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Publicado: Revista Facultad Nacional de Salud Pblica (Medelln) 2001. Vol. 19, No. 02: 57-74
RESUMEN
Desde la dcada de 1970, dos planteamientos - la Teora de la Transicin Epidemiolgica TE y la Teora
de la Transicin Sanitaria TS - han ejercido una notable influenc ia sobre la investigacin y la gestin de
polticas en el campo de la salud pblica. Este artculo resume las ideas ms importantes de ambos enfoques y los principales debates que han surgido a su alrededor. Varias objeciones a los modelos de
transicin se refieren a aspectos de tipo formal que han sido y pudieran ser objeto de mejoramiento tcnico y metodolgico. Sin embargo, las crticas ms fuertes se refieren a su fundamento epistemolgico,
tico y poltico; en especial a los vnculos que han surgido entre los modelos de transicin y las polticas
sanitarias de los ltimos aos. A este respecto, varios autores han resaltado la superficialidad de los
modelos de transicin para dar cuenta de la inequidad y los determinantes de salud, y al papel conservador y encubridor que, como instrumento poltico, juega la nocin de transicin en los estudios y anlisis
de la situacin de salud. Especial inters revisten las crticas al efecto legitimador de la nocin de transicin en relacin con las reformas sanitarias impuestas por los organismos internacionales a los pases
no industrializados.
ABSTRACT
Since the 70s, two approaches - the Epidemiological Transition Theory and the Health Trans ition Theoryhave had a remarkable influence upon the research and the policy management in the field of the public
health. In this paper the most important ideas of both viewpoints, and the main debates that have arisen
around them, are reviewed. Several objections are referred to formal aspects of the transition model.
Some of these problems have been solved and others could be object of technical and methodological
improvement. However, the strongest criticisms refer to their epistemological, ethical and political bases;
especially to the bonds that have arisen among the models of transition and the last health policies
around the world. To the respect, some authors stand out the superficiality of the transitional models to
explain the inequity and the determinants of health; they argue that these approaches are conservative
and ambiguous and, as political instruments, influence the studies and analysis of health situation and
legitimate the sanitary reforms imposed by the international agencies to developing countries.
Palabras clave: Epidemiologica, Transition, Health Transtion, Epidemiology, Neo-colonialism
INTRODUCCIN
Los fenmenos poblacionales han sido, tradicionalmente, el objeto de estudio y trabajo de la
demografa. Sin embargo, la muerte, la supervivencia, la fecundidad, el tamao, la estructura y
la di nmica de las poblaciones, son tambin
consideradas por la epidemiologa, no solo como expresin de la salud colectiva sino, adems, como indicadores de la compleja estructura donde esta ltima se genera. No es entonces
extrao que entre demografa y epidemiologa
exista una estrecha relacin, lo que no significa
que ambas disciplinas se identifiquen plenamente en sus objetivos, su alcance o sus mtodos.
Desde los aos 70, ha venido abrindose camino entre las publicaciones cientficas y polticas
del sector de la salud pblica, una nocin de
transicin que opera al nivel epidemiolgico y
sanitario donde se integran dos teoras que despus de 30 aos - siguen generando polmica en el sector: La Transicin Epidemiolgica TE
y la Trans icin de la Salud TS. Este artculo
pretende dar cuenta de los aspectos ms importantes de estos planteamientos, y de sus implicaciones en el campo de la salud pblica.
Antecedentes
De
Las
Teoras
De
Transicin: Las Explicaciones Tradicionales
De La Mortalidad.
La teora de la Transicin Epidemiolgica TE
tuvo sus races en anlisis demogrficos realizados en la dcada de 1940, que pretendan
explicar los descensos en la mortalidad registrados en Europa en los ltimos 200 aos. Los
anlisis de esta poca acuaron el trmino
1
Transicin Demogrfica TD , para referirse a la
variacin conjunta de tres indicadores: la tasa
bruta de mortalidad que baj de 40 por mil a
menos de 10 por mil, la tasa de fecundidad que
descendi de 50 por mil a menos de 10 por mil y
la esperanza de vida, que aument de 30 a ms
de 70 aos. Dichos cambios se interpretaron
como la transicin de un perfil demogrfico propio de los pases pre-industriales, a un perfil
2
moderno ligado al crecimiento ec onmico . Entre las diferentes hiptesis que pretendan explicar este fenmeno, dos generaron especial inters en su momento2:
Ninguna de estas teoras explicaba suficientemente la dinmica poblacional, y algunos autores han propendido hasta hoy por interpretaciones multifactoriales ms complejas 3 4 5. En lo
que respecta a la salud, quedaban por explicar
muchos aspectos, entre ellos qu ocurra con la
morbilidad.
