Trabajo Final: Casos Clnicos

Endocrinologa

UNIVERSIDAD ANHUAC
ESCUELA DE MEDICINA

Trabajo Final:
Casos Clnicos
Dr. Jos Malagn
Endocrinologa
7 Semestre
Hospital de Especialidades CMN SXXI
Saltiel Rabchinsky Alberto
10.11.08
Alberto Saltiel Rabchinsky
Universidad Anhuac

Trabajo Final: Casos Clnicos

Endocrinologa

Caso No. 1.
Mujer de 40 aos de edad, ama de casa, sedentaria, con antecedentes de madre y
hermano portadores de Dm2, sin otros antecedentes relevantes, a quien en una
revisin medica de rutina se le detecta glucosa en ayuno de 122 mg/dl, en un estudio
posterior se encuentra 120 mg/dl, niega al interrogatorio intencionado datos
sugestivos de Dm2.
Tiene una talla de 161 cm, peso de 81 kg, ICC 1.3, IMC 31, ta de 140/94 mmHg.
Acorde a los lineamientos vigentes: OMS, ADA, Federacin Europea,
Mexicano. cmo se clasificara a este paciente?
The American Diabetes Association (ADA): de acuerdo con esta asociacin
existen pacientes denominados prediabticos, estos son pacientes que tienen
cifras de glucosa entre lo normal y lo que se considera diabetes, pero tienen
un a respuesta anormal a la glucosa. Las glucosas en ayuno de la paciente
son de 120 mg/dl y de 122 mg/dl las cuales se clasifican en intolerancia a la
glucosa. Las cifras que usa la ADA de intolerancia a la glucosa son de >100
mg/dl y < de 125 mg/dl.1
OMS: Segn la clasificacin de la OMS define la intolerancia a la glucosa
entre normal y diabtico, esta clasificacin es importante ya que se pueden
diagnosticar a tiempo a los pacientes e impedir que progrese a diabtico. Las
cifras que maneja la OMS para intolerancia a la glucosa es una glucosa
plasmtica >100 mg/dl y < 125 mg/dl, adems sugiere realizar una CTOG
para confirmar el diagnstico de intolerancia a la glucosa o de diabetes
mellitus. 2
Federacin Europea de Diabetes: similar a las dos anteriores, la Federacin
Europea clasifica a esta paciente como intolerante a la glucosa y sugiere la
realizacin de una CTOG para contar con mas datos y clasificarla
correctamente. Se maneja las cifras de intolerancia a la glucosa cifras en
ayuno >100 mg/dl y < 125 mg/dl mas corroborar el diagnstico con CTOG. 3
Referencias

A desktop guide for type 2 diabetes mellitus. European diabetes policy group 1998-1999
Diabetes care 29, supplement 1, enero 2006: 42s-49s
Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 26:31603167, 2003

Existe indicacin para realizarle una CTOG cul es la evidencia ?

Guidelines for diabetic care. International diabetes federation. Diabetic Medicine; vol 16
Septiembre 1999: 2-35
2

Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a
WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. World Health
Organization
3

Guidelines for diabetic care. International diabetes federation. Diabetic Medicine; vol 16
Septiembre 1999: 2-35

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Endocrinologa

La OMS sugiere en todo individuo con tolerancia a la glucosa diagnstico

mediante glucosa srica en ayuno y a las 2 horas despus de carga de 75mg
de glucosa realizar una CTOG 4. La CTOG no se utiliza como primera prueba
de eleccin en el diagnstico de DM2, por que es incomoda para el paciente,
es costosa, la ADA menciona que es una prueba que tiene poco costo
beneficio, sigue siendo el estndar de oro en el diagnstico definitivo de DM2.
La necesidad de realizar una CTOG en individuos con intolerancia a la
glucosa, como es el caso, radica en las cifras de glucosa en ayuno y no se
descarta la posibilidad de padecer diabetes mellitus. Ciertos estudios han
demostrado que pacientes prediabticos sometidos a CTOG, el diagnstico
final es DM2. El criterio de glucosa en ayuno mayor a 126mg/dL, no fue
capaz de detectar al 69% de los sujetos con diabetes por CTOG. Se
consideraron normales por la glucemia en ayuno el 82% de los sujetos. La
proporcin de sujetos en quienes concordaron los diagnsticos de
intolerancia a la glucosa y glucosa de ayuno anormal fue de tan slo el 37%.
Todo paciente diagnosticado como intolerante a la glucosa o prediabtico
debe realizar CTOG para corroborar el diagnstico y determinar con precisin
el tratamiento5.
Referencias

