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INTRODUCCIN Y RESEA HISTRICA.

(Garfield Bergin)
Antecedentes histricos
La psicotp basada en el cliente y desarrollada por Rogers enfatiz el potencial de crecimiento
del paciente y la habilidad del terapeuta de ser empticamente sensible para con sus
sentimientos.
El ppal aporte de la terapia comportamental fue el nfasis de la conducta y el desempeo as
como un rol ms directivo del terapeuta.

Ambas corrientes le dieron un lugar mucho mayor a la importancia de la evaluacin de los


resultados de la terapia que los psi de otras orientaciones.
Amos tipos de psicotp tenan una duracin de semanas o pocos meses, mientras que las
terapias de orientacin psa (psicoanlisis) requeran unos cuantos aos para su
complecin.
A mediados del 50 un informe seal que la psicotp a largo plazo y el psa en particular era
aplicado fundamentalmente a personas de clase media y clase alta que no se encontraban
seriamente perturbadas. Esto contribuy a un movimiento comunitario en la salud mental de los
aos 60 con un fuerte impacto en la psicotp y en los servicios psicoteraputicos. Durante este
perodo se manifestaron distintas necesidades: proveer servicios de salud mental para los
miembros menos favorecidos de la comunidad, la urgencia de disponer de terapias ms breves en
situaciones de emergencia una mayor preocupacin por las intervenciones en momentos de crisis
y se puso nfasis en la deteccin temprana de problemas psi.
En 1952, Eysenck concluy que no haba ninguna evidencia emprica que fundara la efectividad de
la psicotp y que el psa era menos efectivo que la ausencia de terapia. Posteriores revisiones
llegaron a conclusiones ms positivas llegando a resultados ms favorables.
El nmero de formas o teoras psicoteraputicas se ha incrementado en forma perceptible, los
psicoterapeutas han crecido en nmero y diversidad y se ha puesto mayor inters en el tema de la
tica y de los valores.
Los profesionales de la psicotp
En la poca de F y por algn tiempo despus, los psicoterapeutas eran principalmente mdicos y
la psicotp estaba dirigida por mdicos psiquiatras.
Antes de la 2 G.M., la psi clnica era un campo poco desarrollado con un gran nfasis en la
administracin de tests psicolgicos. Despus de la guerra, la situacin cambi. En EEUU hubo
escasez de psiquiatras y una gran necesidad de personal entrenado para el cuidado de los
veteranos de guerra con problemas psiquitricos. Se desarrollaron carreras de grado en psicologa
clnica y orientacin psicolgica con el apoyo del gobierno y la psicotp pas a ser una parte
importante en esta formacin. En este sentido, la psicotp no es constitutiva de una profesin, sino
ms bien una actividad realizada por miembros de distintas profesiones.

Esta expansin de prestadores de servicios psicoteraputicos fue una respuesta directa a la


escasez de personal en el rea de la salud mental. Hubo tambin na variedad de programas
destinados al entrenamiento de personas, los llamados no profesionales de la zona eran
entrenados para trabajar en distintos tipos de centros barriales. Estas personas eran entrenadas y
supervisadas por profesionales de la salud mental.

Ninguna profesin tiene el monopolio en el campo de la psicotp, y ningn grupo puede demostrar
una superioridad sobre los otros en cuanto a eficacia.
Proliferacin, eclecticismo e integracin
En 1986, se registraron ms de 400 variantes en psicotp. serio problema para el campo.
Los terapeutas se identifican + frecuentemente como eclcticos que en cualquier otra orientacin.
El eclecticismo permite al terapeuta seleccionar los procedimientos de cualquier orientacin que
parezca ser el mejor para un paciente particular.
El hecho de que 2 psicoterapeutas se identifiquen como eclcticos no implica que ambos vayan a
tratar un caso especfico del mismo modo.

LIMITACIN: El eclecticismo no representa un punto de vista sistemtico y por lo tanto la


investigacin en este enfoque ha sido mnima y no es realmente posible.
A partir de las limitaciones del eclecticismo, ha habido un crecimiento del movimiento
integrativista.
Implica la adhesin a un marco terico particular con utilizacin de otras tcnicas.
(apunte de clase)
La integracin ha sido un intento ms sistemtico de combinar elementos de 2 o
ms formas de psicoterapia.
La mayor parte de los intentos de integracin se centran principalmente en
combinar aspectos de la teora psicodinmica y la teora comportamental.

Ms all de la adhesin a uno u otro movimiento, existen variables y factores teraputicos:


- Comunes: la relacin teraputica, las expectativas, la oportunidad de liberarse
emocionalmente, las explicaciones e interpretaciones de los problemas personales, el apoyo, el
consejo, el probar nuevas formas de comportarse y la modificacin de las cogniciones. Si bien los
factures comunes son importantes, no explican por s mismos todos los cambios producidos por la
psicotp.
- Especficos: por ejemplo la asociacin libre en el psa. (apunte de clase)

La importancia creciente de las terapias breves


Durante muchos aos, se consider que una terapia efectiva era un proceso largo y que una
terapia breve era superficial. En la actualidad, la terapia breve ha pasado a ser aceptada.
La psicotp con orientacin psa era una forma de terapia menos intensiva que requera 2 o 3 aos.
Todas las formas de psicotp psicodinmicas intentaban llegar a las causas incc de los
problemas del individuo y requeran un lapso moderado.
Las terapias comportamentales que se centraban en la modificacin del comportamiento
demandaban mucho menos tiempo.

Muchos individuos no quieren invertir gran cantidad de tiempo y dinero en su psicotp personal y
prefieren ser asistidos rpidamente.
Una encuesta en EEUU revel que los servicios en el campo de la salud mental estaban
distribudos de manera desigual entre la poblacin, que haba necesidad de incrementar los
servicios y que se requeran esfuerzos preventivos.

Esto produjo:
1) Una mayor sensibilidad hacia las necesidades de los menos privilegiados y la provisin de
servicios de emergencia y de intervencin en crisis en las comunidades locales.
2) Intentos innovadores en programas de terapias breves tendientes a enfatizar perodos de
terapias de 6 a 10 sesiones con resultados positivos en general.
El crecimiento de los seguros de salud ponen un lmite a la cantidad de sesiones que reembolsan,
con una cantidad de evaluaciones especficas para que la terapia no sea ms extensa de lo
considerado como una duracin bsica necesaria.
La variedad de psicotp breves se ha incrementado mucho en los ltimos aos
tica y sistemas de valores
La proteccin y el bienestar de los sujetos fue positivo: hizo que los investigadores fueran ms
sensibles y responsables en su trabajo, el uso de formularios de consentimiento ha prevenido
abusos al bienestar de los participantes, etc La tica profesional es muy importante en estos
temas y cualquier violacin debera ser informada sin esta integridad bsica, ninguna ciencia
puede existir por mucho tiempo.

La INTERPRETACIN es un estndar tico que no cuenta con una adhesin lo suficientemente


estricta: hay demasiados casos en los que se utilizaron 2 varas para la interpretacin de
hallazgos: una muy severa para evaluar la validez de los datos que contradicen la posicin de uno
y una muy flexible para evaluar los resultados que apoyan el punto de vista propio.

Los hechos a menudo contradicen nuestros prejuicios y nos volvemos defensivos distorsionando
su significado.

Se trata de poder aprender de nuestros errores vs. afirmarnos en nuestro propio narcisismo.
Tener prejuicios no es antitico, pero cuando distorsiona la interpretacin, se vuelve
sistemticamente injusto y deshonesto cuando se informa o evala.
Una forma de resolver esta tendencia fue el desarrollo de los meta-anlisis cuyos procedimientos
son pblicos y exigentes y permiten la identificacin de sesgos.
Valores
Los cambios teraputicos afectan la forma en que la gente se ve a s misma y a su vida, y estos
cambios influyen en las familias, las estructuras sociales y en los estilos de vida. Las dificultades
aparecen cuando hay diferentes perspectivas en cuanto a lo que constituye un cambio deseable.
Las evaluaciones de los resultados de la psicotp a menudo ignoran las implicaciones sociales y a
largo plazo del cambio teraputico, a favor de un criterio clnico que se concentra en estrechas
mediciones individuales, temporalmente inmediatas.
Un ejemplo es el problema que existe en el rea del entrenamiento en asertividad que
ayuda a la gente a superar sntomas depresivos y de ansiedad. Se han desarrollado muchas
tcnicas para abordar teraputicamente estos problemas, pero a menudo son aplicadas poniendo
nfasis ppalmente en el alivio inmediato con insuficiente referencia al contenido situacional y a las
dems personas involucradas.
Hay una amplia serie de valores sociales y religiosos que parecen ser menos intrnsecos a la
psicotp. Las investigaciones sugieren que los valores sociales cambian sustancialmente durante la
terapia, mientras que los valores religiosos pueden permanecer intactos.
El crecimiento de la conciencia de los valores en psicotp e investigacin, no apunta tanto a separar
los valores del proceso teraputico, sino a utilizar estos valores para incrementar la eficacia del
cambio.
Las tcnicas especficas que pueden ser de poderosa ayuda para el alivio sintomtico necesitan ser
consideradas dentro de un enfoque multidimensional de la terapia y su forma de evaluacin.
Las aplicaciones de la psicoterapia Eduardo Keegan (Cin)
La psicoterapia es una prctica originada a fines del siglo XIX por un grupo de mdicos, en su
mayora neurlogos o psicopatologos, que buscaban algn tratamiento para ciertas enfermedades
que consideraban propias de su campo. Estas alteraciones desafiaban ciertos aspectos bsicos de
sus paradigmas y parecan relativamente intratables para las herramientas fsicas o qumicas de la
medicina convencional de la poca.

Desde hace cientos de aos el hombre ha recurrido a toda suerte de prcticas mgicas,
chamanicas o espirituales que efectivamente generan efectos en muchos casos. La diferencia
entre la psicoterapia cientfica y las dems prcticas es que la primera:

Intenta explicar los efectos logrados apelando a disear teoras y tcnicas que cumplan con
ciertas condiciones bsicas del conocimiento cientfico.
Deben ser comunicables.
Deben ser replicables. Deben someterse al veredicto de la investigacin emprica.
Las hiptesis deben mostrar solidez en la contrastacin emprica, sean o no plausibles.

Esta enorme diversidad de prcticas que reclaman resultados teraputicos hace evidente la
necesidad de progresar en la investigacin emprica del campo. Gran parte de la diversidad y la
confusin- resultantes derivan del hecho de que la psicoterapia tiene varios objetivos distintos.
Los objetivos de la psicoterapia
El objetivo genrico de la psicoterapia es promover y restablecer el bienestar anmico de la
persona.
Podemos hablar de 3 tipos psicoterapia en virtud de los diferentes objetivos que persigue:

Como tratamiento de los trastornos mentales


Como recurso para el manejo de las crisis vitales
Como herramienta para el desarrollo personal

Como tratamiento de los trastornos mentales


La creencia en el poder curativo de la palabra se remonta a los orgenes de la civilizacin. Sin
embargo, el reconocimiento cientfico de este hecho y su aplicacin ( la psicoterapia) son
recientes, y han enfrentado no pocas resistencias.
El merito de los neurlogos del siglo XIX es el de haber intentado transformar a la psicoterapia en
una intervencin basada en una teora cientfica, destinada a producir ciertos cambios previsibles
y deseables en rr con determinada conceptualizacin de la enfermedad mental. Esto implica
aceptar, entre otras cosas, que existe algo que llamamos trastorno mental, que es un estado
distinto del de la salud o de la normalidad, que no es voluntario sino padecido, que debe ser
cambiado para beneficio del paciente y de su comunidad.
El psicoanlisis, la primera gran forma de psicoterapia, surgi sin duda como una metodologa
para la curacin de ciertos trastornos que hoy llamaramos mentales, aunque en los orgenes
Freud vacilaba entre asignarles un estatuto de psicolgico o neurolgico.
El paradigma en el que se sustenta la psicoterapia contempornea anglosajona supone que los
trastornos mentales existen, que pueden ser tratados e identificados esencialmente pero no
necesariamente-a partir del malestar que generan en el sujeto que los padece.la psicologa clnica
y la psiquiatra anglosajonas parten de la premisa de que los trastornos mentales son
esencialmente distintos entre s y no meras manifestaciones de una enfermedad nica. Esto tiene
por consecuencia la bsqueda de tratamientos especficos.

Sin embargo, las personas que nos consultan frecuentemente nos plantean dificultades que no
pueden ser consideradas trastornos mentales, sino mas bien problemas o situaciones propias de la
vida o de la condicin humana.
Gran parte de los desacuerdos sobre los objetivos, mtodos y eficacia de la psicoterapia se
originan al ignorar la diferencia esencial entre un proceso orientado a restablecer ciertas
condiciones saludables y otro dirigido a lograr un crecimiento personal, una percepcin nueva de
la realidad y de nuestro lugar en ella.
Durante la primera mitad de siglo, el psicoanlisis tuvo gran xito en instalar la idea de que los
trastornos mentales pueden tener una gnesis psicolgica y que pueden ser tratados mediante un
instrumento que reposa en esencia en el uso de la palabra. Sin embargo los crticos nunca
faltaron. Hans Eysenck, en un artculo de 1952, cuestiono la eficacia de este mtodo a partir de
los resultados obtenidos en una investigacin empirica.de all en ms, el movimiento de
investigacin en psicoterapia no ceso de crecer en Gran Bretaa y EE.UU.
Si bien se ha logrado probar que hay tratamientos psicolgicos eficaces para un buen numero de
trastornos mentales, la psicoterapia aun carga con el estigma de ser un procedimiento caro,
prolongado y de resultados dudosos. Esto se debe al hecho de que efectivamente existen
tratamientos con tales caractersticas. No obstante, con frecuencia el error resulta de suponer que
la psicoterapia es el mismo procedimiento cuando apunta a curar un trastorno mental, que cuando
aspira a ser una herramienta para alcanzar el desarrollo personal.
Nos preguntamos cuan licito es usar el trmino paciente cuando hablamos de desarrollo personal.
La utilizacin de la palabra tratamiento es igualmente inadecuada ya que da un tinte medico a un
proceso que en realidad no es correctivo ni biolgico, sino espiritual.
Como forma de promover el desarrollo personal
Hay una marcada diferencia entre usar la psicoterapia para tratar un trastorno mental y utilizarla
para promover el desarrollo personal. Tal diferencia fue advertida, dcadas atrs, por los
propulsores de la psi fenomenolgica, la psi existencial, el Daseinalyse, la psicoterapia centrada en
el cliente y la psico humanstica.
Los fenomenlogos, entre ellos Maurice Merleau-Ponty, hicieron una lucida crtica de algunos
aspectos del psicoanlisis.
La psi existencial acompaa el desarrollo del pensamiento existencialista. Su exponente ms
relevante fue Sartre.
El Daseinanalyse fue propulsado por un discpulo de Freud, Ludwig Binswanger. La psicot.
centrada en el cliente fue un desarrollo de Carl Rogers, quien fue el primero en abogar por
abandonar el uso de la palabra paciente, que remita a un modelo medico y a la idea de que el
consultante necesariamente padeca una enfermedad, por el de cliente. Se enfatizaba as que
quien consulta a un psicoterapeuta no lo hace necesariamente motivado por una dolencia mental.
Rogers tambin acuo el concepto de couseling (orientacin psicolgica) para definir
intervenciones de naturaleza psicoteraputica en las que no se trataba de reparar una afeccin de
la salud mental, sino en acompaar y orientar a alguna persona que atravesaba por una instancia
difcil. La Psico humanstica, por ltimo, es una corriente originada en EE.UU. en la dcada del 60,
cuyo representante ms conocido es Abraham Maslow. El pensamiento humanista se diferencio del

psicoanlisis y la terapia comportamental en el hecho de quitar nfasis a la idea de curar,


resaltando en cambio, la idea de crecimiento espiritual del consultante.
Todas estas corrientes coincidieron en sealar que hay una dimensin espiritual en la
psicoterapia que resulta del encuentro entre dos seres humanos que buscan generar
una nueva significacin para una serie de hechos que preocupan a uno de ellos. El otro
cuenta con algn tipo de experiencia que le permite guiar al consultante en un camino
de descubrimiento.
La investigacin ha mostrado que el grado de entrenamiento en terapias bien definidas y el conoc.
Cientfico del terapeuta son ms importantes que la mera experiencia cuando se aplica la
psicoterapia al tratamiento de los trastornos mentales. Las dimensiones personales del terapeuta,
tales como su capacidad de empata, inteligencia, intuicin, son muy importantes pero no
cruciales. No deben ser un obstculo.
En el terreno del desarrollo personal, las cosas son ms complejas. Las dimensiones personales
del terapeuta son mucho ms importantes que su entrenamiento tcnico. La experiencia es
crucial.
La fijacin de plazos en este terreno es mucho mas indefinida, pero siempre conviene estimar un
tiempo de trabajo. La neutralidad del terapeuta es tambin, un elemento indispensable.
Como recurso para el manejo de las crisis vitales
Las crisis vitales son inseparables de la condicin humana.las personas consultantes no estn
enfermas, sino que estn pasando por una situacin de riesgo psquico, esto es, se ha
incrementado su vulnerabilidad. (Ejemplo: enfermedad de un fliar). Una de las principales
funciones de la psicoterapia en las crisis vitales es disminuir la vulnerabilidad del
paciente al trastorno mental. En otras palabras, la psicoterapia puede ser un
instrumento importante en prevencin primaria.
Este tipo de intervencin requiere de un trabajo de corta duracin, y puede producir efectos
importantes, especialmente profilcticos.
Las crisis vitales son momentos en los que las creencias de todo ser humano estn
particularmente expuestas a revisin. Entonces, si logramos disminuir el riesgo de un futuro
trastorno mental, entonces habremos cumplido un importante servicio para el paciente y la
comunidad. Si la crisis derivara en un trastorno mental que requiriese tratamiento, entonces
habra que evaluar la situacin y hacer la indicacin clnica que corresponda.
Estas intervenciones pueden obedecer a distintos marcos tericos, pero comparten la brevedad, el
enfoque en la resolucin de problemas, la preocupacin por la preservacin del consultante.
Hay que tener en cuenta que el modo en que el consultante atraviesa las crisis es singular. La rr
teraputica no gira en torno del eje salud-enfermedad, ms bien es una cuestin de malestarbienestar, donde no hay un ideal objetivo, prefijado o universal. El bienestar de una persona
depende no solo de la ausencia de enfermedad, sino de su rr con sus ideales y su sistema de
valores.
DSM IV Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales

Introduccin
El DSM IV debe poder usarse en diferentes situaciones: pacientes ingresados, pacientes
ambulatorios, hospitales de da, psiquiatra, consulta privada y asistencia primaria. Se trata de un
instrumento necesario para poder llevar a cabo y dar a conocer estudios estadsticos sobre salud
pblica.
Posee la ms amplia gama de info y puede aplicarse y usarse en todo el mundo.
El DSM IV est basado en la observacin emprica.
Fundamentos histricos
En EEUU, el impulso inicial para hacer una clasificacin de los trastornos mentales (TM) fue la
necesidad de recoger info de tipo estadstica.
A lo largo de muchos aos se desarrollaron diferentes censos hasta que se lleg a una
nomenclatura psiquitrica aceptable para todo el pas. Esta nomenclatura fue creada bsicamente
para diagnosticar a pacientes ingresados con enfermedades psiquitricas y neurolgicas graves.
Ms adelante, el Ejrcito de EE UU confeccion una nomenclatura para englobar a los enfermos de
la 2 G.M. Al mismo tiempo, la OMN public una sexta edicin de la CIE (Clasificacin Estadstica
Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud) que por primera vez inclua un apartado de
trastornos mentales.
DSM I: Glosario de descripciones de las diferentes categoras diagnsticas y fue el primer manual
oficial de los TM con utilidad clnica. Se utiliz el trmino reaccin, que denotaba una visin
psicobiolgica de Meyer por la que los TM representan reacciones de la personalidad a factores
psi, sociales y biolgicos.
DSM II: Fue similar al DSM I pero con la desaparicin del trmino reaccin.
DSM III: Introdujo importantes innovaciones metodolgicas: criterios diagnsticos explcitos, un
sistema multiaxial y un enfoque descriptivo que pretenda ser neutral con respecto a las teoras
etiolgicas. Se confeccion con el objetivo adicional de proporcionar una nomenclatura mdica
para clnicos e investigadores.
La CIE 9, en cambio no contena criterios diagnsticos ni un sistema multiaxial, ya que su funcin
primordial era establecer categoras con la finalidad de hacer ms fcil la recogida de datos
estadsticos referentes a la salud pblica por ello, el CIE 9 se convirti luego en CIE 9 MC
(modificacin clnica) conteniendo una extensa modificacin para su uso en EEUU.
Luego el DSM III sufri revisiones, correcciones y modificaciones por constataciones de
inconsistencia, y de criterios no del todo claros Pas a ser DSM III R (publicado en 1987).
Proceso de revisin del DSM IV
Revisin de la literatura
Objetivo: proporcionar info amplia y no sesgada y asegurar que el DSM IV contenga la mejor
literatura clnica y de investigacin actualmente disponible.

Se centr en:
1) Temas relacionados con la descripcin clnica y los criterios diagnsticos, as como su
significacin con respecto al DSM IV.
2) El mtodo de revisin.
3) Los resultados de la revisin.
4) Las opciones para aclarar los temas, las ventajas e inconvenientes de cada opcin, las
recomendaciones y las sugerencias para llevar a cabo ms investigaciones.
Se solicit a las personas que no estaban de acuerdo con las conclusiones de la revisin que
dieran su opinin al respecto.
Reanlisis de datos
Cuando la revisin de la literatura brindaba pruebas discordantes o ausencia de pruebas, se haca
uso de 2 tipos de recursos:
a) Estudios de campo: Fue de utilidad para salar la frontera entre la investigacin y la prctica
clnicas, determinando cmo se aplican en la prctica los cambios derivados de la
investigacin.
b) Reanlisis de datos:.
Criterios para los cambios
Se ha intentado establecer el mayor equilibrio posible entre la tradicin histrica, la compatibilidad
con la CIE 10, las pruebas suministradas por la revisin de la literatura, los anlisis de los datos
no publicados, los resultados de los estudios de campo y el consenso sobre cada tema.
Como no es posible establecer una clasificacin de TM con un nmero suficiente de categoras
especficas que abarquen todos y cada uno de los casos clnicas las categoras no
especificadas proporcionan una cobertura a los casos no infrecuentes que se hallan cerca de las
definiciones categricas especficas.
Relacin con la CIE 10
La CIE 10 consiste en un sistema oficial de cdigos y en una serie de documentos e instrumentos
relacionados con la clnica y la investigacin. Los cdigos y los trminos del DSM IV so totalmente
compatibles con los de la CIE 9 y la CIE 10.

Definicin de TM
El trmino trastorno mental implica una distincin entre los trastornos mentales y los fsicos. Los
conocimientos actuales indican que hay mucho de fsico en los trastornes mentales y viceversa.
No hay una definicin que especifique adecuadamente los lmites del concepto trastorno mental.

En el DSM III, III R y IV est conceptualizado con un sndrome o un patrn


comportamental o psicolgico de significacin clnica que aparece asociado a un
malestar, a una discapacidad, o a un riesgo significativamente aumentado de morir o
sufrir dolor, discapacidad o prdida de libertad.

Debe considerarse como la manifestacin individual de una disfuncin comportamental,


psi o biolgica. Ni el comportamiento desviado, ni los conflictos entre el individuo y la
sociedad son TM, a no ser que la desviacin o el conflicto sean sntomas de una
disfuncin.
Una concepcin errnea muy frecuente es pensar que la clasificacin de los TM clasifica a las
personas, cuando en realidad lo que realmente hace es clasificar los trastornos de las personas
que los padecen, por eso se evita el uso de expresiones como un esquizofrnico y emplea
trminos como un individuo con esquizofrenia.
Uso del DSM IV
Limitaciones del enfoque categorial
El modelo dimensional, en cambio clasifica basndose en la cuantificacin de atributos y es de
mayor utilidad en la descripcin de los fenmenos que se distribuyen de manera continua y que
no poseen lmites definidos LIMITACIONES: Las descripciones dimensionales numricas,
resultan menos familiares y claras que los nombres de las categoras de los TM. Es ms difcil de
establecer los lmites. Son ms amplios.
Los modelos categoriales son ms rgidos. Se usan para hacer un dg diferencial
El DSM IV es una clasificacin categorial que divide los TM en diversos tipos basndose en
series de criterios con rasgos definitorios.

En el DSMIV no se asume que cada categora de TM sea una entidad separada con lmites que la
diferencian de otros trastornos mentales o no mentales. Tp hay certeza de que todos los
individuos que padezca el mismo trastorno sean completamente iguales. El clnico que maneja el
DSM IV debe considerar la heterogeneidad de los casos.

En reconocimiento a esta heterogeneidad, el DSM IV incluye series de criterios politticos, en


los cuales slo se necesita presentar nos pocos sntomas de la amplia lista general.
Juicio clnico
EL DSM IV es una clasificacin de los TM confeccionada para uso clnico, educacional y de
investigacin.
Los criterios diagnsticos especficos deben servir como gua y usarse con juicio clnico.

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Uso del DSM IV en medicina forense


En l mayora de las situaciones, el dg clnico de un TM segn el DSM IV, no alcanza para establecer
la existencia a nivel legal de un trastorno, discapacidad, enfermedad o defecto mentales. Para
determinar si un individuo cumple un criterio legal especfico se requiere info adicional que debe
incluir info sobre el deterioro funcional de la persona y cmo ese deterioro afecta las capacidades
particulares en cuestin. El hecho de que un individuo cumpla criterios del DSM IV no tiene
implicacin respecto del grado de control que pueda tener sobre los comportamientos asociados al
trastorno.
Consideraciones tnicas y culturales
El DSM IV puede usarse en poblaciones de distinto mbito cultural y consta de 3 tipos de info
relacionada con aspectos culturales:
1) Una discusin sobre las variantes culturales de las presentaciones clnicas de los
trastornos.
2) Una descripcin de los sndromes relacionados con la cultura incluidos en el apndice J
3) Directrices diseadas para ayudar al clnico a evaluar y a documentar de manera
sistemtica el impacto del contexto cultural del individuo.
El apartado dedicado a los rasgos ligados a la cultura describe cmo los aspectos culturales
afectan al contenido y a la forma de presentacin del sntoma.
El segundo tipo de info cultural que se proporciona son los sndromes relacionados con la cultura :
Algunos son incluidos como ejemplos separados en la categora no especificados y hay otro
apndice (el J) que engloba el nombre de la enfermedad, las culturas en las que se ha descrito y
una breve descripcin de la psicopatologa.
Distincin entre trastorno mental y enfermedad mdica
Enfermedad mdica se usa como expresin para denominar enfermedades y trastornos que se
encuentran fuera del captulo de trastornos mentales y del comportamiento. stos deben pensarse
como trminos de conveniencia, sin pensar que exista una diferencia fundamental entre los TM y
los fsicos.
Advertencia
Los criterios disgnsticos especficos de cada TM son directrices para establecer el dg. El propsito
del DSM IV es proporcionar descripciones claras de las categoras diagnsticas con el fin de que
los clnicos y los investigadores puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar informacin y tratar
los distintos TM.
Uso del Manual
Procedimientos de codificacin y recogida de informacin
Cdigos de diagnstico

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La utilizacin de cdigos dg es fundamental para la recopilacin de info mdica, facilita la recogida


de datos y la recuperacin y compilacin de informacin estadstica. Con frecuencia tambin se
requiere de los cdigos que faciliten la comunicacin de datos dg a terceras partes interesadas.
Dentro de un dg hay subtipos que definen subgrupos fenomenolgicos mutuamente excluyentes y
se indican en el conjunto de criterios mediante las palabras especificar el tipo. Las
especificaciones no pretenden ser mutuamente excluyentes y estn indicadas en el conjunto de
criterios para las palabras especificar si.

Las especificaciones permiten definir subgrupos ms homogneos de individuos afectos por un


trastorno y que compartes ciertas caractersticas.
Ejemplo: Trastorno Delirante Tipos: erotomana, grandeza, celotipia, persecutorio, etc
especificar si generalizada
Especificaciones de la gravedad y el curso
El dg DSM IV se aplica a las manifestaciones actuales del sujeto. Una vez establecido el dg se
pueden aplicar las especificaciones indicadoras de gravedad y curso evolutivo:
Leve: Pocos o ninguno de los sntomas que exceden los requeridos para formular el dg.
Implica un ligero deterioro de la actividad social o laboral.
Moderado: Existen sntomas o deterioro funcional situados entre leve y moderado.
Grave: Se detectan varios sntomas que exceden los requeridos para formular el dg, o
distintos sntomas que son particularmente graves, o los sntomas dan lugar a un notable
deterioro de la actividad social o laboral.
En remisin parcial: Con anterioridad se cumplan todos los criterios del trastorno, pero
en la actualidad slo permanecen algunos de sus sntomas o signos.
En remisin total: Ya no existe ningn sntoma o signo del trastorno, pero todava es
relevante tener en cuenta dicho trastorno. Este tipo requiere la consideracin de distintos
factores, incluyendo el curso caracterstico del trastorno, el lapso de tiempo transcurrido
desde el ltimo perodo patolgico, la duracin total del trastorno y la necesidad de
evaluacin persistente o de tratamiento profilctico.
Historia anterior: A veces puede ser til hacer una reconstruccin de la historia de los
criterios cumplidos por el trastorno.
Leves, moderados y graves: Retrasos mentales, trastorno disocial, episodio manaco y episodio
depresivo mayor.
Remisin parcial, total: episodio manaco, episodio depresivo mayor y dependencia de sustancias.
Recidiva

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a) Si se cree que los sntomas constituyen un nuevo episodio de un trastorno recurrente,


dicho trastorno puede diagnosticarse como actual, an antes de haber cumplido con todos
los criterios.
b) Si se considera que los sntomas son clnicamente significativos pero no est claro que
constituyan una recidiva del trastorno original, puede usarse la categora no especificado.
c) Si se opina que los sntomas no son clnicamente significativos, no hay que aadir ningn
dg actual o provisional, pero puede anotarse historia anterior.
Dg principal/motivo de la consulta
Cuando en una hospitalizacin se establece mas de un dg a un individuo, el principal ser aquel
que tras estudiar el caso se considere responsable principal del ingreso.
En la asistencia ambulatoria, cuando a un sujeto se le aplica ms de un diagnstico, el motivo
de la consulta es el que justifica en primer lugar la asistencia mdica ambulatoria.
Los dg mltiples pueden formularse en forma multiaxial o no axial. Cuando el dg principal
corresponde a un trastorno del Eje I, esto se indica situndolo en primer lugar. Los restantes
trastornos se ordenan segn el objetivo asistencial y teraputico. Cuando una persona cuenta con
dg tanto del eje I como del I, se supondr que el principal ser el del I, excepto que el del II
indique expresamente diagntico principal o motivo de consulta.
Diagnstico provisional
El clnico puede indicar la incertidumbre diagnstica anotando provisional despus del dg.
Tambin se utiliza cuando el dg diferencial depende exclusivamente de la duracin de la
enfermedad.
Utilizacin de categoras no especificadas
Son 4 las situaciones en que puede estar indicado formular un dg no especificado:

La presentacin del cuadro coincide con las directrices generales especficas de un


trastorno mental en la clase diagnstica correspondiente, pero la sintomatologa no cumple
los criterios de alguno de los trastornos especficos.

La presentacin del cuadro constituye un patrn sintomtico que no ha sido incluido en el


DSM IV, pero da lugar a deterioro o malestar clnicamente significativo.

La etiologa es incierta.

No hay oportunidad para una recogida completa de datos (casos de urgencias), o la info es
incoherente o contradictoria, pero existe suficiente info para incluirla dentro de una clase
diagnstica concreta.

Modos de indicar la incertidumbre diagnstica ver cuadro de la pgina 25.


Criterios de uso frecuente
Criterios utilizados para excluir otros diagnsticos y sugerir diagnsticos diferenciales

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Los criterios de exclusin son necesarios para establecer lmites entre distintos trastornos y para
clarificar diagnsticos diferenciales.
Nunca ha cumplido criterios para : Se utiliza este criterio de exclusin para definir
una jerarqua entre distintos trastornos a lo largo de la vida. Ej: un trastorno depresivo
mayor no puede diagnosticarse cuando ya ha ocurrido un episodio manaco. Entonces debe
diagnosticarse como trastorno bipolar I.
No cumple criterios para: Se utiliza para establecer una jerarqua entre trastornos
(o subtipos) definidos transversalmente.
No aparece exclusivamente en el transcurso de: Este criterio evita que un
trastorno sea diagnosticado cuando su presentacin sintomtica slo se produce durante el
curso de otro trastorno. Ej: no se diagnostica por separado un trastorno de conversin si
slo aparece durante un trastorno por somatizacin. Este criterio de exclusin se utiliza en
situaciones donde los sntomas de un trastorno son caractersticas asociadas a un
subconjunto de los sntomas del trastorno principal.
No se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a una
enfermedad mdica: Se usa para indicar que debe considerarse y descartarse una
etiologa mdica general o inducida por sustancias antes de diagnosticar el trastorno.
No se explica mejor por : Se utiliza este criterio para indicar que los trastornos
mencionados en el criterio deben tenerse en cuenta en el dg diferencial de la
psicopatologa en cuestin y que, en casos limtrofes, ser necesario el juicio clnico para
determinar qu trastorno da lugar al dg ms adecuado.
El DSM IV debe permitir la atribucin de dg mltiples a aquellos cuadros clnicos que cumplan
criterios de ms de un trastorno. Las siguientes, son situaciones en las que los criterios de
exclusin ayudan a establecer una jerarqua diagnstica o a subrayar consideraciones dg
diferenciales:

Cuando un trastorno mental debido a una enfermedad mdica o a una sustancia es


responsable de los sntomas, se otorga prioridad al dg del trastorno primario
correspondiente con los mismos sntomas. En este caso, se incluye un criterio de exclusin
con la frase no se debe a los efectos fisiolgicos directos de en el conjunto de
criterios correspondientes al trastorno primario.

