EM.

LINA PAOLA RODRIGUEZ ORNELAS

GERIATRIA
ABRIL 2016
HISTORIAS CLINICAS

Fecha: 19-abril-2016
Hora: 8:25am
Datos Generales:
Nombre: Josefina Guerra Cruz
Edad: 75aos Sexo: femenino
Originario de: Matamoros
Residencia en: Matamoros Tamps.
Estado Civil:
soltera Escolaridad: Primaria
Ocupacin (Anterior): ninguna
Religin:
catlico
Principal Cuidador (parentesco): hija mayor

Motivo de Consulta: presin arterial alta, gastritis, pirosis, dolor en epigastrio.

Historia Actual Enfermedad:

Paciente femenino de 75 aos de edad que ingresa al rea de urgencias presentando dolor de
cabeza, sudoracin, estado general afectado, mareos, nuseas, con una TA de 150/100. Que presenta
dolor en abdomen, con sntomas de gastritis.

Antecedentes Patolgicos:
Antecedentes Familiares:
Diabetes
Hipertensi6n
Enfermedad cardiaca
Demencias

SI
Si
No
X

Cncer
TBP
Otros: X
X

No
No
X
X

EM. LINA PAOLA RODRIGUEZ ORNELAS

GERIATRIA
ABRIL 2016
HISTORIAS CLINICAS

Mdicos:
Diabetes: TIPO 2
Medicamento
METFORMINA
GLIBENCLAMIDA
Hipertensin:
Medicamento
LOSARTAN
ENALAPRIL

Dosis

Tiempo de Uso
10 AOS
10 AOS

Controlada

Dosis

Tiempo de Uso
2AOS
2AOS

Controlada

850MG
5MG

25MG
10MG

Traumticos: FRACTURA DE CADERA, LUXACION DE HOMBRO

Quirrgicos: CIRUGIA DE CADERA POR FRACTURA , SALPINGOCLASIA

Ginecolgicos: MENARCA 15 AOS, MENOPAUSIA 45AOS, EMBARAZOS 5, ABORTO 1,

CESAREAS 2, PARTOS NORMALES 2, SALPINGOCLASIA

Alergias: NEGADAS

Toxicomanas: ALCOHOL HACE 20 AOS, TABAQUISMO NEGADO

OTROS MEDICAMENTOS:
Medicamento
OMEPRAZOL
X
X
X

Dosis
10MG
X
X
X

Tiempo de Uso
2 DIAS
X
X
X

Pre medicada por:

GASTRITIS
X
X
X

EM. LINA PAOLA RODRIGUEZ ORNELAS

GERIATRIA
ABRIL 2016
HISTORIAS CLINICAS

Antecedentes No Patolgicos:
Alimentacin: 3 VECES AL DIA CON DIETA PAR HIPERTENSION Y DIABETES

Inmunizaciones: LAS ADECUADAS PARA SU EDAD, LAS DE LA INFANCIA

COMPLETADAS

Hbitos: ASEO 3 VECES AL DIA, MICCIONES 7 A 9, EVACUACIONES CON

DIFICULTAD, EXTREIMIENTO.

2
1
2
1
1

0
8

EM. LINA PAOLA RODRIGUEZ ORNELAS

GERIATRIA
ABRIL 2016
HISTORIAS CLINICAS

Revisin por Aparatos y Sistemas:

Alteracin de la
X
Cognicin de la Piel
Alteracin
ULCERAS
Mareos, Vertigos, Cefalea: SI
Alteracin de la Visin
PRESBICIA
Alteracin de la Audicin PRESBIACUSIA
Alteracin de la
X
Deglucin
Dolor torcico
No
Disnea
No
Pirosis ,Nauseas, Vmitos Si
Diarrea o Estreimiento Si
Alteracin
X
Genitourinarias
Alteracin
X
Osteoarticulares
Alteracin
del Sueo
X
Otros:
X

Perfil Social:
Todos sus hijos la visitan, solo una se hace cargo de ella, recibe ayuda econmica de todos,
aparentemente sin maltrato alguno por su cuidadora, no realiza actividades fsicas, solo a veces ve
la televisin, procuran llevarla a pasear cuando se tiene tiempo

Examen Fsico:
Peso: 57 kg

Talla: 1.50mts
Temperatura: 36
Pulso: 88
Presin Arterial: 130/85
Frecuencia Respiratoria: 20rpm
Frecuencia cardiaca:
85
Permetro Abdominal (en cm): X

Condicin
General:
Apariencia: ligera demencia senil pero esta ubicada y conciente, con buena actitud.
Hidratacin: mucosas bien
Piel y Anexos: coloracin buena, resequedad, y peueas laceraciones ungueales

rea del
cuerpo
Cabeza
Ojos
Fondo de ojo
Conjuntivas
Pupilas
Lagrimeo
Parpados

Normal

Patolgico

BIEN
BIEN
BIEN
BIEN
BIEN
NO
BIEN

Nariz

BIEN

Rinitis
Boca

NO
BIEN

Labios
Lengua

BIEN
BIEN

Encas
Orofaringe

REGULAR
REGULAR

AMIGDALAS HIPERTROFICAS, HIPEREMICAS

Dentadura

MAL
REGULAR

PROTESIS
HIPOACUSIA

Conducto Auditivo Ext.

BIEN
MAL

OTOMICOSIS

Cuello

BIEN

SIN GANGLIOS

Movs. Laterales
Pulso carotideo

BIEN
X

Tiroides

BIEN

Ingurgitacin yugular
Reflujo H-Y I

X
X

X
X

Trax

Insp. Gral
Mamas

Ausc. Pulmonar

X
BIEN
BIEN

Percusin Pulmonar

BIEN

Ruidos Cardiacos
Choque de la punta

BIEN
BIEN

Ritmo
Soplos

BIEN
NO

Abdomen

NO

Insp. Gral.
Palpacin higado

X
REGULAR
BIEN

X
LIGERA HEPATOMEGALIA

X
X

X
X

X
X

Odos
Pabelln auricular

Palpacin bazo
Latido artico
Auscultacin
Percusin
Hernias
Cicatrices

REGULAR

Genito Urinario
Genitales Externos
T. Vaginal
T. Rectal
Ex. Prostata
Musculoesqueletico
Cuello
Hombros
Pelvis
Columna torcica
Columna lumbar
Rodillas
Tobillos
Manos
Pies
Sistema Locomotor

SONDA VESICAL

BIEN
BIEN
BIEN
X
BIEN
BIEN
BIEN
REGULAR
BIEN
BIEN

FRACTURA DE CADERA

BIEN
BIEN
BIEN
BIEN
BIEN

Movilidad articular
Fuerza muscular
Forma articular
Marcha

BIEN
BIEN
BIEN
NO

LIMITADA

Neurolgico
Estado de conciencia
Sensibilidad
Motilidad
Fuerza
Pares craneales
Coordinacin
Masa muscular
Tono muscular

REGULAR

LIGERA DEMENCIA

Movimientos anormales
Rots

NO
X

Pulsos

Carotideo
Radial
Pedio
Adenopatas
Axilares
Inguinales

X
X

BIEN
BIEN
BIEN
BIEN
BIEN
REGULAR
REGULAR
BIEN

X
X
X
X

Test psiquitrico

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