Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Autori:
Gabriel-Adrian Popescu
Edit Szekely
Irina Codi
Daniela Tlpan
Roxana erban
Gabriela Ruja
Pagin 1 din 27
Rezumat
Identificarea unei tulpini de Staphylococcus aureus drept MRSA se face doar pe
baza urmtoarelor teste: zona de inhibiie n jurul discului de cefoxitin (30 mcg)
sub 22 mm i unul dintre urmtoarele criterii: CMI oxacilin 2 mg/L, prezena
PBP2a (latex aglutinare) sau prezena genei mecA (amplificare genic)
Testarea sensibilitii la antibiotice a unei tulpini de MRSA trebuie s includ
glicopeptide i antistafilococice de salvare, dar i alte antibiotice cu aciune
antistafilococic.
Nu este necesar i poate genera erori terapeutice majore testarea sensibilitii
Staphylococcus aureus la oricare alte beta-lactamine n afara de cefoxitin,
oxacilin i eventual ceftarolin.
Diagnosticul corect al unei infecii invazive cu MRSA trebuie s includ bilanul
focarelor septice: valvulare, splenice, osteoarticulare
Diferena dintre portajul de MRSA i infecia cu MRSA este dat de absena
manifestrilor clinice i/sau biologice n prima situaie, respectiv prezena lor n
cea de a doua.
Pentru portaj poate fi uneori necesar decontaminarea pacientului i profilaxie
perioperatorie adaptat, n timp ce infeciile impun tratament medical
Portajul MRSA se evalueaz doar la categorii restrnse de pacieni sau de
personal medical - nu se recomand o testare generalizat!
Recoltrile pentru evidenierea portajului MRSA trebuie efectuate la nivelul a
dou regiuni (nazal i unul dintre faringian/ inghinal/axilar).
Decontaminarea purttorului de MRSA este indicat n situaii bine stabilite
Drenarea focarelor septice i ndeprtarea corpilor strini infectai pot ameliora
prognosticul i reduc semnificativ durata de tratament antibiotic
Utilizarea judicioas a AB include utilizarea iniial a glicopeptidelor i preferina
acordat n terapia adaptat etiologic oricrui antibiotic activ in vitro i adecvat
pentru sindromul de tratat n detrimentul antistafilococicelor de salvare
Limitarea incidenei infeciilor cu MRSA se bazeaz pe utilizarea judicioas a
antibioticelor, respectarea precauiunilor standard (n special splarea corect a
minilor), curenie i dezinfecie n unitatea sanitar cu gruparea pacienilor cu
infecii/portaj MRSA i ngrijirea acestora de personal suficient i special dedicat.
Orice spital nou construit ar trebui s aib camere individuale
Pacientul sau purttorul de MRSA trebuie informat asupra semnificaiei acestei
situaii i a msurilor pe care trebuie s le ia att el ct i aparintorii
Un sistem eficient de supraveghere al infeciilor determinate de MRSA poate
contribui la limitarea dimensiunilor acestei probleme
Pagin 2 din 27
Importana problemei
Staphylococcus aureus este unul dintre principalii colonizatori ai organismului
uman. n unele situaii tulpina colonizatoare poate deveni agent patogen, producnd
infecii localizate sau sistemice; mai rar apar infecii stafilococice ca urmare imediat
a unei contaminri exogene. Colonizarea cu MRSA poate persista pentru perioade
de luni i chiar ani de zile, pn n momentul n care determin o infecie;
persoanele colonizate pot contamina alte persoane, ele fiind cel mai important
rezervor de MRSA.
