Manejo de Tuberculosis

Dr.

Estrada
Epidemiologia
De acuerdo al grafico,
lo que se ve ms azul
es donde se presenta
una mayor incidencia
de TB.
Las regiones que ms
se han asociado son el
Sureste asitico, parte
sur
de
frica
y
algunas otras zonas.
Con respecto a C.R.,
presenta
una
incidencia entre leve a moderada.
Los casos de TB son frecuentes, y lo ms importante es que se puede
encontrar en cualquier parte del mundo.
Exista un concepto previo,
que el paciente con infeccin
por el HIV tiene un mayor
riesgo de TB. Sin embargo,
como se observa en la grafica,
con
los
aos
ha
ido
disminuyendo la incidencia,
debido a un mayor nivel de
conciencia del tratamiento
anti retroviral, la ayuda de
polticas de salud pblica, que
ha colaborado para que esto disminuya. El otro problema que se puede
observar es que en la mayora de los casos, en pacientes no HIV, ms bien los
casos estn aumentando.
En nuestro pas el Ministerio de Salud realiz un decreto ejecutivo, que
oficializa la Norma de Atencin Integral de la Tuberculosis vigente desde el
21/09/2012; aqu se utilizan las normas nacionales porque hay muy buena
informacin local. Esta poltica de salud pblica tiene como meta:

Detener y comenzar a reducir la incidencia de tuberculosis para el 2015.

(ODM-6).

2015: Reducir la prevalencia y la mortalidad por tuberculosis en un 50% con

respecto a 1990 (ODM-6 y Alianza Alto a la TB). Objetivo que se plante por
la OMS.
2050: Eliminar la tuberculosis como problema de salud pblica (1 caso x
milln de habitantes) (ODM-6 y Alianza Alto a la TB).

*ODM: Objetivos Desarrollo del Milenio.

Definiciones
DOT: Direct Observation of Therapy, en espaol es TAES: Tratamiento Acortado
Estrictamente Supervisado. Esto significa que en el manejo de los pacientes
con TB, hay que cerciorarse que el paciente se trague las pastillas; ya que la
mayora de estos pacientes son complejos. El DOT tiene 5 componentes:

Que haya un compromiso del gobierno (Decreto). Aqu s lo tenemos.

Que haya deteccin de casos por esputo, en pacientes sintomticos
respiratorios. Paciente al que se le inicia tratamiento tiene que cumplir con
los criterio diagnsticos.
Que exista un rgimen estandarizado de tratamiento en los casos
confirmados por frotis del esputo (6-8 meses) que sea eficiente, intensivo; y
que sea vigilado (DOT), por lo menos los primeros 2 meses (MNIMO).
Que haya un suministro ininterrumpido de medicamentos antituberculosos.
Que haya un sistema de reporte o de registro y control de la TB.

Cuando el tratamiento no era supervisado,

A m e r ic slo
a n T h o r a cun
ic S o c ie60%
t y D o c u m de
e n t s los pacientes
completaban
el
tratamiento
antituberculoso. Con el DOT modificado
(DOT
mientras
el
paciente
se
encontraba hospitalizado) alrededor del
78% (seguan solos cuando les daban
salida del hospital). Con el DOT estricto
alrededor de un 86% de los pacientes
F ig u re 3 . R a n g e a n d m e d i a n o f t r e a t m e n t c o m p le t io n r a t e s b y t r e a t completaban
el
tratamiento;
sin
m e n t s t r a t e g y f o r p u l m o n a r y t u b e r c u lo s i s r e p o r t e d in 2 7 s t u d i e s .
embargo
con
el
tratamiento
DOT
D ire c t ly o b se r v e d t h e r a p y ; n
n u m b e r o f st u d ie s ; M o d ifi e d
DOT
D O T g iv e n o n ly f o r a p o rt io n o f t h e t r e a t m e n t p e rio d , o ft e n
estrictamente supervisado (Enhanced
w h ile t h e p a t ie n t w a s h o sp it a liz e d ; E n h a n c e d D O T in d iv id u a liz e d in DOT) se logra que hasta un 91% de los
c e n t iv e s a n d e n a b le rs w e re p r o v id e d in a d d it io n t o D O T . R e p r in t e d b y
p e r m issio n fr o m C h a u lk C P , K a z d a n jia n V A . D ir e c t ly o b se r v e d t h e r a p y
pacientes
finalicen
el
tratamiento
f o r t r e a t m e n t c o m p le t io n o f t u b e r c u lo sis : c o n s e n s u s st a t e m e n t o f t h e
completo.
P u b lic H e a lt h T u b e r c u lo sis G u id e lin e s P a n e l. JA M A 1 9 9 8 ;2 7 9 :9 4 3 9 4 8 .
NOTA: No es lo mismo DOT que DOTS. El DOTS hace referencia al Enhanced
DOT (Estar encima del paciente vigilndolo,w hpidiendo
controles y registro).
o d o n o t m o v e ( 2 4 ) . F a c t o r s th a t h a v e b e e n sh o w n t o b e
a ss o c i a t e d w i th m o v i n g /d e f a u l ti n g i n c l u d e d i a g n o s i s o f tu b e r c u l o s i s i n a st a te c o r r e c ti o n a l f a c i l i t y , d r u g a n d a l c o h o l a b u se ,
a n d h o m e l e ss n e ss . C o m m u n i c a t i o n a n d c o o r d i n a t i o n o f s e r v i c e s
a m o n g d i ff e r e n t so u r c e s o f c a r e a n d d i ff e r e n t h e a l t h d e p a r tm e n t s
a r e e s p e c i a l l y i m p o r ta n t f o r p a t i e n t s i n t h e s e g r o u p s a s w e l l a s
fo r m ig r a n t w o r k e r s a n d o th e r p a tie n ts w ith n o p e r m a n e n t h o m e .
S u c h c o m m u n i c a ti o n m a y a l so b e n e c e ssa r y a c r o s s n a ti o n a l
b o u n d a r i e s , e sp e c i a l l y th e U n i t e d S t a t e s M e x i c o b o r d e r , a n d
t h e r e a r e s y s t e m s i n p l a c e t o f a c i l i ta t e su c h c o m m u n i c a ti o n a n d
track in g.

