Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
METODOLOGIA SCOP-MIJLOC
liviu.drugus@ugb.ro
1
Cuprins
Partea I
1.Argumentum
2.Definirea omului prin esenţa existenţei sale: sinteza viziunilor
teologice, filosofice şi ştiinţifice
3.Raportul cauzal în etică văzut ca raport scop-mijloc
4.Istoricul utilizării raportului scop-mijloc în gîndirea umană
Partea II
Partea III
NOTE
BIBLIOGRAFIE
2
1. Argumentum
3
(scopurile) marxismului originar şi a modului neadecvat de atingere
a acestora (mijloacele, respectiv, proasta alegere şi combinare a
acestora).
Posibilitatea de a accede liber la izvoarele teoretice cele mai
diverse mi-a conturat şi mai clar traseul ideatic faţă de care mă
raportez şi de la care, deşi am aflat mai tîrziu, mă revendic. Acest
traseu începe în mod clar şi definitoriu cu doctrina interacţionistă a
lui Confucius, apoi cu Aristotel şi filozofii stoici, continuînd cu
Comenius, Machiavelli, Kant, Marx, Nietzsche, Kirkegaard,
Kotarbinski, Kolakowski, Vilfredo Pareto, Karl Popper, John
Kenneth Galbraith, Amitai Etzioni, pragmatismul american şi
concepţia axiologică a lui R.S. Hartman din SUA. Lista poate fi
completată cu multe nume, româneşti sau străine, mai mult sau mai
puţin cunoscute, dar intenţia acestui Argumentum este de a arăta că
nu-mi revendic paternitatea “descoperirii” binomului scop-mijloc,
dar că modul în care l-am definit, utilizat şi integrat în oceanul
cunoaşterii filosofice, religioase şi ştiinţifice este încă unul aparte.
Convingerea autorului este că prin studierea profundă a
acestui binom, definitoriu pentru existenţa umană, societatea poate
cîştiga în echilibru, prosperitate şi înţelepciune. Probleme aparent
strict cantonate în viaţa economică, politică sau etică s-au dovedit a fi
doar particularizări ale acestui esenţial raport.
Caracterul metodologic al binomului scop-mijloc (de fapt, a
trinităţii “Scop-Mijloc-Scop/Mijloc”) provine din concluzia că
utilizarea sa adecvată aduce un plus de cunoaştere celui care-l
stăpîneşte şi un set de insatisfacţii sau speranţe iluzorii pentru aceia
care, farmecaţi de simplitatea sa, presupun că i-au pătruns esenţele.
Convingerea autorului că instrumentul de analiză pe care l-
am numit MSM (în limba engleză. EMMY) are o deosebită valoare
practică provine şi din faptul că mi-am construit un mod de gîndire
de tip trinitar, aceasta fiind şi o minimă probă a faptului că suntem
“proiectaţi şi programaţi” după “chipul şi asemănarea Tatălui, în fapt
a Sfintei Treimi”.
**
Eşecul unor reprezentanţi ai vieţii noastre publice de a utiliza
în mod eficient metodologia pe care o prezint aici (şi pe care am
expus-o în numeroase articole publicate la Iaşi, Chişinău şi
4
Bucureşti) se datorează în mare măsură faptului că respectivii erau
atei convinşi, fără a depune efortul necesar de a pătrunde în esenţa
creştinismului, în special, şi a teologiei în general. Precizez de la
început că metodologia propusă va fi utilizată într-un demers
temerar, dar necesar, acela de a aduce noi probe la cele deja avansate
referitoare la caracterul unitar al cunoaşterii, mai exact la marea
pierdere suferită de omenire prin perpetuarea falselor distincţii dintre
cele trei “domenii” : teologie, filosofie şi ştiinţă.
Ca un preludiu la acest demers viitor, amintesc aici
necesitatea deosebit de acută şi actuală de a defini cu maximă
acurateţe conceptele folosite. O bună parte din confuzia existentă în
demersurile academice provine din neclarităţile/ambiguităţile
conceptuale. Drept pentru care nu vom merge mai departe înainte de
a defini cele două cuvinte cheie care dau contur trinităţii
metodologice din titlu.
Astfel, înţelegem prin SCOP orice intenţionalitate şi orice
finalitate a gîndirii şi acţiunii umane ce conturează un efect sau un
set de efecte, dorite sau nedorite , iar prin MIJLOC orice element,
indiferent de natura sa, care combinat în timp cu alte elemente,
poate crea o situaţie numită scop, anterior definită ca atare.
După cum se observă, conferim celor doi termeni o maximă
extensiune şi intensiune. Orice alte precizări sau adaosuri la aceste
definiţii , de natură să amplifice extensiunea şi intensiunea lor, sunt
binevenite. Este, totodată, necesar să acceptăm ideea că nu am dat
definiţii logice, care să “decupeze” din realitate sau idealitate
porţiunea care se numeşte scop sau mijloc. Aceasta provine din
faptul că cele două concepte sunt - prin originea lor - deja de maximă
cuprindere, lipsindu-le genul proxim.
Motivăm această afirmaţie prin adoptarea modelului teologic
ca explicaţie a originii şi existenţei umane. Mai exact, dacă acceptăm
că nu suntem “buricul” Universului, că nu ne-am creat noi înşine (din
haos sau din maimuţă), atunci vom accepta cu uşurinţă (şi cu folos)
ideea că suntem parte a Scopului Celui care ne-a creat şi că noi
înşine probăm această origine divină prin formularea permanentă de
scopuri şi încercarea de atragere de mijloace adecvate atingerii
scopurilor propuse. Perfecţiunea adecvării este sinonimă cu
5
atingerea/deţinerea adevărului absolut, adică este doar o tendinţă
asimptotică spre aceasta.
Amintim aici o primă concluzie a gîndirii de tip trinitar, şi
anume demontarea iluziei creşterii continue a eficienţei economice
sau - ceea ce este acelaşi lucru - a creşterii economice continue.
Includerea în calcul a tuturor mijloacelor consumate
(inclusiv a stării de sănătate a omului şi a mediului înconjurător) ne
trezeşte la realitatea cunoscută de mult, aceea că “nimic nu se pierde,
nimic nu se cîştigă, totul se transformă“. Rezultă, deci, că însăşi
ideea de cîştig trebuie re-definită şi re-gîndită….
Definirea clară şi lipsită de echivocuri a termenilor utilizaţi
este cu atît mai imperioasă cu cît, uneori, termeni diferiţi definesc
acelaşi lucru (sinonomie relativă) iar alteori acelaşi lucru al realităţii
semnifică concepte diferite (semiotică relativă). Un exemplu poate fi
de ajutor:
Cînd fac afirmaţia “doresc să obţin o diplomă“ termenul
“diplomă“ defineşte un scop. Cînd însă afirm: “cu această diplomă
pot obţine un post bine plătit”, este clar că termenul “diplomă“ şi-a
pierdut calitatea de scop, îmbrăcînd-o pe cea de mijloc. Dacă însă
afirm “aceasta este o diplomă“, termenul “diplomă“ nu sugerează
expres nici calitatea de scop nici pe cea de mijloc, dar lasă loc
interpretării noastre de a ne imagina diploma fie ca scop, fie ca
mijloc.
Concluzia acestui exemplu este că în planul istoric, recte cel
al curgerii timpului, unul şi acelaşi lucru poate fi succesiv sau
concomitent şi scop şi mijloc. Dar aceasta nu trebuie să ofere teren
pentru speculaţii şi interpretări ad-hoc. Dimpotrivă, aşa cum am
afirmat, în orice analiză calitatea de scop sau mijloc, sau ambele, a
unui lucru trebuie precizată din timp, pentru a nu crea confuzii.
Un contra-exemplu: în lucrarea “Sfera de cuprindere a
economicului, a politicului şi eticului. Ce studiază, totuşi, Economica
Politică?”***am propus următoarea convenţie (asupra căreia vom
reveni pe parcursul lucrării): politicul este sfera scopurilor,
economicul este sfera mijloacelor iar eticul (sau economico-politicul)
este sfera adecvării dintre scopuri şi mijloace, respectiv dintre
economic şi politic. Iată însă că există şi o opinie diferită: politicul
este definit ca sferă a mijloacelor.
6
Iată citatul explicativ: “Valorile politice exprimă, în
concepţia lui Petre Andrei, mijloace prin care se tinde spre
realizarea anumitor scopuri pe care le fixează etica; politica este
astfel obligată să aplice normele şi principiile stabilite de etică“
(Tompea, p.62). (Acelaşi autor precizează, la pagina 17, că “etica nu
poate crea norme deoarece normele sunt create”.)
Conform metodologiei propuse de noi citatul din Petre
Andrei ar suna astfel: ”Politicul exprimă un set de scopuri de atins,
pentru care se atrag mijloacele corespunzătoare. Scopurile sunt,
deci, stabilite de politic în conformitate cu economicul existent.
Simpla comparare a scopurilor cu mijloacele ne transferă în tărîmul
eticului. Gradul de moralitate (de adecvare dintre scopuri şi
mijloace se stabileşte simultan în plan micro, macro şi mondo,
presupunînd că opiniile de la cele trei paliere sunt sau pot fi
cunoscute.”
Desigur, exemplul este ales aleatoriu, iar faptul că am
conferit alte conotaţii termenilor utilizaţi de Petre Andrei se explică
prin dorinţa unei clarificări (şi, eventual, a unei convergenţe
conceptuale) a raporturilor dintre politic, economic şi etic.
Nu eticul este cel care stabileşte scopurile, aşa cum din
păcate se crede la modul majoritar, ci politicul, iar eticul are rol
pasiv, constatativ şi analitic. Dată fiind această confuzie, nu este de
mirare faptul că se afirmă tranşant că “politicul nu are nimic comun
cu eticul” sau “etica nu are ce căuta în politică“. Să fie oare această
regretabilă confuzie terminologică şi ideologică la baza
politicianismului de grotă, a denaturării însăşi a ideii de om politic?
Desigur, multe eşecuri îşi au originea în confuzii, dar nu este
obligatoriu ca simpla eliminare a unor confuzii să asigure succesul.
Oricum, analizele noastre ne arată că o eliminare pe scară
largă a confuziilor ar putea îmbunătăţi calitatea actului politic,
conferindu-i o aură de moralitate dacă se obţine acordul de la cele
trei paliere (, m, M - adică micro, macro şi mondo) în legătură cu
gradul de adecvare dintre scop şi mijloc. Acceptarea relativităţii
economic (mijloace) - politic (scopuri) ne poate scuti de absolutizări
de genul celor practicate de ideologia marxistă (economicul
determină politicul) sau fascistă (politicul domină economicul).
7
Calea reală este cea a înţelegerii faptului că fiecare dintre
aceste două aspecte ale realităţii au relativa preeminenţă, funcţie de
unghiul de vedere propus.
Lămuritoare în priviţa sensurilor pe care le confer termenilor
de SCOP şi MIJLOC este lucrarea părintelui doctor. în teologie Ioan
Chioar: “…putem vorbi de un scop al lumii decît numai admiţînd
existenţa unui Creator liber, cu raţiune superioară, care să poată da
lumii un scop şi mijloacele necesare pentru atingerea acestui scop”
(Chioar, p. 40).
Consider utile alte cîteva formulări pe această temă, fie
aparţinînd părintelui Chioar, fie unor teologi din vechime. Iată-le:
“Sensul istoriei nu e încă împlinit, ci e în curs de desfăşurare, pînă
cînd se va încheia istoria şi timpul îşi va înceta cursul. Şi numai
atunci creaţia îşi va îndeplini scopul. Atunci urmează liniştea, pacea,
armonia în iubire care aduce fericire.” (p. 42).
Ce replică minunată adresată lui Francis Fukuyama, care
lega sfîrşitul istoriei de triumful liberalismului în lume! “Deoarece
omul, spune preotul Chioar, are tendinţa spre asemănare cu
Dumnezeu, conform scopului pentru care a fost creat din voinţa
divină, pentru aceea Dumnezeu îl glorifică în mod deosebit şi prin
aceasta omul participă la sfinţenia divină. ŞI numai întrucît omul
tinde la comuniune cu Dumnezeu întru atît scopul său este atins, e
luminat şi se luminează. De aceea se afirmă că scopul cel mai înalt
al omului este preamărirea lui Dumnezeu”. (p. 44).
“Natura îşi împlineşte scopul în om şi omul în Dumnezeu. De
altfel, în Univers nici un neînsemnat membru al întregului nu este
scop sieşi, ci fiecare este ca membru al întregului, un mijloc pentru
altul şi totul pentru Dumnezeu.” (p. 45).
Originea kantiană a acestui mod de gîndire este subliniată şi
de trimiterea la lucrarea lui Fischer Lorenz, care scria în 1883, în
lucrarea “Das Problem des Ubels und die Theodizee” la p. 19: “Ca
persoană, omul este sieşi scop, însă în virtutea dependenţei sale de
Dumnezeu, el nu e suveran, ci e supus lui Dumnezeu. Omul e scop
sieşi faţă de natură, dar e subordonat lui Dumnezeu, în care îşi
găseşte scopul suprem.”
Ideea convergenţei teologiei cu teleologia (sau a religiei cu
filosofia) este subliniată şi de Uwe Schultz, biograf al lui Kant:
8
“Contemplînd caracterul întîmplător al scopurilor naturii, analiza
teleologică insistă asupra unui scop sau al altuia, ajungîndu-se în
cele din urmă la scopul final, chiar dacă acesta nu se mai află în
natura însăşi, ci dincolo de ea, în teologie: ‘ Dar conceptul unui
obiect a cărui existenţă sau formă ne-o reprezentăm ca posibilă cu
condiţia unui scop este legat inseparabil de de conceptul contigenţei
lui (în virtutea legilor naturii). Tocmai de aceea, obiectele naturii, pe
care le considerăm posibile doar ca scopuri, constituie principala
dovadă pentru contigenţa universului şi sunt unicul argument
valabil, atît pentru intelectul comun, cît şi pentru filosof, că universul
depinde şi este creat de o fiinţă care există în afara lumii şi care este
într-adevăr inteligentă (datorită acestei finalităţi) şi că teleologia
nu-şi dobîndeşte perfecţiunea de investigaţie decît în teologie ‘ ”.
(Uwe Schultz, Immanuel Kant, Teora, 1997 (originalul german scris
în 1965, iar traducerea îi aparţine lui Vasile V. Poenaru), p. 137-
138).
Este demnă de reţinut sinteza kantiană, formulată astfel de
către Schultz: “Teleologia duce la morală şi ambele sunt identice cu
teologia” (p.138). Kant este, de altfel, un puternic “element”
unificator şi sintetizator în gîndirea umană, kantianismul fiind un bun
exemplu de integrare a filosofiei cu religia şi ştiinţa. Demersul său ar
trebui repetat la intervale din ce în ce mai mici de timp, pînă să
ajungă a deveni o preocupare cotidiană, echivalentă cu instaurarea
unui nou mod de gîndire, perfect unitar, în care “specializări” ale
gîndirii de genul teologic, filosofic sau ştiinţific vor fi doar simple
amintiri ale perioadei schizoide a omenirii, prilej de confruntare,
neînţelegere şi conflicte sociale.
În această perspectivă unificatoare, gîndirea trinitară se oferă
deja ca suport logic şi etic al cunoaşterii, iar scheletul acestei gîndiri
poate fi rezumat la raportul integrator Scop-Mijloc-Scop/Mijloc.
Ideea kantiană (“imperativul categoric”) conform căreia
“Eu nu trebuie să acţionez niciodată altfel decît aşa încît să pot voi
şi ca maxima mea să devină lege universală.”
În această extrem de sintetică formulare se află sîmburele
sintezei morale la nivel de individ, grup şi societate, sau ceea ce am
denumit în termeni contemporani, sinteza micro-macro-mondo. Kant
pune, totodată temeliile filosofice ale raportului scop-mijloc, cu
9
referire, desigur, la fiinţa umană: “Omul şi în general orice fiinţă
raţională există ca scop în sine, nu numai ca mijloc, de care o voinţă
sau alta să se folosească după bunul său plac, ci în toate acţiunile
lui, atît în cele care-l privesc pe el însuşi, cît şi în cele care au în
vedere alte fiinţe raţionale, omul trebuie considerat totdeauna în
acelaşi timp ca scop.”
Această aserţiune trebuie şi poate fi pusă la temelia unui mod
de gîndire practică, iar Metodologia Scop-Mijloc se reclamă a fi unul
dintre modelele posibile de urmat.
Intuitiv, cu aproape două decenii în urmă (cînd nu citeam
nici un fel de filosofie) am pornit de la o definiţie ad-hoc a omului,
prin care propuneam conceperea şi analiza rezultatelor acţiunilor sale
în funcţie de două variabile: scopurile propuse şi mijloacele dispuse.
Se poate spune că, direct sau indirect, orice gîndire se
bazează sau cel puţin implică un raţionament ce trimite la scop,
mijloc sau la ambele. Uneori scopurile (bine şi clar formulate)
reuşesc să atragă mijloace care altfel ar fi fost ignorate şi nefolosite
Alteori însă, existenţa sau apariţia unor noi mijloace
stimulează apariţia şi formularea unor noi scopuri. Se ajunge astfel la
raportul dintre politic (scopuri) şi economic (mijloace), problema
“cine pe cine determină“ fiind o falsă problemă la nivelul lumii reale.
Sau, este acelaşi lucru cu “cine a fost mai întîi, oul sau găina?”.
A argumenta preeminenţa economicului asupra politicului
(economism) înseamnă a ne opri la un segment istoric dat, unde este
foarte posibil ca acest determinism să existe. A extrapola această
concluzie la alt sau orice moment istoric - iată temelia apariţiei
dogmatismului şi ineficenţei acţiunilor sociale bazate pe premise
false.
Această inversiune (presupunînd, împreună cu Kant, că
specific uman este preeminenţa calităţii umane de scop, şi apoi de
mijloc) este sesizată şi formulată clar de Max Scheler în 1899:
“Puterea tehnicii materiale… a dovedit într-un mod
neaşteptat puterea pe care o are mijlocul de a pune scopuri şi a orbit
spiritul epocii în faţa forţei proprii scopului de a alege mijlocul”.
Se deduce de aici că “normalitatea” ar consta din
preeminenţa scopului asupra mijlocului, iar industrialismul epocii
10
moderne a inversat această ordine, creînd o lume dominată mai mult
de mijloace şi mai puţin de scopuri.
Această concluzie este consonantă cu terminologia
economică marxistă, terminologie dominată de “mijloace”: mijloace
de muncă, mijloace de producţie, mijloace de subzistenţă, “forţele de
producţie” fiind ele însele nişte mijloace alcătuite din oameni şi
maşini, iar munca umană ţine, evident, de domeniul mijloacelor. Cu
riscul alunecării înspre relativismul etic, afirmăm că toate mijloacele,
înainte de a fi-ca-mijloace au fost scopuri ale unui timp anterior.