Infeciile stafilococice pot avea o evoluie nefavorabil din cauza unei
agresiviti sporite a tulpinii bacteriene, a unei capaciti reduse de aprare
antiinfecioas a pacientului sau datorit dificultii de a trata un pacient infectat cu
o tulpin (multi)rezistent la antibiotice. ntruct beta-lactaminele sunt antibioticele
cel mai frecvent folosite n practica medical, cele mai multe studii au investigat
capacitatea stafilococilor de a rezista aciunii acestor antibiotice:
Primul mecanism de rezisten descris a fost cel al sintezei de beta-lactamaze;
acestea inactiveaz penicilina i aminopenicilinele. n prezent sunt extrem de rare
tulpinile de stafilococ auriu care nu inactiveaz penicilina (mai puin de 10% din
totalul izolatelor clinice).
Ulterior au fost descrise i tulpini de Staphylococcus aureus capabile s reziste
aciunii oricror beta-lactamine, inclusiv penicilinelor antistafilococice; singura
beta-lactamin activ mpotriva lor este ceftarolina. Mecanismul implicat este
sinteza unei PBP adiionale (PBP 2 sau PBP 2a). Aceste tulpini sunt denumite
MRSA (Staphylococcus aureus meticilino-rezistent).
Impactul MRSA
a) Clinic: infeciile cu MRSA pot fi dificil de tratat i cu evoluie sever (apare adesea
la pacieni internai cu alte patologii, alternativele terapeutice sunt limitate, rata
deceselor este mai ridicat fa de infeciile cu MSSA)
b) Epidemiologic:
colonizarea unui numr semnificativ de persoane, dintre care unele pot
dezvolta ulterior infecii (15-40% dintre pacienii internai care sunt colonizai
cu MRSA vor dezvolta o infecie cu acest germen n perioada urmtoare);
Pagin 3 din 27
A. Prelevate :
clinice: colecii/secreii purulente, snge, lichid cefalo-rahidian, secreii
respiratorii
portaj : tampon nazal, faringian, cutanat, rectal, vaginal
Recoltarea tamponului nazal : se folosete tampon umectat cu ser fiziologic steril. Cu
acelasi tampon se terg ferm ambele caviti nazale anterioare.
Recoltarea de pe tegumente : se folosesc tampoane umectate cu ser fiziologic steril.
B. Cultivare:
Prelevate din situsuri normal sterile: inoculare pe geloz-snge
Staphylococcus aureus frecvent pigmentat, cu hemoliz complet
Prelevate din situsuri cu flor endogen: pe lng geloz-snge se
nsmneaz pe agar hiperclorurat tip Chapman (Mannitol Salt Agar)
Staphylococcus aureus colonii de culoare galben (cretere pe mediul
hiperclorurat, fermentarea manitei) NOT: fermentarea manitei este doar
orientativ n diagnosticul speciei S. aureus i nu este suficient pentru identificare;
diverse specii de stafilococi coagulazo-negativi pot fermenta manita!
C. Identificare:
Genul Staphylococcus
a. coci Gram pozitivi, cu dispoziie n ciorchine de struguri la frotiul colorat Gram din
cultura pe geloz-snge sau alt mediu neselectiv
b. testul catalazei pozitiv
Specia Staphylococcus aureus
Este necesar pozitivarea a dou dintre urmtoarele teste:
aglutinarea pe lam
Pagin 8 din 27
Screening cu disc de
cefoxitin 30 mcg
<22: meticilino/rezistent
Confirmare MRSA:
CMI Oxa sau
PBP2a, sau
PCR mecA
>=22: meticilino-sensibil
MSSA
MRSA
Pagin 9 din 27
Pagin 11 din 27
Dac pacientul a fost internat prin transfer dintr-un alt spital, iar colonizarea
cu MRSA a fost evideniat din prelevatele de la internare, este obligatorie
informarea unitii medicale din care a provenit pacientul
Decontaminarea
Indicaii
Se efectueaz pentru pacieni colonizai care au un risc sporit de a dezvolta o
infecie cu MRSA:
cei care urmeaz a fi supui unei intervenii chirurgicale cu risc mare de
infecie (de ex: chirurgie toracic, implantare de proteze valvulare sau
articulare)
pacieni din terapie intensiv
pacieni cu imunodepresii marcate
Decontaminarea poate fi utilizat ca i metod complementar de control al
transmiterii MRSA n spitalele de boli acute DOAR pentru acele situaii n care
alte intervenii au euat.
