Hipnópolis, Año 10, #1

ORGANO NO OFICIAL DE LA ASOCIACION DE INSTITUTOS Y CENTROS MILTON H.
ERICKSON
DE AMERICA LATINA
Ao 10, N 1, Nueva Era, MARZO-MAYO DE 2012
Preparado para el Efecto 2000
Editor Responsable: Antonius Mesmricus
"Salvando fronteras, uniendo espritus y corazones"
Creado en los Talleres de Godoy Cruz, Mendoza, Rep. Argentina; y editado en Santiago de Chile
EDITORIAL
UFF!!... MAS META-ANALISIS
Nuestros colaboradores permanentes, Pachueco y
Pacheco
Pereda
nos
han
hecho
llegar
la
traduccin/traicin de un artculo-resumen editado por
John Norcross en Noviembre de 2010, acerca de un grupo
de trabajos de meta-anlisis que buscaron evidencia
emprica para la Alianza Teraputica como el gran
predictor del xito en psicoterapia.
Aunque nuestros colaboradores encontraron ese
artculo en Febrero de 2011, dicen que lo miraron a
huevo por ser un resumen muy resumido; de ah que lo
hayan guardado durante ms de un ao. Sin embargo, con
el pasar del tiempo se percataron que era un muy buen
resumen!, que mereca estar en la bandeja de entrada de
los terapeutas breves del Sur del Cono Sur.
Son destacables en ese artculo las recomendaciones
para la prctica clnica acerca de la Alianza Teraputica
que entregan los autores de los distintos meta-anlisis.
Tambin publicamos un ensayo del colega chileno
Mahaluf, un asiduo colaborador de esta publicacin no
oficial, en el cual reflexiona acerca del tratamiento de
hombres que han ejercido violencia domstica. Un
interesante anlisis para un tema escabroso que genera
anticuerpos en much@s terapeutas.
Desde la V Regin de Chile, el colega Vicencio, otro
hipnoadicto, nos ha hecho llegar una breve reflexin
acerca de su rol como terapeuta; trabajo breve que gan
un premio en la Sociedad Chilena de Psicologa Clnica.
Como pueden darse cuenta, hemos iniciado con mucho
vigor y colaboracin este primero de los cuatro Nmeros
del Ao 10 de esta publicacin.
Quedamos a la espera de vuestras reflexiones y
aportes
CONTENIDOS
EN ESTE NUMERO
Artculo de Fondo
Relaciones
teraputicas
basadas en la evidencia J.
Norcross (p. 2)
Cartas al Editor (p. 34)
Artculo Tangencial
Tratamiento a hombres que
han
ejercido
violencia
intrafamiliar: Una cadena de
subyugaciones F. Mahaluf (p.
35)
Reflexiones
breves
(ex
Hipnopoesa) Mi experiencia
como terapeuta (p. 46)
Rescatando
la
cultura
Latinoamericana (p. 47)
Protjase
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o
Prrreeessseeerrrvvvaaatttiiivvvo
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Exportation Type
CIDAL, Ind. Argentina
Aut. M. de Salud y A. Social,
Cert. N 019, Empresa N 0002
Hipnpolis, Ao 10, N 1, Marzo-Mayo de 2012
Artculo de Fondo
Relaciones teraputicas basadas en la evidencia1
John Norcross (Editor)
Captulo 1
Relaciones teraputicas basadas en la evidencia
John Norcross y Joseph Lambert
Dcadas de investigacin cientfica cuidadosa han documentado la efectividad de la

psicoterapia. La revisin cualitativa y cuantitativa de miles de estudios cientficos han mostrado que
alrededor del 75 al 80% de los pacientes que ingresan a psicoterapia muestran beneficios (Lambert
y Ogles, 2004: Wampold, 2001). Esos hallazgos se encuentran en una amplia variedad de
trastornos y formatos de terapia diferente, incluyendo a la terapia individual, de pareja, familia y de
grupo.
Ms recientemente, la investigacin se ha centrado en los factores que contribuyen al xito
de la psicoterapia. La respuesta que ha emergido es que, al igual que los esfuerzos humanos
complejos, muchos factores dan cuenta del xito (y el fracaso): el paciente, el mtodo de
tratamiento, el psicoterapeuta, el contexto, y la relacin entre el terapeuta y el paciente. La
combinacin ptima de esos factores un buen aparejamiento, un encaje adecuado tambin
promueve el tratamiento efectivo.
En forma conjunta, la Divisin de Psicoterapia y la Divisin de Psicologa Clnica de la
Asociacin Psicolgica Estadounidense (APA) auspiciaron una tarea de fuerza para identificar y
diseminar lo que funciona en la relacin teraputica (Norcross, 2011). Comisionamos una serie de
meta-anlisis originales para investigar la asociacin entre elementos de la relacin teraputica y la
efectividad del tratamiento. Un meta-anlisis es un estudio de estudios, un mtodo de investigacin
sofisticado para agregar los resultados de mltiples estudios en el mismo tpico. La efectividad de
la terapia en esos estudios es medida en funcin de la mejora de los clientes, la reduccin del
1
Evidence-Based Therapy Relationships, November 2010

Traduccin no autorizada del Lic. Pacheco Pereda
based_therapy_relationships.pdf
de
http://www.nrepp.samhsa.gov/pdfs/norcross_evidence-
sufrimiento, indicadores fisiolgicos, retencin en el tratamiento, fomento de interacciones con

otras personas, desempeo en el ttrabajo, y otros ndices de recuperacin.
Los resultados de esos ms de 20 meta-anlisis convergieron en una serie de
conclusiones apoyadas por la investigacin, con importantes implicaciones para los terapeutas y
los clientes (Norcross, 2011).
La relacin teraputica hace una contribucin sustancial y consistente al xito del

paciente en todos los tipos de terapia estudiados (por ejemplo, psicodinmica,
humanista, cognitiva, conductual, sistmica).
La relacin teraputica da cuenta de por qu los clientes mejoran (o fracasan en la

mejora), tanto como el mtodo de tratamiento en particular.
La prctica y las guas de tratamiento debieran tomar en consideracin las cualidades

y comportamientos del terapeuta que promueven la relacin teraputica.
Los practicantes debieran monitorear la respuesta de los pacientes a la relacin

teraputica y al tratamiento. Ese monitoreo conduce a un aumento en las
oportunidades para reparar las rupturas en la alianza, mejorar la relacin, modificar las
estrategias tcnicas, y evitar la finalizacin prematura (Lambert, 2010).
Los esfuerzos por promulgar las mejores prcticas o prcticas basadas en la evidencia
(EBP) sin incluir la relacin, estn incompletos y son potencialmente errneos.
La relacin acta en conjunto con los mtodos de tratamiento, las caractersticas del
paciente y las cualidades del practicante, en la determinacin de la efectividad. Una
comprensin exhaustiva de la psicoterapia efectiva (y no efectiva), considerar todos
esos determinantes y sus combinaciones ptimas.
La adaptacin o individualizacin de la relacin a algunas caractersticas de los

pacientes (adems del diagnstico) aumenta la efectividad (como se resume en el
captulo 13).
Los meta-anlisis de lo elementos clave de la relacin teraputica son resumidos en este

documento. Los autores de cada captulo definen el elemento particular de la relacin en un
lenguaje tericamente neutral y suministran un ejemplo concreto del comportamiento de la
relacin. Ellos revisan los resultados de su meta-anlisis entre el elemento de la relacin y el xito
de la terapia. Los autores sugieren despus algunas prcticas teraputicas en base a la
investigacin, en trminos de la contribucin del terapeuta y la perspectiva del cliente. Se ofrecen
algunas referencias para los lectores interesados en los detalles del meta-anlisis o en leer ms
acerca del tpico.
A primera vista, los resultados de los meta-anlisis pueden parecer intimidantes o
abstractos, pero una pocas explicaciones y la siguiente tabla ayudarn a clarificar que significa r
en trminos prcticos. Un coeficiente de correlacin expresado como r representa la
asociacin o la relacin entre dos variables; en este caso, entre una faceta de la relacin
teraputica (como la empata del terapeuta) y el xito del tratamiento. Una correlacin positiva
significa que ms de una faceta, como la empata, est asociada con la otra, como el xito del
paciente. Mientras mayor sea el valor de r, es ms slida la relacin entre la faceta y el resultado
teraputico es decir, mientras mayor sea r, la faceta puede ser usada para predecir el resultado
de la terapia.
Cmo se puede juzgar la importancia de diversos valores de r? La Tabla 1 presenta
algunas formas concretas para interpretar el tamao del efecto de r en la investigacin de los
tratamientos de salud. Dado el amplio nmero de factores que contribuyen al xito, y la
complejidad inherente de la psicoterapia, no esperamos efectos amplios de ninguna de esas
facetas. Por el contrario, esperamos encontrar un nmero de facetas tiles. Y esto es lo que
exactamente encontramos en los captulos siguieres beneficioso, efectos del tamao medianos
de algunos elementos de la compleja relacin teraputica.
Para continuar con nuestro ejemplo de la empata, los autores del captulo 6 efectuaron un
meta-anlisis de 57 estudios que investig el vnculo entre la empata y el xito del paciente al
trmino de la terapia. Su meta-anlisis abarc a un total de 3.599 clientes, encontrndose un peso
de r de 0,30. Como se muestra en la Tabla 1, este es un tamao del efecto mediano. Que se
traduce en clientes ms felices y saludables: Los pacientes con terapeutas empticos tienden a
progresar ms en el tratamiento y experimentan una probabilidad de mejora eventual.
Tabla 1: Interpretacin de los estadsticos del tamao del efecto (ES)
d
rp
Benchmark de
Cohen
Tipo de efecto
Tasa de xito de
Percentil de
pacientes tratados
pacientes tratados
Nmero
b
necesario a
c
tratar
1.00
0,45
Beneficioso
84
72%
2,2
0,90
0,41
Beneficioso
82
70%
2,4
0,80
0,37
0,70
0,33
0,60
0,29
0,50
0,24
0,40
0,30
0,20
0,10
Grande
Beneficioso
79
69%
2,7
Beneficioso
76
66%
3,0
Beneficioso
73
64%
3,5
Beneficioso
69
62%
4,1
0,20
Beneficioso
66
60%
5,1
0,15
Beneficioso
62
57%
6,7
Beneficioso
58
55%
10,0
Mediano
Pequeo
(N. del T.) El benchmark es una tcnica utilizada para medir el rendimiento de un sistema o componente del mismo,
frecuentemente en comparacin con el que se refiere especficamente a la accin de ejecutar un benchmark. La palabra
benchmark es un anglicismo traducible al espaol como comparativa. Si bien tambin puede encontrarse esta palabra
haciendo referencia al significado original en la lengua anglosajona, es en el campo informtico donde su uso est ms
ampliamente extendido. Ms formalmente puede entenderse que un benchmark es el resultado de la ejecucin de un
programa informtico o un conjunto de programas en una mquina, con el objetivo de estimar el rendimiento de un
elemento concreto, y poder comparar los resultados con mquinas similares. (Fuente: Wikipedia)
rp
Benchmark de
Tipo de efecto
Cohen
Percentil de
pacientes tratados
Tasa de xito de
a
pacientes tratados
Nmero
b
necesario a
c
tratar
0,10
0,05
Sin efecto
54
52%
0,00
Sin efecto
50
50%
-0,10
-0.05
Sin efecto
46
48%
-0,20
-0,10
Daino
42
45%
-0,30
-0,15
Daino
38
43%
Fuentes: Cohen (1988); Norcross, Hogan y Koocher (2008)

a
Cada ES puede ser conceptualizado como reflejando un valor a un percentil correspondiente; en este caso, el percentil
promedio de los pacientes tratados despus de la psicoterapia, respecto a los no tratados.

b
Cada ES tambin puede ser traducido a una tasa de xito de pacientes tratados, respecto a los pacientes no tratados; por
ejemplo, un d de 0,70, se traducira en aproximadamente el 66% de los pacientes tratados en forma exitosa, comparados
con el 50% de los pacientes no tratados.
c
El nmero necesario a tratar (NNT) se refiere al nmero de pacientes que necesitan recibir el tratamiento experimental,
comparados uno a uno con los que tuvieron xito. Un tamao del efecto de 0,70 se aproxima a un NNT de 3: Se necesita
que tres pacientes reciban psicoterapia para alcanzar xito, en comparacin con los pacientes no tratados (Wampold, 2001).
Los siguientes captulos en este documento estn agrupados intencionalmente. Los

captulos 2 al 5 reportan diversos elementos ms inclusivos de la relacin. De hecho, la alianza
teraputica y la cohesin grupal estn compuestas de mltiples elementos. Los Captulos 6 al 9 se
refieren a elementos ms especficos de la relacin teraputica, y los Captulos 10 al 12 revisan los
comportamientos de los terapeutas que promueven la relacin y resultados favorables del
tratamiento. Concluimos con un captulo (13) que revisa los hallazgos de la investigacin acerca de
la adaptacin o la individualizacin de la relacin al paciente individual, en un esfuerzo para lograr
ese buen encaje, el aparejamiento ptimo entre un cliente singular y el tratamiento.
Para finalizar, daramos nfasis a dos lecciones que han perdurado en las dcadas de la
investigacin cientfica de la efectividad de la psicoterapia. Primero, la relacin entre el cliente y el
clnico es un determinante crucial, fundamental, del xito. Ambas partes aportan en si mismas al
esfuerzo humano conocido como psicoterapia. Segundo, el cmo podemos crear y cultivar esa
poderosa relacin humana puede ser guiado por los frutos de la investigacin, y es debido a esto
que denominamos este documento como relaciones basadas en la evidencia, y el por qu
presentamos orgullosamente los siguientes resmenes de la investigacin.
Referencias
Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Lambert, M. J. (2010). Prevention of treatment failure: The use of measuring, monitoring, & feedback in clinical
practice. Washington, DC: American Psychological Association.
Lambert, M. J., & Ogles, B. M. (2004). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In M. J. Lambert (Ed.),
Bergin and Garfields handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed., pp. 139193). New
York: Wiley.
Norcross, J. C. (Ed.). (2011). Psychotherapy relationships that work (2nd ed.). New York: Oxford University
Press.
Norcross, J. C., Hogan, T. P., & Koocher, G. P. (2008). Clinicians guide to evidence-based practices: Mental
health and the addictions. New York: Oxford University Press.
Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods, and findings. Mahwah, NJ:
Erlbaum
Captulo 2
Alianza en la psicoterapia individual
Adam Horvath, A.C. Del Re, Crristoph Flckiger, y Dianne Symons
Definicin. La alianza ha sido definida en diversas formas diferentes, pero el consenso