Raportul scop-mijloc apare ca un criteriu prin care gînditorii
se auto-definesc, îşi precizează convingerile şi oferă premise pentru
noi elaborări teoretico-filosofice şi ştiinţifico-practice. Alături de
precizările kantiene amintite mai sus, de referinţă sunt şi abordările
hegeliene exprese pe această tema a raportului scop-mijloc.
Înainte de a aminti aceste abordări, subliniem un adevăr cu
mare semnificaţie pentru lucrarea de faţă: esenţa gîndirii hegeliene
este de natură triadică (trinitară): teză-antiteză-sinteză.
Cu riscul de a forţa puţin nota, Sfînta Treime se regăseşte
perfect în cele trei laturi ale logicii hegeliene: Tatăl (teza), Fiul
(antiteza) şi Sfîntul Duh (sinteza). Cum să nu devină perenă o gîndire
bazată pe esenţa divină ce sălăşluieşte în om?
Profităm de context pentru a alătura celor de mai sus
modelele pe care le-am propus ca elemente componente ale MSM:
Tatăl (scopul), Fiul (mijlocul) şi Sfîntul Duh (sinteza scop-mijloc).
La Hegel, gîndirea trinitară este prezentă permanent,
sugerînd că fiecare element este o parte a unei triade, care la rîndul ei
este o parte a unei triade, etc.
11
2. Definirea omului prin esenţa existenţei sale.
12
subliniem odată că prin om sau fiinţă umană înţelegem atît individul,
grupul social şi umanitatea (sinteza micro-macro-mondo). Abordarea
preponderent axată pe una dintre cele trei dimensiuni ale existenţei
umane a dus şi mai duce încă la monisme care sunt forme neevoluate
ale dogmatismului.
Am convingerea că un eventual salt în cunoaşterea omului
poate veni de pe o poziţie pluralistă, nicidecum monistă sau dualistă.
Secolul XXI va fi dominat de sinteze, convergenţe, holisme,
globalisme, sincretisme etc. O şansă pentru o veritabilă sinteză o
constituie informatica şi dialogul cotidian care are loc pe plan
mondial între filosofi, savanţi, teologi şi alte categorii de persone
interesate de scoaterea gîndirii actuale din impasul în care se află,
impas probat de existenţa unei crize morale fără precedent.
Considerăm că existenţa umană nu poate fi concepută fără
formularea unor scopuri şi fără conştientizarea mijloacelor adecvate
atingerii acestora. (Desigur, cu excepţia cazurilor patologice).
Este foarte aproape această definiţie de cea a lui Aristotel
prin care definea omul ca animal raţional. Această raţionalitate îi
permite omului să-şi proiecteze existenţa în viitor, să utilizeze
experienţa trecutului şi resursele apte de a fi combinate şi utilizate.
Totodată, apreciem că nu întîmplător discuţia despre scopuri şi
mijloace Hegel o face în “Ştiinţa logicii”.
Într-adevăr, selectarea scopurilor şi optimizarea combinării
mijloacelor presupune logică, raţionalitate şi chiar calcul matematic
foarte elaborat. Din cele precizate pînă aici se observă că nu am optat
doar pentru o definire filosofică a omului (de exemplu “omul este o
trestie gînditoare” - Pascal, definiţie identică cu cea a lui Aristotel -
“omul este un animal raţional”), dar nici pentru o definiţie teologică
a omului (de exemplu omul este un rezultat al sancţiunii divine
privind interzicerea accesului la informaţie - mărul cunoaşterii) şi
nici pentru o definire ştiinţifică (de genul, omul este alcătuit din
sistemul muscular, osos, nervos, sanguin etc).
Dar, în acelaşi timp, se poate observa că niciuna dintre
posibilele definiţii date dintr-un unghi de vedere sau altul nu este
exclusă sau ignorată. Mai mult decît atît, fiecare dintre definiţiile
particulare poate fi exprimată cu uşurinţă într-o definiţie de tipul
scop-mijloc, ceea ce induce ideea că o definire a omului prin
13
intermediul binomului scop-mijloc este utilă, practică şi cu …uşoare
pretenţii de universalitate.
În esenţă, putem afirma că este realmente specific uman
transformarea abstractului în concret, a gîndului în faptă, deci a
scopurilor (idealurilor) propuse în scopuri (idealuri) împlinite. Cum?
Prin folosirea celor mai adecvate mijloace. De aceea, relaţia
de finalitate este explicată de Hegel prin triada: scop subiectiv-
mijloc-scop înfăptuit. Aceasta este, în esenţă, ceea ce am denumit
Metodologia Scop-Mijloc.
Cineva se va întreba: cum este posibil să fii de acord
concomitent şi necontradictoriu cu Aristotel, Kant, Hegel, Marx,
Scheler, Heidegger, Nietzsche, Bradley, N. Hartman şi R.S.
Hartman… şi lista ar putea continua. Răspunsul este lesne de dat de
oricine a pătruns în esenţa MSM, respectiv în analiza omului prin
omenescul din el, prin scînteia divină, comună oamenilor şi prin
raţiunea care ne deosebeşte de animalitate.
Este oare ceva ciudat să cauţi şi să găseşti nu diferenţele care
ne opun, ci diferenţele care ne apropie? Ar putea fi o ipoteză de
plecare mai corectă pentru orice cercetare decît cea formulată în
dictonul latin “Homo sum, nihil humani a me alienum puto”? (În
treacăt fie spus, respectivul dicton nu face impresie bună celor care
îşi mai amintesc că acesta era deosebit de apreciat de către …Marx).
O asemenea contopire de sisteme filosofice a fost aspru
sancţionată de gîndirea dogmatică, pentru care ieşirea dintr-un
monism sau altul înseamnă eclectism, lipsă de sistem sau … abatere
de la normele gîndirii “corecte”.
În ce ne priveşte, apreciem “paradigma de gîndire şi acţiune
scop-mijloc” drept un relativism axiologic pozitiv prin efectele sale
posibile.
Înţelegem prin aceasta că orice apreciere umană (efectuată
de om asupra sa şi a semenilor săi) este doar un infim segment din
raportul Scop-Mijloc ce defineşte divinitatea şi creaţia divină. Este
cunoscut faptul că marele Kant a dedus imposibilitatea demonstrării
atît a existenţei cît şi a inexistenţei lui Dumnezeu, singurul lucru
logic ce le rămîne de făcut oamenilor fiind credinţa în Dumnezeu.
Îndrăznim să formulăm un gînd similar, dar diferit în planul
consecinţelor. Fără a ne propune să facem o demonstraţie “more
14
geometrico”, avem convingerea că dacă, negăm posibilitatea
existenţei unui plan divin iniţial, a unei finalităţi precise şi care să
conţină în sine şi existenţa mijloacelor apte să atingă scopurile
succesive, atunci orice judecată apreciativă şi teleologică elaborată
de om este lovită de nulitate, prin faptul însuşi că neagă şi tacit şi
este ruptă explicit din marele traseu istoric suprauman, şi deci
inclusiv cel al vieţii umane.
Cu alte cuvinte, dacă ne negăm de la început posibilitatea de
a fi parte a raţiunii universale, cu ce drept pretindem că noi înşine
suntem raţionali? Noţiunea de relativism istorico-axiologic o
folosesc în sensul de necesitate permanentă a raportării la ceva.
Neacceptînd ideea de relativism, inducem, voit sau nu, ideea
de supremaţie absolută a speciei umane, de supraapreciere păguboasă
şi descurajantă a potenţialului uman. Păguboasă este pentru că o
atare idee nu ne aduce nici un plus de cunoaştere, ne cantonează într-
un antropocentrism autoreflexiv şi narcisiac, fără şanse de progres
pentru specia umană.
Descurajantă pentru că în lipsa existenţei acestui suprauman,
nu avem altă şansă decît pesimismul istoric şi imaginea unei
existenţe fără sens. Excesele raţionalismului, autopreamărirea acestei
forme parţiale de existenţă - omul - pot fi atenuate prin cuplarea
ştiinţificului cu teologicul, iar consecinţa acestei cuple nu poate fi
decît relativismul axio-istoric.
Relativismul pe care l-am descris mai sus poate fi conceput
şi ca o formă de interacţionism (vezi sensul acestui termen conferit
de Karl R. Popper în lucrarea “Cunoaşterea şi problema raportului
corp-minte. O pledoarie pentru interacţionism”, apărută în germană
în anul 1994 şi tradusă în romîneşte de Florin Lobonţ în 1997, în
Editura Trei).
În alţi termeni comparativi, relativismul propus de noi este
un confucianism postmodern care promovează o trialectică pozitivă
şi optimistă.
15
3. Raportul cauzal în Etică prin prisma binomului
scop-mijloc
16
mijloacelor se măsoară după eficacitatea lor în realizarea unui scop
determinant. Valoarea scopurilor particulare se măsoară după
gradul concordanţei lor cu scopul ultim: conservarea şi fericirea
societăţii.
17
4. Istoricul raportului scop-mijloc în gîndirea umană
18
populi, vox Dei”, idee mereu existentă la Confucius, sugerîndu-se că
guvernanţii care nu ţin cont de voia poporului, se opun - de fapt -
voinţei divine. Rezultă din această precizare că SCOPUL actului
politic trebuie să fie compatibil cu MIJLOACELE pe care
conducerea trebuie să le aleagă în aşa fel încît să nu contravină
acestrui scop. Poporul apare aici şi ca scop şi ca mijloc, iar
identitatea dintre voinţa divină şi voinţa poporului explică de ce
oamenii trebuie consideraţi concomitent ca scop şi mijloc, respectiv
pentru că acesta este modelul nostru constructiv, de origine cosmică.
Doctrina lui Confucius este o altă formă a esenţei
creştinismului (sau: creştinismul este o altă formă a
cofucianismului): “Doctrina maestrului nostru constă doar în a
dobîndi curăţenia inimii şi a-ţi iubi aproapele ca pe tine însuţi”
spunea un discipol al lui Confucius. Nici o doctrină nu poate fi
definită în afara raportului specific uman scop-mijloc, deoarece
doctrina însăşi reproduce gîndirea umană. Astfel, se apreciază (de
către editorul francez al cărţii lui Confucius) că “scopul principal al
acestei filosofii, sau, putem spune, scopul ei unic, era perfecţionarea
permanentă a propriului eu şi a celorlalţi oameni; mai întîi a propriei
fiinţe şi apoi a celorlalţi oameni”. (op. cit. p. 19) .
19
poate ajunge la scopul uman suprem: perfecţiunea, respectiv cele trei
virtuţi capitale: prudenţa luminată, omenia sau bunăvoinţa
universală faţă de oameni şi forţa sufletească“
Perfecţiunea este, însă, nici mai mult nici mai puţin
capacitatea de a distinge binele de rău. (Revenind la doctrina
creştină, pomul cunoaşterii Binelui şi Răului este el însuşi expresia
perfecţiunii).
Identitatea dintre scop şi mijloc este uşor de observat atunci
cînd căutarea binelui, a adevărului şi virtuţii se recomanda drept
Mijloace, deşi noi le percepem iniţial drept Scopuri. Desigur, ideea
de scop în sine este identică cu cea de mijloc în sine. Anumite
combinări ale mijloacelor, chiar făcute inconştient de către unii
executanţi, duc la anumite scopuri, pe care unii le percep mai bine,
alţii mai puţin bine, alţii nu le percep deloc drept scopuri, ci doar ca
mijloace (adică doar ceea ce se vede în primă instanţă).
20
rezultate, el răspunde în mod diferit la întrebările lor”. (op. cit. p.
32).
21
acestei lucrări autorul face surpriza de a-l vedea preocupat de
progresul spiritual şi moral al omenirii, scop posibil de înfăptuit prin
mijloace similare.
Totodată, aflăm din ultimile pagini ale lucrării citate (p. 760)
că termenul de “mijloc” avea pentru filosof o conotaţie eminamente
materială şi ma puţin sprituală.
De aceea, precizez ori de cîte ori este necesar că structura
mijloacelor este: substanţă, energie, informaţie.
Dar, să revenim la Negulescu, după ce face o surprinzătoare
dovadă a unei deschideri spre nou, acceptînd chiar ideile despre
“paranormal”, “radiestezie” şi “telepatie” pe care ştiinţa le dovedise,
de fapt, de mult. Acceptarea explicaţiilor de natură radiestezică pare
cu atît mai surprinzătoare cu cît aceste rînduri erau scrise în plin
stalinism! (1948-1949).
Deoarece scopul nostru este să subliniem avantajele oferite
de gîndirea de tip scop-mijloc şi adecvarea permanentă a acestor
două elemente, redăm un pasaj semnificativ din capitolul “Spre o
lume mai bună“:
“Mai tîrziu, într-un viitor mai îndepărtat, cînd oamenii vor fi
înaintat mai mult pe această cale, a dezvoltării intelectuale şi morale,
problema organizării din punct de vedere politic, social şi economic,
a grupurilor mai mari în care vor trăi, îşi va schimba orientarea
tradiţională.
Pînă acum, cei ce-şi puneau această problemă urmăreau ca
obiectiv, găsirea şi realizarea mijloacelor de a face mai sigură şi mai
uşoară convieţuirea oamenilor în grupările respective. Mai tîrziu, în
viitorul îndepărtat spre care ne duce gîndul, nu va mai fi nevoie de
asemenea mijloace” (p. 760).
Negulescu se legăna în iluzia perfecţionismului uman,
aducînd ca argument că dezvoltarea radiesteziei va face posibilă
depistarea precoce a gîndurilor şi intenţiilor rele, promovînd astfel
binele social…
Nu ne rămîne decît să subliniem că toate mijloacele nu sunt
nici bune nici rele în sinea lor. Binele şi răul apar din adecvarea sau
neadecvarea mijloacelor la scopuri sancţionate social, după reguli
democratice.
22
Jerome G. Kerwin (1953)
M. Rockeach (1973)
23
precizare la care subscriem şi pe care o apreciem la modul pozitiv şi
nu dubitativ. (vezi, P. Iluţ, “Structurile axiologice din perspectivă
psihosocială“, p. 18).
Din păcate, nu am încă acces la lucrarea lui M. Rockeach,
(The Nature of Human Values, Free Press, New York, 1979) dar
reţinem, deocamdată, aprecierea de natură comparativă că “ceea ce
P. Andrei (1945) desemnează prin valori primare (scopuri) şi valori
derivate (efecte), apare la M. Rockeach (1973) ca valori terminale şi
valori instrumentale”.
Cele de mai sus atrag atenţia asupra identităţilor de esenţă
(conţinut) dintre latura de scop şi cea de mijloc a valorii, deosebirile
de denumiri nefiind relevante. Includerea în acest context a
criteriului propus de Rockeach (scop-mijloc) se justifică doar pentru
a sublinia că binomul în cauză este utilizat oriunde este vorba despre
personalitatea umană.
24
PARTEA a II-a
25
identitate deci se surprinde şi din sensurile iniţiale ale celor doi
termeni. Astfel, dacă Methodos (Mijlocul) înseamnă cale, Scopul
(Telos) înseamnă capăt, final de cale, ceea ce înseamnă că scopul
presupune existenţa mijlocului, sau chiar îl include.*
26
Astfel, uneori, în deceniile 6 şi 7 la noi se făcea auzit citatul
din Kant despre calitatea simultană a omului de scop şi mijloc, dar
care era pervertit el ajungînd în forma “omul trebuie să fie
întotdeauna scop şi niciodată mijloc”. Cu alte cuvinte, şi marele Kant
se pronunţa împotriva alienării şi exploatării, lucru pe care Marx l-a
formulat apoi în clar!
Se pervertea prin această operaţie de mistificare a adevărului
însăşi esenţa umană, sinteză permanentă de scopuri şi mijloace.
27
În ultimă instanţă, orice element el existentului - prezent şi
viitor - se poate defini ca mijloc pentru atingerea unui scop. Atunci,
care ar mai fi rostul unui demers filosofic sau ştiinţific prin care să se
definească şi studieze mijloacele?
Credem că raţiunea de a fi a mediaticii constă în
conştientizarea rolului de mijloc al unor elemente. Anumite
convingeri ideologice, culturale, religioase etc., fac ca unele
elemente ale existentului înconjurător să nu fie percepute ca
mijloace. Exemple: prelevarea şi vînzarea de organe umane era pînă
nu demult interzisă, acestea nefiind conştientizate ca mijloace.
De asemenea, prostituţia nu este legalizată din motive
similare, deşi corpul uman şi utilizarea sa în orice scop este o
problemă de libertate umană.Tot prejudecăţile stau la originea
convingerii că, în cazul legalizării prostituţiei, aceasta să se refere
numai la femei, nu şi la bărbaţi. Lista exemplelor ar putea continua,
motivînd astfel necesitatea demersului mediatic.
De altfel, însăşi ideea de progres sau de creativitate conţine
în sine combinări noi şi neaşteptate de mijloace. Cel mai direct şi
eficient duşman al mediaticii este dogmatismul (filosofic, religios,
ştiinţific), atitudine care nu explică de ce un lucru nu este bine să se
producă, în schimb perorează că “aşa ceva nu este acceptabil”, “este
dăunător” etc. deşi calculele arată contrariul.
Aşa-numitele scopuri în sine, acte lipsite de finalitate
concretă sunt, de fapt alter-ego-ul mijloacelor nepermise, în fond
multe dintre interdicţii fiind frîne clare în dezvoltarea umană în
general şi în cea a unei ţări sau regiuni în special.
Se aud şi acum voci disperate sau probante ale unei stări de
criză interioară ale unor persoane în momentul cînd acestea aud de
“cooperare transfrontalieră“, practicile paramrdicale de vindecare,
legiferarea activităţii transnaţionalelor, homosexualismului sau a
consumului de droguri (vezi, în acest ultim caz reducerea consumului
de droguri şi a cazurilor sociale generate de acesta, ca urmare a
legalizării consumului supravegheat de droguri).
28
metodologie nouă, sau dintr-o nouă abordare metodologică apar, de
regulă, metode şi metodici noi.
29
Aplicînd MSM la analiza acestor situaţii paradoxale,
paradoxul dispare dacă sesizăm clar mijloacele reale folosite şi
scopurile în care se utilizează acestea.
2.Metodologia Scop-Mijloc (MSM) în studierea Omului
30
acestora diferind în funcţie de nivelul de socializare de la care se
porneşte.
Scop, mijloc,
armonizarea raportului
scop/mijloc
31
3.MSM, teoriile despre scop (telotica) şi formularea
scopurilor (politica)
32
confundată cu administraţia publică, cu activitatea partidelor sau cu
bîrfa cotidiană pe seama unor personalităţi publice.
