Prog Obstet Ginecol.

2014;57(1):5256

PROGRESOS de

OBSTETRICIA Y
GINECOLOGI A
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g

PROTOCOLOS SEGO

Alteraciones del desarrollo puberal (actualizado febrero

de 2013)
Alterations in pubertal development (updated february 2013)
ola de Ginecologa y Obstetricia
Sociedad Espan

n
Introduccio
La pubertad es el periodo de transicio
n entre la infancia y la
edad adulta. Durante este periodo, se producen modificaciones que afectan a todos los o
rganos y las estructuras del
cuerpo. Los cambios ma
s evidentes incluyen:

suceso tardo en el contexto del desarrollo puberal y se

mantiene, desde hace varias de
cadas, entre los 12,512,8 an
os de edad cronolo
gica.

Pubertad precoz
n
Definicio

 Adquisicio
n de la talla adulta.
 Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
 Maduracio
n completa de las go
nadas y las gla
ndulas suprarrenales.
 Desarrollo completo de todos los o
rganos corporales.
Todas esas modificaciones aparecen por la activacio
n
del eje hipota
lamo-hipofisario. Al disminuir la inhibicio
n
del sistema nervioso central (SNC) sobre el hipota
lamo y la
sensibilidad del gonadostato a los estro
genos circulantes,
se inicia una secrecio
n pulsa
til del factor liberador de
gonadotropinas (GnRH) que induce en la hipo
fisis un
aumento de amplitud y frecuencia de los pulsos de LH.
Este hecho se traduce en una estimulacio
n gonadal con
secrecio
n de estradiol que provoca la aparicio
n de los
caracteres sexuales secundarios y, ma
s adelante, la primera regla (menarquia).
Los cambios puberales fueron descritos por Tanner en
5 estadios referidos al desarrollo mamario (telarquia) y al
vello pu
bico (pubarquia). En general, el primer signo de
pubertad es la aceleracio
n de crecimiento, seguido de la
aparicio
n del boto
n mamario entre los 9-11 an
os de edad
cronolo
gica. La aparicio
n del vello pu
bico suele ser posterior a la telarquia, pero puede precederla en un 20% de los
casos.
El estiro
n puberal en la nin
a se produce entre los estadios II
y III de Tanner, alcanza
ndose el pico ma
ximo de crecimiento
en los 6-12 meses previos a la menarquia. La menarquia es un

Aparicio
n de caracteres sexuales secundarios en las nin
as,
con tendencia a la progresio
n, antes de los 8 an
os. Estadsticamente, se define cuando los caracteres sexuales aparecen
2,5-3 desviaciones esta
ndar por debajo de la edad promedio
del inicio puberal. Tomando como referencia los estadios de
Tanner, se incluye a toda nin
a que a los 8 an
os presente un
estadio II.

stico
Diagno
Anamnesis familiar:
 Antecedentes familiares.
 Endocrinopatas.
 Talla de los progenitores.
Anamnesis personal:





Enfermedades previas o actuales.

Curva de crecimiento.
Tratamientos farmacolo
gicos.
Fecha de inicio del desarrollo de los caracteres sexuales.

n fsica:
Exploracio
 Talla y peso.
 Valoracio
n del estadio puberal: mama, axila y genitales
externos.

0304-5013/$ see front matter 2013 SEGO. Publicado por Elsevier Espan
a, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2013.11.001

Alteraciones del desarrollo puberal (actualizado febrero de 2013)

 Exploracio
n general: fibromas en piel, manchas cafe
con
leche, hirsutismo, aumento del taman
o tiroideo.
Estudio analtico:
 TSH, FSH, LH, estradiol, test de GnRH.
 Si presenta signos de hirsutismo: testosterona, androstendiona, cortisol, 17OH-progesterona, sulfato de dehidroepiandrosterona.
cnicas de imagen:
Te
 Radiografa de la mano izquierda para estimacio
n de la
edad o
sea.
 Ecografa ginecolo
gica: valoracio
n de relacio
n de cuerpo/
ce
rvix y caractersticas de los ovarios.
 Resonancia magne
tica craneal: descartar una causa de
origen central.
 Fondo de ojo y valoracio
n del campo visual, si la clnica lo
indica.

