Normas de Diagnostico y Tratamiento en Emergencias

Normas de Diagnstico y Tratamiento en
Emergencias
Normas de Diagnstico y Tratamiento en Emergencias
AUTORIDADES
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo
MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Martin Maturano Trigo
VICEMINISTERIO DE SALUD Y PROMOCIN
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD
Dr. Ren Mena Coca

DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO
Dr. N. Jhonny Aquize Ayala
JEFE DEPARTAMENTO TCNICO DE SALUD
Lic. Helmuth R. Navarro Yague

JEFE DEPARTAMENTO ASUNTOS ADMINISTRATIVOS
Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes

Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES)
La Paz Bolivia 2012
Deposito Legal N4-1-10-12 P.O.
Esta publicacin es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, siendo
autorizada su reproduccin total o parcial a condicin de citar fuente y propiedad.
Autores:
C.P.S. La Paz
S.S.U. Tarija
S.S.U. Oruro
S.S.U. Potos
COSMIL
Caja de Salud de Caminos y R.A.
Caja de Salud Cordes La Paz
Coautores:
Dr. Jhonny Aquize Ayala
Dra. Mnica Quisbert Castillo
Dra. Yolanda Montoya Garca
Lic. Marlen Yucra Cama
Dra. Gloria Leao de Vargas
Dra. Ma. Ivonne Montalvo Snchez
Dr. Harold Tllez Sasamoto
Dr. J. Carlos Soliz Burgoa
Dr. Rodgers Quiroz Llanos
Dr. David Severich Giloff
Dr. Herbert Claros Garca
Coordinador General:
Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa
Edicin:
Dr. Beatriz Montoya Garcia
Dr. Herbert Edwin Claros Garcia
Instituciones Participantes:
Instituto Nacional De Seguros De Salud (I.N.A.S.E.S)
Caja Nacional de Salud - C.N.S.
Caja Petrolera de Salud - C.P.S.
Seguro Social Universitario - S.S.U. La Paz
Caja de Salud de Caminos y RA. - C.S.C. y R.A.
Caja de Salud de la Banca Privada C.S.B.P.
Agradecimientos especiales a todos los participantes de las Normas de Procedimientos.
Dr. Walter Coca Martines

Dra. Melfy Elizabeth Aldana Alvarado
Dr. Jos Vidal Vega
Dr. Mario Borda Gutierrez
Dr.Carlos Marcelo Rodriguez Calancha
Dr Jos Manuel Valdez Estevez
Dr. Ramiro Marza C.
.
PRESENTACIN
El Instituto Nacional de Seguros de Salud, INASES, ha visto la necesidad de actualizar la documentacin
que fue elaborada con el transcurso del tiempo, por tal motivo el Departamento Tcnico de Salud
ha reunido a los mejores profesionales especializados del rea mdica para la elaboracin de las
Normas de Diagnstico y Tratamiento en la Seguridad Social de Corto Plazo, las cuales son una
serie de textos de consulta para la atencin de los pacientes.
La elaboracin de las Normas de Diagnstico y Tratamiento en la Seguridad Social de Corto Plazo
WLHQHHOREMHWLYRIXQGDPHQWDOGHXQLFDUORVFULWHULRVHQODDWHQFLyQGHORVSDFLHQWHVDVHJXUDGRV\
TXHVLUYDQGHJXtDSDUDHOFXLGDGRGHHVWRVEDVDGRVHQODSUiFWLFDHYLGHQFLDVFLHQWtFD\FRQVWDQWHV
actualizaciones, con equipamiento material e insumos disponibles para una atencin oportuna.
(VSHUDQGRTXHODV1RUPDVGH'LDJQyVWLFR\7UDWDPLHQWRHQOD6HJXULGDG6RFLDOVHDQGHEHQHFLR
para toda la familia de la Seguridad Social y de la Salud Pblica.
9
NDICE
PORTADA ..........................................................................................................................................1
AUTORIDADES ................................................................................................................................2
AUTORES .........................................................................................................................................3
RESOLUCIN MINISTERIAL ..................................................................................................... 4
RESOLUCIN ADMINISTRATIVA ............................................................................................. 6
PRESENTACIN .............................................................................................................................8
ANAFILAXIA ................................................................................................................................ 13
ARRITMIAS CARDIACA ............................................................................................................ 16
CARDIOPATA ISQUMICA .......................................................................................................20
COMA MIXEDEMATOSO ............................................................................................................23
CRISIS ADRENAL AGUDA ..........................................................................................................26
CRISIS HIPERTENSIVA ...............................................................................................................31

CRISIS TIROTXICA ...................................................................................................................34
DESCOMPENSACIONES AGUDAS DE LA DIABETES
CETOACIDOSIS DIABTICA Y COMA HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO .......... 37
DOLOR TORCICO ......................................................................................................................41
EDEMA AGUDO DE PULMN DE ALTURA ............................................................................46
MAL DE MONTAA (SOROCHE)...............................................................................................49
10
CRISIS ASMTICA........................................................................................................................28
ENCEFALOPATIA HEPTICA ....................................................................................................50

HEMOPTISIS ..................................................................................................................................54
HIPOGLICEMIA ............................................................................................................................58
HIPOTERMIA SISTMICA ACCIDENTAL ..............................................................................62
INTOXICACIN ALCOHLICA AGUDA .................................................................................67
INTOXICACIONES AGUDAS ......................................................................................................72
INTOXICACIN AGUDA POR PARACETAMOL (ACETAMINOFENO) ............................75
INTOXICACIN AGUDA POR INSECTICIDAS, ORGANO
FOSFORADOS,CARBAMATOS Y ORGANOCLORADOS .................................................... 77
INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS ...................................................79
INTOXICACIN POR BENZODIAZEPINAS............................................................................81
INTOXICACIN POR SALICILATOS .......................................................................................82
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ..............................................................................84

OCLUSIN ARTERIAL PERIFRICA .......................................................................................89
11
PANCREATITIS AGUDA ..............................................................................................................93

PARO CARDIO RESPIRATORIO ................................................................................................ 97
SEPSIS ............................................................................................................................................101
SHOCK HIPOVOLEMICO .........................................................................................................105
SIMCOPE .......................................................................................................................................109
SINDROME DE ABSTINENCIA ................................................................................................112
PARED ABDOMINAL ..................................................................................................................115
HERNIA UMBILICAL ESTRANGULADA ...............................................................................115
HERNIA INGUINAL Y CRURAL ESTRANGULADA ............................................................118

6.c. EVENTRACIN AGUDA - EVISCERACIN ...................................................................122
APENDICITIS AGUDA ................................................................................................................125
PERITONITIS ...............................................................................................................................129
COLECISTITIS AGUDA .............................................................................................................133
COLANGITIS ................................................................................................................................136
PANCREATITIS AGUDA ............................................................................................................140
OBSTRUCCIN INTESTINAL ..................................................................................................147
INTUSUCEPSIN.........................................................................................................................151
VOLVULO DE SIGMOIDE .........................................................................................................153
PACIENTE QUEMADO ............................................................................................................... 155
TORSIN TESTICULAR ............................................................................................................160
CUERPO EXTRAO ANO RECTAL.........................................................................................164
SNDROME COMPARTIMENTAL ...........................................................................................167
II. PROCEDIMIENTOS BSICOS DE EMERGENCIAS EN CIRUGAVIA AEREA
QUIRURGICA .............................................................................................................................. 169
12
TORACOCENTESIS ....................................................................................................................174
PARACENTESIS ...........................................................................................................................176
ABSCESO DE MAMA ..................................................................................................................178
ACCIDENTES POR ANIMALES VENENOSOS ......................................................................180

ARCNIDOS .................................................................................................................................186
PLEUROTOMA ...........................................................................................................................172
TROMBOEMBO PULMONAR...................................................................................................188
HEMORRAGIA DIGESTIVA ......................................................................................................192
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ...........................................................................................194
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ...........................................................................................199
BIBLIOGRAFA............................................................................................................................ 203
13
ANAFILAXIA
I. DEFINICIN
Es una reaccin sbita, generalizada, inducida por antgenos y mediada por IgE ante la liberacin de
mediadores inmunolgicos, cuyas manifestaciones clnicas van a depender de la cantidad de antgeno,
va y el sitio de entrada de este.
II. ETIOLOGA.
Antibiticos (Penicilina, Tetraciclinas, TTSulfonamidas y otros).

$QWLLQDPDWRULRVHVWHURLGHRV\QRHVWHURLGHRV
3LFDGXUDGHLQVHFWRV\RGHRV
Anestsicos y mo relajantes.
Alimentos (legumbres, huevos, pescado, mariscos, leche, frutas, carnes, otros).
Medios de contraste.
Agentes fsicos y qumicos.
Ruptura de quiste hidatdico.
Productos sanguneos (heparina, gammaglobulinas, otros).
Idioptica.
Otros.
III. CLASIFICACIN.
Segn intensidad de las manifestaciones:
Leve.
Moderada.
Grave.
14
Leve:

Urticaria.
Hormigueo en manos y pies.
Sensacin de calor.
Congestin nasal.
Moderada:

Angioedema.
Edema larngeo.
Bronco espasmo.
Ansiedad.
IV. MANIFESTACIONES CLNICAS
Trastornos digestivos (vmitos, diarrea, dolor abdominal).

Grave:

Estridor larngeo.
'LFXOWDGUHVSLUDWRULDH[WUHPD
Cianosis.
Calambres musculares.
Incontinencia de esfnteres.
Hipotensin, trastornos del ritmo cardaco.
Convulsiones.
Shock.
Coma.
Paro cardiorrespiratorio.
V. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma.
Otros segn etiologa, disponibilidad y gravedad del cuadro.
VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
15
Colapso vasovagal.
Angioedema hereditario.
Enfermedad del suero.
Sndrome carcinoide.
Obstruccin de la va area.
Trombo embolismo pulmonar.
Neumotrax a tensin.
Otros.
VII. TRATAMIENTO
Medidas generales:

Suspender la noxa.
Monitorizacin de signos vitales y debito urinario.
Administracin de oxigeno permanente.
Reposicin de volumen segn requerimiento.
Medicamentos:
Adrenalina 1: 10.000.
Hidrocortisona o Dexametasona.
Clorfeniramina.
Salbutamol aerosol.
Ranitidina.
7RGRVORVFDVRVJUDYHVGHDQDOD[LDGHEHQLQJUHVDUHQODXQLGDGGHWHUDSLDLQWHQVLYD
VIII. COMPLICACIONES
Shock.
Paro cardaco.
Paro respiratorio.
IX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Los de referencia.
X. CRITERIOS DE REFERENCIA
$QDOD[LDPRGHUDGD\JUDYH
XI. CRITERIOS DE ALTA
Resuelto el cuadro.
XII. MEDIDAS DIETETO HIGINICAS
Evitar contacto con alergenos.
16
ARRITMIAS CARDIACAS
I. DEFINICIN
Trastorno del ritmo cardaco normal para la generacin o conduccin de los impulsos elctricos, que
ocasiona series irregulares de latidos cardacos; por cambio de sus caractersticas o por variaciones
inadecuadas de la frecuencia.
II. ETIOLOGA
Por dao del msculo cardaco o del ndulo sinusal.
Causas cardacas:
Cardiopatas arritmgenas (cardiopata Chagsica crnica, Isqumica, cardiomiopatas,
sndrome de pre-excitacin)
Miocarditis
Hipertensin arterial
Valvulopatas
Cambios degenerativos
Cardiopatas congnitas
,QVXFLHQFLDFDUGtDFD
Otros.
Causas generales:
17

Infecciones
Estados txicos
Anemia
Policitemia
Alteracin hidroelectroltica
Medicamentos (digital, diurticos, antiarrtmicos, antibiticos, antihistamnicos)
Otros.
Alteraciones de otros rganos:

Cambios funcionales u orgnicos del sistema nervioso central

Neuropatas agudas o crnicas
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Hiperaldosteronismo
Diabetes
Alteraciones gastrointestinales
Renales
Otros.
Consumo excesivo:
Alcohol
Tabaco
Cafena
Causada por diferentes mecanismos:
t 5SBOTUPSOPT EFM BVUPNBUJTNP UBRVJDBSEJB P CSBEJDBSEJB TJOVTBM 5BRVJDBSEJB BVSJDVMBS P
t WFOUSJDVMBS
t 5SBTUPSOP EF MB DPOEVDDJO TOESPNF EF 8PMG1BSLJOTPO 8IJUF CMPRVFPT BVSDVMP
ventriculares
t $PNCJOBDJO EF USBTUPSOPT EFM BVUPNBUJTNP Z EF MB DPOEVDDJO DPOUSBDDJO BVSDVMP
ventricular prematuro o taquicardia auricular.

III. CLASIFICACIN
Segn la frecuencia cardaca:
Bradicardias
Sinusal
Bloqueo aurculo ventricular
Taquicardias
Taquicardia sinusal
Taquicardia paroxstica supraventricular
)LEULODFLyQDXULFXODUXWWHUDXULFXODU
Taquicardia ventricular
Fibrilacin ventricular
Segn el origen de la arritmia:

Supraventriculares
Ventriculares
Por vas anmalas
Otras.
18

TAQUIARRITMIAS
Frecuencia: muy rpida e
irregular. Encima de los 100
latidos por minuto, lo que
en ocasiones puede llegar
a producir un temblor del
msculo cardiaco y el ritmo se
pierde por completo.
BRADIARRITMIAS
Frecuencia: muy lenta, menor
de 60 latidos.
Hay desmayo
ya que el
FHUHEUR QR UHFLEH VXFLHQWH
cantidad de oxgeno.
FIBRILACIN
Ritmo cardaco pierde regularidad
y se desordena completamente.
Fibrilacin/ventricular
- Gruesa: amplitud aumentada de
las ondas que varan de tamao,
forma y ritmo (catico). No
complejos QRS normal.
)LQD DVLVWROLD QD $XVHQFLD
completa de complejo QRS.
Ondulaciones indistinguibles de
la asistolia
Fibrilacin auricular
Taquicardia ventricular
Ritmo auricular muy rpido, con respuesta Ritmo regular, con QRS normal o ancho.
ventricular alta o baja. En cardipatas y no Benignas: se autolimitan. Malignas: sostenidas.
cardipatas. Ondas f, ausencia de ondas P.
19
Palpitaciones.
Disnea.
Sncope.
Cambios en soplos ya conocidos.
Paro cardiaco.
El diagnstico se realiza mediante el estudio del ECG para diagnosticar el tipo de arritmia y
realizar el tratamiento.
Laboratorio:
Segn disponibilidad y sospecha etiolgica.

Gabinete:
Electrocardiograma de reposo.
Electrocardiograma ambulatorio.
3UXHEDVGHHVIXHU]RHOHFWURFDUGLRJUiFDV
Otros segn disponibilidad y sospecha etiolgica.

Con las diferentes arritmias.
VII. TRATAMIENTO
Medidas generales:
Reposo absoluto.
Control de signos vitales y debito urinario.
Oxigenoterapia.
Soporte hemodinmico.
0RQLWRUL]DFLyQHOHFWURFDUGLRJUiFD
Tratamiento mdico:
Fibrilacin auricular aguda:
Quinidina. Procainamida. Disopiramidina.
Amiodarona. Flecainida.
Fibrilacin auricular crnica:
Digoxina. Betabloqueantes. Anticoagulacin.
Fribilacin auricular paroxstica:
Amiodarona. Antiagregantes.
Taquicardia
ventricular
sostenida
con
compromiso hemodinmico:
Electroversin.
Taquicardia
ventricular
sin
deterioro
hemodinmico:
Lidocana. Amiodarona. Procainamida.
Torsade de pointes:
Forma de taquicardia ventricular. Suspensin de
agentes agresores. Sulfato de magnesio y sobre
estimulacin con marcapasos.
Embolia vascular perifrica.

Accidente vascular cerebral.
Trombo embolismo pulmonary.
Muerte sbita.
20
En todos los casos a cardiologa.

X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Todos los casos.
Resuelto el cuadro.
Control mdico anual en personas normales
Control mdico continuo en pacientes con factores de riesgo cardiovascular
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA
CARDIOPATA ISQUMICA
I. DEFINICIN
Resulta de un desequilibrio entre el aporte coronario y demandas miocrdicas en el consumo de
oxgeno.
II. ETIOLOGA
&XDOTXLHUIDFWRUTXHDXPHQWHRGLVPLQX\DHOXMRFRURQDULRIDFLOLWDVXDSDULFLyQ
III. CLASIFICACIN
Dos grandes sndromes:
Angina estable.
Sndromes coronarios agudos (SCA):
Infarto agudo de miocardio (IAM) con ST Elevado o infarto Q (transmural).
Infarto agudo de miocardio (IAM) con ST no elevado, o infarto no Q (no transmural
o incopleto).
Angina inestable (AI).
21
Molestia retroesternal.
Dolor precordial.
Dolor que se extiende a hombros, cuello, Brazos, mandbula o nter escapular.
Molestia precordial con mareo, desvanecimiento, diaforesis, nuseas y disnea.
Sensacin de angustia global, ansiedad o desastre inminente.
*Angina estable -Sndromes coronarios agudos- Angina inestable

Sin cambios en el patrn del dolor en el ltimo mes de evolucin.

Se alivia con el reposo y administracin de nitroglicerina sublingual.
Por ruptura de placa ateromatosa.
En reposo y actividad ligera, variacin circadiana.
Dolor opresivo, constrictivo, tipo indigestin.
Dura mayor a 30 minutos con irradiacin centroesternal, a garganta, mandbula, espalda,
Epigastrio, trax izquierdo y brazo, hay diaforesis, disnea, nuseas, vmitos, lipotimias,
sncope, debilidad, angustia.
Angina de reciente comienzo: menor a 2 meses, progresiva.
Angina de reposo: mayor a 20 minutos.
Angina post-infarto: ms de 24 horas a 4 semanas del IAM.
V. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Electrocardiograma de 12 derivaciones.
Otros segn disponibilidad.
Diseccin artica:
Pericarditis aguda.
Miocarditis aguda.
Neumotrax espontneo.
Embolismo pulmonar masivo.
Shock hipovolmico y sptico.
Taponamiento cardaco.
Otras causas de dolor torcico.
VII. TRATAMIENTO
Medidas generales:
Va venosa perifrica.
Oxgeno hmedo permanente por mscara o cnula.
7UDWDUDUULWPLDVPRUWDOHVWDTXLFDUGLD\EULODFLyQYHQWULFXODU
Medicamentos:
Nitroglicerina sublingual o endovenosa (si la presin sistlica es mayor a 90 mmHg).
0RUQDDPJHQGRYHQRVD
cido acetilsaliclico va oral.
Reperfusin con Estreptoquinasa.
Otras medidas teraputicas:
Betabloqueantes.
Nitroglicerina endovenosa.
Heparina endovenosa.
Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina.
Estatinas.
Muerte sbita.
22

En todos los casos de cardiopata isqumica.
Los de referencia.
Resuelto el caso.
Control mdico anual en personas normales.
Control mdico continuo en pacientes con factores de riesgo.
23
COMA MIXEDEMATOSO
I. DEFINICIN
Complicacion grave del hipotiroidismo, debindose a una falta de hormona tiroidea que da como
resultado una encefalopata. Es el estado terminal de un hipotiroidismo no controlado.
II. ETIOLOGA
Pacientes con hipotiroidismo no tratado o tratado inadecuadamente.
Factores desencadenantes:
Administracion de yodo radiactivo.
Supresin del tratamiento tiroideo.
Exposicin prolongada al frio.
Infecciones.
Traumatismos.
Cirugas.
Infarto cardiaco.
,QVXFLHQFLDFDUGLDFDFRQJHVWLYD
Embolia pulmonar.
Accidente cerebrovascular.
,QVXFLHQFLDUHVSLUDWRULD
Hemorragioa gastrointestinal.
Medicamentos: Depresores del sistema nervioso central.
Estrs.
Otros.
III. MANIFESTACIONES CLNICAS

Mixedema.
Manifestaciones del sistema nervioso central: convulsion, estupor, coma, alteraciones de los
UHHMRV\IDVHGHUHODMDFLRQOHQWD
Hipotermia.
Bradicardia.
Hipoventilacion.
Hipotensin.
Derrame pericrdico, pleural,peritoneal.
Ileo y/o atona gstrica.
Retencin aguda de orina.
Bocio.
Shock.
24
IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia.
Hormona tiro estimulante (TSH), T4 libre.
Otros segn factor desencadenante y disponibilidad.
Gabinete:
Segn factor desencadenante y disponibilidad.
V. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Enfermedades neurolgicas.
Coma de diferente etiologa.
Infecciones.
Intoxicaciones.
Otras.
VI. TRATAMIENTO
Medidas Generales:
25
Soporte respiratorio: permeabilizar via area, oxigenoterapia.

Soporte cardiovascular.
Hipotermia: recalentamiento lento con ropas.
Hipoglucemia: corregir con administracin de glucosa.
7UDWDPLHQWRHVSHFLFR
Sustitucion de la hormona tiroidea: levotiroxina, hidrocortisona.
,GHQWLFDU\WUDWDUHQIHUPHGDGHVSUHFLSLWDQWHV
Antibioticoterapia empricahasta obtener los resultados de los cultivos y antibiogramas
solicitados, segn rganos afectados.
VII. COMPLICACIONES
,QVXFLHQFLDVXSUDUUHQDO
Infecciones.
Alteraciones del ritmo cardiaco.
Coma.
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA

Todos los cuadros al endocrinlogo.
Considerar transferencioa a unidad de terapia intensiva ante compromiso hemodinmico y/o

vascular.
IX. CRITERIOS DE INTERNACIN
Todos los casos.
X. CRITERIOS DE ALTA
Resuelto el cuadro.
XI. MEDIDAS DIETETO HIGINICAS
Tratamiento y manejo del hipotiroidismo segn normas.
Prevencin de los factores desencadenantes.
26
CRISIS ADRENAL AGUDA

I. DEFINICIN
&RPSOLFDFLRQGHODLQVXFLHQFLDFRUWLFRVXSUDUUHQDOFDXVDGDSRUHOGpFLWHQODSURGXFFLyQRDXPHQWR
en el requerimiento de glucocorticoides y/o mineralocorticoides.
Factores precipitantes
Estrs.
Trauma o ciruga.
Infecciones.
Hemorragia severa.
Supresin brusca de tratamiento esteroideo.
Frmacos que disminuyen la sntesis o aumentan el catabolismo de esterpoides.
Destruccin de ambas glndulas suprarrenales (hemorragia, trombosis, tumores,
infecciones,causa inmune y otras).
1HFURVLVKLSRVLDULDDJXGD
$\XQRSURORQJDGRHQSDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDDGUHQDOODWHQWH
Otras.
II. CLASIFICACIN
Primaria: Destruccion de medula adrenal.
Secundaria: Desordenes de la pituitaria e hipotalmica.
27
Nauseas, vomitos, anorexia.

Deshidratacin.
Dolor abdominal.
Hipotensin o shock.
Hipoglucemia.
Confusin estupor, coma.
Fiebre.

Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia.
Electrolitos sricos.
Crotisol plasmtico y hormona acrenocorticotropica (ACTH).
Gabinete:
Otras causas de shock.

Hiperpotasemia.
Abdomen agudo.
Otros.
VI. TRATAMIENTO
Medidas generales:
Control de signos vitales y debito urinario.

Corregir transtornos hidroelectrolticos.
Aporte de glucosa.
Oxigenoterapia.
Tratar factor precipitante.
Medicamentos
Hidrocortizona.
VII. CRITERIOS DE REFERENCIA

En todos los casos, preferentemente a la unidad de terapia intensiva.
VIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
En todos los casos.
28
Recuperado el cuadro.
X. MEDIDAS DIETETO HIGINICAS
(GXFDFLyQDOSDFLHQWHFRQLQVXFLHQFLDVXSUDUUHQDOFUyQLFD
7UDWDPLHQWRGHOSDFLHQWHFRQLQVXFLHQFLDFRUWLFRVXSUDUUHQDOVHJ~QQRUPDV
Incremento dae la dosis de corticoide en situaciones de estrs.
IX. CRITERIOS DE ALTA
CRISIS ASMTICA
I. DEFINICIN
Episodio agudo o sub-agudo con empeoramiento progresivo de los sntomas del asma.
II. ETIOLOGA
Exposicin a un factor desencadenante:
Infeccin viral o bacteriana respiratoria.

Alergeno.
Ejercicio fsico.
Irritantes.
Otros
III. CLASIFICACIN
Las crisis se caracterizan en tres grandes grupos:
OCASIONAL, cuando se presenta con una periodicidad mayor de dos meses.
FRECUENTE, cuando los intervalos se reducen a menos de dos meses.
PERENNE, cuando los intervalos son menores a una semana.
Si se trata de la severidad
LEVE
Presin arterial
Frecuencia cardaca
Frecuencia respiratoria
Conciencia
Sibilancias
Pulso paradjico
pH
PaCO2
29
Normal
<99 100-140>140
<24 25-40>40
Normal
++
<10 10-20>20
Normal
Disminuida
Taquipnea.
Tiraje de partes blandas del trax.
Diaforesis.
Tos.
Sibilantes.
Estridor laringeo.
Ansiedad.
Otros.
MODERADA
Normal
SEVERA
Normal
Somnolencia
No audibles
Irritable
++++
Normal
Disminuida
Bajo
Alta
Laboratorio:
Hemograma.
Gasometra arterial.
Otros segn disponibilidad y necesidad.
Gabinete:
Radiografa de trax.
Otros segn disponibilidad y necesidad.

Enfermedad Pulmonar obstructiva crnica.
,QVXFLHQFLDYHQWULFXODUL]TXLHUGD
$QDOD[LD
VII. TRATAMIENTO
Medidas generales:
Evaluar la severidad de la crsis.
Control de signos vitales.
Oxgeno suplementario.
Monitorizar la respuesta clnica al tratamiento.
Medicamentos:
Broncodilatadores B2 adrenrgicos (Salbutamol) por va inhalatoria, nebulizacin con
cmara de dispersin.
0HWLO[DQWLQDVVLVWpPLFDV7HROLQD$PLQROLQD
Corticoterapia sistmica (Hidrocortisona, Prednisona).
Bloqueantes H2 (Ranitidina).
Antihistaminicos (Clorfeniramina, Loratadina).
Antibiticos en caso de sospecha de sobreinfeccin bacteriana.
VIII. . COMPLICACIONES
Infecciones bronquiales.
Neumotrax.
,QVXFLHQFLDUHVSLUDWRULDDJXGD
30

Todos los casos.
Paciente que no responde al tratamiento en sala de urgencias.
Estado asmtico se interna en la unidad de terapia intensiva.
Una vez corregido el cuadro.
XII. MEDIDAS DIETETO HIGIENICAS
Educacin sanitaria.
Tratamiento adecuado de pacientes con asma bronquial.
Tratamiento adecuado de cuadros infecciosos respiratorios.
Evitar la exposicin a alergenos.
Prevencin primaria:
Lactancia materna.
Evitar la exposicin a humo de tabaco.
Evitar alrgenos: polvos, pelusas, polen.
Prevenir infecciones a repeticin, medidas contra las Infecciones Respiratorias Agudas.
Prevencin secundaria:
31
Evitar la exposicin al humo y tabaco.

Medidas de evitacin de caros y otros alergenos como polvos, pelusas y polen.
(YLWDUHOXVRGH$,1(DQWLLQDPDWRULRVQRHVWHURLGHRV\SDUDFHWDPRO
Vacunacin contra la gripe.
CRISIS HIPERTENSIVA
I. DEFINICIN
Elevacin aguda y grave de la presin arterial sistmica.
II. CLASIFICACIN
Urgencia hipertensiva: la elevacin de la presin arterial sistlica por encima de 210 mmHg
y/o la presin arterial diastlica por encima de 120 mmHg. No existe compromiso de rgano
blanco. Puede tratarse con medicacin oral.
Emergencia hipertensiva: la elevacin de la presin arterial sistlica por encima de
230 mmHg y/o la presin arterial diastlica por encima de 130 mmHg. Se suele acompaar de
dao de los rganos diana. Intervenir inmediatamente con frmacos parenterales,
preferentemente en la unidad de terapia intensiva.
Hipertensin maligna y acelerada: cuando la presin arterial aumenta de forma rpida y
considerable por encima de los valores basales con cifra diastlica mayor a 120 mmHg,
causando una lesin aguda en los vasos y la retina (hemorragia, exudados, edema de papila).
III. SNDROMES ASOCIADOS
Encefalopata hipertensiva.
Enfermedad cerebrovascular.
Diseccin artica.
Sndromes isqumicos agudos.
Eclampsia.
Feocromocitoma.
,QVXFLHQFLDUHQDODJXGD
Sndrome de supresin de antihipertensivos.
Posterior a transplante renal.
,QVXFLHQFLDUHQDO
Cefalea intensa.
Visin borrosa.
Mareos.
Nuseas.
Trastornos de la conciencia.
Laboratorio:
Hemograma.
32
Creatinina.
Nitrgeno ureico srico.
Examen general de orina.
Gabinete:
Electrocardiograma.
Radiografa PA de trax.
Ecografa renal.
Fondo de ojo.
En encefalopata hipertensiva.
Enfermedad cerebrovascular.
Hematoma intracraneal.
Vasculitis.
Encefalitis.
Tumor cerebral.
VII. TRATAMIENTO
Segn protocolo de la UTI, se recomienda:
MEDICACIN PARENTERAL EN CRSIS HIPERTENSIVAS
33
Agente Dosis Inicio de accin Duracin

Nitroprusiato sdico 0,25 10 ug/kg/min Inmediato 1 2 minutos
Nitroglicerina 5 - 100 ug/kg/min
0,5 4 ug/kg/min 2 5 minutos 3 a 5 minutos
Enalaprilato 1,25 -5 mg cada 6 horas 15 30 minutos 6 horas.

