Sistema General de Seguridad Social en Salud

Sistema General
de Seguridad
Social en Salud
El Rol de los Planes
Voluntarios de Salud
Daniel Pinzn
Mara Jos Vargas
Armando Zarruk
Febrero 2013
Sistema General de Seguridad Social en Salud
1. Introduccin
Mundialmente, la salud figura como una de las prioridades de la sociedad. Dentro de
los objetivos principales de los sistemas de salud se encuentran la cobertura universal,
establecida como compromiso internacional en el ao 2005 en la Asamblea Mundial de
la Salud (WHA58.33). En esta Asamblea tambin se determinaron como metas la calidad
de los servicios, la sostenibilidad financiera y la implantacin del seguro social de salud
como elemento fundamental de proteccin para la poblacin, minimizando los pagos
catastrficos en esta rea por parte de los individuos.
En Colombia se plantearon estos objetivos desde 1993, cuando la Ley 100 reform
el sistema de salud; en estos casi 20 aos se han logrado avances significativos, siendo
remarcable la cobertura a casi la totalidad de la poblacin (Pinto & Muoz, 2010). Sin
embargo, en los ltimos cinco aos se ha evidenciado un aumento significativo en los gastos
del sistema, hecho que pone en entredicho la viabilidad financiera del mismo a mediano
plazo. Esta situacin gener un primer debate nacional que culmin con la promulgacin
de la Ley 1438 de 2012, conocida como la Reforma a la Salud, e incluso en la actualidad
se discuten varios proyectos de ley que buscan introducir nuevos cambios al sistema.
La inversin en salud es una prioridad que beneficia a la sociedad y a la economa
de los pases. En principio, la salud pblica debe ser garantizada a todos los individuos
y para ello tienen que asignarse los recursos de manera eficiente para que la sociedad en
general tenga mejores niveles de salud. Internacionalmente, es aceptado que en general
los individuos saludables son ms productivos que quienes tienen mal estado de salud,
de manera que mejores niveles de salud disminuiran el desempleo y fortaleceran el crecimiento econmico del pas (Pinzn, 2012).
En trminos reales, el gasto en salud se ha incrementado mundialmente en forma
significativa durante los ltimos aos. Sin embargo, este aumento necesariamente no se
ve reflejado en un mejor sistema y salud de los individuos. Un mayor gasto no es garanta
de una cobertura, equidad, eficiencia o calidad en la prestacin de servicios superiores.
Por ejemplo, segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud, Estados Unidos gasta
aproximadamente el 18% de su Producto Interno Bruto (PIB) en salud y ha alcanzado la
cobertura universal de su poblacin; en contraste, Tailandia gasta un poco menos del 4%
de su PIB en salud y cuenta con cobertura universal. Tambin es importante el enfoque que
se le d al sistema; por ejemplo, si no se tienen como objetivo la prevencin y promocin
de la salud se puede llegar a gastar recursos adicionales ya que el gasto se concentrara en
curar enfermedades que podran haber sido evitadas o tratadas tempranamente a menores
costos. La prevencin y promocin de la salud hace que el gasto sea ms eficiente y el sistema tenga mejor calidad, reflejndose en mejores indicadores de salud para toda la sociedad.
.. 273 ..
Como se explicar ms adelante, una de las fuentes alternativas de recursos

para el sistema que ha sido impulsada por diferentes legislaciones es la adquisicin
de planes voluntarios de salud. El presente documento busca revisar la experiencia
internacional en esta materia y presentar algunas estimaciones del impacto de estos
planes sobre el sistema colombiano.
Este documento tiene cinco secciones incluyendo su introduccin. En el segundo
punto se hace un breve anlisis de la relevancia del gasto en salud y de los tipos de
sistemas existentes. Posteriormente, se revisa la evolucin del sistema de salud colombiano, sus resultados y retos. En la cuarta parte se estudian los planes voluntarios de
salud, su relevancia y la forma de incentivar su adquisicin, y se realiza un ejercicio
de estimacin de impacto de este tipo de planes sobre las finanzas del sector salud
colombiano. Finalmente, se concluye.
2. Sobre los tipos de sistemas de salud

Un sistema de salud puede catalogarse entre pblico y privado de acuerdo con su
forma de financiamiento. Por lo general, los sistemas de seguridad social pblicos se
caracterizan por la universalidad y porque se financian principalmente con impuestos
generales, parafiscales, o contribuciones salariales que son canalizadas a travs del
Estado; adems, los beneficios y/o tarifas son fijados por ley y estn relacionadas con
el ingreso del individuo y no con el riesgo del mismo. Por otro lado, los esquemas
de aseguramiento privado son aquellos que se financian con los recursos propios
de personas naturales o jurdicas que demandan seguros y cuyo pago, que debe ser
proporcional al riesgo, se hace directamente a una entidad aseguradora. Un sistema
de salud tambin se puede definir como obligatorio o voluntario de acuerdo con su
nivel de obligatoriedad (OECD, 2004).
Cuando un sistema de salud es financiado con recursos privados principalmente,
se pueden presentar potenciales fallas de mercado por parte de las aseguradoras tales
como riesgo moral, seleccin adversa y seleccin de riesgo. Estos problemas impiden
que los objetivos que buscan las polticas pblicas en materia de equidad, igualdad y
eficiencia se logren, ya que la entrada al sistema podra ser restringida a las personas
de alto riesgo y a las de ms bajos ingresos, por ejemplo. Por otra parte, el logro de
estos objetivos en un sistema pblico puede generar fuertes presiones sobre el gasto,
lo que tendra un impacto significativo en el presupuesto fiscal de la nacin. Por estas
y otras razones, es usual que los pases busquen la solucin a estos problemas en los
modelos mixtos de financiacin.
.. 274 ..
Otra forma de definir un sistema de salud puede ser con base en la administracin y la prestacin del servicio, que pueden estar a cargo tanto de entidades pblicas,
como privadas. En el primer caso, participaran unidades gubernamentales, instituciones del sector pblico o ramas de la seguridad social, mientras que en el segundo
lo haran compaas mutuales, empresas con o sin nimo de lucro, o fondos para
salud (OECD, 2004). La competencia entre entidades pblicas y privadas incentiva
la calidad y eficiencia de ambas.
En cuanto a fuentes de financiacin, prestacin de servicios, y administracin y manejo del esquema de aseguramiento los esquemas internacionales de salud han migrado a
modelos mixtos. Esto ha perfilado al seguro privado como un elemento fundamental en
los sistemas de salud de los pases desarrollados (Sarabia Alegra & Pascual Sez, 2010) de
manera que las polticas enfocadas a lograr las principales metas de equidad, eficiencia,
calidad y universalidad sean cada vez ms viables (OECD, 2004). As mismo, una mayor penetracin de los seguros privados se traducir no solo en un mayor desarrollo del
mercado de salud, sino tambin en que ms recursos pblicos se puedan destinar a las
poblaciones menos favorecidas.
Estos modelos de financiacin mixtos permiten que las polticas pblicas en salud
tengan mayor impacto, pues la participacin de recursos privados por medio de seguros
voluntarios ayuda a aliviar la presin sobre las finanzas pblicas y fortalece la solidaridad
mediante subsidios cruzados.
3. El sistema de salud colombiano

