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Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 SEMIOLOGIA

SEMIOLOGIA

2016

Arlindo Ugulino Netto.


SEMIOLOGIA DO APARELHO RESPIRATRIO APLICADA
O sistema respiratrio costuma ser dividido em trato respiratrio superior (compartimento nasofarngeo) e trato
respiratrio inferior (com os compartimentos traqueobrnquico e alveolar). A estrutura que marca a diviso de ambas as
partes a glote.
Vias respiratrias superiores: fossas nasais, nasofaringe, orofaringe e laringe. Estas vias, alm de servirem
como conduto areo, desempenham um papel de condicionador do ar inspirado, fazendo com que ele chegue
aos locais das trocas gasosas numa temperatura de aproximadamente 37C.
Vias respiratrias inferiores: compreendem a traqueia e a rvore brnquica ou ductos alveolares e alvolos. A
a
traqueia localiza-se anteriormente ao esfago e se bifurca, em nvel da 4 vrtebra torcica (nvel
correspondente ao ngulo de Louis ou snfise manbrio-esternal), dando origem aos dois brnquios
principais, um direito (mas vertical, menor e mais calibroso) e um esquerdo (mais horizontal, maior e menos
calibroso). O esporo formado por essa diviso chamado de carina da traqueia. Cada brnquio principal se
divide em brnquios secundrios que correspondem a cada lobo do pulmo (3 lobos no direito e 2 no esquerdo).
Os pulmes so dois rgos areos de parnquima elstico localizados nas cavidades pulmonares,
bilateralmente ao mediastino. O pulmo direito apresenta 3 lobos (superior, mdio e inferior) e o esquerdo, 2 lobos
(superior e inferior). Cada lobo dividido em segmentos menores: os segmentos broncopulmonares, que apresentam
forma piramidal, com a base voltada para a periferia e o vrtice para o hilo.
A pleura uma estrutura nica e contnua com dois folhetos. O folheto parietal reveste a face interna da
parede torcica aderindo-se aos arcos costais, graas a um tecido msculo-ligamentoso (fscia endotorcica).
Chegando ao hilo, reflete-se sobre si mesma (pleura mediastnica) fixando-se ao pulmo, quando adquire, ento, o nome
de pleura ou folheto visceral. Este folheto insinua-se entre os lobos formando as cissuras. O espao entre os dois
folhetos pleurais virtual e banhado por uma serosidade num ambiente de presso negativa.
1

OBS : Circulao pulmonar. A circulao pulmonar compe-se de dois sistemas: a grande (circulao geral, realizada
pela artria pulmonar) e pequena circulao (circulao prpria, realizada pelas artrias brnquicas). A artria pulmonar
conduz sangue venoso do ventrculo direito aos capilares alveolares. As artrias brnquicas so ramos diretos da aorta
torcica e responsveis pela nutrio dos pulmes, especialmente em suas pores mais centrais.

RESPIRAO
A respirao compreende quatro processos, cuja finalidade a transferncia de O 2 do exterior at o nvel celular
e a eliminao de CO2, transportado no sentido inverso:
Ventilao pulmonar: a ventilao pulmonar tem por objetivo levar o ar at os alvolos, distribuindo-o
adequadamente.
Trocas gasosas: por diferena de presso parcial dos gases envolvidos (O 2 e CO2), no alvolo e no sangue,
ocorre a passagem dos mesmos atravs da membrana alvolo-capilar.
Transporte sanguneo dos gases: a circulao sistmica promove a distribuio perifrica do oxignio e a
extrao do CO2, havendo a participao de mltiplos mecanismos, tais como captao de O 2 pela hemoglobina,
sistema tampes, alm de outros.
Respirao celular: a etapa terminal de todo o processo e sua finalidade maior.
VENTILAO
o processo pelo qual o ar chega at os alvolos, distribuindo-se
adequadamente, para que possa entrar em contato com os capilares
pulmonares, onde se faro as trocas gasosas. A ventilao ocorre por ao
da musculatura respiratria, que para isso, contraem de forma adequada
e coordenada, de modo a aumentar ou reduzir o volume da cavidade
torcica.
A inspirao um processo ativo que depende fundamentalmente
da contrao do diafragma e de outros msculos denominados acessrios:
intercostais externos, paraesternais, escalenos, esternocleidomastoideo,
trapzios, peitorais e os msculos abdominais.
A expirao passiva, realizada pela fora de retrao elstica dos
pulmes pelo relaxamento dos msculos inspiratrios.

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A ventilao normalmente mantida sob o controle dos centros respiratrios no bulbo. Diferentes doenas
podem afetar a ventilao medida que:
Aumentem a carga de trabalho dos msculos respiratrios repentinamente (Ex: asma brnquica aguda);
Aumentem o trabalho da respirao pela obstruo ao fluxo de ar (Ex: doena pulmonar obstrutiva crnica);
Doenas neuromusculares em que as funes dos msculos respiratrios estivessem comprometidas (Ex:
poliomielite; Guillain-Barr, miastenia grave).
RELAO VENTILAO/PERFUSO
Em um indivduo normal, na posio ortosttica, encontra-se predomnio de perfuso sangunea nas bases
pulmonares, que diminui gradativamente em direo aos pices. Assim como a perfuso, a ventilao tambm no
uniforme, havendo evidncias de ser menor nos alvolos dos pices do que nas bases pulmonares.
As alteraes da relao ventilao/perfuso podem ser:
Efeito shunt: o alvolo est hipoventilado e normalmente perfundido.
Shunt: o alvolo no est ventilado, mas continua perfundido.
Efeito espao-morto: seria o volume de ar alveolar que no participa das trocas gasosas na hipoperfuso do
alvolo, que, no entanto, est normoventilado.
Espao-morto: alvolo no-perfundido, porm ventilado.
A soma do espao-morto anatmico com o efeito espao-morto e o espao-morto alveolar e denominada
espao-morto fisiolgico, este representando o volume de ar que inspiramos mas que no participa de trocas gasosas.
DIFUSO
Difuso um mecanismo pelo qual um gs se movimenta de uma regio para outra. um processo passivo,
pois os gases respiratrios difundem-se de regies de presses mais altas para regies com presses mais baixas. O
mecanismo da difuso est deficiente em pulmes enfermos.

ANATOMIA CLNICA
O estudo da anatomia clnica pulmonar inclui a projeo dos pulmes na parede do trax, a determinao de
linhas e a delimitao de regies torcicas.
PROJEO DOS PULMES NA PAREDE TORCICA
Os pices pulmonares ultrapassam de 3 a 4 cm a borda superior das clavculas, alcanado assim, a raiz do
pescoo. O volume do pice direito ligeiramente menor que o do esquerdo e est mais prximo da traqueia.
H alguns pontos de referncia no trax que merecem ser assinalados:
ngulo de Louis: constitudo por uma salincia transversal que se nota na juno do manbrio do esterno com
o corpo do esterno, correspondente articulao da 2 costela. No dorso, o ngulo de Louis projeta-se na altura
da 4 vrtebra torcica.
ngulo de Charpy (ngulo epigstrico): formado pelas duas rebordas costais, servindo para caracterizar o
bitipo. Corresponde ao encontro das costelas inferiores com a poro inferior do corpo do osso esterno.
Vrtebra proeminente: eminncia cutnea na face inferior do dorso do pescoo produzida pelo processo
espinhoso da 7 vrtebra cervical. Marca o local em que os pices pulmonares se projetam na parede torcica.
A contagem das costelas e dos espaos intercostais faz-se de cima pra baixo, seguindo-se a linha paraesternal.
Como o ngulo de Loius sempre corresponde 2 costela, logo abaixo dele est o 2 espao intercostal. Alm desta
referncia, como a primeira costela e o 1 espao intercostal so encobertos pela clavcula, o 2 espao intercostal situase logo abaixo da clavcula.
LINHAS TORCIAS VERTICAIS
Excetuando-se a linha mdio-esternal e a linha mdio-espinhal ou espondileia, todas as outras so duplas,
havendo uma em cada hemitrax:
Linha mdio-esternal: traada no plano mediano, no meio do esterno, dividindo os dois hemitrax;
Linha esternal: direita e esquerda, que tangencia as bordas do osso esterno.
Linha paraesternal: equidistante entre a linha esternal e a hemiclavicular
Linha hemiclavicular: tambm denominada linha mamilar, a vertical traada a partir do ponto mdio da
clavcula
Linha axilar anterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega anterior da axila, separando a regio anterior do
trax das regies laterais
Linha axilar mdia: vertical equidistante entre as linhas axilares anteriores e posteriores
Linha axilar posterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega posterior da axila. Separa as regies laterais do
trax da regio posterior.

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Linha escapular: a linha que acompanha a borda medial da escpula, estando o paciente com os membros
superiores pendentes.
Linha paravertebral: a tangente borda lateral das vrtebras
Linha espondileia (linha vertebral ou mdio espinhal): passa pelos processos espinhosos das vrtebras dorsais.

LINHAS TORCIAS HORIZONTAIS


Linhas claviculares superiores: correspondem s bordas superiores das clavculas
Linhas claviculares inferiores: correspondem s bordas inferiores das clavculas
Linhas das terceiras articulaes condroesternais: linhas horizontais que passam pelas sextas articulaes
condroesternais, direita e esquerda.
Linha escapular superior: tangencia a borda superior da escpula.
REGIES DO TRAX
Anterior: regio supraclavicular; regio clavicular; regio infraclavicular; regio mamaria; regio inframamria;
regio supra-esternal; regio esternal superior; regio esternal inferior.
Lateral: regio axilar; regio infra-axilar
Posterior: regio supra-escapular; regio supra-espinhal; regio infra-espinhal; regio interescapulovertebral;
regio infra-escapular.