Precizăm aici că telotica este discuţia ştiinţifică despre
scopuri, teleologia este discuţia filosofică despre scopuri, iar teologia
este discuţia religioasă espre scopuri. Intre aceste trei abordări nu
distingem decît deosebiri de ordin “unghiular”, nicidecum de esenţă.
Abia prin aplicarea tuturor celor trei abordări asupra ideii de
scop se poate afirma că începem să înţelegem cîte ceva din acest
element esenţial şi definitoriu pentru conceptul de Om.
33
4. MSM, teoriile despre mijloace (mediatica) şi optimizarea
combinării mijloacelor (economica)
34
Metodele utilizate de economică sunt preponderent logice,
matematice şi informatice - fapt ce explică afluxul mare de ingineri
în domenii “economice” cum ar fi bănci, finanţe, marketing sau
optimizarea fluxurilor productive. Economica însă nu poate evolua
fără poticniri sau stagnări dacă este mereu şi bine precedată de
mediatică.
Ar fi, de asemenea, necesare clarificări şi delimitări între
Economică şi Economică Politică, Hrematistică şi Business (ultimele
două fiind sinonime).
35
5. MSM, teoriile despre adecvarea scop-mijloc
(Pragmatica) şi optimizarea acestui raport (Etica sau
Economica Politică).
36
cu segmentarea artificială a informaţiei conţinute în acel super CD-
Rom numit eufemistic “măr”.
După desprinderea filosofiei de teologie (philosofia ancilla
teologiae), s-a ajuns la desprinderea ştiinţei de filosofie (“scientia
ancilla philosophie”?) situaţie în care se poate vorbi despre
segmentarea completă a Sfintei Treimi informaţionale.
Consecinţele acestei segmentări par a fi suficient de
dramatice pentru a mai fi nevoie să facem pledoarii ardente despre
necesitatea re-compunerii tabloului informaţional iniţial. În acest
cadru al discuţiei despre desprindere şi re-compunere Economica
Politică are un statut special prin faptul că desprinderea de Filosofia
Morală a ceea ce s-a numit apoi Economie politică (corect:
Economică politică) semnifică o “desprindere împreună“.
Şi deşi separarea a continuat prin separarea Economicii de
Politică, continuă să existe viziunea sintetică numită Economică
(economie) politică, identică cu obiectul de studiu al Eticii şi anume
adecvarea optimă a scopurilor la mijloace şi a mijloacelor la scopuri.
37
în Romînia grobianismul ieşit prea brusc la suprafaţă şi la conducere
începînd cu 1990 continuă să facă ravagii în conştiinţe şi
comportamente umane.
Probabil, reforma autentică trebuie să purceadă din gimnazii
şi licee, dar a lăsa universităţile timp de aproape un deceniu fără pic
de o educaţie umanistă golită de precepte ideologizante şi grosier
partizane/partidice, este o crimă asimilabilă cu cele denumite
“împotriva umanităţii”.
Este şocant să afli că nişte soldaţI imbecilizaţI de băutură,
droguri şi ideologie “naţionalistă“ au fost condamanaţi pentru crime
împotriva umanităţii, ca urmare a unui şir de violuri sau omoruri. S-
ar putea sune: “la război - ca la război”!
Dar cum vor putea fi calificate gesturile de profundă
inconştienţă a unor cohorte de “politicieni”, care - din nou! - vorbind
în numele binelui poporului român, a produs un genocid cultural şi
informaţional, cu grave consecinţe în evoluţia noastră ulterioară.
S-ar putea spune că a existat o anumită confuzie, neîncredere
în profesorii existenţi, etc., dar cum vor putea fi explicate torpilările
la adresa oricăror critici pe tema în discuţie sau a oricăror propuneri
de ieşire din mlaştina ignoranţei? Dacă nu ar fi existat imensa
dezamăgire faţă de evoluţia (citeşte: involuţia) învăţămîntului
romînesc din deceniul X al sec. XX, aceste preocupări şi concluzii
formulate în aceste pagini nu ar fi existat, probabil, niciodată.
38
NOTE
……………………………………………………
PARTEA I
39
Amintesc aici, printre gînditorii de stînga, pe Confucius,
Machiavelli, Marx, Galbraith, Peter F. Drucker etc., lista fiind foarte
lungă. Cu speranţa să nu surprindă pe nimeni, Lenin şi Hitler au avut
o gîndire de stînga în timp ce Stalin şi Ceauşescu au fost conservatori
de dreapta.
Am făcut această precizare, deoarece prea adesea se
confundă limbajul folosit cu realitatea. Cu un limbaj ce se revendica
de la Marx şi socialişti, dictatorii regimurilor totalitare au fost
reprezentanţI ai forţelor de dreapta, conservatoare, cu anihilarea
oricăror tendinţe de schimbare.
Pe baza aceluiaşi raţionament, actuala Putere din Romînia
este mai la stînga decît cea pe care a înlocuit-o. Romînia are un
potenţial electoral preponderent de stînga, ceea ce explică perfect
victoria actualei coaliţii majoritare. Din păcate, aprecierile referitoare
la dreapta-stînga sunt încă marcate de dogmatismul şi
conservatorismul ceauşist, atît la Puterea cît şi la Opoziţia actuală.
Luarea în calcul a unui set comun de valori umane şi
evaluarea mijloacelor în totalitatea lor a dus, în ultimii ani, la
construirea indcatorului sintetic numit “Indicele dezvoltării umane”.
După 1990, preocupările de a elabora “noua paradigmă“ au
continuat cu propuneri de re-definiri conceptuale, cărora comunitatea
ştiinţifică le-a acordat un interes diferit: de la preluări tacite/ilicite, la
ignorare deliberată. Termenul de “economică“ pare a căpăta acceptul
celor care cred că este necesară o distincţie clară între (teoria)
“economică“ şi realitatea numită curent “economie”. In final,
propensiunea pentru esenţializare şi teoretizare s-a canalizat spre
abordarea filosofică propriu-zisă a raportului scop-mijloc, raport
care, în concepţia subsemnatului este însăşi raţiunea de a fi a Eticii.
** Precizez aici că prefer termenul de “trinitate” (utilizat şi de
creştinismul catolic) celui de “treime” (utilizat şi de creştinismul
ortodox), deoarece primul sugerează ideea de “trei în unitate”, în
timp ce al doilea sugerează “a treia parte dintr-un întreg”, Dumnezeu
fiind, de fapt suma interactivă a Trei Treimi.
*** Lucrarea a fost publicată iniţial în revista “Economica” (ce
apare din anul 1992 la Chişinău) nr 3-4/1995, în limbile romînă,
engleză şi rusă, fiind preluată (cu uşoare rectificări) în cartea
40
economistului zimbabwean Livingstone Musoro, “ Readings in
Development Issues”, în anul 1996, tot la Chişinău.
PARTEA II-a
41
Conform acestui mod de gîndire, faptele sunt adaptate la
teorie în loc ca teoria să fie adaptată la fapte…Unul dintre exponenţii
de frunte ai acestui mod postmodern e gîndire este însuşi celebrul
Sherlock Holmes, care a precizat într-unul dintre romanele sale:
“Nimic nu poate induce mai mult în eroare decît un fapt evident”
Avansez aici o ipoteză cu valenţe practice în lumea
postmodernă în care intrăm că abducţia va fi metoda de descoperire
nu doar a criminalilor şi spionilor, ci şi o metodă ştiinţifică de
descoperire şi de sporirea creativităţii.
BIBLIOGRAFIE
*** Doctrina lui Confucius, sau Cele patru Cărţi clasice ale
Chinei, Ed. Timpul, Iaşi, 1994 (Traducere din limba franceză de
Vlad Cojocaru); 476 p.
Andrei, Nicolae; Dicţionar etimologic de termeni ştiinţifici.,
Ed |t şi Eciclopedică, Bucureşti, 1987, 291 p.
Antonesei, Liviu; Paideia. Fundamentele culturale ale
educaţiei. Ed Polirom, Iaşi, 1996, 125 p
Aristotel; Politica. Ed Antet, 1996, Oradea (Traducere de El
Bezdechi, 1924); 285 p.
Aristotel; Les Economiques, (Traducere în franceză de J.Tricot),
Paris, Librairie Philosophique J.Vrin, 1989; 79 p.
Aristotel; Etica nicomahică; Ed |tiinţifică şi Enciclopedică;
Bucureşti, 1988, 406 p
Bîrzescu, Ilona; Axiologie; Universitatea de Vest, Timişoara,
1994, Tipografia Universităţii din Timişoara
Boboc, Al; Etică şi axiologie în opera lui Max Scheler; Ed
|tiinţifică, Bucureşti, 1971, 242 p
Cătineanu, Tudor; Elemente de Etică, vol I; Ed Dacia, Cluj,
1982
Chioar, Ioan; Binele şi răul în viziune creştină; Ed Universal
DALSI, 1996, 210 p
42
Claudian, Alexandru; Curs de metodologie,Universitatea
Mihăileană, Facultatea de Litere şi Filozofie, 1938-1939; 274p
Cozma, Carmen; Meloetica, Eseu semiotic asupra valorilor
morale ale creaţiei artistice muzicale; Ed. Junimea, Iaşi, 1996, 418
p.
Descartes, Discurs asupra metodei de a ne conduce bine
raţiunea şi a căuta adevărul în ştiinţe; Ed ştiinţifică, Bucureşti,
1957, 104 p.
Druguş, Liviu; “Supporting Introductory Reading” (pp xiii-
xvi) şi “The Scope of the Economic, the Politic and the Ethic. What
is, at last, studying Political Economics?” (pp. 142-167) în:
Livingstone Musoro; Readings in Development Issues;
Encyclopaedia “Museum” Chisinau, 1996, 167 p
Etzioni, Amitai; The Moral Dimension. Towards a New
Economics; Free Press, New York, 1988, 300 p
Galbraith, John Kenneth; Societatea perfectă. La ordinea
zilei: binele omului;Eurosong & Book; (Traducere de Al Şontea),
New York 1996; Bucureşti 1997; 127 p
Găvănescul, Ion; Etica pentru şcolile secundare; Ed I,
Bucureşti, Ed Libraria “Universală“ Alcalay & Co, 1928
Grenier, Hubert; Marile doctrine morale; Ed Humanitas;,
(Traducere de Marina Vazaca) ; PUF Paris 1989, Bucureşti 1995;
175 p
Grigoraş, Ioan; Binele şi răul, Ed ştiinţifică şi enciclopedică,
Bucureşti, 1978
Grigoraş, Ioan (coord);Statutul universal şi specific al valorii
morale; Ed Universităţii “Al.I.Cuza” Iaşi, 1993
Hallowell, John H.; Temeiul moral al democraţiei;Ed Paideia,
Bucureşti, 1996 (Chicago 1953) 119 p.
Hegel, G.W.F.; Ştiinţa logicii; (Traducere de D.D. Roşca),
Ed Acad RSR, Bucureşti, 1966, 859 p.
Iluţ, Petre; Structurile axiologice din perspectivă psihosocială;
Ed Did şi Ped, Bucureşti, 1995, 158 p
Kant, Immanuel; Scrieri moral-politice; Ed |tiinţifică,
Bucureşti, 1991, 494 p
43
Mladenatz, Gromoslav; Curs de Economie politică.
Cunoaştere şi metodă în Ştiinţa Economică; Tiporex, Bucureşti, f.a.
246 p.
Negulescu, P.P.; Scrieri inedite; vol I-V, Ed Academiei RSR,
1969, 1971,1972,1977
Petrescu, Camil; Doctrina substanţei; Ed |tiinţifică şi
Enciclopedică, Bucureşti, 1988, 2 vol., 354+368 p
Popper, R. Kall; Cunoaşterea şi problema raportului corp-
minte. O pledoarie pentru interacţionism. Editura Trei, CEU Press,
Traducere de Florin Lobonţ, 1997, 180 p.
Scheler, Max; Arbeit und Ethik; în: “Zeitschrift fur
Philosophische Kritik”, Band 114, Juli 1899; pp. 161-200
Schultz, Uwe; Immanuel Kant, Ed Teora, Bucureşti, 1997
(Traducere de Vasile V. Poenaru), 176 p
Spinoza; Etica;Ed Ştiinţifică; Bucureşti 1957, (Traducere din
italiană de Al Posescu), 358 p
Tompea, Doru; Etică, axiologie, deontologie; Ed Ankarom,
Iaşi, 1966, 145 p
44
Delimitări conceptuale
45
Eficienţa – reprezintă compararea scopurilor (efectelor
obţinute sau obtenabile) cu mijloacele (resursele sau eforturile
depuse sau posibile de depus)
Observaţie
.
Eficacitatea vizează viitorul.
Efectivitatea vizează trecutul şi prezentul.
Eficienţa vizează oricare dintre cele trei segmente temporale
(trecutul, prezentul sau viitorul)
46
Cele trei cuvinte din titlu au fost mereu traduse prin
“eficienţă economică“, concept care este asociat sau confundat
cu cel de rentabilitate. Expansiunea sferei de cuprindere a
economicului la domenii ca educaţia, îngrijirile de sănătate,
cultură etc., obligă specialiştii din aceste domenii să se auto-
instruiască după cărţile existente pe piaţă.
Revin aici cu o propunere adresată Ministerului
Învăţămîntului, de a include în pregătirea tuturor specialiştilor
a unor cunoştinţe fundamentale de Economică, fără de care
efectivitatea activităţilor lor va fi mult diminuată. Soluţia
revigorării societăţii romîneşti este de ordin educaţional şi
informaţional.
Nu ne rămîne decît să sperăm că demersul nostru va
avea eficacitatea scontată şi că va genera - în perspectivă -
doritul spor de eficienţă . Am utilizat deja, succesiv, cei trei
termeni, pe care îi vom defini imediat.
Eficacitatea (efficacy) este calitatea unei acţiuni de a
produce mai multe efecte utile pozitive, comparativ cu efectele
negative, în condiţii ideale, adică prin excluderea din calcul a
unor evenimente neprevăzute. Se presupune, aşadar, existenţa
unei informaţii complete despre ansamblul acţiunii respective,
ceea ce este, desigur, un caz ideal.
Eficacitatea se referă, îndeosebi, la viitor, respectiv
atunci cînd facem estimări asupra rezultatelor posibile ale unei
acţiuni. Putem vorbi despre eficacitatea unor acţiuni trecute
doar în cazul în care rezultatele corespund pe deplin
aşteptărilor.
De exemplu, majorarea preţurilor la combustibil şi
energie este acum considerată eficace, privită prin prisma
rezultatelor pozitive pe termen lung şi care trebuie să
depăşească suma efectelor negative inerente, antrenate de
această majorare. Dacă va fi considerată eficace şi după
trecerea perioadei luate în calcul, aceasta va însemna că
efectele pozitive aşteptate le vor fi depăşit pe cele negative.
47
Efectivitatea (effectiveness) este calitatea unei acţiuni
de a produce efectele scontate în condiţii reale. Aceasta
înseamnă că o acţiune umană efectivă este cea care se
raportează la condiţii reale, nu ideale. La modul general,
efectivitatea reprezintă compararea, la modul foarte concret, a
efectelor pozitive şi negative ale unei acţiuni.
De exemplu, pe parcursul perioadei de majorare a
preţurilor la care ne-am referit, raportul amintit este în favoarea
efectelor pozitive, înseamnă că acţiunea în cauză este efectivă.
Presupunînd că termenul de referinţă este de 6 luni, este posibil
ca 5 luni acţiunea dată să fie efectivă, dar la finele perioadei atît
eficacitatea cît şi efectivitatea să fie negative.
48
Noţiuni de management general
49
Conform uneia dintre cele mai larg răspindite definiţii,
managementul reprezintă atingerea unor obiective prin intermediul
altor oameni. Se afirmă că managerul are ca principală misiune ca să
facă astfel încît lucrurile să fie făcute.
În limbajul EMMY (End-Means Methodology) definiţia
managementului apare astfel: “managerul este persoana care
stabileşte cu maximă claritate SCOPURILE pe care le urmăreşte
(pentru el însuşi, pentru organizaţia pe care o conduce şi pentru
contextul social în care se află), şi MIJLOACELE apte să ducă la
atingerea acelor SCOPURI”.
De regulă, mijloacele utilizate de manager sînt oamenii şi
informaţiile. Restul pot fi contexte, mai mult sau mai puţin
favorabile... Privit sub raport psihologic, “managementul este o
problemă de comportament, de relaţii interpersonale, de informaţii
(manipularea informaţiilor) care trebuie să declanşeze energiile
necesare pentru rezolvarea situaţiilor considerate puţin sau deloc
acceptabile”.
În Era informaţională managementul este, în esenţă, o
activitate de selectare, procesare şi combinare a informaţiilor în
dorinţa obţinerii acelei informaţii finale, care să caracterizeze
situaţiile nou create ca fiind optime sau apropiate de scopul propus.
Primul tratat de management, în sensurile utilizate astăzi, a
fost scris de Aristotel şi este intitulat “Economica”, mic tratat în care
descrie cum să se comporte stăpînii faţă de sclavi, soţii între ei în
gospodărie, precum şi sclavii între ei sau faţă de stăpînul lor.
Prin această argumentare, Aristotel a indus ideea de
organizare a activităţii gospodăreşti şi de armonizare a vieţii de
familie. Uneori termenul de management este asimilat cu aspecte sau
laturi ale managementului: supravegherea, controlul, dirijarea,
administrarea, organizarea, iar managerul este identificat cu
expresiile populare ale acestuia: leader, boss, adică, pe româneşte,
“şefu’”.
50
Cele patru faze principale ale actului de management :
Planificarea;
Organizarea;
Implemantarea;
Controlul.
Lista de mijloace:
Oameni
Utilaje
Materiale
Viaţa
Timpul
51
Banii
Procese
Informaţii, stocate şi posibile de obtinut
Terenul
Reputaţie, imagine, atitudine
Autocontrolul
Favorabile Nefavorabile
Hotărîre Timiditatea şi constiinţa de sine
Extrovertire Perfecţionism şi detailism
Plăcerea de a avea puţin Exces de raţionalitate
Abilitate de a tolera Dorinţa de cunoaştere pentru
ambiguitatea şi incertitudinea sine
Perseverenţa Dorinţa de a da prioritate
Empatia familiei
Capacitatea de a trece uşor de Fire blîndă şi bună
la un lucru la altul
Intuiţia şi înţelegerea intentivă
a semenilor
Rezistenţa la stress
52
Managementul informaţiilor
Colectarea ;
Stocarea ;
Procesarea ;
Accesul ;
Comunicarea ;
Utilizarea ;
53
În ce formă prefer să primesc informaţiile?
