Nom 004 PDF

21/6/2016
DOFDiarioOficialdelaFederacin
DOF:15/10/2012
NORMAOficialMexicanaNOM004SSA32012,Delexpedienteclnico.
AlmargenunselloconelEscudoNacional,quedice:EstadosUnidosMexicanos.SecretaradeSalud.
GERMANENRIQUEFAJARDODOLCI,SubsecretariodeIntegracinyDesarrollodelSectorSaludyPresidentedelComit
ConsultivoNacionaldeNormalizacindeInnovacin,Desarrollo,TecnologaseInformacinenSalud,confundamentoenlo
dispuestoporlosartculos39delaLeyOrgnicadelaAdministracinPblicaFederal4o.delaLeyFederaldeProcedimiento
Administrativo 3o. fraccin XI, 38 fraccin II, 40 fracciones III y XI, 41, 43, 47 fracciones III y IV de la Ley Federal sobre
MetrologayNormalizacin3o.fraccionesI,IIyVII,13apartadoAfraccionesIyIX,34,45y48delaLeyGeneraldeSalud28y
34delReglamentodelaLeyFederalsobreMetrologayNormalizacin1o.,7o.,8o.,9o.,10o.fraccionesI,II,III,IVyVI,28,29,
32,37,62y134delReglamentodelaLeyGeneraldeSaludenmateriadeprestacindeserviciosdeatencinmdica2o.
apartadoAfraccinI,8o.fraccinVy9o.fraccinIVBisdelReglamentoInteriordelaSecretaradeSalud,mepermitoordenar
la publicacin, en el Diario Oficial de la Federacin, de la Norma Oficial Mexicana NOM004SSA32012, Del expediente
clnico.
CONSIDERANDO
Queconfecha5deoctubrede2010,fuepublicadoenelDiarioOficialdelaFederacinelProyectodeModificacindeesta
norma,encumplimientoalaaprobacindelmismoporpartedelComitConsultivoNacionaldeNormalizacindeInnovacin,
Desarrollo,TecnologaseInformacinenSaluddeconformidadconloprevistoenelartculo47fraccinIdelaLeyFederal
sobre Metrologa y Normalizacin, a efecto de que en los siguientes 60 das naturales posteriores a dicha publicacin, los
interesados presentaran sus comentarios ante el Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Innovacin, Desarrollo,
TecnologaseInformacinenSalud.
QueduranteelperiododeConsultaPblicade60das,queconcluyel4dediciembredel2010,fueronrecibidosenla
sededelmencionadoComit,comentariosrespectodelProyectodeModificacindeNormaOficialMexicana,raznporlaque
con fecha previa fueron publicadas en el Diario Oficial de la Federacin las respuestas a los comentarios recibidos por el
mencionadoComit,enlostrminosdelartculo47fraccinIIIdelaLeyFederalsobreMetrologayNormalizacin.
Que en atencin a las anteriores consideraciones, contando con la aprobacin del Comit Consultivo Nacional de
NormalizacindeInnovacin,Desarrollo,TecnologaseInformacinenSalud,seexpidelasiguiente:
NORMAOFICIALMEXICANANOM004SSA32012,DELEXPEDIENTECLINICO
PREFACIO
Enlaelaboracindeestanormaparticiparon:
CONSEJODESALUBRIDADGENERAL
SECRETARIADESALUD
SubsecretaradeIntegracinyDesarrollodelSectorSalud
SubsecretaradePrevencinyPromocindelaSalud
DireccinGeneraldeCalidadyEducacinenSalud
DireccinGeneraldeEpidemiologa
DireccinGeneraldeInformacinenSalud
DireccinGeneraldeEvaluacindelDesempeo
DireccinGeneraldePlaneacinyDesarrollo
DireccinGeneraldeCoordinacindelosHospitalesFederalesdeReferencia
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012&print=true
1/20
21/6/2016
ComisinCoordinadoradeInstitutosNacionalesdeSaludyHospitalesdeAltaEspecialidad
InstitutoNacionaldeRehabilitacin
InstitutoNacionaldeCancerologa
InstitutoNacionaldeCardiologaIgnacioChvez
InstitutoNacionaldeEnfermedadesRespiratoriasIsmaelCosoVillegas
InstitutoNacionaldeCienciasMdicasyNutricinSalvadorZubirn
InstitutoNacionaldeNeurologaNeurocirugaManuelVelascoSurez
InstitutoNacionaldePediatra
InstitutoNacionaldePerinatologaIsidroEspinosadelosReyes
InstitutoNacionaldePsiquiatraRamndelaFuenteMuiz
HospitalPsiquitricoInfantilJuanN.Navarro
HospitalPsiquitricoFrayBernardinoAlvarez
HospitalPsiquitricoDr.SamuelRamrezMoreno
HospitalGeneralDr.ManuelGeaGonzlez
HospitalGeneraldeMxico,O.D.
HospitalInfantildeMxicoFedericoGmez
SecretariadoTcnicodelConsejoNacionalcontralasAdicciones
SecretariadoTcnicodelConsejoNacionaldeSalud
CentroNacionaldeExcelenciaTecnolgicaenSalud
CentroNacionaldeEquidaddeGneroySaludReproductiva
CentroNacionalparalaSaluddelaInfanciaylaAdolescencia
ComisinFederalparalaProteccincontraRiesgosSanitarios
ComisinNacionaldeArbitrajeMdico
SECRETARIADESALUDDELESTADODEAGUASCALIENTES
SECRETARIADESALUDDELESTADODECOAHUILADEZARAGOZA
SERVICIOSDESALUDYSERVICIOSDESALUDDECHIHUAHUA
SECRETARIADESALUDDELDISTRITOFEDERAL
SECRETARIADESALUDDELESTADODEHIDALGO
SECRETARIADESALUDDELESTADODEJALISCO
SECRETARIADESALUDDELESTADODENUEVOLEON
SECRETARIADESALUDDELESTADODESONORA
SECRETARIADESALUDDELESTADODETABASCO
HOSPITALDEALTAESPECIALIDADDR.GRAHAMCASASUS,TABASCO,TABASCO
SECRETARIADESALUDDELESTADODEVERACRUZDEIGNACIODELALLAVE
INSTITUTOMEXICANODELSEGUROSOCIAL
2/20
21/6/2016
DireccindePrestacionesMdicas
INSTITUTODESEGURIDADYSERVICIOSSOCIALESDELOSTRABAJADORESDELESTADO
DireccinMdica
CentroMdicoNacional20deNoviembre
PETROLEOSMEXICANOS
SubdireccindeServiciosdeSalud
SECRETARIADELADEFENSANACIONAL
DireccinGeneraldeSanidadMiIitar
SISTEMANACIONALPARAELDESARROLLOINTEGRALDELAFAMILIA
DireccindeRehabilitacinyAsistenciaSocial
UNIVERSIDADNACIONALAUTONOMADEMEXICO
FacultaddeMedicina
INSTITUTOPOLITECNICONACIONAL
EscuelaSuperiordeMedicina
EscuelaNacionaldeMedicinayHomeopata
UNIVERSIDADANAHUAC
EscueladeMedicina
ACADEMIAMEXICANADECIRUGIA,A.C.