El sistema de salud colombiano sufri una profunda transformacin en 1993, principalmente como respuesta para garantizarle a toda la poblacin el acceso a la salud. El
nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), financiado bsicamente
por medio de las contribuciones de las personas con capacidad de pago y por aportes
del Gobierno con recursos pblicos, se conforma por el rgimen subsidiado y el rgimen
contributivo. En el primero, se encuentran las personas empleadas y las independientes
quienes deben aportar el 12.5% de su salario como contribucin al sistema de salud. En
el caso de los empleados, este pago se divide entre un 4% y un 8,5% entre el empleado y
el empleador respectivamente; en el caso de los independientes, el individuo responde
en su totalidad. Sin embargo, cabe resaltar que la Ley 1607 de 2012 Reforma Tributaria, modifica la contribucin por parte de los empleadores, eliminando a partir del
primero de enero de 2014, los aportes que estos hacen por los empleados que devenguen
menos de 10 salarios mnimos mensuales. Para reemplazar estos recursos, esta Ley crea
.. 275 ..
el Impuesto para la Equidad (CREE), que corresponde al 8% de las utilidades, de los

cuales un 55% del recaudo ser destinado especficamente al SGSSS1. Para los empleados
que devenguen 10 salarios mnimos mensuales o ms, los aportes del empleador para
la salud continan siendo del 8,5% del salario total devengado por el empleado. Por
su parte, en el rgimen subsidiado se encuentra la poblacin ms pobre y vulnerable
sin capacidad de pago y que necesita ser financiada bajo el principio de solidaridad,
estableciendo una transferencia de recursos de las personas con mayores ingresos hacia
los menos favorecidos.
De acuerdo con la definicin de los sistemas de salud de la Organizacin para
la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OECD, por sus siglas en ingls), y con
base en la composicin de las fuentes de recursos del sistema colombiano, este podra clasificarse como un sistema pblico en cuanto a su financiacin, cerca del 80%
de los recursos provienen de aportes del Presupuesto General y de contribuciones
a la seguridad social. En cuanto a la prestacin de servicios y la administracin del
aseguramiento el sistema es mixto, pues coexisten entidades pblicas y privadas que
abarcan tanto a aseguradores, como a prestadores.
El SGSSS en su estructura institucional se compone por diversos actores, dentro
de los cuales se encuentran: el gobierno, las Empresas Promotoras de Salud (EPS) que
cumplen el rol de aseguradores; las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS)
y el Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSYGA).
El rgimen subsidiado y el contributivo funcionan de manera distinta en cuanto al
flujo de recursos. En el rgimen contributivo las EPS reciben las cotizaciones de los trabajadores y empleadores, estas a su vez envan dichos recursos al FOSYGA, que se encarga
de asignar el 11% al rgimen contributivo mediante la subcuenta de compensacin y el
1,5% restante al rgimen subsidiado mediante la subcuenta de solidaridad del fondo. Cada
EPS del rgimen contributivo recibe un pago diferencial por rango etario por cada uno
de sus afiliados (UPC Unidad de pago por Capitacin), proveniente de la subcuenta
de compensacin, que debe cubrir los gastos en salud de acuerdo al plan de beneficios o
Plan Obligatorio de Salud (POS)2.
En el rgimen subsidiado existen diversas fuentes de recursos dentro de los cuales
se encuentran el Sistema General de Participaciones (SGP), la subcuenta de solidaridad
1 La Ley tambin establece que para los aos 2013, 2014 y 2015 la tarifa del CREE ser del 9% sobre
las utilidades, el 30% de este punto adicional se destinar a la nivelacin de la UPC del rgimen
subsidiado segn lo dispuesto por la Corte Constitucional, como se explicar ms adelante.
2 La modificacin que hace la Ley 1607 de 2012, necesariamente implica un cambio en esta operatividad del sistema, que debe ser reglamentado antes del primero de enero de 2014.
.. 276 ..
del FOSYGA, las rentas cedidas, algunos recursos de las Cajas de Compensacin Familiar,
aportes del Gobierno Nacional y los entes territoriales. Estos recursos se destinan a los
diferentes municipios y distritos, que pagan una prima o UPC a cada EPS del rgimen
subsidiado por cada afiliado. Si bien cuando se instaur el sistema se crearon dos planes
de beneficios diferentes, uno para el rgimen subsidiado y otro para el contributivo,
siendo el primero ms restringido en cobertura de servicio, a partir del primero de julio
de 2012, y en cumplimiento a la sentencia T-760 de 2008, se complet la unificacin del
POS contributivo y subsidiado. Vale la pena resaltar que la UPC del rgimen subsidiado
aun es menor que la del contributivo y que se igualarn progresivamente a medida que
se tengan los recursos para tal fin.
La reestructuracin del sistema dada en 1993 con la Ley 100 ha trado avances
significativos en campos tales como la cobertura, la equidad y el mejoramiento en varios
indicadores de salud, principios bsicos de un sistema de salud.
En el siguiente grfico se muestra la evolucin del porcentaje de poblacin afiliada al
SGSSS y se destaca que casi la totalidad de la poblacin colombiana est afiliada al sistema
de salud; 51% de las personas pertenecen al rgimen subsidiado, el 44% al contributivo
y el 5% a regmenes especiales. En 2002, la cobertura del SGSSS era del 66% y se estima
que hoy en da el total de la poblacin afiliada asciende al 96%, lo que representa un aumento de 30 puntos porcentuales, pasando de veintisiete millones de personas cubiertas
a cuarenta y cuatro millones (MSPS, 2012).
Grfico 1
Poblacin afiliada al SGSSS
100%
95%
90%
85%
80%
75%
70%
65%
60%
2002
2003
2004
2005
2006
.. 277 ..
2007
2008
2009
2010
2011
Poblacin afiliada al SGSSS - Distribucin por regmenes

100%
80%
60%
40%
20%
0%
2002
2003
Subsidiado
2004
2005
2006
2007
Contributivo
2008
Fuente: Ministerio de Salud y Proteccin Social. Clculos Fasecolda.
2009
2010
2011
Especiales
Al comparar los datos de la poblacin afiliada al rgimen subsidiado (51%) y los

datos de pobreza y pobreza extrema para 2011 en Colombia, se observa que el 34%
de la poblacin se encuentra en situacin de pobreza y el 11% en pobreza extrema
(DANE, 2012). Esto podra llevar a la conclusin que existen personas en el rgimen
subsidiado que evaden la contribucin o que estn en la capacidad de hacer algn
tipo de aporte al sistema.
En cuanto a la equidad, esta se puede medir en trminos de contribucin financiera
al sistema, cobertura y acceso a servicios de salud. La contribucin financiera es equitativa
y altamente progresiva, se deriva de los aportes de acuerdo con el ingreso que hacen las
personas con capacidad de pago al rgimen contributivo y la coexistencia de un rgimen
subsidiado para los ms pobres. En una evaluacin realizada a 195 sistemas de salud en
el mundo, la Organizacin Mundial de la Salud (OMG) catalog a Colombia en el ao
2000 como el pas ms justo o equitativo dentro de todos los pases miembros por la contribucin financiera al sistema de salud (WHO, 2000). Con estas transferencias generadas
dentro del sistema de salud se estima que se reducen la pobreza en un 2% y la desigualdad
en un 3% (Flrez & Acosta, 2007).
La mejora en equidad se ha dado tanto en cobertura, como en acceso a los servicios
de salud, siendo el impacto en la afiliacin al sistema ms exitoso que el acceso al mismo.
.. 278 ..
Con el sistema actual se ha dado cobertura a la poblacin sin importar su nivel de ingreso,
de manera que todas las personas tendran potencialmente acceso al sistema. El siguiente
grfico muestra la evolucin de la afiliacin al sistema desde 2002 por quintil de riqueza.
Grfico 2
Quintil de riqueza
100
90
80
% Afiliacin
70
60
50
q1
40
q2
30
q3
20
q4
10
q5
0
1995
2000
2005
2010
Ao
Fuente: Tomado de Universidad de los Andes, Mayo de 2012. Diagnstico e Inequidades en

