QUINOLONAS

ANTIBIOTICOS

llevan un tomo de flor en la

posicin 6, posiblemente porque
mejora la penetracin en tejidos
GRUBERT
RIASCOS
LOREN.,
RIVERA
Las ROBIN.,
quinolonasPREZ
de usoFERNANDO.,
clnico
y la
unin a las
topoisomerasas
tienen una estructura formada
bacterianas. Frente a bacterias
CARLOS..
por dos anillos, con un nitrgeno
gramnegativas tambin aumenta
en la posicin 1, un grupo
la potencia si en la posicin 7
carbonilo en la posicin 4 y un
hay
un
grupo
piperacnico
UNIVERSIDAD DEL MAGDALENA, FACULTAD DE CIANCIAS DE LA SALUD, PROGRAMA
grupo carboxilo en la posicin 3.
(norfloxacino, ciprofloxacino) o
DE MEDICINA, AREA DE MICROBIOLOGA
2015-IIs.
La
un
grupo
metil-piperacnico
En el captulo:
(ofloxacino,
levofloxacino,
gatifloxacino).
1 Estructura qumica y clasificacin.
En los aos sesenta del siglo pasado se introdujo en
Adems,
sustituyentes
metilo
en
clnica el cido
nalidxico,
la primera
quinolona
2 Farmacocintica y Farmacodinamia.
el
grupo
piperacnico
mejoran
la la
usada como antiinfeccioso. Sin embargo,
3 Mecanismo de accin y resistencia
biodisponibilidad
oral.
Los las
importancia de
este grupo radica
en
4 Espectro de actividad
compuestos
que
llevan
en
la
modificaciones estructurales que, a partir de finales
5 Indicaciones clnicas y dosificacin
posicin
7 un doble
anillo de
de los aos setenta,
se introdujeron
en el ncleo
6 Infecciones del tracto urinario
derivado
del
anillo
pirrolidnico
la molcula de la 4-quinolona y que han dado lugar
7 Infecciones de transmisin sexual.
aumentan
su actividad
sobre
a un gran nmero
de agentes
antibacterianos.
8 Infecciones gastrointestinales.
bacterias
grampositivas
Aunque se pretende hacer una revisin general de
9 Infecciones intraabdominales.
(moxifloxacino).
grupotodo
metoxi
las quinolonas,
me referir Un
sobre
a las
en
la
posicin
8
mejora
la
10 Infecciones seas y de prtesis
fluoroquinolonas ms usadas en Espaa.
actividad
frente
a anaerobios
11 Infecciones de piel y tejidos blandos
Las
quinolonas
actan
inhibiendo
enzimas
1,2
(moxifloxacino,
gatifloxacino)
. del
(topoisomerasas)
indispensables
en
la
sntesis
12 Infecciones del tracto respiratorio
Al igual por
que fragmentacin
las cefalosporinas,
ADN y probablemente
del ADN
13 Infecciones por micobacterias
las
quinolonas
pueden que
cromosmico. Tienen una actividad bactericida
14 Portadores nasales de meningococo
por Su
suespectro
espectro
depende de la clasificarse
concentracin.
se de
ha ido
3
15 Infecciones oculares
actividad
en
generaciones
.
ampliando, sobre todo desde la introduccinLas
de un
primera
generacin
(cido
16 Infecciones sistmicas graves. Fiebre tomo de florde
en la posicin 6 (fluoroquinolonas).
en
nalidxico,
cido
pipemdico),
Se
usan
en
una
gran variedad
de infecciones
como
pacientes neutropnicos
poco
usadas
actualmente,
tienen
tratamiento de eleccin o alternativo, tanto en el
17 Indicaciones peditricas
actividad
frente
a
mbito hospitalario
como extrahospitalario.
Segn
18 Resistencia bacteriana
y algn del
otro
el compuesto, enterobacterias
se emplean en infecciones
tracto
19 Referencias
gramnegativo
y
urinario, enfermedades de transmisin son
sexual,
inactivas frente
a
osteomielitis prcticamente
crnica, infecciones
del tracto
grampositivos,
patgenos
respiratorio e infecciones sistmicas graves, entre
atpicosy ylaanaerobios.
otras. El surgimiento
extensin de resistencia a

Estructura qumica
y clasificacin.