Engelgau MM, Narayan KM, Herman WH. Screening for type 2 diabetes. Diabetes Care
2000;23:1563-80.
Targeting people with prediabetes Lifestyle interventions should also be aimed at people with
prediabetes.BMJ 2002;325:403-404
Stern MP, Williams K, Haffner SM. Identification of persons at high risk for type 2 diabetes
mellitus: do we need the oral glucose tolerance test? Ann Intern Med 2002; 136: 575-581

Gmez PFJ, Aguilar SCA, Lpez AJC et al. Lack of agreement between the WHO category of
impaired glucose tolerance and the American Diabetes Association category of impaired fasting
glucose. Diabetes Care 1998; 21: 1886-1888.
5

Gmez PFJ, Aguilar SCA, Lpez AJC et al. Lack of agreement between the WHO category of
impaired glucose tolerance and the American Diabetes Association category of impaired fasting
glucose. Diabetes Care 1998; 21: 1886-1888.

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Cul es el riesgo ( en %, evidencia internacionales, mexicanas y/o

latinoamericanas, de que evolucione a Dm2 manifiesta ?
En la mayora de las poblaciones que se han estudiado, el 60% de las
personas con diabetes tuvieron glucosa basal anormal o intolerancia a la
glucosa 5 aos (promedio) antes de la enfermedad manifiesta. Hoy en da, ni
la Glicemia alta en ayunas ni la Intolerancia a la Glucosa son consideradas
enfermedades como tal, sino como categoras de riesgo para el futuro
desarrollo de la DM y como riesgo enfermedades cardiovasculares.
Representan estados metablicos intermedios entre la homeostasis normal
de la glucosa y la hiperglicemia diabtica. En todos los estudios se vio que la
incidencia de DM2 era mucho mayor en los individuos con Intolerancia
Glucosa y GBA combinados. La incidencia de DM2 en Intolerancia a la
glucosa o GBA aislados era similar. Estudios realizados muestran la
progresin de intolerancia a la glicemia a DM2.
ESTUDIOS REALIZADOS
o De acuerdo a un estudio realizado en EUA 6 en una porcin
representativa de adultos de 40 a 74 aos de edad cuyos anlisis
fueron realizados entre 1994 y 2000, el 33.8% tena IFG, el 15.4%
tena IGT y el 40.1% tena prediabetes (IGT o IFG o ambos). Si se
aplicaran estos porcentajes a la poblacin de Estados Unidos, unos 35
millones de adultos de 40 a 74 aos tendran IFG, 16 millones tendran
IGT y 41 millones tendran prediabetes.
o En un estudio realizado por Hoorn, se vio despus de un seguimiento
por 6.5 aos que el 64.5% de los pacientes con IG+GBA desarrollaron
diabetes.
o En un estudio realizado en los mauritanos, se vio despus de un
seguimiento por 5 aos que el 38.1% de los pacientes con IG+GBA
desarrollaron diabetes.
o En un estudio realizado por Ely en ingleses, se vio despus de un
seguimiento por 4.5 aos que el 12.7% de los pacientes con IG+GBA
desarrollaron diabetes.
o En un estudio realizado en Brasil y Japn, se vio despus de un
seguimiento por 7 aos que el 72.7% de los pacientes con IG+GBA
desarrollaron diabetes.
o En un estudio realizado en Pars, se vio despus de un seguimiento
por 30 meses que el 14.9% de los pacientes con IG+GBA
desarrollaron diabetes.
6

N Engl J Med, Vol. 346, No. 6 February 7, 2002

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o De acuerdo al PRIMER congreso internacional de prediabetes y

sindrome metablico el 50% de los pacientes con prediabetes
desarrollaran diabetes en algn momento de su vida.
Referencias

Unwin N, Shaw J, Zimmet P, Alberti MM. Impaired glucose tolerance and impaired fasting
glycaemia: the current status on definition and intervention. Diabet Med 2002;19: 708- 723.
Davies MJ, Raymond NT, Day JL, Hales CN, Burden AC. Impaired glucose tolerance and
fasting hyperglycaemia have different characteristics. Diabet Med 2000; 17: 433440.
The Diabetes Prevention Program Research Group: The Diabetes Prevention Program: design
and methods for a clinical trial in the prevention of type 2 diabetes. Diabetes Care 22:623634,
1999.