ASOCIACIONMEXICANADEFACULTADESYESCUELASDEMEDICINA,A.C.
ASOCIACIONNACIONALDEHOSPITALESPRIVADOS,A.C.
COLEGIODEPOSTGRADUADOSENCIRUGIAGENERAL,A.C.
SOCIEDADMEXICANADEMEDICINADEEMERGENCIA,A.C.
HOSPITALAMERICANBRITISHCOWDRAY,I.A.P.
HOSPITALDELABENEFICENCIAESPAOLA,I.A.P.
HOSPITALMEDICASUR,S.A.DEC.V.
INDICE
0Introduccin
1Objetivo
2Campodeaplicacin
3Referencias
4Definiciones
5Generalidades
6Delexpedienteclnicoenconsultageneralydeespecialidad
7Delasnotasmdicasenurgencias
3/20
21/6/2016
8Delasnotasmdicasenhospitalizacin
9Delosreportesdelpersonalprofesionalytcnico
10Otrosdocumentos
11Concordanciaconnormasinternacionalesymexicanas
12Bibliografa
13Vigilancia
14Vigencia
15ApndiceA(Informativo)
0Introduccin
La revisin y actualizacin de esta norma, tiene como propsito establecer con precisin los criterios cientficos, ticos,
tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo, conservacin, propiedad,
titularidad y confidencialidad del expediente clnico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el
personaldelreadelasalud,delossectorespblico,socialyprivadoqueintegranelSistemaNacionaldeSalud.
Loscriteriosestablecidosenestanorma,incidenenlacalidaddelosregistrosmdicos,ascomodelosserviciosydesus
resultados,todavezqueserequieredelaparticipacincomprometidademdicos,
enfermerasydemspersonaldelreadelasalud,parabrindarunaatencinmsoportuna,responsable,eficienteyamable.
Elexpedienteclnicoesuninstrumentodegranrelevanciaparalamaterializacindelderechoalaproteccindelasalud.
Se trata del conjunto nico de informacin y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos
escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos, magnetopticos y de otras
tecnologas, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atencin mdica, las diversas
intervencionesdelpersonaldelreadelasalud,ascomodescribirelestadodesaluddelpacienteademsdeincluirensu
caso,datosacercadelbienestarfsico,mentalysocialdelmismo.
Setomaronencuentalosdistintosmbitosyfasesdelprocesocontinuadodelaatencinmdica,enlosqueelusodel
expediente clnico resulta imprescindible, destacando algunos aspectos del estado de salud del paciente, cuyo registro se
considera de la mayor relevancia para su correcta integracin, buscando que en el proceso de atencin se generen los
mayoresbeneficios.
En el marco del ejercicio de los derechos del paciente, esta norma ratifica la importancia de que laautoridad sanitaria,
garantice la libre manifestacin de la voluntad del paciente de ser o no atendido a travs de procedimientos clnicos o
quirrgicos,paralocual,elpersonaldesaluddeberecabarsuconsentimiento,previainformacinyexplicacindelosriesgos
posiblesybeneficiosesperados.
Unaspectofundamentalenestanorma,eselreconocimientodelatitularidaddelpacientesobrelosdatosqueproporciona
alpersonaldelreadelasalud.Enesesentido,sehanconsideradoaquellosdatosqueserefierenasuidentidadpersonaly
los que proporciona en relacin con su padecimiento a todos ellos, se les considera informacin confidencial. Lo anterior
ratificayconsolidaelprincipioticodelsecretoprofesional.
Deigualmanera,sereconocelaintervencindelpersonaldelreadelasaludenlasaccionesdediagnstico,tratamiento
yrehabilitacin,queseregistranyseincorporanenelexpedienteclnicoatravsdelaformulacindenotasmdicasyotrasde
carcterdiversoconmotivodelaatencinmdica.Enellas,seexpresaelestadodesaluddelpaciente,porloquetambinse
brindalaproteccindelosdatospersonalesyselesotorgaelcarcterdeconfidencialidad.
Con la expectativa de que su contenido se convierta en una firme aportacin a los esfuerzos y procesos deintegracin
funcionalydesarrollodelSistemaNacionaldeSalud,estanormaimpulsaelusomsavanzadoysistematizadodelexpediente
clnicoconvencionalenelmbitodelaatencinmdicayorientaeldesarrollodeunaculturadelacalidad,permitiendolos
usos:mdico,jurdico,deenseanza,investigacin,evaluacin,administrativoyestadsticoprincipalmente.
Es importante sealar que para la correcta interpretacin de esta norma se tomarn en cuenta invariablemente, los
4/20
21/6/2016
principioscientficosyticosqueorientanlaprcticamdica,especialmenteeldelalibertadprescriptivadelpersonalmdicoa
travsdelacual,losprofesionalesytcnicosdelreadelasalud,habrndeprestarsusserviciosasulealsaberyentender,
enbeneficiodelusuario,atendiendoalascircunstanciasdemodo,tiempoylugarenqueprestensusservicios.
1Objetivo
Esta norma, establece los criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin,
integracin,uso,manejo,archivo,conservacin,propiedad,titularidadyconfidencialidaddelexpedienteclnico.
2Campodeaplicacin
Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del rea de la salud y los establecimientos prestadores de
serviciosdeatencinmdicadelossectorespblico,socialyprivado,incluidoslosconsultorios.
3Referencias
Para la correcta interpretacin y aplicacin de esta norma, es necesario consultar las siguientes Normas Oficiales
Mexicanasolasquelassustituyan:
3.1Norma Oficial Mexicana NOM003SSA21993, Para la disposicin de sangre humana y suscomponentes con fines
teraputicos.
3.2NormaOficialMexicanaNOM005SSA21993,Delosserviciosdeplanificacinfamiliar.
3.3NormaOficialMexicanaNOM006SSA21993,Paralaprevencinycontroldelatuberculosisenlaatencinprimariaa
lasalud.
3.4NormaOficialMexicanaNOM006SSA32011,Paralaprcticadeanestesiologa.
3.5NormaOficialMexicanaNOM007SSA21993,Atencindelamujerduranteelembarazo,partoypuerperioydelrecin
nacido.Criteriosyprocedimientosparalaprestacindelservicio.
3.6 Norma Oficial Mexicana NOM010SSA22010, Para la prevencin y control de la infeccin por Virus de la
InmunodeficienciaHumana.
