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Patologia Sistematica III 14/11/13 Endocrinologia Prof.

ssa Donatelli
La terapia soppressiva la terapia che consente di avere valori normali di ormoni tiroidei liberi in
circolo e TSH sotto la norma. Ha due livelli, tra la norma e il limite inferiore 0,1, una terapia a
bassi livelli di soppressione; al di sotto di 0,1 microunit per ml, invece terapia soppressiva a
livelli elevati.
Quando indicata e quando controindicata?
controindicata nei gozzi voluminosi perch i noduli di dimensioni elevate non sono suscettibili
di riduzioni, quindi assolutamente inutile dare questa terapia. Nelle lesioni citologicamente
sospette altroch, noi non dobbiamo sopprimere niente ma dobbiamo invece provvedere a una
terapia chirurgica radicale. Nelle Le donne in post-menopausa, qualunque terapia soppressiva va
sospesa in menopausa perch leccesso degli ormoni tiroidei, perch in fondo noi non facciamo
altro che questo, anche se abbiamo valori normali di ormoni tiroidei in circolo, per noi simuliamo
con la terapia soppressiva un creare un ipertiroidismo subclinico e questo osteopenizzante. Quindi
una donna in menopausa che gi spontaneamente esposta alla perdita di massa ossea
dallosteopenia e osteoporosi, che sapete una complicanza della menopausa nellanziana donna,
chiaramente questa terapia non la deve fare per questo motivo. Negli uomini con pi di cinquanta
anni per lo stesso motivo, in pazienti con massa ossea ridotta e pazienti con aritmia cardiaca. La
terapia soppressiva aritmogena di suo ed espone il paziente o la paziente ad aritmia di tipo di
fibrillazione atriale. Uno dei sintomi dellipertiroidismo la fibrillazione atriale, soprattutto in
pazienti piuttosto avanti con let.
La possiamo indicare nelle donne giovani che presentino i noduli di dimensioni contenute, con un
volume massimo di 2 cm. Noduli con scarsa componente liquida, cio i noduli liquidi colloidi sono
suscettibili, sotto la terapia soppressiva di regressione del volume. I noduli con abbondante colloide
allesame citologico. La terapia deve riportare il TSH a valori non completamente soppressi, cio
sempre sotto lo 0,1 e deve essere sospesa (perch inefficace e quindi inutile e dannosa) dopo due
anni di inefficienza.
Altro invece la terapia soppressiva che si adopera nel follow-up del carcinoma tiroideo. Quella ha
una maggiore lunghezza di durata, si sopprime per almeno cinque anni dallintervento chirurgico.
Tireotossicosi
Si definisce come eccesso di ormoni tiroidei in circolo, qualunque sia la causa che lo determina
leccesso di ormoni tiroidei si pu identificare il quadro clinico della tireotossicosi.
divisa in due categorie: la tireotossicosi con ipertiroidismo e la tireotossicosi senza ipertiroidismo.
Questa distinzione non priva di significato, distingue la tireotossicosi da iperproduzione autonoma
di ormone, da quella senza iperproduzione autonoma di ormoni tiroidei.
Tireotossicosi senza ipertiroidismo
Tireotossicosi iatrogena: per esempio eccesso di terapia, e quindi produrre una tireotossicosi che
non dovuta alla secrezione endogena dellormone.
Lo stesso dicasi della factitia. La factitia non altro che una provocazione al tono del soggetto che
vuole aumentare l ingestione di ormoni a scopo dimagrante, queste sono le patologie che vediamo
nelle pazienti con anoressia nervosa che si autosomministrano non solo ormoni tiroidei, ma anche
diuretici, lassativi e quantaltro, tra cui anche gli ormoni tiroidei a scopo dimagrante. Questo pu
simulare o produrre una tireotossicosi, ma senza ipertiroidismo.