ANAMNESE
A anamnese a parte mais importante da observao clnica. O examinador obtm informaes dos sintomas
apresentados pelo paciente e em algumas oportunidades, com a precisa coleta de dados e a ajuda do exame fsico,
pode estabelecer o diagnstico da doena sem a necessidade de exames complementares.
Durante a anamnese, deve-se evitar citar diagnsticos (exceo aos antecedentes), porque o paciente pode ter
sido erroneamente rotulado como portador de alguma doena por informaes equivocada prvia e isso pode levar a um
falso raciocnio para a elucidao diagnstica. A anamnese deve ter o seguinte roteiro:
IDENTIFICAO
A identificao possui mltiplos interesses. O primeiro deles de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber
o nome de uma paciente indispensvel para que se comece um processo de comunicao em nvel afetivo. So
obrigatrios os seguintes interesses:
Nome, idade, sexo, cor (raa: branca, parda, preta), estado civil, profisso (atual e anteriores), local de trabalho,
naturalidade, residncia. Data da internao, enfermaria, leito, Hospital.
Cada um dos itens da identificao tem o seu devido valor semiolgico. A idade, por exemplo, fundamental na
histria clnica para diferenciarmos um paciente que se queixa de chiado, o qual pode ser portador de asma (se for um
jovem) ou um DPOC (para pacientes mais idosos).
O sexo pode interferir at mesmo no conhecimento dos hbitos de vida do paciente. Se uma mulher fuma a
mesma quantidade de cigarros que um homem ao longo de sua vida, ela ter um risco de desenvolver DPOC muito
maior do que ele.
QUEIXA PRINCIPAL E DURAO
Trata-se de um registro objetivo e simples do principal sintoma que fez com que o paciente procurasse o mdico.
Este sintoma pode ser relatado com as prprias palavras do paciente, sendo importante a descrio da durao desta
queixa. A partir da, ser desenvolvida a cronologia desses sintomas, com a construo da terceira parte da anamnese.
HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA)
Esta fase fundamental na observao clnica. Os sintomas devem ser obtidos nos mnimos detalhes. Para se
obter uma HDA simples, deve-se lembrar de algumas regras fundamentais a seguir:
Determine o sintoma-guia;
Explore: incio do sintoma (poca, modo, causa desencadeante), durao, caractersticas do sintoma na poca
em que teve incio (carter do sintoma; localizao corporal e irradiao; intensidade; fatores desencadeantes,
de piora ou de melhora; relao da queixa com funes do organismo), evoluo, repercusses do problema
sobre a vida do paciente, relao com outras queixas, situao do sintoma no momento atual;
Use o sintoma-guia como fio condutor da histria e estabelea as relaes das outras queixas com ele. Use a
ordem cronolgica;
As perguntas formuladas devem ser simples, acessveis e de acordo com o nvel cultural de cada doente;
As informaes prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos tcnicos (mdicos), mas, em certas
ocasies, ser lcito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a
um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente;
Anote tambm nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doena;

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Quando possvel, permita que o paciente conte sua histria como deseja e saliente os aspectos que ele
considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A histria deve
ser narrada pelo prprio doente, sempre que possvel, ou por intermdio de um responsvel, no caso de doentes
impossibilitados de falar, fato esse que dever ser anotado.

INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO
Nesta parte da observao clnica, que complementa a HDA, feito um interrogatrio sistemtico em busca de
possveis sintomas que no foram nela diretamente localizados. um interrogatrio dirigido, indagando-se sobre
sintomas e sinais mais frequentes em cada um dos sistemas. Nas doenas do aparelho respiratrio, os principais a
serem pesquisados so: tosse, chiado (sibilncia), dispneia, dor torcica, expectorao, rouquido, hemoptise e vmica.
TOSSE
A tosse o mais importante e o mais frequente sinal respiratrio. Segundo um provrbio latino: amor e a tosse
nunca se podem esconder. A tosse define-se como um mecanismo que envolve uma inspirao rpida e profunda,
seguida do fechamento da glote, contrao dos msculos expiratrios, terminando com uma expirao forada, aps
abertura sbita da glote.
A tosse consiste em um mecanismo de reflexo de defesa das vias respiratrias, as quais reagem aos irritantes
ou procuram eliminar secrees anormais, sempre com o objetivo de manter permeveis. Contudo, pode tornar-se
nociva ao sistema respiratrio, em virtude do aumento da presso na rvore brnquica, que culmina na distenso dos
septos alveolares.
A tosse resulta de estimulao dos receptores da mucosa das vias respiratrias. Tais estmulos podem ser de
natureza inflamatria (hiperemia, edema, secrees e ulceraes), mecnica (poeira, corpo estranho, aumento ou
diminuio da presso pleural como ocorre nos derrames e nas atelectasias), qumicas (gases irritantes) e trmica (frio
ou calor excessivo). As principais patologias que causam tosse so: asma, refluxo gastroesofgico, bronquites,
pneumonias, medicamentos (inibidores da ECA), adenoides, faringites, laringites,
Quanto aos seus mecanismos, sabe-se que as vias aferentes partem das zonas tussgenas indo at o bulbo,
mediadas por fibras aferentes viscerais gerais do nervo vago. Este estmulo carreado at o centro da tosse, localizado
no bulbo, de onde partem fibras que estimulam os ncleos e os nervos que promovem o componente eferente deste
mecanismo: os estmulos dirigem-se glote e aos msculos expiratrios via nervo larngeo recorrente (responsvel pelo
fechamento da glote), pelo nervo frnico e pelos nervos que inervam os msculos expiratrios.
Semiologicamente, deve-se avaliar a tosse por meio dos seguintes parmetros:
Frequncia
Intensidade
Durao (aguda ou crnica)
Tonalidade
Presena ou no de expectorao (seca ou mida)
Relaes com o decbito
Perodo do dia em que maior sua intensidade (diurno, noturno ou diuturno)
Fenmenos que acompanham: vmito (por compresso gstrica e/ou excitao do centro bulbar do vmito),
tonturas e sncopes (nas crises de tosse, por diminuio do fluxo sanguneo cerebral).

A tosse pode ser classificada por meio dos seguintes pontos:


Durao:
o Aguda: menor que 3 semanas.
o Crnica: maior que 3 semanas.
Produo de secreo:
o Seca: quando no apresenta secreo. intil e malfica, causando apenas irritao das vias
respiratrias. Tm como causas mais frequentes as doenas pleurais, traquetes, insuficincia cardaca
e asma brnquica. Pode ser provocada ainda por medicamentos inibidores da enzima conversora da
angiotensina (ECA).
o Produtiva ou mida: acompanhada de secreo, no devendo nesses casos ser combatida com
medicamentos, por ter um papel de defesa. O catarro pode ser formado como resposta a qualquer
agresso feita mucosa brnquica por agente fsico, qumico ou infeccioso. Na anlise da expectorao,
importante saber: quantidade, aspecto, cheiro, presena de vmica e/ou hemoptise. A toalete
brnquica matinal a eliminao frequente de grande quantidade de catarro pela manh e pode ocorrer,
por exemplo, em bronquiectasias e bronquite crnica.

OBS : Outros tipos de tosse:


Tosse-sncope: aps crise intensa de tosse, resulta na perda de conscincia;
Tosse bitonal deve-se a paresia ou paralisia de alguma das pregas vocais, que pode significar comprometimento
do nervo larngeo recorrente.

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Tosse rouca prpria da laringite crnica, comum nos fumantes;


Tosse reprimida aquele que o paciente evita, em razo da dor torcica ou abdominal que ela provoca, como
acontece no incio das pleuropneumopatias.

CHIADO OU SIBILNCIA
Som musical semelhante a um miado de gato, tambm conhecido como sibilncia, que ouvido durante a
respirao e ocorre nas obstrues de traqueia, nos broncoespasmos, nos edemas ou na obstruo de vias areas.
uma importante informao, que deve ser automaticamente interrogada quando o paciente referir dispneia,
com ou sem tosse, ou situaes de desconforto respiratrio.
Variaes do chiado podem ocorrer, como, por exemplo, a cornagem, decorrente de uma dificuldade inspiratria
provocada pela diminuio do calibre das vias respiratrias na altura da laringe e que se manifesta como um rudo,
estridor, referido pelo paciente como um guincho, podendo ser permanente ou episdico.
As principais causas de sibilncia so asma, DPOC, bronquite aguda e crnica, congesto pulmonar. Atente
que: nem tudo que sibila asma; nem toda asma, sibila!
EXPECTORAO
Na maioria das vezes, a expectorao costuma ser consequncia da tosse classificada como produtiva. As
caractersticas semiolgicas da expectorao que devem ser avaliadas so: Volume; Cor (quando amarelarada, sugere
infeco bacteriana; quando de aspecto mucoide, origem alrgica; quando serosa, sugere origem viral; com sangue,
sugere fatores associados como tuberculose); Odor (infeces por bactrias anaerbias geram escarros com odor
ptrido e colorao escura, por exemplo); Transparncia; Consistncia.

A expectorao na tuberculose pulmonar, na maioria das vezes, contm sangue desde o incio da doena.
Costuma ser francamente purulenta, com aspecto numular, inodora e aderindo s paredes do recipiente.
No incio das pneumonias bacterianas, no existe expectorao ou ela discreta. Aps algumas horas ou dias,
surge uma secreo abundante, amarelo-esverdeada, pegajosa e densa. Nesta fase, pode aparecer escarro hemoptoico
vermelho-vivo ou cor de tijolo. Nas pneumonias por bacilos Gram-negativos, a expectorao adquire aspecto de geleia
de chocolate.
DOR TORCICA
A dor torcica um importante sintoma que frequentemente leva o paciente ao mdico. Pode ser ou no
acompanhada de outras manifestaes respiratrias. O parnquima pulmonar e a pleura visceral no transmitem
sensaes dolorosas para o crebro, mas a pleura parietal, sim.
A dor pode ser referida ou irradiada, proveniente de um rgo no-torcico. Quando o paciente capaz de
descrever bem uma dor, est contribuindo com uma preciosa informao diagnstica. Os aspectos semiolgicos a serem
avaliados quanto dor torcica so: Localizao; Irradiao; Qualidade; Intensidade; Durao; Evoluo; Fatores
desencadeantes, agravantes e de melhora; Manifestaes concomitantes.
As causas mais frequentes de dor torcica so:
Parede torcica: muscular, ssea, nevrlgica (como na herpes zoster), etc.;
Mediastinal: miocrdio, pericrdio, tumores, pneumomediastino, etc.;
Pleuropulmonar: pleuris, pneumotrax, tumores, pneumonias, etc.;
Digestivas: esofagite, lceras, colecistite, pancreatite, doena do refluxo;
Psicognicas.
A isquemia do miocrdio manifestada pelo quadro de angina do peito ou de infarto do miocrdio, as pleurites, as
alteraes musculoesquelticas, as disfunes do esfago e as afeces pericrdicas so as causas mais comuns de
dor torcica.
Nas doenas pleuropulmonares, a dor geralmente desencadeada ou piora com a tosse e a inspirao, no
irradiada, nem sempre o decbito sobre lado da dor traz alvio e, s vezes, acompanhada de dispneia, tosse e febre
nas infeces.

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As pleurites apicais referem dor no pescoo e nos ombros. Na pleurite diafragmtica, o paciente no consegue
definir com preciso o local da dor, se torcica ou abdominal. Em muitos casos de pleurite, quando a dor acontece,
surge dispneia: o derrame que se instalou.
A dor no pneumotrax espontneo benigno dos jovens inconfundvel: sbita, aguda e intensa. O paciente
quase sempre a compara a uma punhalada. Acompanha-se de dispneia.
O infarto pulmonar cortical, parietal ou diafragmtico, provoca dor muito parecida com as pleurites e das
pneumonias.
DISPNEIA
Dispneia a dificuldade para respirar, de modo que a respirao feita com esforo ou desconforto, podendo o
paciente ter ou no conscincia desse estado. A dispneia, para ser diagnosticada, deve apresentar sinais evidentes
como as tiragens, em que o paciente faz tanto esforo para respirar que causa um abaulamento entre os msculos
acessrios e entre as costelas. A dispneia pode ser objetiva (quando h a presena de tiragens) ou subjetiva (quando
apenas o paciente relata). Podemos classific-la quanto:

Cronologia:
o Aguda: asma, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) agudizada, pneumonia, pneumotrax, TEP,
derrame pleural.
o Crnica (mais de 30 dias): uma histria detalhada ajuda na investigao das causas: alergias (asma),
ricos ocupacionais (silicose, asbestose, asma ocupacional), tabagismo (DPOC), drogas anorticas
(hipertenso pulmonar), contato com pssaros (pneumonia de hipersensibilidade), alm de cardiopatias.

Decbito e esforo:
o Dispneia aos grandes esforos, mdios esforos e aos pequenos esforos
o Dispneia de repouso: comum na asma
o Ortopneia: dispneia que impede o paciente o paciente de ficar deitado e o obriga a assentar-se ou ficar
de p para obter algum alvio.
o Trepopneia: a dispneia que aparece em determinado decbito lateral, como acontece nos pacientes
com derrame pleural que se deitam sobre o lado so.

A dispneia pode ser desencadeada por esforos (mnimos, pequenos, mdios ou grandes), ser paroxstica
(crises de broncoespasmo), suspirosa (distrbios neurovegetativos) ou de repouso (doenas pulmonares avanadas,
como DPOC, fibroses e tumores).
As causas da dispneia podem ser dividas em atmosfricas, obstrutivas, pleurais, traco-musculares,
diafragmticas, teciduais, cardacas (ICC) ou ligadas ao sistema nervoso central. Tosse, expectorao e chiado no peito
so sintomas que podem diferenciar causas cardacas de pulmonares.
HEMOPTISE
Hemoptise a eliminao de sangue vermelho vivo, arterializado, pela boca, passando atravs da glote. Em
outras palavras, a eliminao de sangue oriundo das vias areas. O sangue pode ser proveniente das vias
respiratrias, do parnquima pulmonar, de vasos pulmonares e de outras regies. Trata-se de uma importante
informao que pode por si s direcionar o diagnstico para determinadas doenas.
As causas de hemoptise so vrias, mas as mais frequentes so: tuberculose pulmonar, bronquiectasias,
tumores de pulmo e tromboembolismo pulmonar.
As hemoptises originadas nas artrias brnquicas so em geral macias, em que o sangue pode ser recente ou
no, saturado ou no. Quando o sangue provm de ramos da artria pulmonar, seu volume costuma ser menor ( o que
ocorre nas pneumonias e broncopneumonias).
VMICA
Vmica a eliminao no-usual e mais ou menos brusca, atravs da glote, de uma quantidade abundante de
secreo muco-purulenta de odor ptrido. Pode se nica (como ocorre no abscesso pulmonar) ou fracionada (como nas
bronquiectasias), proveniente do trax ou do abdome.

ANTECEDENTES PESSOAIS
Um roteiro sistematizado facilita a investigao de eventos passados que possam ajudar no diagnstico clnico
do processo mrbido.
INVESTIGAO DA INFNCIA E MOLSTIAS PRVIAS
Condies de nascimento, sintomas respiratrios, infeces, coqueluche, sarampo complicado, traumas e
cirurgias devem ser indagadas pelo examinador.

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Essas informaes podem ser de grande utilidade para estabelecer um diagnstico clnico. Devem ser
lembrados infeces respiratrias de repetio, tuberculose, pneumotrax, pneumonias, broncoespasmos, cirurgias,
traumas, etc.
HBITOS E VCIOS
O principal hbito de vida que deve ser questionado pelo examinador a prtica do tabagismo, que est
relacionada a mltiplas doenas pulmonares. Deve-se questionar a quantidade de cigarros ou maos (que contm 20
cigarros) que o paciente fuma, em mdia, por dia, a idade do incio do vcio e, se for o caso, a idade do trmino do vcio.
3
Mais importante ainda, a determinao do ndice anos-maos (ver OBS ).
O alcoolismo leva desnutrio, que pode ser um fator de risco para a DPOC, infeces, etc. As doenas
pulmonares associadas AIDS tornam necessria uma pesquisa sobre os hbitos sexuais e o uso de drogas ilcitas pelo
paciente.
3

OBS : ndice anos-maos. Saber apenas se o paciente fuma ou no, tem muito pouco valor semiolgico. necessrio
determinar a quantidade de anos que o paciente tem o hbito do tabagismo e quantos maos ele fuma por dia, em
mdia. Com isso, sabendo que um mao de cigarros tem 20 unidades, o ndice anos-maos pode ser determinado pela
seguinte relao:
1

Ex : Um paciente refere que fumou 10 anos de sua vida, cerca de 3 maos por dia. Seu ndice 30 anos-mao.
2
Ex : Um paciente refere que fumou desde os 10 anos at os 50, cerca de 10 cigarros por dia. Tem-se, portanto,
que ele fumou meio mao durante 40 anos. Portanto, temos um ndice de 20 anos-mao.
ANTECEDENTES OCUPACIONAIS
As exposies intensas e prolongadas a poeira e produtos qumicos ocupacionais (vapores, fumaas) podem
causar DPOC, assim como poeiras e agentes sensibilizadores no ambiente de trabalho podem causar aumento de hiperresponsividade das vias areas, agravando uma asma preexistente ou causando asma ocupacional.
PROCEDNCIA
Deve-se relatar que se o paciente proveniente de reas endmicas de paracoccidioidomicose,
esquistossomose, histoplasmose, entre outras doenas.
USO DE MEDICAMENTOS EM AMBIENTE DOMICILIAR
Tambm devem ser pesquisados, nos antecedentes pessoais, uso de fogo a lenha, presena de poluentes,
alrgenos, poeira e animais domsticos, alm de medicao de uso crnico ou no.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Doenas de carter familiar como asma, DPOC, etc.; alm de outras transmitidas por contgio domiciliar, como
tuberculose, so importantes informaes que complementam a anamnese.

EXAME FSICO DO TRAX


Antes de iniciar o exame fsico do trax, feito pela inspeo, palpao, percusso e ausculta, o mdico j
deve ter feito o exame fsico geral, incluindo o exame da cabea, do tronco e dos membros, observando eventuais
alteraes para correlacion-las com uma afeco pulmonar.
O exame fsico ideal deve ser realizado com o paciente com o trax despido (camisa ou blusa).
INSPEO
A inspeo pode ser avaliada em dois critrios: esttica e dinmica.
1. Inspeo Esttica: corresponde uma avaliao do trax do paciente desconsiderando os movimentos
respiratrios do mesmo. Deve-se examinar a forma do trax e suas anomalias congnitas ou adquiridas,
localizadas ou difusas, simtricas ou no.
Tipo torcico: a morfologia do trax varia conforme o bitipo do paciente (normolneo, brevilneo e
longilneo). O reconhecimento do bitipo til por ter uma cerca correlao do aparelho respiratrio.
o Tipo torcico normal (A): apresenta uma pequena convexidade anteriormente com um dorso mais
plano.
o Tipo torcico globoso (B): presena de abaulamento na regio anterior, aumentando o dimetro
anteroposterior do trax. um tipo de padro morfolgico normal para idosos mas que pode
representar uma patologia como enfisema ou asma. Tambm conhecido com trax em tonel.

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o Tipo torcico infundibuliforme (C): presena de


depresso na regio epigstrica (inferior ao
processo xifoide), ou seja, no ngulo de
Charpy. tambm chamado de trax de
sapateiro. Em geral, esta deformidade de
natureza congnita.
o Tipo torcico cariniforme (D): tambm
chamado de peito de pombo, em que o esterno
mostra-se mais protruso e evidente. comum
no raquitismo.
o Escoliose (E): consiste em um desvio lateral da
coluna vertebral. Deve ser anotado o sentido
da convexidade da escoliose.
o Cifose (F): o trax ciftico tem como
caracterstica principal a curvatura acentuada
da coluna dorsal.
o Gibosidade (G): um tipo de cifose bastante
acentuada em que a musculatura dorsal
apresenta um aspecto grosseiro, determinando
corcundas.
Pele: colorao (destacando cianose ou palidez), presena de leses elementares, grau de hidratao,
etc., sempre correlacionando com as doenas pulmonares.
Mamas: formas das mamas (simetria), posio dos mamilos com relao linha hemiclavicular (verificar
simetria), presena de secrees, etc.
Presena de ndulos visveis: alguns ndulos podem ser caractersticos de sarcoidose ou tuberculose.
Musculatura: avaliar a hipertrofia, atrofia, simetria. A contratura da musculatura paravertebral torcica
unilateral constitui o sinal de Ramond, que denuncia o comprometimento pleural inflamatrio
homolateral. O sinal de Lemos Torres, caracterizado pelo abaulamento dos espaos intercostais durante
a expirao, sinal fidedigno de derrame pleural.
Vasos (circulao colateral): avaliar a presena de vasos evidentes na parede do trax bem como
examinar o trajeto do fluxo deste vaso: craniocaudal ou caudal-cranial. Circulaes colaterais resultam
de um obstculo prximo desembocadura da veia zigos na veia cava superior. Classicamente so
descritos trs tipos principais de circulao colateral torcica:
o Obstruo acima da desembocadura da V. zigos: o sangue s vai poder atingir o trio direito pela
veia zigos desde que a corrente sangunea se inverta nas veias subclvias, axilares, costoaxilares e
mamrias internas. Neste caso, a circulao colateral surge na face anterossuperior do trax.
o Obstruo abaixo da desembocadura da zigos: ocorre desvio de sangue at atingir a veia cava
inferior. Neste caso, a circulao colateral mnima, uma vez que o fluxo se far atravs do plexo
braquial, no havendo por isso sobrecarga na rede superficial.
o Obstruo na desembocadura da veia zigos: ocorre o aumento da presso nos troncos
braquiceflicos invertendo a corrente sangunea nas veias mamrias externas, torcicas, laterais e
epigstricas. Nestes casos, a rede venosa superficial ser exuberante nas faces lateral e anterior do
trax e o sentido da corrente ser de craniocaudal.
Abaulamentos (difusos ou localizados): avaliar abaulamentos sseos ou musculares.
Retraes: aspecto de pele afundada.
Deformidades localizadas: existncia de deformidades variadas, comparando-se um hemitrax com o
outro.