3.7NormaOficialMexicanaNOM013SSA22006,Paralaprevencinycontroldeenfermedadesbucales.
3.8 Norma Oficial Mexicana NOM014SSA21994, Para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, control y
vigilanciaepidemiolgicadelcncercrvicouterino.
3.9NormaOficialMexicanaNOM015SSA21994,Paralaprevencin,tratamientoycontroldeladiabetesmellitusenla
atencinprimaria.
3.10NormaOficialMexicanaNOM017SSA21994,Paralavigilanciaepidemiolgica.
3.11 Norma Oficial Mexicana NOM025SSA21994, Para la prestacin de servicios de salud en unidades de atencin
integralhospitalariamdicopsiquitrica.
3.12NormaOficialMexicanaNOM028SSA22009,Paralaprevencin,tratamientoycontroldelasadicciones.
3.13NormaOficialMexicanaNOM031SSA21999,Paralaatencinalasaluddelnio.
3.14NormaOficialMexicanaNOM040SSA22004,Enmateriadeinformacinensalud.
3.15 Norma Oficial Mexicana NOM046SSA22005, Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la
prevencinyatencin.
3.16Norma Oficial Mexicana NOM206SSA12002, Regulacin de los servicios de salud. Que estableceloscriteriosde
funcionamientoyatencinenlosserviciosdeurgenciasdelosestablecimientosdeatencinmdica.
4Definiciones
Paralosefectosdeestanorma,seentenderpor:
5/20
21/6/2016
4.1Atencinmdica,alconjuntodeserviciosqueseproporcionanalindividuo,conelfindepromover,protegeryrestaurar
susalud.
4.2Cartasdeconsentimientoinformado,alosdocumentosescritos,signadosporelpacienteosurepresentantelegalo
familiarmscercanoenvnculo,medianteloscualesseaceptaunprocedimientomdicooquirrgicoconfinesdiagnsticos,
teraputicos,rehabilitatorios,paliativosodeinvestigacin,unavezqueseharecibidoinformacindelosriesgosybeneficios
esperadosparaelpaciente.
4.3 Establecimiento para la atencin mdica, a todo aqul, fijo o mvil, pblico, social o privado, donde se presten
servicios de atencin mdica, ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquieraque sea su denominacin,
incluidoslosconsultorios.
4.4Expedienteclnico,alconjuntonicodeinformacinydatospersonalesdeunpaciente,queseintegradentrodetodo
tipo de establecimiento para la atencin mdica, ya sea pblico, social o privado, el cual, consta de documentos escritos,
grficos,imagenolgicos,electrnicos,magnticos,electromagnticos,pticos,magnetopticosydecualquierotrandole,en
los cuales, el personal de salud deber hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones
correspondientesasuintervencinenlaatencinmdicadelpaciente,conapegoalasdisposicionesjurdicasaplicables.
4.5Hospitalizacin,alserviciodeinternamientodepacientesparasudiagnstico,tratamientoorehabilitacin,ascomo,
paraloscuidadospaliativos.
4.6Interconsulta,procedimientoquepermitelaparticipacindeotroprofesionaldelasaludenlaatencindelpaciente,a
solicituddelmdicotratante.
4.7Paciente,atodoaquelusuariobeneficiariodirectodelaatencinmdica.
4.8Pronstico,aljuiciomdicobasadoenlossignos,sntomasydemsdatossobreelprobablecurso,
duracin,terminacinysecuelasdeunaenfermedad.
4.9Referenciacontrarreferencia,alprocedimientomdicoadministrativoentreestablecimientosparalaatencinmdica
de los tres niveles de atencin, para facilitar el envorecepcinregreso de pacientes, con el propsito de brindar atencin
mdicaoportuna,integralydecalidad.
4.10 Resumen clnico, al documento elaborado por un mdico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la
atencinmdicadeunpaciente,contenidosenelexpedienteclnico.
Debertenercomomnimo:padecimientoactual,diagnsticos,tratamientos,evolucin,pronsticoyestudiosdelaboratorio
ygabinete.
4.11Urgencia,atodoproblemamdicoquirrgicoagudo,quepongaenpeligrolavida,unrganoounafuncinyrequiera
atencininmediata.
4.12Usuario,atodaaquellapersona,querequierayobtengalaprestacindeserviciosdeatencinmdica.
5Generalidades
5.1Losprestadoresdeserviciosdeatencinmdicadelosestablecimientosdecarcterpblico,socialyprivado,estarn
obligados a integrar y conservar el expediente clnico los establecimientos sern solidariamente responsables respecto del
cumplimiento de esta obligacin, por parte delpersonalqueprestesus servicios en los mismos, independientemente de la
formaenquefuerecontratadodichopersonal.
5.2Todoexpedienteclnico,debertenerlossiguientesdatosgenerales:
5.2.1Tipo,nombreydomiciliodelestablecimientoyensucaso,nombredelainstitucinalaquepertenece
5.2.2Ensucaso,laraznydenominacinsocialdelpropietariooconcesionario
5.2.3Nombre,sexo,edadydomiciliodelpacientey
5.2.4Losdemsquesealenlasdisposicionessanitarias.
5.3El mdico, as como otros profesionales o personal tcnico que intervengan en la atencin delpaciente, tendrn la
6/20
21/6/2016
obligacindecumplirlasdisposicionesdeestanorma,enformaticayprofesional.
5.4Losexpedientesclnicossonpropiedaddelainstitucinodelprestadordeserviciosmdicosquelosgenera,cuando
ste, no dependa de una institucin. En caso de instituciones del sector pblico, adems de lo establecido en esta norma,
debernobservarlasdisposicionesqueenlamateriaestnvigentes.Sinperjuiciodeloanterior,elpacienteentantoaportante
delainformacinybeneficiariodelaatencinmdica,tienederechosdetitularidadsobrelainformacinparalaproteccinde
susalud,ascomoparalaproteccindelaconfidencialidaddesusdatos,enlostrminosdeestanormaydemsdisposiciones
jurdicasqueresultenaplicables.
Porloanterior,portratarsededocumentoselaboradosenintersybeneficiodelpaciente,debernserconservadosporun
periodomnimode5aos,contadosapartirdelafechadelltimoactomdico.
5.5Para efectos de manejo de informacin, bajo los principios sealados en el numeral anterior, dentro del expediente
clnicosedebertomarencuentalosiguiente:
Losdatospersonalescontenidosenelexpedienteclnico,queposibilitenlaidentificacindelpaciente,entrminosdelos
principioscientficosyticosqueorientanlaprcticamdica,nodebernserdivulgadosodadosaconocer.
