Guia de Bolso de Neonatologia

Guia de bolso de
NEONATOLOGIA
© Direitos reservados à Editora ATHENEU
Guia de bolso de
NEONATOLOGIA
Editores
Maurício Magalhaes
Francisco Paulo Martins Rodrigues
Clery Bernardi Gallacci
Paulo Roberto Pachi
Maria Renata Tollio Chopard
Tabajara Barbosa Lima Neto
EDITORA ATHENEU
São Paulo — Rua Jesuíno Pascoal, 30
Tel.: (11) 2858-8750
Fax: (11) 2858-8766
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Belo Horizonte — Rua Domingos Vieira, 319 — conj. 1.104
Capa: Paulo Verardo

Diagramação: Stampa Design.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Guia de bolso de neonatologia: edição revista e atualizada. – São Paulo:

Editora Atheneu, 2013.
Vários editores
ISBN 978-85-388-0346-1
1. Neonatologia 2. Recém-nascidos – Doenças – Diagnóstico 3. Recém-

nascidos – Doenças – Diagnóstico – Tratamento
CDD-618.9201
12-13509 NLM-WS 420
Índices para catálogo sistemático:

1. Neonatologia: Medicina 618.9201
2. Pediatria neonatal: Medicina 618.9201
3. Recém-nascidos: Doenças: Diagnóstico e tratamento:
Pediatria: Medicina 618.9201
MAGALHÃES, M.; RODRIGUES F. P. M.; GALLACCI C. B.

Guia de Bolso de Neonatologia – Edição Revista e Atualizada
© EDITORA ATHENEU – São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte. 2013

Sobre os Editores
Mauricio Magalhães
Mestre em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo. Médico Neonatologista do
Hospital Israelita Albert Einstein. Professor Assistente,
Chefe do Serviço de Neonatologia do Departamento de
Pediatria da Santa Casa de São Paulo
Francisco Paulo Martins Rodrigues

Mestre e Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo. Professor Assistente
do Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria
da Santa Casa de São Paulo. Médico Neonatologista do
Hospital Municipal Dr. Fernando Mauro Pires da Rocha,
São Paulo
Clery Bernardi Gallacci

Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. Professora Assistente do
Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria
da Santa Casa de São Paulo. Médica Responsável pelos
Berçários Setoriais do Hospital e Maternidade Santa Joana
Paulo Roberto Pachi
Mestre e Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo. Professor Assistente
do Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria
da Santa Casa de São Paulo. Médico Neonatologista
da Maternidade Pro Matre Paulista. Presidente do
Pediatria de São Paulo
Maria Renata Tollio Chopard

Mestre em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo. Médica Assistente do Serviço
de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa
Casa de São Paulo. Médica Neonatologista do Hospital
Israelita Albert Einstein
Tabajara Barbosa Lima Neto

Médico Assistente do Serviço de Neonatologia do
Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo
Sobre os Autores
Kalil Rocha Abdalla

Provedor da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo (ISCMSP)
Antonio Carlos Forte

Superintendente da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo (ISCMSP)
Raimundo Raffaelli Filho

Diretor Clinico da Irmandade da Santa Casa de
Maria Lucia Bastos Passarelli

Diretora Técnica do Hospital Central da Santa Casa de
Valdir Golin
Diretor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo (FCMSCSP)
José Eduardo Lutaif Dolci

Diretor do Curso de Medicina da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
(FCMSCSP)
Rogério Pecchini
Diretor do Departamento de Pediatria da Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP)
Mauricio Magalhães
Chefe do Serviço de Neonatologia do Departamento de
Pediatria da Santa Casa de São Paulo (ISCMSP)
Sobre os Colaboradores
Alexandre Netto
Médico Neonatologista do Hospital e
Maternidade São Luiz
Amanda Melhado
Médica Residente do 4º ano de Neonatologia do
Médica Neonatologista do Hospital e Maternidade Santa
Joana
Ana Carolina Pasquini Simão

Médica do Curso de Especialização do 3º ano de
Neonatologia do Departamento de Pediatria da Santa
Casa de São Paulo
Carolina Falcone
Cecilia Santos Oliveira

Médica Assistente do Serviço de Neonatologia do
Daniela Canassa do Nascimento
Especialista em Fisioterapia Respiratória e Terapia
Intensiva da Santa Casa de São Paulo. Fisioterapeuta da
UTI Pediátrica da Santa Casa de São Paulo. Supervisora
da Especialização em Fisioterapia Respiratória da Santa
Casa de São Paulo
Elaini Cristina C. Belfort

Eliane Redondo
Enfermeira Chefe do Serviço de Terapia Intensiva
Pediátrica e Neonatal da Santa Casa de São Paulo.
Especialista em Terapia Intensiva e Nefrologia pela
UNIFESP. Docente da Escola de Enfermagem da Santa
Casa de São Paulo
Fernanda Zaparolli Mourad

Casa de São Paulo
Fernando Lamano Ferreira

Pós-graduado em Perinatologia pelo Instituto de Ensino e
Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein
Inez Carvalho Oliveira

Casa de São Paulo
Isabella Luisi
Juliana Serapin Piera

Especialista em Fisioterapia Respiratória pela Santa
Casa de São Paulo. Fisioterapeuta da UTI Neonatal
da Santa Casa de São Paulo. Supervisora do Curso de
Especialização em Fisioterapia Respiratória da Santa Casa
de São Paulo.
Mara Silvia Battaglini Sanchez

Departamento de Pediatria da Santa Casa de São Paulo.
Médica da UTI Pediátrica do Hospital Infantil Cândido
Fontoura, São Paulo. Médica da UTI Pediátrica do
Hospital São Luiz Unidade Morumbi, São Paulo.
Marcelo Massanori Okuma

Médico Neonatologista do Hospital e Maternidade Santa
Joana
Marco Aurélio Sáfadi

Professor Assistente de Pediatria da FCM da Santa Casa
de São Paulo. Presidente do Comitê de Pesquisa Clínica
da Sociedade Latino-Americana de Infectologia Pediátrica
(SLIPE)
Marianna Corsante Monte
Marta Teixeira Lucas

Enfermeira Assistencial do Serviço de Neonatologia da
Santa Casa de São Paulo. Especialista em Neonatologia
pelo HC da FMUSP. Docente da Universidade Nove de
Julho e da Escola de Enfermagem da Santa Casa de São
Paulo
Mithelle Leta Camilo Fontainha

Casa de São Paulo
Nilza Aparecida de Almeida Carvalho

Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo. Chefe do Serviço de
Fisioterapia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo e do Hospital Santa Isabel Jaguaribe.
Paulo Woon Ki Hong

Renata Carolina Garcia

Renata Pereira Condes
Mestre em Psicologia Clínica pela PUC/SP. Especializanda
em Teoria, Pesquisa e Intervenção em Luto pelo 4 Estações
Instituto de Psicologia. Psicóloga do Serviço de Psicologia
da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Membro do Departamento de Saúde Mental da Sociedade
de Pediatria de São Paulo
Roberta Maria de Paiva Azevedo

Sandra Yuriko Kanashiro

Médica Neonatologista do Hospital e Maternidade Santa
Joana
Silvia Maia Holanda

Simone Dutra Rodrigues Santos

Tatiana Paula de Souza Pereira

Fonoaudióloga do Serviço de Neonatologia do
Thisbe Olivia Negro Vidal
Casa de São Paulo
Tiago Luna Lacerda

Victoria Catarina de Albuquerque Melo

Prefácio
Desde o século XIX, início da prática de cuidados

em Neonatologia, houve grande avanço nesta área, com
fetal. A Equipe Multidisciplinar que cuida do Recém-

Nascido tem papel fundamental nas questões que envolvem
o vínculo mãe-feto, propiciando condições ideais para um
desenvolvimento saudável.
Dentro da Pediatria, a Neonatologia é área de
merecido destaque, onde os avanços conquistados são
investem conhecimento e até mesmo uma parcela de suas

vidas pessoais para cuidar de uma criança em momento tão
especial para seu desenvolvimento.
Vários protocolos têm sido propostos e diversos
estudos conduzidos, com o objetivo de cuidar do Recém-
Nascido. A normatização do atendimento em sala de parto e a
luta pela qualidade da assistência prestada neste ambiente são
emblemáticas na prática da Pediatria no Brasil. Os avanços
em ventilação com pressão positiva protetora constituem
de inúmeras pesquisas.
Neste cenário, a Neonatologia da Santa Casa de
São Paulo tem se destacado, contando com uma Equipe
colabora de maneira ativa na assistência ao Recém-Nascido
equipe participa efetivamente também em pesquisas de ponta
perinatal, no incentivo ao aleitamento materno, na nutrição

e cuidados ao Prematuro, tanto no ambiente hospitalar como
no seguimento pós-alta, propiciando a reintegração saudável
desta criança em sua família. Foi também nesta Unidade
Neonatal que se iniciou de modo pioneiro a utilização de
fototerapia no tratamento da icterícia neonatal.
Este Manual, resumo da experiência acumulada
nos últimos 40 anos, tem o objetivo de auxiliar o Médico
Neonatologista através da apresentação de protocolos mais
atualizados nesta área. Esta experiência, em parte traduzida
vivenciada no dia a dia, nos cuidados ao Recém-Nascido

enfermo, na aplicação de protocolos desde a sala de parto até
a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, continuando até os
cuidados pós-alta.
Com esta publicação esperamos colaborar na melhoria da
assistência ao Recém-Nascido, ofertando uma obra que
abrange os temas mais importantes da área, de maneira
direta e objetiva.
Prof. Dr. Rogerio Pecchini
Apresentação
Desde o início da Neonatologia, a partir da década de

1950, é uma especialidade médica que experimenta grandes avanços
que passa pela utilização de incubadoras no inicio do século XX,
à introdução de ventilação mecânica com pressão positiva com
evolução tecnológica, minimizando os efeitos deletérios decorrentes
do seu uso. Outro marco importante foi o uso do surfactante exógeno
que começou a ser utilizado há 20 anos. E o mais recente avanço é o
uso da hipotermia corpórea que diminui a mortalidade e as sequelas
importante na diminuição da morbi-mortalidade infantil, neonatal

precoce e tardia que o Brasil tem apresentado em diversas regiões.
pediatra e o neonatologista necessitam de ferramenta que os auxiliem

no dia a dia em que estão ao lado e cuidando do recém-nascido, seja
na terapia intensiva, na sala de parto ou no alojamento conjunto. A
partir daí, surgiu a ideia de escrevermos um livro com características
pediatra tivesse à sua mão ou no bolso do avental um manual para

consulta, sobre todos os principais problemas que acometem os
neonatos.

Nós do Serviço de Neonatologia do Departamento de
Pediatria da Santa Casa de São Paulo e da Faculdade de Ciências
Médicas, pela experiência, pelo conhecimento e a análise da literatura
nos sentimos à vontade para elaborar, cuidadosamente, o presente
livro, que auxiliará a todos que querem e se preocupam em oferecer
o mais atual atendimento médico-humanizado ao pequeno ser que
dependerá destes cuidados para se tornar um adulto melhor.
Dr. Mauricio Magalhães

Sumário
1 Nomenclaturas e Curvas de Crescimento Neonatal ..............1

Tiago L. Lacerda
Carolina Falcone
2 Repercussões fetais e neonatais de doenças maternas ...........5

Marianna C. Monte
3 Reanimação Neonatal ............................................................9

Francisco Paulo M. Rodrigues
Thisbe Olivia N. Vidal
4 Tocotraumatismo .................................................................11
Carolina Falcone
5 Balanço hídrico e distúrbios hidroeletrolíticos

e metabólicos .......................................................................17
Clery B. Gallacci
Fernanda Z. Mourad
Mara Silvia B. Sanchez
Renata Carolina G. Lamano
Victoria Catarina de A. Melo
6 Nutrição parenteral prolongada ...........................................31

7 Alimentação enteral no RN .................................................35
Amanda Melhado
8 Doença Metabólica Óssea ...................................................39

Roberta Maria de P. Azevedo
Isabella Luisi
9 Amamentação e uso de drogas e outras substâncias............43

Fernanda Z. Mourad
10 ..................................................................53
Mauricio Magalhães
11 Hipotermia Neuroprotetora..................................................57
Mauricio Magalhães
12 Apneia da Prematuridade.....................................................61
Inez C. Oliveira
Tabajara Barbosa L. Neto
13 Distúrbios respiratórios no período neonatal .......................65

Maurício Magalhães
Paulo R. Pachi
14 Protocolo do uso de surfactante ...........................................71


15 Protocolo do uso de óxido nítrico ........................................73
16 Doenças hematológicas no neonato .....................................75

Maria Renata T. Chopard
17 Icterícia Neonatal .................................................................89

Clery B. Gallacci
Fernanda Z. Mourad
18 Convulsões no período neonatal ..........................................95

Carolina Falcone
Mauricio Magalhães
19 Hemorragia peri-intraventricular .........................................99

Carolina Falcone
Mauricio Magalhães
20 Cardiopatias Congênitas ....................................................103

Amanda Melhado
Silvia Maia Holanda
21 Prevenção e tratamento da Doença Perinatal ....................109

pelo Estreptococo do Grupo B
Mithelle L. Camilo Fontainha
22 Sepse Neonatal ..................................................................113

23 Infecção Fúngica Neonatal ................................................119
24 Choque ...............................................................................125
Inez C. Oliveira
Silvia Maia Holanda
25 Enterocolite Necrosante.....................................................129
26 Infecções Congênitas .........................................................131

Cecília S. Oliveira
Mauricio Magalhães
Simone Dutra R. Santos
27 HIV ....................................................................................137
28 Hepatites B e C ..................................................................139
29 Tuberculose........................................................................141

30 Prevenção da Infecção pelo Vírus Sincicial
Respiratório – PALIVIZUMABE ......................................143
Marcelo M. Okuma
Paulo Woon Ki Hong
31 Patologias cirúrgicas no período neonatal .........................145

32
período neonatal ................................................................147
Mauricio Magalhães
33 .................................................149
Amanda Melhado
34 Retinopatia da Prematuridade ............................................157

Ana Carolina P. Simão
Paulo R. Pachi
35 Ventilação Mecânica ..........................................................161

Paulo R. Pachi
36 Procedimentos em Neonatologia .......................................167

Carolina Falcone
Sandra Y. Kanashiro

37 Cateter Venoso de Inserção Periférica ...............................177
Eliane Redondo
Marta Lucas Teixeira
38 Humanização em Neonatologia .........................................181

Eliane Redondo
Renata P. Condes
39 A Psicologia no Período Neonatal .....................................183

Renata P. Condes
40 Fisioterapia em Neonatologia ............................................185

Daniella C. do Nascimento
Juliana S. Piera
Nilza Aparecida de A. Carvalho
41 Principais Drogas Utilizadas em Neonatologia .................191

Alexandre Netto
42 Analgesia e sedação no Recém-nascido ............................199

Marcelo M. Okuma
Paulo Woon Ki Hong
43 Valores laboratoriais normais ............................................205

Alexandre Netto
44 Triagem Auditiva Neonatal................................................211

Clery B. Gallacci

45 Índice Prognóstico em UTI Neonatal ................................215
Inez C. Oliveira
Marianna C. Monte
46 Critérios e preparo de alta do prematuro ...........................219

Inez C. Oliveira
Paulo R. Pachi
47 O Papel do Fonoaudiólogo em Unidade de

Terapia Intensiva Neonatal e Berçário de Risco ................221
Tatiana Paula S. Pereira

GUIA DE BOLSO DE NEONATOLOGIA | CAPÍTULO 1
1
Nomenclaturas e Curvas
de Crescimento Neonatal
Carolina Falcone
Tiago L. Lacerda
MORTALIDADE INFANTIL
COEFICIENTE DE MORTALIDADE t »CJUPGFUBMPVOBUJNPSUP produto de concep-
INFANTIL (CMI) ção com idade gestacional de 22 semanas ou
mais, ou peso de 500 g ou mais, que, após
1. MORTALIDADE INFANTIL
expulsão ou extração completa do corpo
materno, não apresente qualquer sinal de
t $PFĕDJFOUFEF.PSUBMJEBEF*OGBOUJM $.*
vitalidade;
t "CPSUP produto de concepção com menos de
Número de mortes de menores de um 22 semanas completas de idade gestacional
ano de vida X 1000 ou peso menor que 500 g.
Número de nascidos vivos 3. PESO DE NASCIMENTO
t .PSUBMJEBEFOFPOBUBMQSFDPDFoEJBT Idealmente, pesar até a primeira hora de vida

EFWJEB É determinante direto da mortalidade neonatal.
CLASSIFICAÇÃO:
t .PSUBMJEBEFOFPOBUBMUBSEJBoEJBT
EFWJEB t Baixo peso: < 2500 g
t .PSUBMJEBEF QØTOBUBM o EJBT t Muito baixo peso: < 1500 g
EFWJEB t Extremo baixo peso: < 1000 g
2. NOMENCLATURA TÉCNICA
4. IDADE GESTACIONAL
t /BTDJEPWJWP produto de concepção que, após
expulsão ou extração completa do corpo ma- CLASSIFICAÇÃO (OMS)
terno, apresente qualquer sinal de vitalidade t Termo: 37 – 41 semanas e 6 dias
(respiração, batimento cardíaco, pulsação t Pós-termo: a partir de 42 semanas
de cordão umbilical ou contração muscular t 1SÏUFSNP < 37 semanas
voluntária), estando ou não desprendida t -JNÓUSPGF 36 – 36 semanas e 6 dias
a placenta. Para indicar procedimentos de t .PEFSBEP 31 – 35 semanas e
reanimação neonatal, vale este conceito, in- 6 dias
dependentemente da idade gestacional ou t &YUSFNP < 31 semanas
do peso; t 5BSEJP 34 – 36 semanas e 6 dias
© Direitos reservados à Editora ATHENEU 1
5. PESO PARA A IDADE GESTACIONAL t Pequeno para a Idade Gestacional (PIG):

CLASSIFICAÇÃO: peso < p10
t PIG simétrico: PC < p10
t Adequado para a Idade Gestacional (AIG):
t PIG assimétrico: PC > p10
p10 < peso < p90;
t 5BCFMBEF"MFYBOEFS
t Grande para a Idade Gestacional (GIG):
peso > p90;
TABELA 1 - PERCENTIS DE PESO AO NASCER (G) PARA A IDADE GESTACIONAL
Idade
Gestacional Percentis
(semanas)
5 10 50 90 95
20 249 275 412 772 912
21 280 314 433 790 957
22 330 376 496 826 1023
23 385 440 582 882 1107
24 435 498 674 977 1223
25 480 558 779 1138 1397
26 529 625 899 1362 1640
27 591 702 1035 1635 1927
28 670 798 1196 1977 2237
29 772 925 1394 2361 2553
30 910 1085 1637 2710 2847
31 1088 1278 1918 2986 3108
32 1294 1495 2203 3200 3338
33 1513 1725 2458 3370 3536
34 1735 1950 2667 3502 3697
35 1950 2159 2831 3596 3812
36 2156 2354 2974 3668 3888
37 2357 2541 3117 3755 3956
38 2543 2714 3263 3867 4027
39 2685 2852 3400 3980 4107
40 2761 2929 3495 4060 4185
41 2777 2948 3527 4094 4217
42 2764 2935 3522 4098 4213
43 2741 2907 3505 4096 4178
44 2724 2885 3491 4096 4122
2 © Direitos reservados à Editora ATHENEU

t (SÈĕDPTEF-VCDIFODP REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ALEXANDER, G. R.; CAUNES, F.; HULSEY, T.

CM C.; CORNELY, D. A. (FTUBDJPOBM BHF SFQPSUJOH
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
BOEQSFUFSNBOEQSFUFSOEFMJWFSZ. Public Health
53
52
CRESC. INTRAUTERINO AMBOS
OS SEXOS - ESTATURA
90% Rep 1990.105:267-75.
51 75% 2. LUBCHENCO, L. O.; HANSMAN, C.; BOYD, E.
50
49
50% *OUSBVUFSJOFHSPXUIJOMFOHUI BOEIFBEDJSDVOGF
48 25% SFODFBTFTUJNBUFEGSPNMJWFCJSUITBUHFTUBUJPOBM
47 BHFTGSPNUP. Pediatrics 1966; 37:403-8.
46
45
10%
3. LUBCHENCO, L. O.; HANSMAN, C.; DRESS-
44 LER, M.; BOYD, E. *OUSBVUFSJOF HSPXUI BT FTUJ
43
NFE GSPN MJWFCPSO CJSUIXFJHUI EBUB BU UP
42
41 XFFLTPGHFTUBUJPO. Pediatrics 1963; 32:793-800.
40 4. Ministério da Saúde – %BUBTVT. IDB 2008 (Dados
39
compilados até 2006) – www.datasus.gov.br
38
37
36
35 CM
34 4200
33 4000
32 90% 3800
31 3600
75%
30 3400
CRESC. INTRAUTERINO AMBOS 50% 3200
0 OS SEXOS - PESO
3000
25%
2800
CM 10%
2600
2400
2200
2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
0
CM
37
CRESC. INTRAUTERINO AMBOS
36 OS SEXOS PERÍMETRO CEFÁLICO 90%
35
75%
34
50%
33 25%
32
10%
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
0
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
SEMANAS DE GESTAÇÃO
Fonte: Lubchenco LO, Hansman C, Boyd E. Pediatrics 1966, 37:403.

2
Repercussões fetais
e neonatais de
doenças maternas
Marianna C. Monte
Muitos distúrbios maternos têm relevância Alguns efeitos fetais refletem vasoespasmo na
sobre uma gravidez em desenvolvimento. perfusão placentária levando a descolamento
de placenta (maior risco nas pacientes com
HIPERTENSÃO MATERNA pré-eclâmpsia superposta em relação a pa-
A hipertensão complica cerca de 10% das cientes HAC), RCIU, oligoamnio, cardiotoco-
gestações e é uma causa importante de morbi- grafia com padrão não tranquilizador.
mortalidade materna e fetal. A hipertensão materna poderá trazer con-
A hipertensão materna altera a adaptação sequências imediatas e a longo prazo para o
circulatória materno-fetal levando a um cres- RN caracteristicamente PIG e frequentemente
cimento prejudicado (RCIU – restrição de prematuro.
crescimento intrauterino) e aumento do risco
de prematuridade, que são as principais con- MANIFESTAÇÕES IMEDIATAS
sequências neonatais da hipertensão materna t Hipoglicemia;
e levam às demais manifestações. t Hipocalcemia;
t Hiponatremia;
RISCOS DA HIPERTENSÃO t Hiperglicemia;
MATERNA NA GESTAÇÃO t Hipermagnesemia (pelo uso materno
Riscos fetais e neonatais: com sulfato de magnésio);
t Restrição crescimento intrauterino t Hipotermia;
(RCIU) por insuficiência placentária; t Alterações hematológicas:
t Acidemia fetal; t Hipoxia fetal: eleva eritropoitina,
t Prematuridade; levando a hiperviscosidade, polici-
t Aumento morbidade perinatal geral; temia e hiperbilirrubinemia;
t Morte fetal ( 2–4X); t Neutropenia;
t Trombocitopenia neonatal. t Trombocitopenia;
t Provas coagulação alteradas;
A taxa mortalidade fetal é três vezes maior se t Alterações imunológicas;
PAD materna for > 95 mmHg e na presença t Diminui a IgG;
de proteinúria. t Timo 50% menor em seu tamanho;

t Diminui o número linfócitos peri- Mais frequentes em pacientes portadoras

féricos. de DM pré-gestacional.
MANIFESTAÇÕES TARDIAS t Repercussões neonatais:

t Atraso no desenvolvimento neuropsico- 1. Hipoglicemia: pelo hiperinsulismo e
motor nos primeiros anos de vida; hiperglicemia fetal. O controle da hi-
t Diabetes tipo II: associado a sensibilidade perglicemia materna reduz chance de hi-
dos receptores de insulina na vida adulta poglicemia neonatal.
levando a resistência insulínica; 2. Hipocalcemia: segundo distúrbio mais
t Doença cardíaca: baixo IMC ao nasci- frequente, surge entre 24 e 72 horas
mento predispõe a doença coronariana na de vida.
vida adulta; 3. Hipomagnesemia: comumente associado
à hipocalcemia.
t Hipertensão arterial;
4. Policitemia: associado ao estimulo da eri-
t Dislipidemias;
tropoiese pela hipoxia tecidual.
t Doenças psiquiátricas: principalmente al-
5. Hiperbilirrubinemia: a patogênese é mul-
teração do afeto e depressão.
tifatorial (hemólise aumentada, eritro-
DIABETES MELLITUS poiese ineficaz e outros).
6. Alteração cardíaca: hipertrofia do septo
A diabetes gestacional complica quase 4% das ventricular e miocardiopatia hipertrófica
gestações. que pode evoluir com insuficiência cardí-
aca congestiva e baixo débito.
t Repercussões fetais: 7. Sindrome do colon esquerdo curto: asso-
1. Risco de aborto espontâneo: principalmen- ciado à imaturidade intestinal.
te nas gestantes com DM pré-gestacional. 8. Doença de Membrana Hialina: mais fre-
2. RCIU: mãe com alteração vascular devido quente. A hiperinsulinemia bloqueia a
diabetes pré-gestacional levando a uma maturação pulmonar.
insuficiência uteroplacentária.
3. Macrossomia: origem multifatorial com A diabetes gestacional diagnosticado no ini-
aumento da insulina fetal e fatores de cio da gravidez e com necessidade de dieta
crescimento (IGF I e II). e insulina para controle, evolui de maneira
4. Polidrâmnio: etiologia desconhecida no semelhante ao diabetes pré-gestacional, com
DG, mas malformações fetais e mau con- risco de malformações fetais e natimortos.
trole glicêmico podem estar relacionados.
5. Hipoxemia fetal em gestantes mal contro- LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES)
ladas principalmente no último trimestre. Associado a altas taxas de perda fetal: abortos
Maior risco para hiperviscosidade, hiper- espontâneos, RCIU, TPP, natimorto e morte
bilirrubinemia e trombose vascular renal. perinatal. A sobrevida fetal é mais alta quando
6. Anomalias Congênitas: associado a hiper- a doença está em remissão.
glicemia nas primeiras semanas de gesta- Outros fatores preditivos de perda fetal são
ção. As principais são as malformações do nefrite ativa, hipertensão, anticorpos antifos-
SNC como a síndrome de regressão cau- folípides circulantes (fator mais importante).
dal e as cardíacas como CIV, TGA e PCA.

Riscos para RN:

Síndrome de lúpus neonatal: associado a SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDIO (SAFL)
anomalias cardíacas, pele ou manifestações t Complicações clínicas: efeitos sobre gra-
clínicas de LES por transferência transplacen- videz, trombocitopenia auto-imune e
tária de anticorpos. trombose;
t BAVT congênito: anomalia cardíaca mais t Anticorpos (Ac) contra fosfolipideos de
frequente: carga negativa das membranas celulares,
t Depósito de imunoglobulina (auto- principalmente plaquetas e células endo-
anticorpo IgG contra antígenos das teliais;
nucleoproteínas ribossômicas anti- t Ac mais comuns: anticoagulante lúpico e
Ro ou SSA e, em menor grau, anti- anticardiolipina;
La ou SSB no tecido cardíaco fetal; t Complicações na gestação:
t Ac anti-Ro (maioria) e anti-La: 40– t Perda fetal / embrionária recorrente;
50% pacientes com LES; t RCIU;
t Ausência de defeitos estruturais; t Infarto placentário;
t Arritmia fetal; t Prematuridade;
t USG: derrame pericárdico ou hi- t Pré-eclâmpsia grave de início pre-
dropisia por ICC ou miocardite; coce;
t Alta taxa de mortalidade; t Padrões de FC não tranquilizadores
t Marca-passo neonatal nos sobrevi- t Síndrome pós-parto incomum (do-
ventes; ença cardiopulmonar, febre, síndro-
t Tratamento materno com plasma- me hemolítico-urêmica);
ferese e dexametasona: tentativa t Efeitos incomuns já relatados: trom-
de reduzir anticorpos circulantes e bose fetal ou neonatal por transfe-
assim, com menos passagem trans- rência anticorpos maternos e por
placentária, evitar LES neonatal efeitos fetais do tratamento.
– reversão BAV fetal e melhora na
contratilidade cardíaca. DISTÚRBIOS DA TIREÓIDE
HIPERTIREOIDISMO
t Pele:
t exantema maculoso difuso; t 1 em 2000 gestações: tireotoxicose;
t exantema em asa de borboleta t Maioria (95%): doença de Graves;
e lesões discoides nas primeiras t Morbi-mortalidade fetal associada a hi-
semanas de vida e desaparecem pertireoidismo materno mal controlado;
espontaneamente até os 6 meses, t Riscos fetais e neonatais:
concomitante ao desaparecimento t Prematuridade;
dos anticorpos maternos na circu- t Hipotireoidismo e bócio fetais por
lação fetal; exposição prolongada a iodeto após
t Anemia e trombocitopenia, grome- 10–12 semanas de gestação;
rulonefrite, hepatoesplenomegalia, t Tireotoxicose fetal: por passagem
sintomas neurológicos – incomuns. transplacentaria de TSI podendo
ocorrer morte fetal.

HIPOTIROIDISMO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
t Causas: após tireoidectomia ou terapia 1. LANDY, H. J. 0 JNQBDUP EBT EPFOÎBT NBUFSOBT

com iodo radioativo, tireoidite de Hashi- OP SFDÏNOBTDJEP. In: MACDONALD; M. G.;
moto, carcinoma, reposição insuficiente; MULLET, M. D.; SESHIA, M. M. K. Neonatolo-
t Maior risco para pré-eclâmpsia e descola- gia: Fisiopatologia e Tratamento do Recém-Nas-
cido. 6a Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
mento prematuro de placenta;
ano. p. 184-197.
t Riscos fetais e neonatais: 2. SILVEIRA, R. C.; PROCIANOY, R. S. 0 SFDÏN
t aumento da natimortalidade; OBTDJEPEFNÍFIJQFSUFOTB. In: PROCIANOY, R.
t baixo peso ao nascer; S.; LEONE, C. R. 1SPHSBNB EF "UVBMJ[BÎÍP FN
t prematuridade; /FPOBUPMPHJB. Ciclo 4 Módulo 1. 1a Ed. Porto
t hipotiroidismo neonatal se mãe Alegre: Artmed/Panamericana; 2006. p.115-147.
3. COSTA, H. P. F. 3FDÏNOBTDJEPEFNÍFEJBCÏUJDB.
usou iodo radioativo.
In: PROCIANOY, R. S.; LEONE, C. R. 1SPHSBNB
EF"UVBMJ[BÎÍPFN/FPOBUPMPHJB. Ciclo 4 Módulo
3. 1a Ed. Porto Alegre: Artmed/Panamericana;
2006. p.9-46.

3
Reanimação Neonatal
Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria:

Condutas 2011
Fluxograma da reanimação neonatal em sala de parto
Cuidados de rotina junto à

Gestação a termo? mãe: prover calor, manter
sim
NASCIMENTO Respirando ou chorando? vias aéreas pérvias, secar
Tônus muscular em flexão? e avaliar FC e respiração
de modo contínuo
não
Prover calor
Posiconar cabeça
Aspirar vias aéreas s/n
Secar
30 segundos não
FC < 100 bpm, apneia ou respiração irregular? Desconforto Respiratório?
sim sim
60 segundos
(Golden minutre) VPP, considerar monitorar a SatO2
Considerar monitorar Sat02
sim Considerar CPAP
FC <100 bpm?
Assegurar VPP adequada Minutos SatO2

Considerar O2 suplementar de vida pré-ductal
Considerar intubação
até 5 70-80%
5-10 80-90%
FC <60 bpm?
>10 85-95%
sim
Massagem cardíaca
coordenada com VPP
FC < 60 bpm?
sim
Adrenalina endovenosa

Atenção: MEDICAÇÕES USADAS NA REANIMAÇÃO

Recomenda-se o uso de oximetria de pulso NEONATAL:
para monitorar o uso de oxigênio suplementar. Adrenalina Adrenalina Expansores
Endrovenosa Endotraqueal de Volume
t > 34 semanas: quando não há resposta 1:10.000 1:10.000
com um ciclo de VPP em ar ambiente, 1 ml 1 ml SF 0,9%
Diluição
recomenda-se iniciar oxigênio suplemen- adrenalina
1:1000 em
adrenalina
1:1000 em
Ringer
lactato
tar com blender, para ajustar a necessida- 9 ml de SF 9 ml de SF Sangue Total
de de oxigênio conforme a necessidade. 0,9% 0,9%
Iniciar com FiO2 de 40%. Se não houver
Preparo
2 seringas de
oximetria e blender disponíveis, utilizar 1 ml 5 ml
20 ml
FiO2 a 100% se não houver resposta em
90 segundos;
t < 34 semanas: iniciar com FiO2 de 40%, se
Dose
0,1 – 0,3 0,5 – 0,1
houver blender disponível. Caso contrá- ml/kg ml/kg
10 ml/kg EV
rio, utilizar FiO2 de 100% após 90 segun-

dos de VPP em ar ambiente. Infundir o
Infundir Infundir
expansor
rápido na diretamente
Velocidade e
Precaições
de volume
veia umbilical na cânula
na veia
e, a seguir, traqueal e
Bicarbonato de sódio, naloxone e vasopres- infundir 0,5 ventilar a
umbilical
lentamente
sores não são recomendados na reanimação. ml – 1,0 ml seguir. Uso
em 5 a 10
de SF 0,9% único
Só administrar se o neonato estiver ventilado minutos
de maneira efetiva. Indicado de modo excep-

cional quando não houver resposta às outras
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
medidas terapêuticas.
1. "NFSJDBO)FBSU"TTPDJBUJPO "NFSJDBO"DBEFNZ
PG 1FEJBUSJDT 5FYUCPPL PG /FPOBUBM 3FTTVTDJUB
tion. 6. ed. USA, 2011.

4
Tocotraumatismo
Carolina Falcone
CLASSIFICAÇÃO
TABELA 2 – CLASSIFICAÇÃO QUANTO À GRAVIDADE

Gravidade Traumatismo
Tipo I – Escoriações, adiponecrose, ferimentos cortocontusos de partes moles, fratura de clavícula,

Leve hemorragia subconjuntival, Baudeloque (marca de fórcipe)
Tipo II – Paresia: braquial, facial, céfalo-hematoma, trauma do esternocleidomastoideo, paralisia
Moderado unilateral de cordas vocais
Tipo III - Hemorragia intracraniana, rotura de vísceras, fratura face, crânio, ossos longos, paralisia:
Grave diafragma, facial, braquial
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E MANEJO
TABELA 1 – LESÕES DE PARTES MOLES

FATORES DE
LESÃO QUADRO CLÍNICO CONDUTA ATENÇÃO
RISCO
Parto fórcipe,
Se grandes, Reavaliação de
extração a
Hematomas Edema e hematoma observar icterícia, após
vácuo, posição
bilirrubina a alta
pélvica
Posições Face e pescoço, não Afastar

Petéquias Observação
defletidas progressivas coagulopatias s/n
Autolimitado;
Nódulos/placas
Parto resolução Pode ocorrer
Adiponecrose firmes e endurecidas,
traumático em até seis a hipercalcemia
eritematosos ou azulados
oito semanas
Curativo
Escalpo e face são mais comum, com Se ocorrer em
Lacerações Parto cesárea
comuns aproximação; face ou periocular
plástica s/n

TABELA 2 – LESÕES EXTRACRANIANAS

LESÃO FATORES DE RISCO QUADRO CLÍNICO CONDUTA ATENÇÃO
Tumefação do Se
Expulsivo
escalpo sobre o sanguinolenta,
Bossa prolongado, Observar
periósteo, sobre as pode levar a
extração a vácuo
linhas de sutura bilirrubina
Regride em As
Coleção sanguínea algumas calcificações
Céfalo- Parto fórcipe ou subperiostal, que semanas. podem levar a
hematoma extração a vácuo respeita as linhas de Podem ocorrer deformidades
sutura calcificações, ósseas. TC/
infecção RNM s/n
Rotura venosa:
sangramento entre o
Monitorar sinais mortalidade
Parto traumático, periósteo do crânio
Hemorragia vitais, seriar Ht se não
parto fórcipe, e a aponeurose.
subgaleal e PC; Afastar controlado.
extração a vácuo Progressivo,
coagulopatias TC/ RNM s/n
flutuante, pode ser
móvel
Lesões de face
Compressão contra Redução por Desconforto
Narinas assimétricas
Nasal a sínfise púbica Otorrino ao respiratório
e achatamento
materna terceiro dia obstrutivo
Leve (hemorragia
subconjuntival ou Se leve, aguardar
retiniana, edema resolução. Se
Ocular Parto traumático
palpebral) ou grave grave, avaliação
(hifema, hemorragia oftalmológica
vítrea, fratura órbita)

TABELA 3 – LESÕES INTRACRANIANAS
LESÃO FATORES DE
QUADRO CLÍNICO CONDUTA ATENÇÃO
HEMORRÁGICA RISCO
Entre a dura-
máter e a m. Hipertensão
subaracnoidea. TC. Cirurgia intracraniana
Sintomas nas 24 se sinais de pode ocorrer,
Subdural
Parto fórcipe, – 48h: depressão hipertensão principalmente,
(é a mais
extração a vácuo respiratória, apneia intracraniana. se fossa
comum)
e convulsões; Fenobarbital posterior (menor
irritabilidade, se convulsão plasticidade local
hipotonia, nível do crânio)
de consciência
Rotura venosa
no espaço
Raramente
Subaracnoidea subaracnoideo,
Parto fórcipe, hidrocefalia
(segunda mais sintomas nas TC
extração a vácuo por obstrução
comum) 24 – 48h: dep.
(coágulos)
respiratória, apneia,
convulsões
TC; monitorar
sinais
Entre a dura e a
vitais e de Potencialmente
tábua óssea, lesão
Parto fórcipe, hipertensão letal, pelo
Epidural (rara) arterial (meníngea
extração a vácuo intracraniana. sangramento
média). Hipotonia e
Em geral, arterial
convulsões
tratamento
conservador
Em geral,
assintomática,
Hidrocefalia
Parto fórcipe, a não ser em Observação.
Intraventricular por obstrução
extração a vácuo prematuridade, Monitorar PC
(coágulos)
asfixia ou distúrbio
de coagulação
Pode haver
Cerebral ou Afastar
Parenquimatosa Parto fórcipe, sequelas
cerebelar, em geral, distúrbios de
(rara) extração a vácuo neurológicas
assintomática coagulação
tardias

TABELA 4 - FRATURAS
FATORES DE QUADRO
FRATURA CONDUTA ATENÇÃO
RISCO CLÍNICO
Completa
Rx. Analgesia e
(desviada) ou
Parto fórcipe, imobilização (com
Clavícula incompleta. Em geral
extração a vácuo, malha tubular, ao
(mais Assimetria, resolução
distócia de ombro, longo do tórax, com
comum) movimento, espontânea
macrossomia flexão de cotovelo
dor à palpação,
a 90 graus) s/n
crepitação
Principalmente
proximal, Rx, diferencial com
Macrossomia, Imobilização
com lesão de plexo, USG
baixo peso ao inadequada
movimentos, s/n. Imobilização
Úmero nascer, distócia pode gerar
Moro (como na de
de ombro, parto deformidades de
incompleto, clavícula) em todos
cesárea rotação
dor, edema, os casos
crepitação
proximal, Uso inadequado
Gemelaridade, em espiral. do suspensório
Rx. Pode ser usado
posição pélvica, Inicialmente pode gerar
Fêmur (rara) suspensório de
prematuridade, assintomática, necrose da
Pavlik
osteoporose evolui com dor cabeça do
progressiva fêmur
Em geral, Rx e TC para
assintomática avaliar extensão Atenção para
se não estiver e sangramentos. sinais de
Crânio Parto fórcipe
relacionada a Intervenção lesão vascular
sangramentos cirúrgica se associada
intracranianos necessário
TABELA 5 – LESÕES INTRA-ABDOMINAIS
FATORES
LESÃO QUADRO CLÍNICO CONDUTA ATENÇÃO
DE RISCO
Perda
Na hemorragia
Intra-abdominal Parto USG (triagem). sanguinea, pode
subcapsular
Fígado fórcipe, TC ou RNM evoluir para o
leve, taquipneia,
Baço extração a s/n. Afastar choque.
dificuldade alimentar
Adrenal vácuo coagulopatias Laparotomia se
e taquicardia
instabilidade

TABELA 6 – LESÕES NEUROLÓGICAS
LESÃO FATORES DE QUADRO

CONDUTA ATENÇÃO
NEUROLÓGICA RISCO CLÍNICO
Obesidade, movimentos,
15 – 20%
diabetes reflexo de moro Afastar fraturas.
persistem,
Plexo braquial gestacional, incompleto, Resolução espontânea
mesmo com
(mais comum) macrossomia, síndrome de na maior parte dos
fisioterapia.
posição pélvica, Horner pode casos
Discutir cirurgia
distócia ombro estar presente
movimentos
unilateral,
perda do sulco
nasolabial, Diferencial com
Parto fórcipe, Assegurar
fechamento síndromes. Em geral,
Facial macrossomia, aos pais da
parcial do olho resolução espontânea
prematuridade benignidade
afetado, “boca em duas semanas.
caída”, desvio
de rima para o
lado são
Paralisia
de cordas
Parto fórcipe, Nasofibrolaringoscopia Fisioterapia,
vocais – uni ou
Laríngeo extração a ou laringoscopia direta fonoaudiologia,
bilateral –, com
vácuo para diagnóstico cirurgia s/n
choro fraco ou
ausente, disfagia
Desconforto
Parto fórcipe, Associação:
respiratório, Rx de tórax. Afastar
Frênico extração a lesão de plexo
respiração cardio ou pneumopatia
vácuo braquial
paradoxal
Parto fórcipe, Em geral, mais
Medula espinhal apresentação proximal, pela USG (triagem), RNM
pélvica rotação
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 3. ROSENBERG, A. 5SBVNBUJDCJSUIJOKVSZ. NeoRe-

1. GOMELLA, T. L.; CUNNINGHAM, M. D.; views 2003; 4:270.
EYAL, F. G.; ZENK, K. E. 1BSUPUSBVNÈUJDP. In: 4. BORGIA, F.; DE PASQUALE, L.; CACACE, C. et
Neonatologia: manejo, procedimentos, proble- al. 4VCDVUBOFPVT GBU OFDSPTJT PG UIF OFXCPSO CF
mas no plantão e farmacologia neonatal. Tradu- BXBSFPGIZQFSDBMDBFNJB. J Paediatr Child Health
ção Oliveira, M. G. 5. Ed. Porto Alegre: Artmed; 2006; 42:316.
2006, p. 384-91. 5. UHING, M. R.; .BOBHFNFOUPGCJSUIJOKVSJFT. Pe-
2. ALEXANDER, J. M.; LEVENO, K. J.; HAUTH, J. diatr Clin North Am 2004; 51:1169.
et al. Fetal injury associated with cesarean deli-
very. Obstet Gynecol 2006; 108:885

5
Balanço hídrico e
disturbios hidroeletrolíticos
e metabólicos
Clery B. Gallacci
Fernanda Z. Mourad
Mara Silvia B. Sanchez
O balanço hídrico no RN está relacionado

ao conteúdo de água corporal, intensidade Fatores que Fatores que
aumentam a PHI diminuem a PHI
de perda hídrica e volume de líquidos admi-
nistrado. Essas variáveis se alteram de acordo Aumento da
com a idade gestacional e pós-natal. ventilação-minuto Aumento da umidade
(cardiopatia ou pressão de vapor
Perda hídrica insensível (PHI): perda de congênita, de água no gás
disfunção pulmonar, inspirado.
água por evaporação da pele e trato respirató- acidose metabólica).
rio; expressa em relação à superfície corpórea
e ao peso; inversamente proporcional ao peso Temperatura
ambiental acima da
de nascimento e idade gestacional. zona térmica neutra
Aumento da umidade
ambiental.
e temperatura
corpórea elevada.
Perda da
continuidade Cobertura plástica.
cutânea.
Defeitos congênitos Membrana
(gastrosquise, semipermeável e
onfalocele). agentes tópicos.
Fototerapia.
Aumento da
atividade motora
e choro.
Perda de líquor.
Perda pela fezes.
Sonda gástrica
aberta.

ESQUEMA DE HIDRATAÇÃO NO 1º DIA DE VIDA
Idade Aporte de
Glicose Sódio Potássio
gestacional líquido
RNT 70 ml/kg/dia 4 a 6 mg/kg/min - -

RNPT <
80 ml/kg/dia 3 mg/kg/min
1000 g
1000 –
70 ml/kg/dia 4 mg/kg/min - -
1500 g
1501 –
65 ml/kg/dia 5 mg/kg/min
2000 g
> 2000 g 60 ml/kg/dia 5 mg/kg/min
t Devemos acrescentar 10 ml/kg/dia até HIPOGLICEMIA NEONATAL

150 – 170 ml/kg/dia; Definição: Glicemia plasmática nas primeiras
t Iniciar aporte protéico e lipídico dentro 4horas de vida inferior a 25 mg/dl (fase de
das primeiras 24 horas de vida.
adaptação do RN) e entre 4 e 24horas de vida
ELETRÓLITOS com Dx
< 35 mg/dl. Nos filhos de mãe diabética e nos
Sódio Potássio sintomáticos considerar hipoglicemia quando
Dx < 40 mg/dl.
RN > 1500 g: 3 a 5
1 a 3 mEq/kg/dia
mEq/kg/dia a partir MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
após 48hv
de 48hv
s!PNÏIA
RN < 1500 g: s4AQUIPNÏIA s)RRITABILIDADE
somente oferecer Prematuros extremos: taquicardia s#RISESDECIANOSE
2 a 3 mEq/kg/dia risco de hipercalemia; s4REMORES s#HORODÏBIL
quando na sérico retardar a infusão s(IPOTONIALETARGIA s#ONVULSÜES
se aproximar a 130 desse íon estupor s!PATIA
mEq/l s3UC ÎODÏBIL s3UDORESE
Aumentar a oferta se s(IPOTERMIA
K < 3 mEq/l
Reduzir a oferta se K
> 5,5 mEq/l

em CPMVT) e iniciar infusão contínua de glico-

CAUSAS
se (VIG 6 – 8 mg/kg/min). Checar glicemia
capilar após 1 hora, se persistir sintomático,
Diminuição da Aumento na utilização repetir CPMVT e aumentar VIG de 2 em 2 mg/
produção de e/ou na diminuição da
glicose produção
kg/min. Após estabilização, manter controles
de glicemia a cada 8horas.
Estresse perinatal: asfixia,
sepse, choque, hipotermia
2) RN filho de mãe com DMG:
e desconforto respiratório. Considerar hipoglicemia quando Dx < 40
Prematuridade,
Exsanguíneotransfusão mg/dl e iniciar infusão de glicose endovenosa
RCIU, PIG,
ingestão calórica
com sangue heparinizado, (VIG 6 – 8 mg/kg/min). Realizar controle de
erro inato do metabolismo glicemia após 1 hora, se Dx < 40 mg/dl, au-
insuficiente,
de carboidrato ou
demora no início mentar VIG 2 em 2 mg/kg/min. Após estabi-
aminoácidos, deficiência
da alimentação.
endócrina, policitemia, lização, manter controles de glicemia a cada
uso materno de 8 horas.
betabloqueadores.
QUEM E QUANDO TRIAR:
RNPT tardio, PIG, filho

RN filho de mãe
de mãe usuária de
DMG e GIG
betabloqueador
1ª, 3ª, 6ª hora

de vida e após
de 8/8h pré- 3ª, 6ª hora de vida e após
mamada. de 8/8h pré-mamada
Manter controle Manter por 24h, se Dx >
por 12h, se Dx > 45 mg/dl
45 mg/dl Manter por mais de 24h,
Manter por mais se < 45 mg/dl
de 12h, se Dx <
45 mg/dl
TRATAMENTO
Iniciar aleitamento materno o mais precoce
possível, de preferência na primeira hora de
vida. Objetivo é manter controle glicêmico
acima de 45 mg/dl.
1) RN sintomáticos:
Considerar hipoglicemia quando Dx < 40 mg/
dl, realizar QVTI de glicose (SG 10% 2 ml/kg

3) RN assintomático:
Do nascimento até 4h de vida De 4h até 24h de vida

Iniciar amamentação na 1ªhv Iniciar amamentação na 1ªhv
Realizar 1º Dx 30 min após a primeira mamada Amamentar cada 2 – 3h
Dx < 25 mg⁄dl amamentar e novo dextro Dx < 35 mg⁄dl amamentar e novo dextro em
em 1 hora 1 hora
Se Dx < 25 mg⁄dl Se Dx < 35 mg⁄dl

Se Dx 25 – 40 mg⁄dl Se Dx 35 – 40 mg⁄dl
Glicose EV Glicose EV
Manter aleitamento e Manter aleitamento e
(VIG 4–6mg/kg/min) (VIG 4 – 6 mg/kg/min)
complemento complemento
Aumento da VIG Controle de sintomas e Aumento da VIG
Controle de sintomas e
2–2 mg/kg/min, se Dx 3/3h pré-mamada 2 – 2 mg/kg/min, se
Dx 3 - 3h pré-mamada
Dx<40mg/dl Dx<40mg/dL
4)Hipoglicemia persistente:
Duração maior que 5 a 7 dias, com impossibi- t Diazóxido: reservado pela sua potente
lidade de retirada da glicose endovenosa. ação hipotensora, 10 a 25 mg/kg/dia VO a
Investigar hiperinsulinismo, desordens endó- cada 8 a 12h. Efeito colateral: hirsutismo,
crinas e erros inatos do metabolismo. edema, náuseas;
Quando houver a necessidade de administrar t Somatostatina (octreotide): utilizado em
infusão de glicose acima de 12 mg/kg/min, hiperinsulinismo persistente, 20 a 50 mcg
colher glicemia, cortisol, GH, insulina séricas SC a cada 6 a 8h. Efeito colateral: vômitos,
e solicitar avaliação endocrinológica. hepatite, diarréia.
Se, mesmo com essa infusão, não se obtiver
elevação da glicemia, iniciar: Se Dx > 45 mg/dl, manter VIG 12 mg/kg/min
e corticosteroide por 24h. Reduzir a VIG 1
Corticosteróides: ponto cada 12h até VIG 6, após passar para
t Hidrocortisona: 5 mg/kg/dia EV cada 8 VIG 4 e reduzir gradualmente nas 4 a 6h se-
a 12h; guintes.
t Prednisona: 1 a 2 mg/kg/dia VO cada 12h. 0CTTFBJOTVMJOBUJWFSWBMPSFTNBJPSFTRVFND6NMFN
WJHÐODJBEFIJQPHMJDFNJBFPVBSFMBÎÍPJOTVMJOBHMJDPTFGPS
NBJPSRVFBTVHFSFNIJQFSJOTVMJOFNJB
Não havendo resposta, pode-se utilizar, na
seqüência: Fórmula para o cálculo da VIG (velocidade de
t Glucagon: 0,3 mg/kg EV ou IM. Pode-se infusão de glicose):
repetir após 6 a 12h (max. 1 mg);
t pinefrina: utilização limitada devido a Quantidade de glicose(g) = VIG x peso
alterações cardiovasculares; 0.1 ml/kg (kg) x 1.440 (n° de minutos do dia)
(1:10.000) SC; 1.000

HIPERGLICEMIA NEONATAL de glicemia plasmática e/ou capilar; redução

Definição mais rápida se glicose > 200 mg/dl. Caso per-
Glicemia plasmática > 145 mg/dl ou glicose sista hiperglicemia (> 250 mg/dl), avaliar o
sérica > 125 mg/dl. uso de:
t Insulina regular:
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA t 0,1 UI/kg EV em 15 a 20 min (se hi-
perglicemia, apresentar glicosúria e
Glicosúria com diurese osmótica e desidrata- desidratação);
ção podem ser observadas em alguns casos. t 0,02 a 0,1 UI/kg/hora EV contínua
ou 0,1 a 0,2 UI/kg SC a cada 6 a 8h;
FATORES DE RISCO PARA HIPERGLICEMIA
t diluir a insulina em soro fisiológico.
s)NFUSÎO
s)ATROGENIA endovenosa de COMPLICAÇÕES
(excesso de oferta lipídeos (NPP)
de glicose) s5SODETEOlLINA Alterações no balanço hidroeletrolítico (gli-
s0REMATURIDADE corticosteroides, cosúria e diurese osmótica);
extrema metilxantinas Hemorragia peri e intraventricular (devido ao
s$IABETES s$EFEITOSDO aumento da osmolaridade sérica).
mellitus neonatal: metabolismo
geralmente (galactosemia,
transitório frutosemia) HIPOCALCEMIA
s3EPSE s0ØS OPERATØRIO Definição
(estresse, dor)
Ca total sérico < 8 mg/dl recém-nascido de
FATORES DE RISCO termo.
Ca total sérico < 7 mg/dl recém-nascido pré-
s0RECOCIDADEAH
de vida)
s)NFUSÎO%6DE termo.
lipídeos
s0REMATURIDADE Ca ionizável < 4,4 mg/dl em RNT e RNPT.
s!LCALOSE
s2#)5RETARDODE
s5SODENARCØTICOS
crescimento intrauterino)
pela mãe MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
s!SlXIAGRAVE
s&UROSEMIDA
s2.DEMÎEDIABÏTICA sVÙMITOS
s(IPOCALCEMIATARDIA sTREMORES
insulina-dependente sDISTENSÎO
(final da 1ª semana), sAPNEIA
s(IPERPARATIREOIDISMO abdominal
manifesta-se como sCIANOSE
materno sHIPERATIVIDADE
tetania sLETARGIA
s(IPOPARATIREOIDISMO neuromuscular
s)NGESTÎODELEITEOU sRECUSAALIMENTAR
congênito (idiopático/
cereais com alto teor sCONVULSÜES
Síndrome DiGiorgi)
de fosfato
s!NTICONVULSIVANTE
s-ÉABSOR ÎO
materno
intestinal de cálcio
s$ECRÏSCIMODECÉLCIO
s(IPOPARATIREOIDISMO
ionizável
s(IPOMAGNESEMIA
s%XSANGàINEOTRANSFUSÎO
s&OTOTERAPIA
com sangue citratado
TRATAMENTO
Reduzir a infusão de glicose (2 mg/kg/min) a
cada 4 a 6h, progressivamente, com controles

TRATAMENTO ETIOLOGIA
- Mecanismo fisiopatológico
SINTOMÁTICA COM incerto:
ASSINTOMÁTICA E/ sHIPERCALCEMIAINFANTIL
CONVULSÕES OU - Deficiência de
OU MANUTENÇÃO idiopática;
APNÉIA fosfato (NPP,
RNMBP sHIPOFOSFATASIAINFANTIL
grave;
- alimentados sNECROSEGORDUROSA
GluCa 10%: 1 a 2 ml/ subcutânea;
GluCa 10%: com leite mater-
kg (100 a 200 mg/kg sHIPERCALCEMIAHIPOCALCIÞRI-
sAMLKGDIA%6 no exclusivo).
= 0,5 a 1 mEq/kg) EV ca familiar;
diluído no soro de
em 5 a 10 minutos. - Hipervitamino- sSÓNDROMEDAFRALDAAZUL
manutenção ou
Manutenção com se D (ingestão sHIPOTIREOIDISMOCONGÐNITO
s6/DIVIDIDOEM
200 mg/kg/dia até materna sNEFROMAMESOBLÉSTICO
tomadas
normalização excessiva). congênito;
sVARIANTEDA3ÓNDROMEDE
- Hiperparatireoi- Bartter.
dismo (hiperpla- - Outras causas de hipercal-
sia congênita de CEMIAMATERNACRÙNICA
paratireóide e sTIREOTOXICOSE
HIPERCALCEMIA hipoparatireoi- sUSOCRÙNICODEDIURÏTICO
Definição dismo materno). tiazídico;
sTERAPIACRÙNICADELÓTIO
Ca total sérico > 11 mg/dl (2.7 mMol/l). sINTOXICA ÎOPORVITAMINA!
Ca ionizável > 5,5 mg/dl (1.2 mMol/l).
QUADRO CLÍNICO
sLETARGIA sHIPERTENSÎO
sIRRITABILIDADE sCONVULSÎO
sDISPNEIA sNEFROCALCINOSE
sPOLIÞRIA sDESIDRATA ÎO
sVÙMITOS sCONSTIPA ÎO

TRATAMENTO
s#ONTROLEDASCAUSAS sCasos agudos: expansão do extracelular

subjacentes específicas com SF 0,9% 10 a 20 ml/kg seguido
s3UPLEMENTA ÎODEFOSFATO da infusão EV de diurético cíclico (por
a 1 mMol de fósforo elementar/ exemplo, furosemida 2 mg/kg), podendo
kg/dia ou 30 a 50 mg/kg/dia ser repetida a cada 4 a 6 horas
HIPERCALEMIA
Definição
Potássio sérico > 6 mEq/l.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Arritmias cardíacas.
ETIOLOGIAS
s%XCRE ÎORENAL
diminuída.
s!CIDEMIA s
s(IPERTONICIDADE Hipoaldosteronismo.
s$ElCIÐNCIADE s.ÎORESPOSTA
insulina. tubular a
s.ECROSECELULAR aldosterona.
s$ROGASDIGITÉLICOS s4ROMBOCITOSE
succinilcolina, leucocitose, amostra
alfa-agonistas, beta- sanguínea com lise
bloqueadores). celular.
s)NGESTÎOAUMENTADA s(EMORRAGIA
de potássio. intracraniana.
s4RANSFUSÎO
sanguínea.

TRATAMENTO
Droga Dose Início ação Duração ação Observações
Gluconato EV em 5 min com

1 a 2 ml/kg imediato minutos
de Ca 10% monitorização ECG
1 a 2 mEq/
NaHC03 15 a 30 min horas EV 10 a 30 min
kg
Glicose 0,5 a 1 g/kg

30 a 60 min horas EV 15 a 30 min (EV ou SC)
(insulina) (0,1 U/kg)
Resinas
VO ou enema, diluído em
trocadoras
SG 5% (diluição: 15 g/60
de K – 1 a 2 horas 4 a 6 horas
ml): 2 a 4 ml/kg com 1 a
(kayexalate
2h de retenção, 6/6h
ou sorcal)
HIPOCALEMIA
Definição
K sérico < 3,5 mEq/l.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (QUANDO K < 2,5 MEQ/L)
s3ONOLÐNCIA
irritabilidade, s$EPLE ÎODOSEGMENTO
confusão mental, ST e diminuição da
podendo até entrar amplitude da onda T.
em coma. Quedas mais severas:
s&RAQUEZAMUSCULAR aumento da amplitude da
diminuição dos onda P, prolongamento PR
ruídos hidroaéreos e e alargamento do QRS.
distensão abdominal.

