Unidad3 Investigaciondeaccidentes

U3
Evaluacin del riesgo laboral

Unidad 3. Investigacin de accidentes
Programa de la asignatura:
U3
Investigacin de accidentes
Ciencias de la Salud, Biolgicas y Ambientales | Tecnologa Ambiental
U3

Unidad3.
Investigacin de
accidentes
Riesgo. Tomada de: https://www.flickr.com
U3

ndice
Presentacin de la Unidad ................................................................................................. 4
Propsitos de la unidad ..................................................................................................... 6
Competencia especfica..................................................................................................... 7
Actividades ........................................................................................................................ 7
3.1. Anlisis de accidentes ................................................................................................ 8
3.1.1. Accidentes y sus efectos .................................................................................... 10
3.1.2. Obtencin de informacin para el anlisis de accidentes ................................... 14
3.1.3. Herramientas para el anlisis de accidentes....................................................... 16
3.2. Medidas de prevencin de accidentes ...................................................................... 21
3.2.1. Inmediata o correctiva ........................................................................................ 21
3.2.2. Preventiva .......................................................................................................... 22
Cierre de la Unidad .......................................................................................................... 23
Para saber ms ............................................................................................................... 24
Fuentes de consulta ........................................................................................................ 25
U3

Presentacin de la Unidad
Bienvenido (a) a la ltima unidad de la asignatura Evaluacin del riesgo laboral, en esta
vers los pasos a realizar en el anlisis de los accidentes.
En el primer subtema 3.1. Anlisis de accidentes conocers algunos conceptos
elementales y algunas de las caractersticas alrededor de los accidentes, as como la
diferencia entre accidente e incidente. Tambin identificars los dos tipos de causas
existentes, bsicas e inmediatas, as como con algunos de los factores tanto personales
como del trabajo que son los responsables de desencadenar las causas del accidente.
Asimismo, para que tengas una idea clara del alcance que un accidente puede tener,
revisars algunos ejemplos de casos reales sobre los cuales trabajars en las actividades.
Conforme avances en el desarrollo del material, te adentrars en parte de la metodologa
importante a seguir para identificar cul es el tipo de informacin que es importante
recolectar en el lugar del accidente a fin de que tengas un panorama amplio de todos los
datos necesarios para identificar las causas del mismo. En este mismo sentido, sabrs de
algunas herramientas tiles en el anlisis de los accidentes, las componentes que las
integran y la manera en que se aplican.
En el subtema 3.2. Medidas de prevencin de accidentes conocers los tipos de medidas
de prevencin que son planteadas para disminuir la probabilidad del accidente. Desde la
medida preventiva, que consisten en el control y evaluacin peridica de toda condicin
de trabajo, hasta la medida correctiva que debe ser aplicada una vez que ya se detect el
origen del problema.
Finalmente, para cerrar la unidad, una vez estudiado el accidente, con la identificacin de
las causas que lo provocaron, el siguiente paso es la determinacin de las medidas
preventivas para evitar que el accidente se vuelva a repetir.
Antes de empezar con el desarrollo de esta unidad, es importante que recuerdes que el
acontecimiento de un accidente en una empresa puede ser considerado como la
evidencia de que an falta trabajo por realizar en lo referente a la evaluacin del riesgo;
ya que justamente lo que se pretende evitar a toda costa es la materializacin del
accidente. Sin embargo, esto tambin representa un rea de oportunidad para ahondar en
el detalle de identificar en que se est fallando. Por supuesto que el ideal es que nunca se
experimenten accidentes ya que, en el peor de los casos, puede haber el riesgo de
prdidas humanas. Es aqu cuando la investigacin del accidente realiza un estudio
profundo del evento para identificar cada una de las causas que pudieran estar
involucradas en el mismo. El objetivo principal es lograr llegar a la raz del accidente, para
U3

eliminarlo y evitar que vuelva a ocurrir, mediante la implementacin de una adecuada

medida de prevencin.
No olvides participar en el foro general de la asignatura, en l podrs compartir tus
expectativas de esta ltima unidad, as como resolver de manera colaborativa las dudas
que surjan. Dirgete con respeto a todos tus compaeros(as) y docente en lnea, realiza
crticas constructivas a las aportaciones de los compaeros(as) y participa activamente
en las discusiones.
U3
Propsitos de la unidad
Al trmino de esta unidad podrs:
Identificar las principales caractersticas de las causas que conllevan a un

accidente, y relacionarlo con los efectos que este puede tener.
Identificar las fallas del sistema que indujeron al accidente y plantear las
medidas de prevencin para reducirlo o eliminarlo.
Analizar la informacin necesaria para la investigacin de un accidente e

identificar la manera en que debe ser utilizada mediante algunas
herramientas para el anlisis del mismo.
U3

Competencia especfica
Analiza las causas de un accidente para determinar medidas de

prevencin a partir de la informacin de un caso especfico.
Actividades
Las instrucciones de las actividades de aprendizaje las podrs

consultar en el espacio Planeacin del docente en lnea, toma en
cuenta que para esta unidades se han generado actividades
colaborativas, individuales, complementarias, autorreflexiones y la
evidencia de aprendizaje.
U3