Quinolonas, grandes
misiles en el arsenal
antimicrobiano

quinolonas han limitado su uso en algunos casos y

Alcanzan
bajos
en suero,
puede condicionarlo
en valores
el futuro
en otros.
Existen
su
distribucin
sistmica
es baja
estrategias para minimizar la extensin
de la
y
slo
se
pueden
usar
para
resistencia. Son bien toleradas y seguras; los
tratamiento
de se dan
algunas
efectos adversos
ms frecuentes
a nivel
infecciones
urinarias.
A
partir
de
gastrointestinal y del sistema nervioso central.
aqu ya incorporan un tomo de
flor en la posicin 6 y se llaman
fluoroquinolonas. Las de segunda
generacin
(norfloxacino)
potencia y el espectro aumentan
presentan una mucho mayor
de manera significativa cuando
actividad
frente
a

QUINOLONAS

gramnegativos,
incluida Pseudomonas
aeruginosa, son activas frente a
algunos patgenos atpicos, pero
tienen moderada actividad frente
a grampositivos y prcticamente
nula frente a anaerobios. Las
concentraciones en suero y
muchos tejidos son bajas, por lo
que no se suelen usar en
infecciones sistmicas. Las de
tercera
generacin
(ciprofloxacino,
ofloxacino,
levofloxacino)
mantienen
las
caractersticas de las de segunda
pero adems tienen una mejor
absorcin por va oral y mejor
actividad frente a P. aeruginosa,
grampositivos
y
patgenos
atpicos. Por sus propiedades
farmacocinticas stas y las de
la siguiente generacin pueden
usarse para el tratamiento de
infecciones sistmicas. Las de
cuarta
generacin
(moxifloxacino)
aportan
una
mejora en la actividad frente a
grampositivos y adems una
actividad
buena
frente
a
anaerobios, aunque disminuye
su
actividad
frente
a P.
aeruginosa.
Levofloxacino, incluido entre las
de tercera generacin, es ms
activo que otras de su grupo
frente a grampositivos y su pico
srico, principalmente con dosis
diarias de 7501.000 mg, es lo
suficientemente alto como para
obtener
un
buen
ndice
teraputico
frente
a
estos
microorganismos.

Farmacocintica y
Farmacodinmica
Se absorben rpido y bien tras
administracin
oral,
su
biodisponibilidad es de buena a

PGINA 11

excelente, en casi todos los

casos superior al 50% y en
algunos cercana al 100%. En las
de administracin por va oral e
intravenosa los valores en suero
tras la administracin oral son
parecidos a los que se alcanzan
tras la administracin por va
intravenosa, lo que tiene como
ventaja la posibilidad de uso en
terapia secuencial.
Alcanzan sus valores mximos
en 12 h. Las concentraciones
mximas en suero son bajas en
el caso del cido pipemdico y
norfloxacino, y de 27 mg/l para
las
de
tercera
y
cuarta
generacin.
La unin a protenas plasmticas
es baja, en general entre un 20
50%, y se unen principalmente a
albmina.
La vida media plasmtica vara
de 1,5 a 17 h.
Las
fluoroquinolonas
se
distribuyen ampliamente por el
organismo.
El
volumen
de
distribucin es alto, de 1 a ms
de 4 l/kg, en muchos casos
superior al volumen total de
agua del cuerpo, lo que supone
que alcanzan concentraciones
intracelulares
altas.
Su
concentracin
en
tejido
prosttico,
bilis,
pulmn,
neutrfilos y macrfagos es
superior a la srica. Sus valores
en
saliva,
secreciones
bronquiales y fluido prosttico
son menores que en suero. La
concentracin en el lquido
cefalorraqudeo (LCR) es, en
general, inferior a la mitad de la
concentracin srica.

QUINOLONAS

PGINA 11

Varias
se
eliminan
mayoritariamente por va renal
(cido pipemdico, ofloxacino,
levofloxacino), otras por vas no
renales (moxifloxacino) y otras
por ambas vas (norfloxacino,
ciprofloxacino).
Las
fluoroquinolonas se excretan en
parte por la pared intestinal, lo
que explica su eficacia en
procesos diarreicos.

dosificarse para optimizar los

parmetros Cmx/CIM y AUC/CIM,
ambos ligados a eficacia clnica.

Dependiendo del porcentaje de

eliminacin
renal
de
cada
compuesto,
deber
o
no
ajustarse la dosis en caso de
insuficiencia renal. Cuando el
filtrado glomerular est por
debajo de 50 se recomienda
reducir la dosis de ofloxacino y
levofloxacino, y cuando est por
debajo de 30, de norfloxacino y
ciprofloxacino.

Las fluoroquinolonas tienen un

efecto postantibitico (EPA) de 36 h en estafilococos, algunas
enterobacterias y P. aeruginosa.
En microorganismos a los que
matan muy rpidamente, como
las especies de Haemophilus o E.
coli, prcticamente no tienen
EPA.

