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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 135-138)

EDITORIAL

Profilaxis antibitica de la endocarditis infecciosa:

a quin y cundo se debe recomendar
La Asociacin Americana del Corazn (American Heart
Association, AHA) ha publicado recientemente la actualizacin de sus recomendaciones en la prevencin de la
endocarditis infecciosa (EI). Los autores hacen una revisin de los criterios para establecer las pautas de profilaxis
y valoran su utilidad con la evidencia cientfica de los
pocos estudios llevados a cabo en estos aos. Fruto de
estas consideraciones son unas nuevas recomendaciones
que limitan de forma muy notable los pacientes candidatos
a recibir profilaxis y los procedimientos en que se tiene
que aplicar.
La EI es una enfermedad poco frecuente, pero que conlleva una elevada morbilidad y mortalidad. A pesar de los
progresos mdicos y quirrgicos que se han hecho en su
diagnstico y tratamiento, la EI sigue siendo una enfermedad grave con una alta tasa de mortalidad en la fase inicial1,2.
La recomendacin de administrar antibiticos de forma
previa a un procedimiento mdico que pueda provocar
una bacteriemia transitoria en pacientes con riesgo de
contraer EI ha sido ampliamente difundida durante dcadas. Tradicionalmente, los comits de expertos se han
basado en una secuencia lgica de premisas: la EI es una
enfermedad poco frecuente, pero que conlleva una elevada morbimortalidad; se tiene constancia de que determinadas cardiopatas predisponen a la EI; determinados procedimientos dan lugar a bacteriemias transitorias que
pueden causar una EI; en modelos experimentales en animales se ha demostrado la eficacia de la profilaxis antibitica en prevenir la EI; la profilaxis en humanos es
efectiva en la prevencin de la EI asociada a procedimientos dentales, del tracto gastrointestinal o genitourinario, todo ello en pacientes con determinadas cardiopatas.
El comit de expertos de la AHA en sus ltimas recomendaciones confirma la validez de los primeros cuatro fundamentos pero pone en duda el ltimo: la validez de la
profilaxis antibitica en el ser humano3.
Los estudios con modelos experimentales en animales
han confirmado que la profilaxis antibitica es efectiva en la
prevencin de la EI4-6, pero ningn estudio prospectivo ha
probado su eficacia en un ensayo clnico y los pocos estudios de casos y controles llevados a cabo no son concluyentes7,8. Adems, estudios recientes muestran los cambios etiolgicos de la EI en las ltimas dcadas, pasando de un
predominio tradicional de las EI causadas por estreptococos
del grupo viridans a microorganismos no orales como
Staphylococcus aureus9 lo que resta an ms consistencia a
la profilaxis antibitica de la EI tal y como se ha concebido
hasta ahora.
Las recomendaciones de los Comits de Expertos franceses10,11 y britnicos12 en los ltimos dos aos se hacen eco de
la falta de evidencias clnicas suficientes que justifiquen la
prctica de la profilaxis antibitica. Por ello recomiendan el
7

uso de profilaxis slo en pacientes de alto riesgo, siendo

opcional la profilaxis antibitica en los pacientes catalogados de bajo riesgo. El Comit Europeo es el ms conservador y mantiene en sus recomendaciones del ao 2004 un
mayor nmero de procedimientos y pacientes candidatos a
recibir la profilaxis13. Las ltimas recomendaciones de la
AHA del ao 20073 son ms restrictivas que sus predecesoras. En ellas se recoge la opinin de expertos que han sugerido que las manipulaciones dentales o de la mucosa oral no
son una causa importante de EI14 o que su efectividad no se
compensa con los posibles costes15, por lo que la profilaxis
antibitica en la mayora de los casos no estara justificada16.
Estas modificaciones y opiniones han generado un intenso
debate en el entorno mdico9,11,13,14,16-22.
En cambio, s se ha demostrado que actividades cotidianas como cepillarse los dientes o masticar dan lugar a
pequeas bacteriemias transitorias que tendran un efecto
acumulativo muy superior al de un procedimiento dental
aislado3,17. Con este conocimiento, cobra mayor importancia
la prevencin con la educacin del paciente en sus hbitos
y el mantener una higiene dental correcta, recomendando
revisiones de la boca por sistema, al menos dos veces al
ao.
Debido a los cambios observados en la epidemiologa de
la EI9, el Comit de Expertos francs recomienda evitar en
los pacientes de riesgo cualquier procedimiento que ocasione heridas de la piel o mucosas como el piercing,
tatuajes o la acupuntura10 a diferencia de las ltimas recomendaciones de la AHA3. Tambin ponen especial atencin
en los catteres para infusin que recomienda usar slo
cuando sea estrictamente obligatorio y preferiblemente
catteres perifricos a catteres centrales y recomiendan el
cambio sistemtico de estos catteres cada tres o cuatro
das23, hecho que no se menciona en las recomendaciones
de la AHA3, con el fin de reducir el riesgo de bacteriemia
estafiloccica asociada a los catteres, que tiene una elevada morbilidad.
TABLA 1

