Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Artculo de Revisin
I N F O R M A C I N D E L A RT C U L O
RESMEN
Palabras clave:
Auricula Izquierda
Accidente cerebrovascular
Factores de riesgo de ACV
Fibrilacin Auricular
Left atrium. The forgotten factor of risk scores for thromboembolic events.
A BS T R A C T
Keywords:
Left atrium
Stroke
Risk factors for stroke
Atrial fibrillation
Atrial Fibrillation (AF) is the most prevalent sustained supraventricular arrhythmia affecting
1 to 2% of the world population. We can refer to the AF and congestive heart failure as emerging epidemics of the 21st century. Atrial fibrillation is worrying not only because of its frequency and morbidity and mortality, but also because the economic impact and the associated
social costs. Both CHADS scores are useful tools when predicting ischemic stroke at the time
of indicating an anticoagulant therapy in patients with AF. These risk scores include cardiovascular risk factors, without considering certain variables that could have an important role in
the pathogenesis of thromboembolic events, such as the size of the left atrium (LA), degree of
fibrosis, function and hemodynamic overload of LA; and also the morphology and function of
the left atrial appendage. There is enough evidence to prove the predictive value of these other
variables for thromboembolic events, which however are not taken into account.
La Fibrilacin Auricular (FA) es la arritmia supraventricular sostenida con mayor prevalencia afectando entre el 1
y el 2% de la poblacin mundial. Desde fines de los 90 la
literatura se ha referido a la FA y la Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) como las epidemias Cardiovasculares
emergentes del siglo XXI1,2. Entre otros factores, la inciden-
Autor para correspondencia: Dr. Jorge I Tazar. Av Mitre 760. San Miguel de Tucumn (4000). Tucumn, Argentina.
e-mail: jtazar@gmail.com
14
Sin embargo en los actuales modelos de riesgo que se emplean como guas del manejo teraputico en pacientes con
FA, no incluyen ninguna variable relacionada con la aurcula
izquierda al momento de indicar los anticoagulantes14,15.
El remodelado auricular es reconocido como un punto clave en la gnesis y perpetuacin de la fibrilacin auricular16.
Los investigadores del Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) concluyeron que tanto la disfuncin ventricular izquierda, como el tamao de la AI fueron predictores
independientes de fenmenos tromboemblicos.
Se ha centrado la atencin desde hace relativamente poco
tiempo en que las venas pulmonares contienen en su interior lengetas endocrdicas dispuestas de forma irregular
que pueden generar despolarizaciones de alta frecuencia,
las cuales en la mayora de los casos funcionan como gatillos de FA. Por otra parte, la unin entre las venas pulmonares y el miocardio auricular por una particular disposicin
de las fibras y por una rica inervacin autonmica son parte
fundamental del sustrato arritmognico en la FA17. Este es
el fundamento del tratamiento intervencionista con catteres de la FA, mediante el aislamiento elctrico antral de las
VP, sobre todo en pacientes con aurculas con escasa alteracin estructural e incluso sin ella; sin embargo stos no son
la mayora de los casos.
Las alteraciones de la forma y del tamao de la aurcula
izquierda son en cambio factores importantes en la patognesis de la FA, sobre todo en pacientes con factores de
riesgo tradicionales para enfermedad cardiovascular; su incidencia es fundamental sobre todo en la perpetuacin de la
arritmia, por la presencia de dilatacin y fibrosis con el consecuente desarrollo de rotores y multiplicidad de circuitos
reentrantes (18-20). En otras palabras, el tamao de aurcula
izquierda es de por si un indicador de riesgo de stroke porque su agrandamiento se produce por los mismos factores
de riesgo que causan el ACV. Se podria decir que la dilatacin de la auricula izquierda es un indicador preclnico
de riesgo de ACV. (Figura 1). Esto es una etapa previa al
desarrollo de la fibrilacin auricular. Es decir, puede ocurrir
ACV en pacientes con CHADSVASc alto sin que estn en
fibrilacin auricular21. Es importante este concepto porque
lo que relaciona a la auricula con el ACV es su propia enfermedad y no solamente la fibrilacion auricular.
Otra variable que no est contemplada en los scores de
riesgo es la funcin de la AI. Varios autores han reportado que la disminucin de la funcin de reservorio de la AI
es un fuerte predictor de FA22,23. Ensayos con el empleo de
tcnicas modernas en ecocardiografa han mostrado que la
funcin de la AI, valorada con el uso de el strain y strain rate en pacientes con FA, fue significativamente menor
que en sujetos sin historia de FA24. En estos trabajos se vio
que el empeoramiento de la funcin de la AI est presente incluso antes del agrandamiento de la cmara. Por este
motivo se interpreta que los cambios funcionales pueden
preceder al remodelado estructural de la cmara24. Tambin
se ha reportado que los pacientes con FA y strain auricular
izquierdo disminuido, presentan un incremento del riesgo
15
Figura 1.