Las
quinolonas
tienen
una
actividad bactericida rpida que
depende de la concentracin. En
los antibiticos cuya actividad
depende de la concentracin se
consideran
parmetros
importantes para predecir la
respuesta antimicrobiana y en
ltimo caso el xito clnico, y
posiblemente
tambin
la
capacidad
de
seleccin
de
resistencias, el cociente de la
concentracin mxima en suero
(Cmx)
y
la
concentracin
inhibitoria mnima (CIM). La
eficacia frente a gramnegativos
es ptima si el cociente Cmx/CIM
es al menos 125. Otro parmetro
farmacodinmico usado es el
cociente del rea bajo la curva
de concentracin srica-tiempo y
la CIM (AUC/CIM), que debe ser
mayor
de
125
para
gramnegativos, aunque para
neumococo se han propuesto
valores >306,7. Por tanto, deben

En
general,
en
las
fluoroquinolonas
la
concentracin
mnima
bactericida (CMB) es similar a la
CIM y hay pocas diferencias de
CIM al aumentar el inculo, con
la excepcin de Pseudomonas.

Tabla 1: pueden
algunos
farmacocineticos14

observarse
parmetros

Mecanismo
de
accin y resistencia
Como en otros antibiticos, el
mecanismo
de
accin
es
complejo. Actan en el ADN
cromosmico
bacteriano,
unindose a algunas de las
topoisomerasas e inhibiendo su
accin4,5. Las topoisomerasas son
enzimas que participan en el
proceso de sntesis del ADN, por

PGINA 10

desenrollamientos
y
enrollamientos
del
ADN
cromosmico. En gramnegativos
la topoisomerasa que inhiben
principalmente es la ADN-girasa,
que tiene una subunidad A y una
subunidad B. La funcin ms
importante de la ADN-girasa es
mantener
un
nivel
de
enrollamiento del ADN que
facilite el movimiento hacia los
complejos que se forman en la
replicacin y la transcripcin.
Tambin libera enrollamientos
negativos
en
un
proceso
dependiente de ATP. En la girasa
las quinolonas interaccionan con
aminocidos de las alfa-hlices
cercanas a la tirosina del centro
activo, que est implicado en la
rotura del ADN. En grampositivos
la
principal
diana
es
la
topoisomerasa IV, que tiene 2
subunidades: ParC y ParE. La
topoisomerasa IV separa las
hebras de ADN tras cada
replicacin. Tambin tiene una
actividad relajante sobre la
cadena de ADN.
Un paso importante en el
mecanismo de accin de las
quinolonas es la formacin de un
complejo quinolona-enzima-ADN
que contiene ADN roto. La unin
de una quinolona a la ADN-girasa
provoca
un
cambio
conformacional en el complejo
girasa-ADN
causante de la
inhibicin
del
enzima.
La
topoisomerasa
IV
formara
complejos similares a los que se
forman con la girasa.
Su
accin
sobre
las
topoisomerasas,
aunque
necesaria, no explica por s sola
su accin bactericida rpida.
Deben
tener
lugar
acontecimientos
posteriores,

ANTIBIOTICOS

pero su mecanismo ntimo se

desconoce. Recientemente se ha
propuesto la fragmentacin del
cromosoma como responsable
de su accin letal rpida5.
El mecanismo ms importante
de resistencia es por alteracin
de su diana6. Alteraciones en
alguna de las subunidades de la
ADN-girasa
o
de
la
topoisomerasa
IV
son
los
mecanismos ms prevalentes.
Mutaciones en gyrA, el gen que
codifica la subunidad A de la
ADN girasa, es el mecanismo
ms comn en gramnegativos,
mientras
que
mutaciones
en parC, el gen que codifica la
subunidad C de la topoisomerasa
IV, es el mecanismo ms
frecuente en grampositivos. Sin
embargo, en el caso especfico
de
algunas
quinolonas
(gemifloxacino,
por
ejemplo)
mutaciones
en gyrA de
grampositivos parecen ser el
principal
mecanismo
de
resistencia.
Mutaciones
que
afectan a la subunidad B de la
ADN girasa y a la subunidad E de
la topoisomerasa IV tambin se
han observado, pero mucho
menos,
y
con
frecuencia
secundarias a mutaciones en las
otras
2
subunidades.
Las
mutaciones suelen darse en una
regin concreta de esos genes
que se denomina QRDR (regin
determinante de la resistencia a
quinolonas, del ingls quinolone
resistance-determining region) y
que en GyrA est entre los
aminocidos 67 y 106. Cambios
en los aminocidos en la QRDR
alteran la estructura del sitio al
que se unen las quinolonas en el
complejo
girasa-ADN
y
la
resistencia
se
debe
a

