Patologa aguda de la va area

y de la ventilacin

J.D. Moure Gonzlez

Facultativo Especialista de rea de Pediatra y sus reas Especficas. Departamento de Pediatra.
Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

Resumen

Abstract

El compromiso de la va area (A) y de la ventilacin

(B), es una de las causas ms frecuentes de patologa
urgente grave en pediatra. Dentro de los procesos
causales, hay varias entidades que merecen una
mencin especial por su frecuencia y trascendencia en
la edad peditrica: la obstruccin aguda de la va area
por un cuerpo extrao, que es abordada en otro
captulo de esta revista, la laringitis, la bronquiolitis y
la crisis asmtica. El diagnstico de todas ellas es
fundamentalmente clnico, y es tan importante su
reconocimiento como la valoracin adecuada de su
gravedad, para instaurar el tratamiento adecuado.

Airway and/or respiratory distress remain as the most

frequent causes of severe illness in childhood. As the
foreign body airway obstruction and chest trauma are
addressed to another chapter, we review stridor
(laryngitis) and wheezes (asthma exacerbation and
bronchiolitis). Both diagnoses are clinical, and the
adequate evaluation of their severity is essential to
provide the appropriate therapy.

Palabras clave: Laringitis; Asma; Bronquiolitis; Tratamiento; Centro de Atencin Primaria.

Key words: Laryngitis; Asthma; Bronchiolitis; Treatment; Primary care center.
Pediatr Integral 2011; XV(????????):

El compromiso de la va area (A) y de

la ventilacin (B), es una de las causas ms
frecuentes de patologa urgente grave en
pediatra. En la va area la patologa obstructiva ha sido revisada en el captulo de
Soporte vital; asimismo, las causas de origen traumtico son revisadas en el captulo de Trauma. En este captulo revisaremos la patologa aguda de la va area de
origen infeccioso, una patologa diversa
cuyos signos gua con el estridor y la disfona. Al respecto del compromiso de la
ventilacin, abordaremos principalmente
la patologa cuyo signo gua son las sibilancias ya sea en lactantes en su primer episodio (bronquiolitis) o en nios mayores
con un diagnstico establecido de asma
bronquial.

La evaluacin inicial de los nios afectos

por estos procesos a nivel prehospitalario,
seguir los mismos principios y secuencia
que hemos visto en el captulo de Evaluacin
peditrica, y los principios teraputicos se
detallan a lo largo del presente captulo, si
bien se tratan con ms detalle en el captulo especfico de Monitorizacin, vas de
administracin de frmacos y teraputica.

Obstruccin aguda de vas

areas superiores. Laringitis
o crup
Introduccin
La obstruccin aguda de la va area
superior es una causa frecuente de emer-

gencias respiratorias en nios. Los procesos que la ocasionan son infecciosos,

traumticos o mecnicos, y es importante
el reconocimiento precoz de estos cuadros,
ya que a veces pueden progresar rpidamente desde sntomas leves a formas graves.

tilizamos muchas veces el trmino

crup para hacer referencia a una
variedad de enfermedades respiratorias caracterizadas por diferentes grados
de estridor, de tos caracterstica (perruna),
y de dificultad respiratoria debidos a una
obstruccin en la regin de la laringe: la
laringotraqueitis, el crup espasmdico, la
traqueitis bacteriana, la laringotraqueobronquitis y la laringotraqueobronconeumoni-

PEDIATRA INTEGRAL

PATOLOGA AGUDA DE LA VA AREA Y DE LA VENTILACIN

tis(1,2). Las dos entidades que con mayor frecuencia ocasionan dicha obstruccin son la
laringitis o laringotraqueitis aguda y el crup
espasmdico, y en ellas dos nos centraremos
en el presente captulo. Ambas difieren poco
en cuanto a la evolucin y tratamiento, tanto en Atencin Primaria como en los Servicios de Urgencias, pero es importante diferenciarlas de cuadros ms graves como la
epiglotitis o la traquetis bacteriana que
requieren un reconocimiento inmediato,
traslado a un hospital de referencia para
ingreso y tratamiento especfico.
El aspecto general del nio y la intensidad del esfuerzo respiratorio son los signos
ms importantes para evaluar la gravedad
del proceso(1).
Etiopatogenia
Se produce una inflamacin de la va
area extratorcica que conlleva a obstruccin de la misma.

La laringitis es una infeccin producida

generalmente por agentes virales localizada
en la regin subgltica de la laringe, con eritema e hinchazn de las paredes laterales de
la trquea, apenas debajo de las cuerdas vocales. El agente causal ms frecuente es el virus
parainfluenza tipo 1, si bien otros agentes
pueden producir el mismo cuadro: parainfluenza 2, 3 4, influenza A o B, adenovirus, virus respiratorio sincitial (VRS), rinovirus, virus Coxsackie o Mycoplasma peumoniae(1-3). Los factores del paciente parecen ser
importantes en la patognesis ya que slo
una pequea parte de los nios expuestos a
la infeccin por estos virus desenvuelven la
enfermedad. Algunos estudios ponen de
manifiesto la presencia de un factor alrgico, de forma que podran desempear un
papel causal en los pacientes que presentan episodios recurrentes de crup. En ellos
se postula que la infeccin primaria por el
parainfluenza tipo 3 podra producir la sensibilizacin a todo el grupo del virus del
parainfluenza(4).
La epiglotitis aguda es una inflamacin
de las estructuras supraglticas grave y de
riesgo vital sin un tratamiento precoz adecuado. Est causada por el Haemophilus influenzae tipo B(5,6). Desde la introduccin de la
vacuna conjugada su incidencia ha disminuido(5-7).
La traquetis bacteriana es debida a la
inflamacin de la pared trquea y de los
bronquios principales. Se forman membranas mucopurulentas y es una entidad tam2

PEDIATRA INTEGRAL

Tabla I. Escala Westley

Estridor

Tiraje

Entrada aire

Cianosis

Nivel conciencia

No

No

Normal

No

Normal

Al agitarse

Leve

Disminuida

En reposo

Moderado

Muy disminuida

Intenso

Al agitarse

En reposo

Alterada

Tabla II. Escala Taussig

Estridor

Tiraje

Entrada aire

Cianosis

Nivel conciencia

Leve

No

Normal

No

Normal

Moderado

Escaso

Levemente
disminuida

En reposo

Moderado

Disminuida

Intenso/
ausente

Intenso

Muy disminuida

bin de enorme gravedad y riesgo vital(8).

Staphlylococcus aureus suele ser el agente aislado ms frecuentemente(1-3,5,6).

Intranquilo
Ansioso
Cianosis

Letrgico

Es una enfermedad de lactantes y de

nios menores de 6 aos, con una incidencia mxima entre los 7 y los 36 meses de
edad y un pico mximo en el segundo ao
de vida(1).Afecta ms a nios que a nias(1,9).
Ocurre ms frecuentemente en los meses
fros.

toria (taquipnea, tiraje supraesternal, intercostal y subcostal) dependiendo de la gravedad del cuadro.
Las escalas de Westley (Tabla I) y la de
Taussig (Tabla II) nos ayudan a valorar el grado de gravedad.
Las escalas, an siendo subjetivas, son
muy tiles para controlar la respuesta al tratamiento.
El hemograma no est indicado; la gasometra podra evidenciar cierto grado de
hipoxemia e hipercapnia.