ETIOLOGIA FATORES DE RISCO
Ingestão diminuída, s!TRESIADEVIAS

excreção renal biliares.
Alcalose ( 0,1 aumentada (diurese s2.DEMÎEDIABÏTICA s(EPATITENEONATAL
Ph = 0,6 mEq osmótica, diuréticos, (hipocalcemia neonatal s$IURÏTICOSDEAL A
K), tratamento hiperaldosteronismo, e redução da função e altas doses de
de anemia acidose tubular renal), paratireóide) aminoglicosídeos
megaloblástica, leucemia, Síndrome de s2.COM2#)50)' s(IPERFOSFATEMIA
leucemia e Bartter, deficiência de Prematuro s
paralisia periódica magnésio e antibióticos s2.COMHIPOCALCEMIA Hiperparatireoidismo
hipopotassêmica. como penicilina, s2.SUBMETIDOÌ materno
carbenicilina, anfotericina B exsanguineotransfusão s2ESSEC ÎO
ou vancomicina com sangue citratado intestinal,
principalmente
jejuno-ileal
TRATAMENTO
s#ORRE ÎORÉPIDANÎO TRATAMENTO
ultrapassar a velocidade
s(IPOCALEMIALEVE
de infusão de 0,3 a 0,5 Assintomático Sintomáticos
ou preventiva: KCl
mEq/kg/h de KCl 19,1%
xarope 6% (0,8 mEq/ s-G3/
em 3 a 5 horas
ml) via oral na dose ml/kg EV ou IM a cada
s-ANUTEN ÎONOSORO
de 3 mEq/kg/dia a 8 ou 12h
3 a 3,5 mEq/kg/dia em
cada 6 horas s-G3/
concentração máxima de
80 a 100 mEq/l a 0,1 ml/kg EV em 1
s2EPOSI ÎOORALOU minuto se fibrilação
aumento do aporte ventricular, tetania ou
venoso convulsões
HIPOMAGNESEMIA Antídoto: GluCa 10%
- 100 a 200 mg/kg
Definição se houver hipotensão
Mg sérico < 1,6 mg/dl. ou arritmia cardíaca
durante infusão do Mg
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (QUANDO MG SÉRICO <

1,2 MG/DL) HIPERMAGNESEMIA
s#ONVULSÜESTÙNICAS Definição
s(IPEREXCITABILIDADE
focais ou generalizadas
neuromuscular
s#IANOSE Mg sérico > 2,8 mg/dl (1,15 mMol/l).
s(IPERTONIAMUSCULAR
s!PNÏIA
s$EPRESSÎO
s.AMAIORPARTE neuromuscular com
das vezes, é letargia e flacidez e
assintomática atraso na eliminação de
MECÙNIO

TRATAMENTO
ETIOLOGIA
Se sintomatologia ou se Na < 120 mEq/l
s!DMINISTRA ÎODE3ULFATO
de Mg à mãe (eclâmpsia/
pré-eclâmpsia). mEq de Na = peso (kg) x
s0REMATURIDADE
s4ERAPIANEONATALCOM
s!SlXIANEONATAL 0,6 x (130 - Na desejado)
Mg: NPP prolongada,
reposição no soro, enemas,
antiácidos
t Agudos Na desejado = 130;
t Crônicos Na desejado = 120 ;
TRATAMENTO t Usar NaCl 3%; velocidade infusão de 5
mEq/kg/H (10 ml/kg/h) nas agudas e 2,5
s'LU#AAMGKG%6FUNCIONACOMO
antídoto mEq/kg/h (5 ml/kg/h) nas crônicas.
s$IURÏTICODEAL AHIDRATA ÎOADEQUADAPARA
aumentar a excreção de Mg COMPLICAÇÕES
s4RANSFUSÎOOUEXSANGUINEOTRANSFUSÎOCOMSANGUE
citratado
Aumento brusco pode causar desmielinização
s$IÉLISEPERITONEALHEMODIÉLISEEMCASOSREFRATÉRIOS osmótica da ponte à mielinólise central ponti-
s!SSISTÐNCIACARDIORESPIRATØRIA na: paraparesia, quadriplegia, disartria, disfa-
gia e alterações da consciência e coma.
HIPONATREMIA t Não elevar o Na mais que 12 mEq/l nas

primeiras 24h;
Definição t Diálise, se as medidas anteriores não fo-
Na sérico < 130 mEq/l. rem eficientes.
FATORES DE RISCO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE HIPONATREMIA

NO RN
s)NJÞRIAAO
SNC causando s6ARIANTEDE
s(IPØXIA Barther. No período
SSIHAD (síndrome
s3ÓNDROMEDO intrauterino, ocorre
da secreção
desconforto respiratório. polidrâmnio. No
inapropriada
s(IPERBILIRRUBINEMIA período neonatal,
DEHORMÙNIO
s.ECROSETUBULARAGUDA ocorre alcalose
antidiurético) s)NSUlCIÐNCIARENAL
s0OLICITEMIA metabólica
s$IARRÏIAE s)NSUlCIÐNCIAADRENAL
s"AIXOAPORTEDE.ANA hipocalêmica,
VÙMITOS
alimentação natriurese e
s(IDROCEFALIACOM
s$ROGASFUROSEMIDA hipercalciúria,
derivação externa
dopamina, tolazolina, podendo associar-se
s(IPERPLASIA
PGE2 e aminofilina a nefrocalcinose e
congênita de
adrenal osteopenia)
HIPERNATREMIA
Definição
Na sérico > 150 mEq/l.

DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO
FATORES DE RISCO
ÁCIDO-BASE
s2.COMPESODE ACIDOSE METABÓLICA
nascimento < 1.500 g.
s2.COM)' Definição
s)NFUSÎODE
semanas
s2.SOBFOTOTERAPIA
bicarbonato de Na, Distúrbio provocado pela diminuição da con-
plasma, heparina, centração sérica do bicarbonato com conse-
calor irradiante, febre,
corticosteróides e
hipertermia.
indometacina
quente diminuição do pH.
s2.-"0RECEBENDO Pode ocorrer com ânion gap aumentado ou
s0ØS OPERATØRIOS
glicose a 10% com
prolongados normal.
glicosúria e diurese
s%XSANGUÓNEOCOM
osmótica
sangue citratado
s2.APRESENTANDO Ânion gap = (Na sérico) - [(CL sérico) +
diarréia, causando
(HC03 sérico)]
desidratação
Valores normais: de 8 a 16 mEq/L.
neonatos: déficit de base maior
TRATAMENTO que -8 a -10
s(IPERNATREMIA
> 48h a reposição
não deve MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
s!UMENTODOAPORTE
ultrapassar a s(IPERVENTILA ÎO
de água (20 a 30 ml/
metade do déficit com hipocapnia s!UMENTODOCÉLCIO
kg/dia) e diminuição da
calculado nas (taquipneia ionizado
infusão de Na a 30%
primeiras 24h compensatória) s!UMENTODAS
do que estava sendo
(edema cerebral) s4AQUICARDIA catecolaminas
oferecido, devido ao
s%MPACIENTE s6ASODILATA ÎODO endógenas.
risco de edema celular
normovolêmico, território arterial s/UTROSSINAISCLÓNICOS
s#ASOSGRAVES
acrescentar o e vasoconstricção associados à acidose:
170 mEq/l): reposição
déficit de H20 venosa genitália ambígua
venosa do déficit de
à hidratação de s$ISTENSÎO (hiperplasia adrenal),
água.
manutenção na abdominal, íleo hepatoesplenomegalia
s.ÎOREDUZIRA
forma de SG 5% adinâmico e (doença de depósito
natremia em mais 0,5 a
com Na de 20 a 30 VÙMITOS do glicogênio),
1 mEq/kg/h
mEq/l s(IPERCALEMIASNAS osteopetrose (acidemia
s4RATARACAUSA acidoses agudas isovalérica, doença do
básica e hipocalemia nas xarope de bordo)
ACIDOSESCRÙNICAS
Déficit de água (litros) =

peso x 0,6 x [(Na - 140) /140] PCO2 esperado (mmHg) =
(1,5 x bicarbonato) + 8 ± 2
COMPLICAÇÕES
Aumento do risco de hemorragia peri e intra-
ventricular em RN prematuros.

ETIOLOGIA COMPLICAÇÕES DO USO DE BICARBONATO

DE SÓDIO
Aumento Ânion GAP Ânion GAP Normal
s(IPØXIATECIDUALE
s0ERDADEBICARBONATO hipercatabolismo (por
renal (imaturidade, s(IPOCALEMIA
aumento abrupto da
s!CIDOSELÉCTICA acidose tubular renal, s3OBRECARGADE
afinidade de O2 pela
(asfixia, hipotermia, inibidores da anidrase volume
hemoglobina)
choque, sepse, CARBÙNICA s(IPEROSMOLARIDADE
s(IPOCALCEMIAE
síndrome do s0ERDAGASTROINTESTINAL s!CIDOSEPARADOXAL
hipernatremia
desconforto (ileostomia, fístula, do SNC
s2ISCODEHEMORRAGIA
respiratório - SDR) diarréia) s!LCALOSE
peri-intraventricular
s%RROSINATOSDO s%XPANSÎODOLÓQUIDO metabólica
nos prematuros < 34
metabolismo (acidose extracelular (LEC) com sobreposta
semanas de idade
láctica congênita e diluição do bicarbonato gestacional (IG)
orgânica) s$ElCIÐNCIADE
s&ALÐNCIARENAL aldosterona
s%XCESSODEINFUSÎODE ALCALOSE METABÓLICA
fluidos com cloro
Definição
Distúrbio caracterizado por elevação primária
TRATAMENTO
do bicarbonato plasmático e por redução con-
t Tratar o fator causal; comitante da concentração do cloreto com
t O bicarbonato deverá ser administrado aumento do pH arterial (> 7,45).
a todo RN cujo déficit de base seja maior
que -8 a -10 mMol/1 e/ou pH < 7,25, des-
de que esteja adequadamente ventilado
mecânica ou espontaneamente;
t A dose de bicarbonato deverá ser calcula-
da de acordo com a equação abaixo:
Bicarbonato (mEq/l) = défi-

cit base (BE) x 0,3 x peso (kg)
RNs mais estáveis com RN Prematuro com

RNs graves com quadro
quadro clínico leve/ Acidose Metabólica
clínico evidente
moderado Compensada
s$ILUI ÎODO
bicarbonato em 0,5 s$ILUIROBICARBONATO s.ÎOAPRESENTANDO
mEq/ml em água destilada na níveis de correção,
s)NFUSÎOMÉXIMADE proporção de 1:4 (isto é, na com antecedente de
mEq/kg/min concentração de 2%), com anóxia neonatal, manter
s4EMPODE infusão durante 6 a 8h bicarbonato de Na (2
administração de 30 a s)NFUSÎOMÉXIMAM%Q mEq/kg) na solução de
60 minutos kg/hora manutenção nas 24h
s$OSETOTALM%QKG

TRATAMENTO
Tratar fator causal.
s#ONFUSÎO
mental, parestesias,
espasmo s/BSTIPA ÎOINTESTINAL ACIDOSE RESPIRATÓRIA
musculares, poliúria e polidipsia Definição
predisposição a – associadas a
convulsões (por hiponatremia Distúrbio deflagrado pela retenção primária
hipocalcemia) s!NOREXIAEDElCIÐNCIA do gás carbônico.
s&RAQUEZA do crescimento
muscular, arritmias s(IPOXEMIAE
cardíacas refratárias hipercapnia – por MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
ao uso de digital- hipoventilação s$ISPNEIA
associadas à s2UBORFACIALEDE s!LTERA ÎODO
hipocalemia extremidades sensório, geralmente
s3ANGRAMENTOSEM associada à hipoxemia
pontos de punção e sinais de hipertensão
pCO2 esperado (mmHg) = intracraniana
(0,9 x bicarbonato) + 9 ± 2
TRATAMENTO
ETIOLOGIA Tratar fator causal.
Ventilação pulmonar mecânica, se necessário.
Administração
Perdas de íons
de substâncias
hidrogênio ALCALOSE RESPIRATÓRIA
alcalinas
s'ASTROINTESTINAIS Definição
estenose hipertrófica de
piloro, diarreias
Distúrbio deflagrado pela eliminação excessi-
s0ERDAÉCIDARENAL va de gás carbônico pelos pulmões.
aumento do fluxo
s"ICARBONATO tubular, da atividade MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
s#ARBONATO mineralocorticóide,
s!CETATO da negatividade do SNC: confusão
s#ITRATO lúmen tubular e do mental e alterações Sistema cardiovascular:
hipoparatiroidismo do sensório devidas efeito depressor no
s0ERDAEXAGERADADE ao hipofluxo miocárdio
cloretos: uso de diuréticos, cerebral
grandes débitos por
sondas gástricas
TRATAMENTO
Tratar fator causal.
Manter paCO2 maior que 45 mmHg, evitan-
do-se vasoconstrição cerebral.

CONCENTRAÇÕES DOS ELETRÓLITOS
1. FANAROFF, A. A.; MARTIN, R. J. /FPOBUBMQFSJ
Eletrólitos Apresentações
OBUBMNFEJDJOF EJTFBTFTPGUIFGFUVTBOEJOGBOU. 7.
Na: 1,71 mEq/ml Cl: ed. St Louis: Mosby, 2002. p. 619-34 e 1351-92.
Cloreto de sódio 10%
1,71 mEq/ml 2. HEMACHANDRA, A. H.; COWETT, R. M.
/FPOBUBM IZQFSHMZDFNJB. Pediatrics em Review
Na: 3,42 mEq/ml Cl:
Cloreto de sódio 20%
3,42 mEq/ml
1999;20: 16-24.
3. POLIN, R. A.; FOX, W. W.; ABMAN, S. H. Fe
Cloreto de potássio K: 2,56 mEq/ml Cl: UBM BOE OFPOBUBM QIZTJPMPHZ. 3.ed. Philadelphia:
19,1% 2,56 mEq/ml Saunders, 2004. p. 323-41,494-9 e 1361-4.
Ca: 0,44 mEq/ml 4. SARTÓRIO, R. L. )JQPHMJDFNJBT. In: Monte, Lon-
Gluconato de cálcio gui, Calliari. Endocrinologia para o pediatra.
C6H11O7: 0,44
10% São Paulo: Atheneu,1998.p.291-302.
mEq/ml
5. AVERY – /FPOBUPMPHJB – Fisiopatologia e Trata-
Sulfato de magnésio MG: 2,02 mEq/ml mento do Recém-Nascido – 6a edição – Editora
25% SO4S: 2,02 mEq/ml Guanabara Koogan – Capítulo 2.
Fosfato de potássio K: 2 mEq/ml P: 2 6. DAVID, H.; ADAMKIN, M. D.; $PNNJUUFF PO
20% mEq/ml 'FUVT BOE /FXCPSO – Clinical report Postnatal
glucose homeostasis in late-preterm and term
Bicarbonato 3% HCO3: 0,36 mEq/ml infants – Pediatrics, Volume 127, n°3, março
Bicarbonato 8,4% HCO3: 1 mEq/ml 2011.
Bicarbonato 10% HCO3: 1,2 mEq/ml

Xarope de fosfato 38,5 mg/ml

6
Nutrição Parenteral
Prolongada (NPP)
Indicações: cose: 25%), tempo prolongado de NPP e

Iniciar nas primeiras 24 horas de vida em to- acesso venoso periférico difícil.
dos os RN nos quais a nutrição enteral esteja
contra indicada. Necessidades hídricas
Iniciar com 70 a 80 ml/kg/dia de fluido, au-
As indicações absolutas são: mentar de 10 a 20 ml/kg/dia até atingir a ne-
t Clínicas: enterocolite necrosante, íleo me- cessidade hídrica de 150 a 170 ml/kg/dia.
conial, íleo paralítico secundário a doença
generalizada, ECMO e prematuridade (< Manejo Nutricional
1500 g e/ou < 30 semanas);
As necessidades calóricas são:
t Cirúrgicas: onfalocele, gastrosquise, atre-
t Hidratos de carbono: 55 a 65%
sia intestinal e de esôfago, peritonite me-
t Lipídios: 35 a 50%
conial, hérnia diafragmática, síndrome do
t Proteínas: 15%
intestino curto e doença Hirschprung.
As recomendações das doses diárias dos nu-
Vias de administração trientes, eletrólitos, oligoelementos e multivi-
Cateter periférico: taminas estão dispostas nas tabelas 1 e 2.
t Utilizado quando a osmolaridade da NPP Os eletrólitos devem ser iniciados na NPP
estiver entre 300 e 900 mOsm/l; quando a diurese já estiver estabelecida e após
t Má tolerância à infusão de glicose e cálcio, os controles laboratoriais iniciais. A razão cál-
gerando esclerose venosa. A concentração cio/ fósforo de 1.7/1.0 é a ideal para a minera-
máxima de glicose em acesso periférico é lização óssea adequada.
de 12,5%. Os oligoelementos e multivitaminas devem
Cateter central: ser iniciados desde o primeiro dia de vida.
t Quando há necessidade de alta oferta de
nutrientes (concentração máxima de gli-

TABELA 1 - RECOMENDAÇÕES DIÁRIAS DE NU- TABELA 2 - RECOMENDAÇÕES DAS DOSES DE ELE-

TRIENTES TRÓLITOS, OLIGOELEMENTOS E MULTIVITAMINAS
1250 – > 1500
Nutrientes < 1250 g
1500 g g Eletrólitos Dose mEq/ml
Glicose a
50% Sódio (NaCl 3 - 5 mEq/ 3,4 mEq
4-6
4 mg/kg/ 4 - 5 mg/ 20%) kg/dia Na
Início mg/kg/
min kg/min
min Potássio (KCl 2 - 3 mEq/ 2,5
Aumento 1 - 2 mg/ 1 - 2 mg/ 2 mg/
19.1%) kg/dia mEq K
diário kg/min kg/min kg/min
10 - 11 12,5
10 - 12 mg/ 50 mg/kg/
Máximo mg/kg/ mg/kg/
kg/min Cálcio (GluCa dia 0,44
min min
Aminoácido 10%) (1 a 2 mEq/ mEq Ca
a 10% kg/dia)
2,5 – 3
2 g/kg/ 25 mg/kg/
Início 2 g/kg/dia g/kg/ 0,33
dia
dia Fósforo dia
0,5 – 1 mMol P
Aumento 0,5 – 1 0,5 - 1g/ (fósforo (0.5 a 1
g/kg/ 0,66
diário g/kg/dia kg/dia orgânico) mEq/kg/
dia mEq Na
3,5 – 4 dia)
3 g/kg/
Máximo 3,5 g/kg/dia g/kg/ Magnésio 0,3 - 0,5 0,8 mEq
dia
dia (SulfM g 10%) mEq/kg/dia Mg
Lipídio a
20% Oligoelementos
2,5 e 1 ml/kg/dia
1–2 –3 multivitaminas
2 g/kg/
Início g/kg/ g/
dia
dia kg/
dia Complicações da NPP relacionadas aos
0,5 nutrientes:
0,5 –
–1
Aumento 1 g/ 0,5 – 1
g/ a. Lipídios: infecção fúngica, hiperbilirrubine-
diário kg/ g/kg/dia mia, colelitíase;
kg/
dia
dia
3,5 b. Aminoácidos: alteração da função renal
3 g/
3 - 3,5 g/
–4 (aumento de ureia e amônia) e hepática (co-
Máximo kg/
kg/dia
g/ lestase com aumento de BD, FA e gama GT);
dia kg/
dia
c. Glicose: hiper ou hipoglicemias;
d. Distúrbios eletrolíticos.

ESQUEMA PARA MONITORIZAÇÃO DURANTE FATORES DE CORREÇÃO DE ALGUNS NUTRIENTES

NPP
40 mg = 1 mMol =
Bioquímica Controles Cálcio
2 mEq
Controle de glicemia 31 mg = 1 mMol =
Diariamente Fósforo
(dextro) 1 mEq
Controle de 24 mg = 1 mMol =
2x na semana Magnésio
eletrólitos 2 mEq
Controle
Se necessário 23 mg = 1 mMol =
gasométrico Sódio
1 mEq
Função renal (uréia e
1x na semana 39 mg = 1 mMol =
creatinina) Potássio
1 mEq
Função hepática 1x na semana
35 mg = 1 mMol =
Cloreto
1 mEq
Triglicérides 2x na semana
Densidade urinária Diariamente Momento ideal para a suspensão da NPP

À medida que a dieta enteral é aumentada de-
Peso do RN Diariamente ve-se reduzir o volume de NPP gradualmente.
Esta deve ser suspensa quando oferta energé-
tica enteral alcançar 80 a 100 kcal/kg/dia.
Controle glicemia capilar (Dx):
t Meta é manter Dx entre 55 e 125 mg/dl;
t Níveis acima de 110 mg/dl: não aumentar REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
a VIG;
1. AGUIAR, C.R.; COSTA, H. P. F.; RUGOLO, L.
t Níveis acima de 150 mg/dl: redução da M. S. S.; SADECK, L. S. R.; COSTA, M. T. Z.;
VIG; PACHI, P. R.; MARBA, S. T. M. – 0SFDÏNOBT
t Solução de lipídio a 20% deve ser prote- DJEPEFNVJUPCBJYPQFTP– SBP, 2a ed. São Paulo:
gida da luz e sua monitorização é realiza- Atheneu, 2010, 14, 169-92.
da através do controle dos triglicerídeos, 2. Brasília, DF. Ministério da Saúde – Série A.
sendo que: /PSNBT F .BOVBJT 5ÏDOJDPT - Atenção à saúde
do recém-nascido, guia para os profissionais
t Níveis acima 150 mg/dl: intolerân-
de saúde e cuidados com o recém-nascido pré-
cia iminente; termo – Nutrição parenteral – vol. 4, 2011, 34,
t Níveis acima 200 mg/dl: reduzir ou 43-63. Disponível em: www.bvsms.saude.gov.br/
interromper a dose de lipídio. bvs/publicacoes/atencao_recem_nascido_%20
guia_profissionais_saude_v4.
3. SCHANLER, R.J. – 1BSFOUFSBM /VUSJUJPO *O 1SF
NBUVSF *OGBOUT – Up To Date 2012. Disponível
em: www.uptodate.com/contents/parenteral-
nutrition-in-premature-infants

7
Alimentação enteral no RN
Amanda Melhado
RN TERMO f. malformações do trato gastrintestinal.

t Instituir aleitamento materno o mais pre-
coce possível: dentro da primeira hora t Métodos de alimentação:
após o parto; t via oral:
t Se fórmula láctea: a. IG maior que 32-34 semanas,
t *10ml/mamada no 1°. dia e após, b. coordenação sucção-deglutição,
livre demanda. c. estabilidade hemodinâmica .
t via gavagem por sonda gástrica:
a. IG<32semanas,
INDICAÇÕES DE FÓRMULA LÁCTEA
b. PT que requerem combinação via oral e
Hipoglicemia que não melhora após seio materno, gavagem,
de acordo com protocolo específico c. RN impossibilitado ou com dificuldade de
Erros inatos do metabolismo oferta VO,
Desidratação aguda e/ou perda de peso excessiva d. Via gavagem contínua por bomba de infu-
(10 – 15%) que não melhora com a rotina de são 30 a 60 minutos quando houver intolerân-
amamentação cia com gavagem intermitente.
Doença materna grave ou mãe ausente
t Esquema de alimentação:
Uso materno de medicações que contra indiquem o
t iniciar enteral mínima: 6 a 10 mL/
aleitamento materno
kg/dia ofertado a cada 3 a 6 horas,
conforme o caso.
RN PRÉ-TERMO
t Suporte nutricional precoce: 24 a 72 horas BENEFÍCIOS DA ENTERAL MÍNIMA:
de vida: a. Menos intolerância gástrica,
t preferencialmente leite humano; b. Menor incidência de colestase,
t justificativas para o retardo do iní- c. Menor tempo de uso de nutrição parenteral,
cio da alimentação: d. Estimulação de hormônios intestinais com
a. anóxia neonatal grave, melhora da motilidade intestinal.
b. desconforto respiratório,
c. sepse, Confirmada boa tolerância, progredir volume
d. instabilidade hemodinâmica, da dieta:
e. convulsões,

a. RN com peso < 1.500g: 2 a 3mL por mama-

da por dia ou 10 a 20mL/kg/dia,
b. considerar avanços mais rápidos e maio-
res quando RN estiver recebendo volume >
100mL/kg/dia, tendo o cuidado de não ultra-
passar 30mL/kg/dia.
NECESSIDADES DE NUTRIENTES NO RNPT
Período de Período de
Período de Transição Crescimento Estável Acompanhamento
Nutriente
(nascimento – 7º dia) (7º dia – saída (Até 1 ano após saída
da UTI) da UTI)
Água ml/kg Variável 120 - 200 120 - 160
Energia Kcal/kg 70 - 80 105 - 135 100 - 120
3,5 - 4,0 (< 1 kg)
Proteína g/kg 1,0 - 3,0 2,2
3,0 - 3,6 (> 1 kg)
Gordura g/kg 0,5 - 3,6 4,5 - 6,8 4,4 - 7,3
Carboidratos g/kg 5,0 - 20,0 7,5 - 15,5 7,5 - 15,5
6,3 mmol/dL(l.
mmol/ humano)
Cálcio 1,5 - 2,0 4,0 - 6,0
kg 9,4 mmol/dL
(fórmula)
3,4 mmol/dL(l.
mmol/
Fósforo 1,0 - 1,5 2,5 - 3,8 humano)
kg
8,8 mmol/dL(fórmula)
mmol/
Magnésio 0,20 - 0,25 0,2 - 0,4 0,2 - 0,6
kg
mmol/
Sódio 1,0 - 3,0 2,5 - 4,0 2,0 - 3,0
kg
mmol/
Cloro 1,0 - 3,0 2,5 - 4,0 2,0 - 3,0
kg
mmol/
Potássio 2,5 - 3,5 2,5 - 3,5 2,5 - 3,5
kg

COMPOSIÇÃO NUTRICIONAL DE FÓRMULAS COMUNS EM 100 ML
Aptamil Enfamil
Fórmula NAN I Pré-NAN Aptamil Similac
Pré Premium
Energia, cal. 67 70 66 80 75 68
Carboidratos,g 7,5 8,0 7,5 7,7 8,4 7,3
Proteínas, g 1,2 2,0 1,5 2,4 1,6 1,4
Gorduras, g 3,6 3,4 3,3 4,4 4,0 3,7
Cálcio, mg 41 70 56 100 58
Ferro, mg 0,8 1,1 0,8 0,9 1,3
Sódio, mg 15 26 18 40 20 18
Potássio, mg 66 75 61 90 81 79
Fósforo, mg 21 45 28 53 32
Magnésio, mg 4,6 7,7 5,0 10 6,0
Relação Ca/P 1,95 1,55 2,0 2,0 1,81
COMPOSIÇÃO NUTRICIONAL DE FÓRMULAS ESPECIAIS EM 100 ML
Fórmula Alfaré Pregomin Neocate Infatrini
Valor energético 70 66 71 100
Carboidratos, g 7,7 6,8 8,1 10,3
Proteínas, g 2,1 1,8 1,95 2,6
Gorduras, g 3,6 3,5 3,45 5,4
Cálcio, mg 54 50 49
Ferro, mg 0,84 0,8 1,05
Sódio, mg 35 18 18 25
Potássio, mg 88 65 63 93
Fósforo, mg 36 28 35
Magnésio, mg 8,4 6 5,1
Relação Ca/P 1,5 1,8 1,4

1. COOKE, R. J. FE/FPOBUBMOVUSJUJPO. Semin Ne-

onatol. 2001; 363-449.
2. FEFERBAUM, R.; FALCÃO, M. C. /VUSJÎÍPEP
3FDÏN/BTDJEP. Atheneu, 2005.
3. /VUSJTFSWJDF. Avaiable from: URL: www.nutriser-
vice.com.br

8
Doença metabólica óssea
Isabella Luisi
A Doença Metabólica Óssea (DMO) corres- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

ponde ao desenvolvimento de mineralização Não existem manifestações características da
óssea deficiente em recém-nascidos de muito DMO, mas podem surgir alterações sugesti-
baixo peso em decorrência de oferta mineral vas entre a 6a e 12a semana de vida, como:
insuficiente, que se inicia por osteopenia da t Parada longitudinal do crescimento, com
prematuridade e evolui com alterações meta- perímetro cefálico adequado;
bólicas, quadro clínico sugestivo e alterações t Raquitismo grave (DSBOJPUBCFT, aumento
radiológicas. das articulações costocondrais - rosário
raquítico -, alargamento da epífise dos os-
sos longos, fraturas patológicas);
FATORES DE RISCO
t Desconforto respiratório tardio (falta de
t Peso de nascimento menor do que 1.500 g; sustentação da caixa torácica).
t Idade gestacional menor do que 32 semanas;
t Utilização de nutrição parenteral por tem-
po prolongado; ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS
t Uso de diuréticos; (ESCORE DE KOO)
t Retardo no início da nutrição enteral; t (SBV*rarefação óssea;
t Baixa oferta mineral da dieta; t (SBV ** rarefação óssea associada a al-
t Displasia broncopulmonar; terações metafisárias, imagem em taça e
t Imobilização; formações ósseas subperiostais;
t Utilização de corticosteroides. t (SBV***grau II associado à presença de
fraturas espontâneas.

TRIAGEM E SEGUIMENTO
RN < 1500g
IG < 32 semanas
RN usando furosemida RN sem diurético

Idade: 4-6 semanas Idade: 3-4 semanas
Colher Ca e P sérico U rina 6h,Ca, P ,Cr, FA
Pu < 1mg/kg/dia e/ou Pu > 1mg/kg/dia e/ou

P>4mg/kg/dia e/ou P<4mg/kg/dia e/ou Cau > 4mg/kg/dia e/ou Cau < 4mg/kg/dia e/ou
FA > 900UI/L FA < 900UI/L Rel Ca:Cr > 0,6 Rel Ca:Cr < 0,6
FA >900U/L FA <900U/L
Ausência de deficiência Ausência de deficiência

Deficiência Mineral Deficiência Mineral
mineral mineral
Ajustar oferta: Repetir controles e Ajustar oferta: Repetir controles e

Ca 150-250mg/kg/dia RX ossos longos com Ca 150-250mg/kg/dia RX ossos longos com 40
P: 75-125mg/kg/dia 40 sem IG corrigida P: 75-125mg/kg/dia sem IG corrigida
Novos exames em Novos exames em 2

2 semanas semanas
Repetir controles e Repetir controles e RX

RX ossos longos com ossos longos com
40 sem IG corrigida 40 sem IG corrigida
PROFILAXIA E TRATAMENTO
Nutrição parenteral
Não é capaz de fornecer quantidades de Ca e
P suficientes para manter taxas de acréscimo
semelhante à vida intrauterina, mas a relação
Ca:P de 1,7:1,0 maximiza a incorporação.

TABELA 1: PRINCIPAIS SOLUÇÕES E SUAS mãe com aditivo (vide tabela 2) ou fórmula
COMPOSIÇÕES láctea especial para prematuro.
9,6 mg/ml Ca 0,44 mEq/
Nos casos de DMO temos aumentado a su-
Gluconato de
cálcio a 10% elementar ml plementação de cálcio e fósforo através da
administração de fórmula de fosfato tricálcico
Cloreto de 27 mg/ml Ca 1,36 mEq/
Cálcio a 10% elementar ml
12,9% (vide tabela 3), estimando-se uma su-
plementação diária, entre dieta e fórmula, de
Fosfato ácido 96 mg/ml P 150 a 250 mg/kg/dia de cálcio e 75 a 125 mg/
2 mEq/ml
de potássio elementar
kg/dia de fósforo com reavaliação periódica
Fósforo 10,23 mg/ml 0,33 mMol/ de 15 em 15 dias (normalmente corresponde
orgânico P elementar ml a 1 a 2 ml/kg/dia, 2x/dia de fosfato tricálcico
12,9% além da dieta enteral).
Nutrição enteral Como o LM tem atividade da vitamina D in-
suficiente preconiza-se o uso 400 UI/dia de
TABELA 2: COMPOSIÇÃO DE CA E P DAS FÓRMULAS
E ADITIVOS PARA LEITE MATERNO vitamina D.
A suplementação deve ser mantida até que
Nutrientes
(mg/100ml)
Cálcio Fósforo não haja sinais radiológicos ou bioquímicos
de DMO, devendo ser usada profilaticamente
LM 20 - 25 10 -15 até aproximadamente o peso de 1800 a 2000
LM+ Enfamil g, podendo em RNPT com PN < 1000 g se es-
115 60
HFM® tender até três meses ou peso de 3500 g.
LM + FM85® 82 49
NAN I PRO® REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

41 21
Aptamil
1. HUTTER, K. M. %PFOÎB .FUBCØMJDB »TTFB EB
Pré-Nan® 122 72 1SFNBUVSJEBEF. In: Cloherty JP, Eichenwald EC,
Stark, AR. Manual de Neonatologia. 5a ed. Rio de
Aptamil
100 50 Janeiro, Guanabara Koogan; p 505-7, 2005.
Pré®
2. CATACHE, M. %PFOÎB .FUBCØMJDB »TTFB. In:
Procianoy, S. R.; Leone, C. R. PRORN - Progra-
TABELA 3: COMPOSIÇÃO DAS SOLUÇÕES
ma de atualização em neonatologia, Organizado
MANIPULADAS DE CA E P pela Sociedade Brasileira de Pediatria, Ciclo 2,
Módulo 3, Artmed Panamericana Editora Ltda,
Cálcio Fósforo p. 51-104, 2004.
Soluções
(mg/ml) (mg/ml) 3. TSANG, R. C. /FPOBUBM DBMDJVN 1IPTQIPSVT
Solução de Ca e BOE .BHOFTJVT )PNFPTUBTFT. Seção V. In: Polin
P *(Gluc Ca 10% 25mL + 10 6 RA, Fox WW. Fetal and Neonatal Phisiology. 3a
Fosfato bifásico de cálcio
2,6g + Água qsp 100mL)
ed. Philadelphia: p 323-41,2004.
4. YOUNG, T. E.; MANGUM, B. /FPGBY " .B
Fosfato OVBMPG%SVHT6TFEJO/FPOBUBM$BSF. ed 24. Ra-
Tricálcico 50 25 leigh, North Carolina: Acorn Publishing, USA,
12,9% 2011.
5. ABRAMS, S. A.; GARCIA-PRATS, J. A.; MO-
TIL, K. J.; KIM, M. S. $BMDJVNBOEQIPTQIPSVT
Para a prevenção da DMO, temos utilizado
SFRVJSFNFOUT PG OFXCPSO JOGBOUT. UpToDate,
a dieta enteral com leite materno da própria 2012.

9
Amamentação e uso de
drogas e outras substâncias
Fernanda Z. Mourad
CLASSIFICAÇÃO DAS DROGAS

QUANTO À SEGURANÇA DE SEU
USO DURANTE A AMAMENTAÇÃO
PRESCRIÇÃO COM CAUTELA (EFEITOS ADVERSOS (continuação)

IMPORTANTES EM CASOS ISOLADOS)
Sedação é infrequente,
Efeitos observados na
Fármaco há relatos de sintomas de
criança e/ou na lactação
Fenobarbital abstinência. Concentração
Hipotensão, bradicardia e sanguínea de 1/3 ou menos
Acebutolol
taquipnéia do que a materna
Pode aumentar o risco Cianose, anormalidades
de síndrome de Reye nas da onda T e hipotonia
Salicilatos infecções virais; doses Lítio (um relato descrito).
(AAS) maternas muito altas pode Concentração sanguínea de
causar sangramento discreto 1/3 a ½ da materna
na criança
Primidona Possibilidade de sedação
Bradicardia, cianose e
Atenolol hipotensão (dose de 100 Diarreia e desconforto
mg/dia; um relato descrito) Sulfazalazina gastrintestinal; um relato de
hipersensibilidade
Bromocriptina Supressão da lactação
Sonolência, irritabilidade,
recusa alimentar, choro
Clemastina
agudo e rigidez de nuca (um
relato descrito)
Ergotamina 6ÙMITOSDIARREIACONVULSÎO
Anticoagulante, aumento do
Fenindiona
TP e TTPA

COMPROVADAMENTE CONTRAINDICADOS Alprazolam

Diazepam
Efeitos observados na criança
Fármaco Lorazepam
e/ou na lactação
Midazolam
Anfetamina Irritabilidade, distúrbio do sono Ansiolíticos
Perfenazina
Possível imunossupressão, Prazepam
neutropenia, efeito Quazepam
Ciclofosfamida desconhecido sobre o Temazepam
EFEITOS DESCONHECIDOS, REQUEREM CAUTELA

crescimento ou associação com
Amitriptilina/Amoxapina
carcinogênese
Bupropiona/
Possível imunossupressão,
Clomipramina
efeito desconhecido sobre o
Ciclosporina Desipramina/Dotiepina
crescimento ou associação com Antidepressivos
carcinogênese Doxepina/Fluoxetina
Intoxicação, irritabilidade, Fluvoxamina/Imipramina
Cocaína TREMORESDIARREIAVÙMITOSE Nortriptilina/Paroxetina
convulsão Sertralina/Trazodona
Possível imunossupressão, Clorpromazina
efeito desconhecido sobre o
Doxorrubicina Clorprotixeno Clozapina
Antipsicóticos Haloperidol
carcinogênese
Mesoridazina
Fenciclidina Alucinógeno potente Triflouperazina
Tremores, hiperatividade, Amiodarona
Heroína
VÙMITOSANOREXIA Cloranfenicol
Maconha Efeitos adversos não relatados Clofazimina
Outros Lamotrigina
Possível imunossupressão,
Metoclopramida
neutropenia, efeito
Metronidazol
Metotrexato desconhecido sobre o
Tinidazol
carcinogênese
Classes de Drogas:
Analgésicos
t Acetaminofeno: concentrações baixas
no leite, compatível com amamentação
(AAP);
t Dipirona: efeitos pouco conhecidos. Proi-
bido nos EUA;
t Ibuprofeno e Diclofenaco: praticamente in-
detectáveis no leite materno;
t Codeína e Morfina: compatíveis com a
amamentação desde que a mãe receba do-
ses inferiores a 240 mg/dia de codeína e a
criança esteja clinicamente estável;
t Metadona: concentração baixa no leite
materno; pode ocorrer síndrome de abs-

tinência quando usado na gravidez (trata- Drogas cardiovasculares:

mento de adição aos opiáceos); t betabloqueadores;
t anestésicos epidurais: Bupivacaína, Lido- t Propranolol, Metoprolol, Labetalol: são
caína, Morfina e Fentanil: considerados excretados em pequenas quantidades no
seguros na amamentação. Evidências so- leite materno; observar efeitos no RN:
bre os efeitos na lactação são limitadas. bradicardia, hipoglicemia e depressão
respiratória;
Antibióticos t Atenolol: concentração é maior no leite;
t penicilinas, cefalosporinas e ácido clavu- está associado à cianose, bradicardia e hi-
lânico: excretados no leite materno em potensão na criança;
pequenas quantidades; potencial remoto t Nifedipina, Verapamil e Diltiazem: consi-
de alteração da flora intestinal e sensibili- derados compatíveis com a amamentação.
zação ou reação alérgica na criança;
t sulfonamidas: deve ser evitada nos dois Anti-hipertensivos
primeiros meses de amamentação devido t Inibidores da ECA: parecem seguros, mas
à indução potencial de hiperbilirrubine- são necessários mais estudos; alguns au-
mia no lactente (compete com a bilirrubi- tores não recomendam para lactentes nas
na nos mesmos sítios de ligação); primeiras semanas após o parto devido à
t aminiglicosídeos: excretados no leite ma- dificuldade de alguns RN controlar a pres-
terno em pequena quantidade; deve-se são arterial.
observar alteração da flora intestinal;
t Eritromicina: encontrada no leite ma- Antiarrítmico:
terno em baixas concentrações, porém
t Digoxina: transmitido pelo leite em baixas
recentemente foi constatado risco de es-
concentrações;
tenose pilórica em crianças amamentadas
t Amiodarona: uso não recomendado, pois
cujas mães receberam este medicamento
pode atingir altos níveis no leite materno;
nos primeiros 15 dias após o parto;
se usado, deve-se monitorar a concentra-
t tetraciclinas: tratamentos de até três se-
ção plasmática e função tireoidea do RN
manas são permitidos; tratamentos pro-
pelo risco de indução do hipotireoidismo.
longados podem alterar a coloração dos
dentes e gerar anormalidades no cresci-
Diuréticos:
mento ósseo da criança;
t Metronidazol: encontrado no leite na t dose baixa de diuréticos de curta ação pa-
mesma concentração plasmática; reco- rece ser segura;
menda-se interrupção temporária da t diuréticos tiazídicos em altas doses ou
amamentação (12 a 24h) se houver inges- diuréticos de alça em doses usuais devem
tão de altas doses da droga; considerado ser evitados, pois costumam suprimir a
seguro na dose de 1200 mg/dia; lactação.
t Fluconazol: seguro, pois a concentração da
droga absorvida pelo lactente é pequena;
t Aciclovir: excretado em baixas concentra- Antidepressivos e outros psicofármacos
ções no leite humano. t inibidores seletivos da recaptação da sero-
tonina: Sertralina é a opção mais segura,
NÍVEIS DE RECOMENDAÇÃO DE FÁRMACOS PARA TRATAMENTO DE CONDIÇÕES COMUNS

DURANTE A AMAMENTAÇÃO
Condições Agentes recomendados Agentes alternativos Usar com cautela
Loratadina
Beclometasona
Anti-histamínicos
Rinite alérgica Fluticasona
Sedativos
cromolin
Descongestionantes
Hidroclorotiazida Nifedipino
Atenolol
Doença Metoprolol Verapamil
Diltiazem
cardiovascular Propranolol Hidralazina
Amiodarona
Labetalol Captopril/Enalapril
Sertralina Nortriptilina
Depressão Fluoxetina
Paroxetina Desipramina
Insulina
Diabetes Acarbose Metformina
Glibenclamida
Fenitoína Etossuximida
Epilepsia Fenobarbital
Carbamazepina Ácido valproico
Acetaminofeno Naproxeno
Dores Ibuprofeno Meperidina
Morfina Aspirina
Cromoglicato dissódico Fluticasona
Asma
Nedocromila Beclometasona
Corticoides Prednisona/Prednisolona
Hipertireoidismo Propiltiouracil
Minipílula (somente Agentes contendo

Contracepção Métodos de barreira
progestogênios) estrogênio

pois seus níveis são praticamente indetec- Período recomendado

táveis no lactente. Fluoxetina e Norfluo- Droga de interrupção da
xetina devem ser evitados pois tem meia amamentação
vida longa e há relatos de efeitos impor- Anfetamina,
24-26 horas
tantes em crianças amamentadas; Citalo- ecstasy
pram é seguro; Barbitúricos 48 horas
t antidepressivos tricíclicos: Amitriptilina,
Nortriptilina, Desipramina e Imipra- Cocaína, crack 24 horas
mina tem baixas concentrações no leite
1 hora por dose ou até estar
materno e não existe descrição de efeitos Etanol
sóbria
adversos. Devido ao risco potencial de
Heroína,
anormalidades neurológicas sugere-se morfina
24 horas
minimizar a exposição da criança admi-
nistrando o medicamento em dose única LSD 48 horas
antes de dormir; Maconha 24 horas
t benzodiazepínicos: o uso intermitente ou
por curtos períodos (uma a duas sema- Fenciclidina 1-2 semanas
nas) não tem sido associado à sedação
Fonte: Hale e Hall (2005)
significante dos lactentes. O uso prolon-
gado deve ser evitado. Optar por drogas
de curta ação (Lorazepam, Oxazepam); Consumo de cigarros: não é uma contrain-
t Prometazina: risco aumentado de apneia dicação à amamentação. Porém, no aconse-
do sono e síndrome da morte súbita; lhamento, o profissional deve alertar sobre
t Lítio: concentração alta no leite materno, os possíveis efeitos deletérios do cigarro para
efeitos adversos ainda desconhecidos; o o desenvolvimento da criança, e a eventual
Ácido Valproico é preferível no tratamen- diminuição da produção e da ejeção do lei-
to da mania em mulheres que amamen- te. Para minimizar os efeitos do cigarro para
tam, sendo necessário acompanhamento a criança, as mulheres que não conseguirem
da função hepática e plaquetária dos lac- parar de fumar devem ser orientadas a reduzi-
tentes; rem o máximo possível o número de cigarros
t Risperidona e Olanzapina: considerados (se não possível a cessação do tabagismo, pro-
seguros. curar fumar após as mamadas) e a não fuma-
rem no mesmo ambiente onde está a criança;
Drogas de abuso: A concentração de drogas Consumo de álcool: deve-se desestimular
ilícitas no leite materno depende da quantida- as mulheres que estão amamentando a inge-
de e do momento da ingestão da droga pela rirem álcool. No entanto, consumo eventual
mãe. Recomenda-se interrupção temporária moderado de álcool (0,5 g de álcool por quilo
do aleitamento materno, com ordenha do lei- de peso da mãe por dia, o que corresponde a
te, que deve ser desprezado. O tempo de inter- aproximadamente um cálice de vinho ou duas
rupção da amamentação varia com a droga, latas de cerveja) é considerado compatível
de acordo com a tabela. com a amamentação.

Conduta e tratamento específicos trauterina ou efeitos dos narcóticos utilizados

segundo classes de drogas antes do parto – portanto deve-se ter cautela
Narcóticos/opiáceos: opioides naturais (Mor- no uso de antagonistas de narcóticos para re-
fina e Codeína) e sintéticos (Heroína, Meta- verter a depressão respiratória em RNs depen-
dona, Propoxifeno, Pentazocina, Meperidina, dentes de drogas, uma vez que os antagonistas
Oxicodona, Morfinona, Fentanila). de narcóticos podem precipitar abstinência
O início da abstinência ocorre em geral nas aguda no recém-nascido.
primeiras 72 horas após o nascimento, comu-
mente dentro de 24 a 48 horas. A incidência
de apgar baixo é grande devido a asfixia in-
AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE CLÍNICA DA ABSTINÊNCIA NEONATAL DE NARCÓTICOS
Sinal Leve Moderado Grave
6ÙMITOSASSOCIADOS
6ÙMITOSEXTENSOSDURANTE
6ÙMITOS Golfadas a desequilíbrios dos
três refeições consecutivas
eletrolítos séricos
Fezes aquosas cinco a seis
Diarréia associada
Fezes aquosas < quatro vezes por dia durante três
Diarréia a desequelíbrio dos
vezes por dia dias; não há desequilíbrio
eletrólitos séricos
eletrolítico
Perda 10-15% do peso ao
< 10% do peso ao nascer > 15%
ponderal nascer
Acentuada, mas aliviada
Não aliviada por
Irritabilidade Mínima por aconchego ou
aconchego ou alimentação
alimentação
Tremores leves quando Convulsões ou espasmos
Tremores Tremores intensos
estimulado quando estumulado
> 100 incursões/min;
Taquipnéia 60-80 incursões/min 80-100 incursões/min associada a alcalose
respiratória

Condutas na suspeita abstinência são mais frequentemente intensas

t monitorização e avaliação (escore com 2 e ameaçadoras à vida em comparação com a
horas de vida e repetir a cada 4 horas - 30 a abstinência de narcóticos. A ocorrência de
60 minutos após a refeição) por 72h; convulsão também é mais frequente. Geral-
t manuseio não farmacológico (organização, mente a abstinência é observada de sete a dez
pouca luz, leite materno, posição canguru, dias após o nascimento em decorrência da
otimizar o manuseio/agrupar cuidados, lenta depuração da droga no neonato; muitas
enrolar o recém-nascido e controlar a vezes induzidas por médicos que prescreve-
sucção); ram a droga à mãe, totalmente alheios ao seu
t aleitamento materno (menor gravidade da potencial indutor de adição no feto.
síndrome de abstinência neonatal);
t tratamento farmacológico se escore de Fin- Tratamento farmacológico da síndrome de
abstinência de não-narcóticos
negan ≥ 8 em três avaliações consecutivas
ou ≥ 12 em duas avaliações consecutivas: s)NICIARFENOBARTIALNASPRIMEIRASQUATROHORAS
opioide de escolha: Morfina, dose inicial Utilize sempre o peso de nascimento para o cálculo
s-ÏDIADOESCOREDE&INNEGAN 8 em três
0,5 mg/kg/dia – 6/6h) – quadro abaixo avaliações 15 mg/kg/dia de manutenção em
t não há necessidade de separar a mãe duas tomadas
do filho; s#ASOOESCOREDE&INNEGAN 8 a despeito do
t sintomas podem durar de uma semana a fenobartial de 6mg/kg/dia fenobartial 8mg/kg/
seis meses. dia em duas tomadas
s#ASOOESCOREDE&INNEGANPERSISTA 8 a despeito
do fenobartial 10 mg/kg/dia em duas tomadas.
Tratamentto farmacológico da síndrome de Monitore a dunção cardiorrespiratória.
abstinência de narcóticos s!DOSEPODESERREDUZIDARAPIDAMENTEAPØSA
Doses de morfina em síndrome de abstinência melhora da sintomatologia
(calcular pelo peso de nascimento e não pelo
peso atual)
Barbitúricos: Fenobarbital é o mais envolvido
s%SCOREDE&INNERGAN 8 em 3 avaliações na síndrome de abstinência, atravessam a bar-
morfina 0,5mg/kg/dia dividido – 6/6 horas
reira placentária e estabelecem altos níveis no
s#ASOO%SCOREDE&INNEGANPERSISTA 8 a
despeito da morfina de 0,5 morfina 0,7 mg/kg/ sangue materno e no cordão umbilical. Deve-
dia dividido – 6/6 horas -se estar alerta por sintomas por pelo menos
duas semanas de vida.
s#ASOO%SCOREDE&INNERGANPERSISTA 8 a
despeito da morfina de 0,7 morfina 0,9 mg/ t Inibidores seletivos da recaptação de
kg/dia dividido – 6/6 horas. Monitore a função serotonina: Fluoxetina/Paroxetina/Ser-
cardiorespiratória tralina/Citalopram/Fluvoxamina. Sinto-
s!PØSAQUEDADOESCOREDE&INNEGANPOR matologia mais frequente: desconforto
horas, reduzir 2mg por dose a cada 4 dias (ou mais
respiratório (taquipneia), alterações de
dependendo do escore)
comportamento (agitação alternada com
letargia), cianose, dificuldade de alimen-
Não narcóticos: observa-se adição passiva tação, hipoglicemia, hipotermia, distúrbio
no feto e neonato mesmo com doses tera- do sono e aumento da atividade motora,
pêuticas de drogas não narcóticas usadas pela choro persistente e fraco, tremores, con-
mãe durante a gestação. As manifestações da vulsões. Observação por 48h com moni-

torização cardiorrespiratória e escore de obstétricas. Nos RNs cujas mães fizeram

Finnegan; uso na gestação há tremores finos e al-
t Cocaína/ Crack: reduz a perfusão placen- terações no ritmo do sono. Em usuários
tária, o que compromete a troca gasosa de grande monta há possibilidade de al-
e a oxigenação fetal. Na abstinência, os terações de memória e cognição na idade
RNs mostram dificuldade em manter o escolar;
estado de alerta e autorregular seu com- t Anfetaminas: quadro clínico de absti-
portamento, com agitação, tremores, nência caracterizado por sudorese, episó-
movimentos mão-boca, movimentos dios de agitação alternada com lassidão,
múltiplos dos membros e punhos cerra- miose e vômitos. Depois, há uma fase
dos. Existe relação de dose-resposta entre de irritabilidade acentuada, e algumas
a exposição fetal à Cocaína e repercussão crianças apresentam sonolência, letargia
clínica. A exposição do lactente à Coca- e depressão neurológica, necessitando,
ína pode prosseguir após o nascimento inclusive, de sonda para alimentação. O
pelo aleitamento materno, administração seguimento dessas crianças tem revelado
intencional da droga pelos cuidadores, comportamento agressivo e coeficiente de
ingestão acidental da Cocaína ou poeira inteligência aquém do esperado;
doméstica contaminada com Cocaína por t Cafeína: encontrada no café, chá, choco-
meio da atividade “mão na boca” normal late, cacau e em medicamentos. É pron-
ou da inalação passiva de fumaça de Co- tamente absorvida no trato digestivo e
caína durante a preparação da droga por distribuída rapidamente a todos os teci-
adultos. Considerar em convulsões afebris dos. Mais de sete xícaras de café por dia
em lactentes e crianças pequenas; ou mais de 30 g de cafeína por dia durante
t Diazepínicos: atravessam a placenta a gestação, pode causar uma diminuição
com relativa facilidade, com níveis sig- no peso do RN (dose-dependente) em
nificativos das drogas no soro e tecidos cerca de 6,5%. Há relatos de irritabilidade,
fetais. O início da abstinência ocorre en- tremores e vômitos;
tre duas horas e meia e seis horas após o t Fenciclidina (PCP): anestésico dissocia-
nascimento, com tremores, irritabilidade, tivo, popular como droga recreativa em
hipertonia, sucção exacerbada, vômitos e virtude de seus efeitos sedativos e alucinó-
diarreia. Utilização no terceiro trimestre e genos. Os RNs expostos à droga apresen-
durante o trabalho de parto podem estar tam irritabilidade/tremores/hipertonia/
associados à síndrome do lactente hipo- movimento circular dos olhos. Uma das
tônico ou à abstinência neonatal grave, manifestações mais típicas em neonatos é
podendo persistir por algumas horas a a alternância rápida e brusca no nível de
meses após o nascimento; consciência, com letargia alternada com
t Maconha: droga ilícita mais utilizada pela irritabilidade;
população e, consequentemente, pelas t Tabaco: maior incidência de aborto em
gestantes. Chega à placenta minutos após mulheres que fumam metade de um maço
sua administração, com concentrações de cigarro por dia; descolamento de pla-
idênticas nos soro materno e fetal. O uso centa e calcificações placentárias também
de maconha durante a gestação não apre- são encontrados, maior incidência de par-
senta risco aumentado de complicações to prematuro e Índice Apgar com valores

baixos. Risco maior de morte fetal (25%) e Drogas que inibem a produção de leite
de morte neonatal (56%) nas tabagistas de t estrogênio: os efeitos na produção do leite
mais de um maço de cigarro por dia; as- são imprevisíveis, podendo ser nulos ou
sim como maior risco de morte súbita. A acentuados, rápidos ou lentos;
nicotina altera o neurodesenvolvimento, t bromocriptina: utilizada no passado para
pelo menos no período inicial da infância. redução do ingurgitamento mamário e
Síndrome de abstinência aparece entre 12 para interrupção da lactação;
e 24h de vida, com sintomas moderados t cabergolina: droga mais segura, 1 mg logo
e de curta duração, que usualmente não após o parto inibe completamente a lacta-
necessitam de tratamento farmacológico, ção; em lactações já estabelecidas utiliza-
não deixam sequelas e que em 36h estão -se 0,25 mg 2 vezes ao dia por dois dias;
resolvidos. Apresentam pior desempenho t pseudo-efedrina: pode afetar a síntese da
na sucção, choram mais, têm menor alerta lactação, em especial em fases mais tar-
visual, apresentam alteração de perfusão dias (acima de 8 meses);
e tremores. No seguimento, apresentam t álcool: pode reduzir significativamente o
alterações cognitivas, psicomotoras e na reflexo de ejeção do leite;
linguagem; t nicotina: ação inibitória sobre a prolactina
t Álcool: em usuárias crônicas há maior e ocitocina.
risco de síndrome de abstinência e de
síndrome alcoólica fetal (SAF). Na SAF, Drogas que estimulam a produção de leite
os RNs são pequenos para a idade ges- (galactagogos)
tacional e apresentam retardo de desen- Estimulam a lactação geralmente por antago-
volvimento, fissuras palatais, alterações nismo ao receptor da dopamina e consequen-
articulares e defeitos cardíacos; 80% te aumento da prolactina.
apresentam microcefalia e anormalidades
comportamentais; 50% apresentam alte- t Metoclopramida
ração motora, hipotonia, déficit de aten- t Domperidona
ção, hiperatividade, diminuição do tecido t Risperidona
adiposo e alterações faciais sutis (hipopla- t Sulpirida (equilid)
sia maxilar, palato ogival e micrognatia). t Clorpromazina
O distúrbio do neurodesenvolvimento t Ocitocina (sintosynon)
relacionado ao álcool é o líder das causas
de retardo mental no mundo ocidental. A REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
síndrome de abstinência do álcool produz
1. "NBNFOUBÎÍP F VTP EF NFEJDBNFOUPT F PVUSBT
alterações cardiovasculares, metabólicas TVCTUÉODJBT / Ministério da Saúde, Secretaria
e neurológicas, as mais importantes são: da Atenção à Saúde, Departamento de Ações
hipoglicemia/irritabilidade/ tremores/ Programáticas e Estratégicas. – 2. ed. – Brasília:
convulsões/instabilidade térmica/hipo- Editora do Ministério da Saúde, 2010.
tensão/hipertensão/desorganização/dis- 2. 1SPHSBNB EF "UVBMJ[BÎÍP FN /FPOBUPMPHJB
tensão abdominal/opistótono/hipertonia/ 1303/
/ Organizado pela Sociedade Brasilei-
ra de Pediatria. Artmed/ Panamericana Editora.
apnéia e cianose. Tratamento: suporte clí-
Porto Alegre/ Ciclo 4/ Módulo 4/ 2007. (Siste-
nico e tratamento da manifestação clínica. ma de Educação médica continuada à distância
SEMCAD).

3. SPENCER, J. P.; GONZALEZ, L. S. III.; BARN- 4. AVERY – /FPOBUPMPHJB – Fisiopatologia e Tra-

HART, D. J. .FEJDBUJPOT JO UIF CSFBTUGFFEJOH tamento do Recém-Nascido – 6a edição 2007 -
NPUIFS. Am Fam Physician. 2001;64: 119-26 Editora Guanabara Koogan – Capítulo 58.