El objetivo del tratamiento en caso de lesin orgnica es la reduccin del 20 al 25% de la presin
arterial inicial en 2 horas (precaucin, evitar disminuir de 160/100 mmHg en las primeras 6 horas).
Descenso posterior lento y monitorizado para evitar fenmenos isqumicos de rganos blanco.
En urgencias neurolgicas el descenso debe ser mas lento, no ms all del 20% en las 3 a 6 horas y a
una presin arterial diastlica entre 100 -110 mmHg a las 24 horas.
No utilizar Nifedipina de accin rpida sublingual, debido a sus efectos adversos serios e imposibilidad
de controlar el grado de descenso de la presin arterial.
Emergencia hipertensiva:
Encefalopata hipertensiva.
Nefropata hipertensiva.
Hemorragia intracraneal.
Diseccin de aorta.
Pre-eclampsia, eclampsia.
Edema pulmonar.
Angina inestable.
Infarto de miocardio agudo.
IX. CRITERIOS DE INTERNACIN

Emergencia hipertensiva en unidad de cuidados intensivos.
Urgencia hipertensiva en rea de cuidados generales.
Control de factores de riesgo.
$OLPHQWDFLyQEDMDHQJUDVDVULFDHQEUDVSRWDVLRFDOFLR\PDJQHVLRFRQFDUERKLGUDWRV
complejos predominando sobre los simples, ingesta <5g de cloruro de sodio.
Promover el logro del peso ideal en la poblacin.
Suprimir el uso del tabaco.
Manejo del estrs.
Promover la actividad fsica.
Disminuir la ingesta diaria de etanol a <30 ml.
34
CRISIS TIROTXICA
I. DEFINICIN
Complicacion del hipertiroidismo, de extraordinaria actividad que provoca la descompensacin de
uno o varios rganos y que requiere tratamiento urgente, aplicado preferentemente en una unidad de
cuidados intensivos.
II. ETIOLOGA
Exaservacion aguda de un hipertiroidismo previo no conocido, inadecuadamente tratado o
descompensado por una enfermedad intercurrente y/o factor desencadenante, caracterizado por
incremento de la hormona libre en plasma o un incremento de la receptibilidad de los receptores.
III. FACTORES DESENCADENANTES Y PRECIPITANTES
35
Infeccion.
Carga de yodo: yodo radiactivo, amiodarona, contrastes yodados.
Pseudoefedrina.
Suspensin brusca del tratamiento antitiroideo.
Ingesta de hormona tiridea por causas adelgazantes y otras.
Estrs fsico o emocional.
Toxemia del hembarazo.
Cirugas.
Parto.
Accidente cerebro vascular agudo.
Traumatismos.
Manipulacin o ciruga de la glandula tiroides.
Cetoacidosis diabtica.
Hipoglucemia.
,QVXFLHQFLDFDUGLDFD
Embolismo pulmonar.
Infarto intestinal.
Extraccion dentaria.
Fiebre elevada.
Taquiarritmias.
Sudoracin profusa.
Dolor abdominal.
Debilidad intensa.
Consuncin muscular
Diarrea.
Nuseas, vmitos.
Hepatomegalia con ictericia leve.
Edema pulmonar.
Intranquilidad extrema, agitacin, temblores, delirio, inquietud, ansiedad, depresin.
Apata.
Confusin.
Psicosis.
Colapso cardiovascular.
Shock.
Coma.
Laboratorio:
Hemograma
Glucemia
Hormona tiroestimulante (TSH) T3, T4, T3 libre,T4 libre.
Gabinete:
Intoxicacin por cocana, anfetaminas o simpaticomimticos.
Feocromocitoma.
Crisis de ansiedad.
Hiperparatiroidismo.
Otros.
VII.TRATAMIENTO
Medidas generales:
6ROXFLRQHVSDUHQWHUDOHVPRGLFDQGRHOYROXPHQHQIXQFLyQGHSUHVLyQYHQRVDFHQWUDO
Monitorizacin contina de signos vitales y diuresis.
Correciones de los desequilibrios electrolticos.
7UDWDPLHQWRGHGpFLWQXWULFLRQDO
3UROD[LVFRPSOLFDFLRQHVWURPERHPEROLFDV
Tratamiento de la hipertermia.
Oxigenoterapia.
7UDWDPLHQWRGHDUULWPLDVHLQVXFLHQFLDFDUGLDFD
Hemodilisis.
36
Medicamentos:
Propiltiouracilo.
Propanolol o atenolol.
Hidrocortisona o dexametazona.
Complejo B o tiamina.
Solucin de lugol o yoduro de potasio.
Quirrgico:
De acuerdo al factor desencadenante.
Es fatal si no se realiza tratamiento de urgencia.
En todos los casos preferentemente en unidad de terapia intensiva.
En todos los casos.
XI.CRITERIOS DE ALTA
Resuelto el cuadro.
37
Evitar factores desencadenantes.

Cumplir tratamiento
DESCOMPENSACIONES AGUDAS DE LA DIABETES

CETOACIDOSIS DIABTICA Y COMA HIPEROSMOLAR
HIPERGLUCMICO
I. DEFINICIN
La cetoacidosis diabtica (CAD) y el coma hiperosmolar hiperglucmico (CHH), son complicaciones
PHWDEyOLFDV DJXGDV GH OD GLDEHWHV PHOOLWXV '0 FDXVDGDV SRU XQ GpFLW UHODWLYR R DEVROXWR \
resistencia perifrica a la insulina, y un incremento concomitante de las hormonas contrainsulares.
II. FACTORES PRECIPITANTES
Inadecuada ingesta de lquidos:
Senilidad (sensibilidad a la sed disminuida).
Infancia (no pueden proveerse o beber agua).
Incapacidad a cualquier edad.
Dosis subterapetica de insulina.

Infeccin.
Stress severo (fsico o emocional).
Hipokalemia (diurticos).
III. CLASIFICACIN
No tiene.
Coma.
Sed.
Turgor de la piel disminuido.
Globos oculares blandos.
Temperatura normal o baja.
Respiracin de Kussmaul.
Dolor abdominal.
Vmitos.

Cetoacidosis diabtica - Coma hiperosmolar

Hiperglucemia.
Cetosis.
Acidosis metablica.
Deshidratacin leve a moderada.
Desorientacin, estupor o coma.
Hiperglucemia.
38
Hiperosmolaridad.
Deshidratacin severa.
Puede haber cetonuria y/o cetonemia.
Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia.
Creatinina.
Nitrgeno urico.
Electrolitos.
Tiempo de protrombina.
Gasometria arterial.
Otros segn necesidad, causa desencadenante y disponibilidad.
Gabinete:
Shock hipovolmico.
Shock sptico.
Alteraciones electrolticas.
39
Abdomen agudo quirrgico.

Coma de diferente etiologa.
VII. TRATAMIENTO
Medidas generales:
Oxigenoterapia.
Control de signos vitales, dbito urinario y glucemia.
Investigar factor desencadenante.
Medicamentos:
Hidratacin parenteral, iniciar con soluciones cristaloides.

Administracin de insulina segn controles de glucemia.
Reposicin de potasio y bicarbonato de sodio si es necesario.
3UROD[LVFRQKHSDULQD
Administracin de antibiticos en caso necesario, previa toma de muestras para cultivo.

Infeccin.
Pancreatitis aguda.
Coagulacin intravascular diseminada.
Trombosis venosa y arterial.
Hipoglucemia.
Hipokalemia.
Rabdomiolisis.
Edema cerebral.
Dilatacin aguda de estmago.
Sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA).
Otras.

Todos los casos.
Todos los casos, en unidad de terapia intensiva.
Una vez corregido el cuadro.
40
(QODSREODFLyQHQJHQHUDOHYLWDUODDSDULFLyQGHOVtQGURPHPHWDEyOLFRPHGLDQWHODPRGLFDFLyQGH
factores de riesgo como: la obesidad, sedentarismo, dislipidemia, hipertensin arterial, tabaquismo
y nutricin inadecuada.
Evitar el consumo de azucares de absorcin rpida.
Prevencion secundaria:
Deteccin y diagnstico precoz de la diabetes.
Prevenir la aparicin de complicaciones agudas y crnicas
Control metablico ptimo de la diabetes
Prevenir la aparicin de complicaciones agudas y crnicas de la diabetes.
Prevencion primaria:
Prevencion terciaria:
Detener o retardar las complicaciones crnicas de la diabetes.
Evitar la discapacidad del paciente por complicaciones crnicas
Impedir la mortalidad temprana.
IX. CRITERIOS DE ALTA MDICA
Resuelto el caso.
Control en consulta externa en una semana y orientacin en salud sexual y reproductiva.
41
DOLOR TORCICO
I. DEFINICIN
Cualquier sensacin lgida localizada en la zona correspondiente entre el diafragma y la base del
cuello, de instauracin reciente, que requiere diagnostico rpido y preciso ante la posibilidades derivar
en un tratamiento medico o quirrgico urgente.
II. FACTORES PREDISPONENTES
Factores de riesgo cardiovascular: hipertensin arterial (HTA), hipercolesterolemia, tabaquismo,
diabetes mellitus (DM), obesidad, sedentarismo.
Antecedentes familiares (varones < 55 aos y mujeres < 65 aos con enfermedad coronaria) y
personales de cardiopata isqumica y enfermedad aterosclertica.
Antecedentes de infeccin respiratoria: a favor de neumona o pericarditis.
Uso de determinados frmacos: hidralazina, isoniacida, procainamida,
Antecedente de inmovilizacin: que hara sospechar un trombo embolismo pulmonar (TEP).
III. CLASIFICACIN
Con alteracin hemodinmica
Sin alteracin hemodinmica
IV. INCIDENCIA
Supone entre el 5 y el 20% del volumen total de las urgencias en un hospital general.
V. ETIOLOGA
Isquemia miocrdica: angina de pecho, enfermedad coronaria, infarto de miocardio,

tirotoxicosis, anemia grave
Arritmias: taquiarritmias y bradiarritmias
9DOYXORSDWLDVLQVXFLHQFLDDRUWLFDHVWHQRVLVDRUWLFDHVWHQRVLVPLWUDO
De origen vascular:
Aorta: aneurisma disecante
Arteria pulmonar: trombo embolismo pulmonar
De origen pleural y pulmonar:
Pleurodinia, neumona, neumotrax, infarto pulmonar
42
De origen cardiaco:
De origen gastrointestinal:
Hernia hiatal, esofagitis, espasmo esofgico, ulcera pptica, pancreatitis
De origen msculo esqueltico:
&RVWRFRQGURGLQLDKHUQLDFLyQGLVFDOFHUYLFDO\WRUiFLFDHVSDVPRPXVFXODUEURFLWRV
De otro origen:
Estado de ansiedad, tumor intra torcico, herpes zoster.
VI. MANIFESTACIONES CLNICAS
Dolor.
Otras manifestaciones de acuerdo a etiologa.
3HUOLVTXpPLFR
Dolor opresivo retro esternal, de intensidad creciente y de al menos 1-2 minutos de duracin,
irradiado al cuello, mandbula, hombro y brazo izquierdo. Suele acompaarse de cuadro
vegetativo (nauseas, vmitos, diaforesis)
3HUOSOHXUtWLFR
Suele ser punzante, tiene localizacin costal, puede irradiarse al cuello, su intensidad es muy
variable, aumenta con los movimientos respiratorios.
43
3HUOSHULFDUGLFR
'RORUPX\YDULDEOHVLPXODQDOJXQRVGHORVGRVSHUOHVDQWHULRUHVFRQFDUDFWHUtVWLFDVPL[WDV
entre ellos. Es de tipo opresivo o punzante. Puede localizarse en las regiones retroesternal
y precordial. Se irradia al cuello y hombros. Se alivia cuando el paciente se inclina hacia
DGHODQWH3XHGHH[LVWLUHEUHDVRFLDGDDLQIHFFLyQUHVSLUDWRULD
3HUOHVRIiJLFR
Es el dolor mas confundido con el de origen isqumico. Es de tipo urente, pero tambin puede
ser opresivo. Se localiza retro esternalmente y en epigastrio. Se puede irradiar a cuello y
brazo izquierdo. Duracin variable, de minutos a horas. Puede estar relacionado con ingesta
de bebidas fras, aspirina o alcohol.
3HUOGHODGLVHFFLyQDRUWLFD
Dolor de instalacin brusca, penetrante, intenso. Se localiza inicialmente entre las dos
HVFDSXODVGHVSXpVPLJUDKDFLDHOFXHOORHVSDOGDDQFRVDEGRPHQHLQFOXVRORVPLHPEURV
inferiores segn avanza la diseccin. Puede localizarse tambin en regin del precordio y
UHWURHVWHUQDO /D GXUDFLyQ SXHGH VHU GH KRUDV 1R VH PRGLFD FRQ FDPELRV SRVWXUDOHV QL
movimientos respiratorios. Suele presentarse en hipertensos.
3HUOGHWURPERHPEROLVPRSXOPRQDU
Puede simular un infarto agudo de embolismo pulmonar miocrdico, en embolismos
importantes. Cuando es menor, el dolor es de tipo pleurtico o incluso mecnico. Los sntomas
DVRFLDGRVVRQWRV\H[SHFWRUDFLyQKHPRSWRLFDHQRFDVLRQHVFRQHEUHSHURHVODGLVQHDHO
ms frecuentemente asociado.
3HUORVWHRPXVFXODU
Aparece con los movimientos y cede con la inmovilizacin. Suele desencadenarse por la
presin local. No se acompaaban de datos objetivos de gravedad. Mejoran con salicilatos y
otros.
3HUOQHXURJpQLFR
Dolor lancinante, punzante. Sigue el recorrido de un nervio, especialmente un trayecto
intercostal.
3HUOSVLFyJHQR
Poco agudo e impreciso. La localizacin puede ser precordial, intercostal o sub mamaria y
con irradiaciones caprichosas. Suele acompaarse de sntomas de hiperventilacin (hormigueos,
temblor, sequedad mucosa).
La duracin es prolongada, a veces de das, no suele limitar la actividad fsica, suelen ser
pacientes con personalidad neurtica e hipocondriaca, depresivos.
44
Laboratorio:
De acuerdo a sospecha etiolgica y segn disponibilidad (qumica de enzimas, ECG, Rx trax, eco
cardiograma, ecografa abdominal, etc.)
Gabinete:
De acuerdo a sospecha etiolgica y segn disponibilidad
VIII. DIAGNSTICO
Clnico.
VII. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio.
Gabinete.
IX. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Entre las diferentes causas
X. TRATAMIENTO
Protocolo cardiovascular sugerido
Paciente con dolor torcido
45
XI. COMPLICACIONES
De acuerdo a etiologa.
XII. CRITERIOS DE REFERENCIA
De acuerdo a sospecha etiolgica.
XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

En alteracin hemodinmica.
De acuerdo a valoracin de especialidad.
XIV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA
Resuelto el cuadro.
XV. MEDIDAS PREVENTIVAS HIGINICO DIETTICAS
Alcanzar y mantener un peso normal. Controlar la hipertensin arterial, el colesterol alto y la
diabetes.
Evitar el consumo directo de tabaco y la exposicin indirecta al mismo.
Ingerir una dieta baja en grasas saturadas, hidrogenadas y en colesterol; optar por carbohidratos
FRPSOHMRVEUDIUXWDV\YHUGXUDV
Hacer ejercicio con intensidad moderada al menos durante 30 minutos en la mayora de los
das de la semana.
Evitar el estrs.
Fuente:
http://es.shvoong.com/medicine-and-health/epidemiology-public-health/2107761dolor-tor%C3%A1cico-s%C3%ADntomas-cuidados-prevenci%C3%B3n/#ixzz21J2rYKJB
Manual de emergencia - Complejo Hospitalario Toledo ltima edicin 201
46
EDEMA AGUDO DE PULMN DE ALTURA

I. DEFINICIN
Edema pulmonar no cardiognico que se presenta de forma relativamente sbita en algunos sujetos,
como expresin de una mala adaptacin pulmonar a la altitud.
Ascenso rpido.
Ingesta excesiva de sal.
Uso de medicamentos para dormir.
Historia previa de edema pulmonar de las alturas.
Ejercicio pesado.
Residir en una altura menor de 900 metros sobre el nivel del mar.
Los nios son ms susceptibles que los adultos, y tambin los hombres en comparacin con
las mujeres.
Habitantes de la Altura que retornan a la misma
Patologa de base (cardipatas - neumpatas)
III. CLASIFICACIN
Grado
1. Discreto
47
2. Moderado
3. Acentuado
4. Severo
Sntomas
Discreta disnea con
esfuerzo moderado. Es
posible actividad ligera
Disnea. Fatiga a esfuerzo
ligero. Disnea de reposo.
Cefalea. Tos. Incapacidad
para actividad ligera
Disnea severa, cefalea,
debilidad, nuseas, tos
productiva, polipnea,
cianosis
Conciencia comprometida,
estupor, coma. Incapacidad
para caminar.
Distress respiratorio. Tos.
Expectoracin rosada.
Frec. Cardaca
Frec.
Respiratoria
<110/min
<20/min
110-120/min
121-140/min
>140/min
IV. INCIDENCIA
No se cuenta con datos de esta patologa en Bolivia.
Radiografa
Pulmonar
Trasudados
hasta 1/4 de
los campos
pulmonares
20-30/min
Hasta 50% de
los campos
pulmonares
31-40/min
Trasudados que
abarcan las 3/4
partes
>40/min
Trasudados en
ambos campos
de vrtice a base
V. ETIOLOGA
'HVDGDSWDFLyQDODDOWXUDGHFDXVDQRGHQLGDHQLQGLYLGXRVVXVFHSWLEOHV
Cefalea.
Insomnio.
Disnea.
Tos seca y/o productiva.
Hemoptisis.
Taquicardia.
Taquipnea.
Dolor torcico.
Hemoptisis.
Cianosis.
Fiebre.
Roncus y estertores pulmonares.

Laboratorio:
Hemograma completo.
Otros segn necesidad y disponibilidad de recursos.
Gabinete:
Radiografa de trax.
Otros segn necesidad y disponibilidad de recursos.
48
Clnico.
Laboratorio.
Gabinete.
Edema agudo de pulmn de otra etiologa.
Sndrome de distress respiratorio del adulto.
X. TRATAMIENTO
Medidas generales:
Reposo absoluto con el trax en alto.
VIII. DIAGNSTICO
Control de signos vitales y dbito urinario.

Descenso urgente evitar seguir ascendiendo.
Dieta rica en carbohidratos.
0HGLGDVHVSHFLFDV
Tratamiento mdico.
Oxigenoterapia.
Hidratacin parenteral segn necesidad.
Utilizacin de frmacos (cardiotnicos, diurticos,corticoides) segn criterio mdico,
gravedad del cuadro y en caso de patologa asociada.
Casos graves con compromiso hemodinmica y/o cardio - respiratorio transferir a la unidad
de terapia intensiva.
XI. COMPLICACIONES
Colapso cardio-vascular.
Todos los casos.
Todos los casos.
XIV. CRITERIOS DE ALTA
49
Resuelto el cuadro.
Ascenso gradual.
Acetazolamida.
Buena hidratacin, y dieta adecuada.
Bibliografa
1- Hackett PH y Roach R (2001) la enfermedad a gran altitud, N Eng. J. Med. 345:.. 107-114.
2- Manual de emergencia - Complejo Hospitalario Toledo ltima edicin 2010
MAL DE MONTAA (SOROCHE)

Cuadro Clnico:
Ocurre generalmente en exposiciones agudas sobre 3 000 m IBRAIMOV, reporta suceptibilidad
hereditaria. Sus sntomas son de aparicin precoz, tan pronto como la exposicin a la Altura tiene
lugar, siendo los ms importantes: cefalea, nuseas, vmitos, fatiga, taquicardia, polpnea, mareo,
insomnio.
Fisiopatologa:
Probable disfuncin circulatoria cerebral con importante vasodilatacin y edema.
Teraputica:
02, sintomticos -aspirina, antiemticos, acetozalamida. Se sugiere dexametasona o medios fsicos
como uso de bolsa de Gamow (cmara individual presurisable).
Prevencin:
Ascenso por escalas. Reduccin de actividad fsica. Acetozolamide, previo al ascenso, el da de arribo
y por uno o dos das adicionales. El efecto del frmaco estara vinculado a estmulo en la ventilacin.
Pronstico:
Bueno. Recuperacin en 2-3 das.
Factores
50
Precipitantes: Actividad fsica intensa.
ENCEFALOPATIA HEPTICA
I. DEFINICIN
Alteracin del sistema nervioso central, funcional y reversible, que aparece en enfermedades hepticas
TXHFXUVDQFRQLQVXFLHQFLDKHSDWRFHOXODURJUDQGHVVKXQWVSRUWRVLVWpPLFRV
,QVXFLHQFLDKHSDWRFHOXODU
III. CLASIFICACIN
Se consideran cuatro formas clnicas de presentacin:
Aguda, de instauracin rpida, curso corto y mal pronostico (fulminante).
Crnica recurrente, con episodios de duracin limitada.
Crnica persistente, FRQ XFWXDFLRQHV DVRFLDGDV D IDFWRUHV GHVHQFDGHQDQWHV DVRFLDGD D
lesiones orgnicas cerebrales.
Subclnica o latente, solo detectable por alteraciones en la exploracin de funciones corticales,
pruebas psicosometricas o electroencefalograma.
IV. INCIDENCIA
La incidencia de la encefalopata heptica es alta y afecta notablemente la calidad de vida de un gran
nmero de personas, pudiendo conducir en sus estados avanzados al coma y la muerte.
51
V. ETIOLOGA
Factores desencadenantes
Hemorragia gastrointestinal
Estreimiento.
Dieta hper proteica.
Psicofrmacos.
Diurticos.
,QVXFLHQFLDUHQDO
Desequilibrio hidro electroltico.
Infecciones.
Diarrea y vmitos.
Empeoramiento agudo de la hepatopata crnica.
Diabetes mellitas mal controlada.
Hipoglucemia.
Ciruga.

$VWHUL[LVDSSLQJ
Fetor heptico.
Alteraciones de conducta
Alteraciones en la escritura.
Cambios en el tono muscular
+LSHUWRQtDHQUXHGDGHQWDGDHKLSHUUHH[LDJHQHUDOL]DGDFRQRVLQVLJQRGHEDELQVNLELODWHUDO
Convulsiones focales y generalizadas.
Hemiparesia unilateral ocasional.
Hiperventilacin
Alteraciones del estado de conciencia hasta llegar al coma.
Otros signos de acuerdo al factor desencadenante.
Alteraciones
neuromusculares
Disminucin de la atencin, euforia, irritabilidad, Inversin Incoordinacin, escritura
del ritmo del sueo, exageracin de formas normales del incorrecta.
comportamiento.
Desorientacin en el tiempo, cambios de personalidad, conducta Flapping, fascies
inadecuada, disminucin de la memoria, descripcin, respuesta inexpresiva, disartria,
verval lenta
tono muscular anormal,
ataxia.
Estupor, Desorientacin en el espacio, delirio agitacin Flapping ms intenso,
incontrolable, conducta totalmente inadecuada, lenguaje rigidez muscular,
incoherente.
KLSHUUHH[LD%DELQVNL
Incontinencia de
HVQWHUHV
Coma de profundidad variable.
Convulciones, ausencia
GH UHHMRV SRVWXUDV GH
descerebracin.
VII. EXMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio:
Hemograma
Glucemia
3HUOKHSiWLFR
Coagulo grama
Otros de acuerdo a disponibilidad (gasometra, amonemia).
Gabinete:
De acuerdo a disponibilidad
52
Grado
Grados de encefalopata heptica

Cambios en el estado mental y la personalidad
Electroencefalograma
Pruebas psicomtricas
Tomografa computarizada o resonancia magntica.
VIII. DIAGNSTICO
Clnico
Laboratorio
Gabinete
Encefalopatas metablicas de diferente etiologa.

Intoxicaciones: alcohol, frmacos depresores sistema nervioso central
Enfermedades neurolgicas vasculares e infecciosas
Abstinencia alcohlica
Encefalopata de Wernicke
X. TRATAMIENTO
Medidas generales:
Correccin de factores desencadenantes

3UROD[LVGHKHPRUUDJLDGLJHVWLYDDOWD
Sonda naso gstrica y vesical en alteracin del nivel de conciencia.
Dieta hipo proteica
0HGLGDVHVSHFLFDV
53
Lactulosa va oral o en enemas

Descontaminacin intestinal: antibiticos por va oral (neomicina, metronidazol).
Flumazenil: en caso de importante compromiso del estado de conciencia.
Tiamina endovenosa (en alcohlicos).
Zinc.
(QLQVXFLHQFLDKHSiWLFDIXOPLQDQWHPRQLWRUL]DFLyQGHODSUHVLyQLQWUDFUDQHDO\PDQLWRO
XI. COMPLICACIONES
Hipertensin endocraneal.
Del coma: bronco aspiracin, infecciones.
Desmielinizacion, paraplejia espstica, parkinsonismo.
Crisis convulsivas.

En grados 3 y 4, referir a nivel de mayor complejidad.

En todos los casos.
No tiene, el control es de por vida.
Control de los factores desencadenantes.
BIBLIOGRAFA
54
HEMOPTISIS
I. DEFINICIN
Expectoracin de sangre al toser, que proviene de vas respiratorias bajas: traquea, bronquios o
parnquima pulmonar.
Enfermedades causales previas o activas.
III. CLASIFICACIN
Leve: solo son estras de sangre (hemoptoicos).
Moderada: < a 200 ml. en 24 horas.
Masivo: > 600 ml en 24 a 48 horas.
IV. INCIDENCIA
Alta incidencia en los servicios de urgencia.
55
INFECCIOSAS
%URQTXLWLVFUyQLFD
7URPERHPEROLVPR
0DOIRUPDFLyQDUWHULRYHQRVD
%URQTXLHFWDVLDV
1HXPRQtD
7XEHUFXORVLV
0LFHWRPD
NEOPLASIAS
7XPRUSULPDULRSXOPyQ
0HWiVWDVLV
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
+LSHUWHQVLyQSXOPRQDU
6tQGURPHGHYHQDFDYDVXSHULRU
Fallo de ventrculo derecho
(VWHQRVLVPLWUDO
TRAUMATISMOS
3HQHWUDQWH
&HUUDGR
OTRAS
7UDWDPLHQWRDQWLFRDJXODQWH
+HPRVLGHURVLV
'LVFUDVLDVDQJXtQHD
3RVWELRSVLDSXOPRQDU
&XHUSRH[WUDxR
(QGRPHWULRVLV
9DVFXOLWLV
$PLORLGRVLV

Tos con sangre:
Esputo purulento con rasgos hemoptoicos sugiere: bronquitis aguda, bronquiectasias,
neumona, tuberculosis pulmonar activa y malignidad subyacente.
Tos con esputo mucopurulento, seguido de esputo hemoptoico o hemoptisis franca sugieren:
bronquitis, bronquiectasia infectada, neumona, absceso pulmonar y tuberculosis.
Pleurodinia con edema asimtrico y dolor de miembros inferiores indica tromboembolia
pulmonar.
Hemoptisis consecutiva a trauma torcico puede estar relacionado con bulla pulmoT
traumtica.
Tos hemoptoica en un gran fumador orienta a cncer bronco gnico.
Sangrado de otros aparatos y sistemas indica discrasia sangunea.
Disnea.
Laboratorio:
Hemograma.
Recuento plaquetario.
Coagulograma.
De acuerdo a sospecha etiolgica y disponibilidad
Gabinete:
Radiografa de trax.
Electrocardiograma.
Broncoscopia (FB).
Otros segn disponibilidad y sospecha etiolgica.
VIII. DIAGNSTICO
Clnica
Gabinete (broncoscopia)
Entre las diferentes causas.

Hemorragia digestiva.
Epistaxis posterior.
(colocar cuadro)
56
X. TRATAMIENTO
Medidas generales:
Nada por va oral

Decbito lateral sobre el lado probable del sangrado.
Oxigeno hmedo.
&RQWUROGHVLJQRVYLWDOHVSHULyGLFRGHDFXHUGRDODPRGLFDFLyQKHPRGLQiPLFD
Canalizacin de va venosa perifrica.
&XDQWLFDFLyQGHOVDQJUDGR
Evitar percusin del trax.
Tranquilizar al paciente con la explicacin de su patologa (no uso de frmacos ansiolticos)
Tratamiento de la coagulopatia si existe. De ser necesario usar derivados de sangre.
0HGLGDVHVSHFLFDV
En hemoptisis masiva:

Va area permeable.
Si proviene de un solo focal conocido: poner en plano inferior el sitio de sangrado.
Si se desconoce la zona de hemorragia o es difusa colocar en posicin de trendelemburg.
Intubacin selectiva del bronquio no sangrante bajo orientacin broncoscopica.
Medicamentos:
&RGHtQDRPRUQD
Considerar antibiticos de amplio espectro en caso de cuadro infeccioso, previa toma
de muestra para cultivo y antibiograma.
57
Quirrgico:
De acuerdo a criterio medico
XI. COMPLICACIONES
$V[LD\PXHUWH
Broncoaspiracin
Choque hipovolemico
Todo caso de hemoptisis.

