Captulo 1

HISTORIA DE LA CIRUGA
INTRODUCCIN HISTRICA.
Ciruga es una palabra compuesta por dos trminos de origen griego: cheir, que
significa mano y ergon, que significa obra. El significado etimolgico es obrar con
las manos. La practica de la ciruga es tan antigua como la existencia del hombre.
La ciruga apareci antes que el cirujano. Los cirujanos aparecen en Babilonia hacia
el ao 2000 a.C. La medicina durante muchos siglos, 2-3 millones de aos desde
que el hombre existe, ha sido ms magia y mitologa que ciencia.
La ciruga, tambin mito y magia, es sobre todo en sus inicios una ciencia emprica.
Durante siglos se ha considerado a la ciruga ms que una ciencia una prctica. Los
traumatismos, los accidentes sufridos por el hombre primitivo en la bsqueda de
los alimentos, se trataban empricamente con reposo, inmovilizacin y diversos
ungentos. Los cirujanos utilizaron los instrumentos que la ciencia y la tecnologa
del momento les proporciona. En los ms remotos tiempos, fueron el pedernal, la
madera y el hueso. Ms adelante, el cobre y el bronce, permiten hacer
instrumentos ms tiles. La edad de Hierro proporciona a los cirujanos un metal
duro y fcil de trabajar. Se disean instrumentos quirrgicos cada vez ms
modernos y mejor diseados.
AVANCE DE LA CIRUGA A LO LARGO DE LA HISTORIA.
El peligro y las incomodidades rara vez han atemorizado al cirujano. Durante la
vigencia del cdigo Hammurabi, cerca de 1950 aos antes de Jesucristo, si un noble
perda la vista durante el tratamiento, eran amputadas las manos del cirujano, y si
un esclavo mora en el curso de su atencin o cuidado, se obligaba al cirujano a
comprar un nuevo esclavo. En el siglo VI, los visigodos encontraron una solucin
sumamente sencilla para casos de muerte operatoria. En efecto, la suerte o destino
del cirujano quedaba a merced de la familia del difunto, de modo que si se sentan
satisfechos de su actuacin le pagaban por su trabajo, pero en caso contrario era
perfectamente legal someterlo a juicio y ejecutarlo. Vemos pues que el tributo
impuesto al tratamiento errneo o a la prctica inadecuada era mucho ms alto
que hoy, mientras que el nmero de cirujanos era tambin menor.
Cuando Joseph Lister introdujo su dispositivo para la pulverizacin de fenol en el
aire de la sala de operaciones, ningn cirujano convencido de su valor lo rechaz
en beneficio de su comodidad personal. Asimismo cuando Sauerbruch introdujo la
toracotoma abierta antes de conocerse la anestesia endotraqueal, l y sus
colaboradores trabajaron en una cmara de presin negativa incmoda y mal
ventilada sin quejarse para nada de tan molesta situacin. Si alguien dijera maana
que podamos disminuir la frecuencia de infeccin de las heridas si todos los
cirujanos se sumergieran desnudos en una piscina de solucin mal oliente de
mercaptn antes de entrar en la sala de operaciones, estoy seguro que todo
cirujano digno de tal nombre se hallara listo para arrostrar las consecuencias.
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Qu podemos decir ahora en cuanto a esta hermandad nuestra que impulsa a los
hombres a someterse a las ms duras disciplinas? Un breve panorama del pasado
nos puede proporcionar alguna orientacin en cuanto a la respuesta.

Cundo fue el comienzo?. Si aceptamos los conceptos religiosos, no hay duda de

que Dios fue el primer cirujano cuando resec la costilla de Adn para crear a Eva.
Ahora bien, si no aceptamos el punto de vista religioso, entonces el primer cirujano
fue probablemente el primer hombre de las cavernas que se cort el pie con una
roca y comprob que tena que cubrir con musgo el corte para evitar que el mun
rojo, hmedo y viscoso le hiciera resbalar. A medida que el hombre evolucion a
travs de los periodos paleoltico y neoltico, se convirti finalmente en un
recolector de alimento inicindose entonces la agrupacin de los hombres en
tribus. En una excavacin reciente se encontraron esqueletos que probablemente
correspondieron a la edad de piedra, en los que 58 por 100 de los huesos de las
extremidades presentaban fracturas con excelente reduccin, lo cual coincide con
pruebas recopiladas en el sentido de que los primitivos jefes tribales no slo
fueron responsables como grandes guerreros, sino que tambin reconocieron la
necesidad de cuidar sus heridos.
Cules son las primeras pruebas incontrovertibles del comienzo de la
ciruga?. Hay evidencias de haberse realizado en el Per una de las prcticas
quirrgicas histricas ms importantes, como lo son las trepanaciones craneanas
(figura 1.1). En esa poca precolombina (1500 a.C.), aparecen especialmente en la
pennsula de Paracas, sobre el ocano pacfico a pocos kilmetros al sur de Lima.
En dichas trepanaciones craneanas se aprecian cuando menos cinco orificios de
trpano, varios con excrecencias seas, que prueban que el paciente sobrevivi a la
operacin. Cabe desde luego especular si estas intervenciones se efectuaban para
tratar cefalalgia, epilepsia, para expulsar a los espritus malignos de la cabeza, o si
se trataba simplemente de un ritual. En todo caso, los inicios de la medicina y
particularmente de la ciruga se hallaban saturados de misticismo y magia. Sin
embargo, una cosa es evidente, el mdico era un miembro de la comunidad y
gozaba de la proteccin del jefe de la tribu, del rey o de los lderes del culto.
Nuestros mdicos actuales descienden del Shaman, u hombre de la medicina, quien
no slo era responsable de la salud de la comunidad, sino tambin de las victorias
en las guerras, de las cosechas, matrimonios, y del tiempo, o sea del estado
atmosfrico, y de muchas otras cosas.

Figura 1.1. Crneo desenterrado en el Per que data del perodo de la cultura Inca.

Durante los primeros siglos, el cirujano era un individuo errante que despus de
realizar su desagradable tarea abandonaba rpidamente la ciudad antes de que
surgieran las complicaciones finales. Dada la falta de anestesia, muy a menudo
fueron los hombres de los estratos ms bajos de la sociedad los nicos con la
fortaleza necesaria para llevar a cabo mtodos operatorios.
Hemos logrado por fortuna recopilar datos suficientes en apoyo de que los
primeros egipcios y hebreos practicaron la circuncisin y operaron la catarata. El
documento quirrgico ms antiguo es sin duda el papiro de Edwin Smith traducido
recientemente por Henry Breasted. Este importante documento fue desenterrado
en Egipto de la tumba de un escriba, quien en 1750 a.C. aproximadamente, copi
un papiro de unos 1300 aos de antigedad, y cuando muri lo enterraron junto
con tal documento. Se trata de una coleccin de 48 historias clnicas, dedicadas casi
todas a traumatismos, pero tambin algunas sobre cncer de mama, las cuales se
supone fueron escritas por Imhotep (sacerdote, Dios Egipto de la salud y
medicina), mdico egipcio deificado. Existe un dato muy importante en el papiro
de Smith donde explica la actitud hacia los cirujanos en oposicin a la observada
ante los mdicos. El cirujano tena tres alternativas cuando vea a un paciente, esto
es, decir que poda ser curado y que por lo tanto deba ser tratado, que no poda
ser curado con ciruga, y que por lo tanto no proceda el tratamiento. El alivio del
sufrimiento y el dolor sin ciruga no tena valor alguno. La tercera alternativa del
cirujano era declarar que necesitaba ms tiempo para observar al paciente y
decidir respecto a su curabilidad. Cuando deca que poda curar, el cirujano estaba
haciendo un contrato, y si cumpla a satisfaccin lo pactado reciba sus honorarios,
pero en caso contrario era castigado segn lo prescrito por el cdigo de
Hammurabi (primer cdigo de ejercicio tico profesional, en la que se
pormenorizan las diversas penalidades que puede sufrir un mdico en el mal
ejercicio de su arte).
El siguiente grupo de importancia histrica que practic ciruga organizada fueron
los griegos, y hasta la fecha gran parte de nuestra terminologa, preceptos,
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sistemas y cdigos datan de la Grecia antigua. Sobre la segunda columna del

templo de Epidauro puede leerse todava esculpida en la piedra la historia de un
caso que se remonta a 400 aos a.C. relativa a un viajero atacado de dolor sbito en
el estmago debido a la perforacin de una lcera, mientras que en aquel momento
aparece el dios Esculapio y ordena a los acompaantes del enfermo que lo sujeten
bien en el suelo, mientras l abre su vientre, quita su lcera, cose la herida y
ordena despus al viajero que siga su camino. No slo es esta una descripcin muy
grfica e ingeniosa de la primera reseccin en cua de una lcera, sino que destaca
en la misma la nota de actualidad relativa a la ambulacin temprana, cuando pide
Esculapio al viajero "que contine su camino". Los seguidores de Esculapio
construyeron magnficos templos (figura 1.2) donde el paciente ingresaba y se le
administraba un soporfero para pasar la noche. En la madrugada apareca un
mdico discpulo de Esculapio tocado con una canasta llena de serpientes, y
despus de avanzar hasta donde se encontraba el enfermo tocaba la parte
lastimada, despertando el sujeto en la maana supuestamente curado. Entre las
cosas en verdad extraas de la medicina en el templo de Esculapio, cabe sealar
que si un paciente opulento no dispona de tiempo para acudir al templo, poda
mandar en su lugar a un sirviente, el cual reciba el tratamiento. Durante los
primeros aos la asistencia en el templo de Esculapio era gratuita, aunque los
mdicos aceptaban donativos de vveres y comestibles, pero despus entregaban
ofrendas votivas segn su situacin econmica o grado de riqueza y por ejemplo, si
haba sido curado un brazo, el paciente pobre llevaba una ofrenda de barro,
mientras que el individuo poderoso y acaudalado ofreca una de oro.

Figura 1.2. Templo de Esculapio en la Grecia antigua

Cmo fue el origen de los hospitales?. Aunque se sabe que stos existieron
desde el siglo V a.C. en la isla de Ceiln, y al parecer hubo uno en la India 260 aos
a.C., durante el reinado del emperador Asoka, hospitales ms o menos equivalentes
a los de hoy no existieron antes bien avanzada la era cristiana. Los templos de
Esculapio no fueron realmente hospitales, y los de Epidauro, Pergamon, Cnidos y
Cos tan slo prestaban cuidado nocturno. Al comienzo de la era romana existieron
las llamadas "valetudinaria" que fueron originalmente hospitales para esclavos
cuyo tratamiento se hallaba tambin en manos de esclavos, pero que todava no
reflejaban el tipo de hospitales equiparables a los de hoy. El primer hospital
autntico en la era cristiana fue el Hotel Dieu, fundado cerca del siglo VI por
Childeberto I, rey de los francos, por splica de su mujer Clotilde. El Hotel Dieu de
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Pars fue comenzado en 660 d.C. por St. Landry quien pidi limosna para su
construccin con objeto de albergar a las vctimas de una epidemia de peste (figura
1.3).

Figura 1.3. Hotel Dieu medieval de Paris

La continuidad en la fundacin de hospitales tal como se efecta en la actualidad
comenz con las cruzadas. En los siglos XI y XII cuando fue invadida la Tierra
Santa, muchos europeos emprendieron viaje a Jerusaln en busca de remedio a sus
enfermedades. Estas largas jornadas de viaje impusieron la necesidad de pasar
noches en el campo, aunque ms a menudo los peregrinos se albergaban en las
iglesias o capillas de pequeas ciudades.

Ms tarde, se construyeron casas junto a los templos a las que llamaban hospicios.
En muchas ocasiones los caminantes no podan continuar el viaje y quedaban en el
hospicio hasta su muerte. Las monjas prestaban cuidados de enfermera, ya que
hubieron de transcurrir siglos antes de que se enviaran mdicos a los hospicios,
pues, quin osara interferir con la voluntad de Dios? Si un individuo estaba
enfermo era por designio del Seor y nadie poda oponerse a su divina voluntad.
Sin embargo, lleg un momento en que fue ya inevitable la prctica de la ciruga y
la atencin y cuidado mdicos. A pesar del incremento en la fundacin de
hospitales, stos eran utilizados tan slo por los menesterosos y desvalidos, ya que
para los opulentos nunca existieron tales instituciones, pues cuando enfermaban
convertan la casa en hospital y tenan siempre a su disposicin mdicos y
enfermeras. Los primeros hospitales como el Hotel Dieu de Pars tenan enormes
cubculos cada uno con una gran cama ocupada por seis u ocho pacientes, en una
confusa mezcla de hombres, mujeres y nios.
LOS PRIMEROS PROBLEMAS QUE TUVO QUE RESOLVER LA CIRUGA.
Era desde luego preciso resolver tres problemas bsicos: 1) hemostasia; 2)
anestesia, y 3) control de la infeccin. En semejante ambiente pronto se consider
inaplazable la necesidad de un conocimiento cabal de la sangre y del logro de un
equilibrio de lquidos y electrlitos. La ltima parte, y sin duda la ms fcil del
reciente renacimiento de la ciruga implic el desarrollo de tcnicas quirrgicas
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especiales y de mtodos para el tratamiento de enfermedades quirrgicas

especficas.
Hemostasia. El padre de la ciruga moderna fue Ambrosio Par (figura 1.4).
Fueron los das de la introduccin de la plvora en el combate. Durante toda la
Edad Media (oscurantismo), era tan notable la influencia de Hipcrates y Galeno
que cuando Vesalio demostr que la descripcin de Galeno del hueso de la cadera
era inadecuada, los tradicionalistas insistieron en que tal cosa era debida a que los
hombres de aquellos tiempos usaban pantalones muy ajustados y que por lo tanto
el hueso de la cadera era diferente en la poca de Galeno. Par rompi con la
tradicin de Galeno al condenar la cauterizacin de las heridas y divulgar la
hemostasia por ligadura. Ingres en el ejrcito como cirujano barbero despus de
trabajar durante tres aos en el Hotel Dieu. Los cirujanos militares le ensearon
que la plvora envenenaba las heridas, y que la nica manera de neutralizar el
veneno era cauterizarlas con aceite hirviendo. Una noche se termin el aceite
caliente y ms de la mitad de los heridos fueron tratados a la desesperada con un
ungento a base de yema de huevo, aceite de rosas y trementina. No pudo dormir
Par en toda la noche ante el temor de que todas las heridas estuvieran
envenenadas y de que murieran los pacientes. Para su sorpresa y satisfaccin
comprob que los sujetos cuyas heridas haban sido tratadas con el ungento se
encontraban muy bien y sin dolor, mientras que las que recibieron el aceite
hirviendo se hallaban ulceradas e inflamadas y los pacientes con Fiebre e intensos
dolores. Jur entonces que nunca ms volvera a usar cauterio ni aceite hirviendo.
Par era un cirujano ingenuo, muy humanitario y un humilde servidor de su
profesin. En su estatua se halla inscrita una de sus expresiones favoritas: "Yo
cuido la herida y Dios la cura."

Figura 1.4. Amdrosio Par Padre de la ciruga

En el campo de batalla era considerado el equivalente de 10 000 hombres, pues los
soldados saban que las probabilidades de sobrevivir a una herida eran mucho
mayores si estaba Par presente.
Aunque fue mdico de cuatro reyes de Francia, era no obstante considerado
cirujano barbero, por lo que hubo de sufrir muchos desaires durante sus contactos
con sus colegas de toga y birrete. En tiempo de Par existan tres categoras de
prcticos, esto es, los mdicos, adiestrados en los ms nobles secretos de la
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profesin, y de clase social elevada que no practicaban ciruga, y lean y escriban

en latn, un grupo intermedio integrado por los cirujanos de toga, miembros de la
confraternidad de San Cosme que practicaban poca ciruga, pero que se
encontraban muy orgullosos de su capacidad para leer y escribir en latn, y en el
ltimo escaln estaban los cirujanos barberos, profanos y vulgares que durante
siglos ejecutaron sangras, adems de ejercer el oficio de barbero. Estos personajes
florecieron despus de 1163. En el Concilio de Tours, el Papa Gregorio III prohibi
toda actividad quirrgica a los monjes, lo cual result sumamente penoso para el
selecto grupo de clrigos hasta entonces cirujanos de la nobleza, y que tambin
controlaban las posadas y hosteras. Los monjes, con el propsito de no alejarse
por completo de esta profesin, idearon el artificio de explicar desde el pulpito a
los cirujanos barberos cmo deban actuar, siendo entonces estos ltimos los que
practicaban la ciruga en el paciente. Con objeto de resaltar su autoridad, los
monjes vestan largos hbitos y ordenaban a los barberos que usaran ropas cortas.
Tal costumbre cristaliz al fin en la forma descrita durante el siglo XVI en Francia y
lleg hasta nuestros das, siendo esta la razn de que el personal facultativo vista
batas blancas largas, mientras que los subalternos usan batas cortas.
Como es sabido, Par comenz como cirujano barbero y estaba en conflicto
permanente con los cirujanos de ropa larga, pero cuando alcanz notable fama y
renombre fue admitido, aunque con ciertas reservas, en el colegio de San Cosme a
pesar de que no lea latn, y cometi el error final, un verdadero insulto, al publicar
sus trabajos en francs, algo completamente inaceptable para sus colegas. Etienne
Gourmelen, decano de la facultad de medicina, atac a Par tan duramente que
ste al final respondi con su famosa "Apologa, tratado y viaje a diversos lugares",
donde refera todas sus experiencias, incluso las del campo de batalla, aluda a
Gourmelen "como mi pequeo maestro",

y le desafiaba a que refutara con argumentos vlidos los preceptos que l, Par,
haba postulado, especialmente sobre hemostasia y ligaduras. Logan Clendenning
ha dicho, "Si yo tuviera un hijo que quisiera estudiar medicina, le pedira que
comenzara con la lectura de Apologa y tratado de Ambrosio Par, ya que en este
libro existe algo que no encontrara en ningn otro, esto es, hay vida."
Cabe preguntar ahora, qu hemos aprendido despus de conocer detalles de la
vida de Par? Ha resultado tan slo una historia entretenida? No, ha sido mucho
ms. Antes de Par se cauterizaba para obtener hemostasia, pero l introdujo la
ligadura que todava se usa. No podemos dejar de sentir que tal medida fue un
paso hacia adelante en hemostasia, ni es concebible que algn da en el futuro al
reflexionar sobre la ligadura de centenares de vasos durante una operacin
consideremos que se trata de un mtodo de hemostasia lento, tedioso y primitivo.
Teodoro Kocher tambin investig mucho despus en busca de algn otro mtodo
para controlar la hemorragia. Sera hoy un importante desafo para el cirujano
joven idear un mtodo de hemostasia para los pequeos vasos que rezuman, en
lugar de las pinzas que cohben por estrangulamiento y los hilos que traumatizan,
con la enorme prdida de tiempo que requiere este problema tcnico.
Anestesia. Hasta el advenimiento de la anestesia, la ciruga fue, justo es
reconocerlo, brbara y ruda, y la consigna imperante era la velocidad. Robert
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Listn marc un record en el mundo al hacer una amputacin en 33 segundos, pero

se afirma que adems de la pierna del paciente seccion tambin tres dedos del
ayudante que la sostena. No admite duda alguna que la anestesia ha mitigado ms
dolores a la humanidad que ninguna otra combinacin de descubrimientos. A
pesar de este hecho, debemos reconocer que casi todos los que participaron en su
aparicin y perfeccionamiento padecieron personalmente.
En 1800 Sir Humphrey Davy introdujo el xido nitroso, y poco despus una
compaa de cmicos ambulantes se detuvo durante la noche en la ciudad para
demostrar los efectos singulares del "gas ilharante". Ocurri esto no mucho tiempo
antes de que los jvenes del lugar utilizaran este gas para pasar una noche alegre y
emocionante fuera de la ciudad.
El 30 de marzo de 1842 se efectu la primera operacin bajo anestesia con ter en
un joven llamado James Venable que tena dos tumores en el cuello y mucho miedo
al dolor que consideraba le atormentara durante la operacin. Crawford Long, no
sin asombro, observ que las contusiones y magulladuras que l mismo se causaba
no le producan dolor mientras inhalaba ter, y James Venable que tambin
comprob los efectos de este frmaco accedi a que le operaran previa anestesia
con ter. Para Long pas inadvertido sin duda el impacto de su descubrimiento, o
no se sinti capaz de publicarlo. Como el mdico rural rara vez practicaba ciruga
en aquel tiempo, durante el ao de 1842 tan slo intervino en tres ocasiones, de las
cuales dos fueron para extirpar los tumores de Venable, y el tercero para una
amputacin de dedos de la mano en un joven.
En 1846, William T. G. Morton, dentista de Bostn, llev a cabo la primera
anestesia planeada con ter mediante el uso de un dispositivo de vlvulas en el
Hospital General de Massachussets. En verdad, ahora se antoja la escena como la
de un drama de teatro. Morton lleg tarde debido a la necesidad de reparar la
vlvula. John Collins Warren, el cirujano, instruy a sus ayudantes para que
sostuvieran al paciente, e iba a practicar la incisin inicial para extirpar un tumor
de la mandbula en el momento en que lleg Morton y ejecut una anestesia
plenamente satisfactoria. Al despertar el paciente se le pregunt si haba sentido
algo durante la operacin, y respondi:

"Tan slo siento como si mi cara hubiera sido araada." Warren, de 70 aos de
edad, al regresar ante el auditorio que le esperaba en el anfiteatro anunci,
"Seores, esto no es una farsa", acusacin que haba formulado previamente en
circunstancias menos favorables.
Morton patent el ter con el nombre de "Letheon", pero al final la patente fue
rescindida, y pas los siguientes 50 aos tratando de reivindicar la patente hasta
que al fin muri de una crisis apopltica en el Hospital Bellevue de Nueva York.
En 1845 se ejecutaron 37 operaciones en el Hospital General de Massachussets y
en 1898, se llevaron a cabo 3 700. Era como si se hubiese abierto una puerta en un
corredor con centenares de puertas a los lados ligeramente entornadas esperando
tan slo ser abiertas. La ciruga haba entrado en el camino de la ciencia y arte en
un ambiente pleno de humanidad.
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Infeccin. El tercer problema a resolver para que la ciruga llegara a su mayora de

edad fue la infeccin, y a tal efecto los nombres de Pasteur, Semmelweis, Lister y
Fleming simbolizan una larga lucha en pro de la introduccin de la ciruga
antisptica, as como para el control de la infeccin establecida.
Par fue quien recomend a los cirujanos no traumatizar ningn tejido en torno a
un vaso sanguneo que va a ser ligado, ya que causara necrosis del mismo e
infeccin subsiguiente de la herida. Halsted fue uno de los ms fieles seguidores de
los preceptos de Par, ya que oper un elevado nmero de hernias cada ao con
infeccin muy rara de la herida, en una poca en que todava no se usaban guantes
ni mascarillas.
Una vez bien conocidas las fuentes de infeccin, la ciruga alcanz su mayora de
edad y el abdomen se convirti en el campo preferido de accin del cirujano ya que
contaba con anestesia y poda explorar con medios y facilidades nunca antes
conocidos. Se consider por lo tanto inaplazable impulsar el desarrollo de la
ciruga gastrointestinal como una de las actividades ya posibles gracias a la
solucin de estos problemas bsicos, hemostasia, anestesia e infeccin.

Captulo 2
BIOSEGURIDAD Y ESTERILIZACIN
BIOSEGURIDAD.
En la lucha contra la enfermedad el ser humano ha pasado por etapas
histricas basadas en la investigacin cientfica y en la experiencia, muchas veces
dolorosas. Estos pilares del conocimiento son la cultura, con el objeto de proveer
elementos que aseguren una calidad de vida apropiada a la sociedad. El tema que
nos ocupa, Bioseguridad, intenta por medio de estas Normas y Procedimientos
controlar y disminuir el dao producido al paciente mientras permanece en
Establecimientos de Salud: Infeccin Hospitalaria. Este dao es conocido desde la
antigedad, en relacin con enfermedades epidmicas contradas durante su
internacin en arcaicas estructuras que precedieron a los actuales hospitales,
atrayendo la atencin y preocupacin de la poblacin mdica. Mucho se ha escrito
sobre el tema, an as, la prevalencia de la misma persiste.
Una de las armas para combatirla ha sido el diseo de Normas y
Procedimientos efectivas y de bajo costo econmico. Pero no slo se requiere lo
anterior sino tambin su difusin, la enseanza y la vigilancia de su cumplimiento,
lo que debe ser efectuado por un grupo de salud muy motivado y con
conocimientos suficientes.
Las Instituciones son responsables, y deben proveer todo lo necesario para
poder cumplimentar estas disposiciones de seguridad.
No obstante, con la evolucin del conocimiento humano, en todas las reas
(medicina, bioingenieras, epidemiologa, farmacia, enfermera, entre otros) es
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necesaria la evaluacin peridica de estas Normas para adecuarlas al conocimiento

cientfico actualizado y a las condiciones y valores ticos del hombre.1
PRECAUCIONES UNIVERSALES
Concepto:
Precauciones Universales
Son medidas para reducir el riesgo de transmisin de enfermedades
infectocontagiosas relacionadas con el trabajo del Equipo de Salud. Estas
precauciones deben ser agregadas a las Tcnicas de Barrera apropiadas para
disminuir la probabilidad de exposicin a sangre, otros lquidos corporales o
tejidos que pueden contener microorganismos patgenos transmitidos por la
sangre.
Tcnicas de Barrera
Procedimientos que implican el uso de ciertos dispositivos de Proteccin
Personal como por ej: gorros, anteojos de seguridad, barbijos, guantes, blusones,
delantales y botas, con el objeto de impedir la contaminacin con microorganismos
eliminados por los enfermos, y en otros casos que microorganismos del personal
sanitario sean transmitidos a los pacientes.
Es necesario reconocer que tanto la piel, mucosas o cavidades del cuerpo, se
encuentran siempre colonizadas por microorganismos conocindose stos como
flora endgena: virus bacterias, hongos, a veces, parsitos que no afectan al
portador porque sus barreras defensivas se encuentran intactas, pero pueden ser
introducidos y transformarse en patgenos en los tejidos de los mismos u otras
personas sanas o enfermas cuando tales defensas son daadas (lesiones de la piel,
mucosas o. heridas quirrgicas).
Procedimientos de Baja complejidad
Tcnicas o Prcticas tanto Diagnsticas como Teraputicas que se realizan en la
atencin bsica del paciente por parte de Enfermeros Auxiliares, Tcnicos,
Instrumentistas, Mdicos u otros Profesionales de la Salud.
En la Atencin Bsica incluiremos:
Los procedimientos no invasivos (procedimientos que no penetran piel,
mucosas o cavidades del paciente). Por ejemplo: Control de signos vitales, Higiene
y Curaciones planas.
Los procedimientos invasivos (procedimientos que penetran piel, mucosas o
cavidades y que implican el riesgo de contaminacin). Por ejemplo: Administracin
de medicacin parenteral, Cateterismo, Sondaje, Punciones venosas, Tcnicas
parenterales, Curaciones de heridas abiertas, Nebulizaciones, Enemas, Punciones
diversas y Prcticas de ciruga menor.

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Precauciones Especficas

Las Precauciones Especficas estn dirigidas a la prevencin de ciertas

infecciones hospitalarias que son ms frecuentes y trascendentes. La disminucin
de la tasa de infeccin de stas patologas ha sido adoptada como ndice de calidad
de una Institucin Asistencial.
Las Precauciones Especficas incluyen la aplicacin de Tcnicas de Aislamiento
con el objetivo de proteger a los enfermos de la adquisicin de infecciones
cruzadas y tambin de ser personas contagiantes, es decir, transmisores de
enfermedades, por ejemplo tuberculosis multirresistentes.
Introduccin y objetivo:
Siendo los Procedimientos de Baja Complejidad los de ms frecuente uso en la
atencin de la salud, an en Centros Asistenciales de la menor envergadura, tienen
mayor frecuencia de posibilidades de originar mecanismos de contaminacin e
infeccin.
Este captulo tiene por objeto normatizar este tipo de procedimientos en lo que
respecta a minimizar tales complicaciones, mediante la aplicacin de ciertas
medidas preventivas que constituyen las Precauciones Universales y las
Especficas.
Materiales Necesarios:
A continuacin se describen los elementos que debern utilizarse tanto para
uso del operador como para la realizacin de los procedimientos con los enfermos.

Equipo de Proteccin Personal

Gorro: de tela de algodn que cubra el cuero cabelludo y el cabello recogido.

Anteojos de Seguridad: adems de permitir una correcta visin, deben tener
proteccin lateral y frontal, ventilacin indirecta, visor de policarbonato, sistema
antirrayaduras y antiempaantes, permitir el uso simultneo de anteojos
correctores y ser de uso personal.
Barbijos: debe cubrir nariz y boca; hemorrepelentes. Carecer de costura central
para evitar el paso de grmenes; ser de uso personal y descartable. Deben tener
doble o triple barrera de proteccin y con filtro para enfermedades transmitidas
por gotas pequeas.
Guantes: el uso de stos debe estar encaminado a evitar o disminuir tanto el riesgo
de contaminacin del paciente con los microorganismos de la piel del operador,
como de la transmisin de grmenes del paciente a las manos del operador. Las
manos deben ser lavadas segn tcnica y secadas antes de su colocacin. De
acuerdo al uso los guantes pueden ser estriles o no, y se deber seleccionar uno u
otro segn necesidad.
Los guantes estriles de ltex deben utilizare en todo procedimiento invasivo , para
evitar la transmisin de microorganismos del operador al paciente y viceversa.
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Podrn utilizarse guantes de ltex no estriles en los procedimientos que no

franqueen las barreras cutneo mucosas del paciente. Ej: movilizacin y traslado
del mismo, higienes parciales, o baos en cama, preparacin y administracin de
inyectables, lavado y preparado del material sucio o contaminado.
Los guantes de Polietileno no estriles (manoplas) No deben utilizarse en
procedimientos que impliquen contacto con lquidos o secreciones porque no
cubren adecuadamente el antebrazo y por el riesgo de penetracin de los lquidos
a nivel de la costura, adems se deslizan fcilmente lo que desprotege al operador.
Los guantes de Nitrilo pueden ser utilizados en las siguientes tareas: movilizacin
y traslado de pacientes, bao o higiene del enfermo, lavado y preparacin del
material sucio o contaminando, limpieza de espacios fsicos, mobiliario y
equipamiento. Estos guantes no son esterilizables y slo permiten la
decontaminacin.
Los guantes de cloruro de polivinlico (P. V. C.) puede usarse como alternativa a los
guantes de ltex estriles y no estriles.
Blusn: debe reunir las siguientes caractersticas: estar confeccionado en tela de
algodn o similar, cubrir desde la base del cuello hasta debajo de las rodillas, y los
brazos hasta la mueca, con puo elastizado; estar provistos de tiras o abrojos
para sujecin, cerrados y cruzados en la espalda.
En los procedimientos quirrgicos o invasivos deben ser estriles.
Delantal Impermeable: su objeto es evitar el contacto con salpicaduras, lquidos o
fluidos corporales del enfermo. Debe ser confeccionado con material impermeable
como P. V. C. u otros con un espesor no menor de 200 micras y cubrir desde la base
del cuello trax, abdomen y muslos, poseer sujecin al cuello y la cintura.
Botas. El objeto de esta barrera consiste solamente en proteger el pie y el calzado
del operador de fluidos corporales o lquidos de lavado que puedan salpicarlos. Por
lo tanto deben ser impermeables a los lquidos y adecuadamente ajustado al tercio
inferior de la pierna. Deben ser descartables.
No es necesario el uso de botas para circular en reas restringidas en algunos
casos.
La utilizacin de los zuecos tiene como nico objetivo evitar el uso del calzado
particular muy sucios o contaminados en reas restringidas o el transporte de
grmenes hospitalarios adheridos a ste calzado fuera del hospital.
Los zuecos sern de uso exclusivo del rea. No deben ser sacados del rea
restringida.

Valoracin Y Control de signos vitales:

1. Lavarse las manos antes de preparar el equipo de signos vitales y despus
de usarlo.
2. Limpiar el termmetro y la campana del estetoscopio con alcohol de 7O
antes y despus de ser usado con cada paciente. Las olivas del estetoscopio
deben limpiarse antes y despus de utilizar el estetoscopio. El termmetro
debe permanecer seco. No colocarlo en recipientes con antispticos.
3. Usar guantes para realizar el examen fsico al paciente cuando haya riesgo
de contacto con fluidos corporales. Los guantes deben sacarse de su caja o
envoltorio en el momento de utilizarse. No llevarlos en el bolsillo del
uniforme. No revisar con el mismo par de guantes dos o ms pacientes.
12

4. Usar barbijo para realizar examen fsico de las vas areas y cuando haya
aislamiento respiratorio:Tuberculosis multirresistente.
5. Informar y registrar todas las observaciones obtenidas en la valoracin del
paciente y que tengan que ver con presuntas infecciones.
Higiene de las personas internadas:
Usar guantes de ltex limpios para cada paciente, delantal impermeable
protector sobre el uniforme, algodn, recipiente con agua que ser desinfectado
luego de cada higiene. No utilizar pinzas para higiene.
La ropa de cama limpia debe ser colocada en un sector de la unidad del
paciente que est libre de suciedad.
La ropa sucia debe ser retirada de la cama y colocada en bolsas de acuerdo a la
Normativa descripta en el Captulo o de Lavandera Hospitalaria. Cerrarlas antes de
salir de la sala del paciente. No colocar ropa sucia en el piso.
Bao diario o en
cama:
Las personas internadas deben ser higienizadas todos los das utilizando sus
elementos personales. Las personas que transitoriamente tengan incapacidad para
ser asistidos en esta actividad; los que conserven la capacidad de movilizarse por
sus propios medios deben ser estimulados a realizar su higiene diaria.
Al realizar el bao en cama comenzar por las partes ms limpias (Ejemplo: cara,
cuello, trax y abdomen), a continuacin las zonas corporales ms sucias (Ejemplo:
genitales, pies y axilas).
Lavado de Cabeza:
Realizar el lavado de cabeza. utilizando los elementos personales de los pacientes
internados sin capacidad para movilizarse por s mismos o estimular a las
personas internadas con la capacidad de movilizarse para realizar dicha tarea.
La frecuencia debe ser cada vez que se observe necesidad de higiene del cabello.
Higiene Bucal:
Todas las personas internadas deben realizarse higiene bucal como parte de la
higiene matutina y luego de cada ingesta, este cuidado es prioritario . En el caso de
las personas que no puedan realizarla por s mismas sern asistidos por
enfermera (Ejemplo: pacientes en coma o con mltiples fracturas).

Cuidados Vespertinos:
Las personas internadas antes del descanso nocturno deben quedar
completamente limpias, con ropa de cama seca y libre de fluidos contaminantes.
Esto requerir valoracin de enfermera para detectar la necesidad de realizar
higienes parciales y cambios de ropa de cama.
Higiene de la Unidad:

13

La unidad de las personas internadas est compuesta por una cama, colchn y
almohadas protegidas con tela impermeable, sector para guardar efectos
personales, mesa, vaso y jarra.
Precauciones Especificas
1 Prevencin de Bacteriemias:
La preparacin de la piel: para iniciar el procedimiento, primero lavar
extensamente la piel con agua y jabn, una vez limpia secar con material estril y
luego colocar sobre la superficie alcohol de 70, alcohol iodado, solucin de
clorhexidina al 4%, iodopovidona al I O%. En este caso esperar ms de 60
segundos para que el antisptico ejerza su accin.
La preparacin de medicamentos y soluciones debe hacerse bajo estricta tcnica
asptica:
1. Antes de su uso lavar el sachet de suero con agua tibia y jabn, secarlo con
toallas absorbentes (descartables), a fin de eliminar la suciedad de su
superficie.
2. Desinfectar con alcohol al 70 las tijeras, las tapas de los frascos, cuello de la
ampolla de vidrio, el habn de ltex de guas de hidratacin parenteral y las
conexiones de sachet de soluciones.
3. Cortar la conexin del sachet de suero con tijera ya desinfectada al lado de
la cama del paciente o en el sector de preparacin de medicacin cercano al
mismo, a fin de evitar la contaminacin de la solucin del sachet abierto
para que no sea llevado por los pasillos del sector de internacin. Lo ideal es
la bandeja de preparacin de medicacin.
Este capitulo es de suma importancia, ya que los resultados de una compleja
ciruga puede verse empaada y perderse por una infeccin de esta por
contaminacin.
Los siguientes trminos y/o conceptos que a continuacin enumeramos y
definimos, son de vital importancia conocerlos y diferenciarlos. Los estudiantes
comprendan durante el desarrollo del presente captulo; las bases para la
preparacin del material quirrgico, de los ambientes quirrgicos, de los
pacientes y la conducta que el estudiante debe guardar antes y despus del acto
quirrgico en los ambientes donde se realicen estos, adems le permitir
diferenciar y analizar los procedimientos que el personal actor en las reas
quirrgicas realice.
Antisepsia.. Es el procedimiento o los procedimientos que reduzca de manera
significativa la flora microbiana de la piel o membranas mucosas. Previniendo
la sepsis por mtodos farmacolgicos y /o mecnicos. Tambin se considera como
el conjunto de procedimientos destinados a destruir los grmenes que pueden
contaminar una herida operatoria.
Antisptico. Sustancia que inhibe el crecimiento y desarrollo de microorganismos
sin destruirlos necesariamente. Se caracteriza por que se aplica a seres vivos.
Asepsia. Asepsia o asepsis significa ausencia de materia sptica o contaminantes
que puedean producir infeccin, por consiguiente asepsia significa ausencia de
infeccin. Por extensin constituye los procedimiento que evitarn infecciones.
Bactericida. Sustancia que elimina bacterias.
14

Bacteriosttico. Sustancia que por diferntes acciones inhibe la reproduccin de

bacterias, no las mata privandolas de su reproducin.
Contaminacin. Proceso por el cual los microorganismos al tomar contacto con
objetos animados o inanimados producen diseminacin en estos agrediendolos y
produciendo potencialidad en ellos para su infeccin.
Descontaminacin. Liberacin de una persona o de un objeto de alguna sustancia
contaminante.
Desinfeccin. Eliminacin de microorganismos patgenos o volver a stos inertes,
especialmente en el tratamiento de materiales inertes para reducir o eliminar los
microorganismos infecciosos con excepcin de las esporas bacterianas.
Desinfectante. Agente que desinfecta (destruye o neutraliza agentes infecciosos).
Se aplica en particular a agentes empleados en objetos inanimados.
Los desinfectantes usados en equipos y/o material quirrgico que se utilizarn en
los pacientes para realizar diferentes procedimientos de diagnstico y tratamiento
se clasifican de acuerdo a los niveles de desinfeccin en:
Desinfectantes de alto nivel (D.A.N.). Matan bacterias vegetativas, bacilo
de tuberculosis, hongos, virus lipdicos y no lpidos, pero no necesariamente
alto nmero de esporos bacterianos.
Desinfectantes de nivel intermedio (D.N.I.). Matan bacterias vegetativas,
algunos hongos, bacilo de tuberculosis y la mayor parte de los virus. No
eliminan los esporos bacterianos resistentes.
Desinfectantes de bajo nivel (D.B.N.). Matan las bacterias vegetativas,
algunos hongos y algunos virus, pero no actan sobre bacilo de tuberculosis
y esporas bacterianas.
Para la eleccin del desinfectante es necesario conocer la categoria de los
instrumentos y artculos de acuerdo al riesgo de infeccin propuesta por
Spaulding que clasific estos en:
Crticos. Son los objetos que entran en contacto con el torrente sanguneo o
con cavidades estriles. La mayora de estos elementos deben esterilizarse.
Semicrticos. Son los objetos que entran en contacto con las mucosas o con
la piel no intacta y deben estar libres de todos los microorganismos, excepto
alto nmero de esporas bacterianas. Estos elementos requieren
desinfeccin de alto nivel.
No crticos. Son los objetos que entran en contacto slo con piel sana. Hay
muy bajo riesgo de transmitir agentes infecciosos por estos elementos.

15

Espora. Cuerpo ovalado refringenteformado en el interior de las bacterias,

especialmente de los gneros de la familia Bacillae (Bacillus, Clostridium,
Desulfotomaculum, Sporolactobacillus), que se considera como un estado de
reposo en la historia vital de una clula, y se caracteriza por su resistencia a los
cambios ambientales.
Germicida. Agente que destruye microorganismos patgenos, este trmino se
aplica a componentes usados en tejidos vivos, objetos inanimados o ambos.
Infeccin. La invasin y multiplicacin en los tejidos corporales de
microorganismos patgenos y su respuesta inflamatoria a la invasin. La infeccin
puede ser clnicamente inadvertida o causar lesin celular local por metabolismo
competitivo, toxinas, duplicacin intracelular o reaccin antgeno-anticuerpo. La
infeccin puede permanecer localizada, subclnica y limitada en el tiempo si los
mecanismos defensivos del organismo son eficaces. Una infeccin local puede
persistir, extenderse y producir una infeccin clnica o enfermedad aguda,
subaguda o crnica. Una infeccin localpuede volverse sistmica si los
microorganismos acceden a los sistemas linftico y vascular.
Limpieza. Es la eliminacin fsica de la sangre, fluidos corporales o cualquier otro
material extrao visible (polvo o suciedad) de la piel o de los objetos inanimados.
Siempre precede a la desinfeccin y esterilizacin.
Saponificacin. Es la conversin de lpidos en jabones, mediante un proceso
qumico que consiste en desdoblar los esteres en cido y alcohol mediante la
accin de un lcali.
NORMAS PARA EL LAVADO Y ESTERILIZACIN DE
MATERIALES QUIRRGICOS
PROTECCIN PERSONAL (que efecta el proceso de lavado de materiales): Se
deben utilizar equipos de proteccin personal como son:
1.- Blusn resistente al agua y permeable al vapor,
2.- Anteojos de seguridad.
3.- Gorro.
4.- Barbijo
5.- Guantes de uso domstico anticortes.
A) Tratamiento de material descartable:
Elementos punzocortantes (agujas de inyectables, hojas de bistur ,
agujas de sutura) una vez utilizados estos elementos colocarlos en
recipientes de paredes resistentes a los elementos punzantes (plstico
grueso) con tapa impermeable e irrompible y de cierre hermtico; eliminar
como residuos patolgicos y hospitalarios.
Elementos no punzocortantes (jeringas, gua de suero) Eliminar
Manipuleo y Descarte de Material Punzocortantes
16

(hojas de bistur, vidrios, agentes descartables)

a) El material punzocortante deben siempre manejarse empleando guantes, no
estriles descartables, de ltex.
b) Luego de utilizado y con el menor manipuleo, descartarse en contenedores de
paredes rgidas, incinerables, que no puedan ser atravesadas por los elementos
punzocortantes y sean irrompibles. Estos sern fabricados para tal fin y en su
defecto, se usarn botellas plsticas de gaseosas, de buena capacidad, de
paredes rgidas y cierre a rosca que asegure inviolabilidad.
c) Los descartadores se colocaran en lugares lo ms prximos posibles a donde se
realizan los procedimientos con materiales punzocortantes acompaando al
carro con el equipo de administracin de medicamentos.
d) Los descartadores de elementos punzocortantes deben eliminarse siempre
como Residuos Patognicos.
e) Las agujas nunca deben reencapucharse, ni doblarse ya que esta accin es
la que favorece los accidentes.
Debe existir un rea (depsito transitorio) donde se alojen los recipientes con
residuos patolgicos previo a su transporte o incineracin.
B) Tratamiento de material reutilizable:
Las Etapas o pasos que debe seguir todo material reutilizable es el siguiente:
1- Decontaminacin:
Cumplir con lo especificado en el Captulo 2 (Procedimientos Generales de
Decontaminacin: Prelavado, lavado y Enjuague).
a.- Prelavado: inmersin en detergente enzimtico durante 2 3 minutos o
agentes tensioactivos de iguales caractersticas.
Enjuagar con agua corriente a fin de eliminar la materia orgnica presente.
b.- Lavado: Manual
Mecnico: Lavadora desinfectadora
Lavadora ultrasnica.
Lavado Manual
Precauciones: siempre el primer paso debe consistir en separar los elementos
punzo cortantes a fin de evitar accidentes por pinchazos o cortaduras.
Previo al lavado.
Desarticular todas las piezas que constituyen un elemento.
Durante toda la etapa de lavado los instrumentos deben estar sumergidos
completamente en agua tibia entre 4O y 45" y el detergente seleccionado a fin
de evitar aerosolizaciones.
No utilizar sustancias y cepillos metlicos o esponjas de acero que desgasten el
material (producen corrosin y deterioro de los instrumentos).
c.- Enjuagado
Con abundante agua corriente para eliminar el resto de detergente v materia
orgnica.
El enjuague final se recomienda con agua destilada, ya que el agua corriente
tiene sales que atacan el metal y favorece la corrosin.
17

El secado de los elementos debe efectuare inmediatamente para evitar

recontaminacin, ya sea por medio de paos o aire comprimido con filtro
bacteriano.
d) Proceso microbicida:
Segn lo requerido por la caracterstica del elemento tratado, crticos o
semicrticos, puede ser:
Metodos de Desinfeccin:
Fsicos:
Trmicos
pasteurizacin
chorros de vapor
ebullicin
Qumicos:
De alto nivel: glutaraldehido 2%; cido peractico; compuestos de liberacin de
cloro a Demanda, hipoclorito de sodio 2% v/v, formaldehdo 4% p/v
De nivel intermedio: alcohol etlico 70o, iodo povidona.
De bajo nivel: Amonios cuaternarios (cloruro de benzalconio y DG6 mr Cloruro de
Lapirio).
En los anteriores prrafos se enumeraron los pasos que se deben seguir previos al
proceso de esterilizacin, a fin de lograr un efecto eficiente en este y as asegurar
el xito de los diferentes procedimientos de acuerdo a los niveles de esterilizacin.
1-. Lavado Manual:
Separar los elementos punzocortantes con el fin de evitar pinchaduras o
accidentes.
Desarticular todas las piezas que constituyen el elemento.
Mantener sumergido en agua tibia (menor a 45 C) y agente tensioactivo
durante toda la etapa de lavado a fin de evitar aerosolizaciones.
No utilizar sustancias abrasivas y cepillos metlicos, ya que desgastan el
material.
Enjuague: Con abundante agua comente para eliminar el resto del detergente. E1
enjuague final se recomienda con agua destilada, ya que el agua corriente tiene
sales que atacan el metal.
El secado: de los elementos debe efectuarse inmediatamente para evitar
recontaminacin ya sea por medio de paos o aire comprimido con filtro
bacteriano
2-. Lubricado:
Una vez que el material ha sido secado correctamente se proceder al lubricado
del mismo.
Si el instrumental quirrgico va a ser esterilizado en autoclave a vapor el
lubricante debe ser soluble en agua y siempre haber sido fabricado para uso en
esterilizacin.
18

No utilizar aceites o siliconas.

3- Inspeccin:
Antes del acondicionamiento y envoltorio de los materiales deber realizarse un
control meticuloso de:
Limpieza, ya que la presencia de materia orgnica impedir la accin del agente
esterilizante.
Secados ya que la presencia de agua forma compuestos txicos con el xido de
etileno y favorece la corrosin de los materiales en contacto con el vapor de los
autoclaves, entre otras cosas.
Ausencia de roturas.
Correspondencia entre partes (cuerpo-tapa, camisa-mbolo).
Ausencia de hilachas y pelusas.
4- Acondicionamiento y Envoltorio:
1. El diseo de todo paquete que va a ser esterilizado debe permitir la libre
circulacin del agente esterilizante por lo cual su contenido no debe estar
sobrecargado, ni comprimido.
2. Si el mtodo de eleccin es el vapor u xido de etileno, los materiales a
esterilizar (instrumental, frascos) deben estar abiertos a fin de permitir el
ingreso y contacto del agente esterilizante con todas las superficies a
esterilizar. Las cajas deben ser cribadas (perforadas) o encontrarse
abiertas.
3. Cada paquete debe contener solamente la cantidad necesaria de elementos
para un solo procedimiento o prestacin.
4. El envoltorio utilizado debe permitir el ingreso del agente esterilizante y
ser barrera bacteriolgica para evitar su recontaminacin. No debe ser
txico y debe ser resistente a la rotura y humedad. Debe ser impermeable a
los lquidos, no debe combinarse con el agente esterilizante.
Nunca debe usarse:

Deber usarse:

tambores metlicos
papel de diario
papeles reciclados
papel kraft blanco de 60 gr /m2
papel crepado 60 gr./m2
pauch de papel y laminado plstico de polipropileno

En el interior y exterior de cada paquete deber colocarse el testigo qumico o

biolgico correspondiente segn el mtodo de esterilizacin, a fin de observar el
virage de estos y estar seguros que el material se encuentra en perfecto estado de
esterilizacin.
5-- Rotulado:
Debe consignarse la fecha de esterilizacin, N de lote y nombre del material a
procesar. No daar el envoltorio al escribir

19

6 - Esterilizacin:
La esterilizacin se realizara de acuerdo al material, equipos e instrumental que se
requeriran, para la atencin de los pacientes tanto en el rea quirurgica como en
el mismo centro quirrgico.Los metodos de esterilizacin se aplicarn de acuerdo
a las normas generales alcanzadas por las organizaciones de salud y/o de acuerdo
a los manuales de procedimientos propios de cada institucin de salud, sus
caractersticas, capacidaes y necesidades.
REGISTROS OBLIGATORIOS
En cada Central de Esterilizacin debe registrarse obligatoriamente todos los
procesos de esterilizacin en planillas o cuadernos donde se especificar:
Nombre del Operador(en una tarjeta incluida
su fotografa.
Tipo y NC del esterilizador utilizado
Fecha
Hora de iniciacin y finalizacin del ciclo
Material procesado
Parmetros de esterilizacin
(Controles realizados
Observaciones
N de lote
Cantidad de material
Validacin:
"Todo Sistema de Esterilizacin debe considerarse como un proceso global que
comienza con el prelavado, lavado y enjuagado; secado, acondicionamiento,
envoltorio, carga al esterilizador, proceso de esterilizacin, descarga,
almacenamiento y uso en los cuales debe cumplirse un mnimo de requisitos para
asegurar la calidad del producto".
Todas estas etapas deben ser evaluadas a fin de conocer si se han cumplido con
estos requisitos; as validar y garantizar la esterilizacin del mismo.
Estos procesos deben efectuarse en una CENTRAL de Esterilizacin,
supervisados por un PROFESIONAL CAPACITADO EN BIOSEGURIDAD y ejecutados
por personal profesional de enfermera o tcnico especializado en la materia
(Tcnicos de Esterilizacin).
d.- Glutaraldehido (di aldehdo con 5 tomos de Carbono): Seguir
especificaciones.
Frmula: Glutaraldehido al 2%
Activador en frasco.