central entre esas definiciones es que la alianza es una cualidad emergente del compaerismo y la
colaboracin mutua entre el terapeuta y el cliente. Bordin (1994) sugiri que la alianza en las fases
tempranas del tratamiento es construida principalmente por un vnculo emocional positivo entre el
terapeuta y el cliente (como la confianza, el respeto, la unin), la habilidad para llegar a un acuerdo
en las metas del tratamiento, y el establecimiento de un consenso mutuo acerca de las tareas (por
ejemplo, tareas para la casa, dilogo socrtico, asociacin libre), la que forma la sustancia de la
terapia especfica.
Ejemplo clnico. El desarrollo y el fomento de la alianza no estn separados de los

mtodos que implementan los terapeutas para ayudar a los clientes; est influida por y es una
parte esencial, inseparable, de todo lo que ocurre en la terapia. El siguiente extracto suministra el
sabor de los tipos de interacciones terapeuta-cliente que probablemente contribuyen al desarrollo
de la alianza.
Terapeuta: Quiz es mejor que retrocedamos. Soy un terapeuta, pero no puedo darle
una pldora o un choque elctrico para ayudarlo. Y observando esos asuntos no
resueltos, no parece que tengan mucho sentido para usted ahora. Pero escuch que
usted desea ser un buen cliente.
El terapeuta est consciente de los sentimientos ambivalentes del cliente para abordar su
pasado y posiblemente de estar en tratamiento de modo que se aparta de su agenda original y
demuestra su compromiso para encontrar una forma para trabajar en colaboracin con el cliente. El
terapeuta retrocede en su agenda y da prioridad a la negociacin de una relacin de colaboracin.
Revisin meta-analtica. Efectuamos un meta-anlisis de la investigacin que examina la

relacin entre la alianza y la terapia individual y el resultado del tratamiento. La revisin abarc el
perodo entre 1973 y 2009. Los criterios para la inclusin en este anlisis fueron: el autor se refiere
a la variable proceso de terapia como alianza (incluyendo variaciones del trmino); la investigacin
estaba basada en datos clnicos y no anlogos; participaron cinco o ms pacientes en el estudio; el
tratamiento fue individual (en oposicin a terapia de grupo o familiar); los clientes fueron adultos
(en oposicin a nios); y los datos reportados permitan extraer o estimar un valor que indicara la
relacin entre la alianza y el resultado.
En total, localizamos 201 estudios (158 publicados, 53 no publicados) que cumplan con los
criterios de inclusin. Un nmero de esos estudios compartan datos, aunque otros reportes
incluan resultados basados en mltiples muestras independientes. Despus de efectuar los
ajustes para considerar esos problemas, identificamos 190 conjuntos de datos independientes que
formaron la base para este estudio. Nuestro anlisis representa cerca de 14.000 pacientes.
El tamao total del efecto (ES) ajustado al tamao de la muestra y a la intercorrelacin
entre las mediciones de resultado fue un r = 0,275. La magnitud de esta relacin da cuenta de
aproximadamente el 8% del total de la varianza en los resultados de la terapia. La alianza, junto a
los efectos del terapeuta, es uno de los factores ms slidamente validados que influyen en el xito
de la terapia (Wampold, 2001). Adems, el ES agregado es estadsticamente muy robusto (p >
0,001), parece estar libre de sesgos de las publicaciones, y los tamaos del efecto son similares
entre diferentes tipos de tratamiento (Horvath, Del Re, Flckiger y Symonds, 2011).
Hay diferencias en la solidez de la relacin alianza-resultado, dependiendo de quin (el
cliente, el terapeuta, u observadores) puntan la alianza y el resultado de la terapia. En general, el
juicio de los clientes suministra la mejor prediccin. La correlacin entre la alianza y el resultado
aumenta en la medida que el tratamiento progresa a travs del tiempo, peo la evaluacin temprana
de la alianza (tercera o quinta sesin) suministra un diagnstico confiable de no solamente el
resultado, sino que tambin de los abandonos.
Prcticas teraputicas
El desarrollo de una buena alianza es esencial para el xito de la psicoterapia, con

independencia del tipo de tratamiento.
La habilidad del terapeuta para tomar en cuenta en el plan teraputico las

necesidades, expectativas y habilidades del cliente, es importante en la construccin
de la alianza.
Debido a que a menudo el terapeuta y el cliente juzgan en forma diferente la calidad

de la alianza, se recomienda el monitoreo activo de la alianza a lo largo de la terapia.
La respuesta no defensiva a la hostilidad o negatividad del cliente es crtica en el

establecimiento y en el mantenimiento de una alianza slida.
La evaluacin de los clientes de la calidad de la alianza es el mejor predictor del

resultado; sin embargo, la influencia del terapeuta tiene una fuerte influencia en el
cliente, y es por lo tanto crtica.
Referencias
Bordin, E. S. (1994). Theory and research on the therapeutic working alliance: New directions. In A. O. Horvath
& L. S. Greenberg (Eds.), The working alliance: Theory, research, and practice. New York: Wiley.
Horvath, A. O., Del Re, A., Flckiger, C., & Symonds, D. (2011). Alliance in individual psychotherapy. In J. C.
Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work (2nd ed.). New York: Oxford University Press.
Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate. Mahwah, NJ: Erlbaum.
Captulo 3
Alianza en psicoterapia de nios y adolescentes
Stephen R. Shirk y Marc Karver
Definicin. La alianza en los menores de edad en tratamiento ha sido conceptualizada

como un vnculo colaborador entre el cliente y el terapeuta. La alianza con los menores de edad
puede ser un constructo unitario en lugar de un constructo multidimensional (Faw, Hogue,
Johnson, Diamond y Liddle, 2005).
Hay importantes diferencias del desarrollo entre la alianza con los menores de edad y los
adultos. Un vnculo positivo entre los menores de edad y el terapeuta puede estar basado en
caractersticas de la relacin, como el grado en el cual el terapeuta es estimulante, tiene sentido
del humor, o es reforzante, especialmente entre los clientes ms pequeos. El desarrollo cognitivo
puede limitar la habilidad de los clientes ms pequeos para evaluar las conexiones entre las
tareas del terapeuta y las metas, y el compromiso de los padres u otros cuidadores en la terapia de
los menores de edad complica el alcanzar el consenso en las metas. Dado que raramente los
menores de edad buscan tratamiento por si mismos, la terapia para nios y adolescentes est
caracterizada por alianzas mltiples.
Ejemplo clnico. El siguiente ejemplo ilustra un fuerte vnculo emocional entre un

adolescente y su terapeuta.
Terapeuta: Entonces, cmo es cuando te sientes realmente bajoneado?

Cliente: No quiero hablar con nadie. Me gusta alejarme, que me dejen solo. Mis padres
me preguntan qu estoy haciendo y les digo que nada o me voy.
Terapeuta: Quieres algn espacio. No quieres ser obligado.
Cliente: Exacto.
Terapeuta: Y aqu te estoy preguntando mucho acerca de cmo te ests sintiendo. Si
sintieras que te estoy presionando, es posible que no quisieras hablar conmigo?
Cliente: No creo que esto suceda porque usted no est encima de m. Hablar me ayuda.
Cuando estoy de mal nimo en el da que nos reunimos, espero nuestra charla
me ayuda saber que la ver.
Revisin meta-analtica. Efectuamos un meta-anlisis de estudios publicados y

disertaciones doctorales para estimar la asociacin entre la alianza y los resultados en la terapia de
menores de edad. Los estudios fueron restringidos a aquellos que incluan muestras de menores
de edad (de 18 o menos aos de edad). Basados en una bsqueda acuciosa, se identificaron 29
estudios con 2.202 clientes menores de edad y 892 padres. Se examin separadamente un
subconjunto de estudios (16) que se centraban en la terapia individual de menores de edad y que
evaluaban prospectivamente las asociaciones alianza-resultados, para realizar una comparacin
directa con los resultados de los meta-anlisis con adultos.
El tamao total del efecto fue de 0,10. Un tamao del efecto ligeramente mayor fue
obtenido con la muestra de estudios prospectivos individuales (ES medio = 0,22). Ambas
estimaciones son confiablemente diferentes a cero (p < 0,05). La magnitud de este efecto es
comparable con los tamaos del efecto obtenidos en comparacin de tratamientos activos con
menores de edad; es decir, diferencias en tcnicas especificas (Miller, Wampold y Varhely, 2008).
Los resultados actuales son consistentes con hallazgos previos de meta-anlisis de asociaciones
alianza-resultado en la terapia con menores de edad (Shirk y Karver, 2003).
La evaluacin estrecha de los estudios prospectivos individuales mostr que la alianza es
relativamente robusta entre los distintos grupos de edad (nios. Adolescentes y padres) y los tipos
de tratamiento. Hubo alguna sugerencia que las relaciones alianza-resultado eran ms slidas en
la terapia conductual que en la no conductual, aunque dado el hecho del limitado tamao de la
muestra, la diferencia no posee significacin estadstica.
10
Las alianzas con los menores de edad y sus padres son predictivos de los resultados
del tratamiento. Los psicoterapeutas necesitan prestar atencin al desarrollo de
alianzas mltiples, no slo a la alianza con el menor de edad. Una alianza slida con
el progenitor puede ser particularmente importante para la continuacin del
tratamiento.
Con frecuencia los padres y los menores de edad pueden tener perspectivas
diferentes de las metas del tratamiento. Una buena alianza con el menor de edad y el
progenitor requiere que el terapeuta preste atencin a las perspectivas mltiples y
para desarrollar un plan de tratamiento que se acomode a las perspectivas del menor
de edad y el progenitor.
La mantencin de una alianza positiva a lo largo del tiempo predice resultados

exitosos con los menores de edad. Se aconseja que los terapeutas monitoreen la
alianza durante el tratamiento. La formacin de la alianza no es slo una tarea al inicio
del tratamiento; es una tarea recurrente.
Referencias
Faw, L., Hogue, A., Johnson, S., Diamond, G. M., & Liddle, H. A. (2005). The Adolescent Therapeutic Alliance
Scale (ATAS): Initial psychometrics and prediction of outcome in family-based substance abuse
prevention counseling. Psychotherapy Research, 15(12), 141154.
Miller, S., Wampold, B., & Varhely, K. (2008). Direct comparisons of treatment modalities for youth disorders: A
meta-analysis. Psychotherapy Research, 18(1), 514.
Shirk, S., & Karver, M. (2003). Prediction of treatment outcome from relationship variables in child and
adolescent therapy: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 462471.
Shirk, S. R., & Karver, M. (2011). Alliance in child and adolescent therapy. In J. C. Norcross (Ed.),
Psychotherapy relationships that work (2nd ed.). New York: Oxford University Press
Captulo 4
Alianza en la terapia de pareja y en la terapia familiar
Myrna L. Friedlander, Valentn Escudero, Laurie Heatherington y Gary Diamond
Definicin. Al igual que en la terapia individual, la alianza de trabajo en la terapia de pareja

y en el terapia familiar (CFT) implica la creacin de un slido vnculo emocional, as como tambin
la negociacin de las metas y las tareas con el terapeuta. Sin embargo, con frecuencia los
11
miembros de la familia varan en el grado en que estn de acuerdo con el terapeuta respecto a las
metas y a las tareas del tratamiento. Adems, cada persona observa y es influenciada por cmo
los otros miembros de la familia sienten la terapia y por cmo la pareja o la unidad familiar como un
todo est respondiendo a lo que ocurre en el tratamiento (Friedlander, Escudero y Heatherington,
2006).
De este modo, una caracterstica singular de la CFT es que en cualquier momento del
tratamiento hay alianzas mltiples que interactan sistemticamente (Pinsof, 1994). Por ejemplo, el
grado en el cual a la madre le gusta el terapeuta y su compromiso con el tratamiento puede tener
un efecto facilitador (o entorpecedor) de la disposicin del hijo para confiar en el terapeuta. El
compromiso del hijo tambin depende del vnculo madre-hijo, y si l est de acuerdo con su madre
respecto a los problemas, a las metas o a la necesidad de tratamiento. Esta alianza dentro del
sistema, tambin denominada sentido de propsito compartido dentro de la familia, es crticamente
importante (Friedlander et al., 2006).
Ejemplo clnico. Una pareja de edad mediana llev a terapia a su renuente hijo
adolescente y a su hija. La chica, que estaba excepcionalmente ansiosa, se neg a hablar en la
sesin; mientras que el chico haba daado el automvil de un vecino y le iba mal en la escuela.
Aunque los padres apenas se miraban, insistieron que sus hijos necesitaban ayuda urgente. De
este modo, al final de la primera sesin, era muy clara una falta de seguridad en ellos y una muy
pobre alianza dentro de la familia.
Al enfocarse estratgicamente en alianzas diferentes, el terapeuta se apart de un
tratamiento tpico. Comenz separando a los padres de los hijos para aumentar la seguridad y
negociar metas diferentes dentro de cada subsistema. Con los adolescentes, el terapeuta dio
nfasis a la confianza, a la honestidad y la confidencialidad; explic la importancia de colaborar en
la terapia; ayud a cada adolecente a definir metas personalmente significativas y, lo ms
importante, se present como su aliado. Con los padres, dio nfasis a la necesidad de tener padres
cooperadores a pesar de su divorcio emocional como pareja. Al usar un vnculo personal con
cada miembro de la familia para fomentar su compromiso, el terapeuta fue capaz de redefinir la
colaboracin de la familia con cada uno de ellos (por ejemplo, alianza dentro de la familia) como
aprender a respetar la individualidad de cada uno y aun cuidarse mutuamente.
Revisin meta-analtica. Efectuamos un meta-anlisis de 24 estudios (7 con parejas, y 17

con familias, totalizando 1.461 clientes) en los cuales las alianzas CFT fueron usadas para predecir
la retencin en el tratamiento, mejorar la participacin en la mitad del tratamiento, y/o los resultados
finales. El tamao total del efecto fue r = 0,26, con un intervalo de confianza del 95% de 0,33 y
0,20. Esos resultados indican que la asociacin entre la alianza y el resultado era estadsticamente
significativa y daba cuenta de una porcin sustancial de la varianza en la retencin y/o en el
resultado CFT (Friedlander, Escudero, Heatherington y Diamond, 2011). De acuerdo a los
12
benchmarks convencionales, un r de 0,26 (d = 0,53) es un tamao del efecto medio las ciencias
conductuales.
Los terapeutas necesitan estar conscientes de lo que est ocurriendo al interior del
sistema familiar, mientras monitorean el vnculo personal y los acuerdos acerca de las
metas y las tareas con cada miembro individual de la familia.
Compartir un sentido de un propsito dentro de la familia, una dimensin

