Automatização Completa

Contagem globular automtica: parmetros avaliados,
significado clnico e causas de erro.
Autor: Daniela Sofia Gonalves Pimenta Almeida Braga
Monografia do 2 Ciclo de estudos conducente ao Grau de Mestre em Anlises Clnicas
Trabalho realizado sob orientao da Professora Alice Santos Silva com co-orientao do
Professor Elsio Costa.
Julho de 2014
autorizada a reproduo integral desta Monografia apenas para efeitos de investigao,

mediante declarao escrita do interessado, que a tal se compromete.
ii
Agradecimentos
Agradeo minha Orientadora, Professora Alice Santos Silva pelo tempo e dedicao
disponibilizados para me auxiliar na realizao desta Monografia, assim como ao
Professor Elsio Costa, meu co-orientador, pois foram muito importantes para o
desenvolvimento e concluso deste trabalho.
Agradeo Diretora Tcnica do Laboratrio onde trabalho, Dr Maria Jos, do
Laboratrio de Anlises Clnicas Dr Isabel Paquim Cerejeira, Go-Sade, pela
disponibilidade e compreenso demonstradas durante estes ltimos dois anos, assim
como s minhas colegas de trabalho.
Agradeo tambm a todas as outras pessoas presentes durante o meu percurso
acadmico neste ciclo de estudos desde Professores a colegas.
E por fim, um agradecimento especial aos meus amigos e famlia que me incentivaram e
apoiaram para concluir mais uma etapa da minha formao.
iii
Resumo
O hemograma utilizado como auxiliar no rastreio, diagnstico e monitorizao de

diferentes patologias, e inclui a quantificao e avaliao morfolgica das clulas
sanguneas. Para a execuo do hemograma existem diferentes tipos de contadores
globulares automticos, que diferem no sistema de contagem celular e na capacidade de
avaliar os diferentes parmetros hematolgicos. Os contadores apresentam como
principais metodologias, o mtodo tico e o de impedncia. Como contadores de
referncia para anlise dos diferentes parmetros reportveis foram escolhidos trs, o
Sysmex XE-5000 (Sysmex, Kobe, Japo), o Advia 120 (Siemens, Berlim e Munique,
Alemanha) e o Coulter LH750 (Beckman, Brea, Califrnia). Para estes foram revistos os
parmetros reportveis correspondentes s trs linhagens celulares, eritrcitos, plaquetas
e leuccitos, o seu significado clnico, importncia e interferncias nos respetivos
resultados. Os contadores automticos esto cada vez mais evoludos tecnologicamente,
com capacidade para avaliar um nmero crescente parmetros que so de grande
importncia no auxlio ao diagnstico e monitorizao da teraputica.
Palavras-chave: Hemograma; Parmetros reportveis; Sysmex XE-5000; Advia 120;
Coulter LH750
Abstract
The cell blood count (CBC) is used as an important tool in screening, diagnosis and
monitoring of several diseases, and includes the quantification and morphological
evaluation of blood cells. To execute the CBC there are different types of automatic
globular counters which differ in the cell counting system and the ability to evaluate
various hematological parameters. The counters have as the main methodologies the
optical method and the impedance method. As reference counters to analyze the different
reportable parameters were chosen three, the Sysmex XE-500 (Sysmex, Kobe, Japan),
the Advia 120 (Siemens, Berlin and Munich, Germany) and the Coulter LH750 (Beckman,
Brea, California). For these counters had been reviewed the reportable parameters for the
three cell types, erythrocytes, platelets and leukocytes, as their clinical significance,
importance and possible interferences on their results. The automatic counters are
increasingly technologically evolved with the ability to evaluate an increasing number of
parameters which are of great importance to assist the diagnosis and therapeutic
monitoring.
Key words: Cell blood count (CBC); reportable parameters; Sysmex XE-5000; Advia 120;
Coulter LH750
iv
ndice
Pgina
AGRADECIMENTOS ....................................................................................................................... III
RESUMO ........................................................................................................................................ IV
ABSTRACT ..................................................................................................................................... IV
NDICE ............................................................................................................................................. V
NDICE DE FIGURAS ..................................................................................................................... VI
NDICE DE TABELAS .................................................................................................................... VII
LISTA DE ABREVIATURAS .......................................................................................................... VIII
CONTAGEM GLOBULAR AUTOMTICA ......................................................................................... 1
MTODO TICO FUNDAMENTO ................................................................................................. 3
SISTEMA DE IMPEDNCIA FUNDAMENTO ................................................................................ 4
TIPOS DE CONTADOR E TECNOLOGIA UTILIZADA. .................................................................... 5
SYSMEX XE-5000 ..........................................................................................................................................5
ADVIA 120 .................................................................................................................................................10
COULTER LH 750 .........................................................................................................................................13
CALIBRAO E CONTROLO DE QUALIDADE ............................................................................. 16
PARMETROS AVALIADOS PELOS CONTADORES AUTOMTICOS E SEU SIGNIFICADO .... 18
PARMETROS DE AVALIAO ERITROCITRIA .......................................................................................................18
INTERFERNCIAS NOS PARMETROS ERITROCITRIOS .............................................................................................25
PARMETROS DE AVALIAO PLAQUETRIA ........................................................................................................28
INTERFERNCIAS NOS PARMETROS PLAQUETRIOS ..............................................................................................31
PARMETROS DE AVALIAO LEUCOCITRIA ........................................................................................................35
INTERFERNCIAS NOS PARMETROS LEUCOCITRIOS ..............................................................................................38
CONCLUSO ................................................................................................................................. 40
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................ 41
RELATRIO DE ESTGIO ............................................................................................................. 45
RELATRIO DE ESTGIO ............................................................................................................. 45
INTRODUO ................................................................................................................................ 46
FASE PR-ANALTICA ................................................................................................................... 47
FASE ANALTICA ........................................................................................................................... 49
SETOR DA HEMATOLOGIA ...............................................................................................................................49
SETOR DA IMUNOLOGIA/VIROLOGIA .................................................................................................................53
SETOR DA QUMICA CLNICA ...........................................................................................................................55
FASE PS-ANALTICA................................................................................................................... 57
CONCLUSO ................................................................................................................................. 58
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................................ 59
ndice de Figuras
Pgina
Figura 1-
Exemplo de equipamento automtico em que esto representados

as diferentes formas de processar a amostra
Figura 2-
Exemplo de esfregao de sangue perifrico de uma anemia

falciforme, em que so visveis alteraes morfolgicas dos RBC,
que no seriam detetadas no equipamento automtico.....
Figura 3-
Esquema representativo da tecnologia de citometria de fluxo

incorporada num contador hematolgico automtico.
Figura 4-
Esquema representativo dos tipos de detetores utilizados na

tecnologia de citometria de fluxo incorporada em contadores
hematolgicos automticos.........................................................
Figura 5-
Esquema representativo do sistema de impedncia eltrico que

tem como base o princpio de "Coulter"..............................
Figura 6-
Contador automtico Sysmex XE-5000.
Figura 7-
Exemplo do resultado dos parmetros leucocitrios fornecido pelo

Sysmex XE-5000 ......
Figura 8-
Exemplo de resultado dos parmetros plaquetrios fornecido pelo

Sysmex XE-5000 ...
Figura 9-
Exemplo de resultado dos parmetros eritrocitrios fornecido pelo

Sysmex XE-5000, para a linhagem eritrocitria. ..
Figura 10-
Esquema da tecnologia UFC utilizada pelo equipamento Advia 120
10
Figura 11-
Exemplo
de
resultado
de
um
hemograma
fornecido
pelo
autoanalisador Advia 120 (parte 1)............

Figura 12-
12
Exemplo de resultado de um hemograma fornecido pelo analisador

Advia 120 (parte 2) ...........
12
Figura 13-
Imagem do contador automtico Coulter LH 750
13
Figura 14-
Esquema representativo da tecnologia VCS. Primeira imagem

representa a determinao do volume, a segunda a condutividade,
a terceira a disperso da radiao, e a ltima a combinao das
trs anteriores, ou seja o VCS.....................................................
Figura 15-
Figura 16-
vi
13
Exemplo de resultado de uma anlise fornecido pelo aparelho

Coulter LH750. ...
15
Esquema representativo das diferentes etapas da eritropioese
18
Figura 17-
Exemplo de alteraes morfolgicas no esfregao sangue

perifrico compatvel com a presena de uma anemia microcitica e
20
hipocrmica.
Figura 18-
Esfregao de sangue perifrico com reticulcitos corados com

colorao supravital..
23
Figura 19-
Esfregao de sangue perifrico com presena de eritroblastos. ...
25
Figura 20-
Esfregao de sangue perifrico, onde se observam PLT e RBC.......
28
Figura 21-
Esfregao se sangue perifrico onde se podem observar PLT

gigantes
Figura 22-
Esfregao de sangue perifrico onde podem ser observados

agregados plaquetrios
Figura 23-
32
Esfregao de sangue perifrico onde podem ser observados os

diferentes tipos de WBC
Figura 25-
31
Esfregao de sangue perifrico onde se pode observar a presena

de satelitismo plaquetrio
Figura 24-
30
35
Exemplo de um citograma obtido no autoanalisador ADVIA 120 no

canal dos Basfilos.
37
ndice de tabelas
Pgina
Tabela I-
Parmetros de avaliados pelo aparelho automtico Sysmex XE5000..
Tabela II-
Parmetros avaliados pelo autoanalisador Advia 120.
11
Tabela III-
Parmetros avaliados no Coulter LH750....
14
Tabela IV-
Causas das anemias..
18
Tabela V-
Classificao das anemias de acordo com os ndices eritrocitrios
21
Tabela VI-
Parmetros de avaliao eritrocitria
fornecidos pelos trs
analisadores.......
21
Tabela VII-
Possveis interferncias na contagem eritrocitria....
25
Tabela VIII-
Parmetros de avaliao plaquetria fornecidos pelos
trs
analisadores.
29
Tabela IX-
Possveis interferncias na contagem plaquetria
31
Tabela X-
Parmetros de avaliao leucocitria fornecidos pelos trs
Tabela XI-
vii
analisadores
36
Possveis interferncias na contagem leucocitria
38
Lista de Abreviaturas
ABN abnormal
ADMTS13 - metaloprotease plasmtica clivadora do fator de Von Willebrand
BASO basfilos
Blasts blastos
CQ controlo de qualidade
DNA cido desoxiribonucleico
EDTA cido etilenodiamino tetra-actico
EOS eosinfilos
FS forward scatter
Hb hemoglobina
Hct hematcrito
HDW "hemoglobin distribution width
HLR reticulcitos de elevada disperso
HPC clulas progenitoras hematopoiticas
HYPER hipercromia
HYPO hipocromia
IG granulcitos imaturos
IPF frao de plaquetas imaturas
IRF frao de reticulcitos imaturos
LFL lateral fluorescence light
LPLT plaquetas gigantes
LS lateral scatter
LUC large unstained cells
LYMPH linfcitos
MACRO macrocitose
MCH hemoglobina corpuscular mdia
MCHr hemoglobina corpuscular mdia dos reticulcitos
MCHC concentrao de hemoglobina corpuscular mdia
MCHCr concentrao de hemoglobina corpuscular mdia dos reticulcitos
MCV volume corpuscular mdio
MCVr volume corpuscular mdio dos reticulcitos
MICRO microcitose
MN mononucleares
MO medula ssea
MONO moncitos
viii
MRV volume mdio dos reticulcitos

MSCV volume celular esfrico mdio
NEUT neutrfilos
NRBC eritroblastos
PCT plaquetcrito
PDW platelet distribution width
PLT plaquetas
PLT-O plaquetas ticas
PMN polimorfonucleares
PTI prpura trombocitopnica idioptica
PTT prpura trombocitopnica trombtica
RBC eritrcitos
RDW red cell distribution width
RET reticulcitos
RNA cido ribonucleic
SDS sodium dodecyl sulfate
SLS lauril sulfato de sdio
UFC unfield fluids circuit
UKNEQAS United Kingdom National External Quality Assessment Service
VCS volume, high frequency conductivity, scatter
MPV volume plaquetrio mdio
WBC leuccitos
WBCP leuccitos no canal peroxidase
ix
Monografia MAC
Contagem globular automtica

diferentes patologias, fornecendo informaes qualitativas e quantitativas sobre o estado
hematolgico de um individuo. O hemograma inclui a quantificao e a avaliao
morfolgica das clulas sanguneas (eritrcitos, leuccitos e plaquetas).(1, 2)
Para determinao do hemograma existem diferentes tipos de contadores
globulares automticos, que diferem no sistema de contagem celular e na sua
capacidade de avaliao de diferentes parmetros hematolgicos. H, no entanto,
parmetros que definem o hemograma e que qualquer contador hematolgico automtico
avalia. Assim, um hemograma engloba a avaliao eritrocitria, em que se inclui a
contagem de eritrcitos (RBC), determinao da concentrao de hemoglobina (Hb),
hematcrito (HCT) e ndices eritrocitrios - volume corpuscular mdio (MCV),
hemoglobina corpuscular mdia (MHC), concentrao de hemoglobina corpuscular mdia
(MCHC), red cell distribution width (RDW) e hemoglobin distribution width (HDW);
inclui ainda a avaliao dos leuccitos (WBC), fazendo-se a contagem total e a contagem
diferencial, ou seja, estabelecendo o valor relativo e absoluto dos vrios tipos de
leuccitos. Um estudo hematolgico bsico inclui ainda a avaliao plaquetria, a
contagem de plaquetas (PLT), avaliao do plaquetcrito (PCT) e a determinao dos
ndices plaquetrios, como o volume plaquetrio mdio (MPV) e platelet distribution
width (PDW). Alguns contadores permitem avaliar tambm o valor de reticulcitos (RET)
e de eritroblastos (NRBC) importantes no estudo hematolgico.(1, 3, 4)
A avaliao do hemograma, utilizando os contadores globulares automticos,
feita com um pequeno volume de sangue total colhido para um tubo com anticoagulante,
preferencialmente o EDTA (cido etilenodiamino tetra actico).(5) A amostra deve estar
perfeitamente homogeneizada e sem cogulos e deve ser processada at 2- 4 horas
aps a colheita. As amostras envelhecidas podem apresentar alteraes nas contagens
celulares e seus ndices.(2)A maioria dos aparelhos contm um sistema de identificao
de amostras por leitura tica de cdigo de barras, um sistema de controlo do estado de
processamento das amostras, e uma ligao ao sistema informtico do laboratrio para
envio, anlise e validao de resultados. Os aparelhos possuem sistemas grficos de
distribuio de resultados, alertas de processamento relativos ao aparelho e s amostras
(por exemplo, alertas para a falha de reagente, entupimento de agulha, etc).(2) Permitem,
ainda, o processamento de amostras (exemplo na Figura 1) quer em modo automtico,
quer em modo manual (mais usado para anlise de amostras isoladamente) e
apresentam, ainda, a possibilidade de utilizao do modo capilar (em caso de baixo
volume de amostra)(5).
1
Daniela Almeida Braga FFUP 2014
Monografia MAC
Figura 1 Exemplo de equipamento automtico em que esto representados as

