Diplomado de

Obstetricia
Revisin bibliogrfica
Tema: Gestorragias.
Dr. Luis Jimnez Paumier
Dra. Aracelis Romn Snchez.
Dra. Ainel Hernndez Cueto

Septiembre del 2011

Ao 53 del triunfo de la Revolucin

Revisin Bibliogrfica
Tema: Gestorragias
La hemorragia durante la gestacin est relacionada con morbilidad y
mortalidad perinatal.
La exacta incidencia de estas afecciones, a veces no es clara, por falta de
estudios de series y diferencia en los reportes en diferentes hospitales y
pases.
Por sus caractersticas, peculiaridades y cuadro clnico los sangramientos se
agrupan en:
I.

Sangramiento dela primera mitad de la gestacin: Aborto, embarazo

ectpico y enfermedad trofoblstica,

II.

Sangramiento de la segunda mitad de la gestacin:

-

Placenta previa

Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta

Otros menos frecuentes como: vasa previa, rotura del seno marginal
de la placenta.

III.

Sangramiento

del

Post

parto

inmediato,

relacionado

con

el

alumbramiento o del post-alumbramiento y puerperio:

-

atonia uterina

retencin total o parcia de la placenta

laceraciones del canal genital o del tero por instrumentaciones y

otras maniobras obsttricas.

ABORTO
El aborto es la interrupcin de la gestacin en las primeras 20 semanas o la
expulsin del producto de la concepcin que pesa menos de 500 gramos.
La interrupcin del embarazo hasta las 10 semanas, recibe el nombre de
aborto precoz; aquella que ocurre desde la semana 11 hasta la 20, se
denomina aborto tardo. La OMS ha utilizado mucho los trminos siguientes;
muerte fetal precoz cuando esta se produce antes de las 21 semanas; muerte
fetal intermedia la que tiene lugar entre las 21 y 27 inclusive y muerte fetal
tarda la que ocurre a

partir de las 28 semanas. Algunos autores hacen

referencia al aborto ovular, si este se presenta durante el primer o segundo

mes de la gestacin, denominan aborto embrionario al que sobreviene a los 2
o 3 meses, por ltimo, entienden por aborto fetal, aquel que acontece despus
del 4 mes del embarazo.
Es conveniente adems, distinguir el aborto accidental, que se produce de
manera aislada, del aborto a repeticin o aborto habitual, que se produce 3
veces consecutivas o ms. Finalmente, es necesario diferenciar el aborto
provocado, en el cual existe la intencin de producirlo, del aborto espontneo,
en el que no existe ese propsito. De este ltimo tipo de aborto, es del que se
trata seguidamente.
FRECUENCIA
El aborto espontneo es un fenmeno cuya frecuencia es difcil de precisar.
Las cifras de los hospitales no son representativas puesto que cierto nmero de
casos de abortos espontneos no concurre a ningn centro asistencial. ; en

cambio, si lo hacen generalmente cuando los abortos son probablemente

inducidos.
Algunos abortos tienen lugar durante las primeras semanas de la gestacin y
se les considera errneamente menstruaciones retrasadas o profusas. Si se
renen estadsticas de diferentes autores, podra decirse que se interrumpe
espontneamente el 10% de las gestaciones.
El aborto es ms frecuente en los primeros 2 o 3 meses, que los meses
ulteriores. Las probabilidades de un nuevo aborto crecen de acuerdo con el
nmero de los ocurridos anteriormente. Si se produjo un aborto previo, se tiene
el 20% de probabilidad de riesgo para un segundo aborto; si ya ha habido 2
abortos, el riesgo sube al 38%, y cuando han ocurrido 3, el riesgo llega al 75%.
AMENAZA DE ABORTO.
Cuadro Clnico:
La paciente con amenorrea y sntomas subjetivos de embarazo refiere tener
prdida de sangre. Al principio sangra poco, de forma fluida e intermitente y la
sangre es roja y a veces negruzca. El sangramiento puede asociarse con
sensacin de peso o dolor ligero en el bajo vientre y en ocasiones sensacin de
pesadez en la raz de los muslos e ingles, as como sacrolumbalgias.
Al efectuar el examen vaginal, se encuentra un tero aumentado de tamao
correspondiente al tiempo de amenorrea referido por la paciente, reblandecido,
aunque puede endurecerse por contracciones provocadas durante el examen
por el estmulo del tacto. El cuello uterino tambin reblandecido, mantiene su
longitud. En la nulpara los orificios interno y externo estn cerrados.

En la multpara el orificio externo puede estar abierto.

EMBARAZO ECTOPICO
Se considera embarazo ectpico la implantacin del blastocisto fuera de la
cavidad uterina

(De ectos fuera y topos lugar). El trmino ectpico no es

sinnimo de extrauterino sino que tiene ms amplitud, pues hay gestaciones

intrauterinas, como el embarazo intersticial y el cervical, que son ectpicos.
La anidacin y el desarrollo fuera de su lugar normal

determinan siempre

trastornos a corto o a largo plazo. Suelen originar graves alteraciones con

riesgo a menudo, para la vida de la madre.
La mayora de los embarazos ectpicos (98%) son tubaricos, 65% ampulares,
20% stmicos, 13% del pabelln, 2% intersticiales, son ms raramente ovricos
(1%) o abdominales (1%) y excepcionalmente endocervicales (0.1%) o
desarrollados sobre un diverticulo intramiometrial (0.03%).
FRECUENCIA.
La frecuencia del embarazo ectpico se ha duplicado o triplicado en la mayor
parte de los pases industrializados durante los ltimos 20 anos, llegando a
representar el 2.2% de los nacimientos y el 1.7% de las gestaciones conocidas.
FACTORES DE RIESGO.
Mediante estudios prospectivos realizados en pases europeos con encuestas
de casos- control, los factores de riesgo ms importantes son:

Infecciones por Chlamydia Trachomatis, se ha demostrado que el riesgo de

embarazo ectpico se multiplica por 6 despus de la llegada de salpingitis
clnica.

Tabaquismo: Su confirmacin en el papel etiolgico del embarazo ectpico

por su uso en el momento de la concepcin es bastante reciente. El modo
de accin es la toxicidad directa de la nicotina sobre el medio tubarico, es
decir, peristaltismo de la trompa y movimiento de los signos vibratiles
tambin se menciona la accin antiestrognica de la nicotina.

Ciertas cirugas plvicas o abdominales

: de ellas no esta relacionada la

cesrea, aunque si la apendicectoma y la ciruga tubrica, debido a

adherencias peritoneales que se observan frecuentemente despus de esta
ciruga.
-

El papel de los mtodos anticonceptivos ha sido muy estudiado y todava

est sujeto a controversias. Tanto el DIU (directamente) como las tabletas
anticonceptivas no parecen estar ligadas con la modificacin de riesgo de
embarazo ectpico.

El Citrato de Clomifeno, en particular, aumenta de forma importante el

riesgo de embarazo ectpico(de 4 a 5 veces) independientemente de los
factores de infertilidad que posea la paciente como enfermedades de
transmisin sexual y patologa tubarica.

Edad materna: este factor tambin est discutido. La frecuencia de

embarazo ectpico aumenta de forma bastante clara con la edad (las tasas
son 5 veces mayores despus de los 35 anos que antes de los 30 anos).

La reproduccin asistida: la estimulacin ovrica y la fecundacin in vitro se

han introducido de forma rutinaria en el tratamiento de las parejas estriles

en la dcada de los 80 y son directamente responsables del aumento de la

incidencia general del embarazo ectpico.
CLASIFICACIN.
Desde su lugar de origen, el vulo puede ser fecundado y anidar en cualquier
parte del trayecto que normalmente sigue: ovario, trayecto ovrico-abdominal,
trompa, tero. As se originan distintas variedades topogrficas de embarazo
ectpico (Fig. 4.5).
1. Abdominal primitivo. El huevo se implanta en la serosa abdominal en cuanto
se fecunda.
2. Ectpico ovrico superficial o profundo.
3. Fmbrico, ampular, stmico o intersticial. Si el huevo se fija en las partes
correspondientes de la trompa
4. Cervical. Cuando la anidacin se hace en esta regin del tero.
A veces ocurren reimplantaciones de algunas formas de implantacin primitiva,
como en el embarazo:
1. Abdominal secundario. Cuando despus de anidado

en el ovario o la

trompa se desprende y prosigue su desarrollo sobre el peritoneo

2. Intraligamentario (Fig. 4.5
La implantacin puede hacerse sobre anormalidades anatmicas: un quiste
tubo-ovrico, una deformacin uterina, un divertculo de la trompa, un mun
de trompa, un divertculo uterino o un cuerno rudimentario.
Existen variedades que dependen del nmero de embarazos (Fig. 4.6):