Salud 1990 - 20120 (Universidad de los Andes, 2012).
Como se observa, la poblacin que ms se ha beneficiado en cuanto a la afiliacin al

sistema es la de ms bajos ingresos. El primer quintil de riqueza registra el mayor aumento
en el porcentaje de la poblacin afiliada, cercano en 1995 al 5% y que en 2010 se estima
alrededor del 90%. Se puede observar que los quintiles 2 y 3 tambin incrementaron de
manera significativa su cobertura.
Aunque la afiliacin al sistema no necesariamente garantiza el acceso a los servicios de
salud, en este campo tambin se ha reducido la inequidad, permitindole a todas las personas
sin importar su nivel de ingreso que formen parte del mismo. Por un lado, se encuentra el
.. 279 ..
porcentaje de partos atendidos por mdicos profesionales de acuerdo con el quintil de riqueza; en 1990, este era del 68% para las personas del quintil 1, mientras que para el quintil 5
era del 90%. En el ao 2005 esta diferencia se redujo notablemente, dejando como resultado
ambos porcentajes cercanos al 100% (88% para el quintil 1 y 99% para el quintil 5).
Grfico 3
% Partos atendidos por mdicos profesionales por quintil de riqueza
120
100
80
60
40
20
0
Q1
Q2
Q3
2005
Q4
Q5
1990
Fuente: Organizacin Mundial de la Salud (Data Repositoty). Clculos Fasecolda.
En los siguientes grficos se observa que en cuanto a vacunacin DTP33 en nios

menores de un ao la inequidad, de acuerdo con el nivel de ingreso antes y despus de la
reforma de 1993, no ha disminuido; por su parte, la tasa de mortalidad infantil por quintiles
de riqueza muestra reducciones de inequidad, aunque estos no sean tan notables como los
que se presentaron en cobertura y en acceso a mdicos profesionales que atienden partos.
Tambin se observ una mejora en la mayora de indicadores de salud, sin embargo, otros
muestran algunas deficiencias. Para citar algunos, los siguientes grficos evidencian la evolucin
de la tasa de mortalidad materna, la tasa de mortalidad infantil (nios menores de un ao),
la prevalencia de desnutricin crnica en menores de cinco aos, la tasa de mortalidad por
EDA4 e IRA5 en menores de cinco aos y, por ltimo, el nmero de casos de sfilis congnita.
3 Para 2010, el porcentaje de vacunacin de DTP3 en nios menores de un ao fue del 92% segn datos
de la OMS, lo cual muestra un aumento en el porcentaje de personas que acceden a este servicio.
4 Enfermedad Diarreica Aguda.
5 Infeccin Respiratoria Aguda.
.. 280 ..
Grfico 4
% Inmunizacin DTP3 nios menores de 1 ao
100
80
60
40
20
0
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
1990
2005
Tasa de mortalidad infantil por quintil de riqueza

50
40
30
20
10
0
Q1
2005
Q2
Q3
Q4
Q5
1990
Fuente: Organizacin Mundial de la Salud (Data Repository). Clculos Fasecolda.
.. 281 ..
Grfico 5
Nmero de muertes maternas por c/ cien mil nacidos vivos
150
100
50
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
Fuente: www.asivamosensalud.org (Pulido, et al., 2011).
Grfico 6
Nmero de muertes por c/ mil nacidos vivos
40
20
.. 282 ..
2011p
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
Grfico 7
Nmero de muertes por EDA por c/ cien mil menores de cinco aos
40
35
30
25
20
15
10
5
2011p
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
Grfico 8
Nmero de muertes por IRA por c/ cien mil menores de cinco aos
40
35
30
25
20
15
10
5
.. 283 ..
2011p
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
Grfico 9
Nmero de muertes por desnutricin crnica por cada 100 nios menores de 5 aos
40
20
0
1990
1995
2000
2005
2010
Grfico 10
Nmero de casos de sfilis congnita por c/ 1000 nacidos vivos
4
3
2
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
Como observa en los grficos anteriores, el sistema de salud actual ha avanzado en

cuanto a salud pblica, disminuyendo las tasas de mortalidad materna e infantil, as como
los casos de desnutricin, entre otros. Sin embargo, un indicador como el del nmero de
casos de sfilis congnita es preocupante, ya que a pesar de ser una enfermedad altamente
prevenible, en la ltima dcada ha aumentado dramticamente el nmero de casos, lo cual
deja en entredicho la equidad en el acceso a los servicios de salud, la calidad de las instituciones en las que se han presentado estos casos o la eficiencia del sistema (Roses, 2011).
Aunque el modelo de salud colombiano actual evidencia buenos resultados en muchos campos, hay otros en los cuales se necesita especial atencin. Por ejemplo, se deben
.. 284 ..
incentivar la prevencin y promocin de la salud para identificar de forma temprana

enfermedades tratables y altamente evitables si son diagnosticadas a tiempo.
3.1 Composicin y evolucin del gasto en Salud

La inversin en salud en Colombia ha permanecido relativamente estable, ubicndose
entre el 7% y el 9% del PIB durante las ltimas dcadas. A 2010, segn datos de la OMS,
el gasto en salud correspondi al 7,6% del PIB, mientras que se estima fue del 8,3% para
2011 (Nuez, et al., 2012).
La composicin de este gasto de acuerdo con sus fuentes se presenta en el siguiente
grfico:
Grfico 11
Gastos en salud / PIB por fuente de recursos
3,0
2,8
1,5
1,5
1,5
2,6
2,6
3,4
3,6
3,6
3,6
3,5
3,6
3,3
3,4
3,1
2,1
2,9
6,0
5,0
1,7
1,9
1,7
4,5
4,2
3,5
7,0
2,1
2,2
1,8
8,0
1,6
2,5
3,3
9,0
2,6
2,8
10,0
1,5
1,6
1,5
1,6
1,6
1,7
1,7
1,8
1,7
1,6
1,6
2,0
1,6
2,1
2,6
2,6
3,0
2,9
4,0
Gastos de bolsillo
Seguridad social
Gobierno
.. 285 ..
0,6
0,6
2010
0,5
2009
2008
0,5
0,5
2007
2006
0,5
0,5
Planes privados
2005
0,5
2004
0,5
2003
0,5
2002
2001
0,5
0,6
2000
0,5
1999
0,5
1998
0,5
1997
1995
0,0
1996
0,5
1,0
Como se observa, el gasto se financia principalmente por los aportes a la seguridad

social y por aportes de Presupuesto Nacional, es decir, por impuestos generales. Con base
en cifras de 2010 de la OMS, Colombia gasta en salud alrededor de 7,6% de su PIB, un
porcentaje similar al promedio latinoamericano del 7,3%, del cual cerca del 80% corresponde a gasto pblico. Esto ubica al Estado colombiano dentro del grupo de pases con
mayores niveles de inversin en salud mundialmente (grfico 12).
Grfico 12
Gasto total en salud (% del PIB)
Costa Rica
Cuba
Brasil
Uruguay
Ecuador
Argentina
Chile
Colombia
El Salvador
Mxico
Repblica Dominicana
Paraguay
Per
Venezuela
Bolivia
0
.. 286 ..
10
12
Gasto pblico en salud ( % del gasto total)