1 a 4 litros (segn fabricante)

Preparacin: Agregar el activador al interior del bidn de glutaraldehido al 1'0

al fin de alcalinizar v activar el glutaraldeido contenido en el bidn.
Es sumamente importante consignar la fecha de activacin y fecha de vencimiento
de la solucin en l rotulo exterior del bidn o con un marcador indeleble en el

20

mismo bidn, para evitar cometer errores utilizando soluciones inactivadas( 14

28 das segn indicaciones del fabricante.
Uso:
1. Una vez que el material se encuentra limpio, sumerja en solucin de
glutaraldehido al 2% activada durante 10 horas, teniendo la precaucin
que toda la superficie externa e interna (incluyendo el interior de los
canales) queden inmersas en esta solucin.
2. Enjuague con abundante agua estril.
3. Seque con compresa estril o aire filtrado.
4. Utilize inmediatamente o almacenar en compresas y papel estril no ms
de 24 hs.
5. Almacene el glutaraldehido en el bidn bien tapado para ser reutilizado
antes de la fecha de vencimiento del mismo ( 14 das).
e - Nuevas Tecnologas para Esterilizacin de Termolbil:
I -Plasma de perxido de hidrgeno..
Caracterstica del Agente Esterilizante:
Plasma de perxido de hidrgeno compuesto por un grupo de iones reactivos,
electrones y tomos neutros generados a travs de una radio frecuencia.
Caracterstica del Sistema:
1. No requiere proteccin del operador, se trata de un sistema que no libera
residuos txicos.
2. Duracin del ciclo, aproximadamente 7O minutos.
3. Utiliza envoltorios de tyveck y polipropileno no tejido. No pueden utilizarse
embalajes de celulosa (papeles, telas, cartones) pues absorben el H2O2
(perxido de hidrgeno).
4. No requiere etapa de aireacin de los materiales por no liberar residuos
txicos.
5. Menor penetracin del agente esterilizante en elementos de pequeo
lumen.
6. La ubicacin del esterilizador, no necesita instalacin especial.
II- Esterilizado por Formaldehdo.Caracterstica del Agente Esterilizante. Es una solucin de fornaldehido al 2%
que ingresa a una cmara en estado de vaco.
Caracterstica del Sistema:
1. Duracin del ciclo entre tres y seis horas.
2. Temperatura de trabajo 50 a 60 C.
3. El material no necesita aireacin adicional. No necesita instalacin especial.
4. Se pueden utilizar envoltorios habituales de celulosa embalaje mixto de
papel y laminado plstico (pouch).
5. No hay experiencia en la Provincia de Mendoza.
7- Almacenamiento:
Los materiales se almacenan en armarios cerrados en ambiente fresco y seco.
Tener en cuenta que la elevada humedad aumenta la porosidad de los envoltorios
y lleva a la recontaminacin del mismo.
INSTRUCTIVO PARA EL LAVADO, DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN DE
21

ENDOSCOPIOS CON PLASMA DE PEROXIDO DE HIDROGENO

I ) Prelavado
Irrigar los canales internos con abundante agua y ayuda de una jeringa, con el
objeto de eliminar secreciones del paciente.
.Sumergir el endoscopio en detergente enzimtico 20 a 30 minutos,mantenindolo
sumergido . Ayudar con cepillos no abrasivos y jeringa para aspirar e inyectar
solucin de lavado.
Los elementos sucios en contacto con un desinfectante pueden considerarse
desinfectados, ya que la eficacia de la desinfeccin posterior depender de la
limpieza previa.
2) Enjuague
Enjuagar con abundante agua corriente la superficie externa e interna a fin de
eliminar el resto de materia orgnica y detergente.
3) Secado
Con el fin de evitar la dilucin del desinfectante que se utilizar en la prxima
etapa
4) Glutaraldehido 2% pH Alcalino
Sumergir completamente en la solucin de Glutaraldehido 2% activado (pH
alcalino) durante un tiempo de exposicin de 10 hs. (Esterilizacin) 60
minutos (desinfeccin de alto nivel). Este agente qumico debe estar en
contacto con todas las superficies del elemento a desinfectar; por ello todos los
canales internos deben quedar llenos de solucin.
Para esta prctica aspirar a travs de los canales ayudndose con una jeringa,
hasta que no aparezcan burbujas de aire durante la aspiracin.
5) Enjuague
Deber realizarse con abundante agua estril para eliminar el glutaraldehido
residual que podra tener efectos txicos.
6) Secado
La humedad en los elementos favorece la contaminacin microbiana.
Si el instrumento no se utilizara en forma inmediata por otro paciente, efectuar
los pasos:
1.- Lavado.
2.-Enjuague.
3.-Secado.( E1 paso de secado deber ser muy meticuloso ayudndose con aire
comprimido y con filtro bacteriano.
En el momento previo a la utilizacin con un nuevo paciente efectuar los pasos
4.- Aceitado.
5.- Empaquetado.
22

6.- Esterilizado.
7) Precaucin
Una vez vencido el perodo de activacin del glutaraldehido ( 14 das posterior a
su activacin) desechar el mismo.
No utilizar solucin fisiolgica para el enjuagado del instrumental ya que el
cloruro de sodio favorece la corrosin de los elementos.
Almacenar en lo posible en posicin vertical en cabinas bien ventiladas.
Teniendo en cuenta que el glutaraldehido es txico e irritante para las vas
respiratorias utilizar anteojos de seguridad, delantal plstico, guantes de ltex y
barbijo.
Trabajar en ambiente bien ventilado.
TERMINOS RELACIONADOS CON LA INFECCIN Y DESINFECCIN.
Antisepsia. Prevencin de la sepsis por mtodos antispticos. Cualquier
procedimiento que reduzca de manera significativa la flora microbiana de la piel o
membranas mucosas. Tambin es considerado como el conjunto de
procedimientos destinados a destruir los grmenes que pueden contaminar una
herida operatoria.
Antisptico. Sustancia que inhibe el crecimiento y desarrollo de microorganismos
sin destruirlos necesariamente. Se caracteriza por que se aplica a seres vivos.
Asepsia. Asepsia o asepsis significa ausencia de materia sptica, es decir, de
infeccin. Por extensin constituye el mtodo de prevenir las infecciones.
Bactericida. Sustancia que permite la eliminacin de bacterias.
Bacteriosttico. Sustancia que inhibe la reproduccin de bacterias y no las mata.
Contaminacin. Proceso por el cual los microorganismos son introducidos sobre
una superficie.
Descontaminacin. Liberacin de una persona o de un obejeto de alguna
sustancia contaminante.
Desinfeccin. Eliminacin de microorganismos patgenos o volver a stos inertes,
especialmente en el tratamiento de materiales inertes para reducir o eliminar los
microorganismos infecciosos con excepcin de las esporas bacterianas.
Desinfectante. Agente que desinfecta (destruye o neutraliza agentes infecciosos).
Se aplica en particular a agentes empleados en objetos inanimados.
Los desinfectantes usados en equipos y/o material quirrgico que se utilizarn en
los pacientes para realizar diferentes procedimientos de diagnstico y tratamiento
se clasifican de acuerdo a los niveles de desinfeccin en:
Desinfectantes de alto nivel (D.A.N.). Matan bacterias vegetativas, bacilo de
tuberculosis, hongos, virus lipdicos y no lpidos, pero no necesariamente alto
nmero de esporos bacterianos. Ej.: formaldehdo, glutaraldehdo, perxido de
hidrgeno, cido peractico.
23

Desinfectantes de nivel intermedio (D.N.I.). Matan bacterias vegetativas, algunos

hongos, bacilo de tuberculosis y la mayor parte de los virus. No eliminan los
esporos bacterianos resistentes. Ej.: Alcohol etlico e isoproplico, cloro y
compuestos del cloro, iodforos.
Desinfectantes de bajo nivel (D.B.N.). Matan las bacterias vegetativas, algunos
hongos y algunos virus, pero no actan sobre bacilo de tuberculosis y esporas
bacterianas. Ej.: Compuestos de amonio cuaternario.
Para la eleccin del desinfectante es necesario conocer la categoria de los
instrumentos y artculos de acuerdo al riesgo de infeccin propuesta por
Spaulding que clasific estos en:
Crticos. Son los objetos que entran en contacto con el torrente sanguneo o con
cavidades estriles. La mayora de estos elementos deben esterilizarse.
Semicrticos. Son los objetos que entran en contacto con las mucosas o con la piel
no intacta y deben estar libres de todos los microorganismos, excepto alto nmero
de esporas bacterianas. Estos elementos requieren desinfeccin de alto nivel.
No crticos. Son los objetos que entran en contacto slo con piel sana. Hay muy
bajo riesgo de transmitir agentes infecciosos por estos elementos.
Espora. Cuerpo ovalado refringenteformado en el interior de las bacterias,
especialmente de los gneros de la familia Bacillae (Bacillus, Clostridium,
Desulfotomaculum, Sporolactobacillus), que se considera como un estado de
reposo en la historia vital de una clula, y se caracteriza por su resistencia a los
cambios ambientales.
Germicida. Agente que destruye microorganismos patgenos, este trmino se
aplica a componentes usados en tejidos vivos, objetos inanimados o ambos.
Infeccin. La invasin y multiplicacin en los tejidos corporales de
microorganismos patgenos y su respuesta inflamatoria a la invasin. La infeccin
puede ser clnicamente inadvertida o causar lesin celular local por metabolismo
competitivo, toxinas, duplicacin intracelular o reaccin antgeno-anticuerpo. La
infeccin puede permanecer localizada, subclnica y limitada en el tiempo si los
mecanismos defensivos del organismo son eficaces. Una infeccin local puede
persistir, extenderse y producir una infeccin clnica o enfermedad aguda,
subaguda o crnica. Una infeccin localpuede volverse sistmica si los
microorganismos acceden a los sistemas linftico y vascular.
Limpieza. Es la eliminacin fsica de la sangre, fluidos corporales o cualquier otro
material extrao visible (polvo o suciedad) de la piel o de los objetos inanimados.
Siempre precede a la desinfeccin y esterilizacin.
Saponificacin. Es la conversin de lpidos en jabones, mediante un proceso
qumico que consiste en desdoblar los esteres en cido y alcohol mediante la
accin de un lcali.

24

ESTERILIZACIN.
Debido a que los instrumentos, materiales y otros equipos utilizados para la ciruga
deben encontrarse estriles, es vital distinguir entre el proceso de esterilizacin y
otros procesos que se aproximan a ste.
La esterilizacin es el proceso que asegura la destruccin o eliminacin de todos
los microorganismos y sus formas de resistencia (esporas) del material sometido a
dicho proceso.
No existen grados de esterilizacin, pues un instrumento est esterilizado o no. La
finalidad de la esterilizacin es por lo tanto, eliminar todos los organismos
patgenos y sus fomas resistentes.
Un producto estril es aquel que est libre de microorganismos viables.
Normalmente estos productos, aunque fabricados en condiciones controladas,
estn contaminados con microorganismos y por lo tanto se consideran no estriles.
Sistemas y mtodos de esterilizacin. En funcin del agente esterilizante, los
sistemas de esterilizacin pueden clasificarse en fsicos, qumicos y mecnicos. El
mecanismo de destruccin de los microorganismos variar en funcin del mtodo
aplicado y ste se selecciona dependiendo de las caractersticas del material que se
pretenda esterilizar (tabla 2.1).

Tabla 2.1. Sistemas y mtodos de esterilizacin.

Sistema
Fsico
Ebullicin
Calor hmedo
Calor seco
Fro
Qumico
Gases
Lquidos
Mecnico
Ondas

Mtodo

Hervidor
Autoclave
Estufas y hornos
Congelacin

xido de etileno, formaldehdo

Glutarandehido

Snicas, supersnicas

La eleccin de los diferentes sistemas de esterilizacin depende de multiples

factores como: la natulaleza y composicin de los materiales a estrilizar, el costo de
los equipos de esterilizacin, la eficacia de los sistemas de esterilizacin y la
facilidad del control de la calidad del proceso.
25

Esterilizacin por agentes fsicos.

1. Ebullicin. Es el ms antiguo y ms fcil de los mtodos de esterilizacin. Se
efecta en cualquier recipiente, en el que se puede hacer hervir agua o en equipos
especialmente diseados. El elemento de esterilizacin es el agua en ebullicin,
siendo necesario como mnimo 5 minutos en contacto para considerarlo esteril.
El agua en ebullicin representa una forma eficaz y prctica de desinfeccin de alto
nivel de los instrumentos que entran en contacto con las membranas mucosas, as
como tambin para desinfectar los equipos e instrumentos para procedimientos
invasivos, cuando sea imposible esterilizarlos. Si bien al hervir los instrumentos en
agua por 20 minutos se aniquilan todas los formas vegetativas de las bacterias,
virus, levaduras y hongos, no se eliminan las endosporas, por ende no alcanza la
esterilizacin.
Todas las formas vegetativas de las bacterias mueren por accin del calor hmedo
a temperatura de 60-70 C por 10 minutos, el virus de la hepatitis B se inactiva
cuando se hierve por 2 minutos a 98 C. Si bien muchos tipos de esporas mueren al
hervirse a 99.5 C por 20-30 minutos, las esporas del Clostridium ttani son
bastante resistentes y pueden sobrevivir a la ebullicin por 15-90 minutos.
La temperatura ms alta alcanzada por el agua en ebullicin es de 100 C a nivel
del mar y reduce 1.1 C por cada 1000 pies de altitud.
Ventajas:
-

Facil uso.
No requiere equipo especial.
Es de bajo costo econmico.

Desventas:
- No garantiza una correcta esterilizacin (las esporas son resistentes a este
mtodo).
- Deteriora material fungible.
- Los instrumentos cortantes pierden filo.
- Produce depsito de material calcreo en la superficie de los materiales.
- No se puede esterilizar grandes cantidades de material y los materiales de
metal se oxidan.
2. Calor hmedo o vapor de agua. Es el mtodo de eleccin para casi todo el
material de uso hospitalario no desechable, excepto aquel que puede ser alterado
por la elevada temperatura.
Los aparatos de esterilizacin mediante calor hmedo se denominan autoclave o
estufas de vapor (fig 2.1). Son recipientes cerrados, normalmente de acero
inoxidable con paredes gruesas y una superficie donde se coloca el material a
esterilizar (carga del autoclave). El tamao y los sistemas de acceso al interior
26

dependen de su mbito de aplicacin. Van desde los autoclaves de un laboratorio

con un tamao mediano y nico acceso, hasta los autoclaves de una central de
esterilizacin de un hospital, de tamao considerable y doble acceso.

A
B
Figura 2.1. (A) Autoclave de un laboratorio, (B) Autoclave de un hospital.
Mecanismo. El mecanismo de destruccin de los microorganismos se produce a
travs de la desnaturalizacin y posterior lisis de sus protenas. Los
microorganismos en estado vegetativo (cuando poseen capacidad infectante) se
reproducen a temperaturas comprendidas entre 5 C y 80 C. Por encima de esta
temperatura, la destruccin es rpida en la mayora de los casos. No obstante, las
formas de resistencia esporuladas (esporas) son capaces de resistir ms all de
esta temperatura durante un tiempo prolongado
Funcionamiento del autoclave. La cmara consta de un dispositivo que permite la
inyeccin o entrada de vapor de agua a su interior, penetrando en toda la carga de
material que contiene.
El proceso de eliminacin del aire del interior de la cmara se realiza segn
diversos mecanismos:
a. Mecanismo de gravitacin (autoclaves pequeos). Est basado en la presin
ejercida por el vapor que origina el desplazamiento del aire hacia el exterior a
travs de una salida controlada mediante una vlvula (fig 2.2). Utiliza el principio
que sostiene que el aire es ms pesado que el vapor
b. Sistemas o dispositivos que generan el vaco (autocables de hospitales).
No depende de la gravedad para remover el aire de la cmara y es rremplazado por
el vapor inyectado. Es eficaz para prevenir los bolsillos de aire y posee mayor
capcidad de penetracin que la de desplazamiento gravitacional (fig. 2.3).
Etapas del proceso de esterilizacin. Son: la preparacin, el ascenso, la
esterilizacin, el descenso, el secado y el final del ciclo.
a. Preparacin. Se elimina el aire del interior del autoclave, cargado con el
material limpio, seco y adecuadamente empaquetado. Se provocan 5 vacos hasta
0.8 atmsferas y 5 entradas de vapor hasta 0.1 atmsferas.
27

b. Ascenso o calentamiento. La temperatura del vapor inyectado en el interior

del autoclave aumenta hasta la temperatura de esterilizacin. En esta etapa, el
vapor entra en contacto con todas las superficies de la carga y estas alcanzan la
temperatura selecciona que depende del tipo de material: 121 C para material de
caucho y 134 C para material textil y quirrgico.

Figura 2.2. Esterilizadora de vapor por desplazamiento gravitacional.

Figura 2.3. Esterilizadora de vapor prevaco. De

arriba abajo: La bomba de vacio evacua todo el
aire; la carga y la cmara se calientan
rpidamente; el ciclo esterilizador se acorta; se
evaca la cmara y se retorna a la presin
atmosfrica.1
c. Esterilizacin. Etapa en la que se destruye toda forma de vida del material.
Durante todo el proceso la temperatura y la presin permanecen constantes. El
tiempo de esterilizacin varia de 3-7 minutos en los programas de 134 y 140 C y
hasta 15-20 minutos en los de 121 a 126 C (estos tiempos son orientativos y
varan segn el tipo de autoclave).
28

d. Descenso o desvaporizacin. Es la etapa en la que despus de esterilizarse el

material, la presin desciende hasta 0.3 atmsferas.
e. Secado o vaco final. Etapa en la que se elimina el vapor del interior del
autoclave y la presin se iguala a la atmosfrica. Tiene una duracin de 10 minutos
aproximadamente, que acondiciona el aparato y permite su apertura.
f. Final del ciclo. Comienza con la apertura del autoclave por el acceso o puerta
de la zona estril por donde se vaca la carga. Si durante el ciclo se altera alguna de
las condiciones de temperatura o presin establecidas en el programa, el autoclave
se abre por la puertade limpio y el proceso de esterilizacin es ineficaz.
Se denomina tiempo de carga al periodo transcurrido entre la colocacin del
material y la retirada del mismo en la zona estril, mientras que el tiempo de ciclo
es el periodo transcurrido entre la puesta del funcionamiento del autoclave y la
apertura automtica de la puerta en la zona estril, con una duracin de 5055
minutos. Es la suma del tiempo necesario para cada una de las etapas.
Ventajas:
-

Rapidez del proceso.

Gran poder de penetracin en el material.
Elevada accin en un tiempo corto.
Bajo coste econmico.
No deja residuos txicos.
Fcil manejo.
Fcil control de la eficacia del proceso.

Desventajas:
-

Degradacin de los materiales termolbiles.

Corrosin de los materiales metlicos.
Necesidad de temperaturas elevadas.
Deterioro de los filos cortantes.
Imposibilidad de esterilizar aceites, grasas y polvos

3. Calor secor. Este proceso de esterilizacin est basado en la circulacin de aire

caliente en el interior de un aparato de acero inoxidable sometido a una elevada
temperatura regulada por un termostato. A estos esterilizadores se les denomina
hornos Pasteur o estufas Poupinelle (fig 2.4). En su interior el material limpio y
seco se coloca en unas bandejas a diferentes alturas.
Usa temperaturas entre 120 -150 C, con diferentes tiempos de esterilizacin (10
min para papel, 20 min para jebes y vidrios, 30 min para telas y 40 min para
instrumental metlico) que varan de acuerdo a la marca de la estufa
Mecanismo. El mecanismo de destruccin de los microorganismos se basa en la
desecacin de los mismos por el calor. Se requieren tiempos de exposicin largos
29

para garantizar que las formas de resistencia que se adapatan a condiciones

sdesfavorables extremas sean destruidas
Funcionamiento del horno o estufa. Se reuiere tan solo el llenado o carga del
aparato, la conexin a la red y la seleccin de la temperatura y tiempo de
esterilizacin

Figura 2.4. Horno Pasteur.

Etapas del proceso de esterilizacin. Son: el calentamiento, la compensacin, la
esterilizacin, la seguridad y el enfriamiento
a. Calentamiento. Desde la conexin hasta que swe alcanza en el termmetro la
temperatura de esterilizacin.
b. Compensacin. Hasta que la temperatura se alcanza en toda la carga.
c. Esterilizacin. Destruccin de toda forma de vida.
d. Seguridad. Etapa que se aade para asegurar que la destruccin a sido
completa.
e. Enfriamiento. Desde que cesa la entrada de aire hasta que se alcanza una
temperatura que permite sin peligro la apertura de la estufa.
Ventajas:
- Sencilla utilizacin.
- Bajo costo econmico.
- No requiere instalacin de sistemas de agua y gases.
- No corroe las superficies de vidrios esmerilados tales como cilindros de
jeringas reutilizables.
Desventajas:
-

Elevada temperatura que deteriora el material.

No se puede utilizar gran cantidad de materia.
30

Tiempo total prolongado.

Calor seco penetra en los materiales en forma lenta y no uniforme.

4. Esterilizacin por radiacin.

Radiaciones ionizantes. Las radiaciones ionizantes al incidir sobre el material le
aportan la energa necesaria para ocasionar a nivel atmico la exitacin de
electrones que acceden a rbitas superiores y su posterior liberacin del tomo
dando lugar a iones con carga positiva (cationes) igual al nmero de electrones
desprendidos. Pertenecen a este tipo de radiaciones los rayos , , y tambin los
rayos X, siendo la segunda y la tercera las ms empleadas.
a. Radiacin (gamma). Se conoce tambin como esterilizacin en fro o
radioesterilizacin. No se emplea en el entorno hospitalario debido a su elevado
coste econmico, su complejidad en el manejo y su peligrosidad. Su empleo se
reduce al mbito industrial.
Son necesarias instalaciones de elvado costo econmico dotadas de una fuente de
radiacin (Co60) que puede realizar emisiones de energa hasta 500.000 curios,
correspondientes a dosis esterilizantes de 2.5 106 rads que, por su gran poder de
penetracin en el material, permiten su preparacin en envoltorios no porosos de
tipo cartn, madera o plstico soladado por calor a presin y por un tiempo de
conservacin prolongado.
El mecanismo de destruccin (toda clase de microorganismos y esporas) se basa
en la capacidad de la radiacin de producir alteraciones en su material gentico,
ocasionando mutaciones incompatibles con la vida.
Dada su elevada peligrosidad (una dosis de 7.000 rads es suficiente para matar a
una persona), se maneja desde el experior del aparato de forma automtica y
controlada por ordenador.
El material que puede esterilizarse por este sistema es el termosensible de plstico
(jeringas, agujas, catteres, sondas, catgut, preparados farmacuticos, cultivos de
tejidos, huesos, cartlagos, vlvulas para injertos y transplantes, etc.).
Las ventajas de este sistema son el gran poder penetrante y la posibilidad de
esterilizar material en diferentes empaquetados.
Los inconvenientes superiores a las ventajas son: su capacidad de alterar el
material de vidrio, su elevado precio, su gan peligrosidad, la dificultad del manejo,
su prolongado tiempo de exposicin (hasta 48 h) y la necesidad de espacio para las
instalaciones.
b. Radiaciones (beta). La fuente emisora de radiacin cuenta de istopos
radioactivos de un elemento y un acelerador de partculas con menor energa de
radiacin que la de los rayos gamma, por lo que su poder de penetraciones inferior.
Se estiliza por este mtodo el material de aluminio.

31

El espacio requerido por las instalaciones es menor y las medidas de seguridad no

son tan estrictas, que en las radiaciones gamma.
Radiaciones no ionizantes. Son aquellas que, al incidir sobre el material, no
producen su ionizacin (traslado de electrones). Su capacidad se basa en el efecto
calor o en la posibilidad de ocasionar mutaciones genticas en los
microorganismos. Pertenecen a este tipo de radiaciones las ultravioleta y las
infrarrojas
a. Radiaciones ultravioleta (UV). Su longitud de onda en el espectro abarca de
los 180 a los 340 nm, radiacin poco energtica y, por tanto, su poder de
penetracin es reducido. Su afecto a nivel nuclear es lesivo ocasionando
mutaciones irreversibles incompatibles con la vida de los microorganismos.
Su utilizacin no est muy extendida en el medio hospitalario dado que es difcil
lograr una esterilizacin completa en todo el material y, adems, algunos virus y
hongos son resistentes a esta radiacin. Al aplicar este sistema de esterilizacin,
hay zonas (sombras) donde la radiacin no incide. Otro de los inconvenientes
radica en la necesidad de una gran aproximacin de la fuente de irradiacin al
material (nunca superior a 40 cm) y un ambiente limpio de partculas de polvo y
rugosidades entre ambos para que no haya interferencias y posea capacidad letal.
b. Radiaciones infrarrojas. Su longitud de onda en el espectro abarca de los 700
a los 400.000 nm. Basan su accin esterilizante en el efecto calor, alcanzando
temperaturas mximas cercanas a los 280 C. Para enfriar el material se aplica
nitrgeno previo paso a travs de filtros de tamao de poro inferior al tamao de
los microorganismos para evitar la contaminacin del material.
Presenta inconvenientes similares a los de la esterilizacin por radiacin
ultravioleta, por lo que su utilizacin no est muy extendida en los hospitales.
5. Esterilizacin por congelacin. Es una tcnica basada en la capacidad de
formacin de estructuras cristalinas. Estos cristales ocasionan rupturas de las
membranas nucleares y celulares de los microorganismos incompatibles con la
vida. Este sistema de esterilizacin est en desuso.
Esterilizacin por agentes qumicos. Para aquellos instrumentos que no pueden
ser esterilizados por agentes fsicos o bien para la esterilizacin de la piel del
enfermo, se pueden emplear procedimientos qumicos (tabla 2.2) que actan
lesivamente sobre los grmenes; bien por oxidacin (hipocloritos o el agua
oxigenada), por hidrlisis (cidos y lcalis) o por coagulacin (Yodo o los
mercuriales).
Tabla 2.2. Clasificacin de los agentes qumicos.
Antispticos:
Alcoholes.
Yodo.
Agentes catinicos, aninicos y anfteros.
rgano mercuriales.
Perxido de hidrgeno.
32

Colorantes.
Desinfectantes y/o esterilizantes:
Cloro y compuestos clorados.
Aldehdos.
Oxido de etileno.
Compuestos fenlicos.
cidos y lcalis.
Alcoholes. Lesionan la membrana celular de los microorganismos y desnaturalizan
protenas celulares. Desorganizan la estructura fosfolipdica. No destruyen esporas
y tienen una accin germicida lenta. Los alcoholes de cadena corta tienen un efecto
nocivo mayor que los de cadena larga. Se utilizan en concentraciones del 50 al
70%. Los ms utilizados son el etanol e isoproplico.
Yodo. Es un agente oxidante que modifica grupos funcionales de protenas y cidos
nucleicos. Inactiva protenas y enzimas por oxidacin de los grupos -SH a S-S,
pudiendo atacar tambin grupos amino, indoles, etc. Se utiliza como desinfectante
de la piel (tintura de iodo: yodo molecular 2% y yoduro de sodio 2% en alcohol),
aunque es irritante. Es efectivo contra esporas en una concentracin de 1600 ppm
de yodo libre.
Agentes catinicos, aninicos y anfteros. Son sustancias que lesionan la
membrana celular debido a que desordenan la disposicin de las protenas y de los
fosfolpidos, por lo que se liberan metabolitos desde la clula, se interfiere con el
metabolismo energtico y el transporte activo. No son esporicidas ni tubercolicidas
an en altas concentraciones. Su principales ventajas se hallan en que son
inodoros, no tien, no son corrosivos de metales, estables, no txicos y baratos.
Los agentes catinicos (sales de amonio cuaternarias) tienen mayor actividad a pH
alcalino y los Gram + son ms susceptibles. Los aninicos (jabones y cidos grasos)
tienen mayor actividad a pH cido y son eficaces contra Gram +. Por ltimo, los
agentes anfteros, actan como catinicos o aninicos segn el pH.
Organo mercuriales. Estos tipos de compuestos se combinan con los grupos -SH
de las protenas, inactivando enzimas. Dentro de los mercuriales orgnicos se
encuentran el metafen y el merthiolate.
Perxido de hidrgeno. Es un antisptico dbil, con capacidad oxidante y
formadora de radicales libres. Actualmente, el perxido de hidrgeno gaseoso se
est utilizando como desinfectante de superficies o descontaminante de gabinetes
biolgicos debido a que no posee las propiedades txicas y cancerigenas del xido
de etileno y formaldehdo.
Colorantes. Interfieren en la sntesis de cidos nucleicos y protenas (acridina) o
interfieren en la sntesis de la pared celular (derivados del trifenilmetano). La
acridina se inserta entre dos bases sucesivas del DNA separndolas fsicamente.
Esto provoca errores en la duplicacin del DNA. Los derivados del trifenilmetano
(violeta de genciana, verde de malaquita y verde brillante) bloquean la conversin
33

del cido UDP-acetilmurmico en UDP-acetilmuramil-pptido.

Cloro y compuestos clorados. El cloro, los hipocloritos y las cloraminas son
desinfectantes que actan sobre protenas y cidos nucleicos de los
microorganismos. Oxidan grupos -SH, y atacan grupos aminos, ndoles y al
hidroxifenol de la tirosina. El producto clorado ms utilizado en desinfeccin es el
hipoclorito de sodio (agua lavandina), que es activo sobre todas las bacterias,
incluyendo esporas, y adems es efectivo en un amplio rango de temperaturas.
La actividad bactericida del hipoclorito de sodio se debe al cido hipocloroso
(HClO) y al Cl2 que se forman cuando el hipoclorito es diluido en agua. La actividad
germicida del ion hipocloroso es muy reducida debido a que por su carga no puede
penetrar fcilmente en la clula a travs de la membrana citoplasmtica. En
cambio, el cido hipocloroso es neutro y penetra fcilmente en la clula, mientras
que el Cl2 ingresa como gas.
Aldehdos. Son agentes alquilantes que actan sobre protenas, lo que provoca
modificacin irreversible de enzimas e inhibicin de la actividad enzimtico
(adicin nucleoflica de grupos -NH2 y -SH). Se utilizan como desinfectantes y
esterilizantes. Destruyen esporas. El glutaraldehdo es el nico esterilizante
efectivo en fro. El formaldehdo como gas se utiliza para descontaminar edificios,
ambientes, etc. El formaldehdo gaseoso se obtiene por calentamiento del
paraformaldehdo (OH (CH2O)n-H), lo que produce las despolimerizacin de este
compuesto y la liberacin de formaldehdo. El formaldehdo tiene la desventaja de
ser muy irritante y perder actividad en ambientes refrigerados.
Compuestos fenlicos. Son desinfectantes que provocan lesiones en la membrana
citoplasmtica porque desordenan la disposicin de las protenas y fosfolpidos.
Esto causa filtracin de compuestos celulares, inactivacin de enzimas y lisis. El
fenol no es usado a menudo como desinfectante por su olor desagradable, por ser
muy irritante y por el resido que queda luego de tratar las superficies. Los
derivados del fenol ms utilizados son el hexaclorofeno (compuesto difenlico) y
los cresoles (alquil fenoles). Estos son muy efectivos a bajas concentraciones
contra formas vegetativas de bacterias. No son efectivos contra esporas.
Oxido de Etileno. Es un agente alquilante que se une a compuestos con hidrgenos
lbiles como los que tienen grupos carboxilos, amino, sulfhidrilos, hidroxilos, etc.
Es utilizado en la esterilizacin gaseosa (fig 2.5), generalmente en la industria
farmacutica. Sirve para esterilizar material termo sensible como el descartable y
plstico, equipos electrnicos, bombas cardiorrespiratorias, etc. Es muy peligroso
por ser altamente inflamable y explosivo, y adems cancerigeno.
Compuestos del amonio cuaternario. Se han usado ampliamente como
desinfectantes y recientemente como antispticos. Son buenos agentes limpiadores
pero son inactivados por agentes orgnicos (algodn, gasa). Su accin bactericida
es atribuido a la desnaturalizacin de protenas esenciales.se recomienda para el
uso de saneamiento ambiental comn de las superficies no crticas (suelo, muebles,
etc.).

34

Esterilizacin por agentes mecnicos (ondas snicas y supersnicas). Este

sistema de esterilizacin se basa en la aplicacin al material de vibraciones
mecnicas longitudinales de frecuencia que oscilan entre 10.000 y 15.000
vibraciones por segundo, o incluso mayores, de tal forma que ocasionan
alteraciones en la integridad estructural de los microorganismos incompatibles
con la vida. En este efecto radica su mecanismo de accin esterilizante. No es un
mtodo de esterilizacin frecuente en el entorno hospitalario.
Figura 2.5. Cmara de xido de etileno

soCaptulo 3
CENTRO QUIRRGICO
DEFINICIN.
El centro quirrgico se define como la zona del hospital donde se agrupan todas las
facilidades para realizar el acto quirrgico a los pacientes que lo requieran,
centralizando as todas las necesidades de recursos quirrgicos. La eficacia del
centro quirrgico depende en gran medida de su organizacin fsica as como
tambin de la organizacin del personal.
PLANTA FSICA.
Las planta fsica, desde el punto de vista arquitectnico, es donde se evidencian
todos los requerimientos para un funcionamiento adecuado de un centro
quirrgico.
Ubicacin. Es recomendable que el centro quirrgico se encuentre cerca de la
unidad de hospitalizacin de ciruga y en un sitio independiente, es decir, que no
sea de transito.
El centro quirrgico de preferencia debe estar ubicado en los altos del edificio,
lejos de ruidos que puedan afectar al paciente no anestesiado o al cirujano, adems
de evitar contaminaciones.
Se aconseja bloques quirrgicos que estn en relacin con servicios
interdependientes, en especial: esterilizacin central, laboratorio, diagnstico por
imgenes, medicina de urgencia y terapia intensiva; teniendo en cuenta las reas
restringidas.
Diseo y distribucin del centro quirrgico. Aunque varan de una institucin a
otra, las metas de todas las ideas de diseo son la seguridad del paciente y la
eficiencia del trabajo. Debido a que el riesgo de contaminacin es constante, los
diseos se basan en delinear en forma clara las reas no contaminadas de las
contaminadas. Responde a ello la divisin del centro quirrgico en dos grandes
entidades (tabla 3.1).
35

Tabla 3.1. Divicin del centro quirrgico.

Zona no restringida, sptica o contaminada:
Estacin de enfermeras.
Parte del vestidor de mdicos y enfermeras.
Sala de operaciones menores.
Sala de traumatologa.
Sala de endoscopio.
Espacio para camillas.
Sala de recuperacin.
Limpieza.
Zona restringida, asptica o no contaminada:
Parte del vestidor de mdicos y enfermeras.
Lavado de manos.
Sala de operaciones mayores.
Sala de induccin de anestesia.
Oficina del mdico anestesilogo.
Limpieza del instrumental.
Espacio de anatoma patolgica.
Espacio de rayos X porttil y cmara oscura.
Un diseo inteligente del centro quirrgico en cuanto a su distribucin facilita el
uso econmico del espacio y la cmoda circulacin de pacientes y personal. Como
existe un orden lgico en el diseo, existe tambin una lgica distribucin de
tareas entre personal.
Todo el personal que labora en el centro quirrgico deber conocer que reas
estn contaminadas, cuales no y cuales son reas mixtas.
Se deber seguir cierto protocolo cuando se movilicen materiales de una zona a la
otra, protocolos que en cada hospital varan ligeramente, pero todos siguen el
mismo principio: las reas limpias estn restringidas al trnsito limpio, y las reas
contaminadas estn restringidas al trnsito contaminado.
Circulacin. Para reducir la transmisin de bacterias por contacto, se ha de
realizar una separacin de los diversos procesos de trabajo. En la actualidad ya no
es aceptable el sistema de pasillo nico, compartido por pacientes operados y por
operar, materiales esterilizados y contaminados, lo ms aceptado consiste en una
separacin del paciente y la zona de trabajo del personal.
REAS DEL CENTRO QUIRRGICO (DESCRIPCIN, FUNCIN Y NECESIDADES).
rea preoperatoria. Es el rea donde se recibe a los pacientes de ciruga. Es un
ambiente silencioso en el cual el trnsito hacia adentro y hacia afuera del
departamento no perturba a los pacientes. Debe estar adyacente a la sala de
operaciones y abastecido con equipo y medicacin que pueda ser necesario en caso
de emergencia (aspiracin, desfibrilador y oxgeno). Debe estar equipada con un
sistema de alarma de emergencia.
Se recomienda el uso de un rea preoperatorio individual ya que provee un sitio
36

seguro para el paciente y evita la obstruccin de los corredores con camas y

camillas. Adems permite la privacidad del paciente mientras espera que comience
la ciruga. Esta disposicin ayuda psicolgicamente al paciente ya que muchos se
sienten perturbados cuando son dejados en medio del trnsito y el ruido de los
pasillos del departamento mientras esperan que comience la ciruga.
En el rea preoperatoria no se debe dejar al paciente sin atencin ni vigilancia. El
personal de ciruga podr utilizar la sala preoperatoria para completar la ficha
preoperatoria, verificar la historia clnica y evaluar el estado fsico y emocional del
paciente. Se puede preparar aqu el campo quirrgico y colocar las vas
endovenosas y las sondas vesicales de retencin.
Estacin de enfermeras. Su principal funcin es la atencin al personal mdico en
su solicitud de sala de operaciones u otra, a la administracin del personal del
centro quirrgico y a la coordinacin con las unidades de hospitalizacin para el
movimiento de pacientes al centro quirrgico.
Vestuarios. Es el rea utilizada por el personal del centro quirrgico para
cambiarse la ropa de calle y ponerse la vestimenta quirrgica. Cada vestuario
deber poseer armarios, as como bao y duchas. El personal podr obtener la
vestimenta quirrgica antes de entrar al vestuario, o de lo contrario encontrar
trajes limpios en gabinetes cerrados dentro de los vestuarios. Podr ser contigua a
la sala de estar, pero el personal no ingresar a ella a menos que est
completamente vestido con ropa limpia.
El vestidor de mdicos con servicios higinicos debe contar con un estar de
entrada con facilidades para que los cirujanos puedan hacer su informe
posoperatorio, espacios para ubicar roperos metlicos, servicios higinicos
separados de las duchas.
El vestidor de enfermeras con servicios higinicos es similar al vestidor de
mdicos con la diferencia que no necesita el espacio para informe posoperatorio.
Ambos deben tener una puerta de comunicacin con los lavados por donde se
saldr ya con ropa estril.
Oficina quirrgica. Lugar de trabajo de la secretaria de la unidad o del supervisor
del quirfano y su asistente. Los invitados podrn ser recibidos aqu por la
ventanilla que da al corredor que conduce al departamento de ciruga. El diseo
evita que el personal vestido con ropa de calle ingrese a la oficina. Cuando la
oficina est directamente adyacente a las puertas de entrada del departamento, la
secretaria o supervisor quirrgico pueden controlar la entrada de personas no
autorizadas y tambin pueden asegurarse de aquellos que ingresen lo hagan
adecuadamente vestidos.
Antesala instrumental. Es el rea donde el instrumental slido y los equipos se
descontaminan, se lavan y luego se envuelven para la reesterilizacin. Debe ser
subdividida en dos reas individuales para evitar la contaminacin de elementos
limpios por aquellos que estn contaminados. Algunos hospitales emplean un
37

sistema en el cual el instrumental procesado, limpio y sin envolver pasa a travs de

un lavado-esterilizador y luego se recibe del otro lado para ser envuelto. Este
sistema evita que el personal transporte instrumental limpio a travs de un rea
contaminada a un rea limpia.
Algunos hospitales emplean un sistema de limpieza con carro de cajas por el cual
todo el instrumental y materiales sucios se envan directamente fuera del
departamento hacia un rea de procesamiento central del hospital a travs de un
pequeo montacargas o sistema transportador. Los materiales limpios se envan
de vuelta al departamento a travs de un sistema de transporte individual.
Sala de material estril. Es el rea limpia utilizada para almacenar todo el
instrumental y materiales esterilizados y envueltos necesarios para la ciruga. El
personal de ciruga deber reunir los materiales necesarios para un caso en
particular retirndolos del abastecimiento ubicado en sta sala. Los materiales
deben ser ubicados ordenadamente en los estantes, de los cuales el inferior no
estar en ms de 20 cm del piso y el superior no estar en menos de 45 cm del
cielo raso. En forma rutinaria se verifican las fechas de vencimiento de la
esterilidad y la integridad del paquete.
Sala de equipos. Se utiliza para guardar grandes aparatos como microscopios
quirrgicos, intensificador de imgenes y el equipo de rayos lser. Algunos
hospitales almacenan en sta rea los equipamientos de gas anestsico. Los
equipos debern estar resguardados del polvo y se los debe limpiar
rutinariamente.
Es de importancia porque evita que se dejen en los pasillos estos equipos, donde
podra significar un peligro o pueden deteriorarse. No debe estar excesivamente
alejada del quirfano y es ventajosa la comunicacin con el quirfano.
Sala de limpieza de material. Es el rea donde se almacenan los materiales
utilizados para descontaminar las salas de operaciones y para la limpieza general
de los quirfanos. Puede contener un tanque alimentador para desechar los
lquidos y fluidos contaminados. El uso de los materiales y equipos limpios que se
almacenan aqu debe ser restringido dentro del quirfano para prevenir la
contaminacin cruzada de otras reas del hospital. Los quirfanos grandes pueden
tener varias reas de limpieza y abastecimiento.
Oficina del mdico anestesilogo. Ambiente destinado a dar facilidades al
trabajo del anestesilogo, en el cual hace labores administrativas y donde tiene sus
implementos de trabajo.
Sala de material pre-anestesia. Almacena todos los equipos que utilizan los
anestesilogos como equipamientos de anestesia, tubos de goma, catteres,
dispositivos de va area y otros, as como un gabinete para guardar agentes
anestsicos no gaseosos.
Sala de anestesia preoperatoria. rea destinada a la induccin de anestesia. El
acceso al quirfano se debe realizar a travs de una puerta corredera elctrica con
38

una anchura libre de 1.40 m con ventanas de vidrio transparente. Contiene el

equipamiento bsico: nevera, pileta fregadero, armarios para cnulas, conexiones
para aparato anestesiado y tomas de corriente de emergencia.
Sala de anestesia postoperatoria. Organizada de manera similar a la sala de
anestesia preoperatoria. La puerta al pasillo debe ser pendular con una anchura
libre de 1.25 m.
Salas subestrilies. Se localizan entre dos o ms salas de operaciones. Contienen
un refrigerador para guardar pequeas biopsias de tejido, medicaciones y
soluciones; adems se puede encontrar un calentador de mantas y piletas de
servicio. Esta rea contiene un autoclave para esterilizar instrumental envuelto y
equipos y algunos un lavador-esterilizador.
reas de piletas para cepillado. Se encuentran en varios lugares cerca de las
salas de operaciones. Cada quirfano debera disponer de 3 lavamanos de
accionamiento con el pie. Las puertas hacia el quirfano deberan accionarse
elctricamente con el pie y tener una ventana con vidrio transparente.
En cada puesto de limpieza hay gorros, barbijos, jabn antisptico y antiparras con
agentes antiempaantes; tambin, se pueden ver protectores de ojos para aquellos
casos que requieran precauciones universales.
Debe estar ubicado lejos del material estril envuelto a causa de la posible
contaminacin con gotitas de agua y nunca deben ser utilizadas para el lavado de
equipos o instrumental.
Sala de traumatologa. Sala destinada para la especialidad con las mismas
caractersticas de las salas de operaciones, solo que se recomienda un ambiente
contiguo para frulas y material especializado.
Laboratorio de anatoma patolgica. Pequeo ambiente destinado a la
especialidad. Recibe las muestras enviadas de la sala de operaciones en donde se
realiza los cortes y el estudio respectivo para dar una respuesta al cirujano que
espera para proseguir con la ciruga.
Espacio para radiografa porttil. Contiene el equipo para radiografa porttil
que se usa en ciertas intervenciones quirrgicas. Debe estar en un lugar cercano al
quirfano.
Espacio para camillas. Espacio donde se estacionan como mximo dos camillas.
Sala de operaciones. Es el rea destinado a llevar a cabo el acto quirrgico (ver
captulo 4).
Sala de Recuperacin. Es el rea donde los pacientes son trados inmediatamente
despus de la ciruga, de modo que puedan ser continuamente monitoreados
mientras se recuperan de la anestesia general o local. Est ubicada
inmediatamente adyacente al quirfano. Es supervisada por el personal de
enfermera y administrativo del departamento. Est integrada por personal de
39

enfermera altamente calificado que pueda evaluar rpidamente el estado

cardaco, respiratorio y fisiolgico del paciente y responder inmediatamente con la
asistencia adecuada (Figura 3.1).

Figura 3.1. Sala de recuperacin.

Cada paciente en perodo de recuperacin es asignado a un compartimiento
individual que est equipado con oxgeno, sistema de aspiracin, tomas elctricas y
equipos de monitoreo extensivo. En el centro hay un carro de emergencia
equipado con un desfibrilador, elementos para el mantenimiento de la va area,
frmacos de urgencia y otros elementos. Est conectada por el intercomunicador
con la oficina quirrgica y la oficina del supervisor del quirfano. Los botones de
llamado de emergencia estn ubicados en todo el departamento.
Central de esterilizacin. En ella se separa todo el instrumental del hospital cuya
mayor proporcin corresponde a la zona de ciruga (40%) por lo que debe estar
cerca del centro quirrgico. El nmero de esterilizadores depende del tamao del
hospital y la zona de operaciones.

Captulo 4
SALA DE OPERACIONES
DEFINICIN.
La sala de operaciones es el rea del centro quirrgico en la cual se lleva a cabo el
acto quirrgico (fig. 4.1).

40

Figura 4.1. Sala de operaciones.

CARACTERSTICAS DE SU ESTRUCTURA ARQUITECTNICA.
Acondicionamiento fsico. El diseo de todas las salas de operaciones es similar.
Son suficientemente espaciosas para permitir que el personal lavado se desplace
sin ser contaminado por el equipo no esterilizado.
El diseo arquitectnico es simple y ordenado. Tiene como caractersticas ms
salientes la total ausencia de ngulos vivos, salientes o nichos que entorpezcan la
limpieza. Poseen suficiente iluminacin para evitar reflejos y sombras y as
ejecutar el acto quirrgico con toda seguridad.
Estn diseadas para la mxima seguridad del paciente con pisos cielorrasos y
otras superficies de material no poroso. Los materiales que se emplearn en su
construccin deben tener como caracterstica esencial la durabilidad ante la accin
de agentes limpiadores (hipoclorito de sodio, glutaraldehdo, detergentes, etc.) e
incluso resistentes al fuego. Se recomienda el uso de pisos de mosaico y paredes de
losetas por lo menos hasta unos 1.80 m de altura.
El tamao aproximado es de 6.50 X 6.50 m como mnimo y de 42 m2 como mximo
con una altura libre de 3 m y con tomas de vaciado, protxido de nitrgeno y
electricidad de emergencia situados a una altura de aproximadamente 1.20 m por
encima del suelo.
Acondicionamiento climtico.
Sistema de ventilacin. Est dirigido a prevenir la posible contaminacin del
ambiente limpio por bacterias transportadas por el aire. Cuenta con un aparato
para controlar el aire filtrado. El intercambio y circulacin del aire permiten
41

refrescar el ambiente evitando la acumulacin de gases anestsicos dentro del

quirfano.
Los requerimientos de corriente exigen 20 recambios del total del volumen de aire
por hora, de los cuales 4 deben ser de aire fresco. No debe haber ms de 20
recambios por hora ya que la turbulencia creada dara lugar a la dispersin de una
gran cantidad de polvo y bacterias por la habitacin.
El recambio de aire fresco depende de la presin positiva del aire dentro de la sala.
Este aire deriva directamente desde afuera para evitar el aire circulante que podra
estar contaminado por el pasaje a travs de otras reas del hospital. Adems, la
presin positiva de aire en cada quirfano siempre debe ser mayor que la de los
corredores debido a que esta presin positiva hace que el aire salga del quirfano y
no suceda lo contrario.
Si el aire recircula, es indispensable un sistema de atrapamiento de gases para
evitar la acumulacin de gases anestsicos desperdiciados, que son un riesgo para
la salud de los miembros del equipo.
Procedimientos de acondicionamiento de aire. En cuanto a stos procedimientos
han de presentar condiciones adecuadas de renovacin, velocidad y direccin del
movimiento, que no sea nocivo Mucha a sido la variacin de los sistema de
acondicionamiento de aire. A medida que se desarrollaban nuevas tcnicas
quirrgicas fueron cambiando las necesidades y las exigencias con respecto al aire
acondicionado. Los sistemas ms aceptados incluyen:
1. Sistema tradicional. Cumple con todos los requisitos de renovaciones
horarias, pureza de aire y confiabilidad. La ventaja fundamental radica en el bajo
costo inicial y de mantenimiento. Respecto a los inconvenientes, los principales se
refieren a turbulencias y cantidad de renovaciones. A mayor cantidad de
renovaciones, mayor ser la velocidad del aire inyectado y, en consecuencia,
aumentan en proporcin directa las turbulencias producidas dentro de los locales.
La filtracin a partir de filtros Hepa (filtros de aire particulado de alta eficacia)
puede eliminar al 90% de las partculas mayores de 0.5 micras. Estos filtros
microbianos en ductus purifican el aire y casi eliminan todas las partculas de
polvo. El filtro Hepa (fig 4.2) colocado a la salida de la tubera de inyeccin es
fcilmente removible.

Figura 4.2. Filtro Hepa.

42

2. Sistema de flujo laminar. Para contrarrestar los inconvenientes del flujo

turbulento se emplea el sistema de flujo laminar. El principio consiste en insuflar
aire a travs de las rejillas que orientan el flujo para formar lminas paralelas.
Estas lminas se desplazan a velocidad constante (0.35 a 0.50 m/seg) y se rehacen
despus de haber chocado con un obstculo a una distancia igual a dos veces y
media la amplitud del obstculo.
El flujo laminar se consigui forzando el paso del aire a travs de filtros de fibra de
vidrio que retenan las partculas con tamaos de 0.3 en adelante (las bacterias
tienen un dimetro de 0.5-1.5 ), posteriormente W. R. Lovelace consider su
posible empleo en ciruga llegando a la conclusin de que un quirfano con flujo
areo laminar reduca la posibilidad de contaminacin. El flujo laminar puede ser
horizontal o vertical.
El flujo laminar horizontal puede ser parcial o total. En el primero de los casos el
aire es impulsado desde un panel cuyas dimensiones corresponden al rea de
evolucin del equipo quirrgico. Los flancos del panel estn prolongados por
cortinas transparentes, suaves y rgidas cuya longitud abarca tambin la zona en la
que se mueve el equipo quirrgico (fig 4.3). El aire es capturado por medio de
espacios acondicionados entre las cortinas y la cara trasera del panel de impulsin.
Este sistema cuenta con una variante que es inscribir la totalidad del panel de
impulsin en una de las paredes del quirfano y recoger el aire en el muro
opuesto. La ventaja del flujo laminar horizontal es que evita el depsito de
partculas y grmenes sobre el campo operatorio al producir un arrastre constante.
Entre los inconvenientes se invade como mnimo una de las paredes del quirfano
(aparato de impulsin) y adems si los miembros del equipo quirrgico proyectan
una sombra sobre el campo operatorio, ste queda situado a una zona no laminada.
La cantidad de aire renovado en estas dos variantes alcanza 135 vol/hora para una
sala de 100 m3.

Figura 4.3. Flujo laminar.

1,
Filtros
Hepa;
2,
Ventilador; 3, Prefiltros; 4,
Cortinas plsticas; 5,
Retorno.
El Flujo laminar vertical consta de un panel impulsor de aire colocado en el techo y
su ventaja es respecto a las anteriores variantes, es que nadie puede situarse entre
el flujo de aire y el campo operatorio. El inconveniente de ste sistema es la
sombra que proyecta la lmpara cialtica, y adems existe la posibilidad de las
43

partculas emitidas por los miembros del equipo quirrgico que trabaja
directamente sobre la herida sean atradas haca sta, por ello se recomienda el
uso de escafandras. La cantidad de aire renovado de acuerdo con ste mtodo
puede variar entre 150 y 500 vol/hora para un local de 100 m3.
Humedad. Debe controlarse para minimizar la electricidad esttica y la
consecuente combustin de todo objeto o solucin inflamable utilizado en el
quirfano. El nivel de humedad ideal para disminuir la cantidad de electricidad
esttica y reducir el crecimiento bacteriano es de 50-55%. La humedad permite un
medio relativamente conductor y permite que la carga esttica escape hacia tierra
tan pronto como se genera. Las chispas se forman con mayor facilidad si la
humedad es baja.
Temperatura. La temperatura s mantedr siempre entre los 20 y los 24 C.
Supresin de los grmenes de la atmsfera. Para conseguir la supresin de los
grmenes de la atmsfera se recurre a mtodos fsicos como las radiaciones
ultravioleta directas en forma de barrera, a modo de cortina, en el marco de las
puertas.
Los rayos directos, que irradian la habitacin partiendo del techo o la pared
solamente pueden emplearse cuando el quirfano est vaco. En cambio los que
utilizan un fino haz de rayos pueden estar en constante funcionamiento durante la
actividad operatoria.
Acondicionamiento de infraestructura.
Ilumimnacion. La iluminacin de la sala de operaciones se logra mediante el uso
luces fluorecentes individuales principales y por las propias cialticas. Estas
utilizan lmparas halgenas, que tienen una temperatura mayor en el espectro
(medida del matiz que emite una luz) que la luz incandescente. Por lo tanto, la luz
halgena emite un matiz azulino que es menos fatigante para los ojos. El matiz
azulino es una indicacin de energa inmensa. La energa es liberada en brillo ms
que en calor y por lo tanto, es seguro para iluminar tejidos delicados. Los
reflectores quirrgicos individuales se montan en un pilar que est suspendido del
cielo raso. Tpicamente se aplican dos reflectores a cada pilar, si bien se puede
agregar una tercera lmpara satlite para incrementar la visibilidad o la extensin
del campo iluminado.
Las luces montadas sobre rieles no son deseables en la sala operaciones ya que
puede quedar atrapado polvo y bacterias en los rieles difciles de mantener
limpios. En algunas salas de operaciones se montan cmaras de televisin de
circuito cerrado en el armazn de las cialticas de modo tal que los estudiantes o el
personal auxiliar que se encuentra fuera del departamento puedan ver el curso de
la operacin.
Sistema elctrico. Cumplen con las pautas mnimas establecidas. Todas las formas
estn conectadas a tierra y son a prueba de explosiones. Sin embargo, se
recomiendan tomacorrientes e interruptores situados a 1.5 m de altura del piso.
44

Esto se debe a que los gases anestsicos tienden a situarse cerca de la superficie.
En la salas modernas se cuentan con columnas que se extienden desde el raso y
que tiene formas rgidas equipadas para recibir cables elctricos, aspiracin y aire
comprimido. Esto evita el enredado de cables en el piso, donde podra
transformarse en un peligro para el personal.
EQUIPO DE LA SALA DE OPERACIONES.
Reloj de pared con segundero. Debido a que durante la ciruga el tiempo es
crtico, toda sala posee un reloj de pared de fcil lectura. ste puede tener un
dispositivo especial para poner en funcionamiento y detener el segundero en casos
de paro cardaco y respiratorio. Es tambin utilizado para precisar la hora exacta
de un nacimiento.
Sistema intercomunicador. Permite la comunicacin entre los mienmbros del
equipo con otras pertenecientes al mismo departamento sin abandonar el
quirfano con la finalidad de llamar al radilogo o patlogo.
Columna de gases y aspiracin. Deben existir dos tomas de aspiracin en cada
sala, una para permitir al equipo quirrgico la aspiracin de sangre y lquidos de
lavado provenientes de la herida y otra para que el anestesilogo mantega la va
area del paciente libre. Las salidas para gases como oxgeno y xido nitroso
provienen de una fuente central situada en el edificio a travs de un sistema de
caeras.
Luces. El diseo de las cialticas (fig 4.4) provee una gama de intensidades.
Generan un mnimo de calor y poseen una amplia movilidad. Las luces se hallan
montadas sobre rieles paralelo a la mesa de operaciones o cuelgan libremente del
cielo raso.

Figura 4.4. Lmpara cialtica.

Mesa de operaciones. Son slidas, mviles, de altura regulable, que se montan en
el centro del quirfano, sobre un pedestal fijo y anclado rgidamente en el suelo. El
grado de inclinacin en todas las direcciones, la orientacin en la sala, las
articulaciones y la longitud de la mesa de operaciones sobre la que se ubica el
paciente para la ciruga son totalmente ajustables. Esto permite el manipuleo del
paciente en cualquier direccin. La superficie est recubierta por una almohadlla
45

firme que se puede retirar para limpiarla.

Se encuentran disponibles muchos accesorios que alcanzan necesidades de
muchos tipos de ciruga. Los apoyabrazos permiten la extensin de los brazos y
manos del paciente para las vas intravenosas. El apoyabrazos quirrgico es ms
ancho y provee un superficie ms amplia para ubicar la mano y el brazo para la
ciruga de stas reas.
Los estribos en ginecologa y en otros procedimientos quirrgicos, se conectan a la
articulacin del medio de la mesa, que se flexiona abajo y afuera o se retira
totalmente.
Los soportes de piernas se pueden aplicar a los lados de la mesa para que se pueda
acceder a la rodilla o para la presentacin del lavado de pierna cuando sta deba
ser puesta lejos de la superficie de la mesa.
Mesa de Mayo. Es una bandeja sostenida por dos patas que se ubica
inmediatamente adyacente al campo operatorio. La instrumentadora o enfermera
cubre la mesa y acomoda el instrumental que ser utilizado frecuentemente
durante la operacin, donde estarn inmediatamente disponibles. La altura de la
mesa es ajustable y tambin puede ser ubicada adecuadamente por encima pero
nunca en contacto con el paciente (fig. 4.5).