particularmente importante de la alianza, implica establecer metas sistmicas
jerrquicas (por ejemplo, Suena como que ustedes dos quieren una relacin en la
cual se sientan conectados, y en la que a veces ustedes hacen sus propias cosas en
lugar de metas individuales competidoras, de primer orden (por ejemplo, Quiero que
l deje de mirar los deportes por la televisin todos los Sbados, o Quiero que ella
me d ms espacio).
Un aspecto importante de las alianzas CFT es el grado en el cual los miembros de la

familia se sienten seguros y cmodos el uno respecto al otro en el contexto
teraputico. Es crtica la creacin de un espacio seguro, particularmente al inicio de la
terapia, pero hacer esto requiere precaucin. Un terapeuta que se ala muy
slidamente con un adolescente resistente puede ocasionar un dao inadvertido a la
alianza con los padres, particularmente cuando aquellos estn esperando que el
adolescente cambie, pero no esperan ser desafiados personalmente por el terapeuta.
Referencias
Friedlander, M. L., Escudero, V., & Heatherington, L. (2006). Therapeutic alliances with couples and families:
An empirically-informed guide to practice. Washington, DC: American Psychological Association.
Friedlander, M. L., Escudero, V., Heatherington, L., & Diamond, G. M . (2011). Alliance in couple and family
therapy. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work. (2nd ed.). New York: Oxford
University Press.
Pinsof, W. B. (1994). An integrative systems perspective on the therapeutic alliance: Theoretical, clinical, and
research implications. In A. O. Horvath & L. S. Greenberg (Eds.), The working alliance: Theory, research,
and practice (pp. 173195). New York: Wiley
13
Captulo 5
Cohesin en la terapia de grupo
Gary Burlingame, Debra McClendon y Jennifer Alonso
Definicin. La cohesin describe las relaciones teraputicas en la psicoterapia de grupo y

tiene dos dimensiones: la estructura de la relacin y la calidad de la relacin. La estructura se
refiere a la direccin de la relacin. Al describir la direccin, la cohesin vertical se refiere a la
percepcin que tienen de los miembros de la competencia, autenticidad y calidez del grupo del
lder del grupo. La cohesin horizontal describe la relacin de los miembros del grupo con los
dems miembros del grupo y con el grupo como un todo. La calidad de la relacin es definida por
cmo se sienten los miembros con su lder y con los otros miembros (vnculo positivo), con las
tareas y metas del grupo (trabajo positivo), y tambin con la falta de empata con el lder y con el
conflicto en el grupo (relacin negativa; Johnson, Burlingame, Olsen, Davies y Gleave, 2005).
Ejemplo clnico. Este ejemplo proviene de la sesin 14 de una terapia de grupo de 15

sesiones (Burlingame y Barlow, 1996), e ilustra los aspectos multidimensionales de la cohesin
(identificados en cursivas).
Lder a Steve: Steve, ests bien? Parecas enojado al final de nuestra ltima reunin de
grupo. Lder-miembro, se coloca a prueba la relacin negativa.
Steve: Necesito pedirle disculpas porque Dije que eso no era un maldito problema
suyo. [El grupo se re] Pero uh, lo que quiero decir era que yo no lo estaba
manejando muy bien, y por lo tanto no poda compartir nada con usted. MiembroLder, relacin negativa.
Lder: Has hecho un buen trabajo en los ltimos meses, pero ahora sientes que no tienen
nada que aportar que ya no lo ests manejando bien. Lder-miembro, trabajo
positivo.
Steve: Tambin me siento mal porque Susan no est aqu el da de hoy, La extrao.
Miembro-miembro, vnculo positivo.
Steve: He estado pensando mucho en ella y en su crisis, y casi lo llamo a usted [al lder]
para pedirle el nmero de telfono de ella [Cuando estn hablando, Susan ingresa y
todo el grupo aplaude cuando ella llega]. Grupo-miembro, vnculo positivo hacia
Susan.
14
Steve a Susan: Te pido disculpas por haber sido tan abrupto contigo la semana
pasada. Eso fue una falta de tacto. Perdona. Miembro-miembro, relacin negativa.
Susan a Steve: No me molest, pero acepto tus disculpas. Apuntaste a una gran parte de
m con eso. Miembro-miembro, vnculo positivo.
Revisin meta-analtica. Efectuamos un meta-anlisis de 40 estudios, con 3.323

pacientes, acerca de la asociacin entre cohesin y el xito de la psicoterapia de grupo. El tamao
total del efecto fue estadsticamente significativo, una correlacin moderada (r = 0.25). Esto indica
que en la medida que aumenta la cohesin en los grupos, los resultados de los clientes mejoran y
los sntomas psicolgicos disminuyen. Esta correlacin fue encontrada para la terapia de grupo en
diversos contextos (residencial y ambulatorio) y clasificaciones diagnsticas.
La cohesin est asociada confiablemente con el resultado del grupo cuando el

resultado es definido como reduccin de los sntomas o mejora en el funcionamiento
interpersonal. Todos los lderes de grupos debieran fomentar la cohesin en sus
mltiples manifestaciones.
La cohesin est implicada en la mejora de los pacientes en grupos que usan una
orientacin cognitiva-conductual, psicodinmica o interpersonal.
Los lderes grupales que dan nfasis a la interaccin con los miembros, aunque no
respeten la orientacin terica, obtienen un mayor vnculo cohesin-resultado que los
de los grupos sin ese nfasis. Es decir, es importante fomentar la interaccin de los
miembros.
La cohesin es ms slida cuando el grupo lleva ms de 12 sesiones y est

compuesto por 5 a 9 miembros. La cohesin requiere tiempo para su construccin.
Los miembros ms jvenes del grupo experimentan los mayores resultados cuando
est presente la cohesin dentro de los grupos. El fomento de la cohesin ser
particularmente til para quienes trabajan en centros de consejera universitarios y con
poblacin adolescente.
Referencias
Burlingame, G. M., & Barlow, S. (1996). Outcome and process differences between professional and
nonprofessional therapists in time-limited group psychotherapy. International Journal of Group
Psychotherapy, 46, 455478.
Burlingame, G., McClendon, D. T., Alonso, J. (2011). Group cohesion. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy
relationships that work (2nd ed.). New York: Oxford University Press.
15
Johnson, J. E., Burlingame, G. M., Olsen, J. A., Davies, D. R., & Gleave, R. L. (2005). Group climate,
cohesion, alliance, and empathy in group psychotherapy: Multilevel structural equation models. Journal of
Counseling Psychology, 52, 310321.
Captulo 6
Empata
Robert Elliot, Arthur Bohart, Jeanne Watson y Leslie Greenberg
Definicin. Carl Rogers (1980, p. 85) defini a la empata como: la habilidad de

sensibilidad del terapeuta y la disposicin para comprender los pensamientos, los sentimientos y
problemas del cliente, desde el punto de vista del cliente. [Es] esta habilidad para ver a travs de
los ojos del cliente, adoptar su marco de referencia Significa entrar en el mundo perceptual
privado del otro ser sensible, momento a momento, al flujo de significados cambiantes en esta
otra persona Significa ser sensible a los significados de los que ella o l estn escasamente
conscientes (p. 142).
Ejemplo clnico. Mark es un hombre de 30 aos que acudi a psicoterapia quejndose

de una ansiedad invasiva. A los cinco minutos en la primera sesin, ocurre lo siguiente:
Cliente: Realmente estoy en pnico (ansioso, mirando implorantemente al terapeuta). Me

siento ansioso todo el tiempo. A veces parece tan inmensa que realmente me
pregunto si no estoy lejos de m. Nada como esto me haba sucedido antes.
Terapeuta: Es un sentimiento real de vulnerabilidad al punto que usted no sabe quin
es.
Cliente: S! Eso es. No s quin soy. Me siento totalmente perdido, como una gran nube
que me atrapa, y no puedo encontrarme a m mismo. Incluso no s que quiero, en
qu confiar estoy perdido.
Terapeuta: Totalmente perdido, como Dnde se fue Mark? No puedo encontrarme a m
mismo
Cliente: No, no puedo (con tristeza).
Revisin meta-analtica. Buscamos con cuidado en todos los estudios en lengua inglesa
que usan la medida de la empata del terapeuta para predecir el resultado del tratamiento.
16
Encontramos 59 muestras diferentes de clientes (en 57 estudios), que representan a 3.599 clientes
y 224 efectos separados.
Nuestro meta-anlisis dio como resultado un tamao total del efecto de 0,30, un efecto
medio, entre la empata del terapeuta y el xito del cliente. Este tamao del efecto es similar o
ligeramente ms grande que los anlisis previos de la relacin entre la alianza en la terapia
individual y el resultado del tratamiento.
Sin embargo, hubo una variabilidad estadsticamente significativa, no azarosa, entre los
efectos (Q de Cochrane = 205,8, p < 0,001), significando que la relacin empata-resultado no es
consistente y es afectada por otros factores. Para investigar esas fuentes de variabilidad,
observamos un rango de moderadores posibles. Encontramos que la empata predice el resultado
del tratamiento en forma consistente entre diversas orientaciones tericas (por ejemplo, cognitivoconductual, humanista), formatos de tratamiento (individual, grupo), y niveles de severidad del
problema del cliente. Fue ms slida para los clientes y observadores que puntuaron la empata.
La empata tambin parece predecir mejor el resultado para los terapeutas menos experimentados.
Es importante que los terapeutas hagan esfuerzos por comprender las experiencias
de sus clientes, y demuestren esta comprensin por medio de respuestas que tomen
en cuenta las necesidades de los clientes desde el punto de vista en que stos las
perciben.
Los terapeuta empticos no repiten como loros las palabras de los clientes o reflejan
slo el contenido de esas palabras; por el contrario, comprenden todas las metas y
experiencias momento a momento.
Las respuestas empticas pueden tomar muchas formas, incluyendo respuestas

directas que transmiten la comprensin de la experiencia del cliente, pero tambin
respuestas que validan la perspectiva del cliente, que intentan extraer a la experiencia
del cliente por medio de un lenguaje evocativo, o cuyo objetivo es lo que est implcito
pero aun no expresado en palabras.
Los terapeutas no debieran asumir que son lectores de la mente de los clientes, ni que
su experiencia de comprender al cliente deber coincidir con la experiencia de ser
comprendidos de stos.
Finalmente, debido a que la investigacin ha mostrado que la empata es inseparable

de otras condiciones relacionales, los terapeutas debieran ofrecer empata en un
contexto de preocupacin genuina por el cliente.
Referencias
Bohart, A. C., & Greenberg, L. S. (Eds.). (1997). Empathy reconsidered: New directions in psychotherapy.
Washington, DC: American Psychological Association.
17
Elliott, R., Bohart, A.C., Watson, J. C., & Greenberg, L. S. (2011). Empathy. In J. C. Norcross (Ed.),
Psychotherapy relationships that work (2nd ed.). New York: Oxford University Press.
Rogers, C. R. (1980). A way of being. Boston: Houghton Mifflin.
Captulo 7
Consenso de las metas y colaboracin
Georgina Tryon y Greta Winigrad
Definicin. Al comienzo del tratamiento, los psicoterapeutas y los clientes bosquejan las
condiciones de su trabajo en conjunto. El acuerdo acerca de la naturaleza del problema por el cual
el cliente est buscando ayuda, las metas del tratamiento, y la forma en que las dos partes
trabajarn juntas para alcanzar esas metas, son la esencia del consenso de las metas. Para
ayudar a los clientes a alcanzar las metas consensuadas del tratamiento, el prestador de servicios
en salud mental y el consumidor deben funcionar como un equipo. La colaboracin representa el
proceso activo de su cooperacin en este esfuerzo (Orlinsky, Ronnestad y Willutzki, 2004).
Ejemplo clnico. Esperanza es una alumna de 21 aos en el College y una estudiante de

honor, que regres recientemente a clases despus de una ausencia debido a su hospitalizacin
en un centro de crisis de salud mental. Los elementos del consenso de metas y colaboracin con
su terapeuta estn indicados entre corchetes.
Terapeuta: Me parece que algunas de las personas cercanas a ti te han decepcionado.

Te gustara reconectarte con ellas pero no ests segura de cmo hacerlo. Esto te
hace difcil sentirte relajada con ellas y concentrarte en tus estudios. Tambin
mencionaste que estabas muy aislada.
Esperanza: S, me siento muy incmoda con las personas ahora, casi todo el tiempo. Ya
que no s qu decir o cmo actuar, he comenzado a evitar a las personas [consenso
de metas: acuerdo en el problema del paciente].
Terapeuta: Estaba pensando que en las siguientes sesiones podramos trabajar en ideas
acerca de cmo hablar de tu hospitalizacin y de tu recuperacin a tus amistades y
familiares [colaboracin: compromiso mutuo del paciente y el terapeuta en una
relacin de ayuda].
Esperanza: Me gusta eso. Y tambin me gustara que me ayudara a experimentar salir
gradualmente de mi concha en la medida que yo trabajo para sentirme saludable
18
nuevamente [consenso de metas: discusin y especificacin de metas; colaboracin:

rol de compromiso del paciente].
Revisin meta-analtica. Efectuamos dos meta-anlisis para responder a la pregunta de

cmo el consenso de metas y la colaboracin paciente-terapeuta se relacionan con el resultado de
la psicoterapia. Los estudios analizados fueron publicados en ingls entre el ao 2000 y el 2009.
Cada estudio incluido en el meta-anlisis investig la efectividad del tratamiento con clientes
adultos en terapia individual.
El meta-anlisis del consenso de metas basado en 15 estudios con un tamao total de la
muestra de 1.302 clientes alcanz un tamao total del efecto de 0,34 (SD = 0,19). Este resultado
sustancial refleja los resultados significativamente positivos que estn asociados con el acuerdo
entre los terapeutas y los clientes acerca de los objetivos del tratamiento y cmo lograr esos
objetivos.
El meta-anlisis colaboracin-resultado basado en 19 estudios con una muestra total de
2.260 pacientes alcanz un tamao total del efecto de 0,33 (SD = 17). Al igual que con el
consenso de las metas, este resultado sugiere que el bienestar del paciente es fomentado en
forma considerable con una mejor relacin de colaboracin. Los resultados de ambos meta-anlisis
son particularmente relevantes para la provisin de servicios de salud mental efectivos, dado que
cada anlisis estuvo basado en estudios que midieron resultados importantes, como la retencin
del cliente en el tratamiento, reduccin de sntomas y funcionamiento adaptativo.
Los terapeutas y los clientes debieran comenzar con solucin de los problemas
solamente cuando estn de acuerdo con las metas del tratamiento y con los medios
que usarn para alcanzar esas metas.
Los psicoterapeutas rara vez debieran presionar para imponer sus propios objetivos.
Escuche lo que dicen los pacientes y formule intervenciones con el aporte y los
entendimientos del cliente.
Un buen tratamiento implica la contribucin del cliente a lo largo de la psicoterapia, por

