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Revista de Gastroenterologa de Mxico.

2013;78(Supl 1):77-79

CIRUGA

Ciruga de vas biliares


Biliary tract surgery
M. . Mercado,a A. L. Carrete-Gonzlezb
Director de Ciruga. Departamento de Ciruga del Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn
Mdico Pasante de Servicio Social. Departamento de Ciruga del Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin
Salvador Zubirn

Recibido el 7 de junio de 2013; aceptado el 15 de junio de 2013

La neoplasia papilar intraductal de la va biliar (IPNB) es


un cncer poco comn que es contraparte de la neoplasia
mucinosa papilar intraductal (IPMN). Kamyab y Jacobs1 reportan el caso de un paciente masculino con dolor abdominal en el cual se encontr una masa qustica que pareca
adherirse al hgado; se realiz reseccin quirrgica y el resultado de patologa revel una IPMN de la va biliar. Debido
a que no se han establecido las similitudes y diferencias entre IPNB e IPMN, no existe un algoritmo diagnstico y teraputico. Por lo tanto, la reseccin quirrgica con mrgenes
amplios es la ms recomendada, debido al potencial de
transformacin maligna.
La colangitis pigena recurrente es una enfermedad caracterizada por la presencia de clculos intrahepticos y
cuadros de colangitis a repeticin, en los que puede coexistir o no estenosis biliar, conductos biliares ectsicos dilataGRVDEVFHVRVRDWURDKHSiWLFD(OWUDWDPLHQWRFRQVLVWHHQ
la extraccin del clculo con un drenaje adecuado o la remocin del tracto biliar afectado; en casos menos severos se
LQGLFDGUHQDMHELOLDURSHUDWRULR(QXQHVWXGLRUHWURVSHFWLYR2
que incluy a 51 pacientes, 30 se sometieron a drenaje biliar operatorio y 21 a hepatectoma con o sin drenaje

biliar. No se encontr diferencia entre las tasas de fallo inicial o a largo plazo en los 2 grupos de tratamiento.
(QODSDWRJpQHVLVGHOFDUFLQRPDKHSDWRFHOXODUGHWLSRLFtrico, la obstruccin biliar intraluminal puede ocurrir por
la migracin de restos del tumor, crecimiento retrgrado en
la va biliar o hemobilia secundaria a sangrado del tumor.
Aunque el pronstico de esta patologa ha sido reportado
como adverso, varios estudios concluyen que la supervivencia global de estos pacientes es similar a la de aquellos sin
ictericia, y que la buena paliacin y cura ocasional son posibles con el tratamiento adecuado. Koh et al.3 reportan una
serie de 5 pacientes para evaluar los resultados del tratamiento quirrgico en colangitis pigena recurrente. La intervencin quirrgica es una opcin de tratamiento viable
que puede ofrecer una paliacin razonable y supervivencia
en estos pacientes.
Las complicaciones biliares son la causa principal de morbilidad quirrgica posterior a trasplante heptico, con una
incidencia estimada en un rango de 10% a 40%. Debido a que
QRH[LVWHXQHVWiQGDUSDUDFDWDORJDUODVPLVPDVVXFODVLcacin no se encuentra bien documentada. Neville et al. 4
proponen un sistema basado en 3 componentes y localizacin anatmica: estenosis (intraheptica, heptico comn o

Autor de correspondencia: Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Vasco de Quiroga 15, Col. Seccin XVI.
Del. Tlalpan. Mxico DF. C.P. 14000. Telfono: (01) 5487 0900 ext. 2130 y 2131. Correo electrnico: mercadodiazma@yahoo.com (M. . Mercado)
0375-0906/$ see front matter 2013 Publicado por Masson Doyma Mxico S.A. en nombre de Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rgmx.2013.06.013

