ACTUALIZACIN

Sncope. Concepto.
Etiopatogenia.
Manifestaciones
clnicas. Historia
natural. Diagnstico
diferencial.
Valoracin
pronstica.
Estrategia
teraputica
E. Velasco Valdazo, . Acea Navarro, V. Ponz Mir
y C. Moro Serrano
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y
Cajal. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Madrid. Espaa.

Concepto
El sncope se define como una prdida de conocimiento sbita y transitoria asociada a prdida del tono postural, con
recuperacin espontnea, sin dficit neurolgico y sin necesidad de cardioversin elctrica o qumica, secundaria a hipoperfusin cerebral. Otras causas de prdida transitoria del
nivel de conciencia son la conmocin cerebral, las crisis epilpticas o las intoxicaciones que se diferencian del sncope
tanto por su fisiopatologa como por las manifestaciones clnicas y de las pruebas complementarias.
Es una entidad relativamente frecuente que representa
hasta el 3% de las visitas a los Servicios de Urgencias1.

Etiopatogenia

PUNTOS CLAVE
Concepto. El sncope se define como una prdida
de conocimiento sbita y transitoria con prdida
del tono postural y recuperacin espontnea, sin
dficit neurolgico, debido a hipoperfusin
cerebral.
Etiopatogenia. Los mecanismos de hipoperfusin
cerebral transitoria causantes del sncope son de
origen cardiaco (arrtmicos u obstructivos), por
desadaptacin de la circulacin perifrica
(neuromediados) o por afectacin de los vasos
sanguneos.
Causas cardiovasculares. Las arritmias son las
ms frecuentes, tanto bradiarritmias como
taquiarritmias Las formas obstructivas ms
frecuentes son la estenosis valvular artica y la
miocardiopata hipertrfica obstructiva.
Causas neuromediadas. El sncope vasovagal es
la forma ms frecuente, seguido por la
hipotensin ortosttica La hipersensibilidad
del seno carotdeo es poco comn.
Sndrome del robo de la arteria subclavia. La
oclusin proximal de la arteria subclavia de
causa aterosclertica condiciona hipoperfusin
vertebrobasilar tras movimientos vigorosos del
brazo homolateral.
Diagnstico diferencial del sncope. Las
herramientas diagnsticas principales son la
anamnesis, exploracin fsica y el
electrocardiograma de 12 derivaciones.
Sncope cardiaco. La sospecha clnica conlleva
el ingreso hospitalario Las pruebas
diagnsticas principales son el ecocardiograma,
la monitorizacin holter y el estudio
electrofisiolgico.
Pronstico. El principal factor pronstico es la
presencia de cardiopata estructural.
Tratamiento. En el caso de sncope cardiognico,
el tratamiento estar basado en el control de las
arritmias, implantacin de marcapasos,
dispositivos antitaquicardia o correccin
quirrgica

Los sncopes se producen por una disminucin brusca de la perfusin sangunea cerebral lo que los diferencia de las crisis alteracin elctrica-, de la conmocin cerebral causa traumtica o
las intoxicaciones. En general una cada de la presin arterial (PA)
2618 Medicine. 2009;10(39):2618-23

03 ACTUALIZ (2618-2623).indd 2618

7/9/09 11:03:13

Sncope. Concepto. Etiopatogenia. Manifestaciones clnicas. Historia natural. Diagnstico diferencial.

