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Ex. Neurolgico,
craneales

Ev.

Motora

sensitiva

pares

Se produce una situacin de accin y reaccin. Si yo doy un estmulo, obtengo

una respuesta. Entonces cuando nosotros hacemos un examen neurolgico, lo
que hacemos es dar una serie de estmulos para esperar respuestas. Y si
sabemos cules son las respuestas normales, y obtenemos una respuesta
anormal, podemos determinar los problemas.
Entonces para eso debemos saber las vas. Ya que, si yo doy un estmulo, y no
obtengo la respuesta que yo espero, tengo que saber cul es la va por la que
vena la respuesta, ya que sta es la alterada en alguna parte del trayecto.
Este es el primer esquema que hay que revisar, el que tiene las vas
piramidales. El sistema nervioso central es todo lo que es el cerebro y tronco
cerebral que es la mdula. El sistema nervioso perifrico es el nervio perifrico,
que nace en el asta anterior de la mdula y
llega hasta el msculo.
El sistema nervioso central no tiene
reparacin, cuando se daa, se daa. Por
ejemplo una lesin cerebral o una lesin de
la mdula, no es reparable. En cambio el
sistema nervioso perifrico puede crecer.
Entonces la primera gran va, que es la que
ustedes tienen que tener ms presente es la
va piramidal, que es la va motora. Esta va
nace en la corteza motora, en el rea pre
central. Ah hay unas grandes clulas que
son las neuronas de Betz y de ah siguen las prolongaciones, salen de la
corteza se juntan en la onda de la cpsula interna, y despus siguen bajando
por el tronco cerebral. Le van dando innervacin a los nervios craneanos que
estn en el tronco, y siguen hasta el bulbo raqudeo, dnde se cruza, pero no
se cruza todo, hay una zona que todava sigue derecho hacia abajo. Pero gran
parte de la va se cruza hacia el otro lado. Sigue bajando y le va a dar la
inervacin al asta anterior de la mdula, de donde sale la segunda
motoneurona.
Entonces, podemos tener una lesin en la corteza, una lesin sub-cortical (por
debajo de la corteza) podemos tener una lesin en la cpsula interna, podemos
tener una lesin en el tronco cerebral y podemos tener despus una lesin en
la mdula. Lesin de primera motoneurona, que va a tener caractersticas
clnicas propias. Si lesionamos el nervio perifrico, vamos a tener
caractersticas propias del nervio perifrico, que es de segunda motoneurona.
A sta le llamamos primera motoneurona, o neurona central. A sta, neurona
perifrica o segunda motoneurona. Esa es la va piramidal. Fjense que si se

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lesiona ste lado (izquierdo) la manifestacin clnica va a ser al otro lado
(derecho). Porque se cruza gran parte de las races nerviosas a nivel del bulbo.
Entonces va a haber un dficit motor contralateral. Ahora, qu dficit puede
ser ste?
Vamos a tener distintos grados de dficit motor. Puede ser una paresia o una
plejia. Una paresia es una prdida parcial de la fuerza, una plejia es una
prdida total de la fuerza.
Hablamos de monoparesia cuando hay slo un miembro con prdida de fuerza.
Hablamos de hemiplejia cuando hay un lado completo que est paralizado.
Hay diferentes grados tambin de la prdida de fuerza, que se denomina la
escala de M M5 es normal, M4, M3, M2, M1 hasta M0, que quiere decir plejia
o falta total de movimiento.
Aqu vemos de nuevo lo mismo en otro esquema, las neuronas en la corteza,
sub corteza, la capsula interna. Fjense que si nosotros tenemos una lesin ac,
no vamos a tener una hemiplejia, porque las fibras estn desparramadas, en
cambio en la capsula interna estn todas juntas y apretadas, por lo tanto si
tenemos una lesin en la capsula interna vamos a tener una hemiplejia
contralateral. Por ejemplo una hemorragia en esta zona, nos va a dar una
hemiplejia contralateral, en cambio s tengo una hemorragia ac arriba voy a
tener una monoparesia crural (pierna) o una plejia braquial (brazo) solamente.
Entonces va a depender donde este, ahora como se yo en la corteza donde
est. La corteza tiene una representacin, que la ven aqu y fjense que la
pierna est en la parte ms interna y el brazo en la parte ms alta, y la mano
que est muy grande, por su gran representacin debido a que tenemos
muchos msculos en las manos y hacemos muchas cosas. Por ejemplo hay
animales que no ocupan las manos y tienen esto mucho menos desarrollado.
La cara tambin la tenemos muy desarrollada, ya que si fijan en la anatoma la
cantidad de msculos que hay que mover en la cara para poder hacer los
gestos, para rerse, para llorar, para todo, entonces la representacin de la
cabeza en la corteza es muy grande.
Entonces si yo en la corteza tengo una lesin aqu, voy a tener una paresia o
plejia del pie o de la pierna, una monoparesia o monoplejia. Si yo tengo una
lesin aqu voy a tener una paresia de la cara o una hemiplejia de la cara, sea
va a depender donde sea la lesin. Aqu tenemos lo mismo, las
representaciones de la pierna, el brazo, la cara en la corteza.
Cuando pasa por la capsula interna, se juntan todas las fibras, entonces una
lesin a nivel de la capsula interna va a producir un compromiso completo,
pero igual en la capsula interna tenemos una topografa de las diferentes
partes, si es la ms interna, la media o la ms externa. Basta solo con unas dos
gotitas de sangre en la capsula interna y ya estn con hemiplejia los pacientes.
Si seguimos bajando ustedes ven que va dando neuronas a los pares craneales,
y despus gran parte se cruzan a nivel del bulbo, y por lo tanto da el
compromiso contralateral. Ah diferencia del cerebelo que cuando tenemos una