Cuandosetratedelapublicacinodivulgacindedatospersonalescontenidosenelexpedienteclnico,paraefectosde
literaturamdica,docencia,investigacinofotografas,queposibilitenlaidentificacindelpaciente,serequerirlaautorizacin
escritadelmismo,encuyocaso,seadoptarnlasmedidasnecesariasparaquestenopuedaseridentificado.
5.5.1 Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros, mismos que, debido a que son datos
personalessonmotivodeconfidencialidad,entrminosdelsecretomdicoprofesionalydemsdisposiciones jurdicas que
resultenaplicables.Unicamentepodrnserproporcionadosaterceroscuandomedielasolicitudescritadelpaciente,eltutor,
representantelegalodeunmdicodebidamenteautorizadoporelpaciente,eltutororepresentantelegal
5.6Losprofesionalesdelasaludestnobligadosaproporcionarinformacinverbalalpaciente,aquinejerzalapatria
potestad,latutela,representantelegal,familiaresoautoridadescompetentes.Cuandoserequieraunresumenclnicouotras
constancias del expediente clnico, deber ser solicitado por escrito. Son autoridades competentes para solicitar los
expedientesclnicoslasautoridadesjudiciales,rganosdeprocuracindejusticiayautoridadesadministrativas.
5.7Enlosestablecimientosparalaatencinmdica,lainformacincontenidaenelexpedienteclnicosermanejadacon
discrecin y confidencialidad, por todo el personal del establecimiento, atendiendo a los principios cientficos y ticos que
orientanlaprcticamdica,ascomo,lasdisposicionesestablecidasenlaNormaOficialMexicana,referidaenelnumeral3.14
deestanormaydemsdisposicionesjurdicasaplicables.
Sloserdadaaconoceralasautoridadesjudiciales,rganosdeprocuracindejusticiayautoridadesadministrativas.
5.8 Las notas mdicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicacin de esta norma,
debernapegarsealasdisposicionesjurdicasqueresultenaplicables,relacionadasconlaprestacindeserviciosdeatencin
mdica,cuandoseaelcaso.
5.9Lasnotasmdicasyreportesaqueserefiereestanormadeberncontener:nombrecompletodelpaciente,edad,sexo
yensucaso,nmerodecamaoexpediente.
5.10Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, as
comolafirmaautgrafa,electrnicaodigital,segnseaelcasoestasdosltimassesujetarnalasdisposicionesjurdicas
aplicables.
5.11Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnicomdico, sin abreviaturas, conletra legible, sin
enmendadurasnitachadurasyconservarseenbuenestado.
5.12Demaneraoptativa,sepodrnutilizarmedioselectrnicos,magnticos,electromagnticos,pticos,magnetopticoso
de cualquier otra tecnologa en la integracin de un expediente clnico, en los trminos de las disposiciones jurdicas
aplicables.
5.13Losprestadoresdeserviciosdeatencinmdicadelossectorespblico,socialyprivado,podrnelaborarformatos
paraelexpedienteclnico,tomandoencuentalosrequisitosmnimosestablecidosenestanorma.
7/20
21/6/2016
5.14Elexpedienteclnicoseintegraratendiendoalosserviciosgenricosdeconsultageneral,deespecialidad,urgencias
y hospitalizacin, debiendo observar, adems de los requisitos mnimos sealados en esta norma, los establecidos en las
NormasOficialesMexicanas,referidasenlosnumerales3.2,3.3,3.5,3.7,3.8,3.9,3.11,3.13,3.14,3.15y3.16deestanorma,
respectivamente. Cuando en un mismo establecimiento para la atencin mdica, se proporcionen varios servicios, deber
integrarseunsoloexpedienteclnicoporcadapaciente,endondeconstentodosycadaunodelosdocumentosgeneradospor
elpersonalqueintervengaensuatencin.
5.15Elexpedienteodontolgicoqueseintegreenunestablecimientoparalaatencinmdicaambulatoriaindependienteo
noligadoaunestablecimientohospitalario,seajustaraloestablecidoenlaNormaOficialMexicana,referidaenelnumeral
3.7deestanorma.
5.16 Para el caso de los expedientes de atencin psicolgica, de nutriologa o similares, que se integren en un
establecimiento para la atencin mdica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, tanto la
historiaclnicacomolasnotasdeevolucin,seajustarnalanaturalezadelosserviciosprestados,atendiendoalosprincipios
cientficosyticosqueorientanlaprcticamdica.
5.17Elregistrodelatransfusindeunidadesdesangreodesuscomponentes,sellevaracabodeconformidadconlo
establecidoenlaNormaOficialMexicana,referidaenelnumeral3.1deestanorma.
5.18Ademsdelosdocumentosespecificadosenestanormacomoobligatorios,sepodrcontarcon:cubiertaocarpeta,
hojafrontal,ensucasonotasdetrabajosocial,nutricin,fichalaboralylosqueseconsiderennecesariosparacomplementarla
informacinsobrelaatencindelpaciente.
5.19En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestacin de servicios deatencin mdica,
invariablementedeberexistirunacopiadedichocontratoenelexpedienteclnico.
5.20AlinteriordelosestablecimientosparalaatencinmdicaambulatoriayhospitalariadelSistemaNacionaldeSalud,
se podr evaluar la calidad del expediente clnico, a travs de organismos colegiados internos o externos. Para tal efecto,
podrnutilizarelModelodeEvaluacindelExpedienteClnicoIntegradoy
deCalidad,incorporadoenestanormacomoApndiceA(Informativo).
5.21Laspersonasfsicas,morales,representanteslegalesolapersonafacultadaparaello,enlosestablecimientosparala
atencinmdicaambulatoriayhospitalariadelossectorespblico,socialyprivado,ensucaso,podrnsolicitarlaevaluacin
delaconformidadrespectodeestanorma,antelosorganismosacreditadosyaprobadosparadichopropsito.
6Delexpedienteclnicoenconsultageneralydeespecialidad
Debercontarcon:
6.1HistoriaClnica.
Deber elaborarla el personal mdico y otros profesionales del rea de la salud, de acuerdo con las necesidades
especficasdeinformacindecadaunodeellosenparticular,debertener,enelordensealado,losapartadossiguientes:
6.1.1Interrogatorio. Deber tener como mnimo: ficha de identificacin, en su caso, grupo tnico,antecedentes heredo
familiares, antecedentes personales patolgicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias
psicoactivas,deconformidadconloestablecidoenlaNormaOficialMexicana,referidaenelnumeral3.12deestanorma)yno
patolgicos,padecimientoactual(indagaracercadetratamientospreviosdetipoconvencional,alternativosytradicionales)e
interrogatorioporaparatosysistemas
6.1.2 Exploracin fsica. Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensin arterial,
frecuenciacardiacayrespiratoria),pesoytalla,ascomo,datosdelacabeza,cuello,trax,abdomen,miembrosygenitaleso
especficamentelainformacinquecorrespondaalamateriadelodontlogo,psiclogo,nutrilogoyotrosprofesionalesdela
salud
6.1.3Resultadospreviosyactualesdeestudiosdelaboratorio,gabineteyotros
6.1.4Diagnsticosoproblemasclnicos
6.1.5Pronstico
8/20
21/6/2016
6.1.6Indicacinteraputica.