Figura 4.5. Mesa de

Mayo.
Mesa posterior o accesoria. (fig 4.6) Es una gran mesa donde se ubica todo el
instrumental y los materiales, excepto aquellos de uso inmediato durante la
ciruga. Antes del comienzo de la ciruga se abre sobre la mesa un paquete estril y
adems se depositan materiales estriles. Despus de ponerse el camisn y los
guantes, la instrumentista acomdalos materiales en forma ordenada.

Figura 4.6. Mesa accesoria.

Equipo de anestesia. El cual debe contar con un equipo bsico de resucitacin y
electroshock. El equipo para gas anestsico permanece en cada sala de
operaciones. Tambin se abastece de material accesorio, tales como un motor
46

fisiolgico, un carro de material anestsico, pie para lquidos intravenosos y

banquetes (fig 4.7).

Figura 4.7. Equipo de anestesia

Captulo 5
INSTRUMENTAL QUIRRGICO
El extraordinario desarrollo de la ciruga, as como de las diferentes escuelas
quirrgicas bien dotadas, trajo como consecuencia la multiplicacin del
instrumental. Sin embargo, esto no quiere decir que cualquier operacin de
cualquier naturaleza y localizacin no pueda ejecutarse con unos cuantos
instrumentos esenciales aunque tal vez con mayor dificultad, pero de todas
maneras realizable.
Parecera redundante decir que el instrumental debe estar en perfectas
condiciones para cumplir su misin con eficacia; en este sentido, el bistur ha de
cortar pero no desgarrar, las pinzas comprimirn sin aplastar y las tijeras
seccionarn sin morder. El mismo cirujano y sus colaboradores vigilarn estas
cualidades, con lo que evitarn prdidas de tiempo, disgustos y hasta desahogos
impropios del acto operatorio. Por otra parte, nadie tiene derecho a poner en
peligro la vida de un semejante porque una pinza no cierre bien, un bistur no corte
o el material de sutura se halle quemado por la esterilizacin. Si el cirujano, antes
de iniciar una operacin, no se siente con habilidad para ser eficaz con el
instrumental que en ese momento dispone, no debe operar hasta proveerse de
todo lo necesario.
CLASIFICACIN DEL INSTRUMENTAL.
No existe una norma general para la identificacin y el ordenamiento del
instrumental durante el acto quirrgico, la mayora de veces su conocimiento, slo
se logra con la prctica repetida. Los intentos de clasificacin son innumerables y
an no satisfacen, por la variedad infinita y el enriquecimiento incesante del
instrumental quirrgico. Entre los diversos tipos de clasificacin, existen dos que
47

son los ms aceptados: 1) Clasificacin del instrumental segn los tiempos

operatorios y, 2) Clasificacin del instrumental segn los fines.
(Ver esquemas del instrumental quirrgico de uso ms frecuente)
Clasificacin del instrumental segn los tiempos operatorios. Los tipos
operatorios esenciales que requieren del instrumental quirrgico son: 1) incisin o
paretura; 2) operacin propiamente dicha, y 3) cierre de la herida operatoria.
Incisin o apertura. Consiste en la solucin de continuidad del organismo para
obtener acceso a la lesin a tratar, puede realizarse de la superficie a la
profundidad de las estructuras orgnicas en un solo bloque o planos. El
instrumental necesario es a partir de instrumentos cortantes como el bistur, las
tijeras y las legras.
Operacin propiamente dicha. Es la etapa ms importante y donde se emplea la
gama ms variada de instrumental, se realiza con el acto operatorio y sobre el
tejido enfermo, las maniobras temporales y aquellas que son definitivas.
Son instrumentos de diagnstico las sondas, estiletes, curetas. Son instrumentos de
presentacin de foco operatorio los separadores de Farabeuf, el separador de
retencin de Farabeuf, etc. Tenemos tambin los instrumentos para la realizacin
de operaciones temporales como las sondas metlicas usadas para drenajes, el
tubo de traqueotoma, etc. Finalmente, son instrumentos para maniobras
operatorias definitivas, las pinzas de extraccin de objetos extraos, el cuchillo de
amputacin y el bistur cuando se emplea para la extirpacin de rganos o tejidos,
etc.
Cierre de la herida operatoria. Se refiere al afrontamiento y sutura de los planos
anatmicos escindidos para llegar al fondo operatorio y se lleva a cabo, de la
profundidad a la superficie corporal. Son ejemplos de instrumentos de este tipo las
agujas de sutura, la pinza porta agujas y los clips metlicos.
Clasificacin del instrumental quirrgico segn sus fines. Podemos agruparlos
en instrumentos de: 1) diresis y exresis; 2) de hemostasia; 3) de diseccin; 4) de
separcin; 5) de prehensin; 6) de sntesis; 7) de uso exclusivo en especiales
quirrgicas y, 8) accesorio.
Instrumento de diresis y exresis. Diresis quiere decir seccin, divisin,
incisin de tejidos. Hay diversos tipos de diresis, cada uno de los cuales requiere
un determinado modelo de instrumental, por ser enorme el nmero de
instrumental de diresis cuya aplicacin varia segn su diseador y segn cada
catlogo, slo nos referiremos a los ms conocidos por su uso frecuente:
Mientras que para la diresis o incisin, de mayor longitud que profundidad, se
utiliza el bistur de una o dos piezas, para la diresis de mayor profundidad que
longitud, se usa el trocar, que tiene punta triangular cortante.
Para diresis, realizando a la vez una coagulacin (mediante corriente elctrica), se
emplea el electrobistur.
48

La diresis por divisin total o parcial del espesor de un tejido, se realiza

principalmente con el uso de las tijeras quirrgicas. Entre ellas podemos citar: 1) la
tijera abdominal, empleada para la pared abdominal o para el peritoneo y que se
caracteriza por tener un extremo romo y el otro en punta; 2) la tijera de Mayo recta
o curva y que tiene sus extremos romos que se superponen cuando se cierra la
tijera; 3) la tijera de Metzenbaum, de gran longitud, ms liviana que la de Mayo y
de extremos romos; 4) la tijera de Potts Smith, muy fina, de gran longitud y de
escaso peso.
La diresis del tejido seo se realiza con legras, cizallas gubias, sierras, dril. Las
legras son instrumentos aplanados de bordes cortantes que sirven para la seccin
y liberacin del periostio de los huesos. La cizalla divide en forma completa o
parcial una estructura sea en solo tiempo de accin. La cizalla de Bethunc, por
ejemplo, se usa para cortar las costillas. Las gubias son los instrumentos que
extraen secciones de hueso mediante unos bocados cortantes y que son de forma
ovalada o cuadrangular. Las sierras sirven para la seccin gradual del tejido seo.
Entre ellos tenemos la llamada sierra de amputacin que tiene un mango de una
hoja con un borde cortante a manera de dientes de un serrucho de carpintero. La
sierra de Gigli, se distingue por no tener mango y es en realidad un alambre de
varios filamentos que tiene pequeas pas cortantes uniformemente distribuidas
en toda su longitud, se emplea especialmente en las divisiones de los huesos planos
del crneo (craneotoma). Finalmente, los drils son instrumentos manuales o
elctricos que perforan las estructuras seas obtenindose un orificio de
dimensiones variables segn el calibre del dril usado.
Otro de los fines de la mayora de los instrumentos de diresis es la exresis, o la
extirpacin de rganos o tejidos. Entre los instrumentos ms usados tenemos el
bistur, las tijeras, el cuchillo de amputacin.
Instrumentos de hemostasia. Son aquellos de que se vale el cirujano para
prevenir, detener y cohibir en forma efectiva una hemorragia. Siempre las manos
del cirujano son las mejores armas hemostticas para la identificacin y control del
punto sangrante en la herida operatoria. Esto es muy importante recordar cuando
se trata de vasos sanguneos de gran calibre, porque una hemorragia de gran
magnitud puede ser detenidamente temporalmente y en forma instantnea por
simple presin distal. Una medida auxiliar muy frecuente en el control de la
hemorragia o hemostasia es la aplicacin de gasas con cierta presin digital o
instrumental sobre la superficie sangrante. Una hemostasia definitiva en vasos de
mediano calibre y gran calibre generalmente requiere el uso de instrumentos y de
material quirrgico especial.
Los vasos que sangran pueden ser arteriales, venosos y capilares. Los primeros se
reconocen por su latido intermitente, los segundos por tener un flujo continuo sin
pulsaciones y los terceros por sangrar en capa o napa y donde no es posible
identificar ningn vaso por el pequesimo tamao de ellos.
La hemostasia puede ser de tres clases: preventiva, temporal y definitiva.
Hemostasia preventiva. Se puede practicar cuando se anticipa que un vaso de
49

regular calibre que tiene que ser dividido en el curso de la intervencin quirrgica
va a producir una hemorragia considerable, en este caso se obtiene la hemostasia
preventiva ligando con hilo o catgut antes y despus del punto de seccin vascular.
Son ejemplos de hemostasia preventiva, la ligadura de la arteria esplnica durante
la esplenectomia. Cuando el calibre del vaso es grande puede reforzarse la ligadura
con un punto de sutura inmediatamente por delante del nudo proximal.
Hemostasia temporal. Como su nombre lo indica, controla la hemorragia en forma
transitoria hasta que sea posible detenerla en forma definitiva. Tambin se incluye
la oclusin parcial de vasos sanguneos de mediano o gran calibre por medio de
clamps vasculares atraumticos, que interrumpen la circulacin. Permiten efectuar
en estos vasos reparaciones o diversos procedimientos de ciruga vascular.
La hemostasia temporal se obtiene rpidamente por maniobra digital, para ello se
aplica sobre la zona sangrante uno o varios dedos, tambin se puede usar una gasa
para taponar la herida operatoria aplicando presin con la mano o con un
instrumento; la pinza de anillos de Forester que sujeta en sus extremos una gasa
doblada de 4 a 8 pliegues sirve perfectamente para esta finalidad.
En vasos de gran calibre y cuando no se cuenta con clamps vasculares se puede
lograr una hemostasia temporal mediante una ligadura que solo se deja en la
primera lazada utilizando cinta umbilical o hilo de gran dimetro vaselinado, a
continuacin se fraccionan los cabos o manteniendo una tensin suficiente que
impida la apertura del nudo; estos cabos se fijan a las paredes de la herida
operatoria o a los campos quirrgicos todo el tiempo que se desea mantener este
tipo de hemostasis.
La hemostasia temporal, que puede convertirse en algunos casos en definitiva, se
realiza principalmente con el empleo de las llamadas pinzas hemostticas.
Con la infinita variedad de este tipo de pinzas solo puede intentarse el
reconocimiento de las pinzas hemostticas ms populares teniendo en cuenta tas
siguientes caractersticas:
a. Segn la extensin de la estuacin del bocado. El bocado est formado por las 2
ramas dstales de la pinza hemosttica que se aplican directamente al tejido o vaso
que sangra.
-

Estriacin total
Estriacin distales
Estriacin distales

: Pinzas de Hafstead, Crile, Rochester-Pean, Cranfor

: Pinza Rankin
: Pinza Kelly

b. Segn la longitud de la pinza hemosttica:

- De 5 (12 cm o menos)
: Pinzas Halstead o mosquito Pean
- De 5 - 6 (14-15 cm)
: Pinzas Kelly, Crile
- Mayores de 6 (16 cm) : Craford, Rochester-Pean, Mixter, Heiss, Oschner,
Doyan intestinal.
50

c. Segn la direccin de la estriacin del bocado:

-

Estriacin transversal : Pinzas Rochester-Pean, Kocher. Doyan intestinal

Estriacin oblicua
: Pinza Pean
Estriacin longitudinal : Pinza Carmalt.

d. Segn el extremo del bocado de la pinza.

- Sin dientes atraumaticas
: Pinzas Kelly, Rochester-Pean Crile,
Mixter, Halstead sin dientes
- Con dientes de ratn
: Pinzas Kocner, Oschner, Halstead sin dientes.
- Extremo recto
: Pinzas Kelly recta, Kocher.
- Extremo curvo
: Pinzas Kelly curva, Craford.
- Extremo angulado o truncado : Pinzas Mixter, Heiss
- Sin dientes atraumtica vasculares : Clamps de Potts, pinzas bulldog y
Satinski.
La pinza homeosttica es un instrumento de acero inoxidable a base de dos ramas
que se entrecruzan en su porcin intermedia formando una articulacin fija o
desarmable y, como ya se describi previamente, tiene un mango con dos anillos y
los extremos con bocados de las ms variadas formas para coger los vasos.
Es imposible presentar los detalles de cada una de las pinzas hemostticas que se
usan en la actualidad, por su inmenso nmero y por la gran confusin existente en
su nomenclatura, al punto de que una misma pinza puede ser descrita con diversos
nombres en los catlogos de los instrumentos, por esta razn slo mencionaremos
los nombres caractersticos de las pinzas hemostticas de uso frecuente en sala de
operaciones:
a. Pinza de Halstead. Llamada tambin mosquito por su pequeo tamao. Puede
alcanzar una longitud de hasta 5 pulgadas. Es una pinza fina de extremo curvo o
recto, con o sin dientes o tipo ratn. Los bocados que cogen los vasos o tejidos
sangrantes estn fabricados con estriaciones transversales en toda su extensin.
b. Pinza de Kelly. Es de tamao mediano 5", cuyos extremos no tienen dientes
y los bocados que cogen los vasos tienen estriaciones transversales en solo la
mitad distal. Pueden ser rectas o curvas. Este tipo de pinza hemosttica recibe el
nombre de Crile cuando la estriacin transversal del bocado es en toda su
longitud. Cuando la estriacin del bocado es longitudinal y total, la pinza se llama
de Carmalt, es de tamao mediano.
c. Pinza de Pean hemosttica. Es de tamao pequeo pero se identifica porque
los extremos de la pinza tienen forma ovalada y una vez cerrada la pinza su
extremo dista! Terminal es romo. Tiene una estriacin oblicua y total en todo el
bocado.
d. Pinza de Rochester-Pean. Tiene gran longitud, 6 7. Pueden ser rectas o
curvas. El estriado de los bocados es transversal y en toda su extensin. Los
51

bocados son anchos. Estas pinzas reciben el nombre de Rankin cuando la

estriacin ocupa los distales de los bocados.
e. Pinza de Mister. Pinzas largas de extremos muy finos y curvada en un ngulo
de casi 90. Se utilizan para hemostasia y tambin para diseccin. Los bocados
tienen estriaciones transversales. Si es slo la mitad distal del bocado se llama
pinza de Heiss. En la Mixter la estriacin transversal es en toda su extensin.
f. Pinza de Kocher. Es de tamao mediano con estriacin transversal total es
decir en toda su longitud y con el extremo con dientes tipo "ratn"; es decir, dos
dientes en una punta y un diente en la otra punta, de modo que cuando se cierra la
pinza, el diente solitario queda entre los dos que se le oponen. El tamao es de
5". Puede ser de extremo recto o curvo. Esta pinza hemosttica cuando es de
mayores dimensiones recibe el nombre de pinza de Oschner, que alcanza los
tamaos de 6" a 8". Tambin la pinza de Kocher como la Oschner tienen una
estriacin transversal en toda la longitud de los bocados.
g. Pinzas vasculares. Se caracterizan por poseer bocados con estriacin muy
fina, a base de varias hileras de dientecillos de punta roma y de igual tamao, las
ms usadas o usuales tienen dos o tres hileras longitudinales de esta estriacin, de
tal forma que cuando se cierra el clamps quedan colocadas en forma alternada
ejerciendo una presin uniforme sobre el vaso sanguneo que la colapsan, entre
ellas citaremos:
- Pinza de Satinsky, que es de gran longitud y con los bocados con doble
angulacin que permite excluir para hemostasis temporal una porcin de lumen
del vaso donde se aplica.
- Pinza de Potts, que directamente aplicada sobre los vasos de mediano calibre
los oblitera totalmente. En caso de emergencia y cuando no se cuenta con estas
pinzas vasculares, que son atraumaticas, se pueden utilizar en su lugar pinzas
hemostticas con los bocados forrados con manguitos de jebe y cerradas slo hasta
lograr el adosamiento de las paredes del vaso y la detencin de la corriente
sangunea.
- Pinza Bulldog, que son una excepcin de la forma general de las pinzas
hemostticas de anillos que slo poseen dos ramas con estriaciones atraumaticas
que se mantienen cerradas por accin de un resorte colocado a un extremo,
cuando este resorte se ajusta las ramas se separan y viceversa.
Hemostasia definitiva. Tiene como objetivo ocluir en forma permanente la apertura
de los vasos seccionados durante la intervencin quirrgica. La hemostasia
definitiva puede obtenerse de cuatro formas principalmente:
a. Espontneamente. Cuando por mecanismos biolgicos en el orificio de
apertura del vaso sangrante se forma un cogulo, se retrae el vaso por elasticidad
de sus paredes y adems se reduce el dimetro de la seccin vascular. El cogulo
detiene la hemorragia y luego se organiza asegurando la hemostasia definitiva.
Este proceso es la forma ms universal de hemostasia, pero slo ocurre con los
52

vasos de muy pequeo calibre. Cuando la superficie que sangra es amplia, se puede
favorecer los mecanismos naturales de hemostasia mediante la compresin con
una gasa simple o con una gasa grande previamente sumergida en agua caliente y
exprimida. Puede utilizarse la aplicacin de cera animal, cuando el vaso que sangra
procede de una superficie sea y por ltimo cubriendo la zona sangrante con
productos orgnicos que aportan elementos que intervienen o estimulan la
coagulacin como son los de celulosa oxidada que tiene todo el aspecto de la gasa y
se conoce comercialmente con el nombre de OXIGEL, y los que se venden como
esponjas de gelatina con el nombre de CELFOAM, ambos productos se reabsorben
ntegramente a los pocos das de la operacin.
La hemostasia definitiva espontnea tambin puede obtenerse como resultado de
una hemostasia temporal prolongada; es el caso de la hemostasia que se realiza en
la piel y tejido celular subcutneo por aplicacin de pinzas hemostticas de
forcipresin, durante el tiempo que dura la operacin y, cuando llega el momento
de cerrar la piel y tejido celular subcutneo simplemente se retiran las pinzas
hemostticas y slo raramente hay uno u otro punto de sangrado permanente.
b. Por pinzamiento. Se realiza empleando cualquiera de las pinzas hemostticas
que se han descrito y cuya aplicacin sobre el punto sangrante se realiza tomando
el vaso de travs y en direccin perpendicular a la herida operatoria. Si el calibre
del vaso no permite su obturacin instantnea por mecanismos biolgicos, luego
de un tiempo determinado de mantenerlo ocluido con la pinza, entonces puede
facilitarse la oclusin del vaso sangrante si se aplica adems una torsin con la
misma pinza para provocar la ruptura de la misma capa interna y de la media
muscular.
c. Por pinzamiento y ligadura. Cuando se considera que el calibre del vaso no
permitir un cese de la hemorragia ni por el simple pensamiento o por el
pensamiento y torsin. El cirujano aplica adems una ligadura inmediatamente por
debajo de la pinza hemosttica. Es la regla que el asistente presente la pinza al
cirujano, esto quiere decir, que la eleva en forma vertical para que el cirujano pase,
con sus manos o con la ayuda de un instrumento en los planos profundos, un hilo
por detrs de la pinza y luego mientras el asistente inclina hacia l la pinza y luego
que l le ofrece la punta de ella orientada al centro de la incisin operatoria, el
cirujano ejecuta los nudos necesarios. En ciertas intervenciones quirrgicas se
encuentra una reaccin inflamatoria alrededor de los tejidos enfermos de tal forma
que a veces no es posible individualizar perfectamente vasos sangrantes de
mediano calibre y son ligados involucrados dentro de cierto volumen de tejido
para evitar el peligro de aflojamiento o escape de la ligadura con una hemorragia
postoperatoria. Se puede reforzar la ligadura colocando inmediatamente con o
fuera de ella una ligadura de transfixin que consiste en atravesar la zona ya ligada
con un punto de fijacin en su centro pasando una aguja enhebrada con hilo o
catgut, se anuda una de sus mitades y luego con los mismos cabos de hilo se hace
una ligadura alrededor de la otra mitad. La ligadura reforzada por un punto de
transfixin es tambin utilizada en la divisin de grandes estructuras vasculares
(arteria pulmonar y arteria esplnica).
d. Por sutura hemosttica. Se lleva a cabo aplicando sobre una superficie
53

cruenta o sobre un vaso lacerado, una sutura continua o una sutura por puntos
simples en "U". Un ejemplo de sutura continua hemosttica, es la que se utiliza
para cerrar una laceracin longitudinal de un vaso sanguneo de gran calibre
(aorta, arteria pulmonar y arteria renal). Para poder efectuarla es necesario hacer
una hemostasia temporal con clamps vasculares atraumticos que se colocan antes
y despus de la zona afectada. Un ejemplo de sutura hemosttica con puntos
interrumpidos es "U" es la que se realiza cuando se practica una biopsia del hgado
o hay una laceracin sobre su superficie; el hgado escindido cerca a su periferia
siempre da un sangrado en capa persistente que es detenido por el adosamiento de
las dos superficies sangrantes, si no es posible su afrontamiento en los puntos de
sutura se intercala en el espacio arterial orgnico, que estimula la coagulacin y
tapona a la vez como por ejemplo OXIGEL y el CELFOAM.
Instrumentos de diseccin. Disecar significa, disociar, liberar los planos
anatmicos de la zona operatoria. Si bien, la penetracin al interior del organismo
y el acceso al fondo operatorio propiamente dicho, es f{acial cuando los tejidos son
normales, en cambio, cuando existe un proceso patolgico orgnico, que provoca
gran reaccin inflamatoria con la siguiente eliminacin parcial o total de los planos
naturales de clivaje entre un tejido y otro, la diseccin es ardua y a veces imposible.
De la habilidad disertera del cirujano y de la naturaleza de las lesiones, depender
la tcnica quirrgica aplicable en cada caso particular.
La diseccin que se realiza ganando acceso al fondo operatorio separando
nicamente los fascculos que comprenden ciertos tejidos (tejido muscular), recibe
el nombre de diseccin por divulsin.
La diseccin que tiene lugar separando un tejido de otro o liberando una
estructura canicular o vascular importante de los tejidos que lo rodean, recibe el
nombre de diseccin por exposicin.
La diseccin que tiene por finalidad liberar un rgano y su pedculo o hilio, que
contiene sus estructuras vasculares canaliculares, nerviosas y linfticas, recibe el
nombre de diseccin de rgano o diseccin de pedculo o diseccin miliar, segn
corresponda. Por ejemplo, la diseccin del rin consiste en lograr la liberacin de
ste rgano de todos los tejidos o adherencias que lo rodean; la diseccin del
pedculo o hilio renal, quiere decir, lograr abordar la zona donde ingresan todas las
estructuras fundamentales del rin (arteria, venas, conductos urinarios) y
separar primero todo el hilio de los tejidos que lo circundan y luego aislar cada uno
de los elementos que lo componen para cumplir con los objetivos de la tcnica
quirrgica.
Las manos del cirujano son las mejores y los ms sensibles instrumentos de
diseccin. Une movilidad, versatilidad y cualidades sensoriales que le permiten
desarrollar el mayor porcentaje de la diseccin requerida en las intervenciones
quirrgicas. Las manos pueden ampliar su alcance y efectividad utilizando los
instrumentos de diseccin.
A continuacin aremos la descripcin general de los ms importantes
instrumentos que se requieren para la diseccin:
54

a. Pinza de diseccin. Son instrumentos de dos ramas que no se entrecruzan y

que estn unidas en un solo extremo con un sistema de resorte que mantiene los
extremos distales separados; entonces, la accin de presentar el tejido para la
diseccin se lleva a cabo al aproximar las ramas entre el pulgar, por un lado, y los
dedos ndice y medio, del otro lado. Las pinzas de diseccin estndar tienen un
tamao estancar de 5 a 5. La superficie interna cerca de los extremos libres de
las pinzas pueden tener o no estriaciones transversales para facilitar la presa del
tejido. La punta de cada rama de la pinza puede ser roma, redondeada o poseer
dientes del tipo ua de ratn.
b. Sonda acanalada. Es un instrumento con mango acanalado y de un cuerpo
delgado con un surco en toda su extensin y con el extremo distal romo. Su funcin
es similar a la pinza de diseccin, de presentar al cirujano los tejidos, o planos de
clivaje por donde debe efectuarse la diseccin. Por ejemplo, colocando la sonda
acanalada inmediatamente por debajo de una adherencia laminar que puede
seccionarla sin peligro de herir las estructuras subyacentes. La sonda acanalada es
tambin un instrumento de exploracin de cavidades, trayectos fistulosos y planos
de clivaje o durante el curso de la diseccin.
c. Pinza de Heiss. Son pinzas de gran longitud (promedio: 8) que tienen sus
extremos romos y curvados de ngulos de casi 90. Se le identifica por el
sacabocados que tiene estriaciones transversales slo en la mitad distal. Se les
denominan tambin pinzas de ngulo.
Instrumentos de separacin. Son los que separan los labios de la herida
operatoria o determinados rganos o tejidos, para facilitar el acceso y la visin del
foco operatorio donde se efectuara la intervencin quirrgica. A stos
instrumentos se describen con el nombre genrico de separadores. El mejor
separador es la mano del cirujano.
Para obtener un campo operatorio ms amplio y mejor expuesto se utilizan
separadores que varan de tamao, forma y estilo segn la finalidad con que se
usan. Entre ellos tenemos:
a. Separadores rectos, la mayora de ellos maleables, fabricados con cobre,
plateados o cromados y de diferentes longitudes. Tienen la ventaja que pueden
moldearse segn las necesidades.
b. Separadores de tejidos superficiales, con extremos de ngulo recto pero de
poca profundidad, (separador de Farabeuf.
c. Separadores para retraccin de tejidos superficiales, pero fijndose bien a ellos
mediante dientes romos (separador de Rake). Tambin existe con dientes agudos.
Estos separadores no deben usarse sobre vasos sanguneos de importancia o sobre
vsceras huecas por el peligro de perforacin.
Hay separadores que no necesitan de un asistente para sostenerlo, porque estn
constituidos con un sistema especial para ir graduando su apertura y mantenerlo a
55

voluntad. Los separadores ms populares de este tipo son:

a. Para el abdomen: el separador de Balfour, que tiene dos valvas que se separan
en forma opuesta presentando el campo operatorio y adems una tercera valva
para separar la vejiga urinaria. El separador de Gosset, que se diferencia del tercero
pues carece de la valva para la vejiga.
b. Para el trax: el separador de Finochietto (fig. 11.7).
Instrumentos de prehensin. Son todos aquellos que toman firmemente los
tejidos y rganos que ejercen traccin sobre ellos. Cuando se delimita con campos
pequeos la zona donde se va ha practicar la incisin de la piel, se aseguran los
ngulos que forman los campos con pinzas de garfios que pueden an fijarse a la
piel. Estos instrumentos que son las pinzas de campo, se fabrican en dos modelos
principales:
a. Pinza de campo de Backhaus. Se distingue por tener mago de anillos, una
articulacin igual a las pinzas hemostticas y sus extremos curvados como garfios
de punta delgada y aguda.
b. Pinza de campo de Doyen. Generalmente sirven para aplicar los campos
directamente a los labios de la herida operatoria; por lo que se les considera como
pinzas de segundo campo. Se caracterizan por tener dos ramas planas a semejanza
de una pinza de diseccin pero que se cruzan por simple superposicin. Las ramas
estn unidas en un extremo por un sistema de resorte y en el otro termina la punta
de cada rama en dos uas punzantes.
Los instrumentos de prehensin o traccin ms usuales, adems de las pinzas de
campo son:
- Pinza de Foerster.
- Pinza de Allis.
- Pinza de Duval.
- Pinza de Babcock.
- Pinzas hemosttica. A la vez que cumplen su funcin especfica pueden ser
aprovechadas para traccin sobre todo de los tejidos u rganos que van ha ser
extirpados ya que su accin presora siempre es traumtica.
Instrumentos de oclusin. Se utilizan con la finalidad de obliterar el lumen de un
rgano para impedir la salida de su contenido al campo operatorio cuando ste es
incidido. Tambin se utilizan para la oclusin de conductos o vas de drenaje de
ciertos rganos. Estos instrumentos deben ser atraumaticos si se usan en el tubo
digestivo o al menos producir el mnimo trauma. Cumple una funcin de
coprostsia y hemostasia. Tenemos:
-

Clamp intestinal de Doren.

Clamp de Payr.
Clamp de Harrigton.
Pinza de Allis. Tambin sirve para ocluir temporalmente el lumen de conductos,
56

orificios o incisiones de pequeas dimensiones.

Instrumentos de sntesis. (Ver captulo 8: Suturas Quirrgicas)
Instrumentos y material quirrgico accesorio. Dentro de este grupo se incluye a
todos aquellos instrumentos que facilitan la labor del cirujano en el campo
operatorio y que no estn comprendidos dentro de los fines de instrumentacin ya
mencionados:
a. Aspirador de Yankauer. Es una cnula de metal con mango del mismo
material. Sirve para la aspiracin de sangre o lquidos en el campo operatorio
facilitando la visin.
b. Instrumentos de puncin, como son la jeringas hipodrmicas y sus agujas
respectivas.
c. Gasas, cinta umbilical, tubos de drenaje, etc.
INSTRUMENTOS QUIRRGICOS ESPECIALES: ELECTROBISTUR.
El electrobistur es un instrumento muy til en ciruga, siendo su funcin la de
seccionar y coagular, aunque su principal papel es la coagulacin. Este instrumento
utiliza corriente elctrica de alta frecuencia y de alto voltaje.
La frecuencia que requiere es de medio milln a dos millones de ciclos por
segundo, siendo la coagulacin la que requiere menos frecuencia. El voltaje vara
de unos pocos voltios a varios cientos de voltios.
La coagulacin se produce por el cierre de los vasos seccionados debido a que
origina una retraccin de las paredes del vaso, quedando estas selladas sobre la
sangre que se encuentra en su interior, la que simultneamente se transforma en
un cogulo. El fenmeno se produce por deshidratacin. Para una
electrocoagulacin efectiva se requiere que sea aplicada directamente sobre el
vaso que sangra, lo que se consigue con el uso de una pinza de diseccin o de
hemostasia de punta fina, que permita tomar directamente el vaso seccionado y,
que concentre la energa de la electricidad sobre dicho vaso, teniendo en cuenta
que es en las puntas por donde las descarga son ms efectivas.
La sobrecoagulacin, es decir, la coagulacin en bloque de toda la zona de tejido
sangrante, slo originar una masa carbonizada (escara), la cual puede
desprenderse y causar una hemorragia secundaria. La coagulacin poco intensa
puede ocasionar hemostasia superficial al no crear una superficie suficiente de
fusin de las paredes del vaso sobre la sangre coagulada.
Contraindicaciones.
-

Cuando se utiliza anestsicos expulsivos.

Cuando el paciente es portador de un marcapaso.
En los grandes vasos seccionados.
57

ESQUEMAS DEL INSTRUMENTAL QUIRRGICO DE USO MS FRECUENTE.

Instrumentos de diresis.
1. Mangos de bistur.

58

2. Trocar.

Trocar
3. Tijeras quirrgicas.

Tijera
abdominal

59

4. Legras.

5. Cizallas.

6. Gubias.

60

Pinzas gubias
7. Sierras.

61

Sierras de amputacin

8. Costtomos.

62

Instrumentos de hemostasia.
1. Pinzas hemostticas.

63

64

65

Kocher abdominal

66

Instrumentos de diseccin.
1. Pinzas de diseccin.

67

68

2. Tijeras de diseccin.

69

70

3. Sonda acanalada.

Instrumentos de separacin.
1. Separador de Farabeuf.

2. Separador abdominales.

71

3. Separador torcico.

Instrumentos de prehensin.
c. Pinza de campo de Backhaus, Doyen y Foerster.

72

Foerster
4. Pinza de Allis.

5. Pinza de Duval y Babcock.

73

Instrumentos de oclusin.
1. Clamps.

Intestinal de
Doyen
Instrumentos de sntesis.
1. Porta agujas.

74

75

Captulo 6
EQUIPO QUIRRGICO
DEFINICIN.
El equipo quirrgico comprende al personal profesional y tcnico que tiene a su
cargo al paciente durante la intervencin quirrgica. Cuando el paciente o un
familiar directo autoriza por escrito la intervencin quirrgica, ste queda a cargo
del equipo mdico que tienen propsitos comunes y coordinan sus esfuerzos para
lograr un acto quirrgico pleno para el paciente y para el mismo equipo quirrgico.
El mtodo que utilice el equipo quirrgico ante la atencin del paciente en el acto
quirrgico debe ser armnico. Los miembros tendrn tica profesional que
fomente confianza y seguridad. Los comentarios o conductas no ticos, el descuido
o el olvido causaran una accin negativa en el paciente o en los miembros del
equipo.
El objetivo comn del equipo quirrgico es suministrar a cada paciente una
atencin adecuada y eficiente para aliviar su sufrimiento, restablecer su estructura
y funciones corporales, a fin de lograr un resultado postoperatorio favorable, que
76

contribuya a la salud ptima del paciente y su reintegro a la sociedad o bien una

muerte digna.
MIEMBROS DEL EQUIPO QUIRRGICO.
Para la realizacin de cualquier acto quirrgico, mayor o menor, es necesario
conocer que personal debe intervenir y que debe realizar cada uno de ellos.
Esta claro que el cirujano lleva toda la responsabilidad legal de la que pudiera
suceder. Por lo tanto, l est en la obligacin de tomar las alternativas para que el
personal este adecuadamente preparado para cumplir con las acciones del acto
quirrgico.
Los miembros del equipo quirrgico son: cirujano, ayudantes del cirujano,
instrumentista, anestesilogo y circulante. Los miembros opcionales son los
ayudantes del instrumentista y los ayudantes del anestesilogo.
Funciones del cirujano. El cirujano es el jefe del equipo quirrgico y el
responsable de la operacin, frente al paciente y a los familiares de ste. Tanto
tica como jurdicamente. De all que sea la autoridad suprema de la sala de
operaciones.
a. Comanda el equipo quirrgico desde el momento que se inicia la intervencin
quirrgica.
b. Organiza al equipo quirrgico y mantiene la respetuosa jerarqua con silenciosa
autoridad para que todos los miembros cumplan sus funciones con eficacia,
manteniendo respeto, tolerancia y mutua comprensin.
c. Revisa los detalles del acto quirrgico.
d. Revisa y coordina con el equipo quirrgico la tcnica operatoria y el tiempo
estndar para cumplirla.
e. Realiza la operacin principal y avisa al equipo cualquier cambio en los
procedimientos o la tcnica preparada, segn sea lo mejor para el paciente.
f. Es preciso en el pedido del instrumental (verbal y manual).
g. Dicta el informe operatorio.
h. Dicta el informe postoperatorio inmediato.
i. Controla al paciente en el postoperatorio, con la frecuencia que la intervencin
quirrgica lo amerite.
j. Se imputa a s mismo, con hidalgua y honestidad cientfica, cualquier percance
o complicacin en la ejecucin del acto quirrgico.
k. Supervisa las funciones de todo el equipo quirrgico por ser la autoridad
77

mxima en el acto operatorio.

Funciones del primer ayudante. La funcin del primer ayudante es
importantsima. Buena parte del brillo de un cirujano se debe a su primer
ayudante; a la inversa, un mal colaborador puede deslucir la operacin ms
perfecta.
a. Es la segunda autoridad del equipo quirrgico.
b. Prepara, en todos los aspectos, al paciente en el preoperatorio.
c. Controla el material quirrgico que se requiera en el preoperatorio y en el
momento del traslado del paciente a la sala de operaciones.
d. Colabora en el manejo preoperatorio inmediato.
e. Colabora en forma directa con el cirujano, asistindolo antes, durante y
despus de acto quirrgico.
f. Realiza los procedimientos quirrgicos auxiliares relacionados directamente
con la tcnica quirrgica del cirujano.
g. Coloca al paciente en la posicin adecuada quirrgica en la mesa de
operaciones.
h. Prepara el rea quirrgica del paciente, de acuerdo a las indicaciones del
cirujano.
i. Previa antisepsia del rea quirrgica y vestido en forma quirrgica, debe
colocar los campos quirrgicos y lo limita de acuerdo a la intervencin quirrgica y
a la tcnica que indica el cirujano.
j. Conoce y sigue todo el acto quirrgico, para secundar dirigentemente al
cirujano con justeza y precisin, y coordina acciones para evitar tiempos
superfinos.
k. Coordina acciones intraoperatoras con el cirujano para lograr el xito
operatorio.
l.

Realiza la diresis y la sntesis si lo autoriza el cirujano.

m. Junto con el cirujano solicita el recuento de gasas, compresas e instrumental

que se ha utilizado en el acto quirrgico, para su recuperacin y casual olvido
dentro del paciente.
n. Estar alerta a los signos que indiquen complicacin.
o. Vigila y controla el postoperatorio.

78

Funciones del segundo ayudante. El segundo ayudante es casi siempre pasivo,

pero ello no quiere decir que se desempee con inercia y desgano, sino que su
actividad es ms esttica que dinmica.
a. La misin del segundo ayudante consiste en sostener los separadores;
dedcese la importancia de tal funcin si se piensa que una mala separacin puede
dificultar y trastornar toda la accin del cirujano.
b. Es el encargado de cortar las lugaduras cuando stas se efectan en serie; a tal
efecto, cada vez que sea necesario el primer ayudante le entregar la tijera; sta le
ser devuelta despus de utilizada.
c. Salvo en casos excepcionales, el segundo ayudante no debe hablar durante la
intervencin, ni debe darse vuelta para tomar instrumentos de la mesa accesoria.
Todos los instrumentos lo recibir de la amno del primer ayudante o del cirujano, a
menos que se le indique lo contrario.
d. En general, el secado de la sangre no corresponde al segundo ayudante;
solamente lo ejecutar si as lo indicaran.
e. El segundo ayudante no deber pasar sus manos por encima del primer
ayudante, para no entorpecer su labor.
f. Cuando las maniobras operatorias lo requieran para mayor comodidad, el
papel de primero y segundo se altera entre ambos ayudantes.
En operaciones mayores ser til disponer de un tercer ayudante, el que realizar
acciones que el cirujano determine e indique.
Funciones del anestesilogo. (fig. 6.1)
Figura 6.1. Mdico anestesilogo.
a. Revisa los exmenes de laboratorio y el riesgo quirrgico del paciente.
b. Aplica la anestesia ms adecuada o la que solicite el jefe del equipo quirrgico.
c. Evala al paciente en el preoperatorio inmediato o mediato.
d. Indica la administracin de preanestesicos.
e. Coloca y mantiene permeables todas las vas requeridas.
f. Monitoriza al paciente.
g. Instala la anestesia.
h. Una vez iniciada la intervencin quirrgica, queda bajo la jefatura directa del
79

cirujano responsable del acto quirrgico.

i.

Mantiene el plano quirrgico adecuado.

j.

Lleva el registro de datos cada cinco minutos.

k. Informa de cambios importantes en la homeostasis al cirujano jefe del equipo

quirrgico.
l.

Terminada la intervencin recuperar al paciente.

m. Controla al paciente hasta su recuperacin total.

Funciones del instrumentista. (Fig. 6.2)
Figura 6.2. Instrumentista
a. Guarda las normas de asepsia y esterilizacin antes y durante el acto
quirrgico.
b. Conoce y prepara el instrumental para el acto quirrgico.
c. Prepara las mesas de instrumentacin.
d. Guarda el orden del instrumental de acuerdo a la secuencia quirrgica en las
mesas de operaciones.
e. Es la responsable absoluta de las mesas de instrumentacin.
f. Viste y calza los guantes al cirujano y ayudantes.
g. Conoce, sigue y colabora con diligencia en el acto quirrgico.
h. Limpia y mantiene listo el material e instrumental quirrgico para su uso.
i.

Lava, seca, ordena, mantiene y guarda todo el instrumental.

80

Funciones del circulante. Este papel lo desempean los auxiliares de enfermera.

a. Asiste a todos los miembros del equipo quirrgico.
b. Realiza todas las maniobras no aspticas en sala.
c. Ayuda y colabora con el xito del equipo.
UBICACIN Y CIRCULACIN DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO QUIRRGICO.
El equipo quirrgico adopta en la mayora de las operaciones una disposicin fija
que raramente cambia. Esta fijeza en la ubicacin de cada uno de los miembros del
equipo es un factor importante para la sistematizacin de sus movimientos y
maniobras quirrgicas.
Por supuesto, la disposicin habitual puede ser alterada segn las necesidades y
preferencia del cirujano. Cuando se cuenta con un solo asistemte, ste se coloca
directamente frente al cirujano.
En sala de operaciones tiene que estar el personal estrictamente necesario. Para
docencia, estn diseados mdulos donde se aprecia la operacin, ya sea desde el
techo (modelo antiguo) o por sistema de circuito cerrado por televisin y audio
(moderno).
Antes de la operacin la instrumentista y el circulante preparan todos los equipos,
materiales, instrumental y lo que se requiera para la operacin programada, con el
objeto de evitar movilizaciones durante el acto quirrgico y la turbulencia en sala
de operaciones.
El ingreso del paciente a la sala de operaciones inicia la restriccin del personal
estrictamente necesario. El anestesilo y sus ayudantes preparan, acomodan e
inician la anestesia, fijando al paciente en la posicin ms adecuada para la
intervencin en coordinacin con el equipo de cirujanos.
Cuando el cirujano y el instrumentista se lavan quirrgicamente, los ayudantes del
cirujano realizan la asepsia y antisepsia del rea quirrgica del paciente ya
anestesiado. A partir de ese momento est prohibido que alguien circule
libremente en sala de operaciones para que todo el personal realice movimientos
sin ningn riesgo de contaminacin. Luego el instrumentista organiza sus mesas,
para que luego el equipo se vista y se calce la ropa y guantes estriles.
El cirujano pincela el antisptico en el rea quirrgica en forma asptica, y coloca
los primeros campos, luego con el primer ayudante o instrumentista termina de
vestir al paciente. Finalmente ya pueden acercarse al paciente todo el equipo
quirrgico en sus respectivas posiciones sin movilizarse fuera del campo
operatorio.
Una vez iniciado el acto operatorio el jefe nato del equipo quirrgico es el cirujano.

81

El circulante es la nica persona que se moviliza en sala de operaciones. Los

ayudantes pueden cambiar de posiciones pero no de funciones. El de menor nivel
da un paso y gira sobre su pie derecho, dando la espalda al primer ayudante, hacia
la nueva posicin, mientras que el de mayor categora da un paso lateral hacia la
izquierda, logrando su nueva posicin. Es decir, ambos se movilizan dndose las
espaldas protegiendo su rea estril. Mientras se moviliza el equipo de cirujanos,
nadie debe movilizarse para evitar posibles contaminaciones.
El cirujano puede cambiar posiciones con su primer ayudante, pero no de
funciones. Previo aviso, ambos salen simultneamente de sus posiciones hacia la
zona de la mesa de instrumental (jams circular por la zona del anestesilogo, ya
que se considera altamente contaminada). El de menor categora se pega a la mesa
de instrumental pudiendo apoyar sus codos a la mesa, permitiendo el paso libre al
cirujano que rpidamente se localiza en su nueva posicin, mientras el ayudante se
separa de la mesa y se localiza en la posicin del cirujano.
Tambin cuando existe poco espado, el primer ayudante se separa dos pasos de la
mesa y espera que el cirujano tome su posicin para recin salir y colocarse en la
posicin del cirujano principal hasta que l ordene nuevo cambio y regresen a sus
respectivas posiciones.

Captulo 7
PREPARACIN DEL EQUIPO QUIRRGICO EN EL PRE-OPERATORIO
INMEDIATO
POSICIN QUIRRGICA DEL PACIENTE DE ACUERDO AL ACTO QURRGICO
PROGRAMADO.
Supina (decbito dorsal). Se utiliza para los procedimientos abdominales, as
como para los que involucran la cara y el cuello, el trax o el hombro. Esta posicin
se utiliza tambin para ciruga vascular. Puede, adems, ser usada por
procedimientos ortopdicos, ya que permite una adecuada exposicin (fig 7.1).
La cabeza se encuentra bien alineada con el resto del cuerpo. El brazo descansa
sobre el apoyabrazo en un ngulo de 90 grados con respecto del cuerpo. La
abrazadera de seguridad previene la cada del brazo y su consiguiente luxacin. La
faja de sujecin se ajusta pero no se aprieta. sta se coloca y ajusta por encima de
las rodillas permitiendo la colocacin de tres dedos por debajo de ella. Los pies
descansan sobre la mesa y no colgando del borde. Adems stos no deben estar
cruzados. Frecuentemente, los pacientes que aguardan la anestesia cruzan sus pies,
debiendo, luego de la induccin, volverlos a ubicar en posicin anatmica. Esto
previene la lesin del nervio peroneo, que se encuentra cerca del tendn de
Aquiles.

82

Figura 7.1. Posicin supina

Trendelenburg. La posicin de Trendelenburg (fig. 7.2) es muy similar a la
posicin supina, excepto por la inclinacin horizontal, hace que la cabeza est ms
baja que el tronco. La mesa se quiebra en el segmento inferior. Esta posicin es
utilizada, principalmente, para procedimientos, que involucran rganos pelvianos.
El objetivo perseguido es el de lograr que el contenido abdominal caiga en
direccin ceflica (hacia la cabeza), obtenindose as una mayor exposicin del
contenido pelviano. Esta posicin puede limitar la movilidad diafragmtica,
restringiendo la respiracin. Por lo tanto, el paciente no debe permane cer en esta
posicin por largos perodos de tiempo:
Aunque algunos textos recomiendan un Trendelenburg exagerado para el
tratamiento del shock, actualmente se estn cuestionando los beneficios.
El apoyabrazos, la abrazadera de seguridad y los pies deben estar correctamente
ubicados, tal como se describe para la posicin supina. Las rodillas descansan
sobre la articulacin de la mesa.

Figura 7.2. Posicin de Trendelenburg.

Trendelenburg invertido. El Trendelenburg invertido (fig. 7.3) se utiliza para la
ciruga de cabeza y cuello. Puede, tambin, ser de ayuda en los procedimientos que
comprometen el diafragma y la cavidad abdominal superior, ya que permite que el
contenido abdominal descienda en direccin caudal (hacia los pies). A causa de
esta inclinacin, se coloca un apoyapi para prevenir el deslizamiento del paciente
hacia abajo.
83

Las abrazaderas de seguridad estn en la posicin correcta. El apoyapi est bien

mullido con una pequea almohada o una manta doblada.

Figura 7.3. Posicin de Trendelenburg invertido.

Kraske (posicin en navaja). La posicin de Kraske (fig. 7.4) es una modificacin
de la posicin prona (apoyado sobre el abdomen). Se utiliza en la ciruga rectal y
coccgea. La mesa se quiebra en un ngulo que puede ser moderado o severo,
dependiendo de las necesidades del cirujano. Los apoyabrazos se dirigen hacia la
cabecera de la mesa para que los codos se flexionen cmodamente.
Las abrazaderas se ajustan en la posicin correcta. Los codos se ubican sobre el
apoyabrazos y no en el borde o colgando. La oreja en posicin inferior se protege
con una almohada suave. La mesa es quebrada a nivel de la cadera. La faja de
sujecin se encuentra por encima de las rodillas. La cadera y los muslos se
acolchan con almohadas grandes. En los pacientes masculinos que se encuentran
en cualesquiera de las posiciones pronas, los genitales son acolchados y ubicados
en su posicin natural. Las rodillas son elevadas por encima de la superficie de la
mesa mediante la colocacin de una gran almohada debajo de las piernas. Los
dedos de los pies no descansan sobre la mesa sino que son elevados por una
almohada. Los pies no deben sobresalir del borde de la mesa.

Figura 7.4. Posicin Kraske.

Laminectoma. Esta posicin (fig. 7.5) es particularmente utilizada para las
laminectomas de la columna torcica o lumbar. Puede necesitar un soporte que
eleve el tronco por encima de la mesa. Este soporte est construido de tal manera
que un espacio hueco entre dos laterales permite un mximo de expansin84

torcica para una adecuada respiracin. El soporte est acolchado con toallas para
mullirlo. Antes de ser colocado en la mesa de operaciones, la induccin del
paciente es efectuada sobre la camilla en la posicin supina. Luego de la induccin
y con el permiso del anestesista, el paciente es suavemente volcado desde la
camilla al soporte de la mesa de operaciones. Por lo menos seis personas deben
efectuar esta maniobra. Es esencial evitar la torsin de los miembros y el mantener
la cabeza estric tamente alineada con el. tronco durante el movimiento. Durante la
maniobra, las manos deben protegerse del peso del cuerpo que cae sobre ellas.
Las abrazaderas se colocan correctamente. El codo est flexionado cmodamente y
acolchado para prevenir la lesin del nervio cubital. Para proteger los plexos
nerviosos y ayudar a la respiracin, se colocarn toallas enrolladas en las regiones
axilares. El soporte es acolchado y flexionado a una altura conveniente. La faja de
sujecin se ajusta por encima de las rodillas. Las rodillas, las piernas y los pies se
acolchan con almohadas. Para mantener un buen alineamiento del paciente, se
coloca una prolongacin del apoyapi. Los pies nunca descansarn directamente
sobre un apoyapi que no est acolchado.

Figura 7.5. Posicin para laminectoma

Pronacin con apoyo de la cabeza. Esta posicin (g. 7.6) se utiliza para
craneotoma cuando el cirujano necesita que el paciente se encuentre con el rostro
dirigido hacia abajo. El apoyo para la cabeza tiene forma de herradura. El paciente
se ubica en posicin prona de rutina con la cabeza sobresaliendo del borde de la
mesa y la frente apoyada sobre la herradura acolchada.
La cabeza se encuentra alineada con el resto del cuerpo. Los brazos permanecen a
los lados merced a la sbana doblada. Se evitar la presin del nervio cubital. La
faja de sujecin se ajusta por encima de las rodillas. Para las piernas y los pies se
provee de almohadas blandas.

85

Figura 7.6. Posicin para craneotoma.

Litotoma. Esta posicin (fig. 7.7) se utiliza para ciruga vaginal, perineal y rectal.
Las piernas, ligeramente flexionadas, se mantienen suspendidas a travs de los
estribos que estn provistos de correas de lona. Estas se sujetan alrededor del
empeine y por encima del taln. Esta posicin requiere de dos personas para
levantar las piernas simultneamente con una leve rotacin externa de las caderas.
Es importante que las piernas se levanten lentamente, pues un cambio brusco de
postura puede causar un desequilibrio en la presin sangunea y shock. Las
rodillas no pueden "caerse" lateralmente porque se llegaran a luxar. Se deben
mantener las mismas precauciones cuando se vuelve a colocar al paciente en la
posicin supina.
El apoyabrazo se coloca en un ngulo no mayor de 90 grados. El brazo opuesto se
cruza sobre el trax. La abrazadera se ubica en la posicin correcta. Las piernas y
muslos no deben ponerse en contacto con la barra de metal de los estribos. Para
prevenir la lesin del nervio peroneo, las correas de los estribos se acolchan con
toallas mullidas. Las rodillas estn ligeramente flexionadas, para no deprimir la
funcin respiratoria y para que no se tensionen, las piernas nunca deben colgar
derechas. Las nalgas deben sobresalir cerca de 3 centmetros del borde de la mesa.

Figura 7.7. Posicin para litotoma.

86

Posicin de Fowler (sentado). La posicin de Fowler (fig. 7.8) se usa cuando se

somete al paciente a ciruga de la columna cervical, craneotoma posterior y
procedimientos de cara o boca. Durante la anestesia general, la posicin sentada se
mantiene a travs de un soporte de cabeza que consiste en unas tenazas estriles
que rodean el crneo y estabilizan la cabeza. Cuando se utiliza esta posicin para
otros procedimientos fuera de la columna posterior o craneotoma, las tenazas no
se usan, sino un apoyo mullido para la cabeza. Los brazos se cruzan suavemente
sobre el abdomen y se sujetan con una cinta o descansan sobre una almohada en el
regazo del paciente. Un apoyapi ayuda a mantener firme la posicin.
Se alinea el cuello. La faja de sujecin se ubica por encima de las rodillas. El
apoyapi estar bien mullido. La mesa se quiebra a nivel de las rodillas y las
caderas. Las rodillas se apoyan sobre una almohada. Una vez que se ha adaptado la
mesa cuando se pasa al paciente de la posicin-supina a la sentada, se debe
observar la tensin de la faja de sujecin y ajustara, segn la necesidad.

Figura 7.8. Posicin de Fowler.

Posicin de Soms (lateral). La posicin lateral (fig. 7.9) se utiliza para la ciruga
de los rones, urteres y pulmn. sta es quiz, la posicin ms difcil de lograr
con seguridad. El paciente yace sobre uno de sus lados con los brazos extendidos
sobre un apoyabrazos doble. La pierna ms baja se flexiona. Cuando se quiebra la
mesa, el flanco se eleva y se puede dar mayor apoyo a travs de un elevador
mecnico, que pertenece a la mesa o colocando bolsas de arena en la parte
superior de la cresta ilaca. Se debe prestar suma atencin a los siguientes
lineamientos debido a los riesgos potenciales que implica esta posicin.
La cabeza descansa cmodamente sobre una almohada. El apoyabrazos doble se
coloca en un ngulo nomayor de 90 grados. El brazo se rota para prevenir el
contacto de la mesa con el nervio cubital. Para proteger el plexo braquial se
87

acolcha el rea axilar del brazo inferior con una toalla enrollada. Las bolsas de
arena o apoyo renal ubicadas en la cintura estn bien acolchadas. La mesa se
quiebra a nivel de la cintura. Una cinta adhesiva de 10 centmetros de ancho se fija
de un lado a otro de la mesa pasando por sobre la cresta ilaca y asegurndola, a su
vez. Esto previene la cada de costado del paciente. La faja de sujecin se coloca por
encima de las rodillas. La pierna inferior flexionada est separada de la superior
por una almohada larga que se extiende hasta la ingle. El pie de arriba se puede
dejar fuera de la mesa pero apoyado sobre una almohada adicional.

Figura 7.9. Posicin de Sims.

