EJEMPLO DE SOLICITUD DE HISTORIA CLNICA

CENTRO SANITARIO AL QUE SE SOLICITA LA DOCUMENTACIN

CLNICA: ...........................................
1. DATOS DE IDENTIFICACIN DE PACIENTE:
Nombre
apellidos.......................................................................................................................
DNI................................ .

Domicilio....................................................................................
Poblacin......................................... C.P...........................
NHC...............................

TSI.....................................

Tfnos/

2. SOLICITA:
Informes

..
Estudios
radiolgicos

3.
MOTIVO
DE
LA
SOLICITUD:
(opcional)

4. DATOS DE LA PERSONA AUTORIZADA:

Nombre
apellidos....................................................................................................................
DNI.....................................

Parentesco...................................... Tfnos.............................../.................................
Fecha..........................................................
Firmas:

Paciente.................................... ....................................Persona
autorizada.........................................................................

Para un mejor seguimiento de su salud, las pruebas radiolgicas que se le presten

debern ser devueltas en un plazo de 15 das.

DOCUMENTOS QUE DEBEN PRESENTARSE

Si la solicitud proviene del titular deber adjuntarse DNI o Pasaporte
Si la solicitud se hace a travs de representante o persona autorizada deber
acompaarse:
DNI de la persona solicitante o representante legal
DNI de la persona autorizada
Acreditacin de la representacin legal o autorizacin segn indica el artculo 32 de
la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones
Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn.
En el caso de persona fallecida en centro sanitario distinto:
Copia del certificado de defuncin en caso de persona fallecida

En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de

Proteccin de Datos de Carcter Personal le informamos que, mediante la

cumplimentacin del presente formulario, sus datos personales quedarn incorporados y

sern tratados en nuestro fichero general.
El usuario consiente expresamente que los datos facilitados en este formulario, puedan
ser utilizados por el Hospital o Gerencia de Atencin Primaria, con el fin de poderle prestar
y ofrecer sus servicios.
Cualquier otro uso o comunicacin de datos a terceros ser comunicado previamente al
usuario y requerir consentimiento expreso del mismo.
El usuario tiene derecho a obtener informacin de sus datos y a solicitar su rectificacin,
oposicin o cancelacin mediante cualquier medio que permita acreditar el envo y
recepcin de su solicitud. La solicitud, acreditando su personalidad mediante fotocopia de
NIF/DNI, habr de dirigirse al Hospital o Gerencia de Atencin Primaria correspondiente.