10
Asfixia Perinatal
Mauricio Magalhães
t Definição: diminuição do aporte metabóli- t Infecção congênita

co-nutricional da mãe para o feto causando t Gemelaridade
má perfusão tecidos fetais, resultando em t Polihidrâmnio
hipóxia, hipercapnia e acidose metabólica. t Fetos GIG
t Durante parto:
Critérios diagnósticos (AAP) t Depressão respiratória por drogas
t pH < 7,0 sangue arterial cordão t Prolapso, ruptura, circular ou nó
(acidose metabólica profunda ou verdadeiro de cordão
mista); t Placenta prévia, descolamento pre-
t APGAR 0 - 3 persistente por mais maturo de placenta
de 5 minutos; t Apresentação anormal
t Alteração neurológica imediata t Neonatais:
(convulsão, hipotonia, coma, he- t Imaturidade pulmonar
morragia intracraniana); t Pneumotórax
t Disfunção de múltiplos órgãos. t Pneumomediastino
t Anemia
Causas t Distúrbios metabólicos
t Hemorragia
t Maternas:
t Hipertensão Arterial Crônica
Avaliação das repercussões sistêmicas –
t Eclâmpsia/ pré-eclâmpsia abordagem sistêmica:
t Cardiopatia
t Convulsões t Cardiovasculares:
t %JBCFUFT.FMMJUVT t RX tórax: aumento área cardíaca e
t Ruptura prematura de membranas congestão venosa pulmonar;
t Nefropatias t ECG: depressão segmento ST em
t Hemoglobinopatias V3-V4 e/ou inversão onda T em
t Isoimunização Rh V5-V6;
t Fetais: t CKMB: aumento em 5 - 10% do
t Malformações Congênitas valor basal nas primeiras 24 horas;
t Prematuridade t ECO: diminuição da contratilidade
t Retardo crescimento intrauterino miocárdica, insuficiência tricúspide
t Pós-maturidade por disfunção do músculo papilar

por isquemia, detecção de malfor- peri-intraventricular → leucomalá-

mações cardíacas. cia periventricular;
t Respiratórias: t Termo: lesão predominante em gân-
t Depressão do centro respiratório; glios da base e hipotálamo.
t Síndrome de aspiração meconial
(SAM); Tratamento:
t Síndrome do desconforto respirató- t EHI:
rio (SDR); t Oxigenoterapia: evitar hipo/hipero-
t Síndrome da hipertensão pulmonar xia ou hipo/hipercapnia;
persistente (HP). t Glicemia: manter entre 75 - 100 mg/
t Renais: dl (substrato cerebral);
t Necrose tubular aguda (NTA) com t Controle ácido-básico e hidro-
insuficiência renal: oligúria (diure- eletrolítico;
se< 1 ml/kg/h), hematúria e protei- t Tratamento de convulsões.
núria, hiponatremia e hipercalemia, t Cardiovasculares:
aumento creatinina sérica. t Dopamina e dobutamina;
t Gastrointestinais: t Evitar sobrecarga volume e distúr-
t Alterações mais tardias; bios metabólicos;
t Peristalse diminuída e retardo esva- t Monitorar FC, PA – manter PAM
ziamento gástrico; 45-50 mmHg, o que teoricamente
t Enterocolite necrosante (1-2%). mantém uma boa perfusão cerebral.
t Metabólicas: t Renais:
t Acidose t Monitorar: diurese, densidade uri-
t Hipoglicemia nária, eletrólitos e osmolaridade
t Hipocalcemia sanguínea e urinária para avaliar a
t Hematológicas: presença de NTA ou síndrome de
t Coagulação intravascular disse- secreção inapropriada de ADH;
minada: hemorragias sistêmicas, t Valores de creatinina e sódio uriná-
plaquetopenia e alteração de coagu- rios para definir fração de excreção
lograma. de sódio que pode confirmar lesão
t Hepáticas: renal.
t Comprometimento da produção t Gastrointestinais:
fatores de coagulação e aumento de t Jejum nos primeiros dias até estabi-
transaminases, bilirrubina direta e lização clínico-laboratorial.
amônia sérica. t Hematológicos e hepáticos:
t Sistema nervoso central: t Correção de distúrbios metabólicos;
t Exame neurológico (Sarnat); t Se necessário, fornecer fatores de
t USG/ tomografia/ ressonância de coagulação: plasma fresco congela-
crânio: Encefalopatia hipoxico- do, crioprecipitado e concentrado
-isquêmica (EHI); de plaquetas.
t Pré-termo: lesão predominante na t Pulmonares:
matriz germinativa → hemorragia t Ventilação e oxigenação adequadas;

t Tratamento específico lesões pul- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

monares (SAM/ SDR/ HP); 1. "NFSJDBO "DBEFNZ PG 1FEJBUSJDT "NFSJDBO
t Pode ser necessário surfactante e $PMMFHFPG0CTUFUSJDJBOTBOE(ZOFDPMPHJTUT– Re-
óxido nítrico. lationship between perinatal factors and neuro-
t Metabólicas: logic outcome. In: Poland RL, Freeman RK, eds.
t Correção distúrbios metabólicos. Guidelines for Perinatal care. E. ed. Elk Grove
t Hipotermia (ver capítulo específico) Village: American Academy of Pediatrics; 1992,
p. 221-4.
2. ROSA, I. R. M. "TĕYJB1FSJOBUBM. In: MarbaSTM,
Indicadores de mau prognóstico:
Mezzacappa Filho F. Manual de Neonatologia
t Indices de APGAR persistentemente UNICAMP. 2a ed. Rio de Janeiro: REVINTER,
baixos; 2009. p. 196-200.
t Convulsões precoces; 3. &ODFGBMPQBUJB )JQØYJDP*TRVÐNJDB. In: Atenção à
t EEG com padrão surto-supressão; saúde do recém-nascido – Guia dos profissionais
de saúde. Volume 3. Capítulo 28. 2011. p. 135-48.
t Exame neurológico alterado já na primei-
ra semana de vida.

11
Hipotermia neuroprotetora
Mauricio Magalhães
t Única terapia disponível com efeito neu- peratura cerebral mais estável. Além disso, ela
roprotetor comprovado; é de mais fácil realização e permite monitori-
t Efeito neuroprotetor: diminui a demanda zação por eletroencefalograma (EEG)
energética cerebral;
t Efeito antioxidante: diminui liberação PROTOCOLO: “Resfriamento corpóreo
de aminoácidos excitatórios (glutamato, total de RN com EHI”
dopamina) e reduz a produção de óxido
nítrico e radicais livres de O2; t CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:
t Objetivo: inibir, reduzir e melhorar a TODOS OS ABAIXO:
evolução da lesão cerebral e sequelas neu- t IG ³ 35 semanas;
rológicas decorrentes da encefalopatia hi- t Evento isquêmico perinatal presen-
póxico isquêmica (EHI); te ou suspeito;
t Duas técnicas de resfriamento corporal: t 6 horas de vida (HV) ou menos;
t hipotermia seletiva da cabeça; t encefalopatia clínica (tônus anor-
t hipotermia corporal total. mal, irritabilidade excessiva ou
Apesar de ainda serem necessários mais estu- resposta neurológica pobre) ou evi-
dos comparativos, a segunda parece ser mais dência de encefalopatia moderada
indicada, pois promove o resfriamento de ou grave (convulsão clínica) ou pre-
estruturas cerebrais mais profundas, como o sença de 3 ou mais das 6 categorias
tálamo e os gânglios da base, e mantém a tem- abaixo:
Encefalopatia Encefalopatia
t malformações congênitas maiores;
Categoria t morte inevitável (julgada pela equi-
moderada grave
pe de neonatologia).
1. Nível de
Letargia Estupor/coma
consciência
EQUIPAMENTO
2. Atividade
Diminuída Ausente t Termômetro retal ou esofágico com
espontânea
monitor;
Descerebração t Bolsas de gelo ou colchão térmico.
(braços t Monitores:
estendidos
Flexão distal, e rodados
t cardíaco;
3. Postura extensão internamente, t saturação;
completa pernas t pressão arterial invasiva e não in-
entendidas com vasiva.
pés em flexão
plantar forçada)
RESFRIAMENTO
Hipotonia t Iniciar o resfriamento nas primeiras 6hv;
4ÙNUS (focal ou Flacidez
generalizada)
t Documentar o horário do início do
protocolo;
5. Reflexos t Na sala de reanimação:
primitivos Fraco Ausente t Desligar o berço aquecido;
Moro Incompleto Ausente
Sucção t Transporte para UTI em incubado-
ra desligada;
6. Sistema t Na UTI neonatal;
AUTONÙMICO Midríase ou s/
Miose t Berço aquecido desligado;
Pupilas reação à luz
Frequência
Bradicardia
Variável t Instalar monitor de temperatura
Periódica retal a 5 cm da borda anal e fixar;
cardíaca Apneia
Respiração monitorização contínua;
t Manter temperatura retal entre 33 -
34ºC na primeira hora;
t E ASSOCIADOS A DOIS DOS
t Registrar temperatura a cada 30
CRITÉRIOS ABAIXO
minutos;
t APGAR ≤ 5 no 5° minuto;
t Sonda vesical de demora: contro-
t Necessidade de suporte ventilató-
le rigoroso de diurese até o final
rio com 5 minutos de vida (IOT
do reaquecimento;
ou VPP);
t Acesso vascular seguro;
t pH < 7,1 em gasometria de cordão
t Jejum durante hipotermia;
ou arterial na 1a HV ou BE > -12 em
t Fentanil: 1 mcg/kg/min durante
gasometria do cordão ou arterial
todo procedimento e aumentar a
além da 1a HV.
dose de acordo com o escore de dor;
t Cuidados com a pele.
t CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
t Interromper o resfriamento se:
t > 6HV;
t Persistência de hipoxemia com FiO2
t peso ao nascimento (PN) < 2 kg;
de 100%;

ORIENTAÇÕES PARA MONITORIZAÇÃO DOS RECÉM-NASCIDOS EM HIPOTERMIA TERAPÊUTICA POR EHI
s-ONITORIZA ÎOCONTÓNUADA&#
Cardiovascular
s-ONITORIZA ÎOCONTÓNUADA0!
s/XIMETRIADEPULSOCONTÓNUA
s'ASOMETRIAARTERIAL
Respiratório cordão umbilical ou até no máximo 1 hora de vida,
6 e 24 horas (no mínimo ausência de VM)
a cada 24 horas para monitorização de acidose
s%LETRØLITOSCOMEHORAS
Fluidos, eletrólitos e s5REIACREATININAMAGNÏSIOEFØSFOROSÏRICOSDIARIAMENTEATÏANORMALIZA ÎO
enzimas s#0+#+-"$(,ETROPONINACOMEHORASDEVIDA
s4RANSAMINASESBILIRRUBINASALBUMINASENECESSÉRIO
s(EMOGRAMACOMPLETOCOMEHORASDEVIDA
Hematologia s4EMPODEPROTROMBINAETEMPODETROMBOPLASTINAPARCIALCOMEHORAS
ou até normalizar
s!VALIA ÎONEUROLØGICADIÉRIA3ARNAT
s-ONITORIZA ÎOCOM%%'OUA%%'
Neurologia
s.EURO IMAGEMCONSIDERARULTRASSONOGRAlADECÏREBRONO° dia e RNM entre
o 5° e 21° dia
s%XAMEDAPELEDEHORAEMHORA
Pele s-UDARDEPOSI ÎO
s2.EMDECÞBITOVENTRALOUDORSALDURANTEAHIPOTERMIA
t Sangramento ativo; MONITORIZAÇÃO

t Arritmia cardíaca com necessidade de Possíveis efeitos adversos:
tratamento medicamentoso (não sinusal).
t Cardíaco:
t Informar aos pais os riscos da EHI, o pro-
t diminuição da contratilidade mio-
cedimento e os possíveis benefícios.
cárdica;
REAQUECIMENTO t arritmia;
t bradicardia sinusal: comum, tolerar
t Iniciar após 72 horas do início do resfria- até 80 a 100 bpm ou < 80 bpm com
mento; PA adequada;
t Aquecer 0,2 - 0,5ºC por hora até tempera- t FC < 60 bpm: risco de PCR – con-
tura retal atingir 36,5ºC; siderar uso de atropina (0,01 a 0,03
t Controle contínuo da temperatura retal mg/kg/dose a cada 10/15 min).
com anotação a cada hora até 24 horas de- t Respiratório: hipóxia, edema pulmonar,
pois de a temperatura atingir 36,5ºC; hipertensão pulmonar, apneia;
t Atenção para a necessidade de líquidos t Gastrointestinal: ECN;
durante reaquecimento. t Hematológico: coagulopatia e disfunção
plaquetária;

t Metabólico: acidose, desvio à esquerda da REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

curva de dissociação de Hb, hipocalemia, 1. &ODFGBMPQBUJB)JQØYJDP*TRVÐNJDB*O"UFOÎÍPË
hipoglicemia; TBÞEFEPSFDÏNOBTDJEP – Guia dos profissionais
t Imunológico: sepse; de saúde. Volume 3. Capítulo 28. 2011. p. 135-
t Neurológico: 148.
t Irritabilidade; 2. SHANKARAN, S.; LAPTOOK, A. R.;
t Tremores; EHRENKRANZ, R. A.; FUBM: 8IPMFCPEZIZQP
UIFSNJBGPSOFPOBUFTXJUIIZQPYJDJTDIFNJDFODF
t Hipotensão: expandir com SF 0,9%
QIBMPQBUIZ. N Engl J Med 2005; 353: 1574–84.
10 ml/kg em 20 min. E iniciar do- 3. GUNN, A. J.; HOEHN, T.; HANSMANN, G.; FU
butamina. BM: )ZQPUIFSNJB BO FWPMWJOH USFBUNFOU GPS OFP
OBUBM IZQPYJD JTDIFNJD FODFQIBMPQBUIZ. Pedia-
trics 2008; 121:648–9.

12
Apneia da prematuridade
Inez C. Oliveira
A apneia da prematuridade é um distúrbio rebral) tem sido implicado como o principal

que ocorre como consequência da imaturida- fator contribuinte para a ocorrência da apneia
de do centro respiratório. Caracterizada como no prematuro. Geralmente a resolução se dá
pausa respiratória acima de 20 segundos ou de entre 34 e 52 semanas pós-concepcionais.
menor duração se acompanhada de bradicar-
dia e⁄ou cianose. Diagnóstico diferencial
A frequência e severidade dos sintomas é in- Ainda que em grande parte das apneias,
versamente proporcional à idade gestacional, não se pode identificar um fator precipi-
e praticamente todos os RN com peso < 1000 tante, devemos considerar várias situações
g são afetados. Todos os RN com idade gesta- e patologias que podem desempenhar um
cional (IG) menor de 34 semanas devem ser papel etiológico:
monitorados.
Já respiração periódica é um padrão típico do
prematuro, que ocorre em períodos de respi-
ração regular, por pelo menos 20 segundos, Prematuridade
seguido de pausas por até 10 segundos, sem
alterações hemodinâmicas. Postura Cardiopatia
Patologias do SNC Refluxo Gastroesofágico

Classificação
São descritas em função da presença ou au-
Hipóxia APNEIA Infecção
sência de fluxo gasoso na via aérea: Distúrbios metabólicos Instabilidade térmica
Distúrbios Respiratórios Enterocolite necrosante

Fisiopatologia
Drogas Anemia
O controle anormal da respiração secundário
à imaturidade neuronal do SNC (tronco ce-

Tipos de Apneia Frequência Conceito Característica

A frequência e o risco
Cessação do fluxo aéreo e
Central 10 a 25% aumentam em função da
do esforço respiratório
menor IG
Associado a maior
Cessação do fluxo aéreo
alteração hemodinâmica.
Obstrutiva 10 a 20% na presença de esforço
Frequência diminui com o
respiratório
aumento da Ig
Maior tempo de duração
Apresenta elementos de
Mista 50 a 75% e alteração hemodinâmica
ambas
acentuada
Abordagem diagnóstica
Hemograma
Para realizar o diagnóstico, existe a necessida- Hemocultura
de de afastar patologias que possam causar ou Infecção Urocultura
agravar apneias, para que a terapia adequada Líquor (com cultura)
seja implementada. Para isso, deve-se: Proteína C reativa
t Avaliar a história materna, verificar se Distúrbios Glicemia

houve complicações perinatais, índice de metabólicos Eletrólitos
Gasometria
APGAR, verificar idade gestacional crono-
lógica e pós-natal, drogas dadas à mãe e à
Patologia causadora Raio X de tórax
criança, temperatura do ambiente e do RN, de hipoxemia Ecocardiograma
postura, fatores de risco para infecção.
Solicitar os seguintes exames, para afastar ou- US transfontanela
Causas centrais
tras patologias: Polissonografia
Abordagem terapêutica Deglutograma

DRGE
Como procedimentos imediatos, para todos Raio X contrastado de EED
pHmetria de 24h
os tipos de apneia, devemos fazer: estimu-
lação tátil, aspiração de boca e vias aéreas e
aumento do oxigênio no ambiente (manter
saturação em torno de 90%). Caso necessário,
utilizar CPAP nasal e, se aplicável, intubação
endotraqueal.
Uma vez determinada a causa da apneia, de-
ve-se iniciar a terapia específica.

Terapia Farmacológica Utiliza-se preferencialmente a cafeína, pois é

utilizado em dose única, o nível tóxico é dis-
tante do farmacológico e tem ótima absorção.
O tempo de uso das xantinas (cafeína e ami-
Droga
Cafeína Aminofilina
nofilina) é discutível. Deve ser mantida até
idade gestacional pós-concepcional entre 35 e
37 semanas ou⁄e um período sem apneias de
1 semana.
Dose de
ataque
10 4a5
mg⁄kg mg⁄kg
2,5 a 5 1. LORCH, S. A.; SRINIVASAN, L.; ESCOBAR,
Manutenção
1 a 2 mg⁄kg⁄dose
mg⁄kg⁄d
Dose de
8⁄8h (iniciar 12 G. J. &QJEFNJPMPHZ PG BQOFB BOE CSBEZDBSEJB

(iniciar 24 h SFTPMVUJPOJOQSFNBUVSFJOGBOUT. Pediatrics 2011;
horas após dose
após dose de
de ataque) 128:e366
ataque)
2. DARNALL, R. A.; KATTWINKEL, J.; NATTIE,
C.; ROBINSON, M. .BSHJOPGTBGFUZGPSEJTDIBS
administração
HFBęFSBQOFBJOQSFUFSNJOGBOUT. Pediatrics 1997;

Via de
EV (em 20 min) 100:795.

EV ou VO
ou VO 3. HENDERSON-SMART, D. J.; STEER, P. A.
$BČFJOF WFSTVT UIFPQIZMMJOF GPS BQOFB JO QSF
UFSNJOGBOUT. Cochrane Database Syst Rev 2010;
10 mg⁄kg :CD000273.
A aminofilina tem
4. BANCALARI, E. $BČFJOFGPSBQOFBPGQSFNBUV
Observação
de cafeína
cerca de 80% de
corresponde SJUZ. N Engl J Med 2006; 354:2179.
teofilina-base,
a 20 mg⁄kg
deve-se usar fator
de citrato de
de correção 1,25
cafeína
Desejado: 5 –
plasmático
Desejado: 5 – 12
20 µg⁄ml
Nível
µg⁄ml
Tóxico:
Tóxico: › 20 µg⁄ml
› 30 µg⁄ml

13
Distúrbios Respiratórios
no Período Neonatal
Paulo R. Pachi
INTRODUÇÃO
Qualquer que seja a etiologia da insuficiência
respiratória no período neonatal, a precocida-
de do diagnóstico e instituição das medidas
terapêuticas podem reduzir a gravidade e as
complicações da patologia.
Boletim de Silverman Andersen
Retração Intercostal Batimento de Asa Gemido

Retração Xifóide
Superior Inferior Nasal Expiratório
sincronizado s/ tiragem ausente ausente ausente
declive inspiratório pouco visível pouco visível discreto audível só c/ esteto
balancim marcada marcada marcado audível só c/ esteto

Somatória de notas inferior a cinco indica di-

ficuldade respiratória leve, e quando é igual a
10 corresponde ao grau máximo de dispneia.
Valores de Boletim de Silverman Andersen de
4 a 6, em pacientes já em uso de oxigenotera-
pia (FiO2 ≥ 60%), são indicativos de algum
suporte ventilatório com pressão positiva
(CPAP nasal ou intubação traqueal).
Diagnóstico diferencial
Dificuldade respiratória
História e exame físico
Possíveis causas
Caixa Neuromusculares Metabólicas Respiratória

torácica
Edema
Vias
Fraturas cerebral Cardiovasculares Acidose TTRN
aéreas
Hemorragia Hipoglicemia SDR
cerebral Hipotermia Pneumonia
Obstrução nasal Hipovolemia
Drogas Infecção SAM
Atresia de coanas Anemia
Escape de ar
Traqueomalácia Policitemia
Cardiopatias Malformações
Broncomalácia
HPPN (hipoplasia
Anel vascular
pulmonar,
enfisema
HPPN – Hipertensão pulmonar persistente neonatal lobar, hérnia
TTRN – Taquipneia transitória do RN diafragmática,
SDR – Síndrome do desconforto respiratório derrame pleural
congênito)
SAM – Síndrome de aspiração meconial

SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (SDR) TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA

DO RECÉM-NASCIDO (TTRN)
Aumento do trabalho respiratório logo
após o nascimento com intensificação
Quadro Congestão peri-hilar simétrica,
nas primeiras 24 horas, pico por volta
clínico Quadro espessamento de cisuras interlobares,
de 48 horas e melhora gradativa após
clínico hiperinsufação pulmonar leve ou
72 horas.
moderada, derrame pleural
Infiltrado retículo-nodular difuso e
uniforme com broncograma aéreo e Congestão peri-hilar simétrica,
aumento de líquido pulmonar. espessamento de cisuras interlobares,
hiperinsufação pulmonar leve ou
moderada, derrame pleural.
Radiologia
s%VIDÐNCIASDEPREMATURIDADEE
imaturidade pulmonar.
s)NÓCIODODESCONFORTORESPIRATØRIONAS Radiologia
primeiras 3 horas de vida.
s%VIDÐNCIASDECOMPLACÐNCIA
pulmonar reduzida, CRF diminuída e
trabalho respiratório aumentado.
Critérios s.ECESSIDADEDEOXIGÐNIOINALATØRIO
diagnósticos e/ou suporte ventilatório não
invasivo ou invasivo por mais de
24 horas.
s2ADIOGRAFADETØRAXMOSTRANDO
parênquima pulmonar com
velamento reticulogranular difuso e
broncogramas aéreos entre 6 e 24
horas de vida.
Estabilização metabólica
Tratamento Reposição precoce de surfactante
Suporte ventilatório
Manutenção do equilíbrio ácido-base
Tratamento Hidratação adequada
Suporte ventilatório e oxigenioterapia

SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO MECONIAL (SAM) HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE

NEONATAL (HPPN)
Sintomas respiratórios de início
precoce e progressivo, com cianose Hipoxemia grave e refratária,
Quadro grave. Quando não há complicações desproporcional ao grau de desconforto
clínico (baro/volutrauma e/ou hipertensão respiratório, proveniente da diminuição
Quadro
pulmonar), há resolução do quadro do fluxo sanguíneo pulmonar e shunt
clínico
em 5 a 7 dias. direito-esquerdo através do forame oval
e/ou canal arterial, podendo ocorrer de
Áreas de atelectasia com aspecto forma primária ou secundária.
granular grosseiro alternado com
áreas de hiperinsufação, áreas de Inespecífica; vasculatura pulmonar
consolidação lobares ou multilobares, pouco proeminente; alterações típicas
enfIsema intersticial, pneumotórax e/ da doença de base.
ou pneumo-mediastino.
Radiologia
Radiologia
Tratar causa base

s2.ATERMOOUPØS TERMOCOM Controle de PA (inotrópicos)
história de asfixia perinatal e Tratamento Surfactante
Critérios líquido amniótico meconial Suporte ventilatório
diagnóticos s0RESEN ADEMECÙNIONATRAQUEIA Óxido nítrico
do RN
s!LTERA ÎORADIOLØGICACOMPATÓVEL
Correção de distúrbios
hidroeletrolíticos e metabólicos
Suporte ventilatório
Surfactante
Tratamento
Óxido nítrico
Antibioticoterapia se infecção
secundária à pneumonite

HEMORRAGIA PULMONAR PNEUMONIA CONGÊNITA
Piora súbita, com descompensação Desconforto respiratório, intolerância

cardiorrespiratória, presença de Quadro alimentar, letargia, hipotonia, hipo
Quadro secreção sanguinolenta em vias clínico ou hipertermia, distensão abdominal,
clínico aéreas, bradicardia, vasoconstrição comprometimento do estado geral.
periférica, dispneia e necessidade de
oxigenioterapia. Corioamnionite clínica
Rotura de membranas amnióticas
s.ÎOUTILIZA ÎODECORTICOIDEANTENATAL > 18h
s.ÎOUTILIZA ÎODESURFACTANTENO Fatores
Fatores Trabalho de parto prematuro sem
tratamento da SDR de risco
de risco causa
s0#!COMDISFUN ÎOCARDÓACA Mãe colonizada por estreptococo
s4ROMBOCITOPENIACOAGULOPATIASEPSE beta hemolítico do grupo B
Opacificação difusa dos campos Hemograma sugestivo de infecção,
Radiologia Laboratório
pulmonares com broncograma aéreo Proteína-C reativa em elevação.
Suporte ventilatório Infiltrado nodular ou grosseiro,
Corrigir distúrbios hematológicos granular fino e irregular, broncogramas
(concentrado de hemácias, plasma aéreos, edema pulmonar, consolidação
Tratamento fresco congelado, concentrado de segmentar ou lobar.
plaquetas, vitamina K).
Surfactante exógeno (não aumenta a
chance de hemorragia).
Radiologia
Suporte respiratório
Aquecimento
Manutenção do equilíbrio
Tratamento hidroeletrolítico e ácido-base
Antibioticoterapia
Surfactante em pneumonia por
estreptococo do grupo B

SÍNDROME DE ESCAPE DE AR DISPLASIA BRONCOPULMONAR (DBP)
Presença de ar em regiões normalmente não Dependência de oxigênio suplementar

aeradas: Definição após 36 semanas de idade gestacional
corrigida ou após o 28° dia de vida.
RN sob ventilação mecânica
Quadro
com piora dos parâmetros Traves pulmonares intersticiais em
clínico
respiratórios. meio a áreas hiperlucentes, em
Radiologia
pulmões superexpandidos, nas suas
Coleções de ar linear ou fases mais adiantadas.
cística, de tamanhos varia-
Enfisema intersticial pulmonar
dos, localizadas ou difusas, 1. Ventilação protetora: menor tempo

comprometendo um ou ambos inspiratório tolerado, recrutamento
pulmões. alveolar e menor FiO2 – hipercapnia
moderada (50 a 55mmHg) sem
acidose e SatO2 entre 87-90%
Radiologia 2. Posição prona
3. Fisioterapia respiratória criteriosa
4. Restrição hídrica para manter DU
~ 1010
5. Reconhecimento e tratamento
Prevenção precoces do PCA
6. Reposição de Surfactante
Diminuir a pressão média em
vias aéreas 7. Suporte nutricional adequado
Fisioterapia respiratória 8. Vitamina A na dose de 2000 UI IM
Tratamento
minimizada 3x semana,
Ventilação de alta frequência
9. Antibioticoterapia adequada à biota
Intubação seletiva
da Unidade
10. Diuréticos na presença de congestão
vascular: Furosemida (1 mg/kg/dia)
em um ciclo de 3 a 5 dias
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS JO MPX CJSUI XFJHIU JOGBOUT. J Pediatr. 116:942-

949, 1990.
1. JOBE, A. H.; IKEGAMI, M – Mechanisms ini- 4. WISWELL, T. E.; GANNON, C. M.; JACOB, J.
tiating lung injury in the preterm. Early Human Et al. – %FMJWFSZSPPNNBOBHFNFOUPGUIFBQQB
Development. 53:81-94, 1998. SFOUMZWJHPSPVTNFDPOJVNTUBJOFEOFPOBUFSFTVMUT
2. TYSON, J. E.; WRIGHT, L. L.; OH, W. et al. – PG UIF .VMUJDFOUFS *OUFSOBUJPOBM $PMMBCPSBUJWF
NICHD /FPOBUBM3FTFBSDI/FUXPSL. Vitamin A 5SBJM. Pediatrics. 105:1-7, 2000.
supplementation for extremely low birth weight 5. Ministério da Saúde. "UFOÎÍPËTBÞEFEPSFDÏN
infants. N Engl J Med. 340:1962-1968, 1999. OBTDJEP guia para os profissionais de saúde.
3. VAN MARTER, L. J.; LEVINTON, A.; ALL- Volume 3: Problemas respiratórios, cardiocircu-
RED, E. N. et al – )ZESBUJPOEVSJOHUIFĕSTUEBZT latórios, metabólicos, neurológicos, ortopédicos
PGMJGFBOEUIFSJTLPGCSPODIPQVMNPOBSZEJTQMBTJB e dermatológicos. Ministério da Saúde, 2011.

14
Protocolo do uso
de Surfactante
INDICAÇÕES Cuidados durante a instilação da droga

t Síndrome do desconforto respiratório; t Monitorizar frequência cardíaca, pressão
t Paciente em ventilação mecânica; arterial e oximetria de pulso;
t FiO2 ≥ 40%; t Administrar a dose total em, no máximo,
t Síndrome de aspiração meconial; duas alíquotas, com a cabeça do RN em
t Pneumonia, principalmente a causada posição neutra. Instilar cada fração da
pelo estreptococo do grupo B; droga em 30 a 60 segundos;
t Hemorragia pulmonar. t Caso ocorra bradicardia (FC < 80bpm) e/
ou hipoxemia (SatO2 < 85%), interromper
Dose a administração da droga.
t De 100 a 200 mg/kg, doses complementa-
res podem ser necessárias. Cuidados após a instilação da droga
t Não aspirar cânula traqueal e/ou realizar
Cuidados antes de instilar a droga fisioterapia respiratória nas duas horas
t Extremidade da cânula traqueal entre a subsequentes;
primeira e a terceira vértebras torácicas; t Monitorizar oxigenação arterial (oxíme-
t Se necessário, aspirar a cânula traqueal 10 tro de pulso e gasometria arterial), frequ-
a 15 minutos antes da instilação do sur- ência cardíaca e a pressão arterial.
factante;
t Evitar a desconexão do respirador para Complicações
instilar o surfactante: utilizar cânula de t Barotrauma
duplo lúmen ou ministrar através de son- t Dessaturação
da de aspiração traqueal no 5 inserida atra- t Hemorragia pulmonar
vés de conector com entrada lateral ou da
cânula traqueal.

TIPOS DE SURFACTANTES QUE TEMOS DISPONÍVEIS.
1. RAMANATHAN, R.; RASMUSSEN, M. R. ;
Surfactante Curosurf ® Survanta ®
et al. " SBOEPNJ[FE NVMUJDFOUFS NBTLFE DPN
Tipo Natural Natural QBSJTPO USJBM PG QPSBDUBOU BMGB $VSPTVSG
WFSTVT
CFSBDUBOU 4VSWBOUB
JO USFBUNFOU PG SFTQJSBUPSZ
Origem Suina Bovina EJTUSFTTTZOESPNFJOQSFUFSNJOGBOUT. Am J Perin-
Concentração 80 mg/ ml 25 mg/ml atol.2004; 21(5): 307-9.
2. SURESH, G. K.; SOLL, R. F. $VSSFOUTVSGBDUBOU
1,25 ml/kg VTF JO QSFNBUVSF JOGBOUT. Clin Perinatol, 2001;
(100 mg/kg) 4 ml/kg 28: 671-94.
Dose
2,5 ml/kg (100 mg/kg) 3. Ministério da Saúde. "UFOÎÍPËTBÞEFEPSFDÏN
(200 mg/kg) OBTDJEP guia para os profissionais de saúde.
Volume 3: Problemas respiratórios, cardiocircu-
latórios, metabólicos, neurológicos, ortopédicos
Utiliza-se um número máximo de três doses e dermatológicos. Ministério da Saúde, 2011.
com intervalo de oito a 12 horas, se neces- 4. YOUNG, T. E.; MANGUM, B. /FPGBY".BO
sário. VBMPG%SVHT6TFEJO/FPOBUBM$BSF ed 24. Ra-
leigh, North Carolina: Acorn Publishing, USA,
2011.

15
Protocolo do uso de
Óxido Nítrico
Introdução Dose e duração do tratamento

O óxido nítrico (NO) é o fator vasodilatador A dose inicial é de 20 ppm e, quando o RN
derivado do endotélio. Usado por via inalató- não responde a esta dose, dificilmente respon-
ria por promover vasodilatação pulmonar es- derá a doses maiores, que facilitam efeitos co-
pecífica, sem causar os efeitos indesejáveis da laterais (meta-hemoglobinemia). A redução
vasodilatação e hipotensão sistêmica. deve ser feita após quatro horas e, após este
Indicação período, deve-se tentar diminuir para em tor-
RN com insuficiência respiratória e hipoxe- no de 5 a 6 ppm, e após reduzir de 1 em 1 ppm
mia grave, com evidências clínicas e/ou eco- até a suspensão. Outro esquema de redução
cardiográficas de hipertensão pulmonar, e deve diminuir gradativamente de 1 a 5 ppm,
com índice de oxigenação > 25. de acordo com a resposta do paciente. Efeito
rebote pode ocorrer. A duração do tratamen-
to varia conforme a doença que determinou
índice de oxigenação (IO) = MAP x FiO2 x 100
a hipertensão pulmonar, em média de 3 a 5
PaO2
dias.
Doenças que frequentemente Recomendações

necessitam de NO Para um ótimo efeito do NO é importante que
t Síndrome de aspiração meconial o pulmão esteja bem ventilado e medicamen-
t Pneumonia congênita tos inotrópicos poderão ser necessários, nos
t Síndrome do desconforto respiratório casos de insuficiência ventricular direita.
t Hipertensão pulmonar idiopática
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
t Hipoplasia pulmonar
1. KINSELLA, J. P. #FTU1SBDUJDF(VJEFMJOFJOIBMFE
OJUSJD PYJEF JO UIF UFSN OFXCPSO. Early Human
Development. 2008; 84: 709–716.

16
Doenças hematológicas
no neonato

ANEMIAS NO PERÍODO NEONATAL variações constantes dos níveis de hemoglo-

Anemia é a deficiência da oxigenação teci- bina e hematócrito no período neonatal não
dual secundária à falta de transportador de há valores fixos de Hb e Ht para conceituar a
oxigênio (glóbulos vermelhos). Devido às anemia neonatal.
QUADRO 1 - VALORES HEMATOLÓGICOS NORMAIS

IG semanas Sangue de
Valor D1 D3 D7 D14
28 34 Cordão no RNT
Hb (g/dl) 14,5 15,0 16,8 18,4 17,8 17,0 16,8
Ht (%) 45,0 47,0 53 58 55 54 52
GV (mm3) 4,0 4,4 5,2 5,8 5,6 5,2 5,1
VCM (µ3) 120 118 107 108 99 98 96
HCM (pg) 40 38 34 35 33 32.5 31,5
CHCM (%) 31 32 31,7 32,5 33 33 33
Reticulócitos (%) 5 -10 3 -10 3 -7 3 -7 1 -3 0 -1 0 -1
Plaquetas (mm³) 290.000 192.000 213.000 248.000 252.000
QUADRO 2 - VALORES MÉDIOS DE HEMOGLOBINA

Semanas 3 dias 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 6 sem 8 sem 10 sem
< 1 500 g
17,5 15,5 13,5 11,5 10,0 8,5 8,5 9,0
(28 - 32 sem)
1 500 - 2 000 g
19,0 16,5 14,5 13,0 12,0 9,5 9,5 9,5
(32 - 36 sem)
2 000 - 2 500 g
19,0 16,5 15,0 14,0 12,5 10,5 10,5 11,0
(36 - 40 sem)
> 2 500 g
19,0 17,0 15,5 14,0 12,5 11,0 11,5 12,0
(termo)

A anemia pode ser secundária a diversas cau- Organograma 2

sas e o seu diagnóstico diferencial é impres-
cindível. Teste de
Na suspeita de uma anemia solicitar: hemo- Coombs
grama com reticulócitos, tipagem sanguínea
e teste de Coombs. (Organogramas 1, 2 e 3) Coombs +
Organograma 1 Incompatibilidade ABO e RH e

grupos menores
Excluir anemia hemolítica auto
imune materna
reticulócitos
Tipagem sanguínea
normais ou anticorpos
diminuídos
aumentados
Coombs -
Anemia hipoplástica
Teste de Hemograma
congênita induzisa por
Commbs VCM
drogas outras
diminuido
Anemia hipocômica
e microcítica
Perda crônica intraútero

de sangue
Traço talassêmico
Teste de Kleinhouer
Esfregaço de sangue periférico

ANEMIA DA PREMATURIDADE
Organograma 3 Os RNPT apresentam uma queda progressiva
da hemoglobina até a 6a - 8a semana de vida,
Esfregaço de sangue perifério sendo que nos RNPT com peso de nascimen-
to entre 1,0 e 1,5Kg a Hb pode chegar ao redor
Anormal de 8 mg/dl e nos abaixo de 1,0Kg a Hb pode
ser próxima de 7 mg/dl.
Esferocitose, estomatocitose
TERAPÊUTICA
Eliptocitose hereditária
CIVD 1) Transfusão sanguínea: na tabela abaixo,
Anemias hemolíticas encontra-se a diretriz adotada no nosso ser-
microangiopáticas viço. O volume de sangue administrado deve
ser entre 10-20 ml/kg. Se RN com repercussão
clínica, reconsiderar valores.
“Normal”
anemia normocítica e normocrômica Assistência
Tempo de vida
Respiratória
< 28 dias
Hemólise Ventilação Mecânica
28 dias
Com icterícia e HEM < 28 dias
CPAP nasal
28 dias
defeitos enzimáticos Respiração espontânea
congênitos Assistência
Piruvatoquinase FiO2
Respiratória
G6PD 0,30
Desidrogenase
Ventilação Mecânica < 0,30
hemoblobinopatias
(alfa e y) CPAP nasal
hipotireoidismo
deficiência de 0,21
Respiração espontânea
vitamina E Ar ambiente
galactosemia Assistência
HB / HT
Respiratória
Sem icterícia e HEM < 12 g/dl / < 40%
Ventilação Mecânica < 11 g/dl / < 35%
Infecção
Fungos é raro < 10 g/dl / < 30%
< 10 g/dl / < 30%
CPAP nasal
< 8,5 g/dl / < 25%
Perda de sangue
< 8,5 g/dl / < 25%
Respiração espontânea
< 7,5 g/dl / < 22%

"QOÏJB PV CSBEJDBSEJB TJHOJĕDBUJWB NBJT EF t RNPT com IG < 32 semanas, quando Ht
FQJTØEJPT FN IPSBT PV FQJTØEJPTFN < 40 %;
IPSBTDPNOFDFTTJEBEFEF711FKÈSFDFCFOEP t Peso de nascimento inferior a 1250 g;
EPTFUFSBQÐVUJDBEFNFUJMYBOUJOB
t Introdução o mais precoce possível, sendo
5BRVJDBSEJB PV UBRVJQOÏJB TJHOJĕDBOUF '$ recomendado o seu início entre 7 e 21 dias
CQN FN IPSBT '3 JQN FN de vida;
IPSBT
t Dose inicial de 750 UI/Kg/semana sub-
(BOIP EF QFTP JOBEFRVBEP HEJB QPS cutânea, podendo chegar a 1200 UI/Kg/
NBJT EF EJBT DPOTFDVUJWPT SFDFCFOEP PGFSUB semana, fracionada em 3 doses;
DBMØSJDBɖLDBMLHEJB
t Medição diária da PA antes da sua admi-
4FIPVWFSJOUFSWFOÎÍPDJSÞSHJDB nistração e suspensão da mesma quando
PAd ≥ 60 mmHg até sua normalização;
2) Terapia com ferro: t Controle de Hb, Ht, reticulócitos antes da
t Suplementação de ferro deve ser realizada 1a dose e ferritina, se possível;
entre 15-30 dias de vida; t Controle de HMG com reticulócitos e fer-
t Dose: 2 - 4 mg/kg/dia; ritina a cada 15 dias;
t Ferritina <100 ng/ml: aumentamos a dose t Introdução de ferro polimaltosado na
para 5-7 mg/kg/d; dose de 2 mg/kg/dia quando aporte de
t Sugerimos suspender a suplementação de leite ≥ 60 ml/kg/dia;
ferro: quando valor de ferritina >400ng/ t se ferritina < 100 μcg/dl à 7 mg/Kg/d;
ml, devido risco de hemosiderose; t Caso Rn já esteja recebendo suporte ade-
t O ferro polimaltosado e o ferro quelado quado de ferro e não responda com au-
são os mais recomendados por menor li- mento dos reticulócitos, podemos pensar
beração de radicais livres no plasma. em aumentar a dose da r-HuEPO;
t Suspender medicação se Ht > 40%.
3) Ácido fólico: Necessário sua suplementa-
ção nos RNPT entre 14 e 28 dias de vida. Dose
recomendada: 0,05 - 0,20 mg /dia. POLICITEMIA NEONATAL
Policitemia é definida como hematócrito ve-
4) Eritropoetina Recombinante Humana noso maior que 65% ou hemoglobina supe-
(r-HuEPO): A utilização rotineira é contro- rior a 22 mg/dl.
versa na literatura. A r-HuEPO proporciona A triagem diagnóstica pode ser realizada atra-
uma pequena redução do número de transfu- vés do Ht capilar, sendo que quando elevado,
sões sanguíneas. Existem resultados contradi- deve-se colher amostra de sangue venoso para
tórios sobre a associação do uso precoce (até 3 orientação terapêutica. Em geral o Ht capilar é
dias de vida) e a ocorrência de retinopatia da 10 % maior que o central. Na tabela 1 encon-
prematuridade. Trabalhos recentes apontam tram-se os pacientes que devem ser rastreados
para um possível efeito neuroprotetor, quan- para policitemia.
do utilizada precocemente e em altas doses.
No nosso serviço utilizamos a r-HuEPO em
casos individualizados, desde que o RN se en-
caixe nos critérios abaixo:

TABELA 1 -
Os principais sintomas estão relacionados
PACIENTES QUE DEVEM SER RASTREADOS com (tabela2):
Recém-nascido pequeno para a idade gestacional
TABELA 2 -
Recém-nascido filho de mãe diabética PRINCIPAIS SINTOMAS NA POLICITEMIA
Recém-nascido grande para idade gestacional Órgãos

Manifestações clínicas
afetados
/MAIORGEMELARMONOCORIÙNICODISCORDANTE
Hipotonia, letargia,
Recém-nascido com restrição de crescimento SNC irritabilidade, tremores, apneia,
raramente convulsões.
A policitemia pode ser secundária a diversas Taquicardia, taquipneia,

causas, sendo elas: cianose, pletora, cardiomegalia,
Cardiopulmonar insuficiência cardíaca
congestiva, hipertensão
Retardo na ligadura do cordão pulmonar.
Fatores umbilical, Asfixia perinatal
placentários Transfusão gêmeo – gêmeo 6ÙMITOSINTOLERÊNCIAALIMENTAR
Transfusão materno – fetal Gastrintestinal distensão abdominal,
RCIU, Tabagismo enterocolite necrozante.
Hipóxia
Filho de mãe diabética e hipertensa Oligúria, hipertensão transitória,
intrauterina
Cardiopatia cianótica materna Geniturinário insuficiência renal aguda,
Trissomias do 13,18 e 21 trombose de veia renal.
Hipotireoidismo
Fatores fetais Tireotoxicose congênita Trobocitopenia, raramente
Hematológico
Hiperplasia adrenal congênita trombose.
Síndrome de Beckwith – Wiedemann Hipoglicemia, hipocalcemia,
Metabólico
Alta altitude icterícia.
Nenhuma Miscelânea Priapismo, infarto testicular.

anormalidade
específica
Quadro clínico
A grande maioria é assintomática. Os sin-
tomas, quando presentes, relacionam-se ao
baixo fluxo sangüíneo e a hiperviscosidade.
A hiperviscosidade pode ser consequente ao
hematócrito elevado, viscosidade plasmática
(proteínas, fibrinogênio, plaquetas), maleabi-
lidade eritrocitária, acidemia e tamanho do
vaso sanguíneo.

Tratamento
Hematócrito capilar >65%
Confirmação com
Ht venoso Soroterapia com OH inicial de 100ml/kg e VIG entre 6-8
Repetir Ht em 4 a 6 horas
Sintomáticos Indicar exsanguíneotransfusão parcial se
houver piora dos sintomas no período
Excluir desidratação Aumentar oferta hídrica VO

Checar perda Repetir Ht entre 12 e 24h
Ht 65-70%
de peso Observar aceitação alimentar
Controle rigoroso de dextro
Aumentar oferta hídrica VO ou EV

Assintomáticos Ht 70-75% Repetir Ht em 6 horas
Observar aceitação alimentar
Controle rigoroso de dextro
Soroterapia com OH inicial de 100ml/kg

e VIG entre 6-8
Ht >75% Repetir Ht em 4 a 6 horas
Indicar exsanguíneotransfusão parcial se
houver piora dos sintomas no período
Exsanguíneotransfusão parcial:
Volume a ser trocado = Ht observado – Ht desejado x Volemia

Ht observado
Volemia = 80 ml/kg e Ht desejado = 55%
A exsangüineotransfusão parcial deve ser re- Alguns controles deverão ser realizados: Hb,
alizada troca a troca com albumina, plasma Ht, USG transfontanela, plaquetas, glicemia,
fresco congelado ou soro fisiológico. Damos cálcio e BTF.
preferência a utilização de solução salina,
quando volume de troca for baixo. A via de SÍNDROMES HEMORRÁGICAS DO RN
acesso dependerá da gravidade do quadro, São caracterizadas por uma deficiência dos
podendo ser via cateter umbilical ou peri- mecanismos de coagulação podendo levar
férica. a sangramentos que podem se manifestar
como: sangramentos difusos, hematomas,

equimoses (sugerem deficiência dos fatores

de coagulação), petéquias (sugestivo de dis-
túrbios plaquetários e/ou vasculares), sangra-
mento digestivo, sangramentos em pontos de
punção, além de icterícia e hepatoesplenome-
galia.
Os mecanismos de coagulação podem ser di-
vididos em três etapas: fase vascular plaque-
tária, fase de coagulação (Figura 1) e fase de
fibrinólise.
Fases da Coagulação (Figura 1)
Roteiro Diagnóstico t b) História materna:sangramentos

1) Diagnóstico Clínico: prévios (contagem plaquetária),
t a) História familiar: pode sugerir pre- infecções congênitas (sorologias
sença de hemofilia. da mãe), uso de medicamentos
(Quadro 1).

QUADRO 1 - RELAÇÃO SOBRE USO DE MEDICAMENTOS PELA MÃE E SANGRAMENTO NO NEONATO

(MANUAL DE NEONATOLOGIA – SBP, 2ª ED, 2000)
Medicamento Efeitos Confiabilidade Mecanismo
Sangramento Conhecido Interfere com a função plaquetária.

Aspirina
Kernicterus Possível Separa a bilirrubina da albumina.
fatores de coagulação K dependentes

Cumarina Sangramento Conhecido
(bloqueio da carboxilação)
Diazóxido Sangramento Duvidoso Trombocitopenia
fatores de coagulação K dependentes

Dilatin Sangramento Suspeito (estimula enzimas hepáticas e o fator de
degradação)
Fenobarbital Duvidoso Trombocitopenia
Ácido nalidíxico Aumento de bilirrubinas Possível Alteração da Hb por oxidação
Nitrofurantoína Aumento de bilirrubinas Possível Alteração da Hb por oxidação
Rifampicina
Sangramento Suspeito Diminuição dos fatores K dependentes
Izoniazida
Sulfonamidas Kernicterus Conhecido Separa a bilirrubina da albumina
Tiazídicos Sangramento Suspeito Trombocitopenia
TABELA 1 - VALORES NORMAIS DE HEMOSTASIA E

t c) História do RN: idade, sexo, an- COAGULAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL (HATHWAY, 1975)
tecedentes de parto traumático, TPPA TP Plaquetas
asfixia, septicemia, uso ou não de (segundos) (segundos) (mm³)
vitamina K. RNPT ____ 275 000
23
(27 a 31 sem) ± 60 000
2)Diagnóstico Laboratorial: RNPT
70
17 290 000
Avaliar o tempo de protrombina (TP - via (32 a 36 sem) (12 a 21) ± 70 000
extrínseca), tempo de tromboplastina parcial RNT 55 ± 10

16 310 000
(13 a 20) ± 68 000
ativada (TTPA - via intrínseca) e contagem
plaquetária (hemograma completo), compa- TABELA 1.1 - COAGULOGRAMA NEONATAL: VALORES
NORMAIS (ALPERS, JP. LAFAET MT EDITORS. LABORATORY
rando os resultados com a tabela de valores HANDBOOK BOSTON: THE CHILDREN´S HEALTH, 1984)
normais para a idade (Tabela 1 e 1.1).
RN a termo RN prematuro
150.000 a 150.000 a
Plaquetas
400.000 400.000
TP (em seg) 13 a 20 14 a 22
TTPA 30 a 45 35 a 45
Fibrinogênio 150 a 350 150 a 350
TS (em min) 2 a 10 2 a 10

Na suspeita de deficiência de fatores de coagu-

lação fazemos suas dosagens séricas, analisan-
do os resultados conforme a idade do paciente
(Tabela 2). Quando existe uma hipótese de
CIVD deve-se dosar o fibrinogênio e o PDF.
TABELA 2 - VALORES NORMAIS DE HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO NO PERÍODO NEONATAL (HATHWAY, 1975)

RNPT RNPT
Fatores RNT
(27 a 31 sem) (32 a 36 sem)
I Fibrinogênio
270 ± 140 226 ± 70 246 ± 55
(mg/100dl)
II Protrombina (%) 30 ± 10 35 ± 12 45 ± 15
V Proacelerina (%) 72 ± 25 91 ± 23 98 ± 40
6))0ROCONVERTINA
32 ± 15 39 ± 14 56 ± 16
X Sturt - Power
VIII AHF (%) 70 ± 30 98 ± 40 105 ± 35
IX PTC (%) 27 ± 10 — 28 ± 8
XI PTA (%) — — 30
XII Hageman (%) — 30 51
XIII Fibrinase (%) 100 100 100
PDF (mcg/ml) 0 - 10 0-7 0-7
A interpretação dos achados laboratoriais

deve ser feito concomitantemente ao quadro
clínico (Quadro 2 e 3).

QUADRO 2 - RNS SAUDÁVEIS

Plaquetas TP TTPA Diagnósticos prováveis
Trauma
Normais Normal Normal Hemangioma
Disfunção plaquetária (raro)
Normais Aumentado Aumentado Deficiência de vitamina K
Deficiência hereditária de fatores (VIII,
Normais Normal Aumentado
IX, XI, XII, doença de von Willebrand)
Deficiência hereditária de fatores
Normais Aumentado Normal
(II e VII)
Plaquetopenia imune
Diminuídas Normal Normal
Trombose
QUADRO 3 - RNS COM MAU ESTADO GERAL
Plaquetas TP TTPA Diagnósticos prováveis
Prematuridade extrema
Normais Normal Normal Acidose e hipóxia graves
Hiperosmolaridade
Normais Aumentado Aumentado Doença hepática grave
Consumo de plaquetas:
Diminuídas Normal Normal - infecção
- enterite necrosante
Diminuídas Aumentado Aumentado CIVD
Quando o sangramento for intestinal deve- QUADRO 4 - DOENÇA HEMORRÁGICA DO RN

mos fazer o teste de Apt e Downey, que con-
Locais de
siste na centrifugação de uma parte de fezes Idade
sangramento
Causas prováveis
ou conteúdo gástrico com cinco partes de Drogas administradas
água, retira-se o sobrenadante e acrescenta-se à mãe:
1ml de hidróxido de sódio a 1 % . Se a solução anticonvulsivantes
Cutâneo,
tornar-se marrom amarelada o sangue é de 0 - 24 umbilical,
(barbitúricos e difenil-
origem materna e se for rosa é do RN. hidantoína), drogas
hs intracraniano,
antituberculose
Etiologias intra abdominal
velocidade de
degradação da
1)Doença Hemorrágica do RN: deficiência vitamina K
dos fatores de coagulação dependentes da vi- Gastrointestinal,
Idiopática
tamina K (II, VII, IX, X), além das proteínas C cutâneo, nasal,
1-7 (RN alimentado ao seio
e S. O sangramento geralmente inicia-se entre dias
circuncisão,
sem suplementação de
24 a 48 horas após o nascimento, porém pode punção, HIC e
vitamina K)
adrenal (0,7%)
ser mais tardio (Quadro 4).
Fatores predisponentes: asfixia, acidose meta- Investigação laboratorial: TP e TTPA aumen-

bólica, antibioticoterapia e NPP prolongada. tados, plaquetas normais e diminuição dos
fatores K dependentes.