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lesin de este, la manifestacin clnica va a ser ipsilateral, va a ser del mismo
lado.
Sabiendo esto (TABLA) uno puede saber si el paciente presenta una lesin de
segunda o de primera moto neurona, es decir si estoy frente a una lesin del
tronco cerebral o mdula, o si estoy frente a una lesin de un nervio perifrico,
que es la segunda moto neurona.
(En lo motor, la primera moto neurona, el compromiso motor es global, el
segmento es amplio. En cambio, si yo tengo una lesin del nervio perifrico es
segmental. -El tono que es la caracterstica de la semicontraccin del musculo,
lo cual permite que se adecue bien al movimiento. -Trofismo: es la
caracterstica que tienen los tejidos, como el tamao ej.: la atrofia es una
prdida de trofismo; en ambas hay prdida de trofismo, en una es por desuso y
la otra por denervacin, esta es mucho ms rpida, debido a que la neurona
perifrica la da un estmulo al musculo. -Clonus: reflejo anormal, si tomamos el
pie del paciente, lo echamos para atrs y lo mantenemos, el pie va a empezar
a saltar, y se vuelve reverberante. -Babinsky: existe un reflejo plantar que
tiende a ser flexin (que va en busca del estmulo) pero cuando este es
extensor, es anormal. Fasciculacin: son pequeos movimientos de fibras
musculares, que no logran producir movimientos, en el fondo el nervio est
tratando de producir un movimiento, pero no lo logra.
Cuando Uds. Ven a un paciente que ha sufrido un traumatismo agudo,
traumatismo encfalo-craneano o de la medula espinal, lesin de primera
motoneurona, no van a tener todos los sntomas de primera motoneurona, en
la fase aguda van a tener hipotona, hiporreflexia, no va haber alteracin de
trofismo porque an es muy precoz, no van a tener clonus, probablemente van
a tener babinsky, todas las caractersticas la lesin de primera motoneurona
van a aparecer despus de 3 o cuatro semanas. En cuanto al babinsky es una
condicin anormal, existe el reflejo plantar que puede ser flexor o extensor, si
es flexor es normal, si es extensor es anormal y toma el nombre de babinsky
(no existe babinsky positivo o negativo).
Cuando nosotros lesionamos corteza o sub-corteza o capsula interna, vamos a
tener dficit motor contralateral que puede ser hemiparesia o hemiplejia, pero
despus va bajando la va piramidal por el tronco cerebral, en el mesencfalo
est el tercer nervio craneal, si yo lesiono la medula en el mesencfalo, en lo
motor voy a tener una hemiplejia contralateral, o sea voy a tener un
compromiso de un par craneano de un lado y voy a tener un compromiso
motor contralateral, entonces es diferente cuando esta la lesin ms alta que
cuando est en el tronco cerebral, en el tronco van saliendo los pares
craneanos , entonces si hay una lesin ah van a haber compromisos de pares
del mismo lado y hemiplejia contralateral. Entonces esto se conoce como una
hemiplejia alterna, porque alterna un nervio craneano de un lado con
un dficit motor del otro lado. Cuando la lesin es en la corteza, sub
corteza o en la capsula interna o subcortical se le llama hemiplejia

