FICHA DE LEVANTAMIENTO DE INFORMACION DE LOS DEPORTITAS

(21/04/2015)
Ficha N
(Dejar en blanco)
1.

DATOS PERSONALES
Gnero:

Tipo de Sangre:

Nro. de Cedula

Nombre y Apellidos

Fecha de Nacimiento

Telfono
2.

LUGAR DE NACIMIENTO
Pas

3.

E-mail

Cantn

Provincia

Ciudad

DATOS GENERALES
Direccin
Domiciliar
Telfono:

Nombres y Apellidos del

Representante
Nombre de la Institucin Educativa
o Trabajo al que Asiste
Nombres y Apellidos de la
Rectora o jefe inmediato
Direccin de la institucin
Educativa o Empresa.

Telfono:

Ao lectivo que cursa y el

paralelo al que pertenece
Deporte que practica
Nombre del entrenador

Categora:
Telfono:

4.

DESCRIPCION DE ACTIVIDADES EXTRA CURRICULARES.

1
2
3

4.1. RESPONSABLE O INSTRUCTOR.

1
2
3
4.2. DIAS Y HORAS DE ASISTENCIA
DIAS
1.
2.
3.

HORAS

4.3. DIRECCION Y NUMERO DE TELEFONO.

1.

TELEFONO:

2.

TELEFONO.

3.

TELEFONO.

_____________________________
RESPONSABLE