Tipo de Documento de Identidad

D.N.I.

FICHA NICA DE MATRCULA

X
7

Otro

C.E
1

Especificar
9

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

PACAYA

CURICO

LUIS ADRIAN

Fecha de Nacimiento

Da

Mes

Ao

11

10

1999

Lugar de nacimiento:
Pas

Per

Departamento

UCAYALI

Provincia
Distrito

Lengua Materna

Sexo
H

NINGUNO

Religin

CRISTIANA - CATOLICA

Tipo de Discapacidad(3)

YARINACOCHA

Certif. de discapacidad *

1
DI

Lugar que ocupa

DA

DV

DM

Tiene:

1
SC

OT

No tiene:

Da

Mes

Edad

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.

Otros controles

Control de Peso - Talla

Peso Talla

(Obligatorio para nivel inicial)

Aspecto
Actividad
Levant la cabeza
Se sent
Gate
Psicomotriz
Se par
Camin
Control su esfnteres
Habl las primeras palabras
Lenguaje
Habl con fluidez

Nacimiento
Normal
X
Cesrea
Con complicaciones
Observaciones

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Fecha

(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar

nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

X No

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

Segunda Lengua

CORONEL PORTILLO

SOLTERO

CASTELLANO

Nmero de hermanos

Nacimiento
Registrado(2)

Estado Civi(1)

Fecha

Observaciones

Ao

Da

Mes

Enfermedades sufridas

Tipo de
Ao

Resultado

Edad
Enfermedad
aprox.

Control

Vacunas
Edad
aprox.

Alergias

Vacuna

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante

Ao
Direccin
JR.SANCHEZ CERRO 568
2014

1.3 Datos de los padres

Lugar

Departamento
UCAYALI

Provincia
CORONEL PORTILLO

Distrito
CALLERIA

Datos

Telfono

Padre

Madre

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive
Fecha de
Nacimiento
Grado de Instruccion

PACAYA
TARICUARIMA
ROLAND
Si
X
No
Da
Mes
Ao
22
03
1966

CURICO
HUANIO
ELIZABETH MILAGROS
Si
X
No
Da
Mes
Ao
30
10
1977

SECUNDARIA COMPLETA

PRIMARIA INCOMPLETA

Ocupacin
Vive con el Estudiante
Religin

INDEPENDIENTE
Si
X
No
CRISTIANA - CATOLICA

AMA DE CASA
Si
X
No
CRISTIANA - CATOLICA

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Ao

Edad
OB

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente

(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

Ao

Edad
OB

Flag

1. Datos Generales del Estudiante

1.1 Datos Personales

Nde
Matrcula
generado por
la Institucin
Educativa

Ao de
ingreso

Ministerio de Educacin

Cdigo
modular de la
Institucin
Educativa
donde
ingres

Cdigo del Estudiante

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora,
(SC)Sordoceguera (OT) Otra.
* Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante

2.1 Matrcula

Datos

Aos

2011

2012

2013

2014

2015

20____

Nombre de la Institucin Educativa

NUEVA GENERACION

Cdigo Modular

0 8 0 6 6 7 9 0 9 2 2 0 7 0 0 9 2 2 0 7 0 0 9 2 2 0 7 0 1 5 1 8 9 0 1

Departamento

UCAYALI

UCAYALI

UCAYALI

UCAYALI

UCAYALI

Provincia

CORONEL PORTILLO

CORONEL PORTILLO

CORONEL PORTILLO

CORONEL PORTILLO

CORONEL PORTILLO

Distrito

CALLERIA

CALLERIA

CALLERIA

CALLERIA

CALLERIA

UGEL CORONEL PORTILL

UGEL CORONEL PORTILL

UGEL CORONEL PORTILL

UGEL CORONEL PORTILL

UGEL CORONEL PORTILL

Nivel

PRIMARIA

SECUNDARIA

SECUNDARIA

SECUNDARIA

SECUNDARIA

Modalidad (1)

EBR

EBR

EBR

EBR

EBR

Forma (4)

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

Grado

SEXTO

PRIMERO

SEGUNDO

TERCERO

TERCERO

Seccin

UNICA

UNICA

Turno (5)

MAANA

MAANA

MAANA

MAANA

MAANA

Situacin final (6)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R

Ao Lectivo

Instancia de Gestin Educativa

Descentralizada

RICARDO PALMA

RICARDO PALMA

RICARDO PALMA

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

SHADDAI

Programa (Slo EBA) (2)

Ciclo (Slo EBA) (3)

Recuperacin Pedaggica

2.2 Traslados
Fecha
Da
Mes

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

Motivo del traslado

Descripcin

Ao

Institucion Educativa de Destino

Nombre

Cdigo Modular

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos

Aos

Fecha

2011

2012

2014

2015

20____

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

14

11

2011

05

03

2012

23

04

2013

03

03

2014

28

02

2015

WONG ORBE MARIA LUISA

Apellidos y Nombres

2013

Da

Cargo

FLORES RAMIREZ MILAGROS

FLORES RAMIREZ MILAGROS

OTROS

ROCHA GONZALES RENE

ENRIQUEZ CORAL BASILIZA

ANGELA

SUB DIRECTOR

PROMOTOR

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

4. Datos del Apoderado

Datos

Aos

2011

2012

2013

2014

2015

Apellido Paterno

PACAYA

PACAYA

PACAYA

Apellido Materno

TARICUARIMA

TARICUARIMA

TARICUARIMA

ROLAND

ROLAND

ROLAND

PADRE

OTRO

OTRO

PADRE

PADRE

Nombres
Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento
Grado de Instrucc.
Ocupacin

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

22

03

1966

01

01

1961

01

01

1961

22

03

1966

22

03

1966

SECUNDARIA COMPLETA

SECUNDARIA COMPLETA

SECUNDARIA COMPLETA

SECUNDARIA COMPLETA

SECUNDARIA COMPLETA

INDEPENDIENTE

INDEPENDIENTE

INDEPENDIENTE

Domicilio
Telfono
5. Supervivencia de los Padres

Vive

2011

2012

2013

2014

2015

Padre

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Madre

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

[1] Modalidad

: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.

(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial

[2] Programa

PA, Programa de Alfabetizacin (PA)

(de E.B.A.)

(PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

[3] Ciclo

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado

[5] Turno

: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche

[4] Forma

: (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado

[6] Situacin Final

: (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,

Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado

Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido