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BACTERIANA
La enfermedad periodontal tiene todava elevada prevalencia, a pesar de las notables mejoras en la
higiene bucal en los pases desarrollados. Esto sustenta, con la etiologa microbiana de la
periodontitis, la idea de la utilizacin de agentes para control de la placa que requieren mnimo
cumplimiento y destreza en su uso.
Este es el concepto que subyace en el control qumico de la placa bacteriana, pero como ocurre con
la instruccin de higiene bucal con mtodos mecnicos, deber ser prescripta abundantemente si se
quiere prevenir la enfermedad periodontal en personas susceptibles. Por consiguiente, el control
qumico de la placa bacteriana ha sido tema de amplias investigaciones en que se usaron mtodos
cientficos durante alrededor de cuarenta aos. La cuestin aqu es si se ha descubierto una sustancia
o sustancias qumicas y se demostr su eficacia, en primer trmino, para la prevencin de la
gingivitis y en segundo trmino, de la periodontitis.
En condiciones normales, el control qumico no sustituye al control mecnico sino que es un
complemento. Tiene especial utilidad en personas concretas y/o en situaciones especiales tales como:
a) Cuando existe alguna dificultad para realizar un correcto control mecnico o no se puede realizar,
por ejemplo en ancianos, en discapacitados o tras cirugas.
b) En situaciones de riesgo alto de desarrollo de caries (pacientes con reduccin del flujo salival o
portadores de tratamiento ortodncico) o enfermedades periodontales.
CONCLUSIONES
El concepto de control qumico de la placa puede ser justificado como recurso para superar
insuficiencias de la limpieza mecnica.
Las medidas de control mecnico y/o qumico de la placa supragingival para la prevencin de
la periodontitis debern ser recetadas con sobreabundancia.
1) Adherencia microbiana
2) Proliferacin o divisin de las bacterias.
Figura 1.
Sucesin en la formacin de la placa bacteriana. La masa y la complejidad bacteriana aumentan a medida que las
bacterias se adhieren y proliferan. Aqu se han ilustrado los sitios ideales para la accin de sustancias qumicas que pueden influir sobre
la acumulacin de la placa. Agradecemos la gentileza del doctor William Wade por permitir la publicacin de este diagrama.
Agentes antiadhesivos
Los agentes antiadhesivos actan sobre la pelcula superficial para prevenir la fijacin inicial de las
bacterias formadoras de la placa primaria. Esos agentes antiadhesivos debern ser totalmente
preventivos por sus efectos y actuar con mayor eficacia sobre una superficie dental inicialmente
limpia. Estos productos qumicos evitan la adherencia y el desarrollo de diversas biopelculas y
suelen describirse como agentes antisuciedad.
Lamentablemente, las sustancias qumicas usadas en esas aplicaciones son demasiado txicas para
aplicarse en la boca o son ineficaces contra la placa bacteriana dental. Empero, el concepto de los
antiadhesivos contina atrayendo el inters investigativo.
Agentes antimicrobianos
del cual el agente antibacteriano destruye todos los microorganismos que se estn adhiriendo o que
ya estn adheridos sobre la superficie dental.
Existen muchos agentes antimicrobianos capaces de producir este efecto; sin embargo, como
veremos luego, para ser eficaz en la prevencin de la placa, el efecto bactericida debe ser absoluto o
persistente. De no ser as, otras bacterias de la cavidad bucal colonizarn la superficie dental
inmediatamente despus de la desaparicin del efecto bactericida y restablecern la biopelcula. La
mayor parte de las biopelculas son bastante resistentes a los efectos bactericidas totales de los
agentes antimicrobianos y hasta ahora no se ha descubierto ninguno que esterilice en forma efcaz la
superficie dental despus de cada aplicacin. Por supuesto, si esa sustancia fuese hallada, tendra
implicaciones peligrosas para la cavidad bucal, ya que casi con seguridad destruira a la mayora de
las bacterias comensales que normalmente colonizan la cavidad bucal. Esto abrira el camino para
que microorganismos exgenos con capacidad patognica colonicen la cavidad bucal.
En esa situacin es probable que los agentes antimicrobianos ejerzan dos efectos: uno bactericida,
seguido de uno bacteriosttico de duracin variable. El efecto bactericida se producir cuando la
sustancia antimicrobiana est en alta concentracin dentro de la cavidad bucal y por lo general esto
representa el momento en que el agente est dentro de ella. Cabe esperar que el efecto bactericida se
pierda enseguida despus de salivar.
Como analizaremos con relacin a la clorhexidina, es casi seguro que la persistencia de la accin
bacteriosttica de los agentes antimicrobianos es la responsable de su accin inhibidora de la placa.
Clculos realizados por Stralfors indicaron que la inhibicin de la placa por intermedio de un efecto
bactericida requerira la muerte inmediata del 99,9% de las bacterias bucales para producir una
accin inhibitoria de la placa de duracin significativa. Hasta hoy, los antimicrobianos para
inhibicin de la placa son los nicos agentes que hallaron uso comn en los productos para la higiene
bucal.
La idea de utilizar un agente qumico que pueda actuar de manera idntica a un cepillo dental y
eliminar bacterias de la superficie dental es una propuesta atractiva. Cabe esperar que un agente de
este tipo, contenido en un colutorio, alcance todas las superficies dentales y sea as totalmente eficaz.
