MATRIZ DE RESUMEN DEL EXAMEN FISICO

Perodo Acadmico: Octubre 2015- Febrero 2016

ASPECTO GENERAL:
Altura

Peso

Estado nutricional

IMC

SIGNOS VITALES
Temperatura

Pulso

Respiracin

Presin Arterial

ESTADO MENTAL
Alerta
Deprimido

Confuso
Irritable

Aturdido
Mareado

Desorientado

Prtesis
Hemorragias Vasculares

Visin borrosa
Petequias

Isotropa (desviacin del

ojo hacia el lado nasal)

Diplopa (visin doble)

Miosis (pupilas pequeas)

Ceguera

Secrecin

Sordera y de qu lado

EXPLORACIN DE CABEZA Y CUELLO

Ojos:
Lentes
Lentes de contacto
Cataratas
Pterigium
Ictericia
Palidez de la conjuntiva
Pupilas:
Reflejo
fotomotor Exotropa
(desviacin
(reaccin a la luz)
hacia el lado temporal del
ojo)
Nistagmos (movimientos Midriasis
(pupilas
espasmdicos irregulares grandes)
de los ojos
Odos
Ayudas
Presencia de cerumen
Tamao de las orejas
Ausencia de oreja (s)
Cabeza y cuero cabelludo
Normal
Macrocefalia
(cabeza
grande)
Fracturas
Cicatrices
Cara
Cara ovalada
Cara larga
Edema
Anemia
Paos o manchas
EXPLORACION DEL CUELLO
Presencia de dolor
Presencia de ganglios
VALORACIN NEUROLGICA
Nivel de conciencia
Memoria
Sncope
Cefaleas
Temblores
Reflejos pupilares
VALORACIN MUSCULOESQUELETICA
Extremidades:
Tamao
Forma
Temperatura
Color
Cicatrices
Hematomas
Erupciones
Ulceras
Parlisis
Ayuda de sostn
Articulaciones:
Simetra
Movilidad activa
Rigidez
Anquilosis
Derrames
Dolor
Msculos:
Simetra
Debilidad
Contracturas
Espasmo

Microcefalia
pequea)

(cabeza

Cara redonda
Acn

Heridas

Ictericia
Barros

Venas del cuello dilatadas

Orientacin
Crisis convulsivas
Reflejos tendinosos

Vrtigo
Dificultad en la marcha
Babinsky

Simetra
Pigmentacin
Contusiones
Paresias

Inflamaciones
Prtesis
Fractura
Parestesia

Movilidad pasiva
Masas
crepitacin

Deformaciones
Inflamacin
Sensibilidad

Tamao
Tono

Calambres
Rigidez

1
Mg. Susana Donoso Palomeque
DOCENTE

Espalda:
Edema de sacro

Dolor

VALORACION TEGUMENTARIA
Color
Pigmentacin
Sequedad
Erupciones- irritaciones
Equimosis
Manchas
Masas
Petequias
Lunares
Hematomas
Olores
Prurito
callosidades
Hongos
VALORACION RESPIRATORIA
Nariz:
Simetra
Deformaciones
Sensibilidad
Enrojecimiento
Olfato
Dolor nasal
Trax:
Tamao
Expansin
Simetra
Crepitacin
Trquea:
Desviaciones
Anomalas
Patrones respiratorios:
Ritmo
Profundidad
Tiraje
Apnea
Sonidos

Tos

VALORACION CARDIOVASCULAR
Patrones cardiacos:
Frecuencia cardiaca
Intensidad
Ritmo
Movimientos precordiales
VALORACION DEL SISTEMA DIGESTIVO
Boca y Garganta:
Halitosis
Inflamacin de la garganta
Habla
Prtesis dentales
Dificultad
para
la Lesiones en la lengua
masticacin
Reflejo del vmito
Oclusin dental
Abdomen
Tamao
Contorno
Grasas
Vello
Cicatrices
Ombligo
Gases
Borde heptico
Heridas quirrgicas
Apetito
Estreimiento
Recto:
Pigmentacin
Hemorroides
Abscesos
Masas
Sensibilidad
Quemazn
VALORACIN RENAL
Patrones Urinarios:
Cantidad
Sedimento
Goteo

Color
Disuria
Incontinencia

Desviacin de columna:
escoliosis(desviacin
del
raquis
con
convexidad
lateral)

Desviacin de columna: lordosis

(cncava con prominencia anterior)

