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ACTUALIZACIN

Glucopptidos
A. Rodrguez Gallego y J. M. Arnau de Bols
Servicio de Farmacologa Clnica. Fundacin Institut Catal de Farmacologia.
Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona.

Introduccin
Los glucopptidos son un grupo de antibiticos que presentan un espectro de actividad restringido a grmenes grampositivos. Los dos glucopptidos actualmente comercializados son vancomicina y teicoplanina. Para tratar infecciones
sistmicas ambos deben administrarse por va parenteral y
tienen un perfil de toxicidad clnicamente relevante que incluye la nefrotoxicidad y la ototoxicidad. A pesar de estas limitaciones ocupan un lugar bien definido en la teraputica,
fundamentalmente por su actividad frente a grmenes resistentes. Las infecciones causadas por bacterias grampositivas
resistentes a los -lactmicos, especialmente los estafilococos meticiln-resistentes, han aumentado en las ltimas dos
dcadas y constituyen la causa ms frecuente de infeccin
nosocomial en muchos centros. Las opciones para el tratamiento de dichas infecciones son escasas, y actualmente los
glucopptidos constituyen una terapia estndar para las infecciones causadas por S. aureus resistente a meticilina
(SARM). Para la vancomicina se dispone de una mayor
experiencia de uso, pero la teicoplanina puede ser una alternativa, ya que, aunque tiene una estructura y espectro antimicrobiano similares a la vancomicina, tiene unas caractersticas farmacocinticas y perfil de toxicidad con algunas
diferencias relevantes.

PUNTOS CLAVE
Caractersticas farmacolgicas. Se revisa
el origen y estructura qumica de la vancomicina
y la teicoplanina, as como su mecanismo
de accin, actividad antimicrobiana y
mecanismos de resistencia (especialmente
para Enterococcus y S. aureus). Se analizan
las caractersticas farmacocinticas de los
glucopptidos y la aportacin potencial de
nuevos miembros del grupo an en fase de
investigacin.
Indicaciones. Se comentan las principales
indicaciones que son fundamentalmente las
infecciones por grampositivos, especialmente en
caso de resistencia o alergia a los -lactmicos.
Se insiste en la necesidad de considerarlos
antibiticos de uso restringido.
Toxicidad. Se revisa el perfil de efectos
indeseables de los glucopptidos y las posibles
diferencias entre vancomicina y teicoplanina y su
relevancia. Se discute especialmente la
nefrotoxicidad.
Conveniencia. Se plantean como principales
aspectos de conveniencia la va de
administracin, el ajuste de dosis en la
insuficiencia renal y el papel de la monitorizacin
de las concentraciones plasmticas.
Coste. Se proporciona informacin sobre el
coste de los glucopptidos y los pocos estudios
en los que se ha planteado una evaluacin
econmica comparativa entre vancomicina y
teicoplanina.

Caractersticas farmacolgicas
Origen y estructura
La vancomicina fue el primer antibitico glucopptido que
se desarroll para uso clnico. Tiene una estructura peptdica tricclica compleja, con un peso molecular de 1.485 daltons, mucho mayor que otros antimicrobianos. Se obtuvo de
Streptomyces orientalis en 1956, y en 1958 se introdujo en la
prctica clnica como agente activo frente a SARM. Unos
aos ms tarde su uso se restringi a pacientes alrgicos a lactmicos debido fundamentalmente a 2 factores: a) el desarrollo de nuevos -lactmicos resistentes a penicilinasas, meticilina y cefalotina y b) la toxicidad observada con la
formulacin inicial de la vancomicina. Comercializada en
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Estados Unidos y Europa, desde la dcada de los 80 el consumo de la vancomicina ha ido aumentando, contribuyendo
al aumento de bacterias resistentes a este antibitico, especialmente enterococos y estafilococos.
La teicoplanina se obtuvo de Actinoplanes teichomyceticus
en 1978. Tiene un espectro antimicrobiano similar a la vancomicina. Aunque su estructura qumica y peso molecular
(estimado en 1.900 daltons) son tambin similares a la vancomicina, la molcula es ms liposoluble, lo que conlleva diferencias farmacocinticas relevantes. A pesar de haberse comercializado en Europa y muchos otros pases, no se ha
llegado a comercializar en Estados Unidos.