Clnica y diagnstico

Diagnstico diferencial

Epidemiologa

La trada tos perruna, disfona y estridor inspiratorio no ofrece dificultades para

el diagnstico.

El diagnstico de la laringitis es eminentemente clnico. Es frecuente que el cuadro

comience por la noche, con tos ronca
(perruna), disfona, estridor inspiratorio
y dificultad respiratoria. En nios pequeos
se puede acompaar de fiebre moderada.
El estridor es el sntoma gua en la mayor
parte de estos procesos. Es un ruido respiratorio rudo y fuerte que indica la existencia de un cierto grado de obstruccin o estrechamiento en la luz de la va area extratorcica.
La disfona es otro sntoma que acompaa a algunas causas de obstruccin de la
va area superior y refleja la afectacin de
la laringe.
En la exploracin fsica podemos observar distintos grados de dificultad respira-

Otros procesos no banales pueden

tener una expresividad clnica similar.

Puesto que el conjunto de procesos que

se engloban bajo el trmino crup se diferencian en gravedad y en el tratamiento
correcto, el diagnstico diferencial es de
gran importancia ya que el manejo es diferente.
Epiglotitis aguda: a pesar de la disminucin de su incidencia por la introduccin de la vacuna, debe de ser sospechada ante nios incorrectamente vacunados (inmigrantes). No suele haber
presencia de la tos tpica del crup, la postura en trpode del nio inclinado hacia
delante con gran ansiedad y dificultad
respiratoria muy importante y un aspecto txico, con fiebre alta, disfagia, babeo,
voz apagada y de gran gravedad respecto al crup deben alertarnos sobre este
grave proceso(5).

PATOLOGA AGUDA DE LA VA AREA Y DE LA VENTILACIN

Crup

Leve
Dexametasona oral o i.m.
0,15-0,6 mg/kg
Remitir a domicilio
Medidas de sostn

Moderado
Dexametasona oral o i.m.
0,6 mg/kg
Vigilancia y observacin
durante 1-4 horas
Si mejora alta con
medidas de sostn

Grave
O2 si precisa
Dexametasona oral o i.m.
0,6 mg/kg
Adrenalina nebulizada y
observar durante 2 horas,
segn respuesta valorar alta
o repetir dosis si la respuesta
ha sido buena pero persiste
clnica o ingreso si no hay
buena respuesta

Figura 1.

Traquetis bacteriana: el estridor se

acompaa de fiebre alta, aspecto txico,
dificultad respiratoria intensa sin buena
respuesta al tratamiento(10).
Cuerpo extrao y edema angioneurtico: pueden causar obstruccin de la
va area superior. Aparecen de forma
brusca y sin fiebre u otros sntomas de
infeccin.
Laringotraqueobronquitis: puede ser distinguido del crup espasmdico y la
laringotraqueitis por la evidencia de la
afectacin de la va area inferior (estertores, obstruccin al flujo areo, sibilantes). La difteria debe ser considerada en pacientes sin inmunizar, contactos con paciente infectado y en el nio
inmigrante.
Los estudios del laboratorio son raramente tiles en la evaluacin del crup rutinario.

Tratamiento
El tratamiento es sintomtico en la
mayora de los casos de crup, buscando
sobre todo la tranquilidad y el confort del
nio.

La laringitis y el crup espasmdico suelen ser procesos benignos y autolimitados,

que en muchas ocasiones no requieren
medidas teraputicas. Es importante asegurar una correcta hidratacin y administrar antipirticos si el paciente tiene fiebre.
Tambin es importante informar a las familias sobre el curso en general favorable de la
enfermedad para disminuir la angustia que
pueda ocasionarles. La preocupacin fami-

liar, y a veces la distancia del domicilio al

centro mdico son puntos importantes a
tener en cuenta a la hora del manejo teraputico del paciente.
El tratamiento estndar de los nios con
crup leve-moderado es la dosis nica de corticoides. Una pauta aceptada universalmente
es la dosis nica de dexametasona (p.o. o i.m.)
a 0,15-0,6 mg/kg(11,12) segn la gravedad de
la crisis. Si sta fuera grave, la dosis podra
repetirse cada 12-24 horas. La dexametasona por va oral se absorbe rpidamente, con
igual efectividad que la va intramuscular, por
lo que se considera la va de eleccin(12). No
se recomiendan dosis adicionales dada la
ausencia de datos que demuestren la eficacia de dosis repetidas. Existen trabajos que
difieren sobre el uso de prednisolona oral,
ampliamente extendido(13).Asimismo, la utilidad de la budesonida inhalada tambin
es cuestionable, ya que aunque en el crup
moderado-severo tambin aporta una mejora clnica significativa y disminuye la tasa
de hospitalizacin de los pacientes, su efecto es menor que usando la dexametasona(14).
Adems, hay que aadir la incomodidad del
propio nio al ser nebulizado. En caso de
administrarse, la dosis es de 2 mg diluidos
en 2 ml de suero a flujos mximos de 6 lpm.
Los nios con sntomas graves deben ser
tratados con adrenalina nebulizada(15,16) (0,5
cc/kg de adrenalina 1:1.000 hasta un mximo de 5 cc diluidos hasta completar 5 cc con
suero salino, o 3 cc de adrenalina 1:1.000
diluidos en 2 cc de suero salino fisiolgico)
a flujos de 4-6 lpm. Este tratamiento en un
paciente ambulatorio, requiere la observacin al cabo de dos horas ya que puede vol-

ver a repetir los sntomas obstructivos debido al cese del efecto(1,17). Por lo general, dosis
de hasta 5 cc de adrenalina 1:1.000 son bien
toleradas, con escasos efectos adversos (taquicardia lo ms frecuente)(17).
Las dosis repetidas de adrenalina nebulizada pueden ser precisas en los casos graves, pero en muchos casos esto evitar tener
que aislar de forma definitiva la va area.
Debe de ser considerada previo al ingreso
hospitalario del paciente.
En los casos de crup severo, con dificultad respiratoria grave, hipoventilacin o alteracin del nivel de conciencia, es necesario hacer una monitorizacin estrecha y traslado medicalizado al hospital. Si existe hipoxemia, se administrar oxgeno en la forma
que sea mejor tolerada por el nio (mascarilla o gafas nasales). La intubacin se basa
en los hallazgos clnicos: dificultad respiratoria grave en aumento, disminucin del
nivel de conciencia o agotamiento.

Dificultad respiratoria baja:

bronquiolitis y asma
Bronquiolitis
Introduccin
La bronquiolitis es un proceso infeccioso viral caracterizado por la inflamacin
de la va area de pequeo calibre. El virus
respiratorio sincitial es el agente etiolgico ms frecuente y la causa ms frecuente de hospitalizacin por este proceso en
nios menores de 2 aos en los pases
desarrollados.