Valoracin pronstica. Estrategia teraputica
TABLA 1

Causas del sncope

Causas

Tipos

Neuromediado

Sncope vasovagal

Sncope del seno carotdeo

Sncope situacional

Neuralgia glosofarngea

Hipotensin ortosttica Fallo autonmico

Sncope ortosttico inducido por frmacos o alcohol

Deplecin de volumen

Arritmias cardiacas

Disfuncin del nodo sinusal

Enfermedad del sistema de conduccin

Taquicardias paroxsticas ventriculares y supraventriculares

Funcionamiento anmalo de dispositivos implantables

Proarritmias inducidas por frmacos

Enfermedad cardiaca Enfermedad valvular cardiaca obstructiva

o cardiopulmonar

Isquemia aguda

Miocardiopata obstructiva

Mixoma auricular

Diseccin artica

Enfermedad pericrdica/taponamiento cardiaco

Tromboembolismo pulmonar. Hipertensin pulmonar

Cerebrovascular

Robo de la subclavia

por debajo de 70 mmHg o de la PA media por debajo de 40

mmHg conduce a la prdida de conciencia. Al estar disminuida
de forma natural por el envejecimiento, los ancianos son el grupo
que tiene ms riesgo de presentar este sntoma.
Los mecanismos por los que se puede producir la hipoperfusin cerebral son variados; se incluyen las causas cardiacas arrtmicas u obstructivas-, las neuromediadas desadaptacin de la circulacin perifrica- o por afectacin de los
vasos sanguneos como en el sndrome de robo de la subclavia (tabla 1). Sin embargo, hasta un 30% de los sncopes quedan inexplicados tras realizar un estudio completo.
La causa ms frecuente de sncope es la neuromediada seguida por las causas arrtmicas2; sin embargo, dado que la etiologa
cardiovascular se ha asociado con peor pronstico a largo plazo3
es sta la que la mayora de las guas instan a descartar en primer
lugar, ya que su tratamiento puede mejorar el pronstico en estos pacientes que presentan una alta tasa de muerte sbita en el
seguimiento si no se instaura tratamiento3.

Causas cardiovasculares
Respecto al origen cardiaco de la hipoperfusin cerebral
existen dos mecanismos:
Arrtmico
Las arritmias tanto bradi como taquiarritmias pueden ser
causa de sncope. Suelen producir sncopes muy bruscos sin
prdromos y frecuentemente la arritmia causal es difcil de
diagnosticar, ya que suelen ser paroxsticas. El hecho de que
una arritmia determinada pueda producir un sncope se asocia a la existencia de cardiopata estructural subyacente, la
postura ms frecuentemente en bipedestacin que en decbito-, la volemia o la medicacin concomitante. General-

mente las bradicardias sostenidas son bien toleradas pero una

pausa sinusal o la aparicin de un bloqueo completo son peor
tolerados. Igual ocurre con las taquicardias; en general el inicio brusco de la taquicardia puede causar un episodio sincopal pero su mantenimiento, sobre todo si es de origen supraventricular, puede ser bien tolerado.
Las arritmias documentadas con ms frecuencia en los
sncopes son, en primer lugar, la bradicardia sinusal, en segundo, las alteraciones avanzadas de la conduccin AV, las
taquicardias ventriculares sostenidas ocupan el tercer lugar y,
por ltimo, las taquicardias paroxsticas supraventriculares,
aunque en stas el sncope parece ms relacionado con alteracin del tono vasomotor que se pone de manifiesto por la
elevada frecuencia cardiaca ms que con la taquicardia propiamente dicha4.
Obstructivo
El sncope puede ser debido a obstruccin al flujo sanguneo
ms frecuentemente en el interior del corazn a diferentes
niveles. En el tracto de salida del ventrculo izquierdo confluyen las dos causas obstructivas ms frecuentes: la estenosis
artica y la miocardiopata hipertrfica obstructiva. A nivel
de las vlvulas auriculoventriculares actuaran los mixomas, o
ms raramente vegetaciones, y a nivel de las arterias pulmonares un tromboembolismo pulmonar o una estenosis pulmonar grave.