Factores de riesgo que llevaron a esta paciente a esa condicin, ordnelos

por importancia, en base a que estudios?
La mayora de los estudios coinciden en que los factores de riesgo mas
importantes para desarrollar diabetes son:

Sedentarismo
Antecedentes familiares de primer grado con DM
Pertenecer a alguna etnia de alto riesgo
Diabetes Gestacional o un hijo que haya nacido con ms de 4 kg
Hipertensin arterial (>140/90 mmHg)
HDL >35mg/dL, y/o triglicridos >250mg/dL
Sndrome de ovario poliqustico
IGT o IFG
Tener otras condiciones asociadas con resistencia a la insulina
(acantosis nigricans)
Historia de enfermedad vascular
Segn la OMS existe un mayor riesgo de desarrollar diabetes si padeces lo
siguiente: edad (mayor de 40 aos), obesidad, sedentarismo, ms frecuente
en mujeres, y antecedentes de hipertensin; los cuales todos los padece esta
paciente.7
Un estudio sobre los factores de riesgo para desarrollar diabetes en hombres
ingleses de edad media publicado en el BMJ, encontr los siguientes factores
de riesgo y el riesgo relativo de desarrollo de diabetes para cada uno de
ellos.8
7

Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycemia, Report of a

WHO/IDF Consultation, World Health Organization, International Diabetes Federation,
2006.Geneva Switzerland.

Ivan J Perry, Prospective study of risk factors for development of non-insulin dependent
diabetes in middle aged British men, BMJ 1995;310:560-564

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Factor

Resigo
Relativo
Si
ndice de masa corporal (>28)
7.3
Frecuencia Cardiaca*
2.2
Acido rico*
1.5
Enfermedad coronaria (si/no)
1.4
Presin sistlica*
1.3
Tabaquismo actual (si/nunca)
1.2
HDL*
0.7
Ingesta de Alcohol (moderado/ocasional)
0.6
Actividad Fsica (moderada/nula)
0.4
intentamos jerarquizar los factores de riesgo para esta paciente, debemos
poner en primer lugar su IMC que es de 31.seguido de la hipertensin y del
sedentarismo como ltimo lugar.
Sin embargo, este estudio no contemplo el componente hereditario y niveles
alterados de glucosa, pero basados en el estudio del DPPRG podemos ver
que tanto la IGT como IFG aumentaron el riesgo en la incidencia de 11% a
casi 30% por lo que podemos concluir que es este el factor mas importante
para el desarrollo de diabetes.
Tambin es importante tomar en cuenta la importancia del componente
hereditario, el cual se ha encontrado que hasta el 58% de los gemelos
homocigotos desarrollan diabetes tipo 2.
En conclusin, los factores de riesgo ms importante en orden de
jerarquizacin son el sobrepeso, los antecedentes familiares de diabetes,
hipertensin y sedentarismo, teniendo actualmente un factor que produce un
riesgo muy elevado como los es la prediabetes.

Referencias

ADA: Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care, Volume 28, Supplement 1,
January 2005
Diabetes Prevention Program Group: Reduction In The Incidence Of Type 2 Diabetes With
Lifestyle Intervention Or Metformin, N Engl J Med, Vol. 346, No. 6, February 7, 2002