diferentes formas de processar a amostra.
Adaptado de: http://ruvel.angelfire.com/hematologia.htm
Os contadores apresentam um sistema de alertas para alteraes morfolgicas,

alteraes quantitativas e para a presena de clulas precursoras.
Cada aparelho tem as suas limitaes, que importante conhecer. tambm
importante saber interpretar os alertas produzidos, que auxiliam na identificao de erros
ou alertam para alteraes nas clulas sanguneas, que necessrio confirmar por
visualizao microscpica do respetivo esfregao de sangue perifrico. Este aspeto
muito importante para a validao e quantificao de alteraes morfolgicas e para
identificao de clulas precursoras.(2, 6)
Com o decorrer do tempo houve uma evoluo no sistema de alertas dos
equipamentos, com incluso de alertas para rejeio de amostras, nomeadamente para
volume insuficiente e presena de cogulos.(6, 7)
Os contadores automticos apresentam diversas vantagens, relativamente ao
mtodo manual, tais como:
Maior segurana, com a anlise das amostras em tubo fechado
Maior reprodutibilidade, sem variabilidade inter-observador
Maior preciso, resultante do elevado nmero de clulas contadas
Possibilidade de avaliao de parmetros no includos no hemograma, mas

muito teis na avaliao hematolgica, com o mesmo volume de sangue
Mais eficiente permitindo a realizao de mais de 100 anlises por hora
(7)
O mtodo manual continua, no entanto, a ter a sua importncia, sendo utilizado

em determinadas circunstncias, nomeadamente quando os resultados das contagens
automticas geram resultados duvidosos e a nica forma de os confirmar pela tcnica
manual.
Monografia MAC
Sempre que a contagem globular automtica fornea resultados ou indique

alarmes que o justifiquem, deve ser realizada uma visualizao microscpica do
esfregao de sangue (figura 2) e, se necessrio, uma contagem manual das clulas. O
mtodo manual importante quando o mtodo automtico no consegue fornecer com
confiana o valor de contagens celulares anormais, que podem surgir em determinadas
condies hematolgicas (por exemplo nas anemias e trombocitopenias). O mtodo
automtico tem maior dificuldade na discriminao de mltiplos tipos celulares numa
suspenso de clulas, a no ser que as diferenas do seu tamanho e forma sejam
bastante evidentes.
Figura 2 - Exemplo de esfregao de sangue perifrico de uma anemia falciforme, em que so visveis
alteraes morfolgicas dos RBC, que no seriam detetadas no equipamento automtico. Adaptado
de: http://www.hemoglobinopatias.com.br/d-falciforme/intro.htm
Para a anlise do hemograma os contadores automticos apresentam duas

metodologias principais, o mtodo tico e de impedncia.(2)
Mtodo tico fundamento
Os aparelhos que fazem a contagem celular pelo mtodo tico utilizam uma luz
laser para anlise e contagem das clulas por citometria de fluxo. Nestes contadores o
sangue aspirado e introduzido num fluxo contnuo, que faz com que as clulas se
alinhem (uma a uma) no centro do fluxo, prevenindo desta forma a gerao de pulsos
anormais. Um laser semicondutor emitido para o fluxo de clulas atravessando-o na
perpendicular (90), estando alinhado com um detetor. Existem vrios detetores
colocados em diferentes posies relativamente ao laser, o detector forward-scattered
(FS) colocado num ngulo de 2-10, o lateral-scattered (LS) colocado para uma leitura a
90 e ainda o lateral fluorescence light (LFL) tambm a 90 (figura 3). A radiao
convertida em pulsos eltricos, permitindo assim obter informao acerca das clulas. O
nmero de pulsos indica o nmero de clulas (contagem tica) e o ngulo de disperso
de luz fornece informao sobre o tamanho e complexidade das clulas. O detetor FS
3
Monografia MAC
capta a radiao dispersa fornecendo informao acerca do tamanho da clula; o detetor

LS capta a radiao dispersa num grande ngulo, fornecendo informao acerca da
complexidade interna da clula. O LFL, faz a medio da fluorescncia emitida pelas
clulas, fornecendo informao quanto ao tamanho do ncleo (figura 4).(2, 4-6, 8-12)
Figura 3 - Esquema representativo da tecnologia de

citometria de fluxo incorporada num contador
hematolgico automtico.
Adaptado de: http://www.sysmex-europe.com/
Figura 4 - Esquema representativo dos tipos de detetores

utilizados na tecnologia de citometria de fluxo incorporada
em contadores hematolgicos automticos.
Adaptado de: http://www.sysmex-europe.com/
Sistema de impedncia fundamento
O sistema de impedncia eltrica aplicado contagem celular, tambm

designado por corrente direta e tem como base o princpio de Coulter. Esta metodologia
tem como base a medio de alteraes numa corrente eltrica durante a passagem de
partculas, neste caso clulas sanguneas (suspensas numa soluo salina, isotnica,
boa condutora), atravs de um pequeno orifcio situado entre dois eltrodos. Como as
clulas no so condutoras de corrente eltrica, a passagem de cada clula atravs da
abertura causa uma diferena de potencial entre os dois eltrodos. Desta alterao da
corrente gera-se um pulso eltrico proporcional ao volume da clula que lhe deu origem
(figura 5). Esta metodologia utilizada essencialmente para contagem de RBC e PLT
com prvia lise de WBC. As plaquetas e os eritrcitos so distinguidos com base no seu
volume celular, uma vez que as plaquetas tm menor volume e que, como tal, originam
um pulso de menor amplitude.(4-6, 9)
O nmero de pulsos gerados indica o nmero de clulas. O tamanho/amplitude do
pulso representa o volume/tamanho da clula. Os pulsos so analisados e classificados
pelo tamanho por um analisador especfico.(2) A soma dos impulsos de todas as clulas
num volume especfico avaliada com recurso a um histograma.(5) No caso dos RBC o
Monografia MAC
somatrio dos pulsos fornece o valor de hematcrito e no caso das PLT, o valor do
plaquetcrito.
Figura 5- Esquema representativo do sistema de impedncia eltrico que tem como

base o princpio de "Coulter".
Adaptado de:http://www.cyto.purdue.edu/cdroms/cyto2/6/coulter/ss000103.htm
Tipos de contador e tecnologia utilizada.
Os contadores automticos apresentam-se cada vez mais evoludos, permitindo a

anlise de novos parmetros hematolgicos, que se tm revelado com elevado potencial
de interesse clnico. Hoje em dia existem diversos contadores automticos. Como
contadores de referncia para a elaborao deste trabalho foram escolhidos trs, os
referidos com maior frequncia nos estudos realizados na rea de hematologia, sendo
estes o Sysmex XE-5000, da Sysmex (Kobe, Japo), o Advia 120, da Siemens (Berlim e
Munique, Alemanha) e o Coulter LH-750, da Beckman (Brea, Califrnia).(13)
Sysmex XE-5000
O Sysmex XE-5000 (figura 6) utiliza a tecnologia de citometria de fluxo (por
fluorescncia) para a contagem de WBC, RET, PLT e NRBC, e o mtodo de impedncia
para a contagem de RBC e PLT.
Os WBC so medidos num canal DIFF (contagem diferencial de WBC), em que
um surfactante promove a lise dos RBC e permeabiliza as membranas dos WBC. Os
WBC ficam com poros muito reduzidos na membrana, por onde entra um corante
fluorescente (polimetina) que se liga ao cido nucleico. So depois analisados por
citometria de fluxo (com fluorescncia), recorrendo aos detetores SS e LFL, em que a
5
Monografia MAC
intensidade de fluorescncia do RNA e DNA do ncleo e dos organelos citoplasmticos

das clulas, e a anlise da complexidade da estrutura celular, permitem fazer a
diferenciao dos diferentes tipos de leuccitos.(9, 14-17)
Figura 6 Contador automtico Sysmex XE-5000.

Adaptado: http://msdiagnostica.com/Joomla/index.php/produtos?lang=
No canal RET/PLT-O so contados os RET e as PLT (contagem tica). Neste

canal, da mesma forma, o surfactante lisa os RBC e permeabiliza as membranas das
clulas permitindo a penetrao do corante fluorescente, que se vai ligar ao cido
nucleico dos WBC, NRBC, RET e PLT. Com recurso aos detetores FS e LFL, so
analisados os RET.(14, 15)
No canal IMI so detetadas seletivamente clulas imaturas de linhagem mieloide.
Quando expostas ao reagente (Stromatolyser IM) as membranas das clulas maduras
so destrudas devido ao seu grande teor lipdico e os seus componentes eliminados.
Como a membrana das clulas imaturas contm uma quantidade mais pequena de
lpidos e uma grande concentrao de cidos gordos, nas suas membranas, apesar de
tambm serem lesadas, o reagente penetra a clula fixando ambos (membrana celular e
componentes intracelulares). Recorrendo ao mtodo de impedncia, o Sysmex consegue
distinguir clulas blsticas, granulcitos imaturos (mielcitos, metamielcitos, prmielcitos e clulas em banda).(14, 15)
No canal de NRBC, os RBC e NRBC so lisados por um surfactante
(Stromatolyser NR) expondo o ncleo dos NRBC. As membranas dos WBC so
permeabilizadas, permitindo a entrada do corante fluorescente (polimetina) que migra e
se liga aos cidos nucleicos e organelos celulares. No caso dos NRBC apenas fica
marcado o cido nucleico, uma vez que aps a lise se perdem os seus componentes
celulares. O resultado desta anlise sero duas populaes distintas, que diferem na
intensidade de fluorescncia (WBC com maior fluorescncia que os NRBC). Este canal
permite a correo automtica da contagem de WBC na presena de NRBC.(5, 14, 15)
Na tabela I esto apresentados os diferentes parmetros determinados no
Sysmex XE-5000.(12, 14, 16, 17)
Monografia MAC
Tabela I - Parmetros avaliados pelo contador hematolgico Sysmex Xe-5000.
Parmetro
RBC
PLT
Hb
Hct
MCV
MCHC
MCH
WBC
%Neut e #Neut
%Mono e #Mono
%Lymph e #Lymph
%Eos e #Eos
% Baso e #Baso
%IG e #IG
RDW
HDW
MPV
IRF
IPF
%NRBC e #NRBC
PLT-O
%Retic e #Retic
Retic-He
HPC
%Hypo
%Hyper
%Macro
%Micro
Designao (Unidades)
Eritrcitos (n/L)
Plaquetas (n/L)
Hemoglobina (g/dL)
Hematcrito (%)
Volume corpuscular mdio (fL)
Concentrao de Hb corpuscular mdia (g/dL)
Hb corpuscular mdia (pg)
Leuccitos (n/L)
Neutrfilos (% e valor absoluto)
Moncitos (% e valor absoluto)
Linfcitos (% e valor absoluto)
Eosinfilos (% e valor absoluto)
Basfilos (% e valor absoluto)
Granulcitos Imaturos (% e valor absoluto)
Red cell distribution width (grau anisocitose)
Hemoglobin distribution width (grau anisocromia)
Volume mdio plaquetrio
Frao de reticulcitos imaturos
Frao de plaquetas imaturas
Eritroblastos (% e valor absoluto)
Plaquetas contadas pelo mtodo tico
Reticulcitos (% e valor absoluto)
Hb dos reticulcitos
Clulas progenitoras hematopoiticas
% Clulas hipocrmicas
% Clulas hipercrmicas
% Clulas macrocticas
% Clulas microcticas
As figuras 7,8 e 9 exemplificam o resultado de um hemograma de uma amostra de

sangue analisado no aparelho Sysmex XE-5000. Na figura 7 est apenas representado o
resultado para a contagem de WBC e respetivos parmetros. Verifica-se no exemplo que
a contagem de WBC est aumentada (leucocitose) devido a neutrofilia (aumento dos
NEUT) e monocitose (aumento dos MONO). Esto presentes alguns granulcitos
imaturos (IG), o que poder estar relacionado com um ligeiro aumento da atividade da
medula ssea, em resposta a uma possvel infeo vrica. Os alertas produzidos pelo
equipamento chamam ateno para estas alteraes, que devero ser avaliadas por
observao microscpica do esfregao sanguneo.
Monografia MAC
Figura 7 - Exemplo do resultado dos parmetros leucocitrios fornecido pelo Sysmex XE-5000 .
Figura 8 - Exemplo de resultado dos parmetros plaquetrios fornecido pelo Sysmex XE-5000
Monografia MAC
Na figura 8 est representado o resultado da anlise dos parmetros plaquetrios,

onde se pode observar uma contagem de plaquetas (PLT = 155x109/L) est baixa. O
valor de IPF (7.0%), correspondente s PLT imaturas em circulao est aumentado,
sendo indicativo de uma atividade aumentada da medula ssea (MO), como resposta
diminuio do valor plaquetas. Tambm possvel observar que o valor da contagem de
PLT por impedncia (PLT-I com 155x109/L) e na contagem tica (PLT-O com 140x109/L)
bastante semelhante. Os alertas sinalizam uma distribuio anormal do volume das
PLT, que devido presena de PLT imaturas (IPF) numa populao diminuda (PLT
baixas) de plaquetas.
A figura 9 representa os resultados da avaliao dos parmetros eritrocitrios no
Sysmex XE-5000. Os resultados apresentados tm valores dentro dos limites de
referncia de Hb, MCV, MCHC, no existindo variaes significativas, nem alertas a
considerar.
Figura 9 - Exemplo de resultado dos parmetros eritrocitrios fornecido pelo Sysmex XE-5000.
Monografia MAC
Advia 120
O autoanalisador Advia 120, utiliza o mtodo tico para todas as determinaes.
O aparelho funciona com uma tecnologia designada de UFC (Unified Fluids Circuit), que
um circuito fechado com vlvulas e bomba de fludos, em que a juno de vrias placas
acrlicas origina diferentes cmaras/canais onde ocorrem as reaes para anlise das
amostras (Figura 10).
Figura 10 - Esquema da tecnologia UFC utilizada pelo equipamento Advia 120. Adaptado de:
http://www.slidefinder.net/a/advia120_ismerteto/32871029
No canal RBC/PLT, um reagente (SDS sodium dodecyl sulfate com

glutaraldedo) torna os eritrcitos e plaquetas esfricos. Ao tornar todas as clulas
esfricas, a forma deixa de ser uma varivel a ter em conta e apenas importante a
medio do volume para distinguir estas duas populaes celulares (eritrcitos e
plaquetas).
Os reticulcitos so contados no canal RET, onde um reagente torna os RBC
esfricos e cora (corante catinico de oxazina) as clulas de acordo com o seu contedo
em RNA.
No canal PEROX um surfactante, em combinao com stress trmico, lisa os
RBC; os WBC com atividade peroxidase so corados com um reagente que serve de
substrato ao perxido de hidrognio, formando um precipitado negro, nas granulaes
dos neutrfilos, eosinfilos e moncitos. O contedo de peroxidase das clulas avaliado
pela absorvncia (valor diretamente proporcional), sendo que os eosinfilos so os que
apresentam maior atividade de peroxidase e os moncitos a menor. Neste canal
tambm possvel detetar, com base no seu contedo em peroxidase, a presena de prmielcitos, mielcitos, metamielcitos e clulas em banda.
No canal BASO ocorre a lise dos eritrcitos e dos leuccitos, exceto dos basfilos
(resistentes ao surfactante), permitindo desta forma contar os basfilos.(5, 18)
10
Monografia MAC
O equipamento Advia 120 possibilita a determinao de vrios parmetros

hematolgicos, que so indicados na tabela II.
Tabela II Parmetros avaliados no autoanalisador Advia 120.
Parmetro
RBC
PLT
Hb
Hct
MCV
MCHC
MCH
WBC
%Neut e #Neut
%Mono e #Mono
%Lymph e #Lymph
%Eos e #Eos
% Baso e #Baso
WBCP
RDW
HDW
MPV
IRF
LPLT
%Retic e #Retic
%LUC e #LUC
MCVr
MCHr
MCHCr
%Hypo
%Hyper
%Macro
%Micro
%Basts e #Blasts
%MN
%PMN
LI
Designao (Unidades)
Eritrcitos (n/L)
Plaquetas (n/L)
Hemoglobina (g/dL)
Hematcrito (%)
Leuccitos (n/L)
WBC no canal peroxidase
Hemoglobina distribution width (grau anisocromia)
Volume mdio plaquetrio
Plaquetas gigantes
Large unstained cells (% e valor absoluto)
MCV dos reticulcitos
MCH dos reticulcitos
MCHC dos reticulcitos
% Clulas hipocrmicas
% Clulas hipercrmicas
% Clulas macrocticas
% Clulas microcticas
Blastos (% e valor absoluto)
% mononucleares
% polimorfonucelares
ndice de lobularidade
Nas figuras 11 e 12 apresentado um exemplo de um resultado fornecido pelo

aparelho Advia 120. Pela anlise da figura 11 podemos verificar que o valor de Hb
inferior ao valor de referncia, assim como alguns ndices eritrocitrios (MCV e MCH). Na
figura 12 verifica-se a presena de clulas microciticas e hipocrmicas, resultado
concordante com os valores de MCV e MCH apresentados acima. Estes resultados
sugerem a presena de uma anemia microcitica hipocrmica.
Na figura 11 est ainda assinalada a presena de LUC, pelo que se deve proceder
visualizao do esfregao sanguneo para pesquisa de clulas blsticas, linfcitos
atpicos ou plasmcitos.
11
Monografia MAC
Figura 11 - Exemplo de resultado de um hemograma fornecido pelo autoanalisador Advia 120 (parte 1)
Figura 12 - Exemplo de resultado de um hemograma fornecido pelo analisador

Advia 120 (parte 2)
12
Monografia MAC
Coulter LH 750
Relativamente ao aparelho da Beckman, o Coulter LH 750 utiliza a impedncia
para a contagem celular (eritrcitos, leuccitos e plaquetas) e uma tecnologia designada
por VCS (volume, high frequency conductivity, scatter) que permite a diferenciao dos
leuccitos e a contagem de reticulcitos. Esta tecnologia permite diferenciar linfcitos,
moncitos, eosinfilos, neutrfilos, basfilos e reticulcitos com base no volume da
clula, na sua condutividade, estrutura e forma (VCS). (5, 19)
Figura 13- Imagem do contador automtico Coulter LH 750. Adaptado de:

https://www.beckmancoulter.com/wsrportal/wsr/diagnostics/clinicalproducts/hematology/coulter-lh-750-hematology-analyzer/index.htm
No Coulter LH 750 (figura 13) os parmetros (RBC, WBC e PLT) so

determinados usando a tecnologia AccuCount que combina a impedncia (principio de
Coulter) com algoritmos matemticos. Esta tecnologia permite que as contagens sejam
automaticamente corrigidas, como o caso da contagem de WBC na presena de
NRBC, no caso da presena de PLT gigantes, agregados plaquetrios, RBC no lisados
ou fragmentos de RBC. A contagem de NRBC parte integrante da contagem diferencial,
tendo assim o Coulter LH 750 um canal 6-part Diff (os outros dois aparelhos apresentam
5-diff) em que aplicada a tecnologia VCS (figura 14).(19)
Este equipamento permite a anlise de uma srie de parmetros especificados na
tabela III. Na figura 15 est representado um exemplo de um resultado fornecido por este
contador hematolgico automtico.
Figura 14 - Esquema representativo da tecnologia VCS. Primeira imagem representa a determinao do volume, a
segunda a condutividade, a terceira a disperso da radiao, e a ltima a combinao das trs anteriores, ou seja o VCS.
Adaptado de: Coulter 3-D VCS Technology. Available from:
https://www.beckmancoulter.com/wsrportal/bibliography?docname=ss0000125.pdf.
13
Monografia MAC
Tabela III - Parmetros avaliados pelo autoanalisador Coulter LH 750.
Parmetro
RBC
PLT
Hb
Hct
MCV
MCHC
MCH
WBC
%Neut e #Neut
%Mono e #Mono
%Lymph e #Lymph
%Eos e #Eos
% Baso e #Baso
MPV
RDW
%NRBC e #NRBC
%RET e #RET
%HLR e #HLR
IRF
MRV
MSCV
PDW
Pct
Designao (Unidades)
Eritrcitos (n/L)
Plaquetas (n/L)
Hemoglobina (g/dL)
Hematcrito (%)
Leuccitos (n/L)
Volume plaquetrio mdio
Eritroblastos (% e valor absoluto)
Reticulcitos com elevada disperso (% e valor absoluto)
Volume mdio dos reticulcitos
Volume celular esfrico mdio
Platelet distribution width (anisocitose plaquetria)
Plaquetcrito
Na figura 15 est representado um exemplo de um resultado de um hemograma

fornecido pelo aparelho Coulter LH 750. No painel possvel observar alteraes ao nvel
das trs linhagens celulares. A contagem de WBC est aumentada (leucocitose com
neutrofilia e monocitose), o valor de Hb est diminudo (anemia) e o valor de PLT est
muito baixo (trombocitopenia). Os alertas do equipamento sugerem como principal
achado a presena de agregados plaquetrios (PLT clumps). O histograma das PLT
tambm apresenta alteraes. Neste caso, seria importante a visualizao do esfregao
sanguneo para avaliar a presena ou no de agregados plaquetrios que justificassem a
diminuio das PLT e possivelmente o aumento dos WBC. No caso de se confirmar a
presena de agregados, seria necessrio a realizao de nova colheita de sangue, para
tubo de citrato de sdio (sem centrifugar) para nova contagem celular, de modo a
prevenir a formao de agregados plaquetrios induzidos pelo EDTA.
14
Monografia MAC
Figura 15 - Exemplo de resultado de uma anlise fornecido pelo aparelho Coulter LH 750.
Para alm dos parmetros analisados estes contadores automticos apresentam um

sistema de alarmes, que chamam a ateno do analista para a presena de alteraes.
Cada equipamento apresenta as suas especificaes e alertas, que podem incluir:
Alertas gerados pelo Sysmex XE-5000
PLT clumps; PLT ABN distribution; WBC ABN scattergram; Blasts; left shift;
atypical lymphocytes; abnormal lymphocytes/blasts; RBC ABN distribution; RBC lyse
resistence; RBC agglutinins; turbidity.
Alertas gerados pelo Advia 120
left shift; atyp; blasts; immature grans; myeloperoxidase deficiency; aniso;

micro; macro; Hb variation; hypo; hyper; NRBC; RBC fragments; RBC ghost;
large PLT; PLT clumps.
Alertas gerados pelo Coulter LH750
user-definable age; gender; location-based reference intervals; action and critical

limits; user definable RBC morphology; gradient messages (+,++,+++); user
selectable sensivity for differential abnormal population suspected messages.
Os resultados fornecidos pelos aparelhos tm que ser avaliados tendo em conta

os resultados e os alertas por eles fornecidos.
15
Monografia MAC
Os parmetros apresentados para os trs aparelhos referem-se apenas aos

parmetros reportveis, ou seja, cada um dos aparelhos consegue determinar um maior
nmero de parmetros para alm dos apresentados. No entanto, esses parmetros,
ainda so considerados pelas respetivas marcas como parmetros de investigao que
no devem ser usados na prtica clnica.
Calibrao e controlo de qualidade
O controlo de qualidade (CQ) em laboratrios visa obter resultados corretos e

precisos para diagnstico e teraputica. Permite avaliar a preciso, exatido e
reprodutibilidade dos mtodos analticos, sendo, por isso, uma ao sistemtica
necessria para dar idoneidade e confiana aos servios prestados por um laboratrio de
anlises clnica.(20-22)
O CQ num laboratrio tem que ter em vista as trs fases de anlise de uma
amostra, fase pr-analtica, analtica e ps-analtica, pois a qualidade comea e termina
no doente.
Nos laboratrios de hematologia o CQ, como em todos os outros setores
laboratoriais, deve incluir um programa interno e externo. O controlo de qualidade interno,
o controlo intralaboratorial, engloba a anlise diria de amostras controlo, com valores
conhecidos, para avaliar a preciso dos ensaios. Permite garantir a reprodutibilidade,
verificar a calibrao dos sistemas analticos, indicando, portanto, quando necessrio
promover medidas corretivas, ou seja, quando surge uma no conformidade. Cada
laboratrio deve ter o seu prprio sistema de controlo de qualidade interno, para uma
melhoria contnua.(20-22)
So recomendados trs nveis de controlo interno das amostras controlo (alto,
normal e baixo). Quando os resultados dos controlos ficam fora dos valores de referncia
surgem alarmes. As cartas de Levey-Jennings usam-se para avaliar a exatido e
preciso. Os controlos so usados habitualmente para monitorizar o desempenho do
sistema de testes, mas tambm quando se troca de reagente, quando h manuteno do
aparelho ou problemas com o mesmo. A manuteno de rotina do equipamento
importante para assegurar o correto funcionamento do mesmo, sendo por isso importante
a sua limpeza e verificao de todos os componentes. Cada aparelho tem as suas
especificaes para a manuteno semanal/mensal preventiva.
O controlo de qualidade externo o controlo interlaboratorial, que compara a
exatido dos resultados analticos. Habitualmente os laboratrios participam num
programa que oferece uma avaliao do desempenho geral do laboratrio quando em
comparao com outros participantes. Uma amostra enviada por uma entidade
16
Monografia MAC
acreditada (p.e UK NEQAS), para todos os laboratrios participantes, que processam a

amostra e enviam os resultados para a entidade responsvel. Os resultados so ento
comparados entre si e cada laboratrio recebe um relatrio com os resultados finais. O
resultado dado como Bom, Aceitvel ou Inaceitvel. As avaliaes obtidas nos
programas de controlo de qualidade externo so importantes para implementar o sistema
de controlo interno.(20-22)
As amostras enviadas para os laboratrios so de uma matriz adequada e
especfica para cada aparelho inscrito no programa, ou seja, uma matriz para um Coulter
no poder ser utilizada num aparelho da Sysmex.(22)
A automatizao em hematologia reduziu o custo e o tempo para determinao do
hemograma, e aumentou a preciso dos resultados obtidos.(21)
A calibrao um conjunto de operaes que estabelecem, sob condies
especficas, a relao entre os valores obtidos na medio de um dado analito num
determinado aparelho e os mesmos valores em amostras padro. Os calibradores so
padres com caractersticas em tudo semelhantes s amostras analisadas na rotina. So
utilizados para testar e ajustar um instrumento relativamente medio de um analito.(22)
17
Monografia MAC
Parmetros avaliados pelos contadores automticos e seu significado
Parmetros de avaliao eritrocitria
O processo de produo de RBC denomina-se eritropoiese e ocorre na medula

ssea (MO) por diferenciao de clulas progenitoras e precursoras tronco (figura 16),
desde o pr-eritroblasto at a libertao do reticulcito na corrente sangunea. Aps
cerca de 24 horas o reticulcito (RET) transforma-se em RBC. A vida mdia dos RBC
de 120 dias e diariamente cerca de 1% do RBC so renovados. Os diferentes parmetros
para estudo eritrocitrio permitem a avaliao de patologias associadas a alteraes dos
RBC, desde anemias (capacidade diminuda do transporte de oxignio devido
diminuio da concentrao de Hb) a policitemias (aumento do nmero de RBC com
consequente aumento da viscosidade do sangue).(4)
Figura 16- Esquema representativo das diferentes etapas da eritropioese.

Adaptado de: http://cadernodefarmacia.blogspot.pt/2012/11/eritropoiese.html
As anemias podem ocorrer devido produo de RBC com composio ou

morfologia alterada, devido a perda sangunea ou a destruio acelerada (hemlise). As
anemias podem ter uma causa gentica, nutricional ou hemorrgica (tabela IV).
Tabela IV - Causas das anemias.
Causa da anemia
Alteraes subjacentes
Alteraes na sntese da Hb
Gentica
Alteraes na composio da
membrana
Defeitos enzimticos
Nutricional
Hemorrgica
18
Deficincia de ferro
Deficincia de vitamina B12
Deficincia de folato
Aguda
Crnica
Exemplos
Anemia falciforme
Hemoglobinopatias
Talassemias
Eliptocitose hereditria
Esferocitose hereditria
Dfice de glucose-6-fosfato
desidrogenase e piruvato-quinase
Anemia ferropnica
Anemia megaloblstica
Acidentes, parto, cirurgia
Perdas menstruais excessivas,
neoplasias digestivas
Monografia MAC
A classificao das anemias feita com auxlio da anlise de parmetros

eritrocitrios fornecidos pelos contadores automticos, que so descritos em seguida.(1)
Hb (hemoglobina)
A concentrao de hemoglobina determinada espectrofotometricamente nos
autoanalizadores atravs da tecnologia SLS-Hb. Nesta metodologia utilizado um

reagente de lise dos RBC libertando a Hb, que oxidada a metahemoglobina por ao do
SLS (laurel-sulfato-sdio) formando um complexo estvel e corado (SLS-Hb) cuja
absorvncia lida espectrofotometricamente a um comprimento de onda de 550nm,
(variando um pouco entre os aparelhos). O valor de absorvncia proporcional
concentrao de Hb na amostra. Este mtodo influenciado pela turbidimetria da
amostra, que pode ser alterada por lipmia ou por leucocitose.(2, 15)
A determinao da Hb importante para o diagnstico de anemias, pois o seu
valor nestas situaes est diminudo.
Hct (hematcrito)
O hematcrito corresponde ao volume de RBC por volume total de sangue, sendo
expresso em L/L (U.I.) ou em percentagem. Para um mesmo nmero de RBC podem

corresponder valores de Hct diferentes. No caso de desidratao, a diminuio do volume
plasmtico gera valores mais elevados de Hct; enquanto que no caso de hipervolmia os
valores so menores.(1, 23)
MCV (volume corpuscular mdio)

Corresponde mdia do volume dos RBC, expresso em fentolitros (fL). um
parmetro muito usado na classificao de anemias, por estar associado a alteraes no

tamanho dos RBC. A anemia classifica-se como normoctica quando os valores de MCV
esto dentro dos valores de referncia (80-100fl), como macroctica quando o valor de
MCV superior a 100fL (RBC macrocticos) e como microctica quando o seu valor
inferior a 80fL (RBC microcticos). determinado pelos aparelhos automticos mas pode
tambm ser calculado pela frmula:(1, 24) MCV= Hct (L/L) / nRBC (x1012/L)
MCH (hemoglobina corpuscular media)
Este parmetro corresponde ao contedo de Hb por RBC. Pode ser calculado pela
seguinte frmula, expressando o resultado em picogramas (pg ou 10-12g)(1):
MCH = Hb(g/dL) / nRBC (x1012L)
Os valores normais para este parmetro so de 27-32pg.
19
Monografia MAC
MCHC (concentrao de hemoglobina corpuscular mdia)

Este parmetro corresponde concentrao mdia de Hb por RBC e expresso
em g/dL. usado para classificar as anemias morfologicamente, como normocrmicas

com valores de MCHC dentro dos valores de referncia (31-35g/dL), ou hipocrmicas,
para valores inferiores a 28g/dL (RBC hipocrmicos). O seu valor pode tambm ser
calculado pela seguinte frmula(1): MCHC = Hb(g/dL) /Hct (L/L)
Hypo e Hyper (clulas hipocrmicas e hipercrmicas)

Este parmetro indica a percentagem de clulas hipocrmicas e hipercrmicas na
amostra em anlise, ou seja, a percentagem (%) de RBC com menor contedo de Hb, ou
% de RBC com maior contedo de Hb, respetivamente.(1, 13)
Micro e Macro (clulas microcticas e macrocticas)

Este parmetro indica a percentagem de clulas microcticas e macrocticas na
amostra em anlise. As clulas com tamanho superior ao normal so denominadas de

macrocticas e as que apresentam tamanho menor, de microcticas. (1)
As anemias podem ser classificadas morfologicamente, de acordo com ndices

MCV e MCHC em trs tipos, apresentados na tabela V e na figura 17 pode-se observar
uma imagem correspondente a um exemplo de anemia.
Figura 17 - Exemplo de alteraes morfolgicas no esfregao sangue perifrico compatvel com a

presena de uma anemia microcitica e hipocrmica.
Adaptado de: http://hematologia-iesa.blogspot.pt/2012/03/anemias-microciticas-e-hipocromicas.html
20
Monografia MAC
Tabela V - Classificao das anemias de acordo com os ndices eritrocitrios.
Classificao das
anemias
Valor de
VCM
Valor de
MCHC
Exemplos
Macroctica
Normocrmica
Aumentado
Normal
Anemia megaloblstica por deficincia de

vitamina B12 ou folato
Normoctica
Normocrmica
Normal
Normal
Hemorragia aguda
Microctica
Hipocrmica
Diminudo
Diminudo
Anemia ferropnica
Para alm dos ndices referidos, na avaliao da linhagem eritroide h outros

parmetros que podem ser importantes e que so fornecidos pelos aparelhos
automticos referidos anteriormente; no entanto nem todos os aparelhos determinam os
mesmos parmetros, como se pode observar na tabela VI.
Tabela VI - Parmetros de avaliao eritrocitria fornecidos pelos trs analisadores.
Parmetro
Sysmex XE-5000
Advia 120
Coulter LH750
Hb
Hct
MCV
MCH
MCHC
HYPO,HYPER
MICRO,MACRO
RDW
HDW
MSCV
RET
X
X
MCVr,MCHr,MCHCr
Ret-He
X
X
MRV
IRF
HLR
NRBC
21
Monografia MAC
RDW (red cell distribution width)

medido como o coeficiente de variao da distribuio do tamanho dos RBC,
indicando o grau de anisocitose dos RBC. O RDW pode ser utilizado para o diagnstico
diferencial de anemias, uma vez que os seus valores so habitualmente normais no caso
de talassemia minor, esto aumentados no caso de anemia por deficincia de ferro,
assim como em anemias megaloblsticas, estando no entanto normais no caso de
macrocitose por outras causas. Quando existem tanto macrcitos como micrcitos na
mesma amostra, o MCV pode ser normal, no entanto, o valor de RDW aumenta,
permitindo identificar estas alteraes.(13, 24-26)
HDW (Hemoglobin distribution width)

Representa o grau de anisocromia, ou seja, a variao da concentrao de Hb
dos RBC. Aumenta por exemplo no caso de uma anemia sideroblstica, em doentes com
hipocromia que so transfundidos com RBC normais do dador; pode ainda, aumentar no
caso de esferocitose hereditria e de anemias hemolticas auto-imunes.(27)
MSCV (volume celular esfrico mdio)

Este parmetro quando utilizado com o MCV permite fazer a distino entre
esferocitose hereditria e talassemia. Quando o MCV superior ao MSCV provvel

tratar-se de esferocitose hereditria, enquanto que no caso contrrio (MSCV > MCV)
indica que possivelmente uma talassemia. Representa a mdia de volume de toda a
populao eritrocitria (RET e RBC).(28-30)
RET (reticulcitos)
Os RET (figura 18) so precursores dos RBC e correspondem aos RBC imaturos
na circulao sangunea. Tm uma maturao de 3 a 5 dias na MO e so depois

lanados na corrente sangunea onde completam a sua maturao em 1 dia. O seu valor
no sangue representativo da atividade da MO, sendo, por isso, importantes para
diferenciar anemias hipoproliferativas (ex: anemia por deficincia em ferro) de anemias
hiperproliferativas (ex: anemia hemorrgica).
22
Monografia MAC
Figura 18 Esfregao de sangue perifrico com reticulcitos corados com colorao

supravital. Adaptado de:
http://www.basesmedicina.cl/hematologia/15_3_anemia_mega/contenidos.htm
Os valores de RET esto habitualmente aumentados devido a estimulao da

eritropoitica, em caso de:
Hemorragia
Hemlise
Terapia com ferro
Policitemia
Sndromes mieloproliferativos
Recuperao da MO aps quimioterapia e radioterapia
Administrao de eritropoietina humana recombinante
Os valores de RET esto diminudos devido a hipoplasia medular, em caso de:
Deficincia de ferro, folato e vitamina B12
Ps quimioterapia ou radioterapia recente
Doena autoimune artrite reumatoide
Malnutrio
Urmia
Para alm da contagem de RET os contadores podem tambm fornecer

informaes sobre a morfologia dos RET e o seu grau de maturao.(1, 13, 24, 31, 32)
23
Monografia MAC
MCVr, MCHr, MCHCr (equivalente ao MCV, MCH e MCHC para os RET)
Ret-He (equivalente de Hb dos RET/ MCHr (Contedo de Hb do RET)/ MRV

(volume reticulocitrio mdio)
A presena de RET com baixo contedo de Hb, hipocrmicos, indica uma
diminuio na sntese de Hb. Este parmetro importante no diagnstico precoce da

anemia por deficincia de ferro, e na monitorizao da resposta teraputica com ferro.
Estes marcadores so tambm importantes na deteo precoce de alteraes na
eritropoiese mesmo quando o ferro est disponvel em concentraes normais, mas
existe um bloqueio na sua incorporao na Hb, como acontece nas anemias associadas
a doenas inflamatrias e neoplsicas.(13, 24, 28, 32)
IRF (frao de reticulcitos imaturos)

Este parmetro indica a proporo de reticulcitos jovens, imaturos, presentes na
circulao perifrica. Como os RET imaturos so libertados na corrente sangunea em

perodos de eritropoiese acelerada, como acontece numa hemorragia, em algumas
anemias e na teraputica com estimuladores da eritropoiese, um parmetro til na
avaliao do grau de eritropoiese. tambm um bom indicador para monitorizar a
resposta ao tratamento, de alguns tipos de anemias, e da regenerao da MO aps
quimioterapia ou transplante de clulas progenitoras. Permite uma avaliao precoce da
eritropoiese, pois o valor de RET imaturos aumenta primeiro que o valor total de RET,
com uma antecedncia de alguns dias.(13)
HLR (reticulcitos de elevada disperso)

Os reticulcitos de elevada disperso so determinados pela seguinte frmula:
HLR= RET x IRF, ou seja corresponde ao valor de RET mais imaturos, com maior
fluorescncia. um parmetro considerado como bom indicador de anemia hemoltica ou
de outras situaes associadas com eritropoiese acelerada, aumentando o seu valor.(30)
NRBC (RBC nucleados eritroblastos)

Os eritroblastos (figura 19) so clulas precursoras dos RBC e, excetuando o
perodo neonatal, so normalmente encontradas somente na MO. A sua presena no

sangue perifrico no normal e o reflexo de um aumento extremo da atividade
eritropoitica, habitualmente com eritropoiese extra-medular, ou resultado de leso da
MO.
A presena de NRBC pode interferir diretamente na contagem de WBC em alguns
contadores automticos, por serem contados, erradamente, como WBC.(13, 24)
24
Monografia MAC
Figura 19 Esfregao de sangue perifrico com presena de eritroblastos. Adaptado de:

http://www.farmacia.ufmg.br/ACT/Imagens%20Hematologia_arquivos/error.htm
Interferncias nos parmetros eritrocitrios

Apesar de os autoanalisadores fornecerem timos resultados nas contagens
celulares, h situaes que podem interferir nos resultados finais. Referem-se de seguida
alguns fatores que podem alterar o eritrograma (tabela VII).
Tabela VII - Possveis interferncias na contagem eritrocitria.
Aumento
RBC
PLT gigantes
Leucocitose
Fibrina
Hb
Lipmia
Bilirrubinemia
Leucocitose
Hiperproteinmia
Amostra coagulada
RBC microcticos
Hemlise
Hct
MCV
MCH
MCHC
RET
25
Diminuio
Aglutininas
RBC microcticos
Crioglobulinas
Hemlise
Leucocitose
Aglutininas
Hiperglicemia
Armazenamento prolongado da
amostra (exposio ao EDTA)
Lipmia
Falso aumento da Hb
Falsa diminuio dos RBC
Aglutinao de RBC
Lipmia
Crioglobulinas
Hiperbilirrubinmia
Aglutininas
Hemlise
Amostra coagulada
Diminuio do Hct (falseado)
PLT gigantes
Agregados PLT
Incluses citoplasmticas
Hiperglicemia
PLT gigantes
Monografia MAC
A presena de PLT gigantes numa amostra condiciona uma diminuio na

contagem de PLT, que podem ser contadas como WBC e RBC consoante as suas
dimenses.
Uma leucocitose, principalmente em doentes anmicos, leva a um falso aumento
da contagem de RBC. Nesta situao o MCV ter um resultado que dado como sendo
a mdia de volumes de RBC e WBC e, por esse motivo, tambm este parmetro
aumenta.
A presena de imunoglobulinas ou de fibrinognio precipitados por baixas
temperaturas pode causar interferncias nas contagens, resultando principalmente num
falso aumento dos WBC, mas podendo tambm causar pequenos aumentos de Hb, Hct e
RBC, e uma pequena diminuio do MCV. Aquecendo a amostra a 37C estes falsos
resultados podem ser corrigidos.
No caso de aglutinao dos RBC, dois RBC agregados so contados como um
RBC, mas agregados maiores que excedem o limiar de deteo para os RBC j no so
contados, o que determina uma diminuio na contagem dos RBC e um aumento
falseado do MCV. A determinao da Hb pouco afetada neste caso. Um praquecimento da amostra elimina esta interferncia. Um valor baixo de RBC com aumento
do MCV e MCHC dever ser considerado como um indicador sugestivo da presena de
aglutininas frias.
A presena de crioglobulinas pode, ainda, alterar as contagens de RBC, por
causar problemas na aspirao da amostra e na bomba de fluxo, devido ao aumento da
viscosidade da amostra.
A presena de RBC microcticos pode falsear os resultados da contagem de RBC
pois apresentando um volume inferior ao definido para a deteo de RBC, sero
contados como PLT.(15, 17, 20, 33, 34).
A concentrao de Hb determinada por espectrofotometria, por isso, condies
como hiperlipidmia, hiperbilirrubinmia, valores muito elevados de WBC e nveis
elevados de protenas no sangue podem interferir com a sua leitura de absorvncia e
alterar o resultado para valores falsamente superiores de Hb. A hemlise tambm um
fator condicionante na determinao da concentrao de Hb. Em condies normais, a
Hb livre no plasma tem uma concentrao muito baixa e no interfere com a
determinao da concentrao de Hb dos RBC. Porm, em determinadas circunstncias,
como em caso de hemlise intravascular (vlvulas mecnicas, anemia hemoltica) a Hb
livre est aumentada, alterando a concentrao total de Hb, que ser atribuda
concentrao de Hb dos RBC.(2, 17, 33, 34)
A hiperglicemia torna os RBC hipertnicos em relao ao fluido isotnico de
diluio, promovendo a entrada de gua na clula, que aumenta de volume e,
26
Monografia MAC
consequentemente, aumenta o MCV. Esta interferncia pode ser diminuda se houver

mais tempo para atingir o equilbrio aps a diluio (no equipamento). A hiperglicemia
aumenta, portanto, o Hct e diminui o MCHC. A presena de RBC macrocticos e
hipocrmicos deve ser um sinal para suspeita de hiperglicemia.(15, 17, 20)
Os valores de RET podem estar falsamente aumentados devido presena de
incluses celulares (Howell-Jolly ou corpos de pappenheimer) e de parasitas.
Na eritropoiese, um defeito na maturao nuclear, como acontece nas anemias
megaloblsticas, devido a dfice de vitamina B12 ou folatos, determina a produo de
RBC maiores com um contedo normal de Hb. Assim o MCV e o MCH esto
aumentados, enquanto o MCHC permanece normal. Existe ainda anisocitose, com um
aumento do RDW.
Defeitos na composio e sntese de Hb resultam na produo de RBC menores,
com um baixo MCV, com ou sem anisocitose. No caso das talassemias, os RBC so
uniformemente mais pequenos (diminuio do MCV e RDW normal), enquanto, nas
anemias por deficincia de ferro a anisocitose (aumento do RDW) pode ser dos primeiros
achados laboratoriais, mesmo antes do aparecimento de anemia e de microcitose. No
caso de alterao na sntese de Hb, h um aumento do nmero de divises celulares,
levando produo de clulas microcticas.
Os ndices dos RBC so importantes na classificao das anemias. As anemias
microcticas so normalmente hipocrmicas, o que confirmado pelo valor diminudo de
MCHC. No h anemias hipercrmicas, no entanto, no caso da esferocitose (esferocitose
hereditria e anemias imuno-hemolticas) o MCHC aumenta devido perda de
membrana dos RBC sem perda de Hb, ou seja, o RBC toma a forma esfrica, torna-se
mais pequeno e com o mesmo contedo de Hb, o que sugere uma falsa hipercromia por
aumento dos valores de MCHC para valores iguais ou superiores a 35g/dL.
O RDW uma medida de anisocitose que auxilia na avaliao das anemias com
base na morfologia dos RBC.
sempre importante para a avaliao das anemias a visualizao de um
esfregao sanguneo, pois os ndices dos RBC, RDW e histogramas no permitem
detetar a presena de incluses celulares (parasita da malria p.e.) ou de alteraes na
morfologia dos RBC.(17, 23, 35)
27
Monografia MAC
Parmetros de avaliao plaquetria
As plaquetas (figura 20) so fragmentos de megacaricitos, com uma funo

importante na hemostase. As plaquetas circulam em mdia cerca de 10 dias no sangue e
aps esse tempo so removidas e destrudas no bao. Quando h alteraes esplnicas
por atrofia esplnica ou esplenectomia, ocorre um aumento das PLT circulantes. Pelo
contrrio, se ocorrer hiperesplenismo (aumento da atividade do bao) pode ocorrer uma
diminuio das PLT circulantes, por sequestrao aumentada.
Figura 20 Esfregao de sangue perifrico, onde se observam PLT e RBC.