Causas no cardiovasculares/neuromediadas
Son un grupo heterogneo de patologas que se caracterizan
por desadaptacin de la circulacin perifrica a las demandas
de aporte en un momento dado.
Sncope vasovagal
Tambin llamado vasodepresor o neurocardiognico. Se produce por activacin del sistema nervioso autonmico secundariamente a mltiples estmulos tanto emocionales como
fisiolgicos (miccin, vmito) o al dolor. Dicha activacin
puede producir tres respuestas: cardioinhibidora (que es la
ms frecuente), vasodepresora o mixta. Se caracterizan por
tener claros desencadenantes como el miedo o la venopuncin, producirse generalmente en bipedestacin y ser recurrentes. Es ms frecuente en edades jvenes, mientras que su
inicio despus de los 50 aos debe llevar a buscar otras etiologas. Es la causa ms comn de sncope (en algunas series
hasta dos tercios del total), pero su diagnstico debe ser de
exclusin5.
Hipersensibilidad del seno carotdeo
Consiste en una hiperactivacin vagal tras la presin en el
seno carotdeo localizado en la regin lateral del cuello, y se
define como la aparicin de pausas sinusales mayores o iguales a 3 segundos tras la presin del mismo. Se debe sospechar
cuando los pacientes presentan los sntomas con los movimientos bruscos de la cabeza, al afeitarse o en sncopes recurrentes en pacientes de edad avanzada, ya que es caracterstico de edades avanzadas de la vida. Es una causa poco comn
de sncope aproximadamente el 1%-.
Medicine. 2009;10(39):2618-23 2619

03 ACTUALIZ (2618-2623).indd 2619

7/9/09 11:03:13

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

Hipotensin ortosttica
Se define como la cada de la presin arterial sistlica (PAS)
mayor de 20 mmHg o de la diastlica mayor de 10 mmHg o
aparicin de sntomas al adoptar la bipedestacin desde el decbito. Representa entre el 8-10% de los episodios sincopales
en las diferentes series. Existen mltiples causas que llevan a
este fenmeno, siendo las ms frecuentes la deplecin de volumen y el consumo de frmacos vasodilatadores como los
antihipertensivos o los nitritos. Otras causas son el consumo
de alcohol que afecta al tono vasomotor, la insuficiencia autonmica primaria (enfermedad de Parkinson o sndrome de
Shy- Drager) o secundaria (diabetes mellitus), o la edad avanzada en la que el reflejo vestibulosimptico est disminuido.

Afectacin de los vasos sanguneos

El sndrome de robo de la arteria subclavia es una entidad rara
pero importante, caracterizada por la oclusin de la arteria
subclavia proximal y su llenado de forma retrgrada desde la
arteria vertebral. La disminucin del flujo subsiguiente puede
causar isquemia vertebrobasilar y conducir a mareo, presncope o incluso sncope. La estenosis de la arteria subclavia es
habitualmente de causa aterosclertica (se relaciona con la
edad, hipertensin arterial, diabetes y tabaquismo) y se pone
de manifiesto cuando por movimientos vigorosos del brazo o
del cuello se ocluye el flujo de forma brusca6.

Manifestaciones clnicas e historia

natural del sncope
El sncope es un sntoma comn a diversas afecciones tanto cardiacas como extracardiacas y puede tener un pronstico extremadamente variable, desde completamente benigno cuando es
de causa neuromediada, hasta asociarse con situaciones de riesgo vital inmediato como una diseccin artica, un infarto miocrdico o un tromboembolismo pulmonar.
El sncope se define como la prdida de conocimiento y del
tono postural brusca, autolimitada y de breve duracin causada por
una hipoperfusin cerebral brusca.
El inicio es brusco, en algunas ocasiones puede haber sntomas prodrmicos como sensacin nauseosa, sudoracin o
palidez, y se sigue de una prdida del tono postural y del nivel
de conciencia. La apariencia del paciente en este momento es
flccida, con palidez, sudoracin fra, sin respuesta a estmulos,
pupilas midriticas y arreactivas, respiracin dbil, pulso filiforme y frecuentemente PA indetectable. Se sigue de una recuperacin rpida, con amnesia del episodio, aunque no es
infrecuente sobre todo en personas de edad avanzada unos
minutos de confusin postsincopal. Una consecuencia potencialmente grave de los sncopes son los traumatismos asociados en aquellos que no se acompaan de prdromos o stos no
son lo suficientemente prolongados como para dar tiempo al
paciente de adoptar la posicin de decbito.
La mayora de los sncopes neuromediados, vasovagales y
situacionales son recurrentes y no es infrecuente su agrupacin en clusters asociados con situaciones con mayor nivel

