NOTA CLNICA

Sndrome de hipotensin intracraneal espontnea: utilidad

de la cisternogammagrafa isotpica con 99mTc-DTPA
S. Argibay-Vzquez a, J.P. Agulleiro-Daz b, E. Lpez-Garca b, J. Barandela-Salgado a,
V. Pubul-Nez a, J. Gmez-Buela a, A. Ruibal-Morell a
SPONTANEOUS INTRACRANIAL HYPOTENSION:
THE VALUE OF ISOTOPE CISTERNOSCINTIGRAPHY USING 99mTC-DTPA
Summary. Introduction. Spontaneous intracranial hypotension (SIH) is an infrequent clinical entity that is found predominantly
in young adults and is characterised by the presence of acute or subacute headaches that appear on standing up and subsides
on lying down. Case report. A 35-year-old female with a three-month history of holocranial headaches, accompanied by
dizziness and gait instability, which increase on standing up and diminish to a certain extent on lying down, associated to
bilateral tinnitus. The patients history included a slight strain made 4 months earlier, with a sudden non-irradiated pain in the
back of the neck that got better spontaneously. On the basis of the clinical and radiological findings from an MRI scan of
the head and neck, our service was asked to perform a cisternoscintigraphy. Conclusions. Isotope cisternoscintigraphy using
99m
Tc-DTPA confirmed the diagnosis of the process and enabled us to locate the CSF leak. We therefore think it advisable to
highlight its value in the diagnosis of SIH syndrome so as to be able to avoid the use of other invasive complementary
explorations that entail a certain degree of morbidity and mortality. [REV NEUROL 2004; 39: 347-50]
Key words. 99mTc-DTPA cisternoscintigraphy. Headache. Spontaneous intracranial hypotension.

INTRODUCCIN
La hipotensin intracraneal espontnea (HIE), descrita por George Schaltenbrand [1], es una entidad infrecuente que predomina
en adultos jvenes y que se caracteriza por la aparicin aguda o
subaguda de una cefalea que aparece con la bipedestacin y
mejora con el decbito, en ausencia de otras causas conocidas
de disminucin de la presin intracraneal. En la actualidad, se
denomina espontnea en lugar de idioptica o esencial, ya que
algunos autores han observado fugas de lquido cefalorraqudeo
(LCR) en la mdula espinal; sin embargo, esta hiptesis etiopatognica no explica todos los casos [2,3]. Sus factores precipitantes suelen ser traumatismos o esfuerzos banales [4]. Es importante conocer este sndrome, tanto para el tratamiento de los
pacientes como para evitar una serie de pruebas complementarias invasivas, que conllevan cierta morbimortalidad, ya que su
pronstico es excelente, con resolucin espontnea en das o
escasas semanas con un tratamiento conservador [5].
El caso que presentamos a continuacin es el de una paciente que ingres para el estudio de una cefalea persistente, en el
que los hallazgos clnicos, la RM y, finalmente, la cisternogammagrafa isotpica que confirm la sospecha diagnstica fueron determinantes para llegar al juicio clnico de HIE.
CASO CLNICO

marcha, que aumentan en bipedestacin y ceden parcialmente en decbito,

asociadas a acfenos bilaterales. No presenta nuseas ni vmitos. Refiere un
antecedente de esfuerzo brusco al arrancar hierba hace cuatro meses, con una
brusca cervicalgia posterior no irradiada, que cedi espontneamente. La
exploracin neurolgica no revela alteraciones significativas. Se realiz una
RM cerebral que evidenci colecciones subdurales bilaterales de predominio
frontal con compresin sobre los surcos frontopolares sin desviacin de la
lnea media (Fig. 1), pero con descenso de las amgdalas cerebelosas hasta el
foramen magno (Fig. 2) y realce dural basal, as como una RM cervical, que
present una imagen hiperintensa en T2 epidural anterior de C5 a D1 (Fig. 3).
Dados los hallazgos clnicos y radiolgicos, y ante la sospecha de una fstula
de LCR, se solicit a nuestro servicio la realizacin de una cisternogammagrafa isotpica con 99mTc-DTPA. Tras la administracin de 15 mCi (555 MBq),
mediante puncin lumbar, se obtuvieron imgenes precoces (10 minutos) y
tardas (3 horas), que mostraron un depsito de trazador en esta ltima fase
aproximadamente a la altura de las primeras vrtebras dorsales (D1-D2),
sugestivo de fuga de LCR en dicha localizacin, y se confirm la presencia
de fstula de LCR dorsal (Fig. 4). No se llegaron a visualizar las convexidades
cerebrales en ningn momento a lo largo del estudio (Fig. 5). Ante este diagnstico final, se procedi a su tratamiento y se realiz un parche hemtico
epidural en C7- D2 con anestesia local, sin evidencia de incidencias. Tras la
realizacin del sellado hemtico epidural, la paciente mejor clnicamente y
desapareci la sintomatologa. Asimismo, en los estudios posteriores con RM
se constat la desaparicin de los hallazgos observados previamente en el
transcurso de pocos das. Tras esta evolucin favorable, se decidi el alta hospitalaria. En posteriores revisiones, la paciente continuaba asintomtica.