2. Inspeo Dinmica: observam-se os movimentos respiratrios, suas caractersticas e alteraes.


Expansibilidade: avaliada observando a expanso da caixa torcica com a entrada de ar durante a
inspirao.
Frequncia respiratria: deve ser observado o ritmo respiratrio do paciente. Geralmente, o tempo de
inspirao semelhante ao da expirao, apresentando um pequeno intervalo entre ambos. Em suma, o
ritmo respiratrio pode ser normal ou anormal.
Tipo respiratrio: para o reconhecimento do tipo respiratrio, observa-se atentamente a movimentao
do trax e do abdome, com o objetivo de reconhecer em que regies os movimentos so mais amplos.
Em pessoas sadias, na posio de p ou sentada, tanto no sexo masculino como no feminino,
predomina a respirao torcica ou costal, caracterizada pela movimentao predominantemente da
caixa torcica. Na posio deitada, tambm em ambos os sexos, a respirao predominantemente
diafragmtica, prevalecendo a movimentao da metade inferior do trax e do andar superior do
abdome.

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Presena de tiragem: durante a inspirao ou condies de normalidade, os espaos intercostais


deprimem-se ligeiramente. Se ocorrer obstruo brnquica, o parnquima correspondente quele
brnquio entra em colapso e a presso negativa daquela rea torna-se ainda maior, provocando assim a
retrao dos espaos intercostais, fenmeno conhecido como tiragem. A tiragem pode ser difusa ou
localizada (supraclavicular, infraclavicular, intercostal ou epigstrica). Essas reas retrteis caracterizam
a impossibilidade de o pulmo acompanhar o movimento expansivo da caixa torcica, devido
atelectasia subjacente.

PALPAO
Alm de complementar a inspeo, avaliando a mobilidade da caixa torcica, a palpao permite que as leses
superficiais sejam bem examinadas quanto a sua forma, volume e consistncia. Os seguintes parmetros devem ser
avaliados:
Sensibilidade da parede torcica: testando a sensibilidade realizando estmulos dolorosos no paciente. A
sensibilidade superficial e profunda, a dor provocada e espontnea ou qualquer outra manifestao dolorosa
relatada pelo paciente devem ser avaliadas pela palpao.
Tonicidade muscular: avaliao do comportamento muscular do trax do paciente: hipotonia, hipertonia,
atrofia, etc.
Elasticidade: a elasticidade pesquisada com a manobra de
Lasgue: nesta o examinador se posiciona obliquamente ou
lateralmente ao corpo do paciente e executa compresso forte
preferencialmente nas regies infraclaviculares, podendo ser
tambm nas regies mamrias, hipocndrios e infraescapulares. A mo predominante, direita, no caso dos destros,
a que aperta e a esquerda (no dominante) serve de aposio
para no deslocar o paciente.
Expansibilidade: a expansibilidade abordada em duas regies do trax e dos pulmes: (1) a expansibilidade
dos pices pulmonares pesquisada com ambas as mos espalmadas, de modo que as bordas internas toquem
a base do pescoo, os polegares apoiem-se paralelamente coluna vertebral (e se toquem) e os demais dedos
nas fossas supraclaviculares; (2) para avaliar a expansibilidade das bases pulmonares, apoiam-se os polegares
em contato rente s linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os ltimos arcos costais, abaixo
do ngulo inferior da escpula. Em ambas as manobras, o mdico deve ficar atrs do paciente que est em
posio sentada, respirando profundamente e pausadamente. O grau da expansibilidade estimado a partir do
deslocamento dos polegares do pesquisador.

Frmito toracovocal (FTV): representa a sensao ttil da transmisso da onda mecnica da voz, originada
nas cordas vocais durante a fonao, veiculada pela coluna area atravs da traqueia, parnquima pulmonar,
pleura, parede e superfcie do trax. Em outras palavras, corresponde s vibraes das cordas vocais
transmitidas parede torcica. A sensao ttil ser percebida com a face palmar inferior. Os dedos da mo e a
face superior palmar devero ficar suspensos
no ar para no abafar a vibrao ttil.
Habitualmente o frmito toracovocal um
pouco mais intenso do lado direito devido
disposio anatmica do brnquio fonte direito
o qual mais verticalizado e est mais perto da
traqueia. Pede-se, ento, para o paciente falar
palavras ricas em consoantes, como trinta e
trs. A tcnica deve ser feita alternadamente
em cada hemitrax, seguindo a linha mdioesternal de cima para baixo. De um modo
geral, pode-se dizer que as afeces pleurais

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so antipticas ao FTV. Nas condensaes pulmonares, desde que os brnquios estejam permeveis, o FTV
torna-se mais ntido. Em atelectasias, o FTV est diminudo.
Outras estruturas: deve-se avaliar afeces conferidas a propsito da inspeo por meio, agora da palpao:
mamas, pulsaes visveis, abaulamentos, ndulos, edema.

PERCUSSO
Entende-se por percusso a aplicao de energia parede torcica e o pulmo de forma intermitente e rtmica
diretamente sobre os diversos segmentos pulmonares.
A tcnica bsica da percusso a seguinte: com o dedo mdio (plessmetro)
da mo esquerda, deve-se apoiar a regio em que se quer percutir; com o dedo mdio
da mo direita (plexor), deve-se realizar batidas de intensidade mdia ou
moderadamente forte sobre o dedo mdio esquerdo repousado. O movimento da mo
que percute de flexo e extenso do punho, nunca envolvendo a articulao do
cotovelo e muito menos, a do ombro. Deve-se percutir comparativamente e
simetricamente as vrias regies do trax. Um pequeno intervalo entre duas batidas vai
permitir melhor avaliao do som e das vibraes.
Quatro tonalidades de som so obtidas:
Som claro pulmonar, som claro atimpnico ou
sonoridade pulmonar nas reas de projeo dos
pulmes (maior parte do trax). um som
intermedirio entre o macio e timpnico.
Som claro timpnico no espao de Traube. um som
semelhante percusso de uma bexiga cheia de ar.
Acompanha-se de sensao de elasticidade.
Som submacio na regio inferior do esterno (regio
em que a lngula pulmonar encobre o ventrculo
esquerdo).
Som macio na regio infra-mamria direita (macicez
heptica) e na regio precordial.
Deve-se iniciar a percusso pela face posterior
do trax, de cima para baixo, ficando o mdico atrs e
esquerda do paciente. Percute-se cada hemitrax,
comparando, imediatamente, os resultados. Deve-se
percutir a regio dos pices, os espaos intercostais, a
regio das bases, regies axilares e regio interescpulovertebral; sempre comparando um hemitrax com o
outro, mantendo o paciente sentado.
Quando se tenta percutir a rea cardaca, devese lembrar de que apenas uma pequena parte do
corao se projeta na parede do trax, de tamanho
varivel, resultando em som macio.
A parte em que o ventrculo esquerdo do corao recoberto pela lngula pulmonar, gera um som de submaciez.
As hipertrofia cardacas, principalmente, do ventrculo direito, fazem com que a submaciez normal dessa rea seja
substituda por macicez.
A percusso do diafragma permite avaliar sua posio e seu grau de mobilidade. As hrnias do diafragma, ao
permitirem a passagem de vsceras ocas para o hemitrax esquerdo (pelo hiato esofagiano, por exemplo),
acompanham-se de timpanismo em substituio ao som atimpnico normal.
no estudo dos derrames pleurais, lquidos ou gasoso que a percusso do trax fornece os dados mais
importantes. Derrame lquido nas cavidades pleurais livres tende a se localizar nas regies de maior declive. Por esta
razo, quando o paciente estiver sentado, encontra-se macicez na regio das bases. Em casos de pneumotrax, devido
a presena de ar no espao pleural, observa-se som timpnico.
Afeces parenquimatosas, por reduzirem a quantidade de ar nos alvolos, tambm provocam macicez:
neoplasias perifricas, infarto pulmonar volumoso, pneumonias lobares, cavidades perifricas contendo lquidos (cistos).
Em oposio s afeces que reduzem o contedo areo do pulmo, esto as que aumentam a quantidade de ar
(enfisema, crise de asma, cistos areos, escavao pulmonar), provocando hipersonoridade e at mesmo timpanismo.
As principais alteraes da percusso so:
Hipersonoridade pulmonar: significa que o som da percusso est mais claro e mais intenso. Hipersonoridade
indica aumento de ar nos alvolos pulmonares. Causa: Enfisema pulmonar e asma.

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Submacicez e macicez: indicam diminuio ou desaparecimento da sonoridade pulmonar e indicam reduo ou


inexistncia de ar no interior do alvolo. Causas: derrames pleurais, condensao pulmonar (pneumonia,
tuberculose, neoplasias).
Som timpnico: indica ar aprisionado no espao pleural (pneumotrax), uma grande cavidade intrapulmonar
(caverna tuberculosa) ou a presena de uma vscera abdominal no interior do trax (hrnia diafragmtica).

AUSCULTA
Com a ajuda do estetoscpio, realiza-se a ausculta, o mtodo semiolgico bsico no exame fsico dos pulmes.
funcional por excelncia e permite a analisar o real funcionamento pulmonar. Para sua realizao, exige-se o mximo
de silncio, alm de posio cmoda do paciente e do mdico.
De incio, o examinador deve colocar-se atrs do
paciente, que no deve estar em posio ereta, sem forar
movimentos da cabea ou do tronco. O paciente deve estar
com o trax despido e respirar pausadamente e
profundamente, com a boca entreaberta, sem fazer rudo.
Somente depois de uma longa prtica, ouvindo-se as
variaes do murmrio respiratrio normal, que se pode,
com segurana, identificar os rudos anormais. Auscultamse as regies de ambos hemitrax simetricamente.
Os sons pleuropulmonares so os seguintes:
Sons respiratrios normais:
o Som traqueal e respirao brnquica: o som traqueal, audvel na regio de projeo da traqueia, no
pescoo e na regio esternal, origina-se na passagem do ar atravs da fenda gltica e na prpria
traqueia. O inspiratrio consiste em um rudo soproso, mais ou menos rude, aps o qual h um curto
intervalo silencioso que o separa da expirao, em que o som um pouco mais forte e prolongado. A
respirao brnquica muito se assemelha ao som traqueal, dela se diferenciando apenas por ter o
componente expiratrio menos intenso.
o Murmrio vesicular: produzido pela turbulncia normal do ar circulante ao chocar-se contra as
salincias das bifurcaes brnquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como
bronquolos para alvolos, e vice-versa. O componente inspiratrio mais intenso, mais duradouro e de
tonalidade mais alta em relao ao componente expiratrio, que por sua vez, mais fraco, de durao
mais curta e de tonalidade mais baixa (o componente expiratrio tende a estar aumentado na asma
brnquica e no enfisema, traduzindo a dificuldade de sada do ar). No se percebe, diferentemente do
que ocorre na respirao traqueal, um intervalo silencioso entre as duas fases da respirao.
Quando se compara o murmrio vesicular com a respirao brnquica, o primeiro mais fraco e mais
suave. Ausculta-se o murmrio vesicular em quase todo o trax, com exceo apenas das regies
esternal superior, interescpulo-vertebral direita e ao nvel da 3 e 4 vrtebras torcicas. Nestas reas,
ouve-se a respirao broncovesicular. A diminuio do murmrio vesicular pode resultar de numerosas
causas, entre as quais se ressaltam: presena de ar (pneumotrax), lquido (hidrotrax) ou tecido slido
(espessamento pleural) na cavidade pleural; enfisema pulmonar; obstruo das vias areas superiores
(espasmo ou edema de glote, obstruo da traqueia); ocluso parcial ou total dos brnquios ou
bronquolos. Quando normais, relata-se: murmrios vesiculares presentes e audveis em ambos
hemitrax. Ele pode, entretanto, estar aumentado, diminudo ou inexistente.
o Respirao broncovesicular: somam-se aqui, as caractersticas da respirao brnquica com as do
murmrio vesicular. Deste modo, a intensidade da durao da inspirao e da expirao tem igual
magnitude.