Alberto Saltiel Rabchinsky

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Endocrinologa

Evidencias de si modificaciones del estilo de vida, disminuyen la

posibilidad de evolucionar inexorablemente a Dm2; ( estudios: Chino,
Finlands, Canadiense, DPP, Mexicanos, etc. ?
Existe hoy en da una gran cantidad de evidencia que demuestra que las
intervenciones tempranas para modificar el estilo de vida en pacientes con
pre-diabetes son extremadamente efectivas.
El estudio del (DPPRG) sobre la reduccin en la incidencia de diabetes en
pacientes prediabeticos concluyo que tanto los cambios en el estilo de vida
como la metformina reducen el riesgo de desarrollar diabetes, en
comparacin con un grupo placebo9.
Se encontr que son significativamente mas efectivos los cambios en el estilo
de vida (reduccin de 7% de su peso a travs de una dieta baja en grasas y
caloras, y participar en actividad fsica de intensidad moderada, por lo menos
150 minutos a la semana), que el tratamiento con metformina, obteniendo
reducciones en la incidencia del 58% y 31% respectivamente.
En un estudio chino sobre el efecto de la dieta y el ejercicio sobre la
incidencia de diabetes tipo 2, hombres y mujeres en China, fueron evaluados
mediante CTOG, y aquellos con IGT fueron asignados aleatoriamente a un
grupo control o a uno de tres grupos de tratamiento activo: nicamente dieta,
nicamente ejercicio o dieta ms ejercicio. Los sujetos fueron reevaluados
dos veces por ao y despus de un promedio de seis aos de seguimiento, el
grupo de dieta, el de ejercicio y el de dieta ms ejercicio se asociaron con
reducciones del 31, 46, y 42% en el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2,
respectivamente.
El estudio finlands sobre la prevencin en pacientes con IGT asign a
pacientes con IGT a recomendaciones comunes de dieta y ejercicio leves o a
un programa de dieta y ejercicio intensivos y personalizados, los resultados
encontraron una reduccin en la incidencia del 58% en el grupo en el que se
intervino.
Existen muchos estudios al respecto pero en conclusin, todos han
demostrado que las modificaciones tempranas sobre el estilo de vida reducen
de manera importante el riesgo de desarrollar diabetes a la larga.
Referencias

Pan XR, Li GWET AL.: Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with
impaired glucose tolerance: The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 20:537 544,
1997
Finnish Diabetes Prevention Study Group: Prevention Of Type 2 Diabetes Mellitus By
Changes In Lifestyle Among Subjects With Impaired Glucose Tolerance, N Engl J Med, Vol.
344, No. 18, May 3, 2001

Diabetes Prevention Program Group: Reduction In The Incidence Of Type 2 Diabetes With
Lifestyle Intervention Or Metformin, N Engl J Med, Vol. 346, No. 6, February 7, 2002

Alberto Saltiel Rabchinsky

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Caso No. 2
Mujer de 56 aos, obesa, tiene antecedente de alcoholismo aparentemente suspendido,
tiene 10 aos con el dx. De Dm2, portadora de neuropata mixta, Nefropata III de kdq,
retinopata no/proliferativa, utiliza irbesartan para control de su HAS que le dx,. Hace 1
ao; utiliza gbc/mtf (15 mg/1.5 gr) para control de su Dm2. Ta 120/80 mm/Hg,
sobrepeso de 8 kgs, glucosa de 245 mg/dl, Hb glicada A1c 9 %, 329 mg/dl a las 2 hrs de
los alimentos, HDL en 34 mg/dl, no se han identificado procesos infecciosos agregados.
Defina las metas del control de manera prioritaria; con el objetivo de
disminuir las complicaciones micro y macrovasculares asociadas?
Las anormalidades micro y macro vasculares estn determinadas por las
disfuncin endotelial el cual es un factor que altera la reactividad vascular.
Los estudios multicntricos demuestran que el control de los niveles de
glucosa, tensin arterial y colesterol pueden disminuir las complicaciones de
la DM2. la hiperglucemia por largos periodos de tiempo es una causa para el
desarrollo de las complicaciones como nefropata, retinopata y neuropata,
se ha demostrado que la disminucin de la hemoglobina glucosilada a
valores menores del 7% puede reducir las alteraciones macrovasculares.
NHANES III, demostr que la reduccin de la presin arterial disminuye el
riesgo de complicaciones, entonces el JNC 7 dio la cifras de control ptimo
de la presin arterial siendo cifras menores de 130/80 mm/Hg.
OBJETIVOS:
Mantener cifras de tensin arterial menores a 130/80 mm/Hg.
Hemoglobina glucosilada menor a 7.5%.
Colesterol LDL menor a 115 mg/dl, HDL mayor a 46 mg/dl.
Disminuir obesidad y sedentarismo.
Cumplir con el tratamiento farmacolgico.
Referencias

Agrawal R,
Ranka M, Beniwal R,
et al.
Prevalence Of Micro And Macro
Vascularcomplications In Type 2 Diabetes And Their Riskfactors .Int. J. Diab. Dev. Countries
(2004), Vol. 24.
Washer TC. Diabetes Mellitus: How To Prevent Macrovacular Disease? J Kardiol
2003;10(4):149-151.
Caballero AE, Arora S, SAouaf R, et al. Microvascular and Macrovascular Reactivity Is
Reduced in Subjects at Risk for Type 2 Diabetes. Diabetes 1999;48:1856-1862.