La tiroidite subacuta unaltra situazione clinica che provoca tireotossicosi, e leccesso di ormoni
tiroidei in circolo dovuta alla distruzione post virale della tiroide. Dei follicoli quindi si rompono,
si frammentano, e viene versato in circolo il loro contenuto che la colloide che contiene ormoni

tiroidei e tireoglobuline, anche questo pu essere la causa di una tireotossicosi non da


ipersecrezione ma di rottura dei depositi tiroidei.
Tireotossicosi con ipertiroidismo
Le cause sono in elenco: il gozzo tossico diffuso o morbo di Graves; il gozzo multinodulare tossico;
il nodulo autonomo o adenoma di Plummer; e il raro adenoma ipofisario TSH secernente.
Gozzo tossico diffuso o morbo di Graves
Condizione clinicamente caratterizzata da questa triade: aumento di volume tiroideo in forma
diffusa (globosa); tipica sintomatologia ipertiroidea sotto questa definizione noi ci riferiamo a
sintomi e segni di tipo cardiologico (la sintomatologia del Graves tutta cardiologica); il segno
clinico delloftalmopatia patognomonico ed esclusivo unico del Graves. La donna hanno 6 volte
di pi degli uomini la probabilit di manifestare la malattia, una malattia autoimmune organo
specifica determinata dalla presenza in circolo di autoanticorpi contro il recettore del TSH, che
vengono espresso per TRAb (Thiroyd Receptor Antibody). Nellesoftalmo qui rappresentato, vi
una edematosi della congiuntiva, chiamata chemosi ipertiroidea. Vi una classificazione nospecs
che d una gradualit delloftalmopatia. Altri segna extratiroidei della malattia sono a carico
dellapparato cutaneo, evidenziato dal mixedema pretibiale, altro il mixedema dellipotiroideo,
questo del Graves localizzato (mixedema, aumento del contenuto polisaccaride a livello
sottocutaneo) a livello tibiale nella faccia anteriore.
Dellapparato gastroenterico ne parliamo come segni extratiroidei dellipertiroidismo come
accelerazione del transito, diarrea. E a livello del sistema neuromuscolare, i tremori, leccitazione
neuromotoria, linsonnia ed altro.
Clinica, sintomi e segni: cardiopalmo, nervosismo intolleranza al caldo, insonnia, astenia, alvo
frequente. Sostenuti da tachicardia, tremori, perdita di peso e il Graves lunico caso in cui alla
bulimia segue il dimagrimento, di solito non cos. Cute umida, oftalmopatia, la fibrillazione
atriale, il mixedema pretibiale.
Ledema periorbitale frequentissimo e anche la chemosi (che si definisce rigonfiamento
edematoso della congiuntiva), la retrazione delle palpebre sia superiore che inferiore dovuta
allipereccitabilit muscolare delle catecolamine; lesoftalmo, che sarebbe la protrusione per
imbibizione retro orbitale di muco polisaccaride, cio diverso dalla retrazione per fatto muscolare,
ma associandosi entrambi danno unespressione ancora pi esaltata dellesoftalmo. La diplopia
frequente quando la compromissione a carico dei muscoli, e come vedete lulcera corneale
definisce unesoftalmopatia gravissima (gravissima per la funzione visiva).
Per fare la diagnosi di Graves necessario un esame obbiettivo, che evidenzia allispezione un
aumento di volume del collo e poi naturalmente palpandolo si sente la consistenza che non dura,
ma parenchimatosa molle dellaumento di volume del collo. Dopo lispezione, lauscultazione
evidenzier un soffio sistolico dato allipervascolarizzazione della ghiandola in toto, e questo soffio
ritmico, ed collegato alla attivit cardiaca. La richiesta degli ormoni tiroidei liberi, del TSH,
degli anticorpi, tutti e tre, anti-TPO, anti-TG e antirecettore del TSH. fondamentale la ecografia,
da ora in poi ecocolordoppler. La scintografia tiroidea rarissimamente necessaria per la diagnosi di
Graves, scintografia che ci d informazioni funzionali che lecocolordoppler non ci d, ma non
importante in quanto la funzionalit osservata grazie agli ormoni tiroidei. La scintografia tiroidea
fondamentale solamente in un caso, nella definizione del morbo di Plummer.