En todos los casos.
En hemoptisis masiva ingresar a unidad de cuidados intensivos.
Resuelto el cuadro
De las causas
Promover dentro de la poblacin general la consulta inmediata una vez se presente el sntoma.
Vacunacin preventiva a la poblacin en riesgo.(Tb)
Estudio de contactos y aislamiento respiratorio del paciente bacilfero.
Campaas contra el uso del cigarrillo como principal factor en el desarrollo de cncer de
pulmn y EPOC.
Medidas antiemblicas en el paciente en reposo con factores de riesgo para tromboembolismo.
Exigir el cumplimiento de las medidas de salud ocupacional para los trabajadores con
exposicin a asbesto, cemento, slice, carbn y los del rea de la salud.
BIBLIOGRAFA:
Horticorena EA. Entidades nosolgicas de desadaptacin aguda a altura. An Fac Med1997;
58:85-91
58
HIPOGLICEMIA
I. DEFINICIN
'HVGH HO SXQWR GH YLVWD ELRTXtPLFR VH GHQH FRPR OD GLVPLQXFLyQ GH OD JOXFRVD SODVPiWLFD SRU
debajo de 50 mg/dl, la cual va acompaada de sntomas neurognicos y neuroglucopnicos.
Existen situaciones excepcionales en las que pueden existir glucemias por debajo de 50 mg/dl en
situacin de ayuno en mujeres, nios y alcohlicos sin sntomas de hipoglucemia. Tambin en
diabticos mal controlados, puede haber sntomas de hipoglucemia con valores de glucemia ms
altos.
Manejo inadecuado de los hipoglucemiantes - la dieta.
Demasiado ejercicio y/o dietas inadecuadas.
Masa corporal y edad del paciente.
III. CLASIFICACIN
Segn intensidad de la sintomatologa:
Leve: sntomas colinrgicos y adrenrgicos.
Moderada: sntomas derivados de la neuroglucopenia, pero los propios pacientes estn
en condiciones de autocontrolar la hipoglucemia.
Severa: compromiso severo del estado neurolgico, precisando tratamiento mdico
inmediato.
IV. INCIDENCIA
59
La hipoglicemia va cada da en incremento en los servicios de emergencia en nuestro pas.

V. ETIOLOGA
En pacientes con diabetes mellitus:
Administracin inadecuada de dosis de insulina y/o hipoglucemiantes orales (dosis-horario).

Ejercicio intenso o de duracin prolongada.
Falta de ingesta de alimentos.
Diarrea, vmitos.
Neuropata gstrica.
Consumo de alcohol y/o de drogas ilcitas.
Falla renal.
Enfermedad heptica.
Frmacos: salicilatos, Mebendazol, beta bloqueadores, anticoagulantes, sulfonamidas,
Pentamidina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y otros.
Otras causas:
Insulinoma.
Trastornos autoinmunitarios (anticuerpos antiinsulina, anticuerpo antirreceptor de insulina y
otros).
,QVXFLHQFLDDGUHQDORSLWXLWDULD
Gastrectoma.
(QIHUPHGDGHVFUtWLFDVLQVXFLHQFLDKHSiWLFDUHQDORFDUGtDFDVHSVLVFDTXH[LDRLQDQLFLyQ
Neoplasias (linfoma, sarcoma, mesoteliomas, tumores corticosuprarrenales, otros).
Leucemia.
Hematomas.
Inducida por etanol.
Trastornos de la lactancia o la infancia.
Pseudo hipoglucemia.
Manifestaciones neurognicas o autonmicas:
Palpitaciones.
Sudoracin fra.
Sensacin de hambre.
Hipotermia.
Hormigueos (lengua, labios, dedos).
Ansiedad.
Taquicardia.
Extrasstoles.
7HPEORUQR
Insomnio.
60
Cefalea.
Trastornos de conducta.
Debilidad o fatiga.
Cambios de personalidad.
Visin borrosa.
Incoordinacin motora.
Somnolencia.
Alucinaciones.
Convulsiones.
Prdida de la conciencia.
Coma.
Manifestaciones neuroglucopnica:
Trada de Whipple:
Sntomas compatibles con hipoglucemia.
Glucemia plasmtica < 50 mg/dl.
Sntomas que se alivian despus de elevar la glucosa plasmtica.
Laboratorio:
Glucemia.
Otros de acuerdo a sospecha etiolgica y disponibilidad.
Gabinete
VIII. DIAGNSTICO
Clnico
Laboratorio
61
Trastornos psiquitricos.
Intoxicaciones.
Enfermedades endocrinas.
Enfermedades neurolgicas.
Sndromes circulatorios.
X. TRATAMIENTO
Medidas generales:
En casos leves y moderados: ingestin de hidratos de carbono de absorcin rpida por

va oral (jugos de frutas, dulces, miel de abeja, bebidas azucaradas) posteriormente administrar
alimentos ricos en carbohidratos de absorcin lenta (pan, papas, arroz).
0HGLGDVHVSHFLFDV
En casos graves:
Solucin glucosada hipertnica al 33% via endovenosa o al 50% en bolo por va
central, repitindose a los dos o tres minutos en caso necesario.
Luego solucin glucosada al 5% o 10% hasta que el paciente se estabilice y recupere
glucemias aceptables.
Hidrocortisona.
Quirrgico:
En neoplasias.
XI. COMPLICACIONES
'pFLWFRJQRVFLWLYR
Dao cerebral irreversible.
Casos repetitivos y prolongados.
3DUDGHQLFLyQGLDJQyVWLFD
3DUDGHQLFLyQGLDJQyVWLFD
En hipoglucemias leves o moderadas que no respondan adecuadamente al tratamiento.
En hipoglucemias en las que hay riesgo de repeticin inmediata (toma de Sulfonilureas).
Hipoglucemias severas complicaciones.

Resuelto el cuadro.
62
Orientacin y educacin al paciente y la familia.

Llevar un control estricto tanto de su alimentacin como de sus horarios.
Consumo de carbohidratos complejos (que se absorben lentamente y son empleados por el
RUJDQLVPRGHPDQHUDPiVHFLHQWH
Reducir el consumo de alcohol, y nunca beberlo en ayunas.
Los zumos de frutas y los azcares simples (de rpida absorcin), por su parte, resultan de
gran ayuda cuando se sienten los primeros sntomas de una bajada de azcar.
Ejercicio fsico sin excesos y es muy recomendable tener a mano algn alimento azucarado
por si se presenta un episodio hipo glucmico.
HIPOTERMIA SISTMICA ACCIDENTAL

I. DEFINICIN
Situacin en la que la temperatura corporal (rectal, esofgica o timpnica) desciende por debajo de
los 35 C.
Estados patolgicos

Sistema Nervioso Central

Accidente cerebrovascular
Neoplasia cerebral
Fracturas de la base del crneo
Lesin espinal (por encima de T1
Trastornos mentales
Demencia senil
Anorexia nerviosa
Endocrinos
63

Hipotiroidismo
Hipopituitarismo
Hipoglicemia
,QVXFLHQFLDDGUHQDO
Alcohol
Frmacos
Barbitricos
Fenotiacinas
Anestesia general
Metablicas

Hipoglicemia
Uremia
Diabetes
Shock
Sepsis
Exposicin
Tiempo fro y hmedo
Inmersin
III. CLASIFICACIN
Grado
Temperatura
Leve
35 a 32 o C
Moderada
Severa
Profunda
Extrema
32 a 28o C
28 a 20o C
20 a 14o C
< 14o C
Sintomatologa
Taquicardia, hipertencin, vasocontriccin, amnesia,
desorientacin
Cambios en la conduccin cardiaca
Bradicardia, hipotensin.
Asistolia.
Incompatible
IV. INCIDENCIA
Estacin invernal
V. ETIOLOGA
Hipotermia accidental primaria:
Persona sana expuesta a condiciones de fro extremo (inmersin en agua helada, uso de ropas
hmedas).
Hipotermia accidental secundaria:
Debida a enfermedad o inducida por cambios en la termorregulacin y produccin de calor
KLSRWLURLGLVPR $GGLVRQ LQWR[LFDFLyQ SRU GURJDV R DOFRKRO WUDXPDV LQVXFLHQFLD UHQDO
quemaduras).
64
Fatiga.
Temblor.
Cianosis
Incoordinacin motora.
Taquicardia.
Arritmia cardaca.
Alucinaciones.
Somnolencia.
Letargo.
Irritabilidad.
Confusin.
Estupor.
Shock.
Coma.

Laboratorio

Bioqumica sanguinea
Gasometra arterial o venosa
Sistemtico de orina.
Cultivos
Otros segn disponibilidad
Gabinete
ECG
Otros segn disponibilidad.
VIII. DIAGNSTICO
Clnico.
Laboratorial.
Gabinete.
No existe para esta entidad nosolgica
X. TRATAMIENTO
Medidas generales:
65
Retirar ropa mojada.

Evitar la prdida de calor.
Mantener posicin horizontal.
Evitar movimientos bruscos y exceso de actividad.
Vigilar la temperatura central (rectal).
Monitorizacin de signos vitales y dbito urinario.
Recalentamiento pasivo:
Calentar ambiente.
Cubrir con mantas calientes.
Recalentamiento externo activo:.
Mantas elctricas.
Calentadores ambientales.
Recalentamiento interno central activo:
Irrigacin gstrica o colnica con cristaloides calientes.

Oxigeno hmedo caliente por tubo oro-traqueal.
Recalentamiento extracorpreo de la sangre.
Dilisis peritoneal en caso necesario.
Infusin de soluciones parenterales calientes.
Hipotermia leve (34 a 36 o C):

Medidas generales.
Recalentamiento pasivo.
Recalentamiento externo activo.
Hipotermia moderada (30 a 33.9o C):
Manejo en unidad terapia intensiva y a cargo de personal con experiencia.

Medidas generales.
'HVEULODULQWXEDU\YHQWLODUFRQR[tJHQRK~PHGR\FDOLHQWH
Solucin salina tibia
Recalentamiento activo interno.
Recalentamiento activo externo slo de reas troncales.
Hipotermia severa (< 30 C):
Manejo en unidad terapia intensiva y a cargo de personal con experiencia.

Medidas generales.
'HVEULODULQWXEDU\YHQWLODUFRQR[tJHQRK~PHGR\FDOLHQWH
Suspender medicamentos intravenosos.
Recalentamiento interno activo.
66
De acuerdo a complicaciones
Nota: Pacientes con compromiso hemodinmico y/o cardiovascular deben ser ingresados a la unidad
de terapia intensiva.
XI. COMPLICACIONES
Colapso cardio-vascular.
Transtornos del equilibrio acido-base.
Alteraciones electrolticas.
Hiper o hipoglucemia
Tratamiento quirrgico:
Neumona.
Atelectasia.
Pancreatitis aguda.
Trastornos de la coagulacin.
,QVXFLHQFLDUHQDO
Coma.
Otros.

Todos los casos.
Hipotermia leve: observacin
Hipotermia moderada o grave: hospitalizacion.
Resuelto el cuadro.
67
Evitar exposicin al frio

Utilizar ropa caliente y seca.
Mantenerse en movimiento.
No consumir tabaco y alcohol cuando hay riesgo de congelamiento.
Educacin sanitaria.
BIBLIOGRAFA
http://www.who.int/elena/titles/bbc/hypothermia_sam/es/index.html
KWWSZZZVWHUUDFRPD\XGDHQFRQVXOWDWHFQLFDVDWHQFLRQSULPDULDGHWHUPLQDFLRQWHPSHUDWXUD
corporal/
INTOXICACIN ALCOHLICA AGUDA

I. DEFINICIN
La intoxicacin alcohlica aguda representa el conjunto de alteraciones funcionales y del
comportamiento que aparecen de forma aguda tras la ingesta excesiva de alcohol.
Factores genticos y familiares.

Factores de pares.
Factores psicolgicos.
Factores biolgicos.
Factores sociales.
III. CLASIFICACIN
De acuerdo al grado de alcoholemia:
Leve (0.5 1,5g/l).
Moderada (1,5 3 g/l).
Grave (>3 g/l).
De acuerdo al CIE 10:
Intoxicacin aguda no complicada.
Con traumatismo o lesiones corporales.
Con otra complicacin de ndole mdica.
Con delirium.
Con distorsin de la percepcin.
Con coma.
Con convulsiones.
Intoxicacin patolgica.
IV. INCIDENCIA
En Bolivia el consumo de alcohol se ha incrementado en un 300% en los ltimos cuatro aos.
V. ETIOLOGA
El etanol es el agente etiolgico y su accin depende de la dosis, velocidad de la ingesta, tipo
de bebida consumida, presencia de contenido gstrico, tolerancia individual y coexistencia de otras
drogas.
El clculo del consumo de etanol se basa en la graduacin alcohlica, y cantidad consumida de
68
acuerdo a la siguiente frmula:

Gramos de alcohol = volumen (dl) x graduacin (ml/100) x densidad de etanol (0,79).
Sidra
Cerveza
Vino comn
Vino aejo
Grado alcohlico de diferentes bebidas

Aperitivos
4o
o
4 - 10
Licores dulces
o
Destilados: Brandy
11 - 13
Ron, Coac, Whisky
14 - 18o
15 - 25o
20 - 35
36 - 45o

Los niveles sanguneos dependen de la cuanta, de la rapidez con la que se haya consumido y
del tiempo transcurrido desde el consumo.
SNTOMAS
Alcoholemia menor de 0.5 g/l:
Habitualmente asintomtica.
Puede haber ligera incoordinacin motora.
Alcoholemia entre 0.5 0.7g/l:
69
Efecto ansioltico.
Sensacin de relajacin.
Incoordinacin motora ligera pero evidente.
Alteraciones sensoriales incipientes.
Alcoholemia entre 0.75 1g/l:
Tendencia subjetiva a la comunicacin con los dems.

Conduccin peligrosa.
Alcoholemia entre 1-1.5g/l:
Cambio evidente del estado anmico y la conducta.
Descenso de la autocrtica.
Ataxia incipiente.
Alcoholemia entre 1.5 y 2g/l:
Desinhibicin.
Manifestacin de los rasgos profundos de la personalidad.
Disartria.
Ataxia.
Alteraciones en el curso del pensamiento.
Alcoholemia entre 2 a 3 g/l:
Incoordinacin motora marcada.

Disartria, ataxia intensas.
Vrtigos.
Nuseas.
Vmitos.
Alcoholemia mayor a 3g/l:

Estupor.
Incapacidad para la bipedestacin.
Habla ininteligible.
Arritmias.
Hipotermia.
Bradicardia.
Hipotensin.
Alteraciones del equilibrio cido-base.
Depresin respiratoria.
Coma.
Niveles sanguneos
50 - 100
100 - 200
200 - 300
300 - 400
> 500
Bebedor espordico
Bebedor crnico
Euforia
Incoordinacin
Poco efecto
Locuacidad
Disartria Ataxia
Cierta incoordinacin
Somnolencia
Euforia
Nistagmus, diplopia
Letargia Agresividad Vmitos y Alteraciones emocionales
Lenguaje incoherente
y motoras leves
Coma
Somnolencia
Depresin respiratoria
Letargo
Muerte
Estupor
Coma

Laboratorio:
Alcoholemia.
Otros de acuerdo a disponibilidad y grado de intoxicacin.
70
Nota: En caso de no poder realizar alcoholemia, considerar que cada 100mg/100ml de alcoholemia,
elevan la osmolaridad plasmtica en 22mOsm por encima de la terica, calculada de acuerdo a
frmula.
(Na (mMol/L)x2+[urea(mmg/dL)/2,8]+[glucemia(mg/dL)/18])
VIII. DIAGNSTICO
Clnico (Antecedente de ingesta de bebidas alcohlicas)
Laboratorio (Pruebas de alcoholemia, toxicologa,)
Gabinete (Para descartar complicaciones)
Estados de agitacin de origen psiquitrico

Accidente vascular cerebral
Traumatismo encfalo craneal
Estados comatosos de otra etiologa
Intoxicacin por otras drogas neurotropas
X. TRATAMIENTO
Las medidas teraputicas iniciales se deben tomar al mismo tiempo que hacemos la valoracin
diagnstica y siempre antes de las exploraciones complementarias:
Intoxicacin leve a moderada:
71
Medidas generales de prevencin.

Colocar en posicin lateral de seguridad para evitar bronco aspiracin.
Situar al paciente en un espacio tranquilo evitando autolesiones y situaciones de riesgo
como la conduccin.
Intoxicacin grave:
Nada por va oral mientras exista alteracin de la conciencia.

Lavado gstrico si existe ingesta asociada de frmacos o si la ingestin es muy reciente.
Solucin glucosada al 5%.
Tiamina, 100mg/da, administracin endovenosa o intramuscular.( Tener en cuenta
que la glucosa produce un hiperconsumo de esta vitamina).
En caso de agitacin, Diazepam 5mg por va endovenosa lenta, repetir dosis en caso
necesario.
En depresin respiratoria, Flumazenil, Naloxona o ventilacin asistida.
Correccin de alteraciones asociadas y complicaciones.
En inestabilidad hemodinmica, convulsiones o cuando el nivel de alcoholemia es
superior a 4-5g/l, se requiere dilisis peritoneal o hemodilisis.
En casos de intoxicacion por metanol, administracin de etanol .

XI. COMPLICACIONES
Bronco aspiracin.
Infecciones.
Hemorragia digestiva alta.
Hepatitis alcohlica.
Sndrome de Zieve.
Pancreatitis aguda.
Miocardiopata alcohlica.
Arritmias cardacas.
Convulsiones.
Hipotermia.
Hipoglucemia.
Traumatismo craneoenceflico
Coma, muerte

En intoxicaciones moderadas y graves
Intoxicaciones por metanol.
En intoxicaciones moderadas y graves
XIV. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA
Resuelto el cuadro.
72
No venta de bebidas alcohlicas en las plazas ni en las bases de campismo popular.

Eliminar el expendio de cervezas pilotos en reas urbanas y cercanas a carreteras.
1RFRQVXPRGHEHELGDVDOFRKyOLFDVHQDFWLYLGDGHVRFLDOHVGHRUJDQLVPRVHLQVWLWXFLRQHVQL
en los sindicatos de los centros de trabajo.
Venta de bebidas alcohlicas en los restaurantes limitados en cuanta.
Aumentar el rigor de las leyes del trnsito.
Actividades festivas y sociales masivas de los organismos juveniles libres de alcohol.
En alcohlicos crnicos, terapia con equipo multidisciplinario.
BIBLIOGRAFA:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs349/es/index.html
KWWSZZZVWHUUDFRPJXLDVFOLQLFDVDOFRKROLVPR
INTOXICACIONES AGUDAS
I. DEFINICIN
Sndrome clnico por ingesta y/o contacto brusco con txico, de forma intencionada o accidental.
Toxicidad del agente

Mala manipulacin y uso de plaguicidas
Estados ansioso depresivos y/o psiquiatricos
No uso de instrumentos de proteccin laboral
III. CLASIFICACIN
3RGHPRVFODVLFDUODVLQWR[LFDFLRQHVVHJ~QORVGLIHUHQWHVWLSRVGHWy[LFRV
73
Medicamentos.
Drogas (cocana, drogas de diseo, herona.)
Alcohol.
Gases (Monxido de carbono, gas butano, gas natural, humos).
Productos de uso domsticos (leja, amonaco, salfumant, detergentes)
Productos de uso industrial (zotal, pinturas y disolventes)
Productos de uso agrcola (insecticidas y herbicdas)
Alimentaras (setas, conservas en mal estado, plantas o sus cocciones).
Picaduras y mordeduras: insectos (abejas, avispas), artrpodos (escorpion-alacran, araas),
serpientes (vboras), y animales marinos (medusas, araa de mar).
IV. INCIDENCIA
De alta incidencia en nuestro medio.
V. ETIOLOGA
En relacin a la sustancia txica
Sospecha: anamnesis dirigida.
Sntomas de aparicin sbita de acuerdo al txico.
Considerar:
Va de entrada.
Momento de ingestin.
Cantidad ingerida.

Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia.
Creatinemia.
Otros segn rgano afectado, sustancia ingerida y disponibilidad.
Gabinete:
Segn rgano afectado, sustancia ingerida y disponibilidad.
VIII. DIAGNSTICO
Clnico:
6LJQRVYLWDOHVEUDGLFDUGLDyUJDQRIRVIRUDGRVWDTXLFDUGLD\HEUHRSLiFHRV
Cardiorrespiratorio (edema pulmonar: rgano fosforado).
Valoracin neurolgica (midriasis: cocana, anfetaminas, antidepresivos, tricclicos,
fenotiazinas) y (miosis: opiceos, rgano fosforados tricloroetano).
Valoracin del aparato digestivo: exploracin de la cavidad oral, detectar txicos y lesiones
causticas. Descartar abdomen agudo.
Entre las diferentes sustancias txicas
X. TRATAMIENTO
Segn el estado del paciente y el txico ingerido:
74

A. Soporte respiratorio: permeabilizar va area, oxigenoterapia.

B. Soporte cardiovascular: hipotensin, shock, alteraciones del ritmo cardiaco.
C. Soporte renal: hidratacin, forzar diuresis.
D. Segn compromiso de A, B, C, transferencia a UTI.
Medidas para disminuir la absorcin del txico.

Segn la puerta de entrada del txico y el tiempo de exposicin:
Va respiratoria: retiro del individuo de la atmsfera txica, oxigenoterapia.
9tDFRQMXQWLYDOLUULJDUHORMRFRQDJXDRVXHURVLROyJLFRDEXQGDQWH
Va cutnea: retiro de ropas impregnadas, lavar con agua.
Medidas generales
Va digestiva: vaciado gstrico: vmito, aspiracin, lavado gstrico (hidrocarburos:

contraindicado el vaciado gstrico, tambin en casos de custicos, cidos y lcalis).
Medidas para extraer el txico absorbido

Eliminacin pulmonar.
Eliminacin heptica.
Eliminacin renal.
Evitar el uso de sonda nasogastrica en casos de intoxicacion por causticos
Frmacos
Uso de antdoto, segn disponibilidad en el medio.
XI. COMPLICACIONES
En relacin a la sustancia txica ingerida:
Bronco aspiracin y neumonitis qumica.

Depresin respiratoria.
Trastornos del ritmo cardaco.
Convulsiones.
Falla multiorgnica.
Falla heptica fulminante.
Coma.

75
En todos los casos

En todos los casos

Resuelto el cuadro.
Consulta psiquitrica obligada en casos de intento de suicidio.
No dejar sustancias txicas al alcance de los nios.
No utilizar envases inadecuados con rtulo diferente al contenido.
INTOXICACIN AGUDA POR PARACETAMOL (ACETAMINOFENO)

Dosis txica 7,5 mg en adulto.
Dosis letal 0,5 g / Kg.
A partir de 125 mg/Kg hay citlisis heptica.
I. CLNICA
Primeras 24 horas nuseas y vmitos.
7HUFHURFXDUWRGtDLFWHULFLDDOWHUDFLRQHVGHODFRDJXODFLyQVLJQRVGHLQVXFLHQFLDKHSiWLFDDJXGD
alteracin del estado de conciencia, hiperventilacin, hipoglucemia, ditesis hemorrgica. Tambin
SXHGHGHVDUUROODUVHLQVXFLHQFLDUHQDODQHPLDKHPROtWLFDSDQFUHDWLWLVDJXGDPHWDKHPRJORELQHPLD
y necrosis miocrdica.
II. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:

Hemograma.
Glucemia.
Creatinemia.
Otros segn rgano afectado y disponibilidad.
Gabinete:
Segn rgano afectado, sustancia y disponibilidad.
Medidas generales:
En todos los casos NPO
Lavado gstrico.
Carbn activado.
7UDWDPLHQWRHVSHFtFR
N acetilcistena va oral o por infusin endovenosa de acuerdo a disponibilidad.
IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Entre las diferentes sustancias txicas.
76
III. TRATAMIENTO:
V. COMPLICACIONES
)DOODKHSiWLFDIXOPLQDQWH,QVXFLHQFLDUHQDO$QHPLDKHPROtWLFDSDQFUHDWLWLVKHSDWLWLV
VI. CRITERIOS DE REFERENCIA
En todos los casos.
VII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
En todos los casos. Los que presentan alteraciones hepticas ingresarn a Unidad de Cuidados
Intensivos o Servicio de hepatologa.
77
INTOXICACIN AGUDA POR INSECTICIDAS, ORGANOFOSFORADOS,

CARBAMATOS Y ORGANOCLORADOS
Insecticidas organofosforados: Son potentes inhibidores de la colinesterasa. Sus representantes
son paration, malation. Tomar en cuenta en fumigadores, cosechadores y consumo de alimentos
contaminados. La intoxicacin aguda es por inhalacin absorcin cutnea o ingestin.
I. CLNICA
Muscarnicos: por hiperestimulacin colinrgica por inhibicin de la colinesterasa. Agitacin,
ansiedad, opresin torcica, miosis, nuseas y vmitos, dolor abdominal clico, diarrea,
sudacin, sialorrea, broncorrea, lagrimeo, incontinencia urinaria, hipotensin y bradicardia.
Nicotnicos: debilidad generalizada con fasciculaciones y parlisis muscular que afecta la
PXVFXODWXUD LQWHUFRVWDO SURYRFDQGR GHSUHVLyQ UHVSLUDWRULD 3XHGH KDEHU HEUH FULVLV
FRQYXOVLYDV FRPD \ DUULWPLDV EUDGLFDUGLD EORTXHRV DXULFXORYHQWULFXODUHV EULODFLyQ
auricular, etc).
Efectos nicotnicos centrales: cefalea, vrtigos, inquietud, ansiedad. Falta de concentracin, confusin,
psicosis. Temblor, ataxia, disartria, Hipotensin arterial, Depresin respiratoria, Convulsiones.
II. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia.
Creatinemia.
Gabinete:
78
III. TRATAMIENTO
Medidas generales:
Soporte ventilatorio.
Canalizacin de va venosa perifrica y perfusin de suero glucosalino.
Si la intoxicacin es por absorcin cutnea retirar la ropa y lavar la piel.
Si el txico es ingerido hacer lavado gstrico.
7UDWDPLHQWRHVSHFtFR
Atropina: hasta lograr signos de atropinizacin (midriasis, sequedad de boca,
taquicardia, rash.
Pralidoxima: de acuerdo a disponibilidad, en caso de intoxicacin por organofosforados.

V. Criterios de referencia
En todos los casos.
VI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
En todos los casos. Segn el compromiso del paciente se derivar a Unidad de terapia Intensiva.
VII. CONTRAINDICACIONES
(QLQVHFWLFLGDV25*$12)26)25$'26QRDGPLQLVWUDUPRUQDVXFFLQLOFROLQDWHROLQD
fenotiazina y reserpina.
(QLQVHFWLFLGDV&$5%$0$726QRDGPLQLVWUDUPRUQDVXFFLQLOFROLQDWHROLQDIHQRWLD]LQD
y reserpina.(puede provocar la muerte)
En insecticidas ORGANOCLORADOS, no administrar epinefrinas ni otras aminas
DGUHQpUJLFDVRDWURSLQDSXHGHSURGXFLUEULODFLyQYHQWULFXODU
79
INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

Los ms usados: amitriptilina, imipramina. Se considera dentro de este grupo a los inhibidores
VHOHFWLYRVGHUHFDSWDFLyQGHVHURWRQLQDXR[HWLQDSUR[HWLQDVHUWUDOLQD
I. CLASIFICACIN
De acuerdo a la dosis:
Leve: ingesta menor a 10 mg/Kg peso.
Moderado: ingesta entre 10 a 15 mg/Kg peso.
Grave: ingesta mayor a 15 mg/Kg peso.
II. CLNICA
Sequedad de boca, visin borrosa, midriasis, confusin, somnolencia, retencin urinaria,
FRQVWLSDFLyQ DJLWDFLyQ KLSHUWHUPLD KLSHUUHH[LD DUULWPLDV FDUGtDFDV KLSRWHQVLyQ
convulsiones, shock, coma.
III. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia.
Creatinemia.
Gabinete:
80
IV. TRATAMIENTO
Medidas generales:
Lavado gstrico.
9HULFDUHOJUDGRGHFRQFLHQFLD
7UDWDPLHQWRHVSHFtFR
Bicarbonato de sodio.
Midazolam.
Electrocardiograma.
Lidocana.
VI. COMPLICACIONES
Falla multiorgnica, paro cardiorrespiratorio.
VII. CRITERIOS DE REFERENCIA
En todos los casos.
En todos los casos. Segn el compromiso del paciente se derivar a Unidad de Terapia
Intensiva.
81
INTOXICACIN POR BENZODIAZEPINAS

De acuerdo al frmaco ingerido, evaluar el tiempo de vida media plasmtica.
I. CLNICA
Disartria, ataxia, obnubilacin, estupor, coma.
De acuerdo al tiempo de accin, considerar:
Larga duracin: Clonazepam, Diazepam, Nitrazepam.
Intermedia: Alprazolam, Lorazepam.
Ultracorta: Midazolam.
II. TRATAMIENTO
Lavado gstrico.
Carbn activado.
Flumazenil
III. COMPLICACIONES
Neumona por bronco aspiracin.
Paro respiratorio.
82
INTOXICACIN POR SALICILATOS

Dosis txica > 40 mg/dL.
Dosis letal: 10 a 30 g.
I. CLNICA
Delirio hiperventilacin, letargo, Hipertermia, Edema pulmonar, convulsin, coma.
En casos de toxicidad severa: hipoglucemia, hipertermia, edema pulmonar, convulsin, coma.
II. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia.
Creatinemia.
Salicilemia.
Gabinete:
III. TRATAMIENTO
Medidas generales:
83
Medidas de soporte: oxgeno por mscara. Intubacin.

Lavado gstrico.
7UDWDPLHQWRHVSHFtFR
Carbn activado.
Diuresis alcalina: Bicarbonato de sodio.
Diazepam en caso de convulsiones.
Hemodilisis en casos graves.

V. COMPLICACIONES
Rabdomiolisis.
Edema agudo de pulmn.
En todos los casos.
En todos los casos. Segn el compromiso del paciente se derivar a Unidad de Terapia
Intensiva.
TABLA DE TXICOS Y ANTDOTOS DE USO MAS FRECUENTES EN EL MEDIO
ANTDOTO
Neostigmina, Fisostgmina
Dimercaprol
Flumazenil
Naloxona
N acetilcistena
Pralidoxima
84
TXICO
Anticolinrgicos
Arsnico
Benzodiazepinas
Opiceos
Paracetamol
Organoforados
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

I. DEFINICIN
Presencia en sangre arterial sistemica de PO2 < A 60 mmhg y/o PCO2 > a 50 mmHg. que provoca
XQDVHQVDFLyQVXEMHWLYDGHGLFXOWDGSDUDUHVSLUDURIDOWDGHDLUH
Infecciones respiratorias.
Obstruccin por cuerpo extrao.
Broncoespasmos.
Inhalacin de gases.
Tromboembolismo pulmonary.
Cardiopatas.
Traumatismos.
Ansiedad-hiperventilacin.
Neumopatias agudas y cronicas.
III. CLASIFICACIN
TIPOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
85
- TIPO I
4XHHVFDXVDGDSRULQVXFLHQWHDSRUWHGHR[LJHQRRKLSR[HPLFD
- TIPO II
3RULQVXFLHQWHYHQWLODFLRQRKLSHUFDSQLFD
- TIPO III
Ambos procesos pueden darse en un mismo paciente con predominio de uno de ellos
FODVLFDFLyQIXQFLRQDOGHOSDFLHQWHWHQLHQGRHQFXHQWDVXGLVQHDEDVDOEPUF
0: Ausencia de sensacin disneica, excepto al realizar ejercicio intenso.