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GLUCOPPTIDOS

Mecanismo de accin
Los glucopptidos son bactericidas sobre bacterias en fase de
divisin, excepto sobre enterococo y cepas de estafilococos
tolerantes, en los cuales su efecto sera bacteriosttico. Fundamentalmente inhiben la sntesis de la pared celular interfiriendo la produccin de peptidoglucano. Se unen a las terminaciones peptdicas (D-alanil-D-alanina) de la murena,
precursor del peptidoglucano, con lo que se impide su polimerizacin1. Tambin se han descrito otras acciones como
alteraciones de la permeabilidad celular y de la sntesis de
ARN. Tienen un efecto postantibitico de corta duracin,
aproximadamente 2 horas2. Aunque los -lactmicos tambin inhiben la sntesis de la pared celular, actan en fases
ms tardas y no existen resistencias cruzadas.

Actividad antimicrobiana y mecanismos

de resistencia
El espectro de actividad de los glucopptidos comprende la
mayor parte de los grampositivos, pero no son activos frente
a gramnegativos, micobacterias y hongos. Son activos sobre
estafilococos y estreptococos (incluyendo S. pneumoniae y
Enterococcus). La actividad de la vancomicina y la teicoplanina sobre S. aureus (incluyendo SARM) es similar; la teicoplanina es menos activa frente a algunos estafilococos plasmacoagulasa negativos (por ejemplo, S. haemolyticus), pero ms
activa frente a los estreptococos2. Los glucopptidos son
tambin activos sobre Clostridium (incluyendo C. difficile),
Bacillus (incluyendo B. anthracis) y Corynebacterium (incluyendo C. jeikeium). A partir de finales de los 80 existe una
preocupacin constante por la aparicin de resistencias a los
glucopptidos y su evolucin. Los problemas ms relevantes
se han identificado para Enterococcus y S. aureus y se revisan
seguidamente.
De hecho, es bien conocido que los enterococos son resistentes a un gran nmero de antibiticos y presentan una
gran capacidad para adquirir nuevas resistencias. Su uso extenso en el ambiente hospitalario debido al creciente problema de los SARM ha favorecido la aparicin de enterococos
resistentes a vancomicina (ERV), descritos por primera vez a
finales de los 80 y ampliamente distribuidos actualmente a
escala mundial. La mayora de los ERV pertenecen a la especie E. faecium, aunque tambin se han descrito con menor
frecuencia en otras especies, fundamentalmente E. faecalis.
Se han identificado algunos factores de riesgo (en ocasiones
modificables) para la adquisicin de ERV: la administracin
previa de cefalosporinas, el uso de vancomicina (ms en administracin prolongada), la estancia hospitalaria, la estancia
especficamente en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
(ms si es prolongada), y estar sometido a hemodilisis3. La
resistencia a glucopptidos en enterococos se debe a la produccin de diferentes ligasas capaces de producir precursores funcionales del peptidoglucano con una afinidad disminuida para los glucopptidos. Se han descrito 6 genotipos de
resistencia distintos en enterococos (denominados VanA, B,
C, D, E y G), segn el grado de resistencia, induccin y

transferencia de resistencias a vancomicina y teicoplanina;