- la intervale regulate : zilnic, lunar, anual;
- cînd au loc anumite schimbări;
- cînd au fost consumate total;
- niciodată.
Stocarea informatiilor
Procesarea informaţiilor
54
Folosirea informaţiilor
55
Analiza deciziilor în clinici ;
Sisteme expert pentru diagnostic .
Raţionalizarea deciziei medicale nu înseamnă înlocuirea
criteriilor umanitare cu cele strict tehnice.
56
MANAGEMENTUL SĂNĂTĂŢII
57
cele mai mici costuri posibile. Paradoxal, specializarea obligă la
lucrul în echipă. Cu cît specializarea este mai îngustă cu atît
dependenţa reciprocă va creşte.
Principiul de faţă se verifică prin intermediul conceptului de
eficienţă (efort cît mai mic pentru atingerea unui efect cît mai mare,
respectiv mijloace minime utilizate pentru scopuri maxime.
58
B. Funcţiile conducerii (managementului)
59
mai multe tipuri de servicii sanitare: servicii oferite, servicii
solicitate, servicii impuse (spitalizări, vaccinări etc)
E. Politici de sănătate
Tabelul nr.
Medicina individului Medicina comunitaţii
( liberalii sanitari ) ( socialiştii sanitari )
1. Îngrijirea bolnavului. 1. Îngrijirea comunitaţii
2. Prioritatea bolnavul. 2. Prioritatea : persoana şi
60
familia sănătoasă sau bolnavă
3. Profesionist izolat. 3. Echipa interdisciplinară
4. Diagnostic individual. 4. Ingrijiri integrate.
5. Probleme individuale de 5. Probleme colective de
boală. sănătate.
6. Mediul bolnavului. 6. Mediu general ( economic –
politic – social – biologic –
psihologic )
7. Fără planificare, 7. Cu planificare,
epidemiologie şi planificarea epidemiologie şi planificarea
bolnavului bolnavului
8. Rezultate apreciate de bolnav. 8. Rezultate apreciate de
sănătoşi.
9. Iniţiativa aparţine bolnavului. 9. Iniţiativa aparţine echipei.
10. Curativă. 10. Preventivă.
61
CHECK-LIST pentru elaborarea unui program sanitar
(de exemplu Reforma Sanitară)
Evaluarea rezultatelor.
Prezentarea rezultatelor.
62
din neclaritatea prezentării concluziilor, sau din diferenţe de limbaj,
atitudine, etc.
Performanţa
De ansamblu ;
Pe subsisteme ;
Pe entitaţi de bază ;
Temporale ;
(inter) naţionale.
Accesibilitatea
63
Responsabilitatea
Informabilitatea
Rentabilitatea
64
Competitivitatea
- Echitate ;
- Accesibilitate ;
- Controlul cheltuielilor .
- Eficienţă ;
65
Reforma sanitară – cine pune accentele ?
66
fiecărei resurse utilizate. Esenţializînd şi mai mult, reforma sanitară
este o decizie financiară.
Cu mici excepţii, totul se poate exprima în unităţi monetare,
inclusiv anii de viaţă cîştigaţi ca urmare a unei acţiuni sanitare.
Cineva ar putea trage concluzia că reforma sanitară este doar
apanajul economiştilor, medicii fiind excluşi din această activitate de
formulare a strategiilor manageriale cu implicaţii asupra activitaţii
lor. Sigur nu este aşa, dar, care este la noi în România ponderea
specialiştilor cu pregătire economică implicaţi în derularea reformei?
Probabil că la nivel de ţară numărul lor nu dapăşeşte o
duzină. Nu avem în vedere contabilii şefi de la Direcţiile Sanitare,
rareori interesaţi de probleme de filozofie managerială şi scheme
complexe de alegere a alternativei optime pentru o acţiune sau alta.
Ei s-au specializat în a răspunde directorilor de DSJ dacă mai
sînt bani în cont şi dacă mai pot fi obţinuţi în vre-un fel sau altul. S-
ar putea face o mică apreciere referitoare la numărul cercetatorilor şi
cadrelor didactice cu pregătire economică de la Institutele de
Sănătate publică şi de la catedrele de management sanitar de la
UMF-urile din România. Estimez această cifră la 0,01 %.
Dacă lucrurile stau într-adevăr aşa, şansele de a face reformă
sanitară sînt minime. Iar dacă cei implicaţi în reformă nu încearcă să
schimbe actuala stare de lucruri , este cel mai bun indiciu că reforma
nu este considerată necesară, indiferent de declaraţiile celor pro –
reformă …
67
Secţiunea a doua
68
Economica şi Economia
Economia
Economics = economica
Economy = economie.
69
Modelul celular şi organic este la fel de valabil atunci cînd
analizăm activitatea economică a unei ţări în raport cu celelalte
economii naţionale care alcătuiesc economia mondială.
În teoriile economice existente în lume pot să predomine
unul sau altul dintre modelele economicului. De exemplu,
capitalismul clasic pune accent pe individ (numai indivizii optează –
aleg deci) iar sistemele totalitare văd doar societatea la nivelul cît
mai ridicat de agregare socială.
Punctul de vedere al disciplinei Economica este de a sesiza
celelalte puncte de vedere existente, de a le combina în vederea
maximizării satisfacţiei individuale şi sociale concomitent şi pentru
un număr cît mai mare de indivizi. O asemenea viziune asigură
stabilirea sistemelor şi preîntîmpină apariţia exceselor şi
extremismelor precum şi a consecinţelor economice nedorite (şomaj,
corupţie, inflaţie).
Toate punctele de vedere trebuie cunoscute înainte de orice
judecată de valoare, urmînd ca opţiunea pentru un sistem sau altul să
fie făcută în cunoştiinţă de cauză.
Economica
70
Un reprezentant al neoclasicismului, ALFRED MARSHAL,
a definit economica drept studiul omenirii din punctul de vedere al
afacerilor obişnuite ale vieţii.
După formularea lui KEITS, problema economică lupta
pentru existenţă a fost dintotdeauna cea mai presantă problemă a
lumii umane.
Supravieţuirea apare ca problemă datorită rarităţii
(puţinătăţii) resurselor sau mijloacelor.
Scriitorul american EMERSON spunea că dorinţa este un
uriaş care creşte mai repede decît hainele care i se pregătesc.
După RONALD WYKSTRA (1971), soluţionarea
problemelor economice este artă şi ştiinţă; identificarea problemelor
economice presupune ierarhizarea acestora după importanţa lor
relativă, ceea ce fac necesare judecăţile de valoare în economică.
După acelaşi autor, economia USA în 1971 era o economie
mixtă ; şi economia britanică era descrisă de GEOFRY WHITEL ca
fiind tot o economie de piaţă mixtă, ceea ce înseamnă că cele două
economii erau formate dintr-un sistem de informaţii economice în
care deciziile producătorilor şi cumpărătorilor de a vinde şi a
cumpăra şînt luate în mod privat dar cu o oarecare monitorizare din
partea statului.
Crearea de grupuri de presiune în vederea influenţării
preţurilor vor primi ripoata instituţiilor statului. Totodată dogma
concurenţei absolute are aceeaşi soartă ca şi dogma cooperării
absolute dintre indivizi.
Realitatea arată că orice activitate economică conţine atît
concurenţă cît şi cooperare. Acelaşi lucru se poate spune şi despre
falsa dilemă a libertăţii (individuale) şi a necesităţii ( sociale ),
ambele existînd în aceleaşi proporţii, dar cu accente diferite (lipsa
libertăţii apare la fel de nocivă ca şi excesul de libertate).
Economiştii se preocupă de modul în care indivizii,
grupurile, firmele şi statul urmăresc să atingă în mod eficient orice
obiectiv (scop) economic pe care l-au ales.
Aceeaşi problematică (a deciziei) a formulării scopurilor şi a
alegerii mijloacelor este studiată şi de psihologie, etică, istorie
(mentalitate în timp), de sociologie (studiul comportamentului social
în context social), discipline economice conexe:
71
Logica economică ;
Statistica ;
Analiza matematică ;
Econometrica ;
Prognoza ;
Finanţe ;
Contabilitate ;
Management ;
Marketing .
Dimensiunile economicii
Microeconomica
72
Macroeconomica
Mondoeconomica
73
O caracteristică a lumii contemporane o constituie
globalizarea economică , fenomen ce continuă un proces anterior,
acela de internaţionalizare a economicului.
Economia globală are ca tip specific de instituţie sau
organizaţie economică firma sau corporaţia transnaţională în timp ce
faza anterioară de internaţionalizare a economicului avea ca tip
specific de instituţie sau organizaţie economică intreprinderea mixtă
(JOIN VENGER ).
Lipsa dimensiunilor mondo (reducerea analizei economice la
dimensiunile micro, macro sau ambelor) distorsionează rezultatele
analizei sau nu permit optarea pentru soluţia cea mai eficientă
posibil.
74
Concepte economice fundamentale
Raritatea
75
Utilitatea
76
Pentru consumator satisfacţia obţinută prin consumarea
primei unităţi dintr-un bun economic este mai ridicată după care
orice unitate suplimentară consumată are o utilitate economică din ce
în ce mai mică.
Satisfacţia pe care o aduce fiecare unitate suplimentară
consumată dintr-un bun economic se numeşte utilitate marginală.
Satisfacţia pe care o resimte consumatorul prin consumarea
mai multor unitaţi sau a tuturor unităţilor unei mulţimi de bunuri de
acelaşi fel reprezintă utilitatea totală.
Alegerea
77
La începutul secolului XX se abandonează abordarea
cardinală. Teoria curbelor de indiferenţă dezvoltată de italianul
PARETO a adoptat o abordare ordinală în care indivizii nu au
măsura nivelului de utilitate, ci pot doar să indice o ordine de
preferinţă.
Progresul ştiinţei este notabil şi rezultă din :
este o ipoteză mai simplă care explică mai bine fenomenul economic
decît abordarea precedentă.
Explicarea deciziilor indivizilor acordă mai puţină
importanţă preferinţelor agenţilor imposibil de măsurat în mod
obiectiv în comparaţie cu restricţiile / constrîngerile observabile şi
cuantificabile (restricţia bugetară).
Um X = ΔU / ΔX
78
Utilitatea marginală a unui bun perfect divizibil
Um = dU / dx
79
Utilitatea totală continuă să crescă dar din ce în ce mai încet,
iar utilitate marginală descreşte pentru U = U (x) (fig.1) şi Um = dU /
dx (fig.2).
Utilitatea totală poatesă fie reprezentată de o curbă
crescătoare, iar utilitate marginală de o curbă descrescătoare.
Utilitatea totală atinge maximul ( sîntem în punctul de saturaţie al
consumatorului – saţietate ).
S X
Um
S X
80
Alegerea optimă de către cumpărător
Situaţia de abundenţă
Situaţia de raritate
81
Dacă Um(X) >Um(Y) consumatorul îşi măreşte utilitatea
totală substituind o unitate din X cu o unitate din Y ; timp cît Um(X)
>Um(Y) substituirea va continua.
Um(x) / Px = Um(y) / Py
82
Principiul calculului marginal
83
Limita esenţială a cestei teorii ţine de diferenţa cardinală a
U. Indivizii nu sînt cu siguranţă capabili să măsoare U sub aspect
cantitativ.
Abordarea ordinală a U pare a fi mult mai realistă deoarece
indivizii sînt capabili să compare şi să clasifice alegerile oferite
conform unei ordini de preferinţe, dar fără a atrebui fiecăruia un
indice de calitate precis.
Nerealisul ipotezei nu este suficient pentru a descalifica în
calitate de instrument de cercetare ştiinţifică, dar ulterior s-a conturat
posibilitatea dezvoltării unei teorii la fel de performante care
porneşte de la o ipoteză mai simplă şi mai plauzibilă.
Acest progres a apărut o dată cu elaborarea curbelor de
indiferenţă dezvoltate la începutul secolului de PARETO.
84
Definiţia şi proprietăţile curbelor de indiferenţă
85
Rata marginală de substituire RMS
Oferta
Oferta şi costurile
Legea ofertei
Cu cît preţul este mai mare cu atît oferta este mai mare.
P contracţie
86
Extensie Q
Despre piaţă
Condiţii:
87
– Informaţie perfectă (totală) referitoare la marfă, vînzători,
cumpărători – lipsa asimetriei infrmaţionale.
– Nimeni nu este tratat preferenţial
– Absenţa fricţiunilor
Echilibrul de piaţă
P
Cerere ofertă
echilibru
88
Elasticitatea cererii şi a ofertei
Cazuri de elasticităţi:
89
Secţiunea a treia
90
10. Economica sănătăţii
CUPRINS
91
10.5.2 NIVELUL “PRODUCŢIEI” UNUI SPITAL
10.5.3 FUNCŢIILE DE COST ALE SPITALULUI
92
10.1. Problematica economicii sănătăţii
93
comportamentul lor şi care ar fi consecinţele acestei
schimbări“.
Adesea se dovedeşte ca fiind foarte uşor să demonstrăm
că activitatea medicilor este ineficientă. Mai complicat se
dovedeşte însă a înţelege şi argumentele pentru care apare
această ineficienţă .
În consecinţă apare ca necesară analizarea prescripţiilor
şi tratamentelor exclusiv iatrogene concomitent cu oferirea de
alternative mult mai cost-efective.
Teza fundamentală a oricărui demers de natură
economică este permanenta raritate a resurselor şi necesitatea
utilizării raţionale a acestora. Ştiinţele naturii se preocupă de
creearea şi generarea de noi resurse în timp ce ştiinţele
economice se preocupă de modurile optime de combinare şi
alocare a resurselor care să facă raritatea mai suportabilă.
Cunoaşterea de către medici şi manageri a modului
specific în care funcţionează pieţele pe care se schimbă
resursele, cu implicaţii asupra sănătăţii ar duce la o facilitare a
dialogului dintre medici, economişti şi manageri pe tema
modurilor concrete de alocare eficace, efectivă şi eficientă a
resurselor.
Este aproape o regulă generală că ori de cîte ori va fi
efectuată o analiză cost-eficacitate asupra unei acţiuni, gest,
terapie medicală tot de atîtea ori se va reuşi o eficientizare
superioară, fie şi infinitzecimală ca dimensiune. Există o
reţinere din partea profesiuni medicale de accepta intervenţia
analizelor de natură economică în optimizarea alocării
resurselor destinate îngrijirilor de sănătate.
Neacceptarea de către unii medici a ideii de raritate,
respectiv a modului cum este gestionată aceată raritate, duce la
ample discuţii pe terenul eticii medicale, disciplină mai
generoasă şi acceptabilă pentru disciplina medicală în
comparaţie cu economia sanitară.
94
10.1.2. Definiţia economicii sănătăţii
95
2.Este mai benefic pentru sănătate ca mecanismele de alocare
să fie instituite politic şi juridic sau să fie generate doar de
forţele libere ale pieţii?
96
Totuşi este general acceptat faptul că permanent toţi
oamenii urmăresc maximizarea beneficiului lor prin
combinarea resurselor aflate la dispoziţia lor sau posibilitatea
de atras în acel scop. Acest fapt general uman este însăşi esenţa
conceptului de eficienţă economică (obţinere de maxim de
efecte cu minim de efort ).
Eficacitate (efficacy) = obţinerea de efecte pozitive în
condiţii ideale (scopuri propuse de atins ; VIITOR)
Efectivitate (effectiveness) = obţinerea de efecte
pozitive în condiţii reale
Eficienţă (efficiency) = efort/efect = cost/beneficiu =
utilitate în condiţii reale
97
activităţile potenţiale ei şi costurile generate de pierderea altor
posibile beneficii ce puteau fi obţinute în cazul în care s-ar fi
alocat acele mijloace pentru bolnavi psihic sau gravide.
În practică stabilirea priorităţilor înseamnă să decidem
dacă vom cheltui 1 miliard pentru bătrîni, gravide sau bolnavi
psihic după care va trebui să decidem din nou destinaţia
următorului miliard, ş.a.m.d.
Nu există măsurări “ştiinţific obiective” ale costurilor şi
beneficiilor apărute ca urmare a ajutorării bătrînilor sau a
oricăror alte grupuri de pacienti şi clienţi., percepţ bolnavi
psihic după care va trebui să decidem din nou destinaţia
următorului miliard, etc.
Nu există măsurări “ştiinţific obiective” ale costurilor şi
beneficiilor apărute ca urmare a ajutorării bătrînilor sau a
oricăror alte grupuri de pacienti şi clienţi. Percepţia
dumneavoastră asupra acestor costuri şi beneficii poate diferi
de percepţia celuilalt.
Implicarea teoriei economice în abordarea şi
selecţionarea unor probleme de alocare a resurselor în
domeniul îngrijirilor de sănătate conferă uneori economiei un
nedorit statut arogant de “fac totul” şi generator infinit de
soluţii ideale. Desigur lucrurile nu stau astfel dar este necesară
înţelegerea faptului că raţionamentele economice sînt absolut
necesare în oricare domeniu de activitate indiferent de natura
acestuia.
Se consideră că economica probează ca adevărate cel
puţin două aserţiuni :
Situaţiile în care economica (văzută ca un mod specific
de gîndire) se dovedeşte a fi utilă sînt mai numeroase decît se
aşteaptă majoritatea neeconomiştilor.
O injecţie de “mod de gîndire economică” are şansa de
a oferi spre analiză noi şi importante aspecte economice, altfel
ar rămîne în umbră.
98
Faptul că economica este o ştiinţă a comportamentului
uman în procesul de alocare a unor resurse (mijloace), a unor
scopuri (nevoi) mereu crescătoare sugerează faptul că
economiştii sau medicii cu o pregătire economică adecvată îşi
vor spune cuvîntul nu numai în legătură cu ceea ce trebuie
făcut ci şi în legătură cu ceea ce nu trebuie făcut.
Nu economica decide ceea ce trebuie făcut sau nu ci ea
oferă doar instrumente, raţionamente sau modele care să ajute
decidentul să-şi argumenteze opţiunile.
99
10.2. Piaţa sănătăţii
10.2.1 Cererea şi oferta în economica sănătăţii
100
Ca urmare a acestei situări preferenţiale în economica
neoclasică se vorbeşte despre suveranitatea consumatorului
(respectiv faptul că consumatorii ar trebui să fie suverani
asupra laturii cerere din raportul cerere-ofertă de la piaţă).
Dacă în cazul celorlalte mărfuri consumatorii se află în
postură de relativi cunoscători ai caracteristicilor bunurilor
cumpărate, în cazul îngrijirilor de sănătate apare pregnant
asimetria informaţională.
Curba cererii arată relaţia între preţ şi cantitatea ce se
dovedeşte a fi cumpărată. Relaţia este preţ mic – cantitate
mare.