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anastomtica), fugas (anastomticas y no anastomticas) y
defectos de llenado. Realizaron un estudio con 189 pacientes, 76 de ellos con complicaciones biliares. Los compoQHQWHVGHODFODVLFDFLyQSURSXHVWDPXHVWUDQXQDHVWUHFKD
relacin con el resultado clnico, siendo el factor de estenosis el que ms fuertemente se asocia a readmisin hospiWDODULD (VWD FODVLILFDFLyQ UHTXLHUH GH YDOLGDFLyQ
subsecuente.
Con el objetivo de reducir el riesgo de morbilidad quirrgica posterior a trasplante heptico y poder llevar a cabo
intervenciones dirigidas a estas complicaciones, Marthur et
al.5 realizaron un estudio retrospectivo en el que analizaron
ORVHIHFWRVGHODFRORFDFLyQSUROiFWLFDGHIpUXODVGXUDQWH
el trasplante heptico ortotpico en el postoperatorio. Se
analizaron 434 receptores de trasplante heptico de donantes cadavricos. Se les coloc frulas biliares al 30.7% durante la ciruga, las cuales se asociaron con una disminucin
de 30% en el riesgo de complicaciones biliares y de 46% en el
ULHVJRGHUHTXHULU&35(&RQFOX\HQTXHODFRORFDFLyQGH
IpUXODVELOLDUHVWUDQVRSHUDWRULDVUHGXFHVLJQLFDWLYDPHQWH
el riesgo de fugas y estenosis tras el trasplante heptico, as
como la prctica subsecuente de procedimientos invasivos.
La coledocolitiasis est presente en un 6% a 12% de las
personas que padecen colelitiasis. Posterior a la exploracin
de vas biliares, pueden realizarse 2 procedimientos para el
FLHUUHGHODFROHGRFRWRPtDFROHGRFRUUDDSULPDULD\GUHQDMHGHWXERHQ7(QXQPHWDDQiOLVLV6 de ensayos clnicos
controlados que reportan resultados perioperatorios de esWDVLQWHUYHQFLRQHVVHHQFRQWUyTXHODFROHGRFRUUDDSULmaria debe ser el mtodo de eleccin posterior a
coledocotoma en la exploracin de vas biliares, ya que est
asociada a disminucin de la duracin de la estancia y menos complicaciones generales comparada con el drenaje de
tubo en T.
(OTXLVWHGHFROpGRFRHVXQDGLODWDFLyQFRQJpQLWDGHODYtD
ELOLDULQWUDRH[WUDKHSiWLFD(QXQHVWXGLRUHWURVSHFWLYR
realizado por Vyas et al.7 sobre esta entidad por un periodo
de 8 aos, con 201 pacientes, el 70% de los casos correspondi al gnero femenino, con una edad promedio general de
36.8 aos. Las presentaciones ms frecuentes fueron el dolor abdominal y la colangitis a repeticin. La reseccin completa del quiste con anastomosis biliodigestiva y la
formacin de un asa de acceso radiolgico fue el procedimiento quirrgico de eleccin. Se realiz un seguimiento de
3 a 84 meses, presentndose como complicaciones fuga biliar y hemorragia intraabdominal. Los autores concluyeron
que el diagnstico inadecuado de esta patologa incrementa
la incidencia de terapia quirrgica subptima, por lo que
debe tenerse en cuenta al realizar diagnstico diferencial
en pacientes con sntomas biliares o pancreatitis recurrente
con dilatacin biliar.
La ciruga laparoscpica es el tratamiento de eleccin en
FROHFLVWLWLVDJXGD$SHVDUGHHVWRQRH[LVWHHYLGHQFLDVXciente acerca de cul es el momento adecuado para realizar
ODFLUXJtD WHPSUDQDRWDUGtD (QXQHQVD\RPXOWLFpQWULFR8
llevado a cabo en 11 hospitales en Alemania durante 2006 a
2011 comparando colecistectoma laparoscpica temprana
GHQWURGHODVSULPHUDVKRUDV(/& vs. tarda (das 7-45:
'/& SDFLHQWHVIXHURQHOHJLGRVDOHDWRULDPHQWH (/&
304, DLC 314). La morbilidad general a los 75 das fue de
 (/& \ '/& UHVSHFWLYDPHQWH/DPRUWDOLGDG