los fenotipos VanA y VanB son responsables de la gran mayora de las resistencias a los glucopptidos. El fenotipo
VanA se asocia a niveles elevados de resistencia a vancomicina y teicoplanina y es el ms frecuente, seguido del VanB,
con resistencia a vancomicina pero sensible a teicoplanina.
Ambos son inducibles y la resistencia, especialmente para el
VanA, puede ser transferible a otros grampositivos (por
ejemplo, S. aureus). Recientemente se ha caracterizado un
nuevo gen denominado VanD4, resistente a la vancomicina
pero sensible a la teicoplanina y distinto a los anteriormente
descritos VanD1 y VanD3, que se ha asociado a fracaso teraputico en algunos modelos animales2,4,5. El problema del
aumento de resistencias ha llevado a elaborar unas pautas
para evitar la diseminacin de los ERV (por ejemplo, las del
Center for Disease Control [CDC] en Estados Unidos), a recomendar en general que se ajusten al mximo sus indicaciones
(ver ms adelante) y a dar prioridad al desarrollo de nuevas
molculas activas frente a los ERV (nuevos glucopptidos, linezolida, quinupristina-dalfopristina)6.
Las cepas de S. aureus han mantenido, en general, una
elevada sensibilidad a los glucopptidos, de manera que la
mayora tienen una CMI (concentracin mnima inhibitoria)
para vancomicina de 2 mg/l7. Los problemas de resistencia
se han identificado a mediados de los aos 90, con posterioridad a los observados con los ERV, y se desconoce todava
la relevancia clnica y su evolucin potencial desde un punto
de vista epidemiolgico. Los acrnimos VISA (Vancomycinintermediate S. aureus) y GISA (Glycopeptide-intermediate S.
aureus) se utilizan para describir cepas de S. aureus con sensibilidad intermedia a vancomicina o glucopptidos (CMI=816 mg/l). El mecanismo de resistencia de los VISA y GISA
no se conoce bien y no se relaciona con los genes Van que
codifican la resistencia de Enterococcus; se ha sugerido que
una alteracin estructural del peptidoglucano producira un
secuestro del glucopptido, impidiendo su unin sobre las
terminaciones D-alanil-D-alanina5. Este fenmeno se observa fundamentalmente en pacientes dializados, con numerosas infecciones de catter, y que han recibido pautas repetidas de glucopptidos; su identificacin llev a que el CDC
elaborara en 1997 una gua de prevencin y control de las infecciones por estos grmenes2,8. Ms recientemente, en junio
de 2002, se comunicaron los primeros dos casos de aislamientos clnicos de S. aureus resistente a vancomicina o
VRSA (CMI 32 mg/l), ambos conteniendo el gen VanA; en
uno de los casos se aisl simultneamente E. faecalis con el
mismo gen y se document sensibilidad a cloranfenicol, linezolid, minociclina, quinupristina/dalfopristina, tetraciclina
y cotrimoxazol9. Aunque la aparicin de VRSA no se ha extendido por la aplicacin de estrictas medidas de control y se
desconoce la relevancia clnica de los VISA y GISA, son motivo de preocupacin y de monitorizacin epidemiolgica
exhaustiva en la actualidad.

Farmacocintica
Las principales caractersticas farmacocinticas de la vancomicina y la teicoplanina se recogen en la tabla 110. Aunque es
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (II)