1. Gestaciones ectpicas gemelares (dobles o triples).

2. Gestaciones ectpicas bilaterales.
3. Coexistencia o combinacin de una gestacin ectpica con una intrauterina
normal.
Se han descrito tambin recidivas de embarazos ectpicos en un mun de
trompa operada (Fig. 4.7)
FRECUENCIA.
Existe aproximadamente un embarazo ectpico cada 100 a 150 partos.
Representa el 3% de todas las ginecopatas. Su frecuencia ha aumentado en
los ltimos anos; ello se atribuye al mayor nmero de malformaciones
extrauterinas, de abortos provocados de tratamientos de la esterilidad y de
curaciones de salpingitis no totalmente satisfactorias. El uso de los antibiticos
evita muchas veces la oclusin tubaria, pero no restablece la permeabilidad
normal lo que facilita la nidacin ectpica.
El embarazo ectpico es ms frecuente en mujeres que: fueron anteriormente
estriles.
La localizacin tubaria es la ms frecuente, alrededor del 96% por lo cual nos
referimos casi exclusivamente a ella en este capitulo. La trompa derecha
parece estar afectada con una frecuencia casi doble con respecto a la
izquierda. El embarazo abdominal y el ovrico son raros, 1%. Las otras
variedades son excepcionales.
El embarazo ectpico puede presentar recidivas con una mayor frecuencia en
pacientes que se embarazan despus de una primera gravidez ectpica.

DIAGNOSTICO
El diagnstico del embarazo ectpico es difcil. El primer requisito es pensar en
l. Mondor ha insistido en que debe hacerse el diagnstico antes de que se
produzcan las complicaciones, lo mismo que la apendicitis

antes de la

perforacin y la lcera gstrica antes de la peritonitis. Se piensa demasiado en

el drama agudo y poco en el ectpico tolerado.
Cuando se sospecha el diagnstico por los sntomas y la exploracin
sealados debe comprobarse con la laparoscopa. Esta permite establecer el
diagnstico categrico del embarazo tubrico o excluir esa posibilidad y evitar
as una operacin.
Si se trata del embarazo ectpico complicado se puede realizar adems la
puncin del Saco de Douglas o la puncin abdominal para diagnosticar la
presencia de sangre en la cavidad abdominal (fig. 4.18). La existencia de
sangre en la cavidad abdominal debe sospecharse, aparte de otros sntomas
cuando se percibe una resistencia en la bveda vaginal posterior, probable
manifestacin de un hematocele.
La puncin exploradora de la excavacin retrouterina a travs de la bveda del
fondo vaginal posterior se realiza colocando una valva vaginal y se realiza el
pinzamiento del labio posterior del cuello de tero con una pinza de Musseux,
traccionado hacia abajo o hacia delante; se punciona el fondo del saco
posterior con una aguja larga y gruesa en una jeringuilla de 10 ml y se aspira.
El resultado es positivo y se diagnostica ectpico cuando se extrae sangre
extravasada oscura.

El legrado del endometrio no es una buena indicacin, pero el examen

histolgico del material obtenido mediante un prudente raspado de la cavidad
uterina, permite encontrar el signo de Arias Stella, es decir, la aparicin en el
epitelio glandular de la decidua, de clulas altas y plidas con vacuolas
caractersticas y con ncleos hipercromticos e hiperplsicos, este signo es
frecuente en la gestacin ectpica y en menor grado en abortos consumados.
Se observa cuando el endometrio ha estado sometido a la accin de las
gonadotropinas, pero esta accin ha desaparecido. No es patognomnico del
embarazo ectpico; por lo tanto el hallazgo de vellosidades corinicas es signo
seguro de embarazo intrauterino.
Las reacciones biolgicas no son concluyentes. Si son positivas, no indican el
lugar de la gravidez; si son negativas, no excluyen el embarazo ectpico. La
histerosalpingografa tiene valor en el embarazo abdominal. La ecografa es un
mtodo indirecto y til pues permite diagnosticar la ausencia de l huevo dentro
de la cavidad uterina y su presencia en otra localizacin.
NEOPLASIAS TROFOBLASTICAS GESTACIONALES

Las neoplasias trofoblsticas gestacionales constituyen un grupo de tumores

benignos y malignos que tienen como comun denominador que se forman a
partir de la placenta humana. Son relativamente raros y tienen la propiedad de
ser enfermedades sumamente invasivas y graves y que afectan a mujeres
jovenes en sus anos reproductivos.
Las neoplasicas trofoblasticas gestacionales, tradicionalmente se han dividido
histologicamente en tres categorias:

1- Mola Hidatiforme
2- Mola Invasiva (Corioadenoma Destruens)
3- Coriocarcinoma
Mola Hidatiforme
Dentro de esta clasificacion aparecen dos tipos distintos de embarazos
molares: la mola hidatiforme parcial y la total, las cuales tienen un origen
citogenetico distinto asi como constitucion patologica y comportamiento clinico
diferente,
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA
(DPPNI)
Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada, que
ocurre despus de la semana 20 de la gestacin y antes del tercer perodo del
parto.
Se conoce tambin como; hematoma retroplacentario, abruptio placentae,
entre otros.
Es una complicacin muy grave de nuestra prctica obsttrica, de mal
pronstico y con alta mortalidad materna y fetal.
Frecuencia:
Su exacta incidencia, no est clara, pero algunos estudios sugieren frecuencia
de uno cada 120 o 150 nacimientos.
Si el diagnstico se basa en la observacin de cogulos adheridos a la cara
interna de la placenta, su frecuencia sera de un 1 % aproximadamente.