Mesa ortopdica. La mesa ortopdica o de fractura permite que el paciente sea
ubicado para enclavijados de cadera y otros procedimientos ortopdicos. Una
tpica posicin para el enclavijado de cadera se observa en la figura 7.10. La pierna
lesionada del paciente se sujeta en un dispositivo en bota. La pierna puede ser
rotada, fraccionada o liberada, segn los requerimientos de la ciruga. La pierna
sana descansa sobre un soporte elevado. Debido a que la pierna sana se encuentra
fuera del campo radiogrfico, se pueden tomar durante el procedimiento las
radiografas que sean necesarias. En el perin se ubica un prante central bien
mullido para proteccin. Las mesas de fractura varan ampliamente de un
fabricante a otro, y la instrumentadora se debe familiarizar con los mecanismos de
la mesa con la cual trabaja.
La pierna afectada se sostiene por medio de un dispositivo de traccin bien
acolchado para proteger el pie. El parante central est envuelto en suaves toallas o
almohadillas abdominales. La pierna sana descansa confortablemente sobre un
soporte que est bien acolchado. Si el almohadn del soporte presiona el taln, se
debe colocar una almohada debajo de la pierna, para elevarla del soporte. La faja
de sujecin se coloca sobre la pierna sana. El brazo se ubica suavemente sobre el
abdomen, pudiendo tambin descansar sobre el apoyabrazo, segn la manera
previamente descripta.

88

Figura 7.10. Mesa ortopdica.

PREPARACIN DE LA ZONA OPERATORIA DE ACUERDO A LA OPERACIN
PROGRAMADA.
La antisepsia del campo operatorio consisten en destruir los grmenes sobre la
piel (o sobre las mucosas, en operaciones dentro de cavidades naturales). Es el
primer tiempo de la operacin. Su objeto es reducir al mnimo la entrada de
grmenes en la herida, para evitar la infeccin.
Debido a que la piel no puede ser esterilizada, se la rasura y se lava con un agente
antisptico. Esto comprende lo que se denomina preparacin de la piel.
Las condiciones esenciales que debe reunir un buen antisptico son: a) accin
bactericida; b) accin bacteriosttica; c) persistencia del poder antisptico durante
varias horas y; d) falta de causticidad.
Bao preoperatorio. No basta efectuar la antisepsia de la piel al comenzar la
operacin, sino que antes debe ser cuidadosamente lavada para suprimir toda
suciedad.
El da antes de la operacin, el paciente tomar un bao general con abundante
jabonado; debe recomendrsela correcta limpieza de los pliegues cutneos
(ombligo, pliegue inguinal, orejas, espacios interdigitales).
Despus de la intervencin el enfermo puede tener que pasar varios das en cama
sin higienizarse, razn de ms para recomendar el bao preoperatorio.
Si debido al estado fsico del enfermo ste no puede baarse, se har un lavado
jabonoso de la zona operatoria, con jabn simple o desinfectante de accin
prolongada (jabn de hexaclorofeno o G11). Cuando tampoco sea posible este
lavada parcial, se limpiar la piel con bencina.
Rasurado. El pelo favorece el crecimiento de los microorganismos y, por lo tanto,
antes del acto quirrgico el lugar de la incisin es rasurado. Este procedimiento
89

puede realizarse en la habitacin del paciente o en una sala especial de

preparacin cerca del quirfano momentos antes de la operacin. Se encuentran
disponibles bandejas descartadles de rasurado que contienen una afeitadora,
varias gasas y un recipiente para agua jabonosa.
Procedimiento.
a. Siempre explique al paciente el procedimiento a realizar.
b. Reunir todos los materiales necesarios antes de comenzar el rasurado.
c. Asegurarse de tener una buena iluminacin.
d. Proceder de una manera profesional y segura. Se recomienda conversar con el
paciente a medida que trabaja ya que esto reduce la ansiedad y la vergenza.
e. Rasurar en la direccin del crecimiento del pelo.
f. Algunos hospitales utilizan depiladores qumicos para remover el pelo.
Siempre verificar la sensibilidad del paciente a estos productos (seguir las
instrucciones del fabricante para probar la sensibilidad de la piel).
g. A medida que se rasura traccionar la piel mantenindola tensa.
h. Nunca rasurar las cejas o cortar las pestaas, a menos que las rdenes escritas
del cirujano aparezcan en la carpeta del paciente.
i. El cuero cabelludo es rasurado en primer lugar con una afeitadora elctrica
seguido de una afeitada de rutina a navaja.
j. Para prevenir cortes tener cuidado al rasurar reas delicadas o aquellas en las
cuales se forman pliegues.
k. Completado el rasurado, lavar y secar exhaustivamente el rea rasurada.
Cepillado. La piel del paciente es preparada justo antes de la operacin luego de
haberle efectuado la anestesia (cuando se utiliza un anestsico general) y haberlo
ubicado en posicin. Los materiales estriles requeridos para el cepillado incluyen
compresas, jabn antisptico, gasas, hisopos y guantes. Pueden necesitarse
materiales adicionales como algodn, alicates de uas o un cepillo, dependiendo
esto del rea a ser preparada.
Procedimiento.
a. Exponer la zona y ajustar las cialticas.
b. Verificar el rasurado para asegurarse que la totalidad de los pelos ha sido
removida. Si ste ha sido insuficiente puede en este momento efectuarse un
"retoque".
c. Colocarse los guantes estriles.
d. Ubicar compresas estriles en la periferia del rea del cepillado.
e. Comenzando en el lugar de la incisin iniciar el lavado con un movimiento
circular. Continuar el movimiento hasta alcanzar el lmite de la preparacin (fig.
7.11). Descartar las gasas usadas y comenzar nuevamente con gasas limpias. Nunca
volver a pasar con la misma gasa sobre un rea previamente lavada.
f. Repetir el procedimiento utilizando gasas limpias hasta que hayan transcurrido
5 minutos.
g. Secar el rea preparada con gasas secas utilizando la misma tcnica. El sitio
puede tambin ser secado apoyando una compresa sobre el rea actuando por
absorcin. Quitar la compresa tomndola del borde alejado y tirando de ella con un
90

movimiento de "pelado".

Figura 7.11. Direccin apropiada para la preparacin.

Aplicacin del antisptico. Segn la zona a desinfectar, el antisptico puede
aplicarse de dos maneras: a) por pincelacin (en superficies planas) y por
derramamiento (en superficies anfractuosas).
La pincelacin consiste en aplicar el antisptico mediante amplias y firmes
pinceladas, para hacer que impregne la piel. Donde haya cicatrices deprimidas, las
pinceladas seguirn su direccin
El derramamiento consiste en exprimir el hisopo, totalmente embebido por el
antisptico, contra la zona que se va ha desinfectar, para que el lquido se
desprenda y penetre en las anfractuosidades. Se emplea en la desinfeccin de los
dedos, orejas, etc.
Procedimiento.
El antisptico es aplicado inmediatamente luego del cepillado utilizando la misma
tcnica descrita para este.
Procedimientos para reas particulares. Hay zonas anfractuosas o vecinas a
rganos delicados cuya antisepsiaresulta algo complicada.
Espacios interdigitales. Para que puedan desinfectarse los espacios interdigitales
de los pies, la enfermera del quirfano proceder a separar los dedos (espacio por
espacio) permitiendo que el hisopo llegue hasta las comisuras; luego, la enfermera
se retiar y el cirujano har chorrear el antisptico sobre la punta de los dedos, con
el fin de desinfectar los espacios subungulares; finalmente se pincelarn las caras
dorsales y plantares de los dedos, para pasar despus al resto del pie. Si no
dispusiera de enfermera el mismo cirujano puede entreabrir los dedos con una
pinza de Kocher que luego descartar.
Genitales masculinos. La desinfeccin del escroto con tintura de iodo provoca
intenso ardor en los pnfermos despiertos por lo cual debe efectuarse despus de
realizar la anestesia local mediante una aguja larga introducida por va subcutnea
desde la zona inguinal ya antiseptizada; para consentir la aplicacin de la tintura
91

de iodo sobre el escroto, un ayudante no asptico lo desplegar en abanico.

El iodado del surco balanoprepucial se efecta tambin previa anestesia en la liase
del pene. Hecha sta, un ayudante no asptico descorrer el prepucio y el operador
aplicar el antisptico, repitiendo luego la antisepsia del resto del miembro.
Para desinfectar los genitales resultan tambin muy tiles los antispticos como el
Parotenol en solucin, que no provoca ardor, por lo cual puede aplicarse sin
efectuar antes la anestesia local desde un sitio alejado.
Genitales femeninos. Para realizar la desinfeccin de los genitales externos
femeninos y de los surcos genitocrurales es suficiente separar ambos muslos y las
nalgas hacia los lados (de ser necesario, con tela adhesiva).
La antisepsia con iodo de los labios mayores sobre todo en las mujeres que
padecen micosis genitales, provoca ardor; la desinfeccin de la cavidad vaginal se
har con tintura de iodo al 3 5 %.
Como en el caso de los genitales masculinos, el Parotenol y el DG6 son preferibles
porque no producen comezn.
Ano. Con el paciente en posicin de talla perineal resulta fcil desinfectar el ano.
Cuando se trate de un perineo intundibulitonne, la enfermera lo desplegar
separando ambas nalgas con las manos o son telas adhesivas anchas.
Ombligo. Su antisepsia se hace por derramamiento, formando en l un pequeo
"lago" de tintura de iodo; luego se delimita y pincela el resto del abdomen, y,
finalmente, con el mismo hisopo se absorbe el exceso de antisptico que haya
quedado en l.
Nariz. Para antiseptizar las fosas nasales se ordena al enfermo que respire con la
boca y se introduce sucesivamente en cada vestbulo una pinza envuelta con una
gasa embebida en el antisptico y exprimida para evitar su goteo. Mediante
movimientos giratorios de dicha pinza se refriega la gasa contra la pared de las
narinas.
Labios. Se ordena al paciente que junte los labios sin apretarlos y se pasa sobre
ellos el hisopo con iodo, sin que ste chorree.
Orejas. Si se va a emplear tintura de iodo, previamente se introduce en el conducto
auditivo un tapn de gasa impregnado con Adhesol (descartando luego la pinza
usada) con el fin de evitar que el iodo penetre en dicho conducto; tal precaucin es
innecesaria si se emplea Parofenol o DG6. Luego se pincela minuciosamente el
pabelln, todas sus anfractuosidades, con un hisopo pequeo.
Pliegues en general. A veces deben antiseptizarse zonas de piel flaccida con
pliegues (surco subma-mario, pliegues en obesos, surco inguinal, etctera). En
tales casos se pincela primero la piel visible y luego, con una gasa apoyada sobre
ella, se la aparta para exponer y desinfectar el fondo de los pliegues.
92

Miembros en toda su circunferencia. Colocado el paciente en decbito dorsal, el

operador antiseptiza los dedos y espacios interdigitales del pie. Luego pincela
todas las partes del miembro inferior que no apoyan en la mesa de operaciones. A
continuacin, interponiendo una gasa, el ayudante empua el antepi y eleva el
miembro; se pincela entonces su cara posterior. Finalmente, mientras se mantiene
elevado el miembro, el operador coloca bajo ste una sbana esterilizada; el
ayudante apoya el miembro sobre dicha sbana y tira al lebrillo la gasa empleada
para empuar el antepi.
Mama para biopsia. Cuando la mama es preparada con sospecha de amlignidad,
se proceder muy suavemente ya que, la presin usual puede causar liberacin de
clulas neoplsicas y la extensin de la enfermedad.
Preparacin de urgencia. Existen ocasiones en las cuales la necesidad urgente de
comenzar la ciruga excede la necesidad del cepillado. El cepillado quirrgico
preoperatorio puede omitirse utilizndose nicamente solucin antisptica.
LAVADO QUIRRGICO DE LAS MANOS Y CALZADO DEL MANDILN Y
GUANTES ESTRILES.
Un principio bsico postula: todo lo que entre en contacto con la herida debe estar
exento de grmenes. Esto rige tambin en intervenciones sobre "focos sucios", que
ya contienen grmenes, para evitar agregarles otros.
Para realizar la operacin, los miembros del equipo quirrgico cubren su cuerpo y
sus manos con delantales y guantes esterilizados. Pero antes de esto efectan el
lavado de sus manos y antebrazos para quitarles, en lo posible, los microbios que
normalmente se hallan sobre la piel; la finalidad del lavado es permitir que se
pueda tomar el delantal y los guantes, para colocrselos sin contaminarlos; por
otra parte, durante la intervencin pueden perforarse o romperse los guantes de
goma, accidente cuya gravedad es menor si se tienen ya desinfectadas las manos.
Lavado de manos. El cirujano y sus ayudantes; una vez vestidos con el pijama, las
botas, el gorro y el barbijo, deben realizar la antisepsia de sus manos para luego
tomar de los tambores esterilizados la vestimenta asptica.
La desinfeccin se efecta de dos maneras diversas: por cepillado con agua y jabn
o por lavado con desinfectantes.
La antisepsia de las manos y antebrazos con tintura de yodo diluida es muy
efectiva, pero tiene el inconveniente de que puede originar una dermitis en la
persona de piel delicada. Se la utiliza preferentemente para la desinfeccin rpida
de las manos en los casos de suma urgencia.
El lavado jabonoso se emplea en la mayora de los centros quirrgicos, aunque es
poco seguro; tiene el inconveniente de que dura de diez a doce minutos y es
cansador.

93

La aparicin de modernos derivados cuaternarios del amonio ha suministrado

desinfectantes que, en opinin de sus propugnadores, parecen cumplir mejor que
el jabn las condiciones esenciales de una buena antisepsia de las manos: accin
bactericida instantnea sobre los grmenes de la piel, lavado rpido (tres o cuatro
minutos), persistencia de la accin antisptica durante varias horas; todo ello con
una relativa falta de accin irritante sobre la piel.
Cepillado con agua y jabn. El lavado jabonoso abarca las manos, antebrazos y
codos. Se efecta con un cepillo suficientemente grande y un jabn que produzca
abundante espuma.
Deben quitarse de las manos todas las sortijas. Las mangas de la chaqueta han de
estar enrolladas por encima de la parte media del brazo.
Durante todo el lavado las manos sern mantenidas por encima del nivel de los
codos, con el fin de que el agua corra hacia stos, y no a la inversa.
El lavado comienza con un jabonado muy abundante de las manos, los antebrazos y
los codos; estos ltimos no deben ser olvidados.
Luego se colocan sucesivamente dichos tres segmentos bajo el agua para enjuagar,
recordando siempre mantener las manos ms altas.
Una vez quitado todo rastro de jabn, inclusive en los codos, por el simple arrastre
del agua, se toma un cepillo (esterilizado por el calor o por inmersin en algn
desinfectante) y se lo pone bajo el agua para que se impregne bien; luego se frota el
jabn contra sus cerdas produciendo abundante espuma y se comienza el cepillado
despus de colocar el jabn sobre el dorso del cepillo.
El primer cepillado debe abarcar las manos y los antebrazos, no as los codos. Se
inicia frotando enrgicamente la punta de los dedos y surcos de la mano, las cuatro
caras de cada dedo, las caras y bordes de la mano y luego las caras y bordes del
antebrazo. La maniobra se repite en el antebrazo opuesto.
Seguidamente se enjuaga el cepillo y ambos miembros hasta quitarles todo resto
de espuma.
El secado de las manos puede efectuarse con una pequea toalla esterilizada o bien
con dos torundas de gasa.
A continuacin del secado es absolutamente indispensable lavarse las manos y
muecas, durante otros 5 minutos, con alcohol etlico al 70 u 80 %. Este lavado se
realiza por enjuague bajo un chorro intermitente de alcohol. Slo as se logra una
relativa desinfeccin de las manos, con una disminucin de la flora bacteriana
prxima al 80 %.
El alcohol tiene el inconveniente de no ser esporicida; por ello es necesario el
lavado previo con jabn y cepillo, que acta por arrastre.

94

Finalmente, como retuerzo de la antisepsia, tambin puede agregarse un ligero

enjuague con solucin alcohlica de yodo.
Liberadas ya las manos de la mayora de los grmenes, se prosigue con la
colocacin del delantal y de los guantes esterilizados.
Calzado del mandiln y guantes estriles. Una vez antiseptizados los antebrazos
y manos debe ponerse la ropa esterilizada; decir, el delantal y los guantes.
Los delantales se esterilizan dentro de tambores metlicos grandes. Para
colocarlos en el interior de stos sern doblados de manera que su cara interna
quede mirando hacia fuera.
Con una mano, el cirujano retira un delantal del tambor, cuidando de no rozar los
bordes de ste, lo despliega con las manos y luego se lo pone; no deben
acomodarse los puos del delantal con las manos desnudas (fig. 7.12).
Despus de vestido el delantal se extraen los guantes de la caja o bolsa
correspondiente; deben tomarse por los puos evertidos, sin tocar su cara externa
con los dedos; la tcnica de su colocacin se describen en las figuras 7.13 y 7.14.
Una vez que los miembros del equipo operatorio se han revestido aspticamente,
mientras esperan el momento de iniciar la intervencin deben mantenerse con las
manos elevadas a la altura del pecho, sin rozar los muebles o las paredes.
b

95

d
Figura 7.12. Colocacin del delantal.

e
Figura 7.13. Colocacin de los guantes por s mismo.
Es oportuno sealar que durante la intervencin los miembros del equipo
operatorio deben hablar lo menos posible, para no ditundir grmenes desde su
boca. La mascarilla o barbijo no impide totalmente el paso de grmenes
provenientes de la respiracin; aun empleando mascarillas totalmente
impermeables el aire espiratorio y sus grmenes saldran por los lados.

c
96

Figura 7.14. Colocacin de los guantes al cirujano.

COLOCACIN DE CAMPOS OPERATORIOS PARA DELIMITAR EL REA
QUIRRGICA.
Los campos quirrgicos pueden estar fabricados con lino (muselina) o con papel
(no tejido). Existe una controversia sobre la clase de material que mejor cumple las
funciones de barrera protectora para evitar la contaminacin y la humedad a un
bajo costo, aunque las actuales investigaciones apoyan firmemente el empleo de
materiales no tejidos. El lino requiere lavandera, plegado y esterilizacin por parte
del hospital. Adems, libera hilachas que actan como portadoras areas de
bacterias. Debido a su permeabilidad al agua presenta el peligro de una
contaminacin traspasante. Sin embargo, el lino es flexible acomodndose
prolijamente en dobleces. Los campos de papel son comercialmente preparados
para un solo uso siendo, a su vez, descartables, impermeables y convenientes. No
obstante, el papel posee cierta rigidez que lo hace ms propenso a contaminarse
durante la colocacin de los campos.
Debido a que cada hospital y cada cirujano utiliza diferentes rutinas en cuanto a la
clase de campos a ser usados y su ubicacin, deber familiarizarse con los
diferentes campos disponibles.
Principios bsicos.
a. Proporcionar un amplio borde doblado para la mano. Esto evita su
contaminacin por la superficie no estril.
b. Para evitar el excesivo movimiento, los campos son casi siempre desdoblados
sobre el campo quirrgico. Para permitir un fcil despliegue de los campos, se
encuentran generalmente doblados en forma de abanico.
c. Una vez que los campos han sido colocados. stos no deben ser movilizados. La
movilizacin de un campo luego de su colocacin causa la contaminacin del sitio
de la incisin por parte de bacterias provenientes de zonas no preparadas.
d. Cuando se emplean campos de lino, proporcionar adecuadas barreras en contra
de la humedad y la contaminacin. Debe haber un mnimo de cuatro espesores
alrededor del sitio operatorio y dos en todo el resto.
Materiales para los campos y su aplicacin.
Compresas. stas normalmente constituyen un elemento bsico en la rutina de
colocacin de campos. Se colocan cuatro compresas alrededor del sitio quirrgico
inmediato; esto se denomina "encuadrar" el sitio. Estas compresas son aseguradas
por cuatro pinzas de campo. Estas pinzas pueden penetrar conjuntamente la piel y
las compresas o simplemente unir las compresas. Algunos cirujanos prefieren
coser los campos a la piel.
Sbana simple. Es tambin llamada sbana menor, sbana ceflica o sbana
podlica. Es una sbana rectangular grande que puede ser colocada directamente
por encima o por debajo del rea de la incisin. De acuerdo con su tamao, es
utilizada de diversas maneras durante la rutina de colocacin de campos.
97

Campo cutneo adhesivo. ste es un elemento comercialmente preparado. Su

funcin es proporcionar una barrera estril sobre la piel del sitio de la incisin. La
sbana es de plstico delgado adherente en uno de sus lados. Algunos cirujanos
creen que este tipo de barrera causa una mayor proliferacin de bacterias
motivado por el aumento de perspiracin y calor de la piel subyacente. Se
necesitan dos o tres personas para colocar esta sbana. Dos personas
(generalmente el cirujano y su asistente) sostienen tensa la sbana, mientras una
tercera traccin del papel del lado adhesivo.
Malla tubular. Este campo, similar a una media, est fabricado con muselina
elstica y es utilizado en la ciruga de los miembros. La malla se encuentra
preenrollada para, as, poder ser desenrollada sobre el miembro.
Campo ceflico. Es utilizado para procedimientos alrededor de la cara que no
incluyan los ojos, como por ejemplo amigdalectoma o ciruga de nariz. Est
generalmente compuesto por dos compresas o sbanas pequeas. La
instrumentadora o enfermera las desliza por debajo de la cabeza del paciente
procediendo luego a envolverla a manera de turbante con la compresa superior.
Campos para procedimientos especiales. Un campo de procedimiento es la
sbana ms superficial durante la rutina de colocacin de campos. Existen
diferentes clases de campos de procedimiento diseados para ajustarse a las
necesidades de una posicin quirrgica o un tipo de ciruga en especial. La sbana
posee una fenestracin (orificio) u otro acceso al sitio de la incisin. Generalmente
la fenestracin es considerablemente mayor que la incisin, encontrndose
reforzada a su alrededor por una capa adicional de material. La sbana se extiende
cubriendo el largo del paciente v la mesa en su totalidad, incluyendo adems, en
algunos casos. a los apoyabrazos. Sus lados exceden el borde de la mesa pero no
deben tocar el suelo. La sbana debe estar plegada de modo tal que la fenestracin
pueda ser ubicada directamente sobre el sitio de la incisin. De esta manera puede
ser ubicada y desplegada sobre el paciente sin un excesivo movimiento. Los
siguientes son distintas clases de campos de procedimiento.
Campo de laparotoma. El campo de laparotoma es utilizado para
procedimientos abdominales, laminec-toma y otros procedimientos en los cuales
se requiere una nica fenestracin grande y rectangular. La fenestracin, que se
encuentra ubicada en las proximidades del centro, puede ser transversal o
longitudinal.
Sbana hendida. La sbana hendida es utilizada para armar el campo de los
miembros. El cuerpo de la sbana, que es la porcin no dividida, cubre el cuerpo
del paciente, mientras que las "colas o sectores divididos son llevados hacia el
miembro correspondiente y colocados debajo de ste. El campo puede adems
acompaar el campo ceflico pro porcionando una superficie estril durante la
ciruga facial. En este caso las colas son colocadas debajo de la cabeza.
Sbana tiroidea. La sbana tiroidea contiene una pequea fenestracin
transversal muy cerca de su extremo superior. Es utilizada para procedimientos
98

tiroideos y estructuras asociadas.

Sbana perineal. La sbana perineal es utilizada para los procedimientos
efectuados en la posicin de litotoma. La sbana posee una pequea fenestracin
baja. Debido a que tambin deben ser cubiertos los estribos, la sbana posee para
ello bolsillos anexos. Alternativamente, se emplean pierneras especiales para
cubrir completamente los estribos. Estas se componen de grandes sbanas
similares a fundas de almohada que son calzadas sobre cada estribo extendindose
hasta la regin inguinal. Las pierneras son colocadas en primer lugar para luego
proceder a la colocacin de la sbana perineal.
Campo para odo u ojo. Este pequeo campo posee una ' minscula fenestracin
ovalada cerca del centro de la sbana, permitiendo as el acceso al odo u ojo.
Cuando se someta a un paciente a este tipo de procedimientos, se debe agregar una
sbana de cuerpo que cubra tanto al paciente como a la mesa de operaciones.
Sbana de craneotoma. La sbana de craneotoma contiene una fenestracin
ovalada cerca de su extremo superior que permite el acceso al crneo. La sbana
puede ser lo suficientemente grande para cubrir no solamente al paciente sino
tambin a la mesa de instrumental que muchos hospitales utilizan durante los
procedimientos de craneotoma. Por lo tanto, al cubrir con la misma sbana tanto
al paciente como a la mesa, se crea un campo estril continuo.
Reglas para la colocacin de los campos.
a. Manipular los campos lo menos posible.
b. Nunca sacudir los campos, ya que de lo contrario el polvo y las hilachas sern
esparcidas por el aire creando vehculos para las bacterias areas.
c. Desechar todo campo que se haya contaminado o contenga un agujero.
d. Nunca las manos enguantadas deben entrrar en contacto con la piel preparada
del paciente durante la colocacin de los campos. La mano enguantada se
encuentra estril, mien--tras que la piel no lo est.
e. Siempre que se encuentre colocando los campos proporcionar un borde
doblado para proteger la mano enguantada.
f. Nunca permitir que un campo se extienda nis all de un rea estril menos
que vaya a permanecer en ese lugar. Una vez que el campo ha sido colocado, este
no debe ser movilizado. Si ha sido ubicado incorrectamente deber ser descartado
y reemplazado por otro igual.
g. No permitir que los campos toquen el suelo o lleguen a enredarse con equipos
ubicados en l, como ser el pedal del electrobistur. El personal del equipo
quirrgico puede tropezar con los campos que se arrastran por el suelo.
h. Si el campo es lo suficientemente largo para tocar el piso, el extremo inferior
puede ser pegado con cinta para conformar un dobladillo temporario.
i. Planificar con anticipacin (tener campos preparados antes de comenzar el
procedimiento).
j. Apile los campos en el orden en que van a ser colocados. La organizacin
eficiente ahorra tiempo de anestesia y evita la confusin.
Captulo 8
99

SUTURAS QUIRRGICAS
Las suturas quirrgicas se definen como el conjunto de maniobras destinadas a
unir los tejidos divididos, restituyendo su continuidad anatmica y funcional. Al
cerrar una herida se debe afrontar plano por plano, reconstruyendo dentro de lo
posible su anatoma.
Esencialmente, las operaciones consisten en "cortar y coser". El amplio dominio de
las suturas es, pues, primordial.
La sntesis se efecta con suturas discontinuas (puntadas separadas) o con suturas
continuas (puntadas unidas). Estas ltimas son ms rpidas, hemostticas y
ahorran hilo: sin embargo. tambin tienen inconvenientes: abandonan mayor
cantidad de hilo dentro de la herida i. si se suelta una puntada, se afloja toda la
sutura.
MATERIALES E INSTRUMENTOS DE SUTURA.
Hilos de sutura. Una de las preocupaciones constantes del cirujano es la de
disponer de hilos de sutura y de ligadura que sean una garanta para la unin de
los planos y para la hemostasis perfecta. Se procurarn aquellos hilos que ofrezcan
facilidad de obtencin, de preparacin y de esterilizacin, que sean econmicos y
que no ocasionen reacciones desmedidas en la intimidad de los tejidos.
Cualquiera de ellos actuar como cuerpo extrao, provocando una reaccin
defensiva del organismo que se manifestar por un proceso de inflamacin
asptica y cuya resultante fibrosa vendr a constituir el verdadero y definitivo
elemento de unin v de oclusin vascular. Ahora bien: este proceso inflamatorio
tiene una intensidad y duracin variables segn el hilo empleado. En efecto, el
catgut produce edema e inflamacin a las 48 horas, lo mismo que el lino, y de
menor intensidad la seda y el algodn; por otra parte, la reaccin que determinan
los tres ltimos hilos tiende a decrecer y desaparece rpidamente, mientras que la
del catgut lo hace slo despus del 10 dia.
Hilos absorbibles. Los hay: a) orgnicos, como el catgut simple, el catgut cromado
y las fascias; b) sintticos, derivados de cidos poligliclicos o copolmers
glicolcticos (Dexon, Vycril), que tienen la ventaja de ser muy resistentes, dar
escasa reaccin, ser absorbibles entre 45 y 90 das: adems, se los obtiene en
calibres de hasta 000000, con o sin agujas atraumticas de diversos tipos.
Orgnicos.
a. Catgut simple. Antiguamente, el catgut se extraa del intestino del gato, y de
ah su nombre dado por los ingleses; en la actualidad, se lo obtiene del intestino,
desprovisto de mucosa, de! carnero y del cerdo, y su preparacin comercial tiene
mucha importancia desde el punto de vista quirrgico.
El catgut es blando, manuable y de resistencia suficiente, siempre que est bien
preparado y no haya sido quemado. Su gran propiedad es la de ser resorbible en
un tiempo que oscila entre 8 y 10 das.
Se emplean grosores distintos, que corresponden a la escala siguiente: 0000, 000,
00, 0, 1, 2, 3, 4, 5 y 6.
El nmero de dcimas de milmetros estar dado por el nmero del material
100

correspondiente; por ejemplo: un catgut N 2 ser un hilo que tiene 2 dcimas de

milmetro de dimetro externo mximo. El mismo procedimiento se aplica a las
otras clases de hilo, asi como a los tubos de avenamiento.
Los nudos que se hacen con hilos finos y medianos se ajustan muy bien; los que se
hacen con hilos gruesos se aflojan con facilidad, razn por la cual hay que fijarlos
con nudos de cirujano.
Su gran permeabilidad es causa para que no se los emplee en las suturas
superficiales, en especial cuando la herida debe ser avenada. Adems, el catgut
presenta otros inconvenientes: difcil esterilizacin, sensibilizacin alrgica,
absorcin variable, formacin de exudados y edemas.
Todos estos inconvenientes ocasionan el retardo de la cicatrizacin, determinando
que el cirujano lo sustituya, con ventajas, por otros hilos no absorbibles.
b. Catgut cromado. El catgut simple se resorbe segn se dijo, entre los 8 y 10
das. Hay rganos como los tendones, por ejemplo, cuya vitalidad es escasa debido
a su pobre irrigacin; la sutura de ellos deber hacerse con un hilo de resorcin
lenta. Con este fin se intent dar al atgut mayor resistencia sumergiendo las hebras
comunes en un bao de tanio; pero como la concentracin de este bao volva las
hebras ms rgidas y quebradizas, se lo remplaz por el bicromato de potasio.
Se introducen las hebras comunes, previo desengrasado, en un bao cuya frmula
es la siguiente:
Agua destilada
1000 g
Glicerina
10 g
Bicromato de porasio
1.50 g
Las hebras, una vez retiradas del bao, presentan un color castao, tanto ms
intenso cuanto mayor es su grosor; a continuacin se las coloca en tubos y se las
esteriliza. La escala de espesores tiene los mismos nmeros que el catgut simple, y
la resorcin se verifica a los 20 das, aproximadamente.
c. Fascias. Con el objeto de realizar suturas y plsticas resistentes, se incorporan
al organismo tiras y lminas de aponeurosis, que se toman del mismo individuo o
del buey. Las primeras se extraen durante el acto quirrgico, mientras que a las
segundas se las prepara y presenta en tubos especiales. Las tiras se obtienen del
paciente por medio de fascitomos de longitud conveniente y de unos 12 mm de
ancho y de acuerdo con una tcnica que ser descrita en el captulo de Hernias.
Tanto la fascia humana como la bovina tienen especial aplicacin en la ciruga de
las hernias y eventraciones, pero la segunda ofrece la ventaja sobre la primera que
ahorra una operacin.
Sintticos. Con la aparicin en el comercio de nuevos productos sintticos,
derivados de cidos poligliclicos o copolmeros glicolcticos, es posible utilizar
como hilos absorbibles el Dexon y el Vycril. Poseen una absorcin lenta, de 45 a 90
das aproximadamente, son de gran resistencia a la traccin (mayor que muchos
hilos no absorbibles) y dan muy escasa reaccin tisular, aun menor que lo
materiales no absorbibles, lo cual los hace aptos para ligaduras y suturas perdidas
101

en la intimidad de los tejidos y tambin en la piel, cosa que no ocurre con el catgut.
Hilos no absorbibles. Dentro de este grupo se conocen los hilos orgnicos, los
hilos metlicos y los hilos sintticos; los primeros, a su vez, pueden ser de origen
animal o vegetal.
Hilos orgnicos. Estos hilos, una vez abandonados en la intimidad de los tejidos, no
son digeridos por los fagocitos y sus jugos: experimentan, en cambio,
enquistamiento, que no es perjudicial siempre que las hebras hayan sido
correctamente esterilizadas y que se las emplee en un medio asptico; de lo
contrario, provocan una reaccin inflamatoria de los tejidos, muchas veces tarda,
que se abre al exterior y que slo termina cuando desaparece el cuerpo extrao.
Estos hilos se tratan con siliconas para sutura drmica, en el caso de operaciones
plsticas v estticas. Con este tratamiento los hilos se tornan elsticos, flexibles y
resistentes porque no se embeben con lquidos orgnicos. Se los presenta en el
comercio en carretes, bobinas o en sobres esterilizados, con agujas atraumticas o
sin ellas. Por estas razones se aconsejan materiales como el Dexon o el Vycril de
absorcin lenta, aproximada de 60 das v que se obtienen de calibres finos (000 a
000000). Los puntos se orientan hacia la profundidad del tejido.
Los materiales no absorbibles de algodn, lino y seda son superiores al catgut,
como se ha comprobado por la experimentacin y por la prctica, debido a lo cual
tienen gran aceptacin en ciruga.
Para emplearlos deben resolverse tres cuestiones previas:
Eleccin del hilo. Los calibres pequeos son ventajosos porque obligan a
usarlos con una tcnica suave y prolija, que reduce el espesor de los pedculos y
evita la tensin de las suturas.
Esterilizacin. Es otra gran ventaja del material no absorbible la fcil
esterilizacin, que no slo puede hacerse en el autoclave, sino tambin por
ebullicin, en cualquier momento y por espacio de 10 minutos. En la primera
forma se facilitan el enhebrado y el ajuste del nudo, pero el hilo pierde resistencia;
cuando el hilo se emplea hmedo, aumenta su coeficiente de elasticidad en grado
apreciable.
Acondicionamiento. El hilo se prepara cortndolo en hebras de 30 cm que
en seguida se renen y envuelven en papeles; tambin se enrollan los hilos de 8 m
en bobinitas de vidrio. En cualquiera de las dos formas se colocan en tambores que
se esterilizan en el autoclave.
a. Hilos orgnicos de origen animal. Son los hilos de seda.
Los hilos de seda son blancos, retorcidos o trenzados y de espesores variables; con
ellos se pueden hacer nudos muy firmes y no presentan ninguno de los
inconvenientes del catgut.
Se humedecen e hinchan en contacto con los lquidos de los tejidos, volvindose
permeables para los grmenes; por esta razn no se los aconseja para suturar la
piel. Por su resistencia se los emplea en las suturas aponeurticas, pero de puntos
separados; nunca en surjet ni en suturas en masa.
Estos hilos se impermeabilizan con siliconas para sutura dermal, que se utiliza en
102

operaciones plsticas y estticas; con este revestimiento, los hilos se vuelven

elsticos, flexibles y resistentes porque no se embeben con lquidos orgnicos. Se
los presenta en el comercio en carretes, bobinas o en sobres esterilizados con o sin
agujas atraumticas o trenzados.
En cualquier forma la numeracin, como ya se ha dicho, sigue la escala
micromtrica, desde 4 ceros hasta 6.
b. Hilos orgnicos de origen vegetal. Son los hilos de lino y de algodn.
El hilo de lino, que se extrae de la planta del mismo nombre, debe ser blanqueado,
para lo cual se lo despoja de la resina y de la goma que contiene por medio de
bencina.
Es un material flexible, muy resistente, de fcil esterilizacin, con el que se puede
hacer nudos firmes, relativamente barato y que no provoca la reaccin serosa del
catgut. Se lo expende en el comercio en carretes con los nmeros 30, 50, 70 y ms
altos, que representan los grosores de mayor a menor; con l se hacen suturas
cutneas y profundas. El mejor, por su tensin y por su pureza, proviene de
Blgica.
El hilo de algodn, de naturaleza celulsica, es delgado y flexible, de fcil
esterilizacin, muy barato y no irritante para las heridas, siendo, por tanto; bien
tolerado. Su calibre aumenta con la humedad, pero pierde un 10 % de resistencia
en la intimidad de los tejidos; los nudos son ms firmes porque no se corren ni
desatan. Todas estas cualidades lo hacen muy aceptable en ciruga para la sutura
de cualquier plano y rgano, menos en los procesos supurados.
En el comercio se lo expende en carretes o en conos y de acuerdo con su calibre o
destino se IJ califica as:
Hilo grueso N 16
Hilo mediano N 30
Hilo semidelgado N 40
Hilo delgado N 50 y ms finos

para sutura de aponeurosis.

para sutura de msculo.
para sutura celular, piel y ligaduras.
para ciruga plstica.

Hilos de materiales sintticos. Estos hilos de sutura son muy tiles, tanto que
algunos de ellos han tenido general aceptacin por su gran fuerza de resistencia,
fcil esterilizacin y porque no se alteran en contacto con los jugos de los tejidos ni
de los microorganismos; son bien tolerados y permiten nudos muy firmes.
a. Nylon. Es una fibra resinosa que tiene una estructura qumica semejante a la
protena y est caracterizada por su gran elasticidad v por su resistencia al agua. Se
lo presenta como filamento, simple o trenzado, en carretes, bobinitas o en sobres
esterilizados, con aguja atraumtica o sin ella; se esteriliza por ebullicin o en el
autoclave sin que se altere su resistencia. Para que los cabos no se deslicen, se los
fija con nudo de cirujano simple o doble.
b. Zitor, Dermaln. Estos hilos derivan del nylon; son lisos, de color azul, lo que
permite su visibilidad en medio de los tejidos y su fcil extraccin por el calibre
103

uniforme: su tolerancia es muy buena y tienen predominante aplicacin en ciruga

plstica.
Hilos metlicos. Son una aleacin de cromo 18 %, nquel y acero 8 % y molibdeno 2
a 3 %.
a. Acero inoxidable. El acero inoxidable es el nico que tiene aplicacin
quirrgica y gran aceptacin porque rene las siguientes cualidades: es liso, no
irritante, relativamente barato, no oxidable, con gran fuerza de tensin, de fcil
esterilizacin, nudos firmes y perfectos; es muv bien tolerado, aun en las heridas
supuradas. Tiene especial aplicacin para el cierre rpido y en bloque de heridas,
para ligaduras de fragmentos seos, en operaciones plsticas como la fisura
palatina y para suturas de sostn.
Para suturas delicadas y para ligaduras se aconsejan los nmeros 36-35, que
representan el dimetro de un cabello fino (0,0007 de pulgada) ; para suturas de
sostn se emplea el nmero 30. Los grosores van desde 2 mm a 0.2 mm; para
suturas ms slidas se usan hilos trenzados.
Al pasar los hilos, hay que tener cuidado de que no se formen ngulos ni se
retuerzan para evitar que resulten dificultosas su colocacin y extraccin. Una vez
anudados los cabos con la misma facilidad de un hilo comn, se coloca por encima
del nudo una pinza hemosttica y se corta entre ambos; los chicotes se toman de
travs y se doblan hacia abajo para que no molesten.
b. Tantalio. Es un material de sutura muy til, de color blancoazulado; tiene
muchas de las propiedades qumicas del vidrio y los caracteres fsicos del acero;
por tanto es dctil, ya que puede ser estirado en hilos tan finos como el cabello; es
tambin maleable, lo que permite obtener lminas, cintas, etc.
Las suturas se hacen de monofilamento, para agujas ciegas y de grosores entre
000000, 00000 y 0000; los hilos trenzados tienen una escala numerada entre
000000 y 4. En Estados Unidos se lo usa para fabricar hilos, tornillos, placas y
mallas; en nuestro medio es caro y difcil de conseguir.
Se lo emplea en la reparacin de hernias y eventraciones, en cirugas plstica y
ortopdica para envolver tendones, y nervios. En sutura-y plsticas profundas
tiene el inconveniente de formar un bloque de fibrosis que hace muy difcil su
extraccin.
c. Grapas. Son pequeos broches de metal, como los de Roney y Cushing, que se
emplean con fines hemostticos; sern estudiados en ciruga craneoenceflica.
Agujas de sutura. Las agujas son instrumentos de acero destinados a pasar los
hilos a travs de los tejidos.
La gran variedad de agujas con caracteres perfectamente definidos, de acuerdo con
su finalidad, determina que el cirujano se valga de algn recurso para reconocerlas
y denominarlas: con tal propsito podr referirse a sus elementos constitutivos: la
punta, el cuerpo y el ojo; a su forma: rectas, curvas y mixtas; al modo de
104

manejarlas: a mano, con mango o con portaagujas.

En toda aguja hay que estudiar tres partes: la punta, el cuerpo y el ojo; algunos
autores tambin consideran la dimensin y la resistencia.
a. Punta. Tiene mucha importancia que la punta de una aguja sea aguda y afilada,
porque asi penetra ms fcilmente en el tejido, cuyos elementos son separados con
el mnimo de traumatismo. Se conocen los siguientes tipos de punta: cnica,
lanceolada, roma y triangular (fig. 8.1).
b. Cuerpo. La forma del cuerpo de una aguja se establece por su seccin
trasversal, que puede ser: redonda, triangular, plana lateral, plana trasversal o
compleja (fig. 8.2).
c. Ojo. El ojo de una aguja es cerrado o abierto, y en cada uno la forma vara: oval,
circular o triangular (fig. 8.3). Las que tienen ojo cerrado presentan alguna
dificultad para ser enhebradas, lo cual no ocurre con las de otro tipo.
La abertura en unas es posterior, y en otras, lateral; en las primeras, la presin que
se ejerce con el hilo separa unos muelles elsticos, que se cierran una vez que
aqul cae en el ojo, quedando as la aguja enhebrada; en las de abertura lateral, el
ojo se abre y se cierra gracias a un pasador que corre movido por un botn o una
palanca.
Agujas simples.
Agujas rectas. Se conocen tres tipos: costurera, lanceolada y atraumtica.
a. Aguja de costurera. Es de punta cnica, de cuerpo redondo v de ojo cerrado
Como carece de aristas cortantes, ofrece dificultad para hacerla progresar a travs
de los tejidos. Se la usa para suturas intradrmicas, de tendones, de nervios, de
visceras huecas, etctera.
b. Aguja lanceolada. Tiene la punta prismtica triangular, con aristas muy
afiladas; el cuerpo es anlogo a la punta en su tercio anterior, pero cilndrico en sus
dos tercios posteriores; el ojo es cerrado sobre una extremidad aplanada
lateralmente. Por tanto., su superficie de seccin es compleja y se la conoce como
aguja de Pauchet, porque fue quien primero la introdujo en Francia, pero el
verdadero nombre le pertenece a Keith.
c. Aguja atraumtica. Es un perfeccionamiento de la aguja redonda, de la que
slo se diferencia porque carece de ojo; de su extremidad posterior hueca sale el
hilo del mismo calibre que el cuerpo, al cual contina. Tiene idntica aplicacin que
la aguja de costurera, con la ventaja de que al pasar el hilo no agranda el ori ficio
dejado por ella. En el comercio se venden va enhebradas v esterilizada;. listas para
ser usadas en cualquier momento; su costo es elevado.
Agujas curvas. Su radio de curvatura vara dentro de limites amplios: 3/8, 3/4, 1/3,
y 1/2 de circunferencia; su punta es triangular, cnica o lanceolada, muy afilada de
105

modo que penetra fcilmente y no deja solucin de continuidad en el tejido. El

cuerpo es:
a. Aplanado en sentido lateral o vertical. En el primer caso. la curva se hace a
expensas de los bordes de la aguja (Hagedorn) y, en el segn do, a expensas de las
caras (Reverdin). Una variante de este tipo es la aguja de Koustnitzoff, que es como
una de Hagedorn a la cual le falta la punta v se emplea para sutura de parnquimas.
b. Cilndrico. Dentro de este tipo de aguja estn el modelo atraumtico y el de
Martn, que es una aguja lanceolada, pero curva.
Agujas mixtas. Se componen de ros segmentos: uno curvo, que representa un
radio variable de crculo y que termina en punta prismtica triangular; otro recto y
cilndrico, que es el cuerpo y termina con ojo cerrado. Una variante de este tipo es
la aguja en anzuelo cuyo segmento curvo tiene mayor extensin que el modelo
precedente.
Procedimientos de sutura. Existen distintos criterios para clasificar las suturas,
segn cual sea el elemento que se tome como base para llevarlas a cabo. Por su
ubicacin se dividen en: superficial, que se realiza en el plano tegumentario
constituido por piel y tejido celular subcutneo, y profunda, que toma desde el
plano aponeurtico hasta el peritoneo inclusive; por la forma como rene los
tejidos: en masa, por planos y mixta; por la disposicin que se da al hilo: en
continua y de puntos separados; por el material utilizado: en absorbible y no
absorbible; por el tipo de puntos que emplea: en comn y especial y, finalmente,
por la permanencia del hilo: en transitoria y definitiva.
a. Sutura en masa. Consiste en abarcar con cada hilo todos los planos que el
cirujano interes en la diresis, desde la superficie hasta la profundidad. Es una
sutura rpida aplicable en casos de urgencia y que sirve de sostn para aproximar
los planos. Por ser poco anatmica y dejar espacios muertos tiene escasa
aplicacin y slo en determinadas circunstancias.
b. Sutura por planos. Es la sutura ideal por cuanto realiza una sntesis
anatomofisiolgica y suprime los espacios muertos.
c. Sutura mixta. En ella se renen los tejidos con puntos de sutura en masa que
alternan con puntos de sutura por planos. Como ejemplos se puede citar el cierre
de la pared abdominal en heridas amplias de personas obesas, difciles de ocluir. Se
colocan dos o tres puntos de sutura en masa que sirven de sostn y aproximacin y
luego se hacen suturas por planos en los espacios intermedios.
Diferentes tipos de suturas. Antes de pasar a describir los diferentes tipos de
sutura de una herida convendr dar algunas normas generales respecto de cmo
debe realizarse.
Cuando el plano de sutura es profundo, se emplear la aguja curva y sta
comenzar a pasarse de izquierda a derecha, de tal manera que la parte ya
suturada quede siempre a la vista.

106

Cuando el plano es superficial, como el tegumentario, por ejemplo, la sutura puede

hacerse, indistintamente, con cualquier aguja: si es curva, se proceder en la forma
antes expresada; si es recta, se har la sutura de derecha a izquierda o viceversa.
En cuanto al tipo de sutura, lo mismo puede ser continua como de puntos
separados. Finalmente, cuando la herida tiene gran longitud, se aconseja colocar el
primer punto en la mitad de ella para facilitar el afrontamiento correcto de sus
bordes; despus se irn colocando simtricamente los puntos restantes en cada
uno de los segmentos formados.
Suturas continas. Se llama as a las que se ejecutan con puntos comunes en el
tejido celular subcutneo, en la aponeurosis, en el peritoneo y en las vsceras
huecas; en la piel tambin se las emplea pero con menos frecuencia. Tienen la
ventaja que ahorran tiempo, pero el afrontamiento de los bordes de la herida no es
tan perfecto como en las de puntos separados; sin embargo, pueden ser aplicadas
en regiones donde no tiene tanta importancia el resultado esttico.
Sutura continua simple. Es la ms sencilla y rpida entre todas. Est indicada
cuando los bordes de la herida no son muy espesos y se hallan poco separados;
adems, cuando no hay peligro de infeccin.
Se la denomina tambin sutura de peletero, y puede practicarse con aguja simple o
con aguja de mango. En los dos casos, la sutura progresa de izquierda a derecha o
de delante hacia atrs, segn la situacin de la herida, lo que permite dejar a la
vista la porcin afrontada.
a. Con aguja simple. Resulta muy cmoda porque se trabaja siempre con aguja
enhebrada. Mientras una mano (la derecha) sostiene la aguja enhebrada, la otra
procede a tomar un borde de la herida por medio de una pinza de diseccin; lo
sostiene bien tenso para que la aguja lo penetre y atraviese fcilmente. Se inicia la
sutura a 1 cm del extremo y a 0.4 cm del borde distal, si se utiliza una aguja curva;
del borde proximal, si se usa una aguja recta. La aguja aparece entre los dos
bordes; la pinza toma entonces el borde opuesto, que es igualmente atravesado,
saliendo la aguja a 0,5 cm (punto simtrico) de dicho borde.
Si los bordes estuvieran muy prximos pueden ser atravesados en un solo tiempo.
Pasado el hilo trasversalmente respecto de la direccin de la herida, se lo hace
correr de modo que el cabo corto quede distal, y el largo. proximal, y se anudan
sobre el borde proximal; el cabo corto se fija con una pinza de Kocher.
La aguja curva con el cabo largo se lleva al borde distal cruzando el lecho de la
herida, y a 1 cm del punto anterior se ejecuta otro punto, y as sucesivamente.
La aguja recta, tambin con el cabo largo, se reintroduce en el borde proximal a 0.5
cm del nudo inicial, y luego de atravesar los dos bordes de la herida se la vuelve al
borde proximal para continuar en la misma forma.
Llegado al termino de la sutura, el cirujano se dispone a rematarla para asegurar
un buen afrontamiento; con tal fin conserva doble el hilo del ltimo punto, de
107

modo que su asa quede del lado del operador y el extremo libre del lado opuesto.
Finalmente, se anudan los hilos y se cortan sus sobrantes en ambos extremos de la
herida.
b. Con aguja de mango. La sutura es iniciada, conducida y terminada en la misma
forma que con la aguja simple. La diferencia est en que la aguja pasa del borde
proximal al distal, desenhebrada, y que el ayudante es el encargado de enhebrarla,
lo cual se hace en forma distinta segn se trate de la aguja de Reverdin o de la de
Doyen. Como esta ltima es de ojo cerrado, se enhebra en la misma forma que la
aguja de costurera, ofreciendo ciertas dificultades. La aguja de Reverdin, gracias a
su ojo movible, se enhebra con mucha mayor facilidad de la manera siguiente: el
ayudante mantiene tenso el hilo, uno de cuyos extremos lo toma con pinza de
Kocher y lo dirige hacia el ojo abierto de la aguja ffig. 9/15). Introducido en l, el
cirujano corre el pasador y retira la aguja ya enhebrada despus que el ayudante
haya soltado la pinza de Kocher.
Sutura de puntos pasados. Cuando la sutura continua es muy larga, conviene
asegurar la fijeza de la misma evitando que se afloje. Se hacen puntos pasados en la
siguiente forma: se la ejecuta segn la tcnica anterior, pero cada tres o cuatro
puntos, la aguja enhebrada es pasada por debajo del asa superficial del punto
precedente. Para que la fijacin resulte mejor, en lugar de pasar el hilo entre el asa
anterior y el lecho de la herida, se lo lleva hacia atrs, pasndolo primero por
encima y luego por debajo del asa precedente, de manera que apretando se fija el
hilo. Como la sutura antes descrita, pueden hacerse estos puntos con las agujas
comunes o con las de mango.
Sutura en Festn (Reverdin). Es llamada as por los franceses; representa un
excelente mtodo de sutura continua, porque realiza un afrontamiento muy firme
y exacto de los ejidos aunque causa inversin de los bordes de la herida. En
realidad, es un surjet simple en el que todos los puntos han sido pasados sobre un
costado de la herida.
El hilo, como en toda sutura continua, deber ser mantenido tenso durante el
proceso. Las agujas podrn ser las comunes o las de mango.
Sutura retrgrada o de punto atrs. Es un surjet en el que entre cada dos o tres
puntos simples se intercala un punto cruzado. Se realiza con la siguiente tcnica: la
aguja, en lugar de seguir hacia adelante, vuelve hacia atrs y penetra entre los dos
ltimos puntos colocados.
Sutura en zigzag o en guarda griega. En este tipo de sutura las porciones visibles
del hilo, en lugar de cruzar por encima de los bordes cutneos de la herida, como
en los tipos anteriores, se conservan paralelas a aqul.
Se procede como si fuera una sutura continua, pero cada punto siguiente se inicia
del mismo lado de donde termin el anterior a 5 u 8 mm. En sntesis: es una sutura
continua de puntos en U, que se termina del mismo modo que se ha descrito.
Tiene la ventaja que produce un afrontamiento ms exacto de las partes profundas;
108

en cambio, el zigzag facilita la inversin de los bordes.