medio de requerir respetuosamente su retroalimentacin, ideas, reflexiones y
elaboraciones.
Los clientes necesitan reconocer la importancia que ellos tienen en el logro del
consenso de metas y la colaboracin con los profesionales de la salud mental.
Referencias
Tryon, G. S., & Winograd, G. (2011). Goal consensus and collaboration. In J. C. Norcross (Ed.),
19
Orlinsky, D. E., Ronnestad, M. H., & Willutzki, U. (2004). Fifty years of psychotherapy process-outcome
research. In M. J. Lambert (Ed.), Handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed.). New York:
Wiley.
Captulo 8
Consideracin positiva y reconocimiento
Barry Farber y Erin Doolin
Definicin. Carl Rogers (1951), el fundador de la terapia centrada en el cliente, no crea

que la neutralidad del terapeuta, una posicin desapasionada, o el entendimiento intelectual podan
facilitar el crecimiento del cliente, sin importar lo astutas que fueran las interpretaciones. Por el
contrario, el crea que tratar a los clientes con calidez, apoyo y mucha consideracin, les permita
crecer psicolgicamente y reducir su sufrimiento. La nocin de consideracin positiva de Rogers se
encuentra en estas dos preguntas que l hizo: Tendemos a tratar a los individuos como personas
valiosas, o las devaluamos sutilmente por medio de nuestras actitudes y comportamientos? Es
nuestra filosofa una que respeta en primer lugar al individuo? (1951, p, 20) Esta actitud ha ido
denominada con frecuencia consideracin positiva, pero los primeros estudios y escritos tericos
preferan la frase calidez no posesiva.
En su famoso trabajo filmado con Gloria (Shostrom, 1965), Rogers se esforz por
encontrar una frase que iluminara este concepto. Dijo, Un elogio espontneo, real; puede llamarlo
calidad de la aceptacin, puede llamarlo cuidado, puede llamarlo un amor no posesivo. Cualquiera
de esas trminos lo describe.
Ejemplo clnico. Usted est leyndome en forma equivocada. No tengo ninguno de esos
sentimientos. Me ha gustado nuestro trabajo. Usted ha mostrado mucha valenta, ha trabajado
mucho, nunca ha faltado a una sesin, nunca ha llegado tarde, ha tomado la opcin de compartir
conmigo sus cosas ms ntimas. Siempre aqu usted hace su trabajo. Pero advierto que con
independencia de las conjeturas que usted tiene acerca de cmo yo me siento respecto a usted, a
menudo no calzan con mi propia experiencia interna, y el error est siempre en la misma direccin:
Usted me lee como cuidando mucho menos de usted de lo que realmente hago (Yalom, 2002, p.
24).
En este ejemplo, Yalom, un terapeuta existencial, no slo ofrece una retroalimentacin
adecuada a su paciente acerca de sus tendencias interpersonales, sino que transmite
explcitamente el hecho que l cuida de este paciente mucho ms de lo que l imagina.
20
Revisin meta-analtica. Para investigar la asociacin entre la consideracin positiva del

terapeuta y los resultados del tratamiento, realizamos un meta-anlisis de 18 estudios que
cumplan con nuestra criterio de inclusin (por ejemplo, que el tratamiento fuera psicoterapia
individual, que los clientes fueran adolescentes o adultos). El tamao total del efecto entre esos
estudios fue r = 0.27, indicando que la consideracin positiva tiene una moderada asociacin con
los resultados teraputicos. Solamente 2 de los 18 estudios tuvieron un tamao del efecto
negativo. De este modo, como muchos otros factores de la relacin, la consideracin positiva
parece ser una parte significativa pero no total de la ecuacin proceso-resultado.
El nico moderador significativo encontrado fue el porcentaje de pacientes de grupos
raciales/tnicos minoritarios. Los resultados indicaron que en la medida que las minoras
raciales/tnicas aumentan en el estudio, el tamao total del efecto tambin aumenta.
La provisin del terapeuta de consideracin positiva est fuertemente indicada en la

prctica. A lo menos, prepara la escena para otros mtodos de tratamiento
beneficiosos.
La consideracin positiva puede ser especialmente til en situaciones donde un

terapeuta que no proviene de un grupo minoritario de la poblacin est trabajando con
un cliente que pertenece a un grupo minoritario racial/tnico.
Los terapeutas debieran asegurarse que sus sentimientos positivos hacia sus clientes
estn siendo comunicados. Para muchos clientes, si es que no a todos, la conviccin
que mi terapeuta realmente cuida de m probablemente es una funcin crtica,
especialmente en los tiempos de estrs.
Los terapeutas pueden monitorear su nivel de consideracin positiva y ajustarla como

una funcin de las necesidades de los pacientes en particular y situaciones clnicas
especficas. Los clientes varan mucho en el grado en el cual ellos necesitan,
provocan y/o se benefician de la consideracin positiva del terapeuta: en realidad,
debiera procurarse que los clientes hagan explcitas sus necesidades de apoyo y
reconocimiento de su terapeuta.
Referencias
Farber, B. A., & Doolin, E. M. (2011). Positive regard. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that
work: Evidence-based responsiveness (2nd ed.). New York: Oxford University Press.
Rogers, C. R. (1951). Client-centered therapy. Boston: Houghton Mifflin.
Shostrom, E. L. (Producer). (1965). Three approaches to psychotherapy. (Part 1). [Film]. Orange, CA:
Psychological Films.
21
Yalom, I. D. (2002). The gift of therapy: An open letter to a new generation of therapists and their patients. New
York: HarperCollins.
Captulo 9
Congruencia/Autenticidad
Gregory Kolden, Marjorie Klein, Chia-Chiang Wang y Sara Austin
Definicin. La congruencia o autenticidad se refiere a la calidad relacional de la relacin

de la psicoterapia. Hay dos facetas de la congruencia. La primera refleja la autenticidad inteligente
del terapeuta, la conciencia de la presentacin personal as como tambin de la autenticidad. La
segunda faceta de la congruencia se refiere a la capacidad del terapeuta para comunicar en forma
consciente su experiencia con el cliente. La congruencia es una caracterstica personal
(intrapersonal) del terapeuta, as como tambin una cualidad experiencial de la relacin teraputica
(interpersonal).
Ejemplo clnico. Considere cmo parece la congruencia en las interacciones cotidianas. El

agente de seguros Jones es muy formal y apropiado, aparece desempeando un rol prescrito,
diciendo rara vez lo que realmente siente. Jones interacta en una forma incongruente. Sin
embargo, el vendedor en la barra del caf, Brian, lo saluda clidamente por su primer nombre, le
pregunta acerca de su familia, y comparte abiertamente su opinin acerca de una pelcula que vio.
Brian se compromete con usted, hace contacto, y se expresa con sinceridad en el breve tiempo
que le toma a usted pedir y pagar una taza de caf. Brian interacta en una forma congruente.
En psicoterapia, esto significa que el terapeuta est abierto a ser los sentimientos y
actitudes que estn fluyendo dentro de l en el momento (Rogers, Gendlin, Kiesler y Truax, 1967,
p. 100) y no se oculta detrs de un rol profesional o reprime sentimientos que son obvios en el
encuentro. La congruencia implica conciencia y aceptacin de si mismo de parte del terapeuta, as
como tambin una disposicin a comprometerse y compartir con tacto sus percepciones.
Revisin meta-analtica. Realizamos un meta-anlisis acerca de la relacin entre la

congruencia del terapeuta y el resultado del tratamiento. Para ser incluido en este anlisis, un
estudio tena que reportar informacin cuantitativa adecuada para calcular el tamao del efecto
(ES). Esto dio como resultado 16 estudios con 863 clientes. El tamao total del efecto para la
congruencia con el resultado fue 0,24 (95% CI = 0,12 a 0,36). Esto es considerado un tamao del
22
efecto pequeo a mediano, dando cuenta del 6% de la varianza en el resultado, y suministrando

evidencia para la congruencia como una faceta digna de atencin de la relacin teraputica.
Los psicoterapeutas deben incorporar la idea de ser congruentes con sus clientes.
Esto implica la aceptacin de una receptividad del cliente, as como tambin la
disposicin a usar esta informacin en la conversacin.
La congruencia debe ser desarrollada en forma inteligente por los terapeutas. Como
ocurre con las habilidades complejas, esto requerir disciplina, prctica y esfuerzo.
Esto incluye la escucha activa y comprometida de parte del terapeuta.
Un
terapeuta
efectivo
modela
congruencia.
Esto
puede
implicar
el
auto-
descubrimiento, as como tambin compartir pensamientos y sentimientos, opiniones,

hacer preguntas, y entregar retroalimentacin acerca del comportamiento del cliente.
Las respuestas congruentes son honestas; no faltan el respeto, no son
intelectualizaciones, ni son poco sinceras.
Los terapeutas pueden identificar su estilo de congruencia y discernir las necesidades,

preferencias y expectativas diferentes que tiene el cliente de la congruencia. Los
terapeutas efectivos modificarn y ajustarn su estilo de congruencia de acuerdo a las
caractersticas de los clientes (por ejemplo, cultura, edad, educacin).
Un terapeuta congruente comunica aceptacin y la posibilidad de comprometerse en

una relacin genuina, algo que no es fcilmente esperado por otros en la vida del
cliente.
Referencias
Kolden, G. G., Klein, M. H., Wang, C., & Austin, S. B. (2011). Congruence/Genuineness. In J. C. Norcross
(Ed.), Psychotherapy relationships that work (2nd ed.). New York: Oxford University Press.
Rogers, C. R., Gendlin, E. T., Kiesler, D. J., & Truax, C. B. (Eds.). (1967). The therapeutic relationship and its
impact: A study of psychotherapy with schizophrenics. Madison, WI: University of Wisconsin Press.
Captulo 10
Obtencin de retroalimentacin de parte del cliente
Michael Lambert y Kenichi Shimokawa
23
Definicin. El monitoreo sistemtico de los signos vitales de los clientes de la salud mental
por medio del uso de escalas estandarizadas y respuestas esperadas al tratamiento, puede
mejorar la efectividad de la psicoterapia cuando esta informacin es suministrada a los clnico a
tiempo. La retroalimentacin de esta naturaleza es especialmente til para ayudar a los clnicos a
identificar los posibles fracasos de un tratamiento, y colaborar con el cliente para restaurar los
resultados positivos.
Ejemplo clnico. Un grfico del progreso auto-reportado por el cliente es suministrado a su

psicoterapeuta en relacin al progreso de clientes similares y al funcionamiento de una muestra
normativa de pacientes que reciben psicoterapia para problemas similares. Se suministran alertas
al terapeuta indicando los riesgos de fracaso del tratamiento y la obtencin de resultados
negativos. El terapeuta puede entonces conversar con el cliente acerca de las razones para esta
respuesta negativa y ajustar el tratamiento de acuerdo a esas razones.
Revisin meta-analtica. Realizamos un meta-anlisis para estimar el impacto de los

mtodos de retroalimentacin en los resultados del tratamiento. Se identificaron dos sistemas de
retroalimentacin bien desarrollados (OQ Measures, Lambert, 2010; y Partners for Change
Outcome Measurement System, Duncan y Miller, 20083) que sido sujetos de estudio experimental.
Nuestro meta-anlisis incluy 9 estudios que han examinado la efectividad de uno de esos dos
mtodos de retroalimentacin similares pero distintos.
Los resultados del meta-anlisis mostr efectos totales del tamao entre 0,23 y 0,33 (g de
Hedge de 0,70). Adems, la tasa de deterioro de los pacientes en psicoterapia fue divididas por la
mitad, y las tasas de respuesta positiva fueron varias veces aquellas de los clientes que recibieron
tratamiento sin retroalimentacin formal. Los efectos ms dramticos fueron alcanzados por los
clientes en riesgo de resultados negativos tempranamente en la psicoterapia, y para los terapeutas
a los que se les proporcion informacin de la percepcin del cliente de la relacin teraputica,
motivacin para el tratamiento, sistema de apoyo social y eventos negativos en la vida.
Use la retroalimentacin del cliente en tiempo real para compensar la habilidad

limitada del terapeuta para detectar adecuadamente el empeoramiento del cliente en
psicoterapia.
Si los practicantes sin conscientes tempranamente que sus clientes estn en riesgo de
fracaso en el tratamiento, pueden organizar soluciones y mejorar el resultado del
tratamiento para muchos de sus clientes.
[N. del T.] Vase: Scott D. Miller, David Mee-Lee, Bill Plum y Mark A. Hubble, Haciendo que el tratamiento cuente: Trabajo
clnico con bebedores problema, dirigido por los clientes e informado por los resultados. Hipnpolis, Ao 5, N 2, Abril de
2007
24
Los practicantes pueden percatarse que no son particularmente sensibles ni estn

alertas a los fracasos en el tratamiento. Ellos y sus pacientes pueden colocarse de
acuerdo al inicio del tratamiento que compartirn sus impresiones mutuas acerca del
progreso del tratamiento y su satisfaccin con la relacin teraputica.
Prestar atencin a aquellas situaciones en las cuales los clientes pueden subestimar
(o sobreestimar) sus problemas y producir puntuaciones inadecuadas en el sistema de
retroalimentacin. Los sistemas de retroalimentacin son predictivos en base a un
auto-reporte adecuado de las perturbaciones y los cambios correspondientes.
Suplemente el tratamiento con herramientas de apoyo clnico. Como se ha sugerido

en la literatura general acerca de la retroalimentacin y la evidencia presentada en
nuestro meta-anlisis, las herramientas para la resolucin de problemas y la toma de
decisiones han probado ser tiles para los clnicos y, muy importantemente, para los
clientes cuyas respuestas al tratamiento estn en duda.
La investigacin no puede asegurar aun la necesidad de compartir directamente con

el cliente la retroalimentacin del progreso. En el sistema PCOMS, la informacin del
progreso y la relacin es obtenida dentro de la sesin y se conversa de ella como una
rutina. Ya que ambas son parte de la sesin, pueden dar cuenta de los efectos
teraputicos. En contraste, el sistema OQ ha examinado la retroalimentacin a los
terapeutas y la retroalimentacin directa del cliente en forma separada, sin que haya
resultados concluyentes respecto a la efectividad aditiva de la retroalimentacin
directa del cliente.
Considrese el uso de versiones electrnicas de sistemas de retroalimentacin que

hacen ms fciles las dificultades prcticas. Afortunadamente, la brevedad del
PCOMS y el software del OQ Measure pueden suministrar retroalimentacin
instantnea al clnico.
Referencias
Duncan, B. L., & Miller, S. D. (2008). The Outcome and Session Rating Scales: The revised administration and
scoring manual, including the Child Outcome Rating Scale. Chicago: Institute for the Study of Therapeutic
Change.
Lambert, M. J. (2010). Prevention of treatment failure: The use of measuring, monitoring, and feedback in
clinical practice. Washington, DC: American Psychological Association.
Lambert, M. J., & Shimokawa, K. (2011). Collecting client feedback. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy
Shimokawa, K., Lambert, M. J., & Smart, D. W. (2010). Enhancing treatment outcome of patients at risk of
treatment failure: Meta-analytic and mega-analytic review of a psychotherapy quality assurance system.
Journal of Consulting & Clinical Psychology, 78, 298311.
25
Captulo 11
Reparacin de las rupturas de la alianza
Jeremy Safran, Christopher Muran y Catherine Eubanks-Carter
Definicin. Las rupturas en la alianza teraputica son episodios de tensin o quiebre en la

relacin de colaboracin entre el paciente y el terapeuta (Safran y Muran, 2000). Explorar y reparar
las rupturas en la alianza cuando stas ocurren puede ser un elemento importante que contribuye
a los resultados positivos en el tratamiento.
Ejemplo clnico. Un paciente se siente incomprendido por su terapeuta y responde con

rabia o aislamiento. En este punto, el terapeuta explora la experiencia del paciente, fa nfasis a sus
sentimientos, clarifica los malos entendidos, y reconoce las formas en que su intervencin pueden
haber contribuido a la ruptura. Esto lleva a una mejora en la calidad de la alianza, y tambin puede
ayudar a profundizar las comprensiones del terapeuta y el paciente de los temas que pueden ser
relevantes para los problemas de los pacientes.
Revisin meta-analtica. Realizamos dos meta-anlisis (Safran, Muran y Eubacks-Carter,