TABLA 2

Diagnstico diferencial del sncope (entidades no sincopales)

Cursan sin alteracin del nivel de conciencia
Cadas
Catapleja
Drop attacks
Accidentes isqumicos cerebrales
Seudocrisis histricas
Cursan con alteracin del nivel de conciencia
Alteraciones metablicas/intoxicaciones
Epilepsia
Enfermedad cerebrovascular que afecte el sistema vertebrobasilar

de estrs del habitual. Asimismo los sncopes del seno carotdeo se repiten cuando el mecanismo causal se reitere.

Diagnstico diferencial
Las herramientas fundamentales para el diagnstico del sncope son, por este orden, la historia clnica, la exploracin
fsica y la obtencin de un electrocardiograma de doce derivaciones. Estas tres sencillas exploraciones proveen el diagnstico en ms del 50% de los casos7.
Las exploraciones iniciales se encaminan a diferenciar el sncope de las situaciones seudosincopales que cursan con prdida
de conocimiento real o aparente de otros mecanismos. stas son
fundamentalmente las crisis epilpticas, los drop-attacks y las seudocrisis histricas (tabla 2). El diagnstico diferencial con estas
entidades es clnico y se basa fundamentalmente en los hallazgos
de la historia clnica (vase tabla 1 del Protocolo diagnstico del
sncope en esta Unidad Temtica). Se debe interrogar al paciente
y a los testigos del sncope acerca de la situacin en que se ha
producido, la existencia o no de prdida del nivel de conciencia y
del tono postural, la duracin del episodio, la posicin que adopta el paciente durante sta, la existencia de traumatismo asociado
u otras lesiones tales como mordedura de lengua, la prdida de
control de esfnteres y las caractersticas de la recuperacin.

Anamnesis
Una vez que se ha confirmado la naturaleza sincopal del episodio, la siguiente etapa trata de discernir la etiologa de ste.
Como en el apartado anterior, la historia clnica es el pilar del
proceso diagnstico y no puede ser sustituida por ningn otro
procedimiento. Las caractersticas clnicas sugieren etiologas
especficas en un alto nmero de casos. El hecho de estar precedidas de un dolor inesperado y repentino, visin, sonido u
olor desagradable es muy sugestivo de sncope vasovagal; que
se produzca durante o inmediatamente despus de la miccin,
defecacin, deglucin o tos es diagnstico de sncope situacional; cuando se acompaa de neuralgia del glosofarngeo o del
trigmino sugiere vasodepresor; el sncope que sucede al incorporarse es la caracterstica tpica del sncope ortosttico. Es
tpico de los atletas bien entrenados la existencia de sncopes

2620 Medicine. 2009;10(39):2618-23

03 ACTUALIZ (2618-2623).indd 2620

7/9/09 11:03:14

Sncope. Concepto. Etiopatogenia. Manifestaciones clnicas. Historia natural. Diagnstico diferencial.

Valoracin pronstica. Estrategia teraputica

vasovagales posteriores a un esfuerzo intenso. La aparicin de

sncopes tras los cambios de posicin debe hacer plantearse la
existencia de un trombo o mixoma intracardiaco, al igual que
los sncopes de esfuerzo deben orientar hacia la realizacin de
un ecocardiograma para descartar una posible etiologa obstructiva intracardiaca como una estenosis artica severa, una
miocardiopata hipertrfica o una estenosis mitral o guiar hacia el descarte de patologa coronaria cuando los factores de
riesgo as lo sugieran. Es caracterstica la aparicin de sntomas con los giros de la cabeza o la presin del cuello en la
hipersensibilidad del seno carotdeo y con los movimientos
bruscos de los brazos en el sndrome de robo de la subclavia.
En la historia clnica, adems de las caractersticas del
episodio, debe incidirse sobre la existencia o no de episodios
previos y si son similares al actual o de otras caractersticas.
Es asimismo importante constatar los antecedentes personales del paciente respecto a los factores de riesgo cardiovasculares y a la existencia de comorbilidad especialmente cardiaca, endocrinolgica o neurolgica y revisar cuidadosamente
la toma de medicacin.