Por tal razn, esta idea dio lugar a la denominacin "cepillo dental qumico". Como ocurre con los
antiadhesivos, existen posibles agentes como los hipocloritos, de los que se podra esperar que
eliminen los depsitos bacterianos y que son utilizados comnmente en el ambiente domstico.
Tambin en este caso, esas sustancias qumicas seran potencialmente txicas si se aplicaran dentro
de la cavidad bucal. Quiz lo ms aproximado a un xito se obtuvo con enzimas dirigidas contra la
pelcula, por ejemplo las proteasas, o contra las matrices bacterianas; por ejemplo dextranasa y
mutanasa. Como veremos ms adelante pese a que estas enzimas son potencialmente eficaces,
carecen de comprobacin dentro de la cavidad bucal.
Agentes antipatognicos
PROMOCION XXIV
Desde el punto de vista terico es posible que un agente pueda tener un efecto inhibidor de la
expresin patognica de los microorganismos de la placa, sin necesariamente destruirlos. En cierto
sentido, los agentes antimicrobianos que ejercen efectos bacteriostticos producen estos resultados.
En la actualidad, la comprensin de la patogenia de la periodontitis es tan escasa que este enfoque no
ha recibido atencin. Si mejorase nuestro conocimiento sobre la etiologa bacteriana de la
periodontitis, existira la posibilidad de un abordaje alternativo, aunque relacionado: la introduccin
en la cavidad bucal de microorganismos modificados para eliminar su potencial patognico sobre los
tejidos gingivales. En el presente, este enfoque aplicado a la cavidad bucal est quiz dentro del
campo de la ciencia ficcin.
CONCLUSIONES
En la actualidad la mayora de los agentes antiplaca son antimicrobianos e impiden la fase de
proliferacin bacteriana del desarrollo de la placa.
La formacin de la placa podra controlarse mediante agentes antiadhesivos o eliminadores
de placa, pero hasta ahora no estn disponibles para su uso seguro en la boca.
La alteracin de la patogenicidad de la placa bacteriana por intermedio de agentes qumicos o
por modificacin de bacterias requiere mayor comprensin de la etiologa bacteriana de la
gingivitis.
El control qumico de la placa a nivel supragingival est dado por diversos qumicos que son
utilizados como enjuagatorios orales. Estas sustancias son:
1. Los compuestos de amonio cuaternario.
2. Fenoles y aceites esenciales.
3. Productos naturales (sanguinarina).
4. Bisguanidas.
un largo historial de uso y seguridad que se remonta al siglo XIX. Carranza y Newman
(1997).
Los fenoles y aceites esenciales han sido utilizados en colutorios y caramelos durante aos,
aunque no tan eficaces como la clorhexidina. Tienen una actividad antiplaca avalada por una
cantidad de estudios a corto y largo plazo de uso en el hogar. El producto comercial
caracterstico de este grupo es el Listerine.
Triclosn:
El triclosn es un derivado del fenol, elemento que ha sido incluido recientemente en los
enjuagues orales y las cremas dentales. Es incoloro y cristalino y tienen un amplio espectro de
eficacia contra las bacterias Gram positivas y Gram negativas. Tambin es efectivo contra las
microbacterias, bacterias estrictamente anaerbicas, esporas y hongos.
Se han encontrado numerosos estudios que explican la base cientfica de la accin del
triclosn sobre los procesos relacionados con la enfermedad periodontal, de manera que el
triclosn / copolmero / NaF aplicado tpicamente, penetra en la placa y los tejidos
gingivales. Este antimicrobiano de amplio espectro ha sido utilizado con anterioridad en
productos dermatolgicos (jabones, desodorantes y shampoo) por ms de 20 aos.
Cuando se ha usado oralmente en una combinacin de triclosn/copolmero/NaF retiene sus
propiedades antibacterianas, reduciendo tanto la mcrobiota supragingival como la
subgingival.
3. Productos Naturales: Sanguinarina
Es un agente antiplaca y antigingivitis. Es derivado de un extracto alcaloide tomado de una
planta, sanguinarina canadiensis y se presenta en una concentracin de 0,01%. El extracto de
la planta se emplea en numerosas formulaciones, comercialmente la ms conocida es el
VEADENT en crema dental o gel y enjuague bucal.
4. Bisguanidas:
Ocampo y col. definen el digluconato de clorhexidina como una bisguanida de alta
sustantividad y poder antibacteriano per se.
La sustantividad se define como la habilidad de un agente de unirse a las superficies titulares
y de liberar a travs del tiempo, en dosis adecuadas, su principal ingrediente activo.
GRUPO
PROMOCION XXIV
SUSTANCIA
ACCIN
USO
ACTUAL/
TIPO DE
PRODUCTO
NOMBRE
COMERCIAL
Compuestos
de amonio
cuaternario
Fenoles y
Aceites
esenciales.
Productos
Naturales
Cloruro de
Cetilpiridino.
Cloruro de
Benzalconio.
Fenol, Timol,
Eucaliptol,
Triclosn.
Sanguinarina
Antimicrobiana.
S colutorio.