3.1. Anlisis de accidentes

En el anlisis de los accidentes, una relacin que se debe hacer casi de manera
automtica, es aquella que considera los efectos derivados del accidente y en el
intermedio del proceso accidente-efecto, se encuentra la parte medular de la investigacin
del accidente: el descubrimiento de las causas que lo originaron. Este es el proceso de
mayor importancia, ya que de ah se parte para la toma de decisiones que finalmente se
materializan en medidas de prevencin. La metodologa esencial en el descubrimiento de
las causas parte de la obtencin de la informacin necesaria para el anlisis del
accidente, misma que una vez obtenida deber ser analizada con las herramientas
necesarias para lograr dar con las causas principales y aplicar las medidas de prevencin
correctas.
Dentro de la industria es importante considerar el anlisis de accidentes como una
herramienta fundamental para la seguridad de la misma, ya que un accidente laboral
suele ser resultado de varios factores como el ambiente laboral, condiciones ambientales,
y las conductas de las personas, por lo que el anlisis de un accidente puede ayudar a
prevenir futuros percances.
Un accidente siempre ser visto como un evento indeseado, este se genera bajo
circunstancias propicias y con la combinacin de los factores adecuados para ello. Una de
las caractersticas principales de los accidentes es que las causas que los ocasionan
generalmente son varias; dependiendo de esto, las consecuencias pueden llegar a ser
graves o hasta fatales para la integridad de los trabajadores. Por ello, en el proceso de
analizar un accidente es necesario considerar todos los factores involucrados, tanto los de
mayor como los de menor influencia. La experiencia hoy permite afirmar los siguientes
axiomas de seguridad (Urrego, 2012, p.1):
1. Los accidentes que deterioran la salud e integridad del hombre no suceden, son
causados.
2. La aparicin del accidente siempre ser multicausal.
3. La suma de los incidentes da como resultado un accidente.
4. Las causas de los accidentes pueden ser detectadas y controladas.
5. Lo imprevisible de los accidentes es la lesin.
En la materializacin de un accidente es necesario contar con algn mtodo, donde uno
de los objetivos principales sea la identificacin del suceso que lo origin para controlarlo
y prevenir que se repita. Por ello, la deteccin del fallo en el sistema se torna el objetivo
principal y para lograrlo se debe realizar un profundo anlisis de todas las causas que
intervienen para que de estas se identifiquen las principales sobre las cuales se debe de
trabajar. Si esto se hace correctamente, entonces las medidas preventivas sern las ms
U3

adecuadas y darn solucin al problema; de lo contrario, las medidas sern poco eficaces
o simplemente las equivocadas.
La metodologa aplicada en el anlisis de causas es una de las etapas ms importantes
de la investigacin de los accidentes de trabajo. El insumo primordial para ello es la etapa
de recopilacin de hechos y datos. Cabe mencionar que, aunque es importante considerar
tanto la informacin que se obtenga en entrevistas con las personas allegadas al
accidente, as como la intuicin que el investigador pueda tener y aportar en la
investigacin, esto no debe ser la base que determine cules sern las medidas que se
adoptarn para eliminar o reducir el accidente. Por esto, la persona encargada de llevar a
cabo la investigacin del accidente debe contar con un perfil ad hoc dentro del rea del
trabajo, y su eleccin depender de la manera en que los sucesos se llevaron a cabo y
del tipo de investigacin que ser necesario realizar.
Existen dos clases de investigacin a partir de las cuales se determina quin debe ser la
persona que dirija la investigacin de acuerdo a los sucesos (CREEX, 2009, p.18):
Investigacin de lnea. Se recomienda que se realice en todos los accidentes e

incidentes y debe realizarla el mando directo del rea al que pertenece el
trabajador accidentado ya que es pleno conocedor del trabajo, su ejecucin y por
supuesto, de los trabajadores, junto con el responsable de prevencin de la
empresa.
Investigacin especializada. Esta correr a cargo de un tcnico en prevencin
acompaado por el mando directo del rea al que pertenece el trabajador
accidentado y se realizar en casos especiales o complejos como pueden ser
accidentes graves o mortales o en aquellos casos en los que lo solicite el mando.
La mejor manera de obtener veracidad y objetividad en el anlisis de la informacin

recopilada consiste en que el responsable encargado de la investigacin comience con
las labores correspondientes de forma inmediata en que ha ocurrido el accidente, y
exactamente en el lugar de los hechos. De esta manera, evitar en la medida de lo
posible, crearse un juicio personal de lo que pudo haber ocasionado el accidente; y en su
momento, cuando sea necesaria su aportacin y experiencia se realizar con base en
pruebas tangibles e imgenes obtenidas de los sucesos reales.
En los siguientes subtemas te adentrars en las componentes principales de la
investigacin del accidente, su reconocimiento y sus efectos, la importante obtencin de la
informacin para su anlisis, as como la aplicacin de las herramientas necesarias para
la identificacin de las causas.
U3

3.1.1. Accidentes y sus efectos

En el presente tema identificars algunos grupos en que se clasifican los efectos de los
accidentes y los alcances que stos pueden tener, representados en ejemplos reales de
casos de accidentes industriales. Para ello, primeramente es importante que tengas claro
la diferencia en el manejo los trminos de accidente e incidente. De acuerdo a Azcunaga
(2006, p.23) las definiciones son las siguientes:
Accidente: Cualquier suceso no esperado ni deseado que d lugar a prdidas, que

pueden ser:
- A las personas (accidente con lesin) o prdida de salud.
- A la propiedad (equipos, materiales, proceso (accidente material).
Incidente: Es un suceso no esperado ni deseado que no ha producido prdidas,

pero que bajo circunstancias ligeramente diferentes, podra haber dado lugar a un
accidente.
En la siguiente imagen observa el ejemplo de dos tipos de accidentes e incidente:
Fuente: Azcunaga (2006).
10
U3