Alberto Saltiel Rabchinsky

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Cul es el tratamiento de eleccin es este caso, para el control de su

glucemia; Monoterapia vs. Terapia combinada; ventajas y desventajas de
utilizar: Inhibidores de alfa/glucosidasas, tiazolidenedionas, SU, incretinas. ?
La eleccin sera una terapia combinada en donde se administrara NPH
insulina y un hipoglicemiante oral muestra mejores beneficios, una
disminucin de .1 a .4% de Hba1c y una disminucin en la ganancia de
peso.10
-

Como inhibidores de alfa / glucosilada tenemos a la acarbosa y

miglitol.
Ventajas.
Son usados en fases tempranas de intolerancia a la glucosa y en
resistencia a la insulina ya que disminuyen la digestin de los azucares y asi
lograr q la glucosa entre al torrente sanguneo ms despacio.
No aumentan de peso y al contrario podran llegar a disminuirlo al bajar los
niveles de azcar metabolizada.
Desventajas
Poco uso en pacientes diabticos.
Efectos adversos como flatulencias y constipacin.
-

Tiazolidenedionas tenemos a rosiglitazona, pioglitazona, troglitazona.

(retirados del mercado americano)

Ventajas.
Medicamentos que actan a nivel de protenas nucleares reguladoras
involucradas en la transcripcin de genes que regulan la glucosa y el
metabolismo de las grasas. Estas protenas actan sobre las
PPRE(Peroxysome Proliferator Responsive Elements) las cuales actan
sobre genes que son sensibles a insulina las cuales promueven RNAm de
enzimas insulina-dependientes el resultado es un mejor aprovechamiento de
la glucosa por las clulas.
Trayendo como consecuencia el mejor
metabolismo.
El estudio ADOPT11 mostr que en terapias iniciales estos medicamentos
evitan la progresin de la enfermedad. Tambin en el estudio DREAM.
Se ah observado que la pioglitazona puede disminuir la incidencia de
complicaciones cardiacas en personas con antecedente de I.A.M. y diabetes
tipo 2.

10

A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT)Review the results of the first large, multicenter,
randomized, double-blind, controlled clinical trial designed to compare the durability of glycemic
control of rosiglitazone with that of metformin or the sulfonylurea glyburide as monotherapy.Steven
M. Haffner, MD, MPH (Expert Column, February 28, 2007
11

Goudswaard AN, Furlong NJ, Valk GD, Stolk RP, Rutten GEHM, Insulin monotherapy versus
combinations of insulin with oral hypoglycaemic agents in patients with type 2 diabetes mellitus
Copyright 2007 The Cochrane Collaboration.

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Desventajas.
Se les ah asociado a dao heptico
Aumento de eventos cardiovasculares.
-

Sulfonilureas tenemos a gliblenclamida y gliclasida. (estimulan la

secrecin de insulina por el pncreas)
Ventajas
En pacientes mayores de 40 aos con mas de 10 aos de ser
diabticos tipo 2, muy utiles para la terapia combinada con algn otro
hipoglucemiante como metformina o glitazona.
Desventajas.
Pueden causar aumento de peso, unin alta a protenas plasmticas,
no pueden ser utilizados en diabetes tipo I, o gestacional,
Referencias

Van de Laar FA, Lucassen PL, Akkermans RP, Van de Lisdonk EH, Rutten GE, Van Weel C:
Alpha-glucosidase inhibitors for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev
CD003639, 2005
Erdman, Erland; Dormandy, JA; Charbonnel, B; Massi-Benedetti, M;Moules, IK;Skene,AM
(2007). "The Effect of Pioglitazone on Recurrent Myocardial Infarction in 2,445 Patients With
Type 2 Diabetes and Previous Myocardial Infarction. Results From PROactive (PROactive 05.