Antimicrobiano.
Antiinflamatorio.
S colutorio y
Antimicrobiano.
dentfrico.
S colutorio y
dentfrico.
Cepacol.
Scope.
Listerine.
Colgate Total.
Veadent.
Peridex.
Clorhexol.
Dentagel.
Antiplac-B.
S colutorio,
Bisguandico
s
Clorexidina
Antimicrobiano
Antisptico
Spray, gel,
goma de
mascar,
dentrficos y
barnices.
Sin embargo, Newman, Takei y Carranza sealan que la mejor compresin de la naturaleza
infecciosa de las enfermedades dentales ha aumentado de forma importante el inters en los mtodos
qumicos para controlar la placa y es prometedor en cuanto a avances en el control y prevencin de
enfermedades. El ADA Council on Scientific Affairs ha adoptado un programa para la aceptacin de
agentes para el control de la placa. Se deben evaluar los agentes en ensayos clnicos placebo-control
de 6 meses o ms para demostrar la mejora significativa de la salud gingival en comparacin con los
controles. Hasta la fecha, la ADA ha aprobado dos agentes para el tratamiento de la gingivitis: los
enjuagues bucales de solucin de digluconato de clorhexidina con receta y los enjuagues de aceites
esenciales sin receta.
CONCLUSIONES
Despus de haber realizado una exhaustiva revisin de la literatura concerniente al control de la placa
bacteriana a travs del uso de agentes qumicos, las conclusiones son las siguientes:
Es importante destacar que los agentes qumicos aportan una accin preventiva
considerablemente mayor que la teraputica, es decir, que son ms eficaces para inhibir el
desarrollo de la placa, pero estn limitados para afectar a la placa una vez establecida.
PROMOCION XXIV
Finalmente, se debe hacer nfasis en que no existe ningn sustituto para una buena higiene
oral como primera medida contra la formacin de placa, que a su vez es agente etiolgico de
la gingivitis. Es decir, que la limpieza oral por medio de mtodos mecnicos debe ser llevada
a cabo diariamente por el paciente, con el propsito de evitar la formacin y proliferacin de
la placa bacteriana, lo cual ser ms efectivo si se refuerza con el uso de agentes qumicos, ya
que se ha comprobado a travs de numerosos estudios que el control de placa es mucho
mayor cuando se combinan ambos mtodos.
ANTIBACTERIANOS
II.
ANTIBITICOS
PROMOCION XXIV
drenaje quirrgico, habilidad del antibitico para penetrar la zona infectada, efectos
post-antibiticos, reacciones adversas a la droga y eficiencia de la defensa del
husped.
La dosis apropiada de una droga es la cantidad que produce el mximo beneficio con el
menor dao posible. La dosis correcta de agentes antimicrobianos es suficiente para
ayudar a eliminar las infecciones patgenas con los mnimos efectos adversos sobre la
fisiologa del husped y la ecologa microbiana.
La tendencia actual en la terapia antimicrobiana es aplicar una dosis vigorosa por un
tiempo tan corto como la situacin clnica lo permita.
Tal rgimen es deseable dado que un factor principal en el xito de la mayora de los
agentes antimicrobianos es la altura de la concentracin de la droga en el suero y por
inferencia la concentracin en el tejido infectado. Una duracin corta de la terapia
antibitica reduce el riesgo del paciente hacia la toxicidad antibitica inducida, la
alergia
y
la
proliferacin
de
microorganismos
resistentes.
Los agentes antimicrobianos pueden emplearse en pacientes con periodontitis en los
siguientes supuestos: en el tratamiento de complicaciones sistmicas de abscesos
periodontales agudos o de gingivitis ulcerativa necrotizante aguda; para cobertura
antibitica de pacientes con problemas mdicos, a fin de evitar complicaciones
sistmicas; utilizado como buche en el control de placa y en la prevencin de la
gingivitis y como un complemento al tratamiento de la bolsa periodontal.
Adems de este ltimo, los agentes antimicrobianos pueden ser importantes en una o
ms de las formas siguientes: se pueden emplear como complemento a los
tratamientos no quirrgicos y pueden mejorar la consecucin de una nueva insercin y
el
establecimiento
de
unos
procedimientos
de
regeneracin
sea.
Un enfoque prctico de la terapia antibitica periodontal para pacientes con
periodontitis del adulto progresiva y periodontitis de instalacin temprana se presenta
bajo la siguiente secuencia de tratamiento:
* La terapia periodontal inicial debera incluir un profundo debridamiento mecnico de
la raz, combinado con un acceso quirrgico si es necesario.
* Los antibiticos pueden ser prescritos sobre la base de la necesidad clnica para
ulterior tratamiento, los hallazgos de pruebas microbiolgicas, el estatus mdico y
medicaciones actuales del paciente. Regmenes de antibitico en altas dosis a corto
trmino deberan ser favorecidos.
* La respuesta clnica debera ser evaluada de 1 a 3 meses despus de completada la
terapia mecnica. Si la enfermedad periodontal pareciera progresar o si no se resuelve
la inflamacin, un examen microbiolgico de la microbiota subgingival puede ayudar a
determinar la presencia y cantidad de supuestos patgenos periodontales remanentes.