Ahora identificas que el accidente puede tener consecuencias graves o fatales, sabes que
este es justamente el acontecimiento que se desea evitar a toda costa ya que sus efectos
son los que finalmente causan el dao material o humano. En el documento de Mardones
(2010, p.9) se encuentra la siguiente definicin el accidente laboral es toda lesin que
sufre una persona a causa de su trabajo y que le produzca lesiones de incapacidad o
muerte. Si existe la presencia de un accidente, es por la simple razn de que detrs de
ello hay una serie de causas; los accidentes nunca sern simples casualidades. De entre
las innumerables causas que pueden ser identificadas en las diferentes reas de
operacin en una empresa, aquellas donde se concentran las causas principales son las
relacionadas con los empleados, equipos, materiales y el ambiente.
Las causas que originan los accidentes se clasifican en bsicas e inmediatas. Las bsicas
comprenden aquellos factores origen, que podran no ser de fcil percepcin, pero que en
conjunto dan pie a las causas inmediatas donde se desencadena enseguida el accidente.
Las inmediatas son justamente las que ocurren momentos antes del evento indeseable y,
generalmente, pueden ser fciles de visualizar. En las causas bsicas se presentan dos
grupos de clasificacin; los factores personales que se generan a partir de la persona y
los factores de trabajo que involucran el diseo, construccin y/o mantenimiento de los
procesos, as como la tecnologa involucrada (Azcunaga, 2006). Ejemplos de estos
factores se muestran en la siguiente tabla:
Factores personales
Factores del trabajo
Falta de conocimiento
Aumento del ritmo de produccin
Incapacidad fsica o mental del
Tecnologa inadecuada de los equipos
trabajador
Incomprensin de la norma, dificultades Diseo, construccin o mantenimiento
en la comunicacin
inadecuado de herramientas y equipos
Falta de valoracin del trabajo, falta de
Normas de compras inadecuadas
buen juicio, negligencia
Baja autoestima, grado de confianza,
Desgaste normal de herramientas o
temor al cambio
equipos
Frustracin, conflictos, testarudez,
Equipos o materiales con baja
atavismo
exigencia de calidad
Fuente: Azcunaga (2006).
Los accidentes de mayor peso y preocupacin son aquellos que ponen en riesgo la vida
humana. Dependiendo de la gravedad del accidente, son los efectos que en los
11
U3

trabajadores pueden tener. Mardones (2010, p.10) agrupa estos efectos de la siguiente
manera:
Los que producen incapacidad temporal

Los que producen invalidez parcial
Los que producen invalidez total
Los que producen gran invalidez
Los efectos de mayor gravedad y con radios de alcance amplio son los que generalmente
se encuentran en el ramo de la industria qumica debido a todo lo que sus reas
operativas implican: sustancias empleadas, condiciones operativas y ambientales de
trabajo, complejidad del sistema de operacin, gran nmero de personal requerido, etc. Lo
anterior, hace de la industria qumica un rea muy vulnerable para que los accidentes que
pudieran ocurrir tengan consecuencias sumamente graves, tal como elevado nmero de
vctimas y heridos, prdidas materiales y graves daos al medio ambiente. Algunos
ejemplos de accidentes industriales con mayor impacto social y sus efectos los puedes
observar en la siguiente tabla.
Principales accidentes industriales
Nombre
Accidente
Flixborough (UK), 1974
Explosin de vapor no
confinada (UVCE) de
ciclohexano
Cubatao (Brasil), 1974
Bola de fuego de gasolina

por fuga de un oleoducto
Seveso (Italia), 1976
Reaccin qumica fuera

de control que provoca el
venteo de un reactor, con
liberacin a la atmsfera
de dioxina
Camping Los Alfaques,

San Carlos de la Rpita
Explosin BLEVE de un
camin sobrecargado de
Efectos
- 28 muertos y cientos de
heridos
- Destruccin completa
de las instalaciones
- Al menos 500 muertos
- Graves daos al medio
ambiente
- Sin muertes
- Evacuacin de ms de
1.000 personas
- Abortos espontneos y
contaminacin del
suelo
- Autoridades
ilocalizables (fin de
semana)
- Las primeras medidas
se tomaron a los cuatro
das
- 215 muertos
- Destruccin completa
12
U3

Principales accidentes industriales

Nombre
(Espaa), 1978
San Juan de Ixhuatepec,
Mxico D.F. (Mxico),
1984
Accidente
propileno al chocar contra
un camping
Numerosas explosiones
de depsitos y tanques de
GLP debidas a una fuga y
posterior explosin no
confinada de GLP
Bhopal (India), 1984
Escape de isocianato de
metilo en una planta de
fabricacin de insecticidas
Guadalajara (Mxico),
1992
Serie de explosiones en la
red de alcantarillado de la
ciudad de Guadalajara por
vertidos incontrolados de
combustible procedente
de la planta de Petrleos
Mexicanos, PEMEX
Efectos
del camping
- Ms de 500 muertos
- Ms de 4.500 heridos
- Ms de 1.000
desaparecidos
- Destruccin masiva de
viviendas
- Efecto domin
procedente de la
primera UVCE
- 3.500 muertes directas
y el mismo nmero de
personas en
condiciones crticas
- Unas 150.000 personas
requirieron tratamiento
mdico
- Efectos a largo plazo:
cegueras, trastornos
mentales, lesiones
hepticas y renales
- La nube txica atraves
una de las vas de
evacuacin
- 190 muertos y 470
heridos
- 6.500 damnificados
- Destruccin de 1.547
edificaciones. Daos en
100 escuelas y 600
vehculos
- Entre 13 y 14
kilmetros de calles
destruidas
Fuente: Grupo Universitario de Investigacin Analtica de Riesgos-GUIAR,