Si la conclusin fuese que requiere insulina para alcanzar metas razonables

de control, que esquema propone para ello: Una sola dosis de NPH vs dos
dosis + HO, 2 dosis de NPH + R, 2 dosis de NPH + Anlogos de accin
corta (lispro, aspart, glulusine), anlogos de accin corta + anlogos de
accin prolongada ( glargine, detemir), anlogos de accin prolongada +
insulina nasal. Ventajas y desventajas de los diferentes esquemas. ?
La terapia combinada con insulina y sulfonilurea se utiliza para reducir la
hiperglucemia por la maana, la dosis de inicio es de insulina NPH 10 a 15
unidades con un incremento de 3 unidades hasta alcanzar la meta de menos
de 140 mg/dl de glucosa. Una vez alcanzada la dosis de deben de reajustar
las dos. Cuando se decide el uso de insulina en un paciente diabtico tipo 2
usualmente se hace con la aplicacin de insulina de accin intermedia NPH o
Lenta a la hora de irse a dormir, o la accin de insulinas de accin larga como
la ultralenta o glargine12.
En estudios ms recientes se puede ver que la aplicacin de glargine a
teniendo efectos superiores a la aplicacin de NPH. En pacientes obesos se
deben de aumentar en vez de 3 unidades se aumentan 10 unidades. Se debe
implementar a parte de la insulina un hipoglucemiante oral para mantener
bajos los niveles de glucosa durante el da, dado que la insulina provoca el
aumento de peso puede ser beneficioso el uso de metformina ya que se ha
12

Pasquale J. Palumbo, Scottsdale, AZ. The case for insulin treatment

early in type 2 diabetes. Cleveland Clinic Journal Of Medicine Vol 71, No 5.2004.

Alberto Saltiel Rabchinsky

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visto que este frmaco ayuda a disminuir de peso. Un efecto adverso que
tambin debe de ser tomado en cuenta es que en pacientes mayores se
puede es que en pacientes de mayor edad es ms comn que se pueda
llegar a producir cuadros de hipoglucemia 13.
Las ventajas del uso de insulina en esta paciente son en primera instancia la
regulacin de los niveles de glucosa mediante la disminucin de la
produccin heptica si como el aumento en la utilizacin y metabolismo de
esta compuesto por los tejidos perifricos. La insulina administrada de
manera correcta reduce los niveles de hemoglobina glucosilada y disminuyen
triglicridos, aumentan HDL y disminuye LDL. Su desventaja en pacientes
obesos hay ganacia de peso y mayor riesgo de hipoglucemia si se administra
de manera equivocada14.
Referencias

13

14

Early Insulin Therapy for Type 2 Diabetic Patients: More Cost Than Benefit
Management. Clinical Diabetes 2003;21(1): 14-21.
Palumbo PJ. The case for insulin treatment early in type 2 diabetes. Cleveland clinic journal of
medicine, 2004;71(5):385-405.
Davidson MB. Early Insulin Therapy for Type 2 Diabetic Patients: More Cost Than Benefit.
Diabetes Care 2005;28(1):222-224.

Diabetes Care, Volume 28, Number 1, January 2005.

Leena Ryysy. Insulin Treatment In Type 2 Diabetes. Helsinki 2001.

Alberto Saltiel Rabchinsky

Universidad Anhuac

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Endocrinologa

Caso No. 3
Un varn de 53 aos de edad con 5 aos de dx. De Dm2 e Hipertensin Arterial,
presente albuminuria persistente a pesar de utilizar 40 mgs al da de enalapril; el
monitoreo de ta documenta 150/95 mmHg.
Qu antihipertensivo debe ser agregado para alcanzar control ptimo de la
presin arterial; Calcio-antagonistas, b-bloqeuadores, diurticos,
vasodilatadores directos, bloqueadores de receptores/At1, inhibidores de
renina: hay ventaja de alguno de ellos vs los otros, cul es el nivel de evidencia
de ello?
La ADA recomienda los IECA como frmacos de primera eleccin para todos
los pacientes diabticos sin complicaciones porque disminuyen ms los
riesgos macro y microvasculares que el resto de los antihipertensivos, y
recomienda los IECA o bloqueadores de receptores ATII (ARB) para
pacientes diabticos con nefropata.
Se recomienda en el caso de este paciente agregar al tratamiento con IECAs
un ARB pues son ambos frmacos de primera eleccin, adems se ha
demostrado que la adicin de un ARB al tratamiento con IECAs potencia el
efecto antihipertensivo, aunque no impacta mas en la albuminuria que el
tratamiento con IECAs solo.
De acuerdo con el JNC-VII, los pacientes diabticos deben ser tratados con
por lo menos 2 medicamentos antihipertensivos. En este caso el paciente ya
est tomando IECA, por lo que se recomienda usar Bloqueadores de
receptores AT1, ya que estos, como los IECA, disminuyen la albuminuria.
La siguiente tabla compara los diferentes antihipertensivos y sus usos en los
pacientes diabticos.
Antihipertensivo
Bloqueadores de
receptores de
angiotensina.
Estudios
demuestran que
su efecto
nefroprotector va
mas all del
control de TA.