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directa, alternas son en el tronco cerebral porque ah van a lesionar la va
piramidal.
Entonces tenemos la va piramidal, las caractersticas propias de la primera y
segunda motoneurona, estn las hemiplejias, las hemiparesias y hay otro
trmino que se llama Paraparesia o paraplejia, esto significa prdida de
fuerza de dos extremidades superiores o inferiores y paraplejia es prdida de
fuerza total de extremidades superiores o inferiores. El uso ha hecho que
cuando hablemos de paraparesia o paraplejia hablemos de extremidades
inferiores, pero tambin es de superiores que es cuando hay una lesin de la
medula que produce una lesin hacia abajo.
Tetraplejia: 4 extremidades, para que se produzca la lesin debe estar a nivel
cervical, tpico, por ejemplo, de los piqueros. Esta es una lesin de primera
motoneurona. La primera motoneurona va de las clulas de Betz, baja
a la va piramidal, se cruza en el bulbo, baja, y entrega la informacin
al asta anterior de la medula y aqu nace la segunda motoneurona que
es el nervio perifrico y que termina en el musculo, entonces si tengo
una lesin aqu arriba o en la medula va a ser de primera
motoneurona, si es una lesin de la medula cervical va a ser una
tetraplejia por lesin de la primera motoneurona.
Vamos ahora a ver otras vas, la va piramidal es la ms importante en cuanto a
lo motor, y existen varias vas motoras, que no entraremos a ondear por ah ya
que ms bien son del tipo involuntario, cuando caminamos cuando hacemos
cosas involuntarias. Vamos a hablar de las que suben, que llevan estmulos
hacia arriba, tenemos aqu receptores siempre tienen que haber receptores,
para que reciban el estmulo, estos, van a una primera neurona sensitiva, que
est en el ganglio raqudeo, fuera de la mdula, de ah sigue la informacin
entrando por el asta posterior de la mdula, se cruza hacia el otro lado gran
parte y sube hasta el tlamo y de all va a la corteza sensitiva, donde se hacen
conscientes las sensaciones, esta va va a tener receptores del dolor, del calor,
del fro, va hacia el ganglio raqudeo, entra por el asta posterior, se cruza y va
por el asa espinotalmico lateral, y de ah va a la corteza. Por ejemplo con los
pacientes oncolgicos uno puede cortar, ac, ac y ac (?), para que no sientan
dolor. Otra va es la va de la propiocepcin, hay receptores en los msculos,
los tendones, en las articulaciones van al nervio raqudeo al igual que la
anterior, entran a la medula por el asta posterior y suben por los cordones
posteriores, cruzan en el tronco cerebral, siguen hasta el tlamo y entran a la
corteza, esa es la propiocepcin consciente, porque llega a la corteza, esto es
lo que yo puedo hacer al examinar ac, tomo su mano, el dedo por el lado (le
hace cerrar los ojos), lo del dedo arriba y dedo abajo, dedo arriba, dedo abajo
no se equivoc porque tiene receptores en las articulaciones y msculos, y
cuando yo lo muevo, el estmulo viaja a travs de esta va, sube llega a la
corteza y se hace consciente. Pero hay una va que es inconsciente, que es
cuando yo camino, con movimientos involuntarios, ah no estoy pensando en ir
caminando, entra el estmulo exactamente igual y tiene dos vas que llegan
fundamentalmente al cerebelo, y all se analiza la informacin, esa es la