TABLA 1

coplanina. Actualmente se encuentran en fase de investigacin tres

derivados obtenidos por procediParmetro
Teicoplanina (6 mg/kg)
Vancomicina (500 mg)
mientos semisintticos a partir de
Va de administracin
IV/IM
IV
vancomicina (oritavancina, telaVelocidad de infusin
5 minutos en bolo
90 minutos en infusin
vancina) y teicoplanina (dalbavanCmx (mg/l)
43,2 (IV), 12,3 (IM)
10-25
cina). Adems de modificar sus
Vd (l/kg)
0,8-2,3
0,3-0,4
propiedades farmacodinmicas, las
Unin a protenas (%)
88-94
50
diferencias en la estructura qumiSemivida de eliminacin (h)
168 (IV), 182 (IM)
4-8
ca, especialmente la presencia de
Tomada de Harding I, et al.10.
Cmx: concentracin plasmtica mxima; Vd: volumen de distribucin; IV: intravenoso; IM: intramuscular.
una cadena lateral lipoflica, cambia su farmacocintica ya que,
como en el caso de la teicoplanina,
aumenta la fijacin a protenas plasmticas y la semivida de
cierto que su estructura qumica hace que no se absorban
eliminacin. Esto ha permitido plantear un desarrollo clnibien por va oral, ambas se pueden administrar por esta va
co de estos compuestos con una sola administracin al da e
para el tratamiento de la colitis pseudomembranosa. Por lo
incluso de una vez a la semana para la dalvabancina11,12.
que respecta a la distribucin tisular, la vancomicina alcanza
concentraciones teraputicas en los lquidos asctico, pericrA diferencia de la vancomicina, tienen una rpida accin
dico, pleural y sinovial; alcanza tambin concentraciones subactericida altamente dependiente de la concentracin. La
ficientes en los diferentes rganos, siendo sus concentraciooritavancina y la telavancina son activas frente al enterococo
nes en el exudado de abscesos similares a las plasmticas. La
resistente a la vancomicina y el S. aureus resistente (inclupenetracin en hueso es nicamente del 15% al 20% y en el
yendo SARM, VISA y VRSA)13,14. La dalbavancina es ms
lquido cefalorraqudeo (LCR) es irregular; aunque en las
activa sobre algunos enterococos resistentes y el S. aureus
meningitis puede alcanzar concentraciones que superan la
(incluyendo SARM y VISA) que los glucopptidos convenCMI, se recomienda la administracin por va intratecal o
cionales. Los tres compuestos son ms activos que la vancointraventricular si no hay respuesta favorable tras la adminismicina y la teicoplanina frente al S. pneumoniae.
tracin intravenosa1. La teicoplanina tiene tambin una bueEstos nuevos compuestos se estn investigando inicialna distribucin tisular y en fluidos corporales, excepto en el
mente en ensayos clnicos en pacientes con infecciones de
LCR; se ha documentado que las concentraciones en hueso
piel y tejidos blandos y en bacteriemias por grampositivos
pueden ser superiores a las obtenidas con la vancomicina11.
(incluyendo SARM). La que se encuentra en una fase ms
avanzada de desarrollo es la oritavancina, de la que ya se disDe todas formas, las principales diferencias farmacocinticas
pone de ensayos clnicos en fase III comparativos con vancoson que la teicoplanina puede administrarse en bolo y tammicina en los que se ha documentado una eficacia similar11,15.
bin por va intramuscular y que su semivida de eliminacin
ms prolongada permite una nica administracin al da.
La informacin sobre el perfil de toxicidad todava es muy
Ambos frmacos se eliminan casi exclusivamente por filescasa para valorar posibles diferencias con los glucopptidos
tracin glomerular y deben ajustarse las pautas de dosificaya comercializados, aunque para la telavancina se ha descrito
cin segn la funcin renal (ver el apartado de conveniencia).
recientemente su potencial para alargar discretamente el inLa relacin entre las caractersticas farmacocinticas y
tervalo Q-T y para la oritavancina se ha sugerido un mayor
farmacodinmicas es fundamental para establecer las pautas
potencial de seleccin de cepas resistentes por su semivida de
de dosificacin de los glucopptidos. Como los -lactmicos,
eliminacin ms prolongada16. En cualquier caso, su lugar en
su accin antibacteriana es ms dependiente del tiempo que
la teraputica depender de lo que se documente en los ende la concentracin; en cambio, la accin de aminoglucsisayos clnicos en curso y, especialmente, de que se confirmen
dos y quinolonas es ms dependiente de la concentracin que
en la clnica sus potenciales ventajas microbiolgicas en el
del tiempo. Por tanto, las pautas de dosificacin de los glutratamiento de infecciones por grmenes grampositivos,
copptidos actualmente comercializados tienen en cuenta
principalmente los resistentes a los glucopptidos ya comerque su actividad antibacteriana es independiente de las concializados.
centraciones una vez que stas alcanzan unas 4 o 5 veces la
CMI; la mejor manera de expresar los parmetros farmacoIndicaciones
dinmicos es el tiempo durante el que se mantienen concentraciones por encima de la CMI, aunque la razn entre el
Los glucopptidos se consideran antibiticos de uso restrinrea bajo la curva de concentraciones plasmticas y la CMI
gido y en muchos hospitales se clasifican como antibiticos
tambin es til.
de reserva. Se argumenta que, por un lado, son una de las pocas opciones disponibles para infecciones producidas por
grmenes grampositivos resistentes a los -lactmicos y, por
Nuevos glucopptidos
otro, que se ha documentado un riesgo de aparicin de resistencias en relacin con un elevado consumo. En la tabla 2
La aparicin de organismos resistentes ha impulsado la bsse recogen algunas de las recomendaciones sobre sus indicaqueda de nuevos glucopptidos con una mejor actividad
ciones adaptadas de las realizadas en Estados Unidos por el
frente a los grampositivos resistentes a la vancomicina y teiPropiedades farmacocinticas de los glucopptidos