Sudacin
Vascularizacin
Temperatura
Textura
Turgencia
Pelo
Deformidades

Lesiones
Contusiones
Hemorragia
Cicatrices
Edema
Uas

Tabique
Deformaciones
Edema

Hemorragia
Secreciones

Forma
deformidades

Sensibilidad

Osteoma
Frecuencia
Dedos en
tambor
Esputo

palillos

de

Cianosis
Ayudas respiratorias
Hemoptisis

Regularidad
Marcapasos

Soplos

Encas
Dolor
Sensibilidad al frio o calor

Caries
Mucosas inflamadas
Edema

Hemorragia

Paladar (deformidades)

Simetra
Tono muscular
Estras
Dolor
Anorexia

Masas
Turgencia
Distensin
Ruidos
Diarrea

Lesiones
Dolor

Grietas
Prurrito

Olor
Tenesmo
Oliguria

Frecuencia
Dolor
Hematuria

2
Mg. Susana Donoso Palomeque
DOCENTE

Nicturia
Enuresis
Retencin de orina
Dolor en el flanco
Orificio Uretral:
Secreciones
Infeccin
Valoracin del sistema reproductor femenino:
Genitales:
Labios mayores
Labios menores
Inflamacin
Dolor
Menarqua
Papanicolaou
Mamas:
Contorno
Tamao
Cicatrices
Masas
Sensibilidad
Tumefaccin
Pezones:
Color
Secrecin
Grietas
Inversin
Axilas:
Adenopatas
Inflamacin
Valoracin del sistema reproductor masculino:
Pene:
Tamao
Dolor
Ereccin
Actividad sexual
Escroto:
Tamao
Dolor
Inflamacin
Sensibilidad
Testculos:
Ausencia
Tamao
Inflamacin

Poliuria
Desviaciones urinarias

Distensin vesical

Inflamacin

Dolor

Orificio vaginal
Sensibilidad
Embarazos

Secreciones
Prurito
Cirugas

Simetra
Movilidad
Piel naranja

Color
Dolor

Hemorragia
Ulceras

Dolor

Aumento de tamao

Sensibilidad

Secrecin
Sensibilidad

Inflamacin

Ndulos

Ulceras

Forma

Masas

FECHA.. RESPONSABLE

3
Mg. Susana Donoso Palomeque
DOCENTE

GUIA DE VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES

Perodo Acadmico: Octubre 2015- Febrero 2016
IDENTIFICACIN PERSONAL
FECHA: ___________
Apellidos y Nombres __________________________________________________ Sexo__________ Edad_________ Estado Civil __________________________
Lugar de Residencia ________________________________________ Escolaridad______________
Fecha de ingreso_____________________________ Servicio_________________________________ Cama___________
ENFERMEDAD ACTUAL
Diagnstico de ingreso____________________________
Razones para el ingreso________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso ________________________________________
Inicio de la enfermedad _______________________________________________
El enfermo conoce su diagnstico? _______________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento ___________
Diagnostico actual ___________________________________________________
Tratamiento actual _________________________________________________
DOMINIO 1 PROMOCIN DE LA SALUD
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud ____________________
Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites esperados_____________________
Actividades que realiza para mantener su salud__________________________
Consume:
Alcohol
Cigarrillos
Desde cuando __________________________Con qu frecuencia ______________
Conocimiento del dao que ocasiona _________________________________
Hbitos higinicos personales ________________________________________
Inmunizaciones ______________________________________________________
Vivienda: Vive En Casa Propia
Rentada
Prestada
Como es el entorno donde se encuentra__________________________________
Convive con algn animal ___________________________________________
DOMINIO 2 NUTRICIN
Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin
Hbitos alimenticios _________________________Dieta especial ______________
Tipo de dieta _____________________________ Numero de comidas al da_____
Apetito ___________________________Aumento /prdida de peso ___________
Estado de la mucosa oral_______________________________________________
Estado dental ___________________ Dentadura ________________________
Encas__________________________________ Lengua _____________________
Labios_______________________________ Piel_____________________________________
Presencia de:
Anorexia
Vmitos
Nauseas
Polifagia
Disfagia
Polidipsia
Dolor gastrointestinal
Problemas cutneos (descripcin y localizacin)
Edema
Heridas
Apsitos
Drenajes
Vas intravenosas

4
Mg. Susana Donoso Palomeque
DOCENTE

Cantidad de lquidos que toma al da _____________________________________

DOMINIO 3 ELIMINACIN
Clase 1 Sistema Urinario
Caractersticas de la orina: Color______________________ Olor ______________
Cantidad ____________en 24 hrs. Hbitos de eliminacin urinaria ____________
Medidas para facilitar la miccin _____________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar
Polaquiuria
Disuria
Incontinencia urinaria
Globo vesical
Obstruccin
Infeccin de V. Urinarias
Nicturia
Goteo