Cuando un trastorno ms generalizado incluye entre sus sntomas definitorios los que son
sntomas definitorios de una trastorno menos generalizado. En el conjunto de criterios del
trastorno menos generalizado aparece uno de los 3 siguientes criterios de exclusin:
o

Nunca ha cumplido criterios para

No cumple criterios para

No aparece exclusivamente en el transcurso de

14

Cuando existen lmites dg diferenciales particularmente difciles, se incluye la frase no se


explica mejor por para indicar que se precissa del juicio clnico para determinar qu dg es
ms apropiado.

Criterios para los trastornos por consumo de sustancias


Con frecuencia es difcil determinar si la sintomatologa observada est inducida por una
sustancia. Los siguientes criterios proporcionan directrices generales y permiten que el juicio
clnico intervenga en la determinacin de si los sntomas presentes estn mejor explicados o no
por los efectos fisiolgicos directos de la sustancia en cuestin:
1) Partiendo de los antecedentes, de la exploracin fsica o de los hallazgos de laboratorio,
existen pruebas de:
a. Los sntomas aparecen en el transcurso de una intoxicacin o abstinencia de
sustancias durante 1 mes despus,
b. La medicacin utilizada est relacionada etiolgicamente con el trastorno.
2) El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno que no est inducido por
sustancias. Las pruebas de que los sntomas se explican mejor por un trastorno no
inducido por sustancias puede ser las siguientes: los sntomas preceden el inicio del
consumo de sustancias, los sntomas persisten durante un perodo sustancial de tiempo
tras el cese de la abstinencia aguda o la intoxicacin grave, o bien resultan excesivos en
relacin con lo esperable dado el tipo, la duracin o el volumen de la sustancia utilizada, o
hay otras pruebas que sugieren la existencia de un trastorno independiente no inducido por
sustancias.
Criterios para un trastorno mental debido a una enfermedad mdica
Los antecedentes, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio demuestran que el trastorno
es la consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica.
Tipos de informacin que aparecen en el texto del DSM IV
Caractersticas diagnsticas: Clarifica los criterios dg y suele aportar ejemplos.
Subtipos y/o especificaciones: Da definiciones y anlisis breves referentes a los subtipos y/o
especificaciones aplicables.
Procedimiento de tipificacin: Aporta directrices para registrar el nombre del trastorno y
seleccionar y registrar los cdigos dg CIE 9 MC y CIE 10 adecuados. Tb incluye instrucciones para
aplicar cualesquiera subtipos y/o especificaciones apropiados.
Sntomas y trastornos asociados: Se divide en 3 partes:
a) Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados: Incluye ciertas
caractersticas clnicas que se asocian frecuentemente al trastorno, pero que no se
consideran esenciales para formular el dg. Tambin hay info sobre factores
predisponentes y complicaciones.

15

b) Hallazgos de laboratorio: Info acerca de los 3 tipos de hallazgos de laboratorio: I)


Asociados que se consideran diagnsticos. II) Asociados que no se consideran
diagnsticos pero que han sido considerados anormales en comparacin con los
grupos control. III) Asociados a las complicaciones de un trastorno.
c) Hallazgos de exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas: Informacin acerca
de sntomas recogidos en la historia, o hallazgos observados durante la exploracin
fsica, que pueden tener significacin diagnstica pero que no son esenciales para el dg.
d) Sntoma dependientes de la cultura, la edad y el sexo: Da directrices sobre distintas
variantes en la presentacin del trastorno que pueden atribuirse a la situacin cultural,
el estadio de desarrollo, o el sexo del sujeto.
e) Prevalencia: Da los datos disponibles sobre prevalencia actual y a lo largo de la vida,
incidencia y riesgo a lo largo de la vida.
f) Curso: Describe los patrones tpicos de presentacin y evolucin del trastorno a lo largo
del tiempo. Contiene info sobre la edad y el modo de inicio tpicos del trastorno; curso
episdico versus continuo; episodio nico versus recurrente; duracin que caracteriza la
longitud tpica de la enfermedad y sus episodios; progresin que describe la tendencia
general del trastorno a lo largo del tiempo.
g) Patrn familiar: Describe datos acerca de la frecuencia del trastorno entre parientes
biolgicos de primer grado comparndola con la frecuencia en la poblacin general.
h) Dg diferencial: Analiza cmo diferenciar este trastorno de otros que cuentan con
algunas caractersticas de presentacin similares.
Plan de organizacin del DSM IV
Los trastornos estn agrupados en 16 clases dg ppales y una seccin adicional denominada Otros
problemas que pueden ser objeto de atencin clnica.
Adems incluye 11 apndices (del A al K): rboles de decisin para el dg diferencial, criterios y
ejes propuestos para estudios posteriores, glosario de trminos tcnicos, etc

EVALUACIN MULTIAXIAL
Un sistema multiaxial implica una evaluacin en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un
rea distinta de info que puede ayudar al planeamiento del tratamiento y en la prediccin de
resultados.
El uso del sistema multiaxial:
a) Facilita una evaluacin completa y sistemtica de los distintos trastornos mentales y
enfermedades mdicas, de los problemas psicosociales y ambientales y del nivel de

16

actividad que podran pasar desapercibidos si el objetivo de la evaluacin se centrara en el


simple problema objeto de consulta.
b) Adems proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar info clnica, para
captar la complejidad de las situaciones clnicas y para describir la heterogeneidad de los
individuos que presentan el mismo dg.
c) Promueve la aplicacin del modelo biopsicosocial en clnica, enseanza e investigacin.
En la clasificacin multiaxial del DSM IV se incluyen 5 ejes:
I) Trastornos clnicos y Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica:
Otros problemas hace referencia a una clase de padecimiento que no representa un
trastorno mental, por ej. una crisis vital. Este eje describe todos los trastornos, incluidos
en la clasificacin, excepto los de la personalidad y el retraso mental (que estn incluidos
en el Eje II). Cuando un individuo
a. sufre ms de un trastorno del Eje I, deben registrarse todos, indicndose en
primer lugar el dg ppal o el motivo de consulta.
b. presenta un trastorno del Eje I y otro del II, se supondr que el dg del Eje I ser
el ppal, excepto que el dg del Eje II vaya seguido de la frase diagnstico principal
o motivo de consulta.
c. no sufre ningn trastorno del Eje I, debe codificarse como Z03.2 [V71.09].
d. Si hay que aplazar un dg del Eje I hasta recoger ms info, se codificar como
R69[799.9].
Algunos de los trastornos del Eje I son: los relacionados con sustancias, con una enfermedad
mdica, la esquizofrenia, psicosis, ansiedad, sexuales, de la conducta alimentaria, etc.
II) Trastornos de la personalidad. Retraso mental: Hablamos de trastorno en tanto que
se convierte en algo rgido, que no se flexibiliza dependiendo de las circunstancias. Este
eje tb puede utilizarse para hacer constar mecanismos de defensa
caractersticas
desadaptativas de la personalidad. Contar con un eje separado asegura que se considerar
la presencia de trastornos de la personalidad y el retraso mental que podran pasar
desapercibidas cuando se presta atencin directa a trastornos del Eje I. Cuando un
individuo
a. tiene ms de un trastorno del Eje II, debe hacerse constar en todos los dg.
b. presenta simultneamente un trastornos del Eje I y otro del II, el dg del Eje II es
el ppal o el motivo de consulta y as debe constar.
c. no presenta ningn trastorno del Eje II, debe codificarse como Z03.2 [V71.09].
d. Si hay que aplazar un dg del Eje I hasta recoger ms info, se codificar como
R46.8[799.9].

17

Algunos de los trastornos del Eje II son: paranoide de la personalidad, esquizoide de la


personalidad, esquizotpico de la personalidad, antisocial de la personalidad, etc.

III) Enfermedades mdicas: Es necesario indagar para no confundir un trastorno mental con
una enfermedad clnica. Incluye enfermedades mdicas actuales que son potencialmente
relevantes para la comprensin o abordaje del trastorno mental del sujeto. La razn para
distinguir enfermedades mdicas es la de arribar a una evaluacin minuciosa y mejorar la
comunicacin entre los profesionales de la salud mental. En algunos casos, la enfermedad
medica es un factor causal directo para el desarrollo o empeoramiento de sntomas
mentales y que los mecanismos implicados en este efecto son fisiolgicos. Cuando:
a. se supone que un trastorno mental es consecuencia fisiolgica directa de la
enfermedad mdica, en el Eje I debe diagnosticarse un trastorno mental debido a
enfermedad mdica, y esa enfermedad debe registrarse tanto en el Eje I como en el
III.
b. la relacin etiolgica entre la enfermedad mdica y los sntomas mentales esta
insuficientemente probada para garantizar un dg en el Eje I de trastorno mental
debido a enfermedad mdica, debe codificarse en el Eje I el trastorno mental
apropiado y la enfermedad mdica slo se codificar en el Eje III.
c. una persona tiene ms de un dg clnicamente relevante en el Eje III, deben
hacerse constar todos ellos.
d. una persona no tiene ningn trastorno del eje III, debe indicarse anotando: Eje
III: ninguno
e. hay que aplazar un dg del Eje III, a la espera de recoger ms info, se indicar
anotando: Eje III: aplazado.
Es importante tener en cuenta que hay casos en los que hay que registrar las enfermedades
mdicas en el Eje III a causa de su importancia para mejorar la comprensin general o el
tratamiento de sujeto afecto.
Algunas enfermedades pueden no estar relacionadas directamente con el trastorno mental, pero
pueden tener implicaciones importantes para su pronstico o tratamiento.
Algunos de los trastornos del Eje III son: enfermedades endcrinas, del sistema nervioso, del
odo, del ojo, del sistema respiratorio, del sistema circulatorio, etc.
IV) Problemas psicosociales y ambientales: Se trata de acontecimientos vitales negativos,
o una dificultad o deficiencia ambiental, estrs familiar o interpersonal, insuficiencia en el
apoyo social o los recursos personales u otro problema relacionado con el contexto en que
se han desarrollado alteraciones experimentadas por una persona. Los estresantes
positivos (como una promocional laboral) slo deben constar si constituyen un problema o
conducen a l. Los problemas psicosociales pueden aparecer como consecuencia de la
psicopatologa, o pueden constituir problemas que deben tomarse en consideracin en el
planeamiento de la intervencin teraputica general.

18

En general, deben constar aquellos problemas psicosociales y ambientales que hayan


estado presentes durante el ao anterior a la evaluacin actual, pueden registrarse los
anteriores a este perodo si el especialista considera que ha contribuido al trastorno mental
o se han constituido en un objetivo teraputico. Cuando un problema psicosocial o
ambiental sea el centro de la atencin clnica, se har constar tb en el Eje I con un cdigo
del apartado Otros problemas que puedan ser objeto de atencin clnica.
Por razones de conveniencia, los problemas psicosociales y ambientales se han agrupado
por categoras: Problemas relativos al grupo primario de apoyo, al ambiente social, a la
enseanza, laborales, de vivienda, econmicos, de acceso a los servicios de asistencia
sanitaria, relativos a la interaccin con el sistema legal o el crimen, otros problemas
psicosociales y ambientales.
V) Evaluacin de la actitud global: Incluye la opinin del clnico sobre las actividades del
sujeto. Esta info es til para planear el tratamiento. El registro de la actividad general en el
Eje V puede hacerse utilizando la escala de evaluacin de la actividad global (EEAG).
a. Esta escala slo debe ser cumplimentada en relacin a la actividad psicosocial,
social y laboral.
b. No se deben incluir alteraciones relacionadas a limitaciones fsicas o ambientales.
c. La escala debe referirse al perodo actual, reflejando la necesidad de tratamiento o
intervencin.
d. La escala se hace constar en el eje V: EEAG = puntuacin de 1 a 100, anotando
luego entre ( ) el perodo de tiempo reflejado en la evaluacin (actual), (mayor nivel
en el ltimo ao), (en el alta).
Asimismo, hay otras escalas que se incluyen en el apndice B, EEASL (Escala de evaluacin de la
actividad social y laboral), la EEGAR (Escala de evaluacin global de la actividad relacional) y la
escala de mecanismos de defensa.

91 a 100

Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece


superado por los problemas de su vida, es valorado por los dems a casa
de sus abundantes cualidades positivas. Sin sntomas.

81 a 90

Sntomas ausentes o mnimos, buena actividad en todas las reas,


interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente
eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin ms preocupaciones o
problemas que los cotidianos.

71 a 80

Si hay sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante


agentes estresantes psicosociales. Ligera alteracin de la actividad social,
laboral o escolar.

61 a 70

Algunos sntomas leves, o alguna dificultad en la actividad social, laboral o


escolar. E general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones

19

interpersonales significativas.
51 a 60

Sntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social,


laoral o escolar.

41 a 50

Sntomas graves o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral


o escolar.

31 a 40

Alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin o


alteracin importante en varias reas como el trabajo escolar, las
relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo.

21 a 30

La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o


alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio
o incapacidad para funcionar en casi todas las reas.

11 a 20

Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo u ocasionalmente


deja de mantener la higiene personal mnima o alteracin importante de
la comunicacin

1 a 10

Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a s mismo o


incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto
suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.

Informacin inadecuada.

Formato no axial: Los clnicos que no deseen utilizar el formato multiaxial pueden simplemente
enumerar los dg apropiados, debiendo registrar todos los trastornos mentales coexistentes, las
enfermedades mdicas y otros factores en la medida en que sean relevantes para la asistencia y
el tratamiento del sujeto. El dg ppal o el motivo de consulta debe registrarse en primer lugar.
CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clnicas y pautas para
el dg.
Prlogo
El proceso de perfeccionamiento de la CIE 10 ha sido de gran ayuda para la evaluacin de los
instrumentos diagnsticos, de manera que el resultado final ha sido un conjunto claro y
homogneo de normas e instrumentos de evaluacin para obtener los daros necesarios para la
clasificacin de trastornos.
Una clasificacin es una gua para ver el mundo en un momento determinado.
Presentacin
Cada trastorno se acompaa de la descripcin de sus caractersticas clnicas ppales, as como de
las caractersticas secundarias. Las pautas para el diagnstico, en la mayora de los casos indican
el nmero y los sntomas especficos que suelen requerirse para un dg fiable. En la redaccin de
los sntomas de ha mantenido cierto grado de flexibilidad para que la clasificacin pueda ser usada
en variadas y complejas situaciones clnicas en las que deben tomarse decisiones diagnsticas

20

antes de que el cuadro clnico haya podido ser totalmente aclarado o cuando la info es
incompleta. Para evitar repeticiones hay una descripcin clnica y pautas para el dg de ciertos
grupos de trastornos, adems de aquellas especficas de cada trastorno aislado dentro del grupo.
Las definiciones sobre la duracin de los sntomas estn pensadas ms como pautas generales
que como requisitos estrictos, con lo cual el clnico debe utilizar su propio criterio.
Las descripciones y pautas no presuponen implicaciones tericas y tampoco pretenden abarcar la
amplitud de los conocimientos actuales sobre los trastornos mentales y del comportamiento. Son
slo un conjunto de sntomas y descripciones consensuadas por un gran nmero de asesores
clnicos e investigadores de diferentes pases que sirve de base para la definicin de las diferentes
categoras de la clasificacin de los trastornos mentales.
Clasificacin en psiquiatra. Nosologa y nomenclatura psiquitrica oficial. (Spitzer y
Wilson)
Nosologa y ppios de clasificacin
Clasificacin es el proceso por el cual el hombre reduce la complejidad de los fenmenos
agrupndolos en categoras y siguiendo unos criterios establecidos con uno o ms propsitos
En medicina se llama:
1) Nosologa (del griego nosos = enfermedad; logia = estudio) a la clasificacin de
las entidades de enfermedad. Es la ciencia que se dedica a clasificar los trastornos o
patologas mentales. Una nosologa es confiable cuando las reglas de categorizacin
estn tan claras que quienes utilizan el sistema diagnostican a los pacientes de la
misma manera. Una nosologa es vlida en la medida en que es til para cumplir los 3
requisitos de todos los sistemas de clasificacin:
a. Comunicacin: implica el utilizar nombres que funcionen como smbolos
eficientes para resumir grupos de datos que tienen lugar de forma natural y que
de otra forma requeriran mayor nmero de trminos descriptivos. En la primer
fase de desarrollo de un sistema de clasificacin el nico objetivo es el de
facilitar la comunicacin identificando el tema que ha de ser tratado
b. Control: una forma limitada de control es la capacidad de predecir el curso y
resultado de un trastorno incluso si uno no es capaz de tratarlo. Un control
mayor implica la capacidad para modificar el trastorno por medio de un
tratamiento.
c. Comprensin: implica entender la causa y el proceso patolgico del trastorno. En
psiquiatra y en el resto de la medicina, hay muchos trastornos que se pueden
tratar de forma efectiva an sin entender la causa ni el proceso patolgico.
2) Nomenclatura a los trminos especficos utilizados para identificar las categoras.
Incluye los nombres de los trastornos y cualquier otro trmino tcnico para describir
pacientes.