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Sons ou rudos anormais descontnuos: os sons anormais descontnuos so representados pelos estertores,
que so rudos audveis na inspirao ou na expirao, superpondo-se aos sons respiratrios normais.
o Rudos estertores finos ou crepitantes: ocorrem no final da inspirao, tm frequncia alta, isto , so
agudos, e durao curta. No se modificam com a tosse ou com a posio do paciente. Predominam
mais na base. Podem ser comparados ao rudo produzido pelo atrito de um punhado de cabelos junto ao
ouvido ou ao som percebido ao se fechar ou abrir um fecho tipo velcro. Aceita-se atualmente que os
estertores finos so produzidos pela abertura sequencial das vias respiratrias (dos alvolos,
principalmente) com presena de lquido ou exsudato no parnquima pulmonar ou por alterao no
tecido de suporte das paredes brnquicas.
Os estertores finos so audveis nos casos de pneumonia, tuberculose e insuficincia cardaca. Estas
doenas so diferenciadas pela clnica: a pneumonia cursa com febre com cerca de 3 dias de durao; a
tuberculose cursa com febre por mais de 2 semanas; a insuficincia cardaca no cursa com febre, tem
uma histria pregressa de hipertenso arterial (geralmente) e acomete as duas bases pulmonares
concomitantemente.
o Rudos estertores grossos (bolhosos ou subcrepitantes): tem frequncia menor (so mais graves) e
maior durao que os finos. Sofrem ntida alterao com a tosse e com a posio do doente (inclusive,
podem ser abolidos). Podem ser ouvidos em todas as regies do trax. Diferentemente dos estertores
finos (que s ocorrem do meio para o final da inspirao), os rudos bolhosos so audveis durante o
incio da inspirao e durante toda a expirao. Parecem ter origem na abertura e fechamento de vias
areas contendo secreo viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das
paredes brnquicas.
Os rudos bolhosos so audveis nas bronquites (quando disseminados) e nas bronquiectasias (quando
bem localizados).

Sons ou rudos anormais contnuos: so representados pelos roncos, sibilos e estridor e tendem a
apresentar-se ao longo de todo ciclo respiratrio.
o Roncos e Sibilos: os roncos so constitudos por sons graves, portanto, de baixa frequncia. Os sibilos
so constitudos por sons agudos, formados por ondas de alta frequncia, semelhante a um miado
suave de gato. Originam-se nas vibraes das paredes brnquicas e do contedo gasoso quando h
estreitamento destes ductos, seja por espasmo ou edema da parede ou presena de secreo aderida a
ela, como ocorre na asma brnquica, nas bronquites, nas bronquiectasias e nas obstrues localizadas.
Aparecem na inspirao como na expirao, mas predominam nesta ltima. So fugazes, multveis,
surgindo e desaparecendo em curto perodo de tempo. A sibilncia pode estar presente na asma,
bronquiectasias, DPOCs e traqueobronquite aguda.
o Estridor: som produzido pela semi-obstruo da laringe ou da traqueia.
o Sopros: presena de sopro brando normal na ausculta de certas regies (7 vrtebra cervical
posteriormente, traqueia, regio inter-escapular). Toda via, ocorre em certas situaes patolgicas,
quando, por exemplo, o pulmo perde sua textura normal, como nas pneumonias bacterianas e nos
pneumotrax hipertensivos.

Som de origem pleural


o Atrito pleural: em condies normais, os dois folhetos da pleura deslizam um sobre o outro sem
produzir som algum. Nos casos de pleurite, por se recobrirem de exsudato, passam a produzir um rudo
irregular, descontnuo, mais intenso na inspirao, com frequncia comparada ao ranger de couro
atritado.

Ausculta da voz: para completar o exame fsico dos pulmes, auscultam-se a voz nitidamente pronunciada e a
voz cochichada. Para isto, o paciente vai pronunciando as palavras trinta e trs enquanto o examinador
percorre o trax com o estetoscpio, comparando regies homlogas, tal como fez no exame do FTV usando a
mo. Os sons produzidos pela voz na parede torcica constituem o que se chama ressonncia vocal, que em
condies normais, tanto na voz falada como na cochichada, constitui-se de sons incompreensveis, isto , no
se distinguem as slabas que formam as palavras. Isto ocorre porque o parnquima pulmonar normal no
absorve muito componentes sonoros, mas quando est consolidado (pneumonias, infarto pulmonar), a
transmisso facilitada. Toda vez que houver condensao pulmonar (inflamatria, neoplsica ou pericavitria),
h aumento da ressonncia vocal ou broncofonia. Ao contrrio, na atelectasia, no espessamento pleural e nos
derrames, ocorre diminuio da broncofonia. A ressonncia vocal pode estar, portanto:
Normal (no audvel)
Diminuda
Aumentada: pode constituir trs variantes: (1) broncofonia, em que ausculta-se a voz sem nitidez; (2)
pectorilquia fnica, em que ausculta-se a voz nitidamente; (3) pectorilquia afnica, em que ausculta-se
a voz mesmo se cochichada.

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OBS : Egofonia uma forma especial de broncofonia de qualidade nasalada e metlica, comparada ao balido de cabra.
Aparece na parte superior dos derrames pleurais.

SEMIOLOGIA DAS SNDROMES PLEUROPULMONARES


Nesta seo, faremos uma breve introduo das principais sndromes pleuropulmonares correlacionando os
principais achados semiolgicos que caracterizam cada uma delas. Em um segundo momento, falaremos das principais
doenas que acometem o sistema respiratrio, frisando no s a semiologia clssica de cada uma, mas um pouco de
sua fisiopatologia. As sndromes pleuropulmonares compreendem as sndromes brnquicas, as sndromes pulmonares e
as sndromes pleurais.
SNDROMES BRONQUICAS
As sndromes brnquicas decorrem de obstruo (asma brnquica), infeco e/ou dilatao dos brnquios
(bronquites e bronquiectasias).
Asma brnquica.
A sndrome por obstruo tem como representante principal a asma brnquica, na qual se observa o
estreitamento difuso dos condutos areos de pequeno calibre por uma etiologia alrgica, principalmente.
A asma brnquica caracteriza uma sndrome brnquica por obstruo das vias areas.
Tais alteraes se manifestam clinicamente por crises de dispneia, predominantemente expiratria,
acompanhada de sensao de constrio ou aperto no trax, dor torcica difusa, chieira e tosse, que no incio seca,
mas, com o progredir da crise, torna-se produtiva, surgindo ento uma expectorao mucoide, espessa, aderente, difcil
de ser eliminada. A asma grave pode agravar com pneumotrax, trazendo todos os aspectos semiolgicos
caractersticos do pneumotrax.
Ao exame fsico do trax, evidenciam-se:
Inspeo: dispneia, trax em posio de inspirao profunda e tiragem. Muito frequentemente, por se
tratar, na maioria das vezes, de uma condio crnica, observa-se o trax em tonel.
Palpao: frmito toracovocal normal ou diminudo.
Percusso: normal ou hipersonoridade.
Ausculta: diminuio do murmrio vesicular com expirao prolongada, sibilos predominantemente
expiratrios em ambos os campos pulmonares.
Bronquites.
As bronquites, crnica ou aguda, caracterizam sndromes brnquicas por infeco.
A bronquite aguda (traqueobronquite) geralmente causada por vrus que compromete as vias reas desde a
faringe, manifestando-se por sintomas gerais (febre, cefaleia), desconforto retroesternal, rouquido, tosse seca, seguida
aps alguns dias de expectorao mucosa que se transforma em mucopurulenta, se houver infeco bacteriana
secundria. inspeo, palpao e percusso, nada de anormal se observa. De fato, o achado caracterstico da
bronquite aguda um exame fsico praticamente normal, mas com tosse mucopurulenta. Podem-se ouvir, tambm,
roncos e sibilos esparsos inconstantes e estertores grossos disseminados (menos frequentes).
A bronquite crnica uma condio caracterizada basicamente por excessiva secreo de muco na rvore
brnquica. A manifestao clnica principal tosse com expectorao mucopurulenta que persiste por meses, alterando
perodos de melhora e piora, dependendo da presena de infeces, poluio atmosfrica e uso de tabaco. Ao exame
fsico do trax, o principal achado so os estertores grossos disseminados em ambos os hemitrax. Roncos e sibilos so
frequentes. Algumas vezes, a bronquite crnica pode ser confundida com o enfisema.
Bronquiectasias.
As bronquiectasias representam sndromes brnquicas por dilatao das vias areas
Bronquiectasia significa dilatao irreversvel dos brnquios em consequncia de destruio de componentes da
parede destes ductos. As bronquiectasias comprometem segmentos ou lobos pulmonares isolados, ou mais raramente,
vrios lobos em ambos os pulmes.
A manifestao clnica mais comum uma tosse produtiva, com expectorao mucopurulenta abundante,
principalmente pela manh. Hemoptises so frequentes.
Os dados obtidos ao exame fsico so variveis, dependendo da localizao e da extenso das reas
comprometidas. Nas bronquiectasias basais extensas, observam-se reduo da expansibilidade e submacicez nestes
locais. A submacicez pode ser explicada pela maior presena de ar nos alvolos, que se manifesta por meio de nota
5
macia ou submacia (aumento do timpanismo ocorre no pneumotrax, por exemplo; ver OBS ).
ausculta, encontram-se, na rea correspondente s bronquiectasias, estertores grossos. Roncos e sibilos
podem ser percebidos na mesma rea.

