Femina v41n6 PDF

FEMINA
comum mulheres
que utilizam COCs
terem sintomas
associados ao intervalo
livre de hormnios11
CC
OO
NN
COM
COM
2013
VOL. 41 - NOVEMBRO/DEZEMBRO DE
ESTRADIOL
ESTRADIOL
Novembro/Dezembro 2013 | Vol 41 | n 6
QLAIRA . DIENOGESTE E VALERATO DE ESTRADIOL. REG. MS 1.7056.0049. INDICAES: CONTRACEPTIVO ORAL. CONTRAINDICAES: CONTRACEPTIVOS COMBINADOS ORAIS (CCOS) NO DEVEM SER UTILIZADOS NA PRESENA DAS CONDIES LISTADAS (DEVENDO-SE AVAQLAIRA
. DIENOGESTE E VALERATO
ESTRADIOL.
REG. MS 1.7056.0049.
INDICAES:
CONTRACEPTIVO
ORAL. CONTRAINDICAES:
CONTRACEPTIVOS
COMBINADOS
ORAISHEPTICA
(CCOS) NO
DEVEM
SER UTILIZADOS
PRESENA DAS
CONDIESDELISTADAS
(DEVENDO-SE
AVALIAR AS PARTICULARIDADES
DE CADADESITUAO):
TROMBOEMBOLISMO
ARTERIAL
OU VENOSO,
ENXAQUECA, DIABETES
MELLITUS, PANCREATITE,
HIPERTRIGLICERIDEMIA,
DOENA
GRAVE,
TUMORES
HEPTICOS,NANEOPLASIAS
DEPENDENTES
ESTEROIDES
SEXUAIS, SANLIAR
AS PARTICULARIDADES
DE CADA SITUAO):
TROMBOEMBOLISMO
ARTERIAL
OU VENOSO,
ENXAQUECA,A DIABETES
PANCREATITE, HIPERTRIGLICERIDEMIA,
DOENAEHEPTICA
GRAVE,NO
TUMORES
HEPTICOS,
NEOPLASIAS DEPENDENTES
ESTEROIDES
SEXUAIS,
SANGRAMENTO
VAGINAL NO DIAGNOSTICADO,
SUSPEITA
OU DIAGNSTICO DE
GRAVIDEZ,
HIPERSENSIBILIDADE
QUALQUERMELLITUS,
UM DOS COMPONENTES
DO PRODUTO. ADVERTNCIAS
PRECAUES:
EXISTEM
ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS
SOBRE OSDEEFEITOS
DE CCOS
CONTENDO
GRAMENTO
VAGINAL
NO
DIAGNOSTICADO,
SUSPEITA
OU
DIAGNSTICO
DE
GRAVIDEZ,
HIPERSENSIBILIDADE
A
QUALQUER
UM
DOS
COMPONENTES
DO
PRODUTO.
ADVERTNCIAS
E
PRECAUES:
NO
EXISTEM
ESTUDOS
EPIDEMIOLGICOS
SOBRE
OS
EFEITOS
DE
CCOS
CONTENDO
ESTRADIOL/VALERATO DE ESTRADIOL. TODAS AS PRECAUES E ADVERTNCIAS A SEGUIR SO PROVENIENTES DE DADOS EPIDEMIOLGICOS E CLNICOS DE CCOS CONTENDO ETINILESTRADIOL. NO SE SABE SE ESTAS PRECAUES E ADVERTNCIAS SE APLICAM A QLAIRA. AVALIAR
ESTRADIOL/VALERATO
DE ESTRADIOL.
TODAS ASMDICOS
PRECAUES
E ADVERTNCIAS
A SEGUIR SODISTRBIOS
PROVENIENTES
DE DADOS EPIDEMIOLGICOS
E CLNICOS DE CCOS
CONTENDO ETINILESTRADIOL.
SE SABE
SE ESTAS
PRECAUES
E ADVERTNCIAS
APLICAM A QLAIRA . AVALIAR
OS
BENEFCIOS E RISCOS.
CONSULTAS/EXAMES
REGULARES
SO RECOMENDADOS.
CIRCULATRIOS,
TUMORES, HIPERTRIGLICERIDEMIA,
HIPERTENSO,
COLECISTOPATIA,NO
PORFIRIA,
LPUS
ERITEMATOSO
SISTMICO,
SNDROMESEHEMOLTICO-URMICA,
COREIA
OS
BENEFCIOS EHERPES
RISCOS.GESTACIONAL,
CONSULTAS/EXAMES
MDICOS
REGULARES
SO RECOMENDADOS.
DISTRBIOS
CIRCULATRIOS,
TUMORES, HIPERTRIGLICERIDEMIA,
HIPERTENSO,
COLECISTOPATIA,
PORFIRIA,HEREDITRIO,
LPUS ERITEMATOSO
SISTMICO,
SNDROME
HEMOLTICO-URMICA,
COREIA
DE SYDENHAM,
PERDA DA
AUDIO
RELACIONADA
COM OTOSCLEROSE,
PATOLOGIA
INTESTINAL INFLAMATRIA
CRNICA, ANEMIA FALCIFORME,
ENXAQUECAS,
ANGIOEDEMA
DISTRBIOS
DA FUNO
HEPTICA,
PODE OCORRER CLOASMA.
DE
SYDENHAM,
HERPES
GESTACIONAL,
PERDA DAOAUDIO
COM OTOSCLEROSE,DEPATOLOGIA
CRNICA,
ANEMIANOS
FALCIFORME,
ANGIOEDEMA
DISTRBIOS
DA FUNO
HEPTICA, PODE
QUANDO
CCOS SO
UTILIZADOS
CORRETAMENTE
NDICE DERELACIONADA
FALHA DE APROXIMADAMENTE
1% AO ANO.INTESTINAL
A EFICCIAINFLAMATRIA
DOS CCOS PODE
SER REDUZIDA
CASOS DEENXAQUECAS,
ESQUECIMENTO
DE TOMADAHEREDITRIO,
DOS COMPRIMIDOS,
DISTRBIOS
GASTRINTESTINAIS
OUOCORRER
INTERAOCLOASMA.
MEDICAQUANDO
CCOS
SO
UTILIZADOS
CORRETAMENTE
O
NDICE
DE
FALHA
DE
APROXIMADAMENTE
DE
1%
AO
ANO.
A
EFICCIA
DOS
CCOS
PODE
SER
REDUZIDA
NOS
CASOS
DE
ESQUECIMENTO
DE
TOMADA
DOS
COMPRIMIDOS,
DISTRBIOS
GASTRINTESTINAIS
OU
INTERAO
MEDICAMENTOSA. PODEM SURGIR SANGRAMENTOS IRREGULARES, ESPECIALMENTE DURANTE OS PRIMEIROS MESES DE USO. POSSVEL QUE EM ALGUMAS PACIENTES NO OCORRA O SANGRAMENTO POR PRIVAO DURANTE A INGESTO DOS COMPRIMIDOS BRANCOS (INATIVOS). CASO
MENTOSA.
SURGIR
SANGRAMENTOS
IRREGULARES,
ESPECIALMENTE
DURANTE
OS PRIMEIROS
MESES
DE USO.
POSSVEL QUE EM
ALGUMAS PACIENTES
OCORRA ETINILESTRADIOL
O SANGRAMENTONO
PORREVELARAM
PRIVAO DURANTE
A INGESTODEDOS
COMPRIMIDOS CONGNITAS
BRANCOS (INATIVOS).
CASO
, DEVE-SE
DESCONTINUAR
O SEU USO.
ENTRETANTO,
ESTUDOS
EPIDEMIOLGICOS
ABRANGENTES
COM CCOSNO
CONTENDO
RISCO AUMENTADO
MALFORMAES
EM CRIANAS
A PACIENTEPODEM
ENGRAVIDE
DURANTE
O USO DE QLAIRA
, DEVE-SE
SEU USO.NO
ENTRETANTO,
ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS
ABRANGENTES
COM CCOS
ETINILESTRADIOL
NONO
REVELARAM
RISCO AUMENTADO
DE MALFORMAES
EMDURANTE
CRIANASA
A PACIENTEDEENGRAVIDE
O USOUTILIZADO
DE QLAIRACCOS
NASCIDAS
MULHERESDURANTE
QUE TENHAM
ANTESDESCONTINUAR
DA GESTAO.OTAMBM
FORAM VERIFICADOS
EFEITOS TERATOGNICOS
DECORRENTES
DACONTENDO
INGESTO ACIDENTAL
DE CCOS
INCIO DA GESTAO.
O MEDICAMENTO
NO DEVE CONGNITAS
SER UTILIZADO
NASCIDAS
DE CCOS
MULHERES
QUE
TENHAM
UTILIZADO CCOS
ANTES DA
GESTAO.CEFALEIA,
TAMBMDOR
NOABDOMINAL,
FORAM VERIFICADOS
EFEITOS TERATOGNICOS
DA INGESTOSANGRAMENTO
ACIDENTAL DEINTERMENSTRUAL,
CCOS NO INCIO DASANGRAMENTO
GESTAO. O UTERINO
MEDICAMENTO
NO DEVE
SER UTILIZADO
DURANTEDOA
GRAVIDEZ. OS
PODEM
AFETAR
A AMAMENTAO.
REAES
ADVERSAS:
ACNE, AMENORREIA,
DESCONFORTODECORRENTES
MAMRIO, DISMENORREIA,
DISFUNCIONAL,
AUMENTO
OU DIMINUIO
GRAVIDEZ.
OS CCOSINFECO
PODEM AFETAR
AMAMENTAO. POR
REAES
ADVERSAS:
CEFALEIA,
ABDOMINAL,
ACNE, AMENORREIA,
DESCONFORTO
MAMRIO,MENTAL,
DISMENORREIA,
SANGRAMENTO
INTERMENSTRUAL,
SANGRAMENTO
UTERINO
DISFUNCIONAL,
AUMENTOALOPECIA,
OU DIMINUIO
DO
PESO CORPREO,
VAGINALA ESPECIALMENTE
FUNGO,
AUMENTO DO
APETITE,DOR
DEPRESSO,
AUMENTO
OU DIMINUIO
DA LIBIDO, DISTRBIO
ALTERAO
DE HUMOR, TONTURA,
HIPERTENSO,
ENXAQUECA,
DIARREIA,
NUSEAS, VMITOS,
PRURIDO,
PESO
CORPREO,
INFECO
VAGINAL
ESPECIALMENTE
POR
FUNGO,
AUMENTO
DO
APETITE,
DEPRESSO,
AUMENTO
OU
DIMINUIO
DA
LIBIDO,
DISTRBIO
MENTAL,
ALTERAO
DE
HUMOR,
TONTURA,
HIPERTENSO,
ENXAQUECA,
DIARREIA,
NUSEAS,
VMITOS,
ALOPECIA,
PRURIDO,
ERUPO CUTNEA, AUMENTO DO TAMANHO DAS MAMAS, NDULO MAMRIO, DISPLASIA CERVICAL, DISPAREUNIA, DOENA FIBROCSTICA DAS MAMAS, CISTO OVARIANO, DOR PLVICA, SNDROME PR-MENSTRUAL, MIOMA UTERINO, ALTERAO DA SECREO VAGINAL,
IRRITAERUPO
CUTNEA,
AUMENTO
DO TAMANHO
DAS
NDULO MAMRIO,
DISPLASIA CERVICAL,
DISPAREUNIA,
DOENA
FIBROCSTICA
DAS MAMAS, CISTO
OVARIANO,
DOR PLVICA,
SNDROME
PR-MENSTRUAL,
UTERINO,
ALTERAO
DA SECREO
VAGINAL,
IRRITABILIDADE, EDEMA,
HERPES
SIMPLES,
SNDROME
DEMAMAS,
HISTOPLASMOSE
OCULAR PRESUMIDA,
TINEA VERSICOLOR,
INFECO
URINRIA,
HIPERTRIGLICERIDEMIA,
ANSIEDADE,
DISFORIA,
NERVOSISMO,
AGITAO,
DISTRBIO MIOMA
DO SONO,
ESTRESSE,
DISTRBIOS
DA ATENO,
PARESTESIA,
BILIDADE,
HERPESASIMPLES,
SNDROME
DESANGRAMENTO
HISTOPLASMOSEDEOCULAR
PRESUMIDA,HIPOTENSO,
TINEA VERSICOLOR,
URINRIA, HIPERTRIGLICERIDEMIA,
DISFORIA,
NERVOSISMO,
AGITAO,
DISTRBIO DO SONO,
ESTRESSE,
DISTRBIOS
DADO
ATENO,
VERTIGEM,EDEMA,
INTOLERNCIA
LENTES DE
CONTATO,
VEIAS VARICOSAS,
DOR NOSINFECO
VASOS, OBSTIPAO,
DISPEPSIA, REFLUXO ANSIEDADE,
GATROESOFGICO,
AUMENTO
DA ALANINA
AMINOTRANSFERASE,
HIPERPLASIA
NODULAR
FOCAL
FGADO,PARESTESIA,
DERMATITE,
VERTIGEM,
INTOLERNCIA
A
LENTES
DE
CONTATO,
SANGRAMENTO
DE
VEIAS
VARICOSAS,
HIPOTENSO,
DOR
NOS
VASOS,
OBSTIPAO,
DISPEPSIA,
REFLUXO
GATROESOFGICO,
AUMENTO
DA
ALANINA
AMINOTRANSFERASE,
HIPERPLASIA
NODULAR
FOCAL
DO
FGADO,
DERMATITE,
CLOASMA, HIRSUTISMO, HIPERTRICOSE, NEURODERMATITE, SEBORREIA, DOR NAS COSTAS, ESPASMOS MUSCULARES, SINUSORRAGIA, HIPOMENORREIA, ATRASO MENSTRUAL, RUPTURA DE CISTO OVARIANO, LINFADENOPATIA, DOR NO PEITO, FADIGA, MAL-ESTAR. INTERAES
CLOASMA,
HIRSUTISMO,
HIPERTRICOSE,
NEURODERMATITE,
SEBORREIA,
DOR NAS RIFAMPICINA,
COSTAS, ESPASMOS
MUSCULARES,
SINUSORRAGIA,
HIPOMENORREIA,
ATRASO
MENSTRUAL, RUPTURA
DE CISTO
OVARIANO,PENICILINAS,
LINFADENOPATIA,
DOR NO PEITO,
FADIGA,VERAPAMIL,
MAL-ESTAR.MACROLDEOS,
INTERAES
MEDICAMENTOSAS:
FENITONAS,
BARBITRICOS,
PRIMIDONA,
CARBAMAZEPINA,
OXCARBAZEPINA,
TOPIRAMATO,
FELBAMATO,
GRISEOFULVINA,
ERVA-DE-SO-JOO,
RITONAVIR,
NEVIRAPINA,
TETRACICLINAS,
CIMETIDINA,
MEDICAMENTOSAS:
FENITONAS,
PRIMIDONA,
CARBAMAZEPINA,
RIFAMPICINA,
OXCARBAZEPINA,
TOPIRAMATO,
GRISEOFULVINA,
ERVA-DE-SO-JOO,
RITONAVIR,
TETRACICLINAS,
CIMETIDINA,
DILTIAZEM, ANTIDEPRESSIVOS,
SUCOBARBITRICOS,
DE GRAPEFRUIT,
CETOCONAZOL,
ERITROMICINA.
POSOLOGIA:
OS COMPRIMIDOS
DEVEM SERFELBAMATO,
INGERIDOS NA
ORDEM INDICADA
NA CARTELA, TODOS
OS DIAS.NEVIRAPINA,
A INGESTOPENICILINAS,
DOS COMPRIMIDOS
CONTNUA.
DEVE-SEVERAPAMIL,
INGERIR UMMACROLDEOS,
COMPRIMIDO
DILTIAZEM,
ANTIDEPRESSIVOS,
SUCO
DE
GRAPEFRUIT,
CETOCONAZOL,
ERITROMICINA.
POSOLOGIA:
OS
COMPRIMIDOS
DEVEM
SER
INGERIDOS
NA
ORDEM
INDICADA
NA
CARTELA,
TODOS
OS
DIAS.
A
INGESTO
DOS
COMPRIMIDOS
CONTNUA.
DEVE-SE
INGERIR
UM
COMPRIMIDO
POR DIA DURANTE 28 DIAS CONSECUTIVOS. CADA CARTELA SUBSEQUENTE INICIADA NO DIA SEGUINTE INGESTO DO LTIMO COMPRIMIDO DA CARTELA ANTERIOR, SEM PAUSA ENTRE ELAS. EM GERAL, O SANGRAMENTO POR PRIVAO INICIA-SE DURANTE A INGESTO
DOS
POR
DIA
DURANTE
28
DIAS
CONSECUTIVOS.
CADA
CARTELA
SUBSEQUENTE
INICIADA
NO
DIA
SEGUINTE
INGESTO
DO
LTIMO
COMPRIMIDO
DA
CARTELA
ANTERIOR,
SEM
PAUSA
ENTRE
ELAS.
EM
GERAL,
O
SANGRAMENTO
POR
PRIVAO
INICIA-SE
DURANTE
A
INGESTO
DOS
LTIMOS COMPRIMIDOS DA CARTELA-CALENDRIO. PARA PROCEDIMENTOS SOBRE MUDANA DE CONTRACEPTIVO, CASO DE ESQUECIMENTO DE COMPRIMIDOS OU OCORRNCIA DE VMITOS E/OU DIARREIA, CONSULTAR A BULA DO PRODUTO. VENDA SOB PRESCRIO MDICA.
LTIMOS COMPRIMIDOS DA CARTELA-CALENDRIO. PARA PROCEDIMENTOS SOBRE MUDANA DE CONTRACEPTIVO, CASO DE ESQUECIMENTO DE COMPRIMIDOS OU OCORRNCIA DE VMITOS E/OU DIARREIA, CONSULTAR A BULA DO PRODUTO. VENDA SOB PRESCRIO MDICA.
Escreva uma reviso

sistematizada ou uma
metanlise para a
Femina sobre tema de
seu interesse.
www.bayerpharma.com.br
www.bayerpharma.com.br
Consulte as normas editoriais.

Em caso de dvida, envie e-mail para:
femina.febrasgo@gmail.com
ou femina@febrasgo.org.br
FEBRASGO
CONTRAINDICAO:
CONTRAINDICAO: TROMBOEMBOLISMO
TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL
ARTERIAL OU
OU VENOSO.
VENOSO. INTERAES
INTERAES MEDICAMENTOSAS:
MEDICAMENTOSAS: ANTIBITICOS
ANTIBITICOS EE ANTICONVULSIVANTES.
ANTICONVULSIVANTES.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: 1. SULAK ET AL. HORMONE WITHDRAWAL SYMPTONS IN ORAL CONTRACEPTIVES USERS. OBSTET GYNECOL. 2000;95(2):261-6. 2. MABEY RG, PARKE S, MELLINGER U, SERRANI M, JENSEN J. HORMONE WITHDRAWAL-ASSOCIATED SYMPTOMS:
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: 1. SULAK ET AL. HORMONE WITHDRAWAL SYMPTONS IN ORAL CONTRACEPTIVES USERS. OBSTET GYNECOL. 2000;95(2):261-6. 2. MABEY RG, PARKE S, MELLINGER U, SERRANI M, JENSEN J. HORMONE WITHDRAWAL-ASSOCIATED SYMPTOMS:
COMPARISON OF E2V/DNG VERSUS EE/NGM. (POSTER PRESENTED AT THE ACOG 60TH ANNUAL CLINICAL MEETING 2012, SAN DIEGO). BOOK OF ABSTRACTS; MONDAY POSTERS SESSION, CONTRACEPTION/FAMILY PLANNING; P. 13. 3. PALACIOS S, ET AL. EFFICACY AND SAFETY OF
COMPARISON OF E2V/DNG VERSUS EE/NGM. (POSTER PRESENTED AT THE ACOG 60TH ANNUAL CLINICAL MEETING 2012, SAN DIEGO). BOOK OF ABSTRACTS; MONDAY POSTERS SESSION, CONTRACEPTION/FAMILY PLANNING; P. 13. 3. PALACIOS S, ET AL. EFFICACY AND SAFETY OF
A NOVEL ORAL CONTRACEPTIVE BASED ON OESTRADIOL (OESTRADIOL VALERATE/DIENOGEST): A PHASE III TRIAL. EUROPEAN JOURNAL OF OBSTETRICS & GYNECOLOGY AND REPRODUCTIVE BIOLOGY 2010; 149: 57-62.
A NOVEL ORAL CONTRACEPTIVE BASED ON OESTRADIOL (OESTRADIOL VALERATE/DIENOGEST): A PHASE III TRIAL. EUROPEAN JOURNAL OF OBSTETRICS & GYNECOLOGY AND REPRODUCTIVE BIOLOGY 2010; 149: 57-62.
Material destinado exclusivamente a profissionais de sade.

Material destinado exclusivamente a profissionais de sade.
L.BR.WH.2013-02-08.1032
L.BR.WH.2013-02-08.1032
Revista da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
PAG. 281-338
Reduz
Reduz aa severidade
severidade ee frequncia
frequncia dos
dos sintomas
sintomas
relacionados
ao
intervalo
livre
de
hormnios
relacionados ao intervalo livre de hormnios tais
tais 2
como:
cefaleia,
dor
plvica,
nusea,
mastalgia
e
inchao
como: cefaleia, dor plvica, nusea, mastalgia e inchao2
28
28 dias
dias
3
Maior
Maior aderncia
aderncia ao
ao tratamento
tratamento3
Tomada
Tomada contnua
contnua sem
sem pausa
pausa
Qlaira
Qlaira uma
uma boa
boa opo
opo para
para mulheres
mulheres com
com
sintomas
associados
ao
intervalo
livre
sintomas associados ao intervalo
livre de
de
2
2
hormnios
no
regime
21/7
hormnios no regime 21/7
EPTIV
AC
EPTIVO
AC
O
TR
TR
LL
AA
RR
OO
Qlaira associa
estradiol e dienogeste
em regime 26/222
ISSN 0100-7254
FEBRASGO - DIRETORIA
Presidente
Etelvino de Souza Trindade (DF)
Revista da Federao
Brasileira das Associaes
de Ginecologia e Obstetrcia
Diretora Administrativa
Vera Lcia Mota da Fonseca (RJ)
Diretor Financeiro
Francisco Eduardo Prota (SP)
Corpo editorial
Diretor Cientfico
Nilson Roberto de Melo (SP)
Editor Cientfico
Renato Augusto Moreira de S
Diretor de Defesa e Valorizao Profissional

Hlcio Bertolozzi Soares (PR)
Editor Cientfico de Honra

Jean Claude Nahoum
Editores Associados
(Obstetrcia)
Eduardo Borges da Fonseca
Paulo Roberto Nassar de Carvalho
Mrio Dias Corra Jnior
Regina Amlia Lopes Pessoa de Aguiar
Editores Associados (Internacionais)

Ana Bianchi (Uruguai)
Dalton Avila (Equador)
Fabrcio Costa (Austrlia)
Gian Carlo Di Renzo (Italia)
Laudelino Marques Lopes (Canad)
Kypros Nicolaides (Inglaterra)
Mario Palermo (Argentina)
Masami Yamamoto (Chile)
Miguel Routi (Paraguai)
Rafael Cortes-Charry (Venezuela)
Aderson Tadeu Berezowski (SP)
Frederico Jos Silva Corra (DF)
Maria do Carmo Borges de Souza (RJ)
Alberto Carlos Moreno Zaconeta (DF)
Garibalde Mortoza Junior (MG)
Marilza Vieira Cunha Rudge (SP)
Alex Sandro Rolland de Souza (PE)
Geraldo Duarte (SP)
Mrio Dias Corra (MG)
Almir Antonio Urbanetz (PR)
Gustavo Py Gomes da Silveira (RS)
Mario Silva Approbato (GO)
Ana Carolina Japur de S Rosa e Silva (SP)
Hlio de Lima Ferreira F. Costa (PE)
Mario Vicente Giordano (RJ)
Angela Maggio da Fonseca (SP)
Henrique Moraes Salvador Silva (MG)
Mary ngela Parpinelli (SP)
Anna Maria Bertini (SP)
Hugo Miyahira (RJ)
Mauri Jos Piazza (PR)
Antonio Carlos Vieira Lopes (BA)
Ione Rodrigues Brum (AM)
Mauricio Simes Abro (SP)
Antonio Chamb Filho (ES)
Ione Cristina Barbosa (BA)
Melania Ramos Amorin (PB)
Aurlio Antnio Ribeiro da Costa (PE)
Jorge de Rezende Filho (RJ)
Bruno Ramalho de Carvalho (DF)
Jos Eleutrio Jnior (CE)
Carlos Alberto Petta (SP)
Jos Geraldo Lopes Ramos (RS)
Carlos Augusto Faria (RJ)
Jos Mendes Aldrighi (SP)
Csar Eduardo Fernandes (SP)
Jos Mauro Madi (RS)
Coridon Franco da Costa (ES)
Julio Cesar Rosa e Silva (SP)
Cristiane Alves de Oliveira (RJ)
Laudelino de Oliveira Ramos (SP)
David Barreira Gomes Sobrinho (DF)
Lourivaldo Rodrigues de Souza (AM)
Denise Leite Maia Monteiro (RJ)
Lucas Vianna Machado (MG)
Denise Arajo Lapa Pedreira (SP)
Luciano de Melo Pompei (SP)
Edmund Chada Baracat (SP)
Luciano Marcondes Machado Nardozza (SP)
Eduardo de Souza (SP)
Luiz Camano (SP)
Eduardo Leme Alves da Motta (SP)
Luiz Gustavo Oliveira Brito (MA)
FEMINA uma revista bimestral com entrega automtica

para os scios da FEBRASGO.
Edson Nunes de Moraes (RS)
Luiz Henrique Gebrim (SP)
Sergio Flvio Munhoz de Camargo (RS)
Ernesto Antonio Figueir Filho (MS)
Manoel Joo Batista Castello Giro (SP)
Silvana Maria Quintana (SP)
Remessa com devoluo garantida em caso de erro postal.
Evaldo Trajano (DF)
Marcelino Esprito Hofmeister Poli (RS)
Soubhi Kahhale (SP)
Assinatura para pessoas jurdicas pelo endereo eletrnico:

publicacoes@febrasgo.org.br
Fernanda Campos da Silva (RJ)
Marcelo Burl (RJ)
Suzana Maria Pires do Rio(MG)
Fernanda Polisseni (MG)
Marcelo Zugaib (SP)
Tadeu Coutinho (MG)
Tiragem: 100 exemplares
Fernando Monteiro de Freitas (RS)
Marco Aurlio Albernaz (GO)
Vicente Renato Bagnoli (SP)
Fernando Maia Peixoto Filho (RJ)
Marco AurelIo Pinho de Oliveira (RJ)
Wellington de Paula Martins (SP)
Fernando Marcos dos Reis (MG)
Marcos Felipe Silva de S (SP)
Zuleide Aparecida Flix Cabral (MT)
Frederico Jos Amede Pret (MG)
Maria Bethnia C. Chein (MA)
Walquiria Quida Salles Pereira Primo (DF)
Vice-presidente da regio Norte

Jlio Eduardo Gomes Pereira (AC)
Vice-presidente da regio Nordeste
Olmpio Barbosa Moraes Filho (PE)
Vice-presidente da regio Centro-Oeste
Paulo Roberto Dutra Leo (MT)
Vice-presidente da regio Sudeste
Agnaldo Lopes da Silva Filho (MG)
Vice-presidente da regio Sul
Jorge Abi Saab Neto (SC)
Assessora Especial de Diretoria
Hitomi Miura Nakagawa (DF)
Presidncia e Secretaria Executiva

Avenida das Amricas, 8.445, sala 711
Barra da Tijuca
CEP 22793-081 Rio de Janeiro/RJ
Tel.: (21) 2487-6336
Fax: (21) 2429-5133
www.febrasgo.org.br
presidencia@febrasgo.org.br
femina@febrasgo.org.br
Editores Associados
(Ginecologia)
Aroldo Fernando Camargos
Cludia Navarro Carvalho D. Lemos
Agnaldo Lopes da Silva Filho

Karen Panisset
Vera Lucia Mota da Fonseca
Conselho editorial
Olmpio Barbosa de Moraes Filho (PE)

Olivia Lucia Nunes Costa (BA)
Renato de Souza Bravo (RJ)
Paulo Roberto Dutra Leo (MT)
Ricardo de Carvalho Cavalli (SP)
Roberto Eduardo Bittar (SP)
Roberto Noya Galuzzo (SC)
Rosa Maria Neme - (SP)
Rossana Pulcineli Vieira Francisco (SP)
Roseli Mieko Yamamoto Nomura (SP)
Rosiane Mattar (SP)
Sabas Carlos Vieira (PI)
PRODUO EDITORIAL
femina@febrasgo.org.br
Rua Bela Cintra, 178, Cerqueira Csar So Paulo/SP - CEP 01415-000

Zeppelini Tel: 55 11 2978-6686 www.zeppelini.com.br
Instituto Filantropia Tel: 55 11 2626-4019 www.institutolantropia.org.br
FEMINA no responsvel por afirmaes contidas em artigos assinados, cabendo aos autores total responsabilidade pelas mesmas.
Do mesmo modo, a aceitao de anncios em suas pginas no implica qualquer tipo de endosso aos produtos ou matrias veiculadas,
apesar de que FEMINA espera que os mesmos estejam de acordo com os padres mdicos e ticos
Aos Autores
Informaes gerais
na pgina de rosto, seja inserido um ttulo em portugus e sua verso
Femina uma publicao mensal da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO) que tem como principal
objetivo divulgar artigos de reviso sistemtica, alm de artigos relacionados
a tpicos especficos de Ginecologia ou Obstetrcia.
Os autores podem colaborar com a Femina com os seguintes tipos de
manuscritos:
ainda na pgina de rosto, constem nome completo e titulao do(s)
em ingls;
autor(es), nome da instituio onde os autores atuam, endereo completo,
telefone, fax e e-mail do autor correspondente com exceo dos Artigos
de Reviso que dispensam este item;
na segunda pgina, seja apresentado o resumo do trabalho, com o m-
dos editoriais das edies de maio, junho e agosto de 2008 da Femina;
nimo de 100 e mximo de 200 palavras. O texto deve ser corrido (sem
pargrafo) e sem ttulos ou subttulos das partes. O resumo deve ainda
apresentar de trs a cinco palavras-chave selecionadas entre os termos
que constam no Descritores em Cincia da Sade (DeCS), disponveis
no endereo eletrnico http://decs.bvs.br. Para as sees Carta ao Editor e Normas das Comisses Especializadas, no necessrio resumo e
palavras-chave.
Recomendaes das Comisses Nacionais Especializadas da FEBRASGO;
na pgina seguinte, apresentar o Abstract, uma verso fiel do Resumo, e
Normas das Comisses Nacionais Especializadas, para divulgao de
as keywords, correspondentes aos termos em portugus encontrados no

DeCS;
Cartas ao Editor, que devem ser sucintas e apresentar um ponto de

vista a respeito de artigo publicado na revista no se deve ter como
propsito primeiro polemizar com o colega;
Artigos de Revises Sistemticas ou Meta-anlise; sugere-se a leitura
normas e condutas aprovadas pelas Comisses Nacionais Especializadas

da FEBRASGO.
Submisso do manuscrito
A submisso dos artigos ocorre pelo sistema cego (sem identificao de
autores e instituies). O manuscrito , ento, analisado por conselheiros da
revista, que geram pareceres, os quais so examinados, tambm de maneira
cega, pelo editor cientfico e pelos editores associados, que decidem sobre a
convenincia da publicao. O Corpo Editorial seleciona, a cada edio, os
artigos que sero publicados imediatamente.
O recebimento do artigo pela editoria da revista Femina no assegura
sua publicao; os autores so devidamente comunicados acerca dos pareceres.
Preparao do original
O nmero mximo de autores para cada manuscrito 7 e o nmero
mximo de referncias 25 exceto para artigos de reviso, que podem
contar com at 50 referncias.
O tamanho dos artigos dever respeitar os limites da seo a que se destina:
Artigo de Reviso Sistemtica ou Meta-anlise: 10 a 20 pginas por

volta de 10.000 a 35.000 caracteres;
Cartas ao Editor: at 2 pginas at 3.500 carcateres;
na quarta pgina e subsequentes, deve ter incio o corpo do trabalho.

Em geral, trabalhos de reviso sistemtica ou meta-anlise devem dispor de:
introduo, que deve ser breve e comunicar a relevncia do tema. Deve

conter ainda o objetivo do trabalho;
metodologia, item que deve mencionar as palavras-chave empregadas

nos sites de busca; o perodo em que a busca foi realizada; os sites de
busca utilizados; o nmero de trabalhos encontrados; os critrios de
seleo para incluso/excluso dos trabalhos encontrados;
discusso ou comentrio, que se destine a uma anlise crtica dos trabalhos selecionados. Mencionar no texto o grau de evidncia cientfica
(A, B, C e D), seguida da referncia. Por exemplo: Evidncias atuais
demonstram que a prescrio profiltica de progesterona uma importante
estratgia na preveno do nascimento prematuro em grupos especficos
de gestantes- (A). No entanto, alguns estudos no apresentaram resultados
satisfatrios, (A).;
concluso ou recomendaes finais, para trazer ao leitor a resposta ao

objetivo do trabalho.
Ressalta-se a necessidade do uso da medicina baseada em evidncia para
categorizao dos trabalhos citados na reviso, utilizando-se a classificao
proposta pela Associao Mdica Brasileira (AMB, http://www.amb.org.br):
Normas das Comisses Nacionais Especializadas: nmero de pginas/

caracteres a critrio da diretoria da FEBRASGO;
Resumo dos dois melhores trabalhos apresentados em congressos ou

encontros anuais regionais de cada federada: as normas para composio
do texto so enviadas para os presidentes das federadas.
O original deve ser digitado em papel A4 e com espaamento de 2 cm
entre linhas (inclusive nas tabelas) e margens de 3 cm. O processador de
texto aceito o Word for Windows, de qualquer verso. As afirmaes feitas
nos artigos so de responsabilidade integral dos autores. Pede-se ateno
correo do portugus e do ingls.
Caixas-altas (letras maisculas) e sublinhados devem ser evitados; se
julgar conveniente, express-los em itlico. O itlico deve ser reservado
tambm para termos estrangeiros.
No usar pontos em sigla (INSS e no I.N.S.S.). Evitar siglas ou abreviaturas que no sejam oficiais ou clssicas e sempre explic-las ao serem
usadas pela vez primeira.
Para a apresentao do manuscrito, pede-se que:
notas de rodap no sejam utilizadas;
Grau de recomendao e fora de evidncia

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia (meta-anlises
ou ensaios clnicos randomizados)
B: Estudos experimentais ou observacionais de menos consistncia (outros ensaios
clnicos no-randomizados ou estudos observacionais ou estudos caso-controle)
C: Relatos ou sries de casos (estudos no-controlados)
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos
fisiolgicos ou modelos animais
Citaes e referncias
As citaes e as referncias devero ser apresentadas de acordo com
os requisitos do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals
consultar links: http://www.icmje.org; http://www.nlm.nih.gov/bsd/

uniform_requirements.html e http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver.
html (em portugus).
So aceitas at 25 referncias exceto para artigos de reviso, que
podem apresentar at 50 referncias, com nfase para as mais recentes ou
de maior relevncia. Em trabalhos de reviso sistemtica ou meta-anlise,
indispensvel, nas referncias, a meno do seu nvel de evidncia cientfica.
A Editoria Cientfica se reserva o direito, em casos especiais e selecionados,
de permitir a insero de mais de 25 referncias.
Como o tema de reviso sistemtica ou meta-anlise, no se justifica
e no aceita a inexistncia de referncias recentes publicada nos trs
ltimos anos.
Exemplos de referncias
Artigos de revistas
At seis autores:
Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in
HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002;347(4):284-7.
Mais de 6 autores:
Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding
JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002;935(1-2):40-6.
Livros
FEBRASGO. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro: Revinter; 2000.
Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles
of the immune response. New York: Harper and Row; 1976.
Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative
obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002.
Captulos de livros
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human
solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of
human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.
Teses e dissertaes
Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic
Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002.
Trabalhos em eventos
Christensen S, Oppacher F. An analysis of Kozas computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C,
Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings
of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5;
Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91.
Artigos de revistas na Internet

Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in
an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002
Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: <http://www.nursingworld.
org/AJN/2002/june/Wawatch.htm>
Monografias na Internet
Foley KM, Gelband H, editors [Internet]. Improving palliative care for
cancer . Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9].
Available from: <http://www.nap.edu/books/0309074029/html/>
Homepage/Website
Cancer-Pain.org [Internet]. New York: Association of Cancer Online
Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul. 9].
Available from: <http://www.cancer-pain.org>
American Medical Association [Internet]. Chicago: The Association;
c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of
Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: <http://www.
ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html>
Elementos no-textuais
Grficos, gravuras, fotografias, esquemas, desenhos, tabelas, quadros,
frmulas etc. constituem os elementos no-textuais. Eles servem elucidao, explicao e simplificao do entendimento do texto, devendo ser
autoexplicativos.
Os elementos devem ser mencionados no texto como Figura, Tabela,
Grfico ou Quadro, e numerados sequencialmente com algarismos arbicos,
devendo possuir, alm de identificao e nmero, ttulo e fonte no rodap.
As tabelas devero ser elaboradasem conformidade com a Norma de Apresentao Tabular do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE),
de 1993. Desenhos, grficos, figuras ou outras ilustraes no-originais j
publicados por outros autores devem sersubmetidos autorizao para
publicao na Femina.
Envio do original
Os manuscritos devem ser enviados exclusivamente por meio eletrnico,
para o e-mail femina@febrasgo.org.br, juntamente de carta de submisso
(escaneada) assinada por todos os autores e com a declarao de que:
1. o manuscrito no foi submetido e/ou publicado por outra revista

anteriormente;
2. a verso final foi lida e aprovada por todos os autores,

3. os direitos autorais sero repassados FEBRASGO caso o artigo seja
publicado.
O cadastro (login e senha) no endereo http://www.febrasgo.org.br permite
o acompanhamento de todo o processo de avaliao e publicao do artigo.
ndice
FEMINA | Novembro/Dezembro 2013 | vol 41 | n 6
Editorial
281
Femina - Novos Desafios

Reviso
285
Terapia hormonal no climatrio e cncer de mama: os desafios e as evidncias
291
Efeitos do exerccio fsico aerbio sobre o perfil lipdico em adultos: uma reviso
sistemtica
Angela Maggio da Fonseca, Vicente Renato Bagnoli, Marilene Alicia Souza, Erika Mendona das Neves,
Edmund Chada Baracat
Alan de Jesus Pires de Moraes, Rafaella Zulianello dos Santos, Moacir Pereira Junior, Fabio Henrique Ornellas,
Magnus Benetti
297
Trombofilias hereditrias e adquiridas na gestao e puerprio: reviso sistemtica

e recomendaes atuais
Ernesto Antonio Figueir-Filho, Cristiane Munaretto Ferreira, Vanessa Marcon de Oliveira, Alex Magno Coelho Horimoto
305
Como tratar o sangramento uterino disfuncional?
311
Restrio do crescimento fetal na gestao gemelar
323
Consideraes sobre o conceito de Cadeia de Custdia e sua aplicao no

atendimento s vtimas de violncia sexual no Brasil
Jos Eleutrio Jnior, Francisco das Chagas Medeiros, Ana Carolina Rodrigues de Andrade, Anglica Maria
Holanda Pascoal da Silva
Jorge Enrique Soto Bastidas, Renato Augusto Moreira de S, Antnio Braga, Cristiane Alves de Oliveira, Flvio
Augusto Prado Vasques
Maria Flvia Furst Giesbrecht Gomes Brando, Kenia Zimmerer Vieira, Francisco Jos Machado Viana,
Elza Machado de Melo, Victor Hugo Melo
Opinio das Comisses Especializadas
335
Interveno materno-fetal para tratamento intratero da mielomeningocele fetal