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GLUCOPPTIDOS
TABLA 2

TABLA 3

Uso clnico de los glucopptidos. Basado en las recomendaciones del

Hospital Infection Control Practice Advisory Committee (HICPAC)8

Reacciones adversas

1. Situaciones en que el uso de los glucopptidos es apropiado o aceptable

Tratamiento
Infecciones graves causadas por microorganismos grampositivos resistentes
a -lactmicos
Infecciones causadas por microorganismos grampositivos en pacientes
alrgicos a -lactmicos
Colitis pseudomembranosa que no responda a metronidazol o bien aquellas
con una mala evolucin que haga peligrar la vida del paciente
Profilaxis
Profilaxis, segn las recomendaciones de la American Heart Association,
de la endocarditis tras ciertos procedimientos en pacientes de alto riesgo
de presentar endocarditis en pacientes alrgicos a los -lactmicos
Profilaxis en intervenciones quirrgicas mayores que incluyen el implante
de materiales o aparatos protsicos en instituciones con alto riesgo
de infecciones por S. aureus meticiln-resistente (SARM) o S. epidermidis
meticiln-resistente
2. Situaciones en que el uso de glucopptidos debe ser desaconsejado
Protocolos de profilaxis quirrgica, a excepcin de aquellas situaciones en que
el paciente es alrgico a -lactmicos
En el tratamiento emprico del paciente neutropnico febril, a menos que se
compruebe la infeccin por grampositivos o se sospeche por la presentacin
o evolucin clnica (persitencia de la fiebre durante ms de 72 horas despus
de un tratamiento antibitico de amplio espectro)
Tratamiento a raz de un nico hemocultivo positivo para estafilococos
coagulasa negativos, si otros hemocultivos realizados durante el mismo perodo
son negativos
Profilaxis en la implantacin de catteres.Tratamiento emprico continuado
de una supuesta infeccin sin evidencia de cultivos positivos
Profilaxis sistmica o local de la infeccin o colonizacin de catteres
intravasculares centrales o perifricos
Erradicacin de la colonizacin por S. aureus
Descontaminacin selectiva del tracto digestivo.Tratamiento inicial de la colitis
pseudomembranosa
Profilaxis en los recin nacidos de bajo peso y en los pacientes sometidos
a dilisis
Tratamiento de infecciones causadas por microorganismos grampositivos
sensibles a -lactmicos en pacientes con insuficiencia renal
Aplicacin tpica o irrigacin

Hospital Infection Control Practice Advisory Committe (HICPAC).6 Por lo que respecta a las infecciones por grmenes resistentes, se consideran de eleccin en el tratamiento de las
infecciones graves producidas por SARM, estafilococos plasmocoagulasa negativos resistentes a meticilina (SERM), Enterococcus sp. resistentes a penicilinas e infecciones por corinebacterias multirresistentes17,18. Entre las indicaciones ms
relevantes estaran la endocarditis por SARM o SERM, la
endocarditis enteroccica (resistencia a ampicilina o paciente alrgico a -lactmicos), las infecciones del sistema nervioso central (SNC) por grampositivos resistentes y las
infecciones osteoarticulares o de piel y tejidos blandos producidas por SARM.
Aunque idealmente su utilizacin debera restringirse al
tratamiento etiolgico de infecciones producidas por grmenes grampositivos resistentes a -lactmicos, un entorno clnico o epidemiolgico con alta probabilidad de resistencia o
la alergia clara a los -lactmicos pueden justificar su utilizacin como tratamiento emprico. Esta situacin podra darse
en el tratamiento de pacientes seleccionados con algunas infecciones nosocomiales (sepsis por catter, neumona, infeccin del SNC postquirrgica, infeccin osteoarticular).
En muchas indicaciones la vancomicina y la teicoplanina
se consideran teraputicamente equivalentes, aunque no se

Relacionadas con la administracin

intravenosa

Sndrome del hombre rojo, flebitis

Reacciones alrgicas

Rash, fiebre, reacciones anafilcticas,

dermatitis exfoliativa, necrlisis
epidrmica txica, eritema multiforme

Alteraciones hematolgicas

Neutropenia, trombocitopenia, eosinofilia,

agranulocitosis

Alteraciones hepatobiliares

Aumento de las transaminasas

Alteraciones dermatolgicas

Erupciones exantemticas, urticaria

Nefrotoxicidad

Insuficiencia renal

Ototoxicidad

Afectacin nervioacstico: tinnitus,

sordera

disponga de ensayos clnicos comparativos. Sin embargo, la

experiencia de uso con vancomicina es superior y debera
considerarse como el glucopptido de referencia; slo se debera considerar el uso de teicoplanina si se puede garantizar
una eficacia similar y alguna de sus potenciales ventajas (va
de administracin, perfil de toxicidad -vase apartado de coste-) es relevante en el caso concreto que se est valorando.
De hecho, con la informacin disponible hasta ahora se debe
considerar preferible la vancomicina a la teicoplanina en caso
de endocarditis y de infecciones del SNC (puede ser necesaria la administracin intratecal); en cambio la opcin de la
administracin intramuscular una sola vez al da hace preferible usar la teicoplanina en la infeccin osteoarticular. En
cuanto a la colitis pseudomembranosa, se suelen considerar
teraputicamente equivalentes; aunque una reciente revisin
de la Colaboracin Cochrane concluye que la teicoplanina
podra ser superior en cuanto a curacin bacteriolgica y sintomtica de la enfermedad, las limitaciones del mismo hacen
necesaria una confirmacin con nuevos ensayos clnicos19.
Por otro lado, debe tenerse en cuenta que en algunas indicaciones (infecciones osteoarticulares, de piel y tejidos
blandos) el cotrimoxazol solo o en combinacin con otros
antibacterianos puede ser una alternativa igual o superior si
el germen es sensible2. Finalmente, la aparicin de nuevos
estudios con linezolid (primer antibitico del grupo de las
oxazolidinonas y muy activo sobre grmenes grampositivos)
puede modificar en el futuro el lugar que ocupan en la teraputica los glucopptidos en alguna de las indicaciones mencionadas.