Cuba
Colombia
Costa Rica
Uruguay
Bolivia
El Salvador
Argentina
Per
Mxico
Chile
Brasil
Repblica Dominicana
Ecuador
Paraguay
Venezuela
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Cuando se observa el gasto en salud como porcentaje del PIB, en 2010 Colombia
destinaba el 7,6% de su PIB a este rubro, ubicndose ligeramente por encima del promedio
de la regin, el cual fue de 7,5%. En trminos per cpita, Colombia invirti en el mismo
ao alrededor de USD$687 en salud por habitante, localizndolo por debajo del promedio de la regin, tal como observa en el grfico 13. Sin embargo, de este gasto per cpita,
USD$488 provienen de los impuestos generales del Gobierno y en este componente
Colombia se encuentra ligeramente por encima del promedio de la regin.
.. 287 ..
Grfico 13
Gasto per cpita en salud (total) PPP U$ 2000
1400
1200
1000
772
800
687
600
400
200
Panam
Uruguay
Costa Rica
Chile
Argentina
Chile
Uruguay
Costa Rica
Panam
Argentina
Brasil
Mxico
Venezuela
Ecuador
Colombia
Cuba
Per
Paraguay
Nicaragua
Bolivia
Gasto per cpita en salud (gobierno) PPP U$ 2000

1000
900
800
700
488
600
500
451
400
300
200
100
Colombia
Mxico
Cuba
Brasil
Venezuela
Per
Ecuador
Bolivia
Nicaragua
Paraguay
.. 288 ..
En el grfico 14 se evidencia que Colombia es uno de los pases en donde la financiacin en salud recae en mayor medida en las contribuciones obligatorias de la seguridad
social. Las cifras muestran que para 2010 el 39% del gasto en salud fue financiado con
impuestos generales, el 34% con los aportes a la seguridad social, el 19% con gastos de
bolsillo y, por ltimo, el 8% por los planes privados de salud. Los planes privados estn
poco desarrollados en comparacin con pases vecinos y avanzados, elevando la presin
sobre los gastos del Gobierno.
El aumento en la inversin en planes privados de salud mejora la sostenibilidad
financiera del sistema, que se ha deteriorado en los ltimos aos en Colombia y es uno
de los puntos lgidos en la discusin de la reforma del sistema.
3.2 Sostenibilidad financiera del sistema

El SGSSS atraviesa actualmente una crisis financiera (Amat, 2013), que se evidencia en
la intervencin a varias EPS por parte del ente regulador por no cumplir con el patrimonio mnimo o el margen de solvencia que deben tener para garantizar su liquidez y
funcionamiento.
Al analizar los estados de resultados de las diferentes EPS-S en el rgimen
subsidiado, se observa que, segn datos de la Superintendencia de Salud, en 2010
registraban prdidas cercanas a 133 mil millones de pesos y para 2011 estas aumentaron casi cuatro veces, ascendiendo a los 500 mil millones de pesos. En este
rgimen tambin han sido intervenidas y liquidadas muchas EPS en los ltimos dos
aos por razones de iliquidez.
Por su parte, el rgimen contributivo, el cual se financia con las cotizaciones obligatorias, se plante como auto financiable cuando se cre el nuevo sistema de salud (Ley 100 de
1993); sin embargo, aunque la situacin no es tan crtica como en el rgimen subsidiado,
en los ltimos aos se han presentado problemas de liquidez y su sostenibilidad financiera
ha sido cuestionada. Aunque un anlisis detallado de la posicin financiera del sistema
est fuera de los alcances de este documento, se pueden mencionar algunos aspectos que
han desatado su crisis en los ltimos aos.
A finales de 2008 se evidenciaron, entre otros problemas, el incremento en los
recobros por servicios que no se encontraban incluidos en el POS (servicios NO POS),
sobrecostos en medicamentos y las deficiencias en el flujo de recursos que generaron el
deterioro en la situacin financiera de varias IPS, debido en parte al aumento de las cuentas
por pagar a las EPS por parte del Gobierno.
En el grfico 15 se muestra la evolucin de los gastos e ingresos de la subcuenta de
compensacin del FOSYGA, as como los excedentes, desde 2003, hasta 2010. Se observa
.. 289 ..
.. 290 ..
3%
7%
69%
31%
92%
39%
28%
31%
30%
39%
37%
13%
9%
15%
29%
13%
14%
20%
32%
Planes privados
49%
57%
59%
68%
12%
Gastos de bolsillo
84%
67%
39%
22%
19%
13%
Impuestos generales
47%
22%
22%
15%
12%
21%
22%
20%
32%
33%
34%
39%
39%
25%
Seguridad social
Brasil
Reino Unido
Cuba
Canad
Tailandia
Venezuela
Ecuador
Paraguay
Per
Bolivia
Argentina
Colombia
China
Uruaguay
Estados Unidos
Alemania
Gasto total en salud por fuente de recursos
Grfico 14
1%
1%
5%
8%
3%
4%
8%
13%
5%
6%
7%
Otras fuentes
21%
10%
2%
5% 3%
7%
5%
8%
7%
4%
1%
2%
8%
11%
3%
20%
9%
68%
32%
Estados Unidos
79%
21%
Brasil
80%
20%
Uruaguay
13%
87%
11%
89%
9%
91%
8%
92%
8%
92%
8%
92%
7%
93%
7%
93%
5%
95%
3%
97%
2%
98%
1%
99%
0%
100%
Canad
Argentina
Alemania
Tailandia
Ecuador
Colombia
Bolivia
Paraguay
Per
China
Venezuela
Reino Unido
Cuba
0%
0,1%
0,2%
0,3%
0,4%
Planes privados
0,5%
0,6%
0,7%
0,8%
0,9% 1%
Otras fuentes
que esta fue superavitaria en 2008, ao en el que se comenzaron a reducir los excedentes
positivos que traa acumulados (MHCP, 2010).
El aumento en los gastos que se observa a partir de 2008 se debe bsicamente al
incremento desproporcional de los recobros al FOSYGA por eventos NO-POS6 cubiertos
por las EPS, los cuales ascendieron a $2.5 billones en 2010 (Nuez, et al., 2012), representando casi el 25% del gasto total en el rgimen contributivo.
6 Eventos que no se encuentran dentro del plan de beneficios POS, pero que mediante recursos
legales (tutelas) fueron prestados con cargo a los recursos del Sistema.
.. 291 ..
Grfico 15
Cuenta de compensacin del fosyga
12
11
Billones de pesos
10
9
8
7
6
5
4
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010E
Gastos
Ingresos
Resultados de la subcuenta de compensacin