TR

I n t e r - a n d i n t r a st a t e
s y st e m s f o r p a t i e n t s
n o t i fi c a t i o n s c a n a l s
v a r y b y co u n tr y . C
s y st e m s i n o p e r a t i o
M e x ic o b o a r d e r : T B
b a se d i n A u s t i n , T e
327-2017) a n d C u re
n i a , D i v i si o n o f T u
619-692-5719).

S o m e p a ti e n ts,
b y d r u g - r e si sta n t o
s u c h a s H I V i n f e c ti o
d iso r d e r s, m a y n e e d
l o s i s e x p e r t i se i s a v a
t i o n c o n tr o l m e a s u r
fo r n o n a d h eren t p a
failed ( 25 27) . P u b
t h e u se o f d e t a i n m
p atie n ts w h o r em a
b e e n u se d s u c c e s sf u
T h e u se o f t h e se i n t
p r ia te la w s, c o o p e r
a n d th e a v a i l a b i l i t y
m u st b e c o n su l te d

Esquemas de tratamiento
Paciente con infeccin activa
Tuberculosis pulmonar: es la que se encuentra en ms del 90% de los casos.
Cuando se habla de TB activa, la presentacin ms probable es a nivel
pulmonar. Adems que es la nica que se considera infecciosa tericamente.
Es por eso que el paciente que hay que detectar y tratar es ste.
Puede ser que el paciente tenga una infeccin primaria, en el caso de algn
tipo de inmunosupresin; o que sea una reactivacin de alguna infeccin
previa.
En un paciente con infeccin activa, con un
Fase inicial: 2 meses, 4
diagnostico reciente, o como se le llama en la
drogas.
Norma caso nuevo, y que no sea resistente a
Fase continuacin: 4 meses, 2
la terapia multidroga, lo recomendado es que
se le d un rgimen de los 4 medicamentos antifmicos: isoniacida, rifampicina,
etambutol y pirazinamida durante 2 meses. Esta primera etapa es la llamada:
fase inicial.
Posteriormente debera recibir isoniacida y rifampicina por 4 meses ms. Esta
fase se llama: fase de continuacin.
DI RECCI
N J UR DI CAla neuropata
Hay que dar suplementacin con piridoxina (B6)
para
prevenir
I NFORMACI N Y DI VULGACI N
inducida por isoniacida. Lo que se recomienda es 50 mg/da.

Anexo 7 Tratamiento acortado

Casos Nuevos- 2RHEZ/ 4(RH) 3
Medicamento

Va

Fase inicial- 2
meses
Rifampicina (R)

Dosis diaria

Dosis mxima

(Lunes a sbado)

Oral

10 mg/kg

600 mg

2 cpsulas 300 mg
Isoniacida (H)

Oral

5 mg/kg

300 mg

1 tableta 300 mg
Etambutol (E)

Oral

20 mg/kg

2000
mg N J UR DI CA
DI RECCI
I NFORMACI
N Y DI VULGACI N
3 tabletas 400
mg

Una(Z)
vez se Oral
tenga el resultado del
positivo
Pirazinamida
25 cultivo,
mg/kg si ste es 2000
mg y se evidencia
resistencia (mono, poli o multirresistencia) derivar este paciente con el
3
tabletas
500
mg
neumlogo del Hospital Nacional o Regional correspondiente.
Si el resultado del cultivo es negativo continuar con el esquema de
tratamiento.
Dosis
diaria de lunes a sbado, estrictamente supervisado por el personal de
salud de preferencia en el establecimiento, excepto en los siguientes casos:
invalidez, enfermos coinfectados VIH/SIDA-TB agudamente enfermos u con
Medicamento/
Va
Dosis intermitente
Dosis Mxima
otras enfermedades asociadas como cncer y zonas de difcil acceso. En estos
casos un lder comunitario u otra persona
adecuadamente
capacitada realizar
Fase Continuacin
(3 veces
por
la supervisin del tratamiento. Con seguimiento
semana) del trabajador de salud.
4 Meses
Auto administrado solamente el da sbado.
Rifampicina (R)
Oral
10 mg/Kg
600 mg
Todos los medicamentos deben ser administrados
en una sola toma dos horas
2 cpsulas 300mg
despus de desayunar.

