Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
"..
:
..
..:.:' ...
...
"
.....
".
" ' :.. "~
.'........:'...'."."
"
"
'"
'
"
'
"
'
:...
.."".::
,:;::., :.
;.,
"
:: .
.:...
".
:".'':::.
.:' ..
....
".
'
".
.. '
.... ...'::.:.,
":. : ::~.......'
"
~-.~
- .
'.. :
....,,.
...:
....:::~
.. ...... ..".
.. ...". ...
"
.....
":. .
;~
~
.:.
....
'
1 1 1
". "
..
"
...,
...
...
." :'.....
"
...... ...
CONTENIDO
COLABORADORES . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XIII
XV
l.
2.
EL DEPARTAMENTO DE IMAGEN (11) .... .. .... .... .. .... ...................... .. .......... ......... .......
Dr. Rafael Casanova
10
3.
20
4. EL TORAX: ANATOMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dr. J. M. Dura Pinedo y Dr. C. S. Pedrosa
27
5.
41
6.
50
7.
63
8.
76
9.
85
98
112
127
13.
132
140
148
14.
161
15.
172
16.
186
155
202
Contenido
17. EL ABDOMEN: CAVIDAD PERITONEAL .......... ............... ...... ... ................... ..............
Dr. C. S. Pedrosa
205
18. EL ABDOMEN: EL RETROPERITONEO .. ... ... ..... ..... ... . ............. ... ..... . .. .... .. ... .. .... ........
Dr. C. S. Pedrosa
222
19.
20.
238
251
261
21.
EL ABDOMEN: PERITONITIS. ABSCESO ABDOMINAL . . .......... .............. ..... ... .. ... ...... .
Dr. C. S. Pedrosa
265
22.
278
23.
APARATO DIGESTIVO: EL ESOFAGO ......... .. ............ .......... .. ............. ..... .. ..... ..... ... ...
Dra. P. Diego Rey
290
24.
306
25.
319
26. APARATO DIGESTIVO: EL COLON....... ... ........................................ ... ........ .. .. .... ... ...
Dr. M. Polo y Dr. C. S. Pedrosa
333
27. LAS VIAS BILIARES ........ .. ..... ....... ........ . ...................... . ..................... :.................. ... .
Dr. C. S. Pedrosa
348
28.
365
EL PANCREAS ................................ ...................... ...................... ... .. .... ... ....... ...... .. ...
Dr. C. S. Pedrosa
383
29.
378
30.
397
31.
APARATO URINARIO: ANOMALIAS CONGENITAS ................ ............... ... ....... ... ......
Dra. C. Pimentel y Dr. C. S. Pedrosa
CALCIFICACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dra. C. Pimentel
407
APARATO URINARIO: UROPATIA OBSTRUCTIVA ... ........ ... .. .... .. .... ... . ...... ..... ..... .....
Dra. C. Pimentel y Dr. C. S. Pedrosa
INFECCION URINARIA........................ . ...... ........ ........ . ........................... .... ..... .. ... ....
Dra. C. Pimentel
419
33.
APARATO URINARIO: MASAS RENALES ........... ................. ......................... ... ..... ... .
Dr. C. S. Pedrosa y Dra. E. Ramrez
432
34.
444
32.
414
426
447
450
Contenido
XI
455
470
37.
RADIOLOGIA OBSTETRICA ..... .... .. .... .. .... .. .... .. .... .. ...... .... .. ....... .... ... .... .... .... .. .... .. ....
Dr. J. Madrigal y J. Martn Garca
480
38.
RADIOLOGIA GINECOLOGICA
Dr. J. Martn Garca
490
466
39. LA MAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dr. A. M. Peinador y Dr. C. S. Pedrosa
502
40.
514
41. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO. FRACTURAS Y LUXACIONES: PRINCIPIOS BASICOS ... ................. ..... ...... ..... ........... ...... ...... ...... ..... .. .... .. .... .. ........................ ...... .... :
Dr. S. de la Torre y Dr. C. S. Pedrosa
523
533
43.
552
44.
568
45.
46.
560
575
590
606
622
49. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ANATOMIA Y TECNICAS DE EXAMEN. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA ...................... ...... ...... ...................................... ...... ...
Dr. C. S. Pedrosa y Dr. R. Casanova
MEDICINA NUCLEAR . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . . ... . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . . .
Dr. C. S. Pedrosa
ANGIOGRAFIA .. . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . .. . . . .. . .. . .. . . . .. . . . . ... . . . .. . . . . .
Dr. J. Viao
ULTRASONIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dr. C. S. Pedrosa y Dr. J. Madrigal
RESONANCIA MAGNETICA . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . ... . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . .
Dr. M. Sanz
MEDULA ESPINAL .................... ..... ...... ............ ...... ................................. ..... .. ...... ....
Dr. R. Rodrguez
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA........................ ............. ..... .............. ..................
Dr. J. Viao
639
641
641
643
647
650
654
XII
Contenido
50.
657
51.
673
52.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: TRAUMATISMOS. TUMORES. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR. LESIONES SELARES Y PARASELARES. DEMENCIA Y ATROFIA ...
Dr. J. Viao
686
53.
702
54.
715
733
55.
56.
57.
EL ENFERMO ONCOLOGICO (1). ESTADIAJE DE LOS TUMORES: EL TNM. LAS MET ASTASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dr. C. S. Pedrosa
58.
723
729
745
748
751
764
EL ENFERMO ONCOLOGICO (II). LINFOMAS Y LEUCEMIAS ... . .. ... ... ... .. ... .. .... .. ... .. ...
Dr. C. S. Pedrosa
776
787
l. LOS RAYOS X
2. FORMACION DE LA IMAGEN
3. TECNICAS ESPECIALES
4. EFECTOS BIOLOGICOS DE LOS RAYOS X
rn del material del blanco. Esta es la llamada radiacin caracterstica, que tiene una longitud de onda
definida. La diferente longitud de onda determina la
calidad o dureza de los rayos X. Cuanto menor es la
longitud de onda se habla de radiacin ms dura , que
tiene mayor poder de penetracin. Lo contrario a esto
se llama radiacin blanda.
6. CONTRASTES
C) Propiedades
7. MEDICINA NUCLEAR
Dr. Jess del Olmo
l. LOS RAYOS X
A) Naturaleza
Los rayos X forman parte del espectro de radiaciones electromagnticas, de las cuales las ondas elctricas y las de radio estn en un extremo del mismo,
los rayos infrarrojos, los visibles y los ultravioletas
estn en la zona media, y los rayos X y los rayos
csmicos estn en el otro extremo. La diferencia de
los rayos X con los rayos luminosos est en la frecuencia, es decir, en e l nmero de vibraciones por segundo.
B) Origen
Los rayos X se originan cuando los electrones inciden con muy alta velocidad sobre la materia y son
frenados repentinamente. La radiacin X as producida consiste en muchas y variadas longitudes de onda,
que juntas forman lo que se llama el espectro continuo. Esto es debido a que no todos los electrones
chocan con la misma velocidad. Si la energia del bombardeo de electrones es mayor todava, se producir
otro tipo de radiacin, cuyas caractersticas depende-
2
radiacin. Este fenmeno se llama fosforescencia.
La combinacin de ambos fenmenos es lo que constituye el efecto luminiscente. En la prctica radiolgica se hace uso de ambos fenmenos con el empleo
de pantallas fluorescentes en radioscopia y de pantallas reforzadoras en radiografa.
FILAMENTO
to------'---~ ~TODO
E) Tubo
El tubo de rayos X (fig. 1-1) consiste bsicamente
en un envolvente de vidrio al vaco, dentro del cual
hay un electrodo negativo llamado ctodo y uno positivo llamado nodo. Dentro del ctodo hay un filamento, generalmente de alambre de tungsteno, que
emite electrones cuando se calienta. El filamento del
ctodo se calienta y se pone incandescente. La cantidad de electrones est en relacin directa con la temperatura que alcanza. Por tanto , este calentamiento
del filamento controla la cantidad de radiacin. Estos
e lectrones producidos en el ctodo son enfocados para
chocar contra una zona del ndo que se llama mancha focal o foco. Cuando se aplica un alto voltaje
entre el ctodo y el nodo, Jos electrones son atrados
hacia el nodo y chocan con la mancha focal con una
gran fuerza. Cuanto ms alto es el voltaje, mayor es
la velocidad de estos electrones. Con esto se consiguen
rayos X de longitud de onda ms corta y por tanto de
mayor intensidad y poder de penetracin. Por tanto,
la tensin existente entre el nodo y el ctodo regula
la velocidad de los electrones y controla la calidad de
la radiacin. (Fig. 1-2.)
HAZ DE RA'IOO
UTIL
Fig. 1-1.-Esquema de un tubo de rayos X. El filamento del
ctodo al calentarse emite electrones que chocan contra el nodo,
producindose as el haz de rayos X.
2. FORMACION DE LA IMAGEN
Como hemos visto, los rayos X penetran la materia
en mayor o menor grado. Las diferentes partes del
organismo absorben radiacin en cantidades diferentes. Por lo tanto, si un haz de rayos X penetra un
organismo (radiacin incidente), esta radiacin ser
absorbida en forma e intensidad diferente, segn la
parte del organismo que atraviese. La radiacin emergente presentar, pues, diferencias de intensidad. Estas diferencias se conocen como contraste de radiacin. Todo el conjunto de contrastes contenidos en el
haz emergente, constituye lo que se llama imagen de
D
6
5
4
3
2
1.5
10 20 40 00 130 300
800
C. S. Pedrosa y colaboradores
radiacin. Esta imagen de radiacin es invisible. Hay
dos mtodos de hacer visible esta imagen:
l. Como imagen permanente en una placa radiogrfica.
2. Como imagen transitoria en una pantalla fluoroscpica.
A) Registros de la imagen
Como imagen permanente en una pelcula f otosensible. - La placa radiogrfica es una base de acetato
de celulosa o de materias plsticas (polister) , recubiertas en su superficie por una emulsin fotosensible ,
generalmente compuesta de cristales de bromuro de
plata. Esta emulsin est hecha para responder con
fotosensibilizacin a los rayos de luz emitidos por las
pantallas reforzadoras cuando son activadas por los
rayos X. Durante la exposicin a los rayos X, la radiacin pe netra por la parte anterior del chasis, y es
absorbida parcialmente por las pantallas reforzadoras
que transforman la energa en luz, en relacin directa
con la intensidad de la radiacin. El posterior revelado
de esta radiografa transforma la imagen late nte existente en una placa, en una imagen permanente, gracias a una reaccin qumica que transforma los granos
expuestos de sales de plata, en plata metlica negra
que suspe ndida en la gelatina es lo que constituye la
imagen visible en la radiografa.
Como imagen transitoria en una pantalla fluorescente.-Las pantallas de radioscopia tradicional utilizan la capacidad de ciertas sust ancias fluorescentes,
como el sulfuro de zinc y cadmio, que emite luz verde.
La fluoroscopia, tras la formacin de los rayos X en
luz visible, permite estudiar el movimiento del cuerpo
humano. La aparicin del llamado intensificador de
imgenes ha supuesto un cambio considerable en la
radioscopia. La imagen remanente, tras atravesar el
cuerpo humano es amplificada electrnicamente en el
llamado intensificador.
3
el haz radiogrfico al campo que se quiera radiografiar. En la radiografa moderna los conos han sido
sustituidos casi por completo por diafragmas automticos con centradores luminosos.
e) Para las partes gruesas del cuerpo, tales como
el abdomen, donde las radiaciones dispersas son muy
superiores a las partes delgadas, se requieren mtodos
adicionales. Las parrillas fijas disminuyen considerablemente la radiacin dispersa. Estn compuestas de
tiras alternantes de plomo y material transparente a
los rayos X que slo permiten pasar los rayos en
direccin perpendicular a la placa, mientras que absorben la radiacin dispersa que no es perpendicular
a ella. El mismo principio se aplica al llamado
bucky, en el que existe una parrilla similar a las
descritas pero que se mueve u oscila durante la exposicin, con lo cual las tiras de plomo no son visibles
en la radiografa. La gran mayora de las radiografas
que hoy se hacen en las partes del tronco , cabeza y
esqueleto proximal de las extremidades se realizan con
el mismo sistema de parrillas y bucky. (Fig. 1-3.)
C) Geometra de la imagen
Los rayos X obedecen a las leyes generales de la
luz, por lo tanto, la representacin radiogrfica de un
objeto ser dependiente del tamao del mismo, de la
fuente de rayos X o mancha focal , de la distancia del
objeto a la fuente de energa, de la distancia del objeto
hasta la placa, as como del alineamiento del objeto
con respecto a la mancha focal.
.~o~
~ AAOlAC
SOltllDA
AISOHIO
/ I//~
,
'-\
,~,
1'
.
DISPRSA
. '1
~~
'
;
1
1/
1
1
llAND
DE
)'
.li_
B) Radiacin dispersa
La realizacin de una exposicin con rayos X produce, como ya se ha dicho , rayos que son absorbidos
por e l objeto y rayos que lo atraviesan. Sin embargo,
algunas radiaciones se dispersan en todas las direcciones al chocar con los tomos del objeto. Estos rayos
secundarios se conocen con el nombre de radiacin
dispersa, no contribuyen a la formacin de imgenes
radiolgicas y son por tanto indeseables, ya que tienden a reducir el contraste de la imagen. Para reducir
esta radiacin dispersa se han utilizado las siguientes
medidas:
a) La radiacin dispersa posterior se controla con
lminas de plomo colocadas en la cara posterior de
los chasis radiogrficos.
b) La radiacin secundaria dispersa anterior, se
reduce con el uso de conos y diafragmas que limitan
D) El revelado automtico
Durante aos, las radiografas eran reveladas manualmente con una serie de pasos a travs de revelador, fijador, lavado , secado, etc. Desde principios de
los aos sesenta, las casas comerciales han ido desarrollando mquinas automticas de revelado que
permiten realizar todo el proceso en 90''. La radiografa introducida dentro de estas mquinas en la cmara
oscura, sale por el otro extremo de la misma 90" ms
tarde, completamente seca y dispuesta para su lectura.
3. TECNICAS ESPECIALES
A) Tomografa
Bajo el nombre de tomografa se agrupan una serie
de tcnicas con diferentes nombres en el pasado, tales
como laminografa, estratografa, etc.
El principio fundamental de la tomografa es el
movimiento combinado del tubo de rayos X hacia un
lado mientras la placa radiogrfica se mueve hacia el
contrario, por lo que una superficie plana de la anatoma humana es perfectamente visible mientras que
las reas por encima y por debajo quedan borradas.
El principio de la tomografa se basa en lo siguiente (fig. 1-4):
Si un tubo de rayos X se mueve de F 1 a F 2 y la.
pelcula en direccin contraria, de H 1 a H 2 , las lneas
F 1 H 1 y F2 H 2 se interceptan en el punto A (fulcro).
Esto quiere decir que el punto A, a pesar del movimiento del tubo y la pelcula, aparece siempre en la
misma posicin en la pelcula y por lo tanto no presenta borrosidad de movimiento o cintica. Sin embargo, el punto B no tiene siempre la misma representacin en la pelcula, por lo que su imagen radiolgica ser borrosa.
Las aplicaciones clnicas de la tomografa son numerossimas. Sin embargo, en la inmensa mayora de
los casos las aplicaciones fundamentales de la tomografa residen en la mejor delineacin de alteraciones
ms o menos visibles en las radiografas estndar y
que necesitan un mejor detalle para su adecuada evaluacin diagnstica. Las aplicaciones fundamentales
son las siguientes:
Cuadro 1
CRANEO
l. Evaluacin de la silla turca
2. Evaluacin de los senos paranasales
3. Evaluacin del odo interno
4. Articulaciones te mporomaxilares
CUELLO
l. Laringe
2. Evaluacin de la columna cervical
(regin de la charnela)
TORAX
l. Lesiones
2. Lesiones
3. Lesiones
4. Lesiones
traqueales
pulmonares
mediastnicas
de los hilios
ABDOMEN
l. Evaluacin de la va biliar
2. Evaluacin de los riones
VEJIGA
ESQUELETO
l. Evaluacin de lesiones solitarias de hueso
2. Lesiones vertebrales
3. Evaluacin del esternn
B) Xerorradiografia
Es un procedimiento de registro de la imagen de
rayos X, usando una superficie fotoconductiva de se
lenio en una placa de aluminio.
Las ventajas de la imagen xerorradiogrfica sobre
la radiografa convencional es que tienen una mayor
resolucin y mayor contraste con un gran detalle sobre
todo en las partes blandas. La gran latitud que presenta permite que en la misma radiografa pueda verse
el hueso, las partes blandas, etc.
4. EFECTOS BIOLOGICOS
DE LOS RAYOS X
El uso de los rayos X debe llevar consigo el conocimiento de sus posibles desventajas, debido a la existencia de efectos nocivos de las radiaciones. Para analizar los mismos es conveniente conocer los efectos
biolgicos que la irradiacin tiene sobre el cuerpo
humano.
Fig. 1-4.-Esquema del mecanismo de la tomografa. (Vase el
texto.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
nocivos de la radiacin total del cuerpo comienzan a
ser observables por encima de los 100 rads (dosis
absorbida Roentgen). La radiacin completa del cuerpo por encima de 125 rads produce enfermedad bastante severa. Por encima de 250 rads hay prdida
temporal del cabello, nuseas y eritema persistente de
la piel. Suelen recobrarse en unos pocos meses. Por
encima de 500 rads de irradiacin total del cuerpo,
aproximadamente la mitad de los expuestos no sobreviven por encima de 21 das. Las alteraciones fundamentales ocurren en el sistema reticuloendotelial y en
la mdula sea. Por encima de 1.500 a 2.000 rads hay
alteraciones adicionales en la mucosa del tracto gastrointestinal con erosin y hemorragia. Por encima de
3.000 rads aparece n lesiones del sistema nervioso
central.
5
a los rayos X debe evitarse en la medida de lo posible.
Solamente en casos de urgencia debe radiarse la pelvis
de estas mujeres. Esto debe realizarse a pesar de que
no existe una certeza absoluta de que ninguno de estos
procedimientos radiolgicos habituales sea verdaderamente peligroso. En muje res no embarazadas, es recomendable hacer las radiografas slo en los primeros
10 das siguientes al comienzo de la menstruacin.
6
observacin del movimiento del rgano con una importante reduccin de la dosis de radiacin.
5. U n mtodo eficaz e importante en la reduccin
de la dosis es la supresin de las radiografas intiles.
No estamos discutiendo aqu los problemas de la indicacin o no de la prueba, sino la mentalizacin para
obtener el menor nmero de radiografas necesarias
para el diagnstico.
6. CONTRASTES
Los primeros tiempos de la radiografa se basaban
esencialmente en la demostracin del esqueleto y de
los pulmones, los cuales son visibles sin necesidad de
contrastes artificiales, debido a Ja diferencia de atenuacin de los rayos X existentes entre las difere ntes
partes del cuerpo humano. Rpidamente se vio la
. necesidad de utilizar contrastes artificiales que mejoraran la visualizacin de Jos rganos del cuerpo humano.
Los contrastes utilizados son de dos tipos:
a) Contraste negativo.
1. Patologa cerebral.
2. Patologa medular.
3. Aparato digestivo.
4. Patologa articular.
Broncografa
Mielografa
Ventriculografa de contraste positivo
Fistulografa
Linfografa.
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 2
CLASIFICACION GENERAL DE LAS REACCIONES
A LOS MEDIOS DE CONTRASTE
TIPO
Sistema cardiovascular
COMPLICACION
- Parada cardiaca
- Hipotensin y
-Sncope
- Ede ma pulmonar
Siste ma respiratorio
TRATAMIENTO
Ma sa je precordia l
desfibrilacin
Drogas vasopresoras,
e tc.
Aminofilina, demerol , fl ebot o ma,
oxgeno, morfina
7. MEDICINA NUCLEAR
DR. JESUS DEL OLMO
Si bien la Medicina Nuclear es una especialidad
diferente del Radiodiagnstico, la utilizacin de sus
diferentes mtodos de obte ncin de la imagen diagnstica, ocurre en los pacientes, con tanta frecuencia,
que hace necesaria una breve exposicin de los radionclidos.
Por definicin, istopos de cualquier elemento qumico son los nclidos que tienen el mismo nmero
atmico del elemento dado, pero difieren de l en el
nmero msico, es decir, en el nmero de neutrones
del ncleo. J>or consiguiente, todos los istopos de
cualquie r elemento qumico ocuparn e l mismo lugar
en la tabla peridica de los e lementos, de ah su nombre: isos = igual, topos = lugar.
Los istopos pueden ser estables, es decir , no
emitir radiaciones (por ejemplo, el deuterio Hi) o
radiactivos por emitir radiaciones del ncleo como
fenmeno te ndente a la estabilidad; estas radiaciones
emitidas pueden ser de diferente naturaleza: a) electromagnticas como la radiaci9n y y b) emisiones de
partculas como las radiaciones. a y ~. Los radioistopos utilizados en medicina son generalmente artificiales y proceden de reacciones nucleares que tienen lugar en reactores nucleares y/o e n
ciclotrones.
Desde un punto de vista qumico, todos los radioistopos de un elemento cualquiera tendrn sus mismas propiedades, ya que realmente se trata del mismo
RADIOISOTOPOS.
MECANISMOS DE LOCALIZACION
l. TRANSPORTE ACTIVO
A) Tiroides
Istopos del yodo
Tc99m pertecnetato
B) Glndulas salivares
Tc99 m pertecnetato
C) Hgado
I 131 rosa bengala
Tc99m glucoheptonato
D) Miocardio
Volumen residual.
Fraccin de eyeccin.
Cuantificacin de shunts izquierdos-derechos.
Visualizacin de shunts derechos-izquierdos.
Tiempo de trnsito pulmonar.
Estudios de la motilidad ventricular.
La perfusin del miocardio se puede estudiar mediante la administracin de Tl2 1 con tcnicas que se
realizan en reposo, con test de esfuerzo e imgenes
posteriores de redistribucin. Esta es una tcnica de
enorme inters en el estudio de la isquemia miocrdica, que aparece como reas fras por defecto en el
depsito de Tl2 1
Los infartos de miocardio pueden visualizarse mediante gammagrafa del rea cardiaca en varias proyecciones, tras la administracin de pirofosfatos Tc99m,
que se acumulan en el rea infartada, dando lugar a
la aparicin de un rea caliente, que puede ser
cuantificada proporcionando un buen ndice para ta
evaluacin del infarto.
Tl201
E) Rin
I 131 ortoiodohipurato
Tc99m glucoheptonato
F) Absceso. Tumor
Ga 67 citrato
G) Mdula sea
In 111 cloruro
2. FAGOCITOSIS
A) Sistema reticuloendotelial
Tc99 m coloide sulfuro
In 1llm coloide
3. SECUESTRO CELULAR
A) Bazo
Hemates marcados con Tc99m
Hemates daados por el calor - Cr5 1
4. BLOQUEO CAPILAR
A) Pulmn
Macroagregados o microesferas
ma rcadas con Tc99m
6. ADSORCION FISICOQUIMICA
A) Hueso
Tc99 m fosfatos
B) T ro mbos
Radiofibringeno
Sistema venoso.- Mediante la inyeccin de pertecnetato Tc99m o particula de albmina Tc99m en una
vena del dorso de cada miembro inferior, y tras la
colocacin de unos torniquetes a nivel del tercio inferior de la pierna y tercio superior del muslo, pueden
visualizarse los sistemas venosos superficiales y profundos . El estudio es til en tromboflebitis.
Pulmn.-Mediante la administracin intravenosa
de macroagregados o microesferas marcados con
Tc99m se obtiene una gammagrafa de pulmn, que
traduce el estado de perfusin pulmonar. Mediante la
inhalacin de una mezcla de aire Xe 133 o Kr81m es
posible estudiar la ventilacin pulmonar y detectar
reas hipoventiladas.
El conjunto de ambas exploraciones, perfusin/ventilacin pulmonar, constituye un excelente
mtodo diagnstico de las alteraciones vasculares del
pulmn, fundamentalmente e n la embolia pulmonar.
Aparato digestivo
7. LOCALIZACION COMPARTIMENTAL
A) Pool cardiovascular
Hemates y albmina
marcados con Tc99m-MAA
B) Estudios de flujo (First Pass)
T c99m - 4
Agentes marcados con Tc99m
Lutzer y Freeman
Glndulas salivales.-La capacidad del pertecnetato Tc99m de acumularse en las clulas de las glndulas
salivales e n concentraciones muy superiores a las del
plasma hace que sea posible obtener gammagrafs de
estas glndulas, que tienen carcter morfolgico con
lesiones fras en caso de quistes y tumores.
Gammagrafa heptica.-E1 hgado puede ser estudiado valindose de dos tipos de radiofnnacos con
caminos de fijacin diferentes:
a) Coloides. Este tipo de radiofrmaco tiene la
propiedad de ser atrapado por las clulas de Kupffer
del SRE.
b) Radiofrmacos que son aclarados por la capacidad depuradora de los hepatocitos.
Las imgenes estticas, en diferentes proyecciones,
constituyen la .tcnica individual con mayor sensibilidad en el estudio de la patologa heptica, tanto en
lesiones localizadas como difusas. Esta sensibilidad
C. S. Pedrosa y colaboradores
~.
Fig. 1-5.- Ejemplo de la utilizacin de los istopos. Captacin de Tc99 e n mltiples metstasis por carcinoma de mama.
Aparato locomotor.-La introduccin de radiofrmacos derivados de fosfatos: pirofosfatos, difosfonatos, polifosfatos, etc. , marcados con Tc99m, que se
fijan de fo rma activa en la matriz sea, ha permitido
obtener gammagrafas seas de una gran calidad tcnica y de una importancia fundamental para el diagnstico de los procesos neoplsicos, tanto primitivos
como metastsicos. (Fig. 1-5.) Su importancia principal radica en el hecho de que las imgenes positivas
son muy precoces y por supuesto mucho ms que las
series radiolgicas, de donde deriva su importancia
para clasificar el estadio de los tumores.
l. DIGITALIZACION DE LA IMAGEN
2. TERMOGRAFIA
3. ULTRASONIDOS
4. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
5. ANGIOGRAFIA DIGITAL
6. RESONANCIA MAGNETICA (RM)
l. DIGITALIZACION DE LA IMAGEN
Toda imagen e ncierra una enorme cantidad de informacin, por lo que la mayora de los procesos de
tratamiento de imgenes exigen la utiliza'tin de un
sistema informtico complejo. Afortunadamente, el
constante progreso experimentado por la microelectrnica en estos ltimos aos ha reducido considerablemente el coste de los ordenadores al mismo tiempo
que aumentaba su capacidad. En segundo lugar, esos
mismos progresos ha n hecho posible la construccin
de dispositivos muy perfeccio nados , capaces de convertir una imagen en datos digitales y viceversa. Por
ltimo , el desarrollo de determinados algoritmos, procesos matemticos ela borados, capaces de ser e jecutados por un Qrdenador, ha pe rmitido llevar a cabo
ciertas operaciones de procesamie nto de las imgenes
que hasta ahora eran imposibles.
A) Definicin de la imagen
Una imagen es una distribucin monocromtica en
dos dimensiones, generalmente en blanco y negro ,
capaz de aporta r informacin al que la ve. Existe gran
variedad de imgenes, que pueden cataloga rse como
sigue:
a) Esttica. L os detalles de esta imagen deben
agradar al que la ve , de acuerdo con sus criterios
subjetivos.
C. S. Pedrosa y colaboradores
la que aporta una representacin ms cercana a la
realidad de la imagen. (Fig. 2-1.) Cua ndo se digitaliza
una imagen analgica, se pierde algo de la informacin , principalmente en los detalles finos; a cambio,
la imagen digital permite actuar sobre ella, desde un
punto de vista e lectrnico, de manera que se puede
cuantificar la informacin y en algunos aspectos modificarla, para que la visualizacin de la imagen permita algn tipo de mejora.
11
abierto-cerrado, +--,que es la forma habitual de funcionamiento de los ordenadores.
Bit es la contraccin del trmino binary digit point
punt y representa la unidad mnima funcional de un
ordenador. Habitualmente los bits se agrupan en ocho
posiciones, y a estas ocho posiciones es a lo que en el
sistema de ordenadores, se conoce con el nombre de
byte.
2. TERMOGRAFIA
A) Introduccin
La tempe ratura interna normal del hombre en
reposo se mantie ne de ntro de unos lmites muy estrechos, a pesar de la gran variacin trmica que le
rodea. En estado de reposo, el calor fluye desde los
sitios de produccin para calentar los tej idos y la
sangre distribuye este calor del cuerpo hacia la superficie, donde se disipa hacia el exterior por radiacin , conveccin y evaporacin. La importancia de
la temperatura interna del cuerpo como ndice de
enfermedad se conoce desde hace siglos, pero slo
en aos recientes se ha prestado atencin al significado clnico de las alteraciones de la temperatura de
la piel.
Fig. 21.-Representacin grfica de una imagen en formato analgico y digital. Las densidades de la figura superior pueden representarse en un grfico de forma analgica (A) o de forma digital (B).
En el primer caso la imagen es una lnea continua, mientras que en
!a forma digital la !nea se fragmenta en unidades de diferente magnitud. (Siguiendo a Vizy.)
12
largo del tiempo. Este patrn trmico est directamente relacionado con la red vascular subcutnea y la
temperatura de la sangre que circula por esos vasos.
Una neoplasia puede alterar ambas cosas, el patrn
vascular y el flujo , y consecuentemente afectar a la
distribucin de la te mperatura superficial. (Fig. 2-2.)
En las personas sanas, la temperatura media vara
entre 28,5 y 36,5 C.
Sin embargo, la falta de sensibilidad y de especificidad de la termografa mamaria hace que no pueda
utilizarse aisladamente, siendo para muchos autores
til , junto a un examen clnico y a una exploracin
con mamografa.
b) Termografa escrotal. Los testculos estn situados en el escroto, aparentemente para mantener su
temperatura unos grados Kelvin ms baja, que la temperatura general del cuerpo. Si esta diferencia normal
se pierde, la espermatognesis se deprime e incluso
puede cesar totalmente.
La temperatura normal de la superficie del escroto
es de 30 1o c. u na temperatura mayor de 32 e
debe considerarse anormal, especialmente si adems
se asocia a una asimetra trmica de ms de 1 K.
c) Lesiones de la piel. La termografa en las lesiones d rmicas se usa de tres formas diferentes: 1) para
detectar depsitos metastsicos no sospechados en pacientes con mltiples lesiones pigmentadas; 2) para
comprobar la actividad tumoral despus del tratamie nto de ciruga o radioterapia, y 3) para aportar un
pronstico a la e nfermedad. En esta ltima aplicacin
se ha demostrado una buena correlacin entre supervivencia e hipertermia tumoral; a mayor intensidad en
la hipertermia , peores supervivencias existen a 5 aos.
3. ULTRASONIDOS
A) Bases fsicas de los ultrasonidos
La frecuencia del sonido que puede ser odo por
una persona normal ocupa una seccin bien definida
y pequea del espectro de frecuencia de las vibraciones mecnicas. El trmino ultrasonido se usa para
describir los sonidos que tienen una frecuencia por
encima del nivel de sonido audible. Al igual que el
sonido, los ultrasonidos viajan a travs de un medio
con una velocidad definida y en forma de una onda,
pero, a diferencia de las electromagnticas, la onda
de sonido es un disturbio mecnico del medio mediante el cual se transporta la energa del sonido. El diagnstico por ultrasonidos depende del medio fsico en
el que el sonido se propaga y de cmo las ondas
ultrasnicas interaccionan con los materiales biolgicos que atraviesan, especialmente con la.s estructuras
de los tejidos blandos del cuerpo humano.
B) Comportamiento de las ondas de ultrasonidos
Fig. 2-2.-Tennografa mamaria. La imagen corresponde a un
carcinoma de mama. Existe una marcada asimetra en el patrn
trmico de ambas mamas sin una clara especificidad. (Cortesa del
Dr. J . Marcos Robles. Madrid.)
Una onda de ultrasonido atraviesa un medio homogneo en lnea recta, igual que la luz. Igual que
13
C. S. Pedrosa y colaboradores
sta, el ultrasonido puede reflejarse o desviarse (refraccin) cuando encuentra una interfase o frontera
entre dos medios, dependiendo su comportamiento de
las difere ntes propiedades de stos.
C) Produccin y deteccin de las ondas de
r;;::Y
(
t)
o o~
~
t+
o o t)
o {j e
~ E .p ~
E:~ E3) (f 2>
+
+
+
14
dife!"entes tejidos blandos es tan similar que puede
establecerse una relacin constante para todos Jos tejidos entre el tiempo y Ja distancia. En estas tcnicas
los ultrasonidos son generados en pulsos de unos pocos microsegundos de duracin, con una cadencia de
entre 500 y 1.000 pulsos/seg. Entre pulsos, el transductor tiene que estar en situacin de descanso el
tiempo suficiente para recoger el eco de retorno.
l. Sean A. Los elementos bsicos de este sistema
de eco pulsado son un generador, que simultneamente estimula el transmisor y el generador de barrido , y
un receptor, que recoge Jos ecos devueltos.
2. Sean B. E n Jos equipos del tipo B, se representa una seccin anatmica del paciente mediante Ja
agrupacin de un gran nmero de lneas A contenidas
en el plano de corte.
3. Modo M. Se utiliza para registrar movimientos
de estructuras, fundamentalmente del corazn. Un
registro de tiempo-posicin representa cmo vara una
lnea de eco A en funcin del tiempo.
4. Tcnica de tiempo real (real time). Si las imgenes ultrasonogrficas en modo B se producen en el
orden de 40 imgenes por segundo, el ojo humano
recibe Ja impresin de que se trata de una imagen de
movimiento, similar a Ja que se obtiene en Ja fluoroscopia de rayos X. Estas imgenes no son realmente
instantneas, puesto que existe un intervalo aproximadamente de 1/30 seg, si bien el ojo humano no
distingue Ja diferencia.
5. Tcnicas de Doppler. La aplicacin del principio Doppler es ampliamente utilizada en el estudio de
los movimientos de las estructuras en el diagnstico
clnico. Cuando el haz ultrasonogrfico rebota en una
superficie inmvil, la frecuencia del haz reflejado es
Ja misma que la del haz transmitido. Sin embargo, si
Ja superficie en la cual se refleja e l ultrasonido est
en movimiento, el ultrasonido reflejado tendr diferente frecuencia que el emitido. Esto es el llamado
efecto Doppler. Esta diferencia en frecuencias puede amplificarse y recibirse como seal snica en un
amplificador, o registrarse en un analizador de fre.cuencia.
Cuadro 1
INDICACIONES DE LOS ULTRASONIDOS
A) LESIONES CONGENITAS
l. Anomalas de las vas biliares
2. Anomalas hepticas
3. Anomalas renales
4. Anomalas ginecolgicas
5. Anomalas del tubo digestivo
6. Anomalas cardiacas
B)TRAUMA
l. Traumatismo craneoenceflico
2. Traumatismo abdominal
C) LESIONES QUISTICAS
D) LESIONES INFLAMATORIAS
E) TUMORES SOLIDOS
F) LESIONES CARDIOVASCULARES
G) INDICACIONES GENERALES
l. Embarazo normal y patolgico
2. Evaluacin del derrame pleural
3. Evaluacin de ascitis
4. Investigacin de adenopatas
5. Bsqueda de metstasis
H) ESTUDIO POSTOPERATORIO
l. Abscesos
2. Trasplante renal
3. Pancreatitis postoperatoria
4. Formacin de hematomas
5. Ictericia
6. Fallo re nal
I) RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA BAJO LA
GUIA DE LOS ULTRASONIDOS
C. S. Pedrosa y colaboradores
4. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
La tomografa axial computarizada (TAC) fue descrita y puesta en prctica por el doctor Godfrey
Hounsfield en 1972.
La idea bsica de Hounsfield parta del hecho de
que los rayos X que pasaban a travs del cuerpo humano contenan informacin de todos los constituyentes del cuerpo en el camino del haz de rayos y que
mucha de esta informacin, a pesar de estar presente,
no se recoga en el estudio convencional con placas
radiogrficas.
La tomografa axial computarizada es la reconstruccin por medio de un computador de un plano
tomogrfico de un objeto. La imagen se consigue por
medio de medidas de absorcin de rayos X hechas
alrededor del objeto. (Fig. 2-4.) La fidelidad y calidad
de la imagen depender de la naturaleza de los rayos
X , de los detectores, del nmero y la velocidad con
la que se hacen las mediciones y de los algoritmos que
van a utilizarse para la reconstruccin.
En el TAC, el ordenador se emplea para sintetizar
imgenes. La unidad bsica para esta sntesis es el
volumen del elemento. Cada corte de TAC est compuesto por un nmero determinado de elementos volumtricos, cada uno de los cuales tiene una absorcin
caracterstica, que se representan en la imagen de TV
como una imagen bidimensional de cada uno de estos
elementos (pixels). Aunque el pixel que aparece en la
imagen de TV es bidimensional, en realidad representa el volumen, y por eso habra que considerarlo tridimensional, porque cada unidad, adems de su superficie, tiene su profundidad , a semejanza del grosor
1
1
\\ .....
\
T'
15
A) Aspectos tcnicos
Todos los scanners presentan un sistema para la
recogida de datos , el sistema de procesado de los
mismos y reconstruccin de la imagen, y un sistema
de visualizacin y de archivo.
l. Sistema de recogida de datos. La energa se obtiene a travs de un generador de alta tensin, similar
a los utilizados en radiologa convencional, y un tubo
de rayos X que produce la radiacin necesaria. El haz
de rayos, marcadamente colimado, produce un haz de
energa primaria. Las estructuras que son atravesadas
por este haz absorben una cantidad de radiacin proporcional a su coeficiente de atenuacin. La energa
que emerge despus de atravesar el cuerpo se llama
radiacin atenuada. El coeficiente lineal de atenuacin depende de la energa que es absorbida al chocar
los fotones de rayos X con el cuerpo humano y, por
tanto, est en relacin con la densidad del objeto, con
el nmero atmico del mismo y con e l espesor.
2. Toma de los datos por el equipo. El sistema de
adquisicin de datos (DAS) constituye el mecanismo
de interfase entre la produccin de los rayos X y la
unidad central , que se encargar de la reconstruccin
de las imgenes. Este DAS recibe la seal elctrica
que le envan los detectores, convierte esta seal en
el formato digital necesario para el tratamiento por el
ordenador y transmite la seal convertida a la unidad
central. Para la reconstruccin de la imagen es necesario que el ordenador reciba mltiples seales despus de explorar al paciente en diferentes ngulos.
Cuanto mayor sea e l nmero de barridos efectuados,
mayor ser el nmero de datos que se pueden llevar
al ordenador.
. 3. Proceso de los datos. La reconstruccin de Ja imagen se logra gracias a la potencia de los ordenadores,
que lo consiguen en pocos segundos. El proceso de
reconstruccin es matemtico y se basa en una serie
de procesos algortmicos que se han ido perfeccionando en los ltimos tiempos.
La mayor parte de estos clculos se basa en la
llamada transformada de Fourier, que permite un
anlisis matemtico de alta velocidad.
4. Reconstruccin del objeto. El problema de la
reconstruccin es la sntesis de los valores de atenuacin para cada elemento volumtrico y la asignacin
a ste de un valor numrico, conocido como nmero
CT. Para cada unidad volumtrica el ordenador re-
16
5. ANGIOGRAFIA DIGITAL
Desde hace aos se conoce la tcnica de sustraccin. La tcnica trata de sustraer determinados elementos o componentes de una imagen que dificultan
la visualizacin de algunos detalles concretos. E n esquema el sistema consiste en una imagen basal de la
que se obtiene un negativo o mscara, que es la
imagen inversa de la basal. Si sobre la imagen basal
aadimos un nuevo elemento, como el contraste intravascular, la superposicin de ste con la mscara
permitir borrar o sustraer todos los elementos de la
imagen basal, dejando nicamente el elemento aadido nuevo. De esta forma, mnimos detalles de vasos
peque os, difcilmente visibles por la superposicin de
C. S. Pedrosa y colaboradores
17
Cuadro 2
ANGIOGRAFIA DIGITAL.
INDICACIONES
l. CABEZA Y CUELLO
l. Arterias cartidas y troncos suprarticos
a) Isquemia transitoria
b) A ccide nte cere brovascular
2. Intracraneal
a) Anomalas vasculares
b) Enfe rmedad cerebrovascular
e) Tumores
II. TORAX
l. Masas mediastnicas
a) Masas vasculares
b) Aneurisma
e) Invasin vascular por tumores (sndrome vena cava
supe rior)
d) Angiografa pulmona r
l. Embolismo
2. Fstulas aarte riovenosas
3. Secuestro pulmona r
!U. CORAZON
l. Funcin ventricular izquierda
2. Aneurisma ve ntricula r
3. Bypass corona rio
4 . Corona riografa
IV. ABDOMEN
l. Lesiones articas
2. Hipertensin renovascular
3. Lesiones vasos mesent ricos
4. Estudio de tumo res
a) Hgado
b) Rin
e) Otros
S. Inje rtos vascula res
V. PERIFE RICOS
l. Isquem ia de enfermedades
2. E va}uacin de bypass q uirrgico
Modificado de Mcancy. 1982.
. . i
.l
T .-11
e
Fig. 2-7.- Esque ma de la sustracin. El procedimiento se desarrolla en tres pasos sucesivos. De la imagen representada e n la figura A se
obtiene una imagen invertida representada en la figura B. Esto es lo que se de nomina mscara. La mscara superpuesta a la imagen C. que
.es similar a la imagen de la figura A pero a la que.se ha aadido un nuevo eleme nto, permitir sustrae r los componentes iniciales de la imagen .
dando por resultado la figura D e n la que slo aparece representado el elemento nuevo a"adido. Este sistema bsico de susiraccin de la
imagen, realizado por mtodos electrnicos, es el principio bsico de la angiografa digital por va iniravenosa.
18
de cada pequea magneto y su grado de magnetizacin. (Fig. 2-8.) En ausencia de un campo magntico
externo, los momentos magnticos de los protones
estarn orientados de forma aleatoria. Las suma de
los momentos magnticos individuales, se conoce
como magnetizacin neta (M) , que en estas condiciones ser M = O.
Aplicando un campo magntico externo, se produce una orientacin de los momentos magnticos particulares de cada protn, y esto hace que la magnetizacin neta, o lo que podra llamarse la suma de todos
los momentos magn ticos , sea de la misma direccin
que el campo magntico externo. (Fig. 2-9.)
Los ncleos e n rotacin, los protones con spin, se
comportan de forma muy similar a pequeos giroscopios, Si se inclina el eje de un gfroscopio en rotacin,
alejndofo de la vertical, ste girar alrededor de su
anterior eje , en un movimiento que describe la pared
de un cono. Este movimiento recibe el nombre de
precesin y se ha comparado habitualmente al de
una peonza o un trompo. Asimismo, si la magnetizacin global o neta, correspondiente a una agrupacin
de ncleos en rotacin en un campo magntico, se
aleja de la direccin de su eje, este momento magntico global efectuar un movimiento de precesin al-
B
N
s
Fig. 2-8.- Principios bsicos de la resonancia magntica (RM).
Ciertos tomos del organismo tienen la propiedad de generar un
campo magntico al girar sobre su propio eje que se denomina propiedad de spin. De esta forma al generar un campo magntico,
cada tomo funciona como una pequea pila o magneto en la que
existe un polo norte (N) y un polo sur (S). (Con permiso de Partain,
C. L. . y col. : Nuclear magnetic resonance imaging, Radiographics,
4.5. 1984.)
Fig. 2-9.-Principios bsicos de la RM. En la figura A se representan los ncleos de protones que en ausencia de un campo magntico aparecen orientados aleatoriamente. En la figura B se presenta
la orientacin de todos los protones cuando se les somete a un campo
magntico externo. (Con permiso de Partain, C. L. , y col. : Nuclear
magnetic resonance imaging, Radiographics, 4,5, 1984.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
19
t t
3
CONCEPTOS BASICOS DE LA IMAGEN
DR. C. S. PEDROSA
2. PERCEPCION VISUAL
3. INTEGRACION PSIQUICA
4. ANALISIS RACIONAL
5. CONTRASTE CON LA INFORMACION
CLINICA
6. JUICIO DIAGNOSTICO
7. DECISION DEL PASO A SEGUIR
8. CRITERIOS DE EV ALUACION
A) Densidades bsicas
c) Densidad agua.-En radiografa convencional, la densidad agua incluye la sombra de los msculos, vasos sanguneos, corazn, vsceras slidas abdominales (hgado, bazo, rin y vejiga), las asas intestinales rellenas de lquido, las consolidaciones natolgicas del parnquima pulmonar, as como la ascitis
abdominal y las lesiones qusticas. La densidad agua
incluye numerosas lesiones, lo que bajo ningn concepto indica que estn rellenas de lquido, pudiendo
incluso ser slidas.
d) Densidad ca/cio. -lncluye todo el esqueleto,
los cartlagos calcificados, como, por ejemplo, los costales, calcificaciones normales y patolgicas visibles,
as como la formacin nueva de hueso.
e) Densidad metal.- Puede verse en cuerpos extraos metlicos ingeridos o introducidos a travs de
cavidades naturales o tras el uso de clips quirrgicos.
Las estructuras del tubo digestivo, rellenas de bario o
con compuestos yodados, presentan una densidad similar al metal.
Estas cinco densidades tiene n dife rente presentacin radiogrfica (fig. 3-1) y en e l cuadro siguiente,
segn Bertland, puede verse su efecto en la radiografa,
Cuadro 1
DENSIDAD
Aire
-Grasa
-Agua
-Calcio
-Metal
N egro
-Gris
- Gris plido, a menudo blanco
- Prcticamente blanco
- Blanco absoluto
21
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 3-1.- Proyeccin posteroanterior de trax mostrando las cinco densidades bsicas de la
imagen radiolgica. La densidad aire est representada por el aire pulmonar (A). La densidad
grasa es visible en los planos fasciales entre los
msculos del cuello (B). La densidad agua puede reconocerse en la sombra cardiaca ( C). La
densidad calcio es claramente visible en los huesos como la clavcula derecha (D). La densidad
metal es reconocible en la medalla que inadvertidamente el paciente dej en su ropa (E).
22
Fig. 3-2.- l nterfases entre densidades. !: Paciente con pneumoperitoneo. Las cuatro cavidades cardiacas densidad agua" se funden en
una imagen nica de la silueta cardiaca (C). La densidad agua del diafragma es visible por encima y por debajo (flechas) debido a la presencia
de aire pulmonar en su superficie superior y de aire intraperitoneal en su superfici e inferior. 2A: La masa qustica del pulmn derecho (Q) es
claramente visible en toda su periferia , porque su densidad agua hace interfase con el parnquima pulmonar (densidad aire). A pesar de
su situacin el borde cardaco derecho es claramente visible a su travs (flechas huecas) . La sombra de la mama derecha es claramente visible
en su borde inferior (flechas slidas), mientras que el borde superior de la mama no es visible. 2B: La proyeccin lateral muestra que el quiste
(Q ) est situado por detrs del corazn, existiendo por tanto interfase aire entre ambas estructuras (signo de la silueta negativo). La misma
proyeccin demuestra que la mama (M) tiene el borde anterior libre en contacto con aire y, por tanto. es claramente visible. mientras que su
borde posterior, al estar en contacto con la pared torcica anterior. se funde con ella dado que la densidad de ambas estructuras es !a misma
(signo de la silueta positivo).
una idea ms concreta de la forma de cualquier sombra. En la prctica, una fractura de hueso puede no
ser visible en una proyeccin mientras que en otra s
lo es. Por ello , la realizacin de radiografas oblicuas,
laterales, etc., tiene por objeto el solventar los problemas que una sola proyeccin presenta. (Fig. 3-3.)
2. PERCEPCION VISUAL
La bsqueda visual es el primer paso en la lectura
radiogrfica . La primera mirada a una radiografa est
realizada con la visin perifrica o escotpica. El uso
de la visin perifrica permite un campo mucho mayor
de visualizacin , aunque no muy fino. En este campo
de visin , es posible seleccionar ras anormales a
partir de numerosas reas de calidad subptima que
se proyectan en la retina. Existe una relacin directa
entre el tamao del campo visual y el tiempo que se
requiere para localizar un rea anormal. Una vez que
el rea de inters es localizada, el ojo se mueve para
enfocar la fvea central en dicha rea. Con ello se
emplea la visin fotpica, es decir, la de mayor agu-
23
C. S. Pedrosa y colaboradores
deza visual (debido a que los conos responsables de
la agudeza visual estn all concentrados). De esta
manera, se puede obtener una informacin ms detallada. Una vez que esta informacin es registrada en
la retina, e l ojo se mueve hacia otras reas de inters.
Este movimiento se conoce con e l nombre de movimiento sacdico. Cada mo'vimiento permite que la fvea se desplace al nuevo punto de inters. E l ojo
humano se mueve aproximadamente con dos o tres
movimientos sacdicos por segundo. Los movimientos
de fijacin visual ocupan aproximadamente el 90 %
del tiempo de visin , mie ntras que los movimientos
sacdicos un 10 %. Como el ojo humano tiene un
ngulo aproximadamente de 2 cuando usa visin fotpica, son necesarias alrededor de 300 fijaciones de
la mirada para cubrir por completo una radiografa de
trax de 35 x 43 cm. Sin embargo, estas fijaciones no
son regladas y siguen un pa trn errtico imprevisible,
que a veces deja zonas enteras de una radiografa sin
explorar (fig. 3-4). La influencia de la experiencia previa influye considerable mente en los patrones de bsqueda visual de los individuos.
3. INTEGRACION PSIQUICA
Se aceptan hoy entre las teoras de la percepcin
visual, la teora global o de arriba-abajo (top down)
y la teora analtica de abajo-arriba (bottom-up). La
primera de estas teoras afirma que la percepcin se
realiza por medio de un proceso rpido, paralelo, de
la imagen retiniana completa. Para ello, se requie re
que al comienzo de la visin gran cantidad de l detalle
Fig. 3-5.-Concepto visual de Arnheim . El lector no necesita reglas ni medidas para percibir instantneamente que el punto negro
no est situado en el centro del cuadrado. Ello se debe a que el lec
tor tiene un concepto visual previo de la imagen de un cuadrado
con un punto en el centro.
24
mdico, pudo demostrarse que cuando la interpretaci n de la imagen es correcta, la atencin visual se
centraba fundamentalmente en el sujeto principal del
puzzle o de la anormalidad radiolgica. Cuando las
imgenes e ran ambiguas para los testigos,, la ate ncin
visua l se enfoca ba en hallazgos pict ricos dominantes,
como son bordes o reas ms o me nos rema rci>das.
(Fig. 3-6.) .
Quiere ello decir, que es de importancia vital el
haber visto anormalidades en el pasado, para ser capaz de formar un concepto visual apropiado , para la
normalidad que ahora estamos vivie ndo. En el caso
de las figuras de puzzle, es importante sealar que,
una vez que se reconoce la figura escondida dentro
de l mismo , la ha bilidad para verla pe rsiste durante
aos. Para Kundel sera necesario e n las imgenes
mdicas unir patrones particulares a conceptos en forma de diagnsticos. Por ello, cree que el entrenamiento visual de los estudiantes de radiologa, usando
ejemplos tpicos de normal y de anormal , puede ser
ms efectivo para mejorar su lectura, que hacer hincapi e n la identificaci n y a nlisis de signos y datos,
como habitualmente se ensea.
4. ANKLISIS RACIONAL
C uad ro 2
Calcificaci n
Central
Estable
(+ 2 aos)
Palo m itas de m az
+
Ham arto ma
Granulo ma
No calcificacin
\ u m o r p rimario previo
Carcino ma bronquia l
CA bronquia l
Me tstasis
C. S. Pedrosa y colaboradores
localizacin de la lesin, etc., la decisin diagnstica
va adoptando un patrn similar al que utilizan los
ordenadores en su manejo para llegar a una respuesta
igica.
..
25
La investigacin de lesiones a travs de las llamadas Sendas diagnsticas o algoritmos ofrece ventajas importantes. Estos denominados algoritmos (del
nombre Muhammad Inn Musa al Jwarizmi, matemtico rabe del principio del siglo IX) y que se definen
como un conjunto de smbolos y procedimientos de
los clculos matemticos, pueden ser traducidos a
nuestra lengua por Senda diagnstica (aunque algoritmo tambin puede ser utilizado) .
Las sendas diagnsticas deciden el siguiente paso
a realizar en funcin de los datos clnicos, de laboratorio y de los estudios radiolgicos previamente realizados. As, como puede verse en el cuadro 4, en el
caso de un ndulo pulmonar solitario que presenta
calcio amorfo en su interior y que se vea dos aos
antes e n radiografas previas, el paso siguiente es lgicame nte considerarlo como un granuloma y no hacer
nada. Sin embargo, en el caso de que el ndulo no
contenga calcio, se presente en un paciente con reseccin, un a o antes, de un carcinoma de rin y no se
viera en las radiografas efectuadas entonces, el paso
lgico siguiente sera la puncin transparietal bipsica
pa ra descartar que se trate de una metstasis.
8. CRITERIOS DE EV ALUACION
6. JUICIO DIAGNOSTICO
Con los datos previamente analizados, el lector
emite un juicio diagnstico. Este juicio se basa en el
reconocimiento de una serie de signos radiolgicos
existentes en el estudio, que agrupados entre s dan
una lesin fundamental. En general, las lesiones fundamentales tienen mltiples causas etiolgicas. Por
ejemplo, una lesin fundamental, ndulo pulmonar, puede ser secundaria a un carcinoma primitivo,
a un carcinoma metasttico, un granuloma, etc. Por
ello, para llegar a la emisin de un juicio diagnstico,
el reconocimiento de una lesin fundamental va seguido del anlisis de las posibilidades diagnsticas, en
orden de probabilidades. Este orden viene dado por
la experiencia previa del lector, que le indica qu
enfermedades ocurren con mayor frecuencia en dicha
presentacin fundamental. Es a este nivel donde _la
inclusin de cuadros, gamuts, con las causas habituales de una determinada lesin, es de utilidad, dada
la imposibilidad de recordarlas todas.
2. Falso negativo.-Es un resultado negativo obtenido de una prueba, en un paciente que se sabe que
padece una enfermedad determinada.
3. Sensibilidad.- Es la habilidad de una prueba
para detectar anormalidades verdaderas en pacientes
que se sabe tienen una enfermedad determinada, por
ejemplo: si una radiografa de trax realizada en 100
pacientes que tienen tuberculosis pulmonar probada
consigue identificar 80 casos, la sensibilidad del mtodo ser del 80 %. En otras palabras, cuanto ms
baja es la cifra de falsos negativos, ms alta es la
sensibilidad.
4. Especificidad.-Es la frecuencia de negativos
verdaderos cuando una prueba se realiza en pacientes
que se sabe no padecen una enfermedad determinada.
Siguiendo el mismo ejemplo anterior, si en 100 enfermos que se sabe no padecen enfermedad tuberculosa
pulmonar, la radiografa de trax indica que 10 enfermos la tienen, la especificidad ser del 90 %. Es decir,
cuanto ms alto es el nmero de falsos positivos ms
baja es la especificidad.
26
5. Fiabilidad diagnstica (accuracy).-Es la proporcin de decisiones correctas.
6. Valor predictivo del mtodo. Valor predictivo
positivo (VPS).-Es la probabilidad que la enfermedad est presente cuando la prueba es positiva (tambin se llama diagnosticabilidad). Se puede expresar
como la relacin porcentual entre los positivos verdaderos y el total de positivos:
100 X
negativos verdaderos
total negativos
Los Departamentos de Radiologa utilizan una terminologa no siempre lo Cientfica que sera deseable. La visualizacin de anormalidades da tras da, y
la familiarizacin con las mismas corrompe el le nguaje del radilogo, lo que hace que el estudiante de
Medicina que penetra por primera vez en un Departamento de Radiologa pueda sorprenderse ante los
trminos utilizados (ver cuadro 3).
Cuadro 3
UNIDADES DE AFECTACION RADIOLOGICA
En orden de menor a mayor afectacin, se expresan para
el no iniciado, las unidades ms utilizadas en los Departamentos qe Radiologa:
l. Psh ...
El radilogo no est seguro del grado de afectacin. V .gr.:
El internista pregunta: T crees que puede haber obstruccin
Psh .. .
intestinal?
2. Miserias .. .
Unidad de afectacin mm1ma , poco precisa. V.gr.: El
cirujano pregunta: Puede haber absceso abdominal? El radilogo concreta: absceso. .. absceso .. . ms bien miserias;
3. Peln ...
Unidad de afectacin mnima definida, por ejemplo: La
aorta est un peln desviada.
4. Copa o pompa de un pino . ..
Unidad de afectacin importante. V.gr. : Tiene un tumor
como la pompa o copa de un pino.
5. Casoma ...
Caso muy interesante.
6. Pinfostio ...
Dcese cuando existe desastre total. V .gr. : Enfermo operado, lleno de tubos, con sepsis, coagulacin intravascular, signos
de obstruccin intestinal y pneumona . El radilogo expresa as
su opinin:
Este to tiene un verdadero "pinfostio".
Sinnimos: Desmadre, caraja), patatal.
EL TORAX: ANATOMIA
DR. J. M. DURA PINEDO
DR. C. S. PEDROSA
l. CAJA TORACICA
2. ESPACIOS AEREOS
3. HILIOS
4. ESTRUCTURAS VASCULARES
5. MEDIASTINO
l. CAJA TORACICA
A) Partes blandas
La piel, el tejido celular subcutneo y los msculos
forman los tejidos blandos visibles en la radiografa
posteroanterior de trax. La sombra de ambos msculos esternocleidomastoideos se puede ver en el cuello
y en los vrtices pulmonares, bajando hasta fundirse
con Ja sombra acompaante de Jos bordes superiores
de las clavculas, que a su vez est formada por los
tej idos blandos de Ja fosa supraclavicular, que se colocan tangenciales a Ja direccin del haz de rayos X.
Los pliegues axilares, formados por el borde inferior de Jos msculos pectorales, dan lugar a una curva
descendente que se superpone a Ja parte lateral de
ambos pulmones en los individuos musculosos. La
sombra de ambas mamas es ms claramente visible en
Ja muj er que en el hombre, pero en ambos casos
produce un aumento de densidad sobre las bases pulmo na res. En algunos individuos, Ja sombra redondeada de l9s pezones se proyecta sobre los pulmones.
B) Huesos
Las cos1illas son visibles en toda su longitud, pero
mientras q ue. el borde supe rior se delimita perfecta-
28
D) Diafragma
El diafragma separa la cavidad abdominal de la
tqrcica. En proyeccin posteroanterior es visible en
toda su longitud, desde el ngulo cardiofrnico hasta
el seno costodiafragmtico, aunque la parte del diafragma izquierdo superpuesta a la sombra cardiaca
slo se ve en radiografas bien penetradas. Ocasionalmente, debido a las indentaciones musculares del diafragma , el margen del mismo puede aparecer festoneado. En el lado derecho, el diafragma se funde por
debajo con la densidad uniforme del hgado. En el
lado izquierdo, es frecue nte observar la burbuja gstrica delimitando la anchura normal del diafragma,
que es aproximadamente de 4 a 5 mm . El diafragma
derecho es ms alto que el izquierdo en la mayora de
los sujetos normales, si bien alrededor del 9 % puede
tener el diafragma izquierdo ms elevado o al mismo
nivel que el derecho.
En proyeccin lateral el diafragma izquierdo no es
visible en su tercio anterior, debido al corazn, cuya
densidad es similar a la del diafragma, y al apoyarse
e n l se funden las imgenes de ambas vsceras, no
existiendo interfases que las delimite. El diafragma
derecho es visible en toda su longitud.
B) Lbulos
2. ESPACIOS AEREOS
A) Trquea y bronquios principales
En las radiografas de trax., la trquea es claramente visible como una estructura vertical, ms radio-
29
C. S. Pedrosa y colaboradores
y la menor u horizontal. En el lado izquierdo, slo
existe la cisura mayor, que divide al pulmn en lbulo
superior y lbulo inferior.
Las dos cisuras mayores corren oblicuamente desde la altura de la quinta vrtebra dorsal hacia adelante
y hacia abajo hasta el diafragma, unos centmetros por
detrs de la pared torcica anterior. No son visibles
en proyeccin anteroposterior, pero se ven a menudo
en proyeccin lateral, por estar en gran parte en un
plano paralelo al haz de rayos. Cuando se ven las dos
cisuras mayores en la radiografa lateral, la diferenciacin entre ambas depende de que podamos ver la
unin de la cisura mayor con la menor en el lado
derecho, o bien de que sea visible la unin de alguna
de ellas con el diafragma homolateral. Los diafragmas
se pueden diferenciar con facilidad, porque el izquierdo est borrado en su lnea de contacto con la cara
inferior del corazn, y adems, normalmente, puede
verse la cmara de aire gstrica debajo de l.
La cisura menor u horizontal se extiende en un
plano aproximadamente horizontal a nivel de la cuarta
costilla anterior. Su posicin normal es bastante variable y su desplazamiento tiene poca importancia patolgica, a menos que sea considerable. Por ser horizontal se puede ver tanto en proyeccin posteroanterior como lateral. En esta ltima proyeccin es visible
en ms de la mitad de los sujetos normales. (Fig. 4-2.)
Es frecuente la presencia de lbulos accesorios en
el pulmn. El ms frecuente es el lbulo accesorio de
la cigos. Se reconoce por la presencia de una lnea
fina, convexa hacia fuera , visible entre el mediastino
superior derecho y el pice pulmonar, con la sombra
redondeada de la vena cigos visible en su parte ms
inferior. Esta lnea es fcilmente detectable por pre-
30
D) Anatoma subsegmentaria
El lobulillo secundario suele definirse como la parte ms pequea del pulmn que est rodeada por
tabiques de tejido conjuntivo. (Fig. 4-6.) Est constituido por el conjunto de 3 a 5 bronquiolos terminales
que forman el modelo milimtrico de ramificacin al
final de un trayecto bronquial, junto con el tejido
respiratorio correspondiente.
VISION ANTE RI OR
Fig. 4-4.- Re presentacin esquemtica de los segmentos pulmonares. Pulmn derecho. Clasificacin de Boyden: lbulo superior: 1,
apical; 2. posterior: 3, anterio r; lbulo medio: 4, lateral; 5, medial ;
lbulo inferior: 6. superior; 7, medial basal; 8, anterobasal; 9, laterobasal: 10, posterobasal. Pulmn izquie rdo: lbulo superior: 1 y 3,
apicoposterior: 2, anterior; 4. lingular superior; 5, lingular inferior;
lbulo inferior: 6. superior; 7 y 8, anteFomedial basal; 9. laterobasal;
!O. posterobasal.
VISION MEDIAL
C. S. Pedrosa y colaboradores
31
Fig. 4-5.- Broncografa normal del lado derecho. Lbulo superior: Segmento superior (S). Segmento posterior (P) . Segmento anterior
(A). Bronquio intermediario (BI). Bronquio lbulo medio (LM). Segmento lateral (L). Segmento medial (M). Segmentos de lbulo inferior:
Anterior (AN). Lateral (LA). Posterior (PO). Medial (ME). Superior (SU).
3. HILIOS
ARTERIA PRINCIPAL
ESPACIO INTERSTICIAL
\ a~
'
BRONCOVASCULAR
ESPACIO
INTERSTICIAL
PARENQUIMATOSO
Fig. 4-6.- Esquema del pulmn normal. Pueden verse los componentes pulmonares. Las vas areas principales y las perifricas con
sus canales comunicantes (poros de Kohn y canales de Lambert). Las
arterias, venas y capilares asf como el espacio intersticial. (Reproducida con permiso qe Fraser, R. G., y Par, J. A. P. : Diagnosis of Diseases of the Chest. W. B. Saunders Co. Philadelphia, 1970.)
32
En el lado izquierdo, sin embargo, la arteria pulmonar se dirige hacia atrs y cruza por encima del
rbol bronquial , en el ngulo formado por el bronquio
principal y el bronquio del lbulo superior. E l lbulo
superior izquierdo est irrigado por mltiples ramas
que sale n de la arteria principal cuando cruza sobre el
bronquio izquierdo. La arteria del lbulo inferior desciende posterolateral al bronquio del lbulo inferior.
En las radiografas posteroanteriores, el hilio izquierdo est situado entre 0,5 y 3 cm ms alto que el
derecho en ms del 90 % de los sujetos. El tamao
hiliar tambin es importante y, en la gran mayora de
los casos (84 % ) , los hilios son de igual tamao. La
densidad de los hilios es similar tambin en el 90 %
de los casos. Por tanto, slo en raras ocasiones, un
hilio es mayor o ms denso que el otro.
4. ESTRUCTURAS VASCULARES
A) Arterias y venas
El sistema arterial pulmonar acompaa al rbol
bronquial y tiene las mismas divisiones que l, es
decir , siempre hay una ramificacin arterial que acompaa a la correspondiente bronquial. Pero tambin
existen muchas ramas accesorias arte riales que parten
de puntos que no corresponden a las divisiones bronquiales, sobre todo en la periferia pulmonar.
La distribucin de las venas pulmonares es ms
variable que la de las arterias. Normalmente, hay dos
grandes venas a cada lado, que entran en el mediastino por debajo y por delante de las arterias. En el
lado derecho, la vena superior drena los lbulos superior y medio, y la inferior, el lbulo inferior. E n el
lado izquierdo, las venas superior e inferior drenan los
lbulos correspondientes.
B) Linfticos
Los vasos linfticos del prnquima pulmonar no
se pueden ver en condiciones normales, a pesar de ser
muy abundantes. H ay una red superficial a nivel de la
pleura y una red profunda que corre a lo largo de los
troncos arteriales y venosos, y de los bronquios. Ambos sistemas se comunican a nivel de la pleura y del
hilio. E l flujo linftico de las zonas ms superficia les
del pulmn va hacia la pleura , mientras que e l de las
zonas profundas va hacia el hilio. Todos estos linfticos drenan a un sistema de ganglios que forman agrupacio nes conectadas entre s, cuyas localizaciones ms
importantes son las siguientes:
l. Ganglios traqueobronquiales. Situados a lo largo de ambas caras laterales de la trquea y en la unin
traqueobronquial, incluyendo el ganglio de la vena
cigos, muy consta nte. Reciben linfa sobre todo de los
ganglios broncopulmonares y subcarinales. Sus vas
eferentes son la gran vena linftica en el lado derecho
y el conducto torcico en el fzquierdo.
C) Silueta cardiovascular
5. MEDIASTINO
A) Compartimentos mediastnicos
La aparici n del TAC ha simplificado los intentos
de clasificacin al demostrar que todos los espacios
son en cierto modo arbitrarios y que el mediastino,
desde el ygulo estema! hasta la regin to raco-abdominal, es un todo continuo. En cualquier caso, los
cortes axiales demuestran claramente que hay dos
reas mediastnicas bien diferenciadas, una anterior y
otra posterior, cuyo lmite pasa por e l borde cardiaco
posterior, dando as la razn a Felson cuando define
el mediastino anterior. Tambin ha confirmado el
C. S. Pedrosa y colaboradores
TAC la presencia de un mediastino superior por encima del arco artico, con caractersticas peculiares.
La controversia se produce en la denominacin que
se da al rea que queda por detrs de la silueta cardiaca. Si se examinan los cortes tomogrficos axiales
de arriba abajo, es evidente que no existe un rea
media, ni en la parte ms alta ni en la ms baja del
mediastino, por detrs del corazn, y que solamente
entre el borde inferior del arco artico y la parte ms
posterior de la silueta cardiaca existe un espacio , que
Pedrosa denomina prevertebral. Tambin es evidente
que, del borde anterior de las vrtebras hacia atrs, y
limitada por las lneas paraespinales, existe un rea
paraespinal bien definida, que corresponde con el mediastino posterior de Felson. Sin embargo, en la parte
ms inferior, la comunicacin con el abdomen, a travs del rea retrocrural, obliga asimismo a la inclusin
de esta zona dentro de los espacios mediastnicos (fig.
4-7) , que quedan por tanto definidos como sigue:
33
DIVISION ANATOMO-RADIOLOGICA
l. Mediastino superior
2. Mediastino anterior
3. Mediastino posterior
A) Area prevertebral
B) Area paraespinal
C) Area retrocrural
RC
Fig. 4-7.- Divisin del mediastino. En proyeccin lateral pueden verse el mediastino superior (S) , el anterior (A) y los espacios prevertebral (PV) y paraespinal (PS) del mediast ino posterior. En la proyeccin posteroanterior se representa esquemticamente el rea paraespinal
(PS) y el rea ret rocru ral (RC).
34
Lneas mediastlnicas. En proyeccin posteroanterior, son reconocibles algunas lneas que tienen importancia prctica en el diagnstico de las enfermedades mediastnicas. (Fig. 4-8.)
Ambos pulmones se unen en el espacio retroesternal y, ocasionalmente, la lnea de unin anterior es
visible superpuesta al esternn. Menos frecuentemente se puede ver la lnea de unin posterior, cuando los
dos pulmones se juntan por detrs del tercio superior
del esfago.
La pared traqueal derecha est en ntimo contacto
con el pulmn, por lo que puede verse la lnea paratraqueal derecha, que no suele sobrepasar los 3 mm
de espesor. En su parte ms inferior , la lnea est
interrumpida por la presencia de una sombra ovalada
en el ngulo que forma la trquea con el bronquio
principal derecho, producida por la vena cigos. En
posicin erecta, el dimetro ms ancho del botn de
la cigos no debe superar los 10 mm. Cuando la radiografa se obtiene en posicin supina, como en el
caso de las tomografas de trax , el dimetro mayor
del botn no debe ser superior a 16 mm , siendo ms
habitualmente de unos 14 mm. .
En proyeccin lateral, se puede ver la lnea traqueal posterior , delimitada por el pulmn, u, otras
veces, por el aire intraesofgico . No debe tener ms
de 3 mm de espesor.
En proyeccin posteroanterior, las estructuras vasculares forman , a su vez, una serie de lneas visibles
en el mediastino superior. En el lado derecho , la cava
superior y los troncos supraarticos delimitan claramente la silueta mediastnica. En el lado izquierdo, la
C) Anatoma axial
El mediastino superior se caracteriza por la gran
diversidad de estructuras vasculares que contiene. En
un corte a nivel de los vrtices pulmo nares, pueden
definirse seis grandes vasos: las arterias cartidas se
sitan adyacentes a la trquea, por delante de las
arterias subclavias; las venas braquiceflicas se colocan ms lateralmente y pueden ser bastante grandes.
Los vasos axilares pueden verse saliendo laterales a la
caja torcica.
En un corte inmediatamente por debajo, slo son
Fig. 4-8.-_Esquemas de anatom.la mediastnica. 1 y 2: Lneas PARA: del mediastino. A : Lnea PARA artica. E: Lnea PARA espinal
derecha. e 1zqu1er~a. P: Linea de umn posteno~. S: .Lmea PARA esofgica. J: Linea de un!n anterior. B: Lnea PARA traqueal. Z: Botn
de la cigos. V : Lmea PA.RA venosa de la ~v~ mfenor (flechas.slidas): Un.ea PARA a~en al de las arterias .subclavias. 3: En proyeccin ap.
el .esfag~ relleno de bano u.ene dos md e~tac1~nes (flechas s~~as) producidas la speno r por el arco artico y la inferior por el bronquio
pnnc1pal 1zqu1erdo, que d1buan tres prominencias (A, B , C) v1S1bles en e l normal y que tienden a desaparecer por masas cercanas. (De Pedrosa: Anatoma Radiolgica del mediastino, Rev. Med. del H.G.A ., 4, 121, 1969.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
visibles cinco vasos, en el lado derecho, la cartida y
la subclavia se han unido en el tronco braquiceflico,
que se coloca central y anterior a la trquea. (Fig.
4-9.) A este nivel, se puede ver cmo la trquea est
en contacto con el pulm n adyacente, y el aire traqueal y pulmonar delimitan la lnea paratraqueal derecha, como se ve en las radiografas convencionales.
35
Ms abajo, a nivel de la articulacin esternoclavicular, la vena braquiceflica izquierda cruza por delante de los troncos arteriales para unirse a la vena
braquiceflica derecha y formar la vena cava superior.
Es a este nivel donde se puede ver, en las radiografas
de trax, la arteria subclavia izquierda, produciendo,
en su contacto con el pulmn, la lnea paraarterial
Fig. 4-9.-Anatomia del mediastino. Mediastino superior. En la parte izquierda. de la figura pueden verse _tres cortes axiales consecutiv?s.
A la derecha, estudios vasculares (aortografa y flebografa torcicas) con l ~s tres niveles a los que se. han reahzado los cortes (aparecen senalados e n estas figuras). Vena subclavia izquierda_( !). Arteria cartida 1zcu1erd_a (2). Artena subclavia izquierda (3). Vena subclavia. derecha
(4). Arteria cartida derecha (5). Arteria subclavia derecha (6). Tronco mnomm~do artenal (7). _Trquea (T). Esfago (E)_. Vena cigos (Z).
Tronco venoso braqueoceflico (TBI). Artena coronana (ACI). Vena cava supenor (VCS). Auncula derecha (AD). Artenas vertebrales (8).
36
izquierda como una lnea curva hacia fuera. Igualmente, la cava superior forma la lnea paravenosa superior
o borde lateral del mediastino. Tambin puede verse
cmo el receso pleuro-esofgico superior se introduce
por detrs de la trquea, justificando la lnea traqueal
posterior en la radiografa lateral. Otras veces, sin
Fig. 4-10.-Anatoma del mediastino. A la izquierda pueden verse cuatro cortes seriados en tomografa axial computarizada. A la derecha,
radiografa pa. de trax con los cuatro niveles en los que han sido realizados los cortes de TAC. Corte 1: Lnea paratraqueal derecha. El contacto e ntre el pulmn y la pared lateral de la trquea hace posible la visualizacin del borde externo de la lnea paratraqueal limitada por dentro por el aire endotraqueal (flechas). Corte 2: El contacto posterior entre los pulmones hace visible la lnea de unin posterior (P). El contacto
de la cava (C) con el pulmn hace visible en las radiografas pa. la lnea paravenosa derecha (flecha corta en la radiografa.) El contacto del
pulmn con la arteria subclavia( izquierda (3), hace visible la lnea paraarterial izquierda. Corte 3: El contacto entre el pulmn y la pared pos1erior de la trquea hace visible en proyeccin axial la lnea paratraqueal posterior, visible frecuentemente en proyeccin late ral, y que puede
producir interfase con el esfago (flecha), lo que formara la lnea paraesofgica derecha superior. Cava (C). Arco artico (A). Corte 4: La
cava por delante (C) y la t rquea por detrs (T) delimitan el espacio retrcavo-pretraqueal (flecha) visible slo en tomografa axial y en el que
puede verse habitualme nte una pequea adenopata (flecha). A este nivel es visible el cayado de la cigos dirigindose hacia la cava (Z).
C. S. Pedrosa y colaboradores
El lmite inferior del mediastino superior es el arco
artico. En un corte axial a este nivel la nica estructura vascular existente, adems del cayado, es la vena
cava superior. Por delante de estos dos vasos podemos
ver el espacio prevascular, entre las dos hojas pleurales, que, adems de las cadenas ganglionares prevasculares, contiene normalmente el timo.
Por delante del espacio prevascular , los pulmones
pueden contactar, formando la lnea de unin anterior,
que se ve en la radiografa posteroanterior por debajo
del manubrio estema!, vertical y suavemente a la izquierda, hasta en el 25 % de los pacientes.
En un corte inmediatamente inferior al arco artico y por encima de la carina, se puede ver la trquea ,
rodeada por el arco de la cigos, por la derecha, y por
la grasa del espacio pretraqueal, por delante. Este
espacio pretraqueal tiene una particular importancia.
Contiene ganglios linfticos que drenan ambos pulmones y, por no tener contacto con el borde mediastnico, el aumento de tamao de estos ganglios deber
ser considerable antes de llegar a ser visibles en radiologa convencional. El TAC, sin embargo, puede
demostrar aumentos sutiles de tamao en los ganglios
de este espacio. Hasta en un 90 % de los pacientes es
posible identificar un ganglio normal, medial al arco
de la cigos, que debe ser menor de 1 cm, en condiciones normales.
Otra de las zonas difciles de evaluar en radiologa
convencional es la ventana aortopulmonar. Es un espacio situado debajo del arco artico y por encima de
la arteria pulmonar izquierda, y contiene ganglios linfticos (incluyendo el ganglio del ductus) , el ligamento
arterioso y el nervio larngeo recurrente. Medialmente, est limitado por la trquea y el esfago, y lateralmente por el pulmn izquierdo. En posicin supina
el pulmn rara vez penetra en este espacio. Sin embargo, en bipedestacin, que es como se realizan las
placas de trax, la ventana aumenta en altura (de 1
cm que tiene e n supino , a 2-3 cm) y el pulmn izquierdo adyacente con frecuencia se introduce parcialmente en ella, entre el cayado y la arteria pulmonar izquierda. El desplazamiento de esta interfase pleural
es lo que se valora en la radiologa convencional para
deducir la ocupacin patolgica de la ventana. En
proyeccin lateral , se puede ver una imagen equivalente , una radiotransparencia entre la aorta y la pulmonar, sobre todo si hay e longacin artica.
(Fig. 4-11.)
En el siguiente corte por debajo de la ventana, la
arteria pulmonar izquierda aparece dirigida hacia
atrs, cruzando por encima del bronquio principal y
formando el margen lateral izquierdo del mediastino.
El bronquio superior derecho se ve claramente a este
nivel, detrs de la arteria pulmonar superior derecha.
Ms abajo, puede verse la arteria pulmonar derecha, extendindose posteriormente y a la derecha ,
desde el tronco de la arteria pulmonar, para pasar
entre la vena cava y el bronquio intermediario. La
medida del calibre de la arteria pulmonar derecha
entre la cav y el bronquio es un ndice sensible de la
presencia de hipertensin arterial pulmonar. Es a esta
37
altura, detrs del bronquio principal derecho y por
delante de la columna y de la vena cigos, donde se
empieza a visualizar el receso pleuro-cigo-esofgico
(PAE). E n placa normal de trax, se puede ver como
una interfase arqueada, extendindose desde el cayado de la cigos hasta el diafragma. Como suceda en
la porcin supra cigos , e l receso y el esfago mantienen una relacin de proximidad variable, y slo cuando estn e n contacto la imagen que da el receso P AE
corresponde a la lnea paraesofgica inferior derecha.
En este caso, la administracin de bario permite delimitar y valorar el grosor de la pared derecha del
esfago. El receso P AE es un sitio tpico de afectacin
adenoptica y se oblitera frecuentemente por ganglios, sobre todo a partir del espacio subcarina1. Aunque normalmente tiene forma cncava, el receso P AE
puede aparecer convexo en e l 25 % de los adultos
jvenes.
El espacio subcarinal es una de las reas ms difciles de estudiar en la radiologa convencional. Es
continuacin del espacio paratraqueal y est limitado ,
por arriba, por los bronquios principales y, por debajo, por la aurcula izquierda; tiene una altura aproximada de 2 cm. Limita por delante con la arteria pulmonar derecha y la vena pulmonar superior izquierda ,
y por detrs con la cigos, el esfago y, en su porcin
derecha , con el receso PAE. (Fig. 4-12.)
Las estructuras cardiacas se identifican fcilmente
por su forma peculiar y por su posicin relativa. Un
corte caudal a la carina muestra ambas aurculas, la
aorta ascendente y el tronco de la pulmonar. La aurcula izquie rda se reconoce por la entrada de las
venas pulmonares inferiores, de curso horizontal y
situacin posterolateral. El dimetro anteroposterior
mximo, a nivel de la entrada de las venas pulmonares , es el mejor parmetro para medir el tamao de
la aurcula izquierda. La aorta ascendente se puede
ver como una imagen circular, localizada centralmente
y anterior a la aurcula izquierda, entre la aurcula
derecha , a un lado , y e l tronco de la pulmonar , al otro.
A menudo , a nive l de los senos de Valsalva , tiene
forma de hoja de trbol.
En un corte ms inferior, a nivel de los ventrculos,
puede verse, despus de la administracin de contraste , el tabique interventricular como una estructura de
baja densidad , orientada oblicuamente, de derecha a
izquierda.
El pericardio se puede ver por delante del corazn,
entre la grasa mediastnica anterior y la sub epicrdica
(la grasa situada por debajo del epicardio ), en una
imagen equivalente a la lnea pericrdica anterior de
las radiografas laterales.
Por detrs del corazn, el rea mediastnica prevertebral contiene el esfago y la aorta descendente,
cuya interfase con el pulmn provoca la lnea paraartica, ya conocida. De igual for ma, la reflexin pleural
a los lados de los cuerpos vertebrales origina las lneas
paraespinales, que delimitan el rea mediastnica paraespinal.
Finalmente, el espacio retrocrural, un rea poco
conocida hasta la aparicin del TAC, se visualiza prc-
38
.....
Fig. 4-11.- Anatoma normal del mediastino . Cayado de la cigos y ventana aortopulmonar. En la columna de la izquierda hay tres
cortes seriados del TAC. A la derecha, acigografa selectiva en lateral (A) , pa. y lateral del trax (B y C). Cortes 1 y 2: El cayado de
la cigos (Z) puede verse entrando en la vena cava (C) . Entre la aorta ascendente (AA) y la descendente (Al) se comienza a visualizar
la parte ms superior de la ventana aortopulmonar (cabezas de flecha) , que en cortes sucesivos va desapareciendo. La ventana se visualiza bien en las proyecciones pa. y lateral entre la aorta (A) y la
arteria pulmonar (P) . Corte 3: A este nivel puede reconocerse laposicin intrapericrdica de la arteria pulmonar y su cono de salida (PC)
as como ambas ramas principales (PD y PI). Esfago (E) .
C. S. Pedrosa y colaboradores
39
Fig. 4-12.-Anatoma normal del mediastino. En la parte izquierda, cortes seriados de tomografa axial computarizada. En la parte derecha, radiografa posteroanterior de trax en la que los niveles de los cortes de TAC aparecen representados. Corte 1: El contacto de ambos
pulmones por delante de la silueta cardiaca hace visible la lnea de unin anterior (J). La reflexin pulmonar detrs del bronquio derecho en
contacto con el esfago (E) y de la vena cigos (Z) crea el receso pleuroacigoesofgico (flechas). Corte 2: Por debajo de la bifurcacin bronquial aparece el espacio subcarinal (SC). Aorta (A). Corte 3: Un corte por debajo de los hilios (P) permite identificar la aurcula izquierda
(Al). Corte 4: Un corte a nivel del corazn con contraste permite ver el tabique interventricular como una lnea de baja densidad (flechas).
El contacto entre Ja aorta descendente (A) y el pulmn izquierdo delimita la lnea paraartica (PA). El contacto entre el esfago (E) y el pulmn derecho delimita la lnea paraesofgica inferior (PE).
40
!izan la aorta descendente, la vena cigos y el conducto torcico. Es el camino por donde la enfermedad
retroperitoneal puede extenderse al trax y viceversa.
... --RC
Fig. 4-13.-Anatoma normal del mediastino. Espacios paraespinal y retrocrural. La reflexin pleural lateral a los cuerpos vertebrales ori
gina en las radiografas convencionales las lneas paraespinales (PS). Las cruras diafragmticas (flechas) delimitan los mrgenes anteriores y
laterales del espacio retrocrural (RC). La primera vrtebra lumbar delimita el margen posterior. Estmago (EST). Aorta (A). Bazo (B).
Estas radiografas se obtiene con el enfermo acostado sobre su lado derecho o sobre el izquierdo y el
haz de rayos X orientado en un plano horizontal. La
indicacin fundamental es en pequeos derrames de
posicin subpulmonar, que al cambiar al pacie nte de
postura, se deslizan desde el rea subpulmonar a lo
largo de la parrilla costal. Estas proyecciones son empleadas con gran frecuencia, para de mostrar el movimiento de masas o cuerpos extraos intracavitarios,
tales como los aspergilomas, de tritus tumorales, cogulos o membranas dentro de un quiste hidatdico
roto. (Fig. 5-2 A y B.)
El cuadro siguiente muestra el resumen de las
indicaciones:
C uadro 1
DECUBITOS LATERALES.
INDICACIONES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
D) Parrilla costal
Esta proyeccin se e mplea cuando se prete nde visualizar el esqueleto torcico. Estas radiografas especiales de parrilla costal son fundamentalmente tiles
en la demostracin de fracturas costales, lesiones des-
42
A)
B)
B)
Fig. 5-1 A y B.- Neumona izquierda. Valor de la radiografa lateral. A) La radiografa posteroante rior es prcticamente normal, observndose una mnima mayor dens,idad en el hemitrax izquierdo
que e n el de recho. B) Lateral del mismo enfermo mostrando una neumona del subsegmcnto posterior del lbulo superior izquierdo, prcticamente invisible en la radiografa posteroanterior.
Fig. 5-2 A y B.-Quistes hidatdicos pulmonares. Valor del decbito lateral. A) En la base pulmonar derecha se ve una lesin cavitaria (flechas grandes) con una masa en la regin ms dependiente
de la misma (M). En el lado iz9uierdo y por detrs de la silueta cardiaca se ve otro ndulo slido (flechas pequeas). B) Decbito lateral derecho con rayo horizontal, mostrando cmo la masa intracavitaria (M) se moviliza e n esta posicin. Pueden verse membranas retenidas en el interior de la cavidad (flecha fina).
C. S. Pedrosa y colaboradores
tructivas tales como metstasis, as como en masas de
la pared torcica incluidos tumores que tienen su origen en la propia costilla.
E) Radiografas en espiracin
Pueden ser tiles para la demostracin de los movimientos diafragmticos. As mismo se utilizan para
demostrar el atrapamiento areo, ya sea generalizado
o local. Si el atrapamiento es localizado, bien por
obstruccin bronquial o enfisema lo bar, la radiografa
en espiracin mostrar una asimetra diafragmtica,
con una elevacin del diafragma ipsilateral, junto a
una desviacin contralateral del mediastino e hiperclaridad _del segmento o lbulo pulmonar afectado.
Tambin es til esta proyeccin en la demostracin de
un pequeo neumotrax, no visible en las radiografas
estndar.
Las indicaciones estn resumidas en el cuadro
siguiente:
Cuadro 2
RADIOGRAFIAS EN ESPIRACION.
INDICACIONES
J. Deteccin de neumotrax
2. Excursin diafragmtica (evaluacin)
3. Atrapamiento areo
A) Enfisema obstructivo (cuerpo extrao)
B) Enfisema difuso
C) Enfisema lobar
4. Membrana hialina
43
B) Tomografa
La realizacin de cortes tomogrficos de todo el
trax permite obtener una imagen adecuada del plano
tomografiado, con obliteracin o borramiento de las
estructuras supra y subadyacentes. La tomografa de
trax se emplear fundamentalmente para estudiar
lesiones: a) pulmonares; b) trquea-bronquiales ;
e) mediastnicas y d) del hilio pulmonar.
a) Lesiones pulmonares.-La tomografa anteroposterior es francamente til para determinar o confirmar ciertas caractersticas de las lesiones pulmonares. Estas son fundamentalmente:
l. Identificacin de calcio.
2. Identificacin de cavitacin pulmonar.
3. Clarificacin del contorno de las lesiones pulmonares o mediastnicas.
4. Existencia o no de metstasis.
b) Lesiones trqueo-bronquiales.-Es frecuente la
presencia de Cesiones estenosantes de la trquea, despus de traqueostoma o de intubacin prolongada.
Estas lesiones se estudian perfectamente por tomografa anteroposterior y lateral.
En presencia de lesiones distales de la trquea o
tumores de los bronquios principales, la tomografa
anteroposterior superpenetrada y localizada puede demostrar perfectamente el tumor en el interior de la
pared bronquial.
c) Lesiones mediastnicas.-La tomografa anteroposterior ha sido utilizada durante aos en la demostracin de adenopatas en el mediastino. Desde la
introduccin de la tomografa axial computarizada, su
uso ha descendido, aunque sigue siendo de utilidad.
d) Tomografa del hilio.- En la evaluacin de las
lesiones hi!iares, la tomografa puede ser realizada en
planos anteroposteriores, pero debe ser complementada con planos oblicuos. La llamada tomografa de
55, permite demostrar los bronquios principales en
perfil y eliminar la superposicin de vasos hiliares.
Esta tomografa permite demostrar asimismo la presencia de adenopatas en las regiones hiliares, as
como estudiar el carcinoma broncognico de presentacin hiliar.
Cuadro 4
TOMOGRAFIA.
INDICACIONES
Cuadro 3
ESOFAGOGRAMA.
INDICACIONES
l. Evaluacin de tumores mediastnicos
2.
3.
4.
5.
6.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
44
2. Hemoptisis.-En algunos enfermos con radiografa de trax normal y en los que la broncoscopia
ha localizado un rea de hemorragia bronquial.
3. En la demostracin de lesiones obstructivas
bronquiales ms all del alcance del broncoscopio, o
bien neumonas recurrentes o persistentes sin causa
aparente.
4. Para la de mostracin de fstulas del rbol bronquial.
D) Angiografa
Consiste en la inyeccin directa de contraste yodado hidrosoluble por medio de un catter en los vasos
del trax. El estudio de estos vasos tiene inters en
mltiples e ntidades:
a) Angiografa pulmonar.-En esta exploracin el
contraste se introduce a travs de un catter situado
en el tronco de la arteria pulmonar, o bien selectivamente en la arteria pulmonar derecha o izquierda.
(Fig. 5-4 A, B y C.) Las indicaciones fundamentales
de la inyeccin de contraste en la circulacin derecha
son las siguientes:
Cuadro 6
Fig. 5-3 A y B.-Arco artico derecho ~imulando masa mediastnica. Valor del esofagograma . A) Enferma con mastectoma izquierda previa. En la proyeccin pa. pueden verse mltiples ndulos pulmonares (flechas pequeas). En el lado derecho del mediastino hay
una masa redondeada (flecha grande) que pudiera interpretarse como
adenopatas mediastnicas. B) E l esofagograma en proyeccin lateral
muestra la muesca tpica de los arcos articos derechos (flecha).
C) Broncografa
Consiste en el relleno del rbol bron_quial, mediante introduccin de contraste, con el fin de visualizar
completamente el rbol bronquial. Debe conocerse
4. TROMBOEMBOLISMO D EL PULMON
A) Diagnstico
B) Teraputico (infusin para disolucin de mbolos)
De Ga msu
C. S. Pedrosa y colaboradores
45
A)
B)
Cuadro 7
l. ANEURISMA AORTICO
A) Traumtico
B) Arterioesclertico
C) Mictico
D) Disecante
2.
3.
4.
5.
6.
7.
SECUESTRO PULMONAR
SINDROME DE LA CIMITARRA
COARTACION AORTICA
LESIONES VALVULARES AORTICAS
SEUDOCOARTACION
PATOLOGIA DE LOS GRANDES VASOS
La indicacin angiogrfica en los aneurismas de aorta ha sido suplantada en algunos casos por la aplicacin
del TAC. Sin embargo, ante la sospecha de diseccin
reciente o rotura aguda del aneurisma artico, la aortografa sigue siendo la tcnica de eleccin. Del mismo
modo debe realizarse aortografa en pacientes traumatizados, en los que aparece un ensanchamiento mediastnico que pudiera corresponder a una rotura artica o
de vasos adyacentes.
En los secuestros pulmonares es fundamental la
demostracin de la arteria sistmica anmala que irriga el lbulo secuestrado y que generalmente procede
de la aorta abdominal.
Fig. 5-4 A B y C.- Fstulas arteriovenosas mltiples en enfermedad de Randu-Osler. Valor de la angiografa. A} Proyeccin posteroanterior de lrax mostrando una masa redondeada en la base pulmonar derecha. B) Proyeccin lateral del mismo paciente mostrando
mltiples lesiones nodulares (flechas). (Contina ilustracin.)
46
C)
Fig. 5-4 A, B y C (Cont.)- C) Angiografia pulmonar del mismo enfermo con relleno de mltiples stuias arteriovenosas en ambos pulmones (flechas).
Cuadro 8
3. RADIOSCOPIA
La radioscopia no debe ser utilizada como procedimiento primario de exploracin en los enfermos con
patologa torcica, ya que la radiacin que recibe el
paciente es muy superior a la que se necesita para la
radiografa pa. y lateral de trax. La fluoroscopia debe
ARTERIOGRAFIA CORONARIA.
INDICACIONES
l. ENFERMEDAD ARTERIOSCLEROTICA
A. Indicaciones teraputicas
l. Angor pectoris
2. Aneurisma ventricular
3. Insuficiencia mitral
4. Perforacin septal
5. Infartos mltiples
B. Indicaciones diagnsticas
l. Angina en jvenes o con electrocardiograma
normal
2. Pacientes asintomticos con electrocardiograma anormal
3. Evaluacin postoperatoria de infartos
4. Anomalas congnitas de las arterias coronarias
C. S. Pedrosa y colaboradores
ser reservada para situaciones especiales. Sin embargo, existen ventajas claras en la fluoroscopia, ya que
puede suministrar informacin sobre la movilidad diafragmtica y la pared torcica durante la respiracin.
Tambin permite apreciar los cambios dinmicos que
existen en patologa pulmonar y cardiaca, indicando
la presencia o ausencia de pulsacin en una masa
intrapulmonar. De manera similar, puede observarse
la amplitud y regularidad de la pulsacin de cmaras
cardiacas y vasos, as como la presencia de calcificaciones en una vlvula cardiaca, pericardio o vasos
principales. Salvo pocas excepciones, la fluoroscopia
debe quedar restringida para las indicaciones que a
continuacin se describen:
Cuadro 9
RADIOSCOPIA.
INDICACIONES
A) ENFERMEDAD PULMONAR
l. Diferenciacin de masa pulmonar de lesiones
pleurales, costales, etc.
2. Deteccin de anormalidades en la distribucin
de aire pulmonar
B) ENFERMEDAD TRAQUEOBRONQUIAL
l. Traqueomalacia
2. Cuerpos extraos
C) ENFERMEDAD MEDIASTINICA
l. Enfermedad esofgica
D) ENFERMEDAD PLEURAJ1. Empiema (localizacin pre-puncin)
E) PARED TORACICA
l. Lesiones de la piel (seudotumores pulmonares)
2. Lesin extrapleural
F) ENFERMEDAD DIAFRAGMATICA
l. Parlisis
2. Eventracin
G) ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
l. Calcificaciones
a) Valvulares
b) Arterias coronarias
c) Aneurisma
d) Pericrdica
2. Dinmica
Pulsaciones
H) COMO AYUDA DE TECNICAS TORACICAS
l. Cateterismo cardiaco
2. Colocacin de marcapasos
3. Broncografa y cepillado bronquial
4. Biopsia-aspiracin percutnea
4. ULTRASONIDOS
Esta tcnica tiene unas aplicaciones muy limitadas
en el trax, pero potencialmente importantes. Los
ultrasonidos estn limitados por la imposibilidad del
sonido de atravesar hueso y aire. Sin embargo, en el
47
trax existen Ventanas acsticas a travs de las cuales puede recogerse informacin, como los espacios
intercostales, que permiten estudiar las enfermedades
cardiacas (ecocardiografa), fundamentalmente las lesiones valvulares, pericrdicas, anomalas de las cmaras cardiacas y enfermedades congnitas cardiacas.
Cuadro 10
ULTRASONIDO.
INDICACIONES
l. LESION PLEURAL
A) Derrame
B) Localizacin de empiemas
C) Masas en el espacio pleural
D) Toracocentesis difcil
De Laffly
48
5. MEDICINA NUCLEAR
Los estudios de ventilacin y perfusin con istopos son utilizados en numerosas enfermedades de pulmn y van a ser revisados brevemente:
l. Perfusin pulmonar.-Suele realizarse con
agregados de albmina marcados con Tc99 e inyectados intravenosamente. La tcnica de perfusin debe
ser un procedimiento de urgencia, teniendo su valor
fundamental en el tromboembolismo o en el infarto
pulmonar. La presencia de una perfusin pulmonar
normal excluye virtualmente la existencia de un tromboembolismo.
4. En nios, puede ser valiosa esta tcnica en cardiopatas congnitas, para evaluar el flujo sanguneo
pulmonar pre y postquirrgico.
5. Tambin se utiliza en nios en el enfisema tobar
congnito y en la enfermedad qustica congnita.
3. Gammagrafa con Ga67.-Entre las indicaciones ms importantes de esta tcnica tenemos:
a) Estadiaje del linfoma de Hodgkin, linfoma no
Hodgkin y carcinoma broncopulmonar.
b) En el carcinoma pulmonar para confirmacin
del diagnstico.
c) Para la evaluacin del enfermo con linfoma o
carcinoma despus del tratamiento. En estos casos, el
citrato de galio tiene una gran sensibilidad.
d) Para de terminar la actividad, extensin y respuesta al tratamiento de enfermedades inflamatorias,
tales como tuberculosis o micosis, y otras como sarcoidosis, neumoconiosis y fibrosis pulmonar.
2. Sospecha clnica de lesin con radiografas estndar normales.-EI ejemplo tpico es la presencia
de timoma en e nfermos con miastenia gravis. Aproximadamente un 15 % de los pacientes con miastenia
gravis tienen timoma y aproximadamente un 45-50 %
de los pacientes con timoma tienen miastenia gravis.
Una de las indicaciones actuales, por tanto, del TAC
es demostrar la presencia de tumor mediastnico en
enfermos en que clnicamente es evidente la miastenia
gravis.
3. Evaluacin de tumores malignos.-Los linfomas, as como las metstasis, se presentan frecuentemente con adenopatas mediastnicas. El TAC permite encontrar adenopatas en reas concretas del mediastino, sobre todo en la regin del mediastino superior y anterior, en la regin pretraqueal, en la regin
49
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 11
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DEL TORAX.
INDICACIONES
l. MEDIASTINO
A) Masas de contenido graso
l. H ernia de Morgagni
2. Grasa epicrdica
3. Grasa del hiato esofgico
4. Timolipoma
B) Masas qusticas
l. Quiste pericrdico
2. Quiste hidatdico
3. Quiste broncognico
4. Quiste tmico
5. Abscesos
C) Patologa vascular
l. Aneurisma artico
2. Sndrome de cava
3. Dilatacin arteria pulmonar
4. Dilatacin vena hemicigos
5. Diseccin artica
D) Masas slidas
un hemitrax secundario a ciruga . La densidad homognea en radiografa conve ncional no es tal para el
TAC , ya que ste puede demostrar la presencia de
recurrencia del tumor en el interior del hemitrax
afecto.
5. Coraz6n.-E1 TAC se utiliza en la demostracin de afectacin pericrdica , ya sea engrosamiento
o derrame. Otra indicacin importante del TAC es la
evaluacin del by-pass cororuuio.
6. Lesiones parenquimatosas.-El TAC es til en
la demostracin de metstasis pulmonares. Una indicacin importante es la deteccin de ndulos pulmonares, sobre todo e n presencia de un slo ndulo visto
por radiologa convencional.
7. Pared torcica y pleura.-La superioridad del
TAC en este tipo de lesiones es manifiesta. Tanto las
lesiones que afectan a las costillas como al esternn
pueden ser estudiadas perfectamente con esta tcnica.
La presencia de tumores en las partes blandas de ta
pared torcica con extensin hacia el interior, tambin
es indicacin para e t TAC..
8. Mtodo de gula en radiologa intervencionista. -E1 TAC ha demostrado ser de gran utilidad para
la localizacin de lesiones de acceso difcil por piesencia de vasos o por su pequeo tamao, y para ta
colocacin de una aguj a para aspiracin bipsica de
las mismas.
7. TECNICAS BIOPSICAS
Biopsia percutnea
La biopsia percutnea de lesiones pulmonares bajo
control radioscpico es uno de los mtodos ms usados en el diagnstico de enfermedades pulmonares de
aspecto tumoral. El desarrollo de agujas finas , cuyas
complicaciones son escasas, ha permitido la biopsia
por aspiracin, con la obtencin de materia l para citologa sin grave riesgo para el paciente. Las complicaciones ms importantes son neumotrax (10-20 %),
la mayora de las veces tan pequeo que se resuelve
espontneamente. La hemoptisis no es frec uente,
ocurre aproximadamente en un 5 % de los casos y
habitualmente no requie re tratamiento. La implantacin de clulas tumorales a lo largo del tracto de salida
de la aguja, se cita como una posibilidad, pero ms
bien rara. Las contraindicaciones fundamentales son
la posibilidad de que la lesin pulmonar sea un quiste
hidatdico, la presencia de tos incontrolable, la presencia de problemas de coagulacin, hipertensin pulmonar, enfermedad obstructiva pulmonar severa o
cuando se trata de lesiones vasculares pulmonares.
La fiabilidad diagnstica del mtodo se acerca al
80 %. En tumores pulmonares, ya sean primarios o
metastticos, la cifra puede alcanzar un 90 a 95 % de
fiabilidad diagnstica. La fiabilidad diagnstica desciende en lesiones inflamatorias, quedando alrededor
del 70 al 80 %.
l. INTRODUCCION
l. INTRODUCCION
Las lesiones alveolares tienen mrgenes mal definidos y borrosos, que se funden imperceptiblemente
con el tejido pulmonar sano que las rodea, excepto
cuando llegan a una cisura en la que la pleura ofrece
un borde ntido a la lesin. (Fig. 6-1.) Este tipo de
lesin tiene gran tendencia a la coalescencia, juntndose lesiones pequeas con otras vecinas a medida que
son afectados los a lvolos. Por otra parte, las lesiones
alveolares localizadas tienen tendencia . la distribucin lobar o segmentara , mientras que las lesiones
difusas tiene n te ndencia a la distribucin en alas de
mariposa (butterfly), producindose una imagen extensa, ms o menos simtrica, bilateral y perihiliar,
con mucha mayor densidad e n las zonas centrales que
en la periferia, y dejando relativamente libre de enfermedad la zona cercana a las parrillas costales, diafragmas y pices pulmonares. (Fig. 6-2.)
La presencia de exudado en los alvolos produce
un contraste importante, con los bronquios rellenos
C. S. Pedrosa y colaboradores
51
LESION ALVEOLAR.
SIGNOS RADIOLOGICOS
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
La presencia de exudado en los acinos puede producir el llamado ndulo acinar en forma de pequeas
rosetas, pero que tambin en algunos casos es secundario a la presencia de ndulos peribronquiales frecuentes en las lesiones inflamatorias agudas.
Dentro de las caractersticas de las lesiones alveolares destacan tambin la gran rapidez de aparicin y
extensin de la enfermedad, as como la regresin de
la misma en comparacin con las lesiones intersticiales, que son, en general, mucho ms lentas.
52
C. S. Pedrosa y colaboradores
53
1
I
FG
FE
Fig. 6-5.-Neumona del lbulo inferio r izquierdo. Condensacin neumnica (P) no oblitera el borde cardiaco izquierdo por ser posterior
(cabezas de flechas). Tampoco existe obliteracin de una pequea porcin del diafragma izquierdo (flechas). FG: fundus gstrico. FE: flexura
esplnica. La radiografa lateral muestra la condensacin neum nica (P), limitada anteriormente por la gran cisura. La condensacin produce
signo de la silue ta positivo con e l diafragma izquierdo que no es visible y que se puede suponer su posicin por el gas infrad iafragmtico (flecha)
procedente de la flexura esplnica (FE) y del fundus gstrico (FG). El diafragma derecho es visible prct icamente en toda su longitud (cabezas
de flechas) .
Cuadro 3
DENSIDADES ALVEOLARES CAVITADAS MULTIPLES.
CAUSAS
AGUDAS
l. Tromboembolismo pulmonar con infartos
a) No sptico
b) Sptico
2. Ne umona
CRONICAS
l. Tuberculosis
2. Micosis
3. Sarcoidosis
4. Linfoma
5. Carcinoma de clulas a lveolares
6. Granulomatosis no infecciosa
a) Wegener
b) Granulomatosis linfomatoide
e) Sarcoide necrotizante
d) Granulomatosis broncocntrica
e) Sndrome de C hurg-Strauss
Modificado de Tocino
54
a) Agudas
Las enfermedades que ms frecuentemente van a
producir lesiones alveolares difusas agudas estn reflejadas en el cuadro siguiente:
Cuadro 4
ENFERMEDADES ALVEOLARES
DISEMINADAS AGUDAS
FRECUENTES
l. Edema pulmonar
2. Neumona de etiologa no habitual
3. Distress respiratorio del recin nacido
4. Aspiracin
POCO FRECUENTES
l. Hemorragia pulmonar
- Trauma
- A nticoagula ntes
- Hemosiderosis idioptica
- Goodpasture
2. Aspcrgilosis alrgica broncopulmonar
3. Infiltrados le ucmicos
Modificado de Heitzman
l. Edema pulmonar.-Es la extravasacin anormal de lquido en el tejido pulmonar. Puede ser intersticial y/o alveolar. Las causas ms frecuentes de
edema pulmonar estn reflejadas en el cuadro 5.
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 5
55
EDEMA PULMONAR
CAUSAS FRECUENTES
Agnico
Aspiracin
Cardiaco
Cerebral
Reacciones a drogas
Sueros excesivos
Embolismo graso
Gases txicos
Herona
Embolismo pulmonar
Uremia
Trauma torcico, Shock
lung
CAUSAS RARAS
Reacciones alrgicas
Colagenosis
Ahorcamiento y sofocacin
Altitud elevada
Hipoproteinemia
Malaria
Inmersin
Toxicidad por oxgeno
Neumotrax con succin
brusca
Tormenta tiroidea
Reaccin post-transfusin
Reacciones a medios de
contraste
Epiglotis aguda
Mola hidatiforme
Fallo heptico fulminante
Laringospasmo
ma pulmonar sin cardiomegalia. Otras causas que pueden encontrarse estn reflejadas en el cuadro siguiente:
Cuadro 6
EDEMA PULMONAR SIN CARDIOMEGALIA
l. CARDIOVASCULARES
E nfermedad isqumica cardiaca
- Con infarto agudo de miocardio
- Sin infarto agudo de miocardio
Estenosis mitral
Glomerulonefritis aguda
Exceso de lquidos
2. NEUROLOGICAS
Postictus
Traumatismos cerebrales
Hemorragia subaracnoidea
3. ALERGICAS
4. DROGAS
Benadril
Acido paraminosaliclico
5. OTROS
U remia
Edema de altura
Sofocacin
Ahogamie nto en agua
Lupus sistmico
Intoxicacin por herona
Picaduras por serpiente
Otros
56
2.
3.
4.
S.
6.
7.
Calenoff
El edema unilateral contralateral ocurre habitualmente en el lado opuesto a un pulmn que tiene un
defecto de perfusin. Las causas estn reflejadas en
el cuadro 8.
Cuadro 8
EDEMA PULMONAR UNlLATERAL
(TIPO CONTRALATERAL)
l.
2.
3.
4.
S.
6.
La neumona por Legionella Pneumonia o enfermedad de los legionarios es una neumona atpica con
fiebre alta, gran postracin, sntomas abdominales y
tos no productiva, asociada a dolor pleurtico. Radiogrficamente son infiltrados bilaterales confluentes
(unilaterales en casi el 50 % ) , que responden a las
tetraciclinas (eritromicina). En e l primer da de enfermedad existe habitualmente infiltrado alveolar nico ,
de pequeo tamao, con pequeo derrame pleural en
algunos casos. La diseminacin local del infiltrado a
lbulos adyacentes es la regla. La afectacin lobar es
ms frecuente. El derrame pleural ocurre en ms del
50 % de los casos.
La neumona por pneumocistis carinii es casi privativa de los enfermos inmunodeprimidos. Los estudios autpsicos demuestran que un 4 a un 8 % de
individuos con hemopatas malignas presenta n neumonitis po r neumocistis. Es tambi n complicacin frecuente en el S.I.D.A. Es frecuente la presencia de
infiltrados difusos confluentes, sin evidencia de cardiomegalia. Los infiltrados son frecuentemente hiliares y simtricos con broncograma areo.
C. S. Pedrosa y colaboradores
57
Cuadro 9
HEMORRAGIA PULMONAR.
CAUSAS
FRECUENTES
l. Traumatismo (contusin)
2. Sndrome de Goodpasture
POCO FRECUENTES
l. T erap utica anticoagulante
2. Aspiracin de lesin pulmonar sangrante
3. Coagulopatas
4. Leucemia
5. C iruga cardiaca
6. Blast injury
7. Hemosiderosis pulmonar idioptica
8. Este nosis mitral
9. Stress del recin nacido
10. Postlinfografa
11. Etiologa desconocida
Fig. 6-10.- Sndrome de Goodpasture. Lesiones extensas bilaterales confluentes produciendo una densidad homognea e n ambos
pulmonares por hemorragia difusa pulmonar y edema. En el hilio
izquierdo puede verse un manguito peribronquial.
b) Crnicas
En el cuadro siguiente pueden verse las causas mas
frecuentes de lesiones alveolares crnicas:
Cuadro 10
LESIONES ALVEOLARES DISEMINADAS CRONICAS
El sndrome de Goodpasture se caracteriza por hemorragia pulmonar con hemoptisis, opacificacin difusa alveolar, anemia y glomerulonefritis frecuentemente progresiva. El diagnstico se realiza por la deteccin de anticuerpos antimembrana basal.
La mayor parte de los pacientes debutan con hemoptisis, que ocurre en algn momento de la enfermedad hasta e n 99 % de los pacientes. Tienen con
frecuencia historia de infecciones del tracto respiratorio y tos. Hay anemia prcticamente siempre, que
puede llegar a ser muy importante, cuando existe hemorragia pulmonar severa. Los hallazgos del aparato
urinario se presentan en ms del 80 % de los pacientes
que son hospitalizados, incluyendo proteinuria, hematuria microscpica y en algunas ocasiones piuria.
Los hallazgos radiolgicos estn en relacin con la
distribucin, el volumen y la secuencia en el tiempo
de la hemorragia pulmonar. Inmediatamente siguiendo la hemorragia, existen densidades confluentes , que
pueden ser indistinguibles del edema no cardiognico
de cualquier otro origen. (Fig. 6-10.) La mayor parte
de estos edemas desaparecen rpidamente, mientras
que en el sndrome de Goodpasture es frecuente que
persistan tractos vasculares ace ntuados, sobre todo
despus de e pisodios repetidos de hemorragia, hasta
llegar al desarrollo de infiltrados retculo-nodulares
permanentes, muy simila res a los que se ven en la
hemosiderosis pulmonar idioptica. La afectacin es
a menudo perihiliar .
FRECUENTES
Sarcoidosis
Tuberculosis
Hongos
Carcinoma alveolar
Linfoma
Proteinosis alveolar
RARAS
Neumona de Hair Spray
Neumonitis descamativa
Neumonitis linfoctica intersticial
Neumonitis lipoidea exgena
(aspiracin aceite mineral)
Microlitiasis alveolar
Histiocitosis X
Granulomatosis inespecfica
Modificado de Reede r y Felson
Son en general enfermedades de difcil diagnstico, en las cuales es importante reconocer la existencia
de un patrn alveolar. Sin embargo, conviene recordar que estos enfermos frecuentemente tienen lesiones intersticiales y alveolares mezcladas, al menos desde el punto de vista anatomopatolgico, ya que a
medida que la enfermedad se hace ms crnica, ocurre
el engrosamiento de los septos alveolares con fibrosis,
lo cual evidentemente cambia el patrn inicial a un
patrn alveolar mixto o incluso intersticial predominante.
58
ATELECTASIA
l. INTRODUCCION
2. CAUSAS
3. SEMIOLOGIA
4. ATELECTASIA DE LOS DIFERENTES
LOBULOSPULMONARES
5. OPACIFICACION COMPLETA DE UN
HEMITORAX
l. INTRODUCCION
2. CAUSAS
Las causas fundamentales de atelectasia estn en
el cuadro siguiente:
Cuadro 1
CAUSAS DE ATELECTASIA
FRECUENTES
l. Tapn mucoso
2. Tumor benigno bronquial
3. Carcinoma bronquial
4. Cuerpo extrao
INFRECUENTES
l. Asma
2. Broncolitiasis
3. Aumento cardiaco
4. Aneurisma artico
5. Estrechez inflamatoria (TB)
6. Neumona
7. Tubo endotraqueal colocado muy bajo
8. Adenopatas
9. Rotura traumtica de bronquio
3. SEMIOLOGIA
A) Signos directos de colapso
l. Desplazamiento cisural.-Es el signo ms seguro de la existencia de colapso lo bar. El grado de desplazamiento cisural depende del colapso y cuando no
existe consolidacin del rea colapsada, puede ser el
nico signo de la existencia del mismo.
C. S. Pedrosa y colaboradores
59
BPO
BI
Fig. 611.-Colapso del lbulo superior derecho por adenoma intrabronquial. La proyeccin posteroanterior muestra los signos tpicos del
colapso, retraccin de la cisura (flechas huecas), desviacin de la trquea (T), elevacin del diafragma homolateral (flecha slida) y del hilio
(H). La imagen central corresponde a la tomografa del mismo caso, confirmando el colapso parcial del lbulo superior , limitado por la cisura
horizontal retrada (flechas huecas). La obstruccin es visible a nivel del bronquio del lbulo superior derecho (puntas de flecha), permitiendo
aireacin parcial del colapso que muestra broncograma areo. Trquea (T). Bronquio principal derecho (BPD) Bronquio intermediario (BJ) .
La broncografa muestra el defecto de replecin intrabronquial producido por el adenoma. Trquea (T). Bronquio intermediario (BI).
siendo rara en los otros colapsos. Sin embargo, tambin se asocia la desviacin traqueal a la presencia de
escoliosis, lesiones fibr ticas de lbulos superiores y
enfermedad pleural.
3. Desplazamiento cardiaco.-EI desplazamiento
cardiaco ocurre solamente con atelectasias importantes.
4. Estrechamiento del espacio intercostal.-Ocurre
con frecuencia en atelectasias importantes , pero es
difci l de evaluar. Las costillas se estrechan en e l lado
de la atelectasia.
5. Desplazamiento hiliar.-Es el signo indirecto
ms importante de la existe ncia de atelectasia. Conviene conocer la posicin normal de los hilios. En
aproximadame nte el 97 % de los normales, el hilio
izquierdo es ms alto que el derecho . Aproximadamente en e l 3 % de los casos ambos hilios pueden
estar al mismo nivel. E n general, no existen individuos
normales en los que el hilio derecho est ms alto que
el izquierdo .
La elevacin del hilio ocurre con frec uencia en
colapso de l lbulo superior, m ientras que la atelectasia del lbulo inferio r tiende a deprimir el hilio hacia
abajo. No sue le ha0er desplazamiento bilia r en atelectasia de la lngula o del lbulo medio derecho .
Lbulo superior derecho. - Cuando existe atelectasia, el lbulo medio hiperexpandido empuja al lbulo
colapsado hacia arriba, hacia atrs y hacia dentro,
mientras que el lbulo inferior derecho lo empuja
hacia arriba y medialmente. El resultado final es que,
60
A)
B)
C)
D)
Fig. 6-12.-Esqucma de las atelectasias de los diferentes lbulos.
A) Lbulo superior derecho. B) Lbulo superior izquierdo. C) Lbulo medio derecho. D) Lbulo inferior derecho.
C. S. Pedrosa y colaboradores
61
Fig. 6-14.-Colapso del lbulo superior izquierdo por carcinoma de pulmn. La proyeccin posteroanterio r muestra una opacidad que
ocupa la mayor parte del pulmn izquierdo, dejando un pequeo casquete aireado en el pice pulmonar (SAP), as como una pequea zona
basal. El arco artico (flechas slidas) es claramente visible. Hay elevacin diafragmtica izquierda por parlisis frnica (flecha hueca) . La
silueta cardiaca est retrada hacia el hemitrax izquierdo. La proyeccin lateral muestra la cisura izquierda retrada hacia delante (flechas
huecas), con condensacin anterior por afectacin de todo el lbulo superior izquierdo, incluyendo la divisin de la lngula. El segmento apical
superior de lbulo inferior expandido (SAP) alcanza casi el pice pulmonar y es responsable de la hiperaireacin visible en la proyeccin
posteroanterio r y de la nitidez con que el arco artico en su parte posterior es visible (flechas slidas) .
62
posicin redondeada que sugiere una lesin intrapulmonar o con enfermedad pleural. Estas atelectasias
redondas ocurren fundamentalmente en la parte posterior e inferior de los pulmones y radiogrficamente
producen una disminucin del tamao del lbulo afectado, mientras que tambin se puede demostrar Ja
convergencia de los vasos y de los bronquios que se
arquean hacia la atelectasia.
5. OPACIFICACION COMPLETA
DE UN HEMITORAX
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Atelectasia masiva.
Consolidacin neumnica.
Trauma.
Mesotelioma pleural.
Tumor mediastnico.
Hernia diafragmtica.
Edema pulmonar unilateral.
Postneumonectoma.
DR. C. S. PEDROSA
DRA. M. T. CEPEDA IZQUIERDO
LESIONES
INTERSTICIALES
LOCALIZADAS
~
~
A
l. NODULO PULMONAR
2. MASAS PULMONARES
l. NODULO PULMONAR
A) Ndulo pulmonar solitario
08
eo
H
Fig. 7-1.--Caractersticas del ndulo pulmonar. Las calcificaciones del tipo A , B , C y D suelen verse en lesiones benignas. La
calcificacin de tipo E es generalmente consecuencia del atrapamiento de una calcificacin pulmonar previa por un ndulo maligno. El
contorno ntido, redondeado y recortado como el de la figura F suele
ser producido por lesiones benignas. Los contornos espiculados, multiabollonados o umbilicados son ms frecuentes en lesiones malignas
(G, H , I).
64
Cuadro 1
NODULO PULMONAR SOLITARIO.
CAUSAS
FRECUENTES
l. Granuloma
a) Tuberculosis
b) Inespecfico
2. Carcinoma broncognico
3. Metstasis solitaria
4. Quiste hidatdico
5. Adenoma
6. Hamartoma
7. Espreo (pezn , tumoracin de piel , etc.)
(50-60 %)
(10-30 %)
( 3-10 %)
(0,5-2 %)
(5-10 %)
MENOS FRECUENTES
l. Tumores benignos
2. Carcinoma broncoalveolar
3. Fstula arteriovenosa
4. Quiste broncognico
5. Hematoma pulmonar
6. Infarto
7. Lquido pleural encapsulado
8. Absceso
9. Impacto mucoso
La tomografa convencional es muy til para demostrar calcificaciones no visibles en radiografas simples, para demostrar los bordes de la lesin, as como
para detectar Ja posible presencia de adenopatas a
nivel del hilio o del mediastino. Los ndulos malignos
frecue ntemente muestran espiculaciones en su contorno o bien umbilicaciones, aunque estas ltimas, tambin puedan verse en lesiones benignas. La presencia
de una prolongacin del ndulo, extendindose hacia
la pleura, la llamada cola pleural , ha sido mencionada como tpica del carcinoma broncoalveolar de
pulmn en su manifestacin de ndulo solitario. En
la prctica, esta cola puede verse en otros tumores
malignos de pulmn, tales como metstasis y carcinoma broncognico, aunque tambin se vea en granulomas. (Fig. 7-2.)
El crecimiento de un ndulo solitario (tiempo de
doblado) ha sido utilizado para diferenciar ndulos
be nignos de malignos, aunque es muy difcil valorar
este dato , cuando crecen rpidamente. Se dice en
general, que cuando un ndulo dobla su volumen en
menos de un mes o en ms de 18 meses, habitualmente
es benigno . Por otra parte, si un ndulo no crece en
un perodo de dos aos tambin puede considerarse
como benigno. (Fig. 7-3.) Por e llo, cobra extraordinaria importancia, la revisin de radiografas previas
del paciente, y poder analizar la velocidad de crecimiento de la lesin.
De manera prctica y de acuerdo con el contenido de
la lesin puedt: decirse que:
La sangre crece en horas
El pus tarda das
Los granulomas utilizan meses
Los tumores aumentan en aos
Como los ndulos benignos frecuentemente presentan calcio en su interior, se ha utilizado el TAC en
el diagnstico diferencial de ndulos be nignos y malignos. Algunos trabajos publicados sealan cmo los
valores en unidades Hounsfield son muy superiores en
los ndulos pulmonares benignos (mayor de 164
U .H.), por presentar calcificaciones en su interior,
que cuando son malignos {92 18 U .H. y valor mximo 147).
La puncin percutnea del ndulo bajo control de
radioscopia televisada es francame nte til en el diagnstico de estas lesiones. La tcnica realizada habitualmente en los Departamentos de Radiologa, muestra una fiabilidad diagnstica prxima al 90-95 % ,
siendo ms fiable en aquellas lesiones que son malignas.
Entidades ms frecuentes
Aproximadamente entre el 20 y el 25 % de los
ndulos pulmonares solitarios son carcinomas broncognicos de pulmn. Ms del 80 % de los pacientes son
hombres, y por encima del 90 % de los casos superan
los 40 aos de edad. La lesin generalmente es superior a los 2 cm de dimetro , tienen bordes mal definidos en el 7 % de los casos y si est bien definido,
generalmente es umbilicado o lobulado. Son raras las
lesiones satlites.
El adenoma bronquial puede crecer a nivel de un
bronquio, pero tambin puede ser una lesin perifrica. Generalmente estn bien definidos , de borde
ntido y recortado, no suelen calcifica r y crecen lentamente. (Fig. 7-3.) Su incidencia es semejante en
hombres y mujeres.
Los tumores metastsic<1s representan entre el 5 y
el 10 % de los ndulos pulmonares solitarios. Puede
preceder al tumor primario, aparecer a la vez que l
o aos ms tarde. Generalmente son de borde ntido
y bien definido. La existencia de un ndulo solitario ,
en un enfermo con tumor previamente extirpado, no
siempre significa metstasis tumoral, ya que recientemente se han descrito incidencias de ndulos pulmonares no relacionados con e l tumor inicial.
Conducta ante un ndulo pulmonar.-Si bien existen numerosos criterios ante la exploracin a realizar
en enfermos con ndulo pulmonar, el cuadro 2 simplifica la conducta ante este problema.
B) Ndulos pulmonares mltiples
La presencia de ndulos pulmonares mltiples se
detecta habitualmente en radiografas estndar posteroanterior y lateral de trax. Las causas ms frecuentes estn reflejadas en e l cuadro 3.
Las metstasis son la causa ms frecuente de ndulos pulmonares mltiples. (Fig. 7-4.) Pueden originarse de cualquier rgano y presentarse como ndulos
de diferentes tamaos. Una discusin ms detallada
de las causas y caractersticas de los ndulos visibles
C. S. Pedrosa y colaboradores
65
Fig. 7-2.-Caracteristicas de los ndulos pulmonares. 1: Ndulo redondeado de bordes bien defi nidos que conti.:ne calcificaciones en
palomitas de maz, por hamartoma. 2: Ndulo de bordes muy mal definidos con espiculaciones que salen de toda su superficie (fl echas) en
un adenocarcinoma primitivo. 3: Carcinoma epidermoide pulmonar con umbilicacin en su parte superior (U). 4: Carcinoma de clulas
pequeas (T) mostrando una clara prolongacin hasta la pleura , cola pleural (flecha).
66
Fig. 7-3.-lA: Granuloma tuberculoso pulmonar. Radiografa pa. de trax mostrando un ndulo bien definido con calcificaciones en su
interior en el lbulo superior derecho (flechas). La tomografa obtenida dos aos ms tarde (lB) muestra las calcificaciones en el ndulo que
no ha crecido en el tiempo transcurrido. 2: Adenoma bronquial intrapulmonar. Imagen tipica de ndulo pulmonar en igloo con contornos
bien definidos. Aunque la mayora de los adenomas son intrabronquiales, ocasionalmente pueden presentarse como ndulos pulmonares.
Cuadro 2
NODULO PULMONAR
---------
Calcificacin benigna
Caracterstica malignas o
dudosas
Tumor previo
Disminucin tamao
~
Control
Calcificacin excntrica
Evidencia de crecimiento
anual
----
Tomografa convencional
(todo el trax)
Ndulos multiples
Calficacin
benigna
No calcificado
Calcio excntrico
/
Biopsia aspiracin ~
Benigna
Maligna
/ T A C (estadiaje) ~
Stop
Negativo
Positivo
'
Tratamiento
Cirue.a
Stop
(biopsia aspiracin)
t.
C. S. Pedrosa y colaboradores
67
Cuadro 3
NODULOS PULMONARES MULTIPLES.
CAUSAS
FRECUENTES
1. Metstasis
a) Ca. broncognico
b) T . extrapulmonares
2. Granulomas
3. Quistes hidatdicos
4. Abscesos hematgenos
5. Linfoma
6. Infartos
MENOS FRECUENTES
l. Hamartomas
2. Bullas infectadas
3. Fstulas arteriovenosas
4. Artritis reumatoide
5. Enfermedad de Wegener
6. Impactos mucoides
7. Amiloidosis
. 8. Leiomioma benigno metastatizante
9. Neumona sarampionosa atpica
10. Papilomatosis difusa
Fig. 7-5.-Ndulos pulmonares mltiples por hidatidosis pulmonar. Existen ndulos de mltiples tamaos, redondeados, algunos de
ellos cavilados (flechas), debidos a siembra hidatdica pulmonar.
Cuadro 4
NODULOS MULTIPLES PULMONARES
Trax (PA y LAT)
Stop
Tomografa convencional
Edo!. J"\
fistula A-V
hidatdicos
TAC dinmico
o
Angiografa
pulmonar
Stop
Dudoso
Biopsia
aspiracin
2. MASAS PULMONARES
Fig. 7-4.- Metstasis pulmonares mltiples. Este tipo de metstasis es ms frecuentemente encontrado en sarcomas seos.
Se entiende por masa pulmonar todo ndulo superior a 6 cm de dimetro, de aspecto ms o menos
redondeado y que se presenta en el territorio pulmonar. (Fig. 7-6.) Su semiologa es prcticamente similar
a la de los ndulos y en algunos casos a la de las
lesiones cavitarias, que luego se discutirn.
Las causas estn reflejadas en el cuadro 5.
68
2A
2s
Fig. 7-6.- 1: Sarcoma pulmonar. La radiografa muestra una masa de borde bien definido, de gran tamao (flechas). 2A: Tumor fantasma
en la cisura horizontal derecha en enfermo con insuficiencia cardiaca. Se aprecia un ndulo de bordes bien definidos situado en el campo medio
derecho (flechas) acompaado de discreto derrame pleural y cardiomegalia. Los vasos hiliares son muy borrosos por edema intersticial.
2B : Radiografa obtenida 5 das ms tarde coincidiendo con la mejora del paciente. El tumor fa ntasma o evanescente ha desaparecido.
permaneciendo un discreto engrosamiento de la cisura por lquido (flechas). La silueta cardaca ha disminuido considerablemente de tamao.
Cuadro 5
MASAS PULMONARES.
CAUSAS
FRECUENTES
l. Ca. broncognico (80 % )
2. Q uiste hidatdico
3. Metstasis
4. Conglomerado silictico
5. Absceso agudo
6. Linfoma
MENOS FRECUENTES
l. Ca. broncoalveolar
2. Secuestro pulmonar
3. Mieloma
4. Sarcoma pulmonar
5. Hemato ma
6. Infa rto
7. Bulla infectada
8. Ade no ma
9. Q uiste broncognico
ESPUREAS
l. Derrame pleural
2. Mesotelioma
3. Masa de la pared torcica
C. S. Pedrosa y colaboradores
69
confunden con una masa pulmonar. Aunque en proyeccin posteroanterior, suele verse una sombra ms
o menos redondeada, es la radiografa lateral la que
confirma la situacin cisural. A este fenmeno se denomina tumor evanescente, o fantasma , que
suele desaparecer co n el tratamiento del derrame.
(Figura 7-6.)
En el cuadro 6 puede verse la conducta radiolgica
ante la masa pulmonar.
Pulmonar
/~~
Qustica
Ciruga
Dudosa
Slida
"""I
TAC
/~
j
Invasin
mediastnica
pleural
costal
Biopsia-aspiracin
Pared torcica
(extrapleural)
(costal)
~
Radiografas parrilla cost:.I
Biopsia aspiracin
INFILTRATIVAS
DIFUSAS
l. INTROD UCCION
2. PATRONES MAS HABITUALES
3. CONDUCTA ANTE UN PATRON INFILTRATIVO DIFUSO
No invasin
Ciruga
l. INTRODUCCION
Estn comprendidas bajo este nombre las antiguamente denominadas lesiones intersticiales difusas. Actualmente, existe un consenso bastante amplio en eliminar el trmino lesiones intersticiales, definindolas
como pulmonares difusas. Las razones fundamentales
son que hay enfermedades que afectan tanto al componente alveolar como al intersticial, produciendo patrones mixtos, como ocurre en el edema de pulmn.
Por otra parte, las lesiones nodulares como la tuberculosis miliar, considerada clsicamente como una tpica lesin intersticial, son visibles en las radiografas
del trax, cuando han invadido claramente e l alvolo
desde el punto de vista histolgico. Del mismo modo,
existen nume rosas lesiones en la regin intersticial,
que producen una respuesta granulomatosa importante, comprimiendo el espacio areo y produciendo lesiones, e n las cuales puede existir broncograma areo,
alveolograma, etc. Existe en la actualidad cierta tendencia a estandarizar el uso de la clasificacin propuesta por el ILO/UC para el estudio de las neumoconiosis a todos los patrones intersticiales difusos.
Probablemente, en cualquier caso, la identificacin
de uno de los patrones que a continuacin van a describirse es til para tratar de encuadrar la enfermedad
de ntro de cada grupo particular.
2. PATRONES MAS HABITUALES
A) Patrn mi.liar o micronodular
Se conocen como lesiones nodulares redondeadas
de pequeo tamao, inferiores a 1 cm de dimetro,
70
distribuidas uniformemente por el parnquima pulmonar . Las lesiones que pueden producir este patrn
estn reflej adas en el cuadro siguiente:
Cuadro 1
PATRON MILIAR O MICRONODULAR.
CAUSAS
FRECUENTES
l. Granulomas
a) Tuberculosis miliar
b) Silicosis
e) Neumoconiosis
2. Neoplsicas
a) Me tstasis
- Tiroides
- Ri n
- Melanoma
3. Otras causas
a) Hemosiderosis secundaria
MENOS FRECUENTES
1. Granulomas
a) Micosis
b) Sarcoidosis
e) Artritis reumatoide
d) Infeccin viral
2. Neoplsicas
a) Ca. clulas alveolares
b) Linfoma
3. Otras causas
a) Hemosiderosis idioptica
b) Reaccin post-transfusional
71
C. S. Pedrosa y colaboradores
dimetro. Estn fo rmados por la confluencia de ndulos silicticos. Ocurren habitualmente en la zona
media o en la periferia de los lbulos supe riores. (Figura 7-8.) Tienen tendencia a emigrar hacia el hilio ,
dejando hacia atrs, zonas de enfisema pulmonar.
(Fig. 7-9.)
c) La slico-tuberculosis es una de las complicaciones que pue de presentar la silicosis. Es difcil saber
cuando existe esta complicacin , siendo signos que
sugieren esta asociaci n, la presencia de cavidades o
de afectacin pleural, o bien la presencia de cambios
muy rpidos en las lesio nes existentes.
B) Patrn lineal
Se caracteriza por la existe ncia de lneas o rayas en
el parnquima pulmonar , pudindose dividir en:
a) Patrn lineal o linfangtico (sin nimo de patrn
Septal). -El patrn linfangtico se caracteriza por la
E l edema pulmonar se produce por escape de lquido y componentes celul ares sanguneos al espacio
intersticial y en los casos ms severos al alvolo, de
tal manera que uno de los primeros acmulos est
en los septos interlobulillares produciendo las lneas
Ke rley.
MENO S PERSISTENTES
l. Ca . broncoalveolar
2. Posthemorragia pulmonar
3. Linfoma
4. Linfangiectasia
5. Enfe rmedad venooclusiva
Modificado de Freundlich y Fclson
72
A)
Fig. 7-10.- Patrn lineal o linfangitico. A) Vista anteroposterior del ngulo cardiofrnico derecho mostrando lneas horizontales tpicas de
Kerlcy B (lcchas). B) Regin rctroesternal en proyeccin lateral mostrando la distribucin irregular tpica de las lneas de Kerley A (lechas).
La asbestosis es la enfermedad que ocurre por exposicin al asbesto. Este material es un conglomerado
de silicatos de magnesio y hierro , siendo necesario
para que produzca asbestosis la inhalacin de fibras
de asbestos, de por lo menos 100 de largo. La
exposicin ocurre no solamente en la minera del asbesto y su posterior proceso, sino tambin en indus-
73
C. S. Pedrosa y colaboradores
C uadro 3
PEQUEAS DENSIDADES IRREGULARES
(NO SEPTALES)
A) INFLAMATORIAS
l. Viral
2. Mycoplasma
3. Pneumocystis carinii
2. Engrosamiento pleural difuso.- Es menos frecuente , pero se caracteriza por una densidad homognea, con ms extensin que las placas.
3. Calcificacin.-No suele aparecer hasta los 20
aos de exposicin al asbesto. En un te rcio de los
casos que presentan placas calcificadas, existen lesiones pulmonares. Las calcificaciones se ven ms frecuentemente en la pleura diafragmtica, pero tambin
en el resto de la pleura. (Fig. 7-12 A y B.)
A)
Fig. 7-12 A y B.-Asbestosis. A) Proyeccin posteroanterior
mostrando extensas placas pleurales en las zonas medias y basales de
ambos pulmones (flechas). Puede verse engrosamiento pleural a lo
largo de las parrillas costales. El borde de la silueta cardiaca es
prcticamente irreconocible por las alteraciones pleurales acompaantes. B) Proyeccin lateral mostrando engrosamiento pleural rodeando completamente el pulmn (flechas slidas). Pueden verse placas
pleurales en Ja pleura diafragmtica (flechas huecas).
B)
74
4. Derrame pleural.-Es una manifestacin ms
bien rara. Suele ser recurrente y habitualmente bilateral. La exposicin al polvo de asbesto presenta una
alta incidencia de asociacin con mesotelioma maligno
pleural y tambin con carcinoma broncognico. La
mayor parte de los mesote liomas ocurren despus de
20-30 aos de exposicin al asbesto. Radiogrficamente se caracterizan por la presencia de masas pleurales
acompaando a derrame pleural.
Las neumonas intersticiales crnicas, constituyen
un grupo de enfermedades de e tiologa, algunas conocidas o desconocidas, que se caracterizan por la
tendencia a desarrollar fibrosis. Este trmino incluye
muchas de las denominadas antiguamente fibrosis intersticial e incluso sndrome de Hamman-Rich. Los
nombres con los que hoy se reconocen son neumona
intersticial y tambin alveolitis fibrosante.
Los cambios radiolgicos son los de una enfe rmedad crnica progresiva, por lo que e l estudio de radiografas previas del paciente es muy importante. Es
muy frecue nte que e l borde cardiaco sea borroso o
irregular. En las fases terminales pueden verse espacios qusticos ms o menos redondeados que indican
distorsin de la estructura pulmonar. No es raro que
en etapas finales estas ne umonas se acompaen de
hipertensin pulmonar y corpulmonale, por lo que las
radiografas muestran crecimiento del ventrculo derecho, dilatacin de las arte rias pulmonares en la zona
central, y escasos vasos en la periferia.
Fig. 7-13.-1: Lupus erite ma toso diseminado. Hay densidades lineales, irregulares, no sep tales, fundame ntalmente en las bases pulmonares
y campos medios (flechas). 2: Histiocitosis X.
Mltiples quistes de pequeo tamao, distribuidos por los campos pulmonares, pe ro ms extensamente por las zonas supe riores producen una
tpica imagen de panal de miel.
C. S. Pedrosa y colaboradores
75
Cuadro 4
PATRON DE PANAL DE MIEL,..
CAUSAS
FRECUENTES
l. Fibrosis intersticial
2. Neumoconiosis
3. Histiocitosis X
4. Esclerodermia, periarteritis nodosa, lupus eritematoso diseminado, dermatomiositis
S. Neumonas intersticiales
6. Sarcoidosis
7. Pulmn reumatoide
MENOS FRECUENTES
l. Drogas
2. Neumona lipoidea crnica
3. Esclerosis tuberosa
4. Enfermedad de Gaucher
S. Cirrosis muscular pulmonar
6. Neumonas por hipersensibilidad
7. Pulmn de oxgeno
8. Neurofibromatosis
9. Malformacin adenomatoidea congnita
10. Displasia broncopulmonar
11. Espondilitis anquilopoytica
Fig. 7-14.- Pulmn de estadio terminal por fibrosis pulmonar.
Existe elevacin diafragmtica bilateral con prdida de volumen,
densidades difu sas lineales y nodulares, engrosamiento pleural, retraccin hiliar hacia los pices, as como traqueal y borramiento de
la silueta cardiaca. Los estadios finales de fibrosis pulmonar son el
resultado de mltiples enfermedades pulmonares.
D) Patrn reticulonodular
En algunos pacientes existe claramente mezcla de
ndulos y rayas o lneas que salen de los ndulos. Este
patrn es ms frecuentemente e ncontrado en sarcoidosis , alveolitis alrgica extrnseca, granuloma eosinfilo , as como neumoconiosis.
Cuadro S
LESION INFILTRATIV A DIFUSA
1. Tumor conocido
,,/
Lesin crnica
Metstasis
Linfangitis carcinomatosa
Infecci n oportunstica
Reaccin a drogas
Lesin aguda
Edema pulmonar
Reaccin a transfu sin
Neumona
TB miliar
2. Asociado a eosinofi/ia
p eriferia (PIE)
Neumona eosinofila crnica
Aspergilosis invasiva
Reacciones a drogas
Granulomatosis alrgica
Periarteritis nodosa
Sarcoidosis
Linfoma
3. Lesiones drmicas
Tuberculosis
Sarcoidosis
Embolismo sptico
Esclerosis tuberosa
Micosis
Colagenosis
4. Lesiones seas
Metstasis
Histiocitosis X
Gaucher
Esclerosis tuberosa
Neurofibromatosis
LESIONES CAVITARIAS
Y QUISTICAS
l. DEFINICION
2. SEMIOLOGIA GENERAL
3. LESIONES CAVITARIAS MAS FRECUENTES
l . DEFINICION
Se conoce con el nombre de cavidad pulmo nar una
zona definida de prdida del parnquima, limitada por
una pared y rellena de lquido o aire. Los quistes , por
otra parte, son lesiones de paredes finas, habitualmente no inflamatorias, que pueden presentar cavitacin
en su interior.
Las causas ms frecuentes de lesiones cavitarias y
qusticas estn reflejadas en el cuadro siguiente:
Cuadro 1
- Tuberculosis
- Carcinoma broncognico
- Metstasis
- Linfomas
-Abscesos
- Bullas
- Infartos
- Quistes intrapulmonares (hidatdico)
- Bronquiectasias
- Neumonas necrotizantes
Lillington y Jamplis
2. SEMIOLOGIA GENERAL
La mayor parte de las lesiones cavitarias son secundarias a la presencia de necrosis y a la expulsin
del material necrtico por los bronquios.
Las cavidades pueden presentarse rellenas completamente de lquido, e n cuyo caso se identifican como
una masa slida y por otra parte pueden vaciar su
contenido y presentar niveles hidroareos. La demostracin de un nivel hidroareo, es el signo ms firme
de la existencia de una lesin cavitaria intrapulmonar.
Ocasionalmente pueden estar completamente vacas
de lquido y ser slo visibles por la deteccin de la
pared. (Fig. 8-1.)
A) Cavidades pulmonares
a) La historia clnica es importante en el anlisis
de las lesiones cavitarias pulm onares. As la presencia
de ciruga previa, por tumor maligno , debe sugerir la
posibilidad de metstasis cavitarias. Si la ciruga ha
sido realizada en el perodo inmediato a la aparicin
de las lesiones cavitarias, la posibilidad de infartos
pulmonares mltiples y abscesos pulmonares por aspiracin o de tipo hematgeno debe ser considerada.
El traumatismo previo con laceracin pulmonar y hematoma secundario tambin se puede obtener por la
historia clnica. (Fig. 8-2.) La presencia de enfermedades debilitantes, alcoholismo y alteraciones de la
inmunidad, sugieren la presencia de abscesos mltiples. El antecedente del uso de drogas por va endovenosa debe ser considetado como dato importantsimo en la posible presencia de infartos spticos mltiples.
b) Tamao.-Las cavidades pulmonares de tamao pequeo son habitualmente bronquiectasias, aunque tambin pueden ser abscesos hematgenos. Por
el contrario, las cavidades de gran tamao ocurren en
el carcinoma, los quistes, las bullas, los abscesos, la
tuberculosis y las seudocavidades por empiema pleural.
c) Forma.- La mayor parte de las lesiones cavitarias son ms o menos redondeadas. Sin embargo, conviene recordar que la tuberculosis adopta con frecuencia formas no completamente redondeadas, pudiendo
C. S. Pedrosa y colaboradores
77
Fig. 8-1.- Bullas pulmonares infectadas. A: Proyeccin pa. mostrando mltiples cavidades de pared fina en el pulmn izquierdo con
pequeos niveles en su parte inferior (flechas). B: 35 das ms tarde, las bullas estn prcticamente rellenas de lquido mostrando un borde
bien definido y niveles hidroareos (AB).
78
Fig. 8-2.-Hematoma pulmonar traumtico cavitado. A: Radiografa obtenida al ingreso del paciente , mostrando una lesin alveolar extensa
del pulmn derecho por hemorragia pulmonar masiva. En la zona central (flecha hueca) hay una pequea zona menos densa. B: 10 das ms
tarde , con la regresin de la hemorragia se aprecia el hematoma pulmonar residual con un nivel hidroareo (flechas huecas).
Fig. 8-3.- Grosor de la pared de las cavidades. La fig . 1 muestra una pared finsima, como trazada a lpiz, en un gran quiste broncognico
intrapulmonar izquierdo (flechas). La fig . 2 muest ra una pared gruesa en un gran carcinoma cavitado del lbulo inferior izquierdo (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
79
"'
1
F1g. 8-4.-En la fig . 1 puede verse un absceso pulmonar con nivel hidroareo (flechas huecas), extensin a los tejidos vecinos (flechas
largas) y un contorno interior bastante bien definido. En la fig. 2 puede verse un borde altamente irregular (flechas) en un carcinoma de pulmn
acompaado de una reaccin pleural importante (flecha grande).
g) Situacin.-Si bien la mayor parte de las lesiones cavitarias pueden ocurrir en cualquier parte del
pulmn, no hay duda de que algunas tienen preferencia por ciertas zonas. Las lesiones tuberculosas cavitarias ocurren ms frecuentemente en los pices, as
como en el segmento apical superior o segmento 6 del
lbulo inferior. Por otra parte, .las bullas postcicatriciales tambin ocurren en los pices pulmonares. Por
el contrario, son frecuentes las lesiones basales en
bronquiectasias e infartos.
El secuestro pulmonar tiene una predileccin por
el segmento posterobasal de ambos lbulos inferiores.
h) Alteracin pericavitarias.-La mayor parte de
las lesiones cavitarias no presentan alteraciones del
parnquima circundante. Ello ocurre en los quistes,
en las bullas, en las metstasis e incluso en el carcinoma primario de pulmn. Por el contrario, es fre~
cuente cierto grado de condensacin alrededor dt! la
cavitacin en la tuberculosis, abscesos, neumoconiosis
e incluso carcinoma.
80
Cuadro 4
l. ENFERMEDADES CONGENITAS
- Displasia broncopulmonar
- Sndrome de Wilson-Mikity
- Malformacin adenomatoidea qustica
2. ENFERMEDADES DE LAS VIAS AEREAS
- Enfisema bulloso
- Bronquiectasias qusticas
2.
3. LESIONES INFECCIOSAS
- Tuberculosis
-Micosis
- Neumatoceles postneumona
3.
4. ENFERMEDADES PARASITARIAS
- Equinococosis
5. ENFERMEDADES EMBOLIGENAS
- Tromboembolismo pulmonar
'
- Embolismo sptico
4.
6. ENFERMEDADES NEOPLASICAS
5.
- Metstasis hematgenas
- Papilomatosis larngea
-Linfoma
6.
7. ENFERMEDADES AUTOINMUNES
- Ndulos reumatoideos
- Granulomatosis de Wegener
- Periartritis nodosa
7.
8. TRAUMA
- Ingestin de hidrcarburos
- Laceracin pulmonar traumtica
- Cavidades TB
- Bronquiectasias
-Abscesos
-Carcinoma
- Metstasis
- Secuestro,
- Otros.
COAGULO
-Cavidad TB
- Laceracin
- Infarto
PUS ESPESO
- Bronquiectasias
-Abscesos
TEJIDO NECROSADO
- Gangrena pulmonar
-Silicoma
- Aspergilosis invasiva
MEMBRANAS RETENIDAS.
- Quiste hidatdico
NODULO MURAL
- Carcinoma
- Micetoma
- Quiste hidatdico
OTROS
- Cavernolito
- Aneurisma de Rasmussen
Modifi cado de Watanabe
DO
- Sarcoidosis
- Histiocitosis X
Godwin
C. S. Pedrosa y colaboradores
81
tado inmunolgico normal o con mm1ma inmunosupresin, como puede ocurrir en alcoholismo, debilitacin por enfermedades como la sarcoidosis y que presenta infiltrados crnicos en los cuales tambin puede
presentarse cavitacin con micetoma acompaante.
La llamada aspergilosis no invasiva, que ocurre en
sujetos de inmunidad normal, sobre pulmn alterado
con una cavidad preexistente. Es el caso tpico del
micetoma movible en el interior de una cavidad pulmonar. (Fig. 8-6.) Por ltimo, la aspergilosis invasiva,
que puede dividirse en la forma primaria y la forma
secundaria. La forma primaria ocurre sobre pulmn
normal en individuos con estado inmunolgico normal
y radiogrficamente es una neumona que progresa
rpidamente y que puede formar una masa intracavitaria de pulmn necrotizado. Los hallazgos estn sumarizados en el cuadro 5.
Hipe rsensitividad
Normal
Forma
no invasiva
Forma alrgica
Impacto mucoso
intermite nte
Ne umona alrgica
Micetoma
intracavitario
Inmunosupresin
leve
Inmunosupresin
severa
'
Forma invasiva
Forma
se miinvasiva
Inflamacin local
con formacin de
cavidad
j
Invasin de vasos
pulmonares (necrosis)
Gefter, 1981
I
82
CALCIFICACIONES
TORACICAS
CALCIFICACIONES INTRAPULMONARES
A) INFECCIONES
l. Tuberculosis
2. Micosis
3. Postvaricela
4. Actinomicosis (raras)
5. Absceso (raras)
6. Infarto antiguo (raras)
7. Cuerpo extrao (raras)
8. Micetoma (raras)
DR. C. S. PEDROSA
l. FISIOLOGICAS
2.
3.
4.
5.
INTRAPULMONARES
PLEURALES
MEDIASTINICAS
DE LA PARED TORACICA
l. CALCIFICACIONES FISIOLOGICAS
2. CALCIFICACIONES INTRAPULMONARES
Las causas ms frecuentes de calcificaciones intrapulmonares estn reflejadas en el cuadro l.
B) TUMORES
l. Benignos
Hamartoma
Carcinoide
Fstula A-V
Hemangioma (raras)
Hematoma
2. Malignos
Metstasis osteosarcoma
Condrosarcoma
Carcinoma coloide
Carcinoma psamomatoso
Ca. pulmn (atrapamiento de calcificacin previa)
C) ORIGEN DESCONOCIDO
l. Broncolitos
2. Cavernolitos
3. Ndulos en estenosis mitral
4. Microlitiasis alveolar (rara)
5. Amiloidosis (rara)
D) OCUPACIONALES
l. Silicosis
2. Neumoconiosis
E) METABOLICAS
l. Hiperparatiroidismo
2. Fallo renal
3. Hipervitaminosis D
4. Administracin l. V. de calcio
5. Osteopata pulmonar
F) PARASITARIAS
l. Paragonomiasis
2. Armillifer
Modificado de Grainger y Pierce
C. S. Pedrosa y colaboradores
Las lesiones calcificadas difusas ocurren frecuentemente en histoplasmosis, siendo aparentemente muy
raras en tuberculosis miliar. Sin embargo, hay calcificaciones diseminadas no iniliares de pequeo tamao
que ocurren frecuentemente en tuberculosis. Son frecuentes las calcificaciones de pequeo tamao diseminadas por ambos campos pulmonares, despus de la
neumona por varicela.
