CASOS CLNICOS DE GERIATRA

DR.REYES PEREZ JULIO CESAR

ZO1

EQUIPO 2

Integrantes:
Y
Y
Y
Y
Y

CICLO

CASO CLNICO #1

Aguayo Morales Norman Eliseo

Arenas Sosa Daniela
Armendriz Amaya Mara Alejandra
Chvez Salmn Carlos Armando
Morales Pallanez Maribel Yael

2016 -1. PERIODO ENERO-MAYO

HERMOSILLO, SONORA.

1.

Ficha de identificacin
Nombre: RRV
Edad: 63 aos
Lugar de origen: Navojoa
Lugar de residencia: Navojoa
Religin: Catlico
Hemotipo: O+
Estado civil: Casado
Fecha de ingreso a urgencias: 02/03/16
Interrogatorio: Indirecto
Elaborado por: Maribel Yael Morales Pallanez

2.

Antecedentes heredo-familiares
Padre: Finado por diabetes mellitus tipo 2 a los 65 aos
Madre: Finada por causa desconocida
Dos hijos (Cuates):
Hijo: Asma
Hija: Aparentemente sana

3. Antecedentes no patolgicos

Vivienda: Habita actualmente con tres personas, vivienda con sietere cuartos
aproximadamente, construida de materiales perdurables (cemento), con buena iluminacin y
buena ventilacin, con bao dentro de la casa, cuenta con todos los servicios
intradomiciliarios, agua, luz, gas, etc. No se presenta hacinamiento, niega convivencia con
animales.

Alimentacin e ingesta de agua: 3 comidas al da, buena cantidad y calidad.

Actividad fsica: Negada

Hbitos higinicos: Bao diario, realiza aseo oral tres veces al da, se lava las manos antes
de cada comida y despus de ir al bao.

Toxicomanas: Ingesta de alcohol positiva, familiar refiere ingesta nicamente en fines de

semana, niega tabaquismo y consumo de drogas.

4. Antecedentes patolgicos
Enfermedades crnico-degenerativas:
- HTA: diagnosticado a los 40 aos
Enfermedades infecto-contagiosas: Negado
Alergias: Huevo
Traumatismos: Fractura de costilla y hematomas en crneo
Transfusiones: Negado
Cirugas: Negado
5. Padecimiento actual

Paciente de sexo masculino, 63 aos de edad, inicia padecimiento actual hace aproximadamente
una semana, en donde es atropellado por una motocicleta mientras l iba en bicicleta. Es
encontrado inconsciente en el pavimento, aproximadamente a dos metros de su vehculo, por los
paramdicos de la cruz roja. Es canalizado al ISSSTE de Navojoa, donde recobra la conciencia. Se
le diagnstica fractura de costilla derecha y hematoma craneal frontal izquierdo, posiblemente
epidural. Se le da tratamiento con ketorolako y diclofenaco para el dolor.
Seis das despus presenta vmito biliar en varias ocasiones, a pesar de la ingesta de alimentos,
y vmito en proyectil en una ocasin, dolor referido en hemitorax derecho. Mal orientado,
estuporoso y con dificultad para comunicarse. Por este motivo es canalizado al presente ISSSTE.
6. Exploracin fsica
Evaluacin de conciencia y estado psquico (Examen mental)
a) Nivel de conciencia

Capacidad de orientacin
Persona: Orientado
Espacio: Orientado
Tiempo: Orientado

b) Compromiso cuantitativo de conciencia

Somnoliento, desorientado, estupuroso, no muestra inters en el medio, respuestas verbales
lentas, responde a estmulos dolorosos.
c) Memoria
-

Memoria de hechos remotos: Afectada

Memoria de hechos recientes: Afectada, confabilacin

d) Funciones cognitivas superiores

-

Pensamiento abstracto afectado

Confundido

Escala de Glaslow
Variable
Apertura ocular

Respuesta
Ante un estmulo doloroso

Puntaje
2

Respuesta
Lenguaje incomprensible
2
verbal
Respuesta
Respuesta con flexin anormal de los 3
motora
miembros
Puntaje total
7
Segn la escala de Glaslow, el paciente tiene un traumatismo craneoenceflico grave
7)