P
101
consumăm un bun, fiind obţinută de la fiecare unitate
suplimentară de consum ce tinde să scadă.
Curba ofertei este funcţie de preţ, scopurile
producătorului, preţul altor bunuri, preţul factorilor de
producţie, tehnologia implicată în producţie. Grafic curba
ofertei este crescătoare, respectiv pe măsura creşterii preţului
creşte şi oferta.
P
Q
Fig.nr.2. Curba ofertei
102
10.2.2. Piaţa sănătăţii şi a serviciilor de sănătate
103
populaţiei şi să stabilească lista şi ierarhizarea priorităţilor în
domeniul îngrijirilor de sănătate.
Parafrazînd un dicton clasic: “politica este o treabă prea
serioasă pentru a o lasă pe seama politicienilor”, se poate spune
că “sănătatea este prea importantă pentru a o lăsa pe seama
medicilor”.
Mai exact cum politicienii trebuie să se orienteze
funcţie de preferinţele electoratului (faţă de care ar trebui să fie
direct răspunzători) tot astfel medicii trebuie să se orienteze
funcţie de preferinţele pacienţilor, de gravitatea nevoilor şi de
resursele oferite de indivizi, comunitate/societate pentru
soluţionarea acelor nevoi funcţie de importanţa şi urgenţa
acestora.
Unii specialişti în economica sănătăţii s-au pronunţat
pentru neincluderea serviciilor de îngrijiri de sănătate în
conceptul general de piaţă preferînd chiar termenul de non-
piaţă pentru locul de întîlnire a cererii cu oferta de servicii de
sănătate pentru motivul că aceste servicii au caracteristici
specifice mai multe decît cele comune cu celelate mărfuri.
104
Definiţia dată sănătăţii şi bolii pentru ei fiind chestiuni
prea abstracte şi îndepărtate de problemele curente ale vieţii.
Conform aceleaşi surse “dacă se pune problema
definirii unei politici naţionale de sănătate atunci observaţiile
clinice cu caracter de unicat trebuie sintetizate într-un cadru
conceptual general în care sănătatea şi boala devin atît
fenomene sociale cît şi medicale “. Conceptul de sănătate este
unul central atît pentru etica medicală cît şi pentru economica
sănătăţii unde se pune problema alocării raţionale şi eficiente a
mijloacelor/resurselor.
Cu toate acestea evidenţele arată că profesiunea
medicală la nivel individual şi colectiv tinde să ignore sau să
evite probleme conceptuale legate de sănătate. De asemenea
sănătatea este privită din diferite unghiuri.
Nuanţele încep de la o definire strict biologică prin care
se consideră că o sănătate deplină înseamnă “funcţionarea
optimă a tuturor resurselor precum şi corelarea/armonizarea
perfectă a funcţiilor fiecărei celule cu toate celelalte “şi
culminează cu o definiţie din punct de vedere social unde
sănătatea este văzută ca o stare anume a capacităţii individuale
pentru atigerea performanţei (stare optimă).
Nevoia de sănătate este un concept relativ în sensul că
nu întotdeauna o afecţiune (lipsa de sănătate) este percepută la
fel de către diverşi indivizi. De exemplu: lipsa unei mîini este
mai deranjantă pentru un pianist decît pentru oricare altul,
respectiv cererea de sănătate şi îngrijiri de sănătate va fi diferită
de la caz la caz, adică va avea intensitate şi prioritate diferită.
Pe de altă parte nu trebuie uitat faptul că sănătatea nu
este numai o funcţie de îngrijiri medicale ci este o funcţie de
preocupări şi nivel educaţional al individului şi al societăţii în
ansamblu. Totodată cererea de servicii de sănătate nu descrie
fidel nevoia reală de astfel de servicii, ce sugerează doar care ar
fi capacitatea sistemului de a satisface anumite cereri de
îngrijiri de sănătate.
105
Aplicarea tehnicilor economice în studiul pieţii
serviciilor de sănătate (respectiv la cunoaşterea cerere/oferta şi
la evoluţia acestuia), presupune definirea corectă a ceea ce
reprezintă cererea şi oferta pentru amintita piaţă.
Deşi conţinutul celor două dimensiuni ce definesc în
ultimă instanţă raritatea efectelor diferite, în funcţie de fiecare
situaţie în parte, se poate generaliza afimînd că raportul
cerere/ofertă în cazul pieţii sănătăţii este datorat schimbului
dintre sănătate şi mijloacele specifice asigurate sănătăţii.
Unele manuale de economica sănătăţii susţin că există
doar o piaţă a serviciilor de sănătate şi nu a sănătăţii ca atare.
Într-un manual din anul 1988 “sănătatea în sine nu este
comercializabilă, ea nu poate strictum sensum să fie
vîndută/cumpărata la piaţă ”.
Considerăm că această opinie minimalizează
dimensiunea informaţională a economicului, dimensiune prin
care s-ar putea detaşa fie şi cu o minimă precizie sănătatea de
serviciile de sănătate.
Chiar dacă la ora actuală decalajul informaţiilor medic-
pacient este semnificativ nu înseamnă că informaţia despre
sănătate (nivel de sănătate, costuri ale creşterii sau scăderii
acestui nivel) nu joacă nici un rol în raportul cerere/ofertă pe
piaţa îngrijirilor de sănătate.
De fapt însuşi medicul (ca orice alt ofertant de pe
oricare altă piaţă) vinde concomitent cu informaţia despre
recuperarea sănătăţii oferite pacientului şi o anumită cotă din
propria sa sănătate.
Consumul energetic în decursul acordării unei
consultaţii sau efectuarea unei operaţii este egal cu consumul
de sănătate. Ignorarea acestui aspect derivă din dificultatea
consumării efortului depus, respectiv a consumului de sănătate
efectuat.
Este de presupus că o abordare de natură informaţională
şi informatică ar putea să apară ca un argument în favoarea
106
existenţei sănătăţii ca o marfă distinctă alături de celelalte
mărfuri pe piaţă.
Neluarea în calcul a consumului de sănătate poate
deforma din start ideea evaluării cît mai exacte a scopului şi a
mijloacelor ce se confruntă sub formă de cerere şi ofertă pe
piaţa sanitară.
Acceptarea identităţii de esenţă între scopuri şi mijloace
(în sensul că orice scop odată atins devine un mijloc pentru
atingerea altor scopuri) obligă şi la acceptarea identităţii de
esenţă dintre cerere şi ofertă, vînzător şi cumpărător, sănătate
medicală (oferta) şi sănătate pacient (cerere) .
Serviciile de sănătate şi îngrijiri de sănătate sînt doar
aspectul preponderent energetico-material al pieţii sănătăţii.
Dimensiunea informaţională a schimbului efectuat pe această
piaţă se referă la obiectul acestui schimb care este sănătatea şi
informaţia despre sănătate.
Banii oferiţi de pacient pentru recuperarea sănătăţii pot
fi şi expresia nivelului consumului de sănătate pe parcursul
unei perioade de timp, consum înregistrat de pacient ca o
pierdere da sănătate. Faptul ca sănătatea însăşi este un mijloc
pentru obţinerea şi menţinerea sănătăţii alături de alte multe
mijloace ne ajută să considerăm ca disciplina ştiinţifică ce se
ocupă de optimizarea repartizării acestor mijloace este
economica sănătăţii şi nu economie sanitară.
Economica sănătăţii îşi propune ca teme fundamentale
de studiu modele de alocare a resurselor rare (inclusiv a
sănătăţii) pe baza costurilor de oportuntate şi a maximizării
costurilor serviciilor de sănătate, modele de studiere a
comportamentului consumatorilor de servicii de sănătate,
modele de maximizare a utilităţii pentru consumator şi rolul
asimetriei informaţionale în decizia consumatorului de a
cumpăra servicii de sănătate, respectiv sănătate, studierea
comportamentului producătorului şi maximizarea serviciilor
acestuia ca posibilă restricţie pentru maximizarea
107
consumatorului, studierea pieţii sănătăţii şi a serviciilor de
sănătate, studierea pieţii asigurate de sănătate ce
comercializează riscurile suportării costurilor obţinerii
sănătăţii.
Unele pieţe se pot prăbuşi sau pot funcţiona defectuos
datorită existenţei monopolurilor şi a asimetriei informaţionale
exagerate. Lipsa informaţiilor referitoare la posibilele stări
viitoare de sănătate creează o stare de incertitudine ce poate fi
compensată prin integrarea în sistemul de asigurări.
Asigurarea estimează riscurile la care se supun în
momentul în care se angajează să ofere o gamă de servicii
contra unei asigurări de sănătate. Diferenţele ce apar în
necesarul real de sănătate şi cel de servicii de sănătate fac din
piaţa asigurărilor de sănătate o piaţă imperfectă (incompletă)
rezultînd necesitatea intervenţiei statului.
Ca regulă pieţe libere care să comercializeze direct
serviciile de sănătate sînt rare în lume, o anumită intervenţie a
statului fiind inevitabilă.
108
10.2.3. Piaţa îngrijirilor de sănătate
109
Totodata piaţa serviciilor de sănătate nu poate afişa o
largă varietate a serviciilor de sănătate aşa cum pot face alte
servicii.
De regulă preţurile joacă un rol decisiv în pieţele
normale. Acordarea de prim ajutor nu poate fi condiţionata de
veniturile pacientului chiar dacă uneori necesită costuri foarte
ridicate iar probabil vindecarea este minimă.
De asemenea medicii primesc salarii fie pe baza de
capitaţie fie per serviciu efectuat. Pentru profesiunea medicală
din toate ţările se consideră a fi neetică practicarea concurenţei
pe bază de preţ ci doar pe calitate.
Există asigurări de sănătate care influenţează serios
piaţa serviciilior de sănătate (preţ/cost) practicate de această
piaţă.
În momentul în care este plătită prima de asigurare,
preţul în momentul consumului este zero sau puternic
subvenţionat, ceea ce induce o cerere sporită nejustificată de
serviciile de sănătate.
De exemplu: dacă pacientul asigurat are drept la un
număr de medicamente gratuite atunci cu siguranţă le va cere şi
chiar le va consuma ceea ce va încărca costul sănătăţii în
comparaţie cu sistemul în care indivizii ar consuma în funcţie
de posibilităţile concrete de plată.
Pieţele serviciilor de sănătate diferă substanţial de la o
ţară la alta în funcţie de sistemul de sănătate ales, gradul de
dezvoltare a ţării, incidenţa anumitor boli, mentalitatea
dominantă, gradul de civism, etc.
Piaţa serviciilor de sănătate este tot mai mult concurată
de terapiile complementare (medicina alternativă, practici
religioase, extraştiinţifice şi care pot interveni pe piaţa
serviciilor de sănătate fie prin preţ fie prin calitate).
110
10.2.4. Modele de pieţe medicale,
(de la foarte liberale la foarte dirijate)
111
exemplu reducerile din cadrul sistemului
american Medicare).
112
Avantaje: Plătitorii finali (de regulă salariaţii) observă o
satisfacţie sporită a pacientului. Pacienţii nu sînt
obligaţi să se deplaseze pentru a primi îngrijiri,
ceea ce reduce absenteismul.
C. Pieţe concurenţiale
113
Descriere: Specialiştii concurează cu medicii care oferă
îngrijiri primare pentru pacienţii care au anumite
afecţiuni
114
Consumatorii Modalităţile de plată diferă.
(pacienţii)
Avantaje: Acces rapid la îngrijirile de specialitate
115
Furnizorii De regulă, acţionează pe baza capitaţiei, unii
medici, dar îndeosebi
(medicii) specialiştii, pot fi plătiţi per serviciu
116
Dezavantaje: Bariere în calea unor referinţe bune, după cum
s-a arătat mai sus.
117
asigure, costuri scăzute, calitate ridicată, îngrijiri
orientate spre client.
118
10.3. Eficienţa alocării resurselor rare
119
nivelul unde raportul dintre beneficiul marginal şi cost
marginal este acelaşi pentru toate programele.
Măsurarea costurilor
120
multitudine prea mare de categorii ce pot apărea în împrejurări
deosebite.
S-a pus problema găsirii unui sistem mai simplu care să
coreleze concomitent boala, tratamentul şi pacientul. Printre
sistemele de clasificare a cazurilor este DRG care cumulează
clase de tratament şi de pacienţi ce au costuri de tratament
similare pentru pacienţii incluşi într-un anumit grup (de
exemplu codul DRG 25 în neurologie înseamnă atac de
apoplexie şi dureri la cap la peste 17 ani fără complicaţii ).
Fiecare grup are anumite costuri aşteptate în tratarea
pacienţilor din grup. Ofertanţii de servicii de sănătate s-au
specializat în identificarea şi tratarea cazurilor cu cele mai
scăzute costuri. Acest sistem a stimulat căutarea unor noi
sisteme de clasificare pe baza unei categorii suplimentare “ mix
cases “ .
Cînd se măsoară costurile se încearcă a le stabiliza la o
diferenţă minimă faţă de costul de oportunitate. Deseori
ofertantul de servicii este tentat să reducă cheltuielile care-i cad
în sarcină.
De exemplu: externarea prematură a unui pacient face
ca eventualele cheltuieli necesare vindecării depline să fie
trecute pe seama serviciilor primare de sănătate, a rudelor sau
prietenilor sau chiar asupra pacientului însuşi.
O asemenea practică este inutilă în cazul în care se
aplică analiza cost beneficiu deoarece presupusele cîştiguri sub
aspectul costurilor prin externare prematură diminuează
beneficiul per total serviciu – cost/beneficiu nefavorabil.
Această practică de transfer se numeşte cost shifting şi
apare mai ales în sistemele cu servicii centralizate cu
consecinţa evidentă a scăderii nivelului general de sănătate.
Măsurarea beneficiilor
121
Beneficiul obţinut ca urmare a unei intervenţii medicale
constă în diferenţa dintre rezultatul obţinut şi cel care s-ar fi
obţinut dacă intervenţia nu ar fi avut loc. Ca urmare măsurarea
succesului (beneficiului) depinde de posibilitatea de estimare a
situaţiei în cazul neefectuării serviciului sau a intervenţiei ceea
ce nu este uşor sau posibil de făcut.
Uneori considerentele etice difuze conduc la decizia de
a interveni deşi există riscul apariţiei unor complicaţii sau
efecte mai grave. Există tratamente complexe şi de durată care
ameliorează uneori foarte puţin starea de boală a pacientului.
ACB urmăreşte determinarea eficienţei concomitent cu
aprecierile referitoare la echitatea distribuirii mijloacelor.
Eficienţ este situaţia în care se minimizează costurile
mijloacelor consumate pentru obţinerea unui rezultat
concomitent cu maximizarea beneficiilor pentru indivizi.
În mod inerent ACB adoptă o perspectivă comunitară.
Mereu ceea ce este profitabil pentru un individ, peste anumite
limite afectează volumul resurselor distincte ale unor persoane,
resurse ce se pot dovedi vitale pentru alţii.
Atingerea unui nivel de satisfacţie maxim posibil la
nivel societal concomitent cu maximizarea preferinţelor
individuale presupune îndeplinirea unor condiţii.
De exemplu ca toate efectele relevante pentru utilitatea
tuturor indivizilor să fie evaluate corect pe pieţe, iar concurenţa
perfectă să prevaleze. Această condiţie este greu de îndeplinit
dacă nu există pieţe perfecte mai ales datorită asimetriei
informaţiilor. În acest caz ineficienţa pieţii se încearcă a se
compensa cu măsuri de intervenţie publică.
În al doilea rînd în timp ce sănătatea (modelul descris
de OMS) este diferită de sistemul de îngrijire de sănătate, ea
este concomitent potenţial oferită prin intermediul altor
intermediari.
Se poate stabili că potenţialul furnizor de sănătate
pentru individ este individul însuşi prin dieta adecvată şi viaţa
122
echilibrată. În acelaşi timp sănătatea mai este oferită şi de
acţiunea de prevenire a accidentelor rutiere, de reglementările
juridice privind condiţia de muncă şi locuit, de programe
ecologice. Aceste surse de sănătate nu trebuie subevaluate sau
ignorate, ci dimpotrivă situate pe locuri de prim rang.
În al treilea rînd se creează adesea o corelare
neadecvată între sănătate şi îngrijiri de sănătate. În timp ce
fiecare din noi poate avea grijă de propria sănătate în diferite
moduri, totuşi majoritatea dintre noi găsesc cu greu alte motive
pentru existenţa îngrijirii de sănătate decît promovarea
sănătăţii.
Astfel, acceptarea spitalizării se face în speranţa
însănătoşirii şi nu pentru că ar face plăcere cuiva, ceea ce
induce ideea că cererea de serviciu de sănătate este o cerere
derivată din cererea de sănătate.
În acest context, economistul M. Grossman a sugerat că
sănătatea trebuie considerată ca fiind un capital activ şi durabil
şi că ea este totodată o marfă fundamentală care stă la baza
multor altor mărfuri.
Această afirmaţie se bazează pe ideea ca sănătatea este
produsă de menaje (gospodării, familii) iar fiecare dintre
acestea are o anumită cerere de sănătate, cerere care poate
deveni sau nu o cerere de îngrijri de sănătate.
În consecinţă, accentul cade pe menaj iar îngrijirile de
sănătate vor apărea doar ca urmare a unei cereri de sănătate.
Totodată multe dintre bunurile consumate într-o gospodărie
(alimente, locuinţa, exerciţii fizice) reprezintă nu doar cereri
exprese pentru bunurile respective ci şi o cerere de sănătate.
Desigur există şi un consum de “bunuri” cu utilitate
negativă fie aceasta sesizabilă doar pe termen lung (ţigări).
Raţionamentul de ordin economic efectuat de fumători constă
în estimarea unui volum mai mare de efecte pozitive
comparativ cu cele negative, ceteris paribus.
123
Referitor la bunurile negative consumate are loc o
aparentă grijă pentru sănătatea fumătorilor, grijă manifestată
deopotrivă de medici şi Ministerul Sănăntăţii pe de o parte
precum şi de producătorii de ţigări pe de altă parte.
În urma acestei preocupări de a produce ţigări mai puţin
nocive a dus la sporirea consumului de ţigări şi a bolilor
generate de acestea.Un exemplu apariţia ţigărilor cu filtru a
extins masiv fumatul la femei.
De aici rezultă poziţia prin care se cere serviciilor
formale de îngrijiri de sănătate să accepte ideea că activitatea
producătoare de sănătate se află preponderent în afara
sectorului de îngrijiri de sănătate.