2.
3.
La etapa de las enfermedades degenerativas y producidas por el Hombre. Las enfermedades cardiovasculares y el cncer predominan sobre las infecciosas. La morbilidad comienza a eclipsar a la mortalidad como indicadora de salud. Aumenta la prevalencia de enfermedades mentales, adicciones y problemas de contaminacin. Esta
etapa presenta las siguientes caractersticas: La mortalidad contina descendiendo y
se estabiliza a niveles bajos, la esperanza
de vida al nacer aumenta y supera los 50
aos, y el crecimiento poblacional se hace
ms dependiente de la fecundidad que de la
mortalidad
5.
ponsables de las enfermedades, las posibilidades de contagio que ofrece el medio am biente y la susceptibilidad del hospedero.
Determinantes cientfico mdicos: Mejoras
en el saneamiento pblico, vacunacin y desarrollo de medidas teraputicas...
El modelo occidental o clsico. Corresponde a las sociedades europeas. La mortalidad baja del 30 al 10 por mil y la fecundidad disminuye del 40 al 20 por mil. Para
Omran, este patrn obedece fundamentalmente a la accin de factores socioeconmicos y ecobiolgicos y adicionalmente a la
revolucin sanitaria y los progresos de la
medicina, hechos que ocurrieron durante los
siglos XIX y XX, cuando ya los cambios demogrficos haban comenzado.
2.
3.
Los
modelos
de
transicin
NoOccidentales que ocurren en el tercer mundo donde el descenso de la mortalidad comenz tardamente entre 1930 y 1950. La
fecundidad va en aumento, al igual que el
tamao de la poblacin, y las enfermedades
crnicas se suman a las degenerativas.
4.
5.
Los ltimos cuatro estados conformaban anteriormente una categora denominada Modelo
Contemporneo Tardo que describa la relativamente reciente y an incompleta transicin
propia de los pases en desarrollo, caracterizada
por un descenso irregular de la mortalidad y
donde, en ausencia de mejoras socioeconmicas, los avances cientfico mdicos y la salud
pblica se consideran los factores ms influyentes en el cambio epidemiolgico.
La Transicin De La Salud O Transicin
Sanitaria ( Ts.)
A la transicin demogrfica y la transicin epidemiolgica siguieron varios planteamientos que
perciban los cambios como transiciones: Transicin de estilos de vida, Transicin de la atencin sanitaria, Transicin tecnolgica, Transicin
11
ecolgica. Desde 1973, y en un contexto ms
12
amplio que el propuesto por Omran, Le rner
haba hablado de Transicin de la Salud TS
para referirse a tres estados secuenciales que
l denominaba: baja vitalidad, control creciente
de la mortalidad y ampliacin de la nocin de
salud. Aunque su concepcin del cambio era
tambin lineal, Lerner destacaba la importancia
de los determinantes sociales y comportamentales en la salud de las poblaciones.
En la dcada de los 80, el trmino TS designaba
un conjunto de aproximaciones, formuladas
como un marco conceptual general y dinmico,
explicativo y no solo descriptivo, de las condi1
ciones de salud de las poblaciones, que pretenda adems facilitar la realizacin de estudios
13
comparativos y superar algunas de las deficiencias de la TE. La inquietud fue rpidamente
acogida en algunos crculos acadm icos y la
expresin TS se utiliz para presentar enfoques
2
que difieren entre s en aspectos importantes.
Entre ellos se destaca la propuesta de Frenk y
colaboradores que contempla las siguientes
particularidades, y alrededor de la cual se han
venido consolidando los diferentes planteamien13
tos afines :
La TS define el estado de salud como una dimensin gradual del ser humano que oscila
entre la salud positiva (concepto que a su vez
designa el desarrollo bio - psico -social y el
bienestar) y el irreversible estado de la muerte.