Posible Diagnstico
Traumatismo craneoenceflico grave, se descarta causa metablica debido a ausencia de
estos hallazgos en los estudios de laboratorio (BH, qumica sangunea, etc.)
Hematoma epidural

 CASO CLNICO #2 (NOTA DE EVOLUCIN)

Subjetivo: paciente femenino de 71 aos con el nombre de Angelina Chvez Esquerra ingres el
mes de Febrero, hace dos semanas refiere su antes de ingresar a urgencia Disnea, tos, astenia y
artralgias, antecedentes patologicos DM, sx mielodiplesico, angina de pecho,neumonadolor
torcico irradiado a la espalda , fumaba y uso estufa de lea, hace 4 aos dejo de fumar, desde los
9 aos comienzo de fumar, de 1 a 2 cigarros en la noche, fiebre con diaforesis, Tomaba muchos
AINES usa masivo de paracetamol, naproxeno y ASS. Antecedentes patologicos de EVC y HAS.
Objetivo: TA 110\50 T 37.2 FC 108 FR 26 A la exploracin se presenta activa y cooperadora, se
observa crneo normocefalico, pupilas isocoricas, en la piel se visualiza hematomas de color
violaceo, piel aparente deshidratacin, articulacin con leve dimorfismo.
Padecimiento actual. Piso medicina interna.

Motivo de egreso neumona secuelas.

Martes semana pasada
Fiebre motivo de egreso
Derrame pleural por neumona con anasarca.
Piedras en vescula sin presentar dolor

Anlisis: paciente en estado terminal.

Plan:
1.
2.
4.
5.

Dieta por sonda nasogstrica.

Solucin glucosa al 5% y solucin salina al 100%.
Signos vitales por turno y cuidados generales de enfermera.
continuar en medicina interna con cuidado paliativos

 CASO CLNICO #3 (NOTA DE EVOLUCIN)

08/02/2016 4:00 p.m. (cama 7)
-

Subjetivo: Paciente del sexo masculino de 89 aos originario de Arizpe el cual ingresa a
urgencias por motivo de disartria y disnea el da 06 de febrero del 2016, se realiza
interrogatorio indirecto a familiar referido como hijo del paciente. En los antecedentes no
patolgicos refiere que era fumador desde nio, niega DM, niega HAS, polifarmacia positiva,
antecedentes patolgicos presencia de deterioro cognitivo conductual (demencia senil).
Padecimiento actual: EPOC, IVRI, estado comatoso, relajacin de esfnteres del ano y
encefalopata multi- infarto, arritmias cardiaca sinusal, hemodinmicamente hiperazoemia
asintomtica.
Objetivo: En la exploracin fsica se encontr signos vitales FC 60 FR 24 T/A 160/100 T 36 .
En la inspeccin de cabeza se observa crneo normo-cfalo, pupilas isocoricas e hiporeactivas, leve hemiparesia del lado derecho y no comunica ni verbaliza, en cuello se observa
normal, sin adenomegalias y presencia de hipertrofia de msculos accesorios inspiratorios. En
la inspeccin de la piel se observa palidez, mucosas deshidratadas y coloracin azulada leve
de anexos, en la exploracin del trax se encontr un trax es tonel, pulmones crepitantes,
con estertores (mayormente), al valorar el aparto cardiovascular se auscultan ruidos cardiacos
atenuados, pulso arrtmico comprobado con pulso carotideo. Exploracin de abdomen solo se
observa disociacin toraco-abdominal. Estado general delicado y pronstico reservado para la
vida y funcin.
Anlisis: Compromiso de pulmonar de origen obstructivo crnico y riesgo a neumonia por lo
que es tratado con micronubulizaciones y antibiticos (Levofloxacino y Ceftriaxona), y
tratamiento antipsictico (Haloperidol) por demencia senil. Llama la atencin la presencia de
pulso paradjico, arrtmico y palidez, posible patologa de cardiognico.
Plan:
1.
Dieta por sonda nasogstrica.
2.
Solucin glucosa al 5% y solucin salina al 100%.
3.
Continuar con esquema antibitico (levofloxanino 400-700mg; ceftriaxona 1gr
administracin IV) y micro-nebulizacin (oxigenicos). Continuar con tratamiento antipsictico
(Haloperidol).
4.
Signos vitales por turno y cuidados generales de enfermera.
5.
Pasa a medicina interna.

