CIRURGIA

EXODONTIA DE INCLUSOS 23/02

Caninos inclusos superiores, tem como perigo a intruso na fossa nasal e seio maxilar.

DENTES INCLUSOS: EPIDEMIOLOGIA E CLASSIFICAO (169 - Hupp)

(Caninos e supranumerrios)
Torna um dente impactado, tambm aquele em que no erupcionou, e seu homlogo j est erupcionado h 6 meses.
Incluso refere-se impactados ou retidos.
Os caninos impactados apresentam pice aberto, com potencial de tracionamento.
J os caninos inclusos so dentes com o pice fechado, assim impossibilitando a erupo do mesmo.
Causa locais e gerais para impaco:
Gerais: endocrinolgicas, doenas febris e irradiao
Locais: tamanho dental, discrepncia no tamanho do arco, reteno prolongada do decduo ou at perda precoce, posio
anormal do germe, presena de fenda alveolar, anquilose e formao cstica ou neoplsica (maligna ou benigna).
As etiologias podem ser primrias ou secundrias:

1 : reabsoro radicular dos decduos, trauma dos germes, disponibilidade de espao no arco, rotao dos germes
dos dentes permanentes, fechamento prematuro dos pices e erupo de caninos em reas de fissuras palatinas.

2 : presso muscular anormal, doenas febris, distrbios endcrinos e deficincia em vitamina D

Deslocamento do canino para palatina: ausncia de guia da raiz do lateral, ou mal posicionamento do mesmo (levando at
reabsores radiculares) e quando h o fechamento maxilar, levando uma perda de direo do canino, progredindo para
palatino.
Impaco dentria pode trazer:

mal posicionamento do dente impactado

reabsoro de raiz ou coroa do vizinho

formaes csticas

infeces devido a semi-incluso

Normalmente a impaco palatina, tendo maior frequncia nas mulheres, do que nos homens. Predomina-se ocorrncia
unilateral em 70%/90% dos casos.
80%-90% dos casos esto por palatino.
Especula-se que os distrbios de erupo de caninos inferiores, esto relacionados um germe mal posicionado.
Clinicamente observa-se ausncia do elemento, ou mesmo falta de vitalidade nos incisivos laterais e/ou pr-molares. Porm
normalmente, estes vem de ACHADOS RADIOGRFICOS
Apresentam variedade em posio, podendo ser horizontal, vertical ou at invertidos.
Johnston concluiu que 90% dos caninos impactados localizam superficialmente no tecido mole.
Caninos impactados voltados para vestibular, normalmente apresentam-se intra-sseos, ou seja relativamente inacessveis,
devido o lbio estar pressionando esse local.
Diagnstico:
1.
Inspeo visual
2.
Palpao (nem sempre possvel)
3.
Radiogrfico
Principais Sinais:
A. Aps os 14 anos, atraso de erupo
B. Reteno prolongada do canino decduo, ou migrao do lateral superior
C. elevao da mucosa labial ou palatina
Fatores que influenciam no tratamento:

posio do canino

presena de lacerao

discrepancia de arco

idade

condio periodontal

condio dental

condio sistmica
Riscos no prognstico:

anquilose

descolorao


desvitalizao pulpar

alteraes pulpares

reabsoro radicular

recesso gengival

deficiencia da gengiva inserida

Quanto mais distante do rebordo, maior ser o deslocamento, levando um pior prognstico e maior tempo cronolgico para o
tracionamento.
Alm da idade do paciente e espao presente no arco dentrio.
Conduta teraputica:

posio e angulao

presena ou no de espao / relao com vizinhos

percurso que deve ser tracionado

Teraputicas:
1.
No realizar nada / acompanhamento dos efeitos
2.
exodontia do canino impactado e posterior mesializao ortodontica do segmento posterior (casos em que
apresentem reabsoro radicular)
3.
exodontia e prtese/implante
4.
exodontia do canino impactado quando lateral e pr-molar esto adequadamente ocluso e esttica
5.
Transplante autgeno, do mesmo canino para um alvolo artificial (anquilose esperada) > reabsoro externa
6.
Tracionamento
7.
Exposio cirrgica e prpria erupo espontnea (ulectomia)
Devido esttica e funcional do canino, a exodontia deve apenas ser realizada apenas em casos de:

