Sei sulla pagina 1di 3

MODULO ISCRIZIONE AGLI ESAMI DEI CORSI PRE-ACCADEMICI

STUDENTI PRIVATISTI
Il/La sottoscritt__ ___________________________ ____________________________________
cognome

Nome

nat_ a ____________________________________ Prov. ( _______) il_____/______/_________


C.F. __________________________________________
Residente a _______________________________________ Prov. (_____) CAP. _____________
in via _________________________________________________________ n _______________
Tel_______________________________________ cell __________________________________
e-mail ____________________________________________________
CHIEDE
di poter sostenere nel corrente anno accademico (_______/______) nella sessione :

o
o

Estiva
Autunnale

(presentazione domanda:

1 aprile

- 30 aprile)

L esame di Livello

BASE

INTERMEDIO

AVANZATO
DEL CORSO DI ___________________________________________________

E i seguenti esami delle Discipline Trasversali

Storia della musica

1 Liv

2 Liv

3 Liv

Teoria, ritmica e percezione musicale

1 Liv

2 Liv

3 Liv

Lettura della partitura

1 Liv

2 Liv

3 Liv

Via Conservatorio 12 20122 Milano telefono 02762110208 fax 0276014814- C.F. 80096530151
Rev. 00 del 05/03/2014

1/3

Poesia per musica e teatro musicale

1 Liv

2 Liv

3 Liv

Teoria dellarmonia e analisi

1 Liv

2 Liv

3 Liv

Pratica e lettura pianistica

1 Liv

2 Liv

3 Liv

Altro __________________________

1 Liv

2 Liv

3 Liv

Altro __________________________

1 Liv

2 Liv

3 Liv

Altro __________________________

1 Liv

2 Liv

3 Liv

A tal fine DICHIARA sotto la propria responsabilit:


a) di essere stato preparato per gli esami dai seguenti insegnanti (indicazione obbligatoria):
dal Maestro ___________________________________________________________________
dal Maestro ___________________________________________________________________
b) di non aver presentato domanda per qualsiasi tipo desame presso nessun altro Conservatorio di
Musica o Istituto Musicale Pareggiato per entrambe le sessioni dellanno accademico in corso;
c) di non risultare iscritto presso gli Istituti di cui sopra alla data del 15 marzo del corrente anno;
d) di aver superato in precedenza i seguenti esami:
Esame

Conservatorio

Livello

Anno

Via Conservatorio 12 20122 Milano telefono 02762110208 fax 0276014814- C.F. 80096530151
Rev. 00 del 05/03/2014

Sessione

2/3

e) di essere in possesso del seguente titolo di studio:

_________________________________________
Il/La sottoscritt__ DICHIARA di essere consapevole che la scuola pu utilizzare i dati contenuti nel presente
documento esclusivamente nellambito e per i fini istituzionali della Pubblica Amministrazione (d.lgs. 196/2003
Tutela della privacy - art. 7e art. 13)

Allegati alla domanda dovranno essere consegnati (entro il 30 aprile) i seguenti documenti:
1.

ricevuta del versamento di :

350 per ogni esame di livello del CORSO (Base/Intermedio/Avanzato)


250 per ogni esame di livello delle Discipline Trasversali (1 liv/ 2 liv/ 3 liv)
effettuato sul c/c postale n. 15387202, intestato a Conservatorio di Musica di Milano;
2.

fotocopia documento didentit o dichiarazione sostitutiva dellatto di notoriet resa dal genitore
o dal tutore con fototessera del candidato minorenne.

3.

certificato di studio relativo alladempimento dellobbligo scolastico;


N. B. - i candidati non ancora in possesso della licenza di scuola media presenteranno una
dichiarazione di frequenza compilata, in carta libera, a cura della Segreteria Scolastica.

I contributi versati non verranno rimborsati in nessun caso


N.B. La domanda pu essere consegnata in segreteria anche via e-mail
(iscrizioni.tasse@consmilano.it), via fax (0276014814) o via posta (Via Conservatorio 12- 20122
Milano) entro i termini previsti
Vi informiamo che, ai sensi degli artt. 7 e 13 del D.Lgs 196/2003, i Vs. dati saranno trattati per le esigenze contrattuali
in essere

Milano, __________________

FIRMA DEL CANDIDATO ____________________________


(per invio telematico allegare Documento di Identit)
FIRMA DEL GENITORE ____________________________
(se il candidato minorenne)
(per invio telematico allegare Documento di Identit)

Via Conservatorio 12 20122 Milano telefono 02762110208 fax 0276014814- C.F. 80096530151
Rev. 00 del 05/03/2014

3/3