M. . Mercado
fue de un paciente (0.3%) en cada grupo. Las tasas de
FRQYHUVLyQQRGLULHURQHQODFROHFLVWHFWRPtDWHPSUDQDR
WDUGtD (/&'/& /RVSDFLHQWHVVRPHWLGRVDFRlecistectoma laparoscpica temprana presentan menor
morbilidad, una estancia hospitalaria ms corta y costos
ms bajos; por lo tanto, la colecistectoma temprana debe
ser estndar de tratamiento en colecistitis aguda.
Debido a que las tasas de readmisin hospitalaria han
DXPHQWDGRHQYDULRVKRVSLWDOHVGH(VWDGRV8QLGRV3DZOLN
et al.9 realizaron un estudio para conocer la incidencia y los
factores de riesgo asociados a readmisin posterior a ciruJtD(OHVWXGLRFRPSUHQGLyDSDFLHQWHVDODOWDSRVterior a ciruga general, gastrointestinal superior,
colorrectal, hepatopancreatobiliar (HPB), vascular y torcica utilizando ACS-NSQIP 2011, con un promedio de edad
GHDxRV8QHUDQKRPEUHV\ODPHGLDGHFODVLFDFLyQGH
$6$GHGRV/DPHGLDGHHVWDQFLDLQWUDKRVSLWDODULD (,+ IXH
de un da (ciruga general: un da; tracto gastrointestinal: 2
das; colorrectal: 4 das; HPB: 6 das; vascular: 2 das; torcica:
4 das). La readmisin general a los 30 das fue de 8.1%; variando entre las diferentes subespecialidades (ciruga general: 7.3%; gastrointestinal superior: 6.9%; colorrectal:
10.0%; HPB: 15.9%; vascular: 12.4%; torcica: 11.1%; p <
0.001). Los factores que se relacionan a readmisin son: claVLFDFLyQGH$6$HVWDGRIXQFLRQDOGLiOLVLVFRPSOLFDFLRQHV
durante hospitalizacin y duracin de la estancia intrahospiWDODULDPLHQWUDVTXHHQHODQiOLVLVPXOWLYDULDGRODFODVLFDFLyQ GH$6$ \ OD (,+ VRQ ODV TXH PiV IXHUWHPHQWH
asociadas. Concluyen que un sistema de puntuacin basado
HQODFODVLFDFLyQGH$6$\(,+SXHGHHYDOXDUFRQSUHFLVLyQ
el riesgo de readmisin para dirigir intervenciones.
Las lesiones de vas biliares postoperatorias requieren un
PDQHMRPXOWLGLVFLSOLQDULR(QDxRVUHFLHQWHVKDQRFXUULGR
avances en la evaluacin y tratamiento de los pacientes con
HVWDSDWRORJtD(QXQHVWXGLR10 se compararon los resultados de
las lesiones de va biliar por distintos especialistas en 2 perioGRVGHD\GHD(QWRWDOSDFLHQWHV
mayores de 18 aos fueron incluidos, con una edad promedio de 51 aos; en el 97% se realiz colecistectoma y/o exploracin de vas biliares. Los pacientes fueron catalogados
PHGLDQWHODFODVLFDFLyQGH6WUDVEHUJFRPRIXJDELOLDU WLSR
$ ROHVLyQGHYtDELOLDU WLSRV%( /RVSDFLHQWHVFRQIXJD
biliar fueron manejados por endoscopistas con una tasa de
xito del 96%. Aquellos con lesin de va biliar fueron manejados por endoscopistas, seguidos por cirujanos y radilogos
intervencionistas, con una tasa de xito en el periodo de
1993-2003 de 80% por medio de ciruga, mientras que en el
periodo 2004-2010 el xito postquirrgico fue de 95%. Los
resultados del manejo de las lesiones de vas biliares han
mejorado con el paso del tiempo y, actualmente, el quirrgico es el que ofrece mayor tasa de xito.

Financiamiento
No se recibi patrocinio de ningn tipo para llevar a cabo
este trabajo.

&RQLFWRGHLQWHUHVHV
/RVDXWRUHVGHFODUDQQRWHQHUFRQLFWRGHLQWHUHVHV

Ciruga de vas biliares

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