21

El sistema de clasificacin indica cmo se relacionan los diversos trastornos entre ellos,
la nomenclatura es una coleccin arbitraria de los trminos tcnicos,
independientemente de las caractersticas fundamentales.
El concepto de enfermedad o mal est hecho por el hombre, no refleja ninguna propiedad
intrnseca de la naturaleza. Todas las variaciones en la condicin humana (por ej: la esquizofrenia,
ser zurdo, ser genio) son naturales; es el hombre el que en sus esfuerzos por mejorar la calidad y
la duracin de la vida, ha desarrollado el concepto de enfermedad para identificar esas
condiciones por las que existe un consenso de que son malas y que en un plano ideal se ha de
tratar.
Psiquiatra y modelo mdico
Los supuestos fundamentales del modelo mdico son:
1) Condiciones humanas ms o menos claras van acompaadas de sufrimiento e incapacidad
con causas y cursos naturales ms o menos claros que responden de modo diferente a
tratamientos ms o menos claros.
2) El estudio y tratamiento de estas condiciones son la responsabilidad al menos en parte de
la profesin mdica. Esta concepcin no hace suposiciones a priori, por ejemplo, qu
factores son responsables del desarrollo de estas condiciones o qu clase de tratamiento
ser ms efectivo. En consecuencia, no existe una razn apriorstica para no aplicar el
modelo mdico a los problemas psiquitricos. Su adecuacin puede determinarse
examinando hasta qu punto sirve en la prctica para controlar los fenmenos psiq. Sin
embargo, dado que la palabra enfermedad tiene por lo general, una connotacin de
disfuncin fsica manifiesta, el trmino genrico apropiado para una enfermedad psiq es
trastorno mental.

Problemas de definicin de trastorno mental


Los trastornos mdicos (no psiq) son condiciones asociadas con dolor fsico, incapacidad o muerte.
Hay un consenso en cuanto a que estas condiciones son indeseables e idealmente han de ser
tratadas, incluso si para alguna no se conoce ningn tratamiento en la actualidad.
Por otro lado, los trastornos mentales se manifiestas a travs de desviaciones en la conducta a
partir de algn concepto normativo. El trmino conducta incluye ideacin y afecto.
La profesin mdica todava no ha aceptado universalmente una definicin explcita de trastorno
mental, pero se pueden encontrar 2 enfoques a principales del problema.
1) El ms amplio considera un trastorno mental como cualquier desviacin significativa de un
estado ideal de salud mental positiva. As, las prcticas sexuales, los sistemas de valores y
los rasgos de personalidad que se consideran por debajo de lo ptimo o como resultado de
un conflicto intraps, se ven como manifestaciones de trastorno mental.

22

2) El ms estricto tb acepta la nocin de un continuum de condiciones que van desde lo ms


deseable hasta lo ms indeseable, pero sita el punto de separacin de trastorno mental
ms cerca del lmite ms indeseable, de tal forma que solo las alteraciones claramente
asociadas con el sufrimiento y la incapacidad se designan como enfermedad o trastorno.

Ambos enfoques se pueden contrastar entre ellos dividiendo el continuum salud-enfermedad en 3


grupos de alteraciones y determinando en cuanto a definir trastorno mental, cmo cada enfoque
clasifica cada grupo de alteraciones como enfermedad o no enfermedad.
El primer grupo consiste en alteraciones cuyas manifestaciones nadie quiere experimentar: ni las
personas que las padecen ni las que no las tienen
Se encuentra en todos los trastornos
mdicos no psiq, desde el resfriado hasta el carcinoma maligno y casi todos los trastornos psiq
tradicionales, como las neurosis, los trastornos de personalidad y las psicosis.
El segundo grupo consiste personas que no tienen manifestaciones y que no quieren
experimentarlas y algunas de las personas que las padecen desean experimentarlas y otras no.
(Este prrafo est mal redactado en el texto, si quieren mrenlo en la pgina 37 reverso, columna
derecha, primer prrafo). Ninguna persona que es extrovertida desea ser introvertida, ninguna
persona que no tiene prejuicios raciales desea tenerlos.
El tercer grupo de alteraciones se caracteriza por lo siguiente: Todas las personas qu tienen
estas alteraciones toman una actitud positiva con respecto a experimentar sus manifestaciones y
las personas que no tienen estas condiciones se dividen segn su actitud hacia el hecho de
experimentar las manifestaciones; algunos son positivos y algunos son negativos.

Ambos enfoques coinciden en que el primer grupo de condiciones representa un trastorno mental
o enfermedad y que el tercer grupo no es enfermedad. En el segundo grupo hay diferencias:
Conceptualizando el trastorno mental como cualquier desviacin significativa de un estado ideal de
salud mental positiva, los adeptos al enfoque ms amplio tienden a considerar el segundo grupo
como trastornos mentales, mientras que los adeptos al enfoque ms estricto, al conceptualizar los
trastornos mentales como conteniendo slo las condiciones que acompaan claramente al
sufrimiento y a la incapacidad, no designan al segundo grupo como enfermedad.
Consecuencias:
1) Del enfoque ms amplio: con frecuencia las personas que no se sienten angustiadas o
enfermas, se dice que tienen un trastorno mental, ya que muchas personas del segundo
grupo estn bastante satisfechas consigo mismas y no desean tratamiento
2) Del enfoque ms estricto: cmo diagnosticar a aquellas personas con alteraciones del
segundo grupo que desean tratamiento, ya que estas condiciones por s mismas, segn
este enfoque no justifican la designacin de una enfermedad.
Definicin de trastorno mental

23

Criterios para la definicin:


1) Las manifestaciones de la alteracin son principalmente psicolgicas e incluyen alteraciones
de la conducta. Sin embargo, comprende alteraciones manifestadas a travs de cambios
somticos.
Trata el problema de distinguir las condiciones mdicas psiq de las no psiq. Sin
embargo, muchas condiciones como la paresia general y los trastornos
psicosmticos se consideran psiq porque las manifestaciones son conductuales y tb
no psiq porque el tratamiento actual implica habilidades que van acompaadas de la
preparacin en otras especialidades.
2) La alteracin en su estado de plenitud (1) va acompaadas de forma regular (2) e
intrnseca de angustia subjetiva (3), deterioro generalizado de la efectividad o
funcionamiento social (4) o de la conducta voluntaria que el sujeto deseara detener
porque va acompaada generalmente de incapacidad o enfermedad fsica (5).
(1) Admite algunas condiciones psiq en un primer estadio de desarrollo; al igual que
muchas enfermedades mdicas no psiq, pueden ser asintomticas al ppio.
(2) Reconoce que es posible la permanencia asintomtica y que algunas personas
con una enfermedad psictica no evidencien angustia subjetiva o deterioro de la
efectividad social.
Estos criterios sirven para definir las alteraciones que son trastornos mentales, pero no
para definir personas que estn abiertamente enfermas.
(3) Indica que la fuente de angustia o de deterioro en el funcionamiento debe ser la
propia condicin y no la forma en que la sociedad reacciona ante ella.
(4) Se refiere a la incapacidad para funcionar en un gran nmero de contextos
sociales
(5) Es un nuevo concepto que hace posible identificar como trastornos mentales
condiciones como el fumar cigarrillos de forma compulsiva y el come
compulsivamente porque se est desarrollando un consenso dentro de la
sociedad y por las personas con estas alteraciones acerca de que son
fsicamente perjudiciales para su bienestar.
3) La alteracin es distinta de otras en trminos del cuadro clnico, e idealmente del
seguimiento de los estudios fliares y de la respuesta al tratamiento.
Trata el problema de justificar lo apropiado del modelo mdico. Ha de demostrarse
que la alteracin est separada de otras y que por eso es una entidad de dg
separada.

Si se puede demostrar que una condiciones est provocada o va acompaada de una


incidencia superior a la normal de alguna forma de trastorno familiar conocido, conflicto

24

intraps o temor irracional, esto prueba que la alteracin es inherentemente patolgica


de alguna forma.
Todas las condiciones de la nomenclatura tradicional satisfacen el primer criterio, aunque siguen
estando poco claros el papel exacto de los factores psi en el desarrollo y el curso de los trastornos
psicosomticos.
El segundo criterio se aplica a todas las condiciones de la nomenclatura tradicional con la
excepcin de la homosx y algunas preferencias sx en su forma leve.
La mayor discrepancia est en el tercer criterio: la demostracin de que el trastorno es distinto de
otro en trminos del cuadro clnico, el seguimiento, los estudios fliares y la respuesta al
tratamiento.
Niveles de dg psiq
En psiquiatra es til conceptualizar vario niveles de comprensin de los fenmenos patolgicos.
En el nivel ms simple se habla de sntoma o signo que representa una anormalidad especfica
discernible.
Al nivel siguiente, los sindromes, son agrupamientos o patrones recurrentes de sntomas. El
concepto de sndrome es el que incluye el que muchos procesos especficos y deferentes pueden
estar implicados en la produccin del trastorno.
Cuando se dispone de una prueba importante de un proceso claramente patolgico, se puede
hablar de entidad nosolgica o de un trastorno mental en psiq.
Si a una alteracin se la ha de considerar como sndrome o como una entidad nosolgica clara,
est en funcin del estado actual de conocimientos. Los conocimientos futuros pueden conducir a
que una entidad distinta sea recategorizada como sndrome a medida que se descubran nuevas
entidades distintas.
Una equivocacin comn en la discusin de la relacin de la nosologa mdica con la nosologa
psiq es el creer que se puede hablar de entidad nosolgica solo cuando se conoce la causa.
Actualmente, el trmino entidad nosolgica es ampliamente utilizado en medicina para
alteraciones en las que la causa es desconocida, pero en las que se ha identificado un proceso
patolgico aparentemente especfico.
Robins, Winokur y Guze han descrito un proceso para determinar si se puede conceptualizar
apropiadamente una alteracin psiq como entidad diagnstica vlida:
1) Se debe describir el cuadro clnico. Esta descripcin puede consistir en un solo sntoma
prominente o en un conjunto de sntomas o rasgos clnicos, incluyendo caractersticas
sociales o demogrficas, edad del pte en el momento de la manifestacin y los factores
que lo precipitaron.
2) Se clarifican las caractersticas definitorias del grupo de tal forma que excluyan a los
ptes cuyas caractersticas que por otros criterios sugieran que no son miembros del
grupo central. Los estudios de seguimiento sirven para determinar si todos los ptes del
grupo central sufren el mismo trastorno. Si en el seguimiento un nmero considerable
parece tener una alteracin diferente, esto sugiere que los criterios originales necesitan

25

ser modificados para hacer ms homogneo el grupo. Si todos los ptes de un grupo
central responden de forma semejante a un tratamiento especfico, es una prueba ms
de que el grupo central representa una entidad homognea. La utilizacin del curso o
de la respuesta al tratamiento como caracterstica definitoria de una enfermedad psiq
es discutible. El proceso de la enfermedad puede ser diferente a partir de los factores
del propio pte o de su ambiente, que explican el que algunos ptes se recuperen y otros
no.
Sin embargo, si no conocemos el proceso de una enfermedad especfica, es prudente
ser suspicaz ante el concepto de que una enfermedad es una alteracin simple, si el
curso o la respuesta a un tratamiento en concreto es variable en extremo.
Psicologa anormal: Un enfoque integral. (Barlow Durand)
De acuerdo con el DSM IV, los trastornos de personalidad son patrones de percepcin, de relacin
y de pensamiento duraderos acerca del medio y de uno mismo que se manifiestan en una
amplia fama de importantes contextos sociales y personales y que son inflexibles y
desadaptativos y ocasionan ya sea un impedimento funcional significativo o una angustia
subjetiva.
La personalidad son todas las formas caractersticas en que se comporta y piensa una persona.
Solemos tipificar que la gente acta de cierta manera en muchas situaciones distintas. Sin
embargo por lo general consideramos una forma de conducta como parte de la personalidad de un
individuo slo si se da en muchos momentos y sitios.
Panorama General
A diferencia de muchos trastornos, los de personalidad son crnicos: no vienen y van, sino que se
originan en la infancia y continan en la edad adulta. En virtud de que afectan a la personalidad,
estos problemas crnicos dominan cada aspecto de la vida de la persona.
En el DSM IV se presenta una lista de 10 trastornos de personalidad concretos, y varios otros que
estn en estudio para su consideracin a futuro. Las personas que tienen trastornos de la
personalidad junto con otros problemas psi no suelen tener grandes beneficios del tratamiento. Un
estudio demuestra que quienes se deprimen tienen un resultado peor en el tratamiento si,
adems, cuentan con un trastorno de personalidad.
Los rasgos caractersticos son ms arraigados e inflexibles en las personas que tienen trastornos
de personalidad y en menor la probabilidad de que se modifiquen con xito los trastornos mismos.
Tener los trastornos de personalidad en un eje separado exige del clnico que considere en cada
evaluacin si la persona tiene un trastorno de personalidad. Un dg en ambos ejes indica que la
persona tiene tanto un trastorno comn (eje I) y un problema ms crnico (por ej, un trastorno
de personalidad).
Modelo categrico y dimensional
Quienes tienen trastornos de personalidad, manifiestan caractersticas problemticas por perodos
amplios u e muchas situaciones, lo que puede generar un fuerte dolor emocional para ellos
mismos y/o los dems. Su dificultad puede verse como de grado en lugar de considerarse como

26

de clase: Es decir, los problemas de las personas con trastornos de personalidad tal vez slo sean
versiones extremas de las dificultades que muchos de nosotros experimentamos en forma
temporal como estar tristes o desconfiados.
La distincin entre problemas de grado y de clase se describe en trminos de dimensiones en
lugar de categoras.
La mayora en el campo considera los trastornos de personalidad como extremos de una o ms
dimensiones de la personalidad. Sin embargo, en virtud de la forma en que se diagnostica a la
gente con el DSM IV, los trastornos de este tipo terminan por verse como categoras. Por ejemplo:
tiene ud un trastorno de personalidad antisocial o no. El DSM no considera qu tan obsesivo o
compulsivo es ud., si encaja en los criteros, es clasificado como alguien que tiene un TOC, no hay
trminos medios cuando se trata de trastornos de esta clase.
Una de las ventajas ms importantes de en el uso de modelos categricos de conducta, es su
conveniencia. Sin embargo, con la simplificacin vienen los problemas:

El acto mismo de valerse de categoras conduce a materializarlas, a considerar los


trastornos como cosas reales, comparables a la realidad de una infeccin o un brazo roto.
Algunos argumentan que los trastornos de personalidad no son cosas que existan, sino
puntos en los que la sociedad decide que una forma determinada de relacionarse con el
mundo se ha vuelto un problema.
Un buen nmero de investigadores considera que muchos o todos los trastornos de
personalidad representan extremos en una o ms dimensiones de la personalidad, en
consecuencia algunos ha propuesto que se reemplace la seccin de trastornos de esta
ndole e el DSM IV o al menos que se complemente con un modelo dimensional en el cual
no slo se asignara a los individuos un dg categrico, sino que tb se calificaran en una serie
de dimensiones de personalidad.
Widiger Tal sistema tendra por lo menos 3 ventajas:
1) Contara con ms info sobre cada persona
2) Sera ms flexible pues permitira
dimensionales entre los individuos.

diferenciaciones

tanto

categricas

como

3) Evitara las decisiones a menudo arbitrarias asociadas con la asignacin de una persona
a una categora de dg.
Modelo de los cinco factores o de los cinco grandes (de Costa y MC Crae): En este modelo se
puede clasificar a la gente en una serie de dimensiones de personalidad y la combinacin de los 5
componentes explica por qu las personas son tan distintas. Los 5 factores o dimensiones son:
extroversin, agradabilidad, escrupulosidad, estabilidad emocional, abierto a la experiencia. En
cada dimensin se clasifica a la gente en la parte superior, inferior o sector intermedio.
Grupos de trastornos de personalidad

27

El DSM IV divide los trastornos de personaliad en 3 grupos fundada en el parecido. El grupo A se


llama raro excntrico y consiste en los trastornos de personalidad antisocial, limtrofe,
histrinica y narcisista. El grupo C es el de ansiedad o temor que comprende los trastornos de
personalidad por evitacin, dependiente y obsesiva compulsiva.
Se considera que los trastornos de personalidad se originan en la infancia y continan en la edad
adulta y que estn tan arraigados que resulta difcil precisar el comienzo. Las caractersticas de
personalidad desadaptativas se convierten con el tiempo en los patrones de comportamiento
desadaptativos que generan angustia en la persona afectada y llama la atencin de los dems.
Muchos individuos no buscan tratamiento en las fases de desarrollo tempranas de su trastorno,
sino slo hasta despus de aos de angustia.
Quienes tienen trastornos de personalidad limtrofe se caracterizan por relaciones voltiles e
inestables, suelen tener problemas persistentes al principio de la edad adulta con hospitalizaciones
frecuentes, vnculos personales poco estables, depresin grave y gestos suicidas. Los sntomas
pueden mejorar en forma gradual si sobreviven a los 30 aos.
La gente con trastorno de personalidad antisocial, manifiesta una indiferencia caracterstica por los
derechos o sentimientos de los dems; suelen continuar en la edad adulta sus comportamientos
destructivos basados en las mentiras y la manipulacin.
Diferencias de gnero (para m no hay nada importante. Habla de investigaciones
Mdulo 1 Pgina 42)
Comorbilidad
Una preocupacin importante con los trastornos de personalidad es que cerca de la mitad de la
gente que los tiene, suele diagnosticrsele ms de uno. El trmino comorbilidad describe
histricamente la condicin en la que una persona tiene varias enfermedades.
Oxford psiquiatra. (Gelder-Mayou-Geddes)
Clasificacin diagnstica
Las clasificaciones ayudan a conseguir ordenar la gran diversidad de fenmenos que se
encuentran en la prctica clnica. El propsito es identificar las caractersticas clnicas que
aparecen juntas de forma habitual y ayudar a predecir la evolucin y la respuesta al tratamiento.
El mtodo diagnstico ha sido criticado por:

No reconocer la individualidad del pte.