2011). El primer conjunto de anlisis examin la relacin entre la presencia de episodios de
ruptura-reparacin a travs del curso de la terapia y el resultado del tratamiento; incluy tres
estudios y un total de 148 pacientes. El tamao total del efecto fue 0,24, 95% CI (0,09-0,39), p =
0,002. Esto representa un tamao del efecto pequeo a medio, estadsticamente significativo, que
indica que la presencia de episodios de ruptura-reparacin estuvo relacionada positivamente con
buenos resultados.
El segundo conjunto de anlisis examin el impacto del entrenamiento o la supervisin
para la resolucin de la ruptura sobre el resultado del paciente; incluy 8 estudios y un total de 188
pacientes. Los tamaos del efecto que contrastan el pre y el post fueron calculados para los ocho
estudios, y se calcul el tamao del efecto entre grupos en el subconjunto de estudios que tenan
grupo control o de comparacin. El r total pre-post para los estudios de entrenamiento para la
resolucin de la ruptura fue de 0,65, 95% CI (0,46-0,78), p < 0,001. Este hallazgo estadsticamente
significativo es considerado un tamao del efecto grande. Sin embargo, debe tenerse en
consideracin, que sin una comparacin con un grupo control, no podemos determinar si esta
mejora fue mayor que la que los pacientes experimentaran con el tratamiento entregado por
terapeutas que no estaban entrenados para la resolucin de la ruptura. Un meta-anlisis del
tamao del efecto entre grupos para los 7 estudios (un total de 155 pacientes) con condiciones
26
control alcanz un efecto total de 0,15, 95% CI (0,04-0,26), p = 0,01. Esos resultados indican que
el entrenamiento/supervisin para la resolucin de la ruptura lleva a mejoras pequeas en el
paciente, pero estadsticamente significativas, en comparacin con el tratamiento entregado por
terapeutas que no recibieron entrenamiento.
La presencia de episodios de reparacin de la alianza a travs del curso del

tratamiento est positivamente relacionada con el xito de la psicoterapia.
Es importante que los terapeutas estn al tanto de las rupturas en la relacin y tomen
la iniciativa para explorar lo que est ocurriendo durante las rupturas y las repare.
Puede ser til para los pacientes expresar al terapeuta los sentimientos negativos
respecto al tratamiento, afirmar su perspectiva acerca de lo que ocurrir cuando stos
difieran de los del terapeuta.
Referencias
Safran, J. D., & Muran, J. C. (2000). Negotiating the therapeutic alliance: A relational treatment guide. New
York: Guilford Press.
Safran, J. D, Muran, J. C., & Eubacks-Carter, C. (2011). Repairing alliance ruptures. In J. C. Norcross (Eds.),
Safran, J. D., Muran, J. C., Samstag, L. W., & Stevens, C. (2002). Repairing alliance ruptures. In J. C.
Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work. New York: Oxford University
Captulo 12
Manejo de la contratransferencia
Jeffrey Hayes, Charles Gelso y Ann Hummel
Definicin. Contratransferencia (CT) es una reaccin interna y externa del psicoterapeuta

al cliente, que est influenciada por las vulnerabilidades y los conflictos no resueltos del terapeuta
(Gelso y Hayes, 2007). Se han encontrado algunas caractersticas del terapeuta que lo pueden
ayudar reacciones CT problemticas, como el insight acerca de si mismo, la empata y el manejo
de la ansiedad. Los terapeutas que manejan con xito su CT pueden usar sus reacciones para
tener una mejor comprensin de su trabajo con los clientes.
27
Ejemplo clnico. Una psicoterapeuta estaba en su cuarta prctica de un programa

doctoral, y pareca tener un extraordinario potencial como psicoterapeuta. En la primera parte de
su tratamiento con un paciente hombre de 20 aos, ella experiment una irritacin continuada, y
reaccion al paciente en una forma controlada, silenciosa y fra. Por su parte, el paciente era un
joven rabioso, obsesivo, que sufra de dificultades de personalidad. Neg los intentos de la
terapeuta para ayudarlo a comprender cmo sus conflictos podran estar contribuyendo a su
problema actual con las mujeres, y neg que el tratamiento pudiera tener algn impacto. Las
reacciones emocionales de la terapeuta fueron naturales dada la negatividad y hostilidad del
paciente. Sin embargo, las ansiedades no resueltas de la terapeuta acerca de no ser lo
suficientemente buena, respecto al temor que ella no podra cuidar lo suficiente de otros, y los
miedos a la evaluacin de su supervisor, estaban claramente implicados en su irritacin y en su
reaccin silenciosa al paciente. Cuando comprendi esas dinmicas de contratransferencia, su
irritacin con el paciente disminuy, y capt empticamente las emociones terrorficas que
subyacan a la negatividad del paciente.
Revisin meta-analtica. Localizamos 27 estudios que implicaron a un total de 1.152

pacientes, que investigaron la CT, el manejo de la CT, y los resultados de los clientes (Hayes,
Gelso y Hummel, 2011).
Diez estudios examinaron la relacin entre CT y el resultado (Hayes, Gelso y Hummel,
2011). La asociacin total de CT con el resultado en esos estudios fue significativa pero pequea, r
= -0,16, p < 0,05. Es decir, se encontr que la CT estaba relacionada negativamente, aunque en
forma modesta, con el resultado del cliente.
Tambin efectuamos un meta-anlisis de siete estudios acerca de la relacin entre el
manejo de la CT y el resultado del tratamiento (Hayes, Gelso y Hummel, 2011). La asociacin total
del manejo de la CT con el tratamiento fue significativa y grande, r = 0,56, p < 0,05.
Definitivamente, el manejo de la CT parece estar positivamente relacionada con el resultado.
En resumen, parece que los conflictos internos no resueltos de los terapeutas estn
relacionados con la probabilidad de efectos anti-teraputicos de la CT, los cuales a su vez estn
asociados con peores resultados del cliente. El manejo de la CT probablemente puede facilitar
resultados positivos del tratamiento.
Los terapeutas que actan su CT pueden ser dainos, y es aconsejable que los
terapeutas trabajen para prevenir esas actuaciones.
Debido a que el manejo de CT parece promover tratamientos exitosos y

funcionamiento positivo del paciente, urge que los terapeutas manejen sus reacciones
CT internas en formas que impidan su manifestacin conductual en la sesin.
28
Se recomienda que los terapeutas resuelvan sus conflictos personales por medio de
terapia personal, supervisin clnica o ambas.
Probablemente, los pacientes se benefician con terapeutas que los ayudan a

averiguar acerca de las reacciones interpersonales que evocan en otras personas.
Referencias
Gelso, C. J., & Hayes, J. A. (2007). Countertransference and the inner world of the psychotherapist: Perils and
possibilities. Mahwah, NJ: Erlbaum.
Hayes, J., Gelso, C., & Hummel, A. (2011). Managing countertransference. In J. C. Norcross (Ed.),
Hayes, J. A., Riker, J. B., & Ingram, K. M. (1997). Countertransference behavior and management in brief
counseling: A field study. Psychotherapy Research, 7, 145154.
Captulo 13
Adaptacin de la relacin al paciente individual
John Norcross y Bruce Wampold
Una de las tendencias ms influyentes en la salud mental tiene relacin con el movimiento
de la evidencia basada en la prctica (EBP). El propsito de la EBP es promover servicios de salud
mental efectivos. Cuando se aplica a los clnicos individuales, la EBO debiera aumentar la eficacia
y la eficiencia de los servicios suministrados a los pacientes individuales (o grupos de pacientes).
Cuando se aplica a la sociedad como un todo, la EBP debiera fomentar la salud pblica (Norcrss,
Hogan y Koocher, 2008).
El Instituto de medicina (2001, p. 147) defini la evidencia basada en la medicina como la
integracin de la mejor evidencia de la investigacin con la experiencia clnica y los valores del
paciente. La fuerza de tarea de la Asociacin Psicolgica Estadounidense (2006, p. 273) comenz
con este fundamento y lo expandi a la salud mental, definiendo la evidencia basada en la prctica
como la integracin de la mejor evidencia disponible de la investigacin con la competencia
clnica, en el contexto de las caractersticas, cultura y preferencias del paciente.
La EBP descansa en tres pilares: la mejor investigacin disponible, competencia clnica
(del practicante), y las caractersticas del paciente. De hecho, la EBP se encuentra en la
interseccin o traslapamiento de esas tres fuentes de evidencia. El paciente, el terapeuta y la
investigacin que estn en lnea o en la misma pgina.
29
A la psicoterapia le ha interesado hace mucho tiempo la adaptacin del tratamiento al

mejor aparejamiento con las necesidades del paciente individual de acuerdo a la investigacin.
Todos los psicoterapeutas reconocen que lo que funciona para una persona puede no funcionar
para otra; nosotros estamos de acuerdo con el dicho, A las personas diferentes les gustan cosas
diferentes. Este proceso de aparejamiento ha recibido nombres diferentes: adaptacin,
receptividad, sintonizacin, hecho a medida, prescriptivo e individualizacin. Sin embargo, la meta
es idntica: aumentar la efectividad del tratamiento al adaptarlo a la singularidad del individuo y su
situacin particular.
El significado histrico de hacer a medida o adaptar el tratamiento al paciente individual ha
sido aparejar el trastorno del paciente a un mtodo particular de tratamiento. Por decir, un paciente
que presenta un trastorno de ansiedad especfico podra ser aparejado con terapia cognitivoconductual, la forma ms investigada de psicoterapia la ansiedad. Otro paciente que sufre de
trastorno bipolar (enfermedad manaco-depresiva) podra recibir medicamentos estabilizadores del
nimo, el tratamiento ms investigado para esa condicin.
Por cierto que este aparejamiento es til para los trastornos seleccionados; algunas
psicoterapias hacen mejores tratamientos con algunos trastornos de la salud mental (Barlow, 2007;
Nathan y Gorman, 2002). Pero aparejar solamente el tratamiento en esta forma es incompleto y no
siempre es efectivo (Wampold, 2001). Como se reporta que dijo Sir William Osler, el padre de la
medicina moderna: A veces es mucho ms importante qu tipo de paciente tiene una enfermedad,
que el tipo de enfermedad que tiene el paciente. La investigacin demuestra que lo ms
frecuentemente efectivo es aparejar la psicoterapia a la persona total no solamente a su trastorno
(Norcross, 2011). Y que el aparejamiento o adaptacin debiera considerar el mtodo de
tratamiento y la relacin teraputica. En esta forma, la mejor investigacin disponible, la
competencia clnica, y las caractersticas del paciente estn indisolublemente integradas en la
EBP.
En este captulo suministraremos un resumen de la investigacin acerca de la adaptacin
efectiva del tratamiento y la relacin al paciente individual en psicoterapia. Hay seis medios
efectivos de individualizar la terapia a la persona ms all de slo el diagnstico. Para cada uno de
ellos identificamos las caractersticas del paciente (por ejemplo, reactancia, preferencias, cultura) y
revisamos la investigacin que indica el aparejamiento que fomenta el xito de la psicoterapia.
Despus bosquejamos cmo esta adaptacin puede ser hecha realidad en la sesin por el
psicoterapeuta y el paciente. Los detalles de la investigacin y recomendaciones para la prctica
pueden ser encontradas en el libro, Psychotherapy Relationships that Work (Norcross, 2011), del
cual fue extrado este captulo con permiso de Oxford University Press.
30
Nivel de reactancia
Esta caracterstica del paciente se refiere a ser provocado con facilidad y responder con
oposicin a las demandas externas. Piense en este rasgo de personalidad en el continuo
desafiante-complaciente. Algunas personas tienden a responder desafiantemente a las figuras de
autoridad y de poder, mientras que otras responden en una forma ms complaciente. Un metaanlisis de 12 estudios seleccionados (1.102 pacientes) revel un tamao del efecto medio (d =
0,76) para el aparejamiento de la directividad del terapeuta a la reactancia del paciente (Beutler,
Harwood, Michelson, Sing y Holman, 2011). Especficamente, los pacientes con elevada reactancia
se benefician ms con los mtodos de autocontrol y los tratamientos menos estructurados. Por el
otro lado, los clientes con baja reactancia se benefician ms con la directividad del terapeuta, la
gua explcita y los tratamientos ms estructurados. De este modo, los psicoterapeutas y los
consumidores pueden decidir juntos el nivel ptimo de directividad y estructura que trabajar para
ellos.
Fases del cambio