Sutura en Jareta o en bolsa de tabaco. Esta sutura se emplea para apretar canales o
cavidades ya existentes, como en el cierre de los sacos hernianos, o en. algunos
casos de ciruga gastrointestinal, etc.
Para ejecutarla se introduce la aguja que lleva el hilo en un punto de la superficie
quise quiere cerrar y se la hace recorrer en el espesor del tejido de 3 a 5 mm,
sacndola y reintroducindola a la misma distancia, para seguir as paralelamente
al borde del orificio y terminar a pocos milmetros del punto inicial de la sutura;
bastar con anudar y ajustar los cabos para que el orificio quede cerrado.
El ejemplo ms comn lo constituye la jareta que se efecta en el ciego para
invaginar el mun apendicular.
Sutura de puntos separados. Este tipo de sutura discontinua es el ms usado.
Presenta la gran ventaja de permitir, en caso necesario, la apertura parcial de la
herida para evacuar una coleccin, o colocar secundariamente un avenamiento,
bastando para ello la seccin de uno o ms puntos sin que el resto de la sutura
pierda solidez. Esto no sucede con la continua, en que la seccin de un punto
determina el aflojamiento de toda la sutura.
Sutura de puntos separados simples. Tambin llamada sutura dividida, y puede
realizrsela con aguja simple o con aguja de mango. Con la primera y si es curva, el
hilo se pasa a 0,5 cm de cada borde de la herida, y desde el distal al proximal; en
cambio, si es recta, se lo pasa en sentido inverso, es decir, del borde proximal al
distal; con aguja de mango, sea del modelo Doyen como del Reverdin, o con portaagujas, el hilo se pasa del mismo modo que con la aguja curva simple.
En ciertos casos, cuando la herida tiene mucha longitud, para la mayor simetra en
el afrontamiento se .aplicar el primer punto en Li mitad de aqulla y luego los
sucesivos, simtricamente en cada uno de los sectores que van formndose.
Con respecto a los puntos de penetracin sobre un borde y de salida por el otro, as
como a la profundidad de ellos, se tendr en cuenta todo lo dicho al tratar de las
suturas en general.
Los puntos pueden anudarse a medida que se van pasando, o bien al final, cuando
todos han sido colocados; en este ltimo caso, los cabos de cada uno de ellos son
fijados momentneamente con una pinza de Kocher. Este mtodo proporciona
excelente afrontamiento, tanto de las partes superficiales como de las profundas, y
abrevia tiempo. Tiene el inconveniente que acumula muchas pinzas sobre el campo
operatorio. Al anudar cada uno de estos puntos es necesario que el cabo inferior
apoye sobre la extremidad del dedo pulgar, y mientras el cabo superior es
traccionado por la mano respectiva el nudo corre, yendo a caer sobre el costado de
la herida; la presin del dedo pulgar lo invierte hacia fuera mientras el ayudante
hace lo propio presionando sobre el borde opuesto. En virtud de esta maniobra se
podr tener un buen afrontamiento, o, en el peor de los casos, aunque los bordes
queden ligeramente invertidos, se corrige con facilidad su mala posicin mediante
109

una pinza de diseccin. Todo lo contrario ocurrira si el nudo se superpusiera a la

lnea de la herida, provocando la inversin hacia dentro de los bordes; en tal caso
la maniobra para afrontarlos sera muy dificultosa. Los nudos deben quedar
siempre lateralizados y nunca sobre la lnea de la herida.
Sutura de puntos en U o en asa. Se puede realizar con aguja recta o con aguja de
mango.
a. Con aguja recta. Se pasa del borde proximal al distal y luego en sentido
inverso, cuidando que la aguja penetre a 1 cm del punto de salida. De este modo
queda en el borde distal de la herida el asa de la U, y en el proximal los dos cabos
libres del hilo, que se anudan segn la tcnica indicada.
b. Con aguja de mango. Se pasa del borde proximal al distal, se enhebra y se
retira; se vuelve a pasar a 1 cm de distancia y se enhebra con el cabo distal del
punto anterior. Se contina como en el caso precedente.
Esta sutura de puntos en U, que tambin es hemosttica, se emplea para reunir
bordes de heridas dispuestas en ngulo, bordes de msculos, de paredes que
deben ser reconstruidas slidamente (hernias) y de tejidos que no pueden ser
aproximados sino con mucha dificultad.
Sutura capitonada. Se denomina capitn a un rollo de gasa de diferente tamao que
se introduce en el asa que forma el hilo. Esta sutura se practica con la aguja de
Reverdin, la que deber penetrar y salir a 2 cm de ambos bordes. El hilo se carga
por sus dos extremos de modo que, al ser retirada la aguja, queda pasado doble.
Los cabos de cada hilo se ajustan igualmente sobre otro rollo de gasa, que puede
ser remplazado por un tallito de goma, de vidrio, etc.
El capitn puede aplicarse tanto en un punto simple como en un punto en U. En
este ltimo caso se denominar sutura en U capitonada.
Sutura enclavijada. Los puntos son practicados en la misma forma que en la sutura
capitonada. La diferencia estriba en que el rollo de gasa o el tallito es nico y se
pasa a travs de las asas de todos los hilos. Los cabos de cada hilo se anudan, a su
vez, sobre otro rollo nico de gasa.
Estos tipos de suturas, capitonada y enclavijada, se emplean cuando se quieren
afrontar superficies gruesas, resistentes y muy separadas, en las que un punto
simple fracasara, cortando los tejidos.
Extraccin de los puntos de sutura. Desde los tiempos de Celso se sabe que,
normalmente, la coalescencia de los bordes cutneos en el adulto joven tiene lugar
alrededor de ,los 8 das; algo menos en el nio sano y algo ms en el viejo.
Segn esto, nunca deben extraerse los puntos cutneos antes de los 8 das
cumplidos. Por otra parte, no existe ningn inconveniente en retirarlos a los 9 o 10
das.

110

Conviene recordar que la porcin del hilo que se halla sobre la piel est infectada;
por esta razn, al extraer un punto se evitar que la porcin sptica penetre en el
tejido, contaminndolo.
Se extrae de acuerdo con la siguiente tcnica: con una pinza de diseccin se toma y
levanta el nudo, para separarlo de la piel; la mano derecha empua la tijera, y con
sus ramas ligeramente entreabiertas en pequeo ngulo se abarca un cabo de hilo,
a ras de piel; se presiona sta (como aplastndola) hacia abajo. Se exterioriza con
esta maniobra una pequea parte del cabo, de aspecto blanquecino y hmedo, que
estaba dentro de la piel. En esta parte se corta el hilo, y por la traccin continua
que se ejerce con la pinza, se retira la lazada.
Captulo 9
CATETERISMO VENOSO
CATETERISMO VENOSO CENTRAL.
El acceso a la circulacin central puede ser llevado a cabo mediante la insercin de
un catter por una vena central o perifrica. La vena cava superior (VCS) y la vena
cava inferior (VCI) permiten flujos muy altos y volmenes muy altos que facilitan
la dilucin rpida de sustancias hipertnicas. El acceso a estas pueden hacerse a
travs de sus venas tributarias que tengan el suficiente dimetro que permita
acomodar un catter.
La VCS es canulada a travs de las venas yugulares externas, yugulares internas,
subclavias y axiliares. La VCI se canula a travs de la vena femoral o la vena
umbilical en los neonatos. El acceso a estos sitios es un procedimiento a ciegas, por
lo cual es importante el conocimiento profundo de los reparos anatmicos (fig 9.1).

Figura 9.1. Vas para cateterismo venoso central.

111

No hay un sitio ideal para la insercin de los catteres venosos centrales y el sitio
escogido depender de la experiencia del mdico, la anatoma corporal, presencia
de reas de trauma y algunas circunstancias clnicas especficas como los
trastornos de coagulacin, traqueostomas, anormalidades pulmonares,
ventilacin mecnica y anticoagulacin entre otras.
La canulacin venosa central ofrece las siguientes ventajas: La adminsitracin
rpida de lquidos y derivados sanguneos, el envo de medicamentos justo al sitio
en el que se necesita su accin farmacolgica, permite la monitorizacin de la
presin venosa central, administracin de medicamentos incompatibles,
disminucin de venopunciones, cuando la patologa requiere de mltiples y
continuas muestras de laboratorio y para la infusin de soluciones hiperosmolares
o irritantes, que requieren de infusin en vasos de gran calibre. En este ltimo caso
si se usaran venas perifricas, el volumen de lquidos necesarios para dilur estas
soluciones para evitar el dao en la vena es demasiado grande para los nios de
muy bajo peso.
Del cuidado meticuloso del catter venoso central (CVC) antes, durante y despus
de su insercin, depender la disminucin en la incidencia de las complicaciones
tanto infecciosas como mecnicas. El desarrollo de protocolos estrictos de manejo
de los CVC son los responsables de esta reduccin en la morbilidad.
Indicaciones y contraindicaciones del cateterismo venoso central. (Tabla 9.1)
Tabla 9.1. Indicaciones y contraindicaciones del CVC.
Indicaciones:
- Monitoreo de presin venosa central (PVC).
- Administracin rpida de sangre y lquidos.
- Administracin de medicamentos vasoactivos.
- Administracin de medicamentos irritantes o de mezclas de alta osmolaridad.
- Administracin de medicamentos incompatibles, para lo que se requiere
catteres multilumen.
- Administracin de alimentacin parenteral.
- Dificultad en el acceso durante paro respiratorio.
- Acceso durante paro cardiorrespiratorio.
- Colocacin de catteres para medicin de presin de cua pulmonar.
- Colocacin de marcapasos.
- Procedimiento de dilisis y necesidad de accesos venosos de larga
permanencia.
Contraindicaciones.

Alteracin de la coagulacin.
Lesiones cutneas infecciosas en el sitio de la puncin.
Bulas pulmonares cuando se intenta el abordaje de la subclavia.
Hernia inguinal en accesos femorales.
Alteraciones carotdeas cuando se piensa en accesos yugulares.
112

Paciente inquieto y que no colabora.

Cuando no es posible una tcnica estril (an en los casos de emergencia deben
seguirse los pasos de antisepcia).
Cuadros diarricos cuando se considere el cateterismo de venas femorales.
Traqueostoma con abundantes secreciones en abordajes yugulares.
Puncin de la subclavia y yugular izquierdas en pacientes cirrticos.
Hipertensin arterial severa en accesos yugulares y subclavios.
Cuando el intento del lado contralateral ha resultado en una complicacin
severa.
Falta de experiencia del mdico. El personal en entrenamiento debe practicar el
procedimiento bajo supervisin experta.

No hay contraindicaciones absolutas para los accesos venosas centrales, dado que
este procedimiento se puede verificar en sitios perifricos ya sea por va
percutnea o por venodiseccin. No debe utilizarse las vas que tengan trombosis
complejas de la red venosa profunda o en cualquier grado de obstruccin o
compresin de los accesos venosos por tumores, vasos anormales, hematomas o
malformaciones. En pacientes politraumatizados, en los que se sospecha lesin de
los territorios vasculares, no se deben intentar los accesos venosos del sitio
respectivo. Si se planea un cateterismo cardaco trasnfemoral en el futuro, no se
deben utilizar los accesos femorales
Pricipios para la colocacin de los CVC. Hay cuatro principios que deben
observarse para establecer la segura y apropiada colocacin de los catteres
venosos centrales:
a. Jams coger mucha confianza en las habilidades tcnicas.
b. Preparacin del paciente. El primer paso y esencial es la explicacin del
procedimiento y las indicaciones de este paciente si es del caso y a los acudientes.
Debe utilizarse un lenguaje sencillo, evitando los trminos tcnicos, lo que
promueve el entendimiento y disminuye la ansiedad. El paciente requiere
adecuada sedacin y analgesia, para evitar el dolor y facilitar la manipulacin al
prevenir los movimientos bruscos.
c. Tcnicas de asepsia. La canulacin de las venas centrales es un procedimiento
quirrgico, por lo cual, es esencial la adherencia estricta a los mtodos de asepsia.
d. Disponibilidad del equipo apropiado. La colocacin del catter central se
facilita an mas si se cuenta con personal entrenado, que conoce sus funciones y
por el uso de instrumentos y elementos apropiados.
Procedimiento.
Evaluacin previa.
a. Historia clnica y razn de la solicitud. El cateterismo central es un
procedimiento quirrgico que implica riesgos, por lo cual debe ser practicado con
113

muy claras indicaciones.

b. Determinar el sitio anatmico para la insercin segn ventajas y desventajas.
c. Elegir el catter adecuado, lo que disminuye el riesgo de complicaciones
durante y despus del procedimiento.
d. Evaluar los signos vitales y el estado previo del paciente al procedimiento.
e. Investigue si hay historia de diabetes hemorrgica.
Tsnica.
a. Explicar la conducta tomada al paciente si es del caso y a los acudientes.
b. Comprobar que el material est completo y disponible en el sitio donde se va a
realizar el cateterismo.
c. Ordenar la sedacin del paciente.
d. Debe tomarse frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y tensin arterial
antes, durante y despus del procedimiento.
e. Debe haber disponibilidad de los recursos necesarios para la reanimacin
cardiopulmonar.
f. Colocar al paciente en la posicin requerida, con el rollo indicado entre las
escpulas o a nivel de las caderas segn el sitio escogido.
g. Lavado de manos. Es el procedimiento simple ms importante que permite
reducir el riesgo de infeccin nosocomial.
h. Colocarse guantes estriles.
i.

Lavar exhaustivamente el rea de insercin con Yodopovidona.

j.

Colocarse bata estril y de nuevo guantes estriles.

k. Colocar el campo estril sobre el rea escogida para la puncin percutnea.

l. Destapar la caja del catter y preparar los elementos que se van a utilizar.
m. Proceder a colocar el catter siguiendo los pasos de la tcnica de Seldinger
modificada.

114

Figura 9.2. Colocacin del catter.

-

Modificar los reparos anatmicos para determinar el punto de insercin

segn la tcnica de acceso que haya escogido.

Proceder a hacer la puncin con un jelco al tiempo que aplica presin

negativa con la jeringa adherida a ste. (En este paso radia la modificacin,
porque originalmente la tcnica utilizaba una cnula metlica).

Cuando se obtenga retorno venoso debe removerse la jeringa y la camisa

del jelco. Cuide de oclur en este momento la antrada del jelco para prevenir
la embolia area. Si no hay retorno venoso, el jelco se retira hasta el nivel de
la piel y se dirige. No se deben practicar muchas punciones en el mismo
sitio. No se recomienda ms de cuatro intentos en cada uno de los puntos
escogidos.

Introducir la gua preferiblemente durante una ventilacin con presin

positiva o espiracin espontnea. Este debe avanzar suave y fcilmente con
movimientos rotatorios. Si encuentra resistencia vuelva a intentarlo.
Posiblemente requiere volver a canalizar la vena. El paso forzado de la gua
puede causar diseccin de la ntima del vaso.

Una vez introducida la gua se debe remover el jelco, cuidando de no retirar

la gua.

Introducir el dilatador hasta el mando sobre la gua, especialmente cuando

se va a utilizar catteres poco rgidos. Retirarlo, cuidando de no remover la
gua.

A travs de la gua introducir el catter y avanzarlo en una distancia que se

considere de la aurcula derecha. Se pueden hacer movimientos alternos de
retirar la gua e introducir el catter.

Retirar la gua, sin retirar el catter.

Una vez se haya insertado el catter, aspire la luz o las luces para remover el
aire y asegurar el retorno venoso.
115

n. Concretar una extensin que ya debe estar purgada con suero fisiolgico.
o. Colocar el reservorio IV por debajo del nivel del corazn y observar que el flujo
sanguneo retorne libremente a travs del catter hasta la porcin inicial de la
extensin.
p. Asegurar el catter con sutura firme y colocar un apsito plstico despus de
retirar los restos de sangre y haber dejado secar la piel.
q. Proceder a la toma de Radiografa de trax para comprobar la situacin del
catter. El sitio recomendado de la punta es la unin de la VCS con la aurcula
derecha (AD).
Complicaciones del CVC. La literatura mdica es prolfica en los reportes de las
complicaciones del cateterismo venoso central. Estas complicaciones pueden
ocurrir en cualquier momento y con cualquier persona que practique la tcnica;
pero es ms probable que ocurra si el procedimiento es llevado a cabo por
personal sin la suficiente experiencia y sin tener claros los conocimientos de la
anatoma de la regin. Las habilidades tcnicas se adquieren con la prctica
continuada y supervisada del procedimiento. Recuerde que al nico que no se le
complican las cosas es al que no las hace.
Complicaciones por la puncion.
a. Neumotrax.
b. Hemotrax.
c. Puncin de las arterias carotdeas, subclavia o femoral.
d. Lesiones del plejo braquial.
e. Lesiones del ducto torcico (lado izquierdo).
f. Lesiones traqueales en accesos yugulares.
Complicaciones por el cateterismo.
a. Embolismo areo en particular con punciones de venas yugulares y subclavias.
Puede ser fatal y es prevenible. La presin negativa intratorcica que ocurre
durante la inspiracin venosa sea inferior a la atmosfrica, permitiendo as que el
aire penetre en la circulacin, si la entrada del catter se deja abierta al aire. Esta
complicacin es ms probable si el paciente sbitamente presenta taquipnea,
disnea, dolor torcico, hipotensin e incluso paro cardaco. La oclusin del puesto
de entrada de jelcos o catteres con un dedo del operador previene la entrada de
aire a la circulacin.
b. Hidroneumomediastino, derrame pleural e hidropericardio que puede llegar a
taponamiento cardaco. Esta complicacin est ms asociada con los catteres
dejados en la aurcula o cuando estos migran al ventrculo derecho, ya que la punta
116

de estos es capaz de producir erosin y perforacin al estar posicionados en el

endocardio.
c. Arritmias por catteres muy avanzados en la AD o ventrculo derecho (VD) al
estar en contacto la punta con el endocardio.
d. Sepsis por catter, razn por la cual siempre debe comprobarse la disposicin
con radiografas.
e. Complicaciones trombticas. (Trombosis venosa profunda, tromboembolismo,
oclusin del catter).
f. Remocin accidental o migracin.
g. Hemorragias aparentes en el sitio de insercin u ocultos por la formacin de
hematomas en los tejidos profundos por la laceracin o perforacin de los vasos. El
riesgo de hemorragia se incrementa si hay ditesis hemorrgica, terapia
anticoagulante o el paciente ha tenido mltiples intentos de puncin en el mismo
sitio sin xito.
Mantenimiento del catter.Los catteres venosos centrales son dispositivos
invasivos que predisponen a complicaciones que tienen un alto coste de
morbimortalidad.
Apsitos. La colocacin de los mismos sobre la insercin del catter sirve para
mltiples propsitos. Debe ocluir y proteger el rea de la contaminacin
extrnseca, manteniendola limpia de secreciones y fludos que puedan provenir de
cualquier lugar anatmico prximo. Adems tambin sirve para ayudar a
estabilizar el catter.
El apsito ideal debe consistir en materiales con los siguientes atributos: seguro y
confortable para el paciente, fcil de aplicar y remover, ser oclusivo y a la vez
proporcionar una limpia observacin del lugar de insercin, adems de repeler la
humedad y proveer proteccin frente a infecciones. Desgraciadamente este apsito
ideal no existe.
El clsico apsito es una gasa asegurada con esparadrapo. Sin embargo la
introduccin de apsitos semipermeables transparentes han creado una
controversia sobre cul es el mejor.
Los transparentes, semipermeables se han hecho muy populares debido a que
disminuyen las necesidades de mantenimiento que necesita cualquier apsito,
especialmente para poder vigilar el lugar de insercin. Los estudios llevados a cabo
con ellos muestran que parecen incrementar la colonizacin de grmenes y en
algunos casos las infecciones, ponindose en relacin con el incremento de agua
que ocasionan. En respuesta a ello hay ya nuevos productos que parecen permitir
la liberacin de este agua.
117

Figura 9.3. Apsitos transparentes y semitransparentes.

El factor clave es un apsito seco, estril e intacto, la observacin diaria del sitio de
insercin en bsqueda de complicaciones es esencial:
a. Evale el estado clnico del paciente buscando signos y sntomas de infeccin o
sepsis: fiebre, escalofros, alteracin del estado de conciencia, hipotensin,
leucocitos con desviacin a la izquierda, alcalosis respiratoria, acidosis metablica
o intolerancia a la glucosa.
b. Evale el sitio de insercin del catter, buscando signos de dolor, edema o
circulacin colateral. Esta evaluacin debe hacerse para descartar trombosis
venosa.
c. Evale la sensibilidad del paciente a las soluciones antispticas.
d. Evale la integridad de la piel. La piel irritada o con escoraciones por la
remocin frecuente de esparadrapos y apsitos incrementa el riesgo de infeccin.
Preparacin de la piel. Cada vez que se levante el apsito, el rea que rodea la
insercin del catter debe ser tratada con solucin antisptica, para reducir el
nmero de grmenes. La eleccin del agente adecuado es debatible. La
clorhexidina est demostrando ser un agente muy eficaz adems de disponer de un
efecto residual antimicrobiano.

118

Tcnica.
a. Limpiar toda la piel alrededor del catter.
b. Limpiar haciendo un movimiento circular desde la insercin hacia fuera (figura
9.4).

Figura 9.4. Modo de limpiar la piel.

c. Limpiar un rea del tamao del apsito final.
d. Usar el antisptico de eleccin teniendo en cuanta que si se emplea alcohol
debe ser aplicado de forma vigorosa durante al menos 2 minutos, y si es Povidona
debe esperarse a que seque completamente.
Ungento antibitico. Otro motivo de controversia es si debe ser usado, y si la
respuesta es si, cul. Su empleo intenta evitar el desarrollo de infecciones del
catter pero hay pocos estudios que muestren sus beneficios. Algn xito se ha
obtenido con ungento de polymixina-neosporina-bacitracina (PNB), reduciendo
la colonizacin causada por Gram positivos; sin embargo no es efectivo frente a
Gram negativos u hongos. Otros estudios han usado Mupirocina una antibacteriano
tpico activo frente a Gram positivos. Pero en general los resultados de todos estos
estudios han encontrado tan slo modestos resultados.
Adems de la cuestionable eficacia de estos ungentos se deben considerar otros
problemas. Si se usa un apsito transparente evitara las ventajas que ste tiene de
visibilidad del lugar de insercin. As mismo la cantidad a usar tambin es
importante ya que si se pone mucho puede interferir con la adherencia de la
membrana. Hay tambin opiniones de que estas pomadas pueden proporcionar un
medio adecuado para que crezcan organismos resistentes a los antibiticos.
Intervalo cambio de apsito. Los protocolos hospitalarios varan respecto al
tiempo en que el apsito debe permanecer sin levantar. La mayora de los
protocolos indican que debe ser cambiado cada 48-72 h.. Otros intervalos mayores
son a menudo usados si se emplean apsitos transparentes. Debido a que no hay
datos la eleccin se deber hacer por cada Hospital en funcin de los factores del
paciente, tasas de infeccin y tipos de apsito.
Tcnica.
a. Lavado de manos.

119

b. Retirada del apsito antiguo sin usar tijeras o instrumentos cortantes.

c. Tcnicas asptica y guantes.
d. Si es posible voltear la cabeza del paciente al sitio contrario del apsito.
e. Examinar visualmente la insercin al menos cada da.
f. Emplear un movimiento circular para limpiar el rea alrededor del catter.
g. Documentar el cambio de apsito con fecha e iniciales de la persona
responsable.
Sistemas de infusin. En el esfuerzo de llevar el nmero de grmenes al sistema
intravenoso al mnimo, tanto las soluciones como los sistemas deben cambiarse a
intervalos regulares, ya que si se prolonga hay ms riesgo de introducir
organismos como resultado de las frecuentes manipulaciones.
Se recomienda cambiar los sistemas cada 24 h.. Estudios realizados hasta el 80
demostraron que era posible extender el intervalo a 48 h. En 1987 nuevas
investigaciones demostraron que era posible aumentar los intervalos hasta al
menos 72 h.
En el caso de emplear sangre, lpidos o en periodos epidmicos, se le cambiarn
entre 24-48h.
Mantenimiento de la permeabilidad. Cuando la luz del catter no va a ser
utilizada para mantener perfusiones continuas, puede taponarse, y rellenarse para
usos posteriores.. Esta solucin de relleno debe incluir todo lo largo de la luz as
como el propio tapn oclusor. Para evitar la coagulacin de esa luz hay
controversia de s sera suficiente con solucin salina o sera necesario poner
soluciones heparinizadas.
La solucin salina heparinizada ha sido frecuentemente usada dadas las
propiedades antitrombticas de la heparina, aunque su empleo tambin viene
asociado con efectos indeseables : trombopenia, alergia.., y un aumento de los
costes. Buscando alternativas a la misma, se han realizado distintos estudios que
demuestran igual eficacia usando soluciones de heparina ( 10 us / ml ), o salino
slo. No obstante hay un gran estudio realizado por la Asociacin Americana de
Enfermera de Cuidados Intensivos en un elevado nmero de pacientes que
demuestra que la solucin heparinizada es definitivamente superior a la salina,
para mantener la permeabilidad de los catteres.
Muestras sanguneas. Cuando se extraen muestras por un catter venoso central,
en principio la va proximal es la de eleccin, para evitar en lo posible la
contaminacin de las mismas por las infusiones. Como medida de seguridad
adicional, las infusiones distales deberan anularse un minuto antes de la
extraccin. La aspiracin deber realizarse suavemente, y para evitar
contaminacin deber desecharse una muestra previa con un volumen entre 3-6
ml dependiendo del catter.
120

Tcnica:
a. Usar tcnica estril con meticuloso lavado de manos previo.
b. Usar venas perifricas si es posible.
c. Limpieza de los tapones y conexiones con antispticos.
d. Evitar extracciones grandes ( anemia ).
e. Reducir en lo posible la manipulacin del sistema.
f. Cerrar infusiones distales un minuto antes, si es posible.
g. Aspiraciones suaves.
Infusiones. Una de las grandes ventajas de los catteres centrales, dada su
situacin, es poder infundir soluciones que por irritantes no podran infundirse
por va perifrica. Pero esto no puede generalizarse de una manera absoluta.
Algunas medicaciones soluciones pueden interactuar con los componentes del
catter, o entre ellas mismas si se ponen en contacto directo, lo que puede
ocasionar inactivacin de la medicacin o la formacin de productos txicos.
Tcnica:
a. Los catteres despus de un uso de determinada medicacin debern ser
limpiados para evitar posibles restos que puedan interactuar posteriormente.
b. Usar la va de NPT, como exclusiva.
c. Las medicaciones con alto grado de alcohol no debern usarse en catteres de
Poliuretano.
d. Las medicaciones o soluciones con Taxol o infusiones lipdicas, no debern ser
infundidas por catteres que estn hechos de polmeros plsticos como el PVC.
e. Algunas medicaciones como insulina Nitroglicerina pueden ser absorbidas
por algunos polmeros como el PVC.
Monitorizacin. No es extrao el empleo de un catter de tres luces para la
monitorizacin de la funcin cardiaca, en concreto para monitorizar la PVC. La luz
distal es la habitualmente empleada par este fin, pero midiendo por las otras luces
se encuentran resultados similares en distintos trabajos.
Manejo de las oclusiones del catter. La causa pude ser de distintos orgenes:
coagulo, precipitado qumico, acumulacin de lpidos. Si esto ocurre en catter de
luz nica la opcin es su recambio, pero en el caso de que esto ocurriera en un
triple catter y en una sola de sus luces, la tendencia es anular esta luz y seguir
121

utilizando las otras. Sin embargo esta prctica aumenta el riesgo de infeccin por
catter y por ello debe desaconsejarse.
Lo primero es descartar si hay una causa mecnica o posicional que lo justifique. Si
se mantiene el problema se emplear un agente tromboltico o un agente qumico
para disolver la oclusin.
En los trombolticos el ms empleado es la Uroquinasa, al ser ms barato y no
ocasionar reacciones alrgicas. A dosis de 5000 U/ml en volumen suficiente como
para rellenar la luz ocluida y realizar aspiraciones repetidas para intentar aspirar
el cogulo. Si la instilacin inicial no consigue abrir la luz este proceso puede
repetirse ms tarde.
Si el agente tromboltico falla podra ser que la causa de la oclusin sea de
naturaleza qumica, por ejemplo si se han infundido componente poco solubles o
medicaciones incompatibles. Las oclusiones qumicas pueden a menudo
solubilizarse si se introduce un componente que altere el pH de la obstruccin,
debiendo por tanto evaluar las soluciones que se han infundido antes.
El agente usado para bajar el pH es una solucin de cido clohidrco (CLH), en
cantidad suficiente para rellenar la luz ocluida dejndolo actuar durante 20
minutos.
El agente usado para aumentar el pH es bicarbonato sdico en solucin al 8.4%.
Cuando son los lpidos la causa de la oclusin, se puede usar una solucin de etanol
al 70% o hidrxido sdico.
Retirada del cateter. Cuando el catter es retirado deben utilizarse precauciones.
Debe emplearse una tcnica asptica y maniobra de vansalva con retirada en la
espiracin. Posteriormente mantener el orificio cubierto con gasa estril hasta
conseguir la hemostasia en unos 5 minutos. Despus se aplicar un apsito
oclusivo evacuando todo el aire previamente y permanecer colocado durante 2472 h. Durante un tiempo prudencial se vigilar la posible sangrado o infeccin.

122

Tcnica.
a. Cerrar todas las infusiones.
b. Lavado de manos.
c. Colocar al paciente en posicin supina o Trendelemburg.
d. Ensear al paciente la realizacin de vansalva.
e. Recoger cultivo de la punta de catter con material estril.
f. Cubrir el lugar de insercin con gasa estril y aplicar presin 5 minutos.
g. Cubrir con apsito oclusivo y mantener 24-72 h
Indicaciones absolutas para el retiro de catteres.
a. Choque sptico. Previa toma de cultivos.
b. Fenmenos emblicos o endocarditis.
c. Bacteremia o fungemia comprobada.
d. Fiebre persistente asociada a bacteremia, sin otra fuente de infeccin o
enfermedad de base.
e. Inflamacin progresiva en el sitio de entrada del catter.
f. Finalizacin de la indicacin.
g. Disfuncin o mal funcionamiento.
INFECCIN ASOCIADA A CATTERES INTRAVASCULARES.
Introduccin. Las ideas sobre diagnstico tratamiento y prevencin de las
infecciones relacionadas con el catter han evolucionado enormemente en los
ltimos aos y su conocimiento se ha convertido en indispensable.
El empleo masivo de CIV conlleva al mismo tiempo la exposicin del paciente a
diversas complicaciones tanto infecciosas como mecnicas En trminos globales
los porcentajes de complicaciones se sitan entre el 0 y el 20% y su incidencia se
relaciona con una actitud relajada en cuanto al seguimiento de las normas de
cuidados y la frecuente delegacin de cuidados a personal con escasa experiencia y
desconocimiento de sus riesgos.
Las complicaciones infecciosas aparecen entre el 0 y 27% del total de las cnulas
utilizadas, porcentaje que vara ampliamente segn el tipo de catteres a
considerar y que es mayor en el caso de catteres destinados a la alimentacin
123

parenteral. La exposicin a CIV es la causa 45% del total de las infecciones

nosocomiales, donde se estima que la bacteriemia asociada a catter sucede en el
8% de las cnulas utilizadas y responde del 33% del total de las bacteriemias de
adquisicin hospitalaria.
Etiologa. La etiologa de la infeccin asociada a CIV ha permanecido relativamente
constante desde su inicio, siendo los microorganismos del gnero Staphylococcus
los patgenois ms frecuentes. El la tabla 9.2 se resumen los microorganismos ms
frecuentes y su origen.

124

Tabla 9.2. Microorganismos causantes de la infeccin asociada a catter.

Liquido de infusin convencional:
Staphylococus coagulasa negativo (50%)
Staphylococus aureus
Klebsiella-Enterobacter
Serratia marcescens
Candida sp
Pseudomona aeruginosa
Pseudomona cepacia
Corynebacterium sp
Liquido de infusin contaminado:
Tribu klebsiella (90%)
Klebsiella sp
Enterobacter sp
Serratia marcescens
Pseudomonas copacia
Citrobacter freundii
Flavobacterium sp
Nutricin parenteral:
Staphylococcus coagulasa negativo (50%)
Candida sp
Torulopsis glabrata
Staphylococcus aureus
Klebsiella-Enterobacter
Enterococus
Oerskovia sp
Contaminacin de Hemoderivados:
Pseudomonas
Pseudomona aeruginosa (50%)
Serratia marcescens
Salmonella cholerasuis
Citrobacter sp
Ftavobacterium sp
Monitorizacin Hemodinmica:
Pseudomona cepacia
Serratia marcescens
Pseudomona acidovorans
Pseudomona aeruginosa
Enterobacter sp
Flavobacteruim sp
Candida sp
125

Patogenia. Los microorganismos que con mayor frecuencia producen infeccin del
CIV son los que habitualmente colonizan la superficie de la piel.
No todos los microorganismos colonizadores tienen la misma capacidad para
producir infeccin, y por ello es preciso aceptar la existencia de factores de
patogenecidad propios de algunos microorganismos, , as como suponer que
ciertos materiales de composicin de la cnula determinan la facilidad de la
colonizacin.

126

Vas de infeccin.
Piel y progresin extraluminal. La colocacin de un catter en el espacio vascular se
sigue de la formacin, a las 48-72 horas, de una vaina de fibrina entre la superficie
externa de ste y el vaso circundante. Esta vaina, en caso de ser colonizada, supone
un entorno protector donde los microorganismos pueden multiplicarse y escapar
de las defensas del husped.
El origen ms frecuente de la infeccin asociada a catter comienza por la
colonizacin de la piel y el sobrecrecimiento bacteriano local. Los
microorganismosproliferan y progresan rpidamente en el ambiente protegido de
la vaina de fibrina, hasta alcanzar la punta del catter.
Los microorganismos que acceden a la punta del catter por esta va proceden del
paciente, pero tambin pueden haber llegado al mismo a travs de objetos y,
preferentemente a travs de las manos del personal sanitario.
Conexin y progresin intraluminal. En un gran nmero de casos, la puerta de
entrada de la infeccin puede ser la conexin existente entre el sistema de
perfusin y la cnula. La conexin puede ser colonizada en las manipulaciones del
personal sanitario y que los microorganismos pueden migrar desde este punto, a
travs de la luz de la cnula, hasta su extremo distal.
Contaminacin del lquido de perfusin. Representa el 1% de las bacteriemias
asociada al uso de CIV. En ocasiones, la contaminacin de partidas de dichos
lquidos ha causado brotes epidmicos de bacteriemia de adquisicin nosocomial.
Colonizacin a distancias. En ocasiones, la vaina de fibrina que rodea al extremo
intravascular del catter puede ser colonizada durante un episodio de bacteriemia
originada en otro punto. Los microorganismos transportados por el torrente
sanguneo encuentran unas condiciones favorables de crecimiento y proteccin
alrededor de la insercin vascular del catter. En estos casos se produce la
formacin de un foco sptico metastsico, que puede dar lugar a bacteriemia
recurrente a pesar de realizar un tratamiento antibacteriano adecuado.
Los CIV colocados en zonas contiguas o prximas a otros focos infecciosos estn
expuestos a su colonizacin por el fenmeno de vecindad.
Factores patognicos de los microorganismos.
Todos los microorganismos pueden fijarse a la superficie de la cnula debido a la
presencia de irregularidades y microroturas en la misma. Sin embargo, los
estafilococos coagulasa-negativo (ECN) son los que muestran una mayor capacidad
de adherencia debido a la produccin de un complejo glucoprotico denominado
limo, que facilita su adherencia y forma una superficie protectora frente al sistema
inmunitario del husped. Lo mismo sucede en otros microorganismos como la
Pseudomona aureginosa y hongos del gnero candida fundamentalmente C.
tropicalis. Los glucomananos de la pared celular de los hongos constituyen un
elemento esencial de fijacin a materiales extraos.
127

El material de composicin de los CIV es un punto determinante del grado de

colonizacin bacteriana y de la posibilidad de utilizacin durante perodos
prolongados.
Las cnulas de plstico permiten un acceso seguro y producen, respecto a las
metlicas, menor frecuencia de perforacin de la pared del vaso. Por el contrario
las cnulas metlicas, debido a su reducido calibre y a su material, poseen menor
riesgo de formacin de trombos. Los porcentajes de infeccin descritos en estudios
no comparativos fueron del 8.5% en los metlicos y del 11.5% en los de plstico.

128

Manifestaciones clnicas.
Manifestaciones locales. La infeccin localizada en el punto de insercin de la
cnula ha sido estimada por diversos autores entre el 7 y el 35%, y suele aparecer
en los das 1 y 10 del uso del catter. A la exploracin se caracteriza por la
presencia de edema, eritema, dolor y en ocasiones supuracin en la zona de
entrada del catter. En el desarrollo de la infeccin en el punto de insercin ocupa
un papel primordial la sujecin de la cnula, el calibre de la misma y el tipo de
aposito utilizado en la cura. Una cnula incorrectamente fijada y con amplio calibre
(< 20 G) produce una gran lesin traumtica drmica que puede ser fcilmente
colonizada por los microorganismos presentes en la piel, acumulados bajo los
apositos plsticos.
La infeccin del tnel subcutneo en los catteres deHikman o Broviac ocupa un
10% del total de las causas de infeccin. Clnicamente, resulta evidente la
presencia de un cordn enrojecido y doloroso a lo largo del trayecto subcutneo
del vaso.
La flebitis es quiz la manifestacin local ms frecuente de las infecciones
asociadas a CIV. La mayor parte de los investigadores cree que la flebitis se trata
primariamente de un fenmeno fisicoqumico, pero que incrementa de forma
notable el riesgo de colonizacin microbiana y el desarrollo de infeccin asociada a
catter. Para el diagnstico de flebitis se exige al menos la presencia de dos de los
siguientes signos inflamatorios: eritema, calor, dolor, tumefaccin, cordn venoso
palpable o supuracin, que pueden deberse tanto a colonizacin bacteriana como a
reaccin inflamatoria en relacin con la naturaleza de la solucin parenteral
administrada. Se ha comprobado que existen un alto porcentaje de flebitis de causa
qumica producida por la existencia de microparticulas en suspenden, sobre todo
en la infusin de vancomicina, cloruro potsico o anfotericina B.
La flebitis supurada, complicacin que surge con la utilizacin de cnula
intravascular en un 5-10 % de los casos de infeccin, se trata de una entidad
caracterizada por acumulacin de polinucleares y microorganismos en la luz y en
el endotelio vascular. Los factores predisponentes son la existencia de quemaduras
que afectan a grandes extensiones o presencia de inmunosupresin. Puede ser
asintomtica; sin embargo, el mayor porcentaje cursa con fenmenos inflamatorios
muy evidentes y gran edema del miembro afect. El diagnstico se confirma al
obtener pus tras ordear el vaso afectado, si esta sucede en un gran vaso central, el
diagnstico se sospecha ante la existencia de bacteriemia y/o embolia pulmonares
recurrentes.
Manifestaciones generales. Son esencialmente las mismas de la infeccin
intravascular (fiebre, manifestaciones multiorgnicas y otras complicaciones
propias de la bacteriemia).
La aparicin de bacteriemia en sujetos portadores de CIV depende de mltiples
factores, pero fundamentalmente del tipo de cnula, microorganismo causal de la
enfermedad de base del sujeto o la o la existencia de ciruga previa. Su aparicin se
cifra en un 0 al 2.1 % en cnulas perifricas y un 3.8 al 21 % en caso de catteres
129

centrales.
La aparicin de shock sptico ocurre hasta en un 30-40% de los casos y se
producen lesiones locales supuradas hasta en un 20%.
La endocarditis bacteriana, sobre todo con afectacin de la vlvula tricspide, se
asocia con una frecuencia del 2 al 10 % con el uso de catteres situados en grandes
venas centrales.
Diagnstico. La inespecificidad de las manifestaciones clnicas y la necesidad de
un diagnstico etiolgico hacen imprescindible recurrir al laboratorio para
confirmar la infeccin del CIV.
Cultivo cualitativo. Es la tcnica que se ha usado tradicionalmente en el
diagnstico de la infeccin por catter. Consiste en introducir un segmento del
catter, retirado de forma asptica, en un medio lquido. La aparicin de turbidez y
el crecimiento de cualquier microorganismo han constituido el criterio de
diagnstico hasta el ao de 1977. Esta tcnica ofrece resultados muy variables y
escasamente reproducibles, es muy sensible pero poco especfica y la presencia de
microorganismos no permite diferenciar colonizacin de infeccin.
Cultivo semicuantitativo. Esta tcnica descrita por Maki, constituye en la
actualidad el mtodo de referencia universalmente aceptado. La tcnica se basa en
recoger de forma asptica los 4 cm distales del catter y rodar ese segmento por la
superficie de una placa de agar-sangre, a lo largo de su dimetro, durante 3 o 4
veces, presionando con unas pinzas estriles. La presencia de 15 o ms unidades
formadoras de colonias (UFC) establecen el diagnstico de infeccin. El criterio de
positividad (15 o ms UFC) fue elegido teniendo en cuenta que la mayora de los
pacientes con recuentos inferiores no presentan datos sugestivos de infeccin
asociada a catter. Su sensibilidad fue del 100% para el diagnstico de bacteriemia
asociada a catter y su especificidad se situ entre el 76-96%. De esta forma era
posible diferenciar los casos de colonizacin de aquellos con infeccin y evitar
tratamientos innecesarios.
Cultivo cuantitativo. Cleri disea la tcnica del cultivo cuantitativo y establece,
como criterio de infeccin, el crecimiento de ms de 4000 UFC/segmento de
cnula. Con este criterio de positividad, la sensibilidad es del 100% y la
especificidad del 92.5%, en los casos de bacteriemia. Este mtodo cuantitativo
consiste en recoger, en forma asptica, el segmento distal del catter y dividirlo en
dos fragmentos, una proximal (subcutneo) de 1 cm y otro formado por la porcin
intravascular del catter. Esta divisin se hizo con el objeto de conocer el grado de
colonizacin de los diferentes segmentos del catter.
El fragmento subcutneo se introduce en 2 ml de caldo de tripticase soja (TSB) y su
luz se lava tres veces con la ayuda de una aguja y una jeringuilla. El segmento
intravascular se sumerge en 2 a 10 ml, de TSB, dependiendo de su tamao y se lava
de la forma anteriormente descrita. Los caldos de TBS se diluyen 1/10 y 1/100, y
de cada tubo se siembran 0.1 ml en placas de agar sangre. Esta tcnica a permitido
conocer que el mayor grado de colonizacin corresponde al segmento
130

intravascular.
A diferencia del mtodo semicuantitativo, sta tcnica nos informa sobre el grado
de contaminacin de ambas superficies del catter, interna y extema. El principal
inconveniente del mismo es que su realizacin es laboriosa y tediosa. Por sta
razn, el mtodo semicuantitativo sencillo y fcil de realizar, persiste como tcnica
estndar.
Tcnicas rpidas. Todas las tcnicas mencionadas son realizadas en el extremo
distal del catter y no producen resultados antes de las 18-24 horas. Por ello se ha
hecho preciso buscar procedimientos rpidos, que anticipen informacin al clnico.
La tincin de Gram del catter, propuesto por Cooper y Hopkins, se realiza
sumergiendo en diferentes pocillos, de forma secuencial, el extremo distal de los
catteres. Posteriormente ste es examinado al microscopio tras adicionar aceite
de cedro.
La transparencia de la cnula permite visualizar los microorganismos existentes
tanto en la superficie externa como en la interna. Sus autores aseguran que tiene
un alto valor predictivo sobre los resultados que 24 horas mss tarde proporciona
el mtodo semicuantitativo. Sin embargo ste mtodo ha sido criticado por el
tiempo que consume y por su dificultad tcnica.
Collignon y Zuffrey han propuesto modificaciones a la tcnica descrita. El primero
realiza una impronta del catter sobre una lnea de suero salino trazada a lo largo
de un porta; tras retirar el cateter se deja secar y se tie con la tcnica de Gram. El
segundo sustituye el Gram por la tincin de naranja de acridina. Comparando las
tinciones de Gram y naranja de acridina se demuestra que sta ltima tiene mayor
sensibilidad y especificidad superior al 80%, pero precisan estandarizacin y
comparacin con el mtodo de Maki.
Tcnicas destinadas a investigar la presencia de bacteriemia. A todo paciente
con sospecha de infeccin relacionada con el catter se le deben realizar
hemocultivos. stos eden llevarse a cabo mediante la tcnica estndar cualitativa,
utilizado para la obtencin de la muestra de venas perifricas y un mtodo
asptico. Recientemente, se ha propuesto la utilidad de la cuantificacin del
nmero de microorganismos y su comparacin entre los hallados en venas
perifricas respecto a hemocultivos extrados por el mismo catter.
Los hemocultivos cualitativos clsicos proporcionan la informacin precisa sobre
la existencia de bacteriemia, pero no permiten establecer el origen de la misma.
Ello obliga retirar una alta proporcin de cCIV por sospecha de infeccin, aunque
en un alto porcentaje tal sospecha no es confirmada posteriormente.
El recuento de bacterias en la sangre perifrica de los pacientes con bacteriemia
rara vez supera cifras de 100 UFC/ml. Raucher, demostr que los pacientes con
bacteriemia asociada a catter presentaban recuentos muy superiores de
microorganismos en la sangre extrada a travs de la cnula respecto a la extrada
por venas perifricas. Un cociente superior a 10 entre ambas concentraciones
131

resulta indicativo de infeccin por catter. Segn esta idea han sido realizados
posteriormente varios estudios que confirmaron dicha hiptesis.
La prctica de hemocultivos cuantitativos, hasta ahora tediosa, ha sido simplificada
mediante la introduccin de tubos de lisis-centrifugacin.
Tratamiento. El tratamiento de infeccin asociada a CIV requiere discutir al
menos los siguientes puntos.
Conservacin de la va. Clsicamente, se ha admitido como nico tratamiento de
la infeccin asociada a CIV el retiro de la misma junto con el sistema de infusin y
la solucin intravenosa que se est administrando en ese momento. Esta
aproximacin teraputica es fcilmente aplicable a cnulas cortas situadas en
venas perifricas. Sin embargo resulta poco aceptable cuando las infecciones
suceden en catteres centrales tipo Hickman o Broviak, colocados en pacientes
gravemente comprometidos y que resultan difcilmente reemplazables. En los
ltimos cinco aos, se ha comprobado que una buena parte de las infecciones
pueden resolverse con el catter nsitu, mediante la administracin de
antimicrobianos, a travs del propio catter infectado. Todos estos motivos han
impulsado a modificar el esquema del tratamiento de la infeccin y a adoptar una
actitud ms conservadora (tabla 9.3).
Tabla 9.3. Indicaciones para conservar o retirar el catter.
Conservar el catter:
- Catteres difcilmente reemplazables.
- Sin signos de infeccin local.
- En los que la bacteriemia desaparece a las 48-72 horas despus de comenzar el
tratamiento antimicrobiano.
- Cuando no hay signos de embolizacin.
Retirar el catter:
- Toda cnula fcil de sustituir.
- Cnulas con signos de infeccin local.
- Todo catter en el que los signos de infeccin no desaparecen tras 48-72 horas
de tratamiento antimicrobiano adecuado.
- Todo catter que causa embolias pulmonares o endocarditis infecciosa.
- Toda va con infeccin por hongos u otros microorganismos tratables
exclusivamente con antimicrobianos.
Tratamiento antimicrobiano. Los microorganismos frecuentemente responsables
de infeccin asociada a CIV pertenecen al gnero Staphylococcus; por lo tanto, el
tratamiento emprico deber ir dirigido netamente a ellos. Los antimicrobianos a
utilizar sern las cefelosporinas de primera generacin (cefazolina 2 gr IV c/8h) o
isoxazolil penicilinas (cloxacilina 2 g IV c/6h) en asociacin (dependiendo de la
situacin clnica del paciente) con rifampicina (300 mg IV c/12h). En los casos de
alta prevalencia de Staphylococcus aureus meticilina resistente o Staphylococcus
epidermidis el tratamiento emprico de eleccin es la vancomicina (500 mg IV
c/12h).
132

En caso de pacientes con prolongada estancia hospitalaria es muy probable que la

flora cutnea haya sido desplazada por Enterococcus y bacilos gramnegativos. Para
el primero el tratamiento de eleccin es la ampicilina (12 gr IV c/6h) o la
vancomicina, en asociacin con un aminoglucsido (gentamicina), con el fin de
asegurar el poder bactericida. Para bacilos gramnegativos el tratamiento de
eleccin es las cefalosporinas de primera o tercera generacin en asociacin con
aminoglucsidos segn la enfermedad de base del paciente (neutropnicos y otros
inmunodeprimidos) y situacin clnica. La duracin del tratamiento ser igual a
cualquier otra bacteriemia con puerta de entrada conocida, es decir, dos semanas.
La ruta de administracin ser parenteral, segn algunos autores es preferible el
propio catter infectado.
Las fungemias asociadas a catter producidas frecuentemente por hongos del
gnero Candida requieren la retirada del catter y la administracin por otra va de
anfotericina B parenteral hasta alcanzar dosis de 300-500 mg.
Todo tratamiento emprico deber ser reajustado en el momento de conocer la
identidad y susceptibilidad antimicrobiana del microorganismo responsable.
Heparinizacin.
La trombosis del catter es un fenmeno que aparece en el curso de la primera
semana de su uso y que incrementa notablemente el riesgo de infeccin. Algunos
autores proponen utilizar heparina a dosis bajas (1 U/ml) o EDTA en todas las
soluciones intravenosas.
No existen estudios extensos que permitan recomendar en forma sistemtica la
utilizacin de heparina en el tratamiento de la tromboflebitis sptica, asociada a
grandes venas centrales. Su eficacia ha sido demostrada en el caso de la
tromboflebitis supurada de venas plvicas.
El mecanismo de accin de la heparina en el tratamiento de la tromboflebitis
supurada es oscuro. La heparina reduce claramente la embolizacin, pero la
resolucin en algunos casos de la fiebre y la bacteriemia sugieren que tambin se
activa en el punto de infeccin. Es posible que la heparina posea un efecto indirecto
al colaborar con la resolucin del trombo cuya lisis permitira al antibitico
acceder a otras zonas previamente protegidas por la colonizacin de bacterias.
Otro mecanismo de accin sugerido es la interferencia con la adherencia
bacteriana.
Ciruga. El tratamiento quirrgico de la infeccin asociada a catter queda
reservado a aquellas circunstancias en las que tras la retirada del mismo y la
administracin de antimicrobianos no se consigue erradicarla. En estos casos
generalmente existe una tromboflebitis supurada cuya mortalidad es muy elevada.
El abordaje quirrgico debe incluir la exresis completa del vaso afecto y de todas
sus colaterales, realizndose una exposicin amplia de los tejidos para evitar la
formacin de abscesos profundos y permitiendo el cierre de la herida por segunda
intencin. A lo largo de toda esta fase se debe continuar con la administracin de
133

antimicrobianos durante al menos dos semanas despus de la ciruga.

Prevencin. El punto clave de la aproximacin moderna al control de las cnulas
intravasculares est en la discusin de los mejores mtodos disponibles para
prevenir las complicaciones y, particularmente la trombosis y la infeccin.
Se ha comprovado que la colocacin de la cnula en los pliegues cutneos,
incrementa la probabilidad de infeccin, debido a que son zonas que permiten una
mayor acumulacin de humedad.
La colocacin de una cnula perifrica se debe realizar en las extremidades
superiores, ya que son zonas que presentan menores factores de riesgo para la
infeccin. Para vas venosas centrales, la vena yugular interna ha demostrado ser
una ruta ms regura de acceso que la subclavia. La regin femoral es, sin duda, la
que presenta mayor riesgo de infeccin.

Captulo 10
LAPAROTOMAS
Las laparotomas son las incisiones en la pared del abdomen, para abordar su
contenido, sea este intraperitoneal o extraperitoneal.
ANATOMA QUIRRGICA.
La cavidad abdominal, considerada en su conjunto, puede ser comparada a un
ovoide dispuesto verticalmente y algo aplanado de delante hacia atrs. Presenta
esquemticamente, cuatro paredes y dos extremidades.
Pared posterior. Se extiende desde el apndice xifoide y los ltimos cartlagos
costales, por arriba, hasta el pubis y los ligamentos de Poupart, por abajo.
Lateralmente, sus lmites estn determinados por dos lneas verticales y paralelas,
levantadas desde ambas espinas iliacas anterosuperiores. La pared anterior del
abdomen es la ms amplia de todas, la de menor espesor y la que permite abrir
vas de acceso con ms facilidad; por estas razones ofrece gran inters quirrgico.
Paredes laterales. Son sus lmites: hacia arriba, los rebordes costales; hacia abajo,
las crestas ilacas: hacia adelante, las lneas verticales que comienzan a nivel de las
espinas iliacas anterosuperiores y las separan de la pared anterior, y, finalmente,
hacia atrs, las lneas axilares posteriores. Constituyen paredes estrechas y
gruesas, formadas, en su mayor parte, por el cuerpo de los msculos anchos del
abdomen; por este motivo tienen menos inters quirrgico.
Pared anterior. Se halla formada, en la parte media, por la columna vertebral, con
sus msculos anexos y vasos de gran importancia, que constituye un pilar central
esqueltico e impide todo acceso; en cambio, tiene libres a ambos lados las
regiones lumbares, angostas y alargadas, que se emplean como vas de acceso a los
rganos retroperitoneales, en particular a fa cara posterior del hgado, al rion, a
134

las cpsulas suprarrenales y al pncreas.