PEDIATRA INTEGRAL

PATOLOGA AGUDA DE LA VA AREA Y DE LA VENTILACIN

Tabla III. Factores de riesgo para el desarrollo de bronquiolitis y de desarrollo de

cuadro grave por VRS

Factores de riesgo para el desarrollo

de bronquiolitis

Grupos que tienen mayor riesgo de

desarrollar un cuadro grave de
bronquiolitis por VRS

El hacinamiento
El ingreso hospitalario
Tener hermanos mayores (sobre
todo si comparten habitacin)
La asistencia a guardera
El medio urbano
Vivienda desfavorable
Hacinamiento
Antecedentes de enfermedad
respiratoria neonatal
La exposicin al humo del tabaco

La bronquiolitis se define como un primer episodio agudo de sibilancias, en el contexto de un cuadro respiratorio de origen
viral, que afecta a lactantes menores de 24
meses(18). Otra definicin ms reciente la
describe como el primer episodio en un
nio menor de 2 aos de disnea espiratoria, polipnea, tiraje subcostal, intercostal o
supraesternal y dificultad respiratoria y/o
sibilancias y/o crepitantes de predominio
espiratorio coincidiendo en el contexto epidmico de infeccin por virus respiratorio
sincitial, con presencia de cuadro de rinofaringitis en las 24-48 horas previas(19,20).
Las definiciones son mltiples, y no hay un
consenso general acerca de los criterios para
establecer el diagnstico de la entidad y para
el manejo teraputico(21).
Etiologa
El virus respiratorio sincitial es el agente que con mayor frecuencia se aisla en
los nios afectos de bronquiolitis, as como
en los pacientes que precisan ingreso hospitalario.

La mayora son de origen viral, el que

con ms frecuencia la produce es el virus respiratorio sincitial (VRS) (entre el 50 y el 75%
de los casos) sobre todo las formas epidmicas. Otros agentes etiolgicos capaces de producir bronquiolitis, de forma espordica,
son: los virus influenza, parainfluenza (1,
4

PEDIATRA INTEGRAL

Los menores de tres meses entre

octubre y noviembre
Los prematuros ( 32 semanas
y 32-35 semanas con 2 o ms
factores de riesgo)
Peso al nacer < 2.500 g
Enfermedad pulmonar crnica
Displasia pulmonar
Malformacin pulmonar
Fibrosis qustica
Cardiopatas congnitas
Malformaciones y sndromes
polimalformativos
Enfermedades neurolgicas y
metablicas
Inmunodeprimidos

2 y 3), rinovirus, coronavirus (HCoV-NH)(22),

adenovirus, metapneumovirus y bocavirus.
Tambin se ha descrito relacionada con otros
agentes como el Mycoplasma peumoniae.
La bronquiolitis tiene un carcter claramente epidmico entre los meses de
noviembre a marzo, con un pico en febrero. Afecta, por definicin, a lactantes, con
una incidencia mxima entre 3 y 6 meses.
Los factores de riesgo se exponen en la
tabla III.
La lactancia materna prolongada (> 4
meses) puede actuar cmo un factor protector, y podra disminuir el riesgo de que
sea grave en caso de presentarla.
Clnica
Un lactante menor de 2 aos con un
primer episodio de sibilancias en el contexto de catarro nasal en los das previos
y el ambiente epidmico adecuado nos proporciona un diagnstico clnico fiable.

El cuadro comienza como un catarro de

vas altas, con estornudo, tos, rinorrea y en
ocasiones fiebre; y en el transcurso de 2 3
das se intensifica la tos, aparecen los sntomas de obstruccin de la va respiratoria
inferior con aumento del trabajo respiratorio, taquipnea e irritabilidad. Podemos
encontrar taquipnea, retracciones costales
(tiraje subcostal e intercostal), aleteo nasal
La auscultacin pulmonar en la mayora de

los casos presenta espiracin alargada, roncus, sibilantes espiratorios y crepitantes bilaterales.
En los casos ms graves, la dificultad respiratoria es marcada y presenta rechazo de
las tomas de alimento y postracin. La apnea
puede ser el cuadro de presentacin, sobre
todo en prematuros. En ambiente epidmico, ante un lactante que consulta por catarro de vas altas es conveniente alertar a los
padres y advertirlos de que ante la presencia de dificultad respiratoria, agitacin, mal
color, vmitos o rechazo de la alimentacin
vuelvan a consultar.
Diagnstico y exploraciones
complementarias
El diagnstico es clnico y en la mayora de las ocasiones no es neesario realizar ninguna prueba complementaria.

El diagnstico de la bronquiolitis se basa

principalmente en la clnica que se presenta en un lactante menor de 2 aos en el contexto epidmico antes mencionado.
Para el diagnstico etiolgico de la enfermedad, se pueden utilizar la deteccin de
antgenos virales en las secreciones nasofarngeas por mtodos como la inmunofluorescencia o el inmuno-ensayo. El cultivo viral
es caro y de resultado tardo. Es importante tener en cuenta que el diagnstico etiolgico no modifica el tratamiento a seguir,
sin embargo puede ser til para la distribucin de los pacientes ingresados y tomar
medidas de accin preventiva, y de apoyo
diagnstico a los profesionales para reducir
el uso de antibiticos.
La radiografa de trax no se recomienda de manera sistemtica, y no hay una clara relacin entre los hallazgos y la gravedad
clnica.
Para el diagnstico de la hipoxemia utilizamos la pulsioximetra transcutnea con
sonda peditrica. Nos permite identificar los
casos que precisan aporte de oxgeno. Se trata de una tcnica no cruenta, sencilla y rpida, y que es un buen predictor individual
de ingreso hospitalario(3). Esto hace que se
recomiende su uso en todos los servicios de
urgencia extrahospitalaria. En los casos de
hipoxemia a pesar de administracin de oxgeno, estaran indicadas pruebas complementarias (gasometra arterial).
Clasificacin en funcin de la gravedad

Para facilitar dicha evaluacin, se han

elaborado escalas de puntuacin que agru-

PATOLOGA AGUDA DE LA VA AREA Y DE LA VENTILACIN

Tabla IV. Escala Wood Downes modificada por Ferrs

Sibilantes

Tiraje

Frecuencia
respiratoria

Frecuencia
cardaca

Ventilacin

Cianosis

No

No

< 30

< 120

Buena. Simtrica

No

Final espiracin

Subcostal + intercostal
inferior

31-45

> 120

Regular. Simtrica

Toda espiracin

Inspiracin + espiracin

+ supraclavicular
+ aleteo

45-60

Muy disminuida. Simtrica

+ supraesternal

> 60

Silencio auscultatorio

pan estos parmetros. La ms utilizada es

la elaborada por Wood-Downes modificada
ms tarde por Ferrs (Tabla IV). Sin embargo, ninguna escala est validada para la bronquiolitis aguda. Se recomienda la desobstruccin de la va area previa a la valoracin de la gravedad(21). Siempre se recomienda informar a los padres sobre el manejo de
la bronquiolitis aguda y los motivos para
reconsultar.
Bronquiolitis leve: cuando existen signos compatibles con obstruccin de la
va area (tos, roncus, sibilantes) pero
sin aumento del trabajo respiratorio (13 puntos).
Bronquiolitis moderada: cuando existen signos compatibles con obstruccin
de la va area y, adems, aumento del
trabajo respiratorio (taquipnea, retracciones, aleteo nasal), sin alteraciones
hemodinmicas (4-7 puntos).
Bronquiolitis grave: cuando hay signos
de obstruccin bronquial, aumento del
trabajo respiratorio y, adems, alteraciones hemodinmicas (taquicardia, cianosis, etc.) (ms de 8 puntos).
Criterios de derivacin desde Atencin
Primaria y Extrahospitalaria a los
centros hospitalarios y de ingreso(4)

Edad inferior a 4-6 semanas.

Rechazo del alimento.
Deshidratacin.
Letargia.
Historia de apnea.
Taquipnea para su edad.
Dificultad respiratoria moderada-grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis).
SatO2 <92-94% en aire ambiente (<
92% para ingreso).
Enfermedad grave segn la escala que se
utilice.
Diagnstico dudoso.