Tipos de pubertad precoz

Pubertad precoz central: son debidas a una activacio
n del eje
hipota
lamo-hipo
fisis y por tanto son GnRH dependiente. Sus
causas ma
s frecuentes son:
 Idiopa
tica: es la ma
s frecuente en nin
as. Ma
xima incidencia
entre los 6 y los 8 an
os.
 Tumores intracraneales: generalmente antes de los 8 an
os;
10% en nin
as.
 Hamartomas: son los ma
s frecuentes.
 Disgerminomas.
 Craneofaringiomas.
 Astrocitomas.
 Pinealomas/gliomas.
 Infecciosas: meningitis/encefalitis.
 Infiltrativas.
 Trauma
ticas.
 Malformaciones del SNC: hidro y macrocefalia.
 Hipotiroidismo de larga evolucio
n.
 Irradiacio
n del SNC.
 Sensibilizacio
n secundaria del eje: hiperplasia suprarrenal
conge
nita (HSC), sndrome de McCune Albrigh, tumores
secretores de estro
genos.
 Causas gene
ticas: mutaciones en la protena GPR 54.
rica: corresponde a aquellas forPubertad precoz perife
mas de pubertad precoz que no se han originado por activacio
n del eje hipota
lamo-hipo
fisis y, por tanto, son GnRH
independientes. Sus causas ma
s frecuentes son:
 Tumores ova
ricos productores de estro
genos: tumores de la
granulosa, de la teca, disgerminomas, teratomas. Representan el 11% de las pubertades precoces de origen perife
rico.
 Quistes funcionales.
 Alteraciones suprarrenales: tumores productores de estro
genos, HSC.
 Sndrome de McCune Albrigh.
 Aporte exo
geno de estro
genos: alimentos, fa
rmacos, cremas.
 Hipotiroidismo primario.

53

n de la pubertad precoz: a veces, el patro

Evolucio
n de
acontecimientos es similar a la secuencia evolutiva normal,
pero no es infrecuente que no se atenga estrictamente a la
cronologa puberal fisiolo
gica.

Tratamiento
Objetivos






Tratamiento del proceso de base.

Detener la maduracio
n o
sea.
Frenar los caracteres sexuales iniciados.
Maximizar la talla.
Reducir los problemas psicolo
gicos y sociales que provoca.

dico:
Tratamiento me
 Acetato de ciproterona: presenta un efecto antigonadotropo y bloquea los receptores androge
nicos. Dosis:
50-75 mg/m2 de superficie corporal/da. Va oral. Actualmente, poco utilizado debido a sus efectos secundarios y a
la escasa mejora sobre la talla final.
 Ana
logos de la GnRH: involucio
n de los caracteres sexuales
secundarios y de la maduracio
n u
rica. Disminucio
n
tero-ova
de la secrecio
n de gonadotropinas y esteroides. Disminucio
n
n de la velocidad de crecimiento y de la maduracio
o
sea. Mejora del prono
stico de talla final. Efectos secundarios: los dependientes de la va de administracio
n y, no
esta
confirmado, una posible desmineralizacio
n. Los preparados ma
s empleados son:
 Intranasal: nafarelina 6 pulverizaciones da (1.200 mg).
 Subcuta
neo o intramuscular: leuprolida. Inyeccio
n mensual de 7,5 mg o trimestral de 22,5 mg.
 Triptorelina inyectable: 3,75 mg mensual o 11,25 mg
trimestral.
El control del tratamiento se hace mediante evaluacio
n
perio
dica de LH y esteroides, con una primera determinacio
n aconsejable al 2.8-3.8 ciclo si se utilizan fa
rmacos
depot.
Hay que hacer un control clnico de la talla y de la edad
o
sea cada 6 meses.
Se desconoce el momento o
ptimo de suspensio
n del tratamiento. Los criterios ma
s aceptados son:





A los 11 an
os de edad cronolo
gica.
Cuando la edad o
sea y cronolo
gica se correspondan.
Prono
stico de talla en el momento de la suspensio
n.
Impacto personal en la restauracio
n de la pubertad.

El prono
stico esta
en relacio
n con la causa: en las alteraciones del SNC, dependera
de sus posibilidades terape
uticas, mientras que en los tumores malignos dependera
de
sus caractersticas y evolucio
n. Los tumores benignos y quistes funcionales presentan generalmente buen prono
stico y en
los casos de hipotiroidismo primario se produce la normalizacio
n tras el tratamiento.
La pubertad normal suele reiniciarse, incluyendo la
menarquia, en los 16 meses posteriores al tratamiento.
rgico: en todos los tumores ova
Tratamiento quiru
ricos,
suprarrenales o cerebrales que lo requieran. Tambie
n estara
indicado el tratamiento quiru
rgico en los quistes benignos si
persisten o se aceleran los signos puberales.