Ventajas

Desventajas

Son efectivos
para disminuir la
progresin a IRC
en pacientes con
nefropatia
diabtica.
Son efectivos a
altas dosis
Son mas efectivos
que los
bloqueadores de
calcio.

Alberto Saltiel Rabchinsky

Universidad Anhuac

Estudios
RENAAL
(losartan vs.
placebo)

IRMA II
(Irbesartan)
IDNT
(Irbesartan vs.
amlodipina)

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Endocrinologa

IECAs

Beta
bloqueadores

Bloqueadores de
canales de calcio

Son igual de
efectivos que
otros
hipertensivos para
reducir
complicaciones
cardiovasculares,
son
nefroprotectores
Son igual de
efectivos que los
IECA para control
de TA y
prevencin de
complicaciones
microvasculares.
Reducen de
manera
importante la TA

UKPDS
HOPE &
MICRO-HOPE
Substudy
(2000)
ABCD (1998)
CAPPP
FACET
No considera
nefropatia como
tal

UKPDS

No son
HOT
nefroprotectores,
Syst-Eut
mas efectos
adversos
Diureticos
Reducen la TA
No son
SHEP
nefroprotectores,
precaucin en
ALLHAT
pacientes con
dao renal.
En conclusin, por ms que se ha demostrado que la disminucin de la
presin arterial es un factor muy importante en la prevencin de alteraciones
vasculares a futuro, podemos darnos cuenta que no se debe utilizar cualquier
antihipertensivo en pacientes con diabetes porque debemos tener en cuenta
el cuidado de la nefropata.
Segn los estudios que hemos podido ver, la mejor opcin de tratamiento en
pacientes diabticos con hipertensin son los IECAs y los bloqueadores AT1
que protegen tambin la nefropata as como las complicaciones de la
hipertensin.

Referencias

ADA: Treatment Of Hypertension In Adults With Diabetes, DIABETES CARE, 26:1, JANUARY
2003
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-2572.
2003 European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the
management of arterial hypertension, Journal of Hypertension 2003, 21:10111053

Alberto Saltiel Rabchinsky

Universidad Anhuac

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Endocrinologa

Evidencia sobre el nivel ptimo al cual hay que llevar el control de la presin
arterial de un paciente diabtico, para disminuir la progresin del dao renal
y la morbi/mortalidad cardiovascular; estudios mnimos, Allhat, Hot,
Lineamientos de JNC VIII, Britnicos, Ukpds, Hope, etc. ?
ALLHAT: los pacientes con presin arterial sistlica menor a 140 mm/Hg,
tienen reducciones de 30-60% en el riesgo de un evento cardiovascular,
comparados con pacientes que tienen presin sistlica mayor a 150 mm/Hg,
la cifra ideal de control en pacientes diabticos con hipertensin es tener
menos de 130/80 mm/Hg. Este estudio demuestra que las tiazidas son mas
efectivas que los iECas y bloqueadores de calcio en cuanto a la prevencin
de un EVC en pacientes con diabetes e hipertensin 15.
UKPDS: analiz que el captopril y el atenolol eran igualmente eficaces para
reducir la incidencia de las complicaciones micro y macrovasculares de la
diabetes. Este estudio observo que las metas del resultado de la presin
arterial eran de 150/85 mm/Hg. El problema fue que mas de la mitad de los
pacientes tomaban tres o mas frmacos antihipertensivos, y en un resultado
menor de pacientes se consigui tener menor de 130/80 mm/Hg de
presin16,17.
CAPPP: no encontr diferentas entre el captopril contra el tratamiento
convencional con diurticos y beta bloqueadores para mortalidad de EVc e
IAM.
STOP: no hubo diferencia en mortalidad cardiovascular entre los pacientes
con diurticos/ beta bloqueadores, iECAs y bloqueadores del canal de
calcio.
En el SHEP, se recomienda a los pacientes mayores a 60 aos de edad
tomar clortalidona, que reduce la incidencia de ECV mayores. Los resultados
sugirieron que la dosis de diurtico debera ser la primera eleccin en la
presencia de diabetes no controlada por insulina.
En el SYST-EUR, el tratamiento con nifendipina (combinado o no con
enalapril) baj la incidencia de infarto un 42%, de todos los eventos CV un
26%, de infarto 30%. Se benefician principalmente pacientes mayores.