Comisso de Medicina Fetal da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO)
Presidente: Renato Augusto Moreira de S
Vice-Presidente: Antonio Fernandes Moron
Secretrio: Coridon Franco da Costa
Membros: Alex Sandro Rolland de Souza (PE), Antonio Carlos Vieira Lopes (BA), Denise Arajo Lapa Pedreira (SP),
Ernesto Antonio Figueiro Filho (MS), Francisco Herlnio Costa Carvalho (CE), Jos Antonio de Azevedo Magalhes
(RS), Lilian Cristina Caldeira Thom (PA), Luciano Marcondes Machado Nardozza (SP), Marcos Murilo de Lima
Faria (MG), Maria de Lourdes Brizot (SP), Paulo Roberto Nassar de Carvalho (RJ), Rafael Frederico Bruns (PR)
Agenda
editorial
Femina - Novos Desafios
No campo das publicaes acadmicas, revista cientfica uma publicao peridica

destinada a promover o progresso da cincia, habitualmente noticiando novas pesquisas.
A histria das revistas cientficas comea em 1665, quando um jornal francs, o Journal
des Savants, e um ingls, o Philosophical Transactions of the Royal Society, comearam a
publicar sistematicamente resultados de pesquisas cientficas. Milhares de publicaes,
a maioria de existncia efmera, foram fundadas desde ento1.
Alguma reflexes precisam ser feitas sobre os problemas operacionais e estruturais de
uma revista cientfica, em especial o trabalho do editor como um dos pilares que garantem
o constante aprimoramento para a permanncia desses veculos nesse campo especializado
da comunicao. O editor coordena o processo editorial e tambm promove o desenvolvimento dos autores e avaliadores da publicao. Seu compromisso que o peridico oferea
o que houver de melhor em termos de conhecimento e inovao dentro da rea temtica,
observando, no processo de seleo dos artigos, os mais elevados padres ticos2. No que
o papel do editor seja fundamental, mas, sem dvidas, a sobrevivncia e a perenidade do
peridico dependem da sua pessoa. No h editor que no tenha conhecido ou ouvido
falar de alguma dessas falncias editoriais ou mesmo da transposio definitiva para
plataformas eletrnicas, como estratgia para escapar da extino, e enumera razes que
poderiam ser apontadas como origem de problemas que concorrem para minar as expectativas de vida de uma revista cientfica, independentemente do suporte que utiliza:
1) escassez de verbas (por desinteresse institucional e/ou por no apresentar os nveis de qualidade exigidos para obter recursos de agncias financiadoras);
2) problemas de ordem operacional ou estrutural (como a falta de qualificao ou perfil profissional dos envolvidos em sua editorao);
3) dificuldades de captao de contedo (baixa demanda de colaboradores, muitas vezes gerada por questes de produtividade acadmica, que pressionam pesquisadores pela busca de
publicao em veculos com altos conceitos de avaliao);
4) mudanas polticas no interior da organizao cientfica ou acadmica em que foi criada3.
No obstante os desafios aqui considerados, ao receber o convite pelo Dr. Etelvino
Trindade e pela Dra. Vera Fonseca para ser o editor da FEMINA, deparei-me com um
desafio ainda maior, que ser suceder ao Professor Aroldo Camargos nessa funo, que
desempenhou com brilhantismo e afinco por sete anos.
Considero, portanto, esse perodo de transio como um dos mais desafiadores por mim
enfrentados. Transio pode ser compreendida como passagem, trajeto, via, movimento
ou mudana. Nesse sentido, de continuidades e de mudanas, e que o Corpo

Editorial da FEMINA se encontra atualmente. Teremos o ingresso de novos membros no Conselho Editorial e tambm o remanejamento de funes por parte dos
membros mais experientes. Esses remanejamentos possibilitam-nos consolidar o
projeto editorial que foi redesenhado pelo Professor Aroldo Camargos, naquilo
que teve de xito, ao mesmo tempo em que o ingresso de novos membros tambm sinaliza conjuntamente para a necessidade de revigorar a linha editorial.
A editoria cientfica da FEMINA buscar, seguindo o exemplo dos que nos
antecederam, desempenhar o seu papel na prestao de servio, cujos usurios
finais so os profissionais da rea e pesquisadores, que tero como benefcio final
do processo o acesso ao conhecimento. Os autores e suas instituies tambm
sero beneficiados, medida que as carreiras dos primeiros e a avaliao das
ltimas sejam influenciadas pela publicao dos resultados dos trabalhos. Desta
forma, cientes da responsabilidade significativa, relacionada ao desenvolvimento
da rea de conhecimento e s carreiras dos autores, procuraremos trabalhar para
melhorar a qualidade do peridico.
Certamente, no sero poucos os desafios. A complexidade da tarefa editorial
somente engrandece os esforos daqueles que esto empenhados nessa rdua
responsabilidade4.
A proposta aprofundar nossas reflexes sobre as responsabilidades de um
peridico cientfico, para que possamos, tanto no aspecto tico quanto nos demais, consolidar princpios que norteiem com segurana nossos procedimentos 5.
As novas normas para publicao da Revista FEMINA, editada continuamente pela FEBRASGO, tero por objetivo publicar artigos que contribuam
para o conhecimento mdico. A FEMINA atualmente produzida em seis
edies por ano, alm de contar com a verso on-line de livre acesso na internet
aos seus associados. A revista ser impressa e publicada na lngua original em
que o artigo for submetido (sero aceitos manuscritos em portugus, ingls ou
espanhol) e, para tanto, ser constitudo um corpo de Editores Internacionais.
A FEMINA aceitar para publicao artigos nas seguintes categorias:
1. Artigos Originais.
a.
Revises Sistemticas como o nome sugere, tais revises so sistemticas na abordagem e usam mtodos explcitos e rigorosos para identificar
textos, fazer apreciao crtica e sintetizar estudos relevantes. Exigem
planejamento prvio e documentao por meio de protocolo. Entre as
principais caractersticas da reviso sistemtica, esto: fontes de busca
abrangentes, seleo dos estudos primrios sob critrios aplicados uniformemente e avaliao criteriosa da amostra.
i.
Reviso Sistemtica Qualitativa quando a integrao de estudos
primrios sintetizada, mas no combinada estatisticamente.
ii.
Meta-anlises quando existe analise estatstica dos resultados obtidos
a partir de revises sistemticas.
b.
Pesquisa Qualitativa.
282
c.
Metassntese Qualitativa o tratamento de resultados qualitativos obtidos
2.
3.
4.
5.
6.
7.
em uma Reviso Sistemtica pode ser apresentado na forma narrativa,

quantitativa de estatstica de achados qualitativos (metassumarizao),
ou por meio da interpretao dos resultados (metassntese).
Artigos de Atualizao.
Cartas.
Opinio.
Diretrizes das Comisses Especializadas.
Discusso de Caso Clnico.
Imagem em Ginecologia e Obstetrcia.
A FEMINA ter ainda uma poltica de publicao de Suplementos s edies

da revista. O Suplemento definido como uma publicao fora do corpo principal da Revista, com capa e patrocnio independentes, geralmente dentro de um
tema especfico. Os Suplementos devem obter financiamento especfico e tm
por objetivo novos desenvolvimentos tecnolgicos, educao mdica, troca de
informao sobre pesquisa, cooperao entre entidades acadmicas e empresariais e sumrio de relevantes avanos de pesquisa mdica. Os Suplementos sero
disponveis por acesso eletrnico (internet) e, dependendo de seu contedo e
da aprovao do Conselho Editorial da FEMINA, podero ser disponibilizados
tambm no formato impresso. O Suplemento da FEMINA pode ser includo
nas seguintes categorias de contribuies cientficas:
1. Anais ou resumos de trabalhos aprovados em Congressos Cientficos da
FEBRASGO ou das Sociedades Federadas.
2. Mesas Redondas, Seminrios ou Fruns Cientficos sobre algum tema especfico de Ginecologia e Obstetrcia.
3. Artigos de reviso que tratam de questes ou tpicos relacionados a Ginecologia
e Obstetrcia.
A publicao de um Suplemento ter duas etapas: aprovao pelo Conselho
Editorial da FEMINA e produo e publicao dos textos. As duas etapas incluem financiamentos e acordos entre as organizaes envolvidas: FEMINA,
FEBRASGO ou empresas/entidades financiadoras. Sero consideradas condies
indispensveis para elaborao do Suplemento da FEMINA:
1. As fontes de financiamento devero ser claramente citadas e colocadas em
lugar de destaque no suplemento.
2. Nos suplementos, a publicidade deve obedecer s mesmas diretrizes que
aquelas do restante da revista.
3. Os suplementos no podero publicar reedies de resultados de pesquisa.
Editor
283
Leituras suplementares
1. Coimbra Jnior CEA. Desafios da produo e da comunicao cientfica em sade no Brasil. Cad Sade Pblica.
2003;19(1):4-5.
2. Boas prticas da publicao cientfica: um manual para autores, revisores, editores e integrantes de Corpos
Editoriais [Internet]. Rio de Janeiro: ANPAD [cited 2014 May 25]. Available from: <http://www.anpad.org.br/
diversos/boas_praticas.pdf>
3. Gomes VP. O editor de revista cientfica: desafios da prtica e da formao. Informao & Informao.
2010;15(1):147-72.
4. Yamamoto OH. As responsabilidades do editor de um peridico cientfico. Estud Psicol (Natal). 2002;7(1):3-4.
5. Feitosa MAG. A responsabilidade tica do editor de um peridico cientfico. Psicol Teor Pesqui. 1994;10: iv-vii.
284
reviso
Terapia hormonal no climatrio e

cncer de mama: os desafios e as evidncias
Climacteric hormonal therapy and breast cancer: challenges and evidences
Angela Maggio da Fonseca1

Vicente Renato Bagnoli1
Marilene Alicia Souza2
Erika Mendona das Neves3
Edmund Chada Baracat4
Palavras-chave
Terapia de reposio hormonal
Climatrio
Neoplasias da mama
Keywords
Hormone replacement therapy
Climacteric
Breast neoplasms
Resumo
Estudo elaborado para analisar as evidncias da terapia hormonal (TH) no

climatrio e o risco de cncer de mama e pesquisar se a terapia hormonal usada em sobreviventes de cncer de
mama pode ser associada ao risco aumentado de recorrncia. A pesquisa da literatura foi feita por metodologia
adequada para responder as questes propostas e os resultados conduziram s seguintes concluses: a TH
realizada de forma criteriosa, individualizando a paciente e utilizando o melhor esquema, apresenta benefcios
que superam os riscos; a TH em sobreviventes de cncer de mama pode ser associada com risco aumentado de
recorrncia, no sendo recomendada.
Abstract
Study elaborated to analyze the evidences of hormonal therapy (HT) in

climacteric and the risk of breast cancer and the critical evaluation of HT by breast cancer survivors. The research of
the literature was carried-out by proper methodology and the results concluded that: TH prescribed with judicious
prescription by individualization of the patient and the appropriated scheme has more benefits than risks and the
TH for breast cancer survivors can be associated with increased risk of recurrence and it is not recommended.
Professor Associado da Clnica Ginecolgica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil.
Doutora em Cincias do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP So Paulo (SP), Brasil.
Mestre em Cincias do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP So Paulo (SP), Brasil.
4
Professor Titular da Clnica Ginecolgica da Faculdade de Medicina da USP So Paulo (SP), Brasil.
Endereo para correspondncia: Angela Maggio da Fonseca Avenida Pompia, 519 Pompia CEP: 05023-000 So Paulo (SP), Brasil
E-mail: am.fonseca@uol.com.br
Conflito de interesses: no h.
1
2
3
Fonseca AM, Bagnoli VR, Souza MA, Neves EM, Baracat EC
Introduo
A terapia hormonal (TH) com hormnios femininos
(estrgenos, progestgenos) e hormnios masculinos (andrgenos) no climatrio sem dvida traz muitos benefcios
para a mulher, representados por melhora dos sintomas climatricos (ondas de calor, taquicardia, sudorese, depresso,
irritabilidade, insnia), melhora do trofismo da pele, secura
vaginal, infeces urinrias de repetio, funo sexual, preveno de doenas cardiovasculares e osteoporose1-3 (A,D,A).
As evidncias atuais apoiam o uso de TH para mulheres
na perimenopausa e na ps-menopausa, quando o equilbrio
entre benefcios e riscos potenciais favorvel, desde que
realizada de forma individualizada1 (A).
Muitas contraindicaes TH esto baseadas num potencial de risco terico para esses hormnios e raramente
fundamentadas em dados concretos, o que faz com que muitos
sintomas da menopausa reduzam a qualidade de vida das mulheres. Oestudo detalhado de cada hormnio, a dose, a via de
administrao e os esquemas, individualizando cada mulher,
podem evitar alguns dos riscos tericos atribudos TH4 (A).
Segundo o Instituto Nacional de Cncer, a taxa bruta de
incidncia por 100.000 mulheres aponta que o cncerdemama
o mais frequente no sexo feminino, sendo superado apenas
pelo cncer da pele no melanoma5 (D).
O cncer de mama o mais comum dos cnceres hormnio- dependentes e um dos mais temidos pelas mulheres. A importncia da TH significativa nas mulheres na
ps-menopausa uma vez que a populao feminina vem
atingindo este perodo etrio em frequncia cada vez maior,
justificando, assim, o melhor conhecimento dessa terapia
com base nas melhores evidncias.
Objetivos
O presente trabalho teve por objetivo analisar as melhores
evidncias da terapia hormonal e o risco de cncer de mama,
alm de pesquisar de maneira crtica se a terapia hormonal
usada em sobreviventes da doena pode ser associada ao risco
aumentado de recorrncia.
Mtodos
Para alcanar os objetivos deste estudo foi realizada pesquisa abrangente nos bancos de dados da Medline/PubMed e
286
da Biblioteca Cochrane com nfase em revises sistemticas

e trabalhos randomizados e controlados que contivessem ao
menos o resumo no perodo de 1975 a 2013. Foram utilizados os seguintes descritores: hormone replacement therapy,
climacteric e breast cancer.
Resultados
Dos 73 trabalhos consultados, foram includas e estudadas
seis revises sistemticas, com ou sem metanlises, e trs
guidelines (consensos), baseados nas melhores evidncias. Entre
os inmeros trabalhos randomizados e controlados foram
selecionados apenas sete, os quais preencheram os objetivos
da pesquisa. Nas questes em que no foram encontradas
revises sistemticas e/ou trabalhos randomizados e controlados, foram utilizados outros nove trabalhos bastante
informativos e relatados conforme o nvel de evidncia.
Terapia hormonal e o risco de cncer de mama
A anlise retrospectiva demonstra que, desde 1975, alguns

autores, como Pinotti, alertavam que o risco de cncer de
mama aumenta significativamente com o nmero de ciclos
menstruais ovulatrios. Esse fato induz favoravelmente a uma
possvel ao da progesterona endgena6 (B). No entanto,
outros autores, como Gambrell etal., em estudo observacional,
publicaram que o risco relativo (RR) para cncer de mama
em usurias de estrgenos e progestgenos 0,3 (0,1 a 0,8),
enquanto nas usurias de estrgenos sem progestgenos o
RR 0,7 (0,7 a 1,1) e nas no usurias, 1,47 (A).
Bergkvist etal., avaliando o RR de cncer de mama em
23.244 mulheres que fizeram uso de estrgenos e estrgeno
associado a progestgeno, observaram que o RR aumentava
de acordo com os meses de tratamento e que maior quando
h associao de estrgeno a progestgeno (Tabela 1)8 (B).
O aumento do RR de cncer de mama quando o progestgeno est ausente foi observado em outros estudos,
como o de Gammon e Thompson, que verificaram menor
incidnciade cncer de mama em portadoras da sndrome
dos ovrios policsticos, ou seja, ovrios anovulatrios; e,
portanto, com progesterona reduzida ou ausente9 (B).
Estudando o ndice mittico e o volume nuclear do
epitlio mamrio nas fases proliferativa e secretora do ciclo
menstrual, Nazrio observou que o ndice mittico 0,0 e
11,6 e o volume nuclear 53,8 e 138,0 nas fases proliferativa
e secretora, respectivamente10 (A).
Colditz et al., avaliando o RR de cncer de mama associado ao uso de hormnios na ps-menopausa em 1.935
mulheres, observaram que quanto maior a durao do uso,
maior a dose, e quando os estrgenos esto associados a
progestgenos, o RR maior (Tabela 2)11 (A).
Beral etal., reavaliando 51 estudos epidemiolgicos com
todas as evidncias publicados em 21 pases, reanalisaram
108.411 mulheres sem cncer de mama e 52.705 mulheres
com cncer de mama e observaram que o RR nas que nunca
usaram foi de 1.028 (IC95% 1,0211,034). Nas usurias
correntes ou que pararam o uso de 1 a 4 anos foi 1,023 (IC95%
1,0111,036) e nas usurias da TH por 5 anos ou mais o RR
foi 1,35 (IC95% 1,211,49). A interrupo da TH por cinco
anos ou mais elimina o aumento do risco (independente do
tempo de uso). Outros fatores de risco para cncer de mama
foram estudados por esses e outros autores, como: primeira
gestao acima de 30 anos e ndice de massa corprea acima
de 29,68 gg/m2 (RR=1,48); uso de lcool acima de 5 g/dia
(RR=1,16); diabetes mellitus e menopausa tardia (RR=1,14);
uso de contraceptivos hormonais (RR=1,10)12,13 (A).
Estudos enfatizam que aps 5 anos de TH h aumento no
RR de cncer de mama para 1,35. Observando que o tumor
bem diferenciado, de melhor prognstico, a deteco
feita em estdios clnicos iniciais e o predomnio de cncer
lobular invasivo14,15 (B).
A publicao da Womens Health Initiative (WHI), em

2002, trabalho duplo-cego randomizado que envolveu 40
centros clnicos dos Estados Unidos, avaliou mulheres de 50
a 79anos divididas em 2 grupos: 1 grupo com 8.506 mulheres que receberam TH com estrgenos equinos conjugados
0,625 mg/dia associado a acetato de medroxiprogesterona
2,5mg/dia; e outro grupo com 8.102 mulheres que receberam placebo. Observou-se que o RR para cncer de mama
foi maior nas usurias de TH (RR=1,26)16 (A).
Outro estudo randomizado do WHI com 5.310 mulheres que receberam TH somente com estrgenos equinos
conjugados, sem associao com progestgenos, comparado
com 5.429 mulheres do Grupo Placebo, mostrou que o RR
para cncer de mama foi 0,77, confirmando que a adio de
progestgeno foi fator importante no aumento do risco para
cncer de mama17 (A).
As evidncias foram observadas tambm no One Million
Women Study, que avaliou mulheres de 50 a 64 anos e o risco
para cncer de mama e observou RR=1,00 para as que nunca
utilizaram hormnio; RR=1,30 (IC95% 1,221,38) para
as usurias de estrgeno; RR=1,45 (IC95% 1,251,67) de
tibolona; e RR=2,00 (IC95% 1,912,09) nas que usaram a
associao de estrgenos e progestgenos18 (A).
Com todas essas evidncias, importante salientar que
existem diferentes tipos de progestgenos, nem sempre
Tabela 1 - Risco relativo de cncer de mama (n=23.244)

Tipos de hormnio
Estrgeno
Estrgeno + progestgeno
Meses de tratamento (Risco relativo)

736
3772
1,1
0,9
0,7
0,9
<6
0,8
0,5
73108
1,3
4,4
Tabela 2 - Risco relativo de cncer de mama associado ao uso de estrgenos na ps-menopausa

Geral
Durao do uso (anos)
>10
>15
>20
Dose (mg)
<1,25
>1,25
Preparado
Estrgenos conjugados
Estrgenos + progestgenos
Risco relativo
1,04
IC95%
0,991,10
1,23
1,29
1,51
1,081,40
1,041,60
0,982,34
0,99
1,05
0,761,30
0,821,34
1,05
1,23
0,971,14
0,951,60
287
classificados nos trabalhos, os quais apresentam caractersticas e aes especficas que devem ser consideradas. Assim,
utilizam-se a progesterona micronizada; os derivados diretos
da progesterona: didrogesterona, norpregnanos e pregnanos;
os progestgenos que derivam da testosterona: estranos e
gonanos; e a drospirenona, que apresenta efeitos progestognicos e derivada da 17-alfa-espironolactona19 (D).
Fournier etal., num estudo de coorte francs, compararam
a terapia estrognica combinada com progesterona natural
micronizada ou com progestgenos sintticos e avaliaram
o risco de cncer de mama em 54.548 mulheres na ps-menopausa que nunca haviam utilizado nenhuma TH at
um ano antes de entrar para o estudo de coorte e relacionaram
com diferentes tipos de TH. Observaram que o RR sem tratamento foi 1,0; com estradiol transdrmico + progesterona
micronizada foi 0,9 (IC95% 0,71,2); estradiol transdrmico
+ progestgeno sinttico foi 1,4 (IC95% 1,21,7) e estrgeno
oral + progestgeno sinttico foi 1,5 (IC95% 1,11,9)20 (A).
Terapia hormonal em sobrevivente de cncer de mama
Esse o cncer mais comum no perodo da menopausa,

e as terapias adjuvantes comumente usadas para tratamento
frequentemente aumentam os sintomas climatricos por
deficincia estrognica. O tratamento de mulheres aps
cncer de mama com sintomas severos um dilema comum
para os especialistas21 (B).
No estudo Hormonal Replacement Therapy After Breast
Cancer--is it safe? (HABITS) foram randomizadas 434 mulheres aps cncer de mama. Destas, 219 receberam TH e
214 no. Aps 25 meses, das pacientes com TH 26 (14,9%)
tiveram recidiva, e das sem TH, 7 (3,2%). Os autores concluram que os achados indicam risco inaceitvel de TH em
mulheres que j tiveram cncer de mama22 (A).
No Livial Intervention Following Breast Cancer: Efficacy,
Recurrence and Tolerability Endpoints (LIBERATE), estudo clnico
multinacional, multicntrico, randomizado, duplo-cego, de
grupos paralelos, controlado com placebo para investigar a
segurana e a eficcia da tibolona (codificada como Org OD
14) em mulheres com sintomas do climatrio e histria de
cncer de mama, foram randomizadas 3.148 mulheres na
ps-menopausa e tratadas de cncer de mama (T1-3, NO-2,
MO), admitidas em 241 centros em 31 pases com o objetivo
de avaliar a recorrncia de cncer de mama, sobrevida total,
sintomas climatricos, densidade mineral ssea (subgrupo)
e qualidade de vida. A mdia etria foi de 52,7 anos e as
288
pacientes foram divididas em 2 grupos: o primeiro com

1.579 mulheres medicadas com tibolona 2,5mg/dia e outro com 1.569 mulheres que receberam placebo. O estudo
iniciou em junho de 2002 (avaliao da primeira paciente)
e foi interrompido em outubro de 2007 (ltima avaliao),
havendo aumento estatisticamente significante na incidncia
de recorrncia de cncer de mama em comparao com o
grupo placebo, risco relativo foi de 1,40. Quando o receptor
estrognico foi positivo, o RR foi 1,56; e quando negativo,
o RR foi 1,1523 (A).
A terapia local de estrognio isolado, mesmo a longo
prazo, se associada a melhor qualidade de vida e funo
sexual, sugere que o risco terico de recidiva em pacientes
com cncer de mama pequeno. O seu uso a longo prazo
no necessita de progestgenos4 (A).
Histria familiar de parentes de primeiro grau com cncer
de mama a TH dobra o risco desta neoplasia; e parentes de
segundo grau com histria de cncer de mama a TH aumentam levemente o risco (RR=1,21,5)4 (A).
TH aps cirurgia profiltica (mastectomia) nas portadoras de mutaes BRCA 1 ou BRCA 2 tem sido segura, no
aumentando o risco de cncer de mama, especialmente se
na ooforectomia a histerectomia foi realizada para evitar a
necessidade de progestgeno4 (A).
Recomendaes finais
Com base em todas as melhores evidncias de TH e no
risco para cncer de mama, a Sociedade Norte Americana de
Menopausa1 (A), a Sociedade Internacional de Menopausa3
(A) e a Sociedade Brasileira de Climatrio24 (A) estabeleceram
as seguintes recomendaes:
1. Terapia hormonal e o risco de cncer de mama
O efeito da TH no risco de desenvolver cncer de mama
permanece controverso, no havendo dados suficientes
para se avaliar as possveis diferenas de efeitos conforme tipos de hormnios empregados, doses e vias de
administrao. A TH combinada, ou seja, composta por
estrgeno associado a progestgeno, aumenta um pouco
o risco, de acordo com a maioria dos estudos.
Estrgeno como nico agente sistmico apropriado em
mulheres aps histerectomia, mas progestgeno adicional
necessrio na presena de tero.
Na TH apenas com estrgenos, os estudos observacionais
mostram menor risco do que com os observados com

esquemas estroprogestacionais.
Dentro dos esquemas estroprogestacionais possvel
que os efeitos nos riscos sejam diferentes conforme o
progestgeno utilizado.
Estudos sugerem que TH com progesterona micronizada
apresenta menor risco de cncer de mama a curto prazo.
O risco de eventos em mulheres na menopausa com TH
precoce menor que em mulheres quando administrado
mais tardiamente.
Terapia local de baixa dose de estrgeno preferencial
para mulheres cujos sintomas so limitados a secura
vaginal ou associada a desconforto nas relaes.
O uso de terapia com hormnios bioidnticos manipu-
O seguimento mostra que o risco de cncer de mama
dissipa aps trs anos cessada a TH.

Meta-anlises revelam nenhum aumento de risco com
terapia estrognica em cinco anos.
lados no recomendado.
2. Terapia hormonal em sobreviventes de cncer de mama

As diretrizes atuais consideram que a TH usada em so-
breviventes de cncer de mama pode ser associada com

risco aumentado de recorrncia25 (A).
Dados atuais de segurana no apoiam o uso de TH em
sobreviventes de cncer de mama.
1.
The North American Menopause Society. Estrogen and progestogen use in

postmenopausal women: 2012 position statement of the North American
Menopause Society. Menopause. 2012;19(3):257-71.
2.
Fonseca AM, Bagnoli VR, Souza MA, Moraes SD, Soares Jr JM, Baracat EC.
Tratamento da mulher climatrica. RBM. 2012;69:2-7.
3.
Villiers TJ, Gass ML, Haines CJ, Hall JE, Lobo RA, Pierroz DD, et al. Global
consensus statement on menopausal hormone therapy. Climacteric.
2013;16(2):203-4.
4.
MacLennan AH. HRT in difficult circumstances: are there any absolute

contraindications? Climacteric. 2011;14(4):409-17.
5.
Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva [Internet].

Taxa bruta da incidncia de cncer. Rio de Janeiro: Instituto Nacional do
Cncer; 2012 [cited 2013 Nov 12]. Available from: http://www.inca.gov.br/
incidenciacancerdemama.
6.
Pinotti, JA. Anticonceptivos orales y cancer de mama. Progresos de Obstetricia

y Ginecologa. 1975;18(2):l59-68.
7.
Gambrell RD Jr, Maier RC, Sanders BI. Decreased incidence of breast

cancer in postmenopausal estrogen-progestogen users. Obstet Gynecol.
1983;62(4):435-43.
8.
Bergkvist L, Adami HO, Persson I, Hoover R, Schairer C. The risk of breast

cancer after estrogen and estrogen-progestin replacement. N Engl J Med.
1989;321(5):293-7.
9.
Gammon MD, Thompson WD. Polycystic ovaries and the risk of breast
cancer. Am J Epidemiol. 1991;134(8):818-24.
10. Nazrio ACP. Estudo morfolgico e morfomtrico da glndula mamria

humana durante as fases proliferativa e secretora do ciclo menstrual [tese].
So Paulo: Escola Paulista de Medicina; 1992.
11. ColditzGA,Egan KM,Stampfer MJ. Hormone replacement therapy and risk
of breast cancer: results from epidemiologic studies. Am J Obstet Gynecol.
1993;168(5):1473-80.
12. Anothaisintawee T,Wiratkapun C,Lerdsitthichai P,Kasamesup V,Wongwaisayawan

S,Srinakarin J,etal. Risk factors of breast cancer: a systematic review and
meta-analysis. Asia Pac J Public Health.2013;25(5):368-87.
13. Beral V. Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborative
reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52,705 women with
breast cancer and 108,411 women without breast cancer. Collaborative Group
on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet. 1997;350(9084):1047-59.
14. Manjer J,Malina J,Berglund G,Bondeson L,Garne JP,Janzon L. Increased incidence
of small and well-differentiated breast tumours in post-menopausal women
following hormone-replacement therapy. Int J Cancer. 2001;92(6):919-22.
15. Chen CL,Weiss NS,Newcomb P,Barlow W,White E. Hormone replacement
therapy in relation to breast cancer. JAMA. 2002;287(6):734-41.
16. Rossouw JE,Anderson GL,Prentice RL,LaCroix AZ,Kooperberg C,Stefanick
ML,etal. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal
women: principal results From the Womens Health Initiative randomized
controlled trial. JAMA.2002;288(3):321-33.
17. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, Bassford T, Beresford SA, Black H,
et al. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women
with hysterectomy: the Womens Health Initiative randomized controlled
trial. JAMA.2004;291(14):1701-12.
18. Beral V;Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormonereplacement therapy in the Million Women Study. Lancet.2003;362(9382):419-27.
19. Wiegratz I,Kuhl H. Progestogen therapies: differences in clinical effects?
Trends Endocrinol Metab.2004;15(6):277-85.
20. Fournier A,Berrino F,Riboli E,Avenel V,Clavel-Chapelon F. Breast cancer
risk in relation to different types of hormone replacement therapy in the
E3N-EPIC cohort. Int J Cancer. 2005;114(3):448-54.
21. Gupta P, Sturdee DW, Palin SL, Majumder K, Fear R, Marshall T, et al.
Menopausal symptoms in women treated for breast cancer: the prevalence
and severity of symptoms and their perceived effects on quality of life.
Climacteric. 2006;9(1):49-58.
289

22. HolmbergL,AndersonH;HABITS steering and data monitoring committees.
HABITS (hormonal replacement therapy after breast cancer--is it safe?), a
randomised comparison: trial stopped. Lancet. 2004;363(9407):453-5.
23. Kenemans P,Kubista E,Foidart JM,Yip CH,von Schoultz B,Sismondi P,etal. Safety
of tibolone in the treatment of vasomotor symptoms inbreastcancer patients-design and baseline data LIBERATE trial. Breast.2007;16(Suppl 2):S182-9.
290
24. Associao Brasileira de Climatrio [Internet]. Consenso TH e cncer de

mama. 2013 [cited 2013 Nov 12]. Available from: http://www.menopausa.
org.br/consenso_th_e_cancer_de_mama.htm
25. Fahln M,Fornander T,Johansson H,Johansson U,Rutqvist LE,Wilking N,
etal. Hormone replacement therapy after breast cancer: 10 year follow up
of the Stockholm randomised trial. Eur J Cancer.2013;49(1):52-9.
REVISO
Efeitos do exerccio fsico aerbio sobre o perfil

lipdico em adultos: uma reviso sistemtica
Effects of aerobic exercise on lipid profile: a systematic review
Alan de Jesus Pires de Moraes1,2

Rafaella Zulianello dos Santos1,2
Moacir Pereira Junior1,3
Fabio Henrique Ornellas4
Magnus Benetti1,5
Palavras-chave
Lipdeos
Aterosclerose
Dislipidemia
Doena da artria coronariana
Exerccio fsico
Keywords
Lipids
Atherosclerosis
Dyslipidemia
Coronary artery disease
Physical exercise
Resumo
No Brasil, as doenas cardiovasculares se destacam como a principal causa

de morte em todas as regies e estados, o que gera um grande gasto em assistncia mdica, contudo a prtica
de exerccios fsicos indicada como parte profiltica e teraputica na melhora da qualidade de vida. O objetivo
desse estudo foi analisar o efeito do exerccio fsico aerbio sobre o perfil lipdico em adultos por meio de uma
reviso sistemtica. Foi realizada busca de artigos publicados que avaliaram a associao entre a prtica de
exerccio fsico aerbio e o perfil lipdico, utilizando os descritores exerccio fsico aerbio, lipoprotenas,
lipdeos, HDL, LDL, triglicerdeos e colesterol total, nos idiomas portugus e ingls. A presente reviso
evidencia os benefcios do exerccio fsico aerbio sobre o perfil lipdico. Diante do exposto, evidente que os
nveis lipdicos influenciam a gnese de vrias doenas cardiovasculares, e a maioria dos trabalhos apresentou
resultados favorveis prtica de exerccio fsico aerbio. Conclui-se que diferentes intensidades e volumes de
exerccio fsico promovem mudanas significativas nos nveis de triglicerdeos, colesterol total, HDL, LDL e VLDL,
ou seja, o exerccio fsico aerbio um meio eficiente no combate a doenas, como doena arterial coronariana,
dislipidemias e aterosclerose.
Abstract
In Brazil, cardiovascular diseases stand out as the main cause of death in

all regions and states, which generates a large spending on health care, however the physical exercise is indicated
as prophylactic and therapeutic part to improve quality of life. The aim of this study was to analyze the effect
of aerobic exercise on the lipid profile in adults through a systematic review. Search of published articles that
examined the association between aerobic exercise and lipid profile was performed using the keywords aerobic
exercise, lipoprotein, lipids, HDL, LDL, triglycerides and total cholesterol, in Portuguese and
English. This review highlights the benefits of aerobic exercise on the lipid profile. Given the above, it is evident
that influence lipid levels in the genesis of various diseases, and most of the work presented favorable results
to the practice of aerobic exercise. Different intensities and volumes of physical exercise promote significant
changes in triglycerides, total cholesterol, HDL, LDL and VLDL. In other words, physical exercise is an effective
way to combat degenerative diseases such as coronary artery disease, dyslipidemia and atherosclerosis.
Estudo realizado como pesquisa do Programa de Ps-graduao em Cincia do Movimento Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina
(UDESC) Florianpolis (SC), Brasil.
1
Programa de Ps-graduao em Cincia do Movimento Humano do Centro de Cincias da Sade e do Esporte da UDESC Florianpolis (SC), Brasil.
2
Mestre em Cincias do Movimento Humano pelo Centro de Cincias da Sade e do Esporte da UDESC Florianpolis (SC), Brasil.
3
Especialista em Fisiologia do Exerccio pela Universidade Gama Filho (UGF) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
4
Mestre em Cincias da Sade pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP) So Paulo (SP); Escola de Artes, Cincias
e Humanidades da Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil.
5
Doutor em Cincias da Sade, Cardiologia e Cincias cardiovasculares pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Porto Alegre (RS), Brasil.
Endereo para correspondncia: Moacir Pereira Junior Rua Doralice Ramos de Pinho, 262, apto. 302 Jardim Cidade CEP: 88111-310 So Jos
(SC), Brasil E-mail: moa.pereira@hotmail.com
Moraes AJP, Santos RZ, Pereira Junior M, Ornellas FH, Benetti M
Introduo
No Brasil, as doenas cardiovasculares se destacam como a
principal causa de morte no Pas (28,8% para homens e 36,9%
para mulheres), sendo a regio Sul a detentora dos maiores registros, com 40% das mortes em mulheres1 (A).
As doenas cardiovasculares so causadas por fatores de risco
modificveis e no modificveis, os quais so entendidos como
agentes causais que predispem o aparecimento e o desenvolvimento
das cardiopatias2 (B). Ou seja, algumas doenas esto fortemente
associadas a nveis irregulares de lipdeos no sangue3 (A).
As dislipidemias so alteraes metablicas decorrentes de
distrbios em qualquer fase do metabolismo lipdico. Mais especificamente, as dislipidemias com nveis atpicos de colesterol
total (CT), triglicerdeos (TG), lipoprotena de alta densidade
(HDL) ou lipoprotena de baixa densidade (LDL) esto diretamente associadas gnese e ao progresso da aterosclerose, e o
exerccio fsico (EF) tem sido utilizado como uma ferramenta
no medicamentosa no combate s dislipidemias4 (B).
A doena arterial coronariana (DAC) uma das principais causas de incapacidade fsica e fisiolgica prematura e
de morte em todo o mundo. Ademais, o risco para a DAC
est relacionado com as concentraes elevadas de partculas
de LDL, assim como concentraes reduzidas de HDL3 (A).
Existe tambm a evidncia que relaciona as concentraes de
colesterol presentes na infncia com as encontradas na vida
adulta5 (A), portanto a adoo de um estilo de vida ativo,
concomitante a uma dieta balanceada, traz maiores benefcios
para o perfil lipdico6 (A).
A aterosclerose uma doena inflamatria, oriunda da
disfuno endotelial, e basicamente estudada por meio de
marcadores inflamatrios, como a Protena C-Reativa7 (A).
Aperda da atividade biolgica de substncias antiaterognicas, como o xido ntrico, pode ser o evento desencadeante
da doena aterosclertica em seres humanos8 (B).
O processo aterosclertico inicia-se com a agresso do
endotlio por diversos fatores, como estresse mecnico e oxidao da LDL. Essa disfuno endotelial propicia o aumento
da permeabilidade ao LDL, ocorrendo maior oxidao e aumento da concentrao de LDL oxidado. A oxidao estimula
a adeso de molculas de adeso leucocitria na superfcie
endotelial, sendo essas molculas responsveis pela atrao
de moncitos e linfcitos para a parede arterial9 (B). Por
outro lado, nveis elevados de HDL esto associados com a
longevidade e a proteo contra o desenvolvimento da doena
aterosclertica em razo de essa partcula ser importante no
transporte reverso do colesterol10 (B).
292
Basicamente, a oxidao do LDL ocorre em duas fases. Inicia-se

por meio de produtos oxidativos das clulas da parede arterial,
como o endotlio, clulas musculares lisas e macrfagos, e nessa
primeira oxidao apenas a frao lipdica da lipoprotena alterada11 (B). Aps esse processo inicial, a partcula LDL torna-se
levemente oxidada, o que, por sua vez, induz a maior adeso de
moncitos s clulas endoteliais. Na segunda fase de oxidao, a
frao proteica da lipoprotena tambm se torna alterada, sendo
chamada de LDL oxidada12 (B).
Ento, baixos nveis de LDL so eficazes na reduo das
manifestaes clnicas relacionadas s dislipidemias, DAC e
aterosclerose, de tal forma que quanto mais baixos forem os
valores de LDL oxidadas, menor a chance de possveis problemas cardacos13 (A).
O EF se enquadra como uma interveno vlida por reduzir a incidncia de doenas cardiovasculares e melhorar quase
todos os fatores de risco modificveis, como a obesidade, a falta
de aptido fsica e a hipertenso em adultos, tanto em homens
quanto em mulheres14 (B). A prtica de EF indicada como parte
profiltica e teraputica desses fatores de risco modificveis da
dislipidemia, DAC e aterosclerose, isso porque parece modificar
positivamente o metabolismo e a composio qumica das lipoprotenas, melhorando seu perfil, o que tem um papel central
por ser um fator de risco para tais doenas15 (A). Dessa forma,
este estudo teve como objetivo analisar a influncia do exerccio
fsico aerbio (EFA) sobre o perfil lipdico e lipoproteico, ambos
de forma quantitativa.
Mtodos
Foi realizada uma busca de artigos que avaliaram a
associao entre exerccio fsico, doenas cardiovasculares
e lipoprotenas plasmticas nas bases de dados: PubMed,
LILACS, Scielo e Biblioteca Cochrane entre 1o de fevereiro e
31 de novembro de 2013, utilizando os descritores exerccio
fsico aerbio, lipdeos, lipoprotenas, HDL, LDL,
triglicerdeos e colesterol total, nos idiomas portugus e
ingls. Os cruzamentos foram realizados com trs unitermos,
sendo o primeiro e o segundo fixos (exerccio fsico aerbio,
lipdeos), cruzando os demais de forma sucessiva. Alm do
AND tambm se recorreu aos operadores lgicos OR e
AND NOT para combinao dos descritores. Foram criteriosamente includos os estudos:
(a) que avaliaram os efeitos do exerccio fsico aerbio sobre o
perfil lipdico e lipoprotico;
(b) em indivduos com DAC, aterosclerose ou dislipidemia;
(c) de sujeitos com IMC no mximo at 40kg/m2.
Efeitos do exerccio fsico aerbio sobre o perfil lipdico em adultos: uma reviso sistemtica
Foram criteriosamente excludos estudos:

(a) com crianas e adolescentes;
(b) com indivduos com diabetes mellitus;
(c) com protocolo de exerccio fsico que no tivesse exerccio
aerbio.
As pesquisas que constam nos resultados remetem apenas
a estudos originais com humanos.
Aps a anlise dos estudos, foram includos 25 estudos para
escrita do artigo, sendo 14 presentes na Tabela 1, envolvendo
participantes adultos e relacionando o perfil lipoproteico e
EFA. Os 11 artigos restantes foram utilizados para a fundamentao cientfica.
Resultados
Os estudos analisados encontram-se na Tabela 1, na qual
esto relacionados cinco componentes do perfil lipdico: CT, TG,
HDL, LDL e lipoprotena de muito baixa densidade (VLDL).
Ao todo foram considerados 592 participantes, sendo 406
do sexo feminino e 186 do sexo masculino, todos adultos. A
maioria dos trabalhos apresentou resultados favorveis prtica
de EFA em pelo menos um componente do perfil lipdico. A
menor interveno foi de 4 semanas e a maior interveno foi
um perodo de 6 meses, e o tamanho da amostra variou de 20 a
131 participantes. Um estudo utilizou o cicloergmetro, outro
utilizou o ciclismo indoor, e os demais utilizaram esteira ou
caminhadas sem esteira. Entre os principais resultados, os mais
evidentes so as mudanas significativas nos nveis de TG, CT,
HDL, LDL e VLDL. A partcula de HDL foi investigada nos
14 estudos apresentados na Tabela 1, e 11 estudos mostraram
aumento de HDL aps interveno com EFA; em seguida, o
CT foi avaliado em 11 estudos e em 4 desses houve reduo
no CT. O TG foi pesquisado em 10 estudos e em somente 3
trabalhos foi vista reduo de TG aps um programa de EFA.
Apartcula de LDL apareceu em 8 estudos, e em 4 deles notou-se
reduo nessa partcula. Por fim, o VDLD foi pesquisado em
2 estudos e ambos mostraram reduo de VLDL.
As modificaes quantitativas representadas pelos sinais
esto de acordo com mudanas estatisticamente significativas
nos diferentes estudos analisados.
Discusso
A pesquisa apresentou o efeito do EFA sobre o perfil quantitativo do CT, TG, HDL, LDL e VLDL. Na maioria dos estudos,
o grupo do EFA apresentou modificaes quantitativas impor-
tantes do CT, TG, LDL, VLDL e HDL quando comparado com

o grupo controle ou com o incio do programa.
Os resultados so conflitantes, independentemente da
intensidade e do volume do exerccio, o que torna esta discusso pertinente em relao prescrio de EFA na modulao
lipdica e lipoproteica.
Parece existir um consenso de que protocolos com EFA
para a populao adulta, de 4 a 12 semanas, entre 20 e 36
sesses de treinamento, em torno de 60 a 80% da frequncia
cardaca mxima (FCmax), sejam interessantes para promover
aumento nos nveis de HDL16-18 (B), assim como reduo nos
nveis CT e LDL4,18 (B) e do VLDL4 (B). Os nveis de HDL
tambm aumentaram aps 36 sesses de treinamento de
ciclismo indoor, com intensidades entre 45 e 85% da FCmax,
modalidade esta muito praticada em academias de musculao19(A). Outroachado interessante foi aumento de HDL e
reduo de VLDL em um protocolo de 18 sesses entre 60
e70% da FCmax at a exausto de cada participante20 (A), todavia
esses dois ltimos estudos no encontraram redues no TG e
no CT19,20 (A). Alm disso, apenas 36 sesses de 30 minutos
em esteira entre 70 e 80% da FCmax mostram-se benficas no
aumento de HDL e nas reduo do CT21 (A), o que denota
que, independentemente da durao do programa e mtodo
de treinamento, o EFA importante na preveno contra o
risco de eventos cardiovasculares que esto associados a nveis
irregulares do perfil lipdico e lipoproteico15 (A).
A literatura tambm mostra estudos com protocolos maiores,
com durao de 515 (A) e 6 meses22 (A), e ambos encontraram
aumento de HDL aps o programa com EFA, evidenciando
que os exerccios melhoram o funcionamento dos processos
enzimticos envolvidos no metabolismo lipdico, sendo o EFA
efetivo para o aumento nos nveis de HDL16 (B). Entretanto,
um estudo com durao de 6 meses no qual os participantes se
exercitaram 40 minutos de cicloergmetro a 70% do consumo
mximo de oxignio pico (VO2pico) no encontrou alteraes
do TG, CT, HDL e no LDL14 (B). Esse ltimo estudo teve a
limitao de comparar os resultados entre homens e mulheres, e esse fator pode no causar mudanas estatisticamente
significativas apesar de haver modificaes importantes no
perfil lipdico14 (B).
Um estudo avaliou o perfil lipdico de acordo com o gasto
calrico em dois grupos diferentes, um de baixa intensidade e
outro de alta intensidade. Ambos os grupos deveriam gastar
300 kcal nas duas primeiras semanas, 350 kcal na terceira e
quarta semanas, e 400 kcal a partir da quinta semana; porm, o
estudo no encontrou mudanas nos nveis de HDL e CT aps
16 semanas23 (A). Emcontrapartida, um estudo semelhante
293
Tabela 1 - Estudos sobre o perfil quantitativo do perfil lipdico

Estudo
Populao
Fahlman et al.24, 2002

(A)
45 com idade entre 70 e 87 anos
Banz et al.16, 2003

(B)
26 com idade de 477 anos
Spate-Douglas
e Keyser17 2003
(B)
25
G1: 418 anos
G2: 388 anos
Altena et al.18, 2006

(B)
18 participantes
7 e 11
Irving et al.23, 2008

(A)
25
Com idade de 519 anos
Ades et al.15, 2009

(A)
74 participantes
14 e 60
Thomas et al.22, 2010

(A)
67 participantes
40 e 27
Com idade entre 21 e 52 anos
Chaudhary et al.20, 2010

(A)
30
Valle et al.19, 2010

(A)
40
Com idade de 23,93,1 anos
Amin-Shokravi et al.21, 2011

(A)
20
Yoshida et al.4, 2011

(B)
25 participantes
22 e 3
Canovas e Guedes2, 2012

(B)
21
Marandi et al.6, 2013

(A)
45
Morita e Okita14, 2013

(B)
131 participantes
71 e 60
Interveno
10 semanas
3x por semana
TA: 70% FC de reserva
TA: esteira 2050 minutos
10 semanas
3x por semana
TA: 6580% da FCmax
TA: 40 minutos de esteira
12 semanas
3x por semana
G1: 80% da FCmax / G2: 60% da FCmax
caminhar 2 milhas de distncia
4 semanas
5x por semana
TA: 75% da FCmax
G1: 30 minutos / G2: 3x 10 minutos
Ambos em esteira
16 semanas
2x por semana at 5x por semana
G1: baixa intensidade
G2: alta intensidade
Treinamentos com gastos calricos iguais
caminhada e corrida
5 meses
G1: 57x por semana / G2: 3x por semana
G1: 5060% do VO2pico / G2: 6570% do VO2pico
TA do G1: 4560 minutos
TA do G2: 2540 minutos
6 meses
5x por semana
TA: 5060% do VO2max
1545 minutos de esteira
6 semanas
3x por semana
TA: 6070% da FCmax
TA: esteira at a exausto
12 semanas
3x por semana
555 a 855% da FCmax
45 minutos de ciclismo indoor
12 semanas
3x por semana
TA: 7080% da FCmax
TA: 30 minutos em esteira
16 semanas
23x por semana
TA: 6080% da FCmax
60 minutos de esteira
12 semanas
4x por semana
TA: gastar 300 kcal por sesso
Esteira: G1: 4 km/h, G2: 5 km/h e G3: 6 km/h
10 semanas
3x por semana
G1: 4550 da % FC de reserva
G2: 7075 da % FC de reserva
TA: 60 minutos
6 meses
23 vezes por semana
TA: 70% do VO2pico
TA: 40 minutos em bicicleta
TG
CT
HDL-C
LDL-C
VLDL-C
G3
G3
G3
G3
: feminino; TA: treinamento aerbio; FC: frequncia cardaca; : houve reduo; =: no houve mudana; : houve aumento; : masculino; FCmax: frequncia cardaca mxima; G: grupo;
VO2pico:consumo mximo de oxignio pico.
294
Efeitos do exerccio fsico aerbio sobre o perfil lipdico em adultos: uma reviso sistemtica
submeteu trs grupos de mulheres adultas a praticarem EFA

em esteira tendo como meta o gasto de 300 quilocalorias, um
grupo a 4 km/h, um grupo a 5 km/h e outro grupo a 6km/h.
Houve aumento de HDL e reduo de TG, CT e LDL apenas
no grupo de maior intensidade (6 km/h)2 (B). Esse achado
corrobora com o fato de que os programas com EFA prescritos
com mais intensidade parecem ser mais interessantes no que
concerne a modificaes no perfil lipdico23 (A).
Dois estudos investigaram 30 sesses de EFA usando a FC de
repouso como parmetro de intensidade, em mdia entre 45 e
75% da FC de repouso, e ao fim do programa houve aumento de
HDL6,24 (A) e reduo no TG24 (A), mas no em CT e LDL24 (A).
Isso indica que ainda necessrio que mais estudos investiguem
a intensidade e a durao especfica do treinamento aerbio para
promover melhoras mais impactantes do perfil lipdico23,24 (A).
As pesquisas sugerem que a prtica de exerccios fsicos deve ser
estimulada para qualquer indivduo, pois a literatura mostra que o
efeito do EFA de curto ou longo prazo, de baixa ou alta intensidade,
pode melhorar o perfil lipdico25 (B). O EFA melhora a aptido
cardiovascular e pode ser usado como uma medida preventiva
para pessoas que esto em risco de desenvolvimento de doenas
cardiovasculares, como a DAC e a aterosclerose em decorrncia de
obesidade, e tambm para impedir doenas relacionadas com o estilo
de vida20 (A). Essa atitude de ter o EFA como parte de um estilo de

vida saudvel considerada uma preveno primria das doenas
cardiovasculares, incluindo o transporte reverso do colesterol2,17 (B).
Concluso
Em sntese, a presente reviso evidencia os benefcios da prtica
de EFA no perfil lipdico em indivduos que tem ou no DAC,
aterosclerose ou dislipidemia, uma vez que a adoo de um programa de EFA se apresenta como uma das principais intervenes
teraputicas para o controle e preveno dessas enfermidades,
atuando como modulador dos nveis do perfil lipdico. Tais inovaes mostram a importncia do EFA com relao a alteraes
significativas nas lipoprotenas, pois ele pode ser capaz de diminuir
a oxidao da LDL e assim acelerar o metabolismo dessa partcula.
Com base nas referidas colocaes, torna-se evidente que
necessrio que mais estudos investiguem a relao quantitativa
do perfil lipdico com o EFA.
Por fim, sabe-se que diferentes intensidades e volumes de
exerccio fsico tendem a promover mudanas significativas
nos nveis de TG, CT, HDL, LDL e VLDL, ou seja, o exerccio
fsico um meio interessante, prtico e eficiente de preveno
e tratamento da DAC, dislipidemia e da aterosclerose.
1.
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica [Internet]. Sntese de Indicadores Sociais

confirma as desigualdades da sociedade brasileira [cited 2013 May 1]. Available
from: http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/12062003indic2002.shtm
2. Canovas DC, Guedes DP. Impacto de diferentes intensidades de caminhada

em fatores de risco cardiovasculares em mulheres sedentrias. Rev Saude Pesq.
2012;5(1):217-24.
3. Menotti A, Lanti M, Puddu PE, Kromhout D. Coronary heart disease incidence
in northern and southern European population: a reanalysis of seven countries
study for a European coronary risk chart. Heart. 2000;84:238-44.
4. Yoshida H,Ishikawa T,Suto M,Kurosawa H,Hirowatari Y,Ito K, et al. Effects of
supervised aerobicexercisetraining on serum adiponectin and parameters of lipid
and glucose metabolism in subjects with moderate dyslipidemia. J Atheroscler
Thromb.2010;17(11):1160-6.
5. Webber LS, Srinivasan SR, Wattigney WA, Berenson GS. Tracking of serum
lipids and lipoproteins childhood to adulthood: the Bogalusa Heart Study. Am
J Epidemiol. 1991;133:884-99.
6. Marandi SM,Abadi NGB,Esfarjani F,Mojtahedi H,Ghasemi G. Effects of intensity
of aerobics on body composition and blood lipid profile in obese/overweight
females. Int J Prev Med.2013;4(Suppl 1):S118-25.
7. Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ, Tracy RP, Hennekens CH. Plasma
concentration of C-reactive protein and risk of developing peripheral vascular
disease. Circulation.1998;97:425-8.
8. Kimlay S, Libby P, Ganz P. Endothelial function and coronary artery disease. Curr
Opin Lipidiol. 2001;12:383-9.
9. Glasser SP, Selwyn AP, Ganz P. Atherosclerosis: risk factors and the vascular
endothelium. Am Heart J.1996;131(2):379-84.
10. Toth PP. High-Density Lipoprotein and Cardiovascular Risk. Circulation. 2004;
20:109-15.
11. Witztum Jl, Steinberg D. Role of oxidized low density proteins in atherogenesis.J
Clin Invest. 1991;88:1785-92.
12. Berliner JA, Territo MC, Sevanian A, Ramin S,Kim JA,Bamshad B, et al. Minimally
modified low density lipoprotein stimulates monocyte endothelial interactions.J
Clin Invest. 1990;85:1260-6.
13. Meisinger MC, Baumert J,Khuseyinova N,Loewel H,Koenig W. Plasma oxidized
low-density lipoprotein, a strong predictor for acute coronary heart disease
events in apparently healthy, middle-aged men from the general population.
Circulation. 2005;112:651-7.
14. Morita N, Okita K. Is gender a factor in the reduction of cardiovascular risks
with exercise training? Circ J.2013;77(3):646-51.
15. Ades PA, Savage PD, Toth MJ, Harvey-Berino J, Schneider DJ, Bunn JY, et al.
High-calorie-expenditure exercise: a new approach to cardiac rehabilitation for
overweight coronary patients. Circulation. 2009;119(20):2671-8.
16. Banz WJ, Maher MA,Thompson WG, Basset DR,Moore W,Ashraf M, et al.
Effects of resistance versus aerobic training on coronary artery desease risk
factors. Exp Biol Med (Maywood). 2003;228:434-40.
17. Spate-Douglas T, Keyser RE. Exercise intensity: Its effect on the high-density
lipoprotein profile. Arco Phys Med Rehabil. 2003;80(6):691-5.
18. Altena TS, Michaelson JL, Ball SD. Lipoprotein subfraction changes after continuous
or intermittent exercise training. Med Sci Sports Exerc. 2006;38:367-72.
19. Valle VS, Mello DB, Fortes MSR, Dantas EHM, Mattos MA. Efeito da dieta e do
ciclismo indoor sobre a composio corporal e nvel srico lipdico. Arq Bras
Cardiol. 2010;95(2):173-8.
20. Chaudhary S, Kang MK, Sandhu JS. The effects of aerobic versus resistance
training on cardiovascular fitness in obese sedentary females. Asian J Sports
Med. 2010;1(4):177-84.
21. Amin-Shokravi F, Rajabi R, Ziaee N. Exercise effects on risk of cardiovascular
disease among Iranian women. Asian J Sports Med. 2011;2(1):37-43.
295
22. Thomas TR, Warner SO,Dellsperger KC,Hinton PS,Conell WAT, Rector RS, et al. Exercise
and the metabolic syndrome with weight regain. J Appl Physiol. 2010;109(1):3-10.
23. Irving BA,Davis CK,Brock DW,Weltman JY,Swift D,Barrett EJ,et al. Effect of
exercise training intensity on abdominal visceral fat and body composition. Med
Sci Sports Exerc.2008;40(11):1863-72.
296
24. Fahlman MM, Boardley D, Lambert CP, Flynn MG. Effects of endurance training
an resistance training on plasma lipoprotein profiles in elderly women. J Gerontol
A Biol Sci Med Sci. 2002;57:B54-60.
25. Prado ES, Dantas EH. Efeitos dos exerccios fsicos aerbio e de fora nas
lipoprotenas HDL, LDL e lipoprotena(a). Arq Bras Cardiol. 2002;79(4):429-33.
REVISO
Trombofilias hereditrias e adquiridas na gestao e

puerprio: reviso sistemtica e recomendaes atuais
Hereditary and acquired thrombophilia in pregnancy and postpartum:
systematic review and current recommendations
Ernesto Antonio Figueir-Filho1

Cristiane Munaretto Ferreira2
Vanessa Marcon de Oliveira3
Alex Magno Coelho Horimoto3
Palavras-chave
Trombofilia
Complicaes na gravidez
Diagnstico
Teraputica
Heparina de baixo peso molecular
Keywords
Thrombophilia
Pregnancy complications
Diagnosis
Therapeutics
Heparin, low-molecular-weight
Resumo
A presena de trombofilias adquiridas e hereditrias durante a gestao

desafia o binmio materno-fetal, visto que, alm de fator de risco para ocorrncia de tromboembolismos,
tambm esto associadas a desfechos gestacionais desfavorveis, como perdas fetais recorrentes, restrio de
crescimento fetal, natimortalidade, parto pr-termo e pr-eclmpsia grave. A terapia antitrombtica com heparina
de baixo peso molecular combinada ou no ao cido acetilsaliclico mostra resultados promissores na preveno
de complicaes na gravidez e elevao das taxas de nascidos vivos em gestantes portadoras de trombofilias
com perdas fetais anteriores. Entretanto, no existem critrios claros para abordagem e controle das trombofilias
no ciclo gravdico-puerperal e o benefcio da profilaxia antitrombtica na reduo dos desfechos gestacionais
adversos controverso. Diante das persistentes divergncias, a presente reviso props-se a informar os ginecoobstetras na pratica clnica em relao s recomendaes e medidas teraputicas atuais para tratamento das
trombofilias na gestao e puerprio.
Abstract
The presence of acquired and inherited thrombophilia during pregnancy

challenges the maternal fetal binomial, in that they are associated with adverse pregnancy outcomes such as
recurrent fetal loss, fetal growth restriction, stillbirth, preterm birth and severe preeclampsia, and are also a risk
factor for the occurrence of thromboembolism. Antithrombotic therapy with low molecular weight heparin with
or without aspirin have shown promising results in preventing pregnancy complications and higher rates of live
births in pregnant women with thrombophilia and previous fetal loss. However, there are no clear criteria for
approach and control of thrombophilia during pregnancy and pospartum, and the benefit of antithrombotic
prophylaxis in reducing adverse pregnancy outcomes is controversial. In the face of persistent differences, this
review aimed to inform obstetricians and gynecologists in clinical practice in relation to the recommendations
and current therapeutic approaches for treatment of thrombophilia in pregnancy and postpartum.
Professor Doutor Diretor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS) Campo Grande (MS), Brasil.
Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Sade e Desenvolvimento da Regio Centro-Oeste da Faculdade de Medicina da UFMS Campo
Grande (MS), Brasil.
3
Doutorandos do Programa de Ps-Graduao em Sade e Desenvolvimento da Regio Centro-Oeste da Faculdade de Medicina da UFMS Campo
Grande (MS), Brasil.
Endereo para correspondncia: Ernesto Antonio Figueir-Filho Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Caixa
Postal 549 Cidade Universitria Vila Ipiranga CEP: 79070-900 Campo Grande (MS), Brasil E-mail: eafigueiro@gmail.com
1
2
Figueir-Filho EA, Ferreira CM, Oliveira VM, Horimoto AMC
Introduo
As trombofilias so condies hereditrias ou adquiridas, capazes de causar distrbios no equilbrio hemosttico, facilitando
a ocorrncia de eventos trombognicos potencialmente fatais. Sua
presena durante a gravidez desafia o binmio materno-fetal, pois,
alm de agravarem o estado de hipercoagulabilidade fisiolgica
induzido pela gestao, constituem fator de risco para ocorrncia
de complicaes obsttricas1 (D).
As alteraes hemostticas causadas pelas trombofilias esto
associadas a disfunes vasculares da placenta que prejudicam a
invaso trofoblstica2 (A), resultando em desfechos obsttricos
adversos como pr-eclmpsia grave, restrio de crescimento
fetal (RCF), descolamento prematuro da placenta (DPP), abortamentos recorrentes e morte fetal1,3-5 (D, B, A, B).
Em metanlise, o Odds Ratio calculado para as principais
trombofilias revela que, exceto homozigose para mutao da
enzima metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR), todas
as outras trombofilias foram significativamente associadas ao
aumento da ocorrncia de tromboembolismo venoso (TEV)
na gestao6 (A). Reviso sistemtica e metanlise revelaram
existncia de associao estatisticamente significante entre
trombofilias hereditrias, presena de anticorpos antifosfolpide
e a ocorrncia de abortos/perdas fetais7 (A).
Em virtude dessas graves complicaes, o interesse nas trombofilias durante a gestao elevou-se consideravelmente nos ltimos
anos5 (B). Devido ligao entre esses eventos, a intuio clnica
primria foi tratar as pacientes com terapia antiagregante e/ou
anticoagulante preventiva durante a gravidez1,3 (D, B). Sugere-se
que a terapia anticoagulante em mulheres portadoras de trombofilias, ao reduzir a formao de trombina, possa restabelecer o
balano hemosttico e modular a receptividade do endomtrio,
melhorando a fase inicial de implantao placentria e elevando
a taxa de nascidos vivos2 (A). Contudo, estudos que avaliam a
eficcia dessa estratgia teraputica na reduo dos eventos gestacionais adversos apresentam resultados discordantes, gerando
conflito quanto s orientaes para tratamento das trombofilias
na gravidez e puerprio1,8,9 (D), prevalecendo, muitas vezes, o
julgamento clnico5 (B).
H necessidade substancial de saber se esses resultados
gestacionais adversos podem ser amenizados pela terapia antitrombtica. Contudo, o conhecimento sobre a histria natural
das trombofilias ainda limitado e ensaios clnicos de boa qualidade avaliando o resultado da terapia antitrombtica nessas
pacientes so escassos5 (B).
O American College of Chest Physicians (ACCP) publica orientaes
sobre terapia antitrombtica desde 1986, e suas diretrizes so con-
298
sideradas fonte de informao para o tratamento antitrombtico e

tromboltico na gravidez. A 8a edio do Guidelines on Antithrombotic
and Thrombolytic Therapy8 (D) argumentou favoravelmente a profilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM) em gestantes
com trombofilia hereditria sem evento tromboemblico anterior,
porm a 9a edio publicada em 2012 passou a no ser favorvel
implementao dessa terapia nesse grupo de pacientes9 (D).
Neste sentido, no clara qual a melhor opo diagnstica
e teraputica para a abordagem das trombofilias durante o ciclo
gravdico-puerperal.
Com base nas mais recentes evidncias cientficas disponveis,
este artigo objetivou informar os gineco-obstetras na prtica
clnica em relao s recomendaes e medidas teraputicas para
tratamento das trombofilias na gestao e puerprio.
Metodologia
A busca por evidncias cientficas para elaborao da reviso
bibliogrfica foi realizada nas bases de dados eletrnicas PubMed
e LILACS, com os seguintes descritores: pregnancy complication;
thrombophilia; antithrombotic therapy; anticoagulant agents;
heparin; low molecular weight heparin, combinados usando-se
AND. Durante o perodo de busca, setembro de 2013, foram
encontrados 105 artigos publicados entre 2008 e 2013.
Foram considerados na presente reviso sistemtica artigos
que abordassem a associao entre trombofilias e ocorrncia de
complicaes obsttricas ou avaliassem o impacto da terapia
anticoagulante com HBPM em gestantes ou purperas e cujo
grau de evidncia fossem preferencialmente A ou B, conforme
classificao proposta pela Associao Mdica Brasileira citada
a seguir:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia (metanlises ou ensaios clnicos randomizados);
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia
(ensaios clnicos no randomizados, ou estudos observacionais
ou estudo caso-controle);
C: Relato ou sries de casos (estudos no controlados);
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos,
estudos fisiolgicos ou modelos animais.
A fim de complementar a pesquisa de evidncias publicadas
para a reviso sistemtica, tambm foram buscadas manualmente
referncias clssicas citadas pelos trabalhos nas referidas bases
de dados e metanlises de grande impacto. Artigos em outros
idiomas que no o ingls, o espanhol ou o portugus foram excludos. Com base nesses critrios, 41 artigos foram selecionados
para leitura e includos neste estudo.
Trombofilias hereditrias e adquiridas na gestao e puerprio: reviso sistemtica e recomendaes atuais
Discusso
Trombofilias adquiridas na gestao e puerprio
As trombofilias adquiridas derivam da presena de anticorpos antifosfolpides, que incluem o anticoagulante lpico (AL),
anticorpos anticardiolipina (aCL) e anti-2-glicoprotena I
(anti-2GPI)10 (B). A distribuio desses anticorpos na populao
obsttrica varia de 1 a 9%11 (A) e sua presena durante a gestao
est associada a elevado risco de TEV e perdas gestacionais8 (D).
Em uma metanlise, revelou-se existncia de ligao estatisticamente significante entre presena de anticorpos antifosfolpides e a
ocorrncia de abortos/perdas fetais7 (A). Pacientes com anticorpos
antifosfolpides positivos apresentaram elevado risco relativo
para a ocorrncia de pr-eclmpsia durante a gestao11 (A).
A sndrome antifosfolpide (SAF) a principal representante
das trombofilias adquiridas10 (B) e caracteriza-se pela presena
persistente de nveis sricos moderados a elevados de anticorpos
antifosfolpides em associao com eventos trombticos, perda
fetal ou ambos12 (B). Alm de aborto/perda fetal, sua presena
durante o ciclo gestacional pode ocasionar pr-eclmpsia/
eclmpsia, RCF grave e DPP8,13 (D).
Em 2012, foi publicado um escore de risco para SAF a fim de
avaliar a eficcia do diagnstico e o valor preditivo para trombose14 (B). No ano seguinte, foi proposto um novo escore de risco
global para SAF derivado da combinao de risco independente
para trombose e perda gestacional, considerando-se perfil de
anticorpos antifosfolpides, fatores de risco cardiovasculares,
uso de medicao antitrombtica e perfil autoimune de anticorpos. Esse sistema de pontuao ainda necessita ser validado
em pacientes com SAF primria e portadoras assintomticas de
anticorpos antifosfolpides15 (B).
Trombofilias hereditrias na gestao e puerprio
Trombofilias hereditrias esto presentes em pelo menos 15%

da populao e associadas a aproximadamente 50% dos eventos
tromboemblicos na gestao8 (D), manifestando-se, muitas vezes,
como complicaes gestacionais que elevam significativamente
os riscos maternos e fetais4 (A).
Entre as trombofilias hereditrias, citam-se as variantes
genticas que determinam hipercoagulabilidade, como fator
V Leiden (FVL) resistncia protena C ativada, mutao
do gene G20210A da protrombina, deficincia de inibidores
naturais da coagulao antitrombina (AT), protena C (PC)
e protena S (PS), mutao do gene da enzima MTHFR e
hiper-homocisteinemia4 (A).
A associao entre trombofilia hereditria e perdas fetais recorrentes foi detectada pela primeira vez em 1996, concluindo-se
que a perda fetal duas vezes maior em mulheres com deficincias

de PC e PS ou antitrombina, quando comparadas a mulheres
sem essas deficincias5 (B). Verificou-se frequncia de 6,0, 37,3
e 3,0% para deficincias de PC, PS e AT, respectivamente, nas
gestantes com perdas fetais4 (A).
Em metanlise, observou-se associao significativa entre a
presena de mutao no FVL, resistncia protena C ativada,
mutao da protrombina, hiper-homocisteinemia e ocorrncia
de perda gestacional precoce. Gestantes com deficincia de PS,
mutao heterozigtica no FVL e gene da protrombina apresentaram maior risco de perdas tardias7 (A).
Destaca-se que trombofilias hereditrias devem ser consideradas como fator etiolgico de abortamentos recorrentes, sendo
estes mais comumente observados na presena de trombofilias
hereditrias combinadas ou somadas a tromboflias adquiridas4 (A).
Rastreamento das trombofilias durante a gestao
Desfechos gestacionais adversos no so incomuns na populao 25% das concepes humanas terminam em aborto.
Duas ou mais perdas sucessivas ocorrem em 5% das mulheres e,
em 1 a 2%, ocorrem trs ou mais perdas sucessivas. Problemas
anatmicos, genticos, endcrinos ou imunolgicos so detectados em pequeno nmero dos casos, permanecendo a maior
parte sem causa identificvel8 (D).
Na tentativa de identificar possveis causas de desfechos
gestacionais adversos e implementar algum tratamento, o
rastreamento de trombofilias prtica comum em servios de
atendimento a gestantes16-18 (B, D, D). Guidelines encontrados
na presente reviso trazem algumas orientaes quanto prtica
do rastreamento de marcadores para trombofilias1,8,9,18 (D).
O rastreio de anticorpos antifosfolpides (aCL, AL e
anti-2GPI) em mulheres com complicaes gestacionais
(pr-eclmpsia, perdas gestacionais recorrentes, sndrome
HELLP - Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count RCF e DPP), evento tromboemblico anterior ou histria
familiar de TEV so recomendaes estabelecidas1,8,13,18 (D).
A 9 edio do Guideline Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis do ACCP, publicada em 20129 (D), clara
emrecomendar o rastreamento de anticorpos antifosfolpidesem
mulheres com abortamento recorrente. Entretanto, passou a no
assumir posio definida em relao triagem para anticorpos
antifosfolpide em mulheres com pr-eclmpsia, uma nica
perda gestacional tardia ou RCF9 (D).
Em relao s trombofilias hereditrias, recomenda-se que
mulheres com evento tromboemblico anterior ou histria
familiar de TEV sejam rastreadas para presena de deficincia
de anticoagulantes naturais (AT, PC e PS), mutaes (resis-
299
tncia protena C ativada e/ou FVL, gene da protrombina)

e hiper-homocistenemia1,8,13,18 (D). Nos demais casos, tal
rastreamento pode ser necessrio, caso os resultados obtidos
influenciem na deciso da conduta teraputica18 (D).
Ressalta-se que os nveis de PC, PS e AT sofrem reduo
fisiolgica durante a gravidez, cujos valores de atividade inferiores a 65, 30 e 60%, respectivamente, nesse perodo, sugerem
deficincia dos anticoagulantes naturais19 (B).
A triagem para trombofilias hereditrias em mulheres com
histrico de complicaes gestacionais no recomendada pela
9 edio do Guideline Antithrombotic Therapy and Prevention of
Thrombosis, visto que estudos so falhos em apontar ou excluir
associao entre algumas complicaes gestacionais (RCF e DPP)
e trombofilias hereditrias, principalmente as menos prevalentes9(D). Recomendaes quanto ao rastreamento de trombofilias
durante a gestao encontram-se resumidas no Quadro 1.
Anticoagulao na gestao e puerprio
A teraputica anticoagulante nas gestantes com trombofilia apoiada pela elevada taxa de recorrncia de complicaes
gestacionais3 (B) com reduzida chance de desfechos gestacionais
favorveis10 (B). Entretanto, a baixa prevalncia de algumas
tromboflias e as dificuldades em realizar pesquisas envolvendo
mulheres grvidas tem limitado essa abordagem1,20 (D, B).
No Brasil, recomenda-se que a anticoagulao profiltica seja
iniciada na segunda fase do ciclo menstrual de possvel concepo13
(D). Caso a gestao ocorra na ausncia da profilaxia, tal cuidado
dever ser iniciado o mais precocemente possvel13 (D). Relata-se
que, sem interveno medicamentosa, mulheres com trombofilia
e abortos recorrentes possuem menos de 20% de chance de ter
um nascido vivo21 (B); todavia, com tratamento anticoagulante, o
sucesso gestacional de 60 a 80% em portadoras de trombofilia
hereditria e superior a 90% em portadoras de SAF22 (A).
Os frmacos anticoagulantes rotineiramente utilizados durante
a gestao so cido acetilsaliclico (AAS), HBPM e heparina
no fracionada (HNF)20 (B). Os antagonistas de vitamina K so

desaconselhados durante a gestao, mas, quando indicados,
podem ser introduzidos no puerprio9,13 (D).
A utilizao do AAS em baixa dosagem (75 a 100 mg/dia) est
recomendada na sndrome antifosfolpide e na pr-eclmpsia9,13 (D).
As heparinas so consideradas os agentes anticoagulantes mais seguros para utilizao durante a gravidez e seu
potencial efeito benfico no campo obsttrico bastante
explorado9,10,16,23 (D, B, B, A). Alm do efeito anticoagulante, as
heparinas so capazes de inibir a ativao do sistema complemento
e diminuir a resistncia vascular, favorecendo o desempenho da
artria uterina e facilitando a invaso do trofoblasto2,24 (A, B).
Devido aos menores efeitos colaterais, boa eficcia e segurana, a
HBPM preferencialmente recomendada4,10,20,24-26 (A, B, B, B, B, A).
Em comparao HNF, a HBPM apresenta meia-vida plasmtica
mais longa, permitindo administrao subcutnea (SC) em dose
nica diria fixa para profilaxia ou peso ajustada para tratamento,
e no necessita de monitorizao biolgica constante9 (D). Em caso
de uso prolongado de dose teraputica (40 mg a cada 12 horas),
terapia com dose ajustada ao peso (1mg/kg a cada 12 horas) e
situaes de diminuio da depurao de creatinina, aconselha-se monitorar o efeito anticoagulante da HBPM utilizando-se os
nveis de atividade do fator Xa da coagulao8,9 (D).
Orienta-se que a terapia com HBPM seja suspensa pelo menos
24 horas antes da induo do trabalho de parto ou cesariana e
reiniciada na mesma dose 8 a 12 horas ps-parto, mantendo-se
por pelo menos 6 semanas9,13 (D). A anticoagulao fortemente
recomendada no puerprio devido ao elevado risco de TEV desse
perodo8,9,27 (D, D, B).
Determinao de doses teraputicas
Quando houver impossibilidade de uso da HBPM,

recomenda-se o emprego da HNF na dose de 2.500 a 5.000
UI, de 12 em 12 horas, a fim de no alterar o tempo de
tromboplastina parcial ativada13 (D).
Quadro 1 - Recomendaes para rastreamento de trombofilias adquiridas e hereditrias durante a gestao

Autor
Ano
Lussana et al.1 2009

Bates et al.8
2008
Bates et al.9
2012
Brasil
2012
13
Baglin et al.18
2010
Evidncia Rastreamento de trombofilia adquirida

Favorvel mulheres com histrico obsttrico prvio de
D
abortamento recorrente; perda tardia inexplicada; pr-eclmpsia;
sndrome HELLP; RCF; TEV
Favorvel mulheres com histrico obsttrico prvio de pr-eclmpsia;
D
perda gestacional recorrente; perda tardia inexplicada; RCF; DPP
Favorvel mulheres com histrico obsttrico prvio de
D
abortamento recorrente
D
Favorvel mulheres com histrico obsttrico prvio de complicaes
D
Sem recomendao
Rastreamento de trombofilia hereditria