QUINOLONAS

disminucin de la afinidad de la
quinolona por dicho complejo7.
Recientemente, se han descrito
mecanismos
de
resistencia
mediados por plsmidos8,9, como
las protenas Qnr, pertenecientes
a la familia de los pentapptidos
repetidos, que se caracterizan por
la presencia de repeticiones en
tndem
de
una
serie
semiconservada
de
5
aminocidos. Hasta la fecha se
han descrito varios tipos de Qnr
codificados por genes de origen
plasmdico: qnrA, qnrB, qnrC yqnr
S. Su mecanismo de accin,
basado en la proteccin de la
ADN-girasa y de la topoisomerasa
IV, se ha estudiado con mucho
detalle en cepas que poseen el
gen qnrA1, y aunque se presume
un modo de accin similar para el
resto de las protenas Qnr, an se
requieren estudios que expliquen
con detalle esta accin10. Otro
mecanismo plasmdico es la
enzima AAC(6)-Ib-cr, variante de
una acetil-transferasa, capaz de
modificar al ciprofloxacino y otras
quinolonas con un sustituyente
piperacinilo,
reduciendo
su
actividad. Ambos mecanismos
mediados
por
plsmidos
proporcionan un bajo nivel de
resistencia
que
facilita
el
surgimiento y seleccin de niveles
mayores
de
resistencia
en
presencia de quinolonas11, 12.
En grampositivos la resistencia
se produce por pasos. En
general, una primera mutacin
ocurre en el gen de la
topoisomerasa IV producindose
como
consecuencia
ligeros
aumentos de las CIM. Una
segunda
mutacin,
preferentemente
en gyrA,
resultar en un mayor aumento

PGINA 11

de las CIM, que hara que la

bacteria fuese resistente a todas
las quinolonas. El uso de
fluoroquinolonas que actan en
ambas topoisomerasas, la II y la
IV, tales como moxifloxacino,
puede tener ventajas sobre otras
en la prevencin de la resistencia
por disminuir la posibilidad de
seleccin de mutantes con algn
grado de resistencia4.
Se ha descrito en bacterias
gramnegativas resistencia de
bajo nivel por alteraciones en la
permeabilidad,
en
concreto
debido a prdidas o alteraciones
de porinas que hay en la
membrana
externa.
Se
ha
constatado
que
la
sobreexpresin de bombas de
expulsin activa puede llevar a
resistencia a quinolonas, tanto
en grampositivos
como
en
gramnegativos. La magnitud de
los aumentos de CIM que
resultan de la sobreexpresin de
genes que codifican protenas de
bombas de expulsin depende
de cada quinolona y de cada
sistema de expulsin.
Varios
mecanismos
pueden
coexistir en la misma cepa.

Espectro
Actividad

de

Las
fluoroquinolonas
son
claramente ms activas frente a
bacterias
gramnegativas
(enterobacterias,
Haemophilus
nfluenzae, Neisseria spp.
y Moraxella catarrhalis) que las
primeras quinolonas, como el
cido nalidxico o el cido
pipemdico. Adems, presentan
actividad frente a P. aeruginosa y
frente a bacterias grampositivas,
aunque en diferentes grados.

PGINA 10

Frente a gramnegativos, la ms
potente,
en
general,
es
ciprofloxacino.
Frente
a P.
aeruginosa las ms activas son
ciprofloxacino y levofloxacino,
que son las que se deben
emplear en esta especie.
Algunas fluoroquinolonas son
activas
in
vitro
frente
a Stenotrophomonas maltophilia.
Las
ms
activas
son
levofloxacino y moxifloxacino.
Frente
a
especies
de Acinetobacter su actividad es
mediocre, aproximadamente son
activas frente a la mitad de las
cepas,
con
tendencia
a
incrementarse la resistencia en
el tiempo, sobre todo en cepas
multirresistentes. Tienen una
actividad marginal, con CMI
altas,
frente
a Burkholderia
cepacia.
Las de tercera generacin, como
ciprofloxacino
y
ofloxacino,
tienen una actividad regular
frente a grampositivos. No se
recomiendan en monoterapia
para las infecciones causadas
por estos grmenes, por la
posibilidad
de
un
rpido
surgimiento
de
resistencia.
Levofloxacino y, sobre todo,
moxifloxacino tienen claramente
aumentada su actividad frente a
grampositivos
(estafilococos,
estreptococos y otros). Los
estafilococos resistentes a la
meticilina suelen ser resistentes
a todas las quinolonas, e incluso
si alguno es sensible la utilidad
clnica de estos compuestos es
ms que dudosa. Frente a
neumococo la ms activa es
moxifloxacino. Moxifloxacino es
adems
activo
frente
a
anaerobios, mientras que otras

ANTIBIOTICOS

quinolonas tienen una limitada

actividad.
La
actividad
de
las
fluoroquinolonas
frente
a
enterococos es regular o pobre,
con mayores porcentajes de
sensibilidad
en Enterococcus
faecalis que
en Enterococcus
faecium.
Frente
a Listeria
monocytogenes levofloxacino y
moxifloxacino son ms activos
que ciprofloxacino.
Existen fluoroquinolonas activas
frente a algunas micobacterias,
entre
las
que
se
incluye
Mycobacterium tuberculosis.
Frenten
a
esta
especie,
moxifloxacino es ms activo que
levofloxacino y ciprofloxacino.
Las fluoroquinolonas no son
activas
frente
a Treponema
pallidum,
pero
s
frente
a Legionella neumophila (similar
actividad
de
ciprofloxacino,
levofloxacin y moxifloxacino)
Chlamydophila neumoniae
y
Mycoplasma
neumoniae
(moxifloxacino algo ms activo
que
ciprofloxacino
y
13
levofloxacino) .