Toxicidad
El perfil de seguridad de la vancomicina y la teicoplanina ha
sido ampliamente estudiado y, en general, podemos decir
que tienen un perfil de reacciones adversas que se podran
considerar comunes (tabla 3), aunque puede haber diferencias en la frecuencia de aparicin en algunos casos. Quiz la
excepcin ms clara es el sndrome del hombre rojo que se
haba descrito con frecuencia para la vancomicina y slo muy
raramente para teicoplanina. Durante la infusin rpida de
vancomicina o despus de sta, puede aparecer este cuadro
clnico, tambin denominado sndrome del cuello rojo, caracterizado por fiebre, escalofros, parestesias y eritema en la
cara, nuca y parte superior del tronco, pudiendo ir seguido
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (II)

TABLA 4
de hipotensin arterial. Esta sintoPosologa de los glucopptidos1,18
matologa parece ser debida a una
liberacin de histamina y probaAdultos
Nios
Recin nacidos
Antibitico
blemente otras sustancias vasoactiOral
Parenteral
Oral
Parenteral
< 1 semana
1-4 semanas
vas, siendo menos frecuente cuanVancomicina 125-500 mg/6 h 15 mg/kg/12 h
12.5 mg/kg/6 h 10 mg/kg/6 h
15 mg/kg/12 h
10 mg/kg/8 h
seguido de 10 mg/
do la vancomicina se administra en
kg/12 h
infusin diluida lenta. Por otro
Teicoplanina 200 mg/12 h
6 mg/kg/12-24 h