Pacientes en los que la profilaxis antibitica est

recomendada
1. Portadores de prtesis valvulares
2. Pacientes con endocarditis previa
3. Cardiopatas congnitas
Cianticas no reparadas quirrgicamente
Reparadas con material protsico (primer semestre*)
Reparadas con defectos residuales a nivel protsico o paraprotsico**.
4. Receptores de trasplante cardiaco que desarrollan valvulopatas.
*El proceso de endotelizacin del material protsico tiene una duracin aproximada de seis meses. **Se inhibe la endotelizacin.

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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Nm. 3, 2009

TABLA 2

Procedimientos en los que la profilaxis

antibitica est recomendada
Procedimientos dentales:
Se recomienda la profilaxis en todos aquellos procedimientos que
impliquen manipulacin de la mucosa gingival o de la regin periapical del diente o perforacin de la mucosa oral.
No requieren profilaxis antibitica: Inyecciones de anestsico a travs
de un tejido no infectado, radiografas dentales, colocacin de aparatos o soportes endodncicos o prostodncicos extrables, prdida de
los primeros dientes y sangrado por un traumatismo de los labios o
de la mucosa oral.
Tracto respiratorio:
Procedimientos que incluyan la incisin o biopsia de la mucosa respiratoria como son: amigdalectoma, adenoidectoma, broncoscopia que
incluya la incisin de la mucosa y en los procedimientos para tratar
una infeccin establecida (drenaje de un abceso o empiema).
Tracto gastrointestinal:
No est recomendada, salvo si existen procesos infecciosos en el
momento del procedimiento.
Tracto genitourinario:
No est recomendada en procedimientos electivos (tratar previamente
colonizacin o infeccin). Administrar la profilaxis antibitica en
procedimientos urgentes si se sospecha infeccin urinaria por enterococo.

Cardiopatas tributarias de recibir profilaxis

antibitica
Las recomendaciones previas de la AHA clasificaban las
enfermedades cardiacas asociadas al riesgo de sufrir una EI
en tres grados: alto, moderado y bajo24. El comit del AHA
recomienda la profilaxis slo a aquellos pacientes que en
ediciones anteriores se consideraban de alto riesgo (Tabla
1)3,21. Si la profilaxis es efectiva, dicha terapia debe restrin-

girse a aquellos pacientes con mayor riesgo de pronstico

adverso en caso de contraer una EI, ya que seran los mayores beneficiarios de la prevencin de la EI. En estos pacientes la profilaxis sera razonable, incluso con el conocimiento por parte del comit de que su eficacia no est
demostrada.

Procedimientos mdicos en los que se recomienda

administrar la profilaxis antibitica
El comit de expertos de la AHA ha reducido de forma
drstica los procedimientos (Tabla 2) en que se recomienda
la administracin de la profilaxis. En la Tabla 3 se muestran
las diferencias de las recomendaciones entre los distintos
comits publicadas en los ltimos seis aos25. El comit del
AHA, slo recomienda la profilaxis antibitica en aquellos
procedimientos que impliquen manipulacin de la mucosa
gingival, de la regin periapical del diente o perforacin de
la mucosa oral. En esta limitada poblacin de pacientes, la
profilaxis antibitica se debera dirigir contra los estreptococos del grupo viridans. Diferentes estudios de sensibilidad antibitica en cepas recuperadas en pacientes con EI
muestran un aumento de las tasas de resistencia a los antibiticos recomendados en la profilaxis3. Si la resistencia in
vitro predice la falta de eficacia clnica, el aumento de resistencia de los estreptococos del grupo viridans daran un
apoyo adicional a la afirmacin de que la profilaxis antibitica en los procedimientos dentales es de poco valor.
En los procedimientos del tracto respiratorio la profilaxis
se recomienda para los pacientes indicados en la Tabla 1 que
van a ser sometidos a un procedimiento en la mucosa respiratoria que incluya una incisin o biopsia como la amigdalectoma y la adenoidectoma. En la broncoscopia slo est
recomendada la profilaxis si el procedimiento incluye la
incisin de la mucosa del tracto respiratorio (Tabla 2).