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propiocepcin inconsciente, tambin tenemos otras vas, esto que est aqu al
ladito del odo, nosotros tenemos dos huesos grandes aqu donde tenemos
todo el sistema para escuchar, pero al lado de eso tenemos lo que se llaman
Los canales semicirculares, tienen diferentes orientaciones esos canales estn
llenos de lquido y dentro de ese lquido hay un polvillo unos granitos que
cuando mueven la cabeza eso se mueve y estimula el nervio y entra se va al
cerebelo y le informa de esos movimientos. Y el cerebelo enva la informacin
hacia abajo para que se relajen o contraigan ciertos msculos, ese es el
sistema vestibular. El vrtigo es cuando se inflama esta zona entonces la
informacin llega mal al cerebelo.
La medula por dentro, la zona anterior, es motora, astas posteriores son
sensitivas, la parte media de la medula es neurovegetativa, SNA.
En la sustancia blanca suben las diferentes vas, aqu vemos cmo va saliendo
la segunda motoneurona se junta con la neurona que va entrando hacia el asta
posterior, y forman el nervio raqudeo hacia abajo y ese va a ser el que se va a
lesionar, cuando lesionamos un nervio lesin de segunda motoneurona, y va a
ser una lesin motora y sensitivo.
El cerebelo es importante tiene tres lbulos uno que es el floculo nodular que
es la ms antigua filogenticamente, el palio cerebelo, el neo cerebelo que es
la ms nueva en el desarrollo que es la que nos permite hacer cosas ms finas
como tocar el piano, hacer cosas manuales. Ahora los pajaritos que tienen
desarrollado mucho ms el floculo nodular no lo pueden hacer.
El arquicerebelo o el floculo nodular funciona fundamentalmente, los
canales semicirculares dicen la posicin de la cabeza, le informan al cerebelo la
posicin de la cabeza y el cerebelo manda la informacin motora para que se
relajen algunos msculos y se contraigan otros para que la persona no se
caiga. Cuando falla esto vienen los vrtigos.
El paleocerebelo que tiene relacin con la propiocepcin, es decir hay
receptores en los msculos y en las articulaciones, esa informacin sube hacia
el cerebelo, la analiza y manda la informacin a travs de las vas motoras para
que se contraigan ciertos msculos y se relajen otros para que yo pueda
caminar, por ejemplo.
El neocerebelo es la parte ms reciente filogenticamente, es la parte ms
compleja. Tengo que tener una idea (querer hacer algo), la parte frontal le
manda la informacin
1 viene la informacin baja, se cruza y llega al cerebelo (informando al
cerebelo lo que quiere hacer)
2 la informacin sube y se vuelve a cruzar y llega al rea motora (se le
informa al rea motora que msculos contraer y relajar)
3 sale la informacin a travs de la va motora, se vuelve a cruzar y llega al
asta anterior de la medula y de ah al msculo.
Entonces se cruza dos veces, es importante esto porque cuando Uds. vean a un
paciente con una lesin un lado del cerebelo voy a tener la manifestacin en el

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mismo lado, porque cruza dos veces. No como en la va piramidal que se cruza
una sola vez, entonces si tengo una lesin de va piramidal voy a tener una
manifestacin contralateral.
Recuerden CUANDO SE CRUZA DOS VECES LA MANIFESTACION ES EN EL
MISMO LADO.
Ahora cmo examinamos nosotros a los enfermos, como les deca, les damos
estmulos y vemos la respuesta, si nosotros sabemos las vas y sabemos cul
es la respuesta normal no vamos a tener problemas, por ejemplo, cuando
examino un paciente para ver si tiene paresia y le hago cerrar los ojos para que
no corrija y le hago levantar los brazos en supinacin y si tiene paresia se le va
a ir cayendo el brazo, si es plejia va a caer bruscamente todo el segmento. Si el
paciente no puede levantar la mano eso es segunda motoneurona (nervios
perifricos)
Ahora lo otro que es importante acordarse de lo que decamos en la primera
clase, es de los nervios perifricos, que tenemos 12 nervios a cada lado y cada
uno tiene una funcin propia y los examinamos todos y comparamos un lado
con el otro.
En neuro lo ms importante es partir al paciente por la mitad para comparar,
por ejemplo hay personas que son nerviosas que si les evaluamos los reflejos
les saltan por todos lados y eso es normal solo que son personas nerviosas, por
el contrario cuando encontramos un reflejo normal a un lado y el otro lado con
hiperreflexia eso es anormal y algo est pasando.
Aqu ven como van saliendo los nervios, en el manual que les subir aparecen
todos los nervios perifricos y cmo examinarlos. Entonces cmo examino, yo
doy un estmulo y espero una respuesta, por ejemplo, el trigmino que es un
nervio sensitivo, entonces lo que yo hago es decirle al paciente que cierre los
ojos y con un alfiler pincharlo para ver si siente.
En el tronco cerebral por dentro, ustedes va na ver que en el tronco cerebral
todos los nervios craneanos tienen sus ncleos.
Aqu la va de la visin, hay que acordarse de que uno no ve con los ojos sino
que ve por la corteza occipital ya que ah uno se hace consiente de lo que ve,
aqu
se
ven
los
msculos
oculomotores.
Aqu se ve el trigmino, que yo les deca que es fundamentalmente sensitivo
pero tambin tiene una rama motora para la masticacin, es un nervio
bastante complejo que puede lesionarse a cualquier nivel.
Ese es el sistema auditivo coclear, esto de la audicin es interesante pro que
uno dice que se escucha por el odo, pero uno escucha por la corteza temporal
que es donde nos hacemos consiente de la audicin, por el odo entra aire
solamente.