Estigmatizar a los ptes.

Sin embargo si se usa de forma apropiada el dg se debe acompaar por la comprensin del pte
enfermo, reduciendo as el estigma por un mejor entendimiento de los trastornos mentales.

28

La clasificacin bsica en psiq se ha organizado en 2 sistemas dg: Clasificacin Internacional de


Enfermedades (ICD) de la OMS y el Manual Diagnstico y Estadstico (DSM) de la Asociacin
Americana de Psiquiatra.
Trminos ms usados
Padecimiento, enfermedad y trastorno
Enfermedad: presencia de una patologa fsica. Se debe diferenciar de padecimiento (estado de
angustia subjetiva). Algunos ptes tienen una enfermedad pero no padecen, otros padecen pero no
tienen ninguna enfermedad, tienen sntomas sin explicacin mdica.
En psiquiatra las entidades que aparecen en las clasificaciones son conocidas como trastornos
ms que como enfermedades. Se utiliza este trmino porque solo en una pequea parte de los
problemas psiq se logra identificar una patologa fsica.
Trastorno: implica que los sntomas estn causados por una alteracin aunque esta no sea
necesariamente la patologa orgnica implicada en el trmino enfermedad.
Padecimiento: en psiq y en el resto de la medicina, se usa para designar el estado de angustia
del pte.
Orgnico y funcional
Trastornos orgnicos: son los trastornos con una patologa estructural definida.
Trastornos funcionales: son los trastornos sin una patologa estructural definida.
Psicosis y neurosis
Psicosis: trmino colectivo que se usa para las formas ms graves de trastornos psiq en los que
pueden aparecer alucinaciones y delirios y se pierde la capacidad de introspeccin. (Ej.
Esquizofrenia, trastorno manaco-depresivo y demencias)
Neurosis: trmino colectivo para los trastornos psiq en los que independientemente de su
gravedad o existen alucinaciones ni delirios y no se pierde la capacidad de introspeccin.

Las desventajas que se plantean para ambos trminos es que incluyen trastornos que
no tienen nada en comn.
Crticas al mtodo dg.
Clasificacin de los trastornos y comprensin de los ptes.
La funcin del mdico no slo es diagnosticar el trastorno sino tb comprender a la persona que
est enferma. Los factores individuales determinan cmo lucha el pte con el trastorno y cmo
cumple el tratamiento y ello influye en el pronstico.
Diagnstico y estigma

29

Se ha dicho que el dg estigmatiza, sin embargo esta no es razn para evitar hacerlo sino que es
una razn para informar a la ente de la naturaleza del trastorno psiq para que las actitudes
desfavorables puedan cambiar. No diagnosticar cuando existe conlleva dejar a los pres sin
tratamiento y sin otras ayudas que puedan necesitar.
Clasificacin bsica en psiq
Las categoras son:
Trastornos mentales: alteraciones de comportamiento o de la experiencia psi con un
comienzo claro tras un perodo de funcionamiento normal.
T. de adaptacin y reacciones frente al estrs: son fenmenos menos graves que los
trastornos mentales que aparecen en relacin con hechos estresantes o con cambio en las
circunstancias del pte.
T. de personalidad: tendencia a comportarse de forma anormal desde una fase temprana
de la vida.
T. de inicio en la infancia.
Retraso mental: deterioro de la funcin intelectual presente de forma continua desde la
infancia.
Fiabilidad del dg
El dg es de poco valor a menos que los mdicos se pongan de acuerdo sobre el mismo pte.. Un
buen acuerdo depende de:
1) La tcnica de la entrevista: Distintos mdicos obtienen distinta info del mismo pte y
pueden interpretar de manera diferente. Estas variaciones se pueden reducir usando
entrevistas estandarizadas.
2) Criterios diagnsticos: Se puede aumentar la fiabilidad mediante una definicin clara de
cada dg, especificando sntomas discriminatorios. Los sntomas discriminatorios
aparecen con frecuencia en los sindromes definidos y rara vez en otros sindromes. Son
importantes en el dg, pero no tanto a la hora de hacer un plan de tratamiento. Los
sntomas caractersticos aparecen con frecuencia en los sindromes definidos y pueden
tb aparecer en otros sindromes. Estos sntomas no son de ayuda en el dg, pero pueden ser
importantes para el pe y a la hora de hacer un plan de tratamiento.
Los criterios diagnsticos pueden ser criterios descriptivos generales o criterios ms
precisos de inclusin y exclusin llamados criterios operacionales. Los criterios
operacionales permiten un dg ms fiable, pero dejan muchos ptes sin diagnosticar porque
no renen los criterios necesarios.
Sistemas de clasificacin
Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE)
Fue desarrollado por la OMS. Actualmente est en su 10 edicin (CIE 10).

30

Contiene una clasificacin de todo tipo de enfermedades (mentales y mdicas). El captulo F es el


que refiere a trastornos mentales.
La seccin de psiquiatra est dispo en 3 formas: a) para la prctica clnica; b) para investigacin;
c) para la atencin primaria.
La versin clnica usa las descripciones de las caractersticas de los casos tpicos como criterios
diagnsticos; la versin investigadora usa criterios operacionales; la versin para la atencin
primaria solo incluye los diagnsticos que se ven con mayor frecuencia en esta rama de la prctica
mdica y usa descripciones de los casos como criterios diagnsticos.
Manual Diagnstico y Estadstico (DSM)
Fue desarrollado por la Asociacin de Psiq Americana. Actualmente est en su 4 edicin (DSM
IV). Se diferencia de la CIE 10 sobre todo en el uso de criterios operacionales para el trabajo
clnico as como para la investigacin.
Diagnstico y clasificacin en la prctica diaria
En ppio, la clasificacin diagnstica se hace despus de haber completado la historia y el examen
del estado mental.
El dg requiere algo ms que la consideracin del estado actial del pte (valoracin en seccin
transversal).
Algunos apuntes de clase:
El planteamiento de los objetivos en el campo de la psicotp es complejo porque se har en funcin
del pte en cuestin. De acuerdo a su problemtica, el abordaje y los objetivos pueden variar.
La psicotp no slo puede pensarse desde la remisin del sntoma, sino tb como el restablecimiento
del nimo, como un acompaamiento y para evitar la complejizacin.
Las crisis vitales son situaciones de vulnerabilidad.
Trastorno mental: implica la conjuncin de sntomas (lo que relata el pte, el padecimiento. Ej: la
preocupacin por el peso) y signos (lo que uno observa en el pte. Ej: delgadez extrema) En
funcin de ambos se realiza un dg. Los trastornos mentales no son voluntarios y generan
padecimiento, sufrimiento.
Un dato importante: no vamos a ver el Eje II, lo ms probable es que en el examen tengamos que
poner aplazado.

Prctica basada en la evidencia en Psicologa American Psychological Association


(APA)
Prctica basada en la evidencia en Psicologa (PBEP): promueve la prctica psicolgica
efectiva y mejora la salud pblica mediante la aplicacin de los principios con apoyo emprico en la
evaluacin psicolgica, la formulacin del caso, la relacin teraputica y la intervencin.

31

Una propuesta para implementar la prctica basada en la evidencia en los sistemas de salud se ha
llevado a cabo mediante el desarrollo de Guas o Criterios de excelencia de la prctica clnica.
1992 APA form un grupo de trabajo para desarroll un Modelo para la elaboracin de Guas
para la Prctica. Este Modelo describi la diversidad de evidencias que se deberan tomar en
consideracin para confeccionar estas guas, basndose en la evaluacin sistemtica y cuidadosa
de datos provenientes de la investigacin. APA promovi tratamientos suministrados por
psiclogos y public los criterios para identificar los tratamientos validados empricamente para
trastornos especficos. Se buscaba tambin identificar tratamientos que hubieran probado tener
una eficacia al menos similar a la de los psicofrmacos, y por tanto destacar la contribucin de los
tratamientos psicolgicos.
Relacin entre PBEP y los tratamientos apoyados empricamente (TsAE):
TsAE

PBEP

Parten de un tratamiento y se preguntan si


funcionan para determinado trastorno o
problema de un paciente en particular.

Es el concepto ms amplio.

Son tratamientos psicolgicos especficos que


han demostrado ser eficaces en ensayos clnicos
controlados.

Abarca una variedad ms amplia de actividades


clnicas (p.ej.: la evaluacin psicolgica, la
formulacin del caso y la relacin teraputica)

Articula un proceso de toma de decisiones para


integrar las mltiples corrientes de la evidencia
de investigacin al proceso de intervencin.

APA definicin de PBEP: es la integracin de la mejor investigacin


disponible con la calificacin clnica en el contexto de las caractersticas
del paciente, su cultura y preferencias.
El propsito es promover la prctica psicolgica efectiva y mejorar la salud
pblica mediante la aplicacin de los principios apoyados empricamente en la
evaluacin psicolgica, la formulacin del caso, la relacin teraputica y las
intervenciones.
3 componentes principales de la definicin:
1. La MEJOR EVIDENCIA de la INVESTIGACIN DISPONIBLE : Se refiere a los
resultados cientficos relacionados con las estrategias de intervencin, evaluacin,
problemas clnicos y las poblaciones de pacientes en contextos de campo, as como a los
resultados relevantes de la investigacin bsica en psicologa y campos afines. Mltiples
diseos de investigacin contribuyen a la prctica basada en la evidencia y los diferentes
diseos de investigacin se ajustan para abordar diferentes tipos de cuestiones:
La observacin clnica y la ciencia psicolgica bsica son fuentes valiosas de
innovaciones e hiptesis.

32

La investigacin cualitativa se puede utilizar para describir las experiencias


vividas y subjetivas.
Los estudios sistemticos de casos para comparar los distintos pacientes con
otros que presentan caractersticas semejantes.
Los diseos experimentales de caso nico son tiles para establecer relaciones
causales en el contexto de un individuo.
La Salud Pblica y la investigacin etnogrfica para averiguar la disponibilidad,
la utilizacin y la aceptacin de los tratamientos de salud mental as como para
indicar las maneras de modificar estos tratamientos para aumentar su utilidad.
Los estudios de procesos-resultados para identificar los mecanismos de cambio.
Los estudios de intervenciones en entornos naturales.
Los Ensayos Aleatorios Comprobados (EsAC) para extraer inferencias causales
acerca de los efectos de las intervenciones.
El meta-anlisis para sintetizar resultados de mltiples estudios, probar
hiptesis y estimar efectos.
Los criterios para evaluar las pautas de los tratamientos se dividen en dos dimensiones:
I) Eficacia del tratamiento (evaluacin sistemtica y cientfica para determinar si un
tratamiento funciona), y II) Utilidad Clnica (Aplicabilidad, factibilidad y utilidad de las
intervenciones en el contexto local o especfico, y tambin la generabilidad)
2. CALIFICACIN CLNICA: Es esencial para identificar e integrar la mejor evidencia de
investigacin con los datos clnicos en el contexto de las caractersticas y referencias de
cada paciente con el fin de prestarle servicios que tienen mayor probabilidad de alcanzar
los objetivos teraputicos. Se entrena a los psiclogos tanto en su labor cientfica como en
su labor teraputica.
Los psiclogos calificados reconocen los patrones significativos y no tienen en cuenta la
info. irrelevante, adquieren amplio conocimiento y lo organizan de modo tal que refleje una
profunda comprensin de su campo de actividad. Tambin se adaptan a nuevas
situaciones, y saben cuando su conocimiento es inadecuado y continan aprendiendo.
Cada terapeuta tiene un impacto sustancial sobre los resultados, tanto en los ensayos
clnicos, como en los contextos de la prctica.
Componentes de la Calificacin Clnica:
a) Evaluacin, juicio diagnstico, formulacin sistemtica del caso y planificacin del
tratamiento
b) Toma de decisiones clnicas, aplicacin del tratamiento y observacin del progreso
del paciente.
c) Calificacin interpersonal (relacionada con el vnculo teraputico, implica la
flexibilidad para ser efectivo en la clnica con pacientes diversos)

33

d) Continua auto-reflexin y adquisicin de habilidades.


e) Apropiada evaluacin y utilizacin de la evidencia de investigacin.
f) Comprensin de la influencia del individuo y de las diferencias culturales sobre el
tratamiento
g) Bsqueda de recursos disponibles (por ej consultas entre especialistas, etc.)
h) Fundamento convincente para las estrategias clnicas.
3. CARACTERSTICAS, CULTURA y PREFERENCIAS del PACIENTE: Es ms probable
que los servicios psicolgicos sean efectivos cuando responden a problemas especficos del
paciente, sus fortalezas, su personalidad, su contexto sociocultural y sus preferencias.
Las diversas variables relacionadas con el paciente influyen en los resultados, Para
estableces y mantener un vnculo teraputico y para implementar intervenciones
especficas, es fundamental tener en cuenta las siguientes caractersticas:
a) Las variaciones en los problemas o trastornos presentados, la etiologa, los
sntomas y la conducta.
b) La edad cronolgica, el nivel de desarrollo evolutivo, la historia de ese desarrollo
y la etapa vital que atraviesa.
c) Los factores socioculturales y familiares.
d) El contexto ambiental actual, estresares y factores sociales.
e) Las preferencias personales, los valores y las preferencias con respecto al
tratamiento.
La presencia de enfermedades simultneas puede moderar la respuesta al tratamiento, y
las intervenciones tendientes a tratar un sntoma a menudo influyen sobre los otros.
Tambin algunas variables de personalidad subyacen a muchos sndromes psiquitricos y
explican una parte importante de la comorbilidad entre los sndromes.
Eficacia y Difusin de los tratamientos Psicolgicos (Barlow y Hoffman)

HANS
EYSENCK

Seala la ineficacia de la psicoterapia (1952)

Surge un reconocimiento general de la necesidad de desarrollar una base de


datos en esta rea.
Dcada del 60 comenz el estudio sistemtico de la efectividad de las intervenciones
psicoteraputicas y se lleg a la aceptacin general de que tenemos procedimientos
psicolgicos efectivos para problemas especficos.

34

1980 Agras y Berkowitz publicaron un modelo de investigacin clnica que todava es til para
determinar y confirmar la efectividad de procedimientos psicolgicos especficos. Este modelo
consta de las siguientes etapas:

Evaluar el estado actual de las intervenciones dentro del contexto de un trastorno o


problema especfico, as como examinar la variedad de los orgenes o fuentes de las ideas
acerca del desarrollo de los nuevos procedimientos.

Una vez que un procedimiento potencialmente til es desarrollado o descubierto, el


siguiente paso es, generalmente la realizacin de ensayos clnicos breves tendientes a
determinar la efectividad del procedimiento comparndolo con la ausencia de tratamiento.

Si la eficacia de un procedimiento psicolgico queda establecida, entonces, el proceso


contina con un anlisis de los componentes del tratamiento empleado y/o con los
resultados de los estudios, comparando el tratamiento con otras intervenciones alternativas
para un problema especfico.

Si la efectividad de un procedimiento psicolgico es confirmada en estas pruebas, los


objetivos adicionales sern establecer los efectos a largo plazo del tratamiento, as como
determinar la manera ms eficiente para difundirlo y distribuirlo.

Paso final, denominado eficacia de campo, que se refiere a asegurar la factibilidad y


generalidad de los tratamientos experimentales cuando se aplican en contextos/encuadres
clnicos tpicos.

Con respecto a la efectividad de los tratamientos psicolgicos una nueva estrategia fue planteada:
criterios de excelencia de la prctica clnica.
Estos criterios tienen como objetivo es determinar la efectividad de los
tratamientos para trastornos especficos y promulgar pautas de tratamiento adecuadas para
trastornos especficos. Corregir la enorme variabilidad en los tratamientos aplicados.
La APA desarroll por medio de un grupo de trabajo un modelo para interpretar y evaluar los
criterios de excelencia en las intervenciones clnicas en el rea de atencin de la salud mental.
Este modelo requiere que los criterios de excelencia sean construidos sobre la base de dos ejes:
I - Rigurosa evaluacin de las evidencias cientficas, con el objetivo de medir la eficacia de
cualquier intervencin dada.
II - Los criterios de excelencia consideran la aplicabilidad y factibilidad de las intervencin en el
marco local donde es ofrecida, y tambin determinar la posibilidad de generalizar.