Terapêutica: administração de vitamina K orgânicas e anemia hemolítica microangio-

1mg IM/EV, podendo-se chegar até 3mg. pática.
Repetir o TP e TTPA 4 a 6 horas após. Nos
RNPT a resposta à vitamina K IM não é tão Exames Laboratoriais: plaquetopenia, au-
boa e nestes casos é indicado plasma fresco 15 mento do TP (por diminuição dos fatores K
ml/kg, assim como nos casos de sangramento dependentes), aumento do TTPA, diminuição
intenso. do fibrinogênio, aumento importante do PDF
e hemáceas crenadas.
Profilaxia: administração de 0,5 (RN < 1kg) a
1mg de vitamina K IM em todos os RNs ao Tratamento: visa interromper a formação de
nascimento. A profilaxia pode ser feita VO trombos
na dose de 2mg, sendo repetido após 1 mês t Tratar o fator desencadeante;
de vida. A profilaxia VO é contraindicada em t Plaquetas < 20.000/mm 3: 1 a 2 U a cada
prematuros, RN doentes, sob uso de antibióti- 24 a 36 hs (10 ml/kg);
cos, com colestase ou diarréia. t Plama fresco congelado: 15 ml/kg a cada
12 a 24 hs;

%FĕDJÐODJB $POHÐOJUB EPT 'BUPSFT EF $PB t Crioprecipitado:10 ml/kg, principalmente
HVMBÎÍPocorrência é rara e deve ser lembrada nas fases iniciais da CIVD;
quando existe história familiar de sangramen- t Papa de hemáceas ou sangue total: quan-
to e RN do sexo masculino. Representado do queda acentuada da hemoglobina;
principalmente pela deficiência do fator VIII t Heparina: só na trombose de grandes va-
(hemofilia A) e mais raramente a deficiência sos (dose:10 U/kg/hora EV contínua);
do fator IX (Doença de Christmas). t Exsanguineotransfusão: se hemorragia
persistente, para remoção de toxinas, dos
Achados laboratoriais: TTPA aumentado, fatores de coagulação ativos e dos produ-
confirmação se faz através da dosagem desses tos de degradação da fibrina. Troca-se 2
fatores. volemias (160 ml/kg) com sangue total.
Tratamento: manter os fatores no mínimo 4) Alterações plaquetárias: Trombocitopenia:

em 30% e para isso utilizamos plasma fresco consideramos plaquetopenia quando menor
(Doença de Chrstmas) e crioprecipitado ou que 100.000/mm³, porém a função plaque-
globulina antihemofílica na hemofilia. tária do neonato é deficiente em relação à do
adulto. A trombocitopenia pode ocorrer por
3) CIVD: síndrome causada pelo desencade- uma diminuição da sua produção ou aumento
amento da cascata de coagulação de forma da sua degradação.
descontrolada. Podemos classificar as trombocitopenias de
acordo com o tempo de aparecimento (Qua-
Quadro clínico: sangramento secundário a dro 5).
depleção plaquetária e consumo dos fatores
de coagulação, com formação de microtrom-
bos no interior da corrente sangüínea (peque-
nos vasos e capilares), tromboses, disfunções

QUADRO 5 - CLASSIFICAÇÃO DA TROMBOCITOPENIA mático. A confirmação diagnóstica se faz pela

FETAL E NEONATAL pesquisa de Ac antiplaquetas, a mãe apresenta
Período Causas plaquetas normais. O quadro pode durar até
Aloimune, Infecções congênitas 6 meses.
!LTERA ÜESCROMOSSÙMICAS O tratamento é feito com a transfusão de
Fetal Doença Hemolítica Rh severa plaquetas quando <30.000. As plaquetas pre-
Congênita/ Hereditária (Síndrome de cisam ser compatíveis (PLA1 negativas). Na
Wiskott-Aldrich)
ausência de plaquetas PLA1 negativas con-
Insuficiência placentária, Asfixia siderar a exsanguineotransfusão com sangue
perinatal
Infecção perinatal, CIVD compatível com o do RN ou usamos gama-
Neonatal Aloimune/Autoimune, Infecções globulina 500 mg/kg/dia EV por 2 dias. Os
de início congênitas casos suspeitos devem ser transfundidos com
precoce Trombose, Doença metabólica plaquetas abaixo de 100.000. Os casos conhe-
(até 72 horas Substituição da medula óssea (leucose cidos com sangramentos menores, transfun-
de vida) congênita)
Síndrome de Kasabach-Merrit
dir com plaquetas abaixo de 50.000 e com
Congênita / Hereditária (Sd. da sangramentos maiores abaixo de 100.000.
agenesia do rádio)
Sepse tardia, Doença metabólica TROMBOCITOPENIA AUTOIMUNE:
Início tardio
Enterocolite necrosante A mãe já possui antígenos plaquetários (PTI)
Infecção congênita, Autoimune que atravessam a placenta atingindo as pla-
(> 72 horas
Síndrome de Kasabach-Merrit
de vida)
Congênita / Hereditária (Sd. da quetas fetais. O quadro clínico dependerá do
agenesia do rádio) número de plaquetas e de anticorpos mater-
nos.
O RN é sadio com manifestações de san-
gramento. O esfregaço de sangue periférico
TROMBOCITOPENIA ALOIMUNE:
mostra plaquetas < 100.000/mm³ e no mie-
Existe uma incompatibilidade plaquetária en- lograma aumento de megacariócitos plaque-
tre a mãe e o feto, semelhante a que ocorre na togênicos.
isoimunização Rh. O feto possui um antígeno O tratamento é realizado com transfusão
plaquetário que é ausente na mãe. Durante a plaquetária, se < 30.000 com sangramento
gestação as plaquetas fetais atravessam a pla- ou impossibilidade de imunoglobulina. Em
centa e quando atingem a circulação materna casos de trombocitopenia severa a infusão de
induzem a produção de anticorpos (PLA 1) e imunoglobulina 1g/kg em 2 dias geralmente
a sua fração IgG passa pela placenta, chegan- é efetiva. Quando plaquetas muito baixas ao
do na circulação fetal gerando a destruição nascimento indica-se prednisona 2 mg/kg/dia
plaquetária. A sua incidência varia de 1: 5.000 com redução gradual da dose.
a 1: 10.000. A prevenção pode ser realizada com a admi-
Geralmente encontramos RN saudáveis que nistração de prednisona 10 a 20 mg/dia à mãe
apresentam equimoses ou petéquias, hema- nas duas semanas finais de gestação, quando
túria, sangramento umbilical ou digestivo e plaquetas menores que 100.000/mm³ e indi-
a única alteração é a diminuição plaquetária ca-se parto cesárea.
(<30.000). Existe uma incidência aumentada
de HIC, principalmente se o parto for trau-

INDICAÇÕES DE HEMODERIVADOS
plaquetária
Contagem
(x109/L)
1) Concentrado de glóbulos vermelhos:
< 30 30 - 49 50 - 99
indicado nas anemias (ver anemia neonatal).
t Volume: 10 a 20 ml/Kg
t Nos casos graves: Não
transfundir se
clinicamente
Vol de concentrado = volemia x (Ht desejado – Ht encontrado) estável
HT desejado
Volemia = 80 ml/kg e Ht desejado = 55%
Transfundir:
RNs <
1ª semana
1000 g
Todos os Não
Clinicamente
2) Concentrado de hemáceas lavadas: pacientes
instáveis
Transfundir
Diminui os antígenos plaquetários, plasmá- Sangramento
ticos, leucocitários e do sistema HLA. Remo- prévio
ção do anticoagulante AS e/ou potássio, em maior (HIV),
cirurgia,
pacientes de risco para a hipercalemia.
EXT e
É indicado nas anemias por incompatibilida- coagulopatia
des sangüíneas.
Volume: 15 ml/Kg
Após 1ª
semana
Todos os Não Não

pacientes transfundir Transfundir
3) Hemoderivados irradiados:
Fetos submetidos a transfusão intrauterina,
RNs que receberam transfusão intraúte-
Sangramento
ro e prematuros com peso de nascimento

maior
<1200g. Transfundir Transfundir Transfundir

Qualquer paciente com:
t Imunodeficiência celular comprovada ou
suspeita;
t Imunossupressão secundária a quimiote-
rapia e radioterapia. 6) Plasma Fresco Congelado:
Qualquer paciente recebendo componentes Contém todos os fatores de coagulação, fibro-
sanguíneos de parentes. nectina, gamaglobulina, albumina e outras
proteínas plasmáticas.
4) Sangue total: 1 ml de PFC tem 1 U de fator IX à 1ml/Kg
Indicado para reposição de volume no cho- aumenta em 1% fator IX ativado
que, anemia grave, processos infecciosos gra- Volume: 15 ml/kg
ves e exsanguineotransfusão. Podemos calcular o volume de PFC para deficiência
Volume: 15 a 20 ml/Kg de fator IX pela seguinte fórmula:
Vol PFC = (fator IXa desejado – fator IXa inicial) x Kg
5) Plaquetas: Indicações:
Volume: 10 a 20ml/Kg t Suporte no manejo da CIVD;
t Sangramento secundário às deficiências
de fatores K dependentes;

t Quando um fator específico não está vi- t Cirurgia com circulação extracorpórea;
ável, incluindo, mas não limitado a, anti- t Choque/pré-choque;
trombina, deficiência de proteína C ou S; t Taquicardia significante.
t Não é indicado para expansão de volume ou
para melhorar o estado geral do paciente. 9) Imunoglobulina:
Dose: 500mg a 1g/ kg/dia EV
7) Crioprecipitado: t Status de deficiência imune humoral:
Maior quantidade de fator VIII, XIII e fibrino- t Primária, exceto pacientes com de-
gênio, fator de Von Willebrand e fibronectina. ficiência seletiva de IgA;
1 U de crioprecipitado = 100 U de fator VIII t Secundária, incluindo HIV e trans-
e 200 mg de fibrinogênio plantados.
Volume: 10 ml/Kg t Desordens hematológicas: PTI, Síndrome
Indicações: de Evans, doença hemolítica autoimune;
t Hipoibrinogenemia ou disfibrinogenemia t Trombocitopenia aloimune neonatal;
em sangramento ativo; t Trombocitopenia secundária à doença au-
t Hipoibrinogenemia ou disfibrinogenemia toimune materna (PTI, LES).
em pacientes submetidos a procedimen-
tos invasivos; REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
t Deficiência de fator XIII com sangramen- 1. FANAROFF, A. A.; MARTIN, R. J. /FPOBUBM
to ativo ou submetido a procedimento in- o 1FSJOBUBM .FEJDJOF Deseases of fetus and in-
vasivo, na ausência do próprio fator; fants. 5 ed. Sl. Louiu, Mosby – yearbook, 1992.
t Deficiência grave do fator VIII. 2. MURRAY, N. A.; ROBERTS, I. A. G. /FPOBUBM
USBOTGVTJPOQSBDUJDF - Arch Dis Child Fetal Neo-
natal, 89: 101-7, 2004.
8) Albumina:
3. WORTHINGTON-WHITE, D. A.; BEHNKE,
Dose: Albumina humana 20% 1g/kg/dia EV M.; GROSS, S. 1SFNBUVSFJOGBOUTSFRVJSFBEEJUJP
t Hipotensão aguda em pacientes nas se- OBMGPMBUFBOEWJUBNJO#UPSFEVDFUIFTFWFSJUZ
guintes condições: PGBOFNJBPGQSFNBUVSJUZ - Am J Clin Nutr, 60:
t Falência hepática aguda ou 930-5, 1994.
crônica; 4. SANKAR, M. J.; AGARWAL, R.; DEORARI, A.;
t Após paracentese nas ascites; PAUL, V. K. – .BOBHFNFOU PG 1PMZDZUIFNJB JO
/FPOBUFT – Indian J Pediatr , 77: 1117-21, 2010.
t RN com sepse e/ou SDR. 5. DEMPSEY, E. M.; BARRINGTON, K. 4IPSUBOE
t Para manutenção volume sanguíneo em MPOH UFSN PVUDPNFT GPMMPXJOH QBSUJBM FYDIBOHF
algumas situações: USBOTGVTJPOJOUIFQPMZDZUIBFNJDOFXCPSO a sys-
t Tratamento da policitemia através tematic review – Arch Dis Child Fetal Neonatal,
de flebotomias; 91: 2-6, 2006.
t Procedimentos de troca plasmática. 6. ROBERTS, I.; MURRAY, N. A. /FPOBUBM5SPN
CPDZUPQFOJB – Seminars in fetal & neonatal me-
t Para induzir a diurese em combinação
dicine, 13: 256-64, 2008.
com diuréticos em pacientes em anasarca: 7. JAIN, R.; JOSE, B.; COSHIC, P.; AGARWAL, R.;
t Enteropatia ou nefropatia perdedo- DEORARI, A. K. #MPPE BOE CMPPE DPNQPOFOU
ra de proteína; UIFSBQZJOOFPOBUFT – All India Institute of Medi-
t Falência hepática aguda; cal Sciences, New Delhi – NICU protocols, 2008.
t Comprometimento cardiovascular secun- Disponível em: www.newbornwhocc.org
dário a hipovolemia associada a:

17
Icterícia Neonatal
Clery B. Gallacci
Fernanda Z. Mourad
A icterícia neonatal acomete cerca de 60 - 80% TABELA 1 - CORRELAÇÃO DE NÍVEIS DE BILIRRUBINA

dos recém-nascidos, porém, somente alguns SÉRICA DE ACORDO COM AS ZONAS DE KRAMER
atingirão níveis elevados de bilirrubina indi- Zonas de Kramer Níveis de BT (mg/dl)
reta e necessitarão de fototerapia. I – cabeça I e pescoço 5,9 a 7
II – tronco até umbigo 8,9 a 12,2
Classificação
III – hipogástrio até coxas 11,8 a 16,5
t Icterícia fisiológica: aparecimento após 24 IV – joelhos, cotovelos até
horas de vida, pico entre 3 e 4 dias de vida 15 a 18,3
punhos e tornozelos
e declínio em torno de 7 dias. V – mãos e pés >15
t Icterícia patológica: aparecimento antes
de 24 horas de vida. Sempre colher: BTF,
TS e CD, Hb e Hto, reticulócitos, dosa- FATORES DE RISCO
gem de glicose-6-fosfato desidrogenase s)CTERÓCIANASPRIMEIRASHORASDEVIDA
(G6PD).
s$OEN AHEMOLÓTICAPOR2HANTÓGENO$n-ÎE
negativo e RN positivo), ABO (mãe O ou RN A ou B),
Exame físico antígenos irregulares (c, e, E, Kell, outros)
Zoneamento dérmico de icterícia segundo Kramer s)DADEGESTACIONALDEOUSEMANAS
(independentemente do peso ao nascer)
1 s$IlCULDADENOALEITAMENTOMATERNOEXCLUSIVO
ou perda de peso > 10% em relação ao peso de
nascimento
s)RMÎOCOMICTERÓCIANEONATALTRATADOCOMFOTOTERAPIA
2 s$ESCENDÐNCIAASIÉTICA
4 4
s0RESEN ADECEFALOHEMATOMAOUEQUIMOSES
s$ElCIÐNCIADE'0$
5 3 5
s"4SÏRICAOUTRANSCUTÊNEA NAZONADEALTORISCO
percentil 75) ou intermediária superior (percentis 40
a 75) antes da alta hospitalar

89
Tratamento t Indicação de fototerapia

A terapia indicada para controlar a hiper- A indicação da Sociedade Brasileira de Pe-
bilirrubinemia indireta é a fototerapia, cujo diatria e Academia Americana de Pediatria
mecanismo de ação compreende a fotoi- para fototerapia de alta radiância segue crité-
somerização configuracional e a estrutural rios de acordo com características do recém-
da molécula de bilirrubina com formação -nascido, tempo de vida e nível sérico de
de fotoisômeros excretados por via biliar e bilirrubina total.
urinária sem a necessidade de conjugação
hepática.
GRÁFICO 1 - NÍVEIS DE BILIRRUBINA TOTAL EM PERCENTIS DE ACORDO COM TEMPO DE VIDA E GRAU DE
RISCO DO RNT (> 35 SEM). MODIFICADO DE BHUTANI ET AL. PEDIATRICS VOL. 103, 1999

TABELA 2 - NORMOGRAMA PREDITIVO DE NÍVEIS DE BILIRRUBINA TOTAL EM PERCENTIS DE ACORDO COM TEMPO
DE VIDA PARA RN > 35 SEM. MODIFICADO DE BHUTANI ET AL. PEDIATRICS VOL. 103, 1999
40th 75th 95th 40th 75th 95th 40th 75th 95th
Ida
Ida %tile %tile %tile %tile %tile %tile Ida %tile %tile %tile
de
de (h) (mg/ (mg/ (mg/ (mg/ (mg/ (mg/ de (h) (mg/ (mg/ (mg/
(h)
dl) dl) dl) dl) dl) dl) dl) dl) dl)
18 4.5 5.6 6.9 69 10.8 13.2 15.7 120 13.2 15.8 17.6
19 4.6 5.7 7.2 70 10.9 13.3 15.8 121 13.2 15.8 17.6
20 4.7 5.8 7.4 71 11.1 13.3 15.9 122 13.2 15.8 17.6
21 4.8 6.0 7.5 72 11.2 13.4 15.9 123 13.2 15.7 17.6
22 4.9 6.1 7.6 73 11.2 13.5 16.0 124 13.2 15.7 17.5
23 4.9 6.3 7.7 74 11.3 13.6 16.1 125 13.2 15.7 17.5
24 5.0 6.4 7.8 75 11.3 13.7 16.1 126 13.2 15.7 17.5
25 5.2 6.6 8.1 76 11.3 13.8 16.2 127 13.2 15.7 17.5
26 5.3 6.7 8.4 77 11.4 13.9 16.3 128 13.2 15.6 17.5
27 5.5 6.9 8.6 78 11.4 14.0 16.3 129 13.2 15.6 17.5
28 5.6 7.0 8.9 79 11.4 14.1 16.4 130 13.2 15.6 17.5
29 5.8 7.2 9.2 80 11.5 14.2 16.5 131 13.2 15.6 17.4
30 6.0 7.5 9.4 81 11.5 14.3 16.5 132 13.2 15.6 17.4
31 6.1 7.7 9.7 82 11.5 14.4 16.6 133 13.2 15.5 17.4
32 6.3 8.0 10.0 83 11.6 14.5 16.6 134 13.2 15.5 17.4
33 6.5 8.2 10.3 84 11.6 14.6 16.7 135 13.2 15.5 17.4
34 6.7 8.5 10.5 85 11.7 14.7 16.8 136 13.2 15.5 17.4
35 6.9 8.7 10.8 86 11.7 14.7 16.8 137 13.2 15.5 17.4
36 7.0 8.9 11.1 87 11.8 14.8 16.9 138 13.2 15.4 17.4
37 7.2 9.2 11.4 88 11.9 14.8 16.9 139 13.2 15.4 17.3
38 7.4 9.4 11.6 89 11.9 14.9 17.0 140 13.2 15.4 17.3
39 7.6 9.7 11.9 90 12.0 14.9 17.1 141 13.2 15.4 17.3
40 7.8 9.9 12.2 91 12.1 15.0 17.1 142 13.2 15.3 17.3
41 7.9 10.0 12.3 92 12.1 15.0 17.2 143 13.2 15.3 17.3
42 7.9 10.1 12.3 93 12.2 15.1 17.2 144 13.2 15.3 17.3
43 8.0 10.1 12.4 94 12.3 15.1 17.3 145 13.2 15.3 17.3
44 8.1 10.2 12.5 95 12.3 15.2 17.3 146 13.2 15.3 17.3
45 8.2 10.4 12.7 96 12.4 15.2 17.4 147 13.2 15.3 17.4
46 8.4 10.5 12.8 97 12.4 15.2 17.4 148 13.2 15.3 17.4
47 8.5 10.7 13.0 98 12.5 15.3 17.4 149 13.3 15.3 17.5
48 8.6 10.8 13.2 99 12.5 15.3 17.4 150 13.3 15.3 17.5
49 8.7 11.0 13.3 100 12.5 15.3 17.4 151 13.3 15.3 17.5
50 8.8 11.1 13.5 101 12.6 15.3 17.4 152 13.3 15.3 17.6
51 8.9 11.3 13.7 102 12.6 15.4 17.5 153 13.3 15.3 17.6
52 8.9 11.4 13.8 103 12.7 15.4 17.5 154 13.3 15.3 17.6
53 9.0 11.6 14.0 104 12.7 15.4 17.5 155 13.3 15.4 17.7
54 9.1 11.7 14.2 105 12.7 15.4 17.5 156 13.3 15.4 17.7
55 9.2 11.9 14.3 106 12.8 15.5 17.5 157 13.3 15.4 17.7
56 9.3 12.0 14.5 107 12.8 15.5 17.5 158 13.3 15.4 17.8
57 9.4 12.2 14.7 108 12.8 15.5 17.5 159 13.4 15.4 17.8
58 9.4 12.3 14.8 109 12.9 15.5 17.5 160 13.4 15.4 17.9
59 9.5 12.5 15.0 110 12.9 15.6 17.5 161 13.4 15.4 17.9
60 9.6 12.6 15.2 111 12.9 15.6 17.5 162 13.4 15.4 17.9
61 9.7 12.7 15.2 112 13.0 15.6 17.5 163 13.4 15.4 18.0
62 9.9 12.7 15.3 113 13.0 15.6 17.5 164 13.4 15.4 18.0
63 10.0 12.8 15.4 114 13.0 15.7 17.6 165 13.4 15.4 18.0
64 10.1 12.9 15.4 115 13.1 15.7 17.6 166 13.4 15.4 18.1
65 10.3 12.9 15.5 116 13.1 15.7 17.6 167 13.4 15.4 18.1
66 10.4 13.0 15.5 117 13.1 15.7 17.6 168 13.4 15.4 18.2
67 10.5 13.1 15.6 118 13.2 15.8 17.6
68 10.7 13.1 15.7 119 13.2 15.8 17.6

Recomendamos fototerapia para os RNT se os Fototerapia dupla para aumentar a radiância

níveis de BT estiverem no percentil > 75. Medir irradiância com radiômetro duas vezes
A avaliação da bilirrubina por meio da do- ao dia.
sagem transcutânea (BiliCheck) apresenta Os seguintes cuidados devem ser seguidos
elevado coeficiente de correlação com a bilir- durante o uso de fototerapia:
rubina total sérica até 13 – 15 mg/dl em RN t Verificar a temperatura corporal para de-
pré-termos tardios e de termo. No entanto, tectar hipotermia ou hipertermia, e o peso
estudos mostram que a confiabilidade nesse diariamente.
método é menor quanto menor a idade ges- t Aumentar a oferta hídrica, pois a foto-
tacional, não sendo recomendável em pre- terapia pode provocar elevação da tem-
maturos com idade gestacional abaixo de 30 peratura, com consequente aumento do
semanas ou peso ao nascer inferior a 1000 g. consumo de oxigênio, da frequência res-
piratória e do fluxo sanguíneo na pele,
culminando em maior perda insensível
FOTOTERAPIA de água.
A eficácia da fototerapia depende principal- t Proteger os olhos.
mente dos seguintes fatores: t Não utilizar ou suspender a fototerapia
t Comprimento de onda da luz. se os níveis de BD estiverem elevados ou
t Irradiância. se houver colestase, para evitar o apareci-
t Superfície corpórea exposta à luz mento da síndrome do bebê bronzeado.
Considera-se a irradiância de 8 – 10 mW/
cm2/nm como convencional e a de 30 mW/ Exsanguineotransfusão
cm2/nm, disponível na maior superfície cor- Além da fototerapia, a exsanguineotransfusão
poral possível, como fototerapia de alta inten- pode ser indicada para o tratamento da hiper-
sidade. Quanto maior a superfície corpórea bilirrubinemia indireta grave. Visa remover
exposta à luz, maior é a eficácia da fototerapia. de maneira rápida a bilirrubina sérica, assim
Como maximizar a fototerapia: como corrigir a anemia e diminuir a intensi-
Utilizar lâmpadas azuis especiais ou quatro dade da reação antígeno-anticorpo nos casos
lâmpadas azuis e duas lâmpadas brancas de hemólise.
Diminuir a distância entre RN e fototerapia
(distância mínima de 20 cm)

GRÁFICO 2 - NÍVEIS DE INDICAÇÃO DE EXSANGUÍNEOTRANSUSÃO PARA RN > 35 SEMANAS E PESO > 2000
G, SEGUNDO A IDADE PÓS-NATAL, DE ACORDO COM A ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA
VALORES DE BT (MG/DL) PARA A INDICAÇÃO DE FOTOTERAPIA E EXSANGUÍNEOTRANSFUSÃO EM RN <

34SEMANAS DE IDADE GESTACIONAL, DE ACORDO COM A ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA
Bilirrubina (mg/dl)
Peso ao nascer
Fototerapia Exsanguineotransfusão
1.001-1.500g 6a8 11 a 13
1.501-2.000g 8 a 10 13 a 15
2.001-2.500g 10 a 12 15 a 17
Considerar o valor inferior na presença de fatores de risco: doença homolítica, deficiência de G-6-PD, asfixia, letargia,
instabilidade na temperatura, sepse, acidose, hipotermia ou albumina <3,0 g/dL.
Observações: cefalopatia bilirrubinica ou se a BT estiver

t Diminuir em 2 mg/dl o nível de indicação 5 mg/dl acima dos níveis referidos.
de fototerapia ou exsanguineotransfusão
se presença de fatores de risco; Fatores de risco para hiperbilirrubinemia gra-
t Se houver indicação de exsanguineotrans- ve com possível necessidade de exsanguíneo-
fusão, enquanto ocorre o preparo colocar transfusão, de acordo com a Academia
o RN em fototerapia de alta intensidade,
t repetindo a BT em 2 a 3 horas para reava- Americana de Pediatria:
liar a indicação do procedimento; t Doenças hemolíticas
t A exsanguineotransfusão deve ser realiza- t Deficiência de G6PD
da imediatamente se houver sinais de en- t Asfixia

t Letargia Kernicterus
t Instabilidade térmica Uma pequena porcentagem de paciente com níveis ele-
t Sepse vados de BI desenvolve a encefalopatia bilirrubínica, ou
t Acidose Kernicterus, que caracteriza-se pela coloração amarelada
dos núcleos da base ao exame anátomo-patológico ou
evidência de lesão em RNM de crânio.
Cuidados com o procedimento
t Volume de sangue: 2 volemias/peso (1 vo-
lemia = 80 ml); Estudos sugerem que a disfunção no nível do tronco
cerebral pode ocorrer com hiperbilirrubinemia moderada
t As trocas de sangue devem ser realizadas
e a disfunção do nervo auditivo está associada à hiper-
em alíquotas de 10 ml; bilirrubinemia grave, sendo importante a realização de
t Manter RN monitorizado; audiometria de tronco cerebral (BERA).
t Ao inicio do procedimento coletar: sódio,
potássio, cálcio ionizável, hemoglobina,
hematócrito, bilirrubina total; ao térmi- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
no, novos exames deverão ser feitos com 1. BHUTANI, V. K.; JOHNSON, L. H.; SHAPRIO,
S. M. ,FSOJDUFSVT JO TJDL BOE QSFUFSN JOGBOUT
a última alíquota de sangue a ser retirada; (1999-2002): a need for an effective preventive
t Lembrar a possibilidade de hipocalcemia approach. Semin Perinatol 2004; 28(5):3129-5
durante o procedimento, sendo às vezes [Review].
necessária sua correção. 2. BHUTANI, V. K.; JOHNSON, L.; SIVIERI, E. M.
1SFEJDUJWF "CJMJUZ PG B QSFEJTDIBSHF IPVSTQFDJĕD
Isoimunização Rh (antígeno D) ou TFSVN CJMJSVCJO GPS TVCTFRVFOU TJHOJĕDBOU IZ
antígeno irregular QFSCJMJSVCJOFNJB JO IFBMUIZ UFSN BOE OFBSUFSN
OFXCPSOT. Pediatrics. 1999; 103: 6-14.
Indicações precoces de exsanguíneotransfu- 3. JOHNSON, L.; BROWN, A. K.; BHUTANI, V.
são: K. 4ZTUFNCBTFE BQQSPBDI UP NBOBHFNFOU PG
t RN hidrópico ou com anemia grave, após OFPOBUBMKBVOEJDFBOEQSFWFOUJPOPG,FNJDUFSVT.
correção da anemia e estabilização clínica; J Pediatr 2002; 93:488-94.
4. American Academy of Pediatrics Practice
t BT (sangue do cordão) > 4 mg/dl;
Guidelines. Subcommittee on hyperbilirubine-
t Hb (sangue do cordão) < 12 mg/dl; mia. .BOBHFNFOU PG IZQFSCJMJSVCJOFNJB JO UIF
t Velocidade de hemólise > 0,5 mg/dl/h (ní- OFXCPSO JOGBOU XFFLT PS NPSF PG HFTUBUJPO.
veis de bilirrubina) nas primeiras 24 horas Pediatrics 2004; 114(1):297-316.
de vida. 5. American Academy of Pediatrics Practice Pa-
rameter. .BOBHFNFOU PG IZQFSCJMJSVCJOFNJB
JO UIF IFBMUIZ UFSN OFXCPSOT. Pediatrics 2004;
94:558-65.
TABELA 3 - QUADRO CLÍNICO DE ACORDO COM AS FASES DE DESENVOLVIMENTO DE KERNICTERUS.

Fase inicial Progressão (após 3 a 4 dias) Sequelas
s(IPOTONIA sHIPERTONIA sPARALISIACEREBRALESPÉSTICA
sDEBILIDADEDESUC ÎO sOPISTØTONO sMOVIMENTOSATETØIDES
sRECUSAALIMENTAR sHIPERTERMIA sDISTÞRBIOSDEDEGLUTI ÎOEFONA ÎO
sCONVULSÜES sCHOROCOMTONALIDADEAGUDA sSURDEZ
sDElCIÐNCIAMENTALLEVEAMODERADA
Nesta fase 70% pode evoluir para
óbito devido à parada respiratória

18
Convulsões no
período neonatal
Carolina Falcone
Mauricio Magalhães
TABELA 1 - ETIOLOGIAS DAS CONVULSÕES NO PERÍODO olhar extremo, sucção, careteamento,

NEONATAL mioclonias fragmentadas durante o sono;
Quadro Características t +JUUFSJOFTT distúrbio não epiléptico do
Encefalopatia movimento; tremor rítmico, sem fenôme-
Principal causa; nas primeiras 24 horas,
hipóxico- nos oculares, em geral desencadeado pela
principalmente.
isquêmica manipulação. Cessa à flexão passiva dos
Hemorragia Em geral, peri-intraventricular; início membros e não é acompanhado de fenô-
intracraniana mais tardio. menos autonômicos;
Hipoglicemia, hipocalcemia, t $SJTFT DPOWVMTJWBT não são generalizadas
hipomagnesemia, hipo/hipernatremia, como nas crianças mais velhas. Discretos
aminoacidopatia, distúrbio mitocondrial
Distúrbios movimentos de membros, nistagmo ou
ou peroxissomal, piridoxina,
metabólicos
transporte de glicose para o SNC, pequeno desvio tônico dos olhos, movi-
intoxicação pelos anestésicos recebidos mentos mastigatórios, careteamento, ap-
pela mãe. neia, taquipneia, bradicardia, soluços, etc.
Congênitas (toxoplasmose, lues, CMV, Podem ser classificadas em:
Infecções do
SNC
rubéola, herpes), meningite, encefalite, t Clônicas (focais/multifocais);
abscessos. t Tônicas (focais/generalizadas);
Distúrbios Neoplasias, distúrbios do t Mioclônicas (focais/multifocais/ge-
congênitos desenvolvimento, hamartomas neralizadas).
Convulsão neonatal benigna familiar,
convulsões idiopáticas benignas Diagnóstico
Outros NEONATAISENCEFALOPATIAMIOCLÙNICA
de início precoce, etiologia não Em geral, é clínico, baseado no exame clínico
identificada (5%). e na presença de possíveis etiologias.
Quadro clínico e diagnóstico diferencial t -BCPSBUØSJP distúrbios metabólicos (gli-

cemia, gasometria, eletrólitos), análise do
t "UJWJEBEF NPUPSB OPSNBM pode simular
LCR;
convulsões, com movimentos desconju-
t *NBHFN lesões isquêmicas, hemorrágicas,
gados do olhar, movimentos anárquicos
malformativas e neoplásicas;
dos membros, nistagmo episódico ao
t USG de crânio; Convulsão identificada (clínica/EEG)

t TC de crânio (calcificações, hemor-
ragias);
t RNM de crânio (malformações, ne-
oplasias). Hipoglicemia Sem hipoglicemia
t &&( deve ser avaliado por profissional
familiarizado com as alterações típicas Suporte Fenobarbital
do RNPT (padrão descontínuo ou USBDÏ Glicose a 10%: ventilatório sódico:
BMUFSOBOU). Útil para determinar crises 2 ml/kg, EV
20 mg/kg EV
subclínicas ou determinar padrão epilép-
tico ou não das crises. Valor prognóstico
importante no período interictal; Fenobarbital sódico:
t 1PMJTTPOPHSBĕB útil se apneia por distúr- 5 a 10 mg/kg EV
bio respiratório. (repetir até dose
máxima 40 mg/Kg)
TRATAMENTO
Fenitoína: 15-20
a) Urgência Monitorização cardíaca mg/kg EV (1 mg/
kg/min)
Midazolam:
Depressão 0,2 mg/kg EV
respiratória e (0,025 - 0,1 mg/
hipotensão kg/h EV contínuo
s/n)
Thionembutal:
ataque 3 – 7 mg/kg
EV (10 μg/kg/min,
em SG. Aumentar
de 10 em 10 μg s/n,
sempre depois de
novo ataque)
Com monitor de EEG

(deve normalizar em Piridoxina: 50 –
minutos a horas) 100 mg EV bolus
(teste terapêutico)
Outras drogas s/n:

Gluconato de cálcio 10% - 2 – 4 ml/kg EV
Sulfato de Magnésio 50% - 0,2 ml/kg IM

b) Manutenção t Primidona: em caso de crises refra-

t Glicose, cálcio ou magnésio se necessário; tárias à fenitoína e ao fenobarbital;
t 'FOPCBSCJUBM 3 - 5 mg/kg/dia, em duas to- t Ácido valproico: evitado no perío-
madas, EV, IM ou VO; do neonatal, pela hepatotoxicidade
t 'FOJUPÓOB 4 - 8 mg/kg/dia, EV. Grande letal que pode ocorrer. Em crises
risco de toxicidade neonatal, suspender o mioclônicas persistentes, 25 – 30
quanto antes ou substituí-la pela fosfofe- mg/kg/dia, com controle de amônia
nitoína (mesma dose). e enzimas hepáticas;
t 0VUSBTESPHBT t Carbamazepina: difícil de usar na
t Benzodiazepínicos manutenção, pela flutuação de con-
■ Diazepam: evitar. Dose tóxica centração. 10 mg/kg via SNG em
próxima da dose terapêutica e o caso de crises refratárias.
seu veículo compete com a bilir-
rubina pela albumina plasmática.
Pouco útil na manutenção, pelo
clearance muito rápido. Eventu- 1. BOYLAN, G. B.; RENNIE, J. M.; PRESSLER, R.
almente, em crises refratárias, 0,1 M. FU BM. 1IFOPCBSCJUPOF OFPOBUBM TFJ[VSFT BOE
- 0,3 mg/kg EV ou 0,5 mg/kg VR WJEFP&&(. Arch Dis Child 2002; 86:165-70.
2. DA COSTA, J. C.; NUNES, M. L.; FIORI, R. M.
a cada 4 - 6h; $POWVMTÜFTOPQFSÓPEPOFPOBUBM. J Pediatr 2001;
■ Clonazepam: meia-vida pro- 77(Suppl. 1): S115-S122.
longada dificulta uso contínuo, 3. VOLPE, J.J. /FPOBUBM 4FJ[VSFT. in VOLPE J. J.
eventualmente, 100 μg/kg EV Neurology of the Newborn. 4.ed. Philadelphia:
em bolo. Saunders, 2001. p.178-214.
4. WIRRELL, E.C. /FPOBUBMTFJ[VSFT: to treat or not
to treat? Semin Pediatr Neurol 2005; 12:97-105.

19
Hemorragia
Peri-Intraventricular
Carolina Falcone
Mauricio Magalhães
A hemorragia peri-intraventricular (HPIV) é TABELA 2 - CLASSIFICAÇÃO E PROGNÓSTICO DA HPIV

o tipo de hemorragia intracraniana neonatal Grau Sangramento Prognóstico
mais frequente e é característica do recém-
Restrito à matriz
-nascido pré-termo (RNPT), nos menores I
germinativa
Bom
de 32 semanas e/ou com peso ao nascimen- Intraventricular,
to menor que 1500 g. O substrato anatomo- II Bom
sem dilatação
patológico é o sangramento inicial na área Intraventricular,
da matriz germinativa, área subependimária Sequelas tardias:
III com dilatação do
hemiparesia espástica
próxima do núcleo caudado, ricamente vas- ventrículo
cularizada, com alta proliferação celular, que Sequelas tardias:
contém uma rede capilar frágil e imatura. IV Parenquimatosa hemiparesia espástica,
alterações cognitivas
TABELA 1 - PATOGÊNESE DA HPIV
Hipóxia, hipercápnia, Quadro Clínico
acidose, assincronia,
SDR grave, PCA,
A HPIV costuma ocorrer em RNPT com dis-
aspiração traqueal, túrbio respiratório e sob ventilação mecânica.
1) Fluxo
Oscilação manipulação, O início da hemorragia ocorre no 1° dia de
sanguíneo
cerebral
PA anormal ventilação. vida em 50% dos pacientes e 90% das lesões
iniciam-se em até 72 horas de vida.
Hipo/hipertensão,
sepse, desidratação,
convulsões.
2) Fragilidade Lesão hipóxico-
Inflamação
da matriz isquêmica, sepse.
Plaquetopenia,
3) Distúrbios
disfunção hepática,
da coagulação
CIVD.

TABELA 3 - SÍNDROMES CLÍNICAS t 5PNPHSBĕB valor na identificação de he-

Síndrome Quadro clínico Diagnóstico morragia subdural, lesões hemorrágicas
de fossa posterior e hemorragia localizada
Somente
Silenciosa súbita e inexplicada
com imagem, no parênquima cerebral mais periférico;
(25-50% do Ht ou não após t 3FTTPOÉODJB .BHOÏUJDB eficaz, espe-
sangramento
dos casos) transfusão
pequeno cialmente após alguns dias do início da
Alteração do nível hemorragia. Nos primeiros dias, a hemor-
de consciência, Imagem e ragia é isointensa em TI e hipointensa em
motilidade, hipotonia, clínica, com T2. A intensidade do sinal aumenta com
Intermitente
movimentos oculares sintomas
o passar dos dias, e após duas semanas,
anormais, distúrbio intermitentes
respiratório a hemorragia é hiperintensa tanto em TI
Evolução rápida,
quanto em T2;
estupor, coma, apneia, t -ÓRVPS hemácias, macrófagos com he-
Imagem e
crises convulsivas mossiderina e hiperproteinorraquia são
clínica, com
Catastrófica TÙNICASDESCEREBRA ÎO
sangramento característicos.
quadriplegia flácida,
volumoso
pupilas fixas e não
Manejo
reagentes
1SFWFOÎÍPEJBHOØTUJDPQSFDPDF
t USG de crânio seriada no período neo-
Outros sintomas: hipotensão, abaulamento
natal;
de fontanela, bradicardia, irregularidade tér-
t Prevenção de distúrbios na hemodinâmi-
mica, distúrbios hidroeletrolíticos (acidose
ca cerebral;
metabólica, alterações da glicemia, SIADH).
t Evitar flutuações na pressão arterial e no
fluxo sanguíneo cerebral.
Diagnóstico
t 6MUSBTTPOPHSBĕB EF DSÉOJP é o método Conduta na hidrocefalia progressiva pós-
preferencial, mais rápido e com menor hemorrágica:
mobilização do RN. Utilizar transdutores t Comunicante é a mais comum, por arac-
setoriais de 5 e/ou 7,5 MHz de frequência; noidite obliterante na fossa posterior. A
não comunicante ocorre por obstrução
TABELA 4 - USG DE CRÂNIO EM IDADE GESTACIONAL dos forames de Moro ou de Silvius por
< 32 SEM OU PESO < 1500 G
coágulo;
Peso Dias de
RN (g) Vida t $POUSPMFEPBVNFOUPEBIJESPDFGBMJB
3-5 10 - 14 28 Alta Hospitalar t Inicia-se entre 1 e 3 semanas após a
< 1000 X X X X hemorragia;
1000 - t Crescimento do Perímetro cefálico;
X X X t Sinais de hipertensão intracraniana.
1250
1251 - Atenção:QFMBDPNQMBDÐODJBDSBOJBOBQPEFIBWFSEJMBUB
X X
1500 ÎÍPWFOUSJDVMBSJNQPSUBOUFTFNFTTFTTJOBJT TFOEPFTTFO
Fonte: Academia Americana de Neurologia e Sociedade Americana DJBM64(TFSJBEPNFTNPOPTBTTJOUPNÈUJDPT
de Neuropediatria.
t /ÍP TÍP SFDPNFOEBEPT DPNP USBUBNFOUP

EBIJESPDFGBMJB

t Diuréticos (não são eficazes para

tal);
t Punções ventriculares (infecção).
t %FSJWBÎÍPWFOUSJDVMBSFYUFSOB %7&
tra-
tamento temporário, quando as punções
lombares não forem efetivas, em paciente
ainda sem condições (peso < 2Kg) para
DVP ou quando há hiperproteinorraquia
que impeça a DVP;
t %FSJWBÎÍP WFOUSÓDVMPQFSJUPOFBM %71

tratamento definitivo da hidrocefalia.
Algoritmo de tratamento da hidrocefalia pós-hemorrágica
USG de crânio seriada
Dilatação ventricular Dilatação ventricular Dilatação ventricular

não progressiva lentamente progressiva rapidamente progressiva
Acompanhamento Punções lombares

regular por 4 semanas seriadas (?)
Parada da Dilatação Parada da Dilatação

dilatação evolutiva* dilatação evolutiva*
Acompanhamento DVE
por 1 ano
Parada da Dilatação
dilatação evolutiva*
DVP
$POĕSNBEBQPSÓOEJDFWFOUSJDVMBSQ

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS PSSIBHJD WFOUSJDVMBS EJMBUBUJPOT SFTVMUT PG B SFU

SPTQFDUJWFTUVEZGSPNĕWFOFPOBUBMJOUFOTJWFDBSF
1. (VJEFMJOFT GPS DSBOJBM VMUSBTPVOET JO QSFNBUVSF VOJUT JO ćF /FUIFSMBOET. Acta Paediatr 2002;
JOGBOUT$BOBEJBO1BFEJBUSJD4PDJFUZ4UBUFNFOU – 91:212-17.
Paediatr Child Health. Vol 6 n1 January 2001. 4. KLIEMANN, S. E.; LANCELLOTTI, C. L. P.;
2. BALLABH, P. *OUSBWFOUSJDVMBS IFNPSSIBHF JO ROSEMBERG, S. $PSSFMBÎÍPFOUSFVMUSBTTPNEF
QSFNBUVSFT JOGBOUT NFDIBOJTN PG EJTFBTF. Pedi- DSÉOJPFBDIBEPTEFBVUØQTJBFNSFDÏNOBTDJEPT
atric research. Vol. 67. n. 01, 2010. QSÏUFSNPRVFFWPMVÓSBNQBSBPØCJUPOPQFSÓPEP
3. DE VRIES, L. S.; LIEM, K. D.; VAN DIJK, K.; OFPOBUBM. Rev Paul Pediatria 2002; 20(1):19-24.
SMIT, B. J.; RADEMAKER, K. J.; GAVILANES, 5. /FVSPMPHZ PG UIF OFXCPSO. 4.ed. Philadelphia:
A. W. D. &BSMZWFSTVTMBUFUSFBUNFOUPGQPTUIBFN Saunders, 2001. p.428.

20
Cardiopatias congênitas
Amanda Melhado
Silvia Maia Holanda
Triagem FATORES DE RISCO MATERNOS PARA INDICACAO DE

t Alta hospitalar ocorre habitualmente en- ECO FETAL
tre 36 - 48 horas de vida: nesta fase, a ma- Doença cardíaca materna

nifestação clínica das cardiopatias críticas Diabetes mellitus
pode ainda não ter ocorrido, principal- Patologias renais
mente nas cardiopatias com fluxo sistêmi- Hipertireoidismo
co dependente de canal arterial; Neoplasias
t O diagnóstico precoce de cardiopatia !SMABRÙNQUICA
congênita é fundamental, pois pode evitar
Doenças metabólicas hereditárias
choque, acidose, parada cardíaca ou agra-
Historia familiar de doença cardíaca
vo neurológico antes do tratamento;
t Pré-natal: a indicação de Ecocardiograma Doença hipertensiva
fetal esta baseada em achados ultrassono- Feocromocitoma
gráficos e fatores de risco maternos. Colagenoses
t Neonatal: Teste do “Coraçãozinho”. Anemia (incluindo hemoglobinopatias)
Icterícia colestatica da gravidez
ACHADOS EM USG QUE SE ASSOCIAM COM
Infecções: citomegalovirus, coxsackie B e ECHO vírus,
CARDIOPATIAS CONGENITAS
enterovirus, rubéola, parotidite, sífilis, toxoplasmose,
Holoprosencefalia, agenesia de corpo caloso, listeriose, estreptococcia materna pelo grupo B com
Malformação de Dandy-Wlaker invasão fetal
!TRESIADEESÙFAGOATRESIADUODENALANOMALIA Teratógenos: acido valproico, álcool, anfetaminas,
anorretal cocaína, fenitoina, fenobarbital, lítio, progestinas
Onfalocele, hérnia diafragmática
Agenesia renal, displasia renal
Polidramnio inexplicado
RCIU simétrico
Hidropsia não-imune
Translucencia nucal aumentada
Anomalia genética
Arritmias cardíacas

Triagem neonatal de cardiopatia congênita crítica

Oximetria de pulso
Membro superior direito e um dos membros inferiores
Entre 24 e 48 horas de vida, antes da alta hospitalar
SpO2 < 95% SpO2 95%

ou uma diferença de 3% entre as medidas e uma diferença de < 3% entre as medidas
Realizar outra oximetria em 1 hora
SpO2 < 95% SpO2 95% Seguimento

ou uma diferença de e uma diferença de < neonatal
3% entre as medidas 3% entre as medidas de rotina
Realizar
ecodardiograma
Não dar alta até
esclarecimento
diagnóstico
CARDIOPATIAS CONGENITAS 2) Atresia Pulmonar

CIANOGENICAS t Fluxo de sangue para circulação pulmo-
1) Tetralogia de Fallot nar depende da passagem de sangue ve-
t Estreitamento da via de saída do VD; noso sistêmico sucessivamente do átrio
CIV; dextroposição da aorta; hipertrofia direito por meio do forame oval para o
de VD; átrio esquerdo, ventrículo esquerdo, aor-
t Manifestação clínica variável (dependen- ta, canal arterial e arteria pulmonar;
do do grau de EP, da manutenção do canal t Exame físico:
arterial e da existência de circulação cola- t Hipofonese da segunda bulha;
teral sistêmicopulmonar): t Ausência de sopros.
t Cianose discreta; t Raio-X tórax:
t Sopro sistólico em ejeção na área t Área cardíaca de tamanho normal;
pulmonar. t Hipofluxo pulmonar.
t Raio-X tórax : t ECG:
t Área cardíaca de tamanho normal; t Hipertrofia ventricular esquerda.
t Hipofluxo pulmonar.
t ECG:
t Sobrecarga de VD.

3) Transposição de Grandes Artérias t Sopro sistólico em regurgitação em

t Para sobrevida pós-natal é necessário que borda esternal baixa.
haja comunicações entre os dois sistemas t Raio-X tórax : depende do grau de EP
circulatórios ao nível dos átrios, ventrículos t Area cardíaca normal/aumentada;
ou entre as grandes artérias (CIA, CIV, PCA); t Fluxo pulmonar normal ou hipoflu-
t Exame físico: xo.
t Cianose variável; t ECG:
t Hiperfonese da primeira bulha na t Sobrecarga atrial direita;
área tricúspide e segunda bulha úni- t Hipertrofia ventricular esquerda;
ca e hipofonética na área pulmonar. t Bloqueio divisional antero-superior.
t Raio-X tórax:
t Silhueta cardíaca: forma “ovoide”; 6) Tratamento
t Hiperfluxo pulmonar. t Manter o recém-nascido dentro da me-
t ECG: lhor homeostase possivel:
t Hipertrofia ventricular direita. t Equilíbrio térmico;
t Equilíbrio metabólico;
4) Anomalia de Ebstein t Evitar manuseio excessivo;
t Formação anomala da valva tricúspide: t Sedação.
suas cúspides tem implantação nas pare- t Suporte ventilatório para otimizar venti-
des do VD; lação e a oferta de oxigênio;
t Exame físico:
t Cianose importante; t MEDIDA FUNDAMENTAL: iniciar
t Taquidispneia; prostaglandina E1:
t Sinais de ICD: hepatomegalia e ede- t Antes mesmo do diagnóstico de
ma periférico; cardiopatia confirmado;
t Abaulamento precordial; t Dose: 0,01 mcg/kg/min até
t Sopro de EP ou CIV. 0,1 mcg/kg/min;
t Raio-X tórax: t Administração : EV e preferencial-
t Cardiomegalia: aumento de VD; mente em acesso venoso central.
t Hipofluxo pulmonar. t Cateterismo cardíaco:
t ECG: t Atriosseptostomia com cateter-ba-
t Onda P muito aumentada nos casos lão: atresia tricúspide e TGA;
de anomalia grave; t Definição adequada da anatomia.
t Desvio do eixo QRS superior;
t Podem ocorrer arritmias cardíacas
CARDIOPATIAS CONGÊNITAS COM
como taquicardia paroxistica supra-
OBSTRUÇÃO AO FLUXO DE SAÍDA
ventricular, fibrilação ou ĘVUUFSBUSJBM
DE VENTRÍCULO ESQUERDO
5) Atresia tricuspide 1) Síndrome de Hipoplasia do Coração
Esquerdo (SHCE)
t Exame físico:
t Cianose; t Estenose ou atresia mitral, hipoplasia do
t Sinais de ICD; ventrículo esquerdo e estenose ou atresia

aórtica: fluxo sistêmico totalmente depen- t Área cardíaca aumentada;

dente do canal arterial; t Congestão pulmonar;
t Quadro clínico: t Dilatação de aorta ascendente.
t Sinais de baixo débito: taquipneia, ta- t ECG:
quicardia, palidez cutânea, extremi- t Hipertrofia ventricular esquerda.
dades frias, má perfusão periférica; t Tratamento:
t Sopro cardíaco, quando presente, é t Diuréticos: melhora da congestão
discreto. venosa pulmonar e sistêmica;
t Raio-X tórax : t Drogas vasoativas: melhora do qua-
t Cardiomegalia; dro de baixo débito;
t Hiperfluxo pulmonar. ■ Dopamina;
t ECG: ■ Dobutamina.
t Sobrecarga ventricular direita acentuada; t MEDIDA FUNDAMENTAL: Pros-
t Ausência dos potenciais do ventrí- taglandina E1.
culo esquerdo.
t Tratamento: 3) Coartação de Aorta
t Suporte ventilatório: hipoxemia e t Quadro clínico:
hipercâpnia permissivas objetivan- t Sinal clínico mais importante: as-
do vasoconstrição pulmonar: simetria da amplitude dos pulsos
■ pO2 em torno de 40 mmHg arteriais;
■ pCO2 em torno de 45 mmHg t PA sistêmica maior nos MMSS em
■ pH em torno de 7,40 relação aos MMII;
■ Saturação < 90% t Taquipneia progressiva e taquicar-
t Diuréticos: alívio dos sintomas de con- dia nas primeiras semanas de vida;
gestão venosa sistêmica e pulmonar; t Cansaço às mamadas;
t Correção de distúrbios metabólicos t Palidez;
(acidose metabólica); t Sudorese;
t MEDIDA FUNDAMENTAL: pros- t Cianose de extremidades.
taglandina E1; t Raio-X tórax :
t Drogas vasoativas: t Aumento da área cardíaca;
■ Dopamina: 3 a 10 mcg/kg/min; t Hiperfluxo pulmonar e/ou conges-
■ Dobutamina: 5 a 15 mcg/kg/min. tão pulmonar.
t ECG:
2) Estenose valvar aórtica t Sobrecarga ventricular direita.
t Quadro clínico: t Tratamento:
t Baixo débito sistêmico: redução t MEDIDA FUNDAMENTAL
acentuada dos pulsos centrais e pe- DIANTE DE QUADRO GRAVE:
riféricos, taquipneia, taquicardia ate manter canal arterial pervio – Pros-
choque cardiogênico; taglandina E1;
t Sopro sistólico em ejeção na borda t Diuréticos: alívio dos sinais e sin-
esternal direita com irradiação para tomas de congestão pulmonar ou
o pescoço. sistêmica - Furosemida;
t Raio-X tórax :

t Drogas vasoativas: na presença de t Dilatação do tronco da arteria pulmonar.

sinais de baixo débito sistêmico – t ECG:
Dopamina; Dobutamina. t Bloqueio divisional antero-superior
(eixo QRS entre -20º e -90º);
CARDIOPATIAS CONGÊNITAS COM t Sobrecarga ventricular direita ou
SHUNT ESQUERDO-DIREITO biventricular.
1) Comunicação interventricular t Tratamento:
t Quadro clínico: t Clínico - Objetivo: controle dos si-
t Raramente causa sinais de ICC no nais de insuficiência cardíaca:
período neonatal, exceto as de gran- ■ Diuréticos: furosemida e espi-
de extensão ou associadas a outros ronolactona;
defeitos. ■ Digitálicos;
t Raio-X tórax : ■ Vasodilatadores: Captopril.
t Cardiomegalia moderada a acentuada. t Cirúrgico: tratamento definitivo,
t ECG: preferencialmente a partir do se-
t Sobrecarga ventríuclar direita nos gundo ou terceiro mês de vida.
primeiro dias de vida e, posterior-
3) Persistencia do Canal Arterial (PCA)
mente, sobrecarga biventríuclar.
t Tratamento: t Fechamento funcional do canal arterial
t Diuréticos: se sintomas de ICC; RN Termo: 12 horas;
t Bandagem da pulmonar: tratamen- t Fechamento anatômico do canal arterial
to paliativo se sintomas de hiperflu- RN Termo: até 10° dia;
xo pulmonar muito importantes; t RNPT: elevada incidência de PCA;
t Cirurgia corretiva: habitualmente t Quadro clínico:
após o primeiro mês de vida. t Sopro contínuo em região infracla-
vicular esquerda;
2) Defeito do Septo Atrioventricular (DSAV) t Amplitude aumentada dos pulsos
t Valva atrioventricular única associada a arteriais (pulsos amplos);
presença de comunicação interatrail (tipo t Pulsos pediosos facilmente palpá-
PTUJVNQSJNVN) e CIV; veis no período neonatal;
t Cardiopatia mais comum na Trissomia t Pode acarretar sinais de ICC diante
do 21; de hiperfluxo pulmonar importan-
t Quadro clínico: te: taquicardia, taquipneia, descon-
t Segunda bulha hiperfonética e des- forto respiratório.
dobrada em área pulmonar; t Raio-X tórax :
t Primeira bulha hiperfonética em t Hiperfluxo pulmonar
área tricúspide;
t Sopro sistólico em regurgitação na t ECG:
borda esternal esquerda. t Sobrecarga ventricular esquerda ou
t Raio-X tórax : biventricular.
t Cardiomegalia global; t Tratamento:
t Hiperfluxo pulmonar; t Clínico:

Inibidor de Protaglandina: Indo- t ECG:

metacina ou Ibuprofeno; t Sobrecarga ventricular direita im-
■ RNPT com canal arterial importante.
portante (> 1,5 mm) e sinais de t Tratamento:
repercussao hemodinâmica; t Cateterismo cardíaco: nos casos de
■ Maior eficácia até 10 dias de CIA restritiva, para realização de
vida; atriosseptostomia com cateter-balão
■ Contra-indicações: HPIV e melhorar os sinais de congestão
Grau III ou IV, plaquetopenia (< venosa pulmonar;
50.000) ou Cr > 1,2; t Definitivo: cirúrgico.
Controle dos sinais de ICC:
■ Diuréticos; 2) Tronco arterial comum
■ Digitálicos. t Falha na septação conotruncal: o tronco
t Cirúrgico: pulmonar, a aorta e as arterias coronarias
■ Falha no fechamento clínico; originam-se de um tronco único;
■ Contra-indicação ao uso de t Quadro clínico:
inibidor de PG’s. t Precordio hiperdinâmico;
t Cianose discreta;
CARDIOPATIAS CONGÊNITAS t Sopro sistodiastólico na borda ester-
COM SHUNT DIREITO-ESQUERDO
nal esquerda;
E HIPERFLUXO PULMONAR
t Pulsos amplos.
1) Drenagem anômala total de veias t Raio-X tórax :
pulmonar (DAVP) t Cardiomegalia global;
t Ocorre embriologicamente quando a veia t Hiperfluxo pulmonar.
pulmonar comum falha em se unir ao t ECG:
átrio esquerdo; Sobrecarga biventricular.
t As veias pulmonares passam a drenar em t Tratamento:
outro local que não o átrio esquerdo: veias t Controle dos sinais de ICC;
vertical e inominada (drenagem supracar- t Tratamento cirúrgico o mais pre-
díaca), átrio direito ou seio coronáriano coce possível, ainda no período
(drenagem cardíaca) ou veia porta (drena- neonatal.
gem infracardíaca ou infradiafragmática);
t Quadro clínico: REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
t Sinais de ICC nos primeiros 15 dias 1. Departamento de Cardiologia e Neonatologia da
de vida; SBP. %JBHOØTUJDPQSFDPDFEFDBSEJPQBUJBDPOHÐOJUB
t Congestão pulmonar acentuada; DSÓUJDB oximetria de pulso como ferramenta de
t Cianose leve a moderada; triagem neonatal. Elaborado em 07/11/2011.
t Sem sopros importantes. 2. SANTANA, M. V. T. $BSEJPQBUJBTDPOHÐOJUBTOP
SFDÏNOBTDJEP Diagnóstico e tratamento. São
t Raio-X tórax :
Paulo: Atheneu; 2004.
t Área cardíaca normal/aumentada; 3. ZAHKA, K. G.; PATEL, C. R. $POHFOJUBMEFGFDUT
t Hiperfluxo pulmonar acentuado; *O 'BOBSPČ "" .BSUJO 3+ Neonatal-perinatal
t Imagem de “boneco de neve” (su- medicine (7th edition). St Louis: Mosby; 2002.
pracardíaca). p. 1120-40.

21
Prevenção e tratamento
da doença perinatal pelo
estreptococo do grupo b

O estreptococo do grupo B (EGB) de Lance- FATORES DE RISCOS

field ou TUSFQUPDPDDVTBHBMBDUJBFé um diploco- t História prévia de irmão com doença in-
co gram-positivo que tem como reservatório, vasiva por EGB;
em humanos, o trato gastrointestinal e o trato t Bacteriúria por EGB durante a gestação;
genito-urinário, sendo este o principal sítio de t Trabalho de parto com idade gestacional
colonização. inferior a 37 semanas;
O fator determinante para a infecção neona- t Ruptura de membranas igual ou superior
tal precoce pelo EGB parece ser a presença a 18 horas;
desse microrganismo no trato genital mater- t Temperatura intraparto igual ou maior
no ao nascimento. que 38ºC.
A infecção neonatal apresenta-se sob duas
formas: precoce e tardia. A forma precoce é a
mais frequente e ocorre nas primeiras 72h de
vida, sendo a transmissão durante o parto ou
nascimento, pela passagem do RN pelo trato
genital colonizado ou por via ascendente.

ESTRATÉGIAS PARA A PREVENÇÃO DA DOENÇA PERINATAL PELO EGB
Culturas de swab vaginal e retal com 35 a 37 semanas gestacionais de TODAS as gestantes (Exceto gestantes com
bacteriúria por EGB durante a gestação atual ou história de filho anterior com doença invasiva por EGB)
Profilaxia intraparto indicada Profilaxia intraparto não indicada
- História de gestação anterior com doença invasiva - Gestação anterior com cultura positiva para EGB
por EGB (a menos que a cultura seja também positiva nessa
gestação)
- Bacteriúria por EGB com cultura positiva durante
a gestação atual (ao menos que o parto seja - Parto cesáreo eletivo realizado na ausência de ruptura
cesáreo eletivo, sem trabalho de parto ou ruptura de de membranas amnióticas e antes do início do trabalho
membranas amnióticas) de parto (independentemente do estado materno de
portadora do EGB)
- Cultura desconhecida para o EGB (não realizada,
incompleta ou desconhecida) e qualquer uma das - Cultura retal e vaginal com 35 a 37 semanas (ou até
situações abaixo: 5 semanas antes do parto) negativa para EGB durante
a gestação atual, independentemente da presença de
s0ARTOSEMANAS fatores de risco intraparto
s2UPTURADEMEMBRANASPORTEMPOIGUALOU
superior a 18h
s4EMPERATURAINTRAPARTO#
PROFILAXIA ADEQUADA: REALIZAR PELO MENOS 1

DOSE 4H ANTES DO PARTO.
Regimes recomendados para a profilaxia

antimicrobiana intraparto para a prevenção da
doença perinatal causada por EGB:
5 milhões de unidades EV,

seguida de doses de 2,5 a 3
Penicilina G cristalina
milhões de unidades a cada
4 horas até o parto.
2 g EV, seguida de 1 g EV, a

Alternativa Ampicilina
cada 4 horas até o parto.
Gestante com baixo

2 g EV, seguida de 1 g a
risco de anafilaxia:
Cafazolina
Com alto risco

Clindamicina, 900 mg EV, a
de anafilaxia,
cada 8 horas até o parto ou
angioedema, urticária
Eritromicina, 500 mg EV a
e desconforto
respiratório.
EGB resistente à
Vancomicina, 1 g EV, a cada
Clindamicina ou
12 horas até o parto.
Eritromicina.