Favorvel mulheres com histrico familiar de TEV ou trombofilia
hereditria; mulheres com histrico pessoal de TEV ou complicaes
obsttricas prvias
Sem recomendao
Favorvel mulheres com histrico pessoal de TEV
Favorvel mulheres com histrico obsttrico prvio de complicaes
Favorvel mulheres com histrico familiar (1 grau) ou pessoal de
TEV. Realizar rastreamento caso os resultados obtidos influenciem na
conduta teraputica
RCF: restrio de cresciento fetal; DPP: descolamento prematuro de placenta; TEV: tromboembolismo venoso; HELLP: Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count.
300
Estudos referem como regime anticoagulante profiltico: enoxaparina 40 mg (SC) a cada 24 horas ou deltaparina
5.000 UI (SC) a cada 24 horas; regime teraputico: enoxaparina 40 mg (SC) a cada 12 horas ou deltaparina 5.000 UI
(SC) a cada 12 horas e regime teraputico dose-ajustada:
enoxaparina 1 mg/kg (SC) a cada 12 horas ou deltaparina
100UI/kg (SC) a cada 12 horas1,9,25 (D, D, B).
A determinao da dose de HBPM pode ser norteada
de acordo com a estratificao do grau de risco da gestante,
segundo sistema de pontuao. Este til para avaliao
individualizada das gestantes e orientao da estratgia
teraputica mais adequada27 (B).
Em mulheres com trombofilia e histrico de perdas gestacionais,
o sistema de pontuao composto por quatro categorias principais
(histria obsttrica, eventos tromboemblicos anteriores, histria
familiar e tipo de trombofilia) orienta a dose inicial de HBPM a ser
prescrita s gestantes (20 a 80 mg/dia). A aplicabilida desse sistema
foi avaliada retrospectivamente e considerou-se a profilaxia com enoxaparina segura e potencialmente eficaz na reduo de complicaes
tardias da gravidez20(B). Pesquisa avaliando os defechos perinatais
de mulheres com trombofilia utilizou esse modelo como base para
determinao da dose inicial de enoxaparina16 (B).
Avaliao prospectiva de outro protocolo de estratificao de
risco sugeriu reduo efetiva da taxa de eventos tromboemblicos
pr-parto em mulheres com alto risco de TEV27 (B). Nesse protocolo, todas as pacientes utilizaram meias elsticas classe II de
compresso no anteparto. Mulheres consideradas de muito alto
risco receberam HBPM profiltica (40 mg/dia) desde o incio
da gestao, enquanto mulheres de alto risco foram tratadas a
partir do terceiro trimestre de gestao27 (B).
Tratamento da sndrome antifosfolpide na gestao e puerprio
O tratamento estabelecido para sndrome antifosfolpide

na gestao a interveno farmacolgica com heparinas
e AAS8,9,28 (D).
Para mulheres que preenchem os critrios para SAF com
base em histrico de morbidade gestacional, recomenda-se administrao pr-natal profiltica de HBPM ou HNF associada
a baixas doses de AAS (75100 mg/dia) e profilaxia puerperal
com HBPM9,13,28 (D). Em gestantes com SAF e trombose prvia,
recomenda-se manter dose tratamento de HBPM associada ao AAS
durante a gestao28 (D). Verificou-se que o uso dirio combinado
de AAS (75 mg/dia) e enoxaparina (40 mg/dia) proporcionou
93% de sucesso gestacional em portadoras de SAF10 (B).
Apesar de o tratamento da SAF no contexto gestacional
focar na anticoagulao, a prednisona considerada estratgia
teraputica para regular anormalidades inflamatrias durante a
gestao29,30 (B). Embora no seja rotineiramente prescrita, a

combinao do tratamento anticoagulante e anti-inflamatrio
parece prevenir complicaes obsttricas em mulheres com
anormalidades imunolgicas e trombofilia29 (B).
Primparas com anticorpos antifosfolpides e sem antecedentes de evento trombtico so consideradas de baixo risco e
no necessitam receber tratamento tromboprofiltico durante
a gravidez28 (D). No entanto, a tromboprofilaxia pode ser considerada em pacientes com trplice positividade (aCL, AL e
anti-2GPI)31 (D).
Tratamento das trombofilias hereditrias na gestao e puerprio
Mulheres que possuem histria pessoal de TEV e trombofilia devem

receber tromboprofilaxia com HBPM durante a gravidez e HBPM
ou antagonista de vitamina K durante seis semanas no puerprio8,9
(D). Antagonistas de vitamina K podem ser usados no ps-parto
em mulheres que no possuam deficincia de PC ou PS9 (D). Nas
gestantes conhecidamente homozigticas para FVL ou mutantes do
gene da protrombina G20210A sem histria pessoal de TEV, mas
com histrico familiar, sugere-se profilaxia pr-natal e puerperal com
HBPM. Para mulheres grvidas com outras trombofilias e somente
histrico familiar de TEV, sugere-se vigilncia clnica pr-parto e
tromboprofilaxia com HBPM ou HNF apenas no ps-parto9 (D).
Apesar de o uso de anticoagulantes para a preveno de complicaes gestacionais em mulheres com trombofilia hereditria
ser cada vez mais frequente, a conduta teraputica para pacientes
sem TEV prvio permanece controversa1,8,9,13 (D). Recomenda-se
realizar avaliao de risco individualizada8,27 (D, B).
A atual edio do ACCP sugere no utilizar profilaxia anticoagulante em mulheres com trombofilia hereditria e histrico anterior
de complicaes gestacionais9 (D); entretanto, parte da literatura
recomenda que seja feita anticoagulao profiltica com enoxaparina,
tanto no pr-natal quanto no puerprio, em todas as gestantes com
trombofilia hereditria, especialmente naquelas com deficincia de
antitrombina1,13 (D).
Apesar de o papel do AAS nas trombofilias hereditrias ser
considerado limitado24 (B), h indicao de associao do AAS
HBPM em mulheres portadoras de deficincia de PC ou PS,
mutao do gene G20210A da protrombina, FVL e enzima
MTHFR13 (D).
A elevao do nvel srico de homocistena pode ser decorrente
da mutao da enzima MTHFR ou ingesto deficiente de vitaminas
do complexo B e cido flico. Dessa forma, alguns estudos associam
multivitamnicos terapia anticoagulante4,16,21 (A, B, B).
De maneira geral, observa-se que o tratamento anticoagulante em mulheres com trombofilia hereditria/adquirida
benfico3-5,16,21,23,24,32,33 (B, A, B, B, B, A, B, B, B). No entanto,
301
alguns estudos no replicaram tais efeitos34-36 (A). Ressalta-se que

o nmero relativamente pequeno de mulheres com trombofilia
hereditria includas nos estudos compromete a excluso dos
efeitos benficos da interveno com HBPM35,36 (A). O resumo
dos estudos quanto ao tratamento proposto e suas concluses
encontram-se descritos no Quadro 2.
Tratamento de complicaes obsttricas no associadas
presena de trombofilia
A ocorrncia de complicaes obsttricas como DPP, RCF,

abortos recorrentes inexplicados, parto pr-termo e pr-eclmpsia
tm sido relacionada a alteraes inflamatrias exageradas durante a gestao29 (B). Para regulao do estado inflamatrio e
consequente tratamento dessas complicaes gestacionais, alguns
estudos utilizam HBPM, AAS e/ou prednisona em pacientes
no portadoras de trombofilia22,26,37,38 (A, A, B, A).
O tratamento combinado de prednisona, progesterona e
AAS to efetivo quanto a enoxaparina sozinha na preveno de
complicaes obsttricas e melhora das taxas de nascidos vivos

em pacientes com abortamentos idiopaticos recorrentes22 (A).
Os dados disponveis sobre o uso de HBPM em mulheres com
complicaes gestacionais no associadas presena de trombofilia
so escassos8,9 (D). Alguns trabalhos no apoiam a prescrio de
terapia anticoagulante em pacientes sem desordens da coagulao36,39 (A, B), visto que a terapia com enoxaparina (40mg/dia)
associada ao AAS (75 mg/dia) no se mostrou superior vigilncia
clnica intensiva36 (A). O guideline atual da ACCP no recomenda
profilaxia antitrombtica em mulheres com dois ou mais abortos
espontneos sem trombofilia ou anticorpos antifosfolpides9 (D).
Entretanto, outros autores consideram eficaz o uso de HBPM
teraputica em casos de abortamentos recorrentes, independentemente da presena de trombofilias37,40 (B). Aprofilaxia diria com
HBPM em mulheres com complicaes obsttricas no portadoras
de trombofilia associou-se reduo significativa da incidncia de
complicaes vasculares de placenta26,38,41 (A). Algunsestudos e
suas concluses encontram-se descritos no Quadro 3.
Quadro 2 - Anlise dos artigos quanto tromboprofilaxia proposta para tratamento das trombofilias na gestao e sua concluso
Autor
Kupferminc et al.3
Kosar et al.4
Ano
Evidncia Amostra
Pacientes com mutao Fator V Leiden ou
2011
B
FIIG20210A, deficincia de protena C ou
S e complicaes obsttricas anteriores
Pacientes com trombofilia hereditria
2011
A
associada a abortamento recorrente ou
TEV anterior
Tratamento
Concluso
HBPM (1 mg/kg/dia)
Favorvel reduo significativa das

complicaes obsttricas
AAS (80 mg/dia) + HBPM (3.000 ou 6.000 UI/dia)

associado ou no ao cido flico (5 mg/dia)
2014
Pacientes com mutao Fator V Leiden

ou FIIG20210A, deficincia de protena HBPM (2.8505.700 UI/dia)
C, S ou AT e abortamento recorrente
Figueir-Filho et al.16 2012
Pacientes com trombofilia e

complicaes gestacionais anteriores
Sucak et al.21
2010
Pacientes com trombofilia e perdas

fetais prvias
de Vries et al.23
2012
Tormene et al.24
2012
Grandone et al.32
2008
Mitic et al.33
2011
Kaandorp et al.34
2010
Visser et al.35
2011
Clark et al.36
2010
Kovac et al.5
1. HBPM (2080 mg/dia)

2. HBPM (2080 mg/dia) + AAS (100 mg/dia)
3. HBPM (2080 mg/dia) + polivitamnico
2. HBPM (40 mg/dia)
3. HBPM (40 mg/dia) + AAS (100mg/dia) +
polivitamnico
Favorvel aumento significativo

de nascidos vivos em portadoras
de mutao no Fator V Leiden e
FIIG20210A
Favorvel aumento significativo de
nascidos vivos
Favorvel resultados significativos em

pacientes com menos de 4 perdas
Favorvel terapia combinada conferiu

Pacientes com trombofilia hereditria e 1. HBPM (2.5007.500 UI/dia) + AAS (75100 mg/dia)
reduo significativa das complicaes
complicaes obsttricas anteriores
2. AAS (75100 mg/dia)
obsttricas
1. HBPM (3.8005.000 UI/dia)
Pacientes com mutao Fator V Leiden
Favorvel HBPM conferiu proteo
2. HBPM (3.8005.000 UI/dia) + AAS (75100 mg/dia)
e/ou gene da protrombina20210A e
para ocorrncia de aborto e TEV. O AAS
3. AAS (75100 mg/dia)
complicaes obsttricas anteriores
no conferiu benefcios adicionais
4. Vigilncia clnica
Deficincia de protena C, S ou antitrombina
Favorvel aumento significativo no
HBPM (4.000 UI/dia)
associada ou no a TEV prvio
nmero de nascidos vivos
Pacientes com trombofilia e perdas
1. HBPM (30150 U/kg/dia) + AAS (100 mg/dia)
Favorvel aumento significativo do
fetais repetidas
2. HBPM (30150 U/kg/dia)
sucesso gestacional
Pacientes com abortos recorrentes
1. HBPM (2.850 UI/dia) + AAS (80 mg/dia)
Desfavorvel no houve aumento
inexplicados associados ou no
2. AAS (80 mg/dia)
significativo de nascidos vivos em
3. Placebo
qualquer grupo
Pacientes com perdas gestacionais
1. HBPM (40 mg/dia) + placebo
Indefinido ausncia de diferena
anteriores sem causa conhecida ou
significativa comparando as trs
associada presena de trombofilia
3. AAS (100 mg/dia)
estratgias teraputicas
Pacientes com dois ou mais abortos
Desfavorvel ausncia de reduo
consecutivos associados ou no
2. Vigilncia clnica
significativa das perdas gestacionais
TEV: tromboembolismo venoso; HBPM: heparina de baixo peso molecular; AAS: cido acetilsaliclico.
302
Favorvel 71,9% de nascidos vivos
Quadro 3 - Anlise dos artigos quanto interveno proposta para tratamento de complicaes obsttricas no associadas
Autor
Ano
Evidncia Amostra
Tratamento
1. HBPM (20 mg/dia)
2. Prednisosa (20 mg/dia) + AAS (75 mg/dia) +
Progesterona (20 mg/dia)
3. Placebo
Concluso
Favorvel reduo significativa de abortos
nos grupos de tratamento
Fawzy et al.
2008
Pacientes com aborto recorrente

idioptico (3)
Clark et al.36
2010
Pacientes com abortos recorrentes

(2) associados ou no presena de
trombofilia

2. Vigilncia clnica
Desfavorvel interveno antitrombtica

no superior vigilncia clnica na reduo
das perdas fetais
Monien et al.37
2009
Pacientes com abortamentos de

repetio associados ou no a
trombofilia
HBPM (5.000 UI/dia) + AAS (100 mg/dia)
Favorvel HBPM foi eficaz na reduo de

abortamento recorrente, independentemente
da presena de marcadores para trombofilia
Rey et al.38
2009
Pacientes com complicaes obsttricas

HBPM (4.000 ou 6.000 UI/dia)
no associadas trombofilia
Favorvel HBPM associou-se a reduo

significativa de complicaes obsttricas
Berker et al.39
2011
Pacientes com falhas de implantao

(2) no associada trombofilia
HBPM (40 mg/dia)
Desfavorvel HBPM no forneceu

qualquer efeito benfico sobre os resultados
gestacionais
Giancotti et al.40 2012
Pacientes com perda fetal recorrente

(2) associada ou no a trombofilia
1. AAS (100 mg/dia)

2. HBPM (40 mg/dia)
3. AAS (100 mg/dia) + HBPM (40 mg/dia)
Favorvel todos os tratamentos reduziram

significativamente as perdas fetais
Gris et al.41
Pacientes com complicaes

placentrias no associadas
trombofilia
Favorvel reduo significativa de

1. HBPM (4.000 UI/dia) + AAS (100 mg/dia)*
complicaes vasculares de placenta no
2. Vigilncia clnica + AAS (100 mg/dia)*
grupo com HBPM
22
2010
*Quando hipertenso preexistente ou pr-eclmpsia em gestao anterior.

HBPM: heparina de baixo peso molecular; AAS: cido acetilsaliclico.
Para mulheres consideradas em risco de pr-eclmpsia ou

pr-eclmpsia recorrente sem associao com trombofilias,
recomenda-se o uso de AAS em baixas doses a partir do segundo trimestre de gestao 8,9,13 (D), visto que seu uso est
associado reduo do risco relativo de pr-eclmpsia9 (D).
Concluso
A preveno de complicaes gestacionais decorrentes da
presena de trombofilias , provavelmente, a melhor abordagem para reduzir a morbimortalidade materna e perinatal
associada a essa condio. Todavia, o diagnstico e a conduta
teraputica das trombofilias no ciclo gravdico-puerperal,
especialmente nas gestantes com trombofilia hereditria sem
evento tromboemblico anterior, permanecem controversos.
O rastreamento de trombofilias em pacientes com complicaes gestacionais anteriores ou histrico de TEV pode
ser necessrio durante o incio da gravidez, caso a indentificao pr-gestacional no tenha ocorrido.
Para pacientes com diagnstico de SAF, o tratamento
pr-natal estabelecido administrao profiltica de HBPM
ou HNF com associao a baixas doses de AAS.
Em gestantes portadoras de trombofilia hereditria

no associada TEV, o uso de HBPM para a preveno de
complicaes gestacionais cada vez mais frequente. Em
casos especficos, a profilaxia pr-natal com HBPM pode
estar combinada com AAS e/ou multivitamnicos. Apesar
de os estudos relatarem benefcios adicionais dessa terapia,
sugere-se avaliao de risco individualizada para evitar o
uso rotineiro da profilaxia anticoagulante.
Devido ao elevado risco de TEV no puerprio, utiliza-se
preferencialmente HBPM para tratamento das trombofilias
nesse perodo.
Estudos sobre o uso da teraputica anticoagulante em
mulheres com complicaes gestacionais no associadas a
trombofilias so escassos. Apesar de o tratamento sinalizar
eficcia na reduo de complicaes obsttricas, a profilaxia
antitrombtica no est recomendada.
A estratificao de risco individual, considerando-se
histrico obsttrico anterior e presena de trombofilias, pode
ser o ponto de partida para avaliao racional dos riscos e
deciso da estratgia teraputica mais adequada. Contudo,
em algumas situaes, o julgamento clnico ainda essencial.
303
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
304
Lussana F, Dentali F, Abbate R, dAloja E, DAngelo A, De Stefano V, et al.

Screening for thrombophilia and antithrombotic prophylaxis in pregnancy:
Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET). Thromb
Res. 2009;124(5):e19-25.
Potdar N, Gelbaya TA, Konje JC, Nardo LG. Adjunct low-molecular-weight heparin
to improve live birth rate after recurrent implantation failure: a systematic review
and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2013;19(6):674-84.
Kupferminc MJ, Rimon E, Many A, Sharon M, Lessing JB, Gamzu R. Low
molecular weight heparin treatment during subsequent pregnancies of women
with inherited thrombophilia and previous severe pregnancy complications. J
Matern Fetal Neonatal Med. 2011;24(8):1042-5.
Kosar A, Kasapoglu B, Kalyoncu S, Turan H, Balcik OS, Gumus EI. Treatment of
adverse perinatal outcome in inherited thrombophilias: a clinical study. Blood
Coagul Fibrinolysis. 2011;22(1):14-8.
Kovac M, Mikovic Z, Mitic G, Djordjevic V, Mandic V, Rakicevic L, et al. Does
anticoagulant therapy improve pregnancy outcome equally, regardless of specific
thrombophilia type? Clin Appl Thromb Hemost. 2014;20(2):184-9.
do Prado AD, Piovesan DM, Staub HL, Horta BL. Association of anticardiolipin
antibodies with preeclampsia: a systematic review and meta-analysis. Obstet
Gynecol. 2010;116(6):1433-43.
Robertson L, Wu O, Langhorne P, Twaddle S, Clark P, Lowe GD, et al. Thrombophilia
in pregnancy: a systematic review. Br J Haematol. 2006;132(2):171-96.
Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J. Venous thromboembolism,
thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of
Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest.
2008;133(6 Suppl):844S-86S.
Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO. Venous
thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy:
antithrombotic therapy and prevention of thrombosis: American College of
Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition). Chest.
2012;141(2 Suppl):e691S-e736S.
Fawad S. Role of anti-thrombotic therapy for recurrent pregnancy loss due to
anti-phospholipid syndrome. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2010;22(3):197-200.
Abou-Nassar K, Carrier M, Ramsay T, Rodger MA. The association between
antiphospholipid antibodies and placenta mediated complications: a systematic
review and meta-analysis. Thromb Res. 2011;128(1):77-85.
Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International
consensus statement on an update of the classification criteria for definite
antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. 2006;4(2):295-306.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno a Sade. Departamento de
Aes Progrmticas Estratgicas. Gestao de Alto Risco. Manual Tcnico. 5
ed. Braslia: Ministrio da Sade; 2012 (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).
Otomo K, Atsumi T, Amengual O, Fujieda Y, Kato M, Oku K, et al. Efficacy of
the antiphospholipid score for the diagnosis of antiphospholipid syndrome and
its predictive value for thrombotic events. Arthritis Rheum. 2012;64(2):504-12.
Sciascia S, Sanna G, Murru V, Roccatello D, Khamashta MA, Bertolaccini
ML. GAPSS: the Global Anti-Phospholipid Syndrome Score. Rheumatology.
2013;52(8):1397-403.
Figueir-Filho EA, de Oliveira VM, Breda I, Coelho LR, Ferreira CM. [Usefulness of
a scoring system on perinatal outcomes in pregnant women with thrombophilia
in the effectiveness of an enoxaparin-based intervention]. Rev Bras Ginecol
Obstet. 2012;34(10):459-65.
Norrie G, Farquharson RG, Greaves M. Screening and treatment for heritable
thrombophilia in pregnancy failure: inconsistencies among UK early pregnancy
units. Br J Haematol. 2009;144(2):241-4.
Baglin T, Gray E, Greaves M, Hunt BJ, Keeling D, Machin S, Mackie I, Makris M,
Nokes T, Perry D, Tait RC, Walker I, Watson H; British Committee for Standards
in Haematology. Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia. Br J
Haematol. 2010;149(2):209-20.
Abbassi-Ghanavati M, Greer LG, Cunningham FG. Pregnancy and laboratory
studies: a reference table for clinicians. Obstet Gynecol. 2009;114(6):1326-31.
Sarig G, Vidergor G, Brenner B. Assessment and management of high-risk
pregnancies in women with thrombophilia. Blood Rev. 2009;23(4):143-7.
Sucak A, Acar K, Celen S, Danisman N, Sucak GT. Outcome of pregnancies in
women with thrombophilic disorders. J Obstet Gynaecol. 2010;30(8):847-51.
Fawzy M, Shokeir T, El-Tatongy M, Warda O, El-Refaiey AA, Mosbah A. Treatment
options and pregnancy outcome in women with idiopathic recurrent miscarriage:
a randomized placebo-controlled study. Arch Gynecol Obstet. 2008;278(1):33-8.
23. de Vries JI, van Pampus MG, Hague WM, Bezemer PD, Joosten JH. Low-molecularweight heparin added to aspirin in the prevention of recurrent early-onset preeclampsia in women with inheritable thrombophilia: the FRUIT-RCT. J Thromb
Haemost. 2012;10(1):64-72.
24. Tormene D, Grandone E, De Stefano V, Tosetto A, Palareti G, Margaglione M,
et al. Obstetric complications and pregnancy-related venous thromboembolism:
the effect of low-molecular-weight heparin on their prevention in carriers
of factor V Leiden or prothrombin G20210A mutation. Thromb Haemost.
2012;107(3):477-84.
25. De Sancho MT, Khalid S, Christos PJ. Outcomes in women receiving low-molecularweight heparin during pregnancy. Blood Coagul Fibrinolysis. 2012;23(8):751-5.
26. Gris JC, Chauleur C, Molinari N, Mares P, Fabbro-Peray P, Quere I, et al. Addition
of enoxaparin to aspirin for the secondary prevention of placental vascular
complications in women with severe pre-eclampsia. The pilot randomised
controlled NOH-PE trial. Thromb Haemost. 2011;106(6):1053-61.
27. Dargaud Y, Rugeri L, Vergnes MC, Arnuti B, Miranda P, Negrier C, et al. A
risk score for the management of pregnant women with increased risk of
venous thromboembolism: a multicentre prospective study. Br J Haematol.
2009;145(6):825-35.
28. Danowski A, Rego J, Kakehasi AM, Funke A, Carvalho JF, Lima IVS, et al.
Guidelines for the treatment of antiphospholipid syndrome. Rev Bras Reumatol.
2013;53(2):184-92.
29. Han AR, Ahn H, Vu P, Park JC, Gilman-Sachs A, Beaman K, et al. Obstetrical
outcome of anti-inflammatory and anticoagulation therapy in women with
recurrent pregnancy loss or unexplained infertility. Am J Reprod Immunol.
2012;68(5):418-27.
30. Xiao J, Xiong J, Zhu F, He L. Effect of prednisone, aspirin, low molecular weight
heparin and intravenous immunoglobulin on outcome of pregnancy in women
with antiphospholipid syndrome. Exp Ther Med. 2013;5(1):287-91.
31. Ruiz-Irastorza G, Cuadrado MJ, Ruiz-Arruza I, Brey R, Crowther M, Derksen
R, et al. Evidence-based recommendations for the prevention and long-term
management of thrombosis in antiphospholipid antibody-positive patients:
report of a task force at the 13th International Congress on antiphospholipid
antibodies. Lupus. 2011;20(2):206-18.
32. Grandone E, De Stefano V, Rossi E, Cappucci F, Colaizzo D, Margaglione M.
Antithrombotic prophylaxis during pregnancy in women with deficiency of
natural anticoagulants. Blood Coagul Fibrinolysis. 2008;19(3):226-30.
33. Mitic G, Novakov Mikic A, Povazan L, Mitreski A, Kopitovic V, Vejnovic T.
Thromboprophylaxis implementation during pregnancy in women with recurrent
foetal losses and thrombophilia. Med Pregl. 2011;64(9-10):471-5.
34. Kaandorp SP, Goddijn M, van der Post JA, Hutten BA, Verhoeve HR, Hamulyak K,
et al. Aspirin plus heparin or aspirin alone in women with recurrent miscarriage.
N Engl J Med. 2010;362(17):1586-96.
35. Visser J, Ulander VM, Helmerhorst FM, Lampinen K, Morin-Papunen L,
Bloemenkamp KW, et al. Thromboprophylaxis for recurrent miscarriage in
women with or without thrombophilia. HABENOX: a randomised multicentre
trial. Thromb Haemost. 2011;105(2):295-301.
36. Clark P, Walker ID, Langhorne P, Crichton L, Thomson A, Greaves M, et al. SPIN
(Scottish Pregnancy Intervention) study: a multicenter, randomized controlled
trial of low-molecular-weight heparin and low-dose aspirin in women with
recurrent miscarriage. Blood. 2010;115(21):4162-7.
37. Monien S, Kadecki O, Baumgarten S, Salama A, Dorner T, Kiesewetter H.
Use of heparin in women with early and late miscarriages with and without
thrombophilia. Clin Appl Thromb Hemost. 2009;15(6):636-44.
38. Rey E, Garneau P, David M, Gauthier R, Leduc L, Michon N, et al. Dalteparin for
the prevention of recurrence of placental-mediated complications of pregnancy
in women without thrombophilia: a pilot randomized controlled trial. J Thromb
Haemost. 2009;7(1):58-64.
39. Berker B, Taskin S, Kahraman K, Taskin EA, Atabekoglu C, Sonmezer M. The role
of low-molecular-weight heparin in recurrent implantation failure: a prospective,
quasi-randomized, controlled study. Fertil Steril. 2011;95(8):2499-502.
40. Giancotti A, La Torre R, Spagnuolo A, DAmbrosio V, Cerekja A, Piazze J, et al.
Efficacy of three different antithrombotic regimens on pregnancy outcome in
pregnant women affected by recurrent pregnancy loss. J Matern Fetal Neonatal
Med. 2012;25(7):1191-4.
41. Gris JC, Chauleur C, Faillie JL, Baer G, Mares P, Fabbro-Peray P, et al. Enoxaparin
for the secondary prevention of placental vascular complications in women with
abruptio placentae. The pilot randomised controlled NOH-AP trial. Thromb
Haemost. 2010;104(4):771-9.
REVISO
Como tratar o sangramento

uterino disfuncional?
How to treat the dysfunctional uterine bleeding?
Jos Eleutrio Jnior

Francisco das Chagas Medeiros
Ana Carolina Rodrigues de Andrade
Anglica Maria Holanda Pascoal da Silva
Palavras-chave
Hemorragia uterina
tero
Metrorragia
Menorragia
Teraputica
Resultado de tratamento
Tcnicas de ablao endometrial
Keywords
Uterine hemorrhage
Uterus
Metrorrhagia
Menorrhagia
Therapeutics
Treatment outcome
Endometrial ablation techniques
Resumo
O sangramento uterino disfuncional (SUD) um termo aplicado para

designar um padro anormal que pode ocorrer em qualquer fase da vida da mulher e, muitas vezes, no
justificado por causa orgnica. Com o objetivo de avaliar as abordagens sugeridas para esse distrbio, foi
realizada uma reviso sistemtica de artigos publicados entre 2003 e 2013 nas bases de dados: PubMed,
LILACS, Embase, Cochrane Library, Highwire e Google Scholar. Utilizaram-se os termos: metrorrhagia ou
dysfunctional e uterine e bleeding ou dysfunctional uterine bleeding ou dysfunctional uterine
bleedings ou treatment of dysfunctional uterine bleeding ou management of dysfunctional uterine
bleeding ou approach of dysfunctional uterine bleeding. Foram excludas as revises de literatura, os
estudos publicados em lnguas diferentes do portugus, ingls e espanhol e os trabalhos sem desenho
experimental definido. Foram encontrados 1.754 artigos, dos quais 42 atenderam aos critrios de incluso do
estudo. Aps avaliao qualitativa, foram selecionados 17 estudos. Observou-se que o SUD pode ser tratado
de diferentes formas, por meio do uso de hormnios sexuais, de dispositivo intrauterino com hormnio,
ablao qumica do endomtrio, ablao cirrgica e histerectomia. A escolha do melhor tratamento deve
ser realizada de modo cuidadoso e individual, considerando-se idade da paciente, comorbidades, desejo de
manter a fertilidade, custo-benefcio, refratariedade ao tratamento clnico e facilidade de adeso.
Abstract
Dysfunctional uterine bleeding (DUB) is a term used to describe an

abnormal pattern that may occur in any age and, many times, is not justified by organic cause. Aiming to
evaluate the approaches suggested for this disorder, a systematic review of articles published between 2003
and 2013 was performed, using the following databases: PubMed, LILACS, Embase, Cochrane Library,
Highwire and Google Scholar. The terms used were: metrorrhagia or dysfunctional and uterine
and bleeding or dysfunctional uterine bleeding or dysfunctional uterine bleedings or treatment
of dysfunctional uterine bleeding or management of dysfunctional uterine bleeding or approach of
dysfunctional uterine bleeding. Literature reviews, studies published in languages other than English,
Portuguese and Spanish and reports without an experimental design were excluded. In this research,
1,754 articles were found, of which 42 met the inclusion criteria of the study. After qualitative evaluation,
17 studies were selected. It was observed that the DUB can be treated in different ways, by means of sex
hormones, intra-uterine device with hormone, chemical ablation of endometrium, surgical ablation and
hysterectomy. The choice of treatment should be carried out carefully and individually, considering patients
age, comorbidities, desire to maintain fertility, cost-effectiveness, absence of response to medical treatment
and adherence to treatment.
Professor Adjunto Doutor do Departamento de Sade Materno-Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear (UFC) Fortaleza
(CE), Brasil.
2
Graduanda do Curso de Medicina da UFC Fortaleza (CE), Brasil.
Endereo para correspondncia: Jos Eleutrio Junior Maternidade Escola Assis Chateaubriand da Universidade Federal do Cear Rua Coronel
Nunes de Melo, s/n Rodolfo Tefilo CEP: 60430-140 Fortaleza (CE), Brasil E-mail: prof.eleuterio@gmail.com
1
Eleutrio Jnior J, Medeiros FC, Andrade ACR, Silva AMHP
Introduo
O sangramento uterino disfuncional (SUD) designa um padro
anormal de sangramento que, muitas vezes, no justificado por
causa orgnica. Representa uma das principais queixas na prtica
diria de ginecologistas e de mdicos da sade primria1 (D).
H trs parmetros para analisar a normalidade do sangramento menstrual: durao (3 a 8 dias), frequncia (24 a 34 dias)
e volume (perda sangunea de 30 a 80 mL). A alterao em um
ou mais desses parmetros sugere sangramento uterino fora da
normalidade2 (D).
Muitas vezes, o relato da paciente quanto a esses parmetros
torna-se bastante subjetivo e insuficiente. Como tcnica para
diminuir a subjetividade, o mdico pode questionar qualquer
mudana no padro do ciclo menstrual, solicitar um relato dirio
do sangramento e quantificar a perda sangunea por meio da
anlise dos absorventes utilizados3 (D).
Aps a busca das diversas causas orgnicas que cursam com
mudana no sangramento uterino e excluso de todas elas,
estabelecido o diagnstico de sangramento uterino anormal no
orgnico ou disfuncional2 (D).
O SUD pode ser de dois tipos: ovulatrio ou anovulatrio.
Otipo ovulatrio o mais comum e a mulher apresenta um ciclo
menstrual regular, de normal durao, mas de forte intensidade.
J o tipo anovulatrio mais frequente no comeo e final da
idade reprodutiva, sendo caracterizado por um ciclo irregular,
intenso e, algumas vezes, prolongado4 (D).
Na faixa etria de 13 a 18 anos, a imaturidade do eixo hipotalmico-hipofisrio-gonadal frequente causa de SUD. Entre 19
e 40 anos, a sndrome dos ovrios policsticos um importante
fator causal. J nas mulheres com 40 anos e na perimenopausa,
o declnio da funo ovariana muito frequentemente associado
anormalidade do sangramento uterino5 (D).
A realizao de uma anamnese completa e de um bom exame
fsico guiar o mdico na escolha dos exames de laboratrio, de
imagem e de amostragem de tecido apropriados para o estabelecimento do diagnstico correto. Para essa investigao, as
avaliaes recomendadas incluem teste de gravidez para pacientes
em idade frtil, dosagem do hormnio -HCG para excluso
de doena trofoblstica, dosagem dos hormnios tireoidianos
para pesquisa de hiper e hipotireoidismo, prolactina, bipsia
endometrial para mulheres com risco de desenvolver hiperplasia
ou malignidade endometrial e exames de imagem para descartar
anomalias anatmicas5 (D).
O custo-benefcio e as metas desejadas para o tratamento
do SUD devem ser analisados. Os objetivos que devem ser
alcanados so: parar um sangramento agudo, evitar um futuro
306
sangramento irregular e intenso, prevenir complicaes, evitar a

realizao de procedimentos cirrgicos desnecessrios e melhorar
a qualidade de vida da paciente5 (D).
Muitos desafios e dvidas envolvem o tratamento do sangramento uterino anormal. Alguns dos questionamentos existentes
so: qual o especfico significado de sangramento uterino? Qual
o ponto final da terapia? A terapia deve ser utilizada cronicamente ou apenas durante o episdio agudo de sangramento6 (D)?
Esta reviso sistemtica teve como objetivo avaliar as diversas
abordagens que so utilizadas, atualmente, para o sangramento
uterino disfuncional, ressaltando suas indicaes, contraindicaes,
custo-benefcio e repercusso na qualidade de vida da paciente.
Metodologia
Esta reviso sistemtica foi feita mediante a realizao de
uma ampla pesquisa na literatura cientfica, utilizando-se as
seguintes bases de dados: PubMed, LILACS, Embase, Cochrane
Library, Highwire e Google Scholar.
Na pesquisa, foram utilizados os termos: metrorrhagia
ou dysfunctional e uterine e bleeding ou dysfunctional uterine bleeding ou dysfunctional uterine bleedings ou
treatment of dysfunctional uterine bleeding ou management
of dysfunctional uterine bleeding ou approach of dysfunctional
uterine bleeding. Foram includos os trabalhos realizados
entre os anos de 2003 e 2013, nos idiomas portugus, ingls e espanhol, sendo excludas as revises de literatura,
os estudos publicados em lnguas diferentes das citadas e
sem desenho experimental definido.
Os artigos selecionados foram ento avaliados criteriosamente
por trs revisores quanto qualidade metodolgica, conforme a
recomendao da Associao Mdica Brasileira (AMB). Osestudos
que apresentaram discordncia foram analisados por um quarto
revisor para definio de sua incluso ou excluso.
Discusso
Foram encontrados 1.754 artigos, dos quais 42 atenderam
aos critrios de incluso do estudo. Aps avaliao qualitativa,
foram selecionados 17 estudos, mas no foi possvel realizar
avaliao quantitativa desses trabalhos devido heterogeneidade dos dados.
Muneyyirci-Delale et al.7 (B), em estudo retrospectivo de
pronturios de pacientes com SUD, propuseram um tratamento baseado no apenas na apresentao clnica, mas tambm
naespessura endometrial. Para isso, dividiram 50 pacientesna
ps-menopausa em 3 grupos. Para pacientes com endomtrio
de espessura menor do que 6 mm, foi feito tratamento com

etinilestradiol 0,035 mg e norgestimato 0,25 mg, uma plula
ao dia por 28 dias. Se a espessura estava entre 6 e 11 mm, o
tratamento foi com estrgeno conjugado na dose inicial de 2,5 mg
com reduo progressiva semanal dessa dosagem, associado
medroxiprogesterona 10 mg nas ltimas 2 semanas do seguimento. Em mulheres com espessura endometrial de 12 mm ou
mais, foi realizada bipsia para excluir malignidade e tratamento
com acetato de megestrol 40 mg diariamente. Alm disso,
todos os grupos receberam azitromicina para prevenir e tratar
endometrite. As terapias utilizadas reduziram significativamente o nmero de dias, durao e severidade do sangramento.
O grupo tratado com acetato de megestrol foi o mais rpido
na supresso dos sintomas. Apesar de uma amostra pequena e
da ausncia de grupos controle, foi proposto que a conduta do
tratamentodeSUD baseada na espessura endometrial efetiva
para controlar o sangramento uterino em sua fase aguda. A
possibilidade de utilizar espessura endometrial como parmetro
para escolha do tipo de tratamento no foi ainda confirmada por
trabalhos que utilizassem um nmero mais amplo de pacientes
estudadas e um desenho metodolgico mais consistente.
Em ensaio clnico randomizado8 (A) no qual se comparou
a eficcia entre a utilizao de progesterona intravaginal e a
diidrogesterona oral em 69 mulheres com SUD, aleatoriamente
divididas em 2 grupos, foram obtidos resultados satisfatrios em
relao regularizao do ciclo menstrual e ao exame histopatolgico do endomtrio. No entanto, no foi demonstrada diferena
significativa entre os dois tipos de tratamento, evidenciando-se
que o uso de progesterona, em especial em casos de sangramentos
anovulatrios, benfico.
Um ensaio clnico multicntrico randomizado9 (A) foi realizado em mulheres com SUD na perimenopausa e dividido em
duas fases. Na primeira fase, que durou seis meses, as pacientes
foram divididas em dois grupos. O Grupo 1 recebeu a combinao de acetato de goserelina, 10,8 mg por via subcutnea,
associado a um placebo por via oral; o Grupo 2 recebeu acetato
de goserelina, 10,8 mg por via subcutnea, associado a estradiol,
1 mg, e acetato de noretisterona, 0,5 mg por via oral. Aps os
6 meses iniciais, todas as pacientes passaram a receber o mesmo
tratamento realizado no Grupo 2 por mais 18 meses. Os autores
concluram que adicionar estradiol e acetato de noretisterona
goserelina apresentou resultados satisfatrios, com um efeito
osteoprotetor e com a diminuio das queixas relacionadas
ao climatrio. Entretanto, com relao ao sangramento e em
longo prazo, no houve resultado significativo. Assim, podese considerar que, em termos de efeito osteoprotetor, parece
no haver benefcio. O resultado com relao ao sangramento
uterino poderia ser alcanado por qualquer abordagem tentada

independentemente da associao utilizada.
Kriplani et al.10 (A), em estudo prospectivo randomizado
com 100 mulheres, compararam a eficcia do cido tranexmico
e do acetato de medroxiprogesterona no tratamento do SUD.
OGrupo 1 recebeu 2 g do cido tranexmico, por via oral, durante os primeiros 5 dias do ciclo menstrual. O Grupo 2 recebeu
20mg de acetato de medroxiprogesterona, por via oral, entre o
5 e o 25 dia do ciclo. Ambos mostraram-se efetivos, reduzindo
a perda sangunea menstrual. Entretanto, o cido tranexmico
no apresentou maiores efeitos colaterais, foi bem tolerado e
necessitou ser administrado apenas durante a menstruao.
Dhananjay e Nanda11 (B), em pequeno ensaio clnico com 35
mulheres, observaram boa resposta para sangramento aumentado
sem causa orgnica, utilizando modulador seletivo de receptorde
estrgeno (SERM), ormiloxifeno, administrado na dosagem de
60 mg, 2 vezes por semana por 3 meses, e, em seguida, 1 vez
por semana por mais 3 meses. Assim, sugerem essa opo para
a conduta em sangramento uterino anormal. Seus resultados
foram animadores; no entanto, o nmero de casos limita maiores
concluses, havendo necessidade de ensaios maiores e mais bem
desenhados para concluses mais embasadas.
O dispositivo intrauterino (DIU) com levonorgestrel
apresenta-se como opo de tratamento. No estudo multicntrico prospectivo de Gemzell-Danielsson et al.12 (B) com 200
mulheres que j usavam o DIU com levonorgestrel para tratar
sangramento uterino intenso ou para evitar a concepo, houve
uma diminuio do sangramento e do spotting nas pacientes
quando usaram esse dispositivo pela segunda vez. Em outro
estudo clnico13 (A), foi comparada a satisfao, a efetividade e a
presena de efeitos adversos entre duas terapias para tratamento
do SUD: o DIU com levonorgestrel e a resseco endometrial por
via transcervical. Ambos os tratamentos mostraram reduo na
perda sangunea, durante a menstruao, com a vantagem para
o DIU, por trata-se de mtodo com menor risco. J Madden
et al.14 (B) sugerem associao do uso de anti-inflamatrio no
esteroide para reduzir sangramento associado ao uso de DIU
com levonorgestrel.
Muito embora estudos de reviso sugiram o uso de anti-inflamatrios no esteroides, no h ensaios clnicos nos ltimos
dez anos que tenham demonstrado sua efetividade.
Outra forma de tratamento para mulheres com SUD a
ablao endometrial, que pode ser realizada usando-se vrias
tcnicas diferentes.
Thabet15 (B) realizou estudo prospectivo com 100 mulheres
na pr-menopausa, apresentando sangramento uterino anormal,
divididas em 2 grupos: um controle, em que foi realizado o
307
Eleutrio Jnior J, Medeiros FC, Andrade ACR, Silva AMHP
mtodo de curetagem, e um grupo de estudo, usando-se uma