54

Sociedad Espan
ola de Ginecologa y Obstetricia

Formas especiales de pubertad precoz

(pubertad precoz incompleta)

refiere a nin
as que a los 14 an
os no han iniciado el desarrollo
de caracteres sexuales o que tras 4-5 an
os del inicio de
los caracteres sexuales no han tenido la menarquia.

Telarquia prematura (precoz): desarrollo mamario aislado

uni o bilateral en nin
as menores de 8 an
os en ausencia de
otros caracteres sexuales secundarios.

Etiologa

 Exploracio
n fsica: la talla corresponde a la edad.
 Rx edad o
sea: no esta
acelerada.
 Laboratorio:
 Estro
genos: ligeramente mayor a los correspondientes
por edad.
 FSH-LH: normales.
 Test de la GnRH: valores de gonadotropinas en rango
prepuberal.
 Seguimiento: control clnico cada 6 meses.
 Inicialmente no tratamiento.
 Prono
stico: 50% estabilizacio
n, 30-35% regresio
n esponta
nea, 10-20% progresio
n.
Adrenarquia prematura: aparicio
n de vello pubiano
antes de los 8 an
os de edad. Ocasionalmente asociado a
vello axilar, sudoracio
n y acne

 Exploracio
n fsica: correspondencia de talla y edad cronolo
gica.
 Rx edad o
sea: no esta
acelerada.
 Analtica: moderado aumento de esteroides suprarrenales
 Seguimiento: descartar HSC o tumor suprarrenal.
 No tratamiento.
 Control clnico: cada 6 meses
Menarquia aislada: sangrado uterino cclico sin otro signo
de maduracio
n. La edad o
sea es igual a la cronolo
gica. En la
analtica, podemos observar un aumento leve de FSH. No
presenta repercusiones posteriores.

Pubertad retardada (tabla 1)

n
Definicio
Se considera pubertad retrasada cuando no se ha iniciado el
desarrollo de los caracteres sexuales secundarios a los
14 an
os de edad (equivalente a una edad cronolo
gica superior a 2 desviaciones esta
ndar por encima de la media
poblacional). Tambie
n se incluye en este concepto cuando,
tras el inicio del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, pasan 2 an
os sin la aparicio
n de la menarquia. Se

Tabla 1

tico: muy raro en nin

 Retraso constitucional o idiopa
as.
Puede ser espora
dico o de aparicio
n familiar.
nicas:
 Retraso secundario a enfermedades cro
 Endocrinopatas, nefropatas, enteropatas, neuropatas.
 Enfermedades hematolo
gicas.
 Enfermedades infecciosas cro
nicas.
 Trastornos de la conducta alimentaria.
 Enfermedades autoinmunes e inmunodeficiencias.
 Neoplasias.
 Estre
s y ejercicio fsico intenso.
 Retraso por fallo hipota
lamo-hipofisario. Hipogonadismos
hipogonadotropos
nitos:
 Conge
 De
ficit de GnRH con anosmia (sndrome de Kallman) o sin
anosmia.
 De
ficit de gonadotropinas por alteracio
n del receptor de
GnRH.
 De
ficit aislado de FSH o LH.
 Panhipopituitarismo conge
nito.
 Malformaciones cerebrales.
 Asociado a cromosomopatas.
 Mutaciones gene
ticas: gen receptor de FGF1 y CHD7.
 Adquiridos:
 Tumores cerebrales.
 Alteraciones infecciosas.
 Traumatismos y accidentes cerebrovasculares.
 Iatroge
nicos: ciruga-radioterapia.
 Hipofisitis autoinmune.
 Retraso puberal por fallo gonadal. Hipogonadismo hipergonadotropo
nitos:
 Conge
 Alteracio
n de los receptores de gonadotrofinas.
 Alteracio
n en la sntesis o accio
n perife
rica de estro
genos
o andro
genos.
 Sndrome de Turner y mosaicismos.
 Disgenesias gonadales.
 Adquiridos:
 Ooforitis autoinmune.
 Radio-quimioterapia.
 Hemocromatosis.
 Galactosemia.