Exploracin fsica
El segundo pilar del diagnstico es la exploracin fsica, que
toma una especial relevancia cuando el paciente es incapaz de
recordar y describir el evento y no ha habido testigos del mismo. Es importante revisar la PA en ambos brazos y su respuesta a los cambios de posicin. Para el diagnstico de sncope
ortosttico se recomienda medir la PA tras 5 minutos en decbito supino seguido por mediciones cada minuto tras estar de
pie 3 minutos. Una disminucin de la PAS mxima mayor de
20 mmHg o una PAS menor de 90 mmHg se define como
hipotensin ortosttica. Este hallazgo es muy frecuente sobre
todo en ancianos (hasta un 24%) y debe llevar a investigar las
causas potenciales tales como deplecin de volumen, diabetes
y las situaciones que cursan con vasodilatacin como la toma
de medicamentos antihipertensivos o la ingesta de alcohol.
La evaluacin debe ser completa, con un examen fsico que
incluya la auscultacin cardiaca, pulmonar y de cartidas y
un examen neurolgico completo. Ciertas maniobras pueden
aumentar la rentabilidad del examen fsico; tal es el aumento del

TABLA 3

Hallazgos en el electrocardiograma compatibles con sncope

cardiognico
Bloqueo bifascicular
Anormalidades de la conduccin intraventricular (complejos QRS > 120 ms)
Bloqueo AV de 2 grado Mobitz 1 (tipo Wenckebach)
Bradicardia sinusal asintomtica (< 50 lpm), bloqueo sinoauricular o pausas sinusales
mayores a 3 segundos en ausencia de medicacin cronotropa negativa
Preexcitacin (intervalo PR corto y onda delta)
Intervalo QT prolongado
Patrn sugestivo de sndrome de Brugada (imagen de bloqueo de rama derecha con
elevacin de ST en derivaciones V1 a V3)
Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas con ondas psilon y
potenciales tardos sugestivos de displasia arritmognica de ventrculo derecho
Ondas Q de necrosis transmural
AV: auriculoventricular.

Fig. 1. Bloqueo auriculoventricular completo: imagen electrocardiogrfica diagnstica de etiologa arrtmica del sncope.

soplo sistlico de eyeccin artica

en los pacientes con miocardiopata hipertrfica con las maniobras
de Valsalva o la realizacin de masaje del seno carotdeo.

Electrocardiograma

TABLA 4

Hallazgos en el
electrocardiograma
diagnsticos de sncope
cardiognico
Bradicardia sinusal a menos de
40 lpm o pausas sinusales
mayores a 3 segundos o
bloqueo sinoauricular repetitivo
Bloqueo auriculoventricular de
2 grado tipo 2 o de 3er (fig. 1)

Bloqueo de rama alternante

La obtencin de un electrocarTaquicardia supraventricular
diograma es fundamental para el
con frecuencia ventricular
diagnstico del sncope. Existen
rpida o taquicardia ventricular
(fig. 2)
hallazgos definitivos de etiologa
Disfuncin de marcapasos con
arrtmica del sncope como los
pausas
8
recogidos en la tabla 3 .
Sin embargo, la existencia de un
electrocardiograma que muestre alguna de estas anormalidades no es prueba de causalidad y no
debe detenerse aqu el estudio y asumir una causa arrtmica.
Existen adems hallazgos que se consideran diagnsticos
(tabla 4).