2,5
Billones de pesos
2
1,5
1
0,5
0
-0,5
2003
2004
2005
Excedentes inicio del perodo

Fuente: Tomado de: (MHCP, 2010).
2006
2007
2008
Gastos No POS
.. 292 ..
2009
2010E
En aras a solucionar estos problemas de liquidez, el Gobierno ha tomado decisiones

como la intervencin de las EPS que no cumplan con los requisitos financieros y la liberacin de recursos de las cuentas maestras (Ley 1608 de 2013) para el pago de las obligaciones con la EPS del rgimen subsidiado, entre otras. As mismo, la Ley 1607 (reforma
tributaria), le plantea un gran reto al sistema de salud por el cambio correspondiente a las
fuentes de financiacin en el rgimen contributivo, que ser uno de los puntos de partida
para la reforma al sistema que se espera en 2013.
4. El rol de los planes voluntarios de salud

Dentro de las ventajas macro que ofrece el desarrollo de seguros privados como una
alternativa adicional a la seguridad social se destacan las siguientes: i) Movilizan capital
privado que contribuye a financiar la capacidad e infraestructura adicional al sistema de
salud, que usualmente tambin se transfiere a los usuarios del plan obligatorio; ii) Liberan
recursos pblicos, ya que quienes tienen planes privados los prefieren para atender sus
necesidades en salud en comparacin al plan obligatorio, por lo general, y iii) Mejoran los
beneficios y el acceso a los servicios de salud aumentando las opciones para los consumidores, promoviendo a la vez la innovacin y competitividad del mercado (OECD, 2004a) .
Adicionalmente y en conjunto con los beneficios mencionados anteriormente, al
relacionarse directamente con la inversin en salud, los planes voluntarios constituyen un
factor importante para el desarrollo econmico dada la relacin positiva que existe entre
este y el estado de salud de los individuos. Segn la OMS, la salud del individuo es la base
para su productividad laboral y su capacidad de aprendizaje. As mismo, enfatiza que una
poblacin con buena salud se refleja en la disminucin de la pobreza, y en el crecimiento
y desarrollo econmico a largo plazo (WHO, 2001).
4.1 El mercado de planes voluntarios de salud en Colombia

Dentro de los planes voluntarios de salud se encuentran los de atencin complementaria (PAC)
del Plan Obligatorio de Salud emitidos por las entidades promotoras de salud, los planes de
medicina prepagada, la atencin prehospitalaria o ambulancia emitidas por las entidades de
medicina prepagada, las plizas de seguros presentadas por entidades aseguradoras vigiladas por
la Superintendencia Financiera y otros planes autorizados por la Superintendencia de Salud.
Como se observa en el grfico 16, en el ao 2011 existan cerca de 2.1 millones de
afiliados a algn plan voluntario de salud. El 43% de estas personas contaban con un plan
.. 293 ..
de medicina prepagada, el 24% con una pliza de seguros de salud y el 9% con un Plan
de Atencin Complementaria. Dentro de la categora de otros se clasifican los servicios
de ambulancia o mdicos domiciliarios, vale la pena resaltar que las personas afiliadas a
estos planes cuentan tambin con algn otro producto voluntario.
Grfico 16
Distribucin de afiliados por tipo de plan voluntario 2011
Otras, 501.356
24%
Prepagadas, 912.852
43%
PAC, 193.626,
24%
Plizas, 506.225,
24%
Fuente: Superintendencia Nacional de Salud y Fasecolda. Miles de personas.
La produccin o venta de estos productos alcanz los $2.86 billones de pesos en 2011. La
tabla 1 contiene la distribucin de estas primas por tipo de plan. Se observa que los planes de
medicina prepagada representan el 63% de la produccin y cuentan con una prima por afiliado
cercana a los $1.98 millones de pesos al ao. Por su parte, las plizas de seguros representan el
26% de la produccin total, representando una prima por afiliado de $1.46 millones de pesos
anuales. Tanto los PAC como los otros productos alcanzaron una produccin cercana a los
$155.000 millones de pesos con primas por afiliado de entre $800 y $309 miles de pesos anuales.
En Colombia, solo el 4,5% de la poblacin cuenta con algn plan voluntario de
salud, contrastando con pases como Brasil, Chile y Argentina, donde estos alcanzan el
30%, 17% y 11%, respectivamente.
.. 294 ..
Tabla 1:
Planes voluntarios de salud, seleccin de pases 2010
No
empresas
Personas
cubiertas
Poblacin total
(aproximado)
% Cubierto de la
poblacin total
Ingresos
(millones de dlares)
277
3.200.000
40.091.359
11%
2.700
1.763
56.000.000
189.000.000
30%
31.100
Chile - MP
13
2.800.000
16.500.000
17%
1.780
Mxico - seg
ND
1.600.000
112.322.757
1,42%
2.827
Colombia
25
2.036.845
45.000.000
4,53%
1.253
- MP + SAP
19
1.345.000
45.000.000
2,99%
840
- PAC
181.000
45.000.000
0,40%
79
- Seguros
10
510.845
45.000.000
1,14%
334
Pas
Argentina- MP
Brasil - MP + aseg
Fuente: ACEMI, ALAMI, Fasecolda.
Aunque podra pensarse que los planes voluntarios de salud son bienes de lujo
que nicamente son adquiridos por las personas de mayores ingresos, segn cifras de la
Encuesta Nacional de Calidad de Vida del Departamento Administrativo Nacional de
Tabla 2:
Clasificacin por estrato de personas que cuentan con un plan voluntario
Estrato
Acumulado
Bajo - Bajo
4%
4%
Bajo
11%
18%
Medio - Bajo
24%
40%
Medio
24%
64%
Medio - Alto
22%
86%
Alto
13%
99%
NS.NR
1%
100%
No conoce el estrato
Fuente: Encuesta Nacional de Calidad de Vida 2011, DANE. Clculos FASECOLDA.
.. 295 ..
Estadsticas (DANE), en 2011 el 28% de las personas que contaban con alguno de estos
productos tena un ingreso menor a dos SMLMV; un 35% reciba ingresos entre dos y
cinco SMLMV y el 37% perciba ingresos mayores a cinco SMLMV. Parece contradictorio
que quienes tienen bajos ingresos cuenten con los recursos para acceder a estos productos,
pero en la prctica la existencia de planes colectivos de aseguramiento tomados por las
empresas como beneficio para sus empleados hace que personas de todos los niveles de
ingresos y sus familias puedan estar cubiertas por estos planes. Cuando se clasifican los
afiliados a un plan voluntario de salud de acuerdo con su estrato socioeconmico, el 64%
de ellos pertenecen al estrato medio o bajo.
4.2 Financiacin de los Sistemas de Seguridad Social en Salud: por qu y cmo