Isoniacida (H)
Oral
10 mg/Kg
600 mg
En enfermos con menos de 50 Kg. de peso la dosis de medicamentos se calcula
en relacin al peso del paciente.
2 tabletas 300mg
-

Si al finalizar la fase inicial de tratamiento el esputo persiste positivo se debe:

Dosis intermitente
semana:
lunes,
mircoles
y viernes
Realizar cultivotres
y PSAveces
(si ste por
es positivo
con ms
de treinta
colonias)
estrictamente
Administrados
en una
toma
dos horas despus
Alargarsupervisado.
un mes ms
la fase inicial
con sola
cuatro
medicamentos
e
de desayunar.
inmediatamente pasar a la fase de continuacin.

Para algunos tipos de TB extrapulmonar o enfermos coinfectados con VIH el

tratamiento puede ser modificado por el mdico especialista.
Telfonos 2539-0667 ( llamadas externas) y 7035 (llamadas internas)
Correo electrnico infodivu@ccss.sa.cr

Anexo 8 Retratamiento

Casos antes tratados- 2RHEZE/1RHEZ/4(RH)3

Medicamento
Fase inicial- 3
meses

Va

Dosis diaria
(Lunes a sbado)

Dosis mxima

A manera de resumen: Los 2 frmacos ms efectivos se utilizan durante toda la

terapia y los primeros 2 meses se le agregan 2 frmacos ms (etambutol y
pirazinamida). La pirazinamida es un frmaco que tiene un alto grado
bactericida en los primeros meses, y justamente esto es lo que se ocupa al
inicio, mucha efectividad eliminando al agente infeccioso. Adems se sabe que
la pirazinamida tiene un efecto bactericida intracelular mucho ms claro que el
etambutol.
Fase inicial de tratamiento: es importante conocer las dosis por Kg y la dosis
mxima eficaz de cada medicamento. Todas se administran por va oral y en
total son 9 tabletas que hay que asegurarse que el paciente se tome.
Fase de continuacin: slo son los 2 medicamentos (rifampicina e isoniacida)
durante 4 meses.
Pacientes con infeccin latente
Paciente que tiene memoria inmunolggica: ha estado expuesto pero no tiene
enfermedad activa. Por ejemplo: paciente que ha estado en contacto con
paciente con TB, placa normal, sin sntomas, pero PPD positiva. Este tipo de
pacientes se van a dividir en 2 grupos:

Pacientes sin infeccin por HIV

Pacientes con infeccin por HIV/o algn grado de inmunocompromiso

En el paciente con infeccin latente est recomendada una terapia con

isoniacida (300 mg/d) durante mnimo 6 meses, pero preferiblemente por 9
meses (esto en pacientes sin infeccin por VIH). En pacientes con VIH se
recomienda el mismo medicamento y a la misma dosis pero por 9 meses o
ms.
-

Pacientes con silicosis se recomienda rifampicina en lugar de isoniacida

por 4 meses.
Dosis combinadas: se puede dar tratamiento con 3 meses, pero tiene
que ser un DOT.
La TB latente no se trata como un DOT. Si se vigila se podra acortar el
periodo.
En TB se da profilaxis para TB latente.

Interrupcin del tratamiento:

En la fase inicial de
tratamiento,
si
el
paciente suspende el
tratamiento por menos
de
14
das,
puede
continuar el tratamiento;
si el total del tratamiento
no ha sido completado en
3
meses,
se
debe
comenzar
desde
el
principio.
Por otro lado, si el
paciente suspende el tratamiento por ms de 14 das, debe comenzar a tomar
el tratamiento desde el principio.
Si no hubo interrupcin en la fase inicial del tratamiento, pero ha completado
menos de un 80% de las dosis planeadas de la fase de continuacin, y ha
interrumpido la terapia por menos de 3 meses, puede continuar el tratamiento;
si el tratamiento no es completado a los 6 meses, se debe reiniciar la terapia
desde el principio.
En caso contrario, si en el mismo contexto, la interrupcin de la terapia fue por
ms de 3 meses, debe comenzar el rgimen de 4 drogas desde el principio.

En caso de que el paciente tenga ms de un 80% de la dosis planeada de la

fase de continuacin completa, puede ser que dar tratamiento adicional, no
sea necesario.
Retratamiento
Se habla de retratamiento en los casos antes tratados, recadas, abandonos.
Son 5 drogas, el esquema de retratamiento est indicado:

En caso de fracaso teraputico con baciloscopa (+): Paciente con TB recin

diagnosticada, y que en su esputo siguen habiendo bacilos luego del 5
mes de haberse iniciado el tratamiento.
Recada temprana Se presenta durante el primer ao despus de haberse
declarado curado.
Recada tarda Se presenta despus del primer ao de haber sido
declarado curado.
Abandono recuperado.
Pacientes que no hayan logrado completar el rgimen teraputico
establecido.