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SNDROMES PULMONARES
As sndromes pulmonares so basicamente causadas por consolidao do parnquima pulmonar, atelectasia
(colabamento) e hiperaerao. As principais causas de consolidao pulmonar so as pneumonias, o infarto pulmonar e
a tuberculose. As causas de atelectasia so as neoplasias e corpos estranhos. A sndrome de hiperaerao
representada pelo enfisema pulmonar. Alm dessas, podem ser includas entre as sndromes pulmonares a congesto
passiva dos pulmes e a escavao (ou caverna) pulmonar.
Sndrome de consolidao Pulmonar (Pneumonia, infarto pulmonar e tuberculose).
As principais manifestaes clnicas so a dispneia e a tosse, que pode ser seca ou produtiva. Quando h
expectorao, comum a presena de sangue misturado com muco ou pus (expectorao hemoptoica). Na tuberculose,
as hemoptises so mais frequentes. Alm da sensao de desconforto retroesternal, quando h comprometimento da
pleura, surge dor localizada em um dos hemitrax com as caractersticas de dor pleurtica (dor em punhalada, bem
localizada).
A condensao do parnquima pulmonar caracteriza-se pela deposio de materiais purulentos, exsudativos ou
celulares nos espaos alveolares. Por esta razo, observaremos alteraes no exame fsico como macicez percusso
(a condensao diminui os espaos areos pulmonares, dando a este rgo caractersticas de vscera macia) e frmito
toracovocal (FTV) aumentado (devido maior capacidade de propagao da voz no parnquima consolidado).
As principais alteraes no exame fsico so os seguintes:
Inspeo: expansibilidade diminuda.
Palpao: expansibilidade diminuda e frmito toracovocal (FTV) aumentado.
Percusso: submacicez ou macicez.
Ausculta: respirao brnquica substituindo o murmrio vesicular (contudo, os MV podem estar
preservados), sopro tubrio, broncofonia (ausculta-se a voz sem nitidez) ou egofonia (forma especial de
broncofonia, com qualidade mais anasalada e metlica), pectorilquia (ausculta da voz com nitidez) e
estertores finos.
5

OBS : A tuberculose e a pneumonia, por constiturem tipos de sndrome de condensao pulmonar, ambas demonstrao achados
semiolgicos bastante similares, tais como som macio percusso e aumento do FTV. Contudo, podemos diferenciar estas duas
condies atravs da histria clnica do doente e por meio de exames complementares de imagem.
A pneumonia tem durao de alguns dias apenas e, nos exames por imagem, mostram-se como opacidades que se
manifestam principalmente nas bases pulmonares.
A tuberculose apresenta tosse por mais de 2 semanas, hemoptise, emagrecimento e febrcula (vespertina). No exame por
imagem, podemos observar opacidades pulmonares localizados, principalmente, nos pices.

Atelectasia.
A atelectasia tem como elemento principal o desaparecimento de ar dos alvolos sem que o espao alveolar seja
ocupado por clulas e exsudato, como ocorre na sndrome de consolidao pulmonar. As causas mais comuns so as
neoplasias e a presena de corpos estranhos que ocluem a luz de brnquios. Se a ocluso situar-se em um brnquio
principal, ocorre atelectasia do pulmo inteiro; se estiver em brnquios lobares ou segmentares, a atelectasia fica restrita
a um lobo ou a um segmento pulmonar. Quanto maior a rea comprometida, mais intensas sero as manifestaes
clnicas, representadas por dispneia, sensao de desconforto e tosse seca.
Ao exame fsico, obtm-se os seguintes dados na rea correspondente atelectasia:
Inspeo: retrao do trax e tiragem; expansibilidade diminuda.
Palpao: expansibilidade diminuda; frmito toracovocal diminudo ou abolido.
Percusso: submacicez ou macicez.
Ausculta: respirao broncovesicular; murmrio vesicular abolido; ressonncia vocal diminuda.
Hiperaerao (Enfisema pulmonar)
A hiperaerao que se observa no enfisema pulmonar resulta de alteraes anatmicas caracterizadas pelo
aumento anormal dos espaos areos distais ao bronquolo terminal, acompanhadas de modificaes estruturais das
paredes alveolares.
O enfisema pulmonar apresenta algumas variedades anatmicas, dependendo da sede e da extenso do
comprometimento dos cinos alveolares e dos lbulos. Geralmente, est associada com o tabagismo. A manifestao
clnica mais importante do enfisema a dispneia, que se agrava lentamente. No incio ocorre apenas aos grandes
esforos, mas nas fases avanadas aparece at em repouso. Na fase final, surgem as manifestaes de insuficincia
respiratria.
Podemos identificar o enfisema pulmonar na radiografia simples do trax pelo alargamento dos espaos
intercostais, rebaixamento e retificao das cpulas diafragmticas, aumento aparente da regio supraclavicular,
reduo do volume hilar, verticalizao da silhueta cardaca. Em perfil, podemos observar um aumento do dimetro
anteroposterior, zona hipertransparente (escura) atrs do osso esterno, na frente e acima da silhueta cardaca; atrs do
corao, observa-se este mesmo aspecto de hipertransparncia.
Nas fases iniciais, ao exame fsico do trax, encontram-se apenas reduo do murmrio vesicular e expirao
prolongada. Com a evoluo da enfermidade, vrias outras alteraes vo aparecendo, tais como:

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Inspeo: expansibilidade diminuda e trax em tonel nos casos avanados.


Palpao: expansibilidade diminuda, frmito toracovocal diminudo.
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Percusso: sonoridade normal no incio e hipersonoridade (ver OBS ) medida que a enfermidade se
agrava.
Ausculta: murmrio vesicular diminudo; Fase expiratria prolongada; Ressonncia vocal diminuda.

Congesto passiva dos pulmes.


As principais causas da congesto passiva dos pulmes so a insuficincia ventricular esquerda e a estenose
mitral. O lquido se acumula no interstcio, causando dispneia de esforo, dispneia de decbito e dispneia paroxstica
noturna, alm de tosse seca e, s vezes, sibilncia. Ao exame fsico do trax, observam-se:
Inspeo: expansibilidade normal ou diminuda.
Palpao: expansibilidade e frmito toracovocal normal ou aumentado.
Percusso: submacicez nas bases pulmonares.
Ausculta: estertores finos nas bases dos pulmes (principal achado); prolongamento do componente
expiratrio quando h broncoespasmo; pode haver sibilncia; ressonncia vocal normal.
Escavao ou caverna pulmonar.
As cavernas pulmonares so consequncia de eliminao de parnquima em uma rea que sofreu necrobiose.
Isto pode ocorrer nos abscessos, neoplasias, micoses, mas a causa principal ainda a tuberculose. As manifestaes
clnicas so muito variveis, predominando tosse produtiva e vmica fracionada ou no.
Para ser detectada ao exame fsico, necessrio que a caverna esteja prxima da periferia do pulmo e que
tenha dimetro mnimo de mais ou menos 4 cm. Os dados obtidos ao exame fsico na rea correspondente caverna
so:
Inspeo: expansibilidade diminuda na regio afetada.
Palpao: expansibilidade diminuda e FTV aumentado (se houver secreo na caverna).
Percusso: sonoridade normal ou som timpnico.
Ausculta: respirao broncovesicular ou brnquica no lugar do murmrio vesicular; ressonncia vocal
aumentada ou pectorilquia.

SNDROMES PLEURAIS
As sndromes pleurais compreendem as pleurites, os derrames pleurais e o pneumotrax.
Pleurites.
A pleurite, ou seja, a inflamao dos folhetos pleurais, pode ocorrer em vrias entidades clnicas, destacando-se
a tuberculose, as pneumonias, a molstia reumtica e outras colagenoses, viroses e as neoplasias da pleural e pulmo.
Pode ser aguda ou crnica, sem derrame (pleurite seca) ou com derrame.
Na pleurite seca aguda, o principal sintoma a dor localizada em um dos hemitrax, com caractersticas de dor
pleurtica. Alm da dor, podem ocorrer tosse, dispneia, febre e outros sintomas relacionados com a causa da pleurite. Ao
exame fsico, observam-se no lado comprometido:
Inspeo: expansibilidade diminuda.
Palpao: expansibilidade e frmito toracovocal diminudos.
Percusso: sonoridade normal ou submacicez.
Ausculta: atrito pleural, que o principal dado semiolgico.
Na pleurite seca crnica, com espessamento dos folhetos pleurais (paquipleuriz), a dor no to acentuada
como na pleurite aguda, podendo ter carter surdo ou inexistir. A dispneia aos grandes esforos uma manifestao
importante. Ao exame fsico do trax, observam-se no lado comprometido:
Inspeo: retrao torcica e expansibilidade diminuda.
Palpao: expansibilidade e frmito toracovocal diminudos.
Percusso: submacicez ou macicez.
Ausculta: murmrio vesicular diminudo; ressonncia vocal diminuda.
Como se v, a sndrome pleural crnica apresenta aspectos semiolgicos semelhantes sndrome pulmonar
atelectsica do ponto de vista do exame fsico do trax. Contudo, com os dados do exame clnico, complementados pela
radiografia simples do trax, podem ser seguramente diferenciadas.
Um indivduo que, h uma semana, foi acometido por uma virose respiratria mais ou menos bem evidente, mas
melhorou. Atualmente, na hora que ele se abaixa para amarrar o sapato, ele sente dor precordial e piora com a
respirao. Qual seria, neste caso, a melhor hiptese diagnstica? Muito provavelmente, trata-se de uma pericardite
aguda, pois piora com a respirao e tem antecedentes virais. A pleurite geralmente uma dor no precordial, e quando
existe, acomete a parte lateral do trax ou nas costas.

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Derrames pleurais.
Nos derrames pleurais, observados nas pleurites, pneumonias, neoplasias, colagenoses, sndrome nefrtica e na
insuficincia cardaca, pode haver dor (sem as caractersticas de dor pleurtica), tosse seca e dispneia cuja a intensidade
depende do volume do lquido acumulado.
Na radiografia simples do trax, observa-se, nos grandes derrames pleurais, o deslocamento de estruturas
mediastnicas para o lado oposto, diferentemente do que ocorre nas atelectasias (em que o contedo mediastnico
desviado para o lado do colabamento pulmonar). Alm disso, o derrame pleural facilmente percebido quando a
radiografia feita com o paciente em decbito lateral, de modo que o lquido (visvel por ser radiopaco) passa a se
acumular na regio mais baixa, seguindo a gravidade.
No exame fsico do trax, observam-se, no lado derrame:
Inspeo: expansibilidade diminuda.
Palpao: expansibilidade diminuda e frmito toracovocal abolido na rea do derrame e aumentado na
rea do pulmo em contato com o lquido pleural.
Percusso: macicez.
Ausculta: murmrio vesicular abolido da rea do derrame.
Pneumotrax.
No pneumotrax, o que se acumula no espao pleural ar, que penetra atravs da leso traumtica, ruptura de
bolha subpleural (blebs) ou como complicaes de certas afeces pulmonares (tuberculose, pneumoconiose,
neoplasias, asma grave) que pem em comunicao um ducto com o espao pleural.
No exame por imagem, quando o pneumotrax extenso (principalmente, nos casos de pneumotrax
hipertensivo), observamos um desvio das estruturas mediastinais para o lado oposto, diferentemente do que ocorre na
atelectasia, situao em que o mediastino ser deslocado em direo ao lado acometido.
As principais manifestaes clnicas so a dor no hemitrax comprometido, tosse seca e dispneia. A intensidade
da dispneia depende da quantidade de ar e de outros mecanismos que podem acompanhar o pneumotrax.
Ao exame fsico, observam-se no lado comprometido:
Inspeo: normal ou abaulamento dos espaos intercostais quando a quantidade de ar grande.
Palpao: expansibilidade e frmito toracovocal diminudos.
6
Percusso: hipersonoridade ou som timpnico (ver OBS ), sendo este o que mais chama a ateno.
Ausculta: murmrio vesicular diminudo; ressonncia vocal diminuda.
6