Es hasta tres veces superior en multparas y cuando existe el antecedente del

DPPNI en la paciente su frecuencia se hace hasta 30 veces superior.
Etiologia:
El DPPNI est asociado con multiparidad, trauma abdominal, descompresin
brusca de un polihidramnios, versin por maniobras externas mal realizadas y
en muchos pases es frecuente su asociacin con drogadiccin y abuso fsico.
Comunmente se asocia con parto pretrmino y en series bien documentadas
responde por alrededor del 20 % de toda la mortalidad perinatal.
Su asociacin con la hipertensin crnica o la preeclampsia no est clara para
algunos autores, existe el antecedente de hipertensin casi en el 50 % de las
pacientes, otros creen que no hay un factor causal, pus slo la observan del 5
% de 10 % de dichas pacientes. Esta asociacin no est muy clara, en los
casos leves que no cursan con muerte fetal y es posible que est relacionada
con alteraciones vasculares, que favorezcan dao de la pared vascular de los
vasos de la decidua y la consiguiente hemorragia retroplacentaria, con
desprendimiento.
Durante mucho tiempo han existido defensores de la teora del cido flico,
planteando que el dficit de folatos, determinara una alteracin precoz
uteroplacentaria en los primeros estados de la implantacin del huevo que se
traducira luego en el desprendimiento.
Tambin se ha planteado el aumento de su frecuencia en el hbito de fumar y
en la malnutricin materna y poca ganancia de peso durante el embarazo.

Placenta Previa:
Es una situacin dada por la implantacin de la placenta total o parcialmente en
el segmento inferior del tero.
En largas series su frecuencia es del o.5 al 1% del total de partos y su
diagnstico es mucho ms frecuente por ultrasonido durante el segundo
trimestre del embarazo, con una incidencia de hasta el 5 %. Cerca del 90 % de
esos casos con el crecimiento del segmento inferior, llegan al trmino con una
localizacin normal de la placenta, dando lugar al concepto de migracin
placentaria.
La multiparidad, la edad avanzada de la madre, el embarazo mltiple y la
cesrea previa estn fuertemente asociadas a la placenta previa.
Clasificacin:
Se consideran las variedades siguientes:
-

Placenta previa lateral o insercin baja: Se inserta el el segmento

inferior sin alcanzar el orificio interno.

Placenta previa marginal: La superficie placentaria alcanza el

orificio cervical interno.

Placenta previa oclusiva (parcial o total): Donde la superficie

placentaria cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente.

Cuadro clnico:
La hemorragia indolora es el signo ms importante de la placenta previa, ocurre
generalmente en el tercer trimestre de la gestacin, es intermitente y casi
siempre progresiva.
Ocurre de forma inesperada sin causa aparente, bruscamente y a veces
durante el sueo.

La sangre es roja, rutilante, sin cogulos y no se acompaa de dolor, salvo si

se inicia simultneamente con el trabajo de parto.
El primer sangramiento no suele ser muy abundante y cesa de manera
espontnea, para reaparecer en un tiempo variable que no puede predecirse.
La intensidad de la prdida suele ser progresiva y los intervalos entre ellas
cada vez ms cortos.
En casi el 25 % de las pacientes ocurre el primer episodio hemorrgico antes
de la semana 30 de la gestacin y en ms del 50 % entre las semanas 34 y 40.
El estado general de la paciente se corresponde con la cantidad de sangre
perdida y con la repeticin del sangramiento o la cuanta del mismo y produce
palidez, taquicardia, hipotensin entre otros signos.
En la palpacin del abdomen, se encuentra el tero de consistencia normal,
que se explora fcilmente y de tamao que se corresponde con la edad
gestacional.
Con frecuencia la presentacin fetal es alta y son frecuentes las situaciones
oblicuas, transversas, pelvianas y ceflicas deflexionadas.
En la auscultacin se encuentra un foco fetal positivo.
El tacto vaginal est proscrito, porque puede favorecer el incremento del
sangramiento,

debe

colocarse

espculo

para

apreciar el

orgen

del

sangramiento.
Durante el parto, cuando se hace necesario el tacto vaginal, todas las
condiciones deben estar creadas para una intervencin inmediata, si se
incrementa el sangramiento o sea vena canalizada, transfusin de sangre y
saln de ciruga listo para la intervencin.

Al tacto vaginal puede percibirse sensacin de almohadillamiento a travs de

los fondos de sacos vaginales.
Bibliografa
1- Rigol Ricardo, O: Ginecologa y Obstetricia. 2004.
2- http:/www.Wikipedia.org/
3- Consenso de procederes diagnsticos y teraputicos en Obstetricia y
Ginecologa.