Câncer de Mama

Diretrizes para a
Deteco Precoce do
Cncer de Mama
no Brasil
Ministrio da Sade
Instituto Nacional de Cncer
Jos Alencar Gomes da Silva (INCA)
MINISTRIO DA SADE
Instituto Nacional de Cncer
Jos Alencar Gomes da Silva (INCA)
Diretrizes para a
Deteco Precoce do
Cncer de Mama
no Brasil
Rio de Janeiro, RJ
INCA
2015
2015 Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva/ Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial
Compartilha igual 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que
citada a fonte.
Esta obra pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade Preveno e Controle de Cncer
(http://controlecancer.bvs.br/) e no Portal do INCA (http://www.inca.gov.br).
Tiragem: 500 exemplares
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MINISTRIO DA SADE
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER JOS ALENCAR GOMES DA SILVA (INCA)
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Laura dos Santos Boeira (Daet/SAS/Ministrio da Sade)
Patrcia Sampaio Chueiri (Daet/SAS/Ministrio da Sade)
Paulo Nadanovsky (IMS/Uerj e Ensp/Fiocruz)
Capa, Projeto Grfico e Diagramao

Mariana Fernandes Teles
Normalizao Bibliogrfica e Ficha Catalogrfica
Marcus Vincius Silva / CRB 7 / 6619
Equipe de Elaborao
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Camila Belo Tavares Ferreira (INCA)
Daniele Masterson Tavares Pereira Ferreira (UFRJ)
Denise Rangel Sant Ana (INCA)
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Laura dos Santos Boeira (Daet SAS/Ministrio da Sade)
Laura Testa (Icesp)
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Colaboradores
Danielle Nogueira Ramos (INCA)
Jos Eluf Neto (Fosp)
Itamar Bento Claro (INCA)
Maria Asuncin Sole Pl (INCA)
Mnica de Assis (INCA)
Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Fox Print
FICHA CATALOGRFICA
I59d
Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva.

Diretrizes para a deteco precoce do cncer de mama no Brasil/
Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva Rio de
Janeiro: INCA, 2015.
168 p.: il. color.
ISBN 978-85-7318-273-6 (verso impressa)
ISBN 978-85-7318-274-3 (verso eletrnica)
1. Neoplasias da mama preveno e controle. 2. Deteco Precoce de
Cncer. 3. Guia de Prtica Clnica. 4. Prtica Clnica Baseada em Evidncias.
I. Ttulo.
CDD 616.9944
Catalogao na fonte Sevio de Edio e Informao Tcnico-Cientfica

TTULOS PARA INDEXAO
Em ingls: Guidelines for the early detection of breast cancer in Brazil
Em espanhol: Directrices para la deteccin temprana del cncer de mama en Brasil
APRESENTAO
De acordo com o Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva (INCA), o cncer da mama
o tipo de cncer que mais acomete as mulheres no Brasil, excluindo o cncer de pele no melanoma.
A Estimativa de Incidncia de Cncer no Brasil (INCA, 2014), vlida para os anos de 2014 e 2015, prev
57.120 casos novos de cncer da mama, com risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres, a
cada ano. Segundo dados do Globocan 2012, da International Agency for Research on Cancer (Iarc), o
risco cumulativo (risco acumulado durante a vida) de uma pessoa ter e morrer de um cncer de mama
no Brasil , respectivamente, 6,3% (ter) e 1,6% (morrer).
Estratgias de controle do cncer de mama vm sendo implementadas no Brasil desde meados do
sculo passado, por meio de aes isoladas e, em dcadas recentes, por aes inseridas no contexto de programas de controle do cncer. Esses programas correspondem a um conjunto de aes
sistemticas e integradas, com o objetivo de reduzir a incidncia, a mortalidade e a morbidade do
cncer em uma dada populao. Em geral, os programas contemplam: preveno primria (reduo
ou eliminao dos fatores de risco); deteco precoce (identificao precoce do cncer ou de leses
precursoras); tratamento; reabilitao; e cuidados paliativos.
As estratgias de deteco precoce de cncer visam ao diagnstico de casos de cncer em fase inicial de sua histria natural, podendo ter como resultado melhor prognstico e menor morbidade
associada ao tratamento. No caso do cncer de mama, a deteco precoce consiste em aes de
diagnstico precoce e rastreamento. Conceitualmente, diagnstico precoce a identificao, o mais
precocemente possvel, do cncer de mama em indivduos sintomticos, enquanto rastreamento a
identificao do cncer de mama em indivduos assintomticos. Em pases de mdia e baixa rendas,
os cnceres de mama so diagnosticados predominantemente em estgios avanados, reduzindo o
prognstico, aumentando a morbidade relacionada ao tratamento e comprometendo a qualidade de
vida dos pacientes. Nesse contexto, as aes de diagnstico precoce, quando implementadas com
sucesso, produzem mudanas importantes do estgio do cncer no momento do diagnstico (stage
shifting) em curto e mdio prazos (de 5 a 10 anos). Em pases de alta renda, o panorama diferente,
uma vez que os cnceres de mama so diagnosticados predominantemente em estgios localizados.
Nesses pases, ganhos adicionais no prognstico so obtidos por meio de aes de rastreamento,
especificamente de rastreamento populacional organizado.
Nos ltimos 20 anos, somente os pases de alta renda mostraram redues da mortalidade do cncer
de mama. Analistas e pesquisadores atribuem aos programas de controle do cncer, em especial s
aes de deteco precoce e tratamento, como os principais determinantes dessa reduo. Cada
programa de controle do cncer e, consequentemente, cada ao de deteco precoce so implementados de acordo com o contexto local e as questes demogrficas, epidemiolgicas, tecnolgicas,
econmicas, culturais e sociais envolvidas. Dessa forma, as aes de deteco precoce do cncer de
mama podem ser diferentes de acordo com cada pas.
Independente das particularidades do contexto, as aes de deteco precoce do cncer de mama devem ser baseadas nas melhores evidncias disponveis para que sejam efetivas (produzam resultados
esperados) e resultem no menor dano possvel sade da populao. Diretrizes baseadas em evidncias cientficas tm sido o instrumento recomendado em todo o mundo para alcanar esses objetivos.
Estas Diretrizes para a Deteco Precoce do Cncer de Mama no Brasil, do Ministrio da Sade, foram
elaboradas por um grupo de trabalho, coordenado pelo INCA, por meio da Diviso de Deteco Precoce e Apoio Organizao de Rede. O trabalho foi apoiado pela Coordenao-Geral de Ateno s
Pessoas com Doenas Crnicas, do Departamento de Ateno Especializada e Temtica, vinculado
Secretaria de Ateno Sade (SAS), pelo Departamento de Cincia e Tecnologia (Decit) do Ministrio
da Sade e por especialistas externos convidados.
O contedo das Diretrizes resultado de um longo processo que envolveu a criao de um Comit
Gestor e de um grupo multidisciplinar de especialistas para a busca, a seleo e a anlise das evidncias. O processo constou de vrias etapas e estratgias, tais como: reunies presenciais e a distncia;
elaborao das questes clnicas; reviso bibliogrfica; seleo das evidncias; avaliao da qualidade
das evidncias; elaborao das diretrizes e graduao do nvel de evidncia e fora da recomendao;
consulta pblica e reviso das recomendaes; e editorao e publicao da verso final.
Este trabalho parte de um conjunto de aes desenvolvidas pelo Ministrio da Sade com a
finalidade de ampliar e qualificar a deteco precoce do cncer de mama, objetivando diminuir a
mortalidade dessa doena. Esta publicao contribui para qualificar a tomada de deciso dos gestores
em sade quanto organizao da linha de cuidado do cncer de mama, como tambm para apoiar
os profissionais de sade nas suas prticas clnicas e os pacientes nas suas escolhas frente a diferentes
intervenes sanitrias.
Esta proposta foi apreciada pelo Plenrio da Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no
Sistema nico de Sade (Conitec), em sua 34 Reunio Ordinria, realizada nos dias 1 e 2 de abril
de 2015, que deliberou por unanimidade em recomendar a aprovao destas diretrizes (Registro de
Deliberao n 160/2015.
O Ministrio da Sade espera que esta publicao seja de grande utilidade para a sociedade e que a
metodologia adotada para a reviso seja utilizada e continuamente aprimorada em outras diretrizes
clnicas.
SUMRIO
APRESENTAO............................................................................................................3
LISTA DE QUADROS 7
LISTA DE SIGLAS 9
SUMRIO EXECUTIVO................................................................................................11
Intensidade das recomendaes 11
Intervenes avaliadas para a deteco precoce do cncer de mama 13
Recomendaes quanto s tecnologias ou aes avaliadas para a deteco precoce
do cncer de mama 13
Contexto atual 15
1. INTRODUO.........................................................................................................17
1.1 Escopo das diretrizes 18
1.2 Estratgias de deteco precoce do cncer de mama e conceitos 19
1.3 Interface entre as diretrizes de deteco precoce do cncer de mama e a organizao
da ateno sade no Sistema nico de Sade 20
REFERNCIAS 22
2. MTODOS................................................................................................................25
2.1 Etapas de desenvolvimento das diretrizes 25
2.2 Como ler essas recomendaes 26
REFERNCIAS 29
3. RASTREAMENTO DO CNCER DE MAMA EM POPULAO

DE RISCO PADRO.....................................................................................................31
3.1 Rastreamento com mamografia 31
3.2 Rastreamento com autoexame das mamas 50
3.3 Rastreamento com exame clnico das mamas 54
3.4 Rastreamento com ressonncia nuclear magntica 58

3.5 Rastreamento com ultrassonografia mamria 60
3.6 Rastreamento com termografia 62
3.7 Rastreamento com tomossntese mamria 63
REFERNCIAS 65
4. DIAGNSTICO PRECOCE........................................................................................73
4.1. Estratgia de conscientizao 73
4.2. Identificao de sinais e sintomas suspeitos na ateno primria 76
4.3 Confirmao diagnstica em um nico servio 82
REFERNCIAS 85
GLOSSRIO.................................................................................................................89
REFERNCIAS................................................................................................................................................................ 93
APNDICES..................................................................................................................95
Apndice A - Avaliao da qualidade das evidncias pelo sistema GRADE 95
REFERNCIA 97
Apndice B - Seleo dos Artigos 98
Apndice C - Avaliao da qualidade dos estudos 124
Apndice D - Avaliao do corpo de evidncias tabelas GRADE 138
Apndice E - Quadro Auxiliar de Recomendaes pelo GRADE 148
Apndice F - Protocolo de reviso 156
Apndice G - Conflito de Interesses 164
Apndice H - Participantes das etapas de trabalho na elaborao das diretrizes 165
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Nveis de evidncia pelo mtodo GRADE
Quadro 2 Interpretao dos graus de recomendao de acordo com o pblico-alvo
Quadro 3 Caractersticas dos ensaios clnicos de rastreamento mamogrfico
Quadro 4 Recomendaes sobre o rastreamento com mamografia
LISTA DE SIGLAS
Acog American College of Obstetricians and Gynecologists
AEM Autoexame da Mama
APS Ateno Primria Sade
ATS Avaliao de Tecnologias em Sade
BCSC Breast Cancer Surveillance Consortium
CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care
Conitec Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no Sistema nico de Sade
Daet Departamento de Ateno Especializada e Temtica
DGITS Departamento de Gesto e Incorporao de Tecnologias em Sade
Fiocruz Fundao Oswaldo Cruz
Fosp Fundao Oncocentro de So Paulo
GHC Grupo Hospitalar Conceio
GRADE Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation
ECM Exame clnico das mamas
Ensp Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca
HMO Health Maintenance Organization
Iarc International Agency for Research on Cancer
Icesp Instituto do Cncer do Estado de So Paulo
IMS Instituto de Medicina Social
INCA Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva
NCC-PC National Collaborating Centre for Primary Care
OMS Organizao Mundial da Sade
NCI National Cancer Institute
NHS National Health Service
PICOS Paciente, Interveno, Comparao, Outcomes (desfechos), Study design (desenho de estudo)
RAS Rede de Ateno Sade
RNM Ressonncia Nuclear Magntica
RR Risco relativo
SAS Secretaria de Ateno Sade
SCTIE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Seer Surveillance, Epidemiology, and End Results
SUS Sistema nico de Sade
UERJ Universidade do Estado do Rio de Janeiro
UFCSPA Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre
UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro
Ulbra Universidade Luterana do Brasil
USPSTF United States Preventive Services Task Force
VPN Valor preditivo negativo
VPP Valor preditivo positivo
SUMRIO EXECUTIVO
Intensidade das Recomendaes

O nvel de evidncias utilizado na elaborao das Diretrizes para Deteco Precoce do Cncer de Mama
no Brasil foi graduado de acordo como as categorias expostas no Quadro 1.
Quadro 1-Nvel de evidncias utilizado nas Diretrizes e implicaes para a prtica
Nvel de evidncias
Definio
Implicaes
Alto
H muita confiana de que o

verdadeiro efeito da interveno
(benefcios ou danos) prximo
daquele estimado pelas evidncias
disponveis
improvvel que novos estudos ou futuros

resultados de estudos existentes possam
modificar a confiana na estimativa do efeito
encontrado e nas recomendaes atuais
Moderado
A confiana no efeito estimado

(benefcios ou danos) pelas
evidncias disponveis moderada
Futuros estudos ou resultados de estudos

existentes podero modificar a confiana na
estimativa do efeito atual
Baixo

evidncias disponveis limitada
Futuros estudos, provavelmente, tero

impactos importantes na confiana na
estimativa de efeito e podero alterar
estimativas de efeito sobre danos e possveis
benefcios
Muito baixo

evidncias disponveis muito
pequena
H importante grau de incerteza nos achados.

Qualquer estimativa de efeito incerta. Futuros
estudos ou resultados de estudos existentes
podero modificar as recomendaes atuais
O balano entre os resultados desejveis e indesejveis (possveis benefcios e danos) e a aplicao de

valores e preferncias do paciente determinam a direo da recomendao, e esses fatores, juntamente com a qualidade das evidncias, determinam a fora da recomendao.
Assim, as recomendaes so apresentadas como favorveis ou contrrias (direo) e fortes ou
fracas (fora da recomendao). Embora seja desejvel sempre apresentar uma recomendao (favorvel ou contrria), possvel que, em alguma situao de grande incerteza sobre benefcios e danos,
possa haver uma ausncia de recomendao para determinada questo.
As recomendaes fortes correspondem a situaes em que os possveis benefcios claramente se sobrepem aos possveis danos associados interveno em questo, ou nas quais os possveis danos
claramente se sobrepem aos possveis benefcios (no caso das recomendaes contrrias).
As fracas correspondem a situaes em que os possveis benefcios provavelmente superam os possveis danos associados interveno em questo, ou nas quais os possveis danos provavelmente
superam os possveis benefcios (no caso das recomendaes contrrias).
Situaes em que o balano entre riscos e benefcios incerto, seja por causa de deficincias do corpo
de evidncias existente, seja pela existncia real de magnitudes semelhantes entre os riscos e bene-
12
fcios, podem gerar recomendaes fracas (favorveis ou contrrias) ou, eventualmente, ausncia de
recomendaes.
O balano entre possveis danos e benefcios foi classificado de acordo com as seguintes situaes:
1. Os possveis danos claramente superam os possveis benefcios.
2. Os possveis danos provavelmente superam os possveis benefcios.
3. O balano entre possveis danos e benefcios incerto.
4. Os possveis benefcios e os danos provavelmente so semelhantes.
5. Os possveis benefcios provavelmente superam os possveis danos.
6. Os possveis benefcios claramente superam os possveis danos.
Com relao direo das recomendaes e interveno sanitria, as situaes 1 e 2 geram recomendaes contrrias e as situaes 5 e 6 geram recomendaes favorveis. As situaes 3 e 4 podem
resultar em ausncia de recomendaes.
Com relao fora de recomendao, as situaes 5 e 2 geralmente resultam em recomendaes
fracas, e as situaes 1 e 6 geram recomendaes fortes. As situaes 3 e 4 geralmente resultam em
recomendaes fracas ou ausncia de recomendaes. Em algumas situaes, as incertezas sobre
possveis benefcios e certeza do aumento de danos so suficientes para realizar uma recomendao
fortemente contrria determinada interveno.
O Quadro 2 detalha a interpretao de cada tipo de recomendao para cada pblico-alvo das diretrizes (gestores, profissionais de sade e populao).
Quadro 2-Nvel de evidncias utilizado nas Diretrizes e implicaes para a prtica
Nvel de
evidncias
Graus de recomendao
Favorvel forte
Favorvel fraca
Contrria fraca
Contrria forte
A interveno deve
ser adotada como
poltica de sade
na maioria das
situaes
A interveno pode ser

adotada como poltica de
sade em alguns contextos
especficos, levando em
considerao o balano
entre benefcios e danos
de outras intervenes e as
prioridades em sade
A interveno NO
deve ser adotada como
poltica de sade.
Contudo, em alguns
contextos especficos,
pode ser submetida a
debate
A interveno
NO deve ser
adotada como
poltica de sade
Profissionais
de sade
A maioria dos
pacientes
deve receber
a interveno
recomendada
Diferentes escolhas sero

apropriadas para cada
pessoa e o processo
de tomada de deciso
compartilhada e informada
deve dar maior peso aos
valores e s preferncias
dos pacientes
Diferentes escolhas sero

apropriadas para cada
paciente e o processo de
deciso compartilhada
e informada deve dar
maior peso aos valores
e preferncias dos
pacientes
A maioria dos
pacientes NO
deve receber
a interveno
recomendada
Populao
A maioria das
pessoas, quando
bem informada,
desejaria a
interveno, apenas
uma minoria no
desejaria
A maioria das pessoas,

quando bem informada,
desejaria a interveno,
mas muitas no desejariam

NO desejaria a
interveno, mas muitas
desejariam
A maioria das
pessoas, quando
bem informada,
NO desejaria
a interveno,
apenas uma
minoria desejaria
Gestores
13
Intervenes avaliadas para a deteco precoce do

cncer de mama
Aes de rastreamento:

Mamografia.
Autoexame das mamas (AEM).
Exame clnico das mamas (ECM).
Ressonncia nuclear magntica (RNM).
Ultrassonografia.
Termografia.
Tomossntese.
Aes de diagnstico precoce:

Estratgias de conscientizao.
Identificao de sinais e sintomas.
Confirmao diagnstica em um nico servio.
Recomendaes quanto s tecnologias ou aes

avaliadas para a deteco precoce do cncer de mama
Rastreamento
Mamografia
Recomendao
Questo
norteadora
Qual a eficcia do rastreamento com mamografia na reduo da mortalidade

global e por cncer de mama, comparada ausncia de rastreamento?
< de 50 anos
O Ministrio da Sade recomenda contra o rastreamento com mamografia em mulheres com

menos de 50 anos (recomendao contrria forte: os possveis danos claramente superam os
possveis benefcios)
De 50 a 59 anos
O Ministrio da Sade recomenda o rastreamento com mamografia em mulheres com

idade entre 50 e 59 anos (recomendao favorvel fraca: os possveis benefcios e danos
provavelmente so semelhantes)
De 60 a 69 anos
O Ministrio da Sade recomenda o rastreamento com mamografia em mulheres

com idade entre 60 e 69 anos (recomendao favorvel fraca: os possveis benefcios
provavelmente superam os possveis danos)
De 70 a 74 anos

idade entre 70 e 74 anos. (recomendao contrria fraca: o balano entre possveis danos e
benefcios incerto)
75 anos ou mais

75 anos ou mais. (recomendao contrria forte: os possveis danos provavelmente superam os
possveis benefcios)
Periodicidade
O Ministrio da Sade recomenda que a periodicidade do rastreamento com mamografia

nas faixas etrias recomendadas seja a bienal (recomendao favorvel forte: os possveis
benefcios provavelmente superam os possveis danos quando comparada s periodicidades
menores do que a bienal).
14
Autoexame das mamas

Questo
norteadora
Recomendao
Qual a eficcia do rastreamento com AEM na reduo da mortalidade global e por

cncer de mama?
O Ministrio da Sade recomenda contra o ensino do AEM como mtodo de rastreamento do cncer
de mama (recomendao contrria fraca: os possveis danos provavelmente superam os possveis
benefcios)
Exame clnico das mamas

Questo
norteadora
Recomendao
Qual a eficcia do rastreamento com ECM na reduo da mortalidade global e por

cncer de mama?
Ausncia de recomendao: o balano entre possveis danos e benefcios incerto
Ressonncia nuclear magntica

Questo
norteadora
Recomendao
Qual a eficcia do rastreamento com RNM na reduo da mortalidade global e por

cncer de mama?
O Ministrio da Sade recomenda contra o rastreamento do cncer de mama com RNM em
mulheres com risco padro de desenvolvimento desse cncer, seja isoladamente, seja como
complemento mamografia (recomendao contrria forte: os possveis danos provavelmente
superam os possveis benefcios)
Ultrassonografia
Questo
norteadora
Recomendao
Qual a eficcia do rastreamento com ultrassonografia na reduo da mortalidade

global e por cncer de mama?
O Ministrio da Sade recomenda contra o rastreamento do cncer de mama com ultrassonografia
das mamas, seja isoladamente, seja em conjunto com a mamografia (recomendao contrria forte: os
possveis danos provavelmente superam os possveis benefcios)
Termografia
Questo
norteadora
Qual a eficcia do rastreamento com termografia na reduo da mortalidade global

e por cncer de mama?
Recomendao
O Ministrio da Sade recomenda contra o rastreamento do cncer de mama com a termografia, seja
isoladamente, seja em conjunto com a mamografia (recomendao contrria forte: os possveis danos
provavelmente superam os possveis benefcios)
Tomossntese
Questo
norteadora
Recomendao
Qual a eficcia do rastreamento com tomossntese da mama na reduo da mortalidade global e por cncer de mama?
O Ministrio da Sade recomenda contra o rastreamento do cncer de mama com a tomossntese
das mamas, seja isoladamente, seja em conjunto com a mamografia convencional (recomendao
contrria forte: os possveis danos provavelmente superam os possveis benefcios)
15
Diagnstico precoce
Estratgia de conscientizao
Questo
norteadora
Qual a efetividade da estratgia de conscientizao na reduo da mortalidade por

cncer de mama?
Recomendao
O Ministrio da Sade recomenda a implementao de estratgias de conscientizao para

o diagnstico precoce do cncer de mama (recomendao favorvel fraca: os possveis benefcios
Identificao de sinais e sintomas suspeitos

Questo
norteadora
Quais os sinais e sintomas suspeitos de cncer de mama que merecem encaminhamento a um especialista para investigao diagnstica de cncer de mama?
Recomendao
O Ministrio da Sade recomenda que os seguintes sinais e sintomas sejam considerados

como de referncia urgente para servios de diagnstico mamrio (recomendao favorvel
fraca: os possveis benefcios provavelmente superam os possveis danos):

Qualquer ndulo mamrio em mulheres com mais de 50 anos

Ndulo mamrio em mulheres com mais de 30 anos, que persistem por mais de um ciclo
menstrual

Ndulo mamrio de consistncia endurecida e fixo ou que vem aumentando de tamanho, em
mulheres adultas de qualquer idade

Descarga papilar sanguinolenta unilateral

Leso eczematosa da pele que no responde a tratamentos tpicos

Homens com mais de 50 anos com tumorao palpvel unilateral

Presena de linfadenopatia axilar

Aumento progressivo do tamanho da mama com a presena de sinais de edema, como pele
com aspecto de casca de laranja

Retrao na pele da mama

Mudana no formato do mamilo
Confirmao diagnstica em um nico servio

Questo
norteadora
A confirmao diagnstica em uma nica etapa (one stop clinic) mais efetiva que as
estratgias habituais?
Recomendao
O Ministrio da Sade recomenda que toda a avaliao diagnstica do cncer de mama, aps a
identificao de sinais e sintomas suspeitos na ateno primria, seja feita em um mesmo centro
de referncia (recomendao favorvel fraca: os possveis benefcios provavelmente superam
os possveis danos, quando comparados organizao tradicional dos servios de investigao
diagnstica)
fundamental sinalizar que, em funo da quantidade de tecnologias avaliadas, no foram discriminados, neste sumrio executivo: todo o processo de busca das evidncias na literatura cientfica; a
seleo de resumos e recuperao dos artigos completos; a seleo de artigos completos; a anlise
crtica dos artigos/estudos selecionados e a avaliao das evidncias pelo mtodo Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Entretanto, esse processo de trabalho foi
sistematizado nos Apndices do documento.
Contexto atual
O controle do cncer de mama mantm-se como uma das prioridades na agenda da Poltica Nacional
de Sade em face de sua grande magnitude como problema de sade pblica no Brasil. Entre as modalidades de ateno previstas para seu controle, est a deteco precoce, que consiste em aes de
diagnstico precoce e rastreamento.
16
A ateno sade permeada por um intenso e contnuo processo de produo e incorporao de

inovaes tecnolgicas, fato que exige do Ministrio da Sade a atualizao e a elaborao de documentos que estabeleam critrios para apoiar os profissionais de sade em suas prticas clnicas,
bem como subsidiar a tomada de deciso dos gestores no Sistema nico de Sade (SUS) e orientar a
populao.
As recomendaes para a deteco precoce do cncer de mama no SUS, publicadas no Controle do
cncer de mama: documento de consenso, em abril de 2004 (INCA), e vigentes at ento, precisavam
ser atualizadas e ampliadas, considerando os avanos tecnolgicos e a produo de conhecimentos
mais recentes. As Diretrizes para Deteco Precoce do Cncer de Mama no Brasil foram elaboradas a
partir da sistematizao de evidncias na literatura cientfica, em coerncia com a Lei n 12.401/2011,
o Decreto n 7.508/2011 e a Poltica Nacional de Gesto de Tecnologias em Sade (BRASIL, 2010) e
representa um passo importante na consolidao da prtica de elaborao de documentos tcnicos
e de polticas pblicas baseadas em evidncias.
1. INTRODUO
O cncer de mama o tipo mais incidente na populao feminina mundial e brasileira, excetuando-se
os casos de cncer de pele no melanoma, e tambm uma das principais causas de morte por cncer
em pases desenvolvidos e em desenvolvimento. As taxas de incidncia so maiores nos pases desenvolvidos, embora tenham ocorrido, em alguns pases, tendncias para reduo e estabilizao na
primeira dcada de 2000 (STEWARD; WILD, 2014).
As taxas de mortalidade variam entre diferentes regies do mundo, com as maiores taxas nos pases
desenvolvidos. Nos pases em desenvolvimento, o risco de morrer de cncer de mama, em geral,
menor em comparao com os pases desenvolvidos (STEWARD; WILD, 2014).
No Brasil, embora exista uma grande heterogeneidade na distribuio de casos novos e mortes por
cncer de mama, as maiores taxas de incidncia e mortalidade ocorrem nas Regies Sul e Sudeste,
e as menores taxas nas Regies Norte e Nordeste (INSTITUTO NACIONAL DE CNCER JOS ALENCAR
GOMES DA SILVA, 2014).
As polticas pblicas relacionadas ao cncer de mama, desenvolvidas no Brasil desde meados dos
anos 1980, foram impulsionadas, particularmente, em 1998, pelo Programa Viva Mulher. O incentivo
federal em prol das aes para o Controle do Cncer de Mama sempre teve como objetivos principais:
reduzir a exposio aos fatores de risco; diminuir a mortalidade; e melhorar a qualidade de vida da
mulher com cncer de mama, estando esses em consonncia com as diretrizes atuais da poltica de
controle do cncer, publicadas pela Portaria GM/MS1 n 874, de 2013, e com a Poltica Nacional de
Preveno e Controle do Cncer (BRASIL, 2013).
Mediante a realidade atual (internacional e nacional) quanto crescente incorporao e utilizao de
novas tecnologias no sistema de sade para fins de deteco precoce do cncer de mama, tornou-se
necessrio atualizar e aprofundar a discusso sobre as recomendaes dessa modalidade de ateno
sade publicadas no Controle do Cncer de Mama: Documento de Consenso (INSTITUTO NACIONAL DE
CNCER, 2004).
O Ministrio de Sade tem utilizado as evidncias cientficas como um dos instrumentos para decidir
sobre questes relacionadas incorporao e utilizao de novas tecnologias em sade ou de tecnologias j incorporadas, mas indicadas para novos fins teraputicos. Assim, houve a implementao
institucional de um novo campo da pesquisa conhecido como Avaliao de Tecnologias em Sade
(ATS), que se tornou um importante instrumento para os tomadores de deciso na sade, sejam eles
gestores em sade, clnicos, chefes de servios, representantes de organizaes civis e cientficas,
sejam inclusive do sistema judicirio (BRASIL, 2006). Essa iniciativa culmina com a publicao da Lei
n 12.401, em 2011, que estabelece que documentos com carter de protocolos clnicos e diretrizes
teraputicas devem ser elaborados a partir do uso das melhores evidncias cientficas sobre a eficcia,
a acurcia e a segurana das tecnologias em questo.
O mtodo adotado para a elaborao destas Diretrizes o que mais se aproxima do prprio conceito
do que so diretrizes clnicas baseadas em evidncias, sob o aspecto de documentos informativos que
1GM/MS Gabinete Ministerial do Ministrio da Sade.
18
incluem recomendaes dirigidas a otimizar o cuidado do paciente, com base em uma reviso sistemtica das evidncias e a avaliao dos benefcios e danos de diferentes opes na ateno sade
(QASEEM et al., 2012). As diretrizes clnicas baseadas em evidncias podem gerar maior eficincia na
alocao de recursos e garantir maior benefcio no impacto das aes de sade e menores danos. E
mais, a abordagem sistemtica e explcita para fazer julgamentos sobre qualidade das evidncias e
fora de recomendaes ajuda a evitar erros, facilita a avaliao crtica desses juzos e melhora a disseminao e a divulgao das informaes para profissionais, populao e gestores.
Dessa forma, no intuito de contribuir com os gestores do Sistema nico de Sade (SUS) no tocante
organizao da deteno precoce, segundo a linha de cuidado para o controle do cncer de
mama, a ser implementada na Rede de Ateno Sade (RAS), bem como apoiar os profissionais
da assistncia em suas prticas clnicas, a publicao das Diretrizes Nacionais para a Deteco Precoce
do Cncer de Mama foi elaborada de forma sistematizada, a partir da metodologia da Medicina
Baseada em Evidncias e da ATS, em que um conjunto de tcnicas de pesquisa foi utilizado para
averiguar efetividade, eficcia e acurcia associadas s vrias estratgias de diagnstico precoce e
rastreamento, assim como s incertezas existentes sobre os possveis riscos e benefcios do uso de
algumas tecnologias em sade.
O documento est organizado em quatro partes, sendo que o detalhamento da metodologia utilizada
encontra-se nos apndices.
A primeira e a segunda partes apresentam a introduo e a descrio geral da metodologia, respectivamente. A terceira parte discute aspectos relacionados s tecnologias utilizadas para a populao de
risco padro, considerando as faixas etrias e a periodicidade, bem como as evidncias sobre os balanos entre riscos e benefcios do uso dessas tecnologias, e apresenta as recomendaes segundo a
interveno/tecnologia estudada. A quarta e ltima parte discorre sobre diagnstico precoce de casos
com cncer de mama clinicamente aparente, incluindo questes associadas estratgia de conscientizao sobre os sinais e sintomas iniciais desse tipo de cncer voltadas para a populao, bem como
estratgias de organizao dos servios de ateno primria e secundria que tenha o objetivo de antecipar o diagnstico dessa neoplasia. Fazem parte desse bloco: estratgia de conscientizao (breast
awareness); estratgias de encaminhamento preferencial dos casos suspeitos atendidos na ateno
primria; e estratgia de confirmao diagnstica em um nico servio.
importante destacar que situaes especiais, como o rastreamento para a populao com alto risco
de desenvolvimento de cncer de mama, no foram abordadas nestas Diretrizes, devendo ser discutidas e apresentadas em outra oportunidade.
1.1 Escopo das diretrizes

O foco das diretrizes foi voltado para avaliar a efetividade das intervenes/tecnologias (possveis
benefcios) e os riscos associados a elas (direta ou indiretamente). No foram avaliadas questes envolvendo custos, impacto oramentrio ou avaliaes econmicas (custo-efetividade, custo-utilidade
ou custo-benefcio). Essa deciso foi tomada porque a avaliao da existncia de benefcios e do balano entre riscos e benefcios envolvidos em determinada estratgia de deteco precoce precede
qualquer considerao sobre custo.
19
1.2 Estratgias de deteco precoce do cncer de mama

e conceitos
Deteco precoce uma forma de preveno secundria e visa a identificar o cncer em estgios
iniciais, momento em que a doena pode ter melhor prognstico. preciso diferenciar a deteco
precoce das aes de preveno primria, pois essas tm por objetivo evitar a ocorrncia da doena e
suas estratgias so voltadas para a reduo da exposio aos fatores de risco. Por outro lado, os mtodos existentes para a deteco precoce do cncer de mama no reduzem a incidncia, mas podem
reduzir a mortalidade pela doena.
Existem duas estratgias de deteco precoce: rastreamento e diagnstico precoce (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2007). O objetivo do diagnstico precoce identificar pessoas com sinais e sintomas
iniciais de uma determinada doena, primando pela qualidade e pela garantia da integralidade assistencial em todas as etapas da linha de cuidado da doena. A estratgia de diagnstico precoce do
cncer de mama mais aceita mundialmente nos ltimos anos formada pelo trip: populao alerta
para os sinais e sintomas suspeitos de cncer; profissionais de sade capacitados para avaliao dos
casos suspeitos; e sistemas e servios de sade preparados para garantir a confirmao diagnstica
oportuna, com qualidade e garantia da integralidade da assistncia em toda a linha de cuidado.
J o rastreamento uma estratgia baseada na realizao de testes relativamente simples em pessoas
sadias, com o intuito de identificar doenas em sua fase pr-clnica (assintomtica). Qualquer mtodo
de rastreamento s deve ser recomendado para a populao aps sua eficcia ter sido comprovada
por meio de estudos cientficos. Minimamente, a aplicao do teste de rastreamento deve ser, comprovadamente, capaz de diminuir a mortalidade pela doena em estudos controlados.
Todo teste de rastreamento apresenta uma proporo de resultados falso-positivos que devem ser
descartados com o uso de testes diagnsticos de maior especificidade. Todavia, a quantidade de falso-positivos pode aumentar se a prevalncia da doena na populao for muito baixa ou se o teste de
rastreamento no tiver caractersticas adequadas especificidade muito baixa2. A variao da prevalncia de doenas em diferentes populaes uma das questes que deve ser considerada quando
se determina, por exemplo, a faixa etria a ser ou no rastreada.
Da mesma forma, todo exame de rastreamento demanda a realizao de testes diagnsticos
confirmatrios por vezes invasivos e, sempre que preciso, outras intervenes teraputicas para a
continuidade do cuidado. Entretanto, em muitos casos, tais procedimentos adicionais so realizados
em pessoas no doentes (falso-positivos no rastreamento) ou com a doena assintomtica que
poderia nunca evoluir, acarretando sobrediagnstico e sobretratamento. Por isso, todos os possveis
danos de se instituir uma estratgia de rastreamento devem ser cuidadosamente estudados. Sempre
haver danos, mas deve-se assegurar que os benefcios do rastreamento superaro os malefcios
(GRAY, 2004).
Do ponto de vista biotico, o rastreamento traz desafios adicionais por se tratar da realizao
de exames em pessoas que se sentem saudveis, sem sinais e sintomas sugestivos da doena
em questo. Mesmo que as vantagens de um teste de rastreamento tenham sido provadas, os
profissionais de sade precisam estar cientes de que os benefcios ocorrem somente para um
2Especificidade a capacidade do teste de identificar indivduos verdadeiramente negativos entre doentes e no doentes.
20
nmero proporcionalmente pequeno de pessoas frente ao contingente maior daquelas submetidas

ao rastreamento e, consequentemente, a todos os riscos inerentes a esse tipo de interveno.
Quanto forma de organizao, o rastreamento pode ser populacional ou oportunstico. O
rastreamento populacional ou organizado baseia-se na criao de programas estruturados por
meio dos quais a populao-alvo convidada/convocada a participar das aes de rastreamento na
periodicidade preconizada, com monitoramento e avaliao do desempenho de todas as etapas do
processo. O rastreamento oportunstico ocorre quando as aes de rastreamento so realizadas
de forma no sistemtica, sem a convocao ativa da populao-alvo definida por diretrizes. Nesse
contexto, em geral, aproveita-se a presena da pessoa que est no servio de sade por outro motivo,
para realizar testes de rastreamento ou solicitar os exames. O rastreamento oportunstico tambm
encara os desafios ticos j apontados.
1.3 Interface entre as diretrizes de deteco precoce do

cncer de mama e a organizao da ateno sade no
Sistema nico de Sade
A estratgia atual para a organizao da ateno sade em prol da efetiva garantia do direito
ateno integral, de forma resolutiva e de qualidade a todos os cidados, de acordo com suas
necessidades, tem sido na direo da instituio das regies de sade. Por definio, esses espaos
geogrficos contnuos so constitudos por agrupamentos de territrios ou municpios limtrofes com
a finalidade de integrar a organizao, o planejamento e a execuo das aes e dos servios de sade
para o controle de doenas, inclusive o cncer de mama.
Delimitados esses territrios e definida a populao a ser atendida, esperado que os gestores locais
configurem e implementem a RAS. Ou seja, que sejam estruturados arranjos organizativos de aes e
servios de sade, articulados entre os diferentes nveis de complexidade e densidade tecnolgica e
integrados por meio de sistemas de apoio tcnico, logstico e de gesto, no intuito de garantir a integralidade do cuidado.
A RAS, em sua matriz conceitual, alm de reafirmar a regionalizao, a hierarquizao e a descentralizao como princpios a serem seguidos, recoloca a ateno primria como sendo a principal porta de entrada das pessoas no sistema de sade. A ateno primria responsvel pela coordenao do cuidado,
inclusive no que se refere ao encaminhamento daquelas que necessitam ser atendidas nos pontos de
ateno (locais que oferecem aes e servios em sade) de diferentes nveis e densidade tecnolgica.
Dado o carter das recomendaes aqui estabelecidas, envolvendo profissionais de sade especializados nos diversos tipos de cuidados e tecnologias para deteco precoce e confirmao diagnstica
do cncer de mama, necessrio que a RAS siga cuidadosamente os fundamentos de economia de
escala e escopo, acesso, eficincia clnica e sanitria e nveis de ateno.
A partir dessa compreenso, importante destacar que a disponibilizao de tecnologias e procedimentos que possuem maior densidade tecnolgica e com baixa ou mdia frequncias de utilizao,
invariavelmente, depende da existncia de especialistas com expertise e habilidades especiais. Tal lgica conduz os gestores do SUS organizao e ao uso racional dos recursos locais disponveis, seja na
ateno primria seja na ateno especializada ambulatorial e hospitalar.
21
Por entender que esse universo de aes e servios de sade o local onde, de fato, o cuidado assistencial acontece, fica evidente a importncia de implementar, divulgar e disseminar as diretrizes para
a deteco precoce do cncer de mama entre os gestores e profissionais de sade que trabalham na
e para a RAS. Para isso, preciso deixar claras algumas caractersticas dos nveis de ateno a serem
articuladas e integradas pela RAS.
A ateno primria sade (APS) apresenta-se como o eixo estruturante do SUS e constitui-se como
o primeiro nvel de ateno na RAS. enfatizada, cada vez mais, sua funo resolutiva dos cuidados
primrios sobre os problemas mais comuns de sade, a partir da qual realiza e coordena o cuidado
em todos os pontos de ateno. Possui um papel de congregar um conjunto de aes de promoo
e proteo sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da
sade nas dimenses coletiva e individual, por meio de aes gerenciais e sanitrias participativas e
democrticas, trabalho em equipe, responsabilizao sanitria e base territorial.
Dessa forma, suas trs funes essenciais so: resolver a maioria dos problemas de sade da populao; organizar os fluxos e contrafluxos dos usurios dos servios de sade pelos diversos pontos de
ateno sade; e responsabilizar-se pela sade dos usurios em qualquer ponto de ateno sade
em que estejam.
papel da ateno primria o esclarecimento sobre os fatores de risco e proteo para o cncer de
mama, assim como a correta classificao de risco de desenvolvimento de cncer de mama dos casos
atendidos, de forma a evitar a superestimao ou subestimao desse risco.
Para deteco precoce do cncer de mama, fundamental que a APS inclua, em seu processo de trabalho, o atendimento sem agendamento ou com o mnimo de tempo de espera possvel dos casos
de mulheres e homens com queixas mamrias. Os mdicos da APS devem estar preparados para
identificar, por meio da anamnese e do exame clnico das mamas, os casos com suspeita de cncer e
referenci-los para investigao diagnstica definitiva.
O rastreamento uma tecnologia da ateno primria e os profissionais atuantes nesse nvel de ateno devem conhecer o mtodo de rastreamento, a periodicidade e a populao-alvo recomendadas.
Devem saber orientar as mulheres, para as quais o rastreamento esteja indicado, sobre os possveis
benefcios e danos associados a esse rastreamento, em um processo de deciso compartilhada.
Como somente os servios de APS no so suficientes para atender s necessidades de cuidados
integrais em sade da populao, outros pontos de ateno para a realizao de aes especializadas
(ambulatorial e hospitalar), com maior e diferentes densidades tecnolgicas, devem ser previstos para
apoiar e complementar a APS, no lugar e no tempo certos.
importante lembrar que, enquanto os servios prestados pela APS devem estar o mais prximo possvel do local de moradia ou trabalho dos indivduos, os servios considerados de ateno
secundria ou terciria classificao dada de acordo com o grau de especializao e densidade
tecnolgica assistencial que o servio disponibiliza devem ser ofertados de forma hierarquizada
e regionalizada para garantir economia de escala, escopo e qualidade da ateno prestada. Nesse
sentido, os servios prestados pela ateno secundria e terciria so considerados como ateno
especializada e devem servir de referncia para um conjunto de unidades de ateno primria e disponibilizar atendimento mediante encaminhamento por meio de sistemas logsticos, como centrais
de regulao.
22
A ateno especializada composta por unidades hospitalares e ambulatoriais, que podem ou no

estar localizadas na estrutura de um hospital, e servios de apoio diagnstico e teraputico, responsveis pela oferta de consultas e exames especializados.
Na prtica, como a maioria dos casos suspeitos que necessita de investigao diagnstica para cncer
de mama no ser confirmada como tal, no imperativo que os servios responsveis pela confirmao diagnstica do cncer de mama estejam instalados em uma unidade de sade terciria habilitada
para tratamento oncolgico. Ao contrrio, a recomendao essencial que se garanta o acesso, em
tempo oportuno, a servios especializados em confirmao diagnstica, de nvel secundrio, especialmente para os casos com sinais e sintomas suspeitos encaminhados da ateno primria.
Da mesma forma, so recomendveis e esperadas a garantia e a disponibilizao de acesso ao tratamento, em tempo oportuno, dos casos confirmados, considerando aqueles com sinais e sintomas
como prioridades de atendimento, por meio de regulao.
De modo geral, a existncia ou no de rastreamento mamogrfico organizado no nvel local, bem como
o fluxo de encaminhamento e a continuidade do cuidado necessrios para garantir a integralidade
da ateno na RAS para o controle do cncer de mama dependem de planejamento, organizao e
decises dos gestores locais do SUS e de suas equipes tcnicas.
As estratgias de implementao dessas diretrizes sero detalhadas e discutidas em uma outra publicao.
REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Avaliao de tecnologias em sade: institucionalizao das aes no Ministrio da Sade. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 40, n. 4, p. 743-747, 2006.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 2.488, de 21 de outubro de 2011. Dirio Oficial da Unio,
Braslia, DF, 24 out. 2011. Seo 1, p. 48-55.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Dirio Oficial da Unio,
Braslia, DF, 31 dez. 2010. Seo 1, p. 88-93.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 874, de 16 de maio de 2014. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 17 maio 2013. Seo 1, p. 129-132.
BRASIL. Ministrio da Sade. Diretrizes metodolgicas: elaborao de pareceres tcnico-cientficos.
2. ed. rev. ampl. Braslia, DF, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Gesto de Tecnologias em Sade. Braslia, DF,
2010.
GRAY, J. A. M. New concepts in screening. The British Journal of General Practice, London, v. 54, n.
501, p. 292-298, apr. 2004.
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Controle do cncer de mama: documento de consenso.
Rio de Janeiro, 2004.
23
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER JOS ALENCAR GOMES DA SILVA. Estimativa 2014: incidncia de
cncer no Brasil. Rio de Janeiro, 2014.
QASEEM, A. et al. Guidelines International Network: toward international standards for clinical practice
guidelines. Annals of internal medicine, Philadelphia, v. 156, n. 7, p. 525-531, apr. 2012.
STEWARD, B. W.; WILD, C. P. (Ed.) World Cancer Report 2014. Lyon: International Agency for Research
on Cancer; Geneva: World Health Organization, 2014.
VIANA, A. L. A.; SILVA, H. P. Avaliando a difuso de tecnologias mdicas no sistema de sade privado no
Brasil: o caso da tomografia por emisso de psitrons (PET). Revista Brasileira de Sade Materno
Infantil, Recife, v. 10, p. 187-200, nov. 2010. Suplemento 1.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective
programmes: module 3: early detection. Geneva, 2007.
2. MTODOS
A rigor, a escolha dos mtodos empregados na atualizao e na elaborao das novas diretrizes nacionais para a deteco precoce segue a tendncia de governos e agncias internacionais quanto
utilizao de evidncias cientficas consistentes no processo de tomada de deciso na rea da sade.
Nesse sentido, alinha-se tambm aos dispositivos administrativos e normativos vigentes no pas, como
a Portaria SAS/MS n 375, de 2009, e a prpria Lei n 12.401, de 2011, que estabelece que os documentos com carter de protocolos clnicos e diretrizes teraputicas devem ser elaborados a partir da
metodologia do uso das melhores evidncias cientficas sobre a eficcia, a acurcia, a efetividade e a
segurana das tecnologias em questo (BRASIL, 2011).
A definio do escopo geral das Diretrizes foi fruto das conferncias realizadas pelo Comit Gestor,
em que todas as especificidades e os pontos controversos a respeito da formulao da questo-chave
foram dirimidos em conjunto com a equipe de especialistas.
2.1 Etapas de desenvolvimento das diretrizes

Em abril de 2013, foi formado um Comit Gestor composto por membros de diversas reas do Ministrio da Sade e por dois membros externos, pertencentes academia, com expertise em revises
sistemticas e medicina baseada em evidncias, com o objetivo de definir as linhas gerais do escopo
e os mtodos para a elaborao das Diretrizes para a Deteco Precoce do Cncer de Mama no Brasil.
As estratgias de busca foram definidas a partir de questes-chave, que so perguntas contendo
a seguinte informao: qual populao, interveno tecnolgica, comparao tecnolgica, outcome
(desfechos/resultados) e study design (desenho de estudo) a ser avaliado. A estrutura da pergunta de
pesquisa nesse formato conhecida como pergunta PICOS. Foi priorizada a seleo de snteses da
literatura no formato de revises sistemticas.
Quando no foi localizada nenhuma reviso sistemtica que respondesse pergunta, partiu-se para a
busca de estudos primrios. Sempre que disponveis, foram utilizados filtros validados para os desenhos
de estudo definidos. Os conceitos centrais de cada questo clnica foram representados por meio de
palavras-chave delimitadas em discusses entre as equipes de bibliotecrias e especialistas, sendo
includos vocabulrio controlado termos MeSH e DeCS3 e termos livres (LEFEBVRE; MANHEIMER;
GLANVILLE, 2011). As bases de dados utilizadas foram: Medline, Lilacs (via BVS Preveno e Controle do
Cncer), Embase e Cochrane Library (incluindo pelo menos Revises Sistemticas da Cochrane, Dare e
Central/Cochrane Central Register of Contolled Trials CCTR)4. No foram utilizadas fontes de literatura
cinzenta, como anais de congressos e bases de dados especficas para protocolos de estudos. Por
exemplo, os protocolos de reviso sistemtica da Cochrane e Prospero5 no foram utilizados.
3Mesh Medical Subject Headings; Decs Descritores em Cincias da Sade.