(2013).
13
U3

Para saber ms sobre cada uno de los accidentes

industriales que se muestran en la tabla, consulta la
pgina del Grupo de Investigacin Analtica de
Riesgos, GUIAR (2013), en el apartado de Accidentes
graves, ejemplos histricos.
Ahora que ya cuentas con un panorama general de lo que es el accidente y los efectos
que puede tener, comenzars con el primer paso en la investigacin del accidente; la
recopilacin de los hechos. Tema que estudiars a continuacin.
3.1.2. Obtencin de informacin para el anlisis de accidentes

La obtencin de la informacin de un accidente es indispensable para realizar un anlisis
de accidentes completo y contextualizado.
El primer paso que se debe llevar a cabo una vez ocurrido el accidente, es la obtencin de
la informacin mediante la recopilacin inmediata de los hechos, en el supuesto de que se
cuenta con un trabajador accidentado, entonces es el mando intermedio de este
trabajador al que se le comunica la situacin, en caso de que no haya presenciado l
mismo el accidente.
Enseguida, el mando intermedio dar las instrucciones correspondientes al resto de su
personal a cargo solicitando que el rea sea despejada para evitar el incremento de las
consecuencias. A continuacin, ya sea este mismo mando y/o (recomendablemente) el
tcnico de prevencin de la empresa, deber(n) realizar la recopilacin de informacin.
Entre la informacin necesaria para el anlisis del accidente, se encuentra la entrevista
con el accidentado (si fuera posible), entrevista con testigos, elaboracin de un croquis y
realizacin de fotografas, examinado de mquinas, herramientas y productos que se
estuvieran usando y comprobacin de procedimientos de trabajo, entre otros (CREEX,
2009).
Mediante la recopilacin de toda esta informacin, se buscan dos objetivos particulares:
uno es la completa descripcin del accidente que incluya datos muy concretos como tipo
de accidente, tiempo, lugar, condiciones del material y puesto de trabajo, mtodos de
trabajo, etc.; el segundo, es la reproduccin de las circunstancias lo ms allegado a la
realidad. Con la combinacin de estos dos objetivos se podr obtener un relato
cronolgico de lo sucedido desde el inicio hasta el desencadenamiento (Azkoaga, et al.,
2005).
14
U3

Algunas consideraciones importantes que se deben de hacer al momento de recabar los

datos se presentan en los siguientes criterios que indica Azkoaga y et al. (2005):
Evitar la bsqueda de responsabilidades. Una investigacin tcnica del

accidente persigue identificar causas (factores), nunca responsables. El
encargado de recopilar los datos debe tener siempre presente que su objetivo
principal es dar con las causas que originaron el accidente, se buscan factores y
no personas.
Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y
objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones. Resulta de suma importancia
que la informacin recopilada tenga bases verdicas ya que de lo contrario se
estar armando un paquete de informacin lleno de paja que solamente
complicar el proceso para encontrar las causas principales.
Evitar hacer juicios de valor durante la toma de datos. Los mismos seran
prematuros y podran condicionar desfavorablemente el desarrollo de la
investigacin. Se debe tener la mente clara al momento de realizar este paso ya
que de lo contrario podra interferir en realizar una incorrecta decisin, y limitar la
toma de datos.
Realizar la investigacin del accidente lo ms inmediatamente posible. La
toma de datos deber realizarse en el mismo lugar donde haya acontecido el
accidente, verificando que no se hayan modificado las condiciones del lugar.
Comprobar si la situacin de trabajo en el momento del accidente corresponda a
las condiciones habituales o se introdujo algn cambio ocasional.
Obtener declaraciones. Si es posible del propio accidentado, testigos
presenciales, otros trabajadores que ocupen o hayan ocupado ese puesto de
trabajo, mandos, miembros de la organizacin preventiva de la empresa y
representantes de los trabajadores (delegados de prevencin). Es conveniente
realizar las entrevistas de forma individualizada.
La recopilacin de los hechos debe ser tan minuciosa como sea necesario para identificar
todas las causas posibles. En adelantado, debers saber que toda la informacin que se
haya recabado ser utilizada con ciertas herramientas que se aplican en la investigacin
del accidente. Estas herramientas permiten que se logre organizar de manera grfica toda
la informacin recopilada. De este modo, ser fcil identificar las causas del accidente y
por ende la medida de prevencin planteada ser acertada. En el siguiente subtema
conocers algunas de estas herramientas.
15
U3