nova abordagem, a dilatao e a curetagem ablativa, com
uma cureta idealizada pelo autor (Thabet currete). A segunda
abordagem obteve 90% de sucesso comparado com 60% da
outra, alm de terem ocorrido menos complicaes. Essa nova
cureta apresenta como inovao a presena de uma dupla lmina com larguras diferentes que serviriam para atingir locais
distintos do tero.
J Pennix et al.16 (A), em ensaio clnico randomizado,
compararam 2 tcnicas de ablao endometrial de segunda
gerao em 160 pacientes com SUD. Foram includas tambm mulheres com patologia intracavitria mnima, como
fibroma tipo 2 e pequenos plipos (menor ou igual a 2 cm).
O hydro therm ablator foi usado em 78 mulheres (Grupo 1)
e a ablao endometrial, usando-se radiofrequncia bipolar
(Grupo 2), foi utilizada em 82 pacientes. O segundo grupo
obteve resultados melhores em relao ao menor tempo de
cirurgia, satisfao das pacientes e taxa de amenorreia
aps 6 e 12 meses.
Rishma Pai17 (B) realizou uma anlise retrospectiva de
156 mulheres com SUD que foram tratadas por ablao
com balo, utilizando-se o dispositivo thermachoice. Entre
as pacientes do estudo, 49% tiveram amenorreia, 41% apresentaram oligomenorreia ou eumenorreia e 90% relataram
estar satisfeitas com o tratamento. No ocorreram maiores
complicaes. O autor recomenda essa tcnica como alternativa
ao uso de medicamentos orais ou a histerectomia, podendo
ser realizada com anestesia local. Em outro estudo18 (B), foi
comparada a eficcia e a satisfao das pacientes para avaliar a
ablao endometrial por meio da eletrocoagulao rollerball
e a ablao trmica com balo (thermachoice), tendo sido
demonstrado que a primeira pode ser pelo menos to eficaz
quanto a segunda, em termos de diminuio das perdas
sanguneas e da satisfao das pacientes.
Em ensaio clnico randomizado, prospectivo, Duleba et al.19(A)
avaliaram o tratamento de 279 mulheres com SUD por meio
de crioablao endometrial ou eletroablao. Ambas as tcnicas
mostraram-se eficazes e melhoraram a qualidade de vida das pacientes. Algumas vantagens da crioablao englobam facilidade de
realizar o procedimento, necessidade de menos anestesia, menores
complicaes, possibilidade de ser guiada por ultrassonografia e
realizao de acordo com a arquitetura de cada tero.
Abdellah e Elsaman realizaram estudo clnico prospectivo 20 (B) de 70 pacientes com SUD, as quais foram
divididas em 2 grupos para receber tratamentos diferentes,
utilizando-se o mtodo de ablao qumica do endomtrio
com cido tricloroactico. No Grupo 1, foi usada a tcnica
308
de instilao intrauterina desse composto. J no Grupo 2, foi

realizada a aplicao tpica do cido com swab. A diminuio
do sangramento foi observada em ambas as formas de aplicao. Aspacientes entraram em amenorreia ou hipomenorreia
e no houve diferena significativa entre os dois grupos. Em
geral, ambos os procedimentos so bem tolerados e tm baixos
custos de realizao. Em outro ensaio clnico prospectivo21
(A), os pesquisadores avaliaram a efetividade da instilao de
cido tricloroactico dentro da cavidade uterina para tratar
SUD em mulheres refratrias ao tratamento clnico. Para isso,
foi comparado o uso desse cido isoladamente e em associao
com GnRH-a. Em ambos os grupos, houve uma diminuio
do sangramento menstrual e na espessura endometrial. Alm
disso, a maioria das pacientes permaneceu em amenorreia
ou hipomenorreia aos 3, 6 e 12 meses aps o procedimento.
Kucukozkan et al. 22 (B), por sua vez, avaliaram o tratamento
por meio da ablao endometrial com cido tricloroactico em
associao com curetagem (Grupo 1) ou com danazol (Grupo2)
ou com GnRH-a (Grupo 3), tendo concludo que esse tipo
de ablao endometrial eficiente, bem tolerada, rpida, fcil
de ser realizada, com baixo custo e sem necessidade de hospitalizao. Alm disso, a reduo da espessura do endomtrio
previamente com Danazol e especialmente com o GnRH-a
aumenta a taxa de sucesso.
Dickersin et al.23 (A), em ensaio clnico multicntrico randomizado controlado, com 237 mulheres na pr-menopausa
e com SUD, compararam a efetividade do tratamento entre
histerectomia e ablao endometrial, demonstrando que ambos
os tratamentos so efetivos no alvio da dor, fadiga e sangramento. Entretanto, a histerectomia foi associada com maior
morbidade perioperatria.
Concluso
O sangramento uterino anormal pode ser tratado clinicamente por meio do uso de cido tranexmico, hormnios
sexuais, ablao qumica do endomtrio e cirurgicamente,
mediante diversas tcnicas de ablao cirrgica e histerectomia.
Faltam novos ensaios clnicos para confirmao dos benefcios
de anti-inflamatrios no hormonais e de contraceptivos orais,
embora amplamente utilizados baseando-se em antigas e aparentemente eficazes condutas.
A escolha do melhor tratamento deve ser realizada de
modo cuidadoso e individual, considerando-se idade da
paciente, comorbidades, desejo de manter a fertilidade,
custo-benefcio, refratariedade ao tratamento clnico e
facilidade de adeso.
1. Casablanca Y. Management of dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gynecol
Clin North Am. 2008;35(2):219-34.
2. Machado LV. Sangramento uterino disfuncional. Arq Bras Endocrinol Metab.
2011;45(4):375-82.
3. Livingstone M, Fraser IS. Mechanims of abnormal uterine bleeding. Hum Reprod
Update. 2002;8(1):60-7.
4. Farrell E. Dysfunctional uterine bleeding. Aust Fam Physician. 2004;33(11):906-8.
5. Committee on Practice BulletinsGynecology. Practice bulletin no. 136:
management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction.
Obstet Gynecol. 2013;122(1):176-85.
6. Simon JA. Future developments in the medical treatment of abnormal uterine
bleeding: what can we expect? Menopause. 2011;18(4):462-6.
7. Muneyyirci-Delale O, Gupta A, Abraham C, Chandrareddy A, Bowers CH Jr,
Cutler JB. Management of dysfunctional uterine bleeding based on endometrial
thickness. Int J Womens Health. 2010;2(9):297-302.
8. Karakus S, Kiran G, Ciralik H. Efficacy of micronised vaginal progesterone versus
oral dydrogestrone in the treatment of irregular dysfunctional uterine bleeding: a
pilot randomised controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2009;49(6):685-8.
9. Franke HR, Snaaijer FF, Houben PWH, Van Der Mooren MJ. Treatment of dysfunctional
uterine bleeding in the perimenopause: the effects of adding combined estradiol/
norethisterone acetate therapy to goserelin acetate treatment a randomized,
placebo-controlled, double-blind trial. Gynecol Endocrinol. 2006;22(12):692-7.
10. Kriplani A, Kulshrestha V, Agarwal N, Diwakar S. Role of tranexamic acid
in management of dysfunctional uterine bleeding in comparison with
medroxyprogesterone acetate. J Obstet Gynaecol. 2006;26(7):673-8.
11. Dhananjay BS, Nanda SK. The role of sevista in the management of dysfunctional
uterine bleeding. J Clin Diagn Res. 2013;7(1):132-4.
12. Gemzell-Danielsson K, Inki P, Boubli L, OFlynn M, Kunz M, Heikinheimo O.
Bleeding pattern and safety of consecutive use of the levonorgestrel releasing
intrauterine system (LNGIUS) - a multicentre prospective study. Hum Reprod.
2010;25(2):354-9.
13. Gupta B, Mittal S, Misra R, Deka D, Dadhwal V. Levonorgestrel-releasing
intrauterine system vs. transcervical endometrial resection for dysfunctional
uterine bleeding. Int J Gynaecol Obstet. 2006;95(3):261-6.
14. Madden T, Proehl S, Allsworth JE, Secura GM, Peipert JF. Naproxen or estradiol for
bleeding and spotting with the levonorgestrel intrauterine system: a randomized
controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2012;206(2):129.e1-8.
15. Thabet SMA. New attempt using ablative curettage technique for
managing benign premenopausal uterine bleeding. J Obstet Gynaecol Res.
2010;36(4):803-9.
16. Pennix JPM, Mol BW, Engels R, Minouche ME, Rumste MME, Kleijn C, et al.
Bipolar radiofrequency endometrial ablation compared with hydrothermablation
for dysfunctional uterine bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol.
2010;116(4):819-26.
17. Pai RD. Thermal balloon endometrial ablation in dysfunctional uterine bleeding.
J Gynecol Endosc Surg.2009;1(1):31-3.
18. Van Zon-Rabelink IA, Vleugels MP, Merkus HM, Graaf R. Efficacy and satisfaction
rate comparing endometrial ablation by rollerball electrocoagulation to uterine
balloon thermal ablation in a randomised controlled trial. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 2004;114(1):97-103.
19. Duleba AJ, Heppard MC, Soderstrom RM, Townsend DE. A randomized
study comparing endometrial cryoablation and rollerball electroablation for
treatment of dysfunctional uterine bleeding. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
2003;10(1):17-26.
20. Abdellah MS, Elsaman AM. Trichloroacetic acid for the treatment of dysfunctional
uterine bleeding: a pilot prospective clinical trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol. 2012;165(2):280-3.
21. Kucuk M, Okman TK. Intrauterine instillation of trichloroacetic acid is effective for
the treatment of dysfunctional uterine bleeding. Fertil Steril. 2005;83(1):189-94.
22. Kucukozkan T, Kadioglu BG, Uygur D, Moroy P, Mollamahmutoglu L, Besli M.
Chemical ablation of endometrium with trichloroacetic acid. Int J Gynaecol
Obstet. 2004;84(1):41-6.
23. Dickersin K, Munro MG, Clark M, Langenberg P, Scherer R, Frick K, Zhu Q,
Hallock L, Nichols J, Yalcinkaya TM; Surgical Treatments Outcomes Project for
Dysfunctional Uterine Bleeding (STOP-DUB) Research Group. Hysterectomy
compared with endometrial ablation for dysfunctional uterine bleeding: a
randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007;110(6):1279-89.
309
Por que NUVARING

1
O anel anticonceptivo to eficaz quanto as plulas1
Baixa dose e baixa incidncia de efeitos colaterais2
Controle de ciclo superior a um COC com 30 mcg de EE3
Fcil administrao, uma vez ao ms4
Referncias Bibliogrficas: 1. Ahrendt H-J, Nisand I, Bastianelli C, et al. Efficacy, acceptability and tolerability of the combined contraceptive ring, NuvaRing, compared with an oral contraceptive containing 30 g of ethinylestradiol and 3 mg of drospirenone. Contraception. 2006;74(6):451-457. 2. Roumen
FJME, Apter D, Mulders TMT, et al. Efficacy, tolerability and acceptability of a novel contraceptive vaginal ring releasing etonogestrel and ethinyl oestradiol. Hum Reprod. 2001;16(3): 469-475. 3. Milsom I, Lete I, Bjertnaes A, et al. Effects on cycle control and bodyweight of the combined contraceptive ring,
NuvaRing, versus an oral contraceptive containing 30 g ethinyl estradiol and 3 mg drospirenone. Hum Reprod. 2006;21(9):2304-2311. 4. Novk A, de la Loge C, Abetz L, et al. The combined contraceptive vaginal ring, NuvaRing: an international study of user acceptability. Contraception. 2003;67(3):187-194.
NUVARING. Etonogestrel/ Etinilestradiol. Apresentao: Cartucho contendo 1 anel vaginal acondicionado em um sach de alumnio prova de gua. Cada anel vaginal contm:etonogestrel 11,7 mg etinilestradiol 2,7 mg. NuvaRing libera uma quantidade mdia diria de
etonogestrel e etinilestradiol de 0,120 mg e 0,015 mg, respectivamente, por um perodo de 3 semanas. Indicaes: Contracepo. Contra-indicaes: NuvaRing no deve ser utilizado na presena de qualquer das condies mencionadas a seguir ou se as mesmas ocorrerem
pela 1 vez o anel deve ser retirado imediatamente: trombose venosa (TVP) atual ou pregressa, acompanhada ou no de embolia pulmonar; trombose arterial ou pregressa ou respectivas condies prodrmicas; predisposio hereditria ou adquirida para trombose venosa ou
arterial; diabetes mellitus com comprometimento vascular; presena de fator de risco grave ou mltiplos fatores para TVP ou arterial; presena ou histria de hepatopatias graves com persistncia de valores anormais das provas de funo heptica; presena ou histria de tumores
hepticos benignos ou malignos; condies malignas suspeitas ou conhecidas dos rgos genitais ou das mamas, quando induzidas por esterides; sangramento vaginal no diagnosticado; hipersensibilidade a qualquer dos componentes de NuvaRing. Precaues e
advertncias: O uso de contraceptivos hormonais tem sido associado com a ocorrncia de trombose venosa (trombose venosa profunda e embolia pulmonar) e trombose arterial e suas complicaes, algumas vezes com conseqncias fatais. Considerar o risco aumentado em
mulheres submetidas imobilizao prolongada, cirurgia grande, qualquer cirurgia nos membros inferiores ou traumatismo importante. Outras condies mdicas que foram associadas a eventos adversos circulatrios incluem o diabetes mellitus, lupus eritematoso sistmico,
sndrome hemoltico-urmica, doena intestinal inflamatria crnica (doena de Crohn ou colite ulcerativa). Deve-se considerar o aumento do risco de tromboembolismo no puerprio. Aumento na freqncia ou intensidade de crises de enxaqueca durante o uso de contraceptivos
hormonais (que pode ser considerado prodrmico de evento cerebrovascular), pode ser uma razo de descontinuao imediata de NuvaRing. Alguns estudos epidemiolgicos mostraram que o uso prolongado de contraceptivos orais aumenta o risco de cncer cervical uterino em
usurias infectadas pelo HPV. No esto disponveis dados epidemiolgicos sobre o risco de cncer cervical em usurias de NuvaRing. Dados epidemiolgicos mostraram que h um discreto aumento do risco relativo (RR=1,24) de apresentar cncer de mama diagnosticado em
mulheres utilizando contraceptivos orais. Foram relatados em usurias de contraceptivos orais, em raros casos, tumores benignos do fgado e, ainda mais raramente, tumores malignos hepticos. Mulheres com diagnstico ou com antecedentes familiares de hipertrigliceridemia
poderiam estar sob risco aumentado de pancreatite quando em uso de contraceptivos hormonais. Embora tenham sido relatados pequenos aumentos da presso arterial em muitas mulheres recebendo contraceptivos hormonais, so raros aumentos clinicamente relevantes. No
foi estabelecida uma relao entre o uso de contraceptivos hormonais e diagnstico clnico de hipertenso arterial. A ocorrncia ou a deteriorao das condies mencionadas abaixo foram relatadas tanto durante a gravidez quanto durante o uso de contraceptivos hormonais, mas
a evidncia de associao com o uso dos contraceptivos no foi conclusiva: ictercia e/ou prurido relacionado colestase, formao de clculos biliares, porfiria, lpus eritematoso sistmico, sndrome hemoltico-urmica, coria de Sydenham, herpes gestacional, perda de audio
relacionada a otosclerose. Distrbios agudos ou crnicos da funo heptica podem necessitar a descontinuao de NuvaRing at que os valores das provas de funo heptica retornem ao normal. Se houver recorrncia de ictercia colesttica e / ou prurido relacionado colestase,
ocorridas previamente durante a gravidez ou durante a utilizao anterior de esterides sexuais, o uso de NuvaRing deve ser suspenso. Embora os estrognios e os progestagnios possam apresentar um efeito sobre a resistncia perifrica insulina e tolerncia glicose, no h
evidncias de que seja necessrio alterar o esquema teraputico em pacientes diabticas utilizando contraceptivos hormonais. Foram relatadas piora da doena de Crohn e colite ulcerativa em associao ao uso de contraceptivos hormonais. Ocasionalmente pode ocorrer cloasma.
Caso a mulher apresente uma das condies a seguir, ela pode no ser capaz de inserir NuvaRing corretamente ou pode perder o anel: prolapso uterino, cistocele ou retocele, constipao grave ou crnica. Ocasionalmente as pacientes podem apresentar vaginite durante o uso
de NuvaRing. No h indicaes de que a eficcia de NuvaRing seja afetada pelo tratamento de vaginite, nem que o uso de NuvaRing afete o tratamento da vaginite. As pacientes devem ser informadas de que NuvaRing no protege contra infeces por HIV (AIDS) e outras
doenas sexualmente transmissveis. A eficcia de NuvaRing pode ser reduzida caso no sejam seguidas as recomendaes desta bula ou se houver uso concomitante com outros medicamentos. Durante o uso de NuvaRing pode ocorrer sangramento irregular em algumas
mulheres e pode no ocorrer sangramento de privao durante o perodo de intervalo sem o anel. Em ocasies muito raras foram relatados casos de rompimento de NuvaRing durante o uso. NuvaRing destina-se ao uso em mulheres em idade frtil. O uso de NuvaRing durante
a gravidez no indicado. Devido administrao intravaginal, as concentraes uterinas dos esterides contraceptivos em usurias de NuvaRing so provavelmente mais altas do que nas usurias de COCs. Desta forma, no pode ser excludo efeito sobre o feto. NuvaRing no
deve ser recomendado at que a me tenha completado o perodo de amamentao desejado. Reaes adversas: Cefalia, vaginite e leucorria, cada uma relatada por 5 -6 % das mulheres. Outras reaes adversas comuns 1/100 foram: dor abdominal, nusea, vaginite,
expulso do anel, desconforto relacionado ao anel, aumento de peso, cefalia, labilidade emocional, diminuio a libido, dor plvica, dor nas mamas, sensao de corpo estranho na vagina, dismenorria, leucorria, desconforto vulvovaginal, acne. Interaes medicamentosas:
Podem levar sangramento intermenstrual e/ou falha contraceptiva. Podem ocorrer interaes com medicamentos indutores de enzimas microssomais, que podem resultar em aumento do clearance dos hormnios sexuais (por ex., fenitona, fenobarbital, primidona, carbamazepina,
rifampicina e, possivelmente, tambm oxcarbazepina, topiramato, felbamato, ritonavir, griseofulvina e produtos contendo Hypericum perforatum). No uso de antibiticos (exceto amoxilicina e doxiciclina) deve-se utilizar mtodo contraceptivo de barreira at 7 dias aps a descontinuao
do frmaco. improvvel que antimicticos e espermicidas administrados por via vaginal afetem a eficcia contraceptiva e a segurana de NuvaRing.Dados farmacocinticos demonstraram que o uso de absorventes internos no afetou a absoro sistmica dos hormnios liberados
por NuvaRing. O uso de contraceptivos esterides pode influenciar o resultado de determinados exames laboratoriais, incluindo parmetros bioqumicos hepticos, funes renal, tireoidal e adrenal, nveis plasmticos de protenas carreadoras, fraes lipdeos/lipoprotena,
parmetros do metabolismo de carboidratos e de fibrinlise e da coagulao. Posologia: NuvaRing colocado e retirado da vagina pela prpria paciente. O mdico deve instru-la quando voc for utilizar NuvaRing pela 1 vez. importante que o anel seja inserido no dia apropriado
(1 dia do ciclo natural da mulher/ no caso de troca de COC, o mais tardar, no dia seguinte ao intervalo sem medicamento/ imediatamente em caso de aborto de 1 trimestre e mtodo oral base de progestagnio isolado/ durante a 4 semana aps parto ou aborto no 2 trimestre).
Para a insero a mulher deve escolher a posio que achar mais confortvel. NuvaRing deve ser comprimido e inserido na vagina at se obter sensao de conforto. A posio exata de NuvaRing na vagina no crtica para o efeito contraceptivo do anel. Aps inserido, NuvaRing
deve permanecer na vagina durante 3 semanas, continuamente. Caso o anel seja expelido acidentalmente, ele pode ser enxaguado com gua fria ou morna e dever ser reinserido imediatamente. Inserir novo anel aps intervalo de uma semana. NuvaRing pode ser removido
enganchando o dedo indicador sob o anel ou segurando o anel entre os dedos indicador e mdio. Uma vez retirado, o anel usado deve ser colocado no sach e descartado no lixo comum. Superdose: No h relatos de eventos adversos graves em decorrncia de superdosagem
de contraceptivos hormonais. Nesta situao os sintomas que podem ocorrer so: nuseas, vmitos e, em meninas e adolescentes, discreto sangramento vaginal. No h antdotos e o tratamento deve ser sintomtico. Armazenagem: Nas distribuidoras e nas farmcias NuvaRing
deve ser conservado em geladeira (entre 2 - 8 C). Quando a paciente compra o produto, a farmcia deve anotar no cartucho (em local prprio para isto) a data da venda e a data limite para uso. O produto poder ser mantido em temperatura ambiente (entre 15 e 30 C) por um
perodo mximo de 4 meses aps a compra na farmcia. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. Reg. MS 1.0171.0101.
NUVARING no deve ser utilizado na presena de trombose venosa ou arterial atual ou pregressa, acompanhada ou no de embolia pulmonar.
Pode-se esperar interaes durante o uso concomitante de NUVARING com hidantonas, barbituratos, primidona, carbamazepina e rifampicina.
Antes de prescrever, recomendamos a leitura da Circular aos Mdicos (bula) completa para informaes detalhadas sobre o produto.
A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVE SER CONSULTADO.
Copyright 2010 Merck Sharp & Dohme Corp., subsidiria de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, EUA.
Todos os direitos reservados.
MC 565/12 05-2014-NUV-12-BR-565-J WOMN-1039283-0000 IMPRESSO EM MAIO/2012
REVISO
Restrio do crescimento
fetal na gestao gemelar
Fetal growth restriction in twin pregnancy
Jorge Enrique Soto Bastidas1

Renato Augusto Moreira de S1
Antnio Braga1
Cristiane Alves de Oliveira1
Flvio Augusto Prado Vasques1
Palavras-chave
Gravidez de gmeos
Retardo do crescimento fetal
Monitorizao fetal
Keywords
Pregnancy, twin
Fetal growth retardation
Fetal monitoring
Resumo
A incidncia de gemelidade tem aumentado substancialmente nas ltimas

dcadas. Nas gestaes mltiplas, o risco de desenvolver restrio de crescimento fetal (RCF) dez vezes maior do
que nas gestaes nicas, ocorrendo quatro vezes mais nas gestaes monocorinicas do que nas dicorinicas. ARCF
no deve ser considerada uma doena, mas sim o sinal de que um efeito adverso est ocorrendo. A discordncia
entre os pesos fetais est associada com aumento do risco de anomalias fetais, parto pr-termo, infeco, asfixia
perinatal, insuficincia respiratria e mortalidade perinatal. Nas gestaes monocorinicas, a discordncia entre
os pesos fetais pode ser resultante do desbalanceamento nutricional decorrente da transfuso feto-fetal ou da
diviso desigual da rea placentria. No caso das gestaes dicorinicas, o potencial gentico e a implantao
placentria desigual parecem ser responsveis pela discordncia. Na gestao gemelar, o crescimento fetal pode
no ser uniforme desde o primeiro trimestre, e uma diferena acima do percentil 95 preditora de desfecho
adverso para o feto menor, com maior chance de bito ou aneuploidia. O acompanhamento das gestaes
gemelares envolve avaliaes seriadas da biometria para diagnstico de RCF e monitorizao do bem-estar
fetal. A dopplerfluxometria tem papel singular nessas avaliaes e conduta das gestaes gemelares com RCF.
Abstract
The incidence of multiple gestation has increased substantially in recent

decades. In multiple pregnancies, the risk of fetal growth restriction (FGR) is ten times higher than in singleton
pregnancies, occurring four times more in monochorionic than in dichorionic pregnancies. The FGR should not
be considered a disease but a sign that an adverse effect is occurring. The discrepancy between the fetal weight
is associated with increased risk of fetal abnormalities, preterm delivery, infection, birth asphyxia, respiratory
failure and perinatal mortality. In monochorionic pregnancies, the disagreement between fetal weight may be the
result of nutritional imbalance due to the twin-twin transfusion or unequal division of placental area. In the case
of dichorionic pregnancies, genetic potential and unequal placental implantation appear to be responsible for
the disagreement. In twin pregnancy, fetal growth may not be uniform since the first trimester, and a difference
above the 95th percentile is a predictor of adverse outcome for the smaller fetus, with a greater chance of death
or aneuploidy. The monitoring of twin pregnancies involves serial evaluations of biometrics for FGR diagnosis
and monitoring of fetal well-being. The Doppler has a unique role in these evaluations and in the management
of twin pregnancies with FGR.
Estudo realizado na Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF) Niteri (RJ), Brasil.
1
Professores de Obstetrcia da Faculdade de Medicina da UFF Niteri (RJ), Brasil.
Endereo para correspondncia: Renato Augusto Moreira de S Avenida Marqus de Paran, 303, Departamento Materno Infantil Centro
CEP: 24230-000 Niteri (RJ), Brasil E-mail: renatosa.uff@gmail.com
Bastidas JES, S RAM, Braga A, Oliveira CA, Vasques FAP
Introduo
A incidncia de gemelidade tem aumentado substancialmente como resultado de tratamentos para infertilidade invasivos,
como a fertilizao in vitro, ou mesmo no invasivos, como a
induo de ovulao. Alm disso, muitas mulheres tm optado
por postergar a maternidade para uma idade mais avanada que,
sabidamente, aumenta a chance de uma gestao mltipla. Estatstica americana ilustra o aumento das gestaes gemelares nas
ltimas dcadas. Nos anos 1980, ocorreram 18,9 nascimentos
de gmeos para cada 100.000 nascidos vivos. J em 2002, a taxa
foi de 31,1/100.000 nascidos vivos, um aumento de 65%1 (D).
O nmero de nascimentos de mes entre 35 e 39 anos tambm
aumentou 31% de 1990 a 20021 (D).
A restrio de crescimento fetal (RCF) no deve ser considerada uma doena, mas sim o sinal de que um efeito adverso est
ocorrendo na gestao2 (C). Nas gestaes mltiplas, o risco de
desenvolver RCF 10 vezes maior do que nas gestaes nicas,
ocorrendo 4 vezes mais nas gestaes monocorinicas (7,5%) do
que nas dicorinicas (1,7%). A RCF, de pelo menos um dos fetos,
afeta cerca de 1225% das gestaes monocorinicas e definida
como estimativa de peso fetal abaixo do percentil 10 para a idade
gestacional em um dos gmeos2 (C). A diferena entre os pesos
fetais determinada pela frmula (A-B)x100/A, onde A o peso
fetal estimado para o feto maior e B o peso fetal estimado para
o menor superior a 18% aumenta o risco para mortalidade e
morbidade perinatal. Nessa classificao se excluem, obviamente,
a sndrome da transfuso feto-fetal (STFF)3 (D). Complicao nica
das gestaes gemelares, a discordncia dos pesos est associada
com aumento do risco de anomalias fetais, parto pretermo, infeco
de um dos fetos, natimortalidade, asfixia perinatal (com pH da
artria umbilical <7,10 e admisso na UTI neonatal), insuficincia
respiratria e morte na primeiea semana2 (C).
Nas gestaes monocorinicas, a discordncia entre os pesos
dos fetos pode ser resultante do desbalanceamento nutricional
consequente da transfuso feto-fetal ou da diviso desigual da
rea placentria4 (D). As anastomoses vasculares placentrias
fazem com que o fluxo possa ser preferencial para um dos fetos
em cerca de 25% das gestaes4 (D). Na metade desses casos, a
transfuso grave e resulta na sequncia polidramnia-oligodramnia
compatvel com a STFF.
Toda gestao mltipla deve ser considerada de alto risco pelo
importante aumento da morbidade e mortalidade materno-fetais.
Aincidncia de complicaes maternas aumenta em duas a trs
vezes e incluem descolamento prematuro da placenta, pr-eclmpsia,
tromboembolismo venoso e hemorragia ps-parto5 (D). Para o
feto, a principal complicao , sem dvida, a prematuridade.
312
Enquanto as gestaes nicas duram em mdia 39 semanas, as

gestaes gemelares terminam com 35 semanas e as trigemalares, com 32 semanas em mdia. Aproximadamente metade
dos recm-natos gemelares nascem prematuros e representam
10 a 12% de todos os partos pr-termo6 (C). Outro complicador
importante o risco de RCF, ocorrendo dez vezes mais do que
em gestaes nicas7 (C), fato este que tambm contribui para
a maior morbimortalidade perinatal.
A introduo da ultrassonografia mudou o prognstico da
gestao gemelar. Ela tem papel chave na conduo da gestao
desde o primeiro trimestre, na determinao da corionicidade,
passando pelo diagnstico das complicaes fetais e auxiliando
na deciso do momento oportuno do parto.
Metodologia
Foi realizada reviso da literatura nas bases de dados Cochrane
Library, MEDLINE e LILACS, usando-se as seguintes palavras:
crescimento intrauterino restrito, gestao gemelar, monocorionico, dicorionico e corionicidade. Foram selecionadas
apenas publicaes em ingls, tendo sido escolhidos 62 artigos.
Usou-se como referncia para este trabalho artigos de reviso
sistemtica, meta-anlise e estudos randomizados, alm de
duplo-cego multicntrico.
A correspondncia entre o grau de recomendao e a fora
de evidncia cientfica foi baseada no projeto Diretrizes da
Associao Mdica Brasileira (AMB), sendo:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos e estudos no controlados.
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos,
estudos fisiolgicos ou modelos animais.
Etiologia da discordncia do crescimento

fetal na gravidez gemelar
Apesar de dividirem o mesmo ambiente intrauterino, o
crescimento dos fetos frequentemente distinto. O mecanismo
que faz com que dois fetos gerados no mesmo tero adotem
padres diferentes de crescimento representa a via final de
muitas complicaes obsttricas. Sabe-se que o crescimento
fetal determinado pelo potencial gentico, funo placentria
e por fatores maternos. No caso das gestaes dicorinicas, o
potencial gentico e a implantao placentria desigual parecem ser os responsveis pela discordncia de crescimento.
Nosmonocorinicos, por sua vez, a diviso placentria desigual

e a STFF parecem ser os mais importantes2 (C).
Por fim, vale citar que a insero velamentosa de cordo est
associada a uma maior incidncia de crescimento fetal discordante,
embora a sua relao fisiopatolgica ainda no esteja esclarecida2(C).
Fatores de risco para a discordncia do

crescimento fetal na gravidez gemelar
Exitem vrios fatores que influenciam a razo de verossimilhana (likelihood ratio) para a discordncia de crescimento entre
os gmeos, didaticamente categorizadas em causas maternas,
fetais e placentrias (Quadro 1). Ainda no primeiro trimestre,
possvel identificar como grupo de risco aqueles gmeos monocorinicos que apresentam discondncia do comprimento
cabea-ndega (CCN) superior a 12 mm entre a 1114 semana

de gestao (Figura 1)2 (C).
Determinao da corionicidade da gravidez

gemelar e sua correlao com a restrio do
crescimento fetal
A determinao da corionicidade de suma importncia
na gestao gemelar, uma vez que a gravidez monocorinica
determina riscos obsttricos adicionais e, com isso, prognsticos perinatais diferentes8,9 (C). No se deve olvidar de que o
risco de morbidade e mortalidade perinatal trs a dez vezes
maior nas gestaes monocorinicas10 (C). O crescimento fetal
restrito discordante uma das complicaes cuja determinao
da corionicidade pode influenciar na conduta a ser seguida.
Quadro 1 - Fatores de risco para a discordncia do crescimento fetal na gravidez gemelar

Varivel
Materna
Fetal
Placenta
Aumento
Idade 30 anos
Reproduo assistida
Flutuao no IMC
Nuliparidade
Fumo
Ausncia de pr-natal
Monocorinico
Discordncia de sexo
Infeco viral
Insero velamentosa
Peso placentrio
Padro e tamanho das anastomoses vasculares
Diminuio
Sem influncia
Ganho de peso adequado
Dicorinico
Reduo de gmeos
Alto risco
Primeiro trimestre
(11 a 14 semanas)
TN
CCN
vLA
Baixo risco
Segundo trimestre
(16 semanas)
CA
IC
vLA
Baixo risco
14% de complicao
95% de sobrevida
Diferena do CCN > 12 mm

VLA discordante
79% de complicao
50% de sobrevida
Alto risco
CA e VLA discordante
Insero velamentosa
65% de complicao
80% de sobrevida
TN: translucncia nucal; CCN: comprimento cabea-ndega; vLA: volume de lquido amnitico; CA: circunferncia abdominal; IC: insero do cordo umbilical
Figura 1 - Estratgia de identificao do risco em dois nveis nas gestaes monocorinicas. Modificado de Miller et al.2 (C)
313
gestao monocorinica ainda se somam outros agravantes,

como a fuso entre os fetos, a STFF e a sequncia twin reversed
arterial perfusion (TRAP)11 (D).
O padro-ouro para o diagnstico da gestao gemelar e da
determinao da corionicidade a ultrassonografia transvaginal
realizada no primeiro trimestre. Sacos gestacionais podem ser
visualizados com cinco semanas de gestao, no tardando que os
batimentos crdio-embrionrios sejam vistos a partir da stima
semana da gestao12 (D). Alm do nmero de fetos e da corionicidade, a ultrassonografia transvaginal avalia a idade gestacional,
uma possvel discordncia de crescimento, a morfologia de cada
feto, bem como localiza e caracteriza as placentas. A melhor
maneira de calcular a idade gestacional pela medida do CCN
e, no caso de discordncia, o maior CCN deve ser considerado.
O crescimento fetal pode no ser uniforme desde o primeiro
trimestre, sendo que uma diferena maior do que o percentil
95 um preditor de desfecho adverso para o feto menor, com
maior chance de bito ou vigncia de aneuploidia13 (D).
A gestao dizigtica acontece quando dois espermatozoides fecundam dois ocitos, dando origem a dois embries e
resultando sempre em placentao dicorinica, normalmente
separadas. J a gestao monozigtica resulta da fecundao
de um ocito, e a poca de diviso desse ovo pode resultar em
uma placentao monocorinica ou dicorinica. Na ausncia de
tcnicas de reproduo assistida, as gestaes dizigticas representam aproximadamente dois teros das gestaes gemelares, e
as monozigticas, o outro tero14 (D). A reproduo assistida, por
envolver a transferncia de vrios embries, aumenta em muito
a incidncia de gestaes dizigticas (95 versus 70% quando se
consideram as gestaes concebidas naturalmente). No entanto,
as gestaes monocorinicas tambm esto aumentadas nas
gestaes consignadas artificialmente15 (D).
A incidncia de gestaes monozigticas relativamente
estvel em todo o mundo, em torno de 3 a 5 a cada 1.000 nascimentos. O nmero de gestaes dizigticas, por outro lado,
sofre influncia de alguns fatores, como a idade materna (risco
aumentado em 4 vezes entre gestantes com menos de 15 e mais
de 35 anos) e a etnia (maior em negros, menor em asiticos e
intermedirio nos caucasianos), aumentando ainda na multiparidade, obesidade, maior estatura e nos casos de histria familiar
(principalmente materna)16-19 (D).
Na prtica clnica, a zigotia normalmente inferida a partir
do diagnstico ultrassonogrfico da corionicidade20 (D). Classicamente, a corionicidade e a amniocidade so determinadas entre
11 e 14 semanas. Mais recentemente, avaliao mais precoce,
entre 7 e 9 semanas mostrou boa correlao com a ultrassonografia de 11 a 14 semanas21 (D).
314
O marcador mais confivel de gestao dicorinica o achadodeduas placentas separadas (sensibilidade de 97% e especificidade
de100%)22 (D). Quando as duas placentas no so individualizadas, o sinal do lambda ou do pico gemelar, descrito por Bessis
e Papiernik12 (D), tem bom valor preditivo na determinao da
corionicidade. Depois de 20 semanas, esse sinal no mais confivel,
podendo desaparecer. Nessa situao, sexos fetais diferentes podem
identificar a gestao dicorinica. J as gestaes monocorinicas
so identificadas pela presena do sinal do T, que se refere
membrana amnitica fina, a qual faz um ngulo de 90 com a
placenta e tem sensibilidade de 100% e especificidade de 98,2%23
(D). Aamniocidade pode ser determinada pela visualizao da
membrana intergmeos. Sua no visualizao deve ser interpretada
com cautela frente raridade da gestao monoamnitica e de fatores
que podem confundir o diagnstico, como a oligodramnia em um
dos fetos. A corionicidade tambm pode ser avaliada pela espessura
da membrana intergmeo. Essaavaliao deve ser realizada com uma
imagem ultrassonogrfica ampliada. A membrana mais espessa
na gestao dicorinica pela presena de quatro camadas (crion e
mnio dos dois fetos). O ponto de corte de 2,0 mm de espessura
para o diagnstico de gestao dicorinica teve sensibilidade de 75
a 83%, especificidade de 83 a 85%, valor preditivo positivo (VPP)
de 96% e negativo (VPN) de 40%. O ponto de corte de 2,2 mm
foi um melhor preditor de desfecho perinatal24 (C).
Avaliao do desenvolvimento fetal

na gravidez gemelar com restrio de
crescimento
A avaliao do crescimento fetal e o diagnstico de RCF, assim
como para gestaes nicas, dependem de uma biometria bem
aferida e de valores de referncia confiveis. Apesar das diversas
tabelas de biometria criadas para a gestao nica, os dados referentes
gestao gemelar so escassos. Os poucos autores que criaram
valores de referncia utilizaram amostras pequenas e no levaram
em considerao a corionicidade ou o desfecho25(D). Osmaiores
estudos em biometria de gmeos avaliando o dimetro biparietal
(DBP), a circunferncia abdominal (CA) e o comprimento do
fmur (CF) mensalmente observaram que os gmeos tiveram
crescimento semelhante gestao nica at 31/32 semanas e,
depois, o CF se manteve enquanto as curvas de crescimento do
DBP e da CA se distanciaram significativamente daquelas da
gestao nica26 (C). Posteriormente, Alexander etal.27 reforaram achado de crescimento discordante no terceiro trimestre.
As falhas nas curvas de crescimento fetal em gmeos fazem com
que os valores de referncia para gestaes nicas sejam melhor
preditores de desfecho25 (D).
As alteraes do crescimento podem se manifestar de duas