 CASO CLNICO #4
Ficha de identificacin:
-

Nombre: Rosa Amelia Carrazco Macias

Sexo: Femenino
Edad: 61 aos
Lugar de origen: Hermosillo, Sonora.
Residencia actual: Hermosillo, Sonora.
Estado civil: Casada
Religin: Catlica
Escolaridad: Preparatoria inconclusa
Ocupacin: Ama de casa
Tipo sanguneo: O+
Fecha de ingreso: 26 de Abril del 2016 a la 1:00 p.m.

Antecedentes heredo familiares:

-

Papa: Finado por Cncer pulmonar (Atribuye tener problemas respiratorios debido hacer
fumadora pasiva).
Mama: vive, tiene demencia senil y es DM 2 controlada.
Hijos: 6, aparentemente sanos.

Antecedentes personales no patolgicos:

-

Habita casa construida con materiales perdurables (cemento), con buena iluminacin y buena
ventilacin, con un bao dentro de la casa, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios,
agua, luz, gas, etc. No se presenta hacinamiento.
Zoonosis: Positiva a 4 perro (3 extramuros y 1 intramuros)
Alimentacin: Carne 0/7, Pollo 7/7, Verduras 7/7, frutas 7/7, ingiere 2 L de aguda al dia
aproximadamente.
Actividad fsica: Negada
Hbitos de defecacin y evacuacin urinaria: Defecacin 1 vez al da y evacuacin urinaria de
10 veces diarias.
Hbitos higinicos: Bao diario, realiza aseo oral tres veces al da, se lava las manos antes
de cada comida y despus de ir al bao.
Toxicomanas: Niega ingesta de alcohol, tabaco y toxicomanas.
Exposicin a humo de lea cuando era nia.
Infusiones: caf 2 tazas al da.

Antecedentes personales no patolgicos:

-

Alergias: Rayos UV.

Traumatismos: Negado.
Transfusiones: Negado
Cirugas: 4 cesrea
Enfermedades crnico-degenerativas: Diabetes mellitus tipo 2 y HTA.

Antecedentes ginecobstetricos:
-

Menarca: 14 aos
Menopausia: 51 aos.
Embarazos: 6 (2 partos naturales y 4 cesrea)
Abortos: Negados
Prueba de VPH/ Papanicolaou: negado.
Mamografa: negado.

Antecedentes ginecobstetricos:
Inicia padecimiento actual hace 4 meses debido a problemas respiratorios, y es tratada con
Motelukast, bromuro de ipratropio y Claritromicina, remitiendo cuadro. Actualmente acude al
mdico por problemas respiratorios caracterizados por afona, resequedad de la oro faringe,
disnea, tos continua con flemas de color verdosas, cefalea frontal, dolor muscular generalizado,
cogestin nasal continua (se realiza nebulizacin), y menciona agradar el paso de alimentos. En la
exploracin fsica nos enfocamos en el aparato respiratorio, motivo de consulta en urgencia, donde
se encontr una respiracin toraco-abdominal, campos pulmonares con claro pulmonar normal,
presencia de crepitantes y estertores en pulmn izquierdo y regin apical, sin sibilancias. Las
narinas se encontraban las mucosas irritadas y contena abundante mucosidad, senos paranasales
sin presencia de dolor, cavidad oral con pstulas en angina izquierda, cuello con adenomegalia
mastoidea el cual es hipertrfico, fijo, con dolor a la palpacin.
Estudios de gabinete a pedir:
-

Tele de trax
Espirometria
Cultivo de expectoracin
Biometra hemtica
PCR

Diagnsticos diferenciales:
1.
2.
3.
4.

Faringo amigdalitis bacteriana complicada

EPOC
ASMA
Bronquitis crnica.