Lecocolordoppler fornisce la velocit di flusso dellarteria tiroidea inferiore. Il flusso normale di
60-80 cm/s, quando pi di questo valore tipico (unico) del Graves. Ed importante perch nelle

fasi di remissione un parametro che torna normale proprio questo, quindi un parametro per
definire la fase di remissione, che a volte si verifica, ma non sempre abbiamo Graves che rimettono.
La terapia della malattia di Graves una terapia farmacologica, che ha questi tre cardini
fondamentali: il propiltiouracile e il metimazolo appartengono alla classe dei tiouracili, sono
farmaci che inibiscono le quattro attivit che stimola il TSH, cio la captazione dello iodio, la
organificazione dello iodio, limmagazzinamento in tireoglobulina, la secrezione.
Il metimazolo avrebbe anche unazione a livello dellenzima periferico desiodasi che trasforma la
T4 in T3. Avrebbe anche una modesta azione immuno-inibente, quindi il metimazolo rispetto al
propiltiouracile appartengono alla stessa classe di farmaci per il metimazolo ha unemivita molto
pi lunga per cui la somministrazione pu avvenire solo una volta al giorno, il propiltiouracile ha
unemivita molto pi breve e va somministrato tre volte al giorno. Il propiltiouracile non
disponibile in Italia se non dallestero. Il propiltiouracile consigliato per chi affetto di Morbo di
Graves e vuole affrontare una gravidanza, in quel caso bisogna sostituire il metimazolo. Ci sono
studi che hanno dimostrato la sicurezza nel somministrare questo farmaco abbastanza impegnativo
in gravidanza, mentre non ci sono studi che dimostrino linnocuit del metimazolo durante la
gravidanza.
Questa terapia si fa per due anni, cercando di raggiungere la remissione della malattia. La
remissione (che non guarigione!) consente la sospensione della terapia.
La malattia in remissione pu ritornare, molto spesso associato ad un forte stress. La malattia
esordisce molte volte a causa di un forte stress.
La terapia si fa per almeno due anni, dopodich se non va in remissione si prende in considerazione
lintervento chirurgico di tiroidectomia totale. Se va in remissione, finch dura va bene, se ricade si
riprova per un altro periodo analogo e se stavolta non si ha la remissione si consiglia la
tiroidectomia.
In alternativa alla tiroidectomia, per chi lo desidera, o per chi non pu sostenere lintervento
chirurgico c la terapia radiometabolica con iodio 131, la quale pu un primo tempo raggiungere
leffetto delleutiroidismo, ma nel prosieguo della vita ha esiti che conducono allipotiroidismo che
quindi portano alla distruzione totale della tiroide.
La terapia medica si inizia con le dosi massime, il miglioramento non avviene immediatamente ma
in una o due settimane; quelli che si controllano prima sono gli ormoni liberi, il TSH pu rimanere
basso, soppresso per molto tempo, non prima di un mese noi possiamo constatare un incremento del
TSH. Il nostro obbiettivo quello di raggiungere leutiroidismo. La terapia di mantenimento si fa
con le dosi che riescono a controllare, nellambito della normalit, FT3, FT4 e TSH. Questo lo
scopo della terapia.
Terapia endovena: si somministrano una volta alla settimana per sei settimane 500 mg di
metilprednisolone per via venosa, a seguire ai 500 vengono sostituiti 250 mg per altre sei settimane;
se questa fallisce ci sono altri, pi recenti, schemi, quelli che usano gli anticorpi monoclonali che
usano i reumatologi.