3.1.3. Herramientas para el anlisis de accidentes

En el anlisis de accidentes se utilizan ciertas metodologas que guan a los
investigadores a encontrar las causas originales o causas raz de los accidentes. Una
recomendacin que puede ser considerada consiste en utilizar ms de una herramienta
para la investigacin del accidente ya que cada una con su respectiva metodologa de
aplicacin, puede identificar causas diferentes que al integrarlas nos habrn permitido un
listado mayor.
Un ejemplo de estas herramientas es el Diagrama causa-efecto o diagrama Ishikawa,
tambin llamado espina de pescado. La aplicacin de este mtodo termina con la
determinacin de las causas. Evidentemente, el paso siguiente al anlisis causal es la
determinacin e implantacin de las medidas adecuadas (Azkoaga, et al., 2005).
El diagrama de Ishikawa es un mtodo de anlisis de causas que originalmente surgi
para el anlisis de problemas en la industria, y enseguida, su aplicacin se ampli a las
reas de calidad de los procesos, productos y servicios. Esta herramienta puede resultar
til en casos de accidentes graves, donde resulta complicado identificar cules son las
causas principales. En el desarrollo del diagrama, cuyo objetivo principal es agrupar las
diferentes causas que se identificarn, se consideran cuatro aspectos para la
organizacin de las causas. El principal criterio para la determinacin de estos cuatro
aspectos es la influencia que logran tener en el desarrollo de las actividades de los
diferentes puestos de trabajo. Los cuatro aspectos son los siguientes (Azkoaga, et al.,
2005, p.26):
Mtodo: se debe determinar si existe instruccin o procedimiento que especifique

cmo debe desarrollar el trabajo el operario en condiciones de seguridad. Desde la
unidad 1, se dej claro la importancia que tiene el contar con mtodos o manuales
de procedimientos donde se especifiquen todas las condiciones necesarias para la
ejecucin de la tarea en cuestin. En especial, es de suma importancia indicar
cules son las medidas de seguridad y proteccin que el trabajador en turno debe
seguir al pie de la letra.
Persona: se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber
contribuido a que el accidente/incidente haya ocurrido como situacin anmica,
permanencia en el trabajo, falta de informacin, etc. Varios de estos aspectos
pueden ser encontrados en el subtema 3.1.1 Accidentes y sus efectos, donde los
factores personales forman parte de las causas bsicas que originan los
accidentes.
Material: se debe determinar qu equipos de proteccin individual utilizaba el
operario en el momento del suceso, si stos son los adecuados o se deben
mejorar e incluso si es necesario disponer de algn EPI ms para desarrollar la
16
U3

actividad. Lo mismo puede ser para productos y sustancias peligrosas desde el

punto de vista higinico o ergonmico. Los materiales que el trabajador requiere
para el desarrollo de sus actividades las sustancias, las herramientas y los
equipos; se deben considerar las condiciones aptas para la comodidad, y
sobretodo seguridad del trabajador; de lo contrario, se convierten en un foco rojo y
se puede fcilmente relacionar con el aspecto anterior referente a la persona,
donde si el trabajador no logra dominar algunos de estos materiales, repercutir en
su persona, y por ende podra desencadenarse en un accidente.
Mquina/Equipo/Instalacin: se deben determinar todos los factores de la
mquina, equipo o instalacin que durante el proceso de trabajo completo puedan
haber sufrido una variacin y contribuir as a que ocurra el accidente/incidente.
Siempre ser de vital importancia que los equipos e instalaciones se encuentren
en condiciones apropiadas y que reciban el mantenimiento preventivo
correspondiente para evitar cualquier situacin anmala durante su ejecucin.
Al incluir estas cuatro caractersticas en el diagrama, este toma el aspecto de una espina
de pescado. El diagrama es el siguiente:
17
U3

Fuente: Azkoaga y et al. (2005).

En la representacin del diagrama, en la derecha de la hoja se indica el suceso
que ha ocasionado la prdida y desde la izquierda se traza una flecha que divide la
hoja por la mitad. Hacia esta lnea central se dirigen cuatro flechas que agrupan
cada una los cuatro aspectos indicados (mtodo, persona, material, equipo). Las
causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en torno a
cada flecha siguiendo el mismo sistema. Para completar estas causas se puede
utilizar el sistema de los cinco porqus; cada antecedente encontrado al preguntar
por qu se sita en una flecha que segn el nivel se va situando de forma paralela
a la central que va a parar a la flecha principal del aspecto. As, el siguiente
antecedente estar en una flecha paralela a la del aspecto y que termina en la
anterior horizontal, y as hasta llegar a las causas raz en cada rama (Azkoaga y et
al., 2005, p.26).
Otra herramienta importante para el anlisis de accidentes, es la propuesta por James
Reason (1997), quien desarroll un modelo organizacional para explicar los accidentes en
sistemas tecnolgicos complejos, donde plantea que stos no ocurren debido a un error
humano simple sino ms bien de la interconexin de varios factores de causas que se
originan en varios niveles en una organizacin. En este modelo define a los accidentes
organizacionales como situaciones en las cuales las condiciones latentes se combinan de
forma adversa con eventos especficos que disparan otros y con fallos activos cometidos
por individuos o equipos de trabajo en la lnea de fuego de una organizacin para
producir el accidente.
El modelo de Reason se basa en la filosofa de las defensas y/o barreras hacia la
seguridad en sistemas complejos, stos tienen muchas capas o barreras, cada una
diseada para darle soporte a la otra a fin de reducir la probabilidad de un accidente o
desastre. En un mundo ideal todas las capas defensivas estaran intactas no permitiendo
que suceda ninguna penetracin, sin embargo en la realidad estas defensas pueden ser
removidas durante la calibracin, mantenimiento y pruebas, o como resultados de errores
y violaciones. Un ejemplo de esto se ilustra con relacin a los operadores del cuarto de
control del reactor nuclear de Chernobyl quienes removieron capas de defensa con el
objetivo de completar su tarea de probar un nuevo generador de voltaje. En realidad, las
defensas son como porciones de queso suizo que tienen muchos huecos. Observa la
siguiente figura.
18
U3

Fuente: Reason (1997).