OBS : Na percusso, os achados descritos como hipersonoridade e timpanismo, embora tenham o mesmo fundamento
sonoro (aumento ou presena de ar na regio percutida), apresentam bases fisiopatolgicas e timbres diferentes.
A hipersonoridade representa um tipo de som timpnico mais fechado, como um misto entre o som macio e o
som timpnico. Tem-se hipersonoridade quando existe mais ar que o normal dentro do parnquima pulmonar.
Como a onda sonora evocada pela percusso deve ultrapassar camadas de tecido orgnico (como o prprio
parnquima pulmonar e as camadas da caixa torcica), observamos um tipo de som macio mais claro e alto,
representando a hipersonoridade. semelhante ao soar de um bumbo, instrumento de percusso cujo
diafragma (parte onde se percute com a baqueta) composto por um tecido mais rgido, como couro.
O timpanismo, por sua vez, representa um tipo de som timpnico mais aberto, semelhante percusso de uma
bexiga de borracha cheia de ar. Tem-se timpanismo no exame fsico do trax quando se percute ar represado no
espao pleural (pneumotrax). O timpanismo evidente tambm na percusso das vsceras ocas do abdome.

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RESUMO DOS ACHADOS SEMIOLGICOS DAS SNDROMES PLEUROPULMONARES

Sndromes brnquicas

Sndromes
brnquicas
OBSTRUO

Inspeo
Tiragem inspiratria

Palpao
(frmito TV)
FTV normal ou
diminudo

Percusso
Hipersonoridade

INFECO

Expansibilidade
normal ou diminuda

FTV normal ou
diminudo

Normal ou
diminudo

DILATAO

Normal ou
expansibilidade
diminuda

FTV normal ou
aumentado

Normal ou
submacicez

Asma brnquica

Bronquite aguda e
crnica
Bronquiectasias

Sndromes Pulmonares

Sndrome
Pulmonar
CONSOLIDAO

ATELECTASIA

HIPERAERAO

CONGESTO
PASSIVA DOS
PULMES

Principais causas
Ausculta
- Murmrio vesicular
diminudo com expirao
prolongada;
- Sibilos
- Sibilos e roncos
- Estertores grossos
disseminados
- Estertores grossos bem
localizados
- Sibilos

Inspeo
Expansibilidade
diminuda

Palpao
(frmito TV)
FTV aumentado

Percusso
Macicez ou
submacicez

- Expansibilidade
diminuda;
- Retrao dos
espaos intercostais
(sinal de Lemos
Torres);
- Presena de tiragens
- Expansibilidade
diminuda;
- Trax em tonel

FTV diminudo
ou abolido

Macicez ou
submacicez

- Expansibilidade
diminuda
- FTV diminudo

- Normal no incio
- Hipersonoridade

- Expansibilidade
normal ou diminuda

FTV normal ou
aumentado

Sonoridade normal
ou submacicez nas
bases

Ausculta
- Respirao
brnquica ou
broncovesicular;
- Estertores finos;
- Broncofonia;
- Pectorilquia
- Respirao
broncovesicular;
- Murmrio vesicular
abolido;
- Ressonncia vocal
diminuda.
- Murmrio vesicular
diminudo
- Ressonncia vocal
diminuda
Estertores finos nas
bases pulmonares

Principais
causas
- Pneumonia
- Infarto
- Tuberculose

- Neoplasia
brnquica;
Corpo estranho
intrabronquico

Enfisema
pulmonar

Insuficincia
ventricular
esquerda

Sndromes Pleurais

Sndromes
Pleurais
PLEURITE AGUDA

PLEURITE SECA
CRNICA

- Retrao torcica;
- Expansibilidade
diminuda

Palpao
(frmito TV)
- Expansibilidade
diminuda;
- FTV diminudo
- Expansibilidade
diminuda;
- FTV diminudo

DERRAME
PLEURAL

Expansibilidade
diminuda

FTV diminudo ou
abolido

Macicez

PNEUMOTRAX

Normal ou
abaulamento dos
espaos intercostais

- Expansibilidade
diminuda;
- FTV diminudo

- Hipersonoridade;
- Som timpnico.

Inspeo
Expansibilidade
diminuda

Principais causas
Percusso
Sonoridade normal
ou submacicez

Ausculta
Atrito pleural

Macicez ou
submacicez

- Murmrio
vesicular
diminudo
- Ressonncia
vocal diminuda
- Abolio do
murmrio
vesicular;
- Egofonia
- Murmrio
vesicular
diminudo;
- Ressonncia
vocal diminuda

Processo
inflamatrio pleural
Espessamento da
pleura

Presena de lquido
no espao pleural

- Presena de ar no
espao pleural.

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DOENAS RELACIONADAS COM O SISTEMA RESPIRATRIO


CIANOSE
Cianose significa cor azulada da pele, manifestando-se quando a hemoglobina reduzida
alcana no sangue valores superiores a 5g/100mL.
A cianose deve ser pronunciada no rosto, especialmente ao redor dos lbios, na ponta
do nariz, nos lobos das orelhas e nas extremidades das mos e dos ps (leito ungueal e polpas
digitais). Nos casos de cianose muito intensa, todo o tegumento cutneo adquire tonalidade
azulada ou mesmo arroxeada.
Quanto localizao, pode ser generalizada ou localizada. No primeiro caso, a cianose
vista na pele toda e, no segundo, apenas segmentos corporais adquirem a colorao normal.
Apenas o segmento ceflico, por exemplo, ou um dos membros superiores, ou ainda um dos
membros inferiores.
A cianose localizada ou segmentar significa sempre uma obstruo de uma veia que drena uma regio,
enquanto a cianose generalizada ou universal pode ser devida a diversos mecanismos.
FISIOPATOLOGIA
A hemoglobina (Hb) saturada de oxignio chama-se oxi-hemoglobina e tem cor vermelho-vivo, ao passar pelos
capilares parte do O2 liberado aos tecidos e a Hb reduzida formando-se uma quantidade de desoxi-hemoglobina (ou
hemoglobina reduzida) de cor azulada que, em condies normais, no pode ser percebida como alterao da colorao
da pele. Em indivduos anmicos graves a cianose pode estar ausente pela falta de hemoglobina para ser oxidada. Por
outro lado, na policitemia vera (aumento de hemcias) a cianose pode estar presente mesmo com saturaes de O 2
maiores que em indivduos normais, situao que ocorre na doena pulmonar crnica.
CLASSIFICAO DA CIANOSE QUANTO INTENSIDADE
Quanto intensidade, a cianose classificada em trs graus: leve, moderada e intensa. No h parmetros que
nos permitam estabelecer uma orientao esquemtica para caracterizar os vrios graus de cianose. Somente a
experincia dar ao examinador capacidade para dizer com segurana se uma cianose leve, moderada ou intensa.
TIPOS DE CIANOSE
Caracterizada uma cianose generalizada ou universal, vai-se procurar definir o tipo de cianose em questo. H
quatro tipos fundamentais:
1. Cianose tipo central. Nestes casos, h insaturao arterial excessiva, permanecendo normal o consumo de
oxignio nos capilares. Ocorre principalmente nas seguintes situaes:
Diminuio da tenso do oxignio no ar inspirado, cujo exemplo clssico a cianose observada nas
grandes altitudes.
Hipoventilao pulmonar: o ar atmosfrico no chega em quantidade suficiente para que a hematose seja
realizada de maneira fisiolgica, seja devido obstruo das vias areas, seja por diminuio da
expansibilidade toracopulmonar, seja ainda por aumento exagerado da frequncia respiratria.
Curto-circuito venoso-arterial: como se observa em algumas cardiopatias congnitas (Tetralogia de Fallot e
outras).
2. Cianose perifrica. Aparece em consequncia da perda exagerada de oxignio ao nvel da rede capilar. Isto
pode ocorrer por estase venosa ou diminuio funcional ou orgnica do calibre dos vasos da microcirculao.
3. Cianose tipo mista. Assim chamada quando se associam os mecanismos responsveis por cianose de tipo
central com os do tipo perifrico. Um exemplo tpico a cianose por insuficincia cardaca congestiva grave, na
qual se encontra congesto pulmonar e estase venosa perifrica com perda exagerada de oxignio.
4. Por alterao da hemoglobina. Alteraes bioqumicas da hemoglobina podem impedir a fixao do oxignio
pelo pigmento. O nvel de insaturao se eleva at atingir valores capazes de ocasionar cianose. o que ocorre
nas metaemoglobinemias e sulfemoglobinemias provocadas por ao medicamentosa (sulfas, nitritos,
antimalricos) ou por intoxicao exgena.

ENFISEMA PULMONAR
O termo enfisema significa presena de gs no interior de um rgo ou tecido. A American Thoracic Society
define o enfisema pulmonar como uma alterao anatmica caracterizada pelo aumento anormal dos espaos distais ao
alvolo terminal no respiratrio, acompanhada por alteraes destrutivas das paredes alveolares.

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Esta doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) caracterizada, portanto,


por uma considervel perda da superfcie respiratria alveolar, a partir do momento
que constituintes alveolares so destrudos nesta patologia.
CLASSIFICAO
Dependendo da extenso do comprometimento dos lbulos ou dos cinos, o
enfisema divide-se em:
Enfisema panlobular: caracteriza-se pela destruio uniforme e
generalizada de todo o lbulo, acompanhada de fenmenos obstrutivos
discretos e aumento volumtrico do pulmo. Acomete preferencialmente as
bases dos pulmes de idosos.
Enfisema perilobular: caracteriza-se pela destruio de sacos alveolares da
periferia do lbulo, logo abaixo da pleura visceral, gerando as chamadas
bolhas subpleurais (blebs).
Enfisema centrolobular: as leses localizam-se no centro do lbulo, na
extremidade proximal dos cinos, de modo que os sacos alveolares e os
alvolos permaneam ntegros. Isto gera reas alternadas de enfisemas e
parnquima sadio. Atinge, preferencialmente, os pices pulmonares.
Enfisema irregular: os cinos so irregularmente acometidos,
diferenciando-se, assim, do enfisema panlobular.
ETIOLOGIA
Leva-se em considerao o fator desencadeante ou agravante do enfisema. Trs aspectos etiolgicos podem
ser abordados:
Tabagismo: a mais importante causa da doena pulmonar obstrutiva. Por isso, importante conhecer quantos
cigarros o paciente consome e h quanto tempo. Os principais efeitos do cigarro so:
Reduo da mobilidade ciliar
Aumento do nmero de clulas caliciformes
Hipertrofia das clulas mucosas
Inflamao das paredes brnquicas e alveolares
Inibe a atividade anti-enzimtica
Agrava o enfisema por deficincia da alfa-1-antitripsina.