Otras evaluaciones
Una vez llevada a cabo la evaluacin inicial del paciente con
las pruebas arriba mencionadas, dependiendo de los hallazgos
obtenidos se pueden plantear nuevas opciones diagnsticas.
Sospecha de etiologa neuromediada
El sncope vasovagal y el situacional son diagnsticos clnicos. El
sncope ortosttico se diagnostica cuando aparece una cada significativa de la PA con la bipedestacin (PAS < 90 mmHg o
cada mayor de 20 mmHg de la PAS o 10 mmHg de la PA diastlica [PAD] y sntomas). El diagnstico de sncope del seno
carotdeo se puede realizar con masaje del mismo. Para ello previamente se deben descartar soplos significativos a dicho nivel y
est contraindicado en pacientes que han sufrido un accidente
isqumico transitorio o un ictus dentro de los tres meses previos.
Se realiza masaje del seno con el paciente monitorizado y si aparece asistolia mayor de 3 segundos (respuesta cardioinhibidora)
(fig. 3) o cada de la PAS mayor de 50 mmHg (o de 30 mmHg
con sntomas [respuesta vasodepresora]) en ausencia de otras
causas potenciales es suficiente para realizar el diagnstico.
Sncope cardiaco
Las pruebas ms importantes son la ecocardiografa, la monitorizacin holter, los grabadores de cinta, el estudio electrofisiolgico, la prueba de mesa basculante y el estudio de
potenciales tardos.
Medicine. 2009;10(39):2618-23 2621

03 ACTUALIZ (2618-2623).indd 2621

7/9/09 11:03:14

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

Fig. 2. Taquicardia ventricular monomorfa.

Fig. 3. Respuesta cardioinhibidora tras masaje del seno carotdeo.

El sncope cardiaco conlleva una elevada mortalidad y ante

la sospecha de esta entidad los pacientes deben ingresar.
Ecocardiograma. La realizacin de un ecocardiograma transtorcico se recomienda en todos los pacientes con sospecha de
enfermedad cardiaca subyacente9. Los hallazgos de esta exploracin pueden tambin estratificar el riesgo como sucede en
presencia de disfuncin ventricular izquierda significativa,
miocardiopata hipertrfica o estenosis artica. Sin embargo,
los hallazgos de anormalidades estructurales cardiacas no son
definitivos para el diagnstico salvo en los casos de hallazgo de
estenosis artica grave o mixoma auricular. El rendimiento en
pacientes en los que no se sospeche enfermedad cardiaca por
los hallazgos de la anamnesis o la exploracin fsica es muy
bajo, siendo el hallazgo ms comn en estos pacientes el de
prolapso de la vlvula mitral.
Monitorizacin holter. La monitorizacin holter es una de
las tcnicas ms utilizadas. Es diagnstica cuando existe correlacin entre las arritmias y los sntomas, y excluye la etiologa elctrica cuando aparecen los sntomas durante la monitorizacin en ausencia de trastornos del ritmo. En ausencia