Antes de iniciar el esquema de retratamiento, se debe tomar una muestra de

esputo para cultivo y Prueba de Bacilo
Fase inicial: 3 meses, 5
Resistencia (PBR) a los 5 frmacos.
drogas.
Fase continuacin: 5 meses, 3

En la fase de iniciacin del

esquema de retratamiento,
la nica diferencia que tiene
con los esquemas anteriores
es que se le introduce un
frmaco
ms,
la
estreptomicina. Se dice
que es La abuela de los
Aminoglicsidos, es uno de
los ms txicos. Entonces es
un aminoglicsido que tiene
efectividad extracelular. Se administra 1g IM, a diferencia de las dems que se
dan por va oral. Se utiliza en los 2 primeros meses de los 3 meses de la fase
inicial.
La fase de continuacin se da durante 5 meses, y aqu se dan los 2
medicamentos originales ms el bacteriosttico etambutol.

DI RECCI N J UR DI CA
I NFORMACI N Y DI VULGACI N

Si el resultado del cultivo es negativo continuar con el esquema de

tratamiento.
Medicamento/

Va

Fase Continuacin

Dosis Mxima

(3 veces por
semana)

4 Meses

Rifampicina (R)

Dosis intermitente

Oral

10 mg/Kg

600 mg

2 cpsulas 300mg

Tratamiento de segunda
lnea
Etambutol
Oral
20 mg/Kg
2000 mg
3 tabletas 400mg
Estos grupos teraputicos
alternativos se van a tener
Dosis intermitente tres veces por semana: lunes, mircoles y viernes
supervisado.
Administrados
en los
una esquemas
sola toma dos horas
comoestrictamente
opciones
en caso
de que
originales no funcionen. Algunos
despus de desayunar.
de - estos
son:
cicloserina,
etionamida,
el VIH
PAS,
las Quinolonas, entre otros
Para algunos
tiposla
de TB
extrapulmonar o enfermos
coinfectados con
el
tratamiento puede ser modificado por el mdico especialista.
(conocidos
como
frmacos
inyectables).
Son
importantes
en el contexto de
En casos donde el Etambutol se utilice en forma diaria (por ejemplo pacientes
con VIH y otros valorados por el especialista) la dosis de Etambutol se reduce
resistencia
y perfil de efectos adversos relacionados con el tratamiento de
a 15 mg/Kg.
primera lnea. Anexo 9 Tratamiento Peditrico
Isoniacida (H)

Oral

10 mg/Kg

600 mg

2 tabletas 300mg

ESQUEMA DE TRATAMI ENTO PEDI TRI CO- 2RHZ/ 4( RH) 3

Medicamento
Fase

Va

Dosis Diaria

Dosis Mxima

( Lunes a Sbado)

I nicial- 2 Meses

Telfonos 2539-0667 ( llamadas externas) y 7035 ( llamadas internas)

Correo electrnico infodivu@ccss.sa.cr

RESISTENCIA
Este fenmeno tambien se presenta a nivel mundial, con una mayor incidencia
en el sureste asitico y algunas otras regiones, hay ms de 60mil casos. Lo que
se busca es que no haya resistencia.
Factores de riesgo
Pacientes que no han cumplido adecuadamente su tratamiento.
Pacientes enfermos de SIDA o VIH positivos.
Indigentes.
Privados de libertad.

c o b a c te r ia l c u ltu r e . W h e n th e lu n g is th e site o f d ise a se , th r e e