Algoritmo para AIP de gestantes em Algoritmo para pesquisa da colonização

trabalho de parto (TP) pelo EGB e uso de profilaxia intraparto
prematuro ou pré- termo (AIP) para gestantes com rotura prematura
de membranas (antes de 37 semanas)
Gestante admitida com sinais e

sintomas de trabalho de parto Gestante admitida com rotura
prematuro prematura de membranas
Obter swab vaginal e retal e Colher cultura vaginal e retal para o EGB
iniciar AIP e iniciar AIP
Paciente entrou em trabalho de Gestante entrou em trabalho de parto?

parto verdadeiro?
sim não
sim não
Continuar AIP por 48h

Continuar AIP a cada Suspender durante o período de
4h até o parto AIP Continuar AIP até
latência e suspender
resolução do parto
se não estiver em TP
Obter resultado das verdadeiro
culturas
Não obtido Negativa Obter resultado das culturas

positiva antes do (válido 5
TPPT sem)
Não obtido
positiva negativo
antes do parto
AIP a cada 4h e Não há necessidade
durante o trabalho de AIP.
parto verdadeiro Repetir culturas AIP para EGB até o final Não há necessidade
35 - 37 semanas se o do parto de profilaxia Repetir
parto não ocorrer
pesquisa em 35 - 37
sem se o parto não
ocorrer antes

Algoritmo para prevenção da infecção "WBMJBÎÍPEJBHOØTUJDBDPNQMFUBIFNPHSBNBIFNP

neonatal precoce pelo EGB DVMUVSB-$339UØSBY
"WBMJBÎÍP MJNJUBEB IFNPHSBNB DPNQMFUP IFNP

DVMUVSB
sim Avaliação diagnóstica
1SPĕMBYJBOBHFTUBOUFDVMUVSBQBSB&(#BUÏTFN
Sinais de sepse completa*
EPQBSUPQSFTFOÎBEFGBUPSFTEFSJTDP*(
Neonatal Antibioticoterapia
empírica TFN5$3#ɖICBDUFSJVSJBQFMP&(#OBHFT
UBÎÍPFIJTUØSJBEF3/QSÏWJPDPNEPFOÎBJOWBTJWBQBSB
não &(#
sim Avaliação "MHVOTFTQFDJBMJTUBTSFDPNFOEBNIFNPHSBNBDPN

Corioamnionite limitada **e QMFUPF1$3RVBOUJUBUJWPDPNBIFIEFWJEB
Materna? antibioticoterapia
empírica
não
1. JENNIFER, R.; VERANI, M. D. 1SFWFOUJPO PG
não
QFSJOBUBM HSPVQ # TUSFQUPDPDDBM EJTFBTF. Revised
Profilaxia indicada Cuidados clínicos guidelines from CDC, 2010. MMWR. 2010; 59
para a mãe?*** de rotina (RR-10):1-32.
2. LUKACS, S. L.; SCHRAG, S. J. $MJOJDBM TFQTJT
BNPOHOFPOBUFTBOEZPVOHJOGBOUT - United Sta-
sim tes, 1988 2006. J Pediatrics. 2012. Epub ahead of
print. January 2012.
sim 3. EDMOND, K. M.; KORTSALIOUDAKI, C.;
Mãe recebeu 4h de
Observação SCOTT, S.; SCHRAG, S. J. ZAIDI AKM, Cou-
penicilina, ampicilina
por 48h sens S, Heath PT. Group B streptococcal disease
ou cefazolina EV
in JOGBOUTBHFEZPVOHFSUIBONPOUIT: systema-
tic review and meta-analysis. Lancet. 2012; 379
não (9815): 547-56.
sim
IG 37 sem; Observação
RB < 18h por 48h ****
não
sim
IG < 37 sem Avaliação limitada
ou RB 18h Observação > 48h

22
Sepse neonatal
A Sepse Neonatal é uma síndrome clínica ca-

FATORES DE RISCO MATERNOS E NEONATAIS
racterizada por resposta inflamatória sistêmi-
ca acompanhada de bacteremia. Febre materna nas últimas 48h
Infecção urinária materna sem tratamento ou em

Dependendo do tempo de manifestação da in- tratamento a menos de 72h
fecção, a sepse pode ocorrer de forma precoce
(≤ 72h) ou, então, de forma tardia (> 72h). Colonização pelo estreptococo do grupo B sem
profilaxia adequada
SEPSE PRECOCE Ruptura das membranas (> 18 horas)
A sepse precoce está relacionada a fatores Taquicardia fetal
gestacionais e ou periparto, sendo os germes
originários do trato genital materno e ou Infecção do trato genital (coriamnionite*, líquido
fétido, leucorreia, herpes, etc.)
bacteremia materna. 4USFQUPDPDDVTBHBMBDUJBF,
&TDIFSJDIJB DPMJ F -JTUFSJB NPOPDJUPHFOFT são Ruptura prematura de membranas amnióticas
as bactérias mais comumente relacionadas à Obs:* Corioamnionite: temperatura materna superior a 38°C, FC
sepse precoce. materna superior a 100 bpm, FC fetal acima de 160 bpm, útero
doloroso, líquido amniótico fétido, leucócitos no sangue materno
superiores a 20.000/mm³.
Os sinais de sepse precoce são mínimos e
inespecíficos. O diagnóstico é de difícil in-
terpretação e se baseia no tripé de critérios SEPSE TARDIA
descritos abaixo: A sepse tardia é produzida por germe de
origem hospitalar e está geralmente asso-
ciada às intervenções realizadas nos recém-
Fatores de
risco maternos e
Manifestações -nascidos. Os germes mais comumente
clínicas no RN associados à sepse tardia são as bactérias de
neonatais
origem hospitalar (4UBQIZMPDPDDVT BVSFVT
4UBQIZMPDPDDVTcoagulase negativo, bactérias
Exames gram-negativas e fungos).
laboratoriais

FATORES DE RISCO PARA SEPSE TARDIA t Proteína C reativa (PCR): exame útil para
acompanhamento da evolução clínica e,
Prematuridade (em especial os RN de muito baixo peso
ao nascer) quando seriado, melhora a acurácia diag-
Utilização de procedimentos invasivos (cateter umbilical
nóstica;
venoso e arterial, t Líqüor: está indicado na sepse precoce em
PICC, cateter vascular central, drenos, etc.)
recém-nascido sintomático e/ou com he-
mocultura positiva. É um método rápido
Ventilação mecânica
e preciso para diagnóstico de meningite.
Nutrição parenteral Deve-se colher líquor apenas se plaquetas
Uso prévio de antibióticos de largo espectro acima de 50.000/mm³. Nos casos de sepse
Procedimentos cirúrgicos tardia deve ser colhido sempre que as con-
Retardo do início da alimentação enteral dições clínicas permitirem;
t Urocultura: na sepse precoce deve ser
colhida apenas se RN sintomático e com
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: diagnóstico pré-natal de malformação do
Os achados clínicos na sepse neonatal, pre- trato urinário. Em sepse tardia deve sem-
coce ou tardia, são inespecíficos e devem ser pre ser investigada;
correlacionados com os fatores de risco, além t Hemograma: exame de interpretação
de investigação laboratorial. Destacam-se al- difícil no período neonatal. Para melhor
guns sinais clínicos comuns nos quadros de acurácia diagnóstica, utilizamos o Esco-
sepse citados abaixo: re de 3PEXFMM (conforme tabela abaixo).
t Dificuldade respiratória Quando os valores do escore são maiores
t Instabilidade térmica ou igual a 3 confere sensibilidade de 96%
t Apneia e especificidade de 78%, enquanto valores
t Distensão abdominal menores que 3 apresentam valor preditivo
t Taquicardia, bradicardia negativo de 99% para sepse neonatal.
t Déficit de perfusão, hipotensão e choque
t Hipotonia e letargia
1. leucopenia ( 5.000 leucócitos/mm³) ou leucocitose
( 25.000/mm³ ao nascimento, 30.000/mm³
Outras manifestações menos frequentes in-
entre 12 e 24 horas de vida e 2 21.000/mm³ após
cluem: convulsões, petéquias e púrpura, ic- 48 horas de vida);
terícia sem causa definida, pústulas e lesões
impetiginizadas. Nos casos de meningites, os 2. neutropenia ou neutrofilia;
sinais encontrados são semelhantes aos da sep- 3. aumento de neutrófilos imaturos;
se, porém as manifestações podem ser discre-
tas ou isoladas como irritabilidade, alteração 4. índice neutrofílico aumentado;
do nível de consciência, hipotonia e tremores. 5. razão dos neutrófilos imaturos sobre segmentados
0,3;
EXAMES LABORATORIAIS:
6. alterações degenerativas nos neutrófilos com
t Hemocultura: é o padrão ouro no diag- vacuolização e granulação tóxica;
nóstico, apesar de sensibilidade ainda ser
baixa. Deve ser colhida sempre antes do 7. plaquetopenia ( 150.000/mm³).
início da antibioticoterapia;

VALORES DE NEUTRÓFILOS (POR MM³) EM RECÉM-NASCIDOS

Neutropenia Neutrofilia N imaturos I/T
PN < 1,5 kg PN > 1,5 kg PN < 1,5 kg PN> 1,5 kg
Nascimento < 500 < 1.800 > 6.300 > 5.400 > 1.100 > 0,16
12h < 1.800 < 7.800 > 12.400 >14.500 > 1.500 > 0,16
24h < 2.200 < 7.000 > 14.000 > 12.600 > 1.280 > 0,15
36h < 1.800 < 5.400 > 11.600 > 10.600 > 1.100 > 0,13
48h < 1.100 < 3.600 > 9.000 > 8.500 > 850 > 0,13
60h < 1.100 < 3.000 > 6.000 > 7.200 > 600 > 0,13
72h < 1.100 < 1.800 > 6.000 > 7.000 > 550 > 0,13
120h < 1.100 < 1.800 > 6.000 > 5.400 > 500 > 0,12
4º ao 28º dia < 1.100 < 1.800 > 6.000 > 5.400 > 500 > 0,12
TRATAMENTO: Oxacilina e Amicacina. Nos casos de menin-

MEDIDAS GERAIS gite concomitante a Amicacina deve ser subs-
tituída por Cefotaxima. Assim que possível o
t Monitorização contínua ou periódica de:
tratamento deve ser direcionado com base no
frequência cardíaca, saturação arterial de
resultado das culturas.
oxigênio, temperatura corpórea, glicemia,
gasometria arterial, débito e densidade
O tratamento deve ser de 7 a 10 dias se melho-
urinária e pressão arterial;
ra clínica e hemocultura negativa. Nos casos
t Jejum oral: indicado na presença de alte-
de hemocultura positiva, tempo de tratamen-
rações hemodinâmicas e/ou íleo infeccio-
to deve ser de 10 a 14 dias. Na ocorrência de
so, devendo ser suspenso 24 horas após
meningite a duração dos antibióticos deve se
estabilização dessas condições;
estender para 14 a 21 dias.
t Assistência ventilatória;
t Manutenção do equilíbrio eletrolítico e MANEJO DOS CATETERES VASCULARES
correção da acidose; Nos casos de sepse por 4UBQIZMPDPDDVTcoagu-
t Suporte cardiovascular: manutenção do lase negativa em que o tratamento antibiótico
equilíbrio hídrico e uso de drogas vasoati- por 72 horas não for suficiente para melhora
vas se necessário; do quadro clínico e negativação das culturas, a
t Controle hematológico e de manifesta- retirada de cateteres vasculares, quando possí-
ções hemorrágicas. vel, deve ser considerada.
A antibioticoterapia deve ser introduzida
MENINGITE BACTERIANA
após coleta das culturas. Na sepse precoce os
antibióticos de escolha devem ser Penicilina Raramente ocorre na sepse precoce. Na sep-
Cristalina ou Ampicilina e Aminoglicosídeo. se tardia deve ser prontamente investigada
e tratada uma vez que suas sequelas são im-
Na sepse tardia a escolha da antibioticoterapia portantes. Em recém-nascidos os sinais de
deve ser baseada no conhecimento da flora irritação meníngea são pouco encontrados
bacteriana local e no padrão de resistência. e as manifestações clínicas se assemelham às
No início do quadro utilizamos inicialmente encontradas na sepse.

Os principais agentes etiológicos são: 4UB CONDUTA NO RISCO INFECCIOSO

QIZMPDPDDVT "VSFVT 4UIBQIZMPDPDDVT &QJEFS
NJEJT, Enterococos, gram-negativos, infecções
Conduta no RN assintomático,
fúngicas, infecções virais e do grupo TORCH. > 34 semanas com risco infeccioso
O diagnóstico é feito através da análise qui-
miocitológica e a cultura do líqüor.
RN > 34 sem. Assintomático
As principais contraindicações para punção Com risco infeccioso sem profilaxia adequada
lombar são plaquetopenia e instabilidade clínica.
Durante o seguimento deve ser feita nova co- Colher HMG + PCR com 24h
leta de líquor após 5 a 7 dias.
Normal Alterado
Além disso, para investigação de complica-
ções como abcesso cerebral, hidrocefalia,
vasculites, infartos ou edema cerebral deve Observação Iniciar ATB
ser realizada tomografia de crânio no final clínica por após coleta
do tratamento ou se resposta inadequada ao 48h de HMC
tratamento.
Conduta no RN < 34 semanas e/ou RN sintomáticos
RNPT < 34 sem assintomático e/ou

RN sintomátco
Colher HMC ao nascimento, iniciar ATB e

colher HMG + PCR com 24h
Exames normais Exames alterados
Reavaliar clínica + Reavaliar clínica +

HMG e PCR com 72h HMG e PCR com 72h
Estabilidade clínica e Sinais/Sintomas de Melhora laboratorial Piora clínica e/ou

HMG e PCR normais sepse e/ou HMG ou PCR e estabilidade clínica laboratorial
e HMC- alterados ou HMC+
HMC- HMC+ Trocar ATB
Suspender ATB investigação para
Tratar 7 - 10 dias
e observar Tratar Tratar sepse tardia
7 - 10 10 - 14
Obs: Não introduzir ATB em RN < 34 semanas,
dias dias
nascido de parto cesáreo por indicação materna,
sem fatores de risco.

Algoritmo para investigação e conduta na sepse tardia
Suspeita Clínica
Triagem infecciosa
( HMG, PCR)
EH 3 e/ou PCR alterado normal
Colher hemocultura, urocultura Observar clínica

e liquor*. RX de tórax e
abdome se clínica suspeita e
iniciar ATB empírico Sugestiva de Melhora
infecção clínica
Colher HMG,
PCR com 72h
Observação
clínica
Culturas
Culturas
negativas,
negativas com Culturas
exames
piora clínica ou positivas
normais e
dos exames
melhora clínica
Ajustar
Manter ATB
tratamento Exames alterados
Suspender ATB por 10 dias e
conforme e/ou piora clínica
considerar
antibiograma
Ampliar a cobertura ATB e considerar

a possibilidade de sepse fúngica
2. POLIN, R.; LORENZ, J.M. /FPOBUPMPHZ. 1 ed

REFERÊNCIAS BIBLIOGÁFICAS New York : Cambridge University Press; 2008
3. STOLL, B.J.; HANSEN, N.; FANAROFF, A.A. FU
1. PUOPOLO, K. *OGFDÎÜFT CBDUFSJBOBT F GÞOHJDBT. BM. -BUFPOTFUTFQTJTJOWFSZMPXCJSUIXFJHIUOF
In: Cloherty J, Eicnenwald E, Stark A. Manual POBUFT: the experience of the NICHD neonatal
de neonatologia. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara research network. Pediatrics 2002; 110:285-91
Koogan, 2005. p. 243-265.

23
Infecção Fúngica Neonatal
Incidência Infecção de origem hospitalar

Acomete de 1 – 1,5% dos RNs internados nas Fatores de risco para candidíase neonatal sis-
unidades neonatais têmica:
t PTMBP – 3 a 5 % 1. Antibioticoterapia de amplo espectro, es-
t PT < 1000 g – 10% pecialmente cefalosporinas de terceira ge-
ração, por tempo prolongado;
t Alta taxa de mortalidade (25 - 50%) 2. Presença de cateter intravascular;
t Alto risco de sequelas no SNC 3. NPP;
4. Presença de colonização por Cândida ou
Agentes etiológicos episódio prévio de candidíase mucocutâ-
nea;
t Mais importante – $BOEJEBBMCJDBOT
5. Prematuridade e muito baixo peso ao nas-
cimento;
Nos últimos anos observamos um aumen-
6. Ventilação mecânica ou traqueostomia;
to na identificação de espécies não BMCJDBOT
7. Malformação congênita;
de $BOEJEB.
8. Uso de corticóides e bloqueadores de H2.
t Outros fungos oportunistas:
t Malassezia Manifestações clínicas
t Aspergillus Os sinais clínicos iniciais ocorrem de forma
t Cryptococcus insidiosa e as manifestações são inespecíficas:
t Trichosporon t Instabilidade térmica;
t Zigomiceta t Hipotensão;
t Deterioração respiratória e apneia;
Transmissão e colonização fúngica t Distensão abdominal e intolerância ali-
mentar;
t A transmissão pode ser de forma vertical
t Hiperglicemia.
(via ascendente a partir do trato genital
materno, durante a gestação ou nascimen-
to) ou hospitalar.

DIAGNÓSTICO * Especificar no pedido de exame: “cultura

Hemograma para fungo”
** Presença de cateter venoso central – colher
t Inespecífico;
hemocultura deste local e também veia peri-
t Plaquetopenia + frequente;
férica
t Leucopenia é rara;
***Outros exames para localizar focos de in-
t 40% dos casos - normal.
fecção:
PCR
t Exame oftalmológico – endoftalmite fún-
t Valores elevados na maioria dos casos. gica;
t Normalização dos exames superior a 7 dias. t Ecocardiograna – endocardite e massas
fúngicas intracardíacas;
Culturas t Ultrassom renal e de vias urinárias – aco-
t Sangue; metimento renal frequente.
t Líquor;
t Urina (por punção suprapúbica). Tratamento:
Tratamento de candidíase neonatal sistêmica
Cuidados gerais Remoção do

Uso de antifúngicos12,38,48,52,53
cateter vascular
Importa que seja Anfotercina B

feita o mais rápido
Estabilização possível, quando
respiratória e identificada Candida Preparações lipídicas
hemodinâmica no sangue14 de anfotercina B
Flucitosina
Permite caracterização (5-fluorocitosina)
de duas categorias de
doenças
Fluconazol
Candidemia relacionada ao
Candidíase disseminada ou
cateter: em que não existe
invasiva: quando a candidemia
comprometimento de outros
persiste após a remoção
sítios e, portanto, resolve-se
do cateter e/ou a Candida
rapidamente após retirada do
é detectada em outro sítio
cateter e início do tratamento
estéril, além do sangue
antifúngico
Figura 1: Esquema de tratamento para candidíase neonatal sistêmica.

ANFOTERICINA B Durante o uso

Dose e administração t Monitorizar a função renal/eletrólitos e
t Droga de escolha – ação fungicida ou fun- hemograma;
gostática depende da concentração sérica t Manter nível sérico de K > 3 mEq/L;
e padrão de sensibilidade do fungo; t Evitar o uso de medicamentos nefrotóxi-
t Dose diária ideal não está estabelecida; cos;
t Em nosso serviço: 1 - 1,5 mg/kg/dia – in- t Atenção com o uso conjunto de diuré-
fusão lenta, em 2 - 6 horas* ticos e corticoides, pois pode agravar a
alteração renal e a hipocalemia, respecti-
*Em caso de disfunção renal (aumento da cre- vamente.
atinina superior a 0,4 mg/dl) → suspensão do
tratamento por 2 - 5 dias Preparações lipídicas da Anfotericina B
t Menor toxicidade e melhor tolerância;
RNs com candidemia, que não apresentem t Custo muito elevado;
fungemia persistente e sem sinais de disse- t Alternativa em casos de disfunção renal
minação da infecção, devem ser tratados até prévio ou nefrotoxicidade durante o tra-
a resolução dos sinais e sintomas atribuídos tamento c/anfotericina B;
à candidemia e por pelo menos 14 dias após t Evitar o seu uso em RN com ITU e can-
a data da negativação das culturas de sangue. didíase renal, pelas baixas concentrações
renais atingidas com as preparações lipí-
Nos casos de presença de disseminação da dicas.
candidíase, com sinais de comprometimento
de órgãos como rins, fígado, pulmões, baço, Tipos de formulas lipídicas de
sistema nervoso central, ossos, articulações, Anfotericina B
etc., há necessidade de prolongarmos a du- t Lipossomal (Ambisome ®) → + utilizado
ração do tratamento, para no mínimo 4 a 6 t Em dispersão coloidal (Amphocil®, Am-
semanas após a resolução dos sintomas. photec®)
t Em complexo lipídico (Abelcet ®)
Manter a rotina de coleta de culturas mesmo
após o primeiro resultado negativo, até que Dose ideal e tempo de tratamento
tenhamos pelo menos três resultados conse-
t Não há dados suficientes que demonstrem
cutivos negativos.
que as preparações lipossomais sejam
mais eficazes que a anfotericina desoxi-
Efeitos adversos potenciais
colato;
t Nefrotoxicidade; t Recomenda-se iniciar 1 mg/kg/dia EV em
t Depressão medular (anemia e plaqueto- 2 horas, com aumento diário de 1 mg/kd
penia); até a dose de 5 - 7 mg/kg/dia;
t Alteração das enzimas hepáticas; t Tempo de tratamento é individualizado
t Tromboflebite; conforme a resposta do RN;
t Mais raros: febre/tremores/taquicardia/hi- t Menor incidência de eventos adversos;
potensão/náuseas e vômitos/rash cutâneo; t É prudente monitorar função renal/hepá-
t Arritmias e parada cardíaca em doses altas. tica, eletrólitos e hemograma.

FLUTICASONA t 37 - 40 sem e < 7 dias de vida - cada

(5-FLUOROCITOSINA) 48 horas
t Seu uso tem sido recomendado em as- Após 7 dias de vida – cada 24 horas
sociação com anfotericina B (em caso
de meningite, endocardite e fungemias t > ou = 45 semanas – cada 24 horas,
persistentes que não respondem à mo- independente do período pós-natal
noterapia);
t Não deve ser utilizada isoladamente (in- t Indicado por via EV. Após melhora do
duz resistência); RN, pode-se utilizar por via oral;
t Dose 50 – 150 mg/kg/dia VO 6/6 h – se t Tempo de tratamento semelhante ao re-
disfunção renal, aumentar intervalo entre comendado para Anfotericina B (culturas
as doses. negativas durante 1 semana e sem evidên-
cias clínicas e laboratoriais de infecção
fúngica).
FLUCONAZOL
t Tem um espectro antifúngico mais res- EQUINOCANDINAS
trito quando comparado à anfotericina
Relatos de experiência com as equinocandi-
B, com limitada ação contra fungos fila-
nas para o tratamento de infecções fúngicas
mentosos;
invasivas (IFI) em crianças e RN começam a
t Vantagens em relação à anfotericina B:
aparecer cada vez em maior número na litera-
t Baixa toxicidade;
tura, comprovando a sua eficácia e principal-
t Fácil administração.
mente a sua segurança nestes grupos etários.
t Pode ser usado VO em tratamento pro-
Seu uso deve ser reservado para as situações
longado;
de resistência ou toxicidade com impossibili-
t Apresenta-se como alternativa para pa-
dade de uso da anfotericina e do fluconazol.
cientes com impossibilidade de utilizar
anfotericina B/candidemia persistente.
Em RN e lactentes jovens, menores de 3 me-
ses, a caspofungina não deve ser utilizada
Esquema terapêutico:
como primeira escolha no tratamento, porém
a dose sugerida para este grupo etário é de 25
Dose = 12 mg/kg EV infundida em 30 min mg/m²/dia, inclusive para os recém-nascidos
de baixo peso. A micafungina apresenta parti-
t < ou = 29 semanas e < 14 dias de cularidades farmacológicas em RN e crianças
vida – 72 horas. pequenas e está indicada nestes grupos etá-
Após 14 dias de vida: a cada 48 rios para tratamento de candidíase invasiva
horas na dose de 2 a 4 mg/kg/dia. Apesar de haver
um entendimento de que a anidulafungina é
t 30 - 36 sem e < 14 dias de vida – uma promissora opção para o tratamento das
cada 48 horas IFI em crianças, necessitamos, ainda, de mais
Posterior – cada 24 horas estudos para avaliar sua segurança e eficácia
nestes grupos etários.

BIBLIOGRAFIA 2. RUGOLO, L.M.S.S. *OGFDÎÍP 'ÞOHJDB /FPOBUBM F

1FSJOBUBM. Programa de Atualização em Neona-
1. MCGUIRE, W.; CLERIHEW, L.; AUSTIN, N. tologia, ciclo, módulo 4, 2004- pag. 9-42
1SPQIJMBUJD JOUSBWFOPTVT BOUJGVOHBM BHFOUT UP 3. CAUDLE, K.E.; INGER, A.G.; BUTLER, D.R.;
QSFWFOUNPSUBMJUZBOENPSCJUZJOWFSZMPXXFJHIU ROGERS, P.D. &DIJOPDBOEJOVTFJOUIFOFPOBUBM
JOGBOUT. (Cochrane Review). In The Cochrane JOUFOTJWFDBSFVOJU"OO1IBSNBDPUIFS. 2012 Jan;
Library, issue 3, 2003. Oxford: Update Software. 46 (1): 108-16. Epub 2011 Dec 20. Review.

24
Choque no recém-nascido
Inez C. Oliveira
Silvia Maia Holanda
DEFINIÇÃO CAUSAS DE CHOQUE

Perfusão inadequada de órgãos e tecidos.
Tipo Etiologia ⁄ Características
É classificada em três fases:
Menos comum
Sangramentos placentários
Mecanismos neuro-hormonais Transfusão feto – fetal ou feto
RVP Hipovolêmico
– materna
Preservação do fluxo para órgãos Hemorragia maciça: cerebral, GI
nobres ou pulmonar
angiotensina e vasopressina
Fase
diurese normal Perda de líquido do intravascular
compensada
catecolaminas para o extravascular.
contratilidade miocárdica Sepse:
PA normal Liberação de mediadores
Palidez, taquicardia, má perfusão vasoativos
Distributivo
periférica Vasoplegia
Aumento da permeabilidade
Falência dos mecanismos endotelial
compensatórios Hidropsia fetal:
Distribuição de oxigênio e Imune ou não imune
Fase nutrientes limítrofe ou insuficiente
descom- Metabolismo anaeróbio com Disfunção miocárdica
pensada produção de ácido lático acidose Asfixia
metabólica Sepse
Cardiogênico
Lesão do endotélio Hipoxemia grave
extravasamento BAVT
Hipotensão e oligoanúria Defeitos estruturais
1/3 dos RN MBP

Atraso no tratamento em estágios Imaturidade neurovascular
Fase mais precoces Imaturidade Disfunção miocárdica
irreversível Dano celular intenso da RVP Má correlação entre PAM e fluxo
Falência múltipla de órgãos sanguíneo
Morte PAM > 30 mm Hg

QUADRO CLÍNICO MONITORAR

t Má perfusão periférica t PA - Invasiva x Não Invasiva
t Taquicardia t FC – sinais vitais
t PA normal ou baixa t Diurese - Sonda Vesical
t Hipoatividade t Dextro
t Hiperglicemia ou hipoglicemia t Monitoração cardíaca continua
t Distermias t Tax
t Acidose metabólica t Balanço Hídrico
t Sintomas respiratórios inespecíficos
t Alterações hematológicas ABORDAGEM INICIAL
t Oligoanúria t Assegurar via aerea
t Apneia t Acesso venoso adequado
t CIVD t Jejum
t Hidratação venosa adequada para a idade:
t Expandir com SF 0,9% - 10 a 20 ml/kg
t RNT – repetir até 3 vezes
t RNPT – não repetir
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Droga Vasoativa Dose Ação
Ação nos receptores ß1 adrenérgicos
Inicial: Liberação de noradrenalina e recaptação nas terminações
5 a 10 µg/kg/min pré- sinápticas
Dopamina Efeito inotrópico e cronotrópico
Altas: Ação nos receptores 1 adrenérgicos
10 a 20 µg/kg/min Vasoconstrição
Afinidade importante por receptores ß1 e ß2 adrenérgicos
Efeitos ß1: Potente inotrópico com efeito cronotrópico discreto
Dobutamina 5 – 20 µg/kg/min Discreta vasodilatação (até 15 µg/kg/min)
consumo miocárdico de oxigênio
Pode ocorrer tolerância
Principal neurotransmissor endógeno liberado
Potente 1 agonista com modesta atividade ß agonista
vasoconstrição
Noradrenalina 0,05 a 2 µ/kg/min PA sistólica e diastólica com mínimo impacto no débito
cardíaco
Efeito cronotrópico discreto
fluxo coronariano
Catecolamina endógena com alta afinidade por receptores
1, ß1 e ß2
Efeitos ß: mais pronunciados em doses mais baixas
Adrenalina 0,05 a 2 µ/kg/min
Efeitos : doses altas
pressão pulmonar arterial e venosa
Toxicidade em doses altas e uso prolongado

OUTRAS DROGAS A dopamina é a droga inicial na maioria dos

Hidrocortisona casos, exceto nos casos de choque cardiogêni-
co (principalmente asfixia), em que a dobuta-
t Quando iniciar: quando chegar a dopami-
mina é a primeira droga.
na e dobutamina a partir da dose 15 μg/
kg/min O paciente deve ser reavaliado continuamente
t Dose: 1 mg/kg⁄dose de 8/8h e as drogas devem ser aumentadas a cada 10 a
15 minutos caso não haja melhora dos parâ-
Óxido Nítrico
metros avaliados.
t Dose inicial: 20 ppm
t Utilizar juntamente com drogas vasoativas Nos casos de acidose metabólica, perceber a
importância de aumentar as drogas vasoativas
EXAMES como tratamento da causa desta acidose.
t Gasometria arterial e venosa Após a estabilização do quadro, manter as

t Lactato drogas por pelo menos 24 horas, até que a
t Hemocultura acidose tenha sido completamente resolvida.
t Hemograma completo
t PCR
t Eletrólitos REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
t Função renal
t Coagulograma – fibrinogênio 1. OVERGAARD, C.; DZAVIK, V. *OPUSPQFT BOE
t Troponina T 7BTPQSFTTPST; in Circulation 2008; 118: 1047-56.
2. SCHMALTZ, C. )JQPUFOTJPOBOE4IPDLJO1SF
t LCR se possível
UFSN/FPOBUF; in Adv Neonatal Care 2009; 9 (4):
t ECO se disponível 156 – 62.
3. WYNN, J.L.; WONG, H.R. 1BUIPQIZTJPMPHZBOE
5SFBUNFOUPGPG4FQUJD4IPDLJO/FPOBUFT; in Clin
ORIENTAÇÕES GERAIS Perinatol 2010; 37: 439 – 79.
4. NOORI, S.; FRIEDLICH, P.S.; SERI, I. 1BUPQIZ
Não se basear na PAM para aumentar ou di-
TJPMPHZ PG 4IPDL JO ćF 'FUVT BOE /FPOBUF; in
minuir as drogas vasoativas, principalmente Polin; Fox an Abman – Fetal and Neonatal Phy-
nos casos de hipertensão pulmonar. siology, 4th Ed.; Saunders – 2011.

25
Enterocolite Necrosante
É uma síndrome caracterizada por inflamação e lesão necrótica difusa das camadas mucosa e
submucosa da parede do intestino, podendo evoluir com perfuração. Ocorre com frequência
na porção terminal do íleo e cólon ascendente.
FATORES DE RISCO MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS
sASlXIAPERINATAL sDISTENSÎOABDOMINAL
sDIETAENTERAL sRESÓDUOSGÉSTRICOSOUVÙMITOSBILIOSOS
sPREMATURIDADEEXTREMAEMUITOBAIXOPESO sENTERORRAGIA
sHIPOTERMIA sINSTABILIDADETÏRMICA
sHIPOTENSÎOARTERIAL sAPNEIA
sINDOMETACINA sLETARGIA
sCATETERISMOUMBILICAL sINSTABILIDADERESPIRATØRIAEHEMODINÊMICA
sPOLICITEMIA sALTERA ÎODAPERFUSÎO
sLEUCOCITOSE
sLEUCOPENIA
sACIDOSEMETABØLICA
sDISTÞRBIOSHIDROELETROLÓTICOS
s#)6$
ESTADIAMENTO CLÍNICO-RADIOLÓGICO
ESTÁGIO SINAIS SINAIS SINAIS

GRAU
ECN SISTÊMICOS GASTROINTESTINAIS RADIOLÓGICOS
Inespecíficos: apnéia,
Intolerância à dieta, resíduo Normal ou distensão
Supeita I bradicardia, letargia e
gástrico, sangue oculto nas fezes de alças
labilidade térmica
Íleo, distensão de alças

Semelhante ao Distensão abdominal significativa,
Leve IIA e áreas de pneumatose
estagio I ruídos abolidos e sangue nas fezes
intestinal

continuação
Aumento da distensão abdominal, Pneumatose extensa
%STAGIO)ACIDOSE
edema de parede abdominal,e dor e ascite inicial.
Moderada IIB metabólica leve e
à palpação, com ou sem massa Pneumoportograma
plaquetopenia
palpável intra-hepático
Acidose metabólica e
respiratória, apnéia,
Aumento do edema, eritema
diminuição da Pouco gás abdominal e
Avançada IIIA ou descoloração e induração da
pressão arterial e da alça sentinela
parede abdominal
diurese, neutropenia e
coagulopatia
Ausência de
Edema generalizado, Abdome tenso, pálido, presença
IIIB gás intestinal e
choque, CIVD de ascite
PNEUMOPERITÙNIO
TRATAMENTO CLÍNICO: ções: cultura positiva do líquido peritoneal

Iniciar o mais precocemente possível. e presença de líquido fecaloide ou bilioso na
t Pausa alimentar de 3 (casos suspeitos) a cavidade. Em pacientes instáveis que pos-
14 dias (nos casos confirmados). Usar suem evidência de perfuração intestinal e em
SOG de grosso calibre aberta para des- RN com peso inferior a 1000 g, pode ser feita
compressão gástrica; drenagem peritoneal.
t Nutrição Parenteral Precoce;
t Antibioticoterapia de amplo espectro;
t Correção da acidose e dos distúrbios hi-
droeletrolíticos; REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
t Suporte respiratório e cardiovascular; 1. BELL, M.J.; TERNBERG, J.L.; FEIGIN, R.D. FU
t Manter hematócrito entre 35 e 40% e ad- BM /FPOBUBMOFDSPUJ[JOHFOUFSPDPMJUJT. Therapeutic
ministração de hemoderivados, se neces- decision based upon clinical staging. Ann Surg.
sário; 1978; 187(1): 1-7.
t Analgesia. 2. KLIEGMAN, R.M.; FANAROFF, A.A. /FDSPUJ
[JOHFOUFSPDPMJUJT. N Engl J Med 1984; 310: 1093-
103.
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
3. LIN, P.W.; STOLL, B.J. /FDSPUJ[JOH FOUFSPDPMJUJT.
Indicação absoluta do procedimento é a pre- Lancet, 2006; 368 (9543): 1271-83.
sença de pneumoperitônio. Outras indica-

26
Infecções congênitas
Mauricio Magalhães
SÍFILIS CONGÊNITA
Doença de notificação compulsória. Pode ser sintomática ou assintomática. Há duas formas a
precoce e a tardia.
PRECOCE
APRESENTAÇÃO ALTERAÇÕES
Exantema maculopapular em região perioral, na palma

Muco-cutâneas
das mãos e planta dos pés, rinite serossanguinolenta
Hepatomegalia, esplenomegalia,
Sistema Reticuloendotelial hepatite, adenopatia,
e hematológico Anemia, leucopenia,
leucocitose, plaquetopenia
Osteocondrite (após 5 semanas), periostite (16

Sistema esquelético semanas) nos ossos longos, pseudoparalisia de Parrot.
Alterações simétricas
Sistema nervoso Meningite, síndrome convulsiva, surdez
Outras manifestações Sindrome nefrótica, coriorretinite, glaucoma
Sífilis Congênita tardia

Surge após o 2º ano de vida:
FORMAS DE APRESENTAÇÃO TIPOS DE ALTERAÇÕES
Alterações do SNC, oculares, esqueléticas e Fronte olímpica,tíbia em sabre, ceratite intersticial,

neurosensoriais surdez neurossensorial, retardo mental e hidrocefalia.

Diagnóstico
Clínico e laboratorial e segue o fluxograma abaixo:
Clinico e laboratorial e segue o fluxograma abaixo:

Algoritmo para Abordagem do RN, frente à gestante com sífilis
Mãe com sífilis:
NÃO TRATADA OU INADEQUADAMENTE ADEQUADAMENTE

TRATADA TRATADA
RN sintomático RN assintomático RN sintomático RN assintomático
Raios-X ossos, punção lombar e Raios-X ossos, punção

hemograma VDRL
lombar e hemograma
LCR alterado Exames normais LCR LCR alterado materno Negativo

LCR normal (Neurosífilis) e VDRL negativo > materno
normal (Neurosífilis)
Tratar Tratar Tratar Tratar Tratar Raios-X ossos, Seguimento Seguimento

esquema esquema esquema esquema esquema punção lombar ou fluxo de
A1 A2 C1
A1 A2 A3 e hemograma exames
Exames Exames
alterados LCR alterado
normais (Neurosífilis)
LCR normal LCR normal
Tratar Tratar Tratar

esquema esquema esquema
A3 A1 A2
Quadro Esquema de Tratamento do período neonatal
A1 A2 A3 A4
Penicilina G cristalina Penicilina G cristalina Penicilina G benzatina, Seguimento clínico-
50.000 UI/Kg/dose, EV, 50.000 UI/Kg/dose, EV, IM, dose única de laboratorial. Na
de 12 em 12 horas (nos de 12 em 12 horas (nos 50.000 UI/Kg. Sendo impossibilidade de
primeiros 7 dias de vida) primeiros 7 dias de vida) impossível garantir o seguimento, tratar com
Comunicado PM DST/Aids - SMS/SP - N°2-07
e de 8 em 8 horas (após e de 8 em 8 horas (após acompanhamento, o RN penicilina G benzatina,

7 dias de vida), durante 7 dias de vida), durante deverá ser tratado segundo IM, dose única de 50.000
10 dias. Ou penicilina G 10 dias. esquema AI. UI/Kg.
procaína 50.000 UI/Kg/
dose, IM, 1 vez por dia,
durante 10 dias
Fonte: Diretrizes para o controle da Sífilis Congênita - MS/2006

Tratamento t Alterações liquóricas – hiperproteínorra-

Na sífilis confirmada ou provável: quia;
t Penicilina G Cristalina: 50.000 U/kg/ dose. t Anemia;
12/12h por 7 dias, de 8/8h, IV, por 10 dias; t Linfoadenoapatia;
t Penicilina G Procaína: 50.000 U/kg/dia,1 t Crises Convulsivas.
x dia, IM, por 10 dias.
Diagnóstico
Na neurossífilis, tratar com a mesma dose, PRÉ-NATAL
sempre endovenoso. 1. PCR no líquido amniótico.
2. Anticorpos específicos IgM e/ou IgA no
sangue fetal
3. Teste de avidez materno
1. Diretrizes para o Controle da Sifílis: manual de
Bolso, Programa Nacional DST/AIDS, Brasília, PÓS -NATAL
2ª edição, 2006.
t IgM específico e/ou IgA para toxoplas-
mose;
t IgG positivo depois dos 12 meses de idade;
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA t PCR no sangue e/ou no líquor;
É a mais frequente das infecções congênitas. t RX- crânio;
A transmissão transplacentária é maior no t Ultrassonografia transfontanela;
terceiro trimestre, mas a gravidade da infec- t Tomografia de crânio;
ção é inversamente proporcional à idade ges- t Avaliação oftalmológica.
tacional.
Tratamento
Transmissão Todos os recém-nascidos com infecção con-
Pode ocorrer como consequência da infecção gênita confirmada devem ser tratados, inde-
aguda materna ou como recrudescência de pendente dos sintomas.
infecção materna crônica durante a gestação
de mulheres imunodeprimidas. t Pirimetamina : 2 mg/kg – VO – 1 x dia,
por dois dias, seguido por 1 mg/kg – VO –
Quadro clínico/ alteração laboratorial 1 x dia por 6 meses. Após, a mesma dose,
as segundas, quartas e sextas até comple-
t Hidrocefalia ou microcefalia; tar um ano de tratamento;
t Retinocoroidite bilateral, macular ou pe- t Sulfadiazina: 100 mg/kg/dia – VO – 2 x
rimacular e simétrica; dia;
t Calcificações cerebrais intraparenquima- t Ácido folínico: 5 a 10 mg – VO - 3 x se-
tosas; mana;
t Retardo mental; t Corticoide: prednisona 1,5 mg /kg/dia –
t Hepatoesplenomegalia; VO - em duas doses, se houver coriorre-
t Icterícia; tinite ativa.
t Trombocitopenia;

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Tratamento

1. COHEN, J. 1PXEFSMZ 8(*OGFDUJPOT EJTFBTFT. 2. Não há tratamento específico. Deve-se pro-
ed.Elsevier, 2004, p.2448-50. mover a prevenção.
2. DINIZ, E.M. *OGFD $POH BTQFDUPT OFPOBUBJT. In
Isfer EV, Sanches RC, Saito M, Medicina fetal:
diagn pré natal e conduta SP: Revinter,1996, REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
p545-80.
3. KAREN, E.; JOHNSON, M.D. 0WFSWJFXPG5PSDI 1. COHEN, J. 1PXEFSMZ 8(*OGFDUJPOT EJTFBTFT,
*OGFDUJPOT, dez,13, 2011. Disponível em: <htpp:// 2.ed. Elsevier, 2004, p.2448-50.
www.uptodate.com> Acesso em 09/04/2012. 2. DINIZ, E.M. *OGFD $POH BTQFDUPT OFPOBUBJT. In
Isfer EV, Sanches RC, Saito M, Medicina fetal:
diagn pré natal e conduta SP: Revinter, 1996,
p545-80.
RUBÉOLA CONGÊNITA 3. KAREN, E.; JOHNSON, M.D.; 0WFSWJFX PG
5PSDI *OGFDUJPOT, dez,13, 2011. Disponível
Doença exantemática viral que na gestação em: <htpp://www.uptodate.com> Acesso em
pode resultar em infecção fetal grave. Quanto 09/04/2012.
mais precoce, maior probabilidade de anoma-
lias fetais.
Quadro Clínico VARICELA ZOSTER

t Retardo do crescimento intrauterino; Ocasionada por uma infecção primária cau-
t Catarata; sada pelo vírus da varicela-zoster. Se acome-
t Microftalmia; ter a raiz do gânglio dorsal será denominada
t Retardo mental; herpes-zoster.
t Surdez (75%);
t Cardiovasculares: PCA, estenose artérias Varicela materna no 1º e 2º semestres
pulmonares, estenose de valva pulmonar.
Pode ocasionar a Síndrome da Varicela Con-
gênita, caracterizada por:
RX de ossos t defeitos cutâneos
t Rarefação metafisária e estrias corticais. t cicatrizes de pele distribuídas por dermá-
tomos
Laboratório t atrofia de extremidades
t hipoplasia de membros
t Hemograma: leucopenia, plaquetopenia,
t bexiga neurogênica
leucocitose, anemia;
t estenose de duodeno
t Líquor: hiperproteinorraquia;
t catarata congênita
t Sorologias: PCR em fluídos e secreções
t coriorretinite
Sorologias IgM e IgG.
t microftalmia
t atrofia cortical
Isolamento
Durante toda a internação, de contato e res- Varicela no periparto
piratório. Ocorre eliminação do vírus por até
Resulta em varicela congênita:
um ano.

t Se adquirida entre o 21º e o 5º dia antes do REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

parto: resulta em forma leve; 1. American Academy of Pediatric. Varicella zoster
t Se adquirida entre o 5º antes do parto e o infections. In: Pickering LK,ed. Red book 2006:
2º dia de vida do RN: pode acometer vís- report of the Comminttee on Infectious Disea-
ceras, com mortalidade > 30%. ses. 27. ed. Elk Grove Village: American Acade-
my of Pediatric; 2006, p.711-24.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Atenção à Saúde do
Diagnóstico
Recém-Nascido,Volume 2, Brasília, 2011.
t clínico;
t isolamento viral em cultura de fluido vesi-
cular; CITOMEGALO VIROSE CONGÊNITA
t sorologia: anticorpos IgM no feto ou PCR. Causada pelo citomegalovírus, do grupo
t Ultrassonográfico: hidrocelafia + hipopla- herpes vírus. Pode ser por infecção primaria,
sia de membros. reinfecção ou reativação de doença latente. O
maior risco de infecção congênita é quando
Tratamento ocorre no final da gestação, porém a maior
gravidade para o recém-nascido é quando
RN de mães com varicela 5 dias antes do parto até acontece no início da gestação.
2 dias após o parto.
Transmissão
t Contato com secreções contaminadas
Administrar Imunoglobulina especifica para varicela t Via transplacentária/canal de parto/ alei-
zoster (VZIG) dose de 125 UI para cada 10 kg, via tamento materno
intramuscular, até no máximo 96 horas de vida.
Quadro clínico / alteração laboratorial
t Icterícia
Precauções
t Hepatoesplenomegalia
RN com varicela: isolamento respiratório e de t Petéquias/ plaquetopenia
contato. t Microcefalia
Mãe com varicela 5 dias antes e 2 dias após o t Coriorretinite
parto: isolar mãe e RN separados. t Calcificações intracranianas
Varicela intra-hospitalar: ficar em isolamento t Pneumonia intersticial
entre o 8° e o 21º dia após contato com caso t Anemia hemolítica
índice. t Hiperproteinorraquia
Se recebeu VZIG, isolar até 28 dias após o t Crises convulsivas
contato. t Hipotonia
Isolamento de contato na UTI neonatal

Diagnóstico
t RN de qualquer idade gestacional, filhos
de mães que não tiveram varicela; PRÉ-NATAL
t RNPT < 28 semanas ou peso < 1000 g, in- t Sorologia materna
dependente da história materna. t Teste de avidez
t Reação de PCR no líquido amniótico

t Achados sugestivos no feto: oligoâmnio, Precauções

polidrâmnio, hidropsia, ascite, retardo de Precaução padrão
crescimento, microcefalia, hidrocefalia,
calcificações cerebrais, derrame pelural e/ Tratamento
ou pericárdico, hepatoesplenomegalia, cal-
Indicado nos casos de infecção congênita com
cificações intra-hepáticas, íleo meconial.
comprometimento do sistema nervoso cen-
tral, pois tem impacto em diminuir sequelas
ISOLAMENTO DO VÍRUS auditivas.
t PCR no sangue / urina
t Ganciclovir: 8 a 12 mg /kg/dia, de 12/12h,
SOROLOGIAS por seis semanas.
t Elisa
t Fixação de complemento
A presença de anticorpos IgM positivos no
recém-nascido confirma infecção congênita. 1. BARBI, M.; BINDA, S.; CAROPPO, S. FUBM.VM
UJDJUZ*UBMMJBOTUVEZPGDPOHFOJUBMDZUPNFHBMPWJSVT
RASTREAMENTO JOGFDUJPO. Pediatr Infect Dis J. 2006; 25(2): 156-9.
2. GAYANT, M.A.; STREGES, E.A.P.; SEME-
t Hemograma, transaminases e bilirrubinas EKROT, B.A. FU BM. $POHFOJUBM DZUPNFHBMPWJSVT
t Líquor JOGFDUJPO SFWJFX PG FQJEFNJPMPHZ BOE PVUDPNF.
t Raio-x de crânio Obstet gynecol Surv 2002,57:245-56.
t US de crânio e de abdômen
t Tomografia de crânio
t Triagem auditiva

27
HIV
A transmissão de HIV sem qualquer pre- Com esses resultados, o Departamento de

venção, situa-se em redor de 25%. Cerca de DST, Aids e Hepatites Virais em consonância
65% dos casos de transmissão ocorrem no com a Comissão Assessora de Terapia An-
trabalho de parto, e 35% ocorrem durante a tirretroviral em Crianças e Adolescente In-
gestação. fectados pelo HIV e a Comissão Assessora de
O Brasil tem como meta a eliminação da Prevenção da Transmissão Vertical do HIV,
transmissão vertical do HIV (menos de 1% Sífilis, Hepatites Virais e HTLC, recomenda:
de transmissão) até 2015. Diversas interven-
ções já consagradas e implementadas no país 1UIMIOPROlLAXIACOM!:4.06PARATODOSOS
têm reduzido significativamente os casos de recém-nascidos de mães com diagnóstico de
transmissão vertical, com queda de 49,1% no infecção pelo HIV que NÃO receberam ARV na
número absoluto de casos de AIDS em crian- gestação, mesmo que a mãe tenha recebido AZT
ças menores de 5 anos de idade nos últimos injetável no momento do parto.
12 anos. Entretanto, uma parte das gestantes
portadores do HIV não recebe antirretrovi- Esquema de quimioprofilaxia neonatalpre-
rais (ARV) durante a gravidez, tornando a conizado:
quimioprofilaxia para o recém-nascido fun-
damental para reduzir o risco de transmissão ARV POSOLOGIA DURAÇÃO
vertical do HIV. AZT: 4 mg/kg/dose,
O ensaio clínico HPTN 040/PACTG 1043 6 semanas
via oral, a cada 12h*
comparou esquemas de quimioprofilaxia NVP: 1ª dose nas
para recém-nascidos de mães infectadas pelo AZT Peso do nascimento primeiras 48h
HIV que NÃO receberam antirretrovirais 1,5 a 2 kg: 8 mg de vida
(ARV) durante a gestação utilizando apenas NVP (0,8 ml)/dose, via oral 2ª dose 48h após a
zidovudina (AZT) WFSTVT regimes de asso- 1ª dose
Peso de nascimento
ciação de AZT com outros ARV. Os resulta- > 2 kg: 12 mg 3ª dose 96h após a
dos desse estudo, recentemente publicados, (1,2 ml)/dose, via oral 2ª dose
demonstraram superioridade na redução * Posologia para neonatos com 35 semanas de idade
da transmissão vertical do HIV com uso de gestacional
AZT solução oral durante seis semanas as-
sociado à nevirapina (NVP) suspensão oral,
três doses na primeira semana de vida.
A quimioprofilaxia dos recém-nascidos ex- AIDS (SAE), preferencialmente em até 15

postos ao HIV cujas mães receberam ARV dias de vida;
durante a gestação continua a ser APENAS o c) A mãe e/ou cuidador devem ser orien-
AZT em solução oral, 4 mg/kg/dose, via oral, tados a levar o medicamento excedente no
a cada 12h, por seis semanas. frasco para descarte pela farmácia do SAE,
na primeira consulta da criança;
Situações especiais: d) O Ministério da Saúde disponibilizará para
a) Se o recém-nascido tiver idade gestacional cada estado quantitativo suficiente para aten-
menor que 35 semanas OU peso de nasci- der às necessidades, considerando a média
mento menor que 1,5 kg, a quimioprofilaxia de partos realizados em mães soropositivas
para o HIV indicada é APENAS com AZT que não receberam antirretrovirais na gesta-
por 6 semanas; ção. No entanto, caberá a cada coordenação
b) Em casos de recém-nascidos em estado estadual definir o fluxo logístico para que o
grave, que não podem receber dieta ou me- medicamento seja disponibilizado aos recém-
dicamentos por via oral ou sonda orogástrica -nascidos nas primeiras 48 horas de vida;
até 48h de vida, a quimioprofilaxia indicada e) As equipes de logística das coordena-
é APENAS o AZT intravenoso, na dose de ções estaduais receberão informativo com
1,5 mg/kg/dose a cada 6h, mesmo que a mãe os quantitativos que serão disponibilizados
não tenha recebido ARV na gestação. para cada estado.
Operacionalização:
a) A NVP suspensão oral deve ter sua pri-
meira dose administrada ao RN ainda na 1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigi-
lância em Saúde. Programa Nacional de DST/
maternidade, até 48h após o nascimento,
AIDS. Recomendações para profilaxia de Trans-
junto com o AZT xarope. Na alta hospitalar missão Vertical do HIV e Terapia Anti-Retrovi-
a prescrição médica deve conter ambos os ral em Gestantes. Brasília, DF, 62 pg.
medicamentos ARV, conforme a tabela aci- 2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretária de Vigi-
ma, e as orientações devem estar claras para lância em Saúde. Programa Nacional de DST/
a adequada compreensão por parte da mãe AIDS. Guia de tratamento clínico de infecção
ou cuidador que administrará os medica- pelo HIV em criança. Brasília, DF, 49 pg.
3. Nota Técnica no 388/2012/CQV/D-DST-AIDS-
mentos ao RN; -HIV/SVS/MS – Introduzir nevirapina (NVP)
b) Recomenda-se que estes recém-nascidos ao esquema de quimioprofilcaxia de transmissão
sejam encaminhados da maternidade para a vertical do HIV para recém-nascidos de mães
primeira avaliação laboratorial e clínica, em vivendo com HIV/AIDS que não receberam an-
serviço de assistência especializado em HIV/ tiretrovirais na gestação.

28
Hepatites B e C
HEPATITE B HEPATITE C
A transmissão pode ocorrer durante a gesta- A transmissão pode ocorrer na gestação por
ção ou no período perinatal. Dos RNs infec- via transplacentária e no período neonatal. O
tados, em torno de 70 - 90% evoluem para a índice de transmissão depende da carga viral.
forma crônica.
Conduta Diagnóstico
Em geral, o RN é assintomático ou oligossin-
RN Termo tomático. A suspeita ocorre pela história e so-
Avaliar sorologia materna rologias maternas. Solicita-se sorologia e PCR
para vírus da hepatite C.
Perfil
HBsAg (+) desconhecido HBsAg (-)
ao nascimento Conduta
O aleitamento deve ser decidido junto à mãe,
não há dados que confirmem o risco de aqui-
sição de hepatite C pelo aleitamento.
hiperimune 0,5
ml IM até 12h
de vida. hepatite B.
hepatite B-1
dose
hepatite B – 1 sorologia
dose, IM, até 12h materna 1. Brasil. Ministério da saúde. Secretaria Execu-
(no máximo até 7 tiva. Programa Nacional de Hepatites Virais.
dias de vida). Hepatites Virais: o Brasil esta atento. Brasília.
Ministério da Saúde; 2003. Ministério da Saúde.
Após vacina e imunoglobulina a amamenta- Atenção à Saúde do Recém-Nascido. (VJBQBSB
ção é liberada. QSPĕTTJPOBJTEF4BÞEF Volume 2, 2011.

29
Tuberculose
Os RN mais acometidos são os prematuros. Quando mãe com tuberculose bacilífera:

Investigar quando RN com pneumonia asso- Adiar a vacina BCG e:
ciado a falha terapêutica, hepatoesplenome-
RN ASSINTOMÁTICO RN SINTOMÁTICO
galia febril, meningite linfomonocitária sem
agente identificado. Introduzir Investigar TB ativa:
quimioprofilaxia por 3 lavado gástrico, rx
meses, com isoniazida, de tórax, LCR,teste
DIAGNÓSTICO: 10mg/Kg/dia tuberculínico
Exames específicos para isolar a micobactéria

em fluidos corporais e tecidos, ultrassonogra- Após 3 meses de profilaxia, realizar teste tu-
fia de abdome e raio x de tórax. O teste tu- berculínico:
berculínico pode ser realizado, porém demora t Se maior ou igual a 10 mm, prosseguir
até 2 meses para se tornar reator. com a quimioprofilaxia até 6 - 9 meses;
t Se inferior a 10 mm: interromper quimio-
profilaxia e administrar BCG.
CRITÉRIOS:
t lesões na primeira semana de vida; No caso de RN sintomático: Isoniazida 10 mg/
kg/dia; rifampicina 10 mg/kg/dia; pirazinami-
t complexo primário hepático ou granulo- da 35 mg/kg/dia por 2 meses. Após, isoniazi-
ma hepático de caseificação; da e rifampicina por mais 4 meses.
t infecção tuberculosa de placenta ou trato
genital materno;
t exclusão da transmissão pós-natal após
investigação de contatos. 1. Ministério da Saúde. Manual de Recomendações
para controle da Tuberculose no Brasil, Brasília,
2011.

30
Prevenção da Infecção pelo
Vírus Sincicial Respiratório
– PALIVIZUMABE
Marcelo M. Okuma
Paulo Woon Ki Hong
Os vírus respondem por cerca de 50% a 90% t Crianças menores de dois anos de idade,
de todas as infecções de vias aéreas na infân- portadores de patologia cardíaca con-
cia, sendo os seguintes vírus os principais gênita com repercussão hemodinâmica
causadores dessas infecções: vírus sincicial importante ou com doença pulmonar
respiratório (VSR), influenza A e B, rinovírus, crônica da prematuridade, que necessita-
adenovírus, parainfluenza I, II e III e metap- ram tratamento nos seis meses anteriores
neumovírus (MPVH). ao período de sazonalidade do VSR.
Todo RN pré-termo com menos de 32 sema-

nas de idade gestacional e crianças com do-
ença pulmonar crônica ou com cardiopatias DOSE:
graves tem indicação de imunoprofilaxia para 15 mg/kg por via muscular (face anterolateral
prevenção da infecção pelo vírus sincicial res- da coxa) mensalmente durante o período de
piratório durante o período de sazonalidade sazonalidade.
do vírus.
A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(SES-SP) aprovou Norma Técnica disciplinan-
1. American Academy of Pediatrics. Respira-
do o uso de palivizumabe para a prevenção
tory syncytial virus. In: Pickering LK, Baker CJ,
da infecção pelo Vírus Sincicial Respiratório Kimberlin DW, Long SS, eds. Red book: 2009
(VSR) através da Resolução SS - 249, de 13 de report of the Committee on Infectious Diseases.
julho de 2007. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Acad-
emy of Pediatrics; 2009:560--9. 2
INDICAÇÕES: 2. CDC. Respiratory syncytial virus activity-
--United States, July 2008--December 2009.
t Crianças menores de um ano de idade que MMWR 2010;59:230--3.
nasceram prematuras (idade gestacional 3. Sociedade Brasileira de Pediatria. Recomenda-
menor ou igual a 28 semanas), após alta ções para a prevenção de doença grave pelo
hospitalar; vírus sincicial respiratório. 2006.

31
Patologias cirúrgicas
no período neonatal
Fernando Lamano
ATRESIA DE ESÔFAGO t Correção cirúrgica no momento oportuno

Defeito na separação entre o esôfago e a tra- e mais breve possível. Corresponde à tora-
queia. cotomia posterior extrapleural, efetuando
a ligadura da fístula e anastomose dos cotos
esofágicos, além de drenagem extrapleural.
Tipos
t Tipo A (7,8%): atresia de esôfago isolada,
sem fístula; DEFEITOS DA PAREDE ABDOMINAL
t Tipo B (0,8%): atresia, com fístula proxi- Diagnóstico pré-natal: aumento da alfa-feto-
mal; proteína
t Tipo C (86%): atresia de esôfago superior, Exame ultrassonográfico
com fístula traqueoesofágica distal;
t Tipo D (1,2%): atresia com duas fístulas
Gastrosquise
traqueais, uma com o esôfago superior, e a
outra com o inferior; Defeito lateral ao umbigo. Não há membrana
t Tipo E ( 4,2%): fístula traqueoesofágica amniótica ou peritônio recobrindo o defeito.
isolada, sem atresia de esôfago. O fígado nunca hernia.
Diagnóstico Associação com prematuridade e mães jovens.