Extremidad superior. Est constituida por el msculo diafragma; limita, por
tanto, con el trax y con los rganos contenidos en l. Dicho msculo y las
cavidades adyacentes integran la regin toracoabdominal de Gregoire, que
comprende parte del abdomen, porque el diafragma eleva mucho su cpula dentro
de la cavidad torcica y parte del trax, puesto que ste desciende entre el
diafragma y la parrilla costal.
Esta regin tiene justificada individualidad tecnicoquirrgica, por cuanto en
determinados casos hay que operar simultneamente sobre rganos que se
encuentran por encima y por debajo del diafragma. Sus lmites externos estn
dados por dos lneas horizontales que pasan: la superior, por la base del apndice
xifoide y la punta de la escpula, y la inferior por el extremo anterior de las
duodcimas costillas y por el ombligo.
En ella se distinguen las zonas laterales, que corresponden al hemitrax derecho, e
izquierdo, y la zona anterior o central.
La cavidad abdominal se interviene cmodamente: a) por medio de una
laparotoma trastorcica, y b) por la zona central debido a su constitucin de
partes blandas.
Extremidad inferior. Finalmente, la extremidad inferior del ovoide abdominal
est representada por el estrecho pelviano, que puede ser intervenido
quirrgicamente por va del recto o de la vagina que lo atraviesan.
Constitucin anatmica. Desde este punto de vista, las paredes abdominales
poseen un eje seo posterior, la columna vertebral lumbar, y dos anillos:
osteocartilaginoso el superior o torcico, y osteofibroso el inferior o pelviano, que
prestan insercin a los msculos.
Msculos. En la pared anterior hay tres planos musculares superpuestos. El ms
superficial est representado por el oblicuo mayor, que nace en la regin lumbar y
en las ltimas costillas, se dirige diagonalmente hacia abajo y adelante, rodeando
todo el abdomen, y termina por una extensa insercin en la lnea blanca y en la
arcada crural.
El plano medio se halla formado por el oblicuo menor, que nace en la regin
lumbar y en la cresta ilaca, se dirige hacia arriba y hacia adelante y, como el
precedente, rodea el abdomen, para terminar en la regin media anterior, despus
de haberse bifurcado su apo-neurosis de insercin para formar la vaina del recto
anterior.
Finalmente, el plano profundo, constituido por el trasverso, toma origen en la
regin lumbar, en las ltimas costillas y en la cresta ilaca, y se dirige
horizontalmente hacia adelante, llegando hasta la lnea media anterior por detrs
del recto.
En su pared anterior el abdomen presenta un cuarto msculo extendido
135

verticalmente a cada lado de la lnea media, desde la quinta, sexta y sptima

costilla hasta el pubis. Interrumpido tres o cuatro veces en su trayecto por
intersecciones aponeurticas, el recto forma con el del lado opuesto, del que se
halla separado por la lnea blanca, un plano muscular grueso y resistente. Ambos
msculos rectos estn contenidos en una vaina fibrosa que la constituyen los
msculos anchos, del siguiente modo: El plano medio u oblicuo menor, al llegar al
borde externo del recto anterior, se divide en dos hojas apo-neurticas que pasan,
una por delante y otra por detrs del msculo.
El plano anterior u oblicuo mayor se adhiere a la hoja anterior de la vaina as
formada, reforzndola; lo mismo ocurre con el plano profundo del trasverso que se
adhiere a la hoja posterior.
Estas disposiciones se observan en toda la extensin de la vaina del recto anterior,
con excepcin de su cuarto inferior, inmediato al pubis, en que las aponeurosis de
insercin de los msculos anchos pasan por delante del recto, dejando a ste, en su
cara posterior, separado del peritoneo nicamente por la fascia transversalis.
En su pared posterior el abdomen presenta: en un primer plano (superficial) la
masa msculo-aponeurtica sacrolumbar del dorsal ancho v la insercin lumbar de
los msculos oblicuo mayor y menor; en un segundo plano (medio) las masas
carnosas y paralelas de- los msculos de 'los canales vertebrales y en un tercer
plano (profundo) se encuentra el msculo cuadrado lumbar, que se extiende desde
las ltimas costillas hasta el sacro y el ilaco.
Todos estos msculos se hallan envueltos en vainas fibrosas de las cuales, la
aponeurosis del trasverso, a nivel del borde externo de la masa sacrolumbar se
divida en dos hojas que se insertan, la anterior, en las apfisis trasversas lumbares
y, la posterior, en las apfisis espinosas. Esta aponeurosis al bifurcarse, tiene
reforzadas sus fibras por las aponeurosis posteriores de los msculos oblicuos
mayor y menor.
El extremo o pared superior del abdomen se halla limitado por el diafragma con
sus dos porciones: una perifrica o muscular, cuyos haces se fijan en la base del
apndice xifoide, en las costillas inferiores y en la cara anterior de la columna
vertebral; otra central o trbol frnico, conjuntiva, hacia la cual convergen los
haces musculares, se halla perforada por orificios que dan paso a la aorta, la cava y
el esfago.
El extremo inferior o excavacin pelviana ser motivo de una descripcin ms
detenida cuando se trate de las cirugas rectal y ginecolgica.
Vasos. Las paredes abdominales estn irrigadas por arterias que derivan, segn la
regin, directamente de la aorta o de las ilacas y subclavias.
La pared posterior se encuentra surcada por las arterias lumbares, que la recorren
trasversalmente, en nmero variable de cuatro a cinco, y se dirigen desde la aorta
abdominal, de la que son colaterales, hasta la pared lateral del abdomen. En la
irrigacin de las paredes laterales interviene la circunfleja iliaca, que extiende su
136

territorio hasta las ltimas costillas y se anastomosa con pequeas ramas de las
intercostales.
La pared anterior se halla irrigada por la epigstrica y la mamaria interna, arterias
nacidas de la ilaca externa y de la subclavia, respectivamente, que se dirigen al
encuentro una de la otra, dentro de la vaina del recto y se anastomosan por
inosculacin, enviando en su trayecto numerosas colaterales pequeas.
Por ltimo, el diafragma est irrigado por los arterias diafragmticas, nacidas de la
aorta, y por las colaterales de origen intercostal.
Nervios. La inervacin sensitiva y motora de las paredes abdominales es
suministrada por los nervios intercostales, desde el sptimo al duodcimo, y por
las ramas colaterales del pen lumbar, principalmente por los abdominogenitales
mayor y menor. Estos nervios recorren la paredes abdominales entre sus planos
musculares, distribuyendo filetes sensitivos y motores; al llegar a la vaina del
recto, la perforan por su parte posterior junto al borde externo y penetran en el
msculo, inervndolo por segmentos en su totalidad.
TIPOS DE ABDOMEN.
En la ciruga de la pared abdominal adquiere mucho inters el hbito
constitucional del enfermo, la obesidad y el desarrollo de los msculos.
Desde el primer punto de vista deben considerarse dos tipos: el pcnico y el
longilneo. El pcnico se caracteriza por su menor talla y por el predominio de los
dimetros trasversales, siendo su abdomen en general corto, saliente v con
paredes gruesas. El longilneo, contrariamente al anterior, se presenta con
abdomen alargado y de paredes comnmente flccidas y delgadas.
El grado de obesidad es variable en los individuos y se manifiesta por acumulacin
de grasa en distintas partes del cuerpo pero, especialmente. en la regin
infraumbilical.
El desarrollo de los msculos, por su parte-depende de la constitucin; de la
actividad y de los ejercicios fsicos.
Algunos enfermos, mujeres especialmente, suelen tener msculos delgados, anchos
y muy dbiles; debido al uso de fajas o soportes abdominales. Es lo que se observa
en los rectos anteriores del abdomen que. en lugar de 6 a 7 cm de ancho, llegan a
medir entre 10 y 12 cm por disminucin considerable del espesor; este hecho debe
tenerse en cuenta al realizar una laparotoma.
Los tres factores mencionados gravitan poderosamente en el criterio del cirujano
para elegir el tipo de incisin que ha de emplear. Son bien conocidas las
dificultades que se presentan en los enfermos de vientre breve, pero sobre todo
obeso y de fuerte musculatura, para la ejecucin de las maniobras operatorias. Por
el contrario. esos inconvenientes no existen en los enfermos delgados en quienes la
tcnica resulta facilitada. Por tanto, si no es posible reducir el panculo adiposo en
137

el preoperatorio, el cirujano pondr especial cuidado en la eleccin de la incisin,

teniendo en cuenta el desplazamiento ce los pliegues cutneos del abdomen, los
que suelen tomarse como punto de referencia.

138

CLASIFICACIN DE LAS LAPAROTOMAS.

No es posible comprender en una sola clasificacin a todas las laparotomas,
debindoselas considerar por separado: segn su direccin, su situacin y el modo
de atravesar la pared. (tabla 10.1)
Tabla 10.1. Clasificacin de las laparotomas.
Segn su direccin:
Verticales
Transversas
- Horizontales
- Oblicuas
- Curvas
Mixtas
Segn su situacin:
Anteriores
- Medianas
- Paramedianas (pararrectal interna y externa, trasrectal)
Toracolaparotomas
Laterales o extrarrectales
Posteriores o lumbares
transtorcicas
Segn el modo de atravesar la pared:
Simples
Complejas
Clasificacin segn su direccin.
Es indiscutible que en el acceso a la cavidad abdominal han merecido preferencia
las incisiones verticales pues representan el camino ms corto y sencillo, ya que los
msculos se rechazan o divulsionan sin seccionarlos.
Las incisiones trasversas horizontales interesan el plano musculoaponeurlico. sin
seccin de los msculos rectos o con ella. La mayora de los cirujanos adopta este
ltimo procedimiento y no hacen sutura de fijacin entre la vaina y el msculo,
puesto que por encima del ombligo no hay mayor retraccin de los cabos
seccionados.
La incisin se hace a diversas alturas del espacio supraumbilical, conforme a la
ubicacin del rgano que se va a operar.
Las incisiones trasversas oblicuas se efectan paralelas al reborde costal o
perpendiculares a ste. En cuanto a las incisiones trasversas curvas, se trazan con'
su convexidad hacia arriba o hacia abajo.
Las incisiones trasversas mixtas, que resultan de la combinacin de rectas y curvas
139

fueron ideadas para anular la contraccin muscular que estrecha la herida;

actualmente no se justifican por cuanto se obtiene relajacin muscular perfecta
con procedimientos anestsicos.
Clasificacin segn su direccin.
Se llaman laparotomas medianas a todas las que atraviesan la pared abdominal
por la lnea media anterior, sea por encima del ombligo, por debajo de l o en su
inmediata vencidad. Constituyen el tipo de ideal de laparotomas simples, pues no
cortan ningn msculo, ni tampoco vasos ni nervios de importancia.
Son laparotomas paramedianas las que se efectan en la vencidad de la lnea
media y dentro de la zona muscular del recto, cuya vaina puede ser atravesada de
distintas maneras.
Cuando la incisin abre la vaina en sus hojas anterior y posterior, a 2 cm de la lnea
media y rechaza el msculo hacia fuera, se la llama laparotoma paramediana
pararrectal interna. Si esa incisin se hace en la misma vaina pero a 2 cm por
dentro del borde externo del recto, y este msculo se rechaza hacia la lnea media,
entonces se denomina laparotoma paramediana pararrectal externa. Finalmente,
si la incisin corresponde al centro de ambas hojas de la vaina del recto y divide a
este msculo por mitades. se designa laparotoma paramediana trasrectal.
Cuando la laparotoma se ejecuta por una incisin sobre la cara anterior del
abdomen, pero por fuera de la vaina del recto, toma el nombre de lateral o
extrarrectal, a la que se agregar el trmino supraumbilical o infraumbilical, segn
que dicha incisin se ubique por encima o por debajo del ombligo.
Las incisiones laterales, que se realizan en los flancos del abdomen, pueden ser
verticales, oblicuas u horizontales, seccionando sus diversos planos en un mismo o
en distinto sentido.
Las incisiones posteriores se ejecutan sobre la regin lumbar, a ambos lados de la
columna vertebral. Como las anteriores, varan en su direccin y modo de
atravesar la pared (vase Ciruga de las cpsulas suprarrenales y del rin).
Las laparotomas superiores o trastorcicas abren el abdomen atravesando el
borde inferior del trax, y son traspleurales o extrapleurales. conforme interesen
la pleura o no. Dan entrada al abdomen superior y sern descritas con detalle al
estudiar las vas de acceso al hgado.
Finalmente, las toracolaparotomas no slo interesan la pared abdominal sino
tambin el trax, con el objeto de obtener una amplia va de acceso al
compartimiento superior del abdomen.
Clasificacin segn el modo de atravesar la pared.
Se denomina laparotoma simple a la que secciona los diversos planos musculares
y aponeurticos en igual sentido y extensin que la piel. Practicada en la lnea
140

media, por encima o por debajo del ombligo, no corta vasos, nervios ni msculos,
constituyendo la laparotoma ideal por su tcnica sencilla y por sus resultados
postoperatorios. Pero cuando se realiza por fuera de la lnea media, el traumatismo
es necesariamente mayor, y si bien respeta al msculo recto por estar orientada en
la direccin de sus fibras, corta, en cambio, nervios y vasos de importancia. En las
regiones laterales slo se puede conservar el plano muscular superficial, aunque
con el sacrificio de los msculos profundos.
Para evitar estos inconvenientes se han ideado las laparotomas complejas, que
seccionan las capas musculares en distintas direcciones, segn convenga a su
integridad y funcin. Estas laparotomas son las ms perfectas desde el punto de
vista anatmico y funcional, pero tienen el inconveniente de su realizacin difcil v
del escaso campo operatorio que proporcionan.
El tipo de ellas lo constituye la incisin de Me Burney, para obtener acceso al
apndice, y se realiza en la fosa iliaca derecha seccionando los tres planos
musculares en la direccin de sus fibras, para lo cual se cambia la orientacin del
corte en cada msculo. La forma de estrella que adopta la superposicin de los
planos seccionados ha hecho que se la denomine incisin estrellada.
LAPAROTOMAS MEDIANAS.
Laparotoma mediana. Supraumbilical.
Incisin de la piel. Con bistur se hace la incisin cutnea en la longitud deseada,
entre el apndice xifoides y el ombligo, con la tcnica estudiada en el captulo de
Diresis de los tejidos blandos.
Se cortan, ntidamente, los planos cutneo y subcutneo hasta la aponeurosis,
repasando la incisin si fuera necesario; se colocan las compresas del segundo
campo en la forma explicada anteriormente.
Incisin de la aponeurosis. Puesta la aponeurosis en descubierto, se reconocern
sus fibra? trasversales y oblicuas, entrecruzadas, que forman una cinta extendida
desde el apndice xifoides al pubis, algo ms ancha y fcil de apreciar en esta
ltima parte. Se corta con cuidado la aponeurosis, cuyo espesor es
aproximadamente de 1 mm, y se cae sobre el tejido celular preperitoneal. Se
completa la incisin aponeurtica y se advierte una ligera separacin, a veces muy
acentuada, de los bordes seccionados, entre los que hace relieve el tejido
preperitoneal y el peritoneo. Para llegar a este tiempo se habrn corlado algunos
pequeos vasos, que se toman con pinzas y se ligan antes de abrir el peritoneo.
Cada uno de los bordes de la herida menos la piel es tomado con pinzas de Kocher
que se entregan a un ayudante.
Apertura del peritoneo. Este tiempo es muy importante y debe realizarse con una
tcnica precisa, bien reglada, que se aplica a todas las laparotomas.
La presin intraabdominal mantiene las asas intestinales aplicadas fuertemente
contra el peritoneo, y tienden a exteriorizarse a travs de toda abertura que se
haga en la serosa. Como consecuencia, existe este peligro que es mayor en la regin
141

infraumbilical.
Tcnica. El peritoneo se abre de acuerdo con la siguiente tcnica: mientras el
ayudante fracciona hacia arriba de las pinzas que sujetan los bordes del ojal
aponeurtico, el cirujano toma el peritoneo con una pinza ce diseccin sin dientes,
formando un pequeo pliegue trasversal respecto del eje mayor de la herida.
Despus de cerciorarse que en el pliegue no se halla incluida ninguna porcin de
vscera, con la puna del bistur corta la membrana serosa contra el extremo de la
pinza. Tan pronto como se abre un ojalillo, entra el aire en la cavidad del abdomen,
cuya presin rechaza las vsceras que estaban en contacto con el peritoneo parietal
y dejan libre los bordes de la herida. Esta tcnica para abrir el peritoneo se opone a
la mala prctica de tomarlo con pinzas de dientes y cortarlo directamente con un
'golpe de tijera, pues existe el riesgo de herir una vscera.
Inmediatamente, se fijan los bordes del ojal con pinzas de Kocher y se entregan al
ayudante, que fracciona suavemente mientras el cirujano procede a ampliar la
brecha en la forma que se describe a continuacin: primero corta por uno de los
extremos, lo suficiente para introducir en el abdomen los dedos ndice y medio con
la cara palmar contra la serosa parietal; aquellos, ligeramente entreabiertos,
rechazan las vsceras y levantan la pared, mientras que por el espacio de
separacin entre los dedos se hace avanzar la tijera, que secciona la serosa; de esta
manera se tiene la seguridad absoluta de no lesionar ninguna asa intestinal. Si la
relajacin abdominal es satisfactoria, como corresponde a una buena anestesia, no
se requiere introducir los dedos para rechazar las vsceras y levantar los bordes de
la herida; el peritoneo parietal se separa suficientemente del peritoneo visceral,
dejando ver con claridad la seccin, que se realiza sin riesgo. Abierto el peritoneo
en toda la extensin de la herida parietal, se retiran las pinzas de Kocher y se
colocan separadores para dar comienzo a la operacin intraabdominal. Durante
todo el trascurso de ella, el separador esttico se mantendr colocado sin variante,
mientras que si se usan separadores de mano, la posicin de stos obedecer a las
alternativas de la operacin.
Cierre de una laparotoma. Terminada la operacin se procede al cierre total o
parcial de la pared abdominal, en sus tres planos fundamentales: peritoneal,
aponeurtico y cutneo. Se toman los bordes del peritoneo con pinzas de Kocher
para mantenerlos tensos.
a. El peritoneo se sutura con hilo resorbible o no, pero delgado, pues no requiere
esfuerzo y su calibre excesivo causara intolerancia, desgarros y adherencias
ulteriores. La sutura ser preferentemente continua, con aguja curva y fina. Se
cuidar que el afrontamiento de los bordes sea perfecto.
Hay enfermos en quienes, por la constitucin de sus paredes o por mala anestesia,
los bordes de la herida se alejan entre s y las vsceras salen del vientre. En estos
casos, la sutura, sobre todo del peritoneo, se vuelve difcil y riesgosa, por lo cual,
adems de llevarse a fondo la anestesia, conviene emplear recursos como los que
se indican a continuacin.
El primero consiste en colocar una compresa hmeda caliente entre las vsceras y
142

la pared, de modo que uno de sus extremos salga por el ngulo de la herida
opuesto a aquel en que se inicia la sutura; se la retira progresivamente a medida
que sta avanza.
La contencin de las vsceras tambin se hace con una cuchara cuya concavidad
estar dirigida hacia la superficie; el hilo queda tendido entre los bordes de
aqulla.
Cuando la excesiva fragilidad del peritoneo no permite puntos firmes, se toma
mayor espeso de la serosa o, de lo contrario, se sutura a sta en un mismo plano
con la hoja posterior de la vaina del recto.
Otro recurso consiste en aplicar puntos especiales de catgut cromado, de acero
inoxidable, etc., que tomen en masa desde la aponeurosis hasta el peritoneo
incluido.
Si se trata de una laparotoma mediana se inicia la sutura por el extremo inferior
de la herida, colocando el primer punto a 1 cm del ngulo y los restantes a 15 mm
de distancia entre s.
El drenaje se deja en un extremo, pero nunca en medio de la herida; si fuera
grueso, se aconseja alejarlo de la incisin, exteriorizndolo por una contraabertura.
b. El cierre de las cubiertas musculoaponeurticas se efectuar en tantos planos
como tenga la pared en el sitio de la laparotoma; as, por ejemplo: en una incisin
mediana o pararrectal interna, supraumbilical o infraumbilical, se suturar en un
solo plano; en cambio, en una incisin sobre el flanco se harn tres planos. Se
emplear en cualquier caso hilo no resorbible y cuya resistencia est de acuerdo
con la naturaleza de los tejidos que se reconstruyen. La sutura puede ser,
indistintamente, continua o de puntos separados, segn los casos y las preferencias
del cirujano, pero siempre con material no resorbible, de resistencia probada y
nunca con catgut simple.
La sutura en masa es evidentemente inferior a la que antecede por el
afrontamiento defectuoso de los planos o por la posibilidad de eventracin; debido
a ello slo se la emplea en casos de urgencia extrema y con la tcnica siguiente: con
hilo fuerte, no resorbible, se atraviesan todos los planos menos la piel, de modo
que aqul salga junto al borde peritoneal: se hace lo mismo del lado opuesto con
otro hilo y una vez que se han pasado todas las asas de hilo, una enfrente de otra,
se procede a anudarlas entre s.
c. El tejido celular subcutneo y la piel se suturan, separadamente, en dos planos:
el tejido celular con catgut fino y la piel con hilo de lino o de algodn; ambos con
suturas continuas. Se limpia el campo cutneo con agua oxigenada y se lo cubre
con un apsito, que ser fijado con tela adhesiva o con vendaje.
Laparotoma mediana infraumbilical. Esta laparotoma es, como la precedente,
vertical, anterior y simple, segn las diversas clasificaciones. Sus tiempos son
idnticos, variando, nicamente, en el especial cuidado que se debe tener de vaciar
143

previamente la vejiga.
La incisin de la lnea blanca infraumbilical se har de igual manera, pero
comenzando por la porcin inmediata al ombligo, que es donde los rectos estn
algo ms separados y el intersticio se halla con mayor facilidad; en cambio, en el
extremo inferior de la herida se encontrarn los dos msculos piramidales
adosados entre s en la lnea media e. inmediatamente por debajo. los dos rectos,
por cuyo intersticio se debe penetrar.
Para abrir el peritoneo se extremarn las precauciones, comenzando tambin por
el extremo superior de la herida; no se prolongar la incisin hacia abajo con tijera;
sin antes haber comprobado con los dedos la ausencia de la vejiga en la proyeccin
de la incisin. Con los mismos ciudades que en la laparotoma anterior se efectuar
el cierre de la herida, as como la colocacin del apsito y del vendaje. Si la vejiga se
prolonga en un uraco exagerado, es conveniente y ventajoso seccionar el peritoneo
alejndose de la lnea media, con lo cual se hace a un lado la vejiga y puede
ampliarse la incisin algunos centmetros ms.
LAPAROTOMAS PARAMEDIANAS.
Laparotoma paramediana trasrectal. Corresponde, como las dos precedentes, a
las laparotomas verticales, anteriores y simples; difiere de ellas por su situacin y
por la travesa del plano muscular aponeurtico. Seccionados la piel y el tejido
celular sobre el recto anterior del abdomen, en una extensin acorde con la
finalidad de la operacin, se llega a la hoja anterior de la vaina aponeurtica del
recto. Se la corta con bistur, verticalmente, en toda la extensin de la herida
cutnea. En la parte media del cuerpo muscular del recto se introduce una pinza de
Kocher cerrada y por divulsin se entreabren sus fibras en un corto trecho. Con
dos separadores de Farabeuf se van entreabriendo progresivamente las fibras
musculares hacia arriba y hacia abajo, hasta dividir el msculo en dos porciones,
entre las que puede ver-e la hoja posterior de la vaina. Al efectuar esta divisin
necesariamente se desgarran algunos vasos y filetes nerviosos del msculo recto;
su seccin constituye una desventaja de este proceder, porque puede quedar
debilitada la pared muscular.
Se toma la hoja posterior de la vaina con una pinza de diseccin, formando en ella
un pliegue trasversal v ?e secciona con cuidado, pues la escasez de tejido
preperitoneal a este nivel determina que el peritoneo se halle ntimamente
adherido. Se completa la apertura de la serosa en la forma explicada anteriormente
y con la tcnica habitual.
El cierre de una laparotoma trasrectal se hace suturando, en un primer plano, el
peritoneo junto con la hoja posterior de la vaina del recto, porque de este modo se
obtiene mayor solidez en la sutura peritoneal. Como se ha dicho en prrafos
precedentes, esta sutura puede ser una continua simple o, si se prefiere, de puntos
separados.
Las fibras musculares no se suturan porque vuelven espontneamente a su sitio y
se adosan cerrando la herida. A lo sumo pueden colocarse algunos puntos en U de
144

catgut fino, para afrontarlas mejor. La hoja anterior se cierra con puntos separados
o con una sutura continua de lino o algodn.
Laparotoma paramediana pararrectal. Tambin se la llama de Lennander; es
vertical y anterior como las precedentes pero compleja, porque no secciona en el
mismo sentido todos los planos. A 2 cm de la lnea media se cortan piel y tejido
celular, as como la vaina anterior del recto; con pinza de dientes se toma el borde
interno aponeurtico y con una tijera de extremos romos se lo desprende del
msculo ha-ta descubrir su borde interno, cortando, si es necesario, las
intersecciones aponeurticas; con separadores de Farabeuf se rechaza hacia fuera
el msculo y se secciona la hoja posterior de su vaina, a la misma altura de la
anterior; por ltimo, se abre el peritoneo con la tcnica descrita.
Para cerrar la herida se suturan los planos de idntica manera, pero sin colocar
ningn punto al msculo, que se adosar espontneamente entre las dos hojas de
la vaina.
Lennander describi esta laparotoma para efectuar la extirpacin de! apndice,
aunque despus se generaliz el principio del mtodo al abdomen superior del
lado derecho, para las vas biliares, y del lado izquierdo, para el brazo y el colon
descendente.
Es considerada, en la actualidad, como una de las mejores laparotomas para la
exploracin del abdomen, por la facilidad con que se amplia hacia arriba, hasta el
trax, y hacia abajo, hasta el pubis. Adems, como con ella se respeta totalmente la
inervacin e integridad fsica del msculo recto, garantiza en la forma ms eficaz
su buena reconstruccin y su funcin abdominal posterior. Puede, por tanto,
considerrsela como una laparotoms universal.
Laparotoma paramediana pararrectal. Es una incisin abdominal vertical v
anterior. Se efecta en idntica forma que la precedente, pero reclinando hacia
dentro el borde externo del msculo recto. El ejemplo ms tpico y, a la vez, ms
frecuentemente realizado, es la incisin que los franceses denominan de Jalaguier,
la cual ser estudiada con detalle en el captulo de Ciruga del apndice.
LAPAROTOMAS TRANSVERSALES.
Laparotoma transversal de Sprengel. Es una una laparotoma horizontal
situada en la pared anterior del abdomen, que secciona todos los planos en la
misma direccin y se caracteriza por respetar la inervacin de los msculos
abdominales. Se efecta en la porcin supraumbilical del abdomen, donde los
nervios intercostales se dirigen casi horizontalmente hacia la lnea media a inervar
el recto. Es una buena incisin desde el punto de vista funcional porque respeta los
nervios, pero su tcnica es algo ms compleja y secciona los msculos rectos
perpendicularmente a sus fibras, cortando, adems, muchos vasos, razn por la
cual es muy hemorrgica.
Se secciona la piel por encima del ombligo, en una longitud variable segn el objeto
de la laparotoma; se extiende desde 3 4 cm por fuera del borde externo del recto
145

anterior hasta igual distancia del borde externo del msculo del lado opuesto,
cuando se desea exponer todo el epigastrio; en caso contrario, slo se seccionar
hasta la lnea media.
Despus de la piel y del tejido celular, se incide la vaina del recto, desde un borde al
otro. Con el objeto de evitar la retraccin excesiva de las fibras musculares que se
han de seccionar trasversalmente, y para hacer una relativa hemostasis, se
aconseja colocar tres o cuatro puntos de catgut en U sobre cada borde de la herida,
fijando las fibras musculares a la aponeurosis.
Para ello se toma la aguja de Reverdin y se atraviesan la hoja anterior de la vaina y
el msculo de adelante hacia atrs; en seguida y en sentido inverso, se hace lo
mismo, primero con el msculo y, por ltimo, con la aponeurosis anterior. Se
enhebra el catgut y despus de pasar la hebra se anuda, con lo cual queda el punto
colocado. Se repite la maniobra tres o cuatro veces sobre cada cabo del msculo
que se ha de seccionar y ste queda fijo, imposibilitado de retraerse y con la
hemostasis ya hecha.
Con bistur se cortarn, poco a poco, las fibras del recto, entre la doble hilera de
puntos en U, y se ir en busca de la arteria epigstrica, cuya seccin se har
tambin, previa ligadura de sus dos cabos. Hecho esto, se cortar la hoja posterior
de la vaina y luego el peritoneo, con las precauciones habituales.
Para cerrar una laparotoma de Sprengel, se comienza por suturar con catgut el
peritoneo, juntamente con la aponeurosis posterior de la vaina del recto. A
continuacin se afrontan los bordes del msculo recto con puntos separados, de
preferencia en U o cruzados. La fijacin de stos se ve facilitada por los primeros
puntos que fueron colocados antes de seccionar el recto, y, tambin, con la flexin
de los miembros inferiores del enfermo, al mismo tiempo que se eleva ligeramente
el trax. Se sutura luego la hoja anterior de la vaina del recto con puntos separados
o en forma continua, y finalmente, el tejido celular y la piel.
Laparotoma transversal de Pfannenstiel. Es una laparotoma compleja que se
realiza en la parte anterior e inferior del abdomen. Tiene por objeto principal
obtener una cicatriz esttica, oculta en el pliegue abdominal inferior, al mismo
tiempo que deja una pared slida y resistente, evitando; la seccin de nervios y
msculos.
Se toman puntos simtricos, a uno y otro lado de la lnea media, los cuales se
reparan con pinzas de Allis. Entre ellos se traza la incisin horizontal siguiendo
una curva de ligera concavidad superior, justamente sobre el monte de Venus que,
en un abdomen obeso, corresponde al pliegue inferior de la piel parietal.
Se cortan la piel y el tejido celular, que siempre es abundante y muy vascularizado,
por lo que debe hacerse cuidadosa hemostasis. Al llegar a la aponeurosis, se la
descubre en una buena extensin y se la secciona a uno y otro lado de la lnea
media, con el fin de respetar el rafe aponeurtico central. Con pinzas de Kocher se
toma el borde superior de la herida aponeurtica, y mientras se lo tracciona hacia
arriba, se procede a desprenderlo del msculo con la tijera de extremos romos;
146

inmediatamente se corta el rafe central.

Siempre con el mismo instrumento, se desprenden los bordes internos de ambos
msculos rectos y con la ayuda de separadores se rechazan en sentido opuesto; de
este modo queda al descubierto la hoja posterior de la vaina que a ese nivel se halla
constituida por la fascia transversalis y el peritoneo parietal. A continuacin se los
abre con la tcnica conocida, y una vez formado el ojal, se toma cada uno de sus
bordes y se lo ampla en ambas direcciones, cuidando de no herir la vejiga.
El cierre de la incisin de Pfannenstiel comienza por el peritoneo, junto con la
fascia transversalis por medio de una sutura continua. Se aproximan los dos rectos
con dos o tres puntos en U y se sutura cuidadosamente la aponeurosis anterior con
puntos separados o en forma continua. Por ltimo, despus de repasar la
hemostasis, se colocan puntos separados en el tejido celular y en la piel.
LAPAROTOMAS ESPECIALES.
Laparotoma de Jalaguier. Es una laparotoma pararrectal derecha,
fundamentalmente distinta de la anterior, ya que permite penetrar al abdomen a
travs de la vaina del recto, sin lesionar los msculos oblicuos y trasverso. Fue
realizada primeramente por Murphy en 1890, quien desde esa fecha la emple
siempre; es conocida entre los franceses por incisin de Jalaguier.
Se efecta la incisin cutnea sobre la cara anterior de la vaina del recto, a 2 cm
por dentro de su borde externo, en la unin del tercio interno con el tercio medio
de la linea umbilicoespinosa y en forma que la rebase un tercio hacia arriba y dos
tercios por debajo. Se inciden la piel y el tejido celular v se llega a la hoja
aponeurtica anterior de la vaina de! recto, que se abre en la misma direccin de la
piel, llegando a ver las fibras musculares y casi siempre tambin una interseccin
aponeurtica. A menudo se observa que la aponeurosis est formada por dos
lminas: la ms superficial es la aponeurosis del oblicuo mayor, y la otra,
inmediatamente por debajo, es la hoja de desdoblamiento anterior de la
aponeurosis del oblicuo menor. Abierta la vaina, se toma con pinzas su borde
externo y se destruyen con tijera sus adherencias al msculo recto. Con un par de
separadores colocados en la parte media, paraleles al borde externo del recto, se
fracciona y rechaza este msculo hacia adentro, arrastrando conjuntamente los
vasos y los nervios, lo cual es muy fcil si no existen intersecciones aponeurticas
que, en caso contrario, se desprenden con tijera. Reclinado el recto hacia dentro, se
observa casi siempre la lmina de los vasos epigstricos y un nervio intercostal,
que atraviesa la vaina v penetra en el recto por su cara posterior; es necesario
respetarlo reclinndolo con un separador hacia arriba o hacia abajo, puesto al
descubierto la hoja posterior de la vaina del recto, se la secciona verticalmente
junto con el peritoneo, cuidando de levantar primero la membrana con una pinza.
Se amplia la incisin con tijera.
Toracolaparotoma. Cuando es necesario llegar a un rgano .situado
profundamente debajo del reborde costal, como por ejemplo, la cara superior del
hgado o el bazo, se ampla la laparotoma trasversa oblicua, movilizando un
colgajo hacia el trax; se corta, tambin, el reborde costal en una pequea porcin
147

correspondiente a los cartlagos. Esta porcin de la pared torcica puede abrirse y

resecarse sin herir la pleura, siempre que se limite la operacin a los cartlagos
sptimo, octavo y noveno.
Incisin. La descrita y preconizada por Kirschner, en anzuelo, es un tipo de
incisin combinada, muy amplia, que interesa simultneamente el trax y la regin
superior del abdomen.
Se inicia en la lnea media anterior, en la unin del tercio superior con el tercio
medio de la distancia que existe entre el apndice xifoide y el ombligo; se dirige
oblicuamente hasta alcanzar el reborde costal un poco por encima del extremo
anterior del sptimo espacio intercostal; sigue por este espacio hacia atrs, hasta el
ngulo posterior de la costilla y el inferior del omplato. Por tanto, esta incisin
tiene dos porciones: una corta, abdominal, y otra ms larga, torcica. Se seccionan
la pared abdominal y, oblicuamente, el msculo recto; lo mismo las partes blandas
del sptimo espacio hasta descubrir, sin abrirla, la pleura trasparente. A
continuacin se emplea un separador costal cuyas ramas se abren limitadamente
debido a que se opone la unin de las costillas, por un lado, a la columna vertebral
y, por el otro, al arco* costal anterior. Se pasa un instrumento romo por debajo de
este arco y se desprende el diafragma; inmediatamente se lo. corla con la ayuda de
un costtomo y queda as unida la incisin abdominal con la torcica en toda su
profundidad. A partir de este momento, las ramas del separador se abren ms an,
ampliando el sptimo espacio, lo cual permite una excelente inspeccin de la
cavidad izquierda del trax, de la parte superior de la cavidad abdominal y de las
dos superficies del diafragma. Si este msculo se secciona radialmente hasta el
hiato esofgico, se obtiene un acceso ideal a las cavidades antes citadas y permite
intervenciones amplias y cmodas sobre el segmento inferior del esfago, el
cardias y el segmento superior del estmago.
La reconstruccin se realiza suturando por planos el diafragma, la pared
abdominal y por ltimo el trax, despus de haber aumentado la presin
intratraqueal, para evitar el neumotorax residual.
Captulo 11
TORACOTOMAS
Se da el nombre de toracotomas a las incisiones quirrgicas de la pared torcica
con el objeto de abordar los rganos torcicos (pulmones, corazn y aorta) con
fines diagnsticos y/o teraputicos.
ANATOMA QUIRRGICA DEL TRAX.
El trax es el segmento superior del tronco. Limita en su extremo superior con el
cuello, del cual se separa por una lnea que pasa por la horquilla esternal, la
clavcula, la articulacin acromioclavicular y la apfisis transversa de la VII
vrtebra cervical. El lmite inferior hacia el abdomen va desde el xifoides a la
apfisis espinosa de la XII vrtebra dorsal, pasando por la 12 costilla y el arco
costal. Las dimensiones interiores no corresponden a estos limites porque los
148

vrtices pulmonares sobrepasan a las clavculas y el diafragma se adentra bastante

en la caja torcica. La forma del trax es la de un cono cuya base corresponde al
lmite inferior; con el crecimiento y el desarrollo de la musculatura toracohumeral
la relacin suele invertirse y es ms ancho en su extremo superior. Generalmente
es ms largo en el hombre que en la mujer, y est aplanado en sentido
anteroposterior. En determinadas patologas puede modificarse sustancialmente la
conformacin sea. En el enfisema pulmonar crnico el dimetro anteroposterior
aumenta hasta superar el dimetro transversal: es el "trax en tonel".
Esqueleto seo. La estructura sea est conformada por las costillas, el esternn y
las vrtebras dorsales.
Costillas. Las costillas son doce a cada lado; las siete primeras estn unidas
directamente al esternn y se las denomina verdaderas o esternales, la 8, 9 y 10
se unen al esternn en forma conjunta a travs de un arco costal que se configura
con la porcin cartilaginosa de la costilla unida a la inmediata superior. Las dos
ltimas no tienen contacto con el esternn y por su movilidad se denominan
flotantes. Tienen forma de arco aplanado de afuera adentro. Presentan una cabeza,
un cuerpo y un extremo anterior. Se articulan por su cabeza con la apfisis
transversa de las vrtebras dorsales; luego se dirigen hacia abajo y afuera, cambian
de direccin y se orientan hacia arriba y adelante. Por ltimo, cerca de su extremo
anterior varan por segunda vez de direccin yendo hacia abajo, adentro y
adelante. De esta manera la cabeza costal es ms alta que su extremo anterior. La
jaula torcica adquiere entonces una forma que se abomba hacia atrs por ambos
lados del raquis y se presenta reniforme en un corte transversal (fig 11.1).

Figura 11.1. Esquelo seo. 1, primera

costilla; 2, Costillas verdaderas; 3,
Costillas falsas; 4, Esternn.
Cada costilla en el borde inferior del cuerpo presenta un canal costal ocupado por
un paquete vasculonervioso que avanza sobre la cara interna y queda parcialmente
oculto y protegido. La maniobra ms difundida en ciruga torcica es la puncin y
biopsia pleural con aguja que se realiza a travs del espacio intercostal. Durante la
maniobra deben tenerse en cuenta dos reparos anatmicos mencionados: a) el
canal costal, para no lesionar la arteria intercostal que transcurre por ste y que
puede provocar un hemotrax de distinta magnitud; y b) la disposicin oblicua de
las costillas, que es necesario reconocer al seleccionar el espacio intercostal. Una
puncin en el sexto espacio, en la cara posterior del trax, no tiene la misma altura
que una en el mismo espacio pero sobre la lnea axilar media. Esta diferencia
puede impedir ubicar correctamente un derrame pleural o tomar una biopsia en el
149

lugar adecuado.
La primera costilla tiene una conformacin diferente: es ms corta y ancha, y en la
cara superior se advierte en la proximidad de la cabeza el tubrculo de Lisfranc,
sobre el cual se fija el escaleno anterior que forma un canal anterior por donde
pasa la vena subclavia y uno posterior ocupado por la arteria subclavia. Esta
disposicin adquiere fundamental importancia en las toracoplastias que requieren
de la reseccin costal, en las que es imperioso reconocer las relaciones de la
primera costilla con los elementos vasculares y con el ganglio estrellado
dependiente del sistema simptico, cuya lesin puede ocasionar un sndrome de
Claude Bernard-Horner.
La articulacin costotransversal es compuesta y tiene un movimiento rotatorio del
cuello costal; de este modo sube o baja el extremo esternal de la costilla, y junto
con la masa muscular de la pared permite los movimientos activos de la
inspiracin y los pasivos de la espiracin.
Esternn. El esternn se compone de un mango o manubrio, un cuerpo y el
apndice xifoides. A ambos lados se articulan directamente las primeras siete
costillas y en una sola articulacin la 8, 9 y 10 costilla.
Pared muscular. La pared del trax presenta dos grupos musculares, uno
superficial y otro profundo.
Grupo superficial.
Pared anterior y lateral. (fig. 11.2) El pectoral mayor se inserta por dentro en los
dos tercios del borde anterior de la clavcula, en la cara anterior del esternn, en
los seis primeros cartlagos costales y en el borde superior de la aponeurosis del
recto mayor del abdomen. De esta larga lnea de insercin las fibras convergen
para fijarse en el lado anterior de la corredera bicipital. El borde inferior forma el
pliegue axilar anterior.
El pectoral menor se encuentra enteramente cubierto por el pectoral mayor; se
inserta en el borde anterior de la apfisis coracoides del omplato y en la cara
extema de la 3, 4 y 5 costilla. Contribuye a formar parte del borde anterior de la
axila. La contraccin de ambos pectorales con el cinturn escapular fijo eleva las
costillas, y sirve adems como msculos inspiratorios.
El serrato mayor se inserta por detrs en el borde espinal del omplato y de ah se
dirige hacia adelante fijndose en abanico sobre la cara anterior de las diez
primeras costillas; constituye la pared lateral del trax. Acta como msculo
inspiratorio cuando los msculos romboides fijan el omplato.

150

Figura 11.2. Pared lateral del trax. 1,

Paquete vasculonervioso; 2, Serrato
mayor; 3, Dorsal ancho; 4, Oblicuo
mayor del abdomen; 5, Pectoral menor;
6, Pectoral mayor.
Pared posterior. (fig. 11.3) El dorsal ancho es un msculo aplanado que cubre toda
la parte inferior del dorso. Se inserta en las apfisis espinosas de las ltimas seis
vrtebras dorsales y en las cinco lumbares, en la cresta sacra, en el tercio posterior
de la cresta ilaca y en las cuatro ltimas costillas. Por su otro extremo se inserta
como un grueso fascculo en la corredera bicipital del hmero. Cubre la pared
posterior del trax, donde es el ms superficial, oculta la parte inferior del
romboides, la aponeurosis del serrato y los msculos espinales.
El trapecio cubre la nuca y la parte superior del dorso del trax. Se inserta en las
vrtebras dorsales y 7 cervical, para dirigirse luego hacia arriba y adelante e
insertarse en la clavcula, el acromion y el omplato.
El romboides est situado entre la columna vertebral y el omplato y cubre al
serrato mayor y al menor.

Figura 11.3. Pared posterior del trax.

1, Trapecio; 2, Dorsal ancho; 3,
Romboides.
Grupo profundo. Corresponde a los msculos intercostales. Las fibras del
intercostal externo se dirigen oblicuamente hacia abajo desde atrs hacia adelante
fijndose en el canal costal de la costilla superior y en el borde superior de la
costilla inferior.
El intercostal medio est formado por fibras oblicuas que se dirigen de adelante
hacia atrs y hacia abajo.
El intercostal interno tiene fibras en la misma direccin que el intercostal medio, al
que se une en la mayor parte de su recorrido.
La direccin de las fibras de los intercostales tiene implicancia directa en las
151

toracotomas que requieren reseccin de la pared torcica o en las toracoplastias,

ya que marcan el sentido en que deben legrarse las costillas: el borde superior se
legra de atrs hacia adelante y el borde inferior de adelante hacia atrs; de esta
manera se respeta la integridad de los msculos intercostales y del paquete
vasculonervioso.
Diafragma. (fig. 11.4) Constituye el principal msculo inspiratorio. Es un msculo
plano y delgado que separa la cavidad torcica del abdomen. Est formado por
fascculos que se entrecruzan en el centro mediante lminas tendinosas que
constituyen el centro frnico. Por fuera de ste, los msculos forman la porcin
carnosa del diafragma, que se puede dividir segn sus inserciones en vertebral,
costal y esternal.
En la parte interna de la porcin vertebral se distinguen los pilares del diafragma
que son dos gruesos fascculos que se originan en el cuerpo vertebral,
denominados derecho e izquierdo. El derecho es ms largo y grueso, y nace de la
cara anterior del cuerpo vertebral de L2, L3 y L4. El izquierdo nace en el cuerpo de
L2; ambos se dirigen oblicuamente hacia adelante y arriba para terminar en'el
centro frnico. Antes se unen por sus fascculos internos creando una amplia
abertura entre la columna y los pilares. Este orificio se divide por fascculos de los
pilares en una parte anterior, que ocupa el esfago en su trnsito al abdomen, y
otra posterior, ocupado por la aorta.
La porcin costal corresponde a la insercin costal de la porcin carnosa del
msculo: se fija a la cara interna de los cartlagos costales 7, 8 y 9 en el extremo
anterior de la 10, 11 y 12 costilla, en tres arcos tendinosos fijos al vrtice de la
10, 11 y 12 vrtebra dorsal y a la apfisis transversa de la 1a. lumbar.
La porcin esternal est constituida por dos fascculos que se insertan a cada lado
del esternn separados de las costillas por una capa celuloadiposa.

Figura 11.4. Vista abdominal del

diafragma. 1, Agujero de la vena cava
inferior; 2, hiato esofgico; 3, Centro
tendinoso; 4, Hiato artico; 5, Pilar
externo; 6, Pilar interno.
Pleura. La pleura es una serosa derivada del mesodenno que se divide en dos
hojas: visceral y parietal. Cada hoja mide entre 30 y 40 de espesor. Tiene dos
capas: mesotelial y conjuntiva. La conjuntiva a su vez se divide en cuatro capas:
una conectiva submesotelial, que comunica el espacio pleural con los canales
linfticos subpleurales; una elstica superficial; una conectiva gruesa y laxa con
distintos tipos de clulas, y una elstica profunda.
El intercambio lquido est favorecido por una rica vascularizacin con un delicado
equilibrio entre la formacin y, la absorcin, manteniendo una cantidad suficiente
152

para la lubricacin. La irrigacin de la pleura visceral depende de la circulacin

pulmonar y la parietal de la circulacin sistmica. El drenaje linftico de la pleura
parietal se hace a travs de la cadena mamaria, linfticos intercostales posteriores,
ganglios axilares y cervicales transversos. La pleura visceral drena en linfticos del
hilio pulmonar. La pleura diafragmtica drena en los ganglios mediastnicos y
celacos.
La inervacin de la pleura parietal depende de los intercostales, la diafragmtica y
la mediastnica del frnico, la visceral est inervada por fibras simpticas y
parasimpticas que carecen de terminaciones corpusculares de dolor.
Trquea. Es la continuacin de la laringe. Comienza en la regin cervical, en el
borde inferior del cartlago cricoides, a la altura de las vrtebras cervicales VI y VII,
para terminar en una bifurcacin denominada carina que marca el comienzo del
rbol bronquial, proyectndose a la altura de la IV y V vrtebra dorsal. Mide de 10
a 13 cm de longitud. Ubicada en el centro del cuello, toma una direccin de arriba
hacia abajo y de adelante hacia atrs, y se desplaza hacia la derecha por el cayado
de la aorta. En su porcin superior es superficial (aproximadamente a 1.5 cm de la
piel) y se profundiza a medida que desciende hasta los 7 cm a nivel de la carina.
Est incluida en un tejido conjuntivo laxo que le permite cierta movilidad con
respecto a los rganos que la rodean.
Tiene la forma de un cilindro aplanado por su cara posterior. La cara anterior est
constituida por anillos cartilaginosos, en nmero de 16 a 20, que son incompletos
en su cara posterior. El primero es el ms alto y el ltimo se prolonga hacia abajo
de la lnea media para formar un espoln que toma parte en la constitucin de la
carina. La cara posterior corresponde a la membranosa; es una lmina muscular
lisa, con fibras transversales que se insertan en los anillos cartilaginosos. En su
cara interna est tapizada por una capa mucosa de tejido celular laxo.
Se reconocen dos porciones, una cervical y otra torcica. La primera se relaciona
ntimamente en su cara anterior con el istmo tiroideo, delante del segundo y tercer
cartlago; en su cara posterior estn en contacto con el esfago y en sus laterales
con los lbulos tiroideos. La relacin con la tiroides la hace partcipe en ocasiones
de la patologa de la glndula y desempea un importante papel en su ciruga. La
porcin torcica se halla relacionada por delante con el tronco braquioceflico
venoso izquierdo y ms abajo con el cayado de la aorta; por detrs se relaciona con
el esfago y lateralmente con las pleuras mediastnicas. Por su relacin con el
esfago en toda su extensin es afectada en la patologa crnica de este rgano,
maligna o benigna, constituyndose compresiones que disminuyen la luz de la
trquea o fstulas que ponen en comunicacin ambos rganos.
rbol bronquial. A partir de la carina, los bronquios, uno izquierdo y otro
derecho, denominados bronquios fuentes, continan a la trquea y mantienen la
misma arquitectura anatmica. El bronquio derecho tiene una direccin ms
oblicua que el izquierdo, y es ms corto (mide .2 cm contra 5 cm del izquierdo) y
ms voluminoso. Los bronquios fuentes se subdividen en bronquios lobulares al
entrar en contacto con el pulmn.

153

Pulmn. Ambos pulmones tienen una forma similar, pero el tamao y el peso son
ligeramente superiores para el derecho (600 y 700 g, respectivamente). Estn
bordeados por la pleura visceral en toda su superficie. Los pulmones se encuentran
divididos en lbulos por escotaduras que los separan, denominadas cisuras. Estas
se profundizan hasta el hilio pero estn unidas por puentes de tejido, de manera
que pueden no reconocerse claramente los limites lobulares, sobre todo en
procesos inflamatorios crnicos y en lesiones neoproliferativas. Las cisuras tienen
una ubicacin muy variable; en el pulmn derecho se reconoce una cisura mayor y
una menor, ms inconstante (en ocasiones slo un esbozo), que dividen al pulmn
en tres lbulos: superior, medio e inferior. En el pulmn izquierdo la cisura es una
sola y el pulmn queda dividido en dos lbulos: superior e inferior. El superior
tiene dos segmentos anteriores llamados lingulares, que pueden considerarse los
homlogos del lbulo medio derecho.
Los segmentos broncopulmonares son subdivisiones de los pulmones que
funcionan como unidades. No existe una divisin exacta, ya que los limites entre
ellos estn entrelazados por puentes de tejido conjuntivo que les da el armazn
para la sustentacin del lbulo. No obstante, cada uno tiene su propio bronquio, su
arteria y su vena. Esta disposicin permite la extirpacin individual de uno o ms
de ellos sin trastornar la funcin de los restantes.
Para la nominacin de los segmentos se sigue la nomenclatura clsica que se
esquematiza en la figura 11.5. Es til desde el punto de vista endoscpico
reconocer la segmentacin para ubicar las lesiones que debern someterse a una
reseccin quirrgica.

POSICIN DEL PACIENTE.

Figura 11.5. Segmentacin pulmonar.

A: Pulmn derecho (vista lateral y
mediastnica). 1, Apical; 2, Posterior; 3,
Anterior; 4, Lateral; 5, Medial; 6,
Superior; 7, Basal medio; 8, Basal
anterior; 9, Basal lateral; 10, Basal
posterior. B: Pulmn izquierdo (vista
lateral y mediastnica): 1 y 2,
Apicoposterior; 3, Anterior; 4, Superior;
5, Inferior; 6, Superior; 7 y 8, Basal
anteromedial; 9, Basal lateral; 10, Basal
posterior.

La posicin del paciente debe adecuarse a la va de abordaje y a la operacin que se

ha de realizar. En general, las posiciones principales son: 1) decbito dorsal; 2)
decbito lateral (derecho o izquierdo); 3) decbito prono.
154

Decbito dorsal. El enfermo se coloca horizontal, en la mesa operatoria corriente,

sin modificacin alguna. Es la posicin indicada para la ciruga de la pared torcica
anterior, del mediastino anterior y del corazn. Se utiliza asimismo con alguna
frecuencia para operaciones pulmonares de exresis, aunque por lo comn se
combina con inclinaciones laterales.
Decbito lateral. Se obtiene acostando al enfermo estrictamente sobre el lado
sano, con la rodilla y el muslo flexionados, mientras que el miembro inferior del
lado enfermo se coloca totalmente en extensin. El brazo del lado sano se extiende
hacia adelante y el brazo contralateral se eleva y se fija en el soporte ceflico. Esta
posicin es muy inestable, pues el enfermo se vuelca con facilidad hacia adelante o
hacia atrs, por lo cual se lo fijar slidamente a la mesa a nivel de las caderas por
medio de soportes laterales o, mucho mejor an, por una ancha banda de tela
adhesiva que pasa a manera de cincha sobre el trocnter del lado enfermo, a cuya
piel adhiere lo mismo que a ambos bordes de la mesa de operaciones. Gracias al
ajuste de la tela puede regularse con exactitud el ngulo de inclinacin que se
desea combinar con el decbito lateral, v la posicin no variar en todo el acto
quirrgico.
La cintura escapular es tambin muy inestable en esta posicin lateral, pero
utilizando un slido soporte ceflico en forma de arco, como para bocio, y
ajustando el antebrazo flexionado, puede graduarse la inclinacin y mantenerla
invariable.
La posicin lateral permite el acceso fcil y cmodo a todo el hemitrax y se la
combina comnmente con una inclinacin hacia adelante o hacia atrs hasta de
45, logrando as ms amplitud en las vas de acceso.
Desde el punto de vista fisiopatolgico tiene dos grandes inconvenientes, pues al
comprimir el lado sano dificulta los movimientos respiratorios y la hematosis;
adems, en caso de exudados bronquiales facilita su pasaje hacia el lado sano y, por
consiguiente, la contaminacin o inundacin bronquial. Es suficiente combinar el
decbito lateral con una inclinacin de 45 para aliviar considerablemente la
ventilacin pulmonar. El empleo generoso del aspirador en las operaciones de
avenamiento, o la oclusin bronquial previa en las operaciones de exresis,
disminuyen los peligros de inundacin bronquial. El decbito lateral con sus
diversas inclinaciones es muy empleado en la prctica quirrgica corriente.
Decbito prono. Esta posicin, ideada por Iselin y llevada a la prctica por
Overholt, coloca al enfermo con la cara hacia abajo pero en forma muy distinta a
decbito ventral. La mesa operatoria debe ser especialmente adaptada con tres
soporte': uno ceflico, en forma de herradura v bien acolchado para el apoyo de la
cara; otro ms ancho y largo, que sirve de sostn a ambos hombros y al esternn;
por ltimo, un tercer soporte en forma de hamaca tensa y resistente, en el que
apoyan el pubis y las espinas ilacas anteriores. Estos tres soportes se deslizan para
adaptarlos a la talla del enfermo y una vez puestos en posicin se ajustan
convenientemente.

