Raccomandata A.R.

o Invio tramite PEC

All E.N.P.A.F.
Ufficio Indennit di Maternit
Viale Pasteur 49 00144 Roma
POSTA@PEC.ENPAF.COM

Domanda di indennit di maternit (D.Lgs. 26.3.2001 n.151, Capo XII) (1)

La sottoscritta _______________________________________________________________
nata a _________________________________________ il___________________________
residente in_______________________________________________ c.a.p._____________
via________________________________________________________________________
telefono______________________ codice fiscale __________________________________
iscritta all'Ordine dei Farmacisti della provincia di ____________________ dal __________ (1)

chiede

che le venga corrisposta l'indennit di maternit per:

1) gravidanza e puerperio

2) adozione o affidamento

3) aborto

preadottivo

che, se nel diritto, la liquidazione dell'indennit di maternit le venga corrisposta mediante:

accredito sul conto corrente bancario intestato o cointestato a (2);

___________________________________________________________________________
CODICE IBAN

Presso il seguente Istituto di Credito _______________________________________________

via__________________________________________________________________________
Agenzia n.__________ di________________________________________________________

dichiara
ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, articoli 46 e 47, consapevole delle responsabilit
penali cui pu andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art.76, D.P.R. 445/2000).

1) per GRAVIDANZA E PUERPERIO:

di essere alla ___________ settimana di gravidanza come da certificato medico
allegato (il certificato medico deve essere quello rilasciato a partire dalla 27a settimana) (3)
di aver partorito in data ___________, come da allegata copia del certificato di
assistenza al parto (3);
2) per ADOZIONE O AFFIDAMENTO:

che in data ___________ha ottenuto il provvedimento di adozione e/o di affidamento

preadottivo, che allega in copia (4) e che lingresso del minore in Italia avvenuto in data
_________;

3) per ABORTO OLTRE IL TERZO MESE DI GESTAZIONE:

che linterruzione di gravidanza si verificata in data ___________, alla _______a

settimana di gestazione, a seguito di aborto spontaneo o terapeutico, come da certificato
medico allegato (5);
dichiara altres

di svolgere lattivit professionale di farmacista in qualit di:

di non aver diritto ad altra indennit di maternit e, quindi, di non essere soggetta
ad altra forma di previdenza obbligatoria.

titolare di farmacia dal __________________

titolare o socia di parafarmacia dal __________________

associata agli utili di farmacia o collaboratrice di impresa familiare dal_____________

socio di farmacia dal ______________

libera professionista, come da dichiarazione dei redditi e allegate fatture, relative

iscritto INPS

non iscritto INPS

allanno _________ (N.B.: Il reddito di riferimento deve essere unicamente quello del
secondo anno precedente allevento (6)

collaboratrice con contratto di collaborazione coordinata continuativa dal

_______________
iscritto gestione non iscritto gestione
separata INPS (7)
separata INPS

di non svolgere lattivit professionale di farmacista in quanto:

disoccupata inserita nellelenco anagrafico a seguito di dichiarazione di disponibilit al

lavoro resa in data ____________ presso il Centro per lImpiego di____________________

di aver diritto allindennit di disoccupazione:

Aspi.
Mini Aspi.

di non aver diritto allindennit di disoccupazione:

disoccupata non inserita nellelenco anagrafico del CPI.

altro (specificare il tipo di attivit svolta):

_______________________________________________________________________________________
ATTENZIONE: qualora il rapporto di lavoro dipendente sia cessato entro 60 giorni dallinizio del periodo
assistibile, la domanda di maternit deve essere rivolta allINPS (art.24, D.Lgs. 26 marzo 2001 n. 151)

_________________________________

____________________________

(luogo e data)

(firma)

Allegati n. ________, inclusa fotocopia di un documento di identit

Ai fini della liquidazione dellindennit di maternit, la sottoscritta dichiara di aver preso visione dellallegata
informativa, che costituisce parte integrante della presente istanza, ed acconsente al trattamento dei dati sensibili

_________________________________
(luogo e data)

___________________________
(firma)

NOTE PER LA COMPILAZIONE

1.

2.
3.

4.
5.
6.
7.