4Medline Medical Literature Analysis and Retrieval System Online; Lilacs Literatura Latino-Americana em Cincias da Sade;
BVS Biblioteca virtual em sade; Embase Excerpta Medica dataBASE; Dare Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness.
5Prospero Prospective Register of Systematic reviews.
26
Diretrizes clnicas realizadas por outras instituies no foram usadas como evidncias, mas apenas
como fontes complementares para localizar evidncias (snteses e estudos primrios) relacionadas s
diversas questes clnicas definidas.
As presentes Diretrizes sero atualizadas aps dois anos de sua publicao.
A seleo das evidncias recuperadas nas buscas foi feita pelos especialistas, por meio da avaliao
dos resumos (abstracts) e dos ttulos dos artigos. A seleo dos ttulos e resumos foi realizada em
duplas para garantir que cada referncia fosse avaliada por dois especialistas de forma independente
(cega). Nessa etapa, os ttulos e resumos foram classificados como eliminados ou no eliminados.
Os classificados como no eliminados foram recuperados na ntegra para uma avaliao mais
detalhada e sua consequente incluso ou excluso como evidncia para as Diretrizes. No caso de
discordncia entre a dupla de especialistas, um terceiro especialista da equipe foi convocado para
classificar o artigo.
Os critrios de incluso e excluso previamente definidos foram utilizados na seleo dos artigos
relacionados s questes clnicas definidas. Esses critrios foram aplicados duas vezes: primeiramente
no ttulo e na anlise dos resumos e, posteriormente, na fase de avaliao do artigo completo. Esse
processo de dois estgios semelhante ao usado na elaborao de revises sistemticas e foi
projetado para minimizar os erros, ser eficiente, transparente e reprodutvel. A seleo de cada artigo
completo seguiu os critrios de incluso/excluso de artigos previamente definidos no protocolo de
reviso, seguindo o que ficou definido na PICOS de cada questo e no tipo de desenho de estudo
definido como necessrio para responder aquela questo. As referncias enviadas por meio de
consulta pblica com vistas mudana de recomendao foram avaliadas pelos mesmos critrios
de elegibilidade pr-definidos com o mesmo mtodo de reviso em trios. Os artigos oriundos da
consulta pblica esto identificados no apndice relativo seleo de artigos completos.
No final do processo de seleo, os artigos restantes tiveram sua qualidade criticamente avaliada, por
meio do uso de critrios baseados em checklists de instrumentos como Prisma, Quadas, Stard e Consort6.
O corpo de evidncias relativo a cada desfecho teve sua qualidade avaliada segundo os critrios do
sistema GRADE e foi uma das bases para a elaborao das recomendaes (Apndice A). Artigos no
recuperados nas buscas, mas que eram de conhecimento prvio dos especialistas convidados, foram
tratados da mesma forma que artigos recuperados nas buscas previamente descritas, podendo ser
ou no includos no corpo de evidncias para determinada questo clnica (segundo PICOS). Por fim,
as recomendaes foram elaboradas segundo o sistema GRADE, com a classificao da qualidade
das evidncias e da fora das recomendaes das diretrizes clnicas (ATKINS et al., 2004), levando-se
em conta no apenas a qualidade do corpo das evidncias para cada desfecho, mas tambm o balano entre riscos e benefcios da interveno em questo.
2.2 Como ler essas recomendaes

As diretrizes clnicas so consideradas como uma forma de fomentar boas prticas clnicas (THE AGREE
COLLABORATION, 2003), desde que tenham sua qualidade assegurada. Embora elas auxiliem os pro6Prisma Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses; Quadas Quality Assessment of Diagnostic
Accuracy Studies; Stard Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy; Consort Consolidated Standards Of Reporting
Trials.
27
fissionais envolvidos no cuidado, no devem substituir o julgamento mdico, pois no sero capazes
de contemplar todas as situaes clnicas especficas. De acordo com alguns autores: so escritas
para melhorar a qualidade do cuidado, para melhorar a adequao do atendimento, para melhorar
o custo-efetividade, e para servir como ferramentas educacionais (CENTERS FOR DISEASE CONTROL,
1996; GROSS, 1998).
Na adeso e utilizao de diretrizes clnicas, os profissionais de sade devem considerar que uma
boa prtica em sade no deve se basear, exclusivamente, na evidncia cientfica. O uso judicioso das
evidncias deve considerar outros valores, como a experincia profissional e os valores da paciente.
Existem vrias questes a serem ponderadas no processo de tomada de deciso em busca do maior
benefcio e qualidade de vida (SACKET et al., 2003).
A qualidade das evidncias est discriminada em quatro categorias: alta, moderada, baixa e muito
baixa. Essas categorias so aplicadas a um conjunto de evidncias sobre determinado desfecho de
determinada questo-chave (PICOS) e no a estudos individuais. No contexto dessa publicao e de
suas recomendaes, a qualidade reflete a confiana da equipe elaboradora nas estimativas de efeito
e a suficincia para apoiar uma recomendao particular (Quadro 1).
Quadro 1-Nveis de evidncia pelo mtodo GRADE
Nvel de evidncias
( qualidade do corpo
de evidncias para
cada desfecho)
Definio
Implicaes
Alto
H muita confiana de que o

verdadeiro efeito da interveno
(benefcios ou danos) prximo
daquele estimado pelas evidncias
disponveis
improvvel que novos estudos ou futuros

resultados de estudos existentes possam
modificar a confiana na estimativa do efeito
encontrado e nas recomendaes atuais
Moderado

evidncias disponveis moderada
Futuros estudos ou resultados de estudos

existentes podero modificar a confiana na
estimativa do efeito atual
Baixo

evidncias disponveis limitada
Futuros estudos, provavelmente, tero

impactos importantes na confiana na
estimativa de efeito e podero alterar
estimativas de efeito sobre danos e possveis
benefcios
Muito baixo

evidncias disponveis muito
pequena
H importante grau de incerteza nos

achados. Qualquer estimativa de efeito
incerta. Futuros estudos ou resultados de
estudos existentes podero modificar as
recomendaes atuais
O balano entre os resultados desejveis e indesejveis (possveis benefcios e danos) e a aplicao de

valores e preferncias do paciente determinam a direo da recomendao, e esses fatores, juntamente com a qualidade das evidncias, determinam a fora da recomendao.
Assim, as recomendaes so apresentadas como favorvel ou contrria (direo) e forte ou fraca
(fora da recomendao). Embora seja desejvel sempre apresentar uma recomendao (favorvel ou
contrria), possvel que, em alguma situao de grande incerteza sobre benefcios e danos, possa
haver uma ausncia de recomendao para determinada questo.
28
As recomendaes fortes correspondem a situaes em que os possveis benefcios claramente se sobrepem aos possveis danos associados interveno em questo, ou nas quais os possveis danos
claramente se sobrepem aos possveis benefcios (no caso das recomendaes contrrias).
As fracas correspondem a situaes em que os possveis benefcios provavelmente superam os possveis danos associados interveno em questo, ou nas quais os possveis danos provavelmente
superam os possveis benefcios (no caso das recomendaes contrrias).
Situaes em que o balano entre riscos e benefcios incerto, seja por causa de deficincias do
corpo de evidncias existente, seja pela existncia real de magnitudes semelhantes entre riscos e
benefcios, podem gerar recomendaes fracas (favorveis ou contrrias) ou, eventualmente, ausncia
de recomendaes.
Nestas Diretrizes, o balano entre possveis danos e benefcios foi classificado de acordo com as seguintes situaes:
1. Os possveis danos claramente superam os possveis benefcios.
2. Os possveis danos provavelmente superam os possveis benefcios.
3. O balano entre possveis danos e benefcios incerto.
4. Os possveis benefcios e os danos provavelmente so semelhantes.
5. Os possveis benefcios provavelmente superam os possveis danos.
6. Os possveis benefcios claramente superam os possveis danos.
Com relao direo das recomendaes e interveno sanitria, as situaes 1 e 2 geram
recomendaes contrrias, e as situaes 5 e 6 geram recomendaes favorveis. As situaes 3 e 4
podem resultar em ausncia de recomendaes.
Com relao fora de recomendao, as situaes 5 e 2 geralmente resultam em recomendaes
fracas, e as situaes 1 e 6 geram recomendaes fortes. As situaes 3 e 4 geralmente resultam
recomendaes fracas ou ausncia de recomendaes. Em algumas situaes, as incertezas sobre
possveis benefcios e a certeza do aumento de danos so suficientes para realizar uma recomendao fortemente contrria determinada interveno (ANDREWS, 2013).
O Quadro 2, a seguir, detalha a interpretao de cada tipo de recomendao para cada pblico-alvo
das diretrizes (gestores, profissionais de sade e populao).
Quadro 2-Interpretao dos graus de recomendao de acordo com o pblico-alvo
Pblico-alvo
Gestores
Graus de recomendao
Favorvel forte
Favorvel fraca
Contrria fraca
Contrria forte
A interveno
deve ser adotada
como poltica de
sade na maioria
das situaes
A interveno pode ser

adotada como poltica
de sade em alguns
levando em considerao
o balano entre
benefcios e danos de
outras intervenes e as
prioridades em sade
A interveno NO
deve ser adotada como
poltica de sade.
Contudo, em alguns
pode ser submetida
debate
A interveno
NO deve ser
adotada como
poltica de sade
29
Profissionais
de sade
A maioria dos
pacientes
deve receber
a interveno
recomendada
Populao
A maioria das
pessoas, quando
bem informada,
desejaria a
interveno,
apenas uma
minoria no
desejaria
Diferentes escolhas
sero apropriadas
para cada pessoa e o
processo de tomada de
deciso compartilhada
e informada deve dar
e s preferncias dos
pacientes

mas muitas no
desejariam
Diferentes escolhas
sero apropriadas
para cada paciente e
o processo de deciso
compartilhada e
informada deve dar
e preferncias dos
pacientes
A maioria dos
pacientes NO
deve receber
a interveno
recomendada
A maioria das
pessoas, quando
bem informada, NO
mas muitas desejariam
A maioria das
pessoas, quando
bem informada,
NO desejaria
a interveno,
apenas uma
minoria
desejaria
REFERNCIAS
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THE AGREE COLLABORATION. Appraisal of guidelines research & evaluation. London, 2003.
3. RASTREAMENTO DO CNCER DE MAMA

EM POPULAO DE RISCO PADRO
Esta parte do documento avalia diversas alternativas tecnolgicas utilizadas para o rastreamento do
cncer de mama em populao de risco padro tambm chamado risco populacional para o
desenvolvimento desse cncer.
De modo geral, a populao feminina de cada pas apresenta um determinado risco padro (ou populacional) de desenvolver um cncer de mama. No mundo, o risco cumulativo de uma mulher, com idade
de 74 anos, ter apresentado esse tipo de cncer durante a vida de 4,62%. Nas regies mais desenvolvidas, o risco sobe para 7,92% e, nas regies menos desenvolvidas, de 3,25%. Na Europa e na Amrica
do Norte, locais onde a incidncia do cncer de mama costuma ser mais elevada, o risco cumulativo
de cerca de 10%. Em outros pases, geralmente, esse risco menor. No Brasil, o risco de 6,33%, nos
Estados Unidos, de 10,3%, no Canad, 8,63% e, no Reino Unido, 10,15% (FERLAY et al., 2013).
Estratgias de rastreamento de cncer para populao de risco padro, normalmente, baseiam-se em
apenas dois critrios para definio de populao-alvo: sexo (feminino) e faixa etria. Em geral, nas
populaes europeias ou da Amrica do Norte, menos de 1% da populao feminina considerada
de alto risco para o desenvolvimento do cncer de mama. No obstante, como j anunciado anteriormente, propostas de rastreamento para populao de alto risco de desenvolvimento do cncer de
mama no foram avaliadas nestas Diretrizes.
3.1 Rastreamento com mamografia

Intervenes sanitrias foram implantadas em todo o mundo durante o final do sculo XIX e meados
do sculo XX, a fim de detectar precocemente e diminuir mortes por cncer de mama. Ainda que, at o
final dos anos 1990 e incio dos anos 2000, no houvesse queda nas taxas de mortalidade por cncer
de mama, havia uma grande expectativa de que os avanos tecnolgicos, principalmente aps o final da
Segunda Guerra Mundial, pudessem impactar na reduo da mortalidade desse cncer (LERNER, 2001).
A descoberta da mamografia como um exame de deteco precoce do cncer de mama em meados do sculo XX e a implantao dos programas organizados de rastreamento do cncer de mama
por meio dessa tecnologia propiciaram a disseminao da utilizao da mamografia de rastreamento
como uma interveno essencial para a reduo da mortalidade por cncer de mama.
O rastreamento do cncer de mama pela mamografia tem sido objeto de muita controvrsia e debate,
apesar de ser uma das intervenes sanitrias mais estudadas em toda a histria. Desde a descoberta
dos raios X, no final do sculo XIX, e as primeiras tentativas de identificar o cncer de mama por meio
de um exame radiolgico, nas primeiras dcadas do sculo XX, at as inovaes tecnolgicas entre os
anos 1930 e 1960, diferentes mtodos e tcnicas para o diagnstico radiolgico do cncer de mama
foram introduzidos e aprimorados at que surgissem os primeiros mamgrafos comercialmente viveis nas dcadas de 1960 e 1970 (LERNER, 2001; VAN STEEN; VAN TIGGELEN, 2007).
Em meados do sculo XX, nos Estados Unidos, como em muitos outros pases desenvolvidos, a mortalidade por cncer de mama era alta, e intervenes, como o autoexame das mamas (AEM) pelas
32
mulheres e o exame clnico das mamas (ECM) por profissionais de sade, eram sistematicamente
utilizadas para detectar tumores pequenos e de melhor prognstico. Como a mamografia mostrou-se
til na identificao de tumores assintomticos e impalpveis, aos poucos, a de rastreamento foi ampliando seu papel na prtica clnica. Nesse momento, a mamografia passou a ser considerada, pelos
profissionais de sade, como uma interveno fundamental na deteco precoce do cncer de mama.
Ainda que na dcada de 1960, nos Estados Unidos, a mamografia tenha provocado um grande entusiasmo, era preciso confirmar seu valor na deteco precoce do cncer de mama. Na mesma poca,
mtodos estatsticos sofisticados foram introduzidos para avaliar intervenes mdicas diagnsticas
ou teraputicas. A nfase do papel da mamografia na deteco precoce do cncer de mama e a importncia de obter evidncias consistentes motivou a realizao de ensaios clnicos randomizados no
intuito de analisar a eficcia da mamografia na deteco precoce desse cncer.
Entre 1963 e 1993, 14 ensaios clnicos com diferentes nveis de qualidade foram iniciados em seis pases
(Sucia, Estados Unidos, Canad, Inglaterra, Esccia e Singapura) para avaliar a eficcia do rastreamento
mamogrfico. Alguns desses ensaios clnicos indicaram a existncia de eficcia do rastreamento
mamogrfico na reduo da mortalidade por cncer de mama e consolidaram a mamografia como o
mtodo de eleio para o rastreamento do cncer de mama em pases de alta e mdia rendas. Nos
ltimos 30 anos, diversos pases publicaram diretrizes clnicas indicando o rastreamento mamogrfico,
especialmente na faixa etria de 50 a 69 anos, e muitos programas de rastreamento organizado foram
implementados, principalmente na Europa (NATIONAL CANCER INSTITUTE, 2012; GIORDANO et al.,
2012).
No entanto, nos ltimos anos, cresceu o debate no meio acadmico a respeito da validade dos resultados de eficcia e do balano entre os possveis benefcios (reduo da mortalidade) e danos
(sobrediagnstico, sobretratamento, exames falso-positivos e falso-negativos e exposio radiao
ionizante) associados ao rastreamento mamogrfico (GTZSCHE; OLSEN, 2000; ELMORE; KRAMER,
2014; KALAGER; ADAMI; BRETTHAUER, 2014).
A seguir, so apresentados os resultados da reviso sistemtica realizada sobre a eficcia do rastreamento mamogrfico, seus malefcios, as evidncias sobre os impactos da definio de populao-alvo
e da periodicidade do rastreamento.
3.1.1 Eficcia do rastreamento com mamografia: resultado da reviso

sistemtica
Para estudar a eficcia do rastreamento com a mamografia na mortalidade por cncer de mama ou na
mortalidade geral, foi realizado um processo sistemtico de busca e seleo de revises sistemticas de
ensaios clnicos. Ao final do processo seletivo, ficaram 14 artigos. Aps isso, os especialistas envolvidos
no trabalho sugeriram a incluso de mais cinco artigos, oriundos das listas de referncia dos artigos
avaliados, publicados posteriormente realizao das buscas ou outros artigos de conhecimento prvio dos participantes. Esses artigos foram avaliados pelos mesmos critrios utilizados anteriormente e
quatro deles foram selecionados, totalizando, no final, 18 artigos (os quadros de avaliao dos critrios
de elegibilidade dos artigos completos e de avaliao da qualidade dos artigos selecionados podem ser
conferidos nos Apndices B e C, respectivamente).
Os artigos de Bjurstam e de Moss referiam-se a resultados de estudos primrios (ensaios clnicos) e no
foram considerados isoladamente na sntese de evidncias para fins de elaborao de recomendaes
33
(BJURSTAM et al., 1997; MOSS, 2005). O mesmo ocorreu com o artigo de Duffy et al. (2010) que, por ter
utilizado apenas dados do ensaio clnico dos dois condados na Sucia, no representou uma sntese das
evidncias existentes.
O nico artigo de estudo primrio selecionado foi o que apresentava os resultados de 20 anos de seguimento dos dois ensaios clnicos canadenses (MILLER et al., 2014). Como os resultados do artigo foram
publicados aps a atualizao de todas as revises sistemticas selecionadas, eles foram considerados
isoladamente no corpo de evidncias que embasou as recomendaes contidas nestas Diretrizes.
A reviso sistemtica elaborada por Harstall incluiu ensaios clnicos randomizados, metanlises e diretrizes clnicas publicadas at 1997 (HARSTALL, 2000). Como no foi localizada nova verso dessa reviso,
ela foi avaliada como desatualizada em relao s outras revises sistemticas selecionadas. Considerando ainda a ausncia de metanlise ou abordagem inovadora nas anlises, o estudo no foi utilizado
na sntese final de evidncias para essas diretrizes.
Pace e Keating fizeram uma busca sistemtica no Medline por ensaios clnicos randomizados,
metanlises, revises sistemticas e estudos observacionais sobre a eficcia e os riscos do rastreamento
mamogrfico publicados entre 1960 e 19 de janeiro de 2014 (PACE; KEATING, 2014). Como o artigo
utilizou as medidas de efeito de reduo de mortalidade derivadas da reviso sistemtica da United States
Preventive Services Task Force (USPSTF) (NELSON et al., 2009a), seus resultados no foram considerados
de forma independente dentro do corpo de evidncias desta reviso sistemtica.
A reviso sistemtica de Gtzsche e Olsen avaliou a qualidade da randomizao dos ensaios clnicos de
rastreamento mamogrfico e identificou apenas dois com randomizao adequada (GTZSCHE; OLSEN,
2000). Esse foi um estudo pioneiro ao questionar a validade interna (risco de vis) de alguns dos mais
importantes ensaios clnicos de rastreamento mamogrfico e foi uma das bases para a reviso sistemtica
da Cochrane do ano seguinte (OLSEN; GTZSCHE, 2001). Nas anlises destas Diretrizes, os resultados
desse artigo foram substitudos pelos apresentados na verso atualizada em 2014 dessa reviso Cochrane
(GTZSCHE; JRGENSEN, 2014). O mesmo ocorreu com a atualizao de 2011 dessa reviso sistemtica
que, originalmente, fazia parte do conjunto de artigos selecionados (GTZSCHE; NIELSEN, 2011).
Outra reviso sistemtica selecionada e tambm elaborada por Gtzsche teve como objetivo avaliar, por
meio de metarregresso, a associao entre a capacidade do rastreamento mamogrfico em reduzir o
estdio no momento do diagnstico e seu impacto na mortalidade por cncer de mama (GTZSCHE;
NIELSEN, 2011). A hiptese do autor era de que a discrepncia dos resultados de diversos ensaios clnicos pudesse ser explicada pela diferente capacidade de cada programa de rastreamento em detectar
casos de cncer de mama localizado e diminuir sua deteco tardia. Essa reviso sistemtica no ser
usada diretamente no corpo de evidncias destas Diretrizes, pois seu objetivo no foi sintetizar os benefcios e danos oriundos do rastreamento mamogrfico.
Dois dos artigos selecionados tratavam da reviso sistemtica e das recomendaes de 2009 da USPSTF:
um com resultados da reviso sistemtica (NELSON et al., 2009a) e uma reviso sobre o racional terico
envolvido nas recomendaes (GREGORY; SAWAYA, 2010). A publicao com os resultados completos
da reviso sistemtica de 2009 tambm foi utilizada de forma complementar na obteno de informaes para o corpo de evidncias destas Diretrizes (NELSON et al., 2009b).
A reviso sistemtica de Ringash e Canadian Task Force on Preventive Health Care (2001) foi elaborada
para subsidiar a recomendao da Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) sobre o rastreamento com mamografia em mulheres na faixa etria de 40 a 49 anos, tendo suas recomendaes
34
atualizadas, em 2011, na publicao das novas diretrizes da CTFPHC para mulheres com risco padro de
desenvolvimento de cncer de mama com idades entre 40 e 74 anos (CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE HEALTH CARE, 2011). Portanto, nas anlises destas Diretrizes, foram utilizados os resultados da
ltima reviso da CTFPHC.
Leung et al. (2002) fizeram reviso sistemtica e metanlise dos ensaios clnicos existentes e simularam
a aplicao desses resultados nas mulheres chinesas de Hong Kong, considerando apenas mulheres
com 50 anos ou mais.
Das revises sistemticas selecionadas, trs deram enfoque a faixas etrias especficas e seus resultados
foram utilizados nas anlises sobre populao-alvo do rastreamento (PAESMANS et al., 2010; MAGNUS
et al., 2011; ARMSTRONG et al., 2007).
Em suma, seis revises sistemticas contriburam com resultados para avaliao da eficcia do
rastreamento mamogrfico para estas Diretrizes: Leung et al. (2002); Gtzsche e Jrgensen (2014);
Nelson et al. (2009a); CTFPHC (2011); Paesmans et al. (2010); Magnus et al. (2011); e Armstrong
et al. (2007). Adicionalmente, foram considerados ainda dois ensaios clnicos canadenses com os
resultados de 25 anos de seguimento, Canadian National Breast Screening Study 1 e 2 (CNBSS-1 e 2)
(MILLER et al., 2014).
Dos 14 ensaios clnicos de rastreamento mamogrfico com resultados publicados, trs no foram includos em nenhuma das metanlises avaliadas, em funo de inadequaes nos critrios de elegibilidade
(Singapore Breast Screening Project, Multiphasic checkup evaluation study e Malm preventive project) (NG et
al., 1998; DALES; FRIEDMAN; COLLEN, 1979; BERGLUND et al., 2000). Em algumas anlises de revises
sistemticas, os dois ensaios clnicos canadenses (CNBSS-1 e 2) so considerados como um mesmo estudo, assim como os dois ensaios clnicos de Malm (Malm Mammographic Screening Trial I e II MMST
I e II) e os ensaios dos dois condados suecos (Two-County trial). O quadro abaixo apresenta algumas
caractersticas dos ensaios clnicos includos nas revises sistemticas selecionadas.
Quadro 3-Caractersticas dos ensaios clnicos de rastreamento mamogrfico
Nome do ensaio clnico

Health Insurance Plan (HIP) trial
Malm mammography screening
trial I
Malm mammography screening
trial II
Local onde foi

realizado
New York (Estados
Unidos)
Ano de
incio
Populaoalvo
Periodicidade
1963
De 40 a 64 anos
Anual
De 45 a 69 anos
De 18 a 24 meses
Interveno
MMG + ECM
1976
Malm (Sucia)
MMG
1978
Two-Country trial
Kopparberg e
stergtland (Sucia)
1977
De 40 a 74 anos
De 40 a 49 anos: em
mdia 24 meses
MMG + AEM
Edinburgh trial
Edinburgh (Esccia)
1978
De 45 a 64 anos
Anual
MMG + ECM
Canadian National Breast

Screening Study I
suran
De 40 a 49 anos
Canadian National Breast

Screening Study II
Provncias de Nova
Scotia, Quebec, Ontario,
Manitoba, Alberta e
British Columbia (Canad)
Anual
1963
De 50 a 59 anos
MMG + ECM +
ensino do AEM
Stockholm trial
Stockholm (Sucia)
1981
De 40 a 64 anos
24 ou 28 meses
MMG
Gteborg trial
Gteborg (Sucia)
1982
De 39 a 59 anos
18 meses
MMG
UK age trial
23 centros na Inglaterra,
Pas de Gales e Esccia
1991
De 40 a 48 anos
Anual
MMG
Fonte: Fitzpatrick-Lewis et al. (2011), Gtzsche e Jrgensen (2014); Leung et al. (2002); Nelson (2009b).
Legenda: MMG: mamografia.
35
No ensaio clnico dos dois condados suecos, o ensino do rastreamento com AEM foi oferecido por ser
considerado parte dos cuidados padronizados na poca em que o estudo foi feito. provvel que isso
tenha ocorrido tambm nos outros ensaios clnicos suecos, mas no h documentao que confirme
tal hiptese (GTZSCHE; JRGENSEN, 2014). Portanto, provavelmente, o nico ensaio clnico de rastreamento mamogrfico em que o grupo de interveno no recebeu ECM ou AEM foi o UK age trial.
Em todos os ensaios clnicos apresentados no Quadro 3, o grupo controle recebeu o cuidado
padro (NELSON, 2009b). No caso dos ensaios clnicos canadenses, as mulheres do grupo controle
tambm receberam instrues sobre o AEM e o rastreamento com exame clnico das mamas
(MILLER et al., 2014).
De forma geral, nos ensaios clnicos considerados, os trs problemas de validade mais importantes
foram: falhas no processo de randomizao; ausncia de mascaramento na aferio do desfecho
(mortalidade por cncer de mama); e excluso de mulheres aps a randomizao. O problema mais
crtico a falha na randomizao, pois o vis causado por uma randomizao subtima pode ser maior
do que o tamanho esperado do efeito do rastreamento mamogrfico (GTZSCHE; OLSEN, 2000). Os
ensaios clnicos foram classificados nas revises sistemticas da Cochrane e da CTFPHC em quatro
categorias, de acordo com a qualidade da randomizao: quatro adequadamente randomizados
(CNBSS I e II, Malm I e UK age trial); cinco como de randomizao subtima ou quase randomizados
(MMST II, Gteborg, HIP, Stockholm e Two-County); e um como de randomizao inadequada
(Edinburgh). As revises da Cochrane e da CTFPHC concordaram com a classificao de todos os
ensaios clnicos, apresentando anlises estratificadas para os estudos adequadamente randomizados
e com randomizao subtima. As revises sistemticas da USPSTF, da Cochrane e da CTFPHC
excluram o ensaio de Edimburgo de todas as metanlises realizadas (GTZSCHE; JRGENSEN, 2014;
NELSON et al., 2009b; CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE HEALTH CARE, 2011).
3.1.1.1 Eficcia na reduo da mortalidade geral e da mortalidade por cncer de mama
As metanlises da CTFPHC e da Cochrane no encontraram resultados estatisticamente significativos
de reduo da mortalidade geral em nenhuma das faixas etrias estudadas nos ensaios clnicos
(FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011; GTZSCHE; JRGENSEN, 2014). As medidas de efeito encontradas
e seus intervalos de confiana podem ser verificados na tabela sumrio de resultados presente no
Apndice D. As outras revises sistemticas selecionadas no avaliaram esse desfecho (LEUNG et al.,
2002; PACE; KEATING, 2014; NELSON et al., 2009a).
O resultado conjunto dos dois ensaios clnicos canadenses, publicados em 2014, aps 25 anos de
seguimento, mostrou um aumento no significativo (risco relativo - RR 1,02; IC 95%: 0,98 - 1,06) da
mortalidade geral no grupo submetido ao rastreamento mamogrfico (MILLER et al., 2014).
Na metanlise realizada pelos pesquisadores da Cochrane, na qual os ensaios clnicos de randomizao adequada e subtima foram considerados em conjunto, o resultado de 19% de reduo na mortalidade por cncer de mama com o rastreamento mamogrfico, em 13 anos de seguimento, foi estatisticamente significativo (risco relativo 0,81; IC 95%: 0,74 - 0,87). Esse resultado foi muito semelhante
ao apresentado na metanlise da CTFPHC em um seguimento mediano de 11,4 anos (CANADIAN TASK
FORCE ON PREVENTIVE HEALTH CARE, 2011). No entanto, tanto na reviso sistemtica da CTFPHC
quanto na da Cochrane, quando as anlises foram restritas apenas aos estudos verdadeiramente
randomizados, no houve reduo significativa da mortalidade por cncer de mama em nenhuma
faixa etria (FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011; GTZSCHE; JRGENSEN, 2014). Segundo os autores da
36
reviso Cochrane, o efeito real da reduo da mortalidade por cncer de mama seria menor do que o
resultado da metanlise apresentada, variando entre 10% e 15%.
A reviso da USPSTF apresentou apenas resultados estratificados por faixa etria, que sero apresentados mais adiante nos resultados sobre populao-alvo (NELSON et al., 2009a).
O resultado da metanlise feita por Leung et al. (2002), incluindo tambm o ensaio de Edimburgo e
com menos tempo de seguimento, foi semelhante aos apresentados acima, ou seja, houve uma diminuio de 20% na mortalidade (RR 0,80; IC 95%: 0,71 - 0,90).
O resultado de 25 anos de seguimento dos dois ensaios clnicos canadenses incluiu mulheres de 40 a
59 anos e no evidenciou diferena significativa da mortalidade por cncer de mama entre os grupos
de interveno (RR 0,99; IC 95%: 0,88 - 1,12) (MILLER et al., 2014).
3.1.1.2 Discusso da eficcia
Na avaliao da eficcia do rastreamento do cncer de mama, desfechos clssicos, como tempo de
sobrevida e distribuio de estadiamento, no so vlidos em virtude de serem suscetveis existncia
de sobrediagnstico e dos vieses de tempo de antecipao e de tempo de durao. A falta de validade
(risco de vis) desses desfechos ocorre mesmo quando so usados em ensaios clnicos controlados e
randomizados de boa qualidade, uma vez que esses vieses so inerentes ao rastreamento.
O cncer de mama uma doena heterognea, com ampla variao de comportamento biolgico,
diferentes taxas de crescimento e potencial metasttico distinto (HARSTALL, 2000). Os tumores de
crescimento lento so mais facilmente detectados no rastreamento, mas pode no haver benefcio
em sua deteco precoce. J nos cnceres mais agressivos, a deteco precoce com mamografia,
alm de mais difcil, pode no ser efetiva, em funo da rpida taxa de crescimento e do potencial
de gerar metstases em pouco tempo, mesmo quando os tumores primrios so identificados ainda
pequenos. Portanto, o aumento da deteco de cncer de mama com o rastreamento no resulta,
necessariamente, em prolongamento real da vida das mulheres. Estima-se que apenas entre 5% e 10%
das mulheres com cncer detectado pelo rastreamento mamogrfico tero suas vidas prolongadas
em funo dessa deteco (WELCH; FRANKEL, 2011). Esse fenmeno explicado pela ausncia de
benefcio real da antecipao da deteco do cncer ou pela existncia de sobrediagnstico.
O desfecho ideal para a avaliao da eficcia do rastreamento mamogrfico a mortalidade geral.
Esse desfecho no afetado pelo vis de informao, que pode ocorrer mesmo em ensaios clnicos,
no momento da classificao da causa bsica da morte, pois existe uma tendncia de ocorrer erro
diferencial entre os grupos de controle e de interveno (GTZSCHE; OLSEN, 2000). Ademais, a reduo
da mortalidade por cncer de mama pode no se traduzir em uma experincia real de prolongamento
da vida, caso o rastreamento aumente o risco de morte por outras causas.
No entanto, nenhum dos ensaios clnicos existentes conseguiu demonstrar a eficcia do rastreamento
mamogrfico na reduo da mortalidade geral (FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011). Ao contrrio, alguns
resultados indicam a existncia de um aumento no significativo da mortalidade geral com o rastreamento mamogrfico (GTZSCHE; OLSEN, 2000; MILLER et al., 2014). No caso dos ensaios suecos,
problemas de randomizao com diferena de prognstico (risco de morte) entre os grupos de interveno podem explicar esse aumento (GTZSCHE; OLSEN, 2000).
37
Nem mesmo a metanlise de diversos ensaios clnicos conseguiu identificar um impacto significativo
na mortalidade geral. Uma das causas para esse fenmeno deve ser o aumento de mortalidade associada ao rastreamento. Contudo, como a mortalidade por cncer de mama corresponde a menos de
5% de todas as causas de morte nas mulheres estudadas, provvel que os ensaios clnicos existentes no fossem capazes de detectar um impacto, mesmo se ele existisse (GTZSCHE; OLSEN, 2000;
FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011).
Na ausncia de informaes conclusivas sobre o desfecho ideal, a mortalidade por cncer de mama
o melhor desfecho disponvel, apesar de sua validade ser alvo de diversos questionamentos.
Evidncias sobre vis de informao na aferio da causa da morte, com favorecimento do grupo
rastreado com mamografia, tm sido identificadas para alguns ensaios clnicos. Por exemplo, no
ensaio de stergtland, no qual os responsveis pela aferio da causa da morte no foram cegados
para a alocao das mulheres nos grupos de interveno, reportou-se uma reduo relativa de
24% na mortalidade por cncer de mama. Essa reduo relativa seria de apenas 10% se os dados
oficiais de registro de cncer tivessem sido utilizados (GTZSCHE, 2011). Paradoxalmente, os maiores
efeitos de reduo da mortalidade por cncer de mama foram evidenciados nos ensaios clnicos com
qualidade de mamografia inferior, menos rodadas de rastreamento e maior periodicidade, resultados
que sugerem a existncia de vieses nesses ensaios clnicos (GTZSCHE; JRGENSEN, 2014).
possvel que a realizao de rastreamento com AEM e ECM tenha diminudo o efeito do rastreamento mamogrfico em alguns ensaios clnicos. Contudo as evidncias existentes indicam que essa
diminuio seria, provavelmente, muito pequena (GTZSCHE; OLSEN, 2000).
Recentes evidncias de estudos observacionais indicam que o efeito do rastreamento mamogrfico
na reduo do surgimento de casos avanados de cncer de mama deve ser muito reduzido, o que
explicaria a baixa eficcia na reduo da mortalidade por cncer de mama (BLEYER; WELCH, 2012).
importante considerar ainda que a efetividade do rastreamento do cncer de mama em populaes
com baixa prevalncia desse cncer inferior eficcia demonstrada nos ensaios clnicos. Todos os
ensaios clnicos considerados nas metanlises discutidas acima foram realizados em pases onde a
prevalncia de cncer de mama elevada, diferente do que ocorre em parte da populao brasileira,
especialmente a que reside em regies menos desenvolvidas do pas. A realizao de rastreamento
em populaes de baixa prevalncia diminui o efeito do rastreamento e aumenta a possibilidade de
danos, conforme ser discutido posteriormente.
provvel ainda que o efeito do rastreamento tenha diminudo nas ltimas dcadas em funo do
aumento do diagnstico precoce associado maior conscincia das mulheres sobre alteraes mamrias (breast awareness) e aos avanos da terapia adjuvante (JATOI, 2011). Outros pesquisadores
estimaram que a contribuio do rastreamento mamogrfico na reduo da mortalidade por cncer
de mama observada nos Estados Unidos, entre 1970 e 2000, ficaria entre 28% e 65% mesmo sem
considerar o efeito do diagnstico precoce (BERRY et al., 2005). Um estudo australiano estimou que,
na Austrlia, a evoluo da terapia adjuvante provavelmente foi responsvel por toda a reduo da
mortalidade observada nas mulheres com idades entre 40 e 49 anos e por pelo menos dois teros da
queda observada na populao com idades entre 50 e 69 anos (BURTON et al., 2012). A efetividade do
rastreamento pode ser diminuda dependendo da qualidade do rastreamento, do acesso, da confirmao diagnstica e do tratamento dos casos confirmados de cncer de mama.
38
Em suma, existe evidncia de moderada qualidade sobre a eficcia do rastreamento mamogrfico na

reduo da mortalidade por cncer de mama. Contudo esse efeito pequeno, com reduo do risco
absoluto em torno de 0,05%. Atualmente, o efeito deve ser ainda menor, mesmo que as condies
ideais de rastreamento, a confirmao diagnstica e o tratamento sejam garantidos. Adicionalmente,
como no existe evidncia de efeito na reduo da mortalidade geral, essencial que esses possveis
benefcios sejam comparados aos danos associados ao rastreamento, para que o benefcio lquido
dessa interveno seja avaliado.
3.1.2 Riscos sade associados ao rastreamento com mamografia: resultado

da reviso sistemtica
Alm de todos os estudos selecionados para avaliao da eficcia do rastreamento com mamografia,
uma reviso sistemtica especfica sobre consequncias dos resultados falso-positivos tambm foi selecionada para avaliao dos danos do rastreamento mamogrfico (BREWER; SALZ; LILLIE, 2007). Adicionalmente, mais cinco estudos relativos aos danos do rastreamento foram indicados pelos especialistas
e quatro deles foram selecionados, aps avaliao cega dos critrios de elegibilidade feita por mais dois
revisores. Abaixo, sero descritos os resultados separadamente para cada um dos tipos de danos considerados: resultados falso-positivos; induo de cncer de mama pela radiao; morte por cnceres
radioinduzidos; magnitude do sobrediagnstico e do sobretratamento e de danos a eles associados.
3.1.2.1 Resultados falso-positivos
Pelos dados do Breast Cancer Surveillance Consortium, a probabilidade cumulativa de resultados falsopositivos, aps dez episdios de rastreamento mamogrfico, gira em torno de 58% a 77% (FITZPATRICKLEWIS et al., 2011). Segundo a reviso Cochrane, esse nmero varia entre 20% e 60%, sendo que
pode aumentar se a qualidade das mamografias de rastreamento no for adequada (GTZSCHE;
JRGENSEN, 2014). A proporo de resultados falso-positivos depende ainda da prevalncia do cncer
de mama na populao rastreada.
A reviso sistemtica de Brewer, Salz e Lillie (2007) abordou os efeitos psicolgicos de longo prazo
associados aos resultados falso-positivos no rastreamento mamogrfico. Os impactos psicolgicos
desses resultados podem persistir por anos, mesmo aps o diagnstico de cncer ser descartado
(GTZSCHE; JRGENSEN, 2014). Nos Estados Unidos, 19% das mulheres realizam bipsias aps dez
mamografias de rastreamento (GTZSCHE; JRGENSEN, 2014). Nenhum dos estudos selecionados
avaliou os danos associados ao excesso de exames de confirmao diagnstica associados aos resultados falso-positivos no rastreamento.
3.1.2.2 Induo de cncer de mama pela radiao e morte por cnceres radioinduzidos
Nenhum ensaio clnico mediu diretamente a associao entre o rastreamento mamogrfico e a induo de cncer pela radiao (FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011). Os dados disponveis so extrapolaes
a partir de exposies agudas a doses mais altas de radiao ionizante (HENDRICK, 2010).
A reviso sistemtica da CTFPHC citou apenas uma referncia sobre esse desfecho (HENDRICK,
2010). Segundo o estudo citado, o risco de cncer radioinduzido maior quando as mamografias so
realizadas em mulheres mais jovens. Conforme esse estudo, mamografias anuais realizadas dos 40
aos 80 anos, seriam capazes de induzir de 20 a 25 casos fatais de cncer em cada 100 mil mulheres
rastreadas (HENDRICK, 2010).
39
A reviso da USPSTF discutiu o tema, mas no apresentou estimativas de valores para esses desfechos (NELSON et al., 2009a), e as outras revises sistemticas selecionadas no abordaram esse tema
(GTZSCHE; JRGENSEN, 2014; LEUNG et al. 2002; PACE; KEATING, 2014).
3.1.2.3 Sobrediagnstico e sobretratamento
Para avaliao da magnitude do sobrediagnstico e do sobretratamento, os resultados advindos de
metanlises de ensaios clnicos randomizados foram priorizados.
Os resultados dos ensaios clnicos canadenses, publicados em 2014, tambm foram considerados
individualmente, por no terem sido includos em nenhuma das metanlises selecionadas. Aps
25 anos de seguimento, 50% dos casos de cncer invasivo impalpvel, detectados apenas na
mamografia de rastreamento, foram considerados sobrediagnstico. Esse nmero sobe para 72%
quando os casos de carcinoma in situ so includos nas anlises (MILLER et al., 2014; BREAST CANCER
ACTION, 2014).
A reviso da USPSTF utilizou os resultados de uma reviso dos ensaios clnicos publicada em 2005
para estimar a magnitude do sobrediagnstico associada ao rastreamento (MOSS, 2005). O estudo
limitou-se a apresentar os resultados disponveis dos ensaios clnicos na poca e no produziu uma
medida sntese desses resultados. Na poca da publicao do artigo, o ensaio de Malm ainda estava
em andamento e, segundo os autores, os ensaios canadenses eram os mais informativos de todos
os includos, ainda que, na poca, apenas 13 anos de seguimento tivessem sido publicados. Por apresentar dados desatualizados dos ensaios clnicos, os resultados desse estudo no sero considerados
em separado para fins de recomendaes. A USPSTF utilizou ainda dados no oriundos de ensaios
clnicos, que tambm no foram considerados na sntese de evidncias.
A reviso sistemtica de Leung et al. (2002) no contemplou questes de sobrediagnstico e sobretratamento.
A reviso sistemtica da CTFPHC a respeito do sobrediagnstico e do sobretratamento selecionou os
resultados de uma verso antiga da reviso Cochrane e resultados de metanlises de estudos observacionais ou com incluso parcial dos ensaios clnicos potencialmente elegveis (FITZPATRICK-LEWIS et
al., 2011). Portanto os resultados apresentados na reviso da CTFPHC no foram considerados individualmente na sntese de evidncias sobre esse tema.
Segundo a reviso sistemtica da Cochrane, baseada nas informaes dos ensaios clnicos que no
introduziram rastreamento mamogrfico no grupo controle na vigncia do estudo, esse rastreamento
gera um excesso de 30% de mulheres diagnosticadas e tratadas com cncer de mama (GTZSCHE;
JRGENSEN, 2014). Os autores estimaram que, em termos absolutos, h um excesso de dez casos de
mulheres diagnosticadas com cncer de mama e tratadas, a cada 2 mil mulheres convidadas para o
rastreamento ao longo de dez anos. O aumento de cirurgias de mama no grupo rastreado (incluindo
mastectomia e cirurgias conservadoras) foi cerca de 30% (RR 1,31; IC 95%: 1,22 - 1,42) quando comparado s mulheres no rastreadas, mesmo sem considerar, provavelmente, as reoperaes, uma vez
que o excesso de cirurgias foi semelhante ao nmero de excesso de diagnstico. Esse percentual de
sobretratamento foi ainda maior nos ensaios com randomizao subtima, chegando a mais de 40%
(RR 1,42; IC 95%: 1,26 - 1,61) se analisado apenas o perodo anterior introduo de rastreamento no
grupo controle (GTZSCHE; JRGENSEN, 2014).
40
Os resultados dos ensaios clnicos demonstram ainda que o sobretratamento no pode ser explicado
por um excesso inicial de cnceres detectados no rastreamento, na medida em que o excesso de
cirurgias persiste aps vrios anos de seguimento (GTZSCHE; JRGENSEN, 2014). Mesmo aps a
excluso das cirurgias conservadoras das anlises, houve aumento das mastectomias na metanlise
de ensaios clnicos. Nos ensaios com randomizao adequada, o aumento de mastectomias foi de
20% (IC 95%: 1,08 - 1,32) e, nos ensaios com randomizao subtima, o aumento foi de 21% (IC 95%:
1,06 - 1,38) na reviso sistemtica da Cochrane (GTZSCHE; JRGENSEN, 2014).
Assim como ocorreu com o excesso de cirurgias, os resultados dos ensaios clnicos indicaram um aumento estatisticamente significativo de mulheres tratadas com radioterapia nos grupos submetidos
ao rastreamento mamogrfico (GTZSCHE; JRGENSEN, 2014). Esse aumento foi de 24% (IC 95%: 1,04
- 1,49) aps nove anos de seguimento no ensaio de Malm e de 40% (IC 95%: 1,17 - 1,69) no ensaio de
Kopparberg, antes do rastreamento ser oferecido ao grupo controle (GTZSCHE; JRGENSEN, 2014).
No foi observado excesso de hormonioterapia adjuvante no grupo rastreado entre as revises sistemticas selecionadas, o que pode ser explicado pela insuficincia de informaes sobre o tema nos
ensaios clnicos (GTZSCHE; JRGENSEN, 2014).
Nenhum dos estudos selecionados avaliou os danos associados ao sobrediagnstico e ao sobretratamento, como impactos negativos na qualidade de vida ou na sobrevida, que seriam os desfechos
ideais para avaliar o balano entre riscos e benefcios do rastreamento.
3.1.2.4 Discusso dos riscos sade
Pela magnitude em que ocorre e pelas consequncias para a sade das mulheres, o sobretratamento
de cnceres sobrediagnosticados sem significncia clnica o dano mais importante associado ao rastreamento mamogrfico. Nos Estados Unidos, o nmero de casos de carcinoma ductal in situ em 1992 era
200% maior do que em 1983, antes da disseminao do rastreamento mamogrfico (LEUNG et al., 2002).
Nos ensaios clnicos canadenses, aps 25 anos de seguimento, 50% dos casos de cncer invasivo
detectados apenas na mamografia de rastreamento foram considerados sobrediagnstico, e essa
proporo sobe para 72% quando os casos de carcinoma in situ so includos nas anlises (MILLER
et al., 2014; BREAST CANCER ACTION, 2014). As estimativas de sobrediagnstico e sobretratamento
oriundas dos ensaios clnicos de rastreamento mamogrfico tendem a subestimar a real magnitude
desses fenmenos na prtica clnica atual j que, em geral, utilizaram periodicidade maior do que a
anual, permitiram diversas formas de rastreamento nos grupos controle e usaram tcnicas de rastreamento menos sensveis do que as contemporneas (PACE; KEATING, 2014). Um estudo observacional,
com dados do Surveillance, epidemiology, and end results (Seer), estimou que 31% de todos os casos de
cncer diagnosticados nos Estados Unidos, em mulheres com 40 anos ou mais, corresponderam ao
sobrediagnstico (BLEYER; WELCH, 2012). Essa proporo provavelmente seria superior encontrada
nos ensaios clnicos canadenses se os pesquisadores tivessem considerado apenas os cnceres diagnosticados pelo rastreamento (MILLER et al., 2014).
Os resultados de seguimento de 15 anos do ensaio clnico de Malm indicam um sobrediagnstico
de 10% em mulheres com idades entre 55 e 69 anos (ZACKRISSON et al., 2006). No entanto, esse
percentual de casos de sobrediagnstico subestimado, assim como em outros ensaios clnicos, em
funo da contaminao do grupo controle, ou seja, rastreamento mamogrfico realizado nesse grupo
(ZACKRISSON et al., 2006; GTZSCHE; JRGENSEN, 2014).
41
Uma das justificativas comumente usadas para a defesa do rastreamento mamogrfico a possibilidade
de evitar mastectomias. No entanto, em funo do sobrediagnstico, os dados dos ensaios clnicos
revelam um importante aumento de cirurgias mamrias com o rastreamento. Como, nesses ensaios
clnicos, os grupos controle em geral recebiam tambm alguma forma de rastreamento com ECM,
AEM, ou at mesmo mamografia antes do trmino do estudo, provvel que o sobretratamento seja
ainda maior do que o relatado. possvel tambm que o aumento de cirurgias com o rastreamento
mamogrfico seja maior atualmente, em funo da crescente sensibilidade das prticas de
rastreamento nas ltimas dcadas.
Ao contrrio do que se esperava inicialmente, esse excesso de cirurgias nos ensaios clnicos no representou apenas a antecipao do diagnstico, uma vez que persistiu aps muitos anos de seguimento
(GTZSCHE; JRGENSEN, 2014; MILLER et al., 2014). O excesso de cirurgias mamrias ultrapassa as
medidas de sobretratamento nas metanlises de ensaios clnicos apresentadas anteriormente e o
excesso de mastectomias com rastreamento mamogrfico de aproximadamente 20% (GTZSCHE;
JRGENSEN, 2014).
O excesso de cirurgias est certamente associado a danos desnecessrios sade das mulheres. Em
uma srie de 1.160 mulheres submetidas mastectomia em 14 hospitais universitrios e quatro centros comunitrios nos Estados Unidos, a mortalidade em at 30 dias de ps-operatrio foi de 0,24%
(EL-TAMER et al., 2007). A mastectomia tambm est associada a outras complicaes raras de longo
prazo, mas potencialmente fatais (WIERZBICKA-HAINAUT; GUILLET, 2010).
Da mesma forma, o excesso de radioterapia associado ao sobrediagnstico tambm pode resultar
em mortes adicionais que no ocorreriam sem o rastreamento. Em uma metanlise sobre os efeitos
da radioterapia, foi detectado um excesso de 27% na mortalidade por doenas cardacas e de 78% na
mortalidade por cncer de pulmo (GTZSCHE; JRGENSEN, 2014).
Assim como o sobrediagnstico e o sobretratamento, os resultados falso-positivos tambm so muito
frequentes no rastreamento mamogrfico e superam em muito a provvel magnitude do efeito dessa
interveno na mortalidade por cncer de mama. Os autores da reviso Cochrane estimaram que, a
cada 2 mil mulheres convidadas para o rastreamento mamogrfico durante 10 anos, uma teria a vida
prolongada, 10 mulheres saudveis sofreriam com o sobrediagnstico e sobretratamento e 200 sofreriam danos psicolgicos importantes em funo de resultados falso-positivos (GTZSCHE; JRGENSEN, 2014). Mesmo com tais informaes, persistem algumas lacunas na avaliao do balano entre
riscos e possveis benefcios do rastreamento, uma vez que os estudos selecionados no detalharam
suficientemente a magnitude das complicaes associadas ao excesso de investigao diagnstica,
que seriam os desfechos ideais para se estimar os danos do rastreamento.
A induo de cncer pela radiao outra causa de morbidade e mortalidade associada ao rastreamento. Embora a possibilidade de induo de cncer seja pequena, ela deve ser considerada no
balano entre riscos e benefcios do rastreamento, em face da pequena magnitude da eficcia dessa
interveno (BERRINGTON DE GONZLEZ; REEVES, 2005). Deve-se considerar ainda que, em contextos nos quais haja limitado controle de qualidade das aes de rastreamento, a dose de radiao das
mamografias tende a ser maior, assim como a necessidade de repetio de exames, o que tambm
aumenta a dose cumulativa de radiao. provvel ainda que existam outras fontes de subestimao
da exposio radiao ionizante associada ao rastreamento nos estudos selecionados, uma vez que
os exames de imagem usados nas diversas etapas da avaliao diagnstica, estadiamento e seguimento dos casos sobrediagnosticados no foram considerados.
42
Os danos mais importantes associados ao rastreamento mamogrfico advm do sobretratamento