La unii pacieni colonizai cu MRSA, dei riscul apariiei unei infecii exist, ansele
evitrii acesteia prin aplicarea msurilor de decontaminare sunt reduse sau nule:
pacieni cu leziuni cutanate cronice (n special ulceraii)
pacieni sondai urinar pe termen lung
pacieni internai n spitale de boli cronice sau n instituii cu internri de lung
durat (risc de recolonizare foarte ridicat);
La aceste categorii se tenteaz decontaminarea doar dac riscul de infecie este
foarte ridicat; exemplu: se continu protocolul de decontaminare dac a fost iniiat
ntr-un spital de boli acute i urmeaz o reinternare n acesta (situaia pacientului ce
va avea o nou cur de chimioterapie)
Pentru situaia particular a tulpinilor CA-MRSA, indicaiile larg acceptate de testare
a colonizrii i decontaminare de CA-MRSA sunt: infecii recidivante de pri moi sau
imunodepresii severe la pacieni aflai n contact apropiat cu pacienii colonizai sau
infectai cu CA-MRSA
Pagin 12 din 27
Scheme de decontaminare
administrarea intranazal de mupirocin (2%) la 12 ore, timp de 5-10 zile; dac
mupirocinul nu este disponibil se poate folosi un alt topic eficient
se asociaz bi zilnice cu clorhexidin (4%) sau betadin (7,5%); n cadrul
toaletrii zilnice se insist asupra axilelor, regiunilor inghinale, perineului i
feselor (zonele predilecte de colonizare stafilococic)
pentru pacieni cu colonizare demonstrat i n alte situsuri n afara celui
nazal, decontaminarea topic se asociaz cu administrare concomitent de
antibiotic sistemic (TMP/SMX sau doxiciclin + rifampicin; dac este rezistent
la aceste antibiotice, se va folosi vancomicin)
n cazul colonizrii intestinale se poate administra i vancomicin oral
n cazul colonizrii vaginale se pot utiliza i ovule cu betadin sau clorhexidin
Observaii:
pe perioada de decontaminare se schimb zilnic lenjeria de corp i de pat
a fost evideniat riscul de selectare de tulpini de MRSA rezistente la mupirocin
n urma utilizrii frecvente a acestuia; de aceea nu se recomand utilizarea
excesiv a mupirocinului (nu se administreaz mupirocin preoperator fiecrui
pacient)
Evaluarea eficienei decontaminrii
Aceasta este indicat DOAR pentru persoanele cu risc major de a dezvolta
infecie stafilococic recidivant sau sever:
pacieni cu terapie citostatic n cure repetate
pacieni cu infecii recidivante de pri moi
personalul medical care lucreaz n secii cu risc major de infecii severe.
Este considerat eficient decontaminarea n urma creia trei seturi de culturi
recoltate la cte 2-3 zile sunt negative (pentru fiecare set recoltarea ar trebui s se
fac din minim 3 zone distincte).