La caracterstica de estos huecos es que estn continuamente abrindose, cerrndose y
cambiando de posicin. Normalmente, la presencia de huecos en una porcin no tiene por
qu causar un mal resultado. Sin embargo, cuando los huecos en muchas porciones
(defensas) momentneamente se alinean para permitir una oportunidad de trayectoria
para un accidente, convierten los peligros en un dao al ponerlos en contacto con las
vctimas.
Los huecos en las defensas surgen por dos razones: fallos activos y condiciones latentes.
En general, casi todos los eventos adversos tienen una combinacin de estos dos
conjuntos de factores.
19
U3

Los fallos activos son los actos inseguros cometidos por las personas que estn en
contacto directo con la operacin del sistema. stos pueden tomar una variedad de
formas: resbalones, lapsus, torpezas, errores y violaciones del procedimiento y tienen un
impacto directo y normalmente corto sobre la integridad de las defensas. Retomando el
ejemplo de Chernobyl, los operadores violaron los procedimientos de la planta y apagaron
sucesivamente los sistemas de seguridad creando de esta forma el disparador inmediato
para la explosin catastrfica en el ncleo del reactor.
Las condiciones latentes son los patgenos residentes inevitables dentro del sistema,
que son el resultado de las decisiones que tomaron los diseadores, constructores,
escritores de procedimientos y gerentes. Estas decisiones pueden ser errneas, aunque
no necesariamente, y tienen el potencial de introducir patgenos en el sistema.
Las condiciones latentes pueden permanecer dormidas dentro del sistema por muchos
aos antes de que se combinen con los fallos activos y eventos disparadores o
iniciadores locales para crear una oportunidad de accidente. A diferencia de los fallos
activos, cuyas formas especficas son difciles de prevenir, las condiciones latentes
pueden ser identificadas y remediadas antes de que ocurran los eventos adversos.
Entendiendo esto, se logra tener el potencial de una gerencia ms proactiva que reactiva.
El manejo que se haga de las herramientas para la investigacin del accidente es una de
las actividades ms importantes ya que de esta etapa depender la identificacin correcta
de todas las causas posibles llegando a la causa raz. Una vez identificado la raz del
problema, de ah se parte para proponer las medidas preventivas correctas. En el
siguiente tema estudiars lo relacionado a los tipos de estas medidas.
20
U3

3.2. Medidas de prevencin de accidentes

Una vez que se ha identificado la causa raz del accidente, es ah donde se encuentra el
rea de oportunidad para erradicar dicha causa mediante la implementacin de medidas
que eviten la repeticin del accidente.
El accidente es la materializacin de los riesgos existentes en el lugar. Si el accidente
ocurre es porque hay deficiencias desde la identificacin de los peligros, la evaluacin del
riesgo, y sobre todo la falta de aplicacin de las medidas de prevencin o incluso la falta
de estas. En este sentido, una vez que ocurre el accidente y que enseguida es
investigado, es sumamente importante establecer cules sern las medidas de
prevencin adecuadas para reducir el riesgo y evitar que se repita.
En este sentido, existen dos tipos de medidas: las de accin inmediata y que son
elaboradas para erradicar el riesgo desde que son aplicadas y las preventivas que se
utilizan para el control de las condiciones que pudieran conllevar al suceso del accidente.
3.2.1. Inmediata o correctiva

Dentro de las medidas correctivas, se encuentran aquellas que se aplican en el origen,
una vez que este es detectado; por ejemplo, los resguardos de proteccin que se aplican
en algunos equipos de operacin. Otras medidas planteadas requieren de la buena
organizacin del equipo de trabajo, ya sea para establecer grupos y turnos de trabajo;
dentro de este rubro tambin se considera una buena organizacin y elaboracin de los
procedimientos de trabajo. Otra medida de proteccin correctiva es la colectiva, donde se
hace uso de barandillas, plataformas de trabajo, redes, etc. (Azkoaga y et al., 2005, p.26).
En el caso en que las medidas anteriores, que consideran un alcance ms amplio y
general de la proteccin del rea de trabajo, no sean suficientes para la eliminacin del
riesgo, ser entonces necesario considerar las medidas de proteccin individual del
trabajador. Un ejemplo de esto, se puede ver al considerar la proteccin de un punto de
operacin de una mquina, misma que no es suficiente para eliminar el riesgo de un corte
o golpe al manipular las piezas, por ello se acude a una medida de proteccin individual,
con el uso de guantes de seguridad.
Finalmente, otra de las medidas elementales es la formacin e informacin de los
trabajadores. Toda vez que un riesgo es materializado en un accidente, es importante
mantener informado al trabajador respecto de los riesgos identificados con el objetivo de
que evite, en la medida de lo posible, repetir el accidente, as como aprender de la
leccin.
21
U3