Los pacientes ingresan a psicoterapia con variada disposicin para el cambio, o lo que los
investigadores han denominado fases del cambio. Algunos minimizan o niegan sus problemas
(fase de precontemplacin), algunos reconocen sus problemas pero aun ni estn preparados para
modificarlos (fase de contemplacin), mientras que otros estn dispuestos y preparados para
alterar sus problemas de inmediato (fase de accin). La fase del cambio del paciente predice
confiablemente el xito de la psicoterapia; en un meta-anlisis de 39 estudios que implicaron a
8.238 pacientes, los clientes que comenzaron el tratamiento en la fase de precontemplacin no les
fue tan bien en comparacin con aquellos que comenzaron en contemplacin o en accin (d =
0,46; Norcross, Krebs y Prochaska, 2011). Otro meta-anlisis de 47 estudios diferentes mostr un
tamao del efecto grande (d = 0.70-0,80) para el aparejamiento de los mtodos de tratamiento a
las diferentes fases del cambio (Rosen, 2000). Especficamente, los mtodos de toma de
consciencia y que generan emociones son los ms efectivos para ayudar a las personas a salir de
la contemplacin, mientras que el entrenamiento en habilidades y los mtodos ms conductuales
son ms efectivos para quienes se encuentran en fase de accin. Los distintos sistemas de
psicoterapia pueden ser efectivos cuando se acomodan especficamente a la fase del cambio del
paciente.
Preferencias
La psicoterapia tambin puede ser aparejada provechosamente en muchos casos a las
preferencias del paciente en trminos del mtodo deseado de terapia (por ejemplo, psicodinmico,
cognitivo-conductual, centrado en soluciones), formato del tratamiento (individual, familiar, de
grupo), estilo de relacin (por ejemplo, activo vs. ms un oyente), caractersticas del terapeuta (por
31
ejemplo, edad, gnero, religin), y duracin del tratamiento (breve, medio o extenso). Un metaanlisis de 35 estudios compar el xito del tratamiento de clientes aparejados a sus preferencias
versus clientes que no fueron aparejados. Los clientes que recibieron tratamientos aparejados a
sus preferencias lo hicieron significativamente mejor (d = 0,31) y fue tres veces menos probable
que abandonaran la psicoterapia en forma prematura (Swift, Callahan y Vollmer, 2011). Es la
sabidura del psicoterapeuta y del consumidor asertivo que conversa explcitamente acerca de la
acomodacin a las preferencias del cliente cuando sea prcticamente posible.
Cultura
La EBP integra la mejor investigacin disponible con la competencia clnica en el contexto
de las caractersticas del paciente, cultura y preferencias (American Psychological Association,
2006). Hay un creciente monto de investigacin que ha investigado la efectividad de individualizar
o adaptar la psicoterapia a la cultura del paciente. Un meta-anlisis de 65 estudios, con un total de
8.620 clientes, evalu el impacto de esas terapias culturalmente adaptadas versus terapias
tradicionales (no adaptadas). Los resultados mostraron un ventaja definitiva (d = 0,46) a favor de
los clientes que recibieron tratamientos culturalmente adaptados (Smith, Rodriguez y Bernal, 2011).
Los profesionales y los consumidores pueden adaptar la psicoterapia a la cultura en diversas
formas, como la incorporacin de los contenidos/valores en el tratamiento, el uso del lenguaje
preferido del cliente, y aparejando a los clientes con terapeutas de una etnia/raza similar.
Estilo de afrontamiento
Otro rasgo de personalidad del paciente se refiere al estilo de afrontamiento: cmo
respondemos en forma caracterstica a las situaciones nuevas o problemticas en nuestra vida.
Algunas personas tienden habitualmente a aislarse o culparse a si mismas (internalizadoras),
algunas tienden regularmente a dar golpes a diestra y siniestra o a actuar impulsivamente
(externalizadoras), y desde luego, otras personas estn al medio y usan un estilo de afrontamiento
equilibrado. Un meta-anlisis de 12 estudios rigurosos (1.291 pacieres) encontr un tamao del
efecto medio (d = 0,55) para el aparejamiento del mtodo del terapeuta y el estilo de afrontamiento
del paciente (Beutler, Harwood, Kimoara, Verdirame y Blau, 2011). En la prctica, la investigacin
sugiere que los tratamientos interpersonales y orientados hacia el insight tienden ser ms efectivos
entre los pacientes internalizadores. En contraste, los tratamientos centrados en los sntomas y en
la construccin de habilidades tienden a ser ms efectivos entre los pacientes externalizadores.
Juntos, los pacientes y sus terapeutas pueden decidir entre algunos mtodos de tratamiento que
encajen con su personalidad y sus preferencias.
Religin/Espiritualidad
Algunos pacientes ingresan a psicoterapia con un inters definido en la incorporacin de
sus creencias religiosas o valores espirituales en el trabajo. Muchos estudios de investigacin han
32
investigado si esas terapias que se acomodan a la religin funcionan tan bien, o mejo, que sus
contrapartes seculares. Un meta-anlisis de 46 estudios, con 3.290 clientes, encontr que los
pacientes que reciban esas terapias experimentaban un progreso equivalente si es que no
superior. Cuando se examinan los estudios ms rigurosos, en los cuales las terapias acomodadas
a la religin y las terapias alternativas comparten la misma orientacin terica y duracin del
tratamiento, no hubo diferencias significativas en los resultados en la salud mental entre los
tratamientos. Sin embargo, los pacientes que recibieron las terapias acomodadas a la religin o a
la espiritualidad progresaron significativamente mejor (d = 0,33) en sus resultados espirituales que
los pacientes que recibieron terapias seculares (Worthington, Hook, Davis y McDaniel, 2011).
La efectividad de la psicoterapia puede ser demostrablemente mejorada al individualizar la

psicoterapia a una o ms de esas seis caractersticas del paciente: nivel de reactancia, fase del
cambio, preferencias, cultura, estilo de afrontamiento, y religin/espiritualidad. Dos dimensiones
ms expectativas del paciente (Constantino, Glass, Arnkoff, Amettrano y Smith, 2011) y el estilo
vincular del paciente (Levy, Ellison, Scott y Bernecker, 2011) estn definidamente relacionados
con los resultados del tratamiento. Los pacientes con ms esperanza y un vnculo ms seguro se
benefician ms con la psicoterapia, pero aun ni tenemos una investigacin acerca de cmo adaptar
especficamente la psicoterapia a ellos.
Dcadas de investigacin apoya cientficamente ahora lo que los psicoterapeutas saban
desde hace tiempo: Los clientes diferentes requieren tratamientos y relaciones diferentes. Pero la
investigacin ha identificado ahora las caractersticas del paciente y los aparejamientos ptimos
por medio de los cuales individualizar o adaptar el tratamiento. En la tradicin de la EBP, los
terapeutas pueden crear una psicoterapia nueva, que responda a cada paciente y a la situacin
singular adems de su trastorno.
Referencias
American Psychological Association Task Force on Evidence-Based Practice. (2006). Evidence-based practice
in psychology. American Psychologist, 61, 271285.
Barlow, D. H. (Ed.). (2007). Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual (4th
ed.). New York: Guilford.
Beutler, L. E., Harwood, M. T., Kimpara, S., Verdirame, D., & Blau, K. (2011). Coping style. In J. C. Norcross
(Ed.), Psychotherapy relationships that work (2nd ed.). New York: Oxford University Press.
Beutler, L. E., Harwood, T. M., Michelson, A., Song, X., & Holman, J. (2011). Reactance/resistance level. In J.
C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work (2nd ed.). New York: Oxford University Press.
Constantino, M., Glass, C. R., Arnkoff, D. B., Ametrano, R. M., & Smith, J. Z. (2011). Expectations. In J. C.
Institute of Medicine (2001). Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century.
Washington, DC: National Academy Press.
33
Levy, K. N., Ellison, W. D., Scott, L. N., & Bernecker, S. L. (2011) Attachment style. In J. C. Norcross (Ed.),
Nathan, P. E., & Gorman, J. M. (Eds.). (2002). A guide to treatments that work (2nd ed.). NY: Oxford University
Press.
Norcross, J. C. (Ed.). (2011). Psychotherapy relationships that work (2nd ed.). New York: Oxford University
Press.
Norcross, J. C., Hogan, T. P., & Koocher, G. P. (2008). Clinicians guide to evidence-based practices: Mental
health and the addictions. New York: Oxford University Press.
Norcross, J. C, Krebs, P., & Prochaska, J. O. (2011). Stages of change. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy
Rosen, C. S. (2000). Is the sequencing of change processes by stage consistent across health problems? A
meta-analysis. Health Psychology, 19(6), 593-604.
Smith, T. B., Rodrguez, M. D., & Bernal, G. (2011). Culture. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy
Swift, J. K., Callahan, J. L., & Vollmer, B. M., (2011). Preferences. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy
Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods, and findings. Mahwah, NJ:
Erlbaum.
Worthington, E. L. Jr., Hook, J. N., Davis, D. E., & McDaniel, M. A. (2011). Religion and spirituality. In J. C.
34
C a r t a s a l Ed i t o r
Editores de Hipnpolis:
Gracias por la Hipnpolis. Hermoso periplo
por la Patagonia; el vvido relato, me traslad
a ese lugar.
jpvicencio@hotmail.com
Gracias por la revista.

witt.tatiana@gmail.com
Gracias!!!
abarrera@cambiodos.cl
35
Artculo Tangencial
Tratamiento a hombres que han ejercido Violencia Intrafamiliar:
Una cadena de subyugaciones
Francisco Javier Mahaluf Pinto4
Resumen
En el presente ensayo se ofrece una comprensin del trabajo psicoteraputico en contexto
obligado con hombres procesados judicialmente por causas de violencia intrafamiliar. Para
esto se propone la figura de una cadena de subyugaciones en que los diversos actores en
sus distintos niveles de anlisis estn implicados. Luego se rescata el concepto de
desaprendizaje de J.L.Medina para llevar a cabo una revisin crtica de las prcticas
actuales que se realizan en este campo en el COSAM de Pudahuel, dando finalmente el
paso a preguntas y discusiones que deben permanecer abiertas para sostener una actitud
alerta y crtica en este contexto de trabajo.
Palabras clave: Hombres que han ejercido Violencia Intrafamiliar, Subyugaciones,
desaprendizaje.
I. INICIO: CONTEXTO GENERAL DEL TEXTO

El escenario de los tratamientos a hombres que han ejercido violencia en el mbito familiar
puede estar, aunque no siempre es as, enmarcado en un contexto doblemente pblico: por una
parte se encuentra el Sistema Judicial, quien realiza dicho requerimiento amparado por la ley
20.066 de violencia intrafamiliar, y por otra los dispositivos de salud, quienes deben impartir,
muchas veces de manera no voluntaria, dichos programas mandatados por los jueces.
En este entorno se enmarca un campo de trabajo que no slo resulta ser complejo,
problemtico, delicado y desafiante, sino que incluso podra ser descrito, utilizando el trmino que
los narrativos White y Epston (1993) retoman de Foucault, como una cadena de subyugaciones:
cadena no en un sentido secuencial, sino que inter-relacionado, conectado, imbricados entre s;
Psiclogo COSAM de Pudahuel, jefe del rea de Adultos. Psiclogo y Licenciado en Psicologa UDP, Psiclogo Clnico
Acreditado. Posttulo en Psicologa Clnica, Instituto Milton H. Erickson de Santiago. Magister Psicologa Clnica Adultos
Universidad de Chile. Santiago de Chile. ps.fmahaluf@gmail.com.
36
subyugaciones en el sentido de expresarse en vnculos de dominacin, relaciones de poder en que

algn discurso acta de manera hegemnica sobre otros.
Siguiendo con la imagen, cada uno de estos eslabones puede ser distinguido en distintos
niveles con diversas y relevantes implicancias, las que se cruzan entre s, generando tensiones y
conflictos complejos y desafiantes. En este sentido, el ejercicio de su distincin no nos debe hacer
creer que estamos haciendo el esfuerzo de separarlos como si fueran fenmenos aislados o
independientes.
A la luz de lo anterior, y sin pretender un orden lgico, progresivo o lineal ni tampoco un
anlisis exhaustivo o definitivo, a continuacin se desarrollar una breve descripcin de dichas
subyugaciones con sus respectivas implicancias, para luego generar un pequeo contrapunto
entre algunas prcticas desarrolladas en el COSAM de Pudahuel con la nocin de
desaprendizaje propuesta por Molina,et al (2007)5. Finalmente se realizarn algunos comentarios
con el afn de mantener ciertas inquietudes abiertas en lugar de arribar a conclusiones definitivas.
II. PRINCIPALES SUBYUGACIONES
a. Violencia intrafamiliar o violencia dentro de la familia: personas sometidas por la violencia

Nivel conceptual Implicancias terico-tcnicas
En un nivel conceptual, la propia nocin de Violencia Intrafamiliar (VIF) podra desentraar
una relacin problemtica en el sentido que la familia estara siendo dominada por patrones
agresivos y perjudiciales para sus miembros.
Si bien esta expresin en s misma no es un problema, ya que puede cumplir la funcin de
describir el escenario en donde estn ocurriendo ciertas situaciones, su uso cotidiano puede
resultar en utilizaciones abusivas, pudiendo incluso llegar al punto de asignarle esta dinmica
como si fuera un atributo de la familia, inherente a s misma. En trminos de Bateson (1982),
caeramos en la trampa de confundir el nombre con la cosa nombrada (pg. 40).
Habituales son las conversaciones en los equipos psicosociales en las que se hace
referencia a estas familias como casos VIF, haciendo que la categorizacin no slo delimite
ciertas canastas de prestaciones asociadas al diagnstico, sino que se perciba a esos grupos
familiares de alguna forma en particular, delineando de manera prcticamente instantnea (incluso
previa a las conversaciones con ellas) un curso de accin: a la mujer vctima y que est daada e
inmovilizada hay que empoderarla, y al hombre violento hay que ensearle a controlar sus
impulsos; si no es posible, entonces hay que empujar a que la mujer se separe de l.
En esta lnea, si bien la ley 20.066 en su artculo primero declara que su objetivo es
prevenir, sancionar y erradicar la violencia intrafamiliar, y otorgar proteccin a las vctimas,
ciertamente estas acciones (prevenir, sancionar, erradicar y proteger) no tienen el mismo nivel de
5
Este texto se encuentra disponible en internet en la direccin

http://www2.udec.cl/ofem/recs/anteriores/vol622009/artrev6209b.pdf
37
protagonismo en los artculos siguientes en donde se hace un marcado nfasis al carcter