Pagin 13 din 27
3. Infecii cu MRSA
Principii de diagnostic
Ar trebui suspicionat implicarea MRSA la orice pacient cu infecie care a mai
fost infectat cu acest tip de tulpin bacterian
Implicarea MRSA poate fi afirmat doar pe baza testelor de laborator
Pentru orice infecie stafilococic trebuie ncercat s se precizeze poarta de
intrare i/sau focarul septic primar
Dac s-a evideniat o bacteriemie cu MRSA, un bilan al focarelor septice este
important, n special evaluarea afectrii endocardice
n caz de endocardit stafilococic este obligatorie evaluarea existenei altor
focare septice (de ex: abcese splenice, osoase)
Tratament
Controlul procesului infecios produs de MRSA impune asocierea administrrii de
antibiotice cu drenajul coleciilor septice/ndeprtarea materialului strin infectat
(cooperare ntre specialitile medicale i cele chirurgicale)
Msuri terapeutice altele dect tratamentul antibiotic
corpii strini potenial contaminai (catetere venoase, proteze articulare sau
valvulare) trebuie ndeprtai ori de cte ori este posibil
drenajul coleciilor este o component important a terapiei infeciilor cu
MRSA deoarece crete ansa evoluiei favorabile i poate reduce semnificativ
durata administrrii de antibiotic
corpii strini extrai sau secreiile purulente drenate sunt trimise la
laboratorul de microbiologie pentru identificarea agentului/agenilor
etiologic(i) i pentru testarea sensibilitii lor la antibiotice
controlul unor afeciuni preexistente (de ex: diabetul zaharat) crete ansa
evoluiei favorabile
Tratamentul antibiotic
Principii generale
antistafilococicele active mpotriva MRSA se folosesc doar pentru tratamentul
infeciilor determinate de aceste tulpini de Staphylococcus aureus; pentru
infeciile determinate de Staphylococcus aureus sensibil la meticilin (MSSA),
terapia antibiotic optim este reprezentat de oxacilin sau de alte peniciline
antistafilococice (dicloxacilin, nafcilin).
Pagin 14 din 27
Pagin 15 din 27
Pagin 18 din 27
- durata terapiei este de 14 zile dac nu sunt focare septice osoase sau
endocardice, nu exist corpi strini infectai iar rspunsul terapeutic a fost
rapid favorabil (afebrilitate persistent dup primele 3 zile de tratament)
Endocardite
- valv natural: vancomicin (alternativ: daptomicin), minim 4 sptmni
- protez valvular: vancomicin asociat cu rifampicin 300 mg la fiecare 8
ore, minim 6 sptmni i cu gentamicin 1mg/kg/8 ore, 14 zile
- o proporie de 20-30% dintre pacieni necesit intervenii chirurgicale datorit
afectrilor importante valvulare (de regul nlocuirea valvei)
Ceftarolina ar putea reprezenta o alternativ eficient n terapia endocarditei cu
MRSA i a fost deja utilizat ca terapie de salvare n aceast indicaie.
Infecii de cateter venos central
- ndeprtarea cateterului venos ori de cte ori este posibil
- terapie iniial cu vancomicin sau teicoplanin
- adaptarea terapiei n raport cu sensibilitatea tulpinii izolate la antibiotice
Pneumonii
- pneumonii nosocomiale: linezolid sau vancomicin
- pneumonie necrotizant si comunitar sever: linezolid 0,6 g la 12 ore iv
asociat cu clindamicin 1,2g iv la 6 ore
- pneumonii comunitare de severitate medie-redus, bronit cronic acutizat:
TMP/SMX; alternative: clindamicin, doxiciclin
O situaie particular de pneumonii comunitare severe CA-MRSA o reprezint
suprainfecia unei gripe, cel mai adesea la persoane tinere
Infecii urinare cu MRSA
- n infecii joase necomplicate: nitrofurantoin, TMP/SMX
- n infecii severe: vancomicin (alternativ fiind daptomicina)
Infecii de sistem nervos central, meningite
- n cazul infeciei cateterului de drenaj ventricular, este necesar ndeprtarea
acestuia; montarea unui nou unt se va efectua doar dup confirmarea
dispariiei MRSA din LCR (n mod repetat)
- n abcesele cerebrale, ori de cte ori este posibil, se va efectua drenajul
acestora (evaluare neurochirurgical obligatorie)
- vancomicin rifampicin, pentru 14 zile n meningite sau pn la regresia
complet n abcesele cerebrale (alternativ: linezolid, TMP/SMX injectabile)
Pagin 19 din 27
Pagin 20 din 27
Pagin 21 din 27
Bibliografie
1. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance
in Europe 2012. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance
Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC; 2013.