6.2Notadeevolucin.
Deberelaborarlaelmdicocadavezqueproporcionaatencinalpacienteambulatorio,deacuerdoconelestadoclnico
delpaciente.Describirlosiguiente:
6.2.1Evolucinyactualizacindelcuadroclnico(ensucaso,incluirabusoydependenciadeltabaco,delalcoholydeotras
sustanciaspsicoactivas)
6.2.2Signosvitales,segnseconsiderenecesario.
6.2.3 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento que hayan sido
solicitadospreviamente
6.2.5Pronstico
6.2.6 Tratamiento e indicaciones mdicas en el caso de medicamentos, sealando como mnimo la dosis, va de
administracinyperiodicidad.
6.3NotadeInterconsulta.
Lasolicituddeberelaborarlaelmdicocuandoserequierayquedarasentadaenelexpedienteclnico.Lanotadeber
elaborarlaelmdicoconsultadoydebercontarcon:
6.3.1Criteriosdiagnsticos
6.3.2Plandeestudios
6.3.3Sugerenciasdiagnsticasytratamientoy
6.3.4Losdemsquemarcaelnumeral7.1deestanorma.
6.4Notadereferencia/traslado.
Derequerirse,deberelaborarlaunmdicodelestablecimientoydeberanexarsecopiadelresumenclnicoconquese
envaalpaciente,constarde:
6.4.1Establecimientoqueenva
6.4.2Establecimientoreceptor
6.4.3Resumenclnico,queincluircomomnimo:
6.4.3.1Motivodeenvo
6.4.3.2Impresindiagnstica(incluidoabusoydependenciadeltabaco,delalcoholydeotrassustanciaspsicoactivas)
6.4.3.3Teraputicaempleada,silahubo.
7Delasnotasmdicasenurgencias
7.1Inicial.
Deberelaborarlaelmdicoydebercontenerlosiguiente:
7.1.1Fechayhoraenqueseotorgaelservicio
7.1.2Signosvitales
7.1.3Motivodelaatencin
7.1.4Resumendelinterrogatorio,exploracinfsicayestadomental,ensucaso
7.1.5 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento que hayan sido
9/20
21/6/2016
solicitadospreviamente
7.1.7Tratamientoypronstico.
7.2Notadeevolucin.
Deberelaborarlaelmdicocadavezqueproporcionaatencinalpacienteylasnotassellevarnaefectoconformealo
previstoenelnumeral6.2,deestanorma
7.2.1Enloscasosenqueelpacienterequierainterconsultapormdicoespecialista,deberquedarporescrito,tantola
solicitud,quedeberrealizarelmdicosolicitante,comolanotadeinterconsultaquedeberrealizarelmdicoespecialista.
7.3Dereferencia/traslado.
Lasnotassellevarnaefectoconformealoprevistoenelnumeral6.4,deestanorma.
8Delasnotasmdicasenhospitalizacin
8.1Deingreso.
Deberelaborarlaelmdicoqueingresaalpacienteydebercontenercomomnimolosdatossiguientes:8.1.1 Signos
vitales
8.1.2Resumendelinterrogatorio,exploracinfsicayestadomental,ensucaso
8.1.3Resultadosdeestudios,delosserviciosauxiliaresdediagnsticoytratamiento
8.1.4Tratamientoypronstico.
8.2Historiaclnica.
8.3Notadeevolucin.
Deberelaborarlaelmdicoqueotorgalaatencinalpacientecuandomenosunavezpordaylasnotassellevarna
efectoconformealoprevistoenelnumeral6.2,deestanorma.
8.4Notadereferencia/traslado.
Lasnotassellevarnaefectoconformealoprevistoenelnumeral6.4,deestanorma.
8.5NotaPreoperatoria.
Deberelaborarlaelcirujanoquevaainterveniralpaciente,incluyendoaloscirujanosdentistas(exceptoelnumeral8.5.7
paraestosltimos)ydebercontenercomomnimo:
8.5.1Fechadelaciruga
8.5.2Diagnstico
8.5.3Planquirrgico
8.5.4Tipodeintervencinquirrgica
8.5.5Riesgoquirrgico
8.5.6Cuidadosyplanteraputicopreoperatoriosy
8.5.7Pronstico.
8.6Unintegrantedelequipoquirrgicopodrelaborarunreportedelalistadeverificacindelaciruga,ensucaso,podr
utilizarlalistaOrganizacinMundialdelaSaludenestamateriaparadichopropsito.
8.7Notapreanestsica,vigilanciayregistroanestsico.
SeelaborardeconformidadconloestablecidoenlaNormaOficialMexicana,referidaenelnumeral3.4deestanormay
10/20
21/6/2016
demsdisposicionesjurdicasaplicables.
8.8Notapostoperatoria.
Deber elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al trmino de la ciruga, constituye un resumen dela operacin
practicadaydebercontenercomomnimo:
8.8.1Diagnsticopreoperatorio
8.8.2Operacinplaneada
8.8.3Operacinrealizada
8.8.4Diagnsticopostoperatorio
8.8.5Descripcindelatcnicaquirrgica
8.8.6Hallazgostransoperatorios
8.8.7Reportedelconteodegasas,compresasydeinstrumentalquirrgico
8.8.8Incidentesyaccidentes
8.8.9Cuantificacindesangrado,silohuboyensucasotransfusiones
8.8.10Estudiosdeserviciosauxiliaresdediagnsticoytratamientotransoperatorios
8.8.11Ayudantes,instrumentistas,anestesilogoycirculante
8.8.12Estadopostquirrgicoinmediato
8.8.13Plandemanejoytratamientopostoperatorioinmediato
8.8.14Pronstico
8.8.15Envodepiezasobiopsiasquirrgicasparaexamenmacroscpicoehistopatolgico
8.8.16Otroshallazgosdeimportanciaparaelpaciente,relacionadosconelquehacermdico
8.8.17Nombrecompletoyfirmadelresponsabledelaciruga.
8.9Notadeegreso.