maneiras: um feto pode ser pequeno para a idade gestacional,
havendo discordncia entre eles, ou os dois podem ser pequenos. No h um consenso na definio de discordncia entre os
gmeos. Discordncias no peso ao nascimento entre 15% e 40%
j foram consideradas preditoras de desfecho adverso28-30 (D).
Umestudo populacional com 128.168 pares de gmeos constatou que a mortalidade neonatal do gmeo menor aumenta
quanto maior for a discordncia: sem discordncia (3,8/100.000
nascidos vivos), 15 a 19% de discordncia (5,6/100.000), 20 a
24% de discordncia (8,5/100.000), 25 a 30% (18,4/100.000)
e maior que 30% (43,4/100.000). Os gmeos maiores tambm
tm risco aumentado29(D). A placentao monocorinica um
fator de risco para discordncia, tanto pelo risco de transfuso
feto-fetal31(D) quanto pela maior chance de crescimento restrito
em relao placentao dicorinica32 (D).
A discordncia definida considerando-se o maior feto
como referncia do crescimento e calculando-se o percentual
de discordncia do crescimento, conforme frmula anteriormente citada2 (C). O grande estudo multicntrico Evaluation
of Sonographic Predictors of Restricted Growth in Twins (ESPRIT)
encontrou que o limiar de significncia para a discordncia
18% tanto para monocorinicos como para dicorinicos. Esse
grupo considera que, se incluirmos os casos de STFF, o limiar
de 15% deve ser considerado2 (C).
A monitorizao das gestaes gemelares envolve avaliaes
seriadas da biometria para o diagnstico de RCF e a monitorizao
do bem-estar fetal. Dificuldades em relao s gestaes nicas
incluem a possibilidade de transfuso feto-fetal e a necessidade
de antecipao do parto, que pode colocar o feto maior em risco
por prematuridade. Os mtodos de avaliao da vitabilidade
fetal mais comumente utilizados na prtica obsttrica so a
cardiotocografia basal (CTG), o perfil biofsico fetal (PBF) e a
dopplerfluxometria33 (D).
Da mesma forma que para gravidez nica, no h evidncias
que suportem a monitorizao rotineira da gestao gemelar
no complicada. A avaliao fetal anteparto est mais associada
melhora do desfecho gestacional nas situaes de alto risco,
como na presena de RCF, discordncia, alterao de lquido
amnitico, monoamniocidade e pr-eclmpsia34 (D). Muitos
consideram toda gestao monocorinica como de alto risco,
j que mesmo aquelas sem diagnstico de alguma complicao
tm maior risco de descesso fetal intratero35 (B). A CTG basal
e o PBF teriam as mesmas indicaes que na gestao nica.
Apenas uma investigao, em 1986, avaliou a capacidade do
PBF em detectar o crescimento restrito e o risco de desfecho
adverso exclusivamente em gestaes mltiplas. Parece que no
h diferena no desempenho do mtodo na gemelidade em relao

gravidez nica, podendo ser usado na avaliao do bem-estar
desses fetos36 (D). A dopplerfluxometria tem papel singular
nessas avaliaes e, por isso, merecer discusso pormenorizada.
Avaliao dopplerfluxomtrica da gravidez

gemelar com restrio de crescimento fetal
Sabe-se que o gmeo pequeno para idade gestacional (PIG)
apresenta risco de mortalidade perinatal igual ao PIG da gestao nica. Entretanto, quando comparamos o gmeo PIG com
o adequado para idade gestacional (AIG), o primeiro apresenta
nvel elevado de eritropoeitina e, nos casos que apresentam
discordncia de crescimento no mesmo par de gmeos, o menor
tem hematimetria mais alta em relao ao maior. Essas consideraes mostram que o menor crescimento de um dos gmeos
no fisiolgico, mas indicativo de hipxia crnica fetal37 (B).
Desde a sua introduo em Obstetrcia, no incio da dcada de
1980, a dopplervelocimetria vem sendo intensamente utilizada
para investigar as unidades tero-placentria, feto-placentria
e de diversos rgos e territrios do concepto. O mtodo foi
estabelecido como parte integrante da propedutica da gestao
por prestar-se predio da pr-eclmpsia, por meio da avaliao da perfuso placentria, e para o acompanhamento fetal em
situaes de risco pelo estudo hemodinmico do concepto, como
na insuficincia placentria, na hipxia crnica e na RCF38 (C).
A dopplerfluxometria das artrias uterinas na gemelidade
apresenta menor resistncia mdia quando comparada gestao nica, provavelmente, devido maior rea de implantao
placentria. Parece que a poro normalmente implantada
da placenta que irriga o gmeo AIG pode atenuar os efeitos
hemodinmicos da poro subtima da placenta que nutre o
PIG. Poresse motivo, dopplerfluxometria da artria uterina
no prediz bem a RCF na gemelidade38 (C).
O risco para crescimento fetal discordante (mesmo que ambos sejam AIG) elevado. Nas gestaes dicorinicas, o risco
igual ao do feto PIG da gestao nica; j nas monocorinicas,
o risco duas vezes maior.
A dopplerfluxometria possibilitou algumas inferncias sobre
a provvel fisiopatologia subjacente da aparente insuficincia
placentria, que ocorre com o desenvolvimento da RCF na
gestao gemelar, excluindo-se a STFF39 (C). Alteraes histopatolgicas semelhantes s das gestaes nicas foram observadas nas placentas de gestaes gemelares que apresentavam
anormalidade no estudo do Doppler arterial8 (D). provvel
que, em gmeos que apresentem RCF por comprometimento
progressivoda circulao placentria e nos quais se observa
315
anormalidade dadopplerfluxometria umbilical, seja observado

resultado histopatolgico semelhante ao das gestaes nicas39 (C).
A dopplerfluxometria um mtodo apropriado para avaliar
as gestaes gemelares, identificando as gestaes de risco e
auxiliando no acompanhamento das complicaes prprias da
gemelidade.
Avaliao da unidade tero-placentria na gravidez gemelar
pelo Doppler
A dopplervelocimetria da artria uterina, de incio, caracteriza-se

por apresentar onda bifsica com incisura protodiastlica, denunciando a alta resistncia desse vaso ao fluxo sanguneo. medida
que a gestao avana, ocorre reduo progressiva dessa resistncia vascular por mecanismo decorrente da placentao normal,
que se reflete no aumento do componente diastlico da onda de
velocidade de fluxo (B), na reduo dos ndices de velocidade
de fluxo (resistncia - IR, pulsatilidade - IP e relao A/B) e no
desaparecimento da incisura protodiastlica. A no reduo dos
ndices dopplervelocimtricos e principalmente a persistncia da
incisura protodiastlica aps 26 semanas de gestao, denunciando
vasos de alta resistncia, so indicadores de perfuso placentria
anmala e preditivos de pr-eclmpsia (sensibilidade de 70 a
85%) e de RCF (sensibilidade de 65%) nas gestaes nicas38(C).
O uso da dopplerfluxometria das artrias uterinas tem valor
limitado nas gestaes gemelares. Talvez por refletir a resistncia
da unidade tero-placentria total, no diferenciando a resistncia no leito placentrio de cada um dos gmeos separadamente.
Aimpedncia ao fluxo nas artrias uterinas das gestaes gemelares mais baixo do que nas gestaes nicas40(D). Isso poderia
decorrer da grande superfcie placentria, relativa aos dois fetos,
resultando em uma maior rea de invaso trofoblstica16 (D).
A anlise da impedncia ao fluxo nessas artrias, no entanto,
no se tem constitudo um bom preditor de insuficincia placentria nas gestaes gemelares. Assim, alguns investigadores
encontraram pacientes com gravidez gemelar com pr-eclmpsia
que apresentavam padro de onda da artria uterina normal ao
estudo Doppler40 (D). Asensibilidade do achado anormalna
dopplerfluxometria da artria uterina, definida a partir de curvas
especficas para a gestao gemelar, na predio da pr-eclmpsia
de 40,9%; para RCF, 24,4%; e para discordncia do peso fetal
maior do que 20%, de 28,9%. Tambm o VPN mais baixo
quando comparado s gestaes nicas. A presena de incisura
nas artrias uterinas, uni ou bilateral, o parmetro que apresenta maior sensibilidade na predio de complicaes41(D).
O crescimento fetal determinado por caractersticas constitucionais moduladas pela funo da unidade tero-placentria.
O potencial gentico explica a variabilidade normal entre os
316
fetos. J a unidade tero-placentria, por sua vez, determina

a extenso da expresso dos fatores genticos, por controlar a
transferncia de oxignio e nutrientes. Alterao na unidade
tero-placentria precede a RCF42 (D).
As adaptaes fisiolgicas da unidade tero-placentria
podem, no entanto, no ocorrer de forma semelhante para os
dois fetos, mesmo nas gestaes monocorinicas. Nesses casos,
a resposta materna ou o componente gentico no poderiam
servir de explicao para a deficiente invaso trofoblstica42(D).
A avaliao dopplervelocimtrica das artrias espiraladas do
leito placentrio de cada um dos gmeos poderia identificar
aqueles submetidos a um territrio de alta resistncia ao fluxo
sanguneo, o que representaria uma falha na adaptao dessas
artrias. A avaliao das arterolas espiraladas poderia, assim,
identificar a adaptao fisiolgica e a no fisiolgica destas
invaso trofoblstica, explicando, em parte, a discordncia entre
o crescimento fetal, mesmo nas gestaes monocorinicas43(D).
Nas gestaes gemelares dicorinicas, a discordncia no
crescimento fetal pode ser resultante das diferenas na irrigao
placentria e, nesses casos, resultaria da discordncia na invaso
trofoblstica das artrias espiraladas maternas e, consequentemente, da funo placentria44(D). Nas gestaes monocorinicas,
o aumento do risco de complicaes na gestao no pode ser
atribudo s alteraes relativas unidade teroplacentria, mas
sim anatomia vascular, caracterstica dessa condio, uma vez
que no existem diferenas no aspecto materno-placentrio entre
gestaes monocorinicas e dicorinicas45 (D). A prevalncia
de pr-eclmpsia tambm similar para esses dois grupos.
Yuetal.46 observaram que no h diferena significativa no IP
ou na ocorrncia de incisura nas artrias uterinas entre os gmeos
monocorinicos e dicorinicos.
Avaliao da unidade feto-placentria na gravidez gemelar
pelo Doppler
Como regra geral, qualquer territrio vascular do concepto

pode ser examinado pela dopplerfluxometria, j que a onda de
velocidade de fluxo capaz de informar o grau de resistncia
dos vasos e, como consequncia, as condies hemodinmicas
no territrio pesquisado. Inmeros so os vasos da circulao
arterial e venosa fetal que tm sido estudados. Alguns, j bem
conhecidos, tm seus lugares assegurados na propedutica obsttrica; outros, ainda so objetos de investigao38(C).
As alteraes dopplervelocimtricas da artria umbilical,
caracterizadas pela reduo progressiva da velocidade do fluxo
diastlico (aumento dos ndices de velocidade de fluxo) at
condies extremas com a ausncia de fluxo diastlico (distole
zero) ou fluxo diastlico reverso, apontam diretamente para leso
placentria. Estudos mostram clara associao dessas alteraes

com gestaes que cursam com insuficincia placentria, como
nas sndromes hipertensivas, no diabetes mellitus, nas gestaes
mltiplas e na RCF.
Utiliza-se a dopplervelocimetria da artria umbilical no
apenas para reconhecer a placenta insuficiente, mas tambm
para avaliar o concepto por ela agredido. Resultados anormais,
por refletirem a dinmica do fluxo placentrio no sofrimento
fetal crnico, antecedem as alteraes do PBF e da ultrassonografia, como o comprometimento do crescimento do concepto,
a diminuio do volume do lquido amnitico e a ocorrncia de
CTG com traado no tranquilizador38(C).
Avaliao dopplerfluxomtrica na gravidez trigemelar ou de
maior ordem
Poucas so as publicaes sobre o estudo Doppler na avaliao

de trigmeos ou quadrigmeos17,19(D). Tal como acontece nas
gestaes nicas e nas gemelares, a dopplerfluxometria anormal
est associada com desfechos fetais e neonatais desfavorveis39(D).
Avaliao dopplerfluxomtrica na gravidez gemelar monocorinica
com restrio de crescimento fetal
As gestaes monocorinicas com RCF apresentam diferenas

significativas, em relao histria natural, quando comparadas
s gestaes nicas ou s gemelares dicorinicas47 (D). Essas
diferenas so resultantes da influncia das transfuses interfetais, caractersticas dos monocorinicos e correlacionam-se
fortemente com a discordncia dos territrios placentrios de
cada um dos gmeos. A direo predominante e a magnitude da
troca sangunea entre os fetos variam substancialmente de acordo
com o padro das anastomoses, beneficiando, por vezes, um dos
gmeos, em detrimento do outro que apresentar a RCF47(D).
Gratacs et al.47 (D) desenvolveram uma classificao baseada
no estudo Doppler das artrias umbilicais do feto com restrio
do crescimento no momento do primeiro exame:
tipo I fluxo ao final da distole positivo;
tipo II fluxo ao final da distole ausente ou reverso constante
e observado durante todo o exame;
tipo III fluxo ao final da distole alternante entre positivo
e ausente ou reverso por um curto perodo de tempo, na
ausncia de movimentos respiratrios fetais ou maternos.
Esses autores concluram que o padro da dopplerfluxometria da artria umbilical poderia ser preditivo do desfecho
perinatal. O tipo I apresenta padro de anastomoses entre
os fetos semelhante aos demais fetos monocorinicos e com
melhor prognstico perinatal (menor risco de morte intrau-
terina, hemorragia intraventricular e leso do parnquima

cerebral). O tipo II, embora apresente padro de anastomoses
semelhantes ao tipo I, apresenta significativa discordncia das
reas placentrias. O desfecho mais grave com deteriorao
progressiva intrauterina, implicando em conduta ativa da
equipe a fim de se evitar a morte fetal. Nesses dois tipos, a
conduta deve ser a monitorizao do bem-estar fetal por meio
de acompanhamento seriado do Doppler arterial (umbilical e
cerebral) e tambm do ducto venoso, podendo-se combinar
com o PBF. O agravamento do quadro antes de 28 semanas
(definido pelo fluxo reverso no ducto venoso) ou depois de
28 semanas (definido por fluxo reverso persistente na artria
umbilical, IP do ducto venoso acima de dois desvios-padro
para a idade gestacional ou traado anormal na CTG) requer
conduta ativa com interrupo da gestao. Nas gestaes
abaixo de 28 semanas, h que se considerar a possibilidade de
ocluso do cordo do feto menor, a fim de garantir um desfecho
melhor para o outro gmeo47(D).
O tipo III apresenta-se como uma condio distinta, e o
acompanhamento com o estudo Doppler no capaz de predizer
a morte fetal intrauterina, como seria de se esperar nos casos
deRCF. Observa-se que o feto maior tem incidncia elevadade
leso do parnquima cerebral. Nesse grupo, as anastomoses
artrio-arteriais so grandes, e o dimetro vascular aumentado
resulta em fluxo sanguneo abundante atravs da anastomose,
o que magnifica as repercusses hemodinmicas. Essa instabilidade hemodinmica permite a ocorrncia de episdios agudos
de transfuso entre os fetos, refletindo-se na frequncia cardaca
e na presso arterial para ambos os gmeos. Esses incidentes
agudos so responsveis por uma sobrecarga vascular para o
feto menor, provocando sua morte, e hipovolemia grave para
o maior, determianndo leso cerebral14 (D). A conduta para o
tipo III ainda um desafio, e existe a necessidade de estudar o
impacto de diferentes estratgias teraputicas47(D).
Avaliao dopplerfluxomtrica na gravidez gemelar monocorinica
e monoamnitica com restrio de crescimento fetal
Alguns autores aventaram que a dopplerfluxometria seria til

apenas para a conduo da gestao gemelar monoamnitica,
particularmente com relao ao diagnstico de enovelamento
dos cordes48(C).
Avaliao dopplerfluxomtrica na gravidez gemelar dicorinica
com restrio de crescimento fetal
Na gestao dicorinica, a discordncia nos tamanhos pode

estar relacionada diferena na nutrio fetal, mas, nesses casos,
consequncia da discordncia do potencial de invaso trofo-
317
blstica das artrias espiraladas maternas e, assim, da funo

placentria4(D).
A dopplerfluxometria das artrias umbilicais fetais oferece
uma abordagem possvel na predio da RCF de ambos os fetos e
da RCF seletiva em gestaes gemelares49(C). Gerson et al.50(C)
realizaram um dos primeiros estudos transversais da dopplervelocimetria em uma populao de 76 pares gmeos normais. Eles
no encontraram nenhuma diferena significativa na relao S/D
quanto quelas reportadas anteriormente para gestaes nicas.
Esse grupo tambm demonstrou que a dopplervelocimetria
anormal conferiu uma sensibilidade de 82%, especificidade de
98% e VPP superior a 90% para a RCF em uma amostra de 52
pares gmeos (20% dos quais foram discordantes)51(C). Degani
et al.52(D) estudaram 37 pares de gmeos com uma taxa de 30%
de crescimento intrauterino restrito (CIUR) e encontraram que a
dopplervelocimetria identificou quase metade de todos os casos de
RCF. Essa concluso foi tambm apoiada por um estudo anterior,
de Farmakides et al.53(D) mas no por um estudo subsequente de
89 pares de gmeos estudados por Hastie et al.54(D). Nesse ltimo
estudo, a avaliao dopplervelocimtrica mensal obteve apenas uma
sensibilidade de 29% para identificar a RCF, em uma populao
com prevalncia de 18% dessa ocorrncia54 (D). Em resumo, a
capacidade de dopplervelocimetria da artria umbilical por si s
para predizer a RCF, discordante ou no, parece variar entre populaes, embora possa revelar-se um sinal precoce de alerta55(D).
Diagnstico diferencial da restrio de

crescimento fetal na gravidez gemelar
A despeito de o critrio diagnstico da STFF estar bem
estabelecido nos dias atuais, ainda grande a preocupao
quanto ao diagnstico diferencial da RCF, em especial na
presena do feto emparedado stuck twin. O Doppler tem
servido como diagnstico diferencial para essa situao.
Quando h insuficincia placentria, a dopplerfluxometria
anormal; e, na presena de STFF, no haveria discordncia
na relao S/D apesar da RCF nos estgios iniciais da STFF.
O Doppler anormal reflete a anomalia da placenta, determinando a RCF50 (C). Consoante com esses resultados, Rizzo
et al.49 (C) compararam as diferenas da relao S/D em 15
gestaes gemelares discordantes, porm sem STFF, com 10
conjuntos de gmeos discordantes com STFF. No primeiro
grupo, havia grande diferena na relao S/D, enquanto que
no ltimo grupo, essas diferenas no eram aparentes at
prximo ao parto. Esses pesquisadores concluram que a
evoluo das diferenas na dopplervelocimetria pode ser til
para esclarecer a etiologia da RCF.
318
Conduta na gravidez gemelar com restrio

de crescimento fetal
Na gestao dicorinica
Considerando-se a RCF, no parece existir qualquer

justificativa no sentido de delinear valores absolutos de
corte para a discordncia do Doppler entre os gmeos56(D).
Osentido mais adequado para seguir avaliar se um ndice
dopplervelocimtrico est dentro ou fora dos limites normais
para a idade gestacional.
A conduta a ser adotada depender dos protocolos estabelecidos para um estudo Doppler anormal. Um protocolo
sugerido, e que utilizamos em nosso Servio de Medicina
Fetal no Hospital Universitrio Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense, apresentado a seguir:
avaliao morfolgica com 18 semanas para ambos os
gmeos;
nas semanas 25, 30 e 35, realizar ultrassonografia para
avaliar biometria fetal e dopplervelocimetria da artria
umbilical para ambos os gmeos. Na presena de ndices
dopplervelocimtricos acima do percentil 95, como nas
gestaes nicas, passar a utilizar uma estreita vigilncia
com CTG e a ultrassonografia para avaliao do crescimento fetal e volume de lquido amnitico.
Berkowitz et al.56 (D) demonstraram que, para gestaes
nicas, a combinao dopplervelocimetria da artria umbilical e estimativa do peso fetal pela ultrassonografia tem uma
sensibilidade de 85% no diagnstico da RCF, melhorando a
sensibilidade em relao ao Doppler isoladamente. Essas observaes foram confirmadas em um estudo mais abrangente
realizado por Gaziano et al.57(D). Outras investigaes confirmaram os resultados dos trabalhos anteriores, mostrando que
a abordagem combinada era superior na identificao da RCF
em gmeos, apresentando cerca de 85% de sensibilidade3,52(D).
A dopplervelocimetria da artria umbilical tambm
pode ser usada como um mtodo de triagem para outros
resultados perinatais adversos, como mortalidade fetal e
ps-natal, sofrimento fetal intraparto e morbidade neonatal3(D). A discordncia da relao S/D de mais de 50% est
associada a uma maior probabilidade de resultado adverso
para o gmeo com a relao S/D mais elevada. Esses resultados foram apoiados por estudos subsequentes. Aavaliao
dopplervelocimtrica da artria umbilical em gmeos refere
a mesma capacidade de antever complicaes perinatais das
gravidezes nicas 56 (D). A Figura 2 resume a conduta na
gestao dicorinica.
Discordncia
do peso >18%
Vigilancia fetal semanal

(volume de lquido amnitico
e Doppler arterial e venoso)
Avaliao do crescimento
em duas semanas
28 semanas
Ausncia de fluxo ou fluxo

reverso na artria umbilical
ou Doppler venoso anormal
Fluxo normal ou
alteraes no crticas
Nascimento
Nascimento
36 semanas
Figura 2 - Algoritmo para monitoramento fetal de gestao

dicorinica
Na gestao monocorinica
Embora gmeos monocorinicos tenham o mesmo potencial

gentico de crescimento, a diviso desigual dos blastmeros pode
alterar o potencial de crescimento e responder pela discordncia muito precocemente. Trs fatores parecem influenciar
o crescimento discordante nos gmeos monocorinicos: a
diviso de uma nica placenta entre dois fetos, as anastomoses
vasculares e a eficcia de cada poro placentria na invaso
das artrias espiraladas 58 (D). Nas gestaes dicorinicas,
tanto o diagnstico como o acompanhamento so iguais ao
da gestao nica. Deve-se, portanto, seguir a rotina bsica
de pr-natal.
Nas gestaes monocorinicas, o fato de ambos os gemelares compartilharem uma nica placenta impe desafios
exclusivos, havendo, nesse caso, condutas especficas, que
explicitamos para melhor compreenso:
1. diagnstico pr-natal tambm h necessidade de excluir
aneuploidias e anomalias estruturais (que podem atingir
apenas um dos fetos). A infeco congnita tpica afeta
os dois, embora o grau de severidade possa variar;
2. vigilncia fetal o Doppler pode no ter o mesmo
valor prognstico encontrado na gravidez dicorinica.
Nos gmeos monocorinicos, a dopplerfluxometria da
artria umbilical reflete a resistncia vascular deter-
minada pela adequada invaso das artrias espiraladas,

mas tambm pela direo e shunt das anastomoses vasculares. Grandes anastomoses arterio-arteriais podem
influenciar o Doppler umbilical, levando distole zero
intermitente ou mesmo ao fluxo reverso. Esse fenmeno
ocorre tipicamente no gmeo PIG de um par com grande discordncia de crescimento. A morte intrauterina
pode ocorrer inesperadamente nesses fetos, sem sinais
adicionais de deteriorao do Doppler ou PBF, uma vez
que essas anastomoses podem facilitar a exsanguineao
aguda ou outras aberraes hemodinmicas59(D);
3. Tratamento definir a conduta mais complicado
pela presena da circulao compartilhada. A conduta
expectante pode apresentar graves consequncias, uma
vez que a morte de um gmeo leva morte do outro em
1025% dos casos e h risco de leses cerebrais pr-natais
em 2545% dos sobreviventes. Nos casos mais graves,
antes da viabilidade, deve-se considerar a possibilidade
do feticdio seletivo com ocluso do cordo ou fotocoagulao seletiva das anastomoses, transformando a placenta
monocorinica em dicorinica funcional. Entretanto,
estudos mostram no haver diferena significativa entre
as taxas de sobrevivncia ou de morbidade neurolgica.
Vrias explicaes so possveis para essa aparente falta
de benefcio com o procedimento: a coagulao seletiva
mais difcil quando no h STFF (pela falta do polidrmnio), o crescimento discordante frequentemente
causado por compartilhamento vascular desigual, a
coagulao das anastomoses pode diminuir a j crtica
reserva placentria do PIG e a instabilidade circulatria
pode j ter prejudicado o feto AIG. A histria natural da
gravidez gemelar monocorinica necessita ser mais bem
compreendida, pois um plano de conduta desse teor pode
colocar em risco ambos os fetos, que poderiam atingir
a viabilidade sem a morte do PIG 60 (D). A Figura 3
resume a conduta que preconizamos para o seguimento
da gravidez gemelar monocorinica.
Na gestao trigemelar
Nas gestaes trigemelares, a discordncia de crescimento

ainda mais comum. Depende tambm da corionicidade: quanto
maior o compartilhamento de placentas, maior a chance de
restrio de crescimento. H tambm maior nmero de inseres velamentosas do cordo, que tambm contribuem para a
restrio de crescimento. Estudo populacional de 15 mil partos
de trigmeos mostrou que 15% tiveram discordncia de 29%
ou mais61(D). Justifica-se,assim, uma monitorizao rigorosa
319
Discordncia do peso 18%
Vigilancia fetal semanal (volume de lquido amnitico

e Doppler arterial e venoso)
Avaliao do crescimento em duas semanas
SIM
NO
Poli/ oligo
STFF
Doppler Umbilical do PIG
LASER
Normal
ou insero
velamentosa
Tipo II
Ausente ou
reverso
Tipo I
Fluxo positivo
SIM
Parto eletivo ao derredor de 34-35 semanas
Tipo III
Ausente ou reverso
intermitente
NO
Parto eletivo
ao derredor de
32-34 semanas
<28
sem
Ocluso do
cordo ou laser
Parto
eletivo
STFF: Sndrome da transfuso feto-fetal; PIG: pequeno para a idade gestacional; Poli/oligo: sequncia polidramnia/oligoidramnia
Figura 3 - Algoritmo para monitoramento fetal de gestao monocorinica
dessas gestaes. Adeciso do momento do parto deve levar

em considerao a idade gestacional e o bem-estar dos fetos.
Quando um feto est acometido, raramente indicada a
antecipao do parto se a gestao no alcanou 26 semanas
pelos riscos da prematuridade para os outros fetos. Aps
32 semanas, a prematuridade no oferece tantos riscos. O
320
problema, ainda sem consenso, acontece no meio, entre 26

e 32 semanas 62(D). Independentemente do diagnstico de
restrio de crescimento, a melhor idade gestacional para
o nascimento dos gmeos trigemelares parece ser entre 34
e 36 semanas. Aps essa idade, aumenta o risco de morte
intratero 63 (D).
1.
Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD. Births final data 2002. National Vital Statistics
Reports. 2003;42(10):1-103.
2. Miller J, Chauhan SP, Abuhamad AZ. Discordant twins: diagnosis, evaluation
and managemen. Am J Obstet Gynecol. 2012;206(1):10-20.
3. Lewi L, Gucciardo L, Huber A, Jani J, Van Mieghem T, Don E, et al. Clinical
outcome and placental characteristics of monochorionic diamniotic twin
pairs with early- and late onset. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(5):511.
e1-7.
4. Sebire NJ, Snijders RJM, Hughes K, Sepeulveda W, Nicolaides KH. The
hidden mortality of monochorionic twin pregnancies. Br J Obstet Gynaecol.
1997;104:1203-7.
5. Campbell D, Templenton A. Maternal complications of twin pregnancy. Intern
J Obstet Gynecol. 2004;84(1):71-3.
6. Rao A, Saiam S, Shehata H. Obsteric complcations of twin pregnancies. Best
Pract Obstet Gynecol. 2004;18(4):557-76.
7. Luke B, Keith LG. The contribution of singletons, twins and triplets to low birth
weight, infant mortality and handicap in the United States. J Reprod Med.
1992;37:661-6.
8. Dickey RP, Taylor SN, Lu PY, Sartor BM, Storment JM, Rye PH, et al. Spontaneous
reduction of multiple pregnancy: incidence and effect on outcome. Am J Obstet
Gynecol. 2002186(1):77-83.
9. Jones KL. Smiths recognizable patterns of human malformation. 6th edition.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006.
10. Pasquini L, Wimalasundera RC, Fisk MN. Management of other complications
specific to monochorionic twin pregnancies. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol.
2004;18:577-99.
11. Cleary-Goldman J, DAlton ME, Berkowitz RL. Prenatal diagnosis and multiple
pregnancy. Semin Perinatol. 2005;29:312-20.
12. Bessis R, Papiernik E. Echographic imagery of amniotic membranes in twin
pregnancies. Prog Clin Biol Res. 1981;69A:183-7.
13. Salomon LJ, Cavicchioni O, Bernard JP, Duyme M, Ville Y. Growth discrepancy
in twins in the first trimester of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol.
2005;26(5):512-6.
14. Cameron AH, Edwards JH, Derom R, Thiery M, Boelaert R. The value of twin
surveys in the study of malformations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
1983:14(5):347-56.
15. Moayeri SE, Behr B, Lathi RB, Westphal LM, Milki AA. Risk of monozigotic
twinning with blastocist transfer decreases over time: an 8-year experience.
Fertil Steril. 2007;87(5):1028-32.
16. Hoekstra C, Zhao ZZ, Lambalk CB, Willemsen G, Martin NG, Boomsma DI, et
al. Dizygotic twinning. Hum Reprod Update. 2008;14(1):37-47.
17. MacGillivray I. Epidemiology of twin pregnancy. Semin Perinatol. 1986;10:4-8.
18. Reddy UM, Branum AM, Klebanoff MA. Relationship of maternal body mass
index and height to twinning. Obstet Gynecol. 2005;105(3):593-7.
19. Basso O, Nohr EA, Christensen K, Olsen J. Risk of twinning as a function of
maternal height and body mass index. JAMA. 2004;291(13):1564-6.
20. Matias A, Montenegro N, Blickstein I. Down syndrome screening in multiple
pregnancies. Obstet Gynecol Clin N Am. 2005;32:81-6.
21. Bora SA, Papageorghiou AT, Bottomley C, Kirk E, Bourne T. Reliability of
transvaginal ultrasonography at 7-9 weeks gestation in the determination of
chorionicity and amnionicity in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol.
2008;32(5):618-21.
22. Machin GA. Why is it important to diagnose chorionicity and how do we do it?
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004;18(4):515-30.
23. Caroll SG, Soothill PW, Abdel-Fattah SA, Porter H, Montague I, Kyle PM.Prediction
of chorionicity in twin pregnancies at 10-14 weeks of gestation. BJOG.
2002;109(2):182-6.
24. Bacero LA, Byrne DW. Ultrasound determination of chorionicity and perinatal
outcome in twin pregancies using dividing membrane thickness. Gynecol Obstet
Invest. 2003;55(1):50-7.
25. Miura K, Niikawa N. Do monochorionic dizygotic twins increase after pregnancy
by assisted reproductive technology? J Hum Genet. 2005;50:1-6.
26. Fisk NM, Bennett PR. Prenatal determination of chorionicity and zygosity.
In: Whittle W, Ward RH. Multiple pregnancy. London: RCOG Press; 1995.
p.56-66.
27. Hamilton EF, Platt RW, Morin L, Usher R, Kramer M. How small is too small in
a twin pregnancy? Am J Obstet Gynecol. 1998;179(3 Pt 1):682-5.
28. Amaru RC, Bush MC, Berkowitz RL, Lapinski RH, Gaddipati S. Is discordant
growth in twins an independant risk factor for adverse neonatal outcome?
Obstet Gynecol. 2004;103(1):71-6.
29. Branum AM, Schoendorf KC. The effect of birth weight discordance on twin
neonatal mortality. Obstet Gynecol. 2003;101(3):570-4.
30. Yinon Y, Mazkereth R, Rosentzweig N, Jarus-Hakak A, Schiff E, Simchen MJ.
Growth restriction as a determinant of outcome in preterm discordant twins.
Obstet Gynecol. 2005;105(1):80-4.
31. Russell Z, Quintero RA, Kontopoulos EV. Intrauterine growth restriction in
monochorionic twins. Semin Fetal Neonatal Med. 2007;12(6):439-49.
32. Papageorghiou AT, Bakoulas V, Sebire NJ, Nicolaides KH. Intrauterine growth
in multiple pregnancies in relation to fetal number, chorionicity and gestational
age. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;32(7):890-3.
33. Devoe LD. Antenatal fetal assessment: an overview. Semin Perinatol.
2008;32:281-7.
34. American College of Obstetricians ans Gynecologists. Special problems of
multiple gestations. ACOG Educational Bulletin 253. Int J Gynaecol Obstet.
1999;64(3):323-33.
35. Barigye O, Pasquini L, Galea P, Chambers H, Chappell L, Fisk NM. High risk of
unexpected late fetal death in monochorionic twins despite intensive ultrasound
surveillance: a cohort study. PLoS Med. 2005;2(6):e172.
36. Lodeiro JG, Vintzileos AM, Feinstein SJ, Campbell WA, Nochimson DJ. Fetal
biophysical profile in twin gestation. Obstet Gynecol. 1986;67(6):824-7.
37. Blickstein I, Keith LG. Multiple gestations. Obstet Gynecol Clin North Am.
2005;32:xiii-iv.
38. Pereira AK. Dopplerfluxometria. In: Chaves Netto H, S RAM. Obstetrcia Bsica.
2 edio. So Paulo: Atheneu; 2007.
39. Giles WB. Doppler ultrasound in multiple pregnancies. Clin Obstet and Gynaecology.
1998;12:77-88.
40. Matijevic R, Ward S, Bajoria R. Non-invasive method of evaluation of trophoblast
invasion of spiral arteries in monochorionic twin with discordant birthweigt.
Placenta. 2002;23:93-9.
41. Geipel A, Berg C, Germer U, Katalinic A, Krapp M, Smrcek J, et al. Doppler
assessment of the uterine circulation in the second trimester in twin pregnancies:
prediction of pre-eclampsia, fetal growth restriction and birth weight discordance.
Ultrasound Obst Gynecol. 2002;20:541-5.
42. Blickstein I. Growth aberration in multiple pregnancy. Obstet Gynecol Clin N
Am. 2005;32:34-54.
43. Grumbach K, Coleman BG, Arger PH, Mintz MC, Gabbe SV, Mennuti MT.
Twin and singleton growth patterns compared using ultrasound. Radiology.
1986;158(1):237-41.
44. Sebire NJ, Snijders RJM, Hughes K, Sepeulveda W, Nicolaides KH. The
hidden mortality of monochorionic twin pregnancies. Br J Obstet Gynaecol.
1997;104:1203-7.
45. Sebire NJ. Routine uterine artery Doppler screening in twin pregnancies?
Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;20(6):532-4.
46. Yu CKH, Papageorghiou AT, Boli A, Cacho AM, Nicolaides KH. Screening for
pre-eclampsia and fetal growth restriction in twin pregnancies at 23 weeks of
gestation by transvaginal uterine artery Doppler. Ultrasound Obstet Gynecol.
2002;20(6):535-40.
47. Gratacs E, Lewi L, Muos B, Acosta-Rojas R, Hernandes-Andrade E, Martinez
JM, et al. A classification system for selective intrauterine growth restriction in
monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the
smaller twin. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;30(1):28-34.
48. Belforl MA, Moise KJ Jr, Kirshon B, Saade G. The use of Doppler ultrasonography
to diagnose umbilical cord entanglement in monoamniotic twin gestations. Am
J Obstet Gynecol. 1993;168(2):601-4.
49. Rizzo G, Arduini D, Romanini C. Cardiac and extracardiac flows in discordant
twins. Am J Obstet Gyneco1. 1994;170(5 Pt 1):1321-7.
50. Gerson A, Johnson A, Wallace D, Bottalico J, Weiner S, Bolognese R. Umbilical
arterial systolic/diastolic values in normal twin gestation. Obstet Gynecol.
1988;72(2):205-8.
51. Gerson AG, Wallace DM, Bridgens NK, Ashmead GG, Weiner S, Bolognese RJ.
Duplex Doppler ultrasound in the evaluation of growth in twin pregnancies.
Obstet Gynecol. 1987;70(3 Pt 1):419-23.
52. Degani S, Gonen R, Shapiro I, Paltiely Y, Sharf M. Doppler flow velocity waveforms
in fetal surveillance of twins: a prospective longitudinal study. J Ultrasound Med.
1992;11(10):537-41.
53. Farmakides G, Schulman H, Saldana LR, Bracero LA, Fleischer A, Rochelson B.
Surveillance of twin pregnancy with umbilical arterial velocimetry. Am J Obstet
Gynecol. 1985;153(7):789-92.
54. Hastie SJ, Danskin F, Neilson JP, Whittle MJ. Prediction of the small for gestational
age twin fetus by Doppler umbilical artery waveform analysis. Obstet Gynecol.
1989;74(5):730-3.
321

55. Devoe LD, Ware DJ. Antenatal assessment of twin gestation. Semin Perinatol.
1995;19:413-23.
56. Berkowitz GS, Chitkara U, Rosenberg J, Cogswell C, Walker B, Lahman EA, et al.
Sonographic estimation of fetal weight and Doppler analysis of umbilical artery
velocimetry in the prediction of intrauterine growth retardation: a prospective
study. Am J Obstet Gynecol. 1981;158(5):1149-53.
57. Gaziano E, Knox E, Wager GP, Bendel RP, Boyce DJ, Olson J. The predictability of
the small-for-gestational-age infant by real-time ultrasound derived measurements
combined with pulsed Doppler umbilical artery velocimetry. Am J Obstet Gynecol.
1988;158(6 Pt 1):1431-9.
58. Hollier LM, McIntire DD, Leveno KJ. Outcome of twin pregnancies
according to intrapair birth weight differences. Obstet Gynecol.
1999;94(6):1006-10.
322
59. Crowther CA. Multiple pregnancy. In: Steer PJ, Weiner CP, Gonik B, James DK.
High risk pregnancy: management options. 2nd edition. London: Saunders; 2002.
60. Blickstein I, Keith LG. Birth weight discordance in multiple pregnancy. Twin Res.
2003;6:526-31.
61. Jacobs AR, Demissie K, Jain NJ, Kinzler LG. Birth weight discordance and adverse
featl and neonatal outcomes among triplets in the United States. Obstet Gynecol.
2003;101(5 Pt 1):909-14.
62. Konnikova L, Harvey-Wilkes K, Marino T, Craigo S, Nielsen HC. Clinical dillema
in triplet pregnancy: when is i appropriate to intervene for jeopardized fetus? J
Perinatol. 2003;23(3):229-34.
63. Kahn B, Lumey LH, Zybert PA, Lorenz JM, Cleary-Goldman J, DAlton ME, et al.
Prospective risk of fetal death in singleton, twin, and triplt gestations: implications
for practice. Obstet Gynecol. 2003;102(4):685-92.
REVISO
Consideraes sobre o conceito de Cadeia de