de esta correlacin las nicas situaciones en que se recomienda continuar el

estudio para descartar causa elctrica
son pausas diurnas superiores a 3 segundos, bloqueo auriculoventricular
(AV) avanzado o taquicardia supraventricular con respuesta ventricular rpida. Las indicaciones de clase I para el uso
de monitorizacin electrocardiogrfica8
son pacientes hospitalizados con importante enfermedad cardiaca estructural que tengan un alto riesgo para
arritmias amenazantes para la vida, pacientes ambulatorios con sncopes que
clnicamente tengan un perfil arrtmico y sean frecuentes, y en los casos en
que el mecanismo permanece desconocido tras una evaluacin completa
(recomiendan grabadora implantable).
Sin embargo, dado que la mayora de
las arritmias son paroxsticas la utilidad clnica de la monitorizacin 24 o
48 horas es incierta10.
Estudio electrofisiolgico. El estudio electrofisiolgico (EEF) est indicado cuando la evaluacin inicial sugiere una causa arrtmica; es decir,
pacientes con electrocardiograma
anormal, enfermedad cardiaca subyacente, sncope asociado con palpitaciones o antecedentes familiares de muerte sbita. Es definitivo cuando se
observa: bradicardia sinusal y tiempo
de recuperacin del nodo sinusal mayor de 3 segundos, bloqueo bifascicular con un intervalo HV > 100 ms o
que se prolonga de forma significativa
tras la administracin de procainamida11, bloqueo infrahisisano espontneo o inducido por la estimulacin, induccin
de taquicardia ventricular monomorfa sostenida12 o de taquicardia supraventricular rpida con hipotensin o que reproduce los sntomas. Son hallazgos sugestivos un intervalo HV
entre 70-100 ms, la induccin de taquicardia ventricular polimrfica en pacientes con sndrome de Brugada o displasia
de ventrculo derecho. Sin embargo la ausencia de hallazgos
en el EEF no excluye de forma definitiva la existencia de una
causa arrtmica de los sntomas.
Otras exploraciones cardiolgicas que pueden estar indicadas en el estudio del sncope en casos seleccionados con el
test de mesa basculante, la prueba del ATP, los tests de deteccin de isquemia tanto no invasivos como invasivos y el estudio de los potenciales tardos cuya explicacin difiere de
los objetivos de esta revisin.
De causa desconocida o inexplicable
Los estudios han mostrado que entre un tercio y la mitad de
los sncopes quedan sin un diagnstico claro. En estos pacientes debe descartarse la existencia de una condicin no

2622 Medicine. 2009;10(39):2618-23

03 ACTUALIZ (2618-2623).indd 2622

7/9/09 11:03:14

Sncope. Concepto. Etiopatogenia. Manifestaciones clnicas. Historia natural. Diagnstico diferencial.

Valoracin pronstica. Estrategia teraputica

sincopal en primer lugar tal como accidentes isqumicos,

convulsiones o patologa psiquitrica y en caso de persistir
dudas plantear la realizacin de test de mesa basculante o
implante de registros holter subcutneos.

4. Los casos de sncopes de perfil obstructivo pueden ser

candidatos a tratamiento quirrgico como en la estenosis
artica o en la miocardiopata hipertrfica obstructiva.

Bibliografa
Pronstico
El principal factor pronstico para la estratificacin del riesgo es la presencia de cardiopata estructural. Los pacientes
sin evidencia de sta, con electrocardiograma normal, y un
sncope de perfil neuromediado tienen un pronstico muy
favorable a largo plazo y pueden ser estudiados de forma ambulatoria. En los casos en que sea sospechosa una etiologa
cardiaca, ya por antecedente de cardiopata o porque los sncopes se produzcan en situaciones de riesgo, se acompae de
traumatismos severos o existan datos de riesgo en la exploracin fsica, es recomendable la hospitalizacin del paciente
para completar el estudio y poder ofrecer de forma urgente
un tratamiento si se produce una situacin de riesgo.

Tratamiento
El tratamiento de los sncopes debe ser individualizado dependiendo de la etiologa13.
El tratamiento de los sncopes neuromediados se basa en
medidas generales tales como evitar los factores desencadenantes, educacin acerca de los prdromos para adoptar el
decbito y evitar los traumatismos, evitar los frmacos vasodilatadores y la deshidratacin y una ingesta de sal suficiente.
El entrenamiento fsico moderado y el entrenamiento basculante pueden ayudar a evitar un alto nmero de recidivas. En
algunos casos seleccionados muy recurrentes se puede intentar un tratamiento mdico con bloqueadores beta, y en los
casos en que predomine una respuesta cardioinhibidora se
puede optar por el implante de un marcapasos.
Deben corregirse las alteraciones hidroelectrolticas que
predisponen a las arritmias tales como la hipomagnesemia, o
la hipopotasemia que conducen a alargamiento del intervalo
QT.
Los casos de sncope secundarios a cardiopata deben ser
remitidos a un cardilogo que evaluar las opciones teraputicas. Como resumen, dado que es un tema muy amplio y no
es el objetivo de esta revisin cabe destacar que:
1. Las bradiarritmias sintomticas, as como los bloqueos
aurculo-ventriculares avanzados se benefician del implante
de marcapasos endocavitarios14.
2. Las taquicardias supraventriculares pueden beneficiarse de los tratamientos mdicos de control de la respuesta
ventricular, de los tratamientos de ablacin con catter y en
algunos casos seleccionados de ablacin del nodo aurculoventricular e implante de marcapasos.
3. Las taquicardias ventriculares dependiendo de la etiologa y caractersticas clnicas del paciente pueden ser tratadas con tratamiento mdico antiarrtmico, bloqueador beta o
con dispositivos antitaquicardia tales como los desfibriladores implantables15.