2. Stryjewski ME, Corey GR. Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: an evolving
pathogen. Clin Infect Dis 2014; 58: S109
3. Baron EJ, Tenover FC. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus diagnostics: state of the
art. Expert Opin. Med. Diagn. 2012; 6: 585-92.
4. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases
Society of America for the treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011; 52: e18e55
5. Gemmell CG, Edwards DI, Fraise AP et al. Guidelines for the prophylaxis and treatment of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections in the UK. Journal of
Antimicrobial Chemotherapy 2006; 57: 589608
6. Proctor RA. Role of folate antagonists in the treatment of Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus infection. Clin Infect Dis 2008; 46: 584-93.
7. The control and prevention of MRSA in hospitals and in the community, Ireland, accesat la
http://www.hse.ie/eng/services/Publications/HealthProtection/The_Control_and_Preventi
on_of_MRSA_in_hospitals_and_the_Community.pdf
8. Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB). SWAB guideline for the Treatment of
MRSA Carriage. February 2012 Revision.
9. Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC et al. Vancomycin therapeutic guidelines: a
summary of consensus recommendations from the infectious diseases Society of America,
the American Society of Health-System Pharmacists, and the Society of Infectious Diseases
Pharmacists. Clin Infect Dis, 2009; 49: 325-7.
10. Calfee DP, Salgado CD, Classen D, et al Strategies to prevent transmission of methicillinresistant Staphylococcus aureus in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol
2008; 29: S62S80.
11. Humphreys, H. Grundmann, R. Skov, J.-C. Lucet and R. Cauda - Prevention and control of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus Clin Microbiol Infect 2009; 15: 120124
12. J.Garau, E. Bouza, J. Chastre, F. Gudiol and S. Harbarth - Management of methicillinresistant Staphylococcus aureus infections - Clin Microbiol Infect 2009; 15: 125136
Pagin 22 din 27
Anexa 1
Monitorizarea nivelului seric al glicopeptidelor
Nivel seric rezidual = concentraia seric a substanei imediat nainte de
administrarea urmtoarei doze
Date PK/PD
Meninerea unui nivel seric rezidual de 15-20 mg/l pentru vancomicin crete
rata succesului clinic n endocardite, bacteriemii, pneumonii i alte infecii
severe cu MRSA
Succesul clinic n endocardite i infecii osteoarticulare este corelat cu
meninerea unor niveluri reziduale ale teicoplaninei de minim 20 mg/l; n
celelalte situaii, eficiena este corelat cu un nivel rezidual seric de peste 10
mg/l
Indicaii
Infecii severe
Pacieni cu volum de distribuie/clearence mare: copii, pacieni cu arsuri
ntinse, toxicomani
Monitorizare nivel seric al vancomicinei
O prim determinare dup 48 de ore de tratament
Repetare
sptmnal
bisptmnal dac obezitate extrem, disfuncie renal sau asociere cu alte
nefrotoxice, evoluie insuficient favorabil
Pagin 23 din 27
Anexa 2
Material informativ pentru pacieni despre MRSA
Ce este Staphylococcus aureus?
Staphylococcus aureus este o bacterie larg rspndit care poate fi prezent pe
tegumente sau mucoase la aproximativ 1 din 3 persoane, fr s cauzeze boal. n
acest caz vorbim despre portaj, un fenomen obinuit, care cel mai adesea, nu
necesit nici o intervenie. Starea de portaj poate fi tranzitorie (dureaz doar cteva
zile sau sptmni, bacteria fiind apoi eliminat de ctre organism) sau poate dura
mai multe luni de zile. n cursul vieii o persoan se poate coloniza n mod repetat cu
S aureus. n anumite situaii S aureus cauzeaz mbolnviri (de ex. infecii cutanate,
osteo-articulare, pneumonii, bacteriemii, etc.). Cele mai multe infecii sunt localizate
(abcese, flegmoane, infecii ale plgilor) i de regul se vindec rapid; rareori,
infeciile cauzate pot fi severe precum septicemii sau meningoencefalite.
