INSTRUCTIVO: DIAGNSTICO INICIAL PROGRAMA INTEGRAL DE REDUCCIN Y PREVENCIN DEL USO Y CONSUMO DE DROGAS EN

EMPRESAS E INSTITUCIONES PBLICAS Y PRIVADAS

COLUMNA
1. FECHA DEL DIAGNSTICO

DESCRIPCIN
Escriba la fecha en la que levant la informacin del
trabajador

2. NOMBRE DE LA EMPRESA / INSTITUCIN Escriba el Nombre de la Empresa / Institucin.

2.1. RUC
2.2. CARGO / PUESTO DEL TRABAJADOR

Escriba el Registro nico de Contribuyentes (RUC)

Escriba el puesto/cargo que ocupa el trabajador
Escriba el nmero de cdula de identidad o nmero de
3. CDULA / PASAPORTE DEL EMPLEADO
pasaporte del trabajador
3.1. AO DE NACIMIENTO
Seleccione el ao de nacimiento del trabajador
3.2. TIPO DE AFILIACIN SEGURIDAD
Seleccione el tipo de afiliacin del trabajador (Privada /
SOCIAL
Pblica)
3.3. ESTADO CIVIL
Seleccione de la lista el estado civil del trabajador
3.4. GENERO
Seleccione de la lista el gnero del trabajador

OPCIONES DE RESPUESTA
CAMPO ABIERTO
CAMPO ABIERTO
CAMPO ABIERTO
CAMPO ABIERTO
CAMPO ABIERTO
1920 - 2016
PBLICA / PRIVADA

SOLTERA/O / CASADA/O / DIVORCIADA/O / VIUDA/O / UNION LIBRE

MASCULINO / FEMENINO / GLBTI
EDUCACIN BSICA / BACHILLER / TERCER NIVEL (Tcnico superior,
Seleccione de la lista el nivel de instruccin mayor que tenga
3.5. NIVEL DE INSTRUCCIN
Tecnlogo, Licenciado, Ingeniero, etc.) / CUARTO NIVEL (Especializacin,
el trabajador
Maestra, Postrgado, PhD, etc.)
Seleccione de la lista el nmero de hijos que tiene el
3.6. NMERO DE HIJOS
0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / 11 / 12 / 13 / 14 / 15
trabajador
Seleccione de la lista la auto-identificacin tnica del
MESTIZO / INDGENA / AFRO ECUATORIANO / BLANCO / MONTUBIO /
3.7. AUTOIDENTIFICACIN TNICA
trabajador
OTRO
Seleccione de la lista si el trabajador tiene alguna
AUDITIVA / FSICA / INTELECTUAL/ LENGUAJE / PSICO-SOCIAL / VISUAL /
3.8. DISCAPACIDAD
discapacidad, caso contrario seleccione "NO APLICA"
NO APLICA
Si el trabajador tiene alguna discapacidad, seleccione de la
3.9. PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD
30% hasta 100%
lista el porcentaje
El empleado es "Trabajador Sustituto" de alguno de sus
3.10. EL EMPLEADO ES "TRABAJADOR
SI / NO
parientes
SUSTITUTO"
Seleccionar de la lista si el trabajador tiene alguna
CATASTRFICA / CRNICA NO TRANSMISIBLE / CRNICA TRANSMISIBLE /
3.10. ENFERMEDADES PRE-EXISTENTES
enfermedad pre-existente
AGUDA / NO DIAGNOSTICADA
Alcohol / Anfetaminas (Speed) / Base de Cocana / Cannabis (Hachs,
Seleccione de la lista la droga de mayor consumo del
Marihuana, THC) / Cocana / Drogas de Sntesis (xtasis, MDMA,
4. PRINCIPAL DROGA QUE CONSUME
trabajador o en caso de que no consuma seleccione la
Ketamina) / Hongos / Inhalantes (Aerosoles, Pegamentos, Disolventes,
opcin "No consume"
Eter) / L.S.D / Mezcalina / Opiceos (Opio, Herona, Morfina, Metadona) /
Psilocibina / Tabaco / Otro / No consume
4.1. EN CASO DE SELECCIONAR "OTRA", Detalle que otro tipo de droga consume que no est
CAMPO ABIERTO
ESPECIFIQUE CUAL
detallada en la lista de la columna anterior
Alcohol / Anfetaminas (Speed) / Base de Cocana / Cannabis (Hachs,
Seleccione de la lista la droga de mayor consumo del
Marihuana, THC) / Cocana / Drogas de Sntesis (xtasis, MDMA,
4.2. OTRAS DROGA QUE CONSUME
trabajador o en caso de que no consuma seleccione la
Ketamina) / Hongos / Inhalantes (Aerosoles, Pegamentos, Disolventes,
opcin "No consume"
Eter) / L.S.D / Mezcalina / Opiceos (Opio, Herona, Morfina, Metadona) /
Psilocibina / Tabaco / Otro / No consume
Seleccione de la lista la frecuencia de consumo de la droga De 5 a 7 das a la semana / De 2 a 4 veces a la semana / De 2 a 7 veces a
4.3. FRECUENCIA DE CONSUMO
de mayor consumo o en caso de que no consuma seleccione la semana / Al menos una vez a la semana / De 2 a 12 veces al ao / Una
la opcin "No consume"
vez al ao / No consume
Seleccione de la lista si el trabajador reconoce o no tener un
4.4. EMPLEADO RECONOCE TENER UN
problema de consumo de droga o en caso de que no
No aplica / SI / NO
PROBLEMA DE CONSUMO
consuma seleccione la opcin "No consume"
No aplica / Agobio y tensin en el trabajo / Acoso laboral / Cansancio
intenso, agobio./ Compaeros consumidores / Contratos precarios
(precariedad contractual) / Curiosidad sobre los efectos de las drogas /
Dificultad en la resolucin de problemas / Elevados niveles de tensin y
estrs laboral / Existencia de expendio de drogas en el lugar de trabajo /
Familiares consumidores / Insatisfaccin con el tipo de trabajo que se
Seleccione de la lista la el factor psicosocial principal
realiza Insatisfaccin con el trato que se recibe de los superiores y/o
4.5. FACTORES PSICO-SOCIALES
relacionada al consumo de la droga o en caso de que no
compaeros / Inseguridad en cuanto al futuro laboral / Largas ausencias
RELACIONADOS AL CONSUMO
consuma seleccione la opcin "No consume"
del hogar por motivos laborales / Mala situacin econmica en la familia /
Peligrosidad en el desempeo de la tarea / Problemas de conciliacin
entre el trabajo y las tareas domesticas / Sentimiento de estar poco
capacitado, o sin formacin para el desempeo del puesto de trabajo /
Sndrome del Burnout / Tareas rutinarias o montonas / Trabajos
nocturnos, a destajo o sometidos a objetivos de alto rendimiento / Turnos
rotatorios y cambiantes / Otro
Seleccione de la lista si el trabajador desea recibir
5. TRATAMIENTO
tratamiento o no o en caso de que no consuma seleccione la No aplica / SI / NO
opcin "No consume"
6. PERSONAL HA RECIBIDO
Seleccione de la lista si el trabajador ha sido sensibilizado
SENSIBILIZACIN, CAPACITACIN,
mediante charlas, talleres o capacitacin respecto del
SI / NO
CHARLAS
consumo de alcohol, tabaco y otras drogas
7. EMPLEADO CUENTA CON EXMEN PRE- Seleccione de la lista si el trabajador cuenta con el examen
SI / NO
OCUPACIONAL
pre-ocupacional