a lk a lin e p h o sp h a ta se , a n d se r u m c r e a tin in e a n d a p la te le t c o u n t
sp u tu m sp e c im e n s sh o u ld b e o b ta in e d . S p u tu m in d u c tio n w ith
sh o u ld b e o b ta in e d . T e stin g o f v isu a l a c u ity a n d r e d -g r e e n c o lo r
h y p e r to n ic sa lin e m a y b e n e c e ssa r y to o b ta in sp e c im e n s a n d
d isc r im in a tio n sh o u ld b e o b ta in e d w h e n E M B is to b e u se d .
b r o n c h o sc o p y ( b o th p e r fo r m e d u n d e r a p p r o p r ia te in fe c tio n c o n D u r in g tr e a tm e n t o f p a tie n ts w ith p u lm o n a r y tu b e r c u lo sis, a
tr o l m e a su r e s) m a y b e c o n sid e r e d fo r p a tie n ts w h o a r e u n a b le
sp u tu m sp e c im e n f o r m ic r o sc o p ic e x a m in a tio n a n d c u ltu r e
to p r o d u c e sp u tu m , d e p e n d in g o n th e c lin ic a l c ir c u m sta n c e s.
sh o u ld b e o b ta in e d a t a m in im u m o f m o n th ly in te r v a ls u n til tw o
S u sc e p tib ility te stin g f o r I N H , R I F , a n d E M B sh o u ld b e p e r c o n se c u tiv e sp e c im e n s a r e n e g a tiv e o n c u ltu r e . M o r e fr e q u e n t
fo r m e d o n a p o sitiv e in itia l c u ltu r e , r e g a r d le ss o f th e so u r c e o f
A F B sm e a r s m a y b e u se f u l to a sse ss th e e a r ly r e sp o n se to tr e a tt h e s p e c
i m e nInmigrantes,
. S e c o n d - l i n e d r u g procedentes
s u s c e p t i b i l i t y t e s t i n de
g s h opases
u ld b e
m e n t altas
a n d t o ptasas
r o v i d e a nde
i n d prevalencias
i c a t i o n o f i n f e c t i o u s ny/o
e s s . Fcon
o r p a tie n ts
con
d o n e o n ly in r e fe r e n c e la b o r a to r ie s a n d b e lim ite d to sp e c im e n s
w ith e x tr a p u lm o n a r y tu b e r c u lo sis th e fr e q u e n c y a n d k in d s o f
f r o m p a t i e n t programas
s w h o h a v e h a d pnacionales
r i o r t h e r a p y , w hde
o a r etuberculosis
co n ta cts o f
e vinadecuados.
a lu a tio n s w ill d e p e n d o n th e site in v o lv e d . I n a d d itio n , it is
p a tie n ts w ith d r u g -r e sista n t tu b e r c u lo sis, w h o h a v e d e m o n c r itic a l th a t p a tie n ts h a v e c lin ic a l e v a lu a tio n s a t le a st m o n th ly

Pacientes
expuestos
a
cepas
resistentes
(contactos directos o personal de
s t r a t e d r e s i s t a n c e t o r i f a m p i n o r t o o t h e r fi r s t - l i n e d r u g s , o r w h o
t o i d e n t i f y p o s s i b l e a d v e r s e e ff e c t s o f t h e a n t i t u b e r c u l o s i s m e d i h a v e p o s i t i v esalud).
c u ltu r e s a f te r m o r e th a n 3 m o n th s o f tr e a tm e n t.
c a tio n s a n d to a sse ss a d h e r e n c e . G e n e r a lly , p a tie n ts d o n o t r e I t is r e c o m m e n d e d th a t a ll p a tie n ts w ith tu b e r c u lo sis h a v e
q u ir e fo llo w -u p a fte r c o m p le tio n o f th e r a p y b u t sh o u ld b e in c o u n s e l i
n g a Toxicomanas.
n d te stin g fo r H I V in fe c tio n , a t le a st b y th e tim e
str u c te d to se e k c a r e p r o m p tly if sig n s o r sy m p to m s r e c u r .
t r e a t m e n
t i s iRecadas.
n itia te d , if n o t e a r lie r . F o r p a tie n ts w ith H I V in fe c R o u tin e m e a su r e m e n ts o f h e p a tic a n d r e n a l fu n c tio n a n d
tio n , a C D 4 ly m p h o c y te c o u n t sh o u ld b e o b ta in e d . P a tie n ts
p la te le t c o u n t a r e n o t n e c e ssa r y d u r in g tr e a tm e n t u n le ss p a tie n ts
w i t h r i s kf a c tPacientes
o r s f o r h e p a t i t i s que
B o r C han
v i r u s e s recibido
( e .g ., i n j e c t i o n un
d r u g rgimen
h a v e b a s e l teraputico
i n e a b n o r m a l i t i e s o rinadecuado
a r e a t i n c r e a s e d r i s (dosis
k o f h e p a to to x u se , f o r e ig n b ir th in A si a o r A f r ic a , H I V i n f e c ti o n ) sh o u ld h a v e
i c i t y ( e .g ., h e p a t i t i s B o r C v i r u s i n f e c t i o n , a l c o h o l a b u s e ) . A t
s e r o l o g i c t e s tbajas,
s f o r t h e smonoterapia
e v i r u s e s . F o r a l l a dou l duracin
t p a t i e n t s b a s incorrecta).
e lin e
e a c h m o n th ly v isit p a tie n ts ta k in g E M B sh o u ld b e q u e stio n e d
m e a s u rPara
e m e n t s efectos
o f s e r u m aprcticos,
m i n o t r a n s f e r a ses
e s (cualquier
a s p a r t a t e a m i npaciente
or e g a r d que
i n g p o este
s s i b l e v en
i s u a l riesgo
d i s t u r b a n de
c e s i no
n c l u dterminar
in g b lu r r e d v isio n
tr a n sf e r a se [A S T ], a la n in e a m in o tr a n sf e r a se [A L T ]) , b ili r u b in ,
o r sc o to m a ta ; m o n th ly te stin g o f v isu a l a c u ity a n d c o lo r d isc r im i-