* Si el examen clnico garantiza esto, uno a tres meses despus de la terapia
antimicrobiana sistmica, otra prueba microbiolgica puede ser necesaria para verificar
la eliminacin subgingival de los patgenos blancos y protegerlos de posibles
PROMOCION XXIV
PROMOCION XXIV
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PROMOCION XXIV
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PROMOCION XXIV
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En
casos
de
periodontitis
rpidamente
progresiva,
el
tratamiento
complementado con este antibitico parece mejorar la cicatrizacin por un
periodo hasta 6 meses, cuando se compar con el raspado y alisado solo.
PROMOCION XXIV
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E)
CIPROFLOXACINA:
Agente
antimicrobiano
de
amplio
espectro,
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Sin embargo, est claro que para que exista la enfermedad tiene que haber
bacterias. Sin ellas no va a ocurrir periodontitis, aunque el individuo sea
genticamente e inmunolgicamente comprometido. Se sabe tambin que las
bacterias no pueden ser totalmente eliminadas con el tratamiento convencional
de R y A radicular y/o con ciruga. Por eso, el uso de antibitico s est siendo
cada vez ms propuesto como complementario en los tratamientos
periodontales.
En un principio eran utilizados de una forma indiscriminada, aleatoria y sin
ningn tipo de base cientfica lo que ha motivado la aparicin de resistencias
bacterianas.
PROMOCION XXIV
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Las bacterias y sus productos txicos provocan una prdida de insercin y de hueso.
Sin embargo, la propia respuesta inmunolgica del hospedero a esta infeccin
bacteriana puede producir an ms destruccin sea (prdida sea indirecta) que la
provocada por las bacterias patgenas y sus productos secundarios. Esta respuesta
inmunolgica puede verse influida por factores de riesgo ambientales (Ej. Consumo de
tabaco).
Adquiridos
(enfermedad
sistmica)
y
genticos.
Los
agentes
quimioteraputicos pueden modular la respuesta inmune del hospedero frente a las
bacterias y reducir la respuesta inmunolgica autodestructiva del hospedero a los
patgenos bacterianos y as reducir la prdida sea. Tambin les incumbe a los
trabajadores del cuidado de la salud aconsejar a los pacientes sobre sus efectos
nocivos de los factores sistmicos como el estrs y el consumo de tabaco.
A continuacin se revisarn las indicaciones y protocolos para optimizar el uso de
agentes quimioteraputicos en el tratamiento de las enfermedades periodontales.
Es importante mencionar que se ha realizado un gran trabajo en un mtodo sistemtico
basado en la evidencia para evaluar los mltiples tratamientos antiinfeciosos y
modulacin del hospedero. *** El meta-anlisis de estudios de investigaciones
similares ha dado poder al anlisis estadstico para la evaluacin de los agentes
quimioteraputicos en el tratamiento de las enfermedades periodontales. Por
desgracia, an no se implementa un protocolo de investigacin estandarizado. Por
tanto, algunos estudios, aunque relevantes, no se han usado en el mtodo basado en
evidencia debido a su diseo de estudio. Se necesita ms investigacin para similar
basada en la evidencia para definir de forma ms precisa los protocolos para el uso de
agentes anti infecciosos en el tratamiento de las enfermedades periodontales.
I.
DEFINICIONES
PROMOCION XXIV
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II.
A. Antecedentes y justificacin
El tratamiento de las enfermedades periodontales se basa en la naturaleza infecciosa
de estas enfermedades
PROMOCION XXIV
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Farmacologa
Las tetraciclinas son un grupo de antibiticos producidos de forma natural por ciertas
especies de Streptomyces a derivadas semi sintticamente. Estos antibiticos son
bacteriostticos y son efectivos contra las gramnegativas. Las tetraciclinas son
efectivas en el tratamiento de las enfermedades periodontales, en parte porque su
concentracin en el surco gingival es 2 a 10 veces mayor que la del suero.
Esto permite que se administre una concentracin alta del frmaco en las bolsas
periodontales. Adems, muchos estudios han demostrado que las tetraciclinas en una
concentracin baja en el lquido crevicular gingival (2-4 g/ml) son muy efectivas contra
muchos patgenos periodontales.
Uso clnico
Las tetraciclinas se han investigado como complementos en el tratamiento de la
periodontitis
agresiva
localizada.
A.
actinomycetemconmitans
es
un
microorganismo causante frecuentemente en la periodontitis agresiva localizada e
invade el tejido. Por tanto, la eliminacin mecnica de los clculos y placa de las
superficies radiculares tal vez no elimine la bacteria de los tejidos periodontales. La
tetraciclina sistmica puede eliminar las bacterias del tejido y se ha demostrado que
detiene la prdida sea y suprime los niveles de A. actinomycetemconmitans en
conjunto con el raspado y alisado radicular. Este tratamiento combinado permite la
eliminacin mecnica de los depsitos en la superficie radicular y la eliminacin de
bacterias patgenas de los tejidos. Se han observado niveles seos ms altos
despus del tratamiento con el uso de este mtodo. Debido a la mayor
resistencia a las tetraciclinas, se ha encontrado que el metronidazol o la amoxicilina
PROMOCION XXIV
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Farmacologa
El metronidazol es un compuesto de nitroinidazol desarrollado en Francia para tratar las
infecciones con protozoarios. Es un bactericida para microorganismos anaerobios y se
cree que altera la sntesis del cido desoxirribonucleico (DNA) bacterianoen condiciones
con reduccin potencial baja. El metronidazol no es el frmaco a elegir para el
tratamiento de las infecciones. Sin embargo, el metronidazol es efectivo con A.
actinomycetemconmitans cuando se usa en combinacin con otros antibiticos. El
metronidazol tambin es efectivo contra anaerobios como Porphyromonas gingivalis y
Prevotella intermedia.