3.2.2. Preventiva
Las medidas preventivas, que ciertamente no son correctivas, se refieren en trminos
generales al control y evaluacin peridica de las condiciones del rea de trabajo para
tener seguridad en que los posibles riesgos son controlados. Por un parte, se puede llevar
a cabo la inspeccin peridica de las condiciones de trabajo en cada uno de los puestos
para cuidar todo cambio introducido al rea tal como la incorporacin de equipos nuevos
de trabajo, la utilizacin de productos qumicos nuevos o incluso alguna reparacin o
mantenimiento que precisamente har que la actividad especfica a realizar salga de la
rutina. Por otra parte, se puede llevar a cabo la inspeccin peridica de las medidas
correctivas que se han establecido para garantizar que estas realmente protejan frente al
riesgo identificado.
Otra medida preventiva consiste en verificar que todo mtodo de trabajo se est
realizando al pie de la letra. Esto aplica especialmente en trabajos de montajes, obras
civiles, construccin y reparaciones, de manera que se debe tener un cuidado meticuloso
del procedimiento que cada una de este tipo de actividades involucre. En especial,
cuando se habla de actividades que implican un riesgo alto, como la descarga de
sustancias peligrosas (lquidos inflamables) o el transvase de las cisternas de los
camiones a los depsitos de almacenamiento.
Un alcance muy importante que pueden tener las medidas preventivas es considerado en
el control de salud de los trabajadores. Se debe monitorear que la salud del trabajador
sea ptima para las actividades que el trabajo le requiera, y de mayor importancia resulta
en los puestos de trabajo donde se maniobran sustancias peligrosas para la salud. Es ah,
donde es necesario saber que las medidas realmente estn manteniendo la salud del
trabajador a salvo, por ejemplo: si el trabajador maneja metales como plomo o mercurio,
se debe exigir la realizacin de anlisis clnicos que detecten la cantidad de estos metales
en el organismo de los trabajadores expuestos.
Para obtener mejores resultados, es recomendable la combinacin de los diferentes tipos
de medidas preventivas, incluso con las medidas correctivas para lograr el mximo nivel
de seguridad y salud para el trabajador y el rea de trabajo.
22
U3

Cierre de la Unidad
La evaluacin del riesgo laboral, si bien debe ser realizada con suma cautela, en algunas
ocasiones se podra estar perdiendo de vista algn detalle (desde la identificacin de los
peligros) dando como resultado final la materializacin del accidente.
Es importante tener claro el proceso que implica la investigacin de los accidentes, desde
conocer las particularidades de las causas bsicas que pueden desencadenar el
accidente hasta la identificacin de cada una de ellas, en forma regresiva, para llegar a la
raz del problema; de ah, ser el punto de partida en la implementacin de las medidas
de prevencin.
Con la informacin que obtuviste en esta unidad, conoces cul es el paso a seguir en el
anlisis o investigacin del accidente. Sabes la importancia de lograr identificar todas y
cada una de las causas que pudieron dar origen al accidente, desde las de menor hasta
las de mayor peso, ya que finalmente cada una de ellas forman la cadena que puede
guiarnos hasta llegar a la raz del problema. Es ah, donde justamente se debe
implementar la medida de prevencin propuesta con el objetivo de evitar que el accidente
ocurra nuevamente.
El ingeniero ambiental, adems de ser un elemento clave en la empresa para el manejo
sustentable de los recursos, la eficiencia energtica y de produccin de los procesos, y la
realizacin de una buena disposicin de cualquier residuo que sea generado, al estar
involucrado en todas las reas tambin debe tener un sentido muy desarrollado de las
debilidades y fortalezas de su rea de trabajo.
Esto con el objetivo de facilitar el proceso de la identificacin de todas las causas posibles
que pudieran producir un accidente, especialmente, cuando se habla de un accidente
ambiental donde la causa puede ser imperceptible pero que puede resultar en un desastre
con efectos devastadores tanto a la poblacin como para la biodiversidad y el medio. Es
de suma importancia realizar una investigacin exhaustiva del accidente para descartar
completamente su repeticin.
23
U3

Para saber ms
En esta seccin se enlistan algunos recursos que te permitirn ampliar los conocimientos
respecto a los temas ms importantes de la unidad. Aqu, podrs consultar su referencia,
y descargarlos de Material de apoyo.
GUIAR (2013). Grupo Universitario de Investigacin

Analtica de Riesgos. Universidad de Zaragoza,
Espaa. Recuperado de
http://www.unizar.es/guiar/1/Accident/Accidentes.ht
m
NTP 442 (1997). Nota Tcnica de Prevencin 442.

Investigacin de accidentes-incidentes:
procedimiento. Instituto Nacional de Seguridad e
Higiene en el Trabajo. Redactor Toms Piqu
Ardanuy. Recuperado de
http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Document
acion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/401a500/ntp_4
42.pdf
24
U3