155

El deslizamiento de los tres soportes se hace tambin en sentido vertical a fin de

variar la altura a que deben situarse los tres segmentos del cuerpo: as, la cara
estar a un nivel ms bajo que la pelvis v los hombros en posicin intermedia.
El decbito prono deja libres la mitad inferior del trax v el abdomen, para que los
movimientos respiratorios se hagan con facilidad. Tiene la ventaja de impedir que
los exudados caigan en el bronquio sano y. adems, facilita mucho el acceso al hilio
pulmonar por la parte posterior. Es la posicin preferida para las operaciones de
exresis pues permite, si el caso clnico lo requiere, hacer una toracoplastia como
tiempo final.
CLASIFICACIN DE LAS TORACOTOMAS.
Las toracotomas pueden clasificarse en:
a. Segn su localizacin, en laterales, anterolaterales, posterolaterales y
anteriores o mediastinales.
b. Segn que se reseque (costectomia) una o varias costillas, o se las conserve; en
este ltimo caso hay dos variantes: toracotoma intercostal trasmuscular y
toracotomia intercostal subperistica. A veces se combinan estas dos ltimas
formas, sin reseccin.
c. Segn su tamao, la toracotoma se denomina mnima, circunscrita, extensa o
ampliada.
Toracotoma mnima. Resulta de ampliar el orificio de puncin o loracocentesis
cuando una coleccin espesa no se puede evacuar por medio de trocar fino, lo que
obliga a remplazarlo por un trocar grueso; ste permite la salida del liquido y,
adems, el drenaje por sondas.
Tcnica. Con un bistur de punta fina se seccionan los planos en unos 8 o 10 mm de
longitud; por el ojal efectuado se pasa el trocar grueso. Cuando se considera
conveniente se retira la aspiracin y a travs de la cnula del trocar se pasa una
sonda de Nlalon o de Pezzer despuntada y de calibre adecuado. El pasaje ajustado
de la sonda impide la entrada de aire en la cavidad pleural y el drenaje aspirativo
resulta cerrado y eficaz.
Toracotoma circunscrita. Esta va de acceso se emplea nicamente para actuar
en un reducido sector parietal o yuxtaparietal. Su mejor ejemplo es la antigua
operacin del empiema que, pese a su escasa indicacin actual, conserva gran valor
didctico en tcnica quirrgica.
Se trata de una operacin destinada a evacuar una coleccin purulenta pleural
localizada, debiendo, por consiguiente, realizarse en la zona parietal prxima a la
lesin. Antiguamente tena indicacin en casi todas las pleuresas purulentas y se
efectuaba con el enfermo semisentado, en el sitio considerado ms declive del
trax, es decir, noveno o dcimo espacio intercostal, en la linea axilar posterior. En
la actualidad, se apela en lugar de ella a la toracotomia mnima, para los derrames
agudos o subagudos, y al descortezamiento pleural o a la toracectomia, para los
156

empiemas crnicos. La toracotoma circunsta puede efectuarse con costectomia o

sin ella, y su tcnica clsica es la siguiente:
Incisin. La incisin es trasversal y sigue la lnea media de la cara externa de la
costilla que se ha de resecar, pero sta varia segn la localizacin y el carcter de la
coleccin. En los procesos tabicados, los signos clnicos indicarn el sitio de la
incisin.
En los derrames libres de la gran cavidad debe extirparse la novena costilla, sobre
la lnea axilar posterior, habindose asegurado previamente que el derrame llega a
ese nivel.
Se secciona la piel en una extensin de 10 cm y luego los msculos, siguiendo la
misma lnea. Se hace la hemostasis y en seguida se corta el periostio en toda la
extensin de la herida y segn el dimetro mayor de la cara externa de la costilla.
Desperiostzacin. Despus de haberse cerciorado de que la anestesia es
suficiente, se toma primero una legra recta, luego una curva y se desperiostiza la
costilla: su cara externa, sus bordes superior e inferior y, finalmente, su cara
profunda. La desperiostizacin del borde inferior separa el paquete
vasculonervioso intercostal; la de la cara profunda es un tiempo delicado, que debe
ejecutarse con precaucin para no lesionar la pleura parietal. La apertura
intempestiva de la pleura determina la inundacin purulenta del campo
operatorio.
La desperiostizacin de la cara profunda se realiza con legra curva en una zona
limitada de la costilla, teniendo especial cuidado de no abandonar el contacto del
hueso.
Una vez desprendido el periostio en una zona de la cara profunda y en toda su
altura, se introduce la legra de Doyen y con ella se completa el despegamiento, en
la misma extensin en que se ha denudado la cara externa de la costilla.
Reseccin del hueso. Se introduce una de las ramas del costtomo bajo la costilla y
se desliza lo ms posible hacia uno de los extremos, de manera que al cerrar sus
ramas con cierta fuerza seccione la costilla en el limite de la desperiostizarin.
Inmediatamente se toma el extremo seccionado con una pinza y se lo levanta en la
medida necesaria como para correr el costtomo hacia el extremo opuesto, donde
se corta de nuevo el hueso, cuidando de no dejar una porcin de costilla denudada.
Cuando el fragmento costal que se ha de resecar sea muy grande, es preferible
seccionarlo en su parte media, para despus levantar con un davier cada una de
sus mitades y cortarlas en el punto debido.
Si la introduccin de la rama profunda del costtomo es difcil por la excesiva
proximidad de las costillas, deben separarse stas con una pinza especial.
En caso de ostetis condensante se emplear una sierra de cadena (vase Ciruga
de los huesos) en vez del costtomo.

157

Puncin y aspiracin. Despus de extirpar la costilla, se observa en la herida el

periostio que refuerza la pleura parietal intacta. La operacin hasta este momento
ha sido perfectamente asptica. Para evitar la contaminacin del campo operatorio
con pus, que se proyecta en todas direcciones por los esfuerzos que hace el
enfermo al toser, es conveniente evacuar la coleccin con un aspirador antes de
abrir la pleura. Con tal fin se hunde el trocar de 6 a 8 mm de dimetro en el medio
de la herida y a igual distancia de los extremos de la costilla resecada.
Una vez vaciada la cavidad pleural, se retira el trocar y se secciona la hoja parietal
en una extensin de 6 a 8 cm. Se explora entonces con la ayuda de la vista, se la
seca con compresas de gasa y se extraen todas las membranas falsas.
Por ltimo, cuando la cavidad pleural ya est perfectamente limpia, se coloca un
drenaje apropiado y se cierra la herida por planos.
Toracotoma extensa. Es la va de acceso de eleccin para la mayor parte de las
intervenciones intratorcicas sobre la pleura, el pulmn, el corazn, los grandes
vasos y, aun, el mediastino. Realizndola por debajo de la sptima costilla, permite
amplia entrada a toda la cpula diafragmtica, y por encima de la quinta costilla
puede intervenirse en el mediastino superior y en el vrtice del trax. Esta
universalidad de acceso se obtiene con la condicin de seccionar el espacio
intercostal desde la inmediata vecindad del esternn, por delante, hasta el ngulo
posterior de las costillas, por detrs. Si el trax es poco elstico y las costillas muy
robustas, conviene efectuar la reseccin de una de ellas, generalmente la sexta, en
toda su longitud. Otras veces, adems de la costectoma, es til efectuar la
costotoma de las piezas situadas inmediatamente por encima y por debajo,
realizando una simple seccin o la reseccin de un trocito de hueso junto al ngulo
costal posterior.
Posicin. La toracotoma extensa se realiza con el enfermo en decbito lateral o
volcado hacia adelante o hacia atrs, segn la operacin intratorcica que se deba
efectuar. El decbito lateral descrito en pginas precedentes puede mejorarse
elevando el plano de la mesa, lo cual facilita la separacin intercostal. El decbito
prono se presta muy bien para esta operacin.
Incisin. Se practica sobre la sexta costilla y siguindola en casi toda su extensin,
desde el borde axilar del omplato hasta el borde esternal del cartlago costal. La
incisin en el adulto resulta de un largo de 25 a 30 cm.
Se corta la piel y el tejido celular hasta la aponeurosis superficial. En direccin
siempre de la sexta costilla se secciona el msculo dorsal ancho, casi
perpendicularmente a sus fibras. Aparece debajo un tejido celular muy laxo a nivel
de la punta de la escpula, que facilita la elevacin de este hueso mantenido junto
al trax por el serrato mayor, que se dirige hacia adelante y cuyas digitaciones se
insertan en las costillas. Se corta el segundo plano muscular formado por la
digitacin del serrato mayor, correspondiente a la sexta costilla, hasta poner de
manifiesto la cara externa de este hueso. En el extremo anterior de la incisin
aparecen los fascculos ms inferiores del pectoral mayor, que se desinsertan o
seccionan reclinndolos despus.
158

En el extremo posterior se observan la punta de la escpula y las fibras inferiores

del serrato mayor, que se seccionan en nmero suficiente para poder elevar el
ngulo del omplato y tener libre acceso a la cara infraescapular del trax.
Tambin se ven en este extremo posterior el trapecio y el dorsal ancho, junto con
la masa comn de los msculos de los canales vertebrales. No es necesario
seccionar estos msculos; por lo general basta con liberarlos en forma apropiada y
reclinarlos hacia atrs hasta alcanzar holgadamente el ngulo posterior de la sexta
costilla. Llegado a este tiempo operatorio, el cirujano decide o no la reseccin
costal, teniendo en cuenta el caso clnico.
Si opta por efectuar costectoma, secciona con bistur de reseccin el periostio en
toda la extensin de la cara externa costal y mediante legras adecuadas efecta la
desperiostizacin total del hueso. Con cizalla apropiada secciona el sexto cartlago
costal y tomando el extremo libre del hueso con un davier de costilla lo separa del
lecho peristico para seccionarlo a nivel del extremo de la apfisis trasversa.
Si las legras fueron bien conducidas, la pleura habr permanecido indemne; de lo
contrario, un suave ruido aspirativo demostrar que el aire penetra en la cavidad
pleural y el anestesista debe regular la baronarcosis de modo que el neumotorax
sea muy lento. La tcnica quirrgica anterior a la baronarcosis pona especial
cuidado, verdadero virtuosismo, para no lesionar en lo ms mnimo la serosa, y en
los ejercicios de medicina operatoria se considera grave falta su apertura. Sin
embargo, esta fragilidad y delgadez de la pleura parietal depende de cada caso; si
est sana es muy fcil pincharla y desgarrarla, mientras que si se halla enferma,
sobre todo en la tuberculosis pulmonar, su espesor aumentado pone a cubierto de
lesiones perforativas ocasionales.
Terminada la reseccin costal se dispone la apertura pleural, para lo cual debe
controlarse minuciosamente la hemostasis del lecho peris-tico. Durante las
maniobras de legrado costal siempre se abren pequeos vasos que sangran en
abundancia y cuya hemostasis es engorrosa antes de retirar la costilla; en cambio,
resulta muy fcil tan pronto se completa el legrado correctamente y se retira el
hueso.
Si en lugar de costectoma se prefiere una toracotoma intercostal trasmuscular, se
efecta con bistur el corte del msculo intercostal externo a nivel de su insercin
en el borde superior de la costilla para soslayar el paquete vasculonervioso
intercostal interno. Esta seccin comprender tambin al msculo intercostal
interno en toda la longitud de la toracotoma.
Como los msculos intercostales son muy delgados y se cortan casi
perpendicularmente a la direccin de sus fibras, la reconstruccin con sutura casi
al final de la operacin resulta siempre difcil y deficiente. Esta dificultad se salva
seccionando el periostio junto al borde superior de la costilla y desprendindolo
con legra al mismo tiempo que los msculos; por ltimo, se corta el periostio
interno juntamente con la pleura parietal.
Cualquiera que sea el procedimiento empleado, se toma la pleura con dos pinzas y
159

se la abre entre ellas con pequeos y suaves cortes de punta de bistur. No bien se
produce la entrada sibilante del aire en la cavidad pleural, se amplia el ojal en toda
la extensin de la herida.
En ciruga torcica, el segundo campo operatorio que protege los bordes de la
herida cutnea, se puede realizar antes o despus de la apertura pleural. En el
primer supuesto deber hacerse una vez que se han seccionado los msculos o
resecado la costilla, segn los casos, cosiendo con aguja recta enhebrada con hilo
de algodn los bordes de la piel a las compresas del segundo campo, mediante
sutura continua; de esta manera, el aislamiento es perfecto y no se requieren
pinzas que luego molestarn durante el curso operatorio. Si, en cambio, se resuelve
colocar el campo despus de 'abierta la pleura, no es necesario efectuar suturas ni
emplear pinzas especiales; bastar con disponer una compresa doblada sobre uno
de los bordes de la herida e insinuarla dentro de la cavidad pleural.
Sobre el borde opuesto se repite la operacin con otra compresa y se mantienen
ambas en su sitio por la sola presin del separador costal sin ms fijacin que la de
una pinza colocada en cada extremo de la herida. Este ltimo procedimiento es el
preferido por su sencillez y eficacia.
Abierto el trax ampliamente y dispuestas las compresas, se emplea el separador
costal de E. Finochietto que, con mnimas variantes, ha sido adoptado
universalmente. Se lo aplica con las ramas cerradas y mediante su cremallera se las
va separando junto con las costillas hasta la amplitud requerida.
CIERRE DE LA TORACOTOMA.
Cumplido el propsito de la toracotoma y terminada la operacin intratorcica,
corresponde realizar la sntesis de la pared. Se retira el separador costal y las
compresas del segundo campo; se efecta una ltima inspeccin en el interior del
trax y de la cavidad pleural para asegurar la ms perfecta hemostasis y el retiro
de todo cuerpo extrao.
La sntesis de la pared costal vara segn el tipo de toracotoma elegida:
toracotoma con costectoma, toracotoma intercostal trasmuscular o toracotoma
intercostal subperistica. En la toracotoma con costectoma. se realiza
directamente la sutura delicada y minuciosa de afrontamiento, plano por plano, de
los bordes de la herida.
En los otros dos tipos de toracotoma, en los que se han conservado las costillas, el
cierre del trax se hace: a) con una primera sutura a distancia de puntos aislados
pericostales de sosten, que apoyan en las costillas suprayacentes y subyacentes a
la herida torcica, y b) con una segunda sutura de afrontamiento, que se ve
facilitada por la anterior y que se realiza en la forma ya descrita.
En algunos casos de trax muy elstico es posible prescindir de la sutura de sostn
pericos-tal, la que puede ser sustituida por el aproximador de Bailey, el de
Lambotte u otros similares. Los garfios de dichos aparatos apoyan en las costillas y
por medio del sistema de cremallera las mantienen aproximadas hasta terminar la
160

sutura de afrontamiento, momento en el cual se retira el aproximador.

Durante la ejecucin de la sutura de afrontamiento, el anestesista aumenta
progresivamente la presin intratraqueal con baronarcosis de manera que el
pulmn se va distendiendo hasta ocupar la totalidad de la cavidad pleural y
ponerse en contacto con la pared, haciendo desaparecer el neumotrax existente.
Esta distensin del parnquima pulmonar ha de realizarse cada 20 o 30 minutos
durante todo el acto operatorio iNtratorcico, para evitar procesos atelectsicos o
sus consecuencias. La ltima distensin se prolongar hasta el ajuste de la sutura
hermtica de afrontamiento; como stas raras veces constituye por s sola una
garanta de impermeabilidad al aire exterior, la baronarcosis se debe sostener
hasta el cierre total de los planos musculares, del tejido celular y de la piel.
Si se considera necesario se coloca un tubo de drenaje a travs de la sutura de la
toracotoma en el extremo inferior, o lo que es preferible, a travs de otro espacio
intercostal mediante una toracotoma mnima. En cualquier caso, el tubo se
mantendr cerrado y ajustadamente a travs de la pared. Terminada la sutura de
afrontamiento y anudados los puntos de apoyo costal, el trax queda
hermticamente cerrado; corresponde despus efectuar sutura por planos
separados de los msculos serrato mayor y dorsal ancho, del tejido celular y de la
piel.
No existe acuerdo perfecto sobre el material de sutura que ha de emplearse, pero
la mayora de los cirujanos prefiere el hilo de lino o de algodn para todos los
planos, con excepcin del tejido celular, para el que se usa catgut.
Con respecto a las agujas, se emplean siempre las curvas para los planos profundos
y las rectas para la piel. Todas las suturas se realizan en forma continua, de un
extremo al otro de la herida, con la nica salvedad de los puntos de apoyo costal
que, en nmero variable de dos a cuatro, se hacen separados con hilo grueso.
TORACOTOMA POSTEROLATERAL (TPL).
Permite efectuar mltiples procedimientos, tales como resecciones pulmonares,
decorticaciones, traqueoplastias, broncoplastias, ciruga del mediastino, ciruga del
esfago. algunas operaciones cardacas, reparacin de hernia diatragmtica, etc., se
la denomina tambin "toracotoma universal''.
Posicin. (fig. 11.6) Se coloca al paciente en decbito lateral opuesto, con el
miembro inferior que est en contacto con la camilla flexionado y el otro
extendido. Se debe acolchar entre ambas piernas para evitar lesiones de decbito.
Ambos miembros superiores se dirigen hacia adelante en forma perpendicular y
apoyados en una tabla apoyabrazos sujetndolos para evitar su desplazamiento. La
cadera se fija con tela adhesiva en forma de cincha a la camilla pasando por un
punto equidistante entre el trocnter mayor y el reborde del coxal. Para evitar la
rotacin del tronco, se colocan dos bretes, uno anterior y otro posterior, cuidando
de ubicarlos lo ms ceflico posible. Previamente se coloca un rollo por debajo de
la axila en forma perpendicular a efectos de ampliar el espacio intercostal por
incidir. La plancha de electrobistur se ubica por debajo del punto de apoyo de la
161

cadera a la camilla. Las planchas autoadhesivas se fijan a la pierna.

Figura 11.6. Posicin del paciente para TPL. La lnes de puntos marca la incisin.
Tcnica. La incisin comienza en un punto equidistante entre la mitad del
omplato y la columna, baja en forma curva y pasa a 4 cm de la punta de la
escpula; luego sigue hacia adelante hasta la lnea axilar anterior y pasa a 5 cm por
debajo de la tetilla en el hombre o el pliegue submamario en la mujer. Se secciona
el msculo dorsal ancho, para lo cual es conveniente separarlo previamente por
diseccin roma del plano del serrato. Este se corta a la altura del espacio elegido
para el abordaje al trax.
En el extremo posterior de este plano se encuentra el msculo trapecio, que se
secciona parcialmente y queda al descubierto el romboides mayor, el cual se
reclina hacia atrs. Luego se secciona con electrobisturi el periostio y se pasa una
legra corta sobre el borde superior de la costilla para exponer b superficie pleural.
Una vez abierta la pleura, se coloca un separador ancho para entreabrir el espacio
e introducir luego uo retractor costal de Finochietto, con lo cual se consigue la
abertura deseada de acuerdo con las maniobras endotorcicas previstas (fig. 11.7).
Completada la operacin, se insertan los drenajes pleurales para el manejo del
postoperatorio.
Para el cierre del plano costal se colocan 4 o 5 puntos pericostales fuertes: se retira
el rodillo, se acercan las costillas con un aproximador costal y se procede a anudar
los puntos. Los msculos se cierran con material reabsorbible respetando su
anatoma. Se completa el cierre con la sntesis del celular subcutneo y la piel por
planos separados.
TORACOTOMA AXILAR VERTICAL AMPLIA (TAVA).
Tiene las mismas indicaciones y exposicin que la TPL, lo cual la convirti para
muchos en la toracotoma de eleccin. Se la puede catalogar como un abordaje
funcional de la cavidad torcica. La TAVA cumple con los requisitos bsicos de
permitir encarar los procedimientos quirrgicos intratorcicos mayores. Ofrece
sencillez en su ejecucin, menor agresividad, rpida recuperacin funcional
muscular y respiratoria, y se sigue de menos dolor en el postoperatorio. Con el
propsito de resolver patologas en distintas regiones del trax, existen tres
variantes de TAVA: I (abordaje medio o convencional), II (superior) y III (inferior).

162

Figura 11.7. Acceso

a la cavidad torcica
mediante
el
separador
de
Finochieto.
A,
Colocacin
del
separador;
B,
apertura
del
separador;
P,
Pulmn.
Posicin. Es similar a la utilizada en laTPL, pero a diferencia de sta, el miembro
superior homolateral se coloca hacia arriba en un ngulo de 90 fijndolo a un arco
en L invenido ubicado en el lateral ceflico de la mesa de operaciones.
Tcnica. Se realiza una incisin longitudinal vertical que abarca desde el 2 al 11
espacio intercostal, en la lnea axilar media (fig. 11.8). La longitud resultante de la
misma depender del hbito del paciente. Una vez incidido el celular subcutneo,
se diseca el espacio avascular existente entre el msculo serrato mayor y el dorsal
ancho, que se reclina hacia atrs cargndolo con una valva tipo Doyen. Por delante
se labra un colgajo reclinando al msculo pectoral mayor. Una vez hecho esto, se
divulsiona el serrato en el sentido de sus fibras respetando la inervacin en las
variantes I y II. Cuando se realiza la variante III, el msculo es llevado hacia arriba
seccionando slo algunas fibras inferiores en sus inserciones anteriores. Elegido el
espacio ms conveniente, se comienza el acceso en la zona ms expuesta, que es la
lateral.Tambin se secciona el periostio con electrobistur y se legra la costilla en
su borde superior. Una vez entreabierto el espacio, se coloca un separador de
Finochietto, al cual se lo abre en forma suave y progresiva, cuidando de no forzarlo
para no fracturar alguna costilla de apoyo. Luego se completa la apertura en las
regiones extremas del espacio intercostal con electrobistur, hasta llegar por detrs
a visualizar las Fibras nacaradas del mscuio dorsal largo y por delante hasta el
cartlago costal. Se completa la apertura del separador de Finochietto y luego se
coloca otro separador, pero tipo Balfour, en sentido transversal para reemplazar a
las valvas de Doyen.

163

Figura 11.8. TAVA. Las lnes de puntos

marcan los abordajes superior, medio e
inferior.
Completado el tiempo endotorcico, se procede al cierre de la incisin. En el plano
costal se procede como en la TPL. Posteriormente se realiza un surjet en el plano
del serrato, donde le deja un drenaje de polietileno fino que se saca por contrabertura y se conecta a un apirofusor. Tiene como finalidad evitar que se produzca un
seroma, que es una de las eventualidades posibles en este tipo de incisin. Una vez
colocado el drenaje, te afronta la aponeurosis pectorodorsal y el tejido celular
subcutneo con sutura continua y se cierra la piel.
ESTERNOTOMA MEDIANA.
Esta incisin brinda una buena exposicin del corazn y los grandes vasos, por lo
cual es ampliamente utilizada en ciruga cardaca. Es ideal para el tratamiento de
los tumores malignos del mediastino anterior y permite el abordaje simultneo de
las dos cavidades pleurales, de manera que est indicada para la ciruga pulmonar
bilateral. Su ventaja reside adems en la rapidez de su ejecucin. Tiene
limitaciones, como la posicin del esfago torcico y de la traquea inferior.
Posicin. Decbito dorsal con los miembros superiores abiertos a los lados; un
rodillo longitudinal en el dorso.
Tcnica. La incisin se extiende desde el hueco supraclavicular hasta por debajo
del apndice xifoides (fig. 11.9). Se profundiza con electrobistur hasta llegar al
periostio, siguiendo siempre la lnea media. Se diseca el manubrio esternal en su
borde superior, cuidando de no lesionar las estructuras venosas que se hallan en la
zona. En el extremo inferior se secciona la aponeurosis media y se despega la cara
posterior del xifoides con maniobras romas. La diseccin con ambos dedos ndices,
por debajo y por arriba, despega el pericardio del esternn. De este modo queda ya
preparado el espacio para colocar la sierra esternal, que se acciona de ceflico a
caudal. Una vez completada la seccin esternal, se coloca un separador
autoesttico y se hace hemostasia de los puntos sangrantes en el periostio. La
hemorragia de la mdula sea se controla con cera de hueso.

164

Figura 11.9. Esternotoma mediana. A, Lnea de

incisin; B, Seccin del esternn; C, Colocacin del
separador

165

ABORDAJE PARA CIRUGA ASISTIDA POR VIDEO.

Si bien los accesos se hacen por toracotomias mnimas, el mtodo permite realizar
procedimientos mayores. Una endocmara conectada a un televisor se introduce
por una incisin de 10 mm. Una segunda incisin, de 5 mm permite el uso de
pinzas para traccin o de separadores especiales. Una tercera incisin de 5 o 10
mm, es necesaria para la introduccin de instrumentos de diresis (tijeras,
ganchos) y de sntesis (endosuturas mecnicas) (fig. 11.10). Cuando la pieza por
extraer es mayor que estas incisiones, o cuando se practican maniobras en el hilio
pulmonar (lobectomas), se realiza una toracotoma "complementaria" no mayor
de 6 a 8 cm que facilita las maniobras. Tiene indicacin precisa en: neumotorax,
empiema pleural, derrames pleurales neoplsicos, derrames pericrdicos, tumores
mediastinicos benignos, resecciones parciales pulmonares, etc. Se cuestiona su
utilidad en el cncer de pulmn, excepto en pacientes con alto riesgo y lesiones
nodulares.

Figura 11.10. Ciruga asistida por video.

Toracotomas
mnimas
para
la
introduccin de la endocmara y del
instrumental.
Captulo 12
SONDAJES Y DRENAJES
SONDAJES.
La sonda es un instrumento tubular, de goma, plstico o metal; rgido flexible;
hueco o macizo; que se emplea para realizar exploraciones en una cavidad o en un
conducto sean estos naturales patolgicos, con fines diagnsticos teraputicos.
Sondaje vesical. El sondaje vesical es la colocacin de un catter a travs de la
uretra hasta la vejiga para drenar orina. Es un hecho comn en los ingresos
hospitalarios (10-15 % de los pacientes) y constituye el principal factor de riesgo
en la infeccin urinaria, prolongando la estancia hospitalaria entre 2-10 das.
La infeccin urinaria que se produce en pacientes ingresados es ms grave que la
ambulatoria por: a) el sujeto receptor tiene una patologa previa que puede haber
deteriorado sus mecanismos de defensa y; b) los agentes causales son grmenes
hospitalarios ms resistentes a los antibiticos.
166

Los mecanismos de contagio ms comunes son:

a. Contaminacin en el momento del sondaje por microorganismos de la regin
perineal.
b. A travs de las manos del personal sanitario.
c. Migracin retrgrada de los microorganismos por la luz del catter.
d. Por soluciones antispticas contaminadas, as como el instrumental
contaminado.
El sistema de drenaje abierto favorece la aparicin de bacteriuria en el 50% de los
pacientes durante las primeras 24 horas del sondaje y de casi el 100% antes de
terminar el cuarto da. El sistema de drenaje cerrado reduce la incidencia de
bacteriuria en aproximadamente el 5% de pacientes por da de sondaje y
solamente un 50% de los pacientes portadores de sonda vesical presentan
infeccin entre los 11-13 das tras la colocacin de la sonda.
La mayora de estas infecciones cursan de forma asintomtica y se resuelven mejor
tras la retirada de la sonda con tratamiento antibitico.
Las indicaciones y contraindicaciones del sondaje vesical se resumen en la tabla
12.1.
Tabla 12.1. Indicaciones y contraindicaciones del sondaje vesical.
Indicaciones:
- Vaciar la vejiga en caso de retencin urinaria.
- Recoger muestra de orina estril.
- Determinar orina residual despus de una miccin espontanea.
- Permitir la cicatrizacin de vas urinarias tras la ciruga.
- Realizar irrigaciones vesicales en caso de hematuria o administrar medicacin.
- Mantener seca la zona genital en pacientes incontinentes (en situaciones
especiales, nunca por comodidad del equipo de enfermera)
Contraindicaciones:
- Incontinencia urinaria: utilizacin prioritaria
colectores, paales.
- Prostatitis aguda.
- Estenosis, fstulas y traumatismos uretrales.

de

reeducacin

vesical,

Tipos se sonda.
Las sondas son tubos de consistencias variadas (rgidos, semirrgidos, blandos) en
dependencia de su composicin (ltex, plstico, silicona, siliconadas, cuerpos
rgidos en su interior, etc.). Su tamao est calibrado en unidades francesas que
miden la circunferencia externa. Existen sondas desde el calibre 8 al 30 para
adultos.
Las sondas vesicales poseen uno o varios orificios en su parte distal, la forma de los
167

mismos y el tamao depende del tipo de sonda y de la forma que tienen en la

punta. En su interior pueden tener hasta 3 vas distintas, en el caso de las de una
sola va son generalmente rgidas y se utilizan para sondajes intermitentes, cuando
tienen dos vas una correspondera al baln que servira para fijarla rellenndola
con suero y/o agua destilada, la tercera va se utiliza para irrigar la vejiga de forma
continua.
La utilizacin de los distintos tipos de sonda depende de la patologa que presenta
el paciente y de sus caractersticas fsicas. Los calibres que se utilizan con ms
frecuencia son CH14 y CH16 para las hembras y CH18-20-22 para los varones.
Tcnica bsica del sondaje vesical en varones.
a. Explicar al paciente la tcnica a realizar, dndole la posibilidad de que exprese
sus dudas y preservando su intimidad.
b. Lavado de los genitales externos del paciente, retrayendo el prepucio y
limpiando el surco blano-prepucial.
c. Instar al paciente a que se coloque en posicin de decbito supino.
d. Pincelar con povidona los genitales externos, la uretra del paciente, retrayendo
el prepucio.
e. Lubrificar la uretra con un lubrificante hidrosoluble tipo xylocaina, lubricante
urolgico, etc. de forma abundante. Esperar unos minutos para que el anestsico
que contiene haga su efecto.
f. Cambiar de guantes y colocar pao estril.
g. Preparar todo el material que vayamos a utilizar, catter, gasas, jeringa de 20
cc.
h. Comprobar el buen funcionamiento del globo del catter inyectado 10 cc de
aire y esperando unos segundos. Despus retirar el aire.
i. Colocar el pene, retirando completamente el prepucio, en un ngulo de 90
respecto al abdomen del paciente, aplicar una suave traccin hacia arriba para
enderezar la uretra. Pdale al paciente que haga fuerzas como si fuera a orinar, lo
que relajara los esfnteres y permitir una penetracin ms suave. Introducir la
sonda unos 20 cm hasta alcanzar la vejiga y comprobar que refluye orina.
j. Si ofrece resistencia al avance de la sonda aumentar progresivamente la
traccin a la vez que intenta introducir la sonda, siempre sin utilizar la fuerza. Esta
maniobra puede permitir avanzar la sonda ms all de los pliegues de la uretra.
k. Si no cede la resistencia cambiar el ngulo del pene hacia abajo a la vez que se
introduce la sonda con cortos movimientos de rotacin hasta conseguir que fluya
la orina.
168

l. Si la sonda tiene globo seria el momento de insuflarlo con suero y/o agua
anotando los cc que se meten.
m. Siempre que el sondaje se realice por presentar el paciente una retencin
urinaria, se proceder a pinzar de forma intermitente el tubo de la bolsa colectora,
para evitar hemorragias por descompresin vesical brusca.
n. En paciente con hipertrofia prosttica o postoperados puede ser difcil la
introduccin del catter ms all de la glndula prosttica. Igualmente hay
pacientes que presentan estenosis uretrales en algn tracto de la uretra, en ambos
casos la colocacin de la sonda debe ser efectuada por un urlogo.
o. Siempre que se termine de realizar un sondaje hay que dejar la piel del
prepucio recubriendo el glande para evitar edemas.
p. Anotar en la historia del paciente las incidencias del sondaje, el calibre del
catter utilizado, el tipo de lubricante, la cantidad de orina excretada, el
desinfectante utilizado y el tipo de bolsa de drenaje sistema abierto o cerrado que
se le haya colocado al paciente.
Tcnica bsica del sondaje vesical en mujeres.
a. Explicar al paciente la tcnica a realizar, dndole la posibilidad de que exprese
sus dudas y preservando su intimidad.
b. Lavado de los genitales externos del paciente, incluyendo el interior de los
labios mayores y menores.
c. Instar al paciente a que se coloque en posicin ginecolgica.
d. Colocar pao estril.
e. Separar los labios mayores para exponer el meato, con el ndice y pulgar de la
mano no dominante, ejerciendo una ligera tensin hacia arriba y hacia atrs. Con la
mano dominante pincelar la zona a ambos lados del meato, con movimientos
descendentes, desechando la torunda despus de cada pasada.
f. Limpiar el meato con una torunda seca e introducir la sonda bien lubrificada
con suavidad, pidindole al paciente que realice inspiraciones profundas y
prolongadas, a la vez que empuja hacia abajo con los msculos de la pelvis para
facilitar la penetracin.
g. Si se encuentra resistencia angular ligeramente la sonda hacia la snfisis pubica.
Si no hay reflujo de orina despus de insertar la sonda de 8 a 10 cm, y la paciente
no est deshidratada o ha hecho una miccin reciente, puede ser que se haya
introducido por error la sonda en vagina. Repetir el procedimiento utilizando otro
par de guantes, y para evitar el posible error mantener insertada la primera sonda.

169

h. Una vez conseguido el drenaje de la orina, insuflar el baln si llevara de la

misma forma que en el caso de los varones.
i. Anotar en la historia del paciente las incidencias del sondaje, el calibre del
catter utilizado, el tipo de lubricante, la cantidad de orina excretada, el
desinfectante utilizado y el tipo de bolsa de drenaje sistema abierto o cerrado que
se le haya colocado al paciente.
Cuidados de enfermera en el paciente con sonda vesical permanente.
a. Observar peridicamente la permeabilidad de la sonda.
b. Fijar el tubo de drenaje a la pierna del paciente calculando la movilidad de la
misma para evitar tirones.
c. Lavar la sonda cuando sea preciso para mantenerla permeable, segn tcnica
asptica.
d. Indicar al enfermo que mantenga la bolsa del drenaje por debajo del nivel de la
vejiga, para prevenir infecciones por reflujo.
e. Evitar desconexiones de la sonda innecesarias siempre que se puedan utilizar
sistemas cerrados de drenaje.
f. Excepto que este contraindicado (pacientes con fallo renal o cardiaco)
estimular el aporte de lquidos de dos a tres litros por da, para aumentar el flujo
urinario y evitar el riesgo de infeccin.
g. Limpieza de la zona perineal exhaustivamente cada 12 horas.
h. Valorar los indicadores de infeccin urinaria (aumento de la temperatura,
escalofros, dolor en flanco suprapbico, orina turbia o mal oliente, hematuria).
i. Valorar la aparicin de infeccin uretral, comprobando que no hay secrecin
alrededor de la sonda, en caso de que sta existiera, tomar una muestra para
cultivo.
j. Cuando haya que pinzar la sonda, hacerlo siempre en el tubo de drenaje de la
sonda, nunca en el catter.
k. Los cambios de sonda vesical permanente estn indicados cuando: la
obstruccin de la sonda no se pueda permeabilizar, por roturas de la misma o
cuando lo aconseje la duracin mxima de la sonda.
Retirada de la sonda vesical.
a. Explicar al paciente el procedimiento que vamos a realizar, asegurndole que
no es doloroso, sino ligeramente molesto.
b. Pincelar con solucin antisptica la doble va.
170

c. Conectar una jeringa y vaciar completamente el contenido del baln. En

algunos casos puede suceder que bien por fallo de fabricacin o porque se haya
pinzado en algn momento el catter por encima de la doble va, la luz de la misma
est pegada evitando que se pueda vaciar el baln. Si cortando la doble va por
encima de la vlvula no fluye el suero procederemos a introducir un fiador fino
(drum) lentamente hasta sobrepasar la obstruccin, en ese momento vaciar el
baln asegurndose que se saca la totalidad del suero que contiene.
d. Retirar la sonda suavemente y si el paciente es autnomo indicarle que se lave
bien la zona, sino lo es, proceder a su limpieza.
e. Anotar la diuresis existente en la bolsa de drenaje, y las caractersticas de la
misma, as como la hora en que se realiza la retirada.
f. Controlar las micciones tras la retirada de la sonda por si apareciera alguna
alteracin. En pacientes postoperados puede aparecer disuria y polaquiuria, ambas
alteraciones son normales despus de una intervencin y mejora con el paso del
tiempo.
Lavado de la sonda uretral. El objetivo del lavado de la sonda uretral es mantener
en todo momento la permeabilidad de la sonda, siempre que se sospeche que est
obstruida por cogulos, restos quirrgicos, moco, etc.

171

Procedimiento.
a. Lavados de manos antes de empezar el procedimiento.
b. Explicar al enfermo lo que se le va ha hacer.
c. Colocar el empapador desechable bajo el punto de conexin de la sonda con el
sistema de drenaje.
d. Colocar un pao estril encima del empapador y poner todo el material que se
vaya a utilizar.
e. Colocarse guantes estriles.
f. Limpiar la conexin de la sonda con una gasa impregnada en antisptico, cargar
la jeringa con solucin salina estril, y desconectando la salida de la sonda
introducir la solucin.
g. Retirar la jeringa y dejar fluir por gravedad. Sino fluye aspirar por la jeringa
hasta sacar el coagulo.
h. Repetir la operacin hasta que la sonda quede permeable.
i. Si el paciente llevara una sonda de tres vas, al finalizar el lavado desinfectar la
conexin de la tercera va, y realizar un lavado por la entrada del suero lavador.
j. Conectar de nuevo el suero lavador y comprobar que el ritmo de entrada del
suero sea similar al de la salida de la vejiga.
Lavado vesical continuo. El lavado vesical continuo tiene por objeto mantener la
permeabilidad de la sonda uretral. Este tipo de irrigacin se utiliza en pacientes
que presentan hematuria, bien por haber sido sometido a intervencin quirrgica,
o por patologas genitourinarias que producen hematurias. Las intervenciones
quirrgicas ms frecuentes que utilizan suero lavador son: la RTU de vejiga (sonda
vesical de tres vas), la RTU de prstata (sonda vesical de 2-3 vas ms talla vesical
suprapubica) y la adenomectomia (sonda de 2 vas, ms talla vesical y drenaje
abdominal).

Procedimiento.
a. Explicar el procedimiento al paciente.
b. Conectar el equipo de irrigacin a la bolsa del suero y purgarlo (no es
conveniente que entre aire en la vejiga).
c. Pincelar la conexin del catter y conectar el equipo a la va de entrada
dejndolo fluir por gravedad.

172

d. Medir la diuresis mediante control de entradas y salidas del suero.

e. Las irrigaciones vesicales con antispticos son de dudosa utilidad, ya que
irritan la pared vesical.
Precauciones.
a. Siempre que el paciente avise que tiene dolor significa que se ha producido una
obstruccin de la sonda. Proceder al lavado de la misma hasta conseguir que est
permeable segn protocolo asptico.
b. Es especialmente importante mantener la permeabilidad de la sonda en
pacientes con suero lavador continuo, por que la entrada continua de suero sin que
sea drenado, puede `producir una grave distensin vesical, se puede coagular la
vejiga, e incluso romperse la pared de la misma.
c. En caso de ciruga abierta vigilar que el drenaje que no debe de ser productivo,
comience a drenar. Esto significara que parte del suero lavador est saliendo por
fuera de la vejiga acompaado de sangre y orina.
d. Vigilar que no se produzca aumento del tamao de los genitales externos del
paciente y/o abdomen del mismo, pues significara la diseminacin del suero por
tejido celular subcutneo.
Sondaje nasogstrico. Consiste en la introduccin de una sonda a travs de la fosa
nasal hasta el estmago.
Indicaciones. Posee dos indicaciones: a) para fines diagnsticos y teraputicos y;
b) para mantener la alimentacin o nutricin del paciente.
Para fines diagnsticos y teraputicos.
a. Obtener muestras del contenido gstrico. El contenido puede aspirarse con una
jeringa y obtenida la muestra se retira la sonda.
b. Eliminar por descompresin gases y lquidos. La sonda generalmente se
conecta a un aparato de succin que produce un vacio, lo cual hace que el lquido o
gas pase del tracto gastrointestinal a la botella o aspirador. La aspiracin puede ser
continua o intermitente.
c. Realizar lavado gstrico. En caso de intoxicacin se utiliza una sonda larga y
gruesa. Cuando la sonda a llegado al estmago se levanta el otro extremo por
encima del nivel en que se encuentra la cabeza del paciente y se procede a
introducir el liquido indicado mediante un embudo (suero salino, solucin de
bicarbonato, agua tibia, etc.), luego se pasa la sonda por debajo del nivel del
estmago, para as volcar el contenido.
Para mantener la alimentacin o nutricin del paciente. Tanto cuando el paciente
no deglute (perodo posoperatorio de ciruga farngea), o cuando no puede deglutir
(carcinoma subcricoideo antes de su tratamiento).
173

Contraindicaciones.
a. En pacientes con lesiones ulcerosas en paredes esofgica y gstrica por el
peligro de producir hemorragia o perforar tejidos.
b. En pacientes con fractura de la zona anterior de la base del crneo y con
traumatismo nasofarngeo.
Tipos de sonda.
Sonda de Levin. (fig 12.1) La ms comn. Diseada por Abraham Louis Levin
(1180-1940), mdico norteamericano. Es una sonda de caucho duro, de una sola
luz, con la punta cerrada y cuatro orificios laterales cerca de ella. De la punta hacia
atrs hay marcas a 37, 54, 67 y 68 centmetros de una, dos, tres y cuatro rayas
respectivamente. La finalidad de estas marcas es orientar la longitud de la sonda a
introducir. El promedio de distancia de los dientes al cardias es de 40 cm en el
hombre y de 37 cm en la mujer. Esto quiere decir que en un adulto la sonda debe
introducirse por lo menos hasta la segunda marca (54 cm) para quedar en
estmago y unos 3 cm antes de la primera marca cuando se quiere dejarla colocada
en esfago.
Para la numeracin del calibre de las sondas se emplea la escala francesa (F) de
medidas, cuyo uso en medicina se ha generalizado para todo tipo de sondas,
catteres, tubos, endoscopios, etc. Cada unidad de la escala equivale a 0.33 mm. Por
ejemplo, una sonda 18F tiene 6 mm de dimetro.

Figura 12.1. Sonda de Levin.

Estas sondas tienen 115 cm de longitud y vienen en calibres de 12F a 20F.
Actualmente las sondas son de material plstico transparente, que permiten ver el
tipo de material aspirado y tienen un dimetro interno mayor.
Las sondas que ms se utilizan en la actualidad son de doble luz (tipo Anderson)
para dar paso al aire y evitar que al aplicar succin permanente el sistema se
convierta en uno cerrado.
Cuando se emplean para alimentacin se escoge la ms delgada por la que puedan
pasar los alimentos porque es mejor tolerada por los pacientes. En el mercado se
encuentra actualmente una gran variedad de sondas diseadas con este fin
especfico, como las de Sustagen, Dobghcoff, Keofed etc. Para alimentacin se
prefiere el uso de sondas nasoyeyunales.

174

Sonda de Salem. Es ms rgida que la de Levin. Permite una colocacin fcil a costa
de una mayor incomodidad para el paciente. La luz principal debe conectarse a
aspiracin continua. Uno orificio lateral ventila la sonda para permitir aspiracin
continua.
El orificio debe mantenerse abierto cuando se aspira, pues de lo contrario la
mucosa gstrica obstruir la sonda.
El orificio lateral debe ser insuflado con 30 cc de aire y la luz principal con 30 cc de
solucin salina cada 3-4 horas para asegurar su funcionamiento. La ventilacin
funciona mientras silva de modo continuo.
Sonda de Nelaton. Diseada por Augusto Nelaton, cirujano francs (1807-1873). Su
uso en intubacin nasal se limita a intubaciones nasoesofgicas o nasogstricas en
nios pequeos. Se emplea para descomprimir la vejiga cuando no es necesario
dejar una sonda a permanencia.
Mide 42 cm de longitud, tiene la punta cerrada y un orificio lateral cerca de ella.
Viene en calibres de 8F a 20F.
Tcnica bsica del sondaje nasogstrico. Preferentemente el paciente debe estar
sentado; se le explica el tipo de procedimiento que se va a hacer y la forma como
debe cooperar; se escoge la fosa nasal ms amplia, la sonda se lubrica con aceite
mineral o jalea de lidocana y se introduce por la fosa nasal a la faringe, dando en
ese momento al paciente un vaso con agua. A medida que el paciente deglute cada
sorbo, se va introduciendo la sonda. Si el paciente regurgita la sonda por la boca o
presenta tos por haberse introducido a la trquea, se retira hasta la faringe y se
reinicia el procedimiento. Cuando se llega al nivel de la segunda marca, se ha
alcanzado el estmago. Se comprueba que la punta de la sonda est en el estmago
al obtener espontneamente contenido gstrico o al aspirarlo con jeringa. Otra
forma de corroborar la posicin consiste en introducir aire con una jeringa,
auscultando el epigastrio para escuchar el borborigmo que se produce al inyectar
aire.
Cuando se pretende dejarla en esfago, se debe introducir hasta unos tres
centmetros antes de la primera marca, como ya se coment.
Una vez colocada, la sonda debe ser fijada a la piel para evitar su desplazamiento.
Existen dos formas de fijarla: una es con esparadrapo, pegndolo a la mejilla, a la
nariz o a la frente; la otra es anudando un hilo a la sonda y fijndolo a la frente en
tal forma que la sonda se mueva libremente durante la deglucin. Lo que se debe
evitar siempre que se fije un sonda es presionar el cartlago del ala o de la punta de
la nariz, porque se puede producir necrosis.
Es importante tener en cuenta que cuando se introducen tubos para descomprimir
el tracto gastrointestinal o para hacer lavado gstrico en casos de hematemesis, se
debe escoger el de mayor dimetro que permita la luz de las fosas nasales, para
evitar que se obstruya por cogulos, secreciones o contenido intestinal. Por esta
175

misma razn, toda sonda que se utilice para descomprimir el estmago o el

intestino se debe irrigar cada hora con 20 ml de solucin salina o se debe inyectar
aire (el aire no altera el registro de lquidos del paciente). En general una sonda se
debe dejar hasta que cumpla su cometido. Esto es, cuando no sea necesario
continuar lavando el estmago de un paciente con hematemesis y haya pasado el
riesgo de sangrado, cuando aparezca el peristaltismo en un paciente en
postoperatorio a quien ha sido necesario colocarle sonda, cuando ceda una
obstruccin intestinal, etc.
Complicaciones.
Atelectasia e infecciones respiratorias. La presencia de una sonda en la faringe
dificulta la expulsin de secreciones, lo cual aumenta la incidencia de atelectasias y
complicaciones respiratorias. La profilaxis de este problema est en hacer
ejercicios respiratorios y cumplir las maniobras correspondientes.
Estomatitis y parotiditis. Por tener la nariz obstruida, estos pacientes respiran por
la boca, lo que produce sequedad de las mucosas de la cavidad oral y hace que el
paciente se queje de sed. Esta sequedad de las mucosas produce lceras y fisuras
en la mucosa llevando a estomatitis, ulceraciones, faringitis y parotiditis. Para
evitar estos problemas se debe hacer aseo bucal varias veces al da, lavando la boca
con el cepillo de dientes o con un algodn hmedo o haciendo enjuagues.
Ulceracin y necrosis. Si una sonda se deja por mucho tiempo se puede ulcerar la
nariz o el paladar y si se ha hecho una fijacin inadecuada a la piel puede
producirse necrosis del cartlago del ala o de la punta de la nariz. Esto puede
evitarse cambiando la sonda de fosa nasal si hay evidencia de ulceracin, pero,
fundamentalmente, haciendo una fijacin primaria adecuada.
Otitis media aguda. La presencia de la sonda edematiza el ostiun farngeo de la
trompa de Eustaquio pudiendo llevar a otitis media por estasis.
Sinusitis. Es otra complicacin relativamente frecuente, que se observa en forma de
sinusitis purulentas en los pacientes en estado crtico.
Esofagitis por reflujo. La presencia de una sonda que pasa por la unin
cardioesofgica hace que sta permanezca abierta todo el tiempo, originndose un
reflujo de contenido gstrico que, dependiendo de la severidad y duracin, puede
llevar a una esofagitis.
Prdida de lquidos y electrolitos. La succin gstrica puede remover grandes
cantidades de agua y electrolitos, llevando a deshidratacin y desequilibrio
electroltico. La forma de evitar sto, es reemplazando volumen por volumen en
forma de dextrosa al 5% en solucin salina a la que se aade potasio en cantidad
de 40 miliequivalentes diarios, o ms si los electrolitos sricos as lo indican.
La mejor forma de evitar todas estas complicaciones es dejar las sondas
nasogstricas el mnimo tiempo posible. Si durante la operacin se piensa que el
paciente va a estar mucho tiempo con sonda nasogstrica, es mejor hacer una
176

gastrostoma que cumple las mismas funciones que la intubacin nasal, sin los
problemas de sta y con morbilidad mnima. El empleo rutinario de sondas
nasogstricas en ciruga de vas biliares y en el postoperatorio de ciruga
abdominal se ha abandonado y hoy existe la tendencia a un uso ms selectivo.
Sondaje orogstrico. Consiste en la introduccin de una sonda a travs de la boca
hasta el estmago. Se la utiliza cuando esta contraindicada la intubacin
nasogstrica.
Tipos de sonda.
Sonda de Ewald. Diseada especialmente para el lavado gstrico y para la
evacuacin urgente de sangre, agentes txicos medicamentos y otras sustancias. Es
posible que la evacuacin de sangre no puede conseguirse con sondas de Levin o
de Salem.
Es una soda ancha de doble luz (una de 18 y la otra de 36 F). La luz de 36 F se
conecta a aspiracin continua, mientras que la luz de 18 F se utiliza para irrigacin.
Sonda de Sengstaken-Blakemore. Sonda diseada especialmente para el
taponamiento de las varices esofgicas sangrantes y que est constituido en
realidad por tres sondas (luces): una que termina en un globo que se hincha dentro
del estmago para conservar la sonda en su sitio y para comprimir los vasos
alrededor del cardias; otra que lleva un globo largo y estrecho por medio del cual
se ejerce presin contra la pered esofgica; por ltimo, la tercera conectada aun
aparato de aspiracin del contenido gstrico.
Tcnica bsica del sondaje orogstrico.
Para la sonda de Ewald.
a. En pacientes con prdida del conocimiento o con prdida del reflejo del vmito,
es aconsejable la introduccin de un tubo endotraqueal con manguito antes de la
introduccin para evitar la aspiracin.
b. Lubricar la sonda en introducirla en la boca hasta el estmago.
c. Si el paciente est consiente hacerle pasar agua.
d. Verificar la posicin de la sonda mediante aspiracin de contenido gstrico y
por auscultacin.
e. Conectarla a aspiracin y comenzar la irrigacin cuando el estmago est vaco.
La cantidad de solucin irrigada debe ser monitorizada. Una sonda de gran calibre
puede permitir una rpida sobre distensin del estmago con el consiguiente
riesgo de aspiracin.
Para la sonda de Sengstaken-Blakemore.

177

a. Antes de la introduccin se debe realizar un diagnstico adecuado por

endoscopia para descartar otras zonas de sangrado y localizar el origen de este. En
un paciente inestable con alta sospecha dinica de vrices, es necesario emplearte
en forma emprica.
b. Comprobar los balones bajo agua para asegurarse de que no existen prdidas y
para verificar la integridad de las tres luces de la sonda.
c. Se debe tomar medidas para evitar la aspiracin: intubacin endotraqueal en
casi todos los pacientes, lavado gstrico para vaciar el estmago y no anestesiar la
faringe para mantener el reflejo del vmito.
d. Lubricar la sonda e introducirla en la boca y descender por el esfago hasta el
estmago.
e. Confirmar la localizacin del baln gstrico, instilando pequeas cantidades de
contraste hidrosotuble en el baln y realizar una radiografa antes de inflar el
baln completamente.
f. Inflar el baln gstrico lentamente con 200 o 500 cc de aire y pinzar por
duplicado con pinzas quirrgicas protegidas con goma. Detener la introduccin de
aire inmediatamente si el paciente se queja de dolor epigstrico o si la
introduccin de aire no es audible sobre la regin epigstrica.
g. Aplicar traccin suave sobre la sonda hasta que la resistencia indique que el
baln est en la zona esfago-gstrica.
h. Fijar la sonda a la mascarilla de un casco o unirla a un peso de 450-900 gr para
mantener una traccin suave sobre la misma.
i. Aspirar la sonda gstrica o lavar con solucin salina. Si no hay evidencia de que
el sangrado contine, no hay necesidad de inflar el baln esofgico.
j. Se pasa una segunda sonda naso-esofgica dentro del esfago proximal para
monitorizar el sangrado continuo por encima de los balones gstricos y/o
esofgicos para aspirar secreciones salivales. La sonda de Minesota es una
modificacion con una entrada esofgica para evitar la necesidad de esta sonda
extra.
k. Si continua el sangrado se infla lentamente el baln esofgico hasta 40 mmHg.
Usar la presin mnima necesaria para detener la hemorragia. Pinzar por
duplicado la entrada del baln con pinzas quirrgicas protegidas con gomas. No
inflar el baln esofgico ms de 40 mmHg.
l.

Las luces gstrica y esofgica son conectadas a aspiracin intermitente.

m. Irrigar frecuentemente la luz gstrica de la sonda y registrar el aspecto del

fluido que retorna.

178

n. Se inflan ambos balones durante 24horas despus de lo cual se desinfla

lentamente el baln esofgico y se vigila al paciente por si aparecen signos de
resangrado. Si vuelve a sangrar se infla de nuevo el baln esofgico. Si no hay
resangrado, se desinfla al baln gstrico 24 horas despus y se vigila al paciente.
o. Si no se produce nuevo sangrado 24 horas despus de que se haya desinflado el
baln gstrico, se debe administrar aceite mineral antes de retirarla. Se secciona la
sonda completamente con unas tijeras y se retira. De este modo se aseguran que
los balones se han desinflado completamente y que la sonda no ser reutilizada.
Sondaje nasoduodenal para alimentacin. Las sondas nasoduodenales para
alimentacin son ms finas, suaves, flexibles y mejor toleradas que las sondas
nasogstricas. (fig. 12.2)
Tipos de sonda.
Sonda Corpak. Es ligera, tiene una cpsula en su extremo para evitar el paso de la
sonda hasta las regiones del rbol traqueobronquial donde falta el soporte
cartilaginoso. Puede utilizarse un alambre gua para pasar la sonda al duodeno
bajo control fluororscpico.
Sonda de Frederickmller. Tiene un fijador con extremos rgidos y flexibles. Se debe
colocar bajo el control fluoroscpico para evitar la colocacin inadvertida en el
rbol traqueobronquial. Es ms fcil pasar esta sonda al duodeno.
Sondas Dobbhoff, Entriflex, y Flexiflow. Se asocian a la colocacin traqueobronquial
accidental y estn menos difundidas.
Tcina bsica. Sigue los mismos principios que el sondaje nasogstrico. Antes de
poner en funcionamiento las sondas de alimentacin, su posicin debe ser
verificada mediante radiografa.
Cuando se introduce la sonda ms all del ligamento de Treitz ya es muy difcil que
se produzca aspiracin.
Las sondas nasoduodenales permiten instauracin temprana de la alimetacin
enteral antes de la resolucin completa del leo.

179

Figura 12.2. Sonda nasoduodenales

Sondaje nasoduodenales para descompresin del instestino delgado.
Tipos de sonda.
Sonda de Miller-Abbot. (fig 12.3) Tiene 3 metros de largo y viene en calibres de 12 a
18F. La ms usada es la 16F. Tiene como marcas un anillo a los 45 cm, dos a los 60
cm y tres a los 75 cm; despus del tercer anillo tiene una marca cada 30 cm. Tiene
doble luz, una para aspiracin intermitente y la otra para baln que puede ser
rellenado con mercurio o agua una vez que la sonda entra en el estmago El
conducto de succin es pequeo y fcilmente se obstruye.

Figura 12.3. Sonda de Miller-Abbot.

Sonda de Cantor. (fig 12.4) Tiene una luz nica ms amplia que la sonda anterior.
En el extremo de la sonda y sin comunicacin con la luz hay una bolsa de ltex en la
que se inyecta mercurio. Esta bolsa, que es propulsada por el peristaltismo, tiene la
desventaja de que una vez introducida no puede retirarse el mercurio para que no
avance ms. Es el mejor tubo largo para uso prolongado.

180

Figura 12.4. Sonda de cantor.