Los granulomas pulmonares calcifican con frecuencia. El ms frecuente es el complejo tuberculoso primario de Ghon, que deja habitualmente una pequea
sombra, densa, calcificada, en el parnquima pulmonar y un foco biliar de calcificacin residual del componente adenoptico del complejo. (Fig. 8-8.)
Los granulomas tuberculosos presentan frecuentemente calcificaciones, que son unas veces visibles en
la radiografa simple, pero otras, es necesario el uso
de tomografas para su demostracin.
De los tumores malignos, las metstasis del osteosarcoma y del condrosarcoma, pueden presentar calcificaciones con cierta frecuencia. Pero pueden verse
83
en metstasis de carcinoma coloide y psamomatoso.
Los ms frecuentes son los adenocarcinomas mucinosos y papilares de tiroides, ovario y tracto gastrointestinal. Por otra parte se pueden producir calcificaciones
distrficas en metstasis necrticas, sobre todo despus del tratamiento.
La osificacin pulmonar ocurre en la llamada osteopata pulmonar, que se asocia generalmente a lesiones lineales, que afectan a un rea concreta del
pulmn y que tienen forma reticular. Suele darse en
viejos. Hay ndulos pulmonares osificados en estenosis mitral reumtica, sobre todo en las bases pulmonares.
La presencia de calcificacin mltiple parenquimatosa es tpica de la llamada microlitiasis alveolar, que
es una enfermedad frecuentemente familiar y que produce lesiones extensas pulmonares con poca repercusin clnica. En general, las lesiones no llegan hasta
la periferia, por lo que la pleura aparece como una
sombra negativa, con una lnea negra alrededor de la
gran densidad que tienen los parnquimas pulmonares. (Fig. 8-9.)
3. CALCIFICACIONES PLEURALES
Son casi siempre secundarias a lesiones pleurales
previas, como puede verse en el cuadro 2.
Fig. 8-9.- Microlitiasis alveolar. Proyeccin pa. de trax mostrando la tpica imagen de la enfermedad con miradas de pequeas
calcificaciones produciendo un aumento de densidad notable de todo
el parnquima pulmonar. En los ngulos cardiofrnicos se insinan
lneas de Kerley.
84
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
4. CALCIFICACIONES MEDIASTINICAS
Las calcificaciones mediastnicas, tanto cardiovasculares como del propio mediastino, sern estudiadas
en sus respectivos captulos. A modo de resumen , se
presenta e l cuadro siguiente con las causas ms frecuentes de calcificaciones mediastnicas.
Cuadro 3
CALCIFICACIONES MEDIASTINICAS
A) GANGLIOS NO TUMORALES
l. TB.
2. Sarcoidosis
3. Pneumoconiosis
B) TUMORES
l. Adenoma tiroideo
2. Teratomas
3. Timoma
4. Ganglioneuromas
5. Linfoma (post-tratamiento)
6. H emangioma
C) CARDIACAS
l. Aneurisma y aortitis sifiltica
2. Arco artico (con la edad)
3. Pericardio
4. Vlvula mitral
5. Vlvula artica
6. Anillo mitral
7. Trombo auricular
8. Pared atrial
9. Miocardio (post infarto)
10. Arterias coronarias
11. Aneurisma ventricular
12. Ductus persiste nte
D) TRAQUEALES
l. Tracheopata osteoplstica
Grainger, Salzman
5. CALCIFICACIONES DE LA PARED
TORACICA
Aparte de las calcificaciones ya descritas en los
cartlagos costales, pueden verse frecuentemente calcificaciones en la pared. Un resumen de las causas
fundamentales de las mismas est en e l cuadro siguiente:
Cuadro 4
CALCIFICACIONES DE LA PARED TORACICA
EL TORAX: HIPERCLARIDAD
PULMONAR. LESION HILIAR
DR. C. S. PEDROSA
HIPERCLARIDAD
PULMONAR
l. HIPERCLARIDAD UNILATERAL
l. HIPERCLARIDAD UNILATERAL
Cuadro 1
HIPERCLARIDAD PULMONAR UNILATERAL.
CAUSAS
l. ESPUREAS
A) Mastectoma
B) Atrofia unilateral de pectoral
C) Escoliosis
D) Rotacin de la radiografa
E) Pulmn denso contralateral
2. CONGENITAS
A) Sndrome venolobar
B) Atresia bronquial congnita
C) Agenesia o hipoplasia de la arteria pulmonar
D ) Nacimiento de la arteria pulmonar izquierda de la derecha
E) Enfisema lobar congnito
F) Ductus arteriosus persistente (izquierdo)
3. ENFISEMA COMPENSADOR A OBSTRUCClON BRON
QUIAL CONTRALATERAL
A) Atelectasia obstructiva
B) Pulmn destruens
C) Reseccin pulmonar
D ) Agenesia o hipoplasia pulmonar
4. ENFISEMA OBSTRUCTIVO LOCALIZADO
A) Cuerpo extrao
B) Tumores
C) Cogulos sanguneos
D) Moco impactado
E) Compresin extrnseca (ganglios)
F) Enfermedad obstructiva crnica con predominio unilateral
5. ALTERACION VASCULAR
A) Tromboembolismo sin infarto
6. ALTERACION PARENQUIMATOSA
A) Sndrome de Swyer-Jame s-MacLeod
B) Bullas
C) Neumatocele
7. CAUSA PLEURAL
A) Neumotrax
Extractado de Fraser
86
A) Lesiones espreas
Las lesiones espreas, que producen hiperclaridad
pulmonar unilateral, pueden ser debidas a la prdida
de los tejidos blandos de la pared del trax, cuya causa
ms frecuente es la mastectoma radical con reseccin
del msculo pectoral. Tambin puede verse en la ausencia congnita o atrofia del msculo pectoral. Las
atrofias pueden ocurrir en enfermos con poliomielitis.
La presencia de escoliosis torcica importante hace
que e l pulmn , en el lado convexo de la escoliosis,
aparezca muy transparente en comparacin con el
contralateral. Asimismo la realizacin de una radiografa en la que existe un componente de rotacin
importante puede hacer que exista diferencia en la
claridad de ambos pulmones.
B) Enfisema compensador a obstruccin
bronquial contralateral
La insuflacin de un pulmn ocurre cuando ste
tiene que ocupar un espacio mayor de lo habitual. Por
tanto, puede ocurrir en el caso que exista una prdida
importante del volumen parcial o total del pulmn
contralateral, como en resecciones pulmonares, en
pulmn destruens , en atelectasias obstructivas completas con fibrosis crnica pulmonar, etc.
Las radiografas en estos casos muestran la existencia de un pulmn aumentado de tamao, hipertransparente, con una sombra biliar y distribucin vascular normales. El mediastino puede estar desplazado
C) Alteraciones congnitas
El llamado sndrome venolobar, tambin sndrome
de la cimitarra o del pulmn hipogentico, consiste en
la hipoplasia parcial del pulmn derecho y de la actividad pulmonar derecha, con dextrocardia y alteraciones del rbol bronquial, muy a menudo con una imagen en espejo. Es frecuente la presencia de retorno
venoso anmalo del pulmn derecho a la vena cava
inferior. Desde el punto de vista radiogrfico, muchas
veces, la vena anmala puede verse como una sombra
alargada, densa, curva, que desciende hacia el diafragma, a la derecha del borde cardiaco (signo de la
cimitarra) . E l pulmn puede presentar hipertransparencia debido a la oligohemia existente, con vasos
pulmonares perifricos escasos.
La atresia bronquial congnita es una anomala
rara, que ocurre ms frecuentemente a nivel del bronquio segmentario apicoposterior del lbulo superior
izquierdo. Debido a la secrecin de moco en el rbol
bronquial ms a ll de la obstruccin, se dilata el bronquio , lo que produce una sombra de partes blandas
bien definida, frecuentemente e lptica, visible por encima del hilio en la posicin anatmica normal del
bronquio apicoposterior.
C. S. Pedrosa y colaboradores
87
D) Enfisema obstructivo
E) Alteracin vascular
88
Fig. 9-3.-Enfisema obstruclivo por aspiracin de cacahuete. La obstruccin bronquial produce un mecanismo en vlvula que hace ms
hiperclaro el pulmn izquierdo que el derecho.
En la espiracin, el pulmn derecho que ventila
normalme nte, se blanquea por expulsin del aire.
El pulmn izquierdo, debido al mecanismo en
vlvula, mantiene su hiperclaridad y produce un
rechazamiento an mayor de la silueta cardaca
hacia el lado opuesto.
F) Alteraciones parenquimatosas
El llamado sndrome de Swyer-James-MacLeod,
tambin conocido como pulmn hiperclaro unilateral ,
afecta habitualmente a un pulmn completo, aunque
puede afectar a un solo lbulo. Si bien para algunos
tiene origen congnito, parece que en la mayora de
los casos existe enfermedad bronquial inflamatoria en
la infancia, de origen bacteriano o viral. Los pacientes
pueden permanecer asintomticos durante prcticamente toda su vida.
El estudio radiolgico muestra un pulmn de tamao normal pero hiperclaro, en comparacin con el
Fig. 9-4.-Tromboembilismo pulmonar produciendo hiperclaridad localizada pulmonar (signo de Westermark). Proyeccin pa. de trax
mostrando una tenue hiperclaridad de todo el
lbulo inferior derecho (flechas) en comparacin
con el lbulo superior. La angiografa pulmonar
del mismo paciente confirma la ausencia de perfusin del lbulo medio e inferior derecho por
embolismo agudo (flechas) . La fase venosa mostrada demuestra buen relle no de las venas de los
lbulos superiores (VS). Auricula izquierda
(Al).
G) Causa pleural
El neumotrax espontneo es frecuente en varones
normales, sobre todo entre la tercera y cuarta dcadas
89
C. S. Pedrosa y colaboradores
de la vida. La causa ms frecuente parece residir en
la rotura de un bleb perifrico. La incidencia del
neumotrax es similar en ambos lados, siendo muy
raro el bilateral.
Existen numerosas causas adems de las bullas que
pueden ser el motivo de la existencia de neumotrax
espontneo y que estn agrupadas en el cuadro siguiente:
La presencia de enfermedad crnica obstructiva
pulmonar, especialmente enfisema y bronquitis, produce neumotrax espontneo, que habitualmente
ocurre entre los 45 y 65 aos de edad y que es la
segunda causa en frecuencia de neumotrax. Es una
complicacin grave que puede llevar a fallo respiratorio y muerte.
Entre las enfermedades intersticiales pulmonares
destaca la frecuencia de neumotrax en la histiocitosis
X (20 a 50 % de los pacientes).
Las neoplasias secundarias, sobre todo los sarcomas, producen metstasis pulmonares que pueden
complicarse con neumotrax. En ocasiones el neumotrax puede ser el primer signo de la existencia de
metstasis pulmonares, que de otra manera no son
visibles.
Hallazgos radiolgicos .-Los hallazgos radiolgicos pueden variar considerablemente, dependiendo de
4. NEOPLASIAS
5. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
6. INFARTO
7. EMBOLISMO SEPTICO
8. NEUMOTORAX CATAMENIAL
9. TRAUMATISMOS
10. BAROTRAUMA (VENTILACION MECANICA)
Modificado de G ree ne
Fig. 9-5.- 1: Neumotrax espontneo izquierdo. La lnea perifrica del pulmn colapsado es visible prcticame nte en toda la periferia
pulmonar (flechas peque as). La pequea cantidad de lquido intrapleural acompaante. con el lquido. produce dos lneas horizontales que
se juntan en el seno costodiafragmtico, signo de la Y (flechas grandes). 2: Ne umotrax espontneo masivo. La hiperclaridad unilate ral se
acompaa de una masa hiliar izquierda (M) producida por el pulmn izquierdo totalmente colapsado. Existe discreto desplazamiento de la
silueta cardiovascular hacia la derecha. 3: Neumotrax atpico por adherencias ple urales. La proyeccin pa. muestra un colapso parcial de todo
el pulm n (P), ya que la parte supcrocxtcrna del mismo se mantiene adherida a la pleura (flechas).
90
A) Bronquitis crnica
La de finicin de bronquitis crnica es clnica y
habitua lmente se acepta que es una enfermedad , caracterizada por tos productiva crnica, que ocurre por
lo menos en tres meses consecutivos, durante por lo
menos dos aos sucesivos. El diagnstico radiolgico
es francamente difcil. Aproximadamente un 50 % de
los pacientes tienen radiografas de trax norma les.
Cuando la radiografa es anormal, muchos de los hallazgos son similares a los que se encuentran en enfer-
A) Tnica incorrecta
B) Mastectoma bilateral
C) Ausencia congnita de pectorales
2. ENFERMEDADES CONGENITAS
A) Estenosis de arterias pulmonar es
B) Tetraloga de Fallot
C) Anomala de Ebstein
D) Truncus arteriosus (tipo IV)
3. HIPERTENSION PULMONAR
A) Neoplasias trofoblsticas
B) Tromboembolismo
C) Situacin de Eisenmenger
D) Enfermedad mitral crnica
E) Enfermedad venooclusiva pulmonar
F) Hiperte nsin primaria
4. ENFERMEDAD DEL ESPACIO AEREO
A ) Enfermedad obstructiva crnica
B) Enfisema obstructivo
C) Enfisema bulloso
D) Asma
E) Bronquiectasias
F) Sndrome de Kartagener
G) Sindrome de Mounier-Kuhn
H ) Mucoviscidosis
I) Pulmn senil
J) Neumotrax bilateral
C. S. Pedrosa y colaboradores
91
Fig. 9-6.- Bronconeumopata crnica severa
con bronquiectasias. Proyeccin posteroanterior
de trax mostrando gran crecimiento del cono de
la pulmonar (AP) as como de las arterias pulmonares en los hilios. Las bases pulmonares presentan numerosas lesiones cavitarias por bronquiectasias mltiples. A pesar de la gran densidad de las lesiones inflamatorias y bronquiectticas de ambas bases pulmonares existe hiperinsuflacin, demostrable por e l descenso diafragmtico bilateral marcado.
B) Enfisema
92
pos pulmonares, descenso diafragmtico bilateral, as como posicin horizontal de las costillas.
Hay densidad en Ja base izquierda por lesin
pleural previa . El enfermo presenta adems gran
elongacin artica y prominencia ventricular izquierda por cardiopata isqumica. Las arterias
pulmonares son prominentes en las regiones hiliares, mientras que perifricamente los vasos son
ms bien escasos.
Cuadro S
CAUSAS DE REDISTRIBUCION
-
Cuadro 4
2.
-
HALLAZGOS CARDIOVASCULARES
Corazn estrecho y vertical
Tronco de arteria pulmonar prominente (a veces)
Vasos hiliares normales o prominentes
Vasos pulmonares pequeos
Prdida local de vasos (a veces)
Bullas
Area bullosa"
Simon
C. S. Pedrosa y colaboradores
sin de las estructuras vasculares por las bullas, que
habitualmente ocurren en los lbulos superiores, y
que tambin hacen compresin sobre el resto del pulmn hacia el diafragma y hacia el mediastino.
C) Bronquiectasias
93
La fib rosis qustica del pncreas es una enfermedad
muy frecuente que era, hasta fechas recientes, casi
siempre fatal durante la infancia. Es una enfermedad
gentica, que se caracteriza por la disfuncin de las
glndulas exocrinas, que afecta aproximadamente a
una de cada dos mil personas. Los hallazgos a nivel
abdominal son discutidos en los captulos correspondientes.
La radiografa de trax es uno de los procedimientos diagnsticos en la fibrosis qustica.
La presencia de tapones mucosos compromete las
vas areas, produciendo hiperaireacin y/o atelectasia. La presencia de inflamacin produce un engrosamiento peribronquial (peribronchial cuffing), que se
representa frecue ntemente como lneas densas paralelas, que se irradian desde la zona hiliar. Es frecuente
la presencia de bronquiectasia tardamente en la enfermedad. A menudo, las densidades o radiotransparencias ms o menos redondeadas, que representan
pequeos abscesos o bronquiectasias; son el hallazgo
ms importante, pudiendo encontrarse slidamente
densas, con aire u ocasionalmente con niveles hidroareos. Es habitual la presencia de adenopatas biliares,
que pueden disminuir con el tratamiento de la infeccin. Dado el crecimiento que suele haber de las arterias pulmonares, cuando existe hipertensin pulmonar complicando el cuadro, el diagnstico diferencial
con aumento de los hilios pulmonares por ganglios, es
difcil.
La fibrosis qustica puede ocurrir en el adulto, ya
que la teraputica actual consigue que bastantes pacientes lleguen a sobrevivir y alcancen la edad adulta.
La alteracin ms temprana sealada en la fib rosis
qustica del adulto, es el aumento y densidad de las
sombras vasculares en los lbulos superiores, as como
la presencia de cambios qusticos. Es frecuente que
Fig. '>8.-Diferentes tipos de bronquiectasias. La figura 1 muestra bronquiectasias cilndricas afectando a todo el lbulo superior derecho
(lechas) en un caso de atelectasia parcial por tuberculosis. La fig . 2 muestra bronquiectasias varicosas afectando al lbulo medio (LM) y al
lbulo infe rior (LI) en enfermo con tuberculosis crnica y reseccin previa del lbulo superior. En algunas reas puede verse relleno glandular
(puntas de lecha). La fig. 3 muestra bronquiectasias qusticas del lbulo inferior derecho (flechas). Algunas de ellas, medio rellenas de contraste,
producen el signo de los nidos de paloma. Bronquio intermediario (BI). Lbulo medio (LM). Lbulo inferior (LI\.
94
LESION HILIAR
l. INTRODUCCION
2. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
3. CONDUCTA RADIOLOGICA
l. INTRODUCCION
Anatoma
2. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
A) El hilio pequeo
Cuando un hilio aparece pequeo en relacin con
el otro, casi siempre obedece a alteraciones de las
arterias pulmonares o a la presencia de hiperaireacin
en el pulmn correspondiente. Por otra parte, el colapso, sobre todo del lado izquierdo, puede hacer que
al descender desaparezca el hilio detrs de la silueta
cardiaca.
Las causas fundamentales del hilio pequeo estn
reflejadas en el cuadro l.
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 1
IDLIO PEQUEO.
CAUSAS
l. VASCULARES
A) Ausencia o hipoplasia de arteria pulmonar
B) Tromboembolismo
2. ESPACIO AEREO
A) Enfisema unilateral
1. Compensador
2. Obstructivo
B) Atelectasia (izquierda)
C) Sndrome de McLeod
3. TECNICA
A) Rotacin
B) E scoliosis
C) Ciruga lobar previa
95
Fig. 9-10.--Crecimiento hiliar unilateral. l : Carcinoma epidermoide central produciendo aumento de densidad del hilio derecho. Hay una
clara diferencia en la densidad, sin que aparentemente est muy crecido el hilio, donde por broncoscopia se comprob la existencia de un
carcinoma epidermoide. 2: Crecimiento hiliar unilateral por adenopatas regionales en carcinoma de pulmn. El tumor primitivo estaba situado
en el lbulo inferior derecho (T). El rea de drenaje regional, el hilio derecho presenta crecimiento ganglionar considerable (G) , que aumenta
el tamao y la densidad del hilio. 3: Aumento hiliar unilateral por embolismo pulmonar agudo. El hilio derecho est marcadamente aumentado
de tamao debido a crecimiento de la arteria pulmonar derecha (flechas curvas). En la porcin perifrica puede verse un rea sutil de
hiperclaridad, signo de Westermark (flechas rectas).
96
Cuadro 3
l. INFLAMATORIAS
A) Tuberculosis (primaria)
B) Tos ferina
C) T ularemia
D) Micoplasma
E) Psitacosis
F) Mucoviscidosis
G) Sarcoidosis (1 - 3 % )
H) Hiperplasia linftica (enfermedad de Castleman)
2. MICOSIS
A) Histoplasmosis
3. NEOPLASIAS
A) Carcinoma broncognico
B) Hodgkin
C) Ca. broncoalveolar
D) Adenoma bronquial
E) Metstasis
4. VASCULARES
A) Dilatacin tronco arteria pulmonar (izquierdo)
B) Fstula arteriovenosa
C) Coartacin arteria pulmona r
D) Tromboembolismo
5. ESPUREAS
A) Masa mediastnica
B) Neumona
Felson , Reeder y Felson , Fraser
l. INFLAMATORIAS
A) Tuberculosis
B) Bacilus Anthracis
C) Micoplasma
D) Rubola
E) Echo virus
F) Varicela
G) Psitacosis
H) Mononucleosis infecciosa
I) Mucoviscidosis
J) Brucelosis
K) Adictos a herona
2. HONGOS
A) Histoplasmosis
3. NEOP LASIA
A) Linfoma no-Hodgkin
B) H odgkin
C) Linfangitis carcinomatosa
D) Leucemia
E) Carcinoma broncoalveolar
F) Metstasis
4. INHALACION
A) Silicosis
B) Beriliosis
C) Pulmn de granjero
5. IDIOPATICAS
A) Sarcoidosis
B) Fibrosis idioptica (Hamman-Rich)
C) Histiocistosis X
D) Hemosiderosis
E) Amiloidosis
6. VASCULARES
A) Tromboembolismo
B) Enfermedad cardiaca
C) Cor pu/mona/e
D) Fallo cardiaco
7. T ECNICA
A) Pobre respiracin
Fraser, Felson, Reeder y Felson
3. CONDUCTA RADIOLOGICA
En el manejo de estos enfermos (cuadro 4), nuevamente hay que tratar de demostrar si se trata de
arterias pulmonares o de adenopatas lo que causa las
alteraciones. Casi siempre esta diferencia puede realizarse perfectamente con las radiogrficas posteroanterior y lateral de trax y la tomografa anteroposterior. En raras ocasiones hay que recurrir a la angiografa. El TAC puede demostrar adenopatas hiliares
y mediastnicas con frecuencia, por Jo que puede utilizarse en los casos de duda.
C. S. Pedrosa y colaboradores
97
Cuadro 4
LESION HILIAR
TORAX
P. A. -LAT.
TOMOGRAFIA CONVENCIONAL
A.P. - 55
DIAGNOSTICO HISTOLOGICO
/
TRATAMIENTO
TAC - (DINAMICO)
BIOPSIA-ASPIRACION
CONTROLADO POR TAC
Fig. 9-11.-Crecimiento hiliar bilateral por sarcoidosis. La proyeccin posteroanterior realizada con bario en el esfago muestra
aumento de ambos hilios ( 1 y 2) por adenopatas broncopulmonares
aumentadas. Existen adems adenopatas en la ventana aortopulmonar (3), en la regin paratraqueal derecha (4) y en la regin subcarinal
(5), produciendo desplazamiento discreto del esfago distal.
~~;~LAR
ANGIOGRAFIA
10
LA PLEURA
l. INTRODUCCION
2. MANIFESTACIONES RADIOGRAFICAS
DE ENFERMEDAD PLEURAL
3. GRANDES SINDROMES
2. MANIFESTACIONES RADIOGRAFICAS
DE ENFERMEDAD PLEURAL
l. INTRODUCCION
A) Lquido libre
La cavidad pleural es un espacio virtual, ya que en
el individuo normal la pleura parietal y la visceral
estn separadas simplemente por una mnima cantidad
de lquido. La pleura visceral recibe su irrigacin sangunea de arterias bronquiales y pulmonares, drenando a travs de las venas pulmonares, mientras que la
pleura parietal es tributaria de irrigacin sistmica y
drena por venas bronquiales e intercostales. Asimismo
el drenaje linftico de la pleura visceral es hacia los
ganglios del hilio , mientras que el de la pleura parietal
es hacia los ganglios mediastnicos.
La formacin de lquido a nivel del espacio pleural
es constante. En el individuo normal la presin hidrosttica a nivel de la pleura parietal es de 30 cm de agua
(presin sistmica), mientras que a nivel del capilar
de la pleura visceral es de 11 cm de agua (presin
pulmonar); ello hace que, aparte de otros factores,
como la presin coloidal , el lquido se produzca a nivel
de la pleura parietal y se reabsorba a nivel de la
visceral. E l contenido de protenas del lquido pleural
es muy bajo en el individuo normal, lo que permite
un movimiento fcil del lquido en la cavidad pleural.
La acumulacin de lquido en e l espacio pleural
puede ocurrir debido a los siguientes mecanismos.
l. Aumento de la presin hidrosttica de la circulacin sistmica como ocurre por ejemplo en fallo
congestivo cardiaco, pericarditis constrictiva, etctera.
2. Descenso de la presin osmtica coloidal del
C. S. Pedrosa y colaboradores
99
Fig. 10-1.-Derrame pleural tpico en enfer
mo con leucemia aguda. El llquido pleural que
oblitera toda la base pulmonar asciende en una
fina lengeta a lo largo de la pared costal (flechas). Existe discreta desviacin de la silueta cardiaca hacia el hemitrax izquierdo.
cisura, y en el !ado izquierdo ensanchamiento del espacio entre la burbuja area del fundus gstrico y el
aparente diafragma. Estas colecciones subpulmonares
pueden ser muy grandes y pasar completamente desapercibidas. La realizacin de decbitos laterales resuelve el probiema. (Fig. 10-2 A y B.)
el diagnstico. Cuando un derrame masivo no desplaza el mediastino hacia el lado contralateral, debe sospecharse que debajo existe fijacin mediastnica o atelectasia del pulmn, lo cual evidentemente apunta
hacia la presencia de carcinoma broncopulmonar.
Cuadro 1
b) Distribucin atpica
Opacidad de un hemitrax
Desviacin contralateral de corazn y trquea
Separacin de los espacios intercostales
Aumento del hemitrax
Ausencia de broncograma areo
100
FC
C. S. Pedrosa y colaboradores
101
A)
B)
Cuadro 2
Cuadro 3
FRECUENTES
l. Infeccin (tuberculosis)
2. Cirrosis
3. Pancreatitis
4. Infarto pulmonar
5. Patologa subdiafragmtica inflamatoria (abscesos subfrnico , heptico, colecistitis)
6. Traumatismos
7. Metstasis
8. Mesotelioma
POCO
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
FRECUENTES
Asbestosis
Lupus eritematoso
Rotura esofgica (izquierdo)
Hipoproteinemia
H emorragia espontnea
Sndrome de Meigs
Sndrome post-infarto de miocardio
E nfermedad renal
Hidronefrosis
Extensin intratorcica de urinomas
9. Artritis reumatoide
10. Mixedema
11. Yatrognica
FRECUENTES
l. Fallo cardiaco congestivo
2. Carcinoma de pulmn
3. Neumona
4. Metstasis
5. Infarto pulmonar
6. Linfoma
7. Traumatismos
8. Metstasis
POCO FRECUENTES
l. Mesotelioma
2. Pericarditis constrictiva
3. Enfermedad reumtica
4. Quistes hidatdicos
5. Neoplasias de pared torcica
6. Sndrome de Loffler
7. Abscesos frnicos
8. Granulomatosis de Wegener
9. Inyecciones esclerosantes para varices
esofgicas
102
derada tradicionalmente, como productora de derrame ple ural izquierdo , pero lo cierto es que se reconoce
una incidencia casi similar en ambos lados.
B) Hidroneumotrax
Ocasionalmente la presencia de lquido en cavidad
pleural est acompaada de aire. Las causas ms frecuentes son: a) la introduccin de aire por puncin
directa diagnstica o extractora de lquido; !>) la presencia de una fstula broncopleural, casi siempre secundaria a la presencia de inflamacin pulmonar ;
c) por formacin bacteriana a nivel pleural , en la que
bacterias que pueden formar gas invaden un espacio
pleural; d) por rotura de lesiones perifricas pulmonares, tales como quistes hidatdicos perforados al
espacio pleural, y e) e ntrada directa de aire, secundaria a traumatismos abiertos de la pared torcica , etc.
La imagen radiolgica es la de un derrame con
nivel hidroareo a veces mltiple. E n el caso de quiste
hidatdico perforado puede, en ocasiones, identificarse el quiste.
C) Loculaciones pleurales
24JUN
I
D) Empiema
En el seno de la neumona, se puede producir
encapsulacin pleural infectada, llamada empiema
pleural, que generalmente no ocurre con la neumona
habitual por neumococos, pero que son posibles con
otros grmenes.
Los hallazgos radiolgicos del empiema son los de
una masa de bordes ntidos y recortados que mira
hacia el pulmn y que puede contener un nivel hidroareo, en cuyo caso la existencia de fstula broncopleural es prcticamente segura. La existencia de
gran cantidad de protenas en el lquido, as como la
respuesta inflamatoria de la pleura, son responsables
de la loculacin que produce e l empiema.
La difere ncia e ntre un empiema pleural y un absceso de pulmn es a veces difcil, sobre todo cuando
e l absceso est cercano a la pared torcica, ya que
ha bitualme nte ambos aparece n como una lesin cavitaria con nivel hidroareo . La tomografa computarizada puede ser muy til. En general los empiemas
tiene n un borde ntido y definido, con un borde claro
entre la lesin y el pulmn. No es infrecuente que el
lquido y la forma de la cavidad cambien, realizando
los cortes en diferentes proyecciones. Por el contrario,
los abscesos de pulmn son , en general, ms o menos
irregulares con pared gruesa, y el lmite entre el parnquima pulmonar sano y la lesin no es definido.
El nivel hidroareo no cambia de longitud al hacer los
cortes en diferentes proyecciones. En nuestra experie ncia los abscesos suelen presentar su nivel hidroareo en el medio de la densidad , mie ntras que generalmente las grandes cavidades empiematosas suelen presentar el nivel en la parte ms superior de la misma,
al ser muy superior la cantidad de lquido a la zona
slida de la lesin. (Fig. 10-4.)
Fig. 10-4.-Empiema pleural bilateral. Radiografa del mismo enfermo un mes ms tarde.
mostrando niveles hidroareos e n la cpula de
ambos empiemas.
C. S. Pedrosa y colaboradores
103
E) Engrosamiento pleural
La reaccin pleural con engrosamiento de la misma
es una alteracin inespecfica que ocurre como resultado de mltiples causas, tales como inflamcin, neoplasia, etc. La ms frecuentemente visible es la obliteracin del seno costodiafragmtico, que muchas veces es simplemente el resultado final de un derrame
pleural previo. Otras veces el engrosamiento pleural
puede ser visto a lo largo de la pared torcica.
La presencia de calcificacin a nivel de la pleura
engrosada es frecuente. Se ve en tuberculosis, en empiema, en neumotrax, etc. Parece necesario un mnimo de dos aos para que el engrosamiento pleural
se calcifique. En casos de empiemas antiguos, puede
verse calcificacin extensa de toda la pleura rodeando
el pulmn de forma completa. El TAC ha puesto de
manifiesto que persisten colecciones lquidas entre las
pleuras calcificadas en 15 % de los pacientes.
Una forma especial de calcificacin pleural son las
llamadas placas pleurales calcificadas, que parecen estar en directa relacin con la inhalacin de asbestos.
Lo ms frecuente son placas localizadas de pequeo
tamao, generalmente en la pared lateral del trax y
pleura diafragmtica, y que ocasionalmente se extienden ocupando una larga rea del hemitrax correspondiente. En general, son placas unilaterales de
1 mm que pueden llegar hasta 10 mm, frecuentemente
simtricas. (Fig. 10-5.) Pueden acompaarse de engrosamiento pleural difuso. Algunas de estas placas, si
estn situadas a nivel de una cisura, pueden simular
un ndulo pulmonar.
3. GRANDES SINDROMES
A) Neumotrax
Es discutido con la hiperclaridad pulmonar.
B) Hemitrax opaco
La presencia de un hemitrax completamente opaco puede obedecer a la existencia de un derrame pleural masivo, pero tambin puede ser debido a atelectasia, la combinacin de ambas o a masas pleurales.
C) Masa pleural
a) Tumores primarios
104
ESPACIO
EXTRAPLEURAL
Fig. 10-7 B.-Mesotelioma pleural difuso. Radiografa posteroanterior del trax, demostrando Ja presencia de engrosamiento
pleural ondulado a lo largo de toda la pared lateral torcica (flechas
slidas). Parece coexistir un pequeo derrame pleural libre (flecha
hueca).
Fig. 10-7 A.-Mesotelioma pleural difuso. Tomografa axial computarizada del mismo enfermo, mostrando engrosamiento irregular
de toda la cavidad pleural de caractersticas slidas (puntas de flecha).
La pleura mediastnica est afectada, pero existe un plano de clivaje
visible con el arco artico (flechas huecas).
.,
b) Tumores secundarios
C. S. Pedrosa y colaboradores
105
En general estas lesiones no se acompaan de afectacin pleural, pero s de afectacin sea, dado que la
costilla est cercana y en el interior del espacio extrapleural. La presencia de lesin sea es lo que realmente de carcter da seguridad al diagnstico de lesin extrapleural.
Las causas de lesin extrapleural estn en cuadro
siguiente:
Cuadro 1
LESION EXTRAPLEURAL.
CAUSAS
FRECUENTES
- Metstasis costales
- Fracturas costales
-Mieloma
- Displasia fibrosa
RARAS
- Hematoma
-Lipoma
- Neurofibroma
- Quiste hidatdico
- Ciruga previa
- Osteomielitis
- Histiocitosis X
- Plombajes
- Tumor de Ewing
LA PARED TORACICA
l. ESTERNON Y COSTILLAS
2. TEJIDOS BLANDOS
3. COLUMNA VERTEBRAL
4. DIAFRAGMA
5. SINDROME DE LA ABERTURA
TORACICA SUPERIOR
l. ESTERNON Y COSTILLAS
106
C) Obstruccin subclavia
D) Oligohemia pulmonar
a) Fallot
b) Enfisema
e) Ebstein
d) Atresia pulmonar
2. ORIGEN VENOSO
3. ORIGEN ARTERIO
VENOSO
4. ORIGEN NERVIOSO
5. ORIGEN OSEO
Coartacin
Trombosis artica
Operacion de Blalock
Enf. de Takayasu
6. IDIOPATICO
De Grainger y Pierce, Reeder y Fe lson
C) Tumores y seudotumores
l. Seudotumores. - La displasiafibrosa es ms frecuente en la segunda o tercera dcada de la vida.
Normalmente es una lesin ltica con cierta expansin,
ocasionalmente en pompas de jabn y crtex intacto, aunque fino. Con la evolucin aumenta su densidad hasta adquirir el aspecto tpico de vidrio deslustrado, pudiendo llegar a la esclerosis.
107
C. S. Pedrosa y colaboradores
tan a las estructuras de la pared torcica, as como al
mediastino y a la columna vertebral.
Los hallazgos radiolgicos de este tipo especial de
tumor incluyen la presencia de un casquete o engrosamiento apical, que ha sido descrito entre el 28-55 %
de los casos, y masa apical que ha sido descrita entre
el 45-72 % de los casos. La destruccin sea ocurre
en aproximadamente el 34 % de los casos. Si bien las
tomografas y la lordtica apical pueden ayudar a demostrar mejor las lesiones en este tipo de tumores, es
la tomografa computarizada la que permite una mejor
localizacin anatmica de la lesin, as como de las
invasiones que el tumor produce. La biopsia percutnea presenta una fiabilidad diagnstica cercana al
90 %. (Fig. 10-11 A y B.) La presencia de un casquete
pleural unilateral, superior a 5 cm de grosor o incluso
bilaterales, pero con asimetra, deben ser considerados como anormales y por tanto perseguir la posibilidad del tumor de Pancoast.
Aunque a lo largo de los aos ha sido considerado
un tumor inoperable, el pronstico ha variado, ya que
hoy se alcanza una supervivencia de 5 aos, en el
30-35 % de los pacientes que han recibido radioterapia preoperatoria y una reseccin en bloque.
El mieloma afecta frecuentemente a las costillas.
El plasmocitoma solitario es una lesin destructiva
sea con expansin y masa de partes blandas. La
presencia de destruccin costal, con masas mltiples,
es ms frecuente en el mieloma, que en las metstasis
costales.
El sarcoma de Ewing es frecuente en la pared
torcica, por debajo de los 20 aos de edad (80 %
ocurren en nios menores de 3 aos). Suele tratarse
de una masa de partes blandiis de gran tamao, en la
zona externa del trax o en la regin extrapleural.
El tumor de Ewing de las costillas penetra rpidamente el crtex seo , formando una gran masa de
partes blandas que suele ser intratorcica, ms que de
la propia pared torcica. Esta masa puede alcanzar un
gran tamao, sin que se vea destruccin sea importante. Dada la presencia de fiebre y toxicidad sistmi-
ca de este tumor, que se acompaa de derrame pleural , se puede confundir clnicamente con empiema.
D) Infecciones
La osteomielitis de las costillas se caracteriza,
como en cualquier otro hueso, por masa de partes
blandas, prdida de los planos fasciales y elevacin
peristica. La lesin sea tarda en visualizarse entre
7 y 10 das despus del comienzo de la infeccin. No
es raro que se extienda a otras costillas cercanas. En
los perodos tardos aparece esclerosis en el seno de
la lesin. La osteomielitis de la pared torcica es ms
frecuente en las costillas que en el esternn , si bien ,
desde que se practican esternotomas medias en Ciruga, la posibilidad de osteomielitis estema! ha aumentado. Otra causa de osteomielitis es la contaminacin
tras la aspiracin de mdula sea. Los casos en que
existe osteomielitis estema! por va hematgena son
casi siempre en adictos a la herona.
La tuberculosis es ms rara hoy de lo que fuera en
el pasado. Sin embargo, se ve ocasionalmente, siendo
la segunda causa de destruccin costal despus de las
metstasis.
La actinomicosis de la pared torcica ocurre por
extensin directa de la enfermedad a nivel pulmonar
o de la pleura. No es infrecuente la presencia de
trayectos fistulosos hasta la piel. Tiene gran incidencia
de afectacin pleural (empiema necesitatis).
2. TEJIDOS BLANDOS
A) Lesiones no tumorales
La presencia de gas en las partes blandas puede
ser secundaria a operacin, trauma, neumotrax, perforacin de estmago, trquea, bronquios, etc. Radio-
108
A)
B)
C) Calcificaciones
grficamente, las estras de gas disecan las fibras musculares, con aspecto muy caracterstico.
Ocasionalmente, puede ser detectado en la radiografa de trax , un tumor ulcerado de la mama.
La ausencia de una mama presenta un aspecto muy
tpico en la radiografa de trax , ya que tanto el campo
inferior como el medio se hacen ms radiotransparentes, lo que debe ser detectado por el lector de la
radiografa. No debe confundirse con la ausencia ~on
gnita del msculo pectoral que puede ser uni o
bilateral.
B) Tumores
Los lipomas y liposarcomas son raros , pero
ocurren en la pared torcica. Los lipomas suelen estar
3. COLUMNA VERTEBRAL
Las alteraciones ms frecuentes son la escoliosis y
la cifoescoliosis. Si bien e n el pasado la tuberculosis
ha sido causa frecuente de estas alteraciones; en el
momento actual , la escoliosis idioptica es la ms
frecuente.
Entre las alteraciones de la columna conviene resaltar e l sndrome de la espalda recta , en el que en vez
de exjstir la cifosis normal de la columna, hay una
rectificacin de la misma, produciendo una columna
recta, que disminuye el espacio entre la columna y el
esternn, desplazando el corazn hacia la izquierda,
y pudiendo llegar a simular cardiomegalia.
109
C. S. Pedrosa y colaboradores
4. DIAFRAGMA
A) Variantes normales
La existencia de relajacin anteromedial del diafragma es frecuente. Consiste en una elevacin de la
zona anterior y medial del diafragma, a nivel del ngulo cardiofrnico derecho, llegando a subir por encima de la silueta cardiaca. Es probablemente de origen congnito, posiblemente por eventracin parcial.
Debe ser diferenciado del paquete graso que puede
verse en individuos obesos.
La presencia de defectos en la superficie normal
del diafragma es bien conocida. Los defectos anteromediales, debido a su origen congnito, son frecuentes
110
A)
B)
ELEVACION BI LATERAL
- Excursin respiratoria incompleta
- Radiografas hechas en posicin supino
- Obesidad
- Embarazo
-Ascitis
- Masas abdominales de gran tamao
- Distensin abdominal
- Lesin subfrnica bilateral
- Hepatomegalia
- Neumoperitoneo
- Enfermedad pleural bilateral
De Grainger y Pierce, Reeder y Felson
El diagnstico diferencial debe hacerse con colecciones subpulmonares de lquido que simulan elevacin
diafragmtica, ya sea un o bilateral.
. C. S. Pedrosa y colaboradores
111
B)
11
EL TORAX: EL MEDIASTINO
DR. C. S. PEDROSA
DR. A. GANAU PEIRATS
A)
l. DIVISION ANATOMICA
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. SEMIOLOGIA GENERAL
4. ENTIDADES MAS IMPORTANTES
5. CONDUCTA RADIOLOGICA
l. DIVISION ANATOMICA
El mediastino puede definirse como el espacio extrapleural que existe entre ambos pulmones. Est limitado por la pleura parietal medial, que lo separa de
la superficie pulmonar. Por delante est limitado por
el esternn, mientras que por detrs lo est por las
vrtebras dorsales y por el arco posterior de las
costillas.
A efectos prcticos y siguiendo el esquema del
captulo 4 hemos dividido el mediastino de la siguiente
forma:
B)
Cuadro 1
DIVISION ANATOMORADIOLOGICA
l. Mediastino superior
2. Mediastino anterior
3. Mediastino posterior
A) Area prevertebral (mediastino medio)
B) Area paraespinal
C) Area retrocrural
2. TECNICAS DE EXAMEN
A) Radiografas convencionales
B) Esofagograma
C. S. Pedrosa y colaboradores
cional ms importante en el estudio del mediastino.
El esofagograma es importante no solamente porque
muestra lesiones esofgicas que simulan masas mediastnicas como acalasia, tumores de gran tamao,
etc., sino tambin porque al estar situado en el centro
del mismo es desplazado, comprimido o infiltrado por
una gran variedad de lesiones mediastnicas, tumores
pulmonares, mesoteliomas pleurales, etc., lo que permite una mejor localizacin y definicin de las mismas.
C) Tomografa convencional
La aparicin del TAC ha supuesto un cambio importante, ya que en muchos casos se puede prescindir
perfectamente de esta tcnica que no excluye la exploracin por TAC. La tomografa convencional parece ser ms til a nivel de los hilios que del propio
mediastino.
D) Angiografa
Sigue siendo til en la demostracin de los vasos
de la regin, tanto de la aorta torcica como de los
grandes vasos. Sin embargo, la aparicin de la radiologa digital puede suponer un cambio importante en
la evaluacin de todos estos enfermos. As al menos
la evaluacin de los grandes troncos supraarticos simulando masa mediastnica, que hasta el momento
presente se realizaba con el TAC dinmico, es hoy
una indicacin clara de angiografa digital por va intravenosa, una tcnica que elimina los problemas de
la puncin arterial.
E) Ultrasonido
Es interesante para demostrar la naturaleza qustica de una lesin. Desgraciadamente , debido a la
existencia del aire pulmonar, solamente es utilizable
a travs del ygulo externa!, donde se pueden obtener
sonogramas del mediastino anterior o tambin a travs
del espacio retroxifoideo, pudiendo ser til en las lesiones del mediastino inferior donde puede establecerse la diferencia entre lesiones slidas y qusticas,
pudiendo as demostrarse quistes bronco'gnicos, quistes tmicos y pericrdicos, etc.
F) Ti mografa axial computarizada (TAC)
113
Cuadro 2
INDICACIONES GENERALES DEL TAC
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ensanchamiento mediastnico
Evaluacin de contornos anormales o dudosos
Evaluacin de la densidad de las lesiones mediastnicas
Localizacin y extensin de tumores extramediastnicos
Evaluacin de extensin de tumores mediastnicos
Deteccin de enfermedad oculta
Evaluacin de lesiones parcialmente ocultas por el mediastino.
8. Evaluacin de reas anatmicas especficas
9. Control de tratamiento
10. Control bipsico
Modificado de Heitzman, Sagel y Aromberg
Es una de las alteraciones ms frecuentemente detectadas por radiografas pa. y lateral de trax. Se
114
Los estudios realizados en el TAC son tiles, demostrando la invasin directa de las estructuras mediastnicas, la presencia de ganglios mediastnicos aumentados o la presencia de enfermedad metastsica
por de bajo del diafragma.
e) Evaluacin de extensin de tumores
extramediastnicos
El ejemplo tpico de esta indicaCn es el carcinoma de pulmn, en el que la existencia de invasin
mediastnica puede evidentemente condicionar el tratamiento a realizar.
Fig. 11-3.- Timoma en paciente con miastenia gravis. La radiografa pa. de trax no mostraba alteraciones. Los cortes realizados
en TAC dinmico muestran el relleno de las estructuras venosas del
mediastino superior (V). Por delante de la aorta (A) y de la cava
superior (C) rellenas de contraste, se aprecia una tumoracin redondeada, de pequeo tamao (T), que se confirm que se trataba de
un timoma.
C. S. Pedrosa y colaboradores
h) Evaluacin de reas anatmicas especificas
115
3. SEMIOLOGIA GENERAL
A) Signos generales de masa mediastnica
a) Signo extrapleural
Como el mediastino es el espacio extrapleural entre ambos pulmones, las masas mediastnicas presentarn en general los signos de las lesiones extrapleurales, es decir, masas de bordes ntidos y bie n definidos, por estar limitadas por la pleura, que miran hacia
el pulmn y que se funden gradualmente hacia el
mediastino con ngulos obtusos en sus extremos superior e inferior. (Fig. 11-5.)
Fig. 11-4.-Localizaciones ms habituales de adenopatas mediastnicas. Cortes de TAC en cuatro pacientes diferentes. El corte 1 muestra
una adenopata grande del territorio prevascular {flecha). La figura 2 muestra una gran adenopata en la ventana aortopulmonar (flechas).
Existe otra adeno pata en el espacio retrocavo-pretraqueal (punta de fl echa). La figura 3 muestra adenopatas marcadas en el territorio precarinal
y postcarinal {flechas}. La figura 4 muestra adenopatas en el territorio subcarinal y e n el receso pleuro-cigo-esofgico (flechas) . Aorta (A).
Vena cava superior (C). Arteria pulmonar (P). Receso pleuro-cigo-esofgico (PAE).
116
Fig.. 11-5.-Timoma mostrando los signos tpicos de las masas mediastnicas. La proyeccin pa. muestra una masa (M), que sobresale del
mediastino. de borde ntido y recortado y ngulos obtusos (flechas). La masa presenta un signo del hilio tapado, ya que ste (H) es reconocible
por dentro del borde de la masa. La tomografa lateral confirma la situacin anterior de la masa con relacin al hilio.
b) Signo de la silueta
117
C. S. Pedrosa y colaboradores
El signo del tercer mogul se refiere a las lobulaciones que la silueta cardiaca puede presentar en el lado
izquierdo y que simulan tumores del mediastino anterior. La presencia de una joroba en el borde cardiaco
izquierdo, entre el segmento cncavo de la pulmonar
y el segmento del ventrculo izquierdo, tiene una serie
de .causas que estn sumarizadas en el cuadro siguiente:
Cuadro 3
B) Presencia de gas
La presencia de gas en el mediastino es importante
118
Cuadro 4
PRESENCIA DE GAS EN EL MEDIASTINO
-Acalasia
- Divertculo de Zenker
- Hernia hiatal
- Hernia de Morgagni
- Quiste broncognico
- Absceso mediastnico
- Quiste entrico
- Hernia de Bochdalek
- Interposicin clica retroesternal quirrgica
C) Presencia de calcificaciones
A y B.)
Cuadro 5
CALCIFICACIONES MEDIASTINICAS
l. MEDIASTINO ANTERIOR
CAUSA
Tiroides
Teratomas
Ti momas
Aneurisma artico
Linfomas
Tumores mesenquimales
Aneurisma cardiaco
Hematoma organizado
Mediastinitis
Ganglios TB
FORMA
Nodulares
Dientes, curvilneas o centrales
Perifricas
C urvilnea
Nodulares, curvilneas
Flebolitos en hemangioma
Curvilnea
Amorfa
Amorfas
Morulares
2. MEDIASTINO MEDIO
A)
B)
CAUSA
Ganglios e n neumoconiosis
Aneurisma de aorta y troncos
Tiroides
Quiste broncognico
Hematoma
Mediastinitis
Aurcula izquierda
FORMA
Cscara de huevo
Curvilneas
Nodulares
Curvilnea
Curvilnea
3. MEDIASTINO POSTERIO R
CAUSA
Tumores neurognicos
Feocromocitoma
Aneurisma artico
Absceso paravertebral
Hemangioma
He matoma
Mediastinitis
FORMA
Punteada
Anular
Curvilnea
Amorfa
Flebolitos
Amorfa
Amorfa
4. ESPUREAS
Fig. 11-8 A y B.-Teratoma maligno con calcificaciones. A) Proyeccin pa. mostrando una gran masa en hemotrax izquierdo (T)
que desplaza el corazn hacia la derecha. Pese al gran volumen de la
masa, el diafragma izquierdo est elevado, sugiriendo parlisis frnica
por invasin mediastnica. B) TAC dinmico mostrando una gran
masa de densidad heterognea con zonas abundantes de calcio en su
interior y zonas grasas (T).
CAUSA
Contraste en ganglios
(Postlinfografa)
Lquido pleural loculado
FORMA
Amorfa
Punteada
Linear
Modificado de Grainger
C. S. Pedrosa y colaboradores
119
D) Presencia de grasa
Desde la aparicin de la tomografa computarizada, la demostracin en el trax de lesiones de contenido graso es frecuente. La clasificacin de las lesiones
que se pueden ver, segn Chalaoui y col. est expresada a continuacin:
Cuadro 6
a) Masas
B) Medio
- Hernia de epipln a travs del hiato esofgico
-Lipoma
C) Posterior
- Lipoma paraespinal
- Hernia de Bochdalek
3. DIAFRAGMA
A) Eventracin localjzada con grasa abdominal
B) Hernias postoperatorias (ciruga toracoabdominal)
4. LIPOMA DE PARED TORACICA (raro)
A) Pleural
B) Extrapleural
C) Transpleural
5. BRONCOPULMONAR (raro)
6. CARDIACO (rara)
Chalaoui
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Tiroides retroesternal
Acumulacin grasa
Linfangioma qustico
Hemangioma
Elongacin troncos supraarticos
Dilatacin cava superior
Dilatacin vena cigos
Tumor neurog nico
Dilatacin esofgica
Divertculo de Zenker
Drenaje venoso anmalo total
Seudocoartacin artica
Adenopatas
Adenoma paratiroideo
Aneurisma de subclayja
(Post Blalock-Taussig)
120
Fig. 11-10 A y B.- Bocio intratorcico. A) Proyeccin posteroanterior mostrando una masa que sobresale por ambos lados del mediastino (flechas curvas). Existe compresin traqueal (flechas rectas) .
B) TAC dinmico a nivel del mediastino superior mostrando un bocio
(B) que rodea la trquea por ambos lados, desplazando los vasos de
la zona y produciendo compresin traqueal importante.
C. S. Pedrosa y colaboradores
121
Cuadro 8
B) Mediastino anterior
Las causas de lesiones ms frecuentes estn reflejadas e n el cuadro siguiente:
Cuadro 9
te por medio de la tomografa computarizada, la introduccin de l sean dinmico con inyeccin de un bolo
del medio de contraste permite adems demostrar la
presencia de alteracin de los vasos, obviando la
venografa.
E n ausencia de masas en la radiografa de trax,
la cavografa por inyeccin del medio de contraste en
ambos brazos es til puesto que puede demostrar el
sitio exacto de obstruccin.
Las causas descritas que producen el sndrome estn reflejadas en el cuadro 8.
l. T imo normal
2. T imoma
3. Tumor de clulas germinales
A) Dermoide
B) T eratoma
C) Seminoma
D) Del saco vitelino
4 . Lipo ma y lipomatosis
5. Linfoma
6. Hemangioma
7. Divertculo y quiste pericrdico
8. Aneurisma de aorta ascendente
9. Hernia de Morgagni
JO. Hematoma
a) El timo normal
El mediastino anterior contiene el timo normal.
Esta glndula tiene dos lbulos perfectamente definidos que se sitan en la lnea media por delante de los
grandes vasos y del pericardio. El timo grande es una
ocurrencia normal en lactantes y nios pequeos, a
veces oscureciendo el corazn por su tamao. Puede
122
continuar creciendo en la infancia llegando a alcanzar
su mximo peso aproximadamente a los 11 aos. Sin
embargo, en las radiografas, la sombra del timo es
grande en los tres primeros aos de la vida para luego
ir descendiendo de tamao, lo que se explica debido
a que la relacin entre el peso del timo y el cuerpo
humano disminuye con la edad. En ocasiones puede
continuar su crecimiento y persistir como una estructura normal en adolescentes y adultos. (Fig. 11-12.)
En radiografas estndar el timo presenta una forma triangular, por lo que ha sido comparado con la
sombra de una vela que puede verse en el lado
derecho hasta en el 6 % de los nios normales, mientras que en el lado izquierdo se ve ms raramente.
b) Masas
Fig. 11-12.-1: Persistencia del timo. Tomografa axial computarizada de un nio con masa mediastnica derecha (T) que se trata de
un timo persiste nte. Coraz n (C). 2: Afectacin linfomatosa del
timo. Sean dinmico mostrando e n el mediastino anterior un aumento
notable de la silueta del timo (flechas) conservando su forma normal.
Aorta (A ). Cava superior (C).
Cuando el timoma es de tipo invasivo, la tomografa computarizada es el mtodo ms til, ya que aade
alteraciones no visibles en los estudios estndar. Los
hallazgos incluyen implantes pleurales a la altura del
diafragma, de los senos costofrnicos, del ngulo cardiofrnico, implantes pericrdicos, afectacin de la
pleura mediastnica y del pulmn, invasin de las estructuras cardiovasculares y del retroperitoneo. A travs del hiato artico la enfermedad puede descender
hacia la regin retroperitoneal.
La presencia de adenopatas en el mediastino anterior es, prcticamente siempre, debida a linfoma. La
variedad esclerosa nodular de la enfermedad de Hodgkin es la que con ms frecuencia afecta al mediastino
anterior. Una masa mediastnica anterior en una paciente joven es altamente significativa de poder tratarse de esta variedad de linfoma. Ocasionalmente
pueden verse adenopatas en sarcoidosis, as como en
metstasis en la cadena mamaria interna, fundamentalmente en enfermas con tumores de la mama.
Los quistes pericrdicos son cavidades nicas que
contienen un lquido similar al agua y que a veces
estn conectados con la cavidad pericrdica (divertculo pericrdico). Son ms frecuentes en el ngulo
cardiofrnico derecho que en el izquierdo, y generalmente aparecen como masas ms o menos redondeadas u ovoideas , de bordes muy ntidos y recortados,
123
C. S. Pedrosa y colaboradores
que se continan de forma uniforme con la silueta
cardiaca, aunque ocasionalmente pueden verse separados por grasa. No suelen tener paredes calcificadas.
La tomografa computarizada muestra claramente su
contenido lquido. A travs de la regin retroxifoidea,
el ultrasonido puede demostrar la naturaleza qustica
de estas lesiones.
La hernia de Morgagni se debe a la presencia de
un defecto congnito anterior entre el esternn y las
inserciones costales del diafragma. En la infancia la
presencia de estos defectos diafragmticos anteromediales es bien conocida y puede ser causa de distress
respiratorio. Se presentan ocasionalmente como masas del ngulo cardiofrnico derecho que habitualmente son estudiadas por medio de la ultrasonografa, por
lo que el TAC juega un papel escaso dada la radiacin
que utiliza. Es ms frecuente en el lado derecho , a
travs del cual se hernian al trax , el colon, el hgado
o el epipln. La radiografa lateral puede ser diagnstica al demostrar Ja presencia de asas con gas en el
saco herniario en la regi n retroesternal, generalmente el colon transverso. El diagnstico puede confirmarse por enema opaco.
C) Mediastino posterior
Linfoma
Metstasis ganglionares
Quiste broncognico
Tumor traqueal
Acalasia
Tumor esofgico
Hernia hiatal
Varices periesofgicas
Aneurisma traumtico de aorta
Aneurisma de aorta descendente
Linfoadenopata inmunoblstica
Enfermedad de Castleman
Tuberculosis
Tumor neurognico del vago
Las adenopatfas son la causa ms frecuente de afectacin de este territorio. La presencia de ganglios a
nivel de la regin paratraqueal, de la ventana aortopulmonar, carinales, traqueobronquiales y broncopulmonares, puede demostrarse por radiografas convencionales y confirmarse por tomografa axial computarizada. El linfoma es con mucho la causa ms frecuente de adenopatas en este territorio. De ellas, la enfermedad de Hodgkin es ms frecuente que los linfomas no-Hodgkin y que las leucemias.
b) A rea paraespinal
E n el cuadro 11 estn las causas ms frecuentes de
ensanchamiento del rea paraespinal que, como se
recuerda, est limitada en su borde lateral por la reflexin de ambas pleuras hacia delante al llegar a la
columna y por su borde medial por los propios cuerpos
vertebrales.
124
Fig. 11-13.- Aneurisma artico traumtico en enfermo asintomtico que haba sufrido un traumatismo aos antes. Aortografa en
proyeccin oblicua mostrando un aneurisma {A) distal a la subclavia
(S) . Aorta descendente (D).
Cuadro 11
MASAS DEL MEDIASTINO POSTERIOR.
AREA PARAESPINAL
FRECUENTES
- Tumores neurog nicos
- Hematoma t raumtico
- Tumor vertebral primario
- Metstasis vertebral
- Derrame pleural loculado
- Osteofitos
- Absceso paravertebral (TB , malta, cocos)
- Infiltracin grasa
- Varices paraesofgicas
RARAS
-
Fig. 11-14.- Tumor neurognico. Las radiografa s convencionales mostraban una masa que sobresala por el lado derecho mediastnico. La tomografa axial muestra una masa densa con algunas
calcificaciones puntiformcs (lcchas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
125
Los abscesos paravertebrales, ya sean por osteomielitis de tipo ccico , ya sean por tuberculosis (mal
de Pott), producen ensanchamiento de la lnea paraespinal con destruccin vertebral. La presencia de afectacin de dos vrtebras contiguas y del disco intermedio con huso paravertebral , que en otros tiempos
era prcticamente siempre secundario a tuberculosis,
hoy puede verse e n osteomielitis de otro tipo (estafilococo, brucella).
c) Area retrocrural
Cuadro 12
MASAS DEL M EDIASTINO POSTERIOR.
AREA RETROCRURAL
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Linfoma
M etstasis
Seudoquiste pancretico
Lipo matosis
Dilataci n siste ma cigos
E xte nsi n tumo r abdomina l
Disecci n artica
Quiste hida tdico
A bsceso ptico
5. CONDUCTA RADIOLOGICA
A modo de resumen , el cuadro 13 indica la conducta radiolgica ante una masa mediastnica.
C uadro 13
MASA MEDIASTINIC A
..---------
T rax PA - LAT
E sofagograma
/ ! ~
Lesin esofgica
Sto p
Bocio su besternal ?
Le sin artica ?
i
TAC
A ngiografa digital
126
Las radiografas de trax en posteroanterior y lateral son habitualmente el mecanismo para la deteccin de las lesiones mediastnicas.
La exploracin ms indicada despus de la radio. grafa de trax es el esofagograma, que puede detectar
si la lesin nace en el propio esfago, est en ntima
relacin con l o tambin los Q.esplazamientos que Ja
masa produce sobre el mismo.
La presencia de alteraciones en el mediastino superior, que sugieren el bocio subestemal, debe ser
estudiada con radioistopos. La inyeccin intravenosa
de TC es prcticamente siempre diagnstica en el caso
de extensin mediastnica del bocio.
En los casos en los que el ensanchamiento mediastnico sea debido a una lesin aguda y se sospeche la
lesin artica por las radiografas simples Ja realizacin de una angiografa es el mtodo diagnstico de
eleccin. En algunos casos Ja tomografa computarizada con inyeccin intravenosa de medio de contraste
y Ja realizacin de sean dinmico puede sustituir a la
angiografa.
El resto de las lesiones torcicas que se pueden
encontrar en el mediastino, se examinan mejor por
tomografa computarizada que por ningn otro mtodo.
La tomografa convencional puede ser til en aquellos departamentos de radiologa donde no exista
TAC, aunque no llega a tener la calidad diagnstica
que la tomografa axial tiene.
12
TUBERCULOSIS
DR. C. S. PEDROSA
Cuadro 1
CLASIFICACION DE LA TUBERCULOSIS
I. EXPOSICION NEGATIVA A LA TUBERCULOSIS
l. CLASIFICACION
2. PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD
3. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS
1. CLASIFICACION
2. PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD
Hoy se acepta que la inmensa mayora de las infecciones tuberculosas provienen de la inhalacin de
bacilos tuberculosos, procedentes de un individuo con
lesin pulmonar activa. La infeccin por ingestin de
leche contaminada, as como la contaminacin cutnea, son mucho menos frecuentes.
La lesin tpica es el tubrculo pulmonar que pasa
de una reaccin local en las primeras 24 horas de la
infeccin con abundantes leucocitos, al reemplaza-
128
Cuadro 2
TUBERCULOSIS PULMONAR
Inhalacin de bacilos
~.-----------------
l~-/-T~
Curacin
Fibrosis
32 %
Calcificacin
Pulmonar 17 %
Ganglionar 36 %
,,;,, pri~
Local
Broncgena
Hematgena
Contaminacin
directa
Adenopatas
TB . Miliar
Meningitis
TB. Genital
TB. Renal
TB. Osea
Pleural
Larngea
Bronquial
Intestinal
Vascular
/~
Tuberculoma
Cavilacin
Lesiones
pulmonares
Linfgena
TB. Bronquial
Pericarditis
Diseminacin hematgena
limitada
Tratamiento
/~
Curacin
Reactivacin
Ndulos de Simon
TB. Secundaria
(Reinfeccin)
A) Diseminacin linfgena
B) Diseminacin hematgena
C) Diseminacin directa
El rea pleural se afecta por extensin local a travs de lesiones pulmonares perifricas o de la pared
torcica. Tambin pueden afectarse la cavidad oral, la
laringe y la trquea.
C. S. Pedrosa y colaboradores
3. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS
A) Tuberculosis primaria
La tuberculosis primaria tpica es la de la infancia,
aunque recientemente se sealen manifestaciones primarias en el adulto. Existen cuatro patrones fundamentales de presentacin: la infeccin lobar o segmentaria, las adenopatas tuberculosas, el derrame pleural
y la lesin miliar. (Fig. 12-1.)
l. Infeccin lobar. - La neumona tuberculosa primaria puede afectar a cualquier lbulo, aunque parece
ser algo ms frecuente en los lbulos superiores. No
infrecuentemente puede verse diseminacin broncgena en el lado opuesto a la neumona lobar.
Desde el punto de vista radiolgico, es generalmente una condensacin homognea, densa y bien
definida, limitada a un segmento o a un ndulo , aunque la afectacin puede ser ms extensa. Puede haber
129
hinchazn de las cisuras, similar a la que puede encontrarse en la neumona por Klebsiella. La neumona
tiene tendencia a disminuir lentamente desde la periferia hacia el centro, y al contrario que la neumona
por neumococos, que desaparece entre 3 y 4 semanas,
en la neumona tuberculosa, aun cuando est bien
tratada, la resolucin puede durar entre 3 y 9 meses.
La tuberculosis pulmonar primaria rara vez se acompaa de derrame pleural , pero casi siempre tiene adenopatas acompaantes. Toda neumona lobar acompaada de aumento del hilio o del mediastino debe
sugerir la posibilidad de tuberculosis. Para algunos
autores la neumona lobar sin adenopatas no es casi
nunca tuberculosa.
2. Presentacin ganglionar.-La presencia de adenopatas es prcticamente patognomnica de la fase
primaria de la enfermedad. Hasta cerca del 90 % de
los pacientes con tuberculosis primaria tienen adenopatas radiogrficamente visibles. Incluso en muchos
Fig. 12-1.- Manifestaciones radiolgicas de la tuberculosis primaria. 1: Forma ganglionar mediastnica.-Gran masa adenoptica del
mediastino superior con marcado desplazamiento traqueal hacia la derecha (flechas) . 2: Forma ganglionar hiliar.- El hilio derecho est
aumentado de tamao y densidad por la existencia de ganglios a ese nivel (H ). 3: Forma mixta.-Puede observarse una condensacin homognea
del segmento anterior del lbulo superior derecho (C), acompaada de aumento de tamao y densidad del hilio derecho por la existencia de
ganglios a ese nivel (H). 4: Afeccin pleural.-En el 10 % de los pacientes puede existir derrame pleural (D) como primera manifestacin de
la enfermedad.
130
. Fig. 12-2.- Tuberculosis miliar evolucionada. Radiografa obteruda cuatro meses despus del descubrimiento de un patrn pulmonar
nodular fino . El paciente rehus una biopsia pulmonar. La radiografa
muestra lesiones nodulares finas, mezcladas con grandes reas de
conglomeracin con broncogramas areos. Esputo positivo para bacilos de Koch.
C. S. Pedrosa y colaboradores
131
Cuadro 3
Cuadro 4
UNILATERALES
Lbulo superior derecho
Lbulo superior izquierdo
Lbulo inferior derecho
Lbulo inferior izquierdo
Lbulo medio
BILATERALES
Lesin cruzada
Cavilacin
(34,9
(23,3
(20,3
(20,3
(10,6
(10
(7,7
%)
%)
%)
%)
%)
%)
%)
Choyke
Manifestaciones adenopticas.-En el mismo trabajo sealado previamente, las manifestaciones adenopticas se distribuyeron de la forma siguiente:
ADENOPATIAS HILIARES
Derechas
Izquierdas
Bilaterales
(3,7 %)
(1,8 %)
(1,8 %)
ADENOPATIAS PARATRAQUEALES
Derechas
(5,8 %)
Izquierdas
(O % )
Choyke
132
entre 1 y 5 cm y pueden ser nicos o mltiples. (Figura 12-4.)
Otras complicaciones
Ocasionalmente pueden verse cavitaciones mltiples muy parecidas a las que pueden presentarse en la
neumona estafiloccica y que aparecen en pacientes
que casi nunca estn tan enfermos como suelen estarlo
en esas neumonas agudas.
El pulmn destruens es una complicacin no rara
del estadio final de la enfermedad.
El pulmn destruens en la tuberculosis secundaria
aparece casi siempre en enfermos que tienen tuberculosis del lado contralateral. Es muy frecuente la presencia de desplazamiento mediastnico hacia el pulmn fibrtico con bronquiectasias abundantes, sobre
todo en el lbulo superior.
Fig. 12-4.-Manifestaciones radiolgicas del tuberculoma. 1: Ndulo de contornos bien definidos, calcificado. 2: Ndulo de contornos
bien definidos con una pequea cavitacin en su interior (flecha) .
Hay dos pequeas lesiones satlites nodulares a su alrededor (S) .
B) Tuberculosis secundaria
La reactivacin de las tuberculosis se caracteriza
por la existencia de abundante fibrosis con contraccin
pulmonar. Suele presentarse como un proceso agudo
en un paciente que no se conoce que tuviera tuberculosis previamente.
El rea de afectacin ms frecuente es en los lbulos superiores, sobre todo en los segmentos apicales
y posteriores, as como el segmento superior del lbulo inferior. Sin embargo, puede ocurrir en cualquier
rea pulmonar. Es muy frecuente que se trate de
afectacin bilateral de los lbulos superiores, si bien
no suele ser simtrica.
La lesin inicial es generalmente un rea de densidad aumentada que se irradia desde el hilio hacia
fuera o que ocurre en la parte perifrica del pulmn.
La lesin presenta tendencia a la reduccin en volumen con desplazamiento del hilio y de las cisuras
interlobares. Con cierta frecuencia existe afectacin
endobronquial, lo que complica el proceso.
La cavitacin es frecuente, probablemente ~ntre 37
y 75 % de los casos. No es raro que presente nivel
hidroareo. Generalmente ocupan los lbulos supe-
CARCINOMA
DEPULMON
DRA. M." T. CEPEDA
DR. C. S. PEDROSA
l. INTRODUCCION
2. PRESENTACION CLINICA
3. TIPOS HISTOLOGICOS DE LOS TUMORES
4. HALLAZGOS RADIOLOGICOS DEL CARCINOMA DEL PULMON
5. ESTADIAJE DEL CARCINOMA DEL PULMON
l. INTRODUCCION
C. S. Pedrosa y colaboradores
133
Fig. 12-5.- Formas radiolgicas de las cavidades tuberculosas. 1: Se observa una cavidad de forma irregular, con pared gruesa y co ntorno
interno bien definido , en el seno de una condensacin (cabeza de flecha) . 2: Cavidad pequea, de conto rnos bie n definidos, con una pared
francamente gruesa.
Cuadro 1
SINDROMES PARANEOPLASICOS
l.
2. PRESENTACION CLINICA
Si se excluyen los carcinomas encontrados en los
programas de Screening, la mayora de los pacientes
presentan algn signo o sndrome, detectndose un
5-15 % de los carcinomas por radiografa de trax de
pacientes asintomticos.
El carcinoma de pulmn puede asociarse a mltiples sndromes. (Cuadro l.)
SISTEMICOS
-
!l.
Anorexia-caquexia
Fiebre
Inmunosupresin
III. ESQUELETICOS-CONECTIVOS
Acropaquias (30 % ).
Epiderm oide, aden ocarcinoma y carci no ma de clulas grandes
O steoartropala hipertrfica ( 1-1 0 % ).
Ms frecuente en adenocarcino ma
134
Fig. 12-6.- Presentacin del carcinoma de pulmn. 1: Carcino ma de clulas grandes. La masa perifrica (T) se acompaa de aumento hiliar
(H) por adenopatas y cierta prdida de volumen que retrae la cisura horizontal (flecha). 2: Carcinoma de clulas en avena. La presentacin
del tumor es fundam entalme nte mediastnica, con grandes masas que sobresalen por ambos lados del mediastino (flechas slidas). En el pice
pulmonar se adivina la presencia de un pequeo ndulo (flechas huecas), que se confirma en la tomografa del pice que muestra un claro
tumor (T). 3: Carcinoma broncoalveolar difuso . La infiltracin de todo el parnquima del pulmn derecho se acompaa de un claro broncograma
areo visible a travs del tumor (fl echas) . 4: Adenocarcinoma. Masa slida de bordes multilobulados y de situacin perifrica. 5: Carcinoma
epidermoide. La masa presenta una necrosis irregular central (N), produciendo una tpica pared gruesa e irregular (flechas). 6: Carcinoma
broncoalveolar (forma localizada). El ndulo existente en el pulmn derecho (N) es altamente irregular de contornos y presenta algunos ndulos
satlites a su alrededor.
Cuadro 2
(30-75 %)
(14-25 %)
(1-2 %)
VI. OTROS
Basado e n la clasificaci n de la OMS , 1967.
Modificado de Fraser y Par
90
38,5
26
18
15,5
14
Auerbach, Spencer
C. S. Pedrosa y colaboradores
La tasa de supervivencia total a los 5 aos es slo
del 10 % de los pacientes para los estadios ms avanzados, y es lgicamente variable en relacin con el tipo
histolgico y el tratamiento recibido. Los carcinomas
bronquiales primarios mltiples se observan con relativa frecuencia, entre el 4 % y el 15 % de los pacientes
fallecidos.
135
136
Fig. 12-7.-Caractersticas radiolgicas de las neoplasias pulmonares. l: Tpicas espiculaciones tumorales (flechas) que invaden el tejido
circundante al tumor (T). 2: Carcinoma de cicatriz. El tumor (flecha recta) ha englobado una calcificacin preexistente en el par nquima
pulmonar (flecha curva) que est en situacin asimtrica con respecto al mismo. 3: Cavilacin y espiculacin del borde en una presentacin
perifrica tpica. 4: Carcinoma de Pancoast. La masa tumoral (T) ocupa el pice pulmonar, destruyendo la parte posterior de la segunda y
tercera costillas (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
137
ro-cigo-esofgica , que se hacen evidentes fundamentalmente con el llenado esofgico con bario, confirmndose con la tomografa axial computarizada.
La invasin del mediastino puede producir parlisis del nervio frnico, con paresia o elevacin diafragmtica y alteraciones del nervio larngeo recurrente
(fundamentalmente por las adenopatas tumorales a
nivel de la ventana aortopulmonar), que implican la
aparicin de ronquera.
3. Linfangitis carcinomatosa.-Al igual que otros
tumores, e l carcinoma bronquial puede producir linfangitis carcinomatosa ms frecuentemente unilateral.
El patrn radiolgico se traduce en la identificacin de lneas Kerley, algunas veces asociadas a un
componente nodular, posiblemente por la existencia
de depsitos hematgenos, que crean un patrn de
aspecto reticulonodular. (Fig. 12-10.) La linfangitis
carcinomatosa no siempre es reconocida por radiologa simple, pudiendo ser un hallazgo de autopsia.
el ms frecuentemente afectado , produciendo un aspecto convexo lobulado. Son habituales el ensanchamiento de los ganglios paratraqueales derechos, fundamentalmente los relacionados con la vena cigos.
Los ganglios de la regin subcarinal se afectan ms
frecue ntemente en tumores de los lbulos inferiores,
pudiendo producir, en la radiografa de trax, desplazamie ntos de la carina y alteraciones de la lnea pleu-
Fig. 12-9.- Cambios distales al tumor. Atelectasia del lbulo medio. 1: Proyeccin pa. mostrando una condensacin del ngulo cardiofrnico
derecho que borra el borde cardiaco: 2: La proyeccin lateral mu;stra una prdida de volumen importante del lbulo medio derecho, sin que
se reconozca masa tumoral acompanante (flechas). 3: Tomografia efe ctuada en proyeccin lateral mostrando el bronquio del lbulo medio
obstruido abruptamente (puntas de flechas) y rodeado de una gran masa adeno ptica (A).
138
Carcinoma oculto
>
T,NOMO
ESTADIO 1
T1N0Mo
T 1N0Mo
T 1N1Mo
TzNoMo
Carcinoma in situ
Tumor clasificado como T 1, pero sin
metstasis o con metstasis en ganglios peribronquiales o hiliares ipsilaterales, o bien tumor clasificado
como T 2 sin metstasis ganglionares
o a distancia.
C. S. Pedrosa y colaboradores
139
@
.
@
.
@)
@)
'
D)
F)
Fig. 12-11.-Estadiaje del carcino ma de pulmn. A ) T-1: T umor de 3 cm de d imetro mayor o menor , rodeado po r pulmn o ple ura visceral
y sin evidencia de invasin proximal a un bronquio lobar. B) T-2: Tumo r de dimetro mayor superior a tres cm (1) o tumor de cualquier
tamao que invade la pleural visceral (2) o asociado con ne umonitis obstructiva o ate lectasia (3) que se extie nde hacia la regin hiliar. En
broncoscopia el tumo r separado ms de 2 cm de la carina (4). C y D) T-3: Tumor de cualquie r tamao con exte nsin d irecta a una estructura
adyacente , pleura parietal y pared torcica (1) , diafragmas (2), mediastino y su contenido (3). Tumor que en broncoscopia tie ne afectaci n
bronquial principal a menos de 2 cm de la carina (4) o tumor asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva de todo e l pulm n o con derrame
pleural (5). E) N-1: Me tstasis de los ganglios de la regin peri bronquial o hiliar ipsilateral. incluyendo la extensi n directa. F) N-2: Metstasis
e n los ganglios linf ticos mediastnicos.
estudio, una evaluacin de los ganglios retroperitoneales y crurales, as como del estado del hgado y de
las suprarrenales, frecuentemente afectados por metstasis. E l TAC tambin puede utilizarse en el diag-
nstico de las metstasis cerebrales, que, seg n diferentes estadsticas, pueden presentarse sin sintomatologa neurolgica, entre el 5 y el 10 % de los carcinomas de pulmn. (Cuadro 5.)
140
Oseas
Derrame
Ndulos
mltiples
Ensanchamiento
biliar
Ensanchamiento
mediastnico
I \
Estudio
isotpico-seo
TAC
Serie
metastsica
Puncin
Biopsia
aspiracin
Tomografa
convencional
Citologa
TAC
Ciruga
(55)
Stop
o TAC
LESIONES
INMUNOLOGICAS
DRA. MARIA TERESA CEPEDA
l. TIPOS DE RESPUESTA INMUNITARIA
A) Tipo 1
Ocasiona hipersensibilidad inmediata , es dependiente de la IgE y produce infiltracin local de eosinfilos. La reaccin ocurre en la superficie de los
mastocitos, liberando stos histamina, desencadenantes lentos de la anafilaxis, factor quimioactivo eosinoflico y otros posiblemente desencadenantes de asma.
El tipo de reaccin que aparece depende del sistema
afectado, originando en el sistema respiratorio , espasmos larngeos, bronquiales y neumonitis por hipersensibilidad. Dentro de este tipo de reaccin se pueden
encontrar hipersensibilidad a drogas, al material de
contraste intravenoso, otras reacciones anafilcticas y
asma extrnseco.
l. TIPOS DE RESPUESTA
INMUNITARIA
B) Tipo 11
Estas reacciones dependen de anticuerpos citotxicos e histoespecficos, como son la IgG e IgM, aunque
tambin se afectan otras clases de anticuerpos y de
sistemas de complemento. A este tipo de reaccin se
la conoce tambin como enfermedad de la membrana
basal, ya que tanto la membrana basal alveolar como
la glomerular son inicialmente alteradas, posiblemente por un virus. Esta membrana alterada combina con
un anticuerpo, produciendo hemorragia como signo
comn de esta reaccin. Algunos ejemplos son el sndrome de Goodpasture, la anemia hemoltica, la leucopenia y la prpura trombocitopnica, existiendo actualmente dudas sobre si incluir la hemosiderosis primaria en este tipo de reaccin.
C. S. Pedrosa y colaboradores
141
C) Tipo III
Es tambin conocida como enfermedad de inmunocomplejos o enfermedad de Arthus. Es un tipo de
hipersensibilidad intermedia , relacionada con Ja formacin de inmunocomplejos de antgeno, anticuerpos
IgG o l gM y comple mento. Sin embargo , todo tipo
de anticuerpos y el sistema complemento pueden estar
afectados. Esta enfermedad produce neumonitis intersticial con vasculitis y, a menudo , granulomatosis.
Ha sido tambi n llamada angetis por hipersensibilidad, angetis alrgica y alveolitis alrgica. Los antgenos pueden alcanzar los pulmones a travs de las vas
areas, produciendo una alveolitis o un granuloma , o
bien a travs de la va sangunea , produciendo una
vasculitis o un granuloma. La entrada del antgeno por
va area conduce a una alveolitis alrgica extrnseca ,
mientras que la entrada del antgeno por va sangunea , conduce a una alveolitis intrnseca o fibrosante
(cuadro 1).
'~
Va area
Va sangunea
Alveolitis
Vasculitis
Granuloma
Granuloma
j
Alveolitis alrgica extrnseca
Mieloma mltiple.
Leucemia de clulas plasmticas.
Leucemia linfoctica.
Macroglobulinemia primaria o de Waldestrom.
e) Amiloidosis.
f) Seudolinfoma.
g) Enfermedad de Sjogren.
a)
b)
c)
d)
2. ENFERMEDADES PULMONARES
PRODUCIDAS POR REACCION TIPO 1
C uadro 1
A ntgeno
Dentro de la inmunologa pulmonar existe una serie de lesiones conocidas como desrdenes linfoproliferativos , que corresponden a procesos hematolgicos
malignos que afectan al pulmn. Algunos de estos
desrdenes estn relacionados con la clula plasmtica
propiamente dicha otros probablemente con una clula intermedia entre la clula B y Ja clula plasmtica,
y otros pueden afectar al propio linfocito B. Se consideran dentro de los desrdenes linfoproliferativos las
siguientes enfermedades:
Alveolitis intrnseca
A) Asma
El asma es la enfermedad alrgica que con ms
frecuencia afecta al pulmn. Es particularmente frecuente durante la infancia, con una incidencia de hasta
el 4,2 % entre los 5 y los 18 aos de edad 61, siendo
ms frecuente en varones.
Existe un alto porcentaje de individuos, incluso en
los casos ms severos, con radiologa normal , aunque
puedan encontrarse signos de hiperinsuflacin pulmonar. Para considerar la existencia de hiperinsuflacin
deben cumplirse al menos dos de los criterios siguientes:
1. C pula diafragmtica derecha por debajo del
sexto arco anterior de las costillas (criterio de poco
valor).
2. Longitud pulmonar igual o mayor que la anchura pulmonar.
3. Corazn estrecho y verticalizado, debido a la
baja posicin del diafragma.
4. Radiotransparencia retroesternal aumentada
(ms de 3,5 cm del esternn a la aorta ascendente).
Otros signos radiolgicos que pueden encontrarse
e n el asma son:
1. Discrepancia de calibre de los vasos hiliares en
relacin con los vasos intrapulmonares ms perifricos.
2. Engrosamiento de las paredes bronquiales (imgenes en ral).
3. Colapso pulmonar motivado fundamentalmente
por el moco espeso de esos enfermos, que puede obstruir completamente las vas areas.
Con frecuencia, el asma se asocia a aspergilosis
broncopulmonar y a neumona eosinfila, siendo ms
habitual esta asociacin en el asma extrnseco que en
el intrnseco.
La aspergilosis se manifiesta de tres formas clnicas: a) aspergilosis invasiva; b) micetoma; y c) asper-
142
gilosis alrgica broncopulmonar. La aspergilosis alrgica broncopulmonar es una interesante forma de hipersensibilidad que afecta al rbol traqueobronquial
de algunos pacientes con asma, produciendo eosinofilia perifrica, reactividad inmediata al antgeno asprgilo, precipitinas aspergilus, aumento de IgE en
suero e infiltrados pulmonares.
Durante la fase aguda se pueden encontrar los
siguientes signos radiolgicos:
l. Impacto mucoide. Produce densidades perihiliares, en forma de V, que son causadas por los bronquios dilatados y rellenos de secreciones, simulando
un vaso (fig. 12-12).
2. Consolidacin pulmonar o infiltrados pulmonares. Oscilan desde 1 cm a todo un lbulo (70-75 % de
los casos). El esputo es positivo al aspergilus en el
58 % de los casos. Se acompaan de eosinofilia en
sangre perifrica.
3. La cavitacin aparece aproximadamente en el
20 % de los casos de aspergilosis primaria, siendo rara
en la aspergilosis secundaria a otras enfermedades.
El resultado final de una aspergilosis broncopulmonar grave es el desarrollo de una extensa fibrosis
pulmonar, con sombras de panalizacin fundamentalmente en los lbulos superiores, a veces con cavitacin
que puede simular tuberculosis. Pese a la constante
presencia de aspergilo en el esputo es raro encontrar
una bola fngica o micetoma en e l asma con aspergilosis broncopulmonar, aunque se han descrito casos
de asociacin simultnea de las diferentes manifestaciones de aspergilosis. Cuando aparece, es similar a
los micetomas encontrados en otros tipos de cavidades, tales como la tuberculosis, bullas, etc.
Dada la asociacin entre eosinofilia y procesos inmunolgicos, se supone que esta neumona se debe a
hipersensibilidad, aunque se desconoce el age nte causal. Algunos pacientes asmticos presentan eosinofilia
sangunea asociada a infiltrados pulmonares eosinfilos, que suelen ser transitorios, apareciendo y desapareciendo a modo de sombras alveolares bilaterales
perifricas {fig. 12-13), tomando un patrn inverso al
del edema pulmonar central en alas de mariposa.
Suelen resolverse rpidamente con la teraputica esteroidea, aunque en algunos casos persisten hasta 3
meses. No dejan secuela en el par nquima pulmonar.
Se ha descrito algn caso de patrn miliar.
..
Fig. 12-12.-Tapones mucosos en asma bronquial. La radiografa
de trax muestra insuflacin pulmonar bilateral con costillas muy
horizontales y descenso diafragmtico bilateral. En el campo medio
derecho e izquierdo pueden apreciarse algunas condensaciones tubulares con prolongaciones como seudpodos (flechas). El tratamiento
mdico y la gimnasia respiratoria produjo la desaparicin de las
lesiones.
Fig. 12-13.-Neumona eosinfila . Las extensas lesiones alveolares tienen cierta tendencia a la distribucin perifrica dejando ms
oscura las regiones centrales (signo de las alas de mariposa invertidas) (flechas) .
C. S. Pedrosa y colaboradores
3. ENFERMEDADES PULMONARES POR
RESPUESTA INMUNOLOGICA TIPO 11
Sndrome de Goodpasture. Hemosiderosis primaria
Aunque las dos enfermedades representan entidades diferentes, el hecho de que sus manifestaciones de
tipo torcico sean idnticas justifica la consideracin
simultnea. El sndrome de Goodpasture es una enfermedad de adultos mayores de 16 aos, mientras
que la hemosiderosis primaria suele incidir antes de
los 10 aos. Ambas lesiones son ms frecuentes en
varones. Aproximadamente la mitad de estos pacientes con glomerulonefritis por anticuerpos antimembrana basal, muestran afectacin pulmonar con hemorragia. Recientemente, se han detectado formas autolimitadas que lesionan de forma nica o predominante
el pulmn.
Los cambios radiolgicos del trax son idnticos
en ambas enfermedades y dependen del nmero de
episodios hemorrgicos. En estadios precoces aparecen ndulos intersticiales que pueden confluir en muchas reas, a modo de ndulos acinares y alternar con
reas de consolidacin alveolar (fig. 12-14). Las lesiones se normalizan a los 10-12 das del inicio del cuadro. Tras episodios repetidos, se puede encontrar hemosiderina en el interior del tejido intersticial y originar una fibrosis progresiva. As mismo puede aparecer tambin una hipertensin pulmonar secundaria
a la fibrosis.
4. ENFERMEDADES PULMONARES POR
RESPUESTA INMUNOLOGICA TIPO III
La serie de enfermedades producidas por el antgeno inhalado se conoce como alveolitis alrgica extrnseca, mientras que las producidas por el antgeno
circulante se denominan alveolitis intrnseca.
143
144
Fig. 12-16.- Neumona intersticial descamativa produciendo extensas lesiones bilaterales basales de tipo alveolar con prdida de
volumen pulmonar demostrado por la elevacin diafragmtica (flechas). La enferma evolucion posteriormente hasta la presentacin
de un cuadro tpico de artritis reumatoide.
5. SINDROMES DE DEFICIENCIA
INMUNITARIA ADQUIRIDA
Dentro de este grupo de enfermedades se incluyen
aqullas con dficit inmunitario por la propia enfermedad, o bien porque ste haya sido motivado despus de tratamientos prolongados con corticoesteroides, inmunosupresores o radioterapia.
a) Trasplantes de rganos. Los enfermos trasplantados presentan una deficiencia total de los tres sistemas inmunitarios, motivada por el empleo de inmunosupresores que combaten el rechazo del injerto.
b) Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Esta enfermedad de reciente actualidad (los primeros casos se publicaron en Estados Unidos en 1981)
se caracteriza por ser epidmica, y su base es una
deficiencia adquirida de las clulas T (inmunidad celular). Recientemente, se ha identificado como responsable etiolgico un retrovirus, el HLTV-3, cuya
va de contagio parece similar al virus de la hepatitis
B. La mayor incidencia epidemiolgica corresponde a
varones (proporcin 14 a 1), siendo descrita en jvenes homosexuales o bisexuales (71-75 % ), seguidos de
heterosexuales drogadictos (13-17 % ) , haitianos residentes en Estados Unidos (5,2-6 % ), hemoflicos en
tratamiento con factor VIII (0,7-0,8 % ), receptores de
transfusiones, compaeros y familiares de enfermos
de SIDA (0 ,1 %) y enfermos sin relacin epidemiolgica.
El sndrome comienza por una historia prodrmica
caracterizada por malestar general, prdida de peso,
C. S. Pedrosa y colaboradores
145
6. FARMACOS E INMUNOSUPRESION
Las drogas inmunosupresoras afectan tanto a la
inmunidad celular como a la humoral como a la T ,
por lo que los enfermos inmunodeprimidos presentan
elevada incidencia de infecciones.
a) Corticoesteroides. Se ha descrito como la droga
ms comnmente asociada a infecciones oportunsticas. Se han relacionado las infecciones por e l Pneumocystis carinii; tambin se ha hablado extensamente
de la reactivacin tuberculosa con el tratamiento
esteroideo.
b) Bleomicina. Origina fibrosis intersticial. Radiolgicamente , se ven infiltrados basales bilaterales, que
pueden acompaarse de ndulos perifricos simulando metstasis. Estas lesiones son irreversibles. Existe n
algunos casos descritos de pequeos derrames pleurales que pueden dejar como secuela fibrosis subpleural.
c) Busulfn. Produce fibrosis intraalveolar. Radiolgicamente, pueden verse infiltrados mixtos intersticiales-alveolares difusos. Las lesiones son irreversibles. Al igual que el busulfn, la ciclofosfamida
puede producir fibrosis. Tambi n se ha descrito algn
caso aislado de fibrosis por melfaln.
domonas, Escherichia coli, Proteus, Klebsie/la y Aerobacter). Estos organismos pueden producir una ne umona con condensacin lobar , lobular o segmentaria,
o bien infiltrados alveolares difusos en vas reas a
modo de bronconeumona, con o sin derrame pleural.
(Fig. 12-18.) Cuando adoptan fo rma de masa, desplazan las cisuras, produciendo una neumona necrotizante que, previa a la cavitacin , hincha el lbulo. Sin
embargo, esta caracterstica no es exclusiva de los
146
B) Hongos
Fig. 12-18.- Neumo nas en inmunodeprimidos. 1: Neumo na por nocardia en enfermo con sarcoidosis. La lesin ha producido extensa
infiltracin alveolar distribuida primordialmente por el lbulo superior (flechas). 2: Neumona por Legionella neumoniae. Patrn jilveolar extenso
C. S. Pedrosa y colaboradores
D) Virales
Los virus que ms frecuentemente afectan al inmunodeprimido son el herpes zster, el citomegalovirus
y el virus del sarampin. Dentro de los citomegalovirus estn incluidos el herpes simple, el virus de la
varicela y el de Epstein-Barr.
147
13
EMBOLISMO PULMONAR
DR. C. S. PEDROSA
A) Frecuencia
La frecuencia de tromboembolismo pulmonar en
autopsias de enfermos hospitalizados ha sido sealada
desde un 20 a un 60 % .
Segn Simon, en estudios realizados en pacientes
admitidos a hospitales se puede demostrar una incidencia del 23 %o de los enfermos admitidos. Siguiendo
estas cifras, un hospital de 500 camas que admite
aproximadamente 15.000 pacientes por ao, debe tener unos 350 casos de embolismo pulmonar por ao;
de los cuales unos 220 no se diagnosticarn. La mortalidad del embolismo pulmonar es muy alta.
l. GENERALIDADES
2. ESTUDIO RADIOLOGICO
3. TRATAMIENTO
4. CONDUCTA RADIOLOGICA
l. GENERALIDADES
B) Anatoma patolgica
El embolismo pulmonar es la complicacin de numerosas enfermedades que predisponen a la produccin de trombosis venosas, y secundariamente al desprendimiento de un trombo que va a albergarse a los
pulmones.
En e l cuadro 1 pueden verse las entidades que
predisponen al embolismo pulmonar.
Cuadro 1
EMBOLISMO PULMONAR
FACTORES DE RIESGO
- Fallo cardiaco
- Enfermedad crnica obstructiva pulmonar
- Postoperatorio
- Postparto
- Tromboflebitis
- Grandes traumatismos
- Quemaduras extensas
- Carcino ma
- Anovulatorios
- Diabetes
- Obesidad
- Varices de las piernas
Simon y Secks
2. ESTUDIO RADIOLOGICO
A) Radiografa simple de trax
Puede presentar alteraciones en 40-90 % de los
pacientes con embolismo pulmonar. Los hallazgos
pueden no ser especficos, pero cuando existe sospecha clnica adecuada los hallazgos pueden ser marcadamente sugestivos de la existencia de esta e ntidad .
C. S. Pedrosa y colaboradores
l. Embolismo pulmonar sin infarto.-La radiografa de trax puede ser completamente normal. Es importante obtener radiografas previas para poder demostrar la existencia de cambios mnimos en el calibre
vascular. La vasoconstriccin local (signos de Westermark) es bastante frecuente (2/3 de los casos) .
149
3\ 3
Fig. 13-2.- Tromboembolismo agudo tpico. Al ingreso del paciente puede apreciarse la existencia de derrames pleurales bilaterales
(lechas) , coraz n aumentado de tamaio, cigos prominente (en un
lbulo de la cigos) (A) . Una semana ms tarde el paciente est
claramente recuperado y en e l lado derecho puede apreciarse el
infarto existente como una sombra redondeada y ntida (lechas).
150
el diagnstico de e mbolismo pulmonar. Po r otra parte, la existencia de un sean de perfusi n positivo tie ne
una fiabilidad diagnstica por s sola de aproximadamente entre el 10 y el 40 por ciento. Sin embargo,
cuando los scans positivos se acompaan de una radiografa de trax que es normal en la zona del efecto
de perfusin, la fia bilid.a d diagnstica del mtodo est
por encima del 80 % . La radiografa simple sirve para
eliminar la existencia de lesiones locales como co nsolidacin , tumor, atelectasia, etc., que sean las responsables de la existencia de alteraciones. Por tanto,
cuando el trax es no rmal en presencia de un rea de
perfusi n alterada, el diagnstico de tromboembolismo es altamente fiable.
La existe ncia de un sean de perfusin positivo en
un paciente en el que el sean de ventilacin es normal ,
es probablemente e l mtodo diagnstico ms fiab le
existente (cercano al 100 % ) en el diagnstico de embolismo pulmonar.
C) Angiografa pulmonar
Fig. 13-4.- Tpica imagen de joroba de Hampton. La radiografa muestra una sombra redondeada de borde bastante bien definido, situada en la base pulmonar produciendo una joroba de Hampton (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
151
Fig. 13-5.-Evolucin del infarto pulmonar. Los infartos pulmonares tienen tendencia a la reduccin concntrica en tamao, fundindose
de forma progresiva (melting sign).
3. TRATAMIENTO
4. CONDUCTA RADIOLOGICA
Fig. 13-6.- lstopos radioactivos en embolismo pulmonar. La
imagen corresponde al mismo paciente de la imagen 13-1, mostrando
el defecto de pe rfusin de la base pulmonar derecha.
Ante la sospecha de embolismo pulmonar, la conducta a seguir puede resumirse como en el cuadro 3.
152
B)
A)
LESIONES
YATROGENICAS
DELTORAX
DR. C. S. PEDROSA
l. INTRODUCCION
EMBOLISMO PULMONAR
_
--------
A gudo m asivo
-------
-.-..
Crnico
Agudo
Angiogra fa
Pe rfusin
fibrin olticos
T~ax
Medicina nuclear
Stop
Angiografa
A ngiogr afa
/\
l. INTRODUCCION
El aumento en los ltimos aos de mtodos diagnsticos y teraputicos eficaces pero muy agresivos
han hecho frecuente en la prctica diaria la presencia
de lesiones secundarias a los mismos. Se dice que
hasta un 3 % de las muertes de enfermos hospitalizados se atribuyen a los medicamentos utilizados.
Anticoagulantcs
Ciruga
Tra tamiento
C. S. Pedrosa y colaboradores
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
].-Reaccin anafilctica.
II.- Reacciones citotxicas.
III.- Reacciones de inmunocomplejos.
IV-Hipersensibilidad retrasada.
La mayor parte de las reacciones a drogas pertenecen a los tipos 1 y 111. Los patrones que se pueden
encontrar incluyen los siguientes:
153
2. Edema pulmonar agudo.-La presencia de lesiones perihiliares y de infiltrados en los campos inferiores sin aumento cardiaco, mostrando la tpica imagen de un edema pulmonar, no cardiognico, puede
verse en numerosas drogas, las cuales estn represe ntadas en el cuadro siguiente:
Cuadro 2
DROGAS QUE PRODUCEN EDEMA DE PULMON
Lesiones pulmonares
l. Infiltrado pulmonar con eosinofilia.- Son enfermos en los que a la disnea y a la fiebre se asocia
una infiltracin difusa bilateral de ambos pulmones
con importante eosinofilia. Estos infiltrados pulmonares pueden cambiar o desaparecer rpidamente, se
localizan fundamentalmente en la periferia pulmonar
y pueden persistir semanas despus de que la droga
sea retirada.
Cuadro 1
DROGAS QUE SE ACOMPAAN DE INFILTRADOS
PULMONARES CON EOSINOFILIA
Sulfamidas
PAS
Penicilina
Herona/Morfina
Metadona
Librium
Salicilatos
Bleomicina
Iotalamato sdico
Iatrizoato
Transfusiones
Protamina
Nitrofurantona
Colchicina
Fluorescena
Hidroclorotiazida
Mostaza nitrogenada
Propoxifeno
Paration
Terbutalina + Esteroides
Doxorrubicina
Cloropropamida
Imipramida
Cuadro 3
INFILTRADO ALVEOLAR AGUDO
Busulfn
Herona
Metotrexate
Aceite mineral
Nitrofurantona
Oxgeno
PAS
Pe nicilina
Sulfa
Anticoagulante
Anovulatorios
Amiodarona
Bleomicina
154
Cuadro 4
Penicilina
Sulfonamidas
Hidralacina
Fenilbutazona
Quinidina
Fenotiacina
Promacina
Hidantona
Productos iodados
Arsenicales
Mercuriales
Sales de oro
DDT
6. Lesiones mixtas.-En ocasiones las drogas pueden producir enfermedades alveolar e intersticial combinadas, de las cuales en el cuadro siguiente pueden
verse las ms frecuentes:
Cuadro 6
ENFERMEDAD ALVEO LAR INTERSTICIAL COMBINADA.
DROGAS
5. Lesiones intersticiales.-Las lesiones que producen patrn intersticial y fibrosis pulmonar son tambin
frecuentes. En el caso de infiltrado intersticial agudo,
las siguientes drogas han sido sugeridas: (Fig. 13-9.)
Busalfn
Metotrexate
Ciclofosfamida
Hexametonio
Nitrofurantona
Mecamilamina
Paraquat
Prccarvacina
PAS
Cuadro 5
INFILTRADO INTERSTICIAL
Bleomicina
Herona
Busulfn
Metotrexate
Oxgeno
Penicilina
Nitrofurantona
Amiodarone
Cloruro de vinilo , polivinilo
Melfaln
Pentazodine
Sulfamidas
Cuadro 7
Acido aminosaliclico
Isoniazida
Griseofulvina
Metildopa
Primidone
Metiltiouracilo
Reserpina
Tiazidas
Procainamida (ms <je 4
meses)
Hidralacina
Penicilina
Tetraciclina
Sulfonamida
PAS
Estreptomicina
Oro
Fenilbutazona
Anticonceptivos
Orales
Digital is
Nitrofurantona
Fig. 13-9.- Fibrosis pulmonar masiva por administracin prolongada de Busulfn. La radiografa de trax muestra infiltrados difusos
y mal definidos que afectan al parnquima pulmonar de forma diseminada y que se acompaaban de severos cambios restrictivos en una
paciente con carcinoma del cltoris.
Herona
Nitrofurantona
Amiodarone
C. S. Pedrosa y colaboradores
3. LESIONES SECUNDARIAS A
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
Y TERAPEUTICOS
a) Lesiones post-radiacin.-La neumonitis postradiacin es frecuente en enfermos en los que parte
del pulmn ha sido radiado. Es un proceso exudativo
que se desarrolla entre 12 y 10 semanas despus de
acabar la radioterapia. La concordancia del rea de la
lesin con el campo de irradiacin es un factor importante para su diagnsticos.
b) Procedimientos diagnsticos.-El aumento de
procedimientos diagnsticos y teraputicos con el crecimiento del nmero de exploraciones endoscpicas,
colocacin de catteres, biopsia, etc., hace que sea
frecuentsima la presencia de lesiones en el trax.
Las complicaciones ms frecuentes son las siguientes:
l. Hemorragia.-La presencia de hemorragia en
el parnquima pulmonar ha sido relacionada con los
siguientes procedimientos diagnsticos y teraputicos:
155
EL TORAX EN LA
UNIDAD DE CUIDADOS
INTESIVOS
DR. S. DE LA TORRE
DR. C. S. PEDROSA
l. TECNICAS UTILIZADAS
2. GRANDES SINDROMES
3. DISTRESS RESPIRATORIO DEL ADULTO
Cuadro 9
Broncoscopia de fibra
ptica
Mediastinoscopia
Biopsia transbronquial
l. TECNICAS UTILIZADAS
A) Aparato respiratorio
l. Intubacin intratraqueal
Las indicaciones fundamentales para la intubacin
traqueal son las siguientes:
l. Establecimiento de una va area permeable.
2. Soporte para la ventilacin mecnica.
3. Cuidado de las secreciones traqueobronquiales.
4. Proteccin de las vas areas (prevencin de
aspiracin) .
Posicin normal del tubo. - La posicin adecuada
del tubo endotraqueal reduce las complicaciones de la
intubacin. En las radiografas efectuadas con equipo
porttil (las ms habituales en la UCI) la posicin
ideal para el tubo endotraqueal es a 5 2 cm de la
carina, cuando la cabeza y el cuello estn en posicin
neutra. En el 92 % de los pacientes la carina se proyecta entre D 5-D7 en las radiografas con porttil. As,
cuando se ve el final del tubo a nivel de D 3 -D4 , aunque
no se vea la carina, se puede inferir que el tubo est
bien colocado.
La seccin ideal del tubo endotraqueal debe ser
aquella que ocupe entre la mitad y los dos tercios de
la anchura de la trquea. Los tubos ms anchos se
asocian con lesin larngea y los tubos ms estrechos
tienen un aumento considerable de las resistencias al
paso del aire.
156
Atelectasia.-La atelectasia es Ja causa ms frecuente de infiltrado pulmonar en un paciente intubado. Estas atelectasias tienen como origen la obstruccin de Ja va area por las secreciones.
2. Ventilacin mecnica
Complicaciones
Los ventiladores no estn exentos de complicaciones, que pueden verse en el cuadro siguiente:
Cuadro l
l. Barotrauma.
- E nfisema subcutneo.
- Neumomediastino.
- Neumotrax.
- Neumorretroperitoneo.
- E nfisema intersticial.
2. Atelectasia.
3. Neumona bacteriana y aspirativa.
4. Edema pulmonar.
5. Sndrome de hiperventilacin-alcalosis.
6. Arritmia cardiaca.
7. Pulm n por toxicidad de oxgeno.
8. Distensin gstrica.
9. Dilatacin cecal o perforacin.
Fig. 13-10.-Insulacin excesiva del manguito del tubo de traqueotoma en paciente con hemorragia pulmonar masiva . El dimet ro
del manguito del baln insulado (lechas slidas) excede con mucho
el de la trquea (lcchas huecas).
Tomado de Simmermann
Fig. 13-11.-Colocacin anormal del tubo de traqueotoma produciendo atelectasia completa de pulmn izquierdo en paciente con
neumona extensa derecha. El tubo de traqueotoma (T) ha sobrepasado el lmite de la carina y se encuentra alojado en el bronquio
principal derecho (flechas slidas). El bronquio principal izquierdo
(flechas huecas) es parcialmente visible y al no recibir ventilacin a
travs del tubo, ha condicionado una atelectasia completa del pulmn
izquierdo, que se encuentra totalmente opaco.
C. S. Pedrosa y colaboradores
157
B) Aparato circulatorio
Fig. 13-12.- Barotrauma. Paciente joven con traumatismo craneoceflico severo, e n quien se coloca un tubo de traqueotoma {T) .
Existe enfisema subcutneo severo en el cuello y partes blandas del
trax (flechas largas). Puede verse neumotrax bilateral {flechas huecas). Existe neumomediastino (fl echas curvas), visible a nivel del arco
artico y de la base cardaca, produciendo un signo de diafragma
continuo en la regin central. Hay adems neumoperitoneo (flechas
rectas cortas).
Complicaciones
Las complicaciones inmediatas incluyen: neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo y hemorragia, por lo que es absolutamente necesario efectuar una radiografa inmediatamente despus de la
traqueotoma. La existencia de algo de aire alrededor
del estoma de la traqueotoma es frecuente y sin
consecuencias.
El ensanchamiento mediastnico puede ser el primer signo de hemorragia o he matoma mediastnico .
Para detectarlo puede ser de gran utilidad el paso de
una sonda nasogstrica, que resultar desviada a la
altura del hematoma. Los neumotrax suelen aparecer por ruptura de la pleura a nivel del pex pulmonar.
Complicaciones tardas. La infeccin es frecuente:
la celulitis alrededor de la boca de la traqueotoma se
estima e n el 36 % .
La ulceracin traqueal y perforacin sigue sie ndo
una complicacin importante. Cuando ocurre en la
pared anterolateral derecha , aparece una fstula trqueo-innominada, en la que la arteria innominada se
perfora y puede dar lugar a hemoptisis gravsima y
muerte en dos tercios de los casos.
La complicacin tarda ms frecuente es la estenosis traqueal a nivel del estoma y del ma nguito. La
trquea presenta una estenosis concntrica, cuando la
158
2. GRANDES SINDROMES
A) Neumona
El diagnstico de neumona y el aislamiento del
agente causal en la UCI es con frecuencia difcil. Las
patologas que con ms frecuencia son confundidas
con neumonas son: el fallo cardiaco congestivo, el
tromboembolismo pulmonar y los patrones atpicos de
atelectasia. La presencia de esputo purulento conteniendo bacterias patgenas no es necesariamente diagnstico de neumona bacteriana, ya que la traqueobronquitis es frecuente, especialmente en los individuos intubados. (Fig. 13-14.)
El estafilococo es la bacteria gram positiva ms
frecuente y entre los gram negativos, el Hemophilus
Entre los numerosos factores que facilitan la aspiracin se pueden citar la depresin del sistema ner-
C. S. Pedrosa y colaboradores
159
D) Edema pulmonar
Cuadro 2
CAUSAS DE EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO
l. Inhalacin de txicos
2. Toxinas circulantes.
3. Reacciones inmunolgicas
4. Sensibilidad a drogas.
5. Infecciones
6. Lesin por radiacin.
7. Uremia.
8. Sndrome de distress respiratorio del adulto.
9. Coagulacin intravascular diseminada.
10. Presin osmtica plasmtica disminuida-hipoalbuminemia.
Tomado de Goodman
160
puede ser muy similar al de un neumomediastino o
incluso un neumotrax. (Fig. 13-15.)
14
ELTORAX:
CARDIOP ATIAS CONGENITAS
l. INTRODUCCION
2. RECUERDO ANATOMICO
3. TECNICAS DE ESTUDIO
4. GRANDES SINDROMES
l. INTRODUCCION
Las estadsticas sobre cardiopatas congnitas sealan que entre el 6 y el 8 por %o de todos los recin
nacidos vivos son portadores de una cardiopata congnita, de los cuales del 25 al 30 % presentarn problemas graves durante el perodo neonatal.
Su incidencia relativa est reflejada en el cuadro 1.
Cuadro 1
INCIDENCIA DE LAS CARDIOPATAS
MAS FRECUENTES
Comunicacin interventricular (CIV)
Estenosis pulmonar con CIV
Ductus persistente
Estenosis pulmonar
Comunicacin interauri c~lar (CIA)
Estenosis artica
Coartaci n artica
Transposicin de los grandes vasos
Defecto de cojine tes endocrdicos
Atresia tricspide
Otras
20 %
15 %
12 %
12 %
10 %
6%
5%
4%
4%
1%
10 %
Kelley
2. RECUERDO ANATOMICO
En una visin frontal , el corazn presenta la seccin de un polgono cuadra ngular irregular cuyo lado
3. TECNICAS DE ESTUDIO
A) Hallazgos en radiologa convencional
La mayora de las veces ser suficiente con la proyeccin anteroposterior, aunque en ocasiones habr
que complementarla con la lateral y con un esofagograma. Las proyecciones oblicuas no son habitualmente necesarias.
El estudio de la radiografa simple de trax incluye
el anlisis del tamao cardiaco , el patrn de vascularizacin pulmonar y los hallazgos extracardiovascula-
162
res, como son el situs bronquial, las alteraciones parenquimatosas pulmonares y los cambios esquelticos,
sin olvidar que Una radiografa normal de trax no
descarta la existencia de una cardiopata congnita.
a) Tamao cardiaco (Fig. 14-2.)
La valoracin del tamao cardiaco puede realizarse mediante el ndice cardiotorcico, el clculo del
rea o volmen, empleando diferentes frmulas, y la
estimacin por la experiencia, siendo este ltimo mtodo el que se ha mostrado ms efectivo.
Es importante sealar que radiolgicamente slo
se puede detectar la dilatacin cardiaca y no la hipertrofia. El corazn se dilata por sobrecarga de volumen
o diastlica, mientras que se hipertrofia por sobrecarga de presin o sistlica, siendo ambas detectables por
el electrocardiograma. Desde el punto de vista radiogrfico se debe hablar de crecimiento ventricular, sin
especificar el lado, teniendo que recurrir al electrocardiograma para su reconocimiento.
Para la cuantificacin de la cardiomegalia se establecen generalmente los grados de mnima, moderada
y severa, siendo fcil la coincidencia de diferentes
observadores en los grados severos y mucho ms difcil
en cardiomegalias mnimas. Las causas ms frecuentes
de cardiomegalia severa incluyen: la fibroelastosis endocrdica, la arteria coronaria aberrante, la miocarditis, la enfermedad por depsito de glucgeno (E. de
Pompe) y algunos tumores cardiacos. Las cardiopatas
con sobrecarga de volumen por cortocircuito de izquierda a derecha tambin producen cardiomegalia
por aumento del flujo pulmonar de retorno a las ca
vidades izquierdas.
En ocasiones puede alterarse el contorno cardiaco,
produciendo siluetas tpicas, siendo clsicas: el corazn en forma de mueco de nieve o figura en 8
del drenaje venoso anmalo, la forma de huevo de
la transposicin de los grandes vasos y la forma de
zueco de la tetraloga de Fallot, pero conviene recordar que no siempre se cumplen estos esquemas.
C. S. Pedrosa y colaboradores
163
Fig. 14-2.-Cardiomegalia por fibroelastosis endocrdica .
Se aprecia una marcada cardiomegalia global con patrn vascular pulmonar no rmal.
Fig. 14-3.-Patrones de vascularizacin pulmonar. 1: No rmal. 2: Corto circuito izquierdadcrccha (pltora pulmo nar). J: l lipcrtcnsicin
arterial pulmonar. 4: Hipertensin venocapilar (redistribucin). 5: Isquemia. 6: Patr n vicariantc o circulaci n bronquial. 7: P;itrn asimtrico .
164
desde el hilio a la periferia, siendo de mayor calibre
en los lbulos inferiores que en los superiores. Puede
verse un patrn de vascularizacin pulmonar normal
en cardiopatas con leve sobrecarga de presin, por
obstculo a la salida tanto del ventrculo derecho (estenosis pulmonar) como del izquierdo (estenosis,
coartacin de aorta), y en cortocircuitos de izquierda
a derecha que no sobrepasen la relacin 2: 1 entre el
ventrculo izquierdo y el derecho.
2. Patrn de cortocircuito de izquierda a derecha. -Se produce por una sobrecarga de sangre a las
cavidades derechas y de aqu a las arterias pulmonares, dilatando todas sus ramas, dando lugar a lo que
se conoce como circulacin aumentada de tipo activo
o de pltora pulmonar, siendo detectable radiolgicamente cuando el porcentaje de sangre cortocircuitada es de 2:1.
En los casos de duda, puede servir como punto de
referencia el considerar que el calibre del tronco de la
arteria pulmonar derecha es igual al dimetro de la
trquea, o valorar el signo bronquio-arteria cuando
sea visible, ya que, en condiciones normales, ambas
estructuras, cortadas de travs y vistas de frente , tienen que tener el mismo dimetro. (Fig. 14-4.)
3. Patrn de hipertensin arterial pulmonar.Aparece como respuesta del pulmn al exceso de sangre que transportan las arterias pulmonares en los
cortocircuitos de izquierda a derecha, haciendo que se
contraigan las arterias perifricas, dotadas de fibras
musculares en sus paredes, para que al disminuir su
calibre aumente la presin y llegue menos sangre. Las
arterias biliares, provistas de paredes elsticas, se dilatan, y ello motiva un cambio brusco en el calibre
vascular, apareciendo dilatado a nivel biliar y disminuido perifricamente.
C. S. Pedrosa y colaboradores
arteria pulmonar normal produce una pequea convexidad a nivel del tercio medio superior del contorno
cardiaco izquierdo. Una prominencia aislada del mismo suele deberse a una dilatacin postestentica de
una estenosis valvular pulmonar, especialmente si se
acompaa de ligera disminucin de la vascularizacin
perifrica pulmonar. Por el contrario, un cono pequeo o ausente traduce habitualmente lesiones obstructivas del tracto de salida del ventrculo derecho.
El cayado de Ja aorta produce normalmente una
impronta en el lado izquierdo de Ja trquea y hace que
sta aparezca desviada hacia Ja derecha. La lnea paraartica no siempre es visible en los nios pequeos
y su prominencia indica generalmente una dilatacin
posteste ntica de una coartacin de aorta. El arco
artico derecho produce una imagen en espejo de Ja
anterior.
Cuando existe una aorta pequea, habitualmente
hay disminucin del flujo artico, lo cual puede deberse a shunts de izquierda a derecha o a lesiones de
hipoplasia de Ja aorta. El aumento de la aorta puede
ocurrir a nivel de la aorta descendente, lo que se ve
en lesiones estenosantes o insuficiencia de la vlvula
artica, y shunts de izquierda a derecha. La presencia de una dilatacin de toda la aorta torcica debe
sugerir la posibilidad de hipertensin arterial.
B) Hallazgos en ecocardiografa bidimensional
La ecocardiografa bidimensional se ha convertido
actualmente en el principal mtodo diagnstico de las
cardiopatas congnitas, por su inocuidad, ausencia de
irradiacin y facilidad de ejecucin. Su interpretacin
requiere un profundo conocimiento de la anatoma
espacial del corazn, vas de abordaje y familiaridad
con las imgenes obtenidas. (Figs. 14-6 y 14-7.)
4. GRANDES SINDROMES
A) Vascularizacin pulmonar aumentada activa y/o
pasiva
Hay que distinguir dos grandes grupos, los que
presentan clnicamente cianosis y Jos que no la presentan.
a) Sin cianosis
Se incluyen en este grupo Jos cortocircuitos de
izquierda a derecha, que son las cardiopatas ms frecuentes, produciendo una sobrecarga de volumen o
diastlica, que da Jugar a una di.latacin cardiaca y a
un patrn vascular pulmonar de cortocircuito izquierda a derecha, detectable cuando el cortocircuito sea
2: 1. El cortocircuito puede ser a diferentes niveles
(cuadro 2).
Comunicacin interauricular (CIA).-La fisiologa
alterada es similar en todas las variedades del defecto.
La sangre pasa de la aurcula izquierda a Ja derecha,
dilatndola, al igual que al ventrculo derecho, tronco
pulmonar y vasos pulmonares. La aurcula izquierda
165
Cuadro 2
CUADRO DE SHUNTS DE IZQUIERDA A DERECHA
lntracardiaco
Comunicacin interauricular (CIA)
- tipo ostium secundum
- tipo seno venoso
- tipo ostium primum (defecto parcial de cojines
endocrdicos).
Canal atrioventricular comn (defecto completo de cojines endocrdicos) (CAV)
Comunicacin interventricular (CIV)
- tipo muscular
- tipo membranoso
Comunicacin ventrculo izquierdo-aurcula derecha
(Gerbode)
Extracardiaco
Ductus arteriosos
Ventana aortopulmonar
Rotura de un aneurisma del seno de Valsalva en ventrculo derecho
Fstula arteriovenosa perifrica o coronaria
Retorno venoso anmalo parcial
- supracardiaco
- cardaco
- infracardiaco
166
C. S. Pedrosa y colaboradores
167
-~.--~======--
___
-:::.
---~
APO
to en relacin con la cresta supraventricular, se distinguen los supracrestales, que son Jos ms frecuentes,
y los localizados a nivel del tabique muscular.
El paso de Ja sangre del ventrculo izquierdo al
derecho motiva una dilatacin de ste, del tronco pulmonar, de los vasos pulmonares y de Ja aurcula izquierda, lo que la distingue de la comunicacin interauricular. La aorta, al recibir menos flujo, es pequea, distinguindose as del ductus persistente en que
aparece aumentada.
En los individuos con shunt de pequea significacin hemodinmica, la radiografa de trax puede
ser completamente normal. Cuando el shunt es
grande, existe un aumento de las arterias pulmonares
as como un crecimiento de las cavidades izquierdas,
debido a la sobrecarga diastlica, con descenso de Ja
punta cardiaca. La aorta es normal o pequea, lo que
marca la diferencia con el ductus. (Fig. 14-9 A y B.)
Es frecuente Ja hipertensin pulmonar complicando la comunicacin interventricular, llegando a producirse una situacin de Eissenmenger. En estos casos
aparece cianosis y el tamao cardiaco se hace menor
al disminuir la dilatacin del ventrculo derecho y ser
reemplazada por hipertrofia.
Cuando el defecto interventricular es pequeo
puede pasar inadvertido ecogrficamente.
168
A)
b) Con cianosis
Las lesiones de este grupo se caracterizan po r la
existencia de un shunt intracardiaco (salvo en el caso
del retorno venoso anmalo pulmonar total, que es
extracardiaco) , que permite que afluya un exceso de
sangre a los pulmones y motive el aumento de la
vascularizacin pulmonar, unas veces de tipo activo y
otras pasivo, por fallo miocrdico u obstrucci n al
retorno venoso. Clnicamente se van a manifestar con
cianosis y fallo cardiaco. Se encuadran dentro de este
grupo:
B)
o sin
169
C. S. Pedrosa y colaboradores
Se establecen as dos circulaciones en paralelo ,
entre la aurcula y el ventrculo derechos, pasando por
todo el organismo a travs qe las arterias y venas
sistmicas, y entre la aurcula y el ventrculo izquierdos a travs de la circulacin pulmonar. Si no se crea
una comunicacin entre ambas, la lesin es incompatible con la vida. Generalmente existe un foramen
oval permeable, pero suele ser insuficiente, de aqu la
urgencia que existe en su diagnstico, para realizar a
continuacin una atrioseptostoma paliativa (Rashkind) que le permita mantenerse con vida hasta que
se le haga la intervencin correctiva (Mustard, Senning). Esta comunicacin pe rmite un flujo bidireccional de derecha a izquierda y viceversa, con lo que la
aorta recibe parte de sangre oxigenada. A veces existe
una amplia comunicacin interauricular, interventricular o entre los grandes vasos, que evita la intervencin paliativa.
En los primeros das de la vida, el corazn y la
circulacin pulmonar pueden ser de tamao normal.
Para el radilogo es importante saber que la transposicin de los grandes vasos es el primer diagnstico a
tener e n cuenta en un recin nacido con cianosis,
incluso con una silueta cardiovascular normal. Despus del nacimiento, cuando aumenta el flujo pulmonar, aparece cardiomegalia con dilatacin de las cmaras. Existe congestin pulmonar marcada, tanto
activa como pasiva. En un 50 % de los casos, el corazn presenta una forma oval o de huevo. Generalmente el segmento de la arteria pulmonar es cncavo o plano, con estrechez del pedculo vascular superior (60 % ), ayudado por la ausencia de timo normal, que desaparece en estos pacientes (atrofia de
stress).
La vascularizacin aparece aumentada, dependiendo del tamao de la comunicacin entre las circulaciones sistmica y pulmonar. En el mediastino llama
la atencin que el cayado artico no se visualiza en el
contorno cardiaco izquierdo, debido a la posicin ms
medial de la aorta , y que el hilio izquierdo es ms bajo
que el derecho , al estar invertida la direccin del tronco de la arteria pulmonar, que adems permite un
flujo preferencial hacia el pulmn derecho. La desviacin de la aorta ascendente hacia la derecha produce
una prominencia del borde superior derecho del mediastino. En proyeccin lateral, no es infrecuente que
la parte alta de la silueta cardiaca es.t ensanchada
debido a la posicin anterior de la aorta. (Fig. 14-10.)
El estudio ecocardiogrfico bidimensional permite
hacer el diagnstico, al demostrar la posicin anterior
de la aorta saliendo del ve ntrculo de recho y la arteria
pulmonar del ventrculo izquierdo.
Tronco arterioso persistente.-Se caracteriza porque solamente sale un vaso del corazn. De esta arteria parten la circulacin coronaria, la sistmica y la
pulmonar, y recibe la sangre de ambos ventrculos,
existiendo una comunicacin interventricular. La vlvula nica puede tener de dos a seis cspides y frecuentemente es incompetente.
Radiolgicamente, existe cardiomegalia, y en un
30 % de los casos el arco artico es derecho. Frecuen-
Fig. 14-10.- Transposicin de los grandes vasos. Radiografa anteroposterior mostrando la tpica morfologa ovoide de la silueta
cardiaca. Ecocardiografa en plano de eje largo por va subheptica.
La aorta (A} nace del ventrculo derecho (VD). La arteria pulmo nar
(AD) nace del ventrculo izquierdo (VI).
temente el segmento pulmonar es cncavo. La vascularizacin pulmonar est aumentada y en algunos casos existe una ausencia, o estenosis, de una rama
pulmonar (hemitruncus).
Ecocardiogrficamente, se observa un solo vaso
que acabalga e ntre ambos ventrculos y del que surgen
las arterias pulmonares.
B) Vascularizacin pulmonar disminuida
Se incluyen en este grupo aquellas cardiopatas con
obstruccin al flujo pulmonar y, secundariamente,
cortocircuito de derecha a izquierda, con la consiguiente cianosis.
170
combinado del ventrculo derecho y de Ja arteria pulmonar. La dilatacin postestentica del tronco de la
arteria pulmonar y de la rama izquierda, o de ambas,
est presente en el 90 % de los casos de estenosis
valvular. No infrecuentemente hay un aumento de Ja
perfusin en el pulmn izquierdo, debido a flujo preferencial de la sangre a travs del agujero estenosado.
La imagen bidimensional es Ja de una vlvula engrosada poco mvil , observndose la dilatacin potestentica.
C) Con vascularizacin pulmonar normal
Las lesiones obstructivas de ventrculo izquierdo y
aorta suelen cursar con una vascularizacin pulmonar
normal, al igual que las lesiones obstructivas leves de
la arteria pulmonar, aunque la severidad de la obstruccin en las cavidades izquierdas hace que sea una
cardiopata muy grave en el recin nacido, con fallo
retrgrado y presencia de un patrn vascular de hipertensin venocapilar (circulacin pasiva). Las lesiones ms frecuentes se presentan en el cuadro siguiente:
Cuadro 4
VASCULARIDAD PULMONAR NORMAL
O DE HIPERTENSION VENOCAPILAR
C. S. Pedrosa y colaboradores
duce sobrecarga sistlica, existiendo adems sobrecarga diastlica cuando hay insuficiencia asociada por
una vlvula bicspide (30-80 % ) . Existe hipertrofia
ventricular izquierda y dilatacin artica pre y postestentica. La circulacin colateral se desarrolla fundamentalmente a partir de las intercostales de la cuarta
a la octava, mamarias internas y arterias periescapulares. El tipo infantil presenta, adems de sobrecarga
ventricular izquierda, hipertensin pulmonar y crecimiento ventricular derecho. Clnicamente, la coartacin preductal es la causa ms frecuente de insuficiencia cardiaca izquierda despus de la primera semana
de vida, existiendo elevada mortalidad atribuible a las
anomalas cardiacas mayores asociadas. En la coartacin del adulto, los pacientes tienen pocos sntomas y
la lesin se descubre con motivo de una hipertensin,
un soplo o una anormalidad radiogrfica.
En la radiografa del lactante se observan cardiomegalia y signos de insuficiencia cardiaca izquierda
(en caso de existir pltora hay que sospechar un cortocircuito adicional). La aorta no muestra las alteraciones tpicas que aparecen en el nio mayor o en el
adulto, aunque la aorta descendente puede estar situada, anormalmente, ms a la izquierda de la columna vertebral.
171
Radiogrficamente, la coartacin del adulto presenta hallazgos similares a la estenosis artica, con
dilatacin de la aorta ascendente y signos de crecimiento ventricular izquierdo , con descenso de la punta
cardiaca. Puede haber cardiomegalia en las fases de
descompensacin.
La configuracin de la aorta debe estudiarse cuidadosamente, pues en el 90 % de los casos existen
alteraciones de la misma. La dilatacin preestentica
y postestentica de la aorta dibujan una figura en 3
en el borde izquierdo de la misma, que puede ser vista
en radiografa posteroanterior o en oblicua anterior
izquierda. Este hallazgo radiogrfico puede aparecer
excepcionalmente sin que exista coartacin, siendo
debido en estos casos a la visualizacin del llamado
istmo artico. El botn artico est en ocasiones
alto , bajo o aplanado. El esofagograma puede mostrar
una doble indentacin, correspondiendo la superior al
arco artico y la inferior a la dilatacin posteste ntica.
Las muescas costales secundarias a la presencia de
circulacin colateral afectan fundame ntalmente a las
costillas cuarta a octava. Es rara su visualizacin antes
de los 7-8 aos de edad. En la proyeccin lateral
pueden verse las arterias mamarias dilatadas, como
una sombra retroesternal con borde ondulante.
15
EL TORAX: CARDIOPATIAS
ADQUIRIDAS
DR. C. S. PEDROSA
l. RECUERDO ANATOMICO
2. SEMIOLOGIA CARDIACA
3. GRANDES SINDROMES
l. RECUERDO ANATOMICO
Cuadro 1
Estenosis artica
Hipertensin sistmica
Estenosis mitral
Infarto miocrdico agudo
Miocardiopata restrictiva
Pericarditis constrictiva
Insuficiencia artica
Insuficiencia mitral
Insuficiencia tricspide
Miocardiopata congestiva
Derrame pericrdico
Newell, Higgins y Keller
173
C. S. Pedrosa y colaboradores
mal despus de la reposicin de lquidos. La silueta
cardiaca puede ser de tamao ms bien pequeo en
pacientes con pericarditis constrictiva.
2. SEMIOLOGIA CARDIACA
La mayor parte de las alteraciones que demuestran
la presencia de cardiopata se basan en el estudio del
crecimiento de las diferentes cavidades cardiacas, as
como de los grandes troncos.
A) Crecimiento de cavidades
a) Crec:.niento de aurcula derecha.-La aurcula
derecha (AD) forma parte del borde cardiaco derecho. Es difcil evaluar su crecimiento. En general, el
borde cardiaco se hace muy prominente sobre el campo pulmonar derecho. (Fig. 15-2.) En radiografa lateral la aurcula crecida ocupa el espacio retroesternal.
Las causas de crecimiento auricular derecho son
las siguientes:
Cuadro 2
c) Ventrculo derecho (VD).-La visualizacin radiolgica de crecimiento ventricular derecho generalmente es secundaria a la presencia de dilatacin. Salvo
en algunas miocardiopatas hipertrficas, el <:recimiento no es visible en la hipertrofia y la presencia de
cardiomegalia es prcticamente sinnima de la presencia de dilatacin cardiaca, aunque por otra parte sta
siempre acompaa a la hipertrofia.
174
Fig. 15-3.-Signos radiolgicos de crecimiento au ricular izquierdo en estenosis mitral. 1: Proyeccin pa . mos1rando una doble sombra en
el contorno cardiaco derecho (flechas huecas) correspondiente a la aurcula izquierda . La orejuela izda. (0) tambin esl aumen1ada. Hay
d esplazamiento de la aorta descendente hacia la izquierda por la aurcula izquierda crecid a (flecha slida). El cono de la pulmonar es promincnlc
(P). Los vasos d e los lb ulos superiores se ven dilatados (flechas largas) . 2: Proyeccin lateral mostrando el desplazamiento hacia alrs y
comp resin del esfa go to rcico (puntas de flech a) por la aurcula izquierda crecida. El ventrculo derecho (V) rellena el espacio rct rocstcrnal.
C uadro 4
Shunts auriculares
Hipertensin arterial pulmonar
Hipertensin venosa pulmonar
Fallot
Insuficiencia tricspide
Estenosis e insuficiencia pulmonar
Cor pulmonale
Anomala de Ebstein
Comunicacin interventricular
prominente en el borde posterior cardiaco que sobrepasa el borde posterior de la vena cava inferior.
Hay signos indirectos como una aorta ascendente
prominente, y signos de hipertensin venosa pulmonar sin aparente crecimiento auricular izquierdo importante. (Fig. 15-4 A.)
175
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 6
CRECIMIENTO DE LA ARTERIA PULMONAR.
CAUSAS
l.
2.
3.
4.
5.
6.
Cuadro 5
CRECIMIENTO VENTRICULAR IZQUIERDO.
CAUSAS
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
e) Arteria pulmonar principal (AP).-En la proyeccin pa. de trax el tronco de la arteria pulmonar
ocupa el rea entre el arco artico y la zona de la
aurcula izquierda. En nios, el contorno es frecuentemente convexo, pero esta convexidad va desapareciendo a medida que la edad avanza.
176
la ascendente, y tambin se pueden presentar en diseccin crnica, en aneurisma del seno de Valsalva,
as como en arteriopatas.
Cuadro 7
CRECIMIENTO DE LA AORTA ASCENDENTE.
CAUSAS
l. Elongacin de la aorta
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Estenosis artica
Insuficiencia artica
Aneurisma disecante de la aorta
Sndrome de Marfan
Hipertensin
Coartacin
Situacin de Fallot
Aortitis (reumtica, sfilis, Takayasu)
Arteriosclerosis.
g) Arco artico.-El arco artico tambin se elonga despus de los 40 aos, desplazndose hacia afuera
y comprimiendo y desplazando la trquea hacia la
derecha. Es frecuente la presencia de placas calcificadas a nivel del arco artico.
Cuadro 9
DILATACION DE VENA CAVA SUPERIOR.
CAUSAS
Cuadro 8
ELONGACION AORTICA.
CAUSAS
l. Hipertensin sistmica
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ateroma
Insuficiencia artica
Ductus
Fallot
Arteritis
Diseccin artica
La hipertensin arterial sistmica produce elongacin de toda la aorta torcica. La diseccin artica,
que comienza habitualmente a nivel de la subclavia
izquierda y desciende entrando incluso dentro del abdomen, tambin puede presentarla a lo largo de toda
la aorta descendente. En estos casos, el derrame pleural es frecuente. El aneurisma traumtico ocurre ms
frecuentemente a nivel del arco artico distal. Ocasionalmente la lesin pasa desapercibida y posteriormente se ve, aos ms tarde, dilatacin en el lado izquierdo con formacin sacular aneurismtica.
h) Vena cava superior (VCS).-La vena cava superior forma la parte alta del borde derecho de la
silueta cardiovascular. A veces puede ser desplazada
por una aorta dilatada, pero generalmente la dilatacin de la ves es debida a la presencia de presin
aumentada o aumento del flujo; las causas estn reflejadas en el cuadro siguiente:
2.
3.
4.
5.
6.
B) Calcificaciones
C. S. Pedrosa y colaboradores
o en estenosis mitral, siendo rara en insuficiencia mitral predominante. Prcticamente todos los hombres
por encima de la edad de 50 aos que tengan estenosis
mitral tienen vlvula calcificada.
Existe otra calcificacin frecuente que es la supravalvular o tambin llamada anular, que ocurre en la
edad adulta, mucho ms frecuente en mujeres; se ve
en la enfermedad de Paget y probablemente en diabetes. Se asocia frecuentemente a estenosis artica.
Parece ser asimismo 10 veces ms frecuente en enfermos con calcificacin de las valvas articas. Es una
calcificacin en forma circular o de U o C abierta,
correspondiente al anillo de la mitral. Generalmente
es asintomtica, si bien cuando es masiva puede producir insuficiencia mitral.
c) Calcificacin de la pared de la aurcula izquierda.-Generalmente es secundaria a la presencia de
afectacin reumtica severa con trombosis mural en
mujeres de edad media y aparece radiogrficamente
como varias lneas curvas o rectas de un grosor de
varios milmetros situadas en la pared auricular. Se ve
mejor en radiografa lateral en la parte superoposterior de la aurcula izquierda. A veces, si existe gran
calcificacin, puede verse incluso en proyeccin posteroanterior. Hay evidencia de que estos enfermos
padecen siempre insuficiencia mitral, que parece tener
cierta importancia en la etiologa de estas lesiones, ya
que la calcificacin ms importante ocurre en la parte
posterosuperior del atrio izquierdo al nivel donde choca el jet de la insuficiencia mitral (parche de
McCallum).
Hallazgos radiolgicos.-E1 hallazgo ms temprano en la hipertensin venosa es la llamada redistribucin, es decir, la dilatacin de los vasos de las zonas
altas del pulmn con vasos normales en las zonas
basales. (Fig. 15-5.) Estos hallazgos ocurren a partir
de una presin de 15 a 20 mm de Hg.
177
Cuadro 11
HIPERTENSION VENOSA.
CAUSAS
l. Enfermedad de la vlvula mitral (estenosis y/o insuficiencia)
2. Fallo del ventrculo izquierdo
3. Lesin artica (estenosis y/o insuficiencia)
4. Hipertensin
5. Enfermedad isqumica cardiaca
6. Coartacin
7. Miocardiopata
8. Pericarditis constrictiva
9. Enfermedad venooclusiva de las venas pulmonares
a) ldioptica
b) Secundaria a mediastinitis, infiltracin tumoral
10. Aurcula izquierda
a) Mixoma
b) Cor triatriatum
Jefferson y Rees
178
Fig. 15-5.- 1: Hemosiderosis pulmonar secundaria en estenosis mitral. Se aprecian numerosos ndulos de pequesimo tamao y densidad
aumentada distribuidos por los campos pulmonares con cierta predisposicin perihiliar. 2: Redistri bucin vascular en estenosis mitral mnima.
La aurcula izquie rda se ve mnimamente dilatada en el borde cardaco derecho (flecha corta) . Los vasos de los lbulos superiores (flechas
largas) estn dilatados e n comparacin con los lbulos inferiores (flechas curvas). 3: Edema intersticial en enfermo con infarto de miocardio
agudo. Lneas de Kerley Ben Ja base izquie rda (puntas de flechas), lneas de Kerley A distribuidas por todo el parnquima pulmonar (flechas).
as como borrosidad de las sombras hilia res (H), que presentan muy mala definicin de las sombras vasculares (flecha gruesa).
179
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 12
A) HIPOXIA CRONICA
l. Obstruccin de las vas areas
2. Deformidad torcica severa
3. Obesidad (sndrome de Pickwick)
4. Enfermedad de Monge
5. Enfermedades neuromusculares
6. Fibrotrax extenso
B) ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA
l. Enfisema
2. Bronquitis crnica
3. Bronquiectasias
4. Mucoviscidosis
5. Fibrosis intersticial
6. Linfangitis carcinomatosa
7. Infeccin crnica severa
C) ENFERMEDAD CARDIACA ARTERIAL
l. Tromboembolismo pulmonar
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Arteritis
Shunts izquierda-derecha (situacin de Eisenmenger)
Hipertensin venocapilar prolongada
Sndrome de hipoplasia de corazn izquierdo
Shunt ventriculoatrial (hidrocefalia)
Esquistosomiasis
Drogas
Hipertensin pulmonar primaria o idioptica
Reeder y Felson, Jefferson y Rees
3. GRANDES SINDROMES
A) Lesin mitral
En el adulto la lesin mitral es prcticamente siempre secundaria a enfermedad reumtica, aunque puede ocurrir en casos del sndrome del mixoma atrial.
Generalmente la vlvula se estrecha a lo largo del
tiempo, en ms de 10 aos , pudiendo ocurrir en 20 6
30 aos. En las fases tardas es frecuente la calcificacin, sobre todo en las comisuras.
El signo radiolgico ms tpico es el crecimiento
auricular izquierdo. Puede no estar presente hasta en
un 2 % de los casos con obstruccin importante. El
aumento de la aurcula es ligero en un 60 % de los
casos y moderado en un 36 % . La redistribucin de
los vasos de las zonas superiores de los pulmones
puede no verse en aproximadamente un 6 % de los
casos. En fases tardas puede haber aumento de la
resistencia pulmonar vascular con estrechamiento de
los vasos segmentarios, dilatacin del cono de la pulmonar y de las arterias principales (hipertensin pulmonar arterial). (Fig. 15-7.)
La ecocardiografa en modo M es diagnstica. H abitualmente demuestra un aplanamiento de la pendiente E-F, es decir, la pendiente diastlica, as como
engrosamiento de las valvas y, prcticamente en el
90 % de los pacientes, movimiento concordante, es
decir, paralelo de las valvas anterior y posterior durante el distole. El modo bidimensional permite medir el rea valvular.
La insuficiencia mitral puede obedecer a muchas
causas, de las cuales las ms frecuentes son: la enfermedad reumtica, la endocarditis bacteriana, la enfermedad isqumica cardiaca con disfuncin de los
msculos papilares, la miocardiopata funcional secundaria a dilatacin ventricular izquierda, las miocardiopatas y el mixoma atrial.
180
La radiologa puede mostrar en casos de insuficiencia mnima un corazn normal. Cuando la insuficiencia es moderada o marcada, el corazn generalmente
se dilata. La dilatacin de la aurcula izquierda es
grande, llegando a poder ser aneurisma!, sobre todo
en los casos de insuficiencia asociada a cierto grado
de estenosis. Los hallazgos pulmonares son menos
frecuentes que en la estenosis mitral, excepto en los
casos agudos, como la rotura del msculo papilar o de
cuerda tendnea, en los que se pueden presentar lesiones pulmonares importantes con edema intersticial,
etc. La calcificacin de la vlvula mitral es frecuente
y asimismo se puede encontrar calcificacin de la pared auricular. La aorta es pequea a menos que exista
lesin artica asociada. La presencia de crecimiento
ventricular izquierdo con cardiomegalia, con una relacin cardiotorcica superior a 0,55 es indicativa de
que la lesin de la vlvula mitral es predominantemente de insuficiencia.
Los hallazgos ecocardiogrficos en modo M, cuando la insuficiencia mitral es de origen reumtico, pueden ser indistinguibles de los de la estenosis mitral.
B) Lesin artica
La estenosis aislada de la vlvula artica es congnita en aproximadamente el 90 % de los casos. Existen dos tipos, uno con fusin congnita de las valvas
con orificio estentico, que aparece habitualmente en
la niez, presenta vlvula bicspide y produce fallo
ventricular izquierdo. El segundo tipo incluye vlvula
bicspide que no es obstructiva en las fases iniciales,
pero que se funde y produce obstruccin tarde, en la
vida, y que frecuentemente calcifica.
La radiologa mostrar un corazn que generalmente no est aumentado, pero presenta un borde
cardiaco izquierdo prominente, ms o menos redondeado, con una punta descendida. Se suele ver dilatacin postestentica de la aorta ascendente. Puede
existir discreto grado de aumento de aurcula izquierda; pero si es definidamente grande se debe sospechar
la presencia de lesin mitral acompaante. La radiografa puede mostrar calcificacin valvular, lo que generalmente indica que existe un gradiente aortoventricular superior a 50 mm de Hg. La presencia radio-
La enfermedad isqumica cardiaca es habitualmente secundaria a la presencia de arteriosclerosis generalizada, pero tambin puede ser debida a la presencia
de lesiones arteriticas como poliarteritis nodosa y
sifiltica.
Hallazgos radiolgicos
Infarto de miocardio.-EI infarto de miocardio
agudo puede ocurrir en cualquier edad, situndose su
mayor incidencia en la sexta dcada en hombres y en
la sptima en mujeres. Un 10 % aproximadamente
ocurre en pacientes entre los 18 y los 40 aos de edad.
Desde el punto de vista radiogrfico el tamao
cardiaco es, en la mayora de los individuos, normal.
Cuando hay cardiomegalia es frecuentemente mnima
(relacin cardiotorcica menor de 0,55), pudiendo observarse cierto grado de cardiomegalia hasta en un
40 % de los pacientes con infarto de miocardio agudo.
C. S. Pedrosa y colaboradores
La circulacin pulmonar suele ser normal. Puede
observarse hipertensin venosa pulmonar en las 24
horas iniciales despus del infarto entre 30 y 50 % de
los pacientes, frecuentemente con ausencia de cardiomegalia importante.
181
JUL. 82
Fig. 15-8.-Evolucin de infarto de miocardio agudo a aneurisma ventricu lar. La radiografa obte nida al ingreso del paciente con infarto
de miocardio agudo, presenta cardiomega!ia mo derada sin signos pulmo nares de insuficiencia cardiaca . La radiografa obtenida siete meses ms
tarde muestra la aparicin de un tercer mogul en el borde cardiaco izquierdo por aneurisma ve ntricular (lech as).
182
. ~.;,
'.
,. , .
.<~
...
Fig. 15-9.- Radiologa en in farto agudo de miocardio. 1: Explorncin isotpica. Estudio a las dos horas de la inyeccin de pirofosfato
de tecnecio Te"'. Captacin marcada del istopo por el rea de infarto
(signo del doughnout o infarto vido) (flecha) .
Cuadro 13
~ECG
< 6 horas
Trax
Stop
Talio-201
> 12 horas
Tc99m Pirofosfato
\/
Cuadro 14
Estreptoquinasa (?)
Enfermedad isqumica crnica. - Se trata en general de enfermos con historia de angina. El corazn
presenta cardiomegalia en un 30 % de los pacientes
con angina, de severidad suficiente para indicarse la
coronariografa. Los hallazgos radiolgicos incluyen
crecimiento ventricular izquierdo y elongacin artica.
La exploracin de eleccin en el diagnstico de
enfermedad coronaria crnica es la coronariografa ,
que permite la demostracin de las obstrucciones parcia les o completas de las arterias coronarias y la evaluacin de estos pacientes con vistas a la realizacin
de procedimientos de by-pass. (Fig. 15-10.)
Los estudios isotpicos juegan un papel importante
en la evaluacin de pacientes con enfe rmedad crnica.
El talio combinado con el test coronario de esfuerzo
puede mostrar captacin disminuida del istopo en
/
Talio 201 (perfusin)
Angiocardiografa Tc- 99m
Stop
'
ECG (esfuerzo)
-----.::.... .
Coronariografa
Angioplastia
Ciruga
Stop
D) Miocardiopatas
Las miocardiopatas primarias son enfermedades
de causa desconocida que afectan al msculo cardiaco.
Hay tres tipos fundamentales:
La miocardiopata congestiva en la que hay dificultades a la contraccin miocrdica. Radiolgicamente
183
C. S. Pedrosa y colaboradores
puede verse cardiomegalia con crecimiento ventricular
izquierdo. El corazn puede llegar a ser de gran tamao, en cuyo caso todas las cavidades cardiacas parecen aumentadas. El tamao del arco artico suele
ser pequeo. En los campos pulmonares pueden verse
signos de hipertensin venosa pulmonar.
La miocardiopata hipertrfica es una alteracin
hereditaria de causa desconocida en la que existe un
llenado diastlico alterado con obstruccin del tracto
de salida del ventrculo izquierdo. La radiologa demuestra un tamao cardiaco normal (en aproximadamente un 30 % de los pacientes) en el que parece
existir crecimiento ventricular izquierdo. Con frecuencia el borde superior, la parte ms alta del borde
ventricular izquierdo, presenta un bulto aumentado
(third mogul) debido al engrosamiento de la parte alta
del septo ventricular. (Fig. 15-11.) Su diagnstico diferencial puede verse en el cuadro siguiente:
Cuadro 15
CAUSAS DE THIRD MOGUL
derrame pericrdico acompaante y los ptllmones permanecen con poca circulacil;l visible. Ocasionalmente
las radiografas simples son similares a las de la insuficiencia mitral. Los hallazgos ecocardiogrficos en
esta entidad no son especficos.
E) Enfermedad pericrdica
La ausencia congnita del pericardio puede ser parcial o total, siendo ms frecuente en el lado izquierdo.
Pueden existir anomalas congnitas asociadas. Los
hallazgos radiogrficos muestran desplazamiento de la
silueta cardiaca hacia el lado izquierdo y un contorno
izquierdo anormal que hace que se incluya dentro de
las llamadas tercera joroba del borde izquierdo o third
mogul, con un corazn de tipo globular debido a la
levo-rotacin que presenta. Recientemente la tomografa computarizada ha sido sugerida como mtodo
que puede demostrar claramente esta alteracin.
Las causas de derrame pericrdico se resumen en
el cuadro 16.
FRECUENTES
l. Aneurisma de ventrculo izquierdo
2. Orejuela izquierda grande
3. Tumor mediastnico
4. Resto tmico
5. Quiste hidatdico pericrdico o miocrdico
MENOS FRECUENTES
l. Miocardiopata hipertrfica
2. Aneurisma de Valsalva izquierdo
3. Tumor cardiaco
4. Transposicin corregida
5. Anomala de Ebstein
6. Ausencia congnita de pericardio
184
CAUSAS FRECUENTES
l. Inflamatorias
a) Virales
b) Tuberculosis
e) Enfermedad reumtica
C. S. Pedrosa y colaboradores
185
Cuadro 18
PERICARDITIS CONSTRICTIVA.
CAUSAS
l.
2.
3.
4.
Tuberculosis
Radiote rapia
Infeccin pigena
Pericarditis viral
5. Traumtica
6. Uremia
7. Drogas (Ergotamina, Metisergide)
Modificado de Reeder y Felson
Cuadro 17
CONDUCTA ANTE EL DERRAME PERICARDICO
La pericarditis constrictiva es secundaria a la organizacin de exudados pericrdicos que lleva a la contraccin fibrosa y a la calcificacin, que impide posteriormente el relleno adecuado del corazn. La afectacin es mxima en los surcos auriculoventriculares.
La mayor parte de los pacientes presentan alteraciones de la silueta cardiaca, la calcificacin aparece
aproximadamente en el 50 % de los pacientes y se ve
mejor en la radiografa lateral. Ocasionalmente debido a la falta de relleno diastlico adecuado, hay
dilatacin de la vena cava superior y de la vena cigos.
Los signos ecocardiogrficos de la pericarditis
constrictiva no son totalmente diagnsticos, si bien
son sugestivos de la misma la presencia de engrosamiento pericrdico y movimiento septal paradjico.
Recienteme nte se ha sealado el valor de la tomografa computarizada para el diagnstico diferencial.
Los hallazgos del TAC incluyen una distensin desproporcionada de la vena cava inferior. E n la pericarditis constrictiva el tamao de la cava inferior puede
llegar hasta 3 veces el tamao de la aorta.
El engrosamiento pericrdico tambin es visible,
pudiendo ocasionalmente encontrarse calcificaciones,
si bien la demostracin de engrosamiento pericrdico
por TAC no quiere sistemticamente decir que existe
tamponamiento cardiaco. (Fig. 15-14.) ~a presencia
de calcio indica la existencia de enfermedad pericrdica, pero no significa que hemodinmicamente st-a
sea significativa, y parece ser ms til la demostracin
de la constriccin alrededor de los orificios de la cava
y del surco atrioventricular los llamados torniquetes
pericrdicos.
Trax PA lateral
Ecocardiograma
:..,~
Trata miento
~
Hemopericardio ?
TAC . - - - - -
16
EL ABDOMEN:
ANATOMIA RADIOGRAFICA. TECNICAS
ANATOMIA
RADIOGRAFICA
DR . C. S. PEDROSA
l. ANATOMIA RADIOLOGICA
A) Radiologa convencional
B)TAC
C) Anatoma ultrasonogrfica
l. ANATOMIA RADIOLOGICA
A) Radiologa convencional
La radiografa simple en posicin supino permite
estudiar la forma y tamao del hgado, del bazo y de
ambos riones. En el lado derecho puede verse la
sombra homognea del hgado, cuyo borde superior
est formado por el diafragma, mientras que el inferior est representado por una lnea oblicua, de fuera
a dentro y de abajo a arriba. El borde anterolateral
del hgado, llamado ngulo heptico, se ve enlamayora de los pacientes. El bazo se sita en el lado
izquierdo, y tiene una longitud aproximada de 10 a 15
cm. Ambos riones se ven fcilmente. El izquierdo
est situado un poco ms alto que el derecho, y es un
poco ms grande e incluso ms ancho. El eje mayor
de los riones es discretamente oblicuo hacia dentro
en ambos polos superiores, con los inferiores algo
separados de la columna. (Fig. 16-1.)
A ambos lados de la columna, y dirigindose oblicuamente hacia abajo , pueden verse las sombras producidas por ambos ms"ulos psoas , que se pierden al
llegar a la regin de la cresta ilaca. En la zona de la
pelvis menor se visualiza la vejiga urinaria, sobre todo
si est distendida, debido a la grasa que la rodea. La
prstata no es normalmente visible. Los vasos abdominales tampoco son visibles, excepto en individuos
mayores, en los que pueden presentar placas calcificadas, tanto en la aorta como en sus ramas, e incluso
en las arterias del bazo, riones e hgado. En la zona
central del abdomen se puede ver frecuentemente gas,
situado en la regin media del estmago. El individuo
adulto normal suele tener gas en el estmago y en el
colon, donde se ve generalmente mezclado con heces.