el tratamiento

T A B L E 6 . E P ID E M IO L O G IC A L C IR C U M S T A N C E S IN W H IC H A N E X P O S E D P E R S O N IS A T
I N C R E A S E D R I S K O F I N F E C T I O N W I T H D R U G - R E S I S T A N T M y c o b a c t e r iu m T u b e r c u lo sis *
E x p o su r e t o a p e r s o n w h o h a s k n o w n d r u g - r e sist a n t t u b e r c u lo s is
E x p o s u r e t o a p e r s o n w i t h a c t iv e t u b e r c u l o s i s w h o h a s h a d p r i o r t r e a t m e n t f o r t u b e r c u l o s is ( t r e a t m e n t f a i l u r e o r r e la p s e ) a n d
w h o s e s u s c e p t ib i li t y t e s t r e s u lt s a r e n o t k n o w n
E x p o s u r e t o p e r s o n s w i t h a c t iv e t u b e r c u l o s i s f r o m a r e a s i n w h i c h t h e r e i s a h i g h p r e v a l e n c e o f d r u g r e s i s t a n c e
E x p o s u r e t o p e r s o n s w h o c o n t in u e t o h a v e p o s i t iv e s p u t u m s m e a r s a f t e r 2 m o n t h s o f c o m b i n a t i o n c h e m o t h e r a p y
T r a v e l in a n a r e a o f h i g h p r e v a l e n c e o f d r u g r e s i s t a n c e
* T h i s in f o r m a t io n is t o b e u s e d i n d e c i d i n g w h e t h e r o r n o t t o a d d a f o u r t h d r u g ( u s u a ll y E M B ) f o r c h i ld r e n w i t h a c t iv e t u b e r c u l o s is ,
n o t t o i n f e r t h e e m p i r i c n e e d f o r a s e c o n d - li n e t r e a t m e n t r e g i m e n .

Pacientes con enfermedad multi-resistente (TB-MDR)

Aqu hay que tener 2 conceptos importantes:
MDR (Multi Drug Resistant) Resistencia intrnseca a isoniacida y
rifampicina.
XDR (Extensively Drug Resistant) Resistencia intrnseca a isoniacida +
rifampicina + frmacos inyectables (todos los Aminoglicsidos:
Amikacina, Gentamicina, Estreptomicina - Quinolonas inyectables:
moxifloxacina)
En el contexto de los pacientes con TB-MDR, se recomienda un rgimen con 4
medicamentos antituberculosos.
- Grupo 1: pirazinamida, la cual es la ms bactericida.
- Grupo 2: una quinolona.
- Grupo 3: un agente inyectable.
- Grupo 4: un frmaco de este grupo.
Todas las terapias dependen del patrn de susceptibilidad de la enfermedad,
para que esta logre ser efectiva.
Duracin del tratamiento en resistencia
El tratamiento en resistencia se va a administrar durante 8 meses; la cual va a
corresponder a la fase intensiva. Esto se recomienda as ya que se ha visto una
reduccin o mejoramiento de la resistencia con este esquema de tratamiento.
Algunos hablan de dar un tratamiento de hasta 20 meses, pero todo esto va a
depender de cmo responda el paciente a la terapia brindada. An no hay un
consenso establecido.

Grupos de tratamiento

Grupo 1:
Es la primera lnea de tratamiento.
Isoniacida: Tiene un mecanismo de resistencia mediado por mutaciones en el
gen KatG. La isoniacida es un pro frmaco que debe activarse a travs de una
catalasa-Peroxidasa. En el contexto de resistencia se habla de que genera MIC
altas (>16). Tambien se ha visto otra mutacin a nivel de un promotor de la
inhibina A y genera MIC entre 2-8. La resistencia depende de la dosis, la dosis
es de 10mg/kg, si se le da 25mg/kg a expensas de toxicidad se logra superar la
resistencia.
La isoniacida adems genera resistencia a travs de la inhibina A. Un
mecanismo de resistencia en TB-MDR, especficamente a isoniacida, consiste
en la sobre expresin de la inhibina A. Se comparte con frmacos del grupo 4
como etionamida y protionamida. Paciente que tiene demostrada resistencia a
nivel genmico de la regin del promotor de la inhibina A, no va a servir un
frmaco del grupo 4.
Otros mecanismos de resistencia son: rpoB (Rifampicina), embB (etambutol),
pncA/rpsA (Pirazinamida). A pesar de que puede haber resistencia a la
pirazinamida, se recomienda en TODOS regmenes de tratamiento en los
casos de resistencia; y del grupo teraputico 1, este es el que se utiliza.
Esquema de MDR con Rifampicina NO, etambutol casi no se usa.

Grupo 2:
En el caso del grupo 2 (Quinolonas), la que tiene ms evidencia es la
levofloxacina. Es importante que sean Intravenosos. La ciprofloxacina aqu
no sirve para nada.

Grupo 3:
Dentro del grupo de drogas inyectables. Aqu lo importante es que la
estreptomicina no est recomendada, no se utiliza en los casos de TB-MDR.
Dentro de este grupo, la mejor de todas es la Kanamicina.