GOZZO MULTINODULARE TOSSICO
Questa la riproposizione del meccanismo fisiologico che sta alla base della formazione dei noduli,
di cui abbiamo gi parlato nel non-tossico. Quando alcuni noduli del gozzo multinodulare non
tossico assumono autonomia funzionale si instaura lipertiroidismo. Quindi il gozzo multinodulare
tossico un gozzo multinodulare con aree nodulari che producono ormoni in eccesso. Ci sono due
varianti chimiche, una che precede laltra; prima vi il gozzo multinodulare pretossico
(ipertiroidismo subclinico), che definito da normali livelli di ormoni tiroidei circolanti e TSH
basso. Quando invece a TSH basso si arriva ad avere lipertiroidismo, cio leccesso di ormoni

tiroidei in circolo, abbiamo il passaggio a gozzo multinodulare tossico. Il pretossico va osservato


senza alcun provvedimento se non in soggetti anziani con patologie cardiache, perch potrebbe
sviluppare crisi di fibrillazione atriale; in altri casi si interviene con farmaci quando diventa tossico.
Parlando del nodulo singolo tossico (o adenoma di Plummer), dobbiamo definire quando abbiamo
questa patologia. Quando il nodulo singolo nel contesto di un tessuto tiroideo funzionalmente
soppresso iperattivo, ipersecerne ormoni tiroidei. Il 70% di queste situazioni, che sono adenomi
stata dimostrata una mutazione puntiforme attivante del recettore del TSH, per cui il recettore
costitutivamente attivo indipendentemente dallo stimolo di TSH.
Clinicamente, i segni e sintomi dellipertiroidismo con ormoni tiroidei e TSH soppresso.
Lecografia ci mostrer un nodulo isoiperecogeno, non mai ipoecogeno ladenoma. E alla
scintografia vedremo un nodulo attivo (che si definisce caldo, cio captante), che ha una funzione
soppressiva sul parenchima circostante, ne parliamo quindi come tiroide funzionalmente soppressa
e che non visibile alla scintografia. La terapia radioiodica indicata nel morbo di Plummer.
Il morbo di Graves ha una frequenza rispetto al Plummer, in termini di sintomi di tachicardia, la
perdita di peso, la fibrillazione, pi alta nel Graves rispetto che nel gozzo multinodulare tossico.
Esame obbiettivo gozzo multinodulare tossico: tutti i noduli che sono superiori al centimetro sono
riconoscibili dai nostri polpastrelli e quindi sono palpabili. Per quelli inferiori a un centimetro si usa
lecografia. Richiedere gli anticorpi un eccesso. Lecografia fondamentale. fondamentale nei
noduli, soprattutto nei multinoduli con caratteristiche di tipo ipoecogeno richiedere lesame
citologico su agoaspirato, soprattutto obbligo nei noduli che hanno una dimensione maggiore di
un centimetro. E anche qui la scintografia non pi un valido strumento di valutazione.
Nella terapia del gozzo multinodulare tossico si inizia con lo stesso approccio del Graves con luso
di metimazolo a dosi sufficienti a raggiungere leutiroidismo, dopodich si valuta lopzione
chirurgica. Lopportunit del gozzo multinodulare tossico : lesposizione a vita a farmaci (tipo il
metimazolo); vanno considerati gli effetti compressivi sia sulla trachea sia sullesofago, sono anche
questi criteri di opportunit per consigliare la tiroidectomia. La terapia radiometabolica rimuove la
funzione ma non la massa, cio pu far regredire dal tossico, al non tossico, o addirittura
allipotiroidismo, ma la massa rimane.
TIROIDITE
Su base autoimmune abbiamo la tiroidite cronica autoimmune di Hashimoto. La tiroidite subacuta
di De Quervain su base virale e non affatto rara. Rarissima la tiroidite subacuta suppurativa che
non altro che un ascesso della tiroide.
TIROIDITE SUBACUTA SUPPURATIVA
La tiroidite subacuta suppurativa non altro che un ascesso di tipo batterico o fungino della tiroide,
caratterizzato da dolore con irradiazione allorecchio, alla mandibola e febbre elevata e disfagia; la
diagnosi si fa con lisolamento dellagoaspirato, ci saranno i segni della flogosi con la VES elevata
e la leucocitosi neutrofila e con lisolamento del germe su ago aspirato si fa una terapia mirata di
tipo antibiotico.