Tabla V.

Medidas de soporte

Medidas desaconsejadas

Mantener una adecuada hidratacin

por va oral, con ingesta de lquidos
en tomas pequeas y frecuentes.
Corregir la hipoxia administrando
oxgeno suplementario a los pacientes
con una saturacin inferior al 95%.
En tal caso debe administrarse
caliente y humidificado
Lavados nasales con suero fisiolgico
y aspirar secreciones con suavidad,
para aliviar la obstruccin nasal
Antitrmicos si hay fiebre.
Posicin semiincorporada en
decbito supino o lateral
Evitar irritantes bronquiales como
el humo del tabaco
Ambiente tranquilo

Presencia de comorbilidades: cardiopata significativa, hipertensin pulmonar,

enfermedad neuromuscular, neuropata
dependiente de oxgeno, inmunodeficiencia.
Inicio precoz de sintomatologa (<2448 horas).
Nivel socioeconmico o imposibilidad de
la familia para cuidar al lactante, as como
factores geogrficos y de transporte.

Tratamiento
En la mayora de los casos leves el tratamiento es sintomtico aplicando medidas de soporte (Tabla V). En los casos
moderados se podra intentar una prueba
de repuesta a broncodilatadores. Los casos
graves deben de ser trasladados a un centro de referencia para valorar hospitalizacin y tratamiento a seguir.

Humidificar el ambiente
Medidas posturales tales como
elevacin de la cabecera de la
cuna
Fisioterapia respiratoria
Uso de mucolticos, antitusgenos,
descongestionantes o de
vasoconstrictores nasales

2-agonistas
En la bronquiolitis, la obstruccin de la
va respiratoria se debe a la inflamacin,
el edema y las secreciones; por ello, y a pesar
de que existen receptores -adrenrgicos
en el rbol bronquial desde el nacimiento,
su uso en la bronquiolitis es muy discutido.
El uso de broncodilatadores 2-agonistas, como el salbutamol, de forma sistemtica en el tratamiento de un primer
episodio de bronquiolitis aguda en un lactante previamente sano no est justificado.
Sin embargo, podra tener utilidad en aquellos pacientes con riesgo de desarrollar
asma; con el inconveniente de la dificultad para identificar a ese grupo de pacientes. Por tanto, podra ensayarse su uso en
aquellos lactantes mayores de 6 meses de
edad y mantenerlo si existe una mejora
clnica.
PEDIATRA INTEGRAL

PATOLOGA AGUDA DE LA VA AREA Y DE LA VENTILACIN

Tabla VI. Factores predisponentes y ambientales para el desarrollo de asma

Predisponentes

Ambientales

Asma en familiares y antecedentes

personales de dermatitis atpica
o alergia alimentaria

Alergenos, es el factor
preponderante a partir de los
6 aos (caros, plenes, hongos,
epitelios de animales,
medicamentos, alimentos, aditivos
alimentarios)
Infecciones virales, agente
principal en la lactancia y primera
infancia (< de 2 aos)
Irritantes ambientales (tabaco,
polucin ambiental)

Tabla VII. ndice Predictivo de Asma. Criterios mayores y menores

Criterios mayores

Criterios menores

Diagnstico mdico de asma en

alguno de los padres
Diagnstico mdico de eccema
atpico
Sensibilizacin a algn alergeno

Adrenalina nebulizada
La adrenalina nebulizada es el agente
broncodilatador que ha mostrado ms utilidad en el tratamiento de la bronquiolitis
aguda, si bien las evidencias de su eficacia
son controvertidas.
La administracin de adrenalina nebulizada requiere monitorizacin continua de
saturacin de oxgeno, frecuencia respiratoria y electrocardiograma.
Suero salino hipertnico: el suero salino hipertnico al 3% se recomienda para
el tratamiento de la bronquiolitis aguda, slo o junto con broncodilatadores,
pero slo en el contexto de ingreso hospitalario.
Glucocorticoides: no se recomienda en
ninguna de las formas de administracin(21).
Bromuro de ipratropio: su uso debe de
considerarse como inapropiado.
Antibiticos: slo estn indicados cuando exista un foco bacteriano, otitis media
aguda, sinusitis o neumona
Actitud teraputica

a. Bronquiolitis leve. El tratamiento ambulatorio:

6

PEDIATRA INTEGRAL

Presencia de rinitis alrgica

diagnosticada por un mdico
(a los 2-3 aos)
Sibilancias no relacionadas con
resfriados
Eosinofilia en sangre perifrica
igual o superior al 4%
Sensibilizacin a leche, huevo o
cacahuete

Medidas de soporte.
Normas de evolucin y control en
domicilio:
- Vigilar posibles signos de empeoramiento, como: dificultad para
respirar, agitacin, mal color,
rechazo del alimento o vmitos.
Revaluar en 24-48 horas.
b. Bronquiolitis moderada. La mayora de
los casos que son atendidos en un servicio de urgencias presentan una bronquiolitis moderada.
En nuestro caso, deberemos dilucidar cules pueden permanecer en
su domicilio y cules sern derivados al hospital de referencia.
Para ello, puede ser til administrar
una dosis de salbutamol inhalado;
si responde continuaremos con
dicho tratamiento en domicilio; y
si no responde, se derivar al hospital de referencia.
c. Bronquiolitis grave. Todas requieren
ingreso hospitalario. Durante el traslado se administrar oxgeno con mascarilla al 100% y lquidos intravenosos
correspondientes a las necesidades
basales ms las prdidas calculadas por

fiebre, trabajo respiratorio o sudoracin.

Asma
Concepto

El asma es una enfermedad inflamatoria crnica que se caracteriza por la obstruccin difusa de la va area, de manera recurrente, y que revierte espontneamente o
con tratamiento broncodilatador. La inflamacin persistente de la va area favorece
una respuesta inadecuada a ciertos estmulos, lo que causa episodios de sibilancias,
disnea, sensacin de opresin torcica, falta de aire al respirar y tos de predominio
nocturno o matutino. Se podra definir como
un sndrome con etiologas diferentes pero
una forma de manifestacin similar(23).
Epidemiologa

Las tasas medias de prevalencia son variables, del 6 al 15% y est en aumento desde
hace 30 aos. Aproximadamente el 35% de
los nios menores de 3 aos tiene algn episodio de sibilancias. La prevalencia de sntomas asmticos se ha mantenido ms o menos
constante en los ltimos 10 aos en el grupo de edad de 13-14 aos ( 10%), sin
embargo ha habido un incremento significativo en el grupo de 6-7 aos en el mismo
periodo (del 6,3 al 10,9% desde 1993 al
2002 para nios con diagnstico de asma)(23).
La mayora de los asmticos inician la
enfermedad durante la infancia y es la enfermedad crnica ms prevalente en la infancia.
Factores de riesgo

Los factores de riesgo para el desarrollo

de asma se pueden observar en la tabla VI.
ndice predictivo de asma. Criterios y
caractersticas
Es un ndice que nos puede ser til en
nios menores de 3 aos para predecir la
probabilidad de padecer asma. Si el lactante presenta 3 episodios de sibilancias al ao
durante los 3 primeros aos de vida y cumple un criterio mayor o dos menores (Tabla
VII) tendr una alta probabilidad.
Fisiopatologa

La enfermedad aparece cuando, sobre una

predisposicin personal, actan los factores
desencadenantes. La inflamacin de la va
area contribuye a la hiperreactividad bronquial, responsable de la sintomatologa respiratoria y de la cronicidad de la enfermedad.