dos cnceres sobrediagnosticados. No entanto, no foi possvel, na presente reviso sistemtica,
identificar com preciso qual seria a magnitude desses danos. Essa dificuldade compreensvel, em
funo da impossibilidade de se identificar individualmente as vtimas do sobrediagnstico e pela dificuldade de se determinar a associao causal entre o tratamento oncolgico realizado e algumas de
suas possveis complicaes.
As anlises aqui apresentadas no incluram alguns dos reconhecidos danos qualidade de
vida associados ao rastreamento. Estima-se, por exemplo, que metade do total de mulheres
sobrediagnosticadas sofrer com dor crnica por toda a vida em funo do sobretratamento
(GTZSCHE; JRGENSEN, 2014).
Os danos associados ao rastreamento so maiores do que se pensava no passado e podem superar,
ou ao menos diminuir, o potencial benefcio associado a essa prtica, tanto do ponto de vista de perda
de qualidade de vida quanto da ocorrncia de mortes desnecessrias. Como os danos associados a
essa interveno diferem de acordo com a idade das mulheres, a durao do rastreamento e sua periodicidade, a discusso sobre o balano entre riscos e benefcios precisa considerar tambm fatores
como populao-alvo e intervalo entre as rodadas de rastreamento.
3.1.3 Rastreamento com mamografia e faixa etria: resultado da reviso

sistemtica
Todas as revises sistemticas selecionadas para avaliao da eficcia do rastreamento com mamografia, assim como todos os estudos sobre danos do rastreamento selecionados foram considerados
na avaliao da populao-alvo. Trs das revises sistemticas selecionadas deram enfoque a faixas
etrias especficas (PAESMANS et al., 2010; MAGNUS et al., 2011; ARMSTRONG et al., 2007). Todos os
estudos selecionados para avaliao dos danos do rastreamento tambm foram avaliados em busca
de resultados estratificados por faixas etrias.
3.1.3.1 Eficcia do rastreamento e faixa etria
Conforme j descrito nas duas metanlises que avaliaram o efeito do rastreamento mamogrfico na
mortalidade geral (FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011; GTZSCHE; JRGENSEN, 2014), os ensaios clnicos
no encontraram resultados estatisticamente significativos em nenhuma das faixas etrias estudadas.
J o efeito do rastreamento na mortalidade por cncer de mama foi identificado em diversas metanlises para vrias faixas etrias, dependendo dos estudos includos e do seu tempo de seguimento.
Segundo a reviso da USPSTF, o nmero de mulheres que seria necessrio convidar para o rastreamento
a fim de evitar uma morte por cncer de mama nas faixas etrias de 39 a 49 anos, de 50 a 59 anos e
de 60 a 69 anos seria de 1.904, 1.339 e 377, respectivamente (NELSON et al., 2009a). A faixa etria de
39 a 49 anos foi a mais estudada, e o total de rodadas de rastreamento para obteno do resultado
estaria entre duas e nove rodadas, enquanto o tempo de seguimento entre 11 e 20 anos. Sobre o
rastreamento mamogrfico na faixa etria de 70 a 74 anos, apenas um dos ensaios clnicos indicou um
aumento no significativo (RR 1,12; IC 95%: 0,73 - 1,72) na mortalidade por cncer de mama (NELSON
et al., 2009a; GTZSCHE; JRGENSEN, 2014). As medidas de efeito apresentadas no artigo de Pace e
Keating (2014) so as mesmas da reviso sistemtica da USPSTF (NELSON et al., 2009a).
43
Nenhum dos oito ensaios clnicos cinco incluindo mulheres a partir dos 40 anos e trs com mulheres
a partir de 45 anos evidenciou reduo significativa da mortalidade geral ou por cncer de mama,
mesmo aps 14 anos de seguimento (FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011). Dos oito ensaios clnicos, apenas dois foram desenhados especificamente para mulheres com menos de 50 anos (CNBSS-1 e UK
Age Trial) e no conseguiram demonstrar a eficcia do rastreamento nessa faixa etria. As metanlises
com os resultados de sete anos de seguimento tambm no. Contudo um efeito estatisticamente
significativo (RR 0,80; IC 95%: 0,64 - 0,98) foi identificado na metanlise com 13 anos de seguimento
incluindo os ensaios com randomizao subtima.
A reviso de Paesmans et al. (2010) visou a anlise da eficcia do rastreamento em mulheres com 60
anos ou mais, por meio da avaliao dos resultados de ensaios clnicos e metanlises preexistentes.
Segundo essa reviso, apenas seis dos 11 ensaios clnicos randomizados considerados recrutaram
mulheres com mais de 60 anos. Apenas um desses seis ensaios clnicos foi considerado como de
boa qualidade pelos autores o estudo de Malm I e um deles, o de Edimburgo, foi considerado
enviesado (PAESMANS et al., 2010). Os autores apontam tambm que existe apenas um ensaio
clnico randomizado de menor qualidade para mulheres com mais de 69 anos e nenhum ensaio
para mulheres com mais de 74 anos. As anlises de subgrupo do estudo de Malm indicaram que o
rastreamento aumentou em 29% a mortalidade em mulheres com menos de 55 anos e diminuiu em
21% a mortalidade em mulheres com 55 anos ou mais, ambos resultados sem significncia estatstica.
A reviso sistemtica de Magnus et al. (2011) focou especificamente na faixa etria de 39 a 49 anos.
Nenhum dos nove ensaios clnicos realizados nessa faixa etria demonstrou eficcia significativa do
rastreamento na reduo da mortalidade por cncer de mama. Os autores avaliaram a qualidade dos
ensaios clnicos disponveis e concluram que o ensaio clnico canadense e o UK Age Trial foram os de
melhor qualidade. Concluram tambm que o estudo dos dois condados suecos foi o de pior qualidade em funo da ausncia de descrio adequada dos procedimentos de randomizao e cegamento,
do desequilbrio entre as caractersticas biolgicas dos grupos de interveno, da ausncia de informaes sobre perdas de seguimento e dos mtodos estatsticos (MAGNUS et al., 2011). Excluindo o
resultado desse estudo, o resultado da metanlise dos sete ensaios restantes resultou em uma eficcia de 17% (RR 0,83; IC 95% 0,72 - 0,97). Ao contrrio das outras metanlises discutidas anteriormente,
essa incluiu os dados do ensaio de Edimburgo.
A reviso sistemtica do American College of Physicians tambm focou na faixa etria de 40 a 49 anos
(ARMSTRONG et al., 2007). Segundo essa reviso, a reduo relativa da mortalidade nos ensaios clnicos ficaria em torno de 7% a 23%. No entanto, segundo os autores, a reduo absoluta seria menor
nessa faixa etria e o aumento absoluto dos danos seria maior quando comparados ao rastreamento
de mulheres mais velhas (ARMSTRONG et al., 2007).
Na reviso sistemtica da Cochrane, no houve reduo significativa da mortalidade por cncer de
mama em nenhuma faixa etria, quando somente os estudos com randomizao adequada foram
includos nas metanlises (GTZSCHE; JRGENSEN, 2014). Com a incluso de estudos com randomizao subtima, a reduo da mortalidade, em sete anos de seguimento, s foi significativa na faixa
etria de 50 anos ou mais. Em 13 anos de seguimento e com incluso de estudos com randomizao
subtima, a reduo da mortalidade foi significativa nos dois subgrupos etrios estudados, sendo
maior no grupo de mulheres com 50 anos ou mais (30% contra 20% na estimativa pontual para o
subgrupo com menos de 50 anos).
44
Existe ainda um ensaio clnico de rastreamento mamogrfico em curso no Reino Unido, com previso
de trmino para 2026. O objetivo desse estudo avaliar o impacto da extenso da populao-alvo do
rastreamento no National Health Service (NHS) para as faixas etrias de 47 a 49 anos e de 71 a 73 anos
(GTZSCHE; JRGENSEN, 2014).
3.1.3.2 Danos do rastreamento e faixa etria
Induo de cncer de mama pela radiao e morte por cnceres radioinduzidos
O risco de cncer radioinduzido maior quando as mamografias so realizadas em mulheres mais
jovens, como na faixa etria de 40 anos ou menos (NELSON et al., 2009a,, 2009b; HENDRICK, 2010;
ARMSTRONG et al., 2007). A reviso sistemtica da CTFPHC citou apenas uma referncia sobre
induo de cncer pela radiao (HENDRICK, 2010). Segundo esse estudo, uma nica mamografia de
rastreamento com as duas incidncias-padro induziria 17 casos de cncer fatal em 1 milho. Esse
nmero cairia para menos de um caso em 1 milho para mulheres irradiadas aos 80 anos. O aumento
do risco em mulheres rastreadas a partir dos 40 anos ainda maior, em virtude da dose cumulativa
recebida em funo do maior nmero de anos em rastreamento. No caso de rastreamento anual em
mulheres de 40 a 80 anos, a incidncia de cncer de mama seria de 72 a 92 por 100 mil mulheres e a
mortalidade seria de 20 a 25 bitos por 100 mil mulheres. Esses nmeros seriam, respectivamente, de
31 a 40 casos novos e de 10 a 12 bitos por 100 mil mulheres caso o rastreamento anual comeasse
dez anos mais tarde, aos 50 anos de idade (HENDRICK, 2010). Considerando que 10% das mulheres
so reconvocadas por alteraes no rastreamento e que uma avaliao diagnstica tpica envolve
duas ou trs incidncias complementares, a dose de radiao envolvida nesses casos equivale de
duas a quatro vezes a de um episdio de rastreamento. Isso aumentaria o risco populacional em
aproximadamente de 5% a 10% alm daqueles associados apenas s mamografias de rastreamento
(HENDRICK, 2010).
Em um estudo de simulao baseado no cenrio holands com rastreamento bienal para mulheres
com idade de 50 a 69 anos, o nmero estimado de mortes por cncer radioinduzido seria de 51 por
100 mil rastreamentos realizados (BEEMSTERBOER et al., 1998). Se o rastreamento fosse iniciado aos
40 anos, esse nmero subiria para 79 por 100 mil, mesmo que a periodicidade bienal fosse mantida
(BEEMSTERBOER et al., 1998).
O nmero estimado de mortes por cncer radioinduzido associado ao rastreamento trienal, em um
estudo de modelagem com dados do Reino Unido, foi de 11 por 100 mil mulheres rastreadas na faixa etria de 50 a 59 anos, e de quatro por 100 mil, na faixa etria de 60 a 69 anos (BERRINGTON DE
GONZLEZ; REEVES, 2005). A introduo de rastreamento anual na faixa etria de 40 a 49 acrescentaria mais 50 mortes por cncer radioinduzido, por 100 mil mulheres rastreadas (BERRINGTON DE
GONZLEZ; REEVES, 2005).
Em um estudo mais antigo de simulao, o nmero estimado de mortes por cncer radioinduzido no
rastreamento para a faixa etria de 40 a 49 anos foi consideravelmente menor do que nos estudos
apresentados acima (oito mortes por 100 mil mulheres rastreadas) (FEIG; HENDRICK, 1997).
Em outro estudo de simulao, o nmero de mortes por cncer radioinduzido por 100 mil mulheres
rastreadas foi de 7,6 no rastreamento anual, na faixa etria de 40 a 49 anos, e de 1,6 no rastreamento bienal, na faixa etria de 50 a 59 anos (YAFFE; MAINPRIZE, 2011). Segundo esse estudo, um nico
45
episdio de rastreamento em 100 mil mulheres com 40 anos induziria oito cnceres de mama, ao
passo que em 100 mil mulheres de 55 anos, o nmero de cnceres radioinduzidos seria de 2,5 (YAFFE;
MAINPRIZE, 2011).
Resultados falso-positivos no rastreamento
Conforme os dados do Breast Cancer Surveillance Consortium (BCSC), consolidados na reviso da
USPSTF em uma nica rodada de rastreamento, o nmero de resultados falso-positivos por cada
rodada de rastreamento em mil mulheres rastreadas foi de 98, 87, 79 e 69, respectivamente, nas faixas etrias de 40 a 49, 50 a 59, 60 a 69 e 70 a 79 anos. O nmero de mamografias de rastreamento,
exames de imagem adicionais e bipsias para a deteco de um caso adicional de cncer de mama
invasivo tambm foi maior na faixa etria de 40 a 49 anos, decrescendo com o aumento da idade
(NELSON et al., 2009a). Os autores dessa reviso comentam que os resultados do BCSC devem estar
subestimados. Dados mais recentes do BCSC indicam que a probabilidade cumulativa de resultado
falso-positivo, aps 10 mamografias de rastreamento, seria de 61,3% aos 40 anos e de 49,7% se o
rastreamento fosse iniciado aos 66 anos (PACE; KEATING, 2014).
Na reviso da CTFPHC, foi estimado que, para cada vida prolongada em quatro rodadas de rastreamento, em mulheres na faixa etria de 40 a 49 anos, 2.108 precisariam ser rastreadas, 690 receberiam
resultados falso-positivos e 75 seriam biopsiadas desnecessariamente. Para mulheres na faixa etria
de 50 a 59 anos, esses nmeros seriam, respectivamente, de 721, 204 e 26; e, na faixa etria de 60 a
69 anos, seriam de 451, 96 e 11 (FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011).
Segundo o Harvard Pilgrim Health Care Study, o risco cumulativo de resultados falso-positivos, na faixa
etria de 40 a 49 anos, foi de 30% no rastreamento bienal e de 56% no rastreamento anual (ARMSTRONG et al., 2007). No estudo, 89% dos resultados falso-positivos resultaram em exames de imagem
adicionais e 20% em bipsias adicionais (ARMSTRONG et al., 2007).
Sobrediagnstico e sobretratamento
Uma reviso sistemtica elaborada sobre rastreamento na faixa etria de 40 a 49 anos no identificou
resultados de sobrediagnstico nesse grupo (ARMSTRONG et al., 2007). Segundo o estudo, mais
de 25% dos casos de cncer diagnosticados em mulheres na faixa etria de 40 a 49 anos foram
carcinoma ductal in situ e, nos Estados Unidos, 28% das mulheres com esse diagnstico foram tratadas
com mastectomia e 52% das que foram submetidas a cirurgias conservadoras recebiam tambm
radioterapia (ARMSTRONG et al., 2007).
As outras revises sistemticas selecionadas no avaliaram a ocorrncia de sobrediagnstico associada a faixas etrias especficas. Os resultados de 25 ensaios clnicos canadenses foram publicados
em conjunto e no foi possvel identificar a ocorrncia de sobrediagnstico de acordo com as faixas
etrias estudadas (MILLER et al., 2014).
3.1.3.3 Discusso do rastreamento e faixa etria
Mesmo que a faixa etria de 40 a 49 anos tenha sido a mais bem representada nos ensaios clnicos, a
reduo da mortalidade em mulheres nessa idade apresentou uma significncia limtrofe (GTZSCHE;
JRGENSEN, 2014), indicando no s um menor efeito, como tambm uma maior incerteza sobre a
real existncia desse efeito. A reduo da mortalidade por cncer de mama identificada nas metan-
46
lises de ensaios clnicos menor para as mulheres na faixa etria de 40 a 49 anos em comparao
com mulheres com mais de 50 anos. Alm disso, o intervalo entre o incio do rastreio mamogrfico e
o aparecimento de qualquer reduo significativa na mortalidade , consideravelmente, mais longo
para as mulheres mais jovens (HARSTALL, 2000). Como, nas metanlises selecionadas, os efeitos de
reduo de mortalidade s comeam a aparecer aps 13 anos de seguimento, e, como quase todos
os ensaios incluram rastreamento aps os 50 anos, possvel que parte do efeito observado seja em
funo do rastreamento acima dos 50 anos. Essa possibilidade fortalecida pelo fato de o efeito na
faixa etria de 50 a 69 anos surgir mais precocemente.
Diversos fatores explicam o menor efeito do rastreamento em mulheres na faixa etria de 40 a 49
anos: a menor incidncia de cncer de mama nessa faixa etria; a menor sensibilidade da mamografia
em mamas densas; e a existncia de, proporcionalmente, mais casos de cncer com comportamento
agressivo, os quais se manifestam como cncer de intervalo e diminuem a efetividade do rastreamento
(FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011).
Em contrapartida, o rastreamento na faixa etria de 40 a 49 anos apresenta maior proporo de
resultados falso-positivos, excesso de exames de imagem e excesso de bipsias com suas possveis
complicaes. Mulheres nessa faixa etria apresentam ainda um maior risco de cncer radioinduzido
pelo rastreamento mamogrfico. O nmero necessrio de mulheres convidadas para o rastreamento
mais de cinco vezes maior na faixa etria de 40 a 49 anos do que na faixa etria de 60 a 69 anos para
se obter o mesmo benefcio (NELSON et al., 2009a). Isso resulta em um nmero maior de mulheres
expostas aos diversos riscos associados ao rastreamento mamogrfico, incluindo o risco de morte
por causas associadas ao rastreamento. Ademais, como o rastreamento na faixa dos 40 aos 49 anos
no se prope a substituir o rastreamento a partir dos 50 anos, devem ser considerados ainda os
danos cumulativos de 30 ou mais anos de rastreamento caso o rastreamento nessa faixa etria fosse
indicado incluindo o aumento de sobrediagnstico e sobretratamento. Alguns autores estimam
que seria necessrio pelo menos uma reduo anual de 20% na mortalidade por cncer de mama
para que os benefcios de se iniciar o rastreamento aos 40 anos superassem os riscos associados
induo de cncer pela radiao, mesmo sem considerar os outros riscos associados ao rastreamento
(BERRINGTON DE GONZLEZ; REEVES, 2005).
Na faixa etria de 50 a 59 anos, a reduo absoluta do risco de morte por cncer de mama maior do
que na faixa etria de 40 a 49 anos (NELSON et al., 2009a, 2009b). A faixa de 50 a 59 anos apresenta
resultados intermedirios tambm quanto aos danos associados ao rastreamento quando comparada
s faixas etrias de 40 a 49 anos e de 60 a 69 anos.
Os resultados dos ensaios clnicos existentes sugerem que a maior eficcia do rastreamento mamogrfico obtida na faixa etria de 60 a 69 anos. Esse benefcio maior apresenta plausibilidade
biolgica, em virtude da maior prevalncia de cncer, melhor acuidade da mamografia pela menor
densidade das mamas e existncia de tumores de melhor prognstico nessa faixa etria. Contudo
preciso ter alguma cautela na interpretao das comparaes, em funo de serem baseadas em
anlises de subgrupos (PAESMANS et al., 2010). Em virtude do maior efeito absoluto nessa faixa etria,
um nmero consideravelmente menor de mulheres precisaria ser rastreado para que uma mulher
pudesse ser beneficiada, o que coloca menos mulheres em risco e refora o benefcio lquido do rastreamento nessa faixa etria.
Ainda controverso se realmente no h reduo da mortalidade nas mulheres com idades entre
70 e 74 anos ou se a ausncia de significncia estatstica seria resultado do fato de esse grupo ter
47
sido menos estudado nos ensaios clnicos existentes (FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011). A reviso
sistemtica da USPSTF reconhece tambm a inexistncia de evidncias diretas sobre a eficcia do
rastreamento mamogrfico nessa faixa etria (NELSON et al., 2009a). No que diz respeito aos danos,
o problema mais crtico do rastreamento de mulheres com mais de 70 anos so o sobrediagnstico e
o sobretratamento, em virtude da existncia de causas competitivas de mortalidade (PAESMANS et al.,
2010). Esse problema tende a ser ainda mais grave no Brasil, em funo da menor expectativa de vida
em comparao aos pases onde os ensaios clnicos de rastreamento foram realizados.
3.1.4 Periodicidade do rastreamento: resultado da reviso sistemtica

3.1.4.1 Eficcia relativa periodicidade
Nos ensaios clnicos discutidos anteriormente, a periodicidade do rastreamento mamogrfico variou
de 12 at 33 meses. Apesar dessa grande variabilidade, nenhum dos ensaios foi desenhado especificamente para comparar diferentes intervalos de rastreamento (HARSTALL, 2010; NELSON et al.,
2009a, 2009b).
Anlises estratificadas da reviso sistemtica da CTFPHC no demonstram diferena estatisticamente
significativa nas medidas de efeito de diferentes intervalos de rastreamento para a populao-alvo de
50 a 69 anos. Mulheres que repetiram a mamografia com intervalo de dois ou mais anos tiveram o
risco de cncer de mama reduzido em 33% (IC 95%: 12% - 49%) e aquelas que repetiram o exame em
um intervalo menor do que dois anos apresentaram 14% menos risco de cncer de mama (IC 95%:
2% - 25%) (FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011). Ou seja, no houve certeza se o rastreamento com periodicidade menor do que dois anos trouxe maior reduo da mortalidade por cncer de mama, quando
comparado ao realizado com uma periodicidade bienal ou maior.
A reviso da CTFPHC identificou ainda um ensaio clnico randomizado, realizado no Reino Unido, que
comparou a periodicidade anual com a trienal em mulheres com idades entre 50 e 62 anos. O resultado, considerando a utilizao de dois mtodos diferentes de predio de mortes por essa neoplasia,
demonstrou que o risco de morte por cncer de mama no foi diferente entre os dois grupos (FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011).
3.1.4.2 Danos relativos periodicidade
Os autores do estudo da USPSTF afirmam que o benefcio do rastreamento anual praticamente todo
mantido com a periodicidade bienal, enquanto os danos so reduzidos aproximadamente pela metade
(US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE, 2009). Todos os danos associados ao rastreamento seriam
maiores com a periodicidade anual quando comparada bienal, incluindo aumento da exposio
radiao ionizante, maior nmero de resultados falso-positivos com procedimentos desnecessrios
associados sobrediagnstico e sobretratamento (GREGORY; SAWAYA, 2010). No entanto, os nmeros
associados a cada um desses danos no foram localizados nas publicaes selecionadas.
3.1.4.3 Discusso relativa periodicidade
Como no existem ensaios clnicos desenhados para comparao de diferentes periodicidades de rastreamento na mortalidade por cncer de mama (NELSON et al., 2009a), em geral, so utilizados dados oriundos
de modelagem, anlises de subgrupos dos ensaios clnicos de rastreamento ou estudos observacionais.
48
Segundo os autores da reviso da CTFPHC, os dados dos ensaios clnicos existentes apontam que no
existe diferena significante entre os benefcios do rastreamento mamogrfico nas periodicidades
anual, bienal e trienal (FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011). Na anlise dos subgrupos, a estimativa pontual
para a reduo relativa da mortalidade por cncer de mama foi maior na periodicidade de dois ou
mais anos quando comparado periodicidade anual ou menor (FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011). No
entanto, essa diferena no apresentou significncia estatstica e provavelmente foi influenciada pelas
contribuies de diferentes ensaios clnicos dos subgrupos avaliados.
J os autores das diretrizes da USPSTF afirmam que o benefcio do rastreamento anual praticamente
todo mantido com a periodicidade bienal, enquanto os danos so reduzidos aproximadamente pela
metade (US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE, 2009). Afirmam tambm que o rastreamento trienal resultaria em reduo do benefcio observado no rastreamento bienal (US PREVENTIVE SERVICES
TASK FORCE, 2009). Contudo importante recordar que nenhum ensaio clnico utilizou periodicidade
trienal para avaliar o impacto dessa interveno na mortalidade por cncer de mama.
Nas anlises para o grupo de 39 a 49 anos da reviso da CTFPHC, a periodicidade de dois anos ou mais
fez com que a significncia estatstica do efeito sobre a mortalidade desaparecesse, ao contrrio do que
foi constatado na faixa etria de 50 a 69 anos. No ensaio clnico dos dois condados suecos (two county
trial), diferentes tempos mdios de fase pr-clnica detectvel foram calculados para as diferentes faixas etrias, sendo de 1,7 anos para mulheres com idades entre 40 e 49 anos, e de 3,3 anos e 3,8 anos,
respectivamente, para mulheres na faixa etria de 50 a 59 anos e de 60 a 69 anos (HARSTALL, 2000). Os
dados indicam uma proporo maior de casos de evoluo rpida nas mulheres mais jovens. Na tentativa de alcanar alguma eficcia no rastreamento na faixa etria de 40 a 49 anos e de evitar cnceres
de intervalo, o uso de periodicidade anual agravaria ainda mais os danos associados a essa interveno,
que j possui balano desfavorvel entre riscos e possveis benefcios nessa faixa etria.
3.1.5 Recomendaes sobre o rastreamento com mamografia baseadas na

reviso sistemtica
Quadro 4-Recomendaes sobre o rastreamento com mamografia
Condio
> de 50 anos
Recomendao
menos de 50 anos (recomendao contrria forte: os possveis danos claramente superam os
possveis benefcios)
De 50 a 59 anos
O Ministrio da Sade recomenda o rastreamento com mamografia em mulheres com

idades entre 50 e 59 anos (recomendao favorvel fraca: os possveis benefcios e danos
provavelmente so semelhantes)
De 60 a 69 anos
O Ministrio da Sade recomenda o rastreamento com mamografia em mulheres

com idades entre 60 e 69 anos (recomendao favorvel fraca: os possveis benefcios
De 70 a 74 anos

idades entre 70 e 74 anos (recomendao contrria fraca: o balano entre possveis danos e
benefcios incerto)
75 anos ou mais

75 anos ou mais (recomendao contrria forte: os possveis danos provavelmente superam os
possveis benefcios)
Periodicidade
O Ministrio da Sade recomenda que a periodicidade do rastreamento com mamografia,

nas faixas etrias recomendadas, seja bienal (recomendao favorvel forte: os possveis
benefcios provavelmente superam os possveis danos quando comparada s periodicidades
menores)
49
3.1.6 Discusso sobre as recomendaes com mamografia

Existem evidncias de alta qualidade de que o rastreamento com mamografia em mulheres com
menos de 50 anos traz mais danos do que benefcios. O risco de morte associado ao rastreamento
nessa faixa etria provavelmente semelhante ao possvel benefcio de aumento real de sobrevida,
e existem ainda outros impactos negativos do rastreamento na qualidade de vida de uma parcela
importante de mulheres submetidas ao rastreamento.
Na faixa etria de 50 a 59 anos, o balano entre riscos e benefcios do rastreamento limtrofe, mas
provavelmente favorvel. Na faixa etria de 60 a 69 anos, o benefcio lquido provavelmente positivo
e o melhor entre todas as faixas etrias estudadas.
No existem evidncias conclusivas sobre a eficcia do rastreamento mamogrfico em mulheres com
70 anos ou mais. Nesse grupo etrio, a magnitude dos danos associados ao sobrediagnstico e ao
sobretratamento tende a aumentar em funo das causas competitivas de mortalidade, mesmo em
contextos nos quais a expectativa de vida maior do que a brasileira.
As diretrizes apresentadas acima aplicam-se ao uso de mamografia tanto convencional quanto digital,
uma vez que no existem evidncias da superioridade dessa ltima no rastreamento da populao-alvo (KERLIKOWSKE et al., 2011).
A recomendao de que a populao-alvo do rastreamento deve ser de mulheres com idades entre
50 e 69 anos no deve ser confundida com a priorizao de uma faixa etria. O rastreamento em outras faixas etrias no est sendo recomendado em funo da existncia de balano negativo entre
riscos e possveis benefcios.
A periodicidade bienal recomendada no deve ser interpretada como uma periodicidade mnima. No
existem evidncias conclusivas sobre a existncia de vantagens de periodicidades menores do que a
bienal e os danos aumentam consideravelmente com a maior frequncia do rastreamento, podendo
dobrar com a periodicidade anual (US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE, 2009). A periodicidade
bienal tambm no deve ser entendida como um intervalo rgido, mas sim um valor aproximado.
provvel que a periodicidade um pouco maior do que bienal possua equilbrio semelhante entre
riscos e possveis benefcios, mas existem muitas incertezas sobre esse tema.
preciso considerar ainda que o balano favorvel entre riscos e possveis benefcios, na faixa etria
de 50 a 69 anos, foi inferido a partir de dados dos resultados de ensaios clnicos de rastreamento mamogrfico. Diversos fatores podem contribuir para reduo do benefcio lquido e para que malefcios
predominem, mesmo nessa faixa etria. O monitoramento e o controle da qualidade da imagem, dos
laudos e da dose de radiao das mamografias de rastreamento so essenciais para manter o balano
entre riscos e possveis benefcios do rastreamento, assim como a garantia de acesso confirmao
diagnstica e ao tratamento com qualidade.
Idealmente, a recomendao favorvel ao rastreamento na faixa etria de 50 a 59 anos deve tambm ser relativizada em funo da avaliao das caractersticas epidemiolgicas de cada regio.
Populaes com menor incidncia do cncer de mama apresentam menor benefcio absoluto com
o rastreamento mamogrfico e maior nmero de resultados falso-positivos. A incidncia do cncer
de mama heterognea no Brasil, e provvel que o balano entre benefcios e danos do rastreamento mamogrfico varie nas diversas regies brasileiras. Um exemplo desse tipo de anlise pode
ser encontrado na reviso sistemtica de Leung et al. (2002), que contraindicou a implantao de
50
rastreamento populacional em Hong Kong, em funo das caractersticas epidemiolgicas daquela

populao.
A principal limitao da presente Diretriz a ausncia de avaliaes econmicas que possibilitem a
comparao do rastreamento mamogrfico com outras intervenes sanitrias. Mesmo que o rastreamento bienal na faixa etria de 50 a 69 anos apresente uma relao entre riscos e possveis
benefcios provavelmente favorvel, idealmente, essa interveno deveria ser comparada a outras
estratgias de controle do cncer de mama ou at mesmo de outras doenas.
O pequeno e questionvel benefcio lquido do rastreamento mamogrfico tem feito com que vrios grupos de especialistas posicionem-se contra o rastreamento em qualquer faixa etria. Baseado
nessas evidncias, um caso notrio e recente foi o do Conselho Mdico Suo, que recomendou que
nenhum novo programa de rastreamento mamogrfico seja introduzido no pas e que os existentes
sejam encerrados (BILLER-ANDORNO; JNI, 2014).
Como o rastreamento mamogrfico pode resultar em danos importantes sade das mulheres e,
em casos mais raros, at mesmo na morte, necessrio que todas as mulheres convidadas para o
rastreamento sejam informadas sobre os possveis danos, o provvel balano entre eles e os possveis benefcios do rastreamento, os quais tambm so raros. No nvel da assistncia individual s
mulheres, importante investir em um conceito de consulta centrada na paciente e no reconhecimento da sua autonomia, criando espao para um processo de deciso compartilhada (shared
decision making). Esse processo de deciso informada e compartilhada um desafio em face das
incertezas existentes e dos conceitos prevalentes que, em geral, fazem com que as mulheres superestimem muito o benefcio do rastreamento mamogrfico e subestimem os danos a ele associados
(BILLER-ANDORNO; JNI, 2014).
Portanto, a antiga nfase em alcanar ampla cobertura do rastreamento mamogrfico deve ser substituda pela prioridade em garantir os possveis benefcios e diminuir os malefcios associados a essa
prtica. Alm das estratgias citadas anteriormente, iniciativas que promovam a adeso s diretrizes
apresentadas acima quanto populao-alvo e periodicidade contribuiro para a diminuio dos
danos associados ao rastreamento mamogrfico na populao brasileira.
3.2 Rastreamento com autoexame das mamas

Por definio, o AEM o procedimento em que a mulher observa e palpa as prprias mamas e as estruturas anatmicas acessrias, visando a detectar mudanas ou anormalidades que possam indicar
a presena de um cncer. Em geral, recomenda-se que a periodicidade do AEM seja uma vez por ms
e uma semana aps o trmino da menstruao, caso a mulher esteja no perodo reprodutivo. Embora
existam variaes nas tcnicas de realizao, normalmente as orientaes sobre como fazer o exame
so palpar as mamas, nas posies deitada e em p, e observar a aparncia e o contorno das mamas
na frente do espelho (FARLEX MEDICAL DICTIONARY, 2009).
difcil determinar quando surgiu a ideia do uso do AEM como uma estratgia de rastreamento do
cncer de mama. Nos Estados Unidos, na dcada de 1930, algumas ativistas de organizaes voltadas
para o cncer de mama j faziam recomendao para as mulheres examinarem suas mamas regularmente, em busca de ndulos suspeitos. Programas de apoio e mobilizao para a realizao do
AEM foram implantados na Amrica do Norte, Oceania e Europa nos anos 1950 (AUSTOKER, 2003).
51
Ainda em 1950, a American Cancer Society e o National Cancer Institute (NCI), dos Estados Unidos, lanaram um filme intitulado Breast self-examination (autoexame das mamas), sendo amplamente difundido
durante muitos anos ao lado de uma srie de folhetos educativos (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH,
1951). Mesmo com a grande difuso de materiais sobre o ensino desse mtodo de rastreamento, no
final da dcada de 1970, ainda havia pouco conhecimento das tcnicas de AEM entre as mulheres e,
portanto, pouco impacto potencial na deteco precoce do cncer de mama (ARONOWITZ, 2007).
No Brasil, no final dos anos 1980 e durante a dcada seguinte, campanhas educativas pela televiso,
por cartazes e por folhetos popularizaram a tcnica do AEM no pas, sendo at hoje ensinada pelos
mais diversos meios de comunicao. Por ser uma tcnica padronizada, alm da sua difuso por materiais impressos e filmes, era preconizado que os profissionais de sade conhecessem as melhores
tcnicas para ensinar o AEM e orientar as suas pacientes sobre como faz-lo corretamente.
Com essa ampla divulgao, especialmente a partir de 1950, o AEM foi recomendado como uma prtica sanitria sistemtica e difundido mundialmente at o final dos anos 1990, mesmo no existindo
fortes evidncias quanto sua efetividade para reduo da mortalidade por cncer de mama. Como,
durante esse perodo, dezenas de estudos no randomizados produziram resultados conflitantes, no
foi possvel afirmar se a prtica do AEM trazia algum benefcio real (AUSTOKER, 2003).
Embora alguns estudos observacionais existentes sugerissem que o rastreamento pela prtica do
AEM aumentasse a deteco de tumores em mulheres e estivesse associado a um aumento da
sobrevida, os resultados poderiam ser esprios, refletindo apenas um vis de tempo de antecipao
pela prtica do rastreamento (HACKSHAW; PAUL, 2003). Esse e outros provveis vieses inerentes
utilizao de estudos observacionais para a avaliao de intervenes diagnsticas demandaram a
realizao de ensaios clnicos randomizados para investigar se o AEM como mtodo de rastreamento,
poderia trazer algum impacto na reduo da mortalidade por cncer de mama.
Os estudos realizados nas dcadas de 1980 e 1990 e seus resultados so apresentados e discutidos
a seguir, bem como a recomendao referente a esse mtodo de rastreio.
3.2.1 Rastreamento com autoexame: resultado da reviso sistemtica

De acordo com os critrios de elegibilidade, definidos no Apndice B, inicialmente, os 18 artigos
selecionados sobre rastreamento do cncer de mama pelo mtodo do AEM foram: Gregory e Sawaya
(2010); Nelson et al. (2009a, 2009b); Brodersen, Jrgensen e Gtzsche (2010); US Preventive Services
Task Force (2009); Kearney e Murray (2006); Elmore et al. (2005); Ksters e Gtzsche (2013); Green e
Taplin (2003); McCready, Littlewood e Jenkinson (2005); Humphrey et al. (2002); Stamler (2004); Miller
e Baines (2011); Weiss (2003); New Recommendations ... (2002); Austoker (1994); Semiglazov et al.
(2002) e Semiglazov et al. (1993). Posteriormente, foram includos mais trs artigos, sugeridos por
especialistas, que tambm passaram pelos mesmos critrios e processos de avaliao: Hackshaw e
Paul (2003); e Canadian Task Force on Preventive Health Care (2011); Fitzpatrick-Lewis et al. (2011),
totalizando assim, 21 artigos selecionados.
Os estudos de Miller e Baines (2011), Brodersen, Jrgensen e Gtzsche (2010), Kearney e Murray
(2006), Weiss (2003), Austoker (1994) e McCready, Littlewood e Jenkinson (2005), por serem revises
narrativas e no revises sistemticas, no foram utilizados diretamente como evidncias na elaborao das recomendaes destas Diretrizes.
52
As revises sistemticas de Elmore et al. (2005), Green e Taplin (2003) e Hackshaw e Paul (2003),
elaboradas a partir de ensaios clnicos e revises sistemticas sobre o tema, bem como, os artigos
relacionados s revises sistemticas da Cochrane de 2013, da USPSTF de 2009 e da CTFPHC de 2011
foram utilizados como referenciais tericos para a elaborao das recomendaes.
Os artigos selecionados sobre a reviso sistemtica da Cochrane de 2013 foram: a reviso sistemtica
de Ksters e Gtzsche (2013), sobre deteco precoce do cncer de mama com AEM e ECM; e o artigo
de Stamler (2004), que apresenta um resumo da verso anterior da reviso sistemtica da Cochrane
acompanhada de comentrios.
Os quatro artigos selecionados referentes s recomendaes da USPSTF de 2009 foram: um artigo
com resultados da reviso sistemtica (NELSON et al., 2009a); um artigo sobre as novas recomendaes (US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE, 2009); a publicao completa da reviso sistemtica
(NELSON et al., 2009b); e uma reviso sobre o racional terico envolvido nas recomendaes (GREGORY; SAWAYA, 2010).
Dois dos artigos selecionados (HUMPHREY et al., 2002; NEW RECOMMENDATIONS, 2002) referiam-se
verso anterior da reviso sistemtica da USPSTF, publicada em 2002.
A reviso sistemtica da CTFPHC, de 2011, utilizou os resultados da reviso sistemtica da USPSTF at
final de 2008 e estendeu as buscas at outubro de 2010. Alm disso, a CTFPHC empreendeu buscas
adicionais por evidncias sobre danos do rastreamento, valores e preferncias dos pacientes e anlises de subgrupos (CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE HEALTH CARE, 2011; FITZPATRICK-LEWIS
et al., 2011; NEW RECOMMENDATIONS..., 2002).
Os dois artigos selecionados de Semiglazov referem-se ao ensaio clnico russo sobre rastreamento
com AEM e apresentaram resultados que foram includos nas seis revises sistemticas selecionadas
(SEMIGLAZOV et al., 1993, 2002).
Os autores de todas as seis revises sistemticas selecionadas Ksters e Gtzsche (2013); Canadian
Task Force on Preventive Health Care (2011); US Preventive Services Task Force (2009); Elmore et al.
(2005); Green e Taplin (2003); e Hackshaw e Paul (2003) no recomendaram o rastreamento com
AEM, em virtude da ausncia de evidncias sobre a reduo da mortalidade por cncer de mama e
pela existncia de evidncias sobre excesso de intervenes desnecessrias para investigao diagnstica em funo de resultados falso-positivos no rastreamento.
As medidas de efeito apresentadas para os desfechos estudados nas revises sistemticas esto descritas na tabela de resumo dos resultados no Apndice D.
Todas as revises sistemticas foram baseadas, principalmente, nos resultados de dois grandes ensaios clnicos de base populacional elaborados na Rssia (SEMIGLAZOV et al., 2003) e na China (GAO
et al., 2006), os quais compararam a realizao de rastreamento com AEM com a ausncia de rastreamento, envolvendo, em conjunto, quase 400 mil mulheres. Os resultados finais do estudo de Xangai
foram publicados em 2002, e os da Rssia, em 2003. Um terceiro grande ensaio clnico randomizado
sobre rastreamento com AEM foi realizado nas Filipinas (PISANI et al., 2006). Todavia ele foi cancelado
aps a primeira rodada de rastreamento, em funo da baixa adeso das mulheres no seguimento
aps resultados alterados (KSTERS; GTZSCHE, 2013).
53
Tanto o estudo de Xangai quanto o estudo Russo, ambos apoiados pela Organizao Mundial da Sade (OMS), alm de no demonstrarem eficcia no ensino do rastreamento com AEM das mamas, no
que tange reduo da mortalidade geral e da mortalidade por cncer de mama em mulheres entre
31 e 64 anos, evidenciaram a existncia de riscos sade (CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE
HEALTH CARE, 2011). No estudo de Xangai, houve uma reduo estatisticamente significativa de 10%
na mortalidade global. Nesse mesmo estudo, praticamente o dobro de leses benignas foi diagnosticado no grupo de interveno e um nmero significativamente maior de mulheres foi submetido a
bipsias (KSTERS; GTZSCHE, 2013).
3.2.2 Recomendao quanto ao rastreamento com autoexame das mamas

O Ministrio da Sade recomenda contra o ensino do AEM como mtodo de rastreamento do cncer
de mama (recomendao contrria fraca: os possveis danos provavelmente superam os possveis
benefcios).
3.2.3 Discusso das recomendaes sobre o rastreamento com autoexame

das mamas
Apesar da grande difuso do ensino do mtodo de AEM na segunda metade do sculo XX, os dois
grandes ensaios clnicos apresentados no conseguiram comprovar sua eficcia e ainda demonstraram
existncia de riscos sade associados sua prtica. A reduo da mortalidade global, observada
no ensaio clnico de Xangai, considerado de boa qualidade (NELSON et al., 2009b) implausvel e
muito provavelmente pode refletir apenas um desequilbrio entre os grupos de interveno na linha
de base, j que o rastreamento com AEM s poderia reduzir a mortalidade global caso ocorresse
uma reduo da mortalidade especfica por cncer de mama, e esse resultado no foi observado
(KSTERS; GTZSCHE, 2013).
Apesar do ensaio clnico das Filipinas ter sido cancelado, seus resultados podem ser considerados
relevantes, pois a baixa procura (35%) das mulheres por exames de confirmao diagnstica pode
indicar dificuldade de um programa de rastreamento com ensino do AEM das mamas ser efetivo,
mesmo sendo um mtodo considerado eficaz (KSTERS; GTZSCHE, 2013).
Uma das limitaes do AEM como mtodo de rastreamento a sua acuidade. A acuidade de um exame determinada pela probabilidade de o exame identificar o cncer em mulheres realmente com a
doena (sensibilidade) e a probabilidade de um exame ser negativo na ausncia de cncer (especificidade). A acuidade do AEM das mamas difcil de se determinar, mas, se comparada sensibilidade
da mamografia e do ECM, a do AEM bem menor, girando em torno de 12% a 41% (NELSON et al.,
2009b). A baixa sensibilidade do exame acarreta um percentual alto de exames falso-negativos. O
valor preditivo positivo (VPP) do AEM tambm muito baixo, o que acarreta um nmero alto de mulheres com exames positivos que no tm cncer (AUSTOKER, 1994).
Muito embora o chamado AEM fosse uma tcnica padronizada que precisava ser ensinada, diversos
aspectos de sua padronizao no apresentavam evidncias claras que as respaldassem. Por exemplo, embora houvesse um senso comum sobre o risco do cncer de mama ser maior nas mulheres
ps-menopausa e a falta de evidncias sobre as vantagens da periodicidade mensal do AEM, muitas
instituies o recomendavam pois acreditavam ser adequado, ainda que baseado apenas na periodicidade do ciclo menstrual (AUSTOKER, 2003).
54
A consistncia dos resultados dos dois grandes ensaios clnicos e das revises sistemticas sobre o
tema fez com que, nos ltimos dez anos, o ensino do AEM deixasse de ser recomendado no meio acadmico e pelos programas de rastreamento na maior parte do mundo (NATIONAL CANCER INSTITUTE,
2012).
O estudo de Xangai foi considerado bem desenhado e apresentou longo tempo de seguimento (dez
anos) com alta adeso e poucas perdas de seguimento, mesmo diante do grande nmero de mulheres envolvidas, e dificilmente haver outro estudo sobre o tema com a mesma qualidade (KSTERS;
GTZSCHE, 2013). Entretanto, possvel que o efeito do ensino do AEM no ensaio clnico de Xangai
tenha sido reduzido e o nmero de resultados falso-positivos seja considerado alto em razo da incluso de mulheres muito jovens no estudo, ou seja, populao com reduzida prevalncia de cncer de
mama (MILLER; BAINES, 2011). Essa e algumas outras limitaes existentes nos dois principais ensaios
clnicos, por exemplo, a dificuldade de comparabilidade entre grupos de interveno na linha de base
em ambos os estudos, fazem com que persista um grau de incerteza, ainda que remota, sobre a possibilidade da existncia de eficcia do ensino do AEM.
Ainda que tenha sido desestimulado nos ltimos dez anos em funo dos resultados dos ensaios
clnicos randomizados realizados na China e na Rssia, no se deve subestimar a importncia de a
mulher permanecer alerta para o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas do cncer de mama
e procurar uma avaliao mdica o mais cedo possvel (KSTERS; GTZSCHE, 2013).
A prtica ocasional da observao e autopalpao das mamas, no contexto do conhecimento do prprio
corpo, no deve ser confundida com a aplicao do mtodo de rastreamento padronizado, sistemtico
e com periodicidade fixa, como ocorre no AEM (THORNTON; PILLARISETTI, 2008). A primeira uma
estratgia de diagnstico precoce, cujo objetivo tornar as mulheres mais conscientes do aspecto
normal de suas mamas, das variaes normais e dos sinais de alerta. Dessa forma, a autopalpao
contribui para ampliar sua capacidade de identificar, de forma mais precoce possvel, o aparecimento
de sinais e sintomas suspeitos de cncer de mama, sem a necessidade de serem ensinadas a realizar
um mtodo especfico de autoexame. Essa interveno est avaliada no captulo sobre estratgia de
conscientizao.
3.3 Rastreamento com exame clnico das mamas