Indicaciones
clnicas
dosificacin.

Por su espectro de actividad y

potencia, las fluoroquinolonas se
usan para el tratamiento de una
gran variedad de infecciones,
tanto en el medio hospitalario
como
en
el
mbito

QUINOLONAS

extrahospitalario.
continuacin, se
principales.

PGINA 11

exponen

A
las

La terapia por va intravenosa se

prefiere para pacientes con
infecciones
graves
o
malabsorcin intestinal. Fuera de
estos casos, se prefiere la va
oral
por
la
facilidad
de
administracin, el menor riesgo
de efectos adversos y el menor
coste.

Infecciones
tracto urinario

del

Por su actividad frente a

enterobacterias, las principales
causantes
de
infecciones
urinarias, y porque varias se
eliminan de forma significativa
por va renal, norfloxacino,
ciprofloxacino,
ofloxacino
y
levofloxacino se han usado y
mostrado eficaces en estas
infecciones21. En pacientes con
infecciones
agudas
no
complicada o complicadas se
han mostrado al menos tan
eficaces como cotrimoxazol y
ms
eficaces
que
algunos
betalactmicos15, 16.
En Espaa, hace aos que las
quinolonas se han usado con
profusin para tratar infecciones
urinarias,
observndose
un
aumento de la resistencia con el
tiempo
(vase
apartado
Problemas de resistencia). Por
los problemas de resistencia, se
debera, a mi juicio, dejar de
usarse en la mayora de las
cistitis
no
complicadas
y
reservarse
para
infecciones
complicadas.

En mujeres con pielonefritis no

complicada, tratamientos de 7 a
10 das con fluoroquinolonas han
demostrado eficacia similar a la
de cotrimoxazol.
Tambin se han usado en
profilaxis
de
infecciones
recurrentes y han sido muy
eficaces.
En
infecciones
urinarias
complicadas,
con
frecuencia
causadas
por
bacilos
gramnegativos
resistentes
a
antibiticos,
incluida P.
aeruginosa, se consideran uno
de los tratamientos de primera
eleccin,
especialmente
ciprofloxacino. En este mbito, el
problema ha sido el surgimiento
de resistencias17.
Son muy tiles en pacientes
hospitalizados por infecciones
urinarias por la posibilidad de
reemplazar la terapia por va
intravenosa
por
la
oral
(reduccin de hospitalizacin y
de costes).
Las fluoroquinolonas penetran
bien y se concentran en tejido
prosttico, con valores inferiores
en
lquido
prosttico.
La
prostatitis es una infeccin difcil
de tratar, ya que muchos
antibiticos no penetran bien en
tejido
prosttico.
Con
las
quinolonas usadas durante 46
semanas
se
han
obtenido
porcentajes de curacin del 65
90%, iguales o superiores a los
obtenidos con otros compuestos.
Los fracasos del tratamiento se
han asociado sobre todo al
aislamiento de bacterias como P.
aeruginosa o enterococo.

PGINA 10

Infecciones
de
transmisin sexual
El
tratamiento
de
estas
infecciones suele ser emprico y
ambulatorio. La mayora de la
fluoroquinolonas
son
activas
frente
a
gonococo, C.
trachomatis y micoplasmas y
ureaplasmas genitales.
Dosis
nica
de
varias
fluoroquinolonas (ciprofloxacino,
ofloxacino y otras) son muy
eficaces para tratar uretritis y
cervicitis
gonoccica
no
complicada y como tal se han
usado
como
uno
de
los
tratamientos de eleccin, otros
son ceftriaxona y cefixima18.
Tambin
se
han
mostrado
eficaces
en
infecciones
gonoccicas rectales y algo
menos (<90%) en faringitis
gonoccica. El surgimiento y la
extensin
de
resistencia
a
fluoroquinolonas del gonococo
han limitado su uso en algunas
reas, de hecho los Centers for
Disease Control (CDC) desde
2007 ya no recomienda en EE.
UU. su uso emprico para el
tratamiento de la gonorrea19. La
alta prevalencia de resistencia
en Espaa desaconseja tambin
su uso para tratamiento emprico
de gonorrea.
Ofloxacino
o
levofloxacino
durante 7 das se consideran el
tratamiento
alternativo
de
18
uretritis no gonoccica .
En
infecciones
por C.
trachomatis, las dosis nicas han
fracasado y se han usado
tratamientos a las dosis estndar
durante 7 das con ofloxacino o
levofloxacino, con resultados

ANTIBIOTICOS

semejantes a los antibiticos con

que
se
comparaban.
Se
consideran
un
tratamiento
alternativo18.
Tambin se han usado para
tratamiento de la enfermedad
inflamatoria plvica, un sndrome
producido por microorganismos
entre los que pueden incluirse
algunos
patgenos
de
transmisin
sexual,
como
gonococo o clamidia. Los CDC
recomiendan actualmente como
tratamiento
parenteral
alternativo y oral de eleccin la
combinacin de levofloxacino u
ofloxacino con metronidazol18,
aunque debera revisarse esta
indicacin por la resistencia del
gonococo.

