PERFIL DE BIENESTAR

Distribuidor Independiente

Fecha de Evaluacin: _____/______________/ 20___ Referido por: ________________ Oficio: _________________

Nombre: ______________________________________________ F. Nac.: ___/___/______ Mvil: ________________
Domicilio: _____________________________________________________ Ciudad: ___________ CP.: ___________
Email: ________________________________________ Red Social: ________________________________________

LE VAMOS A HACER ALGUNAS PREGUNTAS DE HBITOS DIARIOS

BAJO NORMAL ALTO

1 Cmo est su nivel de energa ........................................................................

2 Tipo de actividad fsica ....................................................................................
3 Cmo considera su peso .................................................................................
4 Cmo considera su nutricin .........................................
mala
regular

normal
SI

buena
NO

5 Practica algn deporte .................................................................................................

6 Fuma o bebe ................................................................................................................
7 Toma caf o bebidas excitantes ...................................................................................
8 Le gustan las comidas dulces ......................................................................................
9 Come fruta y verdura a diario .......................................................................................
10 Incluyes pescado en tu dieta habitual ..........................................................................
11 Cunta agua toma diariamente ................... menos de 1L
1L
1,5L
2L
ms de 2L
12 Cuntas comidas realiza al da ........ Una
Dos
Tres
Cuatro
Cinco
Ms de cinco
13 Tiene alguna restriccin alimentaria .................................................
NO
SI (no puedo tomar):
............................................................................................................................................................

LE VAMOS A HACER ALGUNAS PREGUNTAS SOBRE POSIBLES DOLENCIAS

SI

NO

1 Estreimiento ..............................
2 Migraas o jaquecas ...................
3 Estrs ..........................................
4 Problemas de circulacin ............
5 Problemas digestivos ..................
6 Cansancio o sueo .....................
7 Caida del cabello ........................
8 Artritis o artrosis ..........................
9 Varices ........................................
10 Osteoporosis ...............................
11 Diabetes ......................................
12 Colesterol ...................................
13 Alergias .......................................

SI

NO

14 Depresin ....................................
15 Hipertensin ................................
16 Anemia ........................................
17 Hemorroides ...............................
18 Asma ...........................................
19 Insomnio .....................................
20 Uas frgiles ...............................
21 Dolor premenstrual .....................
22 Retencin de lquidos .................
23 Problemas cardiovasculares .......
24 Problemas de tiroides .................
25 Resequedad en la piel ................
26 Piernas cansadas o hinchadas ...

Otros: .................................................................................................................................................
Peso

% De
Grasa

Kg Masa
sea

%
Agua

Kg Masa
Muscular

Complexin
Fsica

IMC

Kcal

Edad
Metablica

Le gustara saber como puede mejorar su salud o controlar su Peso? SI.... NO....

Grasa
Visceral

GRACIAS POR AYUDARNOS

Distribuidor Independiente

Cree que la Nutricin es importante? SI.... NO.... | Le gust el Estudio Corporal? SI.... NO.... | Le gust el trato recibido? SI.... NO....

Si le ha gustado la informacin que acaba de recibir, tiene la oportunidad de regalarle a un mximo

de 30 personas un estudio nutricional como este, valorado en 35, TOTALMENTE GRATIS.

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Si rellena el primer y segundo cuadro recibir el siguiente regalo:............................................................
Si rellena todos los cuadros recibir el siguiente regalo:............................................................................