PATOLOGA AGUDA DE LA VA AREA Y DE LA VENTILACIN

En el lactante adems el menor calibre de la

va area influye en la patognesis. Este proceso frecuentemente est mediado por IgE.
Diagnstico
El diagnstico debe basarse en la existencia de sntomas y signos caractersticos.

La presencia de disnea, tos, sibilancias o

dolor torcico deben de hacer sospechar el
diagnstico. Adems, se deben buscar antecedentes familiares y personales de atopia
(rinitis, conjuntivitis), y en la exploracin fsica (eccema).
En el nio mayor de 6 aos, el diagnstico de asma se basa en la historia clnica y
las pruebas funcionales si el nio colabora.
La mayora de los nios con asma, an en
las formas moderadas-graves, tienen un FEV1
dentro de los valores de referencia.
Decimos que un nio tiene asma cuando:
Presenta sntomas episdicos de obstruccin al flujo areo.
Se excluyen otros diagnsticos alternativos.
Se demuestra reversibilidad de la obstruccin bronquial (pruebas funcionales en mayores de 6 aos).
Clnica de la crisis asmtica

Es fundamental diferenciar entre una crisis leve o moderada y una crisis grave. En las
crisis asmticas graves el aspecto del nio es
la mejor gua.
Ante un nio que prefiere permanecer
sentado, est agitado, confuso, ansioso, sudoroso, incapaz de hablar, con llanto agudo o con quejido, pensar que tiene una crisis grave y probablemente est
en insuficiencia respiratoria.
La presencia de taquipnea importante,
retracciones supraclaviculares o incluso
respiracin lenta y dificultosa con mnimo movimiento de aire en la auscultacin (de hecho el flujo puede ser tan
pequeo que no oigamos los sibilantes)
son otros signos de gravedad de la crisis.
Medicacin inhalada en el asma
infantil
La utilizacin de la va inhalatoria para
administrar medicamentos en el asma
infantil es fundamental, se logra mayor eficacia y rapidez de accin con menos efectos secundarios.

El frmaco se deposita directamente en

el lugar de accin, lo que facilita la rapidez
de actuacin, fundamental en las crisis, se
consigue una gran eficacia, lo que permite
la utilizacin de dosis menores de frmacos
y, por lo tanto, una disminucin de los posibles efectos secundarios.
Los mdicos y personal sanitario debemos conocer los distintos dispositivos de
inhalacin y estar adiestrados en su uso.
Sistemas de inhalacin:
Inhaladores dosificados presurizados
(MDI) (aerosoles) que se suelen utilizar con cmara espaciadora, con mascarilla o con boquilla.
Inhaladores de polvo seco (DPI) (Turbuhaler y Accuhaler).
Nebulizadores.
La eleccin del sistema de inhalacin
depender fundamentalmente de la edad y
de la capacidad de aprendizaje del nio.
Dispositivos de inhalacin segn la
edad:
De 0 a 3-4 aos: MDI + cmara espaciadora de pequeo volumen con mascarilla.
De 4 a 6 aos: MDI + cmara espaciadora grande con boquilla o mascarilla
(segn capacidad de aprendizaje).
Mayores de 7 aos: DPI.
Como norma general, se recomienda
utilizar en lactantes y nios pequeos las
cmaras espaciadoras con mascarilla, y en
cuanto el nio sea capaz de colaborar, se procura sustituir la mascarilla por una boquilla. Intentamos mantener la cmara espaciadora hasta que el nio domine la tcnica de
inhalacin del polvo seco.
Entre nebulizacin o inhalacin con
cmara, preferimos este ltimo sistema,
dejando la nebulizacin para casos muy concretos de nios pequeos no colaboradores
y crisis de asma, moderadas o graves. La ventaja de esta ltima es que fluidifica las secreciones.
Valoracin y tratamiento de un nio
con asma en urgencias

El objetivo en el tratamiento de la crisis asmtica es conseguir lo ms rpidamente posible la reversibilidad del broncoespasmo y la funcin pulmonar normal.
Por lo tanto, requiere adoptar las medidas
necesarias para detener los sntomas agudos y evitar su progresin. Los 2 adrenrgicos de accin rpida de rescate y los corticoides sistmicos deben estar siempre disponibles.

Debemos pues:
Aliviar la hipoxia, administrando O2 si
es necesario.
Revertir la obstruccin bronquial con
frmacos adecuados segn la gravedad
de la crisis.
Evitar recadas tempranas, revisando el
tratamiento del paciente y educndolo
a l y a su familia.

Gravedad de la crisis
Ante un nio con una crisis asmtica es
necesario realizar una valoracin inicial rpida de la gravedad de la crisis.
En nios menores de 5-6 aos slo disponemos de la exploracin fsica y de un
pulsioxmetro para medir la saturacin de
oxgeno (SatO2).
En casos de nios mayores entrenados
podemos utilizar adems la medida del flujo espiratorio pico (PEF). La medicin del
PEF, calculado con respecto a su mejor valor
personal cuando el paciente lo utiliza para
su control habitual, o respecto al valor terico para su talla, es de gran utilidad para
clasificar la gravedad de la crisis. Puede ser
usado para valorar el grado de obstruccin
de la va area comparando el registro en el
momento de la crisis con el mejor registro
personal del nio. Slo realizable en nios
mayores (6-7 aos) y colaboradores.
El problema fundamental es que pocas
veces contamos con medidores de flujo espiratorio o de registros previos del nio en cuestin, en este ltimo caso podemos recurrir a
escalas que nos dan un valor terico en funcin de la talla y peso del nio.An con todas
las limitaciones, el PEF es un parmetro muy
sensible para valorar la gravedad de la crisis.
Cuando el PEF inicial es < del 70% se
trata de una crisis moderada-grave.
La escala de Wood-Downes modificada
por Ferrs (Tabla VIII) sigue siendo un magnfico ndice para valorar la gravedad de la
crisis:
Crisis leve: 1 a 3 puntos.
Crisis moderada: 4 a 7 puntos.
Crisis grave: ms de 8 puntos.
El Pulmonary Score (Tabla IX) tambin es una
escala sencilla y aplicable a todas las edades:
Leve: si 0-3 puntos.
Moderada: si 4-6 puntos.
Grave: 7-9 puntos.
Oxgeno
Se remite al lector al ltimo captulo de este
manual para una revisin ms amplia de la oxigenoterapia.
PEDIATRA INTEGRAL

PATOLOGA AGUDA DE LA VA AREA Y DE LA VENTILACIN

Tabla VIII. Escala de Wood-Downes (modificada por Ferrs)

Sibilantes

Tiraje

F. respiratoria

F. cardaca

Ventilacin

Cianosis

No

No

< 30

< 120

Buena

No

Final espiracin

Subcostal

31-45

> 120

Regular

Toda espiracin

+ intercostal

45-60

Muy disminuida

Ambas fases

+ aleteo

> 60

Tabla IX. Pulmonary Score

FR < 6 aos FR > 6 aos Sibilancias

Uso de esternocleidomastoideo

< 30

< 20

No

No

31-45

21-35

Final espiracin

Incremento leve

46-60

36-50

Toda espiracin

Aumentando

> 60

> 50

Inspiracin y espiracin Actividad mxima

La pulsioximetra aporta informacin

muy til. En nios menores de 2 aos podemos considerar como lmite de seguridad
una SatO2 > de 94%, y en el nio mayor una
Sat O2 > de 92%. Debe administrarse humidificado mediante mascarilla facial o cnulas nasales.
Broncodilatadores
Agonistas -2 adrenrgicos de accin
rpida