anquilosado sem possibilidade de reimplante

reabsoro interna e externa

acentuada dilacerao

posio desfavorvel / com risco de reabsoro de dentes adjacente

com ocluso aceitvel sem o mesmo

alteraes patolgicas

se o paciente no desejar o tratamento

Tracionamento 4 6 meses
avaliar o alinhamento comptivel e minimizar efeitos indesejveis:
1.
intruso de adjacentes
2.
atresia do arco
3.
alterao do plano oclusal que compromete o controle do movimento
Tcnicas de tracionamento:
Laamento de fio de ao: laamento do canino na sua poro cervical / desuso por dano ao periodonto e ao dente / muita
remoo ssea
Brackets: rasgamento da mucosa ao tracionamento / desuso
Tela de reteno: colada ao dente, com fios metlicos na sua base, que sero tracionados por um aparelho / muita resina / fio
fica rgido, facilitando fratura do fio
Ganchos ortodnticos: efeito periodontal e rasgamento ao tecido mole, como o bracket
Boto metlico: favorvel / colado coroa / facilidade na colagem e facilidade na adaptao do fio .. recomenda-se o
recobrimento com resina, para impedir machucar o tecido mole

ATM - Diagnstico / Anatomia 01/03

Regio anterior da cpsula articular dividida em inferior e superior
Superfcie articular:

Condilo : largura de 15-20mm / altura de 8-12mm - formato convexo

Plos laterais e mediais so mais proeminentes.

Fossa Glenide: Cncava de antero-posterior

Recoberta por tecido fibrocartilaginoso, grande quantidade de tecido conjuntivo denso (e um pouco menos de tecido
cartilaginoso)

Disco Articular : tecido conjuntivo fibroso, rico em colgeno / avascular- no inervado

Antero-posterior: Post=3mm / Intermediria 1mm / Anterior 2mm - forma elptica bicncavo
Transverso: espessura maior pra medial
As pores anterior e posterior do disco no ficam em ntimo contato com o condilo/glenide
Funes: permitir a articulao / dividir a ATM / separa os movimentos de translao e rotao / absoro de foras /
facilita a lubrificao

Sistema Ligamentar: cpsula articular (internamente recoberto por membrana sinovial) / inseres (anterior,
posterior, medial, inferior e lateral).

Membrana sinovial : 2 camadas / ntima e sub-ntima, sendo a primeira a excretora de sinovia, e a segunda tecido
conjuntivo frouxo, vascular/inervado.

Vascularizao : artria temporar superficial (posterior) / a. menngea mdia (anterior) / a. maxilar (inferiormente) / a.
auricular profunda, timpnica anterior e farngea ascendente (poro medial e profunda)
Vasos nutrcios saem do cndilo para vascularizar o mesmo.

Inervao: V par, ramos do V3 (mandibular) > auriculotemporal na zona retrodiscal / cpsula e os ligamentos so
inervados tambm.

Sistema Ligamentar:
Cpsula articular : inseres vo partir de ligamentos articular
Ligamentos cpsulares : lateral (temporomandibular) - insere-se na fossa e na eminncia, indo at o colo do cndilo.
> fornece propioceptores
Ligamentos Discais: medial e lateral (manter o disco em posio)
Ligamentos Acessrios: esfenomandibular e estilomandibular

Ligamento temporomandibular apresentar dois feixes, um externo, oblquo, outro mais profundo, horizontal.
O feixe oblquo limita movimentos de abertura, j o feixe horizontal limita os movimentos do disco.