Adaptado de: http://www.medicinapreventiva.com.ve/laboratorio/plaquetas.htm
Um valor elevado de PLT ou trombocitose, pode ser de origem primria ou

secundria. A trombocitose primria pode ocorrer em sndromes mieloproliferativos, como
a trombocitose essencial, policitemia vera e mielofibrose, e ainda em caso de leucemia
mieloide crnica. A trombocitose secundria, pode ser devida a inflamao, hemorragia,
hipoesplenismo ou deficincia de ferro.
Um valor baixo de PLT ou trombocitopenia, pode dever-se a uma diminuda
produo de plaquetas na MO, destruio de PLT na corrente sangunea, ou a um
aumento do consumo de PLT. Dois exemplos de trombocitopenia so a Prpura
Trombocitopnica Idioptica (PTI) e a Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT).
A PTI caracterizada pela presena de trombocitopenia, que na maioria dos
casos est relacionada com a presena de anticorpos anti-plaquetrios. Normalmente
assintomtica e os principais sinais so o aparecimento de petquias, equimoses e
manifestaes hemorrgicas. Pode haver um aumento de PLT gigantes, devido a um
aumento da atividade da MO para compensar a diminuio do nmero de PLT.
A PTT uma trombocitopenia com microangiopatia e agregao plaquetria. Est
associada a anemia hemoltica microangioptica com trombocitopenia acentuada,
comprometimento neurolgico, disfuno renal e febre. Esta situao ocorre devido ao
aumento da agregao plaquetria, formando-se microtrombos que provocam a lise dos
RBC (anemia hemoltica), reduo do fluxo sanguneo, devido formao de
microtrombos, que podem condicionar eventos trombticos com alteraes neurolgicas.
Esta patologia est associada a um dfice funcional de ADMTS 13, uma metaloprotease
28
Monografia MAC
plasmtica que inibe a acumulao de multmeros do fator de Von Willebrand, os quais

potenciam a agregao de PLT. A sua deficincia pode ser congnita, devido a alterao
no gene da enzima, ou devido a anticorpos anti-ADMTS 13.
Para alm da contagem das PLT, o contador pode ainda fornecer ndices
plaquetrios muito teis no estudo das trombocitopenias. Na tabela VIII apresentam-se os
parmetros plaquetrios determinados pelos trs aparelhos:
Tabela VIII - Parmetros de avaliao plaquetria fornecidos pelos trs analisadores.
Parmetros
MPV
PDW
LPLT
PLT-O
IPF
Sysmex XE-5000
X
Advia 120
X
Coulter LH750
X
X
X
X
X
MPV (volume mdio plaquetrio)

O MPV reflete o volume mdio das PLT em circulao, sendo que estas podem
variar de tamanho e atividade funcional. As PLT gigantes tm habitualmente uma

funcionalidade maior que as PLT normais. O MPV aumenta quando h um aumento da
produo de PLT, que acompanhado pela entrada de PLT mais jovens na circulao.
Tem-se revelado til na diferenciao de trombocitopenias de origem central (medular) ou
perifrica. Na trombocitopenia de origem central, o MPV est diminudo pois h uma
menor produo de PLT e as que entram em circulao so mais maduras e de pequeno
volume. Nas trombocitopenias perifricas acontece o oposto, j que o turnover elevado
faz com que haja aumento de produo e, portanto, de macroplaquetas na circulao. As
plaquetas maiores so as mais jovens, mais reativas e produzem mais fatores
trombognicos (maior contedo de tromboxano A2, agregam mais facilmente in vitro,
contm mais grnulos densos, tm maior expresso dos recetores de membrana). Por
isso, um aumento do MPV tem sido associado com morbilidade cardiovascular e
cerebrovascular, sendo proposto como um fator de risco independente para enfarte de
miocrdio em pacientes com doena coronria; e tambm um fator de risco de
mortalidade ou de eventos recorrentes isqumicos de enfarte de miocrdio.(13, 36)
PDW (Platelet distribution width)

O PDW indica a heterogeneidade dos volumes plaquetrios, indicando a presena
de anisocitose plaquetria.(13, 36, 37)
29
Monografia MAC
LPLT (plaquetas gigantes)

Este parmetro o correspondente ao IPF do autoanalisador Sysmex,
representando a poro de plaquetas gigantes (figura 21), ou seja de plaquetas mais

imaturas, recm-formadas. O aumento do LPLT est habitualmente associado a
trombocitopenias com MPV e PDW elevados.(24, 38)
Figura 21 Esfregao se sangue perifrico onde se podem observar PLT gigantes. Adaptado
de: http://ddcnovasprespectivas.blogspot.pt/2013/06/neoplasias-mieloproliferativas-e.html
PLT-O (plaquetas contadas pelo mtodo tico)

A contagem de PLT efetuada pelo mtodo tico permite aumentar a exatido da
contagem de plaquetas numa amostra, por comparao das duas determinaes, pelo
mtodo tico e de impedncia. O mtodo de impedncia apresenta mais interferncias na
sua determinao, nomeadamente pela presena de fragmentos de RBC, de WBC,
bolhas de ar, parasitas ou microcogulos. Neste mtodo de contagem por impedncia as
PLT so identificadas e analisadas apenas pelo seu volume celular, enquanto que no
mtodo tico avaliada a complexidade das clulas e a sua densidade tica.(39)
IPF (immature platelet fraction)

Este parmetro s fornecido pelo autoanalisador Sysmex XE-5000. O IPF
corresponde s PLT jovens presentes na circulao perifrica, que contm vestgios de

RNA. um parmetro de avaliao anlogo ao dos RET, para a linhagem de RBC. Como
se referiu, as PLT imaturas so mais reativas que as maduras. O seu valor contribui para
a avaliao da atividade trombopoitica e do aumento do consumo plaquetrio. O valor
de IPF aumenta quando h aumenta a produo de PLT e diminui quando h falha na
sua produo, sendo por isso til no diagnstico diferencial de trombocitopenias. Assim, o
IPF apresenta valores aumentados quando h destruio/consumo perifrico em doenas
como a PTI e PTT, e valores diminudos quando h falncia medular.
Este parmetro pode ser usado para monitorizar a recuperao da produo de
PLT pela MO aps transplante de clulas progenitoras hematopoiticas, para avaliar a
30
Monografia MAC
recuperao medular aps quimioterapia ou radioterapia, uma vez que a IPF aumenta
antes da recuperao do valor de PLT.(13, 24, 28, 32)
Pode ocorrer a formao de agregados plaquetrios quando se utiliza o EDTA
como anticoagulante. Neste caso haver uma contagem errnea do nmero de PLT,
assim como nos ndices plaquetrios.
Interferncias nos parmetros plaquetrios

As contagens de PLT podem sofrer interferncias que podem falsear os seus
resultados, como analisado em seguida na tabela.(15, 20, 33, 40)
Tabela IX - Possveis interferncias na contagem de PLT
PLT
Aumento
Fragmentos RBC
Fragmentos citoplasmticos de clulas nucleadas
Crioglobulinas e fibrinognio
Bactrias e fungos
Lpidos
Diminuio
Aglutinao PLT
Satelitismo de PLT (PMN)
PLT gigantes
Coagulao da amostra
H vrias situaes que podem provocar, uma diminuio na contagem

automtica no nmero de PLT. A pseudotrombocitopenia relacionada com o EDTA, um
desses casos. causada por protenas especficas, presentes na amostra, que reagem
com as PLT apenas na presena de EDTA, produzindo agregados plaquetrios (figura
22).
Figura 22 Esfregao de sangue perifrico onde podem ser observados agregados plaquetrios. Adaptado
de: http://hchimcr.blogspot.pt/2009/12/hemapseudothrombocytopenia.html
Os autoanalisadores no so capazes de contabilizar as PLT presentes nos

agregados plaquetrios, resultando por isso numa contagem falsamente diminuda do
nmero de PLT. Estes agregados plaquetrios podem ser do tamanho dos WBC, sendo,
por isso, contados como WBC nas contagens automticas. Estes agregados plaquetrios
(induzidos pelo EDTA) no apresentam relao com a atividade plaquetria considerada
31
Monografia MAC
responsvel pelo desenvolvimento de alguns problemas de trombose arterial, como o

caso de enfarte do miocrdio ou AVC. Os agregados plaquetrios podem ter origem in
vivo, quando confirmados com uma amostra colhida com citrato de sdio, ou, no se
confirmando a agregao das PLT, apenas resultado de um fenmeno in vitro. Nesta
situao a agregao das PLT ocorre poucos minutos aps a colheita de sangue com
EDTA e mais comum em amostras conservadas temperatura ambiente.
A pseudotrombocitopenia causada por satelitismo plaquetrio em torno dos WBC
(neutrfilos polimorfonucleares - PMN), tambm um fator que diminui os valores da
contagem de PLT. O satelitismo (figura 23) um fenmeno in vitro que ocorre ao longo
da conservao da amostra, podendo, no entanto, ocorrer alguns minutos aps a colheita
de amostra. Inicia-se com uma migrao das PLT para uma populao de PMN,
formando um agregado volta das clulas que, com o tempo, se pode desagregar
originando PMN livres e agregados plaquetrios independentes dos PMN.(41, 42)
Figura 23 Esfregao de sangue perifrico onde se pode observar a presena de satelitismo

plaquetrio em torno de PMN. Adaptado de:
http://www.atlasbloodcells.es/ficha.php?codigo=644&codigo2=3859&indice=644
A presena de PLT gigantes pode determinar alteraes na contagem plaquetria,

originando valores mais baixos, uma vez que as PLT gigantes, excedendo o limiar de
volume definido para a contagem de PLT, podem ser contadas como WBC ou como
RBC. A no deteo de PLT gigantes revela-se um problema, principalmente em casos
de trombocitopenias, devendo por isso, fazer-se sempre a observao do esfregao
sanguneo em caso de trombocitopenia.
So diversas as situaes que podem originar uma contagem diminuda de PLT,
sendo a colheita da amostra um fator muito importante. Amostras diludas (pouco volume
de sangue para a quantidade de anticoagulante no tubo, o que pode acontecer em
colheitas difceis), ou um tempo de anlise muito longo, desde a colheita at ao
processamento da amostra, podem alterar o volume plaquetrio, contribuindo para
contagens erradas no valor de PLT e/ou nos ndices plaquetrios. A m homogeneizao
(do sangue com o anticoagulante) tambm um fator que pode ser responsvel pela
32
Monografia MAC
diminuio da contagem de PLT, uma vez que, no sendo inibido o processo de

coagulao pelo anticoagulante, se formaro agregados plaquetrios.
Os valores de PLT podem tambm aumentar falsamente em determinadas
circunstncias. A presena de fragmentos de RBC ou de RBC com muito baixo volume,
com dimenses semelhantes s PLT, podem ser contados nos autoanalisadores como
PLT. Esta situao pode ocorrer em casos de anemias microciticas (RBC de baixo
volume) ou em anemia microangioptica (esquizcitos). Este erro ocorre principalmente
nos aparelhos com contagem plaquetria pelo mtodo de impedncia, pois pelo mtodo
tico feita a distino entre estas clulas. Outros fragmentos celulares, de blastos,
monoblastos, linfoblastos, podem tambm ser erradamente contados como PLT.
A presena de microrganismos na amostra pode tambm ser responsvel por
valores errneos nas contagens de PLT, nomeadamente a presena de fungos e/ou
bactrias.
Os lpidos podem causar alteraes nas contagens plaquetrias, aumentando os
valores de PLT, como acontece em amostras provenientes de doentes com
hiperquilomicronemia ou em amostras colhidas sem jejum. Nestes casos, os lpidos
podem originar in vitro a formao de gotas que so contadas como PLT, aumentando
assim os valores de PLT.
As crioglobulinas e o criofibrinognio tambm podem elevar os resultados das
contagens de PLT.
Tambm as bolhas de ar que se formam no fluxo de clulas a ser analisadas nos
aparelhos, ou nas aberturas dos canais de impedncia, podem ser responsveis pela
alterao nas contagens de PLT.(43)
Apesar de importantes, os ndices de avaliao plaquetria so pouco utilizados
na prtica mdica. Este facto deve-se grande instabilidade que estes ndices
apresentam ao longo do tempo de coagulao da amostra.
Quando a contagem de PLT est abaixo ou acima dos valores de referncia, deve
ser efetuada uma avaliao microscpica do esfregao sanguneo, com o objetivo de
retificar/confirmar a contagem fornecida pelo autoanalisador. Cerca de 30% das PLT
circulantes so sequestradas pelo bao e as PLT esplnicas tendem a ser maiores que
as circulantes. As PLT esplnicas podem ser libertadas para a circulao aps exerccio
fsico ou administrao de adrenalina, contribuindo para um aumento do MPV.
O EDTA o anticoagulante que se deve usar quando se pretende fazer contagens
celulares, mas altera a morfologia plaquetria, alterando a sua forma elptica nativa para
uma forma esfrica. O EDTA promove um aumento da concentrao intracelular de
AMPc e altera a permeabilidade da membrana citoplasmtica, induzindo intumescncia
progressiva e diminuio da densidade tica. Como consequncia, o MPV aumenta em
33
Monografia MAC
funo do tempo de colheita, quando determinado por impedncia, e diminui quando