10 mg/kg/12 h 6-8 mg/kg/24 h

lado, debe sealarse que los efectos
(12 mg/kg/12-24 h
seguido de
en endocarditis
6-10 mg/
indeseables hematolgicos y la fiey artritis)
kg/24 h
bre se producen sobre todo en tratamientos prolongados y/o con dosis altas (se han llegado a describir
frecuencias cercanas o superiores al 10%) y que habitualtration) de Estados Unidos, con lo que estos frmacos slo
mente son reversibles con la retirada del frmaco. A difedeben emplearse cuando el beneficio potencial justifica el
rencia de lo que ocurre con el espectacular sndrome del
riesgo potencial para el feto. El uso de vancomicina en estuhombre rojo, estos efectos indeseables pueden pasar desadios experimentales con animales no ha mostrado un increpercibidos y requieren un mayor ndice de sospecha por parmento del riesgo de malformaciones congnitas. Aunque se
te del clnico; se recomienda realizar controles hematolha documentado el paso a la circulacin fetal en concentragicos en tratamientos prolongados. Estudios in vitro han
ciones similares a las maternas, en los escasos casos en que se
ha administrado a mujeres embarazadas a las dosis y concenmostrado reactividad cruzada entre teicoplanina y vancomitraciones plasmticas habituales no se ha podido demostrar
cina, pero la hipersensibilidad a vancomicina no es una conde forma concluyente la aparicin de secuelas en su descentraindicacin para el uso de teicoplanina20,21.
dencia; sin embargo, no se puede descartar la aparicin de
La verdad es que es difcil comparar las frecuencias de las
trastornos ticos o renales con frecuencias bajas23. La vancodistintas reacciones adversas entre vancomicina y teicoplanina
debido a las diferencias en las poblaciones incluidas en los dismicina se excreta en la leche humana y podra modificar la
tintos estudios, la variabilidad en las dosis de teicoplanina utiflora intestinal, alterar los cultivos (en caso de que fuera nelizadas, la administracin de otros frmacos txicos y los recesaria su prctica en el recin nacido) y producir alguna resultados contradictorios de algunos de los estudios. Adems,
accin adversa aunque no se absorba (sensibilizacin, alergia,
las reacciones adversas que inicialmente se consideraron
diarrea); por estas razones se debe considerar individualmencomo ms relevantes y frecuentes con vancomicina (sndrome
te el mantener o suspender la lactancia durante su adminisdel hombre rojo, ototoxicidad, nefrotoxicidad) se han ido
tracin. No se conoce si la teicoplanina se excreta por la leidentificando cada vez con menor frecuencia al utilizar prepache materna y sus potenciales efectos17,18.
rados del frmaco cada vez ms purificados. As, actualmente
la ototoxicidad se considera rara, el sndrome del hombre rojo
poco frecuente si se respetan las normas de administracin
Conveniencia
(y/o se administran antihistamnicos) y la nefrotoxicidad slo
se valora como problemtica en el contexto de la administraLa posologa de los glucopptidos se recoge en la tabla 41.
cin de otros frmacos nefrotxicos (por ejemplo, aminoLa pauta de dosificacin habitual de la vancomicina intraveglucsidos, anfotericina B, ciclosporina). Quiz la nica dinosa en adultos con funcin renal normal es de 1 g/12 hoferencia relevante a considerar es la nefrotoxicidad. Un
ras (15 mg/kg/12 horas) o de 500 mg/6 horas. En nios la
metaanlisis que evalu la proporcin de pacientes con reacdosis inicial es de 10 mg/kg/6 horas; en los recin nacidos la
ciones adversas en 11 ensayos clnicos comparativos docueliminacin es ms lenta y la dosis deber reducirse, pero en
ment que dicha proporcin era inferior en los pacientes trael caso de infecciones del SNC son necesarias dosis supetados con teicoplanina (13% frente a 21,9%, p = 0,0003),
riores (15 mg/kg/6 horas). La dosis debe diluirse hasta una
bsicamente atribuible a las diferencias en la nefrotoxicidad
concentracin mxima de 5mg/ml y administrarse durante
(4,8% frente a 10,7%)22. A pesar de todo, el metaanlisis tieun tiempo igual o superior a una hora. No debe adminisne limitaciones, aunque la proporcin de pacientes que recitrarse por va intramuscular y debe tenerse precaucin
bieron aminoglucsidos fue similar en ambos grupos. Finalcuando se administra por va intravenosa para evitar extramente, aunque los resultados de algunos estudios sugieren
vasacin, ya que existe riesgo de necrosis tisular. Como ya
diferencias en la incidencia de neutropenia (mayor con vancose ha comentado, en algunas infecciones del SNC puede ser
micina), trombopenia (mayor con teicoplanina) o fiebre (manecesaria la administracin intratecal debido a su mala difuyor con teicoplanina), las limitaciones metodolgicas de los
sin en este territorio. Por va oral se administra nicamenmismos no permiten sacar conclusiones fiables al respecto.
te para el tratamiento de la colitis pseudomembranosa y enPese a que los glucoppidos estn indicados en el trataterocolitis estafiloccica, en las mismas dosis cada 6 horas
miento de la diarrea asociada a Clostridium difficile, paradjidurante 7-10 das.
camente se ha descrito algn caso asociado concretamente al
Debido a su eliminacin renal es imprescindible ajustar
uso de vancomicina21.
las dosis segn la funcin renal. Se pueden utilizar frmulas
La vancomicina y la teicoplanina estn incluidas en la casencillas (o grficas basadas en las mismas) que ajustan la dotegora C de riesgo fetal de la FDA (Food and Drug Adminissis total diaria en funcin del aclaramiento de creatinina (do-