Poluio atmosfrica: um fator agravante importante do enfisema, embora nem de longe se compare com a
poluio causada pelo tabaco.

Predisposio gentica: deficincia na alfa-1-antitripsina, antiprotease que combate a ao das proteases


contra os alvolos pulmonares, predispe a origem do enfisema.

PATOGENIA
Acredita-se que esta DPOC seja resultante de um processo
degenerativo ao nvel das paredes dos alvolos causado por um excesso
de determinadas enzimas proteolticas (proteases) ou por uma
deficincia nos agentes encarregados de inibi-las (antiproteases), das
quais, a principal representante a alfa-1-antitripsina.
A principal alterao fisiopatolgica do enfisema a reduo da
superfcie alveolar e do fluxo respiratrio, consequncia da obstruo
bronquiolar e da perda da sustentao elstica do pulmo. Tais
alteraes provocam distrbios respiratrios (hipoventilao, distribuio
respiratria irregular), circulatrios (comprometimento da bomba
aspirante-premente que o corao, hipertenso na circulao
pulmonar) e no equilbrio acidobsico (aumento do PCO2 com diminuio
do pH).
ACHADOS SEMIOLGICOS
O principal sintoma da enfisema a dispneia, que pode ser aps grandes esforos ou pequenos esforos. Em
casos mais graves, a dispneia acontece mesmo no repouso.
O enfisematoso em geral magro, no s pelo esforo constante que apresenta para conseguir respirar, mas
tambm pela alimentao com parcimnia, uma vez que refeies abundantes lhe trazem desconforto.
Por meio da inspeo, observa-se a postura e deformao torcica caracterstica do paciente enfisematoso:
fcies que demonstra sofrimento crnico; ao sentar-se apoia-se com os braos sobre o leito para facilitar a ao da
musculatura acessria; em decbito-dorsal, apresenta respirao torcica.

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Nos portadores de DPOC de grau discreto ou mdio, a ausculta pode ser normal. Nas formas graves da DPOC,
tanto o murmrio vesicular como os roncos e sibilos podem estar inaudveis ou ausentes. Estertores finos podem estar
presentes durante toda a expirao. Na percusso, claro a hipersonoridade produzida devido ao aumento no volume
areo intrapulmonar, caracterizando uma sndrome de hiperaerao pulmonar.
As veias do pescoo distendem-se durante a expirao (diferentemente do que ocorre na ICC, que se distendem
durante todo o ciclo respiratrio) e se acompanham de pulso paradoxal. As bulhas cardacas so hipofonticas ou
inaudveis, por causa do parnquima pulmonar insuflado que se interpe entre o esterno e o mediastino.
O baqueteamento digital est por muitas vezes presentes devido hipoxemia associada.
OBS: Tendo em conta o aspecto geral dos pacientes com DPOC, chama a ateno um grupo de doentes magros e
outros gordos. Baseando-se nesta caracterstica, Dornhost e Filley classificaram estes pacientes em dois tipos: o Pink
Puffer (soprador rosado), que o magro, e o Blue Bloater (azul pletrico), que o gordo.

Pink Puffer
Magro, idoso, longilneo
Fcies angustiada
Dispneia intensa
Pouca expectorao e infeco
Apresenta aspecto radiolgico de enfisema

Blue Bloater
Gordo, brevilneo
Fcies sonolenta
Expectorao com infeco
Sem evidncia radiolgica de enfisema

Bitipo: Longilneo
Idade: Idoso
Emagrecimento: acentuado
Face: angustiada
Cianose: ausente
Tosse: discreta
Expectorao: escassa
Percusso: Hipersonoridade
Ausculta: MV diminudos
Gasometria quase normal
Histopatologia: Panlobular
Prognstico: Grave

Bitipo: Brevilneo
Idade: Meia-idade
Emagrecimento: ausente
Face: pletrica
Cianose: presente
Tosse: acentuada, peridica
Expectorao: abundante
Percusso: Normal
Ausculta: roncos e sibilos
PA: aumentada.
Histopatologia: Centrolobular
Prognstico: muito grave

ASPECTOS RADIOLGICOS DO ENFISEMA PULMONAR


Hipertransparncia dos campos pulmonares.
Rebaixamento dos hemidiafragmas.
Alargamento dos seios costofrnicos.
Corao em aspecto comprido entre os dois pulmes.

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ASMA
A asma uma doena inflamatria crnica caracterizada por obstruo crnica ao fluxo de ar nas vias
respiratrias (e no na parte mecnica da respirao, diferentemente da miastenia).
Sua fisiopatologia est relacionada ao edema da mucosa brnquica, a hiperproduo de muco nas vias areas e
a contrao da musculatura lisa das vias areas, com consequente diminuio de seu dimetro (broncoespasmo) e
edema dos brnquios e bronquolos.
Isto resulta em vrios sintomas, como: dispneia, tosse e
sibilos, principalmente noite. O estreitamento das vias areas
geralmente reversvel, porm, em pacientes com asma crnica, a
inflamao pode determinar obstruo irreversvel ao fluxo areo. As
caractersticas patolgicas incluem a presena de clulas
inflamatrias nas vias areas, exsudao de plasma, edema,
hipertrofia muscular, rolhas de muco e descamao do epitlio. O
diagnstico principalmente clnico e o tratamento consta de
medidas educativas e drogas que melhorem o fluxo areo na crise
asmtica e antiinflamatrios, principalmente a base de corticoides e
broncodilatadores.
Os principais fatores precipitantes e agravantes da asma
brnquica so: alrgenos inalveis, condies irritantes, condies
climticas, infeces, exerccios fsicos, refluxo gastresofgico e uso
de drogas.
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da asma est relacionada com o edema de
mucosa brnquica; hiperproduo de muco nas vias areas;
hipercontrao da musculatura lisa das vias areas; edema dos
brnquios; obstruo irreversvel ao fluxo areo; etc.
Esses efeitos associados dificultam a sada do ar rico em
CO2 dos pulmes, o que dificulta a entrada adequada de ar
oxigenado.
ACHADOS SEMIOLGICOS
A crise asmtica pode acontecer de maneira abrupta, isoladamente, ou precedida de manifestaes de
comprometimento das vias respiratrias altas, acompanhadas ou no de uma rinite com ou sem coriza. Durante a crise,
a postura do paciente caracterstica: posio ortopneica, mo agarradas no leito, fcies exprimindo angstia e
sofrimento com abas do nariz dilatadas. Os msculos acessrios da respirao esto contrados, formando tiragens.
Asmticos de longas datas apresentam trax em tonel (trax globoso). Apresentam respirao ruidosa com
ntida predominncia expiratria. O frmito toracovocal (FTV) pode estar diminudo devido hiperinsuflao,
encontrando-se hipersonoridade percusso. A ausculta revela ainda sibilncia e expirao prolongada.
Nas crises, detectam-se tambm, posio de ortopneia, pulso paradoxal e cianose. No exame fsico, podemos
constatar:
Inspeo: dispneia, trax em posio de inspirao profunda e tiragem
Palpao: FTV normal ou diminudo
Percusso: normal ou hipersonoridade
Ausculta: diminuio do murmrio vesicular com expirao prolongada, sibilos predominantemente expiratrios
em ambos os campos pulmonares.
DIAGNSTICO
Na confirmao diagnstica da asma, recomenda-se a espirometria. Nos casos em que a espirometria normal,
o diagnstico pode ser estabelecido atravs do teste de broncoprovocao com metacolina, carbacol ou histamina.
O estudo radiolgico do trax pode demonstrar presena de hiperinsuflao pulmonar, espessamento da parede
dos brnquios e infiltrao ao longo de feixes broncovasculares.
TRATAMENTO
importante que o mdico e o paciente
saibam reconhecer que os medicamentos da asma
podem ser divididos entre os controladores da doena
(tratamento de manuteno) e os para alvio dos
sintomas e tratamento das crises (tratamento
sintomtico ou de alvio). Alguns medicamentos
encaixam-se nas duas classes, conforme ilustrado na
tabela ao lado.

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
O tromboembolismo pulmonar (TEP), na maioria das vezes, resulta da
instalao sbita de um cogulo sanguneo em algum ponto da rvore pulmonar,
reduzindo ou abolindo a perfuso local.
Para que se estabelea a doena tromboemblica, preciso que o cogulo
formado no corao ou na circulao perifrica chegue ao pulmo, isto , haja trombose
prvia; alm disto, tem que haver tambm ocluso de um vaso pulmonar, ou seja,
embolia. Desde que o processo progrida, aparece a mais relevante complicao da
embolia pulmonar, o infarto pulmonar.
Em 90% dos casos, os mbolos procedem das veias profundas dos membros
inferiores. Seguem-se as veias plvicas, a cava inferior, corao direito e, raramente, os
membros superiores.
Manifestaes Clnicas.
O TEP raro nos jovens e comum em pacientes idosos. Os sintomas s se
manifestam quando o processo, ao atingir ramos secundrios da artria pulmonar,
provoca dispneia com taquipneia, tosse e escarros sanguinolentos. Quando o embolo
se aloja em um dos troncos principais da artria pulmonar, o quadro torna-se dramtico,
com angstia, dispneia intensa, dor na regio esternal, sinais de hipertenso pulmonar
aguda, taquicardia e choque.
Com vista a um diagnstico precoce, convm pensar na possibilidade de TEP
diante das seguintes situaes:
Presena de sintomas pulmonares associados trombose venosa ou
intracavitria;
Agravamento da insuficincia cardaca;
Agudizao dos sintomas nos pneumopatas crnicos;
Perda sbita da conscincia, em tais pacientes;
Dor pleural aguda e sbita acompanhada de escarros sanguinolentos;
Choque cardiognico;
Taquicardia inexplicvel.
Pacientes acamados, quase imveis, com pernas fletidas favorecem a estase sangunea e, com isso, o TEP.
Outros representantes de grupo de risco so: indivduos com vida sedentria, portadores de cardiopatias, grvidas,
usurios de anticoncepcionais ou drogas e pacientes com pneumopatias.
As condies de alto risco que predispem ao TEP so:
Postura do paciente: acamados, imveis, pernas fletidas;
Vida sedentria;
Cardiopatas;
Histrico recente de fratura do quadril ou colo do fmur;
Pacientes acima de 40 anos;
Pacientes ps-infarto;
Cardiopatias e pneumonias crnicas rebeldes ao tratamento;
ICC.

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