O ECM usado como mtodo tanto diagnstico quanto de rastreamento. Como mtodo diagnstico,
realizado por mdico para diagnstico diferencial de leses palpveis da mama, um complemento
essencial na investigao diagnstica de doenas mamrias e o primeiro mtodo de avaliao diagnstica na ateno primria. Como rastreamento, entendido como um exame de rotina feito por
profissional de sade treinado geralmente enfermeiro ou mdico realizado em mulheres saudveis, sem sinais e sintomas suspeitos de cncer de mama. Ao contrrio de seu papel consagrado como
mtodo diagnstico, o rastreamento por meio do ECM alvo de grande controvrsia na literatura
cientfica.
Embora, em geral, no seja preconizado como mtodo de rastreamento em pases europeus (NATIONAL
CANCER INSTITUTE, 2012; PERRY, 2006), alguns governos de pases como Hungria (FORRAI et al., 2010),
Estados Unidos (NATIONAL CANCER INSTITUTE, 2014), China, Japo, Uruguai (NATIONAL CANCER INSTITUTE, 2012), Lbano (ADIB; EL SAGHIR; AMMAR, 2009), Tunsia (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007),
Colmbia (INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA, 2006) e Argentina (ORGANIZACIN PANAMERICA-
55
NA DE LA SALUD, 2010) recomendam o rastreamento com ECM, a exemplo de organizaes dos Estados
Unidos, como a American Cancer Society (SMITH; COKKINIDES; BRAWLEY, 2012), o American College of
Obstetricians and Gynecologists (AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS-GYNECOLOGISTS, 2011) e a
National Comprehensive Cancer Network (NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK, 2013).
A realizao regular do ECM como mtodo de rastreamento poderia ser uma alternativa ou um
complemento ao rastreamento com mamografia. Muitas diretrizes e recomendaes de diversas
organizaes e governos tm indicado o rastreamento com ECM em substituio mamografia,
especialmente para mulheres com menos de 50 anos, em virtude da baixa sensibilidade da
mamografia em mulheres com mamas densas. O ECM apresenta melhor sensibilidade em mulheres
jovens (GREEN; TAPLIN, 2003). A despeito dessa vantagem, tambm afetado pela menor prevalncia
de cncer de mama em mulheres jovens, o que diminui o seu VPP. Um estudo realizado nos Estados
Unidos demonstrou que o VPP do ECM de rastreamento foi de 2,1% em mulheres na faixa etria de
40 a 49 anos e de 9% a 10% em mulheres mais velhas (GREEN; TAPLIN, 2003). Embora a diretriz do
American College of Obstetricians-Gynecologists (2011) recomende o rastreamento com ECM a partir
dos 20 anos, essa deciso foi, assumidamente, baseada apenas na opinio de especialistas.
Em cenrios em que o cncer de mama apresenta-se predominantemente de forma avanada, o ECM
visto como uma boa opo para o rastreamento quando comparado mamografia, em funo do
seu possvel efeito de detectar precocemente leses palpveis e, consequentemente, reduzir o estdio da doena no momento do diagnstico (down-staging) (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007;
MILLER; BAINES, 2011).
A possibilidade de aumentar a deteco de casos do cncer de mama tambm tem sido um argumento comumente apresentado em defesa da realizao do rastreamento por meio do ECM em conjunto
com a mamografia. Alguns estudos apontam um aumento entre 5% e 7% (GREEN; TAPLIN, 2003).
Segundo um estudo observacional de coorte que comparou a acuidade do rastreamento realizado
por meio de mamografia e ECM com o rastreamento realizado por mamografia isolada, a adio do
ECM aumentaria a deteco de cncer, mas ao custo do aumento de resultados falso-positivos no rastreamento (CHIARELLI et al., 2009; FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011). De acordo com esse estudo, a cada
caso de cncer detectado por 10 mil mulheres, ocorreriam 55 resultados falso-positivos adicionais.
Entretanto, mesmo que o rastreamento pelo mtodo de ECM seja uma possibilidade atraente, existem
diversos vieses presentes nos estudos com desfechos intermedirios, tais como acuidade diagnstica,
tempo de sobrevida ou estadiamento. Essa situao compromete sua recomendao, pois exige que
sua eficcia seja comprovada a partir de resultados de ensaios clnicos controlados e randomizados,
tendo como desfecho a reduo da mortalidade por cncer de mama.
A seguir so apresentados e analisados os ensaios clnicos selecionados sobre o tema, do ponto de
vista da eficcia como mtodo de rastreamento e das evidncias sobre o balano entre riscos e possveis benefcios associados a essa interveno, e as recomendaes propostas.
3.3.1 Rastreamento com exame clnico das mamas: resultado da reviso

sistemtica
De acordo com os critrios de elegibilidade, previamente definidos, foram selecionados nove artigos
sobre rastreamento com ECM: Gregory e Sawaya (2010); Nelson et al. (2009a, 2009b); US PREVENTIVE
56
SERVICES TASK FORCE (2009); Elmore et al. (2005); Ksters e Gtzsche (2013); Green e Taplin (2003);
Sankaranarayanan et al. (2011); Mittra et al. (2010); e Pisani et al. (2006). Alm desses, mais duas
publicaes sobre a reviso sistemtica da Canadian Task Force on Preventive Health Care (2011)
e Fitzpatrick-Lewis et al. (2011), sugeridas por especialistas, foram avaliadas pelos mesmos critrios
e, posteriormente, selecionadas. No total, os artigos selecionados corresponderam a cinco revises
sistemticas (NELSON et al., 2009a, 2009b; ELMORE et al., 2005; KSTERS; GTZSCHE, 2013; GREEN;
TAPLIN, 2003) e trs ensaios clnicos randomizados com ECM, sendo dois indianos (SANKARANARAYANAN et al., 2011; MITTRA et al., 2010) e um filipino (PISANI et al., 2006).
Os artigos de Elmore et al. (2005) e de Green e Taplin (2003) so revises sistemticas que incluram
ensaios clnicos e outras revises sistemticas sobre o tema. O estudo de Ksters e Gtzsche (2013)
trata da atualizao da reviso sistemtica Cochrane de 2013 sobre deteco precoce do cncer de
mama com AEM ou ECM. Trs dos artigos selecionados referem-se reviso sistemtica e s recomendaes de 2009 da USPSTF: um com resultados da reviso sistemtica (NELSON et al., 2009a), um
com as novas recomendaes (US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE, 2009) e o outro com o relatrio
completo da reviso sistemtica (NELSON, 2009b).
O artigo de Pisani et al. (2006) um ensaio clnico randomizado sobre rastreamento com ECM realizado
em Manila, nas Filipinas, com objetivo de determinar a eficcia do rastreamento com ECM na reduo
do estdio inicial e da mortalidade por cncer de mama. A interveno consistia em realizar cinco
rodadas de rastreamento com ECM a cada um ou dois anos, em mulheres com idades entre 35 e 64
anos. As mulheres recebiam instrues sobre a tcnica do AEM e folhetos sobre o mtodo. Todavia
o estudo foi cancelado depois da primeira rodada de rastreamento em razo da baixa adeso das
mulheres (35%) no seguimento aps resultados alterados no rastreamento.
O artigo de Sankaranarayanan et al. (2011), realizado em Kerala, na ndia, refere-se aos resultados
preliminares de um ensaio clnico randomizado por cluster, que teve por objetivo determinar o efeito
de trs rodadas de rastreamento com ECM trienal na apresentao avanada do cncer de mama e
na mortalidade especfica por essa neoplasia.
O artigo de Mittra et al. (2010) apresenta os resultados preliminares de um ensaio clnico randomizado
por cluster, realizado em Mumbai, na ndia, com o objetivo de determinar o efeito de trs rodadas de rastreamento bienal com ECM na mortalidade por cncer de mama. Contudo, assim como o ensaio clnico
de Kerala, esse estudo ainda no est concludo e os resultados de mortalidade provavelmente s sero
apresentados oito anos aps a concluso da terceira rodada de rastreamento (MITTRA et al., 2010).
Na reviso sistemtica da Cochrane de 2013, o nico ensaio clnico randomizado identificado foi o
realizado nas Filipinas e associava ECM ao AEM, mas foi descontinuado (KSTERS; GTZSCHE, 2013).
Todas as cinco revises sistemticas selecionadas concluram que ainda no h evidncias sobre a eficcia do rastreamento com ECM na reduo da mortalidade por cncer de mama (KSTERS; GTZSCHE, 2013; US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE, 2009; ELMORE et al., 2005; GREEN; TAPLIN, 2003).
Os riscos associados ao rastreamento com ECM incluem danos associados a resultados falso-positivos, falso-negativos, sobrediagnstico e sobretratamento. Os resultados falso-positivos resultam em
exames de investigao diagnstica adicionais e possveis danos desse processo de investigao diagnstica, alm da ansiedade relacionada ao prprio resultado falso-positivo. Por outro lado, resultados
falso-negativos podem levar a uma falsa segurana e ao retardo no diagnstico do cncer de mama.
57
No ensaio clnico de Kerala, o rastreamento com ECM apresentou sensibilidade de 51,7% (IC 95%:
38,2% - 65%), com alta proporo de casos falso-negativos (o nmero de cnceres de intervalo foi
praticamente o mesmo do nmero de cnceres detectados no rastreamento), alta taxa de resultados
falso-positivos (5,7%) e baixo VPP (1,0%) (SANKARANARAYANAN et al., 2011). J a magnitude do sobrediagnstico e do sobretratamento como consequncia do rastreamento com ECM, no conhecida.
Estima-se que seja inferior existente no rastreamento com mamografia, uma vez que o ECM tenderia
a detectar menos casos de carcinoma ductal in situ e de tumores invasivos de crescimento muito lento
ou de comportamento no progressivo (KSTERS; GTZSCHE, 2013).
3.3.2 Recomendao quanto ao rastreamento com exame clnico das mamas

Ausncia de recomendao: o balano entre possveis danos e benefcios incerto.
3.3.3 Discusso sobre a recomendao do rastreamento com exame clnico

das mamas
Os ensaios clnicos randomizados de Kerala (SANKARANARAYANAN et al., 2011), Mumbai (MITTRA et
al., 2010) e Filipinas (PISANI et al., 2006) reportaram que a realizao do rastreamento por meio do
ECM resultou no diagnstico de doenas com estdio clnico de melhor prognstico. No entanto,
como o ensaio Filipino foi suspenso e os dois ensaios clnicos indianos ainda no apresentam resultados definitivos de forma a permitir avaliar o desfecho sobre a mortalidade, ainda no possvel
determinar se realmente o rastreamento com ECM eficaz.
No estudo de Kerala, os resultados de mortalidade s estaro disponveis aps o final de trs rodadas de rastreamento (SANKARANARAYANAN et al., 2011). Apenas a continuidade do seguimento dos
ensaios clnicos poder determinar se a deteco precoce representa apenas sobrediagnstico e vis
de tempo de antecipao ou se realmente ir resultar em diminuio da incidncia de cnceres avanados e em reduo da mortalidade por cncer de mama (SANKARANARAYANAN et al., 2011).
Todas as cinco revises sistemticas selecionadas refletem essa incerteza sobre a eficcia do rastreamento com ECM e no recomendam a implementao dessa interveno (KSTERS; GTZSCHE,
2013; US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE, 2009; ELMORE et al., 2005; GREEN; TAPLIN, 2003).
No estudo de Kerala, uma proporo alta de estdio localizado foi observada no grupo de interveno,
tanto em mulheres com ECM de rastreamento negativo quanto em mulheres com ECM positivo
(SANKARANARAYANAN et al., 2011). Como, no grupo de interveno, as mulheres receberam
informaes e treinamento sobre percepo ttil das mamas normais e deteco de ndulos
mamrios estratgia conhecida em ingls como breast awareness , possvel que a proporo
elevada de estdio localizado seja explicada pela interveno com a estratgia de conscientizao, e
no especificamente pelo rastreamento com ECM.
No primeiro semestre de 2014, autores de um ensaio clnico canadense denominado Canadian National Breast Screening Study publicaram os resultados de 20 anos de seguimento, no qual o grupo
de interveno, que realizou mamografia de rastreamento anual mais ECM, no teve mortalidade
significativamente menor do que o grupo de comparao que fez rastreamento apenas por meio
do ECM (MILLER; BAINES, 2014). Uma das interpretaes possveis para esse resultado seria que o
rastreamento com ECM poderia ser eficaz na reduo da mortalidade por cncer de mama e tivesse,
58
inclusive, reduzido o efeito potencial do rastreamento com mamografia. Contudo, como nesse estudo
no houve grupo controle sem rastreamento com ECM, no possvel confirmar nem refutar essa
hiptese. Ao contrrio, pode ser que o rastreamento com ECM associado mamografia tenha sido to
inefetivo quanto o realizado com ECM isoladamente.
Ademais da falta de evidncias sobre sua eficcia, existem outros problemas que poderiam comprometer a efetividade do rastreamento com ECM. Um deles a existncia de indcios de que, na
prtica clnica, a sensibilidade desse ECM de rastreamento seja menor do que nos ensaios clnicos,
girando em torno de 28% a 36% (ELMORE et al., 2005). Outra questo problemtica a dificuldade de
conseguir adeso das mulheres investigao diagnstica aps resultado alterado no rastreamento,
mesmo em mulheres com bom nvel de escolaridade e acesso a servios de sade (PISANI et al., 2006).
Por fim, importante ressaltar que a ausncia de recomendao (favorvel ou contrria) aqui apresentada no definitiva e dever ser reavaliada assim que evidncias sobre a eficcia do rastreamento
com ECM estiverem disponveis.
3.4 Rastreamento com ressonncia nuclear magntica

A RNM das mamas considerada o mtodo de imagem com maior sensibilidade para deteco de
leses mamrias (HEYWANG-KBRUNNER et al., 2008; CANALE; BALLEYGUIER; DROMAIN, 2013) e tem
capacidade de detectar uma possvel angiognese pelo aumento da captao de contraste (CANALE;
BALLEYGUIER; DROMAIN, 2013). Ao contrrio da mamografia, a RNM no usa radiao ionizante e sua
acuidade no prejudicada pela densidade mamria (WARNER et al., 2008).
O uso da RNM das mamas tem sido alvo de pesquisas em diversas situaes na confirmao diagnstica, no estadiamento e no rastreamento do cncer de mama (MENEZES et al., 2014).
A seguir, esto descritos os resultados da reviso sistemtica sobre os possveis benefcios e danos associados ao rastreamento do cncer de mama com RNM, seja isoladamente, seja como complemento
mamografia. Na sequncia, so apresentadas as recomendaes propostas.
3.4.1 Rastreamento com ressonncia nuclear magntica: resultado da reviso

sistemtica
Foram identificadas duas revises sistemticas desenhadas para responder sobre a eficcia da RNM
na reduo da mortalidade global e por cncer de mama: uma de alta qualidade (NELSON et al.,
2009a, 2009b; US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE, 2009) e outra de baixa qualidade (HEYWANG-KBRUNNER et al., 2008). Contudo, nenhuma das duas revises sistemticas apresentou estudos
primrios para avaliar os benefcios e danos associados ao rastreamento com RNM em mulheres com
risco padro de desenvolvimento de cncer de mama e nenhum ensaio clnico sobre rastreamento
com RNM em mulheres de risco padro foi identificado.
3.4.2 Recomendao sobre o rastreamento com ressonncia nuclear magntica

O Ministrio da Sade recomenda contra o rastreamento do cncer de mama com RNM em mulheres
com risco padro de desenvolvimento desse cncer, seja isoladamente, seja como complemento
59
mamografia (recomendao contrria forte: os possveis danos provavelmente superam os possveis

benefcios).
3.4.3 Discusso sobre a recomendao

Embora seja apresentada como forma de vigilncia para mulheres com risco muito aumentado de
desenvolver cncer de mama, e embora seu uso no rastreamento de mulheres com risco padro venha
se popularizando na prtica clnica (ELMORE et al., 2014), nenhum pas do mundo recomenda a RNM
como mtodo de rastreamento para essas mulheres (NATIONAL CANCER INSTITUTE, 2012).
Mesmo que existam evidncias sobre o aumento da deteco de casos de cncer de mama com o
rastreamento por meio da RNM em mulheres com risco muito alto de desenvolvimento desse cncer,
no existem evidncias se essa maior sensibilidade se traduziria na reduo da mortalidade ou em
qualquer tipo de benefcio real para as mulheres caso esse exame fosse incorporado prtica clnica
(NELSON et al., 2009a; HEYWANG-KBRUNNER et al., 2008).
Na reviso sistemtica realizada, no foram encontrados ensaios clnicos sobre o rastreamento com
RNM em mulheres de risco padro. Entretanto, o benefcio esperado nessa populao seria menor
do que potenciais benefcios que poderiam existir no rastreamento de populao com alto risco de
desenvolver cncer de mama, em virtude da menor prevalncia desse cncer nas mulheres com risco
padro e da idade mais avanada de apresentao da doena. Em mulheres com 50 anos ou mais, a
densidade mamria menor e a sensibilidade da mamografia melhora. Por outro lado, na populao
de risco padro, os riscos do rastreamento com RNM seriam maiores.
Alm da ausncia de evidncias sobre os benefcios, existem evidncias sobre possveis danos
associados ao rastreamento com RNM. A RNM das mamas necessita da injeo de material de
contraste, o que implica riscos associados. Outro aspecto a ser considerado a especificidade do
mtodo, pois, embora tenha um bom valor preditivo negativo (VPN), a especificidade no satisfatria,
gerando aumento de resultados falso-positivos. O nmero de resultados falso-positivos no
rastreamento com o uso de RNM maior do que quando comparado ao rastreamento mamogrfico,
e o nmero de casos de sobrediagnstico tambm potencialmente maior com o uso da RNM
(USPSTF, 2009). Apesar de explicitar esses potenciais danos, a reviso sistemtica de Nelson et al.
(2009a) no identificou nenhum estudo que avaliasse diretamente os efeitos adversos associados ao
rastreamento com RNM em mulheres de risco padro.
Alm das duas revises sistemticas apresentadas nos resultados, uma terceira, publicada em 2011
pela CTFPHC, tambm no identificou a existncia de benefcios do rastreamento com RNM em mulheres com risco padro de desenvolver cncer de mama (FITZPATRICK-LEWIS et al., 2011).
Apesar da ausncia de evidncias de benefcios, as caractersticas do rastreamento com
RNM permitem inferir que poderia haver um aumento de danos quando comparado com o
rastreamento mamogrfico (US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE, 2009). Danos associados
investigao diagnstica de casos falso-positivos e possveis danos do sobretratamento de casos
sobrediagnosticados no rastreamento com RNM precisam ser adequadamente estudados.
preciso ainda considerar o impacto psicolgico dos resultados falso-positivos e de diagnstico
e tratamento de um cncer nos casos de sobrediagnstico. Estima-se ainda que o nmero de
casos indeterminados no rastreamento aumentaria em dez vezes com o rastreamento com RNM.
Outro problema a dificuldade de se biopsiar leses visualizadas apenas na RNM, o que requer
60
equipamento especial e experincia em guiar bipsias percutneas por meio da RNM (HEYWANGKBRUNNER et al., 2008).
As incertezas sobre possveis benefcios e a certeza do aumento de danos so suficientes para realizar
uma recomendao fortemente contrria instituio do rastreamento com RNM em mulheres com
risco padro de desenvolvimento de cncer de mama (ANDREWS et al., 2013).
3.5 Rastreamento com ultrassonografia mamria

A ultrassonografia , ao lado da mamografia, o mais importante mtodo de imagem na investigao
diagnstica de alteraes mamrias suspeitas, e os dois mtodos so vistos como complementares na
abordagem de diferentes situaes clnicas. A ultrassonografia apresenta duas importantes vantagens
sobre a mamografia na investigao diagnstica do cncer de mama: a ausncia do uso de radiao
ionizante e o fato de sua acuidade diagnstica no depender da densidade mamria (HOUSSAMI;
LORD; CIATTO, 2009).
A aplicao da ultrassonografia mamria na diferenciao entre cistos e tumores slidos da mama
e na avaliao de ndulos palpveis em mulheres jovens so exemplos de indicaes reconhecidas
e bem estabelecidas na prtica clnica para o uso desse exame (FLOBBE et al., 2002; ELMORE et al.,
2005). Assim como a mamografia, a ultrassonografia usada ainda como mtodo de imagem para
guiar bipsia mamria.
Embora consagrada como mtodo de investigao diagnstica do cncer de mama, seu papel como
mtodo de rastreamento no apresenta a mesma aceitao na comunidade cientfica e nas diretrizes
de rastreamento de programas de deteco precoce do cncer de mama em todo o mundo (NATIONAL CANCER INSTITUTE, 2012).
A seguir, so descritos os resultados da reviso sistemtica sobre a eficcia do rastreamento do cncer
de mama com a ultrassonografia mamria e a recomendao.
3.5.1 Rastreamento com ultrassonografia mamria: resultado da reviso

sistemtica
Sete artigos relativos a seis estudos sobre o tema foram selecionados: Houssami, Lord e Ciatto (2009);
Flobbe et al. (2002); Elmore et al. (2005); Gartlehner et al. (2013a, 2013b); Nothacker et al. (2009); e
Heywang-Kbrunner et al. (2008).
O artigo de Houssami, Lord e Ciatto (2009) no foi considerado no corpo de evidncias para essa tecnologia, por tratar-se de uma reviso narrativa da literatura.
O artigo de Flobbe et al. (2002) mostrou os resultados da reviso sistemtica realizada pelos autores
sobre o papel da ultrassonografia como exame complementar mamografia na deteco do cncer de
mama. Ao final da reviso, foram includos 22 estudos, sendo todos eles sobre acuidade diagnstica. No
foram apresentados resultados especficos da ultrassonografia no rastreamento do cncer de mama.
A reviso sistemtica realizada por Elmore et al. (2005), sobre novas modalidades de rastreamento
do cncer de mama, identificou apenas estudos de acuidade diagnstica. Segundo essa reviso, no
61
existem ensaios clnicos sobre o tema e os resultados de rastreamento com ultrassonografia estavam
disponveis apenas para populaes com risco aumentado de desenvolvimento do cncer de mama e
mulheres com alta densidade mamria.
Uma reviso sistemtica recente e de boa qualidade realizada por Gartlehner et al. (2013a, 2013b)
teve como objetivo avaliar os benefcios e os danos da realizao da ultrassonografia em associao
com a mamografia para o rastreamento do cncer de mama em mulheres com risco padro de desenvolverem essa neoplasia. Entretanto, a reviso sistemtica no identificou nenhum estudo com grupo
controle desenhado para responder a essa pergunta.
A reviso sistemtica elaborada por Nothacker et al. (2009) buscou estimar os riscos e os benefcios
adicionais da ultrassonografia mamria em mulheres com mamas densas e com mamografias de rastreamento negativas. Esse estudo tambm no detectou nenhum ensaio clnico randomizado sobre
o tema.
Heywang-Kbrunner et al. (2008) conduziram uma reviso sistemtica de baixa qualidade sobre a
combinao da mamografia com outros mtodos de imagem no rastreamento, e no identificaram
estudos randomizados de rastreamento com a ultrassonografia. Segundo a pesquisa, a adio da
ultrassonografia aumenta a necessidade de bipsias adicionais em pelo menos 3% quando comparada
ao rastreamento apenas com mamografia.
Em nenhum dos estudos selecionados foram identificados resultados sobre a eficcia do rastreamento com ultrassonografia mamria na reduo da mortalidade geral ou por cncer de mama.
3.5.2 Recomendao sobre o rastreamento com ultrassonografia mamria

O Ministrio da Sade recomenda contra o rastreamento do cncer de mama com ultrassonografia
das mamas, seja isoladamente, seja em conjunto com a mamografia (recomendao contrria forte:
os possveis danos provavelmente superam os possveis benefcios).

Apesar da inexistncia de evidncias do impacto do rastreamento com ultrassonografia na mortalidade
geral ou especfica por cncer de mama, o uso da ultrassonografia como mtodo de rastreamento do
cncer de mama muito comum na prtica clnica (ELMORE et al., 2014). O nico tipo de evidncia
existente para respaldar o uso da ultrassonografia como mtodo de rastreamento do cncer de
mama so estudos observacionais, propensos a diversos tipos de vieses e sem resultados vlidos
sobre a eficcia desse mtodo de rastreamento (BRODERSEN; JRGENSEN; GTZSCHE, 2010).
Muitas vezes, o uso da ultrassonografia como teste de rastreamento feito com a inteno de complementar a mamografia de rastreamento realizada em mulheres jovens com mamas densas e resultado
negativo, visando a aumentar a sensibilidade do rastreamento (HOUSSAMI; LORD; CIATTO, 2009).
Embora alguns estudos indiquem que, entre populaes com maior risco para cncer de mama, a
ultrassonografia poderia detectar trs ou quatro casos a mais de cncer, no possvel determinar
se esse aumento de deteco se repetiria em populaes de risco padro (ELMORE et al., 2005) e,
consequentemente, reduziria a mortalidade ou apenas anteciparia a deteco ou promoveria sobrediagnstico. Ademais, alguns estudos sugerem que a proporo de resultados falso-positivos com
62
a ultrassonografia seria aproximadamente o dobro da apresentada pela mamografia para tumores

slidos na avaliao ultrassonogrfica.
Alm da ausncia de evidncias sobre a sua eficcia no rastreamento, a ultrassonografia mamria possui
conhecidas limitaes que comprometem seu potencial papel como um mtodo de rastreamento para
o cncer de mama. Entre essas limitaes, esto a grande dependncia da presena e da experincia do
mdico operador, a maior dificuldade de padronizao de tcnicas de exame e de critrios de interpretao
e a dificuldade na deteco de microcalcificaes (ELMORE et al., 2005). Aspectos como padronizao,
reprodutibilidade, proporo de casos falso-positivos e garantia da qualidade no rastreamento com
ultrassonografia mamria ainda precisam ser mais bem estudados (HEYWANG-KBRUNNER et al., 2008).
3.6 Rastreamento com termografia

A termografia clnica da mama um exame de imagem que registra a variao da temperatura cutnea. Por se tratar de um procedimento no invasivo, no expe a pessoa radiao, nem requer a
compresso do tecido da mama (KENNEDY; LEE; SEELY, 2009).
A associao do calor inato do corpo humano como um sinalizador de doena no uma proposta
diagnstica nova e j era observada por Hipcrates desde os primrdios da histria da medicina.
Entretanto, a evoluo do uso de medidores de temperatura at chegar tecnologia de detectar
imagens trmicas por meio da radiao infravermelha, para possvel aplicao mdica, s se tornou
realidade com o fsico canadense Ray Lawson, aps 1957 (BRIOSCHI, 2014).
O uso experimental na rea mdica foi aplicado pela primeira vez para observar a presena do cncer
de mama, considerando a variao da temperatura cutnea, como resultado do aumento de vascularizao e vasodilatao e do recrutamento de clulas inflamatrias para o local do desenvolvimento do
tumor (BRIOSCHI, 2014; FITZGERALD; BERENTSON-SHAW, 2012; VREUGDENBURG et al., 2013).
A termografia infravermelha, ou exame de imagem trmica infravermelha digital, envolve o uso de um
dispositivo de imagem trmica para detectar e registrar o padro de calor emitido pela superfcie da
mama. A tcnica consiste basicamente em capturar e registrar, por meio de cmeras de infravermelho, diferenas de temperatura emitidas pela superfcie da pele (KENNEDY; LEE; SEELY, 2009; FITZGERALD; BERENTSON-SHAW, 2012).
Um estudo realizado em 2013 sobre o uso da termografia demonstrou baixa sensibilidade (39%) do
mtodo (VREUGDENBURG et al., 2013). Contudo, o desenvolvimento recente de cmeras de infravermelho de alta resoluo despertou novamente algum interesse no uso do mtodo para deteco do
cncer de mama.
A seguir, esto descritos os resultados da reviso sistemtica sobre a eficcia do rastreamento do
cncer de mama com a termografia mamria.
3.6.1 Rastreamento com termografia: resultado da reviso sistemtica

No foram identificados estudos sobre a eficcia do rastreamento com termografia mamria na reduo da mortalidade geral ou por cncer de mama.
63
3.6.2 Recomendao sobre o rastreamento com termografia

O Ministrio da Sade recomenda contra o rastreamento do cncer de mama com termografia, seja
isoladamente, seja em conjunto com a mamografia (recomendao contrria forte: os possveis danos
provavelmente superam os possveis benefcios).

Embora no existam estudos sobre a eficcia do rastreamento com termografia, outras revises sistemticas identificaram estudos sobre a acuidade dessa tecnologia em situaes de rastreamento e
de confirmao diagnstica.
A reviso sistemtica de Fitzgerald e Berentson-Shaw (2012) identificou apenas um estudo de baixa
qualidade sobre a acuidade da termografia no rastreamento do cncer de mama. No estudo, a sensibilidade e a especificidade da termografia mamria foram, respectivamente, de 61% e 74% quando
comparadas mamografia. Entretanto os dados devem ser vistos com cautela, uma vez que esse
estudo apresentou diversos problemas quanto sua validade.
Uma segunda reviso sistemtica, publicada em 2013, tambm no localizou nenhum estudo sobre a
eficcia do rastreamento com termografia, sendo que todos os estudos includos foram de acuidade
diagnstica e apresentaram grande heterogeneidade nos resultados de sensibilidade e especificidade
(VREUGDENBURG et al., 2013).
A existncia de evidncias sobre a eficcia de uma modalidade de rastreamento um dos pr-requisitos bsicos para a indicao do uso de mtodos de rastreamento. A inexistncia dessas evidncias,
por si s, suficiente para recomendar contrariamente ao uso da termografia como mtodo de rastreamento do cncer de mama na prtica clnica (BRODERSEN; JRGENSEN; GTZSCHE, 2010). Ademais,
os danos potenciais advindos de resultados falso-positivos e falso-negativos e de sobretratamento
no foram suficientemente estudados (VREUGDENBURG et al., 2013). Em face das evidncias disponveis atualmente, seu uso como mtodo de rastreamento deve ser restrito ao ambiente de pesquisa.
3.7 Rastreamento com tomossntese mamria

A tomossntese mamria, tambm denominada mamografia tridimensional ou mamografia tomogrfica, representa um avano nas tcnicas de imagem mamria a partir da introduo da tecnologia
digital no campo da mamografia e do desenvolvimento de sofisticadas tcnicas de computao que
permitem uma avaliao tridimensional da mama (BELFER, 2012).
No padro de imagens bidimensionais da mamografia convencional e na mamografia digital de
campo total, a sobreposio do tecido fibroglandular denso da mama pode reduzir a visibilidade de
anormalidades malignas ou, at mesmo, simular um achado anormal. Inclusive, j conhecido que
a mamografia menos sensvel em mulheres com mamas densas, sobretudo aquelas que esto em
maior risco de desenvolver cncer de mama (GILBERT et al., 2010; MICHELL et al., 2012).
Diferentemente, a tomossntese uma tcnica que oferece mltiplas e finas imagens da mama obtidas
a partir de diferentes ngulos do tubo de raios X, enquanto a mama permanece esttica e ligeiramente
64
comprimida, permitindo cortes finos, passveis de serem reconstrudos pelo computador em imagens
tridimensionais (NIKLASON et al., 1997; DIEKMANN; BICK, 2011). O resultado obtido por essas imagens,
ao minimizar a sobreposio do tecido mamrio sobrejacente, tem o potencial de aumentar a deteco
precoce de leses ocultas por sobreposio de estruturas e pequenos tumores, em especial aqueles
no calcificados, que se apresentam como assimetrias, distores arquiteturais e ndulos espiculados
(GILBERT et al., 2010; SKAANE et al., 2012). Trata-se de um procedimento de curta durao, fazendo
com que o tempo de exposio do paciente radiao no seja muito longo (NIKLASON et al., 1997).
3.7.1 Rastreamento com tomossntese mamria: resultado da reviso

sistemtica
No foram identificados estudos sobre a eficcia do rastreamento com tomossntese mamria na
reduo da mortalidade geral ou por cncer de mama.
3.7.2 Recomendao sobre o rastreamento com tomossntese mamria

O Ministrio da Sade recomenda contra o rastreamento do cncer de mama com tomossntese das
mamas, seja isoladamente, seja em conjunto com a mamografia (recomendao contrria forte: os
possveis danos provavelmente superam os possveis benefcios).

Nos ltimos anos, a tomossntese tridimensional das mamas tem se popularizado rapidamente na
prtica clnica radiolgica no contexto do rastreamento do cncer de mama, a despeito da falta de evidncias do impacto desse novo mtodo de imagem na reduo da mortalidade por cncer de mama
(ELMORE; KRAMER, 2014).
Um inqurito sobre o padro de uso da tomossntese mamria foi realizado recentemente nos
Estados Unidos com mdicos membros da Society of Breast Imaging. Nesse estudo, foi identificado
que 11,3% dos mdicos entrevistados realizavam tomossntese em todos os exames de mamografia
em sua prtica clnica e que 70% dos entrevistados disseram indicar o exame apenas como base
na modalidade de indicao da mamografia (rastreamento ou diagnstica). Desse ltimo grupo de
mdicos, mais de 80% costumavam realizar tomossntese nas mulheres durante o rastreamento do
cncer de mama, sendo que mais de 25% desses mdicos realizavam tomossntese em todas as
mulheres submetidas a mamografias de rastreamento (HARDESTY; KREIDLER; GLUECK, 2014).
Embora no existam evidncias relativas ao impacto da adio da tomossntese mamria no rastreamento sobre a mortalidade geral ou por cncer de mama, existem alguns estudos que avaliaram a
acuidade da adio da tomossntese mamografia digital convencional quando comparada mamografia digital isolada no rastreamento do cncer de mama (MICHEL et al., 2012; RAFFERTY et al., 2013).
No estudo de Rafferty et al. (2013), a adio da tomossntese mamografia digital tradicional aumentou
a sensibilidade e a especificidade do rastreamento, aumentando o nmero de cnceres detectados e
diminuindo a taxa de reconvocao por resultados anormais que, futuramente, no se confirmaram
como sendo cncer (falso-positivos no rastreamento). Contudo, ainda no possvel afirmar se
essa maior acuidade realmente resultar em diminuio da mortalidade e se o nmero de casos de
65
sobrediagnstico e sobretratamento ir aumentar com a adio da nova tecnologia. Outro problema

que a adio da tomossntese mamografia digital convencional aumenta a dose total de radiao
ionizante recebida pelas mulheres a cada etapa do rastreamento.
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4. DIAGNSTICO PRECOCE
As estratgias de diagnstico precoce devem ser formadas pelo trip: populao alerta para sinais e
sintomas suspeitos de cncer; profissionais de sade tambm alertas para sinais e sintomas suspeitos de cncer e capacitados para avaliao dos casos suspeitos; e servios de sade preparados para
garantir a confirmao diagnstica oportuna, com qualidade, garantia da integralidade e continuidade
da assistncia em toda a linha de cuidado.
Mesmo em pases com programas de rastreamento com grande cobertura, como o Reino Unido, mais de
75% dos pacientes com cncer de mama apresentam-se inicialmente com sinais e sintomas (RICHARDS
et al., 1999a). As principais explicaes so a existncia de casos com resultados falso-negativos no
rastreamento, cnceres de intervalo e casos de cncer fora da populao-alvo do rastreamento. Essa
proporo de casos sintomticos poderia ser ainda maior se fossem considerados apenas os casos de
cncer com significncia clnica, j que a maioria dos casos diagnosticados exclusivamente por meio do
rastreamento mamogrfico composta por casos de sobrediagnstico.
O objetivo geral das aes de diagnstico precoce diminuir as barreiras de acesso e qualificar a demanda e a oferta de servios, de forma a possibilitar a confirmao diagnstica do cncer de mama o
mais precocemente possvel, bem como garantir a integralidade e a continuidade do cuidado na rede
de servios.
Nesse sentido, so apresentadas, a seguir, as avaliaes e discusses de algumas das principais estratgias de diagnstico precoce preconizadas por pesquisadores e gestores de sistemas de sade nos
ltimos anos.
4.1. Estratgia de conscientizao

Ao final da dcada de 1990, grandes ensaios clnicos no demonstraram reduo da mortalidade por
cncer de mama por meio da educao para o AEM. H evidncias ainda que a estratgia do ensino
do AEM aumentaria o nmero de bipsias com resultados benignos (KSTERS; GTZSCHE, 2013). A
partir de ento, diversos pases passaram a adotar a estratgia de breast awareness, que significa estar
consciente das alteraes normais das mamas relacionadas ao ciclo menstrual e ao envelhecimento,
bem como dos sinais e sintomas sugestivos de cncer de mama (THORNTON; PILLARISETTI, 2008;
MCCREADY; LITTLEWOOD; JENKINSON, 2005).
As mamas de cada mulher apresentam caractersticas prprias inspeo (contornos) e palpao
(textura) e que variam ao longo do tempo desde a adolescncia at a fase adulta e a senescncia. A
observao e a autopalpao ocasional das mamas podem contribuir para que as mulheres avaliem
melhor o que normal para elas e percebam possveis mudanas. As alteraes, como um ndulo
persistente na mama ou um ndulo na axila de aparecimento recente, devem ser valorizadas e merecem uma avaliao mdica imediata. Outras alteraes, como abaulamento ou retrao da pele das
mamas, eritema ou edema persistentes, mudanas no formato e presena de secreo espontnea
pelos mamilos (descarga papilar), tambm merecem uma avaliao mdica.
74
A estratgia de conscientizao destaca a importncia do diagnstico precoce e, na prtica, significa

orientar a populao feminina sobre as mudanas habituais das mamas em diferentes momentos do
ciclo de vida e a divulgao dos principais sinais e sintomas do cncer de mama. Estimula tambm
as mulheres a procurarem esclarecimento mdico sempre que houver qualquer dvida em relao a
alguma alterao suspeita nas mamas.
Com essa estratgia, estimula-se que cada mulher conhea seu corpo, observe alteraes e
eventualmente realize a autopalpao das mamas, sempre que se sentir confortvel para tal (seja
no banho, no momento da troca de roupa ou em outra situao do cotidiano), sem qualquer
recomendao de tcnica especfica, valorizando-se a descoberta casual de pequenas alteraes
mamrias. Essa estratgia distinta da antiga recomendao de rastreamento com o mtodo de AEM,
o qual apresenta tcnica padronizada e periodicidade fixa.
Os servios de sade devem adequar-se para acolher, esclarecer e realizar os exames diagnsticos
adequados a partir dessa demanda. A estratgia de conscientizao pode incluir ainda aes de
educao para mudar conhecimentos e atitudes sobre o cncer de mama e desconstruir mitos sobre
a doena.
4.1.1 Estratgia de conscientizao: resultado da reviso sistemtica

Na reviso sistemtica realizada para elaborao destas Diretrizes, os nicos dois estudos que apresentaram os critrios de elegibilidade definidos previamente foram uma reviso sistemtica e um
ensaio clnico.
A reviso sistemtica (AUSTOKER et al., 2009; ATKINS, 2010) includa na anlise selecionou 15 estudos
sobre estratgias de conscientizao (entre ensaios randomizados e estudos observacionais), porm
apenas seis estudos avaliaram estratgias de conscientizao para cncer de mama. As estratgias
dos dois estudos foram avaliadas em conjunto com outras alternativas, como o ensino do AEM e o
estmulo realizao de mamografias de rastreamento. O estudo De Nooijer et al. (2004) reuniu, em
sua interveno, o ensino do AEM e as informaes sobre o rastreamento. O estudo de Gabram et
al. (2008), alm de apresentar uma interveno mista de incentivo ao rastreamento com mamografia
e AEM, no realizou avaliao da mortalidade e ficou sujeito a vieses caractersticos da avaliao de
intervenes de rastreamento. Vale ressaltar que esse tipo de interveno mista impossibilita a avaliao da real eficcia das estratgias de conscientizao. A pesquisa de Catalano et al. (2003) estudou o
efeito da campanha chamada Breast Cncer Awareness Month, cuja nfase o estmulo mamografia
de rastreamento. Um dos desfechos avaliados aps a campanha o nmero de casos de carcinoma
ductal in situ diagnosticados muito provavelmente no apresenta relao com o conhecimento do
prprio corpo e dos sinais de alerta (ou de qualquer outra estratgia de diagnstico precoce) e sim
com o estmulo ao rastreamento com mamografia, uma vez que se trata, via de regra, de leso no
palpvel detectada apenas em exames de imagem. Os estudos de Rimer et al. (2002), Blumenthal et al.
(2005) e Skinner, Arfken e Waterman (2000) avaliaram apenas desfechos intermedirios relacionados
modificao dos conhecimentos das mulheres sobre os temas abordados na interveno.
Na reviso sistemtica de Austoker et al. (2009), verificou-se que as evidncias para recomendar
intervenes de conscientizao em nvel individual ou comunitrio (em populaes) so limitadas.
Intervenes individuais mostraram benefcios modestos em relao ao conhecimento e s atitudes
sobre o cncer em geral. No foram encontradas evidncias para intervenes individuais que
75
promovessem a deteco precoce. Foram encontradas evidncias limitadas de efetividade para

intervenes comunitrias em promover conscientizao relacionada ao cncer (cancer awareness).
Os autores tambm afirmam a existncia limitada de evidncia sobre campanhas promocionais para
a comunidade (populao) como promotoras do diagnstico do cncer de mama em estgios iniciais.
A avaliao da nica reviso sistemtica selecionada indicou tratar-se de estudo com moderada
qualidade, por no ter includo busca na literatura cinzenta e nem investigado o vis de publicao.
Dos 15 estudos selecionados, apenas cinco estudos (individuais) tiveram sua qualidade analisada.
Nos estudos aplicados em indivduos, os resultados foram, predominantemente, na mesma direo,
enquanto, nos estudos aplicados em comunidades, os resultados foram heterogneos. A qualidade
desses ltimos estudos comunitrios no foi avaliada e a qualidade daqueles aplicados em pessoas,
de forma individual, foi considerada limitada pelos autores da reviso sistemtica.
O segundo estudo identificado nesta reviso sistemtica foi o nico ensaio clnico no includo na reviso comentada anteriormente (AUSTOKER et al., 2009). Esse estudo foi realizado posteriormente pelo
mesmo grupo de pesquisadores que elaborou a reviso sistemtica (LINSELL et al., 2009; BURGESS et
al., 2009; FORBES et al., 2010, 2011, 2012). Trata-se de ensaio clnico com desenho e conduo satisfatrios, com exceo dos seguintes pontos: diferenas entre os grupos de interveno quanto ao nvel
de escolaridade; e elevada perda de seguimento. Esse ensaio clnico comparou formas de interveno
de alerta e no trabalhou outros desfechos relacionados ao impacto dessas estratgias. Os pesquisadores responsveis pelo estudo planejam um novo ensaio clnico para avaliar qual seria a estratgia
mais efetiva na reduo da apresentao tardia da doena e na sobrevida.
No foram encontrados estudos avaliativos sobre os possveis danos das estratgias de conscientizao, nem estudos cuja interveno tenha sido voltada para a conscientizao de profissionais de
sade.
4.1.2 Recomendao sobre o diagnstico precoce utilizando a estratgia de

conscientizao
O Ministrio da Sade recomenda a implementao de estratgias de conscientizao para
o diagnstico precoce do cncer de mama (recomendao favorvel fraca: os possveis benefcios
provavelmente superam os possveis danos).

Acredita-se que as estratgias de conscientizao sejam capazes de antecipar o estdio da doena
ao diagnstico por meio de medidas de comunicao de massa (campanhas) e melhoria do conhecimento e das atitudes sobre cncer em geral, com intervenes educativas individuais. No entanto no
existem evidncias diretas sobre a eficcia dessas estratgias nos desfechos desejados (estadiamento, sobrevida ou mortalidade). A escassez de evidncias identificada na presente reviso sistemtica
deve-se, provavelmente, ao tipo de interveno estudada que, em geral, no alvo de ensaios clnicos.
Outro problema evidenciado que, muitas vezes, o termo breast awareness utilizado para interveno
que inclui tambm o estmulo participao no rastreamento do cncer de mama, o que dificulta
a avaliao da eficcia da estratgia de conscientizao, em virtude da introduo de vieses que
impossibilitam a obteno de concluses vlidas.
76
At o momento, so poucas as evidncias acerca do melhor tipo de interveno de conscientizao,

o qual, provavelmente, varia de acordo com caractersticas da populao. Recomenda-se cautela com
qualquer generalizao sobre o tipo de interveno mais adequada para gerar conscincia, pois diferenas culturais entre pases ou mesmo entre regies de um mesmo pas podem ser determinantes
na resposta a esse tipo de interveno educacional.
As estratgias de conscientizao devem envolver mensagens sobre conscientizao do prprio corpo, conhecimento de aspectos normais das mamas e suas variaes ao longo do ciclo menstrual e do
envelhecimento, bem como mensagens sobre os sinais de alerta para o cncer de mama.
Para que tenham xito, essas estratgias devem, necessariamente, contar com a capacitao dos
mdicos generalistas e demais profissionais de sade da ateno primria que participem do atendimento ou das atividades educativas para essa populao.
Outra vertente essencial dessa estratgia a estruturao de uma rede de ateno sade preparada para acolher, de forma oportuna, as mulheres com sinais e sintomas suspeitos, garantindo, com
qualidade, toda a investigao para confirmao diagnstica e o subsequente tratamento dos casos
com confirmao diagnstica de cncer de mama.
4.2. Identificao de sinais e sintomas suspeitos na

ateno primria
A construo de um diagnstico diferencial baseia-se na escolha de testes diagnsticos e na interpretao dos seus resultados e habilidade essencial aos mdicos. O conhecimento da prevalncia de
cncer de mama, associado a aspectos como faixa etria, queixa principal e caractersticas dos sintomas e sinais referidos pela paciente, deve ser interpretado como a probabilidade de a mulher ter a
doena antes da realizao de testes diagnsticos, e caracteriza-se como probabilidade pr-teste. Os
sinais verificados pelo mdico no ECM definem a probabilidade ps-teste, e o diagnstico do cncer
de mama depende ainda de testes diagnsticos complementares, os quais so realizados em srie
(isso , consecutivos, com a deciso de solicitar o prximo teste da srie, considerando os resultados
do teste anterior), de forma a modificar a probabilidade ps-teste e possibilitar a indicao mais precisa de confirmao histopatolgica da doena por meio de bipsia.
A anamnese e o exame clnico das mamas esto entre os pilares da investigao diagnstica de pacientes com queixas mamrias, tanto em uma primeira avaliao na ateno primria quanto em
consultas em servios de referncia para diagnstico de doena mamria. Os mdicos da ateno
primria devem dominar a tcnica do ECM e conhecer os principais sinais e sintomas sugestivos de
cncer de mama, especialmente aqueles associados s fases iniciais da doena.
Na ateno primria, a avaliao de sinais e sintomas suspeitos de cncer de mama no visa ao diagnstico
final de neoplasia maligna nem instituio do tratamento oncolgico, pois seu objetivo a correta
classificao de risco de cncer para que a investigao diagnstica possa prosseguir corretamente
(SINGH et al., 2012).
O encaminhamento de casos com baixo risco de cncer para servios especializados em diagnstico
mamrio pode resultar no atraso de pacientes sintomticos com maior probabilidade de serem
diagnosticados com cncer de mama, o que pode ter impacto no seu prognstico. Ademais, esse
77
encaminhamento excessivo (ou encaminhamento falso-positivo) pode resultar em danos iatrognicos

relativos ao excesso de investigao diagnstica desnecessria (MCCOWAN et al., 2011). Por outro lado,
a reteno na ateno primria de pacientes com sinais e sintomas de alto risco para cncer de mama
com pedidos de exames e realizao de consultas de seguimento, tambm pode ter repercusses
negativas no prognstico desses indivduos (NCC-PC, 2005).
Embora diversos sinais sugestivos de cncer de mama, tais como ndulo mamrio, retrao da pele ou
do mamilo, descarga papilar sanguinolenta e presena de eczema na arola, sejam conhecidos (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2007), muitas vezes a diferenciao de grupos de risco de malignidade na
ateno primria no to bvia. Diversos estudos, realizados principalmente no Reino Unido, identificaram padres inadequados de referncia de casos suspeitos de cncer de mama na ateno primria,
com encaminhamento excessivo de casos de baixo risco para o nvel secundrio, sem um padro claro
de priorizao dos casos de alto risco para diagnstico de cncer de mama (MCCOWAN et al., 2011).
A reviso sistemtica apresentada a seguir teve como objetivo identificar a acuidade do uso de sinais
e sintomas suspeitos de cncer de mama na correta classificao de risco de pacientes com queixas
mamrias atendidos na ateno primria.
4.2.1 Identificao de sinais e sintomas suspeitos na ateno primria:

resultado da reviso sistemtica
Foram selecionados 15 artigos de acordo com os critrios de elegibilidade definidos previamente.
Nenhuma reviso sistemtica sobre o tema foi localizada, apenas estudos primrios.
O estudo de Hung et al. (2006) foi realizado em um hospital de referncia na China, para onde mulheres com sinais e sintomas suspeitos de cncer de mama so encaminhadas com referncia urgente
ou no urgente, sendo 80% oriundas de mdicos da ateno primria. No estudo, as referncias no
urgentes foram reclassificadas como urgentes de acordo com os seguintes critrios: pacientes com
qualquer ndulo mamrio e idade maior do que 50 anos, descarga mamria sanguinolenta, ndulo
mamrio maior do que 3 cm, e outros sinais sugestivos de malignidade, tais como ndulo mamrio de
margens irregulares e fixos. Dos pacientes referidos inicialmente com urgncia, 19,4% apresentavam
malignidade. Essa proporo foi de 22,8% no grupo reclassificado no hospital com os critrios de alto
risco e de 1,2% no grupo de baixo risco no reclassificado como referncia urgente. Os pacientes referidos inicialmente com urgncia no tiveram critrios de classificao avaliados, o que compromete a
reprodutibilidade dos resultados do estudo. Da mesma forma, a categoria intitulada sinais sugestivos
de malignidade tambm foi mal definida no estudo, dificultando a generalizao dos resultados para
outros contextos.
O estudo de Cochrane et al. (1997) teve como objetivo classificar a adequabilidade dos critrios de
referncia segundo o protocolo de referncia de doenas mamrias do NHS. O percentual de casos
com diagnstico final de cncer foi de 6,3% e, segundo os autores, nenhum dos casos de cncer teria
sido perdido com o uso do protocolo. Contudo os autores no avaliaram esse desfecho apenas para
as referncias com critrios de incluso, incluindo as referncias inapropriadas no clculo. Ademais,
o protocolo utilizado inclua, entre os critrios de referncia, qualquer histria familiar de cncer de
mama e casos de abscessos, e no apenas sinais e sintomas suspeitos de cncer de mama.
Outro estudo, feito na mesma clnica de diagnstico mamrio do Reino Unido, avaliou os resultados
um ano aps o protocolo de referncia de doenas mamrias do NHS. Esse estudo excluiu as mulheres
78
referidas por histria familiar de cncer de mama das anlises, porm os autores no comentam
sobre a excluso de casos de abscesso mamrio, que um dos critrios de referncia do protocolo.
O estudo foca na evoluo temporal da adequao das referncias aps o lanamento do protocolo
(COCHRANE et al., 1999).
Outro estudo semelhante foi realizado na Irlanda com o objetivo de avaliar a adeso aos critrios de
referncia para clnicas especializadas em diagnstico mamrio, que foram divididas nas categorias:
urgente (duas semanas), precoce (seis semanas) e de rotina (12 semanas) (NEARY et al., 2011). O
percentual de confirmao de cncer de mama foi significativamente maior no grupo de referncia
urgente (10,5%) do que nos outros dois grupos (0,4%). A sensibilidade dos critrios de classificao de
referncia urgente foi de 91% para o diagnstico de cncer de mama. Contudo o artigo no inclui a
descrio de todos os critrios clnicos utilizados, e os casos de abscesso mamrio foram considerados entre os critrios de referncia urgente.
Um estudo realizado em outra unidade de diagnstico mamrio na Irlanda avaliou, de forma
retrospectiva, todos os pacientes cujo sintoma principal havia sido descarga papilar, com o objetivo de
determinar a proporo de confirmao de cncer nesses casos (DOLAN et al., 2010). Em 5% dos casos,
foi diagnosticado cncer de mama. As caractersticas identificadas como preditoras independentes do
diagnstico de cncer, no modelo de regresso logstica, foram idade de 50 anos ou mais, descarga
papilar sanguinolenta, presena concomitante de ndulo mamrio palpvel no ECM e descarga papilar
originria de apenas um ducto.
O estudo de Cid et al. (2004) avaliou a acuidade do ECM normal para descartar o diagnstico de cncer
de mama em mulheres com ndulos mamrios detectados por elas mesmas. Em 83% dos casos, no
havia alterao na ultrassonografia. Em 17% dos casos, a ultrassonografia detectou cistos e leses
slidas, das quais 0,7% eram cncer de mama, os quais corresponderam a trs casos de cncer de
mama de menos de 8 mm, sendo um deles oculto mamografia.
Um outro estudo, realizado em uma unidade de diagnstico mamrio no Reino Unido, comparou a
acuidade da deteco de ndulos mamrios suspeitos feita pelas pacientes com a do ECM realizado
pelos mdicos da ateno primria (DONNELLY, 2010). Os resultados mostraram uma sensibilidade
de 95% e especificidade de 59% na deteco feita pelas mulheres e uma sensibilidade 98% e especificidade de 34% no ECM realizado pelos mdicos. Em 46 pacientes encaminhadas com ndulos detectados apenas pelos mdicos, quatro casos de cncer foram detectados, trs dos quais em mulheres
com demncia.
O estudo de Seltzer (2004) avaliou o poder preditivo da faixa etria e de sinais e sintomas suspeitos,
em uma srie com 10 mil casos consecutivos de mulheres referenciadas para avaliao especializada
por suspeita de cncer de mama. Os resultados do estudo demonstraram que nenhum dos sinais e
sintomas suspeitos de cncer de mama conseguiu resultar em mais de 5% de probabilidade de diagnstico de malignidade em mulheres com menos de 50 anos. Algumas das limitaes do estudo foram
a ausncia de descrio detalhada dos sinais e sintomas e a incluso de mamografia alterada como
uma das categorias de anlise, sendo que essa poderia corresponder mamografia de rastreamento.
O estudo de McCowan et al. (2011) teve como objetivo desenvolver e validar uma regra de predio
clnica em mulheres com sinais e sintomas mamrios, para subsidiar a referncia de casos suspeitos
na ateno primria. Uma srie de casos consecutivos atendidos em uma clnica de diagnstico mamrio de referncia foi usada para o desenvolvimento da regra de predio clnica. Outra coorte com
79
todos os pacientes atendidos com sinais e sintomas mamrios por 11 mdicos de ateno primria
da regio, no perodo de estudo, foi utilizada para validar o modelo preditivo. Os autores elaboraram
ainda uma tabela simplificada para pontuao e propuseram um ponto de corte na escala de referncia para o nvel secundrio, correspondente a uma probabilidade ps-teste de 5% a 8% de diagnstico
de cncer de mama. O modelo de regresso logstica mostrou que os preditores independentes do
cncer de mama foram aumento da idade, presena de ndulo mamrio, espessamento da pele da
mama, presena de linfadenopatia e presena de ndulo mamrio com 2 cm ou mais. Alm desses fatores prognsticos, os pesquisadores observaram ainda que todas as pacientes que tiveram ndulos
mamrios aderidos pele ou parede torcica tiveram posterior confirmao do diagnstico de cncer. Todos os casos de cncer confirmados na coorte de validao foram categorizados pelo modelo
preditivo nos dois grupos de maior risco.
O artigo de Eberl et al. (2008) mostrou os resultados de um estudo longitudinal prospectivo com
pacientes que buscaram consulta mdica em ambulatrios de mdicos de famlia, entre 1985 e 2003,
na Holanda. Do total de pacientes com queixas mamrias, apenas 3,2% tiveram posteriormente
o diagnstico de cncer de mama confirmado, sendo que essa proporo subiu para 8% quando
consideradas apenas as mulheres com ndulo mamrio. O sintoma mais frequente foi mastalgia e
correspondeu a 48% das queixas mamrias, seguida pelo ndulo mamrio, que representou 29% do
total. Entre todos os sinais e sintomas estudados, o ndulo mamrio foi o que mais aumentou a razo
de verossimilhana do diagnstico de cncer de mama (15,04%; IC 95%: 11,74 19,28), enquanto
a mastalgia no apresentou resultado estatisticamente significativo (1,78; IC 95%: 0,99 3,20). Em
pacientes que no referiram a presena de ndulo mamrio, a razo de verossimilhana negativa foi
de 0,88 (IC 95%: 0,85 0,91) (EBERL et al., 2008).
O estudo de Laver et al. (1999), realizado no Reino Unido antes da instituio de diretrizes de referncia de casos suspeitos de cncer de mama, informou que, das pacientes referenciadas para clnicas
especializadas em diagnstico mamrio, 8% tiveram o diagnstico de cncer de mama. Casos de mulheres sem queixas, mas com histria familiar de cncer de mama tambm foram includos no estudo.
Das mulheres com cncer, 96% tinham mais de 40 anos e 91% apresentaram ndulo mamrio.
Outro estudo do Reino Unido analisou os casos suspeitos encaminhados da ateno primria para
avaliar o valor preditivo das diretrizes para referncia urgente (MCCAIN et al., 2011). Considerando os
critrios de referncia urgente, os mdicos da ateno primria, comparados aos mdicos da ateno
secundria, apresentaram uma avaliao mais sensvel (91% versus 86%) e menos especfica (39%
versus 76%). Os autores defendem que a sensibilidade e a especificidade do protocolo de encaminhamento aumentariam, caso tal protocolo fosse modificado para um modelo mais simples, contendo
apenas trs critrios para referncia urgente: mulheres com mais de 30 anos com ndulo mamrio;
mulheres com mais de 30 anos com nodularidade assimtrica; ou homens com mais de 50 anos com
tumorao palpvel unilateral.
A publicao do National Collaborating Centre for Primary Care (NCC-PC), da Inglaterra, apresentou
diretrizes clnicas para referncia de casos suspeitos de cncer na ateno primria, sendo que essas
foram elaboradas com base em uma reviso sistemtica sem metanlise, com a participao do Royal
College of General Practitioners e da Universidade de Leicester (UNIVERSITY OF LEICESTER, 2005).
Essas diretrizes foram adotadas pelo sistema de sade do Reino Unido (NHS). Os sinais e sintomas
considerados como critrios para encaminhamento urgente foram: ndulos mamrios bem definidos
de consistncia endurecida e fixos ou que aumentam de tamanho em mulheres de qualquer idade;
ndulos persistentes em mais de um ciclo menstrual em mulheres com mais de 30 anos; qualquer
80
ndulo mamrio em mulheres na ps-menopausa ou com histria prvia de cncer de mama;