incentivar la compra de planes voluntarios
Los sistemas de seguridad social no estn en capacidad de financiar la totalidad del gasto en salud
de un pas en desarrollo, en especial si se tiene en cuenta que en el mundo, en promedio, el aumento de los costos mdicos excede el crecimiento del PIB y de la inflacin. Esto se explica en los
cambios demogrficos y el envejecimiento de la poblacin (demostrando el 10,5% del aumento
en el gasto), el aumento de la demanda de servicios de salud (25%), y el desarrollo de nuevas
tecnologas y mayores recursos clnicos que hacen ms costosa la prestacin del servicio (64,5%).7
En materia de gasto en salud, Colombia enfrenta dos retos a mediano plazo. El
primero, cumplir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (metas de cobertura); el
segundo, la homologacin de los POS de los regmenes contributivo y subsidiado. Esto
implicar la necesidad de invertir ms recursos en salud y hacer ms eficiente su uso. En
cuanto a las fuentes de financiacin, cabe resaltar que el sistema depende fuertemente
de las contribuciones, y de la alta tasa de desempleo e informalidad que presionan esta
fuente de recursos. As, los planes voluntarios de salud son un mecanismo que ofrece la
posibilidad para captar recursos adicionales para el sector, adems de generar ahorros en
el gasto del sistema pblico.
Los planes voluntarios de salud son adicionales al POS y se financian con recursos
diferentes a las cotizaciones que por ley deben hacer los individuos. Este tipo de opciones ayudan a aliviar el financiamiento del Sistema de salud, al mismo tiempo que tienen
impacto sobre la cobertura y calidad de los servicios prestados.
Por medio de los planes voluntarios de salud se puede mejorar la cobertura, ya que una
persona que cuenta estos prefiere usar el plan voluntario al POS, generando as una liberacin
de recursos en el Sistema, los cuales pueden ser redistribuidos hacia la poblacin ms nece7 Howard Bolnick, FSA, MAAA, 2008.
.. 296 ..
sitada bajo el principio de solidaridad y equidad sobre los cuales fue transformado el sistema
colombiano en 1993. Con la actual igualacin en la prestacin de servicios por el rgimen
subsidiado y el rgimen contributivo, el incentivo a los planes voluntarios contribuye a financiar el aumento de la demanda de los servicios de salud generados por la nueva regulacin.
La importancia de los planes voluntarios qued consignada explcitamente en la
Ley 1438 de 2011 (reforma de salud), que contiene un captulo dedicado a los mismos
en los siguientes trminos:
ARTCULO 39. CREACIN DE PLANES VOLUNTARIOS Y SEGUROS
DE SALUD. El Gobierno Nacional estimular la creacin, diseo, autorizacin y operacin de planes voluntarios y seguros de salud tanto individuales como colectivos.
En un sistema de seguridad social en salud como el colombiano, en donde se provee
un alto nivel de proteccin, existe un potencial importante para el crecimiento de los planes voluntarios. Si bien su consumo depende de factores tales como el precio o el nivel de
ingresos de los individuos, algunos estudios empricos encontraron que su demanda parece
ser mas elstica8 que la percepcin que los consumidores tienen del sistema pblico, que
aun tiene aspectos por mejorar (Mossialos & Thomson, 2004).
Un caso de evidencia emprica se presenta en Espaa, donde se cuantifican los ahorros
atribuibles a la doble cobertura de los planes voluntarios y se resalta la importancia de la
misma en la disminucin de la presin financiera y asistencial al sistema pblico (Lpez,
et al., 2005). Una primera aproximacin de este ahorro para Colombia se puede obtener
con cifras del sector asegurador9 en el que se estima que una persona con una pliza de
salud le cuesta al sistema pblico entre el 50% y el 60% de lo que le valdra si no la tuviera.
La experiencia internacional muestra que para incentivar una mayor inversin en
planes voluntarios y aprovechar sus ventajas, los pases, por lo general, optan por ofrecer
estmulos de carcter tributario, ya sean directos a los individuos o a los empleadores que
fomenten la adquisicin colectiva este tipo de planes.
Por ejemplo, en Francia el alto crecimiento de los pagos de bolsillo ha hecho que el
gobierno cree incentivos para la obtencin de seguros de salud complementarios individual
y colectivamente. Una de las formas en las que el gobierno ha incentivado este tipo de
seguros es subsidiando los contratos empleador-proveedor as como algunos contratos
8 La elasticidad es una medida para cuantificar el cambio en la demanda de un bien o servicio
causado por un cambio en otra variable.
9 Ver: Estimaciones de impacto de los planes voluntarios sobre el sistema de seguridad social
en salud en Colombia.
.. 297 ..
individuales como la Cobertura Universal Complementaria en Salud (CMU-C, por sus

siglas en ingls)10. Por otra parte, dentro de los incentivos en este campo se encuentran las
exenciones de impuestos, de manera que las personas o compaas que obtengan un seguro
voluntario de salud pueden deducir de sus impuestos el valor de la prima del seguro de
acuerdo con el tipo de seguro de salud contratado (Perronnin, et al., 2011).
As mismo, desde 1997 el gobierno australiano se ha interesado por incentivar los
planes voluntarios de salud, de manera que ha creado diversos estmulos para que cada
vez ms personas adquieran y usen este tipo de productos (Colombo & Tapay, 2003).
Dentro de los alicientes se encuentran los subsidios para los individuos de ingresos bajos
mediante un reembolso parcial del total de la prima, y una contribucin adicional del 1%
en la cotizacin de seguro pblico (MEDICARE) para quienes que no obtengan algn
tipo de plan privado de salud, entre otras, junto con la regulacin de las tarifas que cobran
las aseguradoras que ofrecen estos planes privados.
Poco tiempo despus de aplicar todos estos incentivos, la poblacin australiana con
cobertura hospitalaria pas del 31% en junio de 1999 al 45,3% en junio de 2001. Esto
demuestra que los beneficios creados para incentivar la adquisicin de seguros privados de
salud son efectivos, y que dan como resultado el aumento en la demanda de dicho producto
(Colombo & Tapay, 2003).
En el plano internacional, tal como se resume en las siguientes tablas, los beneficios
tributarios son las herramientas con las que los gobiernos generan incentivos a la compra
voluntaria de estos planes. Un estudio reciente del Banco Mundial (Moller, 2012) encuentra
que las transferencias del rgimen contributivo al subsidiado cumplen un propsito redistributivo importante que reduce el ndice de Gini en cerca de 0,76 puntos. De esta manera,
la contribucin obligatoria ya cumple un fin redistributivo, y el gasto adicional en salud es
premiado con diferenciales del impuesto sobre el valor agregado (IVA) y deducciones en
el impuesto a la renta.
Con la Ley 1607 de 2012 de reforma tributaria, los planes voluntarios de salud
en Colombia cuentan con varios de los beneficios que se tienen internacionalmente.
En este caso, el impuesto con el que son gravados (IVA) este tipo de seguros goza de
un tratamiento especial a una tarifa del 5%, mientras que la tarifa general del IVA es
del 16%. As mismo, se permite descontar de la base gravable del impuesto de renta
ordinario hasta 16 UVT11 (unidad de valor tributario), por concepto del pago de planes
voluntarios de salud.
10 Seguro voluntario de salud gratis para los individuos de bajos ingresos.