Uso clnico
El metronidazol se ha usada en la prctica clnica para el tratamiento de la gingivitis,
gingivitis ulcerativa necrotizante (GUN), la periodontitis crnica y la periodontitis
agresiva. Tambin se ha usado como monoterapia y tambin en combinacin con el
alisado radicular y la ciruga o con otros antibiticos. Se ha usado con xito para
tratar la GUN.
Estudios en seres humanos han demostrado la eficacia del metronidazol en el
tratamiento de la gingivitis y la periodontitis. Una sola dosis de metronidazol (250 mg
va oral) aparece en el suero y en el lquido crevicular en cantidades suficientes para
inhibir un buen nmero de patgenos periodontales sospechados. La administracin
sistmica del metronidazol (750 a 1000 mg/da por dos semanas), reduce el
crecimiento de la flora anaerbica, como las espiroquetas, y disminuye los signos
clnicos e histopatolgicos de la periodontitis. El rgimen comn es de 250 mg tres
veces al da, durante siete das. En la actualidad, se desconocen el nivel crtico de
espiroquetas necesarias para diagnosticar una infeccin anaerbica, el tiempo
apropiado para suministrar metronidazol y la dosis obturacin ideales de la terapia. Al
igual que la monoterapia (sin alisado radicular), el metronidazol es inferior y a lo mucho
slo es equivalente al alisado radicular. Por tanto, si se usa, no se debe administrar
como monoterapia.
Soder y colaboradores mostraron que el metronidazol era ms efectivo que el placebo
de sitios que no respondan al alisado radicular. No obstante, muchos pacientes todava
tienen sitios que sangran al sondaje a pesar del tratamiento con metronidazol. La
PROMOCION XXIV
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Efectos secundarios
El metronidazol tiene un efecto antabs cuando se ingiere alcohol. La respuesta suele
ser proporcional a la cantidad ingerida y puede producir calambres agudos, nuseas
vmito. Se deben evitar los productos que contienen alcohol durante el tratamiento y
durante por lo menos un da despus que se descontina el medicamento. El
metronidazol tambin inhibe el metabolismo de la Warfarina. Los pacientes que se
somenten a tratamiento anticoagulante deben evitar el metronidazol, porque este
prolonga el tiempo de protombina. Tambin se debe evitar en pacientes que toman
litio. Adems produce un sabor metlico en la boca, el cual puede interferir con el
cumplimiento.
D. Penicilinas
Farmacologa
Las penicilinas son los frmacos a elegir para el tratamiento de muchas infecciones
graves en seres humanos y son los antibiticos ms usados. Las penicilinas son
naturales y derivados semisintticos de cultivos de caldos de la matriz del moho
Penicillium. Inhiben la produccin de la pared celular bacteriana y, por tanto, son
bactericidas.
Uso clnico
No se ha demostrado que las penicilinas adems de la amoxicilina y la amoxicilinaclavulanato de potasio (Aumentina) aumenten los niveles de insercin
periodontal, su uso en el tratamiento periodontal no parece estar justificado.
Efectos secundarios
Las penicilinas pueden inducir reacciones alrgicas y resistencia bacteriana; hasta
10% de los pacientes pueden ser alrgicos a la penicilina.
Amoxicilina. La amoxicilina es una penicilina semisinttica con un espectro anti
infeccioso extendido que incluye bacterias gram-positivas y gram-negativas. Muestra
una excelente absorcin despus de una administracin oral. La amoxicilina es
susceptible a la penicilinasa, una lactamasa- producida por ciertas bacterias que
degrada la estructura de anillo de la penicilina y hace que las penicilinas sean
inefectivas.
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E. Cefalosporinas
Farmacologa
La familia de las -lactamasas conocidas como cefalosporinas tiene accin y estructura
similar a las penicilinas. Suelen usarse en la medicina y son resistentes a ciertas lactamasas que son activas con la penicilina.
Uso clnico
Por lo general no se usan las para tratar las infecciones dentales. Las penicilinas son
superiores a las cefalosporinas en su rango de accin contra las bacterias periodontales
patgenas.
Efectos secundarios
Los pacientes alrgicos a la penicilina deben considerarse alrgicos a los productos de
la -lactamasa. Se han relacionado con erupciones, urticaria, fiebre y alteraciones
GI con las cefalosporinas.
F. Clindamicina
Farmacologa
La clindamicina es efectiva contra las bacterias anaerbicas y tiene una gran afinidad
con el tejido seo. Es efectiva en situaciones en que el paciente es alrgico a la
penicilina.