El propsito de este modelo es proveer una hoja de ruta para construir y evaluar los criterios de
excelencia en la prctica clnica que actualmente estn proliferando y llegando desde diversas
fuentes.
Eficacia de los tratamientos psicolgicos
La Divisin de Psicologa Clnica de la APA cre un grupo de trabajo con el objetivo de identificar
los tratamientos efectivos para trastornos particulares, basados en la evidencia actual, y hacer

35

recomendaciones sobre formas ms efectivas de difundir estos abordajes. As se clasific los


tratamientos en categoras:

TRATAM. BIEN ESTABLECIDOS: Tiene que cumplir alguno de los siguientes requisitos:

Al menos 2 ensayos clnicos experimentales, conducidos


investigadores que demostrasen la eficacia del tratamiento.

Un gran nmero de estudios de caso nico que demostraran la eficacia del


tratamiento.

TRATAM. PROBABLEMENTE EFICACES.

TRATAM. EXPERIMENTAL.

por

diferentes

EFICACIA DE LAS TERAPIAS PSICOLGICAS:


DE LA INVESTIGACIN A LA PRCTICA CLNICA - Echebura-Corral
Hay inventariadas ms de 250 terapias psicolgicas diferentes. La tendencia actual es a la
bsqueda de programas de tratamiento estandarizados, centrados en la solucin de problemas
concretos de aqu y ahora, ms all de las nebulosas psicoterapias basadas en la escucha, el
apoyo y el intil buceo en la desgraciada infancia del paciente.
El desarrollo reciente de las terapias breves no es ajeno a los cambios sociales. La contencin del
gasto vigente en la Sanidad Pblica y en las Compaias de Seguros ha impulsado en los ltimos
aos la investigacin sobre la eficiencia de las terapias psicolgicas.
Ya no se trata slo de demostrar que una terapia es eficaz para un determinado trastorno, sino
que lo es ms que otra alternativa y en mejores condiciones (ms breve, en rgimen ambulatorio,
etc.)
La relacin de un paciente a un tratamiento pasa por diversas fases:
a) Respuesta: reduccin de sntomas en al menos, el 50% de los presentados al inicio del
tratamiento.
b) Remisin: disminucin significativa de los sntomas, con retorno a un nivel de
funcionamiento normal. Ya no se cumplen los criterios diagnsticos del cuadro clnico.
c) Recuperacin: remisin mantenida durante un perodo de 6 12 meses.
d) Recada: aparicin de sintomatologa durante la remisin o durante la recuperacin.
e) Recurrencia: aparicin de sintomatologa
frecuentemente en enfermedades crnicas)

despus

de

la

recuperacin

(sucede

36

Remisin

Recuperacin
Recad
a

NORMALIDAD

Recurrencia

SINTOMA

SINDROME
Respuest
a

TIEMPO

Solo se puede hablar en sentido estricto, de mejora teraputica, referida a la eficacia de una
terapia en un paciente, cuando este se encuentra en la fase de recuperacin.
En los ltimos 10 aos se han producido 3 avances muy importantes en el campo de los
trastornos mentales:

Grandes adelantos en la comprensin de las bases biolgicas de muchos cuadros clnicos.


Desarrollo de una nueva generacin de psicofrmacos con una mayor eficacia teraputica y
un perfil ms favorable de efectos secundarios.
Se han creado tratamientos psicolgicos breves y efectivos para una amplia variedad de
trastorno.

Sin embargo la difusin de estos 3 avances no ha sido simtrica. En los dos primeros casos, las
compaas farmacuticas multinacionales se ocuparon de difundirlos ampliamente. Pero en el 3er
caso, los avances se han limitado a revistas cientficas y no han llegado siquiera a los sectores
profesionales implicados ni se les ha prestado la atencin debida.
Por qu hay que evaluar la eficacia de las terapias?
1) el progreso cientfico de la psicologa clnica requiere la delimitacin de tratamientos
eficaces y de sus componentes activos.
2) esta disciplina se enfrenta cada vez a retos de mayor complejidad
3) las terapias psicolgicas ya estn incorporadas en los centros de salud mental pblicos. La
salud pblica debe ofertar terapias eficaces y breves, acotando el sufrimiento del paciente y
ahorrando gastos y tiempo.

37

4) actual incumplimiento de prescripciones teraputicas, lo cual implica una reformulacin de


las terapias, siendo stas ms sencillas y con no muchas tareas entre sesiones.
5) disminuir la variabilidad de las intervenciones, que es responsable de la mayor cantidad
de fracasos teraputicos, y mejorar la calidad de las prestaciones, as como hacerlas
extensibles a la mayor parte de la poblacin.
PSICOLOGA CLNICA basada en la EVIDENCIA
Ya no se trata solamente de determinar la validez de las psicoterapias en su conjunto o como
aplicacin a problemas especficos, sino de evaluar tratamientos eficaces para trastornos
concretos en muestras clnicas claramente especificadas.
APA la eficacia de un tratamiento viene determinada por la presencia de tres criterios:
1. estar respaldado por la existencia de dos o ms estudios rigurosos de investigadores
distintos con diseos experimentales intergrupales (N=30 sujetos por grupo)
2. contar con un manual de tratamiento claramente descrito
3. haber sido puesto a prueba en una muestra de pacientes identificados

Requisitos convenientes en los ensayos clnicos para evaluar la eficacia:


Asignacin aleatoria de pacientes a las condiciones experimentales y de control. Mnimo 30
sujetos por cada modalidad teraputica.
Evaluacin detallada con arreglo a criterios del DSM IV
Entrevistadores ciegos respecto del grupo asignado al paciente evaluado
Ensayo clnico concurrente (los tratamientos en las distintas condiciones se aplican al mismo
tiempo) y prospectivo (proyectado de ahora en adelante)
Exclusin de pacientes con trastornos mltiples
Tratamientos claramente descritos y estandarizados (no protocolizados) Guas de prctica
clnica que marcan criterios flexibles de actuacin (los protocolos son rgidos)
Fijacin de un n de sesiones
Seguimiento de los pacientes a largo plazo ( al menos 12 meses)

PROTOCOLOS

GUAS de PRCTICA CLNICA

Normas de actuacin con valor legal

Proceden del consenso profesional

Son exclusivas y excluyente

No son exclusivas ni excluyentes

Proceden de evidencias cientficas firmes.

Basadas en las pruebas disponibles

Normas de atencin obligada

No son normas de atencin obligada

Slo son modificables tras un proceso


formal

Abiertas a modificaciones

38

Modos de eficacia por Chambles y Hollon (1998):


1) Tratamiento eficaz: aquel que es mejor que la ausencia de tarapia, en al menos dos
estudios independientes.
2) Tratamiento probablemente eficaz: aquel que no ha sido replicado todava
3) Tratamiento eficaz y especfico: aquel que es mejor que un tratamiento alternativo o
placebo
Las investigaciones clnicas dotadas de una gran validez interna, permiten determinar el alcance
teraputico de un programa de intervencin, es decir, su grado de eficacia. Se puede entonces
saber si los cambios observados en la variable dependiente son atribuibles al tratamiento y no a
otras circunstancias (paso del tiempo, remisin, etc.)
Otra cosa es la efectividad de dicho programa, que es lo que confiere la validez externa o
ecolgica. Un tratamiento deja de ser eficaz para convertirse en efectivo cuando se pueden
generalizar los resultados obtenido en la investigacin a las situaciones clnicas reales.
La eficiencia hace referencia al logro de los objetivos teraputicos con el menor coste posible
(dinero: tiempo del terapeuta, sufrimiento del paciente, etc.)
EFICACIA

Resultados favorables en un
contexto de investigacin.

EFECTIVIDAD

Resultados favorables en la
prctica clnica habitual

EFICIENCIA

Buenos resultados al menor coste


posible

La relacin costo/beneficio no se refiere nicamente a una cuestin econmica. Se


trata de determinar que los resultados justifican una inversin a nivel teraputico
VARIABLES
Contexto de Investigacin (+ Contexto Clnico (- controlado)
(coste de la terapia), a nivel sanitario (ahorro de tratamientos ulteriores), y a nivel
controlado)
social (menor absentismo laboral, menor uso de recursos sociales, etc.). No se
debe confundir con reduccin de gastos.
Homogneos (edad, sexo, etc.)
Heterogneos
Pacientes

Sin
Comorbilidad
puros)

(pacientes

Con diversos trastornos


Poco motivados

Muy motivados
Muy motivados
Terapeutas

Ms entrenados

Con menor motivacin pero con


mayor experiencia profesional.

Poca experiencia

Tratamiento

Contenido rgido

Contendio flexible

N prefijado de sesiones

Sin limitaciones
sesiones

Menor n de sesiones
Seguimiento

Largos (6-12 sesiones)

Cortos

prefijadas

de

39

Las terapias no validadas se utilizan con ms frecuencia que los tratamientos basados en la
evidencia, y por lo tanto hay un desfase ente lo que se sabe y lo que se hace. Lo que parece hoy
efectivo dista de estar disponible para la mayora de la poblacin.
La difusin no es algo que ocurre automticamente, esta ligada a 3 factores:
1) Innovacin (la aportacin real de la nueva propuesta)
2) Canales de comunicacin (el conocimiento de la nueva tcnica por parte de los
profesionales)
3) Transcurso del tiempo (necesario para romper con la resistencia al cambio de los
profesionales)
4) Tambin depende del coste y de la duracin de los tratamientos, as como de la
existencia de manuales de tratamiento.

Hallazgos Meta-analticos favorecen a la Terapia Cognitiva para Variados Trastornos


Butler
Cun efectiva es la terapia cognitiva para que trastornos y comparada con qu alternativas?
El Meta-anlisis es una tcnica cuantitativa capaz de responder a esta pregunta. Se utiliza para
evaluar colectivamente los hallazgos de todos los estudios empricos pertenecientes a cierto tema.
En los meta-anlisis, la efectividad de un tratamiento es evaluada calculando los tamaos de
efecto. Un tamao de efecto indica la magnitud de un resultado observado dentro de una unidad
de medida estndar. Al promediar los tamaos de efecto entre diferentes estudios y
comparaciones, el meta anlisis incrementa efectivamente el tamao de la muestra, lo cual
permite una evaluacin ms precisa de la eficacia del tratamiento.
[Este autor plantea una cantidad de resultados de investigaciones (nmeros y dems yerbas)
Creo que, por lo que dijo la profesora, esto no es relevante.]
Los resultados de una revisin de meta-anlisis sobre terapia cognitiva muestran que estas
terapias
son considerablemente efectivas para un cierto nmero de trastornos; y son
sustancialmente superiores al no-tratamiento, lista de espera y controles placebos, para adultos y
adolescentes en depresin, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de angustia con y sin
agorafobia, fobia social, depresin infantil y trastornos de ansiedad en general.

Introduccin a las intervenciones psicolgicas basadas en evidencia - (Kichic)


Hasta 1930 la psicologa se haba desarrollado casi exclusivamente en el mbito acadmico.
Despus de la 2 Guerra Mundial, surge la necesidad e inters por el tratamiento de las personas
con dificultades psicolgicas.
En 1952 EYSENCK: publica su ya celebre artculo sobre la falta de eficacia de la psicoterapia.
1980: Gerenciamiento de los sistemas de salud, surge como solucin a los problemas de costos de
los servicios de salud mental. Estos sistemas gerenciados pusieron el nfasis en la reduccin de
costos, casi sin tomar en cuenta la calidad de los servicios de salud que se brindaban. Entonces se
empieza a correr el riesgo de que organismos e instituciones ajenos a la profesin determinasen

40

qu tipos de tratamientos deban ofrecer y cuales deban ser cubiertos por las obras sociales, con
total independencia del beneficio clnico para el paciente, y de la apoyatura emprica del
tratamiento en cuestin.
Como consecuencia han surgido grupos de trabajo destinados a la difusin de intervenciones
psicolgicas basadas en la evidencia.
Actualmente se define a las Terapias Psicolgicas Basadas en Evidencia (TPBE) como aquellas que
han mostrado ser eficaces en investigaciones controladas con una poblacin especfica.
Se elaboraron categoras para determinar tratamientos eficaces:

& Tratamientos bien establecidos: criterios:


1. Por lo menos dos diseos experimentales entre grupos que demuestren ser
superiores a placebo farmacolgico o psicolgico o a otro tratamiento, o ser equivalente
a un tratamiento ya establecidos.
O bien;
2. Una gran cantidad de diseos de caso nico (n> 9) que demuestren su eficacia.
Otros criterios para 1. y 2.
3. Los experimentos deben ser realizados con manuales de tratamiento
4. Las caractersticas de las muestras de sujetos deben estar especificadas.

& Tratamientos probablemente eficaces:


1. 2 experimentos que muestren que el tratamiento es superior a una lista de espera o
grupo control.
O bien;
2. Uno o ms experimentos que cumplan los criterios 1. 3 y 4 de los tratamientos bien
establecidos
3. Una pequea serie de diseos de caso nico (n> 3) distinta a la cantidad mnima
necesaria para los tratamientos bien establecidos.

& Tratamiento experimental: Aquellos tratamientos que no alcancen a ser considerados


como tratamientos probablemente eficaces.

APA Guas de excelencia para la prctica clnica: incluyen los tratamientos probados como
eficaces hasta la fecha. Tienen por objetivo aumentar la calidad del servicio que se brinda.
El contenido de estas guas es evaluado en 2 ejes:
Eje 1: Eficacia o validez interna
Se pone el acento en los estudios de resultados y no en las investigaciones de procesos. Se busca
establecer relaciones de causa-efecto entre una variable independiente (tratamiento) y una
variable dependiente (por ej ansiedad). Es decir, poder demostrar con certeza que los cambios
observados fueron producidos por el tratamiento y no por factores que pueden actuar como
amenazas a la validez interna (por ej paso del tiempo, maduracin de las personas, etc.)
Los
diseos ms adecuados son los estudios controlados aleatorizados y los diseos de caso
nico controlado.

41

- Estudios controlados: Se determina la muestra de sujetos que deben cumplir con los criterios
establecidos por el investigador, y se los asigna al azar a los distintos grupos que se quieren
comparar. Esta forma de asignacin permite que los distintos grupos no difieran sistemticamente
respecto de alguna variable antes del tratamiento. Sin embargo el azar no asegura que los grupos
sean equivalentes, sino el tamao de la muestra.
Se dice que el tratamiento tiene validez interna cuando los resultados pueden ser atribuidos con
poca ambigedad a los efectos de la variable independiente. Un tratamiento es eficaz cuando es
superior a la ausencia de tratamiento, es decir a otras variables (paso del tiempo, etc.)
La eficacia de un tratamiento siempre se afirma siempre en comparacin con un grupo placebo,
un tratamiento distinto o con la lista de espera (que funciona como grupo control)
- Diseos de caso nico: El sujeto es su propio control. Estos diseos permiten estudiar la
variabilidad en un mismo sujeto, a diferencia de los estudios anteriores en donde se comparan
grupos. Permiten estudiar posibles fuentes de variabilidad y sugerir hiptesis de por qu algunos
mejoran ms que otros.
Eje 2: utilidad clnica (o validez externa)
Se dividen en 3 componentes:
Factibilidad: hace referencia al grado en que un tratamiento puede ser administrado a pacientes
que consultan en hospitales, instituciones o consultorios. Es la posibilidad de cumplimiento del
mismo por parte de los pacientes y de administracin correcta por parte del profesional.
Generalizacin: posibilidad de obtener una eficacia similar a la obtenida en los centros de
investigacin cuando el tratamiento es aplicado a distintos pacientes (comorbilidad, grupo tnico,
etc.), distintos contextos y por distintos psiclogos clnicos.
Costo-efectividad: el tratamiento debe ser eficaz y a su vez lograr un buen equilibrio costosresultados. Si dos tratamientos son igualmente eficaces y generalizables, ser elegido aquel que
cueste menos en trminos de tiempo, dinero y sufrimiento del paciente.
Mitos sobre la efectividad de tratamientos eficaces: Una de las preocupaciones de los psiclogos
clnicos es que el mbito de la investigacin es muy distinto al trabajo diario. Segn Barlow
existen dos mitos:
1. El mito de la comorbilidad: Se supone que en las investigaciones trabajan con casos
puros ya que para reducir la variabilidad, se intenta emplear muestras con la menor
cantidad o ausencia de comorbilidades. En respuesta a este tema, los investigadores
comenzaron a realizar estudios con muestras de sujetos con comorbilidades. Los resultados
obtenidos fueron similares a los realizados con paciente sin comorbilidad.
2. El mito de la generalizacin: Supone que los criterios de inclusin y exclusin empleados
en investigacin de eficacia son muy estrictos y pueden dar lugar a muestras muy diferentes
a los sujetos que habitualmente consultan. Y tambin suponen que los resultados positivos
obtenidos no son extensibles a aquellos que fueron excluidos del estudio o desistieron de
participar en la investigacin. En respuesta se realizaron estudios que sugieren que los
tratamientos psicolgicos basados en evidencia pueden ser generalizados a distintos tipos de
pacientes, distintos contextos y distintos psiclogos clnicos, manteniendo su eficacia, al
menos, para algunos trastornos mentales.