11 Mediante la Resolucin 000138 de 2012, la DIAN estableci que el valor de la UVT para
2013 es de $26.841 pesos.
.. 298 ..
Tabla 3:
Tarifas diferenciales de IVA para plizas privadas
IVA
Impuesto al seguro de salud
Blgica *
21%
9,25%
Francia *
19,6%
7%
Luxemburgo *
15%
4%
Reino Unido
20%
5%
Espaa **
21%
0%
Ecuador ***
12%
0%
Puerto Rico
7%
0%
Pas
Fuente: * (Tapay & Colombo, 2004) (Mossialos & Thomson, 2004).

** Ley 13/1996, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales,
Administrativas y del Orden Social. Espaa
*** (SRI, 2012)
Tabla 4:
Deducciones de pagos por planes voluntarios de salud
Pas
Incentivo
Austria
Las personas solteras (monto de deduccin limitada y disponible hasta cierto nivel de ingreso), y los
asalariados nicos sole earners (sujeto a lmite), pueden deducir el 25% de las primas en seguros
voluntarios de salud de su ingreso gravable.
Las empresas pueden deducir de sus impuestos las primas pagadas.
Blgica
Los empleados independientes pueden deducir de su ingreso gravable las primas de los planes de
sustitutos al plan pblico de salud.
Canad
Devolucin de impuestos (tax credit), desgravaciones fiscales (tax allowances), deducciones y

exclusiones.
Dinamarca
Francia
Los empleados pueden deducir de su ingreso gravable las primas de seguro privado de salud que son
pagadas por su empleador.
Alemania
Las primas de seguro privado de salud, as como las contribuciones a la seguridad social son deducibles hasta cierto lmite. Los costos incurridos por concepto de salud que no son cubiertos por ningn
tipo de seguro, tambin son deducibles hasta un monto limitado que depende del nivel de ingreso.
Grecia
Las primas de los planes voluntarios de salud son deducibles del ingreso gravable hasta un monto
mximo de 587 euros por ao.
Italia
Las primas de los planes voluntarios de salud colectivos y todas las plizas mutuales son deducibles
del ingreso gravable hasta un monto mximo.
Luxemburgo
Los individuos pueden deducir las primas de los planes voluntarios de salud mutuales hasta un
.. 299 ..
monto mximo.
Mxico
El monto de la deduccin tributaria es igual al monto de la prima, no hay lmites ni requisitos.
Francia
Los empleados pueden deducir de su ingreso gravable las primas de seguro privado de salud que son
pagadas por su empleador.
Alemania
Las primas de seguro privado de salud, as como las contribuciones a la seguridad social son deducibles hasta cierto lmite. Los costos incurridos por concepto de salud que no son cubiertos por ningn
tipo de seguro, tambin son deducibles hasta un monto limitado que depende del nivel de ingreso.
Grecia
Las primas de los planes voluntarios de salud son deducibles del ingreso gravable hasta un monto
mximo de 587 euros por ao.
Italia
Las primas de los planes voluntarios de salud colectivos y todas las plizas mutuales son deducibles
del ingreso gravable hasta un monto mximo.
Luxemburgo
Los individuos pueden deducir las primas de los planes voluntarios de salud mutuales hasta un
monto mximo.
Mxico
El monto de la deduccin tributaria es igual al monto de la prima, no hay lmites ni requisitos.
Portugal
Deduccin sobre el impuesto sobre la renta (no sobre el ingreso gravable): 25% de la prima, lmite de
71.75 euros para personas solteras, 143.50 euros para personas casadas con un extra de 35.88 euros
por cada hijo.
Estados
Unidos
Desgravaciones fiscales, deducciones y exclusiones. 100% para empleadores, 85% para

independientes.
Devolucin de impuesto tax credit: 60% de la prima en algunos productos calificados de seguros
de salud.
4.3 Estimaciones de impacto de los planes voluntarios sobre el Sistema de

Seguridad Social en Salud en Colombia12
Con el fin de estimar el impacto de los planes voluntarios sobre el sistema pblico de salud
se compararon los gastos que una persona del rgimen contributivo hace al POS cuando
cuenta con una pliza de salud, versus aquellos de las personas que no cuentan con esta.
Para tal fin, se utiliz informacin de afiliados a una EPS del rgimen contributivo con
1.4 millones de inscritos, lo que representa al 7% de los asociados. Dentro de esta masa,
se identificaron aquellas personas que contaban con una pliza de salud de una compaa
de seguros especfica que tiene a 206 mil personas aseguradas, es decir, el 41% del total de
colombianos con una pliza de salud. Este subgrupo al que llamaremos Comunes, fue
de 100.000 afiliados, un 7% del total de los suscritos a la EPS y el 20% de los asociados
a plizas de seguros de salud. Los inscritos restantes a la EPS (1.3 millones) ser llamada
No Comunes.
Una primera aproximacin a las dos poblaciones se resume en las siguientes tablas. En
materia de estructura demogrfica se encuentra que no existen diferencias significativas en
la composicin de afiliados por edad. En la categora de ingreso s se presentan diferencias,
ya que mientras que el 42% de los Comunes pertenece a la categora C, solo el 8% de los
No Comunes pertenece al mismo. De igual forma, el 71% de los No Comunes cuenta
con ingresos menores a dos SMLMV, mientras que dentro del grupo de los Comunes este
porcentaje solo alcanza el 28%. Finalmente, se localizan diferencias en la regionalizacin
de los dos grupos, los Comunes se concentran en Medelln y con una baja penetracin en
Cali, contrastando con la distribucin de los No Comunes.
12 Documento Borrador Seguros de Vida Suramericana S.A. 2012. Informacin con corte a
diciembre de 2011.
.. 300 ..
Tabla 5:
Tabla
Tabla 5:
5:
Rango por edad
Rango por edad
Rango por edad
Comunes
Comunes
Comunes
No comunes
No comunes
No comunes
0 - 14
0 - 14
0 - 14
15 - 40
15 - 40
15 - 40
41 - 50
41 - 50
41 - 50
51 - 59
51 - 59
51 - 59
60 +
60 +
60 +
Total
Total
Total
22,7%
22,7%
22,7%
41%
41%
41%
18%
18%
18%
11%
11%
11%
8%
8%
8%
100%
100%
100%
23,7%
23,7%
23,7%
44,9%
44,9%
44,9%
15,0%
15,0%
15,0%
8,1%
8,1%
8,1%
8,3%
8,3%
8,3%
100%
100%
100%
Tabla 6:
Tabla
Tabla 6:
6:
Categora POS-C
Categora POS-C
Categora POS-C
A
A
A
B
B
B
C
C
C
3
3
3
Comunes
Comunes
Comunes
No comunes
No comunes
No comunes
Comunes
Comunes
Comunes
No comunes
No comunes
No comunes
28%
28%
28%
30%
30%
30%
42%
42%
42%
71%
71%
71%
20%
20%
20%
8%
8%
8%
Tabla 7:
Tabla
Tabla 7:
7:
Regional
Regional
Regional
Bogot
Bogot
Bogot
Cali
Cali
Cali
Eje Cafetero
Eje Cafetero
Eje Cafetero
Medelln
Medelln
Medelln
Norte14
Norte14
Norte14
13,8%
13,8%
13,8%
13,7%
13,7%
13,7%
3,0%
3,0%
3,0%
60,4%
60,4%
60,4%
9,2%
9,2%
9,2%
13,8%
13,8%
13,8%
5,4%
5,4%
5,4%
0,3%
0,3%
0,3%
72,5%
72,5%
72,5%
8,0%
8,0%
8,0%
13 Se utiliza la categora con la cual cotizan al rgimen contributivo: A (menos de dos SMLMV);
B (entre dos y cinco SMLMV); C (ms de cinco SMLV).
14 Comprende los departamentos del Norte de Colombia.
.. 301 ..
Para evitar el sesgo en los resultados, se realiz un muestreo aleatorio con el fin de
generar dos poblaciones comparables en trminos de nivel de ingreso, regional, edad y
sexo. Es decir, se cre un tercer grupo proveniente de los No Comunes, que cuenta con
las mismas caractersticas sociodemogrficas que los Comunes, pero que no cuentan con
pliza de salud15. Una vez conformadas las muestras, se compar el gasto promedio que
cada una de estas personas hace al POS Contributivo con los ingresos que este recibe por
cada una de ellas (UPC del rgimen contributivo). Posteriormente, se calcul la siniestralidad16 del grupo en cada caso, encontrando diferencias significativas entre los grupos.
En promedio, una persona del grupo de los Comunes tiene una siniestralidad en el POS
del 43,3%, mientras que un individuo con las mismas caractersticas sociodemogrficas presenta siniestralidades al POS cercanas al 79,2%. Es decir, que una persona con pliza de salud
nicamente utiliza el POS para gastos equivalentes a $235.000 pesos, mientras que una sin
pliza lo hace por $433.700 de pesos anualmente. El ahorro que se genera al no utilizar el POS
alivia a la EPS, al liberar recursos del sistema. A su vez, la baja siniestralidad de los Comunes
en el POS se traduce en siniestros a la pliza de seguros, como se observa en el grfico 17.
Grfico 17
Siniestralidad comunes POS vs. Comunes pliza