proteccional de la ley (nmeros 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 14, 15, 16 y 20), explicitando incluso que
se debe cuidar la integridad de las mujeres y nios (artculo n3).
Esto no slo revela una concepcin particular de entender este fenmeno (de manera
fragmentada y atomizada en que es necesario encontrar al culpable), sino que a su vez se coloca
al gnero masculino como el portador de la violencia al interior de las familias, lo que direcciona
automticamente el lugar hacia donde debieran dirigirse las acciones. En otras palabras, al
momento de pensar y estructurar el trabajo en este mbito desde esta perspectiva, se estar
tomando la opcin, por una parte, de buscar al culpable para esforzarse en reformarlo, y por otra a
proteger a las vctimas, produciendo en ambos movimientos un evidente distanciamiento de una
posicin teraputica, acercndose ms bien a una posicin de control social.
Sin embargo, al atender cuidadosamente a lo declarado como el propsito de la ley,
encontramos una expresin que puede ser una ventana que permita abrir nuevas formas de
pensar y llevar a cabo las intervenciones en este campo: erradicar la violencia. Si nos ceimos a
esto, es posible encontrar una sintona muy significativa con la lgica de trabajo narrativo, en
donde se busca ser duros con el problema y cuidadosos con las personas, en el entendido que la
modalidad de trabajo debe estar estructurada a favor de las personas para en conjunto elaborar
estrategias que permitan superar las dificultades.
En este sentido, es posible pensar una reformulacin de la nocin rgida de lo intrafamiliar
en tanto aquel atributo que est adentro y le pertenece a la familia (relato dominante), hacia la
focalizacin en la violencia como el problema en que ms de algn miembro de la familia est
involucrado. Lo segundo abre la posibilidad de pensar intervenciones en que todos los miembros
se unan para erradicar a la violencia de las relaciones que establecen entre ellos. Este giro
externalizador (al estilo de lo propuesto por White y Epston, 1993), podra ayudar a generar tanto
nuevas visiones de las personas que llegan por estos problemas, como a idear formas de trabajar
en conjunto con ellos.
Un ejemplo de esto es lo propuesto por Alan Jenkins (1990), quien desde este marco
terico-epistemolgico ha pensado nuevas conceptualizaciones en este campo temtico,
procurando que junto con considerar la ineludible responsabilidad de la proteccin a las personas
que han sufrido las consecuencias de los actos violentos, orientar a su vez el trabajo hacia el
establecimiento de estrategias/tcticas para la externalizacin. A grandes rasgos, lo que l propone
consiste en invitar a que las personas que han ejercido violencia acepten su responsabilidad por
las consecuencias de sus acciones, de manera que generando una distancia entre s (o la propia
identidad) y el problema, se desarrollen nuevas formas de relacionarse con la violencia y todas
aquellas cosas que favorecen su aparicin, siendo agentes activos en su proceso transformacin.
b. Las rdenes son para ser cumplidas: Sistema de Salud obediente al Sistema Judicial
Nivel Inter-Institucional o Inter-Sectorial Implicancias polticas
38
Del mismo modo en que los hombres son obligados a someterse a un tratamiento para
dejar de ser violentos, podramos decir que los centros de los sistemas de salud tambin tienen la
obligacin de responder a los requerimientos emanados desde los tribunales de justicia.
Si bien esta obligatoriedad no es explcita, la relacin inter-institucional es paradjica y
compleja, ya que por una parte, en trminos formales el sistema judicial es el encargado de
administrar la justicia por lo que el ejercicio que hace del poder involucra tanto a los ciudadanos
de manera particular como tambin a otros organismos que deben cumplieron sus decisiones; sin
embargo por la otra no contempla ningn tipo de apoyo financiero para generar las condiciones
que posibiliten lo dispuesto en el artculo 9, letra d) de la ley de VIF:La asistencia obligatoria a
programas teraputicos o de orientacin familiar.
Lo anterior se traduce en que muy pocos centros que trabajan con programas
especializados en este tema en comparacin con la cantidad de centros para la atencin de
vctimas6, y los pocos que lo hacen disponen de escasos recursos financieros(por lo tanto con
pocos profesionales y stos con pocas horas de dedicacin a estos programas) y poca
sistematizacin de lo realizado, lo que favorece que slo se enfoque el trabajo en lo que s est
institucionalizado: trabajo del SERNAM, quien de acuerdo al artculo 4 de la ley de VIF es la
encargada de implementar las acciones necesarias para erradicar la violencia contra la mujer y
realzar el respeto a su dignidad. Esto enmarca las intervenciones en una orientacin
eminentemente proteccional a las vctimas, lo que si bien es necesario, no avanza en la direccin
de la erradicacin de la violencia.
En lo prctico, esto genera al menos dos consecuencias: por una parte hay una alta
demanda y presin hacia las instituciones prestadoras de salud mental por responder
eficientemente al significativo volumen de atencin requerido (muchos casos v/s pocos lugares de
atencin), buscando atender la mayor cantidad de casos posibles de manera de poder
incrementar las estadsticas; pero por otra parte est el requerimiento explcito de atender al
imputado7 (lenguaje judicial), lo que se traduce en esforzarse por mejorar al enfermo-desviado
(lenguaje mdico). Esto supone una simplificacin en la comprensin de este fenmeno en que se
localiza toda la explicacin del problema en las fallas del hombre, lo que limita las posibilidades
de intervencin hacia las lgicas que se dan en la relacin. Adems, al asumir la misma lgica
proteccional-castigadora, el propio dispositivo de Salud responde ciega e irreflexivamente a la
demanda judicial, replicando la subyugacin hacia el hombre que est atendiendo. Este aspecto
tambin ser tratado ms adelante.
c. Los hombres son los culpables: gnero masculino pre-juzgado y en-juiciado

6
Aunque no fue posible justificar esta afirmacin con datos oficiales, dado a que el autor trabaja en un centro de Salud
Mental perteneciente al rea occidente (que comprende a 16 comunas correspondiente al 32% de la poblacin de
Santiago), se cuenta con el dato aproximado de que hay alrededor de 20 programas de atencin a vctimas de VIF, y slo
uno para atencin de hombres que han ejercido violencia.
7
Figura legal que hace referencia a la persona a la que se le imputa o acusa de haber cometido algn delito
39
Nivel social Implicancias sociolgicas

Para quienes hayan tenido la posibilidad de asistir a las audiencias de formalizacin por
causas de VIF, o hayan escuchado algn relato de personas que hayan participado ellas, les
puede resultar fcil hacerse un panorama del modo en que stas operan: duran no ms de 2 3
minutos por causa, el defensor le recomienda al hombre no decir nada para que no se meta en
ms problemas y pueda optar por las salidas alternativas y se asume de antemano que el
imputado es un agresor.
Por otra parte, aquellos que hayan estado en contacto con equipos psicosociales que
trabajan en el campo de la violencia intrafamiliar, o ms an participan al interior de uno de ellos,
tambin podrn situarse rpidamente en las conversaciones tpicas de dichos equipos: es que la
seora X todava no se separa de su marido, lo que pasa es que l es muy machista y es
resistente a cualquier cosa que lo saque de sus ideas, lo mejor que le podra pasar a esa familia
es que el hombre se vaya de la casa, hay que empoderar la mujer para que por fin pueda
enfrentar al esposo, y frases del mismo estilo que invitan a visualizar de manera bastante estable
y estereotipada una misma situacin en todas estas familias a pesar de sus diferencias y
singularidades: mujeres vctimas y hombres culpables de todos los males que estn viviendo.
Sin nimo de caricaturizar, las situaciones arriba expuestas parecen ser bastante ms
habituales de lo que pareciera, y en ambos escenarios se mantiene un factor constante: el gnero
masculino est subyugado por ciertos prejuicios asociados a estereotipos sobre sus conductas y
formas de ser. Es como si se dijera dado a que los hombres son rudos, insensibles, toscos,
incapaces de dialogar y de razonar, obviamente ellos son violentos y maltratantes; por lo tanto
debemos cuidar a las personas que estn a su alrededor, porque l es un ser peligroso para ellos.
Es probable que ni en el contexto judicial ni en el de salud se hable explcitamente en esos
trminos; sin embargo muchas veces pareciera que es ese mensaje o uno en esa misma
direccin que se termina transmitiendo a tanto a los hombres involucrados en esta situacin como
a sus familias. Esto, como es de esperarse, produce en la mayora de los casos el efecto
justamente inverso al que teraputicamente se pretende trabajar: desmotivacin por el proceso
teraputico, sensacin de no estar siendo escuchado ni visto, rabia e impotencia por la percepcin
de estar siendo vctima de una situacin injusta todo lo cual termina confirmando que los
hombres son resistentes e incapaces de cambiar.
Si bien es cierto que todo lo anterior tiene un enorme contexto histrico que hace que sean
entendibles las condiciones en que se ha posibilitado la instalacin de estos prejuicios, como por
ejemplo la historia patriarcal sostenida por la ideologa y creencias judeo-cristianas que han
influenciado y regulado la vida social de manera que los hombres tenan privilegios, atribuciones y
responsabilidades que no tenan las mujeres (lo que tambin encuentra alguna continuidad en el
presente a travs de prcticas an legitimadas en ciertos segmentos de la sociedad respecto de
los roles de gnero); tambin es atendible el hecho que las reivindicaciones feministas, a la vez
que cristalizan un acto de justicia necesario para la construccin de la igualdad de gnero, corren
40
el riesgo de caer en el mismo vicio propio de la hegemona masculina de la que se quiere huir:
atribuir ciertos derechos a las mujeres en desmedro de los hombres por el simple hecho de ser
mujeres.
Por ejemplo, por qu resulta tan fcil para las mams tener el cuidado personal de sus
hijos en caso de separacin, y por qu resulta tan difcil para los paps ante la misma situacin?
Por qu en la ley 20.066 de VIF se asume tan reiteradamente que la vctima que hay que
proteger es una mujer y que el agresor que hay que sancionar es un hombre?
Ms all de librar una re-reivindicacin masculina para llegar a un empate ideal, lo que
interesa a propsito del tema que se est tratando es: qu posibilidades nos entrega y cules nos
quita esta forma de relacionarnos con los gneros masculinos y femeninos? Entre las cosas ms
llamativas pareciera ser que a travs tanto de los prejuicios (ideas preconcebidas) como el
enjuiciamiento anticipado (condena a priori) hacia los hombres por el mero hecho de ser hombres,
ocurren al menos dos fenmenos:
Se invisibiliza a la persona detrs de su estereotipo, produciendo que se converse

con las posiciones valricas, las ideas y experiencias previas que se tenga, en lugar
de hacerlo con el ser humano que est al frente. De esta manera se sita al estigma
dentro de la persona, como si la persona fuera dicho estigma.
Se construye una visin atomizada, encapsulada, simplificada de un problema que

no slo es delicado (lo que nos recuerda e invita a proteger a quienes estn siendo
daados), sino que adems complejo, es decir con muchas aristas que considerar.
En este sentido, si el problema es el hombre, se borra el mbito relacional que
tambin es necesario de considerar.
En este punto es necesario destacar que estas observaciones no deben estar al servicio de la desresponsabilizacin de las personas que hayan incurrido en actos violentos, cualquiera que sea su
gnero; sino que son imprescindibles para poder recoger ms elementos que ayuden tanto a la
evaluacin de la situacin, como para las acciones que se puedan implementar en la intervencin y
su posterior evaluacin.
d. Aprenda a no ser violento: El sistema de salud busca normalizar al anormal

Nivel Institucional-Tcnico Implicancias tico-tcnicas-micropolticas
Al considerar los tres puntos anteriores como marcas de contexto para este mbito de
trabajo, es posible pensar que para los equipos que se desempean en esta problemtica tienden
a asumir los requerimientos hechos por los Tribunales de Justicia como una orden (porque lo es), y
simplemente hacer el trabajo sin atender a las implicancias que conlleva.
Esto puede encontrar su expresin prctica, por ejemplo, en que tan slo se cumpla con lo
que se exige y hacer las prestaciones mnimas para responder a lo que estrictamente se est
41
pidiendo desde el Tribunal, ya que el contexto obligado tambin toca a la institucin, lo que
desgasta y desmotiva a los equipos, y el alto volumen de personas derivadas hace que se tenga
poco tiempo para atenderlas, por los escasos recursos disponibles para poder llevar a cabo esta
labor.
Sin embargo, hay otro riesgo que parece ser menos evidente y que resulta relevante poder
identificar. En trminos terico-tcnicos, en este contexto es probable que se estructuren
programas de consejeras para controlar la rabia y los impulsos, asumiendo que el problema est
dentro del hombre: en su inhabilidad para dominarse, la falta de sensibilidad, o su rgido sistema de
creencias respecto del gnero. Asumir esto implica dar por sentado que todo se resolvera en un
nivel mondico, lo que desentraa una simplificacin excesiva del problema. En este sentido, y de
manera esquemtica, algunos de los peligros que puede haber al posicionarse de este modo, son:
Llevar a cabo un ejercicio de la prctica profesional de manera acrtica e irreflexiva,

es decir sin considerar la complejidad de este problema, con una comprensin lineal
y esencialista de los hechos, procurando sanar a un enfermo desde una posicin
de experto frente a las reiteradas incompetencias del hombre para controlarse, y de
la mujer para empoderarse.
Reproducir la misma lgica de control propia del sistema judicial, haciendo que los
centros de salud ejerzan un rol fiscalizador y vigilante de las conductas del hombre
en vas de rehabilitacin, lo que termina manteniendo un estilo de relacin muy
semejante al del juez-imputado, pero esta vez en el mbito teraputico.
Se trabaja al servicio del control, tanto del agresor como de la vctima, procurando
que el primero haga las cosas bien, y que la segunda est a salvo del riesgo
inminente del agresor. De esta manera se produce un movimiento en que se percibe
como si la identidad de las personas est atravesada, o ms bien constituida, por
sus respectivos problemas, limitando as las posibilidades de generar intervenciones
propiamente teraputicas.
Se activa un dispositivo de tratamiento destinado a mejorar al desviado, de manera

