CAJA DE SEGURO SOCIAL

DIRECCIN EJECUTIVA NACIONAL DE PRESTACIONES ECONMICAS

FORMULARIO PARA EL TRMITE DE PAGO DE ENFERMEDAD
Y/O RIESGOS PROFESIONALES
PARA USO DEL EMPLEADOR
Srvase devolver este formulario a la Caja del Seguro Social despes de contestar las siguientes preguntas:
Colocar el Nmero de Certificado de Incapacidad al cual corresponden las preguntas:
Nombre del Asegurado(a):

N de Cdula:

NS.S.:

Nombre de la Empresa: ___________________________________No. de

Empleador__________________________________
En caso de accidente de trabajo, enfermedad profesional o continuaciones, llene solamente del numeral 5 al 10.
Da

Mes

Ao

1 Cundo ingres el empleado (a) a su empresa?

2. Cuntos das por enfermedad ha tomado este empleado(a) durante los ltimos dos (2) aos anteriores a la fecha de
esta incapacidad?

indique la cantidad de das en nmeros y letras

3. Segn el Artculo 200 del Cdigo de Trabajo o el Artculo 797 del Cdigo Administrativo, Cuntos das an le debe
reconocer la empresa a este empleado(a) del Fondo por Enfermedad a que tiene derecho? Indique la cantidad de das
en nmero y en letras_________________________________________________________________________das.
4. Si el empleado est de vacaciones indique de qu fecha a qu fecha:
Del:

Da:

Mes:

Ao:

Al:

Da

Mes

Ao

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE ESTA DECLARACIN ES CORRECTA

5.El Empleador deber colocar su nombre en letra imprenta

6.Firma autorizada del Empleador o

Representante Legal

7.Cargo

9.Direccin y Telfono:

8.Cdula
10.Fecha:

Nota: Empleados de entidades del Gobierno Central adjuntar copia del resuelto y nota de Contralora General de la Repblica de la Licencia sin Sueldo
concedida e indicar de qu fecha y hasta qu da estar excluido(a) de planilla. Adjuntar nota de la entidad Autonoma, Semi-Autonoma o Municipio

(Para uso exclusivo de la Caja de Seguro Social y la Contraloria General)

Pago a partir del:__________de:________________de:_________________ al_____________________
de ___________________________de:_________________Inclusive
Verificado por:_______________________________Fecha:______________________________
Fiscalizacin:________________________________Fecha:__________________________________________________________
Aprobado por la Comisin de Prestaciones Fecha:______________________________________________________________