M. Masseter: elevao da mandibula / desloca ligeiramente pra frente (profundo) Superfcial: eleva / mantm em
ocluso

M. Temporal: eleva mandbula / retrar a mandbula (profundo)

M. Pt. Medial: eleva / desloca pra frente ligeiramente

M pt. Lateral: protrui na contrao bilateral / lateralidade (oposto) quando h contrao unilateral. / abaixa a
mandbula / ventre anterior do digstrico.

DIAGNSTICO CLNICO
Anamnese:

Sente dor abertura?

Sente dor em funo?

Quais movimentos causam dor?

J houve bloqueio da articulao?

Possui hbitos parafuncionais?

Bruxismo?

Falha em algum dente?

Problemas auditivos?

Apresenta cefalia?
DTM sintomas:

dor

cefalia

rudos

dificuldade em abertura

dificuldade em mastigar

desvio mandibular

alteraes posturais

algias no ouvido, muscultura, articulao

dores de cabea e pescoo

zumbidos

alteraes dentais
Exame clnico:

palpao

verificar amplitude de movimentos

analise da ocluso

ausculta da ATM

Palpao do pterigideo lateral: posterior ao tber, na altura do processo pterigoideo.

Pterigoideo medial: ramo medial da mandbula
Ventre posterior do digstrico: palpao submandibular, prximo ao angulo
Esternocleidomastideo: com inclinao para lateral do paciente, o esternocleidomastide fica mais facilmente
visvel.
Msculo cervicais: normalmente na regio occipital / algia por DTM / relao cabea e coluna.
Trapzio: do pescoo aos ombros / verificar tonos musculares / algias / alteraes estruturais / pontos de gatilho

DIAGNSTICO POR IMAGEM:

Radiogrficas : towne, AP, hirtz, atm

Tomografia
Cintilografia ssea (demonstra crescimento sseo)
Ultrassonografia
Ressonncia Magntica (o nico que mostra o disco articular)

TRATAMENTO DA ATM
Limitam ou incapacitam as atividades fisiolgicas
Diagnstico preciso DOR

por contrao muscular (espasmos)

articulao inflamada

articulao alterada (estalos, creptaes e etc)

Exame Clnico:

dor pr-auricular

click articular

creptao

alteraes oclusais progressivas

limitao de abertura e movimentos bordejantes

aumento de volume (condromatoses)

zumbidos / diminuio na audio

Classificao de WILKES:
I.

Estgio inicial: sem sintomas, pode apresentar rudos articulares leves / radiograficamente leve deslocamento
anterior
(No cirrgico - fisioterapia / placas miorelaxantes)
I.

intermedirio-incial: um ou mais episdios de dor, problemas mecnicos com rudos articulares e audvel, captura
transitria e bloqueio
Radiograficamente deformidade discal com estreitamento do bordo posterior
Anatomicamente: deslocamento anterior com nicio de deformidade discal
(No cirrgico - conservador)
I.

Intermedirio : mltiplos episdios de dor, bloqueio, restrio de movimentos e limitao funcional /

radiograficamente: deslocamento posterior do disco, com deformao e prolapso do disco / deformao discal
acentuada com deslocamento anterior
(Procedimento invasivo - artroscopia da ATM / tentando tratamento conservador)
I.

Estgio Intermedirio-tardio: aumento da severidade no estgio III, alteraes degenerativas de tecido duro /
alteraes degenerativas, ostefitos, ausncia de perfurao do disco e ligamentos.

(Cirrgico)
I.

Estgio Tardio: creptao, dor, episdios de travamento, limitao de movimentos / Radiograficamente: perfurao
de disco e ligamentos, alteraes crnico-degenerativas / Cndilo achatado, eminncia achatada e cisto subcondral.