Son los frmacos de eleccin para controlar los sntomas agudos y para la prevencin a corto plazo del broncoespasmo inducido por ejercicio.
Aunque se pueden administrar por va
inhalada, oral, subcutnea o intravenosa,
se debe utilizar en principio la va inhalada,
ya que el frmaco se libera en su lugar de
accin y se obtiene una mxima eficacia con
mnimos efectos sistmicos.
El tratamiento debe iniciarse con -2
adrenrgicos de accin rpida por va inhalatoria con MDI con cmara, aplicando 2
inhalaciones cada 20 minutos en la primera hora en caso de crisis leves, o llegar a 4 o
incluso10 inhalaciones cada 20 minutos en
la primera hora en casos de crisis moderadas o graves.
Si preferimos la nebulizacin, se debe
hacer con oxgeno y con flujos altos (6-8
lpm). La respuesta al tratamiento inicial es
el mejor ndice de la necesidad de derivar al
hospital, ms incluso que la forma de presentacin o gravedad de la crisis.
El efecto broncodilatador comienza casi
de inmediato, el 75% del efecto mximo
8

PEDIATRA INTEGRAL

se alcanza a los 5 minutos y dura entre 2 y

6 horas.
El salbutamol y la terbutalina son los ms
empleados, actualmente, por su accin 2
agonista ms selectiva, eficacia y seguridad.
Administrados en aerosol o en cmara, a
dosis equivalentes, poseen una potencia similar tanto en intensidad como en duracin
del efecto.
Salbutamol:
Aerosol MDI (aerosol): 100 g/puff.
1-2 puff/dosis.
Nebulizacin: 0,03 ml/kg/dosis
(mx.: 1 ml) se completa hasta 4 ml
con suero salino fisiolgico y se
nebuliza con O2 a 6-8 l/min.
Terbutalina:
Aerosol MDI (aerosol): 250 g/puff.
1-2 puff/dosis.
Nebulizado: 0,03 ml/kg/dosis
(mx.: 1 ml) se completa hasta 4 ml
con suero salino fisiolgico y se
nebuliza con O2 a 6-8 l/min.
Se aconseja su uso exclusivamente a
demanda, cuando el paciente tenga sntomas. Los efectos secundarios ms frecuentes
son la taquicardia y el temblor de corta duracin, menos de 10 minutos, que aunque
pueden ser molestos para el nio, no se ha
descrito que supongan riesgos importantes.
Metilxantinas

La teofilina y la aminofilina son frmacos que no se deben utilizar como primera

lnea en el tratamiento del asma en nios a
nivel extrahospitalario.
En situacin de crisis, los 2 agonistas
de accin rpida tienen una accin bronco-

Silencio

dilatadora mucho ms potente con muchos

menos efectos secundarios, y en el tratamiento de fondo del asma, los corticoides
inhalados son los antiinflamatorios de eleccin.
Anticolinrgicos

Los anticolinrgicos, antimuscarnicos

o parasimpaticolticos son antagonistas competitivos de la acetilcolina. En el momento
actual, no son frmacos de primera lnea en
el asma infantil.
Son broncodilatadores menos potentes
que los 2 agonistas de accin rpida y de
un inicio de accin ms lento, entre 30 y 60
minutos. Slo estaran indicados en nios,
asociados a 2 agonistas de accin rpida,
en crisis asmticas graves. En este caso, parecen actuar de forma sinrgica, potenciando
su accin sin aumentar los efectos secundarios(24).
El ms utilizado es el bromuro de ipratropio.
Corticoides sistmicos

Todos los corticoides sistmicos derivan

de la molcula de la cortisona. Bloquean la
mayor parte de los escalones de la cascada
inflamatoria, aunque debido a su farmacocintica, tienen un comienzo de accin lento al igual que es lenta la desaparicin de sus
efectos.
Son capaces de reducir la hiperreactividad bronquial y mejorar la funcin pulmonar. En nuestro mbito de urgencias extrahospitalarias podemos utilizarlo en pautas
cortas (menos de 8 das) para el tratamiento de crisis moderadas o graves que no responden a broncodilatadores de accin rpida.
Se utilizan en este caso a dosis de 1-2
mg/kg/da de prednisona o equivalente,
con un mximo de 60 mg/da repartido en
1-3 dosis diarias. Son igual de eficaces por
va oral o parenteral, por lo que slo estara
justificado su uso inyectable si hay una va
venosa o imposibilidad de utilizar la va oral
(vmitos).

PATOLOGA AGUDA DE LA VA AREA Y DE LA VENTILACIN

Tabla X. Frmacos empleados en

tratamiento de fondo del asma

Agonistas -2 adrenrgicos de
accin prolongada

Corticoides inhalados

Cromonas: cromoglicato
disdico y nedocromil sdico

Antileucotrienos

Las pautas cortas de 3-7 das se pueden

retirar de forma brusca, ya que no afectan
al eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal.
No tienen efecto completo hasta 12-24
horas de su administracin, pero disminuyen
las tasas de hospitalizacin y las recadas.
En la tabla X enumeramos alguno de los
tratamientos empleados en el tratamiento
de fondo del asma y que no deben ser
empleados en las crisis.
Criterios de derivacin tras el
tratamiento inicial

Interesante trabajo sobre la revisin de la literature y la experiencia personal del autor donde
concluye la seguridad del empleo de los corticoides en el tratamiento del crup, si bien se debe
hacer hincapi en un diagnstico diferencial
correcto del proceso.
4.**

Stroud R, Norman R, Friedman. An update on inflammatory disorders of the pediatric airway: Epiglottitis, croup and tracheitis. Am J Otolaryngol. 2001; 22: 268-75.
En este artculo se hace hincapi en la importancia del diagnstico clnico de las entidades y que
slo en casos dudosos es necesario recurrir a las
pruebas complementarias. Recorre la etiologa
y la patognesis, hasta el tratamiento, donde seala que a veces el colapso inminente de la va area
hace necesario el recurrir a la intubacin para una
mejor proteccin de la misma.
5.*** McVernon J, Slack MP, Ramsay ME. Changes in the epidemiology of epiglottitis
following introduction of Haemophilus infuenzae type b (Hib) conjugate vaccines in
England: a comparison of two data sources. Epidemiol Infect. 2006; 134: 570-2.
Remarca la importante reduccin de los casos de
epiglotitis en Inglaterra desde la introduccin de
la vacuna frente a Haemophilus influenza b.

1. Persistencia de signos y sntomas de dificultad respiratoria tras el tratamiento

correcto.
2. Saturacin de O2 < de 91% a la llegada
del nio o < de 92% tras tratamiento
inicial.
3. PEFM < 50% tras el tratamiento inicial.
4. Crisis asmtica en las 24 horas previas.
5. Enfermedad de base (cardipata, broncpata, neuropata).
6. Neumomediastino, enfisema subcutneo o neumotrax.
7. No confianza en que se va a cumplir el
tratamiento domiciliario, accesibilidad
de los padres al sistema sanitario, historia previa de crisis asmticas graves o
ingresos hospitalarios.

