Historia Clnica

Alumno:
Fecha:
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DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre: .... Sexo:. Edad: . Fecha
Nacimiento:
Lugar de Nacimiento: Residencia Actual:
TE:
Ocupacin: Estado Civil:
Peso Actual: . Peso Habitual: Estatura: . IMC:
Total das internado: Lugar internacional:

MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTE ENFERMEDAD ACTUAL

ANAMNESIS SISTEMICA
ST. GENERALES:
Fiebre: Astenia: PP: Fatiga:

Otros:
PIEL Y FANERAS:
Prurito: Lesiones 1 y 2: Alt.
Uas:
Alt. Pelo:
TCS:
Edema: Tumoraciones: Otros:

SOMA:
Dolor: Tumefacciones: Fuerza muscular:

Limitacin movimientos: Otros:

CARDIOVASCULAR:
Disnea: Palpitaciones: Dolor Precordial:
5pe:
Claudicacin Intermitente: Otros:

RESPIRATORIO:
Epistaxis: Tos: Expectoracin:
Hemoptisis:
Dolor TX: Cianosis: Disnea: Otros:

DIGESTIVO:
Halitosis: Disfagia: Regurgitacin: Acidez:

Pirosis: Nauseas: Vmitos: Hematemesis:

Melena: Constipacin: Diarrea: Otros:

GENITOURINARIO:
Disuria: Polaquiuria: Nicturia:
Hematuria:
Incontinencia: Dolor: Alt. Ciclo menstrual:

Alt. Sexuales: Otros:

SISTEMA NERVIOSO:
Cefalea: Mareos: Vrtigo:
Sensibilidad:
Motricidad: Temblor: Alt. Visin:

Alt. Audicin: Alt. Gusto:

Otros:

ANTECEDENTE PERSONALES
FISIOLOGICOS
Nacimiento y desarrollo: Alimentacin:

Act. Fsica: Sueo: Act. Sexual:

Dispsia: Catarsis: Diuresis:

Estado salud de cnyuge e hijos:

Vivienda y/o ambiente: Estado socioeconmico:

PATOLOGICOS:
ENFE. De la infancia: Enf. Del adulto:

HTA: DBT: Obesidad:

Dislipemias:
Alergias: Ant. Quirrgicos: Ant
traumticos:
Otros:

TOXICOS-MEDICAMENTOSOS:
Tabaco: Cant: Tiempo:
Alcohol: Canti: Tiempo:

Sustancia uso indebido: Cant:

Tiempo:
Otro Medicamento: Para que?
Tiempo:
Otros:

EPIDEMIOLOGICOS:
Chagas: TBC: Brucelosis: HIV:

Toxopl: Hidatidosis: Transfusiones:

Otros:

HEREDO-FAMILIARES:
Madre:
Padre:
Hermanos:
Otros:

GINECO-OBSTETRA:
FUM: FP: Menarca: Ritm.
Menst:
IRS: Flujo: Anticonceptivo: Tiempo:
Gestas: Partos: Naturales:
Cesreas: Abortos:
Cx ginecolgicas: Otros:

EXAMEN FISICO
INSPECCION GRAL:
Estado de Conciencia: Actitud: Decbito:

Marcha: Facie: t:

SIGNOS VITALES:
FC: PA: FR: IMC:

Perim. Abdominal:
PIEL Y FANERAS:
Color: Turgor: Elasticidad:
Humedad:
Lesiones: Pelo: Uas:
TCS:
Cantidad: Distribucin: Varices:

Circ. Lateral: Edema:

Adenopatas:
Otros:
SOMA:
Huesos (conformacin y sensibilidad): Musc:

Articulacin:
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
CABEZA:
Forma: Cabello: Ojos: Cejas:

Pestaas: Pabelln auric y odo ext.: Mucosa

Bucal:
Conjuntiva: Dientes y encas: Amgdalas e istmo
de las fauces:
CUELLO:
Forma: Tamao: Ganglios:
Venas:
Latidos: Tiroides:
APARATO RESPIRATORIO:
INSPECCION:
General: Estado nutricional:
Facie: Abotagada azul: . Neumnica: Abotaga y edema en esclavina:
Cianosis: Decbito: Aleteo nasal:

Uso musc. accesorios: Tiraje: Circ. Colateral:

Nevus: Cicatrices: Fstulas:

Otros:
Mamas: Forma: To: Color:
Retraccin: Abovedamientos:
Esttico: Simetra: Tipo de trax:
Dinmico: Tipo de resp.: FR: Amplitud:

Alt en la respiracin::
PALPACION:
VV: Elasticidad: Expansin: Fremito:

Alt de la sensibilidad: Edema en esclavina: Adenopatas:

Tu. Mamario:
PERCUSION:
Hemitx Derecho
Hemitorax Izquierdo
Claro pulmonar:

Matidez:

Submatidez:

Timpanismo:

Hipersonoridad:

AUSCULTACION:
Hemitx Derecho
Hemitorax Izquierdo
Mv:

Cornaje:

Estridor:

Roncus:

Sibilancias:

Subcrepitantes:

Crepitantes:

Soplos tubarico:

Soplos cavitario:

Soplos pleurales:

Soplos Anafricos:

APARATO CARDIOVASCULAR:
INSPECCION: Facie: Colorido: Choque de la punta:

PALPACION: Choque de la punta: Fremito: Edema:

Pulsos: Temporal: Carotideo: Humeral: Radial:

Femoral:
Poplteo: Tibial post: Pedia:
AUSCULTACION: R1: R2: S1: S2:

R3: R4: Soplos:

Chasquido:
Clic:
ABDOMEN:
INSPECCION: Forma: Simetra: Abovedamientos:

Retracciones: Color: Latidos:

Movimientos peristlticos: Circulacin colateral:

Ombligo: Lesiones: Disposicin del vello:

Otros:
AUSCULTACION: RHA: R HA de lucha: Ausencia:

Soplos:
PERCUSION: Timpanismo: Mate: Otros:

PALPACION: Puntos dolorosos positivos:

ESTOMAGO:

HIGADO:

VESICULA:

BAZO:

COLON:

PANCREAS:

GENITOURINARIO:

INSPECCION:

PALPACION:

Derecha
Izquierda
Puntos reno-ureterales:

Tacto Vaginal: Tacto Rectal:

Ritmo diurtico:
PERCUSION:
Derecha
Izquierda
Puo percusin lumbar:

AUSCULTACION:

SISTEMA NERVIOSO:
Evalucion Pares Craneales:
I:
II:

III, IV, VI:

V:

VII:

VIII:

IX: X:
XI: XII:
Facie: Actitud: Decbito: Marcha:

Tono: Motilidad activa: Fuerza muscular:

Sensibilidad: Reflejos superficiales: Reflejos

Profundos: Babinsky: Clonus:
Sincinecias:
Funcin cerebelosa:

Conducta: Lenguaje:
SOMA:
Columna vertebral:
Cervical:
Dorsal:
Lumbar:
Hombro: Codo:
Mueca:
Manos y dedos: Art. Sacroiliacas:

Cadera: Rodilla:
Tobillo: Pie:

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: ..
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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:

..
TRATAMIENTO INICIAL: ..
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EVOLUCIONES: ..
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EPICRISIS: ..
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