(Cirrgico)
A artroscopia indicada em pacientes Wilkes III e IV.
Planejamento:

Splint + fisioterapia

Artrocentese

Artroscopia

Cirrgia aberta
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Clnico:

Natureza da dor
tipos de dor (aguda ou cronica)
tempo da dor (inflamao aguda, cessa com cicatrizaao e repouso)
localizao da dor
presena de morbidade (doenas sistemicas)
fatores contribuintes (ocluso errada, bruxismo, postura e estresse)
prognstico da dor (conhecimento da dor, esclarecer o paciente sua dor e influencia de fatores)
adeso do paciente ao tratamento (utilizao de PPR/PT, utilizao na medicao e colaborao com fisioterapia)

Esclarecimento do paciente
medicamentos
bloqueio anestsico
viscossuplementao
placa miorrelaxante

Cirrgico:

botox
fisioterapia
reposicionamento incruento do disco
laser terapia
neuroestimulao eletrica
artrocentese
artroscopia
eminectomia
discopexia

BOTX: toxina botulnica

dor de cabea constante na DTM, j que o msculo fica contrado excessivamente. Alm dessa, a dor cervical
tambm.

Enquanto os outros tratamentos so realizados, a toxina botulnica ira ajudar na melhora da dor.
(Msculos da fronte, temporal, cervicais e subcervicais como o trapzio)
PLACA MIORRELAXANTE: aumenta o espao intra-articular / devem ser placas rgidas

Devem ser tocadas em toda a sua extenso, face oclusal lisa. Cndilo em posio musculoesqueletal estvel.
PLACA PARA POSICIONAMENTO ANTERIOR: melhorar o relacionamento do condilo, disco e fossa.

Propicia a mandbula a adquirir uma posio mais anterior que a posio de inter-cuspidao.

Utilizada para tratamentos e desarranjos e deslocamentos do complexo cndilodisco / principalmente em casos de

deslocamento do condilo com reduo.
VISCOSSUPLEMENTAO

mucopolissacardeo - inicia uma fisioterapia mais eficiente / alta concentrao de lquido sinovial, aumenta a
viscosidade da articulao
LUXAO DE CNDILO

fatores predisponentes: frouxido ligamentar, perda de funo do ligamento, incoordenao muscular pterigoideo
lateral

desencadeante: vomito, bocejo, grito, convulso, trauma facial e outros

ARTROCENTESE DA ATM

efetuada sob anestesia local

promove lavagem da atm e lise das aderncias na ATM.

lise e lavagem
Objetivos:
1.
fora afastamento do disco e fossa
2.
componentes inflamatrios
Pouco invasivo: deslocamento de disco, fenmeno de ancoragem, sinovite, condromalacia e osteoartrite / casos refratrios ao
tratamento clnico
Contra-indicado: com infeco de partida, cutanea, neoplasia e anquilose.
Tcnica: paciente sentado e semi-inclinado para posio oposta ao procedimento e antissepsia.
Palpar cndilo e eminncia
marcar 10mm antes do tragus / 2mm para baixo desse ponto
Segundo ponto: 20mm do tragus e 10mm abaixo da marcao
Bloqueio auriculo-temporal
Introduzir 40/12 no primeiro ponto, at atingir ATM - 2mm de anestsico / 3mm de ringer-lactato: resistncia infiltrao /
distenso hidrulica
Movimentos repetidos : lateralidade, abertura e protusoes.
SEGUNDA AGULHA: refluxo do que foi introduzido / ao comear a sair, fazemos alavagem com 300 ml de ringer-lactato
Remove uma agulha, aplica-se 1ml de corticoesteride e faz uma bandagem compressiva na articulao
ARTROSCOPIA

Diagnstica: dor intra-articular / hiper ou hipomobilidade / estalidos e creptaes / artrite sistmica / invaso tumoral
local

Operatria: desarranjos internos refratrios a outras terapias / bipsia / sinovites / doenas intra-auricular
degenerativa / deslocamento discal sem reduo / lise / trauma / injeo com viso direta

Contra-indicaes: infeco cutanea, disseminao tumoral, condies clinicas que contra-indiquem.