2004, REVISTA DE NEUROLOGA

DISCUSIN
La clnica presentada por esta paciente es muy caracterstica de
un sndrome de HIE. La cefalea postural es el ms frecuente de
los sntomas; sta se agrava o sobreviene en bipedestacin, y
desaparece o disminuye en la posicin de decbito; puede asociarse o no a uno o a ms de los siguientes signos y sntomas:
nuseas, vmitos, dolor o rigidez cervicales, dolor interescapular, mareo, diplopa, visin borrosa, defectos campimtricos,
trastornos auditivos (hiperacusia/hipoacusia, acfenos y sensacin de plenitud y presin en los odos) y sntomas radiculares
[4]. La causa de la cefalea parece ser la traccin que se produce
en la bipedestacin sobre estructuras leptomenngeas, al disminuir la cantidad de LCR y descender el cerebro [5]. En nuestro

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Presentamos el caso de una mujer de 35 aos que refiere desde hace tres
meses cefaleas holocraneales, con mareos frecuentes e inestabilidad de la
Recibido: 15.03.04. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 14.05.04.
a
Servicio de Medicina Nuclear. b Servicio de Neurociruga. Hospital Clnico Universitario. Santiago de Compostela, Espaa.

Correspondencia: Dra. Sonia Argibay-Vzquez. Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela. Travesa de
la Choupana, s/n. E-15706. Santiago de Compostela. Fax: +34 981 951 437.
E-mail: sargiva@hotmail.com
Agradecimientos. A Javier Mosquera, del Servicio de Radiofsica, por su
colaboracin en la reproduccin de las imgenes.

S. ARGIBAY-VZQUEZ, ET AL

Figura 1. RM cerebral, corte transaxial, en la que se aprecian colecciones

subdurales bilaterales de predominio frontal con compresin sobre los
surcos frontopolares sin desviacin de la lnea media.

Figura 2. RM cerebral, corte sagital, que evidenci un descenso de las

amgdalas cerebelosas hasta el foramen magno.

Figura 3. RM cervical, que present una imagen hiperintensa en T2 epidural anterior de C5 a D1.

caso, la paciente presentaba acfenos bilaterales, que podran deberse a modificaciones en la presin intralaberntica por la alteracin del gradiente de presin de la cclea [6-8].
En la RM enceflica se apreci una hiperintensidad dural
basal con descenso de las amgdalas cerebelosas hasta el foramen
magno y colecciones subdurales bilaterales de predominio frontal. La RM es una tcnica sensible para el diagnstico del sndrome de HIE. El engrosamiento dural difuso con captacin de
gadolinio es el signo radiolgico principal de esta entidad. Adems, es posiblemente el sntoma de aparicin ms precoz y desaparicin ms tarda, ya que puede persistir durante mucho tiem-

po despus de que los sntomas hayan cesado [4,9]. La hiperintensidad dural puede ser motivo de confusin y conducirnos a
otros diagnsticos, como un proceso inflamatorio o una infiltracin menngea de cualquier causa (metstasis, infeccin o granulomatosis), y se observa tambin en algunos casos de hemorragia
subaracnoidea o craneotoma previa [10-12]. Una de las caractersticas radiolgicas ms llamativas de la HIE es el descenso rostrocaudal del encfalo. Dicho descenso se valora teniendo en
cuenta la posicin de la apertura del acueducto de Silvio y de las
amgdalas cerebelosas. En la HIE pueden estar uno u otro, o
ambos, descendidos [4]. La existencia de colecciones subdurales

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HIPOTENSIN INTRACRANEAL ESPONTNEA

Posterior

Figura 5. Cisternogammagrafa con 99mTc-DTPA en proyeccin posterior

que evidencia que no se visualizan las convexidades cerebrales, ya que el
radiotrazador empleado no llega a alcanzarlas.