Deberelaborarlaelmdicoydebercontenercomomnimo:
8.9.1Fechadeingreso/egreso
8.9.2Motivodelegreso
8.9.3Diagnsticosfinales
8.9.4Resumendelaevolucinyelestadoactual
8.9.5Manejodurantelaestanciahospitalaria
8.9.6Problemasclnicospendientes
8.9.7Plandemanejoytratamiento
8.9.8Recomendacionesparavigilanciaambulatoria
8.9.9 Atencin de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias
psicoactivas)
8.9.10Pronstico
8.9.11 En caso de defuncin, sealar las causas de la muerte acorde a la informacin contenida en el certificado de
defuncinyensucaso,sisesolicitysellevacaboestudiodenecropsiahospitalaria.
11/20
21/6/2016
9Delosreportesdelpersonalprofesionalytcnico
9.1Hojadeenfermera.
Deberelaborarseporelpersonalenturno,segnlafrecuenciaestablecidaporlasnormasinternasdelestablecimientoy
lasrdenesdelmdicoydebercontenercomomnimo:
9.1.1Habitusexterior
9.1.2Grficadesignosvitales
9.1.3Ministracindemedicamentos,fecha,hora,cantidadyvaprescrita
9.1.4Procedimientosrealizadosy
9.1.5Observaciones.
9.2Delosserviciosauxiliaresdediagnsticoytratamiento.
Deberelaborarloelpersonalquerealizelestudioydebercontenercomomnimo:
9.2.1Fechayhoradelestudio
9.2.2Identificacindelsolicitante
9.2.3Estudiosolicitado
9.2.4Problemaclnicoenestudio
9.2.5Resultadosdelestudio
9.2.6Incidentesyaccidentes,siloshubo
9.2.7Identificacindelpersonalquerealizelestudio
9.2.8Nombrecompletoyfirmadelpersonalqueinforma.
10Otrosdocumentos
Adems de los documentos mencionados, debido a que sobresalen por su frecuencia, pueden existir otros del mbito
ambulatoriouhospitalarioqueporserelaboradosporpersonalmdico,tcnicooadministrativo,obligatoriamentedebenformar
partedelexpedienteclnico:
10.1Cartasdeconsentimientoinformado.
10.1.1Deberncontenercomomnimo:
10.1.1.1Nombredelainstitucinalaquepertenezcaelestablecimiento,ensucaso
10.1.1.2Nombre,raznodenominacinsocialdelestablecimiento
10.1.1.3Ttulodeldocumento
10.1.1.4Lugaryfechaenqueseemite
10.1.1.5Actoautorizado
10.1.1.6Sealamientodelosriesgosybeneficiosesperadosdelactomdicoautorizado
10.1.1.7Autorizacinalpersonaldesaludparalaatencindecontingenciasyurgenciasderivadasdel
actoautorizado,atendiendoalprincipiodelibertadprescriptivay
10.1.1.8Nombrecompletoyfirmadelpaciente,sisuestadodesaludlopermite,encasodequesuestadodesaludnole
permitafirmaryemitirsuconsentimiento,deberasentarseelnombrecompletoyfirmadelfamiliarmscercanoenvnculoque
seencuentrepresente,deltutorodelrepresentantelegal
10.1.1.9 Nombre completo y firma del mdico que proporciona la informacin y recaba el consentimiento para el acto
especficoquefueotorgado,ensucaso,seasentarnlosdatosdelmdicotratante.
12/20
21/6/2016
10.1.1.10Nombrecompletoyfirmadedostestigos.
10.1.2Loseventosmnimosquerequierendecartasdeconsentimientoinformadosern:
10.1.2.1Ingresohospitalario
10.1.2.2Procedimientosdecirugamayor
10.1.2.3Procedimientosquerequierenanestesiageneraloregional
10.1.2.4Salpingoclasiayvasectoma
10.1.2.5Donacinderganos,tejidosytrasplantes
10.1.2.6Investigacinclnicaensereshumanos
10.1.2.7Necropsiahospitalaria
10.1.2.8Procedimientosdiagnsticosyteraputicosconsideradosporelmdicocomodealtoriesgo
10.1.2.9Cualquierprocedimientoqueentraemutilacin.
10.1.3Elpersonaldesaludpodrobtenercartasdeconsentimientoinformadoadicionalesalasprevistasenelnumeral
10.1.2,cuandoloestimepertinente,sinque,paraelloseaobligatorioelempleodeformatosimpresos.
10.1.4Enloscasosdeurgencia,seestaraloprevistoenelartculo81delReglamentodelaLeyGeneraldeSaluden
materiadeprestacindeserviciosdeatencinmdica.
10.2Hojadeegresovoluntario.
10.2.1Documentopormediodelcualelpaciente,elfamiliarmscercano,tutororepresentantelegal,solicitaelegreso,con
plenoconocimientodelasconsecuenciasquedichoactopudieraoriginar
10.2.2Cuandoelegresoseavoluntario,aunencontradelarecomendacinmdica,lahojaseelaborarconformealo
dispuesto en el artculo 79 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin
mdicayrelevarderesponsabilidadalestablecimientoyalmdicotratante.Enelcasodeegresovoluntarioparacontinuarel
tratamientomdicoenotroestablecimientoparalaatencinmdica,lahojadebertenerelnombreyfirmadelmdicoquelo
autoriza.
10.2.3Deberelaborarlaelmdicoydebercontenercomomnimolossiguientesdatos:
10.2.3.1Nombreydomiciliodelestablecimiento
10.2.3.2Fechayhoradelegreso
10.2.3.3Nombrecompletodelpacienteodelrepresentantelegal,ensucaso,edad,parentesco,nombreyfirmadequien
solicitaelegreso
10.2.3.4Resumenclnicoqueseemitirconformealoprevistoenelapartado6.4.3deestanorma
10.2.3.5Medidasrecomendadasparalaproteccindelasaluddelpacienteyparalaatencindefactoresderiesgo
10.2.3.6Ensucaso,nombrecompletoyfirmadelmdicoqueotorguelaresponsiva
10.2.3.7Nombrecompletoyfirmadelmdicoqueemitelahojay
10.2.3.8Nombrecompletoyfirmadedostestigos.
10.3HojadenotificacinalMinisterioPblico.
En casos en los que sea necesario dar aviso a los rganos de procuracin de justicia, la hoja de notificacin deber
contener:
10.3.1Nombre,raznodenominacinsocialdelestablecimientonotificador
13/20
21/6/2016
10.3.2Fechadeelaboracin
10.3.3Identificacindelpaciente
10.3.4Actonotificado
10.3.5Reportedelesionesdelpaciente,ensucaso
10.3.6AgenciadelMinisterioPblicoalaquesenotificay
10.3.7Nombrecompletoyfirmadelmdicoquerealizalanotificacin.
10.4Reportedecausademuertesujetaavigilanciaepidemiolgica.
LarealizarelmdicodeconformidadconloqueestablecelaNormaOficialMexicana,referidaenelnumeral3.10,deesta
norma.
10.5Notasdedefuncinydemuertefetal.
Deberelaborarlaelmdicofacultadoparaello.