1: Disnea al andar deprisa o subir una pendiente poco pronunciada.
2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido
DODGLFXOWDGUHVSLUDWRULDRWHQHUTXHSDUDUDGHVFDQVDUHQOODQRDOSURSLRSDVR
3: Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o en pocos minutos al andar en llano.
4: La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse.
IV. INCIDENCIA
No aplica
V. ETIOLOGA
1. IRA no hipercapnica
&RQLQOWUDGRSXOPRQDUORFDOL]DGRHQIHUPHGDGHVFRQRFXSDFLyQDOYHRODUDWHOHFWDVLDRLQIDUWR
pulmonar. Mecanismos predominantes: Alteracin V/Q y en menor medida Shunt.
Aspiracin
Atelectasia
Neumona
Hemorragia pulmonar
Infarto pulmonar
&RQLQOWUDGRSXOPRQDUGLIXVRLQFOX\HODVHQIHUPHGDGHVFRQRFXSDFLyQDOYHRODUGLIXVD
E.A.P cardiognico
SDRA
Neumonas atpicas y/o multilobares
Aspiracin de lquidos
Inhalacin de gases txicos
Hemorragia alveolar y contusin pulmonar difusas
Neumonitis por hipersensibilidad y la eosinoflica
Embolismo graso o por lquido amnitico
1.3. Con campos pulmonares claros: no se aprecia ocupacin alveolar

TEP
Patologas con obstruccin difusa de la va area intratorcica como son en la EPOC, asma,
broncoespasmo, bronquiolitis
Microatelectasias (sobre todo despus de ciruga torcica o abdominal)
Shunt anatmico derecha-izquierda en situaciones agudas (IAM, hipertensin pulmonar).
Fases iniciales de ocupacin alveolar (neumona, edema intersticial).
1.4 Con patologa extra parenquimatosa pulmonar:
86
Derrame pleural importante o bilateral
Neumotrax
Obesidad mrbida
Inestabilidad de la caja torcica (volet costal, rotura diafragmtica)
Cifoscoliosis pronunciada
2. IRA hipercapnica
IRA hipercpnica con gradiente alveolo-arterial de O2 normal (origen no pulmonar): es poco frecuente.
La respuesta de la PaO2 al aumento de FiO2 es excelente, pero el objetivo fundamental es asegurar la
ventilacin. Esta causa, dada la normalidad del gradiente, es siempre extrapulmonar.
Depresin del centro respiratorio por frmacos, TCE, infecciones del SNC, ACVA, etc.
Enfermedades neuromusculares: ttanos o botulismo, Guillan-Barre, Eaton-Lambert, miositis,
bloqueantes ganglionares neuromusculares, alteraciones metablicas o hidroelectrolticas
graves, etc.
Casos de obstruccin de la va area superior: edema glotis, cuerpo extrao, absceso

retrofarngeo, parlisis cuerdas vocales, angioedema, quemaduras, lesiones por custicos o
postintubacion, etc.
El consumo excesivo de hidratos de carbono produce cierto grado de liberacin de dixido de
FDUERQRHPSHRUDQGRODLQVXFLHQFLDUHVSLUDWRULD
Sincope
Dolor torcico
Taquicardia o arritmias concomitantes
Sintomatologa vegetativa (nauseas, vmitos, sudoracin profusa)
Cianosis
Uso de msculos accesorios de la respiracion

Laboratorio:
87
Gasometra arterial
Pulsioximetra
Gabinete
Radiografa de trax
Electrocardiograma
Hemograma completo
Funcin renal
Glicemia
Otras pruebas: se solicitara ecocardiograma, gammagrafa pulmonar, TAC torcica helicoidal,
doppler de miembros inferiores, broncoscopia, etc., segn la sospecha clnica.
VIII. DIAGNSTICO
Clnico.
Laboratorial.
Gabinete.
Sndrome de hiperventilacin crnica
Acidosis metablica severa
Anemia severa
X. TRATAMIENTO
Constar de tres pilares:
1. Estabilizacin hemodinmica de la situacin clnica. Para ello indicaremos:
Reposo con elevacin de la cabecera del enfermo 45-90o.

Mantener la permeabilidad de las vas areas.
Administracin de oxigenoterapia.
Ventilacin mecnica no invasiva / invasiva.
Monitorizacin de las constantes: TA, FC, FR, Tal as como de ECG y pulsioximetria.
2EWHQFLyQGHYtDYHQRVD\XLGRWHUDSLD
7UDWDPLHQWRHVSHFtFRHQIXQFLyQGHODFDXVD
2. Administrar los frmacos necesarios para el tratamiento de la causa desencadenante de la disnea.

3. Soporte sintomtico.
XI. COMPLICACIONES
Enfermedad respiratoria
Enfermedad cardiovascular
Enfermedades metablicas
Enfermedades hematolgicas
Psicosomticas
Fracaso muscular respiratorio

Taquipnea progresiva
Disminucin de la amplitud de la respiracin
Incoordinacin toracoabdominal
Depresin abdominal durante la inspiracin
Estridor, tiraje y utilizacin de la musculatura accesoria
Taquipnea > 30 rpm
Desaturacion de oxigeno
88
(QIHUPHGDGGHODYtDDpUHDREVWUXFFLyQGHODYtDDpUHDDOWDDVPDEURQTXLWLVFUyQLFDHQVHPD
EURVLVTXtVWLFD
Enfermedad del parnquima pulmonar: enfermedad intersticial pulmonar, neoplasia,
neumona.
Enfermedad vascular pulmonar: malformaciones arteriovenosas, vasculitis, hipertensin
pulmonar.
(QIHUPHGDGSOHXUDOGHUUDPHSOHXUDOEURVLVSOHXUDOQHRSODVLD
Enfermedad de la pared torcica: por deformidades (cifoscoliosis), por carga abdominal
(ascitis, obesidad, masa abdominal).
Enfermedad de los msculos respiratorios: patologas neuromusculares (miastenia gravis,
polio), disfuncin del nervio frnico.
Silencio auscultatorio
Alteracin del nivel de conciencia
Hipotensin o hipertensin arterial
Mala perfusin perifrica, bajo gasto cardiaco

Una vez estabilizado el cuadro
Educacin sanitaria (prevenir obesidad y evitar tabaquismo)
Hidratacion adecuada para favorecer la espectoracion.
Educacion sobre seguridad ambiental
BIBLIOGRAFA
www.consumer.es Salud Prevencin y hbitos de vida
ZZZQHXPRVXUQHWOHV(%,5$SGI
Programa avanzado de apoyo vital en trauma para medicos/ comit de trauma del colegio americano
de cirujanos
89
OCLUSIN ARTERIAL PERIFRICA

I. DEFINICIN
Interrupcin brusca del aporte sanguneo a las extremidades como consecuencia de la obstruccin
sbita de la arteria que las irriga.
Factores de riesgo primarios:
Tabaquismo
Dislipidemia
Diabetes
Hipertensin
Edad mayor a 50 aos
Sexo masculino
Obesidad (especialmente Sndrome X o hiperinsulinismo)
Estado postmenopusico
Dilisis
Factores de riesgo secundarios:

Hiperuricemia
Niveles elevados de hierro
1LYHOHVHOHYDGRVGHEULQyJHQR
Hipotiroidismo
Homocistinemia o bajos niveles de vitamina B
Enfermedad de Von Willebrand
Aumento de la protena C activada
+LSHUEULQRJHQHPLD
III. CLASIFICACIN
&ODVLFDFLyQFOtQLFDGH)RQWDLQH

Grado I Asintomtico. Detectable por ndice tobillo-brazo < 0,9

Grado IIa Claudicacin intermitente no limitante para el modo de vida del paciente
Grado IIb Claudicacin intermitente limitante para el paciente
Grado III Dolor o parestesias en reposo
*UDGR,9*DQJUHQDHVWDEOHFLGD/HVLRQHVWUyFDV
Grado III y/o IV Isquemia crtica. Amenaza de prdida de extremidad
90
IV. INCIDENCIA
No aplica
V. ETIOLOGA
Causas cardiacas;

Fibrilacin auricular.
Valvulopatas.
Prtesis valvulares.
Infarto agudo de miocardio.
Mixomas.
Miocardiopata.
Otras.
Lesiones y/o traumatismo arterial.
Coagulopatas:
Sndrome antifosfolipdico.
Trombocitemias.
Otros.
Otras fuentes embolgenas:

91
Embolia grasa.
Embolia gaseosa.
Cuerpos extraos.
Otras.
Factores desencadenantes
Embolia
Trombosis
Traumatismos
Aneurismas
Enfermedades degenerativas
Vasculitis
Cirugias prolongadas

Sntomas precoces:
Dolor.
Palidez.
Frialdad.
Impotencia funcional.
Abolicin de pulsos distales.
Parestesias.
Sntomas tardos:
Anestesia o hipoestesia.
Cianosis.
Flictenas.
Rigidez muscular.
Gangrena.

Laboratorio:
Hemograma.
Pruebas de coagulacin.
Otros segn etiologa y disponibilidad.
Gabinete:
Segn etiologa y disponibilidad.
VIII. DIAGNSTICO
Clnico
Gabinete
92
Trombosis venosa profunda.

Vasculitis.
Otras.
X. TRATAMIENTO
Medidas generales:
Reposo en Fowler.
Monitorizacin de signos vitales.
Estabilizacin hemodinmica.
0HGLGDVHVSHFLFDV
$QDOJpVLFRVDQWLLQDPDWRULRVQRHVWHURLGHRV
Heparina sdica o de bajo peso molecular.
3HQWR[LOLQD
Fibrinlisis sistmica con Estreptoquinasa.
Tratamiento etiolgico.
Segn criterio del especialista.
XI. COMPLICACIONES
Gangrena de la extremidad.
6tQGURPHHUHVSXHVWDLQDPDWRULDVLVWpPLFD
Otros.

Todos los casos a ciruga vascular
En todos los casos.
93
Una vez corregido el cuadro

Control y tratamiento adecuado de causas desencadenantes.

$QWLFRDJXODFLyQSUROiFWLFDHQSDFLHQWHVFRQDOWRULHVJR
PANCREATITIS AGUDA
I. DEFINICIN
,QDPDFLyQ GHO SiQFUHDV SRU OD DFFLyQ VREUH HO PLVPR GH ODV HQ]LPDV SDQFUHiWLFDV DFWLYDGDV
II. ETIOLOGA
Litiasisbiliar.
Alcoholismo.
Postciruga o post colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (ERCP).
Traumatismos abdominales.
Infecciones (virusdelaparotiditis,Coxsackievirus, scaris lumbricoides,Micoplasma).
Hiperlipidemia.
Hipercalcemia.
Medicamentos (corticoides, Azatioprina, Furosemida,Tetraciclinas, anticonceptivos
orales).
,QVXFLHQFLDUHQDO
Vasculitis.
Embarazo.
Otras.
III. CLASIFICACIN
Pancreatitis aguda Edematosaointersticial.
Necrohemorrgica.
Pancreatitis recidivante.
Dolor en regin mesoepigstrica.

Nuseas y vmitos.
Fiebre.
leoparaltico.
Equimosis cutnea periumbilical (signodeCullen).
Ictericia.
Shock.
Otros.
Laboratorio:
Hemograma.
94
95
Glucemia.
Creatinina.
Nitrgenoureicosrico.
Electrolitos.
Calcemia.
Amilasasrica.
Lipasasrica.
Transaminasas.
Bilirrubinas.
Fosfatasaalcalina.
Deshidrogenada lctica.
Pruebas de coagulacin.
Gasometra arterial.
FACTORES ADVERSOS EN LA PANCREATITIS

ESCALA DE GRAVEDAD DE RANSON
Ingreso
Pancreatitis no biliar
Pancreatitis biliar
Edad (aos)
>55
>70
Leucocitos/mm3
>16.000
>18.000
Glucosa (mg/dl)
>200
>220
LDH (U/l)
>350
>400
AST (U/l)
>250
>250
En las primeras 48 horas
Descenso:
>10
>10
Hematocrito
>5
>5
Aumento BUN
<8
<8
Calcio (mg/dl)
<60
PaO2 (mmHg)
>4
>5
'HFLWGHEDVHP(TO
>6
>4
LDH=lactatodeshidrogenasa. AST=aspartatoaminotransferasa.
PaO2=presinparcialarterialdeoxigeno. BUN=nitrgeno ureicoensangre.
Gabinete:
Radiografa de abdomen.
Ecografa abdominal.
Tomografa computarizada (TC) de abdomen.
CRITERIOS RADIOLGICOS(TC) DE GRAVEDAD

DE LAS PANCREATITIS.
Descripcin morfologica
Extensin necrosis
Puntos
Pncreas normal.
0%
0
Aumento focal o difuso del pncreas.
0%
0
%DOWHUDFLRQHVGHODJOiQGXODFRQLQDPDFLyQ
0-30%
2
peripancretica. C+coleccin liquida nica.
30-50%
4
D+2 o ms colecciones liquidas o presencia de
>50%
6
gas.
ndice de Gravedad segn TAC dinmica: suma de grado + extensin = 0 -10 puntos. Grupos de
pancreatitis aguda.
I.0-3 puntos = Pancreatitis Aguda Leve PAL.
II. 4-6 puntos = Pancreatitis Aguda Grave PAG.
III. 7-10 puntos = Pancreatitis Aguda Necrtica PAN.
0RGLFDGRGH%DOWKD]DU(-&7GLDJQRVLVDQGVWDJLQJRIDFXWHSDQFUHDWLWLV
Radiol Clin North Am 1989; 27 : 19.

Otras causas de abdomen agudomdico.
Abdomen agudo quirrgico.
VII. TRATAMIENTO
Medidas generales:
Dieta absoluta.
Aspirado de sonda nasogstrica.
Control designos vitals y dbito urinario.
Oxigenoterapia.
Hidratacin parenteral.
Medicamentos:
Analgsicos no espasmolticos (Metamizol).

Reposicin de electrolitos.
Bloqueantes H2 (Ranitidina).
Correccin de alteraciones cido-base.
Nutricin parenteraly/oenteral.
Antibiticos.
Intervensionista:
Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (ERCP)y papilotoma endoscpica.
Lavados peritoneales.
96
Quirrgico:
Laparotoma exploradora en caso de dudas respecto al diagnstico.
Tratamiento del factor causal.
Exresisodrenaje del tejido necrtico y decomplicaciones locales (infeccin,absceso,
seudoquiste).
VIII.COMPLICACIONES
Derrame pleural.
Distress respiratorio.
,QVXFLHQFLDFDUGLDFD
,QVXFLHQFLDUHQDO
Hemorragia gastrointestinal.
Peritonitis.
Shock sptico.
Trombosis.
Disfuncin orgnica mltiple.
Absceso pancretico.
Seudoquiste pancretico.

Todos los casos a la unidad de terapiaintensiva.
97
Todosloscasos,de preferencia en unidad de terapiaintensiva.

Corregido el cuadro.
XII. PREVENCIN
Evitar ingesta de alcohol.

Ciruga precoz en casos de litiasisbiliar.
7UDWDPLHQWRGHFXHUGRGHKLSHUOLSLGHPLDVHLQVXFLHQFLDUHQDO
Se debe vacunar a los nios contra las paperas y otra enfermedad viral.
PARO CARDIO RESPIRATORIO

I. DEFINICIN
Es la interrupcin repentina y simultnea de la respiracin y el funcionamiento del corazn, debido a
la relacin que existe entre el sistema respiratorio y circulatorio.
II. ETIOLOGA
Causas del paro respiratorio:
Ahogamiento.
Cuerpos extraos envas respiratorias (trozos de alimentos, vmitos, sangre mucosidades).
Inhalacin de vapores o gases irritantes.
Estrangulamiento.
Intoxicacin por alcohol.
Dosis excesiva de medicamentos.
Choque elctrico.
Traumatismos.
Shock.
Insolacin o congelamiento.
Quemaduras.
,QDPDFLyQGHJDUJDQWD
Obstruccin de la garganta por cada de la lengua.
Falta de oxgeno (minas, pozos, armarios).
Ataquecardaco.
Causas del paro cardio respiratorio:

Ataque cardiaco.
Hipotermia profunda.
Shock.
Traumatismo crne o enceflico.
Electrocucin.
Hemorragias severas.
Deshidratacin.
Paro respiratorio.
III. CLASIFICACIN
Segn e lACLS del AHA, se consideran 10 tipos de paro cardio respiratorio:
Compromiso respiratorio: de disnea a paro respiratorio.
)LEULODFLyQ YHQWULFXODU WUDWDGD FRQ UHVXFLWDFLyQ FDUGLRSXOPRQDU \ GHVEULODFLyQ H[WHUQD
automtica.
98
Fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso: persistente, refractaria, recurrente,

resistente a las descargas.
Actividad elctrica sin pulso.
Asistolia: corazn silencioso.
Sndrome coronario agudo: dolor torcico isqumico agudo.
Bradicardias.
Taquicardia inestable.
Taquicardia estable.
Accidente cerebro vascular isqumico agudo.
IV. MANIFESTACIONESCLNICAS
Ausencia de pulso palpable y respiracin.

Piel plida, sudorosa y fra, aveces ciantica.
Prdida de conocimiento.
Midriasis.
V. TRATAMIENTO
Medidas generales:
Soporte bsico:
99
o Abrir va area con tcnicas no invasivas.

o Buena respiracin conpresin positiva (amb, respiracin boca a boca, bocaOBSJ[
SFTQJSBDJPOFT
o Circulacin (masaje cardaco externo) 15 compresiones por 2 ventilaciones.
o 'HVEULODFLyQSUHFR]HYDOXDU\DGPLQLVWUDKDVWDGHVFDUJDVHQFDVRGH
CSJMBDJO WFOUSJDVMBSUBRVJDBSEJB WFOUSJDVMBS TJO QVMTP + + +
PCJGTJDBFRVJWBMFOUF
TJFTOFDFTBSJP
Soporte avanzado:
o A.Va area: intubacin orotraqueal.
o %XHQDUHVSLUDFLyQFRQUPDUODSRVLFLyQGHOGLVSRVLWLYRFRQUPDUR[LJHQDFLyQ
ZWFOUJMBDJOFGFDUJWBT
o Circulacin: establecer acceso intravenoso.
o ,GHQWLFDU\FRQWURODUULWPRFDUGtDFR
o Administrar frmacos apropiados.
o ,GHQWLFDUFDXVDVUHYHUVLEOHV\WUDWDUODV
Medicamentos:
o Compromiso respiratorio: de disnea aparorespiratorio.
No require medicacin.
)LEULODFLyQYHQWULFXODUWUDWDGDFRQUHVXFLWDFLyQFDUGLRSXOPRQDU\GHVEULODFLyQH[WHUQD
automtica.
No requiere medicacin.
Fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sinpulso: persistente, refractaria, recurrente,
resistente a las descargas.

Epinefrina 1mg por va intravenosa en bolo, repetir cada 3 a 5minutos.

5HDQXGDULQWHQWRVGHGHVEULODFLyQ
Considerar antiarrtmicos.
Amiodarona 300mg por va intravenosa en bolo.
Lidocana 1 a 1.5mg/kg de peso por va intravenosa.
Sulfato de magnesio 1 a 2g por va intravenosa.
Considerar el uso de bicarbonate de sodio.
5HDQXGDULQWHQWRVGHGHVEULODFLyQ
Actividad elctrica sin pulso.
Epinefrina 1mg por va intravenosa en bolo, repetir cada 3 a 5 minutos.
Atropina 1mg por va intravenosa en bolo y repetir cada 3 a 5 minutos si es necesario
(Dosistotal de 0.04mg/kg).
Asistolia.
Epinefrina 1mg por va intravenosa en bolo, repetircada 3 a 5minutos.
Atropina 1mg por va intravenosa en bolo y repetir cada 3 a 5 minutos si es necesario
(dosistotal de 0.04mg/kg).
Marcapaso transcutneo.
100

Oxgeno a 4 litros por minuto.

cido acetilsaliclico160 a 325mg por va oral.
Nitroglicerina 0.4mg porva sublingual y repetir cada 5 minutos si esnecesario.
0RUQDDPJSRUYtDLQWUDYHQRVDUHSHWLUFDGDPLQXWRVGHDFXHUGRDQHFHVLGDG
Bradicardias.

Atropina 0.5-1.0mg va endovenosa.

Marcapaso transcutneo.
Dopamina 520mcg/kg/minuto va endovenosa.
Epinefrina 210mcg/minuto va endovenosa.
Sndrome coronario agudo(dolortor cicoisqumico agudo).
Taquicardia inestable.
Preparar para cardio version inmediata.
Taquicardia estable.
Manejo de especialidad.
Accidente cerebro vascular isqumicoagudo.
Manejo de especialidad.
VI. COMPLICACIONES
Fractura costal.
Hemoneumotrax.
Muerte cerebral.
En todos los casos, a la unidad de terapia intensiva.
VIII.CRITERIOS DE REFERENCIA
En todos los casos, a la unidad de terapia intensiva.
IX. CRITERIOS DE ALTA
101
Controlada la causa desencadenante.

X. PREVENCIN
Disminuir los factores de riesgo cardio vascular.

Someterse a control medico cada ao luego de los 45aos.
SEPSIS
I. DEFINICIN
Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre, detectadas mediante hemocultivos.
6tQGURPH GH UHVSXHVWD LQDPDWRULD VLVWpPLFD 65,6 UHVSXHVWD GHO RUJDQLVPR DQWHXQD LQMXULD
LQIHFFLRVDRQRLQIHFFLRVDFDUDFWHUL]DGDSRUHEUHRKLSRWHUPLDWDTXLSQHDSROLSQHDKLSRFDSQHD\
OHXFRFLWRVLVROHXFRSHQLDFRQQHXWUROLD\GHVYtRL]TXLHUGR
Sepsis: SRIS mas infeccin documentada.
Sepsis (SRIS) severa: sepsiso SRIS asociada con disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin
arterial.
Sepsis (SRIS) conhipotensin: presinsistlica menor a 90mmHg, oreduccindela presin arterial
mayor o igual a 40mmHg de los niveles basales.
6KRFNVpSWLFR6KRFN65,6VHSVLVR65,6VHYHUDUHIUDFWDULRDODUHDQLPDFLyQFRQXLGRV
Sndromede disfuncin orgnica mltiple: Presencia de alteraciones orgnicas funcionales agudas.
II. ETIOLOGA
Bacterias Gramnegativas: Echerichiacoli, Klebsiellapneumoniae, Pseudomona aeruginosa,
Proteusspp, Serratiaspp, Neisseriameningitidis.
%DFWHULDV *UDPSRVLWLYDV (VWDORFRFRVDXUHXV (VWDORFRFRVFRDJXODVDQHJDWLYRV (VWUHSWRFRFRV
pneumoniae, Estreptococospyogenes, Enterococos.
Otras bacterias.
Micosis oportunistas, infecciones virales, Rickettsiosis, infecciones por protozoarios.
Etiologa del SRIS
Pancreatitis aguda.
Quemados.
Trauma.
Otros.
102
SRIS.
Sepsis.
Sepsis grave.
Shock sptico.
IV. FACTORES DE RIESGO
Diabetes mellitus.
Cirrosis heptica.
Alcoholismo.
Enfermedades linfo proliferativas.
III. CLASIFICACIN
Quemaduras.
Cncer.
SIDA.
Inmuno supresiniatrognica.
Nutricin parenteral.
Infecciones.
Edades extremas de la vida.
Catteres y administracin de drogas intravenosas.
Esplenectoma.
Uso prolongado de antibiticos que predispone a infeccin mictica.
Otros.
V. MANIFESTACIONES CLNICAS
Sndrome febril.
Sndrome txico-infeccioso.
Cambios de coloracin en la piel (marmrea), prpura.
Alteraciones del llenado capilar.
Sudoracin.
Taquipnea.
Alteraciones en el estado mental.
Alteraciones en la temperatura.
Oliguria.
Escalofros.
Clnica de hiperglucemia.
Otros.
VI. EXMENES COMPLEMENTARIOS

103
Laboratorio:
Si estn disponibles.

Hemograma, plaquetas.
Hemocultivo (por lo menos dos tomas, en dos diferentes sitios), policultivos.
Examen de orina.
Electrlitos sricos.
Glucemia.
Creatinina.
Nitrgeno ureicosrico.
Bilirrubinas.
Transaminasas.
Fosfatasa alcalina.
Tiempo de protrombina.
Gasometra arterial.
Otros laboratorios y cultivos de acuerdo a sospecha etiolgica y disponibilidad.
Gabinete:
Segn sospecha etiolgica y disponibilidad.
VII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Infarto de miocardio.
Embolia pulmonar.
Intoxicaciones (especialmente salicilatos).
Hemorragias severas.
Taponamiento cardaco.
Ruptura de aneurisma de aorta.
Otras causas.
VIII. TRATAMIENTO
Medidas generales:
El especialista en medicina interna debe instaurar las medidas iniciales de tratamiento hasta
su traslado a unidades de terapia intensiva.
Medicamentos:

Antibiticos:
Iniciar antibiticos en forma emprica, una vez obtenidas muestras para cultivos.
Rotar antibiticos sies pertinente, con orientacin bacteriolgica del antibiograma.
Mantener el criterio clinic en la respuesta farmacolgica.
Utilizar racionalmente los antibiticos en base a su costo y accesibilidad, las
asociaciones estn recomendadas.
104
Soporte ventilatorio y hemodinmico:

Oxigenoterapia.
Considerar soporte ventilatorio en caso de hipoxia progresiva o falla de los msculos
respiratorios.
$SRUWHGHXLGRVFRQWURODQGRGLXUHVLVKRUDULDHQWUHDPOKRUD
Si no se tiene respuesta adecuada, Dopamina, Norepinefrina Y dobutamina (con
bomba de infusin si esta disponible).
Otros frmacos en base al compromiso de otros rganoso comoprotectores.
Considerar corticoides.
Quirrgico:
De acuerdo a sospecha etiolgica.
IX. COMPLICACIONES
Trombosis.
Coagulacin intra vascular diseminada.
En todos los casos.
XI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
En todos los casos, en unidad de terapia intensiva.
XII. CRITERIOS DEALTA
Corregido el cuadro.
XIII.PREVENCIN
Tratamiento oportuno de las infecciones.
105
SHOCK HIPOVOLEMICO
I. DEFINICIN
Urgencia mdica caracterizada por el trastorno de la perfusin tisular sistmica que conduce a hipoxia
celular generalizada y disfuncin de rganos vitales, resultante de una masiva prdida de sangre,
plasma o lquidos extra-celulares.
II. CLASIFICACIN
Colegio Americano de Cirujanos
Signos clnicos
Taquicardia
Hipotensinortostatica, palidez, diaforesis.
Hipotensinsupina, oliguria.
Obnubilacin, colapso vascular.
Grado
I Leve
II Moderado
III Grave
IV Severo
%perdida volumen
15%
2025%
3040%
>40%
III. ETIOLOGA
Prdida de sangre:
Hemorragia interna.
o Hematomas retroperitoneales.
o Ruptura de aneurismas.
Sangrado gastrointestinal.
Prdida de plasma
Peritonitis.
Aplastamiento.
Grandesquemaduras.
Deshidratacin
Vmitos y/o diarrea.
Fstulas.
Succin gastrointestinal.
106
Hemorragia externa:
Traumas.
Heridas.
Patologas de base (diabetes mellitus, crsis tirotxica).

Fiebre.
Sed intensa.
Mucosas secas.
Palidez.
Hipotensin ortostticasupina.
Taquicardia.
Palpitaciones.
Oliguriaoanuria.
Hipotermia.
Irritabilidad.
Letargo.
Contracciones musculares.
Signos de acidosis.
6LJQRVGHLQVXFLHQFLDUHVSLUDWRULD
6LJQRVGHLQVXFLHQFLDFDUGLRFLUFXODWRULD
Convulsiones.
Laboratorio:
107
Hemograma.
Electrolitos sricos.
Nitrgenoureicosrico.
Creatinina.
Glucemia.
Gasometra arterial.
Coagulograma.
Exmen general de orina.
Otros de acuerdo a la etiologa.
Gabinete:
De acuerdo a la etiologa.
Shock de otra etiologa.
VII. TRATAMIENTO
Medidas generales:
Control de signos vitals y debito urinario.
Evaluar nivel de conciencia.