Pré-natal: Ultrassonografia revela polidrâm-
nio, ausência de bolha gástrica. E pode haver Onfalocele
outras malformações. Defeito da região umbilical recoberto por
Ao nascimento: não progressão da sonda gás- membrana e peritônio. Todas as vísceras po-
trica. Salivação intensa e espumosa, dispneia, dem herniar, inclusive o fígado.
cianose e distensão gástrica, com radiografia
contrastada de esôfago mostrando o coto em Associado com:
fundo cego. t outras má formações: cardíacas (mais co-
mum), musculoesqueléticas, gastrointesti-
Tratamento nais e geniturinárias;
t Suporte Clínico: decúbito elevado a 30°, t anomalias cromossômicas;
sonda com aspiração contínua de coto t Síndrome de B W e Pentalogia de Cantrell.
proximal.
Tratamento t Ecodopplercardiograma auxilia no

1. Ao nascimento: envolver as vísceras com diagnóstico e manejo da hiperten-
compressas estéreis e mornas. são pulmonar.
2. Compensação clínica, para correção cirúr- Pode haver outras más formações associadas:
gica. t Alterações cromossômicas (trissomias do
13, 18 e 21);
t Adequar aporte hídrico: nas gastrosquise, t Defeitos cardíacos / hipoplasia ventricular
fornecer até 3 x / oferta hídrica basal. t Anomalias renais e urogenitais;
t Introdução de Nutrição Parenteral Prolon- t Alterações do tubo neural.
gada imediatamente.
Tratamento
No pós-operatório, atenção às complicações: Compensação clínica:
t Síndrome Compartimental t Entubação endotraqueal ao nascimento;
t Isquemia intestinal não realizar ventilação com pressão posi-
t Dificuldade Ventilatória tiva com máscara;
t Sepse t Surfactante;
t Deiscência de ferida operatória t Passagem de cateter umbilical arterial e
venoso;
t Medida de pressão arterial invasiva;
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA t Sondagem vesical;
t Monitorização cardíaca;
A grande maioria ocorre na região póstero-
t Gasometria arterial;
-lateral do diafragma, sendo 85 - 90% do
t Oximetria pré e pós-ductal;
lado esquerdo. A mortalidade é de 40 - 50%.
t Sonda nasogástrica;
A fisiopatologia envolve hipoplasia e hiper-
t Ventilação mecânica invasiva: uso de nar-
tensão pulmonar, associado à deficiência de
cóticos e relaxantes musculares para otimi-
surfactante.
zar a ventilacão;
t Outras opções: óxido nítrico, ventilação de
Diagnóstico
alta frequência, oxigenação por membrana
t Pré-natal: extracorpórea, podem ser necessárias.
t Ultrassonografia a partir de 25
Após compensação clínica com controle da
semanas, mostrando ausência de
hipertensão pulmonar, reparo cirúrgico.
bolha gástrica; pode haver polid-
râmnio e hidropsia fetal.
t Após o nascimento: 1. MASTROTI R.A.; DE CHIARA N.V., eds. Clíni-

ca cirúrgica e urológica em pediatria. São Paulo.
t Clínico: abdome escavado, desvio
Robe; 1992.
lateral de bulhas cardíacas, ruídos 2. MAKSOUD J.G. Cirurgia pediátrica. Rio de Ja-
hidroaéreos no interior do tórax, neiro; Revinter; 1998.
taquipneia, palidez e cianose. 3. KATHARINE D.; WENSTROM, M.D. Fetal
t Radiológico : RX tórax, confirma- Surgery for Congenital Diaphragmatic Hernia.
tório. N Engl J Med 2003; November, 349:1887-1888.
4. Keijzer R, Puri P. Congenital Diaphrag-
matic Hernia. Semin Pediatr Surg. 2010
Aug;19(3):180-5.
32
Doença do Refluxo
Gastroesofágico no
período neonatal
Mauricio Magalhães
O Refluxo Gastroesofágico (RGE) é o movi- t Radiografia e EED: alterações morfológi-

mento retrógrado e involuntário do conteúdo cas;
gástrico para o esôfago ou estruturas suprae- t Cintilografia grastroesofágica com tec-
sofágicas. Trata-se de um processo fisiológico, nécio: esvaziamento gástrico e aspiração
porém quando há injúria nas partes atingidas, pulmonar;
ocorre o que chamamos de Doença do Re- t Phmetria de 24 horas: ph < 4, IR > 10% e
fluxo Gastroesofágico (DRGE). A ocorrência tempo do episódio;
de DRGE depende da qualidade (valor PH) e t Endoscopia com biópsia: identificação da
quantidade de conteúdo gástrico refluído. lesão; esofagite é rara em RN;
Fatores de Risco: t Impedância elétrica múltipla;
t Volume de leite e intervalo entre dietas; t Manometria esofágica: relação motilidade
t Posicionamento; e RGE não validada.
t SOG ou SNG;
t Fórmulas lácteas; Tratamento:
t Metilxantinas; Devemos lembrar que não existe medicamen-
t Doenças neurológicas ou respiratórias crô- to ideal até o momento, pois nenhum fármaco
nicas. age no relaxamento transitório do esfíncter
esofágico inferior (EEI). O tratamento empí-
O RGE manifesta-se especialmente pela rico também é desaconselhado.
presença de regurgitação ou vômito, porém
outros sintomas podem estar relacionadas: A seguir, são descritas algumas medidas para
recusa alimentar, problemas respiratórios, amenizar o RGE fisiológico e alguns medica-
apneia, anemia, perda de peso, irritabilidade, mentos utilizados rotineiramente para tratar
choro constante, hiperextensão dorsal e rota- a DRGE.
ção lateral da cabeça.
Medidas não farmacológicas:
Exames Complementares: t Posicionamento:
O diagnóstico de DRGE é difícil e os exames Decúbito prona*, lateral esquer-
complementares devem ser indicados indivi- do e elevado.
dualizando-se cada caso: *Risco morte súbita

t Alterações na alimentação: Tratamento cirúrgico:

Fórmulas lácteas aumentam o tempo de esva- t Fundoplicatura: é a cirurgia mais indicada
ziamento gástrico e o intervalo entre mama- quando há alterações estruturais e doen-
das, com aumento de episódios de RGE. ça respiratória crônica com aspirações
frequentes. Pode ser associada à gastros-
Fórmulas espessadas diminuem regurgita- tomia em recém-nascidos com sequelas
ções, mas não o RGE. graves de asfixia neonatal, otimizando o
estado nutricional.
Medidas farmacológicas:
t Procinéticos: aumentam a motilidade
gastrointestinal e o esvaziamento gástrico. 1. DHILLON, A.S.; EWER, A.K.; %JBHOPTJT BOE
NBOBHFNFOU PG HBTUSPFTPQIBHFBM SFĘVY JO QSF
Seu uso é limitado em casos de esofagite – UFSNJOGBOUTJOOFPOBUBMJOUFOTJWFDBSFVOJUT. Acta
domperidona; Peadiatr 2004; 93(1): 88-93.
t Antagonistas do receptor H2: não existem 2. NEWELL, S.J; BOOTH, I.W.; MORGAN, M.E.
dados seguros sobre seu uso em RN; FUBM. (BTUSPFTPQIBHFBMSFĘVYJOQSFUFSNJOGBOUT.
Arch Dis child 1989; 64(6):780-6.
t Inibidores da bomba de próton: possuem 3. MALCOLM, W.F.; GANTZ, M.; MARTIN, R.J. FU
poucos efeitos colaterais, são liberados BM. 6TFPGNFEJDBUJPOTGPSHBTUSPFTPQIBHFBMSFĘVY
para uso em no período neonatal. Deve- BU EJTDIBSHF BNPOH FYUSFNFMZ MPX CJSUI XFJHIU
mos ter cuidado com o uso prolongado, JOGBOUT. Pediatrics 2008; 121(1):22-7.
4. OMARI, T.I.; BARNETT, C.; SNEL, A. FUBM. .F
pois podem levar à proliferação bacteriana.
DIBOJTNT PG HBTUSPFTPQIBHFBM SFĘVY JO IFBMUIZ
Omeprazol 0.7 a 1.4 mg/kg em jejum QSFNBUVSFJOGBOUT. J Pediatr 1998; 133(5):650-4

33
Insuficiência renal aguda
Amanda Melhado
Fernando Lamano
Embriologia renal: Nefrogenese t criptorquidia / hipospadia / jato urinário

t Início: primeiro trimestre anormal;
t Final: 34 - 36 semanas t clitorimegalia;
t imperfuração anal ou presença de esfínc-
Anormalidades perinatais associadas a ter anal deficiente;
malformações do trato geniturinário ou t cardiopatia congênita;
com maior risco de insuficiência renal t cosanguinidade;
t oligodramnio / polidramnio; t historia de nefropatia familiar pregressa;
t placentomegalia; t antecedentes de síndromes genéticas na
t artéria umbilical única / inserção anômala família;
de cordão umbilical; t antecedentes de malformações renais na
t asfixia / anoxia neonatal; família.
t hipertensão arterial;
Características e limitações da função
t edema;
renal neonatal
t hemangioma;
t retinite pigmentosa / catarata / glaucoma; 1. Baixa Taxa de Filtracao Glomerular (TFG)
t implantação anômala ou dismorfismo do a. Baixo fluxo renal
pavilhão auricular; b. Resistência vascular aumentada
t hemi-hipertrofia; 2. Distúrbios de concentração urinária
t espinha bífida / disrafias medulares / me- a. Alças de Henle mais curtas
ningomelocele; b. Baixa concentração do interstício me-
t artrogripose; dular
t anormalidades de fâneros ou ossificação c. Hiporresponsividade ao hormônio an-
de coluna vertebral; tidiurético
t unhas displásicas; d. Interferência de prostaglandinas
t ausência ou hipoplasia de musculatura 3. Homeostase do sódio alterada
abdominal; a. Insensibilidade tubular a aldosterona
t presença de massa ou tumoracao abdominal; b. Aumento da resposta natriurética
t hipoplasia pulmonar / pneumotórax es- c. Limitada capacidade de excreção da
pontâneo; sobrecarga de sódio

Fisiopatologia da lesão renal aguda

- 60 - 90% dos casos de lesão renal aguda em recém-nascido possui etiologia pré-renal
* própria imaturidade fisiológica acentua o impacto da redução da pressão hidrostática trans-
capilar
* marcador da lesão pré-renal: redução do fluxo plasmático renal secundário a hipovolemia ou
ao comprometimento do débito cardíaco
ETIOLOGIA
IRA PRÉ-RENAL IRA RENAL (PARENQUIMATOSA) IRA PÓS-RENAL
Situações de hipovolemia / hipotensão Hipoperfusao renal sustentada Obstrução uretral
Válvula de uretra
Queimaduras Sepse / Síndrome do choque tóxico
posterior
Obstrução pieloureteral /
Hipoproteinemia ICC
ureterovesical bilateral
ICC/Choque cardiogênico Pós-operatório de cirurgia cardíaca Rim único
Refluxo vesicoureteral
Drogas: Indometacina/cilcosporina CIVD
grave
Perdas para terceiro espaço: sepse,
Asfixia perinatal Ureterocele
pós-operatório, íleo paralítico
Tumores renais ou
Asfixia perinatal Síndrome do desconforto respiratório
vesicais
Síndrome do desconforto respiratório Trombose de artéria ou veia renal Bexiga neurogênica
Trombose de artéria renal Anomalias renais (agenesias, disgenesias) Megaureter
Drogas nefrotóxicas (aminoglicosídeos, Compressão tumoral
Policitemia
vancomicina, anfotericina, AINE) extrínseca
Ventilação mecânica Síndrome da lise tumoral Cálculo renal
Diagnóstico
t sinais e sintomas inespecíficos
t diagnóstico definitivo:
* alteração dos níveis séricos de creatinina
* oliguria
LEMBRAR
* oligoanuria não é comum em MBP e EBP
* o início da micção pode demorar ate 24 horas em RN normais
t Clearance de creatinina estimado:
K x Estatura (cm) / Creatinina sérica
* K: RNT – 0,45
RNPT – 0,33

TFG (ML/MIN / 1,73 M2) EM RN

IG (SEMANAS) CLCR IDADE PÓS-NATAL
1ª. semana 2ª. semana 3ª. semana
25 a 28 ClCr corrigido 5,6-16,4 9,3-21,7 25,9-68,9
29 a 37 ClCr corrigido 9,7-20,9 14,9-42,5 33,0-70,0
38 a 42 ClCr corrigido 25,8-54,5 41,0-90,6 74,0-117,4
VALORES DE CREATININA PLASMÁTICA AO NASCIMENTO

Idade Gestacional (semanas) Creatinina (mg/dL)
23 a 26 0,77 a 1,05
27 a 29 0,76 a 1,02
30 a 32 0,70 a 1,02
33 a 45 0,77 a 0,90
VALORES NORMAIS DE CREATININA SÉRICA EM RN TERMO E PRÉ-TERMO

IDADE (DIAS) < 28 sem 28 – 32 sem 32 – 37 sem > 37 sem
3 1,05 ± 0,27 0,88 ± 0,25 0,78 ± 0,22 0,75 ± 0,20
7 0,95 ± 0,36 0,94 ± 0,37 0,77 ± 0,48 0,56 ± 0,40
14 0,81 ± 0,26 0,78 ± 0,36 0,62 ± 0,40 0,43 ± 0,25
28 0,66 ± 0,28 0,59 ± 0,38 0,40 ± 0,28 0,34 ± 0,20
CRITÉRIOS PEDIÁTRICOS RIFLE MODIFICADOS (PRIFLE)

Clearance de creatinina estimado Débito urinário
Risco Redução de 25% < 0,5 ml/kg/h por 8 horas
Injúria Redução de 50% < 0,5 ml/kg/h por 16 horas
Redução de 75% ou < 0,5 ml/kg/h por 24 horas ou
Falência
ClCr < 35 ml/min / 1,73 m2 anuria por 12h
Perda Falência persistente > 4 semanas
Estágio final Falência persistente > 3 meses
DIFERENÇAS LESÃO PRÉ-RENAL E RENAL

IRA Pre-renal IRA Renal
> 1 mes Neonatos > 1 mes Neonatos
Na urinário (mEq/L) < 20 < 40 > 40 > 40
Densidade urinária > 1020 > 1015 < 1010 < 1015
FeNa (%) <1 < 2,5 >1 >3
Osmolaridade urinária (mOsm/L) > 500 > 400 < 350 < 400

Manejo da Lesão Renal Aguda

1. Análise de história e exame físico (possibi- 5. Conduta inicial: reestabelecer volemia –
lidade de situações de redução de volume bolus de 10 – 20 ml/kg
sanguíneo, desidratação, aumento de per- 6. Pré-renal:
das insensíveis, sepse, nefrotoxicicidade). a. após reestabelecimento da volemia, se
2. Afastar IRA Pós-renal (bexigoma, tumora- não houver diurese em poucas horas –
ções). prova diurética: furosemida 1 mg/kg
3. Avaliação do estado de hidratação e con- 7. Renal:
dições hemodinâmicas e cardiovasculares. a. após reestabelecimento da volemia,
4. Coleta de material antes do uso de diuré- instituir medidas para tratamento da
ticos ou aminas simpatomiméticas (Na, Cr, doença de base
Ur, Osm séricas e urinárias).
Azotemia / Oliguria História / Exame físico / Exames
Laboratoriais / Exames imagem
Redução volume sang, Anoxia perinatal, sepse, Hidronefrose gestacional
Aumento perdas insensíveis SARA, CIVD, drogas nefrotox Alt jato urinário
Diarreia, vômitos Loja renal ocupada
FeNa/Nau FeNa/Nau Bexiga palpável
Osm Osm
Suspeita de IRA Pré-renal Suspeita IRA Renal Suspeita IRA Pós-renal
Reestabelecer volemia Estudo por imagem Estudo por imagem
Suporte hemodinâmico Biópsia renal ? Cateterizacao vesical
Diag específico
Diurese Oliguria
Pesistente Reestabeler volemia Correção
cirúrgica
Drogas vasoativas/diuréticos
Ajuste potencial nefrotóxico
Prova diurética
Hipervolemia / uremia
RECUPERAÇÃO Acidose metabólica / hipercalemia
Persistentes

DIÁLISE
Indicações de diálise
TABELA DE PA DE ACORDO COM IDADE GESTACIONAL
1. Situações de hipervolemia
IDADE
(edema gaudo de GESTACIONAL PERCENTIL 50 PERCENTIL 95 PERCENTIL 99
pulmão, ICC, emergência CORRIGIDA
hipertensiva); 44 semanas
Sistólica 88 105 110
2. Hipertensão refratária; Diastólica 50 68 73
Média 63 80 85
3. Hiperpotassemia severa ou
42 semanas
hiperpotassemia resistente à
Sistólica 85 98 102
terapêutica conservadora;
Diastólica 50 65 70
4. Acidose metabólica severa; Média 62 76 81
40 semanas
5. Hipernatremia, Sistólica 80 95 100
espacialmente associada à Diastólica 50 65 70
acidemia metabólica; Média 60 75 80
38 semanas
6. Ureia acoma de 200 mg%
Sistólica 77 92 97
ou elevação progressiva
(individualizar); Média 59 74 79
7. Hipocalcemia severa, na 36 semanas
presença de hiperfosfatemia Sistólica 72 87 92
ou sintomatologia; Diastólica 50 65 70
Média 57 72 71
8. Sintomas neurológicos ou 34 semanas
gastrintestinais, secundários Sistólica 70 85 90
a uremia ou distúrbios Diastólica 40 55 60
eletrolíticos; Média 50 65 70
32 semanas
9. Oliguria em pós-operatório Sistólica 68 83 88
recente de cirurgia cardíaca Diastólica 40 55 60
após tentativa de otimização Média 48 65 69
da hemodinâmica 30 semanas
cardiovascular; Sistólica 65 80 85
10. Intoxicações específicas;
Média 48 65 68
11. Erros inatos do 28 semanas
metabolismo (situações de Sistólica 60 75 80
hiperamonemia, acidemia, Diastólica 38 50 54
encefalopatia): considerar Média 45 58 63
diálise com soluções com 26 semanas
Sistólica 55 72 77
bicarbonato.
Média 38 57 63

AJUSTE DE ANTIMICROBIANOS NA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA NO PERÍODO NEONATAL
CLEARANCE DE CREATININA (ML/MIN)

Droga M > 50 10-50 < 10
Cr 0,8 - 1,1 mg/dl: 100% Q 12h
Aciclovir DI Cr 1,2 - 1,5 mg/dl: 100% Q 24h
Cr > 1,5 mg/dl: 50% Q 24h
Amicacina DI 5 - 7,5 mg/kg ataque – doses subsequentes baseadas em nível sérico
Ampicilina Ajustes apenas em adultos
Ajuste desnecessário em doença renal pré-existente; se a queda da função renal
Anfotericina B é devida à anfotericina, a dose diária pode ser reduzida em 50% ou oferecer em
dias alternados
Anfotericina B
Sem registro
lipossomal
Cefazolina Ajuste apenas em lactentes > 1 mês
Cefotaxima D 100% ClCr < 20: 50%
ClCr 30-50: Q 12h
Ceftazidima I Q 8-12h Q 24 - 48h
ClCr 10 - 30: Q24h
ClCr 10 - 40:
Cefalexina I Q 6h Q 12 - 24h
Q8-12h
PROFILAXIA CANDIDIASE:
Fluconazol D Cr > = 1,3 mg/dl: 6 mg/kg uma vez por semana
Quando Cr < =1 mg/dl retornar à dose habitual
ClCr 10 - 25: 0,625 mg/
kg / dose Q 24h 0,625 mg/kg / dose 3 x
Ganciclovir DI 2,5 mg/kg / dose Q 24h
ClCr 25 - 50: 1,25 mg/kg por semana
/ dose Q 24h
ClCr 40 - 60: Q 12h
Gentamicina I ClCr 20 - 40: Q 24h
ClCr < 20: de acordo com nível sérico
Isoniazida Sem registro
Meropenem Ajuste apenas em adultos
Metronidazol Sem registro
Menor dose
Oxacilina D 100% 100%
preconizada
Penicilina G Ajuste apenas em adultos
Vancomicina Ajuste apenas em adultos
M = metodologia de ajuste; D = reduzir a dose; I = ajustar o intervalo; ClCr = clearance de creatinina

AJUSTE DE DROGAS NÃO ANTIMICROBIANAS NA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA NO PERÍODO NEONATAL

Clearance de Creatinina (ml/min)
Drogas M > 50 10-50 < 10
Captopril D 100% 75% 50%
25 - 75% Q 12h ou 10 - 25% Q 12h ou
Digoxina DI 100%
100% Q 36h 100% Q 48h
Espironolactona I Dose normal Q 12 - 24h Evitar uso
Fenobarbital Sem registro
Fentanyl D 100% 75% 50%
Furosemida Ajuste apenas em adultos
Q 8 - 16h (acetilador
rapido)
Hidralazina I Dose normal Q 8h
Q 12 - 24h (acetilador
lento)
Hidroclorotiazida Dose normal Ineficaz Evitar uso
Metadona D 100% 100% 50 - 75%
Midazolan Sem registro
Propranolol Sem registro
Ranitidina D 100% 50% 25%
M = metodologia de ajuste; D = reduzir a dose; I = ajustar o intervalo
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 2. TAKETOMO, C.K.; HODDING, J.H.; KRAUS,

D.M. 1FEJBUSJD /FPOBUBM %PTBHF )BOECPPL.
1. BENFIELD, M.R.; BUNCHMAN, T.E. .BOBHF 18. Ed. Hudson, Ohio: Lexi-Comp; 2011.
NFOU PG BDVUF SFOBM GBJMVSF. In: Avner ED, Har- 3. RINGER, A.S. "DVUFSFOBMGBJMVSFJOUIFOFPOBUF.
mon WE, Niaudet P eds. Pediatric Nephrology. NeoReviews. 2010; 11:e243-51.
5. Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wi- 4. DIONNE, J.M.; ABTIBOL, C.L.; FLYNN, J.T.
lkins; 2004, p. 1253-66. )ZQFSUFOTJPO JO JOGBODZ: diagnosis, management
and outcome. Pediatr Nephrol. 2012; 27(1): 17-32.

34
Retinopatia da
prematuridade
Paulo R. Pachi
DEFINIÇÃO: CLASSIFICAÇÃO:
Retinopatia da prematuridade (ROP) é uma Quanto à gravidade, localização, extensão e
enfermidade vaso proliferativa secundária à presença / ausência de doença plus
vascularização inadequada da retina imatura
de alguns recém-nascidos prematuros. Pode 1. GRAVIDADE
involuir, evoluir para deficiência visual leve Demarcação entre a retina vascular em
Estágio 1
ou cegueira total. desenvolvimento e a avascular periférica
Espessamento da linha (crista de tecido
Estágio 2
mesenquial mais elevado e espesso)
FATORES DE RISCO: %STÉGIOPROLIFERA ÎOEXTRARETINIANA
Estágio 3
t Prematuridade; (neovascularização)
t Baixo peso ao nascer; Descolamento parcial da retina

Estágio 4 4 A - sem envolvimento da mácula
t Retardo de crescimento intrauterino; 4 B - com envolvimento da mácula
t Hemorragia intraventricular/ convulsões; Estágio 5 Descolamento total da retina
t Transfusões sanguíneas;
t Flutuação dos níveis de oxigênio nas pri- 2. LOCALIZAÇÃO
meiras semanas de vida; Delimitada por um círculo com centro
t Hipercapnia / hipóxia crônica; Zona 1
no nervo óptico cujo raio é equivalente
a duas vezes a distância entre o nervo
t Anemia; óptico e a fóvea – mais grave
t Apneia; Do limite externo da zona 1 e seu raio é
Zona 2 a distância entre o nervo óptico e a ora
t Desconforto respiratório. serrata nasal
Zona 3 Crescente temporal

3. EXTENSÃO: t Pequenas massas opacas na periferia, sem

Horas do relógio em setores de 30° descolamento da retina;
t Grandes massas na periferia, com desco-
12
lamento localizado da retina;
Ora serrata
Ora t Grandes massas na periferia da retina
serrata com tração da pupila;
temporal Zona II
nasal
t Tecido retrocristaliniano cobrindo parte
Zona I ou toda a pupila.
Zona III
9 3
PROGNÓSTICO:
Nervo
óptico Depende de idade de início, localização, velo-
cidade de progressão, doença plus e cicatriza-
Mácula
ção / regressão.
6 DIAGNÓSTICO: exame oftalmológico

Figura 1. Divisão esquemática do fundo de olho 1. Critérios para realização:
t Peso abaixo de 1500 g;
4. DOENÇA PLUS:
t Idade gestacional menor que 32 semanas.
t Tortuosidade vascular e venodilatação em
polo posterior em pelo menos dois qua- 2. Primeiro exame entre quatro a seis semanas
drantes;
t Pode ser acompanhada de ingurgitamen- 3. Acompanhamento:
to dos vasos irianos, rigidez pupilar e tur- t Retina madura: avaliação em seis meses
vação vítrea; para desenvolvimento visual funcional,
t Pode estar presente em qualquer estágio; ametropias e estrabismo;
t Indica atividade e gravidade da doença. t Retina imatura ou ROP em estágio infe-
rior ao pré-limiar: avaliação a cada duas
5. DOENÇA PRÉ – PLUS: semanas;
Aumento da dilatação / tortuosidade dos va- t Retina zona 1: avaliação semanal;
sos retinianos em pelo menos dois quadran- t ROP pré-limiar 2: avaliação em três a sete
tes, porém em intensidade insuficiente para dias;
caracterizar doença plus. t ROP pré-limiar 1 e limiar: tratamento em
até 72h.
6. ROP AGRESSIVA – POSTERIOR:
TRATAMENTO:
Forma rara, porém grave, localizada em zo-
nas 1 ou 2, de evolução rápida e sem estágio Ablação da retina avascular periférica com
definido. crioterapia ou fotocoagulação a laser
t Laser é a opção mais aceita, pois apresenta
7. FORMA CICATRICIAL: índice de regressão mais elevado, menos
complicações operatórias e menos seque-
Regressão do tecido fibrovascular que abrange
las oculares a longo prazo;
várias formas clínicas:
t Crioterapia utilizada no retratamento;

t Cirurgia vitreoretiniana indicada para o REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

estágio 4, porém no estágio 5, o benefício 1. CSAK, K.; SZABO, V.; SZABO, A. 1BUIPHFOFTJT
é discutível; BOEHFOFUJDCBTJTGPSSFUJOPQBUIZPGQSFNBUVSJUZ.
t Inibidores da angiogênese retiniana redu- Front Biosci. 2006; 11: 908-20.
zem a produção de VEGF e se constituem 2. Early treatment for retinopathy of prematurity
em nova perspectiva de tratamento da cooperative group. Revised indications for the
proliferação anormal que compõe a fisio- treatment of retinopathy of prematurity: results
patologia da doença. of the early treatment for retinopathy of prema-
turity randomized trial. "SDI0QIUIBMNPM. 2003;
PREVENÇÃO: 121(12):1684-94.
3. PALMER, E.A.; FLYNN, J.T.; HARDY, R.J. *O
t Evitar parto prematuro;
DJEFODF BOE FBSMZ DPVSTF PG SFUJOPQBUIZ PG QSF
t Tratar precocemente fatores relacionados NBUVSJUZ. The Cryotherapy for Retinopathy of
às oscilações de perfusão retiniana – asfi- Prematurity Cooperative Group. Ophthalmolo-
xia, hiper / hipotensão e hiper / hipoxemia; gy: 1991; 98(11): 1628-40.
t Utilizar critérios restritos de transfusão;
t Evitar hipóxia / hiperóxia.

35
Ventilação mecânica
Elaini Cristina C Belfort
Paulo R. Pachi
FISIOLOGIA DA VENTILAÇÃO t Capacidade residual funcional (CRF): é o

PULMONAR volume de ar que permanece nos pulmões
t Volume corrente (VC): é o volume de gás após a expiração normal. Corresponde a
movimentado durante o ciclo respirató- 15% da CPT;
rio. Corresponde aproximadamente 4 a 6 t Capacidade inspiratória (CI): é a associa-
ml/kg; ção entre VC e VRI;
t Volume de reserva inspiratório (VRI): é o t Espaço morto fisiológico: é a soma dos es-
volume máximo de gás que pode ser ins- paços mortos anatômico e alveolar. Cor-
pirado, além do VC; responde a 30% da CPT;
t Volume de reserva expiratório (VRE): é o t Ventilação alveolar: é o volume efetiva-
volume máximo expirado em uma respi- mente ventilado. Corresponde a 70% do
ração normal; volume pulmonar total;
t Volume residual (VR): é o volume de gás t Volume minuto (Vm): é a soma dos VC
que permanece nos pulmões após a expi- em um minuto. Corresponde à multipli-
ração máxima; cação entre volume corrente e frequência
t Capacidade pulmonar total (CPT): é a respiratória;
soma dos quatro volumes; t Constante de tempo (CT) é o tempo ne-
t Capacidade vital (CV): é a soma entre cessário, obtido pela multiplicação entre
VC, VRI e VRE. Encontra-se diminuída complacência e resistência, para o alvéo-
na síndrome do desconforto respiratório, lo equilibrar 63% de seu volume de troca
atelectasia e edema pulmonar, depressão com as vias aéreas superiores. Ao final de
respiratória, pneumotórax e hérnia dia- três CT, 95% do volume alveolar é equi-
fragmática. librado. No RN, três CT correspondem a
0.45 segundos.

Características Anatômicas e Funcionais do Sistema Respiratório do Neonato
< calibre Posicionamento Inserção Maior Maior quantidade de

< volume
das vias horizontalizado diagonal do quantidade de tecido cartilaginoso da
pulmonar
aéreas das costelas diafragma fibras elásticas caixa torácica
> resistência ao INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Maior

fluxo aéreo complacência
da caixa
torácica
Deficiência de Atelectasia
surfactante alveolar
VENTILAÇÃO MECÂNICA NO NEONATO atelectasia alveolar. Assim como na PIP,

pressões inadequadas podem lesar pul-
Objetivos: mões e via aérea.
t Tempo inspiratório (Ti): depende da cons-
t Garantir troca gasosa adequada com valo-
tante de tempo. Tempo curto pode levar
res gasométricos definidos;
a hipoventilação e hipocapnia, enquanto
t Reduzir o trabalho respiratório;
tempos longos podem causar síndrome de
t Minimizar o risco de lesão pulmonar;
escape de ar e doença pulmonar crônica;
t Reduzir a incidência e gravidade da bron-
codisplasia (DBP). t Tempo expiratório (Te): depende da
constante de tempo. Tempo muito curto
Parâmetros de ajustes no ventilador: pode dificultar o esvaziamento completo
dos alvéolos ocasionando o auto–PEEP,
t 'SBÎÍP JOTQJSBEB EF PYJHÐOJP (FiO2): é a
que aumenta a pressão média alveolar
concentração de oxigênio no ar inspirado,
resultando em alterações hemodinâmicas
influenciando a oxigenação alvéolo-arte-
como a diminuição do retorno venoso;
rial. Em prematuros, a saturação (SatO2)
arterial deve ser mantida em torno de 90%. t Relação inspiração-expiração (I:E): é resul-
A hiperóxia está associada a maior inci- tante dos ajustes do tempo inspiratório e
dência de DBP; frequência respiratória. Fisiologicamente,
t 1SFTTÍPJOTQJSBUØSJB(PIP / Pinsp): é a pres- o tempo gasto na expiração deve ser maior
são (cm/H2O) utilizada para a expansão do que o da inspiração. Evita-se a utilização
adequada do pulmão. A utilização de bai- da relação invertida que pode ser utilizada
xas pressões pode levar a hipoventilação, como um instrumento para melhorar a hi-
enquanto pressões elevadas podem gerar poxemia refratária as manobras de suporte
síndrome de escape de ar, aumento da ventilatório convencionais. Usualmente,
resistência vascular pulmonar, além de utiliza-se a relação de 1:1,5 a 1:3;
predispor a DBP; t Frequência respiratória: Deve ser o sufi-
t 1SFTTÍP FYQJSBUØSJB (PEEP): é a pressão ciente para garantir a oxigenação e valores
final positiva que ocupa os alvéolos na adequados de PaCO2 de acordo com o
expiração e tem como objetivo evitar a quadro clínico em questão.

t Fluxo: é o que determina como as pres- VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA – CPAP

sões irão chegar às vias aéreas. Fluxos Efeitos:
mais baixos levam a uma elevação gradual
t Aumento de VR, CRF, complacência e flu-
da pressão alveolar, sendo considerado
xo;
mais fisiológico;
t Redução da resistência na via aérea;
t Diferencial de pressões (PI-PEEP): é o de-
t Estabilização de via aérea e diafragma;
terminante do VC;
t Conservação de surfactante;
t Pressão Média de Vias aéreas (MAP): re-
t Recrutamento alveolar;
presenta todo o conjunto de pressões que
t Desmame da ventilação mecânica (VM);
o pulmão está submetido. Correlaciona-
t Prevenção e/ou tratamento de apnéias.
-se diretamente com a hipoxemia;
Complicações:
MAP = (Ti x PIP) + (Te x PEEP) t Pneumotórax;
Ti + Te t Distensão gástrica;
t Erosões do septo nasal;
t Flutuações na PaO2 e PaCO2.
t Sensibilidade: É o limiar de fluxo, tempo
ou pressão que deve ser alcançado pelo DESMAME DO CPAP
paciente para que o esforço respiratório O melhor método de desmame do CPAP é
seja detectado pelo aparelho. No período controverso. Sugerimos a retirada do CPAP se
neonatal, os sensores de fluxo localizados RN atinge os seguintes critérios
na conexão entre o aparelho e a cânula
traqueal são os mais sensíveis. O uso de
Critérios de estabilidade
sensibilidade muito baixa e a presença
(todos os 8 por ≥ 12h)
de água no circuito pode desencadear a
ciclagem do ventilador independente do t CPAP 4-6 cm H2O ≥ 24h;
esforço do paciente. De maneira oposta, o t FiO2 < 25%;
uso de valores altos de sensibilidade pode t FR < 60;
não detectar o esforço do paciente. A sen- t Ausência esforço respiratório significante
sibilidade é responsável por ventilações (esterno/ diafragma);
assistidas e sincronizadas. t Menos de 3 episódios durante 1 hora de
apneia com reversão espontânea e/ou bra-
Parâmetros Ventilação protetora dicardia (< 100 bpm) e/ou dessaturação
Ventilatórios em RN (objetivos) (≤ 86%) nas últimas 6 horas;
t Saturação média > 86% maior parte do
PEEP 5 cmH2O pH 7,25 – 7,35
tempo ou PaO2 / PaO2 transcutânea > 45
Tinsp 0,35s paCO2 50 – 60 mmHg mmHg;
t Ausência de tratamento atual para PCA
FR 30 irpm paO2 50 - 70 mmHg
ou sepse;
Pinsp para atingir t Tolerância à retirada do CPAP por 15 mi-
SatO2 ~ 90%
VC 4 – 6 ml/kg nutos.

Para retirada do CPAP, o melhor método é a lerado proporciona uma pressão constante
redução gradual da pressão, ao invés de redu- durante a inspiração, reduzindo os riscos
ção de ciclagem mantendo a pressão inicial. de barotrauma. Isso aumenta o tempo ins-
piratório e inverte a relação I:E.
Manter RN sob O2 ou ar ambiente, conforme
necessidade do mesmo. t Ciclados a pressão
A inspiração cessa quando é alcançada a
Observar evolução do RN e retornar ao CPAP pressão máxima determinada. Os volumes
se ocorrer pelo menos 2 dos critérios abaixo: oferecidos variam de acordo com as mu-
danças da mecânica pulmonar. A ventila-
Critérios de falha de retirada do CPAP ção-minuto não é garantida.
t Aumento do trabalho respiratório com FR
> 75 ipm; t Ciclados a volume
t 3 ou mais episódios em 1 hora de apneia A inspiração termina após completado o
e/ou bradicardia e/ou dessaturação nas VC determinado.
últimas 6 horas;
t Aumento necessidade de O2 > 25% para t Ciclados a fluxo
manter sat > 86%; A inspiração termina quando determinado
t pH < 7,2 (componente respiratório) fluxo é alcançado. Neste caso, uma pressão
t Apneia ou bradicardia com necessidade determinada em via aérea é aplicada ao pa-
de intervenção. ciente, o respirador cicla assim que o fluxo
inspiratório diminui e alcança um per-
Se houver falha, retornar o RN ao CPAP com centual determinado de seu valor de pico
os mesmos parâmetros do momento da reti- (normalmente 25%).
rada, mantendo por pelo menos 48 horas, e t Ventilação ciclada a volume
então esperar atingir novamente os critérios
de estabilidade para nova tentativa de retirada t Ventilação controlada
do aparelho. Na ventilação controlada, o Vm é depen-
dente da frequência e do VC do respirador.
VENTILAÇÃO INVASIVA Nenhum esforço respiratório do paciente
1. Ciclagem dos ventiladores de pressão po- contribue para o Vm
sitiva
De acordo com o término da inspiração, são t Ventilação assisto-controlada (A/C)
classificados em quatro tipos O ventilador detecta o esforço inspiratório
do paciente e oferece um VC determinado.
t Ciclados a tempo Esse esforço inspiratório é necessário para
A inspiração termina após um tempo vencer o limiar de sensibilidade da válvula
inspiratório determinado. A quantidade de demanda do ventilador, desencadeando
de gás ofertada e a pressão das vias aére- a liberação do VC. Assim, o paciente cicla
as variam a cada respiração, dependendo o respirador e realiza a inspiração. Na pre-
das modificações da mecânica pulmonar. sença de auto-PEEP há aumento do traba-
A ventilação a pressão controlada (PCV) é lho respiratório proporcional à quantidade
diferente neste modo, pois o fluxo desace- de auto-PEEP

t Ventilação Mandatória Intermitente VENTILAÇÃO DE ALTA

(IMV, SIMV) FREQUÊNCIA (VAF)
O suporte ventilatório é determinado pela Corresponde a utilização de baixos VC (2 –
frequência do IMV. A intervalos regulares, 3 ml/kg) e frequências respiratórias elevadas,
o respirador libera um volume previa- medidas em Hertz.
mente determinado. Fora destes ciclos, o
paciente respira espontaneamente através Indicações:
do circuito do ventilador, portanto, com
t Falha de ventilação convencional;
frequência e VC que variam de acordo com
t Evitar barotrauma se ventilação conven-
a necessidade e capacidade individuais. A
cional com necessidade de altas pressões;
SIMV representa a sincronização com o
t Escape de ar;
movimento inspiratório.
t Recrutamento alveolar.
São vantagens do SIMV em relação ao A/C: Parâmetros Ventilatórios na VAF
t melhor sincronismo com o ventilador;
t Frequência: redução de PaCO2 relaciona-
t menor necessidade de sedação;
-se com o volume minuto alveolar, quanto
t menor tendência de alcalose respiratória; menor o VC, menor a retirada de CO2.
t menor MAP, com redução de barotrauma Logo, quanto maior a frequência, menor
e comprometimento hemodinâmino, es- o VC e maior PaCO2.
pecialmente na vigência de PEEP; t Amplitude: quanto maior a oscilação,
t manutenção da resistência muscular pos- maior o movimento do gás e a eliminação
sibilitada pela respiração espontânea. de CO2
t Pressão média da via aérea: relação direta
t Ventilação ciclada a fluxo - Pressão de su- com grau de recrutamento e oxigenação.
porte (PSV)
Uma vez disparada pela válvula de deman-
Frequência inicial 10 – 15 Hz
da, uma pressão determinada é mantida
até que haja redução do fluxo inspiratório Vibração do paciente
do paciente. O paciente detém o controle Amplitude
até a raiz da coxa
sobre o ciclo respiratório. Pode ser adi-
cionada ao suporte ventilatório total ou Igual ou dois valores
parcial (SIMV). Sua aplicação possibilita Pressão média da via acima da pressão
aumento do VC e redução da frequência aérea utilizada na ventilação
convencional
respiratória. Valores baixos aumentam o
risco de colabamento alveolar. A monito-
rização cuidadosa é necessária, pois VC e Desmame ventilatório
Vm não são garantidos. A PSV pode ser t Extubar se MAP < 6 cm H2O para CPAP
mal tolerada em pacientes com alta resis- ou O2 em incubadora ou parâmetros bai-
tência de vias aéreas. Assim como ocorre xos em IMV;
na ventilação A/C e SIMV, pode ocorrer t Interromper VAF e passar para ventilação
assincronia durante o uso de PSV na mo- convencional quando MAP 6 - 8 cm H2O
dalidade total de assistência ventilatória com FiO2 40%.

Complicações 2. AMATO, FUBM&ČFDUTPGBQSPUFDUJWFWFOUJMBUJPO

TUSBUFHZPONPSUBMJUZJOBDVUFSFTQJSBUPSZEJTUSFTT
t Lesão pulmonar induzida pela ventilação TZOESPNFN Engl J Med. 1998; 338:347-54.
– barotrauma, volutrauma e atelectrauma; 3. DE KLERK, A.M.; DE KLERK, R.K. 6TFPGDPOUJ
t Redução de débito urinário; OVPVTQPTJUJWFBJSXBZQSFTTVSFJOQSFUFSNJOGBOUT
t Aumento de retenção salina; comments and experience from New Zealand.
t Redução do fluxo venoso hepático. Pediatrics. 2001; 48:761-2.
4. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica.
J Bras Pneumol. 2007; 33: 71-91.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 5. TODD, D.A.; WRIGHT, A.; BROOM; FU BM
1. CLARK, R.H.; SLUTSKY, A.S.; GERSTMANN, .FUIPET PG XFBOJOH QSFUFSN CBCJFT XFFLT
D.R. -VOH QSPUFDUJWF TUSBUFHJFT PG WFOUJMBUJPO JO HFTUBUJPO PG $1"1: a multicentre randomized
UIFOFPOBUFwhat are they? Pediatrics. 2000; 105: controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal
112-14. Ed.2012; 97, 4: 236-40.

36
Procedimentos em
Neonatologia
Carolina Falcone
Sandra Y. Kanashiro
1. PUNÇÃO ARTERIAL t Tentativas mais longas que 30 seg podem

Indicações alterar a PaO2;
t Comprimir a artéria por cerca de 5 min,
t Coleta de exames.
para diminuir a formação de hematoma.
Contraindicações Complicações
t Infecção local;
t Insuficiência vascular local; t Hematoma perivascular
t Membro em preservação para passagem t Espasmo arterial
de PICC. t Trombose
t Isquemia periférica
Material t Lesão do nervo mediano
t Síndrome do túnel do carpo
t Solução para assepsia (álcool a 70% ou clo-
rexidina degermante em menores de 1000
g ou clorexidina alcoólica em maiores); 2. PUNÇÃO DO CALCANHAR
t Scalp 27 em menores de 1500 g e 25 em
Indicações
maiores;
t Seringa de 1 ou de 3 ml (heparinizada se t Coleta de sangue em papel de filtro, tubo
coleta de gasometria). capilar ou tiras reagentes.
Técnica Técnica
t Puncionar artérias radial (preferencial- t Puncionar a face lateral ou medial do cal-
mente) ou braquial; canhar (nunca no centro, pelo risco de
t Localizar a artéria pelo método palpató- osteomielite);
rio; t Intervenção não farmacológica para a dor;
t Intervenção não farmacológica para anal- t Envolver o calcanhar com a palma da mão
gesia; e o dedo indicador;
t Puncionar com angulação entre 30 e 45 t Fazer rápida punção com lanceta, não
graus; muito profunda;
t Aspirar a com a menor sucção possível; t Comprimir o local após coleta.

Complicações t Cateteres duplo-lúmen podem ser utiliza-

t Osteomielite, celulite dos em situações críticas, mas estão asso-
t Cicatrizes ciados a maior incidência de infecção.
3. PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA Técnica

EM DORSO DA MÃO
t Verificar a inserção do cateter pela distân-
Material cia ombro-umbigo:
t agulha 25 x 7 ou 30 x 7
Distância Cateter Cateter
t luvas de procedimento, álcool 70%. ombro- arterial arterial
Cateter
venoso
umbigo alto baixo
Técnica 9 5,0 9,0 5,7
t Segurar a mão do RN em flexão, realizar 10 5,5 10,5 6,5
assepsia do dorso; 11 6,3 11,5 7,2
t Puncionar a veia visualizada com a agu-
12 7,0 13,0 8,0
lha com bisel voltado para cima e obter a
amostra de sangue por gotejamento. 13 7,8 14,0 8,5
14 8,5 15,0 9,5
4. CATETERISMO UMBILICAL 15 9,3 16,5 10,0
Indicações 16 10,0 17,5 10,5
t Arterial: coletas de sangue seriadas, mo- 17 11,0 19,0 11,5
nitorar PA invasiva; t Lavar e escovar mãos e antebraços, para-
t Venoso: ressuscitação em sala de parto, mentar-se;
drogas vasoativas ou altas concentrações t Antissepsia da pele com clorexidina al-
de glicose, exsanguineotransfusão. coólica e colocar os campos estéreis. Em
RNPT extremo, clorexidina aquosa;
Contraindicações t Reparar o coto umbilical com fita cardíaca
antes de cortá-lo;
t Onfalite, onfalocele ou gastrosquise
t Cortar o coto, deixando espaço suficiente
t Enterocolite necrosante, peritonite
para novas secções, se necessário);
t Identificar os vasos (as artérias têm a pa-
Material rede mais espessa);
t 3 pinças Kelly (mosquito) retas, 1 pinça t O auxiliar apresenta o coto, com as pinças
íris reta ou curva sem dente, 1 pinça dente Kelly;
de rato micro, 2 pinças Backhaus, 1 porta- t Abrir a parede da artéria com a pinça íris
-agulhas pequeno, 1 cabo de bisturi; sem dente;
t Cateter 3,5; 4,0 ou 5,0 (eventualmente, 2,5 t Introduzir o cateter arterial e o venoso até
para a artéria); a distância desejada;
t Lâmina de bisturi pequena (número 15); t Verificar se ambos os cateteres refluem
t Fios de sutura seda 4,0 ou algodão 3,0; adequadamente;
t Seringas de 5 e 10 ml e soro fisiológico; t Observar os pés do RN, procurando al-
t Avental estéril, gorro, máscara, luvas esté- gum sinal de isquemia (associada ao ca-
reis. teter arterial);

t Retirar a fita cardíaca e fazer suturas in- t Pinça anatômica, pinça Backaus, pinça
dividuais em bolsa para fixar os cateteres, dente de rato, tesoura pequena, gaze, dois
separadamente; campos de 90 cm2 simples, um campo de
t Radiografar o tórax e o abdome para veri- 60 cm2 fenestrado, fita métrica;
ficar a posição: t 2 seringas de 10 ml, uma agulha 25 X 7;
t Arterial: fora da emergência das t Gorro, máscara, aventais estéreis;
artérias renais ou outros ramos t Clorexidina degermante e alcoólica;
arteriais importantes, acima de T12 t Soro fisiológico, curativo transparente
ou entre L3 - L4.
t Venoso: acima do diafragma. Técnica
t Dois profissionais paramentados e sob ri-
Complicações gorosa assepsia;
t Acidentes vasculares ou tromboembóli- t Preferencialmente veia basílica (mas qual-
cos; quer acesso venoso pode ser utilizado);
t Infecção; t RN monitorizado, em unidade aquecida;
t Sangramento pelo deslocamento do cate- t Intervenção não farmacológica para a dor;
ter mal fixado; t Testar o cateter, lavando-o com soro fisio-
t Alteração de perfusão dos membros infe- lógico (injetar lentamente, para não que-
riores (reposicionar e aquecer o membro, brar o cateter);
se não houver melhora em 30 - 60 min., t Cobrir o membro com campo fenestrado;
sacar o cateter); t Medir a distância do ponto de inserção do
t Arritmias cardíacas; cateter até o local desejado (terço médio
t Enterocolite necrosante, perfuração intes- da clavícula ou crista ilíaca);
tinal; t Iniciar a punção apenas como o bisel da
t Hidrotórax; agulha;
t Hipertensão portal, necrose hepática. t Após o refluxo, retirar o garrote e prosse-
guir com a inserção até a marca desejada;
t Enquanto um profissional fixa o cateter
no ponto de inserção, outro retira a agu-
5. CATETER CENTRAL DE lha;
INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC) – t Checar se o cateter reflui adequadamente;
VER CAPÍTULO ESPECÍFICO t Fixar com curativo transparente e fitas
Indicações estéreis;
t Confirmar a posição através de Raio X de
t Uso de hidratação venosa e/ou nutrição
tórax.
parenteral por mais de sete dias e com
manuseio restrito.
Complicações
Material t Quebra, deslocamento;
t Extravasamentos: derrame pleural, derra-
t Cateter epicutâneo-cava (1,9 Fr para RN
me pericárdico;
pré-termo e 2,8 Fr para crianças com mais
t Arritmias cardíacas;
de 5 kg);
t Infecção nosocomial.

5. CATETER CENTRAL DE t Checar se o cateter reflui adequadamente;

INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC) – t Fixar com curativo transparente e fitas es-
VER CAPÍTULO ESPECÍFICO téreis;
Indicações t Confirmar a posição através de Raio X de
t Uso de hidratação venosa e/ou nutrição tórax.
parenteral por mais de sete dias e com
manuseio restrito. Complicações
t Quebra, deslocamento;
Material t Extravasamentos: derrame pleural, derra-
t Cateter epicutâneo-cava (1,9 Fr para RN me pericárdico;
pré-termo e 2,8 Fr para crianças com mais t Arritmias cardíacas;
de 5 kg); t Infecção nosocomial.
t Pinça anatômica, pinça Backaus, pinça
dente de rato, tesoura pequena, gaze, dois
6. PUNÇÃO E DRENAGEM TORÁCICA
campos de 90 cm2 simples, um campo de
60 cm2 fenestrado, fita métrica; Punção pleural
t 2 seringas de 10 ml, uma agulha 25 X 7; t Indicada em pneumotórax hipertensivo,
t Gorro, máscara, aventais estéreis; como primeira medida;
t Clorexidina degermante e alcoólica; t Não esquecer do controle da dor;
t Soro fisiológico, curativo transparente. t Técnica:
t Assepsia da pele com clorexidina.
Técnica t Inserir cateter venoso periférico
flexível 14, 16 ou 18, ou agulhado
t Dois profissionais paramentados e sob ri-
23 ou 25 entre o terceiro e o quinto
gorosa assepsia;
espaços intercostais, na linha
t Preferencialmente veia basílica (mas qual-
axilar anterior (para líquido) ou no
quer acesso venoso pode ser utilizado);
segundo espaço intercostal na linha
t RN monitorizado, em unidade aquecida;
hemiclavicular (para ar). O cateter
t Intervenção não farmacológica para a dor;
deverá estar previamente conectado
t Testar o cateter, lavando-o com soro fisio-
a uma torneira de três vias ou a
lógico (injetar lentamente, para não que-
uma seringa de 20 ml .
brar o cateter);
t Aspirar cuidadosamente o ar até
t Cobrir o membro com campo fenestrado;
que a condição clínica do RN
t Medir a distância do ponto de inserção do
melhore ou diminua a pressão na
cateter até o local desejado (terço médio
seringa.
da clavícula ou crista ilíaca);
t Iniciar a punção apenas como o bisel da
agulha; INDICAÇÕES DA DRENAGEM
t Após o refluxo, retirar o garrote e prosse-
guir com a inserção até a marca desejada; t Drenagem de pneumotórax, de derrame
t Enquanto um profissional fixa o cateter no pleural ou extra-pleural após cirurgia eso-
ponto de inserção, outro retira a agulha; fágica.

Contraindicações da drenagem Complicações

t Pneumotórax não hipertensivo ou peque- t Perfuração ou laceração pulmonar;
na coleção que não apresenta manifesta- t Lesão vascular ou nervosa – paralisia dia-
ção clínica; fragmática (lesão frênica).
t Pneumotórax espontâneo sem doença
pulmonar. Retirada do dreno
t Quando não houver oscilação do sistema
Material de drenagem > 24 horas e paciente extubado, clampear
t Material de assepsia e paramentação; e remover em 12 a 24 horas, caso não haja
t Bisturi, pinças hemostáticas, fios de sutu- piora clínica;
ra, anestésico; t Controle radiográfico em 6 horas.
t Dreno torácico: de Pezzer, Malecot (8 a
12) e tubulares. O dreno deve ter orifícios
laterais; 7. DIÁLISE PERITONEAL
t Frasco de drenagem. Indicações
t Hipercalemia
Técnica de drenagem t Acidose metabólica de difícil controle
t Preparar a pele (assepsia); t Ureia sérica maior que 100 mg/dl
t Fazer botão anestésico no local da incisão t Hipervolemia
e analgesia sistêmica;
t Utilizar o mesmo espaço intercostal da Material
punção pleural; t Cateter infantil para diálise com interme-
t Dissecar o músculo intercostal até atingir diário;
a pleura e perfurá-la com pinça hemostá- t 1 equipo de transferência para diálise pe-
tica de ponta curva; ritoneal para neonatos;
t Inserir o dreno no espaço pleural, posicio- t 1 lâmina de bisturi n° 11;
nando-o anteriormente; t 1 frasco de solução para diálise peritoneal
t Conectar o dreno ao selo d´água e obser- a 1,5%;
var a oscilação; t Heparina 5.000 UI/ml, gluconato de cál-
t Fixar o dreno à parede do tórax com sutu- cio 10%, lidocaína 1% sem vasoconstritor;
ra em bolsa e bailarina; t 1 seringa de 1 ml, 1 agulha de insulina,
t Fazer curativo com gaze estéril e espara- gaze e fio de algodão.
drapo;
t Checar o posicionamento com radiografia Técnica
de tórax; t Preparação da solução de diálise:
t Avaliar a necessidade de aspiração contí- t Cada litro de solução de diálise a
nua (pressão negativa); 1,5% acrescentar 0,1 ml de heparina
t Se o sistema não oscila, checar obstrução (5.000 UI/ml ) e 5ml (500 mg) de
por coágulo, fibrina, vazamentos ou irre- gluconato de cálcio a 10%
gularidades do sistema;
t Posicionar o frasco de drenagem em nível
inferior ao tórax do RN.

t Programação dos banhos: 8. PUNÇÃO VESICAL SUPRAPÚBICA

t 30 a 50 ml /kg, conforme tolerância Indicações
(restrição pulmonar).
t Obtenção de amostra confiável de urina
t Iniciar banhos de lavagem, isto é, para urocultura (no caso de monilíases e
introduzir o volume programado e lesões perineais).
logo abrir para drenagem. Repetir
até que o líquido saia claro (~ 3 a 4
Contraindicação
banhos).
t Após, 20 banhos de demora (30 t Distúrbios de coagulação, plaquetopenia;
min de permanência cada). t Enterocolite necrosante, malformações de
parede abdominal.
t No 10º, colher eletrólitos e, se
calemia normal, adicionar 1,5 ml
de KCl 19,1% para cada litro de Material
solução. t luvas estéreis, gazes estéreis, álcool 70%
t Se desejar maior perda líquida, in- ou clorexidine;
tercalar solução ISO com hipertôni- t agulha 25 x 7 ou 30 x7, seringa de 5 ou 10
ca (3%). Para isso, adicionar glicose ml.
hipertônica à solução de diálise.
t Ao final dos 20 banhos progra- Técnica
mados, retirar o cateter e fazer o t Certificar-se de que a bexiga do RN esteja
curativo compressivo. cheia (através de palpação suave ou aguar-
t Pesar o RN antes e após o procedi- dar pelo menos 1 hora da última diurese);
mento e no 10º banho. t Posicionar o paciente em decúbito dorsal
t Colher ao fim dos banhos: ureia, com os MMIIs em semiflexão e adução e
creatinina, sódio, potássio e cálcio imobilizados;
séricos.
t Calçar as luvas estéreis, realizar assepsia
t Verificar se as medicações do RN da região de hipogástrio;
são dialisáveis.
t Palpar a sínfise púbica e puncionar 1 cm
t Caso seja necessária a permanên-
acima da sínfise com agulha acoplada a
cia do cateter por mais de 72h,
seringa. Puncionar a parede abdominal
programar a inserção de um cateter
perpendicularmente, com inclinação de
de Tenckhoff.
10 a 20 graus no sentido da pelve;
t Realizar aspiração suave da seringa en-
Complicações
quanto se introduz a agulha até a obten-
t Lesão vascular; ção de urina.
t Hiperglicemia, hipernatremia, acidose lá-
tica, hiponatremia;
t Peritonite; Complicações
t Remoção de drogas; t Hematúria
t Desidratação. t Punção intestinal (risco de peritonite)

9. EXSANGUINEOTRANSFUSÃO t Colocar campos estéreis;

Indicações t Encaixar as duas torneiras de três vias em
sequência no cateter venoso; na primeira
t Diminuir os níveis séricos de bilirrubina;
acoplar o equipo do sangue e, na segunda,
t Remover hemácias ligadas a anticorpos e
o equipo que vai para o descarte. Na outra
os anticorpos livres;
saída do segundo, encaixar a seringa;
t Corrigir a anemia e melhorar a função
t Utilizar alíquotas de acordo com o peso
cardíaca nos RNs hidrópicos por doença
do RN:
hemolítica;
t < 1500 g: 5 ml
t Tratamento de coagulopatias não respon-
t 1500 - 2500 g: 10 ml
sivas à reposição;
t > 2500 g: 15 ml
t Diminuição dos níveis séricos de outras
substâncias tóxicas como amônia, amino-
ácidos, drogas, toxinas bacterianas. t Abrir as 2 vias para o RN e a seringa;
t Aspirar lentamente o sangue do RN para
a seringa, usando inicialmente duas alí-
Contraindicações
quotas, para manter um balanço negativo.
t Instabilidade hemodinâmica Utilizar apenas uma alíquota nas próxi-
mas trocas. A primeira alíquota pode ser
Material utilizada para exames laboratoriais;
t Recipiente para o descarte do t Abrir a via entre a seringa e o descarte,
sangue retirado; fechando para o RN, e desprezar o sangue;
t 2 conexões com torneira de três entradas; t Fechar a via para o descarte novamente e
t 5 seringas de 10 ou 20 ml; abrir a via entre a seringa e o sangue novo,
t 1 equipo para sangue com filtro e 1 aspirando o sangue da bolsa. Abra a bolsa
equipo simples; de sangue, abrindo novamente a via entre
t 1 tubo de extensão de 60 cm para a seringa e o RN, e infundir o sangue len-
aquecimento. tamente, atentando à frequência cardíaca
e à oximetria;
t Ao final, dosar glicemia, bilirrubina e ele-
Técnica
trólitos;
t Monitorizar o RN (cardíaca e oximetria); t Monitorar a glicemia nas horas seguintes
t Aquecer o sangue reconstituído até a ao procedimento.
temperatura corporal;
t Deixar pronto e acessível material de Complicações
ressuscitação, inclusive de reposição de
cálcio (alto risco para hipocalcemia); t Insuficiência cardíaca congestiva;
t Hidratação endovenosa (periférica) t Infecção;
durante todo o procedimento; t Anemia;
t Lavar e escovar as mãos e os antebraços e t Embolia;
paramentar-se; t Hipocalcemia (citratos utilizados no san-
t Antissepsia local com clorexidina gue);
alcoólica. t Plaquetopenia, hipotermia, hipoglicemia.