distoro do mamilo de incio recente; descarga papilar espontnea unilateral e sanguinolenta; leso
eczematosa da pele que no responde a tratamentos tpicos; homens com mais de 50 anos e com
massa subareolar unilateral. Todas essas recomendaes foram elaboradas a partir de evidncias
descritas como C ou D e baseadas, respectivamente, em nvel de evidncia III ou IV, segundo a
classificao do Oxford Centre for Evidence-based Medicine. Segundo essa classificao, as evidncias
de nvel III seriam baseadas em estudos observacionais ou srie de casos bem desenhados, e o nvel
IV seria baseado em opinio de especialistas. As evidncias de nvel III foram baseadas nos 19 artigos
selecionados com critrios de elegibilidade pouco restritos, refletindo na seleo de muitos estudos
fora do escopo das diretrizes.
O estudo de Barton, Elmore e Fletcher (1999) foi identificado na reviso do NCC-PC e avaliou o subsequente diagnstico de cncer em uma srie de casos de mulheres com sinais e sintomas mamrios
atendidas na ateno primria da Health Maintenance Organization (HMO) nos Estados Unidos, entre
1983 e 1993. Os resultados mostraram que, para ndulo mamrio, o VPP para cncer de mama foi de
10,7% (IC 95%: 4,6 16,9). Para alteraes suspeitas da pele ou do mamilo (incluindo descarga papilar),
esses valores foram de 3% (IC 95%: 2,8 8,8), enquanto as queixas de mastalgia ou de sensao ttil
de granulosidade nas mamas no foram associadas significativamente ao diagnstico de cncer.
Em uma srie de casos de pacientes com queixas mamrias atendidas em uma clnica de diagnstico
mamrio de demanda espontnea em Gana, dos casos em que a mastalgia era um sintoma isolado,
apenas 1,24% tiveram um subsequente diagnstico de cncer. J entre os casos em que a dor mamria
esteve associada a outro sinal suspeito ndulo mamrio, na maioria dos casos 16% apresentaram
diagnstico de cncer de mama (CLEGG-LAMPTEY et al., 2007).
Um estudo, realizado em um Hospital Universitrio na ndia, avaliou a acuidade do ECM na identificao de ndulos mamrios malignos e benignos. A sensibilidade do ECM foi de 94,5% e a especificidade
foi de 87,7%. O estudo analisou ainda algumas caractersticas classicamente associadas malignidade
dos ndulos, que apresentaram boa especificidade para o diagnstico de cncer, porm baixa sensibilidade. Do total de ndulos malignos, apenas 34% eram fixos, 60% tinham consistncia endurecida e
51% tinham margens irregulares (RAVI; RODRIGUES, 2012). No entanto, a aplicabilidade desse estudo
para a presente recomendao baixa, uma vez que a avaliao com ECM foi realizada em regime ambulatorial no prprio hospital, provavelmente, por especialistas e, portanto, em um contexto diferente
do analisado nesta reviso sistemtica.
Embora os artigos selecionados apresentem resultados consistentes quanto avaliao dos diversos
sinais e sintomas, poucos definem medidas de acuidade diagnstica e apenas um apresenta a avaliao
da classificao de risco de malignidade baseada em um conjunto de sinais e sintomas (MCCAIN et al.,
2011). Esse nico estudo fornece poucos detalhes na descrio dos sinais e sintomas usados (MCCAIN
et al., 2011). No entanto esse pouco detalhamento uma opo vivel para critrios de referncia
da ateno primria, uma vez que existem indcios de que muitos sinais classicamente associados s
neoplasias mamrias so pouco sensveis (RAVI; RODRIGUES, 2012).
De todos os artigos selecionados, o nico que apresenta uma proposta de sntese de evidncias a
diretriz elaborada pela NCC-PC (2005), que, apesar de antiga, continua sendo citada como referncia
em documentos mais recentes do NHS (WILLETT; MICHELL; MARTIN, 2010). Contudo, a sntese
realizada foi apenas qualitativa e a descrio dos estudos selecionados no revelou medidas de
acuidade diagnstica ou nmero de resultados falso-positivos ou falso-negativos. Os prprios autores
81
reconhecem que as recomendaes e os critrios de referncia foram baseados em opinies de

especialistas ou srie de casos (UNIVERSITY OF LEICESTER, 2005).
4.2.2 Recomendao sobre a identificao de sinais e sintomas suspeitos

O Ministrio da Sade recomenda que os seguintes sinais e sintomas sejam considerados
como de referncia urgente para servios de diagnstico mamrio (recomendao favorvel fraca:
os possveis benefcios provavelmente superam os possveis danos):

Qualquer ndulo mamrio em mulheres com mais de 50 anos.
Ndulo mamrio em mulheres com mais de 30 anos, que persistem por mais de um ciclo menstrual.
Ndulo mamrio de consistncia endurecida e fixo ou que vem aumentando de tamanho, em

mulheres adultas de qualquer idade.
Descarga papilar sanguinolenta unilateral.
Leso eczematosa da pele que no responde a tratamentos tpicos.
Homens com mais de 50 anos com tumorao palpvel unilateral.
Presena de linfadenopatia axilar.
Aumento progressivo do tamanho da mama com a presena de sinais de edema, como pele com
aspecto de casca de laranja.
Retrao na pele da mama.
Mudana no formato do mamilo.

A definio de protocolos de referncia para investigao diagnstica de casos suspeitos na ateno
primria deve ser fortemente recomendada. No entanto, os estudos existentes no permitem definir
com preciso qual seria o melhor protocolo, e os protocolos existentes (inclusive o recomendado
acima) precisam ainda de melhor avaliao e validao. importante salientar que um protocolo de
encaminhamento para investigao diagnstica no visa a restringir a liberdade de deciso do mdico,
mas sim ser um auxlio no raciocnio clnico.
Diversos estudos apontam que cerca de 90% dos casos de cncer de mama apresentam-se inicialmente
como ndulo mamrio (MCCOWAN et al., 2011; COCHRANE et al., 1997). A associao de ndulo
mamrio com outros sinais e sintomas tambm aumenta a probabilidade do diagnstico de cncer
de mama. fundamental estabelecer a diferena entre um ndulo suspeito e uma sensao ttil de
mama granulosa, uma vez que essa ltima, em geral, no est associada malignidade (BARTON;
ELMORE; FLETCHER, 1999). Caractersticas especficas para malignidade, tais como pouca mobilidade,
consistncia endurecida e margens irregulares aumentam a suspeita de cncer, mas no devem ser
consideradas como condies necessrias para a referncia das pacientes, pois, em funo da baixa
sensibilidade das mesmas, isso resultaria em atraso na investigao diagnstica na maioria dos casos
iniciais de cncer (RAVI; RODRIGUES, 2012; MCCOWAN et al., 2011). A ausncia de ndulo mamrio
diminui muito a probabilidade do diagnstico de cncer (EBERL et al., 2008).
A mastalgia a queixa mamria mais comum na ateno primria (EBERL et al., 2008) e pode ocorrer
em at dois teros de todas as mulheres durante a sua vida reprodutiva. Geralmente est associada a
82
alteraes fisiolgicas ou doenas benignas. Contudo mulheres com essa queixa tambm devem ter
suas mamas examinadas, uma vez que a associao da mastalgia com outros sinais e sintomas aumenta a probabilidade do diagnstico de cncer e a sua ausncia garante segurana para um primeiro
acompanhamento da evoluo na ateno primria (CLEGG-LAMPTEY et al., 2007). A dor mamria faz
parte ainda do quadro clnico do carcinoma inflamatrio de mama, acompanhando de aumento de
volume mamrio e edema da pele, com aspecto caracterstico de casca de laranja ou peau dorange.
Pacientes com sinais e sintomas definidos nessa recomendao devem ser referenciados para centros de diagnstico mamrio de forma urgente. Esses pacientes devem ter prioridade na referncia
com relao s mulheres com mamografias de rastreamento alteradas ou com sinais e sintomas no
sugestivos de cncer de mama, pois a proporo de casos em que o cncer de mama ser confirmado muito maior, ficando em torno de 10% (NEARY et al., 2011; SELTZER, 2004, PATEL; SMITH; REID,
2000). O retardo do encaminhamento dos casos de alta suspeio, com consultas de seguimento e
com pedidos de exames complementares na ateno primria, pode ter repercusses negativas no
prognstico e deve ser evitado (UNIVERSITY OF LEICESTER, 2005). Portanto, recomenda-se que as consultas de investigao diagnstica nos servios de diagnstico mamrio tenham suas vagas reguladas
de forma a viabilizar a priorizao do atendimento de pacientes com sinais e sintomas suspeitos e
garantir o pronto acesso a esses pacientes. Para que a regulao da assistncia seja possvel, dentro
da Rede de Ateno Sade, preciso que os critrios clnicos de encaminhamento sejam explcitos e
padronizados de forma a permitir a classificao dos casos quanto ao risco de diagnstico de cncer
de mama.
Com relao organizao dos servios de ateno primria, preciso ressaltar a necessidade de
possibilitar consultas de urgncia para mulheres e homens sintomticos sem a necessidade de agendamento prvio. A rotina dos servios de sade deve possibilitar a insero imediata desses pacientes
em agenda de demanda espontnea, encaixe ou espaos de acolhimento. Tecnologias leves, como a
realizao de anamnese e ECM permitem uma grande capilaridade do acesso a essa primeira etapa
da investigao diagnstica do cncer de mama.
Com relao ao nvel secundrio, fundamental que os servios de diagnstico mamrio tenham
autonomia para esgotar a investigao diagnstica de cada caso suspeito referenciado, sem a necessidade de retornar ateno primria aps o resultado de cada exame de confirmao diagnstica.
A organizao da assistncia na ateno primria e secundria fundamental para que a estratgia
de conscientizao (breast awareness) tenha efetividade. O acesso confirmao diagnstica dos casos
suspeitos deve ser garantido por meio de mecanismos como a regulao de vagas, que deve priorizar
os casos sintomticos e, especialmente, os casos com os sinais e sintomas suspeitos descritos nessa
recomendao.
4.3 Confirmao diagnstica em um nico servio

A organizao da rede de ateno sade fundamental para o sucesso das aes de diagnstico
precoce e deve contemplar alguns aspectos centrais, tais como: facilidade de acesso; agilidade no
tempo at o atendimento e a resoluo das necessidades de sade; qualidade do processo de confirmao diagnstica; garantia da integralidade e continuidade do cuidado; enfim, tudo aquilo j descrito
na introduo deste documento.
83
Alguns estudos evidenciam que sinais e sintomas suspeitos encaminhados da ateno primria, como
os descritos na seo anterior, tm o diagnstico de cncer de mama confirmado em cerca de 10% dos
casos (HARCOURT et al., 1998), sendo muitas vezes maior do que a proporo de casos confirmados
com o rastreamento mamogrfico. Alm disso, existem evidncias de que o tempo entre a suspeita
diagnstica e a confirmao do diagnstico apresenta impacto nos resultados finais (prognstico),
ao contrrio do que ocorre com o rastreamento, em que esse tempo e impacto ainda no esto
bem determinados. Isso deve ser explicado pela elevada proporo de casos sobrediagnosticados
identificados no rastreamento mamogrfico que nunca iriam evoluir clinicamente.
Estudo publicado por Richards et al. (1999a) apresentou uma reviso sistemtica de 87 estudos
com informaes sobre atraso e sobrevida em cncer de mama. Em 38 desses estudos, havia
dados disponveis de sobrevida em cinco anos, cujos resultados mostraram que essa sobrevida foi
significativamente menor para pacientes com longos atrasos (mais de trs meses entre o comeo dos
sintomas e o incio do tratamento). A magnitude do ganho na sobrevida em cinco anos para as mulheres
com atrasos menores do que trs meses foi de 5% (RICHARDS et al., 1999a). Anlise de alguns estudos
dessa reviso, juntamente com um estudo no Reino Unido, mostrou que, para o mesmo estgio
clnico, a durao dos sintomas tem pouco ou nenhum efeito na sobrevida (RICHARDS et al., 1999a,
1999b). Portanto, as evidncias sugerem que atrasos afetam a sobrevida por meio da progresso
da doena (UNGER-SALDAA; INFANTE-CASTAEDA, 2009). O intervalo menor do que trs meses
deve ser analisado com ressalvas, uma vez que as clulas do cncer de mama podem se disseminar
precocemente no curso da doena e existe grande heterogeneidade na histria natural desse cncer.
Entretanto, como assinalado, quanto maior o atraso, maior a probabilidade da progresso clnica
(REZENDE et al., 2009). No estudo de Kothari e Fentiman (2003), atrasos no diagnstico maiores do
que quatro meses apresentaram impacto na sobrevida. Muito embora a discusso sobre a questo do
atraso e da sobrevida esteja bem documentada em mulheres sintomticas, a influncia do atraso nas
anormalidades encontradas no rastreamento (em mulheres assintomticas) ainda pouco estudada
(OLIVOTTO et al., 2002).
Uma das estratgias utilizadas para diminuir o tempo at o diagnstico de leses com sinais e
sintomas suspeitos de cncer de mama a existncia de clnicas para confirmao diagnstica em
uma nica etapa (one-stop clinics). Essa proposta permite que, nos casos suspeitos, toda a investigao
diagnstica seja feita em um nico centro de referncia e em apenas um dia, incluindo exames de
imagem, citologia e bipsia.
Alm da possibilidade de diminuir o tempo at a confirmao diagnstica, essa conduta concentraria
a expertise assistencial, tanto em exame clnico quanto em mtodos de imagem, citologia e bipsia
mamria, o que poderia diminuir os casos falso-negativos no processo de investigao diagnstica.
4.3.1 Confirmao diagnstica em um nico servio: resultado da reviso

sistemtica
Foi realizada uma reviso sistemtica da literatura para responder pergunta sobre a efetividade
da confirmao diagnstica do cncer de mama em uma nica etapa em comparao ao modelo
tradicional de organizao dos servios. Os desfechos definidos foram: tempo entre a suspeita e
a confirmao diagnstica; estadiamento clnico; e danos relativos ao processo de investigao
diagnstica. No final desse processo, dois estudos atenderam os critrios de elegibilidade e foram
selecionados.
84
O estudo observacional de Salih, Webb e Bates (1999) comparou o livre acesso marcao de exames
com a realizao de avaliao trplice (ECM, exames de imagem e puno aspirativa por agulha fina
ou core biopsy) em um nico centro de referncia, cujos casos oriundos de rastreamento foram
excludos. O tempo mediano entre o encaminhamento do generalista e o diagnstico final de cncer
da mama foi menor nas clnicas para confirmao diagnstica em uma nica etapa (29 dias versus
53 dias). Entretanto os casos referidos s clnicas para confirmao diagnstica em uma nica etapa
apresentavam um prognstico pior e doena mais avanada, o que pode ter interferido no resultado.
Nesse caso, a investigao mais rpida poderia ter sido influenciada pela maior gravidade dos casos
e obviedade do diagnstico do cncer de mama na linha de base do estudo. Os trs casos com maior
atraso na confirmao diagnstica (cinco, sete e 12 meses) ocorreram em virtude de dificuldades
diagnsticas, mesmo aps o encaminhamento para clnicas de diagnstico mamrio por parte do
mdico generalista.
O estudo de Eltahir et al. (1999) trata de uma srie de casos sem grupo de comparao, cujo objetivo
foi aferir a acuidade diagnstica da avaliao trplice em uma clnica para confirmao diagnstica
em uma nica etapa. Alm das limitaes oriundas do desenho do estudo, os autores no avaliaram
nenhum dos desfechos definidos para a presente reviso sistemtica. Por fim, o ano de realizao do
estudo pode comprometer a generalizao dos achados para a prtica clnica atual.
Alm dos dois estudos selecionados, foi identificado ainda o ensaio clnico randomizado de Dey
et al. (2002), que comparou o modelo de atendimento tradicional com as clnicas para confirmao
diagnstica em uma nica etapa. Contudo esse foi eliminado por incluir mulheres oriundas do
rastreamento e por no abordar nenhum dos desfechos previamente estabelecidos nos critrios de
seleo para essa reviso sistemtica (o estudo em questo avaliou apenas os custos e a ansiedade
das mulheres). Outro ensaio clnico randomizado elaborado sobre o tema (HARCOURT et al., 1998)
tambm abordou apenas desfechos psicolgicos no includos previamente no protocolo dessa
reviso sistemtica.
4.3.2 Recomendao sobre a confirmao diagnstica em um nico servio

O Ministrio da Sade recomenda que toda a avaliao diagnstica do cncer de mama, aps a
identificao de sinais e sintomas suspeitos na ateno primria, seja feita em um mesmo centro
de referncia (recomendao favorvel fraca: os possveis benefcios provavelmente superam
os possveis danos, quando comparados organizao tradicional dos servios de investigao
diagnstica).

A interveno estudada guarda estreita correlao com a existncia de uma estrutura adequada e,
com a organizao dos servios de sade, de certa forma, j era esperado que existissem poucos
estudos de qualidade avaliando essa estratgia de interveno. Inclusive, no foram encontrados
estudos que comparassem os danos associados s diferentes estratgias de investigao diagnstica
ou o impacto na reduo do estadiamento clnico no momento do diagnstico.
Atualmente, ainda h limitada evidncia de que existe reduo no tempo de confirmao diagnstica
quando toda a avaliao diagnstica realizada em um mesmo centro de referncia, aps o
encaminhamento inicial de caso suspeito pela mdico generalista (SALIH; WEBB; BATES, 1999).
85
Portanto, a presente recomendao deve ser relativizada, caso existam outras formas de organizao
de servios que garantam a confirmao diagnstica em um tempo menor do que trs meses. No
estudo de Salih, Webb e Bates (1999), a diferena do nmero de dias entre os dois tipos de organizao
da investigao diagnstica foi de 24 dias, sendo bastante inferior ao tempo de trs meses, que
considerado como crtico do ponto de vista clnico (RICHARDS et al., 1999a).
Na literatura, h heterogeneidade na definio de clnicas para confirmao diagnstica em uma
nica etapa, por vezes incluindo a prtica de liberao dos resultados dos exames no mesmo dia
(ELTAHIR et al., 1999; DEY et al., 2002). Em outros casos, a principal caracterstica das clnicas para
confirmao diagnstica em uma nica etapa a presena de toda a avaliao diagnstica no mesmo
centro (SALIH; WEBB; BATES, 1999). Dey et al. (2002) afirmam que, mesmo em um centro de referncia
(dedicated breast clinic) onde no disponibilizam o resultado dos exames em um mesmo dia, cerca
de 50% recebiam o diagnstico no primeiro dia de atendimento. Embora seja recomendvel que a
confirmao diagnstica seja feita no menor tempo possvel (especialmente nos casos com sinais e
sintomas suspeitos), as evidncias disponveis so insuficientes para concluir se existem vantagens na
liberao do resultado do diagnstico do cncer de mama no mesmo dia da primeira visita ao centro
de referncia.
Como nove entre dez mulheres encaminhadas para um centro de diagnstico mamrio com quadro
clnico suspeito no apresentam cncer mesmo com um bom padro de encaminhamento da ateno
primria , a rapidez na investigao diagnstica poderia aliviar a ansiedade da maioria das pacientes
(HARCOURT et al., 1998). No entanto, aparentemente, enquanto o impacto de oferecer resultados de
exames no mesmo dia visa apenas a diminuir a ansiedade das pacientes em curto prazo, isso pode
resultar no aumento de exames (DEY et al., 2002) e em maiores nveis de depresso em mulheres
que tm o diagnstico de cncer confirmado no mesmo dia, sem que haja um acompanhamento
psicolgico especial (HARCOURT et al., 1998).
Por fim, importante destacar que a constituio de centros de referncia deve ser acompanhada de
protocolos de encaminhamento de pacientes da ateno primria baseados no risco de diagnstico
do cncer de mama, sob pena de comprometimento dessa estratgia (PATEL; SMITH; REID, 2000).
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GLOSSRIO
Autoexame das mamas (AEM): mtodo de rastreamento sistemtico, em que mulheres sem sinais
e sintomas realizam uma tcnica padronizada de observao e palpao das mamas e estruturas
anatmicas acessrias em uma determinada periodicidade (geralmente mensal, aps o trmino da
menstruao, caso a mulher esteja no perodo reprodutivo). Em virtude de sua padronizao, esse
mtodo precisa ser ensinado por meio de cursos, vdeos, folhetos ou instruo fornecida por profissionais de sade.
Benefcio lquido: benefcio menos o dano da interveno na populao.
Cncer de intervalo: cncer diagnosticado entre duas rodadas de um rastreamento peridico, em
funo de surgimento de sinais e sintomas, pouco tempo aps um resultado negativo (normal) no
teste de rastreamento.
Deteco precoce: identificao de uma doena ou enfermidade em um estgio inicial, quando existe um alto potencial de cura. Existem duas estratgias de deteco precoce: o diagnstico precoce e
o rastreamento.
Diagnstico precoce: identificao de uma doena ou enfermidade em sua fase inicial, a partir de sinais e sintomas percebidos pelo paciente, os quais motivaram uma consulta. Pressupe curto espao
de tempo entre a percepo de sintomas e a confirmao diagnstica. Geralmente as estratgias de
diagnstico precoce envolvem a educao de profissionais de sade e da populao em geral para a
identificao de sinais e sintomas precoces de uma determinada doena ou enfermidade, promovendo um rpido encaminhamento para confirmao diagnstica e incio do tratamento.
Efetividade: medida do resultado esperado de uma interveno, procedimento, tratamento ou servio, sob condies habituais, para uma determinada populao. Mede o quanto uma interveno em
sade cumpre com seus objetivos na prtica, em situaes reais dos servios de sade em determinado contexto. Obteno de resultado benfico a partir da organizao/ execuo de aes (ou grupo de
aes) em situao de rotina. Problemas de qualidade nas vrias etapas de uma interveno sanitria
ou de acesso a toda a linha de cuidado relacionada interveno podem fazer com que a efetividade
de uma interveno na prtica clnica seja inferior observada. Da mesma forma, diferenas entre a
populao em que se quer aplicar determinada interveno sanitria e a populao em que originalmente as pesquisas de eficcia dessa interveno foram realizadas podem ocasionar a reduo do
impacto real da interveno (efetividade) e aumentar os danos associados a ela.
Eficcia: medida do benefcio produzido por uma interveno, procedimento, tratamento ou servio
sob condies ideais. Tambm significa o benefcio ou a utilidade do servio, tratamento ou interveno
para um indivduo ou populao. A determinao da eficcia idealmente fornecida pelos estudos
randomizados controlados. Obteno de resultado benfico a partir da organizao/execuo de
aes (ou grupo de aes) em situao ideal ou bem delimitada.
Eficincia: efeito ou resultado alcanado em relao aos esforos despendidos em termos de
finanas, outros recursos e tempo. O grau de reduo da utilizao de recursos para executar uma
90
determinada interveno, um procedimento, um tratamento ou um servio de eficcia e efetividade

reconhecidas. Medida econmica (custos) em que um procedimento de eficcia e efetividade
comprovada executado. O processo de fazer o melhor uso dos escassos recursos.
Estratgia de conscientizao (breast awareness): processo de promoo de autoconhecimento,
no contexto das estratgias de controle do cncer de mama, a respeito das caractersticas das prprias mamas em diferentes fases da vida, reconhecendo o que normal e habitual para cada mulher
e salientando os achados suspeitos de cncer de mama. Esse processo envolve a conscientizao da
populao e tambm dos profissionais de sade para os sinais e sintomas precoces do cncer de
mama, visando a agilizar a procura pelo servio de sade e o atendimento adequado que possibilite
diagnstico precoce e tratamento. Em essncia, a estratgia de conscientizao ou awareness envolve
o reconhecimento do que normal para cada mulher, saber o que procurar (sinais e sintomas precoces do cncer de mama); observar e palpar as mamas de modo espontneo; e, em caso de alterao,
buscar um servio de sade (Unidade Bsica de Sade ou outro) o mais breve possvel. comum
tambm que as aes da estratgia de conscientizao envolvam a divulgao dos sinais de alerta
voltados para o diagnstico precoce do cncer de mama masculino.
Metanlise: mtodo estatstico no qual os resultados de vrios estudos distintos que abordam a
mesma questo e empregam mtodos similares so combinados para aumentar a preciso estatstica
em torno de uma medida-sumrio, o que possibilita, dessa forma, uma concluso mais definitiva.
As melhores metanlises sobre estudos de interveno so baseadas em revises sistemticas de
ensaios clnicos controlados e aleatorizados.
Nmero necessrio para convidar para o rastreamento: nmero de mulheres que precisam ser
convidadas para o rastreamento para que uma morte seja evitada no caso destas Diretrizes, uma
morte por cncer de mama. Essa medida anloga ao nmero necessrio para tratar, e o convite
para o rastreamento foi utilizado para que a lgica da anlise por inteno de tratamento fosse considerada. Alternativamente, o nmero necessrio para rastrear tambm pode ser utilizado. Equivale ao
inverso da reduo do risco absoluto.
Populao-alvo: populao ou grupo de pessoas do qual uma amostra selecionada. Tambm
utilizado para denotar uma populao de referncia para qual uma interveno desenhada ou um
grupo de pessoas para o qual uma determinada interveno sanitria planejada.
Rastreamento: identificao de uma doena ou leso por meio da aplicao de testes, exames ou
outros procedimentos que devem ser oferecidos sistematicamente a uma populao ou grupo de
indivduos. Exames ou testes de rastreamento devem separar indivduos aparentemente sadios que
provavelmente so doentes (ou apresentam uma leso subclnica) daqueles que provavelmente no
so doentes (ou no apresentam leso subclnica). Os exames ou testes de rastreamento no so
diagnsticos, isso , as pessoas com resultados positivos ou achados suspeitos devem ser encaminhadas para confirmao diagnstica. Exames e testes de rastreamento so comuns para doenas
crnicas, como alguns tipos de cncer, e possibilitam a identificao de doena (ou leso precursora)
em indivduos sem qualquer queixa clnica. Dependendo da doena em questo e dos testes utilizados, o rastreamento pode identificar fatores de risco, predisposio gentica, leses precursoras ou
doena em estgio subclnico.
Rastreamento organizado (populacional): programa estruturado em que a populao-alvo
convidada a participar das aes de rastreamento na periodicidade preconizada, com monitoramento
91
e avaliao do desempenho de todas as etapas do rastreamento, desde a convocao at a realizao

dos exames de confirmao diagnstica. Um programa de rastreamento muito mais complexo
do que um programa de diagnstico precoce. preciso garantir toda a infraestrutura e os recursos
necessrios para oferecer com qualidade o teste na periodicidade recomendada e garantir a
confirmao diagnstica e o tratamento para todos os casos identificados no rastreamento.
Rastreamento oportunstico: aes de rastreamento que ocorrem de forma no sistemtica e sem
o monitoramento e a avaliao das diferentes etapas do rastreamento. Em muitos casos, aproveita-se
a presena do indivduo no servio de sade por outro motivo para solicitar os exames ou testes de
rastreamento.
Resultado falso-negativo: resultado do teste de rastreamento que no identifica alteraes suspeitas de cncer, mas na realidade o indivduo possui a doena. O principal risco de um resultado
falso-negativo a falsa sensao de segurana que traz para o indivduo submetido ao rastreamento,
o que pode retardar a procura por um servio para confirmao diagnstica do cncer, caso os sinais
e sintomas surjam antes da prxima rodada de rastreamento (cncer de intervalo).
Resultado falso-positivo: resultado do teste de rastreamento que identifica alterao quando o
indivduo no possui doena. Nesse caso, mais exames precisam ser realizados para investigao
diagnstica, sem que exista necessidade real do ponto de vista da sade. Os resultados falso-positivos
do rastreamento podem trazer danos sade em funo do impacto psicolgico da possibilidade do
diagnstico de cncer e dos riscos inerentes realizao de exames de investigao diagnstica. O
nmero de resultados falso-positivos depende de caractersticas do prprio teste de rastreamento e
da populao na qual realizado, como a prevalncia da doena rastreada (probabilidade pr-teste).
Sobrediagnstico do cncer de mama: diagnstico de casos de cncer de mama que nunca
iriam se manifestar clinicamente caso no fossem detectados pelos exames feitos em mulheres
assintomticas, como ocorre com as mamografias de rotina. Esses casos de cncer so chamados
tambm de pseudocnceres, muito embora tenham os critrios histopatolgicos de adenocarcinoma
de mama. As pesquisas atuais sobre o tema indicam que o sobrediagnstico envolve tanto casos de
cncer in situ quanto cncer invasivo. Envolve caractersticas biolgicas do prprio tumor que refletem
em um comportamento no progressivo ou pouco agressivo e caractersticas das mulheres, como
idade no momento do rastreamento e comorbidades, as quais determinam maior possibilidade de
bito por outras causas no relacionadas ao cncer de mama detectado por meio do rastreamento.
Embora seja um fenmeno comprovado, no possvel saber com certeza se um caso de cncer de
mama descoberto no rastreamento ou no sobrediagnstico.
Sobretratamento do cncer de mama: tratamento de casos de cncer de mama sobrediagnosticados.
Como individualmente no possvel saber com certeza se um caso de cncer de mama descoberto
no rastreamento ou no sobrediagnstico, esses casos so tratados. O sobretratamento, por
definio, resulta na instituio de terapias desnecessrias, sem trazer nenhum benefcio para as
mulheres, podendo ainda trazer danos sade em funo dos riscos inerentes s terapias existentes
para cncer de mama.
Stage-shift ou stage-shifting: mudanas na distribuio do estadiamento de um determinado cncer
em uma populao especfica. Na rea de controle do cncer, em particular na deteco precoce, os
termos so frequentemente utilizados quando a distribuio predominante de cnceres avanados
modifica-se ao longo do tempo, e a ocorrncia de cnceres localizados passa a predominar.
92
Vis: em epidemiologia, um erro sistemtico no desenho, na conduo ou na anlise de um estudo

que resulta em uma estimativa errada do efeito de determinada exposio ou interveno em determinado desfecho (medida de efeito). Os vieses fazem com que se chegue a concluses esprias (no
vlidas) sobre a relao causal do efeito das exposies ou das intervenes nos desfechos. Por exemplo, a presena de vis em um estudo sobre rastreamento do cncer de mama pode levar concluso
de que o rastreamento era eficaz mesmo na ausncia de efeito real.
Vis de seleo: amostras (grupos), comparadas durante o estudo, que possuem caractersticas diferentes e podem influenciar o desfecho. Pode ocorrer, por exemplo, quando o estudo selecionou
voluntrios para participar do ensaio clnico. Esse tipo de pessoa geralmente tende a aderir mais s
orientaes, a ser mais saudvel e preocupada com a sade e a ter baixas taxas de mortalidade no
somente para a doena especfica. Esse um dos motivos pelos quais os ensaios clnicos controlados
e com aleatorizao (randomizao) da alocao das intervenes estudadas so as evidncias mais
adequadas para o estudo da eficcia de intervenes, como rastreamento de cncer ou o tratamento
de doenas.
Vis de tempo de durao (length time bias): ocorre quando a heterogeneidade da doena apresenta-se ao longo de um amplo espectro de atividade biolgica. O cncer de mama uma doena
heterognea e pode se apresentar de diversas formas, mais agressivas ou indolentes clinicamente,
dependendo de diversas caractersticas biolgicas do tumor. As formas menos agressivas tm longo
perodo assintomtico e, por conseguinte, possuem maior probabilidade de serem identificadas por
um programa de rastreamento. Quando comparadas mulheres que tiveram seu cncer de mama
identificado no rastreamento com aquelas cujo cncer foi identificado por meio de sinais e sintomas,
existe uma tendncia de os tumores serem mais agressivos nesse ltimo grupo. O vis de tempo de
durao ocorre quando se avaliam desfechos como sobrevida nesses dois grupos e acredita-se que
a diferena no desfecho ocorreu por causa da realizao de rastreamento e do tratamento dos casos
diagnosticados, quando, de fato, o prognstico do primeiro grupo seria melhor mesmo na ausncia
dessas intervenes.
Vis de tempo de antecipao (lead time bias ou vis de tempo de ganho): a realizao de rastreamento introduz obrigatoriamente um tempo de antecipao na data do diagnstico de cncer.
Por esse motivo, quando comparadas mulheres que tiveram seu cncer de mama identificado no rastreamento com aquelas cujo cncer foi identificado por meio de sinais e sintomas, o grupo rastreado
ter melhor sobrevida em funo do tempo de antecipao, mesmo no caso de no haver efeito do
rastreamento no aumento da sobrevida real das mulheres. Nesses casos, na verdade, o rastreamento
no estaria oferecendo dois anos a mais de vida, mas sim dois anos extras antecipados de convvio
com a doena. Isso ocorre porque no se leva em conta o perodo assintomtico da histria natural
da doena em questo. Quando se utiliza tempo de sobrevida como desfecho em estudos de rastreamento, introduz-se o vis de tempo de antecipao e as concluses sobre a eficcia do mtodo de
rastreamento so esprias. Uma forma de se evitar o vis de tempo de antecipao comparar a taxa
de mortalidade nas populaes rastreadas com as no rastreadas.
93
REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Rastreamento. Braslia, DF, 2009. (Cadernos de Ateno Primria, 29)
GORDIS, L. Epidemiology. 4. ed. Philadelphia: Elsevier; Saunders, 2009.
UNITED KINGDOM. NATIONAL HEALTH SYSTEM (Reino Unido). Be breast aware. [London], 2011.
(Cancer Screening Programmes). Cancer Screening Programmes. Cancer Research UK, 2006. Disponvel em: < http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/publications/be-breast-aware-large-print.
pdf>. Acesso em: 5 fev. 2014.
UNITED KINGDOM NATIONAL INSTITUTE OF CLINICAL EXCELLENCE (NICEReino Unido). Information
about NICE clinical guideline 41. [London], oct. 2006.
PORTA, M. (Ed.) A Dictionary of Epidemiology. 5. ed. Oxford: Oxford University Press, 2008.
APNDICES
Apndice A - Avaliao da qualidade das evidncias pelo

sistema GRADE
O sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) um
mtodo de classificao de qualidade das evidncias e da fora das recomendaes das diretrizes
clnicas (ATKINS et al., 2004). O GRADE discrimina quatro categorias de qualidade das evidncias: alta,
moderada, baixa e muito baixa. Essas categorias so aplicadas a um conjunto de evidncias sobre
determinada questo-chave (PICOS) e no a estudos individuais. No contexto desta publicao e de
suas recomendaes, a qualidade reflete a confiana da equipe elaboradora nas estimativas de efeito
e se essas so suficientes para apoiar uma recomendao particular.
Segundo o mtodo GRADE, ensaios clnicos randomizados e controlados so considerados, a priori,
como evidncias de alta qualidade, e estudos observacionais como de baixa qualidade. Qualidade,
pelo mtodo GRADE, significa mais do que risco de vis, podendo ser comprometida tambm pela
impreciso (intervalos de confiana muito grandes), inconsistncia (ou heterogeneidade), natureza
indireta das evidncias (correspondncia ao PICOS e aplicabilidade) e por vis de publicao. A presena de qualquer desses problemas resulta em penalidades na qualidade de determinado corpo de
evidncias selecionado para responder determinado desfecho de determinada questo-chave.
Da mesma forma, existem vrios fatores que podem aumentar a confiana nas estimativas do efeito,
aumentando a qualidade atribuda a determinado corpo de evidncias. O GRADE fornece uma abordagem sistemtica para analisar e relatar cada um desses fatores. Separa o processo de avaliao da
qualidade das evidncias do processo de realizar recomendaes. Segundo o GRADE, julgamentos
sobre a fora de uma recomendao no dependem somente da qualidade da evidncia, conforme
detalhado mais adiante.
A avaliao da qualidade das evidncias pelo GRADE tambm no significa classificar a qualidade do
estudo como um todo. Em vez disto, centrada nos desfechos: a classificao feita para cada desfecho e a qualidade pode diferir de um desfecho para outro dentro de um nico estudo e dentro de
um grupo ou corpo de evidncias.
A seguir, esto descritos os critrios utilizados para diminuir a qualidade de determinado corpo de
evidncias
Evidncias indiretas
O conceito sobre a qualidade da evidncia pode ser penalizado se a evidncia for considerada indireta. Essa pode surgir a partir da comparao indireta de dois ou mais testes alternativos ou novas
intervenes. Com efeito, dois testes ou intervenes podem ser comparados diretamente em um
estudo (cada paciente recebe cada um dos ensaios alternativos e o padro de referncia) ou indiretamente em estudos separados (em cada estudo, um dos novos testes comparado com um padro
96
de referncia comum). A ausncia de comparaes diretas entre os testes comparados tambm deve
ser penalizada. Essa comparao indireta pode diminuir a qualidade das evidncias que sustentam a
escolha entre dois ou mais dos novos testes.
Evidncias tambm so consideradas indiretas quando h diferenas em populaes, testes diagnsticos ou resultados de interesse entre os estudos (provas existentes) e no mbito da situao real para
a qual as diretrizes esto sendo traadas, que representada pelos componentes de uma questo clnica PICOS. A preciso do teste pode variar entre populaes de pacientes por causa de: um espectro
diferente da doena, diferentes diagnsticos concorrentes, caractersticas fsicas, entre outras causas.
Isso particularmente importante na aplicao de testes de rastreamento, nos quais os exames so
aplicados em populao assintomtica, em que a prevalncia da doena em questo (probabilidade
pr-teste) muito relevante para o balano entre riscos e possveis benefcios do rastreamento.
O painel de elaborao das diretrizes tem de considerar o quo semelhante os pacientes includos
no estudo e os testes diagnsticos ou intervenes estudadas so aos pacientes, testes e intervenes utilizados na prtica clnica em que as recomendaes sero aplicadas. As diferenas nos
testes podem surgir de diferentes especificaes tcnicas ou da existncia de limiares diferentes
para a categorizao dos resultados (por exemplo, critrios diferentes para positividade), a forma
que as aferies so realizadas, bem como a formao e a expertise dos indivduos que realizaram e
interpretaram o teste.
Por fim, as recomendaes com base nos resultados de estudos de acuidade diagnstica devem ser
evitadas, pois precisaro ser feitas por meio de inferncias a respeito do impacto da acuidade na
melhoria dos resultados que so importantes para os pacientes. Mesmo se um novo teste possui melhor acuidade (reduz o nmero de resultados falso-positivos e falso-negativos, por exemplo), muitas
inferncias precisaro ser feitas sobre at que ponto iro levar a melhores resultados em desfechos
importantes para os pacientes. Esse julgamento vai depender do papel do prprio teste padro ouro
nos resultados finais para os pacientes. Portanto, independente do desenho dos estudos encontrados, toda a anlise da qualidade das evidncias deve ser feita a partir de desfechos importantes para
os pacientes (desfechos duros/finais) definidos previamente.
Inconsistncia dos resultados

Heterogeneidade nas estimativas de efeito entre os estudos individuais deve reduzir a qualidade das
evidncias sobre determinada questo clnica. Essa avaliao dever ser feita dentro de cada reviso
sistemtica ou, na ausncia dessa, entre os diversos estudos primrios disponveis para uma determinada questo clnica especfica.
Impreciso dos resultados

Amplos intervalos de confiana em torno de estimativas pontuais de efeito devem reduzir a qualidade
das evidncias geradas a partir de estudos de acurcia diagnstica.
Vis de publicao
Se houver alto risco de vis de publicao, a qualidade das evidncias deve ser reduzida.
97
Elaborao e graduao das recomendaes pelo sistema GRADE

Aps a avaliao da qualidade do corpo de evidncias para cada desfecho, deve-se considerar a direo e a fora de recomendao, tambm segundo o mtodo GRADE. O balano entre os resultados
desejveis e indesejveis (possveis danos e benefcios) e a aplicao de valores e preferncias do
paciente determinam a direo da recomendao, e esses fatores, juntamente com a qualidade das
evidncias, determinam a fora da recomendao. Deve ser considerada tambm a relevncia dos
desfechos para os pacientes e o tamanho do efeito. A direo e a fora podem ser modificadas depois
de se levarem em conta as implicaes de uso das estratgias alternativas de interveno.
Para a formulao de recomendaes, o balano entre riscos e benefcios ou benefcio lquido deve
ser sempre considerado. O benefcio lquido definido como o benefcio menos o dano da prtica
da forma como implementado em uma populao geral. Tanto o benefcio quanto o dano devem
ser expressos em termos absolutos e no relativos. Recomendaes em que o balano entre riscos e
benefcios no seja claro (benefcio lquido pequeno) ou em que haja incerteza importante sobre esse
balano entre riscos e benefcios sero recomendaes fracas. Nessas questes, os valores e as preferncias dos pacientes apresentam papel fundamental na escolha por seguir ou no a recomendao.
Em questes-chave em que a qualidade do corpo de evidncias for classificada pelo mtodo GRADE
como muito fraca, a equipe de elaborao das diretrizes poder decidir no realizar recomendao
alguma ou optar por faz-la com as devidas ressalvas. Embora consensos de especialistas sejam
considerados uma forma de evidncia, as equipes de especialistas no realizaro recomendaes
baseadas em consenso interno, na ausncia de evidncias na literatura cientfica. Nesses casos, ser
feita apenas uma discusso sobre a ausncia de evidncias que respondam a pergunta em questo.
Fatores envolvidos na direo e na fora da recomendao

1. Qualidade global da evidncia para a pergunta em questo (considerando os desfechos crticos). O
nvel de evidncia global para todos os desfechos de uma determinada questo clnica ser o menor
nvel de evidncia existente para qualquer um dos desfechos classificados como crticos.
2. Balano entre benefcios e danos, considerando valores e preferncias, a importncia dos desfechos
envolvidos, a magnitude dos efeitos (usar valores absolutos e no relativos e aplic-los na populao
brasileira) e a certeza a respeito desses desfechos: devem ser classificados como benefcio lquido
existente ou benefcio real existente; existncia de conflitos importantes entre danos e benefcios;
incerteza sobre o balano entre danos e benefcios e ausncia de benefcio real.
REFERNCIA
ATKINS, D. et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, London, v. 328,
n. 7454, p. 1490-1494, 2004.
98
Apndice B - Seleo dos Artigos

Descrio da pergunta: qual a eficcia do rastreamento com mamografia na reduo da mortalidade
Populao/pacientes: mulheres com risco padro/populacional para desenvolvimento de cncer de
mama (populao em geral).
Interveno: rastreamento do cncer de mama com mamografia.
Comparao: ausncia de rastreamento com a mamografia.
Desfechos (outcomes): reduo da mortalidade geral ou por cncer de mama ou desfechos sobre
danos do rastreamento.
Desenho de estudo (study design): revises sistemticas de ensaios clnicos e avaliaes crticas
sobre revises sistemticas.
Quadro B1-Seleo de artigos completos: escrever sim se o artigo atende a cada um dos critrios de elegibilidade definidos acima e detalhados nas colunas do quadro abaixo. Caso contrrio escrever no na clula correspondente ao artigo
e ao critrio em que h inadequao aos critrios de elegibilidade
Adequao aos critrios de elegibilidade
Nome do artigo, autor e ano
Revisor
1.The impact of mammographic

screening on breast cancer mortality
in Europe: a review of observational
studies. Broeders et al., 2012
2.Effectiveness of Mammography
Screening in Reducing Breast Cancer
Mortality in Women Aged 3949 Years:
A Meta-Analysis. Magnus et al., 2011
Desenho de
estudo
Populao
R1
no
R2
no
R3
Estudo
selecionado
Interveno
Comparao
Desfechos
sim
sim
sim
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no
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R2
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sim
sim
sim
no
R3
no
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sim
sim
no
4. Cancer survivorship research:

State of knowledge, challenges and
opportunities. Noreen M. Aziz, 2007
R1
no
no
no
no
no
R2
no
no
no
no
sim
5. Systematic Review: The LongTerm Effects of False-Positive

Mammograms. Brewer et al., 2007
R1
sim
sim
sim
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R2
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sim
sim
sim
sim
6. Is screening for breast cancer with

mammography justifiable? Peter C
Gtzsche, Ole Olsen, 2000
R1
sim
sim
sim
sim
sim
R2
sim
sim
sim
Sim
sim
7.Controversies in screening with

mammography. Lars-Gunnar Larsson,
1997
R1
no
no
no
no
no
R2
no
sim
NA
NA
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R1
no
no
no
no
no
R2
no
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R3
no
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no
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sim
no
9. Updated recommendations for

breast cancer screening. Kimberly D.
Gregory and George F. Sawaya, 2010
R1
sim
sim
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R2
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sim
sim
sim
sim
10. Breast cancer screening in the

older woman: An effective way to
reduce mortality? Paesmans et al.,
2010
R1
sim
sim
sim
sim
sim
R2
sim
sim
sim
sim
sim
3.Breast cancer screening for women

ages 50 to 69 years a systematic
review of observational evidence.
Harris et al., 2011
8. The Canadian National Breast

Screening Study: A Perspective on
Criticism. Cornelia J. Baines, 1994
sim
no
sim
sim
no
no
sim
sim
99
11. The 2009 US Preventive Services

Task Force (USPSTF) Guidelines
are not Supported by Science: The
Scientific Support for Mammography
Screening. Daniel Kopans, 2010
R1
no
no
no
no
no
R2
no
sim
NA
NA
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R1
no
no
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R2
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R2
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sim
sim
16. Screening for Breast Cancer:

Systematic Evidence Review Update
for the U. S. Preventive Services Task
Force. Nelson et al., 2009
R1
sim
sim
sim
sim
sim
R2
sim
sim
sim
sim
sim
17. Routine screening mammography

in women older than 74 years: A
review of the available data. Galit et
al., 2007
R1
no
sim
sim
sim
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sim
R2
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R3
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no
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sim
sim
R3
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sim
sim
sim
sim
sim
20. Mammographic Screening and

Breast Cancer Mortality: A Case
Control Study and Meta-analysis.
Nicksin et al., 2012
R1
no
sim
sim
sim
sim
sim
R2
no
sim
no
no
NA
no
R3
no
sim
sim
sim
sim
no
21. Increased Benefit from Shorter

Screening Mammography Intervals for
Women Ages 4049 Years. Stephen
Feig, 1997
R1
no
no
no
no
no
R2
no
sim
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R1
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sim
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R1
sim
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sim
R2
sim
sim
sim
sim
sim
25. Some current issues in breast

cancer screening. Stephen Duffy, 2005
R1
no
no
no
no
no
R2
no
sim
NA
NA
sim
26. A trial to study the effect on

breast cancer mortality of annual
mammographic screening in women
starting at age 40. Sue Moss, 1999
R1
sim
sim
sim
sim
sim
sim
R2
no
sim
sim
sim
sim
no
R3
no
sim
sim
sim
sim
no
12.Assessing the impact of screening

mammography: breast cancer
incidence and mortality rates in
Connecticut (19432002). Anderson
et al., 2006
13. Breast Cancer Screening: The
Evolving Evidence. Smith et al., 2012
14. The Gothenburg Breast Screening

Trial. Bjurstam et al., 1997
15. Preventive health care, 2001
update: screening mammography
among women aged 4049 years at
average risk of breast cancer. Jolie
Ringash, 2001
18. Mammography screening:

mortality rate reduction and screening
interval. Christa Harstall, 2000
19. Will Screening Mammography in

the East Do More Harm than Good?
Leung et al., 2002.
22. Absolute numbers of lives saved

and overdiagnosis in breast cancer
screening, from a randomized trial and
from the Breast Screening Programme
in England. Duffy et al., 2010
23. Screening Mammography in
Women 40 to 49 Years of Age: A
Systematic Review for the American
College of Physicians. Armstrong et
al., 2007
24. Randomised controlled trial of
mammographic screening in women
from age 40: predicted mortality
based on surrogate outcome
measures. Moss, 2005
no
no
sim
sim
sim
no
sim
sim
sim
no
100
sim
sim
sim
NA
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
no
sim
NA
no
no
no
no
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no
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33. On the efficacy of screening for

breast cancer. Freedman et al., 2004
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34. Limitations of the Randomized

Trial for the Early Detection of Cancer.
Charles Smart, 1997
R1
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35. Screening for breast cancer with

mammography. Gtzsche Peter C,
Nielsen Margrethe, 2014
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36. General health checks in adults for

reducing morbidity and mortality from
disease. Krogsbll Lasse T, Jrgensen
Karsten Juhl, Grnhj Larsen Christian,
Gtzsche Peter C, 2013
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37. Breast Cancer Screening, CTFPHC,

2011
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39. A Systematic Assessment of

Benefits and Risks to Guide Breast
Cancer Screening Decisions. Lydia E.
Pace, Nancy L. Keating, 2014
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40. Pan-Canadian Study of

Mammography Screening and
Mortality from Breast Cancer. Andrew
Coldman et al, 2014
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41. Effectiveness of PopulationBased Service Screening With

Mammography for Women Ages 40 to
49 Years. Hellquist et al, 2010
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42. Breast Cancer Screening. ACOG,

2011
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27. Seventeen-year evaluation of

breast cancer screening: the DOM
project, The Netherlands. Miltenburg
et al., 1999
28. Survival Advantage Differences by
Age. Byrne et. Al, 1994
29. Relation between breast
cancer mortality and screening
effectiveness: systematic review of
the mammography trials. Peter C.
Gtzsche, 2011
30.American Cancer Society Guidelines
for the Early Detection of Breast
Cancer: Update 1997. Leitch et al., 1997
31. New recommendations from the
United States Government on breast
cancer screening. 2002
32. Cncer de mama. Deteccin
oportuna en el primer nivel de
atencin. Laura del Pilar TorresArreola & Svetlana Vladislavovna
Doubova, 2007
38. Twenty five year follow-up

for breast cancer incidence and
mortality of the Canadian National
Breast Screening Study: randomised
screening trial. Miller BA et al., 2014
43. The benefits and harms of breast

cancer screening: an independent
review. A report jointly commissioned
by Cancer Research UK and the
Department of Health (England).
Marmot, 2013
R1
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Os artigos 40, 41, 42 e 43 foram includos em funo da consulta pblica e foram avaliados pelos revisores conforme a metodologia adotada.
101
ESTUDOS ADICIONAIS SOBRE DANOS DO RASTREAMENTO

Descrio da pergunta: quais os malefcios do rastreamento com mamografia?
Interveno: rastreamento do cncer de mama com mamografia.
Comparao: ausncia de rastreamento.
Desfechos (outcomes): % falso-positivos no rastreamento (importante), % de bipsias desnecessrias/excedentes (importante), incidncia de casos de cncer de mama radioinduzidos (crtico), sobrediagnstico (crtico), sobretratamento (crtico); complicaes decorrentes do sobrediagnstico (crtico),
do sobretratamento (crtico) e de resultados falso-positivos (crtico).
Desenho de estudo (study design): Ensaios clnicos ou estudos observacionais.
Quadro B2-Seleo de artigos completos: escrever sim se o artigo atende a cada um dos critrios de elegibilidade definidos acima e detalhados nas colunas do quadro abaixo. Caso contrrio, escrever no na clula correspondente ao artigo
Revisor
Estudo
selecionado
Desenho de
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4.Risk of radiation-induced breast

cancer from mammographic screening.
Yaffe, M. J.; Mainprize, J. G. , 2011
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5. Radiation risk from screening

mammography of women aged 40-49
years. Feig, A. S.; Hendick, R. E. , 1997
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1. Effect of Three Decades of

Screening Mammography on BreastCancer Incidence. Bleyer
2. Radiation risk of mammography
related to benefit in screening
programmes: a favourable balance?
Beemsterboer, P. M. M.; Warmerdam,
P. G.; Boer, R.; Koning, H. J., 1998
3. Mammographic screening before
age 50 years in the UK: comparison of
the radiation risks with the mortality
benefits. Berrington de Gonzlez, A;
Reeves, G., 2005
Comparao
Desfechos
sim
sim
sim
sim
Observao: se a resposta for no para qualquer um dos itens anteriores, o artigo ser eliminado e no far parte do corpo
de evidncias para a pergunta.
Legenda: NA = No avaliado.
Descrio da pergunta: qual a eficcia do rastreamento com AEM na reduo da mortalidade global
Interveno: revises sistemticas ou ensaios clnicos sobre rastreamento do cncer de mama com
AEM isoladamente ou em conjunto com a mamografia. Avaliaes crticas, sobre revises sistemticas
ou ensaios clnicos, tambm no sero eliminadas.
Comparao: combinaes aceitas para as intervenes: AEM+mamografia vs mamografia; AEM vs
mamografia; AEM vs ausncia de rastreamento.
102
Desfechos (outcomes): reduo da mortalidade geral ou por cncer de mama. Avaliar tambm os
danos dessa interveno.
Desenho de estudo (study design): revises sistemticas ou ensaios clnicos/estudos experimentais.