que as como el sistema judicial quiere corregir conductas, el sistema de salud
puede buscar sanar al enfermo. En cualquiera de los casos se reproduce un mismo
inters: controlar. Esto supone tener la conviccin que estas personas no son
capaces de vivir autnomamente y regularse por s mismas, sino que requieren de
algn tipo de control externo que, dicho sea de paso, mientras ms se active ms se
consolida.
En este sentido, para poder mantener una actitud alerta y cuestionadora respecto del estilo de
trabajo, y no tan slo a algunos aspectos especficos de ste, resulta relevante cuestionarse
respecto de las ideologas subyacentes de la prctica, al servicio de qu nocin de ser humano
42
est, y cules son las implicancias que va teniendo. Si asumimos que en todo nuestro accionar hay
acciones polticas, y que dichas acciones van construyendo realidades, entonces resulta
imprescindible atender a estos aspectos. En trminos de Pakman, dado a que todo trabajo en el
campo Psi supone acciones micropolticas (2006), es imprescindible hacerse conscientes de ellas
para que los modos de trabajo y las estrategias que se escojan sean consistentes con aquello que
se quiera propiciar en este campo: buena parte de lo que es mental son cuestiones sociales y
polticas que tienen que ver con definiciones de la realidad sobre las cuales hay que operar de
algn modo () esas cosas no son parte del contexto de la terapia, son parte del texto de la
terapia". (Pakman, 2006).
III.
EXPERIENCIAS
EN
EL
COSAM
DE
PUDAHUEL
ELEMENTOS
PARA
EL
DESAPRENDIZAJE
Considerando las subyugaciones expuestas ms arriba, y rescatando el concepto de J.L.
Medina et a.l de desaprendizaje (2007), resulta pertinente llevar a cabo dicho ejercicio, ya que al
estar inspirado en la deconstruccin de Derrida, estructura un modo de cuestionar lo
aparentemente obvio del contexto laboral y sus tareas, posibilitando nuevas formas de
comprenderlo y generar alternativas para su realizacin.
En trminos generales, y de acuerdo a su autor, el desaprendizaje es un proceso de
inversin de los horizontes de significado que cada sujeto ha sedimentado, en ocasiones, de forma
acrtica durante su trayectoria formativa y profesional. Implica examinar crticamente el marco
conceptual que estructura la percepcin de la realidad y el modo de interpretar el mundo.
Desaprender es ejercitar la sospecha sobre aquello que se muestra como aparentemente lgico,
verdadero y coherente. Es suspender la evidencia de los modos habituales de pensar y describir
las prcticas profesionales (2007, pg 210).
Para llevar a cabo esto, su autor propone un procedimiento esquemtico de nueve
momentos, en los que a su vez cada uno cuenta con ciertas preguntas para guiar la reflexin,
cuestionamiento y generacin de nuevas posibilidades de comprensin e intervencin. Dado a que
realizar un anlisis con todos los pasos propuestos para este proceso excede los lmites y alcances
del presente ensayo, nicamente se rescatarn algunas de las preguntas formuladas para el
primer momento denominado Reconocimientode la realidad y definicin del aspectoa
desaprender (pg, 212), de manera que aplicndolas a la experiencia concreta obtenida en el
COSAM de Pudahuel en el trabajo especfico con hombres que han ejercido violencia, se puedan ir
articulando las reflexiones con lo vivido en el campo de laboral.
Dado que el desaprendizaje est orientado a la transformacin de la prctica profesional y
el primer paso para esto consiste en su cuestionamiento crtico, resultan muy pertinentes las
preguntas Qu aspectos de mi prctica me generan insatisfaccin? y En qu teoras o modelos
se apoyan esos aspectos?
43
Podemos decir que gran parte de la argumentacin presentada hasta ac ayuda a explorar ambos
cuestionamientos: la precariedad de recursos, alta presin por cubrir la demanda, la visin vctimavictimario, el foco problemtico dentro del hombre, el requerimiento de cumplir con un rol evaluador
y controlador en el espacio teraputico. Todo esto marca de manera muy preponderante estilos de
trabajo poco generativos, poco sensibles a la complejidad de los casos y a las singularidades de
las personas que est envueltas en estas problemticas.
Si bien es cierto que hay algunos aspectos que son parte de un contexto mayor que se
mantendr estable en el transcurso del tiempo, como por ejemplo la falta de recursos o la relacin
inter-institucional, hay otros que s se ponen en juego de manera ms protagnica en el modo de
trabajo propiamente tal. En este sentido, una lgica patologizante e inculpadora (hombre enfermodesviado), fragmentadora (trabajo slo con el agresor), proteccional (hay que cuidar a las
vctimas) resulta ms propio de un sistema que busca la verdad para hacer justicia que de un
dispositivo que se esfuerza por conseguir cambios teraputicos.
Dado esto, resulta imprescindible considerar de manera acuciosa la tercera pregunta
propuesta para este primer momento del desaprendizaje: existen otras teoras o modelos
alternativos?, ya que nos abre la posibilidad de responder de un modo diferente al mismo
problema. En el caso concreto de la situacin que se est analizando, esta pregunta podra
complementarse con la siguiente: hay aspectos del trabajo teraputico que parecen pre-fijados
por la situacin en que emergieron, y que podran cuestionarse y deconstruirse para tener cierta
autonoma e ir incorporando nuevos temas y nuevas metodologas de trabajo que respondan a
visiones ms complejas de este tipo de situaciones?
Al explorar teoras o modelos alternativos al que subyace en la lgica judicial (muy cercano
al modelo mdico, que busca causalidades, por lo tanto se enfoca en el diagnstico preciso y una
cura que apunte a la enfermedad), podemos encontrar en el modelo narrativo y su epistemologa
construccionista una comprensin ms compleja y un abordaje capaz de articular tanto la
proteccin con una posicin teraputica, no de control.
En este sentido resulta particularmente interesante recoger los desarrollos planteados por
Alan Jenkins (1990), ya que desde una posicin despatologizante se concentra en enfrentar el
problema de manera no ingenua y a la vez respetuosa. Este autor parte desde el supuesto que
quien comete el abuso debe aceptar la responsabilidad total de sus acciones abusivas, lo que
implica reconocer la existencia y significado del abuso, y ser consciente del impacto de sus
acciones abusivas sobre las dems personas. Para esto, es necesario que quien haya tenido la
conducta violenta abandone aquellas explicaciones que atribuyan la conducta violenta a factores
que estn fuera de su control (estrs, acciones de otros, condiciones mdicas/psicolgicas), y por
lo tanto siente tener poca o ninguna influencia sobre ellos.
Desde este marco comprensivo, en que se concibe que la persona s es capaz de hacerse
cargo de si misma (teniendo como punto de partida la asuncin de la responsabilidad de los
propios actos), se abren mltiples posibilidades de intervencin, como por ejemplo la incorporacin
44
de otros miembros de la familia al proceso, utilizacin de documentos, uso de la externalizacin,

preguntas de influencia relativa, entre otras.
En este sentido, se hace posible la creacin de intervenciones que permitan un
distanciamiento entre el problema y las personas, estableciendo una explicitacin del modo en que
todos se relacionan con este, la influencia que ha ejercido en la vida familiar, las maneras en que
se hace ms probable su emergencia y las acciones que se pueden llevar a cabo para mantenerlo
fuera de la vida de la familia y de cada uno de sus miembros. De este modo, se realiza un trabajo
en el que la identidad familiar e individual no est definida por el problema, se rescatan los
recursos presentes y se conduce hacia la responsabilizacin de los propios actos.
IV. CIERRE PROVISORIO: ALERTAS PERMANENTES PARA LA PRCTICA REFLEXIVA

Como se dej entrever en el inicio, si bien cada uno de los eslabones de esta cadena
remite a niveles diferentes, se hace muy difcil separarlos como si transitaran por carriles distintos,
por lo que las tensiones y desafos que emergen requieren de abordajes llevados a cabo de
manera reflexiva, crtica y abierta a la complejidad que tienen.
En esta lnea, resulta ser clave la mantencin de una actitud alerta, vigilante y autocrtica
para que las intervenciones y movimientos que se hagan en este mbito clnico no reproduzcan las
lgicas y criterios con que opera el sistema judicial. Para esto se hace necesario cuestionar las
ideologas y fundamentos ontolgicos-epistemolgicos que estn a la base lo que se haga, ya que
puede haber implicancias tanto a nivel institucional como a nivel clnico.
En ese sentido, adems de los aspectos que se han ido identificando a lo largo del
presente trabajo, es muy probable que haya otros an no considerados, o bien otros en los que
sea necesario seguir profundizando a travs de esta actitud alerta, crtica y autocrtica, como lo
podran ser el contexto social, cultural y econmico.
Sean cuales sean las temticas por profundizar o descubrir, hay cuestiones que vale la
pena estar cuestionndose de manera peridica, como por ejemplo: cmo ir ganando grados de
libertad para este trabajo clnico, sin que eso signifique una ruptura con el sistema judicial? De
qu modos se pueden generar condiciones en que se haga posible la aparicin de espacios para lo
nuevo? Cmo articular la legitimidad de la voz de todos, con la necesaria proteccin en casos de
vulneracin?
Es posible pensar que, en la medida que los propios equipos profesionales se interesen
genuinamente de estas cosas, los propios usuarios, aunque obligados, tambin se impliquen de
manera significativa en estos procesos.
BIBLIOGRAFA
Bateson, G. (1982). Espritu y naturaleza. Buenos Aires: Paids.
Jenkins A. (1990). Invitations to Responsibility.The therapeutic engagement of men who are violent and
abusive. Adelaide, Australia: Dulwich Centre Publications. Traduccin de Marta Rivera de Torren,
45
rescatado de http://www.dulwichcentre.com.au/invitaciones-a-la-responsabilidad-alan-jenkins.pdf en julio

de 2012.
Molina, J.L., Clries,X., Nolla, M. (2007). El desaprendizaje: propuesta para profesionales de la salud crticos.
Educacin Mdica, volumen 10, nmero 4
Pakman, M. (2006). Entrevista a Marcelo Pakman, realizada por Alicia Moreno en la Universidad P. Comillas,
Madrid, Espaa.
White. M., Epston, D. (1993). Medios narrativos para fines teraputicos. Barcelona: Paids.
46
Reflexiones Breves (ex Hipnopoesa)

Mi experiencia como terapeuta
Que decir acerca de aquellas vivencias comunes a nuestro quehacer profesional al margen
de nuestras psicoreligiones o enfoques predilectos. O de nuestras posturas como terapeutas, ya
sea que nos veamos como: compaeros de ruta, acompaantes, guas de montaa o expertos
clnicos poseedores de la verdad. Como escribir al margen de nuestras distinciones
epistemolgicas y contextos (histricos, polticos, sociales, econmicos etc.) que nos diferencian y
poder intercambiar algunas reflexiones que sean en lo posible compartidas desde nuestra
identidad y origen como terapeutas.
Son momentos de integracin, donde hemos asistido a la cada de las grandes narraciones
y donde ya no parece posible sostener ninguna certidumbre.
Al mismo tiempo, la enseanza de la terapia parece haberse transformado en un gran
negocio, donde cerca de 400 modelos (o ms) se pelean por diferenciarse los unos de los otros
Cuando pienso en todo esto, ms las difciles condiciones laborales y desgaste al cual nos
vemos expuestos, me pregunto: qu es lo que me impulsa a seguir adelante?... Y, sin embargo,
siempre me respondo sin vacilacin: La misin, el sentido, el privilegio de aportar al cambio, la
retribucin de los consultantes y, en definitiva, el amor que nos transforma; haciendo que todos
nuestros esfuerzos cobren sentido y razn.
Juan Pablo Vicencio C.

Psiclogo Clnico Acreditado
47
Rescatando la Cultura Latinoamericana

Un regalo esttico para nuestros lectores
Rautn, Quillota, V Regin, Chile

Gentileza de Juan Pablo Vicencio
48
Nuestro Prximo Nmero

Un adelanto para abrir el apetito de nuestros Hipnoadictos
Trabajando con consumidores abusivos de drogas obligados a acudir a tratamiento: Lenguaje de

soluciones I. K. Berg
Facilitando nuevas conversaciones: Conversaciones teraputicas con enfermos terminales y sus
familias A. Draper y C. Hannah

Hipnópolis, Año 10, #1

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ORGANO NO OFICIAL DE LA ASOCIACION DE INSTITUTOS Y CENTROS MILTON H.

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Dcadas de investigacin cientfica cuidadosa han documentado la efectividad de la

Evidence-Based Therapy Relationships, November 2010

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sufrimiento, indicadores fisiolgicos, retencin en el tratamiento, fomento de interacciones con

La relacin teraputica hace una contribucin sustancial y consistente al xito del

La relacin teraputica da cuenta de por qu los clientes mejoran (o fracasan en la

La prctica y las guas de tratamiento debieran tomar en consideracin las cualidades

Los practicantes debieran monitorear la respuesta de los pacientes a la relacin

La adaptacin o individualizacin de la relacin a algunas caractersticas de los

Los meta-anlisis de lo elementos clave de la relacin teraputica son resumidos en este

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Fuentes: Cohen (1988); Norcross, Hogan y Koocher (2008)

promedio de los pacientes tratados despus de la psicoterapia, respecto a los no tratados.

Los siguientes captulos en este documento estn agrupados intencionalmente. Los

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Definicin. La alianza ha sido definida en diversas formas diferentes, pero el consenso

Ejemplo clnico. El desarrollo y el fomento de la alianza no estn separados de los

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Revisin meta-analtica. Efectuamos un meta-anlisis de la investigacin que examina la

El desarrollo de una buena alianza es esencial para el xito de la psicoterapia, con

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La habilidad del terapeuta para tomar en cuenta en el plan teraputico las

Debido a que a menudo el terapeuta y el cliente juzgan en forma diferente la calidad

La respuesta no defensiva a la hostilidad o negatividad del cliente es crtica en el

La evaluacin de los clientes de la calidad de la alianza es el mejor predictor del

Definicin. La alianza en los menores de edad en tratamiento ha sido conceptualizada

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Ejemplo clnico. El siguiente ejemplo ilustra un fuerte vnculo emocional entre un

Terapeuta: Entonces, cmo es cuando te sientes realmente bajoneado?

Revisin meta-analtica. Efectuamos un meta-anlisis de estudios publicados y

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La mantencin de una alianza positiva a lo largo del tiempo predice resultados

Definicin. Al igual que en la terapia individual, la alianza de trabajo en la terapia de pareja

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Revisin meta-analtica. Efectuamos un meta-anlisis de 24 estudios (7 con parejas, y 17

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Compartir un sentido de un propsito dentro de la familia, una dimensin

Un aspecto importante de las alianzas CFT es el grado en el cual los miembros de la

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Definicin. La cohesin describe las relaciones teraputicas en la psicoterapia de grupo y

Ejemplo clnico. Este ejemplo proviene de la sesin 14 de una terapia de grupo de 15

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Revisin meta-analtica. Efectuamos un meta-anlisis de 40 estudios, con 3.323

La cohesin est asociada confiablemente con el resultado del grupo cuando el

La cohesin es ms slida cuando el grupo lleva ms de 12 sesiones y est

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Definicin. Carl Rogers (1980, p. 85) defini a la empata como: la habilidad de

Ejemplo clnico. Mark es un hombre de 30 aos que acudi a psicoterapia quejndose

Cliente: Realmente estoy en pnico (ansioso, mirando implorantemente al terapeuta). Me

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Las respuestas empticas pueden tomar muchas formas, incluyendo respuestas

Finalmente, debido a que la investigacin ha mostrado que la empata es inseparable

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Ejemplo clnico. Esperanza es una alumna de 21 aos en el College y una estudiante de

Terapeuta: Me parece que algunas de las personas cercanas a ti te han decepcionado.

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nuevamente [consenso de metas: discusin y especificacin de metas; colaboracin:

Revisin meta-analtica. Efectuamos dos meta-anlisis para responder a la pregunta de

Un buen tratamiento implica la contribucin del cliente a lo largo de la psicoterapia, por

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