Un processo infiammatorio di natura virale, caratterizzato da febbre elevata (fino a 40C), dolore
intenso alla regione del collo, che cos intenso che non si pu palpare la tiroide (il paziente si
rifiuta), difficile fare lecografia. accompagnata dalla sintomatologia, che provocata per
intervento virale dalla rottura dei follicoli; vi sar quindi anche una sintomatologia legata al rilascio
di ormoni tiroidei in eccesso e quindi tachicardia, nervosismo, insonnia, intolleranza al caldo etc.
Ha un decorso tipicamente bipolare che si esaurisce in genere nellarco di 2-4 mesi. Bipolare
significa che ad una fase di ipertiroidismo segue una fase di ipotiroidismo e poi eutiroidismo,

poich, anche se raramente la malattia pu regredire spontaneamente. Quindi c una fase


tireotossica, seguita da una fase di remissione preceduta da una breve di ipotiroidismo.
La rottura dei follicoli causa il rilascio in eccesso di ormoni tiroidei in circolo, questi sopprimono il
TSH, per cui dopo alcune settimane passiamo dalliper allipotiroidismo, poich la tiroide si
svuotata e il TSH soppresso e quindi a una prima fase di ipertiroidismo segue questa fase in cui
noi se noi facciamo dosaggio degli ormoni troveremo gli ormoni tiroidei bassi. A bassi ormoni
tiroidei, il TSH riprende lentamente perch soppresso e si ha la guarigione e quindi eutiroidismo.
La VES in prima fase molto elevata (anche 90-100 mm), questo perch qualsiasi tessuto che va in
necrosi da valori di VES elevati, poi nel prosieguo, verso la guarigione, essa si normalizza ad
identificare una fase di ipo prima di eutiroidismo; gli ormoni tiroidei prima sono alti, poi bassi e
infine normali; il TSH soppresso, poi aumentato nella fase di bassa produzione di ormoni e poi
normale; gli anticorpi non opoerano nessuna attivit; la tireoglobulina prima aumentata e poi
normale perch i follicoli riprendono la loro normale funzionalit, un esame citologico potr
evidenziare (ma non necessario) le cellule granulomatose, e poi vediamo che dallipoecogenicit,
data sia dallattivit flogistica virale che dalla rottura dei follicoli, si passa nel periodo di guarigione
ad unisoecogenicit (prima ipo, poi normale).
Essendo un processo flogistico di natura virale, la terapia (a volte la malattia autolimitante e va in
remissione da sola e spesso il trattamento con beta bloccante sufficiente) solitamente con il
cortisone (soprattutto prednisone), le dosi sono elevate, poich utilizzare dosi poco elevate espone a
ricadute e non solo la dose deve essere questa, ma anche il tempo non deve essere meno di due mesi
con terapia con cortisone, e nellarco di questo tempo si pu ridurre gradualmente la terapia.
Nonostante questi presidi il 5-10% dei pazienti rimane ipotiroideo dopo anche unadeguata terapia,
quindi devono poi assumere la levotiroxina.
TIROIDITE DI HASHIMOTO
Laltro capitolo quello occupato dalla tiroidite cronica autoimmune, detta anche tiroidite cronica
linfocitaria, o tiroidite di Hashimoto. Flogosi cronica della tiroide a patogenesi autoimmune, con
prevalenza sempre nelle donne rispetto agli uomini di 20 a 1, ed frequente anche nelle giovani
donne. Chiaramente con let aumenta la frequenza.
Autoimmune, con distruzione della tiroide, dovuta a immunit anticorpale sierica cellulo-mediata.
Gli anticorpi antiTPO sono quelli imputati di induzione di apoptosi delle cellule follicolari tiroidee
che quindi portano allesaurimento della ghiandola. Abbiamo due varianti cliniche: quella di
Hashimoto, che lo descrive con un gozzo, e quindi laumento di volume; ma ci sono anche malattie
di Hashimoto in cui c riduzione di volume e atrofia. Comunque sono pi frequenti i pazienti con
gozzo che allesordio presentano aumento di volume. Questo importante anche per la terapia.