76,4
71,9
43,7
2008
47
74,7
40,4
2009
Siniestralidad comunes - POS
2010
72,8
43,3
2011
Siniestralidad comunes - Pliza
Fuente: Documento Seguros de Vida Suramericana S.A. 2012. Informacin con corte a
diciembre de 2011.
15 Para algunas claves no fue posible obtener el nmero de afiliados por categora, por lo que hay
un margen de error del 2,23%.
16 Siniestralidad: Gastos / Ingresos, donde los ingresos estn dados por la UPC.
.. 302 ..
De esta forma, se encuentra que una EPS recibe por cada afiliado ingresos correspondientes a la UPC, es decir, $547.639 pesos por afiliado. En el caso de los comunes, estos
gastan en el POS $328.500 pesos en promedio, liberando cerca de $219.000 pesos. Para los
506.000 asegurados esto representa un alivio al Sistema cercano a los $111.000 millones de
pesos, lo que corresponde a la UPC de cerca de 206.000 personas en el rgimen contributivo.
5. Conclusiones
El sistema de salud colombiano establecido mediante la Ley 100 de 1993 ha trado buenos
resultados en cuanto a salud pblica, no obstante, es preocupante su situacin financiera,
por lo que se deben hacer varios ajustes que generen los incentivos correctos para todos
los actores y desarrollar estrategias estatales para la bsqueda de recursos adicionales y
externos en pro de un alivio a las finanzas pblicas.
En los ltimos aos, el sistema de salud colombiano ha evidenciado problemas
de liquidez, la unificacin del POS para ambos regmenes demandar ms recursos financieros dado que aumentar la cobertura para el rgimen subsidiado. Es aqu donde
juegan un papel muy importante los planes voluntarios de salud, ya por ser financiados
con recursos completamente diferentes a las cotizaciones que por ley deben hacer los
individuos, se convierten en una forma indirecta de captar recursos adicionales a los
obligatorios para la inversin en salud.
Otro de los beneficios de los planes voluntarios de salud es el impacto en la cobertura
y calidad de los servicios prestados, dado que una persona que cuenta con dichos planes
prefiere usar el POS. Este comportamiento del consumidor de seguros de salud genera
una externalidad positiva, ya que se refleja un porcentaje de ahorro significativo en el
POS frente al gasto que hubiera representado si no tuviera el plan voluntario. As, por la
obligatoriedad de la contribucin al SGSSS y el efecto sustitucin entre el uso del POS y
el del plan voluntario, se crea una liberacin de recursos financieros que redunda en una
redistribucin de estos hacia la poblacin ms necesitada.
As mismo, el sistema de salud colombiano se encuentra todava en desarrollo y la
coyuntura muestra que los recursos pblicos (contribuciones e impuestos) son limitados
y la demanda es creciente, generando as un gasto mayor a la restriccin presupuestal. Esta
situacin conduce al aumento del dficit en el sector salud y al deterioro del sistema, de
manera que los planes voluntarios funcionan como un medio transitorio para evitarlo. De
otra parte, los planes voluntarios traen beneficios adicionales para el perfeccionamiento
del sistema ya que estos son una herramienta para incentivar la inversin en tecnologa,
infraestructura e investigacin, lo que se traduce en una mejor calidad del sistema de salud.
.. 303 ..
Los planes voluntarios hacen parte de la inversin total en salud, por lo que se debe
incentivar su demanda. Esto trae beneficios en productividad, crecimiento econmico,
desarrollo del sistema de salud y una mayor liberacin de recursos pblicos, pues a medida
que ms personas lo conviertan en un sustituto del POS, se lograr un mayor ahorro en el
sistema pblico y se podrn redistribuir ms recursos, mejorando as la cobertura y calidad.
Para incentivar los planes voluntarios de salud, lo primero y ms importante es
educar a la sociedad en cuanto a estos productos por medio de campaas de promocin,
capacitacin y educacin en las cuales se muestren los beneficios que este tipo de planes
traen tanto para la sociedad, como para los individuos. Estas actividades tambin deben
informar sobre los diferentes planes que existen en el mercado colombiano para as incrementar el uso de los mismos.
Igualmente, el Gobierno debe impulsar este tipo de servicios que llegan a toda la
poblacin y que no son exclusivos de personas de altos ingresos. La experiencia internacional demuestra que la forma de hacerlo es a travs de los incentivos tributarios tales
como las deducciones de impuestos y el tratamiento especial en los impuestos con los
que se gravan este tipo de servicios (IVA). En este sentido, el Gobierno en la Ley 1507 de
2012 (reforma tributaria) implement estos beneficios mediante una tarifa especial en
el IVA (5%) y la posibilidad de deducir los pagos en este tipo de planes del impuesto a la
renta, hasta cierto lmite.
Este medidas toman tiempo en reflejarse en el mercado real y se esperara que tengan
un impacto positivo en la demanda por planes voluntarios de salud, de manera que ms
personas accedan a ellos y utilicen cada vez menos el sistema pblico.
.. 304 ..
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