Complicaes: extravasamento, leso neurolgica, vasculares, intra-auricular, fratura de instrumentos, otolgicas, infeco,
queimaduras, atrofia gordurosa e complicaes anestsicas.
Sequencia:
1.
demarcar anatomia / definir rea de puno / insuflar capsula com anestsico / manipulao da cnula
2.
puno inicial (atinge eminncia e corre para cpsula como se estivssemos descolando e abaixando a cnula) perfurao da cpsula

1.

ir atrs de 7 pontos: parede sinovial mdia, sombra do pterigideo lateral, protuberncia oblqua, eminncia articular,
disco, zona intermdia e recesso anterior.
2.
Triangulao
Discopexia: sutura do disco no cndilo ou nos tecidos / pode ser feita por meio de artroscopia, porm muito difcil.
DISCOPEXIA: para casos de deslocamento de disco articular sem reduo em fase AVANADA.

Pr-auricular

Al-kayat

Endaural
Ancoragem no cndilo e sutura o disco ao cndilo. Podendo ser uma ou duas ancoras.
As ncoras so parafusos ligados com um fio uma agulha de sutura.
DISCOPEXIA + EMINECTOMIA

AVALIAO ATM
ndice de Helkimo (ndice de dinfuno clnica craniomandibular)

5 itens:

limitao na amplitude de movimentos (variao normal = 0 / levemente prejudicado = 1 / movimento severamente

prejudicado = 5)
limitao na funo da ATM (movimento suave com devio de <2mm / rudos na ATM em uma ou ambas articulaes
e/ou desvio >2mm / Travamento e/ou luxao da ATM)*****
Dor muscular (sem dor / palpao em at 3 areas / em mais de 3 areas)
Dor na ATM (nenhuma dor palpao / dor palpao lateral / dor posterior)
Dor no movimento mandibular (nenhuma dor= 0 / dor durante o movimento = 1 / dor durante dois ou mais
movimentos = 5)

ndice: 0 25
0: nenhuma disfuno
1-4: disfuno suave / ndice I
5-9: disfuno moderada / ndice II
10-13: dinsf. severa / ndice III
15-17: severa / ndice IV
20-25: severa / ndice V
Quando h deslocamento para posterior na mandibula, h edema intra-capsular.
SEMPRE perguntar antes se houve algum trauma ou algo diferente nos ultimos dias.

limitao na funo da ATM:

Movimento suave com devio de <2mm
Rudos na ATM em uma ou ambas articulaes e/ou desvio >2mm
Travamento e/ou luxao da ATM)

Feixe superior do pterigideo lateral: traz ao disco para anterior

Feixe inferior do pt. lateral: traz a cabea da mandibula
Mxima Abertura:
40mm = 0
30-40mm=1
<30mm = 5
Lateralidade: / Protuso
7mm
4-7mm
<4mm = 5
Soma de todos eles: 0 - 20 (Sendo de mobilidade normal, pouco reduzida e severamente reduzida)
NDICE CRANIOMANDIBULA (ICM)

Fricton e Schiffman
1.
Indice Funcional (amplitude de movimento / desvio e deflexo) mdia
2.
Muscular (dor palpao de reas musculares) - mdia das notas
3.
Articular (dor e sons articulares) mdia
Mdia das 3 mdias: auxilia na hiptese diagnstica
Deflexo: ou anomalias da estrutura ssea ou deslocamento de disco SEM reduo.
Anquiloses:

Relativa: comeou a formar uma anquilose, porm no houve colabao total da fossa e da cabea.