Uso clnico
La clindamicina ha mostrado eficacia en pacientes con periodontitis refractaria al
tratamiento con tetraciclina. Walker y colaboradores**** mostraron que la clindamicina
ayudaba a estabilizar a los pacientes refractarios; la dosis fue de 150mg cuatro veces
al da durante 10 das. Jorgensen y Slots recomendaron un rgimen de 300 mg dos
veces al da por ocho das.
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Efectos secundarios
La clindamicina se ha relacionado con colitis seudomembranosa, pero la incidencia
es ms alta con las cefalosporinas y la ampicilina. Sin embargo, si se necesita la
clindamicina, puede usarse con precaucin, pero no est indica en pacientes con
antecedentes de colitis. El desarrollo de diarrea y calambres durante el tratamiento
con clidamicina puede indicar colitis, y se debe descontinuar la clindamicina. Si
persisten los sntomas, se debe remitir al paciente a un mdico general.
G. Ciprofloxacina
Farmacologa
La ciprofloxacina es una quinolona activa contra bastoncillos gram-negativos,
incluidos todos los patgenos facultativos y algunos patgenos periodontales
anaerbicos putativos.
Uso clnico
Puesto que muestra un efecto mnimo sobre las especies de Streptoccocus, los que se
relacionan con la salud periodontal, el tratamiento con ciprofloxacina puede facilitar el
establecimiento de una microflora relacionada con la salud periodontal. En el presente,
la ciprofloxacina es el nico antibitico en el tratamiento periodontal al que son
susceptibles todas las cepas de A. actinomycetemcomitans. Tambin se ha usado en
combinacin con metronidazol.
Efectos secundarios
La ciprofloxacina se ha relacionado con nuseas, cefalea, sabor metlico en la boca y
molestias abdominales. Las quinolonas inhiben el metabolismo de la teofilina, y la
administracin concurrente y de cafena pueden producir toxicidad. Tambin se ha
reportado que las quinolonas aumentan el efecto de la warfarina y otros
anticoagulantes.
H. Macrlidos
Farmacologa
Los antibiticos macrlidos contienen un anillo de lactona de miembros mltiples a la
que se une una o ms azucares desoxi. Inhiben la sntesis de protenas al unirse a
las subunidades ribosomales 50s de los microorganismos sensibles. Los macrlidos
pueden se bacteristticos o bactericidas, dependiendo de la concentracin del
frmaco y la naturaleza del microorganismo. Los antibiticos macrlidos usados para el
tratamiento periodontal incluyen la eritromicina, espiramicina y azitromicina.
Uso clnico
La eritromicina no se concentra en el lquido crevicular y no es efectiva contra los
patgenos periodontales ms putativos. Por estas razones, no se recomienda la
eritromicina como complemento en el tratamiento periodontal.
PROMOCION XXIV
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III.
A. Justificacin
Puesto que las infecciones periodontales pueden contener una gran diversidad de
bacterias, ningn antibitico es efectivo contra todos los patgenos putativos. En
realidad, existen diferencias en la flora microbiana relacionada con los mltiples
sndromes de enfermedad periodontal. Estas infecciones mixtas incluyen diversas
bacterias aerbicas, microaerofilieas y anaerbicas, gram-negativas y gram-positivas.
En estos casos, tal vez sea necesario usar ms de un antibitico, en serie o
combinados. Sin embargo, antes de usar combinaciones de antibiticos, se debe
identificar el o los patgenos periodontales que se trataran y se deben realizar pruebas
de susceptibilidad antibitica.
B. Uso clnico
Los antibiticos bacteriostticos (Ej. Tetraciclina) requieren una divisin rpida de los
microorganismos para ser efectivos. No funcionan bien si se administra al mismo
tiempo un antibitico bactericida (Ej. Amoxicilina). Cuando se requieren ambos tipos de
frmacos, es mejor si se dan de forma serial y no combinada.
PROMOCION XXIV
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PROMOCION XXIV
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2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
periodontal activa. El diagnstico del paciente puede cambiar con el tiempo. Por
ejemplo, un paciente que se presenta con periodontitis crnica leve puede
regresar a un diagnstico de salud periodontal despus del tratamiento inicial.
Sin embargo, si se trata de manera apropiada a este paciente y sigue teniendo
una enfermedad activa, el diagnstico puede cambiar a periodontitis crnica
severa generalizada.
La actividad de la enfermedad, tal como se mide por medio de la prdida
continua de insercin, exudado purulento y sangrado al sondaje, es una
indicacin para la intervencin periodontal y el posible anlisis microbiano a
travs de una muestra de placa.
Cuando se usan para tratar la enfermedad periodontal, los antibiticos se
seleccionan con base en el estado mdico y dental del paciente, los
medicamentos actuales y los resultados del anlisis microbiano, si se
realiza.
Se puede realizar una muestra microbiolgica de placa de acuerdo con las
instrucciones de referencia del laboratorio. Las muestras suelen tomarse al
principio de la cita, antes de la instrumentacin de la bolsa. Se elimina la
placa supragingival y se inserta un cono de papel endodntico en la regin
subgingival, en la bolsa ms profunda presente, para absorber las bacterias de la
placa suelta. Este cono endodntico se coloca en un lquido de transporte
reducido y se enva al laboratorio al da siguiente. Entonces el laboratorio enva
al odontlogo un reporte que incluye los patgenos presentes y cualquier
rgimen antibitico apropiado. En ese momento, se encuentran disponibles datos
escasos que sugieran que la identificacin microbiana a partir de una muestra de
placa se pueda utilizar para mejorar clnicamente la condicin periodontal del
paciente.