6.**

Bibliografa

8.**

Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor.

1.*** Cherry JD. Croup. N Engl J Med. 2008;
358: 384-91.
Excelente trabajo de revisin del crup, donde se
hace un repaso desde un caso clnico de la etiologa hasta el tratamiento de esta patologa.
2.*** Malhotra A, Krilov LR.Viral croup. Pediatr
Rev. 2001; 22: 83-90.
Artculo de inters donde se intenta clarificar la
definicin de crup, describiendo la etiologa, patognesis y clnica del mismo.
3.**

Cherry JD. State of the evidence for standard-of-care treatments for croup: are we
where we need to be? Pediatr Infect Dis J.
2005; 24(Suppl): 198-202.

Hopkins A, Lahiri T, Salerno R, et al. Changing epidemiology of lifethreatening

upper airway infections: the reemergence of bacterial tracheitis. Pediatrics. 2006;
118: 1418-21.
Estudio retrospectivo de los casos de crup viral,
epiglotitis y traquetis bacteriana durante un perodo de 9 aos en el Vermont Childrens Hospital. Concluyen que el uso de la vacuna frente a H.
influenza b y el empleo de corticoides para el crup
viral han cambiado la epidemiologa de las infecciones respiratorias de la va area superior graves en favor de la traqutis bacteriana.
7.**

Britto J, Habibi P,Walters S, Levin M, Nadel

S. Systemic complications associated with
bacterial tracheitis. Arch Dis Child. 1996;
74: 249-50.
Descripcin de 4 casos de traquetis bacteriana
que desembocaron en la aparicin de sndrome
de shock txico.
De Boeck K. Croup: A review. Eur J Pediatr.
1995; 154: 432-6.
Revisin del crup.
9.**

Marcos Alonso S, Molini Menchn N,

Rodrguez Nez A, Martinn Torres F,
Martinn Snchez JM.Traquetis bacteriana: una causa infecciosa de obstruccin
de la va area que hay que considerar en
la infancia. An Pediatr (Barc). 2005; 63:
164-8.
Estudio retrospectivo epidemiolgico de las traquetis ingresadas en una Unidad de Cuidados
Intensivos Peditricos durante un perodo de 12
aos.
10.***Russell K, Wiebe N, Saenz A, et al. Glucocorticoids for croup. En:The Cochrane
Library, Issue 2, 2008. Chichester, UK:
John Wiley & Sons Ltd. Search date; 2003.

Revisin interesante donde se concluye que el

empleo de dexametasona y de budesonida reducen la sintomatologa en las primeras 6 horas tras
el tratamiento, siendo la dexametasona ms efectiva en aquellos pacientes que presentaban crup
moderado. Adems reducen el nmero de visitas
posteriores y la necesidad de empleo de adrenalina nebulizada.
11.* Bjornson CL, Klassen TP, Williamson J. A
randomized trial of a single dose of oral
dexamethasone for mild croup. N Engl J
Med. 2004; 351:1306-13.
12.** Sparrow A, Geelhoed G. Prednisolone versus dexamethasone in croup: a randomised equivalence trial.Arch Dis Child. 2006;
91: 580-3.
En este artculo se compar la dosis nica de dexametasona 0,15 mg/kg frente a la dosis nica oral
de prednisolona en cuanto a la reduccin de nuevas consultas en Urgencias Peditricas de un hospital de tercer nivel en pacientes con crup levemoderado.
13.** Fifoot AA, Ting JY. Comparison between single-dose oral prednisolone and oral
dexamethasone in the treatment of
croup: a randomized, double-blinded
clinical trial. Emerg Med Australas. 2007;
19: 51-8.
En este artculo se compara la efectividad del
empleo de dosis nica de dexametasona a 0,6
mg/kg, frente al uso de una dosis nica de dexametasona 0,15 mg/kg y dosis nica oral de prednisolona 1 mg/kg en el crup leve moderado, concluyendo que no hay diferencias significativas en
la eficacia.
14.***Johnson DW, Jacobson S, Edney PC, Hadfield P, Mundy ME, Schuh S. A comparison of nebulized budesonide, intramuscular dexamethasone, and placebo for
moderately severe croup. N Engl J Med.
1998; 339: 498-503.
Ensayo randomizado a doble ciego donde se compara el empleo de budesonida inhalada en el
manejo del crup. Se concluye que el mayor beneficio se obtiene con la dexametasona, pero que
ambos reducen el nmero de hospitalizaciones.
15.** Kristjansson S, Berg-Kelly K,Winso E. Inhalation of racemic adrenaline in the treatment of mild and moderately severe croup.
Clinical symptom score and oxygen saturation measurements for evaluation of treatment effects. Acta Paediatr. 1994; 83:
1156-60.
Estudio controlado doble ciego que demuestra el
beneficio de la adrenalina nebulizada frente a placebo en los scores clnicos empleados.
16.** Remington S, Meakin G. Nebulised Adrenaline 1:1000 in the treatment of croup.
Anaesthesia. 1986; 41: 923-6.
Artculo donde se discute el empleo y la utilidad
de la adrenalina en el crup.
17.*** Zhang L, Sanguebsche LS. The safety of
nebulization with 3 to 5 ml of adrenaline (1:1000) in children: an evidence based
review. J Pediatr (Rio J). 2005; 81: 193-6.
PEDIATRA INTEGRAL

PATOLOGA AGUDA DE LA VA AREA Y DE LA VENTILACIN

Artculo en donde se revisa la seguridad del

empleo de adrenalina nebulizada (3 a 5 ml de
adrenalina 1:1.000) en el crup desde junio de
1949 hasta julio del 2004 usando la Medlina database. Los efectos adversos ms frecuentemente
encontrados son la taquicardia, la hipertensin y
el temblor.
18.** McConnochie KM. Bronchiolitis. Whats
in the name? Am J Dis Child. 1983; 173:
11-3.
Uno de los trabajos pioneros en el campo de la
bronquiolitis donde se establece la definicin ms
extendida.
19.***Smyth RL, Openshaw PJ. Bronchiolitis.
Lancet. 2006; 368: 312-22.
Importante trabajo de revisin sobre el tema, donde se comentan nuevas posibilidades teraputicas para futuro desarrollo.
20.***Sardn O, Korta J, Prez-Yarza EG. Bronquiolitis. An Pediatr Contin. 2007; 5(6):
332-42.

10

PEDIATRA INTEGRAL

Revisin de la bronquiolitis de inters y cmoda

lectura que abarca desde aspectos epidemiolgicos, clnicos, diagnsticos y teraputicos.
21.***Gonzlez de Dios J, Ochoa Sangrador C
y Grupo de revisin y panel de expertos
de la Conferencia de Consenso del Proyecto aBREVIADo. Conferencia de consenso sobre bronquiolitis aguda (I): metodologa y recomendaciones. An Pediatr
(Barc). 2010; 72(3): 221.e1-221.e3.
Gua clnica elaborada por un grupo de trabajo
compuesto por expertos en la bronquiolitis que
pretende elaborar una serie de recomendaciones
basadas en la evidencia cientfica actual.
22.***Esper F,Weibel C, Ferguson D, Landry ML,
Kahn JS. Evidence of a novel human coronavirus that is associated with respiratory
tract disease in infants and young children. J Infect Dis. 2005; 191(4): 492-8.
Estudio en nios menores de 5 aos con infeccin respiratoria de la presencia de infeccin por
Coronavirus mediante tcnica de PCR.