Ocasionalmente, pueden verse mfnimas cantidades de
gas en el intestino delgado. En radiografas efectuadas
en bipedestacin suele existir una burbuja area por
debajo del diafragma izquierdo, al desplazarse todo el
gas gstrico a la parte ms alta: El espacio entre la
cara inferior del diafragma y el fundus gstrico mide
aproximadamente unos 5 mm.
Es importante conocer la anatoma del flanco . Habitualmente pueden verse cuatro bandas radiotransparentes, con espacios ms densos entre ellas. La ms
ancha, larga e interna de las zonas claras es la banda
que corresponde a la capa grasa extraperitoneal, tambin llamada properitoneal. El borde interno de
esta capa est constituido por el peritoneo parietal, y
et externo, por el msculo transverso del abdomen.
Las otras capas, ms exteriores, estn constituidas por
los msculos oblicuo interno y externo y la grasa que
los separa. (Fig. 16-2.)
Desde un punto de vista anatmico, la cavidad
peritoneal puede dividirse en dos grandes regiones,
divididas por el mesocolon transverso, la supramesoclica y la inframesoclica. La regin supramesoclica
incluye los espacios subfrnicos derecho e izquierdo,
el espacio subheptico, el saco menor y el espacio
periesplnico. El espacio inframesoclico incluye las
dos gotieras paraclicas, derecha e izquierda, el espacio plvico y la porcin central del abdomen, dividida
por la raz del mesenterio en Jos espacios infraclicos
derecho e izquierdo. La comunicacin entre los diferentes espacios sigue unos patrones, comprobados por
peritoneografa, de Ja mxima importancia, como ms
adelante se comentar.
187
C. S. Pedrosa y colaboradores
BM
t--
,...__CD~
RO
B)TAC
Area 1: Unin esofagogstrica.-En los cortes tomogrficos del abdomen superior, el hiato esofgico
suele ide ntificarse como una estructura redondeada ,
de 2 3 cm de dimetro, justo por delante de la aorta.
Ocasionalmente puede verse en su interior aire o ba rio
administrado oralmente. A este nivel , y por detrs,
pueden verse ambas cruras diafragmticas, la derecha
ms larga, ms gruesa y orientada coronalmente. El
esfago pasa anterior a la crura izquierda, que permanece en contacto con la aorta, pero posterior a la crura
derecha.
En la parte posterior hay una zona del estmago
en contacto con la crura diafragmtica izquierda, en
la que suele verse grasa, debido a que tiene un curso
paralelo al plano del corte. La parte posterior del
estmago forma e l techo del receso superior del saco
menor. A este mismo nive l, el peritoneo rodea la
superficie diafragmtica del bazo para formar e l espa-
188
' : :
C. S. Pedrosa y colaboradores
depende fundamentalmente del tamao del lbulo heptico izquierdo, que presenta grandes variaciones.
(Fig. 16-3.)
189
Fig. 16-3.- Anatoma axial del abdomen por TAC. Corte 1: Realizado a nivel de la cpula diafragmtica. Muestra la sombra heptica en
el lado derecho con la cisura del ligamento teres (LT)" que termina en su parte ms anterior en el ligamento falci forme (lechas) . Sobre la
sombra heptica pueden verse tenuemente las venas suprahepticas (VS). Anterior a la JI (AO} puede verse el esfago con una pequea
cantidad de aire (ES) . Posterior a la aorta pueden verse la sombra redondeada de la cigos (AZ) y de la hemicigos (HZ). Por delante del
bazo (B) puede verse el espacio gastroesplnico (punta de lecha}. Corte 2: Un poco ms abajo puede verse el fundus gstrico (FG)
continundose hacia adelante con el cuerpo gstrico. Entre el hgado y el estmago se e ncue ntra el espacio del ligamento gastroheptico
(lechas}, que contiene en su interior una sombra densa producida por la arteria gstrica izquierda (AGI). Lateral a l puede verse el lbulo
cuadrado del hgado (LCU) y por debajo la cisura del ligamento venoso (LV). Corte 3: A nivel del hilio esplnico puede verse una arteria
esplnica redundante (AE} as como un segmento de la vena esplnica (VE) posterior al cuerpo del pncreas (P). En la parte anterior izquierda
puede verse el coln descendente (CD), mientras la zona medial est ocupada por el estmago (EST). En el lado derecho se inicia la visualizacin
de la vescula biliar (VB} y del coln ascendente (CA}. Vena porta (VP). Corte 4: La vescula biliar es visible , en toda su totalidad, con el
coln ascedente (CA) y el antro gstrico (AG) . Anterior al cuerpo del estmago puede verse la grasa extraperitoneal de la raz del ligamento
falciforme (puntas de flecha} . Se visualizan ambas adrenales (AD y Al) as como la flexura esplnica del colon (FE). Tambin se comienza a
visualizar e l polo superior del rin izquierdo (RI). (Contina ilustracin.)
190
Fig. 163. (Com.)-Corte 5: La arteria he ptica (AH) es claramente visible en la porta hepatis. La arteria esplnica (fl echas cortas) se
visualiza dirigi ndose hacia el hilio esplnico. Ambas cruras diafragmticas (CR ) aparecen por delante y lateralmente a la ao rta (AO). Corte
6: Un corte inmediatamente inferior al ante rior muestra la arteria heptica . la vena porta (VP) as como la vena cava infe rior (VCJ). Entre
ambas se sita el lbulo caudado de l hgado (LC). Corte 7: El ri n derecho es ya claramente visible as como el izquierdo. El paciente p resenta
un pequeo tumor adrenal (T) asinto m tico. Corte 8: El espacio de Mo rison. entre el borde heptico poste rio r y el rin d erecho. es claramente
visible (puntas de flecha). Medial al duodeno (D) y lateral a la vena porta (VP) puede verse una sombra radio tra nsparente pequea y redondeada
correspondiente al coldoco (CO ). La vena espl nica es visible prcticame nte e n toda su lo ngitud (flechas pequeas) .
C. S. Pedrosa y colaboradores
191
Fig. 16-4.-Anatoma axial por T AC. Cortes 9 a 16. Corte 9: A nivel de la fosa de la vescula biliar con el bulbo duodenal (BD), colon
ascendente (CA) as como el pncreas (P) . Co rle 10: Realizado e n la .parte ms inferior de la vescu la biliar, mostrando el espacio de Morison
(puntas de flecha) as como la arteria mesentrica superior (AMS). saliendo del borde anterior de la aorta. La cabeza pancretica (P) se ve
medial al d uodeno (D). Corte 11: A nivel de la zona media de ambos riones . La vena ren al derecha (VRD) y la vena re nal izquierda (VRI)
se visualizan entrando en la cava inferior (YCI). Entre la cava y la aorta se ve una sombra redondeada. que es la terminaci n bulbosa de la
crura derecha (fl echa pequea). Corte 12: Po rcin ms inferio r del pncreas. El proceso uncinado (U) es visible medial a la rod illa inferior
del d uodeno (D). Por delante puede verse la arteria y la vena mesent ricas superiores (AMS y YMS). (Contina ilustraci11. )
192
Fig. 16-4. (Com.)-Corte 13: Ambas arterias renales (ARD) (ARI) son visibles saliendo de la aorta. A nterior puede verse la vena renal
izquierda (VRl). La pelvis renal derecha llena de contraste se visualiza en la cara anterior de l rin. Corte 14: Ambas pelvis renales se visualizan
con contraste (PR). Las asas yeyunales rellenas de contraste son ahora claramente visibles (Y) as como el duodeno horizon1al (DH) con la
arteria y la vena mesentrica por delante. Corte 15: Los vasos de la regin mesentrica son visibles e n la parte abdominal ante rior (flecha
larga). Ambos urteres (U) se visualizan en la regin anterolateral de ambos msculos psoas. El colon descendente (CO) se visualiza a la allura
de la fascia lateroconal. Corte 16: En un corte ms inferior vuelven a mostrarse los vasos mesen1ricos (VM). Ante rior al ur te r izquierdo se
ve una sombra redondeada correspondiente a la vena gonadal (VG).
Area 8: Bifurcacin aorticocaval.-La aorta se bifurca en las arterias ilacas derecha e izquierda,
aproximadamente 1 2 cm ceflicamente a la bifurcacin de la vena cava inferior. La arteria ilaca derecha primitiva se sita anterior a la vena cava inferior.
(Fig. 16-5.)
Area 9: Estrecho plvico.
Varn.-A este nivel las estructuras seas de la
pelvis sirven para identificar las diferentes reas del
mismo. En la parte ms inferior de las sacroilacas, el
sacro se angula abruptamente hacia atrs, aumentando su distancia con el msculo psoas. La zona central
del estrecho plvico est ocupada por asas del intestino delgado y, en ocasiones, lateralmente por el ciego
C. S. Pedrosa y colaboradores
Area 10: Techo acetabular.-A nivel del techo acetabular puede verse generalmente la cpula de la vejiga urinaria. Con la inyeccin de contraste, esto es
todava ms fcilmente reconocible. A este nivel, la
vejiga ocupa una posicin muy anterior. Posteriormente a la vejiga est el recto, rodeado por grasa
retroperitoneal y acompaado por ramas arteriales y
venosas hemorroidales. Los urteres son visibles laterales a la vejiga urinaria , dirigindose hacia la unin
ureterovesical.
193
Las paredes laterales de la vej iga son e n general
clara mente separables, debido a la grasa existente en
la pared lateral plvica. La densidad de la vej iga urinaria vara, ya que, en pacientes bie n hidratados, la
densidad de la orina es muy cercana a la del agua. El
grosor de la pared, <;: uando est distendida, es aproximadamente de 1 a 2 mm.
El cordn espermtico est situado anterior al anillo inguinal profundo y lateral al msculo rectoabdominal. En ocasiones se puede ver el conducto defe-
Fig. 16-5.- Anatoma axial por TAC. Cortes 17 a 22. Corte 17: Realizado a nivel aproximado de l ciego (CI) y de la bifu rcacin artica
(BA). Anterior al msculo psoas (PS) se ve una pequea sombra redondeada correspondiente al psoas me nor (PM). Corte 18: El msculo
ilaco es claramente visible (IL) as como los vasos ilacos (VI). Posterior a la pala ilaca puede verse la sombra del msculo glteo medio
(GMD). Corle 19: Visualizacin de la vejiga urinaria (V) con los urteres llegando a e lla (U). El msculo piriforme es visible e n la parte
posterior (PR). Corte 20: Se visualiza e l sigmoides en la regin central d e la pelvis (SG ). Medial al isquin puede verse el msculo liopsoas
(IP) el glteo menor (GN) y glteo mayor (GM). El paque te neurovascular y las races del nervio sacro (NV) son visibles posterinrmcntc al
isquin. (Co111i11a ilus1raci11.)
194
Fig. 16-5. (Co11t.)-Corte 21: Poste rior a Ja vejiga urinaria puede verse el recto (R) as como ambos urteres (flechas pequeas). Msculo
recto anterior (RA). Corte 22: Realizado a nivel del techo acetabular (TA). Anterior al hueso puede verse el paquete vasculonervioso femoral
(PF) y anterior a l el cordn espermtico (CE).
do ser imposible distinguir la prstata del recto a ciertos niveles. Con frecuencia pueden verse calcificaciones centrales, punteadas (hasta en el 60 % de los
pacientes por encima de los 60 aos).
Poste riormente puede visualizarse la fosa isquiorectal, rellena con grasa y limitada medialmente por
los msculos elevadores del ano. Este msculo forma
un anillo que contiene el recto, la prstata y la porcin
basal de la vejiga. (Fig. 16-6.) En la mujer, la zona
del recto y de la vejiga estn separadas por la parte
ms inferior del crvix o la parte superior de la vagina.
(Fig. 16-6.)
.
En la valoracin del abdomen se hacen cortes longitudinales transversales, oblicuos, subcostales y coronales. (Fig. 16-7 A y B.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
195
Fig. 16-6.-Corte 23: Realizado a nivel de las vesculas seminales (VS), visibles entre la vejiga y el recto (R). Corte 24: Pelvis femen ina.
Se identifica bien el tero (U), el ligamento ancho (LA). Se visualiza el ovario izquierdo (OV) as como el ligamento redondo (LR). Corte
25: Pelvis masculina a nivel de la prsta,ta (PR). El msculo obturador interno (O) es visible lateral a la prstata. La cabeza femoral se demuestra
bien en este corte (CF). Corte 26: A nivel de los cuellos femorales, mostrando los msculos obturadores internos (O), el pectneo (P), as como
el elevador del ano (EA). Corte 27: Visualizacin de los conductos espermticos (CE) e n la pared abdominal anterior. Entre el pubis y el
isquin puede.verse un espacio negro limitado internamente por el msculo obturador (flechas finas) , canal del obturador que contiene las
arterias y nervios del mismo nombre. La fosa isquiorrectal rellena de grasa es visible posteriormente (puntas de flecha). Cordn espermtico
(CE). Corte 28: A nivel del paquete femoral (PF) puede verse el msculo sartorio (S) , el recto femoral (RF), el tensor de la fascia lata (FL).
En el lado derecho estn sealados el pectneo (PC), el obturador externo (OE) , el obturador interno (O) y el lio-psoas (IP). Prstata (PR).
(Contina ilustracin.)
196
Fig. 16-6. (Conr.)-Corte 29: Inferiormente pueden verse los cuerpos cavernosos del pene (CC) as como el elevador del ano (EA) rodeando
el recto (R). Por detrs del fmur puede verse un espacio graso conteniendo el nervio citico (CT) . Corte 30: Corte del perin femenino
mostrando el extremo ms inferior de la vagina (VG) , el esfnter anal externo (EX) as como los msculos anteriores, el abductor mayor (AM) ,
el abductor largo (AL) y el abductor corto (AB). Lateral a la difisis femoral puede verse el msculo vastolateral (VL). Paquete vasculonervioso
(PF).
Cuadrante superior derecho.-EI hgado es la mejor ventaja acstica de esta regin. El parnquima
heptico normal es moderadamente ms ecognico
que el parnquima renal, y menos o igual que el pncreas. Se ve interrumpido por estructuras tubulares;
algunas tienen unos mrgenes altamente ecognicos y
representan ramas del sistema venoso portal, a diferencia de las venas hepticas, que drenan en la vena
cava inferior y no tienen esos lmites altamente ecognicos.
La vena porta se forma por la unin de la esplnica
y la mesentrica superior, en una posicin anterior a
la arteria mesentrica superior. Desde aqu se dirige
hacia la derecha, hacia arriba y ligeramente hacia
atrs, junto al ligamento hepatoduodenal. Cerca de la
porta hepatis queda prxima a la vena cava. Al penetrar en el hgado separa el lbulo caudado de la
porcin anterior del lbulo heptico izquierdo.
La vescula se visualiza como una estructura sonotransparente. Es variable en su tamao y posicin y
est situada en una fosa en la superficie posteroinferior del hgado. El cuello de la vescula es siempe
inferior y anterior a la vena porta.
A nivel del hilio heptico, la arteria heptica est
C. S. Pedrosa y colaboradores
197
Fig. 16-7 A.- Ultrasonografa d el cuadrante superio r izquierdo. (Cortes su periores). El corte coronal realizado a nive l del hipocondrio
izquierdo mu.estra el bazo normal (B) as como sus relacio nes con el rin izquie rdo (RI). E n el corte de la derecha realizado en plano sagital
se ve asimismo las re laciones del bazo (B) con el rin izquierdo. Ultrasonografa de los cuadrantes superiores medio y derecho (cortes
numerados). Corte 1: A n ivel del lbulo heptico derecho (H) vindose la columna vertebral (C) , aorta (A), vena cava inferior (VCI). Corte
2: A nivel del tronco celaco (TC) vi ndose la arteria heptica (AH) y la esplnica (E). La vena porta (P) y la cava (C) son visibles en el lado
derecho.
198
Fig. 16-7 A. (Cont.)-Corle 3: A nivel del pncreas (P) visualizndose el Wirsung nonnal (W) y la vescula biliar (VB). Corte 4: Visualizacin de la vena espl nica (VE) llegando a la porta. En la cabeza pancretica puede verse un pequeo crculo sonotransparente producido
por la parte distal del coldoco (flechas). Corte 5: Corte a nivel del lbulo heptico izquierdo (LIH) mostrando la vescula biliar (VB) as como
la cava y la aorta (C y A). Corle 6: Corle a nivel de los riones mostrando la vena izquie rda (VRI) cruzando por delante de la aorta para
entrar en la cava (VC). En el lado derecho puede verse el rin (RD) y por encima venlralmente la vescula biliar (VB) .
una estructura tubular, dependiendo del poder de resolucin del equipo de US, considerndose normal
hasta un dimetro de 2 mm.
C. S. Pedrosa y colaboradores
199
Fig. 16-7 B.-Cortes sagitales d el abdomen superior. medio y derecho. Corte 7: A nivel del lbulo heptico izquierdo (11) y de la aorta
abdominal (A). puede verse la salida del tronco celaco (TC) y de la arteria mesentrica superior (AM). Por e ncima de la vena espl nica cortada
de travs (E) puede verse e l cuerpo d el pncreas (P). Corte 8: Corte ms externo a nive l de la cabeza pancretica (C ). La vena mesentrica
superior (VMS) separa la cabeza del proceso uncinad o (U). Cava inferior (CI). Corte 9: Corte ms lateral mostrando la cahcza pancrctica
( P) as como la vena porta (VP) . Corte 10: Ms lateralme nte se identifica la vescula biliar (VB). la porta ( P) y por encima de sta el heptico
comn normal (C). Corte 11 : A ni vel del lbulo hepi1tico derecho (1 1) puede verse por d ebajo del mismo la totalidad del rilin derecho ( R).
Corte 12: Ms externamente se muestra el lbulo heptico derecho. que presenta la variante de u n ltlhulo de Riedel (Lit). Diafragma derecho
(DD).
200
Fig. 16-8.- Anatoma normal del cuadrante supe rior derecho en proyecciones oblicuas. Cortes .13, 14 y 15 realizados en oblicua paralela
al eje costal. Corte 13: Las tres grandes venas inte rlobares de recha (D). media (M) e izq uie rda (1) se visualizan dre nando e n la vena cava
inferior (VC). Diafragma de recho (DD). Corle 14: Realizado a nivel de la bifurcacin de la vena porta , muestra la porta derecha (PD) as
como la izquierda (P I). Po r e ncima de ellas puede ap reciarse un tubo fino sonotransparente constituido por la unin de ambos conductos
heptico derecho e izquie rdo (CH). Corte 15: Muestra la t pica imagen de Mickey-Mouse constituida por la vena porta (VP), la arteria heptica
(AH) y el conducto heptico com\in (C). Rin derecho (R). Cortes 16. 17 y 18 realizados e n oblicua perpendicular al eje costal. Corte 16:
Muest ra el eje esplenoportal a su e ntrada en e l hilio hept ico. Por debajo del pncreas (P) puede verse la vena esplnica (E) drenando en la
vena porta (VP). Aorta (A). Vena cava (VC). Co rte 17: Muestra el conducto heptico comn (C) paralelo a la vena porta (P). Por encima
puede verse la vescula biliar (V). Corte 18: Realizado en la regin distal mostrando el coldoco en su porcin D-1 paralela a la vena porta
(VI') as como D-2 paralela a la ve na cava (VC). En tre la vescula biliar (V) y el coldoco se encuentra situada la cabeza pancretica. El
coldoco se ve terminando e n la papila.
C. S. Pedrosa y colaboradores
201
Fig. 16-9.-Ultrasonografa de la pe lvis menor. Cortes 19, 20 y 21 correspondientes a un varn. Los cortes 19 y 20 obtenidos en planos
coronales muestran la sombra de los msculos psoas (PS), los vasos ilacos (lechas) as como las glndulas seminales (GS). E l corte 21 obtenido
en plano longitudinal muestra la prstata (P) as como las glndulas seminales (GS). Los cortes 22, 23 y 24 corresponden a una pelvis femenina.
El corte 22 muestra ambos msculos obturadores internos (MO). En el corte 23 puede verse el cuerpo uterino (U) as como ambos ovarios
(0). En el lado derecho pueden verse algunos folculos, como reas sonotransparentes intraovricas (lecha). El corte 24 est obtenido en
plano lo ngitudinal, vindose el te ro (U) con la cavidad endometrial como una lnea ecodensa central (flecha). El canal vaginal se adivina en
la regin anterior (V).
202
TECNICAS
DRA. M. PROVENCIO
DR. C. S. PEDROSA
l. RADIOGRAFIAS SIMPLES
l. RADIOGRAFIAS SIMPLES
Fig. 16-10.-Valor de los estudios convencionales. 1: Ncumopcritoneo. En ocasiones el decbito lateral izquierdo con rayo horizontal muestra bien la presencia de gas e ntre la sombra heptica (H) y
la pared costal, e n este caso con un nivel hidrocrco {puntas de
flecha).
C. S. Pedrosa y colaboradores
203
cen algunas indicaciones en mltiples condiciones clnicas agudas. Una aportacin interesante es la angiograffa digital por va intravenosa, que evidentemente
permite una visualizacin, si bien no tan completa, de
gran calidad y de forma rpida y sencilla.
Las aplicaciones de la angiografa pueden resumirse del siguiente modo:
Cuadro 1
hemorragias gastrointestinales con oclusin de las venas coronarias, y en las hemorragias intratables de la
vejiga y tero, sobre todo por lesiones carcinomatosas.
La embolizacin sigue siendo til en aquellos enfermos con neoplasias renales en las que se pretende
reducir e l flujo como preparacin para la ciruga.
La angioplastia transluminal percutnea de las arterias renales puede utilizarse en casos de hipertensin
renovascular, con xito hasta en un 95 % de los casos.
ANGIOGRAFIA ABDOMINAL
4. MEDICINA NUCLEAR
l. ENFERMEDAD VASCULAR
2. HEMORRAGIA
A) Trauma.
B) Enfermedad media del tracto digestivo.
3. NEOPLASIAS
A) Mapa vascular prequirrgico.
B) Diagnstica.
l. Adrenales.
2. Hgado.
4. INTERVENCIONISTA
A) Control de hemorragia intestinal.
B) Perfusin de quimioterapia.
C) Embolizacin.
Extractado de Lang
La angiografa sigue siendo primordial en el estudio de las enfermedades propias de los vasos abdominales, tales como aneurismas, enfermedad isqumica
aortoilaca, etc.
En las lesiones de angina abdominal, con lesiones
arterioesclerticas afectando generalmente a la arteria
mesentrica superior e inferior, la realizacin de angiografa sigue siendo importante.
1
La hemorragia masiva en el tracto gastrointestinal
supe rior puede deberse a varices esofgicas, lcera
pptica o de stress. En ocasiones, si la endoscopia no
localiza el sitio de hemorragia, la angiografa puede
estar indicada.
La embolizacin tambin ha sido aplicada en las
-.
5' .
15 1
Fig. 16-11.-Va lor de los esludios isotpicos en la demostracin del d ivertculo de Meckel. (Estudio con pertenectato a e Tc99m.) La
secue ncia realizada muestra la captaci n ano rmal en la fosa iliaca derecha (punta de flecha} por la mucosa gstrica del divertculo , que aparece
al mismo tie mpo que la captacin del estmago (E). Vejiga. urinaria (V) . (Cortesa del Dr. F. Arnaiz. Madrid. )
204
5. ULTRASONIDOS
17
Cuadro 1
SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
l. COLECCIONES ANORMALES DE GAS
NEUMOPERITONEO.
CAUSAS
3. MASAS
4. CALCIFICACIONES
5. CUERPOS EXTRAOS
3. PUNCION DIAGNOSTICA
A) Laparoscopia.
B) Colonoscopia.
C) Biopsias percutneas.
D) Colangiografa percutnea.
E) Esofagoscopia.
4. INTRODUCCION DE AIRE A TRA VES DE LAS
TROMPAS DE FALOPIO
A) Examen plvico.
B) Acto sexual.
C) Test de Rubin.
D) Cunnilingus.
E) Duchas vaginales.
F) Esqu acutico.
El signo de la doble pared suele verse cuando existen cantidades importantes de aire y de lquido int~a
peritoneal, que hacen que las asas intestinales se desplacen hacia la regin central. La presencia de aire en
el interior y en el exterior de la luz permite que sea
206
visible la pared del intestino por fuera y por dentro.
(Fig. 17-1.)
El signo de la cpula del baln de rugby se produce
por la presencia de una gran cantidad de aire, que
toma una forma de elipse. (Fig. 17-1.) En ocasiones,
el aire rodea el ligamento falciforme por ambos lados,
con lo que aparece como una densidad de tipo lineal
superpuesta a la parte medial del hgado y paralela al
lado derecho de la columna, pudiendo recordar a la
costura del baln de rugby, y que tambin se conoce
con el nombre de signo del falciforme. (Fig. 17-1.)
La causa ms frecuente de la existencia de aire en
el abdomen es la ciruga previa, ya que hasta un 58 %
de los pacientes pueden tener aire libre. La absorcin
del gas postoperatorio vara entre 1 y 24 das.
El motivo ms frecuente de neumoperitoneo es-
Fig. 17-1.-Semiologa del neumoperito neo. 1: Neumoperitoneo mnimo. La imagen del hipocondrio derecho muestra una capa de aire
por debajo del diafragma derecho (flechas). 2: Radiografa lateral del abdome n obtenida en decbito supino con rayo horizontal, mostrando
ncumoperitoneo importante (P). El borde externo de las asas intestinales es claramente visible (puntas de flecha). 3: Signo de la doble pared.
El aire fuera y dentro del intestino permite definir bien la pared intestinal (flechas). 4: Signo del falciforme. El gas a ambos lados del ligamento
falciforme dibuja una V densa en el hipocondrio derecho, al acumularse aire en ambos lados del mismo (flechas).
207
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 3
A)
SEUDONEUMOPERITONEO
l. Solapamiento de asas distendidas (falso signo de la
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
doble pared).
Interposicin clica de Chilaiditi.
Grasa subdiafragmtica.
Aire extraperitoneal.
Atelectasia o neumotrax.
Absceso intraperitoneal o intratorcico.
Divertculo del tracto digestivo superior.
Diafragma lobulado, hernia diafragmtica.
Distensin area gstrica.
Aire en apndice retrocecal.
Mindelzun
B)
El gas en el sistema biliar se concentra fundamentalmente en la regin central, zona de la porta hepatis, donde se sitan los grandes conductos biliares.
La causa ms frecuente de gas en el sistema biliar es
la perforacin de la vescula o del coldoco al tracto
gastrointestinal, debido, en la inmensa mayora de los
casos (90 % ), a erosin por un clculo . En aproximadamente un 6 % puede deberse a lcera pptica , generalmente postbulbar, y en un 4 % , a tumores o
traumatismos.
En cerca del 80 % de los casos, el clculo puede
pasar a travs del tubo digestivo sin producir obst ruccin, pero en el resto se puede producir el llamado
leo biliar. (Fig. 17-2 A y B.) Los hallazgos radiolgicos en estos casos son: la presencia de gas en la vescula biliar y/o vas biliares, la presencia de un clculo
en situacin ectpica (aproximadamente un 50 % de
los clculos tienen suficiente calcio para ser visibles),
y la presencia de un patrn de obstruccin intestinal
completa o parcial. La mayor parte de las obstrucciones se presentan en pacientes por encima de los 70
aos, y el punto de obstruccin es la regin del leon
terminal (76 % de los casos), duodeno (21 % ) y colon
sigmoides (2 % ). La comunicacin entre intestino y
va biliar ocurre a nivel del duodeno (57 % ) y del
colon (18 %). La mortalidad es alta (15 a 20 % de los
pacientes).
b) Parnquima heptico
A nivel del parnquima heptico la presencia de
gas es causada habitualmente por la presencia de abscesos, lesiones penetrantes o gangrena gaseosa.
Los abscesos presentan gas en aproximadamente
una sexta parte de los casos, siendo mltiples en el
50 %. La mayora de los abscesos son pigenos, pero
en nuestro pas el quiste hidatdico infectado y, oca-
208
FRECUENTES
Adultos:
Isquemia intestinal.
Nios:
Enterocolitis necrotizante del recin nacido.
MENOS FRECUENTES
Sepsis generalizada.
Obstruccin intestinal con necrosis mural.
Ingestin de corrosivos.
Enema opaco en enfermedad clica inflamatoria.
Diverticulitis.
Cateterizacin de vena yugular.
Neumatosis intestinalis.
Abscesos intraabdominales.
Coagulacin intravascular diseminada.
Pancreatitis hemorrgica.
Coma diabtico.
Gastroenteritis.
Ulcera gstrica.
Mindelzun, 1981
La presencia de gas en el sistema porta se caracteriza por visualizacin del mismo en Ja parte perifrica
del hgado, como reas finas, bien delimitadas y que
pueden mostrar ramificaciones, extendindose hasta
Ja cpsula heptica, mientras que, como queda dicho ,
el gas biliar suele estar en Ja zona central del hgado.
En lactantes, la causa fundamental es Ja enterocolitis necrotizante, enfermedad en la que un 30 % de
Jos pacientes desarrolla gas portal. (Fig. 17-3.)
En adultos las causas fundamentales incluyen oclusiones arteriales mesentricas, y tambin obstruccin
mecnica, si bien el denominador comn es Ja sepsis,
que est presente en el 90 % de los pacientes, demostrndose distensin abdominal marcada en un 85 %
de ellos.
d) Compartimentos peritoneales
La presencia de gas, localizado en Jos diferentes
compartimentos peritoneales, obedece prcticamente
siempre a Ja presencia de abscesos.
Las radiografas simples pueden mostrar, siguiendo las lneas descritas por Meyers, como se discutir
209
C. S. Pedrosa y colaboradores
printing), engrosamiento de las haustras y espasmo.
(Fig. 17-4.)
.
Las causas de neumatosis estn reflejadas en el
cuadro siguiente:
Cuadro 5
NEUMATOSIS INTESTINAL
A) PRIMARIA (IDIOPATICA)
B) SECUNDARIA
- De origen gastrointestinal.
- Enterocolitis necrotizante .
- Oclusin vascular mesentrica.
- Obstruccin intestinal.
- Ano imperforado.
- Estenosis hipertrfica de ploro.
- Hirschsprung.
- Sndrome del tapn de meconio.
- Ingestin de custicos.
- Enfermedades del colgeno.
- Endoscopia digestiva.
- Ulceras intestinales perforadas.
- By-pass yeyunoileal.
- Anastomosis quirrgica.
- Divertculo perforado.
- Enfermedad de Whipple.
- Trauma abdominal.
- Peritonitis.
- Parasitosis intestinal.
- Terapia esteroidea.
- Carcinoma gastrointestinal.
- Apendicitis.
C) OTROS
- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
- Neumomediastino.
Mindelzun , 1981
A) Signos radiolgicos
a) Radiologa convencional
La pelvis es la parte ms dependiente de la cavidad
peritoneal y representa un tercio de su volumen total.
La capacidad de la pelvis parece ser aproximadamente
de unos 300 ce, a partir de lo cual el lquido asciende
por las gotieras paraclicas. El lquido plvico desplaza las asas intestinales que habitualmente rellenan los
recesos plvicos, el leon en el lado derecho y el colon
sigmoides en el izquierdo, lo que resulta en la aparicin de una densidad homognea en la pelvis menor,
en contra del patrn poco homogneo de las asas
intestinales que tienen heces, gas y lquido.
210
Fig. 17-5.-Gas intraluminal ano rmal. 1: Marcadsima dilatacin del colon transverso (T) en un caso de megacolon txico por colitis
amebiana. Est mago (E). 2: Luminograma patolgico de un asa yeyunal con disminucin marcada del gas intraluminal por edema parietal.
en un caso de trombosis mesentrica aguda (flechas) .
b) Ultrasonidos
Los ultrasonidos demuestran la presencia de lquido libre intraabdominal ms claramente que ninguna
otra tcnica. El US puede detectar lquido libre abundante en los espacios perihepticos, rodeando completamente el hgado y localizndose entre ste y el
diafragma, en los flancos, alrededor de las asas intestinales, en las gotieras paraclicas y en el espacio
sub heptico cercano a la vescula biliar, as como rellenando la pelvis menor. El diagnstico de pequeas
colecciones de lquido debe hacerse fundamentalmente en el saco de Douglas, en la bolsa de Morison y
en el receso yuxtaesplnico. (Fig. 17-7.)
La presencia de lquido a nivel del saco de Douglas
se demuestra mejor con la vejiga rellena. La presencia
de mnimas colecciones de lquido puede en general
diferenciarse de las asas intestinales, que son la fuente
principal de falsos diagnsticos de lquido libre. Sin
embargo, conviene recordar que existe la posibilidad
de demostrar colecciones lquidas en el saco de Douglas, en mujeres normales, que han sido sometidas a
hidratacin rpida por va oral como habitualmente se
realiza para rellenar la vejiga urinaria. En estos casos
la presencia de lquido puede considerarse normal.
Tambin es importante saber que, en individuos operados, puede haber lquido en la cavidad peritoneal.
Un estudio sobre 80 pacientes mostr lquido al cuarto
da postoperatorio en el 19 %, en el 6 % al octavo da
211
C. S. Pedrosa y colaboradores
y en el 2,5 % de los casos al duodcimo da. La cantidad de lquido tiende a disminuir, por lo que, si
aumenta, debe sospecharse la presencia de absceso.
A nivel de la bolsa de Morison, tambin llamado
receso peritoneal hepatorrenal, el lquido produce una
banda sonotransparente entre el hgado y la grasa
perirrenal adyacente. Tiene forma curvilnea, por lo
que ha sido denominada como signo de la luna creciente. A este nivel pueden visualizarse cantidades
tan pequeas, como 30 ce de lquido, por lo que es un
mtodo temprano de demostrar la presencia de derrame peritoneal.
quido alrededor del hgado tambin puede ser claramente demostrada. En el espacio inframesoclico, el
lquido se acumula en los recesos plvicos, para luego
ascender por las gotieras paraclicas, y puede demostrarse tambin a estos niveles. Frecuentemente, con
ascitis importante, existe lquido anterior a la vejiga,
en la llamada fosa paravesical anterior. (Fig. 17-8.)
La tomografa computarizada tambin permite leer
numricamente la densidad de lquido existente en el
abdome n, lo que puede ser importante e n el diagnstico diferencial entre exudados, trasudados y hemorragia intraperitoneal.
e) TAC
B) Causas
1e
CA
Fig. 17-6.-Semiologa de l lquido libre intraperitoneal. JA : La imagen normal del naneo derecho muestra la grasa propcri1oneal (GP).
delimitando muy bien el ngulo heptico (AH) as cmo el colon ascendente (CA). En la imagen 1B puede verse como en presencia de lquido
se borra e l ngulo heptico, el colon ascende nte es desplazado med ialmente (lechas). desaparece la densidad baja de la grasa propcrito nca l
y aumenta la densidad a nivel peritoneal bajo (signo de la cresta ilaca) (puntas de lecha). (Co111i11a ilus1raci11.)
212
<
Fig. 17-6. (Co111.J- 2A: Er. e l lado izquierdo la grasa properitoneal (GP) delimita claramente el grupo muscular externo (puntas de lecha)
as como el colon desce ndente (D). En la imagen 28. obtenida en un paciente con lquido intraperitoneal abundante, puede verse el signo de
la cresta ilaca (puntas de lecha). demost rado por la densidad aumentada del lquido, as como por el desplazamiento del colon descendente
(D) y e l borramiento de la grasa propc ritoncal. 3A : La imagen normal de la cavidad plvica mue5tra el borde superior de la vejiga urinaria
(V) claramente demost rada por la grasa cxtraperitoneal que la rodea (lechas). En la imagen 38 , la presencia de lquido libre intraperitoneal
produce las llamadas Orejas de perro (lcchas huecas) por la acumulacin de lquido en los recesos suprav~sicales . La lnea grasa que separa
la vejiga de l lquido muestra el aplastamiento del techo vesical (puntas de lecha).
213
C. S. Pedrosa y colaboradores
a) Hemorragia
C uadro 6
La hemorragia intraperitoneal puede estar producida por numerosas causas, que estn representadas
en el cuadro 7.
La presencia de sangre en el peritoneo es frecuente
con traumatismos abdominales penetrantes o cerrados, pero tambin puede ocurrir de forma espontnea.
El abdomen simple muestra los hallazgos tpicos de la
presencia de una coleccin lquida . La apariencia de
Ja hemorragia en ultrasonidos depende del tiempo
transcurrido entre sta y el examen. La mayor parte
de las veces puede verse una lesin qustica , sin ecos
internos, pero cuando ocurre Ja fragmentacin y lisis
del cogulo aparecen septos internos. Cuando no existe un hematoma definido, la presencia de hemoperitoneo slo se confirmar por Jos signos que demuestran Ja presencia de lquido en Ja cavidad peritoneal.
En el TAC, la apariencia de Ja hemorragia tambin
depende del tiempo transcurrido hasta el momento de
Ja exploracin. (Fig. 17-9.) Las hemorragias recientes
aparecen como lesiones densas, mientras que las antiguas pueden hacerlo como masas de partes blandas.
t:ig. 17-7.-Semiologa ultrasonogrfica del lquido libre intraperitoneal. 1: Lquido libre en cantidad mnima en el receso hepatorrenal
(puntas de flecha), tambin llamado bolsa de Morison, entre el hgado (H) y el rin derecho (R). 2: Mnima coleccin de lquido en el
subheptico anterior. El lquido produce una pequea imagen sonotransparente {flechas) entre la vescula biliar (VB) y el rin derecho
(R) ."3: Pequea cantidad de lquido en el receso yuxtaesplnico. El corte coronal del hipocondrio izquierdo muestra. medial al bazo (B) y
lateral al rin izquierdo (R), una pequea coleccin de lquido (A). 4: Lquido en la cavidad peritoneal y en el saco menor. El epipln menor
(EM) separa el lquido entre ambas cavidades. Hgado (H). Rin derecho (R). (Co111i11a i/11straci11.J
espa~i o
214
Fig. 17-7. (Co111 .)-5: Ascitis importante en cirrosis. El lquido abundante en la cavidad peritoneal define el ligame nto falciforme (LF) y
produce e ngrosamie nto de la pared vesicular (flechas). Es asimismo visible el hgado atrfico (H) as como el bazo grande (B). 6: Corte sagital
del mismo e nfermo mostrando el hgado atrfico (H) , Ja vescula engrosada (flechas), la vejiga urinaria (V) as como Ja gran ascitis (A). El
intestino delgado (ID) flota en el lquido intraperitoneal, produciendo una imagen que ha sido comparada con la explosin de la bomba
atmica. 7: (:ortc coronal de la pelvis menor mostrando lquido en el fondo del saco de Douglas (D), por encima es apreciable el tero (U)
con sus ligamentos as como la vejiga urinaria (V). 8: Corte sagital del mismo paciente mostrando el lquido libre en el saco de Do uglas (D).
Cuadro 7
HEMORRAGIA INTRAPERITONEAL.
CAUSAS
l. TRAUMATISMOS CERRADOS Y PENETRANTES
Bazo.
Hgado.
Tracto gastrointestina l.
Vejiga.
Mesente rio, epipl n .
Pncreas (raro).
b) Ascitis
2. ESPONTAN EA
A) Rotura vascular.
- Aneurism a aorta y ramas principales.
B) Rotura tumoral.
C) Lesin infla ma toria.
D) Yatrognica.
- A ntico agula ntes.
- Postbiopsia .
- Postco langiografa pcrcut nea.
E) Embarazo ect pico .
F) Rotura venas varicosas.
G) Rotura de esplenomcgalia.
McCort
C. S. Pedrsa y colaboradores
215
Fig. 17-8.-Tcnicas de imagen e n el lquido intraperitoneal. 1: Imagen del T AC a nivel del cardias mostrando abundante ascitis (A), que
dibuja claramente el ligamento falciforme en la cara anterio r del hfgado (flecha corta). La visualizacin de ambos diafragmas (flechas largas)
permite separar la ascitis del derrame pleural bilateral existente (O). 2: Imagen similar a la anterior en ultrasonidos mostrando el diafragma
izquierdo (flechas). separando e l lquido en la cavidad peritoneal del derrame pleural (D). 3: Corte a nivel de ambos riones mostrando lquido
libre e n la bolsa de Moriso n (M) entre el hgado (H) y el ri n derecho (RO). Son asimismo visibles la vescula biliar (VB) y el marco duodenal
(O) . 4: Ascitis masiva rellenando la cavidad plvica en su to talidad . 5: Ultrasonido coronal de la pelvis menor mostrando, a ambos lados de
la vejiga urinaria re llena d e lquido. las Orejas de pe rro del lquido libre intraperitoneal (flechas). 6: Imagen sagital d el mismo enfermo de
la imagen anterior mostrando lquido en el fo ndo del saco de Douglas ([lecha).
216
Fig. 7-9.-Semiologa de la hemorragia intraperitoneal. J y 2: Imgenes del TAC de un paciente con hemorragia po r rotura retrasada del
bazo, mostrando en la imagen superior ascitis por fuera del hgado de alta densidad con 35 UH y hemorragia pe riesplnica que llega a alcanzar
las 40 UH . Estmago (ES). 3: Masa abdominal (flechas) visible en el lado derecho de un paciente o perado previamente de linfangio mi qustico
intestinal. 4: Los cortes en la derecha corresponden al mismo paciente. en los que pueden verse reas de alta densidad (lechas) en una masa
que ocupa todo el abdomen y que o bedeca a hemorragia en el linfangioma q ustico recidivado.
Cuadro 8
Cuadro 9
ASCITIS NEONATAL.
C AUSAS
2. GASTROINTESTINAL
3. CARDIACA Y CIRCULATORIA
4. PORTOHEPATICA
S. INFECCIONES SIST EMICAS
6. QUILOSA
7. GENITAL
- Neoplsica
- Lesin inflamatoria
- Cirrosis
-Trauma
- Trasplante renal
- Fallo cardiaco
- Causa desconocida
72 %
10 %
8%
2%
2%
2%
4%
folles , 1979
8. ASOCIADA A CONDRODISPLASIAS
9. HEMATOLOGICAS
10. PULMONAR
D e Daneman , Griscom, J orulf y Straub
C. S. Pedrosa y colaboradores
217
3. MASAS
Las radiografas simples de l abdomen pueden detectar la presencia de masas abdominales y plvicas ,
ya porque la propia masa sea visible o porque altere
el tamao, contorno o densidad de algn rgano plvico o abdominal.
Las masas intraperitoneales tienen tendencia a ser
mviles, en contraste con las retroperitoneales, y su
contenido es en general poco definido. La presencia
de calcificaciones, grasa, metal o aire pueden ser datos
que sugieran e l diagnstico. La ultrasonografa y la
tomografa computarizada son los mtodos de eleccin en el diagnstico de estas masas, ya que se puede
detectar con toda seguridad su naturaleza qustica o
slida , la inclusin o no de calcificaciones, la extensin
de la lesin, etc.
l. L esiones qusticas.- Los quistes son excepcionales. A nivel del mesente rio pueden encontrarse e n
el mesenterio del leon o en el mesocolon del ciego,
218
Fig. 17-11.- Lcsioncs qusticas intraperitoneales. 1: Corte coronal de un paciente con quiste mesentrico que hace protrusin sobre la pared
abdominal y e n el seno del cual puede apreciarse un nivel lquido-lquido, ms denso e n la parte superior por la presencia de grasa lotando
sobre material de densidad parecida al agua (Oechas). Hgado (H). Aorta (A). 2: Formacin quslica con algunas reas de densidad aumentada
en su interior (puntas de Oecha) adherida a la pared externa del cuerpo gstrico (Oechas huecas) por quiste de duplicacin, que presumiblemente
haba sangrado en su interior. Estmago (ES). Bazo (B).
219
C. S. Pedrosa y colaboradores
4. CALCIFICACIONES
abdomen producida por numerosos quistes de pequeo tamao. Tambin se pueden encontrar ascitis ecognica, generalmente gelatinosa en naturaleza, y tambin identaciones mltiples del intestino por masas
semislidas.
220
Fig. 17- 13.-Calcificacio nes abdominales. 1: Calcifi cacin densa . mo rular. por e ncima de la vejiga urinaria (V). tpica de los fibromio mas
uterinos. 2: Calcificacio nes extensas peritoneales secundarias a un carcinoma de ovario con implantes perito nealcs mltiples. 3: Ejemplo tpico
de apendieolito {lecha) . 4: Ca lcificaciones en forma de dientres (lechas cu rvas) en un dcrmoidc ovrico. Hay esclerosis en el lado ilaco de
ambas articulaciones sacroilacas (lechas) por sacroiletis condensante . Vejiga (V) .
221
C. S. Pedrosa y colaboradores
densidades morulares que cambian de posicin en las
radiografas en diferentes posiciones.
Las calcificaciones finas psamomatosas tienen lugar en cistoadenoma o cistoadenocarcinoma ovrico,
as como en implantes peritoneales, y son difciles de
visualizar radiogrficamente. Por el contrario, las metstasis de carcinoma coloide y pseudomixoma peritonei muestran calcificaciones mucho ms groseras, que
s pueden demostrarse.
En la regin plvica pueden encontrarse asimismo
calcificaciones en fragmentos seos y en dientes secundarios a la presencia de un teratoma ovrico
(40-50 % de los casos), mientras que otro 50 % de los
casos presenta densidades bajas, debidas a la presencia de grasa.
Con cierta frecuencia se pueden ver calcificaciones
en la regin suprapbica en el hombre, debido a la
presencia de clculos en los corpora amilacea de la
prstata. Se asocian frecuentemente con prostatitis
crnica. Los vasos defrentes pueden mostrar calcificacin en la pelvi~enor en forma de V abierta
hacia arriba, coni'alcificacin mural (aproximadamente un 70 % de los pacientes tienen diabetes).
La presencia de calcificaciones vasculares es frecuente en la regin de la aorta abdominal, y sobre
todo en la pelvis, en forma de anillos o de calcificaciones paralelas lineales. Cuando existe aneurisma, las
5. CUERPOS EXTRAOS
Los cuerpos extraos que se introducen en el abdomen por va oral son frecuentes en nios que tragan
monedas, imperdibles, horquilias, trozos de juguetes
de plstico, etc. La densidad de los mismos los hace
visibles en la mayora de los casos. Por va rectal y
vaginal la mayor parte de los cuerpos extraos introducidos se dan en prcticas sexuales extraas o individuos c'on retraso metal. (Fig. 17-14.)
Es importante la presencia de gasas quirrgicas en
el abdomen. A pesar de la existencia de gasas y compresas con hilos opacos para su reconocimiento, stas
no son utilizadas rutinariamente en la ciruga. La mortalidad por este tipo de gasas infectadas puede llegar
hasta el 75 % . En las radiografas simples es frecuente
la presencia de una masa, ms o menos delimitada por
gas o por las asas intestinales, con reas radiotransparentes en su interior, que adoptan una disposicin ms
o menos espiroidea. La tomografa computarizada
puede demostrar una imagen similar, pero si est infectada puede presentar niveles hidroareos, y la introduccin de un contraste produce un realce considerable de las paredes de la lesin.
18
EL ABDOMEN: EL RETROPERITONEO
l. RECUERDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. SEMIOLOGIA GENERAL
l. RECUERDO ANATOMICO
El ER espacio retroperitoneal est limitado anteriormente por el peritoneo parietal posterior, y posteriormente por la fascia transversalis. Se extiende desde el
diafragma hasta prcticamente la pelvis. De manera
concreta el ER se puede dividir en cuatro grandes reas:
a) Espacio pararrenal anterior.
b) Espacio perirrenal.
223
C. S. Pedrosa y colaboradores
PERITONEO
HIGADO
DUODENO
COLON
ASCENDENTE
2. TECNICAS DE EXAMEN
G. ADRENAL
RION
COLON
ASCENDENTE
DUODENO
A) Abdomen simple
PERITONEO
FASCIA
TRAN SVERSALIS
CIEGO
M. PSOAS
APENDICE
Fig. 18-1.-Esquemas axial y lateral de los espacios retroperitoneales. El espacio pararrenal anterior (en claro) contiene el pncreas,
parte del duodeno as como del colon ascendente y descendente. El
espacio perirrenal (en punteado) est limitado por las fascias de
Gero~a y contiene los riones as como las glndulas adrenales y los
vasos"jJrevertebrales. El espacio pararrenal posterio r (en blanco) es
un espacio virtual limitado por delante por la fascia renal posterior y
contiene fundamentalmente grasa. (Siguiendo a M. Meyer. Dynamic
Radiology of the abdomen. Con permiso del autor.)
msculo ilaco para formar el iliopsoas. El psoas mayor as como e l menor y el msculo ilaco funcionan
como flexores del tronco y del muslo.
El psoas mayor desciende a lo largo del hueso
ilaco por debajo del ligamento inguinal para insertarse en el trocnter menor del fmur. Est cubierto por
una fascia , formando un compartimiento que se comunica con la columna , la pelvis y el fmur .
' La fascia que recubre el extre mo superior del psoas
se .engrosa para formar un ligamento transverso que
se inserta medialmente en el cuerpo de ~ mientras lo
hace lateralmente a la apfisis transversa de L 1 Esta
banda fascial engrosada es el ligamento arcuato medial, que da lugar a las fibras musculares posteromediales del diafragma. El msculo psoas corre bajo este
arco hacia arriba para entrar en el me diastino posterior, donde est en contacto con la columna dorsal
baja y con la pleura. Este rea ha sido denominada el
extremo abierto de la vaina del psoas y explica cmo
las infecciones intratorcicas, por ejemplo, el inal de
Pott, pueden descender por debajo del arco medial
lumbocostal, entrar a la vaina del psoas y presentarse
como un absceso en e l retroperitoneo, e n la ingle o
en la cadera. (Fig. 18-2.)
En tomografa axial computarizada el msculo
psoas es fcil de reconocer. En cortes seriados de
arriba abajo, el msculo es visible como ms fino en
Fig. 18-2.-Anatoma del espacio del psoas en enfermo con abscesos por enfermedad de Pott . Ambos riones (K) presentan discreto
grado de uropata obstructiva . El rin izquierdo est levantado como
puede verse en la reconstruccin coronal. La destruccin vertebral
con afectacin de dos vrtebras contiguas es claramente visible (flechas). El absceso del psoas izquierdo es tambin evidente (A). mientras que el psoas derecho presenta un pequeo absceso en la parte
superior (flechas cortas) y en la reconstruccin se ve con su form;i
habitual (P) normal descendiendo hacia la pelvis.
224
Muchos de los signos que van a demostrar la prese ncia
de colecciones o masas en el espacio retroperitoneal
pueden ser reconocidos por radiografa simple, si se
conocen adecuadamente las lneas diagnsticas, que,
sin embargo, presentan sus limitaciones. As, en radiografas seriadas laterales del abdomen, la migraci n anterior de la aorta (detectable si contiene calcio)
puede ser un signo de la presencia de tumor abdominal. Como e jemplo opuesto, el desplazamiento medial
del bo rde lateral del hgado (signo de Hellmer), considerado tpico de las colecciones lquidas intraperitoneales, puede verse e n colecciones extraperitoneales.
B) Ultrasonidos (US)
La mayor parte de los datos que se pueden extraer
de las vsceras abdominales se basan en el reconocimiento por el US de las estructuras retroperitoneales,
sobre todo de las vasculares.
Cuando la aorta est muy elongada puede ser dificil su visua lizaci n, si bien el US es capaz de de mostrar que se trata simplemente de una aorta elongada,
lo que es importante e n aque llos casos en los que se
palpa muy lateral o en los que se ve una calcificacin
curvilnea e n las placas simples que sugieren aneurisma. En estas circunstancias e l ultrasonido es capaz de
decidir que no existe tal aneurisma.
E l tamao de la aorta desciende gradualmente a
medida que se va desde e l abdomen superior al inferior, midiendo normalmente menos de 3 cm de dimetro en la parte alta. Por detrs de la aorta deben
verse Jos ecos o ndulantes del borde anterior de la
columna lumbar y e n un individuo normal no debe
existir espacio o masa alguna entre la aorta y la columna. En la parte superior por delante de la aorta
puede identificarse muchas veces la crura derecha de l
diafragma como una lnea fina. E n corte transversal,
e n esta zona supe rior , se pue de identificar frecuentemente el tronco celaco, as como parte de la arteria
esplnica y de la heptica. Ms abajo , dentro de un
tringulo muy ecognico de grasa, en la raz del mesenterio de l intestino delgado , puede reconocerse la
arteria mesentrica supe rior.
U na de las ms importa ntes indicaciones del ultrasonido es la deteccin y evaluaci n del tamao de los
aneurismas articos abdominales. (Fig. 18-3. )
En general, la aorta distal, si est aneurismtica,
desplaza las asas de intestino delgado y provee una
ventana para su visualizacin. El US debe mostrar la
lo ngitud total del aneurisma. En planos longitudinales
se puede ver la parte superior y conocer su relacin
con las a rterias re nales. Para el tratamiento quirrgico
es importa nte e l dime tro del aneurisma; por encima
de 5 cm se considera como indicada la ciruga, mientras que si son infe riores a 5 cm, suelen ser controlados
por ultrasonidos e n perodos de medio a un ao.
El US es capaz de detectar la presencia de trombos
en el inte rior del ane urisma y diferenciarlo de la luz
real. En estos casos es frecue nte que Ja aortografa
muestre una aorta casi normal, mientras que el ultra-
C. S. Pedrosa y colaboradores
225
Flg. 18-3.-Semiologa ecogrfica de las lesiones vasculares retroperitoneales. 1 y 2: Aneurisma artico trombosado. En la proyeccin
sagital (1) puede verse una gran dilatacin de la aorta abdominal (flechas gruesas) con densidades en su interior (flechas finas) que reducen su
luz. En el corte axial (2) se reconoce la luz verdadera artica (flecha slida) as como el trombo mural que presenta el aneurisma (flechas
huecas). Vena cava inferior (C). Hlgado (H) . 3 y 4: Hemorragia por aneurisma roto. Los cortes sagital y axial muestran una aorta (A) altamente
irregular en su luz. Toda la cavidad abdominal est ocupada por una gran lesin heterognea con zonas ecotransparentes y zonas muy ecognicas
secundarias a la presencia de una hemorragia masiva por rotura de aneurisma artico (flechas). 5 y 6: Trombo tumoral de la cava en enfermo
con hipernefroma. El corte sagital (5) muestra un trombo (flechas) en el interior de la vena cava inferior (VC). Vena porta (P). Hgado (H).
En el corte axial (6) puede verse el trombo parcial de la luz de la cava (flechas) medial al rin derecho (RO). 7 y 8: Compresin de la vena
cava inferior por adenopatas retroperitoneales. El corte sagital (7) muestra una gran masa adenoptica (flechas) desplazando anteriormente
la vena cava inferior (VCI). H!gado (H). Ves!cula biliar (V). La proyeccin axial muestra numerosas adenopatas rodeando la cava (C) y la
aorta (A) (flechas).
226
C) TAC
227
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 18-4.-Tomografa axial computarizada en procesos retroperitoneales. La imagen urogrfica (1) corresponde a un varn de 60
aos con una masa dura, palpable, en la fosa ilaca derecha que
desplaza el urter derecho medialmente (flechas). Los cortes sin
contraste (2) muestran una sombra aneurismtica de la aorta abdominal con prolongacin hacia el msculo psoas derecho (flechas). El
corte 3 corresponde a la inyeccin de contraste en forma de bolo y
visualizndose el aneurisma con su luz verdadera rellena de contraste
(V) as como la trombosis que la rodea (T}.
F) Medicina nuclear
Las indicaciones de Ja medicina nuclear en el espacio retroperitoneal han sufrido asimismo un descenso considerable debido a los otros mtodos de imagen.
La utilizacin de Tc99 m puede servir para la visualizacin de los vasos abdominales, si bien el mtodo no
ha alcanzado una difusin extraordinaria.
228
La utilizacin de Ga67 ha sido indicada fundamentalmente en la localizacin de abscesos, aunque, como
se discutir en el captulo correspondiente, existen
bastantes problemas en su utilizacin.
G) Aortografa
3. SEMIOLOGIA GENERAL
A) Presencia de lquido
Cuadro 3
ESPACIO PARARRENAL ANTERIOR.
HALLAZGOS FUNDAMENTALES
l.
2.
3.
4.
5.
Cuadro 4
ESPACIO PARARRENAL ANTERIOR.
CAUSAS DE COLECCIONES LIQUIDAS
l.
2.
3.
4.
5.
6.
Pancreatitis aguda
Perforacin duodenal
Perforacin extraperitoneal
Hematoma retroduodenal
Hemorragia de arteria heptica o esplnica
Hemorragia espontnea
Meyers, 1983
229
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 5
ESPACIO PARARRENAL ANTERIOR.
ABSCESOS
ORGANO
Duode no
CAUSA
Ulcera
Traum a
Diverticulitis
Carcino ma
Actimicosis
A mebiasis
Cuerpo extrao
Trauma
Colon
Pncreas
Pancreatitis aguda
Trauma
Carcinoma
Estmago
Ulcera
Carcinoma
Trauma
A pndice
Apendicitis
Vas biliares
Traum a
Tumo re s
lleo n
Jleitis regio na l
lle itis por radiacin
Rin
Tube rculosis
Mcyers, 1976
2. Espacio perirrenal
2. URINOMA
3. HEMATOMA
a) Espo ntneo
b) Traum a
e) A neuris ma artico rezumante
4. JNVASION NEOPLASICA
-
H iperne froma
O tros
5. SARCOMAS
6. LESIONES SU PRARRENALES
Modificado de Pum mill
230
Los hallazgos radiolgicos en la afectacin perirrenal son muy tpicos y estn resumidos en el cuadro
siguiente:
Cuadro 7
AFECT ACION PERIRRENAL.
HALLAZGOS RADIOLOGICOS
l. Prdida de la definicin de la parte inferior de la silueta
renal.
2. Desplazamiento y a veces rotacin axial del rin.
3. Prdida del segmento superior del psoas.
4. Compresin extrnseca de la pelvis renal y ur ter proximal.
5. Fijacin de l ur ter y rin (radiografas o ultrasonido con
respiracin).
6. Extravasacin en el espacio perirrena l (estudios con contraste).
7. Desplazamiento de asas intestinales contiguas.
8. Infiltraci n de la banda del fla nco.
Los signos secundarios incluyen:
1. Escoliosis.
2. Restriccin de la movilidad diafragmtica y cambios basales pulmonares.
Meyers
La tomografa computarizada confirma la presencia de coleccio nes lquidas en el espacio perirre nal y
demuestra su lmite externo e incluso la posible ex-.
tensin del mismo. La causa de la lesin perirrenal
puede ser frecuentemente de mostrada al confirmar la .
presencia de abscesos parenquimatosos renales, signos
de pielonefritis, tumores , etc.
El urinoma o seudoquiste urinifero perirrenal es
una coleccin de orina agudamente extravasada secundaria a obstrucci n uretera l. La mayor parte de
estos casos son secundarios a traumatismos yatrognicos o accide ntales. Son frecuentes en accidentes de
automvil , d eportes, etc. , pero ms recientemente se
ha come nzado a demostrar la gran frecuencia de operacio nes previas sobre el rin , procedimientos citoscpicos, operaciones plvicas, etc. La presencia de
o bstruccin urinaria es necesaria para que ocurra el
urinoma. Los hallazgos radiolgicos son secundarios
al hecho que e l de rrame perirrenal tiende a buscar el
cono de la fascia renal por debajo del rin . Por ello
los seudoquistes urinferos o urinomas tiene n te ndencia a conformarse a las dime nsiones y form a del cono
de la fascia rena l. A s se producen las tpicas imgenes
radiogrficas de una masa de partes blandas con un
eje que va de arriba abajo y de fuera a dentro . Son
e lpticos e n fo rma , pudiendo llegar a sobrepasar el
psoas e n su borde interno. E l rin generalmente est
desplazado hacia a rriba con e l polo inferior desplazado la teralme nte. La grasa que lo rodea puede ser
visualizada , si bien el marge n inferior del psoas genera lmente est borrado por e l seudoquiste. Convie ne
recordar que la no visualizacin de la sombra del psoas
derecho tiene un valor re lativo ya que puede no verse
e n no rma les ( 40 % ) . La funcin re nal est afectada o
incluso existe falta de funcin completa, con hidronefrosis demostrable en radiografas retrasadas. E l urter superior generalmente est desplazado medialmente. Cuando se realiza una urografa retrgrada o
incluso intravenosa puede demostrarse la opacificacin del-seudoquiste.
E l TAC permite demostrar mejor que el abdomen
simple las colecciones urinarias, la posible presencia
de extravasaciones adicionales as como recurrencias
tumorales, etc. En nuestra experiencia, el US puede
ser francamente til , obviando Ja necesidad de estudios adicionales. Los istopos radiactivos presentan
unos hallazgos muy tpicos.
Los abscesos perirrenales son casi siempre secundarios a la presencia de infecc in parenquimatosa
renal.
La presencia de colecciones producidas por abscesos o hematomas en el espacio perirrenal puede simular a las que ocurren en la regin subcapsular del
rin. Ambos hematomas pueden coincidir tambin
en algunos casos. Los hematomas extrarrenales pueden ser traumticos o espontneos. Son subcapsulares aproximadamente el 18 %, mientras que son
perirrenales o combinados en e l 81 % de los casos.
U n 92 % de los casos son secundarios a lesiones del
ri n y de sus vasos. (Fig. 18-7 A .) E l hiperne fr oma
es causa frecuente de hematoma espontneo.
Las etiologas mencionadas han sido las siguientes:
l. Nefritis
231
C. S. Pedrosa y colaboradores
FASCIA
RENAL
A)
B)
Fig. 18-7 B.-Semiologa de los hematomas subcapsulares y perirrenales. Esquema del rin con su arteria capsular y las fascias renales.
La imagen A seala la posicin normal de la cpsula renal, de las arterias capsulares y de la fascia re nal. La imagen B correspo nde al hematoma
perirrenal en el que la masa produce un desplazamiento uniforme de la arteria capsular y de la propia fascia renal en una superficie importante.
En la imagen C puede verse cmo los hematomas capsulares producen un desplazamiento ms limitado conformndose al tamao del propio
hematoma. (Siguiendo con permiso de M. Meyers. Dynamic Radiology of the abdomen.)
232
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Medicacin anticoagulante.
Hemofilia
Fractura de pelvis , columna, costillas
Laceracin de riones, adrenales, urteres, vejiga,
pncreas , duodeno , colon o recto
Rotura de aorta abdominal o ramas
Rotura de la vena cava
Rotura espontnea de tumores de rin , adrenales
Pancreatitis
Periarteritis nodosa
Aortografa translumbar
Cuadro 9
ESPACIO PARARRENAL POSTERIOR
l. H EMORRAGIA
- Espontnea
- Trauma
2. INFECCION
- Osteomielitis costa l o vertebral
- Ciruga
- Perforacin rectosigmoides
- Pancreatitis
3. EXTRAVASACION LINFATICA
- Linfoce le
- Tumor linftico
Meyers, 1976
Fig. 18-9.-Semiologa del espacio pararrenal posterior. Abdomen simple en un paciente con traumatismo que muestra fractura de
las apfisis trasversas derechas (flechas rectas) y borramiento del
psoas derecho. El psoas izquierdo (flechas curvas) es claramente
visible. La silueta renal derecha (R) est conservada.
233
C. S. Pedrosa y colaboradores
4. Espacio del psoas
2. HEMORRAGIA
- Anticoagulantes
- Coagulopatas
- Complicaciones de angiografa
3. TUMORES
a) Primarios
- Rabdomiosarcoma
b) Secundarios
- Linfoma
- Metstasis
4. VARIANTE ANATOMICA
a) Hipertrofia
b) Atrofia
5. BURSITIS ILIOPSOAS
Amendola, Faerber, Jeffrey, Jones,
Mndez, McLoughlin , Penkawa, Feldberg,
Peters, Gray, Nino-Murcia , Ralls
C uadro 12
GAS EN EL ESPACIO RETROPERITONEAL
FRECUENTES
l. ABSCESO
- Apendicular
- Perinefrtico
- Subfrnico
- Pancretico
- Esplnico
- Pared abdominal
2. YATROGENICO
- Postenema opaco
- Postoperatorio
- Retroneumoperitoneo diagnstico
- Postbiopsia rectal
- Barotrauma (postneumomediastino)
3. PERFORACION GASTROINTESTINAL
- Ulcera pptica
- Divertculo
- Carcinoma
- Crohn
4. TRAUMA
- Duodenal
- Clico
Modificado de Recder y Felson
234
Fig. 18-10.-A) TAC en absceso del psoas en paciente con infeccin urinaria. El gigantesco absceso (A) asciende hasta nivel del
hgado (H) introducindose entre la pared costal y ste (C). El rin
derecho (RO) est desplazado marcadamente hacia adelante. El absceso contiene aire (flecha corta) y es visible hasta la pelvis menor a
la altura de la vejiga urinaria (V) . La reconstruccin coronal mostrada
en la ltima imagen identifica bien la coleccin lquida a lo largo del
todo psoas derecho, mientras que el izquierdo (PI) tiene caractersticas normales.
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 13
TUMORES RETROPERITONEALES EN NIOS
FRECUENTES
l. Tumor de Wilms
2. Neuroblastoma
3. Teratoma
4. Linfoma
235
tumor. La urografa puede demostrar la presencia del
teratoma y su relacin con el tracto urinario.
Los sarcomas retroperitoneales representan un grupo complejo de tumores. Si bien en el pasado Ja angiografa era el mtodo de estudio, en e l momento
actual la ultrasonografa y mejor an la tomografa
computarizada ofrecen la posibilidad de estudiar estos
tumores.
MENOS FRECUENTES
Benignos
l.
2.
3.
4.
Fetus in feto
Quemodectoma
Linfangioma
Xantogranuloma
Malignos
l. Rabdomiosarcoma
2. Otros sarcomas
Fig. 18-11.- Rotura clica por diverticulitis aguda. La extravasacin del contraste (EX) se dirige hacia la zona interior del abdomen
aprecindose desaparicin de la sombra del psoas. Existe adems gas
extraperitoneal, lateral a todo el colon descendente (flechas). Se
visualizan numerosos divertculos en la regin del sigmoides (S).
Los liposarcomas bien diferenciados son muy difciles de distinguir del lipoma. En la literatura se han
descrito tres patrones fundamentales de liposarcoma.
Un patrn slido con TAC superior a 20 UH, un
patrn mixto en el que existen reas de grasa con
medidas de - 20 UH con otras reas mezcladas con
ms de 20 UH, y un patrn seudoqustico con una
236
densidad homognea entre +20 UH y -20 UH . En
general , los liposarcomas bien diferenciados que tienen grasa madura abundante suelen tener un patrn
mixto. (Fig. 18-12.)
Fig. 18-12.- Liposarcoma retroperitoneal. Las imgenes muestran un gigantesco tumor (T) con densidades mixtas, algunas por
grasa, otras semislidas (M) y algunas conteniendo claro calcio (flechas) que llega a las 60 unidades Huns(ield. El rin derecho (RD)
est rechazado hacia atrs. El rin izquierdo ha sido desplazado
desde su fosa hasta situarse anterior y francamente a la derecha de
la lnea media (RI). Aorta (A) est discretamente desplazada. Los
cuerpos vertebrales tambin muestran inclinacin hacia la derecha.
El leon terminal (IT) est rechazado por la masa.
Los hallazgos radiogrficos son escasos en las radiografas simples, pudiendo verse prdida de las siluetas del psoas o renales. La urografa intravenosa
muestra retraso en la eliminacin con hidronefrosis
bilateral y dilatacin de los urteres hasta el punto de
obstruccin, que puede llevar a la obstruccin completa y falta de eliminacin del contraste por un rin.
La obstruccin se da habitualmente a nivel del promontorio sacro, aunque puede ocurrir a otros niveles.
El urter est frecuentemente desviado hacia la lnea
media, es irregular y tiene tendencia al afilamiento
hacia el punto de obstruccin. La venografa puede
mostrar afectacin de las venas ilacas o de la vena
cava, con obstruccin y flujo colateral. La ultrasonografa puede mostra r la masa retroperitoneal muchas
veces sin poder distinguirse de otras alteraciones.
La tomografa computarizada presenta masas de
partes blandas, nicas o mltiples, generalmente con
borramie nto y desplazamiento de la aorta y de la vena
cava inferior, muy similar al que se ve en tumores
re troperitoneales primarios o en ade nopatas malignas. (Fig. 18-13 .) Estas placas densas SJelen realzarse
tras la inyeccin del medio de contraste.
El diagnstico diferencial de compresin extrnseca bilateral de ambos ur teres, el signo ms caracterstico de esta enfermedad (fig. 18-14), incluye numerosas causas (expuestas en el cuadro 15), que deben
considerarse.
237
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 15
COMPRESION EXTRINSECA BILATERAL
DE LOS URETERES.
CAUSAS
l. INVASION NEOPLASICA
a) Crvix (mujeres)
b) Vejiga
e) Rectosigmoides
2. METASTASIS AL URETER
a) Mama
b) Pulmn
e) Estmago
d) Colon
e) Prstata
f) Ovario
g) Linfoma
3. INFLAMACION
a) Endometriosis
b) Diverticulitis
e) Enteritis regional
d) Tuberculosis
e) Enfermedad inflamatoria plvica
4. NEUROFIBROMATOSIS PERIURETERAL
Fig. 18-13.-Fibrosis retroperitvneal idioptica. La urografa intravenosa muestra a las dos horas de la inyeccin de contraste tenue
excrecin a travs de los sistemas colectores dilatados de ambos
riones. La obstruccin ureteral se sita en la regin retroperitoneal
(flechas). El TAC muestra una masa retroperitoneal central (flecha
corta) situada entre ambos msculos psoas (P) y que produce uropata
obstructiva (flechas finas).
19
LA PARED ABDOMINAL
l. RECUERDO ANATOMICO
2. ANOMALIAS CONGENITAS
3. TUMORES
4. HEMATOMAS
5. ABSCESOS
6. HERNIAS
l. RECUERDO ANATOMICO
C. S. Pedrosa y colaboradores
neurosis del msculo externo oblicuo y la pared posterior es la fascia transversalis.
2. ANOMALIAS CONGENITAS
Las anomalas de la pared abdominal anterior dependen de los errores en el cierre ventral del feto. Este
se produce a travs de cuatro pliegues: ceflico, caudal
y dos laterales, que se juntan a nivel del futuro ombligo, con lo que el cuerpo del embrin est cerrado,
excepto por la zona umbilical. El fallo del cierre del
pliegue ceflico se denomina defecto ceflico; el de
los pliegues laterales, Onfalocele, y el del pliegue
caudal, extrofia de la cloaca.
239
La persistencia del extremo interior del canal onfalomesentrico, en su unin con el leon, produce el
divertculo de Me.ckel. Se presenta aproximadamente
en el 1,5 % de la poblacin y entre el 1 y el 4 % de
las autopsias. Aun cuando afecta por igual a ambos
sexos, es mucho mayor la incidencia de complicaciones en los varones.
B)
240
Fig. 19-1 A y B. (Com.)-EI corte 3 muestra claramente la separacin entre la pared abdominal con sus msculos (RA) y las asas
intestinales (ID). En el corte 4 puede apreciarse la grasa del espacio
de Retzius (flechas) separando la pared anterior de la vejiga de la
musculatura abdominal. A este nivel puede verse el canal inguinal
(CI) que forma parte de este espacio.
El divertculo de Mecke/ se localiza en el lado antimesen.t rico del leon, distante entre 15 y 83 cm de
la vlvula ileocecal. Puede ser de tamao pequeo,
pero frecuentemente llega a alcanzar una dimensin
gigante. Tambin es susceptible de presentar mucosa
gstrica capaz de secrecin cida.
La demostracin radiogrfica del divertculo de
Meckel, ya sea por estudios con aire o estudios con
bario, es francamente difcil. El enema de intestino
delgado parece ser francamente til en la demostracin de esta anomala , aunque tambin ha sido utilizado el Tc99 , que se excreta por la mucosa gstrica y
por tanto puede ser positivo. La angiografa abdominal puede ser utilizada en los casos en los que exista
hemorragia, pudiendo demostrar la rama que lo nutre
e incluso la extravasacin del contraste.
El carcinoma del uraco es un tumor raro, que representa el 0,01 % de todos los tumores malignos y el
0,34 % de los carcinomas de vejiga. Entre 75 y 80 %
de los pacientes son varones, y la incidencia est entre
los 40 y los 70 aos de edad.
El signo ms frecuente es hematuria (78 % ) , mientras que el paso de material mucinoso por la orina,
que es un detalle tpico, slo ocurre en el 10 % de los
pacientes. Habitualmente se palpa una masa suprapbica que , adems, en un porcentaje importante de los
casos (30 % ) tiene una palpacin desproporcionada al
tamao de la lesin intravesical visible, lo que puede
ser un dato sugestivo del diagnstico.
Las radiografas simples pueden demostrar calcificaciones raras veces (3 ,8 % ) . La urografa intravenosa
puede demostrar deformidades de la vejiga, sobre
todo en la regin de la cpula vesical, as como desplazamiento lateral del urter.
El ultrasonido puede demostrar una masa de ecos
complejos en la regin suprapbica. Sin embargo, la
tomografa axial computarizada ha sido el mtodo que
ms claramente ha contribuido a demostrar la verdadera naturaleza de los tumores y su extensin.
3. TUMORES
Los tumores desmoides estn considerados como
una parte de las llamadas fibromatosis, entidades con
proliferacin fibroblstica infiltrante , que no presentan hallazgos de respuesta inflamatoria y tampoco rasgos caractersticos de neoplasia.
Los tumores desmoides de la pared abdominal,
tambin denominados fibromatosis musculoaponeurtica, afectan fundamentalmente los planos fasciales
profundos o las estructuras aponeurticas, en especial
la vaina del recto. La invasin local puede ser muy
extensa, atravesando el peritoneo y afectando las vsceras vecinas. Desde el punto de vista histolgico,
tiene que distinguirse del sarcoma bien diferenciado.
Es un tumor raro que afecta de manera invasiva
localmente, pero que no metastatiza y que representa
C. S. Pedrosa y colaboradores
aproximadamente el 0,33 % de todas las neoplasias.
El 80 % ocurre en mujeres entre la edad de los 20 y
40 aos. Dos tercios de los mismos ocurren en la pared
abdominal , aunque tambin en el hombro y la pelvis.
La ultrasonografa suele mostrar una masa de baja
ecogeneidad con pobre refuerzo posterior, que se
asienta normalmente en la pared abdominal. Los hallazgos parecen ser no especficos, ya que pueden encontrarse en otros tumores de partes blandas, sarcomas, y en hematomas, abscesos, y enfermedad metstasica de la regin.
La tomografa computarizada permite demostrar
mejor los lmites del tumor, que generalmente son una
masa slida homognea sin necrosis ni calcificaciones.
Su densidad est entre 40 y 60 unidades Hounsfield,
elevndose a 70-80 HU despus de la inyeccin de
contraste. (Fig. 19-2.)
Los tumores ms frecuentes en la prctica diaria
probablemente son las masas metstasicas. En pacientes con neoformaciones malignas primarias y masas
palpables, el ultrasonido es muy til para demostrar
si la lesin est en la pared abdominal o es intraperitoneal. (Fig. 19-3.) Lo mismo ocurre con la tomografa
computarizada, que puede demostrar estos depsitos
en la pared abdominal. Frecuentemente son debidos
a los tumores que se diseminan en la cavidad pe ritoneal: ovario, pncreas, colon, etc.
241
ESPONTANEAS
Ditesis hemorrgica
Obesidad
Enfermedad hipertensiva
vascular
Postpuerperio
Anticoagulantes
Enfermedad del colgeno
Enfe rmedades debilitantes
4. HEMATOMAS
El hematoma de la vaina del recto se debe a la
rotura del msculo con desgarro de los vasos epigs-
242
Si bien los hematomas de Ja pared anterior abdominal pueden ocurrir en cualquiera de los msculos,
incluidos Jos laterales, el ms frecuente es el del recto
anterior. La radiografa simple puede demostrar discreto aumento de densidad en Ja parte central abdominal, y solamente en los hematomas crnicos puede
esperarse encontrar una calcificacin curvilnea del
borde de la masa.
La apariencia de los hematomas en el TAC es la
de una masa, muy frecuente mente de forma elptica,
dentro de las capas de la pared muscular anterior, que
puede desplazar o aumentar las estructuras normales.
La densidad de los hematomas agudos es similar a la
de las partes blandas de Ja pared abdominal debido al
alto contenido en protenas de la hemoglobina. A
medida que sta madura, el valor de la atenuacin va
reduci ndose, y aproximadamente cuatro semanas
despus del episodio de hemorragia, la densidad del
hematoma se parece a la del suero. Generalmente se
organiza alrededor del hematoma una membrana vascular fibroblstica que, en ocasiones y pasado cierto
tiempo, puede calcificar, sobre todo perifricamente.
El estudio ms eficaz es la ultrasonografa, susceptible de demostrar una masa que se conforma caractersticamente con el msculo recto y puede tener un
patrn qustico, complejo o slido , dependiendo de la
edad del cogulo. En ocasiones, Ja asimetra es la
nica alteracin ultrasonogrfica.
S. ABSCESOS
6. HERNIAS
La hernia inguinal indirecta tiene un saco que protruye por el anillo inguinal interno, cursa a lo largo
del canal inguinal anterior hasta las estructuras del
cordn espermtico, y si es lo suficie nteme nte grande
sale por el anillo inguinal externo y se extiende hasta
e l escroto en el hombre, y hasta los labios mayores en
la mujer.
Se utiliza el trmino de hernia inguinal deslizante
cuando existen estructuras parcialmente extraperitoneales, como la vejiga, e l colon ascende nte o el descendente que forman parte de la pared del saco. Constituyen aproximadamente un 3 % de las hernias inguinales y el lado izquierdo se ve afectado cuatro o cinco
veces ms que el derecho. En los enfermos en que hay
hernia femoral o inguinal con sntomas urinarios, deben hacerse radiografas de pie durante la urografa
intravenosa para detectar la posible herniacin del
ur ter o de la vej iga. Los estudios radiolgicos simples
pueden demostrar asas intestinales por debajo de los
huesos del pubis; los realizados con bario , la entrada
243
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 19-5.- Hernias y cventraciones . J: Histerosalpingografa mostrando relleno de la cavidad uterina (U) y de la trompa izquierda (TI).
La trompa derecha (TO) se e ncue ntra introd ucida en una hernia inguinal. 2: Eventracin postquirrgica de la pared anterior abdominal
mostrando la d isrupci n de la musculatura anterior (fl echas) con salida de gran parte del contenido intestinal. 3: Eventracin de la pared
posterior tras nefrectoma. La disrupcin de los msculos posteriores del abdomen ha producido la herniacin del contenido intestinal (A) a
travs de la pared.
244
CONDUCTA
RADIOLOGICA ANTE
UNA MASA ABDOMINAL
l. EN EL RECIEN NACIDO
2. EN EL NIO
3. EN EL ADULTO
245
C. S. Pedrosa y colaboradores
cuentemente con diabetes materna. La ultrasonografa puede demostrar aumento del rin con ecogeneidad aumentada, que borra los ecos centrales de ste.
Su visualizacin por urografa intravenosa es generalmente nula o escasa.
Las causas fundamentales de masas en el neonato
estn reflejadas en e l cuadro nmero l.
La conducta radiolgica en el neonato puede resumirse en el cuadro 2, basado en los trabajos de Grossman y Kirks.
Un caso que merece descripcin aparte es la aparicin de. masas bilaterales en un neonato, debidas a
crecimiento rena l bilateral. Las causas ms frecuentes
en orden,de frecuencia son:
Cuadro 1
no.
6.
7.
rosa.
8.
9.
10.
Tumor bilateral.
Hamartomas asociados con esclerosis tubeDiabetes lipotrpica.
Tirosinosis hereditaria.
Nefroblastomatosis.
...------
NORMAL
-----....
~MA SA
RENAL
STtP
GE~AL ~ ADRENAL
/ /\
V.LV.
'
uL
SEGUIMIENTO
QUISrA
MN
SOT A
CT
ANGIOGRAFIA
246
Cuadro 3
MASAS ABDOMINALES EN LACTANTES Y NIOS
1. MASAS R E NALES (SS % )
- Tumor de Wilms (22 %).
- Hidronefrosis (20 %) .
- Qustica .
- Ma lformacin cong nita.
2. MASAS RETROPERITONEALES NO RENALES (23 % )
- Neuroblastoma (21 % ) .
- Te ratoma (1 %) .
- Otros tumores.
3. MASAS G ASTROINTESTINALES (18 % )
- Absceso a pendicular (JO % ).
- He patobiliar (6 % ).
- Otras neoplasias.
- Ma lformacin cong nita.
4. MASAS GENITALES (4 %).
- Quiste ov rico-te ratoma (3 % ).
- Hidrometrocolpos.
Fig. 19-7.-Tcnicas de imagen en sarcoma de partes blandas. 1: Urografa intravenosa de un nio de siete aos mostrando marcado
desplazamiento de la vejiga urinaria (V) y compresin extrnseca (flechas) . Hay discreto stasis del urter derecho e hidronefrosis marcada del
izquierdo (RI) que muestra retraso en la eliminacin del contraste. 2: El corte sagital ultrasonogrfico muestra la masa tumoral (T) por debajo
de la vejiga urinaria y aparentemente separada de la prstata (P). 3 y 4: Cortes del TAC mostrando una masa importante de los tejidos blandos
de la regin del perin (puntas de fl echa) que parecen separarse bien de la prstata (P). En la intervencin , rabdomiosarcoma de partes blandas.
C. S. Pedrosa y colaboradores
247
La conducta radiolgica est reflejada en el cuadro 4 , basado en los trabajos de Grossman y col.
3. MASA EN EL ADULTO
En pocas recientes han sido descritos algunos signos radiolgicos para tratar de diferenciar las masas
retroperitoneales de las peritoneales. La localizacin
retroperitoneal de una masa abdominal de gran tamao puede inferirse en TAC si los siguientes signos
estn presentes:
a) Obliteracin de la grasa perinefrtica que define
el borde del psoas, b) desplazamiento lateral de la
grasa que delimita el lbulo posterior derecho del
hgado, e) rotacin de las venas portales intrahepticas hacia la izquie rda, d) desplazamiento anterior de
la vena cava inferior y e) desplazamiento anterior del
colon ascendente, duodeno descendente o cabeza
pancretica.
Cuadro 4
MASA ABDOMINAL EN NIOS
ABDOMEN
SIMPLE
""'
NO OBSTRUCCIN
OBSTRUCCION
INTESTINAL
MASA HEPATOBILIAR
SOLIDA
t~
TAC
ANGIOGRAFIA
(MAPA PREQUIRURGICO)
u.s.
RETROPERITONEAL
QUlSTICA
RENAL
I ""'
STOP
QUISTE
COLEDOCAL
""'
NO RENAL
PELVICA
QUISTICA
SOLIDA
STOP
TAC
248
C uadro 5
MASA ABDOMINAL EN EL ADULTO
ABDOMEN SIMPLE
' ---------===
us
PARED ABDOMINAL
INTRAPERITONEAL
~
TUBO
DIGESTIVO
MESENTERICA
EPIPLON
BIOPSIAASPIRACION
TAC
!~
PANCREAS
ADRENAL
TEJIDOS BLANDOS
TAC
RETROPERITONEAL
RENAL
VASCULAR
UROGRAFIA
INTRAVENOSA
TAC
ANGIOGRAFIA
DIGITAL (TAC)
/\
QUJSTICA
J
STOP
SOLI DA
j
TAC
C. S. Pedrosa y colaboradores
aguda con absceso, carcinoma de la vescula biliar y
vesculas dilatadas (signo de Courvoisier), en obstrucciones de la va biliar. En esta zona tambin pueden
encontrarse tumores del antro gstrico, como carcinoma, Ieiomioma y leiomiosarcoma, adems de tumores
del propio duodeno.
En el lado izquierdo, las masas supramesoclicas
pueden obedecer a crecimiento del lbulo heptico
izquierdo, en cuyo caso el diagnstico es similar al
previamente dicho , a carcinomas, Ie iomiomas y linfomas, del cuerpo y fundus gstrico, pero tambin a
tumores pancreticos, que se extienden hacia el estmago, y del colon transverso que, invadiendo el ligamento gastroclico, pueden simular un tumor gstrico.
Por ltimo, las masas esplnicas pueden ser qusticas, slidas o mostrar aumento difuso del bazo. Las
masas focales casi siempre son quistes o tumores slidos mesenquimales. En nuestro pas se pueden ver
quistes hidatdicos, pero tambin hay quistes hemorrgicos postraumticos. El aumento difuso del bazo puede deberse, entre las causas ms comunes, a hemorragia espontnea o traumtica, hipertensin portal , lesiones infiltrativas, como leucemia o linfoma, y enfermedades infecciosas, como malaria, Kala-Azar, sepsis. El aumento masivo del bazo es muy frecuente en
linfoma, leucemia y malaria. Por tanto, en el territorio
supramesoclico, si los datos obtenidos por el abdomen simple y US apuntan hacia una masa del tubo
digestivo, la exploracin del tracto gastroduodenal, e
incluso del colon, est indicada posteriormente.
En el territorio inframesoclico, las masas ocurren
secundarias a lesiones del mesenterio del intestino
delgado , epipln, yeyuno, leon , colon y apndice.
A nivel del mesenterio se pueden encontrar quistes, serosos o mucinosos, que llegan a alcanzar gran
tamao y suelen desplazar las asas del intestino delgado , siendo movilizables en radiografas obtenidas en
diferentes posiciones. Las masas propias del tubo digestivo son ms frecuentes en nios, pero en el adulto
se pueden ver divertculos de Mecke l y masas inflamatorias del intestino delgado, como las de la enteritis
regional, tuberculosis, etc. El ultrasonido es ,capaz de
demostrar la presencia de afectacin de un asa intestinal y sugerir el diagnstico de una masa a nivel del
tubo digestivo (signo del seudorrin), lo que obligar
a proceder con los estudios con bario por va oral y,
si son negativos, por va rectal.
Los tumores del intestino delgado rara vez producen masas palpables o detectables en radiografas abdominales. Algunas de estas masas pueden ser estudiadas con otros mtodos, tales como el Tc99 , cuando
se sospecha divertculo de Meckel con mucosa gstrica, o la angiografa, en la localizacin de lesiones
sangrantes del intestino delgado.
El absceso abdominal secundario a apendicitis puede producir una masa que descienda hasta la pelvis
menor. Otras masas infla matorias que pueden ocurrir
sern secundarias a la presencia de colitis granulomatosa , diverticulitis, amebiasis, tuberculosis, etc. La
ms comn de las masas abdominales por absceso es
249
probable mente la diverticulitis, que puede producirse
en cualquier lugar del abdomen, pero mucho ms
frecuente a nivel del sigmoides y del descendente. El
carcinoma de colon rara vez se presenta como una
masa, mientras que la obstruccin intestinal es bastante frecuente como signo de presentacin (20 % de los
casos). En nios mayores, la presencia de invaginacin intestinal puede producir la presencia de una
masa y el enema de bario ser diagnstico, a la vez
que puede ser teraputico si se cubren las indicaciones
hoy en da aceptadas.
Por ltimo, el US y, en su defecto, el TAC son
susceptibles de demostrar una masa retroperitoneal,
que puede tener origen pancretico renal, adrenal,
vascular o de los propios tejidos blandos del retroperi to neo.
A nive l pancretico, la masa que suele identificarse
en la radiografa simple es el seudoquiste , que el ultrasonido detectar perfectame nte. Por otra parte , los
tumores del cuerpo y cola pueden ser palpados como
masas en el abdomen superior. En cualquier caso, la
demostracin de una masa pancretica obliga a la
exploracin por TAC para su definicin ms correcta.
A nivel renal, el ultrasonido es capaz de detectar
con gran fiabilidad si la masa pertenece al propio
rin. Las masas pueden ser qusticas o slidas. Las
masas qusticas incluyen rin poliqustico, quiste simple, quiste paraplvico , rin multiqustico y absceso.
Las masas slidas pueden incluir hipernefroma, carcinoma de clulas transicionales, etc. En estos enfermos , la urografa intravenosa es el mtodo para su
evaluacin: si detecta un seudotumor, tanto el US
como el Tc99 pueden demostrar si se trata de tejido
normal. Los quistes renales simples pueden ser puncionados con control de ultrasonido y aspirados para
su curacin. Hoy en da esto slo se realiza cuando
producen sintomatologa. En el caso de masas slidas,
la tomografa computarizada es el mtodo de eleccin,
dado su valor en la evaluacin de la extensin de estas
lesiones tumorales.
El crecimiento renal bilate ral se observa fundamentalmente en e nfermedad poliqustica, pero tambin en leucemia, trombosis de vena renal, glomerulonefritis y pielonefritis aguda, tumores renales, duplicacin, obstruccin , quistes, etc. Un trabajo reciente seala a la diabetes como primera causa. (Cuadro 6.)
Si la lesin es adrenal, las masas ms frecuen temente encontradas son feocromocitomas , carcinoma,
adenoma y quistes traumticos o congnitos. La tomografa computarizada es hoy el mtodo de eleccin,
como se discute en el captulo correspondiente.
La masa palpable o detectable en la radiografa
simple puede ser un aneurisma artico o una aorta
desplazada considerablemente por elongacin, lordosis forzada o delgadez de la paciente, co.n palpacin
muy cercana a la pared abdominal anterior. El US es
el mtodo que va a decidir no slo su presencia, sino
tambin su tamao y extensin. Antes de la ciruga,
en muchas ocasiones estos enfermos tienen que ser
250
Diabetes mellitus
Riones poliqusticos
Glomerulonefritis aguda
Vasculitis
Linfoma/Leucemia
Hipernefroma unilateral con
aumento del rin contralateral
Pielonefritis sptica aguda
Quistes renales mltiples
Fibrolipomatosis plvica
48
29
5
4
3
3
2
1
1
2. VARIANTE ATOMICA
Obesidad o estructuras
corporales grandes
Tratamiento esteroideo prolongado
Acromegalia
16
3. ETIOLOGIA DESCONOCIDA
37
9
7
1
Tomado de Sega!
20
EL ABDOMEN. ALTERACIONES
DEL TRANSPORTE INTESTINAL:
ALTERACIONES
DEL TRANSPORTE
INTESTINAL:
OBSTRUCCION E ILEO
INTESTINAL
l. INTRODUCCION
2. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
l. INTRODUCCION
Cuadro 1
1 INGESTION 1
SECRECION
8.000 ce
l. GLANDULAS SALIVARES
2.
3.
4.
S.
ESTOMAGO
HIGADO
PANCREAS
PARED INTESTINAL
..---------'---=---....~
LIQUIDO INTESTINAL 1
(Cuadro 2.)
La absorcin del gas del intestino en enfermos con
obstruccin intestinal est influenciada por numerosos
factores. La disminucin de la circulacin en los vasos
abdominales puede retrasar la reabsorcin del gas y
en consecuencia producir distensin abdominal. Las
alteraciones del trax, tales como pleuritis y neumonas, producen meteorismo al inhibir los movimientos
de la pared torcica y del diafragma. Este es un me-
252
DIGESTION
HCL + SECRECIONES
DE HJGADO Y PANCREAS
FERMENTACION BACTERIANA
DE AZUCAR Y CELULOSA
' ',
,,
GAS INTESTINAL
canismo frecuente en los cuadros de diste nsin postoperatoria. La irritacin peritoneal tambin produce
distensin abdominal.
E n suma , la oclusin intestinal produce disminucin de la ingestin y de la absorcin intestinal, mientras que la secrecin de lquidos aumenta. Por otra
parte, la ingestin de aire disminuye, la distensin
abdominal reduce la reabsorcin del gas y el vmito
puede tambin reducirlo, por lo que en estos cuadros
que vamos a discutir existe una cantidad variable de
gas, con aumento del lquido intestinal. (Cuadro 3.)
Cuadro 3
CESA LA INGESTION
CONTINUA LA SECRECION
DE
LIQUIDO
DISMINUYE
LA
ABSORCION
COLICA
INGESTION DE GAS
DISMINUIDA POR
FALTA DE DEGLUCION
REDUCCION DE ABSORCION
GASEOSA POR LA DISTENSION
ABDOMINAL
ELIMINACION DEL
GAS POR VOMITOS
SECRECION
INTESTINAL
AUMENTADA
CANTIDAD
VARIABLE
DE GAS
C. S. Pedrosa y colaboradores
che obstruccin clica, la tcnica exploratoria de eleccin es el enema opaco, para tratar de definir la localizacin y la etiologa de la obstruccin. Este enema
debe ser realizado de urgencia, ya que acorta el tiempo preoperatorio , permite al cirujano escoger la tcnica ms idnea y reduce las complicaciones posteriores.
2. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA
A) Dilatacin gstrica
En las radiografas del abdomen puede encontrarse
aisladamente una marcada dilatacin del estmago
(fig. 20-1) que, generalmente, obedece a las siguientes
causas:
l. Obstruccin pilrica (casi siempre por lcera
piloroduodenal).
2. Dilatacin gstrica refleja.
3. Atona gstrica (diabticos).
4. Uremia.
Las obstrucciones gstricas en el adulto son casi
siempre secundarias a la presencia de estenosis cicatricial postlcera o carcinoma pilrico. Los estudios
con bario resuelven habitualmente el problema.
Los casos de vlvulo gstrico asociados a herniacin diafragmtica pueden producir un cuadro agudo,
violento, clnicamente caracterizado por el deseo de
vomitar del paciente , sin conseguirlo. Hay dos formas
fundamentales: la rgano-axial y la mesentero-axial.
La obstruccin duodenal del adulto se debe tambin frecuentemente a cicatriz de lcera duodenal,
tumor extrnseco invadiendo el duodeno a partir del
pncreas o del rin, pancreatitis aguda, hematomas
duodenales traumticos, neoplasias primitivas del
253
duodeno, sndrome de la arteria mesentrica superior
y obstruccin intraluminal por clculo biliar o cuerpo
extrao.
B) Dilatacin del intestino delgado
La dilatacin aislada del intestino delgado es prcticamente sinnima de la obstruccin mecnica, ya
que el leo paraltico va prcticamente siempre acompaado de dilatacin clica. La obstruccin mecnica
del intestino delgado puede deberse a causa oclusiva
intraluminal , como tumores o clculos, o extraluminal , como adherencias, hernias, etc. En la obstruccin
intestinal con estrangulamiento, el asa afectada est
obstruida en sus extremos y existe compromiso vascular agudo. Los signos radiolgicos de la oclusin simple del intestino delgado estn reflejados en el cuadro 4.
Cuadro 4
OCLUSION SIMPLE DEL INTESTINO DELGADO.
SIGNOS RADIOLOGICOS
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
254
1
1
1
1
'\,
1
'f'
I
f
I
I
I
1
1
1
'
1
\
'
1
1
''...
1
1
1
,.
1
1
'1
'
;.,
'),,,
presenta un patrn intermedio entre ambos , con pliegues paralelos, ms distanciados que en el yeyuno, y
ciertas muescas externas que recuerdan las del colon.
(Fig. 20-3.) En ausencia de un diagnstico seguro de
obstruccin mecnica del intestino delgado , se puede
dar bario por boca y seguirlo hasta el punto de obstruccin. La obstruccin mecnica es muy poco probable, si el bario llega al colon, en menos de 12 horas.
C. ~. Pedrosa y colaboradores
255
2.
3.
4.
5.
6.
Presencia de seudotumor.
Signo del grano de caf.
Fijacin de asa afectada.
Ausencia de vlvulas conniventes.
Gas en el colon proximal.
los casos. Pueden ser de origen postquirrgico, secundarias a Ja presencia de inflamacin o incluso congnitas. Las adherencias son ms frecuentes en mujeres,
probablemente debido al elevado nmero de intervenciones sobre Ja pelvis. En cualquier paciente con dilatacin abdominal y que tiene cicatriz e n el abdomen,
las adherencias son el primer diagnstico. Otras causas menos frecuentes son las secundarias a procesos
inflamatorios previos.
El fleo biliar es el resultado del paso de un clculo,
a travs de Ja pared de la vescula biliar, al intestino
delgado. Ocurre frecuentemente en viejos y casi siempre existe una historia previa de colelitiasis o incluso
colecistitis. Generalmente son clculos de gran tamao, mayores de 2 cm de dimetro y, en aproximadamente el 50 % de los casos, tienen suficiente calcio
para ser demostrados en la placa simple del abdomen.
La comunicacin de la vescula biliar se produce con
el duodeno en cerca del 60 % de los casos, siendo,
con el colon, en aproximadamente el 20 % de los
casos. El leo biliar supone alrededor del 2 % de las
obstrucciones del intestino delgado, pero e n pacientes
por encima de los 70 aos de edad es aproximadamente el 25 % de todas ellas. El punto de la obstruccin
ocurre a nivel de Ja vlvula leocecal en el 75 % de
los casos, en el duode no e n el 20 % aproximadamente, y en el colon sigmoideo en el 2 % .
Radiogrficamente puede verse gas en el sistema
biliar e n alrededor de las dos terceras partes de los
casos, acompaando a Jos hallazgos tpicos de la obstruccin intestinal. El bario por va oral es muy til
en los casos dudosos. (Fig. 20-4.)
Cuadro 7
Cuadro 6
OBSTRUCCION INTESTINAL
l. ADHERENCIAS (30-60 % )
2.
3.
4.
5.
A) Congnitas.
B) Postoperatorias.
C) PostinOamatorias.
HERNIAS (6-20 %)
A) Externa.
B) Interna.
TUMORES (10 % )
OBTURACION DE LA LUZ INTESTINAL
A) Clculo biliar.
B) Cuerpo extrao.
C) Ascaris.
D) Bezoars.
OTRAS
A) Espont nea.
B) Duplicacin intestinal.
C) Prpura de Schonlein-Henoch.
D) Divertculo de Meckel.
E) Sprue.
F) Enteritis granulomatosa
G) Absceso periapendicular
H) Trauma
Modificado de Renell
256
Fig. 20-4. -lleo biliar. La imagen de la izquierda corresponde a un paciente ingresado con
obstruccin intestinal tpica, en el que tras aspiracin durante 48 horas se puede apreciar la presencia de aire en todo el rbol biliar (puntas de
fl echas). La exploracin por enema opaco del
intestino delgado muestra el clculo impactado
en un asa yeyunal (flechas).
A)
D)
C)
E)
F)
Fig. 20-5.-Esquema de la dilatacin combinada de intestino delgado y grueso. A) La obstruccin clica con vlvula ileocecal competente
es Ja excepcin. El intestino delgado no tiene por qu estar dilatado. B) Obstruccin simultnea de delgado y grueso (en este diagrama por
hernia inguinal izquierda). Puede presentarse con dilatacin y niveles hidroareos en ambos intestinos. C) Obstruccin clica con vlvula
ileocecal incompetente. El gas escapa al intestino delgado que aparece distendido. D) Obstruccin del colon con obstruccin secundaria del
leon terminal por compresin del ciego distendido. Puede haber niveles en ambos intestinos. E) Obstruccin ms leo paralitico. Un absceso
apendicular puede producir obstruccin del sigmoides e leo paraltico simultneo por peritonitis. F) Ileo paraltico. Habitualmente se presenta
con dilatacin de ambos intestinos. Ocasionalmente puede haber niveles hidroareos.
257
C. S. Pedrosa y colaboradores
de la obstruccin con dilatacin del ciego, y la presencia de niveles en el colon. La dilatacin puede terminar en rotura del colon ascendente y/o ciego, lo que
se acompaa de una mortalidad del 36-70 % .
D) Dilatacin del colon e intestino delgado
La dilatacin combinada de ambos intestinos puede ocurrir en cuadros obstructivos clicos o e n procesos no obstructivos que simulen la obstruccin (seudoobstruccin intestinal).
a) Obstruccin clica
Dentro de la obstruccin del colon puede existir
varias presentaciones radiolgicas.
l. Dilatacin aislada del colon. -Ya ha sido discutida previamente.
2. Obstruccin simultnea del delgado y del grueso.-Es raro, pero puede darse una oclusin combinada de ambos intestinos, sobre todo en el caso de
hernias inguinales.
3. Obstruccin clica con vlvula ileocecal incompetente.- La vlvula ileocecal es incompetente con
mucha frecuencia. En los pacientes con obstruccin
clica, la presin intraluminal se eleva considerablemente, favoreciendo la apertura de la vlvula. E l cuadro radiolgico est constituido en este caso por dilatacin del colon con ciego hipertrfico y engrosamiento de las haustras. Existen niveles hidroareos en el
colon y gas en e l intestino delgado , incluso con algunos pequeos niveles (tipo II de Love). (Fig. 20-6 A
y B.)
4. Oclusin clica con vlvula continente y obstruccin secundaria de intestino delgado. - Este es el tipo
I B de Love, en el cual el ciego relleno de lquido ,
con una vlvula ileocecal continente, produce, por
compresin , obstruccin secundaria del leon terminal , el cual se dilata marcadame nte.
5. Oclusin intestinal con leo paraltico asociado.-Este cuadro es visible e n enfermos con abscesos
intraperitoneales que, por efecto de masa, producen
obstruccin , y que presentan dilataci n gaseosa marcada del colon, por el estado perito ntico secundario.
La causa ms frecuente es la apendicitis perforada con
absceso secundario, muchas veces plvico.
Causas de obstruccin clica.-Aproximadamente
un 25 % de todas las obstrucciones intestinales tienen
lugar en el intestino grueso.
En la obstruccin clica, la mxima distensin
ocurre a nivel del ciego, que , si la vlvula ileocecal es
competente , se distiende de manera considerable.
Esta dilatacin del ciego borra todas sus haustras y
puede llegar a romper su propia pared o la regin del
ascendente. La distensi n clica no suele disminuir de
forma considerable ni aun despus de la perforacin.
Rennell y McCort
258
Fig. 20-6 A y B.-Obstruccin clica por carcinoma del transverso con vlvula ileocecal incompetente. A) Radiografa en supino del abdomen marcando una acusadsima dilatacin del
ciego (C) flexura heptica (FH) y transverso (T)
hasta una obstruccin visible en la mitad de este
ltimo (flechas). Existe gas importante en el intestino delgado (ID). B) El enema opaco confirma la presencia de una lesin estenosante corta
(flechas cortas), producido por un carcinoma del
transverso.
B)
259
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 20-7.-Vlvulo de sigmoides. A) Radiografia simple mostrando una marcada dilatacin
del sigmoides. La lnea blanca central representando la pared de ambas asas sigmoideas desciende verticalmente (flechas slidas) hasta alcanzar
un punto de unin en la pelvis menor (flechas
huecas).
do. Las radiografas muestran el gran saco, que presenta niveles hidroareos en radiografas de pie. El
enema opaco es confirmatorio.
b) Seudoobstruccin intestinal
La enfermedad isqumica es ms frecuente en el
recin nacido y en el viejo.
Los hallazgos radiolgicos incluyen la presencia de
leo generalizado o localizado, poco especfico. Sin
embargo, el asa paralizada tiene tendencia a obstruirse y, por tanto, el intestino proximal se dilata. Con
frecuencia el gas intraluminal puede verse reducido y
con mltiples densidades redondeadas, debido al edema submucoso y la hemorragia, produciendo la tpica
imagen en huella de dedo (thumb prints). A medida
que aumentan la hemorragia y el edema, puede producirse el engrosamiento de la pared mucosa y la falta
de distensibilidad y de flexibilidad del colon. Debido
al engrosamiento de la pared hay separacin de las
asas entre s. Puede haber perforacin del asa (fig.
20-8), producindose automticamente la presencia de
neumoperitoneo, gas en la vena portal o en la pared
intestinal.
Cuadro 9
ENFERMEDADES QUE PUEDEN ACOMPAARSE
DE DISTENSION INTESTINAL
(SEUDOOBSTRUCCION INTESTINAL)
NEONATO Y LACTANTE
l. Hiperbilirrubinemia.
2. Hemorragia o trauma intracraneal.
3. Neumona por aspiracin.
4. Uso materno de herona.
5. Enterocolitis necrotizante.
6. Aganglionismo.
ADULTO Y NIO
l. Enfermedad isqumica intestinal.
2. Inflamacin intra o extraluminal.
3. Drogas.
4. Enfermedades que interfieren con la contractilidad
muscular o con la conductividad de la unin mioneural.
5. Alteraciones neuromusculares primarias.
6. Alteraciones del transporte intestinal.
7. Ileo postoperatorio.
8. Distensin yatrognica.
9. Psicognico.
10. Dilatacin txica del colon (megacolon txico).
11. Seudoobstruccin idioptica.
De Mindelzun y McCort
260
Cuadro 10
OBSTRUCCION INTESTINAL
SERIE OBSTRUCTIVA
(TORAX - ABDOMEN)
OBSTRUCCION MECANICA
D ELGADO
COLON
!LEO PARALITICO
DUDOSO
TRATAMIENTO
DELGADO
~
CIRUGIA -
ENEMA OPACO
RADIOGRAFIAS D E CONTROL
261
C. S. Pedrosa y colaboradores
considerarse la llamada isquemia mesentrica.no oclusiva, en la que la isquemia no resulta de la obstruccin
de un vaso, sino secundaria, en la mayor parte de los
casos, a un sndrome de bajo flujo, en el que la vasoconstriccin es secundaria al volume n cardiaco disminuido. Ello ocurre en el shock cardiognico, arritmias,
fallo cardiaco, hipotensin hemorrgica prolongada,
administracin prolongada de Digital, diseccin artica, etc. Estos enfermos tienen distensin abdominal
marcada, que puede confundirse con un cuadro obstructivo.
Las enfermedades asociadas con defectos del transporte intestinal incluyen el shock y las enfermedades
pulmonares y/o diafragmticas. Todas las lesiones que
producen neumona en la base pulmonar o derrame
pleural, pueden originar distensin abdominal progresiva. La enfermedad cardiaca, como el infarto de miocardio agudo, la pericarditis aguda, etc.,tambin puede producir distensin abdominal. Otras causas incluyen la hemorragia retroperitoneal, la urticaria del colon y los sndromes de dolor intenso, tales como el
clico ureteral, el clico biliar agudo y la torsin de
un quiste de ovario o de un fi broma uterino pedunculado.
En el leo postoperatorio predomina la diste nsin
gaseosa de ambos intestinos, y no es raro que existan
niveles hidroareos La distensin gaseosa debe ser
estudiada en decbitos laterales para ver si llega hasta
el recto , lo que excluye la obstruccin intestinal. La
prdida de iones en el perodo postoperatorio es la
causa ms frecuente de leo paralitico, regularizndose
la situacin tras la vuelta a la normalidad del balance
inico.
La distensin gaseosa se resuelve habitualme nte
hacia el cuarto da del postoperatorio; cuando persiste
ms all del sptimo , deben sospecharse otras complicaciones, como dehiscencia de suturas, adherencias,
etctera.
OBSTRUCCION
INTESTINAL
DEL RECIEN NACIDO
DR. V. PEREZ CANDELA
J. INTRODU CCION
2. TECNICAS DE EXPLORACION
l. INTRODUCCION
En el recin nacido , la obstruccin intestinal presenta aspectos particulares que la hacen diferente de
2. TECNICAS DE EXPLORACION
La primera radiografa que debe realizarse es el
dec'bito prono, que delimita mejor el colon ascendente y descendente, as como el recto , dada su localizacin posterior. Tambin se identifica mejor la existencia de aire libre intraperitoneal, al localizarse entre la
pared abdominal y el hgado. Puede completarse con
el decbito supino, el decbito lateral y la bipedestacin. La proyeccin lateral con rayo horizontal y la
radiografa lateral en prono, tambin con rayo horizontal, pueden completar la exploracin en casos de
neumoperitoneo dudoso y obstruccin clica distal,
respectivamente.
262
denal y, de este modo, su reconocimiento intrauterino.
En presencia de obstruccin completa la dilatacin
del estmago y del duodeno proximal a la obstruccin
produce, en radiografas obtenidas con rayo horizontal, el signo de la doble burbuja. (Fig. 20-9.) Estos
signos estarn ausentes en la obstruccin incompleta,
que puede requerir el uso de bario por va oral para
demostrar la obstruccin. En cualquier caso lo importante es la realizacin del diagnstico de la obstruccin
duodenal y de su localizacin exacta, ya que la causa
puede no ser clara en ocasiones, lo que no entraa
diferencia alguna en el manejo de estos pacientes,
cuyo tratamiento es, prcticamente siempre, quirrgico. La estenosis duodenal, la banda de Ladd, el diafragma , el vlvulo y la vena portal preduodenal se
suelen acompaar de formas parciales de malrotacin,
por lo que la posicin del ciego puede ayudar en su
reconocimiento.
B) Nivel yeyunoileal
Sus causas ms frecuentes son las atresias y estenosis, el leo meconial y los vlvulos por malrotacin.
Puede haber tambin herniacin del intestino a travs
de defectos mesentricos y bandas peritoneales. En
raras ocasiones, la causa es una compresin extrnseca
por una masa, como ocurre en las duplicaciones.
La atresia con obstruccin completa de la luz intestinal representa el 95 % de los casos, mientras que
la estenosis slo ocurre en el 5 % de los casos.
El estudio radiolgico simple muestra la existencia
de asas de intestino delgado dilatadas, con niveles
hidroareos, indicando, segn su localizacin, el nivel
de la obstruccin. Cuando la obstruccin es a nivel
ileal, las asas dilatadas ocupan prcticamente todo el
abdomen hasta la fosa y flanco derechos. El segmento
obstruido puede visualizarse como un rea dilatada
bulbosa. En ocasiones, se pueden observar calcificaciones intramurales o intraperitoneales si existe peritonitis meconial asociada 12 % . (Fig. 20-10.)
La peritonitis meconial (PM) consiste en una inflamacin qumica, no bacteriana del peritoneo, secundaria al escape de meconio estril a la cavidad peritoneal a travs de perforacin de la pared intestinal. El
C. S. Pedrosa y colaboradores
263
Cuadro 1
Las causas de la peritonitis meconial pueden agruparse en aquellas secundarias a: a) anomalas congnitas del tubo d igestivo, b) fibrosis qustica del pncreas asociada a atresia intestinal , e) fibrosis qusticas
sin atresia, d) perforacin de la pared , y e) de causa
desconocida.
El leo meconial es la manifestacin ms temprana
de la mucoviscidosis. Sin embargo, solamente un 10
a un 20 % de las fibrosis qusticas del pncreas cursan
con leo meconial. Los problemas que se derivan de
un meconio espeso incluyen la obstruccin a nivel
ileal; la perforacion a la cavidad peritoneal, desencadenando una peritonitis meconial que suele calcificar; la formacin de quistes meconiales; la reaccin
plstica peritoneal; el vlvulo, y Ja atresia intestinal.
El acmulo de meconio produce una dilatacin del
leon distal que , debido a su espesa consistencia, no
presenta niveles hidroareos en las radiografas realizadas en las fases tempranas, dato que lo diferencia
de las atresias ileales. La mezcla de meconio con el
gas intestinal da lugar al aspecto motado que Newhau-
C) Nivel clico
264
Tipo ll.-Obliteracin completa del orificio anal
con una membrana.
Tipo Ill.-Ano imperforado con recto atrsico
(90 % ).
Tipo ll/a.-Atresia baja.
Tipo lllb.-Atresia alta.
'J'tpo IV. - Ano y recto distal normales, separados
por restos atrsicos.
La radiografa en posicin invertida pretende que,
al ascender el aire , delimite el extremo distal del recto,
pero el mtodo no siempre es vlido, porque el intestino puede estar ocupado por meconio , que impide su
relleno de aire. E l ultrasonido puede ser muy til. La
inyeccin de contraste percutneamente ha perdido
valor en los ltimos aos.
El estudio radiolgico inicial en el recin nacido se
reduce , por tanto, a un estudio simple del abdomen
para descartar otras anomalas y, posteriormente, salvada la obstruccin inicial, estudiar las posibles asociaciones, fundamentalmente renales, cardiacas y vertebrales. Se ha creado el acrnimo sndrome de VATER , formado por una serie de anomalas asociadas,
entre las que se incluye la atresia anal. V = vertebral,
vascular. .,A. = anal. T = traqueal. E = esofgica.
R = rectal , radial, renal.
La atresia clica es una lesin menos frecuente que
la del intestino delgado.
El estudio radiolgico simple muestra dilatacin de
la porcin proximal clica. El enema opaco mostrar
Fig. 20-12.-Enfcrmedad de Hirschprung. La imagen de la izquierda corresponde a la radiografa en supino mostrando distensin abdominal
de asas que contienen heces abundantes (flechas) . La imagen central .muestra como en proyeccin lateral el sigmoides dilatado (flechas largas)
te rmina en un segmento mucho ms estrecho (puntas de flecha). La imagen del enema opaco mostrada a la derecha confirma la presencia del
segmento estrecho (puntas de flechas) afectando a la porcin distal rectal.
21
EL ABDOMEN:
PERITONITIS . ABSCESO ABDOMINAL
DR. C. S. PEDROSA
l. INTRODUCCION
2. RECUERDO ANATOMICO
3. TECNICAS DE EXAMEN
4. GRANDES SINDRO MES: APENDIC ITIS
AGUDA
5. CONDUCTA RADIOLOGICA EN EL ABSCESO ABDOMINAL
l. INTRODUCCION
La peritonitis puede ser definida como una inflamacin aguda o crnica de l revestimiento endotelia l
de la cavidad abdominal y plvica (Mersheimer y Kazarian). Los abscesos intraabdominales se producen
debido a contaminacin bacteriana, por la flora gastrointestinal endgena, por diseminacin hematgena
desde un foco infeccioso procede nte de cualquier punto del cuerpo humano, o por la obstruccion de las vas
que drenan el parnquima de un rgano.
La fase inicial de la contaminacin es la produccin
de una peritonitis localizada> cercana a la puerta de
entrada, en el caso de que sta sea a bdominal. El
contenido purulento de esta peritonitis localizada no
tiene posibilidad de extenderse, gracias a las adherencias inflamatorias entre la pared abdominal, el mesenterio, el epipln, las asas de intestino delgado y las
vsceras intraabdominales, que acuden para tratar de
localizar la lesin. El fallo de este mecanismo tie ne
como consecuencia la produccin de una pe ritonitis
difusa. Cuando la infeccin se contiene con xito mediante este mecanismo , la consecuencia es la produccin de un absceso intraabdominal localizado.
La fo rmacin de abscesos dentro de la cavidad
peritoneal es, por tanto, un proceso dinmico que
refleja el xito del cuerpo para localizar la infeccin,
pero tambin su fracaso en la destruccin completa de
PUERTA DE ENTRADA
;:::lNITIS
LOCA~
266
FUENTES DE INFECCION EN ABSCESOS ABDOMINALES
(540 CASOS)
Apendicitis
Lesin pancretica
Lesiones de l tracto genitourinario
(Varn y hem bra)
Lesiones del t racto biliar
Diverticulitis
Actinomicosis
Septicemia
Osteomielitis de columna vertebral
o doceava costilla
Tumores perforados
Traumatismos
Ulcera pptica
D ehiscencia de sutura anatmica
Amebiasis
Enteritis regional
Miscelneos
Causa desconocida
19 %
12 %
18
8
7
4
4
%
%
%
%
%
4
3
3
2
2
1
0,6
4
9
%
%
%
%
%
%
%
%
%
COMPARTIMENTO INFRAMESOCOLICO
2. RECUERDO ANATOMICO
CAVIDAD PELVICA
Las reflexiones peritoneales y las inserciones mesentricas determinan las rutas de diseminacin, a la
vez que sirven de lmites para la compartime ntalizacin de las peritonitis. La cavidad peritoneal se divide ,
siguiendo a Meyers, por medio del mesocolon transverso, en los compartimentos supra e inframesoclico.
A su vez, el compartime nto inframesoclico es dividido en derecho e izquierdo por la raz del mesenterio.
La porcin declive de la cavidad abdominal es Ja pelvis, que a su vez se contina sin barreras con ambas
gotieras paraclicas. (Fig. 21-1.)
La gotiera paraclica derecha se sigue libremente
con el espacio subheptico derecho, sobre todo con
su extensin posterosuperior, tambin conocida como
la bolsa de Morison, y de aqu con el espacio subfrnico derecho. La gotiera izquierda, mucho ms es-
/
GOTIERA PARACOLICA DERECHA
-................
GOTIERA PARACOLICA IZQUIERDA
La contaminacin del espacio supramesoclico derecho se dirige preferencialmente a la bolsa de Morison, y de ah al espacio subfrnico derecho, de donde
puede pasar , a travs de la gotiera paraclica derecha,
a la cavidad plvica. No hay paso de exudados al
espacio inframesoclico y, ocasionalmente, puede verse haca el espacio periesplnico y subfrnico izquierdo.
Fig. 21-1.- Recuerdo anatmico. El esque
ma de la izquierda muestra la divisin del abdo
men en una cavidad supramesoclica (SM), en la
que puede distinguirse el receso hepatorrenal o
bolsa de Morison (M), el espacio subfrnico de
recho (SD) , el bazo (B) separado 'de la gotiera
izquierda (GI) por el ligamento freno~lico (FC).
El mesocolon transverso (MT) separa esta cavidad de la inframesoclica, que a su vez est dividida por la raz del mesenterio (RM) en la
regin inframesoclica derecha (ID) y la regin
inframesoclica izquierda (11). En el lado de re
cho puede visualizarse la gotiera paraclica de
recha (GD). En la pelvis es distinguible la som
bra de la vejiga urinaria (V) as como la del recto
(R) . El esquema de la derecha muestra las vas
de diseminacin del lquido en la cavidad peritoneal segn Meyers. Puede apreciarse cmo desde
la cavidad supramesoclica los lfquidos ascienden
en direccin a ambos espacios subfrnicos as
como descienden por la gotiera paraclica dere
cha hacia la pelvis. Las cavidades inframesocli
cas drenan habitualmente hacia la pelvis menor.
(Con permiso de M. Meyers. Dynamic Radiology
of the A bdomen. Springer-Verlag, 1982.)
267
C. S. Pedrosa y colaboradores
BOLSA DE MORISON
ESPACIO PERIESPLENICO Y
SUBRENICO IZQUIERDO
CAVIDAD PELVICA
Espac1.0 subfremco
1zqu1er
. do .
H ac1a
"la'lnea media
3. TECNICAS DE EXAMEN
A) Radiografa simple
El diagnstico temprano de l absceso intraperitoneal es esencia l para reducir la mortalidad. La realizacin de una serie abdomina l aguda debe incluir
el abdomen, en posici n supino y en bipedestacin si
es posible. En caso contrario , se deben realizar ambos
decbitos laterales con rayo horizontal, as como una
radiografa lateral del abdomen, que es parte importante en la localizacin de los abscesos. La radiografa
de trax es esencial , dada la gran frecuencia de lesiones pleuropulmo nares existentes en estos casos.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
en el grueso.
Signos de paralizacin motora intestinal.
Cambios en la mucosa intestinal (edema).
Borramiento de la lnea grasa properitoneal.
Reticulacin de la grasa subcutnea.
Movimientos diafragmticos restringidos.
Lquido libre intraperitoneal.
Cambios pleuropulmo nares.
268
3. /leo difuso o localizado. - La llamada asa centinela puede ser un signo que seale el rea de situacin de un posible absceso.
4. Lesiones torcicas.-La realizacin de una radiografa de trax es mandatoria en todos estos enfermos, como ya ha sido sealado en numerosas ocasiones anteriores. Los abscesos, sobre todo los del abdomen superior, causan frecuentemente derrames pleurales simpticos asociados y/o atelectasias o neumo-
C. S. Pedrosa y colaboradores
269
dos unos de otros y angulados entre s, formando lo
que Meyers llama tethering, que en castellano significa trabar. La no curacin del absceso produce
estenosis de la luz intestinal, que puede ser muy intensa, pero la mucosa se conserva. La fistulacin puede ocurrir. El segmento estentico puede estrecharse
tanto que d lugar a cuadros de 9bstruccin mecnica
ms o menos agudos, y que pueden ser difciles de
diferenciar de obstrucciones por otras causas, como
carcinoma, etc.
El diagnstico diferencial de estas lesiones incluye
la pancreatitis, que por sus enzimas tproduce lesiones
similares a las de los abscesos. La afectacin secundaria metastsica del tubo digestivo puede producir, por
Fig. 21-3.-Signos directos del absceso abdominal. 1: Presencia de masa y borramiento de estructuras anatmicas normalmente visibles.
El absceso produce una masa en el flanco derecho (flechas) que se acompaa de borramiento de la sombra del psoas derecho (puntas de flecha) .
2: Gas extraluminal. El gas en los abscesos presenta muy frecuentemente un aspecto en miga de pan muy tpico (puntas de flecha). 3 y
4: Desplazamiento visceral. Un absceso plvico derecho desplaza hacia la izquierda la vejiga (V) as como el urter (U). La pared derecha de
la vejiga presenta irregularidad por infiltracin inflamatoria. El TAC del mismo enfermo confirma la presencia de un absceso (flechas) por
delante del recto (R). La vejiga urinaria (V) contiene un catter de Foley. (Continra ilustracin.)
270
Fig. 21-3. (Cont.)- 5: Fijacin de un rgano mvil. El enema opaco muestra desplazamiento hacia arriba del sigmoides (S) as como
compresin y estrechez de la unin rectosigmoidea . La postevacuacin realizada no alter la posicin del sigmoides. 6: Opacificacin de un
trayecto fistuloso. Enfermo con gastrectoma previa mostrando una fstula' (F) entre la anastomosis y el espacio subfrnico izquierdo, donde
se visualiza el absceso (A). El paciente presenta adems un implante tumoral residual en la zona de la anastomosis (flechas) .
C. S. Pedrosa y colaboradores
271
C) TAC
El signo radiolgico ms tpico es la presencia de
una masa de partes blandas de baja densidad (entre O
y 30 UH). Los bordes de dicha masa estn ,'en general,
mal definidos en la fase inicial y bien en e l absceso
maduro. Los abscesos suelen presentarse en forma
redondeada u oval, pero tambin puede ser semilunar,
especialmente en los espacios subfrnicos. En el interior de las lesiones, se detecta gas hasta en un tercio
de los casos, formando pequeas burbujas de densidad muy baja o en forma de uno o varios niveles
hidroareos. Otros signos incluyen el desplazamiento
de rganos vecinos , el engrosamiento de las fascias y
la borrosidad de los planos anatmicos. En ocasiones
pueden detectarse cuerpos extraos, tales como gasas
y compresas quirrgicas, as como apendicolitos.
Tras la administracin intravenosa de contraste, las
lesiones no presentan aumento de densidad e n su interior ocupado por pus y detritus celulares. Sin embargo, es muy frecuente que se realce su pared , lo que
se aprecia, de manera particularmente evidente, tras
la inyeccin en fo rma de bolus y sean dinmico a un
D) Medicina nuclear
En los ltimos tiempos ha adquirido gran auge la
exploracin con Ga67 en el diagnstico de los abscesos
abdominales. La fiabilidad diagnstica del mtodo oscila entre el 77 y el 92 % de los casos estudiados, con
una sensibilidad superior al 80 %. Sin embargo, existen con frecuencia falsos positivos (14 % ). La desventaja del mtodo reside fundamentalmente en su lentitud para obtener resultados fiables, ya que la exploracin a las 6 horas es poco definitiva y no se obtiene
un estudio adecuado hasta las 24-48 horas despus de
la inyeccin, teniendo que continuar en algunos casos
272
Fig. 21-5.-Semiologa ecogrfica del absceso abdominal que puede presentar ecogrficamente aspectos diferentes. 1: Aspecto sonotransparente marcado con gran refuerzo posterior. 2: Absceso con aspecto casi slido por gran contenido en debris en su interior. 3: La imagen
muestra reververaciones en el interior de un absceso por la presencia de gas (flechas). 4: La imagen muestra la presencia de un nivel
lquido-lquido en el interior de un absceso por debris espeso en su fondo y lquido en la parte superior (flechas). Msculo psoas (P).
4. GRANDES SINDROMES:
APENDICITIS AGUDA
C. S. Pedrosa y colaboradores
273
Fig. 21-6.- Semiologa del TAC en peritonitis difusa y localizada. Las figuras de la izquierda
corresponden a una pe ritonitis d ifusa en un e nfermo dializado, en el que puede verse una gran
cantidad de lquido e n la cavidad perito neal con
burbujas areas en su interior (flechas). Las imgenes de la derecha corresponden a un absceso
tubrico bilateral, mostrando mltiples cavidades
lq uidas en la pelvis menor, con un anillo en la
periferia, que tras la inyeccin de un medio de
contraste intravenoso se tien intensamente con
el mismo (flechas).
h) Abscesos abdominales.- La perforacin apendicular es la causa ms frecuente de absceso intraabdominal , que puede ser intra o extraperitoneal. La
mayora de las veces estn cercanos a la zona ileocecal , pero pueden estar en la pelvis, fosa ilaca derecha
o incluso en otras reas de l abdomen.
Exmenes con bario.-Para muchos autores el enema opaco debe realizarse en todos aquellos enfermos
en los que los hallazgos clnicos y de las radiografas
simples no permitan el diagnstico de apendicitis aguda. Esta conducta ha variado considerablemente desde la aparicin de los ultrasonidos y TAC, que pueden
demostrar de forma ms fcil la presencia de abscesos.
E n cualquier caso , el enema opaco es diagnstico
cuando, al no relleno parcial o total del apndice, se
une la presencia de una impresin local en e l ciego o
en el leon terminal.
Los grandes a bscesos apendiculares pueden desplazar la vejiga urinaria, el sigmoides y el recto con
cierta frecuencia , as como producir compresin y obstruccin parcial de l ur ter derecho . La afectacin de
la serosa de l sigmoides produce habitualmente lesiones en el mismo, tpicas de las lesiones secundarias del
tubo digestivo. En los casos de abscesos retrocecales,
los hallazgos sobre el ciego ocurren en su pared lateral, siendo muy tpicos.
5. CONDUCTA RADIOLOGICA
EN EL ABSCESO ABDOMINAL
Los abscesos abdominales , como ya queda dicho,
son de origen postoperatorio en el 60-70 % de los
casos. La mortalidad del absceso no tratado es cercana
al 80 %, mientras que su drenaje temprano, ya sea
percutneamente o por ciruga, reduce la mortalidad
al 20-30 %. La introduccin indiscriminada de losantibiticos en e l perodo postoperatorio de muchos enfermos , hace que los sntomas tpicos de la enfermedad estn ausentes e n un gran porcentaje de los mismos y que su aparicin pueda retrasarse, permaneciendo silentes durante largos perodos de tiempo ,
incluso durante aos.
274
Fig. 21-7.- Signos radiolgicos de la apendicitis aguda. 1: Apendicolito visible en la zona de la fosa ilaca derecha. 2: Coleccin lquida
de la gotiera paraclica derecha desplazando medialmente el colon ascendente (flechas curvas) y produciendo un signo de la cresta ilaca positivo
(puntas de flecha) . 3: Absceso de la gotiera por apendicitis retrocecal mostrando una tpica imagen de afectacin clica con saculacin asimtrica
y fijacin de pliegues (flechas). 4: Absceso plvico (flechas largas) y de la gotiera derecha (flechas cortas) por apendicitis aguda. 5: Absceso
apendicular produciendo lesin de vecindad en el lado derecho del sigmoides (flechas). 6: Lesin tpica en el borde medial del ciego en un
absceso localizado.
A) Conducta diagnstica
localizada, drenaje de pus a travs de la incisin quirrgica, etc. Por ltimo, existen enfermos con fiebre
de origen desconocido, no operados, y en los cuales,
ocasionalmente, los mtodos de exploracin pueden
demostrar que la causa es un absceso abdominal. El
manejo de estos enfermos, en las tres situaciones mencionadas, es diferente.
l. Enfermos con signos localizadores.-La exploracin radiolgica inicial debe ser la radiografa simple
del abdomen y del trax, que pueden ser positivas,
275
C. S. Pedrosa y colaboradores
demostrando hallazgos hasta en un 70 % de los casos.
La presencia de aire ectpico en el interior del absceso
es probablemente el signo diagnstico ms importante
de obtener.
Si los sntomas sealan el cuadrante superior derecho como rea de posible localizacin del absceso, el
ultrasonido debe ser el siguiente estudio a realizar. La
mayor parte de estos abscesos van a ser secundarios
a ciruga biliar o gastroduodenal , as como a resecciones del colon derecho. El US es la tcnica de eleccin,
dado que el parnquima heptico es una excelente
ventana acstica para visualizar todo el cuadrante superior derecho. En raras ocasiones se necesitan otras
exploraciones adicionales. El TAC puede servir en
casos equvocos o de lesiones intrahepticas, donde su
fiabilidad diagnstica tambin puede ser muy alta, en
los casos en los que el ultrasonido resulte negativo.
En el cuadrante superior izquierdo , la esplenectoma, la ciruga gstrica, la reseccin clica por carcinoma y la reparacin de hernia del hiato , son las
causas ms frecuentes de produccin de abscesos. Las
dos grandes reas donde los abscesos se localizan aqu
son en el espacio subfrnico y el saco menor. El US
tiene grandes dificultades en esta zona, al no existir la
ventana acstica del hgado, y el TAC es probablemente el mtodo de eleccin, puesto que facilita la
determinacin de la exacta extensin de los abscesos.
Los estudios con contraste en el tubo gastrointestinal
pueden ser tiles, sobre todo en aquellos abscesos que
siguen a ciruga extensa gstrica, tal como gastrectoma total , delimitando el origen de la fstula , que
generalmente es la boca anastomtica.
Los abscesos de la regin central e inferior del
abdomen , abscesos interasas, son francamente difciles de detectar por cualquier mtodo. La tomografa
computarizada es aqu tambin el mtodo diagnstico
ms til.
A nivel plvico, e l ultrasonido es de la mxima
utilidad, con una sensibilidad del 93 % y una especificidad del 98,6 %, teniendo una fiabilidad diagnstica
del 96,8 %. E n casos de duda, la tomografa computarizada realizada tras la inyeccin de l medio de contraste, puede mostrar claramente la pres'encia de un
rea con realce de su pared, tpica de los abscesos de
cualquier localizacin.
2. Enfermos sin signos localizadores del absceso.-En estos casos, el test inicial sugerido durante
aos es la exploracin con Ga67 , que puede localizar
el absceso. La utilizacin del In 111 no est generalizada en nuestro pas. Cuando existe un rea de captacin aumentada, se debe realizar tomografa computarizada o ultrasonido, dependiendo de la zona y localizacin. Sin embargo, a nuestro parecer, el ultrasonido puede ser tan til e n e l hipocondrio derecho y
zona de la pelvis menor, que, dada su sencillez, se
puede realizar antes de la exploracin con Ga. Asimismo , los abscesos en el lado izquierdo, o entre asas,
son de tan difcil diagnstico, incluso para los estudios
isotpicos, debido a las asas intestinales presentes,
que el TAC es la modalidad de eleccin.
B) Teraputica
Aproximadamente un 90 % de los abscesos intraabdominales son susceptibles de drenaje percutneo. La mayora de los autores estn de acuerdo en
que las indicaciones de este drenaje incluyen: 1) co. lecciones lquidas uniloculares, bien localizadas, 2) va
de acceso fcil, y 3) evaluacin conjunta radiologicoclnica de los riesgos-beneficios en cada caso particular. (Fig. 21-8.)
La eleccin de la va de acceso es muy importante,
ya que debe respetar los principios del drenaje quirrgico, tales como no traspasar rganos, intestinos o
vasos, buscar preferiblemente las vas extraperitoneales o transperitoneales y no atravesar otras cavidades
naturales que la peritoneal.
Los drenajes externos percutneos deben ser realizados con control directo, para lo que se puede utilizar la fluoroscopia, los ultrasonidos o el TAC, o una
combinacin de todos estos mtodos. La tcnica ideal
se puede realizar cuando se tienen los tres procedimientos en un departamento, para poder elegir el ms
adecuado en cada caso. El material utilizado es muy
va1iado y su eleccin est en funcin del tamao y
localizacin del absceso, y tcnica a emplear. Las dos
tcnicas ms utilizadas son la de Seldinger y la puncin
de catter con trcar o tcnica directa. El drenaje
debe ir precedido de la puncin-aspiracin con aguja
que determina la presencia de la coleccin, permite el
estudio de su etiologa y adems sirve para evaluar la
clase de lquido presente y con ello las posibilidades
de drenaje existentes.
El xito del drenaj e se alcanza entre el 78 y 96 %
de los casos, con una media del 85 % , segn los autores , si bien no siempre se consigue la curacin total.
Entre un 9 y un 22 % de los casos, req.uieren ciruga
276
Fig. 21-8.-Drenaje percutneo en abscesos abdominales. 1: Enfermo con absceso de la transcavidad de los epiplones, con un nivel
hidroareo (flechas finas) que desplaza hacia adelante el estmago (ES). La figura muestra la introduccin bajo control del TAC de la sonda
de drenaje. En el lado derecho puede verse la radiografa digital y el corte tomogrficos realizados 10 das ms tarde demostrando la desaparicin
prcticamente completa del absceso.
C. S. Pedrosa y colaboradores
277
Cuadro 1
ABSCESO ABDOMINAL
ABDOMEN SIMPLE
TORAX
No signos localizadores
Signos localizadores
/~
Fiebre de origen
desconocido
us
Otras localizaciones
US
TAC
\ /
C uracin
No curacin
Ciruga
Stop
TAC
'
Puncinaspiracin
diagnstica
22
EL ABDOMEN:
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
DR. C. S. PEDROSA
A) Traumatismos penetrantes
5. CONDUCTA RADIOLOGICA
B) Traumatismos cerrados
l. GENERALIDADES
3. TECNICAS DE ESTUDIO
A) Examen radiolgico simple
El examen radiolgico es de importancia vital en
enfermos con traumatismos abdominales. Si bien en
la fase inicial, cuando existe shock importante o el
enfermo se est deteriorando rpidamente, se deben
eliminar estudios radiolgicos prolongados; en pacientes que estn en condicin estable, el estudio permite
el diagnstico de forma acelerada en muchas ocasiones.
Estos exmenes tienen que ser realizados de manera rpida y sin movilizar mucho al paciente, por la
existencia de lesiones asociadas.
279
C. S. Pedrosa y colaboradores
Hallazgos radiolgicos
De acuerdo con Delany y Jason la exploracin
debe servir para evaluar los siguientes puntos:
a) Estructuras de soporte del abdomen.-Es muy
importante el reconocimiento de la existencia de fracturas, ya que aproximadamente un 50 % de los pacientes con lesiones hepticas o esplnicas tienen fracturas de las costillas inferiores. Por otra parte , aproximadamente 15 a 20 % de los pacientes con fracturas
de los huesos de la regin pbica tienen lesin de la
vejiga urinaria y tambin frecuenteme nte lesiones del
intestino delgado.
b) Reconocimiento de cuerpos extraos y su localizacin. -Es difcil a veces en radiografas simples evaluar si se trata de una lesin con penetracin simplemente de la pared, o el cuerpo extrao est situado
en la cavidad peritoneal.
d) Bsqueda de masas.
e) Evaluacin de aire libre o loculado.-La presencia de aire libre intraabdominal es patognomnica de
la perforacin intestinal. Aproximadamente en un
80 % de los pacientes con perforacin del tracto gastroduodenal y en 100 % de los pacientes con perforaciones clicas se puede demostrar radiogrficamente
la presencia de aire libre. Sin embargo, las perforaciones del intestino delgado slo presentan aire libre
en aproximadamente el 50 % de los pacientes, y generalmente en localizaciones no habituales.
f) Lquido libre o loculado.-El lquido libre se
acumula habitualmente en la pelvis, donde puede ser
localizado por los signos ya descritos de las Orejas de
perro. E l lquido libre puede verse tambin en las
gotieras paraclicas, si bien hay que recordar que en
el lado izquierdo puede interponerse e l intestino delgado en casi 50 % de pacientes normales. E l lquido
libre puede verse alrededor del bazo y el hgado produciendo un borramiento de los llamados ngulos heptico y esplnico, y tambin desplazar rganos abdominales sobre todo asas de intestino delgado.
A) Diafragma
Los ultrasonidos pueden ser utilizados en el diagnstico de traumatismos cerrados del abdomen, si
bien la experiencia en generai' es pequea. La demos-
280
Fig. 22-1.- Valor del TAC. Rotura renal y hemorragia retroperitoneal en nio de siete aos . 1: Puede apreciarse la sombra renal
derecha enormemente aumentada (flechas huecas) con extravasacin
del medio de contraste (flechas cortas) y reas de hipodensidad (flecha fina) . Rin izquierdo (RI). 2: El sistema colector se encuentra
roto y separado en una porcin anterior (A) y una posterior (P).
B) Bazo
La rotura esplnica es la lesin ms frecuente en
el traumatismo abdominal cerrado. La etiologa ms
frecuente es e l automvil (50 a 84 % de los casos). En
25-50 % de los pacientes existen fracturas de las costillas inferiores , y en 2.1 % de los casos traumatismo
renal izquierdo. T ambin hay frecuentemente laceraciones hepticas. La laceracin diafragmtica izquierda se asocia en el 2 % de los casos.
l. Tipos de lesin esplnica.-Se consideran fundamentalmente tres grandes grupos, contusin parenquimatosa con cpsula intacta, contusi n parenquimatosa con rotura capsular pequea que permite a la
sangre rezumar desde el bazo , y laceracin o rotura
esplnica con hemorragia intraperitoneal masiva.
La contusin con cpsula intacta puede resultar, si
la hemorragia es importante, en aumento generalizado del bazo. Las radiografas mostrarn este aumento
con desplazamiento de vsceras vecinas , pero con una
C. S. Pedrosa y colaboradores
281
A)
AG
B)
Cuadro 2
SIGNOS DE ROTURA ESPLENICA
l. Alteracin del tamao, contorno y definicin de los
bordes esplnicos.
2. P resencia de fracturas costales inferiores izquierdas.
3. Presencia de reaccin pleural con o sin derrames (113
de los casos).
4. Presencia de lquido libre intraperitoneal.
5. Dilatacin gstrica severa.
6. Pliegues gstricos mucosos prominentes en la curva
tura mayor gstrica.
7. Desplazamie nto del estmago hacia abajo, hacia de
!ante y hacia la lnea media.
8. E levacin diafragmtica izquierda.
9. Espasmo del colon descendente por debajo de la
flexura esplnica.
10. Ensanchamiento de las partes blandas paravertebra
les torcicas inferiores debido a extensin hacia arri
ba del hematoma retroperitoneal.
11. Desplazamiento medial y hacia abajo de la flexura
esplnica.
12. Borramiento de la sombra del psoas izquierdo y del
rin izquierdo (lesin asociada del mismo).
282
8. Desplazamiento esplnico.
La tomografa computarizada es de gran utilidad
en los pacientes con lesiones esplnicas. Los hallazgos
que se pueden encontrar con esta tcnica son los
siguientes:
Cuadro 3
l. Disrupcin del borde esplnico.
Falta de homogeneidad del parnquima.
Visualizacin de la lnea de fractura.
Hematoma subcapsular.
Hematoma extracapsular.
Signos indirectos.
A) Lquido libre intraperitoneal.
B) Hemorragia intraperitoneal.
2.
3.
4.
5.
6.
la presencia de lesiones en e l propio bazo. Los hematomas subcapsulares, cuando son de tamao importante , quedan claramente demostrados, si bien las dificultades son mayores en hematomas pequeos. Tambin pueden verse colecciones qusticas intraesplnicas por un hematoma sin organizar. Cuando los hematomas se organizan, los ecos en el interior de las
lesiones aumentan y el diagnstico es ms difcil.
La angiografa es muy til , ya que da informacin
acerca de las lesiones vasculares y tambin de las
parenquimatosas. Los signos ms importantes son los
siguientes:
l. Extravasacin del medio de contraste.-Es el
signo ms firme de lesin esplnica, si se visualiza una
extravasacin clara por fuera de los vasos esplnicos .
2. Shunts venosos u opacificacin venosa tem-
prana.
Complicaciones de la rotura esplnica.-La llamada rotura esplnica retrasada se observa aproximadamente entre 14 y 30 % de los casos de rotura esplnica. Estos pacientes tienen un intervalo entre la lesin inicial y la aparicin de sntomas de hemorragia
interna (perodo latente de Baudet) que puede ser de
36 a 48 horas. Para otros, aproximadamente 50 % de
os casos tiene un perodo de latencia inferior a una
semana y en 75 % de los casos menos de dos semanas.
Para muchos, la mayor parte de las roturas esplnicas
retrasadas representan retrasos en el diagnstico.
C) Hgado y vas biliares
El hgado es el segundo rgano intraperitoneal ms
frecuentemente lesionado en traumatismos cerrados y
ocurre en aproximadamente la mitad de los casos que
el bazo. El traumatismo heptico es aproximadamente
de 5 a 10 % de las lesiones secundarias a traumatismos
cerrados. En nios, la frecuencia y la mortalidad de
los traumatismos hepticos es ms alta que en adultos.
La mortalidad por laceracin heptica es mucho ms
alta en traumatismos cerrados que en traumatismos
penetrantes, debido probablemente a la cantidad de
sangre que se pierde. La presencia de hipotensin es
C. S. Pedrosa y colaboradores
importantsima en el diagnstico de estos enfermos ya
que, prcticamente todos los pacientes que mueren ,
estn en shock en el momento de la llegada a urgencias.
Estudios radiolgicos
283
vena porta. La aparicin de hemorragia puede retrasarse por varias semanas. La hemobilia tiene una trada tpica que es el clico biliar, la hemorragia gastrointestinal y la historia de trauma. El ultrasonido puede
ser de utilidad demostrando la presencia de un coldoco dilatado , lleno de material que no produce sombras snicas como los clculos.
D) Tracto gastrointestinal
El tracto gastrointestinal es el rea ms frecuentemente lesionada en traumatismos penetrantes del abdomen, sobre todo por proyectiles, mientras que el
hgado es el ms frecuentemente afectado por lesiones
penetrantes por arma blanca. Las lesiones del tracto
gastrointestinal por traumatismo cerrado son menos
frecuentes, estando por detrs del hgado y bazo, ya
que la movilidad del intestino la hace menos vulnerable a golpes desde el exterior.
La rotura del estmago es rara en adultos, y ms
frecuente en nios. Casi siempre es secundaria a un
golpe dado con alta velocidad en la zona del abdomen
superior sobre un estmago distendido. Por ello, lo
ms frecuente es el impacto del volante del coche.
La rotura duodenal puede ocurrir en traumatismos
penetrantes y en cerrados. Aproximadamente 2/3 de
las lesiones duodenales en el adulto ocurren secundarias a accidente de automvil y, de ellos, otros 2/3
debido al impacto del volante en la pared abdominal
anterior. En nios puede ser secundaria a abusos fsicos (nios maltratados) . El hecho que el duodeno est
fijo sobre la columna hace que sea tan susceptible al
traumatismo, a diferencia del resto del intestino delgado. La rotura ocurre en casi 50 % de los casos en
la segunda porcin, seguida del rea de la primera
rodilJa del duodeno, con 20 % de los casos; la porcin
de la rodilla inferior en el 15 % de los casos, y la zona
distal del duodeno en 13 % de los casos.
Formas radiolgicas
l. Hematoma intramural.-Son habitualmente visibles en nios, generalmente varones. No suelen sangrar profusamente, pero pueden tener obstruccin
duodenal e ictericia por afectacin del coldoco. Las
radiografas simples pueden mostrar distensin del
duodeno y del estmago, pudiendo verse tambin
obliteracin del margen del psoas derecho con escoliosis asociada. Ocasionalmente se puede ver una
masa de partes blandas en la regin duodenal.
El estudio con contraste demuestra afectacin de
un segmento corto del duodeno, aproximadamente de
10 a 20 cm de longitud, con engrosamiento e irregularidad de los pliegues mucosos. Ocasionalmente puede verse una masa ensanchando la luz duodenal. El
ensanchamiento est producido en la superficie serosa
del duodeno, mientras que el dimetro verdadero de
la luz est estrechado. Suele haber obstruccin incompleta debido a la masa. En ocasiones las vlvulas con-
284
IJ)
A)
7
Fig. 22-S A y B.- Rotura duodenal traumtica. A) Radiografia
simple en bipedestacin mostrando gas en forma de burbuja en el
retroperitoneo derecho (flechas largas) as como alrededor del rin
(puntas de flechas) . Hay distensin del colon descendente (CD) y
estrechamiento brusco de la columna de aire (flecha curva) . B) La
ingestin de material de contraste muestra rotura duodenal (flecha)
con una extravasacin importante del medio de contraste (EX). En
Ja intervencin, rotura duodenal con pancreatitis traumtica secundaria .
285
C. S. Pedrosa y colaboradores
E) Retroperitoneo
La hemorragia retroperitoneal es frecuente en
traumatismos cerrados del abdomen.
hipocalcmica y conducta psictica, sepsis con abscesos mltiples, absceso subdiafragmtico, fstulas, seudoquistes, pancreatitis crnica recidivante, diabetes y
esteatorrea. En algunas de estas complicaciones como
el seudoquiste , el US puede ser el mtodo de eleccin
en el seguimiento del paciente. (Fig. 22-6.)
F) Aparato urinario
DRA. C. PIMENTEL
Las lesiones del tracto urinario ocurren en aproximada mente 10-15 % de todas las lesiones traumticas
abdominales, aunque los riones estn bien protegidos por los fuertes msculos lumbares, costillas , cuerpos vertebrales, vsceras y retroperitoneo. Debido a
su gran movilidad, las lesiones del parnquima y las
vasculares por traccin de los vasos, ocurren con
facilidad.
Fig. 22-6.-Seudoquiste pancretico traumtico. Los cortes tomogrficos muestran una masa qustica de la cara anterior del pncreas secundaria a un traumatismo directo sobre el mismo. Aorta (A).
Cava (C). Pncreas (P). Vena esplnica (VE).
286
indica que hay laceracin del sistema colector. El tratamiento conservador suele ser suficiente.
b) Roturas mayores del parnquima.-Pueden manifestarse como mltiples roturas con varias comunicaciones con los clices, una grieta que transcurra por
la porcin media del rin o un rin totalmente
destrozado que es difcilmente identificable con una
estructura normal. Generalmente la cpsula renal est
desgarrada y hay un hematoma extrarrenal. Tambin
puede observarse extravasacin del contraste. El tratamiento de estos casos puede ser de tipo conservador,
excepto cuando hay rotura medial y el rin presenta
mltiples laceraciones.
Hallazgos radiolgicos
l. El abdomen simple.- Se puede e ncontrar escoliosis con la concavidad del lado de la lesin, fracturas
de costillas, columna o apfisis transversas, principalmente lumbares. Los psoas pueden aparecer borrados
por afectacin perirrenal o pararrenal, aunque a veces
son visibles incluso con hematomas importantes. Puede existir mala delimitacin o no visualizacin de las
siluetas renales. (Fig. 22-7.)
2. Urografa intravenosa.-La urografa debe realizarse con altas dosis de contraste, con una buena
hidratacin del paciente y si es posible un nivel tensional aceptable (en la mayora de los pacie ntes es
suficiente con una presin sistlica por encima de 80
mm de Hg).
Los cortes tomogrficos han de ser realizados de
forma rutinaria y precozmente, empleando proyecciones oblicuas si stas se consideran necesarias. En un
85 % de los casos, la urografa combinada con la tomografa es diagnstica . (Fig. 22-8.)
Fig. 22-7.- He matoma retroperitoneal por rotura renal. La radiografa muestra mltiples fracturas de las apfisis transversas derechas (puntas de flecha). El rin derecho se encuentra elevado por
un gran hematoma (flechas huecas) que borra el borde inferior del
psoas. vindose solamente la parte superior del mismo (flecha curva).
El psoas izquie rdo (PS) es claramente visible.
287
C. S. Pedrosa y colaboradores
Traumatismo ureteral
El urter, dada su situacin en la cavidad abdominal y el dimetro estrecho del mismo, se ve raramente lesionado en los traumatismos pene trantes y
no penetrantes del abdomen. La causa ms frecuente
de traumatismo ureteral es la ciruga o maniobras
instrumentales en el urter, seguido de los traumatismos penetrantes y, por ltimo , los traumatismos
no penetrantes.
Los hallazgos en la urografa intravenosa pueden
ser (fig. 22-11):
a) Obstruccin ureteral.
b) Extravasacin o fistulizacin que confirma el
diagnstico de lesin ureteral.