Custdia e sua aplicao no atendimento s
vtimas de violncia sexual no Brasil
Considerations on the concept of Chain of Custody and its
application in the care of victims of sexual violence in Brazil
Maria Flvia Furst Giesbrecht Gomes Brando1

Kenia Zimmerer Vieira2
Francisco Jos Machado Viana3
Elza Machado de Melo4
Victor Hugo Melo5
Palavras-chave
Violncia sexual
Prova pericial
Humanizao da assistncia
Agresso
Violncia contra a mulher
Gnero e sade
Keywords
Sexual violence
Expert testimony
Humanization of assistence
Aggression
Violence against women
Gender and health
Resumo
Cadeia de Custdia um procedimento utilizado para reter documentos

e evidncias a respeito de determinada ocorrncia. Tem a finalidade de certificar a cronologia dessas evidncias,
de forma a garantir a idoneidade das provas a serem utilizadas em processos judiciais. O objetivo da presente
reviso foi caracterizar a importncia do processo da Cadeia de Custdia na coleta da prova biolgica das vtimas
de violncia sexual atendidas em todo o Brasil e relatar o processo de atendimento humanizado a essas mulheres,
a partir da reduo da vitimizao, tendo como princpio a Cadeia de Custdia implantada em hospitais pblicos
de referncia de Belo Horizonte(MG).
Abstract
Chain of Custody is a procedure used to maintain documents and

evidence of a certain occurrence. It aims to certify the chronology of this evidence in order to guarantee the
appropriatenessof the clues in judicial processes. The objective of this revision was to characterize the importance
of the Chain of Custody in collecting biological traces from the victims of sexual assault assisted in Brazil, and to
relate the humanized care for these women from the reduction of victimization, based on the Chain of Custody
implanted in reference public hospitals of Belo Horizonte, Minas Gerais.
Estudo realizado na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais(UFMG) Belo Horizonte(MG), Brasil.
1
Mdica Legista e Mestranda do Programa Promoo de Sade e Preveno de Violncia da Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte(MG), Brasil.
2
Ginecologista e obstetra da Maternidade Jlia Kubsticheck da Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais(FHEMIG) Belo Horizonte(MG), Brasil.
3
Psicologo da Equipe de Ateno Mulher em Situao de Violncia Sexual da Maternidade Odete Valadares FHEMIG; Professor do Centro
Universitrio Newton Paiva Belo Horizonte (MG), Brasil.
4
Professora do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte(MG), Brasil.
5
Professor do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte(MG), Brasil.
Endereo para correspondncia: Victor Hugo Melo Rua Herval, 515, apto. 1201 Serra CEP: 30240-010 Belo Horizonte(MG), Brasil
E-mail: victormelo@terra.com.br
Brando MFFGG, Vieira KZ, Viana FJM, Melo EM, Melo VH
Introduo
A sociedade civil, ao longo das ltimas dcadas, passou
a reivindicar direitos essenciais vida humana, como sade,
justia e cidadania. A Declarao Universal dos direitos
Humanos, promulgada em 1948, tornou-se fonte de inspirao construo de vrios tratados internacionais e constituies, ao elencar direitos que visam resguardar valores
fundamentais do ser humano, tais como dignidade da pessoa humana, igualdade, liberdade, solidariedade e fraternidade, sem qualquer distino de sexo, raa, cor e idade1(D).
A Constituio Federal do Brasil, promulgada em 1988,
trouxe ao sistema jurdico nacional os ptrios direitos e os deveres diversos. Em seu texto, confirmada a igualdade de gnero,
proibida a discriminao e so previstos os deveres do Estado em
prover polticas pblicas de combate desigualdade de sexo2(D).
A Organizao Mundial da Sade(OMS) define a violncia como sendo O uso da fora fsica ou poder, em ameaa
ou na prtica, contra si prprio, outra pessoa ou contra um
grupo ou comunidade, que resulte ou possa resultar em sofrimento, morte, dano psicolgico, desenvolvimento prejudicado ou privao e reconhece a violncia como um grave
problema de sade pblica, alm de constituir uma violao
aos Direitos Humanos3(D).
A Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar
a Violncia contra a Mulher, realizada em Belm do Par em
1994, foi considerada um marco histrico internacional na tentativa de coibir a violncia contra a mulher. De acordo com essa
conveno, a violncia contra a mulher qualquer ato ou conduta baseada no gnero, que cause morte, dano ou sofrimento
fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto na esfera pblica
como na esfera privada. Assim, pela primeira vez na histria, a
violncia cometida contra a mulher, mesmo no mbito domstico, passou a interessar sociedade e ao Poder Pblico. A conveno foi ratificada pelo Brasil em 19954(D).
Dentre as vrias espcies de violncia, a violncia sexual
representa uma das mais graves, visto que provoca grandes
transtornos fsicos e emocionais, como ansiedade, medo, pesadelos, dores no corpo, risco de contrair doenas sexualmente
transmissveis(DST), gravidez indesejada, alm de tornar as
vtimas mais suscetveis ao uso de drogas, prostituio, disfunes sexuais, doenas psicossomticas, depresso e suicdio.
definida como toda ao na qual uma pessoa em situao de
poder obriga uma outra a realizar prticas sexuais contra sua
vontade. Enquanto os homicdios acometem principalmente
os homens e ocorrem em espaos pblicos, a violncia sexual
afeta as mulheres dentro do espao domstico5(D).
324
O recente decreto n 7.958, de 13/03/2013, da Presidente

Dilma Rousseff, estabelece diretrizes para o atendimento
s vtimas de violncia sexual pelos profissionais de segurana pblica e da rede de atendimento do Sistema nico
de Sade(SUS)6(D). No mesmo ano, a lei n 12.845 tornou
obrigatrio, na rede hospitalar do SUS, o atendimento emergencial, integral e multidisciplinar s vtimas de violncia
sexual, visando ao controle, ao tratamento dos agravos fsicos
e psquicos decorrentes da violncia sexual e ao encaminhamento, se for o caso, ao servio de assistncia social7(D). Essa
lei tambm aprovou a proposta de implantao da Cadeia de
Custdia para vtimas de violncia sexual em todo o territrio
nacional, medida que recomenda a coleta de materiais dessas
mulheres para exame mdico legal e tentativa de identificao do agressor7(D). A Cadeia de Custdia visa minimizao
do sofrimento e ao resgate da autoestima, por reduzir o longo
caminho interinstitucional que toda vtima de violncia sexual
geralmente realiza para ser atendida aps o ato de agresso.
O objetivo da presente reviso foi verificar como so
atendidas as mulheres vtimas de violncia sexual e relatar
o processo de atendimento humanizado a elas a partir da
reduo da vitimizao, com base na proposta de implantao da Cadeia de Custdia.
Metodologia
Foi realizada reviso de literatura adotando-se como critrio de incluso textos que versavam sobre violncia contra
a mulher e Cadeia de Custdia. Foram utilizados os seguintes descritores em portugues: violncia sexual; prova pericial; humanizao da assistncia; agresso; violncia
contra a mulher; gnero e sade. O mesmo foi realizado
com seus correspondentes em ingls: sexual violence; expert
testimony; humanization of assistence; aggression; violence
against women; gender and health.
Para esta reviso, foram selecionados estudos, normas
tcnicas e livros tcnicos publicados entre os anos de 2006
e 2013. Algumas publicaes antecederam esse perodo
pela sua importncia e singularidade. Foram tambm pesquisados sites oficias, tais como da Organizao Mundial da
Sade(OMS), Organizao Pan-Americana de Sade(OPAS)
e Ministrio da Sade do Brasil. Tambm foram pesquisados sites de Organizaes No Governamentais(ONGs).
Almdisso, pesquisou-se a legislao sobre o tema vigente
no pas, bem como o Cdigo de Processo Penal.
Foram selecionados livros, artigos, teses e dissertaes
nas bases de dados SciELO, LILACS, MEDLINE, Banco de
Consideraes sobre o conceito de Cadeia de Custdia e sua aplicao no atendimento s vtimas de violncia sexual no Brasil
Teses da CAPES e Biblioteca Virtual em Sade, alm de leis

e documentos pblicos oficiais. A seleo inicial das publicaes foi realizada com base em seus ttulos e resumos e, em
seguida, os textos completos. Priorizaram-se as publicaes
mais recentes e de maior nvel de evidncia e os consensos
internacionais baseados em evidncia. Foram excludos os
textos aos quais os pesquisadores no tiveram acesso em sua
forma completa. Ao final, foram selecionados 80 documentos, dos quais 42 so sugeridos como leitura suplementar.
A violncia sexual contra a mulher no mundo e no Brasil
A violncia sexual fenmeno universal que atinge mulheres

de todas as classes sociais, etnias, religies e culturas. Ocorre em
populaes de diferentes nveis de desenvolvimento econmico
e social, em espaos pblicos e privados e em qualquer etapa da
vida da mulher8(D). Calcula-se que, em todo o mundo, uma
em cada cinco mulheres se tornar vtima de estupro ou de tentativa de estupro no decorrer da sua vida9(D).
Somente em 2002, a OMS definiu a violncia sexual como
todo ato sexual no desejado ou aes de comercializao e/ou
utilizao da sexualidade de uma pessoa mediante qualquer
tipo de coero 10(D). Apenas recentemente, a violncia
sexual passou a receber destaque e visibilidade por parte de
rgos governamentais, entidades civis, movimentos feministas e ONGs. Neste sentido, a violncia sexual vem sendo
crescentemente abordada na rea da sade, considerando-se
os agravos ao bem-estar da mulher.
A incidncia e prevalncia exatas da violncia sexual so
desconhecidas, devido ao problema de subnotificao. Calcula-se
que apenas 16% dos estupros so comunicados s autoridades
competentes nos Estados Unidos. Em casos de incesto, esses
percentuais no atingem os 5%11(D). Acredita-se que a maior
parte das mulheres no registre queixa por constrangimento e
humilhao, por medo da reao do parceiro, familiares, amigos, vizinhos e autoridades ou por ameaa do agressor5(D).
Ao mesmo tempo, a mulher violentada teme no ser acreditada. Esse sentimento, aparentemente infundado, de fato se
justifica. So incontveis os relatos de discriminao, preconceito, humilhao e abuso de poder em relao s mulheres
que denunciaram terem sido vtimas de violncia sexual12(D).
Estima-se a prevalncia global de estupro de 2 a 5% e incidncia de 12 milhes de vtimas a cada ano, em todo o mundo.
A prevalncia de estupro em mulheres, ao longo da vida, corresponde a aproximadamente 20%10(D). Dados nacionais indicam mdia diria de 21,9 mulheres procurando atendimentos
em servios de sade por violncia sexual e 14,2 mulheres/dia
notificadas como vtimas de estupro13(D).
A violncia um fenmeno complexo que envolve fatores

sociais, ambientais, culturais, econmicos, sendo influenciada
por uma estrutura patriarcal e machista. De acordo com o relatrio da OMS, Global and Regional Estimates of Violence Against
Women, de 2013, a violncia a 10 causa de morte de mulheres com idades entre 15 e 44 anos em todo o mundo. Trinta e
cinco por cento das mulheres no mundo j sofreram violncia
fsica e/ou sexual por parceiro ntimo ou por um desconhecido.
Mulheres que passaram por violncia fsica ou abuso sexual por
seus parceiros apresentaram altas taxas de problemas de sade.
Elas tm 16% mais chance de ter neonatos com baixo peso ao
nascimento, tem 2 vezes mais chance de sofrerem depresso e,
em algumas regies, 1,5 vezes mais chances de adquirir HIV
do que mulheres que no passaram por algum tipo de violncia
com o parceiro ntimo. Sete por cento das mulheres no mundo
j sofreram violncia sexual por agressores no conhecidos14(D).
De acordo com as Delegacias Especializadas no Atendimento
Mulher(DEAMs), so registrados no Brasil 15 mil casos de
estupro por ano. Desses, 16% resultam em algum tipo de DST,
e 1 em cada 1.000 mulheres infectada pelo HIV; 1 bilho de
mulheres, ou 1 em cada 3 do planeta, j foi espancada, forada a
ter relaes sexuais ou submetidas a algum outro tipo de abuso;
a cada ano, so diretamente afetadas pela violncia sexual cerca
de um milho de crianas. Desses casos, estima-se que 100 mil
estejam distribudos entre Brasil, Filipinas e Taiwan15(D).
De acordo com a OMS, at 69% das mulheres relatam
terem sido agredidas fisicamente e at 47% declaram que sua
primeira relao sexual foi forada; de 85 a 115 milhes de
meninas e mulheres so submetidas a alguma forma de mutilao genital por ano10,15(D). A Amrica Latina registra os
mais altos ndices de crimes sexuais. Cerca de 70% dos casos
de violncia sexual so estupros, tentativas de estupro e outras
agresses sexuais. A OMS constatou que, no Brasil, 10% das
mulheres na rea urbana e 14% na rea rural j foram foradas fisicamente a ter relaes sexuais quando no queriam ou
foradas a prticas sexuais degradantes ou humilhantes por
medo do que o parceiro pudesse fazer10(D).
Segundo o Sistema de Vigilncia de Violncias e
Acidentes(VIVA) do Ministrio da Sade, um total de 18.007
mulheres deu entrada no sistema pblico de sade em 2012,
apresentando indcios de terem sofrido violncia sexual: 75%
delas eram crianas, adolescentes e idosas. Segundo dados da
Secretaria de Polticas para as Mulheres(SPM), o nmero de
relatos de abuso sexual contra mulheres pelo servio Ligue
180 passou de 320 em 2006 para 1.686 em 2012. No ranking
das agresses relatadas ao servio em 2012, est a violncia
fsica contra a mulher, com 50.236 casos o que representa
325
elevao de 433% em relao ao ano de 2006. Emseguida, h a

violncia psicolgica(24.477 casos) e a violncia moral(10.372
casos). Os abusos sexuais representam, por sua vez, 2% dos
casos, com 1.686 relatos16(D).
Andalaft Neto etal.17(B) realizaram estudo entre os anos de
2005 e 2006, no qual se avaliou a situao do atendimento s
mulheres e crianas vtimas de violncia sexual em 1.395 estabelecimentos pblicos de sade no Brasil, inseridos em 788 municpios brasileiros que referiram atender essas vtimas de acordo
com a norma tcnica do Ministrio da Sade de 1998. Cerca de
8% deles seguiam um protocolo baseado na norma tcnica do
Ministrio da Sade. Dentre os 874 hospitais e prontos-socorros
includos na amostra, aproximadamente um tero referiram realizar a interrupo legal da gestao: 30% nos casos de estupro;
37% nas situaes de risco de vida da mulher e 26% nos casos
de malformao fetal incompatvel com a vida extrauterina.
Apenas 5,6, 4,8 e 5,5%, respectivamente, tinham realizado ao
menos uma interrupo da gravidez nos 10 a 14 meses anteriores pesquisa. Mais de 85% dos municpios declararam que
possuam servios pblicos que atendiam mulheres que sofriam
violncia sexual e uma pequena percentagem declarou que tambm atendia crianas nessa situao. Dois teros dos municpios
grandes(mais de 100 mil habitantes) e pouco menos da metade
dos pequenos instalaram esses servios para mulheres entre 2001
e 2006. Somente uma quarta parte dos municpios utilizava o
protocolo normatizado pelo Ministrio da Sade.
Ainda segundo esse estudo, a anticoncepo de emergncia
era oferecida por pouco mais de 50% dos hospitais indicados
pelo Ministrio da Sade e quase 60% dos hospitais no indicados. Imunoprofilaxia contra hepatite B era oferecida por quase a
metade dos hospitais indicados pelo Ministrio da Sade comparado com 70% dos hospitais no indicados. Em torno de 45%
dos hospitais, indicados ou no, ofereciam profilaxia contra o
HIV. Menos de 30% fazia coleta de material para identificar o
agressor. Entre a metade e dois teros das instituies faziam
sorologia para sfilis, HIV, hepatites B e C. A interrupo legal
da gestao em casos de estupro foi realizada em 21% nos hospitais indicados pelo Ministrio da Sade e em menos de 5%
nos no indicados. Em 876 hospitais ou prontos-socorros que
declararam ter condies prticas para realizar interrupo legal
da gestao, somente 30,6% declararam realizar aborto legal por
estupro, 37% por risco de vida e 26% por malformao fetal
incompatvel com a vida extrauterina17(B).
Os resultados desta pesquisa revelam a dificuldade de gestores e provedores realizarem uma prtica padronizada, apesar de reconhecerem o direito de essas mulheres realizarem o
aborto na segurana de um estabelecimento de sade. Revelam,
326
tambm, um avano, pelo reconhecimento de que a violncia

sexual existe, frequente e que as mulheres, crianas e adolescentes que sofrem essas agresses precisam de atendimento
mdico especializado. Mas falta um esforo enorme para que esse
reconhecimento se transforme em uma realidade prtica em que
a mulher e a criana agredidas sexualmente possam ter o atendimento de emergncia e o seguimento de que elas precisam.
Protocolos internacionais para o atendimento
de mulheres vtimas de violncia sexual
O American College of Obstetricians and Gynecologists publicou em 2011 um protocolo, o qual recomenda que mulheres
vtimas de violncia sexual devem ser rotineiramente tratadas profilaticamente com o objetivo de evitar DST, gravidez
indesejada e estresse ps-traumtico e que todos os mdicos devem estar preparados para detectar sinais indiretos e
serem treinados a coletar material gentico para evidncias,
oferecendo kits de coleta para tal18(D).
Publicao do Reino Unido de 2011 apresenta proposta
de protocolo de atendimento em caso de uma vtima de violncia sexual. Orienta sobre a importncia da anotao no
pronturio mdico de toda a histria coletada e de exame
completo e bem realizado, pois esse material poder fazer
parte de uma evidncia em um processo na justia. A profilaxia contra as DSTs virais, no virais e contra gravidez no
desejada realizada at 72 horas do evento. A coleta do material gentico realizada por uma equipe forense. O acompanhamento ambulatorial com exames de sorologia para HIV,
hepatites B e C e sfilis so realizados em 0, 3 e 6 meses, respectivamente, do fato ocorrido19(D).
O National Protocol for Sexual Assault Medical Forensic
Examinations Adults/Adolescents(2013) traz orientaes para
a classe mdica e para mdicos forenses em como atender as
vtimas de violncia sexual, como examin-las, como coletar os vestgios e como armazen-los para fazerem parte da
Cadeia de Custdia20(D).
Consideraes legais acerca do crime de estupro no Brasil
O Ttulo VI do decreto n 2.848, de 07/12/1940, Cdigo

Penal Brasileiro, tem como escopo a proteo dignidade
sexual da pessoa e ao direito de cada um de dispor livremente
do seu prprio corpo. So os tipos penais compreendidos entre
os artigos 213 e 234-c do Cdigo. Esses crimes so classificados na doutrina jurdica como crimes materiais, ou seja, crimes que, via de regra, deixam vestgios21(D).
A lei n 12.015/2009 trouxe importantes mudanas nos
tipos penais do Ttulo VI do Cdigo Penal, que passaram a
refletir melhor a atual orientao constitucional. As principais

mudanas foram a revogao de vrios artigos: a) artigo 214
atentado violento ao pudor: constranger algum, mediante violncia ou grave ameaa, a praticar ou permitir que com ele se
pratique ato libidinoso diverso da conjuno carnal; b) artigo
216 atentado ao pudor mediante fraude; c) artigo 223 forma
qualificada; d) artigo 224 presuno de violncia; e)artigo
232 trfico interno de pessoas para fim de explorao sexual
do Cdigo Penal de 1940. Criou-se o artigo 217-A estupro
de vulnervel: ter conjuno carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 14 anos22(D).
Com as modificaes trazidas pela lei referida, a nova redao do artigo 213 do Cdigo Penal assim define o estupro22(D):
Art. 213. Constranger algum, mediante violncia
ou grave ameaa, a ter conjuno carnal ou a praticar
ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso. Pena- recluso, de 6(seis) a 10(dez) anos.
1 Se da conduta resulta leso corporal de natureza grave ou se a vtima menor de 18(dezoito)
ou maior de 14(catorze) anos: Pena- recluso, de
8(oito) a 12(doze) anos.
2 Se da conduta resulta morte: Pena- recluso, de
12(doze) a 30(trinta) anos.
Os sujeitos do crime de estupro na atual redao so
comuns, ou seja, mulher e homem podem ser autores ou
vtimas do delito. A conjuno carnal no mais requisito
nico para caracterizao do crime, mas outros atos libidinosos o so. A lei, porm, no estabelece um rol de quais so os
atos considerados libidinosos e, assim, deve-se atentar para a
importncia da descrio pormenorizada, pelo mdico, dos
atos praticados, pois o laudo da percia tcnica fonte fundamental de auxlio ao Ministrio Pblico e ao juiz.
A ruptura ou no do hmen, a introduo completa ou superficial do membro sexual masculino e a ocorrncia ou no de ejaculao continuam sendo fatores indiferentes caracterizao
do delito. Assim, a integridade do hmen e a negativa dos laudos de conjuno carnal e presena ou no de espermatozoides
continuam sendo insuficientes para anular a existncia do delito
diante de outras provas. O Supremo Tribunal Federal(STF) possui vrios precedentes nesse sentido.
indispensvel para a caracterizao do crime de estupro
a prtica do ato sob violncia ou grave ameaa. O no consentimento da vtima deve ser sincero e positivo, caracterizando a resistncia ao ato sexual na descrio do histrico do
fato. Oregistro detalhado do histrico do fato, pelo mdico,
auxilia na distino entre relaes consentidas e crimes de

estupros. De acordo com Mirabete23(D):
Violncia o emprego da fora fsica contra a vtima,
podendo ou no causar leses, j a grave ameaa
aquela a que a vtima no pode resistir, de acordo
com as circunstncias pessoais, no importando se
verdadeira ou no a promessa do mal ameaado(p. 1).
Outra importante mudana trazida pela lei 12.015/2009
foi a criao, no Ttulo VI do Cdigo Penal, do Captulo II,
que aborda os crimes sexuais contra vulnervel. Da anlise
dos dispositivos do artigo 217-A, percebe-se a maior reprovabilidade da conduta pela sociedade, refletida no maior rigor
do legislador, na punio da conduta do agente que comete
o crime contra pessoa vulnervel. Pessoa vulnervel aquela
que conta com menos de 14 anos data do fato ou, se maior
de 14 anos, no possui o discernimento necessrio prtica
do ato ou no pode oferecer resistncia. Diante da vulnerabilidade da vtima, a violncia nessa hiptese presumida e a
ao penal pblica incondicionada23(D):
Art. 217-A. Ter conjuno carnal ou praticar outro
ato libidinoso com menor de 14(catorze) anos:
Pena recluso, de 8(oito) a 15(quinze) anos.
1 Incorre na mesma pena quem pratica as aes
descritas no caput com algum que, por enfermidade
ou deficincia mental, no tem o necessrio discernimento para a prtica do ato ou que, por qualquer
outra causa, no pode oferecer resistncia.
3 Se da conduta resulta leso corporal de natureza grave:
Pena recluso, de 10(dez) a 20(vinte) anos.
4 Se da conduta resulta morte:
Pena recluso, de 12(doze) a 30(trinta) anos.
O estupro considerado crime hediondo conforme a lei
n8.072, de 1990(modificada pela lei 8.930, de 06/09/1994),
mas a posio majoritria exclui o crime praticado com violncia
ficta, ou seja, aqueles em que se presume a violncia pela vtima
ser menor de 14 anos, possuir enfermidade ou deficincia mental,
no ter o necessrio discernimento para a prtica do ato ou que,
por qualquer outra causa, no puder oferecer resistncia23(D).
Marcos regulatrios no Brasil
H, em mbito nacional, marcos polticos de suma

importncia, como a criao da Secretaria de Polticas para
327
asMulheres(SPM), no ano de 2003, que representou um

marco fundamental na estruturao de polticas pblicas para
as mulheres no Brasil, em consonncia com os movimentos
sociais e de mulheres. No mesmo ano, foi instituda a notificao
compulsria dos casos de violncia contra mulheres, crianas,
adolescentes e pessoas idosas atendidos em servios de sade
pblicos ou privados(lei n 10.778, de 24/11/2003)24(D).
Notificao a comunicao obrigatria de determinadas doenas ou agravos s autoridades competentes de sade.
Anotificao compulsria da violncia permite o dimensionamento dessa ocorrncia, proporcionando visibilidade e proporcionando a captao de dados utilizados em diagnsticos, que
possibilitam desde intervenes policiais estratgicas, em reas
com maior incidncia de crimes sexuais, at a formulao de
polticas pblicas pontuais. A obrigatoriedade da notificao
estabelecida, entre outros, pelos seguintes diplomas legais:
Estatuto da Criana e do Adolescente lei n 8.069 de 1990;
Lei da Notificao da Violncia conta Mulher lei n 10.778
de 2003; Estatuto do Idoso lei federal n 10.741, de 2003.
A Lei Maria da Penha(lei 11.340/2006), que define regras para
habilitao e funcionamento dos Servios de Ateno Integral s
Pessoas em Situao de Violncia Sexual no mbito do Sistema
nico de Sade(SUS), buscou coibir a violncia domstica e,
consequentemente, restringir a violncia sexual domstica25(D).
Por sua vez, destaca-se tambm a lei 12.845, de 1 de
agosto de 2013, que dispe sobre o atendimento obrigatrio
e integral de pessoas em situao de violncia sexual7(D).
Essa lei foi antecipada pelo decreto n 7.958, de 13/03/2013,
que estabeleceu diretrizes para o atendimento s vtimas de
violncia sexual pelos profissionais de segurana pblica e
da rede de atendimento do SUS6(D).
O atendimento das mulheres vtimas de violncia sexual no Brasil
Considerando-se as vrias causas do abuso e os vrios transtornos decorrentes, necessrio um trabalho multidisciplinar
em um local que disponha de uma estrutura fsica adequada e
de uma equipe composta de mdicos, assistentes sociais, enfermeiros, psiclogos, terapeutas ocupacionais, agentes comunitrios de sade, entre outros profissionais.
O Ministrio da Sade, assumindo uma posio de destaque no enfrentamento violncia por meio de aes articuladas
com a Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres(SPM)
no mbito do Pacto Nacional de Enfrentamento Violncia
contra as Mulheres, lanou a Norma Tcnica de Preveno
e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual
Contra Mulheres e Adolescentes, em 199826(D). Com essa
norma tcnica, o Ministrio da Sade teve como objetivo
328
expandir e qualificar redes estaduais e municipais de ateno

integral para mulheres e adolescentes em situao de violncia e configurar uma rede nacional voltada ao atendimento
em sade das mltiplas formas expressas da violncia sexual.
Pretendeu, tambm, auxiliar profissionais de sade na organizao de servios e no desenvolvimento de uma atuao eficaz e qualificada nos casos de violncia, bem como garantir o
exerccio pleno dos direitos humanos das mulheres, baseados
em uma sade pblica universal e integral26(D).
Por sua vez, SPM compete26(D):
I- formular polticas de enfrentamento violncia
contra as mulheres que visem preveno, combate
violncia, assistncia e garantia de direitos quelas
em situao de violncia;
II- desenvolver, implementar, monitorar e avaliar
programas e projetos voltados ao enfrentamento violncia contra as mulheres, diretamente ou em parceria
com organismos governamentais de diferentes entes
da Federao ou organizaes no governamentais; e
III- planejar, coordenar e avaliar as atividades da
central de atendimento mulher.
Nesse contexto, foram criados os centros de referncia, que
so espaos de acolhimento e atendimento hospitalar, psicolgico,
social e jurdico para a vtima em situao de violncia, proporcionando o atendimento e o acolhimento necessrios superao
da situao de violncia ocorrida e contribuindo para o fortalecimento da vtima e o resgate da sua cidadania. Nessemomento
de crise, a vtima teme por sua vida, entra em choque, sente
negao, descrena, amortecimento e medo. Porisso, todos os
profissionais que prestam atendimento s vtimas tm o desafio
de evitar a revitimizao por meio de uma conduta sistematizada, a fim de que o atendimento, a notificao, o encaminhamento, o acompanhamento, a realizao da profilaxia das doenas
resultantes da violncia sexual e, sobretudo, a coleta de provas
tcnicas sejam realizados adequadamente26(D).
Para vrios profissionais, a revitimizao uma forma de violncia caracterizada pelo trauma causado pela repetio dos fatos
ocorridos. Alm da vtima, a prpria justia pode sofrer as consequncias da revitimizao, pois a vtima pode omitir os fatos por
cansao ou aument-los, conforme se sente fragilizada. A peregrinao pelos servios de sade e policiais e a falta de privacidade e
discrio no atendimento tambm so formas de revitimizao.
Por sua vez, o Cdigo Penal estabelece, como norma geral,
que nos casos de crimes sexuais a ao criminal contra o agressor
deve ser proposta(ajuizada) dentro de at seis meses depois de
ocorrido o fato. Exceo feita se a vtima tiver idade inferior a

18 anos ou no caso de ser considerada vulnervel, conforme a nova
Lei dos Crimes Sexuais, quando da ocorrncia da violncia22(D).
Revendo a literatura, pode-se encontrar estudos regionais
que relatam como vm sendo atendidas as mulheres vtimas
de violncia sexual, nas diferentes regies e estados brasileiros.
Estudo realizado por Facuri etal.27(C) relata o atendimento
multidisciplinar s mulheres vtimas de violncia sexual realizado no Hospital da Mulher da Universidade Estadual de
Campinas(UNICAMP). Foram avaliadas 687 mulheres no
perodo de 2006 a 2010. Pouco mais da metade das vtimas
realizaram o boletim de ocorrncia(BO), colaborando para a
subnotificao policial. A baixa notificao policial pode contribuir para uma distoro da realidade no que concerne real
magnitude do problema e estruturao e implementao adequada de polticas pblicas, tanto para preveno quanto para
assistncia. No h relato sobre a coleta de material gentico.
Estudo realizado por Monteiro etal.28(C) sobre o Servio
de Ateno s Mulheres Vtimas de Violncia Sexual, de uma
maternidade pblica em Teresina(PI), entre fevereiro e maro
de 2008, descreve que o servio tem como objetivo viabilizar
o acesso imediato das mulheres vtimas de violncia sexual e
introduzir as medidas de preveno das DST/AIDS, gravidez
e outros agravos fsicos e psicolgicos. Alm disso, tem como
eixo norteador a Norma Tcnica de Preveno e Tratamento dos
Agravos Resultantes da Violncia contra Mulheres e Adolescentes,
do Ministrio da Sade e realizado por uma equipe multidisciplinar. No h relato sobre a coleta de material gentico.
Em Campinas(SP), tambm existe o Centro de Assistncia
Integral Sade da Mulher(CAISM), que atende vtimas de
violncia sexual no mbito de emergncia e em longo prazo,
com equipe multidisciplinar. Seguem a Norma Tcnica do
Ministrio da Sade e encaminham as pacientes para realizar
o corpo de delito no Instituto Mdico Legal da cidade. Nada
relatam sobre a coleta de material gentico29(C).
Em Vitria(ES), existe o Programa de Atendimento s Vtimas
de Violncia Sexual(PAVIVIS). Esse programa um convnio
entre a Secretaria do Estado de Segurana Pblica, o Departamento
Mdico Legal(de Vitria), a Universidade Federal do Esprito Santo,
por meio do Hospital Universitrio Cassiano Antnio de Moraes,
e o Ministrio Pblico Estadual, por meio do Centro deApoio da
Infncia e Juventude e o Centro de Apoio Criminal. No relata
sobre a coleta de material gentico30(D). No Rio de Janeiro, o
Hospital Maternidade Alexander Fleming realiza o atendimento
s vtimas de violncia sexual amparadas pelo protocolo da Norma
Tcnica do Ministrio da Sade. No h relato sobre a coleta de
material gentico30(D). Em Caxias do Sul(RS), o Hospital Geral
da Universidade de Caxias do Sul realiza o atendimento s vtimas

de violncia sexual de acordo com a Norma Tcnica do Ministrio
da Sade. No relata sobre a coleta de material gentico30(D).
Marcos regulatrios, legais e polticos em
Minas Gerais: a criao da Cadeia de Custdia
Em 14/12/2005, foi publicada a Resoluo Conjunta

n14(SES/SEDS/ SEDESE/PCMG/PMMG/MPMG/COSEMS),
que criou a Comisso Tcnica Interinstitucional para integrar e
implementar as aes de ateno s vtimas de violncia sexual
no Estado de Minas Gerais. Em janeiro de 2013, foi institudo o
Ncleo de Preveno Violncia e Cultura da Paz no mbito da
Secretaria de Estado da Sade(SES) de Minas Gerais. Emmaio
de 2013, o Governo do Estado de Minas Gerais publicou o
decreto n 46.242, que dispe sobre o atendimento humanizado s vtimas de violncia sexual e criou o Comit Estadual de
Gesto do Atendimento Humanizado s Vtimas de Violncia
Sexual(CEAHVIS)31(D). No art. 7, registra-se:
Art. 7- Compete privativamente Polcia Civil estabelecer, mediante subsdio da Superintendncia de
Investigaes e Polcia Judiciria, da Superintendncia
de Polcia Tcnico-Cientfica e da Academia de
Polcia Civil, as diretrizes gerais e especficas sobre
os procedimentos referentes Cadeia de Custdia de
Material coletado das Vtimas de Violncia Sexual,
bem como dispor sobre a capacitao e treinamento
de profissionais para atuar nessa rea.
Entendendo o significado da Cadeia de Custdia
importante, neste momento, registrar o conceito de Cadeia

de Custdia, para se entender o significado desse processo e
a sua importncia para reduzir a revitimizao das mulheres
que sofreram violncia sexual. Em termos periciais, o vestgio
definido como todo e qualquer sinal, marca, objeto, situao
ftica ou ente concreto sensvel, potencialmente relacionado
a uma pessoa ou a um evento de relevncia penal ou presente
em um local de crime interno ou externo, direta ou indiretamente relacionada com o fato delituoso.
A Cadeia de Custdia no est prevista na legislao brasileira(Cdigo Penal Brasileiro) de forma precisa ou normatizada,
ao contrrio do que ocorre em outros pases. De acordo com
Saferstein32(D), Cadeia de Custdia uma lista de todas as pessoas que estiveram de posse de um item de evidncia. Paraesse
autor, ela est reduzida a um documento contendo identificao
dos que tiverem contatos com as amostras. Essadocumentao
passa a ser integrante da cadeia de custdia.
329
Entretanto, a Cadeia de Custdia muito mais que uma

simples lista: contribui para manter e documentar a histria cronolgica da evidncia, para rastrear a posse e o manuseio da amostra a partir do preparo do recipiente coletor,
da coleta, do transporto, do recebimento, da anlise e do
armazenamento, incluindo toda a sequncia de posse. um
procedimento utilizado pela prtica pericial, mas tambm
pelas empresas em geral, que priorizam a qualidade, a tcnica e o bom desempenho no desenvolvimento de seus servios e produtos, utilizando essa garantia como guarnio
de tudo que realizado, na sequncia de atos que compem
um resultado final.
A Cadeia de Custdia um mtodo que permite efetuar o controle da confidencialidade e da segurana do vestgio, o qual permite estabelecer certificao de qualidade e
idoneidade do processo investigatrio, sendo fundamental o
rigor que se estabelece nesse processo. Devem ser empregados procedimentos que preservem o vestgio de contaminao e garantam que este, aps os exames periciais, transforme-se em prova, no devendo sofrer alteraes, desde
sua coleta at sua tramitao laboratorial 33(D). Nbrega e
Doria 34(D) acrescentam que o fato de assegurar a memria
de todas as fases do processo constitui um protocolo legal
que possibilita garantir a idoneidade do caminho que a
amostra percorreu.
O Grupo de Trabalho Cadeia de Custdia de
Vestgio(GTCC) define Cadeia de Custdia como sendo
registro e certificao de todo o trmite de um vestgio,
compreendendo sua localizao, descrio do estado em que
foi encontrado, forma de coleta, acondicionamento, posse,
transporte, processos de anlises, guarda, descarte ou devoluo do material35(D).
Espndula36(D) conceitua Cadeia de Custdia como sendo:
A sequncia de proteo ou guarda dos elementos
materiais encontrados durante uma investigao e
que devem manter resguardadas as suas caractersticas
originais e informaes sem qualquer dvida sobre
a sua origem e manuseios. Pressupe o formalismo
de todos os seus procedimentos por intermdio do
registro do rastreamento cronolgico de toda a movimentao de alguma evidncia. Portanto, a cadeia de
custdia a garantia de total proteo aos elementos encontrados e que tero um caminho a percorrer,
passando por manuseio de pessoas, anlises, estudos,
experimentaes e demonstrao-apresentao at o
ato final do processo criminal.
330
Como se pode perceber, a responsabilidade dos profissionais envolvidos na Cadeia de Custdia tem uma aplicao legal e moral, na medida em que o destino das vtimas
e dos rus depende do resultado da percia. Por sua vez, a
Cadeia de Custdia no se restringe rea de sade e, dessa
forma, a percepo da sua importncia deve atingir todos os
profissionais de sade que, mesmo no fazendo parte da rea
forense, desenvolvem atividades que possam resultar em processos judiciais. Os profissionais de sade tm o dever legal e
moral de defender os interesses de seus pacientes em disputas judiciais, preservando as possveis evidncias nos locais
de suas atividades, que tambm serviro para se defenderem
judicialmente37(D).
O GTCC foi criado em 2008 pelo Ministrio da Justia,
para tratar da implantao da Cadeia de Custdia de Vestgios
e da certificao de procedimentos periciais relacionados
produo da prova material. A Cadeia de Custdia acompanha cada estgio do ciclo de vida do vestgio, desde o seu
registro, posse, coleta, acondicionamento, transporte, processos de anlises, guarda, descarte ou devoluo do material
probatrio e a emisso do laudo38(D).
De acordo com a Carta de Braslia(2008), para garantir a
idoneidade jurdica de provas e procedimentos periciais criminais, fazem-se necessrias uma srie de aes administrativas, tais como: aumentar a segurana orgnica dos rgos
de percia; criar espaos especficos para a guarda e armazenamento do material probatrio, respeitando as condies
tcnicas apropriadas para sua identificao e conservao;
aumentar pesquisas cientficas relacionadas s tcnicas de
acondicionamento de vestgios, tipos de embalagens, lacres
e meios de transporte; implantar mtodos informatizados
de registros e controle de movimentao de vestgios; estabelecer programas de capacitao e treinamento aos peritos
criminais e demais profissionais da Segurana Pblica e da
Justia, acerca de temas relacionados cadeia de custdia
de vestgios35(D).
Segundo o Cdigo de Processo Penal, a Cadeia de Custdia
inicia-se logo aps o conhecimento criminoso38(D). Segundo
o artigo 6:
Logo que tiver conhecimento da prtica da infrao
penal, a autoridade policial dever:
I- Dirigir-se ao local, providenciando para que no se
alterem o estado e conservao das coisas, at a chegada dos peritos criminais;
II- Apreender os objetos que tiverem relao com o
fato, aps liberados pelos peritos criminais;
III- Colher todas as provas que servirem para o esclarecimento do fato e suas circunstncias.
Ainda segundo o artigo 170 do Cdigo de Processo Penal:
nas percias de laboratrio, os peritos guardaro material suficiente para a eventualidade de nova percia38(D). Essefato
garante ao investigado a possibilidade de contestao e defesa.
A importncia do procedimento adequado nas cenas de crime
a diferena entre o sucesso e o fracasso de uma condenao.
Aimportncia de transparncia nas aes periciais poder
melhorar a confiabilidade e robustez dos julgados de nossos
tribunais. Esto presentes na Cadeia de Custdia as medidas necessrias para o devido acompanhamento e registro de
todos os eventos da prova: o seu registro, sua identificao e a
utilizao final. Tudo deve ser relatado para fins de possveis
questionamentos das partes envolvidas no processo judicial.
Conforme Cunha39(D), os Institutos de Percia do Brasil
tm de adotar medidas administrativas que visem uniformizar e normatizar os procedimentos de coleta, registro, posse,
acondicionamento, transporte e guarda de vestgios materiais
vinculados a crime, para manter a idoneidade fsica e jurdica
da prova que deles se origina. Acrescenta que, em mbito
nacional, verificou-se a insuficincia de normas e diretrizes
que regulamentem as atividades dos rgos periciais e a no
existncia de procedimentos e materiais padronizados para
garantir a qualidade da custdia dos vestgios, antes e depois
da realizao dos exames periciais. Foi verificada, tambm, a
falta de instalaes fsicas adequadas e seguras para garantir a
custdia de vestgios. O autor conclui que existe uma necessidade de normatizao de procedimentos em nvel nacional
que permita implantar e assegurar a Cadeia de Custdia da
prova penal tanto nos institutos de criminalsticas quanto
nas demais instituies envolvidas nos procedimentos de
apurao de crimes39(D).
A experincia dos centros de referncia em Belo Horizonte(MG)
O artigo 158 do Cdigo de Processo Penal38(D) exige