1.Adjunct ultrasonography for breast
cancer screening in women at average
risk: a systemati review. Gartlehner
G, Thaler KJ, Chapman A, Kaminski A,
Berzaczy D, Van Noord MG, Helbich.,
2013
2. Mammography in combination
with breast ultrasonography versus
mammography for breast cancer
screening in women at average risk.
Gartlehner G, Thaler K, Chapman A,
Kaminski-Hartenthaler A, Berzaczy D,
Van Noord., 2013
3.Updated recommendations for breast
cancer screening. Gregory KD, Sawaya
GF., 2010
Systematic Evidence Review Update for
the US Preventive Services Task Force
[Internet]. Rockville (MD): Agency for
Healthcare Research and Quality (US);
Nelson, 2009
5. The benefits and harms of screening
for cancer with a focus on breast
screening. Brodersen J, Jrgensen KJ,
Gtzsche PC., 2010
6. Screening for breast cancer: an
update for the U.S. Preventive Services
Task Force. Nelson HD, Tyne K, Naik A,
Bougatsos C, Chan BK, Humphrey L.,
2009
7. Screening for breast cancer: U.S.
Preventive Services Task Force
recommendation. Collaborators:
Calonge N, Petitti DB, DeWitt TG, Dietrich
AJ, Gregory KD, Grossman D, Isham G,
LeFevre ML, Leipzig RM, Marion LN,
Melnyk B, Moyer VA., 2009
8. Early detection of breast cancer:
benefits and risks of supplemental
breast ultrasound in asymptomatic
women with mammographically dense
breast tissue. A Nothacker M, Duda V,
Hahn M, Warm M, Degenhardt F, Madjar
H, Weinbrenner S, 2009
9. Imaging studies for the early detection
of breast cancer. Heywang-Kbrunner
SH, Schreer I, Heindel W, Katalinic A.,
2008
10. Evidence against breast self
examination is not conclusive: what
policymakers and health professionals
need to know. Kearney AJ, Murray M.,
2006
11. Screening for breast cancer. Elmore
JG, Armstrong K, Lehman CD, Fletcher
SW., 2005
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estudo
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103
12. Regular self-examination or clinical

examination for early detection of breast
cancer. Ksters JP, Gtzsche PC., 2013
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13. Breast cancer screening

controversies. Green BB, Taplin SH.,
2003
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18. Screening mammography for women

aged 40 to 49 years at average risk
for breast cancer: an evidence-based
analysis. Health Quality Ontario, 2007
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19. Breast self-examination and

breast awareness: a literature review.
McCready T, Littlewood D, Jenkinson J.,
2005
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20. New technologies in screening for

breast cancer: a systematic review of
their accuracy. Irwig L, Houssami N, van
Vliet C., 2004
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21. Breast cancer screening: a summary

of the evidence for the U.S. Preventive
Services Task Force. Humphrey LL,
Helfand M, Chan BK, Woolf SH.. 2002
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14. The role of ultrasonography as an

adjunct to mammography in the detection
of breast cancer. a systematic review.
Flobbe K, Nelemans PJ, Kessels AG, Beets
GL, von Meyenfeldt MF, van Engelshoven.,
2002
15. Breast cancer mortality in
neighbouring European countries with
different levels of screening but similar
access to treatment: trend analysis of
WHO mortality database. 2011
16. Cancer screening with digital
mammography for women at average
risk for breast cancer, magnetic
resonance imaging (MRI) for women at
high risk: an evidence-based analysis.
Health Quality Ontario, 2010
17. Evaluating the correlation between
film mammography and MRI for
screening women with increased breast
cancer risk. Lee JM, Halpern EF, Rafferty
EA, Gazelle GS., 2009
22. Comparative evaluation of digital

mammography and film mammography:
systematic review and meta-analysis
Iared, Wagner; Shigueoka, David Carlos;
Torloni, Maria Regina; Velloni, Fernanda
Garozzo; Ajzen, Srgio Aron; Atallah,
lvaro Nagib; Valente, Orsine, 2011
23. Rastreamento de cncer de mama
por imagem/ Breast cancer imaging
screening. Fialho, Rodrigo Fuga; Martins,
Wellington de Paula; Nastri, Carolina
Oliveira; Mauad Filho, Francisco, 2008
24. Comparison of standard
mammography with digital
mammography and digital infrared
thermal imaging for breast cancer
screening. Kosus N. Kosus A. Duran M.
Simavli S. Turhan N., 2010
25. A systematic review of the effectiveness
of magnetic resonance imaging (MRI) as an
addition to mammography and ultrasound
in screening young women at high risk
of breast cancer. Lord S.J. Lei W. Craft P.
Cawson J.N. Morris I. Walleser S. Griffiths
A., 2007
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104
26. Review: Limited evidence on regular

breast examination does not support its
effectiveness for reducing breast cancer
deaths. Stamler, L.L., 2004
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27. The role of clinical breast

examination and breast selfexamination Miller A.B. Baines C.J., 2011
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28. Breast cancer screening: Emerging

role of new imaging techniques as
adjuncts to mammography. Houssami
N. Lord S.J. Ciatto S., 2009
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30. Sonography Should Not Be Used for

Breast Cancer Screening until Its Efficacy
Has Been Proven Scientifically. Kopans,
DB., 2004
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31. Breast cancer mortality in relation to

clinical breast examination and breast
self-examination. Weiss N.S., 2003
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35. Antenatal breast examination for

promoting breastfeeding. Lee Sue J.,
2008
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36. Computer-aided detection of

malignancy with magnetic resonance
imaging of the breast (Provisional
abstract). Rothenberg B M., 2006
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37. Computer-aided detection in breast

MRI: a systematic review and metaanalysis (Provisional abstract). Dorrius
MD., 2011
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38. A systematic review of computerassisted diagnosis in diagnostic cancer

imaging (Structured abstract). Eadie LH.,
2012
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39. Screening and self examination for

breast cancer (Structured abstract).
Austoker J., 1994
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41. Accuracy of MR imaging in the

work-up of suspicious breast lesions:
a diagnostic meta-analysis (Structured
abstract). Hrung J M., 1999
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42. Clinical breast examination:

preliminary results from a cluster
randomized controlled trial in India.
Sankaranarayanan R., 2011
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29. Electrical impedance scanning for

the early detection of breast cancer
in young women: Preliminary results
of a multicenter prospective clinical.
Stojadinovic A. Nissan A. Gallimidi Z.
Lenington S. Logan W. Zuley M., 2005
32. Clinical breast examination: What

can be recommended for its use to
detect breast cancer in countries with
limited resources? Albert U.-S. Schulz
K.-D., 2003
33. Determination of sensitivity and
specificity of breast tumor diagnosis
primary health care providers
(Behvarz) using clinical examination by
obstetrician as a gold standard. Naderi
T. Bahrampoor A., 2003
United States government on breast
cancer. USPSTF, 2002
40. MRI compared to conventional

diagnostic work-up in the detection and
evaluation of invasive lobular carcinoma
of the breast: a review of existing
literature (Structured abstract). Mann R
M., 2008
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105
43. Combined screening with ultrasound

and mammography vs mammography
alone in women at elevated risk of
breast cancer. Berg WA., 2008
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50. MRI for diagnosis of pure ductal

carcinoma in situ: a prospective
observational study. Kuhl CK., 2007
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51. Role of breast self-examination

(BSE) in early detection of breast cancer:
Russia/WHO prospective randomized
trial. Semiglazov VF., 2002
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52. Breast cancer screening: The

evolving evidence. Smith R.A. Duffy S.W.
Tabar L., 2012
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44. Randomized controlled trial on

effectiveness of ultrasonography
screening for breast cancer in women
aged 40-49 (J-START): research design.
Ohuchi N., 2011
45. A cluster randomized, controlled trial
of breast and cervix cancer screening
in Mumbai, India: methodology and
interim results after three rounds of
screening. Mittra I., 2010
46. Outcome of screening by clinical
examination of the breast in a trial in the
Philippines. Pisani P., 2006
47. Study of the role of breast selfexamination in the reduction of
mortality from breast cancer. The
Russian Federation/World Health
Organization Study. Semiglazov, 1993
48. Detection of breast cancer
with addition of annual screening
ultrasound or a single screening MRI to
mammography in women with elevated
breast cancer risk. Berg AW et al., 2012
49. Detection of Ductal Carcinoma
in Situ with Mammography, Breast
Specific Gamma Imaging, and Magnetic
Resonance Imaging: A Comparative
Study. Brem RF., 2007

2011
no
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Descrio da pergunta: qual a eficcia do rastreamento com exame clnico das mamas na reduo
da mortalidade global e por cncer de mama?
ECM isoladamente ou em conjunto com a mamografia. Avaliaes crticas sobre revises sistemticas
ou ensaios clnicos tambm no sero eliminadas.
Comparao: combinaes aceitas para as intervenes: ECM+mamografia vs mamografia; ECM vs
mamografia; ECM vs ausncia de rastreamento.
danos dessa interveno.
106

1. Adjunct ultrasonography for breast
Berzaczy D, Van Noord MG, Helbich,
2013
Van Noord, 2013
Revisor
R1
Desenho de
estudo
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Interveno Comparao
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Desfechos
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for the US Preventive Services Task
Force [Internet]. Nelson HD, Tyne K,
Naik A, Bougatsos C, Chan B, Nygren P,
Humphrey L., 2009
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3. Updated recommendations for breast

cancer screening . Grecory KD, Sawaya
GF. 2010

Bougatsos C, Chan BK, Humphrey L; U.S.
Preventive, 2009
recommendation. Calonge N, Petitti
DB, DeWitt TG, Dietrich AJ, Gregory KD,
Grossman D, Isham G, LeFevre ML,
Leipzig RM, Marion LN, Melnyk B, Moyer
VA., 2009
H, Weinbrenner S., 2009
SH, Schreer I, Heindel W, Katalinic A.
2008
need to know. Kearney AJ, Murray M.,
2006
SW., 2005
cancer. Ksters JP, Gtzsche PC., 2013
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18. Screening mammography for women

aged 40 to 49 years at average risk
for breast cancer: an evidence-based
analysis. Health Quality Ontario, 2007
R1
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no
no
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19. Breast self-examination and breast

awareness: a literature review. McCready
T, Littlewood D, Jenkinson J., 2005
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Vliet C., 2004
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Helfand M, Chan BK, Woolf SH., 2002
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no

2003
14. The role of ultrasonography as an
adjunct to mammography in the detection
of breast cancer. a systematic review. Flobbe
K, Nelemans PJ, Kessels AG, Beets GL, von
Meyenfeldt MF, van Engelshoven, 2002
WHO mortality database. Autier P, Boniol
M, Gavin A, Vatten LJ ., 2011
EA, Gazelle GS., 2009

systematic review and meta-analysis.
lvaro Nagib; Valente, Orsine, 2011
25. A systematic review of the
effectiveness of magnetic resonance
imaging (MRI) as an addition to
mammography and ultrasound in
screening young women at high risk of
breast cancer. Lord S.J. Lei W. Craft P.
A. Parker S. Houssami N., 2007
deaths. Kosters J.P. Gotzsche P.C. Willet
L., 2003
no
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examination and breast selfexamination Miller A.B. Baines C.J., 2011
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Has Been Proven Scientifically. Kopans
DB., 2004
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32. Clinical breast examination: What can

be recommended for its use to detect
breast cancer in countries with limited
resources? Albert U.-S. Schulz K.-D., 2003
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cancer. 2002
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2008
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abstract). Rothenberg BM., 2006
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MD., 2001
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Austoker J., 1994
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abstract). Hrung JM., 1999
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literature (Structured abstract). Mann R
M., 2008
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109

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Ohuchi N., 2011
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Organization Study. 1993
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Tabar L., 2012
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2011
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Descrio da pergunta: quais os sinais e sintomas suspeitos para o cncer de mama que merecem
encaminhamento para um especialista para investigao diagnstica de cncer de mama?
Populao/pacientes: mulheres adultas, com sinais e/ou sintomas sugestivos de cncer de mama.
Interveno: diferentes sinais e sintomas sugestivos de cncer de mama (ndulo, nodularidade assimtrica, descarga papilar, retrao do mamilo, etc.). Podem ser considerados os sinais e sintomas
isoladamente ou em conjunto. Tambm devem ser considerados detalhes sobre os sinais e sintomas,
caso estejam disponveis, como tempo de persistncia e mais detalhes das caractersticas desses sinais
e sintomas.
Comparao: a bipsia ser considerada o padro ouro para o diagnstico do cncer de mama.
110
Desfechos (outcomes): percentual/proporo de deteco de cncer de mama nas mulheres avaliadas por especialistas e submetidas confirmao diagnstica por bipsia.
Desenho de estudo (study design): sem restrio.
1.Triaging referral to a specialist breast clinic.

Ai-Ka Hung, Sharon W. W. Chan, Dacita T. K.
Suen, Miranda C. M. Chan, Yvonne Lau AND
Andrew W. C., 2006
2.Current patterns of referral in breast disease.

C. RoshanLall, S. Leinster, S. Mitchell and C.
Holcombe, 2000
3. Evaluation of general practitioner referrals

to a specialist breast clinic according to the UK
national guidelines. R. A. Cochrane, H. Singhal,
I. J. Monypennyt, D. J. T. Webstert, . K. Lyons and
R. E. Mansel., 1997
4.The National Breast Referral Guidelines have
cut down inappropriate referrals in the under
50s. The Cardiff Breast Group: R. A. Cochrane,
E. L. Davies, H. Singhal, H. M. Sweetland, D. J.
T. Webster, I. J. Monypenny, K. Lyons and R. E.
Mansel. 1999
5.NCCP Breast Cancer Referral Guidelines - Are
Breast Cancer Patients Prioritised? M Neary, AJ
Lowery, A O. Conghaile, M Pervaz , MJ Kerin, KJ.,
2011
6. Nipple discharge and the efcacy of duct
cytology in evaluating breast cancer risk. Roisin
T. Dolana, Maurice A. Stokes. 2010
7.Woman feels breast lump surgeon cannot:
the role of ultrasound in arbitration. J.A. Cid, R.S.
Rampaul, I.O. Ellis, A.R.M. Wilson, H.C. Burrell,
A.J. Evans, R.W. Blamey, R.D. Macmillan. 2004
8.Breast lump detection: who is more accurate,

patients or their GPs? J. Donnelly, 2010
9.Evaluation of general practitioner referrals

to a specialist breast clinic according to the UK
national guidelines. R. A. Cochrane, H. Singhal, I.
J. Monypennyt, D. J. T. Webstert, K. Lyons and R.
E. Mansel. 1997
10. A simple tool for rapid access to a

symptomatic breast clinic. C. Campbella, P.
Durningb, I. Cheemab, G. Naisby. 2004
11. Breast Complaints, Biopsies, and Cancer

Correlated with Age in 10,000 Consecutive New
Surgical Referrals. Murray H. Seltzer. 2004
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14. The management of women with breast

symptoms referred to secondary care clinics in
Sheffield: implications for improving local services.
Rema C. Laver*, Malcolm W.R. Reedt, Barney J.
Harrisont, Peggy D. Newton. 1999
R1
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15. Referral patterns, clinical examination and

the two-week-rule for breast cancer: a cohort
study. Scott McCain, Janet Newell, Stephen
Badger, Robert Kennedy, Stephen Kirk. Ulster
Med J, 2011
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16. Referral guidelines for suspected cancer

in adults and children. A Clinical Practice
Guideline. NCC-PC The National Collaborating
Centre for Primary Care. Royal College of
Practitioners, 2005
R1
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17. Breast cancer risk in patients with breast

pain in ACCRA, Ghana. J. N. A. Clegg-Lamptey, C.
Edusa, N. Ohene-Oti and J.A. Tagoe. 2007
R1
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18. The presentation and management of

female breast symptoms in general practice in
Sheffield. Peggy Newton, David R Hannay and
Rema Laver. 1999
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12.Identifying suspected breast cancer:

development and validation of a clinical
prediction rule. Colin McCowan, Peter T
Donnan, John Dewar, Alastair Thompson and
Tom Fahey. 2011
13.Characterizing Breast Symptoms in Family

Practice. Margaret M. Eberl, Robert L. Phillip,
Henk Lamberts, Inge Okkes, Martin C. Mahoney.
2008
19. Nipple Discharge from the Breast. Tariq M.

Murad, M.D., Genevieve Contesso, M.D., Helene
Mouriesse, B.S., 1982
20. Symptoms and signs of operable breast

cancer. The Yorkshire Breast Cancer Group,
1983
21. Symptoms and risk factors to identify women
with suspected cancer in primary care: derivation
and validation of an algorithm. Hippisley-Cox, J. &
Coupland, C., 2013
22. Accuracy of Clinical Examination of Breast
Lumps in Detecting Malignancy: A Retrospective
Study. Chandni Ravi, Gabriel Rodrgues, 2012
23. Nipple discharge: An early warning sign of

breast cancer. Parthasarathy V. Rathnam U.
2012
24. Cancer diagnosis in primary care. William
Hamilton, 2010
25. Clinical assessment of 324 breast cancer
cases in two centers between the years of 1992
and 2002. Ali Borazan, Hasan stn, Faruk Aksoy,
Celalettin Vatansev, Zafer Cantrk, Muharrem
Akkas Samil Ecirli, Ahmet Ylmaz, 2003
sim
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no
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112
Descrio da pergunta: qual a eficcia do rastreamento com ultrassonografia na reduo da mortalidade global e por cncer de mama?
ultrassonografia isoladamente ou em conjunto com a mamografia. Avaliaes crticas, sobre revises
sistemticas ou ensaios clnicos, tambm no sero eliminadas.
Comparao: combinaes aceitas para as intervenes: ultrassonografia+mamografia vs mamografia; ultrassonografia vs mamografia; ultrassonografia vs ausncia de rastreamento.
danos desta interveno.
Quadro B6-Seleo de artigos completos: escrever sim se o artigo atende a cada um dos critrios de elegibilidade definidos acima e detalhados nas colunas do tabela quadro. Caso contrrio, escrever no na clula correspondente ao artigo

Berzaczy D, Van Noord MG, Helbich, 2013
Gartlehner G, 2013
GF. 2010
for the US Preventive Services Task
Force [Internet]. Nelson HD, Tyne K,
Naik A, Bougatsos C, Chan B, Nygren P,
Humphrey L, 2009
Gtzsche PC, 2010
Preventive, 2009
recommendation. : Calonge N, Petitti
Grossman D, Isham G, LeFevre ML, Leipzig
RM, Marion LN, Melnyk B, Moyer VA, 2009
H, Weinbrenner S, 2009
Revisor
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SW, 2005
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of breast cancer. Heywang-Kbrunner SH,
Schreer I, Heindel W, Katalinic A, 2008
need to know. Kearney AJ, Murray M,
2006

controversies. Green BB, Taplin SH., 2003
14. The role of ultrasonography as
an adjunct to mammography in the
detection of breast cancer. a systematic
review. Flobbe K, Nelemans PJ, Kessels
AG, Beets GL, von Meyenfeldt MF, van
Engelshoven, 2002
WHO mortality database, 2011
high risk: an evidence-based analysis,
2010
EA, Gazelle GS, 2009
18. Screening mammography for
women aged 40 to 49 years at average
risk for breast cancer: an evidencebased analysis. Ont Health Technol
Assess Ser, 2007
McCready T, Littlewood D, Jenkinson J,
2005
Vliet C, 2004
Helfand M, Chan BK, Woolf SH, 2002
systematic review and meta-analysis.
lvaro Nagib; Valente, Orsine; 2011
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A, 2007
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examination and breast selfexamination. Miller A.B. Baines C.J, 2011
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N. Lord S.J. Ciatto S, 2009
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Lenington S. Logan W. Zuley M, 2005
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Has Been Proven Scientifically. Kopans,
D.B., 2004
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self-examination. Weiss N.S, 2003
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cancer. 2002
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2008
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abstract). Rothenberg B.M., 2006
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MD, 2011
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K.-D, 2003
T. Bahrampoor A. 2003
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115

Austoker J., 1994
literature (Structured abstract). Mann
R.M., 2008
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Tabar L., 2012
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Ohuchi N., 2011
Organization Study. 1993

2011
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no
no
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no
no
no
Observao: se a resposta for no para qualquer um dos itens anteriores, o artigo ser eliminado e no far parte do corpo de
evidncias para a pergunta.
116
Descrio da pergunta: qual a eficcia do rastreamento com RNM na reduo da mortalidade global
danos desta interveno.
RNM isoladamente ou em conjunto com a mamografia. Avaliaes crticas sobre revises sistemticas
tambm no sero eliminadas.
Comparao: combinaes aceitas para as intervenes: RNM+mamografia vs mamografia; RNM vs
mamografia; RNM vs ausncia de rastreamento.

Berzaczy D, Van Noord MG, Helbich, 2013
Van Noord, 2013
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Desenho de
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GF., 2010
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4. Screening for Breast Cancer: Systematic

Evidence Review Update for the US
Preventive Services Task Force [Internet].
Nelson HD, Tyne K, Naik A, Bougatsos C,
Chan B, Nygren P, Humphrey L., 2009
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Preventive, 2009
recommendation. Calonge N, Petitti
Grossman D, Isham G, LeFevre ML, Leipzig
RM, Marion LN, Melnyk B, Moyer VA., 2009
benefits and risks of supplemental breast
ultrasound in asymptomatic women with
mammographically dense breast tissue.
A Nothacker M, Duda V, Hahn M, Warm
M, Degenhardt F, Madjar H, Weinbrenner
S., 2009
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need to know. Kearney AJ, Murray M., 2006
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SW., 2005
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SH, Schreer I, Heindel W, Katalinic A,
2008

examination for early detection of
breast. Regular self-examination or
clinical examination for early detection
of breast cancer. Ksters JP, Gtzsche
PC., 2013
2003
14. The role of ultrasonography as
an adjunct to mammography in the
detection of breast cancer. a systematic
review. Flobbe K, Nelemans PJ, Kessels
AG, Beets GL, von Meyenfeldt MF, van
Engelshoven, 2002
access to treatment: trend analysis
of WHO mortality database. Autier P,
Boniol M, Gavin A, Vatten LJ., 2011
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McCready T, Littlewood D, Jenkinson J.,
2005
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Vliet C., 2004
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Helfand M, Chan BK, Woolf SH., 2002
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22. Comparative evaluation of

digital mammography and film
mammography: systematic review
and meta-analysis. Iared, Wagner;
Shigueoka, David Carlos; Torloni, Maria
Regina; Velloni, Fernanda Garozzo;
Ajzen, Srgio Aron; Atallah, lvaro
Nagib; Valente, Orsine, 2011
no
no
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18. Screening mammography for

women aged 40 to 49 years at average
risk for breast cancer: an evidencebased analysis. Health Quality Ontario,
2007
no
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EA, Gazelle GS. 2009
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118

A. Parker S. Houssami N., 2007
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examination and breast selfexamination. Miller A.B. Baines C.J., 2011
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Has Been Proven Scientifically. Kopans
DB. 2004
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United States Government on breast
cancer. 2002
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2008
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abstract). Rothenberg B M., 2006
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L., 2003


K.-D. 2003
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119

MD, Weide MC, Ooijen PM, Pijnappel RM,
Oudkerk M., 2011
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2012
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Austoker J., 1994
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of the breast: a review of existing literature
(Structured abstract). Mann R M., 2008

Ohuchi N., 2011
Organization Study, 1993

2011
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120
Descrio da pergunta: a confirmao diagnstica em uma nica etapa (one stop clinic) mais efetiva que as estratgias habituais?
Populao/pacientes: mulheres com sinais e sintomas sugestivos de cncer de mama encaminhadas
para unidade secundria de referncia para confirmao diagnstica.
Interveno: confirmao diagnstica do cncer de mama em uma nica unidade em uma nica visita.
Comparao: a interveno deve ser comparada com as intervenes habituais. Geralmente ocorre
avaliao por especialista seguido de procedimento radiolgico, seguido de procedimento invasivo,
seguido de confirmao por histopatologia em dias distintos e, por vezes, em unidades distintas.
Desfechos (outcomes): tempo entre a suspeita e a confirmao do diagnstico e do estadiamento
clnico. Danos relativos ao processo de investigao diagnstica.

1. Incidental Breast Cancers Identified in the
One-Stop Symptomatic Breast. Pallavi Mehrotra,
Alice Townend1, Linsley Lunt., 2011
2. The use of core biopsy imprint cytology in the
one-stop breast clinic. D. Kulkarni, T. Irvine, R.J.
Reyes., 2009
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3. Costs and benefits of a one stop clinic

compared with a dedicated breast clinic:
randomised controlled trial. Paola Dey, Nigel
Bundred, Alan Gibbs, Penny Hopwood, Andrew
Baildam, Caroline Boggis, Marilyn James, Fiona
Knox, Vicki Leidecker, Ciarn Woodman., 2002
R1
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4. Can breast surgeons read mammograms of

symptomatic patients in the one-stop breast
clinic? MC Rao, CDM Griffith, AB Griffiths. Ann
Royal College of Surgeon of England, 2001
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5. The accuracy of "one-stop" diagnosis for 1 110

patients presenting to a symptomatic breast clinic.
Amin Eltahir, Jibril A. Jibril, Janet Squair, Steven
D. Heys, Antoinne K. Ah-See, Gillian Need-Ham,
Fiona J. Gilbert, Heather E. Deans, Mary E. Mckean,
Louise M. Smart and Oleg Eremin. The Royal
College of Surgeons of Edinburgh, 1999
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8. The benefits of on-site cytology with

ultrasound-guided fine needle aspiration in a
one-stop neck lump clinic. A Ganguly, TE Giles,
PA Smith, FE White, PP Nixon., 2010
R1
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9. Audit of a One-Stop Breast Clinic-Revisited.

Shirley Y. Y. Chan, M. G. Berry, Alec H. Engledow,
Nicholas M. Perry, Clive A. Wells, and Robert
Carpenter, 2000
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6. An audit of patient acceptance of one-stop

diagnosis for symptomatic breast disease. MG.
Berry, Shirley Y. Y. Chan, Alec Engledow, Eno
R. Inwang, Nicholas M. Perry, Clive A. Wellst,
O. Marigold Curling, Alison McLean, Sarah
Vinnicombe, Margaret Sullivan and Robert
Carpenter. 1998
7. One-day core needle biopsy in a breast clinic:
4 years experience. Joris P. Bulte; Lenny Polman;
Margrethe Schlooz-Vries; Annelies Werner;
Renate Besselink; Kelly Sessink; Roel Mus;
Susanne Lardenoije; Mechli Imhof-Tas; Johan
Bulten; Adriana C. H. van Engen-van Grunsven;
Ewout Schaafsma; Luc J. A. Strobbe; Peter Bult;
Johannes H. W. De Wilt, 2013
no
no
121
10. Rapid Assessment Breast Clinic: How to

Offer the Same Day Diagnosis? Masood S., 2012
R1
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11. Imprint cytology from ultrasound-guided

core biopsies: accurate and immediate
diagnosis in a one-stop breast clinic. L. Jonesa,
M.F. Lottb, C.J. Calderb, E. Kutta, 2004
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12. Does open-acess mammography and

ultrasound delay the diagnosos of cancer? A.
Salih, W.M. Webb and T. Bates., 1999
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13. Impact of Same-Day Screening

Mammography Availability Results of a
Controlled Clinical Trial. Nancy C. Dolan,; Mary
McGrae McDermott; Monica Morrow, ; Luz
Venta; Gary J. Martin, 1999
no
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no
14. Fine Needle Aspiration Cytology in

Symptomatic Breast Lesions: Still an Important
Diagnostic Modality? Myles J. Smith, Cynthia C.
Heffron, Jane R. Rothwell, Barbara M. Loftus,
Michael Jeffers and James G. Geraghty, 2012
Descrio da pergunta: qual a efetividade da estratgia de conscientizao na reduo da mortalidade por cncer de mama?
Populao/pacientes: mulheres ou homens com risco padro para desenvolvimento de cncer de
mama.
Interveno: estratgia de educao/comunicao sobre sinais e sintomas iniciais do cncer de
mama para populao e/ou profissionais de sade. Tambm devem ser considerados detalhes sobre
os sinais e sintomas, caso estejam disponveis, como tempo de persistncia e mais detalhes das caractersticas desses sinais e sintomas.
Comparao: combinaes aceitas para as intervenes: Alerta vs cuidado padro/ausncia de
estratgias de alerta; alerta+ rastreamento com mamografia vs rastreamento com mamografia sem
poltica de alerta.
Desfechos (outcomes): reduo da mortalidade geral ou por cncer de mama, ou estadiamento clnico (no momento do diagnstico inicial) ou tempo de sobrevida. Caso o estudo inclua rastreamento
mamografia como comparao ou interveno combinada s ser aceito o desfecho mortalidade.
Caso a interveno de alerta envolva tambm a promoo do rastreamento com mamografia (ou
qualquer outro mtodo incluindo autoexame das mamas), s ser aceito o desfecho mortalidade.
1. Printed educational materials: effects

on professional practice and healthcare
outcomes. Anik et.al, 2012
2. Interventions to implement
prevention in primary care. Marlies et.al,
2006
Revisor
Estudo
selecionado
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122
3. Quality assurance of a health

professional-delivered intervention to
promote early presentation in breast
cancer: Implications for practice. Atkins
et al, 2010
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8. A systematic review of barriers

to breast cancer care in developing
countries resulting in delayed patient
presentation. Sharma, 2012
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9. Promoting early symptomatic

presentation in older women with breast
cancer in the NHS breast screening
programme. Forbes, 2010
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10. Interventions to increase cancer

awareness and promote early
presentation: A systematic review.
Atkins, 2010
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12. Why mammography screening has

not lived up to expectations from the
randomized trials. Gtzsche, 2012
R1
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13. Patient-mediated factors predicting

early- and late-stage presentation of
breast cancer in Egypt.. Stapleton, 2011
R1
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14. Health awareness campaigns and

diagnosis rates: evidence from National
Breast Cancer Awareness Month.
Jacobsen, 2011
R1
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15. Detection of later stage breast

cancer in First Nations women in
Ontario, Canada. Sheppard, 2010
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4. A randomised controlled trial of

an intervention to promote early
presentation of breast cancer in
older women: Effect on breast cancer
awareness. Linsell et. al, 2009
5. Educational parties as a strategy
to promote breast health awareness
and screening in underserved female
populations. Byrne S, Robles-Rodriguez
E, 2009
6. Promoting early presentation of breast
cancer in older women: Implementing an
evidence-based intervention in routine
clinical practice. Forbes LJL et al, 2012
7. A promoting early presentation
intervention increases breast cancer
awareness in older women after 2 years:
A randomised controlled trial. Forbes
LJL, 2011
11. Interventions to promote cancer

awareness and early presentation:
Systematic review. Austoker, 2009
16. Promoting early presentation

of breast cancer by older women: a
preliminary evaluation of a one-toone health professional-delivered
intervention. Burgess, 2009
McCready, 2005
18. Relation between intervention
exposures, changes in attitudes, and
mammography use in the North
Carolina Breast Cancer Screening
Program. Rauscher, 2004
no
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no
123

of breast cancer in older women:
Implementing an evidence-based
intervention in routine clinical practice.
Forbes LJL et al, 2012
20. Reducing by half the percentage of
late-stage presentation for breast and
cervix cancer over 4 years: a pilot study
of clinical downstaging in Sarawak,
Malaysia. Devi, 2007
21. Breast cancer awareness. Mahon,
AJN, 2004
R1
Duplicado: resumo do artigo 6
R1
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R2
no
no
no
no
no
22. Abstracts of the British Psychosocial

Oncology Society 2009 Conference.
Psycho-Oncology, 2010
R1

McCready, 2005
R1
24. Promoting early symptomatic

presentation in older women with breast
cancer in the NHS breast screening
programme. Forbes, 2010
R1
25. Interventions to promote cancer

awareness and early presentation:
Systematic review. Austoker, 2009
R1

of breast cancer by older women: a
preliminary evaluation of a one-toone health professional-delivered
intervention. Burgess, 2009
no
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124
Apndice C - Avaliao da Qualidade dos Estudos

AVALIAO DA QUALIDADE DOS ESTUDOS - MAMOGRAFIA
A seguir, sero apresentadas as avaliaes da qualidade dos estudos utilizados para responder a pergunta em formato PICOS. Sobre a poltica de alerta ou concscietizao, o instrumento utilizado neste
processo de trabalho foi o Quadro de avaliao da qualidade dos estudos de reviso sistemtica e o
Quadro de avaliao da qualidade dos ensaios clnicos descrito no Anexo IV do Manual de Elaborao das Diretrizes para a Deteco Precoce do Cncer de Mama no Brasil.
Em conformidade com a metodologia adotada para a elaborao das Diretrizes, os artigos/estudos
foram selecionados de acordo com a pergunta contendo as informaes no formato PICOS (questochave) que esses deveriam ser capazes de responder. Sendo assim, a ordem de apresentao ser:
(1) questo-chave; (2) referncias bibliogrficas sobre o estudo e o respectivo quadro de avaliao da
qualidade do estudo.
1) Foram elaboradas quatro perguntas no formato PICOS sobre a utilizao da mamografia,
portanto existem quatro questes-chaves.
1.1) Questo-chave 1: qual a eficcia do rastreamento com mamografia na reduo da mortalidade
por cncer de mama?
1.2) Questo-chave 2: quais os malefcios do rastreamento com mamografia?
1.3) Questo-chave 3: em qual populao alvo existe balano favorvel entre riscos e benefcios no
rastreamento?
1.4) Questo-chave 4: em qual periodicidade entre os exames existe balano favorvel entre risco e
benefcio no rastreamento?
P2) Artigos/estudos
REVISES SISTEMTICAS
2.1) GTZSCHE P. C. Relation between breast cancer mortality and screening effectiveness: systematic
review of the mammography trials, 2011. Foi avaliado junto com o artigo de GTZSCHE P. C.and NIELSEN M. Screening for breast cancer with mammography, 2013.
2.2) PAESMANS M.et al.Breast cancer screening in the older woman: An effective way to reduce mortality? Maturitas, n. 66, 2010.
2.3) RINGASH J. for the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Preventive health care, 2001
update: screening mammography among women aged 4049 years at average risk of breast cancer.
CMAJ, v. 164, n. 4, p.- 469-76, 20 feb. 2001.
2.4) NELSON H.D. et al. Screening for Breast Cancer: Systematic Evidence Review Update for the U. S.
Preventive Services Task Force. Ann. Inter. Med, 17 nov. 2009.
2.5) HARSTALL C. Mammography screening: mortality rate reduction and screening interval. , 2000.
125
2.6) LEUNG et al.Will Screening Mammography in the East Do More Harm than Good? , 2002.
2.7) ARMSTRONG K. et al.Screening Mammography in Women 40 to 49 Years of Age: A Systematic Review
for the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, v. 146, n. 7. P.516-26, 3 apr. 2007.
Quadro C1-Avaliao da qualidade dos estudos de reviso sistemtica:
Critrios
Desenho
Domnio da
pergunta
Artigos/estudos
2.1
Pergunta para avaliao

S
Busca
2.4
N
2.5
N
2.6
N
A seo de mtodos descreve

como todos os estudos
relevantes foram encontrados e
selecionados?
Foi feita busca na "literatura

cinzenta"?
Seleo
2.3
O desenho dos estudos

primrios includos na reviso
o mesmo definido para a
questo PICO?
Foram feitas buscas em todas as

bases de dados relevantes?**
Validade
2.2
Foi feita busca manual de revistas?
NI
2.7
N
NI
NI
NI
Os autores checaram
bibliografias de todos os artigos
identificados?
Foram includos artigos em todas

as lnguas?
Os autores da reviso entraram

em contato com autores, com o
objetivo de ter acesso a estudos
no publicados?
Os critrios de seleo dos

estudos esto descritos?
A seleo foi feita por pelo menos

dois avaliadores independentes
("cegos")?
A seo de mtodos descreve

como a validade de cada estudo
foi avaliada (potenciais vieses)?
NI
NI
NI
NI
NI
NI
alto risco de
vis?
A maioria dos
moderado
estudos selecionados
risco de vis?
apresentou:
baixo risco
de vis?
NFC
NFC
NFC
NFC
NFC
NFC
NI
126
Vis de publicao
Menos de 10 estudos foram

selecionados?
Caso mais de 9 estudos tenham

sido selecionados, a presena de
vis de publicao foi investigada?
Grfico de
Funil?
Como a presena de
Regresso de
vis de publicao foi
Eggers?
investigada?
Mtodo trim
and fill?
NA
NI
NI
NI
Heterogeneidade
Os resultados dos estudos foram

todos na mesma direo?
Houve teste estatstico para

verificar se os resultados dos
estudos foram heterogneos?
Houve heterogeneidade
estatisticamente significante?
Em caso de heterogeneidade
estatisticamente significante, ela
foi discutida e explorada pelos
autores por meio de anlise de
subgrupos ou metarregresso?
Descreva o valor de I2
NI
NI
NI
NI
NI
NI
NI
NI
NI
NI
NI
NI
NI
Legenda: S= Sim / N= No / NI=No informado / NFC= No fica claro/ NA= No se aplica.
ENSAIOS CLNICOS
2.8) BJURSTAM N. et al.The Gothenburg Breast Screening Trial. First Results on Mortality, Incidence,
and Mode of Detection for Women Ages 3949 Years at Randomization. American Cancer Society, v.80,
n, 11, p.2091-99, 01 dec. 1997.
2.9) DUFFY S.W. et al. Absolute numbers of lives saved and overdiagnosis in breast cancer screening,
from a randomized trial and from the Breast Screening Programme in England. Journal of Medical
Screening, v. 17, n. 1., p.25-30, 2010.
2.10) MOSS S. Randomised controlled trial of mammographic screening in women from age 40: predicted mortality based on surrogate outcome measures.British Journal of Cancer, v. 92, n. 5, p.955-60,
2005, junto como outro artigo da MOSS S, . para o Trial Steering Group. A trial to study the effect on
breast cancer mortality of annual mammographic screening in women starting at age 40. J Med Screen,
n. 6, p.144148, 1999.
127
Quadro C2-Avaliao da qualidade do ensaio clnico selecionado
Artigos/estudos
Critrios a serem avaliados
2.8

S
A alocao das pacientes para os tratamentos foi aleatria (randomizada)?
A lista para a alocao estava escondida (allocation consealment ou sigilo de alocao)?*
2.9
S
NFC
2.10
S
NFC
NFC
O acompanhamento das pacientes foi suficientemente longo e completo?
NI
Os investigadores forneceram detalhes sobre o nmero de pacientes acompanhadas,

percentual de perdas e se possvel, sobre os desfechos em pacientes que abandonaram
o estudo?
NI
A proporo de perdas de seguimento (abandonos) foi maior do que 20%?
NI
Todos os pacientes que entraram no estudo foram considerados na sua concluso?
NI
Os pacientes foram analisados nos grupos para os quais foram alocados?
NI
Os avaliadores foram mantidos cegos em relao ao grupo a que a participante

pertencia?
NFC
NFC
NI
parte do tratamento experimental, os grupos foram tratados igualmente?
NI
Os grupos eram similares no incio do estudo?
NI
Legenda: S= Sim / N= No / NI= No informado / NFC= No fica claro.
AVALIAO DA QUALIDADE DOS ESTUDOS - AUTOEXAME DAS MAMAS

(1) questo-chave; (2) referncias sobre o estudo e seu respectivo quadro de avaliao da qualidade
do estudo.
1) Questo-chave: qual a eficcia do rastreamento com AEM na reduo da mortalidade
2) Artigos/estudos
ENSAIOS CLNICO
2.1) SEMIGLAZOV V.F., MOISEYENK V.M., MIKHAILOV E.A. Study of the role of breast self-examination
in the reduction of mortality from breast cancer. The Russian Federation/World Health Organization
Study. European journal of cancer (Oxford, England : 1990), 1993.
128
2.1

S
A lista para a alocao estava escondida (allocation consealment ou sigilo de alocao)?
Os investigadores forneceram detalhes sobre o nmero de pacientes acompanhadas, percentual de

perdas e se possvel, sobre os desfechos em pacientes que abandonaram o estudo?
ENC
NI
Os avaliadores foram mantidos cegos em relao ao grupo a que a participante pertencia?
NI
Legenda: ENC = Estudo no concludo / NI = No informado.
REVISES SISTEMTICAS
2.2) KEARNEY A.J., MURRAY M.Evidence against breast self examination is not conclusive: what policymakers and health professionals need to know. J Public Health Policy. 2006;27(3):282-92.
2.3) ELMORE J.G., ARMSTRONG K., LEHMAN C.D., FLETCHER S.W. Screening for breast cancer. JAMA.
Mar 9;293(10):1245-56, 2005.
2.4) KSTERS J.P., GTZSCHE P.C. Regular self-examination or clinical examination for early detection
of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2).
2.5) GREEN B.B., TAPLIN S.H. Breast cancer screening controversies. J Am Board Fam Pract. 2003
May-Jun;16(3):233-41.(O artigo refere ter feito reviso sistemtica, todavia faz anlise crtica de outras
revises sistemticas.)
2.6) McCREADY T, LITTLEWOOD D., Jenkinson. Breast self-examination and breast awareness: a literature review. J.J Clin Nurs. 2005 May;14(5):570-8.
2.7) HUMPHREY L.L., HELFAND M., CHAN B.K., WOOLF S.H. Breast cancer screening: a summary of the
evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002 Sep 3;137(5 Part 1):347-60.
2.8) KSTERS J.P., GTZSCHE P.C., WILLET L.Review: Limited evidence on regular breast examination
does not support its effectiveness for reducing breast cancer deaths. Evidence-Based Medicine, 8:6
(169), nov. 2003.
2.9) MILLER A.B. BAINES C. J. The role of clinical breast examination and breast self-examination. Preventive Medicine, 53:3 (118-120), 1 sept. 2011.
129
2.10) WEISS N.S. Breast cancer mortality in relation to clinical breast examination and breast self-examination. Breast Journal (2003) 9:SUPPL. 2 (S86-S89). Date of Publication: May/June, 2003.
2.11) U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). New recommendations from the United States
government on breast cancer screening. Revista Panamericana de Salud Publica/Pan American Journal
of Public Health, 11:3 (205-209), 2002.
2.12) AUSTOKER J. Screening and self examination for breast cancer (Structured abstract). BMJ, 1994.
Quadro C4-Avaliao da qualidade dos estudos de reviso sistemtica
Artigos/estudos

O desenho dos estudos
primrios includos
na reviso o mesmo
definido para a questo
PICO?
Validade
Seleo
Busca
Domnio
da
pergunta
Desenho
Critrios
2.2
S
2.3
S
Foram feitas buscas em

todas as bases de dados
relevantes?
Foi feita busca na

"literatura cinzenta"?
Foi feita busca manual de

revistas?
Os autores checaram
bibliografias de todos os
artigos identificados?
Foram includos artigos

em todas as lnguas?
Os autores da reviso
entraram em contato com
autores, com o objetivo
de ter acesso a estudos
no publicados?
A seo de mtodos
descreve como todos
os estudos relevantes
foram encontrados e
selecionados?
Os critrios de seleo
dos estudos esto
descritos?
2.4
NFC
2.5
2.6
S
2.7
S
2.8
S
NFC
2.9
S
2.10
2.11
2.12
NFC
NFC
NFC
NFC
NFC
NFC
NFC
NFC
A seleo foi feita

por pelo menos
dois avaliadores
independentes
A seo de mtodos
descreve como a validade
de cada estudo foi avaliada
(potenciais vieses)?
A maioria
moderado
dos estudos
risco de
selecionados
vis?
apresentou:
baixo risco
de vis?
alto risco de
vis?
NFC
NFC
NFC
NFC
NFC
NFC
130
Heterogeneidade
Vis de publicao
Menos de 10 estudos
foram selecionados?
Caso mais de 9
estudos tenham sido
selecionados, a presena
de vis de publicao foi
investigada?
Como a
presena
de vis de
publicao
foi
investigada?
Grfico de
Funil?
Regresso de
Eggers?
Mtodo trim
and fill?
Os resultados dos estudos

foram todos na mesma
direo?
Houve teste estatstico

para verificar se os
resultados dos estudos
foram heterogneos?
Houve heterogeneidade
estatisticamente
significante?
Em caso de heterogeneidade
estatisticamente significante,
ela foi discutida e explorada
pelos autores por meio de
anlise de subgrupos ou
metarregresso?
Legenda: S= Sim / N= No / NFC= No fica claro.
AVALIAO DA QUALIDADE DOS ESTUDOS - EXAME CLNICO DAS MAMAS

1) Questo-chave: qual a eficcia do rastreamento com exame clnico da mama na reduo
2) Artigos/estudos
ENSAIOS CLNICOS
2.1) SANKARANARAYANAN R. Clinical breast examination: preliminary results from a cluster randomized controlled trial in India. Journal of the National Cancer Institute, 2011.
2.2) MITTRA I. A cluster randomized, controlled trial of breast and cervix cancer screening in Mumbai,
India: methodology and interim results after three rounds of screening. International journal of cancer.
Journal international du cancer, 2010
131
2.3) PISANI P. Outcome of screening by clinical examination of the breast in a trial in the Philippines.
Pisani P. International journal of cancer. Journal international du cancer, 2006.
Artigos/estudos
2.1

S
X
SI
2.3
X
SI

o estudo?
2.2
SI
Os avaliadores foram mantidos cegos em relao ao grupo a que a participante

pertencia?
SI
X
X
X
SI
SI
Legenda: S= Sim / N= No / NI= No informado / NFC= No fica claro.
AVALIAO DA QUALIDADE DOS ESTUDOS - RESSONNCIA NUCLEAR

MAGNTICA
1) Questo-chave: qual a eficcia do rastreamento com ressonncia magntica na reduo
2) Artigos/estudos
REVISES SISTEMTICAS
HEYWANG-KBRUNNER S.H., SCHREER I., HEINDEL W., KATALINIC A. Imaging studies for the early
detection of breast cancer. Dtsch Arztebl Int,105(31-32):541-7, aug. 2008.
132

Domnio da
pergunta
Artigos /
estudos
Desenho
O desenho dos estudos primrios includos na reviso o mesmo definido

para a questo PICO?
Busca
A seo de mtodos descreve como todos os estudos relevantes foram encontrados

e selecionados?
NI
Foram feitas buscas em todas as bases de dados relevantes?
Foi feita busca na "literatura cinzenta"?