Hematuria
Glucosuria

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Caractersticas de las evacuaciones. Olor___________________ Color__________
Consistencia________________________
Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas________________________
Medidas para facilitar la defecacin ______________________________________
Presencia de:
Peristaltismo
Distensin abdominal
Incontinencia
Flatulencia
Dolor al evacuar
Fisuras
Hemorroides
Halitosis
Ostomias
Actividad fsica insuficiente___________________________________________
Debilidad de los msculos abdominales______________________________
Malos hbitos alimenticios_____________________________________________
Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura ____________ Perdidas insensibles (sudoracin) _______________
Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de:
Esputo
Rinorrea

Funcin respiratoria

Secrecin pulmonar

DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO

Clase 1 Reposo y sueo
Cuantas horas duerme al da _______Tiempo que tarda en conciliar el sueo ___
Despierta durante el sueo ____________________ Frecuencia ______________
Como se encuentra al despertar _________________________________________
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo ________________________
Presencia de:
Insomnio
Bostezos
Hipersomnio
Alucinaciones
Ojeras
Sonambulismo
Terrores nocturnos
Enuresis

Pesadillas
Ronquidos

Factores interrumpan su descanso y sueo ____________________________

Clase 2 Actividad / ejercicio
Hbitos de actividad y ejercicio
_____________________________________
Realiza algn ejercicio ________________________________________________
Actividades recreativas _____________________________________________
Limitaciones para el movimiento ______________________________________

5
Mg. Susana Donoso Palomeque
DOCENTE

Actividades que realiza para su auto cuidado ____________________________

Presencia de reflejos ___________Cuales?_________________________________
Clase 3 Equilibrio de la energa
Presencia de:
Disnea
Estertores
Cianosis
Fatiga

Arritmias
Espasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras
Frecuencia cardaca ___________________________________________________
Frecuencia Respir. ___________________________________________________
Pulso ________________________________________________________________
Llenado capilar _______________________________________________________
Tensin arterial _______________________________________________________
Pulsos perifricos _______________________________________________________

Caractersticas

DOMINIO 5 PERCEPCIN/ COGNICIN

Clase 1 Atencin
Falta de atencin a los estmulos _____________________________________
Alteracin de las capacidades perceptuales_______________________________
Presencia de:
Hemipleja
Ceguera unilateral
Enf. Neurolgica
Traumatismos
Clase 2 Orientacin
Interpretacin del entorno ______________________________________________
Falta de orientacin respecto a:
Tiempo
Espacio
Persona
Desorientacin en ambientes conocidos ____________ Desconocidos__________
Presencia de:
Cefalea
Vrtigos
Alteraciones en el lenguaje
Paresias
Dolor
Mov. Coordinados
Alteracin en la atencin_____________________________________________
Clase 3 Sensacin / percepcin
Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales ________________________________
Odos/ Auditivos______________________________
Nariz/ Olfatorios ______________________________
Lengua/ Gustativos_____________________________
Piel/ Tacto ____________________________________
Entumecimiento________________________________

Ayuda _______________
Ayuda_______________
Ayuda _______________
Ayuda ________________
Ayuda _________________
Ayuda_______________

Observar si presenta:
Falta de concentracin ________________________ Agitacin _______________
Cambios en el patrn de conductas _____________________ Irritabilidad_______
Alteracin de los patrones de comunicacin_____________________________
Clase 4 Cognicin
Observar si existen:

6
Mg. Susana Donoso Palomeque
DOCENTE

Confusin aguda ___________________Cambios transitorios_________________

Actitud psicomotora ______________________Escala de Glasgow_____________
Incapacidad para aprender ____________Retener _____________Recordar_________________
Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos ___________________
Seguimiento inexacto de las instrucciones ________________________________
Interpretacin inexacta del entorno _________Facilidad para distraerse _______
Clase 5 Comunicacin
Atencin a mensajes verbales ___________________________________________
Percepcin correcta de mensajes verbales _________________________________
Incapacidad para hablar _____________ Negativa voluntaria para hablar _____
Expresin de mensajes: Claros
Concisos