o exame de corpo de delito nos crimes materiais, ou seja,
naqueles crimes que deixam vestgios. O exame, porm,
pode ser realizado direta ou indiretamente. Na modalidade
indireta, a vtima atendida num centro de referncia que,
por meio de formulrio especfico, fornece todos os dados
necessrios elaborao do laudo indireto pelos peritos oficiais. O Tribunal de Justia de Minas Gerais possui decises
nesse sentido. Avtima no vai ao Instituto Mdico Legal,
no conta novamente sua histria, no novamente examinada e, portanto, no revitimizada.
Em Belo Horizonte, o atendimento vtima de violncia sexual era realizado em vrias etapas, o que implicava
em uma verdadeira peregrinao da pessoa, e as etapas eram
definidas de acordo com o local onde era realizado o primeiro
atendimento, como mostra a Figura 1.
Essas mulheres levavam at 12 horas para terminar o processo de atendimento hospitalar, abertura do inqurito policial em uma delegacia de polcia e realizao do exame de
corpo de delito no Instituto Mdico Legal. Muitas vtimas
interrompiam o fluxo antes de terminado o atendimento completo, por vrios motivos: falta de dinheiro para a conduo;
no poder se ausentar do trabalho; constrangimento com a
repetio do processo; complexidade do processo.
Tudo isso implicava em vrias consequncias, desde o
aumento da cifra negra(diferena entre o nmero de crimes
ocorridos e o nmero de crimes relatados s autoridades), at
a completa impunidade dos agressores sexuais. Com o intuito
de reverter essa situao, aps vrios ajustes e treinamentos,
foi implantada a Cadeia de Custdia de Materiais Biolgicos
e o Laudo Indireto nos quatro grandes hospitais pblicos
que prestam atendimento s vtimas de violncia sexual em
Belo Horizonte: Hospital Jlia Kubitscheck, Maternidade
Odete Valadares, Hospital das Clnicas e Hospital Municipal
Odilon Behrens.
Aps a coleta padronizada do material em um dos centros
de referncia, iniciam-se os procedimentos que daro origem
Cadeia de Custdia. Esses procedimentos, realizados de forma
segura e confivel, promovem a idoneidade e a integridade da
prova material, at sua utilizao pelo Poder Judicirio como
elemento probatrio. A Cadeia de Custdia permite minimizar a possibilidade de extravio e dano das amostras, desde a
sua coleta at o final de fase analtica. Viabiliza, tambm, o
controle sobre os processos e identificao nominal das pessoas que tiveram contato com a evidncia. Caracteriza, assim,
a responsabilidade de cada servidor pblico, integrante dos
rgos da segurana pblica, bem como do laboratrio que
teve acesso prova material.
Todo o material biolgico coletado nos centros de referncia em Belo Horizonte encaminhado ao Instituto Mdico
Legal, onde fica custodiado. Forma-se, ento, um banco de
dados genticos de suspeitos, permitindo consultas e comparaes com materiais encontrados em vtimas. Esse sistema
permite a descoberta do nmero de vtimas de um mesmo
agressor e a rea geogrfica de sua atuao.
Aps a implantao da Cadeia de Custdia nos centros
de referncia, o caminho percorrido pela vtima de violncia
sexual fica estabelecido conforme a Figura 2.
331
Vtima
Polcia Militar ou
outras pessoas
Instituto Mdico
Legal (IML)
Delegacia da
Polcia Civil
Centro de Referncia
para o Atendimento
s Vtimas de
Violncia Sexual
Figura 1 - Fluxograma de atendimento s mulheres vtimas de violncia, antes da implantao da Cadeia de Custdia
Vtima
Polcia Militar ou
outras pessoas
Centro de Referncia
para o Atendimento
s Vtimas de
Violncia Sexual
Delegacia da Polcia
Civil para pedido de
realizao do
laudo indireto
Figura 2 - Fluxograma de atendimento s mulheres vtimas de violncia, aps a implantao da Cadeia de Custdia
Normas gerais de atendimento s vtimas de violncia sexual
A assistncia sade da pessoa que sofre a violncia sexual

prioritria e a recusa injustificada de atendimento pode ser
caracterizada tica e legalmente como omisso, segundo os
artigos 13, 2, e 135, do Cdigo Penal Brasileiro. O mdico
pode ainda ser responsabilizado civil e criminalmente por
eventuais danos fsicos e mentais sofridos pela vtima, bem
como pela morte em decorrncia da omisso. Deve ser lembrado de que as vtimas de sexo masculino tambm necessitam
ser prontamente atendidas nos centros de referncia, mesmo
que sejam hospitais-maternidade. O profissional responsvel
pelo atendimento vtima de violncia sexual nos centros de
referncia deve: realizar entrevista(anamnese especfica); efetuar o registro da histria relatada; proceder ao exame clnico
e ginecolgico; realizar a coleta de material biolgico para
pesquisa de DNA, espermatozoides e outros; solicitar exames
complementares; realizar o encaminhamento da vtima para
acompanhamento psicolgico.
332
O preenchimento da ficha de anamnese especfica para

a realizao do laudo indireto obrigatrio. Todos os
dados devem ser anotados no pronturio. A esse respeito,
o Ministrio da Sade reeditou em 2011 a Norma Tcnica
de Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da
Violncia Sexual Contra Mulheres e Adolescentes e tambm publicou um caderno de perguntas e respostas com os
aspectos jurdicos do atendimento s vtimas de violncia
sexual40(D).
Todo o material coletado da vtima ser recebido no
Instituto Mdico Legal, que se encarregar do encaminhamento do mesmo ao Instituto de Criminalstica. O laboratrio de toxicologia do IML dever fazer as seguintes anlises
nos swabs vaginais e/ou anais coletados: pesquisa de smen;
fosfatase cida prosttica(FAP); antgeno prosttico especfico(PSA); microscopia(espermatozoides). O laboratrio de
DNA do Instituto de Criminalstica far as anlises de DNA
em swabs e vestes coletadas das vtimas.
Consideraes finais
As vtimas de violncia sexual tm, como derradeiro constrangimento, o fato de serem obrigadas a peregrinar por vrias
instituies para expor seu corpo violentado a vrios profissionais. Isso faz com que muitas delas no busquem atendimento
e padeam sozinhas com sentimentos como autodepreciao e
culpa. Embora persista a exigncia de representao da vtima
de violncia sexual para que seja instaurado inqurito policial e
ao penal, h outros caminhos que os profissionais envolvidos
podem e devem seguir, com o objetivo de minimizar o sofrimento dessas vtimas e garantir a aplicao da lei aos agressores.
A implantao dos centros de referncia, do laudo indireto e

da Cadeia de Custdia tem como objetivo maior resgatar a dignidade dessas pessoas, por meio de atendimento humanizado,
especfico e multidisciplinar, bem como da efetiva resposta policial e judiciria aos agressores.
Gostaramos de finalizar citando a Ex-Ministra de Polticas
para as Mulheres, Iriny Lopes: no poder haver uma famlia
harmoniosa onde h uma mulher violentada. Parafraseando
essa declarao, acrescentamos: no poder haver uma famlia
harmoniosa onde h uma criana ou adolescente violentado
ou no poder haver uma famlia harmoniosa onde h um
homem violentado.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Brasil. Presidncia da Repblica [Internet]. Direitos humanos: documentos

internacionais. Braslia: Presidncia da Repblica, Secretaria Especial de Direitos
Humanos; 2006 [cited 2014 Apr 22]. Available from: <www.enap.gov.br/index.
php?option=c...cman&task=doc>
Brasil. Presidncia da Repblica [Internet]. Constituio da Repblica Federativa
do Brasil. [cited 2014 Feb 22]. Available from: <http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/constituicao/constituicaocompilado.htm>
Organizao Mundial da Sade [Internet]. Relatrio mundial sobre violncia e
sade: um problema mundial de sade pblica. Genebra: OMS; 2002 [cited
2014 Mar 20]. Available from: <http://pt.scribd.com/doc/65818661/RelatorioMundial-sobre-violencia-e-saude>
Souza MC, Mendes GFR, Lima SDLM, Santana JMAMP, Oliveira MBB, Silva JS
[Internet]. A Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia
Contra a Mulher(Conveno de Belm do Par) [cited 2014 Mar 20]. Available
from: <http://www.ambito-juridico.com.br/site/index.php?n_link=revista_artigos_
leitura&artigo_id=7874>
Drezett J. Violncia sexual contra a mulher e impacto sobre a sade sexual e
reprodutiva. Revista de Psicologia da UNESP. 2003;2(1):36-50.
Brasil. Presidncia da Repblica [Internet]. Decreto n 7.958, de 13 de maro
de 2013 [cited 2014 Mar 20]. Available from: <http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/_Ato2011-2014/2013/Decreto/D7958.htm>
Tenrio T [Internet]. Lei 12.845/2013 - Atendimento hospitalar a
vtimas de violncia sexual [cited 2014 Feb 22]. Available from: <http://
meucadernodedireito.blogspot.com.br/2013/08/lei-12-8452013-atendimentohospitalar.html>
Saffioti HIB, Almeida SS. Violncia de gnero: poder e impotncia. Rio de Janeiro:
Revinter; 1995.
Ki-Moon B [Internet]. Violncia contra as mulheres: situao. 2008 [cited 2014
Apr 22]. Available from: <http://www.onu.org.br/unase/sobre/situacao/>
Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi A, Lozano R, editores. Relatrio mundial
sobre violencia e sade. Genebra: OMS; 2002.
National Victim Center, Crime Victims Research and Treatment Center(NVCCVRTC).
Rape in America: a report to the nation. South Carolina: Department of Psychiatry
and Behavioral Sciences; 1992.
Conselho Regional de Medicina de So Paulo. Violncia sexual e aspectos ticos
da assistncia. In: Cadernos de tica em Ginecologia e Obstetricia. 2 edio.
So Paulo: CREMESP; 2002.
Brasil. Ministrio da Sade [Internet]. DATASUS 2012. Mapa da violncia no
Brasil. 2012 [cited 2013 Jul 20]. Available from: <http://dtr2004.saude.gov.br/
sinanweb/tabnet/dh?sinannet/violncia/bases/testbrnet001.def>
World Health Organization [Internet]. Global and regional estimates of violence
against women: prevalence and health effects of intimate partner violence and
nonpartner sexual violence. 2013 [cited 2014 Mar 20]. Available from: <http://
apps.who.int/iris/bitstream/10665/85239/1/9789241564625_eng.pdf>
Fundo das Naes Unidas para a Infncia [Internet]. 2000. Domestic violence
against woman and girls. Innocenti Digest n 6 June 2000 [cited 2014 Mar
20]. Available from: <http://www.unicef-irc.org/publications/pdf/digest6e.pdf>
16. Brasil. Ministrio da Sade [Internet]. Viva: vigilncia de violncias e acidentes,

2006, 2007, 2008 e 2009. Braslia: Ministrio da Sade; 2010-2011 [cited
2014 Mar 20]. Available from: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
sistema_vigilancia_violencia_acidentes.pdf>
17. Andalaft Neto JA(in memorian), Fandes A, Osis MJD, Pdua KS. Perfil do
atendimento violncia sexual no Brasil. Femina. 2012;40(6):301-6.
18. American College of Obstetricians and Gynecologists. Intimate partner violence.
Committee Opinion number 518. Obstet Gynecol. 2012;119:412-7.
19. Clinical Effectiveness Group. UK National Guidelines on the Management of
Adult and Adolescent Complainants of Sexual Assault 2011. London: British
Association for Sexual Health and HIV; 2012.
20. National Protocol for Sexual Assault Medical Forensic Examinations Adults/
Adolescents [Internet]. April- 2013. 2nd edition. U.S. Department of Justice
Office on Violence against Women. NCJ 228119 [cited 2014 Mar 20]. Available
from: <https://www.ncjrs.gov/pdffiles1/ovw/241903.pdf>
21. Brasil. Presidncia da Repblica. [Internet]. Cdigo Penal. [cited 2014 Mar 20].
Available from: <http://www.planalto.gov.br/CCIVIL/Decreto-Lei/Del2848.htm7>
22. Brasil. Presidncia da Repblica. [Internet]. Cdigo Penal Brasileiro. Lei 12.015,
de 7 de agosto de 2009 [cited 2014 Mar 20]. Available from: <http://www.
planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2007-2010/2009/Lei/L12015.htm>
23. Mirabete JF [Internet]. Cdigo Penal Interpretado. 2 edio. So Paulo: Jurdico
Atlas; 2001. [cited 2013 Jun 15]. Available from: <http://www.boletimjuridico.
com.br/doutrina/impressao.asp?id=222>
24. Brasil. Presidncia da Repblica [Internet]. Lei Federal n 10.778, de 24 de
novembro de 2003 [cited 2014 Mar 20]. Available from: <http://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/leis/2003/l10.778.htm>
25. Brasil. Presidncia da Repblica [Internet]. Lei 11.340, de 07 de agosto de
2006 [cited 2014 Mar 20]. Available from: <http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/_ato2004-2006/2006/lei/l11340.htm>
26. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres
[Internet]. Pacto Nacional de Enfrentamento Violncia contra as Mulheres.
Norma Tcnica de Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia
Sexual Contra Mulheres e Adolescentes. Braslia: Ministrio da Sade; 1998
[cited 2014 Mar 20]. Available from: <http://www.campanhapontofinal.com.
br/download/informativo_03.pdf>
27. Facuri CO, Fernandes MAS, Oliveira KD, Andrade TS, Azevedo RCS. Violncia
sexual: estudo descritivo sobre as vtimas e o atendimento em um servio
universitrio de referncia no Estado de So Paulo, Brasil. Cad Sade Pblica.
2013;29(5):889-98.
28. Monteiro CFS, Morais SCRV, Ferreira MTA, Carvalho RXC, Canuto MAO, Moreira
ISCC. Conhecimento dos enfermeiros sobre o Servio de Ateno s Mulheres
Vtimas de Violncia Sexual. Rev Bras Enferm. 2008;61(4):454-8.
29. Bedone AJ, Faundes A. Atendimento integral s mulheres vtimas de violncia
sexual: Centro de Assistncia Integral Sade da Mulher, Universidade Estadual
de Campinas. Cad Sade Pblica. 2007;23(2):465-9.
30. Seminrio Nacional de Experincias na Ateno Violncia Domstica e Sexual.
Curitiba: Anais; 2006.
333

31. Minas Gerais. Governo do Estado [Internet]. Decreto n 46.242, de 15 de maio
de 2013. [cited 2014 Apr 12]. Available from: <http://ws.mp.mg.gov.br/biblio/
informa/170518573.htm>
32. Saferstein R. Criminalistics: an introduction to forensic science. 8th edition. Saddle
River(NJ): Prentice Hall; 2004.
33. Portugal. Ministrio da Justia. Gabinete do Secretrio de Estado da Justia
[Internet]. Despacho n 11.055/1998 [cited 2014 Jun 19]. Available from: <http://
www.idt.pt/media/legislacao/despacho 11055 98.pdf>
34. Nbrega AW, Doria ND [Internet]. Proposio, implementao e atualizao
de procedimentos operacionais padronizados administrativos e tcnicos.
[cited 2013 Dec 01]. Available from: <http://www.incqs.fiocruz.br/raa/
capitulo01.htm>
35. Brasil. Ministrio da Justia [Internet]. Regimento Interno do Grupo de
Trabalho Cadeia de Custdia de Vestgios. [cited 2013 Dec 01]. Available
from: <https://cav.receita.fazenda.gov.br/eCAC/Aplicacao.aspx?id=00011&
origem=menu>
334
36. Espndula A. Percia criminal e cvel: uma viso geral para peritos e usurios da
percia. 3 edio. Campinas: Millenium; 2009.
37. Carrigan M, Collington P, Tyndal J. Forensic perioperative nursing. Can Oper
Room Nurs J. 2000;18(4):12-6.
38. Brasil. Ministrio da Justia [Internet]. Cdigo de Processo Penal. [cited
2014 Jun 19]. Available from: <https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/
Decreto-Lei/Del3689.htm>
39. Cunha PLL [Internet]. Implantao de cadeia de custdia de vestgios: implicaes
para a gesto da polcia civil do Distrito Federal. 2012. 103 f [cited 2013 Dec
01]. Available from: <https://cav.receita.fazenda.gov.br/eCAC/Aplicacao.
aspx?id=00011&origem=menu>
40. Brasil. Ministrio da Sade [Internet]. Norma tcnica de preveno e tratamento
dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes
[cited 2013 Dec 01]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
prevencao_agravo_ violencia_sexual_mulheres_3ed.pdf. e http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/ aspectos_juridicos_atendimento_vitimas_
violencia_2ed.pdf
Opinio das Comisses Especializadas
Interveno materno-fetal para tratamento

intratero da mielomeningocele fetal
Comisso de Medicina Fetal da

Federao Brasileira das Associaes de
Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO)
Presidente:
Vice-Presidente:
Antonio Fernandes Moron
Secretrio:
Coridon Franco da Costa
Membros:
Alex Sandro Rolland de Souza (PE)
Antonio Carlos Vieira Lopes (BA)
Denise Arajo Lapa Pedreira (SP)
Ernesto Antonio Figueiro Filho (MS)
Francisco Herlnio Costa Carvalho (CE)
Jos Antonio de Azevedo Magalhes (RS)
Lilian Cristina Caldeira Thom (PA)
Luciano Marcondes Machado Nardozza (SP)
Marcos Murilo de Lima Faria (MG)
Maria de Lourdes Brizot (SP)
Paulo Roberto Nassar de Carvalho (RJ)
Rafael Frederico Bruns (PR)
Introduo
A espinha bfida o defeito congnito mais comum do sistema nervoso central, afetando cerca
de 1.500 recm-nascidos a cada ano nos Estados Unidos. Um novo tratamento cirrgico fetal,
publicado no New England Journal of Medicine, oferece novas possibilidades para as famlias que
enfrentam essa condio devastadora1. As duas ltimas dcadas tm produzido avanos profundos
nas reas de diagnstico pr-natal e interveno fetal. A ultrassonografia e ressonncia magntica
levaram ao diagnstico de anomalias fetais que podem afetar vrios sistemas orgnicos. Concomitantemente, as melhorias em tcnicas minimamente invasivas e na compreenso da fisiologia
fetal tm permitido intervenes mais bem sucedidas e menos invasivas ou de risco para doenas
fetais no tero. Intervenes intrauterinas so oferecidas para uma variedade de doenas fetais,
incluindo anormalidades estruturais, arritmias cardacas, doenas metablicas e anomalias dos
vasos da placenta ou membranas. Muitas dessas doenas seriam letais caso nenhum tratamento
fosse institudo; algumas (por exemplo, espinha bfida ou sndrome de hipoplasia do corao
esquerdo) no so necessariamente letais aps o nascimento, mas os esforos para trat-los no
tero so oferecidos com o objetivo de melhorar resultados a longo prazo para a criana. Muitas
intervenes so oferecidas como parte de um protocolo de pesquisa. Embora as intervenes
fetais sejam movidas por uma motivao baseada na beneficncia (ou seja, o desejo de fazer o
bem para melhorar os resultados fetais e neonatais, bem como para minorar o sofrimento), o
avano em terapias fetais levanta questes ticas em torno da autonomia materna e tomada de
deciso, conceitos de inovao versus pesquisa e aspectos organizacionais dentro das instituies
nas quais se desenvolvem os cuidados fetais2,3.
A mielomeningocele (MMC) pode resultar em graves deficincias ao longo da vida, como
paraplegia, hidrocefalia, malformao de Chiari II, disfuno da bexiga e dos intestinos, deformaes sseas e comprometimento neurocognitivo. Os dfices neurolgicos associados com
MMC so causados pela exposio prolongada dos elementos vulnerveis neurais para o ambiente
intrauterino4. A MMC a primeira anomalia no letal considerada para interveno cirrgica
fetal e, por isso, necessita de uma anlise cuidadosa dos riscos e benefcios. A justificativa para a
reparao intratero da MMC apresentada no contexto das observaes patolgicas, modelos
animais e nos resultados da experincia inicial em humanos para a reparao da MMC. Estudos
recentes randomizados sugerem que a cirurgia fetal da MMC pode preservar a funo neuromotora e reduzir a necessidade de derivaes. No entanto, esses estudos tambm demonstram
que a cirurgia fetal est associada a riscos maternos e fetais. A cirurgia realizada em pacientes
S RAM, Moron AF, Costa CF, Souza ASR, Lopes ACV, Pedreira DAL, Figueiro Filho EA, Carvalho FHC, Magalhes JAA, Thom LCC, Nardozza LMM,
Faria MML, Brizot ML, Carvalho PRN, Bruns RF
selecionados e constitui em uma alternativa teraputica adicional

para as gestantes com um feto com MMC5.
Estudo MOMS (A Randomized Trial of Prenatal versus Postnatal
Repair of Myelomeningocele)
O estudo foi interrompido aps o recrutamento de 183

sujeitos, para um nmero planejado de 200. Os resultados
primrios basearam-se em uma composio de morte fetal ou
neonatal ou na necessidade de colocao de derivao do lquido
cefalorraquidiano com a idade de 12 meses; o outro resultado
primrio foi uma composio de desenvolvimento mental e
funo motora aos 30 meses. O resultado foi baseado nos dados
de 158 pacientes cujos filhos foram avaliados em 12 meses.
Oprimeiro resultado primrio ocorreu em 68% das crianas
do grupo de cirurgia pr-natal e em 98% daqueles no grupo
de cirurgia ps-natal (Risco relativo - RR: 0,70; intervalo de
confiana de 97,7% IC97,7% 0,580,84; p<0,001). As taxas
reais de colocao de shunt foram de 40% no grupo de cirurgia
pr-natal e 82% no grupo de cirurgia ps-natal (RR=0,48;
IC97,7% 0,360,64; p<0,001). Cirurgia pr-natal tambm
resultou na melhora do escore composto para o desenvolvimento mental e funo motora em 30 meses (p=0,007) e na
melhora em vrios desfechos secundrios, incluindo hrnia do
rombencfalo aos 12 meses e deambulao aos 30 meses. No
entanto, a cirurgia pr-natal foi associada a um aumento do
risco de parto prematuro e deiscncia uterina durante o parto.
Os autores concluram que a cirurgia pr-natal da MMC reduziu a necessidade de derivaes e houve melhora dos resultados
motores aos 30 meses, mas foi associada a riscos maternos e fetais.
A cirurgia pr-natal foi associada a maiores taxas de complicaes
maternas e fetais, incluindo ruptura de membranas espontnea
(46 versus 8%), oligoidrmnio (21 versus 4%), parto prematuro
(79 versus 15%) e complicaes associadas prematuridade, como
a sndrome do desconforto respiratrio, o que foi visto em um
quinto das crianas do grupo de cirurgiapr-natal. Um tero
das mulheres que se submeteram cirurgia pr-nataltinham
uma rea de deiscncia ou uma fina cicatriz da cirurgia pr-natal
uterina no local da histerotomia1.
O processo de tomada de deciso

O objetivo global de intervenes fetais clara: melhorar
a sade do concepto, intervindo antes do nascimento, para
corrigir ou tratar anormalidades diagnosticadas no pr-natal.
Isso deriva de uma obrigao com base em beneficncia para
o feto. Qualquer interveno fetal, no entanto, tem implicaes para a sade da mulher grvida e, necessariamente, para
336
sua integridade fsica; portanto, no pode ser realizada sem

o seu consentimento explcito informado. A mulher grvida
que escolhe se submeter a procedimentos de teraputica fetal
intratero deve assumir parte do risco. Assim, o respeito pela
sua autonomia requer uma discusso profunda e avaliao dos
riscos maternos e riscos de qualquer dessas terapias, assim como
seu consentimento vlido. O direito de uma mulher grvida
recusa informada deve ser respeitado plenamente. O processo
de consentimento informado deve conter salvaguardas razoveis
contra limites para a voluntariedade, que vo desde a influncia
indevida at a coero.
Embora possa ser apropriado e til para o pai estar envolvido
nessas decises e ter acesso completo informao (com a devida
autorizao da mulher grvida), atribuir-lhe qualquer autoridade para assentimento ou discordncia seria injustificadamente
corroer a capacidade de tomada de deciso autnoma da mulher
grvida. Esta Comisso entende que o consentimento paterno
para a cirurgia sobre fetos no deve ser necessrio, desde que
respeitadas as condies legais para tal.
Alm de informaes sobre os riscos e benefcios para o feto
ou recm-nascido, as mulheres precisam de uma discusso franca
sobre os riscos maternos de qualquer interveno fetal. A morbidade e mortalidade associada a algumas intervenes podem
ser bastante significativas. Alm disso, esses riscos persistem
em gestaes subsequentes tambm. A divulgao completa
dos riscos sempre necessria2,6-9.
Alternativas interveno
Dadas as afeces maternas e a natureza experimental de
muitas intervenes fetais, algumas mulheres podem compreensivelmente preferir levar a gravidez a termo e no se submeter
interveno fetal. fundamental, portanto, para esses centros
que oferecem intervenes fetais, a prestao de cuidados, suporte e servios de referncia apropriados para essas mulheres e
suas famlias. Para o feto com anomalias, como espinha bfida,
isso implicar no tratamento neurocirrgico ps-natal, que
atualmente o tratamento padro.
Assim, a prestao tica de interveno fetal requer que as
mulheres no apenas sejam bem informadas, mas tambm, na
medida do possvel, tenham acesso a alternativas interveno4.
Centros de teraputica fetal

O estabelecimento de centros de excelncia para os procedimentos que so particularmente difceis e raros pode ajudar
a otimizar os resultados fetais e maternos. Deve-se considerar,
Interveno materno-fetal para tratamento intratero da mielomeningocele fetal
porm, que limitar as intervenes a poucos centros de excelncia

para o bem da qualidade do atendimento ir criar duas barreiras:
geogrfica e financeira.
Conflitos de interesses podem surgir na prestao de servios
de interveno fetal, porque estes podem ser financeiramente
lucrativos para as instituies e beneficiar as carreiras dos profissionais dos centros.
Desta forma, a cooperao entre os centros de cuidados fetais
deve ser encorajada, a fim de se estabelecerem redes de investigao em colaborao (especialmente para as doenas raras e
procedimentos) e apoiar estudos multicntricos para acumular
dados mais robustos maternos e fetais em todas as categorias
de interveno fetal.
Recomendaes
A cirurgia pr-natal da espinha bfida um dos mais
excitantes desenvolvimentos na histria do tratamento de
defeitos congnitos. tambm um processo extremamente
complexo que requer grande experincia para ser realizado
com sucesso. Mes que optam pela cirurgia fetal requerem
o atendimento especializado e cuidadosamente coordenado
a partir do momento do diagnstico, da cirurgia fetal da
espinha bfida em si, do parto e dos cuidados ps-natais.
Para salvaguardar os interesses da mulher grvida e do feto,
a Comisso de Medicina Fetal da Federao Brasileira das
Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO) faz
as seguintes recomendaes:
1. pela impossibilidade de tratar o feto sem passar pela mulher
grvida, qualquer interveno fetal tem implicaes para a
sade da mulher grvida e, necessariamente, para sua integridade fsica. Portanto, no pode ser realizada sem o seu
consentimento explcito informado;
2. o processo de consentimento informado deve envolver
discusso minuciosa dos riscos e benefcios para o feto e
para a gestante. A gama completa de opes, incluindo
interveno fetal, terapia ps-natal, cuidados paliativos
ou interrupo da gravidez, deve ser discutida. O processo
de consentimento informado deve conter salvaguardas
razoveis contra
limites para a voluntariedade, que vo

desde a influncia indevida at a coero;
3. a organizao e gesto de centros de intervenes fetais
deve envolver um grupo diversificado de profissionais.
Especialistas em Medicina Materno-Fetal e neonatologistas devem ser includos nesse grupo. Incluir uma
variedade de outros profissionais da equipe, como enfermeiros, subespecialistas das reas peditrica e cirrgica,
conselheiros genticos, especialistas em tica e outros

membros de comits de tica institucionais vital.
Idealmente, esse grupo incluiria membros, profissionais
e no profissionais, sem laos diretos com o centro da
questo;
4. cooperao entre os centros de cuidados fetais devem
ser encorajados a estabelecer redes de investigao em
colaborao (especialmente para as doenas raras e procedimentos) e apoiar estudos multicntricos para acumular
resultados mais robustos. O estabelecimento de centros de
excelncia para os procedimentos podem ajudar a otimizar
os resultados fetais e maternos;
5. luz dos conhecimentos atuais, esta Comisso entende
que a cirurgia fetal para MMC deve obedecer aos seguintes
critrios:
a) critrios de incluso:
i. idade gestacional entre 19 e 27 semanas e 6 dias;
ii.
idade materna superior ou igual a 18 anos;
iii.
MMC entre os nveis T-1 e S-1 associada a herniao
cerebral. O nvel da leso e a herniao do cerebelo sero

confirmados atravs da ultrassonografia;
iv.
caritipo fetal normal.
b) critrios de excluso:
i. gestao mltipla;
ii.
diabetes pr-gestacional insulino-dependente;
iii.
presena de outra anomalia fetal no relacionada MMC;
iv.
cifose fetal superior a 30 graus, avaliada por ultrassono-
grafia ou ressonncia magntica;

v.
presena de cerclagem de colo uterino ou histria de
incompetncia istmo-cervical;
vi.
placenta prvia ou descolamento placentrio;
vii.
encurtamento do colo uterino abaixo de 20 mm, medido
por ultrassonografia transvaginal;
viii.
obesidade definida com o ndice de massa corporal (IMC)
igual ou superior a 35;
ix.
histria de parto prematuro espontneo anterior (definido
como nascimento antes de 37 semanas);
x.
isoimunizao Rh, sensibilizao Kell ou histria de
trombocitopenia neonatal aloimune;
xi.
sorologia positiva para HIV, hepatite B (somente se antgeno positivo) e C, pelo risco aumentado de transmisso
materno-fetal durante a cirurgia;
xii.
presena de mioma uterino ou anomalia uterina mlleriana;
xiii.
contraindicaes clnicas maternas para cirurgia ou
anestesia.
337
S RAM, Moron AF, Costa CF, Souza ASR, Lopes ACV, Pedreira DAL, Figueiro Filho EA, Carvalho FHC, Magalhes JAA, Thom LCC, Nardozza LMM,
Faria MML, Brizot ML, Carvalho PRN, Bruns RF
Considerando-se que os critrios de incluso para o estudo MOMS foram rigorosos exigindo uma gestao nica
com mielomeningocele entre T-1 e S-1, evidncia de hrnia
rombencfalo, idade gestacional entre 19,0 e 25,9 semanas,
caritipo normal, ausncia de anomalias no relacionadas a
MMC, nenhuma evidncia de cifose grave, IMC materno
menor que 35 e com base nos conhecimentos adquiridos a
partir deste estudo esta Comisso recomenda que os casos que no atendam aos critrios citados sejam avaliados e
discutidos em frum multidisciplinar antes de se proceder

cirurgia. Essa discusso tambm deve incluir as implicaes
para futuras gestaes.
A cirurgia fetal um procedimento altamente tcnico, com
potencial de morbidade e mortalidade, possivelmente, at mesmo
nas mos melhores e mais experientes. A cirurgia da MMC s
deve ser oferecida em instalaes com percia, equipes multidisciplinares, servios e instalaes adequadas para fornecer o
cuidado intensivo necessrio a esses pacientes.
338
1.
Adzick NS, Thom EA, Spong CY, Brock JW 3rd, Burrows PK, Johnson MP, et al.
A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocele.
New Engl J Med. 201117;364(11):993-1004.
2.
Lyerly AD, Gates EA, Cefalo RC, Sugarman J. Toward the ethical evaluation and
use of maternal-fetal surgery. Obstet Gynecol. 2001;98(4):689-97.
3.
Wilson RD, Johnson MP, Flake AW, Crombleholme TM, Hedrick HL, Wilson J,
et al. Reproductive outcomes after pregnancy complicated by maternal-fetal
surgery. Am J Obstet Gynecol. 2004;191(4):1430-6.
4.
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee

opinion no. 550: maternal-fetal surgery for myelomeningocele. Obstet Gynecol..
2013;121(1):218-9.
5.
Faria TC, Cavalheiro S, Hisaba WJ, Moron AF, Torloni MR, Oliveira AL, et al.
Improvement of motor function and decreased need for postnatal shunting
in children who had undergone intrauterine myelomeningocele repair. Arq

Neuropsiquiatr. 2013;71(9A):604-8.
6.
Committee on Ethics; American College of Obstetricians and Gynecologists.

ACOG Committee Opinion No. 377: Research involving women. Obstet Gynecol.
2007;110(3):731-6.
7.
Committee on Ethics of American College of Obstetricians and Gynecologists.

ACOG Committee Opinion No. 510: Ethical ways for physicians to market a
practice. Obstet Gynecol. 2011;118(5):1195-7.
8.
ACOG Committee on Ethics. ACOG Committee Opinion No. 352: Innovative

practice: ethical guidelines. Obstet Gynecol. 2006;108(6):1589-95.
9.
ACOG Committee on Ethics. ACOG Committee Opinion No. 439: Informed

consent. Obstet Gynecol. 2009;114(2 Pt 1):401-8.
Agenda
2014
OUTUBRO
NOVEMBRO
23 a 25 de Outubro de 2014
20 Congresso Baiano de Obstetrcia e
Ginecologia
Realizao: SOGIBA
Local: Hotel Pestana Bahia (BA)
Informaes: www.abmeventos.org.
br/evento/xx-congresso-baiano-deginecologia-e-obstetricia/index.html
20 a 22 de Novembro de 2014
28 Congresso Nordestino de Obstetrcia
eGinecologia e IX Congresso Sergipano
de Ginecologia e Obstetrcia
Local: Prodigy Beach Resort & Conventions
Aracaju Aracaju (SE)
E-mail: sogise@sogise.com.br
Informaes: www.sogise.com.br/
congresso/
29 de outubro a 01 de Novembro de 2014

XXIX Congresso de Ginecologia
e Obstetrcia de Mato Grosso do
SulLocal:Centro de Convenes e
Exposies Albano Franco Campo
Grande (MS)
Informaes:(61) 3245-3681 / 3245-4530
/ 9622-1215
www.sogomatsul.com.br/
2015
JUNHO
NOVEMBRO
25 a 27 de Junho de 2015
VII congresso catarinense de obstetrcia
e ginecologiaii congresso catarinense de
perinatologia
Local: Expoville Joinville (SC)
12 a 15 de Novembro de 201
56 CONGRESSO BRASILEIRO DE
GINECOLOGIA E OBSTETRCIAPerodo
Local: Centro de Convenes Ulisses
Guimares - Braslia (DF)
Informaes: http://www.febrasgo.org.
br/56cbgo/

Femina v41n6 PDF

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Femina v41n6 PDF

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

FEMINA

Novembro/Dezembro 2013 | Vol 41 | n 6

Escreva uma reviso

Consulte as normas editoriais.

Material destinado exclusivamente a profissionais de sade.

Revista da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

Diretor de Defesa e Valorizao Profissional

Editor Cientfico de Honra

Editores Associados (Internacionais)

Aderson Tadeu Berezowski (SP)

Frederico Jos Silva Corra (DF)

Maria do Carmo Borges de Souza (RJ)

Alberto Carlos Moreno Zaconeta (DF)

Garibalde Mortoza Junior (MG)

Marilza Vieira Cunha Rudge (SP)

Alex Sandro Rolland de Souza (PE)

Geraldo Duarte (SP)

Mrio Dias Corra (MG)

Almir Antonio Urbanetz (PR)

Gustavo Py Gomes da Silveira (RS)

Mario Silva Approbato (GO)

Ana Carolina Japur de S Rosa e Silva (SP)

Hlio de Lima Ferreira F. Costa (PE)

Mario Vicente Giordano (RJ)

Angela Maggio da Fonseca (SP)

Henrique Moraes Salvador Silva (MG)

Mary ngela Parpinelli (SP)

Anna Maria Bertini (SP)

Hugo Miyahira (RJ)

Mauri Jos Piazza (PR)

Antonio Carlos Vieira Lopes (BA)

Ione Rodrigues Brum (AM)

Mauricio Simes Abro (SP)

Antonio Chamb Filho (ES)

Ione Cristina Barbosa (BA)

Melania Ramos Amorin (PB)

Aurlio Antnio Ribeiro da Costa (PE)

Jorge de Rezende Filho (RJ)

Bruno Ramalho de Carvalho (DF)

Jos Eleutrio Jnior (CE)

Carlos Alberto Petta (SP)

Jos Geraldo Lopes Ramos (RS)

Carlos Augusto Faria (RJ)

Jos Mendes Aldrighi (SP)

Csar Eduardo Fernandes (SP)

Jos Mauro Madi (RS)

Coridon Franco da Costa (ES)

Julio Cesar Rosa e Silva (SP)

Cristiane Alves de Oliveira (RJ)

Laudelino de Oliveira Ramos (SP)

David Barreira Gomes Sobrinho (DF)

Lourivaldo Rodrigues de Souza (AM)

Denise Leite Maia Monteiro (RJ)

Lucas Vianna Machado (MG)

Denise Arajo Lapa Pedreira (SP)

Luciano de Melo Pompei (SP)

Edmund Chada Baracat (SP)

Luciano Marcondes Machado Nardozza (SP)

Eduardo de Souza (SP)

Luiz Camano (SP)

Eduardo Leme Alves da Motta (SP)

Luiz Gustavo Oliveira Brito (MA)

FEMINA uma revista bimestral com entrega automtica