42

Justo y Necesario.
El consentimiento informado en psicotp. (Keegan Rutsztein)
Consentimiento informado: Acto por el cual el pte autoriza la realizacin de un tratamiento
teniendo en cuenta los potenciales beneficios y riesgos en funcin de lo informado por el
profesional tratante.
Un pte que consulta por un trastorno mental debera ser informado del dg, de la severidad del
cuadro, de las alternativas teraputicas disponibles y de su curso probable, con y sin tratamiento.
El consentimiento informado en psicotp reconoce el derecho del pte adulto, como un ser
autnomo y libre, a decidir sobre su propia vida con excepcin de las situaciones de urgencia, en
las que la demora del tratamiento pudiera poner en riesgo la integridad fsica del pte o de 3ros.
Trastornos: Alteraciones de la conducta que generan malestar en el consultante. Por ej: depresin
mayor, esquizo o fobia.
Problema: Cuestiones que sin entraar enfermedad, son dignas de consideracin clnica. Son
dificultades propias de la condicin humana que toda persona adulta puede comprender en
medida razonable sin necesidad de contar con conocimiento especializados. Por ej: problemas
entre padres e hijos, entre cnyuges.
Cuando se trata de un trastorno, la info es particularmente importante.
En primer lugar debe ser informado del dg, es decir, debe conocer el nombre del trastorno que
presente as como los signos y sntomas un modo sencillo puede ser mostrarle al pte la
definicin que ofrece el manual que el profesional haya utilizado para realizar el dg (es frecuente
que los ptes se reconozcan en esta descripcin).
Luego, el profesional debera explicar en lenguaje claro, la severidad del cuadro y su curso
probable con o sin tratamiento es muy importante en cuadros crnicos o recidivantes de curso
trpido como el trastorno bipolar.
Los ptes tb deben ser informados sobre las alternativas teraputicas disponibles.
Los tratamientos para los trastornos mentales, deben haber demostrado su eficacia en estudios
empricos controlados.

Un tratamiento es eficaz cuando ha mostrado ser superior a la ausencia de tratamiento


en al menos dos estudios rigurosamente controlados, con diseos experimentales
intergrupales, realizados por grupos de investigadores diferentes.
En caso de no existir tratamientos validados, deber usarse tratamientos que hayan sido
considerados probablemente eficaces en virtud de haber mostrado ser superiores a la ausencia de
tratamiento en ms de un estudio controlado independiente.

43

Cuando el pte est informado de estas cuestiones est en condiciones de tomar una decisin ms
informada acerca de los riesgos que habr de correr, as como de los beneficios que
potencialmente podra obtener.
En la Argentina, este proceder es una rareza en la salud mental y un problema tico en un pas
con una tradicin psicoteraputica tan importante.
Si el pte no est capacitado para tomar decisiones, el consentimiento deber ser solicitado a la
persona que est a cargo de la tutela de los derechos del pte.
Beneficios del consentimiento informado:
Se imponte como mandamiento tico, por lo que correspondera lograrlo ms all del
beneficio teraputico que pudiese generar.
Produce un aumento de adhesin al tratamiento, lo que aumenta la efectividad teraputica
a la vez que reduce la tasa de abandono.
Incrementa la participacin del pte e la terapia, lo hace agente del tratamiento, lo
compromete con l y hace ms simtrica la relacin con su terapeuta. Contar con
informacin por parte del pte hace que pueda controlar mejor el desempeo del profesional
que lo trata, sin verse obligado a actos de fe.
La psicoeducacin de los ptes y de sus fliares y cnyuges demuestra ser muy til en el
plano sintomatolgico y en el de relacin. Los problemas de relacin se aminoran cuando
se entienden mejor los sntomas de la enfermedad por parte de crculo del pte.
Permite ayudar al pte a representarse los resultados probable de la intervencin, estimado
lo ms posible los costos y beneficios implicados, aumentando la motivacin sin alentar
optimismo infundados.
Cuando no se da info a pte, se favorece la relacin asimtrica en la que es ms probable el abuso
de poder, favoreciendo el modelo antiguo de psicoterapeuta padre y pte nio promueve la
pasividad del pte, en desmedro del rol activo para la toma de decisiones.
La mayora de los tratamientos psi en la Argentina, son solventados por el Estado, una obra social
o una compaa mdica, con lo cual suele haber un tercero que regula la relacin en este
sentido, es fundamental hacer saber al pte qu info estamos obligados a transmitir a nuestros
empleadores informar sobre los alcances del secreto profesional antes de que se inicie la
relacin teraputica.

44

Tratamientos Psicolgicos y trastornos clnicos Gavino


El tratamiento pretende conseguir objetivos que respondan al problema que presenta el paciente.
La consecucin de dichos objetivos para por un entendimiento paciente/terapeuta. El terapeuta
no tiene ms remedio que justificar su eleccin teraputica de acuerdo a la info que recoge de las
investigaciones publicadas.
Bernstein y Nietzel sealan una serie de requisitos bsicos de la psicoterpia:
1. La psicoterapia consiste en una relacin interpersonal entre por lo menos 2 participantes,
uno de los cuales tiene un entrenamiento y experiencia especial en el manojo de los
problemas psicolgicos.
2. El otro participante es un cliente que experimenta algn problema en su ajuste emocional,
conductual o interpersonal, y busca resolverlo.
3. La relacin psicoteraputica es una alianza de apoyo pero con propsitos bien definidos, en
la cual se utilizan varios mtodos, en su mayor parte de naturaleza psicolgica.
4. Estos mtodos se basan en alguna teora formal de los problemas psicolgicos en general,
y de la queja especfica del cliente en particular.
5. Independientemente de las inclinaciones tericas, la mayora de los terapeutas emplean
varias tcnicas de intervencin.

Momentos Explosivos: son momentos pblicos que han repercutido de manera impactante en las
intervenciones teraputicas. Momentos que ahora podemos relacionarlos, aunque cuando
acontecieron, se dieron de manera separad y desligada unos de otros. ( ?!?! Este texto es
rarisimo!)

Breve desarrollo histrico


Los planteamientos tericos de Freud convulsionaron la sociedad mdica y la sociedad europea en
general. Abogaba por un nuevo mtodo de intervencin sobre los trastornos psicopatolgicos y
una nueva forma de entenderlos y estudiarlos. Abri una va de intervencin por mediacin de la
palabra, y desarroll un tratamiento que ha adquirido tal magnitud que ha sobrevivido.
La obra de Freud sirve de formacin a muchos clnicos e investigadores posteriores que son
iniciadores de otras psicoterapias.
En 1952, Eysenck present datos que mostraban que las psicoterapias utilizadas hasta el
momento no conseguan resultados superiores a los que ofreca la remisin espontnea. Es decir,
que la intervencin no era superior a la no intervencin. En este momento, el psicoanlisis estaba
en su pleno apogeo y se presentaba como la nica alternativa de intervencin en la enfermedad
mental, y poda explicar la etiologa de los trastornos. No existan alternativas farmacolgicas
tampoco, a excepcin de intervenciones quirrgicas o el tratamiento con opio o morfina, entre
otros.

45

En 1952 aparece el DSM I como un sistema de clasificacin categorial que pretende aunar en
categoras los distintos trastornos mentales. Se dan dos condiciones en esta obra: su contenido
era prcticamente psicoanaltico y sus elaboradores eran mdicos.
Tambin en 1952, se da un hecho importante en la farmacologa, se usa por 1 vez la
clorpromazina en un paciente psictico. Este fue el inicio del uso de frmacos como
tranquilizantes. La euforia se extiende por la comunidad mdica, y en particular, por la psiquiatra.
Si los tratamientos psicolgicos tradicionales no dan buenos resultados, la farmacologa s.

Entonces con el llamado de atencin de Eysenck, se desarrolla una lnea metodolgica en la


investigacin y se intentan buscar nuevas intervenciones psicolgicas ms cortas y ms eficaces
que las existentes.
El rechazo al psicoanlisis viene tambin de corrientes teraputicas que no aceptan su carcter
deterministas, y pesimista, as como su concepcin del hombre como un ser sometido a fuerzas
instintivas desconocidas para el mismo.
Desde Europa, y dentro de la corriente fenomenolgica, tanto desde filosofa como desde la
psiquiatra, se busca dar sentido a la barbarie de la 2 Guerra Mundial.
Los aos setenta sorprende por los cambios, efectivamente dentro de cada enfoque psicolgico
surgen alternativas teraputicas con un marco terico que es difcil de justifica en ocasiones. No
obstante, el psicoanlisis mantiene su espacio en el mbito clnico y su presencia es obvia en otros
campos como el de la antropologa, la sociologa, la filosofa, las artes, la literatura y la
cinematografa. El fenmeno del psicoanlisis es innegable.
Los aos ochenta destacan por los resultados de algunas terapias como la cognitiva dentro de la
terapia de conducta, las psicoterapias dinmicas breves y las sistmicas. Por su parte la
psicofarmacologa sigue sus avances pero la euforia de sus inicios se ha calmado. Los resultados
no son tan potentes como se pensaba.
Aparece el DSM III (1980), desaparece el trmino enfermedad mental, que implicaba que los
trastornos clnicos eran mdicos exclusivamente.
En cuanto a las investigaciones se ha dado un paso cualitativo. No se trata de ver qu psicoterapia
es ms eficaz en general, sino qu tratamiento es ms eficaz en un trastorno determinado.
En 1987 aparece el DSM III R. Se mantienen la mayora de las caractersticas del DDSM III. No
obstante, aparecen algunas modificaciones: mayor operatividad en los criterios diagnsticos y
definicin de las categoras desde una perspectiva ms conductual, y la reorganizacin de algunos
cuadros.
Los aos noventa se caracterizan por la consolidacin de algunas terapias como las psicodinmicas
breves y las constructivistas, y al margen de que las terapias de conducta y psicoanaltica ya
existentes permanezcan, se produce una aplicacin a mayor escala de las nuevas terapias
conductistas. El psicoanlisis mantiene su versin clsica, a pesar de las crticas aplastante a la
teora como a la eficacia, como a las necesidades de abreviar en una poca donde todo y todos
van deprisa.

46

En 1990 aparece el CIE 10 y en 1994 el DSM IV. Las ventajas sobre versiones anteriores son
notables.
Balance actual de las psicoterapias
Desde el comienzo de los tratamientos psicolgicos, han coexistido 3 pilares centrales: el
paciente, el terapeuta y el investigador.
El terapeuta generalmente se ha formado en una lnea teraputica determinada, y ello depende
en gran parte a qu poca pertenezca su formacin universitaria. Sus objetivos tambin varan
dependiendo su escuela. Las tcnicas, las tareas, las preguntas de evaluacin, los datos que se
recogen y las explicaciones son diferentes dependiendo de la ubicacin terica en la que se
enmarquen. El terapeuta no es un cientfico, aunque pretende usar las herramientas facilitadas
por los estudios cientficos.
El investigador aporta informacin relevante para el trabajo clnico diario de los terapeutas al
sugerir tcnicas procedentes de investigaciones de laboratorio e intenta explicar porque funcionan
las terapias que los terapeutas aplican. El investigador intenta solucionar las necesidades del
terapeuta, darle herramientas que sean eficaces para su trabajo, con cimientos cientficos en los
que se pueden asentar, y que justifiquen sus expectativas de xito.
El paciente demanda ayuda porque sufre. Pretende que el profesional que le atiende sea
competente y le solucione su problema. A qu escuela psicolgica pertenezca, o que formacin
terica posea, no forma parte de los conocimientos del paciente.
Para vila hay 3 tipos de pacientes:

a. Los que sufren por sntomas o bien tienen dificultades para pensar con claridad. La
expectativa de estas personas es liberarse, aliviarse del malestar emocional que estos
sntomas les producen.

b. Los que experimentan ciertos problemas de vida que no logran resolver (fracaso escolar,
etc.). La expectativa es encontrar soluciones para los conflictos de la vida diaria.

c. Los que estn genricamente insatisfechos consigo mismo. La expectativa es minimizar los
conflictos que limitan su realizacin personal a travs de un trabajo productivo y relaciones
interpersonales gratificantes.
Quizs falta un cuarto tipo: aquellos que no sufren pero que hacen sufrir.
Variable paciente: El paciente decide si quiere seguir el tratamiento o abandonar. Decide si le
gusta el terapeuta, si le convence lo que le plantea como terapia, etc. Las investigaciones han
estudiado la variable paciente desde dos perspectivas fundamentales: qu variables influyen en
el paciente para que considere que la terapia le sirve Valoracin de la terapia por parte del
paciente. Y por otro lado qu papel juega el paciente en la toma de decisiones del terapeuta.

Los TRASTORNOS clnicos con los que aparecen los pacientes son de gravedad y naturaleza
variada. Los distintos enfoques han centrado su inters en unos u otros.

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Enfoque humanista y existencial: Los trast clnicos son la manifestacin de los atajos que usa
la persona para conseguir el placer y la felicidad. Son formas inautnticas de existencia. Son
vacos existenciales en los que se encuentra la persona habiendo perdido la libertad.
La Gestalt: engloba las distintas manifestaciones psicopatolgicas dentro de su concepcin de
hombre. El desequilibrio psicolgico se produce por la falta de integracin y de toma de
conciencia.
Terapias sistmicas: consideran los trast como la manifestacin de un juego de relaciones
determinado en el sistema comunicacional en el que se encuentra el individuo que lo manifiesta.
Terapias de conducta: ha dado ms informacin emprica sobre la intervencin teraputica que
sobre la etiologa, y se ha centrado en determinadas reas patolgicas.
El psicoanlisis freudiano: considera los trast como las manifestaciones de conflictos
intrapsquicos.
Terapia de conducta: se rechaza la concepcin de sntoma y trast y prefiere hablar en trminos
de variables conductuales.

Los OBJETIVOS teraputicos se establecen con el fin de saber que meta se fija el terapeuta, una
vez realizado el diagnstico y recogida la demanda del paciente que ha solicitado ayuda. Estos
objetivos son de 2 clases:

OBJETIVOS FINALES: aquellos cuya consecucin soluciona el problema planteado por


el paciente, dando por finalizada la terapia.

OBJETIVOS INTERMEDIOS: aquellos que se fijan porque su consecucin permite llegar


a los Objetivos Finales.

La meta teraputica depende del enfoque terico del que parte el clnico. El paciente solicita ayuda
por sufrir un trast, el terapeuta diagnostica y desarrolla un tratamiento. Su objetivo es acabar
con la patologa que sufre el paciente. Pero puede ser que no sea la meta final del
tratamiento. Esto va a depender de la corriente terica en la que se encuentra, y de la poca
tambin.
Las terapias humansticas pretenden que el individuo llegue a conocerse a s mismo. El
crecimiento personal es la meta ltima. Si lo consigue, cualquier patologa que presentara habr
desaparecido por extensin. Los trast no son la meta de esta terapia. El objetivo prioritario es el
conocimiento y la aceptacin del s mismo.
La Gestalt tampoco centra su intervencin en los trastornos y sus manifestaciones sintomticas,
ya que considera que toda manifestacin psicopatolgica se debe a la falta de toma de conciencia
de lo real, a la acumulacin de tensin y a la escasa o nula expresin de las emociones. La meta
de esta terapia es conseguir que el individuo se de cuenta de sus emociones, qu siente en cada
momento. Por lo tanto, una de las finalidades es facilitar al sujeto herramientas para darse cuenta
de sus emociones.

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Estos enfoques tienen como metas ltimas:


1) La autonoma e interdependencia social
2) La autorrealizacin
3) La bsqueda de sentido
4) La identificacin con el concepto personal que se tiene del ser humano

El psicoanlisis freudiano se centr en la patologa, su meta est ligada a la desaparicin de la


alteracin. El objetivo es vencer las resistencias.
Las Terapias sistmicas no tienen como meta la desaparicin de una patologa, sino el
aprendizaje de nuevas formas de funcionar que hacen al individuo ms integrado en su sistema
interaccional.
Desde la Terapia de Conducta se consideran 3 supuestos fundamentales:
I. El objetivo del tratamiento es la conducta normal: describir y modificar las conductas, no
categoras o sndromes.
II. Marco terico que sustentaba la intervencin, en especial, la importancia dada a los
determinantes ambientales especficos como factores determinantes de cada conductaproblema.
III. El nfasis en la individualidad de cada conducta-problema, en cada persona y en cada
situacin.
Desde los comienzos, la meta ltima de estas terapias es la eliminacin de las conducgtas
patolgicas que dan nombre a un trast. Los aos 80 con el abordaje cognitivo, no trae muchas
variaciones, se plantean objetivos para la eliminacin del trast. Los objetivos se dirigen a las
creencias, los pensamientos y las emociones que producen toda manifestacin depresiva. En los
trast de ansiedad y en los de personalidad siguen la misma direccin. En los aos 90, las nuevas
terapias conductistas plantean objetivos ms amplios que los dirigidos a trast concretos.