Concret se sugerează că resursele necesare sănătăţii să
fie căutate de către prevenţionişti în afara sectorului formal de
îngrijiri de sănătate. Paradoxul constă în faptul că acţiunile
preventive care în mod normal trebuie să aibă ponderea
majoritară în bugetul sănătăţii şi al Ministerului Sănătăţii sînt
coordonate de medicii terapeuţi a căror activitate (piaţa
îngrijirilor de sănătate) este funcţie nu de gradul de sănătate al
populaţiei ci dimpotrivă de gradul de îmbolnăvire şi de cererea
sporită de servicii de sănătate, cerere generată tocmai de lipsa
sau cel puţin insuficienţa acţiunii preventive.
O posibilă soluţie ar fi ca funcţia administrator
management de la nivelul Ministerului Sănătăţii să fie ocupată
mai mult de 90% de către medici specialişti în discipline de
Sănătate publică, managemant sanitar (nu medical),
imunologie, igiena, medicina muncii şi bioinginerie medicală
Există şi opinii care consideră riscantă recunoaşterea
existenţei a două pieţe paralele/concurente: cea a sănătăţii şi
cea a serviciilor de îngrijiri de sănătate.
Discuţia are o puternică încărcătură etică, ar trebui să
dea răspuns la ce este bun sau rău într-o dietă oarecare sau într-
un anumit comportament. Ceea ce este cu siguranţă un rău
pentru cineva poate fi chiar foarte bun pentru altcineva.
124
Desigur, dacă medicina ar fi foarte individualizată, iar
medicul de familie ar fi o realitate cotidiană şi de mare impact
asupra indicatorilor de sănătate, atunci discuţia despre bine şi
rău s-ar putea cantona strict la indivizi concreţi iar medicul de
familie ar avea tot interesul de a promova sănătatea şi nu
îngrijirile terapeutice de sănătate.
Generalizarea practicii medicului de familie ar fi de
natură să reducă masiv actuala asimetrie informaţională,
respectiv ar creşte mult gradul de informare şi raţionalitatea în
comportamentul cotidian al consumatorilor. Medicul de familie
ar trebui să fie prevenţionist prin excelenţă.
Din punct de vedere economic medicul de familie poate
influenţa consumul respectiv, piaţa bunurilor consumate ce
conţin anumite cantităţi de sănătate. Unele dintre aceste bunuri
sînt preventive în raport cu boala, în timp ce altele conţin “
diminuări ale sănătăţii“, au un grad ridicat de risc de
pierdere/diminuare a sănătăţii.
Desigur toate acestea sînt relative, adică se referă în
mod diferenţiat de la individ la individ. În consecinţă,
conceptul economic de “cerere de mărfuri ce conţin sănătate
este foarte complex si relativ.
Lipsa de raţionalitate şi informare a consumatorului
mediu asupra a ceea ce înseamnă în general sau în special
pentru el, un bun care să-i aducă mai multă sănătate sau cel
puţin să nu i-o diminueze pe acea existentă face ca “ consumul
de sănătate” / cerere de sănătate să crească.
O studiere mai aprofundată a acestei probleme poate
duce la o discuţie de natură politică referitoare la gradele de
libertate ale sistemului social (politic) şi influenţa acestuia
asupra stării de sănătate a cetăţenilor. Astfel unele ţări (Olanda)
au liberalizat consumul de droguri în timp ce altele au înăsprit
condiţiile pentru sistemul de consum sau distribuire de droguri.
Preocuparea excesivă pentru sănătatea semenilor poate
fi uneori rău văzută sau considerată ca un atentat la propria
125
libertate a individului. În consecinţă unii autori consideră ca pe
o externalitate excesul de umanitarism. Acest exces apare chiar
in sistemele de sănătate cu caracter social.
126
10.4. ECONOMICA PROMOVĂRII SĂNĂTĂŢII
(creşterii sănătăţii)
127
starea de rău) prin includerea sferelor de educaţie a sănătăţii,
prevenţie şi protecţie a sănătăţii.
Sănătatea este deplina stare de bine fizic, psihic
(mental ) şi social şi nu doar simpla absenţă a bolii sau a
infirmităţii.
Există o viziune triadică mental, social si fizic. O
asemenea concepţie a sănătăţii, viziune derivată din cea OMS
este cea numită Bio-psiho-socială a şcolii de la Socola iniţiată
şi condusă de prof. P.Brinzei.
În opinia noastra creşterea sănătăţii = aplicarea practică
a rezultatelor obţinute în plan analitic de economia sănătăţii.
Cele 2 discipline se intersectează şi se sprijină reciproc în
scopul asigurării unei mai bune stări de sănătate.
Demersul antimedicalizat provine nu dintr-o presupusă
aversiune faţă de profesiunea medicală ci doar din proeminenţa
ideii de sănătate asupra bolii. Medicina însăşi se autodescrie ca
“ştiinţa bolilor şi arta de a vindeca “ (V. Rusu - Un premiu
Nobil atotcuprinzător – Viaţa Medicală, nr.46, 1998).
Această concepţie subliniază faptul că medicina este o
activitate dedicată recuperării sănătăţii şi nu prevenirii pierderii
ei.
Opozanţii concepţiilor afirmate de disciplina creşterii
sănătăţii şi economica sănătăţii clamează faptul că cele două
discipline vizează doar scăderea costurilor din îngrijirile
curative. În general acţiunile de creştere a sănătăţii au în primul
rînd argumente de ordin umanist şi nu necesită neapărat
argumente economice.
În situaţii de criză a mijloacelor alocate sectoarelor
curative se constată uşor cît de bune ar fi fost investiţiile în
prevenţie şi tratamente în fazele incipiente ale bolii.
Economica sănătăţii vine cu argumente calitative şi
cantitative absolut necesare creşterii sănătăţii în vederea
distribuirii fondurilor de o asemenea manieră astfel încît starea
128
de sănătate a populaţiei să atingă valori maxime în comparaţie
cu oricare alte scheme de distribuire.
Presupunem că aceste scheme de repartiţie a fondurilor
(în cazul sistemelor de sănătate predominant publice) nu suferă
de influenţe generate de alte categorii de interese, atunci se
poate spune că refuzul modelelor de gîndire şi acţiune propuse
de economica creşterii sănătăţii nu poate proveni decît din
calcule afaceriste, cinice sau din convingeri antiumaniste.
Schemele de acţiune trebuie argumentate ştiinţific şi
probate prin evaluări. În acest moment al evaluării gîndirea
transdisciplinară şi globală este obligatorie.
Transdisciplinaritatea este un concept lansat şi
promovat de savantul român Basarab Nicolescu “unificarea
semantică şi operativă a acccepţiunilor de prin şi dincolo de
disciplină”.
Economica promovării sănătăţii presupune şi o scădere
a asimetriei informaţionale medic-pacient, asimetrie ce este una
dintre cauzele consumului exagerat de servicii medicale. O
informare adecvată ar fi dus la o ezitare a apariţiei bolii sau o
tratare adecvată (economica nu apelează la servicii medicale
specializate) mai eficiente.
Mentalităţile, atitudinile ce derivă din acestea sînt apte
de viaţă, dar evaluarea impactului lor asupra comportamentului
uman cu referire la sănătate ţine de economica promovării
sănătăţii.
Evaluarea (măsurarea) input-urilor şi output-urilor ce
influenţează şi definesc o stare de sănătate este un demers
transdisciplinar fiind implicate: biostatistica, econometria,
bioetica, bioeconomia, epidemiologia, axiologia, deontologia,
etc.
Sănătatea este nu numai un mijloc de dezvoltare umana
ci însăşi expresia acestei dezvoltări.
Ca şi educaţia, sănătatea este atît scop cît şi mijloc al
dezvoltării personalităţii. De aceea simultanietatea abordării
129
economico-politice este obligatorie deoarece atitudinea
schizoidă de separare şi uneori de contrapunere a economicului
şi politicului a generat multe crize de comunicare respectiv de
manageriat în domeniul asigurării sănătăţii.
Politicile de sănătate presupun economici de sănătate
corespunzătoare. Formula prin care actualmente politicul
administrativ din România proclamă sănătatea ca prioritate
naţională este divergentă cu modalitatea prin care dimensiunea
economică este solicitată să se plieze pe această idee de
prioritate.
De aici apare comportamentul schizoid al celor
implicaţi în asigurarea sănătăţii populaţiei.
Referitor la definiţia sănătăţii dată în 1946 de OMS
partea bună este că sugerează concomitent o dublă viziune :
– preponderent negativă – absenţa bolii ;
– preponderent pozitivă – existenţa stării de bine fizic, social,
mental.
Dimensiunea negativă a definitiei constă în sublinierea
(chiar dacă se face precizarea că sănătatea nu se reduce la
aceasta) absenţei bolii sau infirmiăţtii (caracteristici negative)
iar definiţia pozitivă a sănătăţii constă în existenţa unor calităţi
ce luate reunite definesc starea de bine .
Observaţie Dimensiunea pozitivă a sănătăţii este tot
mai neglijată în abordările practice cotidiene.
După unele observaţii în domeniul sănătăţii s-a ajuns la
concluzia că instituţiile desemnate să crească sănătatea
populaţiei se dovedesc a fi “instituţii de boală”.
Conform definiţiei utilizate de prof. Rusu şi cunoscînd
gradul de medicalizare a Ministerului Sănătăţii din România
acesta ar putea fi denumit ministerul bolilor. De asemenea
Legea Asigurărilor Sociale de Sănătate ar putea fi denumită
Legea Asigurărilor Sociale de boală pentru că se insistă pe
apariţia bolii, deşi structurarea viitorului sistem de îngrijire de
Legea Asigurărilor Sociale se pune accentul pe medicul de
130
familie care ar trebui să rezolve aproximativ 80% dintre
situaţiile de scădere a sănătăţii.
Medicina preventiva pune mai mult accentul pe
prevenirea răului decît pe creşterea binelui.
Economica sănătăţii luînd în calcul cele două aspecte
pozitive şi negative trebuie să analizeze şi să compare
concomitent şi permanent ambele dimensiuni (promovare şi
prevenţie) rezultînd că sănătatea este privită ca un continuu de
la negativ la pozitiv, starea de 0 fiind cea normală.
Sănătatea proastă are o scalare ce poate începe cu
disconfortul, rănirea, boala, incapacitatea de muncă sau
handicapul, fiecare dintre acestea fiind agravate prin cumularea
mai multor stări de proastă calitate sau persistentă în timp a
unora din atributele proastei sănătăţi.
Starea de rău şi boala nu sînt identice. Starea de rău este
o noţiune mai puţin tehnică decît cea de boală. Bolile psihice
sînt adesea ignorate şi tratate ca urmare a modului specific de
manifestare.
Uneori aceasta este o percepţie subiectivă ce poate avea
sau nu legătură cu debutul unei boli – diagnosticarea stării de
sănătate fiind la fel de dificilă ca diagnosticarea bolii.
De aici decurg şi dificultăţile de evaluare, comparare şi
luare a deciziilor în cazul managementului. Una dintre soluţiile
adoptate de analişti a fost matematizarea excesivă a tehnicilor
de evaluare ce a avut drept consecinţă apariţia unei rupturi în
comunicarea cu profesiunea medicală. Aceasta s-a concretizat
în apariţia unei suspiciuni din partea profesiilor medicale în
legatură cu adevăratele scopuri ale analizelor economico-
epidemiologice .
131
Economiştii, ca şi medicii, sînt preocupaţi de
prelungirea vieţii şi de înlăturarea mizeriei. În cazul medicinii
mortalitatea prematură şi mizeria se analizează în raport cu
boala. În cazul economicului aceste consecinţe negative se
datoresc rarităţii.
Economica sănătăţii se află la interfaţa dintre aceste
două importante domenii de preocupare umană. În general
economica este o disciplină destul de tristă şi altfel legată de
medicină prin observaţia că singurele două lucruri certe în viaţă
sînt moartea şi impozitele.
Unii autori consideră chiar viziunea cea mai tristă în
privinţa conţinutului economicii sănătăţii ar putea fi rezumată
precizînd că aceasta se ocupă doar de moarte şi costuri.
O viziune ceva mai optimistă în legătură cu economica
sănătăţii ar arăta că această disciplină se ocupă cu prelungirea
vieţii şi reducerea costurilor / impozitelor.
Economica sănătăţii reprezintă atît o disciplină cît şi o
temă de studiu ce poate fi abordată şi de neeconomişti.
Ceea ce este adevărat despre economică în general este
transperabil şi în privinţa economicii sănătăţii în particular. În
esenţă economica sănătăţii analizează cererea şi oferta de
sănătate, respectiv de îngrijiri de sănătate.
În privinţa ofertei de îngrijiri de sănătate lucrurile par
simple în timp ce analiza cererii de îngrijiri de sănătate
depăşeşte deseori psibilităţile oferite de economica generală.
Deşi există tendinţa permanentă de a argumenta că
oferta de servicii trebuie să fie nelimitată, nici o ţară din lume,
oricît de bogată ar fi ea, nu poate oferi pe măsura cererii şi atît
mai puţin nu poate oferi în mod gratuit sau cu preţuri foarte
mici.
Elementele de cerere de îngrijiri de sănătate sînt
influenţate şi de factori care nu ţin de preţ în mod direct (timpul
şi costul deranjului presupuse de prezentarea la o consultaţie
oarecare).
132
În general nevoia este conceptul central în definirea
cererii de îngrijiri de sănătate deci şi acest concept este neclar
şi ambiguu. Aprecierile asupra nevoii de îngrijiri de sănătate se
iau în calcul de regulă ca urmare a raţionamentului uni expert
care ia în calcul beneficiile obţinute de pacient în urma unui
tratament.
Aceste beneficii vor depinde de :
– efectivitatea tratamentului ;
– modul de percepere de către expert a valorii pentru pacient a
acelui efect .
Prin urmare aprecierea expertului constituie o evaluare
parţial factuală şi parţial paternalistă. Aceasta conduce la o altă
dificultate legată de cerere şi care constă în faptul că pacienţii
nu cer îngrijiri de sănătate la fel cum ar cere un produs /
serviciu oarecare.
Pentru a obţine informaţii referitoare la cererea de
îngrijiri de sănătate experţii se bazează pe cei care-şi cîştigă
existenţa din furnizarea îngrijirilor de sănătate – medicii.
Încrederea pacientului în medic (clar diferită de
încrederea unui cumpărător în vînzător) generează relaţia de
mediere – agency relationship, denumire ce sugerează că
furnizorii de îngrijiri de sănătate sînt concomitent şi agenţi ai
solicitatorilor existînd un potenţial conflict în privinţa acestor
roluri.
133
10.5. Spitalul - agent economic
134
deciziilor şi de alocare a resurselor (intervenind aici
responsabilitatea, sursa de obţinere a fondurilor, structurile
organizatorice, funcţiile spitalelor – dacă sînt şi spitale
universitare sau nu etc).
Spitalul este totodată şi o modalitate foarte
controversată de furnizare a serviciilor de sănătate. Se poate
afirma că există două mari tabere care caută să-şi impună
punctul de vedere. În urma acestor confruntări se conturează,
ca de obicei, o a treia direcţie – compromisul şi simbioza dintre
cele două extreme. Astfel, pe de o parte, punctul de vedere
strict medical şi terapeutica care nu vede nici un fel de
alternativă la existenţa spitalelor.
135
Aceasta se datorează faptului că în toate formele
economiei de piaţă firma tinde să se acopere cu un v(o)al de
discreţie în privinţa comportamentului său. Această discreţie
(lipsă de transparenţă) din comportamentul firmelor se
datorează şi structurii interne a lor (disjuncţia dintre
management şi proprietate) precum şi tendinţei irepresive a
firmelor concurente de a suprima concurenţa şi de a adopta un
comportament monopolist.
Dar, recunoaşterea puterii discreţionare înseamnă că
maximizarea profitului nu mai reprezintă o restricţie adevărată
şi că scopurile/obiectivele managementului pot intra în conflict
cu scopurile autentice şi fundamentale ale firmei.
Literatura despre “teoria” firmei a evoluat de asemenea
manieră încît există teorii manageriale care recunosc separaţia
proprietate-conducere şi examinează consecinţele acesteia
printr-o extensie a abordării marginaliste.
Pe de altă parte, teoriile behavioriste nu se ocupă de
comportamentul de piaţă în sine, ci mai degrabă pun accentul
pe procesele de negociere şi pe structura organizatională
internă a firmei.
În consecinţă, există două paradigme aflate ele însele în
concurenţă: prima se concentrează pe problemele alocării
resurselor în contextul economiei de piaţă, şi a doua care se
concentreză pe problemele alocării interne a resurselor.
Teoria firmei se dovedeşte astfel a fi un mix de teorii.
Faptul că ele se adresează unor probleme relativ distincte ridică
un semn de întrebare asupra adevăratelor lor finalităţi
(scopuri). Aceleaşi probleme, dar cu o acuitate sporită apar în
cazul analizei acestei firme cu iz de excepţie care confirmă
însăşi varietatea tipurilor firmelor comerciale: SPITALUL.
Una dintre cele mai influente teorii referitoare la analiza
spitalului văzut ca firmă comerciala este aceea propusă de
Pauly şi Redisch (1973), bazîndu-se pe o abordare tradiţională,
neoclasică, dar axată pe realităţile din SUA, ţară unde
136
clinicienii încearcă să maximizeze profitul, în principal
propriul lor venit, ei jucînd astfel rolurile tradiţionale ale
managerului şi antreprenorului.
De reţinut că în SUA spitalele şi clinicienii reprezintă
două “firme” diferite. De aici rezultă că modelul după care
functionează şi poate fi analizat spitalul se încadrează în
politicile tradiţionale ale minimizării costurilor.
Prin aceasta, se caută să se modifice teoria tradiţională
neoclasică a maximizării profitului, invocîndu-se aspectele
instituţionale ale spitalului. Totuşi, cei doi autori nu ţin cont de
relaţia de intermediere (de agenţie) dintre medic şi pacient,
relaţie care nu este specifică modelului general al economiei de
piaţă.
Modelul astfel amendat presupune că cererea este
elastică în raport cu un şir întreg de servicii, chiar dacă
evidenţele empirice legate de aceasta sînt neconcludente. Unii
autori susţin chiar că însuşi conceptul de cerere este inducător
de eroare în cazul sectorului sanitar.
Totuşi modelul este util, cel puţin în calitatea sa de
exemplu folosit pentru a arăta că chiar în forma sa cea mai pură
teoria spitalului este forţată să accepte că anumite caracteristici
structurale limitează nivelul de abstracţie adoptat.
În particular, se poate spune că atît timp cît doctorii
constituie un input de forţă de muncă specializată în cadrul
spitalului, nu există o recunoaştere a influenţei pe care o are
piaţa faţă de acest input asupra comportamentului agentului de
maximizare a venitului său.