Oxgeno hmedo permanente.
Obtener acceso venoso central o perifrico segn necesidad y nivel de complejidad del
establecimiento.
Investigar causa de la hipovolemia.
Tratamiento mdico:
Administracin inicial de lquidos:
Se administra un bolo inicial tan rpido como sea posible. La cantidad habitual es de uno o
dos litros para el adulto en 30 a 60minutos.
Por cada ml. de sangre prdida, reponer con 3ml. de solucin cristaloide.
Estimacin de los volmenes requeridos:
Estimar el volume sanguneo normal.
Varn: V=70ml/Kg3.2L/m2
Mujer: V=60ml/Kg2.9L/m2
Estimar el % de prdida de volume
Sinsignosclnicos
<15% Ortostasis
,QVXFLHQFLDRUJiQLFD !
>20% Hipotensinsupina
30-35%
&DOFXODUHOGHFLWGHYROXPHQ
'pFLWGHYROXPHQ SpUGLGD[YROHPLDQRUPDO
- Reglas de reposicin:
Sodio 50150mEq/kg/da
Potasio 4060mEq/da
Cloro 100mEq/kg/da
VIII.COMPLICACIONES
,QVXFLHQFLDUHQDO
Paro cardiorrespiratorio.
108
6DQJUHHQWHUD ['pFLWGHYROXPHQ&RORLGH
['pFLWGHYROXPHQ&ULVWDORLGH
['pFLWGHYROXPHQ
- Aadir los requerimientos basales de agua y electrolitos: Agua 3550ml/kg/da

Todos los casos.
Todos los casos.
Resuelto el cuadro.
XII. PREVENCIN
De acuerdo a la etiologa.
109
SIMCOPE
I. DEFINICIN.
Es la prdida sbita, transitoria y auto limitada de la conciencia, con recuperacin espontnea,
completa y usualmente rpida, secundaria a una inadecuada perfusin cerebral.
II. ETIOLOGA
Sncopecardaco:
Los trastornos del ritmo.

Isquemia cardiaca.
Bloqueos auriculo ventriculares de alto grado (BAVIIMobitz2,BAVIII).
Mixoma auricular.
Estenosismitral severa.
Disfuncin de vlvula protsica.
Otros.
Sncope mediado neuralmente (SMN):
Vasovagal (emocional).
Sncope del senocarotideo.
Sncopeneuro-cardiognico (sincopegravitacional).
Presin intratorcica aumentada (tos, maniobra de Valsalva, estornudo).
Sncope postmiccional.
Sncope por estimulacin gastrointestinal (examen rectal, defecacin, instrumentacin
gastrointestinal).
Sncope por estimulacin nasofaringea oesofgica (sincope postdeglucin, neuralgia
glosofarngea).
Sncope inducido por drogas (cardiovasculares, psicoactivos, digital, insulina).
Sncope por buceo.
Sncopeortosttico y disturbios disautonmicos:
Deplecin crnica o transitoria del volumen circulatorio (sangrado gastrointestinal,
deshidratacin, diuresisexcesiva, vasodilatadores).
Mecanismos compensatorios vaso motores anormales (cambiosbruscos enlapostura,
disfuncin autonmica, neuropata alcohlica diabtica, enfermedad de Addison, sndromes
paraneoplsicos, periodos prolongados deinactividad).
Enfermedad neurolgica y psiquitrica:

Accidente isqumico transitorio.
Sincope convulsivo.
Sincope psicgeno (por desordenes de somatizacin).
110
Otras causas:
Hipoglucemia.
Toxinas.
Medicamentos (betabloqueantes, insulina y otros).
Anormalidades metablicas.
Otras.
III. CLASIFICACIN
No tiene.
Inconciencia.
Otros segn etiologa.
Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia.
Prueba de embarazo.
Gabinete:
111
Segn etiologa y disponibilidad.

Lipotimia.
Embarazo.
Estado postIctal.
Coma.
Accidentes vasculo cerebrales.
Otros.
VII. TRATAMIENTO
Medidas generales:
Reposo absoluto.
Oxigenoterapia.
Control de signos vitals y dbito urinario.

Investigar etiologa.
Medicamentos:
En caso necesario, de acuerdo a etiologa.
En todos los casos, si es necesario directamente a unidad de terapia intensiva.
En todos los casos, para investigar causa.
Resuelto el cuadro.
XI. PREVENCIN
No tiene.
112
SINDROME DE ABSTINENCIA
I. DEFINICIN
Es el cuadro resultante de la interrupcin brusca de la ingesta de alcohol, total o relativa, en un
paciente con dependencia fsica a dicha sustancia.
II. CLASIFICA CIN
Abstinencia leve.
Crsis convulsivas.
Deliriumtremens.
Alucinosis alcohlica.
De acuerdo al CIE10:
Sndrome de abstinencia.
Sndrome de abstinencia con delirio.
Temblor distal.
Insomnio.
Inquietud.
Ansiedad.
Nuseas.
Vmitos.
Convulsiones.
Deliriumtremens:
113
Confusin, desorientacin.
Alteraciones cognitivas: memoria, pensamiento.
Alucinaciones visuales y tctiles.
Hiperactividad del sistema nervioso autnomo (taquicardia, sudoracin profusa, hipertensin,
HEUHPLGULDVLV
Agresividad.
Alucinosis alcohlica:
Alucinaciones fundamentalmente de tipo auditivo.

Ideas delirantes de persecucin y dao.
Funciones cognitivas claras.
Menor hiperactividad del sistema nervioso autnomo.

Laboratorio:
Glucemia.
Electrolticos sricos: sodio, potasio, magnesio.

Abstinencia de sedantes, hipnticoso ansiolticos.

Trastorno de ansiedad.
Hipoglucemia.
Hipomagnesemia.
VI. TRATAMIENTO MDICO

Abstinencia leve.
Tranquilizar al paciente, atendindole en una habitacin bien iluminada, manteniendo
estmulos sensoriales que eviten la aparicin de delirios y alucinaciones.
Tiamina.
Benzodiazepinas: Diazepam (depreferencia enancianos), iniciar con dosis elevadas y
reducirlas a medida que el paciente va mejorando.
Alucinosis alcoholic aguda:
Haloperidol.
Clorpromazina.
Crsisconvulsivas:
Diazepam.
Sulfato de magnesio.
Fenitona (en caso necesario).
6ROXFLRQHVJOXFRVDGDDODOWHUQDQGRFRQVROXFLyQVLROyJLFDPOGtD
Control de presin arterial, temperatura axilar y diuresis cada 4 horas.
Tiamina.
Sulfato de magnesio.
cidoflico.
En caso de agitacin, Diazepam.
En caso de alucinaciones, Haloperidol.
En hiperexcitabilidad simptica, Atenolol.
Correccin de arritmias y trastornos electrolticos de acuerdo a normas.
VII. COMPLICACIONES
Convulsiones.
Deliruimtremens.
114
Deliriumtremens:
Desequilibrio hidroelectroltico severo.

Manejo conjunto con psiquiatra.
Crsis convulsivas.
Deliriumtremens.
Alucinosis alcohlica.
No tiene.
XI. PREVENCIN
Educacin sanitaria.
Terapia con equipo multidisciplinario.
115
PARED ABDOMINAL
HERNIA UMBILICAL ESTRANGULADA
I. DEFINICIN
Protrusin visceral y/o epipln por defecto congnito real que ocurre a travs del anillo umbilical,
irreductible que presenta dolor y/o manifestaciones de abdomen agudo.
II. CLASIFICACIN
Congnitos.
Infantiles.
Del adulto.
III. INCIDENCIA
Mayor en mujeres con relacin 12:1
Ubicado en segundo lugar despus de las inguinales.
IV. ETIOLOGA
Defecto congnito en el cierre de la cicatriz umbilical.
Desencadenados por aumento de presin intraabdominal (embarazo, obesidad, tosedores
crnicos, prostatismo).
VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio:
Hemograma.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Glucemia.
Creatinina.
116
Antecedentes de hernia irreductible.

'RORUSHUPDQHQWHPDVDLUUHGXFWLEOH\WHQVDFDPELRGHFRORUDFLyQVLJQRVGHLQDPDFLyQ
compromiso del estado general.
Distensin abdominal.
Vmitos.
Fiebre.
Compromiso hemodinmico.
Desequilibrio hidroelectroltico.
Congnitas y del nio: la incarceracin y estrangulacin son raras.

Tiempo de coagulacin y sangra.
Electrolitos.
Gasometra arterial (de acuerdo al cuadro).
Gabinete:
Radiologa simple de abdomen de pie:

Niveles hidroareos.
Edema de esas intestinales.
Neumoperitoneo en caso de perforacin.
VII. DIAGNSTICO
Clnica.
Laboratorio.
Gabinete.
VIII. TRATAMIENTO
Preoperatorio:
117
Internacin.
Consentimiento informado:
Rgimen diettico nada por va oral.
Sonda nasogstrica (opcional, de acuerdo al cuadro).
Hidratacin parenteral reposicin hidroelectroltica.
Reseccin completa del saco y tratamiento del contenido.

Reseccin o no de intestino de acuerdo a vitalidad del mismo.
Reparacin de pared de acuerdo a tcnica Mayo, Zeno, u otras y/o uso de malla protsica.
Considerar uso de drenaje laminar en pared.
Post operatorio:
Analgsicos.
$QWLELRWLFRWHUDSLDSUROiFWLFDRWHUDSpXWLFDGHDFXHUGRDFDVR
Movilizacin y alimentacin precoz (en casos no complicados).
En caso de reseccin intestinal alimentacin a partir del tercer da.
IX. COMPLICACIONES
Necrosis del rea comprometida.

Perforacin (en ocasiones por intentos de reduccin).
Peritonitis generalizada.
Shock sptico.
Complicaciones post operatorias:
Seroma.
Hematoma.
Infeccin.
Recidiva.
XIII. CRITERIOS DE REFERENCIA

7RGRSDFLHQWHFRQDEGRPHQDJXGRVHWUDQVHUHDXQFHQWURPpGLFRTXLU~UJLFRGHVHJXQGRRWHUFHU
nivel.
XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Todo paciente con diagnstico de hernia umbilical complicada debe internarse en un centro de
segundo o tercer nivel.
XV. CRITERIOS DE ALTA MDICA
Resuelto el cuadro.
118
HERNIA INGUINAL Y CRURAL ESTRANGULADA

I. DEFINICIN
3URWUXVLyQGHYtVFHUDDEGRPLQDORHSLSOyQDWUDYpVGHXQRULFRSUHFRQVWLWXLGRRSUHIRUPDGRGH
conducto inguinal o anillo femoral en regin ingino-crural, que no puede reducirse, con compromiso
de circulacin del contenido.
II. INCIDENCIA
Inguinal:
Ms frecuente en varones relacin de 3:1 con las mujeres.

Indirecta ms frecuente en nios y bilateral.
Directa ms frecuente en adultos mayores y unilateral.
Estrangulada menos frecuente.
Crural:
Ms frecuente en mujeres relacin de 4:1 con varones.
Se estrangula en mayor porcentaje que la inguinal.
III. ETIOLOGA
Congnita: hernia inguinal indirecta y hernia crural.
Adquirida: hernia inguinal directa.
IV. PATOGENIA
119
Factores desencadenantes:
Incremento de presin intraabdominal (constipacin crnica, tos crnica, prostatismo).
Factores predisponentes:
Edad, obesidad, desnutricin, embarazo, otros.
Antecedentes de hernia.
Dolor permanente.
Vmitos.
Fiebre.
Compromiso del estado general.
Compromiso hemodinmico.
Desequilibrio hidroelectroltico y cido-base.
0DVDLUUHGXFWLEOHDXPHQWRGHFRQVLVWHQFLDFDPELRGHFRORUDFLyQVLJQRVGHLQDPDFLyQ
ruidos peristlticos.

Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia.
Creatinina.
Electrolitos, gasometra arterial (de acuerdo al cuadro).
Gabinete:
Radiografa simple de abdomen de pie:

Niveles hidroareos.
Edema de asas intestinales.
Neumoperitoneo en caso de perforacin.
VII. DIAGNSTICO
VIII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Adenitis inguinal: infecciosa aguda crnica.

Tuberculosis ganglionar.
Absceso fro (enfermedad de Pott).
Tumor de pared (lipoma).
Hidrocele.
Tumor testicular.
Orquiepididimitis.
Aneurismas.
120
Clnica.
Laboratorio.
Gabinete.
IX. TRATAMIENTO
Preoperatorio:
Internacin.
Consentimiento informado
Nada por va oral.
Reposicin hidroelectroltica.
Sonda nasogstrica (de acuerdo al cuadro).
Evacuacin urinaria, sonda vesical en casos indicad
Ciruga:
Laparotoma exploradora.
Reduccin de la hernia.
Reseccin del rea intestinal en caso de necrosis con anastomosis termino terminal.
Tratamiento de la hernia inguinal:
Tcnica de Mac Vay u otras.
Prtesis con malla de polipropileno u otras.
Tratamiento de la hernia crural:
Tcnica preperitoneal.
Tcnica de Mac Vay.
Tcnica con malla protsica.
Post operatorio:
121
Analgsicos.
$QWLELRWLFRWHUDSLDSUROiFWLFDRWHUDSpXWLFDGHDFXHUGRDFDVR
Movilizacin y alimentacin precoz (en casos no complicados).
En caso de reseccin intestinal alimentacin a partir del tercer da.
X. COMPLICACIONES
Estrangulacin.
Obstruccin intestinal.
Peritonitis:
Necrosis del asa comprometida.
Perforacin.
Shock sptico.

Seroma.
Hematoma.
Infeccin de la herida quirrgica.

Recidiva.
Hemorragia y hematoma.
Edema de cordn y testculo.
Hematoma testicular.
Necrosis testicular.
Neuritis.
122
6.c. EVENTRACIN AGUDA - EVISCERACIN

I. DEFINICIN
Protrusin de una vscera abdominal a travs de pared abdominal o lumbar como consecuencia
temprana, posterior a una intervencin quirrgica.
II. CLASIFICACIN
Post operatorias.
Inmediatas o agudas:
Con evisceracin.
Sin evisceracin.
III. INCIDENCIA
En ciruga programada menos del 0,1%
En ciruga de emergencia sptica del 1 al 3%
IV. ETIOLOGA
Factores orgnicos: desnutricin, obesidad, diabetes, alcoholismo, cncer, anemia, otros.

)DFWRUHVWpFQLFRVVXWXUDGHIHFWXRVDGHLQFLVLyQWHMLGRLQDPDWRULRRVpSWLFR
Factores mecnicos: distensin abdominal, vmitos.
Patologa asociada: respiratoria (tos).
V. PATOGENIA
123
Edad: ancianos.
Sexo: ambos sexos.
Esfuerzos precoces.
Cicatrizacin inadecuada (retardada).
Sepsis.
Percepcin del paciente que algo cedi.

Dolor localizado en herida operatoria.
Liquido sero-sanguinolento asalmonado que se elimina por la herida.
Tumor que obstruye al esfuerzo.

Laboratorio:
Hemograma.

Glucemia.
Creatinina.
'RVLFDFLyQGHSURWHtQDV\DOE~PLQD
Gabinete:
Radiografa simple de abdomen (de acuerdo al cuadro).
Radiografa PA de trax (de acuerdo al cuadro).
Ecografa de pared abdominal. (Segn criterio medico)
VIII. DIAGNSTICO
Clnica.
Laboratorio.
Gabinete.
Hematoma.
Seroma.
X. TRATAMIENTO
Quirrgico:
Consentimiento informado.
Cierre de la herida quirrgica con puntos de tensin.
124
3UROD[LVDQWLELyWLFDKRUDVFRQ&HID]ROLQD
Control de funcin respiratoria.
Analgsicos.
En desnutridos: mejorar el estado nutricional, elevar la albmina plasmtica hasta 3.5 g %
En obesos: bajar de peso.
En enfermedad respiratoria: eliminar la causa.
XI. COMPLICACIONES
Estrangulacin.
Peritonitis.
Post operatorio:

Eventracin tarda.
Infeccin de la herida o prtesis.
Nueva evisceracin.
125
APENDICITIS AGUDA
I. DEFINICIN
,QDPDFLyQDJXGDGHODSpQGLFHFHFDO
II. INCIDENCIA
Ambos sexos por igual.
Desde nacimiento hasta senectud, excepcional en menores de 3 aos.
Mayor incidencia entre 10 a 20 aos sin distinciones.
III. ETIOLOGA Y PATOGENIA
Obstructiva: cuerpo extrao (hiperplasia folicular, fecalito, semillas vegetales).

Infecciosa: bacteriana y parasitaria.
Tumoral.
Vascular.
IV. PATOLOGA
Apendicitis aguda edematosa o catarral.

$SHQGLFLWLVDJXGDHPRQRVD
Apendicitis aguda empiemtica.
Apendicitis aguda gangrenosa.
Cronologa de Murphy.
Dolor difuso abdominal o periumbilical inicial.
Nauseas y vmitos gstricos, escasos.
Dolor localizado en fosa iliaca derecha.
Fiebre, astenia, en ocasiones constipacin o diarrea leves, manifestaciones urinarias.
Alivio de dolor por perforacin.
Diarrea frecuente en los nios, excepcional en adultos, relacionado con el absceso retrocecal.
Temperatura diferencial axilar rectal mayor a 1 grado.
Abdomen: sensibilidad dolorosa a la palpacin en fosa ilaca derecha.
Maniobra de Blumberg (positiva) dolor a la descompresin en punto Mac Burney.
Otros signos de acuerdo a localizacin: Rovsing, Psoas, Obturador y otros.
Tacto rectal y vaginal.
Maniobra de San Martino.
Palpacin del abdomen bajo sedacin (casos indicados).
Clnica variable en el nio, anciano y embarazo.
126

Laboratorio:
Hemograma (leucocitosis mayor a 10.000 desvo izquierdo).

Creatinina.
Glucemia.
Gabinete:
Radiografa simple de abdomen, posicin de pie.
Ecografa selectiva (no es til en estado inicial).
Laparoscopa diagnstica (en casos indicados).
VII. DIAGNSTICO
Clnica.
Laboratorio.
Gabinete.
127
Infeccin urinaria.
Clico renal.
Parasitosis.
Adenitis mesentrica.
Quiste ovario torcido.
Salpingitis aguda.
Sndrome Meltzer Lyon.
Embarazo ectpico.
Colecistitis aguda.
Ulcera gastroduodenal.
Pancreatitis aguda.
Fiebre tifoidea.
Diverticulitis de Meckel.
(QIHUPHGDGLQDPDWRULDSpOYLFD
Otros.
IX. TRATAMIENTO
Siempre quirrgico
NO SE DEBE HACER:
Administrar analgsicos sedantes o alimentos antes del diagnstico.
Administrar purgantes o enemas.
Preoperatorio:

Consentimiento informado
Nada por va oral.
Aseo abdominal, tricotoma abdominopbica.
Evacuar vejiga.
Hidratar, reponer electrolitos.
Administracin de analgsicos y sedantes.
Tcnica Quirrgica:
Laparoscpica (casos indicados, si se dispone).
Abierta convencional.
(QFDVRGHXQHPyQSXHGHVHUQHFHVDULRPRYLOL]DUHOFLHJRSDUDIDFLOLWDUODHFWRPtD
apendicular y explorar un probable absceso retroperitoneal o para una apendicectoma
de la base a la punta.
Post operatorio:
Tratamiento:

Ampicilina + Gentamicinao.
Ampicilina + Gentamicina + Metronidazolo.
Cefalosporina de tercera generacin.
Analgsicos.
Movilizacin y alimentacin oral temprana.
X. COMPLICACIONES
Perforacin: peritonitis localizada o generalizada.
Plastrn.
128
Administrar antibiticos en relacin a cuadro clnico.

3UROD[LVKRUDV&HID]ROLQD
Absceso.
3LOpHELWLV
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA E INTERACCIN
Todo paciente con sospecha diagnostica de apendicitis aguda debe ser referido a un centro de segundo
o tercer nivel.
XII. ALTA HOSPITALARIA
Resuelto el proceso y sin complicaciones.
129
PERITONITIS
I. DEFINICIN
,QDPDFLyQGHOSHULWRQHRSRUGLIHUHQWHVFDXVDV
II. CLASIFICACIN
Aguda.
Sptica o asptica (qumicas).
Primaria o secundaria o terciaria.
Localizada o difusa.
III. ETIOLOGA
Perforacin de vscera hueca.

Lesin traumtica.
Estrangulacin o infarto intestinal.
Post quirrgica (iatrognica).
Contaminacin de cavidad.
Infecciones transportada por sangre (primaria) y secundarias a procedimientos endoscpicos
y radiolgicos.
Otros.
IV. PATOGENIA
Complicacin de las precedentes.
Grmenes ms frecuentes: Escherichia coli, Streptococcus faecalis, Bacteroides fragilis,
Streptococcus anaerobios, Staphylococcus, Klebsiella, Proteus.
Raras: Pseudomona, Clostridium.
130
Dolor abdominal progresivo difuso, o en pualada.

Compromiso del estado general progresivo.
Nauseas y vmitos.
Distensin abdominal (leo).
Fiebre (se eleva gradualmente con la evolucin de peritonitis y cae rpidamente en estado
terminal).
7DTXLFDUGLDWDTXLVJQHDSXOVRGpELO
5HVSLUDFLyQVXSHUFLDOWRUiFLFD
Palidez por toxemia (fascies peritontica).
Deshidratacin.
'RORUPiVLQWHQVRHQSDUHGDEGRPLQDOVREUHSURFHVRLQDPDWRULRHQIRFRLQLFLDO
Dolor generalizado a la descompresin (Gueneau de Mussy).
Contractura de msculos abdominales (abdomen en tabla).

Timpanismo.
Ausencia de matidez heptica (en perforacin de vscera hueca).
Ruidos hidroareos ausentes.
7DFWRUHFWDOXFWXDFLyQHVSDFLRUHFWRYHVLFDOWHPSHUDWXUHDOWD
Maniobra de San Martino (palpacin bimanual).
Sensibilidad y abombamiento de fondo de saco recto vesical, o recto uterino.
VI. EXMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio:
Hemograma (leucocitosis mayor a 12.000/mm3 ms desvo izquierdo).

Glucemia.
Creatinina.
Tiempos de coagulacin y sangra.
Electrolitos.
Gabinete:
131
Radiografa simple de abdomen, posicin de pie:

leo, signo del Revoque, nivel hidroareo, asas distendidas.
Borramiento del psoas.
Neumoperitoneo (vscera hueca perforada).
Radiografa de trax.
Ecografa abdominal (buscar liquido libre en cavidad):
Signos de absceso: engrosamiento hipoecico de la pared intestinal.
Signo de plastrn: zona de rigidez y ecogenicidad aumentada de la pared intestinal.
Lquido libre en espacios paraclicos, perihepticos y periesplnicos, fosa de Morrison. y
fondo de saco de Douglas.
Tomografa computarizada (selectiva).
Colecciones interasas, liquido en cavidad.
Procedimientos en casos especiales:
Laparocentsis.
Lavado peritoneal.
Laparoscopa diagnstica.
Visualizacin completa de la cavidad.
VII. DIAGNSTICO
Clnica.
Laboratorio.
Gabinete.
Enfermedades torcicas: pleuresa, neumona, pericarditis, trombosis coronaria.
Enfermedad renal: pielonefritis aguda, uremia.
Mdula espinal: tabes dorsal, tumor espinal, herpes zoster, osteolisis vertebral, absceso del
psoas.
Ginecolgico: embarazo ectpico complicado.
Metablicas: coma cetoacidtico.
IX. TRATAMIENTO
Preoperatorio:
Monitorizacin del paciente.

Sonda nasogstrica.
Sonda vesical.
Vas central y perifrica (Presin Venosa Central).
Reposicin hidroelectroltica (control de ingresos y egresos).
Oxigenacin.
Sedacin del dolor.
Iniciacin de antibitico terapia: emprica, luego se orienta con antibiograma:
Primera lnea: Ampicilina + Gentamicina.

Segunda lnea: Ampicilina + Gentamicina + Cloranfenicolo.
Ampicilina + Gentamicina + Metronidazolo.
7HUFHUDOtQHD&HIDORVSRULQDVGHWHUFHUDJHQHUDFLyQ4XLQRORQDV&LSURR[DFLQR
132
Eliminar la fuente de infeccin.
Aspirar lquido peritoneal infectado.
Cultivo y antibiograma.
Drenaje de foco infeccioso.
Debridamiento de tejido desvitalizado.
'UHQDMHGHFDYLGDG\ODYDGRFRQVROXFLyQVLROyJLFD'*DODOLWURV
Empleo de drenajes tubulares para avenamiento de cavidad peritoneal.
Post operatorio:
Se mantiene medidas pre operatorias.
Quirrgico:
Restitucin de lquidos y electrolitos.

Tratamiento antibacteriano y de la toxemia.
Oxigeno terapia suplementaria.
Reposicin de sangre y/o plasma.
Vitamina C.
Tratamiento del leo paraltico.
Considerar re-laparotoma (second look).
X. COMPLICACIONES
Desequilibrio hidroelectroltico severo.

Sepsis.
Shock sptico.
Falla multiorgnica progresiva.
Muerte.
Complicaciones post operatorias.

Inmediatas.
133
Hemorragias.
Shock.
Sepsis.
Muerte.
Mediatas:
Abscesos peritoneales interasas, fosa plvica, subfrnico, subheptico.
Tardas:
Bridas adherenciales.
Fstulas.
Eventraciones.
XI. CRITERIOS DE REFERENCIA E INTERNACIN
Todo paciente con diagnstico de peritonitis debe ser referido e internado en un centro de
Pacientes spticos que requieran Unidad de Terapia Intensiva, se internan en tercer nivel.
Resuelto el caso y sin complicaciones.
COLECISTITIS AGUDA
I. DEFINICIN
(VODLQDPDFLyQDJXGDGHODYHVtFXODELOLDU
II. ETIOLOGA
Obstruccin a nivel del cstico o bacinete por clculos en 90-95% de los casos.
III. CLASIFICACIN
Litisica:
Obstruccin por clculo impactado en bacinete y/ o cstico en 90-95 %.
Alitisica:
Tumoral.
Vascular.
Traumtica.
Sptica.
V. DIAGNSTICO
Clnico.
Laboratorial.
Gabinete.
Enfermedad ulcero pptica.
Pancreatitis aguda.
Apendicitis aguda.
134
Dolor abdominal intenso y contino en hipocondrio derecho y/o epigastrio con o sin irradiacin
al dorso y hombro derecho.
Nuseas, vmitos.
Alzas trmicas, escalofros, diaforesis.
Contractura en hipocondrio derecho, se puede palpar fondo vesicular, Murphy positivo.
Con o sin antecedentes de clicos biliares previos.
Ictericia (15%).
Clico intestinal.
Clico renoureteral.
Neumona basal derecha.
Aneurisma de aorta abdominal.
Infarto mesentrico.
Otros.

Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia.
Creatinina.
Amilasemia (sospecha pancreatitis aguda).
Bilirrubinas (en casos de ictericia).
Fosfatasa alcalina (en casos necesarios).
Gabinete:
Ecografa hepatobiliar y pancretica.
VIII. TRATAMIENTO
Manejo pre operatorio:
135
Nada por va oral.
Sonda nasogstrica en caso de vmitos.
Espasmo analgsicos en horario, se puede asociar Diclofenaco.
$QWLELyWLFRV$PR[LFLOLQDR&HIRWD[LPDR&LSURR[DFLQDRWURV
Valoracin anestsica preoperatoria.
Valoracin cardiolgica y otras de acuerdo a criterio mdico.
Enema evacuante (opcional) de acuerdo a necesidad.
Quirrgico:
Colecistectoma laparoscpica (casos indicados).
Colecistectoma abierta o convencional (considerar con langiografa intra operatoria de
acuerdo al caso).
Post operatorio:
Iniciar va oral si no hay nuseas, vmitos o distensin abdominal.

Analgsicos.
6LVHLQLFLyDQWLELyWLFRVFRPSOHWDUHVTXHPDGHGtDVHQFDVRGHSUROD[LVGRVLVKRUD
antes de la ciruga o durante induccin, no ms de 24 horas (Cefazolina 1g endovenoso).
IX. COMPLICACIONES
Perforacin, bilioperitoneo.
Plastrn y absceso perivesicular.
Absceso heptico.
Fstula biliobiliar.
Fstula biliodigestiva.
Sepsis.
Complicaciones postoperatorias:
Hemorragia.
Absceso.
Fstula.
Lesin de la va biliar.
Coledocolitiasis inadvertida.
Todo paciente con colecistitis aguda debe ser referido a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
136
Todo paciente con diagnstico de colecistitis aguda debe recibir tratamiento sintomtico e internarse
HQXQHVWDEOHFLPLHQWRGHVHJXQGRRWHUFHUQLYHOSDUDSODQLFDUWUDWDPLHQWRTXLU~UJLFRGHXUJHQFLD
relativa.
XII. ALTA MDICA
Paciente asintomtico.
Buena tolerancia oral, trnsito intestinal adecuado.
Ausencia de complicaciones.
COLANGITIS
I. DEFINICIN
Obstruccin de va biliar principal con signos y sntomas que se caracterizan por ictericia, coluria y
acolia, al cual se agregan signos de infeccin (alzas trmicas, escalofros).
II. ETIOLOGA
Intraluminales:
Litiasis biliar en coldoco 80% (primaria y secundaria).
Parsitos.
Parietales:
Tumores.
Quiste coledociano.
Ampuloma.
Adenocarcinoma y colangiocarcinoma de coldoco.
Estenosis, esclerosis de la va biliar.
Invasin de cncer de vescula.
Externos:
Compresivo (bridas).
Tumores (cncer de pncreas).
Pseudoquiste de pncreas.
137
III. PATOGENIA
stasis biliar.
Dilatacin del coldoco y aumento de la presin intraluminal.
Hgado (congestin e incremento de volumen).
Obstruccin portal.
'pFLWGHOPHWDEROLVPRLQWHUPHGLDULR
Obstruccin: ausencia de pigmento en intestino.
Dolor.
Fiebre
Antecedentes de patologa biliar.
Sntomas cardinales: ictericia, coluria, acolia con o sin prurito.
Hepatomegalia.
Hemorragias en mucosas (tardas).

Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia.
Creatinina.
Bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina.
Tiempo y actividad de protrombina.
Protenas totales (albmina y globulinas).
Amilasa srica.
Gabinete:
Ecografa (de eleccin).