La pielografa antergrada est indicada si con Ja
urografa intravenosa no se localiza el punto o Ja
causa de la lesin ureteral.
288
Fig. 22-9.- Traumatismos renales. 1: Extensa hemorragia del pararrenal posterior (H) por biopsia renal. El rin izquierdo (RI) se
encuentra marcadamente desplazado hacia adelante. La hemorragia asciende a lo largo de la fascia lateroconal. 2: Traumatismo renal derecho
por accidente de trfico mostrando un gran hematoma perirre nal (flechas huecas) as como un nefrograma marcadamente irregular por las
mltiples fracturas existentes.
Situacin 1.- Son e nfermos que estn en situacin crtica, inestable y que requieren ciruga inmediata. En estos casos la exploracin radiolgica no
est indicada.
Fig. 22-10.- Ecografa e n traumatismo renal. La imagen corresponde a un extenso hematoma perirrenal visible en la cara anterior
del rin (flecha). Seno renal (SR).
Fracasar e n el reconocimiento de la lesin ureteral o un mal tratamiento de la misma puede conducir, cuando hay una persiste ncia de la funcin renal ,
a la formacin de un seudoquiste pararrenal y/o una
destruccin hidronefrtica del rin.
La lesin de los urteres subsiguiente a una histerectoma suele fistulizar a vagina y casi siempre
muestra algn grado de estasis del urter.
5. CONDUCTA RADIOLOGICA
E l conocimiento del mecanismo lesiona! en los
traumatismos cerrados del abdomen es muy importante. El radilogo debe ser conscie nte de la existencia de lesiones que pueden causar la muerte del
289
C. S. Pedrosa y colaboradores
..------
TRAUMATISMO CERRADO
Situacin 1
Situacin 11
Situacin III
Ciruga
Angiografa
TAC?
TAC
(Istopos?)
/~
Exmenes
posteriores
Hemorragia
no controlable
H emorragia
controlable
TAC
Ciruga
23
l. ANATOMIA RADIOLOGICA
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. ENTIDADES MAS FRECUENTES
1. ANATOMIA RADIOLOGICA
El esfago es una estructura tubular de aproximadamente 20-24 cm de longitud, recubierta por un epitelio escamoso estratificado, que se extiende desde la
boca de Killian, por delante de la sexta vrtebra cervical, hasta el cardias, a la altura de la undcima
vrtebra dorsal.
El esfago cervical se extiende desde la boca de
Killian hasta el lmite superior del arco artico, donde,
sin ningn rasgo distintivo, se convierte en esfago
torcico.
El esfago torcico es el segmento ms largo y el
que ms frecuentemente se afecta por patologa intrnseca. Su aspecto es tubular, ensanchndose ligeramente cerca del cardias para formar el vestbulo. Se
sita en el mediastino posterior, relacionndose ntimamente con las estructuras que se alojan en este
espacio, siendo stas las responsables de las muescas
o desviaciones fisiolgicas que aparecen. Las principales se producen a nivel del arco artico, del bronquio principal izquierdo y del corazn (aurcula izquierda). Tambin se establecen relaciones ntimas
con los ganglios regionales , especialmente con los
subcarinales.
La unin gastroesofgica ha sido motivo de controversia, por ser una regin ana~mica conflictiva en
cuanto a terminologa y fisiopatologa.
2. TECNICAS DE EXAMEN
C. S. Pedrosa y colaboradores
291
travs del mismo, una mnima cantidad de contraste
que rellena el segmento esofgico ciego, establecindose el diagnstico. (Fig. 23-2.) Al final se extrae el
contraste. En ms del 50 % de los casos se ven atelectasias y neumonas por aspiracin, localizadas preferentemente en el lbulo superior derecho.
2. Duplicaciones esofgicas
- Cayado artico.
- Bronquio principal izquierdo.
2. Anomalas vasculares.
a) Lesiones articas.
- Arco artico derecho.
- Arco artico cervical.
b) Lesiones no articas.
- Arteria subclavia derecha aberrante.
c) Agrandamiento cardiaco.
d) Lesin pericrdica.
e) Masas mediastnicas.
f) Masas pulmonares.
-Tumor.
- Quiste broncognico.
g) Ganglios linfticos agrandados.
h) Hernia paraesofgica.
Eisenberg.
292
1a
1b
Fig. 23-2.- 1: Atresia esofgica con fstula traqueoesofgica . Las radiografas de trax muestran un saco esofgico superior atrstico
(flechas) relleno con una mnima cantidad de contraste. La presencia de gas en el estmago confirma la presencia de una comunicacin entre
el esfago distal y el rbol traqueal. 2: Duplicacin esofgica. El estudio con contraste permite demostrar la comunicacin entre los dos esfagos
que en paralelo discurren por el trax posterior.
Anomalas vasculares
La anomala artica ms frecuente es el arco artico derecho anterior, que es una imagen en espejo
del arco artico izquierdo normal. Este tipo, comnmente, se asocia con cardiopata congnita ciantica,
especialmente tetraloga de Fallot y truncus arteriosus. En el segundo tipo, hay un arco derecho posterior
que se acompaa de una arteria subclavia izquierda
aberrante. Esta pasa por detrs del esfago y causa
un notching posterior prominente en el esfago torcico. Se suelen acompaar de otras anomalas congnitas.
Crecimiento cardiaco.-Las cavidades cardiacas izquierdas estn en ntimo contacto con la pared anterior del esfago; por tanto, el crecimiento de dichas
cavidades producir un desplazamiento posterior del
mismo.
Masas mediastnicas.-Tanto los tumores mediastnicos primarios como las adenopatas metastsicas o
linfomatosas pueden ser causa de desplazamientos del
esfago como se discute en el captulo sobre el
mediastino.
C. S. Pedrosa y colaboradores
293
3. Desplazamientos seudotumorales
D) Perforacin esofgica
C) Cuerpos extraos
En nios y enfermos psiquitricos es frecuente encontrar cuerpos extraos e n el esfago. En adultos, la
ingestin de estos materiales generalmente es accidental, siendo ms frecuentes en individuos con dentaduras postizas completas. En nuestro pas, la ingestin
de chirlas mezcladas con la comida (paella) es
bastante frecuente.
Los cuerpos extraos de superficie lisa, como botones, huesos de fruta, etc., pueden quedar atrapados
en reas de estrechez anatmica normal (cayado artico, bronquio principal izquierdo, hiato). Los objetos
puntiagudos pueden impactarse a cualquier nivel. Las
complicaciones incluyen perforacin , fstula broncopulmonar o aortoesofgica y, en ocasiones, lesin pericrdica con taponamiento cardiaco.
294
tes de presin intraluminal o intramural. Son ms
frecuentes en varones por encima de 50 aos y con
historia de vmitos de repeticin y hematemesis.
El esofagograma rara vez detecta el desgarro mucoso; la arteriografa del tronco celaco es til para
demostrar el lugar de la hemorragia. Aunque sta
suele ceder espontneamente, en ocasiones es necesaria la infusin de vasopresina e incluso la embolizacin en aquellos casos en que es incoercible.
El sndrome de Boerhaave se caracteriza por la
rotura completa de la pared del esfago distal, generalmente en el lado izquierdo. Se acompaa de postracin y dolor torcico agudo.
La radiografa de trax puede mostrar neumotrax
en un 80 %; el 90 % tienen derrame pleural izquierdo, con o sin neumotrax, siendo bilateral en el 7 %
de los casos. El neumomediastino est presente en el
66 %, pudiendo ser retrocardiaco, y es posible reconocerlo por el signo de Naclerio. Es frecuente ver
enfisema subcutneo en el cuello y en la pared del
trax. La mortalidad sin tratamiento es del 100 %,
descendiendo al 65 % con tratamiento quirrgico adecuado y precoz.
E) Estenosis esofgica
A) LESIONES CAUSTICAS
- Esofagitis alcalina.
- Esofagitis por cidos.
- Esofagitis por reflujo.
pared puede contener todas las capas del esfago (divertculos de traccin), o slo mucosa o submucosa
(divertculo de pulsin). La mayora son lesiones adquiridas. Los divertculos de traccin se localizan generalmente en el esfago medio, y suelen ser secundarios a procesos inflamatorios vecinos, principalmente ganglios subcarinales. Los de pulsin se producen
por aumentos de presin intraluminal , secundarios a
disfunciones motoras.
a) Divertculos cervicales.- El divertculo ms comn de la regin cervical es el faringoesofgico, o
divertculo de Zenker. Se localiza en la pared posterior del esfago , en la lnea media, a la altura de C5-C6
(boca de Killian). Es un divertculo de pulsin, causado por la disfuncin neuromuscular del esfnter
cricofarngeo.
Las radiografas de cuello muestran un aumento de
los tejidos blandos retroesofgicos, con nivel hidroareo. La administracin de bario descartar la presencia de un absceso retrofarngeo. En el esofagograma lateral, aparecen como bolsas situadas en la pared
posterior del esfago, casi siempre a la izquierda, desplazando anteriormente al esfago cervical. El contraste puede quedar retenido en el interior del saco
durante horas, y hasta das. (Fig. 23-4.)
b) Divertculos torcicos. Los divertculos interaorticobronquiales se desarrollan en la pared anterolateral izquierda del esfago, entre el borde inferior del
cayado artico y el superior del bronquio principal
izquierdo (tringulo interartico bronquial). Son divertculos de pulsin.
Los divertculos interbronquiales o subcarinales
son los ms frecuentes. Se sitan en la pared anterolateral derecha del segmento interbronquial del esfago. Son divertculos de traccin. No es infrecuente
ver adyacentes a ellos adenopatas mediastnicas calcificadas por procesos granulomatosos. (Fig. 23-4.)
c) Divertculos epifrnicos. Son divertculos de pulsin. Se sitan en los 10 cm distales del esfago, preferentemente en el lado derecho. Se asocian a trastornos motores esofgicos. Se ha descrito historia familiar.
B) INFLAMATORIAS
- Moniliasis herpes.
C) LESION FISICA
- Intubacin nasogstrica.
- Lesin trmica.
- Irradiacin.
- Quimioterapia.
D) NEOPLASICAS (Carcinoma extenso)
Eisenberg.
d) Divertculos intraluminales. Son raros. Aparecen como defectos intraluminales rellenos de bario,
rodeados de una fina lnea radiotransparente, separando el divertculo de la luz esofgica, con imagen
en doble canal. Cuando se oblicua al paciente, se
puede ver su naturaleza intraluminal.
e) La diverticulosis intramural se caracteriza por la
presencia de pequeas y mltiples saculaciones en la
pared esofgica, que corresponden a dilataciones de
los conductos excretores de las glndulas submucosas
del esfago; este es el motivo de que el trmino de
seudodiverticulosis sea ms correcto. (Fig. 23-4.)
295
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 23-4.- Divertculos esofgicos. 1: Divertculos de Zenker. La radiografa muestra un gran divertculo del esfago superior (O) de
posicin posterior y que comprime el esfago distal a l (flecha). 2: Las dos imgenes corresponden a una diverticulosis intramural mostrando
pequeas formaciones en el esfago distal (flechas) . (Cortesa del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona.) 3: La figura central
muestra un tpico divertculo de traccin en el esfago torcico medio (flecha). 4: Imagen de un divertculo epifrnico gigante (flecha) que
produca aspiracin pulmonar crnica.
Cuadro 3
G) Esofagitis
CAUSAS DE ESOFAGITIS
La esofagitis es la causa ms frecuente de afectacin difusa del esfago, siendo las esofagitis por reflujo y las causadas por grmenes oportunistas las
formas ms comunes. La historia clnica es fundamental para poder determinar la etiologa.
a) Esofagitis por reflujo
Los signos tpicos incluyen:
l. Pliegue polipoide inflamatorio esofagogstrio.-Descrito por Bleshman y colaboradores es un
pliegue del fundus gstrico que cruza la unin esofagogstrica y que termina en una protuberancia polipoide en el esfago distal.
2. Erosiones mucosas y ulceraciones.-La lesin
caractestica de la esofagitis por reflujo son unas erosiones mucosas puntiformes de aspecto abigarrado,
localizadas en esfago distal.
3. Estenosis.-Estas lceras al curar dejan grados
variables de cicatrices que conllevan a la formacin de
estenosis, generalmente asimtricas y localizadas con
cierto grado de rigidez. (Fig. 23-5.)
4. Esfago de Barret.-Lesin adquirida que se
caracteriza por una metaplasia columnar progresiva
del esfago, secundaria a una esofagitis crnica por
reflujo, segn los trabajos de Brenner y colaboradores. En endoscopias se ha demostrado una incidencia
del 10 % en pacientes que presentan esofagitis por
reflujo. La naturaleza premaligna de esta entidad ha
sido confirmada, observndose un aumento significa-
296
Fig. 23-5.-Esofagitis pptica. Por encima de la hernia de hiato existente (HH) aparece una estrechez importante, de pliegues lisos, del
esfago distal (flechas). Las dos imgenes de la derecha muestran un tpico pliegue polipoide inflamatorio.
Candidiasis.-Es la infeccin ms comn del esfago. Est producida por la Candida albicans, organismo saprofito que coloniza normalmente en la mucosa de la cavidad oral, faringe y esfago. Este germen
se hace patgeno cuando se multiplica en el organismo, como sucede en enfermos inmunodeprimidos, sometidos a tratamientos prolongados (generalmente
por tumores).
El hallazgo radiolgico ms frecuente es una alteracin de la motilidad, en forma de peristalsis lenta,
fuertes contracciones tnicas, con episodios de espasmo segmentario o atona con dilatacin. En fases precoces, aparecen en la mucosa unos diminutos defectos
nodulares, de 1a2 mm de tamao, en forma de placas
y de orientacin lineal. A medida que la mucosa se
inflama y edematiza se produce un aspecto en guijarro. (Fig. 23-6.) Se pueden ver lceras superficiales
que, al avanzar la enfermedad, se cubren de detritus
necrticos, desarrollndose seudomembranas. Sin tratamiento, la enfermedad puede afectar a todas las
capas del esfago, produciendo estenosis, si bien es
reversible con tratamiento adecuado.
La candiadisis generalmente se localiza en el esfago medio y distal , aunque puede afectar a todo el
esfago en forma difusa, e incluso al estmago.
c) Esofagitis infecciosa-granulomatosa. La afectacin del esfago por la tuberculosis es muy rara, aunque se debe considerar en todo paciente con tuberculosis pulmonar y disfagia persistente.
Aunque los hallazgos radiolgicos son inespecficos, las manifestaciones ms frecuentemente encontradas son lceras, nicas o mltiples, que, vistas de
perfil, proporcionan un aspecto desflecado al esfago.
Puede haber intensa reaccin fibrtica, que produce
disminucin de la luz. Ocasionalmente , se pueden ver
defectos nodulares en la pared esofgica, debidos a
granulomas y trayectos fistulosos .
d) Esofagitis custica. La ingestin de agentes
corrosivos es causa de esofagitis, que pueden producir
graves secuelas. Los agentes corrosivos, cidos y lcalis , afectan a los tejidos de forma diferente. (Fig.
23-6.) Los cidos provocan necrosis por coagulacin,
reaccin sta que limita su penetracin. Los lcalis
disuelven los tejidos esofgicos, penetrando profundamente en la pared. Afectan fundamentalmente
boca, faringe y esfago. Los factores que influyen en
la gravedad de la lesin incluyen la naturaleza de la
sustancia custica, su concentracin y viscosidad, la
cantidad ingerida y el tiempo de contacto con la mucosa esofgica.
La ingestin de sustancias custicas produce cambios inflamatorios agudos y crnicos , ms frecuentemente localizados en los dos tercios distales. En la fase
aguda de necrosis, se produce festoneado de la pared
esofgica, debido a la hemorragia y al edema submucoso. A partir del quinto da, el esfago puede vol-
C. S. Pedrosa y colaboradores
297
Fig. 23-6.-Esofagitis. 1: Lesiones mnimas irregulares, con pequeas espiculaciones por ulceracin de la mucosa de todo e l esfago por
candidiasis. 2: Candidiasis masiva con dilatacin, ulceraciones mltiples que producen un patrn irregular de la mucosa y espiculaciones en
todo su borde , as como engrosamiento de la pared. 3: Esofagitis por custicos. Esofagitis difusa tras la ingestin de leja produciendo estrechez
de todo el esfago, ausencia de peristalsis y ulceraciones de la mucosa, caracterizada por espiculaciones de la superficie. 4: Estenosis residual
marcada con dilatacin del esfago por encima por ingesti n de leja. Exista otra estenosis distal a la altura del cardias que produca la dilatacin
del esfago torcico.
Cuadro 4
298
Fig. 23-7.- Varices esofgicas. Las imgenes 1 y 2 corresponden a un paciente con pequeos defectos de replecin de tipo cirsoideo en el
esfago distal, mejor vistos tras la inyeccin de Antrenyl. La imagen 3 corresponde a varices esofgicas masivas que producen defectos de
replecin de gran tamao y que ocupan prcticamente todo el esfago.
Radiolgicamente, aparecen como pliegues engrosados, nodulares, de aspecto serpiginoso (como gusanos), que, vistos tangencialmente, producen un contorno festoneado en la columna de bario. Cuando son
pequeas, la mucosa aparece discretamente engrosada, con pliegues interrumpidos. Cualquier separacin
fusiforme de los pliegues mucosos esofgicos debe
sugerirlas.
El diagnstico diferencial debe hacerse, en las varices pequeas, con la esofagitis crnica pptica.
Cuando son grandes y extensas, se hace con el carcinoma de tipo varicoide. El estudio de la motilidad, la
distensin y la peristalsis ayudarn en el diagnstico.
J) Tumores esofgicos
l. Tumores intraluminales
1) Membranas esofgicas
Los plipos son los tumores benignos intraluminales ms frecuentes, representando el 25 % de todos
ellos. Microscpicamente pueden dividirse en plipos
fibrovasculares lipomatosos y fibrosos inflamatorios.
Ocasionalmente, pueden alcanzar gran tamao y desarrollar un largo pedculo, generalmente adherido a
nivel de esfago cervical.
Radiolgicamente aparecen como defectos intraluminales, de forma oval o redonda, de contornos lisos
o lobulados y que, cuando adquieren gran tamao,
pueden producir dilatacin local del esfago, sin llegar
a la obstruccin completa.
299
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 23-8.-Esquema de las masas en relacin con el esfago. 1: Corresponde a una lesin extrnseca en contacto con el esfago, al cual
desplaza produciendo e n la columna de bario una huella de bordes obtusos y bien definida. 2: Corresponde a una lesin intramt1ral que por
participar de la pared produce un defecto de replecin de bordes ntidos y recortados con ngulos ms agudos que la anterior . 3: Corresponde
a una lesin intrnseca cuyo defecto de re plecin en la columna de bario presenta ngulos claramente agudos por e ncima y por debajo. La
semiologa de estas lesiones puede aplicarse al igual que al esfago al tu bo digestivo ms distal, estmago, delgado y grueso.
Cuadro S
B) INTRAMURALES
l. Leiomiomas (5 1 %) y otros miomas.
2. Quistes (8 %).
3. He man giomas.
4. Tumo res de clulas granulosas.
2. Tumores intramurales
El leiomioma es el tumor benigno ms frecuente
del esfago (51 % de todos los tumores). Aproximadamente e l 50 % de los pacientes son asintomticos,
y el resto presenta n disfagia y dolor retroesternal. Son
ms frecuentes e n el tercio inferior del esfago
(5q % ). La mayor parte son de localizacin intramural
(97 %).
Radiolgicamente , son tumores submucosos que,
vistos de frente, tienen un aspecto polipoideo, produciendo estiramiento de los pliegues mucosos. De perfil , se ven como defectos de replecin lisos, semicir-
300
Fig. 23-9.- Lesiones tumorales. 1: Leiomioma esofgico. Las imgenes lA y lB corresponden a un leiomioma, produciendo un defecto
tpico e n la pared posterior esofgica (flechas largas). Las flechas finas sealan un pequeo punto central de bario correspondiente a la ulceracin
existente. La imagen l C corresponde a mltiples defectos de replecin intramurales, producidos por leiomiomatosis mltiple del esfago.
2: Engrosamiento de la lnea paratraqueal posterior. 2A) La imagen lateral sin contraste muestra una trquea (T) ligeramente desplazada hacia
adelante y que presenta e ngrosamie nto marcado de su pared posterior (flechas fi nas). Puede verse un nivel hidroereo en el esfago superior
dilatado (flechas huecas). 2B) La radiografa lateral confirma la presencia de una lesin neoformativa esofgica (flechas) acompaada de una
masa extrnseca (M). El engrosamie nto de la lnea paratraqueal posterior puede verse en carcinoma esofgico, pero tambin en otras patologas.
301
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 23-10.- Tipos de carcinoma esofgico. 1: Carcinoma ulcerado de la porcin distal esofgica . Una gran lcera (flecha) asienta sobre
un defecto alargado de replecin. 2: Lesin infiltrante del esfago medio. La imagen muestra un segmento recto y rgido (flechas) con alteracin
marcada de los pliegues. 3: Carcinoma varicoideo del esfago distal. Las formaciones polipoideas del esfago distal remedan grandes varices
esofgicas. 4: Carcinoma este nosante del esfago medio. El carcinoma ha invadido circunferencialmente la luz esofgica produciendo dila~acin
por encima. 5: Carcinosarcoma. Gran tumoracin polipoidea del esfago distal (flechas). 6: Carcinoma secundario del esfago distal. El
estrechamiento y rigidez del esfago distal se debe a invasin submucosa del mismo a partir de un carcinoma del cardias (t).
comatosos del tumor primario, si bien metastatiza tardamente. Se presentan en varones por encima de los
50 aos, y asientan preferentemente en tercio inferior
del esfago. Es un tumor relativamente benigno.
Radiolgicamente aparecen como masas polipoides, frecuentemente lobuladas, en el interior del esfago. Su tamao es variable, aunque suelen ser gran-
302
des, produciendo ensanchamiento del esfago en forma de huso y, a veces, dilatacin proximal. Ocasionalmente, pueden presentar ulceracin, con o sin engrosamiento, y rigidez de la pared esofgica.
El leiomiosarcoma es un tumor raro, que asienta
en el revestimiento muscular del esfago, comnmente en la musculatura externa. Representa el 0,5 % de
todos los tumores esofgicos malignos, y el 15 % de
los sarcomas esofgicos. Suelen ser nicos. Son ms
frecuentes e ntre la quinta y sexta dcada. Parecen
serlo ms en mujeres con una relacin 2:1. Pueden
distribuirse igualmente por todo el esfago.
Aproximadamente, un 60 % de los leiomiosarcomas esofgicos aparecen como masas polipoideas lobuladas, sin ulceracin demostrable, generalmente localizadas en el tercio medio del esfago. En un 40 %
se muestran como grandes lesiones ulceradas infiltrativas, indistinguibles del carcinoma primario de esfago o metastsico.
La afectacin esofgica por linfoma es la menos
frecuente del tracto gastrointestinal. Representa menos del 1 % de todos los casos. Radiolgicamente , y
al igual que sucede en la afectacin de otros segmentos
del tracto digestivo, puede aparecer un amplio espectro de imgenes en forma de masas polipoides con o
sin ulceracin, estenosis ulceradas, grandes masas intramurales, estenosis de la porcin distal , de aspecto
achalasiforme , o ndulos submucosos de aspecto varicoide. Frecuentemente, los pacientes son asintomticos.
La afectacin maligna secundaria del esfago puede ser de tres formas:
a) Por invasin directa.
b) Por invasin de ganglios malignos adyacentes.
e) Por metstasis hematgenas de tumores a dis-
tancia.
Peristaltismo primario.-Es una onda de contraccin que se inicia con la deglucin. Comienza con un
impulso inhibitorio que recorre la totalidad del esfago. Esta onda inhibitoria es seguida, inmediat amente,
de una onda de contraccin, que desciende ms
lentamente.
'
Peristaltismo
secundario.- Son ondas constrictoras
similares a las primarias. Se producen en respuesta a
estmulos de irritacin local. Comienzan a nivel del
foco de distensin, siguiendo en direccin distal.
Peristaltismo terciario. - Son contracciones no peristlticas incordinadas. Representan la actividad motora no propulsora del esfago, y aparecen cuando se
interrumpe el arco reflejo a nive l o por encima de los
ganglios mientricos. Pueden aparecer en individuos
asintomticos, siendo frecuentes en edades avanzadas.
l. Presbiesfago
303
C. S. Pedrosa y colaboradores
3. Espasmo esofgico difuso
Achalasia del cricofarngeo.-Es un fallo en la relajacin del msculo cricofarngeo. Puede ocurrir con
o sin obstruccin mecnica. Cuando se produce la
relajacin incompleta, puede reconocerse en las radiografas, al pasar el bolo, por una protrusin hemisfrica en la pared posterior del esfago, a nivel de la
uni faringoesofgica.
I
le
Fig. 23-12.- 1: Achalasia. Las imgenes IA y IB corresponden a la terminacin del esfago en dos casos de achalasia con la tpica imagen
en pico de pjaro. 2: Esclerodermia. La exploracin muestra un esfago dilatado sin contracciones y con una hernia hiatal distal (h).
304
5. Enfermedades del tejido conectivo
La esclerodermia produce un trastorno de la musculatura lisa del esfago, que cursa con peristaltismo
ausente o disminuido. La atrofia muscular es la responsable de la aperistalsis, de la falta de tono muscular con dilatacin esofgica_y de la incompetencia del
esfnter esofgico inferior, con el consiguiente reflujo
gastroesofgico, que puede dar lugar a estenosis posteriores. Es ms frecuente en mujeres (tercera y cuarta dcadas). La disfagia es el sntoma ms comn,
apareciendo en el 50 % de los casos. La afectacin del
esfago en la esclerodermia se estima entre un 70 y
un 75 %.
En estadios iniciales, la peristalsis est disminuida,
pudiendo aparecer ondas aisladas. Segn avanza la
enfermedad, las ondas se van haciendo ms dbiles y
espaciadas, llegando, en los estadios finales, a la total
ausencia de peristalsis, con atona y dilatacin esofgica. (Fig. 23-12.) Es muy frecuente la esofagitis por
reflujo, con formacin de estenosis, que aparece en
ms del 40 % de los casos, siendo tambin comn la
hernia hiatal.
Cuando se explora al paciente en pie, el esfago
vaca rpidamente, a diferencia de la achalasia, donde
el vaciamiento es lento y en forma de chorros. Con el
paciente en decbito, el vaciamiento esofgico es muy
lento. Se han descrito adenocarcinomas de esfago
distal en pacientes con esclerodermia, pero se ha visto
que en stos eran secundarios a la esofagitis por reflujo o a un esfago de Barret.
L) Hernia hiatal
La hiernia hiatal es la anormalidad ms frecuente
del tracto digestivo alto. En una revisin de 2.000
pacientes, enviados por sntomas relacionados con posible enfermedad esofgica o dolor torcico, el 75 %
C. S. Pedrosa y colaboradores
dida que la hernia progresa, la curvadura mayor asciende dentro del saco, pudiendo aparecer todo o casi
todo el estmago en situacin suprahiatal, pudiendo
producirse volvulacin gstrica. La posicin fija del
duodeno y del cardias sirven para identificar torsiones
organoaxiales o mesentericoaxiales del estmago. En
305
las hernias paraesofgicas , el reflujo no es frecuente.
Suelen ser asintomticas, pero las grandes pueden
producir sntomas por compresin de estructuras vecinas, cardiorespiratorias, o disfagia por compresin
extrnseca del saco herniario sobre el esfago distal
adyacente.
24
APARATO DIGESTIVO:
ESTOMAGO Y DUODENO
DR.A.CUEVASIBAEZ
DR. C. S. PEDROSA
l. RECUERDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXPLORACION
3. GRANDES SINDROMES
l. RECUERDO ANATOMICO
del bulbo. Con doble contraste, adems de los pliegues gstricos, se puede visualizar la llamada rea
gstrica, que son imgenes de minsculas zonas, separdas por trazos, en forma de pavimento irregular,
que se pueden encontrar en el cuerpo gstrico y en Ja
zona del antro, siendo ms difcil su visualizacin en
el fundus gstrico.
El duodeno no tiene mesenterio y presenta algunos
datos importantes. En el borde medial de Ja regin
descendente se abre Ja ampolla de Vater, donde desembocan el coldoco y el conducto pncreatico de
Wirsung. En Ja mucosa duodenal se encuentran las
llamadas glndulas de Brunner. Por debajo , el bulbo
y Ja primera porcin del duodeno descansan sobre Ja
cabeza del pncreas.
La mucosa del duodeno presenta un aspecto muy
similar al intestino delgado ms distal, con pliegues
mucosos produciendo un patrn floreado de toda Ja
mucosa.
2. TECNICAS DE EXPLORACION
A) Abdomen simple
El abdomen simple es til cuando existen lesiones
agudas gstricas. Por ello, debe ser siempre una parte
de Ja exploracin radiolgica cuando se sospecha Ja
existencia de perforacin gstrica o duodenal , ingestin de cuerpos extraos, bezoares, presencia de abscesos o posibilidad de vlvulo.
B) Estudios c<,m bario
C. S. Pedrosa y colaboradores
Los mejores resultados con la tcnica de bario se
obtienen en aquellas lesiones que se ven mejor con el
estmago a mxima replecin, como son alteraciones
de la motilidad, rigidez parietal, espasmo, etc. La
fiabilidad de diagnstico de este mtodo se cifra en
alrededor del 80 %. En general, en pacientes que
estn en malas condiciones, que no pueden movilizarse fcilmente o que estn medio obnubilados, es la
exploracin de eleccin.
b) Doble contraste.-Los estudios de doble contraste permiten un mejor detalle mucoso; se identifica
bien el rea gstrica, pueden demostrarse ulceraciones
y lesiones superficiales, as como carcinoma superficial
y gastritis. Tambin es de gran utilidad en el estudio
del fundus y cardias, reas stas de difcil valoracin
con simple examen de relleno. Sin embargo, exceptuando las ocasiones mencionadas, las estadsticas publicadas demuestran similar fiabilidad para ambos mtodos en el diagnstico de la lcera gastroduodenal y
del carcinoma invasivo.
En Ja mayora de los centros se sigue la llamada
exploracin bifsica, en Ja cual, a Ja realizacin de
un estudio de mucosa, sigue un doble contraste, para
Juego continuar con un relleno completo del estmago
y la realizacin de todas las proyecciones habituales
en el estudio de contraste nico.
C) Angiografa
La angiografa juega un papel importante en el
diagnstico de Ja hemorragia digestiva alta. La mayor
parte de las exploraciones se realizan para la localizacin de la fuente de hemorragia, ya sea por lcera, ya
sea por varices o masas sangrantes. La angiografa
requiere una hemorragia suficientemente considerable
(0,5 ce/minuto) para su demostracin.
D) Ultrasonidos
307
10 % de los casos el engrosamiento es difuso. El estadiaje en estos tumores ha sido dividido en cuatro
apartados:
Cuadro 1
ESTADIAJE DE TUMORES GASTRICOS POR TAC
Estadio 1
Estadio 11
Estadio III
Estadio IV
3. GRANDES SINDROMES
A) Alteraciones congnitas
Las alteraciones congnitas del estmago son raras. Pueden verse divertculos congnitos. El ms habitual se sita en Ja parte posterior del cardias.
La duplicacin tambin es rara, localizndose habitualmente a lo largo de la curvadura mayor gstrica,
pudiendo ulcerarse y obstruirse.
La presencia de diafragmas o membranas ocurre
en los dos ltimos centmetros proximales al ploro.
Radiogrficamente, se trata de una deformidad simtrica y constante, perpendicular al eje mayor del antro, que produce un efecto de doble bulbo al distenderse el estmago. El agujero puede ser excntrico
o central. La lcera pptica se asocia e n e l 30-50 %
de los casos.
El pncreas ectpico parece ms frecuente de Jo
que se describe , ya que se da una incidencia autpsica
entre el 1 y el 14 % . La imagen radiolgica es Ja de
un ndulo submucoso , de 1 a 2 cm de dimetro, localizado en la curvadura mayor gstrica a una distancia del ploro de entre 3 y 6 cm. La umbilicacin
central est presente entre el 40 y el 60 % de Jos casos,
y se produce por conductos pancreticos rudimentarios.
308
Cuadro 2
CAUSAS DE ENSANCHAMIENTO DEL ESPACIO
RETROGASTRICO
FRECUENTES
- Obesidad
- Cambios postquirrgicos
- Masas pancreticas (carcinoma, pancreatitis, seudoquis
tes)
- Tumores del retroperitoneo (sarcomas)
- Tumores renales y adrenales
- Adenopatas retroperitoneales (linfoma , metstasis, tu
berculosis)
- Aneurisma artico
Modificado de Eisenberg
D) Ulcera pptica
La rotacin organoaxial del estmago es la rotacin del estmago a lo largo de su eje longitudinal,
que va del cardias al ploro.
C) Compresin extrnseca
a) Hallazgos radiolgicos.-Los hallazgos radiolgicos fundamentales estriban en la deteccin del nicho. Las lceras pueden ser vistas de frente o de perfil.
Cuando se hacen exploraciones con doble contraste
pueden estar rellenas, lo que produce una coleccin
constante de bario, o vacas, lo que produce imgenes
en anillo, vindose una pequea lnea fina de bario,
ocasionada por el bario retenido en el propio borde
de la lcera (ring sign). (Fig. 24-3 A y B.)
La lcera pptica tradicional es una coleccin de
bario con pliegues radiantes hacia ella, suaves y simtricos. La presencia de pliegues algo irregulares, nodulares o que se afilan debe sugerir la posibilidad de
neoplasia. En general, los pliegues llegan hasta el
propio lecho ulceroso. En posicin de perfil, conviene
reconocer la lnea de Hampton, que es una lnea fina,
muy bien delimitada, que atraviesa la base del nicho,
siendo aproximadamente de 1 mm de anchura. Esta
lnea representa la mucosa gstrica colgante en los
bordes de la lcera benigna. El collar edematoso es
una banda ms ancha que la lnea anterior, entre el
nicho y la luz gstrica. Generalmente ocurre secundariamente a la presencia de un edema y reaccin inflamatoria moderada. La presencia de un edema muy
C. S. Pedrosa y colaboradores
309
o
o
CJ
CJ
1A
2A
3A
o~
o
o
oo
o
18
28
38
2
Fig. 24-3 A y B.-Semiologa de la lcera. Signos especficos. 1: Lnea de Hampton. El nicho (N) tiene una lnea radiotransparente (flechas)
que lo separa del propio estmago. Esta lnea se considera una buena indicacin de benignidad de la lcera. 2: Collarete ulceroso. El nicho
(N) se encuentra separado del cuerpo gstrico por un rea radiotransparente ms ancha (puntas de flechas). (Contina ilustraci11.)
310
Fig. 24-3 A y B. (Cont.)-3: Nicho en una colina . La presencia de edema importante hace que el nicho (N) est separado del resto del
estmago por una amplia franja que lo eleva (flechas huecas). En este caso coincide adems la existencia de un nivel hidroareo (flecha slida)
en Ja parte superior de la lcera, indicativo de la existencia de penetracin de la misma. 4: La misma ulceracin, visible de frente , muestra un
nicho irregular y grande (N) rodeado de una zona importante de edema que borra muchos de Jos pliegues de la zona (puntas de flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
311
Fig. 245.-Historia natural de la lcera de duodeno. 1: Las ulceraciones agudas como la de la figura (flechas) producen una zona de edema
importante a su alrededor que pueden motivar la falta de relleno de una gran parte del bulbo duodenal. Obsrvese la lnea entrecortada que
representa el hipottico borde superior del bulbo duodenal. Ploro (P). Duodeno descendente (DD). 2: En la fase aguda las ulceraciones vistas
con doble contraste aparecen como zonas ms o menos redondeadas, rodeadas de un defecto importante de la tonalidad del bulbo producida
por edema. 3: A medida que se inicia el proceso de cicatrizacin, los pliegues del duodeno (puntas de flecha) tienden a confluir en el nicho
(N). 4: La fibrosis conduce a la deformidad marcada del nicho y a las formaciones seudodiverticulares (flechas slidas) . Este paciente presenta
adems una ulceracin de pequeo tamao en el canal pilrico (P). Duodeno descendente (DD).
E) Gastritis
/Se entiende por gastritis una serie de lesiones de
la mucosa gstrica, la mayor parte de origen infla matorio, aunque algunas tienen otras etiologas. En el
cuadro siguiente puede verse la clasificacin de la
gastritis de acuerdo con Seaman:
312
F) Tumores gstricos
GASTRITIS
A) AGUDA
l. Flemonosa.
2.
3.
4.
S.
6.
Enfisematosa.
Corrosiva.
Erosiva.
Hemorrgica.
Eosinoflica.
Cuadro 5
l. BENIGNOS
A) Plipos
l. Adenomatosos
2. Hiperplsicos.
3. Hamartomatosos.
4. De retencin.
B) Adenoma velloso potencialmente maligno
C) Tumores submucosos.
l. Leiomiomas.
2. Fibromas.
3. Lipomas.
4. T . neurognicos.
S. Carcinoide.
B) CRONICA
l. Atrfica.
2. Fndica (anemia perniciosa).
C) GRANULOMA TOSA
l. Crohn.
2.
3.
4.
S.
Tuberculosis.
Gastritis eosinoflica.
Lues.
Actinomicosis.
D) ENFERMEDAD DE MENETRIER
Seaman
a) Gastritis aguda
2. MALIGNOS
A) Carcinoma.
B) Linfoma.
C) Metstasis.
D) Sarcomas.
E) Plasmocitomas.
3. SEUDOTUMORES
Bezoares.
b) Gastritis crnica
La gastritis atrfica produce rea gstrica irregular, con formas poligonales separadas por surcos muy
prominentes.
c) Gastritis granulomatosas
La enfermedad de Menetrier es un sndrome que
presenta hiperclorhidria, hipoproteinemia y pliegues
gstricos gigantes. Generalmente hay aumento de los
pliegues de todo. el estmago, pero tambin pueden
estar loca lizados aisladamente en la curvadura mayor
o en el fundus. Se ha descrito cierta tendencia a la
asociacin con enfermedad maligna gstrica ( alrededor del 10 % de los casos).
a) Tumores benignos
l. Plipos gstricos.-Se trata de un grupo de lesiones poco frecuentes, generalmente en enfermos
asintomticos, que suelen aparecer como un hallazgo
al realizar un estudio gastroduodenal por otra causa.
Los plipos hiperplsicos o regenerativos representan entre e l 75 y el 90 % del total. Pueden ser nicos
o mltiples, sesiles o pediculados. Radiolgicamente,
aparecen como defectos nodulares de replecin, bien
delimitados, nicos o mltiples, ocasionalmente pediculados, pudiendo tener cualquier localizacin dentro
del estmago.
Los plipos adenomatosos representan prcticamente el resto de los plipos gstricos. Constituyen
verdaderas neoplasias. Sus posibilidades de degeneracin se estiman alrededor del 40 %. Radiolgicamente aparecen como defectos de replecin, nicos, mayores de 2 cm, de superficie irregular y localizados en
la regin antral.
2. Tumores submucosos.- Se originan en cualquiera de las estructuras conjuntivas que forman la
pared gstrica, dando lugar a leiomiomas, lipomas,
fibromas , angiomas, tumores nerviosos y carcinoides.
Todos ellos tienen su correspondiente variedad maligna.
Los leiomiomas representan la variedad ms frecuente. Se localizan habitualmente en la parte alta del
estmago, varan considerablemente de tamao y normalmente son nicos. Su crecimiento puede ser intraluminal, intramural, extramural o mixto. La ulceracin se presenta e n un 50 % de las ocasiones y es de
313
C. S. Pedrosa y colaboradores
b) Tumores malignos
l. Carcinoma.-Es la neoplasia maligna ms frecuente en el estmago.
TIPO I
Ca
T IPO llA
T IPO llB
T IPO
ne
Ca
TIPO JII
314
Fig. 24-9.- Carcinoma gstrico. Otro ejemplo de carcinoma excavado en el que pueden verse la convergencia de pliegues con cambios en su parte distal, interrupcin, deformidad en V y terminaciones bulbosas (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
315
Cuadro 6
INFILTRACION DIFUSA GASTRICA
FRECUENTES
l. Carcinomas.
2. Linfoma.
3. Metstasis.
Hematgenas (mama).
Invasin directa (pncreas, colon).
MENOS FRECUENTES
l. Enfermedades granulomatosas.
2. Gastritis.
3. Amiloidosis.
4. Potiarteritis nodosa.
Modificado de Eisenberg
d) Carcinoma en gastrectoma.
La intervencin tipo Billroth 11 es Ja que con mayor
frecuencia desarrolla cncer. La forma habitual de
C. S. Pedrosa y colaboradores
317
D)
E)
Fig. 24-13.-Esquema de los tipos ms habituales de ciruga gastroduodenal. A) Billroth l. B) Billroth II. C) Polya (retroclica). D)
Hofmeister. E) Roux-En-Y. F) Whipple. (Sintetizado con permiso del autor y editor, Burhenne, H. J. A. J . R. 91 :731. 1964.)
25
APARATO DIGESTIVO:
EL INTESTINO DELGADO
DR. E. TEJERA
DR. C. S. PEDROSA
l. ANATOMIA
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. SEMIOLOGIA GENERAL
4. GRANDES SINDROMES
l. ANATOMIA
El intestino delgado, compuesto por duodeno, yeyuno e leon, es un tubo de 3 a 5 m de longitud, que
disminuye gradualmente de tamao, desde el ploro
hasta la vlvula ileocecal.
La mucosa del intestino est formada por pliegues
circulares, llamados vlvulas conniventes, sobre las
que se colocan los villis intestinales. Estos pliegues
estn ms desarrollados en la regin distal del duodeno y proximal del yeyuno, mientras que van siendo
ms pequeos y menos numerosos hacia la parte distal
del intestino delgado. Tambin existen ms placas linfticas, o de Peyer, en la zona del leon que en la del
yeyuno. Estas pueden ser francamente prominentes
en gente joven y se atrofian con la edad. (Fig. 25-1.)
La parte terminal del intestino delgado es la vlvula ileocecal, donde el leon vaca en el ciego. Se
trata de un autntico esfnter , que probablemente impide la regurgitacin del contenido del ciego al intestino delgado.
Radiolgicamente, las asas ocupan el abdomen de
una forma homognea, sin dejar zonas vacas y deben ser mviles y deformables, en las reas accesibles
a la palpacin. El dimetro de la luz no debe exceder
de 3 cm en el estudio baritado convencional, si bien
se admite, con la tcnica de enema, un dimetro normal de hasta 4-5 cm en el yeyuno. Los pliegues deben
tener superficie lisa y cruzar toda la luz a intervalos
iguales. Su espesor no exceder los 2-3 mm. Son ms
C. S. Pedrosa y colaboradores
321
3. SEMIOLOGIA GENERAL
Se analizan a continuacin los principales hallazgos
semiolgicos, considerando e l mecanismo de produccin y las distintas causas que los originan.
l. Dilatacin.- Puede deberse a factores puramente mecnicos, como en el caso del leo obstructivo. En otras ocasiones, depende de alteraciones orgnicas de la propia pared (sprue, amiloidosis, isquemia,
conectivopatas) o de su inervacin (vagotoma, enfermedad de Chagas, etc.). (Fig. 25-3.)
,--.:1\
~
1
Fig. 25-3.-Semiologa de las. lesiones del intestin~ delg~do .. 1: Dilataci~n . Los plieg~es del intestino pierden su aspecto floreado y se hacen
paralelos unos a.otros. ':-3 d1latac16n puede U~var a la mvagmac16n transitoria, como la vmble en el ngulo inferior derecho (flecha). 2: Rigidez
de la p~red. La mfiltrac16n en este caso por linfoma produce reas que han perdido la curva habitual del intestino delgado (flechas). (Contina
tlustrac16n.)
322
Fig. 25-3. (Cont.)- 3: Engrosamiento de pliegues. Los pliegues adquiere n un carcter paralelo unos a otros y las asas se separan entre s
debido a la presencia de infiltracin, unas veces por tumor o como en este caso de cirrosis por lquido acumulado en la pared por la
hipoproteinemia presente. 4: Separacin de asas. La distancia entre las asas del intestino delgado en esta paciente con enfermedad de Crohn
est marcadamente aumentada (flechas). En general es indicacin de la afectacin mesentrica y/o peritoneal. 5: Defectos de replecin nodulares.
La presencia de ndulos mltiples en el tubo digestivo indican casi siempre tumor como en este caso de metstasis ndulares mltiples por
melanoma. 6: Divertculos. La presencia de numerosas saculaciones que nacen del borde del intestino es tpica de los divertculos en cualquier
rea del intestino.
323
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 1
ISQUEMIA
AMILOIDOSIS
ZOLLINGER-ELLISON
EN GRANO
DE ARENA
(1 mm)
SPRUE
ILEO PARALITICO
COLAGENOSIS
/~
PLIEGUES
ENGROSADOS
WALDESTRON
MASTOCITOSIS
WHIPPLE
HISTOPLASMOSIS
CRHON
LINFOMA
CANCER
AFECTACION GASTRICA
'
NO AFECTACION GASTRICA
1
AMILOIDOSIS
GASTROENTERITIS EOSINOFILA
WHIPPLE
ZOLLINGER - ELLISON
MENETRIER
LINFOMA
PLIEGUES
REGULARES
PLIEGUES
IRREGULARES
HEMORRAGIA
VASCULITIS
LINFANGIECTASIA
ABETALIPOPROTEINEMIA
WHIPPLE
G IARDIASIS
LINFOMA
AMILOIDOSIS
CROHN
LINFANGIECTASIA l.'
Simplificado de Goldberg
4. GRANDES SINDROMES
A) Alteraciones congnitas
Divertculo de Meckel.-Es la anomala congnita
ms frecuente del intestino delgado (3 % de la poblacin). Se debe a la persistencia del conducto onfalo-
324
les. Los estudios isotpicos con Te~~ demuestran con
un alto grado de sensibilidad la presencia de mucosa
gstrica en su interior.
B) Malabsorcin
325
C. S. Pedrosa y colaboradores
de los pliegues son datos que apuntan hacia la enfermedad de Whipple. (Fig. 25-5.)
Cuadro 3
l. DESORDENES PRIMARIOS DE LAS INMUNO-
Linfangiectasia intestinal.
Infecciones parasitarias.
Divertculos y asas ciegas.
Lesiones inflamatorias (Crohn, TB) .
Insuficiencia vascular mesentrica.
Gastroenteritis eosinofilica.
Diabetes.
Sndrome carcinoide.
Insuficiencia pancretica.
Sndrome de Zollinger-Ellison.
Linfosarcoma.
Hipogammaglobulinemia.
Marshak y col.
Hallazgos radiolgicos
C) Alteraciones inmunolgicas
Existe una serie de estados de deficiencia e n inmunoglobulinas que pueden presentarse con manifestaciones gastroenterolgicas.
Siguiendo a Marshak, pueden clasificarse de la siguiente manera:
326
ocurren en el sprue celaco, con dilatacin, segmentacin, fragmentacin e hipersecrecin.
2. Defectos nodulares mltiples.-Se observan ms
frecuentemente en las enfermedades con deficiencia
variable de inmunoglobulina, asociada a infestacin
de giardias en las heces, as como en los casos de
linfosarcoma y de insuficiencia aislada de IgA.
C. S. Pedrosa y colaboradores
327
Fig. 25-8.-Semiologa de la enfermedad de Crohn. 1: Aspecto tpico de la enfermedad con afectacin concntrica en el segme nto inicial
(!), segmento inte rmedio con saculaciones asimtricas (2) e intestino normal en la parte alta (3). 2: Signo de la cuerda en el leon terminal
distal de un caso avanzado de enfermedad de Crohn por infiltracin mesentrica vecina (flechas).
328
den ser ciegas, pero tambin puede n comunicarse con
las asas vecinas, e incluso con la vejiga o la piel.
E l e ngrosamie nto del mesenterio es muy frecuente , por lo que puede observarse la presencia de efecto
de masa en el lado mesentrico de las asas intestinales
afectadas , as como rigidez de l borde mesentrico del
asa. La vlvula ileocecal y el ciego , en su borde interno , estn frecuentemente afectados, pudiendo existir
tambin fstulas ileoclicas.
La distribucin de las lesiones presenta dos hallazgos, considerados caracte rsticos de esta enfermedad.
Por un lado , existe una zona transicional, entre las
lesiones severas ileales y el intestino normal proximal,
que presenta lesiones menos severas que la parte distal. Por otra parte, la presencia de lesiones salteadas
(skip areas) tambin es tpica de la enfermedad ,
aunque pueden verse en o tras afecciones inflamatorias
de intestino. La tende ncia de la lesi n a situarse en el
lado mesentrico de l intestino y a presentar saculaci n
asimtrica del lado contrario , son hallazgos tpicos de
esta e ntidad.
b) Recurrencia de las lesiones.-En los pacie ntes
que han sido tratados quirrgicamente puede llegar al
50 % en 10 aos. Los hallazgos radiolgicos son similares a los de la enfermedad inicial. La localizacin
ms frecuente de la recurrencia, despus de la reseccin del colo n por co litis granulomatosa, aparece en
E) Lesiones infecciosas
l. Iletis por Yersinia.-La Yersinia enteroclica
es un Gram negativo que produce una infeccin in-
329
C. S. Pedrosa y colaboradores
2. Enteritis tuberculosa.-Ha disminuido considerablemente en los pases civilizados, pero todava siguen vindose casos. El leon terminal y el ciego son
las reas ms frecuentemente afectadas. Sin embargo,
pueden verse lesiones en el colon y en el yeyuno.
Aproximadamente el 50 % de los pacientes no presentan evidencia radiolgica de enfermedad tuberculosa pulmonar.
c) Isquemia segmentaria.-E1 infarto intestinal
puede ocurrir secundario a lesiones intrnsecas o extrnsecas. Parece ser frecuente el antecedente de isquemia mesentrica no oclusiva, que provoca una perfusin disminuida del intestino delgado. La lesin produce un estado agudo edematoso y hemorrgico de la
pared, que luego lleva secundariamente a las estrecheces isqumicas. E n las fases agudas existe un patrn edematoso del intestino con dilatacin moderada,
festoneamiento del contorno del asa afectada, imgenes en huella de dedo y, finalmente, estrechamie nto
concntrico con borramiento total de los pliegues mucosos. Puede aparecer perforacin secundaria a la
necrosis.
F) Parasitosis
a) Benignos
Muchos de ellos son asintomticos, por lo que son
encontrados en la autopsia. (Fig. 25-12.)
Los adenomas constituyen aproximadamente e l
25 % de los tumores de intestino delgado. Son ms
frecuentes en el duode no. El estudio radiolgico demuestra masas intraluminales redondeadas, que suelen ser pediculadas y que pueden tener una superficie
lobulada.
Los leiomiomas ocurren ms frecuentemente e n el
yeyuno que en el leon. Cuando adoptan la forma de
A) Linfomas.-Es la neoplasia maligna ms frecuente del intestino delgado. Puede presentarse como
lesin primaria del intestino delgado o tambin como
parte de un proceso generalizado linfo matoso. Hay
perforacin en aproximadamente un 15 % de los pacie ntes. La variedad histolgica ms frecuente es el
linfoma histioctico, aunque ocasionalmente pueden
verse casos de enfermedad de Hodgkin.
Hallazgos radiolgicos.- Los hallazgos radiolgicos descritos por Marshak incluyen los siguientes patrones (fig. 25-13):
l. Ndulos mltiples.-Aparecen defectos de replecin mltiples, generalmente en el leon, que pueden presentar ulceraciones en el centro.
330
Fig. 25-12.-Tumores submucosos del intestino delgado. 1: Imagen nitida y recortada producida por un leiomioma. 2: Defecto de replecin
con comprensin y espiculacin de los pliegues a
su alrededor producida por un hemangioma de
intestino delgado.
Fig. 25-13.- Semiologa de los linfomas de intestino delgado . 1: Forma de infiltracin difusa. Tanto el duodeno (D) como el yeyuno (Y)
presentan una prdida total de los pliegues as como separacin entre las asas, lo que sugiere infilt racin mesentrica. 2: Forma aneurismtica
exoftica. La lesin del yeyuno distal ha producido dilatacin marcada de un asa (A) , que termina en una gran excavacin (flechas) .
C. S. Pedrosa y colaboradores
331
Fig. 25-15.- Adenocarcinoma. La dilatacin del intestino delgado llega hasta el yeyuno (Y), donde existe una estenosis irregular de
la luz intestinal (flechas curvas) con una ulceracin central (U) por
carcinoma primitivo de yeyuno .
Fig. 25-14.-Lciomiosarcoma. La exploracin efectuada por enema del intestino delgado muestra comunicacin de la luz intestinal
con la gran lesin excavada existe nte fuera de la luz (fl echa).
332
2. Secundarios
Los tumores metastsicos pueden ocurrir en el intestino por va hematgena o linftica, por contaminacin intraperitoneal o por extensin desde una masa
adyacente.
La siembra hematgena ocurre fundamentalmente
en el melanoma y e n el carcinoma de pulmn. Los
hallazgos radiolgicos incluyen la presencia, en cualquier parte del intestino delgado, de ndulos mlti-
ples, que frecuentemente tienen una ulceracin o depresin central, dando la imagen en ojo de buey o
en diana.
La siembra intraperitoneal ocurre en tumores gastrointestinales en el hombre, y en tumores genitales
sobre todo del ovario en la mujer. Es frecuente la
aparicin de lesin a nivel del saco de Douglas, produciendo la llamada Cscara de Blummer, que provoca estrechamiento marcado e irregular del recto, a
nivel del sacro. Otra zona de afectacin es el borde
superior del colon sigmoideo .
26
l. RECUE'.RDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXPLORACION
3. SINDROMES MAS COMUNES
l. RECUERDO ANATOMICO
El intestino grueso tiene una longitud aproximada
de 150 cm y un dimetro entre 3 y 8 cm. Se divide en
ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, sigmoides y recto.
La vlvula ileocecal se puede identificar, en la inmensa mayora de los exmenes por enema opaco, en
la unin del colon ascendente y del ciego.
El colon ascendente se dirige hacia arriba hasta la
superficie inferior del hgado , y luego gira hacia la
izquierda para formar la flexura heptica. Tiene una
relacin estrecha con el hgado y la vescula biliar. El
colon transverso suele colocarse en forma de guirnalda, colgando hacia delante y hacia abajo. En la zona
izquierda asciende para formar la flexura esplnica,
donde se hace retroperitoneal de nuevo, a una altura
superior a la de la flexura heptica. La porcin descendente, que es la parte ms estrecha, est en ntimo
contacto con el borde lateral del rin izquierdo.
El colon sigmoides, que tiene un mesenterio propio, lo que le hace muy mvil, est en su mayor parte
introducido en la pelvis menor, aunque puede ascender. El recto es un rea retroperitoneal. En la zona
distal tiene unos pliegues llamados plicas transversales
de Houston , que hacen prominencia en la luz.
La mucosa del colon est caracterizada por la existencia de haustras, que pueden faltar en la zona del
descendente y del sigmoides. Cuando el colon est
vaco, la mucosa se presenta con pliegues "irregulares
en forma de mosaico.
2. TECNICAS DE EXPLORACION
A) Abdomen simple
La radiografa simple va a permitir excluir megacolon txico, como complicacin de enfermedad inflamatoria, que es una contraindicacin formal a la
realizacin del enema opaco. Tambin puede demostrar la-existencia de calcificaciones, cambio en el tamao de los rganos, colecciones ectpicas de gas, as
como otras alteraciones de los rganos abdominales.
B) Enema opaco
a) Enema simple.-E1 relleno de bario por va rectal ha sido durante aos el estudio de rutina de los
enfermos con problemas intestinales bajos.
b) Enema de doble contraste.-Consiste en la introduccin de aire y bario mezclados para obtener un
doble contraste del interior del colon.
C) Medicina nuclear
La inyeccin de coloide de Tc99 parece ser de utilidad en enfermos con hemorragia gastrointestinal de
origen clico.
D) Arteriografa
La indicacin fundamental de la arteriografa es la
demostracin de la causa de hemorragia de origen
clico.
La angiodisplasia intestinal es una entidad patolgica de origen oscuro. Su frecuencia es significativa,
ya que hasta el 25 % de los enfermos con hemorragia
intestinal crnica, pueden tener malformaciones vasculares, de las cuales el 50 % se localizan en el ciego
334
Las indicaciones de la ultrasonografa en las enfermedades clicas se reducen a la evaluacin de enfermos con abscesos cercanos al colon y al estadiaje de
tumores clicos, con la posible deteccin de metstasis
hepticas y adenopatas retroperitoneales.
G) Radiologa intervencionista
a) Hemorragia de origen clico.
La embolizacin del vaso sangrante a travs del
catter es de gran utilidad cuando la ciruga est contraindicada por el mal estado del enfermo.
b) Reduccin de invaginaciones.-La invaginacin
de un asa en el interior de otra adyacente puede
ocurrir en cualquier parte del intestino, pero el lugar
de mxima frecuencia es la regin ileocecal. Ocurre
fundamentalmente durante el primer ao de vida, y
en varones. Cuando existe una causa desencadenante
de la invaginacin, como plipo o divertculo de Meckel, sta se produce ms tardamente, en general a
partir de los tres aos de edad.
La reduccin hidrosttica de la invaginacin ileoclica es una tcnica que puede sustituir a la ciruga
en el tratamiento, pese a la alta tasa de recidiva
(11 % ), frente a la de la ciruga (3 % para la desinvaginacin quirrgica y O % para la reseccin). Existen contraindicaciones, que incluyen la existencia de
peritonitis y la evolucin clnica prolongada (24-36
horas). (Fig. 26-2.)
c) Biopsia con aguja.-Las lesiones con gran componente extraluminal pueden ser biopsiadas con aguja
de Chiba dirigida por TAC, ultrasonido o fluoroscopia, previa administracin de contraste por va rectal.
A) Alteraciones congnitas
Las duplicaciones del colon son anomalas congnitas poco frecuentes , que habitualmente se diagnostican en la infancia o en la niez temprana. Pueden
dividirse en dos tipos diferentes:
Tipo /.-Duplicacin limitada al tracto gastrointestinal. Es frecuentemente asintomtica.
Tipo Jl.-Duplicacin clica asociada a duplicaciones del tracto urinario genital. Es frecuentemente
sintomtica.
Las radiografas simples pueden mostrar masas de
partes blandas. Cuando se comunican con la luz intestinal, pueden presentar niveles hidroareos o gas
en su interior. Pueden haber anomalas asociadas en
la columna lumbar o en el sacro.
La ultrasonografa puede demostrar la presencia
de una masa qustica, con septos en su interior, en la
que parece frecuente la presencia de un rea ecognica central.
B) Colitis
336
Colitis ulcerosa
Hallazgos gene- Continua
rales
Concntrica
Simtrica
Colitis granulomatosa
Discontinua
Excntrica
Asimtrica.
Recto
Afectado hasta
en 96 %
Afectado en un 50 %
Ano
No afectado
Afectado: fisuras y
fstulas
Ileo terminal
Afectacin se ve ra.
Estenosis
Afectacin hasta en
un 20 %
Superficiales
Profundas y lineales:
imagen e n empedrado
Ulceras
Fstulas
No
Frecuentes
Seudoplipos
Frecuentes (20 % )
Frecue ntes
Frecuencia
de carcinoma
C. S. Pedrosa y colaboradores
realizarse proyecciones en busca de aire libre en la
cavidad peritoneal.
La formacin de estrecheces se ve aproximadamente en el 7-10 % de los pacientes. En su mayor parte,
son de etiologa benigna y ocurren despus de largos
perodos de enfermedad.
La degeneracin maligna ocurre en la colitis ulcerosa porque, tras largos aos de evolucin, es asiento
de displasias epiteliales, que son lesiones potencialmente malignas. La displasia mucosa se manifiesta
radiolgicamente como un defecto de replecin, pequeo y aplanado. El carcinoma de colon asociado a
estrecheces del mismo ocurre entre el 20 y el 27 % de
los casos de colitis ulcerativa de larga evolucin.
b) Enfermedad de Crohn.-La colitis granulomatosa de Crohn tiene su mxima incidencia entre la
segunda y cuarta dcadas de la vida. La presencia de
patologa inflamatoria anal y fstulas persistentes es
frecuente (10 % de los casos), e incluso puede aparecer antes que el resto de la sintomatologa.
El sndrome de Behfet incluye la presencia de lesiones clicas similares a las de la enfermedad de
Crohn, adems de artralgias, tromboflebitis, iritis y
lceras en los genitales y en la boca. Desde el punto
de vista radiolgico, las ulceraciones tienen tendencia
a ocurrir en la regin ileocecal, pudiendo ser penetrantes o perforantes. Las lceras suelen ser muy profundas y la mucosa intestinal est edematosa, por lo
que son fcilmente perforables.
En las fases tempranas de la colitis granulomatosa,
el estudio radiolgico del colon demuestra la existencia de pequeas elevaciones, de 1a2 mm de dimetro,
que probablemente representan hiperplasia de los folculos linfoides. Estas lesiones pueden crecer, apareciendo en forma de pequeos defectos de replecin
que, frecuentemente , tienen ulceracin en su centro.
Son las llamadas lceras aftosas. En general, son
mltiples y pueden ocurrir en otras enfermedades
como la colitis amebiana, herpes anorrectal y colitis
por yersinias. Tienden a evolucionar rpidamente. En
las fases avanzadas hay reas salteadas de colon afectadas en el 90 % de los pacientes. Es tambin muy
frecuente la afectacin asimtrica, en la que se observa afectacin mucosa en un borde de un segmento de
colon, mientras que el opuesto, presenta saculaciones
importantes, similares a las que se ven en la esclerodermia. La presencia de lesiones ulcerativas longitudinales y transversas, que se cruzan, producen la imagen llamada en empedrado (cobblestone), tpica de
la fase avanzada de la enfermedad de Crohn. (Figuras 26-6 y 26-7.)
Durante la realizacin del enema opaco pueden
verse alteraciones importantes en el leon terminal,
con ulceraciones y ndulos que llevan la imagen en
empedrado a fistulizaciones y a ulceraciones profundas con reas de espasmo.
Las complicaciones de la enfermedad de Crohn incluyen las fstulas, que son muy frecuentes. Las que
ocurren desde la regin del sigmoides o del recto al
perin, son tpicas de esta enfermedad, pero pueden
producirse en otras localizaciones.
337
c) Colitis infecciosas.- La colitis tuberculosa puede presentarse en pacientes sin lesiones torcicas. La
afectacin ileocecal ocurre en el 80-90 % de los casos
de tuberculosis intestinal.
El estudio radiolgico puede mostrar obstruccin
completa debida a una lesin hipertrfica, imposible
de diferenciar de una lesin maligna. La vlvula ileocecal puede estar afectada y rgida, con fibrosis ulterior y retraccin. En aproximadamente el 19 % de los
casos, la tuberculosis ileocecal se asocia a estrecheces
del intestino delgado con aparicin de obstruccin.
La afectacin del colon no es excesivamente rara.
Ocurre de forma segmentara en cualquier parte del
mismo.
La proctocolitis gonoccica ha aumentado en frecuencia. En hombres es prcticamente exclusiva de
homosexuales. Los hallazgos radiogrficos son los de
espasticidad, mucosa edematosa, ulceraciones superficiales y prdida de la distensibilidad del colon.
La colitis herptica puede aparecer en homosexuales, en los cuales, en los ltimos aos, han ido aumentando los informes sobre proctitis infecciosas de todo
tipo. La ms frecuente es la gonoccica, seguida del
herpes simplex y las clamidias.
El linfogranuloma venreo es una enfermedad frecuente en mujeres de los trpicos, pero ha aumentado
considerablemente en homosexuales varones, en los
ltimos tiempos. Los hallazgos en el enema dependen
de la fase en que se realice, pudiendo presentar ulceracin con estrechez irregular y espasmo, trayectos
fistulosos y abscesos perirrectales. La enfermedad
progresa hacia la fibrosis y la formacin de estrecheces, que pueden afectar hasta el sigmoides y el colon
descendente.
d) Colitis parasitarias.
La colitis amebiana est causada por la Entamoeba
histoltica, que contamina el agua o la comida. La
. lesin ms temprana es un absceso submucoso, generalmente en el ciego, pero pueden ser mltiples y
difusos. Los amebomas son defectos de replecin
dentro de la luz, localizados normalmente en el ciego
o en el recto , o bien en zonas de estrechez, en relacin
con masa de partes blandas. El cuadro ms frecuente
es un reCtocolitis con afectacin preferente del rectosigma y colon derecho. El megacolon txico aparece
en un 0,5 % de los pacientes.
e) Colitis postradiacin.-Afecta fundamentalmente a las zonas en las que ha sido administrada la
radioterapia. La fase crnica de la enfermedad habitualmente afecta al recto y al sigmoides, con ulceraciones, fstulas, estenosis y fijacin del rea. El rea
afectada habitualmente est rectificada y elevada fuera de la pelvis.
f) Colitis isqumica.-Entre las enfermedades que
se han descrito como predisponentes estn la trombosis, la ateroesclerosis, la policitemia, la leucemia, los
Iinfomas y la coagulabilidad alterada. Numerosas drogas han sido incriminadas en esta entidad, entre ellas
los anovufatorios orales, la ergotamina y las anfetaminas (en drogadictos).
338
~n
I-
e-
ra
:le
a- .
lla
re
Fig. 26-6.-Colitis granulomatosa. Fase aguda. La regin ileocecal muestra irregularidad del leon terminal ~ IT) as con:'o un_ ciego (<
espstico y afilado. La regin del colon izquierdo muestra marcado edema de Ja mucosa y ulceraciones produciendo una hp1ca imagen <
empedrado.
C. S. Pedrosa y colaboradores
339
Fig. 26-7.-Colitis granulornatosa. 1: Fase aguda mostrando lceras ms o menos redondeadas (flechas slidas) as corno ulce raciones
lineales (flecha hueca). 2: Fase tlpica de empedrado en la regin de la flexura esplnica (flechas). 3: Arcas salteadas tpicas del colon ascendente
(flecha recta) y del transverso (flechas curvas).
el tercer y sptimo da , aparecern lceras, con posterior produccin de fibrosis , que puede dar lugar a
formacin de saculaciones e incluso estrecheces. Las
estenosis de origen isqumico afectan generalmente a
un segmento largo , son concntricas y presentan una
transicin suave con el colon normal.
g) Colon catrtico.- Lo desarrollan enfermos que
han utilizado purgantes durante muchos aos. Desde
el punto de vista radiolgico , hay falta de haustras en
la regin del ciego y del ascendente, pero ocasionalmente puede haberla en todo el colon.
h) Colitis seudomembranosa.-Se produce en relacin con enfermedad severa generalizada , como
shock, postoperatorio , sepsis, obstruccin clica , o
tratamiento con antibiticos. La teora de que el Clostridium dificile sea el causante de esta colitis ha ido
ganando adeptos.
El enema opaco demuestra la existencia de una
colitis focal o una pancolitis, generalmente severa. La
mucosa es intensamente irregular debido a placas que
la cubren. A pesar de la intensa afectacin observada,
la regresin a la normalidad suele producirse rpidamente. (Fig. 26-8.)
C) Enfermedad diverticular
La frecuencia de la e nfermedad diverticular del
colon es alta y ha aumentado considerablemente en
los ltimos cien aos. Cerca del 40 % de las autopsias
muestran divertculos en el colon.
Radiogrficamente los divertculos son sacos que
alcanzan hasta 2 cm de dimetro , situndose habitualmente sus medidas entre 5 y 19 mm. (Fig. 26-9.)
Cuando estn rellenos, su forma es redondeada u
ovoidea. Desde el punto de vista prctico se reconoce
hoy la existencia de varios estadios de esta enfermedad.
C. S. Pedrosa y colaboradores
341
Cuadro 2
LESIONES DE VECINDAD
COLON ASCENDENTE
FLEXURA HEPATICA
COLON TRASVERSO
'
BORDE EXTERNO
- APENDICITIS RETROCECAL
BORDE INTERNO
- MASAS RENALES
BORDE SUPERIOR
- ABSCESOS POSTCIRUGIA
- ABSCESOS GASTRICOS
- INV ASION CA GASTRICO
BORDE INFERIOR
-CA. PANCREAS
- PANCREATITIS
- COLECISTITIS AGUDA
- COLECISTITIS CRONICA
- CARCINOMA VESICULAR
COLON DESCENDENTE
SIGMOIDES
- ABSCESOS PELVIANOS
- APENDICITIS
E) Lesiones polipoideas
Fig. 26-10.-Diverticulitis aguda. 1: Diverticulitis aguda con fstula (puntas de flecha) entre los divertculos sigmoideos (D) y la vejiga
urinaria (V). 2: Diverticulitis aguda con fstula peritoneal. La zona sigmoidea presenta algunos divertculos (puntas de flecha) y un claro canal
fistuloso (F) que produca.un pequeo absceso paraclico.
342
A) Benignos.
- Adenomatoso.
-Velloso.
-Lipoma.
- Leiomioma.
- Neurofibroma.
- Hemangioma.
B) Malignos.
- Adenocarcinoma.
- Linfo ma.
- Infiltracin leucmica.
- Metstasis.
2. Plipos no neoplsicos.
- Hiperplsicos.
- Hamartoma.
- Hiperplasia linfoide.
- Neumatosis coli.
- Seudopoliposis.
- Fibrosis qustica.
- Endometriosis.
3. Sndrome de poliposis intestinal
Cuadro 5
Fig. 26-11.-Masa presacra por cordoma. La radiografa lateral
muestra el desplazamiento anterior del recto con compresin de su
pared posterior (lechas).
Cuadro 3
ESPACIO PRESACRO AUMENTADO.
CAUSAS
l. Variante anatmica normal.
2. Lesiones inlamatorias.
-Colitis.
- Enfermedad de Crohn.
- Diverticulitis.
- Apendicitis perforada.
3. Masas benignas.
- Quistes de desarrollo.
(Duplicaciones, dermoides).
- Lipomas y hemangioendoteliomas.
- Teratomas.
- Meningoceles sacros anteriores.
4. Tumores rectales primarios.
5. Tumores sacros.
6. Tumores ne urognicos.
De Teplick
C. S. Pedrosa y colaboradores
343
e
.
------- -----
Fig. 26-12.- Semiologa de los plipos de l colon. 1: Imagen tpica del plipo sesil (flechas largas) con una base ancha (puntas de
flecha) 2: Tpico aspecto de los plipos pediculados con una cabeza
amplia (flechas largas) y un claro pedculo visualizado en su totalidad
(puntas de flecha).
El plipo adenomatoso presenta algunos datos radiolgicos que pueden ser de inters. La demostracin
de un pedculo mayor de 1 cm de longitud, indica que
e l plipo es adenomatoso y no maligno .
Los adenomas vellosos constituyen aproximadamente e l 10 % de todos los adenomas. El bario penetra e n los intersticios de la superficie del tumor, produciendo un aspecto estriado y reticulado muy caracterstico. No suele haber pedculo, y, cuando existe,
es menor de 1 cm. (Fig. 26-14.)
344
Los lipomas son la segunda causa de lesin polipoidea del colon. Pueden ocurrir en cualquier parte
del colon, pero prcticamente dos tercios de Jos casos
ocurren en el lado derecho, generalmente en el ciego
y el col<?n ascendente, mientras que solamente un
20 % ocurre a nivel del sigmoides. El diagnstico de
lipoma puede sospecharse cuando existe un defecto
de replecin nico, oval o esfrico, intramural, de
bordes bien definidos y ntidamente recortados. La
distensibilidad y la flexibilidad de la pared clica estn
conservadas.
Los neurofibromas del colon pueden ocurrir solos
o en asociacin con neurofibromatosis generalizada.
Plipos no neoplsicos
Los plipos hiperplsicos (metaplsicos) son lesiones redondeadas, ntidas, sesiles, casi siempre menores de 5 mm, de dimetro. Generalmente son mltiples.
Los plipos hamartomatosos estn compuestos de
tejido normal en una formacin arquitectnicamente
anormal. En el colon, el ms frecuente es el plipo
juvenil , aunque puede ocurrir e n Ja vida adulta. La
poliposis juvenil y el sndrome de Cronkhite-Canada
se presentan con plipos de estas caractersticas, que
tambin pueden ocurrir e n el sndrome de Peutz-J eghers y en la neurofibromatosis mltiple.
El endometrioma es una lesin polipoidea frecuente. El 85 % de las lesiones ocurren a nivel del colon
345
C. S. Pedrosa y colaboradores
. Fig. 26-15 A.-Poliposis familiar. Radiografa obtenida en decMo 1zqmerdo mostrando numerossimos defectos de repleccin de
diferentes tamaos ocupando la prctica totalidad del colon (flechas).
F) Tumores malignos
Carcinoma de colon.-Es el segundo tumor en incidencia, despus del de pulmn, en el hombre, y slo
precedido por el de mama en la mujer.
G) Tipos histolgicos
asintomticos y son hallazgos incidentales. En los mayores de 2 cm de dimetro hay un 80-90 % de incidencia de malignidad.
Pueden ser defectos polipoideos, anulares, lesiones
en corazn de manzana, obstructivas e incluso con
ulceraciones.
El sndrome carcinoide se encuentra en menos
del 10 % de los pacientes con carcinoide gastrointestinal, y se caracteriza por cianosis, asma, dolores abdominales clicos, diarrea intermitente, sensacin de
calor y enrojecimiento de la cara, y enfermedad valvular cardiaca del lado derecho. El sndrome aparece
ms frecuentemente en tumores ileales con metstasis
hepticas, pero se ha descrito en tumores clicos .
La incidencia de lesiones asociadas al carcinoma
del colon es alta. (Cuadro 6)
H) Hallazgos radiolgicos
La ms frecuente es la lesin de tipo anular. El
tumor crece desde su punto de origen, abarcando toda
la circunferencia del colon , y produce un rea de estrechez, generalmente corta (mximo, 4-5 cm) con
346
Fig. 26-16.-Manifestacioncs radiolgicas del carcinoma clico. 1: Tpico carcinoma del ciego produciendo una masa polipoidea con mucosa
irregular (flechas). 2: Tumoracin cstcnosante del sigmoidcs mostrando una pequea masa (puntas de flecha) que obstruye la luz. Hay un
plipo centinela por encima del tumor (flecha hueca. 3: Tumoracin polipoidea del sigmoides. La masa (pu ntas de flecha) presenta una
base irregular sugestiva de infiltracin (flecha recta).
transicin brusca con el colon n.o afecto. Pueden existir ulceraciones. Este tipo de lesin asienta sobre todo
en transverso, descendente y sigmoides.
En las formas polipoideas, el crecimiento se realiza
predominantemente en direccin intraluminal. Asientan preferentemente en ciego, ascendente y recto.
El tipo infiltrante puede simular una lesin estenosante benigna, pues afecta a un rea extensa del colon
y los mrgenes de la lesin son suaves, la pared est
engrosada y la luz disminuida. (Fig. 26-16.)
C uadro 6
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Colitis ulcerosa.
_
Colitis granulomatosil.
Esquistosomiasis.
Linfogranuloma venreo.
Amebiasis.
Fstula anal crnica.
Sndromes con poliposis intestinal.
Poliposis familiar.
Sndrome de Gardner.
Sndrome de Tourcot.
Intervenciones previas.
Ureterosigmoidostoma .
Carcinoma del colon previo.
Divertculos (Reaccin causal?)
Hernia inguinal (Relacin causal?)
Gangrena gaseosa.
C. S. Pedrosa y colaboradores
347
submucosa , formacin de plipos y ulceraciones que
pueden afectar al estmago, al delgado y al colon.
La tiflitis es una inflamacin localizada del leon
terminal, apndice o ciego, y en oncologa peditrica
se considera como hecho preterminal. Ocurre en leucemia de la niez, sobre todo con leucemia mielgena
aguda. Los hallazgos radiolgicos incluyen masa fecal
e ileal con edema intestinal (huellas de dedo), as
como ausencia de gas en la regin del colon derecho.
27
DR. C. S. PEDROSA
1. RECUERDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXPLORACION
3. GRANDES SINDROMES
l. RECUERDO ANATOMICO
Ciruga bilioentrica.
Fstula espontnea por clculo.
Perforacin de lcera duodenal.
Perforacin de tumor.
Esfnter de Oddi no competente (viejos) .
2. TECNICAS DE EXPLORACION
DEL ARBOL BILIAR
349
C. S. Pedrosa y colaboradores
E) Ultrasonido (US)
La exploracin ecogrfica permite demostrar la vescula biliar en un gran porcentaje de casos. La pre-
350
Fig. 27-3.- La ultrasonografa en patologa vesicular. La imagen 1 corresponde a una colelitiasis (tipo I de Mclntosh) caracterizada por
masa ecognica intravesicular (flecha), con sombra acstica posterior (S) y que es movilizable en diferentes posiciones. La imagen 2 corresponde
al t ipo lI de Mclntosh, mostrando rea ecognica (puntas de flechas) con una sombra acstica posterior (S) y sin demostracin de la vescula,
debido a una vescula escleroatrfica. La imagen 3 corresponde a un enfermo con colecistografa y US del tipo III de Mclntosh, con clensidades
constantes en la pared de la vescula biliar, sin sombra ecognica acompaante correspondiente en la inmensa mayora de los casos a plipos
e n la pared. La imagen 4 se corresponde al tipo IV de Mclntosh , consistente en material ecognico intravesicular (flechas) movilizable con los
cambios de posicin y que no produce sombra acstica posterior debido a barro biliar. Vescula (V) .
C. S. Pedrosa y colaboradores
351
Fig. 27-4.- Tomografa computarizada en biloma traumtico. Paciente joven con traumatismo abdominal severo que desarrolla ictericia. Los cortes tomogrficos revelan una gran cavidad intraheptica,
de densidad cercana al agua (10 UH) , conectada con el rbol biliar
dilatado (flechas cortas), que ha causado una hemobilia responsable
de la ictericia obstructiva.
352
3. GRANDES SINDROMES
Fig. 27-6.- Estudios isotpicos. La imagen corresponde a una
gammagrafa secuencial de vas biliares realizada con D ISIDA-Tc\19m.
El rad ioistopo va rellenando progresivamente el hgado (H), el
coldoco (C). la vescula biliar (VB) as como el intestino delgado
proximal (D) y distal (Y). (Cortesa del Dr. F. Arnaiz. Madrid.)
a) Anomalas congnitas
La ictericia en e l recin nacido es un snd rome que
puede estar producido por nume rosas causas. En general , la ictericia que persiste ms all de un mes de
vida y es por los test bioqumicos de naturaleza obstructiva debe ser estudiada para tratar de diferenciar
si se trata de una hepatitis prenatal o de una atresia
biliar.
La hepatitis neonatal es un sndrome clnico que
comienza entre la primera y cuarta semanas de la vida.
Los hallazgos ecogrficos en esta enfermedad son
inespecficos. La escintigrafa con istopos (DISIDA)
despus del tratamiento co n Fenobarbita l muestra una
extraccin heptica normal y una excrecin retrasada
en el tracto gastrointestinal.
La atresia biliar se caracteriza por la presencia de
colangitis esclerosante de los conductos extrahepticos.
La vescula biliar suele ser pequea o no estar
presente. La escintigrafa de DISIDA con Fenobarbital es diagnstica de atresia biliar , mostrando extraccin heptica no rmal con no excrecin del trazador
isot pico en el tracto gastrointestinal.
E l diagnstico se realiza en la colangiografa operato ria. En los casos de hepatitis neonatal se ve un
rbol biliar diminuto pero normal y se completa la
explo racin simple mente con biopsia heptica. Por el
contrario en la atresia biliar la forma de los canales
dependen del tipo que est presente.
E l quiste coledocal es una dilatacin localizada del
coldoco que se acompaa de obstrucci n del flujo
biliar al duodeno. Se describen 4 tipos fund amentalmente: la dilatacin localizada del coldoco por debajo del cstico; la dilatacin de la porcin intramural
duodenal del coldoco; un divertculo qustico localizado que sale del co ldoco y por ltimo un conducto
dilatado afectando tanto al heptico comn como el
cstico. (Fig. 27-7.)
La combinaci n de ecografa hepatobiliar y el estudio isotpico es diagnstica del quiste coledocal. Si
la sonografa demuestra una masa qustica grande en
la porta hepatis con rbol biliar dilatado, la realizacin
de un estudio isotpico con DISIDA Tecnecio99m es
importante para confirmar que la masa qustica se
comunica con sistema biliar no solamente anatmica
sino ta mbi n funcionalmente .
La enfermedad de Caroli, tambin llamada ectasia
cavernomatosa comunicante, es una dilatacin sacular
C. S. Pedrosa y colaboradores
353
Cuadro 3
COLECISTITIS AGUDA
Obstruccin de cstico
(clculo)
Inflamacin qumica
tI
~ (85 %)
Infeccin bacteriana
. Fig. 27-7.- Ultrasonido en quiste coledocal congnito . La imagen
sagital .muestra un coldoco dilatado en forma bulbosa (flecha s) secundario a la presencia de un quiste congnito . Por debajo del coldoco puede verse la porta (P) as como la vena cava inferior (C).
b) Colecistitis aguda
Curacin
/ / \~
Colecistitis
enfisematosa
Colecistitis
aguda simple
Perforacin
(5-10 %)
Curacin
/J\
Pericolecisttica
Libre
Vscera
hueca
biliar produce un dolor muy selectivo (Murphy ecogrfico positivo). Una evaluacin reciente del signo
demuestra que la fiabilidad diagnstica es del 87 ,2 % .
Con los signos radiolgicos descritos el diagnstico de
colecistitis aguda se puede hacer en un 91 ,8 % de los
casos. (Fig. 27-8.)
Ni la colangiografa intravenosa, por su baja fiabilidad, ni la colecistografa oral se utilizan en la colecistitis aguda; son, en cambio, muy tiles los derivados
del Tc99 HIDA. El istopo inyectado por va intravenosa entra rpidamente en el sistema biliar y en 30
minutos se puede detectar si existe o no una permeabilidad del conducto cstico.
Cuando la vescula biliar se perfora, puede hacerlo
de forma libre dentro de la cavidad peritoneal. El
abdomen simple puede mostrar clculos en situacin
atpica, pero normalmente el cuadro radiolgico es de
una peritonitis generalizada. Ms frecuentemente, la
peritonitis es limitada, debido a que los tejidos cercanos a la vescula biliar se adhieren a ella producindose un absceso pericolecisttico. En estos casos, el
ultrasonido puede confirmar la existencia de abscesos
alrededor de la vescula biliar. La tomografa computarizada tambin es til en estos casos, puesto que
puede mostrar los abscesos as como la presencia de
perforacin a nivel de la pared. La perforacin al tubo
digestivo se produce generalmente a nivel del duodeno o del ngulo heptico del colon. Los estudios con
bario pueden mostrar la comunicacin fistulosa.
La perforacin de la vescula biliar con erosin y
ulterior obstruccin del coldoco se conoce con el
nombre de Sndrome de Mirizzi. En general, el sndrome de Mirizzi no se diagnostica ms que por co-
354
T rax
us
~ ,
Stop
T c-HIDA
TAC
c) Colecistitis crnica-Co/elitiasis
Aproximadamente un 10 % de la poblacin adulta
tiene colelitiasis. La frecuencia aumenta a medida que
C. S. Pedrosa y colaboradores
la edad avanza, llegando a ser de un 30 % en los
pacientes por encima de los 80 aos. Las mujeres se
afectan aproximadamente dos veces ms que los hombres y existe tambin clara relacin con el embarazo.
En las enfermedades que estn en el uadro siguiente hay aumento de la incidencia de colelitiasis:
Cuadro 5
ENTIDADES QUE PRESENTAN INCIDENCIA
ELEVADA DE COLELITIASIS
- Anemia hemoltica.
- Cirrosis.
- Pancreatitis.
- Enfermedad de Crohn.
- Embarazo.
-Obesidad.
-Diabetes.
- Drogas (anovulatorios).
355
Cuadro 6
COLECISTITIS CRONICA-COLELITIASIS
.
Ciruga
Abdomen
us
/~
Colecistografa
oral
Ciruga
Stop
Repetir
us
Fig. 27-9.-Colelitiasis. La colecistografa oral, hoy en franco descenso de utilizacin, puede sin embargo mostrar con una alta fiabilidad
clculos intravesiculares. Las imgenes corresponden a diferentes tipos de clculos. En la imagen derecha puede verse leche de calcio en el
fondo de la vescula biliar (puntas de flechas) con un clculo enclavado en el cstico (flecha).
356
d) Co/ecistitis aguda alitisica
La mayor parte de las veces son secundarias a
complicacin de ciruga abdominal importante , traumatismos, quemaduras severas, fallo renal crnico o
alteraciones vasculares de la vescula biliar, tales como
en las enfermedades del colgeno. (Fig. 27-10.)
Si bien, en estos casos, la existencia de una vescula
biliar que no se rellena en colecistografa oral, puede
ser considerada una prueba diagnstica indirecta, es
ms til la reali.zacin de un ultrasonido. El TAC es
muy til, pues tras la inyeccin de un bolo de contraste
se puede observar la opacificacin importante de la
pared con realce de la misma.
e) Coledocolitiasis
Aproximadamente entre el 10 y el 15 % de los
pacientes con colelitiasis tienen clculos en las vas
biliares. Aproximada mente un 1 % de casos con clculos en el coldoco no tienen clculos en la vescula
biliar. Entre el 2 y el 10 % de los pacientes que tienen
colecistectoma previa, prese ntan clculos en el coldoco. La mayor parte son clculos secundarios, es
decir, formados en la vescula biliar, que atraviesan
del cstico y han pasado desapercibidos durante la
ciruga. Los clculos primarios del coldoco que se
forman despus de la colecistectoma, llamados tambin clculos de estasis, son muy ligeros, ovoideos,
muy blandos y se fragmentan fcilmente. La colangiografa operatoria demuestra 3-8 % de clculos en el
coldoco no conocidos previamente.
En el momento actual, la exploracin de eleccin
es el ultrasonido (fig. 27-11), que puede demostrar la
presencia de un coldoco dilatado. El clculo distal es
difcil de ver. Un estudio prospectivo reciente muestra
que la deteccin preoperatoria de clculos en el coldoco es de un 13 %. La falta de deteccin se debe
fundamentalmente a que los clculos suelen impactarse en el coldoco distal, donde el gas del duodeno y
Fig. 27-10.-Colecistitis a litisica. La figura corresponde al aspecto ecogrfico de una colecistitis alitisica, mostrando una veslcula libre de clculos pero con una clara doble pared a su alrededor
(flechas).
La colangitis esclerosante ha sido descrita en asociacin con colitis ulcerativa, enterocolitis regional,
esclerodermia, prpura trombocitopnica, estruma de
Riedel, tumor retroorbitario y fibrosis retroperitoneal
y mediastnica. Aproximadamente un 1 % de los pacientes con colangitis esclerosante tienen historia de
colitis ulcerativa. Los hallazgos radiolgicos funda-
C. S. Pedrosa y colaboradores
mentales se obtienen por colangiografa percutnea,
dada la escasa dilatacin de las vas biliares entre las
reas de estenosis. Las imgenes muestran la existencia de estrecheces con aspecto arrosariado de las vas
biliares. El procedimiento de eleccin es probablemente la colangiografa endoscpica retrgrada , ya
que la colangiografa transheptica es, debido a las
estrecheces existentes , difcil.
g) Colecistosis
Estas entidades se encuentran en aproximadamente el 5-10 % de todas las colecistografas orales, son
enfermedades que aumentan con la edad y en un gran
porcentaje de casos estn asociadas a colelitiasis.
La adenomiomatosis es la ms frecuente de las
colecistosis. Generalmente se ven tres tipos, uno generalizado, otro segmentario y otro fndico . Este ltimo se conoce tambin con el nombre de adenomioma de la vescula biliar. (Fig. 27-12.)
Los hallazgos radiogrficos incluyen hipercontractilidad de la vescula biliar, con hiperconcentracin del
medio de contraste y visualizacin de los senos de
Aschoff-Rokitansky, que son pequeas colecciones de
contraste adyacentes a la pared de la vescula biliar.
En la forma fndica de adenomiomatosis existe generalmente un ndulo ms o menos redondeado, en el
fundus de la vescula biliar; que se visualiza como un
defecto fijo.
La colesterolosis muestra depsitos anormales de
colesterol en la lmina propia de la vescula biliar;
tambin se denomina vescula en fresa (Strawberry
gallbladder). Suelen presentar colelitiasis en 50-60 %
de los pacientes. Generalmente la vescula biliar se
rellena bien y existe hipercontractibilidad despus del
Boyden.
357
Fig. 27-13.-Carcinoma de vescula. La imagen ecogrfica muestra un tumor redondeado (T) adherido a la pared vesicular superior
(flecha). Por debajo son visibles el coldoco (C) as[ como la porta (P).
358
Cuadro 1
ICTERICIA OBSTRUCTIV A.
CAUSAS
l. N ivel hiliar
(porta hepatis)
Carcinoma de pncreas
Pancreatitis crnica
Adenopatas (Me tastsicas, Linfoma)
Coledocoliliasis
4. Nivel ampular
Coledocolitiasis
Ampuloma
Carcinoma de pncreas
HEPATI CO
~lt@i.-----
~'<::-.t-$>
SUPRAPANCREATICO
_ _,__ ___
PANCREATICO
- --
} _AMPULAR
C. S. Pedrosa y colaboradores
Debe hacerse notar sin embargo que puede existir
ictericia obstructiva, en ausencia de dilatacin de los
radicales biliares intrahepticos. Estos casos generalmente obedecen a clculos pequeos enclavados en el
coldoco distal. Tambin puede existir dilatacin del
rbol biliar en ausencia de ictericia, si bien la mayora
de estos casos son enfermos con obstruccin mnima
o intermitente en los que la fosfatasa alcalina es siempre anormal.
El US presenta una buena fiabilidad en detectar el
nivel de obstruccin. La dilatacin del rbol biliar
intral)eptico con coldoco normal, indica obstruccin
a nivel de la porta hepatis. Por el contrario, cuando
el hepatocoldoco est dilatado, el US puede detectar
si ocurre en la porcin proximal paralela a la vena
porta, la porcin denominada D-1, o por el contrario,
en el segmento paralelo a la vena cava inferior, segmento D-2 del mismo. Debido a la existencia de gas
en el intestino, el segmento distal del coldoco no es,
en ocasiones, visible. La dilatacin del conducto pancratico seala que la obstruccin est por debajo del
bulbo duodenal, ya sea a nivel pancratico o a nivel
ampular. La dilatacin de la vescula biliar no es un
signo bueno de la presencia de obstruccin, ya que
lesiones altas pueden presentar una vescula pequea
por presencia de colecistitis crnica asociada. (Figura 27-16.)
El diagnstico de dilatacin de la va biliar intraheptica se efecta por tomografa axial computarizada en un gran porce ntaje de casos, alrededor del
88-95 %, discretamente inferior al ultrasonido. En
presencia de dilatacin de la va biliar intraheptica y
extraheptica , el TAC es altamente diagnstico en
cuanto al nivel de obstruccin. En caso de dilatacin
de la va biliar extraheptica, la sombra redondeada
producida por el coldoco dilatado de be ser visualizada hasta el punto de obstruccin, dividiendo claramente las obstrucciones en cuatro diferentes niveles:
heptico, pancretico, suprapancretico y ampular.
(Fig. 27-17.)
359
360
~
'
~
~
~
~
~
~
~
~
Fig. 27-18.-Mtodos de imagen en coledocolitiasis. La figura la un e nfermo con litiasis distal del coldoco (flechas) que producen sombra
snica (SS). Son identifi cables la vescula biliar (VB) dilatada, la vena porta (P). La figura muestra en esquema el aspecto tpico de las
coledocolitiasis en colangiograffa percutnea y en TAC, en la que suelen verse numerosos anillos del coldoco dilatado simtricos y terminando
en un anillo que contiene el clculo. (Reproducido con permiso de Csar S. Pedrosa: Computed tomography in Obstructive Jaundice. Part
11: The cause of obstruction, Radiology, 139:635-645. 1981.) (Contina ilustracin.)
361
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 27-18. (Cont.)-El paciente tena dos clculos (C) situados en la parte distal del coldoco. Las imgenes muestran la dilatacin de la
va biliar (flechas) y cmo , e n los cortes distales, el coldoco dilatado y relleno de bilis contiene dos imgenes densas en su interior (C).
~stos
o
o
()
'
Fig. 27-19.-Mtodos de imagen en pancreatitis crnica, produciendo ictericia obstructiva . La figura 1 muestra el aspecto colangiogrfico
y del TAC en esquema. (Reproducido con permiso de Csar S. Pedrosa: Computed Tomography in Obstructive Jaundice. Part 11: The cause
of obstructio n, Radio/ogy, 139:635-645, 1981.) El afil amiento progresivo que sufre el coldoco en pancreatitis crnica es responsable de la
aparicin de anillos que progresivamente van disminuyendo de tamao. La figura corresponde a un corte sagital ultrasonogrfico en el mismo
paciente mostrando el afilamiento progresivo del coldoco distal (flechas) antes de llegar a la cabeza pancretica (P) . Puede verse un segmento
del cstico dilatado (Y). Vena porta (VP). Vena cava inferior (VCI). Arteria heptica derecha (punta de flecha). (Contina ilustracin.)
362
Fig. 27-19. (Co111.)-Las imgenes 3, 4 y 5 corresponden al TAC del mismo paciente, mostrando los anilJos progresivamente ms pequeos
del coldoco dilatado (4 y 5), la dilatacin del Wirsung (W) as como la presencia de calcificaciones en todo el territorio pancretico.
t .. S. Pedrosa y colaboradores
363
'- "'-:...,...
'~~,-
.....
Fig. 2720.- Los mtodos de imagen en el d iagnstico de tumores produciendo ictericia obstructiva. 1) El esq uema presentado e n
la parte superior de la pgina siguiente se corresponde con las terminaciones colangiogrficas y de la tomografa axial computarizada tpicas
de los tumores malignos. La imagen A corresponde al sto p abrupto que en TAC se corresponde con la visualizacin de anillos dilatados del
coldoco que desaparecen rpidamente. La imagen B, terminacin irregular del coldoco se corresponde con imgenes de anillos irregulares
en el TAC. La imagen C corresponde a una terminacin en tetilla . que en e l TAC aparece como anillo de tamao grande seguido de un
pequeo anillo a nivel de la tetilla . (Reproducido con permiso de C. S. Pedrosa : Computed tomography in Obstructivc Jaundicc . Part 11 :
The cause of obstruction , Radiology, 139:635645. 1981.) Las imgenes corresponden a la terminacin abrupta del coldoco por un carcinoma
de pncreas produciendo ictericia obstructiva. La dilatacin del coldoco terminando abruptame nte (flecha) es claramente visible en la
colangiografa percutnea. El ultrasonido muestra asimismo un coldoco dilatado (C) que termina abruptame nte e n una masa pancretica (M).
La tomografa axial computarizada muestra una masa pancretica (T) por delante d el urter (U). El coldoco dilatado (flecha) deja visualizarse
repentiname nte a nivel de la masa pancretica (T ) . Aorta (A}. La reconstruccin del mismo caso mostrada e n la imagen inferior derecha
muestra el coldoco dilatado con su terminacin abrupta a nivel de la masa (flechas). (Contina ilustracin.)
364
No obstruccin
Biopsia heptica
.....- - - - - - - - - - - obstrrcin - - -- - - - -- - - - -.
ERCP
Papilotoma
Ciruga
Colangiografa
operatoria
Etiologa incierta
Tumoral
co1ector1itiasis
Extraccin
clculos
CPT
Biopsia
"""
l. Localizacin inferior
2. Tumor aparentemente
resecable
TAC
l"'
TAC
Chiba
/
.
,,.,-- Inoperable
Drenaje_...
Operable
/
+/
CPT
ERCP
Ciruga
28
EL HIGADO. EL BAZO
ELHIGADO
DR. J. FERREIROS DOMINGUEZ
DR. C. S. PEDROSA
l. ANATOMIA
2. TECNICAS RADIOLOGICAS
Y SUS INDICACIONES
3. GRANDES SINDROMES
l. ANATOMIA
El hgado se divide clsicamente en un lbulo derecho y un lbulo izquierdo. El lbulo izquierdo est
dividido por la cisura del ligamento teres en un segmento medial o lbulo cuadrado y un segmento lateral
que corresponde al lbulo izquierdo clsico. El lbulo derecho , a su vez, est dividido por una cisura
intersegmentaria en un segmento anterior y otro posterior. El lbulo caudado debe considerarse una estructura independiente de los lbulos izquierdo y derecho. Se trata de un segmento posterior del hgado ,
craneal a Ja bifurcacin portal principal, situado ventralmente a la vena cava y separado del lbulo izquierdo por la cisura del ligamento venoso heptico.
El hgado se irriga en un 70 a 80 % por el sistema
venoso portal, en tanto que solamente un 20 a 30 %
de su irrigacin es suministrada por el sistema arterial.
La vena porta se forma por la confluencia de la vena
mesentrica superior y la vena esplnica a nivel
aproximado de la segunda vrtebra lumbar, ascendiendo oblicuamente hacia la porta hepatis. All se
divide en una rama derecha, relativamente horizontal,
2. TECNICAS RADIOLOGICAS
Y SUS INDICACIONES
A) Abdomen simple
l. Hepatomegalia.-El tamao heptico se juzga
mal por medio del abdomen simple.
366
A) Abscesos.
Piognico.
Ambico.
Tuberculoso.
Quiste hidatdico infectado.
Hematoma infectado.
Infarto infectado.
B) Rotura heptica traumtica.
C) Abscesos subhepticos y subfrnicos.
Cuadro 1
CALCIFICACIONES DEL HIGADO Y VIAS BILIARES
l. INFECCIONES Y PARASITOSIS
2. QUISTES HEPATICOS
- Quiste hidatdico.
- Enfermedad poliqustica.
B) Ultrasonido (US)
3. TUMORES
- Primarios.
- Hepatoma.
- Hemangioma.
- Hepatoblastoma.
- Metastsicos.
- Carcinoma coloide del tracto gastrointestinal.
- Mama.
- Melanoma.
- Ovario.
- Neuroblastoma.
- Insulinoma.
4. CALCIFICACIONES DE LA VESICULA BILIAR
Y VIAS BILIARES EXTRAHEPATICAS
- Clculos vesiculares.
- Vescula en porcelana.
- Leche de calcio.
- Clculos en et coldoco.
5. CALCIFICACIONES BILIARES INTRAHEPATICAS
- Clculos intrahepticos primarios.
- Enfermedad de Caroli.
6. LESIONES VASCULARES
- Ateroma de arteria heptica.
- Trombosis portal.
- Seudocalcificaciones.
- Depsito de Thorotrast.
Tomado de McNulty
C. S. Pedrosa y colaboradores
367
Flg. 28-2.--Semiologa ecogrfica. 1: Tpica lesin sonotransparente, bien definida , producida por un quiste heptico congnito .
2: Imagen sonotransparente, mal definida (t), de lbulo heptico
izquierdo producido por un hepatoma. 3: Mltiples lesiones hiperc
cognicas secundarias a la presencia de metstasis.
l. Lesiones focales
Cirrosis.-Ultrasonogrficamente se produce un
aumento difuso de la ecogenicidad heptica, el llamado hgado brillante, junto a alteraciones en el tamao y forma hepticos. Es caracterstico el aumento del
lbulo caudado respecto al lbulo derecho. En casos
avanzados, el hgado est notablemente disminuido de
tamao.
Esteatosis.-Produce un aumento difuso del tamao heptico, con un patrn hiperecognico parecido
al hgado brillante de las cirrosis, aunque generalmente con peor transmisin del sonido. La infiltracin
grasa suele ser asimtrica e incluso focal en ocasiones,
vindose entonces como reas de aumento de la
ecogenicidad.
368
C) Medicina nuclear
La exploracin isotpica heptica se hace actualmente con partculas coloidales marcadas con Tc99 ,
inyectadas por va intravenosa. Las indicaciones fundamentales del estudio isotpico se expresan a continuacin:
a) Enfermedad parenquimatosa difusa.-La distribucin del coloide radiactivo en el hgado es irregular
y disminuida en presencia de lesin difusa del parnquima heptico, ya sea por hepatitis, cirrosis , esteatosis o incluso en lesiones infiltrativas linfomatosas y
leucmicas. Adems puede demostrarse hepatomegalia u otras alteraciones en la morfologa heptica. En
estos casos, el coloide se capta en mayor medida por
el bazo, mdula sea y, si existe enfermedad heptica
muy severa, por el pulmn.
b) Lesiones focales hepticas.-EI estudio isotpico del hgado puede demostrar lesiones de hasta 2 cm
de dimetro en la periferia del rgano, aunque las
localizadas profundamente no se detectan en general
tan precozmente. Esta buena sensibilidad en la deteccin de lesiones no se acompaa de una especificidad,
ya que la imagen fra o defecto de captacin del
coloide puede causarse tanto por tumores primarios o
metastsicos como por quistes, abscesos, o incluso en
ocasiones por ndulos de regeneracin en cirrosis.
(Fig. 28-3.)
.
Los abcesos se comportan como reas calientes
cuando se emplea Ga. El hepatoma tambin puede
captar vidamente este istopo, lo que puede hacer
difcil eY diagnstico. No obstante, en el contexto clnico adecuado , es una exploracin
til. Un~rea fra
~
en la exploracin con Te , que capta e l Ga , es muy
sugestiva de hepatoma.
Podemos resumir las indicaciones del estudio isotpico heptico en el siguiente cuadro.
Cuadro 4
2. LESIONES MULTIPLES
Metstasis.
Hepatoma difuso.
Linfoma.
370
l. MASAS HEPATICAS
A) Estadiaje de hepatoma.
B) Metstasis solitaria.
C) Tumores benignos.
l. Hemangioma cavernoso.
2. Adenoma.
3. Hiperplasia focal nodular.
2. TRAUMA HEPATICO
3. GRANDES SINDROMES
A) Masa heptica
3. LESIONES VASCULARES
A) Aneurisma, seudoaneurisma.
B) Fstula arte riovenosa.
Cuadro 6
MASA HEPATICA
4. HIPERTENSION PORTAL
l. QUISTES
5. EMBOLIZACION Y QUIMIOTERAPIA
6. PRETRASPLANTE HEPATICO
La presin heptica enclavada o en cua se obtiene introduciendo el catter en una vena heptica
hasta que se de tiene, y midiendo la presin a ese nivel.
Se retira el catter, hasta que se sita libremente en
la vena heptica, y se mide la presin heptica libre.
Restando sta de la enclavada, se obtiene la presin
sinusoidal corregida, que refleja la presin portal en
pacientes con cirrosis. Por encima de 100 mm de agua,
indica hipertensin portal.
La venografa heptica en cua se obtiene inyectando de 4 a 8 ce de medio de contraste a travs del
catter enclavado en la vena heptica. Normalmente
se opacifica homogneamente una pequea rea de
parnquima heptico, drenando a travs de venas hepticas con escaso o nulo reflujo a venas portales. La
venografa heptica libre se obtiene retirando el catter e inyectando mayor cantidad de contraste, con lo
Quiste simple.
Enfermedad poliqustica.
Quiste hidatdico.
Cistoadenoma multilocular.
2. TUMORES PRIMARIOS
-Benignos.
-Adenoma.
- Hiperplasia focal nodular.
- Hemangioma cavernoso.
- Hemagioendotelioma infantil.
- Hamartoma.
-Malignos
- Hepatocarcinoma.
- Hepatoblastoma.
- Colangiocarcinoma.
- Hemangiosarcoma .
- Otros sarcomas.
3. TUMORES SECUNDARIOS
- Metstasis.
- Linfoma.
4. ABSCESOS
- Bacteriano
-Amebiano.
5. HEMATOMA
6. NODULO DE REGENERACION EN CIRROSIS
Quistes.-El quiste simple es poco frecuente, generalmente solitario, y consta de una cpsula fibrosa
y contenido acuoso. Ms frecuentes en mujeres de
mediana edad, pueden alcanzar 10 a 20 cm de dimetro.
En la enfermedad poliqustica hay mltiples quistes
en el hgado , similares a quistes simples en su estructura, pero de menor tamao, sobrepasando raramente
los 3 cm de dimetro.
El quiste hidatdico heptico es frecuente en diversas zonas de nuestro pas. Primero son quistes uniloculares , compuestos de cutcula externa, membrana
germinal interna y contenido acuoso. De la membrana
germinal se desarrollan quistes hidatdicos hijos, originndose as quistes poliloculares, que contienen
mltiples quistes hijos y arena hidatdica (esclex). Es
frecuente su calcificacin anular. Tambin puede
ocurrir infeccin, as como rotura al rbol biliar con
ictericia obstructiva o cavidad peritoneal con disemi-
C. S. Pedrosa y colaboradores
371
Tumores malignos primarios.-El hepatocarcinoma es el tumor maligno heptico primario ms frecuente. Un 85 % de los casos tie nen lugar en hgados
Tumores benignos.-El hemangioma cavernoso es
cirrticos o precirrticos. El 75 % de los hepatomas
se comportan como tumores extensos, mal definidos,
el tumor heptico benigno ms frecuente. A menudo
compuestos de mltiples ndulos confluentes, vascuse origina bajo la cpsula de G!isson. El aspecto del
hemangioma cavernoso es el de una lesin de menos
Iarizado cada uno por una rama arterial. El restante
densidad que el hgado, bien delimitada, a menudo
25 % de hepatomas nacidos sobre hgados cirrticos,
situada en el segmento posterior del lbulo derecho
consisten en una masa que crece por expansin, pudiendo estar encapsulado en raras ocasiones y exisheptico, con un patrn de realce de contraste muy
caracterstico tras la embolada, consistente en captatie ndo, a veces, ndulos satlites pequeos alrededor
cin perifrica precoz, que va progresando conc ntride la masa. Cuando se origina el tumor sobre un
ca y lentamente hasta opacificarse la totalidad del
hgado normal, generalmente forma una masa solitaria no encapsulada. (Fig. 28-8.)
tumor, hacindose ms denso que el parnquima heptico circundante. (Fig. 28-6.)
Ocurre invasin y trombosis portal en el 40 % de
El adenoma heptico es un tumor muy raro, aunlos hepatomas sobre cirrosis, y en el 25 % de hepato~''''":,#t!f.~Hl~i.cii-,.tt-rjg..,lu> .:;iu.t!'J:R.t.,a"""'~fl,P~1R~;>".'~~-~:".tf'~-1...... ..,.~ PJi:-~~bfQ~RadJ)...l].Q!!J.Ul,1 ;,;r,...,,... r --::.1',i~'~i:;1;':1;-;c-e.:, ';';;~;;.,,,<,,,:,,,,
np.
man anticonceptivos orafes; tambi n
presenta en
. El linfoma 'de Hodgkin presenta afectacin
70 %
hombres que toman andrgenos. A menudo regresan
tica, de tipo infiltrante periportal difuso, en el
puede
tras el cese de ingesta de anticonceptivos. Son muy
de los pacientes. En los linfomas no-Hodgkin
)Casiovasculares, nutrindose de arterias pericapsulares con
haber infiltracin de los espacios portales y, <
'r conun flujo cen trpeto . Pueden medir ms de 10 cm.
nalmente, pueden llegar a formarse masas po
(Fig. 28-7.)
fluencia.
Las metstasis constituyen la causa ms free
uente,
con mucho, de tumor maligno heptico. Los tu
1mores
que con ms frecuencia presentan metstasis he1
Jticas
son: carcinoma de vescula, pncreas, colon y 1
nama.
)rgano
(Fig. 28-9.) Se considera que el hgado es el (
diana primario de cnceres originados en el
tracto
gastrointestinal, as como de ciertos cnceres e
le pulmn, melanoma, neuroblastoma y cnceres
urolgicos.
nacin, al igual que rotura transdiafragmtica. (Figu-
ra 28-5.)
se
Conducta radiolgica
rnblehep10cido
1sis, el
rcadas
alizar.
;m de
cm en
1todo
)stica,
1todo
puede
n del
DOS, O
~I
tipo
TAC.
lad en
90 %,
Fig. 28-5.-Radiologa del quiste hidatdico. 1: Tpico quiste hidatdico multivesicular heptico con una corona de imgenes sonotransparentes rodeando un centro ms ecodenso (flechas). 2: La imagen corresponde a un quiste hidatdico calcificado del lbulo heptico
derecho, con un contenido mucho ms radiotransparente en su interior (flechas).
372
373
C. S. Pedrosa y colaboradores
Sospecha de absceso heptico.-El estudio isotpico con galio debera ser la primera exploracin, en
compaa de ultrasonido o TAC, para valorar el tamao de la masa as como su naturaleza, seguido de
puncin percutnea diagnstica y aspirativa del absceso, salvo que se sospeche que sea secundario a quiste hidatdico infectado, lo que usualmente puede valorarse por estos mtodos. La puncin aspirativa teraputica percutnea de abscesos hepticos, antes limitada a abscesos nicos, se ha realizado con xito en
los mltiples. El cuadro 8 resume la conducta radiolgica.
B) Enfermedad heptica difusa
El estudio isotpico con Tc99 es muy sensible en la
deteccin de enfermedad heptica difusa. En enfer-
Fig. 28-8.-Radiologa del hepatoma (hepatoma trabecular). 1: Masa ecognica intraheptica delimitada por una clara banda sonotransparente (flechas). 2: El TAC sin contraste muestra una imagen superponible al ultrasonido con un halo radiotransparente que delimita la masa
(flechas).
374
375
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 28-10.- R adiologia de los abscesos hepticos. 1: Tpica imagen de mltiples abscesos intrahepticos mostrando una tpica captacin e n anillo. A lgunos de los abscesos tienen calcio en su interio r
por gran\llomas previos (flechas). 2: Mltiples abscesos amebianos.
El de lbulo heptico izquierdo es completame nte sonotransparente
y con gran refuerzo posterior (puntas de flechas). El del lbulo
he ptico derecho presenta gran cantidad de material ecognico en su
inte rior. 3: El sean de control muestra la desaparicin del absceso de
lbulo heptico izquie rdo y la reduccin considerable del derecho ,
observndose e n su interior e l tubo de drenaje (fl echa).
desarrollo de venas colaterales portosist micas, y generalmente conduce al de varices esofgicas y hemorragia gastrointestinal por rotura de las mismas.
Cuadro 7
us
+/
us+
TAC
~~
"STOP
'
BIOPSIA
ASPIRACION
STOP
/~
T t..c
QUIMIOTERAPIA
INTRAARTERIAL
ARTERIOGRAFIA
SOSPECHA DE
A BSCESO
. us
j """
BIOPSIA
+
ASPIRACION _ _ _ /
Je~
MASA PALPABLE
TRATAMIENTO
DINAMICO
j
GA6'
us
s10Ps 1.o.
CIRUGIA ?
ANGIOGRAFIA
TAC
DINAMICO
DRENAJE
PERCUTANEO
376
Dependiendo del nivel del obstculo al flujo portal, pueden hacerse tres grupos: hipertensin portal
presinusoidal, intraheptica por cirrosis y postsinusoidal por obstruccin venosa heptica, cuyas causas se
reflejan en el cuadro 8.
a) Hipertensin portal presinusoidal.-Este grupo
se subdivide a su vez en extraheptica e intraheptica.
l. Hipertensin presinusoidal extraheptica.- Se
debe a obstruccin de la vena porta extraheptica o
de la vena esplnica por causas diversas. (Fig. 28-12.)
Cuando la obstruccin portal es de larga evolucin,
debido a un proceso patolgico ocurrido en la infancia, como sepsis umbilical , absceso apendicular con
pileflebitis, o anomalas del desarrollo, puede <lemostrarse un aspecto conocido como transformacin cavernomatosa de la porta, en el que hay una red de
venas colaterales en la porta hepatis sin vena porta
reconocible, con hipertensin portal y colaterales
portosistmicas.
El manejo de estos enfermos es similar al que se
sigue en los dems tipos de hipertensin portal. La
demostracin de varices esofgicas distales, o del fundus gstrico en pacientes sin estigmas de cirrosis ni
antecedentes de ingesta de alcohol o hepatitis, debe
hacer sospechar la existencia de trombosis del sistema
esplenoportal y, si el enfermo es adems un varn por
encima de 40 aos, debe hacer sospechar trombosis
Fig. 28-11. -Mtodos de imagen en cirrosis. 1: Estudio isotpico mostrando una gran captacin del radiofrmaco por el bazo (B) por el
esternn (E) as como por las costillas. La captacin heptica es mnima. 2: Tpica imagen de hgado brillante. La ecogeneidad est aumentada
difusamente , produciendo una densidad muy superior a la del rin derecho (RD) . Diafragma derecho (DD).
C. S. Pedrosa y colaboradores
377
heptica. Sin embargo, la prueba ms sensible a enfermedad hepatocelular difusa es el estudio isotpico
con Tc99 que, en la cirrosis, demuestra una captacin
inhomognea del hgado con aumento de la captacin
del bazo y de la mdula sea, demostrando igualmente
hepatomegalia y esplenomegalia.
El estudio angiogrfico es necesario cuando se considera la posibilidad de ciruga en estos enfermos, ya
sea anastomosis portocava, mesentricocava o esplenorrenal.
En la cirrosis, la arteriografa obtenida por el mtodo descrito demuestra la presencia de un aumento
en el fluj o arterial heptico, con aumento de calibre
de la arteria heptica y de sus ramas, que son, en casos
avanzados de cirrosis, tortuosas, adoptando un aspecto en tirabuzn. Las radiografas tardas, obtenidas
de 10 a 20 segundos despus del comienzo de la inyeccin, permiten generalmente ver las venas esplnica y porta y las varices esofgicas, que se rellenan en
un flujo hepatofugal, es decir, contrario al flujo hacia
el hgado. (Fig. 28-13.)
Otra indicacin angiogrfica en las cirrosis es la
evaluacin postoperatoria de los shunts portosist micos efectuados. El ultrasonido puede ser til , asimismo, en el seguimiento de las anastomosis portocava,
particularmente si se emplea la ecografa de tiempo
real, con la que se puede valorar la permeabilidad del
shunt, haciendo que el paciente efecte maniobras de
Fig. 28-13.-Angiografa en hipertensin portal intraheptica por
cirrosis. 1: Inyeccin selectiva del tronco celaco mostrando una arteria heptica de calibre pequeo (flecha larga) con un hgado muy
pequeo y alteraciones de los vasos que tienen tendencia a presentarse en tirabuzn (flechas huecas). 2: ' Esplenografa por inyeccin
directa en la pulpa esplnica (E) mostrando una porta verticalizada
y mediatizada (flecha larga). Hay relleno a travs de la coronaria
estomtica de varices esofgicas y gstricas (flech as cortas). El hgado
es francamente pequeo.
378
EL BAZO
2. TECNICAS DE EXPLORACION
3. GRANDES SINDROMES ESPLENICOS
l. ANATOMIA RADIOLOGICA
Variantes anatmicas
E l bazo se sita en el hipocondrio izquierdo; su
tamao y peso varan ampliamente con unas dimensiones, por trmino medio, de 12 cm de longitud, 7
Cuadro 9
HIPERTENSION PORTAL
Tc99
CIRROSIS
i
i
BIOPSIA
CIRUGIA
PANANGIOGRAFIA
TOMA DE MUESTRAS
CAPTACION NORMAL
---------------
t
us
ANGIOGRAFIA
TAC
/ ?GRAflA
CIRUGIA
379
C. S. Pedrosa y colaboradores
dial , que se sita entre la cola del pncreas y el polo
superior del rin izquierdo.
El bazo errante (wandering spleen) es una entidad rara, en la que hay una laxitud de las fijaciones
ligamentosas del bazo, que adopta localizaciones extraas en el abdomen, pudiendo simular masas o provocar sntomas por tensin ligamentosa con congestin, o por torsin del pedculo vascular, lo que puede
provocar infarto esplnico. El diagnstico es claro en
angiograffa y el TAC dinmico. Puede diagnosticarse
con ultrasonidos.
b) Bazos accesorios.-Se deben a fallo en la fusin
de una o ms yemas esplnicas. Se encuentran entre
el 10 y el 30 % de la poblacin, variando en tamao
desde microscpicos hasta 4 cm de dimetro. Su localizacin ms frecuente es el hilio esplnico, seguido
del ligamento suspensorio, cola del pncreas y, raramente, en epipln, mesenterio, pared gastrointestinal,
pelvis y escroto.
c) Poliesplenia.-En este raro sndrome, existen
mltiples bazos en hipocondrio derecho, hgado medialmente situado, con ausencia de la vescula , anomalas cardiacas y otros defectos vasculares y de otros
rganos. El TAC puede demostrar muchas de estas
anomalas, y el estudio isotpico demuestra asimismo
los bazos en el hipocondrio derecho y la situacin
anmala del hgado.
B) Medicina nuclear
El bazo se ve durante el estudio isotpico con
partculas coloidales marcadas con Tc99 , que son captadas por el sistema reticuloendotelial de los sinusoides hepticos y esplnicos.
Las lesiones focales aparecen como defectos focales
en la imagen de la gammacmara. Requieren un tamao mnimo de 2-2,5 cm para ser detectadas por este
mtodo. La imagen corresponde siempre a un defecto
en la captacin esplnica del istopo y es inespecfica.
C) Ultrasonografa
El ultrasonido de tiempo real sectorial ha simplificado la ecografa esplnica. (Fig. 28-14.)
a) Esplenomegalia.-El US, adems de valorar el
tamao del bazo, demuestra los desplazamientos y
compresiones de rganos vecinos, como, por ejemplo ,
el rin izquierdo.
A pesar de la inespecificidad de la imagen ecogrfica , en cuanto a la causa de esplenomegalia, pueden
verse signos que la sugieran, como, por ejemplo, un
hgado pequeo, contrado, con borde nodular y ecogenicidad difusa aumentada, que sugiere cirrosis heptica, sobre todo si, adems, se ve dilatacin de la
vena esplnica, porta y sus ramas, todo ello sugerente
de hipertensin portal.
2. TECNICAS DE EXPLORACION
a) Abdomen simple
a) Esplenomegalia.- El tamao del bazo debe juzgarse con precaucin en la radiografa simple.
b) Calcificaciones. -Ocasionalmente pueden verse
calcificaciones en el bazo o en la arteria esplnica. Las
causas se resumen en el cuadro siguiente.
Cuadro 1
CALCIFICACIONES ESPLENICAS
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Fig. 28-14.-Semiologa ecogrfica esplnica. 1: Quiste intraesplnico de probable origen traumtico. La imagen muestra una pared
altamente ecognica por contener calcio as como un nivel lquido
-lquido en el interior de la cavidad en un nio con un claro antecedente traumtico aos anter--. 2: Mltiples imgenes hiperecognicas del bazo (flechas) secundaria a depsitos localizados de grasa
en una histiocitosis azul marino (lipoidosis). Rin (R). (Cortesa
Dra. Pastor. Santa Cruz de Tenerife.)
380
b) Lesiones foca/es.-Las lesiones qusticas se detectan como reas anecoicas, redondeadas, con buena
transmisin de sonido. Los tumores primarios o secundarios pueden afectar al bazo de forma focal, multifocal o difusa. Generalmente se detectan como reas
de diferente ecogenicidad que el bazo normal, sin
presentar patrn especfico , pudiendo ser hipoecoicas
o hiperecoicas.
c) Biopsia percutnea con gua ultrasonogrfica.-Esta tcnica es muy til y tiene elevado ndice de
acierto de diagnstico definitivo, mediante la subsecuente citologa. Los riesgos de la puncin son muy
escasos.
D) Tomograf'ra axiaJ computarizada (TAC)
El bazo se demuestra de forma constante en el TAC
del abdomen superior, siendo esta tcnica excelente en
la evaluacin de la forma y tamao de este rgano y
sus relaciones con rganos vecinos, as( como en la demostracin de variantes anatmicas. (Fig. 28-15.)
a) Esplenomegalia.-El TAC demuestra perfectamente el tamao del bazo, llegando, incluso, a evaluarse precisamente su volumen mediante mtodo de anlisis por computador.
b) Lesiones foca/es.- Los quistes son lesiones redondeadas, con densidad similar al agua, mrgenes agudos y no se realzan en absoluto con el TAC dinmico.
La calcificacin de su pared sugiere equinococosis. Los
abscesos, en cambio, aunque tambin son reas de baja
densidad, ms o menos bien delimitadas, demuestran
en el TAC dinmico un realce precoz, intenso y muy
sostenido en la periferia de las lesiones, sin realce de la
zona central. Las lesiones focales tumorales, primarias
o metastsicas, son reas de menor densidad que el
resto del rgano.
E) Arteriografa
Fig. 28-15.--Semiologa esplnica en TAC. Quiste hidatdico intraesplnico mostrando algunas vesculas hijas e n su interior (flechas) .
sospecha de rotura parenquimatosa o hematoma subcapsular, aunque los otros medios diagnsticos la han
suplantado progresivamente en este campo.
A) Esplenomegalia
El bazo puede estar aumentado de tamao debido
a una serie de causas muy diversas, que se resumen
en el cuadro 2.
En el adulto, la existencia de esplenomegalia prcticamente siempre tiene significacin clnica.
a) Deteccin de esplenomegalia.-El ultrasonido es
probablemente el mtodo de eleccin, dada su fiabilidad, bajo coste y riesgo nulo. Adems, el US puede
emplearse para evaluar los posibles cambios en la
esplenomegalia, a travs de la exploracin seriada.
b) Causas de esplenomegalia.-A menudo , el ultrasonido, y sobre todo el TAC, pueden detectar la
causa de esplenomegalia.
381
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 2
Cuadro 3
ESPLENOMEGALIA.
CAUSAS
MASAS ESPLENICAS
l. Quistes.
l. Infecciones.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
- Endocarditis bacteriana.
- Tuberculosis.
- Mononucleosis.
- Brucelosis.
-Sfilis.
- Malaria.
- Histoplasmosis.
Sarcoidosis.
Colagenosis.
- Lupus eritematoso.
- Artritis reumatoide.
- Sndrome de Felty.
Tumores.
-Linfomas.
-Leucemia.
- Metstasis.
- Hemangiomas.
Anemias.
Esplenomegalia congestiva.
Hipertensin portal.
Metaplasia mieloide.
Gaucher, Nieman-pick, amiloidosis.
Quistes.
Abscesos.
B) Masas
- Epidermoides.
- Hidatdicos.
- Seudoquistes.
2. Tumores be nignos.
- Linfangiomatosis.
- Hemangiomas.
- Hamartomas.
3. Tumores malignos.
- Sarcomas.
.
} Hodgkin
- Lmfomas
No Hodgkin
- Metstasis (Melanoma, mama, pulmn).
4. Abscesos.
5. Infartos.
382
enfermos, constituyendo la llamada asplenia funcional. El TAC demuestra bien las mltiples cicatrices
de infarto y los depsitos de calcio y hierro.
En resumen, ante un e nfermo con posible masa en
el bazo, el ultrasonido y el TAC constituyen los mtodos de eleccin en cuanto al diagnstico de masa
esplnica. La medicina nuclear es bastante sensible en
la deteccin de lesiones focales esplnicas, aunque es
un mtodo inespecfico. En cualquier caso, la posibilidad de una puncin-biopsia percutnea con gua ultrasonogrfica o del TAC permite la caracterizacin
citolgica de las lesiones focales del bazo, sin llevar
aparejada morbilidad importante al realizarse con
aguja fina. (Cuadro 4.)
Cuadro 4
MASA ESPLENICA
ABDOMEN SIMPLE
+
us
QUISTICA
/J.
SOLIDA O MIXTA
TAC DINAMICO
TRAT.
QUIRURGICO
ABSCESO
BIOPSIA
ASPIRACION
DRENAJE
PERCUTANEO
TRAT.
QUIRURGICO
29
EL PANCREAS
DR. C. S. PEDROSA
l. ANATOMIA RADIOLOGICA
2. METODOS DE EXAMEN
3. GRANDES SINDROMES
l. ANATOMIA RADIOLOGICA
A) Anatoma arteriogrfica
El pncreas est irrigado por ramas de las arterias
mesentricas superiores y del tronco celaco. La arteria gastroduodenal es la fuente principal de irrigacin
de la cabeza del pncreas, se origina en la arteria
heptica comn, en el 75 % de los casos, o en la
arteria heptica accesoria que nace de la mesentrica
superior (22,5 % de los casos).
La arteria pancreaticodorsal es usualmente el principal vaso del pncreas. La arteria izquierda fundamental es la pancretica transversa, que discurre a lo
largo de la cara posterior del pncreas.
Las venas esplnicas, despus de abandonar el hilio esplnico, forman una vena principal que discurre
a lo largo del borde posterosuperior pancretico.
(Fig. 29-1.)
La vena porta principal pasa posteriormente a la
primera porcin del duodeno y a la altura del ligamento hepatoduodenal, y est posterior a la arteria heptica y al coldoco.
B) Anatoma ultrasonogrfica
La identificacin del pncreas se basa en la de sus
rganos vecinos as como de los vasos regionales. La
cabeza est cercana al hilio del hgado y es inferior a
la vena porta y al lbulo caudado del hgado. El borde
posterior est formado por la vena cava. La vena
mesentrica superior cruza anterior al uncinado y despus desciende posterior a la cabeza pancretica. La
regin del cuerpo es anterior a la vena esplnica y la
arteria mesentrica superior. Por delante del cuerpo
pancretico puede verse la pared posterior del estmago. La zona de la cola es la ms difcil de ver. En
individuos con buena visualizacin de la zona se puede
ver la cola lateral a la vena esplnica y cercana al hilio
del bazo. Aproximadamente un 65 % de los pncreas
normales van a mostrar un patrn discretamente ms
ecognico que el parnquima heptico. Suele ser menos ecognico que la grasa retroperitoneal que lo rodea, si bien ocasionalmente est introducido en una
textura similar a la de la grasa retroperitoneal y entonces no se puede identificar como un rgano definido. La visualizacin del pncreas alcanza una cifra
cercana al 90 % de todos los sujetos, siendo el gas y
la ausencia de un lbulo heptico izquierdo considerable las causas de mayor dificultad de visualizacin.
Ocasionalmente, e n el seno de la glndula se puede
ver una lnea de ecos densos producidos por las paredes del conducto pancretico normal, que se considera
debe ser inferior a 2 mm de dimetro, as como tener
paredes paralelas y lisas.
384
2. METODOS DE EXAMEN
A) Abdomen simple
El leo intestinal paraltico es muy frecuente en
pancreatitis aguda y afecta a veces al duodeno, a escasas asas del delgado (asa centinela) o a parte del
colon transverso con stop abrupto (signo del colon
cortado). La demostracin de calcificaciones a nivel
de la regin pancretica es frecuente en pancreatitis
crnica.
Cuadro 1
ENFERMEDADES PANCREATICAS.
HALLAZGOS EN EL ABDOMEN SIMPLE
l. !leo paraltico.
Fig. 29-1.-Anatoma arteriogrfica del pncreas. 1: Fase arterial. El catter (flecha) est colocado en el tronco celaco. A. esplnica (E). A. heptica (H). A. gastroduodenal (GD). A. gastroepiploica (GE). A. pancreaticomagna (PM) A. pancreaticodorsal
(APD). El parnquima pacretico aparece teido de contraste (cabezas de flechas) . 2: Fase de retorno venoso. Vena esplnica (VE).
Vena porta (VP). El pncreas aparece completamente teido (parenquimograma) (cabezas de flechas).
2.
3.
4.
5.
6.
Necrosis grasa.
Presencia de masa (seudoquiste).
Clculos pancreticos.
Clculos biliares.
Gas extramural en absceso.
385
C. S. Pedrosa y colaboradores
F1g. 29-2.-Anatoma radiogrfica del pn
creas. 1: Colangiografia retrgrada endoscpica
normal. El conducto del Wirsung (W) normal
aumenta paulatinamente de calibre desde la cola
hacia la cabeza, donde cambia su curso para en
trar en la papila. Va biliar principal (D). Ves
cula biliar (VB). 2: Corte de TAC realizado a
nivel del polo superior de ambos riones (R),
mostrando el aspecto normal del pncreas. Se ve
parcialmente rellena de contraste la vena espi
nica (flecha), en ntima relacin con la cara posterior del pncreas. Vena porta (P). Vena cava
inferior (CI). Bulbo duodenal (B). Aorta (A).
3: Corte axial ultrasonogrfico al mismo nivel, en
el que que se identifican el pncreas normal (fle
chas) y las estructuras anatmicas con l relacionadas. Vescula (V). Riones (R). Vena cava
(C). Eje esplenoportal (P). Aorta (A). Estmago
(E).
Cuadro 2
ENFERMEDAD PANCREATICA.
INDICACIONES
ARTERIOGRAFIA
- Deteccin de tumores funcionantes.
- Evaluacin de la resecabilidad del carcinoma pan
cretico.
- Obstruccin de vena espl nica.
- Aneurismas y seudoaneurismas por pancreatitis.
D) Ultrasonidos
387
C. S. Pedrosa y colaboradores
la longitud y dimetro del conducto con vistas a la
ciruga. El uso fundamental de la colangiografa percutnea se aplica hoy en el drenaje percutneo biliar.
H) Biopsia dirigida
Con el uso de los US y del TAC, la localizacin
de masas pancreticas es muy sencilla. Ambos mtodos permiten medir la distancia exacta a la que la masa
se encuentra de la piel as como la direccin ptima
de la aguja. La fiabilidad diagnstica de la citologa
as obtenida aproxima el 88-93 % en tumores pancreticos.
A) Anomalas congnitas
El pncreas ectpico es la aparicin de tejido pancretico en sitios alejados del pncreas. Su frecuencia
se estima en el 1 al 13 % , siendo en general un hallazgo asintomtico que ocurre entre los 20 y 50 aos
de la vida. La localizacin ms frecuente es en el
estmago (25-40 % ) y en el duodeno (10-40 % ).
Radiogrficamente son masas ms o menos polipoideas, de base ancha, contorno ntido y recortado
que aparecen como ndulos submucosos generalmente en el estmago o en el duodeno. Es frecuente la
presencia de una umbilicacin central que se rellena
de bario y que representa el orificio de un conducto
pancretico rudimentario.
El pncreas anular es una banda completa o parcial
de tejido pancretico que rodea al duodeno por migracin anormal del pncreas ventral. Cuando existe
obstruccin parcial , como se ve en el adulto, suele ser
una estenosis concntrica con mucosa duodenal intacta que puede ocasionalmente presentar ulceracin. La
colangiopancreatografa endoscpica retrgrada puede mostrar el orificio del conducto que se comunica
con el conducto principal pancretico en la mayora
de los casos (85 % ).
La fibrosis qulstica es tambin llamada mucoviscidosis por la presencia de espesamiento del moco. La
manifestacin ms temprana de la enfermedad es el
leon meconial, que ocurre en aproximadamente un 10
B) Pancreatitis
a) Pancreatitis aguda
La etiologa de la pancreatitis aguda es, en probablemente el 75 % de los casos, secundaria a la presencia de enfermedad del rbol biliar. La segunda
gran causa es el abuso alcohlico (en varones es probablemente el responsable de la pancreatitis aguda
entre el 30 y el 70 % de los casos). La etiologa est
reflejada en el cuadro 3.
La presentacin clnica reviste fundamentalmente
dos formas, la llamada pancreatitis edematosa que es
leve, generalmente asociada a enfermedad biliar y que
remite sin dejar secuelas, y la pancreatitis aguda hemorrgica en la que hay destruccin del parnquima
pancretico , hemorragia interstical, necrosis grasa y
de los vasos sanguneos, con reaccin marcada tanto
del pncreas como de los tejidos pancreticos. Generalmente se asocia a abusos en la ingestin de alcohol.
Cuadro 3
ETIOLOGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA
l. CAUSAS FRECUENTES
A) Abuso alcohlico.
B) E nfermedad del sistema biliar.
2. CAUSAS POCO FRECUENTES
A) Anomalas de los conductos pancreticos
y biliares.
B) Hiperparatiroidismo.
C) Trasplante renal.
D) Postoperatorio.
E) Trauma.
F) Post-ERCP.
G) Hereditaria.
Freeny y Lawson, 1983
388
A)
Fig. 29-6.-Semiologa de la pancreatografa retrgrada endoscopica (ERCP). A) Esquemas. 1: ERCP normal. 2: Cambios mnimos
en pancreatitis crnica. 3: Cambios severos de pancreatitis crnica
con defecto de repleccin por clculo. 4: Stop abrupto por carcinoma.
5: Terminacin en Cola de rata por carcinoma. 6: Estenosis en la
papila con dilatacin del conducto y extravasacin del contraste en
la cola. (Extractado con permiso de Bartram L Clinical Radiology in
Gastroenterology Blackwell Scientific Publications.) B) Ejemplos de
pancreatografa. 1: Pancreatitis crnica. Se identifica un coldoco
moderamente dilatado (C) y un Wirsung muy dilatado, tanto el conducto principal como los conductos accesorios (W). Hay irregularidades de calibre y un clculo en el interior del conducto (flecha).
389
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 29-7.- Manifestacio nes ultrasonogrficas diversas de Ja pancreatitis aguda. 1: Pncreas
con contornos muy imprecisos (lechas huecas) y
con una ecogenidad prcticamente normal. 2 y
3: Pncreas con disminucin de la ecogenidad y
discretamente aumentado de tamao, en cuyo
interior se identifica un Wirsung (lecha) ligeramente dilatado. 4: Pueden ide ntificarse mnimas
colecciones de lquido peripa ncretico (lecha$
huecas). Vescula (V) . Eje esplenoportal (VE).
Estmago (E). Aorta {A). Hgado (H). Pncreas
(P). Vena mesent rica (VM). Ant. mesentrica
(AM).
Cuadro 4
PANCREATITIS AGUDA
P. Hemorrgica
P. R ecurrente aguda
Edematosa
Simple
't
Trax - Abdomen
Trax - Abdomen
Evaluacin
clnica y labo ratorio
TAC - - - -
i
;raci~
Dre naje
Percutneo
EcograCa
Ciruga biliar
"'
Tratamiento
M dico
Ciruga?
C uracin
Seguimiento
(US)
T AC
(Control)
"'/
Bsqueda de etiologa
E RCP
Estudio gastroduodena l
b) Pancreatitis crnica
Aproximadamente entre 10 y 40 % de las pancreatitis crnicas son idiopticas. Sin embargo, por encima
del 60 % de los casos el alcoholismo crnico es la
causa de la misma. La frecuencia de litiasis biliar en
estos enfermos est entre el 20 y el 29 % de los casos,
pero la mayora de los pacientes son tambin alcohlicos.
390
Fig. 29-8.-Pancreatitis aguda hemorrgica. Cortes seriados en TAC del mismo paciente. 1: Se identifica un pncreas (P) muy aumentado
de tamao, de contornos muy mal definidos, con extravasacin de exudados hacia delante, llegando a la pared abdominal anterior y hacia el
espacio pararrenal anterior izquierdo (flechas). Hay un discreto aumento de la suprarrenal izquierda (cabeza de flecha). 2: En el corte ms
inferior se identifica la infiltracin de toda la grasa mesentrica, que aparece aumentada de densidad, llegando hasta el borde posteroinferior
del colon transverso (flechas), as como a ambos espacios pararrenales con engrosamiento de las fascias lateroconales (L).
La tomografa computarizada puede demostrar aumento difuso de Ja glndula o aumento focal (23 %
de los casos). En aproximadamente 11 al 15 % de los
casos, la pancreatitis crnica se presenta con una glndula pequea y atrfica. La demostracin del conducto pancretico dilatado se realiza con los scanners
actualmente utilizados, entre el 80 y el 90 % de los
casos. Las calcificaciones tambin son fcilmente demostrables y con una sensibilidad muy superior a la
de Ja radiografa convencional. La demostracin de
alteraciones de la va biliar con ictericia secundaria
tambin puede verse con esta tcnica. El diagnstico
especfico de pancreatitis crnica se sita alrededor
del 85 % de Jos casos, ya que aproximadamente entre
10 y 15 % de Jos mismos van a presentar pncreas
normal. (Fig. 29-10.)
La colangiopancreatografa endoscpica retrgrada
se utiliza en el diagnstico de pancreatitis crnica, en
C. S. Pedrosa y colaboradores
391
Cuadro 5
PANCREATITIS CRONICA
Abdomen simple
TAC
+
\
E tiologa
clara
ERCP
~ti~loga
incierta
Tratamiento
Tratamiento
Flg. 29-10. -Pancreatitis crnica. Tomografa axial computarizada. Cortes sucesivos en el mismo paciente. El pncreas, de tamao
normal, presenta multitud de calcificaciones. Se identifica el Wifsung
dilatado con clculos en su interior (cabezas de flechas). La vcsk ula
es visible , aumentada de densidad y con clculos a nivel del infundibulo (L). Rin (R). Duodeno (D). Vena cava (C).
2.
3.
4.
5.
6.
7.
l. Colecciones lquidas.-Hoy se distingue claramente e ntre colecciones lquidas agudas y las llamadas
crnicas que vienen a corresponder a los antiguos
seudoquistes. En las colecciones agudas los lmites de
la coleccin son generalmente imprecisos, mientras
que los seudoquistes desarrollan una cpsula fibrosa
infla matoria que los limita. La incidencia de colecciones lquidas en la pancreatitis se estima entre 54 y
56 % de los casos.
Aproximadamente un 20 % de las colecciones l
guidas en las pancreatitis se resuelven espontneamente en las primeras 6 semanas despus del episodio
agudo.
Las colecciones liquidas se detectan fcilmente por
ultrasonografa con una fiabilidad diagnstica de alrededor del 96 % (fig. 29-11). Se excepta el seudoquiste cuya fiabilidad diagnstica para el ultrasonido es
del 100 % de los casos, demostrndose los hallazgos
tpicos del mismo.
La tomografa computarizada demuestra las colecciones en pancreatitis complicada mejor que ningn
392
Fig. 29-11.---Colecciones lquidas extrapancreticas. Estudio ultrasonogrfico. Se inde ntifica una coleccin lquida entre la cola del
pncreas y el estmago, en el saco me nor (cabezas de flechas).
otro mtodo. Estas colecciones pueden ser intrapancreticas, pero tambin extrapancreticas. (Fig.
29-12.) En general son reas de caractersticas lquidas
con valores de atenuacin cercanos a las O unidades
Hounsfield , pero en las que la presencia de sangre,
necrosis o inflamacin puede aumentar considerablemente estos valores. Aproximadamente el 50 % de
estas colecciones ocurren fuera del propio pncreas,
en el saco menor , en los espacios pararrenales anteriores y posteriores, subcapsulares renales , en el retroperitoneo, en el mediastino as como intrahepticos
e intraesplnicos. Los ms frecuentes son en el saco
menor y en el espacio pararrenal anterior.
La mayor parte de los abscesos pancreticos son
por infeccin de una coleccin de lquido intrapancretico por grmenes de tipo Coli. Generalmente
aparecen entre las 2 y 4 semanas siguientes al episodio
de pancreatitis aguda.
Puede encontrarse gas ectpico entre 25 y 58 % de
los pacientes. Generalmente hay colecciones de gas y
C. S. Pedrosa y colaboradores
393
a) Adenocarcinoma
El carcinoma pancretico es aproximadamente el
3 % de los cnceres.
El tumor ms frecuente es el adenocarcinoma de
clulas ductales que representa aproximadamente el
75 % de los casos.
El carcinoma pancretico produce una masa generalmente focal aunque entre el 13 y el 20 % de los
casos puede presentarse un aumento difuso de toda la
glndula.
La inyeccin de contraste y el sean dinmico permiten demostrar la presencia de lesiones hipovasculares en el seno del pncreas, compatibles con el tumor.
El conducto pancretico tambin est dilatado con
frecuencia. La tomografa computarizada adems puede demostrar metastsis hepticas en cifras similares
a las de la ultrasonografa (47 % ) .
La extensin extrapancretica del tumor se identifica en un nmero alto de casos , probablemente alrededor del 60 % . Habitualmente el tumor pancretico
se extiende hacia el espacio retropancretico obliterando los planos grasos fasciales posteriores. La afectacin de los vasos mesentricos puede ser demostrada
por TAC. Tambin pueden verse alteraciones sugestivas de obstruccin de la vena esplnica en aproximadamente 25 % de los casos. El carcinoma pancretico tiene ganglios metastsicos cercanos frecuentes,
visibles por TAC en no menos de un cuarto de los
casos. Generalmente se ven en el espacio preartico,
en la regin pericava y periartica. La extensin contigua del tumor ocurre habitualmente a nivel del estmago y del duodeno , aunque tambin puede ocurrir
en el colon.
El TAC del pncreas tiene una fiabilidad diagnstica entre el 83 y el 94 % para carcinoma pancretico.
Sin embargo, entre el 15 y el 20 % de los pacientes
tienen hallazgos no especficos de masa indeterminada, en los cuales el diagnstico no puede hacerse sin
otros mtodos de diagnosis. (Fig. 29-15.)
El valor predictivo de una ERCP es del 99 %. Sin
embargo, las indicaciones en el momento actual son
exclusivamente en aquellos pacientes que tienen un
estudio de TAC no satisfactorio o equvoco. La biopsia pancretica dirigida por ERCP parece ser de una
alta fiabilidad diagnstica. Los hallazgos radiogrficos
son los de obstruccin, que generalmente es irregular
y excntrica, del conducto pancretico, aunque pueden presentarse numerosas variantes , as como el atra-
394
Fig. 29-IS.-carcinoma del proceso uncinado del pncreas. Tomografa axial computarizada obtenida en decbito lateral. l : Corte a nivel
de la arteria mesentrica. Se identifica el coldoco dilatado e irregular (C) y un conducto Wirsung igualmente dilatado (W). 2: Corte a nivel
del uncinado, donde se identifica la tumoracin (T) situada detrs de los vasos mesentricos (flechas). Vena cava inferior (Cl).
pamiento del conducto pancretico que ocurre aproximadamente en el 40 % de los casos y que, ocasionalmente, se une tambin al atrapamie nto del conducto
coldoco.
El papel de la angiografa pancretica ha descendido en los ltimos aos. En general, se reserva para
casos difciles de diagnstico y e n la resecabilidad de
un tumor previo a la ciruga. Los hallazgos fundamentales son la presencia de atrapamiento arterial (encasement) de los vasos pancreticos o de los extrapancreticos vecinos como la mesentrica superior. Hay
oclusiones arteriales frecuentes, hasta un 40 % , as
como desplazamientos, angulaciones, etc. La presencia de afectacin venosa ocurre probablemente en
50-67 % de los pacientes.
La conducta radiolgica est sumarizada en los
cuadros 7 y 8.
Cuadro 8
CARCINOMA PANCREATICO
CON ICTERICIA
TAC
------,+
No resecable
Resecable
TAC dinmico
(Angiografa}
----
Resecable
No resecable
CPT
-~
Drenaje y
biopsia aspiracin
Drenaje percutneo
previo
(ictericia importante) -
C iruga
Cuadro 7
Modificado de Lawson y Freeny
CARCINOMA DE PANCREAS
SIN ICTERICIA
b) Cistoadenoma y cistoadenocarcinoma
ITI
lrrcsecable
+
"'~~~:;"""
Resecable
Dudoso o normal
Aogirfio /RC\
C iruga
CA
Son neoplasias qusticas del pncreas. Generalmente ocurren en el cuerpo y en la cola, aunque
tambin existen en la cabeza pudiendo producir ictericia (alrededor del 30 %). Existe un tipo, el adenoma
microqustico, que es benigno y que puede afectar a
cualquier parte del pncreas. Ocurre ms frecuentemente en la mujer. Los tumores mucinosos son prcticamente todos malignos.
Los tumores mucinosos qusticos suelen presentar
calcificaciones amorfas, muchas veces perifricas,
mientras en el adenoma microqustico suelen ser centrales y en fo rma estrellada o globular.
C. S. Pedrosa y colaboradores
395
e) Tumores funcionan/es
Los tumores funcionantes del pncreas son tambin conocidos con el nombre de apudomas e incluyen, insulinomas, glucagonomas, gastrinomas, somatostatinomas y vipomas.
de pertenecer a este sndrome. En los enfermos operados son frecuentes las ulceraciones de boca anastomtica.
El estudio de estos enfermos puede ser realizado
por US o TAC que demuestran la presencia de enfermedad metastsica. Sin embargo, el tumor primario
se ve en escasas ocasiones ya que suele ser de pequeo
tamao.
La angiografa es el mtodo de eleccin ya que
detecta probablemente hasta un 88 % de los casos.
Los hallazgos ms clsicos son los de una masa hipervascular, pequea, redondeada, con vasos irregulares
y neovascularidad tumoral. Suele haber teido (blush)
persistente en el propio tumor. La toma de muestras
es muy til en estos e nfermos con una fiabilidad diagnstica de deteccin y localizacin cercana al 86 % de
los casos. (Fig. 29-18.)
TAC
Tratamiento
/~'
"
'
"
'
/ !Tratamiento
Muestras venosas
396
Fig. 29-18.- Sndrome de Zollinger-Ellison. Estudio gastroduodenal. Enfermo con gastrectoma previa que presenta una ulceracin (U) de
gran tamao entre la boca a nastomtica (B) y el muiin gstrico (M). Estudio angiogrfico realizado en el mismo paciente. Hay una pequea
tumoracin hipervascular (fl echas) , en la que se identifican vasos tortuosos e irregulares.
30
2. TECNICAS DE EXPLORACION
l. RECUERDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXPLORACION
l. RECUERDO ANATOMICO
A) Abdomen simple
. La ~adiog~afa simple de abdomen es una exploracin pnmord1al en el estudio del aparato urinario. Su
estudio permite demostrar la posicin, tamao y forma de las siluetas renales, la imagen de ambos msculos psoas y_ la presencia de alteraciones patolgicas.
. En relacin con el aparato urinario, en el abdomen
simple pueden encontrarse:
a) Masas.
b) Calcificaciones. (Fig. 30-1.)
c) Cuerpos extraos.
Anatoma renal en la urografa y nefrotomografa. - El rin derecho suele ser 0,5 cm ms corto que
398
el izquierdo. En las exploraciones urogrficas, la longitud del rin adulto normal est entre 11 y 15 cm,
pero siempre en relacin con el tamao del paciente,
ya que individuos ms altos tendrn riones ms largos. El tamao mximo del rin se alcanza en la
dcada de los 20 aos, comienza a decrecer a partir
de los 60 aos, llega a reducirse hasta en un 20 % la
masa renal y en 10 % la longitud de los riones. El
rin derecho se visualiza ordinariamente uno o dos
cm ms bajo que el izquierdo. (Fig. 30-2.)
La pelvis renal tiene generalmente tres clices mayores que, a su vez, se dividen en clices menores,
habitualmente en dos grupos, uno anterior y otro posterior. Los clices menores forman una copa, donde
se ajusta la pirmide renal. El nmero de clices menores es variable para cada cliz mayor. Generalmente est entre 4 y 6. Los clices pueden ser mltiples
en un porcentaje muy alto de personas (70 % ), sobre
todo en los polos superiores de ambos riones. La
pelvis renal es generalmente ms o menos redondeada, pero puede ser hasta casi cuadrada. En urografa
intravenosa, uniendo una lnea que pase por la parte
externa de todos los clices, su distancia al crtex
renal debe ser similar prcticamente en toda la superficie renal. Esta medida no debe ser inferior a 2 cm
en las zonas laterales. Las zonas superiores e inferiores deben estar entre 2,5 y 3 cm.
399
C. S. Pedrosa y colaboradores
b) Radiografas en prono.-Cuando en un estudio
urogrfico el urter no es completamente visible, la
realizacin de una radiografa con el paciente en posicin prono ayuda muchas veces al relleno de todo el
sistema colector, al estar en dicha posicin los riones
ms altos que la vejiga.
c) Radiografas retrasadas.-Dado que la meta de
la exploracin urogrfica es la completa visualizacin
de los sistemas colectores, cuando existe retraso en el
funcionamiento de uno de los dos riones, debido a
la presencia de obstruccin, se pueden obtener radiografas retrasadas, de hora en hora, hasta las 24 horas.
(Fig. 30-3.)
C) Pielografa retrgrada
La pielografa retrgrada se realiza mediante un
catter introducido en el urter a travs de un endoscopio. (Fig. 30-4.) Es un procedimiento, por tanto,
semiquirrgico, con riesgo importante de infeccin
urinaria, y que , dependiendo de la presin con la que
se inyecte el contraste, puede producir extravasacin
del mismo y paso al torrente circulatorio. Las indicaciones fundamentales son las de investigar lesiones del
urter o del sistema colector alto, no visibles adecuadamente por urografa intravenosa.