Tratamentul const de cele mai multe ori n administrarea de antibiotice; n cazul
infeciilor localizate poate fi nevoie de o incizie care s permit ndeprtarea
coleciilor purulente.
Ce este MRSA?
MR nseamn meticilino-rezistent; MRSA este un S aureus rezistent fa de
antibioticele folosite uzual n terapia infeciilor stafilococice. De aceea, tratamentul
poate ntmpina dificulti.
Cum se transmite MRSA?
Pacienii colonizai/infectai cu MRSA pot transmite aceast bacterie altor persoane,
cel mai adesea prin intermediul minilor contaminate cu MRSA; n spitale, cel mai
adesea MRSA este transmis de pe minile personalului medical, dar i de pe cele ale
pacienilor sau ale vizitatorilor. Obiectele din jurul persoanei bolnave sau purttoare
de MRSA pot fi de asemenea contaminate, iar bacteria se poate transmite i prin
atingerea acestora (inclusiv echipamente medicale, obiecte sanitare, tastaturi ale
telefoanelor mobile sau ale calculatoarelor portabile). Colonizarea cu MRSA se
produce mai frecvent la pacienii internai, de la personal medical, de la ali pacieni
Pagin 24 din 27
sau vizitatori, cu att mai frecvent cu ct perioada lor de spitalizare este mai mare,
mai ales dac primesc antibiotice, iar spitalul este mai aglomerat. Exist variante de
MRSA care se transmit i n afara spitalelor; un risc mai mare n acest sens l au
persoanele aparinnd unor colectiviti seminchise aglomerate (nchisori, cazrmi
militare, internate), cele care au un risc sporit de leziuni tegumentare (sportivi) sau
care urmeaz tratament antibiotic de lung durat.
Cum se depisteaza portajul de MRSA?
Se recolteaz probe cu un tampon steril de la nivelul foselor nazale, de la nivelul
faringelui i uneori de pe tegumente din diverse zone ale corpului. Analiza se
efectueaz n laboratoarele de bacteriologie, n general dureaz 48-72 de ore.
De ce este util depistarea portajului de MRSA la unii pacieni internai?
MRSA se poate rspndi cu uurin n mediul spitalicesc, de aceea, fiecare spital are
nevoie de o strategie de prevenire a contaminrilor intraspitaliceti. Aceasta implic
printre altele i depistarea portajului de MRSA la unii dintre pacienii nou-internai,
iar n cazul unui rezultat pozitiv se poate recurge la izolarea pacientului in salon
separat sau special dedicat pacienilor colonizai-infectai cu MRSA, msuri pentru
eliminarea portajului (aplicaii de unguente antiseptice, toalet general cu soluii
antiseptice) - mai ales dac necesit intervenii chirurgicale majore, implantare de
proteze sau internri repetate cu tratamente antibiotice sau imunosupresoare.
Persoana purttoare reprezint un risc potenial pentru ceilali pacieni care sufer
de boli grave. Pe de alt parte, nsi persoana purttoare se poate mbolnvi pe
durata spitalizrii.
Cine poate dezvolta infecie (boal) cu MRSA?
Cel mai frecvent se mbolnvesc pacienii cu spitalizri prelungite, persoanele
internate cu boli grave sau cele cu leziuni cutanate pe care se poate grefa MRSA
(inclusiv plgi operatorii, arsuri, escare). MRSA se poate rspndi n organism,
cauznd infecii severe.
Uneori i persoanele din afara mediului de spital pot dezvolta infecii cu MRSA.
Pagin 25 din 27
Pagin 27 din 27