Os autores checaram bibliografias de todos os artigos identificados?
Foram includos artigos em todas as lnguas?
Seleo
Os autores da reviso entraram em contato com autores, com o objetivo de ter

acesso a estudos no publicados?
Os critrios de seleo dos estudos esto descritos?
A seleo foi feita por pelo menos dois avaliadores independentes ("cegos")?
Validade
A seo de mtodos descreve como a validade de cada estudo foi avaliada

alto risco de vis?
A maioria dos estudos selecionados apresentou:
moderado risco de vis?
NA
baixo risco de vis?
NA
Vis de publicao
Menos de 10 estudos foram selecionados?
Caso mais de 9 estudos tenham sido selecionados, a presena de vis de publicao

foi investigada?
NA
Grfico de Funil?
Como a presena de vis de publicao foi
investigada?
Regresso de Eggers?
NA
Mtodo trim and fill?
NA
Os resultados dos estudos foram todos na mesma direo?

Heterogeneidade
Houve teste estatstico para verificar se os resultados dos estudos foram

heterogneos?
NI
Houve heterogeneidade estatisticamente significante?
NI
Em caso de heterogeneidade estatisticamente significante, ela foi discutida e

explorada pelos autores por meio de anlise de subgrupos ou metarregresso?
NI
NI
Legenda: S= Sim / N= No / NI= No informado / NFC= No fica claro / NA= No se aplica.
133
AVALIAO DA QUALIDADE DOS ESTUDOS - ULTRASSONOGRAFIA

1) Questo-chave: qual a eficcia do rastreamento com ultrassonografia na reduo da mortalidade global e por cncer de mama?
2) Artigos/estudos
REVISES SISTEMTICAS
2.1) Adjunct ultrasonography for breast cancer screening in women at average risk: a systemati review.
Gartlehner G, Thaler KJ, Chapman A, Kaminski A, Berzaczy D, Van Noord MG, Helbich. Int J Evid Based
Health, 2013.
2.2) Early detection of breast cancer: benefits and risks of supplemental breast ultrasound in asymptomatic women with mammographically dense breast tissue. A.NOTHACKERr M, Duda V, Hahn M, Warm
M, Degenhardt F, Madjar H, Weinbrenner S. BMC Cancer. 2009 Sep 20;9:335.
2.3) Imaging studies for the early detection of breast cancer. Heywang-Kbrunner SH, Schreer I, Heindel W, Katalinic A. Dtsch Arztebl Int. 2008 Aug;105(31-32):541-7.
2.4) The role of ultrasonography as an adjunct to mammography in the detection of breast cancer. a
systematic review. Flobbe K, Nelemans PJ, Kessels AG, Beets GL, von Meyenfeldt MF, van Engelshoven.
Eur J Cancer. 2002 May;38(8):1044-50.
2.5) Breast cancer screening: Emerging role of new imaging techniques as adjuncts to mammography.
Houssami N. Lord S.J. Ciatto S. Medical Journal of Australia (2009) 190:9 (493-498). Date of Publication: 4.
Critrios
Desenho
Domnio da
pergunta
Artigos/estudos
2.1

S
2.3
N
2.4
N
O desenho dos estudos primrios includos na

reviso o mesmo definido para a questo PICO?
A seo de mtodos descreve como todos os estudos

relevantes foram encontrados e selecionados?
Foram feitas buscas em todas as bases de dados

relevantes?*
Busca
2.2
X
NI
Os autores checaram bibliografias de todos os artigos

identificados?
2.5
134
NI
Validade
Seleo
Os autores da reviso entraram em contado com

autores, com o objetivo de ter acesso a estudos no
publicados?
A seleo foi feita por pelo menos dois avaliadores

independentes ("cegos")?
A seo de mtodos descreve como a validade de

cada estudo foi avaliada (potenciais vieses)?
NI
NI
NI
alto risco de vis?

A maioria dos
estudos selecionados moderado risco de vis?
apresentou:

Vis de publicao
baixo risco de vis?
Caso mais de 9 estudos tenham sido selecionados, a

presena de vis de publicao foi investigada?
Grfico de Funil?
Como a presena de
vis de publicao foi Regresso de Eggers?
investigada?
Os resultados dos estudos foram todos na mesma

direo?
NA
Heterogeneidade
Houve teste estatstico para verificar se os resultados

dos estudos foram heterogneos?
NI
NI
Em caso de heterogeneidade estatisticamente

significante, ela foi discutida e explorada pelos autores
por meio de anlise de subgrupos ou metarregresso?
NI
NI
NI
NI
NI
NI
No mnimo devem ser includas Medline (Pubmed), Embase, Cochrane Reviews, Dare e Central (esta ltima no caso de
ensaios clnicos).
*
AVALIAO DA QUALIDADE DOS ESTUDOS - ESTRATGIAS DE CONSCIENTIZAO

(1) questo-chave; (2) referncias bibliogrficas sobre o estudo e respectivo quadro de avaliao da
qualidade do estudo, no qual foi acrescentada mais uma coluna, a fim de organizar os comentrios
dos avaliadores quando houver necessidade.
135
1) Questo-chave: qual a efetividade da estratgia de conscientizao na reduo da mortalidade por cncer de mama?
Conceito de estratgias de alerta utilizado: alerta ou awareness: no contexto das estratgias de controle do cncer de mama, estar alerta ou estar breast aware um processo de autoconhecimento
das caractersticas das mamas, em diferentes fases da vida, reconhecendo o que normal e habitual
para cada mulher e salientando os achados suspeitos de cncer de mama. Esse processo envolve a
conscientizao dos profissionais de sade e da populao feminina para os sinais e sintomas precoces
do cncer de mama, visando a agilizar a procura pelo servio de sade e o atendimento adequado que
possibilite diagnstico precoce e tratamento. Em essncia, a estratgia de alerta ou awareness envolve:
reconhecer o que normal para cada mulher; saber o que procurar (sinais e sintomas precoces do
cncer de mama); observar e palpar as mamas de modo espontneo e informar alteraes suspeitas o
mais rpido possvel.
2) Artigos/estudos
2.1) AUSTOKER J et al. Interventions to promote cancer awareness and early presentation: a systematic
review. Bristh Journal Cancer, v. 101, p.531-539, 2009.
Busca
Desenho
Domnio da
pergunta
O desenho dos estudos primrios includos na reviso o mesmo definido

para a questo PICO?
A seo de mtodos descreve como todos os estudos relevantes foram encontrados

e selecionados?
Foram feitas buscas em todas as bases de dados relevantes?
Seleo
Os autores checaram bibliografias de todos os artigos identificados?
Validade
Artigos /
estudos
Os autores da reviso entraram em contato com autores, com o objetivo de ter

acesso a estudos no publicados?
A seleo foi feita por pelo menos dois avaliadores independentes ("cegos")?
A seo de mtodos descreve como a validade de cada estudo foi avaliada

alto risco de vis?

A maioria dos estudos selecionados apresentou:
moderado risco de vis?

baixo risco de vis?
136
Vis de publicao
Caso mais de 9 estudos tenham sido selecionados, a presena de vis de publicao

foi investigada?
Grfico de Funil?
Como a presena de vis de publicao foi
investigada?
Regresso de Eggers?
Heterogeneidade
Os resultados dos estudos foram todos na mesma direo?
Houve teste estatstico para verificar se os resultados dos estudos foram

heterogneos?

Em caso de heterogeneidade estatisticamente significante, ela foi discutida e
explorada pelos autores por meio de anlise de subgrupos ou metarregresso?
2.2) Foram utilizadas cinco referncias para avaliar o ensaio clnico

I) FORBES L. J. L. et al. Promoting Early Presentation of Breast Cancer in OlderWomen: Implementing
an Evidence-Based Intervention in Routine Clinical Practice. Journal of Cancer Epidemiology, v. 2012,
Article ID 835167, 6 p. doi:10.1155/2012/835167.
II) Royal College of Radiologists Breast Group Annual Scientific Meeting 2010.
III) FORBES L. J. L. et al. A promoting early presentation intervention increases breast cancer awareness in
older women after 2 years: a randomised controlled trial. British Journal of Cancer, v. 105, p.1821, 2011.
IV) BURGESS C.C. et al. Promoting early presentation of breast cancer by older women: A preliminary
evaluation of a one-to-one health professional-delivered intervention. Journal of Psychosomatic, Research 67, p. 377387, 2009.
V) FORBES L. J. L. et al. A randomised controlled trial of an intervention to promote early presentation
of breast cancer in older women: effect on breast cancer awareness. British Journal of Cancer, n.101,
p. 4048, 2009.
Artigos/
estudos
S

o estudo?
Comentrios
137
Todos os pacientes que entraram no estudo foram considerados na concluso?
Os avaliadores foram mantidos cegos em relao ao grupo que a participante

pertencia?
Com exceo
das perdas
X*
AVALIAO DA QUALIDADE DOS ESTUDOS - ONE STOP CLINIC

foram selecionados de acordo com a pergunta contendo as informaes no formato PICOS (questochave) que esses deveriam ser capazes de responder. Sendo assim, a ordem de apresentao ser: (1)
questo-chave; (2) referncias bibliogrficas sobre o estudo e respectivo quadro de avaliao da qualidade, no qual foi acrescentada mais uma coluna, a fim de organizar os comentrios dos avaliadores.
1) Questo-chave: a confirmao diagnstica em uma nica etapa (one stop clinic) mais
efetiva que as estratgias habituais?
2) Artigos/estudos
ACUIDADE DIAGNSTICA
2.1) The accuracy of one-stop diagnosis for 1 110 patients presenting to a symptomatic breast clinic.
Amin Eltahir, Jibril A. Jibril, Janet Squair, Steven D. Heys, Antoinne K. Ah-See, Gillian Need-Ham, Fiona
J. Gilbert, Heather E. Deans, Mary E. Mckean, Louise M. Smart and Oleg Eremin. The Royal College of
Surgeons of Edinburgh, J.R.Coll.Surg.Etlinh..44: 4: 226-30. 1999.
2.2) Does open-acess mammography and ultrasound delay the diagnosos of cancer? A. Salih, W.M.
Webb and T. Bates. The Breast (1999) 8, 129-132
Artigos/estudos
2.1
S
Estudo seccional ou longitudinal (quando o padro ouro for invasivo)?
Houve uma comparao, independente ou cega, do teste diagnstico sendo

avaliado com uma referncia padro de diagnstico (padro ouro)?
Todas as pacientes no estudo se submeteram a ambos os exames, isto , ao

teste diagnstico sob avaliao e ao padro ouro (por exemplo, mamografia
ou bipsia da mama) para mostrar que elas definitivamente tm ou no
tm cncer de mama?
Comentrios
2.2
N
NI
Comparou open
acess imaging
com one-stop
referrals
138
Os investigadores que aplicaram e interpretaram o padro ouro no sabiam

os resultados do teste diagnstico e se o padro ouro foi apropriado?*
O teste diagnstico foi avaliado num espectro apropriado de pacientes, ou
seja, como naqueles nos quais ele ser utilizado na prtica?**
NI
NI
A referncia padro (padro ouro) foi aplicada, qualquer que tenha sido o
resultado do teste sendo avaliado?***
Legenda: S= Sim / N= No / NI=No informado / NFC= No fica claro / NA= No se aplica.

*s vezes, o padro ouro pode no ser claro e, nesse caso, ser necessrio rever o racional para a escolha do padro ouro de
acordo com a justificativa dos autores do estudo. No caso da confirmao diagnstica, o mascaramento um aspecto crucial; o
examinador que interpretou o resultado do teste diagnstico preconizado no pode saber qual foi o resultado do diagnstico
do padro ouro e vice-versa. Por exemplo, quem avaliou o resultado da mamografia no podia saber qual foi o resultado da
bipsia e vice-versa. Para conseguir assegurar essa independncia das avaliaes, tem que ter sido relatado que houve exames
separados por avaliadores distintos ou cegamento do mesmo avaliador.
**O estudo deve ter includo ambos, pacientes que apresentaram as formas comuns da doena e pacientes que apresentaram
condies que so comumente confundidas com a doena sob investigao. Se o estudo incluiu somente pacientes com sintomas graves da doena sob investigao (aqueles que seriam muito bvios de diagnosticar) no seria til. preciso descobrir
se pacientes com gravidades variadas da doena foram includos no estudo e se tambm foram includos pacientes com outras
doenas que so frequentemente confundidas com a doena sob investigao (diagnstico diferencial). Por exemplo, pacientes
sintomticas ou assintomticas e com diversas apresentaes clnicas devem ser includas, de modo a representar as situaes
em que o teste ser usado na prtica.
***Ser preciso checar, por exemplo, se, mesmo que a mamografia de uma paciente tenha sido normal, os investigadores no
estudo realizaram o padro ouro. s vezes, se o padro ouro invasivo, antitico realiz-lo em pacientes que obtiveram resultado negativo no teste diagnstico. Por exemplo, se uma paciente teve um resultado negativo na mamografia, um investigador
que est realizando um estudo sobre a acuidade da mamografia, no vai submeter a paciente bipsia, a qual pode causar
morbidade e mortalidade. Nesse caso, essas pacientes deveriam ter sido acompanhadas clinicamente por longos perodos,
para ver se uma leso ocorreria.
139
Apndice D - Avaliao do corpo de evidncias tabelas

GRADE
Descrio da pergunta: qual a eficcia do rastreamento com mamografia na reduo da mortalidade global e por cncer de mama?
Tabela D1-Resumo dos resultados do rastreamento com mamografia
Risco estimado (IC 95%)
Desfechos
Medida de efeito
(IC 95%)
N total de participantes
e n total de estudos
17.583 / 1 milho
RR*: 0,9732 (0,9106 1,0402)

(reviso sistemtica da
CTFPHC)
211.270
(2 estudos)
37.240 / 1 milho
RR: 1,0629 (0,9598 1,1770)

CTFPHC)
39.405
(1 estudo)
RR: 0,99 (0,95 - 1,03)

Cochrane)
292.958
(4 estudos adequadamente
randomizados e 13 anos de
seguimento)
RR: 0,85 (0,75 - 0,96) RRA:

0,0005
(reviso da USPSTF)
195.919
(8 estudos)
RR: 0,85 (0,75 - 0,96)

(reviso da CTFPHC )
8 estudos
Grupo de
comparao
Grupo de
interveno
Mortalidade geral (de

40 a 49 anos)
18.067 / 1 milho
Mortalidade geral (de

50 a 59 anos)
35.036 / 1 milho
Mortalidade geral
(todas as faixas etrias
estudadas)
625 / 195.919
448 / 152.300
Mortalidade especfica
(de 39 a 49 anos)
(de 40 a 59 anos)
(de 50 a 59 anos)
505 / 44.910
500 / 44.925
RR: 1,15 (0,85 - 1,30)

(Miller, 2014)"
2 estudos
410 / 69.849
361 / 78.465
RR: 0,86 (0,75 - 0,99) RRA:

0,0007
(reviso da USPSTF)
6 estudos
0,48%
RR: 0,82 (0,68 - 0,98)

RRA: menos 1,099 por um
milho
(reviso da CTFPHC)
174.550
(7 estudos)
RR: 1,0013 (0,8216 1,2203)

(reviso da CTFPHC)
58.012
(2 estudos adequadamente
randomizados)
RR: 0,68 (0,54 - 0,87) RRA:

0,0027
Reviso da USPSTF
RR: 0,69 (0,57 - 0,83)

(reviso da CTFPHC)
8 estudos
RR: 1,12 (0,73 - 1,72)
Reviso da USPSTF
RR: 0,68 (0,45 - 1,01)

(reviso da CTFPHC)
8 estudos
RR: 0,82 (0,74 - 0,91)

(reviso da CTFPHC)
616.757
(9 estudos)
RR: 0,80 (0,71 - 0,90)

(reviso de Leung et al.)
438.044
(8 estudos)
0,61%
155 / 18.377
110 /19.093
(de 60 a 69 anos)
Mortalidade
especfica
(de 70 a 74 anos)
Mortalidade
especfica (todas as
faixas etrias)
36 / 4.859
42 / 5.073
140
Quadro D1-Avaliao da qualidade do corpo de evidncias sobre rastreamento com mamografia
Desfechos
N de
estudos
e seus
desenhos
Limitaes
(risco de
vis)
Mortalidade geral:
todas as faixas
etrias estudadas
(desfecho
importante)
4 estudos
No
Mortalidade
especfica: todas
as faixas etrias
estudadas
(desfecho crtico)
Mortalidade
especfica: de 39 a
49 anos
(desfecho crtico)
Nenhum
estudo
8 estudos
Mortalidade
especfica: de 50 a
59 anos
(desfecho crtico)
Mortalidade
especfica: de 60 a
69 anos
(desfecho crtico)
Mortalidade
especfica: de 70 a
74 anos
(desfecho crtico)
Qualidade
das
evidncias
(GRADE)
por
desfecho
GRADE
global
para a
questoI
Inconsistncia
Evidncia
indireta
Impreciso
Vis de
publicao
No
No
Sim (+)
No
Moderada
(+++)
Moderada
(+++)
No
No.
Contudo, em
populaes com
baixa prevalncia
de cncer de
mama, deve ser
considerado
como Sim (+)
No
No
Moderada
(+++)
Moderada
(+++)
No
No.
Contudo, em
populaes com
baixa prevalncia
de cncer de
mama, deve ser
considerado
como Sim (+)
Sim (+)*
No
Baixa (++)
Baixa (++)
No
No.
Contudo, em
populaes com
baixa prevalncia
de cncer de
mama, deve ser
considerado
como Sim (+)
Sim (+)*
No
Baixa (++)
Baixa (++)
No
No.
Contudo, em
populaes com
baixa prevalncia
de cncer de
mama, deve ser
considerado
como Sim (+)
No
No
Moderada
(+++)
Moderada
(+++)
No
No.
Contudo, em
populaes com
baixa prevalncia
de cncer de
mama, deve ser
considerado
como Sim (+)
Sim (++)
No
Sim (+)
Sim (+)
Sim (+)
No
Sim (+)
Muito baixa Muito baixa

(+)
(+)
O nvel de evidncia global para todos os desfechos de uma determinada questo clnica ser o menor nvel de evidncia
existente para qualquer um dos desfechos classificados como crticos.
I
*Impreciso: nesses casos, o intervalo de confiana das medidas de efeito foi limtrofe com relao significncia, o que
provavelmente tem maior relao com o pequeno efeito real da interveno do que com a qualidade dos estudos.
Descrio da pergunta: em qual periodicidade entre os exames existe balano favorvel entre risco
e benefcios no rastreamento?
Tabela D2-Resumo dos resultados sobre a periodicidade do rastreamento com mamografia
Medida de efeito (IC 95%)
Desfechos
(de 50 a 69 anos)
Intervalo 24
meses*
Intervalo < 24
meses**
0,67 (0,51 - 0,88)
0,86 (0,75 - 0,98)
*Intervalo mximo de 33 meses. / ** intervalo mnimo de 12 meses.
N total de participantes e n total de estudos
Intervalo 24 meses (3 estudos). Intervalo < 24 meses (4

estudos). Reviso da CTFPHC
141
Quadro D2-Avaliao da qualidade do corpo de evidncias sobre a periodicidade do rastreamento com mamografia
Desfechos
N de estudos e
seus desenhos
Mortalidade
especfica: de 50
a 69 anos
(desfecho crtico)
7 ensaios clnicos
(nenhum estudo
comparou
diretamente
os benefcios
de diferentes
periodicidades)
Danos
(desfecho
importante)
Nenhum estudo
comparou
diretamente
os danos de
diferentes
periodicidades
Limitaes
(risco de
vis)
Sim (+)
Inconsistncia
Evidncia
indireta
Impreciso
Vis de
publicao
No
Sim (+).
No houve
comparao
direta nos
ensaios clnicos
considerados
No
No
Sim (+).
Apenas dados
de modelagem
comparando
diferentes
periodicidades
Qualidade
das
evidncias
(GRADE)
por
desfecho
GRADE
global
para a
questoI
Baixa (++)
Baixa (+)
Muito
baixa (+)
Baixa (+)
O nvel de evidncia global, para todos os desfechos de uma determinada questo clnica, ser o menor nvel de evidncia
I
Descrio da pergunta: quais os malefcios do rastreamento com mamografia?

Tabela D3-Resumo dos resultados sobre danos associados ao rastreamento com mamografia
Desfechos
Sobrediagnstico
Sobrediagnstico
e sobretratamento
Induo de cncer
de mama pela
radiao
Morte por cnceres

radioinduzidos
Medida de efeito
(IC 95%)
N total de participantes e
n total de estudos
50% dos tumores impalpveis (Miller, 2014)
Excesso de cirurgias
31% (IC 95%: 22% - 42%)

Ensaios de randomizao adequada
(Gtzsche, 2014)
Excesso de cirurgias
40% (IC 95%: 26% - 61%)

Ensaios de randomizao subtima
(Gtzsche, 2014)
Sobrediagnstico: 1 ensaio
clnico
Excesso de
mastectomias
20% (IC 95%: 8% - 32%)

Ensaios de randomizao adequada
(Gtzsche, 2014)
Excesso de cirurgias (Reviso

sistemtica incluindo 5 ensaios
clnicos)
Excesso de
mastectomias
21% (IC 95%: 6% - 38%)

Ensaios de randomizao subtima
(Gtzsche, 2014)
Excesso de radioterapia
(Reviso sistemtica, 2 ensaios
clnicos)
Excesso de
radioterapia
24% (IC 95%: 4% 49%)

Baseado no ensaio de Malm (Gtzsche, 2014)
Excesso de
radioterapia
40% (IC 95%: 17% 69%)

Baseado no ensaio de Koppaberg (Gtzsche,
2014)
Anual de 40 a 80 anos
72 - 92 por 100 mil rastreadas* (Henrick)
1 estudo
5 estudos
7,6 por 100 mil rastreadas (Yaffe)
Bienal de 50 a 59 anos
1,6 por 100 mil rastreadas (Yaffe)
142
8 por 100 mil rastreadas (Feig)
79 por 100 mil rastreadas (Beemsterboer)
51 por 100 mil rastreadas (Beemsterboer)
50 por 100 mil rastreadas (Berrington de

Gonzlez)
Trienal de 50 a 59 anos

Gonzlez)
Trienal de 60 a 69 anos

Gonzlez)
De 40 a 49 anos
98 por mil rastreadas, por rodada de

rastreamento
Dados do estudo BCSC (USPSTF, 2009)
De 50 a 59 anos

rastreamento
De 60 a 69 anos

rastreamento
De 70 a 79 anos

rastreamento
61,3%
Novos dados do estudo BCSC (Pace, 2014)
Resultados
falso-positivos
no rastreamento
(importante)
Cumulativa 10
episdios de
rastreamento
58% - 77%
(CTFPHC, 2011)
10 estudos
56%
Armstrong, 2007 (baseado em Elmore, 1998)
De 40 a 49 anos
690 por cada vida prolongada

Baseado em estudo da Public Health Agency
of Canada (CTFPHC, 2011)
De 50 a 59 anos

De 60 a 69 anos

Cumulativa 10 episdios
de rastreamento
20% - 60%
Baseado em resultados de 8 estudos
(Gtzsche, 2014)
Cumulativa 10 episdios
de rastreamento
49,1% (IC 95%, 40,3% 64,1%).

Baseado em Elmore, 1998 (USPSTF, 2009)
*Sem considerar reconvocao por exames alterados.
143
Quadro D3-Avaliao da qualidade do corpo de evidncias sobre danos do rastreamento com mamografia
Inconsistncia
Evidncia
indireta
Impreciso
Vis de
publicao
Qualidade
das
evidncias
(GRADE)
por
desfecho
Desfechos
N de estudos e seus
desenhos
Limitaes
(risco de
vis)
Sobrediagnstico
e sobretratamento
(desfecho crtico)
Sobrediagnstico: 1
ensaio clnico.
Excesso de cirurgias (reviso sistemtica incluindo
5 ensaios clnicos)
Excesso de radioterapia
(reviso sistemtica, 2
ensaios clnicos)
No
No
No
No
No
Alta (++++)
Induo de cncer
de mama pela
radiao (desfecho
importante)
1 estudo de modelagem
Sim (+)
No
Sim (++)
Sim (+)
No
Muito baixa
(+)
Morte por cnceres

radioinduzidos
(desfecho
importante)
5 estudos de
modelagem
Sim (+)
No
Sim (++)
Sim (+)
No
Muito baixa
(+)
Resultados
falso-positivos
no rastreamento
(desfecho
importante)
10 estudos de
modelagem
No
No
No
Sim (+)
No
Moderada
(+++)
GRADE
global
para a
questoI
Alta (++++)
I
Descrio da pergunta: qual a eficcia do rastreamento com ECM na reduo da mortalidade global
Tabela D4-Resumo dos resultados do rastreamento com ECM
Tipo de
desfecho
Medida de efeito
(IC 95%)
N total de
participantes e n
total de estudos
Taxa de resultados
falso-positivos
(desfecho importante)
Taxa de falsopositivo por 100 (IC

95%): 5,7 (5,5 - 5,9).
(Sankaranarayanan,
2011)
1 ensaio clnico
randomizado
Total de 115.652
mulheres
Sensibilidade
Sensibilidade (IC 95%):

51,7% (38,2 - 65,0%)
(Sankaranarayanan,
2011)
1 ensaio clnico
randomizado
Total de 115.652
mulheres
Desfechos
Grupo de
comparao
Grupo de
interveno
Mortalidade geral
Benefcios
por cncer de mama
Danos
144
Quadro D4-Avaliao da qualidade do corpo de evidncias sobre ECM

Qualidade
das
evidncias
(GRADE)
por
desfecho
Desfechos
N de
estudos
e seus
desenhos
Mortalidade
geral (desfecho
importante)
Nenhum
Muito baixa
(+)
Mortalidade
especfica
(desfecho crtico)
Nenhum
Muito baixa
(+)
Taxa de
resultados falsopositivos
1 ensaio
clnico
(resultados
parciais de
estudo)
Sensibilidade
(desfecho
importante)
Limitaes
(risco de
vis)
1 ensaio
clnico
(resultados
parciais do
estudo)
No
No
Inconsistncia
Evidncia
indireta
Impreciso
No
Sim (+).
No mede
diretamente os
danos sade
No
No
Sim (+).
No mede
diretamente os
danos sade
resultantes dos
resultados falsonegativos
No
Vis de
publicao
No
No
GRADE
global para
a questoI
Evidncia
muito baixa
(+) sobre
benefcios
Moderada
(+++)
Moderada
(+++)
Evidncia
moderada
(+++) sobre
os danos
O nvel de evidncia global para todos os desfechos de uma determinada questo clnica, ser o menor nvel de evidncia
I
Descrio da pergunta: qual a eficcia do rastreamento com AEM na reduo da mortalidade global e por cncer de mama?
Tabela D5-Resumo dos resultados do rastreamento com AEM
Tipo de
desfecho

Desfechos
Grupo de
comparao
Grupo de
interveno
Mortalidade geral
Benefcios
Mortalidade
especfica por
cncer de mama
Morte por
cncer de
mama Estudo
de Xangai
(seguimento
de 11 anos):
131/133.085
Morte por
cncer de
mama
Estudo
de Xangai
(seguimento
de 11 anos):
135/132.979
Risco de ser
submetido a
bipsia
Danos
Incidncia de
resultados
benignos em
bipsias
Quadro D5-Avaliao da qualidade do corpo de evidncias sobre AEM
Medida de efeito
(IC 95%)
N total de
participantes e n total
de estudos
RR (IC 95%): 0,90 (0,87

- 0,93)
1 ensaio clnico
randomizado
1,01 (0,92 - 1,12)

(Hackshaw, 2003 )
1,05 (0,90 - 1,24)
(Ksters, 2013)
2 ensaios clnicos
randomizados e 2
revises sistemticas com
metanlise (obs.: Hackshaw
incluiu tambm um ensaio
no randomizado do Reino
Unido)
Total de 388.535 mil
participantes na metanlise
da reviso Cochrane
RR (IC 95%): 1,53 (1,44 1,63) (Hackshaw, 2003)

RR (IC 95%): 1,53 (1,47 1,60) (Ksters, 2013)
RR (IC 95%): 2,05 (1,80
- 2,33) no ensaio clnico
Russo e 1,57 (1,48 - 1,68)
no estudo de Xangai
RR (IC 95%): 1,88 (1,77
- 1,99)
(Ksters, 2013)
2 ensaios clnicos
randomizados e uma
reviso sistemtica
Total de 388.535
mil participantes na
metanlise da reviso
Cochrane (Ksters, 2013)
145
Desfechos
N de estudos
e seus
desenhos
Limitaes
(risco de vis)
Alto para esse

desfecho Risco
Mortalidade
Ensaio clnico de
geral* (desfecho
de vis muito
Xangai
importante)
importante
(++)
Inconsistncia
Evidncia indireta
(+)
Comparao
indireta: no
Uso de desfechos
intemedirios: no
Populao de
No
estudo semelhante
(apenas 1
populao-alvo
estudo)
das diretrizes:
faixa etria
ampla incluindo
populao na faixa
dos 30 anos no
estudo Chins (30 69 anos)
Mortalidade
especfica*
(desfecho
crtico)
Risco de ser
submetido a
bipsia**
(desfecho
importante)
Incidncia de
resultados
benignos em
bipsias**
(desfecho
importante)
2 ensaios
clnicos
randomizados
e
2 revises
sistemticas
2 ensaios
clnicos
randomizados
Baixo
Baixo
Impreciso
No
No
No)
No
Evidncia indireta
(+)
Comparao
indireta: no
Uso de desfechos
intemedirios:
complicaes
oriundas das
bipsias seriam
um desfecho mais
direto
No
Evidncia indireta
(+)
Comparao
indireta: no
Uso de desfechos
intemedirios:
complicaes
oriundas das
bipsias seriam
um desfecho mais
direto
No
No
Vis de
publicao
No.
Apenas
1 estudo
randomizado estudou esse
desfecho
GRADE
global para
a questoI
Muito baixa
(+)
Baixa (++)
Evidncia indireta
(+)
Comparao
indireta: no
Uso de desfechos
intemedirios: no
Populao de
estudo semelhante
populao-alvo
das diretrizes:
Faixa etria
ampla incluindo
populao na faixa
dos 30 anos no
estudo Chins (30
- 69 anos). Ensaios
clnicos feitos na
Rssia e na China
Risco de vis
importante (+)
2 ensaios
clnicos
randomizados
Estudo Russo
e 2 revises
(brao de So
sistemticas
Petersburgo:
com metanlise
risco mode(obs.: Hackshaw
rado de vis.
incluiu tambm
Provavelmente
um ensaio no
no houve
randomizado
cegamento
do Reino
na aferio do
Unido). Total
desfecho)
de 388.535 mil
participantes
Estudo de
na metanlise
Xangai: baixoda reviso
-moderado
Cochrane
risco de vis
Evidncia indireta
Qualidade
das
evidncias
(GRADE)
por
desfecho
Baixo
risco:
revises
sistemticas de boa
qualidade
Baixa (++)
Moderada
(+++)
Moderada
(+++)
Moderada
(+++)
* Tipo de desfecho: benefcio.

** Tipo de desfecho: dano.
O VPP influenciado pela baixa prevalncia pela incluso de populao na faixa dos 30 anos no estudo Chins (de 30 a 69
anos).
146
Descrio da pergunta: a confirmao diagnstica em uma nica etapa (one stop clinic) mais efetiva que as estratgias habituais?
Tabela D6-Resumo dos resultados do rastreamento one stop clinic
Resultado do desfecho
Desfechos
Grupo de
comparao
Grupo de
interveno
Medida de efeito
(IC 95%)
N total de participantes e n
total de estudos
Estadiamento clnico
Nenhum estudo
Tempo mediano
entre a suspeita e
a confirmao do
diagnstico
53 dias
1 estudo
(111 participantes)
29 dias
Danos
Nenhum estudo
Quadro D6-Avaliao da qualidade do corpo de evidncias sobre one stop clinic
Desfechos
N de
estudos
e seus
desenhos
Estadiamento clnico
(desfecho crtico)
Nenhum
estudo
Limitaes
(risco de vis)
Evidncia
indireta
Impreciso
Vis de
publicao
GRADE
global para
a questoI
Muito baixa
(+)
Tempo entre
a suspeita e a
1 estudo
confirmao do
observacional
diagnstico
Danos (desfecho
crtico)
Inconsistncia
Qualidade
das
evidncias
(GRADE)
por
desfecho
Sim (+)
No
Sim (+)
Sim (+)
No
Muito baixa Muito baixa

(+)
(+)
Muito baixa
(+)
Nenhum
estudo
Descrio da pergunta: quais os sinais e sintomas suspeitos para cncer de mama que merecem encaminhamento para um especialista para investigao diagnstica de cncer de mama?
Tabela D7-Resumo dos resultados sobre sinais e sintomas
Desfechos
VPP
Valor do desfecho
Critrios de urgncia
19,4% (Hung, 2006)
Critrios de referncia
6,3% (Cochrane, 1997)
Protocolo de referncia
urgente
10,5% (Neary, 2011)
Descarga mamria
5% (Dolan, 2010)
Ndulo 2 cm
40% (McCowan, 2011)
Mastalgia
0% (McCowan, 2011)
Ndulo mamrio
8% (Eberl, 2008)
Qualquer queixa
mamria
3,3% (Eberl, 2008)
Protocolo de referncia
urgente NHS
11,14% (McCain, 2011)
Mastalgia isolada
1,24% (Clegg-Lamptey, 2007)
N total de participantes e n
total de estudos
8 estudos
147
Ndulo mamrio
15,04% (IC 95%: 11,74 - 19,28) (Eberl, 2008)
Mastalgia
1,78% (IC 95%: 0,99 - 3,20) (Eberl, 2008)
Ndulo mamrio
10,7% (IC 95%: 4,6 - 16,9%) (Barton, 1999)
Alteraes suspeitas da
pele ou do mamilo
3,0% (IC 95%: 2,8 - 8,8%) (Barton, 1999)
Ausncia de ndulo
mamrio
0,88% (IC 95%: 0,85 - 0,91)
Razo de
verossimilhana
positiva
Razo de
verossimilhana
negativa
2 estudos
1 estudo
Danos
Nenhum estudo
Quadro D7-Avaliao da qualidade do corpo de evidncias sobre sinais e sintomas
Desfechos
N de estudos
e seus
desenhos
Limitaes
(risco de
vis)
Inconsistncia
Evidncia
indireta
Impreciso
Vis de
publicao
Qualidade
das
evidncias
(GRADE)
por
desfecho
VPP (desfecho
importante)
8 estudos
observacionais
Sim (+)
No
Sim (+)
No
No
Muito
baixa (+)
Razo de
verossimilhana
positiva
(desfecho crtico)
2 estudos
observacionais
Sim (+)
No
Sim (+)
No
No
Muito
baixa (+)
Razo de
verossimilhana
negativa
(desfecho crtico)
1 estudo
observacional
Danos (desfecho
importante)
Nenhum
estudo
GRADE
global
para a
questoI
Muito
baixa (+)
Sim (+)
No
Sim (+)
No
No
Muito
baixa (+)
Muito
baixa (+)
148
Apndice E - Quadro auxiliar de recomendaes pelo

GRADE
Quadro E1-Interveno: rastreamento com mamografia para mulheres com menos de 50 anos
Qualidade
do corpo de
evidncias sobre
danos
Muito baixa
Qualidade
do corpo de
evidncias
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Muito baixa
Baixa*
Moderada
Alta
Equilbrio entre
possveis danos
e benefcios
Os possveis
danos
claramente
superam os
possveis
benefcios
Os possveis
danos
provavelmente
superam os
possveis
benefcios
O equilbrio
entre possveis
riscos e benefcios incerto
Os possveis
benefcios e
danos provavelmente so
semelhantes
Direo e
fora da
recomendao
Recomendao
forte contrria
adoo da
interveno
Recomendao
fraca contrria
adoo da
interveno
Baixa
Moderada
Alta
Obs.: a qualidade reflete o nvel
de certeza sobre as estimativas
dos possveis danos e benefcios
e no sua magnitude
Ausncia de recomendao
Os possveis
benefcios
provavelmente
superam os
possveis
danos
Os possveis
benefcios
claramente
superam os
possveis
danos
Recomendao
fraca favorvel
adoo da
interveno
Recomendao
forte favorvel
adoo da
interveno
*A qualidade do corpo de evidncias sobre possveis benefcios deve ser rebaixada para muito baixa, caso as diretrizes
sejam aplicadas em populaes com baixa prevalncia de cncer de mama (evidncia indireta).
Quadro E2-Interveno: rastreamento bienal com mamografia para mulheres com idades entre 50 e 59 anos
Qualidade
do corpo de
evidncias sobre
danos
Muito baixa
Qualidade
do corpo de
evidncias
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Muito baixa
Baixa*
Moderada*
Alta
Equilbrio entre
possveis danos
e benefcios
Os possveis
danos
claramente
superam os
possveis
benefcios
Os possveis
danos
provavelmente
superam os
possveis
benefcios
O equilbrio
entre possveis
riscos e
benefcios
incerto
Os possveis
benefcios e
semelhantes
Direo e
fora da
recomendao
Recomendao
forte contrria
adoo da
interveno
Recomendao
fraca contrria
adoo da
interveno
Baixa
Moderada
Alta
e no sua magnitude
Os possveis
benefcios
provavelmente
superam os
possveis
danos
Os possveis
benefcios
claramente
superam os
possveis
danos
Recomendao
fraca favorvel
adoo da
interveno
Recomendao
forte favorvel
adoo da
interveno
*A qualidade do corpo de evidncias sobre possveis benefcios deve ser rebaixada para muito baixa, caso as diretrizes
sejam aplicadas em populaes com baixa prevalncia de cncer de mama (evidncia indireta).
149
Quadro E3-Interveno: rastreamento bienal com mamografia para mulheres com idades entre 60 e 69 anos
Qualidade
do corpo de
evidncias sobre
danos
Muito baixa
Qualidade
do corpo de
evidncias
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Muito baixa
Baixa
Moderada*
Alta
Equilbrio entre
possveis danos
e benefcios
Os possveis
danos
claramente
superam os
possveis
benefcios
Os possveis
danos
provavelmente
superam os
possveis
benefcios
O equilbrio
entre possveis
Os possveis
benefcios e
semelhantes
Direo e
fora da
recomendao
Recomendao
forte contrria
adoo da
interveno
Recomendao
fraca contrria
adoo da
interveno
Baixa
Moderada
Alta
e no sua magnitude
Os possveis
benefcios
provavelmente
superam os
possveis
danos
Os possveis
benefcios
claramente
superam os
possveis
danos
Recomendao
fraca favorvel
adoo da
interveno
Recomendao
forte favorvel
adoo da
interveno
*A qualidade do corpo de evidncias sobre possveis benefcios deve ser rebaixada para baixa, caso as diretrizes sejam
aplicadas em populaes com baixa prevalncia de cncer de mama (evidncia indireta).
Quadro E4-Interveno: rastreamento com mamografia para mulheres com idades entre 70 e 74 anos
Qualidade
do corpo de
evidncias sobre
danos
Muito baixa
Qualidade
do corpo de
evidncias
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Muito baixa
Baixa
Moderada
Alta
Equilbrio entre
possveis danos
e benefcios
Os possveis
danos
claramente
superam os
possveis
benefcios
Os possveis
danos
provavelmente
superam os
possveis
benefcios
O equilbrio
entre possveis
riscos e
benefcios
incerto
Os possveis
benefcios e
semelhantes
Direo e
fora da
recomendao
Recomendao
forte contrria
adoo da
interveno
Recomendao
fraca contrria
adoo da
interveno
Baixa
Moderada
Alta
e no sua magnitude
Os possveis
benefcios
provavelmente
superam os
possveis
danos
Os possveis
benefcios
claramente
superam os
possveis
danos
Recomendao
fraca favorvel
adoo da
interveno
Recomendao
forte favorvel
adoo da
interveno
150
Quadro E5-Interveno: rastreamento com mamografia para mulheres com 75 anos ou mais
Qualidade
do corpo de
evidncias sobre
danos
Muito baixa
Qualidade
do corpo de
evidncias
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Muito baixa
Baixa
Moderada
Alta
Equilbrio entre
possveis danos
e benefcios
Os possveis
danos
claramente
superam os
possveis
benefcios
Os possveis
danos
provavelmente
superam os
possveis
benefcios
O equilbrio
entre possveis
Os possveis
benefcios e
semelhantes
Direo e
fora da
recomendao
Recomendao
forte contrria
adoo da
interveno
Recomendao
fraca contrria
adoo da
interveno
Baixa
Moderada
Alta
e no sua magnitude
Os possveis
benefcios
provavelmente
superam os
possveis
danos
Os possveis
benefcios
claramente
superam os
possveis
danos
Recomendao
fraca favorvel
adoo da
interveno
Recomendao
forte favorvel
adoo da
interveno
Quadro E6-Interveno: rastreamento com mamografia com periodicidade bienal, comparado a periodicidades menores
Qualidade
do corpo de
evidncias sobre
danos
Muito baixa
Qualidade
do corpo de
evidncias
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Muito baixa
Baixa
Moderada
Alta
Equilbrio entre
possveis danos
e benefcios
Os possveis
danos
claramente
superam os
possveis
benefcios
Os possveis
danos
provavelmente
superam os
possveis
benefcios
O equilbrio
entre possveis
riscos e
benefcios
incerto
Os possveis
benefcios e
semelhantes
Direo e
fora da
recomendao
Recomendao
forte contrria
adoo da
interveno
Recomendao
fraca contrria
adoo da
interveno
Baixa
Moderada
Alta
e no sua magnitude
Os possveis
benefcios
provavelmente
superam os
possveis
danos
Os possveis
benefcios
claramente
superam os
possveis
danos
Recomendao
fraca favorvel
adoo da
interveno
Recomendao
forte favorvel
adoo da
interveno
151
Quadro E7-Interveno: rastreamento com AEM
Qualidade
do corpo de
evidncias sobre
danos
Muito baixa
Qualidade
do corpo de
evidncias
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Muito baixa
Baixa
Moderada
Alta
Equilbrio entre
possveis danos
e benefcios
Os possveis
danos
claramente
superam os
possveis
benefcios
Os possveis
danos
provavelmente
superam os
possveis
benefcios
O equilbrio
entre possveis
Os possveis
benefcios e
semelhantes
Direo e
fora da
recomendao
Recomendao
forte contrria
adoo da
interveno
Recomendao
fraca contrria
adoo da
interveno
Baixa
Moderada
Alta
e no sua magnitude
Os possveis
benefcios
provavelmente
superam os
possveis
danos
Os possveis
benefcios
claramente
superam os
possveis
danos
Recomendao
fraca favorvel
adoo da
interveno
Recomendao
forte favorvel
adoo da
interveno
Quadro E8-Interveno: rastreamento com ECM
Qualidade
do corpo de
evidncias sobre
danos
Muito baixa
Qualidade
do corpo de
evidncias
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Muito baixa
Baixa
Moderada
Alta
Equilbrio entre
possveis danos
e benefcios
Os possveis
danos
claramente
superam os
possveis
benefcios
Os possveis
danos
provavelmente
superam os
possveis
benefcios
O equilbrio
entre possveis
riscos e
benefcios
incerto
Os possveis
benefcios e
semelhantes
Direo e
fora da
recomendao
Recomendao
forte contrria
adoo da
interveno
Recomendao
fraca contrria
adoo da
interveno
Baixa
Moderada
Alta
e no sua magnitude
Os possveis
benefcios
provavelmente
superam os
possveis
danos
Os possveis
benefcios
claramente
superam os
possveis
danos
Recomendao
fraca favorvel
adoo da
interveno
Recomendao
forte favorvel
adoo da
interveno
152
Quadro E9-Interveno: rastreamento com RNM das mamas
Qualidade
do corpo de
evidncias sobre
danos
Muito baixa
Qualidade
do corpo de
evidncias
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Muito baixa
Baixa
Moderada
Alta
Equilbrio entre
possveis danos
e benefcios
Os possveis
danos
claramente
superam os
possveis
benefcios
Os possveis
danos
provavelmente
superam os
possveis
benefcios
O equilbrio
entre possveis
Os possveis
benefcios e
semelhantes
Direo e
fora da
recomendao
Recomendao
forte contrria
adoo da
interveno
Recomendao
fraca contrria
adoo da
interveno
Baixa
Moderada
Alta
e no sua magnitude
Os possveis
benefcios
provavelmente
superam os
possveis
danos
Os possveis
benefcios
claramente
superam os
possveis
danos
Recomendao
fraca favorvel
adoo da
interveno
Recomendao
forte favorvel
adoo da
interveno
Quadro E10-Interveno: rastreamento com ultrassonografia das mamas
Qualidade
do corpo de
evidncias sobre
danos
Muito baixa
Qualidade
do corpo de
evidncias
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Muito baixa
Baixa
Moderada
Alta
Equilbrio entre
possveis danos
e benefcios
Os possveis
danos
claramente
superam os
possveis
benefcios
Os possveis
danos
provavelmente
superam os
possveis
benefcios
O equilbrio
entre possveis
riscos e
benefcios
incerto
Os possveis
benefcios e
semelhantes
Direo e
fora da
recomendao
Recomendao
forte contrria
adoo da
interveno
Recomendao
fraca contrria
adoo da
interveno
Baixa
Moderada
Alta
e no sua magnitude
Os possveis
benefcios
provavelmente
superam os
possveis
danos
Os possveis
benefcios
claramente
superam os
possveis
danos
Recomendao
fraca favorvel
adoo da
interveno
Recomendao
forte favorvel
adoo da
interveno
153
Quadro E11-Interveno: rastreamento com termografia mamria
Qualidade
do corpo de
evidncias sobre
danos
Muito baixa
Qualidade
do corpo de
evidncias
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Muito baixa
Baixa
Moderada
Alta
Equilbrio entre
possveis danos
e benefcios
Os possveis
danos
claramente
superam os
possveis
benefcios
Os possveis
danos
provavelmente
superam os
possveis
benefcios
O equilbrio
entre possveis
Os possveis
benefcios e
semelhantes
Direo e
fora da
recomendao
Recomendao
forte contrria
adoo da
interveno
Recomendao
fraca contrria
adoo da
interveno
Baixa
Moderada
Alta
e no sua magnitude
Os possveis
benefcios
provavelmente
superam os
possveis
danos
Os possveis
benefcios
claramente
superam os
possveis
danos
Recomendao
fraca favorvel
adoo da
interveno
Recomendao
forte favorvel
adoo da
interveno
Quadro E12-Interveno: rastreamento com tomossntese mamria
Qualidade
do corpo de
evidncias sobre
danos
Muito baixa
Qualidade
do corpo de
evidncias
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Muito baixa
Baixa
Moderada
Alta
Equilbrio entre
possveis danos
e benefcios
Os possveis
danos
claramente
superam os
possveis
benefcios
Os possveis
danos
provavelmente
superam os
possveis
benefcios
O equilbrio
entre possveis
riscos e
benefcios
incerto
Os possveis
benefcios e
semelhantes
Direo e
fora da
recomendao
Recomendao
forte contrria
adoo da
interveno
Recomendao
fraca contrria
adoo da
interveno
Baixa
Moderada
Alta
e no sua magnitude
Os possveis
benefcios
provavelmente
superam os
possveis
danos
Os possveis
benefcios
claramente
superam os
possveis
danos
Recomendao
fraca favorvel
adoo da
interveno
Recomendao
forte favorvel
adoo da
interveno
154
Quadro E13-Interveno: estratgia de conscientizao
Qualidade
do corpo de
evidncias sobre
danos
Muito baixa
Qualidade
do corpo de
evidncias
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Muito baixa
Baixa
Moderada
Alta
Equilbrio entre
possveis danos
e benefcios
Os possveis
danos
claramente
superam os
possveis
benefcios
Os possveis
danos
provavelmente
superam os
possveis
benefcios
O equilbrio
entre possveis
Os possveis
benefcios e
semelhantes
Direo e
fora da
recomendao
Recomendao
forte contrria
adoo da
interveno
Recomendao
fraca contrria
adoo da
interveno
Baixa
Moderada
Alta
e no sua magnitude
Os possveis
benefcios
provavelmente
superam os
possveis
danos
Os possveis
benefcios
claramente
superam os
possveis
danos
Recomendao
fraca favorvel
adoo da
interveno
Recomendao
forte favorvel
adoo da
interveno
Quadro E14-Interveno: sinais e sintomas para encaminhamento urgente
Qualidade
do corpo de
evidncias sobre
danos
Muito baixa
Qualidade
do corpo de
evidncias
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Muito baixa
Baixa
Moderada
Alta
Equilbrio entre
possveis danos
e benefcios
Os possveis
danos
claramente
superam os
possveis
benefcios
Os possveis
danos
provavelmente
superam os
possveis
benefcios
O equilbrio
entre possveis
riscos e
benefcios
incerto
Os possveis
benefcios e
semelhantes
Direo e
fora da
recomendao
Recomendao
forte contrria
adoo da
interveno
Recomendao
fraca contrria
adoo da
interveno
Baixa
Moderada
Alta
e no sua magnitude
Os possveis
benefcios
provavelmente
superam os
possveis
danos
Os possveis
benefcios
claramente
superam os
possveis
danos
Recomendao
fraca favorvel
adoo da
interveno
Recomendao
forte favorvel
adoo da
interveno
155
Quadro E15-Interveno: confirmao diagnstica em um nico servio
Qualidade
do corpo de
evidncias sobre
danos
Muito baixa
Qualidade
do corpo de
evidncias
sobre possveis
benefcios ou
ausncia desses
Muito baixa
Baixa
Moderada
Alta
Equilbrio entre
possveis danos
e benefcios
Os possveis
danos
claramente
superam os
possveis
benefcios
Os possveis
danos
provavelmente
superam os
possveis
benefcios
O equilbrio
entre possveis
Os possveis
benefcios e
semelhantes
Direo e
fora da
recomendao
Recomendao
forte contrria
adoo da
interveno
Recomendao
fraca contrria
adoo da
interveno
Baixa
Moderada
Alta
e no sua magnitude
Os possveis
benefcios
provavelmente
superam os
possveis
danos
Os possveis
benefcios
claramente
superam os
possveis
danos
Recomendao
fraca favorvel
adoo da
interveno
Recomendao
forte favorvel
adoo da
interveno
156
Apndice F - Protocolo de reviso