Flg. 30-4.- Valor de la pielograffa ascendente . Enfermo con anulacin funcional del rin izquierdo, en el que la pielografa ascendente demuestra numerosos defectos de replecin a nivel de los
clices y pelvis renal por urotelioma mltiple. La utilizacin de altas
dosis de contraste en urograffa intravenosa hace menos necesaria en
la actualidad esta tcnica.
D) Cistografa
Hay varios mtodos para visualizar la vejiga urinaria:
a) Cistografa por va intravenosa.- Al final de la
urograffa intravenosa se pueden realizar radiografas
en anteroposterior, oblicuas, prono y lateral, as como
tomografas.
Flg. 30-3.-Valor del estudio retrasado en la urograffa intravenosa. La radiografa obtenida a las tres horas muestra una anulacin
casi completa del rin izquierdo, mientras el derecho presenta una
enorme dilatacin de clices, pelvis y todo el urter hasta su entrada
en la vejiga. Esta ltima presenta irregularidad en su suelo producida
por infiltracin del carcinoma prosttico del paciente.
400
6. Vejiga neurgena.
7. Estudio del reflujo activo.
8. Hidronefrosis.
E) Uretrografa retrgrada
F) Deferentografa
Cuando no se consigue visualizar la uretra adecuadamente por va intravenosa o se requiere mayor detalle, se puede proceder de forma retrgrada a su
visualizacin. (Fig. 30-5.) Para ello, se coloca la punta
de un catter en el meato urinario y se procede en
condiciones estriles a la inyeccin de contraste. La
contraindicacin ms habitual es la existencia de uretritis aguda.
Las indicaciones fundamentales son las siguientes:
l. Demostracin de estenosis uretrales traumticas.
2. Estrecheces inflamatorias.
3. Falsas vas.
4. Abscesos periureterales, fstulas.
5. Compresin extrnseca prosttica.
6. Evaluacin del estado postquirrgico.
G) Cavernosografa
Se realiza previa inyeccin directa de contraste en
los cuerpos cavernosos del pene. (Fig. 30-7.) Las principales indicaciones de la misma son las siguientes:
l. Induracin del pene (enfermedad de Peyronie).
2. Priapismo.
3. Lesiones metastsicas.
4. Atrofia y fibrosis del pene.
5. Impotencia.
6. Trauma.
H) Estudios isotpicos
C. S. Pedrosa y colaboradores
401
,~.i.
Imagen renal.
Los agentes radiogrficos que se usan para imgenes del rin, se localitan en los tbulos renales, glomrulos o ambos, dependiente del tipo de agente usado. Existe hoy un gran nmero de agentes radioactivos para obtencin de imagen renal. Los ms usados
son el Hipurn y los agentes quelantes ligados al Tc99 ,
mo~U
rifio~
402
y de ellos, el DTDA (cido dietilenotriaminopentactico) y el DMSA (cido dimercaptosuccnico).
Las indicaciones fundamentales para el estudio
morfolgico renal son:
l. Localizacin para biopsia renal.
2. Medidas de tamao renal, cuando no se puede
hacer por otros mtodos radiogrficos.
3. Ptosis renal.
4. Viabilidad de los tbulos renales en lesiones
focales, como infartos.
5. Monitorizacin de trasplantes renales.
6. Pacientes con reaccin a contrastes urogrficos.
7. Ayuda para diagnstico de algunas lesiones
ocupantes de espacio.
1) Ultrasonografa
El uso de los ultrasonidos (US) en el diagnstico
del tracto genitourinario es cada vez ms frecuente.
Anatoma normal.- La cpsula renal puede delimitarse por sus ecos densos. (Fig. 30-9.) Ocasionalmente puede ser visualizada por fuera la grasa perinefrtica. En la corteza renal se producen ecos bajos,
menos intensos que aquellos del parnquima heptico
visible. Los espacios medulares son sonotransparentes, por lo que aparecen como reas de densidad menor, protruyendo en la zona central. En estas zonas
C. S. Pedrosa y colaboradores
403
Fig. 30-10.- Valor de la ultrasonografa en patologa genitourinaria. 1: Tpico ejemplo de masa slida (flechas) que produce compresin
sobre el borde anterior del sistema colector renal, lo separa y produce discreta uropata obstructiva secundariamente a la presencia de un
hipernefroma. 2 : Imagen qustica del polo superior del rin con las caractersticas clsicas de los quistes (Q).
Amis
h) Anomalas congnitas.
i) Evaluacin del espacio perirrenal.- La ultrasonografa permite la visualizacin del espacio perirrenal
con facilidad, demostrando la presencia de masas o
colecciones lquidas a su nivel. El US detecta colecciones lquidas perirrenales de menos de 2 cm, pero
no define con exactitud la naturaleza del fluido.
Las adenopatas retroperitoneales pueden detectarse por medio del US cuando los ganglios son mayores de 2 cm. Esta tcnica permitir tambin visualizar tumores retroperitoneales primarios, sarcomas
de la cpsula renal, etc. El mtodo es de gran utilidad
en pacientes muy delgados, en los que la tomografa
axial computarizada tiene dificultades.
j) Prstata.- El US puede demostrar los tumores
vesicales , incluso cuando son de pequeo tamao. La
hematuria sin causa demostrada y su probable origen
vesical es una buena indicacin para la ultrasonografa.
404
Obstruccin.- Es la indicacin ms comn de nefrostoma percutnea. Puede salvar la vida de pacientes en estado crtico con uremia y/o sepsis sin intervencin quirrgica, y suele ser una medida temporal
para la mejora de la funcin renal o disminucin de
una pionefrosis, aunque ocasionalmente puede constituir un tratamiento a largo plazo o ser el medio para
tratar la causa primaria.
La morbilidad y mortalidad con estas tcnicas es
mnima (0,2 % ), y las complicaciones que pueden
ocurrir son:
Las hemorragias, que suelen ceder espontneamente en 24 horas.
La infeccin o sepsis es muy rara en riones que
no estn previamente infectados y algo ms elevada
en los que lo estn.
K) Tomografa axial computarizada (TAC)
Fig. 30-11. -Valor del TAC en patologa urinaria. Las imgenes 1 y 2 corresponden a un hipemefroma del lado derecho (flechas largas)
en las que se muestra claramente la presencia de una trombosis tumoral de la cava (flechas cortas), caracterizada por la presencia de un defecto
de replecin en el interior de una cava aumentada de tamao y a la que llega una vena renal derecha tambin trombosada. La imagen 3
corresponde a recidiva de hipemefroma (T) que invade la pared posterior del tronco (flecha) en una enferma operada cinco aos antes. A
ambos lados de la aorta (A) se ven dos estructuras rellenas de contraste simtricas, correspondientes con una vena cava inferior doble (flechas
largas). La imagen 4 corresponde a un paciente con hernia inguinal izquierda (flechas largas), cuya prstata (P) invade el plano graso del lado
derecho (flechas) as como las vesculas seminales (cabeza de flecha) secundariamente a la presencia de un carcinoma prosttico.
C. S. Pedrosa y colaboradores
turas vecinas, puede valorar la afectacin de los vasos
de la zona (vena renal y cava). Es tambin de utilidad
en casos de recidivas tumorales, que pueden ser susceptibles de tratamiento, o para valorar complicaciones de la ciruga, como abscesos del psoas o retroperitoneales, que se detectan fcilmente, siendo tambin
la tcnica de eleccin para evaluar la fosa renal vaca.
El TAC es de gran importancia en trauma renal,
sobre todo en aquellos casos en los que la urografa
no es normal.
Tomografa computarizada de la pelvis.-La evaluacin de los tumores de la pelvis, ya sean de la
prstata, vejiga, ovario, tero o recto, se realiza hoy
por medio de TAC, que es til fundamentalmente en
estadios avanzados cuando la enfermedad no est localizada en el rgano de origen, ya que, si lo est,
puede ser detectada por ultrasonidos u otras tcnicas.
El TAC muestra con mayor exactitud la extensin del
tumor y, por tanto, puede evitar cirugas innecesarias,.
as como ayuda a planificar el campo de radioterapia.
Las indicaciones para la tomografa computarizada
en la pelvis se resumen a continuacin:
l. Estadiaje de tumores de vejiga, prstata, ovario, tero y recto.
2. Demostracin de adenopatas plvicas.
3. Hemorragia retroperitoneal baja.
4. Fibrosis retroperitoneal baja.
5. Abscesos plvicos.
6. Lipomatosis plvicas.
7. Lesiones seas de la pelvis menor.
8. Recidiva de tumores de recto , tero, etc.
L) Linfografa
Se usa frecuentemente en la evaluacin de los tumores del tracto genitourinario. Las principales indicaciones incluyen:
l. Tumores de testculo .
2. Tumores de vejiga urinaria.
3. Tumores de prstata.
4. Tumores de pene.
5. Tumores de crvix y tero.
M) Angiografa
Angiografa renal.
Las indicaciones de la arteriografa renal se incluyen a continuacin:
l. Tumores parenquimatosos renales.
2. Tumores de clulas transicionales del sistema
colector.
3. Seudotumores.
4. Tumores benignos.
5. Trauma renal.
6. Lesiones vasculares renales:
a) Aneurismas.
b) Displasia fibromuscular.
c) Fstulas arteriovenosas.
405
d) Embolismo de la arteria renal.
e) Hipertensin arterial.
f) Trasplantes renales.
La angiografa ha sido utilizada con frecuencia en
el trauma renal. En el momento actual, la tomografa
computarizada ofrece una alternativa suficiente en
muchos casos.
Flebografa renal.- La flebografa renal se utiliza
fundamentalmente cuando se sospecha la presencia de
alteracin de la vena renal, cuya causa fundamental
es la trombosis , secundaria a numerosas etiologas. En
el recin nacido es habitualmente secundaria a deshidratacin, pero en el adulto puede ser secundaria a
trombos debidos a tumores renales, lesiones inflamatorias renales, etc.
Las indicaciones de la flebografa renal se indican
a continuacin:
l. Carcinoma renal.
a) Extensin a la cava.
b) Extensin a la vena renal.
2. Tumores retroperitoneales.
3. Hipertensin renovascular (bioensayo para reninas).
4. Trombosis de la vena renal.
5. Varices pelviuretricas.
6. Rin no funcionante.
7. Evaluacin pre y postoperatoria.
8. E nfermedad parenquimatosa.
e) Hipertensin severa incontrolable, fundamentalmente en casos concretos de hipertensin vasculorrenal consecutiva a estenosis de ramas segmentarias renales, que no permiten la ciruga reparadora.
f) Hematuria incontrolada, tanto por trauma plvico como por tumores malignos de la vejiga, prstata,
etc. , embolizando superselectivamente arterias hipogstricas.
406
g) Tratamiento del varicocele.
3.1
ANOMALIAS
CONGENITAS
DRA. C. PIMENTEL
DR. C. S. PEDROSA
l. ANOMALIAS DE NUMERO
2. ANOMALIAS DE POSICION
3. ANOMALIAS DE FUSION
4. ANOMALIAS DE TAMAO
5. ANOMALIAS DE FORMA
6. ANOMALIAS DE ESTRUCTURA
2. ANOMALIAS DE POSICION
A) Ectopia simple
Aproximadamente un 10 % de todos los fetos nacidos vivos presenta anomalas urinarias. Muchas de
ellas sern asintomticas, pero otras pueden ser causa
de muerte e n el primer ao de la vida.
l. ANOMALIAS DE NUMERO
Agenesia
La agenesia bilateral es muy rara , suele ir acompaada de anomalas que afectan otros rganos y no es
compatible con la vida. E l sndrome de Potter incluye
anomalas asociadas en la cara y en los miembros.
La agenesia unilateral ocurre en 1/500 a 1/4.000
nacidos vivos, con una mayor incidencia e n varones y
en el rin izquierdo. Generalmente el urter est
ausente (60 % ), as como la mitad correspondiente del
trgono (90 % ). La glndula adrenal est ausente en
10 % de los casos. Es tambin frecuente hallar anomalas genitales asociadas en 50 % de los casos de
nias con ausencia de vagina, duplicacin vaginal y/o
408
fusin puede ser a expensas del parnquima funcionante de ambos polos inferiores o bien limitarse a un
de lgado cordn fibroso. Hay un aumento de la incide ncia de obstruccin, litiasis e infeccin, aneurisma
abdominal y tumor de Wilms.
El diagnstico radiolgico puede hacerse en el abdomen simple, por la modificacin de los ejes renales
con mediatizacin de los polos inferiores, y confirmarse con la urografa intravenosa que mostrar: a) malrotacin bilateral; b) clices inferio res mediatizados y
c) generalmente dilatacin del sistema pie localicial,
debido a la situacin anterior de la unin ureteropilica y a la posicin angulada del urter, que pasa por
delante de los polos inferiores y favorece la hidronefrosis proximal. (Fig. 31-3.)
3. ANOMALIAS DE FUSION
4. ANOMALIAS DE TAMAO
C) Ectopia cruzada
Rin en herradura
Hipoplasia renal
La forma unilateral se encuentra en 11500 autopsias; es un rin pequeo , menor en 2/3 del rin
C. S. Pedrosa y colaboradores
409
6. ANOMALIAS DE ESTRUCTURA
La enfermedad qustica congnita incluye varias
entidades que cursan como quistes renales sin que sea
clara la etiologa de las mismas. Existen mltiples
clasificaciones al respecto; una de ellas, til por su
claridad y sencillez, se expone a continuacin:
Cuadro 1
ENFERMEDAD QUISTICA RENAL CONGENITA
l. ENFERMEDAD QUISTICA DIFUSA
a) Rin poliqustico infantil (tipo Potte r J).
l. Forma del neonato.
2. Forma infantil.
b) Rin poliqustico del adulto (tipo Potter 111).
2. QUISTES MEDULARES
a) Ectasia tubular (rin en esponja) .
b) Enfermedad qustica ndula o nefroptisis.
5. ANOMALIAS DE FORMA
410
que se radia hacia la periferia desde las papilas, existiendo una mala visualizacin del contraste en el sistema colector.
2. Forma infantil.- Se observa en la infancia tarda , pero vara ampliamente en cuanto a la edad de
aparicin y la severidad de la patologa renal y heptica. Hay hepatoesplenomegalia, el hgado no tiene
quistes y hay una dilatacin de los conductos biliares
interlobulares con fibrosis periportal, que cuando es
muy severa conduce a la hipertensin portal con varices esofgicas.
En la urografa intravenosa el sistema pielocalicial
es normal, pudiendo presentar los clices efecto de
compresin extrnseca por las formaciones qusticas.
A nivel de las papilas puede verse una imagen e n
borde de cepillo, producida por estriaciones medulares que corresponden a tbulos dilatados.
b) Rin poliqustico del adulto.- Esta forma, con
un carcter hereditario autosmico dominante, es ms
frecuente que la infantil.
En la urografa intravenosa es caracterstico. el aspecto de la fase nefrogrfica en queso de Gruyere
por las mltiples radiotransparencias que producen los
quistes de diferente tamao.
El US, dada su sencillez de manejo, que no precisa
contrastes yodados, tiene un papel fundamental e n el
diagnstico del rin poliqustico. (Fig. 31-4.)
2. Quistes medulares
Sndrome de Ehlers-Danlos.
Sndrome de Jeune.
Pollack
a) Quistes secundarios a obstruccin baja urinaria.-Suelen aparecer en nios con vlvulas a nivel de
la uretra posterior o ureteroceles. Los quistes generalmente son subcapsulares.
b) Quistes asociados con sndromes de malformaciones mltiples.-Aqu se muestran algunos de los
sndromes que cursan con quistes renales, la mayora
situados en el crtex.
- Esclerosis tuberosa.
- Enfermedad de Von Hippel-Lindau.
- Sndrome de Down.
- Sndrome de Turner.
C. S. Pedrosa y colaboradores
411
La urografa intravenosa es importante para valorar el rin afectado y el rin y urter contralaterales. El rin multiqustico se mostrar con una total
falta de visualizacin cuando no haya ninguna funcin
renal.
Cuadro 2
CARACTERISTICAS ULTRASONOGRAFICAS DE LOS QUISTES RENALES
l. DISPLASIA MULTIQUISTICA
Unilateral. Masas de tamao variable llenas de lquido (anecognicas), separadas entre s por septos ecognicos, en toda el rea renal.
2. PO LIQUISTICO INFANTO-JUVENIL
3. QUIST E MULTILOCULA R
4. PO LIQUISTICO ADULTO
5. QU IST E SIMPLE
Unilateral. Unico o mltiple, pared fina, anecognico con una transmisin del
sonido incrementada .
412
La ecografa renal puede realizarse ante la sospecha de una masa del polo superior y evidenciar su
naturaleza qustica con ausencia de ecos o disminucin
de los mismos en su interior, lo que confirma la existencia de duplicacin renal con hidronefrosis superior.
B) Megaurter
En el megalourter primario no hay una etiologa
obstructiva. Se origina al haber un segmento aperistltico, generalmente en la porcin distal del urter,
pero puede ocurrir a cualquier nivel. Suele tener un
carcter unilateral, pero puede ser bilateral. El urter
est dilatado pero no hay elongaciones. La pelvis y
los clices pueden ser normales. No existe reflujo vesicoureteral. El megalourter secundario tiene mltiples etiologas, reflujo vesicoureteral con infecciones
repetidas, estenosis inflamatoria y tumoral, etc.
C) Urter retrcavo
Con situacin normal de los rganos intraabdominales , esta <momala siempre acontece en el lado derecho. El urter que normalmente se sita en su tercio
superior lateralmente a la vena cava, se desva bruscamente a nivel de L3-L4 o L4 -L5 hacia el lado medial
y pasa por detrs de la cava, para cruzar luego anterior
a la misma y proseguir por su trayecto lateral habitual.
Cuando se visualiza dilatacin del sistema colector
y una disposicin horizontal del tercio proximal dilatado hay que sospechar un urter retrcavo . La prueba ms aclaratoria es la venocavografa con contraste
en el urter para delimitar su posicin respecto a la
cava.
C. S. Pedrosa y colaboradores
413
D) Ureterocele
Se define como una dilatacin qustica congnita
de la porcin final del urter; suele ser de tamao
pequeo, vindose con ms frecuencia en mujeres que
en hombres.
E l ureterocele simple suele pasar inadvertido, pero
puede complicarse con la presencia de clculos en su
interior, uropata obstructiva, junto con infecciones.
Se visualiza con facilidad en los estudios con contraste
intravenoso. En el interior vesical aparece una imagen
sacular que se rellena de contraste, separada del resto
414
CALCIFICACIONES
DRA. C. PIMENTEL
DR. C. S. PEDROSA
l. CALCULOS
2. NEFROCALCINOSIS
3. CALCIFICACIONES CANALICULARES
4. CALCIFICACIONES EN MASAS
l. CALCULOS
trarse con un defecto de replecin en el sistema pielocalicial o ser enmascarado totalmente por el contraste y no visualizarse, en cuyo caso hay que recurrir a
la tomografa y a diferentes proyecciones.
Los clculos coraliformes se adaptan como un molde a la morfologa de las estructuras que componen el
sistema pielocalicial.
La existencia de clculos puede suponer como
complicacin ms frecuente la presencia de estasis por
obstruccin calicial, pilica o ambas. La urografa permite confirmar que el clculo es el responsable de la
posicin del mismo, el grado de estasis, la repercusin
funcional renal con la existencia o no del denominado
nefrograma obstructivo y la obstruccin aguda o subaguda, as como la extravasacin espontnea perirrenal del contraste.
l. El ultrasonido puede demostrar la existencia de
clculos no radiopacos, puesto que producen un patrn ecognico muy denso, con una fuerte sombra
acstica, que los diferencia de los tumores y cogulos
que no la producen. Tambin demuestra la presencia
de uropata obstructiva. (Fig. 31-9.)
2. El TAC es muy til porque los clculos no opacos tienen unos valores de densidad mucho ms altos
que los tumores y los cogulos sanguneos. Los valores
para los diversos tipos de clculos son, de acuerdo con
diferentes autores, entre 180 y 600 unidades Hounsfield.
Clculos ureterales.-Los clculos ureterales raramente se forman de una manera primaria en el urter,
procediendo habitualmente del rin y pasando posteriormente al urter. Los clculos primariamente ureterales aparecen en casos de: obstruccin parcial ureteral (ureterocele, tumores, estenosis), anomalas congnitas del urter (divertculos, urter ciego, urter
ectpico) o en lesiones inflamatorias o parasitarias que
afectan al urter. (Fig. 31-10.)
Los clculos se sitan en el urter en las zonas de
estrechamiento anatmico como la unin ureteropilica, donde el urter cruza el promontorio sacro y los
vasos ilacos, y en el urter distal en su segmento
intramural. Los clculos mayores de 1 cm tienden a
alojarse en el tercio superior o medio ureterales,
mientras que los de tamao inferior a 0,5 cm suelen
hacerlo en el tercio distal. En general, la mayor parte
de los clculos emigra distalmente bajo la influencia
de la peristalsis, situndose en el urter ms distal, en
su tercio inferior. La mayora de los clculos se expulsan espontneamente, dependiendo del flujo urinario
y del tamao, pero por encima de los 6 mm es difcil
que esto suceda y hay un riesgo considerable de
complicaciones.
C. S. Pedrosa y colaboradores
415
Fig. 31-8. - Litiasis renal. Las imgenes l y 2 muestran diversos tipos de clculos renales. La imagen 3 muestra un clculo laminado,
grande, en la parte superior del rin izquierdo, mientras e n la parte inferior existen nume rosas calcificaciones de pequeo tamao en un
sistema colector dilatado. La imagen 4 es el tpico ejemplo de los clculos coraliformes de ambos riones. En el lado izquierdo hay una clara
fragmentacin de un segmento del resto del clculo.
siendo til el hecho de que los flebolitos pueden mostrar un rea central de mayor radiotransparencia. La
urografa intravenosa es la prueba ms definitiva ante
la sospecha de un clculo ureteral posible. Si hay
clnica de clico ureteral, aunque no sea visible en el
abdomen simple, debe realizarse la urografia intravenosa por la existencia de clculos no opacos o por la
posibilidad de un cogulo o neoplasia, como puede
ser un plipo pedunculado, que sean responsables de
la clnica. El hallazgo ms comn es la dilatacin ms
o menos intensa del urter situado por encima de la
obstruccin, que generalmente no es completa, permitiendo el paso de orina de forma intermitente y
416
Fig. 31-10.- Clculos ureterales. Las imgenes corresponden a un clculo distal del urter derecho, que al efectuarse la urografa intravenosa
se comprueba que est situado en el interior de un ureterocele (flecha).
2. NEFROCALCINOSIS
Con esta denominacin se conocen las calcificaciones que asientan en el parnquima renal con o sin
calculosis asociada. Las calcificaciones pueden ocurrir
en la cortical, en la mdula (incluyendo la papila) o
en ambas reas.
A) Calcificaciones corticales
Necrosis cortical.-La necrosis cortical aguda aparece secundariamente a situaciones isqumicas (shock,
abruptio placentae). En estos procesos se suele producir una necrosis tubular aguda. Las calcificaciones
en lneas de tranva confinadas al crtex aparecen de
forma tarda. (Fig. 31-11.)
B) Calcificaciones medulares
Cuadro 3
CALIFICACIONES MEDULARES
A) CON HIPERCALCEMIA
Hiperparatiroidismo.
Sarcoidosis.
Neoplasias (pulmn, rin).
Hipervitaminosis D.
Sndrome de leche y alcalinos.
Paget, Cushing, Wilson.
Hipertiroidismo.
B)OTROS
Acidosis tubular renal.
Rin en esponja.
Necrosis papilar, TB.
Davidson, Elkian, Lalli , Rausch
417
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 2
LITIASIS RENOURETERAL
Clico renal
~
No embarazo
------...
Embarazo
us
Abdomen simple
Tomografa simple
Urografia
~~a
Normal
nmudo
obstrucl!va
plvico
con ct culo
'
'''
T<>mllw<o
TAc
7'~
Dilatacin
Tra"mL
No dilatacin
No dilatacin
J"'' I
Infarto
Trombosis renal , etc.
::T:
Dilatacin
.~~~1::~
Arteriografa ?
Manifestaciones radiolgicas de las nefrocalcinosis.-En Ja placa de abdomen simple se observan imgenes de calcio sobre el rea renal. En Ja urografa
intravenosa estas calcificaciones quedan localizadas en
el parnquima renal, fuera del sistema pielocalicial,
con Ja excepcin de aquellas calcificaciones que sean
clculos renales, frecuentemente asociados en alguna
de las causas de nefrocalcinosis. Los riones suelen
tener un tamao normal. Ocasionalmente pueden verse aumentados (en el rin en esponja). El contorno
renal no est alterado. La distribucin de Ja nefrocalcinosis suele ser bilateral, pero hay excepciones (rin
medular en esponja). (Fig. 31-11.)
3. CALCIFICACIONES CANALICULARES
Se pueden ver calcificaciones en las paredes de las
arterias renales. Generalmente son curvilneas y delgadas, pero pueden ser bastante groseras, frecuentemente en forma paralela, y pueden extenderse a Jos
vasos intrarrenales.
A nivel de Ja pared del urter, la calcificacin es
prcticamente siempre secundaria a la esquistosomiasis (esquistosoma hematobium) , que produce habitualmente una calcificacin lineal de toda Ja pared.
418
4. CALCIFICACIONES EN MASAS
A) Slidas
B) Qusticas
Fig. 31-12.-Calcificacin en hipernefroma . El polo superior renal derecho est marcadamente ensanchado (flechas grandes) y contiene calcificaciones amorfas en su seno (flechas finas) .
32
UROPATIA
OBSTRUCTIVA
DRA. C. PIMENTEL
DR. C. S. PEDROSA
l. INTRODUCCION
2. CLASIFICACION DE LAS CAUSAS
DE UROPATIA OBSTRUCTIVA
3. TECNICAS DE EXPLORACION
4. CONDUCTA RADIOLOGICA ANTE
LA UROPATIA OBSTRUCTIVA
l. INTRODUCCION
Mecanismo fisiopatolgico
La obstruccin del tracto urinario produce cambios
anatmicos y funcionales, dependiendo de la rapidez
del comienzo, el grado de oclusin y la distancia existente entre el punto de obstruccin y el rin. Cuando
la obstruccin es aguda, generalmente debido a un
proceso reversible, como un clculo ureteral, se producen anomalas funcionales transitorias, sin que
ocurran mayores cambios estructurales, con un ligero
aumento del tamao renal por edema intersticial y
dilatacin tubular, fundamentalmente de los tbulos
distales. Por otro lado, cuando la obstruccin se desarrolla de forma silente, pueden producirse daos en
la estructura renal y un profundo deterioro funcional.
A) Mecnica
l. Congnita (vlvulas, etc.).
2. Inflamatorias
a) Estenosis ureteral (Tu, etc.).
b) Estenosis uretral (gonorrea) .
3. Traumtica
a) Estenosis ureteral.
b) Estenosis del cuello vesical.
c) Estenosis uretral.
4. Tumoral
a) Tumores intrnsecos (vejiga , uretra, etc.).
b) Tumores extrnsecos.
- Por infiltracin y/o compresin extrnseca.
l. Adenoma o carcinoma prosttico.
B) Funcional
l. Mecanismo de vaciamiento deficiente
a) Aperistalsis o hiperistalsis (Prune-Belly, etc.).
b) Mala contraccin vesical (vejiga neurgena).
2. Reflujo
3. Polidipsia psicognica
420
Hallazgos en la obstruccin aguda.-El tamao renal puede ser normal o grande, mientras que el contorno se mantiene liso. El nefrograma en la obstruccin aguda se va haciendo paulatinamente ms denso,
observndose el parnquima renal completamente
blanco, y pudiendo persistir con estas caractersticas
durante minutos e incluso horas. (Fig. 32-1.) A este
nefrograma denso y persistente se le conoce como
nefrograma obstructivo.
Otra caracterstica de la uropata obstructiva aguda
es el retraso en la opacificacin del sistema pielocalicial, que aparece moderadamente dilatado. La forma
normal de los clices se asemeja a una , una Y
o una V. En principio el extremo del cliz se aplana,
posteriormente se hace convexo y su base se ensancha,
presentando e n su conjunto un aspecto de maza o
porra.
El urter aparecer afectado cuando el nivel de la
obstruccin se encuentre situado por debajo de la
unin ureteropilica. Puede aparecer moderadamente
dilatado, mostrndose e longado, tortuoso, con atona
del segmento situado por encima del nivel de la obstruccin , o bien se ver afectado en toda su longitud
cuando la obstruccin ocurra en la regin ureterovesical o en un punto del tracto urinario distal a la
misma.
Los hallazgos en la uropata obstructiva crnica
muestran un rin que suele estar aumentado de tamao, presentando un contorno liso del parnquima,
que aparece disminuido de grosor ; el contraste se acumula de forma ms lenta y con menor densidad de lo
normal. Cuando la uropata obstructiva es muy avanzada, estos hallazgos son dramticos y el parnquima
renal funcionante se ve extremadamente reducido,
con un marcado adelgazamiento del dimetro trans
versal, enmarcando un sistema pielocalicial marcada
mente dilatado. Como hay retardo en la opacificacin
del sistema colector dilatado, que se encuentra repleto
de orina, se produce, en las fases iniciales de la urografa intravenosa, un pielograma negativo, al quedar contrastado por el nefrograma circundante. Despus se rellena lentamente con el contraste, llegando
a visualizarse todo el siste ma colector dilatado hasta
el punto de la obstruccin. (Fig. 32-2.)
El signo de los Clices en semiluna (crescent sign)
fue descrito primeramente por Dunbar, por lo que
tambin se le conoce como anillos de Dunbar. Radiolgicamente aparecen unas lneas difusas, finas,
curvilneas, que corresponden a los tbulos dispuestos
paralelamente a los clices dilatados.
Cuando cede el cuadro obstructivo, el rin puede
presentar una atrofia renal postobstructiva, que suele manifestarse por una disminucin global de su ta
mao, aunque tambin se dan casos en que est aume ntado y hasta tener tamao normal. Su contorno
es liso y el sistema pielocalicial se encuentra dilatado,
existiendo un grosor disminuido del parnquima renal.
B) Pielografa retrgrada
Su utilizacin es menos frecuente gracias a los
avances de la urografa intravenosa con alta dosis de
contraste, del ultrasonido, la tomografa axial compu
tarizada y los estudios isotpicos y la pielografa an
tergrada mediante nefrostoma percutnea.
C. S. Pedrosa y colaboradores
421
Fig. 32-2. -Hallazgos urogrficos e n la uropata obstructiva crnica. 1: Pielograma negativo. Las imgenes de los sistemas colectores
dilatados y sin contraste son claramente visibles en medio del nefrograma (flechas). 2: Mismo enfermo que la imagen 1 a los 45 minutos,
mostrando el relleno de los sistemas colectores dilatados (flechas huecas) as como del urter (flecha) . 3: Hidronefrosis marcada mostrando
dilatacin de la pelvis renal (PR) y de los sistemas colectores por estenosis de la unin ureteroplvica (flechas huecas). Obsrvese la disminucin
marcada de la cortical re nal (flechas slidas) en e l polo inferior.
C) Medicina nuclear
5'
25'
Fig. 32-3.- Valor de los istopos radiactivos en la uropata obstructiva . Las curvas efectuadas tras la inyeccin de Hipurn-1135
muestra una excreccin normal por el rin izquierdo, mientras el
rin derecho muestra una curva anormal caracterizada por ascenso
lento y progresivo del istopo sin cada e n la tercera fa se de la curva.
La gammagrafa del mismo paciente realizada en posicin prono
muestra un rin derecho mayor que el izquierdo, mantenindose la
concent racin de l istopo en el mismo durante 25 minutos.
422
l. VARIANTES NORMALES
-
CALCULO CORALIFORME
(La sombra acstica tapa la dilatacin).
OBSTRUCCION AGUDA
(Sin dilatacin todava)
DESOBSTRUCCION ESPONTANEA
(Flujo retrgrado)
QUISTES MULTIPLES
(Con obstruccin asociada)
(Confundidos con hidrone frosis)
FIBROSIS RETROPERITONEAL
CAUCES DILATADOS
(Interpretados como pirmides grandes sonotransparentes)
OBSTRUCCION INTERMITENTE
OBSTRUCCION PARCIAL
(En paciente deshidratado)
FACTORES TECNICOS
Obesidad
Asas intestinales
Paciente no cooperador
HIDRONEFROSIS NEONATAL
(Estudio demasiado cerca del parto)
Hiperhidratacin
Diuresis
3. ENFERMEDAD INFLAMATORIA
- Pielonefritis aguda (dilatacin generalizada)
- Pielonefritis crnica
- Tuberculosis
a) Cavidades
b) Hidronefrosis localizada
e) Necrosis papilar
4. ENFERMEDAD QUISTICA RENAL
El sistema colector dilatado muestra una separacin de los ecos densos centrales del rea hiliar (splitting) por reas ecognicas, que adquieren un aspecto radial desde el centro hiliar. E l rea anecognica
presenta una especie de prolongaciones, tambin anecognicas, llamadas seudpodos, correspondientes
a la pelvis dilatada, con los clices tambin dilatados.
En algunas ocasiones, el ultrasonido tambin puede
distinguir la etiologa de la obstruccin: clculos, tumores intrnsecos (uroteliomas) o extrnsecos (adenopatas), etc., pudiendo visualizar tambin el urter
dilatado si la causa de la obstruccin es distal a la
unin ureteropilica. (Fig. 32-4.) Sin embargo pueden
Modificado de Amis
423
C. S. Pedrosa y colaboradores
del parto, antes que se produzcan infecciones u otras
complicaciones.
En los ltimos aos, el US ha ido ganando aceptacin como mtodo inicial de exploracin con Ja radiografa simple en enfermos con clico renal agudo.
El US puede mostrar dilatacin del sistema colector,
el clculo ofensor o Ja presencia de urinoma secundario a la rotura del sistema colector. El mtodo es una
tcnica alternativa esencial para el clico en Ja mujer
embarazada.
Por ltimo, el ultrasonido puede servir como gua
para Ja realizacin de Ja nefrostoma percutnea-pielografa antergrada.
E) Tomografa axial computarizada (TAC)
El TAC es excelente cuando se sospecha que Ja
causa de Ja uropata obstructiva es una compresin
extrnseca del urter , pudiendo explorar correctamente el retroperitoneo y demostrando Ja presencia de
tumores, abscesos, aneurismas, fibrosis retroperitoneal, etc. Tambin es til en Ja pelvis menor, mostrando la presencia de tumores o de recidivas tumorales, tanto genitourinarias como del tracto digestivo,
lipomatosis plvica y procesos inflamatorios.
UROPATIA OBSTRUCTIVA
Las etiologas ms frecuentes sern reflejadas para
cada nivel. (Fig. 32-5.)
Es fundamental obtener una radiografa Simple
de abdomen y/o plvica antes de proceder con otras
tcnicas exploratorias. En el adulto, Ja urografa intravenosa es el primer estudio que se debe realizar, y
suele ser suficiente, pero en ocasiones es preciso recurrir a Ja realizacin posterior de otras tcnicas. En
el perodo neonatal y en Ja infancia, Ja ecografa asume el primer puesto como prueba diagnstica.
En pacientes con uremia, Ja ultrasonografa es
diagnstica de enfermedad renal intrnseca crnica si
muestra riones pequeos sin hidronefrosis. Sin embargo, la presencia de riones normales, sin o con
mnima dilatacin, puede deberse a nefropata obstructiva, y debe tratar de aclararse el proceso, pues
Ja nefrostoma derivativa puede ser muy til.
Nivel 1.-Cliz/infundbulo (Fig. 32-6.)
3_
a) Frecuentes
- Inflamatorio (tuberculosis, pielonefritis crnica).
- Clculo impactado.
- Tumores benignos o malignos (urotelio, parnquima).
- Compresin vascular.
- Congnita (estenosis infundbulo-plvica).
b) Otros
- Fibrosis postciruga.
- Pielonefritis focal por reflujo.
- Cogulo
- Megacliz.
Nivel 1.-La urografa intravenosa habitual o realizada con alta dosis de contraste suele ser suficiente.
En ocasiones, hay que efectuar ecografa, que visualiza mejor Jos defectos de replecin, distinguiendo Jos
clculos radiotransparentes de otras tumoraciones slidas o de cogulos.
Estenosis congnita (ms comn , principal causa de hidronefrosis en el nio y chicos jvenes,
es bilateral en un tercio de los casos).
424
.V
Fig. 32-6.-Niveles de obstruccin. 1: Cliz e infundbulo. U ropa ta obstructiva del grupo calicial superior d erecho mostrando dilatacin
de todos los clices (flechas) as como la estenosis d el infundbulo (puntas de flecha), en un caso de tuberculosis. 2: Unin ureteroplvica.
Estenosis congnita de la uni n ureteroplvica (flecha larga) producie ndo marcada u ropata obstructiva. Existe un clculo libre en la pelvis
(puntas de flecha). 3: Urter lumbar. Uropata obstructiva izquierda po r un gran clculo lumbar (flecha) que obstruye el urte r y dilata todo
el sistema colecto r por encima. 4: U rter plvico. Una gran masa de un cistoadenocarcinoma ovrico que asciende hasta el epigastrio (flecha
hueca), desplaza la vej iga (V) y. presenta calcificaciones (C) producie ndo uropata obstructiva bilateral a n ivel plvico (puntas de flecha).
5: Unin ureterovesical. Carcino ma de vejiga que presenta una vej iga pequea produciendo uropata obstructiva izquierda a nivel de la unin
ureterovesical. 6: Nivel ure tral. Nio con vlvulas uretrales y uropata obstructiva cr nica bilateral mostrando dilatacin de la vejiga. urteres
y los siste mas colecto res de ambos riones. que muestran atrofia importante.
- Atresia.
- Estenosis inflamatoria (TB, pielonefritis xantogranulomatosa, ure teritis eosinoflica).
- Cruce vascular.
- Tumores benignos (plipos, quistes renales,
etc.) y malignos (urotelio, neuroblastoma, hipernefroma, etc.).
Aneurisma artico.
Insercin alta del urter.
Clculos.
425
C. S. Pedrosa y colaboradores
zarse el ultrasonido, que demostrar la dilatacin del
sistema pielocalicial, hasta la unin ureteropilica .
Otra tcnica muy utilizada es la nefrostoma percutnea para introducir contraste, realizando una p ielografa antergrada, y rellenando el sistema pielocolector
dilatado hasta el punto de estenosis, y, posteriormente, incluso efectuar un drenaje derivativo y descompresivo. En el momento actual existe un enorme inters en la utilizacin de la va percutnea para resolver las litiasis, ya sea con la litotripsia ultrasnica,
extraccin con cestillo o mtodos combinados con
resultados excelentes (95 % ) .
El TAC puede realizarse cuando existe un tumor
renal, como el hipernefroma, que haya infiltrado la
unin ureteropilica, o uno extrarrenal, como el neuroblastoma.
Estenosis congnita.
Inflamatorio (TB, brucelosis, etc.).
Cistitis intersticial y bullosa.
Clculos.
Tumores vesicales.
Hipertrofia del msculo detrusor.
Fibrosis secundaria a clculos o a infecciones.
Ureteroceles.
Estenosis inflamatoria.
Estenosis traumtica.
Estenosis congnita.
Vlvulas.
Epidermiolitis bullosa.
Adenoma o carcinoma prosttico.
Yatrognicas.
426
INFECCION URINARIA
DRA. C. PIMENTEL
l. INTRODUCCION
2.
3.
4.
5.
6.
PIELONEFRITIS AGUDA
PIELONEFRITIS CRONICA
PIELONEFRITIS TUBERCULOSA
PIELONEFRITIS BRUCELOSICA
PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA
7. NECROSIS PAPILAR
l. INTRODUCCION
La pielonefritis puede definirse como una nefritis
intersticial producida por infeccin.
2. PIELONEFRITIS AGUDA
El germen etiolgico ms comn es el Escherichia
coli. La va de entrada es habitualmente ascendente,
desde la vejiga y a travs de la orina infectada. Las
mujeres entre los 14 y 40 aos son las ms afectadas.
Los hallazgos radiolgicos aparecen en un 25 %
de las pielonefritis agudas no complicadas.
En la urografa intravenosa, el nefrograma puede
ser normal , pero habitualmente est disminuido en
densidad , pudiendo presentarse, con menor frecuencia, un nefrograma persistente. A nivel del sistema
colector, se observa un retraso en la aparicin y una
disminucin de la densidad del contraste. Pueden estar presentes calectasia y pieloectasia. El tamao renal
puede ser normal o aumentado.
Los estudios isotpicos, con Ga67 son tiles , pues
ste aumenta su concentracin en el rin afectado
por pielonefritis aguda.
427
C. S. Pedrosa y colaboradores
En la urografa intravenosa, el tamao renal puede
estar aumentado y el nefrograma puede esfar disminuido, en todo o en parte. Los clices pueden contrastarse dbilmente o estar comprimidos por la vecindad del absceso. La cavidad de ste se puede rellenar de contraste cuando ha erosionado un cliz y se
comunica con el sistema pielocalicial. El absceso situado muy perifricamente, prximo a la cortical,
puede producir un efecto de masa en el contorno
renal, y si perfora la cpsula, originar un absceso
perirrenal , que provocar una mala visualizacin del
contorno renal, aumento del espacio y alteracin de
la grasa perirrenales, y posible engrosamiento y desplazamiento de la fascia de Gerota. (Fig. 32-8.)
C) Pionefrosis
La pionefrosis es definida como la presencia de pus
en un sistema colector renal dilatado.
El abdomen simple muestra el psoas borrado, un
aumento del tamao renal y frecuentemente clculos
radiopacos. Los hallazgos urogrficos son los de una
obstruccin urinaria, bien sea la existencia de un nefrograma denso con la excrecin del contraste al interior de los sistemas colectores dilatados retrasada o
bien la aparente prdida de la funcin del rin
afectado.
El ultrasonido es til para el diagnstico diferencial
de la sepsis urinaria, que puede deberse a pielonefritis
aguda, nefritis aguda bacteriana focal, absceso renal
y pionefrosis. Como esta ltima suele ir asociada con
obstruccin del tracto urinario, el ultrasonido muestra
la dilatacin del sistema pielocalicial, el grosor de la
corteza renal y si existen clculos renales. A menudo ,
muestra ecos internos de bajo nivel y menos frecuente
en nivel lquido-debris desplazable, dentro del sistema
colector dilatado. Tambin tiene valor para detectar
si hay extensin extrarrenal.
D) Pielonefritis entisematosa
Es una infeccin necrotizante rara que puede ser
el resultado de una pielonefritis aguda. Suele ocurrir
en personas diabticas o en aquellas sometidas a teraputica inmunosupresora. El germen causal ms comn es el Escherichia coli, que puede fermentar el
azcar, produciendo dixido de carbono. La mortalidad se aproxima al 40-50 % .
La urografa intravenosa evidencia un pobre funcionamiento renal, con anulacin funcional en un
75 % de los casos. Todos los casos presentan gas en
el parnquima, visible como burbujas distribuidas radialmente a lo largo de las pirmides. En los casos
ms avanzados aparece en el espacio perinefrtico,
contorneando el rin (85 % de los casos). (Figura 32-9.)
Un resumen de la conducta radiolgica en la infeccin aguda puede ve(se en el cuadro nmero l.
428
ABDOMEN SIMPLE
NORMAL
-------
U.1.V.
STOP
ABSCES
PERIR~ENAL
TAC
CIRUGIA
1 ~FRITIS
TRATAMIBNTO
------
TRATAMIENTO
NEFROSTOMIA Y DRENAJE
3. PIELONEFRITIS CRONICA
429
C. S. Pedrosa y colaboradores
'
Fig. 3211.-Manifestaciones radiolgicas de la pielonefritis crnica. 1: Deformidad en porra del grupo calicial superior (flechas).
Los cl.ices han prdido su copa habitual, como puede verse en la
comparacin con el grupo calicia inferior.
4. PIELONEFRITIS TUBERCULOSA
430
retrgrada
U retrocistografa
+
4---
Normal
Reflujo
miccional - - (URM) -
UIV
Cicatrices renales
Normal
\/
Tratamiento
Stop
Control
Stop
/~
Reflujo
Estado renal
/~
URM
convencional
URM
isotpica
U IV
Renal isotpico
Fig. 32-12.- Manifestaciones radiolgicas de la tuberculosis renal. 1: Cavidad irregular minima del polo inferior derecho (flecha) que hace
en el borde lateral del cliz (C). 2: Reemplazamiento del sistema colector del polo superior por un sistema cavitario que se rellena de contraste
(flecha-hueca) debido a pionefrosis obstructiva por estenosis del infun dbulo (flecha slida).
C. S. Pedrosa y colaboradores
431
5. PIELONEFRITIS BRUCELOSICA
7. NECROSIS PAPILAR
6. PIELONEFRITIS
XANTOGRANULOMATOSA
Se trata de una forma poco frecuente de infeccin
renal crnica.
Radiolgicamente existe nefrolitiasis, bien como
un clculo que obstruye el sistema colector, del tipo
coraliforme, bien como calcificacin dentro del parnquima. El rin se encuentra generalmente aumentado de tamao, y aparece sin funcin o pobremente
funcionante.
En la forma difusa de pielonefritis xantogranulomatosa, el US presenta un aumento del tamao renal
con mltiples sonotransparencias corticales, que representan los abscesos, visualizndose no infrecuentemente los clculos.
En el TAC se observan mltiples reas redondeadas de baja atenuacin ( + 10 a 15 H.) , reemplazando
casi en su totalidad al parnquima renal , pudiendo
corresponder a clices dilatados y/o reas de parnquima destruido que contienen pus y/o debris. Con el
contraste yodado intravenoso las paredes de las cavidades se realzan, motivadas por el aumento de la
vascularizacin y por la compresin del parnquima
circundante en esas reas.
Manifestaciones radiolgicas
33
DR. C. S. PEDROSA
DRA. E. RAMIREZ
Cuadro 1
l. INTRODUCCION
2. QUISTES RENALES
l. QUISTES CORTICALES
3. TUMORES
4. MASAS INFLAMATORIAS
5. MASAS DE ORIGEN TRAUMATICO
6. SEUDOTUMORES
7. CONDUCTA ANTE UNA MASA RENAL UNILATERAL
8. CONDUCTA ANTE UNA MASA RENAL BILATERAL
l. INTRODUCCION
Se agrupan aqu, dentro de las masas renales, todos los procesos ocupantes de espacio en el parnquima renal y sistema colector alto, independientemente
de su tamao o etiologa.
2. QUISTES RENALES
A) Quistes corticales
a) Quiste simple. Se localizan ms frecuentemente
en el polo inferior (50 a 75 % ) o en el superior (15 a
30 % ) y con menor frecuencia en la zona media (10 a
20 % ), siendo muy comunes en la cara anterior y
posterior. Es una lesin frecuente , que alcanza en
autopsias una incidencia del 50 % , y es un hallazgo
frecuente en exploraciones radiolgicas y ecogrficas
realizadas por otras causas.
La radiografa abdominal simple suele mostrar una
masa de partes blandas relacionada con un contorno
renal. La calcificacin es rara (1-5 % ).
a) Quiste simple
b) Quiste hemorrgico
e) Quiste multilocular
2. QUISTES MEDULARES
a) Rin en esponja o ectasia tubular
b) Quiste pielognico
e) Enfermedad qustica medular
d) Necrosis medular
3. ASOCIACION DE TUMORES
4. ENFERMEDAD POLIQUISTICA
a) Del recin nacido
b) De la infancia
e) Del adulto
5. DISPLASIA RENAL
a) Rin multiqustico
b) Displasia renal focal o segmentaria
e) Quistes mltiples asociados a
Obstruccin del tracto urinario
Uremia
6. QUISTES PARASITARIOS
a) Quiste hidatdico
7. QUISTES EXTRAPARENQUIMATOSOS
a) Quiste paraplvico
b) U rinoma o seudoquiste urinfero
Modificado de Ney y Friedenberg
La nefrotomografa muestra una masa de contornos ntidos y bien definidos, que generalmente protruye fuera del contorno renal, de densidad homognea y radiotransparente, claramente diferenciada por
una buena interfase del parnquima que la rodea, lo
que justifica los signos descritos como tpicos de
pico o lengeta, y pared fina de menos de 2 mm.
(Fig. 33-1 A).
Los criterios ultrasonogrficos clsicos para el quiste renal simple no complicado son:
C. S. Pedrosa y colaboradores
433
Cuadro 2
- Hidronefrosis
- Tumor qustico/necrtico.
- Pionefrosis.
- Cavidad tuberculosa
- Linfoma.
- Absceso.
- Duplicacin (polo superior obstruido).
- Divertculo calicial.
Amis
Fig. 33-2.- Quiste hemorrgico. La gran masa qustica (Q) presenta contenido denso en su interior (flechas), que se movilizaba con
los cambios de posicin. Rin izquierdo (RI). Rin derecho (RD).
Columna (C). Aorta (A) .
434
B) Quistes medulares
No se presentan clnicamente como masa renal.
C) Enfermedad poliqustica
dio dinmico, a la vez que sirve para evaluar la presencia de quistes a nivel de los otros rganos descritos.
D) Displasia qustica renal
La displasia qustica renal, tambin llamada rin
multiqustico, es una lesin habitualmente unilateral y
causa frecuente de masa en el recin nacido.
La radiografa simple muestra masas que, en ocasiones, pueden presentar calcificaciones. La urografa intravenosa demuestra habitualmente una ausencia de excrecin por el rin. En la fase inicial de la inyeccin
de contraste puede verse un rea de radiotransparencia
marcada en el seno de la densidad , que produce el
contraste en Jos rganos vecinos (efecto de la opacificacin completa del cuerpo). (Fig. 33-4.) La ecografa
puede ser muy til al demostrar la presencia de mltiples quistes en el interior del rin. Sin embargo, el
diagnstico diferencial con hidronefrosis severa puede
ser muy difcil. La puncin controlada por urografa o
ultrasonido puede ayudar en el diagnstico de esta
enfermedad.
E) Quistes parasitarios
La afectacin renal parece ser de un 2 % . La implantacin renal ocurre secundariamente a Ja infestacin
por va arterial. La lesin es habitualmente una masa
nica en pacientes muchas veces asintomticos o con
dolor en el flanco. La eosinofilia slo est presente en
el 50 % de los casos.
C. S. Pedrosa y colaboradores
435
vis renal y puede producir. discreto grado de obstruccin. El TAC confirma los hallazgos. La ultrasonografa
es muy importante, ya que permite el diagnstico diferencial con masas grasas por reemplazamiento lipomatoso del hilio, como ocurre en individuos adultos.
3. TUMORES
436
A) Tumores parenquimatosos
1. Tumores epiteliales.
-Adenoma.
2. Tumores mesenquimatosos.
- Lipoma.
- Hamartoma.
3. O tros.
b) Malignos.
1. Tumores epiteliales.
- Adenocarcinoma de clulas claras.
2. Tumores mesenquimales.
-Sarcoma.
-Teratoma.
3. Tumores embrionarios (Wilms).
4. Metastsicos.
a) Benignos
l. Epiteliales
2. Mesenquimatosos
a) Benignos. El hamartoma renal o angiomiolipoma puede ser un hallazgo incidental en la autopsia,
ocurrir asociado a esclerosis tuberosa, ser un tumor
aislado o ser bilateral. Aproximadamente el 80 % de
los pacientes con esclerosis tuberosa tienen hamartoma renal.
Los hallazgos radiolgicos incluyen:
La presencia de grasa, que hace que la radiografa
simple pueda mostrar radiotransparencia en la zona
de la masa, lo que parece ocurrir hasta en un 57 %
de los casos. La urografa y la nefrotomografa pueden
mostrar la presencia de una masa sin caractersticas
especiales.
C. S. Pedrosa y colaboradores
437
Fig. 33-7.- Semiologfa nefrotomogrfica de las masas renales. 1: Seudomasa del borde re nal izquierdo producido por una lobulacin fetal
(M) cuya densidad es similar al resto del parnquima renal. 2: Masa hiperdensa (M) que hace compresin sobre el sistema colector (lechas
cortas) producida por un hipernefroma hipervascular. 3: Masa necrtica (M) con una pared gruesa (lechas) producida por un hipernefroma
necrtico.
438
Fig. 33-8.-Ultrasonografa del hipernefroma. 1: Pequea tumoracin slida (T) del polo inferior renal (flechas). 2: Corte sagital en
un caso de hipernefroma mostrando un trombo tumoral (T) en el
interior de la vena cava (VC) .
l. Tumores epiteliales benignos. Entre ellos figuran la leucoplaquia y el colesteatoma, que son lesiones
ms bien raras.
Fig. 33-9.- T AC en hipernefroma. 1: Corte ms inferior del mismo paciente mostrando el teido altamente irregular e hipervascular de
la tumoracin renal (flecha): la vena cava inferior (VCI) presenta un relleno irregular. 3: Trombosis tumoral de la cava most rando una cava
de gran tamao y con interior altamente irregular (flechas) .
C. S. Pedrosa y colaboradores
ta aproximadamente entre el 7 y el 8 % de las neoplasias renales. Es tres veces ms frecuente en varones
que en hembras y ocurre generalmente por encima de
los sesenta aos. Aproximadamente el 80 % de todos
los tumores de la pelvis renal son de tipo transicional.
Los hallazgos radiogrficos en la urografa intravenosa incluyen la presencia de una masa en la pelvis
renal. Puede ser desde un defecto de replecin bien
definido hasta irregularidad marcada de la pelvis renal , llegando incluso a la aparicin de masa parenquimatosa por extensin tumoral. (Fig. 33-10.)
El US permite demostrar la masa intraplvica y la
ausencia de movimiento del defecto de replecin intraplvico, para diferenciarlo del clculo.
El TAC es til por la posibilidad que tiene de
medir la densidad del defecto intraplvico. La masa
tumoral tiene un valor de 40 UH , sin realce importante , a menos que se utilicen dosis altas de contraste.
La arteriografa muestra la hipovascularidad de estos tumores, si bien , ocasionalmente, pueden verse
vasos finos , neovasculares , alrededor de las arterias
pelviuretricas.
439
El diagnstico diferencial incluye numerosas entidades:
Cuadro 5
DEFECTO DE REPLECION EN LA PELVIS RENAL.
CAUSAS
l. Tumo r
a) Maligno
l. Cncer de clulas transicionales.
2. Cncer e pide rmoide .
3. Hipernefroma (invadiendo el siste ma colector) .
4. Wilms (invadiendo el sistema colector).
5. Otros.
b) Benigno
l. Leucoplaquia .
2. Colesteatoma.
3. Fibroma.
4. Quiste parapilico.
2. Clculo.
3. Cogulo.
4. Compresin vascular.
5. Burbujas de aire.
6. Cuerpos extraos.
7. Seudotumores.
8. Infecciones.
9. Gas intestinal.
10. Lipomarosis .
Extractado de Ney y Fiedenberg
440
C) Tumores mesenquimales
Pueden ser rabdomiosarcomas, hemangiopericitomas malignos o incluso sarcomas osteognicos. Hay
calcificacin en aproximadamente el 10 % de ellos. El
aspecto radiogrfico es el de una gigantesca masa situada en la regin del retroperitoneo, que no puede
distinguirse de otros tumores de la zona.
D) Tumores embrionarios
El tumor de Wilms es la neoplasia ms frecuente
en nios. Habitualmente es un tumor unilateral, si
bien es bilateral en aproximadamente el 5 % de los
casos. Es un tumor que metastatiza frecuentemente al
hgado y a los pulmones, aunque tambin a otras
glndulas, incluido e l corazn. El tumor ha sido asociado con hemihipertrofia, aniridia, seudohermafroditismo y sndrome de Beckwith-Wiedemann, as como
con rin en herradura.
La radiografa simple muestra calcificaciones en
aproximadamente el 10 % de los casos. La urografa
intravenosa muestra la presencia de una masa bien
definida, que produce alteraciones de los clices cercanos, con compresin, obliteracin completa e irregularidades, etc.
El tumor de Wilms produce afectacin de la funcin renal en aproximadamente el 9-25 % de Jos casos, con un 6 % de los mismos en los que no existe
excrecin alguna. La distorsin de los sistemas pelvicaliciales ocurre en ms del 50 % de los casos, la
prdida de la silueta en e l 66 % y el aumento global
del rin en el 33 % . (Fig. 33-12.)
La ultrasonografa es francamente til en el diagnstico del tumor de Wilms. Ecogrficamente la mayor parte de los tumores son slidos y bien circunscritos. (Fig. 33-13.) Las masas son bien definidas , con
borde ntido que puede ser sonotransparente o sonodenso , e incluso, en ocasiones, puede tener alrededor
un halo hipoecoico.
Los tumores de Wilms son en el TAC en general
redondeados, bien definidos, con un contorno liso y
con densidad inhomognea, con valores de atenuacin
ms bien bajos. Es frecuente que Ja masa tenga una
densidad central inferior al parnquima normal renal.
El tumor muestra realce por Ja inyeccin de contraste,
aunque no tanto como e l parnquima normal funcionante.
El tumor de Wilms se estada generalmente en
cinco fases:
Estadio 1: T umor limitado al rin, con Ja cpsula
intacta.
Estadio II: El tumor sobrepasa al rin , llega ndo
incluso a la vena cava, pero no afecta a rganos
vecinos.
Estadio III: Afectacin abdominal, sin incluir el
hgado.
Fig. 33-13.- Ultrasonografia en tumor de Wilms. El rin izquierdo (RI) prese nta una gran masa de consistencia mixta en su polo
inferior (flechas) columna vertebral (V) .
C. S. Pedrosa y colaboradores
pequeo que rara vez se diagnostican por urografa
intravenosa.
441
del sistema colector, lo que permite un diagnstico
diferencial con hidronefrosis en el 96 % de los casos.
4. MASAS INFLAMATORIAS
A) Absceso renal
En su forma aguda (carbunco o pielonefritis supurativa severa) se caracteriza por mltiples pequeos
focos corticales, que al coalescer forman una cavidad
de pared mal delimitada, con pus en su interior , que
se comporta como radiotransparente en la nefrotomografa , TAC y arteriografa, mientras en el US presenta paredes mal definidas, irregulares y ecos internos. En su forma crnica se organiza una pared gruesa
que capta contraste. (Fig. 33- 14.)
B) Pielonefritis xantogranulomatosa (PX)
Fig. 33-14.- Radiologa del absceso renal. TAC sin y con contraste de un paciente con abscesos mltiples en el rin izquierdo mostrando
cavidades en el parnquima que se tien intensamente e n su periferia tras la administracin del medio de contraste (flechas).
442
A) Hematoma
BENIGNAS
INFLAMATORIAS
- Abscesos.
- Pielonefritis xantogranulomatosa.
- Malacoplaquia.
TRAUMATICAS
-Hematoma.
QUISTES
- Quiste simple.
- Enf. poliqustica del adulto.
- Displasia segmentara renal.
- Quiste multilocular.
- Quiste hidatdico.
HIDRONEFROSIS
TUMORES
- Adenoma tubular (Oncocitoma) .
- Lipoma.
- Leiomioma.
- Angiomiolipoma.
- Hemangioma.
- Fibroma medular benigno .
- T. yuxtaglomerular (hemangiopericitoma).
MALIGNAS
6. SEUDOTUMORES
Las de origen congnito incluyen la hipertrofia de
las columnas de Bertin. El sean isotpico es uno de los
mtodos ms adecuados para mostrar que se trata de
tejido renal normal. El ultrasonido tambin es muy
til, puesto que se trata de tejido renal normal.
La lipomatosis de reemplazamiento ocurre en riones que sufren un proceso inflamatorio o litisico
con atrofia secundaria. Existe litiasis renal en ms del
70 % de los casos. El tejido renal destruido es reemplazado por grasa .
7. CONDUCTA ANTE UNA MASA RENAL
UNILATERAL
Las masas abdominales del recin nacido y del nio
ya se han discutido en el captulo 19. Las masas, entre
la pubertad y los cuarenta aos, suelen ocurrir en
mujeres y ser de origen ovrico, por lo que se discutirn en el captulo de Ginecologa. (Ver cuadro 6.)
TUMOR PRIMARIO
- Carcinoma de clulas renales.
- Carcinoma de clulas transicionales (pelvis renal).
- Leiomiosarcoma.
- Nefroblastoma del adulto (Wilms).
- Histiocitoma fibroso maligno.
- Carcinoma epidermoide.
TUMOR SECUNDARIO
- Linfoma-leucosis.
- Mieloma.
- Me tstasis de carcinoma, melanoma, sarcoma.
C. S. Pcdrosa y colaboradores
443
Cuadro 7
CONDUCTA ANTE UNA MASA RENAL SOLITARIA
Urografa
Masa renal
Qustica
------------
Ultrasonido
Normal
~ntomas
No sntomas /
Control peridico
(US)
Equivoco
Stop
Slida
~TAC
,#/
------....
Seudotumor?
Tumor
Puncin-aspiracin
/~
Normal
Angio
Estudio isotpico
Angio digital
Citologa maligna
Embolizacin
A ngiografa
Ciruga
Cuadro 8
CONDUCTA ANTE MASAS RENALES BILATERALES
Las masas renales bilaterales pueden ser secundarias a la presencia de quistes, como en la enfermedad
poliqustica, pero tambin pueden obedecer a la presencia de tumores.
En el cuadro 8 se analiza la conducta entre una
masa renal bilateral.
La mayor parte de las lesiones producidas por metstasis, linfoma o, incluso, adenoma, tienen importancia clnica secundaria, ya que rara vez tienen tamao suficiente para producir sntomas o signos radiogrficos en el urograma.
La ultrasonografa y la tomografa computarizada
son francamente tiles para demostrar las masas renales.
En la prctica, la mayor parte de las combinaciones
de masas grandes renales bilaterales, ocurren en presencia de quistes, aunque ocasionalmente se pueden
encontrar tumores en un ri n y quistes en el caso
contrario.
U rografa-Ultrasonografa
Masas bilaterales
~
CT
, 'd as /
L 1qut
/~
Control (US)
Puncin
~
Aspiracin
"
Slidas
Antecedentes
de
tumor
Stop
Sin antecedentes
Puncin biopsia
34
HIPERTENSION
V ASCULORRENAL
DRA. M. BERTOLEZ
l. INTRODUCCION
2. CAUSAS
3. TECNICAS DE EXAMEN
l. INTRODUCCION
Bajo este nombre se engloba una serie de casos de
hipertensin en los que existen alteraciones de la circulacin vascular renal y, por tanto , pueden ser susceptibles de tratamiento quirrgico. La incidencia de
este tipo de lesiones es escasa, considerndose entre
el 1 y el 5 % de todos los pacientes que tienen
hipertensin .
Fig. 34-1.-Causas de hipertensin vasculorrenal. Estenosis marcada de arteria renal izquierda de origen arterioesclertico. La sustraccin muestra una marcadfsima disminucin del calibre de la arteria renal izquierda (puntas de flecha).
2. CAUSAS
a) Arterioesclerosis. Es la causa ms frecuente de
hipertensin vasculorrenal (H.V.R.) en pacientes mayores. Esta lesin afecta fundamentalmente al tercio
proximal de las arterias renales, a su ostium o a la
propia aorta, sie ndo bilateral en 1/3 de los casos.
(Fig. 34-1. )
b) Displasia fibromuscular. Es la causa ms frecuente de hipertensin vasculorrenal en edad joven
(edad media, 36 aos). Aproximadamente los 4/5 de
los pacientes son mujeres.
La fibroplasia de la media es la ms frecuente ,
constituyendo aproximadamente el 60 % de todas las
displasias fibromusculares. Es bilateral en el 60 % de
C. S. Pedrosa y colaborado~es
445
A) Test de Saralasin
Consiste en administrar una infusin intravenosa
de este agente, previa deplecin discreta de sodio ,
bien con furosemida o restriccin de Na++ en la dieta,
producindose una cada de la presin sangunea en
las hipertensiones hiperreninmicas, por bloqueo de
la angiotensina. El test se considera positivo cuando
se produce un descenso de la tensin diastlica, al
menos de 7 mm de Hg (7-9 mm de Hg), indicando
hipertensin mediada por renina. Este test tiene un
86 % de fiabilidad en distinguir hipertensin esencial
de vasculorrenal, y debe usarse como primer paso de
Screening de hipertensin vasculorrenal.
B) Estudio isotpico
3. TECNICAS DE EXAMEN
Teniendo en cuenta que el 75 % de toda la poblacin hipertensa est representada por aquellos que
padecen hipertensin esencial que puede ser controlada con tratamiento mdico, los esfuerzos deben ir
encaminados a diagnosticar ese pequeo porcentaje
de menos del 5 % que padecen hipertensin vasculorrenal susceptible de tratamiento quirrgico.
Son susceptibles de presentar hiperte nsin vasculorrenal : 1) pacientes jvenes, fundamentalmente mujeres, con cifras de tensin diastlica mayores de
110 mm Hg, sin tratamiento, y sobre todo aqullas
cuyas cifras se mantienen a pesar de tratamiento mdico adecuado; 2) los pacientes que repentinamente
presentan un incremento brusco de su tensin arterial;
3) pacientes mayores de 45-50 aos, de cualquier
sexo, que sufren incremento de tensin de forma maligna o acelerada; 4) los pacientes que presentando
estigmas de arterioesclerosis generalizada sufren un
em peoramiento de su hipertensin preexistente ;
5) aquellos que slo responden a drogas que bloquean
la angiotensina II (captopril) o ~-bloqueantes (propanolol) ; 6) presencia de soplo, bruit abdominal;
7) hipopotasemia.
Cuando no se dispone de Saralasin , el estudio isotpico puede utilizarse como primer test de screening,
ya que es fcil de realizar y supone muy poca radiacin.
La combinacin de renograma isotpico con Hipurn 1131 y la secuencia rpida de imgenes, obtenidas
tras la inyeccin en bolo de Tc99-DTPA, ofrecen una
buena evaluacin funcional del flujo sanguneo y contornos renales comparativamente entre ambos riones. El renograma isotpico tiene una sensibilidad del
75 % para detectar enfermedad vasculorrenal, pero su
especificidad baja considerablemente por la alta tasa
de falsos negativos , aproximadamente un 25 % .
C) Angiografa digital
En los ltimos tiempos, muchos autores proponen
la angiografa digital como tcnica de screening de
hipertensin vasculorrenal, ya que su coste equivale
al de la urografa intravenosa y el estudio isotpico y
su riesgo no es mayor que el de la urografa.
El acierto diagnstico de la angiografa digital en
detectar lesin arterial renal est por e ncima del
90 %, con muy pocos falsos positivos y negativos.
D) Toma de reninas
Las reninas perifricas estn elevadas en un 15 %
de los pacientes con hipertensin esencial y en un
25 % de las hipertensiones vasculorrenales. Sin embargo, el mtodo ms adecuado es la toma de reninas
de ambas venas renales.
El propsito de este test es determinar si existen
diferencias e n la liberacin de renina entre ambos
lados, y se acepta que una difere ncia igual o mayor
de 1,5 de un lado respecto al otro es un hallazgo
positivo, acercndose los xitos tras ciruga al 90 %.
E) Angioplastia transluminal
La introduccin de tcnicas radiolgicas intervencionistas, fundamentalmente la angioplastia translu-
446
Cuadro 1
MOMENTO ACTUAL EN EL MANEJO DE LA
HIPERTENSION VASCULORRENAL
Test positivo
negativo dudoso
TA moderada o severa
Test negativo
TA mnimamente elevada
Tratanento mdico
o decisin
clnico-radilogo
Indeterminada
Positiva
Toma de reninas
en
venas renales
Toma de reninas
en
venas renales
LNl.
Positiva
/ \
Negativa
Positiva
ATP
Arteriografa
Negativa
Positiva
ATP
minal percutnea (ATP), para tratamiento de la hipertensin vasculorrenal ha supuesto una gran ventaja
y amplia aceptacin, ya que no requiere anestesia
general y se evitan riesgos de la ciruga, por lo que
hoy en da se considera el procedimiento de eleccin
para el tratamiento de la hipertensin causada por
estenosis de la arteria renal.
Los xitos de la angioplastia transluminal se cifran
alrededor del 95 % , siendo mxima, de casi el 100 % ,
en fibrodisplasia, arteritis y estenosis postquirrgicas
(by-pass, etc.) y teniendo los mayores fallos en estenosis proximales, ostiales y neurofibromatosis. (Figura 34-3.)
F) Embolizacin
Sus principales indicaciones son: riones hipertensores en estadios terminales, estenosis u oclusiones de
ramas segmentarias, fstulas arteriovenosas y aneurismas congnitos de fibrodisplasia.
G) Urogra a intravenosa
La urografa intravenosa no tiene lugar en el esquema moderno de hipertensin vasculorrenal y nicamente se utiliza cuando se sospecha hipertensin
447
C. S. Pedrosa y colaboradores
secundaria a patologa renal (pielonefritis, glomerulonefritis, tumor, etc.), ya que el paciente presenta clnica urolgica (piuria, hematuria , proteinuria, etc.)
aparte de hipertensin.
H) Ultrasonido
El papel del ultrasonido en la evaluacin de la
hipertensin vasculorrenal es muy escaso, salvo en
aquellos pacientes que presentan insuficiencia renal
importante, en los que puede visualizarse forma y
tamao renal adems de alteraciones parenquimatosas.
funcin renal. Se clasifica como agudo o crnico dependiendo de la rapidez con la que se instaure la
prdida de la funcin renal. Las enfermedades y los
estados fisiopatolgicos que originan el fallo renal
agudo o crnico pueden situarse en tres niveles:
Prerrenal. Es el resultado de una perfusin renal
disminuida, como ocurre en situaciones de hipovolemia, funcin cardiaca disminuida, vasodilatacin perifrica prolongada. Generalmente estos procesos son
funcionales y reversibles.
Renal. Motivado por una enfermedad del parnquima renal propiamente dicho o que refleja una afectacin del pedculo vascular.
Postrenal. La causa es un proceso que obstruye el
flujo de la orina de ambos riones.
INSUFICIENCIA RENAL
DRA. C. PIMENTEL
l. INTRODUCCION
2. TECNICAS DIAGNOSTICAS
3. OSTEODISTROFIA RENAL
l. INTRODUCCION
El fracaso renal es la disminucin bilateral de la
Glomerulonefritis crnica.
Pielonefritis crnica.
Obstruccin renal crnica bilateral o unilateral ,
en e l caso de que exista enfermedad renal crnica bilateral.
- Nefroesclerosis.
- Riones poliqusticos.
- E nfermedad del colgeno.
- Enfermedad de la arteria renal principal.
- Arteritis.
Por regla general, en el fallo renal agudo , los riones son de tamao normal o grande, mientras que
en el fallo renal crnico pueden existir diferentes formas, tanto en tamao como en contorno, dependiendo de la patologa renal, pero hay un claro predominio
de los riones con tamao renal disminuido, con borde liso o contorno irregular.
A continuacin, pueden verse los cuadros 1 y 2 con
la clasificacin radiolgica de las enfermedades del
parnquima renal , valorando el tamao y el contorno
renal , as como la afectacin uni o bilateral.
448
Contorno liso
1. Glomerulonefritis aguda.
2. Poliarteritis nodosa (forma
microscpica).
3. Lupus eritematoso sistmico.
4. Enfe rmedad de Wegener.
5. Angetis alrgica .
6. Sndrome de SchonleinHenoch.
7. Prpura trombtica-trombocitopnica.
8. Glomeruloesclerosis diabtica.
9. Amiloidosis.
10. Mieloma mltiple.
11. Necrosis tubula r aguda.
Multifocales
1. Enfermedad poliqustica del adulto.
2. Linfoma .
Modificado de Davidson
Cuadro 2
RIONES PEQUEOS BILATERALES
Contorno liso
l. Arte rioesclerosis generalizada.
2. Nefroesclerosis benigna y
maligna .
3. Enfermedad renal ateroemblica.
4. G lomerulonefritis crnica.
5. Necrosis papilar.
6. Hipotensin arterial.
7. Nefropatas hereditarias.
- Nefritis crnica hereditaria (sndrome de Alport).
- Enfermedad qustica medular.
Contorno irregular
l. Pie lonefritis.
2. Infartos.
3. Tuberculosis.
Modificado de Davidson
2. TECNICAS DIAGNOSTICAS
A) Abdomen simple
El abdomen simple puede mostrar calcificaciones
a nivel del parnquima renal, sistema colector o vasos
sanguneos.
B) Ultrasonidos
C. S. Pedrosa y colaboradores
Los estudios con radionclidos pueden desempear un papel importante en la investigacin del fallo
renal. Se utilizan cuando los pacientes han presentado
reacciones adversas al contraste y tambin cuando la
ecografa, el TAC o la urografa no han sido diagnsticas.
E) Urografa intravenosa
449
cin simtrica. En el esqueleto inmaduro , la osteomalacia se manifiesta con raquitismo, con e l tpico ensanchamiento de la placa epifisaria , irregularidades
epifisarias con mala definicin o deshilamiento del
hueso adyacente y ensanchamiento y deformidad en
copa de la metfisis.
Las manifestaciones radiolgicas del hiperparatiroidismo son las siguie ntes:
l. Reabsorcin del hueso subperistico. Es frecuente en la cara radial de las falanges proximal y
medial y, en especial, del segundo y tercer dedos.
Tiene aspecto de encaje, que puede progresar hacia
una erosin festoneada. Otros puntos donde ocurre la
reabsorcin son las caras internas de los extremos
proximales de la tibia, hmero y fmur , mrgenes
superiores de las costillas y lmina dura de los dientes.
El penacho de la falange terminal se ve afectado,
presentando una prdida del margen cortical, con frecuencia acompandose de una apariencia espiculada
y desgastada del extremo de la falange. (Fig. 34-5.)
2. Tumores pardos u osteoclastomas.
3. Osteoporosis.
4. Osteoesclerosis. Su etiologa no est clara. Se
observa principalmente a nivel de la pelvis, columna
vertebral, en donde la osteoesclerosis aparece como
F) Angiografa
3. OSTEODISTROFIA RENAL
Se emplea para describir las anomalas seas y de
los tejidos blandos que aparecen en asociacin con la
insuficiencia renal crnica. Las alteraciones en la osteodistrofia renal incluyen el hiperparatiroidismo (ostetis fibrosa qustica) , osteomalacia, raquitismo (si el
esqueleto no es maduro) , osteoporosis, osteoesclerosis y calcificaciones de partes blandas y vasculares.
La osteomalacia puede predominar e n la fase temprana del fracaso renal. Aparecen las Seudofracturas, produciendo deformidad del trax con mltiples
fracturas costales, as como en la escpula, fmur ,
pubis e isquion. En algunas ocasiones tiene distribu-
450
bandas horizontales en los mrgenes superior e inferior del cuerpo vertebral y se le denomina columna
en jersey de rugby. (Fig. 34-6.)
5. Calcificaciones de los tejidos blandos.
6. Calcificacin arterial.
7. La epifisiolisis.
Cuadro 3
Fallo renal
Abdomen
simple
+us
Obstruccin vas
urinarias
-----...
No obstruccin
TAC
'
Dudoso
M'"l"'-"'"'""'"
(<omognff"')
Intervencin
-Ciruga
- Nefrostoma
- Percutnea
- Angiografia
- Aebografla
-Biopsia
TRASPLANTE RENAL
DRA. E. RAMIREZ
l. INTRODUCCION
2. PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
3. COMPLICACIONES
4. RADIOLOGA INTERVENCIONISTA
l. INTRODUCCION
El trasplante renal se considera el mtodo de eleccin en el tratamiento de los enfermos con fallo renal
crnico.
La causa fundamental por Ja que se realiza un
trasplante renal se debe a la insuficiencia renal crnica, causada en aproximadamente el 54 % de los casos
por la glomerulonefritis crnica, por pielonefritis en
un 12 % , nefroesclerosis en 5 % y enfermedad poliqustica otro 5 % de los casos.
2. PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
A) Previos al trasplante
C. S. Pedrosa y colaboradores
Tambin es necesario un mapa vascular, para excluir aquellos donantes con arterias renales mltiples.
451
B) Postrasplante
l. Radiografa simple. La radiografa simple puede demostrar la presencia de masas perirrenales, as
como cambios en la posicin del rin, secundarios a
la acumulacin de lquido por fuera de l.
2. Urografa intravenosa y retrgrada. En urografa intravenosa, los riones trasplantados, debido a su
posicin anterior, parecen mayores que un rin normal. La presencia de rechazo produce disminucin de
la funcin renal. El sistema colector puede mostrar
signos de compresin , debido al edema del rin,
pudiendo no ser visibles los clices y s el contraste en
ta pelvis y en el urter, lo cual , aunque raro , es bastante caracterstico de los fenmenos de rechazo. La
urografa tambin sirve e n la demostracin de extravasacin del medio de contraste, as como en los desplazamientos secundarios a la presencia de masas.
3. Medicina nuclear. La exploracin isotpica es
muy importante en la evaluacin postoperatoria del
rin trasplantado.
Para la eval uacin del flujo se utiliza fundamentalmente el Tc99 DPTA. (Fig. 34-7.) La actividad
mxima del rin debe ocurrir no ms tarde de 6
segundos despus de verse en la arteria correspondiente. La funcin renal se evala con yodohipurato
(OIH) y estudia el tiempo de llegada al rin del
hipurn y su punto ms alto. La presencia de un renograma OIH normal excluye necrosis tubular o rechazo. La evaluacin excretora se utiliza por la mezcla
de ambas exploraciones anteriores y el estudio de
ambas curvas.
4. Ultrasonido. En los ltimos aos ha crecido su
importancia en la evaluacin de los pacientes con trasplantes renales, dada la facilidad con la que puede
estudiarse un rin trasplantado tan superficialmente.
El hallazgo ms concreto del rechazo agudo es la
ausencia de una separacin corticomedular definida.
Los hallazgos incluyen la mala definicin de los ecos
del seno renal, llegando a alcanzar, en los casos ms
graves, una falta de delimitacin entre ste y el parnquima adyacente. En el trasplante tambin existen
reas de infarto hemorrgico sobreaadidas, que aparecern como imgenes sonotransparentes confluentes
y mltiples que pueden confundirse con masas, aunque son de pequeo tamao y no distorsionan los
sistemas colectores ni el contorno renal. Estos hallazgos se han encontrado tanto en fases agudas como en
la crnica. Es importante, por tanto, tener un ultrasonido de base o previo a la iniciacin del proceso de
rechazo, para poder compararlo posteriormente.
(Fig. 34-8.)
5. Tomografa axial computarizada. Las principales indicaciones de la tomografa computarizada en el
trasplante renal estn e n funcin de las masas perirrenales existentes. El TAC es til para la demostracin
de las diferencias de atenuacin entre hematomas agu-
Fig. 34-7.- Mtodos de examen post-trasplante . A) Vascularizacin normal de un rin trasplantado estudiado con pernectato
de tecnecio99 m. A) 0-10 segundos. B) 10-14 segundos. C) 14-18 segundos. O) 60 segundos. Puede verse el progresivo relleno del rin
(R) a partir de la arteria ilaca derecha.
Fig. 34-8.- Ultrasonido. 1: Rechazo crnico. Rin aumentado de tamao y con pirmides marcadamente sonotransparentes
(flechas). 2: Linfocele. La exploracin sagital muestra un rin trasplantado normal (R) y una coleccin lquida adyacente a su polo
inferior (flechas curvas) correspondiente a un linfocele.
452
dos y crnicos, as como colecciones de orina y linfoceles. La bsqueda de abscesos en la regin plvica
en el paciente trasplantado, tambin se puede hacer
perfectamente por este mtodo, que adems permite
demostrar, mediante la inyeccin del medio de contraste, el tpico realce de los abscesos, en comparacin
con las otras lesiones mencionadas. (Fig. 34-9.)
6. Angiografa renal. La angiografa renal es un
mtodo diagnstico muy importante en el estudio de
los enfermos con trasplante renal. Por un lado, existen
las complicaciones mecnicas de la arteria renal, que
producen estenosis o trombosis y que la inyeccin
angiogrfica pone de manifiesto, y por otro, la posibilidad de estudiar tanto el rechazo agudo como el
3. COMPLICACIONES
A) Del injer to
Fig. 34-9.- TAC en trasplante. JA: Linfocele. (El enfermo co rresponde al de la fi g. 34-12 B3.) Corte a nivel de la vejiga urinaria (V) y
del polo inferior del rin trasplantado (R) mostrando una coleccin claramente lquida (flechas). IC: Control de la puncin-aspiracin del
linfocele mostrando el extremo de la aguja en el interior de la cavidad (flechas) . 2A y 2B: Absceso pararrenal. Los cortes muestran una
coleccin de densidad media (flechas) por debajo del rin trasplantado (R). En el corte inferior puede verse el urter en todo su trayecto
(flechas largas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
neocistostoma , por problemas vasculares del ur ter
distal trasplantado.
La utilizacin de ultrasonidos parece ser muy til
en estos casos, demostrando extravasacin das o semanas antes de que puedan hacerlo los estudios de
contraste. Tambin pueden utilizarse los istopos.
(Fig. 34-10 A.)
Las fstulas ureterocutneas son complicaciones serias, secundarias casi siempre a necrosis ureteral distal
con formacin de fstula. Si bien el cistograma sirve
para descartar la presencia de fstula vesical, es la
urografa intravenosa la que mejor muestra la extravasacin ureteral.
La obstruccin ureteral puede ser debida a necrosis
distal ureteral , pero tambin a compresin del urter
por abscesos, linfoceles, hematomas y estrecheces
propias del urter. El cuadro siguiente muestra las
causas ms importantes.
453
Cuadro 1
CAUSAS DE OBSTRUCCION URETERAL EN EL RION
TRASPLANTADO
- Compresin del urter por el rin
- Estrechez postquirrgica
- Obstruccin por el cordn espermtico
- Fibrosis retroperito neal
-Absceso
- Linfoccle
-Micetoma
- Clculos
454
trasplante , la posibilidad de estenosis de la arte ria
renal asciende hasta e l 33 % .
3. Gastrointestinales. Ocurren en aproximadamente un tercio de los pacientes trasplantados.
La lcera pptica ocurre en ms del 16 % de estos
pacientes.
La perforacin clica est relacionada con enfermedad diverticular del colon.
La colitis aguda ocurre entre el 0 ,9 y e l 3 ,8 % de
los pacientes trasplantados. Tienen mortalidad muy
alta. La mayor parte de los casos se deben a colitis
isqumicas.
La pancreatitis ocurre entre el 2 y el 6 % de los
pacientes trasplantados y presenta una mortalidad cercana al 50 % . E l diagnstico radiolgico es similar a
las otras pancreatitis y se basa fundamentalmente en
estudios de ultrasonografa y tomografa computarizada.
4. Otras complicaciones. La causa ms frec ue nte
de muerte en las primeras 24 horas del trasplante es
e l tromboembolismo pulmonar , secundario frecuentemente a hipercoagulabilidad.
D) Tardas
l. Neoplasias. La incidencia de nuevos tumores
en pacientes trasplantados es 100 veces ms frecuente
que en la poblacin general. En la poblacin ge_neral,
4. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
a) Pielografa antergrada. Esta tcnica puede utilizarse en aquellos casos e n que aparece hidronefrosis
progresiva y elevacin progresiva de los niveles de
creatinina, que sugieren la presencia de obstruccin
ureteral, cuyas causas se reflejan en el cuadro siguiente:
Cuadro 3
- Clculo
- Estrechez ureteral
- Necrosis ureteral
- Cogulo
-Micetoma
- Compresin del cordn espermtico
- Fstula urinaria
- Linfocele
35
VEJIGA Y URETRA
DR. C. S. PEDROSA
l. VEJIGA URINARIA
2. URETRA
l. VEJIGA URINARIA
La vejiga urinaria tiene forma variable, siendo ms
ovalada en mujeres que en hombres, si bien puede ser
redonda. En la mujer es frecuente la compresin ligera del techo de la misma por el tero normal.
A) Anomalas congnitas
B) Clculos
Los clculos suelen verse en enfermos que padecen
de hipertrofia prosttica benigna, divertculos de la
vejiga, lesiones neurognicas, estrechez me tra! , cuerpos extraos e infecciones producidas por organismos
capaces de desdoblar la urea. Los clculos pueden no
verse bien en la radiografa simple de abdomen, debido a que no sean opacos o lo sean muy poco, adems
de poder ser oscurecidos por las heces intestinales. Por
ltimo, si son muy grandes pueden simular una vejiga
llena de contraste (fig. 35-2). Producen defectos de
repleci n en la urografa.
C) Desplazamiento y compresin extrnseca
La vejiga urinaria puede ser desplazada o comprimida e n cualquier direccin, aunque generalmente
ocurre en sentido psoteranterior o lateralmente (fi-
456
Fig. 35-2.-Radiologa de la litiasis vesical. Litiasis vesical y prosttica. Los clculos mltiples de la vejiga son de tipo face tado {flechas
grandes). Por debajo pueden verse calcificaciones ms amorfas (flechas huecas) correspondientes a calcificaciones prostticas. En el lado
derecho pueden verse flebolitos (cabezas de flecha) .
gura 35-3). Las causas ms fr ecuentes del desplazamiento de la vej iga urinaria son las siguientes.
Cuadro 1
DESPLAZAMIENTO DE LA VEJIGA.
CAUSAS
- Masas uterinas (miomas).
- Tumores ovricos.
- Ganglios perivesicales.
- Abscesos perivesicales.
- Tumores presacros o retrorrectales.
- Impacto fecal.
- Aneurismas de la arteria ilaca.
- Hematoma perivesical o de la vaina del recto.
- Lipomatosis plvica.
- Distensin gaseosa o masa tumoral del colon o intestino delgado.
- Aumento prosttico.
- E mbarazo.
- Ureterectasia masiva.
- Hipertrofia del leo-psoas con pelvis estrecha (varones
de raza negra).
Sty , Pa rker, Korobin , Ney y Friedenberg
qusticas , y es de la mxim a utilidad en mujeres embarazadas y e n nios, en los que hay que hacer estudios repetidos. La to mografa computarizada es la tcnica de eleccin para evaluar bien los tumores, puesto
que puede demostrar su origen y la afectacin de las
partes blandas, delimitando as su extensin.
El desplazamiento simtrico de la vejiga urinaria
produce una elevacin de la vejiga urinaria, que se ha
dado en llamar vejiga en lgrima (tear drop) . Esta
elevacin se debe a mltiples causas, de las cuales
vamos a sealar las ms importantes (Fig. 35-3.):
1. Lipomatosis plvica, secundaria a la presencia
de infiltracin grasa de la pelvis menor. Es ms frecuente en hombres. La tomografa computarizada permite hacer el diagnstico diferencial con otras lesiones, al demostrar la presencia de grasa.
2. Hemorragia p erivesical. Fundamentalmente secundaria a trauma.
3. Tumores plvicos. Ocasionalmente, la presencia de adenopatas puede presentar una imagen similar. (Fig. 35-3.)
4. Linfocele.
457
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 2
GAS EN LA VEJIGA URINARIA
Instrumentacin urolgica.
Fstula vesicovaginal.
- Neoplasias ginecolgicas.
- Neoplasias vesicales.
- Radioterapia.
Fstula vesicocol nica.
- Diverticulitis.
- Tumores de vejiga .
- Tumores del colon.
Fstula vesicoentrica.
- Enfermedad de Crohn.
- Neoplasia.
- Radioterapia.
Absceso plvico.
Cistitis enfisematosa.
Agenesia anorrectal con fistula rectouretral o vesical.
De Parker
458
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Clculo en divertculo.
Neoplasia con incrustaciones.
Tuberculosis.
Esquistosomiasis.
Cistitis.
- Ciclofosfamida.
- Sndrome de Stevens-Johnson.
Post irradiacin.
Invasin de neoplasia clica o plvica con tendencia
a la calcificacin.
Seudocalcificaciones.
- Cabeza fetal incompleta.
Hemangioma cavernoso (nio).
Modificado de Parker
La cistitis por ciclofosfamida es de tipo hemorrgico y ocurre entre el 3 y el 40 % de los pacientes que
han sido sometidos a este tratamiento. Los exmenes
radiogrficos muestran irregularidad mucosa importante con huellas de dedo, ocasionalmente calcificaciones y volumen muy disminuido.
La cistitis por radiacin ocurre entre unos meses y
varios aos despus de la radiacin. Los hallazgos
radiogrficos muestran una vejiga contrada, pequea,
que puede ser de paredes lisas o irregulares.
E) Trauma
La rotura puede ser intraperitoneal o extraperitoneal, siendo combinada en un 10 % de los casos.
La rotura extraperitoneal se asocia prcticamente
siempre con fracturas plvicas. Aproximadamente el
50 % de los traumatismos del tracto urinario inferior
con fractura plvica afecta a la uretra, un tercio a la
vejiga y un 10 % a ambas.
La evaluacin de los traumatismos se realiza habitualmente con cistografia retrgrada (fig. 35-6) , que
es superior a la urografia intravenosa por la dilucin
que el contraste sufre en sta y porque si la presin
vesical es escasa, pueden pasar desapercibidas roturas
pequeas. Incluso con cistografia retrgrada puede no
verse hasta un 10 % de las roturas. Si existe sospecha
de lesin uretral, es preferible hacer una uretrografia.
F) Disfuncin neuromuscular
La disfuncin neuromuscular del sistema de la uretra y vejiga es muy frecuente , ya que es una zona
diana para muchas drogas, as como para alteraciones neuromusculares.
Las personas normales tienen la sensacin de vejiga llena aproximadamente a partir de los 100 ce de
orina, y sienten deseos muy imperiosos de vaciarla
cuando sta contiene entre 400 y 500 ce. La contraccin de la vejiga es un movimiento voluntario que
2. VEJIGA REFLEJA
- Lesiones de la mdula espinal.
- Neoplasias espinales primarias o secundarias.
- Siringomielia.
- Esclerosis mltiple avanzada.
- Neoplasias cerebrales extensas.
- Traumatismos cerebrales extensos.
3. VEJIGA ARREFLEXICA
- Lesiones y tumores de la cauda equina.
- Mielitis transversa aguda.
- Carcinoma rectal extenso.
- Reseccin abdominoperineal por ca . de recto.
- Fibrosis perivesical postciruga.
- Hernia de disco.
- Poliomielitis.
- Mielodisplasia y espina bfida.
- Diabetes mellitus.
- Tabes dorsalis.
- Sndrome de Guillain-Barr.
Modificado de Perkash
C. S. Pedrosa y colaboradores
459
l. RETENCION AGUDA
Efedrina.
Anticolinrgicos.
Antihistamnicos.
Amitriptilina.
2. VACIAMIENTO
VESICAL COMPLETO
Clorfemdramina.
Fenilpropanolamina.
Mexilatobenzotropina .
Difenilhidantona.
3. INCONTINENCIA
DE STRESS
Monosulfa.
Fenotiazinas.
4. VEJIGA
HIPERDISTENDIDA
(Diabetes inspida nefrognica) .
Sales de litio.
Resumido de Perkash
Lesiones medulares. Los traumatismos por accidentes de trfico son la causa ms frecuente de parapleja. Estas lesiones parapljicas o tetrapljicas prcticamente siempre se acompaan de disfuncin neuromuscular severa de la vejiga.
Mielodisplasia. La complicacin ms frecuente de
la mielodisplasia es la hidronefrosis, que ocurre fundamentalmente e n pacie ntes que tienen incoordinacin detrusor-esfnter.
Estudios radiolgicos. La investigacin completa
de los pacientes con alteraciones neuromusculares de
la vejiga se realiza hoy por medio de estudios urodinmicos con cistometrograma para tratar de demostrar la funcin vesical, as como electromiografa del
esfnter, cistourograma de eliminacin y estudios isotpicos.
La urografa intravenosa es til en estos pacientes
porque detecta la presencia de clculos que se producen debido a la inmovilizacin brusca, con osteoporosis aguda y excrecin de cantidad importante de calcio
por la orina. (Fig. 35-7.)
51 %
16 %
12 %
5%
Fig. 35-7.- Vejiga neurgena por meningocele. La vejiga presenta una forma piriforme, se acompaa de nume rossimos divertculos
que la rodean y de uropata obstructiva bilateral. Ntese los defectos
de los arcos posteriores de la ltima vrtebra lumbar y primera sacra
con espinas bfidas ocultas (flechas).
La mayora de las fstulas estn situadas en la regin posterior de la vejiga, siendo la cpula el segundo
lugar de localizacin.
Las fstulas vesicovaginales suelen ser secundarias
a ciruga ginecolgica, sobre todo la histerectoma total por enfermedad genital benigna o la histerectoma
radical por carcinoma genital. Ocurren siempre altas,
en la pared anterior de la cpula vaginal, un poco por
encima del trgono vesical.
b) Hernias. La vejiga urinaria puede estar afectada
en el 3 % de todas las hernias inguinales, porcentaje
que probablemente llega al 10 % en hombres mayores
de 50 aos.
Los hallazgos radiogrficos incluyen la presencia
de una hernia claramente visible en posicin supino ,
si bien las lesiones pequeas hay que demostrarlas en
posicin prono o en radiografas en bipedestacin.
Las orejas de la vejiga ocurren en aproximadamente el 5 al 10 % de los nios menores de 6 meses
de edad. Se trata de una protrusin de la parte infe-
460
H) Incontinencia urinaria
Se conoce con este trmino la prdida involuntaria
de la orina, existiendo diversas variedades:
a) Incontinencia apremiante (urge-incontinence).
En esta variedad existe, previo a la miccin , un deseo
incontrolable, intenso e inmediato de evacuar. La
etiologa incluye la cistitis tuberculosa , la cistitis por
radiacin, la intersticial, el carcinoma vesical in situ
y ciertos tipos de vejiga neurognica. La evaluacin
radiolgica en estos casos se realiza generalmente con
cistografas.
b) Incontinencia de rebosamiento. Ocurre en pacientes que tienen marcada dificultad para vaciar. La
retencin urinaria se puede producir por obstrucciones del tracto de salida, ya sean alteracio nes neuropticas o anatmicas, tales como aumento de la prstata,
contractura del cuello vesical, vlvulas ureterales, ureterocele gigante ectpico, estrechez de uretra, etc. La
mayor parte de los pacientes con incontinencia de este
tipo tienen vejiga marcadamente distendida, que se
aprecia claramente ya en el examen fsico , y que requiere la descompresin de la vejiga.
Cuadro 8
CAUSAS DE VEJIGA GIGANTE
l. OBSTRUCCION
- Hipertrofia prosttica.
- Contractura del cuello vesical.
- Vejigas neurognicas.
- Atona idioptica.
- Vejiga histrica.
2. NIOS
- Obstruccin por vlvulas .
- Estrecheces uretrales.
- Contractura del cuello vesical.
- Vejigas neurognicas.
- Sndrome de megacistis.
- Ausencia de la musculatura abdominal.
Ney y Friedenberg
c) Incontinencia de postvaciamiento. En esta entidad existe una prdida de pequea cantidad de orina,
muy poco tiempo despus que ha cesado el vaciamiento normal. El sntoma es tpico de los divertculos
uretrales, que ocurren ms frecuentemente en mujeres y que se asocian habitualmente con uretritis
crnica.
La uretrografa retrgrada puede ser suficiente
para demostrar el divertculo, as como el rea de
comunicacin con la uretra
d) Incontinencia continua. En la edad peditrica,
si una nia joven tiene incontinencia continua desde
el nacimiento , se debe tratar de un urter ectpico
que se inserta en la vagina o en la uretra. Generalmente se asocia a un sistema colector doble , en el que
la mitad superior est afectada. De manera caracterstica, estas nias tambin vacan de forma normal.
La urografa intravenosa puede mostrar el doble sistema colector y el urter ectpico.
En las mujeres adultas la incontinencia continua
obedece generalmente a fstulas. La investigacin radiolgica debe hacerse por medio de la urografa
intravenosa.
e) Incontinencia de stress. En varones, la causa
ms frecuente es la afectacin del esfnter despus de
prostatectoma.
En la mujer, la incontinencia de stress resulta de
la prdida de las relaciones anatmicas normales entre
la uretra y la porcin posterior de la vejiga, a la vez
que se produce un descenso del cuello de Ja misma.
1) Tumores
En la vejiga urinaria los tumores son fundamentalmente epiteliales, ya que slo un 10 % son de origen
no epitelial. Los tumores epiteliales son.fundamentalmente del tipo de clulas transicionales, siendo ms
raros los adenocarcinomas y los tumores epidermoides.
Los tumores de clulas transicionales se dividen
habitualmente en tres grandes tipos: I, II y III. Los
tumores de tipo 1 tienen una recurrencia del orden del
65-75 %. Los de grado 11 son invasivos, y los de grado
III son marcadamente invasivos, con pronstico pobre
y recurrencia frecuente.
La urografa intravenosa y cistografa puede demostrar a veces la presencia de rigidez de la pared de
la vejiga, as como la afectacin ureteral por atrapamiento tumoral. En ocasiones se puede ver la uropata
obstructiva completa de un rin , secundaria a la obstruccin del urter, a nivel de la unin ureterovesical.
La demostracin de una masa en el interior de la
vejiga urinaria es un dato fidedigno de la presencia de
una neoplasia. (Fig. 35-8.)
La utilizacin de la angiografa mejora el estadiaje
de los tumores plvicos en el 18 % de los casos, pero
ha perdido valor actualmente.
La linfografa es til en el diagnstico de la extensin de tumores de la vejiga urinaria. Para muchos
C. S. Pedrosa y colaboradores
461
Estadio C:
Hipertrofia prosttica.
Edema por paso de clculo (trgono).
Hemorragia mural.
Estadio D:
Estadio D1:
Estadio D2:
Localizado en la mucosa.
Localizado en la mucosa.
Las clulas tumorales han invadido la lmina
propia, pero no se extie nden a l msculo.
La invasin llega a menos de la mitad del
msculo.
Se extiende ms all de la mitad del msculo o
ms.
El tumor invade la grasa perivesical o linfticos.
H ay metstasis conocidas del tu mor.
Localizadas e n la pelvis.
Ms a ll de la pelvis.
462
tica prxima al esfnter externo. Son conocidas iambin como vlvulas en vela de barco, porque se
distienden cuando la uretra prosttica se rellena con
orina.
2. URETRA
A) Anomalas congnitas
E l hipospadias es una anomala frecuente que
ocurre en 1,4 al 2 % de todos los varones nacidos. La
cistouretrografa puede mostrar la curvadura inferior
de la uretra, as como la localizaci n ventral del meato. (Fig 35-11.)
Las vlvulas uretrales son una causa frecuente de
obstruccin del tracto de salida vesical en nios varones. Las vlvulas pueden encontrarse tambin en adultos jvenes. El tipo 1 de Young, que es el ms frecuente , aparece en la zona distal al veru montanum y
se inserta en las paredes laterales de la uretra prost-
463
C. S. Pedrosa y colaboradores
C uadro 10
DEFECTOS DE REPLECION URETRALES
Clculos radiotransparentes.
Cogulos.
Micetomas.
Tumores de clulas transiciona les.
Papilomas.
Plipos granulomatosos (infeccin crnica) .
Condilomata.
Plipo carcinomtoso.
Burbujas de aire .
Veru montanum (normal).
PROSTATA
DR. C. S. PEDROSA
A) Hipertrofia benigna de la prstata
B) Tumores prostticos
C) Lesiones inflamatorias
D) Clculos prostticos
464
Fig. 35-13.-Semiologa prosttica en ecografa . 1 y 2: Hipertrofia del lbulo mediano de la prstata produciendo una masa ecodensa
que hace prominencia e n el interior de la vejiga (flecha).
elongacin caracterstica de las hipertrofias prostticas, y, a menudo, con irregularidad de la uretra y del
. suelo de la vejiga. La hidronefrosis uni o bilateral
aparece hasta en un 30 % de los casos y tiene importancia considerable en el pronstico de estos pacientes. El signo ms importante, desde el punto de vista
ultrasonogrfico, es un rea focal con una zona ms
o menos ecognica que el tejido normal adyacente.
Otro signo importante es el margen irregular. Aproximadamente un 75 % de los carcinomas ocurre en el
lbulo posterior, lo que explica Ja ausencia de la fo rma
esfrica u ovoide que existe en la hipertrofia benigna.
Las lesiones metastsicas seas son tpicamente
osteoblsticas.
El estadiaje de los tumores prostticos se realiza
de acuerdo con el cuadro l. (Fig. 35-14.)
Los sarcomas prostticos representan entre el 0,1
y el 0 ,2 % de los tumores, tienen un pico de presentacin e n la edad pedi trica y luego otro e ntre los 40
y los 70 aos de edad. Los ms frecuentes y de peor
pronstico son los rabdomiosarcomas. Son tumores
que invaden la vejiga, el recto, as como los huesos
plvicos, con metstasis a distancia, en cerebro, pulmones, hgado y huesos (lticas).
C) Lesiones inflamatorias
reas de ecogeneidad disminuida. Cuando la prostatitis se hace crnica, pueden encontrarse reas focales
pequeas de ecogeneidad aumentada, secundaria a
fibrosis y calcificaciones en reas previamente inflamadas, que son difciles de distinguir de las anormalidades focales que causa el carcinoma.
El absceso prosttico es una supuracin localizada,
por lo general secundaria a infecciones urinarias con
E. coli o Proteus, si bien antiguamente el gonococo
era el agente ms frecuente . En el adulto, hasta el
50 % de los casos de abscesos prostticos aparecen en
diabticos. La ultrasonografa es, en el momento actual, el m todo de eleccin para demostrar las caracte rsticas tpicas de los mismos.
La prostatitis crnica afecta frecuentemente a los
varones, estimndose hasta en el 35 % de los varones
por encima de 35 aos. Casi la mitad de los casos
tienen cultivos negativos del lquido prosttico. L os
hallazgos radiolgicos incluyen la estrechez y la rectificacin de la uretra prosttica, vindose en ocasiones
relleno de los conductos prostticos dilatados y de los
acini.
C. S. Pedrosa y colaboradores
465
Cuadro 1
ESTADIAJE DE TUMORES PROSTATICOS
TX
TO
T1
T1-a
Tr A
Tr B
T3
Tr A
T3-a
T4
AFECTACION GANGLIONAR:
NO
No afectacin .
N1
Afectacin de un ganglio homolateral regional nico.
N2
Afectacin de ganglios regionales mltiples, bilaterales.
N3
Masa fija en la pared plvica, con un espacio libre entre ella y el tumor.
METASTASIS A DISTANCIA:
MO
No metstasis a distancia.
M1
Metstasis distantes presentes.
D) Clculos prostticos
En general se asocian con la hipertrofia benigna ,
aunque tambin se ven en prostatitis. Suelen ser mltiples, variando en tamao desde 1 mm hasta 2 3 cm.
PENE
DR. C. S. PEDROSA
A)
B)
C)
D)
Enfermedad de Peyronie
Priapismo
Impotencia
Trauma
A) Enfermedad de Peyronie
Es una cavernitis fibrosa o plstica, en la que aparecen placas fibrosas , separadas o confluentes a lo
largo del pene, afectando fundamentalmente el dorso .
La calcificacin es frecuente . La enfermedad de Peyronie ha sido asociada a diabetes, sndrome de carcinoide, fibroma subcutneo, contractura de Dupuytren
(10 % ) , fibrosis plantar y espondilitis anquilopoytica.
B) Priapismo
Es una ereccin prolongada y persistente del pene,
no acompaada de deseo o excitacin sexual. Trabajos recientes sealan la posibilidad de la existencia real
de dos tipos de priapismo. El tipo 1, llamado priapismo de bajo flujo, se caracteriza clnicamente por un
pene doloroso y marcadamente duro. En este tipo
existe compresin de las arterias profundas, con flujo
arterial reducido y obstruccin significativa del tracto
de salida venoso, con estasis del medio de contraste
demostrable en la cavernosografa. El tipo 11, o priapismo de alto flujo, se caracteriza clnicamente por
un aumento no doloroso con ereccin del pene , pero
con persistencia de una elasticidad ms normal que en
el tipo anterior. En estos casos, la radiografa muestra
flujo arterial masivo a travs de arterias profundas,
marcadamente permeables, en los cuerpos cavernosos.
466
C) Impotencia
EL TESTICULO
DR.C.ALEXANDER
l. ANATOMIA TESTICULAR
2. METODOS DE EXAMEN
3. ENTIDADES MAS IMPORTANTES
l. ANATOMIA TESTICULAR
..
.
.
-"'t..
.,..
_a:,"- ..
Fig. 35-15.-:>e miolo~a t~sticul ar y del pene en ecografa ..1: Hidrocel.e. La gran coleccin l'!uida (H ) rodea el testculo (T) . 2: Espermatocele. Pequena coleccin hqmda (flechas) con buena transm1s1n postenor, situada lateral al testculo (T) . .1 : Varicocele . A la derecha del
testculo (T) se aprecia una coleccin de vasos con aspecto cirsoideo (flechas). 4: Seminoma testicular. Una gran ma,a slida del testculo
derecho (S) se acompaa de hidrocele (H). Ntese la normalidad del testculo izquierdo (T). 5: Traumatismo peneano. La crngrafa pone de
manifiesto un pequeo hematoma (puntas de flecha) por fue ra de los cuerpos cavernosos (flechas).
467
C. S. Pedrosa y colaboradores
2. METODOS DE EXAMEN
Pueden dividirse en tres grupos:
l. Mtodos diagnsticos de anomalas o lesin
- Ultrasonidos. (Fig. 35-15.)
- Tomografa. axial computarizada (criptorqudea, etc.).
- Estudios isotpicos (como torsin).
- Flebografa.
- Otros.
B) Tumores malignos
Aproximadamente e l 90 % de las neoplasias testiculares son de origen germinal .
La afectaci n leucmica y por fin[orna no tiene
caractersticas especficas. E l aspecto sonogrfico es el
de un testculo grande con reas focales o difusas de
ecogenicidad disminuida. A diferencia de otros tumores, la leucemia suele producir afectacin bilateral.
Los seminomas son las neoplasias germinales ms
frecuentes (50 %), las menos agresivas , se suelen dar
por encima de los 50 aos y son las ms habituales en
los testculos no descendidos. El patr n ecogrfico
suele ser hipoecoico. Le siguen en frecuencia los carcinomas embrionarios (25 % ) , que son los ms agresivos del grupo y mucho menos sensibles a la radioterapia que los anteriores; distorsionan mucho la arquitectura testicul ar y aparecen en ultrasonidos hipoecoicos, mal definidos, con reas de necrosis o cambios
qusticos.
La tomografa computa rizada juega un papel preponderante en la extensi n tumoral , ya que permite
evaluar el estado del retroperitoneo y de los rganos
abdominales, trax (sobre todo reas subpleurales) y
cerebro. (Fig. 35-16.)
E l panorama de muchos de los e nfe rmos portadores de neoplasias testiculares ha cambiado de fo rma
espectacular con los mtodos de imagen (TAC y US) ,
con la utilizacin de marcadores tumorales (gonodotropina corinica y antgeno carcinoembrionario o
CEA), con la linfadecnectoma reglada y el mejor
conocimiento e incorporacin de drogas quimioterpicas.
En el cuadro siguiente se resean los distintos estadios de los tumores testiculares.
Estadio I :
Estadio I-A :
Estadio 1-B :
Estadio 11 :
Estadio III :
Estadio IV:
Metstasis viscerales.
Lesiones ecognicas
- Granulomas.
- Tumores (algunos).
- Neoplasias sobre cicatriz
calcificada.
- Metstasis.
468
D) Lesiones extratesticulares
Masas qusticas
Masas slidas
Hidrocele .
H ematocele (hematoma de apndices o tnicas).
Piocele.
Varicocele*
Espermatocele
Quiste de epiddimo
Hernias escrotales
-
Epididimitis crnica.
Granuloma de epiddimo.
Cicatrices.
Adenoma.
Linfoma.
Mesotelioma de tnicas.
Sarcoma.
Lipoma.
Los traumatismos pueden producir rotura testicular con formacin de un hematoma , que lo separa de
C. S. Pedrosa y colaboradores
la albugnea, o simplemente asociarse a edema . Como
en otras zonas, el hematoma agudo aparece en ultrasonidos habitualmente anecoico, mientras que el organizado es hiperecognico y puede simular otras lesiones complejas o slidas (tumor o infarto).
F) El escroto agudo
Se trata de un escroto agudamente hinchado y
doloroso, cuyas dos principales causas son la torsin
testicular y la orquiepididimitis. La importancia de su
diferenciacin estriba en que existe entre un 60 y un
90 % de posibilidades de salvar quirrgicamente el
testculo antes de las 24 horas de iniciado el dolor de
la torsin, y slo un 20 % si se interviene despus de
pasado este perodo.
a) Torsin testicular.-En los nios , la torsin es
la anomala escrotal ms frecuente, y en la edad postpuberal representa un 20 % de la patologa escrotal.
Los cambios ecogrficos son muy precoces. El aspecto habitual consiste en un aumento del tamao
testicular y del epiddimo, engrosamiento escrotal o
hidrocele.
En muchas ocasiones, el diagnstico se tiene que
apoyar en otros mtodos , y el ms sensible de ellos y
que proporciona hallazgos diferenciales de inestimable valor es el estudio con radioistopos. En el lado
enfermo demuestra una perfusin disminuida del radionclido, y en la fase de acmulo sanguneo , aparecen reas fras testiculares , a diferencia de la
orquiepididimitis.
469
tran en el abdomen. La localizacin es importante ,
debido al aumento muy considerable en las posibilidades de malignizacin en estos testculos ectpicos
(48 veces ms) que en la poblacin normal.
Los ultrasonidos y la tomografa computarizada
son hoy da los mtodos no invasivos de eleccin en
e l diagnstico de ectopia testicular. Con los ultrasonidos se obtienen excelentes resultados si los testculos
se hallan en el canal inguin al, pero su efectividad es
sensiblemente ms baja si se encuentran situados en
el abdomen. El TAC tiene una sensibilidad mayor en
este ltimo caso. (Fig. 35-17.)
Cuando el TAC muestra estructuras cordales sin
testculo adyacente , o cuando ste no puede determinarse con fiabilidad por el TAC, se deben asociar
mtodos ms invasivos, tales como la flebografa espermtica o la laparoscopia.
G) Testculos no palpables
Se ha atribuido a varias causas la ausencia uni o
bilateral de testculos en su localizacin normal en el
escroto; criptorquidismo, agenesia, hipoplasia y atrofia secundaria. La mayora se debe a criptorquidia y
se puede palpar a nivel del canal inguinal (80 % ).
Alrededor de un 20 % no se palpa , aunque muchos
se localicen en el conducto. Algunos casos se encuen-
36
LAS ADRENALES
2. TECNICAS DE EXAMEN
l. ANATOMIA
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. GRANDES SINDROMES
l. ANATOMIA
Las glndulas adrenales tie nen un a forma triangular , siendo de un tamao entre 3 y 5 cm de longitud
por 2-3 cm de ancho. E stn situadas a la altura de la
ll.' -12.' costi llas. Las gl ndulas estn fijas a la cara
inte rn a de la fascia de Gerota y rodeadas de un tejido
areolar graso que las separa de las estructuras vecinas.
La forma de las glndulas vara desde el neonato
hasta la edad adulta . En el feto son ms o menos
redondeadas para luego arrugarse y aplastarse hasta
tener la forma del adulto , que suele ser la de un
tringulo equiltero en aproximadamente el 70 % de
los casos y de un tringulo issceles en e l resto.
La vascularizacin es variable. La irrigacin arterial se hace fundamentalmente por una serie de 50-60
a rte rias finas, llamadas a rterias comitantes, que como
los dientes de un pe ine entran por las caras superio r,
media l e inferior de la glndula , a partir de tres grupos: e l grupo superior nace de la arteria frnica inferio r, el grupo medio de la adrenal media , que nace
directa mente de la aorta , y el grupo inferior de la
adrena l inferior, que es rama de la arteria renal.
E l drenaje venoso es fund a mentalmente a travs
de una vena central , nica, que sigue e l eje largo de
la glndula y emerge a la altura del hilio. En el lado
derecho entra d irectame nte en la vena cava inferior ,
teniendo una longitud aproximada de 12 mm , mientras que en el lado izquie rdo se junta a la vena fr nica
inferior para drenar e n la ve na renal izquierda. Su
longitud media es de aproximadamente 18 mm.
A) Abdomen simple
Puede demostrar la presencia de masas en la regin
de las adre nales, si bien el origen de las mismas es
muy difcil de diferenciar de otras que nacen en vsceras vecinas, rin , pncreas, bazo, estmago, etc.
El desplazamiento del ri n hacia abajo y hacia afuera
ocurre en 40-50 % de los tumores adrenales. La deteccin de calcificaciones es el hallazgo ms til , pudiendo ser debidas a mltiples causas. (Cuadro 1.)
Cuadro 1
CALCIFICACIONES ADRENALES
l. FREC UENTES
Neuroblastoma.
He mo rragia neonatal.
Quistes.
2. POC O F RECUENTES
A) Neoplasias.
Fcocromocitoma .
Carcinoma.
Adenoma .
G anglioncuro ma.
B) E nfe rmedad de A ddison.
C) T B.
PRESENTE EN
(50 %)
( 15 %)
(1 0- 14 %)
(23 % )
3. RARAS
Mie lolipo ma.
Enfe rmedad de Wolman.
Hc mangioma.
Idioptica (normales).
471
C. S. Pedrosa y colaboradores
nios, la calcificacin ms frecuente ocurre en el neuroblastoma , siendo finas, punteadas o en form a de
pequeos granos de arena. La enfermedad de Addison se acompaa de calcificaciones densas. (Fig. 36-1.)
en las glndulas ocurre 2 3 das despus de la administracin. Puede combinarse para diferenciar hiperplasia de tumores, con dexametasona oral que suprime el ACTH de origen hipofisario. (Fig. 36-2.) Recientemente se ha sealado una correlacin con la
histologa del 97 % . Ms recientemente se utiliza la
metaiodobencil guanidina (MIBG- 1311) para el diagnstico del feocromocitoma.
C) Ultrasonido (US)
La visualizacin de las adrenales por ultrasonido
es difcil, aunque en manos expertas la glndula derecha puede ser localizada en un 78,5 % y la izquierda
en un 44 %, con una localizacin bilateral de aproximadamente el 31 % de los casos.
Las masas por encima de 6 cm de dimetro parecen
ser fci lmente demostrables.
D) Estudios isotpicos
Aldosteronoma
Feocromocitoma
Cushing (tu mor)
61-75 %
83-91 %
100 %
F) Angiografa
La aortografa tiene uso limitado, pues la superposicin de mltiples vasos hace difcil la visualizacin
de las suprarrenales. Su indicacin fundamental es en
1a deteccin de lesiones hipervasculares como el feocromocitoma o el ca rcinoma.
Fig. 36-2.-Valor de los estudios isotpicos en enfermedad adrenal. La figura muestra un feocromocitoma izquierdo con calcificaciones intratumorales (flecha) en un estudio isotpico realizado con
Iodo 131 metaiodoguanidina (MIBG). (Cortesa del Dr. Arnaiz. Madrid).
472
Fig 36-3. - Anatoma normal de las adrenales en TAC de alta resolucin. El corte 1 muestra la adrenal derecha (flecha) por detrs de la
cava inferior (CI). La aorta (A) es claramente visible en el espacio retrocrural. El estmago relleno de contraste (ES) , es visible en la parte
superior. En el corte 2 comienza a visualizarse la adrenal izquierda (flechas) , lateral a la crura diafragmtica izquierda y medial a la cola del
pncreas (P).
G) Flebografa suprarrenal
473
C. S. Pedrosa y colaboradores
En el adulto puede existir el sndrome por produccin ectpica de ACTH a nivel de tumores malignos
extraadrenales, siendo el ms frecuente el carcinoma
broncognico anaplsico.
Cuadro 3
SINDROME DE CUSHING
A) Sndrome de Cushing
PACIENTE
ETIOLOGIA
< de l ao
Carcinoma
Adenoma
{ Hiperplasia bit.
< de JO aos
{Carcinoma
> de 10 aos
Hiperplasia bit.
Adenoma
{ Carcinoma
40
40
20
60
10
10
85
25
25
Meyers
S. de Cnn
RETICULAR IS
(HORMONAS ----,;f<--.._,__
SEXUALES)
---~-4.
MEDULA
(FEOCROMOCITOMAS
NEUBLASTOMAS)
S. adrenogenit<J:I
\.;
Fig. 36-6.- Esquema representativo de la estructura de la glndula adrenal. El esquema muestra la disposicin de las capas de la
cortical as como la propia medular, la produccin de las hormonas
correspondientes y su relacin con los sndromes clnicos. (Siguiendo
a Meyers.)
Fig. 36-7.- Hiperplasia nodular en sndrome de Cushing. Ad renal derecha de gran tamao (flechas) y una adrenal izquierda francamente globulosa. La evaluacin de adrenales grandes por tomografa axial computarizada no est exenta de dificultades. En ausencia
de nodulacin como en el presente caso, la visualizacin de las adrenales en numerosos cortes consecutivos puede sugerir el aumento de
las mismas.
474
SINDROME DE CUSHING
(Abdomen simple)
Tumor adrenal
'
Ciruga
Sntomas persistentes
TAC
------------
Dudoso
Normal
Hiperplasia
/~
Flebografa
- - - - Trax
/~
'
Estudio isotpico
Biopsia
TAC
Craneal
Aspiracin
Ciruga
mdico
B) Sndrome adrenogenital
Fig. 36-8.-Flebografa en sndrome de Cushing. Ambas adrenales estn marcadamente aumentadas de tamao (flechas). La izquierda presenta adems un patrn abigarrado e irregular de los vasos,
muy tpico de las hiperplasias suprarrenales.
C. S. Pedrosa y colaboradores
475
aldosterona para localizar el tumor. Los hallazgos radiolgicos son iguales a otros adenomas corticales, con
venas circunferenciales desplazadas, que definen la
masa. Los istopos tambin pueden ser de inters en
combinacin con el test de supresin con dexametasona , que es positivo en la hiperplasia y en la glndula
normal y negativo en la glndula con un adenoma. El
mtodo tiene una fiabilidad diagnstica de aproximadamente el 75 %.
La conducta radiolgica en el sndrome de Conn
puede resumirse como sigue:
Cuadro S
SINDROME ADRENOGENITAL
FORMA CONGENITA
Test Laboratorio
Tlc
FORMA ADQUIRIDA
~
Ciruga
TAC
------......
Cuadro 6
Toma de muestras
~renale{ ~
HIPERALDOSTERONISMO
V. Ovrica
TAC
(75 %)
~ t -------------
Ultrasonido plvico
Tumor evidente
Ciruga
Dudoso
Normal
~
Aebografa
Toma de muestras
/""
Tumor
Ciruga
Dudoso
Estudio isotpico
con dexametasona
Fig. 36-9. -Sndrome de Conn. La tomografa axial computarizada muestra un pequeo ndulo de 0,7 cm en la parte posterior de la
adrenal izquierda (flechas) claramente dibujado entre la cola del pncreas (P) y el polo superior renal izquierdo (RI). La flebografa del mismo
paciente muestra claramente el adenoma adrenal (flechas).
476
AD R ENALES
48-50
33-53
Derecha
Izquierda
Bilateral
10
EXTRAADRENALES
MA LIGNOS
BENIGNOS
5-10
(Frecuencia ms alta en nios)
(Slo 1 % en el trax)
10
4
(I %)
(!O %)
477
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 10
Muy frecuente
Frecuente
Poco frecuentes
Raras
25 % tuberculosis y otras infecciones como histoplasmosis) . Los hallazgos radiolgicos incluyen: calcificaciones adrenales visibles en 25 % de los pacientes,
esplenomegalia en 25 % , calcificacin del pabelln de
la oreja y corazn pequeo que se normaliza con
tratamiento.
Cuadro 9
F) Masa abdominal
FEOCROMOCITOMA
ABDOMEN SIMPLE
MIBG-T131 T*
TAC (adrenales)
/~TACt
Ciruga -
.)
(Trax pelvis
'
Toma de muestras
Fleborafa
El istopo metaiodobencilquanidina (1131 -MIBG) es
hoy el mtodo de e leccin de Screening dada su alta especificidad (94-99 %) y una sensibilidad de 79-89 % ). Me Ewan
y col. Semin. Nuc. Med. 15-132, 1985.
E) Insuficiencia adrenal
Son enfermos con anorexia, prdida de peso, debilidad y frecuentemente pigmentacin, sobre todo de
las membranas mucosas. En la fase aguda puede haber
colapso con hipotensin, pulso rpido , vmitos y
diarrea.
Las causas estn reflejadas en el cuadro 10.
478
Fig. 36-11.-Neuroblastoma izquierdo. Urografa intravenosa demostrando calcificaciones finas en la regi n de la glndula adrenal y
descenso del rin izquierdo (RI), cuyo polo inferior llega casi a la
cresta ilaca (puntos de flecha). La extensin paravertebral se aprecia
por el ensanchamie nto de la lnea paraespinal izquierda (flecha curva). Tomografa axial computarizada de otro paciente con neuroblastoma derecho mostrando una imagen de densidad mixta que hace
promine ncia sobre la parte inferior del hgado y que rechaza medialmente el rin derecho (RD). A la derecha pueden apreciarse lesiones extensas en los huesos largos por metstasis del neuroblastoma
(flechas largas). En la metfisis distal izquierda hay reaccin peristic.a en cepillo (flechas huecas) que simula un tumor osteognico
pnm1t1vo.
C. S. Pedrosa y colaboradores
479
observacin peridica sin necesidad de ciruga. El adenoma no funcionante suele tener entre 1 y 6 cm de
dimetro (50 % de ellos estn por debajo de 2 cm).
Parecen ser ms frecuentes en diabticos obesos y
viejos (30 % ), mujeres viejas (29 % ) e hipertensos
(20 % ). Tambin parecen asociarse a tumores malignos de endometrio, rin y vejiga . Los criterios para
el diagnstico incluyen: una masa de contorno suave,
bien definido, de menos de 5 cm de dimetro y que
no cambia de tamao en estudios seriados.
37
RADIOLOGIA OBSTETRICA
DR. J. MADRIGAL
DR. J . MARTIN GARCIA
l. INTRODUCCION
l. INTRODUCCION
Los rganos genitales internos femeninos estn situados en la cavidad pelviana. En posicin central se
e ncuentra e l tero , un rgano de pared gruesa muscular y con forma de pera, que en la mujer multpara
tiene unas dimensiones aproximadas de 8 cm de longitud por 4 de anchura y 3 de espesor anteroposterior.
Normalmente tiene cierto grado de inclinacin anterior con respecto a la vagina, conocida como anteroflexin, pero tambin puede estar dirigido hacia atrs
en retroflexin. En el plano sagital, el tero se relaciona por delante con la vejiga y por detrs con el
recto, del que le separa el fondo del saco de Douglas.
A lo largo del borde superior del ligamento ancho
corren las trompas, que se dirigen desde el cuerno
uterino hasta la pared la teral de la pelvis, donde su
extremo fimbrado se pone en ntima relacin con e l
ovario.
Los ovarios estn situados en el compartimento
posterior de la cavidad pelviana, alojados en la fosa
ovrica de la pared lateral de la pelvis. Su dimetro
longitudinal mximo vara entre 2,5 y 5 cm.
2. RADIOLOGIA CONVENCIONAL
La ultrasonografa ha reemplazado casi totalmente
a los estudios radiolgicos convencionales, por el peligro que supone para el feto el uso de radiaciones
ionizantes y porque la misma informacin proporcionada por los rayos X se obtiene generalmente de forma ms precoz y fidedigna mediante el uso de los
ultrasonidos.
3. ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA
Los ultrasonidos (US), tcnica no invasiva y carente de radiacin ionizante, se han convertido en la
primera exploracin dentro del campo de la obstetricia. No se conocen efectos nocivos del US sobre el
feto.
A) Anatoma ultrasonogrfica
El estudio de los rganos pelvianos femeninos, con
la vejiga a diste nsin, muestra un tero con forma
piriforme, de contornos lisos, que impronta discretamente la cara posterior vesical. La posicin ms habitual del tero es en ligera anteversin.
E l tamao normal del tero en una mujer nulpara
se considera entre 6 y 8 cm de eje mayor, por 3 y 5 cm
de anchura y 2 y 3 cm de dimetro anteroposterior.
(Fig. 37-1.)
La ecoestructura del tero presenta variaciones. El
miometrio presenta una estructura con ecos de nivel
medio de distribucin uniforme y con bordes lisos. En
la porcin distal del tero se presenta una zona de alta
ecogeneidad como resultado de la aposicin de las dos
paredes de la cavidad virtual del endometrio. La zona
481
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuarta-quinta semanas:
Sexta semana:
Sptima semana :
Octava semana:
Novena semana:
Dcima semana:
Undcima semana:
Duodcima semana:
Cuarta-quinta semanas a partir del FUR. -La aparicin de un saco gestacional intraute rino marca el
primer dato ecogrfico que confirma con absoluta fidelidad la existencia de una gestacin. La imagen ecogrfica del saco gestacional es la de una pequea estructura redondeada, sonotransparente, limitada por
un a nillo hiperecognico producido por la decidua.
Sexta semana.-Aparicin de la placa fetal o polo
embrio na rio como una estructura ecognica dentro
482
F1g. 37-2.-Semiologa ultrasonogrfica del embarazo. 1: Embarazo de cinco semanas mostrando un saco gestaciona! (flechas), en el que parece adivinarse el polo fetal en la parte ms alta (flecha pequea). 2: Embarazo de 7 semanas (flecha hueca). Parece existir un
pequeo desprendimiento de las membranas en la parte posterior
(flechas slidas). 3: Embarazo en el segundo trimestre. Es ya reconocible la imagen del corazn (C) y la del hgado (H) , con el diafragma entre ambos, as como la columna vertebral (V).
C. S. Pedrosa y colaboradores
GASA, traduce la edad gestacional sonogrfica adaptada al patrn de crecimiento del feto.
2. Longitud femoral. - El fmur fetal se har visible ecogrficamente a partir de la octava semana, y
su medicin podr efectuarse aproximadamente a partir de la dcima semana. Si la medicin femoral se
efecta antes de la semana 24 de gestacin, predice la
edad con una precisin de 7 das. Despus de la
semana 24, hay una amplia variacin biolgica de la
longitud del fmur.
Los riones fetales podrn visualizarse a partir de
la semana 20. La exclusin de uropata obstructiva o
de tumoracin renal intratero facilita poder efectuar
la teraputica adecuada en el momento del parto. El
diagnstico del sexo fetal puede efectuarse con una
fiabilidad cercana al 90 % a partir de las 25 semanas
de gestacin. En los varones se visualiza frecuentemente un pequeo hidrocele fisiolgico.
La visualizacin del cordn umbilical flotando en
el lquido amnitico hace posible la deteccin de las
dos arterias umbilicales y de la nica vena umbilical.
El descubrimiento de una arteria umbilical nica har
sospechar la posibilidad de presencia de enfermedad
renal o cardiopatia congnita.
483
Fig. 37-3,__.:Biometra fetal. 1: El dimetro biparietal se mide del borde interno de un hueso parietal al borde externo del otro. En el
centro de la imagen puede apreciarse el eco de la linea media (flecha grande). 2: Medida cfalo-nalgas. El trazo muestra la medida desde la
parte ms alta del crneo a la regin de las nalgas. 3: Longitud del fmur . El fmur es claramente demostrable y mensurable (flechas hueca~) .
El ceniro de osificacin de la epfisis tambin es visible (flecha slida).
484
anomalas congnitas o sensibilizacin al Rh. Placentas delgadas aparecern en pacientes con diabetes juvenil, retardo del crecimiento intrauterino o preeclampsia.
En base a los cambios de la textura placentaria, a
medida que progresa la gestacin se ha desarrollado
un sistema de clasificacin de la placenta en diferentes
grados de O a III, para predecir la madurez funcional
de la misma. (Fig. 37-4.)
En el embarazo temprano, todas las placentas
corresponden al grado O. Un pequeo porcentaje de
embarazos normales presentarn, a su trmino, placenta en grado III. La mayora presentan un aspecto
que corresponde al grado 1o11.
Las zonas ms habituales de insercin placentaria
sern las caras anterior y posterior del fundus uterino.
El fenmeno de la migracin placentaria hacia el
fundus uterino, que aparece en un 67 % de las inserciones placentarias bajas, hace que el diagnstico de
placenta previa oclusiva o marginal no pueda realizarse con anterioridad a las 36 semanas. Hacerlo antes
de esta fecha puede inducir a la realizacin de una
cesrea innecesaria.
6. Lquido amnitico.-Debido a que el volumen
del lquido amnitico depende en gran medida de su
produccin renal y de su absorcin a travs del tubo
gastrointestinal, el oligoamnios y el polihidramnios
pueden ser clave de deteccin de anomalas congnitas, como agenesia renal o atresia intestinal.
Sin embargo, gran parte de los casos de polihidramnios ser de naturaleza benigna, resolvindose
espontneamente durante el tercer trimestre del embarazo. Ese tipo de polihidramnios , denominado idio-
Enfermedad trofoblstica.-Entre las causas de hemorragias en el primer trimestre del embarazo aparece la enfermedad trofoblstica, que incluye la mola
hidatiforme, el corioadenoma destruens y el coriocarcinoma.
C. S. Pedrosa y colaboradores
485
F1g. 37-5.-Alteraciones del huevo. 1: Huevo anembrionado. El saco gestacional (A) es grande y no contiene polo fetal. 2: Aborto
incompleto. El corte sagital muestra la lnea endometrial (E). Los restos del aborto se encuentran en el canal cervical (puntas de flecha).
2. Alteraciones de la implantacin del saco gestacional.-Se considera implantacin baja del saco gestacional cuando sta se realiza sobre el orificio cervical
interno, siendo necesario que la decidua est en contacto con ste. La incidencia de abortos en el caso de
implantacin baja es claramente ms elevada que en
el caso de implantacin funda!. La implantacin baja
se asocia frecuentemente con una ms alta incidencia
de insercin placentaria previa o marginal.
La implantacin cervical es la ms infrecuente y
produce prcticamente con toda seguridad una gestacin inviable.
La incidencia de gestacin ectpica o embarazo
extrauterino es aproximadamente del 0,1 al 0,5 % de
todos los nacimientos. El diagnstico de embarazo
extrauterino reviste una gran importancia, ya que la
hemorragia intraperitoneal masiva secundaria a la
ruptura de la trompa que contiene el saco gestacional,
es capaz de provocar la muerte de la paciente gestante
(26 % de las muertes de las gestantes).
Entre los signos clnicos de inters para la sospecha
del diagnstico de embarazo ectpico, el ms frecuente, con mucho, ser el dolor plvico de intensidad
variable. La trada clnica clsica del embarazo extrauterino, dolor, sangrado vaginal y masa ginecolgica,
slo aparecer en el 45 % de los casos.
La implantacin ectpica del saco gestacional se
sita, en el 95 % de los casos, a nivel de la trompa de
Falopio. El embarazo ectpico podr cursar con rup-
486
3. Discordancia entre el tamao uterino y el tiempo
de amenorrea
Incluiremos dos diferentes circunstancias:
Fig. 37-7.- Scmiologa del saco gestacional. 1: Embarazo gemelar temprano. Se aprecian dos sacos gestacionales claramente separados
(flechas). 2: Embarazo gemelar con muerte de un feto. El corte muestra un feto normal a la izquierda (flecha larga) mientras que el feto de
la derecha presenta marcado acabalgamiento y aplastamiento de los huesos craneales (flechas cortas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 37-8.-Ecografa de Ja placenta. Placenta previa. 1: La placenta (P) Uega a ocluir el orificio cervical (flechas). La vagina es tambin
claramente visible (G). Las partes fetales (F) son visibles e n Ja parte
alta de la figura. 2: Abruplio placentae. La placenta (P) est despegada claramente de Ja pared (flechas). Cabeza fetal (F).
487
b) Abruptio placentae.-El diagnstico clnico de
desprendimiento prematuro de una placenta de implantacin normal, puede confirmarse por ultrasonido , si bien un examen negativo no excluye su diagnstico. E l diagnstico de confirmacin se basa en la
existencia de un rea sonotransparente que representa
la hemorragia interpuesta entre la placenta y la propia
pared del tero, o bien: localizada a distancia de la
placenta, separando y elevando las membranas de la
pared del tero.
2. Anomalas congnitas.-La La exploracin ecogrfica se convierte en Ja primera exploracin, desde
un punto de vista peditrico, del feto an no nacido.
Las anomalas congnitas de mayor relevancia que
pueden diagnosticarse por ultrasonido sin excesiva dificultad son las siguientes: (Fig. 37-9.)
a) Anomalas del sistema gastrointestinal.-Prcticamente todas las anomalas del tracto gastrointestinal
se asocian frecuentemente con polihidramnios.
La presencia de polihidramnios con asas intestinales prominentes en las que no hay evidencia de cambios en su configuracin , alertar sobre el diagnstico
de obstruccin intestinal.
488
C. S. Pedrosa y colaboradores
489
Fig. 37-11.- Muerte fetal. 1: Signo del halo. La ecografa muestra un doble contorno de la cabeza fetal (flechas). 2: Signo de Spaulding.
Se aprecia claramente el acabalgamiento de los huesos de la bveda craneal (flechas) que adems est marcadamente deformada.
38
RADIOLOGIA GINECOLOGICA
DR. J. MARTIN GARCIA
Cuadro 1
l. TECNICAS DE EXPLORACION
l. TECNICAS DE EXPLORACION
A) Abdomen simple
La radiografa simple sigue siendo de gran utilidad
en patologa ginecolgica. Los hallazgos ms importantes incluyen la existe ncia de masas pelvianas, ascitis, dispositivos intrauterinos, calcificaciones, destruccin sea, etc.
Calcificaciones. La presencia de calcificaciones en
la pelvis menor e n una muj er puede obedecer a mltiples causas, refle jadas en el cuadro l.
Las calcificaciones en los miomas, tambin llamados fibroides ute rinos, suelen ser parcheadas o modulares, pudiendo agruparse en acmulos ms o menos
redondeados, de bordes bien definidos,
veces en
forma de coliflor o de palomitas de maz.
Los teratomas y dermoides ovricos presentan calcificaciones y grasa en su interior, pero es ms tpica
la presencia de dientes bien formados o simplemente
de tipo rudimentario. (Fig. 38-1 A y B.)
2. TUMORES MALIGNOS
a) Ovario.
- Cistoadenocarcinoma papilar o seudomucinoso.
- Teratoma maligno.
b) Utero.
- Leio miosarcoma.
e) Tubo digestivo.
- Carcinoma coloide de colon.
- Adenocarcinoma mucinoso de apndice.
d) Columna vertebral.
- Tumores malignos sacros.
3. INFECCIONES
a) Ganglios linfticos calcificados.
4. VASCULARES
a) Flebolitos.
b) Calcificaciones arteriales.
5. MISCELANEAS
a) Ginecolgicas.
- Cuerpo extrao
(DIU, suturas, pesario, e tc.).
e) Urinarias.
- Litiasis en tracto urinario inferior.
B) Urografa intravenosa
Modificado de Stein
La urografa sigue teniendo utilidad en la valoracin previa y posterio r al tratamie nto d e las pacientes
491
C. S. Pedrosa y colaboradores
8)
E) Histerosalpingografa
de longitud variable del urter pelviano , paso de contraste a la vagina y extravasacin de contraste. La
lesin ms importante de la vejiga es la fstula vesicovaginal, en la que se puede observar cmo se tie de
492
G) Ultrasonografa
El ultrasonido es una exploracin fundamental en
la investigacin de patologa ginecolgica, especialmente en la valoracin de masas pelvianas, dispositivos intrauterinos y abscesos pelvianos. (Fig. 38-3. )
'
2
Fig. 38-2.-Semio loga histerosalpingogrfica. 1: Histerosalpingografa normal. Puede distinguirse claramente el cuello uterino (C) , la
cavidad uterina con su forma normal (U) as como ambas trompas rellenas de contraste. A travs del extremo fimbriado de la trompa derecha
(F) puede apreciarse el comienzo de la salida del contraste del peritoneo. 2: Hidrosalpinx bilateral. Existe una marcada dilatacin de ambas
trompas (H) sin paso de contraste a la cavidad peritoneal. En el lado derecho puede apreciarse irregularidades con relleno glandular (flecha).
C. S. Pedrosa y colaboradores
493
1) Radiologa intervencionista
A) Anomalas congnitas
Las anomalas congnitas del aparato genital femenino son muy variadas y pueden ser. clasificadas en
cuatro grupos: anomalas uterinas por defecto de desarrollo o fusin de los conductos de Mller, anomalas que resultan en obstruccin del tracto genital,
anomalas por persistencia de los conductos de Wolff
y ausencia congnita de diversos rganos del aparato
genital. (Fig. 38-4.)
494
b) Los quistes del conducto de Gartner suelen ser
pequeos y asintomticos. Pueden reconocerse ecogrficamente por su localizacin caracterstica.
2. Las anomalas por fallo del desarrollo o fusin
de los conductos de Mller ya han sido comentadas al
hablar de Ja histerosalpingografa, que es el mtodo
diagnstico de eleccin.
3. La obstruccin del tracto genital es el resultado
de diversas anomalas del desarrollo de los conductos
de Mller y del septo urogenital.
a) Hidrocolpos. Las causas de la obstruccin incluyen himen imperforado y diversas lesiones, que van
desde un simple diafragma hasta atresia completa del
crvix, la vagina o ambos. El hidrometrocolpos se
asocia con frecuencia a otras anomalas congnitas
severas, como ano imperforado o agenesia renal, excepto en el caso en el que la etiologa sea un simple
himen imperforado.
b) Hematocolpos. La mayor parte de los casos de
himen imperforado no se descubren hasta la menarqua, momento en el que la sangre menstrual se acumula en la vagina (hematocolpos) , tero (hematometra), trompas (hematosalpinx) e incluso pasa a Ja cavidad peritoneal (hematoperitoneo). En la actualidad,
Ja ultrasonografa es la exploracin de eleccin. El
diagnstico se hace por la deteccin de una masa
situada en la lnea media, de forma ms o menos
tubular y de caractersticas qusticas, aunque con ecos
ocasionales en su interior, debidos a debris, material
mucoso o sangre. (Fig. 38-5.)
Masas qusticas.
-
Hidrometra.
Hematometra.
Masas slidas.
- Leiomioma.
- Enfermedad trofoblstica.
-Sarcoma.
2. MASAS ANEXIALES
Masas qusticas.
-Quistes.
- Cistoadenoma seroso.
- Quiste dermoide.
- Hidrosalpinx.
- E ndometrioma.
Masas complejas.
-
Endometrioma.
Piosalpinx/absceso tuboovrico.
Embarazo ectpico.
Cistoadenoma/carcinoma mucinoso.
Cistoadenocarcinoma seroso.
Quiste dermoide.
Masas slidas.
- Adenocarcinoma.
-Fibroma.
- Dermoide slido.
- Endometrioma.
3. MASAS EXTRAGINECOLOGICAS
l. MASAS UTERINAS.
Fig. 38-5.- Ultrasonografa de anomalas congnitas. Hidrometrocolpos. La imagen en corte sagital muestra por detrs de la vejiga
urinaria (V) una masa lquida a tensin (flechas largas) con claros
residuos en el interior (flechas cortas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
495
O:
I:
IA:
IB:
Estadio
11:
llA:
118:
Estadio
III:
Estadio
IV:
Carcinoma in situ .
Carcinoma limitado exclusivamente al
crvix.
Lesiones de menos de 2 cm.
Lesiones mayores de 2 cm.
Carcinoma que se extiende ms all del
crvix pero que no ha alcanzado la pared
plvica o que afecta a la vagina pero no
al tercio inferior.
Con extensin parametrial medial.
Con extensin parametrial lateral.
Carcinoma que se ha extendido a la pared
plvica o al te rcio inferior de la vagina .
Carcinoma que afecta la mucosa de la
vejiga, recto o que se extiende ms all
de los lmites de la pelvis verdadera.
Fig. 38-6.-Semiologa de los miomas uterinos. Mioma del fundus. El tero (U) contiene una formacin redondeada en su fundus
(flecha) de menor ecogeneidad que el resto del tero.
Estadio
Estadio
11:
I:
Estadio
III:
Estadio
IV:
496
La tomografa computarizada no tiene gran valor
en este tumor, debido a que la mayora de las pacientes tiene un tumor que se mantiene limitado al tero.
En algunas instituciones se utiliza Ja HSG en Ja
evaluacin de estas pacientes
La enfermedad trofoblstica la componen Ja mola
hidatiforme, el corioadenoma destruens, o mola invasiva, y el coriocarcinoma. El tumor trofoblstico se
desarrolla despus de un embarazo molar (50 %), embarazo previo, aborto o embarazo ectpico. Es un
tumor que puede regresar espontneamente, invadir
localmente (15 % ) o diseminarse. Las metstasis
ocurren e ntre 5 y el 10 % de los casos, y sus localizaciones ms frecuentes son los pulmones (80 % ) , vagina (30 %), pelvis (20 %), cerebro (10 %), hgado
(10 % ) e intestino , rin y bazo (menos del 5 % ). La
subunidad 13 de la gonadotropina corinica humana
(sub 13-GCH) es el indicador ms sensible de la existencia de tumor, de la respuesta al tratamiento y de
la recidiva del mismo.
La ultrasonografa es Ja tcnica de eleccin en el
diagnstico de la mola hidatiforme. (Fig. 38-8.) En
general, se puede ver una masa intrauterina de aspecto vesicular y homognea. El saco gestacional es raras
veces visible. La enfermedad invasiva muestra la presencia de grupos de ecos de alta amplitud dentro del
miometrio, que se asocian frecuentemente con reas
sonotransparentes por hemorragias. Los US son el
mtodo de eleccin para detectar la presencia de quistes tecalutenicos, que se asocian con Ja enfermedad
trofoblstica hasta en un 47 % de los casos.
Las radiografas simples del abdomen pueden demostrar masa uterina, e incluso masa plvica, debido
a Jos quistes tecalutenicos asociados. La radiografa
de trax puede mostrar Ja presencia de metstasis
redondeadas.
La presencia de metstasis cerebrales (10 % ) hace
necesario el uso del TAC craneal en estas enfermas.
Tienen he morragia asociada frecuentemente, por lo
que, en los estudios sin contraste, se ven como reas
de atenuacin aumentadas y que se realzan con Ja
infusin de contraste.
Sintetizado de la OMS
Flg. 38-8.- Mola hidatiforme. La imagen sagital muestra una
gran masa de ecogeneidad mixta con reas de densidad aumentada
repartidas por toda la masa y wnas ms sonotransparentes (flechas).
Vejiga (V). Vagina (G). Utero (U) .
Los carcinomas epiteliales o mullerianos constituyen aproximadamente el 88 % de las neoplasias ma~Jignas del adulto. Un 40 % de Jos tumores epiteliales
497
C. S. Pedrosa y colaboradores
Estadio
Estadio
Estadio
Estadio
1:
Estadio
11:
Estadio
IIA:
Estadio
Estadio
IIB:
IIC:
Estadio
III:
Estadio
IV:
IA:
IB:
IC:
En general, parece que el TAC no va a desempear un papel primordial en la valoracin inicial del
carcinoma de ovario, ya que, una vez que este diagnstico es sugerido (generalmente en base a un estudio con US), es mandatoria una laparotoma exploradora para estadiaje y tratamiento.
Muchos autores propugnan una actitud agresiva en
el manejo de estas pacientes, lo que implica una laparatoma Second-look para confirmar la remisin
o extirpar la tumoracin residual. En general, se acepta que es improbable que el TAC pueda reemplazar
una operacin de second-look, si bien puede disminuir su nmero o hacerla ms eficaz.
Un tumor ovrico que merece una consideracin
especial es el teratoma. Los teratomas quisticos (quiste
Flg. 38-9.-Semiologfa de las tumoraciones ovricas. 1: Cistoadenoma seroso del ovario. Gran cavidad qustica (Q) por encima de la vejiga
(V) y del tero (U). 2: Cistoadenocarcinoma. Gran cavidad qustica (Q) con septos marcadamente engrosados (flechas) en el interior. Aorta
(A). Columna vrtebra! (CV). 3: Carcinoma slido del ovario. La imagen coronal muestra una masa inhomognea (M) que produce indefinicin
del borde uterino (U) y que se acompaa de una pequea cantidad de ascitis (A) . Vejiga (V).
498
---
~
/\
"'
Masa qustica o
compleja
Masa qustica
Maligna Leiomioma
Dermoide
/
Masa anexial
Masa compleja
/F""""
~
ITTOP
Masa slida
PID
Endometriosis
RX s;mplo o b d o m /
TAC
-----
/i~.
Masa uterina
Masa slida
~
U ltrasnidos
Neoplasia
Masa extraginecolgica
Masa slida
Masa qustica o
compleja
Rin
ectpico
Maligna_(?)
TAC
RX Convencional
499
C. S. Pedrosa y colaboradores
D) Dispositivo intrauterino
500
Embarazo. Cuando coexisten embarazo y dispositivo, el DIU se identifica con facilidad slo en el
primer trimestre, ya que despus es difcil distinguirlo
de los ecos producidos por estructuras fetales. (Figura 38-12.)
E) Infertilidad
Los dos mtodos radiolgicos fundamentales de
evaluacin de las pacientes inf rtiles son Ja histerosalpingografa y la ultrasonografa.
Histerosalpingografa. Sigue siendo el procedimiento de e leccin e n la investigacin de las causas
tubricas y uterinas de infertilidad.
Un porcentaje variable de mujeres se quedan embarazadas despus de realizada Ja HSG sin ningn tipo
de tratamiento.
Ultrasonografa. Los US se han utilizado en Ja monitorizacin del desarrollo folicular para determinar e l
momento en el que ocurre Ja ovulacin.
Un grupo est compuesto por pacientes que ovulan
normalmente y cuya infertilidad est producida por un
problema de transporte. La monitorizacin de estas
pacientes es un mtodo eficaz para programar el momento adecuado de Ja recogida Japaroscpica de vulos maduros y para determinar en qu ovario tiene
Jugar la maduracin folicular.
El otro grupo est compuesto de pacientes cuya
infertilidad est producida por el fallo de Ja ovulacin.
La monitorizacin de estas pacientes es de gran importancia para valorar Ja eficacia del tratamiento y
para programar el momento adecuado para realizar Ja
inseminacin.
C. S. Pedrosa y colaboradores
G) Endometriosis. Adenomiosis
l. La endometriosis es una entidad frecuente que
afecta aproximadamente al 15 % de las mujeres durante su vida menstrual activa y que se caracteriza por
la presencia de tejido endometrial funcional en situacin ectpica. La enfermedad se localiza fundamentalmente en la pelvis y afecta por orden de frecuencia
los ovarios, los ligamentos uterinos , el septo rectovaginal y el resto del peritoneo pelviano.
La forma de afectacin difusa, generalmente sintomtica, se caracteriza por la presencia de mltiples
implantes de pequeo tamao en las vsceras pelvianas
y su revestimiento peritoneal. En general, esta forma
de presentacin es indiagnosticable por ultrasonidos.
La forma de afectacin focal, generalmente asintomtica, se caracteriza por la presencia de una o
varias masas qusticas denominadas quistes de chocolate o endometriomas , generalmente situadas en
los ovarios y el fondo de saco. (Fig. 38-14.) Su aspecto
501
ecogrfico es muy variable, lo que probablemente est
en relacin con el grado de organizacin de la hemorragia y el depsito de fibrina. Las lesiones qusticas generalmente se pueden diferenciar de los quistes funcionales de ovario por su pared engrosada e
irregular. Las lesiones Complejas son particularmente difciles de diferenciar de la enfermedad inflamatoria pelviana, ms an teniendo en cuenta que ambas
entidades producen frecuentemente dolores e infertilidad. Las lesiones con apariencia Slida pueden ser
difciles de diferenciar de tumores slidos ovricos.
2. La adenomiosis se caracteriza por el crecimiento de tejido endometrial funcionante en el espesor de
la pared muscular del tero. La forma difusa se caracteriza, en la exploracin con US, por aumento de
tamao del tero y, sobre todo, por la existencia de
reas qusticas irregulares debidas a la presencia de
sangre en su interior. La forma focal puede ser indistinguible del mioma.
39
LAMAMA
DRA. A. PEINADOR
DR. C. S. PEDROSA
2. TECNICAS DE EXPLORACION
B) Xerorradiografa
3. SEMIOLOGIA GENERAL
4. ENTIDADES MAS IMPORTANTES
5. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
6. BUSQUEDA DE CANCER MAMARIO EN
MUJERES ASINTOMATICAS
l. ANATOMIA NORMAL
INDICACIONES DE LA MAMOGRAFIA
A) Masa mamaria
B) Cambios en el pezn y la piel
C) Dolor e inflamacin
D) Secrecin por el pezn
E) Bsqueda de un primario por enfermedad metastsica
F) Evaluacin peridica del tratamiento de un carcinoma de mama tratado con reseccin local o radioterapia
G) Evaluacin de la mama contralateral (mastectoma
previa)
H) Anormalidades detectadas previamente que no son
clnicamente evidentes
C) Galactografa
El examen de la mama, previa inyeccin de contraste a travs del sistema ductal, se utiliza fundamentalmente en la investigacin de pacientes con secrecin hemorrgica de la mama. Tras la canalizacin del
dueto que presenta la secrecin , se inyecta contraste,
con cuidado de no introducir aire, realizando posteriormente mamografas en anteroposterior y lateral.