Tcnica bsica. La colocacin es similar a la de una sonda nasogstrica. Cuando se
utiliza el tubo de Cantor se lo introduce por la fosa nasal sin mercurio en la bolsa;
una vez la bolsa est en la faringe, se saca por la boca con una pinza y con jeringa y
aguja se inyectan 2 a 5 ml de mercurio, siguiendo luego el proceso explicado para
pasarla al estmago. (fig. 12.5)

Figura 12.5. Colocacn de la sonda de cantor.

Cuando la sonda est en el estmago se determina por fluoroscopia si est cerca
del ploro. Si no se dispone de fluoroscopia, se coloca al paciente en decbito
lateral derecho y se espera 30 minutos a que pase al duodeno, lo cual se evidencia
por la aspiracin de material bilioso. Si sto no se consigue, se hace deambular el
paciente buscando que por efecto gravitacional pase el ploro; si se trata de una
sonda de Miller-Abbott, se puede inflar el baln con 5 ml de mercurio, buscando el
mismo efecto gravitacional. Si con estas maniobras no pasa el ploro, es necesaria
la manipulacin fluoroscpica. Cuando la punta de la sonda est en la segunda
porcin del duodeno, se coloca al paciente sobre su lado izquierdo y luego
semisentado, para facilitar su progreso. La sonda no se fija para permitir que
avance 10 cm cada media hora. Cuando la sonda est en el duodeno se introducen
10 ml de mercurio y cuando pase el ngulo duodeno-yeyunal (Treitz) se aaden
otros 20 ml. Una vez pasado el ngulo de Treitz la sonda avanza con facilidad
impulsada por el peristaltismo.
181

En casos de ileo adinmico y de obstruccin intestinal con necrosis, es muy difcil

avanzar una sonda ms all del ploro.
Las sondas largas se deben retirar lentamente para evitar torciones del intestino.
Se retiran 20 a 30 cm por vez, fijando la sonda para evitar que la peristalsis la
reintroduzca. Despus de una hora se retira igual longitud del tubo. Si hay alguna
dificultad para retirar la sonda, se puede cortar para que sea expulsada por el
recto. Retirar la sonda muy rpido o hacerlo con el baln inflado, puede producir
una invaginacin.
Ocasionalmente los gases intestinales pueden difundir al interior del baln de una
sonda de Cantor, distendindolo en tal forma que produce una obstruccin que
requiere manejo quirrgico. Para evitar sto, debe puncionarse la parte proximal
del baln con una aguja N 21 antes de introducir la sonda. La salida accidental del
mercurio no produce ningn problema, excepto que a veces se demora en
excretarse.
DRENAJES.
El drenaje quirrgico (avenamiento) consiste en colocar dentro de una herida o
una cavidad u tubo u otro elemento adecuado para evacuar las colecciones lquidas
o gaseosas que se forman, estn infectadas o no.
Tanto los lquidos como los gases pueden ejercer sobre la zona operada, o sobre el
organismo en general, una accin patolgica de ndole mecnica o quimiotxica.
El drenaje puede ser destinado a evacuar: 1) pus o lquidos infectados; 2)
secreciones serohemticas o linfticas provenientes de las superficies disecadas,
que de quedar en la herida entorpeceran la cicatrizacin; 3) exudados no spticos
formados en cavidades cerradas (pleura, peritoneo, etctera); 4) secreciones
normales en visceras huecas (coldoco, intestino, etc.); 5) aire penetrado desde el
exterior o gases formados dentro de la herida o cavidad.
Como funcin accesoria, no desdeable por cierto, algunos drenajes de tubo se
emplean tambin para inyectar en la herida diversas substancias: antibiticos,
desinfectantes, substancias disolventes de las secreciones solidifcadas y de los
detritos celulares, lquidos de contraste radiogrfico, aire, substancias
esclerosantes, etc.
Clasificacin de los drenajes. La clasificacin de los drenajes se resumen en la
tabla 12.2.
Tabla 12.2. Clasificacin de los drenajes.
Por su finalidad:
- Drenaje profilctico.
- Drenaje curativo.
Por su mecanismo de accin:
- Drenaje simple o espontneo.
182

Drenaje combinado con la compresin.

Drenaje aspirativo.
Por su extensin:
- Drenaje selectivo o limitado.
- Drenaje amplio.
Por su nmero:
- Drenaje nico (simple o bifurcado).
- Drenajes mltiples.
Por el material empleado:
- Drenaje simple (un solo material).
- Drenaje mixto (dos o ms materiales diversos) .
Por la zona drenada:
- Drenaje de recesos producidos por la operacin.
- Drenaje de cavidades naturales.
Indicaciones generales de los drenajes. Como se dijo ya, en el seno de los tejidos
o cavidades del cuerpo pueden formarse colecciones lquidas o gaseosas, spticas o
aspticas. Dichas colecciones pueden ejercer sobre la herida, o sobre todo el
organismo, una accin patolgica mecnica o quimiotxica.
Las colecciones lquidas pueden contener detritos slidos (restos celulares,
cogulos, etc.). Esto debe tenerse en cuenta al seleccionar el material de drenaje.
El drenaje puede tener finalidad profilctica o curativa. Tal divisin tiene
importancia con respecto a su indicacin, a la seleccin del material de drenaje y al
tiempo de permanencia de ste.
Drenaje profilctico. Se coloca en previsin de que se formen secreciones
serohemticas, inflamatorias o de otro origen. Est indicado en las siguientes
situaciones:
a. Para prevenir la formacin de un sero-hematoma cuando se ha realizado un
gran despegamiento de los tejidos (que rompe infinitos vasos capilares) o cuando
la operacin deja una cavidad residual (por ejemplo, despus de la tiroidectoma,
con el fin de prevenir el hematoma sofocante).
b. Cuando, por cualquier motivo, ha habido una hemostasis defectuosa, existiendo
peligro de hematoma. Este puede tener tambin causas generales; por ejemplo,
quienes padecen discrasias sanguneas (hemofilia, etc.) tienden a formar
hematomas; lo mismo los operados por afecciones vasculares que reciben
anticoagulantes (heparina, dicumarol, tromexn, etc.).
c. Cuando se suponga que la zona operatoria est infectada o se ha contaminado
durante la intervencin.
d. Cuando la operacin pone al descubierto una coleccin sptica.
Drenaje curativo. Calificamos con este nombre a aquellos drenajes que se aplican
183

para evacuar colecciones lquidas o gaseosas ya formadas al emprender la

operacin; a menudo todo el acto quirrgico consiste nada ms que en colocar un
drenaje curativo (abscesos, etc.).
Mecanismo de los drenajes. Las secreciones pueden ser evacuadas mediante tres
mecanismos diferentes
Drenaje simple. El drenaje simple o espontneo confa la evacuacin del lquido a
diversas fuerzas: 1) la gravedad, que aprovechando la colocacin del drenaje en
posicin declive favorece la eliminacin; 2) la capila-ridad de la gasa, cuando sta
es usada para el drenaje; 3) el simple rebalse de los lquidos, que a medida que se
producen, no encontrando cabida en los tejidos, siguen la va del drenaje y son
eliminados y; 4) la presin de los tejidos circundantes sobre la coleccin lquida.
Drenaje combinado con la compresin. Esta forma combina el mtodo anterior
con otra fuerza, la compresin externa, mediante la fijacin de los apositos que
cubren la herida con un vendaje elstico que, al exprimir los tejidos, favorece la
salida del lquido a lo largo del drenaje.
Simultneamente, la compresin reduce el edema y la produccin de exudados en
la zona operatoria; tiene especial indicacin en ciruga de los miembros.
Drenaje aspirativo. Aunque ms complicado, es ste el mejor drenaje, pues
favorece la mxima expulsin de las colecciones patolgicas, sean lquidas o
gaseosas; es especialmente indicado para evacuar las cavidades naturales.
La potencia de la aspiracin debe graduarse segn las necesidades en forma de ser
suficiente pero no exagerada.
La succin puede ser continua o intermitente. Puede efectuarse con jeringa, con
sistemas de sifonaje mediante frascos o con pequeos aspiradores elctricos de los
cuales existen distintos modelos en el comercio.
Material de drenaje. Segn su material constitutivo, los drenajes se dividen en:
Drenajes filiformes (sedales). Los drenajes filiformes, formados por un haz de
hilos (crin de Florencia, "nylon", algodn, etc.), constituyen un drenaje mnimo,
destinado a evacuar colecciones sero-sanguneas de escaso volumen, formadas en
pequeas cavidades residuales.
Requieren una boca de salida nfima, por lo cual son tiles para drenar a travs de
incisiones pequeas o de contraaberturas puntiformes.
Este drenaje slo debe emplearse para evacuar colecciones exentas de cogulos o
restos necrticos, perfectamente lquidas (derrames serohemticos). Los hilos
drenan por su propia capilaridad y porque mantienen entreabierta la incisin.
Drenajes con gasa. La gasa, como elemento de drenaje, puede emplearse en forma
de mechas cnicas, de tiras (gasa "de quiste", gasa "corbata"), o de sacos rellenados
por tiras del mismo material como en el drenaje de Mikulicz. Debe usarse gasa
184

perfectamente seca y de trama densa para aumentar su capacidad de absorcin.

Este material drena por su capilaridad, lo cual es ventajoso cuando el drenaje debe
funcionar contra la gravedad.
En verdad, cuando la gasa ha sido embebida por los exudados, se convierte en un
tapn, ms que en un drenaje. Sin embargo, esto no es absoluto: si el extremo
exterior de las mechas de gasa se halla en contacto con un aposito seco, ste
absorber el lquido que ascienda por la gasa, manteniendo la corriente de
desage. Por tal motivo, cuando se usa un drenaje de gasa hay que cambiar los
apositos cada vez que se humedezcan.
Como la gasa acta por capilaridad, slo puede evacuar secreciones absolutamente
lquidas, sin grumos, cogulos, ni restos de tejidos; adems, el drenaje de gasa no
debe estrangularse con ligaduras ni suturas, para no limitar su absorcin capilar.
A menudo se usa la gasa combinada con tubos de goma (drenajes mixtos), como se
ver ms adelante.
Drenajes con tiras de goma blanda o de celofn. Las tirillas hechas con la goma
blanda de los guantes constituyen un eficaz material de drenaje, siempre que se
utilicen en circunstancias adecuadas; no se adhieren a los tejidos y debido a su
blandura no producen necrosis por decbito.
Las tirillas cumplen la funcin de mantener entreabierto un punto de la herida
para que salgan los exudados, por la gravedad o por la presin de los tejidos
circundantes, sea sta espontnea o provocada por un vendaje compresivo. Como
se comprende, el drenaje con tirillas alcanza su mayor efectividad en la evacuacin
de colecciones lquidas.
Pueden cortarse del ancho y longitud que se deseen; el tamao habitual es de 1 a 2
cm de ancho por 15 a 20 cm de largo; el cirujano las adapta luego a la longitud de la
incisin. El extremo de las tirillas puede ser simple o bifurcado, conforme a la
extensin y forma de la herida.
Segn los casos, pueden aplicarse una o ms tiras de goma.
El celofn tiene cualidades similares, pero se utiliza menos por diversos motivos: la
goma blanda se obtiene ms fcilmente (de los guantes de ciruga rotos) y porque
la suavidad o tersura del celofn es menor, adems, este ltimo, en contacto con los
lquidos, pronto se vuelve quebradizo y puede desgarrarse al extraerlo (razn por
la cual no debe dejarse en-la herida ms de uno o dos das) ; si quedara un trozo de
celofn entre los tejidos dara origen a una fstula o un granuloma por cuerpo
extrao, en virtud de que es una substancia irritante.
Tambin pueden utilizarse, de poseerlas, tirillas de tela de nylon, ms dctiles que
las de celofn.
Cuando se empleen los dreanes con tirillas, sean stas de goma, celofn o nylon,
185

conviene aplicar sobre la herida un vendaje compresivo.

Drenajes con tubos de goma o polietileno. Para el dreane de las heridas es muy
frecuente el empleo de tubos de los ms diversos tamaos. stos tienen que ser de
goma blanda, con la mnima rigidez necesaria para que no se colapsen por la
compresin de los tejidos circundantes; la blandura de los tubos reduce el riesgo
de necrosis por decbito; cuando son muy duros pueden ablandarse hirvindolos
prolongadamente.
En los ltimos aos se utilizan con mayor frecuencia los drenajes con tubos de
polietileno, ms econmicos y fciles de obtener. Sin embargo, el polietileno es
menos blando y flexible que la goma.
Los mejores tubos son los de goma ltex; ello no excluye a los de goma roja y de
polietileno, aunque son ms rgidos y duros.
Tambin se usan, a veces, los tubos de goma para irrigador, cuya superficie externa
es rayada; su nica ventaja sobre los tubos lisos consiste en que las finas canaletas
exteriores actan como pequeos drenajes mnimos que permiten drenar todo el
trayecto recorrido por el tubo dentro de la herida, los cuales se suman al drenaje
principal constituido por la luz del tubo.
Los tubos son eficaces principalmente para drenar heridas profundas y cavidades
amplias, sobre todo si las secreciones contienen detritos slidos. Adems, permiten
inyectar secreciones de antibiticos, esclerosantes, etctera, dentro de la cavidad
drenada. Otra ventaja es que se les puede aplicar la aspiracin continua o
intermitente.
El dimetro de los tubos se elegir segn la cantidad y las caractersticas del
lquido que se va a drenar; por lo general oscila entre 3 y 15 mm,
aproximadamente.
Pueden emplearse tubos simples, o con un extremo cortado en bisel, o con orificios
cortados en sus paredes, o divididos en canaleta, o abiertos en "pico de pato",
segn la extensin del foco que se quiere avenar.
Una variedad aparte est constituida por el drenaje blando de Penrose, similar a un
preservativo descabezado, pero de mayor consistencia; tambin se lo puede
improvisar cosiendo entre s los lados mayores de un rectngulo de gutapercha.
Para el drenaje de las cavidades naturales se utilizan preferentemente las sondas
de Nlaton, de Pezzer y de Malecot; las dos ltimas son autof jabes gracias al
ensanchamiento de su extremo.
Con respecto a las sondas debe hacerse notar un detalle: no es infrecuente que su
dimetro interno (su luz) no guarde relacin con su dimetro externo y sea mucho
ms pequeo, lo cual puede engaar al cirujano no advertido. Este detalle debe ser
tenido en cuenta con el fin de no colocar involuntariamente un drenaje demasiado
reducido y desproporcionado a las necesidades reales del drenaje.
186

La longitud de los tubos es variable: su cabo exterior puede dejarse incluido entre
los apositos que cubren la herida o puede prolongarse hasta un frasco recolector.
En cuanto al nmero de tubos que se colocan en una herida, depende de las
circunstancias. Hay ocasiones en que es suficiente un solo tubo, por tratarse de un
foco de pequea extensin o de un espacio amplio pero no tabicado, como la
cavidad pleural. En otros casos, en cambio, es necesario aplicar a la herida varios
tubos en distintas direcciones.
Seleccin del material de drenaje. La seleccin del tipo de drenaje depende de
las caractersticas de la herida y del lquido que se ha de evacuar. Al hablar del
material de drenaje se explic las indicaciones de cada variedad.
Colocacin de los drenajes. El drenaje se instala generalmente antes de cerrar la
herida. Como primera medida se revisa la hemostasis, asegurndose de que no
queden puntos sangrantes, y se efecta una cuidadosa limpieza, explorando todos
los recesos y extrayendo los cogulos, secreciones o exudados; de ser necesario, se
lava el interior de la herida con solucin fisiolgica.
Una vez cumplida la "toilette", se introduce el material de drenaje en la herida y
luego, si corresponde, se realizan las suturas de todos los planos en torno del
drenaje.
Cuando el drenaje es un tubo, tira de goma, etctera, la instrumentadora lo
entregar montado en una pinza larga curva, de lo contrario, ser introducido en
la herida con una pinza elstica sin dientes.
Los drenajes "en cigarrillo" que presentan una cara menos lisa, se dispondrn de
manera que ella quede mirando hacia el lado ms cruento de la zona drenada. Por
ejemplo, en el caso del "cigarrillo" subheptico, la costura del drenaje se colocar
mirando hacia el hgado y no hacia la cavidad abdominal.
En cuanto al drenaje-taponamiento de Mikulicz, mientras se lo coloca se mantiene
abierta la herida con separadores; stos se extraern luego cuidadosamente,
tratando de no desplazar las gasas.
En qu punto de la herida conviene aplicar el drenaje? Cuando ste no es
selectivo, es decir, cuando no se desea ubicarlo en un sitio especfico de la herida,
su extremo debe colocarse en un punto declive, donde forzosamente se escurrirn
las secreciones. Al determinar el punto declive hay que tomar en cuenta la posicin
que adoptar el enfermo durante el postoperatorio.
Punto de salida. El material de desage puede salir por la herida o por una
contraabertura.
La seleccin de una u otra forma de exte-riorizacin es regida bsicamente por el
siguiente principio: hacer salir el drenaje por un trayecto declive, con el fin de
favorecer la evacuacin del lquido aprovechando la fuerza de gravedad.
187

No ha de confundirse este concepto con aquel expresado antes, que indicaba

colocar el extremo profundo del drenaje en un punto declive. Aqu hablamos del
trayecto del drenaje y no de la situacin del extremo terminal. Lgicamente, el
trayecto puede no ser declive cuando se usa succin continua o intermitente; en
cambio, si el drenaje ha de ser espontneo, se comprende que todo su recorrido
deber ser en lo posible descendente.
Drenaje por la herida. El drenaje se exterioriza por la herida cuando la posicin de
sta permite que el lquido salga por simple gravedad. Ello se favorece, en el
postoperatorio, colocando al paciente de manera aue el desage siga un plano
inclinado hacia abajo.
Cuando corresponde, las capas profundas de la herida se cosen alrededor del
material de drenaje, colocando las puntadas de manera que los tejidos queden
apenas ceidos en torno de aqul, sin estrangularlo.
La exteriorizacin puede hacerse por el centro de la herida o cerca de un extremo,
segn convenga; el desage no debe salir or el extremo mismo de la herida,
porqre al extraerlo los bordes cutneos podran quedar mal afrontados; por ello,
en la piel, a ambos lados del drenaje conviene colocar puntadas en "U" vertical, que
aseguran el ulterior afrontamiento.
Drenaje por contraabertura. Cuando la herida queda sobreelevada con respecto a la
parte profunda a desaguar, siempre que sea posible conviene extraer el drenaje
por una conraincisin en situacin declive. Por ejemplo, en una laparotoma alta
puede ser necesario exteriorizar el drenaje por una contraabertura en el flanco; en
las toracotomas se drena por una contraabertura cercana al ngulo posterior de la
octava o novena costilla, pues a ese nivel se acumulan los lquidos pleurales
cuando el enfermo se acuesta en posicin semisentado.
Al efectuar la contraabertura se elegir el camino declive ms corto entre la piel y
la cavidad que se va a drenar. La incisin puede realizarse de dos maneras: desde
dentro hacia fuera o desde fuera hacia dentro.
Cierre de las heridas drenadas. Cuando una herida es avenada, segn los case
puede: 1) dejarla totalmente abierta, rellenada por el material de drenaje; 2)
cerrarla parcialmente, dejando una amplia abertura en torno del drenaje y; 3)
cerrarla hermticamente alrededor del desage.
Drenaje sobre herida totalmente abierta. En la actualidad, gracias al
perfeccionamiento de la tcnica y a los agentes antimicrobianos se han reducido
bastante las indicaciones del desage sobre heridas sin suturas. En los casos en
que se sigue tal conducta, generalmente se emplea un drenaje con gasa, simple o
combinado con una sonda para aspirar las secreciones o para inyectar substancias
bactericidas y bacteriostticas
El criterio con que se sigue este procedimiento puede ser curativo o preventivo.

188

El drenaje curativo se utiliza generalmente para avenar cavidades de abscesos que

han sido incididas ampliamente, cuya obliteracin por las granulaciones deber
producirse desde la profundidad hacia la superficie, impidiendo el "cierre en falso".
En estos casos, durante los das sucesivos a la operacin se cambian y reducen
paulatinamente las gasas que rellenan la herida, hasta la cicatrizacin final.
Ejemplos de aplicaciones de este procedimiento los hallamos en las operaciones
"abiertas" por quiste dermoide sacrococcgeo supurado, en las osteomielitis y en
los abscesos en general.
El drenaje-taponamiento preventivo halla su indicacin principal en el tratamiento
de hemorragias en capas incoercibles, cuyo "control" resultara imposible de otra
manera; tambin puede ser til para detener la hemorragia de vasos que, por un
motivo u otro, no pueden ser tomados con pinzas. Esta forma combinada de
taponamiento y drenaje se deja "in situ" durante dos a seis das, segn los casos,
despus de lo cual, con toda delicadeza, se retira la gasa de la herida y se procede a
realizar la sutura de sta (cierre retardado), adoptando las precauciones aspticas
de rigor.
Drenaje sobre herida cerrada parcialmente. En ciertas ocasiones, a pesar de colocar
un drenaje amplio, resulta innecesario o inconveniente dejar totalmente abierta la
herida, por lo cual se procede a coserla en parte, con el fin de favorecer luego su
cierre quirrgico retardado o su cicatrizacin por segunda.
Otras veces, cuando se emplean drenajes mixtos, se coloca un tubo en lo hondo de
la herida, cerrando luego los planos profundos en torno de aqul, pero dejando sin
suturas los planos superficiales, que se rellenan con gasa. Este proceder se sigue,
por ejemplo, en ciertos procedimientos de cecostoma.
Drenaje en herida cerrada hermticamente. La mayora de las heridas en las cuales
se colocan drenajes preventivos con tubos lisos es cosida alrededor de stos en
forma hermtica o poco menos; las secreciones deben correr por el interior del
drenaje, y no entre ste y los tejidos circundantes.
En los desages con tirillas de goma o con tubos en "media caa", aunque la herida
se cose alrededor de ellos, el cierre se realiza flojamente, para permitir la salida de
los lquidos, que de otro modo quedaran taponados; es ms: recordemos que a
menudo se colocan a nivel y al lado del drenaje puntadas de nudo diferido, que
sern ajustadas solamente das despus, al retirar el drenaje.
El cierre absolutamente hermtico alrededor del tubo tiene su principal indicacin
en ciruga del trax; el "drenaje en trax cerrado" es de rigor para prevenir el
neumotorax abierto y su temible consecuencia, el mediastino flotante, que puede
producir la asfixia del enfermo (excepcin a esta regla puede ser el pulmn
"emparedado"). Tambin en los drenajes del abdomen a menudo se cierra
hermticamente la herida en torno de los tubos, cumpliendo el principio de Rehn, el
cual indica que para que se produzca la evacuacin de lquidos por el interior del
drenaje tubular es necesario reconstituir la presin abdominal cerrando
cuidadosamente toda la herida.

189

Desde luego, siempre que se use drenaje aspirativo es mejor cerrar la herida en
torno del tubo. Esta indicacin es absoluta cuando la aspiracin no es elctrica.
"Anclado" o fijacin del drenaje. Los drenajes de gasa, por sus propias
caractersticas, se adhieren a la herida, siendo difcil que se escapen de ella.
Los drenajes constituidos por material no adherente (goma, hilos, etctera)
tienden a escapar de la herida o a desplazarse dentro de ella. Por tal motivo
conviene proceder a su "anclado", que puede ser interno o externo.
El "anclado" interno se emplea cuando se quiere drenar especficamente un sitio de
la herida. Consiste en fijar el extremo profundo del drenaje a algn tejido
avascular, laxo, de la zona que se quiere avenar en forma selectiva. La fijacin se
realiza con una puntada de catgut, cuya ulterior absorcin permitir extraer el
drenaje durante el postoperatorio mediante una simple traccin.
El "anclado'' externo se realiza en la piel. La fijacin puede efectuarse de muy
diversas maneras, segn las preferencias del operador.
Al exteriorizar un drenaje por la herida misma, la sutura de sta debe hacerse
exclusivamente con puntadas separadas, no continuas.
A ambos lados del drenaje se colocarn puntadas en "U" vertical para asegurar un
perfecto afrontamiento una vez que se extraiga el material de desage. Cuando
este ltimo sea muy grueso, convendr colocar a su nivel una puntada que se deja
sin ceir, con su primer seminudo ya hecho; das despus, al extraer el drenaje,
bastar ajusfar dicha puntada para obtener un buen afrontamiento de los labios
cutneos.
Proteccin de la piel en las heridas drenadas. Cuando el lquido evacuado moja
la piel y se prev que el drenaje ser prolongado (sobre todo si se trata de
secreciones digestivas, fstulas supurantes, etc.), conviene proteger la piel
circundante con el fin de evitar su maceracin.
La proteccin puede realizarse untando a la zona vecina al boquete creado por el
drenaje, con pomada de silicones, con pasta de Lassar o con pasta de aluminio.
Tambin puede protegerse la piel adhirindole, con Adhesol o colodin, una lmina
de gutapercha (un guante de ciruga abierto y recortado en forma adecuada).
El apsito. El extremo exterior del drenaje puede dejarse incluido bajo el apsito;
ste debe ser entonces lo bastante grueso para absorver los lquidos evacuados.
190

Las sondas provenientes de cavidades grandes y aquellas que han de drenar

abundantes lquidos se hacen terminar en un frasco con solucin fisiolgica estril,
que ser colocado a una distancia mnima de 50 cm por debajo del punto drenado.
Los drenajes aspirativos con sondas de goma requiere que la herida alrededor de
ellos est hermticamente ocluida.
En cuanto a los tubos colocados para efectuar succiones intermitentes, su extremo
exterior (obstruido o no por una pinza o un tapn)debe dejarse entre apsitos,
convenientemente aislado de la herida misma.
Atencin posoperatoria de los drenajes. Durante el postoperatorio se har
adoptar al paciente una posicin adecuada para que el drenaje siga un trayecto
declive. Por ejemplo, en el drenaje de la celda tiroidea por medio de una
contraincisin supraesternal, el enfermo debe estar semisentado; en el drenaje del
fondo de saco de Douglas, el paciente adoptar la conocida posicin de Fowler; en
los drenajes por contraabertura sobre el flanco derecho, el sujeto deber acostarse
en decbito dorsal, ligeramente inclinado hacia la derecha; en las incisiones
longitudinales de los miembros, los desages se exteriorizarn por el extremo
superior de la herida, de manera que durante el postoperatorio pueda colocarse el
miembro sobreelevado con respecto al cuerpo.
Vigilancia del drenaje. En el perodo postoperatorio, el aposito que cubre el
drenaje ha de ser cambiado diariamente o da por medio, puesto que se empapa
rpidamente con las secreciones. Este cambio de apositos tiene que hacerse con
todas las precauciones aspticas, para evitar que el punto de salida del drenaje se
convierta en entrada de una infeccin exgena.
Respecto de los drenajes aspirativos, es obvio que debe vigilarse repetidamente su
buen funcionamiento.
En aquellos drenajes aspirativos en los cuales se efecta succin intermitente con
jeringa, sta ser realizada por una enfermera adiestrada; las succiones se harn
cada hora al principio y luego se ajustar su frecuencia a la cantidad de lquido que
se acumula en la herida.
Tiempo de permanencia. Es difcil dar reglas generales sobre el tiempo que debe
dejarse colocado el drenaje. Si se lo extrae demasiado pronto se arriesga dejar
parte de la coleccin sin evacuar; si se lo extrae tardamente se arriesga que el
drenaje acte como cuerpo extrao, produciendo aumento de las secreciones,
fistulizacin de la herida e infeccin exgena de sta.

191

El nico principio general que puede enunciarse, bastante impreciso por cierto, es
el siguiente: el drenaje se extraer cuando ya no tenga ms que evacuar. Para ello es
menester examinarlo diariamente y cerciorarse de que cuando las secreciones
hayan disminuido al mnimo ello no sea porque el drenaje est obstruido o
bloqueado.
Para decidir el retiro del desage, el cirujano debe fundarse en dos
consideraciones esenciales: la cantidad y aspecto del lquido evacuado y el motivo
por el cual se instal el drenaje.
El drenaje profilctico, cuando todo evoluciona en forma normal, se quita
ordinariamente entre uno y cuatro das despus de la operacin.
El drenaje curativo se deja el tiempo necesario para cumplir su misin, conforme a
cada caso en particular. En general, el drenaje de las colecciones purulentas ha de
ser continuado hasta que el exudado adquiera aspecto seroso; a los diez das ya se
habr establecido un trayecto fistuloso, por lo cual podr extraerse el material de
desage, aunque el exudado contine siendo purulento; esto, claro est, siempre
que la herida no tienda a cerrarse en falso.
Una advertencia especial corresponde hacer con respecto a los drenajes de celofn;
no se deben dejar en una herida ms de dos das, porque la humedad los vuelve
quebradizos. De all que este material slo se use con fines profilcticos, que slo
requieren una permanencia breve.
Extraccin del drenaje. El drenaje de una herida, segn los casos, puede ser
removido de tres maneras diversas; 1) era un solo tiempo; 2) por acortamientos
sucesivos; 3) por reemplazos sucesivos con materiales de tamao cada vez menor.
La extraccin en un solo tiempo es generalmente aplicada cuando se trata de un
drenaje instituido profilcticamente.
La remocin por acortamientos sucesivos se utiliza en general para los drenajes de
cavidades supurantes o secretantes, cuando se desea que su cicatrizacin progrese
desde la profundidad hacia la superficie, con el fin de evitar que la herida cierre en
falso; habitualmente se retira el drenaje a razn de 2 3 cm por da.
Igual finalidad tiene el mtodo de ir reemplazando el material de drenaje (en das
sucesivos) por elementos de tamao progresivamente menor, hasta suprimirlos
por completo.
Cabe destacar que cuando se adopta uno de estos dos ltimos mtodos de
192

remocin gradual las posibilidades de contaminacin exgena de la herida son

mayores, por lo cual debe observarse en estas maniobras la ms estricta asepsia.
Hechas estas consideraciones, veamos brevemente la tcnica que se ha de seguir
para la supresin del drenaje.
Previamente, si los hay, se cortan los hilos del anclado externo.
Al extraer un drenaje de goma, debe fraccionrselo delicadamente con una pinza;
slo est consentido efectuar la traccin con mayor energa cuando el drenaje ha
sido anclado en la profundidad.
Con respecto a los drenajes con gasa, si al tirar de ellos no salen fcilmente, lo
mejor es no insistir; hay que humedecerlos primero y esperar unos instantes, luego
se toma la gasa con una pinza y se la desprende retorcindola lentamente.
Complicaciones del drenaje. Quedara incompleto este captulo si no nos
refirisemos, por lo menos someramente, a las complicaciones que pueden derivar
de la colocacin de un drenaje en el interior de una herida o cavidad.
Complicaciones del drenaje mismo. Son principalmente, las que se caracterizan
por la falta de funcionamiento (parcial o total) del desage; es decir, que ste no
cumple su misin o la cumple en forma insuficiente. Ello puede ser motivado por
una incorrecta seleccin del material de drenaje o por el empleo de elementos
demasiado pequeos como para evacuar lquidos espesos y restos necrticos, o
por el bloque u obstruccin del drenaje en su extremo profundo.
Es bueno recordar aqu que la gasa una vez embebida pierde su capilaridad y deja
de actuar con suficiente eficiencia; es por ello que solamente corresponde usarla
en heridas ampliamente abiertas o, de lo contrario, en el interior de drenajes "en
cigarrillo".
En cuanto a los tubos o sondas de goma, deben ser elegidos de calibre suficiente,
adecuado a la densidad del lquido por drenar. Cuando el trayecto que se desee
desaguar sea extenso, han de hacrseles a los tubos varios orificios laterales.
Otra complicacin del dranje puede ser producida por el escape de ste fuera de la
heridao, a la inversa, por su introduccin completa dentro de ella; este accidente se
previene fcilmente con un correcto anclado externo.
Tambin puede ocurrir a veces la ruptura de un drenaje en el interior de la herida;
193

generalmente esto es ocasionado por el uso de tubos o lminas de goma en muy

mal estado, reblandecidos y vueltos frgiles por esterilizaciones repetidas. Para
prevenir este trastorno conviene que antes de introducir en una herida un tubo o
una tirilla de goma se compruebe su resistencia estirndolo con las manos.
Complicaciones originadas por el drenaje. Son la infeccin exgena de la herida a
travs de la solucin de continuidad representada por el drenaje, necrosis interna
de la herida por decbito del drenaje, fstulas residuales, hemorragias de la zona
drenada, reaccin al cuerpo extrao, eviceraciones y eventraciones, cocatrizacin
defectuosa de la herida, flebitis, etc.
DRENAJE DE LA CAVIDAD CRANEANA.
Hay circunstancias en las que el neurocirujano se ve obligado a realizar una
puncin enceflica para evacuar liquido cerebral o un absceso, o para una
exploracin diagnstica.
Si se hace el drenaje de un ventrculo, se llama ventriculostoma; si es de una
coleccin patolgica, encefalostoma, y si se trata de una exploracin diagnstica,
ventriculografa y encefalografa.
Ventriculostoma. Mediante esta operacin se da salida permanente al lquido
cefalorraqudeo en casos de hipertensin intracraneana, para aliviar el edema y la
compresin.
El instrumental y el material necesarios son los corrientes para ciruga cerebral, a
los que se agrega una sonda de Nlaton nmero 8-10, un preservativo o, en su
defecto, un recipiente graduado, tubos de goma, intermediarios y un manmetro.
Tcnica.
Posicin. Enfermo en decbito ventral, con la cabeza fuera de la mesa apoyada en
un cabezal y algo elevada respecto del plano del cuerpo. Tambin puede estar
sentado con hiperflexin de la cabeza y apoyo frontal.
Lnea operatoria. A partir de la protuberancia occipital externa, como punto de
referencia, se trazan una lnea sagital y otra horizontal; sobre la bisectriz de este
ngulo; a 3 cm por fuera de la sagital y a 3 cm por encima de la horizontal, se marca
el centro de la futura incisin.
Anestesia. Local o general.
Incisin. Se cortan y separan las partes blandas hasta el periostio incluso, en una
extensin de 4 cm; se legra el periostio y se trepana el hueso con la tcnica ya
explicada; se abren la duramadre, en cruz y la corteza; se empua el trocar de
Cushing, y mientras el cirujano toma con la otra mano el hlix del pabelln
auricular, como punto de referencia, lo introduce de atrs hacia adelante y un poco
hacia fuera en procura de la encrucijada ven-tricular. Cuando la cnula penetra en
194

el cuerno posterior se tiene la sensacin de resistencia vencida y, adems,

comienza a salir lquido. Se le adapta inmediatamente el manmetro para medir la
presin.
Para evitar desplazamientos inconvenientes del trocar, se lo fija con trocitos de
algodn metidos como cufia entre aqul y el contorno del orificio.
Babbini ha ideado un aparatito fijador compuesto de una tuerca que lleva una
esfera movible, atravesada por un tallito hueco con su tornillo. La tuerca se ajusta
al orificio seo y por el tallito se pasa el trocar que, gracias a la estera movible, se
desplaza en el sentido conveniente y se lo fija con el tornillo.
Iniciada la salida del lquido, se remplaza el trocar con la sonda de Nlaton N 8,
que tiene varias perforaciones en la punta; una vez que aparece liquido por el
pabelln de la sonda, se la tapa con un preservativo esterilizado, que se anuda con
hilo, sin estrangular la sonda. sta se tija a la piel de la cabeza por medio de un
punto cutneo.
El enfermo es llevado a su cama, en la que se lo coloca bien horizontal y con la
cabeza vuelta al lado contrario del drenaje. Hay quien sustituye el preservativo por
una segunda sonda flexible unida a un tubo graduado de Ayer, con tres llaves en su
base: por una pasa el lquido al recipiente, por otra se recoge lquido para analizar
y por la tercera se introducen medicamentos o sustancias de contraste en los
ventrculos.
Postoperatorio. La enfermera vigila al paciente, registrando peridicamente el
pulso, la temperatura, la respiracin, la tensin arterial y el drenaje. Si este ltimo
fuera excesivo, podr regularse comprimiendo la sonda con una pinza; si se tapara,
habr que inyectar solucin fisiolgica hasta desobstruirla; si esto no se
consiguiera, se har un orificio de trpano en el lado opuesto. En previsin de esta
contingencia, hay cirujanos que en la misma sesin operatoria efectan el orificio
de drenaje bilateral. Por lo comn ste es retirado dentro del trmino de 10 das,
sea porque ha terminado su misin o porque no es tolerado.
Encefalostoma. La frecuencia de los procesos supurados intracraneanos ha
disminuido mucho gracias a los antibiticos. Frecuentemente son secundarios a
procesos spticos de los senos paranasales y en particular del odo. Pueden
provenir, asimismo, de infecciones pulmonares o de otros sectores de la economa.
Cuando tienen origen en las cavidades neumticas del odo, asientan comnmente
en el lbulo temporal. No es raro que sean mltiples y prximos entre s. Puede
haber dos formaciones qusticas en forma de reloj de arena.
El proceso sptico evolucionar en tres perodos: inicial (encefalitis); de calma
(encapsula-miento); terminal (de muerte).
Si se consigue hacer el diagnstico en su perodo inicial, conviene tratar de
compensar al enfermo y diferir el tratamiento quirrgico para cuando el proceso
se ha encapsulado, en cuyo momento los neurocirujanos aplican uno de los tres
195

procedimientos siguientes.
Puncin. Si por hallarse el absceso en una zona de gran jerarqua funcional
(motora, del lenguaje, visual, etc.) no se puede extirpar en una sola pieza, se lo
punciona y se evaca el pus hasta agotarlo; se lava la cavidad con solucin
fisiolgica entibiada y se inyectan antibiticos.
Evacuacin. Se deja una sonda de Nlaton en la cavidad para proseguir los lavados
e inyecciones de antibiticos en los das subsiguientes hasta que la cavidad quede
cegada. Si la cavidad est ms o menos cerrada, se introduce en ella Pantopaque o
Yodolirrol para controlar radiolgicamente su evolucin.
Marsupializacin. (Horrax talla un colgajo osteoplstico; tan pronto abre la
duramadre, hace hernia el cerebro al que punciona con aguja y aspira parcialmente
el absceso; reseca la porcin herniada con electrobistun y vaca totalmente la
cavidad. En su interior pone una gutapercha y encima gasa que cubre con otra
gutapercha y algodn; vendaje de fijacin.
El proceso de granulacin de la cavidad expulsa gradualmente el drenaje hasta que
la herida se vuelve plana y cicatriza.
Extirpacin. Es el ideal y de eleccin cuando se ha formado la cpsula. Consiste en
hacer un orificio amplio con trefina y en retirar una arandela sea; a continuacin
se desprende la cpsula, sin abrirla, por medio de una pinza en bayoneta y trocitos
de algodn; la cavidad residual se inunda con penicilina. Se sutura la duramadre, ?e
reaplica la arandela sea, se fija con puntos y se cierra la herida cutnea.
DRENAJE DE LA CAVIDAD ABDOMINAL.
El drenaje aplicado a la cavidad peritoneal es una operacin que consiste en
disminuir o agotar las secreciones o los derrames, derivndolos al exterior.
Este recurso goz de gran prestigio en los primeros tiempos de la ciruga. Antes del
siglo xx todas las operaciones abdominales terminaban con la colocacin de
desages, que se hacan por gasas y tubos, conjunta o separadamente. A partir de
entonces, y en adelante, los cirujanos dividieron sus preferencias, pues, mientras
unos se inclinaron por el desage capilar, otros permanecieron fieles al desage
tubular.
Desde el comienzo del presente siglo hasta 1919, la ciruga abdominal evolucion
en materia de drenajes. Al primitivo entusiasmo sucedi la supresin casi total de
ellos, argumentndose que, aun cuando hubiera pus, el drenaje era innecesario, ya
que el peritoneo posee defensas propias para dominar cualquier infeccin despus
de extirpado el foco causal. Por este motivo, algunos cirujanos cerraban por
completo las heridas, si bien la mayora de ellos, por una razn de prudencia,
permanecieron fieles a los mtodos de desage. Desde 1919 hasta 1940,
aproximadamente, se discuti mucho sobre la necesidad y conveniencia de colocar
drenajes abdominales en los procesos inflamatorios seguidos de gran exudado.
ste fue estudiado en su composicin qumica y en su contenido bacteriano,
recomendndose aspirar todo el pus de la cavidad y la colocacin de drenajes d
196

goma por espacio de pocas horas.

A partir de 1940, los medicamentos antibiticos demostraron gran eficacia en el
tratamiento de las peritonitis e hicieron concebir la posibilidad de suprimir
totalmente el drenaje. Sin embargo, en los ambientes quirrgicos se prefiere
mantener un desage durante los primeros das del posoperatorio.
Tcnica.
Tubos. Se toma el tubo de calibre y longitud que se necesite, y si ha sido
esterilizado con formol, se lo lava abundantemente con solucin fisiolgica o con
agua hervida. Se recorta el borde del extremo que va a ser interno, para convertirlo
en romo; en cuanto a los orificios laterales, se aconseja no hacerlos, para evitar que
el epipln o el intestino se introduzca en ellos con posibilidades de
estrangulamiento.
Se toma el tubo con un clamp cuyas ramas lo compriman en la vecindad de su
extremo interno, y se lo lleva hasta el foco guindose por la vista o por los dedos
ndice y mayor, que le sirven de conductor. La maniobra debe ser suave, y una vez
retirado el clamp, hay que cerciorarse de que el tubo est bien colocado en su sitio,
pues de ello depende que cumpla correctamente su funcin. Para impedir que se
pierda en la cavidad peritoneal, su extremo externo se atraviesa con un alfiler de
gancho o se fija con tela adhesiva.
Mikulicz. Para preparar este drenaje se dobla en cuatro la gasa de 50 cm y por el
ngulo del doblez se la toma con un clamp curvo y se la atraviesa con una aguja
enhebrada con hilo grueso; ste se anuda de modo tal que sus cabos permanezcan'
libres y sean de la misma longitud. A continuacin, se da vuelta la gasa sobre la
punta de la pinza, de manera que sta y el hilo queden cubiertos como por un
poncho. En estas condiciones, se la conduce hasta el punto requerido, con las
mismas precauciones que se indicaron al hablar del tubo.
Una vez all se extienden los bordes del saco sobre el contorno de la herida, se
despliega su superficie interna por medio de separadores y la cavidad as formada
se rellena con mechas con compresas; si stas se introducen con mucha presin
hacen hemostasis; si se colocan flojas favorecen el desage. La pared abdominal se
cierra a uno y otro lado de la bolsa, en caso necesario, para impedir la evisceracin.
Una variante prctica del Mikulicz consiste en tomar varias compresas
dobladilladas que se introducen una encima de otra en el saco, llevadas por las
ramas de un clamp. En este caso, y cumplida la funcin del drenaje, se comienza
por retirar las compresas del interior, eliminndose el saco al noveno o dcimo da.
Mikulicz mixto. Se introduce en el centr del saco un grueso tubo de goma, en torno
di cual se hace el rellenamiento de aqul con g. sas, a fin de favorecer la salida de
las secreciones. directamente o por aspiracin cuando el Mikulicz est saturado, y
para hacer llegar al foco lquidos antispticos, algunos de los cuales, como el agua
oxigenada, dejan oxigeno e libertad y permiten el desprendimiento de la gasas.

197

Tubo en cigarrillo o de Penrose. Por la luz del tubo elegido se hace pasar un tallo
metlico con un gancho en su punta: a ste se prende 1 tira de gasa que, al ser
traccionada, queda ale jada en el interior del tubo, de modo que sobresalga por
ambos extremos. Otra forma ms prctica de prepararlo es haciendo un cort lateral
a todo lo largo del tubo, convertirlo e canaleta y alojar la gasa en su interior.
El tubo en cigarrillo puede llevar orificio pequeos en su superficie, los cuales
resulta; obturados por la gasa interior; as no se corr el riesgo de que en ellos se
introduzca el epipln.
El desage en cigarrillo puede prepararse asimismo, por medio d una goma de
dentist a la que se corta en rectngulo, de dimensione adecuadas; se la cubre con
una gasa propor clonada y ambas capas se enrollan como si fuera un cigarrillo. Se
lo conduce a sitio conveniente con la misma tcnica que s< describi para el
desage tubular.
Sondas. La introduccin de las sondas di Malecot y de Pezzer requiere la siguiente
tcnica. Para emplearlas es indispensable que se reduzca el dimetro de su
extremo distal por medio de un vastago metlico, que puede ser remplazado por
las ramas de una pinza cerrada; sta se introduce a travs de un ojal del sombrero
de la sonda, apoya en el extremo ciego y por distensin se consigue que se
estreche. Si han de ser empleadas para desage quirrgico de vescula o de
intestino, es necesario rebanarles una porcin del sombrero, y se las introduce con
una pinza en la misma forma que un tubo simple.
Posoperatorio. Cualquiera de los desages empleados: tubos, sondas o mixtos,
sern retirados cada vez que se imponga renovarlos o suprimirlos. Para ello deben
ser tomados por su extremo externo con una pinza, procediendo a desprenderlos
de la superficie cruenta mediante suaves tracciones y torsiones.
Indicaciones y contraindicaciones. El drenaje abdominal puede aconsejarse por
dos razones distintas:
De seguridad. Como preventivo, en una operacin en la cual no se ha seguido una
asepsia rigurosa o por el proceso mismo de la infeccin.
En la duda: siempre avenar. Un cirujano jams se arrepentir de haberlo hecho,
por lo menos durante 24 48 horas.
De necesidad. En este caso, el desage facilita la salida al exterior de una coleccin
y establece, alrededor de la lesin, una barrera de adherencias que impide la
difusin del proceso sptico a la gran cavidad peritoneal.
El drenaje no es necesario. Cuando la operacin es asptica, regular y se observan
los tres preceptos fundamentales: extirpacin total de la lesin, peritonizacin
perfecta, hemostasis rigurosa.
Cuando la operacin es temprana y en el peritoneo no hay ms que derrame
seroso.
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Cuando la lesin causal de la peritonitis ha podido ser tratada en su totalidad y no

quedan a su alrededor tejidos infectados.
Cuando a esa condicin siguen la hemostasis y la peritonizacin perfectas.
El drenaje de sangre asptica no es necesario, como sucede en la ruptura de los
embarazos ectpicos; tampoco lo es en las peritonitis reaccionales aspticas,
torsin de un quiste de ovario, etc.
El drenaje es necesario. Cuando no se cumplen los tres preceptos fundamentales:
extirpacin total de la lesin, peritonizacin y hemostasis perfectas.
Cuando hay escaras de la serosa peritoneal, la infeccin puede propagarse al tejido
celular subperitoneal, de muy fcil difusin, dando origen a graves accidentes
infecciosos.
Hay enfermos que se operan con procesos agudos y congestivos, en los cuales la
hemorragia en napa obliga al taponamiento hemosttico.
En las supuraciones enquistadas.
En las lesiones gangrenosas de los rganos o del epipln.
En las operaciones que se efectan sobre rganos crnicamente infectados y cuya
sepsis pueda propagarse al peritoneo, como en la operacin de Wertheim para el
cncer de tero.
DRENAJE DE LA CAVIDAD PLEURAL.
Segn se dijo en el capitulo precedente, el desage pleural permanente se impone
cuando la coleccin es espesa o muy abundante y debe ser agotada en un tiempo
ilimitado.
El drenaje de la cavidad pleural presenta dificultades serias, inherentes a la
fisiopatologa de los rganos de la respiracin. Todo desage abierto al exterior es
seguido de un neumotorax ms o menos grande, que influye en forma perjudicial
en la evolucin de numerosos procesos v, especialmente, en las picuresas
purulentas. Dicho drenaje puede realizarse en forma simple o en forma aspirativa.
Drenaje simple o en trax abierto. Efectuada la pleurotoma se introduce un
tubo no ms de 2 cm en la cavidad, y se lo fija en el centro de la herida con un
alfiler de gancho.
La evacuacin del derrame se favorece con ejercicio? respiratorios amplios v
repetidos, de modo que el aire entre y salga libremente por el tubo. manteniendo el
neumotorax abierto.
Al tubo se le adapta otro de goma ms largo que cae por un costado de la cama y
termina-en una probeta graduada; sta puede ser sustituida por un frasco
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bitubular de suero con pera de Richardson invertida, cuya aspiracin no slo

aumenta el drenaje sino que tambin reduce la cavidad pleura!, acerca el pulmn a
la pared y ayuda la fusin de ambas serosas.
Se termina la operacin con la sutura de la herida en dos planos: uno de la serosa y
otro de la pared, cubrindola con un aposito grueso.
Este tipo de desage pleural est, actualmente. por completo contraindicado y slo
SR lo menciona por razones didcticas e histricas. Asi se proceda antiguamente
con un resultado que terminaba, casi siempre, en un empiema residual fistuloso o
en complicaciones mortales.
La curacin de las pleuresas purulentas se obtiene cuando el pulmn vuelve a
ponerse en contacto con la pared; esta adherencia pleural se inicia en la vecindad
del hilio y avanza lenta y progresivamente hasta la herida. Pero este proceso
adhesivo cicatrizal puede interrumpirse: por esclerosis pulmonar, espesamiento
de la pleura visceral, etc., en cuyos casos persiste una cavidad supurante y fistulosa
que impide la curacin.
Drenaje aspirativo o en trax cerrado. Es el nico recurso efectivo que se utiliza
actualmente por medio de un toracotoma mnima y de aparatos adecuados; el
liquido pleural se evaca pero el aire exterior no puede entrar en la cavidad. Se
establece en sta un vaco relativo; el pulmn se distiende progresivamente y la
curacin se encuentra en si muy facilitada. Muchos mtodos han sido empleados,
entre los cuales se describe el de Delbet.
Mtodo aspirativo de Delbet. Este procedimiento, que da excelentes resultados, se
obtiene por medio de una sonda gruesa de Pezzer, a la que se le quita el capuchn,
conservando el collarete que servir para su fijacin; la extremidad externa se
cierra en forma provisional con una pinza.
El tubo se coloca exactamente en la parte media de la abertura pleural y a sta se la
sutura del modo ms hermtico posible, con puntos prximos, partiendo de cada
uno de los extremos de la incisin; por encima se cierran los otros planos, tambin
con puntos separados. Antes de colocar el aposito se trac-ciona con prudencia de la
sonda hacia fuera para que su collarete se aplique contra la pleura parietal; si la
sutura est bien hecha, el deslizamiento del tubo ocasiona un frote rudo.
El tubo se fija a la piel con emplasto perforado, lo cual contribuye a
impermeabilizar la herida. Sobre el emplasto se coloca el aposito. Esta tcnica tiene
dos ventajas:
a. Impermeabilidad de la herida, por lo que es fcil mantener el vacio intrapleural
mediante la aspiracin.
b. No hace saliente en el interior de la pleura y, por tanto, no rechaza el pulmn.
El mecanismo aspirador se obtiene mediante un tubo de goma que se une a un
tubito de vidrio acodado; ste penetra en el cuello de un baln con solucin de
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oxicianuro de mercurio, el cual se halla invertido dentro de una probeta llena del
mismo lquido. En cada esfuerzo de tos, el enfermo expulsa una parle del aire
contenido en la pleura, que se colecciona en el baln.
Como el tubito de vidrio acodado no penetra ms que hasta la mitad de la altura
del cuello del baln, el aire expulsado no puede volver a la pleura. El lquido subir
a una altura de varios cm, haciendo sifn y aspirando el contenido de la cavidad.
Cada 24 horas, o ms frecuentemente si es necesario, se obtura el tubo de goma
con una pinza y se cambian el baln y la probeta sucios por otros limpios y llenos
de oxicianuro. Este desage puede dejarse durante seis u ocho das y da excelentes
resultados.
El apsito en general se conserva limpio, por lo que no es necesario cambiarlo con
frecuencia, siendo incluso conveniente no renovarlo en los primeros dias, pues de
esta manera la impermeabilidad de la herida es mejor.
Se han descrito y propuesto muchos aparatos, ms o menos ingeniosos, para
realizar la aspiracin y para obtener el efecto de vlvula que permita la salida de
los exudados e impida la entrada de aire. Todos los mecanismos que requieren
instrumental especial en forma de vlvula, en la actualidad son remplazados
ventajosamente con otros que ejercen el vaco por aspiracin continua.
La tcnica ms sencilla consiste en colocar como tubo de desage, despus de
efectuada la va de acceso pleural, una gruesa sonda de Pezzer cuyo pabelln
destechado se coloca dentro de la cavidad pleural, pasndola ajustadamente a
travs de la pared torcica para impedir la entrada de aire por el trayecto durante
el postoperatorio.
El otro extremo de la sonda de Pezzer se une con un tubo largo de goma que
desciende por un costado del enfermo sentado en cama y termina en un frasco de
suero que contiene 250 ml de solucin antisptica dbil, colocado a nivel interior
respecto del lecho del paciente. La aspiracin se efecta intermitentemente con
una pera de Richardson invertida, maniobra que efecta el mismo enfermo; si se
dispone de un sistema de aspiracin continua, se lo adapta al tubo de drenaje. Tal
disposicin se complementa con la gimnasia respiratoria, que efectuar el paciente
de esta manera sencilla: se preparan dos frascos de Mariotle con tubos
comunicantes o con dos frascos de solucin fisiolgica, dispuestos en tal forma que
soplando por uno, el lquido pasa al otro y viceversa. Este mecanismo, puesto en
manos del enfermo, le permite efectuar esfuerzos de respiracin que facilitan en
gran medida la salida del pus a travs del tubo pleural. Finalmente, otra manera
recomendable y sencilla de hacerlo es por medio del espirmetro, con el cual el
enfermo efecta frecuentes y reiteradas mediciones de su capacidad vital
pulmonar.
Trompa de agua. En algunos ambientes hospitalarios que no disponen de
materiales apropiados para un drenaje pleural, se puede improvisar un mecanismo
conocido como "trompa de agua". Se requieren los siguientes elementos: un
intermediario, tubos de goma. grifo de agua y boca de desage, estos ltimos muy
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prximos a la cama del enfermo.

El intermediario es un segmento metlico con derivacin lateral que se vincula, por
un extreme, al grifo y, por el otro, al tubo de goma que por un costado de la cama
desciende a la boca de desage. La derivacin lateral recibe el liquido del drenaje
para su eliminacin.
Una vez armado el sistema, se abre el grifo y la corriente de agua arrastra el liquido
pleural al provocar el vaco. Proporciona un drenaje continuo, irreversible y al
alcance de la mano para su interrupcin.

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