Verdadeira: colabou tudo

Questionrio da Academia Americana de Dor Orofacial

TRAUMA MANDIBULAR

Genioglosso
Geniohioide
Milo-hioideo
Digstrico
No mento apresentamos fora de toro, pela ao dos msculos do forro bucal, promovendo movimentao para o centro.
Load Sharing: quando a placa e o osso compartilham a responsabilidade das foras msculares.

qualidade ssea e quantidade suficiente

parafusos interfragmentrios
Load Bearing: quando o tratamento confia somente ao material de fixao a responsabilidade de neutralizar as foras

baixa qualidade ssea

fraturas cominutas, perda de pilares, atrficas e defeitos

PLACAS RECONSTRUTIVAS
Mono e bicorticais
O que considerado baixa qualidade ssea?

defeitos sseos, cominuto, perda de plares e mandibulas atrficas

FRATURAS COMINUTAS

FRATURAS DO TERO MDIO 03/05

Anatomia e exames de imagem
Traumas de baixo impacto/alto impacto - Direto ou Indireto
Diagnstico:

histria

inspeo

palpao

exames de imagem

Sinais e Sintomas: distopia (pupilas no esto no mesmo plano), diplopia (viso dupla), parestesia e enoftalmo
(globo ocular intrudo / oposto: exoftalmo), epixtase, equimose intra oral ou periorbital, creptao dos ossos da face,
degrau da margem infra-orbital, qeuimose subconjuntival, diminuio da abertura bucal (coronide), diminuio da
funo muscular

Palpao: margem supra-orbital, corpo do zigoma, sutura e ossos nasais, margem inferior orbital e sutura frontozigomtica
Pilar zigomtico, arco zigomtico, assoalho orbital, mobilidade de maxila e parede medial de rbita

Blow-out: orbita pra dentro do seio maxilar

Exames de Imagem: waters, caldwell, towne, panoramica, PA e perfil, perfil nasal, hirtz e CT

Knight / North: ZIGOMA

Classificao IV envolve a rotao do corpo, e no tanto a fronto-zigomtico

Classificao V envolve a rotao distanciando a sutura fronto-zigomtica, mas no tanto o corpo.

Palpao identifica aonde houve a rotao

Maxila: Lefort (I, II e III) / Sagitais / Dento Alveolares
Em fraturas Le fort I no necessrio o rompimento do plar pterigopalatino.

TRATAMENTO DAS FRATURAS DE FACES

Plares da face: nasfrontal, zigomtico, pterigomaxilar e orbital

ATLS (ABCDE do trauma) - airway, breathing, circulation, deficit (neurolgico) e exoposition
Maioria dos sangramentos maxilofaciais podemos resolver com uma simples compresso
Ligadura: maxilar, esfeno palatina, facial e temporal
Anosmia: ausncia de cheiro
Urgncia / Regresso Edema Facial

Objetivos: reestabelecer altura e projeo (antero-posterior) facial.

Reduo e desimpactao cirrgica: frceps de rowe ou frceps hayton-willians
Tratamento das fraturas maxilares: F.I.E.
Vantagens:

ausncia do bloqueio MM

diminuio da dificuldade respiratria

aumento do conforto do paciente e do cirurgio

hipomobilidade ssea
facilidade na higienizao
aumento da estabilidade das bases sseas
facilidade na alimentao

Desvantagens:

treinamento especfico

seguir princpios biomecnicos

custo elevado

tcnica no permite ajuste oclusal

Restabelecer projeo facial: arco zigomatico, mandibular e frontal
Altura facial: iniciando por inferior para superior

Vantagens de exerto sseo :

Rapidez na cicatrizao ssea

Estabilidade na redu!ao da fratura

Manuteno no volume e da arquitetura facial

Diminui os riscos de sequela cirurgica

Evita contratura da musculatura, dando suporte ao tecido mole

FRATURA LE FORT I:

acesso intra-oral

reduo

BMM

osteossntese > FIE

LE FORT II:

acesso intra-oral e subciliar

reduo e desimpaco

BMM

osteossntese - FIE

reduo da fratura nasal

LE FORT III:

acesso intra-oral, subciliar, frontozigomtica e coronal

desimpaco e reduo

BMM e osteossntese

reduo do nariz