CASO CLNICO #5
1) Ficha de identificacin

Nombre: RP
Edad: 57 aos
Lugar de origen: Hermosillo
Lugar de residencia: Hermosillo
Religin: Catlico
Hemotipo: O+
Estado civil: Casado
Fecha de ingreso a urgencias: 12/04/16
Interrogatorio: Directo
Elaborado por: Norman Eliseo Aguayo Morales

2) Antecedentes heredo-familiares

Padre: Finado por Cncer bronquiolo alveolar

Madre: Finada por crisis hipoglucmica ( DM ).
3 Hijos aparentemente sanos

3) Antecedentes no patolgicos

Vivienda: Vive solo en casa de material perdurable, la cual cuenta con 4 cuartos
aproximadamente, con buena iluminacin y buena ventilacin, con bao dentro de la casa,
cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, agua, luz, gas, etc. Menciona que tiene un
perro pero lo deja fuera de la casa.

Alimentacin e ingesta de agua: 3 comidas al da, buena cantidad y calidad.

Actividad fsica: Negada

Hbitos higinicos: Bao diario, realiza aseo oral tres veces al da, se lava las manos antes
de cada comida y despus de ir al bao.

Toxicomanas: Alcoholismo positivo. Refiere tomar socialmente en fines de semana sin llegar
al estado de ebriedad. Niega tabaquismo y otras toxicomanas.

4) Antecedentes patolgicos
Enfermedades crnico-degenerativas:
DM tipo 2: Diagnsticado desde hace 1 ao.
-Losartn.
-Metformina.
Enfermedades infecto-contagiosas: Negado
Alergias: Ninguna.
Traumatismos: Ninguna.
Transfusiones: Negado
Cirugas: Negado
-

5) Padecimiento actual
Paciente con dolor abdominal de aproximadamente 1 ao de evolucin que aparece en la maana,
localizado en epigastrio, de carcter urente y de tipo episdico, menciona la utilizacin de
paracetamol para aliviar el dolor y no refiere la existencia de elementos agravantes. Adems,
acude a urgencias por un cuadro de fiebre, escalofros, temblor, nuseas y vmito abundante de
color blanquecino/amarillento.
6) Exploracin fsica
-El paciente se niega a la exploracin, pero en el interrogatorio se nota desorientado:
- Lagunas mentales.
- No reconoce rostros familiares.
- Depresin.
7) Pruebas de laboratorio:
1.
2.
3.
4.

Se realiz qumica sangunea y una citometra de flujo y los datos de relevancia fueron los
siguientes:
Hemoglobina: 11gr/dL
Leucocittis: 29,000/mm3
Glucosa: 161mg/dL
Hematocrito: 32.5%

a) Nivel de conciencia

1.
2.
3.

Capacidad de orientacin
Persona: Desorientado
Espacio: Orientado
Tiempo: Desorientado

Paciente desorientado en tiempo y persona, llegando a desconocer repetidamente el rostro del

equipo mdico que lo vio hace minutos, se le nota ansioso. Responde a estmulos verbales y
dolorosos
8) Posible Diagnstico
A.- Sndrome confusional
B.- Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.

CASO CLNICO #6 (NOTA DE EVOLUCIN)

Subjetivo: Paciente acude a urgencias por un mal estado general, dolor abdominal de
carcter urente, fiebre, escalofros, temblor, nuseas, vmito, leucocitosis e hiperglucemia.
Refiere diagnstico de DM hace 1 ao tratada con losartn y metformina.
Padecimiento actual: Acude con un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica y cierto
grado de desorientacin, es tratado con antibiticos y el cuadro mejora, posteriormente se
obtiene una prueba positiva para infeccin de vas urinarias. El paciente mejora, pero
contina desorientado.
Objetivo: En la exploracin fsica se encontr signos vitales FC 100 FR 20 T/A 140/100 T
38C. En la inspeccin el paciente se encuentra desorientado en tiempo y persona, crneo
normo-cfalo, pupilas isocoricas y normorreactivas.
Anlisis: Paciente con sndrome de respueta inflamatoria sistmica (SIRS) que responde
adecuadamente a antibiticos y a la hidratacin con solucin salina. Presenta un sndrome
confusional, pero no es claro si es secundario al SIRS o a un trastorno de naturaleza
psiquitrica.
Plan:
1.
Continuar con antibitico-terapia (ceftriaxona 1gr administracin IV).
2.
Analgesia (tramadol 50mg).
3.
Hidratacin (Solucin glucosa al 5%).
4.
Monitorizar al paciente y evaluar la mejora en los sntomas.
5.
Signos vitales por turno y cuidados generales de enfermera.
6.
Pasa a medicina interna.