10. PUNÇÃO LIQUÓRICA t Ventilação brônquica seletiva

Indicações t Aspiração traqueal direta
t Diagnóstico de afecções do sistema ner-
voso central; Material
t Monitorização da eficácia do tratamento t Fonte de oxigênio e aspirador de vácuo;
de infecção do SNC; t Balão de reanimação neonatal, com reser-
t Drenagem de líquor na hidrocefalia pro- vatório;
gressiva pós-hemorrágica; t Máscaras para RN termo e pré-termo;
t Injeção de agentes quimioterápicos ou de t Sondas para aspiração traqueal (6, 8 e 10);
contraste na mielografia. t Laringoscópio com lâmina reta no 0 para
pré-termo e 1 para termo;
Contraindicações t Cânulas traqueais com diâmetro interno:
t Infecção no local de punção 2,5; 3,0; 3,5. Ter sempre cânulas um nú-
t Anomalia lombossacral mero maior e menor que o selecionado.
t Instabilidade respiratória
Técnica
Material t Preparar e testar previamente todo o ma-
t Luvas estéreis e máscara terial;
t Álcool a 70% e gaze estéril t RN em superfície plana, com o pescoço
t Agulha para coleta de líquor ou scalp 23 em leve extensão (se necessário, utilize
um coxim sob as escápulas);
Técnica t Manter as vias aéreas pérvias aspirando
t Manter o RN monitorizado; boca e orofaringe;
t Posicionar o RN em decúbito lateral, fle- t Fornecer oxigênio durante todo o proce-
tindo os membros inferiores (e não pes- dimento;
coço) ou sentado; t Segurar o cabo do laringoscópio (aceso)
t Fazer a assepsia local; com o polegar e o indicador da mão es-
t Puncionar entre L3 - L4 ou L4 - L5. querda;
t Avançar 2 a 3 cm, afastando a língua para
Complicações a esquerda e posicionando a lâmina na li-
nha média;
t Herniação cerebral (raro); t Quando a lâmina estiver entre a base da
t Hipoxemia, parada cardiorrespiratória; língua e a epiglote, elevá-la (e não fazer
t Infecção, hemorragia; alavanca) suavemente, para expor a en-
t Fratura de corpo vertebral em prematuro trada da traqueia (glote). Evite pinçar a
(raro); epiglote;
t Espondilite aguda (se punção acima de L2). t Após visualizar a glote, aspirar a traqueia.
Se necessário, faça leve pressão externa no
11. INTUBAÇÃO TRAQUEAL
pescoço para facilitar a visualização;
Indicações t Introduzir a cânula pelo lado direito da
t Necessidade de ventilação mecânica boca; caso as cordas vocais estejam fecha-
t Desobstrução de vias aéreas das, espere que se abram;

t Fixar a cânula com a mão direita, no nível t Crônicas: úlcera de cricoide, estenose gló-
do lábio superior contra o palato até a fi- tica, subglótica ou traqueal, granuloma
xação do tubo; subglótico, cisto subglótico, traqueome-
t Interrompa o procedimento sempre que galia;
exceder 20 segundos. Ventilar com balão t Orais: palato ogival, alterações alveolares
autoinflável e máscara a 100% de FiO2; dentárias;
t Checar a posição da cânula: t Sistêmicas: infecção, hipoxemia, hiper-
t Ausculta de tórax e abdome tensão, apneia;
t Expansibilidade torácica t Outros: atelectasia, ar extrapulmonar, in-
t Condensação na cânula tubação esofágica, obstrução.
t Frequência cardíaca e saturação de
O2 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
t Confirmar o posicionamento com radio- 1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de
grafia de tórax. Manter a extremidade da Atenção à Saúde. Departamento de Ações Pro-
cânula entre T2 -T3, na altura das clavícu- gramáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do re-
las (1 a 2 cm acima da carina); cém-nascido: guia para os profissionais de saúde
t Cortar a cânula sempre que seu compri- / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à
Saúde, Departamento de Ações Programáticas
mento entre o seu final e a boca exceder 4
e Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde,
cm. 2011.4 v. : il. – (Série A. Normas e Manuais Téc-
nicas).
Complicações 2. FILHO, M.F.; NEUFEL, H.G. 1SPDFEJNFOUP OP
RN. In: Rugolo LMS, Manual de neonatologia
t Agudas: perfuração traqueal, hemorragia, da Sociedade de Pediatria de São Paulo. Depar-
edema de laringe, necrose de mucosa, le- tamento de Neonatologia. 2. Ed. Rio de Janeiro:
são de corda vocal; Revinter; 2000, p 337-42.

37
Cateter Venoso de
Inserção Periférica
Eliane Redondo
Marta Lucas Teixeira
O cateter venoso central de inserção periférica

de longa permanência (PICC) é indicado para
pacientes em uso de terapia intravenosa pro-
longada por mais de seis dias, uso de drogas
vasoativas, nutrição parenteral, antibiotico-
terapia, infusões hipertônicas e entre outras.
Este dispositivo cada vez mais tem sido utili-

zado no cuidado de pacientes em estado críti-
co nas unidades de terapia intensiva neonatal
(UTIN), particularmente, os recém-nascidos
pré-termos de muito baixo peso. Os principais acessos de escolha
para inserção periférica do PICC
em membros superiores são a
Com a utilização do PICC, o paciente tem
veias basílica, cefálica e braquial
menos exposição a múltiplas punções venosa com progressão do cateter até a
e menor risco de infecção e intercorrências, veia cava superior, preferen-
quando comparado com a inserção de outros cialmente do lado direito do
cateteres venosos centrais e venodissecções. paciente, devido menor número
de válvulas.
Todavia, existem algumas complicações que
podem ocorrer durante a inserção, manu-
tenção e remoção do cateter como: obstru- O sucesso na inserção do PICC é obtido
ção, ruptura do cateter, perfuração de vaso, quando a ponta do cateter posiciona-se cen-
extravasamento, trombose, hidrotórax, entre tralmente, isto é, em veia cava superior. Se a
outros, e problemas infecciosos, sobretudo, a ponta progredir para além da veia cava supe-
sepse sistêmica relacionada ao cateter PICC e rior, manobras de tração devem ser aplicadas
entre outros. para seu reposicionamento.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA
MANUTENÇÃO DO CATETER
t Utilizar somente seringas acima de 10 cc;
t Observar o sitio de inserção do cateter:
sinais de obstrução da veia cava superior
extravasamentos, sangramentos, sinais
de infecção vazamento da infusão , segu-
ranças da fixação do cateter e do curativo
oclusivo;
t Não puncionar veias do membro em que
for inserido o cateter;
t Em caso de obstrução parcial ou total do
cateter, não tentar desobstruí-lo direta-
A migração da ponta do cateter PICC é um
mente com uma seringa; Realizar a técni-
problema comum que pode levar a um qua-
ca da torneirinha e duas seringas de 10cc
dro letal de efusão pericárdica, tampona-
com intuito de fazer pressão negativa por
mento secundário à perfuração miocárdica.
no maximo 24h, pois após este período o
Pontas de cateteres posicionadas incorreta-
cateter já pode ser considerado perdido
mente em átrio direito ou sua migração para
por obstrução;
dentro do átrio direito são apontadas como
prováveis causas destas complicações. t Em caso de banho de imersão proteger o
cateter e sua extensão;
RESUMO DAS VANTAGENS E DESVANTAGENS DO t Lavar as mãos com solução degermante
CATETER DE PICC antes e após manusear o cateter e o set ve-
Terapia intravenosa > 6 noso;
dias, Solução hiperosmolar, t Friccionar álcool a 70%, por três vezes du-
Indicação Prematuridade, Imunodepressão, rante 20 segundos nas conexões e tampas,
Acesso vascular pobre, Jejum
antes de abrir o sistema;
Prolongado, Nutrição Parenteral.
t Proceder à diluição adequada e infusão
Única opção venosa para punção,
em tempo adequado;
Trombose venosa, infusão de
Contra
hemoderivado, Infecção ou t Controle do posicionamento do cateter
Indicação
escoriações no local da passagem através do RX de tórax;
e da fixação.
t Planeje as trocas de soro e a administra-
Menos estresse, procedimento de ção de medicamentos de forma a reduzir
menor risco que venodissecção, o número de violações da linha de infu-
Vantagens
menor risco infeccioso, evita
múltiplas punções.
são;
t Evitar fitas adesivas e/ou pinças no cateter,
Requer treinamento especializado
do enfermeiro, Não é fixado com
utilizando apenas o curativo transparente;
Desvantagem ponto, Não permite punções para t Não realizar a verificação de Pressão ar-
coleta de exame no mebro que terial no membro em que este inserido o
estiver inserido o cateters
cateter de PICC;

t Não colher exames periféricos ou artérias REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

do membro em que estiver inserido o ca- 1. BAGGIO, M.A.; BAZZI, F.C.S.; BILIBIO C.A.C.
teter de PICC; $BUFUFS DFOUSBM EF JOTFSÎÍP QFSJGÏSJDB: descrição
da utilização em UTI Neonatal e Pediátrica.
t Após a infusão de soluções hiperosmola- Rev Gaúcha Enferm., Porto Alegre (RS) 2010
res, e medicamentos, lavar o cateter com mar;31(1):70-6.
solução salina a 0,9%; 2. RACADIO, J.M.; DOELLMAN, D.A.; JOHN-
SON, N.D. FU BM. 1FEJBUSJD QFSJQIFSBMMZ JOTFSUFE
t Não é recomendada a infusão de hemode- DFOUSBM DBUIFUFST: complication rates related to
rivados em cateteres inferior a 3 fr, devido catheter tip location. Pediatrics. 2001;107(2):E28.
ao risco de obstrução, hemólise e perda 3. TOMA, E. "WBMJBÎÍPEPVTPEP1*$$– Cateter
do cateter/acesso venoso; Central de Inserção Periférica – em recém-nas-
cidos [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem,
t As veias Jugulares são a ultima escolha Universidade de São Paulo; 2004.
para inserção do cateter de PICC, devido 4. VESELY, T.M. $FOUSBM WFOPVT DBUIFUFS UJQ QPTJ
o alto risco de trombose. tion: a continuing controversy. J Vasc Interven
Radiol. 2003;14 (5):527-34.

38
Humanização em
Neonatologia
Eliane Redondo
Renata P. Condes
A humanização em Neonatologia compre- UTI neonatal, cabe atentar para as repercus-

ende ações que envolvem desde o pré-natal sões do ambiente hospitalar nessa população
até o seguimento ambulatorial do RN, consi- e criar medidas de atendimento humaniza-
derando a individualidade e as necessidades do, que implicam na construção de vínculos
biopsicossociais da mãe, do bebê e do grupo que aumentam o sucesso dos cuidados após
familiar. Em se tratando de humanização em a alta hospitalar.
CAUSAS DE CHOQUE
OBJETIVOS MEDIDAS
s,IBERA ÎODOHORÉRIODEVISITAAOSPAIS
s$ISPONIBILIDADETOTALDAEQUIPEMÏDICAEDEENFERMAGEMPARADARINFORMA ÜESCLÓNICAS
e esclarecer dúvidas dos pais
Acolhimento do RN e de
s.ÎOSOBRECARREGAROSPAISCOMEXCESSODEINFORMA ÜES
sua família
s6ISITADOSAVØSEDOSIRMÎOS
s'RUPODEPAISCOMEQUIPEMULTIPROlSSIONAL
s2EALIZARAPRIMEIRAVISITACOMALGUMPROlSSIONALDAEQUIPE
Respeito às s)DENTIlCA ÎODO2.PELONOME
individualidades s)DENTIlCA ÎODOSPAISPELONOME
Método Mãe Canguru - s0ROMO ÎODEVÓNCULOS
Atenção Humanizada ao s2EDU ÎODOESTRESSEEDADORDO2.
RN de Baixo Peso s-ELHORQUALIDADEDODESENVOLVIMENTONEUROCOMPORTAMENTALEPSICOAFETIVO
s$ESENVOLVERA ÜESPARAPREPARAROCUIDADOMATERNONODOMICÓLIOAOAUMENTARA
Envolvimento da mãe competência e confiança dos pais no cuidado ao RN ainda hospitalizado
nos cuidados s!SSEGURARAPARTICIPA ÎOATIVADAFAMÓLIA
s%STIMULARAPARTICIPA ÎODOPAI
s3EMANADEAMAMENTA ÎO
Estímulo à amamentação
s-ANTERSUPORTEPARAAMAMENTA ÎOOUORDENHA
s!SSEGURAROACOMPANHAMENTOEM5NIDADE"ÉSICADE3AÞDEEEMDOMICÓLIO
Construção de redes de
s'ARANTIRAREINTERNA ÎONAUNIDADEHOSPITALARDEORIGEMAQUALQUERMOMENTOATÏAALTA
suporte de saúde
s%NCAMINHARAOSEGUIMENTODEALTORISCO
s-ANIPULA ÎOMÓNIMA
Horário do psiu (3 x dia)
s#ONTROLEDOSESTÓMULOSVISUAISESONOROS

CRITÉRIOS PARA INGRESSO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

NO MÉTODO CANGURU:
1. Ministério da Saúde. Atenção humanizada ao
t RN: estabilidade clínica, nutrição enteral recém–nascido de baixo peso: Método Mãe
plena e peso mínimo de 1250 g; Canguru. Manual técnico; 2011.
t Mãe: desejo de participar e disponibilida- 2. BYERS, J.F.; LOWMAN, L.B.; FRANCÊS, J. "
RVBTJoFYQFSJNFOUBMUSJBMPOJOEJWJEVBMJ[FE EF
de de tempo, capacidade de reconhecer
WFMPQNFOUBMMZTVQQPSUJWFGBNJMZoDFOUFSFEDBSF. J
situações de risco do RN e habilidade em Obstret Gynecol Neonatal Nurs. Jan/ Feb 2006.
posição canguru. 3. GUINSBURG, R. "WBMJBÎÍPFUSBUBNFOUPEBEPS
OPSFDÏNOBTDJEP. J Pediatr. May/Jun 1999.
4. SYMINGTON, A.; PINELLI, J. %FWFMPQNFOUBM
DBSF GPS QSPNPUJOH EFWFMPQNFOU BOE QSFWFOUJOH
NPSCJEJUZJOQSFUFSNJOGBOUT. Cochrane Database
Syst Rev. Ap, 2006.
5. LAMEGO, D.T.C.; DESLANDES, S.F.; MOREI-
RA, M.E.L. %FTBĕPT QBSB B IVNBOJ[BÎÍP EP
DVJEBEPFNVNBVOJEBEFEFUFSBQJBJOUFOTJWBOF
POBUBMDJSÞSHJDB. Ciência & Saúde Coletiva. 2005;
10(3):669-75.

39
A Psicologia na
UTI Neonatal
Renata P. Condes
A chegada de um novo integrante a um nú- INTERVENÇÕES PSICOLÓGICAS EM UTI NEONATAL

cleo familiar demanda diversas reorganiza-
ções de todos os seus membros, incluindo os s!TENDIMENTOÌDÓADEMÎE BEBÐ
s)NFORMAREORIENTARSOBREREGRAS
níveis emocional, interpessoal, de papéis e de e rotinas;
funções. Acrescida a esta crise tem-se outra s#RIARESPA ODEFALAEDE
quando o bebê não possui condições de se- acolhimento das angústias;
guir com a mãe para casa: a hospitalização s!UXILIARNOESTABELECIMENTODO
vínculo com o bebê;
do RN. Ademais, está-se diante de diversos s!TENDIMENTOCONJUNTOAOSPAIS
processos de lutos nos pais: pela separação demandas do casal;
Intervenções
precoce do bebê, pela discrepância entre com pais e
s)NCENTIVARAPRESEN AEAINTEGRA ÎO
bebê ideal e bebê real, pelas expectativas familiar;
bebê
s0ARTICIPARDOGRUPODEPAIS
para esse momento de vida que não se rea- s&ACILITARAINTERA ÎOPAISEEQUIPE
lizaram, pelos cuidados parentais diferentes s0REPARARPARAAALTARESGATEDAS
nesse contexto. competências maternas e paternas;
s4RABALHARASPERDAS@REAISØBITO
Dessa forma, é possível observar altera- e sequelas no desenvolvimento) e
@IMAGINÉRIAS
ções psicológicas (relativas à cognição, ao
s/FERECERSUPORTEPSICOLØGICONAS
comportamento e à emoção) nos pais e nos situações de óbito.
familiares, tais como: sinais de ansiedade
s)NFORMAREORIENTARSOBREREGRAS
e de depressão reativa; euforia; agitação ou e rotinas;
lentificação psicomotora; apatia; agressivi- s0OSSIBILITAREACOLHERAEXPRESSÎODE
dade; hostilidade; excesso de preocupação; sentimentos;
sentimentos de culpa, impotência, inadequa- s&AVORECERAINTEGRA ÎOFAMILIAR
Intervenções
durante a internação;
ção, incompetência, tristeza; desesperança com
s)NCENTIVARAPRESEN ADOSAVØSNO
e estresse. Faz-se importante diferenciar se familiares
dia da visita;
tais reações configuram-se como estratégia s0ROMOVERVISITASMONITORADASDE
adaptativa ao período de crise que viven- irmãos dos bebês internados;
s/FERECERSUPORTEPSICOLØGICOEM
ciam ou se os pais possuem distúrbios psi- situação de óbito.
cológicos antecedentes. Diante disso, podem
s2ESGATEDADIMENSÎOSUBJETIVADE
ocorrer repercussões importantes no vínculo todos os envolvidos via discussão
com o bebê e o uso de mecanismos defen- Intervenções
de casos;
com equipe
sivos, como por exemplo, negação, desloca- s&ACILITARACOMUNICA ÎOPAIS
mento e projeção. familiares e equipe.

QUANDO É NECESSÁRIA A lar – resgate e fortalecimento das compe-

INTERVENÇÃO DE UM PSICÓLOGO? tências parentais;
t Pais muito reativos à situação (por exem- t Para realizar discussões do paciente em
plo, excesso de choro e de ansiedade) ou sua integralidade, considerando dados da
pouco reativos (por exemplo, indiferença); dinâmica familiar e da psicodinâmica
parental;
t Quando os pais parecem não compre-
ender o diagnóstico e o prognóstico t Dificuldade da mãe ou do bebê durante a
– verificar uso excessivo de mecanismos amamentação – verificar a possível inter-
defensivos; ferência de componente emocional;
t Diante da comunicação de prognóstico t Nas situações de óbito do recém-nascido.
reservado e de sequelas no desenvolvi-
mento do bebê;
t Dificuldade notória no estabelecimento REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
do vínculo com o bebê; 1. KLAUS, M.; KENNEL, J. 1BJTCFCÐ B GPSNBÎÍP
t Rede de suporte social e familiar inade- EPBQFHP. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992.
quada; 2. MOREIRA, M.; BRAGA, N.A.; MORSCH, D.S.
(orgs.) 2VBOEPB7JEB$PNFÎB%JGFSFOUFPCFCÐ
t Quando a presença dos pais na unidade é F TVB GBNÓMJB OB 65* /FPOBUBM. Rio de Janeiro:
esporádica – investigar fatores psicológi- Editora Fiocruz, 2003.
cos e sociais; 3. VALANSI, L.; MORSCH, D.S. 0 QTJDØMPHP DPNP
t Para realizar a visita de irmãos na unida- GBDJMJUBEPS EB JOUFSBÎÍP GBNJMJBS OP BNCJFOUF EF
DVJEBEPT JOUFOTJWPT OFPOBUBJT. Psicologia: ciência
de;
e profissão. Brasília, 2004; 24(2). Disponível em
t Insegurança dos pais em levar o bebê http://scielo.bvs-psi.org.br/scielo.php?pid=S1414-
para casa: preparação para a alta hospita- -98932004000200012&script=sci_arttext&tlng=pt

40
Fisioterapia em
Neonatologia
Daniella C. do Nascimento
Juliana S. Piera
Nilza Aparecida de A. Carvalho
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA: dente da idade gestacional, pois

A Fisioterapia Respiratória (FR) em Neonato- pode promover o colapso ou a lesão
logia é utilizada nos RN com distúrbios respi- da traqueia por ser muito compla-
ratórios pela sua conhecida eficácia. cente e pela imaturidade do tecido
Indicações da FR: pulmonar).
1. RN ou lactentes que cursem com 2. Presença de Estertores: indica presença de
patologias respiratórias (hipersecretivos secreções em vias aéreas intratorácicas ou
ou diminuição dos volumes pulmonares); de pequeno calibre.
a. Drenagem Autogênica Assistida
2. RN ou lactentes que necessitem de (DAA): visa prolongar a expiração
oxigenoterapia inalatória; até o volume residual e aumentar
3. RN ou lactentes com necessidade de a velocidade do fluxo expiratório a
pressão positiva contínua nas vias aéreas fim de melhorar o transporte mu-
(CPAP); cociliar para as vias aéreas de maior
4. RN ou lactentes que necessitem de calibre;
ventilação mecânica invasiva (VM). b. Aumento do Fluxo Expiratório
Lento Passivo (AFEL passivo): im-
põe um fluxo lento e prolongado
MANOBRAS DE FISIOTERAPIA ao paciente. De acordo com a lo-
RESPIRATÓRIA calização das secreções, varia-se a
Varia de acordo com a ausculta pulmonar: velocidade, o fluxo ou o volume de
1. Presença de Roncos: indica presença de ar mobilizado;
secreções em vias aéreas de grande calibre. c. Hiperinsuflação manual (Ambu):
a. Drenagem rinofaríngea retrógrada manobra realizada em pacientes em
com instilação de soro fisiológico; VM, utilizando Ambu ou o Ressuci-
b. Aspiração nasofaríngea, orofarín- tador Infantil: realiza-se ventilações
gea, nasotraqueal, orotraqueal; com pressões positivas para que seja
c. Tosse (a tosse provocada por gerado um fluxo turbulento, au-
fricção ou compressão da traqueia mente o volume pulmonar a fim de
é contraindicada em RN, indepen- melhorar o transporte mucociliar.

Existem no mercado opções com te em seletivar o pulmão direito e

ajustes de pressão inspiratória má- oferecer pressão positiva através do
xima, pressão expiratória mínima e ressucitador manual ou da ventila-
fração inspirada de oxigênio. Pode ção mecânica ao mesmo tempo em
ser associada à manobra de vibração que se contém o tórax contralateral.
e compressão torácica; d. Kabat de Tórax, através da fa-
d. Vibração ou vibrocompressão cilitação neuromuscular proprio-
torácica: são movimentos oscilató- ceptiva dos músculos do tórax,
rios aplicados manualmente sobre consegue-se a reexpansão da área
o tórax do RN com uma frequência atelectasiada.
ideal em torno de 13hz, atingida
com a vibração manual. Na vibro-
Considerações sobre as Manobras de
compressão, durante a expiração, o
Higiene Brônquica
fisioterapeuta aplica pressão torá-
cica, aumentando assim, a pressão t Evitar as manobras com compressão
expiratória. O objetivo da vibração abdominal;
é modificar a reologia do muco, t A pressão exercida no tórax da criança
tornando-o mais fluido, facilitan- pela mão do fisioterapeuta deve ser muito
do sua eliminação, e a compressão leve, somente o suficiente para diminuir
é aumentar a pressão expiratória, o diâmetro do tórax.
podendo mover o muco em dire-
ção as vias aéreas de maior calibre, Oxigenoterapia
para sua eliminação pela tosse ou
aspiração. 1. Indicação: quando SPO2 < 88% em ar am-
3. Ausculta Pulmonar Diminuída: pelos fatores biente;
anatômicos e fisiológicos dos RN, frequen- 2. Formas de Administração:
temente eles evoluem com atelectasias. a. Oxigênio na incubadora;
a. Em geral são causadas pela pre- b. Nebulização à distância;
sença de secreções, portanto realizar c. Cateter nasal;
as manobras de higiene brônquica d. Halo (reservado principalmente
está indicado; para RN que curse com pneumotó-
b. Optar por manobras que re- rax não hipertensivo).
direcionam o fluxo para a área 3. Reavaliação constante para evitar ou mini-
ventilada, evitando a compressão mizar os efeitos da toxicidade do oxigênio.
e descompressão brusca, pois em Considerar o uso de fluxômetros milime-
RNPT pode alterar o fluxo sanguí- trados a cada 0,1 l/m;
neo cerebral, além de predispor a 4. Se SpO2 > 95%, diminuir o fluxo de oxigê-
colapso de outras áreas já que não nio;
há estabilidade alveolar; 5. Falha: necessidade de fluxo de oxigênio >
c. Tila: A atelectasia de lobo supe- 5 l/m e SpO2 < 88% ou BSA > 5;
rior direito é bastante frequente, em 6. Para estimar a FiO2: 21 + 4 * fluxo O2.
alguns serviços utiliza-se a técnica
denominada Tila, na qual consis-

Ventilação Mecânica Não Invasiva t A aspiração da cânula de intubação atra-

A utilização da VNI como abordagem da vés do método fechado deve ser utilizada
fisioterapia é consequência da decisão multi- principalmente em RN que necessi-
profissional, sendo este compartilhado entre tem do tratamento com óxido nítrico,
os profissionais: ventilação mecânica de alta frequência,
1. Observação e avaliação: através de dados necessidade de altos parâmetros da VMI.
clínicos e laboratoriais;
FISIOTERAPIA MOTORA
2. Aplicação da técnica: escolha da modali-
dade, ajustes dos parâmetros e escolha da A fisioterapia motora é aplicada em prematu-
interface; ros com risco de desenvolvimento de doença
3. Acompanhamento e Evolução: necessidade metabólica óssea (DMO). Os exercícios de
de realizar ajustes e a decisão de interrom- mobilização passiva, inseridos na fisioterapia
per ou finalizar a VMNI; motora, interferem de forma favorável na mi-
4. Considerações: neralização óssea (MO).
a. Utilizar placas hidrocoloides para Quando sob esta terapêutica, o prematuro
proteção nasal, evitando as lesões; apresenta maior ganho e estabilização da den-
b. Escolha do tamanho adequado de sidade mineral dos ossos, o sistema músculo-
pronga para que esta não comprima -esquelético apresenta menos deformidades e
o septo nasal e/ou não cause hipo- auxilia no desenvolvimento neuropsicomotor.
fluxo sanguíneo com consequentes Objetivos:
áreas de isquemia, favorecendo as t Minimizar o decréscimo mineral ósseo
lesões ou marcas de expressão; predominante nas primeiras semanas de
c. Manter gases adequadamente vida em prematuros de risco;
aquecidos e umidificados. t Prevenir deformidades músculo-esque-
léticas;
Restrições da Fisioterapia Respiratória t Manter amplitude de movimento;
t RN prematuros extremos com menos t Estimular desenvolvimento neuropsico-
de 72h de vida. Pelo elevado risco de motor normal.
hemorragia peri-intraventricular, realizar Critérios de indicação
FR somente se necessário, geralmente t Idade maior que 72 horas de vida;
limita-se a aspiração da cânula de intu- t Idade gestacional maior que 27 semanas;
bação, quando o RN estiver em VM, ou t Estabilidade hemodinâmica;
aspirações de vias aéreas se o RN estiver t Apresentar peso maior que 1.100 gramas;
em VMNI; t Ganho ponderal ascendente.
t Quando o RN receber surfactante, A interrupção da terapia deve acontecer
aguardar 6h da instilação para evitar quando o RNPT apresentar:
a aspiração do medicamento. Realizar t Bradicardia ou taquicardia;
aspiração da cânula de intubação antes da t Taquipneia;
instilação de surfactante; t Irritabilidade;
t Nas laringites, evitar o estímulo da tosse, t Sinais de retraimento;
e jamais realizá-lo através do estímulo t Queda da saturação de oxigênio;
de fúrcula;

t Desconforto respiratório avaliado através ESTIMULAÇÃO VISUAL

do Boletim de Silvermann Andersen A estimulação visual dentro da fisioterapia
(BSA) com escore maior que cinco. tem como objetivo proporcionar um amadu-
recimento adequado das conexões nervosas
CONDUTAS TERAPÊUTICAS através de figuras e objetos em preto e branco
POSICIONAMENTOS colocado a uma distância de vinte centímetros.
Realizado com a finalidade de manter a in- É realizada por um período de três a cinco mi-
tegridade do sistema músculo-esquelético nutos, cinco vezes por semana onde a criança
e ajudar no controle postural, organização terá foco por 1,5 segundos em cada repetição
sensório-motora, facilitação da movimenta- da estimulação.
ção ativa do prematuro e no desenvolvimento
do sistema nervoso central. ESTIMULAÇÃO AUDITIVA
Os posicionamentos adotados devem ser o As cantigas de ninar cantadas pela própria
decúbito dorsal, prono, lateral direito e es- mãe ajudam a desenvolver interações afeti-
querdo com inclinação de 30 a 45° e com re- vas, ganho de peso, diminuição do compor-
vezamento de decúbito a cada duas horas, e/ tamento de estresse, tempo de hospitalização
ou quando necessitar de um posicionamento e aumento dos níveis de saturação. Deve ser
específico e terapêutico com a finalidade de realizada três vezes por semana por no máxi-
otimizar a ventilação em áreas especificas dos mo uma hora.
campos pulmonares.
ESTIMULAÇÃO PROPRIOCEPTIVA
MOBILIZAÇÃO PASSIVA
A realização de exercícios passivos durante a Os alongamentos da região cervical, cintura
sessão de fisioterapia dentro da unidade de escapular e pélvica, membros superiores e
terapia intensiva neonatal tem gerado muitos inferiores podem favorecer a recuperação do
benefícios como o ganho de peso, aumento da recém-nascido, pois minimizam as lesões ia-
densidade mineral óssea e a diminuição do trogênicas, favorecem a organização da postu-
tempo de internação. ra flexora e o equilíbrio das cadeias cinéticas.
Todas as manobras de alongamento devem
Realiza-se uma série de cinco repetições em ser feitas respeitando a amplitude de movi-
cada articulação dos membros inferiores, supe- mento de cada articulação por um período de
riores, cintura escapular e cervical, cinco vezes 10 a 60 segundos cada músculo.
por semana durante a permanência na UTI.
MASSAGEM
ESTIMULAÇÃO VESTIBULAR Deve ser aplicada por pressão moderada,
A estimulação vestibular nos recém-nascidos pressionando cada região da cabeça, pescoço,
é de extrema importância para reorganizar ombros, região dorsal, membros superiores e
suas sensações. A realização do balanço láte- membros inferiores por um minuto.
ro-lateral ou o simples ninar, de acordo com É importante ressaltar que não deve ser aplica-
os sinais de aproximação e retraimento, por 1 da todos as terapêuticas aqui citadas em uma
ou 2 minutos proporciona sensações de equi- mesma terapia para evitar exaustão e perda de
líbrio e orientação. peso dos recém-nascidos prematuros.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS MJUFTPGNVTDMFUPOFJOMPXSJTLQSFUFSNJOGBUT. Eur

J pediatr Neurol 2004; 8: 21-34.
1. POSTIAUX, G. 'JTJPUFSBQJBSFTQJSBUØSJBQFEJÈUSJ 6. SCHULZKE, S.M.; TRACHSEL, D.; PATOLE,
DB o tratamento guiado por ausculta pulmonar. S.K. 1IZTJDBMBDUJWJUZQSPHSBNTGPSQSPNPUJOHCPOÏ
Porto Alegre: Artmed, 2004. NJOFSBMJ[BUJPOBOEHSPXUIJOQSFUFSNJOGBOUT. Co-
2. STOPIGLIA, M.C.S.; COPPO, M.R.C. 5ÏDOJDBT chramw Database Syst Rev. 2007;(2): CD005387.
ĕTJPUFSBQÐVUJDBT BUVBJT F DPOWFODJPOBJT In: Ge- 7. WHITE-TRAUT, R.C; NELSON, M.N.; SILVES-
orge Jerre Vieira Sarmento. (Org.). Fisioterapia TRI, J.M. FUBM. &ČFDUPGBVEJUPSZ UBDUJMF WJTVBM
Respiratória em pediatria e neonatologia. Edito- BOEWFTUJCVMBSJOUFSWFOUJPOPOMFOHUIPGTUBZ BMFS
ra Manole, 2006 UOFTT BOEGFFEJOHQSPHSFTTJPOJOQSFUFSNJOGBOUT.
3. Legitimidade de atuação do Fisioterapeuta em Dev Med Child Neurol. 2002;44(2):91-7.
procedimento de ventilação mecânica não in- 8. ALY, H.; MOUSTAFA, M.F.; HASSANEIN, S.M.
vasiva. Disponível em: http://assobrafir.com.br/ FUBM1IZTJDBMBDUJWJUZDPNCJOFEXJUINBTTBHFJN
userfiles/file/PDF/iso_8859_1.pdf QSPWFTCPOFNJOFSBMJ[BUJPOJOQSFNBUVSFJOGBOUT:
4. ROHANNA, J.; HASMAWATI, J.; ZULKIFLI, a randomized trial. J Perinatol 2004;24:305-9.
S.Z. 3JTLGBDUPSTBTTPDJBUFEXJUIMPXCPOFNJOFSBM 9. MEDEIROS, K.B.; ZANIN, R.O.; ALVES, K.S. 1FS
DPOUFOUJOWFSZMPXCJSUIXFJHIUJOGBOUT. Singapo- ĕM EP EFTFOWPMWJNFOUP NPUPS EP QSFNBUVSP BUFO
re Med J 2007;48:191-4. EJEPQFMBĕTJPUFSBQJB Rev Bras Clin Med 2009; 7:
5. VAIVRE-DOURET L.; ENNOURI, K.; JRAD, I. 367-72.
&ČFDUPGQPTJUJPOJOHPOUIFJODJEFODFPGBCOPSNB

41
Principais drogas utilizadas
em neonatologia
Alexandre Netto
ANTIMICROBIANOS
Dose
Medica- IG corrig. Pós-natal Intervalo Incompatibi-
Uso (mg/kg/ Considerações
mento (semanas) (dias) (horas) lidade
dose)
0a7 48 18 Alopurinol;
29 8 a 28 36 15 Ampicilina;
29 24 15 Anfotericina B;
Azitromicina;
Aminoglicosídeo 0a7 36 18 Administrar outros
30 a 34 Cefalotina;
bactericida 8 24 15 pelo menos 1 h
Cefazolina;
contra bacilos antes ou 1 h após a
Dexametasona;
Amica- Gram negativos, dose de Amicacina
Emulsões lipídicas;
cina inibindo a síntese
Fenitoína;
protéica NÃO misturar
Heparina;
Via: IM, IV com outros
35 Todos 24 15 Imipenen;
(infusão > 30min) medicamentos na
Oxacilina;
mesma solução
Propofol;
Tiopental;
Vancomicina
Amicacina;
Cloreto de cálcio;
Gluconato de
Infecções fúngicas cálcio; Pode causar
sistêmicas Dopamina; hipocalemia,
e micoses Fluconazol; aumento
Anfote- superficiais Sulfato de transitório de
Todos Todos 24 1 a ,5
ricina B severas. magnésio; creatinina, anemia,
Via: IV Meropenem; trombocitopenia,
(infusão > 2 Penicilina G; NÉUSEASVÙMITOS
horas) Cloreto de febre.
potássio;
Propofol;
Ranitidina

ANTIMICROBIANOS
Dose
dose)
Cefalosporina de 0 a 28 12
29
terceira geração, > 28 8
bactericida.
Ativa contra 0 a 14 12
30 a 36 Bicarbonato
bacilos Gram- >14 8
de sódio 5%,
negativos E. coli, 0a7 12
37 a 44 Alopurinol,
Enterobacter sp., >7 8 Aminofilina,
Cefota- Klebsiella sp.,
50 Azitromicina,
Xima H. influenzae,
Filgrastima,
Proteus mirabilis ,
Fluconazol,
Serratia
Pentamidina,
marcescens, N.
45 Todos 6 Pantoprazol
gonorrhoeae e N.
meningitidis
Via: IM, IV
(infusão > 30min)
Infecções fúngicas 0 a 14 48
29
sistêmicas, > 14 24
meningite Anfotericina B;
e micoses Ampicilina;
superficiais Ataque: Gluconato de
severas causadas 12 a 25 cálcio; Interfere no
Fluco- por Candida. Cefotaxima, metabolismo de
nazol Resistente a 0a7 48 Manu- Clindamicina; barbitúricos e
C. Glabrata >30 tenção: Digoxina; fenitoína
>7 24
e C. Krusei, e 6 a 12 Furosemida;
imunossuprimidos Sulfametoxazol-
Via: VO, IV trimetoprim
(infusão > 30
minutos)
Aminoglicosídeo 0a7 48 5 Alopurinol;

com ação 29 8 a 28 36 4 Ampicilina;
bactericida ativa 29 24 4 Anfotericina B;
Genta- Ação sinérgica com
contra bactérias Cefepime;
micina 0a7 36 4.5 ß-lactâmicos
Gram-negativas. 30 a 34 Heparina sódica;
8 24 4
Via: IM, IT, IV Propofol;
(infusão > 30min). 35 Todos 24 4 Varfarina sódica
Infecções 14 12
<32 Anfotericina B;
graves por 14 8 Sepse:
Metronidazol;
gram-negativos 20 Bicarbonato de Observar sinais de
Mero- resistentes
Meni- sódio; anafilaxia durante a
Penem (Klebsiella ESBL) 7 12
>32 Gluconato de primeira dose.
Via: IV 8
ngite:
7 cálcio;
(infusão > 30 40
Zidovudina
minutos)

ANTIMICROBIANOS
Dose
dose)
Boa atividade 0 a 28 48
29
contra anaeróbios, >28 24
gram-positivos e
gram-negativos, 0 a 14 24
30 a 36
anaeróbios >14 12
resistentes 0a7 24
a penicilina, 37 a 44 Ataque:
>7 12
Bacterióides 15
Metro-
fragiles e Meropenem Proteger da luz
nidazol
Trichomonas Manuten-
vaginalis. Usado ção: 7,5
no tratamento
da enterocolite 45 Todos 8
necrosante
Via:VO, IV
(infusão > 60
minutos)
0 a 28 12
29
>28 8
Usual: Amicacina;
Infecções por
0 a 14 12 25 Citrato de cafeína; A administração
estafilococos 30 a 36
Oxaci- >14 8 Gentamicina; muito rápida
produtor de
lina Menin- Bicarbonato de pode causar crises
penicilinase 0a7 12
37 a 44 gite: sódio; convulsivas
Via: > 10 minutos >7 8 50 Tobramicina
45 Todos 6
29
0 a 28 12 Menin-
>28 8 gite:
0 a 14 12 75000 a
30 a 36 100000
>14 8
Tratamento UI
0a7 12 Aminofilina;
Penici- de infecções 37 a 44
>7 8 Anfotericina B; Observar sinais de
lina G estreptocócicas,
Crista- sífilis congênita.
Sepse: Fenobarbital; extravasamento nos
Lina Via: IV 25000 a Fenitoína; sítios de infusão
(infusão > 30min) 50000 Tobramicina
UI
45 Todos 6
Sífilis:
50000UI

ANTIMICROBIANOS
Dose
dose)
Escolha para 0 a 28 12
29
infecções >28 8
estafilocócicas
resistentes 0 a 14 12
30 a 36 Pode causar
a oxacilina, >14 8 Sepse: Cefotaxima;
nefrotoxicidade,
pneumococo 0a7 12
0 Dexametasona;
37 a 44 ototoxicidade,
Vanco- resistente a >7 8 Fenobarbital;
rash e hipotensão
micina penicilina e colite Menin- Cefazolina;
(síndrome do
por Clostridium gite: Piperacilina-
homem vermelho),
dificille 15 Tazobactan neutropenia e flebite
(2ª escolha).
45 Todos 6
Via: IV
(infusão >
60min).
0 a 28 12 Pode ocorrer anemia

Profilaxia em 29
>28 8 e/ou neutropenia.
neonatos de
Tratamento
mães infectadas 0 a 14 12 VO: 2 Meropenem;
Zidovu- 30 a 34 concomitante com
pelo HIV. >14 8 Hemoderivados;
Dina Fluconazol reduz o
Via: VO, IV IV: 1,5 Albumina
metabolismo do AZT
(infusão > 1
35 Todos 6 (aumentar intervalos
hora).
entre as doses)
CARDIOVASCULARES
INCOMPATI-
DROGA USO DOSE CONSIDERAÇÔES
BILIDADE
Solução 1:10000: 0,1 a 0,3 ml/kg IV,

Aminofilina; Monitorar FC e PA
Colapso 0,5 a 1 ml/kg ET
Ampicilina; continuamente. Observar
Adrenalina cardiovascular
Bicarbonato de sinais de infiltração no
agudo Infusão contínua IV: 0.1 a 1 mcg/
sódio sítio de infusão
kg/min
Dilatação do
canal arterial Efeitos adversos: apneia,
Alprostadil em neonatos 0,05 a 0,1 mcg/kg/min IV hipotensão, febre,
com cardiopatia leucocitose, bradicardia.
congênita
Hipertensão 0,01 a 0,05 mg/kg/dose VO a cada Administrar 1 hora antes

Captopril
moderada a severa. 8 a 12 horas da dieta

CARDIOVASCULARES
INCOMPATI-
BILIDADE
Ataque
mcg/kg/d Manu-
IG (dividido tenção
em 3 mcg/kg/d
doses)
IV: 4
IV: 15
29 VO: 5
VO: 20 Toxicidade cardíaca:
(24/24h) Amiodarone;
Falha cardíaca alargamento do intervalo
Dobutamina;
Digoxina por diminuição de IV: 5 PR, bradicardia sinusal,
IV: 20 Fluconazol;
contratilidade 30 a 36 VO: 6 batimentos ectópicos
VO: 25 Propofol.
(24/24h) arritmias ventriculares.
IV: 4
IV: 30
37 a 48 VO: 5
VO: 40
(12/12h)
IV: 5
IV: 40
49 VO: 6
VO: 50
(12/12h)
Aminofilina;
digoxina;
Hipotensão e
furosemide; Monitorar FC e PA
hipoperfusão
Dobuta- Ibuprofeno; continuamente. Observar
relacionadas 2 a 25 mcg/kg/min IV contínuo
mina Indometacina; sinais de infiltração no
a disfunção sítio de infusão
Fenitoína;
miocárdica
Bicarbonato de
sódio
Anfotericina B;
Furosemida;
Monitorar FC e PA
Indometacina;
continuamente. Observar
Dopamina Hipotensão 2 a 20 mcg/kg/min IV contínuo Insulina;
sinais de infiltração no
Penicilina G; sítio de infusão
Bicarbonato de
sódio
Contra-indicado na
Citrato de
Primeira: 10 mg/kg vigência de infecção,
Ibupro- Fechamento de cafeína;
Segunda e Terceira: 5 mg/kg sangramento ativo,
feno canal arterial Dobutamina; trombocitopenia,
IV 24/24h infusão em 15 minutos
6ECURÙNIO disfunção renal

CARDIOVASCULARES
INCOMPATI-
BILIDADE
Gluconato Contra-indicada em
1ª 2ª 3ª
Idade de cálcio; sangramento ativo,
na Dobutamina; enterocolite necrosante,
Fechamento de 1ª dose Dopamina; trombocitopenia,
canal arterial, mg/kg/dia disfunção renal.
Indome- Gentamicina.
prevenção de
tacina
hemorragia Gluconato Contra-indicada em
intraventricular <48h 0,2 0,1 0,1 de cálcio; sangramento ativo,
2 a 7d 0,2 0,2 0,2 Dobutamina; enterocolite necrosante,
>7d 0,2 0,25 0,25 Dopamina; trombocitopenia,
Gentamicina. disfunção renal.
Ataque: de 75 mcg/kg/dose
IV por 60 min
Manutenção: 0,5 mcg/kg/ min. Contra indicado na
(variando de 0,25 a Furosemida; estenose aórtica
Inotrópico e
Milrinone 0,75 mcg/ kg/min.) Imipenem; ou pulmonar grave
vasodilatador. e cardiomiopatia
Prematuros < 30 sem - ataque de Procainamida
0,75mcg/kg por min por 3 horas, hipertrófica.
seguido de manutenção de
0,2 mcg/kg/min.
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
DROGA DOSE CONSIDERAÇÔES
VO: 20 a 25 mg/kg/dose
Retal: 30 mg/kg/dose
Acetaminofeno Termo: 6/6h Analgésico e antitérmico
Pré-termo >32sem: 8/8h
Pré-termo <32sem: 12/12h
VO / IV
Ataque: 15 a 20mg/kg/dose, infusão Indicada em convulsões neonatais. Hipotensão pode
Fenitoína em 30 minutos ocorrer com infusão rápida IV.
Manutenção: 4 a 8mg/kg/dia a cada Não usar via IM (necrose local).
24horas
VO, IM, IV
Convulsões: )NDICADAEMCONVULSÜESTÙNICO CLÙNICASICTERÓCIA
Ataque: 20mg/kg/dose neonatal e na síndrome de abstinência. Pode ocorrer
Fenobarbital Manutenção: 3-5mg/kg/dia, 12/12h ou sedação, letargia.
a cada 24h Incompatível com Hidrocortisona, Insulina, Ranitidina,
Síndrome de abstinência: Vancomicina.
1-2mg/kg/dose, 6/6h

SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Pode ocorrer bradicardia, rigidez muscular com

IV
diminuição da complacência pulmonar, apnéia,
Analgesia e sedação: 0,5 a 4 mcg/
Fentanil broncoconstrição e laringoespasmo. Uso contínuo pode
kg/dose
causar dependência.Incompatível com o tiopental e
Infusão contínua: 1 a 5 mcg/kg/hora
pentobarbital.
IV: 0,05 a 0,15 mg/kg/dose, infusão
Usado como sedativo, indução anestésica e
em 5 minutos
anticonvulsivante. Incompatível com Albumina,
Midazolam Infusão contínua: 0,01 a 0,06 mg/
Dexametasona; Furosemida, Hidrocortisona,
kg/hora
bicarbonato de sódio.
Intranasal: 0,2 a 0,3 mg/kg/dose
Indicada em edema agudo de pulmão, analgesia,

sedação pré-operatória, crise hipoxêmica. Pode ocorrer
IM, IV, SC: 0,05 a 0,2mg/kg/dose,
Morfina depressão respiratória grave, miose, hipotensão,
podendo ser repetida a cada 4horas
bradicardia, retenção urinária quando administrada IV
ou epidural. Pode ser revertida com naloxone.
EV /VO / IM Analgésico opióide com efeitos cardiovasculares e

Tramadol 5 mg/kg/dia dividido em duas respiratórios mínimos e baixo potencial de induzir
ou três vezes dependência.
DIURÉTICOS
Ação: diurético poupador de K.

VO
Espironolactona Diminui a excreção de Ca urinário. O início da ação é
1 a 3 mg/kg/dose a cada 24 horas
de 3-5 dias.
IM, IV, VO Indicada em edema pulmonar, sobrecarga hídrica, ICC.

Inicial: 1mg/kg/dose, Uso prolongado acarreta nefrocalcinose, alcalose
Furosemida
Prematuro: a cada 24 horas metabólica hipoclorêmica. Ototoxicidade quando
Termo: a cada 12 horas associada a aminoglicosídeos.
Usado em edema moderado. Seu efeito aumenta com o

VO
Hidroclorotiazida uso de furosemida e espironolactona. Pode melhorar a
1 a 2 mg/kg/dose a cada 12 horas
função pulmonar em pacientes broncodisplásicos.

RESPIRATÓRIAS
IV, VO
Ataque: 8 mg/kg Indicada em apneia da prematuridade. Dose terapêutica
Aminofilina
Manutenção: 1,5 a 3 mg/kg/dose a muito próxima da dose tóxica.
cada 8 a 12 horas
IV,VO
Ataque:10 a 12,5 mg/kg
Indicada em apneia da prematuridade. Efeitos
Citrato de cafeína base
COLATERAISNÉUSEASVÙMITOSTAQUICARDIAARRITMIAS
de Cafeína Manutenção: 2,5 a 5 mg/kg de
convulsões.
cafeína base após 24h da dose de
ataque, 24/24h
CORTICÓIDES
IV, VO
Reposição: 7 a 9 mg/m2/dia, em 2 Indicada para reposição fisiológica e choque refratário.
Hidrocortisona a 3 doses Risco de infecção, hipertensão, retenção de sal,
Estresse: 20 a 30 mg/m2/dia, em 2 supressão de adrenal, hiperglicemia, leucocitose.
a 3 doses.
Indicada em edema de VAS, desmame do ventilador.

IV, VO Pode causar leucocitose , risco de infecção,
0,025mg/kg/dose, 12/12h por 2 hiperglicemia, distúrbio hidroeletrolítico osteoporose,
Dexametasona
dias, geralmente 24h antes da retardo do crescimento, catarata, miopatia e
extubação insuficiência adrenal são os efeitos colaterais mais
frequentes.
1. YOUNG, T.E.; MANGUM, B. /FPGBY".BOVBM

PG%SVHT6TFEJO/FPOBUBM$BSF, ed 24. Raleigh,
North Carolina: Acorn Publishing, USA, 2011.

42
Analgesia e sedação
no recém-nascido
Marcelo M. Okuma
Paulo Woon Ki Hong
A dor é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor como “uma experiência
sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual real, potencial ou descrita
nos termos dessa lesão. A dor é sempre subjetiva”.
Escalas de avaliação da dor no recém-nascido foram desenvolvidas, de acordo com as tabelas

1, 2, 3 e 4.
TABELA 1 - NFCS: Sistema de codificação da atividade facial neonatal, que consiste na observação da expressão
facial do recém nascido. (Neonatal Facial Coding System)
MOVIMENTO FACIAL 0 PONTOS 1 PONTO
Fronte saliente
Fenda palpebral estreitada
Sulco naso-labial aprofundado
Boca aberta
Ausente Presente
Boca estirada (horizontal ou vertical)
Língua tensa
Protrusão da língua
Tremor de queixo
Escore máximo: 8 pontos. Considera-se a presença de dor quando três ou mais movimentos
faciais aparecem de maneira consistente durante a avaliação.
TABELA 2 - A escala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale), composta por seis indicadores de dor sendo cinco com-
portamentais e um fisiológico:
NIPS 0 PONTOS 1 PONTOS 2 PONTO
Expressão facial Relaxada Contraída -
Choro Ausente “resmungos” vigoroso
Respiração Relaxada diferente do basal -
Braços Relaxados fletidos/estendidos -
Pernas Relaxadas fletidas/estendidas -
Estado de consciência Dormindo/calmo Desconfortável -

Nessa tabela, a pontuação varia de zero a sete, definindo-se dor para valores maiores ou iguais
a 4 pontos.
TABELA 3 - CRIES (Crying, Requires O2 for saturation above 90%, Increased vital signs, Expression, and
Sleeplessness) é empregado na avaliação da dor pós operatória do recém nascido, e leva em consideração os
seguintes parâmetros:
MOVIMENTO FACIAL 0 PONTOS 1 PONTO 2 PONTO
Choro ausente alta tonalidade inconsolável
FiO2 para SatO2>95% 0,21 0,21-0,30 > 0,30
FC e/ou PA até 20% mais de 20%

sem FC e PA
(comparar ao pré-operatório) FC ou PA FC ou PA
Expressão Facial relaxada Careta/esporádica contraída
Sono normal intervalos curtos ausente

Aplicar a cada 2 horas, nas primeiras 24 horas após o procedimento doloroso e depois a cada
4 horas por pelo menos mais 48 horas. Quando a pontuação é maior ou igual a 5, sugere-se a
administração de medicações para o alívio da dor.

TABELA 4 - PIPP (Perfil de Dor do Prematuro) foi desenvolvido especialmente para avaliar a dor aguda de recém
nascidos e consta dos seguintes parâmetros:
INDICADORES 0 1 2 3
IG (sem.) > 36 32 - 356/7 28 - 316/7 < 28
Observar ativo quieto ativo quieto

RN 15 seg. acordado acordado dormindo dormindo
Estado de
Anotar FC/ OLHOABERTO OLHOABERTO olho fechado OLHOFECHADO
alerta
Sat. O2 movimentos sem mímica MOVIMENTOS sem mímica
basais faciais presentes facial faciais presentes facial
FC Máxima 0 - 4 bpm 5 - 14 bpm 5 - 14 bpm > 25 bpm
SO2 Mínima á 0 - 2,4% á 2,5 - 4,9% á 5,0 - 7,4% á > 7,5%

Observar Testa franzida
RN 30 seg.
Olhos espremidos
ausente mínimo moderado máxima
Sulco
naso-labial
Define-se como ausente 0 a 9% do tempo de observação com a alteração comportamental pes-
quisada, mínimo 10 a 39% do tempo, moderado 40 a 69% do tempo e máximo como mais de
70% do tempo de observação com a alteração facial em questão. Nessa tabela, a pontuação varia
de zero a 21. Escores menores ou iguais a 6 indicam ausência de dor ou dor mínima, escores
superiores a 12 indicam a presença de dor moderada a intensa.
Indicação de analgesia no recém-nascido Deve-se frisar, entretanto, que não existem in-
Em portadores de doenças potencialmente dicações absolutas para o uso de analgesia no
dolorosas e/ou submetidos a procedimen- período neonatal. A decisão a respeito do alí-
tos invasivos, cirúrgicos ou não. Dentre eles vio da dor deve ser individualizada, mas não
destacam-se: deve ser esquecida.
t procedimentos dolorosos: drenagem
torácica, intubação traqueal eletiva, Tratamento da dor do recém-nascido
colocação de cateteres centrais, punção 1. Prevenção da dor no recém-nascido
liquórica, múltiplas punções arteriais e/ Em primeiro lugar, é importante minimi-
ou venosas e/ou capilares, procedimentos zar as agressões sofridas pelo RN durante
cirúrgicos de qualquer porte; a sua permanência nas unidades de terapia
t enterocolite necrosante; intensiva (luzes, ruído, manipulação, pun-
t RN portadores de tocotraumatismos, ções, cateteres, adesivos na pele, etc).
como fraturas ou lacerações extensas;
t pacientes sob ventilação mecânica; 2. Tratamento não farmacológico
t qualquer neonato gravemente enfermo, Pode-se lançar mão de recursos não farma-
internado em unidade de terapia intensi- cológicos, como a sucção não nutritiva e a
va e que, potencialmente, pode necessitar água com açúcar. Esse recurso terapêutico
de múltiplos procedimentos dolorosos. pode ser aplicado ao RN durante a reali-
zação de “pequenos” procedimentos, por t Uso entre 4 e 7 dias: retirar 20% da

exemplo, a coleta de sangue capilar. Exis- dose inicial a cada dia
tem, porém, controvérsias em relação à t Uso entre 8 e 14 dias: retirar 10% da
utilização deste método e a associação com dose inicial a cada dia
um possível desestímulo ao aleitamento t Uso por mais de 14 dias: retirar
materno. De qualquer maneira, a sucção 10% da dose inicial a cada 2 - 3 dias
não nutritiva se constitui apenas como b. Citrato de fentanil
uma medida coadjuvante para o tratamen-
to da dor do recém-nascido, não tendo Pode ser administrada de maneira intermi-
propriedade analgésica intrínseca. tente, na dose de 1 a 4 µg/kg/dose a cada 2 a 4
horas, por via endovenosa.
3. Analgésicos não opioides Para infusão endovenosa contínua:
O paracetamol é o único medicamento t recém-nascidos a termo:
desse grupo seguro para uso neonatal. t para dores moderadas:
Deve ser administrado na dose de 10 a 15 0,5 a 1 µg/kg/hora
mg/kg no RN a termo e 10 mg/kg no pré- t para dores intensas:
-termo, por via oral, com intervalo de 6 1 a 2 µg/kg/hora
horas. É contraindicado em portadores de
deficiência de G6PD. t recém-nascidos pré-termo:
Dipirona: não há estudos farmacológicos e t para dores moderadas
clínicos a respeito desse medicamento em 0,5 µg/kg/hora
crianças com idade inferior a 6 anos. t para dores intensas:
1 µg/kg/hora
4. Analgésicos opioides
Esquema para suspensão do medicamento:
a. Morfina
t Uso de fentanil ≤ 3dias: apenas suspender
Pode ser administrada de maneira intermi- a medicação;
tente, na dose de 0,05 a 0,20 mg/kg/dose a t Uso entre 4 e 7 dias: retirar 20% da dose
cada 4 horas, por via endovenosa. A infu- inicial a cada dia;
são contínua, também por via endovenosa t Uso entre 8 e 14 dias: retirar 10% da dose
deve ser: inicial a cada dia;
t recém-nascidos a termo: t Uso por mais de 14 dias: retirar 10% da
t para dores moderadas: dose inicial a cada 2 - 3 dias;
5 a 10 µg/kg/h t Altas doses podem levar a rigidez muscu-
t para dores intensas: lar, em especial na região da caixa toráci-
10 a 20 µg/kg/h ca, podendo comprometer a ventilação;
t recém-nascidos pré-termo: t Antagonista: Naloxone: dose 0,01 mg/kg.
t para dores moderadas: É contraindicado em pacientes que estão
2 a 5 µg/kg/h recebendo fentanil há mais de 5 dias pelo
t para dores intensas: risco de síndrome de abstinência.
5 a 10 µg/kg/h c. Tramadol
t Esquema para suspensão do medicamento:
t Uso de morfina ≤ 3 dias: apenas t Dose intermitente: 5 mg/kg/dia, dividida
suspender a medicação em 3 a 4 tomadas, por via oral ou endo-
venosa;

t Dose para infusão contínua: 0,10 a 0,25 1. Hidrato de cloral

mg/kg/hora; Sedativo hipnótico utilizado para a reali-
t Recomenda-se retirada gradativa quando zação de procedimentos diagnósticos ou
seu uso for superior a 5 dias. terapêuticos de curta duração. Pode desen-
d. Metadona cadear efeito paradoxal, com hiperexcita-
bilidade e agitação. Em RN o acúmulo de
É um opioide de uso oral e endovenoso. Tem metabólitos ativos pode provocar o apare-
sido cada vez mais utilizado no tratamento e cimento de acidose metabólica e hiperbi-
na prevenção da abstinência e da dependên- lirrubinemia direta e indireta.
cia. A metadona requer vigilância extra, por
ter efeito acumulativo que pode levar à seda- t Dose: 25 a 100 mg/kg por via oral.
ção mais prolongada que a desejada. Nestes
casos, a dose deve ser suspensa até o desapa- 2. Midazolam
recimento dos efeitos, e o intervalo entre as
doses deve ser aumentado para 8 a 12 horas. Faz parte do grupo dos diazepínicos, que é
Dose: 0,1 a 0,2 mg/kg a cada 4 a 6 horas. o grupo mais utilizado como sedativo. Não
possui nenhuma atividade analgésica. Po-
e. Anestésicos locais dem levar a depressão respiratória, obstru-
Há no mercado uma mistura de prilocaí- ção de vias aéreas, hipotensão e excitação
na e lidocaína (EMLA®) capaz de produzir paradoxal. Esses efeitos são potencializa-
anestesia em pele intacta em 60 a 90 minutos dos com o uso de opioides.
após sua aplicação. Tem como efeito colateral
quando utilizado de maneira repetida a um t Dose: 0,05 a 0,15 mg/kg/dose
aumento de meta-hemoglobina. Não tem sido endovenosa lentamente em
utilizada de maneira rotineira em unidades de 2 a 5 minutos, a cada 2 a 4 horas;
terapia intensiva neonatal por alguns motivos: t Dose contínua: 0,1 a 0,6 µg/kg/
t há necessidade de aguardar 60 a 90 minuto endovenoso;
minutos após sua aplicação; t Dose intranasal: 0,2 a 0,3 mg/kg/
t leva a vasoconstrição, dificultando a dose;
punção venosa e a coleta de sangue; t Há necessidade de retirada gradual
t Lidocaína: recomenda-se a infiltração lo- após 48 horas de uso;
cal de lidocaína em neonatos submetidos t Há relatos de aparecimento de
a punção liquórica, inserção de cateteres encefalopatia, com redução da
e drenagem torácica; atenção visual, posturas distônicas
t Dose: lidocaína 0,5% sem adrenalina e corioatetose em crianças que
deve ser infiltrada na dose de 5 mg/kg utilizaram a prescrição conjunta do
via subcutânea. O início de ação é quase midazolam e opioide;
imediato e tem duração de 30 a 60 minu-
t Antagonista: Flumazenil: dose 0,01
tos após a infiltração;
mg/kg, podendo ser repetida a cada
t Sedação no recém-nascido;
2 minutos, até a dose de 1 mg.
t Lembrar que os sedativos diminuem
a atividade, ansiedade e agitação do
paciente, mas não reduzem a dor.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 3. KRECHEL, S.W.; BILDNER, J. $3*&4 " OFX

OFPOBUBM QPTUPQFSBUJWF QBJO NFBTVSFNFOU TDPSF.
1. GRUNAU, R.E.; OBERLANDER, T. FUBM. #FETJEF Initial setting of validity and reliability. Paedia-
BQQMJDBUJPOPGUIF/FPOBUBM'BDJBM$PEJOH4ZTUFN tric Anaesth 1995; 5: 53-61.
JO QBJO BTTFTTNFOU PG QSFNBUVSF OFPOBUFT. Pain 4. LAWRENCE, J; ALCOCK, D. FUBM. The develop-
1998; 76: 277-86. ment of a tool to assess neonatal pain. /FPOBUBM
2. GUINSBURG, R. "WBMJBÎÍPFUSBUBNFOUPEBEPS /FUXPSL. 1993; 12: 59-66.
OPSFDÏNOBTDJEP. J Pediatr 1999; 75(3): 149-60.