(Fig. 39-2.) La lesin ms frecuentemente demostrada
es el papiloma intraductal.
503
C. S. Pedrosa y colaboradores
3. SEMIOLOGIA GENERAL
A) Signos primarios
Son fundamentalmente tres:
l. Masa nica o mltiple del seno de la glndula.
2. Enfermedad difusa de la mama.
3. Presencia de microcalcificaciones.
l. Masa
D) Ultrasonografa
El uso de la ultrasonografa en el diagnstico de la
mama est limitado a masas superiores a 1 cm de
dimetro. Su principal valor, al igual que en otras
partes del organismo humano, es en el diagnstico
diferencial de masas slidas y lquidas. (Fig. 39-3.) Por
ello es til, despus que una masa es detectada en
mamografa, para tratar de aclarar su naturaleza.
Para su diagnstico diferencial es necesario analizar la densidad y las caractersticas del borde de las
masas.
En general, el carcinoma medular y el carcinoma
coloide son masas circunscritas de alta densidad. El
carcinoma intraqustico tambin muestra alta densi
dad, pudiendo slo demostrarse la masa despus de
la extraccin por puncin del contenido del quiste.
504
Cuadro 2
LESIONES CIRCUNSCRITAS
RADIOTRANSPARENTES
BAJA DENSIDAD
ALTA DENSIDAD
RADIOTRANSPARENTE Y
RADIOPACO COMBINADO
-Lipoma
- Quiste oleoso
- Galactocele
- Fibroadenoma
(menos frecuente)
- Fibroadenoma gigante
- Quiste sebceo
-Papiloma
- Hemangioma
-Absceso
- Carcinoma papilar
- Carcinoma mucinoso
- Carcinoma
- Sarcoma
- Metstasis
- Cistosarcoma filoides
-Quiste
-Absceso
- Hematoma
-Ganglios
- Quiste sebceo
- Fibroadenolipoma
- Galactocele
- Ganglio linftico intramamario
-Hematoma
Tabar, L. , y Dean, P. B.: Teaching atlas of mamography Georg Thieme. Sttugart, 1983.
BORDE IRREGULAR
-Carcinoma
-Abscesos
- Adenosis esclerosante
- Necrosis grasa traumtica
- Fibroadenoma hialinizado con fibrosis
Cuadro 4
MASAS MULTIPLES.
DENSIDAD
l. Lipomas
2. Galactoceles
l. Carcinoma multifocal
BORDE REGULAR
- Fibroadenoma
-Lipoma
-Quiste
- Galactocele
-Hematoma
- Carcinoma medular y coloide
RADIOTRANSPARENTES
DENSAS
BORDE IRREGULAR
-
Carcinoma multifocal
Mastitis de clulas plasmticas
- Adenosis fibrosante
-Abscesos
- Metstasis
BORDE REGULAR
- Fibroadenoma
-Lipomas
- Galactocele
-Quistes
- Hematomas
Evans
C. S. Pedrosa y colaboradores
505
Fig. 39-4.- Semiologa radiolgica. Borde de Ja mama. 1: Borde ntido y definido, tpico de las lesiones benignas. 2: Borde indeterminado,
cuyos lmites son muy poeo precisos, ms frecue ntemente visto en lesiones malignas. 3: Borde espiculado con seudpodos que avanzan hacia
el tejido circundante , tpico de las lesiones malignas.
3. Calcificaciones
B) Signos secundarios
l. Estado de la piel
Cuadro S
ENFERMEDAD DIFUSA DE LA MAMA
1. Infiltracin carcinomatosa
2. Linfoma
3. Fibroadenosis
4. Infeccin
5. Hematomas difusos
6. Adenosis
7. Papilomatosis
Evans
Cuadro 6
CALCIFICACIONES
MALIGNAS
BENIGNAS
Pequeas e irregulares
Alargadas (rectas o curvas)
Serpinginosas
En grano de avena
C uadro 7
ENGROSAMIENTO DE LA PIEL.
CAUSAS
LOCALIZADO
-Carcinoma
- Absceso
- Mastitis plasmocitarias
- Traumatismos
DIFUSO
-Carcinoma
- Metstasis
- Linfoma
- Colagenosis
-Mastitis
506
Fig. 39-5.-Semiologa general. Calcificaciones de la mama. La figura 1 muestra calcifi caciones en adenoma viejo degenerado. La figura
2 representa calcificaciones alargadas en una mastitis de clulas plasmticas, adems de una calcificacin arterial (puntas de flecha). La imagen
3 es de calcificacin tpica de carcinoma.
2. Densidad asimtrica
La asimetra de la densidad de ambas mamas cuando adems se asocia a masa palpable, es indicacin de
biopsia-aspiracin.
C. S. Pedrosa y colaboradores
507
Fig. 39-7.-Enfermedad fibroqustica . La figura muestra una forma difusa o mltiples ndulos ms o menos redondeados, distribuidos
por toda la mama.
3. Fibroadenoma.-Es un tumor frecuente en mujeres jvenes, siendo raro despus de los 30 aos y
siendo tpica su estimulacin por el ciclo menstrual,
el embarazo y la lactancia.
Radiolgicamente tienen forma redondeada, de
contorno liso con halo de seguridad. Por debajo de
los 30 aos mta masa redondeada y densa es ms
frecuentemente un fibroadenoma que un quiste, siendo lo contrario la regla por encima de esta edad. La
calcificacin de fibroadenoma, que ocurre en un 3 %
de los casos, comienza como pequeas manchas irregulares en el interior del ndulo y son claramente
diferenciables de las microcalcificaciones del carcinoma o de la adenosis fibrosante , puesto que son groseras en tamao. (Fig. 39-8.)
4. Fibroadenoma gigante o cistosarcoma filoides.-Es frecuente en mujeres de mediana edad y
extraordinariamente raros despus de la menopausia.
Pueden crecer rpidamente hasta i:;onvertirse en una
masa enorme que ocupe toda la mama. Es una tumoracin dura pero que se moviliza por debajo de la piel,
no existiendo piel de naranja aunque puede existir
ulceracin de la piel.
En general es benigno, si bien puede presentarse
508
degeneracin sarcomatosa en un 5 % de los casos.
Radiolgicamente el tumor es muy denso, de bordes
definidos que desplaza e l estroma mamario y que no
presenta microcalcificaciones.
5. Fibrolipoma o hamartoma.-Aparecen en mujeres de mediana edad y e n edad postmenopusica.
Radiolgicamente presenta una cpsula conjuntiva
bien definida. No presenta calcificaciones. Es una lesin bien definida , encapsulada , con densidades no
homogneas que contiene abundante grasa. (Fig.
39-9.) E l cuadro radiolgico recuerda a un corte de
embutido.
Fig. 39-9.- Hamartoma. Mamografa tras infeccin de aire mostrando cpsula definida y un interior que recuerda un corte de
embutido .
10. Procesos traumticos de la mama.-El hematoma puede aparecer radiolgicamente como una
masa circunscrita o en forma difusa. Las formas circunscritas aparecen como ndulos que no se reabsorben, con tendencia a organizarse. En las formas difusas, hay aumento de la densidad generalizada de la
mama y engrosamiento de la piel. Se reabsorben en
un corto plazo.
Las causas ms frecuentes son:
a) Traumatismo: biopsia abierta, aspiracin por
puncin .
b) Trombopenia.
c) Trastornos de la coagulacin.
d) Tratamiento con anticoagulantes.
C. S. Pedrosa y colaboradores
509
l. Enfermedad de Paget
B) Tumoraciones malignas
Cuadro 8
CLASIFICACION
l. CARCINOMA DEL PEZON (enfermedad de Paget)
Ocurre en personas de edad avanzada. Clnicamente siempre hay alteracin en el pezn con eczema
de mama.
Radiolgicamente casi siempre se descubre un carcinoma del conducto galactforo en la profundidad de
la mama o en la zona retroareolar, representado frecuentemente por calcificaciones en forma lineal a lo
largo de los conductos galactforos o e n forma de
carcinoma infiltrante difuso. (Fig. 39-11.)
2. Carcinoma ductal (infiltrante)
3. CARCINOMA LOBULAR
a) Carcinoma in situ no infiltrante
b) Carcinoma infiltrarite
4. CARCINOMA INFLAMATORIO
5. SARC OMA
6. CARCINOMA DEL VARON
7. CARCINOMA METASTASICO DE LA MAMA
8. LINFOMA
Modificado de Snyde r
a) Carcinoma papilar infiltrante.-Es raro; constituye el 1,5 % de los carcinomas de mama. Suele crecer lentamente siendo de buen pronstico, ya que
tiene una supervivencia a los 10 aos del 65 % de los
casos. Puede alcanzar un buen tamao y necrosarse
centralmente.
b) Comedocarcinoma.- Es un carcinoma intraductal. Los de tipo no invasivo muestran secrecin serosa
o blanquecina por el pezn, mientras que en la forma
Fig. 39-11.--Carcinoma de Ja mama. 1: Enfermedad de Pagel. Existe marcado engrosamiento de toda la regin de Ja areola mamaria
(puntas de flecha) as como tractos densos que unen la piel (flechas) con el tumor profundo (T). 2: Comedocarcinoma. Masa retroareolar de
gran tamao conteniendo calcificaciones amorfas en su interior y con un borde posterior mal definido que se contina hacia atrs con tractos
finos extensos (flechas) . 3: Escirro de Ja mama. Masa de bordes irregulares y mal definidos con espiculaciones en todo su contorno, algunas
de las cuales son claramente visibles (cabezas de flecha) llegando hasta la piel que est marcadamente infiltrada. Cercano al carcinoma existe
un adenoma antiguo de la mama. 4: Carcinoma coloide. La masa de densidad media tiene un borde piosterior bien definido (flechas) . En Ja
parle externa de Ja masa el borde se hace mal definido (cabezas de flecha).
510
invasiva es frecuente la palpacin de una masa. Radiolgicamente aparecen microcalcificaciones de 9ensidades diferentes en la zona tumoral. Son de tipo
bizarro como arborizadas. Puede verse dilatacin de
los canalculos, lo que slo permite un diagnstico de
sospecha, siendo las microcalcificaciones el dato seguro de diagnstico. El pronstico de supervivencia a los
10 aos es del 77 %. (Fig. 39-11.)
4. Sarcoma de la mama
La frecuencia es menor del 1 % , siendo ms fre
centes en los hombres que en las mujeres. Son de
crecimiento muy rpido y aproximadamente un 30 %
presentan metstasis en los ganglios axilares.
Radiolgicamente, los sarcomas aparecen como
masas lobulares, a veces redondeadas y con halo de
seguridad a consecuencia de su rpido crecimiento que
desplaza el parnquima mamario antes de infiltrarlo.
5. Carcinoma en el varn
3. Carcinoma lobular
a) Carcinoma lobular in situ.-Tambin llamado
neoplasia lobulan>; se trata de una forma precoz del
carcinoma. Constituye un especial problema la tendencia de este carcinoma a ser bilateral (un 10 % de
los casos), aparecie ndo entre los 40 y 50 aos de edad.
Aunque es difcil de demostrar en la mamografa, la
presencia de dos o tres pequeas calcificaciones en un
rea concreta pueden alertar al radilogo.
b) Carcinoma lobular infiltrante.-Es un carcinoma raro. Constituye el 5-8 % de los carcinomas mamarios. Los carcinomas Jobulares avanzados muestran
los signos tpicos de los carcinomas, palpndose ndulos firmes, adheridos a Ja piel y con retraccin del
pezn . Radiolgicamente, son ndulos de contornos
irregulares con espculas en for ma de cola de come-
Es aproximadamente un 1 % de todos los carcinomas de la mama. Aparece una masa densa, excntrica
al pezn, que raramente muestra calcificaciones. En
contraste, Ja ginecomastia es simtrica en relacin con
el pezn. Parece existir una clara asociacin entre
cncer de la mama en el varn y el sndrome de
Klinefelter.
6. Carcinoma inflamatorio
Se acompaa de e nrojecimie nto de la piel y extenso edema cutneo , la llamada piel de naranj a. El
carcinoma inflamatorio se desarrolla de forma muy
rpida y supone un pronstico muy negativo, ya que
un 90 % tienen met stasis en ganglios linfticos. (Figura 39-13.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
511
7. Metstasis
Son generalmente el resultado de un carcinoma en
la otra mama con diseminacin linftica. El cuadro
radiolgico es muy similar al carcinoma inflamatorio,
con infiltracin difusa de la mama y aspecto reticular
por debajo de la piel que est engrosada.
Cuadro 9
MAMOGRAFIA
Lesin visible
Es frecuente tambin la colocacin de aguja a travs de la piel para localizacin quirrgica. Esta tcnica
puede completarse con inyeccin de medio opaco para
localizacin radiogrfica, y de un colorante azul que
sirva para localizacin quirrgica.
~.
Dudosa
Benigna
Carcinoma
~/
Lquida - - - US - - Slida
Neumocistografa
I \
Quiste
Puncin
citologa ~
Tumor
intraqustico
\ \
Inyeccin de aire
y revisin peridica
Tratamiento
Observacin
Ciruga
5. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
A) Radiografa de bloques quirrgicos
Es frecuente la necesidad de radiografiar el bloque
extirpado por el cirujano para tratar de visualizar las
lesiones que han sido descritas en mamografa. Cuan-
C) Neumocistografia
En presencia de masas con bordes bien definidos
y densidad alta, que sugieren el quiste, se puede practicar una neumocistografa, es decir, una puncin
del quiste con aspiracin de su contenido. La inyeccin de aire permitir el estudio de la masa y descartar
la presencia de tumores intraqusticos, cuya frecue ncia
se estima a lrededor del 6 % de los casos estudiados
con esta tcnica. (Fig. 39-14.) El lquido extrado puede demostrar clulas tumorales en el estudio citolgico.
D) Puncin-aspiracin biopsia
E l mismo proceder anteriormente mencionado
puede ser utilizado en las masas slidas que se sospecha son benignas, para obtener una citologa por aspiracin. La tcnica es muy sencilla y puede dar grandes resultados en reas concretas de la mama, mejor
que en lesiones difusas.
La inyeccin de . aire en las masas slidas pneumooncografa, descrita por Gmez, puede demostrar
un ductograma areo e n el interior de los fibroadenomas, as como demostrar su cpsula mientras los
512
a) Signos directos
l. Masa pobremente definida.-La segunda carac
terstica es la presencia de una lesin de contorno
irregular mal definida. La presencia de un borde mul
tinodular o espiculado es excepcional en estos tumores
pequeos, siendo mucho ms frecuentemente mal de
finidos y sin ningn signo radiogrfico que sugieran la
malignidad.
2. Agrupacin de calcificaciones.- La mayoa de
los cnceres tempranos y no palpables se detectan
por la demostracin en mamografa de una agrupacin
de calcificaciones. Estas calcificaciones son menores
de 0,5 mm. (Fig. 39-15.)
Fig. 39-14.-Papiloma intraqustico . La imagen superior muestra
una tpica imagen qustica, de bordes bien definidos y densidad ho
mognea. Tras la aspiracin de su contenido y la inyeccin de aire
puede apreciarse una masa slida (cabezas de Oecha) en el seno de
la cavidad relle na de aire.
b) Signos indirectos
Fig. 39-15.-Cncer temprano de mama. Mamograffa de una mujer de 47 aos, sin masa palpable . Pequeo ndulo de menos de 1 cm,
con contorno mal definido, con un pequeo acmulo de microcalcificaciones (cabezas de Oechas).
513
C. S. Pedrosa y colaboradores
2. Distorsin arquitectural.-Los carcinomas invasivos distorsionan las interfases que existen entre el
parnquima normal de la mama y la grasa, debido a
la respuesta dermoplstica de la lesin maligna.
3. Asimetra.-En ocasiones una masa mal definida en una mama muy densa, puede ser localizada por
el hecho de existir una asimetra sustancial entre ambas mamas.
4. Densidad visible de novo.-Este signo se detecta cuando existen radiografas previas de una paciente y comienza a aparecer una densidad que se
desarrolla en mamografas sucesivas e n un punto donde previamente no exista.
Indicaciones de la mamografa en la p rctica mdica.- En general se utiliza en dos tipos de pacientes:
mujeres con problemas clnicos y muj eres que se consideran con alto riesgo de desarrollar carcinoma de
mama.
Mujeres asintomticas.-La American Cancer Society recomienda varios mtodos con respecto a la
deteccin precoz del carcinoma en mujeres asintomticas:
a) Aprendizaje y prctica del autoexamen.
b) Un examen fsico al ao, realizado por un clnico, a partir de los 40 aos.
e) Una mamografa de base entre los 35 y 40 aos.
d) La mamografa ser rutinaria en una exploracin mdica si la mujer es mayor de 50 aos.
e) Las mujeres menores de 50 aos consultarn
con el mdico sobre las indicaciones para exploracin
radiolgica.
f) Las mujeres de alto riesgo (historia personal de
cncer, antecedentes familiares, mayores de 50 aos),
sern examinadas peri dicamente y en el Screening
se les practicar mamografa. (Cuadro 11.)
Cuadro 11
FACTORES DE RIESGO DE CARCINOMA DE MAMA
EN MUJERES
Poblacin general
X
1
J,30 X
Nulpara
Menopausia natural despus de 55 aos
1,48 X - 2,17
Obesidad (peso superior a 155 lb)
1,51 X
2,05 X
Ms de una biopsia de mama
Primer nacimiento despus de los 30 aos 2,15 X
Historia personal de cncer de ovario, endometrio, colon , recto , glndula salivar
3 X
Historia familiar de cncer de mama
3 x-5 x
3,88 X
- Madre solamente
4,87 X
- Madre y abuela
- Madre o hermana, cncer de mama bilateral, premenopusica
9
X
Cambios proliferativos patolgicos en biopsia
de mama:
- Hiperplasia ductal diagnstica despus de
los 45 aos
2
X
Hiperplasia lobular atpica:
- Diagnstico por biopsia antes de los 45
aos
6
X
- D iagnstico por biopsia despus de los 45
aos
3
X
Carcinoma lobular en situ:
7
x-9 x
- Carcinoma lobular in situ solo
- Carcinoma lobular in situ ms historia
personal o familiar de carcinoma de
mama
14
X
Historia personal de cncer de mama
6
X
Tomado de Stelling
Conclusiones
De todo lo anteriormente expuesto puede afirmarse que:
l. La reduccin en la mortalidad del cncer de
mama se consigue con la combinacin de examen clnico y mamografa.
2. La sensibilidad de ambos mtodos (verdaderos
positivos) es de 91 %.
3. Los mtodos no efectivos en Screening son los
US, la termografa y la diafanoscopia. ,
4. Si la mamografa puede hacerse a un precio
razonable, el screening de mujeres por encima de
los 40 aos estara justificado.
40
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
TECNICAS DE EXAMEN
DR. C. S. PEDROSA
l. RADIOGRAFIA SIMPLE
l. RADIOGRAFIA SIMPLE
2. TOMOGRAFIA
3. ULTRASONIDOS (US)
4. ARTROGRAFIA
5. MEDICINA NUCLEAR
6. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
7. ANGIOGRAFIA
8. BIOPSIA OSEA
A) Tcnica estndar
La regla bsica de la exploracin radiogrfica del
sistema musculoesqueltico, especialmente en trau
matismos , es la necesidad ineludible de obtener al
menos dos radiografas perpendiculares una a la otra
de la regin a examinar. Ocasionalmente, las oblicuas
en vez de laterales pueden ser de utilidad. (Fig. 40-1.)
Fig. 40-1.- Valor de las proyecciones mltiples en patologa sea. Enfermo traumatizado en el que la proyeccin pa. y la lateral solamente
demuestran una ligera esclerosis del platillo tibia( interno (flechas). La oblicua anterior derecha (OAD) muestra claramente la fractura de
platillo tibial interno (puntas de flecha). Peron (P) .
C. S. Pedrosa y colaboradores
B) Bajo kilovoltaje
515
2. TOMOGRAFIA
La mayor parte de las estructuras esquelticas pueden detectarse perfectamente con radiografas de rutina. Sin embargo en algunas reas del esqueleto, debido a su grosor, la tomografa puede tener utilidad.
Esto es evidente a nivel de la columna vertebral as
como las articulaciones temporomandibulares, sacroilacas, esternoclaviculares, macizo facial , caderas, etc.
En la mayora de los casos, las tcnicas tomogrficas
usadas son de barrido complejo para conseguir imgenes de alta calidad. (Fig. 40-2.)
D) Series seas
Serie metastsica.- Las radiografas del esqueleto
y del trax para la deteccin de metstasis pueden
limitarse a un nmero concreto de ellas, para no tener
que radiografiar el esqueleto completo. Normalmente
3. ULTRASONIDOS
La ecografa no tiene mucho valor debido a su
dificultad para atravesar hueso. Sin embargo, puede
Fig. 40-2.- Valor de la tomografa convencional. Radiografa simple imagen superior mostrando un defecto ltico mal definido por debajo
de la sacroilaca derecha (puntas de flecha) . La tomografa convencional muestra claramente una lesin ltica , de borde ligeramente escleroso
y bien definido en un tumor de la pala ilaca, de caractersticas benignas, histolgicamente etiquetado de tumor de clulas gigantes.
516
ser de utilidad en lesiones de las partes blandas y
musculares.
En el cuadro siguiente resumimos las indicaciones
del ultrasonido:
Cuadro 1
INDICACIONES DEL ULTRASONIDO
l.
2.
3.
4.
5.
6.
4. ARTROGRAFIA
El relleno de las cavidades articulares por contraste, ya sea yodado o mezcla de yodado y aire, se realiza
para la deteccin de numerosas alteraciones de las
mismas.
A) Artrogrfa de rodilla
Roturas meniscales.
Menisco doloroso.
Rodilla dolorosa postmeniscectoma.
Lesiones ligamentosas.
Fracturas transcondrales.
Enfermedad degenerativa de la articulacin.
Alteraciones sinoviales.
Enfermedad de Blount.
Cuerpos intraarticulares.
Masas de partes blandas.
Derrames articulares recurrentes.
Modificado de Resnick
C. S. Pedrosa y colaboradores
517
Fig. 40-4.-Tipos de patologa meniscal. 1: Rotura vertical del menisco interno (puntas de flecha). 2: Rotura vertical del menisco externo.
3: Rotura oblicua del menisco i.1crn"
l.
2.
3.
4.
5.
6.
R esnick
518
Cuadro 3
ARTROGRAFIA DE CADERA.
INDICACIONES
ADULTO
- Inve~tigacin de prtesis dolorosa.
- Posible infeccin.
- D olor no explicado.
- Alteraciones sinovia les.
NIOS
- Luxacin congnita de la cadera.
- Enfermedad de Legg-Calv-Pe rthes.
- A rtritis y osteomielitis con se paracin epifisaria.
- Displasia e pifisaria y ostconecrosis.
- Masas de partes blandas.
Modificado de Resnick y Pudlwoski
C. S. Pedrosa y colaboradores
penetra en la fvea central de la cabeza femoral. Produce una muesca en el borde inferior del acetbulo.
Este ligamento contina alrededor de todo el margen
acetabular para producir el anillo fibrocartilaginoso o
labrum. Existe un receso articular inferior, como una
bolsa, en la parte inferior de la base de la cabeza
femoral, por debajo de la muesca acetabular y del
ligamento transverso. Hay otro receso articular superior que se extiende hacia arriba alrededor del labrum
acetabular. Este ltimo se ve como una sombra triangular radiotransparente cercana al borde superolateral
del acetbulo. La zona orbicularis es una banda radiotransparente circunferencial alrededor de la cabeza
femoral que cambia de forma durante la rotacin femoral. El receso colli superior y el inferior se visualizan como lagos de contraste por debajo de la zona
orbicularis , entre las partes alta y baja de la lnea
intertrocantrea. (Fig. 40-7.)
Luxacin congnita de cadera. - Esta tcnica se utiliza con frecuencia para ver la reduccin de la cabeza
femoral dislocada, sobre todo en lactantes mayores y
nios, demostrndose la presencia de un limbus invertido que se interpone e ntre el acetbulo y la cabeza e
impide la reduccin completa. (Fig. 40-7.)
519
D) Artrografa del tobiUo
Las indicaciones fundamentales son en la evaluacin de lesiones ligamentosas, fracturas transcondrales, cuerpos intraarticulares seos y cartilaginosos y
capsulitis adhesiva.
La lesin que ms frecuentemente se encuentra es
la rotura del ligamento taloanterior, en la que , en la
fase aguda, el contraste se extravasa anterolateralmente y superiormente. Otras lesiones frecuentes son
la rotura combinada talo-peronea anterior y calcneoperonea con extravasacin supero-lateral del contraste. (Fig. 40-8.)
S. MEDICINA NUCLEAR
La exploracin con istopos es de gran utilidad en
la demostracin de lesiones seas. La tcnica de sean
seo es muy sensible , si bien es poco especfica . La
acumulacin de un radioistopo en una zona de hueso
depende fundamentalmente de la irrigacin sangunea
as como del propio proceso de formacin sea. (Cua-
Fig. 40-7.- 1: Anatoma artrogrfica normal de la cadera. 1) Espacio articular. 2) Receso acetabular. 3) Receso sublmbico. 4) Receso
cervical superior. 5) Receso cervical inferior. 6) Receso capilar inferior. 7) Septo del ligamento teres. 8) Anillo de Weber. 9) Labrum acetabular.
10) Cmara ceflica. 11) Cmara cervical. 2: Artrografa en luxacin de la cadera. La cabeza femoral (C) est luxada. El labrum se introduce
entre la cavidad acetabular y la cabeza femoral (flechas), impidiendo su reduccin.
520
Fig. 40-8.- Artrografa de tobillo. 1: Artrografa normal en proyeccin anteroposterior. La cpsula intacta presenta un receso medial (M)
y un receso la1eral (L). Hacia arriba se introduce contraste en el receso interseo (RI). 2: Proyeccin lateral, el artrograma normal muestra el
receso anterior (A) y el receso posterior (P).
Cuadro 5
ESTUDIO ISOTOPICO.
INDICACIONES
l. Mtodo de screening para metstasis seas.
2. Os teomielitis temprana.
3. Evaluacin de la extensin de la afectacin articular
e n artrtrides.
4. A nlisis de dolor seo de causa desconocida .
5. Anlisis y mane jo de la necrosis asptica de hueso.
6. Diagnstico de la miositis osificante.
7. T rauma.
8. E nfe rme dades metablicas.
, 9. E nfe rmedad de Paget.
10. E nfe rmedades vasculares.
11 . Os tet is post-radiacin.
12. Sndrome del nio maltratado.
13. Prtes is de cade ra dolorosa.
Cuadro 4
ESTUDIO ISOTOPICO OSEO.
ZONAS NORMALES DEL ESQUELETO OSEO
QUE PUEDEN DAR AREAS CALIENTES,.
Suturas craneales.
Base del crneo.
Protuberancia occipita l externa.
Articulaciones este rnoclaviculares.
Angulo inferior de la escpula.
Apfisis espinosas vertebrales.
E pfisis e n esqueleto en crecimie nto.
Modificado de Alazraki
B asset
.,,:
1
Fig. 40-9.-Valor de los istopos e n lesiones seas. 1: Mltiples
imgenes metastticas visibles y huesos plvicos (flechas), en un car
cinoma de prstata diseminado. 2: Varn joven con fiebre de origen
desconocido en el que el estudio isotpico muestra una captacin
anormal de contraste en la metfisis tibial derecha (flechas) secunda
ria a una osteomielitis aguda con estudio radiogrfico negativo. (Cor
tesa del Dr. F . Arnaiz. Madrid.)
521
C. S. Pedrosa y colaboradores
Zona de biopsia.
Paget.
Infarto seo.
Hipe rostosis frontal inte rna .
O steoartropatia pn umi-
ca.
Basset
7. ANGIOGRAFIA
6. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
La aparicin de la tomografa computarizada ha
desarrollado numerosas indicaciones de este mtodo
en el estudio de las enfermedades osteoarticulares. Un
resumen de las indicaciones fundamentales puede verse en el cuadro 7.
C uadro 7
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA.
INDICACIONES
Traumatismo agudo.
Aneurisma secundario a lesin musculoesqueltica.
Neoplasias, fundamentalmente vasculares.
Lesiones isqu micas secundarias a enfermedades autoinmunes.
Lesiones termales.
Bookstein
Fig. 40-10.- Valor del TAC en patologa sea . Sarcoma osteognico en enfermedad de Pagel. Los cortes axiales permiten, adems
de demostrar la destruccin sea, visualizar el componente intraplvico de partes blandas (flechas finas) as como el componente de la
regin gltea (flechas gruesas), esencial para una evaluacin correcta
del volumen tumoral.
522
8. BIOPSIA OSEA
La realizacin de biopsia percutnea bajo control
radioscpico o de tomografa computarizada se utiliza
con frecue ncia en el diagnstico de enfermedades del
hueso. Las indicaciones fundamentales son:
l. Cuando existe la sospecha de enfermedad metastsica por la presencia de mltiples lesiones destructivas y/u osteoblsticas.
2. Para el diagnstico de osteomielitis o de artritis
41
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO.
FRACTURAS Y LUXACIONES:
PRINCIPIOS BASICOS
DR. S. DE LA TORRE
DR. C. S. PEDROSA
2. TIPOS DE FRACTURAS
3. FORMAS DE PRESENTACION
4. CURACION DE LA FRACTURA
5. COMPLICACIONES
6. LUXACIONES Y SUBLUXACIONES
directamente (fuerzas indirectas). En muchas ocasiones la fractura es el resultado de la aplicacin simultnea de ambos tipos de fuerzas.
La forma y direccin de la lnea de fractura puede
ayudar a dilucidar qu tipo de fuerzas son las que
actuaron, y que pueden dividirse en: tensin. compresin, rotacin, angulacin. (Fig. 41-1.)
l. MECANISMO
Una fractura es la solucin de continuidad , Jll
hueso o cartlago generalmente secundaria a traumatismo sobre la zona en cuestin, si bien, como luego
se ver, existen otras posibilidades.
El rea de iniciacin de una lnea de fractura est
determinado por la distribucin de las fuerzas aplicadas y por factores relacionados con el propio hueso.
Una vez iniciada la fractura se propaga a lo largo de
las lneas de stress impuestas por las fuerzas aplicadas,
en el mismo sitio de la fractura (fuerzas directas) o
transmitidas desde otro lugar del cuerpo que las sufri
". .
o. +ITu .
E
tf
CTt
~
'kf
~
..
lJ
~ .
'
'\
,.
Fig. 411.-Tipos de fractura segn el mecanismo de produccin. A: Mecanismo de tensin que genera fractura transversa. B: Mecanismo
de compresin generando fractura oblicua. C: Mecanismo de rotacin, produciendo fractura espiroidea. D: Mecanismo de angulacin produciendo fractura transversa. E: Mecanismo de angulacin ms compresin produciendo una combinacin de fractura transversa y oblicua.
524
Cuadro 1
FRACTURAS DE STRESS.
CAUSAS
ESTUDIO RADIOLOGICO
En el estudio radiolgico de los pacientes con traumatismos hay que tener en cuenta algunas reglas
fundamentales .
1. Ninguna zona de sospecha de fractura debe tener menos de dos proyecciones con 90 entre s.
2. En los huesos largos, que forman pareja en las
extremidades, se deben incluir ambos en su totalidad.
3. En fracturas de las extremidades son a veces
necesarias proyecciones del lado normal, sobre todo
en nios.
4. El mecanismo de dolor referido puede equivocar en cuanto a la situacin de la fractura. Esto es muy
importante en lesiones de la cadera y de la rodilla.
5. Las proyecciones tangenciales son importantes
en algunos huesos, sobre todo los de tipo plano.
6. Deben incluirse las dos articulaciones ms
prximas a la fractura .
7. En fracturas articulares, el estudio deber incluir radiografas en proyeccin anteroposterior, lateral y ambas oblicuas para detectar posibles fracturas
verticales que pueden afectar a la superficie articular.
2. TIPOS DE FRACTURAS
De acuerdo con su etiologa, las fracturas pueden
dividirse en tres grandes grupos:
ACTIVIDAD
Atletas.
Bailarinas de ballet.
Tosedor crnico.
Golfista.
Cargador de bultos .
Corredor de larga distancia.
Fractura de marcha.
Paracaidista.
Trabajador de pala.
LOCALIZACION
Pubis, tibia (espinilla).
Tibia (tercio medio).
Costillas bajas.
Costillas.
Primera costilla.
Peron distal , tibia.
Metatarsianos.
Peron proximal.
A. espinosas cervicodorsales.
C) Fractura patolgica
Todo proceso que provoca debilitamiento del hueso, conlleva el riesgo de presentar fracturas patolgicas.
Las fracturas por causa local son generalmente secundarias a carcinoma metasttico, ms frecuentemente del'pulmn , mama, prstata , tiroides o rin.
Suelen ocurrir a nivel de los cuerpos vertebrales, en
el tercio proximal del fmur y en la mitad proximal
del hmero. (Fig. 41-2.) Por el contrario, las causas
de fractura patolgica por enfermedades generalizadas del esqueleto incluyen , entre otras, la osteoporosis
senil con afectacin fundamentalmente en los cuerpos
vertebrales dorsales y lumbares, as corno el cuello del
fmur.
Las causas estn reflejadas en el cuadro 2.
A) Fractura acorde
Son fracturas causadas por traumatismo brusco en
un hueso que estaba previamente libre de enfermedad. A este tipo de fractura es al que habitualmente
no suele ponrsele apellido , y se conoce simplemente
por fractura.
B) Fractura de stress
Son aquellas fracturas por traumatismo debido a
stress repetitivo sobre la zona; se conocen tambin
3. FORMAS DE PRESENTACION
A) Tipos
Es importante reconocer los diferentes tipos de
fracturas que pueden aparecer. (Fig. 41-3.)
l. Fracturas cerrada y abierta.-La mayor parte de
las fracturas son de tipo cerrado, es decir, no existe
comunicacin con el exterior. Por el contrario , una
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 2
525
las que la solucin de continuidad del hueso no es
completa.
FRACTURAS PATOI.:OGICAS.
CAUSAS
A) Tumores benignos.
Encondroma.
B) Tumores malignos.
Carcinoma metasttico.
C) Infeccin.
Osteomielitis.
D) Otros.
Quiste simple.
Displasia fibrosa.
G ranuloma eosin filo .
2. LESIONES DIFUSAS DEL ESQUELETO
A) Congnitas.
Osteognesis imperfecta.
B) Adquiridas
Osteoporosis senil.
Enfermedad de Paget.
Mieloma mltiple .
Carcinoma metastsico difuso.
Osteomalacia.
Osteodistrofia renal.
Fig. 41-3.- Tipos de fractura. Fractura abierta de tibia y peron. Puede verse aire a lo largo del borde interno de la tibia (flechas). La
fractura tibia! es de tipo metafisario con desplazamiento de la epfisis (E) acompaada de un fragmento de la metfisis (M) y que se acompaa
de una fractura transversa del extremo distal del peron (punta de flecha) .
526
a) Fragmento en alas de mariposa.-Es un fragmento de hueso cortical, con forma triangular, desprendido de los dos grandes fragmentos de una fractura.
Fig. 41-4.-Configuracin de las fracturas. 1: Fractura transversa. La seccin horizontal fracturaria es tpica (flechas). 2: Fractura espiroidea
del extremo distal del fmur. 3: Fractura vertical de la extremidad superio r de la tibia (flechas huecas) . Existe una rtula bipartita como variante
anatmica (flecha slida).
527
C. S. Pedrosa y colaboradores
Flg. 41-5.-Posicin de los fragmentos. A : Aposicin. Los fragmentos no estn perfectamente apuestos, presentando el fragmento distal
un ligero desplazamiento lateral. B: Distraccin. Los fragmentos estn separados entre s por tejidos blandos. C: Acabalgamiento. No existe
aposicin entre los fragmentos con acortamiento de la extremidad. O: Buen alineamiento. El eje longitudinal del fragmento proximal coincide
en su direccin con el eje longitudinal del fragmento distal. E: Angulacin. Los ejes longitudinales de los fragmentos proximal y distal no
coinciden, presentando una angulacin de 20 grados.
E) Fracturas de la infancia
El esqueleto de los nios es menos frgil que el de
los adultos y presenta diferencias apreciables con respecto a ellos, lo que va a condicionar algunos tipos de
fracturas que no se dan en los adultos. (Fig. 41-6.)
D) Localizacin
l. Fracturas diafisarias
a) Fractura en tallo verde.- Las fuerzas que generan esta fractura son fuerzas de angulacin, lo que
condicionar la rotura transversal incompleta de
aproximadamente la mitad de la seccin del hueso, y
Flg. 41-6.- Fracturas de la infancia. 1: Tpica fractura en tallo verde con un rea franca de fractura (flecha larga) y la cortical superior
de ambos huesos conservada (flechas cortas). 2: Fractura en torus. La lnea de fractura es casi invisible en la proyeccin anteroposterior
(flechas finas), mientras que el abultamiento de la misma es visible en los bordes del hueso (flechas gruesas). 3: Fractura en tubo de plomo,
mostrando el arrugamiento de la cortical por compresin en el borde superior (flecha corta) , mientras que la fractura franca por tensin es
visible en la parte ventral de los huesos (flechas largas).
528
En los nios, un tercio de las fracturas son epifisarias. El 80 % de estas fracturas se dan entre los 10
y los 16 aos. La localizacin ms frecuente es la
extremidad distal del radio, que viene a representar
del 30 al 50 % , siguiendo el extremo distal de la tibia(20 % ). En general, en este tipo de lesin se afecta
con mayor frecuencia la epfisis distal que la proximal.
(Fig. 41-7. )
4. CURACION DE LA FRACTURA
A) Formacin del callo
2. Fase reparativa.-Se inicia con la reorganizacin del cogulo y a la vez existe una gran proliferacin de clulas en la capa profunda del tejido peristico cercano a la fractura. Estas clulas precursoras de
los osteoblastos rodean cada fragmento y crecen hacia
el otro fragmento. Hay tambin actividad celular en
el canal medular, aparentemente a partir del endostio
y de la mdula sea, que tambin crece hacia el otro
fragmento. Los osteoblastos van a producir osteoide
que se deposita sobre el hueso subyacente. En la parte
ms central de la fractura el hematoma se ha transformado en tejido de granulacin, sufriendo los fibro-
2
NORMAL
Tipo 1
Fig. 41-7.-Fracturas epifisarias de la niez. 1) Clasificacin de Salter-Harris. Tipo I: Fractura a travs del cartlago de crecimiento sin
rotura del periostio. Tipo II: Fractura epifisaria incluyendo un pequeo fragmento de la metfisis. El periostio est interrumpido. Tipo III: La
lnea de fractura atraviesa verticalmente la epfisis y el cartlago de crecimiento hasta su periferia. Tipo IV: La lnea de fractura se orienta
verticalmente, atravesando la epfisis del cartlago de crecimiento y la metfisis. Tipo V: Es una lesin del cartlago de crecimiento por
compresin e impactacin del cartlago. En el momento inicial no hay evidencia radiolgica de fractura. 2) Ejemplo de fractura epifisaria tipo
!I, de Salter-Harris. La lnea de fractura es claramente visible en la proyeccin lateral (flechas). Obsrvese el marcado desplazamiento de la
epfisis (E) y del fragmento metafisario acompaante (M).
529
C. S. Pedrosa y colaboradores
ELEVACION
PERIOSTIO
TEJIDO DE
GRANULACION
COAGULO
CA LLO
MADURO
@ FASE
REPARATIVA
DE REMODELACION
Flg. 41-8.-A) Fases de curacin de las fracturas . 1: Fase inflamatoria. 2: Fase reparativa en la que se organiza el cogulo y se forma el
blastos metaplasia y transformndose en condroblastos. Segn avanza la fase reparativa, el cartlago sufre
transformacin en hueso. En este momento el callo
est constituido por un hueso primario, es decir, por
hueso en el que no existe una ordenacin precisa entre
sus componentes.
En la fase inicial de curacin predomina la formacin cartilaginosa , mientras que posteriormente aparece el hueso primario. Este hueso inicial entrelazado
sin orientacin precisa recibe el nombre de Callo
primario.
3. Fase de remodelacin.- La arquitectura del esqueleto se corresponde bien con las necesidades mecnicas del sistema. Por ello, cuando la unin es completa, el hueso nuevo forma una especie de collarete
redondeado, alrededor de la fractura , que va gradualmente alargndose siguiendo las lneas de stress del
hueso de forma muy lenta . E ste proceso es muy llamativo en los nios en los que la remodelacin de una
fractura llega a hacerla desaparecer, pese a que hubiera una mala aposicin inicial, al ir desapareciendo
lentamente el callo primario. (Fig. 41-8.)
- - - - 4.
3-4 .
36 .
68s.
4s.
4-6 s.
12. .
12-14 s.
4 .
6-8 s.
45s.
1014a.
3-5 s.
812a.
8 -10 .
1012 .
8101.
67 .
10 -12 ..
!!-81.
Fig. 41-9.-Esquema del tiempo medio de curacin de las fracturas dependiendo de su localizacin (en semanas). (Con permiso de
V. Schlosser: Traumatologie. Stuttgart. Thieme. 1968.)
530
A) De la propia fractura
l. Unin retrasda.-En la figura 41-9 aparecen
los tiempos medios de curacin de las fracturas dependiendo de su localizacin. Radiolgicamente se pone
de manifiesto por la unin retrasada la persistencia de
la lnea de fractura y la escasez o ausencia de callo.
En ocasiones esta unin retrasada se evidencia haciendo radiografas de esfuerzo, donde veremos la movilidad de los fragmentos.
531
C. S. Pedrosa y colaboradores
C) Complicaciones tardas
..
20.12.75
532
A)
LUXACION
B)
SUBWXAOON
C)
DIASTASIS
4. Sinstosis.-Es la fusin entre dos huesos adyacentes como resultado de un traumatismo. Los huesos
implicados con ms frecuencia son el cbito y el radio
en su tercio proximal, y conduce a una importante
limitacin de movimientos.
6. LUXACIONES Y SUBLUXACIONES
Luxacin.- Es la prdida completa de la continuidad entre las superficies articulares de dos huesos.
Subluxacin.-Es la prdida parcial de la continuidad entre las superficies articulares. Las superficies
articulares son incongruentes, pero prese ntan un cierto grado de apos icin. (Fig . ..it-13.)
42
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO .
FRACTURAS Y LUXACIONES:
PARTE ESPECIAL
DR. S. DE LA TORRE
l. CRANEO
l. CRANEO
2, MACIZO FACIAL
3. COLUMNA VERT EBRAL
4. TRAUMATISMOS TORACICOS
5. HOMBRO
6. DIAFISIS HUMERAL
7. CODO
Lineales.--Se presentan como finas lneas radiotranspare ntes de lmites bien definidos. Debe realizarse el diagnstico difere ncial con los surcos vasculares,
las suturas normales y las variantes de la normalidad.
Diastsicas.-Son la separacin o abertura traumtica de una sutura. Constituye el 5 % de las fracturas
craneales.
10. CARPO
11. MANO
Conminutas.-Son fracturas que presentan fragmentacin mltiple, con formas estrell adas y hundimientos de la bveda craneal. Las radiografas muestran el aumento de densidad que produce el solapamiento de los fragmentos.
Abiertas.-Las fracturas son abiertas cuando estn
en com unicacin directa con el exte rior , con un seno
o existe escape de lquido cefalorraqudeo.
17. PIE
C uadro 1
Valoracin clnica
TAC
Sospecha de lesin
TAC
Normal
No hay deforh:idad palpable
Se le manda a casa
Deformidad palpable
o herida penetrante
C rneo simple
534
Cuadro 2
FRACTURAS C RANEALES.
COMPLICACIONES
1. He matoma
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
- Intracerebral
- Epidural.
Contusin cerebral.
Pneumoencfalo.
Escape de lquido cefalorraqudeo.
Quiste leplomenngeo.
Parlisis de nervios craneales .
Complicaciones vasculares.
Diastasis.
Hemorragia subaracnoidea.
Infeccin.
2. MACIZO FACIAL
B) Fracturas complejas
La ms frecuente es la fractura en trpode, que
afecta a las tres uniones del hueso malar con el resto
de la cara, es decir, con e l frontal, a nivel de la unin
de la apfisis orbitaria; con el temporal, a nivel del
arco cigomtico , y con e l maxilar superior, a nivel del
borde orbitario inferior y pared maxilar externa.
(Figura 42-3.)
Fig. 42-1.- Quistc leptomenngeo en un individuo joven que present una fractura craneal aos antes. La proyeccin de Towne muestra la extensin de la fractura y su naturaleza expansiva con un margen bien definido siguiendo el trayecto de la antigua fractura .
(flechas) .
Fracturas de Lefort.- La aportacin de Lefort consisti en determinar las lneas de debilidad en la cara,
y as ayudar a entender y definir las fracturas complejas del macizo facial. Refiri tres lneas de debilidad
(esquem a 4):
Lefort / .- La lnea pasa a travs de la porcin
media del maxilar superior .
C. S. Pedrosa y colaboradores
535
-.:. /".;;::-
;-
.;-:
~/
Lefort ll.-Cruza oblicuamente el etmoides y sigue, tambin oblicuamente, la superficie maxilar interna, la fisura orbitaria inferior y la pared externa del
maxilar superior.
Lefort Ill.-Esta lnea comienza en la zona nasal
y se extiende hacia atrs por el etmoides, siguiendo
en direccin a la fisura orbitaria inferior y a la apfisis
pterigoides. Lateralmente se extiende a la apfisis
frontal del malar y el arco cigomtico. (Fig. 42-4.)
La fractura de mandbula es la ms frecuente de la
cara . El 66 % son fracturas simples, sin afectacin de
la articulacin tmporomandibular. Son bastante frecuentes las fracturas dobles .e incluso triples. La fractura bilateral de las ramas horizontales puede condicionar una retraccin de la le ngua, con peligro de
obstruccin de la va area. (Fig. 42-5 .)
::::.>
3. COLUMNA VERTEBRAL
La importancia de las fracturas vertebrales se debe
al dao neurolgico que pueden generar. Por ello se
clasifican como fracturas estables e inestables.
Cuando una fractura ha sido clasificada como inestable es muy importante evitar una movilizacin, ya
que se puede generar dao neurolgico por movilizacin inadecuada d e~ciente.
A) Columna cervical
Para el estudio de las fracturas suele seguirse la
clasificacin de Harris:
e
Fig. 42-3.-Fracturas del macizo facial. A: Fractura en trpode.
La fractura incluye la separacin de la sutura cigomtica frontal (1),
la fractura del arco cigomtico (2) y la fractura del reborde orbitario
inferior con extensin hacia las paredes anteriores lateral del seno
maxilar (3) . B y C: Los esquemas muestran las reas de mayor debilidad a nivel facial e ilustran la trayectoria de las lneas de fractura
en los tres tipos de fracturas de Lefort.
536
Fig. 42-4.-Valor del TAC en traumatismos craneofaciales. Cortes axiales de TAC e n los que se puede comprobar la complejidad de las
fracturas del macizo facial. La fractura es muy comminuta y abarca la prctica totalidad del esqueleto facial. Se pueden identificar fracturas
de de la pared anterior ( 1), de la pared posterior (2) y de la medial (3) del seno maxilar. Destruccin de la apfisis pterigoides de ambos lados
(4), del arco cigomtico derecho (5), de la pared anterior (6) y de la posterior (7) del seno maxilar izquierdo. Existe aire en las partes blandas
de Ja base craneal (8) y fracturas etmoidales mltiples (9). Tambin se visualizan fracturas de la pared posterior de Ja rbita izquierda (10) y
de los huesos nasales (11). Hay asimismo exte nso edema de las regiones palpebrales (12), he morragia subdural (13) y neumoencfalo (14).
C. S. Pedrosa y colaboradores
CONDILO
537
~~
ANGULO
20-31%
~--\~t
~
~~
~c-u-E"""""R'-P-0~
~
Q;
SINFISIS
10-15%
21-40%
d) Compresin vertical
l. Subluxacin anterior. - Es la rotura de l complejo ligamentoso posterior , que incluye los ligamentos
supra e interespinosos, las cpsulas articulares interfacetarias y el ligamento longitudinal posterior. (Figura 42-6.)
2. Luxacin interfacetaria bilateral.- En las radiografas a nivel de la lesin, las articulaciones interapofisarias de la vrtebra superior son anteriores a las
de la vrtebra inferior, e xistiendo tambin un desplazamiento anterior del cuerpo vertebral. Es una lesin
inestable.
2. Fractura en estallido.- Es una fract ura conminuta del cuerpo vertebral. E l complejo ligamentoso
posterior se mantiene intacto; por tanto , es una fractura estable .
3. Fractura en cua.-Es una fractura por compresin del cuerpo vertebral, con acuamiento anterior.
Es estable y no hay afectacin ligamentosa.
4. Fractura de los cavadores (shoveler's fracture).-Es una fractura por avulsin que afecta a la
apfisis espinosa de C-6, C-7 o D-1. E s estable.
Fig. 42-6.- Fracturas y luxaciones de la columna cervical. 1: Subluxacin anterior con rotura del completo ligamentoso poste rior y desplazamiento anterior de C-4 sobre C-5. 2: Fractura por compresin de C-7 con aplastamiento del cue rpo ve rtebral (flechas). Existe hematoma
prcvertebral que desplaza la trquea ante riorme nte. 3: Fractura del ahorcado. La imagen muestra la rotura bilateral del arco neural a nivel
de los pedculos (flechas).
538
TIPO 1
TIPO 11
TIPO 111
C. S. Pedrosa y colaboradores
.1
539
Radiogrficame nte puede verse ensanchamiento
mediastnico, desviacin de la trquea a la derecha,
desviacin por el hematoma de la sonda nasogstrica,
extensin del hematoma mediastnico, formando un
casquete apical, y desplazamiento inferior del bronquio principal izquierdo. E l 50 % de los casos presenta fractura de alguna de las tres prime ras costillas.
C) Lesiones cardiacas
Se producen sobre todo en los accidentes automovilsticos, en relacin con traumatismo contra el volante. Estas lesiones pueden hacer sangrar e l corazn,
acumulndose la sangre en e l pericardio, que, de estar
ntegro , puede condicionar un taponamiento cardiaco.
D) Fracturas de costillas
Fig. 42-9.-Fracturas de la columna vertebral. 1: Fractura compleja de L-1. El cuerpo vertebral presenta una fractura mu'y evidente
en la cara superior (flechas largas). El plano de la cara inferior
vertebral est interrumpido (flechas huecas). Tambin se ve una
frac iura de los arcos posteriores (flecha slida}. 2: Cortes del TAC
del mismo paciente de la figura 2 mostrando una fractura importante
del cuerpo vertebral (flechas cortas). En el lado izquierdo puede verse
una luxacin de la interapofisaria (flecha larga) , con desplazamie nto
anlerior de la carilla introducindose en el canal medular. En el corte
inferior puede verse cmo en el lado derecho un fragment o de la
parte articular derecha se introduce dentro del canal medular {puntas
de lecha). En la parte ms baja de la figura puede verse una fractura
de la espinosa {flecha hueca).
4. TRAUMATISMOS TORACICOS
E) Fractura de esternn
B) Rotura de la aorta
Generalmente ocurre en los accidentes de automvil , en relacin corr-aceleraciones y frenazos bruscos. Entre el 80 y el 90 % de los individuos que lo
sufren mueren en el acto, y de un 10 a un 20 %
sobreviven , para ser atendidos en un servicio hospitalario. El punto de localizacin ms frecuente es el
istmo artico, inmediatamente despus de la salida de
la subclavia izquierda.
F) Traumatismo pleural
a) Hemotrax .-En los traumatismos torcicos
pueden ocurrir pequeos desgarros pleurales, que
pueden sangrar, originando un hemotrax. Se pueden
asociar o no a fracturas costales.
b) Quilotrax.-La ruptura del conducto torcico
implica la aparicin de derrame pleural quiloso. Este
derrame suele aparecer e ntre 3 y 7 das despus del
traumatismo .
c) Neumotrax.- Cuando el neumotrax es traumtico se suele asociar con fracturas costales. En las
heridas por arma blanca, el neumotrax es un h_allazgo
muy frecuente.
540
2
Fig. 42-10.-Traumatismos torcicos. Hematoma pulmonar. !: La radiografa obtenida al ingreso del paciente mostrando un neumotrax
derecho (lechas largas). El pulmn parcialmente colapsado es francamente opaco por la hemorragia pulmonar concomitante. Pueden verse
fracturas de algunas costillas (lechas cortas). 2: A las seis horas y con el pulmn bien expandido se aprecia una concentracin de la conden
sacin pulmonar e n ei lbulo inferior. (lechas). 3: A las 48 horas se aprecia claramente un ndulo bien defi nido en el seno de la densidad
uniforme del lbulo infe rior correspondie nte al hematoma pulmonar (lechas).
G) Parnquim a pulmonar
5. HOMBRO
..
{ ~: ..
Fig. 42-11 .- Fracturas y luxaciones de la regin del hombro. 1: Tipos de fractura del hmero proximal. JA) Fractura en una parle.
I B) Fractura en dos partes por avulsin del troqun con separacin de mas de un cm. (Contina ilustracin.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
541
Fig. 42-11. (Cont.)-lC) Fractura en tres partes. Hay avulsin del troqun y fractura del cuello quirrgico con desplazamiento de ambos
fragmentos. ID) Fractura en cuatro partes. Avulsin del troqun y troqull.:r y fractura del cuello quirrgico con desplazamiento de todos los
fragmen tos. 1: Proyecciones ap. de hombro en una luxacin anterior del hmero. La cabeza humeral (CH) est desplazada anteriormente y
medialmente, por Jo que aparece magnificada. La cavidad glenoidea est vacia (puntas de flecha) . Clavcula (CL). Acromion (AC). Coracoides
(CR). 2: Luxacin anterior con deformidad de Hill-Sachs. La cavidad glenoidea aparece vacia (puntas de flecha). La esquina inferior de ella
(flecha slida) ha impactado e n la cabeza humeral (CH), produciendo una fractura por compresin (flechas huecas), gnesis del defecto de
HillSachs.
Fracturas en una parte.-Los fragmentos generados por la fractura se mantienen prximos, sin desviaciones.
Fracturas en dos partes.-Cuando un fragmento se
desplaza ms de 1 cm. Suelen ser fracturas inestables,
debido a la importante lesin de partes blandas acom-
paante.
Fracturas en tres partes.-Hay desplazamientos de
dos fragmentos, preSetndose frecuentemente en las
fracturas de cuello quirrgico.
Fracturas en cuatro partes.-Implica fractura de
ambas tuberosidades y del cuello anatmico del hmero, con claro desplazamiento de todos los fragmentos.
542
segmento distal suele estar desplazado posteriormente. Casi siempre son fracturas completas, pero el 25 %
aproximadamente puede ser en tallo verde, con
signos radiolgicos muy escasos.
b) Fractura del epicndilo.-Representa el 15 %
de todas las fracturas del codo en los nios. Se trata,
en realidad, de una fractura epifisaria, tipo IV de
Salter-Harris, que separa la epfisis de la metfisis,
llevndose consigo un pequeo fragmento de sta.
Fig. 4213.-Fracturas y luxaciones del codo. 1 y 2: Nio de 10 aos con una fractura supracondlea (cabezas de fle chas). Existe una notable masa de partes blandas y desplazamiento de la almohadilla grasa pericapsular debida al hematoma intraarticular. Fragmento distal (FD) ;
Radio (R); Cbito (C). 3: Fractura de Galeazzi. Fractura proximal del radio (cabeza de flechas) con luxacin del cbito a nivel de la articulacin radiocubital distal (C). Extremo distal del radio (R). Escafoides (S). 4: Fractura de Monteggia. Adulto de 35 aos que tuvo accidente
de motocicleta. Hay una fractura del tercio proximal del cbito (flechas) con luxacin de la extremidad proximal del radio (R) . Epicndilo
(E). O lcranon (C).
543
C. S. Pedrosa y colaboradores
d) Fractura de cabeza del radio. -Es la ms frecuente en adultos. Puede ser de cuatro tipos: lineales,
marginales, deprimidas y conminutas. Son difciles de
visualizar, por lo que, en caso de sospecha, deben
efctuarse radiografas oblicuas.
9. FRACTURAS DE LA MUECA
a) Fractura de Colles. - Fractura de l extremo distal
del radio, con desviacin dorsal del fragmento distal.
En muchas ocasiones se acompaa de fractura de la
apfisis estiloides del cbito. Muchas de estas fracturas tienen un componente intraarticular, que va a condicionar posteriormente , y con frecuencia, artritis postraumtica. (Fig. 42-14.)
Fig. 42-14.-Esquema con los diversos tipos de fractura que afectan a la extremidad distal del radio en adultos. A) Fractura del labio
posterior (fractura de Barton). B) Fractura de labio anterior (fractura inversa de Barton). C) Fractura de Smith. D) Fractura de Colles.
544
e
Fig. 42-16.-Diagrama con distintos ejemplos de fracturas de las
falanges de los dedos de la mano. A) Fractura de la placa palmar.
B) Fractura del jugador de baseball. C) Distintas posibilidades de
fractura de una falange .
C. S. Pedrosa y colaboradores
545
Las fracturas por hiperextensin de la falange producen lo que se llama fractura de la placa palman>.
En ellas, un pequeo fragmento de la parte basal, en
su lado ventral, se separa habitualmente del resto del
dedo.
c) Fracturas de los metacarpianos.-La ms frecuente es la llamada fractura de los boxeadores o
fractura del cuello del quinto metacarpiano , acompaado a veces del cuarto. Habitualmente existe angulacin palmar de los fragmentos.
B) Luxaciones de la mano
La mayor parte de las luxaciones de las articulaciones interfalngicas son por hiperextensin y las falanges resultan desplazadas dorsalmente. Muchas veces se asocian con fracturas de la placa palmar.
Fracturas verticales dobles y fracturas-luxacin.Constituyen un tercio de todas las fracturas plvicas. El anillo pelviano resulta afectado en sus partes anterior y posterior. Se presentan en tres formas:
l. Fracturas de Malgaigne. -Son fracturas plvicas
dobles, en las que ambas fracturas estn en el mismo
lado del anillo plvico. Son las fracturas inestables ms
frecuentes.
+F
1 AVULSIONES APOFISARIAS
2 FRACTURA SOLITARIA
3 EN HORCAJADAS
+
4 LUXACION
5 FRACTURA DE MALGAIGNE
6 EN ASA DE CUBO
Fig. 42-17.-Esquema de las fracturas de la pelvis. Las imgenes 1 y 2, ilustran las fracturas estables. A) Avulsin espina ilaca anterosuperior. B) Avulsin espina ilaca anteroinferior. C) Avulsin de la tuberosidad isquitica. D) Fractura del ala ilaca. E) Fractura del sacro.
F) Fractura de ramas pbicas. 3: Fractura en horcajada. 4: Luxacin y distasis de las articulaciones plvicas. 5: Fractura de Malgaigne.
6: Fractura en asa de cubo.
546
2. Fracturas del ala ilaca.-Afectan a los mrgenes laterales de las alas ilacas.
3. Fracturas del sacro.-Suelen ser horizontales y
a nivel del tercer o cuarto segmento sacro. Se produce
por golpe directo o cada sobre las nalgas.
4. Fracturas aisladas de las ramas plvicas.-Son
las fracturas ms frecuentes de la pelvis. Son estables.
(Fig. 42-17.)
C) Fracturas del acetbulo
El TAC aade informacin a la hora de valorar la
congruencia y estabilidad de la articulacin coxofemoral y es ms sensible a la hora de detectar fracturas
que afectan al sacro, lmina cuadrilateral , techo acetabular y ceja posterior. Tambin detecta mejor los
fragmentos intraarticulares, facilita la determinacin
del fragmento estable y tiene la ventaja adicional de
ser mucho menos doloroso para el paciente, proporcionando tambin informacin sobre las lesiones de
partes blandas. (Fig. 42-18.)
F1g. 42-18.-Fractura acetabular compleja. 1: Proyeccin ap. en la que se visualiza la interrupcin de las lneas ilioisquiticas. 2: Corte
axial de TAC a nivel del nicho acetabular en el que vemos la gran conminucin del techo de la articulacin (flechas cortas) y de la pared interna
acetabular (flechas largas). 3: Corte axial del TAC tres cm ms abajo en el que se visualiza la fractura de ambas columnas acetabulares (flechas).
547
C. S. Pedrosa y colaboradores
2. Fracturas en forma de T.-Son fracturas
transversas, asociadas a fractura vertical de la lmina
cuadriltera, que se extienden hasta el agujero obturador, afectndolo en su parte ms central.
4. Fracturas intertrocantreas.-La lnea de fractura va del trocnter mayor al menor, siguiendo la direccin de la cresta intertrocantrea. Aproximadamente el 50 a 55 % de las fracturas intertrocantreas
son estables. Por lo general, las inestables presentan
conminucin importante del crtex medial y/o posterior.
5. Fracturas de los trocnteres.-Las fracturas aisladas del trocnter mayor aparecen en pacientes de
edad avanzada y como consecuencia de cadas. Son
fracturas por avulsin y los desplazamientos de los
fragmentos son mnimos.
6. Fracturas subtrocantreas.-Son las fracturas
del fmur inmediatamente distales al trocnter menor.
B) Fracturas de la cabeza femoral
La cabeza suele estar bien protegida por el acetbulo, por lo que son raras y suelen asociarse a luxaciones de cadera y a fracturas del acetbulo.
Fig. 42-19.-Luxaciones acetabulares. 1: Luxacin posterior. La cabeza femoral se encuentra po r encima y por fuera del acetbulo. La
!lecha negra seala un fragmento de la ceja posterior (esta fr actura acompaa asiduamente a la luxacin posterior). 2: Luxacin anterior. La
cabeza femo ral se encuentra inferior y medial con respecto al acetbulo. Cabeza femoral (DF). Las puntas de flechas sealan la superficie
acetabular.
548
..
if. :. .
:.::~
;! .;:
~;j~,
3
2
Fig. 42-20.- Fracturas del cuello femoral. 1: Subcapital. 2: Trascervical. 3: Basicervical. 4: Intertrocantrea. 5: Subtrocantrea.
14. RODILLA
Las lesiones pueden producirse por golpes directos, o, indirectamente, por fuerzas de angulacin y
rotacin de la extremidad.
A) Fracturas del fmur distal (Fig. 42-21.)
a) SupracondUeas.--Suelen ser transversales o ligeramente oblicuas. Se asocian a fracturas y luxaciones del acetbulo y tambin, con frecuencia, a otras
de tibia y peron , por lo que, ante una fractura supracondlea de f mur, es preciso revisar el acetbulo,
tibia y peron.
b) Fractura de cndilos femorales.-Son intraarticulares. Frecuenteme nte presentan formas en T o
en Y y son descritas como fracturas intercondleas.
B) Fractura de los platillos tibiales (Fig. 42-22.)
Slo del 5 al 10 % de las fracturas de los platillos
ocurren en el platillo medial del 10 al 15 % son bilaterales y el 80 % restante se limitan al platillo lateral.
Frecuentemente se afecta seriamente el aparato ligamentoso, que puede ponerse de manifiesto por las
radiografas de esfuerzo.
549
C. S. Pedrosa y colaboradores
..
::
~:~~:- ...
....
t 1v :i
..
..
v.
"
..
..
..
'
:
.-
..
::-
..
VI
C) Fractura de la rtula
Se produce por fuerzas de tensin transmitidas por
el tendn del cuadrceps o impacto directo. La forma
ms frecuente es la transversa, que constituye el 60 %
16. TOBILLO
Las fracturas de tobillo pueden aparecer por eversin o por inversin.
a) Inversin.- Existir una lesin externa condicionada por las fuerzas de avulsin, y que podr consistir en esguince del ligamento externo , avulsin del
ligamento con pequeos fragmentos seos acompaantes o fractura horizontal del malolo externo. La
lesin interna va a estar condicionada por fuerzas de
impactacin. Son fracturas espiroideas u oblicuas del
malolo interno. (Fig. 42-23.)
b) Lesiones por eversin.-Presentan fuerzas de
avulsin sobre las estructuras internas, que condicio-
550
Fig. 42-23.- Fractura bimaleolar del tobillo. El malolo interno (i) presenta una fractura transversa por avulsin, mientras que el malolo
externo (e) presenta una linea de fractura oblicua por impactacion. Con estos datos se puede asegurar que el mecanismo de fractura fue la
eversin. Existe una subluxacin de la articulacin tibioperonea. Cara articular tibial (fle chas cerradas). Cara articular del astrgalo (lechas
abiertas).
17. PIE
a) Calcneo.- La fractura ms frecuente es aquella que se produce al caer desde cierta altura sobre el
propio calcneo. Es muy importante reconocer que,
aproximadamente el 10 % de estas fracturas son bilaterales , y un porcentaje similar se asocia a compresin ve rtebral o fractura de los elementos posteriores
en la regin toracolumbar. El ngulo de Boehler es
muy importante para reconocer fracturas del calcneo, ya que las fracturas conminutas con compresin
de los fragmentos de la parte posterior, pueden no ser
claramente visibles en la radiografa, y un ngulo de
Boehler menor de 20" indica fractura-compresin a
este nivel. (Fig. 42-24.)
b) A strgalo.-Generalmente son fracturas por
avulsin que ocurren fundamentalmente a nivel de la
cara ante rosuperior del cuello astragalino. Otra fractura frecuente del astrgalo es la vertical del cuello,
que se puede asociar a luxacin del astrgalo.
NORMAL
PATOLOGICO
Fig. 42-24.-EI esquema ilustra el ngulo de Bohler en un calcneo normal y patolgico. Astrgalo (A). Calcneo (C).
C. S. Pedrosa y colaboradores
551
2. Divergente.- Existe desviacin lateral del segundo al quinto metatarsianos y desviacin medial del
primero.
43
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: LA
COLUMNA VERTEBRAL. LA PELVIS
LA COLUMNA
VERTEBRAL
3. Hemivrtebra
Se produce por e l fracaso del desarrollo o la hipoplasia de uno de los centros laterales de condrificacin del cuerpo vertebral, por lo que slo se desarrolla medio cuerpo vertebral y, en consecuencia, el cuerpo vertebral superior o inferior puede crecer, para intentar cubrir e l hueco.
La vrtebra en mariposa se origina cuando la notocorda , que deba expulsarse hacia el disco , permanece entre los ncleos e impide su fusin. Los cuerpos vecinos pueden acuarse centralmente para intentar llenar el hueco central de la vrtebra. (Fig. 43-1.)
4. Diastematomielia
l. Alteraciones de la charnela
Es una enfermedad rara , en la que existe una persistencia de conexin entre la parte anterior y posterior del canal medular , por lo que hay una fisura de
la mdula. Suele acompaarse de una anomala marcada de los cuerpos vertebrales y, ocasionalmente, de
meningocele. Ocurre con ms frecue ncia en la regin
dorsal baja y lumbar alta.
5. Meningocele y mielomeningocele
Radiolgicamente puede verse separacin de los
pedculos en la regin correspondiente, afectando a
una o ms vrtebras y vindose generalmente un aspecto fusiforme de la regin con la parte ms ancha
en la zona central. No infrecuentemente existe ausencia o desarrollo incompleto de los arcos neurales, as
como de las apfisis espinosas.
E l rnielomeningocele puede asociarse a otras malformaciones como hidrocefalia, craneolacunia, era-
C. S. Pedrosa y colaboradores
553
Fig. 43-1.-Alteraciones congnitas. 1: Deformidad de Klippel-Feil. Pueden apreciarse dos bloques vertebrales, el superior, con cuatro segmentos fusionados, mientras que el inferior tiene otros tres (flechas). 2: Hemivrtebra. En una enferma con marcada escoliosis de la columna
lumbar baja , se puede apreciar un fragmento definido de un cuerpo vertebral incompletamente formado (flechas) . 3: Vrtebras en mariposa.
Las dos mitades vertebrales que no se han fundido son claramente visibles (flechas finas). Las vrtebras por encima y por debajo presentan
acuacin central para rellenar el hueco existente (flechas huecas).
B) Alteraciones de la posicin
l. Escoliosis
Se conoce como escoliosis vertebral la curvatura lateral de la columna en el plano coronal. Cuando sur-
gen espontneamente, sin causa conocida o sin asociacin con otra enfermedad, se llaman idiopticas y
corresponden al 70-80 % del total.
Escoliosis paraltica.-La escoliosis paraltica aparece pocos meses despus de un episodio agudo y puede progresar rpidamente. A veces es de evolucin
lenta. Son secundarias al debilitamiento muscular, que
resulta en un desequilibrio estructural y postura!.
Las escoliosis idiopticas se han dividido en tres
clases, segn la edad de aparicin:
a) Escoliosis infantil.-Se diagnostica antes de los
4 aos. No est presente en el nacimiento, pero se desarrolla en los primeros seis meses . Casi todas
(85-90 % ) son torcicas y convexas a la izquierda. El
90 % desaparecen en los primeros 2 aos, sin tratamiento, pero hay que identificar aquellas que no mejoran espontneamente y que continuarn aumentado. Los siguientes factores pueden ayudar a delimitar
esta llamada escoliosis infantil progresiva.
l. Curva de ms de 35.
2. Aparicin despus de los tres aos.
3. Cambios en la relacin normal de la articulacin de la costilla con el cuerpo vertebral.
554
ANGULO DE
FERGUSON
CURVA
COMPENSADORA
Fig. 43-2.- Esquema de las mediciones de las escoliosis. El ngulo de Ferguson est representado por los puntos centrales de las
vrtebras apical, superior e inferior. El ngulo de Cobb se obtiene
con una lnea paralela al platillo superior de la vrtebra final superior. otra paralela de la vrtebra fina superior y otra paralela al platillo inferior de la vrtebra final inferior.
555
C. S. Pedrosa y colaboradores
En condiciones normales el peso de la cabeza, extremidades y tronco es soportado por los cue rpos vertebrales y discos, siendo slo una pequea parte de
esta carga soportada por la zona del arco posterior
con sus articulaciones interapofisarias. Dos son las
causas fundamentales que favorecen la inestabilidad
de la columna lumbar: a) E l desplazamiento del centro de graved ad de la columna hacia delante , que se
mide trazando una vertical por el centro geomtrico
de L 3 , que debe cruzar el promontorio sacro. Cuanto
ms por delante se proyecta , mayor posibilidad de
inestabilidad. b) La segunda causa se relaciona con el
ngulo lumbosacro de Ferguson, que es el formado
por el margen superior de la primera vrtebra sacra
con la horizontal. Cuando dicho ngulo, medido con
el paciente en supino, excede de 34, hay una situacin de inestabilidad.
I
I
C) Lesiones inflamatorias
l. Espondilitis tuberculosa (enfermedad o mal de Pott)
Se presenta en el 25-60 % de los casos de tuberculosis esqueltica. La primera vrtebra lumbar es la
ms fr ecue ntemente afectada, aunque tpicamente lo
hace en ms de una vrtebra. Es relativamente infrecuente en la zona cervical y sacra.
C uadro 2
MASA DE PARTES BLANDAS PARAESPINAL
OTROS
FRECUENTES
l. A bsceso para vertebral (TB, Bruce- l. Sistema cigos dilalla, Estafilococo, Hongos) .
tado.
2. Derrame pleural.
2. Hematopoyesis extramedular.
3. Hematoma, traumtico o espont- 3. Granuloma eosinneo.
fil o.
4. Tumores seos.
4. Metstasis.
5. T umores generalizados.
5. Q uiste neuroentrico .
Mieloma-Plasmoci toma.
Linfoma.
6. Tumores neurognicos (incluido en
el reloj de arena). Neurinoma ,
neurobastoma, ganglioneuroma.
7. Aneurisma artico y aorta aneurismtica.
8. Osteofitosis im portante.
Reeder y Felson
556
puede identificarse radiogrficamente a los 2-5 meses.
El resultado es la disminucin del espacio discal. La
combinacin de la destruccin vertebral y del disco,
es similar a la que ocurre en espondilitis pigena,
aunque en tuberculosis 'Ja progresin es mucho ms
lenta. Es frecuente la extensin a los ligamentos adyacentes y partes blandas, produciendo abscesos paravertebrales de situacin anterolateral y, ms raramente, en la zona posterior. (Fig. 43-5.)
Los abscesos tuberculosos pueden extenderse a
gran distancia, descendiendo a lo largo del psoas hasta
la ingle e incluso llegando a calcificarse. La extensin
posterior puede comprimir la mdula y producir parapleja. No infrecuentemente aparecen cambios esclerticos en las fases establecidas de la enfermedad.
La curacin puede asociarse a la fusin de los cuerpos
vertebrales afectados.
2. Espondilitis anquilopoytica
3. Artritis reumatoide
Los hallazgos ms frecuentes estn en la zona cervical, mientras las alteraciones en la zona dorsal y
lumbar son re lativamente raras.
Los signos radiolgicos son: erosin de las articulaciones interapofisarias, con prdida de la alineacin
normal , disminucin del espacio discal con esclerosis
de los platillos vertebrales, sin osteofitos, y mltiples
subluxaciones, incluyendo la atlantoaxial (que aparece por laxitud inflamatoria del ligamento transverso).
La distancia normal entre la apfisis odontoides y el
arco anterior no excede habitualmente de 2,5 mm.
4. Sndrome de Reiter
Fig. 43-5.- Espondilitis tuberculosa. 1: Espondilitis tuberculosa temprana que produce un foco de destruccin sea y disminucin del disco
intermedio entre dos vrtebras dorsales (flechs). 2: Espondilitis avanzada. La tomografa lateral muestra una gran destruccin de ambos cuer
pos vertebrales (flechas) con desaparicin del espacio intervertebral y acuamiento anterior. 3: Espondilitis antigua. La impactacin de ambos
cuerpos vertebrales, sumada a los fenmenos degenerativos y a las calcificaciones, produce un aumento notable de densidad de los dos cuerpos
afectados (flechas) . En el lado derecho puede verse un gran absceso del psoas (ab) parcialmente calcificado.
C. S. Pedrosa y colaboradores
557
S. Equinococosis
En la hidatidosis se calcula que alrededor del
1-2 % de los casos tendrn afectacin sea, y aproximadamente la mitad de stos tienen lesiones vertebrales.
Radiolgicamente, puede mostrar lesiones osteolticas qusticas, solitarias o mltiples, con trabculas,
que producen expansin. Puede romperse la cortical
y acompaarse de masa de partes blandas con calcificacin.
D) Lesiones degenerativas
l. (Osteo)condrosis invertebral
2. Espondilosis
Es la enfermedad degenerativa ms frecuente de
la columna. Se asocia con produccin sea, sobre todo
en las zonas laterales y anteriores. Los crecimientos
seos se llaman osteofitos.
La lesin parece comenzar en la edad media de la
vida, por rotura en el rea de insercin de las fibras
anulares del disco. En una fase posterior, el material
discal se desplaza anterior y anterolateralmente, desarrollndose osteofitos de disposicin horizontal (no
verticales como en la espondilitis anquilopoytica).
Los osteofitos pueden formar puentes seos que, junto a la Bisminucin de altura del espacio discal y la
esclerosis de los platillos vertebrales, formarn los
signos radiolgicos.
Cualquier zona de la columna puede afectarse,
dando cierto grado de rigidez e incluso dolor. En la
zona cervical es ms frecuente entre C5 y C6 y puede
ocasionar disfagia. (Fig. 43-6.)
bin de las interapofisarias, ya que ambas son articulaciones sinoviales. (Fig. 43-6.)
En las articulaciones uncovertebrales hay prdida
progresiva de altura del espacio discal por la degeneracin del disco intervertebral, con formacin de osteofitos que se proyectan hacia el espacio discal o
hacia el aguj ero intervertebral, y puede afectar a las
races nerviosas o, si altera el agujero costotransverso, a la arteria vertebral.
En las articulaciones interapofisarias predomina
con ms frecuencia la degeneracin a todos los niveles
de la columna, pero son ms frecuentes en la zona
media e inferior cervical, superior dorsal y en la inferior lumbar. La radiologa es igual a la de otras articulaciones sinoviales: disminucin del espacio articular, esclerosis y osteofitos, pudiendo asociarse a cuerpos intrarticulares seos o cartilaginosos.
3. Artrosis
Es una enfermedad que ocurre en individuos mayores, sobre todo entre los 45 y 85 aos, con una
558
media de 66. Es ms frecuente en el hombre. Los
criterios diagnsticos son:
1. Presencia de calcificacin y osificacin a lo largo
de la zona anterolateral de al menos cuatro cuerpos
vertebrales contiguos.
2. Presencia de relativa conservacin de la altura
del espacio discal en la zona afecta y ausencia de
excesivos cambios de enfermedad discal degenerativa,
incluyendo signo del vaco y esclerosis marginal de los
cuerpos vertebrales.
3. Ausencia de anquilosis sea de las articulaciones interapofisarias, sin erosin, esclerosis o fusin
intraarticular de las articulaciones sacroilacas.
5. Estenosis del canal medular
Puede existir un canal medular estrecho cuando
existen factores congnitos como anomalas, displasias
o malformaciones, o presentarse tras trauma, infecciones, neoplasias o enfermedades metablicas. Puede
afectar a nios o adultos y localizarse en cualquier
segmento vertebral. La radiografa simple es limitada
y se estudia mejor por mielografa y TAC.
6. Artropata neuroptica de Charcot
Se incluyen bajo esta denominacin los hallazgos
degenerativos de la columna y otras articulaciones
secundarios a sfilis, siringomielia, meningocele, anomalas vasculares congnitas, indiferencia congnita al
dolor , diabetes, alcoholismo e infecciones.
En la columna se ve ms frecuentemente en la
zona lumbar, menos en la dorsal y rara vez en la
cervical.
Los signos radiolgicos pueden ser productivos o
destructivos. En los primeros, hay disminucin del
espacio discal y estrechamiento de las articulaciones
interapofisarias, esclerosis y osteofitos que simulan
enfermedad degenerativa, pero que son mucho ms
exagerados en la neuropata. La eburneizacin puede
ser florida , la disminucin del espacio discal completa
y los osteofitos gigantes, acompaando tambin a subluxacin y esclerosis sea vecina profunda. Pueden
evidenciarse fracturas con fragmentacin sea en columna y zona paraespinal , as como falta de alineacin
de los cuerpos. Ms rara vez predominan cambios
de structivos, que pueden aparecer de forma aguda ,
progresar rpidamente y conducir a una disolucin
sea significativa , en un perodo de semanas o meses.
559
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 43-7.-Espondillisis y espondilolistesis. 1: Proyeccin lateral mostrando la lnea radiotransparente en la pars articularis (flechas). 2: Espondilolistesis. El desplazamiento anterior de la cuarta
vrtebra sobre la quinta es claramente apreciable comparando los
bordes posteriores de ambas vrtebras.
'.'
Fig. 43-8A.- Lesiones localizadas vertebrales. 1: Hemangioma vertebral. Obsrvese el tpico aspecto en empalizada de las trabculas de
la vrtebra hemangiomatosa (puntas de flecha). 2: Vrtebra tuerta por metstasis selectiva del pedculo derecho de la onceava vrtebra dorsal. Los pedculos son claramente visibles en las vrtebras 0 10 y 0 12 as como el pedculo izquierdo de la 0 11 (flechas). La ausencia del pedculo derecho de esta ltima vrtebra es bastante tpica de metstasis. 3: Vrtebra plana por histiocitosis X. Las vrtebras planas no
infrecuentemente presentan aumento de densidad por la compactacin del cuerpo vertebral (flechas).
560
puede verse masa de partes blandas, sin afectacin
sea visible.
El mieloma es la neoplasia maligna primitiva de
hueso que con mayor frecuencia tiene incidencia en
la columna. Suele aparecer por encima de los 70 aos.
Puede presentarse con plasmocitoma solitario, que
afecta a una o varias vrtebras, ensanchndolas a veces, siendo de naturaleza destructiva, sin acompaarse
de otra manifestacin esqueltica.
El mieloma mltiple clsico aparece como mltiples lesiones osteolticas diseminadas por todo el esqueleto, sobre todo en vrtebras, crneo , costillas y
pelvis. Los colapsos vertebrales son frecuentes y pueden originar graves complicaciones neurolgicas. Suelen afectarse menos los pedculos que en la destruccin por metstasis. .,
~a afectacin esclerosa por linfoma de un cuerpo
vertebral puede dar lugar a una vrtebra de marfil,
con densidad moderada y forma y tamao normales.
Si avanza la enfermedad, puede acuarse la parte
anterior de la vrtebra e incluso puede convertirse en
lesin ltica antes del acuamiento.
2. Metstasis
Cualquier enfermedad maligna puede dar lugar a
metstasis en la columna, siendo la mayora secundarias a tumores de pulmn, mama, prstata, rin,
tiroides y colon. Aunque pueden producirse por varias
a) El quiste seo aneurismtico es una lesin expansiva benigna, con paredes finas y cavidades qusticas con sangre en su interior. La edad de aparicin
ms frecuente oscila entre la primera y tercera dcadas
de la vida. Se afectan ms frecuentemente los elementos posteriores de la columna, dando una lesin ra~
diotransparente que puede extenderse o afectar primariamente el cuerpo vertebral.
b) El granuloma eosinfilo es una de las manifestaciones de la histiocitosis X. La destruccin vertebral
como lesin osteoltica puede conducir al aplastamiento de un cuerpo vertebral, la llamada vrtebra plana
de Calv, aunque ste no la relacion con la histiocitosis X en todos los casos. Puede tambin producir
lesin expansiva, tanto del cuerpo vertebral como del
arco posterior, sin que exista colapso significativo.
(Fig. 43-8 B.)
Cuadro 3
VERTEBRA SOLITARIA COLAPSADA
FRECUENTE:
l. Granuloma eosinfilo (histiocitosis X).
2. Fractura traumtica o patolgica.
3. Hemangioma.
LA PELVIS
DR. A. GANAU PEIRATS
DR. C. S. PEDROSA
l. RECUERDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. ENTIDADES MAS FRECUENTES
l. RECUERDO ANATOMICO
Fig. 43-8 B.-TAC en tumores vertebrales. Las imgenes corresponden a un cordoma del sacro mostrando marcada destruccin sea
(puntas de flecha), masa de partes blandas y afectacin intrasea
(flecha).
561
C. S. Pedrosa y colaboradores
intertrocantrica en la zona anterior, mientras que en
la parte posterior slo la mitad del cuello es intracapsular.
Slo la mitad inferior de la articulacin entre el
ilaco. y el sacro es de tipo sinovial (los dos tercios del
espacio que se ve radiolgicamente), mientras que la
parte superior es ligamentosa. La articulacin de la
snfisis del pubis es de tipo cartilaginoso, con tejido
hialino cerca del hueso y fibrocartlago en la zona
central.
19
25
26-30
2. TECNICAS DE EXAMEN
Se caracteriza por disgenesia de una porcin variable del fmur proximal. El defecto va en severidad
desde pequeo acortamiento del fmur con varo del
cuello a que slo exista una pequea porcin del fmur distal.
Se puede acompaar de agenesia del peron en el
mismo lado , ser solitaria o parte del sndrome de
regresin caudal de madres diabticas.
Recin nacidos
6 meses
12 meses
Nias
Nios
28,8 4,8
23,2 4,0
21 ,2 3,8
26,4 4,4
20,3 3,7
19,8 3,6
Las enfermedades que ms frecuentemente presentan ngulo acetabular disminuido son la acondroplasia y el mongolismo, vindose ms raramente en
otras.
b) Espacio articular medial.-Sirve para deteminar
el desplazamiento lateral de la cabeza femoral. Se
mide desde el borde medial de sta hasta la pared
adyacente del acetbulo. A veces es mejor hacer la
medicin en proyeccin de sapo. Puede aumentar
o disminuir 1 mm por rotacin femoral interna .
Medidas: entre 6 meses y 11 aos, 5 a 12 mm.
Media de 8,8 mm. No debe existir discrepancia superior a 1,5 mm entre ambos lados.
c) Angulo centro-borde de Wiberg.- Es til para
determinar la relacin ,de la cabeza femoral con el
acetbulo. Se traza una lnea desde el centro de la
cabeza femoral perpendicular al acetbulo y la otra
562
qru
'_ _
.j
Complicaciones de la luxacin congnita de cadera ..-E1 diagnstico precoz y la reduccin de la luxacin congnita de cadera intenta reestablecer el normal desarrollo condroseo de la cadera. Si permanece
subluxada o luxada , crear un falso acetbulo, incapaz
de resistir un uso prolongado, apareciendo artrosis
secundaria.
L a mayor complicacin de la reduccin cerrada o
abierta es la necrosis isqumica de la cabeza femora l,
que puede conducir a cambios radiolgicos marcados
y cadera malfuncionante e n adultos jvenes.
B) Enfermedades adquiridas
563
C. S. Pedrosa y colaboradores
entre los 2 y 5 aos y afectar por igual a los dos sexos,
siendo bilateral en un tercio de los casos. Radiolgicamente, muestra una disminucin del ngulo cuellodiafisario y una zona de hueso en la parte medial del
cuello, adyacente a la cabeza, que es de forma triangular, entre dos bandas radiotransparentes, formando
una V invertida. (Fig. 43-10.) El platillo de crecimiento est ensanchado y ms vertical de lo habitual.
Cuadro 1
COXA VARA (UNI O BILATERAL)
FRECUENTES
l. Coxa vara idioptica de la infancia.
2. Enfermedad de Legg-Perthes (antigua).
3. Fractura mal unida.
4. Enfermedad de Paget.
5. Artritis reuinatoidea.
6. Raquitismo, osteomalacia.
Modificado de Reeder, M. M.; Felson, B.
Cuadro 2
COXA VALGA
FRECUENTES
l. Parlisis (meningomielocele, parlisis cerebral, distrofia muscular, poliomielitis) .
2. Artritis reumatoidea.
Modificado de Reeder, M. M.; Fe lson, B.
Fig. 43-10.-Coxa vara infantil. Obsrvese el cuello ancho, la disminucin del ngulo cuello diafisario en comparacin con la cadera
izquierda y el fragmento en forma de Y invertida (flechas).
Cuadro 3
NECROSIS ASEPTICA DE LA CADERA U OTRA
ARTICULACION.
(ISQUEMIA EPIFISARIA)
FRECUENTES
l. Idioptica (como enfermedad de Legg-Perthes).
2. Osteocondritis disecante.
3. Terapia con esteroides: sndrome de Cushing.
4. Enfermedades del colgeno (lupus erite matoso, poliarteritis nodosa, artritis reumatoidea).
5. Enfermedad oclusiva vascular (arterioesclerosis, enfermedad tromboemblica) .
6. Trauma (fractura, luxacin , correccin quirrgica de
luxacin congnita de cadera, epifisiolisis cabeza
femoral).
7. Enfermedad de Gaucher.
8. Hipotiroidismo.
9. Alcoholismo crnico.
Modificado de M. Ozonoff; Reeder , M. M., y Felson , B.
564
5. Aplanamiento y esclerosis del ncleo de osificacin femoral. - Precedido por o simultneo con el desarrollo de fisuras en el hueso, el aplanamiento se ve
mejor cerca de la lnea de fractura, en la zona anterolateral superior.
6. Gas intraepifisario.-Puede verse un fenmeno
de vaco (probablemente nitrgeno) entre los fragmentos epifisarios.
La progresin y extensin de la enfermedad es
variable, vindose compresin, desintegracin, fragmentacin y esclerosis de las epfisis junto a cambios
metafisarios como:
a) Quistes metafisarios.-Aunque su patognesis
es debatida, las lesiones radiotransparentes de las metfisis son parte caracterstica de la radiologa de la
enfermedad. Suelen estar directamente debajo de la
zona epifisaria, que est fracturada y aplastada.
b) Ensanchamiento y acortamiento del cuello femoral. (Fig. 43-11.)
3. Epifisilisis de La cabeza femoral
Es una alteracin bien conoc.i da que ocurre en
nios, entre los 10 y 17 aos (promedio 13-14 aos),
y en nias, entre los 8 y 15 aos (promedio 11-12
aos).
En los adolescentes afectos hay una notable tendencia a sobrepeso o un exceso de actividad fsica.
Radiolgicamente, en los casos agudos y subagudos, se puede ver osteoporosis de la cabeza femoral y
cuello, con bordes metafisarios indistintos y ensanchamiento de la lnea de crecimiento, as como menor
altura de la e pfisis. Una lnea tangencial al borde
externo del cuello femoral, en contra de lo habitual,
no cruza, o lo hace muy poco, la epfisis, sobre todo
en el desplazamiento medial de sta. El desplazamiento posterior se ve mejor en la proyeccin de sapo, y
la base de la epfisis no se corresponde con la metfisis. (Fig. 43-11.)
Las causas de epifisilisis se reflejan en el cuadro
siguiente:
Cuadro 4
EPJFISIOLISIS CABEZA FEMORAL
FRECUENTES
l. Idioptica.
2. Osteodistrofia renal.
3. Raquitismo.
4. Trauma.
Sintetizado de Reeder y Felson
4. Osteocondrosis disecante
Es rara en la cadera y la radiologa es similar a la
de la rodilla , tobillo y codo, con alteracin del contorno articular, con o sin defecto seo central, que
puede separarse y permanecer como un ratn articular, que se puede reabsorber. Se puede ver como
secuela de la enfermedad de Legg-Calv-Perthes, en
algunas displasias, necrosis avascular por corticoesteroides o por anemia de clulas falciformes , pero puede
desarrollarse independientemente.
C) Enfermedades articulares
1. Articulaciones sacroilacas
C. S. Pedrosa y colaboradores
565
566
Fig. 43-1.2 A.-Alteraciones de las sacroilacas. 1: Sacroiletis tuberculosa. Existe destruccin importante de la articulacin izquierda
con eburneizacin alrededor (flechas). Comprese con la sacroilaca
derecha normal. 2: Ostetis condensante del ilaco. Existe marcada
conde nsacin en el lado ilaco de las articulaciones (flechas huecas).
La articulacin en s es normal y el ala sacra no presenta aumento
de densidad (puntas de flecha). En el lado derecho puede verse un
rea de densidad superpuesta al sacro (flecha larga), que corresponde al ilaco, que se superpone por la oblicuidad de la articulacin.
Fig. 43-12 8.-Sacroiletis bruclosica. Los cortes muestran destruccin de la articulacin con discreta esclerosis (flecl\as). En los cor
tes inferiores pueden verse los cambios vertebrales por la espondilitis
coexistente (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 5
PROTRUSION ACETABULAR (UNI O BILATERAL).
CAUSAS
l. Congnita.
2. Artrosis.
3. ldioptica-familiar.
4. Osteomalacia, raquitismo .
5. Osteoporosis.
6. Paget.
7. Artritis reumatoide.
8. Trauma con luxacin m edial
de la cadera.
l. Gota .
2. Hidatidosis.
3. Hiperparatiroidismo .
4 . Hiperfosfatasia.
5. Ocronosis.
6. Osteogenesis.
7. Mucopolisacaridosis.
8. Anemia de clulas falciformes.
9. Neoplasias.
567
44
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
LAS PARTES BLANDAS
l. TECNICAS DE EXAMEN
2. SEMIOLOGIA
3. GRANDES SINDROMES
l. TECNICAS DE EXAMEN
B) Ultrasonografa
Puede utilizarse en algunas lesiones de las partes
blandas sobre todo cuando existen dudas sobre su
naturaleza qustica o slida.
C) Tomografa computarizada
E) Fistulografa
Se utiliza en lesiones que si bien afectan a las partes
blandas, casi siempre proceden de hueso, como el caso
C. S. Pedrosa y colaboradores
2. SEMIOLOGIA
A) Aumento de la densidad
a) Calcificacin
Se distinguen tres tipos de calcificaciones de las
partes blandas:
l. Calcificaciones metastsicas.-Son debidas a la
presencia de depsitos de calcio secundarios a alteraciones del metabolismo calcio-fsforo, con calcificacin ectpica secundaria en los tejidos blandos normales e incluso en vsceras.
El hiperparatiroidismo es un ejemplo tpico. Este
tipo de calcificaciones es muy frecuente en el secundario. Las calcificaciones ms frecuentes ocurren a
nivel de las arterias y de los cartlagos, si bien tambin
se pueden encontrar depsitos de calcio en los meniscos, en las cpsulas articulares, etc.
La hipervitaminosis D debida a la administracin
de dosis excesivas, generalme nte de Vitamina D 2 , produce calcificaciones renales, as como calcificaciones
metastsicas en la piel, articulaciones, bursas, pncreas, vasos y tiroides. Los huesos presentan osteoesclerosis y engrosamiento cortical.
2. Calcinosis.-Es debida a la presencia de depsitos de calcio en los tejidos blandos sin alteraciones
del inetabolismo del calcio. Entre las e nfermedades
que la presentan, es ms frecue nte e n: esclerodermia,
dermatomiositis, ocronosis, calcinosis intersticial universal, calcinosis tumoral, seudoxantoqla elstico y el
sndrome de seudogota.
569
cuente e n hombres. Existe historia fam iliar aproximadamente en el 30 40 % de los casos.
Las radiografas muestran masas de calcio, bien
delimitadas, circulares u ovales, eri posicin cercana a
una o varias de las grandes articulaciones, fundamentalmente caderas, codos y hombros. (Fig. 44-2.) Estas
masas crecen, llegando algunas de ellas a alcanzar
gran tamao. No invaden los msculos ni afectan a las
articulaciones o huesos adyacentes, excepto en el
codo, donde pueden erosionar y aplastar la porcin
dorsal ms distal del hmero. Es tpica la formacin
de niveles en radiografas en bipedestacin por depsito del material clcico.
La calcinosis intersticial universal es una enfe rmedad progresiva y de causa desconocida, que ocurre en
gente joven, en la que se deposita calcio e n el tejido
subcutneo, mientras en fases avanzadas afecta a otros
tejidos conectivos, msculos, ligamentos y tendones.
La dermatomiositis tambin puede prese ntar calcificaciones en el tejido subcutneo y msculos de las
extremidades, axilas y pared abdominal, generalmente en forma lineal. Nunca afecta a las vsceras. Esta
enfermedad se asocia con tumores malignos en un
porcentaje e levado de casos. (Fig. 44-3.)
La ocronosis es un error congnito del metabolismo en el que se deposita cido homogentisnico oxidado en el cartlago, lo que causa la pigmentacin,
degeneracin y posterior calcificacin del mismo. Radiogrficamente se aprecien calcificaciones laminares
en los discos intervertebrales que se estrechan y signos
degenerativos articulares precoces, sobre todo e n los
hombros.
3. Calcificaciones distrficas.-Son secundarias a
la presencia de mltiples alteraciones tales corno neoplasias, inflamaciones, lesiones traumticas y degenerativas. (Fig. 44-4.) Tambin son frecuentes despus
de la afectacin local de los tejidos por agentes fs icos
y qumicos. Las calcificaciones tienen un aspecto
amorfo nodular.
En el cuadro 1 pueden verse algunas de las calcificaciones que ms frecuentemente se encuentran.
570
o
Fig. _44-3.-Ca~ciicaciones_ en colagenosis. La imagen 1 muestra reabsorcin de las porretas distales del segundo dedo (puntas de flecha)
acompanando a mulllples calc1f1cac1ones de las partes blandas (flechas largas) en un caso de esclerodermia. La imagen 2 representa extensas
calcificaciones de las partes blandas en un caso de dermatomiositis.
b) Osificacin
Fig. 44-4.-Periartritis escapulohumeral del hombro. Existen calcificaciones curvilineas paraarticulares extensas (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 1
CALCIFICACIONES EN ESTRUCTURAS VASCULARES
l. ARTERIAS
2. VENAS
Diabetes.
Hiperparatiroidismo.
Ateroesclerosis.
Sndrome de Cushing.
Nefropatas.
Flebolitos (normal).
Hemangiomas.
Pos-radioterapia
Trombos calcificados.
2. BURSA
Peritendionitis calcrea.
Pellegrini-Stieda.
Calcinosis universalis.
Seudogota.
Ocronosis.
3. LIGAMENTOS
Bursitis.
Gota.
Seudogota.
Osteocondromatosis.
4. CARTILAGO ARTICULAR
Degenerativa .
Espondilolitis anquilopoytica.
ldioptica.
Fluorosis.
Gota.
Hiperparatiroidismo.
Seudogota.
Ocronosis.
Degene rativa.
CALCIFICACIONES MUSCULARES
Miositis de origen pigeno.
Esclerodermia.
Intoxicacin con monxido
de carbono
Calcinosis universalis.
Ocronosis.
Contractura de Volkman.
Parsitos.
(Ciste rcosis-hidatidosis, triquinosis).
571
c) Cuerpos extraos
CALCIFICACIONES EN EXTREMIDADES DISTALES
DE LOS DEDOS
Esclerodermia.
Calcinosis universalis.
Raynaud.
Dermatomiositis.
Lupus.
Epidermolisis bullosa.
Acroesclerosis.
Es frecuente encontrar cuerpos extraos en las partes blandas del organismo. Son innumerables los
ejemplos que se podran citar, tanto de la densidad de
los mismos (metlicos, cristales, tejidos, madera,
etc.), como de su posible etiologa; los procedimientos
mdicos habituales y los traumatismos son dos de las
causas ms comunes.
B) Disminucin de la densidad
Cuadro 2
OSIFICACION DE LAS PARTES BLANDAS
Lesiones termales.
Insuficiencia venosa.
M.O. Progresiva
M. O . Circunscrita.
Miositis osificante
M. O . en enfermedades sistmicas.
(Ttanos, Parapleja, etc.)
M. O. Idioptica .
Osteosarcoma de partes blandas.
Melorreostosis.
Cicatrices quirrgicas.
a) Aire
La presencia de gas en las partes blandas puede
ser secundaria a la formacin del mismo en los tejidos
o a su entrada desde el exterior. Cuando se ha formado en los tejidos, casi siempre es secundario a la
presencia de infeccin por organismos productores de
gas. El Clostridium Welchi, productor de la gangrena
gaseosa, da lugar a burbujas gaseosas en las partes
blandas, que suelen aparecer 3 4 das despus del
traumatismo y/o infeccin. (Fig. 44-5. )
b) Grasa
Miositis osificante progresiva.-Es una rara enfermedad congnita, hereditaria, en la que aparecen osificaciones que afect?.n progresivamente a todos los
msculos estriados con predileccin por los paravertebrales. Generalmente existen anomalas congnitas
572
Fig. 44-5.-Gangrena gaseosa. El gas diseca los paquetes musculares y los tejidos subcutneos del muslo.
a) Atrofia
Puede existir atrofia generalizada o localizada. La
generalizada corresponde generalmente a malnutricin, caquexia, enfermedades neurolgicas o musculares exte nsas. La presencia de atrofias localizadas es
muy frecuente despus de traumatismos.
b) Hipertrofia
E l edema localizado produce un aume nto de tamao y espesor de la grasa y tejido conectivo subcutneo,
puede ser de origen inflamatorio o secundario a obstruccin venosa y linftica o a am bas. Puede estudiarse mediante radiografas simples, venografas y/o linfografas. A veces, el edema acompaa a diversas
enfermedades: intoxicacin por Vitamina A ; melorreostosis; acromegalia, etc.
3. GRANDES SINDROMES
A) Tumores de partes blandas
Se derivan de los diferentes tejidos y pueden ser
benignos y malignos. Los ms frecuentes son: lipomas,
C. S. Pedrosa y colaboradores
573
a) Epidermiolisis bu/losa
Es una enfermedad hereditaria, rara, con formacin de vesculas y ulceraciones de la piel, debido a la
pobre adherencia de la epidermis a la dermis. Las
ulceraciones, que se pueden producir espontneamente o ser secundarias a peque os traumatismos, son
ms frecuentes en las manos, pies, codos y rodillas.
Puede verse prdida de las uas de las manos y de los
pies, membranas interdigitales y afectacin de la mucosa de los ojos, nariz, orofaringe, esfago , ano y
tracto genital. Suele existir osteoporosis, estenosis
esofgica, as como contracturas en flexin de las falanges terminales y calcificaciones. Estos hallazgos la
hacen parecerse a Ja esclerodermia.
574
Fig. 44-8.- 0steosarcoma de partes blandas ..La radiografa simple muestra una masa calcificada de partes blandas en la que parece
reconocerse hueso. El TAC confirma Ja naturaleza sea de la lesin,
su separacin del fmur y la masa de partes blandas acompaante,
adems de las metstatis pulmonares existentes (flechas).
Elastosis generalizada. -Es una enfermedad hereditaria del tejido conectivo que se manifiesta ya al
nacimiento por una hiperlaxitud de la piel. Se parece
al sndrome de Marfan , Ehlers-Danlos y seudoxanto
ma elstico.
Las manifestaciones radiolgicas incluyen hernias
y divertculos del tracto gastrointestnal y genitouri
nario, enfisema pulmonar y elevacin diafragmtica,
as como dilataciones de aorta y estenosis perifrica
de las arterias pulmonares.
45
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
ENFERMEDADES CONSTITUCIONALES
DEL HUESO
DRA. P. GARCIA PEA
Cuadro 1
l. CLASIFICACION
2. ENTIDADES MAS FRECUENTES
- OSTEOCONDRODISPLASIAS
- DISOSTOSIS
- OSTEOLISIS IDIOPATICA
- ENFERMEDADES DIVERSAS CON AFECTACION OSEA
- ABERRACIONES CROMOSOMICAS
- ANOMALIAS PRIMITIVAS DEL METABOLISMO
l. CLASIFICACION
Puede tener una cierta utilidad establecer una clasificacin de acuerdo al pronstico de las distintas
displasias, algunas de las cuales se recogen en el siguiente cuadro:
l. PRONOSTICO LETAL
Acondrognesis
Enanismo tanatofrico
Enanismo campomilico
Hipofosfatasia, forma letal congnita
Sndromes de Polidactilia-costillas cortas
2. PRONOSTICO LETAL EN OCASIONES
Condrodisplasia punctata o enfermedad de Conradi
Displasia condroectodrmica o enfermedad de Ellis Van
Creveld
Enanismo diastrfico
Enanismo metatrpico
Hipofosfatasia tarda (tipo infantil)
Osteognesis imperfecta congnita
Osteopetrosis (forma precoz)
3. PRONOSTICO HABITUALMENTE NO LETAL
Acondroplasia
Displasia espondiloepifisaria congnita
Displasia espondilome tafisaria
Displasia epifisaria mltiple
Displasias metafisarias
Enanismo mesomilico
Acondrognesis
Enanismo tanatofrico
Sndromes de polidactilia-costillas cortas
Condrodisplasia punctata (enfermedad de Conradi)
Enanismo campomilico
Acondroplasia
Enanismo diastrfi co
Enanismo metatrpico
Enfermedad de Kniest
Displasia condroectodrmica (enfermedad de Ellis Van
Creveld)
Displasia torcico-asfixiante (enfermedad de Jeune)
Displasia espondiloepifisaria congnita
Displasia mesomi lica
Displasia cleidocraneal
576
Enanismo tanatofrico. La mayora de los afectados nacen muertos o mueren en las primeras horas
despus del nacimiento. Se tra ta de nios con extremidades extremadame nte cortas, tronco de longitud
re lativamente normal y trax estrecho. La cabeza es
muy grande, con puente nasal deprimido.
Radiolgicamente, los huesos largos de las extremidades son extremadamente cortos e incurvados, con
irregula ridad y ensanchamiento de las metfisis; asimismo, los huesos tubulares de manos y pies son muy
cortos y anchos. No se observan centros de osificacin
en el f mur distal y la tibia proximal.
La columna muestra unos cuerpos vertebrales planos, con defectos de osificacin en ambas plataformas,
superior e inferior, que producen en la proyeccin
anteroposterior la caracterstica forma en H o en
U invertida, a lo que tambin contribuye la mineralizacin conservada de los arcos posteriores. La distancia interpedicular distal es pequea.
El trax est disminuido en su dimetro anteroposterior , con costillas cortas que se ensanchan e n su
parte anterior y terminan en forma de copa. Las escpulas son pequeas y de morfologa algo cuadrada.
577
C. S. Pedrosa y colaboradores
A)
B)
Flg. 45-2 A y B.-Acondroplasia. A) Radiografa de pelvis y extremidades inferiores mostrando marcado acortamiento de las extremidades. Los extremos proximales de los fmures son redondeados, mal definidos (flechas huecas). La pelvis muestra unas palas ilacas cortas y
estrechas con techos acetabulares planos y escotaduras citicas pequeas. En la parte superior de la imagen puede apreciarse la estenosis del
canal medular (flechas rectas). B) Extremidad superior. Al acortamiento del hmero se une ondulacin de cbito y radio que presentan extremos distales ensanchados. La mano es ancha y tosca, con falanges cortas y anchas y metacarpianos cortos.
578
Fig. 45-3.- Enfermedad de Ellis Van Creveld. El trax es estrecho y largo. Pelvis en tridente. El antebrazo muestra ensanchamiento
proximal del cbito y distal del radio (flechas huecas). Existe polidactilia (flechas rectas).
579
C. S. Pedrosa y colaboradores
Displasia espondilometafisaria de Kozlowski. Suele manifestarse despus del segundo ao de vida. Son
nios con enanismo moderado, de tronco corto, con
marcha balanceante, limitacin en el movimiento articular, escoliosis y/o cifosis.
Radiolgicamente existe una platiespondilla generalizada con cifosis y cifoescoliosis. Las metfisis de
Jos huesos largos son anchas, irregulares y esclerticas, con mayor afectacin del fmur proximal, resultando una coxa vara. Las epfisis son normales o ligeramente afectadas, existiendo un retraso en la maduracin sea, y los huesos ilacos tienen una porcin
basilar corta y ancha con techo acetabular horizontalizado.
Displasia espondiloepifisaria tarda recesiva ligada
al sexo. Solamente afecta a varones y se manifiesta
en Ja adolescencia tarda.
Radiolgicamente existe un aplanamiento generalizado de los cuerpos vertebrales, con una protrusin
(giba) en la porcin central y posterior de los platillos
superior e inferior de la regin lumbar y ausencia de
hueso en el anillo epifisario. Existe una mediana displasia epifisaria con osteoartrosis prematura, sobre
todo en caderas y hombros. Los huesos ilacos son
pequeos y los cuellos femorales cortos.
B)
Flg. 45-4 A y 8.-Disostosis cleidocraneal. A) Crneo braquioceflico con fontanela abierta (flecha recta) y numerossimos huesos
wormianos (flechas finas) . B) La pelvis muestra palas ilacas estrechas y alargadas. Existe defecto importante de osificacin a nivel de
la snfisis del pubis (flecha). La radiografa de las articulaciones escaptlohumerales muestra hipoplasia de ambas clavculas (flechas) .
580
algunos casos un moderado aplanamiento vertebral
dorsal.
B) Anomalas de la densidad de la cortical diafisaria
y/o modelado metafisario
Para una mayor comprensin este grupo puede
dividirse de la forma siguiente:
Cuadro 4
l. ENFERMEDADES CON EXCESIVA TRANSPARENCIA
DEL HUESO
Osteognesis imperfecta
Osteoporosis juvenil idioptica
2. ENFERMEDADES OSEAS CONDENSANTES
Osteopetrosis
Picnodisostosis
Hipercalcemia idioptica
Melorreostosis
Osteopoiquilia
Osteopata estriata
Osteopata estriata con esclerosis craneal
3. ANOMALIAS DE LA CORTICAL DIAFISARIA DE LOS
HUESOS LARGOS
a) Aspecto fusiforme de la difisis
C. S. Pedrosa y colaboradores
581
Fig. 45-5.-0stcognesis imperfecta tipo Vrolik. Existe osteoporosis importante de todos los huesos visualizados. Hay fracturas incompletas con callos en ambas extremidades (flechas). Existe abultamiento marcado de mltiples costillas debido a la presencia de fracturas mltiples.
de los senos y mastoides, existiendo adems estrechamiento de los agujeros de la base craneal , que produce
sordera , ceguera, hidrocefalia, etc. En la forma de l
adulto predomina el aumento de la densidad sea con
bandas densas transversas.
582
Cuadro 5
-
Suele ser asintomtica excepto cuando comprime estructuras vecinas como nervios, tendones o vasos sanguneos. La estatura final del suj eto depender de la
severidad de las lesiones.
Radiolgicamente se observa la excrecencia o
exostosis, originndose en las metfisis, y cuya cabeza
o punta se va alejando de ella. (Fig. 45-8.) A veces,
esta punta es cartilaginosa y, por tanto, poco o nada
visible con rayos X. En otras ocasiones pueden existir
pequeas calcificaciones punteadas y que posteriormente llegan a calcificar en su totalidad. Son raras las
exostosis en las vrtebras. Puede existir cortedad desproporcionada del cbito y peron. Si el crecimiento
de una exostosis es excesivo o existe masa de partes
blandas o irregularidades de los bordes de la lesin,
habr que considerar la posibilidad de malignizacin ,
desarrollndose en aproximadamente el 5 % de los
pacientes degeneracin maligna sarcomatosa. (Figura 45-9.)
puede descubrirse por una convulsin o tetania, debido a un episodio de hipocalcemia e hiperfosfatemia.
Radiolgicamente llama la atencin el estrechamiento de la cavidad medular de los huesos tubulares,
con cortical normal o engrosada. Las difisis son estrechas. En la bveda craneal no existe espacio diploico y hay un retraso del cierre de la fontanela anterior.
C. S. Pedrosa y colaboradores
583
2. Disostosis crneofacial (enfermedad de Crouzon). Presentan una acrocefalia por cierre de alguna
o todas las suturas craneales, provocando un aumento
de las impresiones digitales, hipertelerismo, exoftalmos, seudoestrabismo divergente y prognatismo mandibular. Puede existir moderado retraso mental e
hidrocefalia.
3. Acrocfalo-sindactilia. Existen varias formas.
584
OSTEOLISIS IDIOPATICA
Consiste en la desaparicin progresiva y sin causa
aparente de uno o varios huesos. En este grupo se
incluyen varios sndromes, todos ellos raros y muchas
veces difciles de catalogar su identidad sindrmica.
El tipo Gorham, u ostelisis masiva no hereditaria:
Se pueden afectar de un modo bastante rpido varios
huesos a partir de un polo inicial, quedando en el lugar
del hueso desaparecido un tejido angiomatoso, que
podra ser la base fisiopatolgica de la lesin.
l. Sndrome de Marfan. Se caracteriza por la existencia de extremidades largas con aracnodactilia, alteraciones oculares (luxacin del cristalino, miopa),
hiperflexibilidad y alteraciones cardiovasculares.
Radiolgicamente se caracteriza por la presencia
de unos huesos largos, grciles, sobre todo en manos
y pies, por lo que tambin se le ha denominado aracnodactilia. La hiperlaxitud ligamentosa puede ocasionar luxaciones articulares. El tronco es estrecho y
puede existir escoliosis; la altura de los cuerpos vertebrales es mayor de lo normal. El crneo es dolicocfalo , siendo frecuente la luxacin del cristalino.- Las
alteraciones cardiovasculares se producen sobre todo
en la vlvula mitral y en la pared de la aorta, especialmente en su porcin ascendente, por afectacin de
la capa media , ocasionando una dilatacin o un aneurisma disecante.
2. Neurofibromatosis (enfermedad de Von Recklinghausen). Se trata de un sndrome neurocutneo de
herencia autosmica dominante con penetrancia variable, y el 50 % de los casos se presentan por
mutacin.
Los criterios en los que se basa el diagnstico de
la entidad son: presencia de manchas caf con leche,
manchas oculares, historia familiar y signos radiolgicos. La existencia de una historia familiar, que es
evidente en aproximadamente el 50 % de casos, es
importante.
Radiolgicamente puede hacer macrocrneo y
macrocefalia en el 62-75 % de los casos, y retraso
mental en el 10 % . Los defectos displsicos pueden
afectar al crneo, con alteraciones del hueso esfenoida! y temporal, a la cara y al cerebro. El ms caracterstico es la ausencia de una porcin de la pared
posterior y superior de la rbita, que en ocasiones
puede tratarse de una ausencia completa del hueso
esfenoida). Tambin puede verse simplemente una rbita de mayor tamao. A esta enfermedad pueden
asociarse diversas neoplasias, como meningiomas, astrocitomas, ependimomas y gliobastomas, siendo los
ms frecuentes en nios los gliomas del nervio ptico,
con una incidencia del 75 % aproximadamente en menores de doce aos, y en adultos los neurinomas bilaterales del nervio acstico, que son raros en nios.
El agrandamiento del agujero ptico puede ser un
signo de la existencia de un glioma, siendo la tomografa computarizada uno de los mtodos mejores y
ms sensibles para determinar este agrandamiento, ya
que, adems de valorar el canal ptico, permite estudiar la silla turca y estructuras vecinas. Sin embargo,
no debe olvidarse que los agujeros pticos pueden
estar aumentados debido tan slo a la displasia sea
propia de la neurofibromatosis. De la misma manera,
el aumento de los conductos auditivos puede estar
motivado por la mencionada displasia o por la presencia de un neurinoma del acstico. (Fig. 45-11.)
Puede existir afectacin de la columna vertebral y
C. S. Pedrosa y colaboradores
585
del trax, con cifosis cervical y cifoescoliosis progresiva, que aparece antes de los 16 aos en el 80 % de
los casos. Ante un paciente con escoliosis y costillas
acintadas (en cinta retorcida), el primer diagnstico
que debe considerarse es el de neurofibromatosis. Los
agujeros intervertebrales pueden estar agrandados y
existir Scalloping, excavacin anterior, posterior o
lateral, debida a las alteraciones seas displsicas. La
excavacin posterior generalmente se asocia a ectasia
dural. La masa torcica ms frecuente en la neurofibromatosis es el meningocele lateral. Los ultrasonidos
pueden ser de ayuda para diferenciarlos de los neurofibromas, que son slidos. La mielografa es de utilidad en la valoracin de tumores. E n el parnquima
pulmonar puede existir ocasionalmente un patrn intersticial de fibrosis, con formacin final de bullas.
(Fig. 45-12.)
Ocasionalmente puede verse un gigantismo focal, que puede afectar a cualquier porcin del cuerpo, sie ndo ms frecuente la afectacin de una hemipelvis, isquin , pubis y miembro inferior, homolaterales. En los tejidos blandos de los territorios afectos
pueden encontrarse neurofibromas plexiformes. En
los nios puede observarse incurvacin anterolateral
congnita de la tibia o del peron, con o sin seudoartrosis. (Fig. 45-13.)
La alteracin del sistema vascular se produce e n la
ntima de pequeos y grandes vasos; as, e n la neurofibromatosis, ms del 50 % de las estenosis de la arteria renal se localizan en el origen de este vaso,
ocasionando hipertensin, mientras que en la displasia
fibromuscular la estenosis afecta a los 2/3 distales de
la arteria principal. La hipertensin en el adulto puede
deberse adems a la existencia de un feocromocitoma ,
que tiene una incidencia alta. En 25 % de los pacientes tienen coartaciones de la aorta abdominal. Tambin se encuentra en ocasiones alteracin en las arterias cerebrales, con estenosis y tortuosidades. La incidencia de cardiopata congnita es de 10 a 20 veces
ms frecue nte que en la poblacin normal.
ABERRACIONES CROMOSOMICAS
Se incluyen en este grupo (cuadro 6).
586
Radiolgicamente se observa una pelvis caracterstica, con alas ilacas grandes en orejas de elefante, y ngulos acetabulares pequeos. Pueden presentar dos ncleos de osificacin en el manubrio esternal.
En la mano se suele observar crinodactilia con hipoplasia de Ja falange media del quinto dedo. Es frecuente Ja presencia de cardiopata (defecto de los cojinetes endocrdicos y shunts intracardiacos) , como,
as mismo, Ja atresia o estenosis duodenal, Ja enfermedad de Hirschprung y Ja hernia umbilical.
Sndrome de Turner. El cariotipo determina 45
cromosomas con un solo cromosoma X, es decir, 45
X. Se trata de individuos de talla pequea, cuello
corto, en ocasiones con pterigium colli e implantacin
baja del cabello. El trax tiene forma de escudo, con
pezones separados e hipoplsicos. El cbito se halla
en valgo. Aproximadamente el 15 % de los casos presenta coartacin artica, y tambin puede existir disgenesia ovrica con amenorrea primaria y tero infantil. En la infancia puede existir linfedema transitorio
de manos y pies.
Radiolgicamente se observa disminucin de altura del cndilo medial tibial con asimetra de Jos cndilos femorales, hacindose ms prominente el cndilo interno. Existen alteraciones a nivel del carpo, similares a las de Ja enfermedad de Madelung, con
oblicuidad de parte distal del radio. Hay disminucin
importante de tamao del cuarto metacarpiano y, a
veces, del quinto. La lnea que pasa por la cabeza de
estos dos huesos corta claramente a la de los metacarpianos segundo y tercero, en Jugar de atravesar por
encima de su parte distal como ocurre normalmente.
(Fig. 45-14.)
Fig. 45-13.-Seudoartrosis de la tibia. Recin nacido con incurvacin anterior marcada de la tibia, que presenta un defecto irregular en la unin del tercio medio con el tercio inferior (flecha fina) y
que se acompaa tambin de un defecto de unin en el peron (flecha hueca). (Cortesa del Dr. Condado. Ciudad Real.)
Cuadro 6
Sndrome de Turner
Sndrome de Klinefelter
Trisoma 21
Trisoma 13
Trisoma 18
Trisoma 8
Trisoma 9
Enfermedad del maullido de gato
pliegues epicantales, boca pequea y lengua prominente. Presentan adems hipotona y retraso mental.
Fig. 45-14.-Sndrome de Turner. Existe hipoplasia de los dos ltimos metacarpianos. La lnea que pasa por el borde anterior de sus
cabezas, corta los metacarpianos segundo y tercero.
C. S. Pedrosa y colaboradores
587
Lamy)
588
Fig. 45-16.- Enfermedad de Hurler. Existe una giba lumbar anterior importante acompaada de picos en las esquinas anteroinferiores de las vrtebras (flechas).
Enfermedad de Gaucher.
Enfermedad de Niemann-Pick.
cubre por una esplenomegalia voluminosa que, al puncionarla, muestra las clulas de Gaucher que tambin
se hallan en la mdula sea.
Radiolgicamente hay afectacin de Jos huesos
largos, sobre todo del fmur, que al ensancharse ad-
C. S. Pedrosa y colaboradores
quiere una morfologa que se ha asemejado a un matraz de Ehrlenmeyer. La cortical sea est adelgazada
y puede existir una rarefaccin sea que puede llegar
a presentar un aspecto qustico. Tambin se pueden
visualizar reas de condensacin, esclerosis y reacciones peristicas. Es frecuente la necrosis asptica del
hmero o del fmur. En las manos, podemos hallar
un agujero nutricio grande, como se observa en las
enfermedades hematolgicas. (Fig. 45-18.)
Fig. 45-18~Enfermedad de Gaucher. Existe aumento de densidad de todos los huesos con un aspecto de rarefacin importante, sobre todo en las metfisis de ambos lados (flechas). Los huesos, gr
ciles en su regin diafisaria , se ensanchan en la regin metafisaria.
589
46
MUSCU LOESQUELETICO:
LESION OSEA SOLITARIA
DR. J. R. JIMENEZ FDEZ.-BLANCO
DR. C. S. PEDROSA
SEUDOTUMORALES
2. SEMIOLOGIA
3. LESIONES MAS HABITUALES
l. DEFINICION. TUMORES Y
LESIONES SEUDOTUMORALES
Una lesin sea solitaria puede obedecer a la presencia de una neoplasia primaria o secundaria de hueCuadro 1
TUMORES PRIMARIOS DE HUESO. FRECUENCIA (SOBRE 6.221 CASOS)
Maligno
B enigno
Mieloma
Linfoma
36,0 %
5,2 %
T . hematopoytico
41 ,4
T . condrognico
20,9
Osteocondroma
Condroma
Condroblastoma
Fibroma condromixoide
9,3 %
2,6 %
Condrosarcoma primario
Secundario
T . osteognico
19,3
Osteoma osteoide
Osteoblastoma
2,5 %
0,6 %
Osteosarcoma
Sarcoma parosteal
Origen desconocido
9,8
T . clulas gigantes
4,2 %
T. Ewing
T. clulas gigantes maligno
Adamantinoma
4,8 %
0,3 %
0,2 %
T. fibrognico
3,8
Fibroma
1,2 %
Fibrosarcoma
2,5 %
T . notocordal
3,1
Cordoma
3,0 %
T. vascular
1,6
Hemangioma
7,0 %
0,8 %
15,4 %
0,5 %
1%
Tomado con permiso de Dahlin: Bone Tumors, C. Thomas, 1978.
C. S. Pedrosa y colaboradores
591
2. SEMIOLOGIA
A) Edad
En trminos generales, puede decirse que los tumores benignos, cualquiera que sea su estirpe,
ocurren ms frecuentemente en las primeras dcadas
de la vida, siendo prcticamente inexistentes a partir
de los 60 aos. Por el contrario, los tumores malignos
comienzan a verse tempranamente, ya en la primera
dcada, aumentando progresivamente en la segunda
y en la tercera.
B) Localizacin
Cuadro 2
FRECUENCIA TUMORES PRIMARIOS (4.374 CASOS)
Orden de presentacin
l.
2.
3.
Ewing
24 %
Osteocondroma
22 %
Osteosarcoma
19 %
10-20
Osteosarcoma
37 %
Osteocondroma
22 %
Ewing
13 %
20-30
Osteosarcoma
24%
Osteocondroma
16 %
T. clulas gigantes
14 %
30-40
Osteosarcoma
14 %
T. clulas gigantes
13 %
Condrosarcoma
primario
12 %
40-50
Osteosarcoma
15 %
Mi e loma
14 %
Condrosarcoma
primario
14 %
50-60
Mieloma
23 %
Condrosarcoma
17 %
Linfoma
15 %
60-70
Mieloma
31 %
Condrosarcoma
primario
15 %
Linfoma
15 %
70-80
Mieloma
38 %
Osteosarcoma
14 %
Linfoma
12 %
80-90
Linfoma
24 %
Mi e loma
1%
Condrosarcoma
primario
18 %
Edad
0-10
l. CENTRAL
3. EXCENTRICO
- Fibroma
- T. clulas gigantes
- Quiste seo solitario
- Sarcoma mesenquimal:
- Condroblastoma
Osteo
- Fibroma condromixoide
Condro
Fibro
- Fibroma condromixoide
2. PAROSTEAL
- Miositis osificante
- Osteocondroma
- Sarcoma parosteal
- Condroma parosteal
4. CORTICAL
- Osteoma osteoide
- Fibroma no osificante
CUALQUIER
LOCALIZACION
- Condrosarcoma
- Osteosarcoma
- Fibrosarcoma
- Osteoblastoma
592
Tamao de la lesin.-Existe una diferencia apreciable en el tamao de las lesiones benignas y malignas. En general, las lesiones benignas son menores de
6 cm, siendo muchas menores de 3 cm. Por el contrario, las malignas son mayores de 6 cm, en su dimetro mayor , y habitualmente superan los 9 cm de
dimetro.
Velocidad de crecimiento de la lesin.-Las lesiones seas solitarias suelen clasificarse en tres tipos.
Lento , en el que generalmente estn incluidas las lesiones benignas, y moderado y rpido, en el que estn
las lesiones malignas ms agresivas del esqueleto.
(Cuadro 5.)
Cuadro S
LESIONES QUE PUEDEN TENER CUALQUIER TIPO
DE CRECIMIENTO
- Condrosarcoma
-Ewing
- Fibrosarcoma
- Liposarcoma
- Hemangioendotelioma
- Hemangiosarcoma
- Osteosarcoma
- Linfoma
a) Mrgenes internos
Se aceptan tres patrones radiogrficos clsicos de
Jos procesos destructivos: patrn geogrfico, crecimiento lento, poca agresividad;patrn apolillado (carcomido), crecimiento y agresividad intermedios; patrn permeativo, crecimiento rpido, mucha agresividad.
Tipo I (patrn geogrfico).- Son lesiones que tienen aspecto bien circunscrito , con bordes ms o menos
lobulados y festoneados.
Tipo JA (lesin geogrfica con borde esclertico). -En general representa una lesin benigna con
crecimiento ms bien lento. Los tumores que ms
frecuentemente se van a encontrar en este grupo son
los quistes seos solitarios, el fibroma condromixoide,
el encondroma, el contjroblastoma y la displasia fibrosa. La osteomielitis localizada (absceso de Brodie)
tambin puede presentar este aspecto. (Fig. 46-1 A.)
Tipo IB (lesin geogrfica sin esclerosis en el borde).-Es la lesin tpica en sacabocados, en la que
el margen est constituido por el propio tumor , existiendo hueso normal justo por fuera de l. Los tumores que ms frecuentemente presentan este tipo de
destruccin, son el de clulas gigantes y el granuloma
eosinfilo, amque tambin puede verse en otros: fibroma condromixoide , quiste seo solitario y aneurismtico , etc. (Fig. 46-1 B.)
1A
Fig. 46-1 A.-Semiologa de la lesin geogrfica. 1 A y 1 B : Lesin geogrfi ca con borde escleroso producida por un condroblastoma. La
lesin de la cabeza femoral presenta un borde esclertico (puntas de fle cha), como corresponde con lesiones, en general, benignas y de lento
crecimiento (Tipo lA).
C. S. Pedrosa y colaboradores
se van a encontrar en este tipo son: osteosarcoma,
fibrosarcoma, condrosarcoma, algunos tumores de clulas gigantes, fibroma condromixoide y encondroma
activo. (Fig. 46-1 B.)
Reaccin peristica slida.-Cuando una o mltiples capas de hueso nuevo se superponen sobre el
crtex, indican proceso de progresin muy lenta, casi
siempre benigno. (Fig. 46-3.) Puede a su vez dividirse
en:
l. Reaccin peristica delgada.- Slo es una capa
fina de hueso; tpica del granuloma eosinfilo y ciertas
osteomielitis.
2. Reaccin peristica ondulante.- Puede a su vez
ser gruesa o delgada. La primera, a veces de ms de
593
2. Reaccin espiculada paralela.- Tambin conocida con el nombre de reaccin en cabellos erizados,
se presenta como una serie de peque as espculas, a
veces de muy pequeo tamao, como si fuera un tejido de terciopelo, y otras veces como sombras lineales
ms alargadas. No suele verse en tumores benignos,
aunque las hemopatas profundas, como la talasemia,
lo pueden presentar en el crneo. Sin embargo, este
tipo de reaccin se ve ms frecuentemente en el sarcoma de Ewing. (Fig. 46-4.)
3. Reacciones peristicas complejas.-Reaccin en
rayos de sol. Se presenta como espculas muy irregulares en todas las direcciones. Es e n general, un
signo tpico de malignidad y est formado por osteoide
neoformado y hueso reactivo. En general se ve en los
osteosarcomas, aunque tambin en algunas lesiones
metastsicas.
4. Tringulo de Codman.-En la actualidad se
sabe que se produce por la rotura y elevacin del
periostio por cualquier causa y, aunque en general
son procesos malignos , tambin puede estar producido por hematoma subperistico y por pus en procesos
inflamatorios. (Fig. 46-5.)
d) Matriz tumoral
La matriz puede definirse como la sustancia intracelular producida por las clulas mesenquimales e in-
594
2A
3A
Fig. 46-1 8 .- 2 A y 2 B: Lesin geogrfica sin esclerosis en el borde. La figura muestra una lisis diafisaria de borde geogrfico bien definido , pero sin esclerosis en la separacin del tejido normal y el patolgico, en este caso producido por una metstasis de un carcinoma de
pulmn (tipo lB). 3 A y 3 B: Lesin geogrfica con borde mal definido. La lesin ltica que ocupa la mayor parte de la cabeza femoral tiene
un borde de transicin con el tejido seo normal mal definido (puntas de flecha) . Estas lesiones son de mayor agresividad, como en esta metstasis nica de un carcinoma de pulmn (tipo lC).
C. S. Pedrosa y colaboradores
595
Fig. 46-2 A.-Patrones agresivos de lesin sea. 1: Lesin apolillada. !'ueden apreciarse mltiples reas lticas de pequeo tamao,
de forma redondeada u oval , en toda la zona metafisaria femoral. El
patrn es indicativo de agresividad y se ve frecuentemente en tumores malignos, aunque puede verse en osteomielitis.
596
lA
,,
1
,.
/,
"' '
Fig. 46-3.-Tipos de reaccin peristica. 1 A y 1 B: Reaccin slida ondulante. A lo largo de todo el fmur puede verse una reaccin
peristica slida gruesa con un borde ondulado, e n un caso de paquidermoperiostosis. 2 A y 2 B: Reaccin peristica slida elptica. La imagen
de la tibia muestra una reaccin localizada de nsa en un adulto de 25 aos con dolores nocturnos que se calman con salicilatos. Este tipo de
reaccin peristica es indicativo de procesos benignos, de crecimiento lento, como este osteoma osteoide, en el que el nido central no es aprc
ciable. 3 A y 3 B: Reaccin laminar en capas mltiples. El extremo distal del fmur muestra una serie de capas finas paralelas al eje largo del
hueso, en ambos lados de la difisis femora l, en un nio con sarcoma de Ewing.
597
C. S. Pedrosa y colaboradores
la
Fig. 46-4.- Tipos de reaccin peristica. 1 A y 1 B : Reaccin espiculada paralela. La lesin destructiva del extremo superior del peron
se acompaa de una reaccin peristica perpendicular al eje mayor del hueso por sarr.oma de Ewing. 2 A y 2 B: Reaccin en rayos de sol.
La lesin esclertica del extremo superior de la tibia se acompaa de una reaccin peristica extensa en rayos de sol (flechas) por un osteosarcoma. 3: Reaccin peristica compleja. La lesin destructiva de la difisis femoral se acompaa de espiculacin , lesin en cabello erizado
(flechas largas) as como tringulos de Codman (flechas cortas), e n un osteosarcoma.
18
2A
28
Fig. 46-5.- Respuesta sea a la reaccin peristica. 1 A y 1 B: Contrafuerte . Las lesiones de crecimiento lento tienen tiempo a reparar
en sus extremos la destruccin sea, produciendo un tringulo denso del hueso, Contrafuerte, muy tpico. 2 A y 2 B: Por el contrario esta
lesin maligna, adems de destruccin sea y formacin de hueso nuevo en las partes blandas (flecha hueca), presenta un tpico tringulo de
Codman (flecha slida) en la parte superior. La agresividad del tumor impide la reparacin que presentan las figuras 1 A y 2 A.
598
cluye fibras osteoides, condroides, mixoides y colgenas. Los tumores pueden dividirse en productores o
no de matriz.
La matriz que se produce, del tipo que sea, puede
no ser visible en radiografas a menos que est mineralizada. (Fig. 46-6.)
fundamentalmente en los tumores que tienen osteoblastos neoplsicos, como osteoblastoma y osteosarcoma. Su aspecto radiogrf\co vara de leves nubculas algodonosas, amorfas, ms o menos densas y confluentes, a zonas esclerosas compactas.
2. Matriz metaplsica.-Ocurre fundamentalmente en tumores de estirpe fibroblstica, como fibroma
osificante o displasia fibrosa , en la necrosis grasa medular (infarto seo) y en el lipoma intraseo.
A) Osteosarcoma
Fig. 46-6.-Tipos de matriz sea. 1: Matriz osteoide. Extensa lesin mixta con componente ltico y blstico en la metfisis del fmur de
un jven de 19 aos con osteosarcoma. La zona excntrica de esclerosis sea (flecha) corresponde a matriz osteoide calcificada. Existe tambin
tringulo de Codman visible (flecha recta). 2: Matriz condroide. Extensa lesin de pubis e isquin con grandes calcificaciones, en la que pue
den apreciarse todas las variantes de la matriz condroide calcificada: puntiforme, !ocular y en arcos y anillos. 3: Mat riz metaplsica. Ex
tensa calcificacin en la medular del extremo superior del hmero secundaria a la presencia de un infarto seo (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
599
Fig. 46-7.- Osteosarcoma central. La imagen 1 muestra Ja configuracin tpica del osteosarcoma con lesin esclertica extensa en
la regin metafisaria y formacin de hueso nuevo en los tejidos blandos. La lesin ha cruzado la lnea de crecimiento y afecta la epfisis.
Existe una metstasis en la metfisis tibia! (flechas). La tomografa
axial computarizada corresponde a otro sarcoma central que desplaza la vejiga (V) debido a las grandes masas de partes blandas, que
contienen numerosas reas de formacin de hueso tumoral (flechas).
600
sencillo, visualizndose mltiples lesiones osteoblsticas, bilaterales y simtricas de apariencia muy densa,
en las metfisis de varios huesos.
Fig. 46-8.- Presentacin radiolgica del condrosarcoma. 1: Tumoracin de crecimiento lento de la planta del pie en un varn de 56 aos
que muestra una extensa masa tumoral que nace en el calcneo (flechas) y se extiende a las partes blandas con calcificaciones extensas en arcos
as como nubecuares (flechas cortas). Las imgenes son tpicas de un condrosarcoma perifrico. 2: Condrosarcoma de crecimiento lento. Hay
una extensa lesin ltica que presenta loculac1ones en su mten or y se acompaa de algunas reas de matriz condroide en las partes blandas
(flecha slida). La lesin se extiende en forma apolillada hacia la difisis humeral (flecha hueca).
C. S . Pedrosa y colaboradores
601
Fig. 46-9.-Presentacin radiolgica del sarcoma de Ewing. l: Lesin ltica permeativa del ramo pbico derecho con pequea masa en
partes blandas asociadas (flechas huecas) en un varn de 25 aos. La lesin se mezcla imperceptiblemente con el hueso normal. 2: Lesin mix
ta, aunque fundamentalmente ltica, de Ja escpula de una mujer de 21 aos. 3: Cortes del TAC de la misma paciente , en el que puede apreciarse la destruccin sea (flechas finas) que se acompaa de una extensa masa de partes blandas (flechas cortas).
602
bin muy difcil de diferenciar de los osteosarcomas
tpicos. En todas las formas descritas se asocia con
importante masa de tejidos blandos por afectacin de
los mismos. La localizacin costal (10-12 % de todos
los casos) es muy tpica con lesiones lticas, esclerticas o combinadas con derrame pleural y/o masas
extrapleurales. El TAC posee una mejor demostracin de la verdadera extensin del proceso que los
mtodos ms convencionales.
Metastatiza fundamentalmente en otros huesos,
pulmn , pleura y ganglios linfticos. El pronstico es
muy malo, con supervivencias muy cortas. La mayora
de los pacientes moran en un plazo aproximado de
dos aos; sin embargo, con los nuevos tratamientos
de quimioterapia la supervivencia ha mejorado notablemente.
D) Sarcoma de clulas reticulares
603
C. S. Pedrosa y colaboradores
H) Lesiones seudotumorales
Son procesos benignos que pueden simular y confundirse con un tumor primitivo seo, tanto radiolgica como histopatolgicamente. En el cuadro 6 incluimos las lesiones seudotumorales ms frecuentes:
Cuadro 6
LESIONES SEUDOTUMORALES OSEAS
Displasia fibrosa
Quiste seo solitario*
Quiste seo aneurismtico*
Defecto fibroso metafisario*
T umor pardo de hiperparatiroidismo*
Ganglin intraseo
Quiste epidermoide*
Granuloma eosinfilo*
Miositis osificante (osificacin heterotpica)*
Seudotumor hemoflico
Granuloma reparativo de clulas gigantes
Sinovitis y vellosonodular pigmentaria.
Condromatosis sinovial.
Infarto seo.
Islote seo.
Basado en Greenfield , G. B.: Radio/ogy of bone disease, 339,
Lippincott Co. , 1969
Unicas lesiones seudotumorales aceptadas por la O.M.S.
Fig. 46-10.-Tumor de clulas gigantes. Lesin geogrfica de la
metfisis y parte de la epfisis tibia!, multiloculada y con cierto componente expansivo.
604
Fig. 46-11.- Quiste seo unicame ral. Nio de 5 aos con lesi n
ltica expansiva del extre mo metafisario femoral con borde inferior
no claramente definido. !-lay algunas trabcculaciones as como una
fractura patolgica por trauma mnimo (flechas huecas) . E n el interior
de la lesin se pueden ver dos pequeos fragmentos sueltos (flechas
slidas) .
Inicialmente es una lesin ltica que no tiene caracteres distintivos; puede ser central, exc ntrica, expandiendo el crtex o yuxtacortical, con erosin del
crtex y masa de partes blandas. En semanas madura
y se presenta como una lesin enormemente expansiva; en las situadas excntricamente, el borde perifrico puede no verse, pero existe , aunque limitado a una
capa muy fina de hueso subperistico . Posteriormente
los bordes se hacen ms slidos y definidos con septos
en su interior remedando burbujas de jabn. Finalmente pueden calcificar y osificarse. (Fig. 46-12.)
Defecto fibroso metafisario.-Es un defecto de desarrollo, y no una autntica lesin neoplsica, que
ocurre en nios.
Se trata de una lesin ltica, menor de 2 cm de
dimetro , situada excntricamente en el crtex de la
Fig. 46-12.- Seudotumores. !: Quiste seo aneurismtico del peron en un varn de 10 aos. La lesin ltica expansiva presenta un borde
medial muy poco definido (flechas). Se aprecia la aparicin de un contrafuerte en el extremo superior (flecha hueca). El TAC del mismo paciente mostraba en la parte superior la lesin expansiva con corteza sea y el rea de destruccin de la misma (flechas) . En el interior hay un
nivel lquido-lquido bastante frecuente en este tipo de lesiones (flecha hueca) . 2: Fibroma no osificante. La lesin ltica ovoidea y excntrica
(flechas) de la metfisis tibia! presenta un borde medular esclertico y ligeramente lobulado, mientras el borde perifrico est adelgazado y
algo prominente . La parte ms inferior de la lesin es multiloculada . En esta lesin el defecto cortical endstico y el defecto fibroso metafisario
C. S. Pedrosa y colaboradores
605
47
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
LESIONES OSEAS GENERALIZADAS
DR. J. R. JIMENEZ FDEZ.-BLANCO
OSTEOPENIA
Los cambios patolgicos que afectan a varias partes de l esqueleto, o a todo l en su conjunto, presentan una serie de lesiones fundamentales del hueso
que se resean en el cuadro 1.
Cuadro 1
LESIONES OSEAS GENERALIZADAS
l. Prdida de la densidad sea.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
OSTEOPENIA
A) Osteoporosis
El fallo de los osteoblastos para depositar matriz
sea produce un descenso de la masa sea total, conocido como osteoporosis; dicho de otra forma, la
osteoporosis se caracteriza por hueso cualitativamente
normal, pero cuantitativamente escaso.
Hace falta aproximadamente un 50 % de prdida
de la masa sea para que la enfermedad sea de significacin clnica y no menos del 30 % para que sea
detectada radiogrficamente.
Etiologa. - La osteoporosis puede ser generalizada o localizada , y las causas de ambas, que son mltiples, estn especificadas en el cuadro 2.
E l hallazgo radiogrfico fundamental en la osteoporosis es la disminucin de la densidad sea, de localizacin predominantemente en el esqueleto axial
(pelvis y columna) y en los huesos proximales de las
extremidades (f mures, hmeros), debido a que estn
compuestos principalmente de hueso esponjoso.
Los signos radiogrficos de la osteoporosis son ms
evidentes en la columna y en la pelvis. Los hallazgos
vertebrales incluyen: prdida de la densidad sea, estriacin vertical de la trabcula sea con mejor diferenciacin de los platillos, acuamiento anterior de los
cuerpos (ms marcado en la columna dorsal), biconvexidad de los cuerpos vertebrales (debido a la presin
de l ncleo pulposo) con preservacin de los bordes,
lo que origina el tpico aspecto de vrtebra de pescado. (Fig. 47-1.)
La presencia de densidad disminuida en las vrtebras ocurre fundamentalmente en las siguientes enfermedades:
l. Osteoporosis senil y postmenopusica.
2. Osteoporosis medicamentosa (esteroides y heparina).
3. Enfermedad de Cushing.
4. Hiperparatiroidismo.
5. Leucemia.
6. Mieloma mltiple.
C. S. Pedrosa y colaboradores
607
7. Hemoglobinopata.
8. Osteomalacia.
Modificado de Greenfield, 1975
Cuadro 2
CAUSAS DE OSTEOPOROSIS GENERALIZADA
A) CONGENITAS
l. Osteognesis imperfecta.
2. Cromosomopatas.
3. Disgenesia gonadal.
4. Progeria.
5. S. de Ehlers-Danlos.
B) ADQUIRIDAS
l. Senil y postmenopusica.
2. Endocrinas.
a) Hipogonadismo.
- Ovrica o testicular.
b) De la corteza drenal drena!.
- Sndrome de Cushing.
- Enfermedad de Addison.
e) Hipofisaria.
- Acromegalia.
- Sndrome de Cushing.
d) Tiroidea.
- Hipertiroidismo .
e) Pncreas.
- Diabetes.
3. Tumores no endocrinos (segregan sustancias
tipo ACTH)
a) Carcinoma de clulas en avena (de pulmn) .
4. Por deficiencias metablicas
a) Vitamina C.
b) Malnutricin.
e) Alcoholismo.
5. Enfermedad heptica
6. Hipoxemia
a) Enfermedad crnica pulmonar.
b) Enfermedad congnita cardiaca.
7. Yatrognica
a) Terapia esteroidea importante.
b) Terapia heparnica.
8. Idioptica
a) Osteoporosis juvenil idioptica .
Modificado de Wilner, 1982
Osteoporosis senil o postmenopusica.-Es la causa ms comn de osteoporosis generalizada. Los pacientes pueden estar asintomticos, incluso con colpasos vertebrales acusados (generalmente dorsales). Las
fracturas de cuello femoral son muv frecuentes.
Osteoporosis esteroidea.-Ocurre en el sndrome
de Cushing o bien por terapia esteroidea prolongada.
Esta ltima variedad es cada vez ms frecuente.
Osteoporosis regional.-Existen lesiones que producen solamente osteoporosis regional, vindose radiogrficamente prdida ms o menos acusada, de la
densidad sea con rarefaccin irregular y reabsorcin
endstica temprana, mientras que en las fases tardas
608
Enfermedad de Pagel (fase de osteoporosis circunscrita). - Es una fase precoz del desarrollo de la enfermedad. Se observa en el crneo como una zona ltica,
extensa, de bordes bien delimitados, que generalmente empieza por e l frontal y con el borde de progresin
convexo hacia el occipital (menos frecuentemente se
invierte la localizacin). La lesin progresa ms o
menos lentamente, llegando en ocasiones a ocupar
todo el crneo. Caractersticamente la tabla externa
est muy adelgazada y la interna preservada. (Figura 47-2.)
B) Hiperparatiroidismo
Existen cambios radiolgicos en aproximadamente
un 40 % de los pacie ntes.
Los cambios ms tempranos incluyen reabsorcin
sea subperistica , fundamentalmente en el borde radial de las falanges medias de los dedos , as .como en
el borde medial del tercio superior de ambas tibias ,
extremidades distales de las clavculas, snfisis pbica,
articulaciones sacroilacas y calcneos. Posteriormente
son los hallazgos ms frecuentes desosificacin generalizada , tumores pardos y cambios osteosclerticos.
En e l crneo la desmineralizacin produce un aspecto
muy tpico en Sal y pimienta. En los huesos largos
la prdida de la densidad sea generalizada llega a
producir una apariencia de vidrio deslustrado con
C) Osteomalacia
Este proceso patolgico es en el adulto el equivalente del raquitismo infantil. Existen tres categoras
bsicas de: a) deficiencia de vitamina D. b) hipofosfatemia con ingesta normal de vitamina D, y e) mine
ralizacin defectuosa sin anormalidades del calcio fsforo o vitamina D.
Cuadro 4
CAUSAS DE OSTEOMALACIA Y RAQUITISMO
l. Deficie ncia de calcio en la dieta.
2. Deficiente absorcin de calcio y fsforo .
a) Deficiencia vitamnica D.
b) Sndrome de malabsorcin.
- Enfermedad celaca.
- Esprue.
- Iletis regional , etc.
e) Ictericia obstructiva congnita (atresia biliar).
3. Aumento de la utilizacin de calcio como base fija.
a) Acidosis renal tubular.
b) Raquitismo postureterosigmoidostoma.
4. Excesiva excrecin renal de calcio o fsforo.
a) Tubular (hipofosfatemia).
- Raquitismo vitamina D resistente.
- Sndrome de Fanconi.
b) G lomerular (hiperfosfatmico).
- Osteodist rofia renal.
- Osteomalacia renal.
5. Anormalidades enzimaticas. Hipofosfatasia.
6. Degradacin heptica acelerada de vitamina D y 25
HD-lH.
a) Medicacin anticonvulsiva.
7. Inducido tumoral
f'g. 47-2.- Enfermedad de Paget (fase de osteoporosis circunscrita). Se aprecia una extensa zona ltica occipital con bordes bien
delimitados (cabezas de flechas). Hay un marcado adelgazamiento de
la tabla externa con buena delimitacin de la tabla interna (flechas).
En los huesos largos existe adelgazamiento y prdida de definicin del crtex, as como desaparicin
de trabculas seas longitudinales y transversales. Es
muy tpica la existencia de seudofracturas, llamadas
tambin lneas de Looser. Estas son lneas radiotransparentes, simtricas, bilaterales, orientadas en ngulo
recto a la cortical y que no cruzan totalmente el hueso.
Se pueden encontrar en la escpula, cuello y difisis
femorales, ramas isquiopubianas, costillas, clavculas
y huesos de la mano. (Fig. 47-3). Tambin pueden
verse en el tercio proximal de las difisis del cbito y
en el tercio distal de las difisis del radio. La desmi
neralizacin generalizada con prdida de la resistencia
sea, conlleva secundariamente a mltiples deformidades que pueden afectar a la pelvis, columna ve~te-
C. S. Pedrosa y colaboradores
609
Las seudofracturas no existen solamente en la osteomalacia, sino que pueden encontrarse en las siguientes enfermedades: raquitismo florido, enfermedad de Paget, displasia fibrosa , hiperfosfatasemia, enfermedad de Wilson (osteomalacia secundaria) y osteomalacia tumoral inducida.
D) Causas neoplsicas de disminucin
generalizada de la densidad sea
En el mieloma mltiple las manifestaciones radiolgicas ms frecuentes son las lesiones lticas mltiples. Sin embargo, tambin puede observarse osteopenia difusa sin reas lticas definidas.
Fig. 47-3.-0Steomalacia (seudofracturas de Looser). Radiografa de pelvis de un paciente con osteomalacia secundaria a sprue ,
observndose las tpicas lneas de Looser, radiotransparentes, que no
cruzan totalmente el hueso (flechas). (Cortesa de la Dra. Nosti .
Gijn.)
bral, trax y parte proximal de las extremidades, resultando en cifoescoliosis de la columna, trax en
Campana, deformidades y arqueamiento de los huesos la rgos de las piernas e impresin basilar.
(Fig. 47-4.)
Cuadro 5
ENFERMEDADES CON AUMENTO
DE LA DENSIDAD OSEA
FRECUENTES:
Osteopetrosis.
Picnodisostosis.
Osteopoiquilosis.
Osteopata estriata.
Enfermedad de Paget (fase esclertica) .
Enostosis (islotes seos).
Ostetis condensante del ilaco.
Metstasis osteoblsticas.
Linfoma de Hodgkin.
Leucemia .
Mielofibrosis.
Osteodistrofia renal.
Modificado de Greenfield , 1975
Fig. 47-4.-Raquitismo renal. Prdida generalizada de la densidad sea con reaccin peristica (flecha hueca). Desflecamiento y ensanchamiento metafisario con terminacin en forma de copa (flecha
larga). Las epfisis estn muy poco mineralizadas (puntas flechas) .
Puede verse asimismo deformidad sea.
610
mastoideas. Las vrtebras tienen densidad aumentada, con formacin de hueso dentro de hueso , tambin
aumento de densidad de los platillos, lo que origina
la tpica imagen de vrtebra en sandwich. En la
pelvis pueden verse bandas alternantes de densidad
aumentada y densidad normal, siguiendo la curva de
la cresta ilaca. (Fig. 47-5.)
Picnodisostosis.