determinado pelo mtodo tico. H outros anticoagulantes com diferentes efeitos sobre o
MPV; amostras colhidas com citrato de sdio apresentam um MPV menor do que as
colhidas com EDTA.
Os ndices plaquetrios tm interesse clnico, pois permitem diferenciar
trombocitopenias
por destruio
perifrica,
das
hipoproliferativas, determinar
probabilidade de um doente com trombocitose ter uma doena mieloproliferativa, e de

uma grvida desenvolver pr-eclampsia ou doena hipertensiva. A relao do tamanho
das PLT com a sua funo e o papel intrnseco das PLT na formao do trombo, revelase de grande importncia na relao existente entre o MPV e o risco de doena
cardiovascular. Em doentes trombocitopnicos um MPV aumentado pode indicar um
aumento da destruio das PLT devido, por exemplo, a spsis, pr-eclmpsia ou PTT.
Pelo contrrio um MPV baixo pode indicar uma produo hipoplstica de PLT ou
hiperesplenismo. Em doentes trombocitopnicos, a avaliao do MPV importante, pois
ajuda na diferenciao das causas da trombocitopenia, hipoproduo ou hiperdestruio.
No caso de hipoproduo o MPV diminui enquanto na hiperproduo aumenta. A
supresso da MO por agentes quimioterpicos refletida por um MPV baixo ou normal,
tendendo para o limite inferior. Assim que a produo de PLT recuperada, aps
quimioterapia ou septicemia, o MPV aumenta, mesmo antes de ocorrerem aumentos
significativos na contagem de PLT. Em doentes com tombocitose mieloproliferativa o
PDW est aumentado, quando comparado com trombocitose reativa. Um MPV elevado
sem trombocitopenia pode ocorrer no caso de leucemia mieloide crnica e talassemia
heterozigtica. O MPV est diminudo na insuficincia renal crnica.
As PLT e os fatores de crescimento derivados das PLT so componentes
importantes na formao da placa aterosclertica. Doentes que sofrem de enfarte agudo
do miocrdio, apresentam MPV elevado; tem sido referido que o fumo de tabaco aumenta
o MPV em idosos com fatores de risco aterosclerticos. Apesar de o MPV estar
aumentado no enfarte do miocrdio, ocorre uma reduo de macroplaquetas no momento
do enfarte, sugerindo um aumento do consumo de PLT maiores e hemostaticamente
mais ativas. O tamanho das PLT um fator de risco de mortalidade por enfarte do
miocrdio, em homens. Aumentos acentuados do PDW e diminuio na contagem de
PLT podem ser uma caracterstica de estados pr-trombticos em doenas coronrias. O
rcio de PLT gigantes aumenta significativamente em doentes com hipercolesterolemia
e/ou hipertrigliceridemia quando comparados com indivduos normais. Este facto sugere
que as PLT maiores so mais reativas e podem contribuir para eventos vaso-oclusivos
em doentes com dislipidemas. Por isso os indicadores para a presena de PLT gigantes
34
Monografia MAC
podem ser utlizados como indicadores de fator de risco para eventos tromboemblicos
isqumicos.(12, 13, 44)
Parmetros de avaliao leucocitria
Os leuccitos (figura 24) so clulas presentes no sangue, linfa, rgos linfoides e

tecido conjuntivo. Fazem parte do sistema imunitrio e apresentam uma funo
importante no combate e eliminao de microrganismos invasores, por fagocitose e
produo de anticorpos. Uma diminuio dos valores de WBC, ou leucopenia, torna os
indivduos mais suscetveis a infees; o seu aumento designa-se por leucocitose e
ocorre normalmente como resposta a infees, inflamaes e stress e hemopatias
malignas.
Figura 24 Esfregao de sangue perifrico onde podem ser observados os diferentes tipos de
WBC. Adaptado de: http://www.sobiologia.com.br/conteudos/Corpo/Circulacao4.php
Os WBC so divididos em dois grupos principais, os granulcitos (neutrfilos,

eosinfilos e basfilos) e os agranulcitos (moncitos e linfcitos). Os neutrfilos (NEUT)
desempenham um papel importante na defesa contra infees bacterianas e em
processos inflamatrios. Os eosinfilos (EOS) participam na defesa contra infees
parasitrias e processos alrgicos. Os basfilos (BASO) libertam mediadores qumicos
como a histamina (vasodilatador) e a heparina (anticoagulante), e participam tambm em
reaes alrgicas. Os linfcitos (LINF) participam na resposta imunitria, nomeadamente
contra vrus, e so responsveis pela produo de anticorpos. Os moncitos (MONO)
passam do sangue aos tecidos onde se transformam em macrfagos, responsveis pela
fagocitose de microrganismos invasores.
Para alm da contagem total e diferencial de leuccitos, os contadores
automticos fornecem outros parmetros para avaliao da populao leucocitria, que
so apresentados na tabela X.
35
Monografia MAC
Tabela X - Parmetros leucocitrios fornecidos pelos trs analisadores.
Parmetros
IG
LUC
PMN, MN, LI
HPC
Sysmex XE-5000
X
Advia 120
Coulter LH750
X
X
X
IG (granulcitos imaturos)
Os granulcitos imaturos correspondem aos precursores de granulcitos, que
incluem os mieloblastos, promielcitos, mielcitos e metamielcitos. Nos aparelhos

automticos so contados em conjunto como IG, exceto os mieloblastos, no sendo,
portanto, diferenciados como clulas diferentes.
A presena de IG no sangue perifrico reflete a atividade da MO e pode surgir em
resposta a infees, sendo um resultado til no diagnstico de processos infecciosos,
nomeadamente spsis. A hemocultura o parmetro usado por rotina no diagnstico de
infees bacterianas sanguneas, mas como o tempo de incubao muito longo, o valor
de IG pode ser um bom meio auxiliar de diagnstico, que deveria ser mais valorizado na
prtica clnica.
Este parmetro tambm importante no diagnstico de leucemia mieloide crnica
(LMC), e de outras hemopatias malignas.(12, 13, 20, 24, 32, 45-47)
LUC (large unstained cells)

As LUC correspondem a clulas atpicas no sangue perifrico, de grande tamanho
e peroxidase negativas (linfcitos grandes atpicos, plasmcitos e blastos). Um valor de

LUC inferior a 4% deve considerar-se normal; no entanto, quando superior, deve fazerse um esfregao sanguneo para observao microscpica. Quando um valor aumentado
de LUC acompanhado de leucocitose, trombocitopenia e/ou anemia, provvel a
existncia de uma patologia hematolgica maligna. Quando o aumento de LUC se
apresenta isolado, com confirmao microscpica de ausncia de clulas atpicas, pode
ser indicativo de um dfice de peroxidase granulocitria.(48, 49)
PMN (polimorfonucleares), MN (mononucleares) e LI (ndice de lobularidade)

Os WBC polimorfonucleares ou granulcitos (NEUT, EOS, BASO), diferenciam-se
pela sua granulao secundria. Sem essa granulao, os granulcitos apresentam um

padro morfolgico semelhante. Os WBC mononucleares so os restantes WBC, os LINF
e MONO, importantes no sistema imune e combate a infees.
36
Monografia MAC
A quantificao dos PMN e MN feita no Advia 120, no canal dos basfilos, onde
so originadas diferentes populaes (figura 25). No citograma gerado so representados
os basfilos e os diferentes tipos de ncleos celulares, o que permite distinguir os blastos,
os MN (MONO e LINF) e os PMN (NEUT e EOS).
Este canal permite a determinao do ndice de lobularidade, que a relao
entre o nmero de clulas que produzem elevada disperso de luz (PMN com maior
lobularidade) e as clulas com menor disperso de luz (mononucleares, granulcitos
imaturos e blastos). O ndice de lobularidade um indicador de desvio esquerda. Uma
reduo do LI, sugere, portanto, uma reduo da lobulao dos WBC e, por isso, um
desvio esquerda para a populao granuloctica.(4,18,50)
Figura 25 - Exemplo de um citograma obtido no autoanalisador ADVIA 120 no canal dos

Basfilos. Adaptado de (ver referencia n4)
.
WBCP (WBC no canal PEROX)

Este parmetro corresponde contagem de WBC no canal peroxidase. A
contagem de WBC neste canal permite uma comparao com a determinao no canal
BASO de modo obteno de um resultado o mais correto possvel.
HPC (clulas hematopoiticas circulantes)

As clulas indiferenciadas hematopoiticas so identificadas e avaliadas por
citometria de fluxo, recorrendo ao marcador anti-CD34. Uma vez que este mtodo
dispendioso e demorado, a determinao de HPC pelo contador da Sysmex
considerado um mtodo alternativo para a quantificao destas clulas. As clulas HPC
so identificadas no canal IMI do Sysmex com base na sua resistncia ao reagente de
lise, volume e estrutura interna. Este parmetro usado como um auxiliar no
acompanhamento de tratamentos.
Com o aumento do nmero de transplantes de clulas estaminais, como terapia,
tornou-se importante a existncia de uma tecnologia que detete e conte as clulas
37
Monografia MAC
progenitoras hematopoiticas. Assim, a contagem de HPC pode ser utilizada para prever
a altura ideal para a colheita dessas clulas em doentes que iro realizar transplante
autlogo ou alognico das clulas estaminais da MO.(51, 52)
Interferncias nos parmetros leucocitrios

Os resultados da contagem de leuccitos podem estar falsamente alterados,
devido a diversos fatores que so descritos em seguida.(7, 15, 20, 33, 34)
Tabela XI - Possveis interferncias na contagem leucocitria.
WBC
Aumento
Agregados PLT
PLT gigantes
NRBC
RBC resistentes lise
Fibrina, crioglobulinas e
parasitas
Diminuio
Coagulao da amostra
Agregados WBC
Lise WBC (amostra envelhecida, WBC frgeis
leucemia)
Leucemia em tratamento com quimioterapia (WBC frgeis
e fragmentos podem ser contados como PLT
Para a maioria dos autoanalisadores uma partcula maior do que uma PLT e que
no destruda pelo reagente de lise ser identificada como um WBC.
Valores falsamente diminudos de WBC podem ser devidos a agregados de PMN
devido ao EDTA. No existe relao entre este fenmeno, que ocorre in vitro devido
presena do anticoagulante, e o fenmeno in vivo, que ocorre em doenas como o
sndrome do desconforto respiratrio (insuficincia pulmonar causada por vrios
distrbios que levam acumulao de liquido nos pulmes, provocando um aumento da
permeabilidade dos capilares e consequente edema pulmonar) e leucostase (acumulao
anormal de WBC nos vasos capilares sanguneos e formao de trombos, que comum
nas leucemias), nos quais os PMN agregam como consequncia de interaes da
membrana com o complemento. A formao de outros agregados de WBC para alm dos
PMN tambm pode ocorrer na presena de EDTA.
Uma diminuio dos WBC no relacionada com a agregao pode ser devido a
situaes em que as amostras contm um excesso de anticoagulante EDTA (K3 lquido).
Nesta situao a amostra est mais diluda, devido a colheita de pouco sangue para a
quantidade de anticoagulante contido no tubo de colheita.
O aumento falseado dos valores de WBC ou pseudoleucocitose pode ocorrer
devido presena de agregados plaquetrios suficientemente grandes para atingir o
tamanho dos WBC. Os autoanalisadores estudados detetam esta alterao, indicando-a
como um alerta. Algumas PLT muito grandes podem estar presentes em sndromes
38
Monografia MAC
mieloproliferativos e mielodisplasicos, cujo volume pode atingir o dos WBC e assim

serem contadas como tal.
O reagente de lise dos RBC dos autoanalisadores destri a membrana dos NRBC
e deixa livre o ncleo destas clulas, cujo tamanho semelhante ao das PLT gigantes e
dos agregados plaquetrios. Assim, os NRBC e agregados de PLT interferem nas
contagens de WBC de forma idntica. Alguns aparelhos fazem j contagem de NRBC.
Os RBC resistentes lise podem surgir numa amostra, por exemplo de um recmnascido ou em condies patolgicas de anemias, doena heptica, urmia e
quimioterapia. Estes RBC so contados como WBC e, por isso, aumentam falsamente a
sua contagem.(33)
As crioglobulinas, para alm de aumentarem a contagem de WBC, tambm
aumentam a das PLT, e por vezes dos RBC e da Hb. No esfregao sanguneo pode ser
observada a presena de crioprecipitados. As crioglobulinas so imunoglobulinas que
precipitam a uma temperatura inferior a 37C e podem determinar resultados errados nos
analisadores, que efetuam as contagens temperatura ambiente. Os crioprecipitados
afetam as populaes celulares, de acordo com o seu tamanho. Quando a amostra
aquecida temperatura de 37C e analisada novamente esta alterao desaparece; no
entanto, recomendado pedir nova colheita e manter a amostra a 37C at ser
analisada.(53, 54)
O criofibrinognio e fibrina tambm podem ser responsveis por aumentar os
valores de WBC e de PLT, pois pode ocorrer polimerizao da fibrina aps uma puno
venosa difcil, iniciando a coagulao antes de o sangue ser homogeneizado com o
EDTA.
Os lpidos tambm podem interferir na contagem de WBC devido presena de
gotas lipdicas de tamanho suficiente para interferir com as contagens de PLT e de WBC.
Alguns microrganismos, como bactrias ou fungos, podem levar ao aumento das
PLT, mas, quando agregados, podem alterar tambm as contagens de WBC. (17)
39
Monografia MAC
Concluso
Os autoanalisadores automticos de tecnologia cada vez mais evoluda, permitem
a avaliao de um nmero de parmetros cada vez mais elevado. Todos os parmetros
fornecidos exigem um nvel elevado de conhecimento por parte dos especialistas para
sua avaliao e correta interpretao.(13) De facto, importante conhecer bem os
equipamentos com os quais se trabalha, bem como o significado dos alertas e os
procedimentos a seguir, para sua confirmao. A validao tecnolgica comparativa
permite trabalhar com segurana.(6)
A automatizao nos laboratrios essencial em hematologia. O controlo
microscpico/visualizao de amostras patolgicas ou com alteraes, permanece
indispensvel. O mais importante na anlise dos resultados fornecidos por um
autoanalisador, conhecer as suas limitaes, possveis interferncias e saber
interpretar os valores apresentados. (7)
Os analisadores avaliam cada vez mais parmetros que podem ser de grande
importncia como auxiliares de diagnstico. Os parmetros reportveis pelos aparelhos,
para alm daqueles includos no hemograma, podero ser implementados como
parmetros de rotina em hematologia, no futuro. Podem ser teis no diagnstico precoce
e na monitorizao mais avanada de doenas hematolgicas e do seu tratamento.
Para o bom funcionamento de um laboratrio de hematologia fundamental no
esquecer a importncia da implementao de um sistema de gesto da qualidade,
estabelecendo programas de controlo interno e externo, e garantindo a correta
manuteno de todos os equipamentos para que possam ser utilizados com o mximo
potencial.
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Relatrio de Estgio MAC
Relatrio de Estgio
Relatrio de estgio correspondente ao Mestrado em Anlises Clnicas na Faculdade de

