a. Tratamiento psiquitrico. El tratamiento de las psicosis se basa en parte
en las causas de los sntomas. Si existen otras causas (p. Ej., sepsis, trastorno electroltico) debe intentarse eliminarlas por todos los medios. Adems, se deben poner en prctica diversas maniobras de orientacin, entre las que se incluyen frecuentes visitas del personal mdico, ejercicios de orientacin continua (p. ej., Hoy es lunes, uno de diciembre. Usted se encuentra en el hospital en Chapel Hill... ), dejar la habitacin bien iluminada por la noche, ludoterapia y terapia ocupacional regulares y contacto frecuente con la familia. Si el origen del episodio psictico es funcional, al paciente le ir bien que se le apoye y establecer relaciones coherentes. b. Medicacin Antipsictica. Desde luego, el tratamiento de todas las psicosis no depende sin ms del origen de los sntomas; depende tambin de la gravedad del cuadro y de la conducta. Si la conducta del paciente es agitada hasta el punto de interferir en su asistencia, o si experimenta miedo (estrs subjetivo), hay que considerar la administracin de uno de los diversos tipos de medicamentos antipsicticos. No es conveniente usar los tranquilizantes menores, como las benzodiacepinas, en ese momento, porque tendran escaso efecto en los que padeciesen psicosis funcionales y porque tienden a agravar la desorientacin en los efectos de psicosis orgnicas. La eleccin del agente antipsictico que va a usarse depende de las necesidades especiales del paciente (p. ej., sedacin, umbral convulsivo), as como de la familiaridad del mdico con los diversos frmacos disponibles. Debido a que los pacientes de la unidad de quemados estn sometidos a traccin con frecuencia y tienen muy daadas las extremidades, resulta difcil determinar si aparecen signos extrapiramidales, un efecto colateral de los agentes antipsicticos. Debe observarse meticulosamente si aparece tal efecto, y si al cabo de varias semanas de emplear los antipsicticos no puede determinarse si existen o no sntomas extrapiramidales, debe considerarse la posibilidad de usar un agente anticolinrgico (p. ej., 2mg de trihexifenidilo, Artane, por la maana). Alucinaciones. Los fenmenos alucinatorios son experiencias perceptivas en ausencia de estmulos externos. Tales experiencias tienen el impacto de las percepciones reales y se producen de manera espontnea. La presencia de alucinaciones se ha considerado clsicamente como signo de psicopatologa ms bien grave, de psicosis de cualquier origen. En general esto es cierto, pero no siempre, sobre todo en los pacientes de la unidad de quemados 1. Etiologa. En los quemados las alucinaciones pueden tener varios orgenes. Lo que hemos dicho sobre las psicosis funcionales y orgnicas es, ciertamente, aplicable en este caso, pues ambas son causas comunes de alucinaciones. Sin embargo, a menudo existe una tercera causa en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos. Se relaciona con la aparicin de alucinaciones, no como signo de afeccin patolgica, como ocurre en las psicosis, si no como mecanismo defensivo para la adaptacin. Algunos quemados graves y que sufren intensos dolores tienen cierta facilidad para desconectarse psicolgicamente de su situacin mediante fantasas alucinatorias (p. ej., un paciente estuvo creyendo durante la mayor parte de la mitad
de su hospitalizacin que se encontraba pasndolo bien en otra
ciudad).Estos pacientes suelen conservar la orientacin temporoespacial y de su propio cuerpo y suelen cooperar en su tratamiento. Salvo las alucinaciones, pocos datos ms de sus antecedentes o de las exploraciones de su estado mental indican que padezcan psicosis. En esencia, lo mejor es considerar que su estado es adaptativo, y no conviene eliminarlo con psicofrmacos a menos que se convierta en adaptativo. 2. Diagnstico. Los investigadores han intentado distinguir las diversas psicosis y afecciones mentales basndose en el tipo de alucinaciones que producen. Aunque existen discrepancias entre algunos estudios estadounidenses y los estudios de la Organizacin Mundial de la Salud, parece haber gran correlacin entre las alucinaciones auditivas y la esquizofrenia. Adems, dos de los tipos de primer rango de Schneiderian de alucinaciones se observan sobre todo en pacientes con esquizofrenia (es decir, voces y comentarios en directo de terceras personas). Las alucinaciones visuales, aunque ms comunes que las psicosis orgnicas, tambin aparecen en las funcionales. Muchos clnicos han recurrido al contenido de la alucinacin para distinguir entre s sus posibles causas. Por ejemplo las presuntas alucinaciones auditivas que exaltan al paciente suele verse en los enfermos con manta, mientras que las alucinaciones tctiles (p. Ej., bichos recorriendo la piel) son tpicas de las psicosis orgnicas. 3. Enfoque teraputico. Es importante recordar que la presencia de alucinaciones en los pacientes ingresados en la unidad de quemados no justifica por s sola el uso de medicamentos. A los psicofrmacos se recurre cuando las alucinaciones producen miedo o ansiedad o cuando hacen que el paciente se comporte en contra de sus propios intereses. 4.