Nel caso in cui l'iscrizione all'Ordine provinciale dei Farmacisti, e quindi all'ENPAF, avvenga nel corso del
periodo assistibile (due mesi prima del parto e tre dopo), l'indennit di maternit verr riconosciuta
soltanto per la frazione di periodo posteriore alla data di iscrizione. Nel caso di cancellazione dallalbo
durante il periodo assistibile, lindennit di maternit verr riconosciuta soltanto per la frazione di periodo
antecedente la cancellazione.
Il conto corrente bancario deve essere intestato o cointestato all'istante.
Lattuazione del D.Lgs.26.3.2001 n.151, Capo XII, regolamentata dal Consiglio di Amministrazione con
deliberazioni n.70 del 22.11.1991 e n.50 del 27.5.94. I termini per presentare la domanda sono compresi
tra il compimento della 27ma settimana di gravidanza ed i 180 giorni dalla data del parto (art.71, legge cit.).
Copia della sentenza di adozione rilasciata dal Paese di origine;Omologa della sentenza del Tribunale dei
minori Italiano;copia del provvedimento amministrativo che ha autorizzato lingresso in famiglia del minore
Copia del certificato medico rilasciato dalla ASL che ha fornito le prestazioni sanitarie, comprovante il
giorno dellavvenuta interruzione di gravidanza (ex art. 73, comma 2 del D.L. gs 151/2001)
Il reddito di riferimento unicamente quello percepito e denunciato ai fini fiscali come reddito di
lavoro autonomo nel secondo anno precedente quello dellevento (art.70, comma 2, dlg.151/2001).
Allegare copia dellestratto contributivo della Gestione Separata INPS, da cui si evinca laliquota di
versamento.

Ultima versione dicembre 2014

_____

INFORMATIVA ai sensi dellart.10, legge 675/1996

Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali

La informiamo che i dati richiesti sono necessari per lesame e la definizione della domanda di indennit di
maternit, anche con sistemi automatizzati, e che la mancata comunicazione degli stessi pu essere di pregiudizio
alle attivit anzidette.
Ove, necessario, i dati verranno comunicati allIstituto di credito incaricato del servizio di tesoreria per conto
dellEnpaf e, da questo, alla banca prescelta per la liquidazione delle spettanze.
I dati potranno essere comunicati ad altre Amministrazioni quando ci sia previsto da leggi o regolamenti
oppure, se necessario, per il perseguimento dei fini istituzionali dellEnpaf o degli Enti riceventi.
Titolare del trattamento lEnpaf, viale Pasteur n.49, 00144 Roma.

___________________________________________________________________________
SI RIPORTA INTEGRALMENTE IL TESTO DELLART.13 DELLA LEGGE 31 DICEMBRE 1996 N.675 RELATIVO AI DIRITTI DELLINTERESSATO.

13. Diritti dell'interessato.

1. In relazione al trattamento di dati personali l'interessato ha diritto:
a) di conoscere, mediante accesso gratuito al registro di cui all'articolo 31, comma 1, lettera a),
l'esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarlo;
b) [abrogato]
c) di ottenere, a cura del titolare o del responsabile, senza ritardo:
1) la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora
registrati, e la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, nonch
della logica e delle finalit su cui si basa il trattamento; la richiesta pu essere rinnovata, salva
l'esistenza di giustificati motivi, con intervallo non minore di novanta giorni;
2) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di
legge, compresi quelli di cui non necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati
sono stati raccolti o successivamente trattati;
3) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, qualora vi abbia interesse, l'integrazione dei dati;
4) l'attestazione che le operazioni di cui ai numeri 2) e 3) sono state portate a conoscenza, anche
per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi,
eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi
manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato;
d) di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo
riguardano, ancorch pertinenti allo scopo della raccolta;
e) di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento di dati personali che lo riguardano, previsto a fini di
informazione commerciale o di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta ovvero per il
compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale interattiva e di essere informato
dal titolare, non oltre il momento in cui i dati sono comunicati o diffusi, della possibilit di esercitare
gratuitamente tale diritto.
2. Per ciascuna richiesta di cui al comma 1, lettera c), numero 1), pu essere chiesto all'interessato,
ove non risulti confermata l'esistenza di dati che lo riguardano, un contributo spese, non superiore ai
costi effettivamente sopportati, secondo le modalit ed entro i limiti stabiliti dal regolamento di cui
all'articolo 33, comma 3.
3. I diritti di cui al comma 1 riferiti ai dati personali concernenti persone decedute possono essere
esercitati da chiunque vi abbia interesse.
4. Nell'esercizio dei diritti di cui al comma 1 l'interessato pu conferire, per iscritto, delega o procura
a persone fisiche o ad associazioni.
5. Restano ferme le norme sul segreto professionale degli esercenti la professione di giornalista,
limitatamente alla fonte della notizia.

_______________________________________
ENPAF - ALLEGATO ALLA DOMANDA DI INDENNITA DI MATERNITA