10.6Todaslasnotasaqueserefiereelpresenteapartadodeberncontener:
10.6.1Unencabezadoconfechayhora
10.6.2Elnombrecompletoyfirmadequienlaelabora.
11Concordanciaconnormasinternacionalesymexicanas
Estanormaconcuerdaconnormasinternacionalesnimexicanas.
12Bibliografa
12.1AlianzaMundialparalaSeguridaddelPaciente.LaCirugaSeguraSalvaVidas,WHO/IER/PSP/,Francia,2008.
12.2AguirreGasHctor.Calidaddelaatencinmdica.ConferenciaInteramericanadeSeguridadSocial,Mxico.1997.
12.3CartadelosDerechosGeneralesdelosPacientes.ComisinNacionaldeArbitrajeMdico.
12.4ConsentimientoVlidamenteInformado,ComisinNacionaldeArbitrajeMdico,1a.Edicin,Mxico,D.F.2004.
12.5DawdyMRHunterDWGilmoreRA.Correlationofpatiententryratesandphysiciandocumentationerrorsindictated
andhandwritteremergencytreatmentrecords.Am.J.Emerg.Med.15(2):1157Mar.1997.
12.6Estudioanalticodelexpedienteclnico,FacultaddeMedicinaUniversidadNacionalAutnomadeMxico,1997.
12.7LaHistoriaClnica,enResponsabilidadLegaldelProfesionalSanitario.AsociacinEspaoladeDerechoSanitario.
Madrid,Espaa.2000.Pg.11ys.s
12.8LeyGeneraldeSalud.
12.9ManualdeProcedimientosparalaReferenciayContrarreferenciadePacientes.DireccinGeneraldeRegulacinde
ServiciosdeSalud,1995.
12.10ReglamentodelaLeyGeneraldeSaludenmateriadeprestacindeserviciosdeatencinmdica.
12.11ReglamentoInteriordelaSecretaradeSalud.
12.12TabakN,BenOrT.Juridicandmedicalnursingaspectsofdocumentation,recordingandreporting.Med.Law.1995
14(34):27582.
13Vigilancia
La vigilancia de la aplicacin de esta norma, corresponde a la Secretara de Salud y a los gobiernos de las entidades
federativasenelmbitodesusrespectivascompetencias.
14Vigencia
14/20
21/6/2016
Estanorma,entrarenvigoralos60dasnaturales,contadosapartirdelafechadesupublicacinenelDiarioOficialdela
Federacin.
TRANSITORIO.Laentradaenvigordeestanorma,dejasinefectosalaNormaOficialMexicanaNOM168SSA11998,Del
expedienteclnico,publicadaenelDiarioOficialdelaFederacinel30deseptiembrede1999ysumodificacinpublicadael
22deagostode2003enelmismorganooficialdedifusin.
SufragioEfectivo.NoReeleccin.
Mxico,D.F.,a29dejuniode2012.ElSubsecretariodeIntegracinyDesarrollodelSectorSaludyPresidentedelComit
Consultivo Nacional de Normalizacin de Innovacin, Desarrollo, Tecnologas e Informacin en Salud, Germn Enrique
FajardoDolci.Rbrica.
APENDICEA(Informativo)
ModelodeEvaluacindelExpedienteClnicoIntegradoydeCalidad
CALIDADDELOSCRITERIOSYCUMPLIMIENTONORMATIVO
DI
INTEGRACIONDELEXPEDIENTE
1.
Existeelexpedienteclnicosolicitado
2.
Tieneunnmeronicodeidentificacin
3.
Seincorporaunndiceguaenlascarpetas
4.
Losdocumentosestnsecuencialmenteordenadosycompletos
5.
Escritoconletralegibleenlenguajetcnicomdico
6.
Sinabreviaturas,tachadurasyenmendaduras
7.
Seanexalalistadeverificacinparalasintervencionesquirrgicas
D2
HISTORIACLINICA
1.
FichadeIdentificacin
2.
Antecedentesheredofamiliares
3.
Antecedentespersonalesnopatolgicos
4.
Antecedentespersonalespatolgicos
5.
Padecimientoactual
6.
Interrogatorioporaparatosysistemas
7.
Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen,
extremidadesygenitales)
8.
Resultadospreviosyactualesdeestudiosdelaboratorio,gabineteyotros
9.
Teraputicaempleadayresultadosobtenidos(medicamento,va,dosis,periodicidad)
10.
Diagnstico(s)oproblemasclnicos
11.
Nombrecompleto,cdulaprofesionalyfirmadelmdico
D3
ENGENERALDELASNOTASMEDICAS
NUNENTNINPEONPEANP0QNPOA
1.
Nombredelpaciente
15/20
21/6/2016
2.
Fechayhoradeelaboracin
3.
Edadysexo
4.
Signosvitales(Peso,talla,tensinarterial,frecuenciacardaca,frecuenciarespiratoria,temperatura)
5.
Resumendelinterrogatorio
6.
Exploracinfsica
7.
Resultadodeestudiosdelosserviciosauxiliaresdediagnsticoytratamiento
8.
Diagnstico(s)oproblemasclnicos
9.
Plandeestudioy/oTratamiento(indicacionesmdicas,va,dosis,periodicidad)
10.
Pronstico
11.
D4
ESPECIFICACIONESDELASNOTASMEDICAS(D4D11)x
NOTASDEURGENCIAS(NU)
12.
Motivodelaconsulta
13.
Estadomentaldelpaciente
14.
Semencionadestinodepacientedespusdelaatencindeurgencias
15.
Seprecisanlosprocedimientosenelreadeurgencias
D5
NOTASDEEVOLUCION(NE)
12.
Existenciadenotamdicaporturno
13.
Evolucinyactualizacindecuadroclnico
D6
NOTASDEREFERENCIA/TRASLADO(NT)
12.
Motivodeenvo
13.
Establecimientoqueenvayestablecimientoreceptor
14.
Nombredelmdicoresponsabledelarecepcindelpacienteencasodeurgencia
D7
NOTASDEINTERCONSULTA
12.
Criteriodiagnstico
13.
Sugerenciasdiagnsticasydetratamiento
14.
Motivodelaconsulta
D8
NOTAPREOPERATORIA(NPEO)
12.
Fechadelacirugaarealizar
13.
Diagnsticopreoperatorio
14.
Planquirrgico
16/20
21/6/2016
15.
Riesgoquirrgico
16.
Cuidadosyplanteraputicopreoperatorio
D9
NOTAPREANESTESICA(NPEA)
12.
Evaluacinclnicadelpaciente
13.
Tipodeanestesia
14.
Riesgoanestsico
D10
NOTAPOSTOPERATORIA(NPEOQ)
12.
Operacinplaneada
13.