El metaanlisis de ensayos clnicos aleatorios y estudios cuasi experimentales ha
demostrado que los antibiticos sistmicos pueden mejorar los niveles de
insercin cuando se utilizan como complementos para el raspado y alisado
radicular y el curetaje. No se observaron los mismos beneficios cuando los
antibiticos se utilizaron como la nica terapia.
Cuando los antibiticos sistmicos se utilizaron como complementos para el
curetaje y raspado radicular, se observaron mejoras en los niveles de insercin
de los pacientes con periodontitis crnica y agresiva, aunque los pacientes
con la periodontitis agresiva experimentaron mayores beneficios. El cambio
medio en el nivel de insercin dependi del antibitico usado y se extendi de
0.09 a 1.10 mm.
La identificacin de cules antibiticos eran los ms efectivos para el tratamiento
de enfermedades periodontales destructivas se vio limitado por el tamao
insuficiente de la muestra encontrado en los ensayos clnicos aleatorizados de
una revisin sistemtica. Al utilizar un meta anlisis para evaluar ocho diferentes
antibiticos o combinaciones de antibiticos, solamente la tetetraciclina y el
metronidazol mostraron mejorar de manera significativa los niveles de
insercin cuando fueron utilizados como complementos para el raspado radicular
y curetaje en pacientes con enfermedades periodontales destructivas.
El desbridamiento de las superficies radiculares, la higiene bucal ptima
y el tratamiento periodontal de mantenimiento frecuente son partes
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BIODEGRADABLE
En una serie de investigaciones se evalu un sistema que emplea la mezcla de
productos contenidos en dos jeringas para la liberacin controlada de doxiciclina
(Atridox; Block Drug, Jersey City, NJ, Estados Unidos) ahora disponible en el comercio en
varios pases. La jeringa A contiene el vehculo para la administracin, que es una
formulacin de polmero fluido bioabsorbible compuesto por poli (Dllactato) disuelto en
N-metil-2-pirrolidona y la jeringa B contiene 50 mg de clorhidrato de doxiciclina. El
producto constituido contiene l0% p/p de clorhidrato de doxiciclina. La eficacia clnica y
la seguridad de Atridox se compararon en dos estudios multicntricos, con un placebo
testigo, higiene bucal y raspado y alisado radicular. Cada uno de los estudios incorpor
a 411 pacientes con periodontitis del adulto de moderada a severa. Las comparaciones
mostraron que el tratamiento era estadsticamente superior al placebo testigo y la
higiene bucal e igual de eficaz que el raspado y alisado radicular para reducir los signos
clnicos de periodontitis del adulto, en un perodo de 9 meses (Garrett y col., 1999). Se
evaluaron las modificaciones clnicas resultantes de la administracin local de
clorhidrato de doxiciclina o del raspado y alisado radicular tradicional en un grupo de
pacientes que recibieron terapia de mantenimiento periodontal. Nueve meses despus
de la terapia, la ganancia en el nivel de insercin y la reduccin de la profundidad de
sondeo fueron similares (Garrett y col., 2000).
En un estudio que incluy a 105 pacientes en tres centros se compar el efecto de
Atridox aplicado no ms de 45 minutos despus del desbridamiento sin analgesia en
sujetos con periodontitis crnica moderadamente avanzada, con 4 horas de raspado y
alisado radicular profundo. Es interesante mencionar que los parmetros clnicos
mostraron mejores resultados a los tres meses con el tratamiento farmacomecnico,
aunque en ste se haba insumido mucho menos tiempo que con la terapia
convencional (Wennstrm y col., 2001).
C. GEL DE METRODINAZOL
Para la administracin de metronidazol se probaron como elementos slidos portadores
tubos de dilisis, tiras de acrlico y tiras de policido butrico- OH. El elemento ms
utilizado para la aplicacin de metronidazol es un gel consistente en una suspensin
semislida de benzoato de metronidazoL al 25% en una mezcla de monooleato de
glicerilo y aceite de ssamo (EIyzol Dental Gel; Dumex, Copenhage, Dinamarca). El gel,
que se aplica con una jeringa insertada en la bolsa periodontal, aumenta su viscosidad
despus de aplicado. Los informes mencionan que un 40% del gel aplicado permanece
en el lugar, mientras que el 60% se pierde de inmediato y normalmente sera tragado
(Stoltze y Stellfeld, 1992). Despus de tratar un promedio de 18 dientes en 14
pacientes se alcanzo un pico de concentracin en plasma de metronidazol de 0,6 mg/dL
en el trmino de 2 a 8 horas. La dosis media estimada de metronidazolpor diente
tratado fue de 3 mg. La concentracin del frmaco, determinada en el lquido
crevicular, estuvo por debajo de 7 mg/mL en la mitad de los sitios muestreados a las 24
horas y en92o/" de los sitios a las 36 horas (fig. 23-4). La respuesta clnica a la
aplicacin subgingival del gel de metronidazol fue comparada con el efecto del raspado
subgingival en un gran estudio multicntrico que abarc 206 pacientes con
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periodontitis del adulto no tratada (Ainamo y col., 1992). Dos cuadrantes elegidos al
azar fueron tratados con el gel, dos veces en el trmino de una semana; los otros dos
cuadrantes fueron tratados con dos intervenciones de raspado subgingival. Los autores
consideraron las diferencias entre la aplicacin del gel y el raspado insignificantes
desde el punto de vista clnico. Mediante un diseo de investigacin similar se compar
el resultado microbiolgico de dos aplicaciones del gel con un raspado en 24 sujetos,
en un perodo de observacin de 6 meses (Pedrazzoliy col., 1992).El recuento total de
bacterias cultivadas y las proporciones de bacterias anaerobias se afectaron de manera
similar en los dos grupos y no se pudo establecer diferencia en cuanto a reduccin de
la profundidad de sondeo y de sangrado durante el sondeo. A pesar de que en teora la
accin antimicrobiana del metronidazol es bactericida e independiente del tiempo, en
la prctica es importante que haya un tiempo suficiente de presencia del frmaco,
independientemente de que una sustancia haya sido determinada como bactericida o
bacteriosttica en el laboratorio.