Farmcia da Universidade do Porto
Estgio realizado no Laboratrio de Anlises Clnicas Dr Isabel Paquim Cerejeira, GoSade
Orientadora de estgio - Dr Maria Jos Cruz, Diretora Tcnica do Laboratrio de

Anlises Clnicas Dr Isabel Paquim Cerejeira, Go-Sade
Daniela Sofia Gonalves Pimenta Almeida Braga

(Julho de 2014)
45
Introduo
O estgio relativo ao Mestrado em Anlises Clnicas da Faculdade de Farmcia

da Universidade do Porto, foi realizado no Laboratrio de Anlises Clinicas Dr Isabel
Paquim Cerejeira, Go-Sade sob orientao da Dr Maria Jos Cruz, desde Dezembro de
2013 a Fevereiro de 2014.
O Laboratrio, Go-Sade, est localizado em So Mamede Infesta na Rua
Godinho de Faria pertencente ao concelho de Matosinhos, distrito do Porto. um
Laboratrio certificado pela Bureau Veritas, segundo a Norma Portuguesa NP EN ISO
9001:2000.
Este laboratrio constitudo por um laboratrio central e por vrias unidades de
colheitas. O estgio foi realizado na rea de colheitas, hematologia e bioqumica. A parte
das colheitas foi efetuada no posto de Gaia e as duas restantes no laboratrio central em
S. Mamede.
Neste estgio foi possvel observar todas as fases de processamento das
amostras, desde a fase pr-analtica (recolha da amostra e transporte), passando pela
fase analtica at ps-analtica (entrega de resultados).
46
Fase Pr-Analtica
A fase pr-analtica engloba a receo ao utente, colheita das amostras e

transporte das mesmas.
O primeiro passo para a realizao de anlises clnicas no laboratrio a receo do
utente. Nesta fase feita uma ficha de atendimento, inseridas as anlises no programa
informtico do laboratrio (eDeia), introduzidos os dados do utente na respetiva ficha. Ao
elaborar a ficha de atendimento no computador, este gera automaticamente as etiquetas
necessrias correta identificao dos produtos biolgicos a recolher. Consoante as
anlises inseridas no programa informtico, so geradas etiquetas para tubo de soro,
sangue total EDTA, plasma citrato, glicose 30/60/90/120minutos, amostra urina, urina
24H, fezes (1/2/3/4/5/6 amostras), etc.
Na receo so confirmadas as condies necessrias correta recolha de
produtos biolgicos:
No caso de anlise aos triglicerdeos e colesterol questionado se o utente tem

jejum de 12h;
No caso de anlises hemoglobina glicosilada e microalbuminria, questionado

se diabtico;
No caso de anlise ao ferro, ferritina, capacidade total de fixao do ferro, cido

flico ou vitamina B12, se o utente costuma ter anemia;
No caso de anlise TSH, T4, T3, Atc anti-TPO, Atc anti-tiroglobulina verifica-se
se o utente tem problemas de tiride;
Se fizer anlise bacteriolgica avalia-se se tomou antibitico nos ltimos 8 dias;
No caso de anlise ao PSA questionado se o utente tem problemas de prstata

e se fez toque retal ou exames prstata nas ltimas 72 horas.
Esta informao importante na validao e avaliao dos resultados clnicos.

No caso de recolhas de urinas ou fezes, o material necessrio colheita
fornecido na receo ao utente com as instrues necessrias sua colheita.
Ao utente fornecido ainda um carto de entrega de exames que dever
apresentar quando se apresentar no posto para efetuar o seu levantamento, garantindo a
confidencialidade de dados.
Aps a receo, o Tcnico de colheitas recebe o utente na sala de colheitas,
confirmando sempre o seu nome na ficha de atendimento e/ou requisio mdica, e as
condies adequadas (previamente questionadas na receo) para a colheita de produto
47
biolgico. De seguida avalia-se a prescrio do mdico e seleciona-se o material

necessrio para a colheita.
No caso de colheita de sangue, a puno venosa feita por sistema de vcuo em
que se deve ter ateno a alguns cuidados para uma boa recolha da amostra:
Evitar muito tempo de garrotagem e de colheita
Evitar uso excessivo de lcool
Respeitar o volume necessrio de amostra nos tubos com anticoagulante

seguindo-se uma homogeneizao suave
Outras condies especficas para alguns analitos: evitar exposio luz

(vitaminas), tubos previamente refrigerados.
Aps a puno, o local deve ser devidamente pressionado para que ocorra a
hemstase primria evitando a hemorragia interna subcutnea. Aps a colheita
importante avaliar a condio do paciente e recomendar que este no realize esforos
durante cerca de 30 minutos.
A centrifugao dos tubos de bioqumica (obteno de soro) deve respeitar um
intervalo desde a formao do cogulo at um perodo mximo de 30 minutos.
Os tubos de citrato e de fluoreto so tambm centrifugados logo que possvel e
todas as recolhas de sangue so conservadas no frigorfico at transporte para o
laboratrio.
O tcnico de colheitas, ainda responsvel pela recolha de zaragatoas de
exsudados e pesquisa de eosinfilos nasais (esfregao em lmina).
Aps o perodo de colheita segue-se o transporte das amostras dos postos de
colheitas para o laboratrio central. Este processo realizado por um motorista, as
amostras so transportadas numa mala trmica refrigerada.
48
Fase Analtica
A fase analtica corresponde fase de processamento das amostras.

Ao chegar ao laboratrio as amostras so entregues na seco da separao.
Nesta seco dada a entrada dos produtos biolgicos no sistema informtico, ficando
assim registada a chegada destes ao laboratrio. Em seguida os produtos so
distribudos pelos diferentes setores verificando-se a conformidade das amostras para
anlise (amostra com volume insuficiente, hemolisada). No caso de um produto no
conforme este avaliado por um tcnico superior para avaliar a necessidade de nova
recolha.
Setor da Hematologia
As anlises realizadas neste setor tm o objetivo de auxiliar no diagnstico e
seguimento de doenas hematolgicas. Neste setor tive a oportunidade de realizar a
determinao de Hemograma, Velocidade de Sedimentao, Hemoglobina glicosilada
(HbA1c) e determinao do Tempo de Protrombina (PT) e de Tromboplastina
Parcialmente Ativada (APTT).
O tipo de amostra utilizada sangue total colhido com EDTA e plasma com
citrato. Das amostras colhidas com EDTA realiza-se o hemograma, velocidade de
sedimentao, hemoglobina glicosilada, e das amostras colhidas em citrato faz-se o
tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcialmente ativado. Nesta seco
realiza-se ainda a pesquisa de eosinfilos num esfregao em lmina.
Os aparelhos existentes para a realizao das anlises, so o Advia 120 da
Siemens para o hemograma, Coasys Plus C da Roche para o PT e APTT, HA 8160
Menarini para as HbA1c e Starrsed para as VS. Todos os equipamentos esto sujeitos a
manutenes dirias (inicio e fim de dia) executadas pelo tcnico do setor e que so
registadas numa matriz prpria. Tambm so realizadas manutenes preventivas pelos
fornecedores dos aparelhos. Para alm do controlo interno de cada equipamento
tambm realizado um controlo externo com o programa UK-NEQAS (United Kingdom
National External Quality Assessment Scheme).
Relativamente aos parmetros avaliados segue uma breve explicao sobre cada
um deles.
diferentes patologias, fornecendo informaes qualitativas e quantitativas acerca da
condio hematolgica de um dado doente. O hemograma um exame complementar de
diagnstico em que se faz a quantificao e avaliao morfolgica das clulas
49
sanguneas (eritrcitos, leuccitos e plaquetas). Assim, o hemograma engloba, a

avaliao eritrocitria, com contagem de eritrcitos, determinao da concentrao de
hemoglobina, hematcrito, e ndices eritrocitrios - volume corpuscular mdio (MCV),
hemoglobina corpuscular mdia (MHC), concentrao de hemoglobina corpuscular mdia
(MCHC), red cell distribution width (RDW) e hemoglobin distribution width (HDW) e
avaliao morfolgica. Na avaliao dos leuccitos faz-se a contagem total, a avaliao
da sua morfologia, e ainda a contagem diferencial, estabelecendo o valor relativo e
absoluto dos vrios tipos de leuccitos. A avaliao plaquetria inclui a contagem de
plaquetas e a determinao dos ndices plaquetrios, como o volume plaquetrio mdio
(VPM), plaquetcrito (PCT) e platelet distribution width (PDW). (1, 2)
Os resultados do hemograma so validados segundo critrios especficos do
laboratrio e em determinadas situaes necessria a realizao de um esfregao
sanguneo e sua colorao para avaliao microscpica da amostra e confirmao de
determinados resultados.
A VS outro parmetro determinado neste setor. a medio do grau de
sedimentao dos eritrcitos numa amostra de sangue. Tem como principio a medio da
altura da coluna de plasma desprovida de eritrcitos aps um determinado perodo de
tempo (Westergreen como metodologia de referncia). Esta determinao muito
frequentemente utilizada como indicador de doena, uma vez que normalmente est
aumentada em processos inflamatrios.(3)
As determinaes do PT e APTT permitem a avaliao da hemstase secundria,
que se divide em duas vias principais, a intrnseca ou de contacto e a extrnseca ou
dependente do fator tecidual.
A via intrnseca ativada pelo contacto com o colagnio, e todos os componentes
necessrios para esta atuar esto presentes no sangue em circulao. A via extrnseca
iniciada pela libertao do fator tecidual e clcio pelo tecido lesado. Estas duas vias
convergem depois originando a via comum a qual conduz formao de fibrina. Um
esquema da hemostase secundria pode ser observado na figura 1.(4, 5)
50
Figura 1 - Esquema representativo da cascata da coagulao.

Adaptado de: http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAQsEAG/fisiologia-coagulacao
O tempo de protrombina explora a via extrnseca e a via comum da coagulao

(FVII, II, V, X). utilizado para avaliar o tratamento anticoagulante com antagonistas da
vitamina K, uma vez que sensvel diminuio dos fatores II, VII e X. O PT mede o
tempo de formao do cogulo aps adio de tromboplastina clcica ao plasma. O PT
pode tambm ser representado como valor de INR (razo normalizada internacional), que
permite a comparao de resultados em diferentes laboratrios seja qual for a
tromboplastina utilizada.(6, 7) A frmula que permite a obteno do INR :
INR=
tempo (seg) PT plasma a testar
ISI
tempo (seg) PT plasma normal
Sendo que ISI a comparao com a tromboplastina de referncia, o ndice de

sensibilidade internacional.(6-8)
O PT pode estar aumentado em caso de(6, 9):
51
Terapia com anticoagulante oral (antagonista da vitamina K)
Deficincia de fibrinognio
Deficincia de protrombina
Deficincia dos factores V, VII ou X
Doena heptica
A determinao do APTT o teste mais utilizado para a explorao dos fatores

plasmticos da via intrnseca. Explora todos os fatores da via intrnseca e via comum,
com exceo dos fatores plaquetrios. utilizada para vigiar o tratamento com
anticoagulante heparina.(10)
O valor de APTT pode estar aumentado em caso de CID (coagulao
intravascular disseminada), doena heptica, transfuso sangunea macia, tratamento
com heparina. Quando o APTT est aumentado e o INR normal pode ser devido a dfice
de fator da via intrnseca (FVIII- hemofilia A e FIX hemofilia B, e de FXI e FXII) ou a
anticoagulante circulante (lpus, poliartrite reumatide, infeo por HIV). Estes ltimos
so considerados antiprotrombinases, ou seja no causam hemorragia, mas risco
acrescido de trombose.(5, 9)
utilizado um reagente fosfolipdico sinttico de elevada qualidade para a
determinao in vitro do tempo de tromboplastina parcial ativada (APTT) em plasma
humano citratado. O produto utilizado na avaliao da via intrnseca da coagulao, no
teste de substituio do APTT e para a monitorizao de doentes que se encontram sob
teraputica com heparina.(11)
No laboratrio Go-Sade acompanhado o controlo de medicao com
anticoagulantes orais (Sintrom e Varfine) de doentes hipocoagulados, atravs da
determinao do INR. Com base no valor obtido e consoante a patologia do doente
(antecedentes de AVC, enfarte miocrdio, prtese valvular, arritmias, etc) efetuada
pelos especialistas um esquema de medicao para o paciente e indicada a data em que
este se dever apresentar novamente no laboratrio para nova colheita de sangue e novo
controlo de INR.
Quanto determinao da hemoglobina glicada (HbA1c) realizada normalmente
para controlo glicmico da Diabetes Mellitus.
A hemoglobina A1 corresponde a formas de Hb A (principal forma da Hb)
carregadas negativamente devido adio de glicose. A frao A1c da Hb a que se
refere hemoglobina glicada, cujo terminal valina da cadeia Beta est ligado glicose
por meio de uma ligao estvel e irreversvel. Este parmetro, ento utilizado, porque
sendo a membrana dos eritrcitos permevel glicose, a concentrao plasmtica de
glicose e o tempo mdia de vida dos eritrcitos so os principais determinantes da reao
de glicao da protena em seres humanos. Sendo a mdia de vida dos eritrcitos de 120
dias, pode-se dizer que a HbA1c (figura 2) um indicador da mdia de valores de
glicmia nos 120 dias que antecedem colheita de sangue.(12, 13)
52
Figura 2 - Imagem ilustrativa da ligao da glicose a hemoglobina. Adaptado de :

http://www.cacetuc.com.ar/2011/08/05/hemoglobina-glicosilada-hba1c/
O valor de HbA1c determinado no aparelho HA- Menarini atravs de HLPC