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Los objetivos finales pueden variar de acuerdo a dos puntos:


La corriente terica en la que se encuentra su intervencin clnica. Los
terapeutas tienen metas que empiezan antes de conocer al paciente. Ayudar
al crecimiento personal, a desarrollar alternativas a las soluciones utilizadas
hasta el momento en la vida cotidiana, explorar las causas profundas, etc.
Estn inmersos en la filosofa del enfoque teraputico del que se parte.
La terapia especfica que aplica dentro de un a misma corriente. Aqu, el
terapeuta escoge la intervencin de acuerdo al paciente, y por lo tanto que
pretende conseguir en ese caso particular.

Ambas pueden verse transformadas


por la influencia de la poca en la
que se enmarca.
En ambos casos, y en todos
los
enfoques,
no
se
consiguen las metas si la
persona que ha pedido ayuda
contina
presentando
el
trastorno por el que acudi a
consulta
La duracin de las sesiones: En general los terapeturas utilizan unidades temporales mas o
menos estndar y las flexibilizan dependiendo de algn acontecimiento puntual que ocurra.

Depende de 4 factores:
1. El enfoque teraputico marca pautas de accin y de actuacin que estn regladas por un
tiempo.
2. El trast de que se trate (implica el objetivo final que se plantea)
3. La mayor o menor implicacin del paciente
4. La tcnica que se utiliza
La duracin de la terapia:
A Nmero de sesiones: depende del enfoque, y del tipo de terapia de que se trate.
Esta a su vez, depende del trast sobre el cual hay que intervenir y de la adecuacin del paciente a
la misma.

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Las necesidades de los nuevos tiempos, las presiones de las aseguradoras, los datos de
investigaciones referidos a terapias breves, plantean la necesidad de buscar alternativas a terapias
tan largas como por ej el psicoanlisis clsico. Para considerar un tratamiento como breve ha de
constar de alrededor de 25 sesiones.
B Frecuencia de las sesiones: depende tambin de los enfoques que determinaran el
nmero de sesiones semanales. No hay reglas estipuladas respecto a la frecuencia de las sesiones
en la terapia de conducta, pero suelen ser a razn de una semanal. Pero dependiendo de la
gravedad del problema o de la tcnica utilizada, puede requerir ms.

TRATAMIENTOS PSICOLGIOCS Y TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS


La psicofarmacologa se ha desarrollado vertiginosamente gracias al enorme apoyo econmico de
los laboratorios que mueven millones y a que sus intereses giran en torno al xito de los frmacos
que comercializan.
Las investigaciones desde la psicofarmacologa asumieron el mtodo de la psicologa. Los ensayos
controlados, la comparacin con grupos placebo, etc.

Separando el grano de la paja en los tratamientos psi


El inters por evaluar empricamente la eficacia de los procedimientos psicotp ha estado en auge
desde los aos 90.
Tanto la APA como el COP (Colegio Oficial de Psi), entienden el ejercicio de la psi clnica como una
actividad cientfico-profesional, con lo cual el psi debe desarrollar una tarea que requiere cierto
acercamiento cientfico y profesional (en tanto que slo por medio de la prctica se puede
aprender y perfeccionar el saber clnico).

En este sentido, tanto el cdigo tico de la APA como el cdigo deontolgico del COP
establecen que aquellos que realizan actividades profesionales deben mantener un nivel
razonable de conocimiento de la info cientfica y profesional as como utilizar medios o
procedimientos suficientemente contrastados y en el caso de no ser as, el pte deber
ser informado.
Los procedimientos tradicionales para encuadrar una tcnica dentro de la buena prctica
profesional se basan en el respaldo que dicha tcnica tenga en la comunidad profesional. Es
entonces necesario proceder al anlisis de eficacia o efectividad con el fin de que los terapeutas
tengan puntos claros de referencia.
Las causas ms cercanas del inters por la evaluacin de la eficacia teraputica pueden
clasificarse en 3 grandes factores:

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La evolucin de la ciencia psi y de la psicopatologa, el dg psicolgico y la psicoterapia.


El desarrollo de los tratamientos psicofarmacolgicos en dura competencia con los
tratamientos psicoteraputicos. La aparicin de los psicofrmacos ha alineado a gran parte
de la psiquiatra en el bando de la psiquiatra biolgica, dejando el terreno psico-social en
manos de los psi. El uso de estudios de eficacia y efectividad de los frmacos en relacin
con la psicotp en los trastornos mentales tiene repercusiones gremiales y comerciales
evidentes.
El acceso creciente de los ciudadanos de los pases avanzados a los servicios sanitarios.
Algunas razones en contra
Las razones que se aducen en contra de poner a prueba la utilidad de las intervenciones psi son
bsicamente 3:
Resistencia de los clnicos al cambio. Hay una preeminencia a la observacin y al juicio
clnico frene al conocimiento surgido del mtodo cientfico. Los clnicos no presta atencin a
las investigaciones empricas cuando los descubrimientos contradicen su propia experiencia
clnica. Adems, no es fcil aprender un gran nmero de intervenciones diferentes, muchas
veces basadas en supuestos distintos para las diversas patologas. Por otro lado, puede ser
duro tomar conciencia de que se ha estado haciendo algo cuya utilidad real ha sido puesta
en tela de juicio, por lo cual se desvaloriza la comprobacin emprica de la eficacia de la
terapia.
Los tratamientos psicoteraputicos no pueden ser concebidos como tratamientos
estrictamente mdicos, ya que no buscan resultados objetivos y concretos, sino
modificaciones de la persona de amplio espectro que no siempre pueden ser detectadas
por el terapeuta en el corto plazo. Adems, las estrategias de validacin emprica refuerzan
la idea medicalizadora de la psicotp, con lo cual amenaza la predominancia profesional del
psi en este campo.
La metodologa cientfica usada para la evaluacin emprica de los tratamientos psi es
totalmente inadecuada para ese fin, ya que su propia naturaleza la encamina a la
bsqueda de leyes universales de equiparacin entre sntomas. De acuerdo con Schneider,
la investigacin experimental puede aportar datos significativos relacionados con la
reduccin de los sntomas, pero deja de lado aspectos tan importantes como el impacto
que tiene esa mejora en las capacidades ms personales, como la capacidad de amar, de
usar la imaginacin, de innovar, etc.
Una perspectiva diferente postula que una evaluacin tal y como se lleva a cabo actualmente,
conduce a unas guas o listas de tratamientos convertidos en rgidos protocolos de actuacin que
no tienen en cuenta ni la extrema variabilidad de la patologa y las necesidades de los clientes ni
las disposiciones creativas imprescindibles para todo buen clnico.
La solucin sera encontrar una serie de ppios trans-tericos (aplicables a cualquier tcnica de
cualquier orientacin terica) que orienten la intervencin teraputica.
En diferentes investigaciones meta-analticas se estableci la imposibilidad de demostrar la
superioridad de unas intervenciones psicoteraputicas por sobre otras.
Los ppales focos en los que se centran los estudios que evalan las prcticas psicoteraputicas
son: a) el que hace referencia a las ventajas y desventajas asociadas a los estudios de eficacia y

52

efectividad y a la necesidad o no de combinar ambos procedimientos de valoracin. b) en que


hace referencia a la existencia misma de las guas de tratamiento.
Eficacia y efectividad
Los tratamientos psicoteraputicos pueden ser valorados empricamente desde 2 perspectivas
diferentes:
Estudios de eficacia: hace referencia a la capacidad que tiene un tratamiento de producir
cambios psi (conductuales o de otro tipo) en la direccin esperada que sean claramente superiores
con respecto a la no intervencin, el placebo o a otros tratamientos estndar disponibles en ese
momento. Una caracterstica de estos estudios es la imposibilidad de realizarlos en los dispositivos
clnicos habituales, ya que no se puede disponer en ellos de los mecanismos de control necesarios
para la realizacin de la investigacin. Las condiciones usuales en las que debe desarrollarse una
evaluacin de este tipo son las siguientes:
1) Formacin de grupos de ptes lo ms homogneos posible para comparar los efectos del
tratamiento en el grupo experimental frente a los grupos control, placebo o de
tratamientos estndar la homogeneidad se consigue mediante una estricta seleccin
previa de los ptes que pueden entrar en el proceso de distribucin aleatoria.
2) Asignacin aleatoria de los sujetos a los grupos de tratamiento y control, con el fin de
controlar los factores que puedan influir en el cambio del comportamiento, dejando como
nica variable explicativa del mismo la condicin de recibir o no el tratamiento. Este es un
aspecto crtico del procedimiento.
3) Con el fin de tener en cuenta las expectativas se suele proceder mediante un mtodo ciego
en el que los ptes no sabe a qu grupo se les ha asignado.
4) Las tcnicas de intervencin que se evalan tienen que estar convenientemente
sistematizadas mediante un manual y los terapeutas que las aplican deben ser expertos en
su utilizacin.
5) Los ptes que participan en estos estudios no suelen pagar por recibir el tratamiento y son
voluntarios.
6) Los resultados se evalan de forma especfica y concreta mediante procedimientos
previamente estandarizados, especificando la/s conducta/s que se espera que se
modifiquen en un plazo generalmente breve.

Las conclusiones de esta clase de estudios presentan una elevada validez interna, sin
embargo, su completo olvido de la validez externa sera su ppal problema.

Si una intervencin psicoteraputica se demuestra til para tratar un trastorno en condiciones tan
controladas no nos estaremos refiriendo a tratamientos y ptes irreales?
Estudios de efectividad: Intentan dar rta a esta pregunta. Los estudios de efectividad trabajan
con sujetos que no son voluntario, que presentan una sintomatologa menos homognea por
criterios de exclusin e inclusin rgido, que suelen pagar para recibir tratamiento, que puede

53

elegir el tratamiento que desean y del que reciben dosis variables en funcin del criterio del
terapeuta, al que selecciona e funcin de sus preferencias.
Se ha podido comprobar que no hay incompatibilidad entre los resultados presentados por los
estudios de eficacia con los que obtienen en los de efectividad. Chambless y Ollendick afirman
que:
a) Los resultados de algunos estudios de eficacia se han podido replicar en estudios de
efectividad.
b) A pesar de la anterior conclusin, los estudios de efectividad presentaron una menor
validez interna , y los ptes no mejoraron en la misma medida no obstante haber recibido
ms cantidad de tratamiento que en los estudios de eficacia.
c) Los estudios de efectividad son una prioridad para los clnicos si se quiere dar valor a los
estudios de eficacia.

Ambos tipos de abordajes no son incompatibles y sera recomendable que se pudieran


llevar a cabo ambos procedimientos de valoracin antes de que un tratamiento se
incluyera en las guas de tratamiento.
La validez interna es un pre-requisito para la evaluacin de la validez externa ya que sera
inaceptable la implantacin de un modelo que se base slo en factores ajenos a las
manipulaciones psi que introduce.
Asimismo, un tratamiento con alta validez interna no es til si es inaplicable al contexto clnico, si
es slo un producto de laboratorio que no puede generalizarse a las condiciones reales donde se
desenvuelven los ptes y los terapeutas.
Las guas de tratamiento
Uno de sus mayores problemas radica en su naturaleza nomottica y en todos los problemas
asociados a ese enfoque en el campo clnico. La perspectiva biogrfica es uno de los pilares de la
metodologa clnica en el mbito psi, ya que se supone que las condiciones en las que se ha
desarrollado y en las que se desenvuelve el individuo determinarn los problemas que padece
actualmente.
Esta perspectiva lleva a un modelo dg ajustado al caso.
Es difcil encontrar prototipos psicopatolgicos puros en la clnica real, siendo mucho ms
frecuente la existencia de clientes que presentan mltiples trastornos, muchas veces
interdependientes, que requieren el diseo de intervenciones completamente ad hoc. Adems,
puede haber clientes que prefieran un estilo teraputico diferente al que aparece indicado en los
manuales.
La libertad de prescripcin de los clnicos es otro de los elementos que entran en juego cuando se
habla de las guas de tratamiento, dado que en la actualidad hay terceros pagadores que pueden
decidir sobre la cualidad la cantidad del tratamiento que se introduce en el sistema de salud La

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resistencia a someterse a una gua de tratamientos puede ser visto como una limitacin no slo
del derecho de prescripcin sino tb como un recorte del derecho de eleccin de los ptes.
Otra de las objeciones a las guas de tratamiento es que en el mbito de la investigacin puede
desincentivar, ya que no tiene sentido desarrollar procedimientos objeciones que pongan en tela
de juicio unas estrategias teraputicas que han sido definitivamente acreditadas.
El DSM y la muerte de la fenomenologa en los EEUU: un ejemplo de consecuencias
imprevistas (Andreasen)
Intro
En muchos escritos de psiquiatra contempornea, se usa el trmino fenomenologa para hacer
referencia al estudio de la psicopatologa incluyendo signos, sntomas y las emociones y
pensamientos subyacentes. La fenomenologa proporciona las bases para la nosologa,
definiciones de las enfermedades, categoras diagnsticas o clasificaciones dimensionales.
Los orgenes de la psiquiatra moderna: un consenso internacional de valores
compartidos
La psiquiatra es una de las especialidades mdicas ms antiguas, comenz cuando los mdicos
grales desarrollaron un especial inters por el tratamiento de las personas con serias
enfermedades mentales.
La aparicin de la ciencia moderna, proporcion el marco para generar y poner a prueba ideas
sobre la naturaleza de los mecanismos de la enfermedad mental.
Pine desarrollo los primeros ppios de la epidemiologa. Hizo descripciones de caso claras y
detalladas.
La filosofa de la ilustracin fue la segunda tradicin filosfica que dio forma al desarrollo de la
psiquiatra modera e inspir a personas como Pinel y otros.
Los primeros psiquiatras intentaron desarrollar terapias que pudieran ayudar a aliviar el
sufrimiento mental de la manera ms eficaz y humana posible: la Terapia Moral se desarroll en
varios pases de Europa, en Gran Bretaa y EEUU.
En una poca en la que no haba tratamientos farmacolgicos disponibles, se puso nfasis en una
variedad de tcnicas psicoteraputicas que incluan el cuidado personalizado de las necesidades
del individuo, usando enfoques no intrusivos y compasivos, apelando a la razn y dndole al pte la
responsabilidad de mejorar sus sntomas y su comportamiento.
Los escritos psiquitricos de la poca no tendan a disociar la psiquis o la mente con el cerebro, los
vean integrados.
El surgimiento del psa (psicoanlisis) y la contrarrevolucin del Medio-Atlntico
El psa llev a una reduccin significativa del nfasis en el dg y la nosologa.
En gral, el movimiento psa consideraba al dg y a la clasificacin como un esfuerzo infructuoso. Su
objetivo era definir la naturaleza y la fuente de los conflictos intrapsquicos.

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El psa tb llev a reducir el nfasis en la observacin cuidadosa de los signos y sntomas. Los
psicoanalistas enseaban que deban descartarse los auto-reportes del pte tanto de los sntomas
como de otras experiencias internas. Para alcanzar la verdad real, el analista debe cavar ms all
del auto reporte.
Importantes estudios sugeran que los psiquiatras norteamericanos sobre-diagnosticaban
enfermedades mentales en comparacin con el resto del mundo sin hacer evaluaciones clnicas
sistemticas, y sus dg y evaluaciones clnicas no eran confiables.
El desarrollo de la 3era. Edicin del Manual Dg y Estadstico de los Trast. Mentales:
metas elevadas
Se lleg al acuerdo que el DSM III debera estar basado en la evidencia, usar criterios dg en lugar
de descripciones grales y apuntar a una confiabilidad mxima. Tb se consideraron importantes los
ppios de validacin, pero fueron mucho menos enfatizados.
El Grupo de Tareas articul un conjunto de metas:
Mejorar la comunicacin entre clnicos
Proporcionar dg confiables que fueran tiles para la investigacin
Mejorar la enseanza: entrenar a los estudiantes de psiq e entrevistas clnicas y dg
diferenciales
Realinear la psiq norteamericana con el resto del mundo y ser consistente con la
Clasificacin Internacional de Enfermedades, Novena Edicin
El nuevo libro contena algunas innovaciones:
Aterico acerca de la etiologa
Uso de criterios dg
Abandono del trmino neurosis
Glosario para definir los trminos usados en los criterios
Enfoque multiaxial de la clasificacin para incorporar componentes mdicos y psicosociales
en una evaluacin clnica
Los miembros del Grupo de Tareas reconocieron que el aumento de la simplicidad y claridad
podra llevar a abusos, por lo tanto llenaron la intro con una serie de advertencias.
Qu sali mal? Las consecuencias imprevistas
El DSM fue adquirido por psiq, enfermeros, trabajadores sociales, psiclogos y todo aquel que
tuviera una conexin con la psiq.
El DSM III y sus sucesores se aceptaron de manera universal y sin crticas como la mxima
autoridad en psicopatologa y dg.

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Qu tiene de malo el DSM?


1) Los criterios slo incluyen algunos sntomas caractersticos de un trastorno dado. Nunca
fueron concebidos para dar una descripcin exhaustiva. Dado que el DSM es usado
como un libro primario, los que lo utilizan desconocen otros signos y sntomas
potencialmente importantes o interesantes y que no estn incluidos.
2) El DSM ha tenido un impacto deshumanizante en la prctica de la psiq.
3) Se ha sacrificado la validez para alcanzar confiabilidad.

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