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Brignole M, Disertori M, Menozzi C. Evaluation of Guidelines

in Syncope Study Group. Managemente of syncope referred urgen-

tly to general hospitals with and without syncope units. Europace.

2003;5: 293-8.
2. Chen L, Chen MH, Larson MG, Evans J, Benjamin EJ, Levy D. Risk
factors for syncope in a community- based sample (the Framimgham
Heart Study). Am J Cardiol. 2000;85:1189-95.
3. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, Chen L, Benjamin EJ,
et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347:87885.
4. Olshansky B, Mazuz M, Martins JB. Significance of inducible tachycardia
in patients with syncope of unknown origin: a long term follow-up. J Am
Coll Cardiol. 1985;5:216-23.
5.
Alboni P, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Del Rosso A, Dinelli M, et al. Diagnostic value of history in patients with syncope
with or without heart disease. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1921.
6. Sagkaguchi S. Syncope associated with exercise. Am J Cardiol. 1995;47681.
7. Sheldon R, Rose S, Ritchie D, Connolly SJ, Koshman MI, Lee MA, et al.
Historical criteria that distinguish syncope from seizures. J Am Coll Cardiol. 2002;40:142-8.
8.
Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch
Thomsen PE, et al. guidelines on management (diagnosis and
treatment) of syncope update 2004. Europace. 2004;6:467-537.
9. Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I, Callans DJ, Cohen MI, Ellenbogen KA, et al. AHA/ACCF Scientific Statement on the evaluation of
syncope: from the American Heart Association Councils on Clinical Cardiology, Cardiovascular Nursing, Cardiovascular Disease in the Young,
and Stroke, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group; and the American College of Cardiology Foundation: in collaboration with the Heart Rhythm Society: endorsed by the
American Autonomic Society. Circulation. 2006;113:316-27.
10. Gibson TC, Heitzman MR. Diagnostic efficacy of 24 hours electrocardiographic monitoring for syncope. Am J Cardiol. 1987;10:97-104.
11. Dhingra RC, Palileo E, Strasberg D, Swiryn S, Bauernfeind RA, Wyndham CR, et al. Significance of the HV interval in 517 patients with chronic bifascicular block. Circulation. 1981;64:1265-71.
12. Olshansky B, Hahn EA, Hartz VL, Prater SP, Mason JW; for the ESVEM
Investigators. Clinical significance of syncope in the Electrocardiographic Study Versus Electrocardiographic Monitoring (ESVEM) trial. Am
Heart J. 1999; 137:878-86.
13. Brignole M, Alboni P, Benditt D, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen
PE, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur Heart J. 2001;22:1256-306.
14. Epstein, AE, DiMarco, JP, Ellenbogen, KA, Estes NA, III, Freedman RA,
Gettes LS, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based
Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002
Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll
Cardiol. 2008; 51:e1-62.
15. European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society, Zipes DP,
Camm AJ, Borggrefe M, Chaitman B, Fromer M, Gregoratos F, et al.
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With
Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac DeathExecutive Summary A Report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force and the European Society of
Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to
Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol. 2006;48:1064-346.

Pginas web
www.revespcardiol.org
www.secardiologia.es
www.uptodate.com
Medicine. 2009;10(39):2618-23 2623

03 ACTUALIZ (2618-2623).indd 2623

7/9/09 11:03:15