(cromatografia liquida de alta eficincia). A ligao da glicose Hb altera a carga total da
Hb, fazendo com que a frao glicada da Hb migre mais rpido em resinas de troca
inica, permitindo separar assim as diferentes fraes da Hb.(14)
Valores altos de HbA1c indicam um controlo glicmico alterado (tabela I), ou seja
quando o resultado da determinao da HbA1c for superior a 6.5% significa, no caso de
um individuo diabtico, que est com os valores de glicmia descontrolados. (12, 13)
Tabela I Resultados da determinao da HbA1c para a diabetes.
Normal
Pr-diabetes
Diabetes
Valor de HbA1c
< 5.7%
5.7 6.4%
6.5%
Setor da Imunologia/Virologia
Neste setor apenas observei o funcionamento do mesmo sem ter participado
ativamente na sua rotina.
Na seco da imunologia e virologia a amostra utilizada preferencialmente o
soro e realizada uma triagem s amostras para verificar a existncia de hemlise e
lipmia. Se o estado da amostra for sugestivo de interferir com os parmetros a avaliar,
aps autorizao da direo tcnica a amostra rejeitada e efetuado um novo pedido de
colheita.
As amostras entram inicialmente na cadeia Modular ISE/P/E da Roche, para
serem processadas para os pedidos de bioqumica e imunologia. Aps este passo, so
triadas as que necessitam de seguir para o outro equipamento o Cobas e411, da Roche.
O aparelho Modular tem vrios mdulos de trabalho. O modo E170 da cadeia
um autoanalisador que executa os ensaios por ECLIA (electrochemiluminescence
53
imunoassay), que tem como base uma reao semelhante quimioluminescncia mas
com a aplicao de uma corrente eltrica que induz uma emisso quimioluminescente,
posteriormente medida num fotomultiplicador. Por leitura do cdigo de barras, o
equipamento identifica as amostras que so colocadas em racks prprias e processa os
pedidos.
Neste mdulo so executados: DHEA-S (Sulfato de Dehidroepiandrosterona),
PTH (paratormona), IgE (imunoglobulina E), ferritina, vitamina B12, folatos, T3
(triiodotiroxina total), T3 livre, T4 (tiroxina total), T4 livre, TSH (hormona estimulante da
tiride), CA125 (antignio cancergeno), PSA (antignio especifico da prstata total), PSA
livre, HIV, AgHBs (antignio HBs), AcHBs (anticorpo HBs), AcHBc (anticorpo HBc). Todos
os parmetros tm calibradores especficos e so calibrados sempre que se inicia um
novo lote ou quando no se consegue obter controlos vlidos. Todos os testes so
controlados diariamente por um dos nveis de controlo e s so executadas amostras
aps um controlo vlido.
No outro aparelho, COBAS e411, o mtodo utilizado o mesmo que para o
Modular E e so executados os seguintes parmetros: insulina, AcHCV (anticorpo HCV),
AgHBe (antignio Hbe), AcHBe (anticorpo HBe), CA15.3 (antignio cancergeno), CA19.9
(antignio cancergeno), alfa-fetorpotena, progesterona, anticorpo anti-tiroglobulina, Ac
TPO (anticorpo anti-tiroperoxidase), LH (hormona luteinizante), FSH (hormona fuliculoestimulante),
prolactina,
testosterona, estradiol,
BHCG
(gonadotropina
corinica
humana). Alguns dos reagentes dos parmetros analisados no cobas so guardados no

frigorfico e colocados a bordo do aparelho apenas quando pedido. Isto acontece devido
necessidade de gerir o espao no prato de reagentes. So sempre executados
controlos antes de se efetuar as determinaes.
No VIDAS, autoanalisador imunoenzimtico quantitativo, um terceiro equipamento
neste setor, so determinados vrios parmetros por ELFA (enzime linked Fluorescent
assay). De acordo com os pedidos, as cassetes das amostras so identificadas com o
nmero de utente e depois pipetado o respetivo soro (figura 3). A pipetagem manual
exige grande concentrao do tcnico que opera com este equipamento de forma a evitar
troca da amostra. Os parmetros analisados neste aparelho so: vrus Epstein-Barr,
cotimegalovirus, HAV, HBC, rubola, toxoplasmose, Helicobacter Pylori, cortisol,
digoxina, CK-MB.
Diariamente so feitas alquotas dos soros dos pacientes em que
se determine a rubola, toxoplasmose, ou citomegalovirus e so congeladas pelo perodo

de um ano. Este procedimento permite que se conserve o soro durante toda a gestao
no caso de grvidas e trs meses aps o nascimento do beb. Sempre que se obtm um
teste positivo ou duvidoso de IgM da rubola, toxoplasmose, ou citomegalovirus a
54
Figura 3 - Exemplo de cassete para anlise no Vidas. Adaptado de:

http://www.biomerieuxnordic.com/servlet/srt/bio/northern/dynPage?open=NTH_CLN_PRD&doc=NTH_
CLN_PRD_G_PRD_CLN_42&pubparams.sform=4&lang=en_sw
amostra recentrifugada e repetido o parmetro. Se o resultado se confirmar, pedida

nova colheita e executada a determinao em nova amostra.
Neste setor efetuado o controlo de qualidade externo RIQAS (Randox
International Quality Assurance Scheme).
Setor da Qumica Clnica
No setor da qumica clnica tive oportunidade de participar mais ativamente na
rotina laboratorial.
As determinaes da bioqumica so executadas no modo ISE e P800 da cadeia
Modular. O mdulo ISE utiliza eltrodos seletivos de ies para quantificar o sdio,
potssio e cloretos que constituem o ionograma. Ocorre uma migrao atravs de uma
membrana seletiva e permevel de uma fase de atividade elevada para uma fase de
menor atividade. A migrao do io cria uma separao de cargas, ou seja, uma
diferena de potencial atravs da membrana que diretamente proporcional
concentrao do io na amostra clinica. Atravs de uma curva de calibrao previamente
estabelecida no aparelho, com solues padro de concentrao conhecida do io a
determinar, o aparelho por extrapolao determina a concentrao do io na amostra
clinica.
No mdulo P so determinados: alfa1-antitripsina, cido rico, fosfatase cida,
TGO, TGP, microalbuminria, albumina, fosfatase alcalina amlase, TASO, bilirrubina
direta, bilirrubina total, clcio, colesterol, CK, creatinina, protena C reativa, ferro, fosforo,
GGT, glicose, HDL, IgA, IgG, IgM, LDH, LDL, magnsio, protenas totais, protenas urina,
fator reumatide, triglicerdeos, transferrina, ureia, cido valprico. Estes parmetros so
determinados
por
mtodos
imunoturbidimtricos,
colorimtricos,
enzimticos
fotomtricos.
55
Neste aparelho efetuado um controlo dirio e o controlo externo com o RIQAS.

Quando as amostras de sangue chegam a este setor so colocadas em racks no
equipamento Modular sem as respetivas tampas dos tubos e este transporta-as para o
seu interior onde realiza todas as pipetagens para as determinaes necessrias,
fazendo em seguida sair o tubo desta cadeia onde fica disponvel para ser armazenado.
Aps o processamento da amostra, os resultados ficam disponveis no sistema
informtico do laboratrio para validao tcnica. Parte destes resultados so validados
automaticamente, consoante critrios definidos pelo laboratrio. Os resultados com
valores alterados, ficam pendentes para que o tcnico possa ento proceder sua
avaliao. Com base nos critrios em vigor, a amostra pode ter que ser novamente
processada para uma repetio e confirmao de um resultado, pode ter que ser
centrifugada novamente para voltar a ser processada ou pode ainda ser necessrio
efetuar o pedido de nova colheita (p.e. amotra hemolisada ou lipmica).
Para alm das amostras de sangue tambm neste setor realizada a anlise de
urinas. As urinas de 24 horas (previamente medidas e vertidas para um frasco de
amostra de urina, no setor da qumica urinria ou nos respetivos postos de colheitas)
amostras de urina que exijam determinao bioqumica (microalbuminria, cido rico,

protenas urinrias, entre outras) so tambm processadas neste setor. A amostra de
urina vertida para um tubo prprio de anlise urinria que colocado em rack
especifica e entra no equipamento para ser processada da mesma forma que os tubos de
sangue. registado o volume de recolha de urina de 24horas numa lista de trabalho (o
valor vem indicado no frasco de urina) para que o tcnico valide manualmente as
determinaes destas amostras, consoante o volume de recolha que tem que ser
introduzido no sistema informtico.
No setor da bioqumica foi ainda possvel efetuar outros procedimentos que fazem
parte da rotina laboratorial, como trocar reagentes, realizar controlos e calibraes,
limpeza do aparelho e sua manuteno de final de dia.
Todos os aparelhos dos diferentes setores tm comunicao informtica para o

programa laboratorial eDeia, para que ocorra a transmisso automtica dos resultados.
Parte dos resultados so validados automaticamente, mas uma grande parte, quando
apresenta resultados fora dos valores de referncia ou valores discrepantes sujeito a
uma validao manual pelo tcnico responsvel pelo setor. Para esta validao manual
existem critrios pr-estabelecidos pela direo tcnica do laboratrio pelos quais os
tcnicos se devem guiar para saber como proceder. Todos os procedimentos que
56
possam ser efetuados nesta fase so registados no processo do utente, como por
exemplo Foi pedida nova colheita de amostra. Falei com XX a 06/01/2014 Ass. Daniela.
No final da rotina de trabalho todos os produtos biolgicos so guardados no
frigorfico por um perodo de cerca de 3 dias.
Fase Ps-Analtica
A fase ps analtica corresponde validao do boletim analtico pelo especialista

do laboratrio para que este esteja pronto a ser entregue ao utente.
Aps a validao tcnica de todos os resultados estes ficam disponveis para uma
validao pelo especialista. Este avalia todos os parmetros em conjunto e valida o
boletim analtico. Se houver resultados urgentes ou situaes que necessitem de um
contacto ao utente ou ao mdico, o especialista quem comunica os resultados.
Aps a validao pelo especialista os boletins analticos ficam disponveis no
sistema informtico para poderem ser impressos e entregues ao utente. Esta fase
realizada em cada um dos postos de colheita em que cada rececionista fica encarregue
da impresso dos boletins e sua colocao nos envelopes respetivos.
Com um carto de levantamento, entregue no ato da receo e colheita, o utente
pode proceder ao levantamento dos seu exames. Na ausncia do carto de levantamento
o boletim apenas pode ser levantado na presena de um documento identificativo do
utente e de quem o levanta no caso de no ser o prprio, de modo a garantir a
confidencialidade dos dados.
No caso de o utente pretender uma explicao acerca dos resultados das suas
anlises, este passo possvel realizando uma chamada para o Laboratrio Central onde
poder falar com um especialista tcnico que o informar devidamente sobre a
informao no seu boletim de anlises.
57
CONCLUSO
Com a realizao deste estgio foi possvel compreender e integrar da melhor

forma possvel toda a rotina associada ao funcionamento de um Laboratrio de Anlises.
Foi muito vantajoso poder assistir a todos os passos desde a chegada do utente ao posto
de colheitas, passando pela recolha das amostras, transporte das mesmas, chegada ao
laboratrio, seu processamento e por ltimo a entrega do boletim analtico ao utente.
Desta forma foi possvel compreender a importncia que todos estes passos tm
para que o resultado final seja o melhor possvel e que todos os intervenientes so muito
importantes tendo que assumir responsabilidades que podem influenciar os resultados
fornecidos.
A minha participao na rotina deste laboratrio foi bastante ativa durante o
perodo de estgio pois todos os funcionrios permitiram-me experienciar as diferentes
tarefas possveis de ser realizadas. Sinto assim, que este estgio permitiu melhorar as
minhas competncias como Tcnica de Anlises Clnicas.
58
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Contagem globular automtica: parmetros avaliados,

significado clnico e causas de erro.

Autor: Daniela Sofia Gonalves Pimenta Almeida Braga

Monografia do 2 Ciclo de estudos conducente ao Grau de Mestre em Anlises Clnicas

autorizada a reproduo integral desta Monografia apenas para efeitos de investigao,

O hemograma utilizado como auxiliar no rastreio, diagnstico e monitorizao de

Exemplo de equipamento automtico em que esto representados

Exemplo de esfregao de sangue perifrico de uma anemia

Esquema representativo da tecnologia de citometria de fluxo

Esquema representativo dos tipos de detetores utilizados na

Esquema representativo do sistema de impedncia eltrico que

Contador automtico Sysmex XE-5000.

Exemplo do resultado dos parmetros leucocitrios fornecido pelo

Exemplo de resultado dos parmetros plaquetrios fornecido pelo

Exemplo de resultado dos parmetros eritrocitrios fornecido pelo

Esquema da tecnologia UFC utilizada pelo equipamento Advia 120

autoanalisador Advia 120 (parte 1)............

Exemplo de resultado de um hemograma fornecido pelo analisador

Imagem do contador automtico Coulter LH 750

Esquema representativo da tecnologia VCS. Primeira imagem

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Esquema representativo das diferentes etapas da eritropioese

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Esfregao de sangue perifrico com reticulcitos corados com

Esfregao de sangue perifrico com presena de eritroblastos. ...

Esfregao de sangue perifrico, onde se observam PLT e RBC.......

Esfregao se sangue perifrico onde se podem observar PLT

Esfregao de sangue perifrico onde podem ser observados

Esfregao de sangue perifrico onde podem ser observados os

Esfregao de sangue perifrico onde se pode observar a presena

Exemplo de um citograma obtido no autoanalisador ADVIA 120 no

Parmetros de avaliados pelo aparelho automtico Sysmex XE5000..

Parmetros avaliados pelo autoanalisador Advia 120.

Parmetros avaliados no Coulter LH750....

Causas das anemias..

Classificao das anemias de acordo com os ndices eritrocitrios

Parmetros de avaliao eritrocitria

fornecidos pelos trs

Possveis interferncias na contagem eritrocitria....

Parmetros de avaliao plaquetria fornecidos pelos

Possveis interferncias na contagem plaquetria

Parmetros de avaliao leucocitria fornecidos pelos trs

Possveis interferncias na contagem leucocitria

MRV volume mdio dos reticulcitos

Contagem globular automtica

O hemograma utilizado como auxiliar no rastreio, diagnstico e monitorizao de

Daniela Almeida Braga FFUP 2014

Figura 1 Exemplo de equipamento automtico em que esto representados as

Os contadores apresentam um sistema de alertas para alteraes morfolgicas,

Maior segurana, com a anlise das amostras em tubo fechado

Maior reprodutibilidade, sem variabilidade inter-observador

Maior preciso, resultante do elevado nmero de clulas contadas

Possibilidade de avaliao de parmetros no includos no hemograma, mas

Mais eficiente permitindo a realizao de mais de 100 anlises por hora

O mtodo manual continua, no entanto, a ter a sua importncia, sendo utilizado

Daniela Almeida Braga FFUP 2014

Sempre que a contagem globular automtica fornea resultados ou indique

Para a anlise do hemograma os contadores automticos apresentam duas

Daniela Almeida Braga FFUP 2014

capta a radiao dispersa fornecendo informao acerca do tamanho da clula; o detetor

Figura 3 - Esquema representativo da tecnologia de

Figura 4 - Esquema representativo dos tipos de detetores