FECHA DE SOLICITUD

Formato DGPEH/001
DIRECCIN GENERAL DE PROFESIONES

Ao

Mes

Da

SOLICITUD DE REGISTRO DE TTULO PROFESIONAL DE NIVEL MEDIO SUPERIOR

1.- DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
Apellido Paterno CONTRERAS_________________________________________

1998

Fecha de Nacimiento:
0 5
1 0
Ao

Apellido Materno GUTIRREZ_________________________________________

Mes

Da

Nombre(s) ALEJANDRO______________________________________________
Lugar de Nacimiento: Municipio IXMIQUILPAN_____________________________
Localidad IXMIQUILPAN_______________ Estado HIDALGO_________________
Nacionalidad MEXICANA_________________ R. F. C. COGA980510__________
CURP

O G A 9 8

5 1 0 H

H G N T

Femenino

Masculino

L 0 9

Domicilio Particular

Calle BENJAMN MARTN_________________ No. Ext.11_____ No. Int. S/N______

C. P.

Colonia EL FITHZI_________________________ Municipio IXMIQUILPAN___________

Email.

AlexitoII.g@gmail.com

Localidad EL FITHZI_____________________ Estado HIDALGO________________

Telfono(s)7721092631_____

2.- ESTUDIOS REALIZADOS

SECUNDARIA
Nombre de la Institucin LIBERTADORES DE AMRICA______________________________________________
Domicilio LIBERTADORES DE AMRICA 12_________ Municipio IXMIQUILPAN__________________________
Estado HIDALGO____________________________ Aos en que se efectuaron los estudios 2010___ a 2013___
TECNICO PROFESIONAL
Nombre de la Institucin CECYTE HIDALGO PLANTEL IXMIQUILPAN_________________
Domicilio AV. LAMOS No. 100________________________Municipio IXMIQUILPAN______

Localidad EL MAYE____________________________ Estado HIDALGO___________

Estudios Realizados
2 0 1

del ao

2 0

1 6

al ao

Fecha de Titulacin
ao

Mes

Da

ao

Mes

Da

Expedicin de Ttulo

Profesin TCNICO EN ELECTRICIDAD___________________________________________

Rgimen de la Institucin: Federal ( ) Estatal ( X ) Autnoma ( ) Particular

( )

Otros

Nm. Cdula Profesional __________________________ Fecha de Expedicin _____/______/_____

FIRMA

FOTO

La solicitud deber ser firmada por el interesado con bolgrafo tinta negra, punto mediano y sin salirse del recuadro Foto
reciente tamao infantil blanco y negro fondo blanco en papel mate con retoque

( )

INSTRUCCIONES GENERALES

: Escriba con mquina o letra de molde.

El trmite lo podrn realizar:

El interesado con identificacin oficial.

Familiar en lnea directa con Carta Poder Simple e Identificacin Oficial.
Otra persona con Carta Poder Certificada ante Notario Pblico e Identificacin Oficial.
Los Gestores de las Instituciones Educativas, debidamente acreditados.
DOCUMENTOS QUE DEBER ANEXAR A LA SOLICITUD

Deber presentarse la documentacin completa en original y copia tamao carta por ambos lados y en el orden
sealado.

1) Ttulo Profesional legalizado y registrado ante la Direccin General de Profesiones de la SEP.

2) Cdula con efectos de patente para ejercer su profesin.
3) Certificado de Secundaria
4) Dos fotografas recientes tamao infantil blanco y negro fondo blanco en papel mate con retoque.
5) Copia del CURP
6) Pago de Derechos
PARA USO EXCLUSIVO DE LA DIRECCIN GENERAL DE PROFESIONES

ACEPTADO

NO ACEPTADO

OBSERVACIONES:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
REVIS:
____________________________________________________________________________________________
NOMBRE

Y FIRMA

FECHA

COMPROBANTE DE ENTREGA DE DOCUMENTOS

Recib (

) documentos originales

Nombre

y credencial

de

registro

profesional

estatal.

__________________________________________________________________________________

____________________________
Fecha

________________________________________
Firma