CASO CLNICO #7
1) Ficha de identificacin

Nombre: CGV
Sexo: Femenino
Edad: 80
Fecha de nacimiento: 25 de Agosto de 1935
Lugar de nacimiento: Magdalena, Sonora
Residencia: Hermosillo, Sonora
Religin: Catlico
Estado Civil: Viuda
Hemotipo: O+
2) Antecedentes heredofamiliares
Padre: finado cirrosis a la edad de 79 aos
Madre: finada a los 68 aos por enfermedad renal crnica secundario a HTA de larga evolucin
Hermanos: 2 hermanas, una finada por enfermedad cardiovascular; y un hermano finado por CA
heptico a consecuencia de alcoholismo crnico.
Hijos: 6 hijos en total; 3 finados, dos a causa de Ca desconoce tipo, y un hijo finado por
neumona.
3) Antecedentes personales no patolgicos
Alimentacin: carne 1x7, pollo 1x7, harinas 5x7, lacteos 6x7, verduras 3x7
Ingesta de lquido: 1 vaso con agua diario
Inmunizaciones: completas
Zoonosis: negativo
Vivienda: 4 habitaciones, paredes de bloque, techo de cemento, cuenta con bao y cocina.
Servicios de drenaje, agua potable y luz elctrica. Hacinamiento negativo.
Toxicomanas: 2160 cigarros/ao desde los 15 aos de edad. Resto de toxicomanas negados.
4) Antecedentes ginecoobstetricos
G: 9 P: 8 C: 2 A: 1
FUM: hace 45 aos Ritmo: 5x28 Menarca: no recuerda
IVSA: 16 aos
MAC: ritmo
5) Antecedentes patolgicos
Enfermedades: HAS diagnosticada la edad de 45 aos, con tratamiento a base de losartan 50
mg cada 12 hrs. insomnio tratado con alprazolam 2 mg, 1/2 cada 24 hrs.
Cirugas: 3 cesreas no recuerda edad. Hernioplasta en dos ocasiones. Colecistostoma a los
40 aos de edad.
Traumatismos: Negados.

6) Padecimiento actual
Ingresa el da 14 de enero de este ao con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, irriadiado

hacia espalda del mismo lado, de dos mes de evolucin, el cual se intensific hace tres
semanas, se presenta principalmente posterior a la ingesta de alimentos grasosos, acompaado
de vmito de contenido alimenticio, niega fiebre. Se le realiza el da de hoy colecistostoma.
Ser evaluada de nueva cuenta en 6 meses para valorar colecistectoma.
7) Interrogatorio por aparatos y sistemas
Neurolgico: Sin datos patolgicos
Cardio-pulmonar: HTA
Gastrointestinales: dolor en epigastrio con irradiacin a hipocondrio derecho y espalda.
Genitourinarios: sin datos patolgicos aparentes
8) Exploracin fsica
Femenino con edad cronolgica igual a la aparente, complexin robusta, piel con datos de
deshidratacin.
Cabeza y cuello: Crneo sin endostosis ni exostosis, cabello con buena implantacin, orejas
simtricas, conductos auditivos sin alteraciones, ojos simtricos, reflejos pupilares isocoricos,
fotomotor y de acomodacin sin datos patolgicos. narinas permeables, no se observan datos
patolgicos, boca con mucosa ligeramente deshidratada, dentadura ausente, mala higiene, resto
sin datos patolgicos. Trquea central y mvil, no se palpan ndulos.
Trax: Piel coloracin igual al resto del cuerpo, sin marcas, torax simtrico, campos pulmonares
con buena entrada y salida de aire, murmullo vesicular presente, claro pulmonar presente,
fremito misma intensidad en ambos hemitorax, amplexin y amplexacin simtrico. Ruidos
cardiacos, rtmicos, buen tono e intensidad, sin ruidos agregados.
Abdomen: plano, piel con buena coloracin, ligeramente deshidratada, presenta herida
postquirrgica de lado subcostal derecho de 7 cm aprox, bordes limpios bien afrontados, se
observa escasa salida de lquido seroso. Auscultacin: peristaltismo presente, a la percusin
timpnico en marco clico, mate en hipocondrio derecho.
Extremidades: ntegras, coloracin igual al resto del cuerpo, fuerza 5/5, no edema, pulsos
distales presentes.
IDX: PO Colecistotoma