La sintomatologia di Hashimoto non unica, vi un primo momento di eutiroidismo, che poi si
pu evolvere in ipotiroidismo clinico o manifesto. comunque la seconda causa di ipotiroidismo
dopo la quantit di ipotiroidismo post-chirurgico o radiometabolico.
Vi facies inespressiva, mixedema diffuso, intolleranza al freddo, dal punto di vista cardiovascolare
abbiamo il contrario di quello che abbiamo visto nellipertiroidismo di Graves.
Indagini fondamentali per la diagnosi sono sempre gli ormoni tiroidei, il TSH, e gli anticorpi
antiTPO e antiTG.
Ipotiroideo: Astenia, adinamia, sonnolenza, rallentamento dei movimenti, bradilalia, raucedine,
intolleranza al freddo, perdita dei capelli, stipsi, irregolarit mestruale, pallore, aumento di peso e
depressione. Il volto sembra edematoso, ma il contenuto dellacqua che aumentato diffusamente
a livello cutaneo, privo di espressione, la fessura palpebrale stretta, la pelle secca e fredda, le
mani e piedi ingranditi per ispessimento della cute e del sottocutaneo; bradicardia, gettata sistolica e
portata cardiaca diminuite, cardiomegalia (sempre per aumento dei mucopolisaccaridi interstiziali),
pericardite, insufficienza cardiaca, angina pectoris, anemia macro e microcitica.

La patogenesi tutta correlata alla diminuzione degli ormoni tiroidei e quindi alla ipostimolazione
adrenergica che questo comporta.
Gli ipotiroidei hanno alti livelli di colesterolo e quindi predisposizione alla malattia aterosclerotica
diffusa e a livello cardiaco angina, oltre alla cardiomegalia di cui abbiamo parlato come aumento di
depositi mucopolisaccaridi interstiziali.
La tiroidite di Hashimoto essendo molto frequente, ritroviamo frequentemente nello stesso paziente
e nei familiari lassociazione con altre malattie autoimmune; per esempio la malattia celiaca, il
diabete mellito di tipo 1 e poi tutto il resto in maniera un po decrescente. La gastrite atrofica e
quella che si associa alla tiroidite di Hashimoto a determinare tra lanemia macro e microcitica,
lanemia MACROcitica, la presenza contempooranea di anticorpi antiparetegastrica determina un
assorbimento di vitamina B12 carente, quindi lanemia pi solitamente frequente di tipo
macrocitica, con i caratteri dellemocromo tipici.
Il morbo celiaco abbastanza rilevato nei pazienti con Hashimoto, idem per il diabete mellito di
tipo 1 poi queste faranno parte di quelle malattie poliendocrine di tipo 1 e tipo 2. CI sono due tipi di
malattie autoimmuni poliendocrinopatie, e che sono il tipo 1 e 2 con associazioni diverse; la
tiroidite di Hashimoto, la malattia di Addison e il diabete mellito di tipo 1.
La vitiligine unaltra associazione frequente, meno invece la miastenia grave, la malattia
autoimmune emolitica, la porpora trombocitopenica idiopatica.
Terapia, vi sono terapia sostitutiva degli ormoni tiroiei e soppressiva del TSH.
La terapia sostitutiva si fa quando c un deficit di secrezione, ci sia un ipotiroidismo conclamato o
subclinico; la soppressiva ha uno scpo quando partiamo con un Hashimoto con gozzo, allora
avrebbe lo scopo di diminuire il volume aumentato della tiroide, ovviamente questa terapia non si
applica allatrofico, ma soltanto al gozzo. Nelle donne giovani che vorrebbero un collo
esteticamente migliore si pu fare questa terapia, fino a raggiungere la dimensione voluta e poi si fa
la sostitutiva.