Posterior

Figura 4. Cisternogammagrafa isotpica con 99mTc-DTPA, que muestra un

depsito del trazador aproximadadamente a la altura de las primeras vrtebras dorsales (D1-D2), compatible con fuga de LCR en dicha localizacin.

(higromas o hematomas) tambin es habitual. Suelen ser bilaterales, delgadas y sin efecto de masa o evidencia de compresin de
los surcos subyacentes, como ocurre en nuestra paciente. Se ha
relacionado este hallazgo con el desplazamiento caudal del cerebro en la hipotensin de cualquier etiologa [10,13,14].
La asociacin de engrosamiento dural con otros hallazgos
anormales en la RM y la cefalea postural persistente puede ser
suficiente para sospechar el diagnstico de HIE, el cual puede
confirmarse con la realizacin de una cisternogammagrafa isotpica con 99mTc-DTPA [9].
En la cisternografa, los patrones gammagrficos que podemos encontrar incluyen desde una serie de signos directos de
fuga de LCR, con la visualizacin de su salida al espacio extraaracnoideo, a otros indirectos, pero constantes y sugestivos de

hipotensin del LCR [11]. Entre stos ltimos merecen destacarse, por una parte, la rpida eliminacin del istopo radiactivo
y su aparicin precoz en la vejiga urinaria, debido a la rpida
captacin por el sistema venoso y posterior eliminacin por el
rin del LCR y el radiotrazador extravasados; por otra, no
visualizar las convexidades cerebrales, ya que el radiotrazador
empleado no llega a alcanzarlas porque las fugas de LCR hacen
que la cantidad del mismo que llega a las convexidades cerebrales sea menor que la esperada en condiciones normales. Teniendo en cuenta que la cisternografa, en ocasiones, no revela el
punto de la fuga, la presencia de estos signos o hallazgos indirectos de HIE pueden ser suficientes para establecer el diagnstico de fuga de LCR [15].
En el caso que presentamos, la realizacin de la cisternogammagrafa con 99mTc-DTPA permiti visualizar la fuga de
LCR en la regin dorsal, y se confirm as la presencia de una
fstula de LCR sin necesidad de realizar otras tcnicas diagnsticas invasivas y cruentas; por ello, consideramos que puede ser
de utilidad en el diagnstico del sndrome de HIE.

BIBLIOGRAFA
1. Schaltenbrand G. Neuere anschauungen zur pathophysiologie der liquozirkulation. Zentralbl Neurochir 1938; 3: 290-9.
2. Rando TA, Fishman RA. Spontaneous intracranial hypotension:
report of two cases and review of the literature. Neurology 1992; 42:
481-7.
3. Arjona A, Ortiz JA, Blasco MR, Saucedo G, lvarez-Linera J. Hipotensin intracraneal espontnea: hallazgos radiolgicos. Rev Neurol 1997;
25: 1565-8.
4. Benito-Len J, Reina MA, lvarez-Linera J. El sndrome de hipotensin intracraneal. Neurologa 2001; 16: 418-26.
5. Franco E, Gil-Peralta A, Salinas E, Prez-Errazquin F, Garzn F. Hipotensin intracraneal espontnea. Rev Neurol 1999; 29: 1038-40.
6. Arjona A, Ricart C, Bartolom MT, Lpez-Zuazo I. Cambios auditivos
en la hipotensin intracraneal espontnea. An Otorrinolaringol Ibero
Am 1997; 24: 505-9.
7. Chung SJ, Kim JS, Lee MC. Syndrome of cerebral fluid hypovolemia.
Clinical and imaging features and outcome. Neurology 2000; 55: 1321-7.
8. Sterker O, Ferrary E, Amiel C. Production of inner ear fluids. Physiol
Rev 1988; 68: 1083-128.

