Rinitis

La rinitis es una inflamacin del revestimiento mucoso de la nariz,

caracterizada clnicamente por uno o ms sntomas: rinorrea, estornudo,
prurito (picor) nasal, congestin nasal, drenaje (secrecin) postnasal.
Clasificacin
Segn su evolucin se denomina:
Rinitis aguda, dura menos de seis meses.
Rinitis crnica, se mantiene durante ms de 6 meses.
Segn su causa hay dos grandes tipos:1
Rinitis alrgica: se subclasifica en estacional o perenne. Y segn el tipo de
glbulos blancos alterados, puede ser: eosinfila, neutrfila o mastocitaria.
Rinitis no alrgica: este grupo incluye:
- rinitis infecciosa, por virus o bacterias
- rinitis vasomotora, causada principalmente por uso de medicamentos
vasoconstrictores nasales
- rinitis medicamentosa, por uso de antidepresivos, vitamina A y progesterona.
- rinitis hormonal, consecuencia de hipertiroidismo o embarazo
- rinitis hipertrfica, asociada a sinusitis polipoidea
- rinitis atrfica u ocena
- rinitis fsica, causada por fro o humedad en el ambiente.
- rinitis mecnica, generada por vegetaciones, tabique desviado, tumores o
cuerpos extraos
Rinitis atrfica: la rinitis atrfica es causada por la reduccin de los cornetes
inferiores, provocando una inflamacin en la mucosa debido al paso del aire, ya
que los cornetes inferiores sirven para humedecer, filtrar y sentir el paso del
aire por la nariz.
Otra clasificacin:
Aguda, sntomas < 4semanas.
Aguda recurrente, sntomas con exacerbaciones peridicas.
Sub-aguda, Sntomas manifiestos entre 4 a 12 semanas.
Crnica, sntomas persisten > 12 semanas.
Crnica reagudizada, sntomas persistentes, recurrentes, con exacerbaciones
peridicas.

Clasificacin y etiologa
R. Viral, rinovirus, influenza, parainfluenza y Adenovirus
Bacteriana, S. pneumoniae, H. Influenzae, M. catarrhalis y S. pyogenes.
Factores de Riesgo
Variaciones anatmicas
Hipertrofia de adenoides
Alergia
Resfriado comn
Reflujo gastroesofgico o extraesofgico
Deficiencia inmunolgica
Fibrosis qustica
Edad < 2 aos
Antibitico terapia en los ltimos 3 meses
Aistencia a guarderas
Fumadores pasivos
Ausencia de lactancia materna
Diagnstica
Se basa en la historia familiar y personal de alergia, los sntomas, la
exploracin fsica y las pruebas alrgicas. El diagnstico es clnico. Una
anamnesis detallada y la realizacin de pruebas alrgicas cutneas o IgE
especfica en suero permiten identificar, en la mayora de los casos, el alrgeno
implicado. Todo paciente con rinitis debe ser investigado sobre la posibilidad de
tener asma, as como todo paciente con asma debe ser investigado sobre la
posibilidad de tener rinitis. Se ha descrito un subtipo denominado rinitis
alrgica local con sntomas de rinitis y pruebas alrgicas negativas pero con
eosinfilos e IgE especfica en la mucosa nasal y provocacin nasal con
alrgenos especficos positiva.
Diagnstico diferencial
Los sntomas de las enfermedades que afectan la mucosa nasal pueden ser
muy parecidos. En la afeccin aguda debe diferenciarse entre rinitis alrgica y
rinitis vrica (resfriado), mientras en la afeccin crnica debe diferenciarse
entre rinitis alrgica, rinitis no alrgica y rinosinusitis con o sin plipos nasales.
La rinitis no alrgica eosinoflica afecta a adultos y se caracteriza por hidrorrea
intensa, obstruccin nasal y prdida de olfato. Los pacientes presentan
hiperreactividad nasal por irritantes inespecficos (aire fro, perfumes,
detergentes, sustancias mentoladas, humo del tabaco), hipereosinofilia nasal y

pruebas alrgicas negativas. A veces pueden desarrollar rinosinusitis, plipos

nasales, asma e intolerancia a los AINE. Otras formas de rinitis no alrgica son:
a) rinitis gustatoria (colinrgica), sntomas nasales por especies culinarias; b)
rinitis medicamentosa, donde la congestin nasal se produce por la toma de
frmacos anovulatorios, antihipertensivos o uso prolongado de
vasoconstrictores tpicos nasales; c) rinitis hormonal, asociada al embarazo o
menstruacin, y al hipotiroidismo, y d) rinitis idioptica.
Tratamiento
Diagnstico diferencial
Los sntomas de las enfermedades que afectan la mucosa nasal pueden ser
muy parecidos. En la afeccin aguda debe diferenciarse entre rinitis alrgica y
rinitis vrica (resfriado), mientras en la afeccin crnica debe diferenciarse
entre rinitis alrgica, rinitis no alrgica y rinosinusitis con o sin plipos nasales.
La rinitis no alrgica eosinoflica afecta a adultos y se caracteriza por hidrorrea
intensa, obstruccin nasal y prdida de olfato. Los pacientes presentan
hiperreactividad nasal por irritantes inespecficos (aire fro, perfumes,
detergentes, sustanciasmentoladas, humo del tabaco), hipereosinofilia nasal y
pruebas alrgicas negativas. A veces pueden desarrollar rinosinusitis,
pliposnasales, asma e intolerancia a los AINE. Otras formas de rinitis no
alrgica son: a) rinitis gustatoria (colinrgica), sntomas nasales por especies
culinarias; b) rinitis medicamentosa, donde la congestin nasal se produce por
la toma de frmacos anovulatorios, antihipertensivos o uso prolongado de
vasoconstrictores tpicos nasales; c) rinitishormonal, asociada al embarazo o
menstruacin, y al hipotiroidismo, y d) rinitis idioptica.
Tratamiento
Segn ARIA las bases del tratamiento son el consejo mdico, la evitacin
alergnica, el uso de frmacos y de vacunas alergnicas (fig. 76-1). El mdico
debe aconsejar al paciente sobre su enfermedad, sus causas y cmo evitarlas,
las medidas preventivas y el uso correcto de las terapias prescritas. La medida
ms efectiva para prevenir y controlar la rinitis alrgica es evitar la exposicin
al alrgeno.
En el caso de alergia a caros del polvo domstico deben eliminarse moquetas,
alfombras y cortinas, lavar la ropa de la cama a temperaturas altas (ms de 65
C) y proteger colchn y almohada con fundas antialrgicas. En la alergia a
animales domsticos, hay que lavarlos con frecuencia o evitar su compaa. La
supresin de la exposicin a plenes no es tarea fcil, ya que obliga a viajar
con las ventanillas del coche cerradas, evitar salir los das de sol y viento y no
desplazarse a zonas con altas concentraciones de polen. Los frmacos para el
tratamiento sintomtico incluyen antihistamnicos, glucocorticoides,
anticongestivos nasales y antileucotrienos, anticolinrgicos y cromonas. Los
antihistamnicos de segunda generacin (ebastina, loratadina, cetirizina,
fexofenadina, mizolastina, azelastina, desloratadina, levocetirizina, rupatadina,
bilastina), en dosis de 5 a 20 mg/da, son eficaces en reducir prurito,

estornudos, rinorrea y sntomas oculares, pero tienen poco efecto sobre la

obstruccin nasal. Pueden administrarse por va oral o tpica (nasal, ocular) y
estn indicados como primera lnea de tratamiento. Los glucocorticoides
tpicos (budesonida, triamcinolona, fluticasona, mometasona), en dosis de 55
a 200 mg/da, son eficaces sobre los sntomas nasales y oculares. Son frmacos
muy seguros que no provocan efectos sistmicos importantes, aunque pueden
producir algunos efectos locales como epistaxis o costras. Estn indicados en el
tratamiento de la rinitis alrgica y no alrgica. En casos de rinitis grave que no
responden a los antihistamnicos y glucocorticoides tpicos se puede recurrir a
su administracin oral, en dosis de 30 mg/da de prednisona o prednisolona
durante 4-7 das, que puede retirarse de forma brusca, para seguir despus por
va tpica y con antihistamnicos. Los descongestivos nasales (seudoefedrina,
xilometazolina, oximetazolina) son eficaces contra la obstruccin nasal y
pueden usarse en forma tpica, limitados a un mximo de 7-10 das para evitar
la rinitis medicamentosa, o por va oral, lo que puede causar hipertensin en
individuos predispuestos o empeorarlaen hipertensos.
Los antagonistas de los receptores de leucotrienos (montelukast, zafirlukast),
en dosis de 5 a 10 mg/da, son menos eficaces que los glucocorticoides. Estn
indicados en el tratamiento de la rinitis alrgica y en la asociacin de rinitis y
asma. El tratamiento farmacolgico de la rinitis alrgica se establece de
acuerdo con su gravedad. Cuando la rinitis es leve (sntomas ocasionales y
leves) se recomienda emplear un antihistamnico o un antileucotrieno. Cuando
es moderada o grave (sntomas diarios, alteracin del sueo y la calidad de
vida), emplear un glucocorticoide tpico nasal asociado o no a un
antihistamnico o antileucotrieno. Si no se consigue una buena respuesta,
puede aadirse un descongestionante tpico u oral, en ausencia de
contraindicaciones, o incluso una tanda corta de un glucocorticoide oral. En los
casos con pobre respuesta se debe reevaluar el diagnstico con la posible
presencia de otras enfermedades (rinosinusitis crnica, poliposis nasal) o
alteraciones morfolgicas (desviacin septal, cuerpo extrao, inhalacin de
txicos), con valoracin de la posibilidad de tratamiento quirrgico.
La inmunoterapia especfica hiposensibilizante, tanto en su forma subcutnea
como sublingual deglutida, est indicada en la rinitis por polen y por caros. La
inmunoterapia subcutnea debe ser practicada por personal especializado, ya
que pueden producirse reacciones sistmicas graves durante su aplicacin. La
inmunoterapia sublingual deglutida presenta igual eficacia pero con mayor
seguridad. La inmunoterapia en comprimidos en dosis fijas est en fase de
desarrollo para caros y plenes. La indicacin de la inmunoterapia debe
considerarse en los casos ms graves, cuando el paciente est sensibilizado a
un solo alrgeno responsable y si el tratamiento farmacolgico no es efectivo.
Debe tenerse en consideracin el objetivo de tratar la rinitis y el asma en una
misma estrategia combinada, ya que un correcto tratamiento de la rinitis
puede mejorar no slo los sntomas y la necesidad de frmacos, sino la propia
evolucin del asma, y, a la inversa, el correcto tratamiento del asma puede
mejorar la rinitis.

Sinusitis
La sinusitis es la inflamacin de la mucosa de uno o varios senos paranasales.
En los primeros aos de vida, la sinusitis se localiza casi exclusivamente en los
senos etmoidales. Los senos frontales y esfenoidales no alcanzan su desarrollo
completo hasta los 7-10 aos de edad. Los senos maxilares son los de mayor
tamao y los afectados con mayor frecuencia.
Etiologa
La mayora de los casos de sinusitis aguda en personas previamente sanas se
producen en el curso de un resfriado comn y se deben a la sobreinfeccin de
los senos paranasales por S. pneumoniae, H. Influenzae y, con menor
frecuencia, M. catarrhalis. Los virus causales del resfriado pueden invadir la
mucosa sinusal y producir cierto grado de sinusitis. Sin embargo, la infeccin
sintomtica suele obedecer a la invasin bacteriana, secundaria a los
problemas de drenaje y capaz de originar la inflamacin de la mucosa. Otras
causas de obstruccin son rinitis alrgica, plipos y existencia de un cuerpo
extrao o un tumor. S. aureus y, en nios, S. pyogenes causan algunos casos
de sinusitis. Chlamydophila pneumoniae se ha descrito como una causa rara de
sinusitis de evolucin prolongada.
Staphylococcus aureus, P. aeruginosa y enterobacterias son los
microorganismos aislados con mayor frecuencia en casos de sinusitis aguda en
pacientes con inmunodepresin (con neutropenia o sida), con fibrosis qustica y
hospitalizados que llevan una sonda nasogstrica, un tubo nasotraqueal o un
taponamiento nasal, o que tienen un hematoma intrasinusal secundario a la
fractura traumtica de los huesos de la cara. En estas situaciones, la infeccin
a menudo es polimicrobiana.
La infeccin fngica puede presentarse en forma de:

Infeccin invasiva de curso ms o menos agudo, en pacientes con

diabetes mellitus (especialmente en situacin de cetoacidosis), insuficiencia
renal crnica o inmunodepresin (neutropenia, tratamiento con
glucocorticoides, enfermedad granulomatosa crnica o sida). Los hongos
implicados con mayor frecuencia pertenecen al orden de los Mucorales (Mucor,
Absidia, Rhizopus) o son hongos hialinos septados, especialmente Aspergillus
spp.

Infeccin no invasiva (micetoma) o mnimamente invasiva, de curso

crnico, en pacientes inmunocompetentes, producida por Aspergillus,
Pseudallescheria boydii y varios hongos dematiceos.

Sinusitis fngica alrgica, observada en pacientes que a menudo tienen

asma y poliposis nasal. Se debe a la reaccin inmunolgica mediada por IgE
dirigida frente al hongo (generalmente, Aspergillus) que coloniza la cavidad.
La sinusitis de ms de 8-12 semanas de evolucin se clasifica como crnica.
Clnica

Cuadro ClniCo
Los sntomas ms frecuentes de la sinusitis aguda son dolor facial localizado en
el seno afecto o en los molares superiores (sinusitis maxilar), cefalea y
obstruccin nasal con rinorrea purulenta, de predominio unilateral. El dolor
puede aumentar en decbito y con la palpacin del seno afecto. Puede existir
halitosis, hiposmia y tos. Cerca del 50% de los pacientes tienen fiebre. En la
rinoscopia puede observarse la presencia de secrecin purulenta en el meato
medio, donde drenan el seno maxilar, el frontal y las celdillas anteriores del
etmoidal.
La infeccin puede complicarse con el desarrollo de celulitis orbitaria,
especialmente en nios con sinusitis etmoidal o frontal. Raramente se produce
osteomielitis del hueso frontal con formacin de un absceso subperistico, o
bien la infeccin se extiende a la cavidad craneal a travs de las venas
diploicas para originar un absceso epidural o cerebral, empiema subdural,
meningitis o trombosis de los senos venosos (seno cavernoso y seno sagital
superior). La obstruccin crnica con dificultad del drenaje puede originar un
mucocele.
La sinusitis que se desarrolla en pacientes con sonda nasogstrica o intubacin
nasotraqueal prolongada es una causa rara de fiebre sin foco aparente en el
paciente hospitalizado.

Diagnstico
El diagnstico de sinusitis debe plantearse cuando, en el curso de un resfriado
comn, los sntomas persisten sin mejora durante ms de 7-10 das o si en
cualquier momento antes aparece fiebre y rinorrea purulenta, particularmente
unilateral. La radiografa simple detecta la afeccin de los senos maxilares y
frontales, pero es poco sensible para diagnosticar la afeccin de los senos
etmoidales y esfenoidales. La opacidad del seno, la existencia de un nivel
hidroareo y/o el engrosamiento de la mucosa (ms de 5 mm en el adulto)
sugieren la existencia de sinusitis.
La TC coronal de los senos es una exploracin muy sensible (superior al 90%)
para establecer el diagnstico de sinusitis, estudiar la anatoma del complejo
ostiomeatal e identificar posibles complicaciones por extensin local de la
infeccin.
Para el estudio de posibles complicaciones supuradas intracraneales es mejor
la prctica de una RM con gadolinio. La rinoscopia permite inspeccionar el
complejo ostiomeatal, tomar muestras de la secrecin del meato medio para
cultivo y biopsiar la mucosa si se sospecha la existencia de una infeccin
fngica. El cultivo de la secrecin nasal obtenida mediante rinoscopia debe

interpretarse con cautela, porque la muestra puede contaminarse con flora del
vestbulo nasal.
tratamiento
La sinusitis aguda adquirida en la comunidad en un paciente
inmunocompetente puede tratarse con amoxicilina-cido clavulnico,
cefditorn o una fluoroquinolona (slo en el paciente adulto) activa frente a S.
pneumoniae (levofloxacino o moxifloxacino). El tratamiento se mantiene
durante 7-10 das. La infeccin complicada, grave o que no mejora a las 48h de
tratamiento antibitico p.o., especialmente si selocaliza en los senos frontales o
esfenoidales, debe tratarse por va parenteral con una cefalosporina de tercera
generacin (cefotaxima o ceftriaxona) asociadas o no a linezolid, daptomicina o
a un glucopptido. El tratamiento de la sinusitis crnica y el de la sinusitis
maxilar de origen dental debe incluir un antibitico con actividad anaerobicida.
Puede emplearse clindamicina, amoxicilina-cido clavulnico o moxifloxacino.
En caso de infeccin de origen nosocomial y en el paciente con
inmunodepresin, la antibioticoterapia ha de ser activa frente a P. aeruginosa y
S. aureus. Puede utilizarse cualquiera de los siguientes: cefepima, ceftazidima,
piperacilina-tazobactam o un carbapenem asociados o no a un glucopptido,
linezolid o daptomicina. Adems del tratamiento antibitico, en la sinusitis
aguda deben instaurarse medidas para favorecer el drenaje de los senos.
Pueden emplearse vasoconstrictores por va sistmica (seudoefedrina) o
intranasal (fenilefrina u oximetazolina) durante un mximo de 3-5 das,
mucolticos (acetilcistena) y glucocorticoides intranasales (beclometasona,
budesonida). Puede ser til humidificar el aire inspirado (vahos) y/o realizar
irrigaciones nasales con una solucin salina.
Debe considerarse la prctica de drenaje quirrgico externo o mediante tcnica
endoscpica en caso de infeccin complicada (invasin de estructuras vecinas),
en la infeccin crnica o recurrente y cuando se requiera la limpieza o
extirpacin amplia del tejido necrtico (infeccin fngica invasiva). En el
micetoma y la sinusitis alrgica, la limpieza y aireacin del seno puede resultar
curativa. La infeccin fngica invasora se trata con una formulacin lipdica de
anfotericina B 5 mg/kg de peso y da. Puede asociarse una candina en caso de
infeccin por un mucoral y puede sustituirse la anfotericina por voriconazol si
se identifica Aspergillus. En ambas situaciones es esencial realizar un
desbridamiento quirrgico amplio.

Faringoamigdalitis

Laringitis
Traqueatitis

Asma
Neumona
Rx

EPOC