Un număr de teorii despre spital se concentreză asupra
administratorului în calitatea sa de factor de decizie cheie.
Dacă ne referim îndeosebi la SUA, acest lucru reflecăt faptul că
un clinician nu este un angajat al spitalului. În alte modele,
clinicianul este văzut îndeosebi ca un factor definitoriu pentru
calitate. În general, spitalele sînt obligate să combine
maximizarea producţiei lor cu calitatea acesteia.
137
În general, spitalele sunt obligate să combine
maximizarea “producţiei” lor cu calitataea acesteia.
O altă teorie care pretinde să descrie cît mai bine
funcţionarea spitalului şi a medicilor este a lui Rice (1966),
care separă activităţile principale ale medicului de celelalte
activităţi conexe (de masă şi servicii de tip hotelier), pe care el
le numeşte amenităţi, şi pe care le consideră ca fiind perfect
analizabile după modelul pieţei clasice.
Astfel, în spital ar exista două pieţe: una în care se oferă
servicii medicale ca urmare a unei cereri exprese de servicii de
îngrijiri şi o alta care este descrisă de activităţile conexe:
bucătărie, servicii de întreţinere etc.
Un alt model interesant, care acceentuează separarea
dintre aspectele cantitative şi cele calitative este descris de
Newhouse (1970), cu accentul pus din nou pe rolul decisiv al
administratorului care vizează să îmbine cele două aspecte,
respectiv calitatea şi cantitatea producţiei în condiţii de
restricţii bugetare, iar clinicianul este văzut în pricipal ca fiind
preocupat îndeosebi de calitatea producţiei.
Spitalul este văzut ca fiind producătorul unui produs
unic şi măsurabil,unde procesul de luare a deciziilor – axat pe
maximizarea echilibrului calitate/cantitate – este dirijat de un
singur personaj central, singurul actor în acest model:
administratorul. Şi acest autor este sceptic în privinţa
posibilităţii ca spitalul să fie tratat exact ca un agent economic,
conform teoriei economice neoclasice.
Newhouse considera restricţiile specifice asupra
comportamentului de piaţă a spitalului ca fiind restricţii la
intrare (entry) dar nu sesizează rolul interdependenţei
producătorilor, ceea ce constituie o lipsă ce nu poate fi
ignorată. Aceasta cu atît mai mult cu cît spitalul acţionează
într-o piaţă oligopolistă cu o cerere a cărei curbă este
descendentă. De fapt, modelul presupune că spitalul poate
138
implementa decizia de piaţă, în condiţii de restricţii bugetare,
fără a fi prea mult afectat de reacţiile concurenţilor.
Lipsa de atenţie acordată problemei interdependenţei
este un punct slab al tuturor teoriilor de esenţă “managerială”
despre funcţionarea spitalelor. Dată fiind natura produsului
implicat şi structura de piaţă în care acţionează, minusul
amintit este subliniat de către unii analişti ca fiind foarte serios.
Oricum, majoritatea teoriilor mai recente referitoare la
spital, teorii care provin îndeosebi din SUA, pun accentul pe
caracterul de piaţă concurenţială, caracter prezent cel puţin în
toate formulările de politică a spitalelor.
Modelul propus de Lee (1971) încearcă să corecteze
aceste deficienţe, subliind rolul important al
interdependenţelor. Din nou, managerul (adminstratorul) este
văzut ca un actor major, dar maximizarea utilităţii este legată
de status-ul spitalului şi mai puţin de venit.
Spitalul este văzut ca intrînd în lupta de concurenţă
îndeosebi pentru status şi nu pentru maximizarea cîştigurilor. O
astfel de “concurenţă” duce la o ineficientă alocare a resurselor,
deoarece intrările/resursele vor fi utilizate fără a se ţine cont de
un comportament care să ducă la minimizarea costurilor, în
măsura în care utilizarea reflectă nivelurile status-ului.
Totuşi, Lee nu merge pînă la capăt în sublinierea
interdependenţei, (analizînd doar consecinţele utilizării
crescînde a resurselor, nu şi situaţia descreşterii nivelului de
utilizare a resurselor). Mai mult, atenţia este concentrată asupra
inputurilor, deşi factorii pieţei nu sînt modelaţi în mod
explicit.
Elasticitatea preţului faţă de cerere este presupusă a fi
apropiată de zero şi astfel veniturile pot fi crescute continuu
fără a afecta nivelurile producţiei. Totuşi, preţurile sînt corelate
funcţional cu veniturile dispozabile, asigurările de sănătate şi
cheltuielile guvernamentale.
139
Toate acestea alcătuiesc o cvasirestricţie asupra creşterii
nivelului preţului, dar efectivitatea unei astfel de restricţie nu
este luată în calcul.
În majoritatea modelelor formale ale comportamentului
spitalelor, cererea este definită şi folosită în maniera
tradiţională – ea poate fi inelastică peste un anumit nivel, dar
este încă văzută ca formînd o restricţie la adresa abuzului
copleşitor de putere de monopol de care face uz furnizorul.
Aceasta poate reflecta parţial distincţia analitică dintre
clinicieni şi spitale aşa cum este aceasta văzută de către
diversele teorii. Evans (1981) nu recunoaşte asemenea
distincţii, el vorbind despre “graniţele fuzzy” care despart
actorii vizaţi de teoria spitalului văzut ca firmă. Chiar şi în
SUA abilităţile manageriale şi antreprenoriale sînt distribuite
între diverşii actori, şi nu se separă în mod tranşant.
Orice teorie despre spital ar trebui să ţină cont de
caracteristicile instituţionale ale sectorului, îndeosebi de
motivele medicale ale actorilor.
Alte teorii/modele se concentrează pe structura internă a
spitalului. Totuşi, nici aceste teorii nu s-au preocupat suficient
de clarificarea impactului pe care îl are structura internă asupra
conduitei spitalului. Unii autori au insistat asupra funcţiilor-
obiectiv şi au analizat rolul inputurilor cu caracter eterogen.
În anul 1977 Harris depăşeşte limitele semnalate
anterior şi detaliază efectele pe care le are organizarea internă
asupra alocării resurselor în sectorul spitalicesc. El sugerează
că procesul de producţie din spital se bazează pe o separare a
funcţiilor interne de cerere şi ofertă.
În rolul său de agent consumator, medicul are trebuinţă
de unele forme ale îngrijirilor de sănătate care pot fi satisfăcute
de către alte spitale (de exemplu diverse investigaţii de
laborator, personal auxiliar etc). Într-adevăr aceste funcţii pot fi
separate, cel puţin în mod analitic, în care spitalul poate fi
privit ca o firmă cu două componente, cu aceeaşi structură
140
organizaţională: una în care spitalul acţionează pe baza unei
cerei de sănătate şi alta ca un ofertant de sănătate.
Un element de mare specificitate a spitalului este faptul
că acesta produce şi oferă doar în momentul cererii, respectiv
producţia sa este un serviciu care nu poate fi stocat şi este
foarte puţin probabil că serviciile medicale să poată fi
substituite între pacienţi.
Astfel chiar dacă medicamentele şi aparatura pot fi
identice pentru tratarea unei anumite afecţiuni, sau chiar acelaşi
medic şi soră pot îngriji aceeaşi pacienţi, tratamentele pot fi
diferenţiate de la individ la individ. Incertitudinea şi riscul par
a fi mult mai accentuate decît în alte situaţii economice în care
se vînd/cumpără servicii.
Medicul-agent nu are întotdeauna certitudine absolută
asupra diagnosticului şi/sau a tratamentului cel mai adecvat, iar
medicul-fiinţă umană are şi el limite ale raţionalităţii ca şi alţi
oameni.
În consecinţă, spitalizarea devine un proces secvenţial
de acumulare a informaţiilor despre pacient, reacţionînd la
orice schimbare/informaţie nou apăruta şi – în consecinţă –
modificînd tratamentul în mod corespunzător.
Toate acestea se datorează şi faptului că medicina nu
este (încă) o ştiinţă exactă, ci presupune încă o activitate de tip
detectivistic, făcînd uz de imaginaţie, intuiţie şi probabilităţi.
Efectul combinat al acestor caracteristici, care există –
sub anumite forme– în toate situaţiile de îngrijiri de sănătate,
constă în faptul că spitalele răspund la cererile pacienţilor
printr-un complicat proces de negociere iniţiat de medic şi de
administraţia spitalului.
Modelul descris de Harris este util în sublinierea
aspectelor temporale şi spaţiale ale procesului de producţie,
precum şi în atenţia acordată aspectelor legate de distribuţie.
Aserţiunea principală a modelului constă în sublinierea
restricţiilor instituţionale care apar prin intermediul motivelor
141
medicale şi etice ale medicilor, în contrast cu motivele
economice care interesează în analiza spitalului văzut ca firmă.
Harris conchide că “trebuie să se înţeleagă că modul de
organizare a spitalului este conceput de asemenea manieră încît
medicul să nu acţioneze ca homo economicus”.
Opinia formulată de Harris este că indicatorii
economici tradiţionali nu mai au relevanţă dacă se aplică în
analiza activităţii spitalelor. Motivaţia cercetătorului britanic
constă în natura mărfii comercializate în spital (sănătate?
informaţii? solidaritate umană?) şi a comportamentului specific
al spitalului caracterizat prin alocarea resurselor pe termen
scurt.
Concluzia sa este că mecanismul preţurilor nu poate
rezolva problemele alocării resurselor în spital, deoarece nu
există o piaţă concurenţială reală care să se autoregleze prin
mecanismul preţurilor, precum şi faptului că nu se cunosc exact
resursele necesare pentru un tratament sau altul.
Se poate întîmpla ca analizele de laborator să fie
repetate, sau întreg tratamentul să fie reluat de mai multe ori
etc. Asemenea repetări sînt susceptibile să apară pe scară mare
în cazul în care mecanismul preţurilor şi al cîştigurilor ar
acţiona exact ca pe piaţa celorlalte bunuri şi servicii.
În consecinţă, relaţiile comportamentale interne devin
fundamentale ca importanţă, cu deducţia implicită că
performanţele spitaliceşti nu pot fi apreciate în maniera
economică tradiţională.
De fapt, problema este dacă nu cumva teoriile
economice despre firmă nu sînt prea înguste şi valabile doar
pentru anumite tipuri de firme. O adevarată teorie generală a
comportamentului firmei trebuie să poată fi aplicată la orice
caz particular.
După opinia noastră nu spitalele sînt “vinovate” pentru
că nu pot fi analizate corect după criterii economice normale, ci
însăşi teoria economică în general şi teoria firmei în special.
142
Rămîn ca piedici serioase în construirea unui model
generalizat al firmei următoarele elemente de specificitate ale
spitalului:
– asimetria informaţională (caracterul discret al informaţiei)
– structura internă specifică
– predominarea legăturilor/relaţiilor de tip non-market dintre
agenti, şi rolul limitat pe care îl joacă preţurile în alocarea
resurselor în spital.
– motivaţia etico-medicală are, de regulă, preponderenţă faţă de
motivaţia economică în alocarea resurselor în cadrul spitalului
(valabil îndeosebi pentru spitalele publice situate în ţări relativ
dezvoltate).
143
10.5.2. NIVELUL “PRODUCŢIEI” UNUI SPITAL
144
EXISTĂ O LISTĂ VARIATĂ DE INDICATORI AI ACTIVITĂŢII UNUI
SPITAL, CEI MAI IMPORTANŢI FIIND:
- CANTITĂŢILE DE FACTORI DE PRODUCŢIE: ORE LUCRATE DE MEDICI, DE
PERSONALUL AUXILIAR, MEDICAMENTELE ADMINISTRATE, CA INDICATORI
AGREGAŢI
- CANTITĂŢILE DE SERVICII MEDICALE INDIVIDUALE EFECTUATE: NUMĂRUL
EXAMINĂRILOR, CONSULTAŢIILOR, OPERAŢIILOR, INJECŢIILOR, MĂSURAREA
TEMPERATURII, CA INDICATORI INDIVIDUALI
- NUMĂRUL DE ZILE SPITALIZATE, DEPINZÎND DE SPECIFICUL FIECĂREI BOLI ÎN
PARTE
- NUMĂRUL PACINŢILOR SAU NUMĂRUL CAZURILOR TRATATE, CARE VARIAZĂ
DE LA CAZ LA CAZ.
145
CORECT A SPUNE CĂ DACĂ UN SPITAL A TRATAT 1000 DE CAZURI ÎNTR-UN AN
ESTE MAI EFICIENT DECÎT UN ALT SPITAL CARE A TRATA DOAR 900 CAZURI ?
BINEÎNŢELES RĂSPUNSUL ESTE NU: SE POATE CA DIN CELE 1000 DE
CAZURI TRATE DE PRIMUL SPITAL 500 SĂ FIE FRACTURI MINORE ŞI 500 DE
OPERAŢII DE APENDICITĂ, IAR CELE 900 DE CAZURI TRATE DE AL DOILEA
SPITAL SĂ FIE TRANSPLANTURI SAU OPERAŢII PE CORD !
DE UNDE SURVINE GRŞEALA ATUNCI ? INDICATORUL “NUMĂRUL
CAZURILOR TRATATE” NU CONSTITUIE O CANTITATE OMOGENĂ CI UN
INDICATOR STATISTIC FOLOSIT PENTRU A PUTEA CUANTIFICA REZULTATUL
ACTIVITĂŢII UNUI SPITAL, INDICATOR CE TREBUIE DIFERENŢIAT DE LA UN
SPITAL LA ALTUL ÎN FUNCŢIE DE CARACTERISTICILE SALE.
ASTFEL, ACEST INDICATOR AL NUMĂRULUI CAZURILOR TRATATE
PENTRU MAI MULTE SPITALE VOR FI DIFERENŢIATE DUPĂ URMĂTOARELE
CARACTERISTICI:
- TIPUL DE BOALĂ PENTRU CARE A FOST TRATAT (DIAGNOSTICUL PRINCIPAL)
- GRADUL BOLII ŞI COMPLICAŢIILE APĂRUTE ÎN TIMPUL TRAMENTULUI
- NIVELUL BOLII (DE EXEMPLU ÎN CAZUL ARSURILOR, CANCERULUI)
- BOLILE CONCOMITENTE (DIAGNOSTICUL SECUNDAR)
- CARACTERISTICILE PACIENTULUI (CARE SE REFERĂ LA CAPACITATEA
PACIENTULUI DE A SE RECUPERA: VÎRSTĂ, SEX, CARACTERISTICI PSIHOLOGICE
ETC)
PENTRU A REDUCE GRADUL DE ETEROGENITATE ŞI PENTRU A PUTEA
COMPARA REZULTATELE SPITALELOR, PE PLAN INTERNAŢIONAL, SE
FOLOSESC TREI SISTEME PRINCIPALE DE CLASIFICARE A PACIENŢILOR:
146
3. MANAGEMENTUL CATEGORIILOR DE PACIENŢI (PMC)
“PACIENT MANAGEMENT CATHEGORIES” - DEZVOLTAT LA
UNIVERSITATE PITTSBURGH, CONSTĂ ÎN 840 GRUPE ŞI
COMPARATIV CU CELELALTE DOUĂ CLASIFICĂRI, PUNE UN
ACCENT FOARTE MARE PE BOLILE CONCOMITENTE ŞI PE
STRATEGIILE DE TRATAMENT ALESE DE SPITALE
147
10.5.3. FUNCŢIILE DE COST ALE SPITALULUI
CT f ( P ) F
CMT a bN
, în care:
a, b - parametri
CMT-costul total mediu
N -numărul paturilor
CMT a bN (H )
148
(CT) este văzut ca o funcţie liniară de numărul zilelor
spitalizate (Z), numărul pacienţilor (P), capacitatea spitalului
(C) şi de caracteristicile spitalului (H) :
CT Z P C (H )
Introducînd încă două variabile D (durata medie de
Z
şedere în spital) D şi O (rata de ocupare a spitalului)
P
Z
O ; el ajunge la următoarele sisteme de ecuaţii:
C
CT P C ( H ) 1 1 ( H )
CM z
Z Z Z Z D O Z
CT Z C ( H ) D ( H )
CM P D
P P P P O P
CT f ( N , G ) N N 2 G
149
activitatea spitalului, caracteristicile pacienţilor şi alte
caracteristici referitoare la personalul medical. Costul marginal
(pe caz) devine, astfel, o funcţie de forma:
N N2
CM ( caz ) c df (V )
G G
, unde V reprezintă o nouă variabilă asociată cu activitatea
spitalului şi a caracteristicilor personalului medical.
Considerînd aceste variabile şi teorii ale costurilor unui
spital, o funcţie de cost general al unui spital este de forma:
C f ( X 1 ... X n ; Z ; N ;W ; T ; G1 ...Gi )
, unde:
C- reprezintă costurile totale ale spitalului,
X1, .., Xn – este un vector reprezentînd numărul de cazuri în
cele m grupuri distincte de pacienţi,
Z – numărul de zile de spitalizare,
N – numărul paturilor,
W- indicele nivelului preţurilor,
T – tipul de proprietate (public sau privat),
G1, …, Gi – caracteristicile activităţii spitalului.
150
C 559,412 600,64 X 0,031X 2 20,552Z 42,65 N 2 119,56Z 0,78
12,09 XZ 0,246ZN GX
151
un cost total marginal pe caz de 874 DM + 1753 DM + 1053
DM = 3680 DM.
152
Studiu de caz 1 Îmbunătăţirea imaginii unui spital
Atitudine
favorabilă
(+)
Nivel scăzut de S2 S1 Nivel ridicat de
Familiarizare familiarizare
(-) S3 S4 (+)
Atitudine
nefavorabilă
(-)
153
Se observă că fiecare spital se confruntă cu sarcini diferite în
ceea ce priveşte imaginea sa. Spitalul S1 trebuie să acţioneze pentru
a-şi menţine atît buna reputaţie, cît şi calitatea de a fi cunoscut de o
bună parte a populaţiei din zonă.
Spre deosebire de el, spitalul S2 trebuie să încerce să atragă
atenţia unui număr cît mai mare de persoane, deoarece cei care au
fost internaţi îl consideră un spital bun.
Spitalul S3 trebuie să afle de ce este desconsiderat de oameni
şi are o imagine atît de proastă, să acţioneze pentru a-şi îmbunătăţi
prestaţia, dar în tot acest timp trebuie să menţină o discreţie absolută
asupra sa.
Ultimul spital considerat în studiu, S4, trebuie mai întîi să
adopte o strategie defensivă, să evite zvonurile şi să dispară din
atenţia mass-mediei, să-şi îmbunătăţească nivelul calitativ al
serviciilor oferite şi apoi să adopte o strategie ofensivă de a încerca
să intre, din nou, în atenţia pacienţilor.