Duodeno Pancreatografa Endoscpica Retrgrada (ERCP). Papilotomia.
Puncin Trans Parieto Heptica (PTC), de acuerdo al caso y/o Drenaje Trans Parieto Heptico
Descompresiva (PTCD).
Tomografa computarizada, de acuerdo al caso.
Resonancia magntica (selectivo).
VI. DIAGNSTICO
Clnica.
Laboratorio.
Gabinete.
138
Hepatitis viral.
Hepatitis txica.
,QVXFLHQFLDKHSiWLFD
Alteraciones genticas.
Otros.
VIII. TRATAMIENTO
Pre operatorio:
Vitamina K 10mg intramuscular cada 24 horas hasta lograr actividad de protrombna mayor
a 70%.
Quirrgico:
Coledocolitiasis:
Colangiografa intra operatoria (CIO).
Exploracin de va biliar.
Extraccin del clculo.
Restitucin de la permeabilidad de la va biliar principal + coledocostoma con sonda T de
Kerh.
Panlitiasis:
(VQWHURSODVWtDGH2GGLWUDQVGXRGHQDO
Coldoco duodeno anastomosis.
Quiste de coldoco:
Quistectoma ms colangio entero anastomosis.
Hepato yeyuno anastomosis.
Estenosis benigna:
Plastia, reseccin y anastomosis o derivacin biliodigestiva de acuerdo al caso.
Colangiocarcinoma de coldoco:
Reseccin del tumor + hepatoyeyunostoma.
Portoyeyunostoma.
En no resecables: derivacin biliar trans tumoral externa.
Cncer de cabeza de pncreas:
Duodenopancreatectoma + reconstruccin (Wipple) en tercer nivel.
Ampuloma:
Reseccin de ampuloma + coledocoduodenostoma + Wirsung duodenostoma.
Post operatorio:
139
5HVWLWXFLyQKLGURHOHFWUROtWLFDSUHYHQFLyQGHLQVXFLHQFLDUHQDODJXGD
Antibiticos.
$QWLELRWLFRSUROD[LV
Teraputico, en colangitis:
Ampicilina + Gentamicina o Cefazolina.
Cefalosporinas de 3 generacin.
Control y manejo de coledocostoma.
Movilizacin precoz.
Alimentacin al tercer da en caso de derivacin biliodigestiva.
Alimentacin parenteral total o parcial de acuerdo a criterio mdico.
Colangiografa de control.
Con derivacin biliodigestiva: sonda nasogstrica.
En el cncer de va biliar: quimioterapia coadyuvante (tercer nivel).
IX. COMPLICACIONES
Colangitis.
Colangitis aguda supurativa.
Hemorragia.
6tQGURPHKHSDWRUUHQDOSURJUHVDDODLQVXFLHQFLDUHQDODJXGD
Cirrosis biliar.
Litiasis residual.
Oditis esclerorretrctil.
Fstula biliar.
Peritonitis biliar.
Fstula biliodigestiva.
leo biliar.
Colangitis aguda supurativa.
Estenosis biliar.
X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Y REFERENCIA

Todo paciente con diagnstico de colangitis debe recibir tratamiento sintomtico e internarse en un
HVWDEOHFLPLHQWRGHVHJXQGRRWHUFHUQLYHOSDUDSODQLFDUWUDWDPLHQWRTXLU~UJLFRGHXUJHQFLDUHODWLYD
XIII. ALTA MDICA
Resuelto el caso.
140
PANCREATITIS AGUDA
I. DEFINICIN
5HVSXHVWD LQDPDWRULD LQHVSHFtFD GHO SiQFUHDV IUHQWH D DJUHVLRQHV GLYHUVDV VH DFRPSDxD GH
liberacin de molculas y reactantes de fase aguda en la circulacin.
II. INCIDENCIA
Edad media 30 a 50 aos.
Predominio biliar en mujeres.
Causa alcohlica en varones.
III. ETIOLOGA
Litiasis biliar 80%

Alcoholismo 15%
Trasgresin alimentara.
Traumatismo 3%
Post operatoria 1% y posterior a otros procedimientos (endoscopia).
Otras alteraciones:
141
Paratohormona.
Hiperlipidemias
Viral.
Medicamentosa.
IV. PATOGENIA
Obstruccin del esfnter Oddi y conducto pancretico.

Activacin de enzimas pancreticas, activacin intracelular.
Accin de fermentos pancreticos sobre:
Pncreas.
Peritoneo.
Retroperitoneo.
Circulacin sistmica.
Accin sistmica de fermentos pancreticos:
Perdida de lquidos y electrolitos.

Hipotensin.
Taquicardia.
&RQJHVWLyQHLQOWUDGRSXOPRQDU
Derrame pleural.
'HSyVLWRVGHEULQDHQJORPpUXORV
Necrosis parenquimatosa heptica.
Trombosis intra vascular temprana.
V. ANATOMA PATOLGICA
Edematosa.
Necrtico.
Hemorrgico.
VI. CLASIFICACIN DE PANCREATITIS AGUDA (ATLANTA)
3DQFUHDWLWLVDJXGDOHYH3$/LQDPDFLyQOLPLWDGDDSiQFUHDVFRQGLVIXQFLyQPtQLPD
trastornos mnimos de la funcin, recuperacin sin complicaciones.
3DQFUHDWLWLVDJXGDJUDYH3$*LQDFLyQFRQLQVXFLHQFLDRUJiQLFDRFRPSOLFDFLRQHVORFDOHV
(necrosis, absceso o pseudo quiste) con tres o mas criterios de Ramson.
VII. MANIFESTACIONES CLNICAS
Dolor abdominal agudo 100%
Irradiacin lumbar bilateral 50%
No cede a analgsicos y antiespasmdicos.
Nauseas, vmitos copiosos 92%
leo.
Hipotensin arterial.
Taquicardia.
Derrame pleural.
Timpanismo abdominal.
Ascitis.
Ruidos hidroareos negativos.
Manifestaciones a distancia: artralgias, tetana.
Shock.
VIII. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio:
Hemograma: anemia, leucocitosis > 10.000 /mm3 (desvo a la izquierda).

Amilasa srica: > 500 U/dl.
Lipasa elevada.
Transaminasas elevadas.
Glucemia elevada.
Urea elevada.
Calcio srico disminuido.
142
Electrolitos.
Gases en sangre.
3URWHtQD&UHDFWLYDLQHVSHFtFR
3UXHEDGHDPLODVDSDQFUHiWLFDHQIDVHDJXGDKRUDVHVPDVHVSHFLFDPD\RUDPJPO
no siempre disponible.
Gabinete:
Radiografa simple de abdomen (posicin de pie) ver asa centinela o leo difuso (el 79%
orienta al diagnstico).
Radiografa PA de trax (buscar derrame pleural).
(FRJUDItDYLVXDOL]DUSiQFUHDVGLFXOWRVRHQSUHVHQFLDGHJDVHV
7RPRJUDItDFRPSXWDUL]DGDGHHOHFFLyQ&ODVLFDFLyQGH%DOWD]DU
Pncreas normal.
Aumento de volumen, edema pancretico.
Compromiso de grasa peri pancretica.
&ROHFFLyQ~QLFDPDOGHQLGD
'RVRPDVFROHFFLRQHVPDOGHQLGDVFRQJDVHQHOHVSHVRU
Laparocentsis diagnstica (casos indicados).
Lavado peritoneal diagnstico (casos indicados).
IX. DIAGNSTICO
Clnica.
Laboratorio.
Gabinete.
X. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
143
Ulcera perforada.
Colecistitis aguda.
Peritonitis aguda difusa.
Infarto mesentrico.
Neumona basal izquierda.
Herpes zoster izquierdo.
Infarto de miocardio.
Cetoacidosis diabtica.
Coma urmico.
XI. EVALUACIN PRONOSTICA

Signos pronsticos de Ramson:
Al ingreso.
Edad mayor a 55 aos.
Leucocitosis mayor a 16.000/mm3
Glucemia mayor a 200 mg/dl.

DHL mayor a 350 UI/L.
Transaminasa glutmica oxalactica (SGOT) mayor a 250 UI/dl.
Dentro las 48 horas.
Hematocrito disminuido en 10%
Nitrgeno ureico elevado en 5 mg/dl.
Calcio srico menor a 8 mg/dl.
Pa O2 menor a 60 mmHg.
'pFLWGHEDVHPD\RUDP(T/
Secuestro estimado de lquido mayor a 6000 ml.
Interpretacin.
3 1 a 2 signos positivos: evolucin favorable.
3 3 a 4 signos positivos: 40% de complicacin y mortalidad (manejo en tercer nivel en unidad
de terapia intensiva (UTI).
3 5 a 6 signos positivos: > 50% de mortalidad (UTI).
3 7 a 8 signos positivos: 98 100% de mortalidad (UTI).
Sistema APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) Evala la respuesta
LQDPDWRULDWHPSUDQDLGHQWLFDGLVIXQFLRQHVRUJiQLFDV
Oxigenacin
FiO2 >0,5
Fio2 <0,5
registrar
PH arterial
HCO3
Sodio
Potasio
Creatinina
Hematocrito
Recuento
Leucocitos
Glasgow/15
Puntaje
VLROyJLFR
agudo
+3
+2
+1
0
+1
+2
+3
+4
38.539- 40.9
36-38.4 34 -35.9 32-33.9 30-31.9 <29.9
38.9
130-159 110-129
70-109
50 - 69
<49
130-159 110-129
70-109
60-69
40-54
<39
35-49
25-34 12-24
10-11
609
<5
>500 350-499 200-349

-
<200
>7.7 7.6-7.69
7.5-7.59 7.39-7.49
7.25-7.32 7.15-7.24 <7.15
>52 41-51.9
32-40.9 23-31.9
18-21.9 15-17.9
<15
>180 160-179 155-159 150-154 130-149
120-129 111-119 <110
>7
6-6.9
5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9
<2.5
>3.5
2-3.4
1.5-1.9
0.6-1.4
<0.6
>60
50-59.9 46-49.9 30-45.9
20-29.9
<2
>40
20-39.9 15-19.9
-
Sumar los puntos de las 12 variables.
3-14.9
1-2.9
<1
144
Variable
+4
Temperatura
>41
C
TAM
>160
FC
>180
FR
>50
SOFA (Secuential Organ Failure Assessment).

XII. TRATAMIENTO MDICO
Objetivos:
145
/LPLWDUODVHYHULGDGGHLQDPDFLyQSDQFUHiWLFD
Interrumpir la patogenia de las complicaciones.
Mantener al paciente y tratar las complicaciones.
En fase inicial:
Monitorizacin:
Oxmetro de pulso.
Monitor cardio respiratorio.
Presin venosa central.
Sonda nasogstrica y sonda vesical.
Va venosa perifrica y central.
Reposicin hidroelectroltica: soluciones cristaloides y coloides.
Calmar el dolor:
Meperidina.
Pentazozima.
Bloqueo esplcnico.
Anestesia peridural a perfusin continua.
Transfusin de sangre, plasma o sustitutivos plasmticos.
$QWLLQDPDWRULRVQRHVWHURLGHRV
Bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones (opcional).
Antibiticos (selectivo).
4XLQRORQDV&LSURR[DFLQD
Imipenem de eleccin (en caso de disponer).
Corticoides: en caso de Shock.
Dopamina: en caso de Shock.
Indicaciones para tratamiento quirrgico:
Necrosis pancretica,
Hemorragia.
Pseudoquiste.
Fstula pancretica.
Fines diagnsticos (excluir o tratar una patologa aguda extra pancretica).
Quirrgico:
Operaciones teraputicas tempranas.
Operaciones biliares.
Drenaje pancretico temprano: en incremento de sepsis intraabdominal.
Necrosectoma, lavado local y cierre primario.
Necrosectoma completa.
Necrosis peri pancretica escasa.
Oportunidad tarda.
Reseccin pancretica: retiro de tejido necrtico.
Necrosectoma mas curaciones programadas.
Necrosectoma en etapas.
Necrosis peri pancretica extensa.
Oportunidad temprana.
Lavado peritoneal (por 48 horas).
Operaciones tardas: para tratar las complicaciones quirrgicas.
Necrosis pancretica infectada.
Tratamiento mini invasivo de la pancreatitis aguda infectada.

Lavado laparoscpico con varios catteres percutneos.
Post operatorio:
Antibiticos: Quinolonas o Cefalosporinas de 2 o 3 generacin o Imipenem.

Reposicin hidroelectroltica rigurosa.
Manejo del leo paraltico.
Analgesia o anestesia peridural.
Control de la funcin renal: diuresis horaria (sonda vesical).
Control y sostn respiratorio: oxigeno, respiracin mecnica (selectivo).
Sostn nutricional: alimentacin parenteral total.
Control metablico.
Restauracin de la va oral tarda de acuerdo a resolucin del cuadro.
146
Hemorragia.
Abscesos.
Pseudoquiste.
Fstula.
Falla multiorgnica progresiva.
Shock.
Muerte.
Hemorragia (Shock hipovolmico).
Sepsis (Shock sptico).
Abscesos.
Fstulas.
XIII. COMPLICACIONES
Pseudoquiste.
Muerte.
XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Y REFERENCIA
Todo paciente con diagnstico de pancreatitis aguda debe internarse en un establecimiento de segundo
o tercer nivel.
XIV. ALTA MDICA
Resuelto el caso.
147
OBSTRUCCIN INTESTINAL
I. DEFINICIN
Interrupcin del transito intestinal oral-anal.
II. CLASIFICACIN
Altas: desde el ngulo de Treitz hasta vlvula ileocecal
Bajas: colon y recto.
III. ETIOLOGA
Intraluminales:
Parasitosis.
Cuerpos extraos.
Bezoares.
Fecalomas.
Parietales:
Cncer.
Plipos.
Intususcepcin.
Estenosis post operatoria.
Extra parietales:
De acuerdo a la edad de presentacin:
1HRQDWRVDWUHVLDVLQWHVWLQDOHVKLSHUWURDSLOyULFD
Nios: parsitos, hernias, intususcepcin.
Adultos y jvenes: bridas adherenciales, hernias.
Adultos mayores y ancianos: bridas, hernias, vlvulos, fecalomas o impactacin fecal.

Altas:
Dolor clico.
148
Torsin.
Bridas.
Compresin externa.
Nauseas y vmitos precoces.

Distensin moderada, central con trnsito distal conservado.
Bajas:
Dolor clico.
Distensin importante.
Ausencia de eliminacin de gases y heces
Vmitos de acuerdo a la evolucin.
Examen fsico general:

Compromiso del estado general (ansioso, desequilibrio hidroelectroltico).
7DTXLFDUGLDWDTXLVJQHDROLJXULD
Distensin abdominal, timpanismo, ruidos hidroaereos tono metlico de lucha y signos
peritoneales.
Tacto rectal.
Laboratorio:
149
Hemograma.
Glucemia.
Creatinina.
Coagulacin y sangra.
Electrolitos.
Gabinete:
Radiografa simple de abdomen de pie.

Radiografa de trax (opcional).
Rectosigmoidoscopa (selectiva).
(VWXGLRVUDGLRJUiFRVFRQWUDVWDGRVVHOHFWLYR
VI. DIAGNSTICO
Clnica.
Laboratorio.
Gabinete.
leo metablico
OHRSDUDOtWLFRLQDPDWRULRRSHULWRQHDO
Ascitis.
Tuberculosis abdominal.
Carcinomatosis.
Pancreatitis aguda.
VIII. TRATAMIENTO
Pre - operatorio:
Monitorizacin.
Manejo de sondas.
Instalar va venosa (central y/o perifrica).
Aseo y tricotoma de la pared abdominal.
Quirrgico de urgencia absoluta (excepto fecaloma):

Laparotoma exploradora.
De acuerdo a etiologa:
Bridas: adhesiolisis.
Cuerpos extraos: retiro.
Estenosis: reseccin y anastomosis.
150
Torsin complicada: reseccin y anastomosis u ostoma

Rectosigmoidoscopa teraputica
Tratamiento post operatorio:
Monitorizacin
Reposicin hidroelectroltica
$QWLELyWLFRVSUROD[LVRWHUDSpXWLFDGHDFXHUGRDOFDVR
Analgsicos
Dieta: inicio de va oral precoz en caso de no anastomosis y al 5 o 6o da en caso de anastomosis
en intestino delgado y 7 a 8 da en intestino grueso. En caso de ostoma, restitucin de
Torsin no complicada: reseccin y anastomosis.
transito intestinal a partir de los 45 das.

Tratamiento del fecaloma:
Proctoclisis: enema de Murphy o equivalente.
3 Enema de Murphy: administrar a goteo lento (6 a 8 horas).
+6ROXFLyQVLROyJLFDFVS
H Agua oxigenada
H Glicerina (vaselina lquida)
H Sulfato de Magnesio
H Bicarbonato de Sodio
PO
100 ml
100 ml
20 g
10 g
Puede repetirse el procedimiento una o dos veces.

Extraccin manual bajo anestesia general.
Quirrgico:
(QFDVRGHSURFWRFOLVLVQHJDWLYD\H[WUDFFLyQPDQXDOGLFXOWRVD
Transversostoma descompresiva de urgencia bajo anestesia general.
IX. COMPLICACIONES
Estrangulacin:
Perforacin.
Peritonitis.
Sepsis.
151
Peritonitis.
Fstulas.
Sepsis.
XV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Y REFERENCIA

Todo paciente con diagnstico de obstruccin intestinal debe internarse en un establecimiento de
XV. ALTA MDICA
Resuelto el caso y sin complicaciones.
INTUSUCEPSIN
I. DEFINICIN
Introduccin de un segmento de intestino en otro ms distal.
II. EPIDEMIOLOGA
Mas frecuente en los nios menores de 2 aos, 90 %
En los adultos 5 %.
III. ETIOLOGA
Idioptico.
Sndrome de Peutz Jeghers.
Tumores de intestino.
Tumores de colon.
Parasitosis intestinal.
Disentera Amebiana.
IV. CLASIFICACIN
Yeyuno ileal.
leo-cecal.
Ceco-clica.
Colo-clica.
Dolor tipo retortijn.
Nauseas.
Vmitos.
Ausencia de eliminacin de gases.
Ausencia de eliminacin de heces.
leo tardo.
Masa abdominal.
Evacuacin con sangre.

Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia.
Creatinina.
152
Tiempo de coagulacin, sangra y protrombina.

Electrolitos.
Gabinete:
Radiografa simple de abdomen.
Radiografa contrastada de colon (casos indicados).
Ecografa abdominal: masa tumoral, asas distendidas y dilatadas.
VII. DIAGNSTICO
Clnica.
Laboratorio.
Gabinete.
Plipos.
Divertculo de Meckel.
IX. TRATAMIENTO MDICO
Manejo hidroelectroltico.
Quirrgico (laparotoma):

153
Si no existe compromiso vascular (reduccin y tratamiento de la causa).
En caso de necrosis (reseccin y anastomosis) no debe intentar reducirse.
Cuando la causa es un tumor benigno extirparse localmente.
X. COMPLICACIONES
Necrosis.
Perforacin intestinal.
Peritonitis.
Trombosis mesentrica.
Sepsis.
XVI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Y REFERENCIA

Todo paciente con diagnstico de intususcepcin debe internarse en un establecimiento de segundo
o tercer nivel.
XVI. ALTA MDICA
Resuelto el caso.
VOLVULO DE SIGMOIDE
I. DEFINICIN
Rotacin (torsin) del colon sigmoide sobre su propio eje.
II. ETIOPATOGENIA
)DFWRUpWQLFRJHRJUiFR
Factores anatmicos: sigmoides largo y pie de asa estrecho.
Alimentacin.
Meteorismo.
Dolor clico.
Falta de eliminacin de gases y heces.
Distensin abdominal asimtrica.
Timpanismo.
Meteorismo localizado.
Ruido hidroareos de tono metlico.
Vmitos fecaloideos en etapa tarda.
Tacto rectal (ampolla rectal vaca).

Gabinete
Radiografa simple de abdomen: visualizacin de asa volvulada.
Rectosigmoidoscopa: visualizacin de asa torsionada.
154
Clnica.
Gabinete.
Cncer de colon obstructivo.
Diverticulitis aguda.
Enfermedad de Crhn.
VII. TRATAMIENTO
Rectosigmoidoscopa teraputica (devolvulacin).
No es recomendable en pacientes con mas de 24 horas de evolucin del cuadro.
No se debe realizar intentos de devolvulacin a ciegas (bastonaje).
V. DIAGNSTICO
Quirrgico:
Vlvulo no complicado:
Destorsin, reseccin + anastomosis termino terminal per-prima.
Vlvulo complicado:
Primer tiempo: reseccin + colostoma.
Segundo tiempo: restitucin de trnsito intestinal (despus de 45 das).
Cuidados de colostoma:
Limpieza adecuada.
Proteccin de piel circundante a la colostoma.
Control de vascularizacin.
Control de permeabilidad.
Control de infecciones.
Educacin al paciente sobre manejo adecuado de colostoma.
155
Necrosis de asa.
Peritonitis.
Sepsis.
Shock sptico. Complicaciones post quirrgicas:
Sepsis.
5HFLGLYDUHVHFFLyQLQVXFLHQWH
Fstula.
Complicaciones de la colostoma:
Necrosis de la boca ostmica.

Prolapso de la boca ostmica.
Hemorragia.
Estenosis.
XVII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Todo paciente con diagnstico de vlvulo sigmoide debe internarse en un establecimiento de segundo
o tercer nivel.
XVII. ALTA MDICA
Resuelto el caso.
PACIENTE QUEMADO
I. DEFINICIN
Quemadura es una agresin sobre los tegumentos por agentes fsicos, qumicos o biolgicos, que
FRQGLFLRQDQPRGLFDFLRQHVHVWUXFWXUDOHVTXHYDQGHVGHODYDVRGLODWDFLyQKDVWDODGHVWUXFFLyQWLVXODU
completa.
II. ETIOLOGA
Agente fsicos
Noxa trmica (calor, fro).

Noxa elctrica.
Noxa radiante.
Agentes qumicos.
cidos.
lcalis.
Agentes Biolgicos.
III. CLASIFICACIN
De acuerdo a la evolucin clnica:
Fase aguda, dura las primeras 72 horas.
Fase sub-aguda, entre 3 a 21 das (hasta la eliminacin de escaras).
Fase crnica, despus de los 21 das.
Fase de rehabilitacin, posterior al alta hospitalaria.
De acuerdo a la magnitud del dao.

Segn la profundidad:
De espesor parcial.
Primer grado (A).
6HJXQGRJUDGRVXSHUFLDO$%$
De espesor total.
Segundo grado profundo (AB-A).
Tercer grado (B).
Segn la extensin:
Para determinarlo es muy difundida la regla de Polanski o regla de los nueve; en la prctica se
156
FRQVLGHUDTXHODSDOPDGHODPDQRFRUUHVSRQGHDOGHODVXSHUFLHFRUSRUDOGHOSDFLHQWH
&ODVLFDFLyQGH%HQDLP
Segn la profundidad:
7LSR$RVXSHUFLDOHV
Tipo B o profundas.
Tipo AB o intermedias.
Segn la extensin:
3HTXHxRV TXHPDGRV R PHQRU PHQRV GHO GH OD VXSHUFLH QR KD\ DOWHUDFLyQ
del estado general ni del medio interno).
Moderados (del 15 al 25%).
Grandes quemados o mayor (ms del 25% con alteracin del estado general y
del medio interno).
157
Antecedente de la circunstancia y mecanismo de la quemadura.

Dolor intenso, hiperestesia o hipoestesia sensitiva.
Eritema, ampollas, escaras, de acuerdo a profundidad de la lesin.
En el gran quemado se producen adems manifestaciones generales y del medio interno:

Sistema nervioso, vasodilatacin y edema cerebral.

Hgado, degeneracin grasa.
3HULWRQHRSHULWRQLWLVKHPRUUiJLFD\EULQRVD
Aparato digestivo, congestin, ulceraciones sobre todo en estmago, lcera de Curling.
Corazn, miocarditis, endocarditis.
Rin, necrosis tubular aguda, oligoanuria.
9DVRVWURPERVLVDXPHQWRGHODSHUPHDELOLGDGWURPERHELWLV
Acidosis metablica, desequilibrio hidroelectroltico.
Neumona Infeccin local, sepsis.
Shock hipovolemico. (etapa inicial)
Es importante determinar la profundidad y extensin de la lesin de acuerdo a la regla

de los 9

Cabeza: 9%, cuello 1%

Tronco anterior:18%, tronco posterior 18%
Cada miembro superior: 9%
Cada miembro inferior: 18%
Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia.
Creatinina.
Lonograma.
Gasometra.
Proteinograma.
Recuento de plaquetas.
Biopsia de escara, cultivo y antibiograma (en casos de infeccin asociada).
Gabinete:
Radiografa de trax (casos indicados).
Electrocardiograma (casos indicados).
VI. DIAGNSTICO
Clnica.
Laboratorio.
Gabinete.
VII. TRATAMIENTO MDICO
Medidas generales:
158
Valoracin de las lesiones, estabilizacin hemodinmica, reanimacin.

Control de signos vitales, hoja de ingresos-egresos.
Control de peso de ingreso.
3URSRUFLRQDUFRQDQ]DWUDQTXLOLGDG\FRPRGLGDGDOSDFLHQWH
Desnudar completamente al paciente, retirar elementos constrictivos anillos, pulseras, etc.).
Va area permeable, O2 hmedo, intubacin (de acuerdo a criterio mdico).
Va venosa central.
Sedacin y analgesia (de acuerdo criterio mdico).
Sonda vesical.
Reposicin hidroelectroltica, adultos frmula de Brooke, nios frmula de Parkland, manejo
interdisciplinario con unidad de terapia intensiva y pediatra.
Tratamiento inicial para grandes quemados de preferencia dos mdicos, uno realiza la historia
clnica y el otro monitorea al paciente:

Sonda nasogstrica.
Toxide antitetnico.
Ranitidina, Omeprazol endovenoso.
Antibiticos no se utiliza de inicio, si lleg antes de las 24 horas del accidente,
se espera de acuerdo a cultivo y antibiograma.
Todo persona que entre en contacto con el paciente debe cumplir rigurosos
normas de asepsia y antisepsia.
&RQVHQWLPLHQWR LQIRUPDGR UPDGR SRU ORV IDPLOLDUHV \ HO SDFLHQWH VL HVWi HQ
condiciones.
Quirrgico:
Para el quemado menor: manejo ambulatorio, caso de nios o ancianos valorar internacin
para observacin por 24 a 48 horas.
Para el quemado moderado: curaciones en un servicio de ciruga general, se debe valorar
transferencia a un centro especializado de tercer nivel.
Para el quemado mayor: manejo por un centro especializado.
Tratamiento local (primera curacin por el servicio de emergencia, evitar hipotermia):
Curacin oclusiva o expuesta (cara y genitales siempre es expuesta).
Escarectoma de rutina en quemadura de espesor total en miembros superiores, inferiores
y trax.
Fasciotoma cuando el caso amerite. De acuerdo a valoracin de especialidad se puede realizar
escisin tangencial e injerto primario.
Rutina de curacin cada 48 a 72 horas, uso tpico de antispticos.
3RVLFLRQHVIXQFLRQDOHVDGHFXDGDVHQODV]RQDVDIHFWDGDViUHDVGHH[LyQ
0HGLGDVFRPSOHPHQWDULDVVLRWHUDSLDWHPSUDQDDSR\RQXWULFLRQDOSVLFROyJLFRVHUYLFLR
social, enfermera).
159
Post operatorio:
Administracin de analgsicos, antibiticos.
Control de signos vitales, curva trmica, hoja de ingresos-egresos.
Protocolo operatorio en cada curacin del paciente.
Informes multidisciplinarios semanales.
Mantener restringido el ingreso al rea asptica.

En el caso de quemados moderados se deriva de urgencia al centro quirrgico ms cercano o si
amerita a un centro especializado previo realizacin de los primeros auxilios o curacin primario,
estabilizacin hemodinmica
Los grandes quemados requieren el manejo de especialidad en un centro de tercer nivel.

Se valora de acuerdo a la regla de la E.
Edad: neonatos, lactantes y ancianos.

Etiologa: exposicin (tiempo en que el agente etiolgico actu sobre los tegumentos)
Estado nutricional.
Enfermedades (previas al accidente, durante el mismo o asociadas).
(VSHFLDOORFDOL]DFLyQFDUDPDQRVSLHVJHQLWDOHV]RQDVGHH[LyQ\H[WHQVLyQ
X. CRITERIOS DE ALTA MDICA

Paciente asintomtico, afebril, estable hemodinmicamente.
Cuando se encuentra re-epitelizando totalmente sin complicacin local ni sistmica.
Controles peridicos por consulta externa para prevenir secuelas estticas o funcionales.
Recomendaciones higinico-dietticas.
[RULE OF 9S]
9%
9%
4.5%
18%
18%B
ANTERIOR
9% 9%
160
14%
9%
14%
9%
18%F
9%
9%
1%
9%
INFANT
PALMAR
METHOD
(Patients palm
POSTERIOR
1%
9%
4.5%
4.5%
4.5%
4.5%
4.5%
TORSIN TESTICULAR
I. DEFINICIN
Rotacin del testculo sobre su propio eje con compromiso de la circulacin.
II. CLASIFICACIN
Torsin testicular.
Torsin de apndices vestigiales:

Apndice testicular.
Apndice vestigial del epiddimo.
Apndice vestigial del paradidimo.
Apndice vestigial del conducto deferente.
III. INCIDENCIA
Mayor alrededor de 14 aos.
Puede presentarse en recin nacidos hasta la senectud.
IV. ETIOLOGA
161
Fijacin o suspensin incompleta o ausente

Insercin anormal del gubernculo.
)DOWDGHMDFLyQGHODW~QLFDHQHOWHVWtFXORQRGHVFHQGLGR
'HIRUPLGDGHQEDGDMRGHOWHVWtFXORLQWUDHVFURWDOUHH[LyQDOWDGHW~QLFDYDJLQDO
V. PATOGENIA
Libertad de movimiento testicular.
/D FRQWUDFFLyQ GH EUDV GHO FRUGyQ HVSHUPiWLFR DSOLFD IXHU]D URWDWRULD DO WHVWtFXOR
iniciada por:

Traumatismo.
Ejercicio.
Exposicin al fro.
Estimulacin sexual.

