Tratamiento de la Tirotoxicosis en el embarazo

Marco terico referencial

La mayora de los autores prefieren los frmacos antitiroideos para el
manejo de las tirotoxicosis hipertiroideas en las mujeres en gestacin,
advirtiendo que el efecto secundario ms frecuentemente observado es la
aplasia cutis, que se presenta con el metimazol, pero que es de muy rara
ocurrencia y no claramente confirmado (<del 1 % de las mujeres en
gestacin que lo usan).
En general, se prefiere el uso de propiltiouracilo debido a la ausencia de
dicho efecto, a la inhibicin de la conversin de T4 a T3 y a la menor unin
de l a las protenas sricas (de importancia mayor en las mujeres lactantes,
en quienes existe un retardo en la excrecin del propiltiouracilo en la leche
materna). Usualmente se recomienda una dosis de 5 mg/kg/da de
propiltiouracilo o de 0.5 mg/ kg/da de metimazol.
La respuesta a la terapia se debe evaluar bioqumicamente cada 2 a 3
semanas mediante la determinacin de la concentracin srica de las
hormonas tiroideas (T4 libre, iT3 libre, T4 libre y T3 libre). En cerca del 30%
de las pacientes, los frmacos antitiroideos se pueden suspender entre las
semanas 32 y 36 de gestacin o aun antes; cuando esto se ha logrado la
paciente debe vigilarse estrechamente y de manera especial en el
postparto. Sin embargo, la suspensin de los frmacos antitiroideos no es
prudente en presencia de bocios grandes, oftalmopata moderada a severa,
una historia larga de evolucin de la enfermedad y cuando habindose
logrado la remisin, ocurre una recada en el mismo embarazo.
En casos seleccionados, de efectos secundarios severos a los frmacos
antitiroideos o de no respuesta a ellos y cuando aparecen signos de
hipotiroidismo fetal (retardo en la edad sea y bradicardia), en pacientes
que reciben frmacos antitiroideos, queda la opcin quirrgica, que siempre
se recomienda que sea realizada en el 2 trimestre del embarazo. La
mayora de los autores consideran que cuando el embarazo cursa con una
tirotoxicosis hipertiroidea y ella no se controla en el primer trimestre con
mximo 300 mg/da de propiltiouracilo o 20-30 mg/da de metimazol, debe
considerarse la opcin quirrgica. Una ventaja de los frmacos antitiroideos
es que ellos al atravesar la barrera placentaria previenen el hipertiroidismo
fetal y neonatal en madres con ttulos altos de anticuerpos estimuladores
del receptor de TSH. El principal riesgo con estos frmacos es el de inducir
hipotiroidismo en el feto, el cual no se puede prevenir con la administracin
concomitante de levotiroxina ni con triyodotironina, ya que como se anot
antes, ellas atraviesan la placenta humana muy lentamente y de manera
parcial. De ah que el uso de frmacos antitiroideos en el embarazo debe
hacerse con un buen juicio clnico, utilizando la menor dosis que mantenga
eutiroidea a la paciente, manteniendo la T4 libre y si es posible, la TSH
dentro de concentraciones sricas normales; advirtiendo que hasta en un
25% de los pacientes con tirotoxicosis nunca se obtiene la normalizacin de
la TSH y por eso en ellos, las dosis altas de frmacos antitiroideos para
tratar de conseguir una TSH normal es inaceptable porque induce un
descenso de la T4 libre que sita a la madre y al feto en un estado
hipotiroideo. Una buena recomendacin es mantener el iT4 libre y la T4
libre, en el tercio superior del rango normal de sus concentraciones sricas.
En general se acepta que el riesgo de hipotiroidismo neonatal por frmacos
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antitiroideos se evita, si en las ltimas semanas de la gestacin se

administran menos de 200 mg de propiltiouracilo o menos de 20 mg de
metimazol.

Finalmente, el uso de beta-bloqueadores en el embarazo se ha

desestimulado debido a los reportes de retraso en el crecimiento
intrauterino y por el riesgo de depresin respiratoria neonatal; sin embargo,
no se contraindica su uso y cuando es necesario utilizarlos en pacientes
muy sintomticas, se recomienda el propanolol a una dosis de 20 a 40 mg
cada 6-8 horas o el atenolol 25 a 50 mg cada 12 horas. Su uso debe ser por
el perodo ms corto posible y son de gran utilidad para la preparacin de
las pacientes que sern llevadas a ciruga. El 131I nunca debe ser usado en el
embarazo y por esto toda mujer en edad frtil a la que se le vaya a
administrar dicho compuesto, primero debe realizrsele una prueba de
embarazo.
El uso de frmacos antitiroideos no contraindica la lactancia y como se
anot, se prefiere el uso del propiltiouracilo porque slo pasa mnimas
cantidades a la leche materna. Sin embargo, el metimazol, que es secretado
en mayor cantidad, slo alcanza concentraciones bajas en la leche materna
y por eso no se contraindica su uso. En cualquiera de los casos, no se debe
exceder la dosis de 150 mg de propiltiouracilo y de 10 mg de metimazol,
ambas drogas se deben administrar de manera fraccionada, luego de
episodios de lactancia materna y se recomienda vigilar peridicamente el
estado tiroideo del lactante, mediante determinaciones bioqumicas sricas
de T3, T4, y TSH.

Indicaciones teraputicas

1. Antitiroideo : Propiltiouracilo, 5 mg/kg/da , VO

2. Control de la respuesta a la terapia: A las 2 semanas de la consulta T4
libre, iT3 libre, T4 libre , T3 libre y TSH, el objetivo es mantenerlo en los
rangos normales con la terapia anti tiroidea
3. Propanolol, 20 a 40 mg cada 6-8 horas
4. Opcin quirrgica : En presencia de :
Efectos secundarios severos a los frmacos antitiroideos
De no respuesta a ellos
Signos de hipotiroidismo fetal (retardo en la edad sea y bradicardia),
Sea realizada en el 2 trimestre del embarazo