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GLUCOPPTIDOS

sis en mg/da = 15,4 x aclaramiento de creatinina en ml/minuto)7. Tambin se puede modificar el intervalo de dosificacin (12 horas si el aclaramiento es superior a 50 ml/minuto;
24 horas si es de 25-50 ml/minuto; 48 horas o superior si es
inferior a 25 ml/minuto, aunque se recomienda utilizar la
monitorizacin de las concentraciones plasmticas para el
ajuste)17. Se debe tener en cuenta que los pacientes de edad
avanzada tienen una disminucin de la funcin renal fisiolgica con concentraciones plasmticas de creatinina normales
y siempre se deber estimar el aclaramiento de creatinina
(por ejemplo, utilizando alguno de los nomogramas disponibles).
Habitualmente se recomienda mantener las concentraciones plasmticas de vancomicina entre 30 y 40 g/ml en el
pico (3 horas despus del inicio de la administracin) y entre
5 y 10 g/ml en el valle (antes de la siguiente dosis). Sin embargo, existe una gran controversia sobre la necesidad de
monitorizar de rutina las concentraciones plasmticas, ya
que no se ha documentado una relacin clara y consistente
con la aparicin de nefro u ototoxicidad ni con la eficacia. La
mayora de los autores recomiendan ajustar la posologa en
funcin de los niveles plasmticos del frmaco y del aclaramiento renal en los siguientes casos:
1. Insuficiencia renal o pacientes con inestabilidad hemodinmica.
2. Administracin concomitante de otros frmacos nefrotxicos u ototxicos.
3. Tratamientos prolongados.
4. Determinados grupos de edad: pacientes de ms de 65
aos, nios menores de 1 mes y prematuros.
La teicoplanina se administra de forma intravenosa o intramuscular una vez al da. La dosis inicial es de 400 mg/da
por va intravenosa (6 mg/kg/da) el primer da, para continuar despus con 200 mg por va intravenosa o intramuscular (3 mg/kg/da). En infecciones graves debe iniciarse el tratamiento con 400 mg/da cada 12 horas durante 1-4 das,
seguidos, en das posteriores, de 400 mg/da por va intravenosa o intramuscular. Para la teicoplanina tambin se debe
ajustar la pauta de dosificacin segn la funcin renal, pero
no requiere de forma rutinaria la monitorizacin de las concentraciones plasmticas, aunque se ha recomendado en pacientes con fracaso teraputico o factores que aumentan la
variabilidad farmacocintica.

Coste

cirse. Se han realizado pocas evaluaciones farmacoeconmicas comparativas y los resultados no son coincidentes; en algunas se ha documentado que la vancomicina es ms costeefectiva que la teicoplanina25,26. En un contexto en el que la
administracin intravenosa sea obligada y el riesgo de reacciones adversas graves por vancomicina bajo, sta sera la alternativa dominante. Sin embargo, la teicoplanina podra ser
una alternativa coste-efectiva en las indicaciones en las que
se ha documentado una eficacia similar y en las que se produce toxicidad por vancomicina (o el riesgo es muy alto) o
bien se puede aprovechar la ventaja de la va intramuscular
para acortar la estancia hospitalaria.

Perspectiva
La actividad antibacteriana y las caractersticas farmacocinticas de los glucopptidos, as como su toxicidad y el riesgo
de aparicin de resistencias, hacen que se deban considerar
antibiticos de uso restringido y que para una utilizacin ptima sea necesario conocimiento y experiencia. Actualmente
estn comercializadas en Espaa la vancomicina y la teicoplanina. Su principal ventaja es que pueden utilizarse para infecciones graves por grmenes grampositivos, especialmente
en caso de resistencia o alergia a los -lactmicos. Sus principales inconvenientes son la administracin parenteral obligada (excepto en el tratamiento de la colitis pseudomembranosa) y la nefrotoxicidad. La aparicin y propagacin
durante las dos ltimas dcadas de enterococos resistentes,
as como la descripcin ms reciente de estafilococos resistentes, es motivo de preocupacin y obliga a monitorizar el
problema y a seguir su evolucin limitando su utilizacin a
los pacientes en los que realmente est justificada. La aparicin de nuevos glucopptidos y la disponibilidad de las oxazolidinonas (linezolid) modificar el lugar que ocupen en el
futuro en la teraputica la vancomicina y la teicoplanina.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
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ca de las implicaciones clnicas y econmicas de la resistencia bacteriana
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Para la vancomicina se dispone de especialidades farmacuticas genricas y de envase clnico, siendo el coste de adquisicin muy inferior al de la teicoplanina. El precio del envase clnico con 100 viales de 1 gramo de vancomicina es de
995,85 , y el del vial de 400 mg de teicoplanina de 61,80 ;
por lo tanto, el coste diario del tratamiento con teicoplanina
(en dosis de 400 mg/da: 61,80 /da) es tres veces superior
al de vancomicina (en dosis de 1 g/12 horas: 19,91 /da)24.
El coste del tratamiento con vancomicina o teicoplanina no
slo depende del coste de adquisicin, sino tambin de los
derivados de la preparacin, administracin, monitorizacin
y tratamiento de las reacciones adversas que puedan produ-

a la vancomicina. Barcelona. Agncia dAvaluaci de Tecnologa Mdica.

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