Comprensivos

DOMINIO 6 AUTO PERCEPCIN

Auto descripcin __________________________________________________
Opinin de si mismo ________________________________________________
Factores que afecten su autoestima ______________________________________
Alteraciones sensoperceptivas ________________________________________
Estado de animo ___________________________________________________
Como se siente en el ambiente hospitalario ______________________________
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado ________________________
Habilidad emocional: Llanto_________ Tristeza__________
Emocin____
Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo ________
DOMINIO 7 ROL/ RELACIONES
Personas con las que convive diariamente _________________________________
Descripcin del ambiente familiar _____________________________________
Lugar que ocupa en la familia _________________ Nmero de hermanos ______
Caractersticas de la relacin del nio con sus familiares_____________________
Ayuda que la enfermera puede darle _______________________________
Ocupacin (rol) ___________________________________________________
Coherencia entre actitud cronolgica:
Edad
Si
No
Edad
Si
No
Peso
Si
No
Crecimiento y desarrollo

Si

Escolaridad
Comportamiento
Talla

Si
Si
Si

No
No
No

No

DOMINIO 8 SEXUALIDAD
Mujer
Menarquia __________
Das por ciclo__________
FUM________________
Telarquia ___________________________ Pubarquia ___________________
Prcticas sexuales________________ IVSA _____________No. de parejas _______
Practica algn mtodo de Planificacin familiar ___________Cual?____________
Fecha de la ltima toma de Papanicolaou ________________
Autoexploracin de mamas __________________________
No. de Embarazos _______________ Partos _______________ Cesreas ______
No. de hijos _____________________

7
Mg. Susana Donoso Palomeque
DOCENTE

Presencia de dismenorrea______________
Hombre
Desarrollo de los genitales externos ____________________________________
Pubarquia_______________________ Cambios en el timbre de voz________
Prcticas sexuales _____________________________________________________
Problemas de identidad sexual _______________________________________
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRS
Clase 1 Respuesta postraumtica
Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico
Falta de atencin
Agresin
Hipervigilancia
Vergenza
Culpa
Temor
Respuesta Fsica:
Deterioro funcional
Cambio del rol social

Alteracin del estado de humor

Desesperanza
Negatividad

Dermatitis
Cansancio

Trastorno del sueo

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento:
Inefectivo
Defensivo
Duelo
Negacin
Familiar:
Aceptacin familiar

Inadaptacin
Ansiedad

Integracin familiar

Clase 3 Estrs neuro comportamental

Presencia de:
Irritabilidad
Contracciones
Bradicardia
Bradicardia
Color plido
Cefalea

Temblores
Mov. descoordinados
Taquicardia
Taquipnea
Ciantico
Escalofros

Mov. exagerados
Arritmias
Apnea
Moteado
Enrojecido
Sabor metlico en la boca

DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES

Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad _____________________________
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento ______________________________
Relaciona su enfermedad con alguna creencia ____________________________________________________________
DOMINIO 11 SEGURIDAD/ PROTECCIN
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en:
Mucosa oral____________________
Integridad cutnea__________________________
Denticin______________________
Integridad tisular _____________
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia_________________________
Limpieza de vas areas____________
Cada__________________________
Traumatismo______________________________
Proteccin:
Efectiva________________________Inefectiva_____________________________

8
Mg. Susana Donoso Palomeque
DOCENTE

DOMINIO 12 CONFORT
Clase 1 Confort fsico
Dolor:
Agudo
Crnico
Localizacin__________________________ caractersticas____________________________
Presencia de:
Diaforesis
Agitacin
Palidez
Aumento de la salivacin
Posicin antialgica para evitar el dolor

Gemidos

Llantos
Taquicardia
Dilatacin pupilar

Clase 2 Confort ambiental

Caractersticas: Opinin del usuario
Opinin del entrevistador
Ventilacin____________________________
_______________________________
Iluminacin___________________________
_______________________________
Amplitud_____________________________
_______________________________
Privacidad_____________________________ _______________________________
Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos)
Retraimiento

Mutismo

No

Bsqueda de soledad

Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

DOMINIO 13 CRECIMIENTO/ DESARROLLO
Clase 1 Crecimiento
Peso _______________ Talla _________________

Edad____________

Congruencia edad, peso y talla

Aumento/ prdida de peso
Trastor. congnitos o genticos
Enfermedades crnicas
Prematuridad

Si
Si
Si
Si
Si

Clase 2 Desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico

No
No
No
No
No

Desnutricin
Anemia
Obesidad
Anorexia

Si
Si
Si
Si

No
No
No
No

No

Retraso o dificultad para realizar las actividades:

Motoras
Sociales
Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si

No

Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:

S
No
Edo. Nutricional:
Normal

_____%

Leve

____%

Moderado

____%

Severo ____%

Presencia de:
Violencia

Malos tratos

Enfermedad mental

Pobreza

FECHA.. RESPONSABLE

9
Mg. Susana Donoso Palomeque
DOCENTE