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N de Historia Clnica:
Fecha:
Hora:
1 DATOS DE IDENTIFICACIN
NOMBRES:
APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
EDAD:
DOMICILIO ACTUAL:
SEXO:
INSTRUCCIN:
ESTADO CIVIL:
RELIGIN:
N de HERMANOS:
CON QUIEN VIVE:
2 MOTIVO DE CONSULTA - PROBLEMA ACTUAL
Menarquia a los
Experiencia sexuales? Voluntarias u obligadas, satisfactorias o no
Masturbacin
5 ANAMNESIS FAMILIAR Y
PATOLOGICA:
Posicin Familiar:
Las relaciones con el grupo familiar se caracterizan por una mala comunicacin, se reportan 0
patologas de importancia. Estas son____
6 Antecedentes de salud
Enfermedad o accidente patologas
Ha recibido tratamientos fsicos y/o
psicolgicos ultimamente
Usualmente es alegre, triste,
irritable, tmido, agresivo, sociable,
colaborador, estudioso, etc.
Tiene convulsiones o ataques y cae
al piso?
Presenta dolores varios? Donde? Y
en que momento?
7 EXAMENES MEDICOS COMPLEMENTARIOS:
Despus de haber pedido un
chequeo medico general se constato
que el paciente ___ presenta
problemas a nivel orgnico. Y
estos son:___________
8 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
De acuerdo a lo observado en la
entrevista el paciente presenta
sntomas de ___________
INFORME PSICOLOGICO
EMPRESA:
N de HISTORIA CLINICA:
NOMBRES:
APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
EDAD:
DOMICILIO ACTUAL:
SEXO:
INSTRUCCIN:
ESTADO CIVIL:
RELIGIN:
N de HERMANOS:
CON QUIEN VIVE:
0
0
0
12/30/1899
12/30/1899
0
0
0
0
0
0
0
0
ANAMNESIS PERSONAL:
Infancia:
Pubertad y adolescencia:
0
Juventud:
#REF!
ANAMNESIS FAMILIAR Y PATOLOGICA:
0
Relacin con los PADRES:
0
Relacin entre los PADRES:
0
0
ANAMNESIS SOCIAL:
#REF!
ANAMNESIS LABORAL:
#REF!
EXAMEN DE FUNCIONES:
El paciente al momento de la entrevista se encuentra,
Para medir las funciones se aplico el Test Minimental, ms la observacin dando el siguiente estado
global cognitivo en las funciones:
ATENCIN:
CONCIENCIA:
LENGUAJE:
ORIENTACIN:
MEMORIA:
PENSAMIENTO:
EXAMENES MEDICOS COMPLEMENTARIOS:
Despus de haber pedido un
chequeo medico general se constato
que el paciente ___ presenta
problemas a nivel orgnico. Y
estos son:___________
TEST
TEST
DIAGNOSTICO PSICOLOGICO:
ANTECEDENTE:
DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
PRONOSTICO:
RECOMENDACIONES:
PLAN TERAPEUTICO
OBJETIVO
Psiclogo Clnico
METOD TECNI
OLOGI CA
A
RECUR EVALU
SOS
ACIN /
activida
d
lo siguiente:
cin, se reportan 0
lo siguiente:
do el siguiente estado
RESULT
ADOS /
Logros