Caractersticas clnicas y analticas de la pubertad retrasada

Talla

LH-FSH

Esteroides

Cariotipo

Edad o
sea

Retraso constitucional

Baja. Estiro
n tardo

Prepuberal
Bajas

Prepuberal

Normal

12-13 an
os
No progresa

Secundario a enfermedades cro

nicas

Generalmente baja

Bajas

Bajos

Normal

Retrasada

Hipogonadismos hipogonadotropos

No estiro
n puberal. Baja

Bajas o
normales

Bajos

Normal

Retrasada

Hipogonadismos hipergonadotropos

No estiro
n puberal

Altas

Bajos

XX/XY
Mosaicismo

Variable

Alteraciones del desarrollo puberal (actualizado febrero de 2013)

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 Asociados a sndromes polimalformativos:

 Sndromes de Noonan, Fanconi, Prader-Willi, Lynch y
Laurence-Moon-Bardet.
 Distrofia mioto
nica de Steiner.

 Se administra sola durante un an

o. Si se produce sangrado
en este periodo, se puede introducir una progesterona; si
no, se incorporara
de forma cclica, del 15 al 25.8 da del
ciclo cuando las dosis estroge
nicas sean las correspondientes a un adulto.

stico
Diagno

rgico: en caso de tumores o de anomaTratamiento quiru

las genitales.

 Anamnesis familiar: menarquia materna, infertilidad,

enfermedades gene
ticas.
 Anamnesis personal: enfermedades, capacidad olfatoria,
re
gimen alimenticio, desarrollo pondo-estatural, intensidad de actividades deportivas.
 Exploracio
n fsica: peso/talla, estadio puberal, exploracio
n
genital, presencia o no de signos corporales de enfermedad
orga
nica.
 Analtica: hemograma, pruebas hepa
ticas y renales, prolactina, TSH y T4 libre, LH, FSH, estradiol, test de GnRH,
IGF1 (marcador de GH).
 Cariotipo.
 Rx de edad o
sea.
 Ecografa ginecolo
gica.
 Resonancia magne
tica o TAC craneal.

Tratamiento

Los Protocolos Asistenciales de la Sociedad Espan

ola de
Ginecologa y Obstetricia pretenden contribuir al buen
quehacer profesional de todos los gineco
logos, especialmente los ma
s alejados de los grandes hospitales y
clnicas universitarias. Presentan me
todos y te
cnicas de
atencio
n clnica aceptadas y utilizadas por especialistas
en cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse
de forma rgida ni excluyente, sino que deben servir de
gua para la atencio
n individualizada a las pacientes. No
agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los
protocolos ya existentes en Departamentos y Servicios
Hospitalarios.

Bibliografa recomendada

Objetivos:
 Eliminacio
n de la causa responsable.
 Correccio
n de las alteraciones hormonales.
 Conseguir el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
 Inducir la maduracio
n de los o
rganos genitales internos.
 Proteger la masa o
sea.
 Prevenir las alteraciones cardiovasculares.
dico:
Tratamiento me
 De la enfermedad de base.
 Retraso constitucional: en este caso es preferible la conducta expectante. En caso de que provoque problemas
psicosociales, se puede pautar un tratamiento con estrogenoterapia. El inicio del tratamiento me
dico sera
a los 1112 an
os de edad o
sea o 13-14 de edad cronolo
gica y la
duracio
n hasta tener una edad o
sea de 13 an
os o un estadio
III de Tanner.
 Hipogonadismos: estrogenoterapia.
genos:
Preparados de estro
 Estro
genos equinos conjugados: 0,3 mg/da. Va oral.
 Estradiol: 0,25 mg/da. Va oral. Aumento progresivo hasta
los 2 mg/da.
 17b-estradiol: 0,2 mg/da. Aumento hasta 2 mg/da.
 Estradiol transde
rmico: 14-15 mg/da (1/2 parche de 25 mg
cada 3 das). Aumento progresivo hasta 50-100 mg.
La estrogenoterapia:
 Se inicia generalmente a los 12-13 an
os de edad o
sea.
 Se incrementa progresivamente la dosis cada 6-12 meses.
 Seguimiento cada 6 meses: valoracio
n de talla, edad o
sea y
estadio puberal.

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