Radiogrficamente existe osteosclerosis generalizada. Los huesos tubulares son finos y grciles, pudiendo existir fracturas sobre todo transversales. Las
manos son cortas, con aplasia de las extremidades
distales de las falanges terminales o afilamiento de las
mismas. Existe hipoplasia del maxilar inferior con
marcada apertura del ngulo mandibular. En el cr-
C. S. Pedrosa y colaboradores
611
Cuadro 6
Lactantes:
Nio:
Adulto joven:
Adullo varn:
Adulto hembra:
Osteosarcomatosis esclerosante.
Leucemia, tumor de Ewing.
Osteosarcoma, enfermedad de Hodgkin.
Adenocarcinomade prstata.
Adenocarcinoma de mama (especialmente despus de tratamiento).
menos densas y homogneas, de bordes bien delimitados. Cuando afectan a una vrtebra presentan el
tpico aspecto de vrtebra de marfil y suele ser solitaria.
Leucemia.
Cuando las lesiones esclerosantes son muy marcadas y diseminadas, suelen ser secundarias a mielofibrosis con apariencia leucemoide ms que autntica
leucemia.
Esclerosis tuberosa.- Enfermedad familiar hereditaria poco frecuente. Clnicamente caracterizada por
epilepsia, retraso mental y adenomas sebceos (hamartomas mltiples).
En la columna se observan lesiones osteoblsticas
nodulares en los mrgenes vertebrales superior e inferior y en los pedculos. En la pelvis las lesiones
blsticas pueden ser nodulares, ovales, o de forma de
llama, con bordes bien definidos; en ocasiones se
observan zonas de esclerosis difusa mal definidas. En
los huesos largos de las extremidades se ven lesiones
~imilares con el crtex engrosado y ondulante a los
que a veces se asocia esclerosis en los tercios medios.
En los huesos tubulares de manos y pies se ve engro-
Mielofibrosis.-Es una alteracin hematolgica caracterizada por anemia, fibrosis de la mdula sea,
esplenomegalia, cambios leucemoides en sangre y
osteosclerosis.
En una primera fase se puede ocasionalmente observar osteopenia; sin embargo, los hallazgos tpicos
son los de osteoesclerosis, que ocurre en un 50 % de
los pacientes. Los huesos ms frecuentemente afecta-
612
Los procesos infiltrativos difusos producen alteraciones importantes de la textura sea. Sin embargo,
bajo este epgrafe vamos a tratar solamente un pequeo nmero de enfermedades fundamentalmente
de tipo infiltrativo difuso, que son las que a continuacin se reflej an en el cuadro 7.
Cuadro 7
ALTERACIONES DE LA TEXTURA OSEA
-
Anemias.
Hemofilia.
Displasia fibrosa.
Enfermedad de Gaucher.
Enfermedad de Niemann-Pick.
Enfermedad de Page l.
...
C. S. Pedrosa y colaboradores
Las articulaciones ms frecuentemente afectadas son
las rodillas , codos y to billos.
Inicialmente se observa hinchazn de las partes
blandas periarticulares; despus de una o varias hemorragias se ven signos de derrame intraarticular. En
fase posterior ya se observa osteoporosis periarticular,
a veces muy manifiesta, combinada con hinchazn de
partes blandas. En una tercera fase ms avanzada
aparecen las lesiones seas, con erosiones y quistes
subcondrales; el espacio articular se m antiene y Jos
derrames sinoviales pueden ser radiodensos debido a
la presencia de depsitos de hemosiderina. Un estadio
an ms avanzado demuestra destruccin cartilaginosa, con estrechamiento de la interlnea articular, generalmente simtrico.
En Ja rodilla se observa ensanchamiento del espacio intercondleo, as como tendencia a la cuadratura
de los cndilos femorales. La presencia de alteraciones a nivel de Ja rtula produce un aplastamiento muy
tpico de Ja punta inferior de Ja misma.
1981).
Afecta ms frecuentemente a los huesos sometidos
a mayor stress, que en orden de frecuencia son: pelvis,
613
Fig. 47-8.-1: Enfermedad de Paget , fase mixta con predominio ltico. Radiografa de tibia en la que se aprecia una lesin ltica extensa
que afecta a tibia y peron. La tibia! se extiende desde la epfisis proximal hasta el tercio inferior de la difi sis, presentando engrosamiento
cortical y alteracio nes en las trabculas seas visibles, con engrosamiento de las mismas. La terminacin distal es en V y muy bien delimitada
(puntas de fl echa) . Las lesiones del peron presentan marcadas alteraciones de las trabculas y ensanchamiento y deformidad del hueso. Radiolgicamente las lesiones son casi patognomnicas de enfermedad de Paget en fase mixta, predominantemente ltica. (Cortesa de Dr. J . B.
Finkelstein. Houston.) 2: Enfermedad de Pagel , fase mixta con predominio esclertico. Radiografa de hmero en la que se aprecia un marcado engrosamie nto cortical con acentuacin trabecular, siendo stas muy irregulares y engrosadas. Hay ensanchamiento y deformidad del hueso. La lesin se extiende desde la epfisis proximal y su terminacin diafisaria muestra un borde en V bien delimitado.
614
Otras alteraciones seas asociadas son las secundarias a infartos seos tanto diafisarios como epifisarios, muy frecuentes estos ltimos en las cabezas de
los fmures, producindose necrosis asptica secundaria.
En la columna se observa osteopenia y colapsos
mltiples con vrtebras en H y cifosis secundaria
como se ve en las anemias de clulas falciformes. Las
fracturas patolgicas son frecuentes.
4. DESTRUCCION OSEA
Ocurre como una respuesta a la agresin del hueso. En las fases tempranas las radiografas del esqueleto pueden ser normales. Los hallazgos iniciales de
la existencia de destruccin sea pueden ser una alteracin mnima de la textura o de la densidad. Sin
embargo, entre la existencia de destruccin histolgica
y su demostracin radiolgica existe un perodo importante que no es inferior a diez das. Conviene recordar que a este nivel de destruccin, los estudios
isotpicos son ms sensibles que las radiografas convencionales.
615
C. S. Pedrosa y colaboradores
Las causas ms frecuentes de lesiones destructivas
seas diseminadas se resean en el cuadro 8.
Cuadro 8
ENFERMEDADES QUE PRODUCEN DESTRUCCION
OSEA GENERALIZADA
p
FRECUENTES
- Metstasis osteolticas.
- Mieloma mltiple.
- Leuce mia.
- Histiocitosis X .
- Enfermedad de Pagel (fase osteoltica).
- Osteomielitis
Fig. 47-10.- Metastsis por carcinoma de pulmn. 1: Lesin ltica extensa que destruye parte del lado izquierdo del cuerpo vertebral y el pedculo izquierdo de 0 12 (vrtebra tuerta) (flechas). El pedculo derecho (P) es normal. El TAC demuestra mejor la extensin
real de la lesin con destruccin y vaciamiento casi total del cuerpo
vertebral (cabezas de flechas).
616
El granuloma eosinfilo es la forma menos agresiva. Ocurre en nios, adolescentes o adultos jvenes.
En los huesos largos se observan lisis de bordes
bien definidos , a veces ondulados, otras veces irregulares, y puede existir festoneado endstico o ligera
expansin del crtex. Este puede estar destruido. Frecuentemente se asocia a reaccin peristica slida o
laminar. Puede haber esclerosis reactiva, sobre todo
despus del tratamiento. Las fracturas patolgicas son
raras.
En el crneo son muy caractersticas las lisis con
bordes biselados y muy bien definidos. En ocasiones
presentan secuestros. En la mandbula producen
dientes flotantes por lisis de los alvolos.
En la columna las lesiones destructivas vertebrales
llevan a un aplastamiento total con la tpica imgen
de Vrtebra plana. Mucho menos frecuentemente se
observan lesiones vertebrales expansivas asociadas a
masa de partes blandas.
El Hand-Schller-Christian ocurre por debajo de
los 5 aos de edad, pero puede verse ms tardamente.
La trada clsica de exoftalmos, diabetes inspida y
617
C. S. Pedrosa y colaboradores
sea significativa, aunque menos frecue ntes que en el
Hand-Schller-C hristian.
Osteomielitis. Normalmente es causada por bacterias, pero puede ser producida por hongos, virus, etc.
Las osteomielitis estafiloccicas son las ms frecue ntes
y le siguen las estreptoccicas, tuberculosas, por salmonella, lutica, etc. La va de contaminacin habitual es la hematgena.
E n las osteomielitis del nio y del lactante no suelen verse lesiones seas hasta 10-15 das de l co mienzo
de la infeccin; sin embargo, con una tcnica cuidadosa pueden verse mnimos cambios en los tejidos
blandos adyacentes al hueso, en 3-4 das. La lesin
ms precoz es un defecto ltico en las metfisis, menos
frecuentemente e n las epfisis y que, posteriormente,
se extiende a la difisis sea. Ms tarde puede producirse reaccin peristica de tipo slido y se forma el
involucro. E l crtex Se secuestra, vi ndose mltiples
lesiones lticas y osteoporosis regional. Finalme nte el
secuestro destaca como ms denso en el interio r del
involucro .
La osteomielitis del adulto tiene una mayor te ndencia a afectar las articulaciones y cronificarse. Se
presenta como lesiones lticas metafisodiafisarias y
ms raramente epifisarias, de muy diverso tamao y
asociadas a reaccin peristica leve. (Fig. 47-13.)
cortical le dan una aparie ncia fusiforme, llamada clsicame nte espina ventosa. (Fig. 47-14.)
La tube rculosis de la columna, mal de Pott, ha
sido y contina siendo la localizacin esqueltica ms
frecuente de esta e nfermedad. La mayora de las veces
comienza como un foco infeccioso en el borde anterior
del cuerpo vertebral adyacente al platillo vertebral ,
despus se comporta como una lesin destructiva que
progresa le ntamente, disminuyendo la altura del disco
intervertebral y destruyendo progresivamente los dos
cuerpos vertebrales adyacentes, pudiendo progresar y
afectar a varios cuerpos. No se ve reacci n sea
importante.
Muy frec uentemente se visualizan grandes abscesos paravertebrales, como masas de partes blandas.
E n la columna do rsal son contiguos a la lesin destructiva y e n la columna lumbar emigran a lo largo de
am bos psoas. E n raras ocasiones estos abscesos pueden calcificar.
Osteomielitis por brucella.-E1 10 % de los pacientes con brucellosis crnica tienen afectacin osteoarticular, localizndose e n e l 75 % de los casos en
la columna. Se ven cambios destructivos en dos cuerpos contiguos, generalmente en los ngulos anterosuperior y anteroinfe rior y a vetes hay disminucin de
altura del disco intervertebral.
5. REABSORCION OSEA
618
Fig. 47-13.- Manifestaciones radiolgicas de la osteomielitis. 1: Osteomielitis aguda hematgena. Extensa rea de destruccin permeativa,
en la metfisis tibia! (cabezas de flecha) , asociada a reaccin peristica slida (flechas). El cartlago sirve de barrera y no existe afectacin epi
fisaria. 2: Absceso de Brodie. Lesin ltica en cbito con ligera esclerosis marginal y zonas ms radiodensas en su interior (cabezas de flechas),
correspondientes a absceso, con secuestro. 3: Osteomielitis esclerosante. Esclerosis difusa de la mitad superior del fmur, sin destruccin definida , con gran reaccin peristica slida y engrosamiento cortical. La medular normal (M) es visible por encima y debajo de la lesin.
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 9
619
6. REACCION PERIOSTICA GENERALIZADA
La reaccin peristica es una respuesta inespecfica
del hueso a multitud de procesos. El periostio puede
ser levantado por cualquier elemento, como sangre,
pus, tumor o hueso neoformado. Las lesiones que con
ms frecuencia presentan elevacin peristica generalizada estn reflejadas en el cuadro siguiente:
Cuadro 10
Hiperostosis cortical infantil o enfermedad de Caffey. - Es un proceso que ocurre en lactantes pocas
semanas despus del nacimiento , aunque se han visto
casos al nacer y es muy raro que empiece despus del
quinto mes de la vida. Se caracteriza por hiperirritabilidad, hinchazn de partes blandas y reacciones peristicas muy marcadas con engrosamiento cortical. Se
puede localizar en cualquier hueso , siendo la mandbula la ms afectada, luego el cbito, radio, escpula,
peron, clavculas, etc. En los huesos largos se da
siempre en las difisis.
Los hallazgos radiolgicos varan desde pequeos
engrosamientos corticales a grandes hiperostosis.
Sndrome del nio maltratado. - Los hallazgos ms
caractersticos son hiperostosis cortical asociada a lesiones traumticas metafisarias, aunque pueden encontrarse otros signos no esquelticos, ya que el sndrome
tie ne hoy un significado ms amplio. Los estudios
radiogrficos convencionales siguen siendo el mtodo
de eleccin en el diagnstico, aunque los estudios iso-
620
Escorbuto.-Radiogrficamente el cambio ms
precoz es el adelgazamiento de la cortical y osteoporosis generalizada. Las lesiones metafisarias ms precoces se ven en las rodillas, con ensanchamiento y
aumento de densidad de Ja zona de calcificacin provisional, lnea blanca del escorbuto. Por debajo se
observa una banda radiotransparente llamada zona de
Truemmerfeld. Tambin se pueden formar espolones
en Jos mrgenes laterales de la placa epifisaria, signo
de Peilken y fracturas y desplazamientos metafisarios. El signo del Crner, se describi como un defecto radiotransparente que puede encontrarse debajo
de la placa epifisaria en el ngulo del crtex y la
esponjosa. El centro de osificacin epifisario puede
presentar un borde externo relativamente denso (signo de Wimberger). En estadios avanzados, las hemorragias pueden producir extensos hematomas que
levantan el periostio y posteriormente calcifican.
7. ENGROSAMIENTO CORTICAL
Suele deberse a procesos generalizados. Habitualmente, cuando se observa un crtex engrosado es
debido o bien a Ja fusin de reaccin peristica nueva
o a Ja formacin excesiva de hueso peristico o
endstico.
Las causas ms frecuentes estn reseadas en el
cuadro 11:
Cuadro 11
ENGROSAMIENTO CORTICAL GENERALIZADO
-
Displasia crneometafisaria.
Enfermedad de Paget.
Displasia fibrosa.
Displasia diafisaria progresiva de Engelmann-Camurati.
Melorreostosis.
Hiperfosfatasemia crnica idioptica.
Enfermedad de Van Buchem.
Reacciones peristicas generalizadas fundidas al crtex.
Esclerosis diafisaria mltiple.
Modificado de Wilner, 1982
Displasia crneometafisaria. (Enfermedad de Pyle).- No estn universalmente aceptadas las caractersticas clnico-radiolgicas de esta displasia sea, ni
por lo tanto su diferenciacin de otras, como displasia
C. S. Pedrosa y colaboradores
frontometafisaria, displasia metafisaria, etc., pudiendo ser tres entidades distintas o variantes de la misma.
En las displasias crneometafisarias tardas, las
difisis de los huesos presentan slo un ligero engrosamiento de la cortical, mientras que las metfisis
muestran un marcado ensanchamiento con deformidad en matraz de Erlenmeyer; en el crneo se pueden
ver diversos grados de hiperostosis.
Displasia progresiva diafisaria.-Tambin llamada
enfermedad de Engelman-Camurati.
Radiogrficamente existe marcado engrosamiento
cortical diafisario de los huesos largos. La cavidad
medular est muy disminuida. Las lesiones son simtricas.
Hiperfosfatasemia crnica idioptica.-Tambin llamada Paget juvenil. Presenta marcado engrosamiento
cortical con trabculas seas groseras o irregulares, alteracin de la textura sea normal e hiperostosis localizadas. Los huesos afectos presentan aumento de tamao, con expansin fusiforme y deformidades. Debido a la debilidad sea, se ven deformidades e incurvaciones de los huesos largos, as como seudofracturas
y autnticas fracturas. La fosfatasa alcalina est muy
elevada.
621
48
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
ARTROPATIAS
DR. A. CONDADO
DR. C. S. PEDROSA
l. INTRODUCCION
2. CLASIFICACION
3. SEMIOLOGA GENERAL
4. ARTRITIS
5. ARTROPATIAS DEGENERATIVAS
6. ARTROPATIAS MENOS FRECUENTES
l. INTRODUCCION
Aunque existen mltiples clasificaciones de las artropatas, se incluye, a modo de ndice, un resumen
de la publicada por la Asociacin Americana de
Reumatismo.
3. SEMIOLOGIA GENERAL
C. S. Pedrosa y colaboradores
623
Fig. 48-1.-Semiologa articular. 1: H inchazn localizada de partes blandas. Una artritis aguda traumtica produce ensanchamiento periarticular a nivel de la articulacin interfalngica (flechas). 2: Reabsorcin. Esta paciente con esclerodermia presenta reabsorcin marcada de varias porretas distales (flechas huecas), acompandose de calcificaciones en las partes blandas. 3: Desviacin articular y fusi n. Una enferma
con atritis reumatoide avanzada, con varias prtesis en las articulaciones metacarpofalngicas, muestra desviacin cubital de todos los dedos
de la mano (flechas curvas). Los huesos del carpo presentan anquilosis (A). La extremidad distal del cbito presenta telescopaje en el carpo
(flecha hueca). 4: Derrame articular. El paquete graso anterior est desplazado hacia adelante. El paquete graso posterior, que habitualmente
no se ve, es claramente visible debido a la existencia de un gran derrame articular (flechas). 5: Ensanchamiento articular. Sacroiletis aguda
en fase inicial, en la que la nica alteracin visible es el ensanchamiento del espacio articular (flechas). 6: Destruccin articular. Artritis supurada de la articulacin metatarsofalngica primera en un paciente con mal perforante plantar mostrando extensa destruccin de la articulacin
(flechas).
624
Cuadro 5
FORMACION OSEA
J. A UMENTO DIFUS O
Acromegalia
Paquide rmoperiostosis
2. EDEMA
A . neuropticas
Atrofia de Sudeck
4. NODULOS CUTAN EOS
A. reumatoide
Fiebre reumtica
Arteritis necrotizante
3. A UMENTOLOCALIZADO
Sinovitis de Quervain
A . reumatoide
REACCJON PERIOSTICA
Reiter
Psoriasis
A . reumatoide juvenil
Osteoartropata pnumica
Paquidermoperiostosis
Acromegalia
Acropaquia tiroidea
ESCLEROSIS DE LAS
FALANGES TERMINALES
A . reumatoide
Esclerodermia
Lupus
Psoriasis
Cuadro 2
PERDIDA DE LAS PARTES BLANDAS
L OCALIZADA
Trauma
Raynaud
A . reumatoide
Psoriasis
Neuroartropatas
GENERALIZADA
A. reumatoide
Dermatomiositis
Lupus
a) Ensanchamiento del espacio articular.-Se produce por un aumento del tamao del propio catlago,
por la existencia de lquido entre las superficies cartilaginosas, por la presencia de material fibroso entre
los extremos de los huesos o por la reabsorcin del
extremo distal de los mismos (que ocurre en las fases
terminales de los procesos articulares destructivos).
(Cuadro 6.)
b) Calcificacin de las partes blandas. -Las calcificaciones habituales pueden verse en el cuadro 3:
Cuadro 6
ENSANCHAMIENTO DEL ESPACIO ARTICULAR
Cuadro 3
AUMENTO DEL
CARTILAGO
Acromegalia
CALCIFICACIONES
PARTES BLANDAS
ARTICULARES
CARTILAGO
Esclerodermia
Hipervitaminosis D
Hiperparatiroidismo
T rauma local
Congelacin
G ota
Fallo renal
Sndrome de CRST
Hiperparatiroidismo
Seudogota
Artrosis
Ocronosis
B) Anormalidades de la mineralizacin
a) Desmineralizacin.
La presencia de desmineralizacin puede ocurrir
de tres formas fundamentales (cuadro 4) :
Cuadro 4
Artropatas agudas
REABSORCJON OSEA
Psoriasis
A . reumatoide
Siringomielia
Lepra
DESMINERALIZACION
Raynaud
A . reumatoide
FIBROSJS
Reiter
Psoriasis
DERRAME
A . piognicas
Sarcoidosis
Lepra TB
Artritis reumatoide
Gota
Artritis juvenil
Psoriasis
Artritis ne uroptica
C. S. Pedrosa y colaboradores
625
D) Alteraciones de la a lineacin
La mayor parte de las alteraciones pueden englobarse en cuatro grandes grupos: la deformidad en
flexin, en hiperextensin, las desviaciones y la subluxacin. (Cuadro 8.)
Cuadro 8
ALTERACIONES DE LA ALINEACION
FLEXION
FLEXION+
HIPEREXTENSION
REVERSIBLES
Dupuytren
Psoriasis
A. reumatoide
Jacoud
Lupus
Lupus
4. ARTRITIS
Los criterios radiolgicos para el diagnstico de la
artritis, en radiografas simples, pueden dividirse en
mayores y menores.
Criterios mayores:
- Derrame articular.
- Estrechamiento del espacio articular.
-Erosin
-Condrocalcinosis.
-Osteofitosis.
Criterios menores:
-Alteraciones de alineamiento .
- Desmineralizacin yuxtaarticular.
-Reaccin peristica.
- Dedos difusamente hinchados.
La presencia de los criterios mayores de artritis es
una indicacin bastante clara de la existencia de patologa articular autntica. Los criterios menores pueden verse en otras entidades que no son precisamente
artritis, y por s mismas, por tanto , no pueden establecer el diagnstico de enfermedad articular.
A) Artritis reumatoide
Hallazgos radiolgicos.-Aproximadamente un
65 % de los pacientes con sntomas durante ms de
tres meses tiene hallazgos radiolgicos, mientras que
cuando persisten ms de 6 meses las radiografas son
positivas en alrededor del 85 % de los pacientes.
a) Hallazgos tempranos.-En las manos, donde se
producen los signos fundamenta les de la artritis reumatoide, se puede encontrar hinchazn en for ma de
huso de las partes blandas periarticulares por edema,
afectando frecuentemente de forma simtrica las articulaciones interfalngicas proximales. Puede verse osteoporosis debido a la hiperemia local, que al principio aparece limitada al hueso periarticular, si bien
posteriormente puede estar afectado todo el hueso.
Las erosiones marginales se producen en las zonas
donde se inserta la cpsula sinovial, tendones y ligamentos recubiertos por sta. Es tpico que se afecte el
lado radial del extremo distal de los metacarpianos,
as como las caras radial y cubital del extremo proximal de la primera falange de los dedos, y los mrgenes
de la articulacin interfalngica proximal. Este signo
precoz se registra e n ms del 85 % de los casos. (Figura 48-2.)
Es caracterstica de la artritis reumatoide la afectacin de la mueca. Se puede objetivar aumento de
partes blandas en los recesos preestiloideos, acompaando de osteoporosis y erosiones tpicas e n las apfisis estiloides del cbito y radio, en un 11 % de los
casos.
El codo se afecta frecuentemente, oscilando en las
distintas publicaciones entre el 10 y el 70 % de los
casos. Las alteraciones suelen ser bilaterales, pero
puede ser ms marcada en una extremidad. Se puede
observar aume nto de partes blandas, osteoporosis periarticular, disminucin del espacio y erosiones, ms
frecuentes en la cabeza radial y proceso coronoides
del cbito.
En la articulacin glenohumeral, cuando existe destruccin de la superficie cartilaginosa, hay disminucin del espacio articular . Las erosiones suelen suceder en la ceja glenoidea y en el hmero (fig. 48-3); en
la cabeza es caracterstica la irregularidad de la superficie.
En la rodilla, los signos suceden tambin de forma
simtrica. (Fig. 48-3.) Hay pequeas erosiones en los
mrgenes laterales y medial de la tibia y fmur , con
disminucin del espacio articular y formacin de seudoquistes, que tambin ocurren en la rtula y, ms
difcil de demostra1': en la superficie anterior del
fmur.
E l pie es otro lugar caracterstico que forma parte
del proceso. La afectacin ocurre en las articulaciones
metatarsofalngicas (especialmente en la quinta) sucediendo de forma simtrica y siendo su predominio
en el aspecto medial de la cabeza metatarsiana, a
excepcin del quinto , que tambin lo hace en la cara
lateral, siendo ste un signo temprano importante de
artritis reumatoide. Suele evidenciarse , como en la
626
Fig. 48-2.-Semiologa de la artritis reumatoide. Radiografas magnificadas de la cabeza de un metacarpiano. 1: Sujeto normal. Obsrvese
la cortical densa y blanca que limita el metacarpiano (flechas). 2: Prdida de la lnea cortical sin destruccin aparente (flechas). 3: Destruccin
articular clara. A la J?rdida de la lnea blanca (flechas cortas) se unen cambios destructivos definidos (flecha curva} .
mano , aumento de partes blandas, osteroporosis, estrechamiento del espacio articular, as como quistes
subcondrales.
E n las falanges tambin pueden observarse signos
de afectacin, sobre todo en las articulaciones proximales (hasta e n el 50 % de los casos). E n el tarso hay
predileccin por la afectacin en la articulacin talocalcaneonavicular. En el taln, es tpico el aumento
de partes bla ndas y erosin subyacente en la porcin
posterosuperior del calcneo , producida por sinovitis
asociada a bursitis y afectacin del tendn de Aquiles
(fig. 48-4), habindose descrito rupturas espontneas
de ste, sobre todo e n aquellos pacientes a los que se
les ha inyectado localmente corticoides.
Fig. 48-3.-Semiologa de la artritis reumatoide. Grandes articulaciones. 1: Artritis reumatoide avanzada. Existe prdida, prcticamente
completa, del espacio fmoro-rotuliano (flechas huecas) y engrosamiento de las partes blandas (flechas slidas). La propia articulacin de la
rodilla muestra disminucin marcada de la interlnea (flechas curvas) . 2: Destruccin marcada de la articulacin de la cadera. La cabeza fe
moral muestra marcada destruccin de su borde con cierto grado de esclerosis. La cavidad acetabular es estrecha y marcadamente irregular.
Los mismos cambios son visibles en el borde de la cavidad acetabular (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
627
asentamiento craneal, que suele producir compresin medular y de las arterias vertebrales, por erosin
y colapso eventual de las masas laterales de Ct.
b) Hallazgos tardos.- En la fase establecida de la
enfermedad, los cambios incluyen las contracturas en
extensin y flexin, con subluxaciones en las articulaciones del esqueleto, especialmente del apendicular ,
la destruccin marcada y estrechamiento de los espacios articulares, que conduce hasta la anquilosis. (Fig.
48-6.) Existe destruccin importante de hueso, como
puede verse en los metacarpianos, metatarsianos y en
la parte externa de la clavcula. E l cuadro se puede
completar por la presencia de derrames pleurales, ndulos pulmonares y afectacin pulmonar difusa, adems de afectacin de otros rganos.
Fig. 484.-Semiologa de la artritis reumatoide a nivel del calcneo. 1: Calcneo mostrando la lnea cortical densa normal (flechas).
2: Erosin localizada en el borde posterior del calcneo (flecha).
Fig. 48-5.-Semiologa de la artritis reumatoide. Subluxacin atlantoaxial con asentamiento craneal. La imagen superior muestra una
distancia aumentada entre el cuerpo anterior del atlas (A) y el axis
(AX). La odontoides (OD) presenta un borde irregular y erosionado
y se encuentra situada por encima de la lnea recta que define el agujero magno.
Artritis reumatoide juvenil.-La mayor parte (sobre el 80 % de los casos) comienza a los 7 aos o un
poco antes, mientras que el 60 % lo hace a los 4 aos,
o menos.
Dentro de la artritis crnica juvenil se acepta hoy
una serie de entidades que se expresan e n la clasificacin de Resnick:
628
C. S. Pedrosa y colaboradores
629
Fig. 487.- Espondilitis anquilopoytica. !: Lateral de columna cervical mostrando fusin total de los arcos posteriores de todas las vrtebras cervicales (flechas). 2: Enfe rmedad avanzada mostrando fusin total de ambas sacroilacas (flechas huecas). Existe una tpica columna
en caa de bamb, con osificacin paravertebral (flecha s fina s) y de la apfisis espinosa (flechas cortas) . 3: Lateral de columna lumbar mostrando osificacin del ligamento longitudinal anterior (flechas) y vrtebras cuadradas.
630
l. Esclerodermia
La enfermedad puede limitarse a la piel pero tambin puede afectar a las vsceras, pulmn , tracto intestinal, corazn y rin, en cuyo caso suele llevar
rpidamente a la muerte del paciente . Las mujeres
estn afectadas en proporcin de 3 a 1, en relacin a
los hombres, siendo la edad de mxima incidencia
entre los 70 y 80 aos. En las fases iniciales de la
enfermedad solamente un 10 % de enfermos presentan sntomas articulares, si bien, en las fases establecidas, llega al 50 %.
Los hallazgos radiolgicos incluyen edema de los
dedos con prdida de los pliegues transversales de la
piel y de la definicin de la grasa subcutnea. Es
frecuente la presencia de afilamiento progresivo de las
puntas de los dedos. Las lesiones seas se presentan
en el 80 % de los casos. Uno de los ms frecuentes
es la reabsorcin de las falanges terminales, que
ocurre ms en las manos que en los pies.
La calcificacin de partes blandas ocurre ms frecuentemente en las manos y en mujeres. Consiste en
pequeos depsitos ms o menos punteados de calcio
que, en ocasiones, llegan a ser conglomerados y estn
en cierta relacin con las grandes articulaciones y con
las prominencias seas importantes.
2. Dermatomiositis-polimiositis
Suelen existir dos pocas de la vida donde la enfermedad es ms frecuente, entre los 5 y los 15 aos,
y entre los 50 y 60 aos. Entre los hallazgos radiolgicos se observan edema y calcificaciones del tejido
subcutneo y muscular, sobre todo en la forma juvenil
(40 % ). La calcificacin, ms frecuente en los tejidos
subcutneos, adopta cuatro patrones fundamentales ,
C. S. Pedrosa y colaboradores
631
l. Gota
632
Fig. 48-11.-Gota. 1: Gran tofo de la unin metatarsofalngica produciendo calcificaciones de las partes blandas (flechas gruesas) destruccin yuxtaarticular (flechas finas). Existen cambios en el lado opuesto de la articulacin, aunque menos marcados (flecha corta). Tofo
del dedo segundo de la mano mostrando extensa destruccin articular (!lechas) asi como hinchazn de partes blandas. A nivel ac 1a metacarpofalngica se inicia calcificacin en otro tofo (cabezas de fl echa). 3: Tofo de la regin olecraniana (flechas slidas) con calcificaciones en su
parte superio r (flecha hueca).
2:
C. S. Pedrosa y colaboradores
633
vertebral, la cadera, el codo, el tobillo, las sacroilacas, el hombro y la mueca, en el orden de frecuencia
mencionado.
Los hallazgos tpicos de la enfermedad han sido
denominados trada de Phemister)) y se caracterizan
por la osteoporosis articular, erosiones seas marginales y desaparicin progresiva del espacio articular.
(Fig. 48-14.)
Los hallazgos seos ms tempranos ocurren en las
reas de articulacin que no soportan el peso , es decir,
en los mrgenes. En la rodilla , aparecen lesiones qusticas destructivas mnimas, en los bordes libres de tibia
y fmur. Despus de la reabsorcin sea se aprecia
la infeccin del hueso subcondral, con formacin de
grandes secuestros (en lo que se ha dado por llamar
secue stros que se besan, por aparecer en huesos
opuestos).
La infeccin intrauterina por rubola , embriopata rubelica, es hoy da una causa bien conocida de
lesiones metafisarias en los huesos largos de los recin
nacidos. La embriopata presenta una alteracin simtrica del patrn trabecular de las metfisis, principalmente en la regin de las rodillas , con reas lineares
radiotransparentes y aumento de densidad intercaladas, y con el eje longitudinal paralelo al largo del
hueso.
La artritis piognica se debe la mayora de las veces
al estafilococo dorado , y puede ser secundaria a la
presencia de osteomielitis cercana o por infeccin sistmica. Son frecuentes los casos que ocurren despus
de ciruga articular u sea, as como en enfermos
diabticos y en heridas producidas por andar con los
634
pies descalzos.
Los hallazgos radiolgicos iniciales son los de hinchazn de partes blandas, sobre todo cuando ocurren
a nivel de la cadera y de la rodilla, apareciendo posteriormente hiperemia local y edema alrededor de la
articulacin , con lo que se puede producir la subluxacin e incluso, ya durante la primera semana, la atrofia sea local, sobre todo si el dolor imposibilita el
movimiento de la articulacin afectada. La existencia
de estrechamiento del espacio articular, que ocurre de
forma temprana en la artritis piognica, ayuda en el
diagnstico diferencia l con la tuberculosis.
Las alteraciones seas aparecen radiogrficamente
aproximadamente entre 8 y 10 das despus del comienzo de los sntomas (muy raras veces antes de 5
das). Pueden aparecer erosiones pequeas en el corte
articular, llegando a la prdida de la lnea cortical,
apareciendo tambin esclerosis en el hueso que rodea
la articulacin. <;uando se destruye el cartlago articular de forma completa se produce la anquilosis.
5. ARTROPATIAS DEGENERATIVAS
a) Hallazgos radiolgicos
Los hallazgos ms tpicos incluyen la prdida localizada del espacio articular, secundario a la presencia
de alteracin cartilaginosa en las articulaciones sinoviales. La alteracin del hueso subcondral produce
cambios radiogrficos evidentes, caracterizados por la
presencia de eburneizacin. La formacin de quistes
denominados sinoviales o subcondrales as como geodas , es un hallazgo muy frecuente en el EDA. Son
generalmente mltiples, de forma piriforme, de tamao variable, que oscila entre 2 y 20 mm de dimetro,
siendo excepcionales por encima de este tamao.
La presencia de osteofitosis es tambin caracterstica de la EDA. Los osteofitos suelen desarrollarse en
reas de una articulacin que tienen un stress ms bien
bajo, por eso suelen ser marginales o perifricos en
distribucin .
Tambin pueden verse cambios degenerativos, con
proliferacin sea, a nivel de las inserciones tendinosas, pudiendo detectarse excrecencias seas importantes a nivel de los trocnteres y la tuberosidad isquial,
as como espolones a nivel del calcneo, olcranon,
etctera.
C. S. Pedrosa y colaboradores
635
Se conoce con este nombre una hiperostosis anquilosante de la columna, que tambin ha sido denominada enfermedad de Forestier, espondilosis hiperostsica, y de acuerdo con Resnick, deben existir tres
criterios radiogrficos para poder diagnosticarla. Estos criterios son:
l. La presencia de calcificaciones ondulantes y osificaciones a lo largo de la parte anterolateral de, por
lo menos, cuatro vrtebras contiguas, con o sin excrecencias asociadas a nivel de las uniones intervertebrales.
2. La presencia de preservacin, al menos relativa,
de la altura del disco intervertebral en los elementos
afectados, y la ausencia de cambios importantes de
enfermedad discal degenerativa, incluyendo el fenmeno de vaco y la esclerosis marginal de los cuerpos
vertebrales.
3. La ausencia de anquilosis sea de las articulaciones apofisarias, as como de la alteracin de las
sacroilacas, ya sea por erosin, esclerosis o fusin
intraarticular.
La enfermedad predomina en hombres (65 % ).
Entre el 15 y el 28 % de los pacientes pueden presentar disfagia cervical, debido fundamentalmente a la
existencia de osteofitos cervicales prominentes. Los
hallazgos radiogrficos son tpicos con calcificaciones
laminares y osificacin a lo largo del aspecto antera-
Fig. 48-14.- Artritis tuberculosa. La destruccin articular ha producido la prdida de la cortical de la cavidad glenoidea (flechas
largas). La cabeza humeral presenta marcada osteoporosis y prdida
de la cortical (flechas curvas). Comprese con la densidad normal de
la difisis (D).
636
terrumpidas a nivel de los discos, produciendo, a veces, el aislamiento de una pequea pieza triangular de
hueso enfrente del disco interve rtebral. (Fig. 48-16.)
B) Condromatosis sinovial
Es una enfermedad caracterizada por la condrometaplasia del tejido conectivo subsinovial, con formacin de ndulos sinoviales y fragmentos sueltos,
que suelen ser secundarios a la presencia de trauma,
osteonecrosis o a la artritis. Los hallazgos radiolgicos
incluyen la presencia de calcificaciones amorfas mltiples, que rodean la cpsula articular. (Fig. 48-17.)
C) Osteoartritis erosiva
637
C. S. Pedrosa y colaboradores
D) Artritis en las coagulopatas
Fig. 48-18.-Articulacin de Charcot en enfermo en un sndrome de Charcot-Marie-Tooth. Existe extensa destruccin del tarso con
fragmentos esclerticos que hacen irreconocibles su forma habitual
(flechas).
Fig. 48-19.-Artropata del sarcoide . Lesiones qusticas de la primera falange del dedo primero y de la segunda falange del tercero
en un enfermo con sarcoidosis (flechas).
638
tipo reabsortivo (42 % de los casos), cambios productivos y resolutivos mixtos (39 % ) y predominantemente productivos (19 % ). (Fig. 48-18.) Las fracturas aparecen en aproximadamente un 23 % de los casos.
F) Sarcoidosis
estima entre el 4 y el 26 % de los casos. Las articulaciones afectadas con ms frecuencia son los tobillos,
las rodillas y las muecas, as como las interfalngicas
proximales y las falanges. Las alteraciones seas incluyen erosiones en sacabocados, espina ventosa, fracturas patolgicas y deformidades mutilantes. (Figura 48-19.)
49
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
ANATOMIA Y TECNICAS DE EXAMEN
A. CEREBRO
l. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)
2. MEDICINA NUCLEAR
3. ANGIOGRAFIA
4. ULTRASONIDOS
5. RESONANCIA MAGNETICA
B. MEDULA ESPINAL
l. RECUERDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXAMEN
C. RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
l. INTRODUCCION
2. INDICACIONES
3. COMPLICACIONES DE LA RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
A. CEREBRO
l. TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTARIZADA (TAC)
DR. C. S. PEDROSA
DR. R. CASANOVA
La introduccin de la tomografa computarizada ha
cambiado radicalmente el diagnstico de las enfermedades del cerebro. El impacto del TAC en los conceptos tradicionales de. manejo de los pacientes con enfermedades cerebrales se aprecia claramente, si se
considera no slo el aumento del diagnstico precoz,
sino tambin de la sensibilidad y especificidad en el
diagnstico de estas entidades, y en la disminucin
notable de otros procedimientos diagnsticos ms invasivos (neumoencefalografa, angiografa) y en la inversin de la relacin costo-beneficio.
El efecto de masa con los consiguientes desplazamientos de estructurales cerebrales y los diferentes
valores de atenuacin de los procesos cerebrales, permite que la gran mayora de los pacientes con tumores
cerebrales puedan ser diagnosticados en cifras cercanas al 94 % con TAC simple, es decir , sin el uso de
contraste. Con el uso de contraste intravenoso , el
restante 6 % de los casos puede reducirse al 1-3 % de
casos no diagnosticados. Los fallos de este pequeo
grupo se deben a ser tumores de muy pequeo tamao , estar muy cerca de estructuras seas o por ser
isodensos a pesar del contraste.
Las conclusiones que se obtienen de las modificaciones de las lesiones cerebrales , con la administracin
de contraste se basan en dos criterios:
l. El patrn de realce (homogneo, anular, etc.), y
2. El realce en relacin de tiempo cintica del
contraste. Estos dos criterios permiten la utilizacin
del contraste en diferentes modalidades de inyeccin:
a) en infusin preestudio; b) en bolo con estudio
dinmico y e) en perfusin con estudio retrasado. A
modo de resumen indicativo se pueden considerar las
siguientes pautas de estudio:
l. SIN CONTRASTE
A. Enfermedad cerebrovascular
- Infarto
- Hemorragia
B. Traumatismos
C. Control de hidrocefalia no tumoral
2. CON CONTRASTE
A.
B.
C.
D.
Segn Gado pueden dividirse los cortes tomogrficos de crneo, desde e l foramen magno hasta el
vrtex, en cuatro reas diferentes: infrave ntricular,
ventricular baja, ventricular alta y supraventricular.
(Fig. 49-1.)
El rea infraventricular muestra bien las pirmides
petrosas y hueso occipital, delimitando las paredes de
la fosa posterior, mientras que en la parte anterior
pueden verse los huesos frontales y temporal.
640
F1g. 49-1.-TAC: Anatoma normal. AO: Asta occipital. AS: Acueducto de Silvio. CA: Arteria cerebral anterior. CB: Cerebelo. CC: Cisterna de Ja placa cuadrigeminal. CF: Cuernos frontales. CI: Cisura interhemisfrica. CLL: Cuerpo calloso. CM: Arteria cerebral media. CMP:
Arteria comunicante posterior. CP: Arteria cerebral posterior. CS: Cisura de Silvio. LF: Lbulo frontal. LO: Lbulo occipital. LP: Lbulo
parietal. LT: Lbulo temporal. NC: Ncleo cuadrado. NL: Ncleo lenticular. P: Pineal. PC: Plexos coroideos. S: Surcos cerebrales. T: Tlamo.
VL: Ventrculos laterales . I V: Cuarto ventrculo. III: Tercer ventrculo.
641
C. S. Pedrosa y colaboradores
anterior, y la curva de la cisterna recubre la cara
posterior de los colculos o techo del cerebro medio.
En la regin media de este rea puede verse la
nsula, por debajo de la superficie del hemisferio cerebral y rodeada de lquido cefalorraqudeo por el
surco circular. El parnquima cerebral que separa la
nsula y el surco circular de la superficie hemisfrica
est formado por el oprculo, y por debajo de la nsula
se encuentran los ncleos caudado y lenticulado, que
tienen mayor densidad que la sustancia blanca que los
rodea. Por delante de la nsula se encuentran los lbulos frontales, separados por la cisura interhe misfrica. El lmite entre el cerebelo y los lbulos temporales est marcado por la dura, que a veces se puede
ver despus de la inyeccin de contraste intravenoso.
Por encima del rea ventricular baja, aparecen ambos cuernos frontales como dos espacios triangulares
rellenos de LCR, con un borde lateral cncavo. La
rama medial del tringulo que forman los cuernos
frontales es recta y se apoya prcticamente contra la
contraria, siendo separada exclusivamente por el septum pelucidum. El tercer ventrculo se .encuentra situado en la lnea media y su comienzo se ve a nivel
del borde posterior de los cuernos frontales. A veces,
es visible a este nivel el foramen de Monro.
La cisterna cuadrigeminal tiene una configuracin
romboidea en cuatro extensiones: la anterior, que es
el vellum interpositum del techo del tercer ventrculo;
la posterior, que forma la cisterna supracerebelar, y
las extensiones laterales , que forman las cisternas retrotalmicas. La parte del tercio anterior est ocupada
por lbulos frontales, mientras la posterior lo est por
lbulos occipitales y te mporal, y por una pequea
parte del cerebelo en la parte central. En la zona
media pueden verse dos reas en forma de L de densidad baja, la cpsula interna, separando el ncleo
caudado, el lenticular y el t lamo. La nsula se ve
lateral al ncleo lenticular.
El rea ventricular alta muestra los cuerpos de los
ventrculos laterales, que en su parte posterior, se
separan de la lnea media, mientras que los cuerpos
de los ventrculos se unen al trgono. En esta zona se
visualiza el surco parietooccipital, separando el lbulo
occipital y ambos ventrculos laterales, que estn separados a su vez por un rea ocupada por el cuerpo
calloso y el giro cingulado. En la zona de la convexidad pueden verse la cisura de Silvio y el surco central.
El surco central se encuentra situado enfrente del
plano del extremo anterior del ventrculo lateral.
La regin supraventricular muestra la cisura interhemisfrica, y, a ambos lados , los hemisferios cerebrales, con el centro semioval y el crtex cerebral. A
este nivel, el nico rasgo anatmico visible es la cisura
interhemisfrica.
2. MEDICINA NUCLEAR
DR. C. S. PEDROSA
El uso de los estudios isotpicos muy utilizados en
el pasado ha descendido considerable mente en los
11
A) Anatoma radiogrfica
La arteria cartida primitiva derecha se origina en
el tronco braquioceflico derecho; la izquierda nace
directamente del cayado artico. Despus de su nacimiento tie ne un trayecto ascendente y, habitualmente,
a la altura del borde superior del cartlago tiroideo,
(C4), se bifurca en cartida inte rna y cartida externa.
a) Cartida interna.-Tiene un trayecto rectilneo
en continuidad con el de la cartida primitiva. Clsicamente se divide en tres porciones:
- Intrapetrosa, formada por un segmento vertical
seguido de otro horizontal en el eje del peasco.
- Intracavernosa, que es el sif n carotdeo que se
extie nde desde el agujero rasgado anterior hasta su
entrada en el espacio intracraneal.
- lntracraneal, que, tras su entrada en el espacio
subaracnoideo de la cisterna quiasmtica, se bifurca
en cerebral anterior y media. (Fig. 49-2.)
La arteria cerebral anterior toma un trayecto horizontal y, dirigindose hacia la lnea media, cambia
de direccin y se hace ascendente, en busca de la cara
superior del cuerpo calloso. Desde este ltimo cambio
de direccin se denomina arteria pericallosa. La arteria cerebral anterior se anastomosa con la cerebral
642
anterior contralateral, antes de tomar el trayecto ascendente, y forma parte, en unin del sifn carotdeo
y de la comunicante posterior, del polgono de Willis.
En la bifurcacin de la cartida interna , la rama
que se dirige hacia afuera es la cere bral media, que
tiene una porcin horizontal, de la que nacen las arterias de los ganglios basales (estriotalmica), y un
segmento vertical que se distribuye hacia la convexidad parietotemporal. Este segmento tiene una disposicin caracterstica, originada por el hecho de que,
antes de su distribucin cortical , tiene que replegarse
en el interior de la regin insula r, dando origen a los
puntos de inflexin de la cerebral media que van a
definir en su conjunto el eje vascular de sta. El ms
posterior de e llos es e l punto silviano, clave en el
diagnstico angiogrfico.
Las venas del territorio carotdeo se pueden clasificar en:
a) Superficiales.-Son de escaso inters por las frecuentes variaciones que tienen. De e llas, las ms constantes son la vena de Trolard, que drena en el seno
sagital superior, y la vena de Labb, que drena en el
seno late ral.
b) Profundas.-Son ms constantes que las superficiales. Las ms importantes son:
- Vena cerebral interna. Tiene un trayecto prximo a la tela coroidea del tercer ventrculo. Drena en
la ampolla de Galeno. Tiene su origen a nivel del
agujero de Monro, por la unin de la vena septal y la
en el
-
Tiroidea superior.
Lingual y facial , que nacen de un tronco comn
25 % de los casos.
Farngea ascendente.
Maxilar interna.
C. S. Pedrosa y colaboradores
643
la vertebral contralateral para formar el tronco basilar, que recorre la cisterna prepontina entre el puente
y el clivus. Al hacerse supratentorial se bifurca en las
ramas cerebrales posteriores, que se van a distribuir
en ramas de irrigacin hacia la regin temporooccipital (temporales y calcarinas).
La arteria vertebra l, en su trayecto cervical, origina ramas que interviene n en la vascularizacin del eje
espinal anterior. Antes de su unin con la vertebral,
nace la arteria cerebelosa posteroinferior, y del tronco
basilar se originan las cerebelosas (media y superior)
que, rodeando el tronco cerebral, van a vascularizar
el parnquima cerebeloso. La arteria vertebral tiene
una anastomosis importante con el sistema carotdeo
a travs de la comunicante posterior. (Fig. 49-3.)
4. ULTRASONIDOS
DR. C. S. PEDROSA
DR. J. MADRIGAL
E l hecho de existir la posibilidad de visualizar el
cerebro del recin nacido a travs de la fontanela
abierta, la ausencia de radiacin y la facilidad de manejo del mtodo , que permite la exploracin del lactante en su propia unidad de _cuidados intensivos o
incluso en el propio quirfano, hacen de esta tcnica
el avance ms importante de Jos ltimos aos. (Figura 49-4.)
l. Patologa
A) Anomalas congnitas
..-co
/
. ,._'
Fig. 49-3.-Arteriografa vertebral en fase arterial. Arriba, proyeccin ap. Abajo, proyeccin lateral: A V: Arteria vertebral. <?B:
Cerebelosa superior. CO: Grupo coro1deo. CP: Cerebral postenor.
PICA: Arteria cerebelosa posteroinferior. TB: Tronco basilar.
644
Fig. 49-4.-Ultrasonografa normal del cerebro del recin nacido obtenida a travs de la fon tanela anterior. 1: Corte coronal a nivel de
las astas fronta les de los ventrculos laterales (flechas) 2: Corte coronal ms posterior, mostrando los ventrculos laterales (flechas rectas) el
cavum velum interpositi (VI) entre las dos astas de los ventrculos laterales, as como el III ventrculo (flecha curva). 3: Corte lateral en la
lnea media mostrando el cavum velum interpositi (VI) , el agujero de Monro (M), el III ventrculo (3V), el acueducto de Silvio (S), el IV
ventrculo (C). 4: Corte sagital ms lateral mostrando el cuerpo del ventrculo lateral (VL).
organizado, frgil y con muchos vasos de paredes finas. La matriz germinal desaparece habitualmente entre las 34 y 36 semanas de edad gestacional.
Existen diferentes localizaciones de la hemorragia
intracraneal (HIC) como Ja subependimaria (HSE},
que tambin se llama hemorragia de la matriz germin al, intraventricular (HIV), intrapare nquimatosa
(HIP), del plexo coroides (HPC) y subaracnoidea
(HSA). La mayora de Jos autores ha aceptado la
existencia de grados, basados en los que se han utilizado para el TAC, y que Rumack agrupa de Ja siguiente manera, siguiendo a Papile:
Grado I:
Grado II :
Grado III:
Grado IV:
C. S. Pedrosa y colaboradores
645
con hidrocfalo resultante ocurren en el primer da
de !a vida. As mismo, stas, en el primer da, pueden
tener solamente hemorragia subependimaria , pero
progresar a hemo rragia intraventricular o intraventricula r e in traparenquimatosa. La incidencia de la hemorragia intracerebelar en autopsias es del 21 al 25 %
de los pre maturos e ntre 28 y 30 semanas de edad
gestacional, mientras que la deteccin sonogrfica de
este tipo de hemorragias no parece frecuen te en las
series publicadas.
E l ultrasonido debe hacerse como un test de screening, entre los das cinco y siete de la vida e n todos
aquellos lactantes menores de 32 semanas de edad
gestcio na l, o con sntomas clnicos que sugieran la
presencia de hemorragia intra~ere bral. Otro dato importante es que un examen negativo en e l primer da
no excluye la posibilidad de hemorragia posterior.
Las consecuencias de la he morragia intraventricular son importantes. De ellas, la ms grave es la hidrocefalia. La frecuencia de la hidrocefalia posthemo rrgica parece situarse entre el 6 %, para los pre-
Fig. 49-5.-Ultrasonografa patolgica del recin nacido. 1 y 2: Hemorragia subependimaria de alta ecogenicidad en la cabeza del ncleo
caudado (flecha). 3 y 4: He morragia intravenincular en evoltic1on: Los ventrlculos laterales marcaaamente d 11ataaos conilenen granaes cogulos parcialmente organizados (puntas de flecha).
646
E) Isquemia
La hipoxia y/o isquemia cerebral produce la muerte
del pacien te o deja secuelas importantes entre el 30 y
el 62 % de los casos. Las complicaciones de las lesiones de hipoxia-isquemia han sido recientemente estudiadas por US e incluye n leucomalacia ventricular ,
infarto de grandes vasos, hemorragia parenquimatosa
aislada, encefaloma lacia qustica y atrofia parenquimatosa.
La leucomalacia periventricular es una lesi n isqumica del cerebro neonatal, que ocurre ms frecuentemente en el pre maturo y que se caracteriza por una
necrosis de la sustancia bla nca periventricula r en las
regiones adyacentes a los ngulos externos de los ventrculos laterales.
Los hallazgos incluyen ecogeneidad periventricular
anormal, con una distribucin muy tpica en el ngulo
externo de los ventrculos laterales, radindose anteriormente desde el trgono al foramen de Monro. En
fases ms tardas aparecen formaciones qusticas multiseptadas periventriculares.
Suelen ser cavitaciones a necgenas, redondeadas ,
de conto rnos regula res y tamao pequeo, a veces
unilaterales, pe ro casi siempre bilaterales y simtricas.
F) Hidrocefalia
Los ultrasonidos pueden ser de gran valor en la
deteccin de hidrocefalia, en el reconocimiento de la
causa de la misma y, posteriormente , cuando se utilizan procedimientos de shunt, para determinar su funcionamie nto. (Fig. 49-6.)
Las causas ms frecue ntes de hidrocefalia son:
Congnitas:
-
Estenosis de l acueducto
Malfo rmaciones qusticas
Holoprosencefalia
H idrancefalia
Adquiridas:
- H emo r ragia
- Infecci n
- Tumor
- Atrofia cerebral
C. S. Pedrosa y colaboradores
647
5. RESONANCIA MAGNETICA
DR. M. SANZ
A) Introduccin
El sistema nervioso central (SNC) ha sido la principal rea de inters clnico en la resonancia magntica
(RM) por protones, desde la descripcin de las primeras alteraciones cerebrales en 1980. Las imgenes
poseen un alto nivel de contraste , que permiten diferenciar la sustancia gris de la blanca, y, a diferencia
con la tomografa computarizada (TC), los artefactos
seos no constituyen un problema a nivel de la mdula
ni de la fosa posterior. Se obtienen imgenes en coronal y sagital (de hecho, en cualquier plano) sin la
necesidad de reconstruir por ordenador. No se le conocen riesgos biolgicos asociados a su empleo en la
clnica.
La mayor contribucin a la seal emanante del
SNC proviene de la resonancia de los ncleos de hidrgeno asociados a la molcula de agua. La molcula
de agua tiene dos ncleos de hidrgeno (protones) , y
el agua es un componente universal del tejido nervioso. As pues, la RM por protones es particularmente
sensitiva a la diferencia en agua entre el tejido normal
y el patolgico. (Fig. 49-7.)
Fig. 49-7.- Corte de Resonancia Magntica (RM) normal del crneo y mdula en proyeccin sagital. Puede verse la mdula espinal
(M) el cerebelo (C) as como el puente (P) y el bulbo raqudeo (B).
El IV ventrculo (4V) es claramente visible. Cuerpo calloso (CC). El
contraste de estas imgenes traduce predominanteme nte densidad de
protones.
un foco de edema cerebral. La RM sin embargo detecta la presencia de un cogulo antiguo con mayor
sensibilidad.
Ca/cificacin.-Consecuenteme nte la seal RM
del tejido calcificado es muy baja.
Necrosis.- La apariencia de las imgenes RM puede ser muy distinta, reflejando esta sucesin de fases.
El efecto predominante en las fases tardas de la necrosis parece ser una acumulacin de agua, lo que
causa una prolongacin de la relajacin T 1 , que consecuentemente resulta en una zona de baja intensidad.
Fibrosis.-El tejido conjuntivo denso , al igual que
la duramadre normal , ofrece una seal RM relativa-
648
Enfermedades degenerativas.
mente baja. Se sugie re que esta dbil seal est relacionada con la ausencia de agua.
Acumulacin de grasa.-La grasa produce una intensidad alta en RM.
La habilidad en ide ntificar la grasa mediante la RM
es de utilid!d en el estadiaje de l proceso de mielinizacin normal en la infancia, y para demostrar la
C. S. Pedrosa y colabt1fadores
649
Fig. 49-9.-Semiologa e n RM. 1: Tumor del glomus yugularis derecho. La masa (flecha) tiene un crecimiento exocraneal, as como intracraneal hacia el ngulo pontocerebeloso derecho. 2: Sndrome de Arnold-Chiari. Existe desaparicin de la cisterna magna, herniacin transforaminal de las amgdalas cercbclosas (A) y de la unin bulbomedular (B) . A nivel cervical puede verse una cavidad sinringomilica que produce una zona de meno r intensidad en el interior de la mdula (flechas). 3: Astrocitoma medular. El tumor intramedular produce un ensanchamiento homogneo de la mdula cervical (flechas).
Fig. 49-10.-Semiologa en RM. 1: Neurinoma extramedular. La imagen coronal muestra el tumor con su componente intradural (flecha
pequea) y su .:xtensin extradural a travs del agujero de conjuncin derecho (flecha grande). 2: Isquemia medular cervical. El rea de alta
densidad de la regin medular cervical (flechas) es secundaria a una lesin isqumica.
650
B. MEDULA ESPINAL
2. TECNICAS DE EXAMEN
DR. R. RODRIGUEZ
A) Radiologa simple
l. RECUERDO ANATOMICO
ESPACIO
GANGLIO DORSAL
ESPACIO
EPIDURAL
~~~
DURAMADRE
LIGAMENTO
RAMA DORSAL
PIAMADRE
LIGAMENTO AMARILLO
TRABECU LAS
ARACNOIDEAS
SEPTUM POSTICUM
C. S. Pedrosa y colaboradores
651
Fig. 49-12.- Mielografa normal. 1: Imagen normal en nivel cervical. 2: Proyeccin lateral en oblicua de Ja regin dorsal. 3: Proyeccin
anteroposterior de Ja regin lumbar. 4: Proyeccin lateral de Ja regin lumbar.
652
la zona a estudiar. La tcnica permite valorar muy
bien el rea secciona], el permetro y la morfologa de
la mdula y el espacio subaracnoideo que la rodea.
(Fig. 49-14.) En general, debe ser utilizada slo para
segmentos muy limitados en la columna y conducto
raqudeo.
D) Arteriografa medular
Fig. 49-13.-Anatoma normal en TAC. 1: A nivel de cuerpo de C-2. Se observa la mdula (flecha larga) rodeada de LCR (flechas cortas).
2: A nivel dorsal , se observa el saco teca! sin poder visualizar la mdula en su interior (flecha). 3: Imagen de disco normal (L-3 L-4) (D). Las
puntas de flecha sealan las venas epidurales. Ligamentos amarillos (flechas finas). Saco teca! (S) . 4: Corte a nivel de la parte media de L-5.
Todo el anillo seo que se observa corresponde a la vrtebra L-5. Dentro del conducto raqudeo se ve el saco teca! (S) y las races L-5 en sus
recesos laterales (fl echas largas). Venas basivertebrales (fl echas cortas) . (Contina ilustracin.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
653
Fig. 4913. (Cont.)-5: Corte ms caudal a 5 mms por debajo del anterior. Se observan los ganglios raqudeos de L-5 dentro del agujero
de conjuncin (flechas cortas). Se ven las races S-1 saliendo del saco teca! en situacin anterolateral (flechas largas). Ligamentos amarillos
(flechas finas). 6: Corte a nivel del espacio L-5 S-1. El borde posterior del disco L-5 S-1 es discretamente convexo (flechas cortas) . Se visualizan
races S-1 (flechas largas) independizadas ya del saco teca! (S).
I
Fig. 49-15.- Malformaciones vasculares vertebromedulares. 1 y
2: Hemangioma vertebral produciendo masa de partes blandas altamente vascular (fl echas slidas) antes y despus de la embolizacin
(flecha hueca).
654
para prevenir Ja posibilidad de una parapleja por
ligadura o lesin de una arteria radiculomedular importante.
4. Embolizacin de lesiones vasculares (malformaciones a-v, angiomas).
E) Discografa
Consiste en Ja inyeccin del medio de contraste
hidrosoluble en el disco intervertebral. El acceso al
mismo en la regin lumbar puede ser transdural o
extradural. Tambin se sabe que Jos discos degenerados pueden mostrar hallazgos en esta tcnica en pacientes asintomticos. En Ja regin cervical su valor
es escaso. En Jos ltimos aos ha vuelto a utilizarse
como paso previo a un procedimiento teraputico: la
nucleolisis, en cuyo caso Ja exploracin debe realizarse obligatoriamente por va extradural.
C. RADIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
DR. J. VIAO
l. INTRODUCCION
A)
B)
F) Ultrasonidos (US)
Fig. 49-16.-A y B. Meningocclc postoperatorio. A) Ultrasonografa a travs del defecto quirrgico mostrando la cavidad lquida posterior (flechas). B) El TAC del mismo enfermo muestra la coieccin lquida que constituye el meningoccle yalrog~nico (M) relleno de cuntrask.
Existe un osteofito posterior (puntas de flecha) y marcado aplanamiento del saco teca! (flechas finas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
655
2. INDICACIONES
3. Tumores glmicos.-No puede haber una ciruga eficaz si no se embolizan adecuadamente, ya que
son tumores enormemente sangrantes. Son tumores
difciles de embolizar en su totalidad cuando son de
gran tamao.
b) Patologa vascular
l. Epistaxis.-Las causas de la epistaxis son mltiples y las clasificamos en:
a) Traumticas.
b) Tumorales.-En angiofibromas, tumores malignos y metstasis.
c) Rendu-Osler-Weber.-Es una angiodisplasia de
carcter familiar y que cursa con telangiectasias en piel
y mucosas. Presentan cuadro hemorrgico a veces
muy grave.
2. Malformaciones vasculares.-En el territorio de
la cartica externa las malformaciones vasculares son
muy variadas. Como norma general, diremos que la
embolizacin no debe realizarse hasta la edad de 5-7
aos , porque las regresiones espontneas no son raras
en los nios. Por debajo de esta edad slo se embolizarn aquellas que puedan provocar la obliteracin de
un orificio natural por su gran tamao (boca, rbita).
La excepcin , en este caso, la constituye el angioma
gigante del recin nacido que es la nica embolizacin
precoz.
Fig. 49-17.-Radiologa intervencionista. 1: Arteriografa selectiva de la arteria menngea media. Extenso meningioma dependiente
exclusivamente de dicha arteria (flechas abiertas). Techo orbitario
(C). 2: Embolizacin. Interrupcin de la arteria menngea media (fl echa). Ntese la conservacin de los vasos no participantes en la vascularizacin del tumor.
656
3. COMPLICACIONES DE LA RADIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
Las complicaciones ms frecuentes estn ocasionadas por:
l. Material inadecuado.
2. No reconocimie nto de anastomosis peligrosas.
3. Embolizacin de ramas arteriales de la cartida
externa que irrigan los nervios craneales. El ejemplo
ms frecuente es la embolizacin de ramas posteriores
de la menngea media, que irriga el VII par, que
ocasiona una parlisis facial.
4. Embolizacin de territorios intracraneales por
mala tcnica.
50
l. ANATOMIA
2. EL CRANEO PATOLOGICO
l. ANATOMIA
A) Proyecciones habituales
El crneo es una estructura compleja formada por
numerosos huesos, por lo que son necesarias mltiples
radiografas para la visualizacin adecuada de todas
sus estructuras. Las proyecciones habituales son las
siguientes:
a) Proyeccin lateral
Es una radiografa obtenida con un lado del crneo
apoyado contra la placa. (Fig. 50-1.) Su estudio tiene
que realizarse de manera sistemtica, incluyendo el
tamao y forma del crneo, la densidad y grosor de
los huesos, la forma y tamao de las suturas, las huellas vasculares, la cavidad craneal y las estructuras de
la base del crneo.
l. Huellas vasculares.-Las huellas vasculares visibles en la radiografa lateral son los surcos vasculares
y los canales diploicos. Los surcos vasculares se ven
en la tabla interna del crneo como depresiones por
las que discurren las arterias menngeas, las vena~ y
sus ramas.
Los canales diploicos venosos, o venas de Breschet, se presentan habitualmente en las regiones parietal y frontal. Tienen paredes muy finas y ofrecen
reas de dilatacin llamadas lagos venosos.
Debido a su forma oval o redondeada, a veces hay
que diferenciar los lagos venosos de lesiones destructivas de hueso. En general el lago venoso suele tener
un canal diploico que lleva hacia l. No suele ser tan
radiotransparente como las lesiones destructivas debido a que las paredes interna y externa de la tabla del
crneo son normales, y generalmente su forma es un
poco irregular y est pobremente definida. Parecen
658
SG
/\
VD -
AMM
-,.....
TS
fLA
1 I
/CLP
\/
p,,
TM
/DS
/Gl
Sl __..
M
Fig. 50-1.- Proyeccin lateral del crneo. Ala menor del esfenoides (AM). Surco de la arteria me nngea (AMM). Atlas (AT). Clivus (CL). Clinoides anteriores (CLA). Clinoides posteriores (CLP). Cndilo mandibular (CM). Cavum (CV). Uorso de Ja silla (DS). Seno
etmoidal (ET). Mastoides (M). Angulo de la mandbula (MA). Odontoides (OD) . Paladar blando (PB) . Paladar duro (PD). Plano esfenoida!
(PE) .. Pineal (PN). Pared posterior de los senos maxilares (PP). Rinofaringe (RF). Sutura coronal (SC). Seno esfenoida! (SE). Seno fron tal
(SF). Sutura lambdoidea (SL). Seno maxilar (SM). Suelo de las rbitas (SO). Suelo de la silla turca (SS). Silla turca (ST). Techo etmoidal
(TE). Surcos vasculares temporales (TM). Techo de las rbitas (TO). Tubrculo de la silla (TS). Lagos venosos (VD). Suelo del seno maxilar
o proceso alveolar (flechas huecas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
desde la fontanela anterior hasta la porcin horizontal
del hueso. Aproximadamente entre el 5 y 10 % de
todos los individuos tiene persistencia parcial o completa de esta sutura.
Con la edad tienden a cerrarse las suturas, comenzando aproximadamente hacia los 22 aos, y pudiendo
estar totalmente fundidas en las ltimas dcadas de la
vida.
5. Base craneal.-La base del crneo, tal como se
ve en la proyeccin lateral muestra en primer lugar
los senos fro ntales, que pueden extenderse hacia atrs
hasta llegar a las clinoides anteriores. La radiografa
lateral suele mostrar tres lneas que representan el
suelo de la fosa anterior. Las dos lneas superiores son
los techos de las rbitas y entre ambas forman una
depresin que constituye el surco olfatorio , en cuyo
centro est la crista galli, que no es visible en radiografa lateral. La lnea ms baja de las tres es el plano
esfenoida!. Su reconocimiento en radiografa lateral
es posible, ya que los techos de las rbitas acaban en
las clinoides anteriores, mientras que el planum esfenoidale acaba en el tubrculo de la silla. Es plano en
el 68 % de los sujetos normales.
El suelo de la silla turca est compuesto por el
techo del seno esfenoida!, que vara considerablemente de unos pacientes a otros. El contorno de la silla
es denso y de bordes suaves. En ocasiones, se puede
ver un doble suelo producido por la presencia de una
pequea depresin de la regin central, donde asienta
la glndula pituitaria. La presencia de un surco para
la cartida , llamado surco carotdeo, en ambas zonas
laterales, es una de las causas ms frecuentes de la
existencia de falso doble suelo . Tambin ocurre esto
cuando existe un desarrollo no armnico de los senos
esfenoidales.
El suelo de la fosa media es el ala mayor del
esfenoides de cada lado. Habitualmente se ve como
una lnea curvilnea, bie n definida y cncava hacia
arriba. El suelo de la fosa media representa la fosa
temporal del crneo, y el extremo del lbulo temporal
del cerebro alcanza la parte ms anterior de esta lnea
densa. Dicha curva puede aumentar cuando existe
incremento de la fosa media, como, por ejemplo, en
los higromas subdurales crnicos o en el hematoma
subdural crnico de la infancia, e incluso en tumore<
de crecimiento lento. Sin embargo, debe recordarst.
que la fosa media puede ser asimtrica en personas
normales.
659
660
'LB
SF
PE
Fig. 50-2.-Proyeccin posteroanterior de Cadwell . Articulacin atlantoaxoidea (AAA) . Antro mastoideo (AM). Ala mayor del esfenoides
(AMA). Ala me nor del esfenoides (AME). Articulacin occipitoaxoidea (AOA). Apfisis o rbitaria (AOE). Agujero redondo mayor (ARM).
Conducto auditivo interno (CAi). Crista galli (CG). Cornete inferior (CI). Cornete medio (CM). Borde anterior de la rbita (BOS). Senos
etmoidales (ET ). Fosa temporal (FTE). Hendidura esfenoida! (HE). Hueso lacrimal (HL). Hueso occipital (HO). Sutura lambdoidea (LB).
Lnea innominada (Ll). Lmina papircea (LP). Odontoides (OD). Paladar duro (PD) . Pared externa del seno maxilar (PE) . Plano esfenoida!
(PE) . Placa etmoidomaxilar (PEM). Apex mastoideo (PM). Sutura coronal (SC). Seno esfenoida] (SE). Seno frontal (SF). Seno maxilar (SM).
Sutura sagital (SS). Suelo de la silla turca (ST). Tabique (TB). Techo mastoideo (TM). Techo de la rbita (TO). Vestbulo (VB).
C. S. Pedrosa y colaboradores
661
tida hacia atrs. Las pterigoides y la fosa pterigopalatina pueden tambin reconocerse en tomografas anteroposterior y laterales. Su reconocimiento es importante en fracturas de la zona, y en invasin de tumores
y lesiones necrotizantes de los senos paranasales. Justo por detrs y hacia fuera de la pterigoides se hace
visible el foramen oval, que tambin vara considerablemente de tamao y forma, incluso en el mismo
sujeto. Ocasionalmente, el foramen oval puede estar
dividido en dos secciones por un ligamento pterigoalar calcificado.
Por detrs del agujero oval est el foramen espinosum, a travs del cual penetra la arteria menngea
media. Generalmente son simtricos, aunque a veces
llega a ser uno mayor que el otro. El aumento de uno
de estos agujeros por encima de 2 mm puede ser
considerado significativo, puesto que el tamao de la
arteria menngea media aumenta en tumores como los
meningiomas, pero de todas formas este signo no es
muy fiable, debido a las variaciones que menciona-
bles en proyeccin de base incluyen las celdas etmoidales y seno esfenoida!, e n la parte posterior, as como
las paredes mediales y posteriores.
En la porcin anterior y a ambos lados pueden
verse tres lneas (las lneas blancas de Etter). La ms
anterior, en forma de S, corresponde a la pared
posterior del seno maxilar y la ms posterior a la
superficie orbitaria del ala mayor del esfenoides y al
margen posterior de la fisura orbitaria inferior. Por
detrs hay una lnea cncava en direccin anteroposterior, que es el ala menor del esfenoides, en la parte
interna, y el ala mayor del esfenoides, en el tercio
externo, formando realmente la pared anterior de la
fosa craneal media. En la lnea media es visible el seno
esfenoida!, de paredes ntidas y muy bien definidas,
que puede variar considerablemente de forma y tamao.
Por delante y a ambos lados, pueden verse las
pterigoides, que se proyectan en la parte medial de la
cresta esfenoida!. Forman una especie de U inver-
COI
C5S
1\
CAi
-CL_.-
OS
"ig. 50-3.-Proyeccin anteropostcrior de Towne. Antro mastoideo (AM). Conducto audilivo interno (CAi) . Clinoidcs posteriores (CL) .
Coclea (QL). Cresta occipital (COI) . Conducto semicircular externo (CSE) . Conducto semicircular superior (CSS) . Dorso de Ja silla (DS).
Fosa glenoidca de la articulacin mandibular (FG) . Sutura coronal (SC) . Techo mastoideo (TM) . Techo del seno esfenoida! (TSE) . Agujero
magno (flechas) .
662
Fig. 50-4.-Proyeccin de base de crneo o de Hirtz. Antro mastoideo (AM). Ala mayor del esfenoides (AMA). Agujero oval (AO). Apfisis pterigoides (APT). Agujero rasgado anterior (ARA). Apfisis transversa de C-1 (AT) . Cndilo mandibular (CM) . Coronoides mandibulares (CR) . Senos etmoidales (ET) . Foramen espinoso (FE). Laberinto (LB). Odontoides (OD ). Pared externa de la rbita (PEO). Pared lateral del seno maxilar (PL). Rama mandibular (RM). Seno esfenoida! (SE). Seno maxilar (SM). Suelo de la silla turca (ST) . Tabique (TB).
Fosa de Ja trompa de Eustaquio (TE). Tejidos blandos del cavum (puntas de flecha).
mos. Por detrs del mismo hay una lnea densa que
se dirige hacia atrs y hacia fuera, y que representa el
borde anterior o anterolateral del canal de Eustaquio,
a travs del cual pasa la trompa de Eustaquio desde
la cavidad timpnica a la nasofaringe. El agujero rasgado se ve parcialmente, sobre todo en su porcin
medial. La zona del clivus puede verse bien, a aveces
terminando en la parte anterior del foramen magnum.
C) Hallazgos normales
Calcificaciones no patolgicas
La lista de las mismas se muestra a continuacin.
(Fig. 50-5.)
Cuadro 1
B) Lneas de referencia
En el estudio de crneo se utilizan a menudo algunas lneas de referencia que es necesario conocer:
l. Lnea basal antropolgica o lnea de Red.Une el punto infraorbitrario con el borde superior
del meato auditivo externo.
2. Lnea basal rbito-meatal.-La lnea rbitomeatal une la zona media externa del ojo con el meato
auditivo externo.
Pineal.
Habnula.
Plexos coroides.
Calcificaciones de la dura.
Ganglios basales.
Ligamento petroclinoideo.
Hipfisis.
Cristalino.
C. S. Pedrosa y colaboradores
663
7
Fig. 50-5.- Calcificaciones fisiolgicas intracraneales. 1: TAC axial mostrando calcificaciones fisio lgicas en la hoz (Z), las habnulas (H),
la pineal (P) y los plexos coroides (C). 2: Proyeccin posteroanterior mostrando calcificaciones cu rvilneas en las cartidas internas (lechas).
3: TAC correspondiente al mismo enfermo de la imagen 2, mostra ndo las calcificaciones ateromatosas de las cartidas (puntas de lechas) .
4: Calcificacin en la regin de los ganglios basales (B) y de la pineal (P). 5: Calcificacin tpica de la glndula pineal (lecha) . 6: Tpica calcificacin de la hoz del cerebro (puntas de lecha) . 7: Calcificacin del ligamento petroclinoideo (puntas de lecha).
664
La calcificacin de la glndula pineal se va haciendo frecuente a medida que el individuo avanza en
edad. En el adulto, ms de un 50 % de los crneos
realizados muestran la pineal calcificada. Tiene
aproximadamente 3 a 5 mm de dimetro y 6 a 8 mm
de longitud, aunque puede ser mayor. La pineal est
en la lnea media en radiografa anteroposterior bien
centrada; esto es de importancia considerable, ya que
un desplazamiento hacia uno de los dos lados, superior a los 3 mm, puede ser considerado como patolgico, y por tanto, sugiere la presencia de una masa
desplazndola.
Los plexos coroideos de los ventrculos laterales se
calcifican tambin con frecuencia (10 % de todos los
individuos). Son muy variables en el tipo de calcificacin y, generalmente, se ven mejor en la proyeccin
lateral, situndose en la regin parietal un poco por
encima y por detrs de la glndula pineal. Son, prcticamente siempre, simtricos y bilaterales, aunque
pueden estar a diferente altura e incluso ser unilaterales.
La dura se calcifica en el individuo de edad; puede
ocurrir en cualquier parte de la bveda craneal, pero
es ms frecuente en la hoz del cerebro (7 % de los
casos), y ocasionalmente, tambin se puede ver en el
tentorio y hoz del cerebro (5 % ). La calcificacin del
diafragma selar parece ocurrir en 3 % de la poblacin.
Los ligamentos petroclineoideos estn situados entre la silla turca y la punta de la pirmide petrosa. No
deben confundirse con la arteria basilar en proyeccin
lateral.
La calcificacin de los ganglios basales es bilateral
y simtrica. Aunque suele ser patolgica, se ha descrito ocasionalmente en individuos sin causa aparente.
2. EL CRANEO PATOLOGICO
A) Anomalas congnitas
Fig. 50-6.- Craneosinostosis. La proyeccin pa. muestra elevacin de ambas rbitas (flechas huecas) as como la visualizacin de la fisura
lambdoidea como nica visible. La proyeccin lateral muestra el tpico crneo con huellas muy prominentes y ausencia de visualizacin de las
suturas coronales y alteraciones a nivel de la silla turca.
C. S. Pedrosa y colaboradores
665
tambin, prcticamente siempre, con fusin atlantooccipital parcial o c0mpleta, y con deformidad frecuente del foramen magnum. Con frecuencia , los casos sintomticos presentan alteraciones de la posicin,
tamao o movilidad de la odontoides.
La medida de esta alteracin se hace usando varias
lneas. (Fig. 50-7.)
c) Meningoencefalocele
El llamado craneum bifidum es una abertura anormal del crneo , generalmente en la lnea media, a
travs de la cual se hernian las meninges (meningocele) , en tanto que otras veces se hernia tambin parte
del cerebro (meningoencefalocele).
Radiogrficamente son pequeos defectos seos
en la lnea media, con afilamiento progresivo del hueso hacia el centro del agujero. Se da generalmente a
expensas de la tabla interna, vindose como sta se
curva hacia fuera para encontrarse con Ja externa.
Este detalle lo diferencia de las lesiones destructivas
de hueso , en las que ambas tablas suelen estar afectadas. Se aprecian con ms frecuencia en la regin
occipital, aunque tambin pueden tener lugar en el
frontal, donde pueden producir hipertelorismo. En
general, la radiografa lateral del crneo muestra la
masa de partes blandas del mismo. (Fig. 50-8.)
B) Hallazgos en lesiones cerebrales
Fig. 50-7.-Planos y lneas utilizados en platibasia. a) Angulo basal formado por una lnea desde el nasin al tubrculo de la silla y
otra hasta el basin o margen anterior del foramen magno. El ngulo
normal del adulto es de 134, siendo el crneo platibsico cuando es
mayor de 143. b) Lnea de Fischgold. La lnea digstrica (LD) se encuentra a 11= 4 mm) , por encima de la mitad de las articulaciones
atlantooccipitales. c) Lnea de Chamberlain, que se extiende desde
el paladar duro al margen posterior del foramen magno. En individuos normales un tercio de la odontoides puede presentarse por encima de la lnea. d) Lnea de McGregor, desde el margen posterior
del paladar duro hasta el borde inferior de la escama del occipital.
La punta de la odontoides no debe ascender ms de 4-5 mm por encima de la lnea. e) La tomografa en plano de lnea media , muestra
una odontoides (flecha) muy por encima de la lnea de McGregor
(PD-0). El cuerpo del atlas (AT) tambin se encuentra situado por
encima de esta lnea. Silla turca (ST) .
a) Hipertensin intracraneal
El tiempo que se requiere para que existan cambios radiolgicos por hipertensin intracraneal es muy
variable. En nios, los signos de la presin intracraneal pueden desarrollarse muy rpidamente. Sin embargo , en adultos, incluso con un tumor que crece,
pueden tardar de 8 a 10 semanas en verse los cambios
de hipertensin.
Agrandamiento del crneo.-Se ve habitualmente
en nios. Puede verse aumento del crneo sin altera-
b) Platibasia
Es una entidad en la que la base del crneo est
aplanada, y de la que existen dos tipos. La invaginacin basilar est producida por el ablandamiento de
los huesos de la base del crneo en enfermos con
patologa sea; la enfermedad que con mayor frecuencia la origina es la de Paget, pero tambin puede verse
en osteomalacia, raquitismo y osteognesis imperfecta. La impresin basilar se asocia generalmente con
anomalas de la columna cervical, como fusin atlanto-occipital o fusiones vertebrales mltiples (sndrome
de Klippel-Feil). En este tipo de enfermedad puede
existir herniacin de las amgdalas cerebelosas con
obstruccin del lquido cefalorraqudeo (malformacin de Arnold-Chiari). La impresin basilar se asocia
666
cin de las suturas en grados moderados de hidrocefalia, que posteriormente se ha detenido espontneamente.
Ensanchamiento de las suturas.-En manifestacin
frecuente en la infancia, acompaada a veces de prominencia de las partes blandas a travs de la fontanela
anterior, lo que constituye una buena evidencia de
hipertensin intracraneal. (Fig. 50-9 .)
Impresiones digitales.-Son difciles de evaluar,
dado que el individuo normal las tiene. Parece probado que estas digitaciones no aparecen antes del ao y
medio o dos aos. Luego aumentan rpidamente hasta
los 4 aos y su presencia es visible hasta aproximadamente los 8 , cuando empiezan a descender, hasta quedar las que habitualmente se ven en la vida adulta.
Vascularidad aumentada.- Es poco frecuente.
Erosin de la silla turca.-Se encuentra en aproximadamente un tercio de los pacientes con tumores
cerebrales de la silla turca.
En los tumores que estn a distancia de la silla
turca, el hallazgo ms frecuentemente encontrado es
la erosin del hueso cortical a lo largo de la cara
anterior del dorso de la silla. Normalmente puede
verse una borrosidad o discontinuidad de la lnea,
habitua lme nte ntidamente definida , que tiene la pared posterior de la fosa hipofisaria. Con el tiempo, la
erosin se extiende hacia abajo, hacia el suelo y hacia
arriba, hacia la punta del dorso. Ms tarde puede
verse atrofia de las clinoides posteriores, sobre todo
en la parte anterior y superior. No es raro observar
adelgazamiento del anillo de hueso cortical que forma
el suelo de la silla turca. Si contina la hipertensin
intracraneal, los cambios pueden llegar a la parte anterior de la silla turca. El segundo hallazgo ms fre-
b) Signos focales
Existen una serie de signos que pueden tender a
localizar lesiones existentes en el cerebro.
l. Calcificaciones intracraneales patolgicas
Las causas ms frecuentes se indican en el cuadro
siguiente:
. Fig. 50-9.-Signos de hipertensin intrac~aneal. Proyeccin pa. Separacin marcada de las s~turas (fl echas) . Proyeccin lateral. La separacin de suturas es vmble en la regin occ1p1tal (flechas huecas). Las 1mpres1ones d1g1tales son visibles en la regin fronta l y parietal (flechas
largas). La ausencia del dorso de la silla turca es evidente (flecha gruesa).
667
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 50-10.-Calcificaciones patolgicas extracerebrales. Las figuras superiores corresponden a calcificaciones lineales paralelas a la bveda
craneal en un hematoma subdural crnico (puntas de fl echas). Las dos imgenes inferiores corresponden a una calcificacin supraselar visible
en proyeccin lateral radiogrfica y en corte coronal del TAC, secundarias a la presencia de un craneofaringioma (cabezas de flechas).
668
des.
l. Cordoma.
2. Osteocondroma.
3. Vasculares.
a) Arterial.
l. Arterioesclerosis.
2. Aneurisma.
3. Metastsica.
b) Malformacin angiomatosa.
l. Angioma venoso
(Sturge-Weber)
2. Malformacin A-V.
roides.
i) Agiria.
2. Mltiples diseminadas.
a) Esclerosis tuberosa.
b) Encefalitis.
l. Txica.
2. Viral.
a) E nfermedad
citomeglica.
b) Rubola
3. Parastica.
a) Toxoplasmosis.
b) Cisticercosis.
c) Metstasis.
d) Endarteritis.
3. Mltiples simtricas
a) Neoplsica (lipoma).
b) Ganglios basales.
e) Ncleo dentado.
d) Ncleo rojo.
e) Hipocampo .
f) Cortical.
Resumido de Taveras y Wood
b) Calcificaciones mltiples.-La esclerosis tuberosa o enfermedad de Bourneville es un sndrome neurocutneo que incluye retardo mental, convulsiones,
adenomas sebceos de la cara , anomalas esquelticas
y trastornos urinarios, incluyendo angiomiolipomas.
Las radiografas pueden mostrar la presencia de
calcificaciones diseminadas que varan en tamao,
desde muy pequeitas hasta de 1 cm, si bien a veces
son mayores. Las calcificaciones son redondeadas u
ovaladas, aunque tambin pueden coalescer. Estn
habitualmente en relacin muy estrecha con las paredes del ventrculo lateral e incluso <le! tercer ventrculo. Pueden aparecer calcificaciones de masas intraventriculares hasta en el 50 % de los pacientes. (Figura 50-11.)
La enfermedad citomeglica de inclusin est producida por virus filtrables y con frecuencia presenta
calcificacin intracraneal. Las calcificaciones intracraneales son mltiples, diseminadas, punteadas, nodulares o curvilneas en apariencia. La calcificacin caracterstica es periventricular, similar a la que se ve
en toxoplasmosis, de la que no puede diferenciarse.
En ocasiones pueden verse calcificaciones secundarias
a e ncefalitis por rubola o por herpes simple.
Dentro de las enfermedades parasitarias, pueden
Fig. 50-11. -Calcificaciones patolgicas localizadas. Calcificacin nubecular (punta, de flecha) en un meningioma de la convexidad .
669
C. S. Pedrosa y colaboradores
producirse calcificaciones en la cisticercosis y en la
toxoplasmosis.
La cisticercosis es una complicacin de la infestacin del hombre por la tenia solium. Los embriones
se localizan generalmente en los ventrculos, especialmente en el cuarto , y en las meninges basales. Las
calcificaciones son nodulares y representan el esclex
calcificado. Puede haber calcificaciones tambi n en el
quiste, de forma curva o esfrica. (Fig. 50-12.)
2. Hiperostosis
Los engrosamientos generalizados son frecuentes
en difere ntes enfermedades, como puede verse en el
cuadro siguiente.
Cuadro 4
HIPEROSTOSIS GENERALIZADA DEL CRANEO
- Enfermedad de Pagel.
- Distrofia miotnica .
. - Enfermedad de Engelmann.
- Acromegalia.
- Anemias hemol!ticas (Cooley).
- Drogas (fenilhida ntona).
La displasia fibrosa suele ocurrir en el crneo, produciendo reas de engrosamiento de la bveda craneal
o de los huesos faciales. Puede darse en forma muy
670
Epidermoides
Colesteatom a .
Hemangioma.
Cordoma.
Metstasis.
Mieloma.
Neuroblastoma.
Histiocitosis X
Osteomielitis.
Nt:crosis asptica.
Postciruga.
Fractura.
C. S. Pedrosa y colaboradores
671
Fig. 50-14.-Erosiones seas. Las imgenes 1 y 2 corresponden a un granuloma eosinfilo con un defecto ntido de bordes bien definidos
con afectacin mayor de la tabla externa que de la interna, produciendo un borde en bisel (flechas).
672
- Tumores hipofisarios.
- Neurinoma del acstico.
- Glioma del nervio ptico.
- Meningioma.
- Quiste aracnoideo.
- Poroncefalia.
- Hematoma subdural crnico juvenil.
51
l. RECUERDO ANATOMORRADIOLOGICO
2. TECNICAS DE EXPLORACION
3. GRANDES SINDROMES OTONEUROLOG!COS
l. RECUERDO ANATOMORRADIOLOGICO
A) Anatoma
l. Odo externo.-El CAE tiene una longitud de
2,5 a 3 cm y est cerrado en su fondo por la membrana
timpnica, oblicuamente insertada , de forma que su
receso inferior es ms interno que el superior. Dependiendo de que la mastoides est ms o menos desarrollada y neumatizada, se extienden estas celdillas hacia
atrs (celdillas latero-retrosinusales) , y hacia arriba y
hacia adelante (celdas escamo-cigomticas). En el lmite de la mastoides y del borde posterior del CAE,
se encuentra la unin del hueso temporal y el mastoideo y, a unos 2,5 cm de profundidad, la tercera porcin del canal de Fallopio.
2. Odo medio.-Est formado por una serie de
cavidades incluidas en un eje, denominado eje areo de
la pirmide, y que discurre de arriba hacia abajo y de
fuera hacia adentro.
674
1
Fig. 51-1.-1) Esquema de la cara posterior de la pirmide. EA: . Eminen~ia arcuata. FG: Fosita gasseriana. ACI: Arteria c~rtida i~ter
na. CAI: Conducto auditivo interno. FU: Fosita ungueal. AE: Apfisis est1lo1des. SL: Seno lateral. M: Mastmdes. AM: Apfisis mastoides.
TG: Tegmen. 2) Vista a travs del CAE. Y: Yunque. M: Martillo. F2 : Segunda porcin del Fallopio. VO: Ventana oval. VR: Ventana re
donda. CAE: Conducto auditivo externo.
a) Cavidades
Siguiendo este eje areo encontramos:
- La trompa de Eustaquio, nace en la fosita de
Rosenmller, pared lateral de cavum, penetra en la
caja, receso hipotimpnico, se contina con la caja
timpnica, con el desfiladero tico-antral o aditus , y
termina en el antro mastoideo. E l antro, rodeado por
las celdillas , ms o menos desarrolladas, est presente
desde el nacimiento. Partiendo de esta cavidad , la
neumatizacin puede detenerse o extenderse hacia la
mastoides, escama y punta de la pirmide, circunstancia anatmica de sumo inters para comprender la
etiologa y complicaciones de los procesos inflamatorios.
- El desfiladero tico-antral, o aditus, pone en
comunicacin el antro con la caja timpnica, y est
formado por una pared externa o muro del tico, y
una interna, que es el relieve del canal semicircular
externo. Entre ambas paredes, estn alojadas las cabezas del yunque y su rama horizontal o corta, y la
cabeza del martillo, as como sus ligamentos suspensorios.
- La caja timpnica. Tiene una pared externa
oblicua, de arriba abajo y de fuera a dentro, formada
por la membrana timpnica, una pared superior, formada por el semicircular externo, por debajo del cual
discurre la segunda porcin del acueducto de Fallopio,
y una pared interna, formada por el promontorio o
relieve de la espira basal de la cclea. En la parte ms
profunda de esta pared, limitando con la superior, se
encuentra la fosa oval, destinada al alojamiento de la
platina del estribo, y en el relieve promontorial, la
ventana redonda. La pared posterior de la cavidad
timpnica presenta una eminencia sea, la pirmide,
destinada a dar salida al tendn del msculo del estribo. La pared inferior o receso timpnico es continua
con la trompa de Eustaquio y, paralelo a sta, encontramos el canal del msculo del martillo .
b) La cadena osicular
Formada por el martillo, el yunque y el estribo, es
el elemento ms importante de esta cavidad timpnica. Vista frontalmente, se encuentra la cabeza del
martillo, con su cuello y apfisis cortas, donde se inserta el tendn de su msculo y, por detrs, el cuerpo
del yunque y su rama horizontal o corta. El mango
del martillo se dirige hacia abajo y afuera, para unirse
a la membrana timpnica, y del cuerpo del yunque
nace y se dirige hacia abajo y adentro su rama larga,
cambia de direccin en un ngulo de 90", la apfisis
lenticular, para articularse con la cabeza del estribo.
Este se compone de una cabeza, dos ramas o cruras,
que se sitan en un plano casi coincidente con el Red ,
y una platina que, mediante un ligamento anular,
ocluye y se adosa a la ventana oval.
3. Odo interno.-Tambin denominado bloque
laberntico, est destinado a proteger y alojar el laberinto membranoso , el sculo, el utrculo, y el rgano
de Corti, terminal del VIII par craneal. Puede describirse en cuatro partes:
a) El laberinto posterior. Es posterosuperior en su
situacin intrapetrosa y contiene los tres canales semicirculares. Es de suma importancia el conocimiento
exacto de los planos de estos canales, puesto que van
a servir de orientacin para determinar los criterios
de calidad o fiabilidad de las diversas proyecciones
radiolgicas. El horizontal o externo est incluido en
el plano basal de Reid. El posterior, que tiene una
675
C. S. Pedrosa y colaboradores
rama comn con el superior , la crus comunis, y cuyo
plano es paralelo al de la pared posterior de la pirmide, y el superior, que es perpendicular al eje mayor
de la pirmide.
b) El laberinto anterior. Es anteroinferior en relacin con su situacin dentro de la pirmide, y est
formado por las dos vueltas y media de espira cocleares; la primera, ms gruesa, o espira basal, presenta
un orificio cerrado por una membrana, en relacin con
la caja, la ventana redonda, y se origina en el vestbulo.
c) El vestbulo. La confluencia del laberinto anterior y del posterior conforma una cavidad redondeada,
con una pared externa, que representa la ventana oval,
con la platina del estribo, una pared superior, origen
de los canales semicirculares, una pared inferior, origen de las espiras cocleares y una interna, que, a su
vez, es la pared externa del conducto auditivo interno
(CAi), con unos orificios destinados al paso de los
nervios vestibular superior e inferior.
d) El conducto auditivo interno (CAi) es un canal
seo destinado a comunicar el odo interno con la fosa
posterior, y a dar paso al paquete estato-acstico-facial (VII y VIII pares) . Su morfologa y tamao son
muy variables, aunque en la mayora de los casos, sus
paredes son paralelas y sus dimensiones de 9 a 12 mm
de longitud y 0,4 a 0,6 mm de altura. En el 80 % de
los casos son simtricos en su morfologa y calibre,
pero existen numerosas variantes, condicionadas por
la anatoma de la base craneal, y el diferente desarrollo de la neumatizacin de la punta de la pirmide.
El poro acstico, de fo rma elptica, puesto que el
CAi forma un ngulo de 45 con la pared posterior de
la pirmide, presenta un borde posterior e n forma de
semiluna, muy ntido y caracterstico, cuyas alteraciones son de gran inters diagnstico.
El fondo del CAi est en ntima relacin con la
pared interna del vestbulo. U na cresta horizontal, la
cresta falciforme, lo divide en dos pisos: el superior,
que presenta dos orificios, uno anterior, inicio del
nerviducto de Fallo pio , y otro posterior, para el nervio
vestibular superior, y el piso inferior, con un foramen
posterior para el nervio vestibular inferior o sacular ,
y una fosita anterior, con mltiples orificios, en relacin con la cclea, la criba espiroidea, destinados al
paso de la rama coclear de l VIII par.
El CAi se encuentra tapizado por un manguito
menngeo que, en ocasiones, no llega hasta el fondo
del canal, variante anatmica a tener en cuenta en la
valoracin de resultados de las tcnicas diagnsticas
de planificacin del CAI con contraste.
C) Vascularizacin
2. TECNICAS DE EXPLORACION
A) Radiologa simple
1. Proyecciones simtricas
a) Proyeccin de Towne o sub-fronto-occipital.
Los peascos aparecen proyectados in mediata-
676
mente por encima de las rbitas. Se definen los CAi
de forma simtrica, las pu.ntas de los peascos y los
bloques labernticos. Buena imagen del borde posterior del foramen magno.
b) La proyeccin de Schller l/, o peascos en las
rbitas. Se basa en utilizar las ventanas radiolgicas de las rbitas para proyectar de forma simtrica
y comparativa ambas pirmides. Se visualizan las puntas de las pirmides y sus bordes superiores, fositas
gasserianas y, muy ntidamente, los bloques labernticos y mastoides. Esta proyeccin es fundamental para
el estudio de forma simtrica y comparativa de los
CAi, y permite valorar sus asimetras. Proporciona
una imagen ntida de los bordes posteriores de los
poros acsticos, fundamental para la valoracin de
procesos expansivos. Permite estudiar el borde superior de las pirmides y especialmente sus puntas.
(Figura 51-3.)
2. Proyecciones unilaterales simtricas. Atenindonos a la prctica, vamos a describir nicamente aquellas que la experiencia ha demostrado como ms tiles. (Fig. 51-4.)
a) La proyeccin de Schller I o parieto-timpnica. Se proyecta una pirmide a travs del hueso parietal contralateral. La imagen es til simplemente
evitando la superposicin de un peasco sobre el con-
Conducto semicircular superior. CSE: Conducto semicircular externo. MA: Muro de alojamiento. CO: Cadena osicular. VO: Ventana
oval. CL: Cclea. V: Vestbulo.
tralateral, lo que se consigue con unos 20" de oblicuidad (variante de LAW). Tambin pueden considerarse como variantes de esta proyeccin las tcnicas de
Mayer, fronto-timpnica (45) y la de Owens (30"). La
proyeccin de Schller 1 proporciona una vista lateral
de la denominada cara quirrgica del hueso tempo
ral y especialmente del CAE, mastoides, neumatizacin externa de la misma, 111 porcin y 2. codo del
Fallopio, apfisis estiloides, articulacin temporo-
677
C. S. Pedrosa y colaboradores
B) Tomografa
3. GRANDES SINDROMES
A) Procesos inflamatorios
Semiologa radiolgica.- (Fig. 51-8.) Ante cualquier insulto (trmico, viral, bacteriano, etc.), la mucosa que tapiza la trompa de Eustaquio, la caja y sus
elementos y las celdillas, reacciona con edema, produciendo un primer dato radiolgico: el engrosamien-
678
supone una progresiva densificacin del exudado, aparicin de fibrosis y de otros mecanismos curativos, lo
que se traduce en una progresiva hipercondensacin,
hasta llegar a la eburneizacin.
B) Complicaciones de los procesos inflamatorios (Figura 51-9.)
Quedan resumidas en el siguiente cuadro:
Cuadro 1
COMPLICACIONES
INTRAT EMPORAL
EXTRATEMPORAL
l. Mastoiditis coalescente
aguda.
2. Absceso subperistico.
3. Absceso cigomtico.
4. Absceso de Bezold.
5. Absceso perisinusal.
6. Petrositis coalescente aguda.
7. Otras: - Laberintitis.
- Alteracin del
seno sigmoideo.
Zizmor y Noyek
C. S. Pedrosa y colaboradores
679
Fig. 51-6.-Anatoma radiolgica del peasco en TAC. Cortes axiales (1-5) y coronal (6) . M: Martillo. MA: Muro del alojamiento.
CT: Cuerda del tmpano. CAE: Conducto auditivo externo. BL: Bloque laberntico. CL: Cclea. CAi: Conducto auditivo interno. VII: Segunda porcin del facial. Y: Yunque.
680
ricin de la imagen del espoln del muro, en la proyeccin 111 de Chauss , es un signo de gran valor
diagnstico. La rectificacin de la curva que produce
el hueso laberntico, que envuelve al semicircular externo, imagen en pico de flauta, tambin tiene gran
Fig. 51-8.-Lesiones inflamatorias oromastoideas. 1: Otomastoiditis ostetica. TAC en corte axial demostrando la opacificacin de las mastoides y cavidades de odo medio en el lado izquierdo. Obsrvese la destruccin sea. Se aprecia buena ventilacin de la mastoides derecha.
2: Mastoiditis esclerosante. TAC en corte axial mostrando esclerosis de la mastoide izquierda (flechas). El antro presenta bordes irregulares
y en el estudio simple simulaba colesteatoma. El TAC demuestra ausencia de masa en la cavidad antral. En el lado derecho se observa el odo
medio y mastoides normales.
C. S. Pedrosa y colaboradores
681
Fig. 51-9.-Complicaciones de las lesiones inflamatorias. 1: Colesteatoma en la proyeccin transorbitaria de Guilln. Antro ampliado , de
borde regular (flechas grandes). Mastoides ebrnea. Relieve del semicircular externo (flecha pequea) normal, regularmente convexo. 2: Colesteatoma adito-antral. Lesin (flechas grandes) que produce e rosin del hueso, adelgazamiento del tegmen y fstula del semicircular externo
(flecha pequea). Obsrvese la desaparicin de la cortical de este canal, cuya luz est en contacto con el colesteatoma. 3: Colcstcatoma, con
erosin del tegmen, TAC en corte coronal. La lesin ocupa la caja y lesiona la cadena (cabeza de flecha) , destruyendo el tegmen (flecha larga).
Integridad del semicircular externo (flecha fina). 4: Absceso de origen otgeno. TAC en corte axial. Se demuestran dos abscesos otgcnos en
fosa posterior (flechas) con la tpica captacin del contraste en anillo.
Fig. Sl-lb...:..1: Lnea de fractura irr~diada de la escama temporal que ro.hpe ~I marco timpnico y ocasiona parlisis facial y otorragia
(flecha). 2: Fractura transversal del bloque laberntico demostradas mediante TAC (flechas). La opacidad de la caja produce la hemorragia
intratimpnica.
682
E) Anomalas congnitas
. Formas clnicas.- To dos los problemas congnitos
prese ntan un sntoma comn, e n mayor o menor grado: Ja sordera. Se trata de llegar, radiolgicamente, a
un diagnstico de Ja naturaleza de esa sordera que
produce el consiguie nte problema social por falta de
desarrollo del lenguaje, conseguir su clasificacin y,
consecuenteme nte, sus posibilidades quirrgicas. Incluso en los casos graves de aplasias del odo interno
(irreversibles e incurables) , un diagnstico radiolgico
ayuda a evita r gastos intiles y al establecimiento precoz de una terapia educacional especial, cuyas tcnicas
han experimentado un gran progreso.
Clasificacin.- A corde con el doble origen embriolgico del aparato auditivo, encontramos dos
grandes grupos de anomalas congnitas:
- Las malformaciones del odo externo y medio,
cuyas estructuras derivan del segundo arco branquial
(pars branquia/is ) producen un cuadro de hipoacusia
Fig. 51-12.- Tumor epidermoide de la fosa media. Tpicas erosiones en sacabocados afectando al borde superior de la J'irmide
lesionando al semicircular superior y penetrando en el CAi (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
y, en los casos avanzados, los vrtigos y sordera
perceptiva.
Radiol6gicamente es preciso practicar en estos pacientes un examen exhaustivo, comportando estudio
simple, tomografas, al menos en tres proyecciones ,
TAC y angiografa, para llegar a un conocimiento lo
ms exacto posible de la extensin y topografa de la
lesin, que se comporta como tpicamente invasiva ,
con bordes difusos, rarefaccin sea y osteoporosis
alternante.
G) Tumores del ngulo PC y CAi
El neurinoma, el tumor ms frecuente, representa
el 8 % de los tumores intracraneales.
683
Los sntomas clnicos de alarma son, fundamentalmente, la hipoacusia perceptiva y la inestabilidad.
Pueden considerarse en este proceso dos formas
perfectamente definidas por su sintomatologa y por
la metdica y posibilidades diagnsticas: una for ma
intracanalicular, que produce afectacin del VII y VIII
pares, y una for ma extracanalicular, cisterna!, en la
que se suman, a los sntomas anteriores, los derivados
de la compresin del tronco, del V par, hidrocefalia,
etctera.
Semiologa radiolgica. (Fig. 51-13.) -En el estudio simple y tomogrfico valoramos comparativamente la morfologa y tamao de los CAi , su longitud ,
especialmente la de la pared posterior, y su altura. En
trminos generales, deben considerarse como sospe-
Fig. 51-13.-Neurinoma del acstico. 1: Proyeccin de Schller Il demostrando el tpico ensanchamiento de las paredes del CAi (flechas).
Comprese con el lado izquierdo normal. 2: TAC. Cisternograf!a. El aire en la cisterna pontocerebelosa dibuja un pequeo tumor que sobresale del CAi (flechas). 3 y 4: Pequeo neurinoma. Tpica imagen de TAC. La lesin capta contraste irregularmente (flechas largas) y ensancha
.
el CAI (flechas cortas).
684
chosas diferencias superiores a los 2 mm. Las variantes morfolgicas son mltiples y carecen de valor
cuando ocurren en peascos asimtricos en su posicin
en la base craneal. En un segundo grado aparecen
eros10nes, que se traducen e n una prdida de nitidez
de las paredes, tanto del canal como del poro , que
normalmente presentan una imagen muy fina y ntida
de sus bordes .
En e l TAC con contraste intravenoso, aparece una
captacin redondeada, homognea en algunos casos,
pero generalmente con zonas hipodensas en su interior , localizada en la cisterna PC. Los tumo res gruesos
pr.oducen evidentes efectos de masa, con desplazamientos de tronco y IV ventrculo, etc.
La meatocisternografa gaseosa asociada a TAC
slo ser indicada en los casos de sospecha, por la
clnica y estudio simple, y negatividad en el examen
con contraste. El aire situado en la cisterna no penetra
en el CAI y dibuja la convexidad del tumor. Es necesario ser cautos en la interpretacin de otros defectos
de replecin, que no presentan esta morfologa y que
pueden ser debidos a fondos de saco cortos, aracnoiditis y bucles de la AICA.
La conducta radiolgica queda resumida en el cuadro 2.
Cuadro 2
CONDUCTA RADIOLOGICA TUMORES ANGULO PC
Angiografa
~
Ciruga
Glomus timpnico. La sintomatologa clnica es tpica y comienza con acfenos pulstiles, hipoacusia de
transmisin y, en ocasiones, otorragia. La otoscopia
demuestra una mancha de color rojo vinoso en la
membrana timpnica.
Glomus yugularis. Suelen ser diagnosticados en
fases avanzadas, cuando penetran en la caja timpnica
a travs de su pared posteroinferio r, afectan a los
pares bajos (IX, X, XI y XII), o bien erosionan la
cclea y llegan al CAi.
Glomus vagal y carotdeo. Produce masas tumorales palpables, depresibles, en el cuello , y puede extenderse hacia la fosa yugular.
Semiologa radiolgica. (Fig. 51-14.)-En el estudio simple es necesario valorar el calibre y morfologa
de los ARP. Estos formenes son normalmente asimtricos, pero sus bordes aparecen condensados y
perfectamente ntidos. La prdida de esta nitidez,
acompaada de erosin de la espira yugular y aumento de calibre, debe considerarse significativa. Los tumores de origen vaga! o carotdeo no tienen expresin
e n el estudio simple.
E l TAC demuestra una masa, generalmente con
calcificaciones irregulares y con captacin difusa del
medio de contraste.
La conducta radiolgica queda resumida e n el cuadro 3.
Estudio
convencional
TAC
+ contraste IV
Cuadro 3
QUEMADECTOMAS- METODICA EXPLORATORIA
TAC con
aire
1
Clnica:
Acfeno pulstil
Hipoacusia
VII , IX, X, X I
Otoscopia
TAC
ANGIOGRAFIA
Cartida interna
Cartida externa: selectivas
Vertebral
RX simple odo
RX simple ARP
Tomografa odo
Tomografa ARP
Embolizacin
teraputica
Embolizacin
preoperatoria
CIRUG IA
C. S. Pedrosa y colaboradores
685
~
\~ ~
Timpnico
Vagal
~ -~
1&l
.
~
Carotdeo
\.
Yugular
Gri ~
"@
C>
Fig. Sl -14.-Tumores glmicos. 1: Esquema de la distribucin de los corpsculos, quimiorreceptores en la regin ygulo-timpnica (tomado de Chiesa). 2: Agujero rasgado posterior normal en corte de TAC. 3: Erosin tpica del ARP en un caso de tumor glmico yugular (flechas
huecas). Erosin de la pared posteroinferior de la caja timpnica (Oecha larga) y penetracin de tumor en esta cavidad. 4: Corte coronal con
TAC en un caso de tumor glmico. Aumento de tamao de la fosa yugular (FY). Erosin de la pared externa e inferior (flechas cortas) que
afecta a la tercera porcin del canal facial (F3 ). Vesuoulo (V).
52
l. TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS
2. TUMORES CEREBRALES
3. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
4. LESIONES SELARES Y PARASELARES
5. ATROFIA CEREBRAL Y DEMENCIA
l. TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS
a) Extracerebrales.-lncluyen el hematoma subdural (HSD), el hematoma extradural (HED) y las hemorragias subaracnoideas (HSA).
b) lntracerebrales.-Agrupan el edema, la contusin y la hemorragia intracerebral.
El TAC es el primer examen neurorradiolgico en
la evolucin de las lesiones intracraneales, la orientacin del tratamiento quirrgico, la evolucin de las
lesiones y el estudio de las posibles complicaciones y
secuelas.
A) Lesiones extracerebrales
l. Hematoma subdural (HSD).-Habitualmente
est originado por la rotura de las venas corticales de
la superficie cerebral que se dirigen hacia la duramadre. La sangre as originada se colecciona entre la
aracnoides, medialmente, y la duramadre, lateralmente (espacio subdural).
La imagen tpica del HSD es una zona hiperdensa,
en forma de media luna y que se encuentra situada
entre la corteza cerebral y la tabla interna del crneo,
extendindose por todo el hemisferio cerebral y con
tendencia a respetar el polo frontal y el lbulo occipi-
tal. Se acompaan de gran desplazamiento de las estructuras de la lnea media. (Fig. 52-1.)
Evolucin. Atendiendo a criterios evolutivos, los
HSD se pueden clasificar en:
a) Agudos, con un perodo de duracin de tres das
despus del traumatismo.
b) Subagudos, con un perodo de tiempo que va
desde el cuarto da hasta el decimoquinto.
c) Crnicos, cuando sobrepasan los quince das de
evolucin.
HSD en fase aguda. La imagen tpica es la de
media luna hiperdensa; sin embargo, puede aparecer
isodensa. En esta fase es muy frecuente observar HSD
isodensos en pacientes portadores de una anemia o en
pacientes en los que se ha aadido una lesin que
cause una mezcla de LCR con el hematoma.
En esta fase , los estudios con contraste son tambin importantes para su exacto diagnstico. En el
perodo agudo an no se ha desarrollado la membrana
evolutiva de hematoma , con lo que un estudio con
contraste delimitar exactamente la lesin, ya que la
imagen de separacin existente entre el hematoma y
la corteza cerebral ser mucho ms ntida. Este hecho
permite realizar el diagnstico diferencial con una
contusin cerebral. En ocasiones puede observarse un
halo hipodenso alrededor del hematoma , debido a la
coexistencia con una contusin o un edema cerebral.
HSD en fase subaguda y crnica. En esta fase , el
hematoma comienza su licuefaccin y la formacin de
una membrana en su superficie. Paralelamente, la
densidad del HSD va decreciendo, pasando por una
fase de densidad mixta hasta llegar a un perodo de
isodensidad, seguido de una fase hipodensa hasta llegar a una imagen final muy homognea.
El HSD comienza a ser isodenso al final de la
primera semana de evolucin y aproximadamente el
75 % son hipodensos a las tres semanas de ocurrir el
traumatismo.
El diagnstico del HSD en esta fase, puede ser
difcil por la isodensidad que presenta. En este perodo tienen mucho valor los desplazamientos mnimos
687
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 52-1.-1: Hematoma subdural agudo (HSD). Gran desplazamiento ventricular y de estructuras de linea media (flecha abierta). Contorno medial del hematoma (flechas pequeas) que presenta alta densidad por la sangre acumulada. 2: HSD isodenso. Se observa desplazamient9 de la sustancia blanca (flechas pequeas) y desplazamiento de las estructuras de la linea media (flecha abierta). 3: Hematoma subdural
crnico bilateral (flechas fin as).
688
Fig. 52-2.-1: Hematoma extradural (HED) agudo de forma lenticular tpica (flechas). 2: HED subagudo. Tras administracin de contraste
hay un realce de la duramadre (flechas). 3 y 4: Hemorragia subaracnoidea postraumtica. Existe ocupacin de cisternas por la hemorragia (flecha fina) . Se aprecia sangre a nivel del III ventrculo (flecha gruesa) y neumoencfalo en asta frontal izquierda (flecha hueca) y en espacio
subaracnoideo frontal.
Fig. 52-3.- Lesiones intracerebrales. 1: Edema cerebral generalizado. Colapso sistema ventricular (flechas). 2: Zonas de contusin hemorrgica (flechas).
689
C. S. Pedrosa y colaboradores
una hemorragia extensa que, unida al edema preexistente, origine as una contusin cerebral.
2. TUMORES CEREBRALES
A) Introduccin
La importancia de los tumores cerebrales est relacionada con el hecho que representan casi el 10 %
de todos los tumores del organismo y constituyen el
2,6 % de todas las hospitalizaciones. Pueden presentarse en cualquier edad, siendo raros e n los primeros
meses de la vida y en la vejez. Su mxima frecuencia
corresponde a la cuarta dcada. Presentan una ligera
preferencia por el sexo masculino.
Las clasificaciones de los tumores cerebrales son
numerosas. En orden de frecuencia se clasifican en:
Gliomas
Me ningiomas
Adenomas hipofisarios
Neurinomas
No clasificados
Metstasis
Malformaciones vasculares
Craneofaringiomas
Tumores mesodrmicos
Granulomas
H emangioblastomas
Quistes embrionarios
46,8 %
16,8 %
11 ,5 %
8,0 %
4,0 %
3,5 %
3,5 %
3,0 %
2,7 %
2,7 %
1,6 %
1,5 %
Caractersticas clnicas:
- Modo de aparicin de los primeros signos
clnicos.
-Edad.
- Densidad del tumor antes y despus de la inyeccin de contraste.
- Composicin del tumor.
- Configuracin del mismo.
B) Tumores ms frecuentes
a) Gliomas
Constituyen el 46,8 % de todos los tumores cerebrales y, clasificndolos en orden de frecuencia, son:
Glioblastomas
Astrocitoma
Ependimoma
Meduloblastoma
Oligodendroglioma
Mixto
50 %
20 %
10 %
10 %
5%
5%
690
Fig. 52-4.-1: Astrocitoma de baja malignidad. Lesin qustica (flechas pequeas) con fino realce de su pared anterior, acompaada de
edema perifocal (flecha abierta). 2: Astrocitoma de alta malignidad. Lesin hipodensa con realce anular (flechas huecas) e imgenes de realce
trabecular dentro de la lesin. 3: Glioblastoma multiforme. Mezcla de zonas hipodensas con zonas de realce nodulares (flechas). 4: Arteriografa de astrocitoma. Obsrvese el aspecto capilar fino de la neovascularizacin (flechas).
c) Glioblastomas
C. S. Pedrosa y colaboradores
dos, que conducen a un drenaje precoz mltiple o una
masa muy homognea que recuerda la impregnacin
de los meningiomas, pero de menor duracin.
d) Ependimoma
Tumor poco frecuente (3 % de todos los intracraneales) . Su edad de predileccin son los 10-20 aos.
Se localiza preferentemente a nivel ventricular (suelo
de IV ventrculo, III ventrculo y ventrculos laterales) , y en los hemisferios cerebrales, con predileccin
por la regin tmporo-parieto-occipital.
Los de origen en IV ventrculo tienen tendencia a
invadir el tronco cerebral. Los de hemisferios cerebrales invaden las cavidades ventriculares . Suelen calcificar.
TAC.-En el estudio sin contraste es una lesin
hiperdensa, unas veces con calcificaciones y otras con
zonas hipodensas qusticas. En el estudio con contraste hay refuerzo homogneo tras la administracin de l
mismo. Se aprecian normalme nte rodeados de un edema perifocal moderado. En arteriografa son avasculares.
e) Meduloblastomas
Representan el 2-6 % de todos los tumores cerebrales. La edad de predileccin es de 10-20 aos. La
mayora se origina en la lnea media de la fosa posterior, a partir de clulas embrionarias del techo del IV
ventrculo, y originan siempre una hidrocefalia. Tienen tendencia a invadir el vermis, tronco cerebral y
hemisfe rios cerebelosos.
TA C.-En el estudio previo la mayora son hiperdensos, presentando reas de isodensidad cuando hay
zonas de necrosis, rodeados de edema perifocal en la
mitad de los casos. En el estudio con contraste hay un
refuerzo importante con densidad muy uniforme. Solamente en el 10 % de los casos aparecen pequeas
reas qusticas. Tambin aparecen pequeas calcificaciones puntiformes en un 10 % de los casos.
f) Oligodendrogliomas
Constituyen el 2-10 % de todos los tumores cerebrales y el 4 % de todos los gliomas. Suelen aparecer
en edad adulta (30-50 aos) y tienen predileccin por
el sexo masculino. Se localizan en los he misferios cerebrales, preferentemente en el lbulo frontal (40 % ) ,
parietal (27 %) , temporal (13 %) y occipital (3 %).
La evolucin clnica es lenta, de aos, y presentan
calcificaciones.
TAC.-En el estudio sin contraste apa recen como
zonas hipodensas irregulares, con reas de alta densidad, debido a las calcificaciones que se visualizan en
el 90 % de los casos y que son caractersticas del
mismo. Provocan un moderado efecto de masa y estn
rodeados de mnimo edema. En el estudio con contraste hay una captacin irregular en la periferia del
tumor, muy positiva en las formas anaplsicas.
691
g) Meningiomas
692
Constituyen un 15-17 % de todos los tumores endocraneales. Se presentan en cualquier edad, pero la
ms frecuente son los 40-70 aos, en hombres. Habitualmente, los sntomas clnicos iniciales son la hipertensin intracraneal, y a veces se presentan con un
cuadro parecido a un accidente cerebrovascular. Se
localizan en la calota craneal , espacio extradural, aracnoides, parnquima cerebral, hipfisis, nervio ptico
y retina. Lo ms frecuente es que se alojen en el
parnquima cerebral y, dentro de l, con ms frecuencia en el espacio supratentorial.
En el TAC pueden ser lesiones hiperdensas, isodensas, mixtas e hipodensas. Con mayor frecuencia
son hiperdensas, en un tercio del total son mixtas y
un sexto son iso e hipodensas.
La mayora de las veces se acompaan de edema
perifocal, que se localiza a nivel de sustancia blanca,
se extiende en forma de dedos de guante hacia la
sustancia gris y no guarda relacin con el tamao de
la lesin. Las calcificaciones son raras, a excepcin de
las que se presentan en las que tienen por origen un
sarcoma osteognico. Slo un 5-6 % tienen calcificaciones en su interior.
En el estudio con contraste hay un refuerzo en el
94 % de los casos que, a veces, las hace ms visibles
en estudios re tardados.
j ) Linfomas primarios
Fig. 525.-Meningioma de convexidad. Lesin hiperdensa, calcificada con zona de hiperostosis sea (flecha fina) y gran refuerzo
homogneo tras la administracin de contraste (flecha gruesa) . En la
fa se flebogrfica tarda de la arteriografia blush tumoral (punta de
flecha) con mltiples venas de drenaje (flecha larga) .
Fig. 52-6.-1: Papiloma de plexos coroideos a nivel del III ventrculo. Lesin con gran realce homogneo tras la administracin de contraste y aspecto de coliflor (flechas). Gran hidrocefalia acompaante. 2: Metstasis mltiples. Obsrvese la tpica imagen de edema neurognico que producen (flechas) . 3: Linfoma primario. Lesin hipodensa con muy importante refuerzo tras la administracin de contraste.
693
C. S. Pedrosa y colaboradores
3. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
A) Introduccin
La patologa vascular cerebral aguda est relacionada con procesos que originan una isquemia o una
hemorragia. La integridad del parnquima de pende
del aporte constante de oxgeno y otros productos
nutritivos. Si se suspende bruscamente la circulacin
sangunea y se mantiene esa interrupcin durante unos
minutos, se van a producir lesiones anxicas irreve rsibles y el parnquima cerebral lesionado evolucionar
hacia la necrosis.
Las causas de isquemia cerebral pueden agruparse
en:
1. Por trombosis
- Arterioesclerosis.
- Vasculitis.
- Enfermedades sanguneas.
- Traumatismos.
- Trombo senos durales.
- Diversas.
2. Por embolia
- Cardiaca.
-Locales.
- Ateromatosis de la
aorta.
- Ateromatosis de cartida o vertebrales.
Formas clnicas
Los accidentes vasculares agudos (ACVA) se clasifican en:
a) Ataques isqu micos transitorios (TIA). Son dficits neurolgicos agudos de corta duracin y que
remiten totalmente antes de las 24 horas, sin dejar
secue las.
b) Accidentes isqumicos reversibles (RIND) son
los dficits que remiten en un pe rodo de tie mpo mayor de 24 horas.
e) lctus completo.
d) lctus progresivo.
B) Mtodos de exploracin
l. TA C
Infarto isqumico
Evolucin. a) Fase aguda: l. y 2. semanas. A las
pocas horas de un accidente isqumico (mnimo 4,
mximo 48) se inicia en la zona del infarto un descenso
a) Indicaciones. Cuadros de amaurosis fugaz ceguera monocular transitoria (en el 90 % de los casos,
la causa es una placa ulcerada).
b) Accidente isqumico transitorio (TIA). Los estudios de l TAC son normales. Se puede encontrar
estenosis, placas ulceradas, etc., en un 50-80 % de los
pacientes.
e) Accidentes isqumicos reversibles (RIND). A
veces la causa no es vascular, ya que puede encontrarse en tumores.
d) Ictus completo. Se encontra rn oclusiones. Es
necesario recordar que la ciruga vascular puede ser
efectiva dentro de las primeras 12-26 horas.
694
Fig. 52-7.-1: Infarto isqumico en fase aguda. Area hipodensa de bordes bien delimitados y de distribucin coincidente con el territorio
vascular de la cerebral media (flechas) . Desplazamiento de la lnea media por edema. 2: Infarto isqumico con realce giriforme tras la administracin de contraste (flechas).
C) Semiologa arteriogrfica
1. Cartida cervical
2. Cartida interna
a) Estenosis. Pueden verse a nivel del sifn carotdeo, donde , si son muy significativas, pueden con-
695
C. S. Pedrosa y colaboradores
CAUSAS
Hipertensin.
Aneurisma sacular.
Malformacin arteriovenosa.
Traumatismo .
Embolia sptica y aneurisma mictico.
Infarto hemorrgico.
Trombosis venosa.
H emorragia dentro de un tumor.
Diversas.
El TAC constituye el mejor mtodo de diagnstico. (Fig. 52-9.) La densidad elevada de la sangre
permite identificar hematomas muy pequeos (desde
4 mm de dimetro). Su densidad tan elevada es debida
a Ja he moglobina y al contenido protenico de Ja sangre. El hematoma intracerebral aparece como una
lesin hiperdensa rodeada de edema, con importante
efecto de masa pero sin refuerzo tras Ja administracin
de contraste. Al final de Ja primera semana, si se
realiza un estudio con contraste , el 20 % muestra un
refuerzo perifrico e n forma de anillo mientras que la
regin central del hematoma puede ser hiperdensa,
hipodensa o isodensa. Los refuerzos e n anillos pueden
simular una malformacin vascular o un tumor, sobre
todo cuando el rea central del hematoma es hipodensa. Este refuerzo puede modificarse por corticoides
durante la primera semana de evolucin.
Cuando Ja causa del hematoma es la hipertensin ,
la localizacin preferente ser en ganglios basales o
en Ja regin capsular.
Si Ja causa del hematoma no es Ja hipertensin ,
tiene tendencia a localizarse prioritariamente a nivel
cortical.
CONDUCTA A SEGUIR
Fig. 52-8.- Angiografa digital venosa de los troncos supraorticos. 1: Estenosis en el origen de la cartida primitiva izquierda (flechas). 2: Angiografa digital de cartida primitiva. Estenosis (flecha)
de cartida interna por extensa placa arterial ulcerada (cabeza de
flecha).
TIA - -- - - T A C
(
Rind - -- - - TAC
Hemorragia
Infarto isqumico - Arteriografa
Infarto hemorrgico
Normal - - Arteriografa
Hemorragia
Tumor - - Arteriografa ?
Infarto isqumico Arteriografa
- - TAC
Oclusin - - Arteriografa
Hemorragia
Tumor - - Arteriografa
Hemorragia
Ictus completo
A) Recuerdo anatmico
Las hemorragias intracerebrales suponen la segunda causa del accidente cerebrovascular del adulto .
696
Fig. 52-9.- He matoma intracerebral en enferma hipertensa. 1: Lesin hiperdensa rodeada de edema con importante efecto de masa (flecha).
2: Hematoma intracerebral en fase de resolucin tpica. Refuerzo anular perifrico (flechas) con zona central hiperdensa.
el superior lo constituye la cara posterior de los lbulos fro ntales, e l suelo del 111 ventrculo y los pednculos cerebrales. En su parte posterior est limitada por el puente y, lateralmente, por la cara anterointerna de los lbulos temporales. El contenido de esta
zona as limitada es un espacio subaracnoideo que se
denomina cisterna supraselar, porque la mayor parte
de su suelo est formado por la cavidad hipofisaria,
cerrada por el diafragma selar.
El quiasma y los nervios pticos atraviesan la cisterna y se dirigen , desde el punto quiasmtico del 111
ventrculo (situado entre los recesos ptico e infundibular), hacia el canal ptico. Posterior al quiasma
ptico se localiza el tallo pituitario, que atraviesa la
cisterna en direccin caudocraneal. La cisterna supraselar se contina medialmente con la cisterna de lmina terminal, lateralmente con la cisterna de la hendidura lateral y posteriormente con la cisterna interpeduncular. Lateralmente, la silla turca est limitada
por los senos cavernosos que contienen la porcin
intracavernosa de la cartida interna.
B) Entidades ms importantes
l. Adenomas hipofisarios.-Constituyen el 8-12 %
de todos los tumores cerebrales. Se dividen en adenomas secretores y no secretores.
A) Adenomas secretores
a) Prolactinomas.- Son los ms frecuentes y tienen predileccin por el sexo femenino. Se presentan
con un cuadro clnico de amenorrea-galactorrea acompaada de cifras altas de prolactina. Habitualmente
suele n ser microadenomas (menores de 10 mm), otras
veces alcanzan gran tamao, provocando una amplia
destruccin sela r con invasin de estructuras extraselares. En el hombre, suelen ser de mayor tamao,
debido a un diagnstico ms tardo.
Los prolactinomas pueden ocasionar en la tomografa las siguientes modificaciones:
a) U na silla normal, e n la que las modificaciones
de un pequeo tumor (menor de 5 mm) no son
visibles.
b) Una silla de dime nsiones normales, pero con
una asimetra e n su suelo que puede estar ocasionada
por la morfologa del seno esfenoida!.
e) U na silla en estadio I tumoral. En ella no hay
aumento de volumen , siendo las dimensiones selares
normales, pero presentan un adelgazamiento de la
cortical que forma una pequea concavidad casi siempre late ralizada y localizada sobre una vertiente selar
posterior. Estas imgenes pueden corresponder a un
adenoma menor de 10 mm.
d) Silla turca estadio 11 tumoral. Es una silla agrandada, con una cortical adelgazada , no destruida, sobre
C. S. Pedrosa y colaboradores
697
Fig. 52-10.-1: Hipfisis normal e n corle coronal de TAC. Obsrvese el borde superior de la glndula (flechas finas) , e l tallo hipofisario
(lecha gruesa) y el sistema caroldeo (puntas de lecha). 2: Macroadenoma. Lesin hiperdensa iras la administracin de con1ras1e con borde
superior convexo y expansin supraselar (lecha gruesa). Erosin de sucio selar (lecha fina). 3: Microadenoma. Lesin hipodensa con
desplazamiento del tallo hipofisario (flechas) . 4: Microadenoma. Reconstruccin sagital a parlir de un estudio en proyeccin axial. Lesin
hipodensa intrahipofisaria (flechas).
698
Cushing en los cuales fue realizada una adrenalectoma bilateral (sndrome de Nelson).
C. S. Pedrosa y colaboradores
de sus paredes. En algunas ocasiones son de gran
tamao y pueden ocasionar grandes destrucciones en
la silla, como los descritos en los adenomas invasivos.
Hay modificaciones selares por la hipertensin intracraneal. Las calcificaciones supraselares son muy frecuentes (20 % en nios menores de 2 aos, 80 % en
mayores de 2 aos y 50 % en el adulto) y presentan
una morfologa puntiforme muy caracterstica.
En el TAC, los craneofaringiomas pueden ser slidos, qusticos o mixtos. Los slidos suelen ser iso o
hiperdensos en el examen no contrastado y se refuerzan tras la administracin de contraste. Pueden tener
formas inhomogneas, dependiendo de si existen o no
calcificaciones. Los qusticos son hipodensos, y la disminucin de la densidad depender de la cantidad de
colesterol que contengan en su interior, aumentando
la hipodensidad en los que contengan una mayor cantidad. Tras la administracin de contraste no aparece
realce, vindose en algunas ocasiones un discreto refuerzo en la periferia del tumor. Las lesiones mixtas
pueden tener patrones heterogneos.
4 .. Meningioma.-Aproximadamente el 20 % de
los meningiomas ocupan esta regin. En relacin con
su localizacin se les divide en:
A) Meningiomas preselares
Se agrupan en este apartado los meningiomas que
se originan sobre el yugo esfenoida!, sobre el surco
quiasmtico o sobre el tubrculo anterior de la silla.
Se excluyen de este grupo los meningiomas olfatorios
y los que se insertan en \a porcin anterior de\ diafragma selar. Los hallazgos incluyen:
a) Hiperostosis.-Se presenta con mucha frecuencia como un osteoma localizado a nivel del yugo esfenoida! o como un yugo muy espeso, con bordes irregulares de la parte anterior hacia la posterior. La
hiperostosis puede ser difcil de visualizar en las radiografas simples, siendo a veces necesario recurrir a
un estudio tomogrfico.
b) Calcificaciones.-Son muy poco frecuentes, a
menudo slo visibles en tomografa.
c) Blistering.-(Signo fundamental que se presenta en cerca del 50 % de los casos.) Es una reaccin
del yugo esfenoida! ante la presencia del meningioma,
que aparece con una concavidad superior , semejante
a una burbuja. Pese a ser fundamental, no es patognomnico , ya que se le puede encontrar en casos de
hiperneumatizacin del esfenoides y en casos de malformaciones.
d) Modificaciones seas a distancia.- Suelen ser
desmineralizaciones del suelo y dorso de la silla, que
pueden conducir a una amputacin de la parte superior del dorso selar y de las clinoides posteriores.
B) Meningiomas parase/ares
Nacen de la duramadre del seno cavernoso y la
parte interna del esfenoides. En este grupo tambin
699
C) Meningiomas supraselares
Son los que tienen origen en el diafragma selar, en
el quiasma o en los nervios pticos. En este grupo hay
calcificaciones psamomatosas, granulares, en e l 70 %
de los casos. La calcificacin puede extenderse hacia
el interior de la cavidad selar, que puede estar erosionada o expandida por el tumor. Los que tienen origen
puro en el diafragma sel ar, no suelen presentar hiperostosis ni calcificaciones.
Los meningiomas del nervio ptico producen frecuentemente dilataciones del canal ptico, con erosin
o esclerosis de los mrgenes del mismo.
Los hallazgos del TAC en los meningiomas se han
descrito en el captulo de tumores.
5. Gliomas 6pticos.-Son gliomas que se originan
en el quiasma o en los nervios pticos. Son primordialmente tumores de nios, aunque tambin se observan en el adulto. Frecuentemente se asocian a una
neurofibromatosis de Von Recklinghausen. Los sntomas iniciales son visuales y consisten en disminucin
de la agudeza visual, exoftalmos, estrabismo y nistagmus. A veces se presenta una pubertad precoz. Al ser
de crecimiento lento, el diagnstico suele ser tardo,
y pueden llegar a provocar una hidrocefalia supratentorial simtrica.
En la radiologa simple ocasionan , cuando se ponen en contacto con el hueso, una depresin de\ limbo
esfenoida! y la clinoides anterior, configurando as el
aspecto en J de la silla turca. Cuando crecen en el
canal ptico, a expensas del nervio, provocan una
dilatacin concntrica del canal. Las calcificaciones
aunque son frecuentes para algunos autores, no suelen
aparecer muy a menudo. Cuando hay una hipertensin craneal aparecen signos seos de la misma.
6. Aneurismas.-Son los que asientan en la porcin intracavernosa del sifn carotdeo. Representan
el 5 % de todos los aneurismas intracraneales. Por
compresin de la pared lateral del seno cavernoso
ocasionan un cuadro clnico caracterizado por una oftalmople ja total, acompaada de anestesia de la rama
oftlmica del trigmino, anestesia en territorio del
maxilar superior y un exoftalmos.
Radiologa simple.-Lo ms frecuente es observar
una erosin sea lateralizada en la vecindad del seno
cavernoso (8 % ), que , a veces, es muy extensa y afecta al dorso selar, la porcin lateral de la silla turca, la
clinoides anterior y los mrgenes de la cisura orbitaria
superior. Los que se desarrollan hacia la cavidad selar
pueden llegar a expansionarla. En un 50 % aparecen
calcificaciones curvilneas muy caractersticas.
El diagnstico por TAC es a veces difcil, sobre
todo en los que estn totalmente trombosados, que
aparecen isodensos y la calcificacin perifrica hace
que se confundan con meningiomas, adenomas, me-
700
tstasis o craneofaringio mas. Cuando estn parcialmente trombosados el estudio con contraste demostrar un intenso refuerzo de la porci n no trombosada, y en la periferia suele haber una captacin en
forma de anillo por difusin del contraste en el tejido
fibroso del aneurisma, que los hace muy caractersticos.
La arteriografa e s totalmente necesaria para el
diagnstico . Conviene recordar que, a veces, se visualizan tortuosidades arteriales que ocasionan erosiones
y que pueden llegar a simular un tumor intraselar.
Postraumticas.
Fig. 52-12.- 1: Atrofia cerebral. Dilatacin del sistema ventricular acompaada de dilatacin de surcos de Ja convexidad (flechas). 2: Atrofia cerebral por enfermedad de Binswanger. Dilatacin ventricular acompaada de infartos )acunares (flechas). 3: Atrofia cerebral por infartos
mltiples (flechas). 4A , 4B y 4C: Hidrocefalia a presin normal. Ntese Ja dilatacin de astas temporales (flechas) , Ja presencia de reas hipodensas periventriculares (flechas) y Ja ausencia de surcos de la convexidad.
C. S. Pedrosa y colaboradores
-
Postinflamatorias.
Postinfarto.
Postvasculares.
b) Generalizadas o difusas cuando la prdida de
sustancia es global. Entre otras causas:
- Enfermedad de Alzheimer.
- Enfermedad de Pick.
- Enfermedad de Parkinson.
- Anoxia cerebral.
- Drogas.
- Corea de Huntington.
- Multiinfartos.
- Enfermedad de Wilson.
- Enfermedad de Binswanger.
- Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
- Esquizofrenia.
La demencia se define como un sndrome clnico
causado por enfermedad cerebral y que se caracteriza
por disminucin de la memoria y de las funciones
intelectuales, acompaadas de cambios de personalidad. Se trata de una degeneracin cerebral difusa
crnica, irreversible, que cursa con alteraciones estructurales demostrables. El objetivo de la radiologa
es demostrar estas alteraciones, ya que muchas de
ellas tienen una base biolgica y responden bien a un
tratamiento mdico o a una intervencin quirrgica.
El gran inconveniente es que no siempre es posible
establecer una correspondencia exacta entre las imgenes radiolgicas de reduccin de parnquima cerebral y el cuadro clnico del enfermo.
C) Enfermedades ms frecuentes
701
53
A) Alteraciones congnitas
Disrafismo. Trmino introducido por Lichstentein
para describir los fallos de desarrollo con fusin incompleta en la porcin media y posterior de la columna, que incluyen anomalas en el tejido cutneo, muscular , seo y nervioso, juntas o separadamente. Una
clasificacin prctica es la que separa los estados ms
severos (disrafismo abierto) de los ms leves (disrafismo oculto). Los pacientes presentan tambin con frecuencia problemas ortopdicos, que pueden ser la primera manifestacin del proceso.
C. S. Pedrosa y colaboradores
703
Fig. 53-1.-Meningocele lumbosacro. 1: La proyeccin lateral de columan en un recin nacido muestra una gran masa de partes blandas
{M) en la regin lumbosacra. Las apfisis espinosas parecen estar mal desarrolladas en esa zona. 2: TAC e n meningocele. Se observa el saco
con valores de atenuacin lquido (M), herniado a travs del defecto seo disrfico y con marcada escoliosis {flechas). Cuerpo vertebral (C).
Fig. 53-2.- Diastematomielia. TAC simple. 1: Se visualizan las dos hemimdulas {flechas) separadas por septo fibroso a ese nivel. Se
observa la apfisis espinosa bipartida y la no fusin de la lmina izquierda (punta de flecha). 2: En un corte ms inferior es evidente el septo
osificado que divide completamente el conducto raqudeo (flechas).
704
Fig. 53-3.- Siringomielia. 1: Mielografa cervical. Proyeccin ap. con el paciente en posicin Tredelenburg a 25. Ensanchamiento difuso
y uniforme de toda la mdula cervical con estrechamiento del espacio subaracnoideo circundante (flechas). 2: TAC-mielografa a las cuatro
horas de la inyeccin intratecal de Metrizamida. Relleno de la cavidad siringomilica en la mdula cervical y dorsal alta (flechas) ..
C. S. Pedrosa y colaboradores
Conducta radiolgica. La tipificacin inicial se puede realizar por estudio simple y por TAC.
E l TAC evala la integridad del canal raqudeo y
demuestra Ja afectacin de Jos elementos seos posteriores mejor que cualquier otro mtodo. (Fig. 53-4.)
No hay que olvidar que esta afectacin posterior puede pasar inadvertida en el estudio simple . E l TAC
es capaz de detectar con gran exactitud lesiones de
partes blandas (hernia discal, hematoma epidural), as
como los fragmentos seos dentro del canal. Una gran
ventaja es que se realiza con el paciente en decbito
supino, que es Ja posicin ms favorable para el traumatizado, pues no requiere movilizarle y se realiza con
bastante rapidez.
El hematoma extradural se produce generalmente
por traumatismo severo, aunque puede producirse por
un trauma pequeo si existe alteracin de Ja coagulacin previa. El TAC sin contraste puede detectar estos
hematomas. La mielografa y el CT-mielografa demuestran perfectamente Ja compresin epidural con
desplazamiento anterior de Ja mdula.
La herniacin discal aguda es rara. El TAC sin
705
contraste Ja detecta, salvo que ocurra en Ja regin
dorsal. La imagen mielogrfica y de T AC-mielografa
demuestra compresin epidural del saco teca! y/o de
Ja mdula, normalmente a nivel del espacio intervertebral. La hemorragia (hematomielia) y/o el edema
intramedular producen un agrandamiento medular visible mediante mielografa o T AC-mielografa.
Los fragmentos seos intracanaliculares producen
un efecto compresivo sobre la mdula, que se detecta
muy bien con Ja mielografa y el TAC-mielografa. El
TAC simple define su situacin y nmero y, en ocasiones, puede ser Ja nica exploracin a realizar, dependiendo de Ja situacin en Ja que se encuentran los
fragmentos.
La avulsin de los nervios raqudeos se produce por
rotura del nervio raqudeo y del manguito de meninges (duramadre y aracnoides) que Jo envuelve. El
nervio se retrae y se forma una cavidad que se rellena
de LCR, producindose un meningocele traumtico. (Fig. 53-4.) Mielogrficamente se observa una
cavidad rellena de contraste, lisa e irregular y que
puede extenderse a distancia.
Fig. 53-4.- 1: Compresin traumtica de L,. Mielografa mostrando la re percusin sobre el conducto raqudeo y saco tecal (flechas).
2: Fractura dorsal. Mltiples fragmentos de fractura con luxacin de arco posterior y he matoma de partes blandas; se visualiza aire dentro del
conducto raqudeo y disecando el espacio retrocrural. 3: Mielopata qustica postraumtica. TAC-mielografa. A las tres horas de la inyeccin
de metrizamida intratecal hay relle no del quiste, vindose las alteraciones seas por traumatismo previo. 4: Mielografa cervical. Proyeccim
oblicua. Arrancamiento de raz (C6 ). Se observa el seudomeningocele llaumtico (flecha) sin evidencia de races en su interior. Se seala (pun
ta de flecha) la raz C6 contralateral normal para comparacin.
706
Secuelas tardas del traumatismo. A veces, el dao
neurolgico se produce tiempo despus del traumatismo agudo, por alteraciones secundarias a ste. Algunas de las ms importantes son:
1. Atrofia medular, adherencias.
2. Quistes subaracnoideos. Se localizan habitualmente en situacin posterior, entre D 3 y D7 . Si alcanzan tamao suficiente, pueden producir compresin
medular.
3. Mielopata qustica postraumtica. Consiste en
la existencia de cavidades quisticas intramedulares; es
la llamada clsicamente siringomielia postraumtica.
Los quistes se localizan en el lugar del traumatismo o
cerca del mismo, siendo ms frecuentes en las regiones
cervical y dorsal.
C) Lesiones inflamatorias
l. Inflamacin intramedular. Puede adoptar Ja forma de absceso o de mielitis. Ambas producen un
ensanchamiento medular en la mielografa, hallazgos
indistinguibles de los de una tumoracin intramedular.
Es entidad de escasa frecuencia.
2. Inflamacin intradural.
Fig. 53-5.-Aracnoiditis. Radiculografa con Metrizaminda. Se observa un estrechamiento brusco de la columna de contraste que presenta un aspecto perlado (como en estalactita) sin visualizarse races en toda la zona (flechas).
tecal, mdula y/o races, produciendo afectacin neurolgica. Esta complicacin es menos frecuente hoy,
ya que las espondilitis suelen diagnosticarse ms precozmente.
El estudio simple y/o isotpico debe seguirse de un
TAC con contraste intravenoso, que evala con gran
fiabilidad, adems de la afectacin sea, las partes
blandas vecinas, y puede detectar extensiones inflamatorias paravertebrales o intraespinales no sospechadas. (Fig. 53-6.)
D) Tumores
C. S. Pedrosa y colaboradores
707
Fig. 53-6.-Espondilitis tuberculosa que produce absceso epidural. 1: Mielografa lumbar en proyeccin lateral. Disminucin de la
altura del espacio intervertebral entre L, y L3 con esclerosis (flechas
curvas) y lesiones erosivas de los platillos vertebrales sobre todo el
inferior de L, (puntas de flecha) que sugieren el diagnstico de espondilitis. Se observa compresin epidural sobre el saco teca! a ese
nivel (flechas) por un absceso epidural por espondilitis tuberculosa.
2: Espondilitis brucelsica. TAC con contraste intravenoso a nivel
de L4 Cambios de destruccin sea permeativa (flechas largas) con
absceso de partes blandas epidural introducindose en el conducto raqudeo y comprimiendo el saco tecal (flechas cortas). Existe tambin
masa inflamatoria (a) pre y paravertebral (puntas de flecha).
tamao medular y disminucin ms o menos concntrica del espacio subaracnoideo que rodea la zona de
la lesin. (Fig. 53-8.)
La mayora de los tumores intramedulares son gliomas, de los que el ms frecuente es el ependimoma
(65 % ) , que puede afectar la mdula, el cono medular
y el filum terminale.
2. Lesiones intradurales-extramedulares. Estas lesiones estn en contacto directo con el espacio subaracnoideo y, por tanto, con el LCR, por lo que se
produce un defecto de replecin en la mielografa,
rodeado por el contraste en toda su periferia, con unos
bordes muy bien definidos, produciendo adems desplazamiento de la mdula, lo que hace que el espacio
subaracnoideo del lado del tumor est ensanchado,
mientras que el lado contrario, est adelgazado. En
casos de bloqueo completo, puede verse la imagen del
defecto slo en uno de sus polos, produciendo un
aspecto como de Copa de vino o semiluna en la
columna de contraste. En el TAC-mielografa los hallazgos son similares.
708
Fig. 537.- Representacin esquemtica en corte anatmico transversal (1), imagen mielogrfica (2) y TAC (3) de la semiologa de las diferentes lesiones intrarraqufdeas. A: Estudio normal. B: Lesin intramedular. C: Lesin intradural-extramedular. D: Lesin extradural o
epidural.
C. S. Pedrosa y colaboradores
709
Fig. 53-8.-Astrocitoma intramedular dorsal. 1: Mielografa dorsal, proyeccin ap. Ensanchamiento medular localizado con estrechamiento
del espacio subaracnoideo (flechas) y una mdula atrfica por encima (puntas de flecha). Por debajo se ve la mdula dorsal normal (flechas
pequeas). 2: TAC-mielografa por encima del ensanchamiento tumoral vindose la atrofia medular (flecha). 3: TAC-mielografa a nivel del
ensanchamiento tumoral (T). Estrechamiento concntrico del espacio subaracnoideo. 4: TAC-mielografa en regin dorsal inferior al tumor.
Mdula normal (flecha).
710
Fig. 53-9.-Neurinoma. Mielografa dorsal en proyeccin oblicua. Bloqueo completo al paso de contraste y una imagen en semiluna bien definida con ensanchamiento del espacio subaracnoideo
(puntas de flecha) .Y desplazamiento de la mdula dorsal (flechas
finas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
711
Fig. 53-10.- Lesiones extradurales o epidurales. 1: Mieloma con colapso vertebral. Mielograffa dorsal proyeccin ap. Compresin epidural
sobre el saco teca! con desplazamie nto de la mdula (flechas). Estrechamiento gradual del espacio subaracnoideo relleno de contraste en el
lado de la lesin. 2: TAC-mielografia. Neurinoma extradural en reloj de arena que produce destruccin sea marcada y compresin sobre el
saco teca!, donde se observa la mdula en su interior (flecha). 3: Metstasis epidural de un tumor de Wilms sin lesin sea. Bloqueo completo
epidural (flechas) a nivel lumbar produciendo una imagen en peine.
712
Fig. 53.11.-1: Protrusin anular del disco L,-L4 con conservacin de la normal concavidad central posterior (puntas de flecha). Se aprecia
la exte nsin generalizada y concntrica del disco fuera de los mrgenes del cuerpo ve rtebral (flechas). 2: Hernia discal central L4-L,. Abultamiento focal del margen posterior del disco que comprime el saco tecal (flechas). 3: Gran hernia discal de L4 -L5 posteroanterior izquierda que
produce gran compresin y deformidad sobre el saco tecal (flechas). 4: Hernia lateral izquierda LrL4 Se observa una masa de tejido con atenuacin similar a la del disco y que es contigua a l, correspondiente a la hernia discal (flechas) que est comprimiendo el ganglio raqudeo de
la raz L3 . 5: Hernia discal L5 -S 1 derecha (flechas) con fragmento extruido y emigrado superiormente , introducindose e n el receso lateral de
L5 con borramiento de la raz L5 derecha a ese nivel (doble flecha). 6: Adenopata metastsica por carcinoma de recto (fl echas cortas). que
comprime el tronco lumbosacro derecho produciendo citica. Las flechas largas sealan el tronco lumbosacro izquierdo normal.
C. S. Pedrosa y colaboradores
/
/
713
Fig. 53-13.-1: Espondilosis de articulaciones interapofisarias . Existe hipertrofia de la carilla articular superior e inferior sobre todo en el
lado izquierdo (flechas largas). Se ve tambin la esclerosis subcondral y erosiones (punta de flecha). 2: Estenosis foraminal por osteofito. Se
demuestra un osteofito posterolateral del cuerpo vertebral que estrecha el foramen intervertebral (flechas). 3: Estenosis del canal por espondilosis. Enfermedad espondiloartrsica severa con hipertrofia de articulaciones interapofisarias que en conjunto estrechan todo el canal (flechas).
714
Fig. 53-14.- 1: Discografa previa a tratamiento por quimionucleolisis. Disco L.-Ls normal (flecha abierta). Disco degenerativo
L5 -S 1 con he rniacin de material al conducto raqudeo (flechas).
(Cortesa del Dr. C. Vzquez y F. G. Castresana. Madrid.) 2 A: TAC
de otro paciente con hernia discal central L4 -Ls (flechas). 2 B: Corte
axial del mismo paciente al mismo nivel cuatro meses despus de tratamiento mediante quirnionucleolisis. Se observa la desaparicin del
abombamiento visualizado e n el estudio previo al tratamie nto.
54
SENOS PARANASALES
DR. C. S. PEDROSA
l. RECUERDO ANATOMICO
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. GRANDES SINDROMES
4. CONDUCTA RADIOLOGICA
2. TECNICAS DE EXAMEN
A) Tomografa axial computarizada (TAC)
l. RECUERDO ANATOMICO
La exploracin por TAC se efecta en cortes axiales y coronales directos en aquellos pacientes que pueden movilizarse bien.
716
(Co111i11a ilusrracin.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
717
Fig. 54-1.- Anatoma del macizo facial. Corte axial. AC: Apfisis coronoides de la mandbula. AMA: Ala mayor del esfenoides. AZ: Arco zigomtico. CE: Celdas etmoidales. CEA: Celdas etmoidales anteriores. CEP: Celdas etmoidales posteriores. CG: Crista Galli. CM: Cndilo mandibular. CO: Canal ptico. CON: Celdas etmoidales posteriores de Onadi. DS: Dorso de la silla. FR: Fosita de Rosenmuller. Ff: Fosa pterigoidea. GO: Globo ocular. LB: Lamela basal (separa etmoides anteriores de posteriores). M: Pared medial del seno maxilar. NO: Nervio ptico. O: Ostium del seno esfenoida!. OD: Odontoides. P: Pared posterior seno maxilar. PA: Pared anterior seno maxilar. PO: Pared
orbitaria posterior. PP: Placa perpendicular. RL: Msculo rectolateral. RM: Msculo recto medial. SEF: Senos esfenoidales. SF: Seno frontal. T : Silla turca. TE: Trompa de Eustaquio. TL: Placa pterigoidea lateral. TM: Placa pterigoidea medial. TT: Torus tubricus. V: Vomer.
Fig. 54-2.- Proyecciones habituales de los senos paranasales. l. Proyeccin de Cadwell. AMA: Ala mayor del esfenoides. AME: Ala menor del esfenoides. CG: Crista Galli. CI: Cornete inferior. ET: Senos etmoidales. LI: Lnea innominada. SE: Seno esfenoida!. SF: Seno frontal. SM: Seno maxilar. TM: Techo de la mastoides. 2: Proyeccin de Waters. ET: Senos etmoidales. N: Hueso nasal. O : Suelo orbitario.