Infecciones
gastrointestinales
En
principio,
tenan
una
excelente actividad in vitro
frente
a
los
principales
patgenos
causantes
de
gastroenteritis
(Salmonella, Shigella, E.
coli, Campylobacter y otros) por
lo
que
se
han
usado
profusamente en esta afeccin.
Algunas quinolonas alcanzan en
el intestino concentraciones muy
superiores a los sricos y una
parte se elimina por bilis. Por las
anteriores razones, se han usado
con eficacia para tratar la
minora
de
casos
de
gastroenteritis que requieren
tratamiento antibitico, as como
para
eliminar
portadores
de Salmonella. Sin embargo, han
surgido
problemas
de
resistencia,
sobre
todo
en Campylobacter20.

QUINOLONAS

Se han usado en prevencin de

diarrea del viajero con buenos
resultados; aunque esta prctica
no se recomienda, se prefiere
tratar
al
comienzo
de
la
21
diarrea .

Infecciones
intraabdominales
Infecciones
hepatobiliares
e
intraabdominales se han tratado
con ciprofloxacino u ofloxacino,
generalmente en asociacin con
un
anaerobicida
como
metronidazol o clindamicina. La
terapia secuencial (por va
intravenosa
u
oral)
de
ciprofloxacino y metronidazol es
una alternativa equivalente y
ms
barata
que
piperacilina/tazobactam por va
intravenosa para el tratamiento
de infecciones intraabdominales
complicadas22.
Una de las recomendaciones de
la
Sociedad
Americana
de
Enfermedades Infecciosas para
tratar
infecciones
intraabdominales
leves
a
moderadas
incluye
ciprofloxacino, levofloxacino o
moxifloxacino en combinacin
con metronidazol, mientras que
slo ciprofloxacino combinado
con
metronidazol
est
recomendado
para
las
infecciones graves23.
En pacientes con cirrosis, el uso
de
norfloxacino
o
de
ciprofloxacino se ha mostrado
eficaz para prevenir la peritonitis
bacteriana espontnea24.

PGINA 11

Infecciones seas y
de prtesis
Las fluoroquinolonas, por su
amplio espectro de accin y sus
propiedades
farmacocinticas,
permiten
realizar
terapias
extrahospitalarias que conllevan
la reduccin de costes y mejoran
la calidad de vida de los
pacientes.
La
experiencia
clnica
acumulada, sobre todo con
ciprofloxacino, y su seguridad las
convierte en uno de los mejores
antibiticos para tratamiento de
osteomielitis crnica. En las
producidas por enterobacterias
hay quien las considera de
primera eleccin, mientras que
son alternativa en las producidas
por P.
aeruginosa y Staphylococcus
aureus, por los problemas de
surgimiento
de
resistencia
durante el tratamiento que
implican persistencia de la
infeccin25, 26.
Combinadas con rifampicina se
han usado para el tratamiento de
prtesis
osteoarticulares
27
infectadas .

Infecciones de piel
y tejidos blandos
Aunque empleadas en varios
tipos de estas infecciones, en
muchos casos con resultados
aceptables, actualmente no son
el tratamiento de eleccin en la
mayora, ni siquiera alternativa
en el caso de infecciones
producidas
por
estafilococos

PGINA 10

resistentes a
resistencia o
resistencia
tratamiento28.

ANTIBIOTICOS

meticilina, por
surgimiento de
durante
el

En general, la monoterapia con

uno de estos agentes no es
adecuada, pero pueden ser tiles
en
combinacin
con
otros
antibiticos.
En infecciones en el pie del
diabtico, las fluoroquinolonas
figuran entre las alternativas,
solas o en combinacin29.