Un estudio ulterior, controlado, ciego y aleatorizado, extendi las observaciones previas
para incluir la medicin del nivel clnico de insercin. Los resultados de un total deL64
sujetos indicaron que no haba diferencia significativa entre la aplicacin del gel de
metronidazol y el raspado y alisado radicular (Grossi y col., 1995). El hecho de que no
se haya observado una diferencia significativa entre ambos tratamientos plante la
cuestin de la equivalencia entre las dos modalidades. Desde el punto de vista
prctico, una de las formas de tratamiento puede ser preferida sobre otra de igual
eficacia, si es que ofrece mejor tolerabilidad para el paciente, menores costos, etc. La
equivalencia entre terapia de raspado y alisado radicular y terapia con gel de
metronidazol se evalu usando los lmites ms bajos del intervalo de confianza en un
estudio multicntrico paralelo controlado, que incluy a 84 pacientes (Philstrom y col.,
1995). Las estimaciones provistas por este trabajo indicaron que la terapia con gel de
metronidazol tiene el 82% de la eficacia del desbridamiento mecnico, en el nivel de
confianza del 95%.
D. TETRACICLINA UN COPOLIMERO PLASTICO IRREABSORBIBLE
Se probaron dispositivos huecos, por ejemplo tubos de dilisis, y los elementos slidos,
como las tiras de acrlico, colgenos o cido polibutrico-OH para la administracin de
tetraciclina en varios experimentos.
Entre los medios semislidos se incluyen: vaselina y geles de poloxmero o carbopol. El
dispositivo liberador de tetraciclina ms probado es Ia fibra periodontal Actisite (ALZA,
Palo Alto, CA, EE.UU.; Solco, Birsfelden, Stiza), un monofilamento de copolmero plstico
biolgicamente inerte, no reabsorbible (acetato de vinilo y de etileno), con 25% de
polvo de clorhidrato de ttraciclina. La fibra se inserta en la bolsa periodontal, se
asegura en el lugar con una capa delgada de adhesivo de cianoacrilato y se deja all
durante 7 a 12 das (Goodson y col., 1983,7991.aP). Por medio de la administracin
continua de tetraciclina puede obtenerse una concentracin del frmaco activo
superior a 1000 mg/L en todo ese lapso. El frmaco tambin se deposita en la
superficie radicular y penetra en los tejidos blandos periodontales.
Cuando el tratamiento abarcaba varios sitios, la concentracin de tetraciclina medida
en saliva variaba entre 8 y 51 mg/L, mientras que las concentraciones en suero
permanecieron por debajo del nivel de deteccin (Goodson y col., 1992; Rapley y col.,
1992). Se realizaron numerosos estudios clnicos con Actisite, entre ellos tres grandes
ensayos multicntricos que analizaremos brevemente. La seguridad y la eficacia de la
terapia con fibra que contiene tetraciclina se investigaron en un estudio multicntrico
de 60 das de duracin, realizado en 107 pacientes con periodontitis, despus que
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CONCLUSIN GENERALES
Aunque en la mayora de los casos el tratamiento periodontal mecnico exclusivo
mejora en forma suficiente el estado clnico, los antimicrobianos adyuvantes
administrados por va local o sistmica pueden mejorar el efecto de la terapia en
determinadas situaciones. Los antibiticos sistmicos pueden ser un auxiliar til de la
mecanoterapia en la periodontitis progresiva del adulto y en la periodontitis de
comienzo temprano. Tambin pueden beneficiarse con los antibiticos sistmicos los
pacientes con evidencias de enfermedad generalizada en evolucin, a pesar de una
mecanoterapia 6ptrma. Los sitios localizados que no responden al tratamiento y la
enfermedad recurrente localizada pueden tratarse con antibiticos administrados
localmente. El desbridamiento mecnico antes de la aplicacin de antimicrobianos y el
control mecnico de la placa despus de la terapia son esenciales para el xito del
tratamiento.
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