Fuentes de consulta
1. Azcunaga, L. (2006). Manual prctico para la investigacin de accidentes e

incidentes laborales. Espaa: Fundacin Confemetal. Disponible en:
http://books.google.com.mx/books?id=O5voq0gkT_AC&printsec=frontcover&sourc
e=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false
2. Azkoaga, I., Olaciregui, I. y Silva, M. (2005). Manual para la investigacin de
accidentes laborales. Espaa: OSALAN. Instituto Vasco de Seguridad y Salud
Laborales. Recuperado el 19 de abril de 2016: http://www.osalan.euskadi.net/s94osa0181/es/contenidos/libro/gestion_200510/es_200510/adjuntos/gestion_200510.
pdf
3. CREEX (2009). Gua prctica para la gestin integral de los accidentes de trabajo.
Espaa: Gabinete Tcnico de Prevencin de Riesgos Laborales de la
Confederacin Regional Empresarial Extremea. Disponible en:
http://prl.creex.es/j34/noticias-3/39-gestion-de-la-prevencion/309-guia-practicapara-la-gestion-de-accidentes-de-trabajo
4. Mardones, A. (2010). Accidentes del trabajo y sus efectos. Boletn Laboral.
Recuperado el 19 de abril de 2016:
http://www.boletindeltrabajo.cl/Repositorio/82185%5CAccidentes%20del%20Traba
jo%20y%20sus%20efectos.pdf
5. Reason, J. (1997). Managing the risks of organizational accidents. Estados Unidos:
Ashgate.
6. Urrego, W. (2012). Causas y consecuencias de incidentes y accidentes en el
trabajo. Instituto Tecnolgico Metropolitano: 2012. Disponible en:
http://www.google.com.mx/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=2&
ved=0CC4QFjAB&url=http%3A%2F%2Fmedia.wix.com%2Fugd%2Ff894f5_1ab15
95c40885db7b5a882385cf98621.pdf%3Fdn%3D5%252Bcausas%252Baccidente
%252Btrabajo%252BWILFREDO%252BURREGO%252BREV%252Bnov2011.pdf
&ei=oSsiUojUCO66sAT6noCIAw&usg=AFQjCNHetZY_heeuuQgrJ1ccoSoh3Gk66
w&sig2=lwE1LIIFBu2ZlK3voDE7Aw
25

Unidad3 Investigaciondeaccidentes

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Unidad3 Investigaciondeaccidentes

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

U3

Evaluacin del riesgo laboral

Evaluacin del riesgo laboral

Ciencias de la Salud, Biolgicas y Ambientales | Tecnologa Ambiental

Evaluacin del riesgo laboral

Riesgo. Tomada de: https://www.flickr.com

Ciencias de la Salud, Biolgicas y Ambientales | Tecnologa Ambiental

Evaluacin del riesgo laboral

Ciencias de la Salud, Biolgicas y Ambientales | Tecnologa Ambiental

Evaluacin del riesgo laboral

Ciencias de la Salud, Biolgicas y Ambientales | Tecnologa Ambiental

Evaluacin del riesgo laboral

eliminarlo y evitar que vuelva a ocurrir, mediante la implementacin de una adecuada

Ciencias de la Salud, Biolgicas y Ambientales | Tecnologa Ambiental

Evaluacin del riesgo laboral

Unidad 3. Investigacin de accidentes

Al trmino de esta unidad podrs:

Identificar las principales caractersticas de las causas que conllevan a un

Analizar la informacin necesaria para la investigacin de un accidente e

Ciencias de la Salud, Biolgicas y Ambientales | Tecnologa Ambiental

Evaluacin del riesgo laboral

Analiza las causas de un accidente para determinar medidas de

Las instrucciones de las actividades de aprendizaje las podrs

Ciencias de la Salud, Biolgicas y Ambientales | Tecnologa Ambiental

Evaluacin del riesgo laboral

3.1. Anlisis de accidentes

Ciencias de la Salud, Biolgicas y Ambientales | Tecnologa Ambiental

Evaluacin del riesgo laboral

Investigacin de lnea. Se recomienda que se realice en todos los accidentes e

La mejor manera de obtener veracidad y objetividad en el anlisis de la informacin

Ciencias de la Salud, Biolgicas y Ambientales | Tecnologa Ambiental

Evaluacin del riesgo laboral

3.1.1. Accidentes y sus efectos

Accidente: Cualquier suceso no esperado ni deseado que d lugar a prdidas, que

Incidente: Es un suceso no esperado ni deseado que no ha producido prdidas,

En la siguiente imagen observa el ejemplo de dos tipos de accidentes e incidente:

Fuente: Azcunaga (2006).

Ciencias de la Salud, Biolgicas y Ambientales | Tecnologa Ambiental

Evaluacin del riesgo laboral

Factores del trabajo

Ciencias de la Salud, Biolgicas y Ambientales | Tecnologa Ambiental

Evaluacin del riesgo laboral

Los que producen incapacidad temporal

Flixborough (UK), 1974

Cubatao (Brasil), 1974

Bola de fuego de gasolina

Seveso (Italia), 1976

Reaccin qumica fuera

Camping Los Alfaques,

Ciencias de la Salud, Biolgicas y Ambientales | Tecnologa Ambiental

Evaluacin del riesgo laboral

Principales accidentes industriales

Bhopal (India), 1984

Fuente: Grupo Universitario de Investigacin Analtica de Riesgos-GUIAR,

Ciencias de la Salud, Biolgicas y Ambientales | Tecnologa Ambiental

Evaluacin del riesgo laboral

Para saber ms sobre cada uno de los accidentes

3.1.2. Obtencin de informacin para el anlisis de accidentes

Ciencias de la Salud, Biolgicas y Ambientales | Tecnologa Ambiental

Evaluacin del riesgo laboral

Algunas consideraciones importantes que se deben de hacer al momento de recabar los

Evitar la bsqueda de responsabilidades. Una investigacin tcnica del

Ciencias de la Salud, Biolgicas y Ambientales | Tecnologa Ambiental