Ecocardiograma en proyeccin apical de 4 cmaras que muestra la cuantificacin del rea y el volumen de la auricula izquierda. Se puede
observar a la izquierda de la imagen un ejemplo de la dilatacin de la aurcula izquierda (volumen indexado >34 ml/m2), en comparacin
con una aurcula izquierda normal (derecha).
16
Figura 2.
Ecocardiograma transesofgico a nivel esofgico medio. Se puede observar en la imagen superior izquierda,
la orejuela izquierda (chicken wing),
sin trombos ni efectos de contraste espontaneo en su interior. En la imagen
superior derecha observamos a travs
del doppler color la presencia de flujo
a nivel de la orejuela Izquierda. En la
imagen de abajo se puede visualizar
el espectral del Doppler pulsado que
muestra velocidades conservadas,
tanto de vaciamiento como de llenado
de la orejuela izquierda.
Figura 3.
17
8. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for
the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary. A
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation
2014; 130 (23): 2071-104.
9. Gupta DK, Shah AM, Giugliano RP, et al, for ENGAGE AF-TIMI 48, Ecocardiographic Study Investigators. Left atrial and function in atrial Fibrillation:
ENGAGE AF-TIMI 48. Eur Heart J 2014; 35 (22): 1457-65.
10. Maixent JM, Paganelli F, Scaglione J, et al. Antibodies against myosin in sera
of patients with idiopathic paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9: 612-7.
11. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med
1998; 339: 659-66.
12. Renate B Schnabel, Lisa M Sullivan, Daniel Levy, et al. Development of a risk
score for atrial fibrillation (Framingham Heart Study): a community-based
cohort study. THE LANCET 2009;. 373 (9665): 739-45..
13. de Vos CB, Pisters R, Nieuwlaat R, et al. Progression from paroxysmal to persistent atrial fibrillation clinical correlates and prognosis. J Am Coll Cardiol
2010; 55 (8): 72531.
14. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validation of Clinical Classification Schemes for Predicting StrokeResults From the National Registry of
Atrial Fibrillation. JAMA 2001; 285 (22): 2864-70.
15. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Refining Clinical Risk Stratification for
Predicting Stroke and Thromboembolism in Atrial Fibrillation Using a Novel
Risk Factor-Based Approach:The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation.
Chest 2010; 137 (2): 263-72.
16. Sacco RL, Adams R, Albers G, et al. AHA/ASA Guideline. Guidelines for
Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic
Attack A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart
Association / American Stroke Association Council on Stroke. Stroke 2006;
37: 577-617.
17. Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al: 2012 HRS / EHRA / ECAS expert
consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation:
recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design.
Heart Rhythm 2012; 9 (4): 632-96.
18. Yoon YE, Oh IY, Kim SA, al. Echocardiographic predictors of progression to
persistent or permanent atrial fibrillation in patients with paroxysmal atrial
fibrillation (E6P Study). J Am Soc Echocardiogr 2015; 6: 709-17.
19. Nattel S, Burstein B, Dobrev D. Atrial remodeling and atrial fibrillation: mechanisms and implications. Circ Arrhythm Electrophysiol 2008; 1 (1): 62-73.
20. Kalifa J, Jalife J, Zaitsev AV, et al. Intra-atrial pressure increases rate and organization of waves emanating from the superior pulmonary veins during
atrial fibrillation. Circulation 2003; 108: 668-71.
21. Welles CC, Whooley MA, Na B, et al. The CHADS2 score predicts ischemic
stroke in the absence of atrial fibrillation among subjects with coronary heart
disease: data from the Heart and Soul Study. Am Heart J 2011; 162 (3): 555-6.
22. Gupta S, Matulevicius SA, Ayers CR, et al. Left atrial structure and function
and clinical outcomes in the general population. Eur Heart J 2013; 34: 278-85.
23. de Vos CB, Weijs B, Crijns HJ, et al. Atrial tissue Doppler imaging for prediction of new-onset atrial fibrillation. Heart 2009; 95: 835-40.
24. Kojima T, Kawasaki M, Tanaka R, et al. Left atrial global and regional function
in patients with paroxysmal atrial fibrillation has already been impaired before enlargement of left atrium: velocity vector imaging echocardiography
study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2012; 13: 227-34.
25. Azemi T, Rabdiya VM, Ayirala SR, McCullough LD, Silverman DI. Left atrial
strain is reduced in patients with atrial fibrillation, stroke or TIA, and low risk
CHADS (2) scores. J Am Soc Echocardiogr 2012; 25: 1327-32.
26. Shih JY, Tsai WC, Huang YY, et al. Association of decreased left atrial strain
and strain rate with stroke in chronic atrial fibrillation. J Am Soc Echocardiogr 2011; 24: 513519.
27. Tazar J, de Haro ME, Espnola-Zavaleta N, et al. Valoracin de la funcin auricular izquierda con el empleo del anlisis de la deformidad miocrdica por
speckle tracking. Insuf Card 2015;10 (2): 57-65.