23.***SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SENP. GEMA
2009. Gua espaola para el manejo del
asma. En: http://www.gemasma.com/
descargas/GEMA%202009.pdf.
Importante gua clnica elaborada por expertos en asma que pretende unificar las actitudes
diagnsticas y teraputicas de aquellos profesionales que tratan con estos pacientes en el da a
da.
24.***Rodrigo GJ, Castro Rodrguez JA.Anticholinergics in the treatment of children and
adults with acute asthma: a systematic
review with meta-analysis.Thorax. 2005;
60: 740-6.
Importante revisin de ensayos controlados antes
de abril de 2005 mediante metaanlisis donde
se concluye la aparente efectividad del uso de
bromuro de ipratropio en aquellos pacientes
que presenten una crisis de asma moderada-grave en combinacin con -2-agonistas de accin
corta.

PATOLOGA AGUDA DE LA VA AREA Y DE LA VENTILACIN

Caso clnico

Lactante de 2 aos y 3 meses que acude a la consulta de su Centro de Salud por presentar disfona y tos.
Sin antecedentes de inters, est escolarizado en guardera y presentaba desde los das previos catarro nasal.
La madre refiere que la tos le llamaba la atencin porque era muy profunda. Se encuentra afebril y en la explo-

racin fsica se detecta estridor leve inspiratorio, con polipnea superficial a 33 rpm, tiraje sub e intercostal moderado. La auscultacin pulmonar es normal con buena
entrada de aire bilateral simtrica, la saturacin de O2
mediante pulsioximetra es del 97%. Destaca tambin
intensa hiperemia farngea con moco en cavum.

PEDIATRA INTEGRAL

11

PREGUNTAS

e. Descompresin en la fase de distole.

13. Cul es la va venosa ms prctica
durante la RCP de un lactante con shock
sptico?
a. Venosa perifrica en un brazo.
b. Central femoral.
c. Intrasea humeral.
d. Intrasea tibial.
e. Central subclavia.
14. En cul de los siguientes ritmos est
indicada la desfibrilacin?
a. Taquicardia ventricular con pulso.
b. Bloqueo AV completo.
c. Bradicardia severa sin pulso.
d. Fibrilacin auricular.
e. Fibrilacin ventricular.
15. Cul es la tcnica de manejo de la va
area y ventilacin de eleccin para los
pediatras de Atencin Primaria?
a. Bolsa autoinflable + mascarilla facial.
b. Bolsa autoinflable + mascarilla larngea.
c. Bolsa autoinflable + tubo endotraqueal con baln.
d. Ventilador neumtico + tubo endotraqueal con baln.
e. Ventilador no invasivo + mascarilla
facial.
Caso clnico

16. En que se basara para reconocer la

situacin de posible parada cardiorrespiratoria?
a. En la historia clnica.
b. En la exploracin somera y la comprobacin de ausencia de signos de
vida.
c. En la palpacin del pulso braquial
en menos de 15 segundos.
d. En la auscultacin.
e. En la coloracin de las mucosas.
17. Qu secuencia de actuaciones realizara?
a. Oxgeno aspiracin de secreciones ventilacin con bolsa y mascarilla.
b. Ventilacin con bolsa y mascarilla
masaje cardaco intubacin.
c. Apertura de la va area ventilacin con bolsa y mascarilla masaje cardaco.
d. Apertura de la va area masaje cardaco aspiracin de secreciones
ventilacin con bolsa y mascarilla.
e. Oxgeno apertura de la va area
aspiracin de secreciones intubacin masaje cardaco.
2

PEDIATRA INTEGRAL

18. Al monitorizar a la paciente, se observa una bradicardia con complejos

anchos y el pulsioxmetro no registra
seal. Qu tratamiento realizara?
a. Masaje cardaco hasta recuperacin
de la frecuencia cardaca.
b. Masaje cardaco + bolo de suero
salino.
c. Masaje cardaco continuo y de calidad + adrenalina.
d. Adrenalina + bolo de suero salino
+ hiperventilacin.
e. Masaje cardaco + hiperventilacin
+ bolo de suero salino.

Patologa aguda de la va area

y de la ventilacin
19. Cul es su diagnstico de presuncin?
a. Bronquiolitis.
b. Aspiracin de cuerpo extrao.
c. Faringitis.
d. Epiglotitis.
e. Laringitis aguda o crup viral.
20. Qu pruebas complementarias solicitara para completar el diagnstico?
a. Ninguna, el diagnstico es preferentemente clnico.
b. Hemograma.
c. Gasometra.
d. Radiografa de trax.
e. Broncoscopia con tubo flexible.
21. Qu tratamiento iniciara en el paciente?
a. Lquidos abundantes.
b. Acetilcistena oral para fluidificar las
secreciones.
c. Budesonida inhalada, 2 inhalaciones cada 12 horas un mes.
d. Dexametasona 0,3 mg/kg en dosis
nica.
e. No iniciara ningn tratamiento ya
que la clnica es leve.
22. Con respeto a la bronquiolitis, seale
la falsa:
a. Es un cuadro inflamatorio que afecta fundamentalmente a la va area
de pequeo calibre.
b. El agente que ms frecuentemente
la produce es el VRS.
c. Los lactantes menores de 3 meses
entre octubre y noviembre tienen
mayor riesgo de padecerla.
d. Vivir en medio urbano tambin es
un factor de riesgo.
e. Todas son correctas.
23. Cul de los siguientes es ms compatible con el diagnstico de bronquiolitis?

a. Lactante de 6 meses de edad que

mientras se encontraba jugando con
su hermano, el cual se encuentra
acatarrado, comienza con cuadro de
tos y dificultad para respirar.
b. Lactante de 10 meses que tras comer
tortilla por primera vez comienza
con cuadro de tos y sibilancias.
c. Lactante de 2 meses y medio que
tras la toma de bibern sufre episodio de cianosis y tos.
d. Lactante de 1 ao y 2 meses con
cuadro catarral en das previos y que
acude a guardera en el que los
padres refieren tos, dificultad para
respirar progresiva as como rechazo parcial de la alimentacin.
e. Paciente de 4 aos de edad con
padres con rinitis, que padece dermatitis atpica y que acude por tercera vez en los ltimos 6 meses por
cuadro de tos y sibilancias.
24. En el paciente del caso anterior, qu
criterio le hara derivarlo a un hospital de referencia?
a. Tos intensa que no cede y no deja
descansar al nio.
b. Febrcula persistente.
c. Mucosidad abundante.
d. Rechazo de la alimentacin.
e. Acude a guardera.
25. Qu frmaco usara de primera eleccin en una crisis leve de asma en un
nio de 10 aos?
a. Salmeterol nebulizado.
b. Formoterol inhalado.
c. Salmeterol y fluticasona nebulizados.
d. Terbutalina inhalada mediante sistema Turbuhaler.
e. Salbutamol inhalado mediante
cmara espaciadora.
26. En una crisis asmtica grave, qu no
indicara como tratamiento inicial?
a. Salbutamol nebulizado.
b. Prednisolona oral.
c. Bromuro de ipratropio.
d. Budesonida inhalada.
e. Oxgeno mediante bolsa y mascarilla.

Mecanismos y causas del shock

circulatorio: shock
circulatorio
27. Cul es la causa ms frecuente de
shock circulatorio en pediatra?
a. Shock medular.
b. Shock cardiognico.