43
Valores
laboratoriais
Alexandre Netto
Recém-nascidos, tanto termos quanto pré-termos, podem apresentar diferenças em relação a

faixa de normalidade de exames laboratoriais comparados com crianças e adultos. Abaixo os
principais exames utilizados em neonatologia e seus valores de referência para recém-nascidos.
ERITRÓCITO
VALORES NORMAIS DA SÉRIE VERMELHA EM RECÉM-NASCIDOS A TERMOS
HEMOGLOBINA HEMATÓCRITO ERITRÓCITOS

IDADE VCM CHCM (G/DL)
(G/DL) (%) (X106)
Nascimento 15,4 - 23,4 46,6 - 68,5 4,1 - 6,4 100,7 - 117,5 32,0 - 35,2
2 semanas 11,7 - 19,3 36,6 - 58,2 3,5 - 5,5 96,5 - 110,9 30,2 - 35,4
1 mês 9,0 - 15,5 28,5 - 48,1 3,2 - 4,4 91,6 - 106,6 29,4 - 35,0
VALORES NORMAIS DA SÉRIE VERMELHA DURANTE EM RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS
HEMOGLOBINA HEMATÓCRITO ERITRÓCITOS

IDADE VCM CHCM (G/DL)
(G/DL) (%) (X106)
Nascimento 13,9 - 23,1 43,0 - 65,0 3,9 - 5,9 99,4 - 123,4 33,6 - 35,8
2 semanas 10,7 - 18,7 34,2 - 55,0 3,2 - 5,2 97,6 - 113,6 28,7 - 37,5
1 mês 8,0 - 14,0 25,5 - 43,7 2,6 - 4,2 92,1 - 109,3 28,6 - 35,4

LEUCÓCITOS (Nº / MM3)
CONTAGEM DE LEUCÓCITOS E DIFERENCIAL DURANTE AS PRIMEIRAS SEMANAS DE VIDA
NEUTRÓFILO
IDADE LEUCÓCITO EOSINÓFILO BASÓFILO LINFÓCITO MONÓCITO
TOTAL
Nascimento 9000 - 30000 6000 - 26000 20 - 850 0 - 640 2000 - 11000 400 - 3100
7 dias 5000 - 21000 1500 - 10000 70 - 1100 0 - 250 2000 - 17000 300 - 2700
14 dias 5000 - 20000 1000 - 9000 70 -1000 0 - 230 2000 - 17000 200 - 2400
PLAQUETAS
VALORES DE PLAQUETAS DURANTE AS DUAS PRIMEIRAS SEMANAS DE VIDA
IDADE PLAQUETAS
Nascimento 100000 - 280000
7 dias 80000 - 320000
14 dias 150000 - 450000
COAGULOGRAMA
VALORES DE COAGULOGRAMA EM RN A TERMO NO PRIMEIRO MÊS DE VIDA
PROVA NASCIMENTO 7 DIAS 30 dias
TP (segundos) 10 - 15 10 - 15 10 - 14
TTPA (segundos) 31 - 54 25 - 60 32 - 55
TT (segundos) 23,5 23,1 24,3
Fibrinogênio (g/L) 1,6 - 3,9 1,6 - 4,6 1,6 - 3,7
VALORES DE COAGULOGRAMA EM RN PRÉ TERMO NO PRIMEIRO MÊS DE VIDA
PROVA NASCIMENTO 7 DIAS 30 dias
TP (segundos) 10 - 16 10 - 15 10 - 14
TTPA (segundos) 27 - 79 26 - 74 26 - 62
TT (segundos) 19 - 30 18 - 29 18 - 29
Fibrinogênio (g/L) 1,5 - 3,3 1,6 - 4,1 1,5 - 4,1

BIOQUÍMICA
VALORES NORMAIS DE ELETRÓLITOS EM RN TERMO
12 24 48
ELETRÓLITO NASCIMENTO
HORAS HORAS HORAS
Potássio (mEq/L) 5,6 - 12 5,3 - 7,9 5,3 - 7,7 5,0 - 7,7
Sódio (mEq/L) 126 - 166 124 - 156 132 - 159 139 - 162
Cloro (mEq/L) 98 - 110 90 - 111 98 - 119 93 - 112
Cálcio (mg/dL) 8,2 - 11,1 7,3 - 9,2 6,2 - 9,0 5,9 - 9,7
Cálcio 2+ (mg/dL) 2,26 - 2,6 2,14 - 2,62 2,16 - 2,68 2,16 - 2,72
Fósforo (mg/dL) 3,7 - 8,1 2,9 - 8,1 3,0 - 8,7 6,0 - 8,5
Uréia (mg/dL) 21 - 40 8 - 34 9 - 63 13 - 68
Glicose (mg/dL) 45 - 96 42 - 104 30 - 91 40 - 90
Ácido Lático (mg/dL) 11 - 30 10 - 23 9 - 22 7 - 21
VALORES NORMAIS DE ELETRÓLITOS EM RN PRETERMO
ELETRÓLITO 1 SEMANA 3 SEMANAS 5 SEMANAS 7 SEMANAS
Potássio (mEq/L) 4,6 - 6,7 4,5 - 7,1 4,5 - 6,6 4,6 - 7,1
Sódio (mEq/L) 133 - 146 129 -142 133 - 148 133 -142
Cloro (mEq/L) 100 - 117 102 - 116 100 - 115 101 - 115
Cálcio (mg/dL) 6,1 - 11,6 8,1 - 11,0 8,6 - 10,5 8,6 - 10,8
Fósforo (mg/dL) 5,4 -10,9 6,2 - 8,7 5,6 - 7,9 4,2 - 8,2
Uréia (mg/dL) 3,1 - 25,5 2,1 - 31,4 2,0 - 26,5 2,5 - 30,5
PROTEÍNAS TOTAIS E FRAÇÕES
PROTEÍNAS E FRAÇÕES ELETROFORÉTICAS EM RECÉM-NASCIDOS (G/DL)
CORDÃO NASCIMENTO 1º SEMANA ATÉ 3 MESES
Proteínas totais 4,78 - 8,04 4,67 - 7,0 4,40 - 7,60 3,64 - 7,38
Albumina 2,17 - 4,04 3,2 - 4,8 2,9 - 5,0 2,05 - 4,46
Alfa-1 0,25 - 0,66 0,1 - 0,3 0,09 - 0,25 0,08 - 0,43
Alfa-2 0,44 - 0,94 0,2 - 0,3 0,3 -0,46 0,4 - 1,13
Beta 0,12 - 1,56 0,3 - 0,6 0,16 - 0,60 0,39 - 1,14
Gama 0,81 - 1,61 0,6 -1,2 0,35 -1,3 0,25 - 1,09

LÍQUIDO CÉFALO RAQUIDIANO
VALORES NORMAIS DE LCR EM TERMOS E PREMATUROS
TERMO PRE TERMO
Leucócitos (mm3) 0 - 32 0 - 29
Proteína (mg/dL) 20 - 170 65-150
Glicose (mg/dL) 34 - 119 24 - 63
AMÔNIA
NÍVEIS DE AMÔNIA NAS PRIMEIRAS SEMANAS DE VIDA (μmol/L)
CORDÃO NASCIMENTO 1º SEMANA ATÉ 3 MESES
Termo 36 - 54 17 - 31 17 - 31 17 - 31
Pré termo 45 - 97 28 - 56 24 - 60 27 - 59
HORMÔNIOS TIREOIDIANOS
VALORES DE NORMALIDADE DE TSH E T4 TOTAL VALORES DE NORMALIDADE DE T4 LIVRE PARA

PARA RN TERMO PRÉ TERMOS
TSH T4 Total IDADE GESTACIONAL T4 LIVRE

(mcUI/mL) (mcg/dL)
25 - 27 1,0 - 1,8
Cordão 2,4 - 20,0 7,0 - 13,0
28 - 30 1,3 - 2,7
24 - 72h 2,5 - 16,3 12,4 - 21,9
31 - 33 1,7 - 3,1
Até 2 semanas 2,5 - 16,3 8,2 - 16,6
34 - 36 2,0 - 3,6
Até 6 semanas 2,5 - 6,3 7,9 - 14,4
37 - 40 2,0 - 5,3
VALORES DE NORMALIDADE DE T4 LIVRE PARA TERMOS
T4 LIVRE (NG/DL)
1 semana 1,7 - 2,7
3meses 1,1 - 1,5
6 meses 1,0 - 1,4

EXAMES DIVERSOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
VALORES NORMAIS DE LCR EM TERMOS E 1. DEUTSCH, A.D.A.; Gallacci, C.B. In: Rugolo
PREMATUROS LMSS. .BOVBM EF /FPOBUPMPHJB – SPSP. 2ª ed.
Rio de Janeiro: REVINTER; 2000. p. 343-62
PRÉ 2. Appendix 4. Normal biochemical values. In:
TERMO
TERMO Roberton. A manual of neonatal intensive care.
3ª ed. Great Britain: Edward Arnold; 1993. p.
Ácido Úrico (mg/dL) - 3,0 - 7,5
374-76
Colesterol (mg/dL) - 65 - 175 3. Neonatal hematology. In: Roberton. "NBOVBM
PG OFPOBUBM JOUFOTJWF DBSF. 3ª ed. Great Britain:
CPK ( U/L) - 14 - 97 Edward Arnold; 1993. p. 341-52
Creatinina(mg/dL) 0,6 - 1,3 0,2 -0,4 4. Apêndice D. Valores normais para liquor. In:
Gomella TL. NFPOBUPMPHJB o .BOFKP QSPDFEJ
DHL (U/L) - 357 - 953 NFOUPT QSPCMFNBT OP QMBOUÍP FE. Porto Ale-
gre: Artmed; 2005. p. 808
Ferritina (µg/dL) - 200 - 600 5. PESSOTO, M.A; MARBA, S.T.M.; MEZZA-
Fosfatase Alcalina CAPPA, M.A.M.S. Apêndices. In: Marba STM,
147 - 462 96 - 232 Mezzacappa Filho F .BOVBM EF /FPOBUPMPHJB
(U/L)
6OJDBNQ. 2ªed. Rio de Janeiro: REVINTER,
GGT ( U/L) - 14 -131 2009. p. 455 - 88.
6. Manual de exames 2008/2009. 'MFVSZ.FEJDJOB
Osmolaridade
- 275 - 295 F4BVEF, 2009.
(mOsm/L)
TGO/AST (U/L) - 24 - 81
TGP/ALT ( U/L) - 10 - 33
Triglicérides
- 10 - 140
(mg/dL)

44
Triagem auditiva
neonatal (TAN)
Clery B. Gallacci
INTRODUÇÃO t Potencial Evocado Auditivo de Tronco

A audição é fundamental para aquisição e de- Encefálico (PEATE ou BERA) para aque-
senvolvimento da fala e linguagem. Há uma les que apresentam algum indicador de
elevada prevalência de deficiência auditiva, risco para surdez.
3 em cada 1.000 recém-nascidos (NCHAM,
EMISSÕES OTOACÚSTICAS
2003).
A perda auditiva submetida a tratamento an- A presença das EOA indica que as células
tes dos seis meses de idade, possibilita a crian- ciliadas externas do ouvido interno têm a
ça desenvolver a linguagem normalmente. capacidade de reemitir a energia sonora em
A realização da triagem auditiva neonatal direção ao ouvido externo quando estimula-
(TAN) de rotina é a única estratégia capaz de do por um som. Método rápido, não invasivo,
detectar precocemente alterações auditivas que objetivo e sensível ao diagnóstico da perda
poderão interferir na qualidade de vida do in- auditiva uni ou bilateral, de grau leve a pro-
divíduo (desenvolvimento cognitivo, na aquisi- fundo.
ção de linguagem e na integração social).
Desde agosto de 2010 a Lei Federal 12.303 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO
tornou obrigatória, em todos os hospitais e DE TRONCO ENCEFÁLICO
maternidades, a realização de Emissões Otoa- O PEATE avalia a condução eletrofisiológica
cústicas nas crianças nascidas em suas depen- do estímulo auditivo da porção periférica até
dências, do diagnóstico de perda auditiva até o tronco encefálico.
3 meses e da intervenção e do monitoramento
auditivo até 6 meses, respeitando os direitos A inclusão do PEATE na TAN possibilita além
da criança e da família. da identificação de perdas auditivas coclea-
res (sensoriais), as retrococleares (neurais),
incluindo o espectro da neuropatia auditiva
PROCEDIMENTOS
(reduzindo o número de resultados falso-ne-
O objetivo da TAN é identificar perdas auditi- gativo das EOA). Além disso, tem a vantagem
vas maiores ou iguais a 35 dBNA. Os procedi- de não ter limitações frente às alterações de
mentos mais indicados para a TAN são: orelha externa ou média (reduzindo o núme-
t Emissões Otoacústicas (EOA) recomen- ro de resultados falso-positivo das EOA).
dadas para todos os recém nascidos;

PROTOCOLO Para os lactentes com indicadores de risco

A TAN é realizada por meio das EOA em todos auditivo para perdas tardias e/ou progressivas
os recém nascidos, de preferência antes da alta existe a necessidade do acompanhamento au-
hospitalar ou até 30 dias de vida (Figura 1). diológico até completar três anos de vida.
É recomendado, para os lactentes com indi- Para crianças com TAN adequada e presença
cadores de risco auditivo, a realização do PE- de indicador de risco auditivo deve ser rea-
ATE (Anexo 1), possibilitando a identificação lizado pelo menos um retorno entre 24 e 30
da perda auditiva neural. meses de vida.
Nascimento Até 1 mês Até 3 meses Até 6 meses
Avaliação Reportar - Intervenção

Triagem Audiológica Diagnóstico - Avaliações:
Auditiva Infantil . Encaminhar: . Médica para definir
EOA / PEATE .Otoscopia - Pograma de etiologia
. Hist. Familia Intervenção Precoce . Oftalmológica
e Cça - Avaliação Médica e (anual)
. Fç Orelha média Otológica . Genética
Reteste . EOA -Audiologista .Desenvolvimento
Perdas Ambulatorial . PEATE : clique e Adaptação Prótese pediatra, neuro,
Falha
EOA /PEATE Tom burst- Freq. Auditiva cardio e nefro
específica -Suporte familiar -Audiologista
Passa Monitorar
Desenvolvimento
Falha
Auditivo
Passa Perda
Auditiva
Audição
Normal
Acompanhamento para todos os lactentes Legenda:

. Fornecer aos familiares informações sobre o desenvolvimento da audição, fala e linguagem EOA: Emissões
. Identificar e tratar as alterações de orelha média Otoacústicas
. Verificar triagem visual e encaminhar se necessário PEATE: Potencial Evocado
. Realizar encaminhamentos necessários Auditivo de Tronco
. Identificar e encaminhar para monitoramento audiológico os lactentes com indicadores de Encefálico
risco auditivo para perda auditiva tardia/ progressiva
Adaptado: Algorithm for Hearing Screening.

Disponível em: http://www.medicalhomeinfo.org/screening/Screen%20Materials/Algorithm.pdf

ANEXO 1: INDICADORES DE t Desordens neurodegenerativas (Síndro-

RISCO ASSOCIADOS COM PERDA me de Hunter) ou neuropatias sensório
AUDITIVA NA INFÂNCIA INDICAÇÕES motoras (ataxia de Friedreich e síndrome
PARA REALIZAÇÃO DE PEATE Charcot-Marie);
t Suspeita familiar de atraso no desenvolvi- t Infecções pós-natais, com cultura po-
mento de linguagem, fala ou audição; sitiva, associadas com perda auditiva
sensório neural, incluindo meningite bac-
t História familiar de perda auditiva per-
teriana e viral (especialmente por herpes e
manente na infância;
varicela).
t Cuidados intensivos em unidade neonatal
Fonte: JCIH, 2007
por mais de 5 dias ou qualquer um dos
motivos seguintes, independentemente da
duração da estada: ECMO, ventilação as-
sistida, exposição a medicações ototóxicas
(gentamicina e tobramicina) ou diuréti- 1. Grupo de Apoio a Triagem Auditiva Neonatal
cos de alça (furosemida), recém nascido Universal - Gatanu – Disponível em http://www.
de muito baixo peso , asfixia perinatal gatanu.org.br
grave e hiperbilirrubinemia em níveis de 2. Lei Federal 12.303 de agosto de 2010 – Dispo-
nível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_
exsanguineotransfusão; Ato2007-2010/2010/Lei/L12303.htm
t Infecções intra-útero como citomegaloví- 3. Joint Committee on Infant Hearing – JCIH -Year
rus, herpes, rubéola, sífilis e toxoplasmose; 2007 Position Statement: Principles and Guide-
lines for Early Hearing Detection and Interven-
t Anomalias crânio faciais, incluindo aque- tio Programs. Pediatrics, 2007; 120: 898 - 921.
las de pavilhão e conduto auditivo (verru- Disponível em http://www.jcih.org/posstatemts.
ga e pinta) e anomalias de osso temporal; htm.
4. National Center for Hearing Assessment and
t Síndromes associadas à perda auditiva Management– NCHAM – Utah State Univer-
progressiva ou de manifestação tardia sity.2003.Disponível em http://www.infanthea-
(neurofibromatose, osteopetroses, síndro- ring.org .
5. YOSHINAGA-ITANO, C. Early identification:
me de Usher, Waardenburg, Alport, Pen- an opportunity and challenge for audiology. Se-
dred, e Jervell e Lange-Nielson); min. Hear. 1999; 20:317-31.

45
índice prognóstico
em UTI neonatal
Inez C. Oliveira
Marianna C. Monte
Utilizamos escores como ferramentas para VARIÁVEIS PONTUAÇÃO

medida do risco de mortalidade do RN na Excesso de base máximo nas 1as 12 horas
UTIN. Esses escores devem ser incorporados > -7.0 0
rotineiramente para que se tenha um banco -7.0 a -9.9 1
de dados apropriado e que se faça uma revi- -10.0 a -14.9 2
são da performance do hospital. Não devemos -15.0 3
utilizá-los como substituto do julgamento clí- FiO2 mínima adequada nas 1as 12 horas
nico e tampouco para orientar a tomada de 0.40 0
decisões. Os escores utilizados são o CRIB e o 0.41 – 0.60 2
SNAPPE-II, ambos devem ser realizados nas
0.61 – 0.90 3
primeiras 12 horas de vida:
0.91 – 1.00 4
FiO2 máxima adequada nas 1as 12 horas
ESCORE CRIB
(CLINICAL RISK INDEX FOR BABIES) 0.40 0
0.41 – 0.80 1
São específicos para peso de nascimento <
0.81 – 0.90 3
1500 g e idade gestacional < 31 semanas.
0.91 – 1.00 5
VARIÁVEIS PONTUAÇÃO Pontuação:
Peso de nascimento (g) Grau 1 0-5
> 1350 0 Grau 2 6-10
851 – 1350 1 Grau 3 11-15
701 – 850 4 Grau 4 16
700 7 Risco de Mortalidade de acordo com pontuação:
Idade Gestacional (semanas) 0-5 7%
> 24 0 6-10 37%
24 1 11-15 60%
Malformações congênitas >16 92%
nenhuma 0
sem risco de vida imediato 1
com risco de vida imediato 3

ESCORE SNAPPE II (SCORE FOR CALIBRAÇÃO DO MODELO DE

NEONATAL ACUTE PHYSIOLOGY, RISCO DE MORTALIDADE POR
PERINATAL EXTENTION, VERSION II) CATEGORIA DE PESO AO NASCER
Pode ser realizado em todos os RNs, indepen- (Equação de regressão logística não está
dente do peso de nascimento. disponível)
Mortes Mortes
VARIÁVEIS PONTUAÇÃO observadas esperadas
Pressão Arterial Média SNAPPE-II Total No. % No. %
20 - 29 mmHg 9
PARA TODOS OS PESOS AO NASCIMENTO
< 20 mmHg 19
0-9 16,274 48 0.3% 51 0.3%
Temperatura
10-19 3,923 61 1.6% 61 1.6%
35° - 35.6°C 8
20-29 1,952 74 3.8% 71 3.6%
< 35° C 15
30-39 1,262 93 7.4% 101 8.0%
Razão PO2/FiO2
40-49 790 124 15.7% 116 14.7%
1.0 - 2.49 5
50-59 476 105 22.1% 102 21.4%
0.3 - 0.99 16
60-69 310 101 32.6% 100 32.3%
< 0.3 28
70-79 142 55 38.7% 63 63
pH
7.10 - 7.19 7 > = 80 141 94 66.7% 90 63.8%
< 7.10 16
Mortes Mortes
Convulsões Múltiplas 19 observadas esperadas
Débito Urinário SNAPPE-II Total No. % No. %
0.1 - 0.9 ml/kg/h 5 PARA <1500 G
< 0.1 ml/kg/h 18 0-9 1,526 9 0.6% 7 0.5%
Peso de Nascimento 10-19 1,092 30 2.7% 24 2.2%
750 - 999 g 10
20-29 772 40 5.2% 38 4.9%
< 750 g 17
30-39 645 61 9.5% 60 9.3%
Pequeno Idade Gestacional
12 40-49 497 79 15.9% 78 15.7%
(< P3)
Apgar 5º minuto < 7 18 50-59 318 72 22.6% 72 22.6%
pO2,pressão de oxigênio sanguineo; 60-69 260 85 32.7% 84 32.3%

FiO2,fração inspirada de oxigênio
70-79 121 46 38.0% 53 43.8%
> = 80 132 88 66.7% 85 64.4%

Mortes Mortes
observadas esperadas
1. COURCY-WHEELER, R.H.B.; WOLFE, C.D.A;
SNAPPE-II Total No. % No. % FITZGERALD A. et al. Use of the CRIB (Clini-
cal Risk Index for Babies) score in prediction
PARA 1500 G of neonatal mortality and morbidity. "SDI %JT
0-9 14,748 39 0.3% 45 0.3% $IJME 1995;73:F32-6.
2. The International Neonatal Network. The CRIB
10-19 2,831 31 1.1% 37 1.3% (Clinical Risk Index for Babies) score: a tool for
assessing initial neonatal risk and comparing
20-29 1,180 34 2.9% 33 2.8%
performance of neonatal intensive care units.
30-39 617 32 5.2% 40 6.5% Lancet 1993;342:193-8.
3. RICHARDSON, D.K.; GRAY, J.E.; MCCORMI-
40-49 293 45 15.4% 38 13.0% CK, M.C. et al. Score for Neonatal Acute Phy-
siology: a physiologic severity index for neonatal
50-59 158 33 20.9% 30 19.0%
intensive care. Pediatrics 1993;91:617-23.
60-69 50 16 32.0% 16 32.0% 4. RICHARDSON, D.K.; PHIBBS, C.S; GRAY, J.E.
et al. Birth weight and illness severity: indepen-
70-79 21 9 42.9% 10 47.6% dent predictors of neonatal mortality. Pediatrics
> = 80 9 6 66.7% 5 55.6% 1993;91:969-75.
5. RICHARDSON, D.K.; CORCORAN, J.D.; ES-
COBAR, G.J. et al. SNAP II and SNAP PE II:
simplified newborn illness severity and mortali-
ty risk scores. J Pediatr 2001;138:92-100.

46
Critérios e preparo de
alta do prematuro
Inez C. Oliveira
Paulo R. Pachi
A alta deve ser planejada para que haja sucesso na transição do paciente do hospital para casa.
Critérios clínicos para alta do prematuro
Capacidade de manter a temperatura corpórea em berço comum
Se alimentar de maneira adequada, independente do suporte hospitalar
Ganho ponderal constante
Peso 1800g
O QUE FAZER ANTES DA ALTA DO PREMATURO
Triagem do RN
Adequar vacinação
Triagem auditiva/BERA
Ultrassonografia cerebral
Exame oftalmológico (Fundoscopia)
Avaliação de anemia e doença óssea metabólica da prematuridade
Cuidados gerais
Avaliar interação mãe-filho, capacidade de maternagem, possibilidade de acompanhamento
Responder todas as dúvidas dos pais
Fazer um resumo de alta com todos os dados importantes da internação
Agendar retorno ambulatorial para 1 semana após a alta hospitalar
Encaminhar para especialidades conforme necessário

Orientações
Amamentação e⁄ou fórmulas lácteas
Medicações prescritas
Vacinação
Ambiência
Estimulação
Programar retirada do resultado do teste do pezinho
Caso seja indicado, profilaxia com palivizumab
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 3. ZECCA E.; CORSELLO M.; PRIOLO F. FU BM.

&BSMZ 8FBOJOH 'SPN *ODVCBUPS BOE &BSMZ %JT
1. DAVIES, D.P.; HERBERT, S.; HAXBY, V. FU BM DIBSHFPG1SFUFSN*OGBOUT: Randomized Clinical
8IFOTIPVMEQSFUFSNCBCJFTCFTFOUIPNFGSPN Trial Pediatrics Vol. 126 No. 3 September 1, 2010
OFPOBUBMVOJUT Lancet 1979; 1:914–915. pp. e651-56.
2. American Academy of Pediatrics, Committee
on Fetus and Newborn. )PTQJUBMEJTDIBSHFPGUIF
IJHISJTL OFPOBUF: proposed guidelines. Pediat-
rics. 1998;102(2):411–7.

47
O Papel do Fonoaudiólogo
em Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal e
Berçário de Risco
Tatiana P. de Souza Pereira
A presença do fonoaudiólogo ainda é recente 32 semanas. Porém, estes dados podem variar,
dentro da unidade de terapia intensiva neo- analisando-se cada caso, como por exemplo,
natal (UTI Neonatal), mas gradativamente, uso de oxigenoterapia; peso inicial um pouco
vem conquistando seu espaço e é importante menor; idade gestacional variavelmente mais
que os profissionais que integram a equipe baixa; sempre no sentido de avaliar o RN,
multiprofissional saibam quais são suas atri- buscando sua aproximação da mãe, possibili-
buições e quando sua avaliação pode e deve tando o quanto antes o aleitamento materno.
ser solicitada.
Sonda orogástrica ou sonda
Qual o objetivo da atuação nasogástrica?
fonoaudiológica no acompanhamento O RN, por ter uma respiração exclusivamen-
dos recém-nascidos de alto risco? te nasal aparentemente fica mais confortável
Promover a capacidade do recém-nascido com o uso da sonda orogástrica, pois dessa
(RN) de alto risco em se alimentar de forma forma, suas narinas ficam totalmente deso-
segura, eficaz e prazerosa. bstruídas, possibilitando a permeabilidade
normal de vias aéreas superiores. Porém,
Quando solicitar a avaliação em alguns casos, o uso da sonda orogástrica
fonoaudiológica? pode interferir no trabalho fonoaudiológico,
Sempre que houver um RN internado com devido ao excesso de estímulo intraoral, dimi-
possibilidade de iniciar treino motor oral é nuição do vedamento labial ou simplesmente
importante que o fonoaudiólogo seja chama- pela redução do espaço intraoral.
do para fazer uma avaliação mais detalhada. O ideal, no início do acompanhamento fono-
Para que esta avaliação seja iniciada, é neces- audiológico, se não houver alterações respira-
sário que o RN esteja: tórias, é modificar a sonda orogástrica para
t clinicamente estável; nasogástrica, de forma que a cavidade oral
t respirando espontaneamente; encontre-se livre para o trabalho motor oral.
t com curva de peso ascendente; conforme
a possibilidade de cada caso. O que é avaliado no recém-nascido?
O peso mínimo que se preconiza, atualmente, Inicialmente é feito um levantamento de da-
para início dos atendimentos, é de 1.200 g e dos no prontuário. Em seguida, um contato
com idade gestacional corrigida em torno de com a equipe para saber maiores detalhes o
RN, e com a família, sempre que possível, para Quando iniciar a sucção não nutritiva?
apresentar-se. A SNN inicia-se após a avaliação fonoaudio-
Após todos os dados levantados, realiza-se o lógica, observando-se os mesmos critérios
exame físico com o RN, que envolve: para a mesma, quando constatar-se a possi-
t Padrão corporal; bilidade do RN receber o treino motor oral.
t Estado geral; A SNN é importante, pois possibilita uma
t Estado de consciência; organização motora oral e uma organização
t Reflexos orais em: global ao recém-nascido, além de privilegiar
t Sucção Não Nutritiva (SNN): o desenvolvimento de funções fisiológicas,
Inicialmente. psicológicas e de crescimento, favorecendo
t Sucção Nutritiva (SN): Posterior- seu ganho ponderal, desde que iniciada ob-
mente, quando o RN estiver apto servando-se os critérios adequados.
a iniciá-la. Se a mãe estiver presente, o RN já pode ser
levado ao seio materno, esse esvaziado pre-
São avaliados reflexos orais de: viamente, para realização de SNN. Nessa si-
t Defesa: GAG, mordida; tuação, aproveita-se o contato pele a pele com
t Alimentação: procura; captação; a mãe e todos os benefícios que essa relação
vedamento labial; postura de língua proporciona.
(canolamento, protrusão, posterio-
rização, tremores); sucção (ritmo, O que avaliar para iniciar a
força); deglutição e coordenação dieta por via oral?
sucção/respiração/deglutição.
Quando se trata de um prematuro o acom-
panhamento segue o protocolo, no qual re-
São avaliados também os sinais de fadiga
cebe inicialmente o treino de SNN e somente
como: soluços, engasgos, cianose, queda de
quando estiver apto passará para um treino
saturação, batimento de asa de nariz, palidez,
de SN, onde receberá dieta com pequenos
choro, retração de fúrcula, tiragem intercostal,
volumes para treino de deglutição. Este treino
mudança do padrão respiratório.
geralmente é feito através do uso de uma téc-
Para avaliar o RN, pode ser utilizado chupeta
nica chamada ĕOHFSGFFEJOH onde uma sonda
ou dedo enluvado embebido em leite. A che-
é acoplada ao dedo do terapeuta e pequeno
cagem com dedo enluvado embebido em leite
volume de leite é infundido por via oral, para
ajuda a evitar recusa, permite verificar força,
que o RN seja treinado em sua coordenação
padrão de sucção, além de postura e movi-
sucção-respiração-deglutição.
mentação de língua. É possível também ve-
Somente depois, quando já estiver aceitando
rificar a integridade das estruturas intraorais
um volume considerável, cerca de 5 a 10 ml,
como gengivas, freios labiais e lingual, palato
é que o RN receberá treino de SN em utensí-
e úvula.
lio (mamadeira) e terá este volume evoluído
A partir desse momento, de acordo com a
gradualmente até que seja totalmente liberado
prontidão do RN e os dados observados, opta-
por via oral.
-se por ofertar alimento e avaliar a SNN (seio
Em seio materno a evolução ocorre de forma
materno ou mamadeira) ou manter a SNN e
diferente. A presença constante da mãe se faz
verificar a evolução do padrão motor e a de-
essencial o maior tempo possível. Inicialmen-
glutição de saliva.
te a oferta pode ser feita com o seio materno

esvaziado previamente, dependendo da pro- t Bico ortodôntico para prematuro: consis-

dução láctea materna. O tempo de liberação te em um bico de látex com formato ana-
da oferta de seio materno é feito conforme o tômico adequado para a cavidade oral do
RN esteja apto a permanecer sugando efetiva- prematuro e com furo pequeno que per-
mente sem alterações em seu padrão respira- mite melhor controle do fluxo de leite. A
tório e estado geral. combinação maleabilidade do material e
Em aleitamento materno, é importante veri- tamanho do bico e do furo permitem um
ficar o peso do bebê antes e após a mamada, adequado movimento de sucção ao RN no
para saber se esta está sendo efetiva do pon- processo de transição de dieta.
to de vista do ganho ponderal. Caso a oferta t Bico ortodôntico no 01 – até 06 meses
em seio materno exclusivo não esteja sendo t Bico ortodôntico no 02 – acima de 06 meses
efetiva, algumas orientações são pertinentes, t Bico comum – chuquinha (bico arredon-
como as referentes à alimentação e ingestão dado)
abundante de líquidos pela mãe. É possível a t Bico comum longo e com furo cruz
prescrição médica de medicações que favore-
çam o aumento da produção láctea, além do Há diversos tipos de bico, de diversas marcas
consumo de alguns alimentos que pela cren- disponíveis no mercado, cabe a cada um achar
dice popular podem aumentar. Caso nada aquele que atende melhor as necessidades de
surta efeito positivo é possível lançarmos mão cada RN, sem esquecer, que nada é mais ade-
do uso de complemento de fórmulas lácteas quado a um RN, do que o seio de sua mãe.
associadas ao aleitamento materno, sempre
reforçando para a mãe a importância de man- Considerações Finais
ter a oferta de seu leite antes do complemento. Os profissionais dentro da Unidade Neonatal
jamais podem deixar de prestar assistência à
Quando ocorre a alta fonoaudiológica? díade mãe/bebê. Desde o início, a formação
Quando o RN está com a dieta exclusivamen- desse vínculo se faz fundamental para sua
te por via oral, em seio materno e/ou mama- recuperação física e para a evolução de seu
deira, de forma segura e eficaz; coordenando quadro geral.
sucção/respiração/deglutição; ganhando peso Quanto mais tempo a mãe estiver com seu
satisfatoriamente por pelo menos 2 ou 3 dias. bebê, maiores serão as chances de fortaleci-
É muito importante neste momento a segu- mento do vínculo. Sendo assim, maior será a
rança do cuidador em levar o RN para casa possibilidade de se iniciar ou dar continuida-
e assumir seus cuidados. É papel fundamen- de ao aleitamento materno.
tal do profissional esclarecer suas dúvidas e Apesar de seguir um protocolo de atendimen-
deixá-lo seguro para assumir esses cuidados. to para acompanhar a evolução do RN, nunca
deixa-se de acompanhar cada bebê em sua
Tipos de Bicos singularidade, considerando também as espe-
Os tipos de bicos mais comuns utilizados cificidades de seu núcleo familiar.
dentro da UTI Neonatal são: É importante enfatizar que o modo como
t Intermediário de silicone para auxiliar no o RN é cuidado dentro da Unidade, trará
aleitamento materno, servindo como faci- marcas em seu desenvolvimento e em sua
litador nos casos em que as mães possuem própria evolução.
dificuldades mamilares;
1. HERNANDEZ, A.M. "UVBÎÍP GPOPBVEJPMØHJ

DB DPN SFDÏNOBTDJEPT F MBDUFOUFT EJTGÈHJDPT. In:
Hernandez AM, Marchezan, I. Atuação fonoau-
diológica no ambiente hospitalar. Rio de Janeiro:
Revinter; 2001, p.1-37.
2. HERNANDEZ, A.M. "UVBÎÍP GPOPBVEJPMØHJDB

DPN P TJTUFNB FTUPNBUPHOÈUJDP F B GVOÎÍP EF BMJ
NFOUBÎÍP. In: Hernandez AM. Conhecimentos
essenciais para atender bem o neonato. São José
dos Campos: Pulso editorial, 2003, p.47-78.
3. MADUREIRA, D.; BARROS, C. *OUFSWFOÎÍP GP

OPBVEJPMØHJDBFNVOJEBEFOFPOBUBM. In: Normas e
Condutas em Neonatologia. São Paulo: Atheneu,
2009, p.

ÍNDICE REMISSIVO
A Analgesia no recém-nascido,
Aborto, 13, indicação, 213
espontâneo, risco, 18 Analgésicos, 56
Acetaminofeno, 208 Anemia(s)
Ácido fólico, 90 da prematuridade, 89
Acidose no período neonatal, 87
metabólica, 39 Anfotericina B, 133, 203
respiratória, 41 Anomalia(s)
Adiponecrose, 23 congênitas, 18
Adrenalina, 206 de Ebstein, 117
Albumina, 100 Ansiolíticos, 56
Alcalose Antiarrítmicos, 57
metabólica, 40 Antibióticos, 57
respiratória, 41 Antidepressivos, 56
Álcool, consumo de, 58 Anti-hipertensivos, 57
Alimentação enteral em recém- Antimicrobianos utilizados em
nascido, 47-50 neonatologia, 203
Alprostadil, 206 Antipsicóticos, 56
Alteração cardíaca, 18 Apneia
Amamentação da prematuridade, 73-75
classificação das drogas quanto a seu terapia farmacológica, 75
uso durante a, 55 tipos de, 74
condições comuns durante a, níveis Arritmias cardíacas, 35
de recomendação de fármacos para Asfixia perinatal, 65-67
tratamento, 58 Asma, 58
uso de drogas e outras substâncias Aspiração, 197
e, 55-64 Atresia
Ambu, 197 de esôfago, 157
Amicacina, 203 de tricúspide, 117
Aminofilina, 210 pulmonar, 116
Amônia, 220

B Cateter(es)
Baixo peso, 13 central de inserção periférica, 181
Balanço hídrico e distúrbios vasculares, manejo, 127
hidroeletrolíticos e metabólicos, 29-42 venoso de inserção periférica, 189-191
Barbitúricos, 61 de longa permanência, locais de
Batimento da asa nasal, 77 posicionamento, 190
Bicarbonato de sódio, 23 Cateterismo umbilical, 180
Bilirrubina total Céfalo-hematoma, 24
níveis de, 102 Cefotaxima, 204
normograma preditivo de, 103 Choque
valores para a indicação de causas de, 193
fototerapia , 105 no recém-nascido, 137-139
Bioquímica, valores normais de Ciclagem dos ventiladores, 176
eletrólitos Cigarros, consumo de, 59
em RN, 219 Citomegalovirose congênita, 147
Blender, 22 Citrato de cafeína, 210
Boletim de Silverman Andersen, 77 Coagulação
Bossa, 24 no período neonatal, 94
fases da, 93
C Coagulograma
Cafeína, 62 em RN a termo no primeiro mês de
Candida albicans, 131 vida, valores, 218
Candidíase neontal neonatal, 94
sistêmica,tratamento, 132 Coartação de aorta, 118
Capacidade Cocaína, 62
inspiratória, 173 Coeficiente de mortalidade infantil, 13
pulmonar total, 173 Contracepção, 58
residual funcional, 173 Convulsão(ões)
vital, 173 identificada, 108
Cardiopatia(s) no período neonatal, 107-109
congênitas, 115-120 etiologias, 107
achados em USG que se associam Corticoides, 58
com, 115 utilizados em neonatologia, 210
cianogênicas, 116 Crack, 62
com obstrução ao fluixo de saída de Craniotabes, 51
ventrículo esquerdo, 117 Creatinina
com shunt esquerdo-direito, 119 plasmática, valores ao nascimento, 163

sérica, valores normais em RN termo e da membrana hialina, 18
pré-termo, 163 de Graves, 19
CRIES (Crying, Requires 02 for do refluxo gastroesofágico no período
saturation above 90%, Increased vital neonatal, 159-160,
signs, Expression and Sleeplessness), hematológicas no neonato, 87-100
212 hemorrágica do recém-nascido, 96
Crioprecipitado, 100 maternas, repercussões fetais e
Crises convulsivas, 107 neonatais de, 17-20
Critérios pediátricos RIFLE metabólica óssea, 51-53
modificados, 163 alterações radiológicas, 51
fatores de risco, 51
D manifestações clínicas, 51
Depressão, 58 profilaxia, 52
Desconforto respiratório tardio, 51 seguimento, 52
Desmame tratamento, 52
do CPAP, 175 triagem, 52
ventilatório, 177 perinatal pelo estreptococo do grupo
Dexametasona, 210 b, prevenção e tratamento, 121-124
Diabetes, 58 Dopamina, 207
mellitus, 18 Dor(es), 58
Diálise definição, 211
indicações, 165 no recém-nascido, escalas de
peritoneal, 183 avaliação, 211
Diarreia, 60 Drenagem(ns)
Diazepínicos, 62 anômala total de veias pulmonares, 120
Diferencial de pressões, 175 autogênica assistida, 197
Digoxina, 207 indicações, 182
Displasia broncopulmonar, 82 rinofaríngea retrógrada, 197
Distúrbio(s) Droga(s) (v.tb. Medicação)
da tireoide, 19 cardiovasculares utilizadas em
do equilíbrio ácido-base, 39 neonatologia, 206
respiratórios no período neonatal, cardiovasculares, 57
77-82 classes de, 56
Diuréticos, 57 conduta e tratamento específicos
utilizados em neonatologia, 209 segundo, 60
Dobutamina, 207, 6 classificação quanto a segurança de seu
Doença(s) uso durante a amamentação, 55
cardiovascular, 58 de abuso, 58, 59
que estimulam a produção de leite, 63 Estenose valvar aórtica, 118
que inibem a produção de leite, 63 Estimulação
respiratórias utilizadas em auditiva, 200
neonatologia, 210 proprioceptiva, 200
utilizadas em neonatologia, principais, vestibular, 200
203-210 visual, 200
Estreptococo do grupo b
E colonização pelo, algoritmo para
Ebstein, anomalia de, 117 pesquisa, 123
Ecocardiograma fetal, fatores de risco infecção neonatal precoce pelo,
materno para indicações de, 115 algoritmo para prevenção, 124
Eletrólitos, 30 prevenção e tratamento da doença
concentração dos, 42 perinatal pelo, 121-124
recomendações das doses, 44 Exsanguineotransfusão, 101, 184
Emissões otoacústicas, 223 parcial, 92
Enfisema intersticial pulmonar, 82
para RN, níveis de de indicação, 105 F
Enteral mínima, benefícios, 47 Fenciclidina, 62
Enterocolite necrosante, 141-142 Fenitoína, 208
Epilepsia, 58 Fenobarbital, 208
Equimoses, 93 Fentanil, 209
Equinocandinas, 134 Ferro, terapia com, 90
Eritrócitos, valores normais da série Fisioterapia
vermelha em recém nascidos a termo e em neonatologia, 197-201
prematuros, 217 motora, 199
Escala(s) respiratória, 197
de avaliação da dor no recém-nascido, Fluconazol, 134, 204
211 Fluticasona, 134
NIPS(Neonatal Infant Pain Scale), 212 Fonoaudiólogo na UTI neonatal e
Escherichia coli, 125 berçário de risco, 233-236
Escore(s) Fórmula(s)
CRIB (Clinical risk index for babies), comuns em 100 ml, composição
227 nutricional de, 49
SNAPPE II (Score for neonatal acute especiais em 100 ml, composiçção
physiology, perinatal extention nutricional de, 49
version II), 228 láctea, indicações, 47
Espironolactona, 209 Fototerapia, 104

valores de BT para indicação de, algoritmo de tratamento, 113
105 Hidroclorotiazida, 209
Fração inspirada de oxigênio, 174 Hidrocortisona, 210
Fraturas, 26 Higiene brônquica, manobras de, 198
Frequência respiratória, 174 Hiperbilirrubinemia, 18
Função renal neonatal, Hipercalcemia, 34
características, 161 Hipercalemia, 35
Hiperglicemia neonatal, 33
G Hiperinsuflação manual, 197
Galactagogos, 63 Hipermagnesemia, 37
Gastrosquise, , 43, 157 Hipernatremia, 38
Gentamicina, 204 Hipertensão
Glicosúria, 33 materna, 17
Glóbulos vermelhos, concentrado na gestação, riscos, 17
de, 99 pulmonar persistente neonatal, 80
Gráfico de Lubchenco, 15 Hipertireoidismo, 19, 58
Hipocalcemia, 18
H Hipocalemia, 36
Hemácias lavadas, concentrado de, 99 Hipoglicemia, 18
Hematomas, 23 neonatal, 30
Hemoderivados Hipomagnesemia, 18, 37
indicações, 99 Hiponatremia, 38
irradiados, 99 Hipotermia
Hemoglobina, valores médios de, 87 corporal total, 69
Hemorragia neuroprotetora, 69-72
peri-intraventricular, 111- 114 seletiva da cabeça, 69
síndromes clínicas, 112 terapêutica por EHI, orientações
pulmonar, 81 para monitorizações para recém-
subgaleal, 24 nascidos em, 71
Hemostasia, valores normais, 95 Hipotireoidismo, 19
Hepatite Hipoxemia fetal, 18
B, 151 HIV, 149-150
C, 151 Hormônios tireoidianos, , valores, 220
Hérnia diafragmática, 158 Humanização em neonatologia, 193-194
Hidratação no primeiro dia de vida,
esquema, 30
Hidrocefalia pós-hemorrágica,

I L
Ibuprofeno, 207 Lacerações, 23
Icterícia Lesão(ões)
fisiológica, 101 da face, 24
neonatal, 101-106 de partes moles, 23
patológica, 101 extracranianas, 24
zoneamento dérmico de, segundo intracranianas, 25
Kramer, 101 necrótica difusa das camadas mucosa
Idade gestacional, classificação (OMS), 13 e semimucosa do intestino, 141
Imunoglobulina, 100 neurológicas, 27
Índice(s) pré-renal e renal, diferenças, 163
de Apgar, 74 renal aguda, 162
de oxigenação, 85 manejo, 164
prognóstico em UTI neonatal, 227- Leucócitos, contagem durante as
229 primeiras semanas de vida, 218
Indometacina, 208 Líquido céfalo raquidiano, 220
Infecção(ões) Listeria monocitogenes, 125
congênitas, 143-148 Lubchenco, gráfico de, 15
de origem hospitalar, 131 Lúpus eritematoso sistêmico, 18
fúngica neonatal, 131- 135
diagnóstico, 132 M
pelo EGB, algoritmo para prevenção, 124 Maconha, 62
pelo vírus sincicial respiratório, 155 Malformações do trato geniturinário,
Insuficiência renal aguda, 161-167 anormalidades perinatais associadas
no período neonatal, ajuste de a, 161
antimicrobianos, 166 Manobra(s)
Intubação traqueal, 186 de fisioterapia respiratória, 197
Isoimunização Rh, 106 de higiene brônquica, 198
J Massagem, 200
Jitteriness, 107 Medicações usadas na reanimação
neonatal, 22
K Meningite bacteriana, 127
Kernicterus, 106 Meropenem, 204
Kramer, zonas de, 101 Método canguru, critérios para ingresso
no, 194
Metronidazol, 205
Midazolam, 209

Milrinone, 208 enteral, 53
Mobilização passiva, 200 parenteral, 52
Morfina, 209 prolongada, 43-45
Mortalidade moniotração durante, esquema,
infantil, 13 45
neonatal Nutrientes, fatores de correção de
precoce, 13 alguns, 45
tardia, 13 O
pós-natal, 13 Óbito fetal, 13
Muito baixo peso, 13 Oligoelementos, recomendações das
Multivitaminas, recomendações das doses, 44
doses, 44 Onfalocele, 157
Oxacilina, 205
N Óxido nítrico
Naloxone, 22 doenças que frequentemente
Não narcóticos, 61 necessitam de, 85
Narcóticos protocolo do uso de, 85
abstinência neonatal de, avaliação da Oximetria de pulso, 22
intensidade clínica de, 60
síndrome da abstinência de, P
tratamento farmacológico, 61 Palivizumabe, 155
Narcóticos/opiáceos, 60 Parede abdominal defeitos da, 157
Nascido vivo, 13 Partes moles, lesões de, 23
Natimorto, 13 Patologias cirúrgicas no período
Nefrogênese, 161 neonatal, 157-158
Neonato,doenças hematológicas no, Penicilina G cristalina, 205
87-100 Perda
Neonatologia auditiva na infância, indicadores de
drogas usadas em, principais, 203-210 risco associados com a, 225
fisioterapia em, 197-201 hídrica insensível, 29
humanização em, 193-194 ponderal, 60
procedimentos em, 179 Peso
Neutrófilos, valores em recém-nascidos, adequado para a idade gestacional, 14
127 ao nascer para a idade gestacional,
NFCS(Neonatal Facial Coding System), percentis de, 14
211 ao nascimento, 13
Nutrição grande para a idade gestacional, 14

para a idade gestacional, 14 venosa periférica em dorso da mão,
pequeno para a idade gestacional, 14 180
Petéquias, 23 vesical suprapúbica, 184
PIPP(perfil de dor do prematuro), 213
Plaquetas, 99 R
valores durante as primeiras semanas Raquitismo grave, 51
de vida, 218 Reanimação neonatal, 21
Plasma fresco congelado, 99 medicações usadas na, 22
Pneumonia congênita, 81 Recém-nascido(s)
Policetemia, 18 alimentação enteral no, 47-50
neonatal, 90 analgesia
sintomas, principais, 91 indicação, 213
Polidrâmnio, 18 e sedação no, 211-216
Polissonografia, 108 assintomático > 34 semanas com risco
Pós-termo, 13 infeccioso, conduta, 128
Prematuridade choque no, 137-139
anemia da, 89 com mau estado geral, 96
retinopatia da, 169-171 doença hemorrágica do, 96
Pressão dor no, tratamento, 213
arterial de acordo com a idade em hipotermia terapêutica por EHI,
gestacional, 165 orientações para monitorização
expiratória, 174 em, 71
inspiratória, 174 pré-termo, necessidades de nutrientes
média das vias aéreas, 175 no, 48
Pré-termo, 13 saudáveis, 96
Programa de Reanimação Neonatal da síndromes hemorrágicas do, 92
Sociedade Brasileira de Pediatria, 21 valores de neutrófilos em, 127
Proteínas totais e frações, 219 Refluxo gastroesofágico, 159
Protocolos do uso de doença do no período neonatal,
óxido nítrico, 85 159-160
surfactantes, 83-84 Resfriamento corporal, 69
Psicologia na UTI neonatal, 195-196 Restrição de crescimento intrauterino,
Punção 17
arterial, 179 Retinopatia da prematauridade, 169-
do calcanhar, 179 171
liquórica, 186 Retração
pleural, 181 intercostal, 77
xifoide, 77
Rinite alérgica, 58 Staphylococcus, 125
Rosário raquítico, 51 Streptococcus agalactiae, 125
Rubéola congênita, 146 Surfactante(s)
O protocolo do uso de, 83-84
Sangue total, 99 tipos, 84
Sensibilidade, 175
Sepse T
neonatal, 125-129 Tabaco, 62
precoce, 125 Taquipneia, 60
tardia, 125 transitória do recém-nascido, 79
algoritmo para investigação e Tempo
conduta, 129 expiratório, 174
Shunt esquerdo-direito, hiperfluxo inspiratório, 174
pulmonar e, cardiopatias congênitas Termo, 13
com, 120 Teste do “coraçãozinho”, 115
Sífilis Tetralogia de Fallot, 116
congênita, 143 Tila, 198
tardia, 143 Tireoide, distúrbios da, 19
gestante com, abordagem do RN, Tocotraumatismo, 23-27
frente à, 144 características clínicas, 23
Silverman Andersen, boletim de, 77 classificação quanto a gravidade, 23
Síndrome(s) manejo, 23
antifosfolipídio, 19 Tosse, 197
da abstinência Toxoplasmose congênita, 145
de não narcóticos, tratamento Tracé alternant, 108
farmacológico, 61 Tramadol, 209
de narcóticos, tratamento Transfusão sanguínea, 89
farmacollógico, 61 Transposição de grandes artérias, 117
de aspiração meconial, 80 Tremores, 60
de hipoplasia do coração esquerdo, 117 Triagem auditiva neonatal, 223-225
do cólon esquerdo curto, 18 protocolo, 224
do desconforto respiratório, 79 Trombocitopenia
do escape de ar, 82 aloimune, 98
hemorrágicas do recém-nascido, 92 autoimune, 98
Sistema(s) fetal e neonatal, classificação, 98
nervoso central, drogas utilizadas em Tronco
neonatologia, 208 arterial comum, 120
respiratório do neonato, 174
encefálico, potencial evocado auditivo Vírus sincicial respiratório, infecçção
de, 223 pelo, 155
Tuberculose, 153 Volume
U corrente, 173
UTI neonatal de reserva inspiratório, 173
índice prognóstico em, 227-229 minuto, 173
intervenções psicológicas em, 195 residual, 173
psicologia na, 195-196 Vômitos, 60
V Z
Valor(es) Zidovudina, 206
de neutrófilos em recém-nascido, Zonas de Kramer, 101
127
laboratoriais, 217-221
bioquímica, 219
coagulograma, 218
eritrócito, 217
hormônios tireoidianos, 220
leucócitos, 218
líquido céfalo raquidiano, 220
proteínas totais e frações, 219
médios de hemoglobina, 87
normais de hemostasia, 94
Vancomicina, 206
Varicela zoster, 146
Vasopressores, 22
Ventilação
alveolar, 173
de alta frequência, 177
invasiva, 176
mecânica, 173-178
no neonato, 174
não invasiva, 175
pulmonar, fisiologia, 173

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Guia de bolso de

Rio de Janeiro — Rua Bambina, 74

Belo Horizonte — Rua Domingos Vieira, 319 — conj. 1.104

Capa: Paulo Verardo

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Guia de bolso de neonatologia: edição revista e atualizada. – São Paulo:

1. Neonatologia 2. Recém-nascidos – Doenças – Diagnóstico 3. Recém-

Índices para catálogo sistemático:

MAGALHÃES, M.; RODRIGUES F. P. M.; GALLACCI C. B.

© EDITORA ATHENEU – São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte. 2013

Francisco Paulo Martins Rodrigues

Clery Bernardi Gallacci

Pediatria de São Paulo

Maria Renata Tollio Chopard

Tabajara Barbosa Lima Neto

Kalil Rocha Abdalla

Antonio Carlos Forte

Raimundo Raffaelli Filho

Maria Lucia Bastos Passarelli

José Eduardo Lutaif Dolci

Ana Carolina Pasquini Simão

Cecilia Santos Oliveira

Elaini Cristina C. Belfort

Fernanda Zaparolli Mourad

Fernando Lamano Ferreira

Inez Carvalho Oliveira

Juliana Serapin Piera

Mara Silvia Battaglini Sanchez

Marcelo Massanori Okuma

Marco Aurélio Sáfadi

Marta Teixeira Lucas

Mithelle Leta Camilo Fontainha

Nilza Aparecida de Almeida Carvalho

Paulo Woon Ki Hong

Renata Carolina Garcia

Roberta Maria de Paiva Azevedo

Sandra Yuriko Kanashiro

Silvia Maia Holanda

Simone Dutra Rodrigues Santos

Tatiana Paula de Souza Pereira

Tiago Luna Lacerda

Victoria Catarina de Albuquerque Melo

Desde o século XIX, início da prática de cuidados

fetal. A Equipe Multidisciplinar que cuida do Recém-

investem conhecimento e até mesmo uma parcela de suas

colabora de maneira ativa na assistência ao Recém-Nascido

equipe participa efetivamente também em pesquisas de ponta

perinatal, no incentivo ao aleitamento materno, na nutrição

vivenciada no dia a dia, nos cuidados ao Recém-Nascido

Desde o início da Neonatologia, a partir da década de

importante na diminuição da morbi-mortalidade infantil, neonatal

pediatra e o neonatologista necessitam de ferramenta que os auxiliem

pediatra tivesse à sua mão ou no bolso do avental um manual para

© Direitos reservados à Editora ATHENEU

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1 Nomenclaturas e Curvas de Crescimento Neonatal ..............1

2 Repercussões fetais e neonatais de doenças maternas ...........5

3 Reanimação Neonatal ............................................................9

5 Balanço hídrico e distúrbios hidroeletrolíticos

6 Nutrição parenteral prolongada ...........................................31

8 Doença Metabólica Óssea ...................................................39

9 Amamentação e uso de drogas e outras substâncias............43

13 Distúrbios respiratórios no período neonatal .......................65

14 Protocolo do uso de surfactante ...........................................71

t .PSUBMJEBEFOFPOBUBMQSFDPDFoEJBT Idealmente, pesar até a primeira hora de vida