Nm.

control: 2014 - __________

DATOS PERSONALES DEL MIEMBRO O SOLICITANTE PARA SER MIEMBRO:

Nombre: ________________________________________
Apellidos

Gnero: ___M

___F Edad: ______

Direccin Postal:

_________________________
Nombre

Bautizado en Aguas: ___S ___No (Mes/Ao:__________)

___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
Ciudad: ___________________ Estado _______ Zona Postal ___________________
Direccin fsica:

______________________________________________________

______________________________________________________________________________
Ciudad: ___________________ Estado _______ Zona Postal ___________________
Ocupacin:

______________________________________________________

Lugar de trabajo:

______________________________________________________

Tel. casa:

(_____) ______-______

Cel.: (_____) ______-______

Trabajo:

(_____) ______-______

E-mail: ______________________________

Facebook: ___________________________________
Lugar de nacimiento: _________________________________________________
Fecha de nacimiento: _______/_______/_______

Size Camisa _____

Nombre completo del padre: ____________________________________________

Nombre completo de la madre: _________________________________________
Persona contacto en caso de emergencia: ______________________________
Parentesco: _________________________ Telfono: ____________________________
Formulario de Membresa | 1

Estado marital:
Soltero: ______

Casado: ______ (si es familia reconstituida marcar aqu:______)

Viudo: ______

Divorciado: ______ Separado: ______

Unin libre:______

Lugar del matrimonio: _____________________________________________________

Fecha del matrimonio: _______/_______/_______
Nombre Cnyuge:___________________________________________
Fecha Nac:______/______/_____

Size de Camisa

Tel Cel: (_____) ______-______

____

Nombre de los hijos e hijastros (viviendo en y fuera del hogar) Fecha de Nacimiento

Size de Camisa

_________________________________________

______/______/_____

____

_________________________________________

______/______/_____

____

_________________________________________

______/______/_____

____

_________________________________________

______/______/_____

____

_________________________________________

______/______/_____

____

Otra informacin relevante:

Medicamentos: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Alrgico: ___________________Impedimentos:________________________________
Padecimientos: __________________________________________________________
Organizaciones Cristianas, Cvicas, Sociales, Militares y Profesionales a las que pertenece:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Formulario de Membresa | 2

Habilidades o destrezas:
___lder de grupo

___deportes/recreacin

___secretarial/administrativo

___computadoras

___artes manuales

___sonido

___instrumentos

___video/fotos

___canto

___educacin

___comm telefnica

___viajes locales

___trabajo con grupos

___leer/escribir

___dibujo/pintura

___ingles/otro idioma

___primeros auxilios

___trato con nio(a)s

___artes grficas

___actividades de grupo

Otro: _______________________

Tiempo disponible para asuntos de la iglesia:

Lunes:

________________________

Viernes:

_______________________

Martes:

________________________

Sbado:

_______________________

Mircoles:

________________________

Domingo:

10:30am-2:00pm; ________

Jueves:

________________________

Para uso del Ministerio de Membresa y Vida Fraternal:

Recomendaciones: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Formulario de Membresa | 3