Quadro F1-Diagnstico precoce sinais e sintomas
Questo-chave (pergunta)
Quais os sinais e sintomas suspeitos de cncer de mama adequados para

identificar pacientes que merecem encaminhamento para um especialista para
investigao diagnstica de cncer de mama?
Populao/pacientes
Mulheres adultas, com sinais e/ou sintomas sugestivos de cncer de mama
Interveno e desenho de
estudo
Diferentes sinais e sintomas sugestivos de cncer de mama (ndulo, descarga

papilar, retrao do mamilo, etc). Podem ser considerados os sinais e sintomas
isoladamente ou em conjunto. Tambm devem ser considerados detalhes sobre
os sinais e sintomas, caso estejam disponveis, como tempo de persistncia e
mais detalhes de suas caractersticas
Comparao
A bipsia ser considerada o padro ouro para o diagnstico do cncer de mama
Desfechos (outcomes)
Percentual/proporo de deteco de cncer de mama nas mulheres avaliadas

por especialistas e submetidas confirmao diagnstica por bipsia
Tabela F1-Diagnstico precoce sinais e sintomas
Cochrane
Library
23/09/2013
29/08/2013
Data
19/09/2013
Embase
Lilacs
Medline/Pubmed
Base
Estratgia da busca
(((((breast[tiab] OR mammar*[tiab]) AND (tumour*[tiab] OR tumor*[tiab] OR

cancer*[tiab] OR neoplasm*[tiab])) OR (Breast Neoplasms[Majr] OR breast
diseases[majr])) OR (Breast Neoplasms[Mh])) AND (signs and symptoms[mh]
OR symptom*[tiab] OR signs[tiab] OR early symptoms[ti] OR early signs[ti] OR
early detection[ti]) AND (referral and consultation[mh] OR referral*[tiab] OR
consultation*[tiab] OR rapid access[tiab] OR clinical assessment[tiab])) AND
(diagnos*[tiab] OR diagnosis[sh] OR investigation*[tiab])
(((tw:breast or tw:mammar$ or mh:breast$ or tw:mama)) AND ((mh:signs and

symptoms OR tw:symptom$ OR tw:signs OR tw:sinais OR tw:early symptoms OR
tw:sintoma$ OR tw:early signs OR tw:early detection OR tw:deteco precoce
OR diagnstico precoce))) AND (mh:referral and consultation OR tw:referral$ OR
tw:consulta$ OR tw:rapid access OR tw:clinical assessment)
((symptom assessment/exp or symptom assessment or symptom/exp or

symptom or clinical feature/exp or clinical feature or clinical assessment/exp
or clinical assessment or physical disease by body function/exp or physical
disease by body function or early diagnosis/exp or early diagnosis) or (signs and
symptoms:ab,ti or symptom*:ti or early symptoms:ti or early detection:ti)) and
((breast tumor/exp or breast tumor or (breast next/4 cancer):ab,ti or (breast
next/4 cancers):ab,ti or (breast next/4 tumor):ab,ti or (breast next/4 tumors):ab,ti
or (breast next/4 tumour):ab,ti or (breast next/4 tumours):ab,ti or (mamma*:ti
and (tumor*:ti or tumour*:ti)) or (mamma*:ti and (neoplasm*:ti or cancer*:ti)) or
(mamma*:ab and (tumor*:ab or tumour*:ab)) or (mamma*:ab and (neoplasm*:ab
or cancer*:ab)) and [embase]/lim) and ((patient referral/exp or patient referral or
consultation*:ab,ti or rapid access:ab,ti or clinical assessment:ab,ti or referral:ab,ti)
and (cancer diagnosis/exp or cancer diagnosis or diagnos*:ab,ti))) and ([article]/lim
or [article in press]/lim or [review]/lim) and ([english]/lim or [french]/lim or [german]/
lim or [portuguese]/lim or [spanish]/lim) and [humans]/lim and [abstracts]/lim
Resultado da busca
N referncias
recuperadas
396
N ttulos-resumos
no eliminados
16
N de artigos
completos
recuperados
13
N referncias
recuperadas
51
N ttulos-abstracts
no eliminados
Total recuperado
N total de ttulos-resumos
596
N ttulos-resumos
no eliminados
12
N de artigos
completos
recuperados
10
Decidiu-se no realizar a busca, pois o alvo era a identificao de estudos observacionais
157
Quadro F2-Diagnstico precoce one stop clinic
A confirmao diagnstica em uma nica etapa (one stop clinic) mais efetiva que
as estratgias habituais?
Populao/pacientes
Mulheres com sinais e sintomas sugestivos de cncer de mama encaminhadas

para unidade secundria de referncia para confirmao diagnstica
estudo
Confirmao diagnstica do cncer de mama em uma nica unidade em uma

nica visita
Comparao
A interveno deve ser comparada com as intervenes habituais. Geralmente

ocorre avaliao por especialista seguida de procedimento radiolgico, seguido
de procedimento invasivo, seguido de confirmao por histopatologia em dias
distintos e, por vezes, em unidades distintas)
Tempo entre a suspeita e a confirmao do diagnstico e do estadiamento clnico. Danos relativos ao processo de investigao diagnstica
Tabela F2-Busca em bases de dados one stop clinic
03/09/2013
Data
(((((breast[tiab] OR mammar*[tiab]) AND (tumour*[tiab] OR tumor*[tiab] OR

cancer*[tiab] OR neoplasm*[tiab])) OR (Breast Neoplasms[Majr] OR breast
diseases[majr])) OR (Breast Neoplasms[Mh])) AND (signs and symptoms[mh]
OR symptom*[tiab] OR signs[tiab] OR early symptoms[ti] OR early signs[ti] OR
early detection[ti]) AND (referral and consultation[mh] OR referral*[tiab] OR
consultation*[tiab] OR rapid access[tiab] OR clinical assessment[tiab])) AND
(diagnos*[tiab] OR diagnosis[sh] OR investigation*[tiab])
(((breast tumor/exp or (breast next/4 cancer):ab,ti or (breast next/4 cancers):ab,ti

or (breast next/4 tumor):ab,ti or (breast next/4 tumors):ab,ti or (breast next/4
tumour):ab,ti or (breast next/4 tumours):ab,ti) or (mamma*:ti and (tumor*:ti or
tumour*:ti) or (mamma*:ti and (neoplasm*:ti or cancer*:ti)) or (mamma*:ab and
(tumor*:ab or tumour*:ab)) or (mamma*:ab and (neoplasm*:ab or cancer*:ab))))
and (ultrasonography/exp or ultrasonograph*:ab,ti or magnetic resonance
imaging/exp or magnetic resonance imaging:ab,ti or mri:ab,ti or mammography/
exp or mammogr*:ab,ti) and (one stop clinic:ab,ti or one stop breast clinic:ab,ti or
one stop diagnosis:ab,ti or rapid assessment:ab,ti or rabc:ab,ti or same day:ab,ti
or one-day:ab,ti)) and [embase]/lim
12/09/2013
Embase
Cochrane Library
Estratgia da busca
(((mh:Ultrasonography OR mh:Ultrasonography, Mammary OR mh:Magnetic

Resonance Imaging OR mh:mammography) OR (tw:Magnetic Resonance
Imaging or tw:Ultrasonograph$ or tw:mammograp$ or tw:MRI)) AND ((ti:breast
or ti:mammar$ or mh:breast$)) AND ((tw:one stop OR tw:rapid assessment
OR tw:rabc OR tw:same day OR tw:one-day)))
Lilacs
Medline/
Pubmed
Base
#1 (breast or mammar*):ti,ab,kw (Word variations have been searched) 18944

#2 (cancer* or neoplasm* or tumor*) 81264
#3 MeSH descriptor: [Breast Neoplasms] explode all trees 7961
#4 MeSH descriptor: [Breast Diseases] explode all trees 8243
#5 #1 or #2 or #3 or #4 85156
#6 one stop clinic or one stop breast clinic or one stop diagnosis or rapid
assessment or RABC or same day or one-day 2762
#7 #5 and #6 457
#8 MeSH descriptor: [Ultrasonography] explode all trees 6996
#9 Any MeSH descriptor with qualifier(s): [Ultrasonography - US] 6813
#10 Ultrasonograph* 10296
#11 MeSH descriptor: [Magnetic Resonance Imaging] explode all trees 4842
#12 Magnetic Resonance Imaging 6859
#13 MRI 3722
#14 biopsy 11716
#15 MeSH descriptor: [Biopsy] explode all trees 4834
#16 mammography 1373
#17 MeSH descriptor: [Mammography] explode all trees 879
#18 Any MeSH descriptor with qualifier(s): [Pathology - PA] 30217
#19 Any MeSH descriptor with qualifier(s): [Diagnosis - DI] 35194
#20 #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17 or #18
or #19 82126
#21 #20 and #7 148
Resultado da busca
N total de ttulosresumos
208
N ttulos-resumos no
eliminados
12
N de artigos completos
recuperados
12
N ttulos-resumos no
eliminados
recuperados
N total de ttulos-resumos
98
N ttulos-resumos no
eliminados
recuperados
N total de ttulos-resumo
54
N ttulos-resumos no
eliminados
recuperados
158
Quadro F3-Estratgia de conscientizao
Qual a efetividade da poltica de alerta na reduo da mortalidade por cncer de

mama?
Populao/pacientes
Mulheres ou homens com risco padro para desenvolvimento de cncer de

mama
estudo
Estratgia de educao/comunicao sobre sinais e sintomas iniciais do cncer de

mama para populao e/ou profissionais de sade
Comparao
Combinaes aceitas para as intervenes: alerta vs cuidado padro/ausncia de

estratgias de alerta; Alerta + rastreamento com mamografia vs rastreamento
com mamografia sem poltica de alerta
Data
Estratgia da busca
(((Ultrasonography[mh] OR Ultrasonography[sh] OR Ultrasonograph*[tiab]
OR Magnetic Resonance Imaging[mh] OR Magnetic Resonance Imaging[tiab]
OR MRI[tiab] OR Breast Self-Examination[mh] OR Self-Examination[tiab]
OR clinical examination[tiab] OR Physical Examination[mh] OR
tomosynthesis[tiab] OR mammography[mh] OR mammograph*[tiab])
AND(Mass Screening[mh] OR screening[tiab] OR Opportunistic
screening[tiab] OR organized screening[tiab] OR Early Detection of
Cancer[mh] OR detection[tiab])AND (((breast[tiab] OR mamar*[tiab]) AND
(tumour*[tiab] OR tumor*[tiab] OR cancer*[tiab] OR neoplasm*[tiab]))
OR (Breast Neoplasms[Majr])) OR (Breast Neoplasms[Mh]))) AND
(awareness[mh] OR awareness[tiab])) AND (Preventive Health Services[mh]
OR preventiv*[tiab] OR Patient Participation[mh] OR participat*[tiab] OR
Intervention Studies[mh] OR Intervention*[tiab] OR Evaluation Studies[mh]
OR evaluation[tiab] OR Program Evaluation[mh] OR educat*[tiab])
Nota: Nessa busca no foram utilizados termos associados ao cncer porque

toda a cobertura Lilacs nessa BVS (Biblioteca Virtual em Sade Preveno e
Controle do Cncer) refere-se somente a esse assunto.
3 Ensaios clnicos (68 referncias)
Embase
Resultado da busca
311
N ttulos-abstracts
no eliminados
10
N de artigos
completos
recuperados
41
N ttulos-abstracts
no eliminados
N de artigos
completos
recuperados
(breast OR mama$ AND (awareness OR alerta$)
Lilacs
Medline/Pubmed
Base
30/05/2013
Tabela F3-Busca em bases de dados estratgia de conscientizao
breast tumor/exp OR (breast NEXT/4 cancer):ab,ti OR (breast NEXT/4

cancers):ab,ti OR (breast NEXT/4 tumor):ab,ti OR (breast NEXT/4
tumors):ab,ti OR (breast NEXT/4 tumour):ab,ti OR (breast NEXT/4
tumours):ab,ti OR breast carcinoma:ab,ti OR breast carcinomas:ab,ti
OR breast adenocarcinoma:ab,ti OR breast adenocarcinomas:ab,ti OR
(breast NEXT/4 neoplasm):ab,ti OR (breast NEXT/4 neoplasms):ab,ti OR
(breast NEXT/4 mass):ab,ti OR (mamma*:ti AND (tumor*:ti OR tumour*:ti))
OR (mamma*:ti AND (neoplasm*:ti OR cancer*:ti)) OR (mamm*:ti AND
(carcinoma*:ti OR adenocarcinoma*:ti)) OR (mamma*:ab AND (tumor*:ab
OR tumour*:ab)) OR (mamma*:ab AND (neoplasm*:ab OR cancer*:ab))
OR (mamma*:ab AND (carcinoma*:ab OR adenocarcinoma*:ab)) AND
(awareness/exp AND (health education/exp OR preventive health service/
exp OR patient participation/exp OR health personnel attitude/exp OR
attitude to health/exp OR patient education/exp) OR (awareness:ab,ti
OR campaign:ab,ti AND (education*:ab,ti OR knowledge:ab,ti OR
intervention*:ab,ti OR patient participation:ab,ti OR attitude:ab,ti OR patient
education:ab,ti))) AND (clinical trial/exp OR (clinical:ti AND trial*:ti) OR
(clinical:ab AND trial*:ab) OR controlled study/exp) AND (random*:ab,ti OR
randomised controlled trial/exp OR randomisation/exp OR (random*:ab,ti
AND controlled:ab,ti AND trial*:ab,ti) OR (random NEXT/2 allocation):ab,ti OR
(allocat*:ab,ti AND random*:ab,ti))
141
N ttulos-abstracts
no eliminados
13
N de artigos
completos
recuperados
13
Revises sistemticas
(31 referencias)
breast tumor/exp OR (breast NEXT/4 cancer):ab,ti OR (breast NEXT/4 cancers):ab,ti

OR (breast NEXT/4 tumor):ab,ti OR (breast NEXT/4 tumors):ab,ti OR (breast NEXT/4
tumour):ab,ti OR (breast NEXT/4 tumours):ab,ti OR breast carcinoma:ab,ti OR breast
carcinomas:ab,ti OR breast adenocarcinoma:ab,ti OR breast adenocarcinomas:ab,ti
OR (breast NEXT/4 neoplasm):ab,ti OR (breast NEXT/4 neoplasms):ab,ti OR
(breast NEXT/4 mass):ab,ti OR (mamma*:ti AND (tumor*:ti OR tumour*:ti)) OR
(mamma*:ti AND (neoplasm*:ti OR cancer*:ti)) OR (mamm*:ti AND (carcinoma*:ti
OR adenocarcinoma*:ti)) OR (mamma*:ab AND (tumor*:ab OR tumour*:ab))
OR (mamma*:ab AND (neoplasm*:ab OR cancer*:ab)) OR (mamma*:ab AND
(carcinoma*:ab OR adenocarcinoma*:ab)) AND (awareness/exp AND (health
education/exp OR preventive health service/exp OR patient participation/exp OR
health personnel attitude/exp OR attitude to health/exp OR patient education/exp)
OR (awareness:ab,ti OR campaign:ab,ti AND (education*:ab,ti OR knowledge:ab,ti
OR intervention*:ab,ti OR patient participation:ab,ti OR attitude:ab,ti OR patient
education:ab,ti))) AND (meta analysis/exp OR meta analysis:ab,ti OR metaanalysis:ab,ti
OR (systematic:ab,ti AND (review*:ab,ti OR overview*:ab,ti)) OR cancerlit:ab,ti OR
cochrane library/exp OR cochrane library:ab,ti OR embase/exp OR medline/
exp OR medline:ab,ti OR embase:ab,ti OR reference lists:ab OR bibliography:ab
OR handsearch*:ab OR (data extraction/exp OR data extraction:ab OR selection
criteria:ab AND review/it))
Busca de estudos de interveno

(42 referencias)

cancers):ab,ti OR (breast NEXT/4 tumor):ab,ti OR (breast NEXT/4 tumors):ab,ti
OR (breast NEXT/4 tumour):ab,ti OR (breast NEXT/4 tumours):ab,ti OR breast
carcinoma:ab,ti OR breast carcinomas:ab,ti OR breast adenocarcinoma:ab,ti OR
breast adenocarcinomas:ab,ti OR (breast NEXT/4 neoplasm):ab,ti OR (breast
NEXT/4 neoplasms):ab,ti OR (breast NEXT/4 mass):ab,ti OR (mamma*:ti AND
(tumor*:ti OR tumour*:ti)) OR (mamma*:ti AND (neoplasm*:ti OR cancer*:ti))
OR (mamm*:ti AND (carcinoma*:ti OR adenocarcinoma*:ti)) OR (mamma*:ab
AND (tumor*:ab OR tumour*:ab)) OR (mamma*:ab AND (neoplasm*:ab OR
cancer*:ab)) OR (mamma*:ab AND (carcinoma*:ab OR adenocarcinoma*:ab))
AND (awareness/exp AND (health education/exp OR preventive health service/
exp OR patient participation/exp OR health personnel attitude/exp OR attitude
to health/exp OR patient education/exp) OR (awareness:ab,ti OR campaign:ab,ti
AND (education*:ab,ti OR knowledge:ab,ti OR intervention*:ab,ti OR patient
participation:ab,ti OR attitude:ab,ti OR patient education:ab,ti))) AND (controlled
study/mj OR intervention study/exp OR evaluation/exp OR prevention study/exp
OR controlled study:ab,ti OR intervention study:ab,ti)
30/05/2013
Cochrane Library
Embase (continuao)
159
ID Search
#1 MeSH descriptor: [Breast Neoplasms] explode all trees
#2 MeSH descriptor: [Mammography] explode all trees
#3 mammography
#4 #2 or #3 #5 MeSH descriptor: [Mass Screening] explode all trees
#6 screening
#7 MeSH descriptor: [Early Detection of Cancer] explode all trees
#8 detection
#9 #5 or #6 #7 or #8
#10 Breast and (tumour* or tumor* or cancer* or neoplasm*)
#11#10 or #1 #12#9 and #11 #13 mortality
#14 Any MeSH descriptor with qualifier(s): [Mortality - MO]
#15 MeSH descriptor: [Mortality] explode all trees
#16 #14 or #15 or #13 #17 #12 and #16 #18 #4 and #17 #19 MeSH descriptor:
[Ultrasonography] explode all trees
#20 ultrasonography
#21 Any MeSH descriptor with qualifier(s): [Ultrasonography - US]
#22 #19 or #20 or #21
#23 Magnetic Resonance Imaging
#24 MeSH descriptor: [Magnetic Resonance Imaging] explode all trees
#25 #23 or #24 or MRI
#26 MeSH descriptor: [Breast Self-Examination] explode all trees
#27 Self-Examination
#28 #26 or #27
#29 clinical examination
#30 MeSH descriptor: [Physical Examination] explode all trees
#31 #30 or #29 #32 tomosynthesis
#33 mammography
#35 #32 or #31 or #28 or #25 or #22 or #33 or #34
#36 #35 and #12 #37 MeSH descriptor: [Awareness] explode all trees
#38 Awareness
#39 #38 or #37 #40 MeSH descriptor: [Preventive Health Services] explode all trees
#41 preventiv$
#42 prevention
#43 MeSH descriptor: [Patient Participation] explode all trees
#44 participation
#45 MeSH descriptor: [Intervention Studies] explode all trees
#46 Intervention
#47 MeSH descriptor: [Evaluation Studies] explode all trees
#48 evaluation
#49 MeSH descriptor: [Program Evaluation] explode all trees
#50 education
#51 #40 or #41 or #42 or #43 or #44 or #45 or #46 or #47 or #48 or #49 or #50 #52
#51 and #39 and #36
74
N ttulos-abstracts
no eliminados
N de artigos
completos
recuperados
160
Quadro F4-Rastreamento com mamografia
Qual a eficcia do rastreamento com mamografia na reduo da mortalidade

Populao/pacientes
Mulheres com risco padro/populacional para desenvolvimento de cncer de

mama (populao em geral)
estudo
Rastreamento do cncer de mama com mamografia
Comparao
Ausncia de rastreamento
Reduo da mortalidade geral ou por cncer de mama ou desfechos sobre danos

do rastreamento
Tabela F4-Busca em bases de dados rastreamento com mamografia
Base
Data
Estratgia da busca
Resultado da busca
30/05/2013
28/05/2013
Cochrane Library
Lilacs
N referncias
recuperadas
(breast OR mama$) AND (screening OR rastrea$ OR tamizaje OR early
detection OR diagnstico precoce OR Deteccin Precz OR deteco
precoce) AND (mamografia$ OR mammograph$)
ID Search
#3 mammography
#4 #2 or #3
#5 MeSH descriptor: [Mass Screening] explode all trees
#6 screening
#8 detection
#9 #5 or #6 #7 or #8
#11 #10 or #1
#12 #9 and #11
#13 mortality
#16 #14 or #15 or #13
#17 #12 and #16
#18 #4 and #17
195
N ttulos-abstracts no
eliminados
Total recuperado
N referncias
recuperadas
220
eliminados
14
Total recuperado
12
161
Estratgia da busca
Reviso de RCT mamografia
((systematic review[ti] OR meta-analysis[pt] OR meta-analysis[ti] OR
systematic literature review[ti] OR (systematic review[tiab] AND review[pt])
OR consensus development conference[pt] OR practice guideline[pt] OR
cochrane database syst rev[ta] OR acp journal club[ta] OR health technol
assess[ta] OR evid rep technol assess summ[ta] OR drug class reviews[ti])
OR (clinical guideline[tw] AND management[tw]) OR ((evidence based[ti]
OR evidence-based medicine[mh] OR best practice*[ti] OR evidence
synthesis[tiab]) AND (review[pt] OR diseases category[mh] OR behavior
and behavior mechanisms[mh] OR therapeutics[mh] OR evaluation
studies[pt] OR validation studies[pt] OR guideline[pt] OR pmcbook)) OR
(systematic[tw] OR systematically[tw] OR critical[tiab] OR (study selection[tw])
OR (predetermined[tw] OR inclusion[tw] AND criteri*[tw]) OR exclusion
criteri*[tw] OR main outcome measures[tw] OR standard of care[tw] OR
standards of care[tw]) AND (survey[tiab] OR surveys[tiab] OR overview*[tw]
OR review[tiab] OR reviews[tiab] OR search*[tw] OR handsearch[tw] OR
analysis[tiab] OR critique[tiab] OR appraisal[tw] OR (reduction[tw] AND
(risk[mh] OR risk[tw]) AND (death OR recurrence))) AND (literature[tiab] OR
articles[tiab] OR publications[tiab] OR publication[tiab] OR bibliography[tiab]
OR bibliographies[tiab] OR published[tiab] OR unpublished[tw] OR
citation[tw] OR citations[tw] OR database[tiab] OR internet[tiab] OR
textbooks[tiab] OR references[tw] OR scales[tw] OR papers[tw] OR
datasets[tw] OR trials[tiab] OR meta-analy*[tw] OR (clinical[tiab] AND
studies[tiab]) OR treatment outcome[mh] OR treatment outcome[tw] OR
pmcbook)) AND ((clinical[tiab] AND trial[tiab]) OR clinical trial*[mh] OR clinical
trial[pt] OR random*[tiab] OR random*[tw] OR random allocation[mh]
OR randomized controlled trial[pt] OR controlled clinical trial[pt]) AND
(Mammography[mh] OR Mammograph*[tiab]) AND (Mass Screening[mh]
OR screening[tiab] OR Opportunistic screening[tiab] OR organized
screening[tiab] OR Early Detection of Cancer[mh] OR detection[tiab]) AND
((((breast[tiab] OR mamar*[tiab]) AND (tumour*[tiab] OR tumor*[tiab] OR
cancer*[tiab] OR neoplasm*[tiab])) OR (Breast Neoplasms[Majr])) OR
(Breast Neoplasms[Mh])))
09/06/2013
Revises sistemticas (64 referncias)
Data

cancers):ab,ti OR (breast NEXT/4 tumor):ab,ti OR (breast NEXT/4 tumors):ab,ti
OR (breast NEXT/4 tumour):ab,ti OR (breast NEXT/4 tumours):ab,ti OR breast
carcinoma:ab,ti OR breast carcinomas:ab,ti OR breast adenocarcinoma:ab,ti
OR breast adenocarcinomas:ab,ti OR (breast NEXT/4 neoplasm):ab,ti
OR (breast NEXT/4 neoplasms):ab,ti OR (breast NEXT/4 mass):ab,ti OR
(mamma*:ti AND (tumor*:ti OR tumour*:ti)) OR (mamma*:ti AND (neoplasm*:ti
OR cancer*:ti)) OR (mamm*:ti AND (carcinoma*:ti OR adenocarcinoma*:ti))
OR (mamma*:ab AND (tumor*:ab OR tumour*:ab)) OR (mamma*:ab AND
(neoplasm*:ab OR cancer*:ab)) OR (mamma*:ab AND (carcinoma*:ab
OR adenocarcinoma*:ab)) AND (screening/exp OR screen*:ab,ti OR
prescreening:ab,ti OR (population NEXT/2 surveillance):ab,ti) AND (early
diagnosis/exp OR early diagnosis:ab,ti OR early detection:ab,ti) AND (cancer
mortality/exp OR death:ab,ti OR mortality:ab,ti) AND (meta analysis/
exp OR meta analysis:ab,ti OR metaanalys:ab,ti OR (systematic:ab,ti AND
(review*:ab,ti OR overview*:ab,ti)) OR cancerlit:ab,ti OR cochrane library/exp
OR cochrane library:ab,ti OR embase/exp OR medline/exp OR medline:ab,ti
OR embase:ab,ti OR reference lists:ab OR bibliography:ab OR handsearch*:ab
OR (data extraction/exp OR data extraction:ab OR selection criteria:ab AND
review/it)) NOT (letter/it OR editorial/it OR (animal/exp OR animal:ab,ti NOT
(animal/exp OR animal:ab,ti AND (human/exp OR human:ab,ti))))
09/06/2013
Ensaios clnicos
Embase
Medline/
Pubmed
Base
04/07/2013
Tabela F5-Busca em bases de dados Reviso de RCT mamografia

cancers):ab,ti OR (breast NEXT/4 tumor):ab,ti OR (breast NEXT/4
tumors):ab,ti OR (breast NEXT/4 tumour):ab,ti OR (breast NEXT/4
tumours):ab,ti OR breast carcinoma:ab,ti OR breast carcinomas:ab,ti
OR breast adenocarcinoma:ab,ti OR breast adenocarcinomas:ab,ti OR
(breast NEXT/4 neoplasm):ab,ti OR (breast NEXT/4 neoplasms):ab,ti OR
(breast NEXT/4 mass):ab,ti OR (mamma*:ti AND (tumor*:ti OR tumour*:ti))
OR (mamma*:ti AND (neoplasm*:ti OR cancer*:ti)) OR (mamm*:ti AND
(carcinoma*:ti OR adenocarcinoma*:ti)) OR (mamma*:ab AND (tumor*:ab
OR tumour*:ab)) OR (mamma*:ab AND (neoplasm*:ab OR cancer*:ab))
OR (mamma*:ab AND (carcinoma*:ab OR adenocarcinoma*:ab)) AND
(screening/exp OR screen*:ab,ti OR prescreening:ab,ti OR (population
NEXT/2 surveillance):ab,ti) AND (early diagnosis/exp OR early diagnosis:ab,ti
OR early detection:ab,ti) AND (cancer mortality/exp OR death:ab,ti
OR mortality:ab,ti) AND (clinical trial/exp OR (clinical:ti AND trial*:ti) OR
(clinical:ab AND trial*:ab) OR controlled study/exp) AND (random*:ab,ti OR
randomised controlled trial/exp OR randomisation/exp OR (random*:ab,ti
AND controlled:ab,ti AND trial*:ab,ti) OR (random NEXT/2 allocation):ab,ti OR
(allocat*:ab,ti AND random*:ab,ti))
Resultado da busca
N referncias
recuperadas
107
eliminados
23
Total recuperado
22
N referncias
recuperadas
96
eliminados
36
Total recuperado
(referncias no
recuperadas foram
solicitadas aos autores)
28
162
Quadro F5-Rastreamento com outros mtodos (diferentes da mamografia)
1. Qual a eficcia do rastreamento com AEM na reduo da mortalidade global e por

cncer de mama?
2. Qual a eficcia do rastreamento com RNM na reduo da mortalidade global e
por cncer de mama?
3. Qual a eficcia do rastreamento com ultrassonografia na reduo da mortalidade
4. Qual a eficcia do rastreamento com ECM na reduo da mortalidade global e por
cncer de mama?
Populao/pacientes
Mulheres com risco padro/populacional para desenvolvimento de cncer de mama

(populao em geral)
estudo
1. Revises sistemticas ou ensaios clnicos sobre rastreamento do cncer de mama

com AEM isoladamente ou em conjunto com a mamografia. Avaliaes crticas,
sobre revises sistemticas ou ensaios clnicos, tambm no sero eliminadas
com RNM isoladamente ou em conjunto com a mamografia. Avaliaes crticas
sobre revises sistemticas tambm no sero eliminadas
ultrassonografia isoladamente ou em conjunto com a mamografia. Avaliaes crticas,
sobre revises sistemticas ou ensaios clnicos, tambm no sero eliminadas
com ECM isoladamente ou em conjunto com a mamografia. Avaliaes crticas
sobre revises sistemticas ou ensaios clnicos tambm no sero eliminadas
Comparao
Combinaes aceitas para as intervenes: AEM+MMG vs MMG; AEM vs MMG; AEM

vs ausncia de rastreamento
Reduo da mortalidade geral ou por cncer de mama. Avaliar tambm os danos

dessa interveno
Data
Estratgia da busca
Search: ((Ultrasonography[mh] OR Ultrasonography[sh] OR Ultrasonograph*[tiab]
OR Magnetic Resonance Imaging[mh] OR Magnetic Resonance Imaging[tiab] OR
MRI[tiab] OR Breast Self-Examination[mh] OR Self-Examination[tiab] OR clinical
examination[tiab] OR Physical Examination[mh] OR tomosynthesis[tiab]) AND
(Mass Screening[mh] OR screening[tiab] OR Opportunistic screening[tiab] OR
organized screening[tiab] OR Early Detection of Cancer[mh] OR detection[tiab])
AND ((((breast[tiab] OR mamar*[tiab]) AND (tumour*[tiab] OR tumor*[tiab] OR
cancer*[tiab] OR neoplasm*[tiab])) OR (Breast Neoplasms[Majr])) OR (Breast
Neoplasms[Mh]))) AND ((systematic review[ti] OR meta-analysis[pt] OR metaanalysis[ti] OR systematic literature review[ti] OR (systematic review[tiab] AND
review[pt]) OR consensus development conference[pt] OR practice guideline[pt]
OR cochrane database syst rev[ta] OR acp journal club[ta] OR health technol
assess[ta] OR evid rep technol assess summ[ta] OR drug class reviews[ti]) OR
(clinical guideline[tw] AND management[tw]) OR ((evidence based[ti] OR evidencebased medicine[mh] OR best practice*[ti] OR evidence synthesis[tiab]) AND
(review[pt] OR diseases category[mh] OR behavior and behavior mechanisms[mh]
OR therapeutics[mh] OR evaluation studies[pt] OR validation studies[pt] OR
guideline[pt] OR pmcbook)) OR (systematic[tw] OR systematically[tw] OR critical[tiab]
OR (study selection[tw]) OR (predetermined[tw] OR inclusion[tw] AND criteri*[tw])
OR exclusion criteri*[tw] OR main outcome measures[tw] OR standard of care[tw]
OR standards of care[tw]) AND (survey[tiab] OR surveys[tiab] OR overview*[tw] OR
review[tiab] OR reviews[tiab] OR search*[tw] OR handsearch[tw] OR analysis[tiab]
OR critique[tiab] OR appraisal[tw] OR (reduction[tw] AND (risk[mh] OR risk[tw]) AND
(death OR recurrence))) AND (literature[tiab] OR articles[tiab] OR publications[tiab] OR
publication[tiab] OR bibliography[tiab] OR bibliographies[tiab] OR published[tiab] OR
unpublished[tw] OR citation[tw] OR citations[tw] OR database[tiab] OR internet[tiab]
OR textbooks[tiab] OR references[tw] OR scales[tw] OR papers[tw] OR datasets[tw]
OR trials[tiab] OR meta-analy*[tw] OR (clinical[tiab] AND studies[tiab]) OR treatment
outcome[mh] OR treatment outcome[tw] OR pmcbook)) Filters: From 2002/01/01 to
2013/12/31
11/07/2013
Lilacs
Medline/
Pubmed
Base
13/06/13
Revises sistemticas
Tabela F6-Busca em bases de dados rastreamento com outros mtodos (diferentes da mamografia)
(((mh:Ultrasonography OR mh:Ultrasonography, Mammary OR mh:Magnetic

Resonance Imaging OR mh:mammography OR mh:Breast Self-Examination)
OR (tw:Magnetic Resonance Imaging or tw:Ultrasonograph$ or tw:mammograp$
or tw:MRI or tw:Self-Examination or tw:clinical examination)) AND ((ti:breast or
ti:mammar$ or mh:breast$)) AND ((tw:screening OR mh:mass screening)))
Resultado da busca
N referncias
recuperadas
89
N ttulos-abstracts
no eliminados
23
Total recuperado
22
N referncias
recuperadas
120
N ttulos-abstracts
no eliminados
Total recuperado
29/05/2013
Cochrane Library
Ensaios clnicos
(138 referncias)
Embase
Revises sistemticas
(74 referncias)
163
meta analysis/exp OR meta analysis:ab,ti OR metaanalys:ab,ti OR (systematic:ab,ti

AND (review*:ab,ti OR overview*:ab,ti)) OR cancerlit:ab,ti OR cochrane library/exp
OR cochrane library:ab,ti OR embase/exp OR medline/exp OR medline:ab,ti OR
embase:ab,ti OR reference lists:ab OR bibliography:ab OR handsearch*:ab OR
(data extraction/exp OR data extraction:ab OR selection criteria:ab AND review/it)
NOT (letter/it OR editorial/it OR (animal/exp OR animal:ab,ti NOT (animal/exp OR
animal:ab,ti AND (human/exp OR human:ab,ti)))) AND (breast tumor/exp OR (breast
NEXT/4 cancer):ab,ti OR (breast NEXT/4 cancers):ab,ti OR (breast NEXT/4 tumor):ab,ti
OR (breast NEXT/ 4 tumors):ab,ti OR (breast NEXT/4 tumour):ab,ti OR (breast
NEXT/4 tumours):ab,ti OR breast carcinoma:ab,ti OR breast carcinomas:ab,ti OR
breast adenocarcinoma:ab,ti OR breast adenocarcinomas:ab,ti OR (breast NEXT/4
neoplasm):ab,ti OR (breast NEXT/
4 neoplasms):ab,ti OR (breast NEXT/4 mass):ab,ti OR (mamma*:ti AND (tumor*:ti
OR tumour*:ti)) OR (mamma*:ti AND (neoplasm*:ti OR cancer*:ti)) OR (mamm*:ti
AND (carcinoma*:ti OR adenocarcinoma*:ti)) OR (mamma*:ab AND (tumor*:ab
OR tumour*:ab)) OR (mamma*:ab AND (neoplasm*:ab OR cancer*:ab)) OR
(mamma*:ab AND (carcinoma*:ab OR adenocarcinoma*:ab))) AND (screening/exp
OR screen*:ab,ti OR prescreening:ab,ti OR (population NEXT/2 surveillance):ab,ti)
AND (early diagnosis/exp OR early diagnosis:ab,ti OR early detection:ab,ti) AND
(ultrasonography/exp OR ultrasonograph*:ab,ti OR magnetic
resonance imaging/exp OR magnetic resonance imaging:ab,ti OR mri:ab,ti OR
breast self- examination/exp OR self-examination:ab,ti OR clinical examination:ab,ti
OR physical examination/exp OR tomosynthesis:ab,ti OR mammography/exp OR
mammogr*:ab,ti)
N referncias
recuperadas
212
N ttulos-abstracts
no eliminados
22
Total recuperado
(referncias no
recuperadas foram
solicitadas aos
autores)
17
breast tumor/exp OR (breast NEXT/4 cancer):ab,ti OR (breast NEXT/4 cancers):ab,ti

OR (breast NEXT/4 tumor):ab,ti OR (breast NEXT/4 tumors):ab,ti OR (breast NEXT/4
tumour):ab,ti OR (breast NEXT/4 tumours):ab,ti OR breast carcinoma:ab,ti OR breast
carcinomas:ab,ti OR breast adenocarcinoma:ab,ti OR breast adenocarcinomas:ab,ti
OR (breast NEXT/4 neoplasm):ab,ti OR (breast NEXT/4 neoplasms):ab,ti OR
(breast NEXT/4 mass):ab,ti OR (mamma*:ti AND (tumor*:ti OR tumour*:ti)) OR
(mamma*:ti AND (neoplasm*:ti OR cancer*:ti)) OR (mamm*:ti AND (carcinoma*:ti
OR adenocarcinoma*:ti)) OR (mamma*:ab AND (tumor*:ab OR tumour*:ab))
OR (mamma*:ab AND (neoplasm*:ab OR cancer*:ab)) OR (mamma*:ab AND
(carcinoma*:ab OR adenocarcinoma*:ab)) AND (screening/exp OR screen*:ab,ti OR
prescreening:ab,ti OR (population NEXT/
2 surveillance):ab,ti) AND (early diagnosis/exp OR early diagnosis:ab,ti OR early
detection:ab,ti) AND (clinical trial/exp OR (clinical:ti AND trial*:ti) OR (clinical:ab
AND trial*:ab) OR controlled study/exp) AND (random*:ab,ti OR randomised
controlled trial/exp OR randomisation/exp OR (random*:ab,ti AND controlled:ab,ti
AND trial*:ab,ti) OR (random NEXT/2 allocation):ab,ti OR (allocat*:ab,ti AND
random*:ab,ti)) AND (ultrasonography/exp OR ultrasonograph*:ab,ti OR magnetic
resonance imaging/exp OR magnetic resonance imaging:ab,ti OR mri:ab,ti OR
breast self-examination/exp OR self-examination:ab,ti OR clinical examination:ab,ti
OR physical examination/exp OR tomosynthesis:ab,ti OR mammography/exp OR
mammogr*:ab,ti)
ID Search
#3 mammography
#4 #2 or #3
#5 MeSH descriptor: [Mass Screening] explode all trees
#6 screening
#8 detection
#9 #5 or #6 #7 or #8
#11 #10 or #1
#12 #9 and #11
#13 mortality
#16 #14 or #15 or #13
#17 #12 and #16
#18 #4 and #17
#19 MeSH descriptor: [Ultrasonography] explode all trees
#20 ultrasonography
#21 Any MeSH descriptor with qualifier(s): [Ultrasonography - US]
#22 #19 or #20 or #21
#23 Magnetic Resonance Imaging
#24 MeSH descriptor: [Magnetic Resonance Imaging] explode all trees
#25 #23 or #24 or MRI
#26 MeSH descriptor: [Breast Self-Examination] explode all trees
#27 Self-Examination
#28 #26 or #27
#29 clinical examination
#30 MeSH descriptor: [Physical Examination] explode all trees
#31 #30 or #29
#32 tomosynthesis
#33 #32 or #31 or #28 or #25 or #22
#34 #33 and #12
= CR 225; OR/DARE 42; CT 212
N referncias
recuperadas
479
N ttulos-abstracts
no eliminados
32
Total recuperado
25
164
Apndice G - Conflito de Interesses

Os participantes envolvidos com a elaborao das Diretrizes preencheram o Formulrio de cesso de
direitos autorais e declarao de conflito de interesses com as questes descritas a seguir.
Tive vnculos institucionais passados e em perspectiva futura com indstria voltada para
produtos de sade, com respectivos perodos, que possam ter influenciado a opinio dos
participantes no texto?
Sem conflito de interesses.
Recebi valores como parte de projetos de pesquisa ou a ttulo de patrocnio, consultoria ou
assessoria por parte da indstria voltada para produtos de sade.
Laura Testa.
Maria del Pilar Estevez Dias.
Recebi prmios, presentes, brindes de valor relevante ou custeio de viagens a congressos e
outras atividades cientficas ou de lazer por parte da indstria voltada para produtos de sade.
Laura Testa.
Participei de empresas voltadas para produtos de sade ou deteno de patentes de testes
diagnsticos ou outros medicamentos ou procedimentos diagnsticos ou teraputicos.
Sem conflito de interesses.
Proferi palestras em eventos cientficos ou afins ou demais atividades patrocinadas pela
indstria voltada para produtos de sade com recebimento de recursos.
Laura Testa.
165
Apndice H - Participantes das etapas de trabalho na

elaborao das diretrizes
ETAPAS DE TRABALHO
RESPONSVEIS
Definio dos mtodos
Airton Tetelbom Stein

Aline Silveira Silva
Arn Migowski Rocha dos Santos
Camila Belo Tavares Ferreira
Maria Beatriz Kneipp Dias
Paulo Nadanovsky
Ronaldo Correa Ferreira da Silva
Definio das perguntas PICOS

Gulnar Azevedo e Silva
Laura Testa
Maria Del Pilar Estevez Diz
Elaborao das estratgias de busca

Daniele Masterson Tavares Pereira Ferreira
Seleo de ttulos-resumos

Laura Testa
Marcelo Abrantes Gianotti
Seleo de artigos completos
Alexandre Ribas de Carvalho

Denise Rangel Sant Ana
Laura dos Santos Boeira
Avaliao da qualidade dos estudos selecionados
Alexandre Ribas de Carvalho

Denise Rangel SantAna
Laura dos Santos Boeira
Elaborao de sumrios de evidncias e avaliao

do nvel de evidncia pelo mtodo GRADE
Elaborao, graduao e discusso das

recomendaes

Jos Eluf Neto
Paulo Nadanovsky
166
Elaborao do texto

Elaborao dos apndices

Daniele Masterson Tavares Pereira Ferreira
Jeane Glaucia Tomazelli
Reviso final do texto

Danielle Nogueira Ramos
Itamar Bento Claro
Jeane Glaucia Tomazelli
Lise Cristina Pereira Baltar Cury
Marcelo Abrantes Giannotti
Maria Asuncin Sole Pl
Mnica Assis
Patrcia Sampaio Chueiri
Paulo Nadanovsky
Este livro foi impresso na grfica Fox Print em Offset,

papel couch 120g, 4/4.
Fonte: Open Sans Light, corpo 10.
Rio de Janeiro, setembro de 2015.
Biblioteca Virtual em Sade Preveno e Controle de Cncer
http://controlecancer.bvs.br/

Câncer de Mama

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Diretrizes para a

Elaborao, Distribuio e Informaes

Capa, Projeto Grfico e Diagramao

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva.

Catalogao na fonte Sevio de Edio e Informao Tcnico-Cientfica

3. RASTREAMENTO DO CNCER DE MAMA EM POPULAO

3.4 Rastreamento com ressonncia nuclear magntica 58

Intensidade das Recomendaes

H muita confiana de que o

improvvel que novos estudos ou futuros

A confiana no efeito estimado

Futuros estudos ou resultados de estudos

A confiana no efeito estimado

Futuros estudos, provavelmente, tero

A confiana no efeito estimado

H importante grau de incerteza nos achados.

O balano entre os resultados desejveis e indesejveis (possveis benefcios e danos) e a aplicao de

A interveno pode ser

Diferentes escolhas sero

Diferentes escolhas sero

A maioria das pessoas,

A maioria das pessoas,

Intervenes avaliadas para a deteco precoce do

Autoexame das mamas (AEM).

Exame clnico das mamas (ECM).

Ressonncia nuclear magntica (RNM).

Aes de diagnstico precoce:

Identificao de sinais e sintomas.

Confirmao diagnstica em um nico servio.

Recomendaes quanto s tecnologias ou aes

Qual a eficcia do rastreamento com mamografia na reduo da mortalidade

O Ministrio da Sade recomenda contra o rastreamento com mamografia em mulheres com

O Ministrio da Sade recomenda o rastreamento com mamografia em mulheres com

O Ministrio da Sade recomenda o rastreamento com mamografia em mulheres

O Ministrio da Sade recomenda contra o rastreamento com mamografia em mulheres com

O Ministrio da Sade recomenda contra o rastreamento com mamografia em mulheres com

O Ministrio da Sade recomenda que a periodicidade do rastreamento com mamografia

Autoexame das mamas

Qual a eficcia do rastreamento com AEM na reduo da mortalidade global e por

Exame clnico das mamas

Qual a eficcia do rastreamento com ECM na reduo da mortalidade global e por

Ressonncia nuclear magntica

Qual a eficcia do rastreamento com RNM na reduo da mortalidade global e por

Qual a eficcia do rastreamento com ultrassonografia na reduo da mortalidade

Qual a eficcia do rastreamento com termografia na reduo da mortalidade global

Qual a efetividade da estratgia de conscientizao na reduo da mortalidade por

O Ministrio da Sade recomenda a implementao de estratgias de conscientizao para

Identificao de sinais e sintomas suspeitos

O Ministrio da Sade recomenda que os seguintes sinais e sintomas sejam considerados

Confirmao diagnstica em um nico servio

A ateno sade permeada por um intenso e contnuo processo de produo e incorporao de

1.1 Escopo das diretrizes

1.2 Estratgias de deteco precoce do cncer de mama

nmero proporcionalmente pequeno de pessoas frente ao contingente maior daquelas submetidas

1.3 Interface entre as diretrizes de deteco precoce do

A ateno especializada composta por unidades hospitalares e ambulatoriais, que podem ou no

2.1 Etapas de desenvolvimento das diretrizes

3Mesh Medical Subject Headings; Decs Descritores em Cincias da Sade.

2.2 Como ler essas recomendaes

H muita confiana de que o

improvvel que novos estudos ou futuros

A confiana no efeito estimado

Futuros estudos ou resultados de estudos

3.4 Rastreamento com ressonncia nuclear magntica 58