Dolor testicular o escrotal en 80 al 100%.
Inicio gradual en caso de torsin parcial o torsiones apendiculares (interrupcin parcial
de circulacin).
Inicio abrupto en caso de torsin completa (interrupcin de la circulacin).
Irradiacin del dolor hacia arriba, incluso cuadrante abdominal inferior ipsilateral (25% de
los casos).
Episodio de dolor testicular de breve duracin con resolucin espontnea.
'RORULQWHQVRGHFRUWDGXUDFLyQTXHQRJXDUGDUHODFLyQFRQFDPELRVLQDPDWRULRV
Nauseas y vmitos infrecuentes.
Disuria leve.
Toxicidad sistmica.
Hemiescroto (eritema, tumefaccin, hipersensibilidad).
Orientacin anormal de testculo en situacin transversa en el saco escrotal.
Presentacin anterior del epiddimo.
Elevacin del testculo debido a acortamiento del cordn.
$XVHQFLDGHOUHHMRFUHPDVWpULFRHQHOODGRDIHFWDGR
Apndice vestigial, signo de punto azul patognomnico de torsin a transiluminacin de
contenido escrotal.
3DOSDFLyQGHQyGXORUPHPyYLOHKLSHUVHQVLEOH
Hipersensibilidad testicular focal.

Laboratorio:
Hemograma (leucocitosis > a 10.000).

Glicemia.
Creatinina.
162
'RSSOHUGHXMRVDQJXtQHR
Ultrasonografa poco til (testculo hipo ecoico ms congestin y edema).
VIII. DIAGNSTICO
Clnica.
Laboratorio.
Gabinete.
Orquitis.
Epididimitis.
Gabinete:
Edema escrotal.
Infecciones.
Traumatismo.
Hernia ingino-escrotal.
Hidrocele.
Tumores.
X. TRATAMIENTO
Pre - operatorio:
Analgsicos
Intentar destorsin manual incruenta (control posterior con Doppler).
Si destorsin manual no es exitosa, proceder con ciruga.
Quirrgico:
Va de abordaje escrotal:
Tiempo menor a 6 horas 97% de conservacin testicular.
o Destorsin.
o Orquidopexia.
Tiempo de 12 a 24 horas 55% de conservacin testicular.
o Distorsin.
o Evaluar vascularizacin.
163
Positiva: orquidopexia.
Negativa: orquidectomia.
Tiempo mayor a 24 horas.

o Orquidectoma.
Pos operatorio:YHULFDUXMRVDQJXtQHRHQRUTXLGRSH[LD
XI. COMPLICACIONES
Necrosis testicular.
Infeccin.
En orquidopexia de mas de 6 horas de isquemia: esterilidad.
Necrosis.
Infeccin.
Hemorragia.
XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Todo paciente con diagnstico de torsin testicular debe internarse en un establecimiento de segundo
o tercer nivel.
XIII. ALTA MDICA
Resuelto el caso.
164
CUERPO EXTRAO ANO RECTAL

I. DEFINICIN
3UHVHQFLDGHXQFXHUSRH[WUDxRH[WUDFRUSyUHRHQHORULFLRDQDO\RUHFWDO
II. CLASIFICACIN
De acuerdo a la va:
Antergrada (fragmentos de huesos por alimentacin).
Retrgrada: empalamiento (accidental o provocado), aberraciones sexuales.
De acuerdo al elemento agresor:

Cuerpos extraos romos.

Cuerpos extraos metlicos.
Cuerpos extraos de vidrio (huecos).
Cuerpos seos.
165
Antecedente del traumatismo y su mecanismo.

Dolor local.
Dolor abdominal.
Tenesmo.
A la palpacin pueden existir signos peritoneales en caso de perforacin intestinal por
peritonitis
Tacto rectal (puede palparse cuerpo extrao).
Valorar lesiones asociadas:
Perforacin rectal.
Peritonitis.

Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia.
Creatinina.
Gabinete:
Anoscopa y /o rectoscopia.
Rectosigmoidoscopa.
Radiologa simple de abdomen de pi (puede evidenciarse el cuerpo extrao y/o valorar
compromiso peritoneal).
Radiologa contrastada.
V. DIAGNSTICO
Clnica.
Laboratorio.
Gabinete.
VI. TRATAMIENTO
Retiro bajo sedacin (casos no complicados).
Quirrgico:
Reparacin de recto en caso de perforacin.
Retiro de cuerpo extrao va laparotoma en caso de perforacin.
Retiro de cuerpo extrao y reparacin de recto en caso de empalamiento con perforacin
rectal.
Post operatorio:
Reposicin hidroelectroltica (sangre si es necesario).
5HVWDXUDFLyQGHYtDRUDODOGtDHQUDDUHFWDO
Analgsicos.
Antibiticos para Gram positivos, negativos y anaerobios.
VII. COMPLICACIONES
Infeccin.
Perforacin rectal.
Peritonitis.
Sepsis.
Muerte.

Abscesos residuales en perforacin de recto.
Peritonitis.
166
Sepsis.
Muerte.
Paciente debe ser referido a segundo o tercer nivel.
O necesidad de control en terapia intensiva.
Paciente debe ser hospitalizado en hospital de segundo o tercer nivel.
167
SNDROME COMPARTIMENTAL
I. DEFINICIN
Cuadro caracterizado por la compresin y compromiso distal de la circulacin en las extremidades
VXSHULRUHVRLQIHULRUHVFRPRFRQVHFXHQFLDGHHGHPDEURVLVHWFSRVWHULRUDXQWUDXPDWLVPR
II. ETIOLOGA
Fracturas expuestas con o sin lesin vascular.

Atricin del miembro.
Edema post traumtico.
Hematoma.
Vendajes compresivos.
Exposicin prolongada al fri.
Dolor intenso postraumtico en miembro afectado.

Edema.
Gran tensin en miembro.
Piel tensa y brillante.

Laboratorio:
Hemograma.
Glucemia.
Creatinina.
Gabinete:
Radiografa para el diagnstico de la lesin traumtica.
V. DIAGNSTICO
Clnica.
Laboratorio.
Gabinete.
168
VI. TRATAMIENTO
Inicial:
Inmovilizar miembro.
Retiro o apertura de vendajes o yesos compresivos.
Elevacin del miembro afectado.
Control de circulacin (pulso distal).
Tratamiento diferido de lesiones asociadas (fracturas).
Quirrgico:
Fasciotoma inmediata.
9HULFDUUHGXFFLyQGHSUHVLRQHVFRPSDUWLPHQWDOHV
Post operatorio:
Elevar miembro afectado.
Antibiticos de acuerdo a necesidad.
Control permanente, para valorar complicaciones.
VII. COMPLICACIONES
Isquemia.
Necrosis.
169
Todo paciente con diagnstico de sndrome compartimental debe internarse en un establecimiento de

IX. ALTA MDICA
Resuelto el caso.
II. PROCEDIMIENTOS BSICOS DE EMERGENCIAS EN CIRUGA

VIA AREA QUIRURGICA
I. DEFINICIN
Apertura de una va area de manera quirrgica, cuando existe imposibilidad de intubar la traquea
(p. ej. edema de glotis, fractura de laringe, hemorragia oro farngea severa, por cuerpo extrao, otros).
Se puede lograr a travs de:
Cricotiroidotoma.
Traqueostoma.
(QORVSDFLHQWHVTXHUHTXLHUHQGHXQDYtDDpUHDTXLU~UJLFDGHXUJHQFLDVHSUHHUHODFULFRWLURLGRWRPtD
por ser, ms fcil de efectuar, menos sangrante y ms rpida que la traqueotoma.
La cricotiroidotoma no es recomendable en menores de 12 aos.
a. CRICOTIROIDOTOMA
Procedimiento de urgencia extrema.
I. Tcnica
9HULFDUPDWHULDOQHFHVDULR
II. COMPLICACIONES
Aspiracin de sangre.
Falsa va hacia tejidos y rganos.
Hemorragia o formacin de hematoma.
Laceracin del esfago.
Laceracin de la traquea.
(QVHPDPHGLDVWLQDO
170
Medidas precautorias para el personal.

Paciente en posicin supina con el cuello en hiperextensin.
Palpar muesca del cartlago tiroides, espacio cricotiroideo, cartlago cricoides y horquilla
supraesternal.
Preparacin quirrgica el rea y si el paciente est consciente use anestesia local.
Estabilice el cartlago tiroides con la mano izquierda y mantngalo estabilizado hasta que la
traquea sea intubada.
,QVHUWHXQWURFDUGHFULFRWLURLGRWRPtDRXQDDJXMDGHFDOLEUHTXHSHUPLWDXMRGHDLUHDGHFXDGR
(menor a 18).
Ventilacin asistida a travs de la aguja.
Observe la expansin de los pulmones y ausculte ambos hemotrax para evaluar ventilacin.
Parlisis de las cuerdas vocales (ronquera).

b. TRAQUEOSTOMA
Esta tcnica se la emplea cuando se requiere una va area en circunstancias de poder Programarla.
Es la tcnica clsica de obtencin de una va area quirrgica
I. Indicaciones
Obstructiva (extra, endo o intralarngea).
Previa a otra ciruga (de va area o digestiva alta).
,,&ODVLFDFLyQ
Segn la altura:
Altas: cricotiroidotoma.
Medias: dos primeros anillos traqueales es la ms usada.
%DMDV WRPD GRV DQLOORV HQWUH DO DQLOOR PX\ SHOLJURVD \ GLFXOWRVD VROR HQ
tumores
Subglticos larngeos.
171
Segn el tiempo de ejecucin:

5iSLGD HQ VLWXDFLRQHV GH XUJHQFLD \ FRQ LQVWUXPHQWDO LPSURYLVDGR VH SUHHUH OD
Cricotiroidotoma).
Lenta: es la clsica, se ejecuta con tcnica reglada.
6HJ~Q VX QDOLGDG OD QDOLGDG SULQFLSDO GH OD WUDTXHRVWRPtD HV KDELOLWDU XQD YtD DpUHD
permeable.
Preventiva: como tiempo previo a otra ciruga mayor.
Paliativa: en tumores de va area no operables.
Segn su permanencia:
Temporaria: mientras persista la causa de su ejecucin.
'HQLWLYDHQWXPRUHVPDOLJQRVLQRSHUDEOHVLUUHVHFDEOHVRGHVSXpVGHJUDQGHVUHVHFFLRQHV
Laringo-farngeas.
III. TCNICA
dem del 1 al 5 de la cricotiroidotoma.
6. Con el dedo ndice izquierdo se toma el borde inferior del cricoides, los dedos medio y
SXOJDUMDQ\OHYDQWDQHOFDUWtODJR
7. Incisin de partes blandas sobre la lnea media partiendo del dedo ndice izquierdo, de 3 a
4 cm si se encuentra el istmo de la glndula tiroidea, rechazarlo hacia arriba.
8. Incisin de la trquea entre el 2 y 3 anillo, transversal. La punta del bistur solo debe
penetrar 0.5 cm.
9. Se puede elaborar un colgajo de cartlago superior o inferior del anillo traqueal, que debe
VHUFRQVHUYDGR\MDGRDSLHO
10. Introduccin de la cnula apropiada (de preferencia tubo de polietileno, de baja presin y
DOWRXMR
11. Fijacin alrededor del cuello.
IV. COMPLICACIONES
'LFXOWDGHQODLQWURGXFFLyQGHODFiQXODJHQHUDOPHQWHSRULQFLVLyQSHTXHxDHQSLHOWUiTXHD
o fuera de la lnea media).
Incisiones grandes.
Prdida de los puntos de referencia.
Falsas rutas.
Hemorragias.
Obstruccin canular.
(QVHPDVXEFXWiQHR
Infecciones.
172
PLEUROTOMA
I. DEFINICIN
Procedimiento mediante el cual se introduce un tubo semirrgido (caucho u otros) en la cavidad
SOHXUDOFRQHOQGHGUHQDUDLUHVDQJUHOtTXLGRVHURVRRSXV
II. FISIOPATOGENIA
El drenaje de una va permite la salida de aire y lquido y evita entrada de aire al trax durante
la inspiracin.
El procedimiento ms empleado es la colocacin del tubo que conecta a un sistema de trampa
de agua o sello de agua.
En casos de emergencia una aguja N 16 o 18 a cuyo extremo debe conectarse un equipo de
venoclisis que se sumerge a un frasco.
Durante los movimientos respiratorios la columna de agua del tubo oscila por efecto de
succin de la presin intra torcica.
III. INDICACIONES
Neumotrax mayor al 25 %.
Neumotrax menor del 25 % con paciente sintomtico.
Cualquier neumotrax en paciente que va a ciruga o ser instalado a respirador.
Todo paciente a quien se practique toracotoma.
Hemotrax que sobrepase la cpula diafragmtica.
Piotrax.
IV. MATERIAL
173
7XERGHWyUD[FRQDPERVH[WUHPRVDELHUWRVFRQRULFLRODWHUDOHQH[WUHPRDLQWURGXFLUVH
(semirgido, vienen de fabrica o se adapta goma de caucho).
Tubo de ltex que conecta el tubo de trax a varilla de vidrio del frasco.
)UDVFRGHYLGULRFRQFDSDFLGDGGHDOLWURVFRQWDSyQGHJRPDFRQRULFLRVYDULOODV
larga y corta (larga se conecta al tubo de ltex y se sumerge al agua contenida en el frasco).
Este sistema debe estar hermticamente cerrado.
Caja de ciruga menor.
Guantes estriles.
V. TCNICA
Consentimiento informado de acuerdo a la urgencia.

Debe prepararse previamente el sistema.
&RPSUREDUODGLVWDQFLDDLQWURGXFLUGHOWXERGHWyUD[FRQHORULFLRODWHUDOKDFLDDGHQWUR
Se clampea con pinza el extremo externo (que evitara el derrame o ingreso de aire ).
Se elegir el tubo de mayor calibre que pueda introducirse.
Paciente semisentado (si tolera) o acostado.

Antisepsia de piel con alcohol yodado o povidona.
,QOWUDFLyQGHDQHVWHVLD;LORFDLQDDOHQHOVLWLRHOHJLGR

Neumotrax puro en segundo espacio intercostal lnea medio clavicular.

Hemotrax, lnea axilar media del sexto espacio intercostal del lado afectado.
Hemo-neumotrax, dos tubos en lugares indicados.
Piotrax sptimo u octavo espacio intercostal lnea axilar media o posterior, se realiza
SODFDUDGLRJUiFD$3\RODWHUDOGHWyUD[SDUDXELFDUHOOXJDUDSURSLDGR
Incisin transversa de 2 a 3 cm algo por debajo del espacio elegido, diseccin a travs
del tejido subcutneo con pinza hemosttica hasta, llegar al borde superior de la costilla.
Con pinza se punciona pleura parietal, puede introducirse el dedo para evitar lesin de otros
rganos, liberando adherencias o cogulos.
6HLQWURGXFHHOH[WUHPRGHOWXERMDGRFRQXQDSLQ]DVHUHWLUDODSLQ]D\VHLQWURGXFHHOWXER
hasta la marca.
Se coloca el extremo de conector de caucho que va hacia la varilla larga del frasco, se retira
la pinza que clampeaba, obtenindose burbujeo (neumotrax), o salida del contenido
acumulado en los otros casos.
6HMDFRQVXWXUDHOWXERGHWyUD[
Se recomienda colocar una marca en el nivel de agua inicial.
Control radiolgico posterior al procedimiento.
VI. COMPLICACIONES
Lesin vascular: hemotrax.
Perforacin de parnquima pulmonar u otras vsceras torcicas.
Lesin de paquete neurovascular del espacio intercostal (convirtiendo en hemotrax).
Lesin diafragmtica, hgado, bazo cuando la instalacin es muy baja.
Posicin incorrecta del tubo (angulacin, taponamiento).
(QVHPDVXEFXWiQHR
Neumotrax persistente.
Recurrencia del neumotrax despus del retiro del tubo.
Infeccin.
VII. CUIDADOS
El sistema debe estar hermticamente cerrado.
6LHPSUHGHEHMDUVHHOIUDVFRDOVXHORHYLWDUFDtGDV
El tubo de ltex conector no debe ser muy largo ni muy corto (puede traccionarse
accidentalmente, colapsarse o doblarse).
La varilla larga de vidrio debe sumergirse 1 cm por debajo del nivel de agua.
La salida de colecciones debe ser progresiva.
En caso de movilizar al paciente debe clampearse el sistema a nivel del tubo de ltex, de la
misma manera para el cambio de frasco.
Control radiolgico posterior a procedimiento y a las 48 horas para valorar el retiro del tubo.
174
TORACOCENTESIS
I. DEFINICIN
Instalacin de aguja a travs de la pared torcica hacia cavidad pleural como diagnstico y/o
tratamiento.
II. INDICACIONES
Diagnstico rpido de hemotrax neumotrax en paciente que por su estado crtico no se
SXHGHWRPDUSODFDUDGLRJUiFD
Drenar hidro o hemotrax.
2EWHQHUPXHVWUDVFRQQHVGLDJQyVWLFRVSDUDHVWXGLREDFWHULROyJLFR\FLWRKLVWRTXtPLFR
Diagnstico de piotrax y orientacin del sitio de instalacin del tubo de trax.
Administrar medicamentos en el espacio pleural.
Descompresin de neumotrax a tensin como medida de emergencia.
III. EQUIPO
175
Aguja de puncin N 18.

Jeringa de 20 o 50 ml (que se conecta a llave de 3 vas).
Llave de tres vas.
Equipo de venoclisis.
Recipiente colector.
Jeringa y anestsico local.
Equipo de curacin.
Frascos para obtener muestras de laboratorio.
Guantes estriles.
Antispticos.
IV. TCNICA
Explicar al paciente y/o familiares y obtener consentimiento informado personal o familiar.

3UREDU\YHULFDUHOPDWHULDO
Paciente en posicin sentada (salvo condiciones que no lo permitan) en el borde de la cama
apoyado sobre una mesita.
Elegir sitio de puncin:
Para neumotrax a tensin segundo espacio intercostal, lnea medio clavicular del lado
afectado (siempre con oxgeno suplementario en va area).
Para diagnstico de hemotrax en 4 o 5 espacio intercostal lnea medio axilar.
Para drenaje electivo de hemo o hidrotrax entre el 5 y 8 espacio intercostal lnea media
axilar.
Antisepsia local con alcohol yodado o povidona.
,QOWUDFLyQFRQ;LORFDLQDDOLQPHGLDWDPHQWHSRUDUULEDGHOERUGHVXSHULRUGHODFRVWLOOD
inferior del espacio elegido.
Introduccin de aguja N 18 conectada al sistema de llave de tres vas que a su vez se encuentran
conectado a la jeringa y al equipo de venoclisis en caso de evacuaciones mayores.
Se introduce la jeringa aspirando hasta obtener el contenido, pudiendo recolectar y vaciar
hacia el envase recolector moviendo la llave de tres vas.
$O FRQFOXLU VH UHWLUD OD DJXMD VH FXEUH \ YDORUD OD QHFHVLGDG R QR GH SODFD UDGLRJUiFD GH
control.
Control radiolgico post procedimiento.
V. COMPLICACIONES
Neumotrax (por entrada de aire).
Hemotrax (por lesin vascular).
Hematoma local.
Puncin del diafragma, hgado o bazo.
Puncin pulmonar con o sin laceracin.
176
PARACENTESIS
I. DEFINICIN
Puncin de pared abdominal para obtener lquidos de cavidad (hemoperitoneo, peritonitis, ascitis,
etc.).
II. INDICACIONES
Diagnstico de ascitis, hemoperitoneo, peritonitis.
Descompresin de ascitis.
Obtencin de muestra para anlisis de laboratorio citoqumico y bacteriolgico.
III. EQUIPO
Trocar aguja de puncin N 18 con tutor.

Jeringa de 20 o 50 ml.
Llave de tres vas (opcional).
Equipo infusor de venoclisis.
Recipiente colector.
Anestsico local y jeringas.
Equipo de curacin.
Frascos para obtener muestras de laboratorio.
Guantes estriles.
Antispticos.
IV. TCNICA
177
Consentimiento informado personal o familiar.

Paciente semisentado con ligera elevacin del trax decbito dorsal.
Cirujano calzando guantes.
Material sobre mesa estril.
Eleccin del material de puncin.
De preferencia se lo realiza en el cuadrante inferior izquierdo Secundariamente cuadrante
inferior derecho o cuadrantes superiores (p. ej. por cicatrices de laparotomas).
El punto de eleccin es la mitad de una lnea entre la espina iliaca antero superior y el ombligo
(por fuera del borde externo del recto mayor para evitar lesin de vasos epigstricos inferiores).
,QOWUDFLyQGH;LORFDLQDDOWRGRVORVSODQRV
Pequea incisin de piel (o puncin directa) en sitio indicado.
6HHPSXxDHOWURFDUFRQUPH]DDSR\iQGRORFRQWUDHOKXHFRGHODPDQR\PLHQWUDVHOtQGLFH
se aplica en la herida, con un movimiento rotativo enrgico se introduce el trocar a travs de
la pared.
6HUHWLUDHOPDQGULOVHREWLHQHOtTXLGRSDUDORVQHVFRQVLJXLHQWHV
En ocasiones es necesario hacer movilizacin del trocar o del abdomen en forma prudente.
Retiro del trocar.
V. COMPLICACIONES
Hematoma de pared.
Hemoperitoneo.
Falsos positivos.
Punciones intestinales (raros).
Peritonitis.
VI. CONTRAINDICACIN
Obstruccin intestinal (distensin).
178
ABSCESO DE MAMA
I. DEFINICIN
Infeccin de la glndula mamaria con presencia de contenido purulento.
II. ETIOLOGA
Bacteroides.
Streptococcus anaerobios.
Enterococcus.
III. CLASIFICACIN
Mastitis puerperal: (en periodo de lactancia), canalculos dilatados, secreciones estancadas
FRQiFLGRVJUDVRVPX\LUULWDQWHVTXHFDXVDQVHYHUDUHDFFLyQLQDPDWRULD
Absceso subareolar no puerperal: mujeres de 40 aos.
Ectasia canalicular:
3URFHVRGHLQDPDFLyQSHULFDQDOLFXODU
Secrecin crnica por el pezn retraccin y masas periareolares.
Dolor, rubor, calor y aumento de volumen.
0DVDXFWXDQWH
179
Laboratorio:
Hemograma.
Creatinina.
Glucemia.
Cultivo de contenido purulento (Streptococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativos,
bacteroides, cocos Gram positivos, bacterias anaerbicas).
Gabinete:
Ecografa: determina la ubicacin en forma mas exacta (casos necesarios).
VI. DIAGNSTICO
Clnica.
Laboratorio.
Gabinete.
Quistes mamarios.
Mastitis carcinomatosa.
VIII. TRATAMIENTO
Quirrgico:
Drenaje amplio.
Incisin submamaria.
En absceso no puerperal (abrir los tabiques en la cavidad del absceso).
Drenaje Penrose, exteriorizado en punto mas declive, limite inferior de mama.
Post operatorio:
Antibiticos: iniciar terapia emprica con Cloxacilina o Cefalosporinas de primera generacin
y luego de acuerdo a cultivo y antibiograma.
$QDOJpVLFRV$QWLLQDPDWRULRV
IX. COMPLICACIONES
Hemorragia.
Abscesos residuales.
Sepsis.
180
Nivel I (drenaje de absceso no complicado).

Debe referirse a un hospital de nivel II y/o III, cuando existe repercusin sistmica o drenaje
incompleto, pacientes inmunocomprometidos.
Paciente debe ser internado en un hospital para drenaje quirrgico bajo anestesia general o necesidad
de tratamiento sistmico.
Se debe realizar el drenaje en sala asptica.
Una vez controlado el dbito purulento y la sepsis.
ACCIDENTES POR ANIMALES VENENOSOS

La falta de uniformidad en la atencin mdica a los pacientes accidentados por animales venenosos
nos lleva a establecer conductas de orientacin en el manejo clnico y teraputico. Esto nos permitir
mejorar la evaluacin de los casos, mayor conocimiento de las complicaciones que vengan a surgir
I. ETIOLOGA
Pertenecientes a 2 grupos y 4 gneros a saber:
Grupo 1 Crotalineos
Se subdividen en 3 gneros:
Gnero Bothrops con cerca de 20 especies de cobras
En nuestra regin tropical se encuentran unas 5 especies:

Bothrops atrox
Bothrops brazili
Bothrops bilineatus
Bothrops castelnaudi
Bothrops hyoprorus
Los animales de este gnero causan ms del 90% de los accidentes ofdicos. Son vulgarmente
conocidas como: Jararaca, Surucuc
181
Gnero Lachesis con cerca de 3 especies. En la regin se encuentra apenas una especie:
Lachesis Muta Muta, los animales de este grupo causan aproximadamente el 5% de los
accidentes ofdicos
Gnero Crotalus con cerca de 6 especies. Se encuentra en la regin de Beni y Pando:
Crotalus durissus
Grupo 2 Elapideos
Representado por el gnero Micrurus o coral verdadera, en la regin amaznica de Bolivia existen
las especies:
Micrurus spixii
Micrurus lemniscatus
Los animales de este grupo causan apenas el 1% de los accidentes por animales ofdicos
II. CLASIFICACIN
3DUDXQPHMRUHVWXGLRFODVLFDUHPRVORVDFFLGHQWHVGHDFXHUGRDVXJUDYHGDGHQ
$FFLGHQWHVSRU2GLRV
Accidentes por Escorpiones
Accidentes por Arcnidos
$FFLGHQWHVSRURGLRV
En el mundo existen cerca de 2.500 especies de serpientes, en nuestro pas son conocidas ms de 200
especies, de estas 60 son consideradas ponzoosas o venenosas
Accidente botrpico (Jararacas)
Accin del veneno: coagulante - hemorrgico - proteolisis
Manifestaciones locales: dolor, edema, calor y rubor; en algunos casos ocurre hemorragia en
el sitio de la mordida y formacin de ampollas
Manifestaciones sistmicas: Gingivorragias, hematuria macro y microscpica
&RPSOLFDFLRQHV$EVFHVRVJDQJUHQD\UDUDPHQWHLQVXFLHQFLDUHQDODJXGD
Accidente Laqutico (surucuc)
Accidente Crotlico (cascabel)
Accin del veneno: coagulante miotxica neurotxica

Manifestaciones locales: se caracteriza por un edema discreto
Manifestaciones sistmicas: Ptosis palpebral bilateral, oftalmoplgia, diplopa, disminucin
de la agudeza visual, nauseas, malestar general, sudoracin profusa, sequedad de boca,
mialgias, parlisis de la musculatura esqueltica, oliguria, hematuria macro y microscpica,
gingivorragia
&RPSOLFDFLRQHV,QVXFLHQFLDUHQDODJXGD
Accidente por Elapdico (coral verdadera)
Accin del veneno: neurotxica
182
Accin del veneno: coagulante hemorrgico proteoltico y neurotxico

Manifestaciones locales: dolor, edema, calor, y rubor, en algunos casos hemorragia y
formacin de ampollas
Manifestaciones sistmicas: gingivorragia, hematuria macro y microscpica
Sintomatologa abdominal (nuseas, dolor tipo clico aumento del peristaltismo, diarrea).
&RPSOLFDFLRQHV$EVFHVRJDQJUHQD\UDUDPHQWHLQVXFLHQFLDUHQDODJXGD
Manifestaciones locales: adormecimiento de la region afectada

Manifestaciones sistmicas: facies miastnica, ptosis palpebral, parlisis de la musculatura
UHVSLUDWRULDRIWDOPRSOHJLDSDUiOLVLViFLGDGHORVPLHPEURVDQGDUWRUSH
Complicaciones: se trata de un accidente grave, pudiendo llevar a la muerte por paro respiratorio
IV. DIAGNSTICO
(OGLDJQyVWLFRVHUHDOL]DSRUODLGHQWLFDFLyQGHODHVSHFLHGHRGLRSDUDODDGPLQLVWUDFLyQGHOVXHUR
antiofdico, ya que en un 80% de los accidentes es producido por serpientes no venenosas, en todo
caso examinar al paciente y el cuadro clnico, caracterstica de la inoculacin, dientes de la serpiente.
(VLPSRUWDQWHUHDOL]DU7LHPSRGHFRDJXODFLyQ\7LHPSRGHVDQJUtD\DTXHHQDFFLGHQWHVSRURGLRV
venenosos, estos factores se encuentran alterados.
V. TRATAMIENTO MDICO
6HUHDOL]DUiODLGHQWLFDFLyQGHODVHUSLHQWHSRUXQDSHUVRQDTXHFRQR]FDODVGLIHUHQWHVYDULHGDGHV
Tratamiento de accidente Botrpico
183
(VSHFtFR 6XHUR DQWLERWUySLFR DPSROODV GH PO LQGHSHQGLHQWH GH OD HGDG R SHVR
corporal del paciente, va subcutnea o endovenosa, despus de la prueba de sensibilidad
negativa, 1 ml de suero neutraliza 2,5 mg de veneno, por lo tanto 1 ampolla de 10 ml neutraliza
25 mg de veneno, sabiendo que en cada accidente se debe neutralizar aproximadamente entre
2 a 3 g. de veneno.
&RPSOHPHQWDULRDQDOJpVLFRVDQWLLQDPDWRULRVVLHVQHFHVDULRKRVSLWDOL]DFLyQ
El uso de antibiticos se realizar despus de comprobar la infeccin secundaria, como por
ejemplo el Cloranfenicol, Gentamicina o Amikacina (para Gram negativos) y Ampicilina o la
Benzilpenicilina (para los Gram positivos).
Observaciones: despus de la prueba de sensibilidad negativa, se recomienda la aplicacin
de un antihistamnico IM o EV, 15 minutos antes del suero, esto para disminuir la incidencia
GHUHDFFLRQHVDQDOiFWLFDVGHOVXHUR
Tratamiento de accidentes Laqutico:

(VSHFtFR6XHURDQWLERWUySLFRODTXpWLFRDPSROODVGHPOFDGDXQDLQGHSHQGLHQWHGH
la edad y del peso corporal del paciente, por va subcutnea o EV, despus de la prueba de
sensibilidad negativa.
Complementario: analgsicos si es necesario. Cuidados de enfermera. El uso de antibiticos
despus de comprobar la infeccin secundaria
Observacin: proceder como en el accidente botrpico con el uso del antihistamnico.
Tratamiento de accidente crotlico:
(VSHFtFR VXHUR$QWLERWUySLFR DPSROODV GH PO FDGD XQD LQGHSHQGLHQWH GH OD HGDG
del peso del paciente. Por va subcutnea o EV, despus de la prueba de sensibilidad negativa
Observacin: Proceder como con el accidente botrpico con el uso del antihistamnico
Tratamiento Elapdico:
(VSHFtFR6XHUR$QWLHODStGLFRDPSROODVGHPOFDGDXQDLQGHSHQGLHQWHGHODHGDG\
peso del paciente, EV, despus de la prueba de sensibilidad
Complementario: Neostigmina 0,5 mg (Prostigmine 1 ml) aplicar hasta 5 ampollas va EV
con intrvalos de 30 minutos entre cada aplicacin. Mantener las aplicaciones de Neostigmine
0,5 mg en intrvalos mayores hasta la recuperacin completa del paciente.
Sulfato de Atropina (Atropina 1 ml = 0,25 mg) cada administracin de Neostigmina deber
ser acompaada de una inyeccin EV de 0,5 mg de Atropina.
Atencin:
3DUD ORV DFFLGHQWHV RItGLFRV FDUDFWHUL]DGRV FOtQLFDPHQWH FRPR YHQHQRVRV VLQ OD LGHQWLFDFLyQ
correcta del animal, se debe observar los siguientes esquemas de tratamiento.
Sospecha clnica de accidentes por botrpico (jararaca) laqutico (surucucu):
Suero antibotropico/laquetico: de 5 a 10 ampollas de 10 ml cada una, aplicado con la orientacin
anterior.
Sospecha clnica por crotlico (cascabel)
Suero antibotrpico/crotlico: 10 ampollas de 10 ml cada una, aplicado con la orientacin anterior
Sospecha clnica de accidente por coral (coral verdadera)
Suero antielapdico: conforme con el esquema anteriormente descrito para el uso de este suero.
3UXHEDGHVHQVLELOLGDGVHGLOX\HPOGHOVXHURHQPOGHVXHURVLROyJLFROXHJRVHDSOLFD
ml por va subcutnea. El test de control se debe aplicar en el otro brazo, la lectura se realiza a los 15
minutos. La prueba es positiva cuando existe la aparicin de una roncha o ppula eritematosa mayor
que el test de control.
En el caso de que la prueba intradrmica salga positiva, se recomienda el uso de antihistamnicos,
HVWDUVLHPSUHSUHSDUDGRVSDUDHOWUDWDPLHQWRGHXQDUHDFFLyQDQDOiFWLFD
Prevencin:
Es necesario que toda persona que se encuentre en lugares de matorrales, selvticos y arenales
use botas protectoras, porten Antihistamnicos, Corticoides, Adrenalina y sueros Antiofdicos para
cualquier eventualidad de accidente por animales ofdicos
En caso de que no se cuente con las medidas de prevencin adecuadas se aconseja referir lo ms antes
posible a un centro mdico o a un centro mdico especializado.
184
7UDWDPLHQWRGHXQDUHDFFLyQDQDOiFWLFD
$GUHQDOLQDHVOD~QLFDPHGLGDHFD]HLQPHGLDWDVHGHEHXVDUDPOSRUYtDVXEFXWiQHD
En casos de paro cardiaco se puede usar por va EV o intracardiaca.
Antihistamnicos Por va EV.
Corticoides: Por va EV.
$PLQROLQD3RUYtD(9HQFDVRVDFRPSDxDGRVGHDVPDEURQTXLDO

Es aconsejable la internacin hospitalaria de los pacientes con accidentes ofdicos, para un mejor
manejo clnico, teraputico y en algunos casos quirrgicos.
VIII. CRITERIO DE ALTA MDICA
Se da alta mdica a aquellos pacientes que con el control laboratorial presenten un tiempo de
coagulacin y tiempo de sangra normal y el cuadro clnico estable.
Escorpiones
Son animales muy antiguos, fueron descritos hasta hoy cerca de 1.400 especies en todo el
mundo, distribuidas en 6 familias, los mas importantes en nuestro medio son:
Familia Buthidadea la ms importante por los accidentes humanos en Amrica
Familia Tityus Metuendus en el Amazonas del Brasil y de Bolivia
Este ltimo determina un cuadro clnico benigno en adultos, pudiendo ser el dolor intenso
en el lugar de la picadura, sin embargo en nios puede ser grave llegando incluso a afectar la
cavidad pulmonar, cerebral o complicaciones cardiacas.
Tratamiento de los accidentes escorpinicos:
185
6XHUR$QWLHVFRUSLyQLFR(VWHVXHURHVXQDVROXFLyQSXULFDGDGHLQPXQRJOREXOLQDVHVSHFtFDV
obtenida de equinos hiperinmunizados con veneno de escorpin del gnero Tityus. La va
de administracin, IV o subcutnea. El suero debe ser administrado de una vez sin dilucin.
9tDGHDGPLQLVWUDFLyQ\GRVLVGHSHQGHGHODLGHQWLFDFLyQGHOHVFRUSLyQ\ODLQWHQVLGDGGH
los sntomas
Esquema de tratamiento con suero del Instituto de Butantan:
Tratamiento de los pacientes adultos.
En caso de dolor:
,QOWUDFLyQORFDOFRQDQHVWHVLDVLQDGUHQDOLQD
Despus de 40 minutos sin retorna el dolor proceder de la misma forma.
7UDWDPLHQWRHVSHFtFR
Aplicar 5 ampollas de suero antiescorpinico por va subcutnea
Tratamiento de nios por encima de los 5 aos:
En caso de dolor
3URFHGHUDODLQOWUDFLyQGHDQHVWpVLFRVLQDGUHQDOLQD
7UDWDPLHQWRHVSHFtFR
Aplicar 5 ampollas de suero antiescorpinico por va subcutnea
En caso de nios menores de 5 aos:
10 ampollas de suero, 5 ampollas por va subcutnea y 5 ampollas por va IV.
Toda aplicacin de suero siempre debe ser precedida con la prueba de sensibilizacin
En caso de resultado positivo, se procede a realizar la desensibilizacin.
Desensibilizacin: aplicar por va subcutnea 0,5 ml, 1.0 ml y 2.0 ml de suero en intervalos
de 15 minutos. Si en 15 minutos despus de la aplicacin de 2.0 ml no hubiera reaccin se
debe completar la dosis planeada.
&RQVLGHUDFLyQQDO
/RVVXHURVDQWLYHQHQRVVRQHO~QLFRWUDWDPLHQWRHVSHFtFRSDUDORVDFFLGHQWHVSRUDQLPDOHV
venenosos. La reversin de los sntomas depende de la experiencia y conocimiento del suero.
La aplicacin del suero no debe ser atrasada bajo ningn pretexto. El profesional de salud
debe estar preparado para cualquier tipo de reaccin.
186
ARCNIDOS
I. DEFINICIN
Todas las araas producen veneno y tienen estructuras que permiten inyectarlo, pero slo algunas
son peligrosas para el ser humano: aquellas que tienen estructuras bucales que penetren la piel y que
permitan inyectar veneno. Los gneros ms peligrosos son el Loxosceles y Latrodectus.
II. CLASIFICACIN
Gnero Loxosceles
Gnero Latrodectus
Estas estn distribuidas ampliamente por todo el mundo, existiendo varias especies, la ms difundida
en Sud Amrica es la Laxosceles laeta (Araa de los rincones), cuya mordedura es de alto poder
patgeno.
Es de color pardo, siendo el cefalotrax ms claro que el abdomen, con una mancha oscura en forma
de violn, con la base dirigida hacia delante. Es un arcnido de hbitat domiciliario, tmida solitaria,
sedentaria y desarrolla su actividad por la noche, se encuentra en los rincones altos y sobrios, detrs
de cuadros y guardarropas.
Accin del veneno
Es proteico y termolbil. Tiene propiedad necrotizante, hemolizante, vascultico y coagulante
La picada es solo en defensa propia, en la piel determina dolor urente en forma inmediata prurito
local, pasada las horas adquiere caractersticas de dolor franco y creciente, en el lugar puede
determinar necrosis que es ms frecuente en menos de 24 horas y el edematoso menos frecuente.
187
IV. COMPLICACIONES
Incluye la celulitis, linfangitis, lesin similar al pioderma gangrenoso, trombosis venosa, en casos
JUDYHVSXHGHGHWHUPLQDULFWHULFLDKHPDWXULDKHPRJORELQXULDTXHSXHGHQOOHYDUDXQDLQVXFLHQFLD
renal.
V. TRATAMIENTO MDICO
Hospitalizacin: con mordedura de menos de 24 horas de evolucin, evidencias del cuadro
cutneo u otras complicaciones de la herida.
Cuidado local: aplicacin de compresas fras para la vasoconstriccin y efecto analgsico,
elevar la extremidad afectada

Antihistamnico
$QWLELyWLFRVDQWLHVWDORFyFLFRV
Analgsicos
Inhibidores de la progresin de los PMN, como la Dapsona, Colchicina.
Corticoides: Dexametasona 4 mg IM c/6 horas, en la fase aguda, luego disminuir la

dosis
Gnero Latrodectus
Ampliamente distribuida en todo el mundo, la ms importante es la Latrodectus Mactans,
(Viuda negra o araa del trigo), mide 1,2 a 1,5 cm de largo, de color negro intenso aterciopelado, en
su abdomen globuloso presenta manchas de color rojo, aspecto de reloj de arena, predominantemente
rural, con un hbitat extradomiciliario, encontrndose en cultivos de trigo, troncos, piedras y a veces
en jardines.
Veneno
Es neurotxico
La picadura ocurre por lo general en pocas de calor y en trabajadores del campo, deja en el lugar de
la picada dos puntos de inoculacin, en 10 a 60 minutos comienza el efecto del veneno, como el dolor
y contracturas musculares en la regin, sudoracin sialorrea, rinorrea, mareos, nauseas, vmitos,
HEUHWDTXLFDUGLD\RWURVVtQWRPDV/DPD\RUtDGHORVSDFLHQWHVUHFXSHUDVLQWUDWDPLHQWR\HQXQ
se produce parlisis, convulsiones, shock y ocasionalmente muerte. Estos sntomas disminuyen en 2
a 3 das.
VII. TRATAMIENTO MDICO
Compresas de agua fra o hielo dentro de la 24 horas y tibias despus de este plazo, analgsicos y
DQWLLQDPDWRULRVQRHVWHURLGHRV
Relajantes musculares: Diazepam 5-10 mg EV c/4 horas, Gluconato de calcio (ampolla al 10%) 10 ml
pasar en 10 a 20 minutos, repetir cada 4 horas.
188
Antiveneno: No disponible en nuestro pas.
TROMBOEMBO PULMONAR
I. DEFINICIN
Es una complicacin delatrombosis venosa profunda, con desprendimiento de mbolos hacia la arteria
SXOPRQDUSURYRFDQGRLQWHUUXSFLyQSDUFLDORWRWDOGHOXMRVVDQJXtQHRKDFLDHOWHMLGRSXOPRQDU
II. ETIOLOGA
Enfermedades que condicionan:
Estasisvenosa.
Lesinendotelial.
Hipercoagulabilidad.
En el 90% de los casos el origen de los mbolos son los miembros inferiores.
III. CLASIFICACIN
Embolismomasivo: compromete ms del 50% del lecho vascular pulmonar.
Embolismo submasivo: compromete menos del 50% del lecho vascular pulmonar.
Edad mayor a 40 aos.
Factores de riesgo:
189
Inmovilizacin prolongada mayor a 5 das.

Cncer y sndromes mieloproliferativos.
Cirugas ortopdicas.
Usodeestrgenos.
Trombosisprevia.
Obesidad.
,QVXFLHQFLDFDUGLDFD
IV. MANIFESTACIONESCLNICAS
Ciruga mayor abdominal.

Embarazo,puerperio.
'pFLWGHSURWHtQDV\SURWHtQD&
'pFLWGHDQWLWURPELQD,,,
Sndrome antifosfolipdico.
Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Varan ampliamente desde leves a Shock cardiognico o corpulmonale agudo.

Disnea de inicio sbito.
Pleurodinia.
Estertores pulmonares.
Tosconhemopticos.
Hemoptisis (sospecharinfartopulmonar).
Palpitaciones.
Sncope.
Taquipnea.
Taquicardia.
R2pulmonar reforzado.
Frotepleural.
Fiebre.
Cianosis.
Signos de trombosis venosa profunda.
Laboratorio:
Hemograma.
Gasometra arterial.
Tiempo de protrombina (TP), INR.
Otros segn necesidad y disponibilidad.
Gabinete:
Radiografa PA trax.
Otros segn necesidad y disponibilidad.
Adaptado de Wellsetal.
'(381726
190
3.0
3.0
1,5
1,5
1,5
1.0
1.0
<2.0
2.06.0
>6.0
Reglas para predecir la probabilidad de embolismo

VARIABLE
FACTORES DE RIESGO
Clnica de TVP
Un diagnstico alternativo menos probable que TEP
Frecuencia cardiaca >100 Lat/min
Inmovilizacin o ciruga en 4 semanas previas
TVP o TEP previos
Hemoptisis
Cncer (recibiendo tratamiento, tratado en los 6 meses previos
o cuidado paliativo)
PROBABILIDAD CLNICA
Baja
Intermedia
Alta

Angina estable.
Neumona.
Exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Asma.
Pericarditis.
Osteocondritis.
Hipertensin arterial primaria.
Hemotrax.
VII. TRATAMIENTO
Medidas generales:
Reposo absoluto.
Oxigeno terapia.
Control de signos vitales y debitourinario.
Canalizacin de va venosa perifrica y/o central (segn necesidad y disponibilidad).
Medicamentos:
Heparina debajo peso molecular.
Heparinasdica.
:DUIDULQDPRGLFDUODGRVLVGHDFXHUGRDYDORUHVGHO,15
191
Hipertensin arterial pulmonar crnica.

Corpulmonale crnico.

,QVXFLHQFLDUHVSLUDWRULDGHLQLFLRDEUXSWRHQSDFLHQWHFRQyPDVIDFWRUHVGHULHVJRSUHVHQWHV
Todos los casos, de preferencia en unidad de terapia intensiva.
6LQGDWRVFOtQLFRVQLJDVRPpWULFRVGHLQVXFLHQFLDUHVSLUDWRULDDJXGD
Hemodinamia estables en apoyo de inotrpicos.
XII. PREVENCIN
Control de factores de riesgo.
$QWLFRDJXODFLyQSUROiFWLFDHQFDVRQHFHVDULR
192
HEMORRAGIA DIGESTIVA
I. DEFINICIN
Es la perdida sangunea a cualquier nivel del tubo digestivo. Desde el esfnter esofgico superior
hasta el esfnter anal
II. CLASIFICACIN
Segn el sitio de produccin las hemorragias digestivas pueden ser:
Altas: si se producen por encima del ngulo de Treitz
Bajas: por debajo del ngulo de Treitz.
Por la intensidad de la hemorragia pueden ser:
Leve: perdida de 500 ml o 10% del volumen sanguneo
Moderada: perdida > 500 y < 1250 ml o 10 al 25% del volumen sanguneo
Severa: perdida > 1.250 ml o mas del 25% del volumen sanguneo.
193
Hemorragia digestiva leve o mnima.

Debilidad, palidez, fatigabilidad e irritabilidad.
Palpitaciones, cefalea, insomnio.
Nivel de conciencia normal o leve ansiedad.
Parestesias en extremidades.
Sangre oculta en heces (200 ml de sangre).
No hay repercusin clnica importante.
Pulso < 100 latidos/min.
Presin arterial sistlica >100 mmHg.
Frecuencia respiratoria 14 a 20 ciclos/min.
'LXUHVLVQRVHPRGLFD
En 24 horas el volumen plasmtico se normaliza.
En 2 semanas la hemoglobina se normaliza.
Hemorragia moderada o mediana.
Presin arterial sistlica > a 100 mmHg.
Frecuencia cardiaca 110 latidos/min.
Temperatura normal.
Ausencia de cambios con el ortostatismo.
Ansiedad.
Piel seca, coloreada relleno capilar positive.
Hematemesis, melenas o hematoquezia.
Ansias de masticar hielo.
Diuresis < 30 ml /hora, azohemia prerrenal.

Alteraciones hemodinmicas se estabilizan rpidamente.
Requiere hasta 2 unidades de sangre.
Hemorragia grave.
Presin arterial sistlica < 100 mmHg.
Frecuencia Cardiaca > 110 latidos/min.
Sudoracin, sed, palidez y desasosiego.
Confusin.
Alteraciones hemodinmicas que llevan al Shock.
Cambios hemodinmicos con el ortostatismo.
2OLJXULDPOKRUDTXHSXHGHOOHYDUDODLQVXFLHQFLDUHQDODJXGD
Evidencia de congestin perifrica.
Hematocrito < 25%, hemoglobina < 8.5 g/dl.
Intoxicacin amnica, encefalopata hepatica.
Requerimiento > a 3 unidades de sangre en 24 horas.
Hemorragia masiva.
Perdida > 25% de volemia en forma rpida.
Presin arterial sistlica < 100 mmHg, no se evidencia presin diastlica.
Shock hemodinmico.
3XOVROLIRUPH
Frecuencia respiratoria mayor a 35 ciclos/min.
Piel fra y plida.
Conciencia deprimida.
Requiere mas de 3 unidades de sangre para estabilizarlo.
Diuresis de 0 10 ml/hora.
Requiere tratamiento quirrgico de emergencia para controlar la hemorragia.
IV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
194
V. ALTA MDICA
Resuelto el caso.
Todo paciente con diagnstico de hemorragia digestiva debe internarse en un establecimiento de

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

I. DEFINICIN
Perdida sangunea en el tubo digestivo desde el esfnter esofgico superior hasta el ngulo de Treitz
II. ETIOLOGA
De acuerdo al tipo de lesin
/HVLRQHVLQDPDWRULDV
Ulcera peptic.
Gastritis.
Esofagitis.
Txicas (cido acetil saliclico).
Pancreatitis.
Lesiones mecnicas:
Hernia de hiato.
Ingestin de cuerpos extraos.
Sndrome de Mallory Weis.
Prolapso mucosa gstrica.
Lesiones vasculares:
195
Varices esofgicas
Aneurismas
Hemangiomas
Otras:
Prpura de Schonlein Henoch

Uremia
Amiloidosis
De acuerdo al sitio anatmico:
Esfago:
Varices esofgicas
5HXMRJDVWURHVRIiJLFR
Ulcera pptica esofgica
Sndrome de Mallory Weiss
Estomago:
Ulcera pptica
Gastritis erosiva
Plipos gstricos
Cncer gstrico
Duodeno:
Ulcera pptica duodenal
Diverticulitis
Duodenitis
Hemobilias (cncer, trauma)
Wirsungorragias
Antecedentes (ulcera pptica)

Dolor abdominal epigstrico
Nauseas
Hematemesis en pozos de caf
Melena
Sangre oculta
Examen fsico en relacin a grado de hemorragia
Tacto rectal (buscar melena).

Laboratorio:
Hemograma (hematocrito, hemoglobina bajos en relacin a grado de hemorragia)
Grupo sanguneo y factor Rh
Recuento de plaquetas
Pruebas de coagulacin
Urea
Ionograma
Gases en sangre (casos indicados).
Gabinete:
Endoscopia: esfago gastro-duodenoscopa diagnstica
Determina etiologa y sitio de sangrado
Angiografa abdominal (selectiva).
V. DIAGNSTICO
Clnica
Laboratorio
Gabinete.
196
VI. TRATAMIENTO MDICO

Medidas generales:
Nada por va oral

Sonda nasogstrica
Sonda Foley
Va venosa perifrica: 2 catteres o brnulas 14 o 16 G
Presin Venosa Central
Asistencia respiratoria
Posicin del paciente
Enemas evacuantes
0HGLGDVHVSHFtFDV
Reposicin hidroelectroltica: rpido 1 o 2 litros de solucin.

5LQJHUODFWDWRyVROXFLyQVLROyJLFD
Transfusin sangunea, expansores plasmticos en hemorragia grado III IV.
Lavado gstrico.
Bloqueadores H2: Ranitidina, Famotidina endovenoso.
Inhibidor de bomba de protones: Omeprazol 40 mg endovenoso.
Anticidos locales (por sonda nasogstrica).
En varices de esfago: sonda de Sengstaken Blackemore (no mas de 36 horas).
Endoscopa teraputica.
Indicaciones del tratamiento quirrgico.
Indicaciones clnicas de ciruga:

197
Hemorragia activa no compensada.

Hemorragia persistente.
Hemorragia recurrente durante la internacin
Indicaciones absolutas:
Falta de respuesta del paciente a medidas de reanimacin.

Sangrado activo que no responde a la hemostasia endoscpica.
Sangrado activo y profuso que no permite la visualizacin y el tratamiento endoscopio.
Resangrado comprobado por endoscopia, luego de tratamiento endoscpico.
Paciente con bajo riesgo de morir, luego de 2 intentos de hemostasia endoscpica no exitosos.
Paciente de alto riesgo, luego de un intento no exitoso de hemostasia endoscpica
Hemorragia activa con imposibilidad de tratamiento endoscpico.
Indicaciones relativas:
Persistencia o recidiva de la hemorragia.
Hemorragia que no se estabiliza con ms de 3 unidades de sangre en 24 horas.

Hemorragia persistente por mas de 48 horas.
Recurrencia de la hemorragia.
Paciente > 60 aos.
Enfermedad simultnea grave.
Ulcera crnica en cara posterior de duodeno.
Ulcera mayores a 2 cm. de dimetro.
Grupo sanguneo raro, escasez de sangre en hemorragia persistente.
Quirrgico:
Pre operatorio:
Estabilizar al paciente lo mejor possible.
Ciruga de urgencia absoluta.
Ciruga:
En relacin a la causa.
Mas frecuente detener la hemorragia.
Tratamiento quirrgico ser programado.
Pos operatorio:
Reposicin de sangre.
Bloqueadores H2.
Inhibidores de la bomba de protons.
Sedacin leve.
Tcnicas a emplear:
198
Hemostasia de la ulcera.
Hemostasia de la ulcera, combinada con vagotoma y piloroplasta.
Gastrectoma parcial con reseccin de la lcera + vagotoma (en localizacin prepilrica).
Sutura hemosttica y/o reseccin gstrica en escalera (en ulcera curvatura menor gstrica
alta).
Ciruga de la ulcera duodenal:
Hemostasia de la lcera.
Hemostasia de la lcera + vagotoma y piloroplasta.
Sutura de la lcera + vagotoma supraselectiva.
Reseccin local o gastrectoma parcial con o sin vagotoma.
Ciruga de la ulcera gstrica:
Lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal:

Gastrostoma + hemostasia directa de las lesiones.
Pangastritis erosiva: gastrectoma total.
Hemorragia por varices esofgicas:
Inyeccin de sustancias esclerosantes (alcohol absoluto, polidocano).

Aplicacin de bandas elsticas.
La combinacin de ambas.
Transeccin y reanastomosis esofgica (sutura mecnica circular).
VII. COMPLICACIONES POST OPERATORIAS
199
Recurrencia de hemorragia digestiva alta

Anemia
Encefalopata heptica.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

I. DEFINICIN
Prdida de sangre en el tubo digestivo, desde el ngulo de Treitz hasta el ano.
II. ETIOLOGA
De acuerdo a la ubicacin anatmica
Intestino delgado:
Plipos
Enteritis regional
Intususcepcin
Enterocolitis necrotizante.
Colon:
Colitis ulcerativa
Diverticulitis
Cncer colnico
Divertculo de Meckel
Enterocolitis tuberculosa
Enterocolitis bacteriana
Enterocolitis Amebiana
Enterocolitis actnica.
Recto:
Cncer de recto.
Hemorroides.
Fisura anal.
Prolapso rectal.
De acuerdo al tipo de lesion.
/HVLRQHVLQDPDWRULDV
Colitis ulcerativa.
Diverticulitis.
Enteritis regional (enfermedad de Crohn).
Lesiones mecnicas:
Prolapso rectal.
Intususcepcin.
Cuerpos extraos.
200
Lesiones neoplsicas:
Cncer de colon
Cncer de recto
Tumores benignos de la mucosa (plipo adenomatoso)
Tumores malignos de pared (sarcomas)
Tumores malignos secundarios a otros tumores.
Lesiones vasculares:
Trombosis mesentrica
Angiodisplasia
Aneurisma de aorta
Fstula aortoduodenal
Telangiesctasia hereditaria hemorrgica.
Traumatismos:
Abiertos
Cerrados
Procedimientos endoscpicos.
Otras:
201
Discrasias sanguneas
Coagulopatas
Uremia
Fiebre amarilla
Enfermedades del colgeno.

Antecedentes (hemorroides).
Sntomas generales, de acuerdo a gravedad de hemorragia.
Materia fecal con sangre en diverso grado de digestion.
Hematoquezia.
Proctorragia.
Palidez en relacin al grado de hemorragia: I, II, III o IV.
Tacto rectal para comprobar hemorragia digestiva.

Laboratorio:
Hemograma (hematocrito y hemoglobina bajos en relacin a perdida sanguneas)
Grupo sanguneo y factor Rh

Glucemia
Creatinina
Tiempo de coagulacin, sangra y protrombina
Recuento de plaquetas.
Gabinete:
Anoscopa, rectoscopia, recto sigmoidoscopa diagnosticas
Colon por enema
Colonoscopa diagnostica
Angiografa abdominal selectiva.
V. DIAGNSTICO
Clnica.
Laboratorio.
Gabinete.
VI. TRATAMIENTO MDICO.
Medidas generales:
Monitorizacin dem a hemorragia digestiva alta.
NO administrar enemas.
0HGLGDVHVSHFtFDV
Transfusin sangunea y/o expansores plasmticos.
Aplicacin local de drogas vasoactivas.

Alcohol absoluto: esclerosis.
(PEROL]DFLyQDQJLRJUiFDVHOHFWLYD
Indicaciones del tratamiento quirrgico:
Hemorragia que no se controla con 3 unidades de sangre
Hemorragia persistente por ms de 48 horas
Recurrencia de la hemorragia
Quirrgico:
Pre operatorio (estabilizar al paciente lo mejor posible).
202
Endoscpico:
Ciruga de urgencia absoluta:
&RQGLDJQyVWLFRWRSRJUiFR
Reseccin local del sector con hemorragia
Colectoma derecha o izquierda
Reseccin yeyunal o ileal
Hemorroidectoma o ligadura con bandas elsticas.
6LQGLDJQzVWLFRWRSRJUiFR
Colectoma derecha.
Colectoma izquierda.
Colectoma total.
Post operatorio:
Transfusin de sangre.
Reinicio de dieta temprano y progresivo, en caso de reseccin colnica al tercer da.
3UROD[LVDQWLELyWLFD
VII. COMPLICACIONES POST OPERATORIAS
203
Anemia.
Dehiscencia de sutura en colectoma.
Fstulas anastomticas.
Infeccin de herida.
Abscesos intra peritoneales.
Sepsis.
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0RVHZLFK5.$FOLQLFDODSSURDFKWRWKHFODVVLFDWLRQRIVHL]XUHVDQGHSLOHSWLFV\QGURPHV
Mayo Clin Proc.1996.
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RESOLUCIN MINISTERIAL ..................................................................................................... 4

RESOLUCIN ADMINISTRATIVA ............................................................................................. 6

CRISIS HIPERTENSIVA ...............................................................................................................31

Normas de Diagnstico y Tratamiento en Emergencias

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ENCEFALOPATIA HEPTICA ....................................................................................................50

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ..............................................................................84

PANCREATITIS AGUDA ..............................................................................................................93

Normas de Diagnstico y Tratamiento en Emergencias

Normas de Diagnstico y Tratamiento en Emergencias

HERNIA INGUINAL Y CRURAL ESTRANGULADA ............................................................118

ACCIDENTES POR ANIMALES VENENOSOS ......................................................................180

Normas de Diagnstico y Tratamiento en Emergencias

Normas de Diagnstico y Tratamiento en Emergencias

Normas de Diagnstico y Tratamiento en Emergencias

Normas de Diagnstico y Tratamiento en Emergencias

Antibiticos (Penicilina, Tetraciclinas, TTSulfonamidas y otros).

Normas de Diagnstico y Tratamiento en Emergencias

IV. MANIFESTACIONES CLNICAS

Normas de Diagnstico y Tratamiento en Emergencias

Trastornos digestivos (vmitos, diarrea, dolor abdominal).

Normas de Diagnstico y Tratamiento en Emergencias

Normas de Diagnstico y Tratamiento en Emergencias

Normas de Diagnstico y Tratamiento en Emergencias

Normas de Diagnstico y Tratamiento en Emergencias

Alteraciones de otros rganos:

Cambios funcionales u orgnicos del sistema nervioso central

Normas de Diagnstico y Tratamiento en Emergencias

ventricular prematuro o taquicardia auricular.

Segn el origen de la arritmia:

Normas de Diagnstico y Tratamiento en Emergencias

Normas de Diagnstico y Tratamiento en Emergencias

Normas de Diagnstico y Tratamiento en Emergencias

Segn disponibilidad y sospecha etiolgica.

VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Normas de Diagnstico y Tratamiento en Emergencias

Embolia vascular perifrica.

En todos los casos a cardiologa.

Normas de Diagnstico y Tratamiento en Emergencias

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA

Normas de Diagnstico y Tratamiento en Emergencias

*Angina estable -Sndromes coronarios agudos- Angina inestable

Sin cambios en el patrn del dolor en el ltimo mes de evolucin.