Grupo 4:
La etionamida acta sobre la inhibina A. Si hay doble resistencia (isoniacida) se
puede dar clicloserina que tiene efectos intracelulares (es un inhibidor
competitivo en la pared de Ala-Ala -alanina- del acido miclico de la
micobacteria, y se produce un bloqueo de la sntesis de protenas de la pared)
y el PAS es un bacteriosttico. Se utilizan en orden de efectividad, el ms
importante es la etionamida > Cicloserina > PAS. Tambien la escogencia tiene
que ver con la toxicidad.

Grupo 5:
Son terapias agregadas cuando ya no funciona ninguno de los de primera lnea.
Se tienen el Linezolid, Imipenem, Claritromicina (tiene mala efectividad, pero
puede utilizarse), etc Cuando no se tiene nada mejor que hacer por el
paciente, se le puede dar esto.
En TB-MDR, para determinar a cul frmaco es resistente cada paciente, se
debe realizar un abordaje farmacogentico, aqu se mide la mutacin del rpoB,
KatG.
Efectos adversos (EA) de los
frmacos antituberculosos
Como se observa en la imagen,
dentro de los EA ms frecuentes se
tienen: los gastrointestinales,
hepatitis, Rash y alteraciones
visuales. Las ms problemticas
son las hepatitis, y las
relativamente menos frecuentes
son las alteraciones
gastrointestinales. En trminos
globales el medicamento que se
asocia con una mayor incidencia de
EA es la pirazinamida (blanco).

Hepatitis: la isoniacida y pirazinamida

Rash: rifampicina
Alteraciones visuales: etambutol.
DI RECCI N J UR DI CA

Y DI VULGACI N
Eventos serios (que compromete la vida o que seI NFORMACI
requieraNhospitalizacin):
- Mujeres
(casi 3 veces ms riesgo).
Todo nio menor de 5 aos diagnosticado por TBP, debe hospitalizarse a nivel
- Edad mayor
a completar
60 aos.
local para
estudios por tuberculosis extrapulmonar (miliar, menngea,
sea y abdominal)
- Ascendencia
asitica
- HIV. Nios con sospecha o confirmacin de Meningitis tuberculosa deben ser
tratados etilistas
con un rgimen
de 4 drogas
- Tabaquistas,
y hepatitis
B (HRZE) por 2 meses, seguido por un
rgimen de 2 drogas (HR) por 10 meses; siendo la duracin total de

tratamiento de 12 meses.

El paciente que ms hace rash es el que tiene HIV. Hepatitis los pacientes de
Nios con sospecha o confirmacin de Tuberculosis Osteoarticular deben ser
edad avanzada
(edad
hacen
por
tratados
conavanzada
un rgimen tambin
de 4 drogas
(HRZE)intolerancia
por 2 meses, gstrica
seguido por
un
rgimen de
drogas (HR) por y
10polifarmacia).
meses; siendo la duracin total de
razones fisiolgicas
del2envejecimiento
tratamiento de 12 meses.

Anexo 10 Efectos adversos en el adulto

Efectos adversos farmacodinmicos

Droga y Presentacin
I soniacida
( H)
Bactericida

Efectos Adversos
Hepatotoxicidad: ms frecuente en
alcohlicos y mayores de 35 aos.
Que puede aumentar junto con
Rifampicina.
Neuropata perifrica: ms
frecuente en pacientes desnutridos,
alcohlicos, ancianos y
embarazadas.
Puede aumentar niveles de
carbamacepina, difenilhidantona y
anticoagulantes y benzodiacepinas.
Reacciones cutneas

Rifampicina
( R)
bactericida
esterilizante

Intolerancia digestiva (Irritacin

gastrointestinal)
Hipersensibilidad cutnea (Prurito)
Trombocitopenia
Hepatotoxicidad
Reaccin similar a gripe
Aumenta el metabolismo
(disminuye efectividad) de,
glucocorticoides, anticoagulantes

Telfonos 2539-0667 ( llamadas externas) y 7035 ( llamadas internas)

Correo electrnico infodivu@ccss.sa.cr

cumarnicos, agentes
hipoglicemiantes orales,
antiarrtmicos, anticonvulsivantes,
teofilina, ketoconazole,
metadona,anticonceptivos
orales

bacteriosttico

Neuritis ptica retrobulbar:

disminucin de la agudeza visual,
prdida de la percepcin de colores
verde y rojo.

Pirazinamida

Artralgias

(Z)

Hiperuricemia

esterilizante

Hepatitis

Etambutol
(E)

Hiperglicemia.
Estreptomicina (S)
bactericida

Ototoxicidad: disfuncin vestibular,

vrtigo y disfuncin auditiva
(disminucin de la audicin).

En caso de presentarse un efecto adverso a los Antifmicos el paciente debe referirse al

Recordar:
especialista.