Infecciones
del
tracto respiratorio
En el tratamiento de la neumona
nosocomial,
causada
frecuentemente
por
bacilos
gramnegativos, se han obtenido
buenos
resultados
clnicos,
mejores en las producidas por
enterobacterias que en las
causadas por P. aeruginosa. Ante
la sospecha de P. aeruginosa se
recomiendan a dosis altas y
asociadas a otro antibitico
antipseudomnico.
Por
su
activad
frente
a P.
aeruginosa, ciprofloxacino
ha
sido la ms usada en neumona
nosocomial, as como en las
complicaciones infecciosas de la
fibrosis
qustica,
pero
levofoxacino a dosis de 750 mg
tambin se ha mostrado eficaz30.
Ciprofloxacino, ofloxacino y otras
quinolonas
de
tercera
generacin
presentan
una
moderada actividad intrnseca
frente a neumococo. Aunque se
han usado en el tratamiento de
infecciones
respiratorias
extrahospitalarias,
no
se
deberan
aconsejar
por
la

posibilidad de surgimiento de
resistencias
o
de
sobreinfecciones. Sin embargo,
existen actualmente quinolonas
como levofloxacino, y sobre todo
moxifloxacino, que cubren la
gran mayora de los posibles
causantes
de
neumona
adquirida en la comunidad (NAC)
(neumococo,
tanto
sensible
como
resistente
a
betalactmicos y macrlidos, H.
influenzae,
M.
catarrhalis y
microorganismos atpicos, como
especies
de Legionella,
M.
pneumoniae y C. pneumoniae).
Tienen
una
excelente
penetracin
en
tejidos
del
aparato respiratorio y alcanzan
concentraciones altas tanto en el
lquido de revestimiento epitelial
como
en
macrfagos
alveolares39. Ambos lugares son
importantes
para
tratar
patgenos
extracelulares
e
intracelulares. Por ello, se han
usado en tratamiento de NAC y
de exacerbacin
aguda
de
enfermedad
pulmonar
obstructiva crnica (EPOC), entre
otras infecciones respiratorias.
Se
han
obtenido
buenos
resultados en NAC, similares a
antibiticos clsicos en estudios
clnicos
comparativos40.
Actualmente se incluyen como
uno de los antibiticos de
eleccin en algunos supuestos
de NAC en varias guas. En
general, se usan de 710 das en
el tratamiento de la NAC pero en
un estudio reciente levofloxacino
750 mg/24 h durante 5 das se
mostr
tan
eficaz
como
levofloxacino 500 mg/24 h
durante 10 das para tratar NAC
de leve a grave.

QUINOLONAS

Para Legionella las

fluoroquinolonas
seran
el
tratamiento dirigido de eleccin,
mejor
que
eritromicina
o
claritromicina.
En las exacerbaciones de la
EPOC,
con
las
de
mayor
actividad frente a neumococo
(levofloxacino y moxifloxacino)
se han obtenido en ensayos
clnicos al menos tan buenos
resultados
como
con
los
antibiticos
con
que
se
comparaban. En Espaa, en una
gua
reciente
de
consenso
figuran como tratamiento de
eleccin
en
pacientes
con
exacerbacin leve-moderada con
comorbilidad y sin factores de
riesgo
de P.
aeruginosa (moxifloxacino
y
levofloxacino) y en exacerbacin
grave o muy grave con sospecha
de P. aeruginosa (levofloxacino y
ciprofloxacino).
En rinosinusitis aguda bacteriana
las nuevas fluoroquinolonas con
actividad
superior
frente
a
neumococo
tambin
han
demostrado ser eficaces, aunque
sin aportar importantes ventajas
a los antibiticos betalactmicos.
En un reciente consenso espaol
figuran como tratamiento de
eleccin
(moxifloxacino
y
levofloxacino) en la rinosinusitis
moderada, as como en la leve
tratada
previamente
con
antibiticos31.
En
otitis
externa
maligna,
causada
por P.
aeruginosa,
ciprofloxacino es uno de los
tratamientos de eleccin.

Infecciones por
micobacterias

PGINA 11

Varias
fluoroquinolonas
presentan buena actividad frente
a M. tuberculosis, sobre todo
levofloxacino y moxifloxacino.
Los resultados de tratamiento
con ellas han sido buenos. Se
consideran frmacos de segunda
lnea.
Cuando
se
han
administrado en monoterapia se
han dado casos de resistencia.
Tambin se han empleado con
xito en infecciones producidas
por algunas micobacterias no
tuberculosas.

Portadores nasales
de meningococo
En
la
mucosa
nasal
ciprofloxacino
alcanza
concentraciones muy por encima
de la CIM frente a meningococo.
Dosis nica de 750 mg o dosis
de 500 mg 2 veces en un nico
da son muy eficaces en la
erradicacin del estado de
portador.

Infecciones
oculares
Varias
fluoroquinolonas
en
soluciones oftlmicas de alta
concentracin se han usado con
xito en el tratamiento de
conjuntivitis
y
queratitis
causadas
por
bacterias
sensibles.