SE: Seno esfenoida!. SF: Seno frontal. SM: Seno maxilar. V: Vomer.
718
de un seno maxilar completamente opacificado, pudiendo existir descalcificacin del hueso de las paredes. La osteomielitis, es decir, el paso de la infeccin
a las paredes seas, ocurre ms frecuentemente en el
seno frontal. Los hallazgos radiolgicos son ms bien
tardos, pero puede verse descalcificacin de la pared
sinusal, as como irregularidad y destruccin de la
misma. En fases tardas, pueden verse secuestros
seos.
A nivel orbitario, pueden existir, secundarias a la
inflamacin , celulitis orbitaria, ostetis, absceso subperistico o intraorbitario , oclusin de la arteria central de la retina y neuritis ptica. Las complicaciones
intracraneales incluyen osteomielitis, empiema subdural y epidural, meningitis, absceso intracraneal, trombosis del seno cavernoso y del seno longitudinal superior, y micosis.
Sinusitis alrgica.-No existe diferencia apreciable
entre una sinusitis alrgica y una infectiva, ya que en
ambas existe engrosamiento mucoso de las paredes,
que pudiera llegar a obliterar completamente la luz.
Fig. 54-3.- Patologa inflamatoria sinusal. Estudios convencionales. 1: Sinusitis maxilar izquierda y frontal. El seno maxil&r izquierdo
(SMI) est completamente opacificado mientras el derecho (SMD) permanece aireado. Ambos senos trontales (SF) presentan una marcada
borrosidad de sus lmites que se acompaa de cierta esclerosis a su alrededor. Las celdas etmoidales (ET) participan del proceso con opacidad
de la zona. 2: Engrosamiento mucoso del seno maxilar derecho. La existencia de una mucosa engrosada reduce la cavidad del seno en comparacin con el izquierdo (puntas de flecha) . 3: Engrosamiento mucoso marcado del seno esfenoida!. La imagen es enteramente superponible
a la anterior, vindose cmo el tapizado del interior de la cavidad esfenoida! est francamente engrosado (puntas de flechas). 4: Opacidad
completa del seno maxilar derecho. En presencia de opacidad absoluta no es posible conocer si es por engrosamiento mucoso marcado o porque el seno est relleno de lquido o masa slida (puntas de flecha) . Obsrvese la opacidad de las vas areas nasales del lado derecho, marcadamente obstruidas (V). 5: Sinusitis maxilar bilateral. La demostracin de niveles hidroareos (puntas de flechas) en los senos es indicativa
de la existencia de sinusitis. 6: Sinusitis frontal. El seno frontal adems de estar expandido, presenta un nivel hidroareo (puntas de flecha) .
C. S. Pedrosa y colaboradores
719
A)
Cuadro 1
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DE SINUSITIS ALERGICA E INFECTIVA
ALERGICA
INFECTIVA
Cornetes engrosados.
Plipos frecuentes.
Afectacin difusa muy co- mn.
B)
720
Cuadro 2
QUISTES DE LOS SENOS PARANASALES
l. DE ORIGEN INTRINSECO
C) Tumores
l. Lesiones tumorales benignas.-Pueden ser de
origen extrnseco o intrnseco:
a) Origen extrnseco.
l. Dental.
2.
3.
4.
5.
Neurognico.
Hiposifario.
Cordoma.
Orbitario.
Fig. 54-5.-Quiste de retencin de los senos maxilares. Los quistes del seno maxilar suelen presentarse como opacidades uniformes
de borde muy bien definido y cpula ms o menos redondeada, asentando frecuentemente en la base del seno (flechas).
Entre los hallazgos radiolgicos se incluyen la opacificacin unilateral, con diferentes grados de engrosamiento mucoso de uno o ms senos, aunque tambin
puede existir opacificacin unilateral de los senos
maxilares y etmoidales. Frecuentemente la hay completa de todos los senos de uno o de ambos lados. En
la fosa nasal puede verse adelgazamiento, desplazamiento e incluso destruccin de la pared lateral, con
obstruccin area no especfica.
Tumores mesenquimales.-El tumor ms frecuente
a nivel del seno frontal es el osteoma. La variedad de
osteoma duro tiene densidad sea, es de forma ms
o menos redondeada y no suelen producir sntomas.
Ocasionalmente, pueden invadir la rbita, produciendo exoftalmos. El Osteoma blando puede confundirse con masas de partes blandas. (Fig. 54-6.) La mayor
parte de los osteomas no presentan actividad en el
estudio isotpico. Algunos osteomas se asocian a sndromes generalizados, como el sndrome de Gardner,
con tumores de las partes blandas y plipos del colon.
2. Lesiones tumorales malignas.- La mayor parte
de los tumores malignos que se ven en los senos paranasales son carcinomas epidermoides (95 % ) . La
localizacin ms frecuente es el antro maxilar y la zona
etmoidal. Son ms frecuentes en hombres y ocurren
sobre todo en la edad media de la vida.
Los hallazgos radiolgicos ms frecuentes se resumen en el cuadro 3.
C. S. Pedrosa y colaboradores
721
Cuadro 3
CARCINOMA DE LOS SENOS PARANASALES
Y DE LA CAVIDAD NASAL.
HALLAZGOS RADIOLOGICOS
%
l. Erosin de la pared sea
media del seno maxilar.
2. Opacificacin del seno
maxilar.
3. Erosin sea de las paredes de las celdas etmoi<leas.
4. Erosin del suelo de la rbita.
5. Op.acificacin de las celdas
etmoidales.
6. Erosin de la pared sea
lateral del seno maxilar.
7. Erosin de la pared sea
posterior del seno maxilar.
8. Erosin del paladar duro o
de la cresta alveolar.
9. Erosin de las pterigoides.
10. Obstruccin nasal unilateral.
11. Opacificacin unilateral de
todos los senos paranasales.
50
42
36
34
31
28
24
23
22
21
18
Boone y Harte
Los tumores malignos primarios de los senos paranasales presentan habitualmente en tomografa axial
Estadio 1 = T 1 N0 M0
Estadio 2 = T 2 N 0 Mo
Estadio 3 = T 3 N 0 Mo
P 1 , P2 T3, N 1 , M0
Estadio 4 = T4 , N0 N 1, M9
Cualquier T, N 2 N3 Mo
Cualquier T, Cualquier N M 1.
722
Fig. 54-7.--Carcinoma del seno maxilar. Estudio de la extensin. 1: La proyeccin de Waters muestra una opacidad marcada del seno
maxilar derecho (flecha). 2: La tomografa convencional muestra una marcada destruccin del techo de la rbita (flechas huecas) invasin de
los etmoidales (flechas cortas) y destruccin del seno maxilar (flechas curvas). Seno maxilar izquierdo (SM). Comete medio (CM). Cornete
inferior (CI). 3, 4 y 5! Cortes axiales del mismo paciente mostrando protrusin de globo ocular (GB) asi como la extensin del tumor hacia
la fosa nasal(!) , rbita (2), cavum (3), pared posterior del seno (4) , pared anterior del seno (5), pared medial del seno (6), fosa nasal derecha
y cavum (7) y tejidos blandos del cuello (8). 6, 7 y 8: Cortes coronales del mismo paciente mostrando la invasin hacia los etmoides (1), rbita
(2), fosas nasales (6) , seno esfenoida( (7), proceso alveolar maxilar (5) y tejidos del cuello (8). (Cortesa del Dr. Libshitz. Houston.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
723
Cuadro 5
D) Lesiones sistmicas
LESION SINUSAL
RADIOLOGICA CONVENCIONAL
Opacificacin
No lesin sea
Tratamiento
/l~
Curacin
No mejora
Tomografa convencional
Sntomas
TJ,., dolr i
Tumor
convencional
Cuadro 4
TAC
Evaluacin extensin
/\
RINORREA
l. TRAUMATICA
2. NO TRAUMATICA
PRESION NORMAL
- Congnita.
- Atrofia focal.
- Osteomielitis.
- Hernias adquiridas.
- Meningoceles.
- Meningoencefaloceles.
Lesin sea
Expansin
Destrucin
Sospecha
tumoral
Sinusitis
PRESION ELEVADA
- Lesiones obstructivas de
lquido cefalorraqudeo.
Tratamiento
TAC
TAC
Kaufman
5. CONDUCTA RADIOLOGICA
En presencia de una lesin de los senos paranasales
la conducta radiolgica puede seguir el cuadro 5.
LA ORBITA
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. GRANDES SINDROMES
l. INTRODUCCION
724
2. TECNICAS DE EXAMEN
A) Radiografas simples
El examen radiolgico simple de la rbita incluye
las proyecciones de Caldwell, Waters, y lateral de
crneo. Cuando existen problemas concretos se reali-
3. Esclerosis sea.-Puede ser secundaria a la presencia de meningioma, desplasia fibrosa, Paget, metstasis ostoblsticas, etc.
Fig. 54-8.-Estudios convencionales en patologa orbitaria. 1: Expansin marcada del techo de la rbita derecha en un tumor epidermoide
de la glndula lacrimal (flechas). 2: Destruccin masiva del ngulo superoexterno de la rbita, fosa temporal as como apofisis malas en un
caso de metstasis de tiroides a la rbita (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
725
Fig. 54-9.- Valor del TAC en patologa orbitaria. l A y IB: Meningioma del ptico. El corte axial muestra una calcificacin en el nervio ptico derecho (flechas slidas). La imagen vuelve a visualizarse
en el corte coronal (1 B). En este corte puede apreciarse la existencia
de tumor calcificado por encima de la Crista Galli (flecha hueca).
3. HIPERTENSION INTRACRANEAL
4. LESIONES INFLAMATORIAS
A) Sarcoidosis.
B) Tuberculosis.
C) Granuloma inespecfico.
D) Aracnoiditis quiasmtica.
Cuadro 2
726
Fig. 54-10.- Rad iologa d el exoftalmos . 1: Enfermed ad de G raves . E l engrosamiento d e los msculos, e n este caso e l recto medial (fl echa) , es lo tpico de la enfer medad. 2: G lioma d el p tico. T umoraci n que expande el nervio ptico (flecha). 3: Meningioma . H ay tumor intranrhitarin (flecha slida) e intracrancal (flecha hueca ): Reaccin esclertica de la pared orbitaria posterior. 4: Sarcoidosis. La afectacin por
el proceso de am bas glnd ulas lacrima les (flechas) produce unas imgenes densas que desplazan hacia abajo y hacia adelallle lus globos oculares. (Cortesa del Dr. Libshitz. Houston.) 5: Retinoblastoma . Puede verse la porcin calcificada del tumor (flecha co rta) as como la masa
tumoral p ropiamente dicha (fl echa larga). En el ojo contrario pued e verse clarame nte el cristalino (C). 6: Linfom a. Caractersticamente el linfoma afecta. (Con tina ilustracin.)
C. S. Pedrosa y colaboradores
C) Arteriografa carotdea
La aparicin del TAC ha disminuido su utilizacin
de manera rutinaria. Sus indicaciones son:
- Lesiones vasculares (angiomas, aneurismas,
malformaciones arteriovenosas).
- Algunos tumores intraorbitarios (puede dar informacin etiolgica).
- Fstulas carotidocavernosas.
- Lesiones endocraneales (fundamentalmente
yuxta o paraselares) como aneurisma carotdeo.
- Tumores de senos y nasofaringe para valorar
aporte sanguneo y la posibilidad de embolizacin (arteriografa preciruga).
727
D) Ultrasonidos
Es un mtodo no invasivo y que no utiliza radiacin. Est indicado en:
- Lesiones intraoculares (p. ej. melanoma coroideo).
- Medidas del globo ocular, cristalino, msculos
extraoculares.
- Deteccin de cuerpos extraos.
- Deteccin de masas inmediatamente intraoculares.
- Desprendimiento de retina, enfermedades del
vtreo.
E) Dacriocistografa
Esta tcnica consiste en la opacificacin por medio
de contraste del sistema de drenaje lacrimal que termina en la fosa nasal ipsilateral. Los pacientes en Jos
que est indicada la prueba son los que presentan
A) Exoftalmos unilateral
Es muy frecuente. Probablemente el motivo ms
frecuente de patologa orbitaria que llega al radilogo.
Las causas fundamentales son:
- Disfuncin tiroidea.
- Lesiones intraorbitarias ocupantes de espacio.
- Lesiones de senos paranasales y nasofaringe.
- Lesiones intracraneales.
La causa ms frecuente de exoftalmos unilateral en
nios es el hemangioma, mientras que en adultos lo
es la enfermedad de Graves. La mayora de estos
enfermos pueden estudiarse por TAC y radiografa
simple. Solamente las lesiones vasculares y algunos
tumo res requieren estudios angiogrficos. (Figura 54-10.)
Fig. 54-10. (Cont.)- 7: Hemangioma. El estudio realizado en la fase arterial muestra el relleno irregular, pero altamente vascular, del tumor (flecha). 8: Metstasis. La masa de partes blandas de la fosa orbitaria (M) se acompaa de marcada destruccin sea (flechas).
728
l. Disfuncin tiroidea.-EI TAC muestra aumento de tamao de todos o alguno de los msculos extrnsecos y un aumento de la grasa orbitaria que, adems , es ms densa de lo normal.
- Retinoblastoma (nios) .
- Melanoma (adultos).
2. INTRACONALES
- Hemangioma.
- Malformacin venosa, varices.
- Seudotumor.
- Enfermedad inflamatoria.
- Glioma del nervio ptico.
- Meningioma de la vaina del nervio ptico.
-Linfoma.
C. S. Pedrosa y colaboradores
dicha localizacin. El TAC localiza perfectamente la
masa y su extensin. La proyeccin coronal es muy
valiosa y es la exploracin de eleccin.
GLANDULAS
SALIVALES
729
2. TECNICAS DE EXAMEN
DR. C. S. PEDROSA
A) Radiografas simples
l. ANATOMIA RADIOGRAFICA
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. GRANDES SINDROMES
Las radiografas simples, tanto de la zona parotdea como de la zona submaxilar, pueden demostrar
la presencia de clculos en la regin de los conductos
de las glndulas, por lo que deben ser realizadas. siempre previas a Ja obtencin de otras exploraciones ms
complejas.
l. ANATOMIA RADIOGRAFICA
Las glndulas salivares mayores son bilaterales y
simtricas, siendo las ms importantes la partida, la
submaxilar y la sublingual.
La partida est por delante y por debajo del odo
externo. El nervio facial la divide en lbulos superficial y profundo. Tiene una cpsula fuerte en su parte
externa, pero muy delgada e incompleta en la regin
medial. Las secreciones de la glndula partida se
recogen por una red de canales que drenan hacia el
conducto de Stensen, que tiene una longitud aproximada de unos 7 cm y desemboca en un orificio pequeo en la cara interna de la boca, a nivel del segundo
molar superior.
B) Sialografa
La sialografa normal de la glndula partida demuestra un conducto de Stensen que nace de la glndula y se dirige hacia arriba y hacia delante en una
curva suave, desvindose hacia fuera por el msculo
masetero antes de emerger en la cara interna de la
mejilla. Su dimetro habitual es entre 1 y 2,5 mm, si
bien aumenta con la edad. El patrn de los conductos
de toda la glndula partida es parecido al de un
rbol, sin hojas, con ramas que disminuyen progresivamente de tamao de forma suave hacia la periferia.
(Fig. 54-11.)
Fig. 54-11.--Sialografa normal. 1: Visin posteroanterior oblicua de la glndula partida mostrando el conducto principal (flechas huecas)
as como las arborizaciones intraglndulares (puntas de flecha). 2: Imagen del mismo paciente en proyeccin lateral oblicua mostrando la normalidad de la glndula (flechas) . 3: Proyeccin lateral normal de la glndula submaxilar mostrando el conducto de Warton (W) as como el
relleno de las ramificaciones intraglandulares (puntas de flecha).
730
D) Ultrasonidos
La glndula partida normal es difcil de visualizar,
ya que no tiene unos lmites definidos, es muy superficial , plana y elongada. Generalmente es ecogenica
con ecos finos y homogneos, parecidos a los de la
glndula tiroides. El diagnstico de benignidad o malignidad de los tumores parotdeos parece poder hacerse con esta tcnica entre el 75 y el 85 % de los
casos.
Los tumores benignos como el cistoadenolinforna
suelen presentar un aspecto seudolquido, ecogrfico,
aunque ocasionalmente pueden encontrarse pequeos
ecos en su interior con ganancias elevadas. Por el
contrario, los tumores mixtos presentan un aspecto
homogneo y ecognico que se diferencia claramente
del parnquima sano. Los lmites laterales y la pared
posterior son definidos, siendo la interrupcin de la
pared posterior un signo que debe hacer sospechar la
degeneracin de un tumor mixto (pueden degenerar
entre 2-5 % de los casos). Los tumores malignos no
suelen ser homogneos, sus lmites laterales no son
netos, y la pared posterior est habitualmente interrumpida. La fiabilidad del mtodo parece ser muy
alta en diferenciar tumores benignos de malignos.
(Fig. 54-13.)
MM
PM
RM
"'
Fig. 54-12.-Valor del CT en patologa de las glndulas salivares. 1: Anatoma normal. La glndula partida (flechas) puede verse por
detrs del msculo masetero (MM) y lateral a la rama mandibular (RM). Apfisis estiloides (AE). Msculo pterigoideo medial (PM). Cartida
externa (CE). 2: Tumor de Warthin. El estudio realizado tras la inyeccin intravenosa de un medio de contraste muestra una masa slida
radiotransparente por el alto contenido graso del tumor rodeada de un halo que capta contraste (flechas).
C. S. Pedrosa y
~olaboradores
731
3. GRANDES SINDROMES
A) Lesiones inflamatorias (Fig. 54-14.)
l. Lesiones agudas.-La presencia de parotiditis
aguda es una contraindicacin formal para la realizacin de la sialografa.
Fig. 54-14.-Patologa de la glndula salival. lA y lB: Litiasis submaxilar. La radiografa lateral muestra dilatacin del conducto de Wharton (puntas de flecha) que termina en un gran clculo radiopaco (flecha grande). La ultrasonografa del mismo paciente muestra el clculo
(flecha larga) con su sombra snica (flechas cortas). 2: Enfermedad inflamatoria de la partida. La imagen 2 muestra un ejemplo tpico de
sialedectasias masivas de toda la glndula partida en un enfermo con sndrome de Sjogren. 3: Tumor mixto de la partida mostrando rectificacin de las curvas habituales de los canalculos intraglandulares en la regin superior y efecto de masa en la inferior (flechas huecas).
732
Iatados proximalmente hasta el clculo, como puede
demostrarse por la sialografa que se efecta. La glndula en s puede tener aspecto normal, excepto si
existe infeccin asociada.
La sialodactasia debida a estrecheces es frecuentemente debida a obstruccin justo a nivel del orificio
del conducto de Stensen. Esto puede ocurrir despus
de extracciones dentales, dentaduras mal ajustadas,
etc. Tambin puede producirse por ciruga o trauma.
En general, la sialografa mostrar la presencia de
dilatacin del conducto principal y sus tributarios hasta el punto de obstruccin.
b) Sialoectasia crnica no obstructiva.-Hay una
serie de enfermedades no neoplsicas que producen
aumento de la glndula y de las cuales las ms importantes son:
l. Parotiditis crnica del adulto.-Ms frecuente
en mujeres en la poca de la menopausia.
- Tumor de Warthin.
(Cistoadenoma papilar).
2. TUMORES MIXTOS (50-70 %)
- Tumor mixto de partida.
3. TUMORES MALIGNOS (10-15 %)
- Carcinoma mucoepidermoide.
- Adenocarcinoma.
- Carcinoma epidermoide.
- Tumores conjuntivos.
Meine, Tegtmeyer, Colding
55
FARINGE Y LARINGE
DR. C. S. PEDROSA
l. RECUERDO ANATOMICO
2. FARINGE
3. LARINGE
4. TRAQUEA CERVICAL
b) Laringe
La laringe representa el tracto ms superior de las
vas areas. Su funcin fundamental es el habla.
La laringe est for mada por un rgano fi bromuscular mantenido por un esqueleto cartilaginoso, que
se compone de nueve cartlagos, tres pareados y tres
nicos. Los cartlagos no pares son la epiglotis, el
tiroides y el cricoides, mientras que los pareados son
dos aritenoides, dos corniculados y dos cuneiformes.
(Fig. 55-2.)
Dentro de la cavidad de la laringe existen dos pares
de pliegues membranosos, que se proyectan dentro de
Ja cavidad larngea y la dividen en tres compartimentos. El par superior de pliegues se conoce como pliegues ventriculares o cuerdas falsas, y la hendidura que
existe entre ellos se llama la rima vestibuli. El par
l. RECUERDO ANATOMICO
A) Anatoma convencional
a) Faringe
La faringe es el canal comn que existe entre Ja
boca, Ja nariz y Ja laringe. Desde el punto de vista
anatmico, puede dividirse en tres segmentos. (Figura 55-1.)
1. La nasofaringe que representa Ja porcin de Ja
faringe situada entre las coanas posteriores y el borde
libre del paladar blando. En las paredes laterales se
sita la abertura de Ja trompa de Eustaquio, y posterior en ella, una pequea prominencia de tejido linfoideo llamado tubrculo de Eustaquio.
2. La orofaringe representa Ja porcin de la faringe entre el paladar blando y el hueso hioides. El borde
anterior de la orofaringe est formado por Ja cara
posterior de la base de la lengua.
3. La hipofaringe se extiende desde el hueso hioides hasta el esfago. Est localizada aproximadamente al nive l superior del cartlago cricoides. Anteriormente est limitada por los pliegues ariepiglticos,
mientras que los tejidos blandos prevertebrales forman la pared posterior.
NASOFARI NGE
O ROFARI NGE
MIPO FARINGE
734
inferior se llama pliegues vocales o cuerdas verdaderas, y la hendidura que existe entre ambos es llamada
rima glotidis.
El ventrculo de la laringe es un repliegue o un
receso fusiforme de la regin central de la laringe,
situado entre las cuerdas fa lsas y verdaderas. Puede
verse bien en radiografas laterales, aunque su identificacin es mucho mejor en tomografas anteroposteriores y en laringografa.
Uasc de la
lengua
Ca rtlago
Tiroides
lli~~~~:--
Canilago
Cricoides
B) Anatoma axial
a) Faringe
La naso/aringe puede definirse como un anillo
muscular suspendido de la base del crneo. Se contina anteriormente con las coanas nasales, de las que
est separada, por las placas pterigoides, e interiormente con la orofaringe, de la que la separa el paladar
blando y la cresta de Passavant, formada por arcos
musculares palatofarngeos.
La parte ms prominente de la nasofaringe es el
llamado torus tubaricus, que es la cresta existente en
la abertura del canal de Eustaquio.
La fosa infratemporal es un prisma rectangular situado en la base. del crneo, lateral a la apfisis pte
rigoides y a la nasofaringe, y medial al cigoma. El
lbulo profundo de la partida se sita lateral a la fosa
infratemporal.
El espacio parafarngeo se encuentra situado entre
la nasofaringe y la fosa infratemporal , y est relleno
habitualmente de tejido lipofibroso, entre los msculos constrictores de la faringe y las pterigoides.
La fosa pterigopalatina contiene el ganglin esfe
nopalatino, y en los cortes axiales del TAC est normalmente rellena de grasa, lo que hace fcil la deteccin de invasin tumoral de la misma. Su invasin por
tumores del seno maxilar, suele significar que el tumor
excede los lmites de resecabilidad.
b) Laringe
Fig. 55-2.- Anatoma de la laringe en proyeccin lateral.
C. S. Pedrosa y colaboradores
2. FARINGE
A) Tcnicas de examen
La radiografa lateral centrada a nivel del ngulo
de la mandbula ofrece una buena visualizacin de la
faringe, permitiendo demostrar las masas en la regin
de la nasofaringe, si bien puede pasar inadvertida la
existencia de grandes tumores, sobre todo en la pared
lateral.
- La radiografa de base de crneo, o proyeccin de
Hirtz es muy importante para demostrar las paredes
nasofarngeas laterales y la posible existencia de masas, haciendo prominencia desde la pared lateral sobre
el espacio areo. Adems, permite estudiar la infiltracin sea que pueden producir los tumores de la zona.
La nasofaringografa es el estudio con contraste de
la regin nasofarngea.
En posicin lateral puede demostrarse desplazamiento anterior del medio de contraste por masas
situadas en la regin prevertebral de la nasofaringe.
En proyeccin de base puede apreciarse la afectacin
de las paredes laterales de la nasofaringe. E l mtodo
tambin es til en la demostracin de atresia de
coanas.
E l estudio con bario de la oro e hipofaringe es
esencial para demostrar alteraciones de la zona.
La tomografa axial computarizada (TAC) ha ido
ganando adeptos en la demostracin de lesiones de la
regin de la nasofaringe.
Las lesiones no tumorales y tumorales ms frecuentes se especifican en el cuadro siguiente:
735
B) Lesiones
1. Lesiones no tumorales
a) Hipertrofia de adenoides
Las enfermedades que han sido asociadas al ensanchamie nto de las partes blandas de la nasofaringe en
nios, incluyen sinusitis, otitis media, cuerpos extraos, adenitis cervical y fiebre de origen desconocido.
El aumento de las adenoides produce una masa
que se proyecta desde la pared posterior y superior de
la nasofaringe, en el espacio areo nasofarngeo, hacia
la sombra del paladar blando, pudiendo llegar a obliterar completamente este espacio. (Fig. 55-3.)
l. Abscesos retrofarngeo
2. Absceso ptico
3. Sfilis, sarcoidosis
d) Cuerpos extraos
2. LESIONES TUMORALES
a) Benignas
l. Fibroma nasofarngeo
b) Malignas
1. Primarios
- Carcinoma
- Linfoepitelioma
- Linfoma
-Cordoma
- Cilindroma
- Plasmocitoma
- Fibrosarcoma
2. Secundarios de
- Partidas
- Senos paranasales
- Fosas nasales
b) Lesiones inflamatorias.- El absceso retrofarngeo parece ser prcticamente siempre de origen ami 'dalar, si bien puede en ocasiones, producirse secundario a cuerpos extraos, tales como espinas de pescado. El absceso retrofarngeo se sita anterior o posterior a la fascia prevertebral. Estos ltimos s uelen ser
secundarios a lesiones en las propias vrtebras. Los
abscesos anteriores a la fascia son derivados de perforaciones de la faringe o debidos a la supuracin de
los ganglios linfticos. El nmero cada vez mayor de
procedimientos endoscpicos que se realizan , hace
que la posibilidad de perforacin haya aumentado.
Desde el punto de vista radiogrfico, el absceso
retrofarngeo suele mostrar una masa de partes blandas, grande, situada por de trs del aire farngeo , al
que desplaza hacia delante y estrecha en su dimetro
anteroposterior. (Fig. 55-4.) En ocasiones puede demostrarse la presencia de un cuerpo extrao en el
interior del absceso. Con cierta frecuencia se puede
demostrar , en posicin lateral de pie, un nivel hidroareo, con una pequea burbuja en la parte superior.
736
B)
2. Lesiones tumorales
a) Benignas
b) Malignas
C. S. Pedrosa y colaboradores
Los hallazgos radiolgicos en las radiografas laterales incluyen masa de partes blandas con prominencia
sobre e l aire de la nasofaringe. La invasin sea se
corresponde con las rutas de invasin del tumor, si
bien la invasin se produce inicialmente a travs de
los formenes habituales del crneo, antes de que se
pueda de mostrar destruccin sea.
E l suelo del seno esfenoida! se puede afectar muy
tempranamente, pudiendo existir destruccin del techo y de la pared posterior, expansin y destruccin
de las paredes de los senos y destruccin del suelo de
la fosa pituitaria. Las lesiones pueden afectar tambin
a la regin etmoido-maxilar, as como la columna
cervical.
La nasofaringografa con medio de contraste puede demostrar bien los tumores, sobre todo en la lnea
media, vindose la separacin de la columna de contraste de la pared vertebral a nterior.
La tomografa computarizada puede ser muy til
en las fases tempranas demostrando la obliteracin del
receso de la fosita de Rosenmuller, si bien esta obliteracin produce una asimetra que puede ser una
variante normal, sobre todo cuando existe hiperplasia
linfoide. (Fig. 55-6.)
3. LARINGE
A) Tcnicas de examen
La radiografa lateral de la laringe es francamente
til y se obtiene habitualmente en inspiracin suave,
o en fonacin espiratoria mientras se pronuncia la
letra i.
737
_ p
"V
1
Fig. 55-7.-Semiologa de la laringe. 1: Radiografa lateral mostrando claramente la sombra de la epiglotis (EP) y su punta (P). Por debajo
del cartlago cricoides (CR) puede verse una lnea horizontal correspondiente al ventrculo larngeo (V). Hueso hioides (HI). 2: Tomografa
anteroposterior en inspiracin mostrando la simetra de la columna area y la falta de definicin de las estructuras larngeas. 3: Mismo enfermo
en fonacin most rando la formacin del ventrculo (V) y delimitndose bien la cuerda falsa (CF) y la verdadera (CV). Vestbulo larngeo (VT) .
738
La tomografa axial computarizada es muy til para
evaluar los espacios paralarngeos y las neoplasias supraglticas. Esta extensin temprana del carcinoma
epigltico hacia la regin preepigltica es difcil de
estudiar por otros mtodos. (Fig. 55-8.)
Cuadro 2
LESIONES DE LA LARINGE
l. LESIONES NO TUMORALES
A) Cuerpos extraos
B) Infecciones
C) Trauma
D) Q uistes
E) Seudotumores
F) Parlisis
2. TUMORES
A) Benignos
B) Malignos
B) Lesiones
l. Benignas
normales.
El croup o laringotraqueobronquitis ocurre habitualmente entre los 6 meses y los 3 4 aos, siendo
su origen probablemente inflamatorio viral.
La radiografa e n proyeccin anteroposte rio r
muestra e l estrechamiento de la glotis y de la trquea
subgltica durante la inspiracin , desapareciendo la
for ma cuadrada habitua l del espacio subgltico. En la
radiografa lateral puede verse que la epiglotis y los
repliegues ariepiglticos, as como los tejidos prevertebrales, son normales, lo que lo diferencia de la epiglotis aguda y del edema o el absceso prevertebral.
Las complicaciones, que incluyen neumona y otitis
media, ocurren en un 15 % de los pacientes.
b) Trauma.-Los traumatismos de laringe y trquea son poco frecuentes, pero pueden ser muy graves. Es posible diferenciar lesiones que ocurren a travs de las vas areas superiores y faringe (lesiones
internas) , o aquellas que se transmiten a travs de la
superficie externa del cuerpo (lesiones externas).
l. Lesiones internas.-Las ms frecuentes son las
debidas a intubacin y traqueotoma, como .luego se
discutir. Los gases y lquidos pueden alterar profundamente laringe y trquea. Se incluyen aqu los corrosivos qumicos, venenos, gases, calor intenso, vapor,
etctera.
2. Lesiones externas.-Pueden ser debidas a traumas penetrantes por balas, cristal, pualadas, etc. El
estudio radiolgico se realiza generalmente para visualizar la columna cervical, identificar y localizar los
posibles trozos de proyectiles, y demostrar la presencia de enfisema cervical.
El trauma no penetrante es casi siempre el resultado de golpes agudos en la cara anterior del cuello.
c) Quistes.-A nivel del cuello pueden encontrarse
quistes de los pliegues ariepiglticos, tambin llamados quistes saculares o embrinicos. Desde el punto
de vista radiogrfico son masas densas, homogneas,
bien localizadas, que expanden el pliegue ariepigltico, haciendo prominencia sobre la regin supragltica.
Los quistes del conducto tirogloso ocurren a lo
largo de la lnea media, como remanentes del conducto que , desde la base de la lengua, desciende hasta el
tiroides y se atrofia habitualmente para la sexta semana fetal. A lo largo de este conducto esclerosado pueden aparecer quistes, en cualquier zona del mismo,
pero ms frecue ntemente por encima o por debajo del
hueso hioides. Su tamao oscila entre 1 y 5 cm. En
raras ocasiones parecen poder complicarse con carcinoma. Las radiografas laterales pueden demostrar la
densidad ovoide, justo por encima o por debajo del
hueso hioides. El quiste est ntimamente ligado al
hueso hioides, por lo que se mueve sincrnicamente
con l durante la deglucin. La ultrasonografa puede
demostrar perfectamente la naturaleza qustica de estas lesiones. (Fig. 55-9 A.)
Los laringoceles o aereoceles la rngeos son elongacio nes y expansiones del sculo ventricular. Este
sculo tiene normalmente e ntre 6 y 8 mm de longitud
C. S. Pedrosa y colaboradores
d) Parlisis larngea.-Aproximadamente un 90 %
de las parlisis larngeas unilaterales estn producidas
por lesiones perifricas a lo largo del vago o sus ramas.
La parlisis aislada del nervio larngeo superior produce anormalidades sensitivas de laringe y parlisis del
Fig. 55-9 B.-1: Quiste del tirogloso en TAC, mostrando una cavidad claramente qustica, pero con contenido algo denso debido al
moco existente en el interior del quiste y con paredes bien delimitadas (flechas). (Cortesa de Dr. Libshitz. Houston.)
739
msculo cricotiroideo. La parlisis combinada de los
nervios larngeo recurrente , superior e inferior, suele
ocurrir despus de ciruga del cuello. Un 10 % de las
parlisis del nervio larngeo recurrente ocurre por lesiones del sistema nervioso central, frecuentemente
acompaada de parlisis de otros msculos debido a
la proximidad de otros nervios craneales. La causa
ms frecuente de parlisis unilateral parece ser el trauma, que incluye el yatrognico (ciruga de tiroides,
reseccin radical de cuello, ciruga mediastnica).
Los hallazgos radiolgicos ge la parlisis de la cuerda pueden detectarse en radioscopia y tomografa de
la laringe, pero son ms claramente demostrados por
laringografa, habindose descrito tambin ltimamente por tomografa axial computarizada. (Figura 55-10.)
La cuerda est inmvil durante la fonacin.
Los hallazgos en laringografa de la parlisis del
nervio larngeo han sido analizados por Aga y su frecuencia est expresada en el cuadro siguiente:
Cu.adro 3
HALLAZGOS LARINGOGRAFICOS DE LA PARALISIS
DEL NERVIO RECURRENTE LARINGEO
l. Limitacin de la abducin de la cuerda pa-
ralizada
100 %
2. Superposicin de la cuerda paralizada sobre la
80 %
normal
3. Nivel anormal de la cuerda pa"ralizada
60 %
50 %
4. Atrofia de la cuerda
80 %
.
5. Ventrculo de Morgagni grande
70 %
6. Aplanamiento del ngulo subgltico
7. Posicin oblicua de los arite11oides
50 %
8. Senos piriformes grande y atnico
80 %
50 %
9. Vestbulo larngeo asimtrico
Fig. 55-10.-Parlisis larngea izquierda. Tomografa anteroposterior en inspiracin. En inspiracin, la hemilaringe derecha aparece
relajada mientras la izquierda presenta una morfologa similar a la
fonacin.
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 55-9 B.- 1: Quiste del tirogloso en TAC, mostrando una cavidad claramente qustica, pero con contenido algo denso debido al
moco existente en el interior del quiste y con paredes bien delimitadas (flechas). (Cortesa de Dr. Libshitz. Houston.)
739
msculo cricotiroideo. La parlisis combinada de los
nervios larngeo recurrente , superior e inferior, suele
ocurrir despus de ciruga del cuello. Un 10 % de las
parlisis del nervio larngeo recurrente ocurre por lesiones del sistema nervioso central, frecuentemente
acompaada de parlisis de otros msculos debido a
la proximidad de otros nervios craneales. La causa
ms frecue nte de parlisis unilateral parece ser el trauma, que incluye el yatrognico (ciruga de tiroides ,
reseccin radical de cuello, ciruga mediastnica).
Los hallazgos radiolgicos c;le la parlisis de la cuerda pueden detectarse en radioscopia y tomografa de
la laringe, pero son ms claramente demostrados por
laringografa, habindose descrito tambin ltimame nte por tomografa axial computarizada. (Figura 55-10.)
La cuerda est inmvil durante la fonacin.
Los hallazgos en laringografa de la parlisis del
nervio larngeo han sido analizados por Aga y su frecuencia est expresada en el cuadro siguiente:
Cuadro 3
HALLAZGOS LARINGOGRAFICOS DE LA PARALISIS
DEL NERVIO RECURRENTE LARINGEO
l. Limitacin de la abducin de la cuerda pa-
ralizada
100 %
2. Superposicin de la cuerda paralizada sobre la
80 %
normal
60 %
3. Nivel anormal de la cuerda paralizada
4. A trofia de la cuerda
50 %
5. Ventrculo de Morgagni grande
.
80 %
70 %
6. Aplanamiento del ngulo subgltico
50 %
7. Posicin oblicua de los ariteroides
8. Senos piriformes grande y atnico
80 %
50 %
9. Vestbulo larngeo asimtrico
Fig. 55-10.-Parlisis larngea izquierda. Tomografa anteroposterior en inspiracin. En inspiracin, la hemilaringe derecha aparece
relajada mientras la izquierda presenta una morfologa similar a la
fonacin.
740
2. Tumores
a) Benignos
El papiloma larngeo tiene dos edades de incidencia, en nios y en adultos. En nios, es de carcter
benigno, pero son importantes porque desarrollan con
frecue ncia sntomas respiratorios, ronquera, prdida
de la voz y disnea. El aspecto radiolgico es generalmente de masas de partes blandas, irregulares, que se
proyectan en la luz de la laringe. En ocasiones, puede
existir extensin subgltica e incluso papilomatosis difusa en todo el rbol bronquial. Los papilomas en
adultos tienen las mismas caractersticas histolgicas
que en nios y los estudios de laringe pueden demos-
trar el tamao y localizacin de las masas, que suelen
ser ntidas y recortadas. (Fig. 55-11.)
b) Malignos
Un 95 % de los tumores que se pueden encontrar
en la laringe son carcinomas epidermoides. Existe cierta tendencia a la asociacin de tumores epidermoides
de cabeza y cuello con cncer del esfago y del
pulmn.
Hallazgos radiolgicos.-El diagnstico radiolgico de los tumores de la laringe se basa fundamentalmente en la demostracin de masas que nacen de la
misma y se proyectan dentro de las vas areas, lo que
ocurre generalmente en el tipo exoftico. La presencia
de engrosamiento localizado con deformidad ocurre
fundamentalmente en tumores de tipo infiltrativo. La
mucosa larngea normal es muy lisa y, cuando se des-
Flg. 55-11.- Papiloma laringeo. En proyeccin lateral laringogrfica , el contraste tie claramente la tumoracin redondeada {flechas).
truye por tumor , aparece irregular. En ocasiones puede ser un hallazgo muy sutil. En condiciones normales, la laringe tiene gran facilidad para que sus componentes se muevan, incluso en presencia de edema.
La prdida de la movilidad o de la distensibilidad de
estructuras larngeas, normalmente movibles, es sugestivo tambin de la existencia de tumores. (Figura 55-12.)
Fig. 55-12.-Carcinoma larngeo. 1: Tumor supragltico causando engrosamiento de la cuerda falsa izquierda (F) y haciendo prominencia
sobre el vestbulo laringeo {flechas). 2: Carcinoma de epiglotis causando ensanchamiento marcado de la misma (EP). El borde posterior de la
misma presenta irregularidades {flechas). La cara larngea de la epiglotis oblitera el espacio areo (puntas de flecha). 3: Carcinoma de la cuerda
verdadera derecha (T) invadiendo el espacio subgltico {flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
741
4. TRAQUEA CERVICAL
Tumores
Los tumores traqueales malignos incluyen el carcinoma epidermoide, que es el tipo ms frecuente. Puede ser exoftico o infiltrativo y tener ulceraciones superficiales. Normalmente es un tumor de 2 a 4 cm de
longitud, pero puede ser superior.
E l cilindroma o carcinoma adenoideo qustico es
un tumor similar al de las glndulas salivares. Tiene
tende ncia a invadir la pared traqueal y las estructuras
vecinas, extendindose submucosamente a larga distancia, ms all del tumor visible a Ja inspeccin .
(Fig. 55-13.)
Muchas lesiones pasan inadvertidas , hasta que
existe compromiso importante de la luz traqueal, produciendo grandes masas que pueden causar ensanchamiento mediastnico. El atrapamiento areo pulmonar
con insuflacin, puede ocurrir cuando estn comprome tidos los bronquios principales.
EL TIROIDES
DR. e: S. PEDROSA
l. RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO
2. TECNICAS DE EXPLORACION
3. G RANDES SINDROMES
Fig. 55-13.---Cilindroma traqueal. La xerotomografa anteroposterior muestra una masa nftida perfectamente definida que nace de
la pared izquierda de la traqueal distal (puntas de fl echa) .
l. RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO
A) Radiologa convencional
La glndula tiroidea tiene su origen en e l conducto
tiroideo que se extiende desde la faringe caudalmente
hacia el cuello. E n el individuo normal existen dos
lbulos conectados por un istmo.
Desde el punto de vista funcional el tiroides produce hormonas, las almacena y las libera a la circulacin. Est controlado por el eje hipotal mico-pituitario. E l hipotlamo produce una hormona liberadora
de tirotropina (TRH) que, actuando sobre la hipfisis
anterior, produce una descarga de hormona estimuladora del tiroides (TSH). La mayor parte del yodo que
circula por el plasma es atrapado en el tiroides, aunque
tambin puede ser atrapado en pequenas cantidades
por las glndulas salivares, Ja mucosa intestinal, etc.
Prcticamente todo el yodo no atrapado por el tiroides
se excreta por Ja orina. Dentro del tiroides es organificado, pasan.d o el yoduro a yodo por oxidacin. E l
yodo se une a la parte tirosil de Ja tiroglobulina forma ndo monoyodotiroxina (MIT) o diodotirosina
(DIT). Dos unidades de DIT forman tiroxina (T-4) y
una de MIT y otra de DIT forman triodotiroxina
(T-3).
El tiroides almacena T-3 y T-4 en la tiroglobulina
en el coloide folicular. La liberacin se produce por
Las radiografas del cuello pueden mostrar la presencia de calcificaciones en ndulos tiroideos e incluso
en carcinoma. Pueden verse masas de partes blandas
desplazando Ja trquea.
La radiografa de trax puede mostrar masas mediastnicas. La exte nsin subesternal de un tiroides del
cuello es frecue nte, producindose la presencia de una
masa en el mediastino superior (1-3 % de los operados). Ocasionalmente, si Ja masa nace de la parte
posterior o lateral de los lbulos puede entrar en el
mediastino posterior supe rior (75-80 % de los bocios
intratorcicos) . La trquea es desplazada generalmente, as como frecuenteme nte, por el esfago. La calcificacin ocurre en aproximadamente el 25 % de los
casos.
Los tumores pueden mostrar me tstasis nodulares
mltiples que pueden ser de gran tamao o tambin
una siembra miliar difusa que es muy tpica del carcinoma de tiroides. (Fig. 55-14.)
El corazn puede mostrar cardiomegalia y congestin pulmona r en el hipertiroidismo, sugestivo de la
presencia de un fallo cardiaco por volumen minuto
aumentado. Estos hallazgos desaparecen con trata-
742
C) Ultrasonidos
miento tiroideo adecuado. El mixedema puede presentarse con cardiomegalia debido a derrame pericrdico.
En los huesos pueden encontrarse metstasis, frecuentemente lticas. En ocasiones se puede observar
metstasis con gran componente expansivo.
B) Estudio isotpico
Yodo (!13 1).- H a sido el ms frecuentemente utilizado a pesar de tener una dosis ms bien alta de
radiacin. En los ltimos tie mpos ha sido sustituido
por el 1125 si bien, al ser producto de ciclotrn, no es
usado de forma extensa.
TSH.-EI nivel de TSH se determina por medio
de tcnicas de radioinmunoensayo. El mtodo es importante en el diagnstico de hipotiroidismo de causa
hipofisaria o hipotalmica.
Tecnecio 99m.-En la actualidad se realiza la demostracin del tiroides con inyeccin intravenosa de pertenectato de tecnecio 99 (T6 0 4-) que es un estado
oxidativo de l Tc99m . El istopo es atrapado por la
glndula tiroides produciendo en 20 minutos buenas
imgenes de la glndula. Sin embargo , no se organifica o incorpora a la hormona tiroidea como el yodo.
Este mtodo es excelente para demostrar la posicin,
tamao y forma de la glndula tiroidea y tambin para
establecer la presencia o ausencia de ndulos que atrapan el Tc04 , en cuyo caso sern ndulos calientes o
funcionantes, y aqullos que no tienen captacin , ndulos fros o no funcionantes. En los ltimos tiempos
se est utiliza ndo asimismo la angiografa con isotopos.
l. ADENOMA
FOLICULAR
2 . BOCIO
3 . TIROIDITIS
4. QUISTE
SIMPLE
Paredes lisas.
No ecos inte rnos.
Refuerzo posterior.
5. QUISTE
HEMORRAGICO
6. CARCINOMA
743
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. SS-15.-Semiologa ecogrfica tiroidea. 1: Tiroides normal. En proyeccin axial puede identificarse la trquea (T), el lbulo derecho
(O), el izquie rdo (IZ) as como el istmo (IS). En proyeccin sagital el t1ro1des (TKJ presenta una estructura homognea. 2: Quiste hemorrgico.
La tumoracin qustica del lbulo tiroideo derecho presenta un nivel lquido-lquido en su interior (flechas) . 3: Carcinoma de tiroides.
El lbulo tiroideo izquierdo est reemplazado por una masa densa de bordes mal definidos (M) que se acompaa de adenopatas homolaterales
e n el cuello (A).
En los individuos jvenes la glndula est naturalmente realzada debido al contenido en yodo. Sin embargo, con la edad almacena menos yodo y, por tanto ,
se necesita la inyeccin intravenosa de contraste para
poder demostrarla bien.
incluso espordico. Las mujeres se afectan ms frecuentemente que los hombres. La enfermedad comienza habitualmente en la adolescencia. El scanning
isotpico muestra aumento difuso de la glndula, en
la que pueden verse ndulos mltiples. Mltiples ndulos fros sugieren el bocio multinodular.
E) Biopsia-aspiracin
La realizacin de biopsia-aspiracin del ndulo solitario tiroideo es hoy corriente en los Departamentos
de Radiologa. La puncin se realiza bajo control
ultrasonogrfico.
El estudio de la literatura demuestra que los falsos
positivos en la biopsia son escassimos mientras que
los falsos negativos son aproximadamente el 4,8 % ,
subiendo para el carcinoma al 14 % .
3. GRANDES SINDROMES
A) Tiroides retroesternal
Est situado por detrs del manubrio y generalmente unido al tiroides cervical, aunque puede ser el
nico tiroides que funcione. El scanning con 1131 es
muy til para su demostracin. Ultimamente se ha
utilizado el TAC.
B) Bocio
Es un aumento difuso de la glndula y puede ser
endmico o incluso familiar, de origen diettico o
C) Ndulo tiroideo
744
te e n las personas viejas y sus metstasis no captan
el 113 1.
E l carcinoma medular del tiroides es una neoplasia
que se caracteriza por la produccin de calcitonina, Ja
calcificacin de focos metastsicos primarios y Ja asociacin con otras neoplasias endocrinas. Constituye
entre el 3,5 y el 10 % de todos los tumores malignos
del tiroides.
La forma familiar del tumor es habitualmente componente del sndrome de Sipple, tambin conocido
como MEN IIA , caracterizado por Ja presencia de
carcinoma medular tiroideo, feocromocitoma adrenal
(frecue nteme nte bilateral) e hiperplasia de las glndulas pa ratiroides.
Es un tumor que ocurre ms frecuentemente entre
Ja cuarta y sexta dcadas de la vida. Del 80 al 90 %
de Jos tumores son espordicos. Generalmente Ja presentaci n clnica es la de un bocio multinodular o
ndulos palpables en un tiroides que por otra parte es
normal.
Los hallazgos radiolgicos a nivel del cue llo incluyen Ja presencia de calcificaciones densas , irregulares
en Ja propia masa tumoral , mucho ms acusadas de
Jos que se ven normalmente en otros tipos de carcinomas de tiroides. Estas calcificaciones pueden verse
en el tumor primario o e n ganglios metastsicos. E l
tumo r no concentra localmente el yodo radioactivo
por Jo que generalmente son ndulos fros dentro de
un tejido tiroideo normal.
A nivel de l esqueleto las metstasis se presentan
aproximadamente en un 17 % de Jos pacientes, son
generalme nte lticas pero tambin pueden presentarse
blsticas o mixtas.
El trax presenta metstasis en aproximadamente
el 21 % de Jos casos. E n el parnquima pulmonar
pueden verse ndulos generalmente estelares , ms
frecuentes e n Jos lbulos inferiores y que pueden presentar calcificacin . E n otras ocasiones puede verse
un patrn fibronodular que puede llegar a confundirse
con Ja fibrosis intersticial. Es frecuente Ja presencia
de adenopatas biliares y mcdiastnicas, que tambin
pueden calcificar con invasin de las estructuras mediastnicas.
G) Hipotiroidismo
Se conoce con el nombre de hipotiroidismo y mixedema un cuadro clnico con deficiencia de tiroxina y
tironina. Hay una forma primaria en la cual la glndula tiroidea est afectada y una forma secundaria en
la cual existe una deficiencia en la hormona estimulante del tiroides (TSH).
Existen mltiples causas de hipotiroidismo que incluyen la destruccin de la glndula despus de la
terapia radiactiva yodada o de ciruga secundaria a
enfermedades inflamatorias como tiroiditis, por reemplazamiento tumo ral de la glndula, por atrofia , as
como varias medicaciones infiltrativas y alteraciones
hipofisarias.
Los hallazgos radiolgicos son muy tpicos en la
edad peditrica. La maduracin sea retrasada es muy
caracterstica y en el recin nacido Ja ausencia de
epfisis distal femo ral y proximal tibia! es un dato
radiolgico de mucho inters. E l hallazgo radiolgico
fundamental del hipotiroidismo es el retraso en la
maduracin sea.
En el crneo las alteraciones fundamentales se refieren a la base de l mismo. El cese o disminucin del
crecimiento de la sincondrosis esfeno-occipital produ-
E) Tiroiditis
La tiroiditis crnica de Hashimoto es Ja ms frecuente. O curre ms frecuente mente en mujeres de
edad media. Aproximadamente un 80 % de Jos casos
te rminan e n hipotiroidismo.
El estudio ultrasonogrfico e n la tiroiditis de Hashimoto muestra un patrn anormal, difuso, de ecos
bajos con descenso en Ja ecogeneidad de Ja glndula.
Pueden encontrarse n dulos definidos hasta en el
40 % de los casos.
F) Hipertiroidismo
Ocurre aproximadamente e n 3 por cada 10.000
personas, es mucho ms frecuente en mujeres y en Ja
C. S. Pedrosa y colaboradores
ce braquicefalia. Puede haber crecimiento de la silla
turca o suturas prominentes, huesos wormianos accesorios, desarrollo disminuido de las mastoides y senos
' paranasales y prognatismo.
Las epfisis afectadas de las extremidades pueden
tener mltiples centros de osificacin en vez de uno
solo, sobre todo a nivel de las cabezas femorales y
humerales y en los huesos naviculares del tarso. Estos
hallazgos suelen desaparecer despus del tratamiento.
(Fig. 55-16.)
LAS PARATIROIDES
DRA. A. PEINADOR
l. INTRODUCCION
2. TECNICAS DE EXPLORACION
3. GRANDES SINDROMES PARATIROIDEOS
4. CONDUCTA RADIOLOGICA
745
2. TECNICAS DE EXPLORACION
A) Radiografa de trax
E n proyeccin pa. y lateral puede mostrar en raras
ocasiones indentacin de la trquea por una masa de
las paratiroides.
B) Esofagograma
E l relleno del esfago cervical con bario puede, en
muy raras ocasiones, demostrar en las radiografas
anteroposteriores una pequea compresin en la pared lateral del mismo.
C) UJtrasonido
E l ultrasonido es una tcnica excelente para examinar el cuello; sin embargo, es muy difcil demostrar
Fig. 55-17 A.- Ecografa del paciente del TAC siguiente mostrando la masa del adenoma (flechas) .
746
adenomas paratiroideos muy pequeos, los enfermos
con cuello muy corto y los que presentan glndulas
paratiroides de localizacin muy baja.
E) Puncin-aspiracin de glndulas paratiroides
Cuando las glndulas paratiroides estn aumentadas de tamao, se puede efectuar la puncin-aspiracin percutnea bajo control del TAC, lo que permite
llegar a un diagnstico de las masas paratiroideas mediante la medida de la concentracin de PTH e n el
mate rial aspirado. La puncin-aspiracin tambin
puede llevarse a cabo bajo control de ultrasonido,
siendo tcnica ms simple, de menor costo y alta seguridad diagnstica (86,5 % ).
F) Arteriografa
La arteriografa puede demostrar el teido de un
tumor de las pa ratiroides. Sin embargo, los hallazgos
pueden ser similares a los que se ven en tumores
tiroideos y, por tanto, presentar dificultades diagnsticas.
La toma de muestras por venografia parece ser la
exploracin ms adecuada para la demostracin del
adenoma paratiroideo. Los niveles de hormona paratiroidea e n las venas que drenan el adenoma se e levan
enorme mente (hasta 40 veces su nivel normal). La
combinacin de arteriografa selectiva y toma de
muestras localiza las lesiones paratiroideas en el 90 %
de los casos.
Fig. 55-17 8.- Radiologa del hiperparatiroidismo. 1 y 2: La tomografa axial del mismo paciente muestra un ndulo a la izquierda de la
trquea que se realza tras la inyeccin del medio de contraste (flechas). VenograCfa selectiva mostrando la compresin de las venas por un
adenoma (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
El MEN /1, o sndrome de Sipple, se caracteriza por
hiperparatiroidismo en un 40 %, Ca. medular de tiroides en 95 % y feocromocitoma en un 50 % de los
casos.
En el MEN fil los pacientes tienen Ca. medular
de tiroides (95 % ), feocromocitoma (50 % ) y tumores neurales de las mucosas (100 % ). Se asocia este
ltimo con facies marfanoides y la incidencia de hiperparatiroidismo es menor.
b) Hiperparatiroidismo primario
Fig. 55-18.- Hiperparatiroidismo. Semiologa sea. 1: Reabsorcin subperstica las fa langes de la mano (flecha). 2: Reabsorcin cortical
del borde tibia! (flecha slida), con condrocalcinosis e n la articulacin de la rodilla (flecha hueca). 3: Tumor pardo del cbito (flechas) .
747
dismo, que incluso, en ocasiones, pueden tener lugar
antes de la reabsorcin peristica mencionada.
Estas lesiones son seguidas de disminucin generalizada de la densidad sea , dando lugar a una apariencia de vidrio deslustrado acompaada de reabsorcin endstica, que en los estadios finales de la
enfermedad puede llegar a festoneado endstico generalizado. La p rdida de la densidad sea en el crneo da Jugar al contorno borroso de las tablas internas
y externas, acompaadas de pequeas reas radiotransparentes, que ha sido descrito como Ja imagen de
Sal y pimienta.
A medida que la enfermedad progresa aparecen
lesiones focales, expansivas, con aspecto destructivo,
fundamentalmente en la mandbula, pelvis, costillas y
fmures, aunque pueden afectar a cualquier hueso.
Suelen ser de diferentes tamaos y se denominan tumores pardos, debindose probablemente a hemorragia intrasea.
748
reabsorcin intraarticular en manos , hombros, articulacin temporomandibular, articulacin fmororrotuliana y codos. En el hiperparatiroidismo secundario es
frecuente la formacin de hueso peristico nuevo con
una frecuencia superior a la del hiperparatiroidismo
primario. La afectacin sea visible radiolgicamente
ocurre en un 80 % de los enfermos sometidos a dilisis
prolongada. La osteoesclerosis, que es rara en el hiperparatiroidismo primario, es frecuente en la osteodistrofia renal (20 % de los pacientes). La presencia
de osteoesclerosis indica fallo renal crnico y se asocia
a niveles altos en sangre de PTH. La apariencia radiolgica de la osteoesclerosis es muy tpica en las
vrtebras, donde produce densidad en los platillos
vertebrales, ocasionando la llamada columna de
Rugger-Jersey tambin camiseta de rugby.
Las calcificaciones de partes blandas son ms frecuentes en el hiperparatiroidismo secundario que en
el primario.
B) Hipoparatiroidismo
La mayor parte de los casos de hipoparatiroidismo
se deben a extirpacin de las paratiroides al hacer
tiroidectoma. No hay hallazgos radiolgicos en el hipoparatiroidismo postquirrgico. El diagnstico se
hace por la clnica y la hipocalcemia, sobre todo en
presencia de convulsiones no explicadas.
En el hipoparatiroidismo primario o idioptico
pueden existir calcificaciones de los ganglios basales o
de los plexos coroideos, que parecen ser una manifestacin de un trastorno gentico. En un 25 % de los
casos de hipoparatiroidismo primario hay aumento de
densidad en la porcin metafisaria de los huesos
largos.
3. TECNICAS DE EXAMEN
A) Medicina nuclear
l. INTRODUCCION
Los estudios isotpicos pueden ser tiles para demostrar la presencia de destruccin sea en enfermos
con masas en el cuello. Tambin son la prueba de
eleccin en la demostracin de tiroides lingual, recidiva local del carcinoma tiroideo y en adenopatas
cervicales del tumor.
C. S. Pedrosa y colaboradores
749
C) Ultrasonidos
Cuadro 1
MASAS EN EL CUELLO
CAUSAS
A) Tiroideas (50 %) .
B) No tiroideas.
l. Congnitas.
- Quiste tirogloso.
- Quiste braquial.
- Higroma qustico.
- Meningocele.
2. Inflamatorias.
- Ade nopatas .
-Abscesos.
3. Tumorales.
- Primarios
- Secundarios.
4. Otros.
D) Tomografa computarizada
NEOPLASICA
POR ENCIMA DE
LA CLAVICULA
G) Biopsia-aspiracin
Fig. SS-19.-Esquema de las masas no tiroideas del cuello con su
distribucin porcentual. (Siguiendo a Skandalakis y Gray: Anomalas
congnitas, Editorial Peditrica, 1975. Reproducida con permiso.)
750
4. CONDUCTA RADIOLOGICA
De todo lo anteriormente expuesto se puede deducir que, en el momento actual, estamos en condiciones de evaluar las masas en el cuello, de origen
no tiroideo, de manera ms completa, obviando cirugas o biopsias innecesarias y contribuyendo al estada je de las lesiones de la zona.
MASA EN EL CUELLO
Sean isotpico
Origen tiroideo
Orige n no tiroideo
us
Ver algoritmo
de masa tiroidea
/~
Slido
Qustico
Examen ORL
Trax
/\
Primario
Detectado
Biopsia y
tratamiento
Primario no Puncin
detectado aspiracin
TAC
Biopsia-aspiracin
~
Sospecha de
Sialolitiasis
Sialografa
56
SISTEMA VASCULAR:
ARTERIAS, VENAS Y LINFATICOS
l. SISTEMA ARTERIAL
2. SISTEMA VENOSO
3. SISTEMA LINFATICO
l. SISTEMA ARTERIAL
A) Tcnica
B) Complicaciones
Las fundamentales estn reflejadas en el cuadro
nmero l.
Cuadro 1
COMPLICACIONES DE LA ARTERIOGRAFIA
SISTEMICAS
l. Reaccin alrgica.
2. Embolismo por:
LOCALES
l. Hematoma en el rea
de puncin.
2. Seudoaneurisma.
3. Fstula arteriovenosa.
4. Trombosis local.
5. Infeccin local.
752
D) Semiologa general
2.
3.
4.
5.
6.
Mictico.
Congnito.
Disecante.
Traumtico.
Postestentico.
Fig. 56-1.- Angiografa por sustraccin digital de troncos suprarticos. Proyeccin OAD. Obstruccin completa de la arteria
cartida interna 1zqu1eroa (puntas de flecha) en la bifurcacin carotdea.
C. S. Pedrosa y colaboradores
753
Fig. 56-2.-Tcnicas de imagen en el aneurisma arterioesclertico. 1: Ecografa que muestra un aneurisma de arota abdominal (flechas rectas). La luz verdadera (flechas curvas) est reducida por Ja
presencia de trombo intramural. 2 y 3: Aneurisma del cayado artico
distal (AN). La porcin trombosada (T) se visualiza t ras la inyeccin
de contraste. Aorta ascendente (AA) . Aorta descendente (AD). La
angiografa confirma el aneurisma (flechas).
Fig. 56-3.- Aneurisma congnito. Gran aneurisma morular (puntas de flecha) de Ja arteria cerebral media. Se asocia espasmo de Ja
porcin intradural de Ja cartida interna (CI) y de Ja arteria cerebral
anterior (CA).
754
La ulceracin que da lugar a la diseccin ocurre
fundamentalme nte en dos puntos. Uno es el rea supravalvular , justamente por encima de la insercin
pericrdica. El otro, es aqul donde el ligamento arterioso se une a la aorta descende nte. De acuerdo con
la extensin y el origen , y siguiendo a De Bakey, la
diseccin de aorta se clasifica en tres categoras:
Tipo l. Toda la aorta est afectada. Es el tipo ms
frecuente.
Tipo 2. Limitada exclusivamente a la aorta ascende nte. Es el ms raro.
Tipo 3. La diseccin de aorta se origina distal a la
subclavia izquierda y sigue hacia abajo, pudiendo
afectar a la aorta abdominal.
Por lo que respecta a los signos radiolgicos de
diseccin, el ms tpico, aunque no exclusivo, es el
ensanchamiento mediastnico, sobre todo si es progresivo (demostra ndo en radiografas sucesivas). As mismo, la separacin entre la calcificacin de la ntima,
cuando existe, y el borde externo de la aorta, es muy
sugestiva de diseccin. Otros signos en radiologa simple son el desplazamiento de la trquea hacia la derecha, del esfago hacia la derecha y hacia delante y el
ensanchamiento de la lnea paraespinal. El derrame
ple ural o la aparicin de un casque te extrapleural en
los vrtices del trax, sugieren el sangrado fuera de la
pared arterial.
En la exploracin con US, los criterios de diseccin
son: ensanchamiento de la raz artica, aumento del
grosor de la pared y separacin de los componentes
de la pared arterial. En ocasiones, es posible ver la
ntima flotando y movindose dentro de la luz de la
aorta , separando los canales verdadero y falso.
La tomografa axial computarizada se debe realizar
Fig. 56-4.- Aneurisma disecante de la aorta torcica. Los cortes tomogrficos muestran un aneurisma con calcio en su periferia (flechas).
Puede apreciarse la luz verdadera (LV) asi como la luz falsa (LF) separadas (flechas). Puede apreciarse el colgajo de la ntima como una peque a lfnea radiotransparente que atraviesa el contraste (flechas).
C. S. Pedrosa y colaboradores
La arteriografa pone de manifiesto una formacin
sacular, en contacto con la arteria, que se llena lentamente y en cuyo interior se ven diferentes densidades
del contraste, en relacin con el flujo turbulento o con
la presencia de cogulos en el interior del mismo. El
saco queda teido a veces durante varios segundos
despus de que el contraste haya desaparecido de la
arteria de la que depende.
b) Estenosis y trombosis
Fig. 56-5.-Aneurisma disecante de la aorta tipo III. La diseccin tiene su origen distal a la arteria subclavia izquierda (SC). El lmite entre la luz verdadera, ms contrastada (LV) y la luz falsa ms
dbilmente teida (FL) , aparece bien definido (flech as). La diseccin
se prolonga en el sentido descendente hacia la aorta abdominal.
755
artent1s. Destacan, en este grupo por su especial entidad, la arteritis de Takayasu, la tromboangitis obliterante y la panarteritis nodosa.
Por lo que respecta a la displasia fibromuscular, su
etiologa es desconocida. Afecta fundamentalmente a
la arteria renal y, en menor proporcin, a otras arterias, como los troncos cerebrales y digestivos. Se presenta en sujetos jvenes, aunque se ha descrito tambin en pacientes de mediana edad.
Por lo que se refiere a la morfologa de la estenosis,
que es variable (focal, multifocal con o sin aneurismas,
tubular), es caracterstica la afectacin distal al orificio
de salida del tronco, en la aorta. (Fig. 56-6.)
La panarteritis nodosa es otra enfermedad inflamatoria del sistema arterial, que afecta a los vasos de
mediano y pequeo calibre , as como a las arteriolas.
La angiografa demuestra estenosis segmentaras u
oclusiones con formacin de pequeos aneurismas en
las arterias de mediano y pequeo calibre. En el rin,
estas alteraciones se localizan en las arterias interlobares y arterias arqueadas, con la aparicin de los
microaneurismas, que son muy caractersticos de la
enfermedad.
La tromboangitis obliterante es una enfermedad
inflamatoria de las arterias y venas , de mediano y
pequeo calibre, de las extremidades, que cursa con
obstruccin segmentara de las mismas. Afecta sobre
todo a adultos jvenes, con un predominio neto en
los varones , el principal factor etiolgico parece ser el
tabaquismo .
Las lesiones son caractersticamente segmentaras
y, en ocasiones, desaparece completamente alguno de
756
los troncos arteriales de la pierna, a nivel justamente
de su nacimiento, sin que exista recanalizacin del
mismo. La circulacin colateral es pobre y es tambin
caracterstica de la enfermedad su pobre respuesta,
tras la simpatectoma qumica o quirrgica.
La trombosis es, en la mayora de los casos, secundaria a la estenosis severa, como un escaln ms en
la historia natural de la misma. Otras veces es secundaria a una contusin arterial sin necesidad previa de
estenosis, y, en muy raras ocasiones, es primaria o
idioptica.
Un caso un tanto especial viene representado por
la trombosis de curso crnico de la aorta abdominal,
en general bien tolerada , que se conoce como sndrome de Leriche. (Fig. 56-7.)
c) Embolias
La oclusin arterial a distancia por mbolos es una
causa comn de oclusin arterial aguda. Parece ser
que su frecuencia ha aumentado con la mejora en el
tratamiento de las enfermedades cardiacas, que permiten una supervivencia mayor y un mayor empleo de
endoprtesis valvulares. Aunque la embolia se puede
producir en cualquier arteria, estadsticamente se demuestra que las de las extremidades inferiores son las
ms afectadas (75 % de los casos), y, dentro de ellas,
la femoral. Le siguen en frecuencia la localizacin
pulmonar, que muchas veces pasa inadvertida, por
tratarse de embolias de pequea entidad.
Una causa frecuente de embolia, sobre todo a nivel
de los troncos supraarticos, la constituye las placas
ulceradas de arterioesclerosis, que se manifiestan por
accidentes isqumicos transitorios (TIA). Otra fuente
Constituyen un grupo muy heterogneo de alteraciones vasculares, de las que claramente se diferencian
las fstulas arteriovenosas adquiridas, englobndose el
resto dentro del trmino un tanto ambiguo de angiodisplasia.
Las fstulas arteriovenosas adquiridas obedecen
prcticamente en la totalidad de los casos, a un traumatismo generalmente penetrante, responsable de la
laceracin de una arteria y una vena prximas. Por
esta razn, son especialmente frecuentes en las extremidades.
La clasificacin de las lesiones no traumticas es
confusa, aunque generalmente se acepta la siguiente,
independientemente del lugar en la que se encuentran
situadas:
1. Angiodisplasia con fstula arteriovenosa o angiomas de circulacin rpida.
2. Hemangiomas o angiodisplasias capilares.
3. Angiodisplasias puramente venosas.
Angiodisplasias con fstula arteriovenosa.-Se caracterizan por el aumento de tamao de las arterias
que las nutren, con circulacin rpida del contraste,
cortocircuito precapilar y visualizacin inmediata del
sistema venoso, que tambin aparece dilatado.
En radiografas simples pueden presentar flebolitos (25 % ) , y cuando se encuentran en las extremidades pueden observarse ocasionalmente alteraciones
seas, tales como osteoporosis, elevacin peristica y
alteracin de la longitud de los huesos. El aspecto
angiogrfico difiere segn la localizacin, pero, en
general, las arterias que los nutren estn discretamente dilatadas, no hay fstulas arteriovenosas y existe una
rica red vascular arteriocapilar, que se aprecia mucho
mejor en las fases tardas de la arteriografa, con reas
de acmulo del contraste e incluso formacin de lagos
vasculares.
Fig. 56-7.-Sndrome de Leriche. Obstruccin completa de la
aorta abdominal inmediatamente por debajo del nacimiento de las arterias renales (flechas). Entre el nacimiento de las arterias renales
(RO, RI) y el tronco celaco (AH y AE) la aorta presenta numerosas
placas de ateroma. Arteria mesentrica superior (AMS) .
E) Angiografa teraputica
Las posibilidades de la llamada radiologa teraputica o intervencionista son mltiples. Tienen todas en
C. S. Pedrosa y colaboradores
757
Fig. 56-8.- Embolia arterial. 1: Defecto de replecin en la arteria femoral superficial que corresponde a un mbolo (puntas de flecha),
que permite el paso distal del contraste. 2 y 3: Inyecciones selectivas de la arteria mesentrica superior y aortografa lateral e n un paciente con
enfermedad mitral. Despus del nacimiento de la tercera rama yeyunal se aprecia un defecto intraluminal (puntas de fl echa) , que obstruye casi
por completo la luz de la arteria. Ms distalmente (flecha gruesa) la obstruccin de la misma es completa.
2. Perfusiones intravasculares.-La inyeccin intraarterial de drogas vasodilatadoras y vasoconstrictoras se emple, en un principio, como prueba diagnstica, farmacoangiografa, para valorar la respuesta
de los vasos en el diagnstico de tumores y otras
lesiones. Con las modificaciones obtenidas, se consegua una mejor visualizacin tras la inyeccin de estas
sustancias, para llegar a una conclusin diagnstica.
Posteriormente, se utiliz su efecto controlado, mediante perfusiones continuas, bien por va arterial o
venosa, en el tratamiento de determinados procesos,
como los vasoconstrictores para la hemorragia digestiva aguda, en el caso de la hipertensin portal con
varices esofgicas sangrantes.
3. Angioplastia transluminal percutnea (ATP).
(Fig. 56-9.) La aplicacin inicial a las arterias de las
extremidades ha sido ampliamente superada, y hoy se
realizan tambin dilataciones de lesiones como la
coartacin de aorta, las coronarias, las arterias renales
afectas de displasia, las del aparato digestivo, tales
como tronco celaco y mesentrica superior, en caso
de angina intestinal, etc. La tcnica es, en ocasiones,
sustitutiva del procedimiento quirrgico, como ocurre
por ejemplo, en los casos de estenosis aisladas y cortas, con buen estado del rbol vascular, o en la estenosis displsica de la arteria renal. Finalmente, en
otras ocasiones su indicacin sera absoluta. Este es
el caso de los pacientes e n los que se va a realizar una
amputacin y la ciruga est contraindicada. Previa a
la misma puede intentarse la recanalizacin de la arteria, con objeto de salvar el miembro.
758
1A
1B
Fig. 56-9.-Radiologa intervencionista. 1A: Estenosis de la arteria ilaca externa derecha (flecha). lB: Desaparicin de la estenosis tras
la dilatacin con catter-baln (flecha).
2. SISTEMA VENOSO
A) Extremidad inferior
a) Anatoma
Existen dos sistemas venosos, separados por la
aponeurosis superficial. El sistema superficial , situado
por encima de sta, drena la piel y los tejidos subcutneos, y corresponde a las venas safenas externa e
interna y safenas accesorias. La safena externa se une
a la vena popltea, a nivel de la lnea articular de la
rodilla, y las internas y accesorias, tanto de la pierna
como del muslo, terminan confluyendo en la vena
femoral comn del sistema profundo, a unos 3 cm por
debajo del ligamento inguinal del arco femoral, formando el cayado que atraviesa la aponeurosis superficial.
El segundo sistema es el profundo subaponeurtico, compuesto por parejas de venas que acompaan
a cada una de las arterias y que drenan los tejidos
subaponeurticos. Esquemticamente, la anatoma de
este sistema venoso profundo vendra constituida, a
nivel de la pierna, por las venas tibiales anteriores,
posteriores y peroneas, en parejas, que se unen para
formar la vena popltea, a nivel de la rodilla. Esta se
contina por la cara anterointerna del muslo con la
vena femoral superficial, que acompaa a la arteria
del mismo nombre, que es subaponeurtica y, por
tanto, pertenece al sistema profundo. A sta se une
la vena femoral profunda, que acomp.a a a la arteria
del mismo nombre, para formar la vena femoral comn. (Fig. 56-10.)
Los dos sistemas se comunican entre s a diferentes
niveles, por venas llamadas perforantes>>, puesto que
perforan la aponeurosis superficial. Todas las venas
estn provistas de vlvulas, cuyo nmero disminuye
progresivamente en sentido proximal. En las perforantes, estas vlvulas se encuentran dispuestas de manera tal que impiden el paso de la sangre desde el
sistema profundo al superficial.
b) Indicaciones de la flebografa
EXTREM IDAD
INFERIOR
\...,..,:~
~
V . FEM RAL
\.?;lI_,
,
!
. [ f;Jsu~~~F1 R1~t
1
1
\
.
1
.,jj !i
V . POPLITE A
V . TIBIALES
V . SAFENA
EX TERNA
11
!
V.
PERO N EA
". ;j l
1
i
V. SAFENA
INTERNA
o
MAYOR
n-~I
1;
\ J
{~1
/ 11
f lLl
SISTEMA
PROFUNDO
SISTEMA
SU PE RFICIAL
C. S. Pedrosa y colaboradores
al cirujano para el tratamiento quirrgico de las
varices.
2. Para demostrar la normalidad del sistema venoso profundo, en individuos con insuficiencia venosa,
en los que se desconoce su estado.
3. Edema de la extremidad inferior, aparentemente de causa no linftica.
4. Para valorar la trombosis del sistema venoso
profundo.
5. En el embolismo pulmonar, en el que se sospecha que las extremidades inferiores son la fuente de
mbolos.
c) Lesiones elementales
l. Insuficiencia valvular. - Para el diagnstico de
la incompetencia de las vlvulas de las venas perforantes, la exploracin indicada es la flebografa ascendente e n decbito , que pondr de manifiesto la inversin del flujo sanguneo en las mismas, con paso del
contraste desde el sistema venoso profundo al superficial , que se dilatar.
En la incontinencia de las vlvulas del sistema profundo , el contraste desde la femoral comn o desde
la popltea, refluye hacia abajo, superando varias vlvulas, que se pueden ver en la flebografa. Este tipo
de insuficiencias se asocia en el 50 % de los casos con
el de las vlvulas del sistema de las perforantes.
2. Trombosis . -Puede verse en estadio precoz
(primeras horas) , ms tardamente (dos o tres das) ,
o a distancia del episodio agudo.
a) En el estadio precoz, los troncos profundos no
son visibles. En cambio s se ve una rica red venosa
superficial; las venas perforantes estn dilatadas 'j, a
su travs, se pueden llenar parcialmente los troncos
profundos, vindose entonces imgenes intraluminales !acunares, que corresponden a los trombos. (Figura 56-11.)
b) Pasados unos das, los troncos profundos pueden verse , aunque algunos persisten totalmente cerrados. Los trombos se ven como defectos intraluminales, con recanalizacin por encima de la zona afectada,
o como defectos adheridos a la pared de la vena, cuya
luz estrechan; ocasionalmente, pueden observarse
como defectos de replecin, adheridos a la pared por
un extremo y con el otro, proximal, movindose dentro de la luz. Son los llamados trombos flotantes, y
responsables de las embolias de pulmn , con tanta
mayor frecuencia cuanto ms proximales se encuentran.
e) En fase crnica , los trombos tienden a adherirse
firmemente a la pared y a retraerse, apareciendo irregular la luz de las venas, con destruccin de las vl-
759
760
3. SISTEMA LINFATICO
La linfografa consiste en la opacificacin, con medio de contraste, de los vasos y de ganglios linfticos.
Es una tcnica radiogrfica que se ha manifestado , si
no insustituible (puesto que con ultrasonido y TAC se
pueden valorar, de manera excelente, determinadas
regiones o estructuras linfticas del organismo), si al
menos muy til para investigar aquellas enfermedades
que afectan de una manera primaria o secundaria al
sistema linftico.
C. S. Pedrosa y colaboradores
761
B)
Fig. 56-13 A y B.-A) Representacin esquemtica de los ganglios linfticos de la pelvis y el abdomen . 1: Grupo ganglionar de la
ilaca externa (en negro). 2: Grupo ganglionar de la ilaca comn y
grupo presacro (punteado). 3: Grupos ganglionar de la hipogstrica
(en blaco). 4: Grupos ganglionares paraanicos derecho e izquierdo
(rayado). B) Linfangiografa normal. Fase de depsito de aspecto
normal en las cadenas ganglionares paraarticas. (Cortesa del Dr.
F. Glvez. Madrid.)
LINFOGRAFIA.
INDICACIONES
l. Diagnstico y estadiaje del linfoma.
2. Deteccin de metstasis en tumores de
A) Aparato genital femenino.
B) Aparato genital masculino.
C) Melanoma.
D) Rin .
E) Vejiga.
F) Recto .
3. Investigacin de linfedema.
4. Alteraciones intrnsecas del sistema linftico.
A) Rotura conducto torcico.
B) Ascitis quilosa.
C) Linfocele.
D) Quilotrax.
5. Tratamiento intralinftico de neoplasias
(oro radioactivo e n melanoma).
762
Fig. 56-14 A.-Semiologa de los ganglios metastsicos en linfografa . 1: Gran ganglio de la regin inguinal mostrando captacin perifrica
(flechas) con grandes defectos de replecin en el interior del ganglio. 2: Ganglio reemplazado casi totalmente por tumor (flechas cortas), relle nndose casi de un modo exclusivo la parte inferior del ganglio {flechas largas). 3: Radiografa del espcimen quirrgico del ganglio de la
figura 2, mostrando cmo el ganglio linftico est reemplazado por tumor excepto en Ja parte infe rior (flechas). 4: Defectos de replecin mltiples en ganglios ilacos (f1echas). 5: Ganglios con defectos de replecin mltiples de pequeo tamao en un caso de melanoma (flechas).
6: Obstruccin de canales linfticos. Los canales estn marcadamente dilatados (L) (f1echa grande) a nivel de un ganglio que presenta un gran
defecto de replecin en su polo inferior (flechas huecas). El otro ganglio visible, tambin presenta metstasis en su interior (flechas huecas).
(Cortesa del Dr. F. Glvez. Madrid.}
C. S. Pedrosa y colaboradores
763
Fig. 56-14 B.-Linfografa en linfomas . 1: Defecto granular difuso de todos los ganglios de la regin paraartica e ilaca en un paciente
con enfe rmedad de Hodgkin, fase esclerosonodular. 2: Hodgkin de celularidad mixta mostrando defectos irregulares de todo el ganglio. 3: Linfoma no Hodgkin mostrando ganglios gigantescos rellenos especialmente en su periferia y mostrando un interior con un patrn que recuerda
a las madejas de lana (flechas). (Cortesa del Dr. F. Glvez. Madrid.)
57
EL PACIENTE ONCOLOGICO (1):
ESTADIAJE DE LOS TUMORES (EL TNM).
LAS METASTASIS
ELTNM
DR. C. S. PEDROSA
El hecho que la supervivencia de enfermos con
tumores sea diferente segn que la enfermedad est
localizada o se haya extendido ms all del rgano de
origen, es el factor fundamental en la realizacin del
estadiaje (staging) de los tumores. La ventaja de clasificar los tumores de acuerdo con su extensin y diseminacin, ayuda a la planificacin del tratamiento ,
da cierta indicacin sobre el pronstico de la enfermedad, sirve para evaluar los resultados del trata-
miento, adems de facilitar el intercambio de informacin similar entre diferentes centros de tratamiento
de tumores.
Por ello, la Unin Internacional Contra el Cncer
(UICC), a lo largo de los aos, ha ido desarrollando
el sistema TNM a partir de la descripcin original de .
Denoix hasta constituir una clasificacin aceptable
para la inmensa mayora de las Sociedades Internacionales de Lucha contra el Cncer.
Reglas generales del sistema TNM. -E1 sistema
est basado en la descripcin de la extensin anatmica de la enfermedad en tres diferentes componentes:
T: Evaluacin de la extensin del tumor primario.
N: Estado de los ganglios linfticos regionales y para
ciertas regiones de los ganglios yuxtarregionales.
M: Presencia o ausencia de metstasis a distancia.
Las siglas T, N y M se complementan con nmeros
para calificar la extensin de la eqfermedad.
Existen una serie de reglas generales, que son
como sigue:
765
C. S. Pedrosa y colaboradores
El grado no se puede evaluar.
Bien diferenciado.
Moderadamente diferenciado.
Pobremente a muy pobremente diferenciado.
L1
TUMOR
PRIMARIO
Tis:
(T)
Carcinoma preinvasivo (carcinoma
in situ)
No evidencia de tumor primario.
TO:
TI , T2, T3, T4: Grados progresivos de extensin local del tumor.
Tx:
Los requerimientos mnimos para
evaluar el tumor primario no se
pueden realizar.
LAS METASTASIS
DR. C. S. PEDROSA
l . METASTASIS TORACICAS
l. METASTASIS TORACICAS
A) Metastasis pulmonares
2. METASTASIS ESQUELETICAS
3. METASTASIS HEPATOESPLENICAS
4. METASTASIS DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
5. METASTASIS GANGLIONARES, RETROPERITONEALES Y PELVICAS
6. METASTASIS EN EL TUBO DIGESTIVO, ME.SENTERIO Y PERITONEO
7. METASTASIS ADRENALES Y RENALES
8. METASTASIS EN LA MAMA
766
Aulopsia (%)
13 - 14
65
20 - 40
60
20 - 35
20 - 30
25 - 40
20
25 - 40
10
30 - 40
30 - 40
20
70 - 100
50 - 75
25 - 30
13 - 53
70 - 80
10
66 - 80
50 - 70
30 - 40
60
77
25
25
75
Libshitz, 1982
Fig. 57-1.-Presentaci n de las metstasis pulmonares. 1: Calcificacin en metstasis de condrosarcoma de la tibia. El ndulo pulmonar
basal (Oechas rectas) contiene una calcificacin amorfa central (flecha curva). 2: Metstasis caviladas de sarcoma de partes blandas mostrando
una metstasis de paredes muy finas (Oechas) , que adems contiene una masa slida en su interior (M) movilizable con los decbitos y
presumiblemente secundaria a parasitacin por hongos.
767
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 57-2.- Presentacin de las metstasis pulmonares. Linfangitis carcinomatosa pulmonar. Patrn lineal extenso por ambos campos pulmonares, adems de cardiomegalia, por linfangitis y pericarditis metastsica. La imagen abdominal confirma la presencia del carcinoma gstrico
(puntas de flecha) productor de la linfangitis que adems tambin presenta metstasis blsticas en la columna.
Cuadro 2
A) Osteosarcoma.
B) Condrosarcoma.
C) Sarcoma sinovial.
D) Tumor de clulas gigantes.
E) Mesenquimoma maligno.
F) Sarcoma de mama.
2. CARCINOMA
A) Papilar.
l. Tiroides.
2. Cistoadenoma de ovario.
B) Mucinoso.
l. Mama.
2. Estmago.
3. Intestino delgado.
4. Colon.
5. Medular de tiroides.
3. POST-TRATAMIENTO ANTINEOPLASICO
(Quimioterapia, radioterapia).
A) Tumores trofoblsticos.
B) Linfoma de Hodgkin.
C) Tumores testiculares.
D) Prstata.
Maile
B) Metstasis pleurales
Los derrames pleurales pueden ser secundarios a
afectacin pleural, aunque tambin lo pueden ser a la
presencia de infiltracin tumoral de los ganglios mediastnicos con derrame pleural por obstruccin. Cualquier tipo de tumor puede producir metstasis pleurales, que la mayora de las veces producen derrame,
pero otras veces son ndulos slidos asentados en la
pleura. La ultrasonografa es francamente til en el
caso de metstasis asentando por debajo de un derrame pleural. La tomografa computarizada permite
tambin demostrar claramente la presencia de ndulos
en la pleura.
768
Fig. 57-3.-Adenopatas metastsicas de un carcinoma prosttico. La imagen posteroanterior muestra ganglios (G) en ambas regiones hiliares, en la ventana aortopulmonar, as como en la regin para traqueal derecha secundarias a un carcinoma de prstata. La rotacin existente en la radiografa hace prominente el borde esternal derecho (puntas de flecha).
C) Metstasis mediastnicas
Fig. 57-4.-Metstasis mediastnicas de un carcinoma de pulmn. En los cortes de arriba a abajo puede apreciarse la presencia de metstasis e n el espacio retrocavo-preartico (2), en el espacio prevascular (3), en la ventana aortopulmonar (4), en la regin hiliar derecha (5) , en
el receso pleuro-cigo-esofgico ( 6). Puede apreciarse adems infiltracin de la pleura mediastnica y costal del pericardio y del parnquima
pulmonar con oroncograma v1s101e . 1'.x1ste ademas derrame pleural 1zqmerdo. Aorta (A). Tronco braquioceflico (B).
C. S. Pedrosa y colaboradores
769
2. METASTASIS ESQUELETICAS
La frecuencia de metstasis seas en autopsia se
estima entre el 20 y el 35 % de los pacientes con
tumores. Los tumores del tracto gastrointestinal, genitourinario, mama y pulmn son responsables de
aproximadamente un 80 % de las lesiones. El carcinoma de mama es responsable aproximadamente del
70 % de todas las lesiones seas en mujeres, mientras
que el 60 % de las metstasis seas en el hombre son
debidas a carcinoma de prstata. Los hallazgos radiogrficos ocurren en aquellos huesos que tienen mdula
roja, es decir, el crneo, el esqueleto axial y la parte
proximal de fmures y hmeros.
Las metstasis se presentan en tres tipos radiogrficos: lticas, blsticas y mixtas. Las metstasis osteolticas son debidas a destruccin sea con probable
estimulacin de osteoblastos. Hace falta una destruccin cercana al 50 % del hueso para que sea radiogrficamente detectable. Las metstasis osteoblsticas son
ms frecuentemente secundarias a carcinomas prostticos, carcinomas mucinosos del tracto gastrointestinal
y a la mama, y parecen ser secundarias a la estimulacin directa de los osteoblastos por las clulas tumorales. Las metstasis m ixtas con componente blstico
3. METASTASIS HEPATOESPLENICAS
La incidencia en los tumores de estmago, pncreas, esfago y en el hepatoma primario es muy alta
y comporta un pronstico fatal (menos de un ao). La
afectacin del hgado en la autopsia de estos pacientes
se sita entre el 20 y el 70 %.
Los tumores de colon, laringe, faringe y cavidad
oral tienen una incidencia autpsica tambin cercana
al 70 %, pero, sin embargo, la incidencia de las metstasis hepticas es slo alrededor del 1 % en el momento del diagnstico.
A nivel del bazo, la incidencia parece ser de alrededor del 4 % para todo tipo de tumores, si bien el
Cuadro 3
METASTASIS TORACICAS
TORAX PA - LAT
Negativo
'
.+
- - - - - - - Dudoso
~ OSTO ~
Stop
Ndulo
/~
Mltiples
Solitario
Stop
'
Tomografa
convencional
',,,
+
'
Biopsia
aspiracin
Derrame
pleural
Ultrasonido
Puncin
aspiracin
Afectacin
pared ostal
Afectacin
medirtnica
RX parrilla
costal
Esofagograma
l/,/'
TAC
TAC
/
/
Biopsia
aspiracin
Tomografa
convencional
Positivo
""l
Negativo
Stop
770
Fig. 57-5.-Semiologa de las metstasis seas. 1: Lesin ltica pura en metstasis de la mama. La destruccin sea produce numerosos
defectos geogrficos con algunos septos residuales visibles (flechas cortas). En la regin del isquin existe un discreto componente expansivo
(flechas finas). 2: Lesiones mixtas de un carcinoma de mama. La lesin destructiva generalizada que afecta a toda la hemipelvis y fmur proximal est producida por una mezcla de lesiones lticas y blsticas produciendo un patrn muy tpico. 3: Lesin blstica pura en un carcinoma
de prstata. La formacin sea reviste un carcter tumoral por la gran proliferacin y aumento de la densidad.
----
Sean isotpico
Serie metastsica
Sean isotpico
( 6-8 semanas)
Tratamiento
Biopsia
percutnea
'
Tratamiento
Evolucin
'
------- Dolor i~tratable
Serie metastsica
,
Embolizacin
771
C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 57-7.-Metstasis esplnica. El corte sagital del brazo muestra numerosos defectos de replecin sonotransparentes en el interior
de la pulpa esplnica secundarias a un melanoma metstasico.
F'ig. 57-9.-Semiologa de metstasis hepticas en TAC. La imagen recoge una metstasis extensa de la parte posterior del lbulo
heptico derecho (puntas de flecha) con calcificacin en su interior
(flecha fina) secundaria a un carcinoma mucoidc del colon.
Lesin
mOl<pl'
F'ig. 57-8.-Semiologa de las metstasis hepticas en ultrasonografa. En la imagen 1 existen lesiones ecognicas y sonotransparentes
mezcladas (M). La imagen en diana situada en la parte central y
superior de la imagen presenta un nivel hidroereo en su interior por
necrosis (flecha fina).
Oo~
~ s
n
10ps1a asp1rac1
Stop
772
BD
18 %
17 %
16 %
12 %
10 %
4%
3%
2%
18 %
Tomado de Davis
Fig. 57-10.- Teora de la diseminacin en Cascada en las metstasis cerebrales. En la imagen puede verse c mo el carcinoma de
pulmn puede metastatizar directamente al cerebro. Los tumores visibles en el lado derecho del cuadro mama , rin, senos paranasales,
seos, testiculares y de la piel suelen metastatizar al cerebro previo
paso por la estacin pulmo nar. Los tumores de l tracto digestivo, estmago, pncreas y colon suelen hacer prime ro metstasis hepticas
luego pulmonares para posteriormente hacerlo al cerebro. (Esque ma
basado en los trabajos de Bross.)
773
C. S. Pedrosa y colaboradores
Cuadro 7
METASTASIS CEREBRALES
PACIENTE
Con sntomas
Sin sntomas
/~
Melanoma
Cncer pulmn
TAC
(Estadiaje)
Otros
tumores
TAC +
Tratamiento
mdico
TAC
(control)
TAC-
/~
Sntomas
agudos
Angiografa
Sntomas
crnicos
TAC
(4-6 semanas)
Los ganglios patolgicos, tanto en la regin retroperitoneal como plvica, slo pueden ser evaluados
por tomografa computarizada, ultrasonido o linfografa. (Fig. 57-12.) Esta ltima tcnica es la nica que
demuestra claramente la arquitectura interna de los
ganglios y, por tanto, la nica que presenta datos
Fig. 57-12.-Semiologa ganglionar. Tomografa axial computarizada. 1: Ganglios extensos metastsicos en la regin del tronco
celaco (puntas de flechas) en el rea retrocrural (flechas cortas) y en
el hilo esplnico (flechas largas). 2: Adenopatas del territorio mesentrico (puntas de flechas) y del hilo renal (flechas). 3: Adenopatas extensas del territorio retroperitoneal haciendo imposible la identificacin de la aorta.
774
Conducta.- La mayor parte de los autores coinciden que la tomografa computarizada y la linfografa
son complementarias. Si bien la linfografa es la nica
que demuestra la arquitectura interna de los ganglios
linfticos, y por tanto si los ganglios que pueden ser
normales en tamao presentan tumor, o si ganglios
aumentados de tamao son de origen no tumoral, la
tomografa computarizada aade algunos datos importantes. en la exploracin de estos tumores, como la
afectacin ganglionar por encima de la pelvis renal, la
demostracin de invasin local tanto de la vejiga,
como del recto o de la pared de la pelvis, as como la
presencia de metstasis en las adrenales y en el
hgado.
Por todo ello, cuando existen metstasis en los
ganglios retroperitoneales, la tomografa computarizada debe ser la exploracin inicial. Dado que tiene
falsos negativos bastante frecuentes , su negatividad
debe comportar la realizacin, como segundo paso,
de la linfografa. Sin embargo, en los casos en que las
metstasis ocurren fundamentalmente en la regin
plvica, lo cual tiene inters sobre todo en tumores
genitales, la linfografa debe ser el primer paso en la
seleccin del mtodo diagnstico. En aquellos casos
en que es normal o equvoca puede completarse con
tomografa computarizada. El resumen puede verse
en el cuadro a continuacin:
Cuadro 8
METASTASIS GANGLIONARES
Afectacin plvica
Afectacin retroperitoneal
'
Linfografia
y~
Tratamiento
TAC
'
TAC
;/~
Tratamiento
Biopsia-aspiracin
Linfografa
Fig. 57-13.-Metstasis al tubo digestivo. La imagen de la izquierda corresponde a las tpicas lesiones nodulares mltiples algunas de
ellas en diana secundarias a metstasis hematgenas de un melanoma. (Cortesa del Dr. G. G. Dodd. Houston.) La imagen de la
derecha corresponde a infiltracin serosa a partir de metstasis ganglionares mesentricas secundarias a un carcinoma de sigmoides.
C. S. Pedrosa y colaboradores
tir de tumores del estmago, y en el borde inferior en
los del pncreas. (Fig. 57-14.)
La exte nsin linftica puede ocurrir a partir de
ganglios mesentricos afectando secundariamente el
intestino; si bien esto es muy frecuente en el linfoma
(50 % en el linfoma no Hodgkin y 5 % en la enfermedad de Hodgkin) , tambin puede ocurrir en el carcinoma, produciendo fijacin de un asa concreta a un
paquete ganglionar.
E n el intestino delgado existen ndulos mltiples
ms o menos redondeados que pueden acompaarse
de afectacin serosa que fija y angula el intestino. Las
mismas imgenes pueden aparecer en el colon, donde
pueden verse lesiones nodulares extensas; sin embargo, tambin pueden existir lesiones subserosas que
producen una imagen denominada del colon en
barras (striped colon) (fig. 57-15), que a su vez
producen una imagen de pliegues transversales, que
no atraviesan completamente la luz, con pequeas
reas de fijacin en la pared por infiltracin serosa.
La extensin directa al colon ocurre en tumores de
prstata, tero, ovario y rin .
La afectacin del peritoneo produce ascitis y metstasis que son depositadas a travs de lquido asctico, fundamentalmente en el saco de Douglas, en la
regin ileocecal , en el mesocolon del sigmoides y en
la gotiera paraclica derecha. Los hallazgos radiolgicos incluyen lesiones nodulares que indentan al intes-
775
Las metstasis adrenales son encontradas con relativa facilidad desde la aparicin del TAC y Ja ultrasonografa. Los tumores primarios son la mama y el
pulmn (especialmente el carcinoma epidermoide),
estmago , colon, pncreas, melanoma, hipernefroma
y cncer de tiroides. Recientemente se han incluido
hepatoma, cncer epidermoide de vulva y de clulas
transicionales de vejiga, donde la biopsia-aspiracin
controlada por TAC demostr las metstasis, cambiando significativamente el estadiaje de los enfermos.
El estudio ultrasonogrfico puede mostrar lesiones
de 2 a 3 cm de dimetro en las glndulas adrenales.
Las lesiones metastsicas pueden ser hipoecognicas
o hiperecognicas y aparecen habitualmente con masas ms o menos redondeadas. En general, las metstasis son menos ecognicas que la grasa retroperitoneal que rodea las adrenales.
La tomografa computarizada es til porque no
solamente demuestra masa, sino tambin el aumento
difuso de las glndulas. Cuando existe ndulo unilateral, las dificultades para diferenciarlo de tumores
primarios sigue siendo grande. Sin embargo, las lesiones metastsicas suelen ser bilaterales y con reas de
atenuacin disminuida que pueden llegar a las O unidades Hounsfield, debido a la presencia de necrosis.
La imagen de las dos adrenales aumentadas ha sido
comparada a los faros de un automvil.
58
EL PACIENTE ONCOLOGICO (II):
LINFOMAS Y LEUCEMIAS. CONDUCTA
PlNTE UN TUMOR PRIMARIO
DESCONOCIDO.
DR. C. S. PEDROSA
LINFOMAS
Y LEUCEMIAS
2. CLASIFICACION
D e forma general se puede aceptar que los !infamas se dividen en linfomas de Hodgkin y !infamas
no-Hodgkin.
l. INTRODUCCION
A) Linfoma de Hodgkin
2. CLASIFICACION
3. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS
4. ESTADIAJE DE LOS LINFOMAS
5. EVALUACION DEL TRATAMIENTO Y SUS
COMPLICACIONES
6. CONDUCTA RADIOLOGICA
Cuadro 2
CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD DE HODGKIN
l. INTRODUCCION
Kiely
Predominio linfoctico.
Celularidad mixta.
Depresin linfoctica.
Esclerosis nodular.
(LP)
(MC)
(LD)
(NS)
777
C. S. Pedrosa y colaboradores
viejos, sintomticos y que generalmente cuando se
presentan por primera vez ya estn en estadios 3 y 4.
El pronstico es e l ms grave de todos estos tipos.
La esclerosis nodular es aproximadamente un 40 %
de los casos de Hodgkin. Es el nico tipo en e l que
las mujeres son afectadas ms frecuentemente que los
hombres. La incidencia mayor ocurre en la adolescencia y adultos jvenes. La mayor parte de los pacientes
se hallan en un estadio 2, cuando se presentan por
primera vez, con afectacin del mediastino y de las
reas supraclaviculares. El pronstico es muy bueno
en los estadios primeros de la enfermedad.
Cuadro 3
CLASIFICACION DE LAS LEUCEMIAS
l. LINFOIDE
A) Aguda linfoblstica.
B) Crnica.
2. MIELOIDE
A) Aguda mieloblstica.
B) Crnica.
3. CONVERSION DE LEUCEMIA A LINFOMAS
4. OTRAS
A) Tricoleucemia.
B) Sndrome de Sezary.
B) Linfoma no-Hodgkin
R ecie ntemente ha sido publicada una formulacin de trabajo para uso clnico con un intento de
clasificacin de los linfomas no-Hodgkin por e l Instituto Nacional del Cncer, en la que fueron examinados 1.175 casos por 6 patlogos que no aportaban
clasificacin a lguna personal realizada previamente.
Tres grandes grupos de malignidad fueron aceptados: grado bajo, intermedio y alto.
a) Grado bajo
l. Linfoma maligno, de linfocitos pequeos (SL).
2. Linfoma folicular, predominantemente de clulas pequeas plegadas.
3. Linfoma folicular, celularidad mixta.
b) Grado intermedio
1. Linfoma
grandes.
2. Linfoma
3. Linfoma
4. Linfoma
c) Grado alto
l. Linfoma inmunoblstico.
2. Linfoma linfoblstico.
3. Linfoma de clulas pequeas no plegadas.
C) Leucemias
3. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS
A) Afectacin intratorcica
Las adenopatas intratorcicas son muy frecuentes.
Aproximadamente un 65 % de pacientes con enfermedad de Hodgkin no diagnosticados previamente
van a presentar evidencia de enfermedad intratorcica
y de ellos un 99 % son adenopatas. En e l linfoma no
Hodgkin , aproximadamente un 43 % de los pacientes
presentan evidencia de enfermedad intratorcica e n el
momento del diagnstico y de ellos 87 % presentan
evidencia de adenopatas intratorcicas.
Las lesiones parenquimatosas pulmonares son muy
raras en ausencia de manifestaciones adenopticas
mediastnicas o hiliares. Esto es importante ya que
ante una lesin pulmonar en un enfermo con enfermedad de Hodgkin, si no tiene evidencia de adenopata mediastnica o hiliar, debe investigarse la posibilidad de otras etiologas. La afectacin pulmonar ocurre
en aproximadamente 11,6 % de los casos de Hodgkin ,
y en aproximadamente un 3,7 % de los casos de linfoma no Hodgkin.
La mayor parte de los casos muestran alteraciones
en el parnquima pulmonar adyacente a la enfermedad ganglionar, con masas mediastnicas que pierden
su borde ntido y recortado, y aparece como irregular
y espiculado. (Fig. 58-1.)
El linfoma no Hodgkin pulmonar puede presentar
mltiples formas radiolgicas. La ms frecuente parece ser un patrn linfangtico difuso que puede llegar
a ocurrir en hasta cerca del 50 % de los pacientes. La
segunda presentacin e n importancia son lesiones nodulares mltiples que tambin ocurren en casi el 50 %
de los pacientes. Algunas de estas formas nodulares
son subpleurales, en las bases pulmonares y parecen
una placa pleural de base ancha. Frecuentemente se
pueden ver ndulos pulmonares profundos cercanos a
las bifurcaciones de los bronquios y de las venas.
El linfoma primario de pulmn es diferente ya que
presenta escasos sntomas y se puede curar por ciruga, sobre todo si no existe afectacin hiliar ganglio-
778
C. S. Pedrosa y colaboradores
779
15 % de los adultos y 25 % de los nios con la enfermedad. Esta lesin ocurre ms frecuentemente en el
esqueleto axial que en el esqueleto apendicular, es
decir, lo contrario que en el linfoma primario. Aproximadamente un 75 % de las lesiones se encuentran en
las costillas, huesos de la cara, crneo, columna y
pelvis. (Fig. 58-5.)
La afectacin sea en el linfoma no-Hodgkin es
indicativa de un estadio IV de la enfermedad. Se estima que entre 7 y 25 % de los pacientes con linfoma
no-Hodgkin desarrollan lesiones seas. La mayor parte van a ser lesiones permeativas , muy agresivas, que
pueden no ser visibles en el estudio radiogrfico inicial. Cuando son visibles, presentan reas lticas con
patrn permeativo o apolillado (50 % de los pacientes). E n raros casos hay lesiones mixtas, lticas y esclerticas. Menos de un 5 % de los pacientes tienen
lesiones esclerticas puras.
La enfermedad de Hodgkin afecta al esqueleto en
aproximadamente un 15 % de los pacientes , si bien es
muy raro en e l momento de la presentacin. En
aproximadamente el 75 % de los pacientes est afectado el esque leto axial y la regin proximal de los
fmures. Es frecuente que las lesiones produzcan dolor y pueden ser demostradas por estudio isotpico.
Las lesiones son esclerticas (entre 14 y 45 % de los
casos), mixtas (31 %), o incluso lticas (hassta 45 %).
La afectacin vertebral nica, la llamada Vrtebra de
Marfil, puede ser secundaria a extensin de los ganglios paravertebrales. (Fig. 58-6.)
D) Afectacin gastrointestinal
Fig. 58-3 B.-Semiologa en TAC. 1: Adems de las adenopatas retrocrurales pueden verse adenopatas en la regin del ligamento gastroheptico (flechas largas). 2: Extensas adenopatas de la regin pancretica desplazndo hacia adelante el estmago (flechas). (Contina
ilustracin.)
780
Fig. 58-3 B. (Com.)- 3: Adenopatas re troperitoneales puras (flechas) rodeando la aorta abdo minal (A) . 4: Adenopatas extensas de ambas
cadenas ilacas (I) comprimiendo las estructuras plvicas e n la lnea media.
Fig. 584.- Linfoma primario seo. Lesi n ltica extensa me tafisod iafi saria en un varn de 56 ao s con ligera expansin. reas d e
destruccin medular y extenso festoneado cortical interno (flechas).
La lesin p uede confundirse , dado su aspecto poco agresivo, con displasia fib rosa e incluso condrosarcoma .
Fig. 58-5.- TAC en linfoma secundario de hueso. La lesin destructiva del sacro (flechas) se acompaa de una gran masa adcnoptica (A ) del mismo lado. Existe n asimismo adenopatas necrosadas
e n el lado d erecho (C) y desplazamiento de la vejiga (V).
C. S. Pedrosa y colaboradores
781
Fig_58-8.-Afectacin heptica por linfoma. La ecografa en posicin sagital muestra defectos de replecin algo ms transparentes
que el parnquima heptico (puntas de flechas) , claramente diferenciable de las venas hepticas (VH). Vescula biliar (V). Rin de recho (R) .
782
Fig. 58-9.-Afectacin linfomatosa del baso. Defecto inhomogneo tras la inyeccin de contraste (!lechas largas). Se ve la vena cigos rellena de contraste (flecha corta).
E) Otras manifestaciones
La afectacin cerebral en leucemias y linfomas demostrable por TAC no es muy frecuente. La tomografa computarizada pudo demostrar alteraciones en
31 de 405 pacientes (7 ,6 % ). Los hallazgos incluyen
masas generalmente de densidad algo menor a la del
cerebro normal, aunque tambin pueden ser un poco
ms densas, hemorragia, abscesos, leucoencefalopata
secundaria al metotrexate usado, as como en otros
tumores cerebrales diferentes. Las lesiones malignas
son antes del tratamiento isodensas o de mayor den-
Estadio / .-Afectacin de una zona ganglionar nica (1) o de un solo rgano o sitio extralinftico (IE).
Estadio Il.-Afectacin de dos o ms regiones gan-
C. S. Pedrosa y colaboradores
783
Fig. 58-11.-Afectacin cerebral por linfoma. Las dos imgenes de la izquie rda corresponden a un linfoma primario cerebral antes y despus de la introduccin de contraste, mostrando una imagen que capta considerablemente contraste rodeada de un halo edematoso. Las dos
imgenes de la derecha corresponden a un linfoma secundario cerebral con una exte nsa lesin periventrieular anterior (flechas) que despus
del tratamiento desaparece de forma prcticamente completa, pe rmaneciendo una pequea compresin sobre el cuerno ventricular frontal iz
quierdo (flecha fin a).
glionares en el mismo lado del diafragma (11) o afectacin localizada de un rgano o sitio extralinftico ,
y de una o ms regiones ganglionares en el mismo lado
del diafragma (IIE)
Estadio /J/.- Afectacin de regiones ganglionares
en ambos lados del diafragma (III) , que puede acompaarse de afectacin esplnica (IIIs), o por afectacin localizada de un rgano o sitio extralinftico
(IIIE) o ambos (IIIsE) .
Estadio W.-Afectacin difusa o diseminada de
uno o ms rganos o tejidos extralinfticos, con o sin
afectacin ganglionar asociada.
La ausencia o presencia de fiebre, sudores nocturnos y/o prdida no explicada de ms del 10 % del peso
corporal. Se indicar con las letras A o B.
La biopsia comprobatoria del estadio IV se seala
con las siguientes letras: M +: Mdula sea. L +:
pulmn. H +: hgado. P +:pleura. O +: hueso. D
+: piel y tejido subcutneo.
En la clasificacin de Ann Arbor hay un estadiaje
clnico que se basa en la extensin de la enfermedad
por la biopsia inicial as como los hallazgos del examen
fsico, radiologa, estudios isotpicos y test de laboratorio, mientras que hay un estadiaje patolgico en el
que se aaden los hallazgos de laparatoma con esplenectoma, la toracotoma exploradora o cualquier otro
procedimiento quirrgico. En este sistema la letra E
denota la existencia de enfermedad extralinftica localizada. La clasificacin puede funcionar tambin
para el linfoma no-Hodgkin aunque de manera menos
precisa.
Los sntomas generales del paciente tienen una
importancia considerable e n el pronstico, fundamentalmente de los enfermos con e nfermedad de Hodgkin. A ello se debe la introduccin en el estadiaje de
la fiebre de origen no explicado, los sudores nocturnos
o la prdida no explicada de peso por encima del 10 %
del peso corporal, y que se designa como se ve en el
cuadro adjunto por las letras A y B. Otros sntomas
784
Fig. 58-12.- Valor del TAC en recidiva de Jinfoma. Paciente tratado por enfermedad de Hodgkin seis aos antes con remisin completa de la enfermedad. Reingresa con un sndrome febril de causa
desconocida. La exploracin del TAC muestra una masa (flecha) anterior al rin derecho. La puncin percutnea de la misma confirm
Ja recidiva linfomatosa (imagen inferior).
6. CONDUCTA RADIOLOGICA
A)
B)
C. S. Pedrosa y colaboradores
785
LINFOMA DE HODGKIN
LINFOMA NO HODGKIN
HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO
EXAMEN DE LABORATORIO
HISTORIA C LINICA
EXAMEN FISICO
EXAMEN DE LABORA TORIO
Trax PA y LAT
(con bario)
Dolor seo
Sean isotpico
y
serie metastsica
Adenopatias
TAC toracoabdominal
Trax PA y LAT
TAC toracoabdominal
No adenopatas
No satisfactorio
Linfografia
/\e
Positivo
Ultrasonido
Laparotoma
Negativo
..
B1ops1a
Sntomas digestivos
Linfografa
/
Dolor seo
Estudio
gastrointestinal
Sean isotpico y
serie metastsica
INDICE ANALITICO
Alveolar, edema, 54
Alveolar, lesin
difusas, 54
diseminadas crnicas, 57
localizacin de, 51
localizadas, 52
localizadas cavitadas, 52
signos de, 50
Alveolar, microlitiasis, 57
Alveolar, proteinosis, 57
Alveolitis
extrnseca, 143
intrnseca, 144
Amebiasis, 337
Anemia, alteraciones seas, 612
Anencefalia, 488
Aneurisma
abdominal, 224
cerebral, 699
congnito, 752
degenerativos, 752
disecantes, 753
mictico, 752
rezumante, 226
traumticos, 123, 754
Angiodisplasia intestinal, 333, 756
Angiografa, complicaciones, 751
Angiomiolipoma, 436
Angioptastia transluminal, 445, 454, 757
Ano imperforado, 263
Aorta
coartacin, 105, 170
dilatacin, 176
injertos, 226
traumatismos, 539
Artica, vlvula
calcificacin, 176
estenosis, 180
insuficiencia, 180
Apendicitis, 272
apendiclito, 273
Aracnoides, inflamacin, 706
Arterias
aneurismas, 752
angiografa digital, 751
angioplastia transluminal, 757
complicaciones, 751
displasia fibromuscular, 755
embolias, 756
embolizacin teraputica, 757
estenosis, 755
malformaciones, 756
tcnica angiogrfica, 751
trombosis, 755
Artritis, 622
de las colitis, 650
dermatomiositis, 630
790
en coagulopatas, 637
erosiva, 636
esclerodermia, 630
lupus, 631
piognica, 633
psorisica, 628
reumatoide, 556, 625
reumatoide juvenil, 627
rubelica, 633
seronegativa, 628
tuberculosa , 633
Artrografa
cadera, 518
hombro, 517
rodilla, 516
tobillo, 519
Artropata neuroptica de Charcot, 558, 637
Artropatas
artrosis, 633
condromatosis sinovial, 636
gota, 631
hiperostosis difusa esqueltica, 634
hemocromatj1sis, 632
sarcoidosis, 638
sinovitis villonodular, 636
semiologa, 622
seudogota, 631
Wlson, 632
Artrosis, 633
vertebral, 557
Ascaridiasis, 329
Ascitis
del adulto, 216
neonatal, 214
Asma bronquial, 141
Aspergilosis, pulmonar , 80, 146
Astrgalo, fracturas , luxacin, 550
Astrocitoma, cerebral, 689
Atelectasia, 51
causas de, 58
en la U.V.I., 158
redonda, 61
signos de , 58
Atresia bronquial congnita, 86
Auditivo interno, conducto
anatoma, 675
tumores, 685
Aurcula derecha , crecimiento, 173
Aurcula izquierda
calcificacin, 177
crecimiento , 173
Avulsin de nervios raqudeos, 705
Baker, quiste de , 517
Barotrauma, 156
Bazo
anatoma, 378
anomalas, 378
Indice Analtico
errante, 379
esplenomegalia, 380
estudios isotpicos, 379
infarto, 381
linfoma, 381, 781
masas, 381
tomografa computarizada, 379
traumatismos, 280
ultrasonidos, 379
Bennett, fractura de, 545
Bertin, columna de , 442
Bezoar, 315
Biliar( es), vas
anatoma, 348
anomalas, 352
atresia, 352
colangiografa endoscopia retrgrada, 352
colangiografa intra y posoperatoria, 352
colangiografa intravenosa, 349
colangiografa percutnea, 351
colangitis esclerosante, 356
colecistografa oral, 348
drenaje percutneo, 364
estudios isotpicos, 351
estudios ultrasonogrficos, 349
extraccin de clculos, 356
gas en, 207, 348
obstruccin, 358
tcnicas radiogrficas, 348
tomografa computarizada, 351
traumatismos, 282
Biloma, 351
Bocio, 743
intratorcico, 120
Broncografa, normal, 31
Bronquiectasias, 93
Bronquio, traumatismos, 539
Bronquitis crnica, 90
Bullas, 88
Cadera
artritis, 566
artrografa, 518
fractura, 547
luxacin, 519, 547, 561
necrosis asptica, 563
protrusin acetabular, 566
Calcneo, fracturas, 550
Calcificacin pulmonar
costales, 84
fisiolgicas, 82
intrapulmonares, 82
Calcificaciones del aparato urinario
canaliculares, 417
791
Indice Analtico
corticales, 416
en masas slidas, 418
en quistes, 418
medulares, 416
Calcificaciones intracraneales
no patolgicas, 662
patolgicas, 666
Calcifiaciones mediastnicas, 84
Calcificaciones pleurales, 83
Calcinosis, 569
Callo de fractura , 528
Candidiasis esofgica, 296
Carcinoide , tumor
del colon, 345
del delgado, 331
Cardiomegalia, causas de, 172
Cardiopatas congnitas, 161
ecocardiografa, 165
vascularizacin aumentada, 165
vascularizacin disminuida, 169
vascularizacin normal, 164, 170
Carpo
fracturas, 543
luxaciones, 543
Catteres, complicaciones, 157
Custicos, ingestin de, 296
Cava superior, dilatacin, 176
Cavidad pulmonar, 76
aspergilosis, 80
bronquiectsicas, 79
en infartos, 80
por carcinoma, 79
tuberculosa, 79
Cerebral(es), tumor(es), 689
astrocitoma, 689
ependimoma, 691
glioblastoma, 690
gliomas, 689
linfoma primario, 693
meduloblastoma, 691
meningiomas, 691
metstasis, 692
oligodendroglioma, 691
papiloma coroideo, 691
Cerebro
anatoma, 640
angiografa, 641
anomalas, 643
atrofia, 700
colecciones subdurales, 646
estudios isotpicos, 641
estudios ultrasonogrficos, 643
hemorragia, 644
hidrocefalia, 646
infeccin, 643
isquemia (vase Cerebrovascular, enfermedad), 646
resonancia magntica, 647
tomografa computarizada, 639
Cerebrovascular, enfermedad
arteriografa, 693
hematomia intracerebral, 695
TAC, 693
Cervical, columna
fracturas, 535
luxaciones, 535
Crvix, carcinoma, 495
Cifosis, 554
Cistitis
alcalina incrustante, 457
bullosa, 457
enfisematosa, 456
por Candida, 457
por ciclofosfamida, 458
por radiacin, 458
tuberculosa, 457
Cistoadenoma y adenocarcinoma
pancretico, 394
Cistosarcoma filoides, 507
Codo
fracturas, 542
luxacin, 543
Colangiografa
endoscpica, 352
intraoperatoria, 352
intravenosa, 349
percutnea, 351
Colangitis esclerosante, 356
Colecistitis
aguda, 353
alitisica, 356
crnica, 354
enfisematosa, 353
Colecistografa oral, 348
Colecistosis, 353
Coledocolitiasis, 353
Colelitiasis, 354
Colesteatoma
tico, 678
Colesterolosis, 357
Colitis
amebiana, 337
artritis en, 630
granulomatosa, 337
isqumica, 337
seudomembranosa, 339
ulcerativa, 334
Colon
aganglionosis, 263
anatoma, 333
angiografa, 333
anomalas, 263, 334
biopsia, 334
catrtico, 339
colitis, 334
dilatacin, 255
divertculos, 339
duplicacin, 334
estudio isotpico, 333
hemorragia, 334
792
invaginacin, 334
lesiones extrnsecas, 340
linfoma, 346, 780
metstasis, 347
neoplasias benignas, 343
neoplasias malignas, 345
obstruccin, 257
perforacin, 340
plipos, 341
radiologa intervencionista, 334
tcnica radiogrfica, 333
tomografa computarizada, 334
traumatismos, 285
Columna vertebral
anomalas, 552
artritis, 556
artrosis, 557
cifosis, 554
escoliosis, 553
espondilitis, 555
espondilolistesis, 558
espondilosis, 555
inestabilidad, 555
lesiones degenerativas, 557
lesiones seudotumorales, 560
tumores de, 558
Colles, fractura de, 543
Comunicacin interauricular (CIA), 165
Comunicacin interventricular (CIV), 166
Condroblastoma, 602
Condrocalcinosis, 631
Condrosarcoma, 600
Conducta ante
absceso abdominal, 273
carcinoma pancretico, 394
carcif\Oma de pulmn, 140
colecistitis aguda, 355
colecistitis crnica, 355
Cushing , 474
derrame pericrdico, 184
feocromocitoma, 477
fiebre de origen desconocido, 275
fractura craneal, 533
hipertensin portal, 378
hipertensin renovascular, 445
ictericia obstructiva, 364
infarto de miocardio agudo, 181
infeccin renal aguda , 428
infeccin urinaria en el nio, 450
insuficiencia renal , 450
isquemia cerebral , 695
isquemia crnica, 182
lesin focal heptica, 375
lesin hiliar, 96
lesin infiltrativa difusa , 75
lesin mamaria, 511
lesin sinusal, 723
linfoma de Hodgkin, 785
linfoma no Hodgkin, 784
litiasis renoureteral, 417
Indice Analtico
lumbalgia, 709
masa abdominal del adulto, 247
masa abdominal del neonato, 244
masa abdominal del nio, 245
masa en el cuello, 748
masa esplnica, 382
masa mediastnica, 125
masa plvica, 498
masa pulmonar, 69
masa renal bilateral, 442
masa renal unilateral, 443
metstasis cerebrales, 773
metstasis ganglionares, 774
metstasis hepatoesplnicas, 771
metstasis seas, 770
metstasis torcicas, 769
ndulo pulmonar solitario, 66
ndulos pulmonares mltiples, 66
obstruccin intestinal, 260
obstruccin intestinal del recin nacido, 261
pancreatitis aguda, 389
pancreatitis crnica, 391
pielonefritis crnica, 428
quemodoctomas, 684
s. adrenogenital, 475
s. de Conn, 475
traumatismos abdominales, 288
tromboembolismo, 151
tumores ngulo P. C., 684
tumores funcionantes del pncreas, 395
uropata obstructiva del adulto , 423
Contraste, medios de , 6
complicaciones, 7
Corazn
estudios isotpicos, 181
infarto, 180
isquemia, 180
traumatismo, 539
Cordoma, vertebral, 559
Coronarios , vasos, angioplastia transluminal, 182
Costillas
anomalas, 105
fracturas, 539
muescas (notching), 106
neoplasias, 106
osteomielitis, 107
Coxa valga, 562
Coxa vara, 563
Crneo
abombamiento local, 671
anatoma, 657
anomalas, 664
calcificaciones filosficas, 662
erosin sea, 670
fracturas , 533
hiperostosis, 669
hipertensin intracraneal en, 665
huellas vasculares, 672
osteoporosis, 672
Indice Analtico
patolgicas, 666
Craneofaringioma, 698
Craneosinostosis, 583, 664
Criptorquidia, 469.
Cbito, fracturas, 543
Cuello (ver rganos especficos, Faringe, Laringe)
angiografa, 749
biopsia, 749
masas, 749
tcnicas radiogrficas, 748
tcnicas ultrasonogrficas,749
tomografa computarizada, 749
Cuerpos extraos, 221
esfago, 293
oculares, 725
Chance , fractura de, 538
Chamela, anomalas, 552
Chopart, luxacin de, 551
Demencia, 700
Dermatomiositis, 569, 630
Dermoide, quiste
plvico, 490, 497
Desmoide, pared abdominal, 240
Diafragma
anomalas, 109
elevacin, 109
estudios ultrasonogrficos, 109
eventracin, 109
inversin por lquido, 109
parlisis, 109
traumatismos, 279
Diastasis articular, 531
Diastematomielia , 552, 702
Digital
angio.grafa de sustracin, 16
indicaciones, 17
Discal, hernia, 710
Disostosis, craneofacial, 583
Displasia
cleidocraneal, 577
condroectodrmica, 576
craneometafisaria, 620
diafisaria (Engelmann), 581, 621
espondiloepifisaria congnita, 379
fibromuscular, 444
fibrosa sea, 582, 614
Dispositiv.o intrauterino, 499
Disrafismo, 702
Distrs respiratorio, del adulto, 160
Diverticulitis clica, 257, 340
Divertculos
esofgicos, 294
vesicales, 460
Diverticulosis clica, 339
Drogas, lesiones por, 459
793
Ductus arteriosus, 167
Duodenal, lcera, 309
Duodeno, 306
atresia, 261
ensanchamiento del arco, 308
traumatismos, 283
Edema pulmonar, 54, 71, 159, 177
unilateral, 55
Enanismo, tanatofrico, 576
Endometriosis
clica, 344
ovrica, 501
Enfisema
compensador, 159, 86
intersticial, 159
lobar congnito, 87
orbitario, 725
obstructivo, 87
pulmonar, 91
Enterocolitis necrotizante, 208
Epidermilisis bullosa, 573
Epifisilisis, 564
Escafoides, hueso
fractura, 543
necrosis asptica, 530
Esclerodermia, 309, 630
Esclerosis tuberosa, 611
Escoliosis, idioptica, 553
Escorbuto, 620
Esfago
achalasia, 302
anomalas, 290
atresia, 290
comprensin extrnseca, 291
cuerpos extraos, 293
divertculos, 294
esofagitis, 295
estenosis, 294
hernia hiatal, 304
leiomioma, 299
linfoma, 302, 779
membranas, 298
neoplasias, 299
perforacin, 293
tcnicas de examen, 290
trastornos de la motilidad, 302
varices, 297
Ependimoma, 691 , 707
Espacio
paraespinal, 37
pararrenal anterior, 222, 228
pararrenal posterior, 231
perirrenal, 229
pretraqueal, 37
retrocrural, 37
retrogstrico , 308
subcarinal, 37
794
Especificidad, 25
Espermatocele, 468
Esplenomegalia, 380
Espondilitis
anquilopoytica, 556, 628
tuberculosa, 555, 706
Espondillisis, 558
Espondilolistesis, 558
Espondilosis, 557
Esquistosomiasis, 417
Esternn, fracturas, 539
Estmago
alteraciones de Ja posicin, 307
anatoma, 306
angiografa, 307
anomalas, 307
bezoar, 315
cncer precoz, 313
comprensin extrnseca, 308
dilatacin, 253
estenosis hipertrfica, 316
estudio radiogrfico, 306
estudio ultrasonogrfico, 303
gastritis, 311
hemorragia, 310
infiltracin difusa, 315
linfoma, 315, 780
neoplasias, 312
obstruccin pilrica, 316
posoperado , 317
tomografa axial computarizada, 307
traumatismos, 283
lcera pptica, 308
vlvulo, 253
Ewing, sarcoma de, 600
costal, 107
Exoftalmos, unilateral, 726
- Exostosis, cartilaginosa mltiple, 582 .
Extradural, hematoma, cerebral, 687
Extrapleural, espacio, 104, 709
Extrofia, vesical, 455
Facial, huesos, traumatismos, 534
Falanges, fracturas, 544, 551
Fallot, tetraloga de, 170
Faringe
absceso retrofarngeo, 735
anatoma, 733
hipertrofia de adenoides, 735
neoplasias, 736
tcnicas de examen, 735
Fmur
deficiencia proximal, 561
fracturas, 547
Feocromocitoma
Indice Analtico
adrenal, 476
extraadrenal, 476
Fetal, muerte, 488
Feto, anomalas, 487
Fibroelastosis endocrdica, 183
Fibrohistiocitoma maligno, 602
Fibrosis, retroperitoneal, 235
Fiebre, de origen desconocido, 275
Fstula
traqueoesofgica, 290
vesicales, 459
Flanco, anatoma, 188
Flebografa, 758
Fracturas
carpo, 543
codo,542
columna vertebral, 535
complicaciones, 530
crneo, 533
creciente, 534
cbito y radio, 543
curacin de Ja, 528
de Ja infancia, 527
de stress, 524
del trax, 539
epifisarias, 528
estudio radiolgico, 524
fmur, 547
formas de presentacin, 524
hombro , 540
luxaciones, 532
macizo facial, 534
mano, 544
mecanismos, 523
mueca, 543
patolgicas, 524
pelvis y cadera, 545
pie, 550
principios bsicos, 523
rodilla , 548
tibia y peron, 549
tipos de, 524
tobillo, 549
Galactografa, 502
Ganglioneuroma, 477
Gangrena gaseosa, 530, 571
Gasas quirrgicas retenidas, 221
Gastrinoma, 595
Gastritis, 311
enfisematosa, 312
Gestacin anormal, 484
abruptio placenta, 487
anomalas del feto, 487
extrauterina, 485
muerte fetal, 488
placenta previa, 487
Gestacin normal, 481
cronologa, 481
795
Indice Analtico
paraesofgica, 304
umbilical, 243
vesical, 459
Hidatdico, quiste
renal, 434
vertebral, 557, 706
Hidrocefalia, 488
de presin normal, 701
Hidrocele, 468
Hidronefrosis, 244, 419
bilateral, 422
mecanismos, 432
Hidroneumotrax, 102, 158
Hgado
absceso, 373
anatoma, 365
angiografa, 369
calcificacin, 366
cirrosis, 367
enfermedad difusa, 373
equinococosis, 367
estudios isotpicos, 368
estudios ultrasonogrficos, 366
gas en, 207, 366
graso, 369
hemangioma, 367
hipertensin portal , 374
linfoma, 780
metstasis, 769
masas, 247, 370
neoplasias, 367
tcnica radiogrfica, 365
tomografa computarizada, 368
traumatismos, 282
venografa, 370
Hilio pulmonar
anatoma, 31, 94
crecimiento bilateral, 96
crecimiento unilateral, 95
pequeo, 94
Hiperaldosteronismo , 475
Hiperclaridad pulmonar, 85
bilateral, 90
unilateral, 85
Hipernefroma, 437
estadiaje, 438
metstasis de, 437
recidiva, 438
Hiperostosis
cortical infantil, 619
difusa idioptica, 634
Hiperostosis localizada, 669
Hiperparatiroidismo, 608, 746
Hipertensin intracraneal, signos de , 665
Hipertensin pulmonar, 177, 178
Hipertensin renovascular, 444
causas, 444
conducta ante , 446
portal, 374
tcnicas de examen , 445
796
Hipervitaminosis D , 569, 612
Hipervitaminosis A , 610
Hipfisis
anatoma, 695
neoplasias, 696
tomografa computarizada, 697
Hipoparatiroidismo, 748
Hipospadias, 462
Hipotiroidismo, 744
Histerosalpinografa, 491
Histiocitosis X, 615
Hodgkin , enfermedad de (ver Linfomas)
calcificaciones en, 776
complicaciones, 783
estadiaje, 782
Hombro
artografa, 517
fracturas, 540
Hueso, enfermedades constitucionales del
aberraciones cromosmicas, 585
anomalas de la cortical diafisaria , 580
anomalas primitivas del metabolismo, 587
clasificacin, 575
desarrollo desorganizado de los tejidos fibroso y cartilaginoso, 582
disostosis, 583
excesiva transparencia, 580
lesiones condensantes, 580
neurofibromatosis, 584
osteocondrodisplasias, 575
ostelisis idioptica, 584
Huesos (ver tambin Osea)
linfomas , 778
metstasis, 769
Hmero, fracturas, 542
Ictericia obstructiva, 358 (ver Vas biliares, Vescula)
Iletis
aguda terminal, 327
de Crohn, 327
por yersinia, 328
tuberculosa, 329
Ileo
biliar, 207, 255
meconial, 263, 387
paraltico, 261
Imagen
an lisis racional, 24
conceptos bsicos de la, 20
densidades bsicas , 20
digitalizacin de , 10
formacin de la, 2
geometra, 3
integracin psquica, 23
percepcin visual, 22
registros de la, 3
Impacto mucoso, 52
Impotencia, 465
Incontinencia vesical , 460
Infancia, fracturas de la, 527
Infarto cerebral, 693
Infarto pulmonar, cavidad, 155
Infertilidad, 500
Indice Analtico
Inmunodeficiencia adquirida , sndrome de, 326
Inmunodepresin, infecciones en, 145
Inmunolgicas, lesiones pulmonares, 140
lnsulinoma , 395
Intervencionista, radiologa del SNC, 654
Intestino delgado
anatoma, 319
anomalas, 263, 323
enteritis, 326
lesiones infecciosas, 328
malabsorcin, 324
medicina nuclear, 320
metstasis, 774
parasitosis, 329
semiologa, 321
TAC , 320
tcnicas de examen , 320
traumatismos, 285
tumores, 329
ultrasonidos, 320
Invaginacin , reduccin de, 334
Islote seo, 605
Indice Analtico
Linfografa
anatoma, 760
semiologa, 760
Linfogranuloma venreo, 337
Linfoma
afectacin sea, 778
cerebral primario, 692, 782
clasificacin, 776
clico, 346
complicaciones, 783
conducta ante el, 784
en trasplante renal , 454
estadiaje, 782
gstrico, 779
intestino delgado, 329
mediterrneo, 326
seo, 610
pulmonar, 777
retroperitoneal y plvico, 778
Lipoma
clico, 344
peritoneal, 217
Lipomatosis
de reemplazamiento, 442'
plvica, 218, 340
Liposarcoma
pared, 572
peritoneal, 218
retroperitoneal, 235
Lisfranc, fractura-luxacin , 550
Litiasis
de glndulas salivales, 731
renal, 414
ureteral , 414
vesical, 455
Lbulo medio , sndrome de, 60
Luminograma patolgico, 209
Lupus eritematoso, 631
Malabsorcin, 324
Malgaigne, fractura de, 545
Mama
anatoma, 502
biopsia, 511
bsqueda del carcinoma en asintomticas, 512
calcificaciones, 505
cncer temprano, 512
efecto de irradiacin, 511
enfermedad fibroqustica, 507
estudio isotpico, 502
factores de riesgo, 513
fibroad enoma, 507
galactografa, 502
ginecomastia, 506
hematoma, 508
inflamacin, 508
neoplasias benignas, 506
neoplasias malignas, 509
neoplasias secundarias , 511
neoplasias del varn, 510
neumocistografa, 511
797
neumooncografa, 511
quistes, 501
semiologa general, 503
tcnica mamogrfica, 502
termografa, 503
tomografa computarizada, 503
ultrasonidos, 503
xerorradiografa, 502
Mandbula, fracturas, 535
Manguito de los rotadores , rotura de, 518
Mano
fracturas, 544
luxaciones, 545
Mastitis, 508
Meckel, divertculo de, 203, 239, 323
Mediastino
anatoma, 32, 112
angiografa en, 113
biopsia, 115
calcificaciones, 118
estudio radiogrfico, 112
estudios ultrasonogrficos, 113
ganglios linfticos, 32
gas en, 117
grasa, 119
masas, 119
neoplasias secundarias, 768
tomografa computarizada, 113
Medicina nuclear
aplicaciones clnicas, 7
mecanismos de localizacin en , 8
principios bsicos, 7
Mdula espinal
anatoma, 650
angiografa, 652
anomalas, 702
enfermedad discal, 710
estenosis, 711
estudios ultrasonogrficos, 654
lesiones inflamatorias, 706
mielografa, 650
neoplasias, 706
tomografa computarizada, 651
traumatismos, 704
Meduloblastoma, 691
Megacolon txico , 336
Melanoma, 728
Melorreostosis, 611
Meningioma, 691, 699, 707, 728
Meningocele, 553, 702
Meningoencefalocele, 665
Menisco, patologa de, 516
Mesenterio
linfoma, 781
metstasis, 774
Mesotelioma, pleural , 103
Metstasis (ver adems rgano especfico)
adrenales y renales, 775
798
craneocerebrales, 772
esquelticas, 610, 769
ganglionares, retroperitoneales y plvicas, 773
hepatoesplnicas, 769
mediastnicas, 768
osteoblstica, 610
osteoltica, 615
pleurales, 767
pulmonares, 765
tubo digestivo, mesenterio y peritoneo, 774
Metatarso, fracturas , 551
Mielofibrosis, 611
Mielografa, 650
Mielolipoma adrenal, 479
Mieloma mltiple, 560, 615
Mielopata qustica postraumtica, 706
Miocardio
aneurisma, 181
estudios isotpicos, 181
infarto, 180
rotra septal, 181
tratamiento del infarto, 182
Miocardiopatas, 182
Miositis osificante
circunscrita, 571
progresiva, 571
traumtica, 531
Mitral, vlvula
estenosis, 179
insuficiencia, 179
Mixoma auricular, 180
Mola hidatiforme, 484
Morgagni, hernia de, 122
Mucocele, sinusal, 719
Mucopolisacaridosis, 587
Mucoviscidosis, 93, 387
pulmonar, 93
Musculoesqueltico, sistema
angiografa, 521
artrografa, 516
biopsia sea, 522
linfoma, 778
magnificacin, 515
medicina nuclear, 519
metstasis, 769
radiografas simples, 514
TAC, 521
tomografa, 515
ultrasonidos, 515
Nariz, fracturas , 534
Necrosis asptica, 530
Necrosis tubular aguda, 416
Nefritis aguda bacteriana, 426
Nefrocalcinosis, 416
Nefroma mesoblstico, 436
Nervioso central, sistema
angiografa, 641, 652
atrofia y demencia, 700
discografa, 654
enfermedad cerebrovascular, 693
Indice Analtico
istopos, 641
lesiones selares y paraselares, 695
linfoma, 782
mdula espinal, 650
mielografa, 650
metstasis, 772
radiografa simple , 650
radiologa intervencionista, 654
resonancia magntica, 647
tomografa computerizada, 639, 651
traumatismos, 686
tumores, 689
ultrasonidos, 643, 654
Neumatosis intestinalis, 208
Neumomediastino, 159
Neumona, 52
caseosa, 131
en la UVI , 158
eosinfila, 142
Friedlander, 52
intersticial crnica, 144
intersticial descamativa, 57, 144
lipoidea exgena, 57
por legionela, 56
por neumocistis carinii, 56
varicelosa, 147
Neumonitis, por radiacin , 783
Neumooncografa, 511
Neumopericardio, 159
Neumoperitoneo, 206
Neumotrax, 88, 155, 159, 539
causas de, 89
en metstasis, 89
Neurinoma
del acstico, 683
medular, 707
Neuroblastoma, 246, 477
Neurofibromatosis, 584
Neurognico tumor, 124
Nio maltratado, sndrome de, 619
Obstetricia {obsttrica), radiologa, 480
aborto , 484
abruptio placentae, 487
anomalas fetales, 487
complicaciones del puerperio, 488
edad gestacional, 483
embarazo extrauterino, 485
enfermedad trofoblstica, 484
gestacin normal, 481
gestacin patolgica, 484
parmetros fetales, 482
pelvimetra, 480
placenta, 483
placenta previa, 487
radiologa convencional, 480
retardo del crecimiento, 486
ultrasonografa, 480
Obstruccin intestinal
causas, 255
con estrangulacin, 255
del adulto, 253
799
Indice Analtico
Osteomalacia, 608
Osteomielitis, 617
aguda, 617
brucela, 617
Osteopetrosis, 580, 609
Osteopoiquilia, 610
Osteoporosis, 606
circunscrita, 672
regional , 607
senil, 607
Osteosarcoma, 598
Otoesclerosis, 680
Otoneurorradiologa
anatoma, 673
anomalas congnitas, 682
fracturas, 680
lesiones inflamatorias, 677
meatocisternografa con TAC, 677
otoesclerosis, 680
TAC, 677
tcnicas de exploracin, 675
tomografa, 677
tumores, 682
Ovario
estudios ultrasonogrficos, 492
metstasis retroperitoneales, 497
neoplasias, 496
poliqustico, 496
quistes, 496
teratoma, 490, 497
tomografa computarizada, 493
Paget, enfermedad de , 608, 610, 613
Pancoast, tumor de, 106
Pncreas
anatoma, 190, 196, 383
angiografa, 384
anomalas, 387
anular, 387
biopsia, 387
colangiografa, 386
ectpico, 307, 387
estudios ultrasonogrficos, 383
neoplasias, 393
pancreatografa retrgrada, 387
toma de muestras, 386
tomografa computarizada, 386
traumatismos, 285
tumores funcionantes, 395
Pancreatitis
aguda, 228, 387
complicaciones, 391
crnica, 389
hemorrgica, 387
Pancreatografa, 387
Papilar, necrosis, 431
Papiloma
intraqustico, 512
invertido, 720
plescoroides, 691
- 1
800
Indice Analtico
impotencia, 466
priapismo, 465
trauma, 466
Pptica, lcera
complicaciones, 310
diagnstico , 308
Perforacin
duodenal, 229
esofgica, 293
rectal, 234
sigmoides, 234
Periarteritis nodosa, 143
Pericardio
afectacin por linfoma, 784
anomalas, 183
calcificacin, 177
derrame, 183
quistes, 122
Pericarditis
constrictiva, 185
Peristica, reaccin, 593
Peritoneal
ascitis del adulto, 214
ascitis neonatal, 216
calcificaciones, 219
cavidad, 205
colecciones localizadas de gas, 207
cuerpos extraos, 221
gas en Ja pared intestinal, 208
hemorragia, 213
lquido libre, 2Q9
masas, 217
neumoperitoneo, 205
Peritoneo, metstasis, 774
Peritonitis
fisiopatologa, 262
meconial, 262
Peron, fracturas, 549
Picnodisostosis, 610
Pie, fracturas, 550
Pielonefritis
aguda, 426
brucelsica, 431
crnica, 428
enfisematosa, 427
tuberculosa, 429
xantogranulomatosa, 431, 441
Pilrica, obstruccin, 316
Ploro
estenosis, 316
estudios ultrasonogrficos, 316
Pionefrosis, 422, 427, 441
Placenta
abruptio , 487
previa, 487
senescente, 484
Plasmocitoina, solitario, 615
Platibasia, 665
801
Indice Analitico
Pleura (pleural)
calcificacin, 83
causas, 99
derrame masivo, 99
empiema, 102
engrosamiento, 103
lquido libre, 98
lquido subpulmonar, 98
loculacin, 102
metstasis, 104, 767
neoplasias, 103
placas, 103
traumatismos, 539
Pneumocistis carinii, 146
Poliposis, sndromes de, 344
Portal vena
gas en, 208
transformacin cavemomatosa, 376
Presbiesfago, 302
Priapismo, 465
Prstata
clculos, 465
hiperplasia (hipertrofia), 463
inflamacin, 464
neoplasias, 463
sarcoma, 464
Prostatitis
aguda,464
crnica, 464
Psoas, msculo
absceso, 233
anatoma, 222
causas de afectacin, 233
hemorragia, 233
Pubis
artritis, 566
fracturas de stress, 566
ostetis, 566
snfisis del, 565
Puerperio , complicaciones de, 488
Pulmn (pulmonar)
abscesos, 68, 72
anatoma, 28
calcificacin, 82
cavitacin, 76
cisuras, 29
densidades irregulares, 72
embolismo sptico, 52
estructuras vasculares del, 32
evanescente, 92
granuloma, 83
hamartoma, 69
hemorragia, 57
hiperclaridad, 85
infarto, 69
lesin infiltrativa difusa, 69
leucemia, 778
linfangitis, 72
linfoma, 68, 777
lobulillo, 30
masa, 67
802
de la pelvis renal, 438
displasia qustica, 434
enfermedad poliqustica, 434
hamartoma (angiomiolipoma), 436
hematoma, 442
hipernefroma (carcinoma), 436
nefroma mesoblstico, 436
pielonefritis xantogranulomatosa, 441
pionefrosis, 441
,,, quiste asociado a neoplasia, 435
quiste hemorrgico, 433
quiste multilocular, 433
quiste simple, 432
quistes extraparenquimatosos, 435
quistes medulares, 434
quistes parasitarios, 434
reninoma , 436
sudotumores, 442
tumores metastsicos, 440, 775
tumores parenquimatosos, 436
urinoma, 442
Wilms, 439
Reninoma, 436
Resonancia magntica del CNS
calcificacin, 647
edema, 647
esclerosis mltiple, 648
hemorragia, 647
isquemia, 648
malformacin arteriovenosa, 648
necrosis, 647
tumores, 648
Resonancia magntica, principios bsicos, 17
Retma, desprendimiento, 727
Retinoblastoma, 728
Retrocrural, espacio, 125
Retrolistesis, 558
Retroperitoneo, 222
aire, 233
anatoma, 222
angiografa, 228
estudios isotpicos, 227
estudios ultrasonogrficos, 224
fibrosis, 235
hemorragia, 232
linfografa, 227
linfoma, 778
masas, 234
metstasis ganglionares, 773
perforacin, 284
tomografa computarizada, 226
Rinorrea, 723
Rin (renal)
absceso, 426
agenesia, 407
atrofia posobstructiva, 420
calcificacin, 414
clculo , 414
ectopia, 407
Indice Analitico
en herradura, 408
grande bilateral, 250, 448
grande uniliteral, 448
hamartoma, 244
hipoplasia, 408
insuficiencia, 447
masas (ver Renales, masas), 432
multiqustico, 244, 434
nefrocalcinosis, 416
osteodistrofia, 449
poliqustico, 409
quistes, 409
seudotumor, 409
trasplante, 450
traumatismo, 285
Rodilla
artrografa, 516
fractura, 548
luxacin, 549
Rtula, fracturas de , 549
Sacro-ilacas, articulaciones
artritis, 564
ostetis condesante, 564
tomografa computerizada, 564
Salivales, glndulas
anatoma, 729
enfermedades inflamatorias, 731
estudios ultrasonogrficos, 730
litiasis, 731
neoplasias, 732
sialografa, 729
tcnicas radiogrficas, 729
tomografa computarizada, 730
Sarcoidosis, sea, 638
Seminoma, testicular, 467
Sensibilidad, 25
Seudogota, 631
Seudomixoma peritoneal, 218
Seudoobstruccin intestinal, 259
Seudotumor orbitario, 728
Sialectasia, 751
Sialografa, 729
S.l.D.A. , 144
Signo de
ngulo heptico, 210
asa centinela, 384
baln de rugby, 206
broncograma areo, 50
bronquio, 36
cercicotorcico, 116
cimitarra, 86
convergencia del hilio, 116
cuerda (estmago), 316
diana (pulmn), 53
doble burbuja, 262
doble pared, 205
Dunbar, 420
extrapleural, 115, 104
Indice Analtico
falciforme, 206
faros de coche, 479
festoneado vertebral posterior (scalloping), 553
Golden (S invertida), 60
grano de caf, 255
Hampton lnea de, 308
Hellmer, 210
hgado brillante, 367
hilio tapado, 116
inversin diafragmtica, 99
joroba de Hampton, 149
Leborgne, 506
luna creciente, 420
menisco de Carman, 315
menisco de Felson, 77
mueca costal, 106
Naclerio, 294
orejas de perro, 210
redistribucin, 177
seudorrin, 204
silueta, 116
spanding, 488
tercer mogul, 117, 183
toracoabdominal, 116
tringulo de Codman, 593
varices descendentes, 120
vela, 122
vrtebra de marfil, 781
vrtebra plana, 560
Westermark, 87, 149
Wimberger, 620
Silicosis, 70
conglomerado, 69
Silla turca (incluye lesiones paraselares)
adenoma, 696
anatoma, 695
aneurisma, 699
craneofaringioma, 696
glioma del ptico, 699
meningioma, 699
vaca, 698
Sndrome de (enfermedad de)
Addison, 477
Albers-Schonberg, 580
Alzheimer, 701
Apert, 583
Boerhaave, 294
Budd-Chiari, 378
Caffey, 619
Caroli, 352
Camurati-Engelmann, 581, 621
Castleman, 123
Conn, 475
Crohn, 326, 337
Cronkite-Canada, 344
Crouzon , 583
Cushing, ectpico, 473
Charcot, 558, 637
Down, 585
Ellis Van Creveld, 576
803
Fanconi, 612
Forestier-Rots-Querol, 557, 634
Gardner, 344,
Gaucher, 388, 614
Goodpasture, 57, 143
Gorham, 584, 617
Gorlin, 574
Hand-Schuller-Christian, 616
Hurler, 587
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) , 144, 326
Kartagener, 723
Kenny-Caffey, 581
Kaposi , 326
Klippel-Feil, 583
Kozlowski, 579
Leriche, 756
Letterer-Siwe, 616
Lobstein, 580
Mallori weiss, 293
Marfan, 584
McCune-Albright, 582, 614
Menetrier, 312, 477
Mirizzi, 353
mixto del tejido conectivo, 631
Morquio, 587
Nelson, 474
Niemann-Pick, 588, 614
nio maltratado, 619
Paget (mama) , 509
Paget (seo), 613
Peutz-Jeghers, 344
Perthes, 563
Peyronie, 465
Pick, 701
Pierre-Marie , 138, 620
Plummer-Vinson, 298
poliposis, 344
Pott, mal de, 555
Pyle, 620
Reiter, 556, 628
Scheuermann, 554
Stein-Leventhal, 496
Sjogren, 732
Sprengel, 584
Sweyer-James-Mac Leod, 88
Treacher-Collins (Francheschetti), 682
Turcot, 344
Turner, 586
Van Buchem, 581, 620
vena cava superior, 129
Venolobar, 86
Von-Hippel-Lindau, 434
Von Recklinghausen, 584
Vrolik, 580
Wegener, 723
,.
Whipple, 324
Wilson, 632
Sinostosis, 532
Sinovial, quiste
condromatosis, 636
804
sarcoma, 573
Sinovitis villonodular pigmentaria, 636
Sinusitis, 718
Siringomielia, 703
Stress, fracturas de, 524
Subaracnoideo, espacio, hemorragia, 687
Subdural, hematoma, 684
Sudeck, atrofia de, 531
Talasemia, 612
Teratoma
plvico, 245, 490, 497
retroperitoneal, 235
Termografa
indicaciones, 11
principios generales, 11
Testculos
anatoma, 466
estudios ultrasonogrficos, 467
lesiones extratesticulares, 408
masa escrotal, 467
masas benignas, 467
neoplasias, 467
no descendido, 469
tor~in aguda, 469
traumatismos, 468
Tibia, fracturas, 548
Tiflitis, 347
Timo
anatoma, 121
hiperplasia, 122
masas , 122
neoplasias, 122
Timoma, 122
Tiroides
anatoma, 741
biopsia, 743
bocio, 743
estudios isotpicos, 742
estudios ultrasonogrficos, 742
hipertiroidismo, 744
hipotiroidismo , 744
inflamacin, 744
neoplasias, 743
ndulo tiroideo, 743 .
radiologa convencional, 741
retroesternal, 743
tomografa computarizada, 743
Tiroiditis, 744
TNM (estadiaje de tumores), 764
Tobillo
artrografa, 519
fractura, 549
Tomografa computarizada
aspectos tcnicos, 15
indicaciones, 226
Tomografa computarizada, anatoma
bifurcacin artico-cava!, 192
cabeza pancretica, 190
Indice Analtico
805
Indice Analtico
graso, 531
istopos en, 150
sptico, 52
sin infarto, 87
tratamiento, 51
Tromboflebitis, 759
Tronco arterioso persistente, 169
Tuberculomar, pulmonar, 131
Tuberculosis
intestinal, 337
miliar, 70, 130
pulmonar, 127
renal, 418, 429, 457
Ultrasonidos
efectos biolgicos, 14
estudios de Doppler, 14
indicacin, 14
principios bsicos, 12
tcnicas de , 13
Uraco
anomalas, 240
tumores, 240
Urter
anomalas, 411
obstruccin bilateral , 237
retrocavo, 412
traumatismos, 287
Ureterocele, 413
Uretra, 462
anomalas 462
lesiones inflamatorias, 462
neoplasias, 462
vlvulas, 462
Urinario, aparato (vase tambin Rin , Urter, Vejiga)
anatoma, 397
angiografa, 405
anomalas, 407
biopsia, 406
cavemosografa, 400
cistografa, 399
deferenterografa, 400
estudios isotpicos, 400
infeccin, 426
linfografa, 405
nefrostoma percutnea , 403
pielografa retrgrada, 399
TAC, 404
tcnicas convencionales de exploracin, 397
ultrasonografa, 401
uretrografa retrgrada, 400
Urinoma, diagnstico, 230, 412
Uropata obstructiva
clasificacin, 419
conducta ante, 425
fisiopatologa, 419
medicina nuclear , 421
TAC, 423