Ajustar dosis de ACOs o utilizar otro mtodo anticonceptivo en mujeres

Anexo 11 Efectos adversos en el nio
jvenes en tx con rifampicina.
Trombocitopenia: rifampicina es el nico que lo da.
Droga y Presentacin
Efectos Adversos
Hiperuricemia: pirazinamida.
Estreptomicina:
bloqueo neromuscular yHepatitis
nefrotoxicidad.
I soniacida

Elevacin de enzimas hepticas

Manejo(H)
de DILI (Drug Induced Liver Injury)
Hipersensibilidad

TB Activa
Rifampicina
Vmitos
1. Si se tiene a un paciente con TB activa lo primero que hay que hacer es
(R)
identificar
los factores de riesgo de DILIHepatitis
(Consumo crnico de etanol,
Trombocitopenia
Hepatitis viral, enfermedad heptica preexistente, embarazo, infeccin por
VIH, trastornos de la funcin heptica, etc.).Reaccin similar a gripe.
2. Posteriormente determinar:
Color naranja en lquidos
corporales dolor abdominal, ictericia
Si el paciente tiene sntomas (nauseas, vmitos,
o fatiga inexplicada) sumado a una elevacin de la ALT mayor a 3 niveles
O alguna alteracin bioqumica clara (ALT > 5 niveles).
Telfonos 2539-0667 (llamadas externas) y 7035 (llamadas internas)
Correo electrnico infodivu@ccss.sa.cr

Si ALT>5 se debe detener el tx. Si es para arriba de 3 se puede continuar con el

tx salvo que este sintomtico.
Si presenta alguna de estas dos condiciones se debe:
3. Tratar de ajustar el tratamiento:
Dar rifampicina + etambutol
Luego escalonarlo de nuevo a isoniacida
Si ninguna de estas dos medidas anteriores funciona (paciente sigue
presentando alteraciones a pesar de los cambios de tratamiento) se debe
proceder a dar medicamentos de segunda lnea como: las Quinolonas,
etambutol, cicloserina; y suspender los otros frmacos.
Si por el contrario, el paciente no tiene sntomas ni alteraciones bioqumicas, o
alguna otra alteracin se contina normalmente con el tratamiento, siempre
monitorizando al paciente.

TB Latente
En TB latente es parecido, solo que aqu se hace un agregado en los criterios
para la toma de decisin del cambio en el tratamiento. Este consiste en un
cambio en 2-3 veces los valores basales de la ALT. Los otros 2 criterios de TB
Activa se mantienen (>3 niveles + sntomas / >5 niveles, est sintomtico o
no).
Se tienen varias opciones en el caso de TB Latente:
1. Se puede hacer un rechallenge con isoniacida si el paciente viene con
sntomas, se valora la funcin heptica, se suspende la isoniacida y se hace
un rechallenge. Se deja que baje hasta valores normales.
2. Si vuelve a tener efectos adversos, entonces se pasa a dar tratamiento con
rifampicina por 4 meses.
3. Y si aun as sigue presentando sntomas o alteraciones bioqumicas, se debe
detener el tratamiento y darle seguimiento al paciente.
Paciente con HIV
En estos pacientes, en cuanto a su manejo todo es muy similar al paciente no
HIV. Excepto dos condiciones que se deben de tomar en cuenta en ellos:
El esquema de rifapentina (hermana de la rifampicina) + isoniacida en
la fase de continuacin, NO se debe usar en los pacientes HIV.
NO se puede utilizar el esquema de isoniacida + rifampicina/rifabutina 2
veces por semana, en los pacientes con conteos de linfocitos menores a
100/l. Este esquema se denomina: esquema bisemanal.
Esquema ideal: isoniacida por 9 meses.
Al paciente con HIV se le da de primero el tratamiento antituberculoso. La
terapia antirretroviral debe iniciarse en pacientes con CD4+ <50 clulas/mm3
y que tienen resistencia. Esta es la nica excepcin para dar los 2 tratamientos
juntos, las primeras 2 semanas. De lo contrario el que prioriza es el tratamiento
antituberculoso.
Otra opcin que se tiene es esperar a que el paciente mejore los conteos de
CD4+; si el paciente comenz a recibir el tratamiento antituberculoso, y
posteriormente hace una elevacin en el conteo de CD4+ >350, se puede
iniciar el tratamiento antirretroviral.
Es importante conocer que puede haber interacciones entre los frmacos
antirretrovirales con las rifamicinas. Adems se debe advertir a los pacientes
que pueden experimentar muchas reacciones paradjicas, que pueden simular
un empeoramiento de la TB; estas reacciones son mucho ms frecuentes en
pacientes HIV, por lo que podra complicar la terapia.

SIRI (Sndrome Inflamatorio de Reconstitucin Inmunolgica)

Los factores de riesgo que predicen el SIRI:
Inicio de la terapia anti retroviral cerca del momento del diagnostico de
TB (administracin conjunta, a excepcin del paciente con CD4+ <50 y
TB resistente, porque si no se mueren).
No haber estado expuesto a la terapia anti retroviral al diagnosticarse la
TB.
El inicio de la terapia anti retroviral con un recuento de linfocitos CD4+
<50 clulas/mm3. Esto porque el rebote que hace el paciente con HIV
cuando tiene un muy bajo conteo, la mayora de las veces es muy
dramtico, entonces tiene ms riesgo de desarrollo de un SIRI.
Se maneja con esteroides.