REV NEUROL 2004; 39 (4): 347-350

9. Spelle L, Boulin A, Tainturier C, Visot A, Graveleau P, Pierot L. Neuroimaging features of spontaneous intracranial hypotension. Neuroradiology 2001; 43: 622-7.
10. Good DC, Gjobrial M. Pathologic changes associated with intracranial
hypotension and meningeal enhancement on MRI. Neurology 1993;
43: 2698-700.
11. Renowden SA, Gregory R, Hyman N, Hilton JD. Spontaneous intracranial hypotension. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 59: 511-5.
12. River Y, Schwartz A, Gomori JM, Soffer D, Siegal T. Clinical significance of diffuse dural enhancement detected by magnetic resonance
imaging. J Neurosurg 1996; 85: 777-83.
13. Pannullo SC, Reich JB, Krol G, Deck MDF, Posner JB. MRI in
intracranial hypotension. Neurology 1993; 43: 919-26.
14. Mokri B, Parisi JE, Scheithauer BW, Piepgras DG, Miller GM. Meningeal biopsy in intracranial hypotension: meningeal enhancement on
RMI. Neurology 1995; 45: 1801-7.
15. Labadie EL, Van Antwerp J, Bamford CR. Abnormal lumbar isotope
cisternography in an unusual case of spontaneous hypoliquorrheic
headache. Neurology 1976; 26: 135-9.

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S. ARGIBAY-VZQUEZ, ET AL

SNDROME DE HIPOTENSIN INTRACRANEAL ESPONTNEA:

UTILIDAD DE LA CISTERNOGAMMAGRAFA ISOTPICA
CON 99mTC-DTPA
Resumen. Introduccin. La hipotensin intracraneal espontnea
(HIE) es una entidad poco frecuente que predomina en adultos
jvenes y se caracteriza por la presencia de una cefalea aguda o
subaguda que aparece con la bipedestacin y mejora con el decbito. Caso clnico. Mujer de 35 aos, que refiere desde hace tres meses cefaleas holocraneales, con mareos e inestabilidad de la marcha, que aumentan en bipedestacin y ceden parcialmente en decbito, asociadas a acfenos bilaterales. Refiere un antecedente de
pequeo esfuerzo hace cuatro meses, con brusca cervicalgia posterior no irradiada, que cedi espontneamente. Teniendo en cuenta
los hallazgos clnicos y radiolgicos tras la realizacin de una resonancia magntica cerebral y cervical, se solicita a nuestro servicio
la realizacin de una cisternogammagrafa. Conclusin. La cisternogammagrafa isotpica con 99mTc-DTPA confirm el diagnstico
del proceso y permiti localizar la fuga de lquido cefalorraqudeo,
por lo que creemos oportuno destacar su utilidad en el diagnstico
del sndrome de HIE, con la finalidad de obviar la realizacin de
otras exploraciones complementarias invasivas que conllevan cierta morbimortalidad. [REV NEUROL 2004; 39: 347-50]
Palabras clave. Cefalea. Cisternogammagrafa con 99mTc-DTPA. Hipotensin intracraneal espontnea.

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SNDROMA DE HIPOTENSO INTRA-CRANIANA ESPONTNEA:

UTILIDADE DA CISTERNOGAMAGRAFIA ISOTPICA
COM 99mTC-DTPA
Resumo. Introduo. A hipotenso intra-craniana espontnea (HIE)
uma entidade pouco frequente que predomina em adultos jovens e
caracteriza-se pela presena de uma cefaleia aguda ou subaguda
que aparece com a bipedestao e melhora com o decbito. Caso
clnico. Mulher de 35 anos de idade que refere desde h trs meses
cefaleias holocranianas, com enjoo e instabilidade da marcha, que
aumentam em bipedestao e desaparecem parcialmente em decbito, associadas a acufenos bilaterais. Antecedente de pequeno
esforo h quatro meses, com cervicalgia brusca posterior no
irradiada, que desapareceu espontaneamente. Tendo em conta os
achados clnicos e radiolgicos aps a realizao de ressonncia
magntica cerebral e cervical, solicita-se ao nosso servio a realizao de uma cisternogamagrafia. Concluso. A cisternogamagrafia isotpica com 99mTc-DTPA confirmou o diagnstico do processo, e permitiu a localizao da fuga do lquido cefalorraquidiano,
pelo que julgamos oportuno destacar a sua utilidade no diagnstico da sndroma de HIE, com a finalidade de evitar a realizao de
outros exames complementares no invasivos que comportam uma
certa morbi-mortalidade. [REV NEUROL 2004; 39: 347-50]
Palavras chave. Cefaleia. Cisternogamagrafia com 99mTc-DTPA. Hipotenso intra-craniana espontnea.

REV NEUROL 2004; 39 (4): 347-350