Această analiză trebuie urmată şi de cercetarea conţinutului
specific al imaginii sale. Cea mai bună metodă pentru efectuarea
acestei cercetări este diferenţiala semantică. Această metodă
presupune aplicarea următoarelor etape:
154
Pentru cazul celor 4 spitale dimensiunile luate în calcul sunt
următoarele:
S1 S2 S3 S4
Calitatea Calitate Calitate Calitate Calitate
asistenţei superioară superioară medie inferioară
sanitare
Nivelul de Spital Spital Spital Spital
Specializare general general general General
Gradul de Modernă Modernă Învechită Învechită
dotare
Gradul de Ridicat Ridicat Foarte Scăzut
servire scăzut
Numărul Numeros Mediu Mediu Mic
Personalului
Profilul Asistenţă Cercetare Asistenţă Cercetare
Spitalului socială soc. şi
cercetare
155
a nu se grupa toate atributele nefavorabile sau favorabile de aceeaşi
parte.
4. Prelucrarea datelor
S4 S3 S2 S1
Mic . Mare - Nivelul îngrijirilor medicale
Mic Mare - Mărimea spitalului
Mic Mare - Nivelul dotărilor medicale
Mic Mare - Calitatea serviciilor
Mic Mare – Dimensiunea personalului
Mic Mare - Gradul de profilare
Imaginea fiecărui spital este prezentată printr-o linie
verticală care este, de fapt, o “linie a mediilor” şi reprezintă percepţia
medie referitoare la acel spital. De exemplu, imaginea spitalului S1
este cea a unui spital mare, modern, cu servicii bune şi de calitate
superioară, spre deosebire de imaginea spitalului S3, care este cea a
unui spital mic, învechit, cu angajaţi neprietenoşi şi cu o calitate
redusă a serviciilor.
156
contrar ea este difuză. În acest caz, există posibilitatea ca managerii
spitalelor să nu dorească să creeze o imagine a spitalului foarte clară,
ei preferînd o imagine difuză, astfel încît diferitele grupuri să
perceapă imaginea spitalului în mod diferit.
157
Studiu de caz II
Ecuaţiile pragului decizional
M rx (1 E ) M
158
Eficacitatea tratamentului (E) este echivalentă cu reducerea
relativă a riscului tratamentului (RRR) care reprezintă un mod
obişnuit de a exprima eficacitatea terapiei.
Utilitatea pentru starea de sănătate (D+,Rx+) este:
U ( D , R x ) 1 M rx Rrx
159
Beneficiul net (B) este definit ca o diferenţă între utilitatea
aplicării şi cea a neaplicării terapiei la pacienţii bolnavi:
B (1 M rx Rrx ) (1 M ) M M rx Rrx
sau înlocuind expresia lui Mrx:
B M (1 E ) M Rrx E M Rrx
sau utilizînd Numărul Necesar de Tratamente (NNT):
B (1 NNT ) Rrx
Riscul net este :
R=1-(1-Mrx )=R rx
Înlocuind aceste valori în relaţia :
Pt R ( R B) 1 (1 B) 1 [1 ( E M Rrx ) / Rrx ]
Vom obţine ecuaţia probabilităţii de prag:
Pt Rrx ( E M ) 1 [( E / Rrx ) M ]
În definirea beneficiului net şi a riscului net s-a presupus că
pacientul nu poate să sufere în acelaşi timp de pe urma efectelor bolii
de care este tratat (Mrx) şi datorită riscului tratamentului (Rrx ).
În cazul în care nu dorim să neglijăm această posibilitate,
beneficiul net va avea valoarea:
B M M rx M rx Rrx , iar
probabilitatea de prag:
Pt 1 [( E / Rrx ) M (1 E ) M ]
160
De notat că în modelul nostru R=Rrx, adică riscul net este
egal cu riscul tratamentului. Pentru a evita confuziile dintre valorile
nete (calculate) şi datele noastre, am introdus notaţia R rx care se
referă la riscul tratamentului. De aceea, în cazul calculării
probabilităţii de prag şi a testării sale se va utiliza formula pragului
de tratament Pt cu valorile eficacităţii, morbidităţii/mortalităţii şi a
riscului.
161
A trata sau a nu trata ?
- Embolismul pulmonar -
Descrierea cazului:
Analiza cazului:
Ipotezele de lucru :
162
3. Anticoagularea pe termen lung este asociată cu o rată de
morbiditate de 5 % (necesită spitalizare) şi cu o rată de mortalitate de
0,01 % .
4. Cu un embolism pulmonar anterior şi cu administrarea de
anticoagulante, există 15 % şanse de reembolizare şi astfel 7,5 %
şanse de deces datorită reembolizării.
5. Morbiditatea unei complicaţii majore datorată anticoagulării este
considerată egală cu morbiditatea unui episod de reembolizare care
nu este fatal.
Calculul datelor :
( M M rx ) (0,25 0,075)
E 0,70
M 0,25
Rrx 0,0001
Pt 0,00057
E M 0,70 0,25
163
Pentru un embolism pulmonar netratat, morbiditatea (M) este
de 50 %, adică M= 0,50. Pentru un embolism pulmonar tratat, există
15 % şanse de reembolizare, adică Mrx= 0,15.
( M M rx ) (0,50 0,15)
E 0,70
M 0,50
Rrx 0,005
Pt 0,14286
E M 0,70 0,50
Concluzii:
164
Studiu de caz III:
A trata, a nu trata sau a testa ?
- Apendicita acută -
Descrierea cazului :
Ipotezele de lucru :
13
M 0,017931
275
165
( M M rx ) (0,017931 0,003636)
E 0,797
M 0,017931
Concluzii :
166
În cazul în care estimările se situează între 5,43 % şi 34,1 %
ne aflăm într-o zonă de incertitudine şi trebuie efectuate noi teste :
5.43 34.1
Pragul de
tratament
0 20 40
167
168
Studiu de caz IV
Furnizorii de medicamente
xA
x i
240
40
n 6
xB
x i
240
40
n 6
169
În domeniul economic, însă, şi cu atît mai mult în cel al
sănătăţii, orice abatere în plus sau în minus are consecinţe extrem de
grave: livrarea unei cantităţi de medicamente mai mici decît cea
cerută conduce la o neacoperire a cererii de medicamente (să ne
imaginăm doar ce se poate întîmpla în cazul unei epidemii în lipsa
medicamentelor adecvate), iar livrarea unei cantităţi de medicamente
mai mari decît cea stabilită în contract implică costuri de stocare
mult mai mari şi posibilitatea alterării lor.
În aceste cazuri, distribuirea egală în cele 6 luni ale anului
devine extrem de importantă.
A2
(x i x)2
2400
400
n 6
B2
( yi y ) 2
400
66,66 170
n 6
Mult mai relevantă este calcularea unui indicator
adimensional, coeficientul de variaţie şi compararea valorilor sale
pentru cei doi furnizori :
- pentru furnizorul A:
A 20
V A% 100 100 50%
x 40
- pentru furnizorul B:
B 8,16
VB % 100 100 20,4%
x 40
171
Studiu de caz V
172
Tabelul nr. 4 Datele considerate privind discriminarea
internaţională a preţurilor produselor
farmaceutice
173
139,53 69,60 1,24 3,52 35,20 0 0 0
137,29 75,20 1,54 6,40 24,10 1 0 0
101,73 77,70 3,49 4,59 76,00 1 0 1
91,56 81,90 25,14 24,70 101,80 1 0 1
100,27 82,00 0,10 0,17 60,50 1 0 1
157,56 82,40 0,70 2,35 29,50 1 0 0
152,52 83,00 24,29 28,95 83,90 1 0 0
100,00 100,00 100,00 100 100 1 1 0
Ip = f (Q, Pg )
174
respectivei pieţe va fi mai mare, ceea ce conduce la un preţ al
medicamentelor mai mic – clar este un argument al ofertei.
În mod tradiţional populaţia sau numărul de consumatori este
un factor care influenţează oferta. În mod normal ne aşteptăm ca
atunci cînd populaţia creşte, cererea pentru un produs va creşte, deci
şi preţul pentru acel produs. Acest lucru este adevărat doar într-o
piaţă perfectă, în absenţa monopolurilor.
Totuşi, dacă funcţia de cerere este liniară şi dacă costurile
marginale sunt constante, atunci profitul va maximiza preţul,
indiferent de volumul populaţiei. Fără aceste elemente, între preţ şi
populaţie nu există nici o legătură.
Ultima variabilă cerere considerată este volumul
consumului de medicamente pe cap de locuitor (CM/N). Dacă
populaţia consumă mai multe medicamente, piaţa va deveni mult mai
dezvoltată şi mai competitivă, ceea ce va conduce la un preţ de
echilibru cerere-ofertă scăzut, însă o relaţie de inversă
proporţionalitate între preţ şi cantitatea consumată este o lege a
cererii şi nu a ofertei.
Următoarele variabile reprezintă constrîngerile impuse pieţei
de către politicile guvernametale. Fiecare din aceste valori este o
variabilă dihotomică (avînd doar două caracteristici 0 în cazul
absenţei şi 1 în cazul prezenţei).
Prima variabilă considerată este preţul licenţei produselor
farmaceutice (PL), cu valorile PL=1 atunci cînd ţara a plătit licenţa
şi PL=0 în caz contrar.
Dacă ţara respectivă a plătit licenţa (PL=1), acest fapt va
avea efect asupra preţului produselor, ele fiind mai scumpe.
Pe de altă parte, dacă PL=0, ţara nu-şi plăteşte licenţa
producătorilor, atunci companiile vor încerca să-şi micşoreze
preţurile pentru a nu permite celorlalţi competitori să intre pe această
piaţă, un preţ mai scăzut va însemna şi cantităţi mai mari de produse
farmaceutice vîndute, deci şi un profit mai mare.
A doua variabilă reprezentînd politica guvernamentală o
reprezintă controlul indirect al preţurilor produselor
farmaceutice (CIP), adică un element de monopol bilateral de piaţă,
care face ca guvernul să acţioneze ca un cumpărător pentru toţi
consumatorii din interiorul ţării. Dacă guvernul controlează indirect
175
preţurile produselor farmaceutice dintr-o ţară, atunci CIP=1, în caz
contrar CIP=0.
Ultima variabilă considerată este controlul direct (CDP) al
preţurilor produselor farmaceutice exercitat de guvern. În acest
caz, cantităţile vîndute vor fi mai mari şi la un preţ mai mic decît în
cazul anterior. Dacă guvernul stabileşte în mod direct preţul, atunci
CDP=1, iar în caz contrar CDP=0.
Cele mai bune combinaţii ale acestor variabile pentru a
explica nivelul preţurilor produselor farmaceutice sunt:
176
Aceste date dovedesc existenţa unei puternice discriminări
pe piaţa internaţională a produselor farmaceutice. Cea mai bună cale
de a limita aceste discriminări reprezintă o politică sanitară de
controlare a preţurilor (în special a preţurilor medicamentelor şi a
principalelor materii prime ce intră în componenţa lor) în combinaţie
cu excluderea unor produse farmaceutice de la plata licenţelor, acolo
unde acest lucru este posibil.
177
BIBLIOGRAFIE
178
Masa rotundă organizată de BBC la 9 martie 1997
REP.: După cum s-ar zice, starea actuală a sănătăţii populaţiei este
rezultatul unei acumulări în timp, dle doctor Oprescu ce ziceţI?
179
Sorin Oprescu: Acuma, vedeţi - ca definiţie a stării de sănătate - ,
noi toţi ne aflăm într-o stare de sănătate aparentă pentru că ce e pe
dinăuntru… E adevărat, că vom arăta noi toţi la fel, indiferent de
culori politice ş.a.m.d., dar sîntem într-o stare aparentă de sănătate.
Dar, completîndu-l pe dl doctor Dragoş Nicolescu, doresc să
vă spun că sănătatea românilor I-a interesat pe românii care s-au
îmbolnăvit, mai puţin pe guvernanţii de ani şi ani de zile, şi atunci
cînd este unilateral acest interes şi cînd omul de-abia cînd se
îmbolnăveşte încearcă să facă ceva pentru sănătate, atunci e mult
prea tîrziu.
180
Pentru a fi îmbunătăţit, rămînînd la acelaşi model, ar fi
presupus o imaginaţie managerială, deci un rezultat al eficacităţii
formidabil, ceea ce în mod evident le-a lipsit timp de 4 ani celor care
au răspuns de sănătatea romînilor. Iar a-l schimba a însemnat
experimentul.
181
spitale de urgenţă, dar gîndiţI-vă … în mediul rural de exemplu,
unde nu există dispensare, sau dacă există…
182
Sorin Oprescu: Cu ce o înlocuim? Eu nu cred că a fost numai a
politicii PDSR. Eu cred că greşeli au fost şi înainte, greşeli s-au făcut
şi în anii 90, dar vreau să spun că s-au făcut totuşi şi lucruri bune.
Sincer vorbind.
183
Sorin Oprescu: Subliniez cuvîntul “rapid” …Am şi eu o observaţie .
Proiectul ăsta, de vreo doi ani de zile a fost făcut. Nuştiu, nu discut
acuma că e bun că e prost , că e nu ştiu ce.. bun…Am văzut
amendamentele aduse personal de Dvs., de Comisia de Sănătate a
Camerei Deputaţilor la timpul respectiv. N-am înţeles niciodată,
doamnă, de ce nici acuma nici înainte, acest proiect n-a fost pus în
discuţie. Mă întorc şi îl întreb pe coleg: la aplicarea lui în practică
trebuie totuşi să identifici nişte resurse resurse financiare, nişte
izvoare financiare.
184
Sorin Oprescu: Păi, vă spun eu. Ne cchinuim vreo doi sau trei ani de
zile s-o facem să funcţioneze . Probrabil că o să facem şi noi ca cehii
care au adus de vreo 300 de ori amendamente, dar funcţionează
Dumnezeule odată şi vedem şi noi…
185
actualele cabinete de dispensar, cele mai multe din ţară sînt dotate la
nivelul anilor 40.
Trebuie făcuţi paşi pregătitori şi în direcţia unei rigori
financiare mai mari în sectorul financiar, şi aicea n-avem noi ce
acţiona. Ca să ne convingem că Guvernul Ciorbea pune această
rigoare, şi eu sînt de părere că vor reuşi totuşi să impună rigoarea
financiară.
Trebuie, în plus, să ne asigurăm că deţinătorii de fonduri ai
pensionarilor, ai şomerilor, ai handivapaţilor, ai celor asistaţI social,
sînt dispuşi să contribuie cu ceva, nu diminuînd pensia sau ajutorul
de şomaj, ci dînd nişte procente din ceea ce reprezintă pensia pentru
Casa de Asigurări, fiindă altfel ne plasăm din nou în sfera gratuitşţii
pentru trei sferturi din populaţia ţării. Ei bine asta, poate garanta
falimentul.
186
Silviu Rădulescu : Imi pare rău că trebuie să mai intervin în
privinţa asigurărilor pentru că nu trebuie să-şi închipuie cineva că
odată adoptată legea asigurărilor - ceea ce se va şntîmpla în
următoarele luni - a doua zi sistemul va intra în funcţiune şi se va
aplica. O perioadă de cel puţin 12 luni, dar mai curînd 18 luni sau
chiar doi ani , va însemna introducerea graduală a diferitelor
elemente, şi crearea structurilor, pregătirea persoanelor care să fie
capabile să facă acest sistem să funcţioneze.
187
Deci 50 la sută din copii ai ţării este ameninţată de o
dezvoltare psihică deficitară. Să nu luaţI în uşor. Nu sînt exagerări.
Nu sînt declaraţiile mele.Sînt constatările IOMC ale directorului
Institutului, prof Adrian Georgescu.
188
BIBLIOGRAFIE
189
Rotaru, Anton; Prodan, Adriana; Managementul resurselor umane;
Sedcom Libris, Iasi 1998
Covey Stephen R.; Eficienta in 7 trepte sau Un abecedar al
intelepciunii; Ed ALL; Bucuresti 1995
Rees, David W.; Arta managementului; Ed Tehnica; Bucuresti,1996
Stulberg Joseph B.; Taking Charge. Managing Conflict; Lexington
Books; 1987
Androniceanu, Armenia; Managementul schimbarilor; Ed ALL, 1998
Stancioiu, Ion;Militaru, Gheorghe; Management. Elemente
fundamentale; Ed Teora, 1998
Pitariu, Horia D; Managementul resurselor umane. Masurarea
performantelor profesionale; Editura ALL; Bucuresti, 1994
Manolescu, Aurel; Managementul resurselor umane; Editura R.A.I.,
Imprimeria Coresi; Bucuresti; 1998
Maior, Corneliu; Elemente de Management; Ed Servo-Sat, Arad,
1998
Munro-Faure Lesley; Munro-Faure Malcolm; Cum sa atingi
standardele de calitate. Pas cu pas spre ISO 9000; Ed Alternative,
Bucuresti, 1997 (@1993)
Salceanu, Constantin; Comunicare si relatii interumane in
management; Ed Ankarom; Iasi, 1997
Enachescu, Dan; Marcu, Mihai Gr.; Sănătate Publica si Management
sanitar; Ed ALL; 1994
Ziglar, Zig; Savage, Jim; Motivatia. O cale spre performante
deosebite; Business Tech International, Bucuresti, 1998
Huidumac, Catalin; Rogojanu, Angela; Introducere in studiul
economiei de piaţă; Ed ALL, Bucuresti, 1998
Hill, Napoleon; De la idee la bani; Ed Curtea Veche, bucuresti,1998
Carnegie, Dale; Secretele succesului; Ed Curtea Veche; Bucuresti,
1998
190
CĂRŢI
191
Bentkover, W.B. Stason, (Harvard) pp. 35-44; “Examples of Cost-
Benefit Analysis: The Rheumatic Diseases” by M.S. Thompson and
M.H. Liang (Boston) pp. 45-40; “The Cost of Diabetes and the Cost-
Effectiveness of Interventions” by B. Johnson (Linkoping , Sweden)
pp. 51-57; “Economic versus Ethical Considerations” by Gafgen,
G.F.M. (Konstanz, FRG) pp. 89-96;
192
* * * Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical
journals by: International Committee of Medical Journal Editors, in:
CMAJ Vol 138, Februry 15, 1988 pp 321-328
193
Citeva metode "netraditionale" de masurare a mortalitatii, utile in
sănătatea publica si in managementul sanitar (No 10/octombrie 1992)
194
REVISTE
195
* * * Managementul Resurselor Umane in Organizatiile de Sănătate,
(Program LUMNY Montreal & IISPSSC, Bucuresti, 1996 (40 p)
196
* * * WHO: Organization and Financing of Health Care Reform in
Countries of Central and Eastern Europe, Geneve, 1991
197