Entre ambos extremos existen mltiples estados, que incluyen la enferm edad no complicada,
y las discapacidades temporales o permanen13
tes . La salud de las poblaciones com
Una disminucin de la mortalidad ocasionada por enfermedades infecciosas y cuya inflexin marca el inicio de la transicin.
Un desplazamiento de la carga de la enfermedad desde los grupos de edad ms jvenes a los de edad ms ava nzada.
2.
3.
5.
Para el caso de Amrica Latina, la TS propone un peculiar estado de polarizacin epidemiolgica, no solo entre los pases, sino
entre diferentes reas geogrficas y entre
las clases sociales de un mismo pas, estado al que denomina modelo prolongado polarizado. 14
3.
4.
Vigencia de la Transicin
Las teoras de la transicin, en la versin original
de Omran y en la versin ajustada de Frenk, han
sido reconocidas y adoptadas en diferentes mbitos, especialmente entre las agencias internacionales de cooperacin, y han sido ampliamente difundidas en publicaciones tcnicas y cientficas, como el modelo que permite no solo com15 16
prender la situacin sanitaria de la poblacin
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
sino, adems,
32 33 34
planificar los servicios de salud
. Sin embargo, han sido objeto tambin de mltiples
crticas, algunas de ellas centradas en aspectos
formales y otras en sus fundamentos e implicaciones de tipo ideolgico y poltico.
6.
dental, modelo semi-occidental que abundan en la TE y la TS, son expresiones eufemsticas para agrupar regiones donde la
riqueza del mundo se ha venido acumulando, desde el siglo XV, a travs de procesos
polticos violentos y sangrientos, pero que
categorizadas con estos nombres se presentan como modelos neutrales de organizacin social. La hiptesis de que los cam bios epidemiolgicos ocurren impulsados
por la modernizacin de los pases, ha sido
aplicada por algunos analistas de la transicin como si las fases descritas para estas
regiones constituyeran una historia natural
del desarrollo y de los procesos vitales, un
cambio que se dar necesaria y a
f talmente
en todos los pases y cuyo cumplimiento es
solo cuestin de tiempo. Modernizacin cuya estructura es aceptada sin crtica como
algo conveniente, y en cierta forma como el
progreso de la colonia con relacin a la metrpoli. Desde esta perspectiva, las muertes
por cncer, accidentes y violencia se formulan implcitamente como un progreso.
Su valoracin de proceso como progreso:
En el mismo sentido mencionado arriba, la
nueva situacin se considera mejor que la
anterior y por consiguiente, los cambios observados son tambin leg timos.
Su irreversibilidad: Tanto el desarrollo como
la transicin epidemiolgica son la manifestacin de una historia natural necesaria que
no visualiza otras opciones de desarrollo ni
da lugar a cuestionamientos; una vez el proceso ha comenzado no hay marcha atrs.
Su hiptesis de que se trata de un proceso
cronolgico largo y lento: las revoluciones y
los cambios bruscos son impensables.
Su desconocimiento craso de la inequidad
como elemento determinante de la situacin
analizada. El inters de los enfoques transicionales por las condiciones socioeconmicas y el reconocimiento de su carcter determinante sobre la salud, terminan cuando
se cuestionan la propiedad privada y la explotacin de unos grupos humanos por
otros.
mientos de tipo prctico y formal: a) La situacin de salud no se agota en un solo indicador. Algunos autores consideran que la
TS sigue centrada en la mortalidad ms que
en la salud misma, y de forma especfica en
la mortalidad infantil2. La mortalidad no es el
nico indicador del estado de salud y tam poco es siempre el mejor; cuando se han
reducido enfermedades de alta letalidad, la
mortalidad suele ser una expresin relativamente ms rara de la situacin de salud y la
morbilidad ejerce una carga mayor sobre la
2
calidad de vida de la poblacin . b) Los diferentes indicadores tampoco varan de forma
paralela; es decir, un patrn de morbilidad
no conlleva siempre un mismo patrn de
2
mortalidad.
1.
2.
La inadecuacin de definiciones y medidas consensuadas para medir la transicin. Esta crtica incluye varios cuestiona-
3.
10
CONCLUSIN
Como una actividad realizada por seres humanos, la ciencia surgi y ha estado siempre profundamente influenciada por los intereses que
predominan en cada sociedad y que se imponen
tambin a los cientficos. Las tendencias y conceptos que desde diferentes disciplinas convergen en los anlisis de la situacin de salud,
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