CASO CLNICO #8

1) Ficha de identificacin
Tipo de interrogatorio: indirecto (hijo)
Nombre: FAYC
Sexo: Masculino
Edad: 76
Fecha de nacimiento: 10 de Mayo de 1939
Lugar de nacimiento: Caborca, Sonora
Residencia: Caborca, Sonora
Religin: Catlico
Estado Civil: Casado
Hemotipo: O2) Antecedentes heredofamiliares
Padre: finado por IRC a los 84 aos
Madre: finada por Ca; desconoce tipo, a los 54 aos
Hermanos: 3 hermanos, todos aparentemente sanos
Hijos: 7 hijos en total; 5 hombres y 2 mujeres 3 finados por complicaciones de DM tipo I
3) Antecedentes personales no patolgicos
Alimentacin: Carne 2x7, pollo 5x7, harinas 2x7, lacteos 3x7, verduras 5x7
Ingesta de lquido: 8 vasos de agua diario
Inmunizaciones: completas
Zoonosis: positivo; 2 perros que habitan dentro de la vivienda
Vivienda: 6 habitaciones, paredes de bloque, techo y piso de cemento, cuenta con bao y
cocina. Servicios de drenaje, agua potable, luz electrica y cable. Hacinamiento negativo.
Toxicomanias: todas negadas
4) Antecedentes patolgicos
Enfermedades: HAS diagnosticada a la edad de 55 aos, con tratamiento a base de losartan
50 mg cada 12 hrs. DMII diagnosticada a los 51 aos en tratamiento con insulina; hijo
desconoce nombre y dosificacin.
Cirugas: Vrtebras cervicales, amputacin supracondilea de pierna derecha el 26 de Enero del
presente ao. Ciruga de prstata a los 62 aos, por hiperplasia benigna. Colocacin de lente
intraocular por catarata en ojo izquierdo
Traumatismos: Fractura de vrtebras cervicales a causa de accidente automovilstico
Transfusiones: Una transfusin en la amputacin de pierna derecha del da 26 de Enero del
presente ao.

5) Padecimiento actual
Inicia en abril de 2013 con lesin en pie derecho en ara de maleolo interno, indolora,
productora de pus con olor ftido, se trat a base de antibitico y curaciones diarias, sin xito.
Ingresa el da por afectacin de estado general, fiebre, edema de miembro inferior derecho,

coloracin rojiza y aumento de temperatura, con severidad grado V de clasificacin de Wagner.

El da de ayer se ingresa a quirfano para amputacin supracondlea del miembro inferior
derecho. Actualmente paciente en observacin en UCI, se encuentra inconsciente, bajo
sedacin medicamentosa, signos vitales dentro de parametros normales.
6) Exploracin fsica
Masculino con edad cronolgica igual a la aparente, complexin delgada, piel con buena
hidratacin y coloracin.
Cabeza y cuello: Craneo sin endostosis ni exostosis, cabello con buena implatacion, orejas
simetricas, conductos auditivos sin alteraciones, ojos simetricos, pupilas isocricas, narinas
permeables, bajo intubacin orotraqueal. Traquea central, no se palpan ndulos en cuello.
Torax: Piel coloracin igual al resto del cuerpo, sin marcas, torax simtrico, campos pulmonares
con buena entrada y salida de aire, murmullo vesicular presente. Ruidos cardiacos, ritmicos,
buen tono e intensidad, sin ruidos agregados.
Abdomen: plano, piel con buena coloracin e hidratacin, a la auscultacin peristaltismo
presente, a la percusin timpnico en marco clico, mate en hipocondrio derecho.
Extremidades: extremidades superiores y extremidad izquierda ntegras. Auscencia de
miembro inferior derecho por amputacin supracondlea por pie diabtico. Se observa herida
quirrgica limpia, con bordes bien afrontados, con produccin escasa de lquido
serosanguinoliento, ligero edema en regin periferica a herida.

7) IDX: PO amputacin supracondlea miembro inferior derecho por pie diabtico grado V de la
clasificacin de Wagner.