15

The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major
Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme
Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) . JAMA.2002; 288: 2981-2997.
16

Turner RC, Millns H, Neil HAW, Stratton IM, Manley SE, Matthews DR, Holman RR, for the
United Kingdom Prospective Diabetes Study Group: Risk factors for coronary artery disease in
noninsulin dependent diabetes mellitus (UKPDS 23). BMJ 316:823828, 1998.
17

THE UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY GROUP. Tight blood pressure control and risk of
macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317:
703713.

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Universidad Anhuac

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Endocrinologa

En el HOT, lo que se buscaba era evaluar la presin medio diastlica ptima

en pacientes hipertensos. El riesgo ms bajo de tener ECV se consigui
teniendo una PDM de 82.6 mm/Hg y una PSM de 138.8 mm/Hg. El riesgo de
tener un ECV fue mucho menor comenzando la terapia con felodipina, y ms
si se asociaba a pequeas dosis de AAS.
En el CALM, se concluy que la PDM y la PSM disminuan por igual con
candesartn y lisinopril. La combinacin de estos dos es mucho ms efectiva.
La albuminuria se redujo en un 24% con candesartn, en un 39% con
lisinopril y en un 50% con ambos combinados.
EUCLID: estudio que compara la eficiencia del lisinopril con un placebo en
pacientes con DM1 y presin arterial normal, este demostr un efecto
protector sobre la retinopata, este recomienda disminuir la tensin arterial a
130/75 mm/Hg para evitar la microalbuminuria 18.
HOPE: se compara la incidencia de complicaciones cardiovasculares a 5
aos en un grupo de hipertensos que tuvieran algn otro factor de riesgo. Se
encontr que el ramipril disminuye las cifras de tensin arterial y la mortalidad
cardiovascular por insuficiencia cardiaca crnica 19.

Referencias

Turner RC, Millns H, Neil HAW, Stratton IM, Manley SE, Matthews DR, Holman RR, for the
United Kingdom Prospective Diabetes Study Group: Risk factors for coronary artery disease in
noninsulin dependent diabetes mellitus (UKPDS 23). BMJ 316:823828, 1998.
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Patients with DM: Critical Evaluation Based on Clinical Trials. Current Clinical Pharmacology,
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The EUCLID Study Group. Randomized Placebo-Controlled trial of Lisinopril in Normotensive
Patients with Insulin-dependent Diabetes and Normoalbuminuria or Microalbuminuria. Lancet
1997; 349:1787-92
THE UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY GROUP. Tight blood pressure control and risk
of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ
1998; 317: 703713.

18

The EUCLID Study Group. Randomized Placebo-Controlled trial of Lisinopril in Normotensive

Patients with Insulin-dependent Diabetes and Normoalbuminuria or Microalbuminuria. Lancet 1997;
349:1787-92
19

HOPE - RAMIPRIL. N Engl J Med 2000;342:145-53

Alberto Saltiel Rabchinsky

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Endocrinologa

Evidencia de la importancia de la albuminuria como marcador de dao

renal y como predictor de enefermedad cardiovascular?
La nefropatia diabtica se presenta en el 20-40% de los pacientes diabticos
y se ha considerado como la causa principal de enfermedad renal terminal.
La microalbuminuria persistente (30-299mg/24h) ha demostrado ser la etapa
mas temprana de nefropatia diabtica y un marcador de riesgo para
desarrollar enfermedad cardiovascular. Los pacientes que progresan a
macroalbuminuria (>300mg/24h) muy probablemente evolucionaran a
enfermedad renal terminal en algunos aos 20.
Existe evidencia de que el riesgo de desarrollar nefropatia diabtica y
enfermedad cardiovascular incrementa aun cuando la excrecin urinaria de
albmina esta en rangos normales. Despus de 10 aos de seguimiento, el
riesgo de desarrollar nefropatia diabtica es 29 veces mayor en los pacientes
con albmina urinaria >10mcg/min21.

Referencias

20

Klausen K, Borch-Johnsen Ket al: Very low levels of microalbuminuria are associated with
increased risk of coronary heart disease and death independently of renal function,
hypertension, and diabetes. Circulation 110:3235, 2004.
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Klausen K. Circulation 110:3235, 2004

21

Jorge L. Diagnosis, Prevention, And Treatment, Diabetes Care 28:176188, 2005

Alberto Saltiel Rabchinsky

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Endocrinologa

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* No muestran ninguna relacin con la numeracin al pie de cada pgina.*
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