Operacinrealizada
14.
Diagnsticopostoperatorio
15.
Descripcindelatcnicaquirrgica
16.
Hallazgostransoperatorios
17.
Reportedegasasycompresas
18.
Incidentesyaccidentes
19.
Cuantificacindesangrado
20.
Resultadoseinterpretacindeestudiosdeserviciosauxiliaresdediagnsticotransoperatorios
21
Estadopostquirrgicoinmediato
22.
Planmanejoytratamientopostoperatorioinmediato
23.
Envodepiezasybiopsiasquirrgicasparaexamenmacroscpico
D11
NOTAPOSTANESTESICA(NPOA)
12.
Medicamentosutilizados
13.
Duracindelaanestesia
14.
Incidentesyaccidentesatribuiblesalaanestesia
15.
Cantidaddesangreosolucionesaplicadas
16.
Estadoclnicodelenfermoasuegresodequirfano
17.
Planmanejoytratamientoinmediato
D12
NOTADEEGRESO
1.
Nombredelpaciente
2.
Edadysexo
3.
4.
Signosvitales(peso,talla,tensinarterial,frecuenciacardiaca,frecuenciarespiratoria,temperatura)
5.
Fechayhoradelingreso/egresohospitalario
17/20
21/6/2016
6.
Dasdeestanciaenlaunidad
7.
Seidentificasiesreingresoporlamismaafeccinenelao
8.
Diagnstico(s)deingreso.Contienediagnsticoprincipalydiagnsticossecundarios
9.
Resumendelaevolucinyelestadoactual
10.
Manejodurantelaestanciahospitalaria
11.
Diagnstico(s)final(es)
12.
Fechayhoradeprocedimientosrealizadosensucaso
13.
Motivodeegreso(mximobeneficio,pormejora,altavoluntaria,exitus)
14.
Problemasclnicospendientes
15.
Plandemanejoytratamiento
16.
Recomendacionesparalavigilanciaambulatoria
17.
D13
HOJADEENFERMERIA
1.
Identificacindelpaciente
2.
Hbitusexterior
3.
Grficadesignosvitales
4.
Ministracindemedicamentos(fecha,hora,va,dosis,nombredequienaplicaelmedicamento)
5.
Procedimientosrealizados
6.
Valoracindeldolor(localizacinyescala)
7.
Nivelderiesgodecadas
8.
Observaciones
9.
Nombrecompletoyfirmadequienelabora
D14
DELOSSERVICIOSAUXILIARESDEDIAGNOSTICOYTRATAMEINTO
1.
Fechayhoradelestudio
2.
Estudiosolicitado
3.
Problemaclnicoenestudio
4.
Especificaincidentesoaccidentes
5.
Descripcinderesultadoseinterpretacinporelmdicotratante(exceptoestudioshistopatolgicos)
6.
Nombrecompletoyfirmadelmdico
D15
1.
REGISTRODELATRANSFUSIONDEUNIDADESDESANGREODESUSCOMPONENTES
Cantidad de unidades, volumen, nmero de identificacin de las unidades de sangre o de sus
componentestransfundidos
18/20
21/6/2016
2.
Fechayhoradeinicioyfinalizacindelatransfusin
3.
Controldesignosvitalesyestadogeneraldelpaciente,antes,duranteydespusdelatransfusin
4.
En caso de reacciones adversas a la transfusin indicar su tipo y manejo, as como, los

procedimientosparaefectodelainvestigacincorrespondiente
5.
Nombre completo y firma del mdico que indic la transfusin, as como del personal de salud
encargadodelaaplicacin,vigilanciaycontroldelatransfusin
D16
TRABAJOSOCIAL(ENSUCASO)
1.
Seintegracopiaenelexpedienteclnicodelestudiosocioeconmicodetrabajosocial
2.
Nombrecompletoyfirmadelmdico
D17
CARTADECONSENTIMIENTOINFORMADO*
1.
NombredelaInstitucinalaqueperteneceelestablecimientomdico
2.
Nombreoraznsocialdelestablecimientomdico
3.
Ttulodeldocumento
4.
Lugaryfecha
5.
Actoautorizado
6.
Sealamientodelosriesgosybeneficiosesperadosdelactomdicoautorizado
7.
Autorizacinalpersonaldesaludparalaatencindecontingenciasyurgenciasderivadasdelacto
autorizado,atendiendoalprincipiodelibertadprescriptiva*
8.
Nombreyfirmadelapersonaqueotorgalaautorizacin*
9.
Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputacin, mutilacin o extirpacin orgnica que
produzcamodificacinfsicapermanenteoenlacondicinfisiolgicaomentaldelpaciente)
10.
Nombrecompletoyfirmadequienrealizaelactoautorizado
11.
Seelaborantantosconsentimientoscomoeventosmdicosloameritan
* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o

representantelegalfirmeelconsentimiento,seprocederbajoacuerdodeporlomenosdosdelosmdicos
autorizadosporelhospitaldejandoporescritoconstanciaenelexpedienteclnico.
D18
HOJADEEGRESOVOLUNTARIO
1.
Nombreydireccindelestablecimiento
2.
Nombredelpaciente
3.
Fechayhoradelaltahospitalaria
4.
Nombrecompleto,edad,parentescoyfirmadequiensolicitaelaltavoluntaria
5.
Resumenclnico
6.
Medidasrecomendadasparalaproteccindelasaluddelpacienteyparalaatencindefactoresde
riesgo
7.
Ensucaso,nombrecompletoyfirmadelmdico
8.
Nombrecompletoyfirmadelostestigos
19/20
21/6/2016
D19
HOJADENOTIFICACIONALMINISTERIOPUBLICO
1.
Nombre,raznodenominacinsocialdelestablecimientonotificador
2.
Fechadeelaboracin
3.
Identificacindelpaciente
4.
Actonotificado
5.
Reportedelesionesdelpacienteensucaso
6.
Agenciadelministeriopblicoalaquesenotifica
7.
Nombrecompleto,cdulaprofesionalyfirmadelmdicoquerealizalanotificacin
8.
Reportedecausademuertesujetaavigilanciaepidemiolgica
D20
NOTADEDEFUNCIONYDEMUERTEFETAL
1.
SeintegracopiaenelExpedienteClnico
2.
Nombrecompleto,cdulaprofesionalyfirmadequienloelabora
3.
D21
ANALISISCLINICO
1.
Existecongruenciaclnicodiagnstica
2.
Existecongruenciadiagnsticoteraputica
3.
Existecongruenciadiagnsticopronstico
______________________________
20/20

Nom 004 PDF

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Nom 004 PDF

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

21/6/2016

En caso de reacciones adversas a la transfusin indicar su tipo y manejo, as como, los

* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o

Potrebbero piacerti anche