TABLA 3

Comparacin entre las recomendaciones de las diferentes Sociedades que han reducido sus
indicaciones para la profilaxis de la endocarditis infecciosa25
Condiciones cardiacas predisponentes
Lista de procedimientos
Procedimientos dentales
Recomendaciones Francesas 200210
BSAC 200612
AHA 20073
Procedimientos extra-dentales
Recomendaciones Francesas 200210

BSAC 200612
AHA 20073

Procedimientos dentales importantes, como

extraccin dental
Todos los procedimientos dentales que incluyan
manipulacin dentogingival o endodoncia
Cualquier procedimiento dental que incluya
manipulacin de la mucosa oral

Riesgo elevado

Riesgo moderado

Profilaxis recomendada

Profilaxis opcional

Profilaxis recomendada

Profilaxis no recomendada

Profilaxis recomendada

Profilaxis no recomendada

Diversos procedimientos, por ejemplo colonoscopia Profilaxis recomendada u

colonoscopia
opcional (dependiendo
del procedimiento)
Diferentes procedimientos, como terapia lser
Profilaxis recomendada
esofgica

Profilaxis no recomendada

Profilaxis opcional

Profilaxis recomendada
Profilaxis no recomendada

BSAC: British Society for Antimicrobial Chemotherapy; AHA: American Heart Association.

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C. FALCES ET AL Profilaxis antibitica de la endocarditis infecciosa: a quin y cundo se debe recomendar

Por otra parte, no se recomienda la administracin de

profilaxis antibitica en ningn procedimiento que afecte
a la mucosa del tracto gastrointestinal o genitourinario, a
diferencia de las recomendaciones previas de la AHA24, a
excepcin de la sospecha de una infeccin enteroccica.
La posible asociacin entre los procedimientos del tracto
gastrointestinal o genitourinario y la EI no se ha estudiado de forma tan extensa como las posibles asociaciones
con los procedimientos dentales3. Adems, no hay estudios que demuestren que la administracin de profilaxis
antibitica prevenga la EI asociada a procedimientos llevados a cabo en los tractos gastrointestinal o genitourinario.

Pauta de profilaxis antibitica recomendada

Los antibiticos deberan actuar en la bacteriemia primaria responsable de la EI. Cuando se recomienda profilaxis
antibitica en procedimientos orales o respiratorios, amoxicilina 2 g en dosis nica es el antibitico de eleccin. Las
pautas alternativas en caso de alergia o intolerancia a la va
oral se resumen en la Tabla 4.

Cambios ms significativos respecto a las

recomendaciones previas
Las nuevas recomendaciones suponen un cambio
importante en los conceptos hasta ahora establecidos. Se
concluye que la bacteriemia resultante de actividades diarias es con ms probabilidad la causante de EI que las
bacteriemias asociadas a procedimientos dentales. Por
tanto, slo un pequeo nmero de casos de EI podran
prevenirse con la profilaxis antibitica incluso si sta fuera completamente efectiva. Las nuevas recomendaciones
de la AHA del ao 2007 restringen de manera notable las
indicaciones de profilaxis de la endocarditis: se recomienda nicamente en las cardiopatas de alto riesgo y en los
procedimientos indicados en las Tablas 2 y 3 respectivamente. La profilaxis antibitica slo para prevenir la EI
no est recomendada en los procedimientos del tracto gastrointestinal y genitourinario, excepto ante un procediTABLA 4

Antibiticos recomendados en adultos para los

procedimientos dentales o sobre la va respiratoria
Rgimen de eleccin:
Amoxicilina (2 g, va oral), dosis nica entre 30-60 minutos antes del
procedimiento.
En caso de intolerancia a la va oral:
Ampicilina (2 g, iv/im) o Cefazolina o Ceftriaxona (1g, iv/im), dosis
nica entre 30-60 minutos antes del procedimiento.
En caso de alergia a la penicilina:
Clindamicina (600 mg, po/iv) o Cefalexina (2 g, po) o Azitromicina/Claritromicina (0,5 g, po) o Cefazolina/Ceftriaxona (1 g, iv/im),
dosis nica entre 30-60 minutos antes del procedimiento.
9

miento urgente cuando se sospecha una infeccin activa

por enterococo.

C. Falces, C. Garca de la Mria, C. A. Mestres,

A. del Ro, F. Marco, A. Moreno, J. M. Mir
por el Grupo de Estudio de la Endocarditis del
Hospital Clnic de Barcelona
Hospital Clnic. IDIBAPS. Universidad de Barcelona. Barcelona.
Miembros del Grupo de Estudio de la Endocarditis del Hospital
Clnic de Barcelona: Mir JM, Moreno A, del Ro A, Cervera C,
Gatell JM (Servicio de Enfermedades Infecciosas); Marco F,
Garca de la Mria C, Armero Y, Almela M, Jimnez de Anta MT
(Servicio de Microbiologa), Mestres CA, Falces C, Carta R,
Ninot S, Pomar JL, Azqueta M, Sitges M, Par JC, Heras M
(Instituto Clnico del Trax), Prez N, Ramrez J, Ribalta T
(Departamento de Anatoma Patolgica), Brunet M (Servicio de
Toxicologa), Soy D, Codina C (Servicio de Farmacia), y de
Lazzari E (UASP).
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10