Infecciones
sistmicas graves.
Fiebre en pacientes
neutropnicos

PGINA 10

Ciprofloxacino y ofloxacino son

tratamiento de eleccin en la
fiebre tifoidea, donde se han
mostrado al menos tan eficaces
como
otros
tratamientos
estndar,
aunque
se
han
informado aislados deSalmonella
typhi resistentes
al
cido
nalidxico y a fluoroquinolonas.
En esta especie y, en general, en
el gnero Salmonella en el caso
de resistencia al cido nalidxico,
se
deben
informar
como
resistentes
a
todas
las
fluoroquinolonas por la alta
probabilidad
de
fracaso
teraputico cuando se usan
estos agentes.
En pacientes con bacteriemia, el
tratamiento con ciprofloxacino y
ofloxacino ha sido eficaz, sobre
todo en las causadas por
enterobacterias y menos en las
causadas por P. aeruginosa. No
se considera actualmente un
tratamiento
emprico
recomendado
de
la
bacteriemia32, entre otros, por
problemas de resistencia.
Las
fluoroquinolonas
ms
antiguas
(ciprofloxacino,
norfloxacino y ofloxacino), por su
excelente actividad frente a
gramnegativos y su pobre accin
frente a anaerobios, son eficaces
en eliminar los gramnegativos
facultativos de la flora intestinal
sin
eliminar
las
bacterias
anaerobias que previene de la
colonizacin
por
bacterias
nuevas. Se han usado con xito
en la profilaxis de infeccin en
pacientes
neutropnicos.
En
estos pacientes la profilaxis
antibitica reduce la mortalidad,
los episodios febriles y las
infecciones bacterianas.

ANTIBIOTICOS

Indicaciones
peditricas
Por sus posibles efectos adversos
sobre huesos y cartlagos, las
fluoroquinolonas no se han
usado en nios. Sin embargo,
por su actividad frente a P.
aeruginosa y S. maltophilia, se
usan cada vez ms, sobre todo
ciprofloxacino, en infecciones
respiratorias en pacientes con
fibrosis qustica.
Ciprofloxacino fue aprobado hace
poco por la Food and Drug
Administration para uso en
pacientes de 118 aos de edad
para tratamiento de infecciones
urinarias complicadas por E. coli.

La dosificacin habitual de
algunas de las quinolonas de uso
frecuente en nuestro pas puede
observarse en la tabla 214.

Resistencia
bacteriana
Para ejercer su efecto citotxico
las quinolonas deben penetrar a
travs
de
la
membrana
bacteriana y alcanzar su diana
celular, la topoisomerasa II (DNA
girasa) o la topoisomerasa IV, e

QUINOLONAS

inducir la muerte de la clula.

Por ello, los mecanismos de
resistencia
a
las
FQ
33,34
incluyen:5,
1) mutaciones en
los genes que codifican la DNA
girasa y la topoisomerasa IV,
dando lugar a la QRDR (regin
determinante de la resistencia a
quinolonas, del ingls quinolone
resistance-determining region); y
2)
alteraciones
en
la
permeabilidad de la membrana
que disminuyen la penetracin
intracelular del antibitico y la
actividad de transportadores
activos endgenos que provocan
la
expulsin
de
los
antimicrobianos
desde
la
membrana celular al medio
exterior. Estos mecanismos de
resistencia pueden manifestarse
solos o en combinacin, si bien
parece que in vivo el aumento en
el grado de resistencia a las
quinolonas es producto de varios
mecanismos simultneos.
Las mutaciones en el gen gyrA,
que codifica la subunidad A de la
DNA girasa, es el mecanismo
ms
comn
en
los
gramnegativos, mientras que
mutaciones en el gen parC, que
codifica la subunidad C de la
topoisomerasa
IV,
es
el
mecanismo ms frecuente en
grampositivos. Sin embargo, en
el
caso
especfico
de
gemifloxacino y sparfloxacino,
mutaciones en el gyrA de los
grampositivos parece ser el
principal
mecanismo
de
resistencia. Se producen cambios
en los aminocidos de la QRDR
que alteran la estructura del sitio
al que se unen las quinolonas en
el complejo DNA girasa y
disminuye la afinidad de las
quinolonas por dicho complejo.35,
36,37

PGINA 11

Recientemente
se
ha
demostrado
que
la
sobreexpresin de bombas de
expulsin activa puede llevar a
resistencia a las quinolonas tanto
en grampositivos
como
en
gramnegativos. Por lo que se
estima que los mecanismos de
resistencia pueden ocurrir solos
o en combinacin, pero los
niveles altos de resistencia a las
quinolones in
vivo estn
asociados
con
mecanismos
simultneos.34, 38,39
Otro problema relevante es el
posible
papel
de
las
fluoroquinolonas
como
inductores de coseleccin de
resistencia
a
otros
antimicrobianos. Las quinolonas
tienen resistencia cruzada entre
ellas, al igual que cierto grado de
resistencia cruzada con otros
antibiticos como tetraciclinas,
cloranfenicol y cefoxitina.40

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